Distimik bozukluk

Distimik Bozukluk

Doç. Dr. K. Oðuz KARAMUSTAFALIOÐLU*, Uz. Dr. Nesrin KARAMUSTAFALIOÐLU*

Özet Sinsi baþlangýçlý, eþik altý þiddet ve kronik seyir gösteren bir depresyon türü olan distimik bozukluk sýk görülmesine karþýn, tanýsý nadir koyulan ve bu nedenle uygun biçimde tedavi edilemeyen bir klinik tabldur. Bu yazýda distimik bozukluðun sýnýflandýrma sistemi içinde geçirdiði evreler yanýsýra taný ve tedavisinde dikkat edilmesi gereken noktalar ele alýnmýþtýr.

PSÝKÝYATRÝ DÜNYASI 2001;5:30-35

SM-II'de kronik depresyonlar kiþilik bozukluklarý veya depresif nevrozlar içinde deðerlendirilirken, DSM-III'le birlikte temelde affektif bir sorun olduðu düþünülerek mizaç bozukluklarý alt grubunda sýnýflandýrýlmýþtýr. Hafif þiddette kronik bir depresif patolojiyi temsil eden distiminin nevroz kategorisinden mizaç kategorisine kaydýrýlmasý, geleneksel nozolojide radikal bir deðiþiklik olarak kabul edilebilir.

D

DSM-III'ten önce mizaç bozukluklarý kesinlikle epizodik hastalýklar olarak kabul edilmekteydiler. Bu görüþ Kraepelin'in manik-depresif hastalýðýn normale döndüðü, dementia precoxun ise yýkýma uðradýðý gözleminin yanlýþ algýlanmasýndan ortaya çýkmýþtýr.

* Bakýrköy Ruh ve Sinir Hastalýklarý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, ÝSTANBUL

30

DSM-III'te 2 yýldan fazla süren tüm kronik depresyonlar distimik bozukluk olarak tanýmlanmaktaydý.

DSM-III-R ile birlikte major depresyonun ardýndan oluþan düþük þiddette depresif durumlar distimiden farklý kabul edilmiþtir. Distimi sinsi baþlangýçlý, þiddeti düþük ve kronik seyirli bir klinik tablo olarak tanýmlanmýþtýr.

Kronisite, semptomlarýn hergün var olduðu anlamýnda deðildir. Distimiklerde ötimik dönemlerin süresi araþtýrýlmýþ, ötimik dönemlerin 2-30 gün arasýnda deðiþmekle birlikte ortalama 8 gün sürdüðü bulunmuþtur.

DSM-III-R ile birlikte kiþilik bozukluklarýnýn distimiyle bir arada görüldüðü kabul edilmiþtir. DSM-III'te sýklýkla distiminin affektif özelliklerinin altta yatan kiþilik bozukluðuna ikincil olduðu görüþünü belirten müphem bir ifade mevcuttur. DSM-IV'te ise daha müphem bir kavramlaþma ortaya çýkmýþtýr. DSMIV'te distimi I. eksende yer alýrken, distiminin "trait"

DÝSTÝMÝK BOZUKLUK

(süreklilik) özelliði taþýyan biçimi II. eksenin seçimli bölümünde depresif kiþilik bozukluðu olarak kabul edilmiþtir. Her üç distimiden bir tanesi depresif kiþilik bozukluðu taný ölçütlerini karþýlamaktadýr. Fakat nasýl bir klinik ortamda deðerlendirmenin yapýldýðýnýn da önem taþýdýðý unutulmamalýdýr.

Distimi diðer kiþilik bozukluklarý ile birlikte görülebilmektedir. Distimiklerde borderline, histrionik baðýmlý, kaçýngan, paranoid ve obsesif kiþilik özellikleri de görülebilir. Kiþilik ve distimi iliþkisini birden fazla biçimde kavramlaþtýran görüþler de mevcuttur.

Klein'ýn (1999), distimik bozukluk, epizodik major depresyon ve normal kontrollerin ailelerinde depresif kiþilik araþtýran çalýþmasýnda; distimiklerin ailelerinde normal kontrollere göre anlamlý derecede fazla depresif kiþilik görüldüðünü saptamasý ve depresif kiþiliðin mizaç bozukluklarý spektrumunun bir parçasý olduðu sonucuna varmasý, DSM-IV'ün seçimli II. eksen bölümünde depresif kiþilik bozukluðunun yer almasýnýn ne getirdiði sorusunu ve yarattýðý karmaþayý ortaya koymaktadýr. Kronik depresyonlar spektrumunun ayrýntýlý araþtýrýlmasý sonrasýnda taný ve tanýmlamalar karmaþadan kurtulacaktýr.

Distimik bozukluk heterojen bir klinik tablodur. Hem DSM sýnýflandýrmalarýnda hem de araþtýrmacýlarca farklý alt gruplar önerilmiþtir. DSM-III-R'de birincil ve ikincil, erken ve geç baþlangýçlý olmak üzere iki farklý alt-gruplandýrma söz konusu iken; DSM-IV'te 21 yaþtan önce baþlayanlarý erken ve 21 yaþ ya da sonrasýnda baþlayanlarý geç baþlangýçlý olarak nitelendiren tek alt-gruplandýrma söz konusudur.

31 erken baþlangýçlý ve 49 geç baþlangýçlý distimik bozukluðun karþýlaþtýrýldýðý bir çalýþmada, her iki grup arasýnda sosyodemografik ve klinik özellikler açýsýndan fark bulunamamýþtýr. Baþka bir çalýþmada ise erken baþlangýçlý grupta tabloya eklenen major depresif epizodlarýn daha uzun sürdüðü, kiþilik bozukluðu, madde kullanýmý, semptom þiddeti, iþlevsel bozulma ve ailede mizaç bozukluðu öyküsünün geç baþlangýçlýlara göre fazla olduðu saptanmýþtýr.

Akiskal ve arkadaþlarý (1980) distimik hastalarý, affektif ve karakter spektrum þeklinde iki alt gruba ayýrmýþtýr. Affektif alt grupta REM latensini kýsalmýþ, karakter spektrum grubunda ise REM latensini normal bulmuþlardýr. Karakter spektrum alt grup trisikliklere yanýt vermemiþtir.

PSÝKÝYATRÝ DÜNYASI 2001;5:30-35

EPÝDEMÝYOLOJÝ Distiminin yaygýnlýðýnýn fazla olduðu, genel toplumda %3-6, birincil basamak hizmetlerinde %7 ve ayaktan tedavi kliniklerinde %36 oranýnda görüldüðü bildirilmiþtir. Yine bu çalýþmada 65 yaþ altýndaki kadýnlarda, evlenmemiþ kiþilerde ve geliri az olan gençlerde distimi fazla görülmüþtür.

Distimik bozukluk yaygýnlýðý fazla, tanýsý az koyulan bir klinik tablodur. Distimik hastalar sýklýkla birinci basamaktaki tedavi merkezlerine baþvururlar. Çoðu hiç taný almaz ya da mevcut tabloya daha ciddi bir major depresyon eklenince taný alýrlar.

KLÝNÝK GÖRÜNÜM Distimik bozukluðun sinsi baþlayan, kronik seyirli ve düþük þiddette bir depresyon olduðu daha önce vurgulanmýþtý. Akiskal (1990) distiminin nüvesini oluþturan özelliklerini; sýklýkla çocukluk ya da ergenlikte sinsi olarak baþlayan; major depresyon sekeli olmaksýzýn en az 2 yýl boyunca devam eden, kalýcý ya da aralýklar vererek yeniden ortaya çýkan, daha önce varlýðý ifade edilen affektif olmayan bir hastalýðýn sekeli olarak ortaya çýkmayan ve ayaktan tedavi edilecek düzeyde iþlevsellik gösteren düþük þiddetli depresyon olarak tanýmlamýþtýr. Tablo 1'de distimik bozukluk için DSM-IV taný kriterleri görülmektedir.

Major depresyonla ortak yönleri olmakla birlikte, major depresyonda gözlenen objektif semptomlardan çok kiþi tarafýndan ifade edilen subjektif depresif özellikler taþýrlar. Distimi depresyonun hafif biçimi olmakla birlikte, semptomlarýn kronikleþebildiði ya da intermittan özellik kazandýðý unutulmamalýdýr.

Psikomotor yavaþlama, uyuþukluk ve yaþamdan zevk alamama gibi endojen depresyon özelliklerini de taþýyabilirler. Sabah saatlerinde kendilerini daha kötü hissederler. Hastalar can sýkýntýsý, derin düþüncelere dalma, yaþam enerjilerinde azalma ve kendilerini yetersiz hissetme gibi þikayetlerini dile getirirler. Psikomotor yavaþlama olsa da ajitasyon ya da retardasyon görülmez. Libido ve iþtahlarýnda da deðiþiklik olmasý tipik deðildir.

Distimikler varolan enerjilerini iþlerine yatýrmakta boþ vakit, aile ve sosyal etkinlikleri için enerji harcamamaktadýrlar. Renksiz giden hayatlarýnda ve evliliklerinde sürtüþmeler olabilir.

Birçok distimik hasta klinik olarak belirgin kiþilik patolojisiyle baþvururlar. Klinisyenler affektif baðlantýyý görmekte güçlük çekip, hastayý psikoterapiye 31

KARAMUSTAFALIOÐLU KO, KARAMUSTAFALIOÐLU N.

Tablo 1. Distimik bozukluk için taný ölçütleri A. Kiþinin, ya kendisinin bildirmesi ya da baþkalarýnca gözleniyor olmasý ile belirli, en az 2 yýl, hemen her gün yaklaþýk gün boyu süren depresif bir duygudurum içinde olmasý. Not: Çocuklarda ve ergenlerde duygudurum irritabl olabilir ve süresi en az 1 yýl olmalýdýr.

B. Depresyondayken aþaðýdakilerden ikisi (ya da daha fazlasý) bulunur: 1. iþtahsýzlýk ya da aþýrý yemek yeme 2. uykusuzluk ya da aþýrý uyku 3. düþük enerji düzeyi ya da yorgunluk 4. düþük benlik saygýsý 5. düþüncelerini yoðunlaþtýrma güçlüðü ya da karar vermede güçlük 6. umutsuzluk duygularý C. Bu bozukluðun 2 yýllýk bir dönemi sýrasýnda (çocuklar ve ergenler için 1 yýl) kiþide, bir seferde 2 aydan daha uzun süren, A ve B maddelerindeki semptomlarýn olmadýðý bir dönem hiç olmamýþtýr.

D. Bu bozukluðun ilk 2 yýlý (çocuklarda ve ergenlerde ilk 1 yýlý) boyunca Major Depresif Epizod geçirilmemiþtir; yani bu bozukluk kronik Major Depresif Bozukluk ya da kýsmi remisyonda Major Depresif Bozukluk olarak daha iyi açýklanamaz.

Not: Distimik Bozukluðun geliþmesinden önce tam remisyona gir-

yönlendirebilirler.

Distimiklerin ýsrarcý özellikleri ve çektikleri sýkýntýlarý gösteriþli bir þekilde ortaya koymalarý taný ve tedavilerinde affektif bozukluk mu, kiþilik bozukluðu mu ikilemini yaratabilir. Çektikleri sýkýntýlarý abartýlý bir þekilde ifade etmeleri ve depresyon belirtilerinin objektif olarak gözlenememesi, manipulatif davranýþlar sergiledikleri izlenimini oluþturur. Pek çok distimik hasta iddiasýz olsa bile iðneleyici, alaycý ya da nihilistik tavýrlar sergilemekte ve klinisyenleri kendilerinden uzaklaþtýrabilmektedirler. Entellektüel olan distimikler yaþam koþullarýný alaya alabilirler.

Herþeyin boþ olduðunu söyleyebilirler. Sergileyebilecekleri bu tür özellikler en tecrübeli psikiyatrlarda bile distimik hastadan uzaklaþmaya yol açabilir.

Distimik bozukluk toplumda araþtýrýldýðýnda hastalarýn %50'sinde belirtilerin subsemptomatik düzeyde olduðu görülmüþtür.

Distimik bozuklukta komorbidite sýktýr. Distimiklerin sadece %25-30'unda yaþam boyu diðer psikiyatrik bozukluklar görülmemiþtir. Klinikte yatarak tedavi

32

miþ olmasý koþuluyla (2 ay süreyle belirgin belirti ya da bulgularýn olmamasý) daha önce bir Major Depresif Epizod geçirilmiþ olabilir.

Bunun yaný sýra, Distimik Bozukluðun ilk 2 yýlýndan sonra (çocuklarda ve ergenlerde 1 yýl) üzerine Major Depresif Bozukluðun bindiði epizodlar da olabilir, Major Depresif Epizodun taný ölçütlerinin karþýlandýðý bu durumlarda her iki taný birlikte konur.

E. Daha öne bir Manik Epizod, bir Mikst Epizod ya da bir Hipomanik Epizod geçirilmemiþtir ve Siklotimik Bozukluk için taný ölçütleri hiçbir zaman karþýlanmamýþtýr.

F. Bu bozukluk sadece, Þizofreni ya da Sanrýsal Bozukluk gibi kronik Psikotik bir Bozukluðun gidiþi sýrasýnda ortaya çýkmamýþtýr.

G. Bu semptomlar bir maddenin (örn. kötüye kullanýlabilen bir ilaç, tedavi için kullanýlan bir ilaç) doðrudan fizyolojik etkilerine ya da genel bir týbbi duruma (örn. hipotiroidizm) baðlý deðildir.

H. Bu semptomlar klinik açýdan belirgin bir sýkýntýya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diðer iþlevsellik alanlarýnda bozulmaya neden olur.

Varsa Belirtiniz: Erken baþlangýçlý: 21 yaþýndan önce baþlamýþsa Geç baþlangýçlý: 21 yaþýnda ya da daha ileri bir yaþta baþlamýþsa Belirtiniz (Distimik Bozukluðun son 2 yýlý için) Atipik Özellikler Gösteren

gören distimiklerin ise %80-90'ýnda distiminin üzerine eklenmiþ major depresyon mevcuttur.

Distiminin üzerine major depresyonun eklenmesi "çift depresyon" olarak isimlendirilmiþtir. Distimik bozukluk major depresyondan daha erken yaþta baþlar. Distimik bozuklukta anhedoni ve nörovejetatif semptomlar major depresyondan daha az görülür.

Alzheimer tipi demanslý hastalarda distimi %28 ve major depresyon %23 oranýnda bulunmuþtur.

Kadýnlarda fazladýr. Distimi genellikle demansýn ardýndan baþlamýþtýr ve demansýn ilk evrelerinde daha dikkat çekicidir. Distimik hastalarýn, entellektüel yetersizliklerinin farkýndalýklarý major depresyon ya da hiç hastalýðý olmayanlardan fazla bulunmuþtur.

Distimik bozukluk madde kullananlarda da görülür.

Distimik bozukluðun varlýðý madde kullanýmý için daha fazla yardým arama davranýþýna yol açarken, madde kullanýmý ve distimisi olanlarýn madde dýþý konularda yardým arama davranýþlarý, yalnýzca madde kullananlardan fazla bulunmamýþtýr.

PSÝKÝYATRÝ DÜNYASI 2001;5:30-35

DÝSTÝMÝK BOZUKLUK

Distimik bozukluklu hastalarda uyku EEG'si çalýþmasý da yapýlmýþ, çoðu distimi olgusunda major depresyona benzeyen uyku düzeni saptanarak distiminin affektif yönüne iþaret edilmiþtir: Single photon emisyon tomografisiyle yapýlan beyin görüntüleme çalýþmasýnda beyin kan akýmý bilateral inferior frontal, bilateral parietal, sað superior frontal ve sol posterior temporal bölgede normallerden farklý bulunmuþtur. Major depresyonla benzer bu tür bulgularýn görülmesi distiminin affektif yönüne iþaret olarak deðerlendirilmiþtir.

2.5 yýl süren izleme çalýþmasý ardýndan, distimiklerde çocukluk döneminde yaþanýlan güçlükler ve ailevi psikopatolojinin, demografik ve klinik deðiþkenlerden daha daha önemli belirleyiciler olduðu ve tedavide olumsuzluða iþaret ettikleri öne sürülmüþtür.

TEDAVÝ Distimiklerin büyük bir bölümünün deðiþik nedenlerden dolayý tedavi almadýklarý bilinmektedir.

Distimiklere ne tür tedaviler uygulandýðýný inceleyen bir çalýþmada 410 primer tip distimik bozukluktan %41.3'üne farmakoterapi ve %56.1'ine psikoterapi uygulandýðý saptanmýþtýr. Daha önce geçirilmiþ major depresyon farmakoterapi, kiþilik bozukluðunun varlýðý ise psikoterapi oranlarýný arttýrmýþtýr. Çalýþma sonucunda distimiklerin tedavisinin, yeterli doz ve yeterli sürede yapýlmadýðý da saptanmýþtýr.

Distimik bozukluðun tedavisinde birinci seçenek herhangi bir SSRI ya da MAOI olmalýdýr. Örneðin distimiklerin tedavisinde fluoksetin plasebodan etkili bulunmuþtur.

Bir açýk çalýþmada 15-45 mg dozunda mirtazepin etkili ve güvenilir bulunmuþtur. Moklebemid distimi tedavisinde etkili olduðu gösterilen baþka bir ajandýr. Distimik bozuklukla ilgili yapýlan açýk bir çalýþmada ise venlafaksin etkili ve güvenilir bulunmuþtur.

Distimik bozuklukta farmakoterapi konusunda yapýlan bir metaanalizde trisiklik antidepresanlar, serotonin geri alým inhibitörleri, mono-aminooksidaz inhibitörlerinin tümü akut dönem tedavisinde etkili bulunmuþtur. Trisikliklerin yan etkileri diðer grup ilaçlardan anlamlý derecede fazladýr.

Distimide düþük þiddette depresyon görülmesi, ilaç tedavisinde depresyonda kullanýlan tedavi dozunun altýnda ilaç kullanýlmasý anlamýna gelmez. Tedavi PSÝKÝYATRÝ DÜNYASI 2001;5:30-35

dozu en az depresyonda kullanýlan tedavi dozunda olmalýdýr. Distiminin en az 2 yýllýk kronik bir hastalýk olmasý nedeniyle distimi tedavisinde major depresyon için 4 hafta olarak ta-nýmlanan akut dönem tedavisinin, en az üç aylýk bir dönemi kapsamasý gerekebilir. Uzun dönem tedavisi en az 6 ay sürmelidir. Üst sýnýr henüz bilinmemektedir.

Depresiflerde kiþilik patolojisini düzeltmek için yapýlan uzun dönem psikoterapiler amacýna ulaþamamýþtýr. Kronik affektif tablolarda görülen kiþilik sorunlarý içgörü yönelimli psikoterapilere çok az yanýt verir. Kiþilik sorunlarý affektif patoloji ile baðlantýlý olduðu için affektif patolojide düzelme olmaksýzýn kiþilik aksamalarý normale dönmeyebilir.

Kronik hastalýðýn eðitim, meslek ve özel ve sosyal yaþam üzerinde yarattýðý olumsuz etkiyle mücadele etmek, umut aþýlamak ve ilaç tedavilerine uyumunu arttýrmak için destekleyci, kiþilerarasý ve bilgilendirici yaklaþýmlar yardýmcý olabilir. Hastanýn ailesinin hastalýk, hastalýðýn yol açacaðý iþlev kayýplarý ve tedavi programý konusunda bilgilendirilmesi tedavi baþarýsýný arttýrýr. Tedavi eden hekim iyimser tutumunu oluþabilecek olumsuz karþýt aktarýmlara karþýn sürdürebilmelidir.

Ravidran ve arkadaþlarý (1999), distimiklerde sertralin ile kognitif davranýþçý grup tedavisini karþýlaþtýrmýþtýr. Ýlaç ve grup tedavisi birlikte uygulanan hasta grubu ile sadece ilaç tedavisi uygulanan grupta görülen iyileþme benzer bulunmuþtur. Sadece grup tedavisi uygulanan hastalarda ise depresyon puanlarýnda düþme olmakla birlikte plasebodan anlamlý bir üstünlük bulunmamýþtýr. Buna karþýn grup tedavisi uygulanan hastalarda iþlevsel düzelme ilaç tedavisi alan grubun yanýtlarýna benzerken, plaseboya yanýt veren hastalarda benzer iþlevsel düzelme görülmemiþtir.

Sonuç olarak bir mizaç bozukluðu olan distimi yeterli doz ve yeterli süre antidepresan kullanýmýna olumlu yanýt veren bir klinik tablodur. Distimiye özgül bir ölçek olmamasý yapýlan çalýþmalarda metodolojik güçlüklere yol açmaktadýr.

Distimik hastalarýn birincil basamak tedavi hizmetlerine azýmsanmayacak oranda baþvurmalarý nedeniyle, bu aþamada doðru taný koyulmasý ve tedavi büyük önem taþýmaktadýr.

33

KARAMUSTAFALIOÐLU KO, KARAMUSTAFALIOÐLU N.

Yararlanýlan ve Önerilen Kaynaklar 1.

Akiskal HS (1983) Dysthymic disorder: Psychopathology of proposed chronic subtypes. Am J Psychiatry, 140:1120.

2.

Akiskal HS (1990) Toward a definition of dysthymia: Boundaries with personality and mood disorders.

Dysthymic Disorder, SW Burton, HS Akiskal (Ed), London, Gaskell, s.1-12.

3.

4.

Akiskal HS (1994) Dysthymic and cyclothymic depressions: Therapeutic implications. J Clin Psychiatry, 55 (Suppl 4):46-52.

Akiskal HS, Rosenthal TL, Haykal RF et al. (1980) Characterological depressions: clinical and sleep EEG findings seperating "subaffective dysthymias" from "character spectrum disorders". Arch Gen Psychiatry, 37:777783.

19. Haykal RF, Akiskal HS (1999) The long-term outcome of dysthymia in private practice: Clinical features, temperament, and the art of management. J Clin Psychiatry, 60:508-518.

20. Hellerstein DJ, Yanowitch P, Rosenthal J et al. (1993) A randomized double blind study of fluoxetine versus placebo in the treatment of dysthymia. Am J Psychiatry, 150:1169-1175.

21. Hirschfield RMA (1990) Personality and dysthymia.

Dysthymic Disorders, S Burton, HS Akiskal (Eds), London Gaskells, s.69-77.

22. Karamustafalýoðlu N, Çalýþkan M, Karamustafalýoðlu O ve ark. (1991) Distimik bozukluk: Heterojen bir kavram.

Düþünen Adam, 4(3):18-20.

5.

Akiskal HS, Weise RE (1992) The clinical spectrum of socalled "minor" depression. Am J Psychother, 46:9-22.

23. Karamustafalýoðlu O, Maner F, Karamustafalýoðlu N ve ark. (1992) Distimi ve kiþilik bozukluklarý. Düþünen Adam, 5:20-23.

6.

American Psychiatric Association (1968) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 2. Baský (DSM-II), Washington DC.

24. Keller MB, Lawori PW, Endicott J et al. (1983) Double depression: Two year follow-up. Am J Psychiatry, 140:698-694.

7.

American Psychiatric Association (1980) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3. Baský (DSM-III), Washington DC.

25. Kitamura H, Yokoyama T, Someya T (1999) A pharmacotherapy algorithm for the treatment of dysthymia in Japan. Psychiatry Clin Neurosci, 53 (Suppl):49-53.

8.

American Psychiatric Association (1987) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3. Baský (DSM-IIIR), Washington DC.

26. Klein DN (1990) Depressive personality. J Abnorm Psychol, 99:412-421.

9.

Amerikan Psikiyatri Birliði (1994) Mental Bozukluklarýn Tanýsal ve Sayýmsal El Kitabý. 4. Baský, (DSM-IV). Köroðlu E (çev), Ankara, Hekimler Yayýn Birliði.

10. Arieti S, Bemporad J (1978) Severe and Mild Depression.

New York Basic Books, s.9-22.

11. Bronisch T, Wittchen HU, Krieg C et al. (1985) Depressive neurosis: A long-term prospective and retrospective follow-up study of former in-patients. Acta Psychiatr Scand, 71:237-248.

12. Browne G, Steiner M, Roberts J et al. (1999) Prevalence of dysthymic disorder in primary care. J Affect Disord, 54:303-308.

13. Cassano GB, Akiskal HS, Perugi G et al. (1992) The importance of measures of affective temperaments in genetic studies of mood disorders. J Psychiatr Res, 26:257-268.

27. Klein DN (1999) Depressive personality in the relatives of outpatients with dysthymic disorder and episodic major depressive disorder and normal controls. J Affect Disord, 55:19-27.

28. Klein DN, Schatzberg AF, McCullough JP et al. (1999) Early-versus late onset dysthymic disorder: Comparison in out-patients with superimposed major depressive episodes. J Affect Disord, 52:187-196.

29. Kovacs M, Akiskal HS, Gatsonis C et al. (1994) Childhood-onset dysthymic disorder: Clinical features and prospective naturalistic outcome. Arch Gen Psychiatry, 51:365-374.

30. Markowitz JC (1994) Psychotherapy of dysthymia. Am J Psychiatry, 151:1114-1121.

31. Markowitz JC, Kocsis JH (1994) Dysthymia. Severe Depressive Disorders, L Grunhaus, JF Greden (Eds), Washington DC, American Psychiatric Press, s.209-222.

14. de Lima MS, Hotoph M, Wessely S (1999) The efficacy of drug treatments for dysthymia: a systemic review and meta-analysis. Psychol Med, 29(6):1273-1289.

32. Markowitz JC, Moron ME, Kocsis JH et al. (1992) Prevalence and comorbidity of dysthymic disorder among psychiatric outpatients. J Affect Disord, 24:63-71.

15. Dunner DL (1999) Duration of periods of eutymia in patients with dysthymic disorder. Am J Psychiatry, 156:1992-1993.

33. Migliorelli R, Teson A, Sabe L et al. (1995) Prevalence and correlates of dysthymia and major depression among patients with Alzheimer's Disease. Am J Psychiatry, 152:37-44.

16. Dunner DL, Hendrickson HE, Bea C et al. (1997) Venlafaxine in dysthymic disorder. J Clin Psychiatry, 58:528-531.

17. Dunner DL, Hendrickson HE, Bea C et al. (1999) Dysthymic disorder: Treatment with mirtazapine.

Depress Anxiety, 10:68-78.

18. Durbin CE, Klein DN, Schwartz JE (2000) Predicting the 2 1/2-year outcome of dysthymic disorder: the roles of childhood adversity and family history of psychopathology. J Consult Clin Psychol, 68(1):57-63.

34

34. Perugi G, Akiskal HS, Musetti L et al. (1994) Social adjustment in panic agoraphobic patients reconsidered. Br J Psychiatry, 164:88-93.

35. Phillips KA, Gunderson JG, Hirschfield RMA et al. (1990) A Review of depressive personality. Am J Psychiatry, 147:830-837.

36. Ravidran AV, Anisman H, Merali Z et al. (1999) Treatment of primary dysthymia with group cognitive therapy and pharmacotherapy: clinical symptoms and

PSÝKÝYATRÝ DÜNYASI 2001;5:30-35

DÝSTÝMÝK BOZUKLUK

functional impairments. Am J Psychiatry, 156:16081617.

37. Rihmer Z (1990) Dysthymia a clinician's perspective.

Dsythymic Disorder, SW Burton, HS Akiskal (Ed), London Gaskells, s.112-125.

38. Sarýkaya A, Karasýn E, Cermik TF et al. (1999) Evaluation of dysthymic disorder with technetium-99m hexamethylpropylene amine oxime brain single-photon emission tomography. Eur J Nucl Med, 26(3):260-264.

39. Shelton RC, Davidson J, Yonkers KA et al. (1997) The undertreatment of dysthymia. J Clin Psychiatry, 58:59-65.

PSÝKÝYATRÝ DÜNYASI 2001;5:30-35

40. Versiani M (1998) Pharmacotherapy of dysthymic and chronic depressive disorders: Overview with focus on moclobemide. J Affect Disord, 51:323-332.

41. Weissman MM, Leaf PJ, Bruce ML et al. (1988) The epidemiology of dysthymia in five communities: rates, risks, comorbidity, and treatment. Am J Psychiatry, 145:815819.

42. Westermeyer J, Eames SL, Nugent S (1998) Comorbid dysthymia and substance disorder: treatment history and cost. Am J Psychiatry, 155:1556-1560.

35