Demanslar

DEMANSLAR Demansların bütün tanımlamaları üç temel özelliği içerir.

Bilinçsel bozukluk kazanılmış olmalıdır.

Bilinçsel bozukluk tek bir nöropsikolojik defisit değil birçok farklı özelliğin bozukluğu şeklinde olmalıdır.

Hastaların uyanıklıkla ilgili bir bozukluğu olmamalıdır.

Demans için DSM-IV kriterleri 1. Hafıza bozukluğu ile birlikte aşağıdakilerden en az birinin olduğu multipl bilinçsel bozukluk Afazi Apraksi Agnozi Yetki kullanma bozukluğu 2. Bilinçsel bozukluğun mesleksel veya sosyal fonksiyonları bozacak kadar şiddetli olması 3. Bilinçsel bozukluğun bir deliryum sırasında olmaması (Deliryum daha sonra gelişebilir) Demansları klinik olarak subkortikal ve kortikal olarak ikiye ayırabiliriz.

Subcortikal demanslar esas olarak progresif supranuklear palsy ve Hantington hastalığında görülen demanslardır. En önemli özeliği motivasyon ve dikkat eksikliği ile birlikte bradifreni denilen belirgin bir kognitif (bilinçsel) yavaşlamadır. Ayrıca apati, irritabilite ve depresyon görülebilir.

Kortikal demanslarda bu bulgulara ilave olarak afazi, apraksi ve agnozi olur.

Etyolojilerine göre demanslar; PRĐMER DEJENERATĐF DEMANSLAR

Alzheimer Hastalığı Down sendromu Lewy cisimcikli demans Frontotemporal dejenerasyon hastalığı) Frontal lop dejenerasyonu Talamik demans Değişik dejeneratif demanslar Alzheimer Hastalığı (AH)

(Pick

Đlk kez Alois Alzheimer 1907 de bu hastalığı tanımladı. 1960 a kadar sadece 100 vaka rapor edilmişken günümüzde yaşlı insanların en sık görülen hastalıklarından biri ve ölüm nedeni olarak ta dördüncüsüdür. Ailesel öykü hastaların %25 inde vardır ve bu vakalarda presenilin 1 ve 2 ile amiloid prekürsör protein genlerinde mutasyonla, otozomal dominant geçiş söz konusudur.

AH sıklıkla orta ve ileri yaşlarda ortaya çıkar. Ailesel AH nın 30 yaşlarında görülebilmesine rağmen diğer türlerinin 45 yaşın altında ortaya çıkması nadirdir.

Yaşlılarda AH nın tanısını koymak zaten var olabilen hafıza bozukluğu nedeniyle güç olabilir. Bu tür hastalarda takiple hafıza bozukluğunun ilerlediğinin tespit edilmesi gereklidir. Đlk değerlendirme özellikle hastanın hastalığının farkında olmaması durumu (anosognosi) varsa güvenilir değildir. Akrabalarından bilgi alınmalıdır.

Hafıza bozukluğu demansın temel özelliğidir. AH da 30 saniyeden daha fazla olan süreler için olan hafıza (uzun süreli hafıza) kısa süreli hafızadan daha çok bozulmuştur. Kişinin geçmişiyle ilgili olaylara ilişkin hafızaya uzak hafıza denmektedir ve uzak hafızanın AH ında bozulmadığı söylenir.

Konuşma bozukluğu AH nın erken bulgularından biridir. Erken yaşta başlayan AH ında konuşma bozukluğunun, ileri yaşlarda başlayanlarda hafıza bozukluğu ile birlikte görme ile ilgili bozuklukların ön planda olduğuna inanılır. Konuşma bozukluğu genellikle konuşmanın akıcılığının azalması ve isimlerin karıştırılması şeklinde başlar. Hastalar uzun ve karışık cümleleri anlayamazlar.

Daha önce öğrenilmiş işlerin düzgün ve belli bir sıra içinde yapılamaması anlamına gelen apraksi ise hastalığın daha ileri evrelerinde ortaya çıkar. Görme ile ilgili bozukluklar ise objelerin algılanamaması şeklindedir.

1

AH ındaki nöropsikiyatrik bozukluklar 4 grupta incelenebilir; duygu bozuklukları, delisyon ve halisünasyonlar, kişilik değişiklikleri, ve davranış bozuklukları.

Depresyon AH olanlarda %25-40 oranında bildirilmektedir. Yeni veriler depresyonun AH na bir psikolojik reaksiyondan ziyade nörolojik hasarın bir sonucu olduğunu göstermektedir. Buna karşılık mani %3 gibi düşük bir orandadır. Delüzyon ve halisünasyonlar ise %30 oranında görülür.

Kişilik değişiklikleri hafif demanslı hastaların bile dörtte üçünde görülür. Bu değişiklikler apati (duygusuzluk), ilgisizlik, disinhibisyon (çevre etkisinin azalması-kaybolması) dur.

Davranış bozuklukları hastaların %30-80 ninde görülür. Bunlar, sözel veya fiziksel saldırganlık, amaçsızca gezinmek, ajitasyon, uygunsuz seksüel davranışlar, üriner inkontinans, kendine zarar verme şeklindedir.

Primer dejeneratif demansların fizik muayenesinde genellikle yüksek kortikal fonksiyon bozuklukları, daha az olarak ta genel nörolojik bozukluklar görülür.

Ekstrapiramidal bulgular ve özellikle kas tonusu artışı en sık görülen genel nörolojik bozukluklarındandır. Nadir görülen diğer bulgular jeneralize epilepsi, miyoklonus, DTR lerde artma ve Babiski belirtisidir.

Fakat son ikisinin yaşlı hastalarda zaten var olan servikal artroza bağlı miyelopatiler sonucu mu, yoksa AH nın bir belirtisi mi olduğunu ayırt etmek güçtür.

Laboratuar çalışmalardan hematolojik, biyokimyasal ve immunolojik ölçümler normaldir. Aß42 düzeylerinin düşüklüğü dışında önemli bir BOS anormalliği yoktur. EEG de yaygın yavaşlama sık bulgudur. Nadir ailelerde APP ve presenilin mutasyonlarının saptanması tanı koydurucudur.

Görüntüleme yöntemlerinin asıl amacı AH düşünülen hastanın diğer muhtemel tedavi edilebilir sebeplerini araştırmaktır. CT veya MR serebral tümörleri, hidrosefaliyi, SVH veya subdural hematomları ekarte etmektir. Orta ve ileri vakalarda genel bir serebral atrofi görülebilir. Fakat hafif

vakalarda normal görünüm vardır. Şiddetli AH da medial temporal lop ta % 50 volüm azalması tespit edilebilir. MR a dayalı volümetrik ölçümler orta veya şiddetli vakalarda hipokampüs, hipokampal formasyon, amygdale, talamus ve anterior temporal lopta %40 a varan azalmalar gösterebilir. PET le yapılan fonksiyonel nöronal görüntüleme bilateral temporopariatal hipometabolizma ve hipoperfüzyon gösterir.

AH nın major patolojik özellikleri; nöron kaybıyla birlikte beyin atrofisi, nörofibriller tangıllar, senil plaklar ve serebrovasküler amiloid birikimidir. Fakat yaşlı hastalarda temporal bölgeye sınırlı olan atrofiyi göstermek güç olabilir.

Nörofibriller tangıllar özellikle allokorteksin 3. ve 5. tabakasındaki piramidal hücrelerde ve hipokampüsün CA1 tabakasında yoğunlaşır. Norofibriller tangıllar yapısal olarak çapları 10 nm olan çift nöroflamentlerin oluşturduğu, toplam çapı 200 nm olan yapılardır. Mikrotübüller tau proteini içerir. Bu yapılar sadece AH için spesifik değil prion hastalıkları gibi diğer durumlarda da görülürler. Senil plaklar nörofibriller tangılların bulundukları bölgelerin dışında ayrıca kortekste de olurlar. Çapları 25–200 µm dir ve 3 bölümden oluşurlar; ß amiloid bir çekirdek etrafında yoğunlaşan anormal sinir hücresi yapıları ve glial doku gelişimi. ß amiloid ayrıca yaşla birlikte serebral ve leptomeningeal damarlarda birikir. Fakat AH da çok belirgindir.

Ayrıca hipokampüste 4-5 mm çapında yuvarlak, parlak, granülovakuoler stoplazmik dejenerasyonlar vardır ve bunlar nörofibriller tangıllarla birlikte olurlar.

Eozinofilik inklüzyonlar ve Hirano çisimcikleri hipokampüsün piramidal tabakasında bulunabilir. Đlerlemiş vakalarda Creutzfelt-Jacob hastalığına benzer süngerimsi doku gelişir. Hücre kaybı ve nörofibriller tangıllar serebral kortekse kolinerjik projeksiyon yapan Maynert’in bazal nucleusunda da olur.

Bütün patolojik değişiklikler normal

2

yaşlanma ile de ortaya çıkar. Fakat AH da bu lezyonların sayısı daha fazladır.

Parkinson hastalığındaki eksik norotransitterin yerine koyma tedavisinin başarısı AH içinde ümit kaynağı olmuştur.

AH da kolin asetiltransferans aktivitesi özellikle temporal ve hipokampal bölgede azalmıştır.

Muskarinik kolinerjik reseptörler nispeten sağlam kalmıştır ve bu kolinerjik replasman tedavisi için önemlidir. Fakat diğer nörotransmitter sistem reseptörleri bozulmuştur.

Günümüze kadar kolinerjik eksikliği giderici birçok tedavi denenmiş fakat yalnızca asetilkolinesteraz inhibitörlerinin etkili olduğu görülmüştür. ABD de ve Avrupa’da üç ilaç lisans almıştır. Tacrin ilk lisans alan ilaçtır fakat ciddi hepatotoksik etkisi vardır. Donepezil ve rivastigmine daha az yan etkiye sahiptir. Bu üç ilacında etkileri nöropsikolojik ölçümlerde benzerdir.

PATOGENEZĐS: Ailesel AH nın amiloid prekürsör protein geninin mutasyonu ile keşfedilmesinden sonra AH ailesel ve sporadik olarak incelenmeye başlanmıştır.

Amiloid birikimi hipotezine göre bütün histopatolojik değişiklikler amiloid birikimine bağlıdır ve bu hipotez bazı in vitro çalışmalarla doğrulanmaktadır.

Presenilin mutasyonlarında da amiloid çekirdek oluşumu olası görünmektedir.

Fakat sporadik vakalarda anormal amiloid metabolizmasının nasıl geliştiği bilinmemektedir.

AH gelişimi için tek en önemli risk faktörü yaştır. Yaşlı hastalarda AH sıklığı %50 dir.

65 yaşın üstünde her 5 yıl için AH gelişme oranı %4 tür. AH lığından ölüm nedenleri arasında bronkopnömoni en sık görülenidir.

Down sendromu Down sendromunda hastaların %90 nında AH tipi nöropatolojik değişiklikler olmaktadır. Özellikle uzun süre yaşayan hastaların bütün mikroskobik ve biyokimyasal özellikleri AH ile aynıdır.

Lewy cisimcikli demans (LCD) LCD nin klinik görünümü parkinsonien demans sendromudur. Bilinç bozuklukları parkinson hastalığının seyri sırasında ortaya çıkabilir fakat daha sık görülüşü önce bilinçsel bozukluk, daha sonra parkinson belirtileridir.

Bilinçsel bozukluklar AH na benzer fakat visüel hafıza bozukluğu daha şiddetlidir. Anahtar klinik özellik, demansa ilave ekstrapiramidal bulguların yanında bulgularda dalgalanma ve görsel halüsinasyonlardır.

Dalgalanmalar nedeniyle hastalık yanlışlıkla vasküler demans zannedilebilir. Hastalığın bir diğer özelliği nöroleptiklere karşı aşırı duyarlılıktır; bazı hastalar uyku bozukluğu, bazıları da senkopal ataklar gösterir. Diğer bir özelliği de miyoklonuslardır ve bu durumda Creutzfeldt-Jakop hastalığına benzer.

Lewy cisimlerinin patolojik özellikleri parkinson hastalığının beyinsapı değişikliklerine benzer yani bir ışık halkası şeklindeki çekirdek etrafında euzinofilik inklüzyonlar vardır. Lewy cisimcikleri bütün serebrumda ve beyin sapında bulunur fakat en çok parahipokampal bölge ve insular kortekste bulunurlar. Bu değişiklikler senil plaklara eşlik edebilir fakat tau imminoreaktif komponentlerinin az olması bu hastalığın AH dan farklı bir pathogenezisi olduğunu destekler. Ayrıca hastaların yarısında nörofibriller tangıllar vardır fakat şüphesizdir ki bu hastaların bir kısmında aynı zamanda AH da vardır.

LCD tüm demanslar içinde ikinci sıklıkta görülür. Đleri yaşlarda başlayan demansların LCD olma ihtimali daha fazladır. Tedavisi zordur. Antiparkinson ilaçlar akineziyi azaltabilir fakat halüsinasyon ve konfüzyonu arttırır.

Dopamin blokajı yapan nöroleptik ilaçlar da ektrapramidal sendromları ve bilinçsel foksiyonları kötüleştirir. Çok az hasta tedaviden fayda görür ve birçoğu için hiç ilaç tedavisi vermemek en iyi seçenektir.

Yeni atipik nöroleptiklerin (olanzapine gibi) psikotik belirtilerin ve

3

antikolinesterazların ise bilinçsel bozukluğun tedavisinde etkili oldukları bildirilmektedir. Fakat etkinlikleri kesin kanıtlanmamıştır.

Frontotemporal dejenerasyon Bu grup içinde en önemli hastalık Pick hastalığıdır.

Pick hastalığı (PH) PH, AH ından çok daha azdır. Bu hastalıkta nöronal stoplazma içinde arjirofilik inklüzyon cisimcikleri (Pick cisimcikleri) ve kromatolitik balonlaşmış hücrelerle (Pick hücreleri) birlikte frontotemporal lobar atrofi görülür. Atrofi bazal ganglionlarda da görülür. Frontal atrofisi ön planda olan hastalarda erkenden kişilik değişiklikleri, duygusuzluk, kararsızlık olur. Obsesif komplisif belirtiler ve konuşma bozuklukları da görülebilir.

Hastalık ilerledikçe bulgular kötüleşir.

Temporal lop atrofisi ön planda ise afazi ve hafıza kusurları daha belirgin olur.

Hastalığın ilerlemesiyle görsel agnosi gelişir. Bazı hastalarda amigdalenin de dejenere olması nedeniyle aşırı yemek yeme gibi oral patlayıcı davranışlar görülür ki bu olay Klüver-Bucy sendromuna benzer. Kaudat nucleus tutulumunda ekstrapiramidal belirtiler ve nadiren de piramidal belirtiler görülür. Frontal belirtiler olan yakalama ve gegen halten gibi tonus bozuklukları da olabilir.

Hastalığın temeldeki nedeni bilinmemektedir.

Nadiren hastalarda otozomal dominant geçiş vardır.

Kromozom 17 deki kalıtsal tauptiler Pick hastalığı için spesifik değildir. Hastalığın seyri kötü ve hızlı olmakla beraber 3 ila 5 yıl arasında değişkendir. Spesifik tedavisi yoktur. Fakat davranış tedavisi için selektif seretonin geri alınım inhibitörleri kullanılabilir.

Frontal lop dejenerasyonu 1992 de Gustafson frontal lop dejenerasyonunun ön planda olduğu AH dan farklı bir klinik sendrom tarif etti.

Başlangıç tipik olarak ellili yaşlarda, sinsi başlangıçlı kişilik değişiklikleri ve giderek

artan konuşma üretiminin azalması ile karakterizdir. Hernekadar klinik görünüm Pick hastalığına benzerse de Pick hücreleri ve Pick cisimcikleri yoktur.

Motor nöron hastalığı ve frontotemporal dejenerasyon Hernekadar frontal lop defisiti, motor noron hastalığı olan kişilerin birçoğunda ayrıntılı bir incelemeyle ortaya konabilse de bu durumun daha şiddetli hali nadiren frontotemporal dejenerasyonun motor nöron hastalığıyla birlikteliği şeklinde ortaya çıkabilir. Bazen de akıcı olmayan bir afaziyi ön motor nöron belirtileri takip eder. Uzun traktüs belirtileri sadece hastalığın geç dönemlerinde ortaya çıkar ve fasikülasyon tipik olarak üst ektremitelerin proksimalindedir.

Talamik demans Talamusun dejeneratif hastalıkları nadir görülür. Fakat bu tür vakalarda diğer birkaç belirtiyle beraber belirgin bir demans vardır. 1939 da Stern pupiller anomaliler ile birlikte bilateral simetrik talamus dejenerasyonu ve şiddetli demans bildirmiştir. Bu vakada sonra hipersomni gelişmiştir. Daha sonra bu tür vakalar zaman zaman rapor edilmişlerdir. Bu tür hastaların bazıları prion hastalığı olabilir.

Günümüzde fetal familial insomniyle birlikte görülen talamik dejenerasyonun nedeni prion gen mutasyonuna bağlanabilir.

DĐĞER DEJENERATĐF HASTALIKLARIN BĐR PARÇASI OLARAK DEMANS Parkinson hastalığı (PH) PH de değişik derecelerde bilinçsel bozukluklar sıktır. Motor yavaşlama ve bradifreni (bilinçsel yavaşlama) hem parkinson hemde subkortikal demanslar için karakterizedir. Parkinson hastalığında demans %15-20 görülür. Parkinsondaki demansın patolojik substratı karmaşıktır.

Alzheimer tipi patoloji görülebilir fakat iki hastalığın birlikte görülmesi tesadüfidir.

Bazı vakalarda yaygın senil plaklarla birlikte Lewy cisimcikleri görülür ve bu formu LCD ın bir formudur. Fakat belirgin

4

kortikal değişiklikler olmadan şiddetli demans görülür.

L-Dopa bazı frontal lop işlevlerini düzeltebilir fakat psikozu arttırır.

Antikolinerjikler ise özellikle yaşlılarda konfüzyonu arttırır.

Progresif supranuklear palsi (PSP) PSP supkortikal demansın prototipidir.

Frontal lop defisiti ön plandadır.

Yakalama, emme reflekleri ve motor işlerin devamlılığında azalma da görülebilir.

Genel olarak bilinçsel özellikler parkinson hastalığından daha ön plandadır. Bazı hastalarda demans en erken belirti olarak görülür ve tanı karmaşasına neden olur. PSP de kolinerjik yollar hafice bozukken kortikal atrofi ve dopaminerjik projeksiyon yol bozukluğu belirgin değildir.

Hantington hastalığı (HH) Hareket bozukluğu olmasına rağmen bilinçsel bozukluk HH nın karekteristiğidir. Davranış bozukluğuyla birlikte en sık apati (duygusuzluk) ve depresyon, daha az olarak ta şizofreni görülür. HH daki bilinçsel bozukluk subkortikal demansın frontal eksekütif (yürütme – idare yetkisi) fonksiyon bozukluğunun birlikteliğidir.

Prion demansı Creutzfeldt-Jacob hasatalığının tipik özelliğinde hızlı ilerleyen fatal multisistem dejenerasyonla birlikte kortikal demans görülür.

Amyotrofik lateral sklerozis (ALS) Demans ALS nin belirgin özelliği olmamakla birlikte bazı vakalarda frontal demans gelişebilir ve motor nöron dejenerasyonundan daha belirgin olabilir.

Bulber palsy nedeniyle konuşma üretimi azalmış olabilir.

Kortikobazal dejenerasyon (CD) CD tipik olarak apraksi, distoni ve aksiyon miyoklonusu ile birlikte görülür. Diğer motor hastalıklarda görülen subkortikal demansların aksine CD da kortikal duyusal bozukluk ve yabancı el belirtisi gibi önemli kortikal belirtiler vardır. Demans sıklıkla olur ve tipik olarak apraksiye ilaveten

akalkuli, özel görme defisitleri, pariatal lop bozuklukları vardır.

VASKÜLER DEMANS (VD) VD, AH den sonra en sık 2. demans türüdür. Vasküler hastalıklar demansların %10 ile 20 sinden sorumludur. Fakat VD lar tek bir homojen grup değildir. En önemli subgrupları; tek beyin lezyonunun neden olduğu demans (TBLD), multienfarkt demans (MID) ve subkortikal arteriosklerotik ensefalopati (SAE) dir.

TBLD Stratejik yerleşimli tek beyin lezyonları mental fonksiyon ve davranışı önemli ölçüde etkiler. Bu tür lezyonların hemiparazi, hemihipoestezi gibi belirtilerle birlikte olduklarında tanınmaları kolaydır.

Fakat bazen mental belirtiler strokun tek belirtisi olabilir. Bazılarında da geçici motor bozukluklar vardır.

Orta serebral arter alanındaki lezyonlar: sol orta serebral arter alanındaki lezyon sonucu oluşan afazi deneyimsiz bir kişi tarafından demans olarak yorumlanabilir.

Sağ orta serebral arter dağılımında ki lezyonlarda oluşabilen akut konfüzyonel durum iyi bilinmektedir. Bu durumda orta frontal ve temporal girus veya inferior pariatal lopta lezyon vardır. Seçici dikkatte total bozukluk konfüzyonun muhtemel sebebidir. Hastalar durumlarının farkında değildirler ve hastalıklarıyla ilgilenmezler.

Düşünceleri uygunsuz ve düşünce akışı bozuktur. Uygunsuz davranış gösterirler ve ileri bir bulgu olarak anomi olur. Hafıza bozukluğu muhtemelen dikkat bozukluğuna sekonderdir. Hastalar sıklıkla huzursuz, ajite ve saldırgandırlar. Bunun gibi konfüzyonel durumlar genellikle günler veya haftalar sürer.

Anterior serebral arter alanındaki lezyonlar: Özellikle frontopolar veya kallosomarginal arterlerin alanındaki lezyonlar aldırmazlık ve duygusuzluğa, emosyonel kütlüğe ve kendini eleştirmenin-değerlendirmenin kaybına neden olur. Muayenede bilincin normal olduğu görülür.

Posterior serebral arter alanındaki lezyonlar: Bu arter lezyonlarında oksipital,

5

orta temporal, derin mezensefalik ve talamik hasar oluşabilir. Oksipital lop lezyonları görme alanı bozukluklarına, renkli görme ve renkleri tanıma bozukluklarına ve yazma bozukluğu olmadan okuma bozukluğuna (alexia without agraphia) neden olur. Bazen görme alanındaki cisim ortadan kaldırıldıktan sonra bir süre daha görme devam edebilir (palinopsia).

Bilateral lezyonlar hastalığının farkında olmadan visüel agnozi veya kortikal körlüğe (Anton’s sendromu) neden olur.

Yüzlerin tanınamaması da (prosopagnosia) bazen olur.

Vertebrobasiler tıkanıklık bilateral medial tempotal lop infarktlarına neden olabilir.

Bu durumda bilateral hipokampus lezyonu sonucu şiddetli amneziye bağlı akut demans gelişir. Medial temporo-oksipital lezyonlar ajite konfüzyonla birlikte olabilir.

Subkortikal infarktlar: Talamik infarktlar tek taraflı olduklarında bile dikkat, hafıza, dil ve soyut düşünce bozukluğuna sebep olabilir. Tek taraflı lezyonlarda şiddetli davranış değişiklikleri ve dikkatsizlik, motor işlevlere başlamada yavaşlama ve anterograt amnezi görülür. Sol taraf lezyonlardaki afazi; akıcı parafazik konuşma, anomi ve tekrarlamanın sağlam kalması şeklindedir. Sağ taraf lezyonlarda hemineglet pariatal lezyonları taklit eder.

Bilateral bazal ganglion, özellikle de pallidus lezyonlarında frontal lop hastalığı belirtilerini akla getiren obsesif-komplisif davranışlar ve şiddetli apati (duygusuzluk) bilinçsel (kognitif) değişiklik olmadan görülür. Kaudat başının lezyonlarında apatiyle birlikte azalmış konuşma ve motor aktivite, saldırganlık, psikotik özellikler görülebilir. Kapsüla internanın bacağına sınırlı lezyonlarda minimal güç kaybı olsun veya olmasın; atiklikte dalgalanma, dikkatsizlik, hafıza kaybı, apati ve psikomotor retardasyon görülebilir.

Stroktan sonra demans: Bir çalışmada stroklu hastaların %26 sında demans geliştiği saptanmıştır. Demansın özellikleri etkilenen bölgeye göre değişir.

Multiinfark demans (MID) : Supratentorial yerleşimli bilateral multipl lezyonların birikimi vasküler demansların en sık nedenidir. MID li hastalar genellikle 50 yaşın üzerinde ve erkektirler. Yıllardan beri tam veya kısmen iyileşen birçok strok geçirmişlerdir.

Kognitif bozukluklar infarktın yerine göre erken veya geç dönemde ortaya çıkabilir. MID ta generalize vasküler hastalık (sıklıkla ateroskleroz) olduğu için hipertansiyon, diabet, angina, miyokard infatı, konjestif kalb yetmezliği, intermittant kladikasyo ve vasküler cerrahi öyküsü vardır. Ayrıca genetik vasküler hastalık öyküsü de sıktır.

Kognitif bozulma lezyonların yoğunlaştığı bölgeye göre değişir. Multipl derin subkortikal infarktlarda (laküner durum), psikomotor yavaşlama, azalmış dikkat ve konsantrasyon ve hafıza bozukluğu gözlenebilir. Kortikal infarktları olan hastalarda afazi, apraksi, amnezi ve özel vizüel bozukluklar izlenir. Subkortikal tip demanslar sıklıkla motor belirtilerle, yürümenin yavaşlaması ve düzensizleşmesiyle, durgun postürle, mimiklerin kaybıyla ve bazı zamanlar yumuşak bir sesle birlikte olurlar. Çoğu hastada kortikal ve subkortikal özellikler aynı zamanda olur. Hastaların çoğunda klinik gidiş progresiftir ve kognitif bozukluk AH kadar şiddetli olur. Bir çalışmada hastaların %50 sinin başlangıç belirtilerinden sonra ortalama 6 yıl yaşadıkları bulunmuştur.

Kognitif performansın dalgalanma göstermesi klinikte önemlidir.

Subkortikal arteriosklerotik ensefalopati (SAE): SAE, ilk olarak Otto Binswanger tarafından, hipertansiyon öyküsü olan demanslı hastalarda beyaz cevherin periventriküler demiyelinazyonu olarak tanımlanmıştır ve Binswanger hastalığı olarak ta bilinir. Fakat CT ve MRI ın kullanılmaya başlanmasıyla demanslı olmayan çok sayıda normal bireyde spesifik olmayan beyaz cevher değişiklikleri (lokoariozis) görülmeye başlanmıştır. Bu nedenle SAE tanısı, ancak demanslı ve lokoariozisli bir hastada diğer

6

bir aşikar demans sebebi yoksa, konabilir.

SAE li hastanın klinik öyküsü MID lı hastaya benzer. Ancak akut alevlenmeler olmadan yavaş ilerleyici mental bozuklukta olasıdır. Hastalığın ileri evrelerinde motor belirtiler mutlaka vardır. Üriner inkontinansa ilaveten asimetrik DTR’ler, ekstensör planter refleksler ve psodobulber belirtiler olur. Đlk belirtilerden sonraki ortalama yaşam süresi 5 yıldır (2 ay–22 yıl). Dalgalanmalı gidiş, yavaş progresif gidişten daha sıktır.

Lokoariozis: Đkisi arasında basit bir ilişki olmamasına rağmen periventriküler beyaz cevher anormalliklerinin olması demans için artmış bir risktir. Serebral beyaz cevher anormallikleri MS te, lokodistrofilerde, mitokondrial ensefalopatilerde, bazı enfeksiyonlarda, kardiak arrest veya CO zehirlenmesi gibi serebral anoksilerde görülebilir. Fakat yaşlı bireylerde bunlar nadiren bir sebeptir. CT veya MRI daki bu tür non-spesifik beyaz cevher değişikliklerine lokoariozis denir.

CT de lokoariozis, sınırları iyi belli olmayan, lateral ventrikülün frontal ve oksipital boynozlarının çevresinde düşük yoğunluklu alanlar şeklinde görülür ve sıklıkla frontal subinsular ve sentrum semiovalenin beyaz maddesine kadar uzanır. Kapsula interna hiç bir zaman etkilenmez. Aterosklerozisli hastaların bazılarında benzer görüntüler ponsta da olur. Lateral ventriküller orta derecede genişler. Birçok hastada laküner ve kortikal infarktlar da vardır. Patolojik incelemede sınırları belirsiz, aksonal kayıpla birlikte veya birliktesiz değişik derecelerde gliozisle birlikte demiyelinizasyon vardır. Perivasküler boşluklar sıklıkla genişler. Etkilenmiş ve etkilenmemiş bölgelerdeki arterler kıvrımlaşmıştır ve medial hipertrofi, hiyalinozis ve fibrinoid nekroz vardır ve bu değişiklikler hipertansiyonu işaret eder.

Bazı hastalarda önemli bir amiloid anjiopati vardır. Bazı hastalarda ek olarak Alzheimer tipi değişiklikler görülür.

Lokoariozis için en önemli risk faktörleri yaş, hipertansiyon ve serebral

vasküler hastalıktır. Bir çok otör hipoksi ve iskemiyi bu değişikliklerden sorumlu tutar.

Fakat gerçekte bu değişikliklerin neden olduğu bilinmemektedir. Çünkü periventriküler penetran arterler genellikle açıktır. Ayrıca beyaz maddede infarktı düşündürecek elementler yoktur.

Periventriküler bölge uzun penetran arterlerin sonlanma bölgeleridir.

Otoregülasyonu bozulmuş hipertansiyonlu hastalarda tekrarlayan hipotansif ataklar distal alan iskemisine neden olabilir. Diğer bir olası mekanizma perivasküler alanın genişlemesiyle beyaz maddenin arterioller üzerine basıncının azalması ve arteriollerin kıvrımlarının artması sonucu gelişen iskemidir. Lokoariozis, serebral otozomal dominant arteriopati ile subkortikal infarkt ve lokoensefalopati (CADASĐL), herediter serebral hemoraji ile amiloidozis ve herediter endoteliopati ile retinopati, nefropati ve strok gibi bazı herediter serebrovasküler hastalıkların önemli özelliğidir. Lokoariozisli hastaların mental durumları normalden şiddetli demansa kadar değişken olabilir. Đskemik skor Puan Ani başlangıç 2 Puan 4 ten küçük veya eşitse primer dejeneratif Basamaklı kötüleşme 1 demansı, 7 den büyük veya eşitse multiinfarkt Dalgalı gidiş 2 demansı düşünmdürür.

Nokturnal konfüzyon 1 Kişiliğin nispeten korunması 1 Depresyon 1 Somatik yakınmalar 1 Emosyonel inkontinans 1 Hipertansiyon öyküsü 1 Strok öyküsü 2 Birlikte ateroskl. Bulguları 1 Fokal nörolojik semptomlar 2 Fokal nörolojik bulgular 2 Demansların diğer sebepleri Đnfeksiyonlar:

7

HIV: HIV hem fırsatçı enfeksiyonlar hem de neoplazmalar için bir risk faktörüdür ve her ikisi de kognitif bozulmaya neden olabilir. Ayrıca hastalar AIDS-demans kompleksi, HIV demansı veya HIV-1 birlikte motor/cognitf kompleks gösterebilir. Bunlar HIV enfeksiyonunun tek belirtisi olabilir. Ayrıca enfeksiyonun tedavisinde kullanılan ilaçlar da demansa neden olabilir.

Diğer kronik viral ensefalitler: SSPE ve progresif rubella panensefaliti demansa neden olabilir. Progresif multifokal lokoensefalopati imminosüpresif kişilerde JC veya papova virusunun oluşturduğu krokik enfeksiyondur. Virusun hasarıyla anormal oligodendrositler oluşur. Ölüm genellikle 6 ay içinde görülür.

Spiroket hastalığı: Nörosifiliz şimdilerde nadir olmasına rağmen eskiden akıl hastanelerine yatışların en büyük sebebiydi.

Hastalar infeksiyonun başlangıcından 15-20 yıl sonra meningoensefalit veya paralitik dönemde kognitif bozukluk geliştirirler. Preparalitik dönemde hafıza bozukluğu tek belirtiyse tanı koymak zordur ve AH ile karıştırılabilir. Hastalar erken dönemde apati geliştirebilirler fakat hastalık ilerledikce nöbetler, disartri, tremor ve hipertoni geliştirir. Disfazi ve apraksi gibi kortikal belirtiler ortaya çıktığında demans daha belirgin hale gelir. T2 de sinyal artışlı bölgelerle birlikte atrofi görülür. Lyme hastalığında da önemli cognitif ve davranış bozuklukları görülebilir.

Kronik bakteriel menenjit Whipple hastalığı (WH):WH multisistem hastalığıdır ve nörolojik belirtiler içinde demans önemli bir özellik olabilir.

Belirtiler özellikle orta yaşlı erkeklerde olur ve gastrointestinal malabsorbsiyonla birliktedir. Jejunum biyopsisinde anormal makrofajlar ve Tropheryma whippleii görülebilir.

PCR teknolojisinin kullanımının artmasıyla basilin BOS ve biyopside tespitine sık rastlanılmaktadır.

Nadiren nörolojik belirtiler diğer klinik belirtiler olmadan ortaya çıkabilir. Demans

genellikle oküler palsiler ve ataksi veya bir hipotalamik sendromla birliktedir.

Metabolik bozukluklar Vitamin eksiklikleri:B12 eksikliğindeki subakut kombine dejenerasyonun periferik ve spinal özelliklerine ilaveten apatiden giderek bozulan zekaya kadar değişik derecelerde mental bozukluklar görülür.

Folik asit eksikliğinde de bulgular daha hafif olarak görülür. Tiamin eksikliği Wernicke-Korsakoff sendromunun nedenidir. Alkoliklerde ve hiperemezis gravidarumlularda görülür.

Nispeten korunmuş uzun hafıza ile birlikte derin bir amnezi ve işlemsel hafıza bozukluğu vardır. Nikotinik asit eksikliğinde oluşan pellegrada da demans olabilir.

Hipotroidizm:Apati ve cognitif yavaşlamayla birliktedir. Klinik bulgular subkortikal bir bozukluğu düşündürecek şekildedir.

Renal bozukluk: Üremik ensefalopati demanstan çok konfüzyonal durum olarak belirti gösterir. Fakat diyaliz demansı entellektüel azalmayla birlikte disfazi, ek olarak disartri, miyoklonus ve nöbetler gösterir. Nöropatoloji yüzeyel serebral katların spongioform değişiklikleridir. Bu durumun dializ sıvısındaki aliminyuma bağlı olduğuna inanılır.

Ayrıca aliminyumlu antiasitlerin fazla kullanımında da benzer bulgular görülebilir.

Hepatik bozukluk: Akut hepatik ensefalopati konfüzyonel duruma neden olsa da birçok hasta belirgin bir ensefalopati olmadan reversibl psikomotor defisit geliştir. Hastaların küçük bir kısmı tekrarlayan hepatik komalardan sonra kalıcı progresif nörolojik defisit geliştiririler ve bu duruma hepatoserebral dejenerasyon denir. Demans olabilir fakat daha alışılmış görünüm disartri, ataksi ve istemsiz hareketlerdir.

Kalıtımsal metabolik hastalıklar.

Wilson hastalığı, metakromatik lokodistrofi, Gaucher hastalığı, NimanPick hastalığı gibi birçok hastalık çocukluk ve genç erişkin döneminde kognitif bozukluklara neden olabilir.

8

Normal basınçlı hidrosefali Đyimser bir yaklaşımla yürüyüş bozukluğu, üriner inkontinans ve mental fonksiyonların bozulmasının şantla düzeldiği düşünülür.

Fakat kognitif bozuklukların düzelmediğini bildiren birçok rapor vardır. Klinik olarak kognitif bozulma psikomotor yavaşlamayla birlikte subkortikal demans ve azalmış serebral metabilizma vardır. Normal basınçlı hidrosefalinin nedeni travma, SAK, menenjit ve bazen idiopatiktir.

Bilinen bir sebebi olanlar, kısa süreli hastalığı olanlar, kortikal sulkusları küçük olanlar ve başka bir dejeneratif demansı olmayanlarda şant işlemi demansı düzeltebilir.

9