Otizm S. Bozukluğu olan Çocukların Sorun Davranışlarını Önlemeye ve Yönetmeye İlişkin Yaklaşımlar

OSB olan Çocukların Sorun Davranışlarını Önlemeye ve Yönetmeye İlişkin Yaklaşımlar Henry S. Roane, Ph.D., BCBA-D Upstate Medical University ve Golisano Çocuk Hastanesi

Otizm: Tekrarlanan Davranışlar

Otizmde Sorunlu Davranışlar •

Tekrarlanan davranışlar otizmin ana unsurlarından biri olarak kabul edilir •

•

Basmakalıp (stereotipik) davranışlar (el hareketleri vb.)

Otizmli pek çok çocuk, bozuklukla ilişkili bir durum olarak kabul edilen sorun davranışlar sergiler.

• Kendi kendine zarar verme, saldırganlık, eşyalara hasar verme, yabancı cisim yeme, vb.

Otizm: Yıkıcı Davranışlar

Sorun Davranışların (SD) Nedenleri l Gelişimsel

bozukluğu olan bireylerin % 1020’sinde SD görülür (Thompson & Caruso, 2002). l Otizmli

bireylerdeki yaygınlığı ile ilgili kesin veriler bulunmamaktadır. l İlişkili

etmenler:

l Zihinsel l Alıcı

yetersizliği derecesi (ileri)

ve ifade edici iletişimde sorunlar

l Cinsiyet l Körlük

(erkeklerde daha yaygın)

Sorunlu Davranışların Olumsuz Sonuçları • Sosyal ayrışma/dışlanma • Eğitim/ mesleki eğitim üzerindeki etkiler • Doku hasarı • Enfeksiyon • Körlük ve kendi kendini sakatlama • Ölüm

Sık görülen SD’lar: Kendini Yaralama Davranışı • Bireyin bilinçli olarak kendi bedeninde

fiziksel hasara yol açması • Basmakalıp Hareket Bozukluğu (kendini yaralama davranışıyla birlikte – ICD 10: F98.4; DSM 307.3) • Özel tedavi gerektiren bedensel hasara yol açan

(ya da koruyucu önlemler alınmazsa bedensel hasara yol açabilecek) davranış

Kendini Yaralama Davranışı

Sık görülen SD’lar: Yabancı Cisim Yeme • Yabancı cisim yeme (ICD: F98.3; DSM

307.52) • Bir ya da daha fazla besleyici olmayan

maddeyi en az bir ay süreyle sürekli olarak yemek.

Sık görülen SD’lar: Zarar Verici Davranışlar • Bireyin başka birine ya da yakın

çevresine fiziksel zarar verdiği davranış • Otizmle ilişkili bir ICD kodu bulunmuyor • Genellikle Yıkıcı Davranış Bozukluğu olarak

tanımlanır - NOS (ICD: F91.9; DSM 312.9)

Sald覺rganl覺k

SORUN DAVRANIŞLARIN NEDENLERİ VE ÖNLENMESİ

SD’lerin Nedenleri l Biyolojik l Bazı

davranışlar genetik anormalliklerle ilişkilidir (Cornelia de Lange sendromu gibi) l Belli

nörotransmitter’ların (dopamine eksikliği gibi) uygun seviyede bulunmaması insanlarda (Lesch-Nyhan sendromu olan hastalar; Lloyd et al., 1981) ve hayvan modellerde (e.g., Jinnah et al., 1994) gösterilmiştir. l Davranışsal l Çevresel

modeller - tartışılacak

modeller

Çevrenin SD’lere Katkısı l Kapatılmış

hayvanlarda basmakalıp davranışlar

l Kapatılmış

olarak yetişen hayvanlarda – özellikle uygun olmayan koşullarda - pek çok tekrarlanan davranış gözlemlenir (örn., saldırganlık, hız denetimsizliği, tsaç/tüy yolma) l Capitanio,

1986; Harlow et al., 1965; Mason, 1991

l Bu

tip davranışlara OSB’nda SD’larla ilgili çalışmalarda yaygın olarak rastlanır l Yetersiz

çevre koşullarında yetişen çocuklarda basmakalıp davranışlara daha sık rastlanmaktadır. Örneğin, Romanyalı yetimler (Fisher et al., 1997)

SD’lerin Önlenmesi l Önleme

çalışmaları zordur, çünkü tanımsal olarak henüz sorun ortaya çıkmamıştır. l Önleme

risk faktörlerini saptamaya odaklanır

l Teşhisin l Dil

sunumu

becerileri

l “Ön-yaralayıcı l OSB’nda

davranışın” ortaya çıkışı

SD’ler genellikle 2 – 3 yaşlarında ortaya çıkar (Bishop et al., 2006) ve çocuk fiziksel olarak olgunlaştıkça klinik olarak anlamlı ölçüde belirginleşir

Proto-yaralayıcı davranış (doku zedelenmesine yol açmayan yaralayıcı davranış l Topografik

olarak kendini yaralayıcı davranışa benzer davranış gelişimsel olarak tipik kabul edilir (Thelen, 1979) l Ritmik l 60

kafa vurma gibi

aylık ve daha küçük tipik olarak gelişen çocukta gözlemlenen davranışlar, Roane et al. (2007): l Kafa vurma= %15.1 l Kafa çarpma= %18.6 l Kendine vurma = %23.3 l Kendini ısırma = %16.3 l Gözüyle oynama= %9.3

Proto-yaralayıcı davranış (devam) l Genel

olarak yaş ilerledikçe azalma gösterirler Roane et al.

(2007) l Davranışların

çoğu kez “nadiren” ortaya çıktığı

kaydedilmiştir l Topografik

olarak kendini yaralama davranışına benzese de, diğer boyutlarda benzeşmeyebilir (örn., uzun dönemli doku zedelenmesi, Hyman et al., 1990). l OSB

tanısıyla birlikte erken müdahale sağlanabilir

“Risk Altındaki” gruplarda önleme l Çocuk

– bakıcı ilişkisi

l Erken

yaşta annelerinden ayrılan fareler daha yüksek düzeyde basmakalıp davranışlar sergilemektedir (Jones et al., 2010) l Anne-çocuk

ilişkisinin kalitesi (sıcaklık, övgü vb.) basmakalıp davranışların oluşum sıklığını azaltabilir (Smith et al., 2008) l Uygun

etkileşim için ebeveyn eğitimi (Hart & Risley, 1995)

“Risk Altındaki” gruplarda önleme l Çevresel

düzenlemeler/uyarlamalar

l Kapatılmış

hayvanlarla yapılan çalışmalar çevresel değişikliklerin basmakalıp davranışları azaltabildiğini göstermiştir (Bolhuis et al., 2004; Symons et al., 2005) l İnsanlarda l Genel

benzer etkiler (Berkson & Tupa, 2000; Horner, 1980)

olarak kapatılmış hayvanların çevrelerinde yapılan iyileştirmeler basmakalıp davranışların görülmesini azaltmaktadır

“Risk Altındaki” gruplarda önleme l Çevrede

yapılacak değişiklikler (devam)

l Zihinsel

yetersizliği olan bireylerde de çevrede yapılan iyileştirmelerin basmakalıp davranışların görülme sıklığını azalttığı görülmüştür (e.g., Horner, 1980; Piazza et al., 2000; Rapp & Vollmer, 2005; Ringdahl et al., 1997)

l OSB

olan küçük çocuklarda önleyici araştırmalar sınırlıdır

“Risk Altındaki” gruplarda önleme l Davranışsal

müdahaleler

l Geçmiş

araştırmalar (e.g., Iwata et al., 1982/1994) bazı durumların sorun davranışı açığa çıkartabileceğini göstermiştir. l Bu

durumlarda hedeflenen müdahaleler sorun davranışların ortaya çıkmasını ya da süregelmesini engelleyebilir. l Sorun

davranışı uygun bir davranışla değiştirmek çocuğu sorun davranışın gelişmesine karşı “güçlendirir-bağışıklık kazandırır”.

“Risk Altındaki” gruplarda önleme l Davranışsal

müdahaleler (devam)

l Hanley

et al. (2007) and Luczynski & Hanley (2013) okulöncesi dönemi çocuklarına SD’ınyerine uygun alternatiflerin öğretiminde kullanılan stratejileri betimlemiştir. l Grup

öğretim stratejilerini kullanmak, çocuklara işlevsel iletişim becerileri öğretildi, sosyal becerileri (e.g., parmak kaldırma) gecikmeyi tolere etme (i.e., bekleme) l Her

iki çalışmada da edinim gerçekleşti

l Örneklem

OSB’si olan gruptan oluşmuyordu.

“Risk Altındaki” gruplarda önleme l Özet

önreriler

l Proto-davranışların

planlı biçimde görmezden gelinmesi

l Uygun

anne bana/çocuk etkileşimi için bakım sağlayıcıların eğitimi l Çevresel l Uygun

zenginleştirmenin düzenlenmesi

davranışların (azaltılması gerekin yerine) belirlenrek yapılandırılmış öğretim sunulması

“Bilinen” populasyon için önleme l SD’nin

gerçekleşmesi ya da artmasının önlenmesine yönelik aynı stratejiler kullanılabilir. l Bu

stratejiler SD’nin sürmesine neden olan pekiştireç bilgisine bağlı olarak daha da güçlenebilir. l örn.,

otomotik pekiştirme ile eşlenen durumlara erişim(Piazza et al., 2000) l Davranış

öncesi uygulamalar da SD’nin azaltılmasında etkili olarak kullanılanilir. l örn.,

talep sunma hoşa gitmeyen bir durum ise talep etme durumu yavaş yavaş sunulabilir (Zarcone et al., 1993)

SD’lerin DAVRANIŞSAL DEĞERLENDİRİLMESİ

Otizmde SD’nin Değerlendirilmesi- Tıbbi ve Psikososyal • Davranışın altında yatan nedenleri belirlemek üzere

başlangıçta tıbbi bir tarama yapılmalıdır • örn., egzema, kabızlık, kulak enfeksiyonu,

mensturasyonlar • Bakım sağlayıcılara ilişkin değişkenler

değerlendirme sürecinin başında belirlenmelidir • Çocuk SD sergilerse bakım sağlayıcıların stresle ilişkili

sorunları şiddetlenmektedir (Blacher & McIntyre, 2006; Griffith, Hastings, Nash & Hill, 2009).

Otizmde SD’nin Değerlendirimesi Davranışsal • Az sayıda otizmli çocuk gün boyunca değişik

sosyal ve çevresel ortamlarda SD sergilerler.

• SD’nin gerçekleştiği bağlamın anlaşılması daha

etkili uygulamaların belirlenmesine yol açar.

• Başkalarının tahmin edilebilir tepkileri (kasıtlı ya

da rastlantısal) bu davranışların amaçlı biçimde artmasına yol açar • DAVRANIŞIN AMACI VARDIR • Çocuk için bunun “yararı” nedir?

Davranışın amacını niçin bilmek isteriz? n

SD’nin amacını bilmek SD yerine kazandırılacak olan alternatif davranışların ya da etkinliklerin belirlenmesine yardım eder.

n

Aynı zamanda söndürmeyi doğru biçimde nasıl uygulayacağımızı açıklar.

of purpose-based UygulamaExamples öncesi Uygulama

replacements Sara’nın gözüne parmak Sara benzer görsel

sokma davranışı uyarılmayı sağlayan otomatik/ görsel oyuncaklarıyla oynama uyarılma amacı ile becerisini öğrenir gerçekleşir (işlev) Micheal’on el ısırma Michael izin isteme davranışı kaçma amacı davranışını öğrenerek ile gerçekleşir (kaçma) işten bir süreliğine kaçmayı sağlar Emily’nin öfke Emily sosyal etkileşim nönbetleri ilgi elde etme kurmayı öğrenerek ilgi

İşlevsel Davranışsal Değerlendirmenin Rolü n

Davranışın nerede ve ne zaman gerçekleştiğini ifade eder (bağlam)

n

Davranışın amacının ne olduğunu ifade eder

n

Etkili bir uygulamanın kritik basamaklarının belirlenmesi n Değerlendirme

ve uygulamayı bağlar

İşlevsel Davranış Değerlendirme Türleri l Dolaylı

İşlevsel Davranış Analizi - dereceleme ölçekleri, kayıt inceleme l Zaman

açısından verimli

l Geçerliğine l Betimsle

ilişkin sorunlar

İşlevsel Davranış Analizi – doğal bağlamda

gözlem l Olası

çevresek betimleyiciler hakkında bilgi

sunar l Zaman

alır ve bağntısal bilgi sağlar

İşlevsel Davranış Analiz Türleri: İşlevsel Analiz n

İşlevsel Analiz kontrollu koşullar altında veri toplamayı içerir(Iwata et al., 1982/1994) Hipotez (denence) sınama modeli n Sürekli veri toplama n Araştırılan İşlevsel Analiz metodlarının çoğu yüksek geçerliğe sahiptir n Özel bir eğitim gerektirir ve zaman alıcıdır n Bazı olayları yinelemek zor olabilir n Güvenlik ile ilgili konular n

İşlevsel Analiz • Yıkıcı davranışlarla ilgili çevresel durumları

belirlmeyi hedefler

• Birey belirli bağlamlarda kontrollu koşullar

altında bir dizi kısa süreli (örn., 10 dak.) gözlenir

• Davranışın belirli bir pekiştireçle süregeldiği

test oturumları • Positive, negative ve otomatik pekiştirme

Functional Analysis

Self-injurious responses Per Minute

2.0

1.5

Attention

1.0 Demand

Toy Play Alone

0.5

0.0 3

6

9

12

15

Sessions

18

21

24

27

İşlevsel değerlendirme- yeni gelişmeler • Iwata ve meslektaşlarının (1982/1994) geliştirdiği

yöntemlerin pratikteki kullanılabilirliğini arttırmak üzere sürekli uyaralamalar/düzenlemeler yapılmaktadır • Deneme-temelli işlevsel değerlendirme (LaRue et al., 2010;

Bloom et al., 2011) • Değerlendirme 2 mn. Bölümlere ayrılır (kontrolàsınamaàkontrol) • SD’nin gerçekleştiği deneme yüzdesi belirlenir

• Öncü davranışların işlevsel analizi (e.g., Najdowski et al., 2008) • SD’nin daha ileri formu oluşmadan önce uygun davranışsal sonuç uygulanır (e.g., saldırganlığın yerine bağırma için ilgi sunma ; Lalli et al., 1995)

İşevsel değerlendirme- şuanki (geçerli) model • Uygulama ortamında işlevsel değerlendirme

uygulamalarını yürütebilmek için bir dizi uygulama düzenledik (cf., Hanley et al., 2014) 1 Başlangıç denenceelrini geliştirmek için bakım sağlayıcılarla

görüşmeler düzenleme 2 Denence geliştirmek için bireyin davranışını doğal ortamında alınmış video örneklerini inceleme (i.e., descriptive assessment) 3 Bakım sağlayıcılarla işbirliği kurarak uygun test durumlarını belirleme 4 Bakım sağlayıcılarla işbirliği kurarak uygun kontrol durumlarını belirleme 5 Gerektiğinde öncü davranışlar için davranışsal sonuçlar uygulama 6 Denenceleri sınamak için söndürme uygulama 7 Gerektiğinde uyarla(bakım sağlayıcılarla işbirliği içinde)

SD’NİN İYİLEŞTİRİLMESİ

İlaç Kullanımı • Yeni bir raporda otizmli çocukların %27’si en az bir ilaç

kullanmakta.

• Coury et al., Pediatrics, 2012

• Oran 3-5 yaşından 12-17 yaşa geçtiğinde %10’dan %64’e

yükseliyor • Uyarıcı ilaçlar (stimulant medications) en yaygın olarak kullanılanı (~%13) ve bunu takiben antipiskotik (%8) ve antidepresanlar (%8) geliyor (8%).

• İlaç kullanımı eşlik eden bozuklukların olmasından etkileniyor • Uyku • Mide-barsak

İlaç Seçenekleri– Hedef Semptomlar Hedef Belirti Kümesi

İlaç Tedavisi Seçenekleri

Tekrarlayıcı hareketler, davranışşsal katılık, obsesif / kompulsif belirtiler

SSRI’lar, atipik antipsikotikler, valproik asit

Aşırı hareketlilik, dürtüsellik, dikkat eksikliği

stimulanlar, Α2 agonistler, atomoksetin, atipik antipsikotikler

Öfke, patlayıcı hareketler, kendine zarar verme

atipik antipsikotikler, Α2 agonistler, antiepileptikler, SSRI’lar, B-blokerler

Uyku sorunları

melatonin , ramelteon, Α2 agonistler, mirtazapin

Anksiyete

SSRI’lar, buspiron, mirtazapin

Depresif durumlar

SSRI’lar, mirtazapin

Bipolar durum

antiepileptikler, atipik antipsikotikler, lityum

AAP (2007). Management of children with autism spectrum disorders.

Pediatrics, 120, 1162-1182

CAM Tedavisi Kullanımı • Destekleyici ve alternatif tıbbi tedavi seçeneği • “Geleneksel” tedavilerin parçası olmayan farklı bir grup

uygulama • Örn., özel diyetler, hiperbarik oksijen tedavisi

• CAM tedavisi çocukların %28’inde kullanılıyor • Perrin ve diğ., Pediatrics, 2012 • İlaçların aksine, CAM kullanımı yaşla birlikte azalıyor • 2-5 yaş arası %56 iken 12-18 yaş arası %10

• Bu tedavilerin etkililiği açık değil

Davranışsal uygulama geliştirme • İşlevsel analiz bize SD’nin “amacı”nın iki duruma bağlı

olarak geliştiriği söyler • Öncesinde ne oldu (öncül) • Sonrasında ne oldu (sonuç)

• Bu bilgi bize iki şeyi söyler: • 1. hangi pekiştireci sunmalıyız • 2. söndürmeyi nasıl planlamalıyız

Söndürme • Söndürme önceen pekiştirlen davranışlardan

pekiştirmenin geri çekilmesidi sürecidir.

• Artık daha önceden tepkide bulunulduğu gibi bulunulmaz • örn., bir davranış ilgi elde etmek üzere süregeliyorsa, artık

o davranışa ilgi yöneltilmez • örn, bir davranış okulödevlerinden kaçmak için süregeliyorsa bu durumda çocuk uygun olmayan davranışı nedeniyle okuldan uzaklaştırılmaz • Davranışın işlevini bilmiyorsanız söndürme

uygulayamazsınız

• örn., “planlanmış görmezden gelme”

Söndürme ile ilgili olası sorunlar • Olası bazı yan etkiler olabilir (Lerman et al., 1999): • SD’nin sıklığı ve yoğunluğu artabilir • SD’nin yeni biçimleri ya da duyusal davranışlar görülebilir • Birey davranışını çeşitlendirmeye başlayabilir • Sıralanan bu olası sorunlar nedeniyle, söndürme

genellikle diğer tekniklerle birlikte kullanılır

Ayrımlı pekiştirme • Ayrımlı pekiştirmede SD’nin amacı (örn., ilgi elde etme)

diğer davranış örneklerine sunulur.

• Temel mantık çocuk diğer davranışları için bir tepki alıyorsa,

davranışı daha fazla sergileme eğilimi gösterir ve SD’yi sonlandırır • Alteranatif tepkiler genellikle iletişim davranışları olurken diğer taraftan herşey de olabilir (kart değiştirme, sözcük) • örn., Carr & Durand, 1985

İzler olmayan (zaman-temelli) pekiştirme • SD’nin amacı (örn., ilgi elde etme) bir zaman periyodu

aralığında sunulmasıdır.

• Diğer bir deyişle, çocuğun davranışının oluşumu yerine bir

zaman aralığına göre davranma • örn., her 2 dakikada bir ilgi yöneltme • Temel mantık çocuk tepkiye “boş yere” alıyorsa, SD sergielemk üzere motivasyonu olmaz • örn., Vollmer ve diğ., 1993

Öncül-temelli uygulamalar • Çocuğun elde etmek istediği şeyler için zaman aralığı planlanır

(örn., Fisher ve diğ., 2004)

• Davranış bir şeyden kurtulmaksa, istemenin türü değişebilir,

görev daha eğlenceli olabilir, ya da en başta azaltabilir (örn., Piazza ve diğ., 1997)

• Uygun toplumsal beceriler öğretilebilir (örn., Sofronoff ve diğ.,

2007)

• Bir yerde belirli zamanlarda çocuktan nelşer beklendiğini

anlamasını öğretmen üzere ipuçları/anımsatıcılar kullanılabilir (Mace ve diğ., 1998)

Ceza kullanımı • Ceza: • Davranış oluştuğunda • Sonucun sunulduğu • Davranışın ileride tekrarlanma olasılığını azaltan bir uygulamadır.

• Ceza davranışın amacına dayalı olmalıdır • örn., Mola • Vakaların 1/3’ünde bir tür ceza uygulaması

gerekli olmaktadır (Hagopian et al., 1998)

Uygulamayı doğal ortamda gerçekleştirmek • Etkili olabilmesi için uygulamalar kolay ve

pratik biçimde uygulanmalıdır • Doğal ortamlarda değerlendirilmelidir • Doğal olarak oluşan uyaranlarla birleştirilmelidir • Başkaları tarafından uygulanabilir olmalıdır • Bu süreçlerin nasıl uyarlanacağına ilişkin araştırmalara

gereksinim vardır.

Uygulamayı pratikleştirmek • Uygulamayı pratikleştirmenin bir yolu

uygulamayı bakım sağlayıcıların daha az uygulayacağı şekilde uyarlamaktır.

• Ne yazık ki, bu uygulama uygulamanın etkililiğini bazı

vakalarda azaltmaktadır

• Buna alternatif olarak, bireye pekiştireci

“beklemek” öğretilebilir.

• Yavaş yavaş gerçekleştirilmesi gerekir (Betz et al.,

2014)

BL vs.

Treatment

Treatment

Thinning

Treatment Thinning

BL

BL

Treatment Thinning

3.50

3.00

RATE OF AGGRESSION

2.50

15/30

Baseline

2.00

1.50 30/30

900/30 120/30

1.00

240/30

60/30 Treatment

480/30

30/30

0.50

1800/30

900/30

60/30

0.00 0

5

10

15

20

25

30

35

SESSIONS

40

45

50

55

60

65

VAKA ÖZETİ ÖRNEKLERİ

Video örnekleri- Uygulama öncesi • DK • 10 yaşında otizm ve zihinsel yetersizliği vardır.

Doğum öncesinde yaşadışı ilaçlara maruz kalmış • Kafasını vurma ve yumruklama davranışı nedeniyle değerlendirme ve müdahaleye yönlendirildi.

• Koruyucu kolluk giyiyor

• DK kısa sözcükler kurabilmekte (2-3 sözcük) • Evlat edinen anne-babasıyla yaşamakta

Video örneği 2 – uygulama sonrası • DK • BEP planında kendini yaralama davranışının

azaltılmasının arkasdında herhangi bir hedef görülmemektedir.

• Akademik becerielri belirlemek üzere yoklama düzenlenmiştir (örn., sayma) • Tercih ettiği etkinliğe ulaşmak üzere kendini yaralayıcı davranış sergilemediğinde pekiştirmek üzere bir geciktirme/bekleme uygulanır.

• Beklenen süre uzun bir aralığa ulaştığında bu zaman aralığında öğretim yapılır.

Özetleme • SD uzman ve bakım sağlayıcıların karşılaştıkları en eziyetleri

sorunlardan biridir.

• OSB tanısı alındığında, SD önleyici stratejiler kullanılmalıdır.

• Uygun değerlendirme tıbbi ve davranışsal değerlendirmeyi içermelidir, psikososyal müdahaleler de eklenebilir.

• Diğerlerini denemeye başlamadan önce pekiştirme-temelli uygulamalar ve tıbbi tedaviler denenmelidir.

• Uygulamanın etkilerinin sürüdürülebilirliği için genelleme ve kalıcılığın planlanması gerekir.

Teşekkürler • Bu sunuyla ilgili doğrudan bağlantı için:

Dr. Henry Roane The G.S. Liptak Professor of Child Development Department of Pediatrics Upstate Medical University roaneh@upstate.edu