OSB’de Erken Müdahale Svein Eikeseth Oslo ve Akershus Üniversitesi Koleji
Giriş • Son 30 yılda oAzme ilişkin görüşler kayda değer şekilde değişA • 1960’larda ve 1970’lerde oAzme çok seyrek rastlandığı kabul ediliyordu (10,000’de 4, DeMyer ve diğ., 1981) • Bunların çoğu yaTlı okula gidiyordu ya da kurumda bakılıyordu • AraşTrmacıların belirlediğine göre bu çocukların: – Normal bir yaşam sürme olasılığı %1–2 dolaylarındaydı – %65–70’inin gösterdiği ilerlemeler kötü ya da çok kötüydü – oAzme “ileri düzeyde ve büyük ölçüde kalıcı zihinsel/ davranışsal yetersizlikler” eşlik ediyordu (DeMyer et al. 1981, p. 432)
• Bugün oAzmin en yaygın gelişimsel yetersizlik olduğu kabul ediliyor • Uluslararası düzeydeki yoğun araşTrma çabalarına karşın, nedenleri belirlemede sarsıcı bir sonuç yok • Bugüne kadar oAzm araşTrmalarının ortaya koyduğu tek sarsıcı sonuç müdahaleye ilişkin; oAzm geneAk kökenli biyolojik bir durum olduğu halde, müdahaledeki en önemli ilerleme eğitsel müdahale alanında
O. Ivar Lovaas (1927-‐2010) • Eğitsel müdahalelerdeki ilerlemelerin başlangıcı Lovaas ve meslektaşlarının 1970’lerdeki ve 1980’lerdeki çalışmalarıdır • Lovaas ve meslektaşları (1973), bugün yürürlükte olan eğitsel müdahalelerin çoğuna bir şekilde esin kaynağı olan bazı önemli gözlemler yapmışlardır • Bu gözlemler ayrıca, bugün Erken ve Yoğun Davranışsal Müdahale/EğiAm (EYDE) olarak bilinen uygulamaya ilişkin baş araşTrma olan Lovaas (1987) araşTrmasının tasarımına yön vermişAr
Lovaas ve meslektaşları (1973), devam • Birinci olarak, en küçük çocukların en fazla ilerlediğini gözlemişlerdir; dolayısıyla, gelecekteki araşTrmalar ve uygulamalar erken müdahaleye odaklanmışTr • İkinci olarak, müdahale etkilerinin duruma özgü olduğunu belirlemişlerdir; dolayısıyla, müdahaleler hastane ya da klinik ortamlarından çocukların evlerine ve yakın çevrelerine taşınmışTr • Üçüncü olarak, oAzmli kaTlımcılar dil ediniminden sonra daha sosyal hale gelmemişlerdir; bu nedenle Lovaas ve meslektaşları, yalnızca dil ve ileAşim gibi anahtar davranışları değil, çocukların tüm fazla ve eksik davranışlarını hedef alan müdahaleler tasarlamışlardır
Lovaas ve meslektaşları (1973), devam • Dördüncü olarak, ebeveynlerin, aldıkları eğiAmle, çocukları için donanımlı öğretmenler haline geldikleri ve uygulama etkilerini arTrmada ve sürdürmede en iyi ekip üyeleri oldukları belirlenmişler • Beşinci olarak, müdahale, birkaç yıl boyunca, çocukların uyanık oldukları zamanın çoğunda sağlanıyordu ve Apik gelişim gösteren akranlarıyla arkadaşlık gelişArmelerine odaklanıyordu. Bu, 365 gün boyunca sabah uyanıp gece yatağa gidinceye kadar çevrelerinden bir şeyler öğrenen Apik gelişim gösteren çocuklara sağlanan öğrenme ortamı Apine daha çok benziyordu.
Lovaas (1987) • En az 2 yıl boyunca hahada 40 saat bire-‐bir EYDE alan 19 çocuğu incelemişAr • KarşılaşTrma gruplarından biri hahada en fazla 10 saat bire-‐bir EYDE almışTr • Bir diğer karşılaşTrma grubu o bölgede yaygın olarak oAzmli çocuklara sağlanan hizmetleri almışTr • Ortalama 7 yaşta tekrar değerlendirme yapıldığında, deney grubundaki çocukların ortalama 20 ZB puanı kazandıkları ve eğitsel yerleşArmede çok önemli ilerlemeler gösterdikleri belirlenmişAr • KaTlımcıların %47’si 85 ya da üzerinde ZB puanı aldıkları, desteksiz olarak normal okula yerleşAkleri ve grup olarak son değerlendirmede ZB puanlarının ortalama 83 olduğu belirlenmişAr • Bu sonucun aksine, izlemede, en fazla 10 saat davranışsal müdahale alan kontrol grubu ortalama 52 ZB puanı, sıradan müdahale alan kontrol grubuysa ortalama 58 ZB puanı düzeyinde çıkmışTr
Lovaas (1987), devam • Epeyce tarTşma yaratmış olmasına karşın (ör., Gresham ve MacMillan 1998; Schopler ve diğ., 1989), bu araşTrma göstermişAr ki:
– OAzmli çocuklar bilişsel ve uyumsal işlevlerde çok önemli ilerlemeler sağlayabilirler – Müdahale sonrasında oAzm tanılı bir çocuğun normal işlevde bulunma düzeyine ulaşması olasıdır
• Bu bulgular:
– OAzme ilişkin yaygın görüşe meydan okumuştur – Ebeveynler, öğretmenler ve diğer uzmanlar için umut ve iyimserlik kaynağı olmuştur – Etkili müdahale gelişArmeye ilişkin araşTrmalara olan ilgiyi ve çabayı körüklemişAr
Kapsamlı Müdahale Programları • Kapsamlı müdahale programları oAzmi tanımlayan üç temel yetersizliği de hedef alır • Dolayısıyla, kapsamlı müdahaleler sosyal beceri ve sosyal ilgi gelişArmeyi amaçlar, ileAşim güçlüklerini hedefler ve tekrarlı ve/ veya basmakalıp davranışları azaltmayı amaçlar • Bu değerlendirmede 7 kapsamlı eğitsel müdahale belirlenmişAr:
(1) TEACCH (2) Duyu Bütünleme Terapisi (SIT: Sensory IntegraAon Therapy) (3) FloorTime (4) Erken ve Yoğun Davranışsal Müdahale/EğiAm (EIBI: Early and Intensive Behavioral IntervenAon) – (5) Temel Tepki ÖğreAmi (PRT: Pivotal Response Training) – (6) İlişki GelişArme Müdahale Programı (RDI: RelaAonship Development IntervenAon Program) – (7) Denver Erken Başlama Modeli (ESDM: Early Start Denver Model) – – – –
TEACCH’in Temel Bileşenleri 1. Yapılandırılmış öğreAm 2. Görsel öğreAm a. b. c. d.
Dersliğin fiziksel yapısı Görsel etkinlik çizelgesi kullanımı Materyallerin görsel organizasyonu Dil ve taklit gibi karmaşık beceriler için görsel sistem
3. Görsel ileAşim 4. Akademik öncesi beceriler 5. Ebeveyn kaTlımı
Duyu Bütünleme Terapisinin (SIT) Temel Bileşenleri 1. Çocuğa farklı uyarımlar sağlayın 2. Egzersizlerde çocuğa uygun uyarlamalar yapın 3. OpAmal uyarım düzeyine ulaşmak için çocuğu uyarın 4. Uyarım vücudu trçalamayı, sallamayı vb. kapsayabilir 5. Duyusal uyarım Api, duyusal profile dayalıdır
FloorTime’ın Basamakları 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Paylaşılan dikkat İlişki oluşturma Amaçlı etkileşim Problem çözme Sembolik düşünme Duygusal düşünme
EYDE’nin Başlıca Özellikleri 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Kapsamlı Normal gelişim aşamaları UDA (Uygulamalı Davranış Analizi) yöntemleri Süpervizyon Eş-‐terapist olarak ebeveyn kaTlımı Bire-‐bir müdahaleden küçük ve büyük gruba geçiş 7. Ortam çeşitliliği 8. Yıl boyu süren 20-‐40 saatlik yoğun eğiAm 9. Müdahalenin okulöncesi dönemde başlaması
Temel Tepki ÖğreAminde (PRT) ÖğreAlen Temel Alanlar 1. 2. 3. 4.
Çoklu uyaranlara tepkide bulunma Güdülenme Kendini yönetme Çocuğun girişimlerini en üst düzeye çıkarma
İlişki GelişArme Müdahale Programının (RDI) ÖğreAm Amaçları 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Duygusal referans Davranışı gözleme ve kontrol etme yeAsi Bildirim dili Esnek düşünme Bağlamsal farkındalık Öngörü ve geçmiş deneyimlerden ders çıkarma
Denver Erken Başlama Modelinin (ESDM) Başlıca Özellikleri 1. 2. 3. 4.
Doğal uygulamalı davranış analizi stratejileri Normal gelişim aşamalarına duyarlık Ebeveyn kaTlımı Kişilerarası etkileşime ve olumlu duygu-‐ duruma odaklanma 5. Ortak etkinliklerle paylaşım sağlama 6. Olumlu, duygu-‐temelli ilişkiler içinde dil ve ileAşim öğreAmi
Bilimsel Dayanaklı Uygulamalar • ABD OAzmli Çocuklar İçin Eğitsel Müdahaleler Ulusal AraşTrma Konseyi (2001) de dahil olmak üzere devlet kurumları, oAzme yönelik müdahaleleri değerlendirerek ne tür müdahalelerin bilimsel dayanaklı olduğunu ve dolayısıyla oAzmli çocuklar için uygun müdahale olarak önerilebileceğini belirlemek üzere ulusal değerlendirme grupları oluşturmuşlardır • Böyle bir girişimde Rogers ve Vismara (2008), Chambless ve Hollon’un (1998) ‘güçlü bilimsel dayanağa sahip’ ve ‘muhtemelen etkili’ ölçütlerini kullanarak kapsamlı müdahale programlarını değerlendirmişlerdir
Bilimsel Nitelik Ölçütleri • Düzey I: Grupların seçkisiz (random) oluşturulması, tanı araçlarına ya da el kitaplarına (ör., DSM) dayalı bağımsız tanı, ZB ve uyumsal davranışların bağımsız ön/son değerlendirmesi ve uygulama güvenirliğinin ölçümü ya da el kitabı referansı • Düzey II: Deney ve kontrol gruplarına seçkisiz atama yapılmaması dışında Düzey I ile aynı • Düzey III: Düzey I ölçütlerinden herhangi birini karşılamama • Yetersiz Bilimsel Nitelik: Kontrol grupsuz ön-‐son test modeli, kontrol grupsuz geriye dönük değerlendirme (arşiv çalışması) ya da tek-‐denek kontrolü olmaksızın ön-‐son test modeli
TEACCH Düzey 1
TEACCH Düzey 2
TEACCH Düzey 2
TEACCH • AraşTrmacıların, diğer eğitsel müdahalelere ya da belirsiz müdahalelere kıyasla TEACCH’in bazı yararlarını rapor etmelerine karşın, elde edilen kazanımlar cüzidir. • Bunun nedeni, kazanımların standart puanlarda değişim şeklinde değil de yalnızca ham puanlarda değişim şeklinde olmasıdır
Duyu Bütünleme Terapisi (SIT) • SIT’i değerlendiren üç adet Düzey 3 araşTrması vardır • SIT’i değerlendiren araşTrmaların hiçbiri bilişsel ya da uyumsal işlev değerlendirmesini kapsamamışTr • Ayrıca, araşTrmalar SIT’in uzun-‐dönemli etkilerini değerlendirmemişAr • Rosen ve diğerleri (2012) SIT’e ilişkin kapsamlı bir değerlendirme yaparak SIT’in kapsamlı bir müdahale planının bileşenlerinden yalnızca biri olarak kabul edilebileceği sonucuna varmışlardır • SIT’in etkililiğine ilişkin araşTrmalar sınırlı ve sonuca götürmekten uzakTr
FloorTime • Düzey 3’e uygun iki araşTrma FloorTime’ın oAzmli çocukların sosyal ve duygusal davranışları ile oAsAk belirAlerini iyileşArebileceğini göstermektedir • SIT’le ilişkili bulgulara benzer şekilde, araşTrmaların hiçbirinde bilişsel ve uyumsal işlevlerin değerlendirilmesi yer almamışTr
ESDM Düzey 1
ESDM • İyi tasarlanmış bir Düzey 1 araşTrması vardır • AraşTrmada, oAzm belirAlerinde azalma ve zihinsel işlevlere ilişkin standart puanlarda kazanımlar olduğu rapor edilmişAr • Ancak, müdahale sonucunda uyumsal işlevlere ilişkin standart puanlarda arTş olmamışTr
PRT • Etkililiğe ilişkin dört araşTrma yayımlanmışTr ve tümünün de bilimsel niteliği yetersizdir • Dolayısıyla, PRT’nin daha gelişmiş araşTrma metodolojileriyle değerlendirilmesine acil ihAyaç vardır
RDI • RDI’ın etkilerini değerlendiren bir tek araşTrma (Gutstein ve diğ., 2007) vardır ve bu araşTrma yetersiz bilimsel niteliğe sahip olarak sınıflandırılmaktadır • Dolayısıyla, RDI’ın sonuçlarını değerlendiren araşTrmalara acil ihAyaç vardır
EIBI (EYDE) Düzey 1
EIBI (EYDE) Düzey 2
EIBI (EYDE) Düzey 2
EIBI (EYDE) Düzey 2
EIBI (EYDE) Düzey 2
EIBI (EYDE) Düzey 2
EIBI (EYDE) Düzey 2
EIBI (EYDE) • EYDE OSB’li çocuklara yönelik müdahaleler içinde bugüne kadar en çok araşTrılan ve rapor edilen müdahaledir (1 Düzey 1, 6 Düzey 2 ve 14 Düzey 3) • Gerek zihinsel, gerekse uyumsal işlevlere ilişkin standart puanlarda önemli ilerlemeler ve oAsAk belirAlerde ve davranış sorunlarında önemli azalmalar sağladığı belirlenmişAr
Bilimsel Dayanaklı Uygulamalar • Rogers ve Vismara (2008) ile Eikeseth (2009) şu sonuca ulaşmışTr: EYDE ‘güçlü bilimsel dayanağa sahip’Ar ve başka hiçbir eğitsel müdahale ne ‘güçlü bilimsel dayanağa sahip’Ar ne de ‘muhtemelen etkili’dir. • Ayrıca, EYDE’yi değerlendiren çok sayıda etki araşTrması ve meta-‐analizi yayımlanmışTr. Bu meta-‐analizleri ZB ve uyumsal davranışlar için büyük ve orta düzeyde etki büyüklükleri rapor etmişAr (ör., Reichow 2012) • ESDM kayda değer düzeyde umut taşımasına karşın, ne güçlü bilimsel dayanağa sahipAr, ne de muhtemelen etkilidir çünkü yalnızca bir tek etki araşTrması yayımlanmışTr • Dolayısıyla, günümüzde, yalnızca EYDE OSB’li çocuklar için bilimsel dayanaklı uygulama olarak kabul edilebilir