Trimester down

CRP

B‹RUN‹

K-Q TSE-ISO-EN 9000

L A B O RAT U VA R I http://www.biruni.com.tr

e-posta:info@biruni.com.tr

I. TR‹MESTER DOWN TARAMA TEST‹ Günümüzde Down sendromu tarama testleri prenatal risk de¤erlendirilmesi amac›yla rutin olarak uygulanmaktad›r. Down sendromu (trizomi 21) 700 canl› do¤umdan 1’inde rastlanan, en yayg›n kromozom anomalisidir. Anne yafl›n›n artmas› ile paralel olarak Down sendromu görülme riski de artar. Down sendromunun kesin tan›s› fetal kromozom analizi ile konur. Genetik analiz için amniosentez veya koryon villus biyopsisi gibi invazif uygulamalar gereklidir. Bu invazif giriflimler sonucunda %0.5-%1 oran›nda gebelik sonlanmaktad›r. Bu nedenle kromozom anomalili bebek do¤urma riski yüksek gebeleri saptayarak sitogenetik analiz gereksinimini azaltan tarama testleri öncelikle tercih edilmektedir.

1988 y›l›nda riskli gebelerde Down sendromunu saptamak amac›yla 2. trimester Down tarama testi gelifltirilmifltir. Bu testte

gebeli¤in 16. ile 20. haftalar› aras›nda anneden al›nan kan örne¤inde alfa-fetoprotein, hCG ve serbest estriol analiz düzeyleri de¤erlendirilmektedir. Bu tarama testi ile riskli gebelerde %60-70 oran›nda Down sendromu saptan›r.

1990’l› y›llarda yeni bir tarama yöntemi olarak gebeli¤in 11. ile 14. haftalar› aras›nda 1. trimester tarama testi uygulanmaya bafllanm›flt›r. Bu testte ultrasonografik olarak bebe¤in ense kal›nl›¤› (nuchal translucencyNT) ölçülerek ve anneden al›nan kan örne¤inde serbest beta hCG ve PAPP-A (pregnancy – associated plasma protein A) analiz edilerek de¤erlendirme yap›l›r. Anne yafl› ile birlikte serbest ß-hCG beraber de¤erlendirildi¤inde riskli gebelerde Down sendromu saptama oran› %46 iken, 1. trimester tarama testinde anne yafl› ile birlikte serbest

Tablo 1 Çeflitli parametrelerin farkl› kombinasyonlar›nda 1. trimester’de Down sendromu saptanma oranlar›n›n karfl›laflt›r›lmas› (yalanc› pozitiflik %5 kabul edilmifltir) Saptama oranlar› (%) Parametre kombinasyonlar› Serbest ß-Hcg PAPP-A Anne yafl› ve serbest ß-hCG Anne yafl› ve PAPP-A Ense kal›nl›¤› (NT) Anne yafl›, serbest ß-hCG ve PAPP-A Anne yafl› ve NT kal›nl›¤› Anne yafl›, NT kal›nl›¤› ve serbest ß-hCG Anne yafl›, NT kal›nl›¤› ve PAPP-A Anne yafl›, NT kal›nl›¤›, serbest ß-hCG ve PAPP-A

11.GH

12.GH

13.GH

28 46

34 38

40 24

74

67

44

Tüm haftalar 33 38 46 48 64 67 73 81 82 89

I. TR‹MESTER DOWN TARAMA TEST‹N‹N B‹YOK‹MYASAL PARAMETRELER‹ 1. trimester’de kromozomal anomalilerin saptanmas›nda kullan›lan en önemli iki parametre PAPP-A ve serbest ß-hCG’dir.

Gebeli¤in 8. ile 14. haftalar› aras›nda farkl› biyokimyasal parametreler anne yafl› ile birlikte de¤erlendirildi¤inde sadece PAPPA ve serbest ß-hCG’nin trisomi 21 saptanmas›nda önemli oldu¤u görülmüfltür . Örnek al›nmas› için en uygun zaman gebeli¤in 11.-13. haftalar› aras›nda olan dönemdir. Ayn› dönemde gebelik haftas›n›n CRL ölçümü ile de do¤rulanmas› gerekmektedir. Böylece gebelik yafl› ile bu biyokimyasal parametreler aras›nda do¤ru bir korelasyon sa¤lan›r. Normalde gebelik

ilerledikçe anne kan›nda serbest ß-hCG düzeyi azal›r. Down sendromundan etkilenen olgularda 1. trimester’de serbest ß-hCG düzeyinin sa¤l›kl› gebelere göre iki kat yüksek oldu¤u görülmüfltür. Di¤er bir parametre PAPP-A ise plasenta taraf›ndan üretilen özgül bir glikoprotein olup gebelik haftas› ilerledikçe serum düzeyi artar. Down sendromunda 1. trimester’de PAPP-A düzeyi normal gebelere göre daha düflük bulunmufltur. Anne yafl› ile birlikte bu iki biyokimyasal parametrenin kombinasyonu sonucunda trizomi 21’li fetuslar›n yaklafl›k 2/3’ü saptanabilmektedir.

ULTRASON PARAMETRES‹ - NT Gebeli¤in 11. ile 14. haftalar› aras›ndaki dönemde ense kal›nl›¤›n›n ultrasonografik olarak ölçümü oldukça hassas bir parametredir. Beraberinde CRL de ölçülmelidir. Düflük NT kal›nl›¤› fizyolojiktir. NT’nin çap› artt›kça fetal anomali (kromozomal anomaliler, kalp anomalileri, vb.) riski artar. Trizomi 21 olgular›n›n %72’sinde fetal NT kal›nl›¤› normal s›n›r›n 95. persentil üzerindedir.

NT, anne yafl› ile birlikte de¤erlendirildi¤inde trisomi 21 riski tafl›yan olgular›n yaklafl›k 2/3’ü saptanabilir. NT ölçümü bu testin en önemli parametresini oluflturmaktad›r. ‹yi bir NT ölçümü geliflmifl bir ultrasonografi cihaz› ile bu konuda sertifikal› doktorlar taraf›ndan FMF ( Fetal Medicine Foundation) ‘in belirledi¤i prensipler do¤rultusunda yap›lmal›d›r.

SERUM VE ULTRASON PARAMETRELER‹N‹N KOMB‹NASYONU 1. t rim es ter ’de , ri skl i g ebe le rde biyokimyasal parametrelerin (serbest ß-hCG ve PAPP-A) tek bafl›na Down sendromunu saptama oran› %67 olup 2. trimester tarama testine göre bir üstünlü¤ü yoktur. Fakat NT’nin PAPP-A, ve serbest ß-hCG ile birlikte de¤erlendirilmesi sonucunda bu oran artar

ve %89’a ulafl›r (Tablo1). 1. trimester’de sadece biyokimyasal parametreler kullan›larak %70 oran›nda do¤rulukla saptanan Down sendromu tan›s›nda yalanc› pozitiflik oran› %6 iken NT’nin eklenmesiyle bu oran %1’e düfler (Tablo 2).

Tablo 2 1. trimester’de çeflitli parametrelerin kombinasyonlar› sonucunda elde edilen farkl› saptama oranlar›nda yalanc› pozitiflik oranlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›.

Saptama oran› (%)

Serbest ß-hCG ve PAPP-A

NT ve serbest ß-hCG

NT ve PAPP-A

NT ve serbest ß-hCG ve PAPP-A

90

23.0

12.0

12.0

6.0

85

16.0

7.0

7.0

3.5

80

11.0

5.0

4.0

2.1

75

8.0

3.0

2.7

1.5

70

6.0

2.2

1.5

1.0

I. TR‹MESTER DOWN TARAMA TEST‹ UYGULAMASINDA D‹KKAT ED‹LMES‹ GEREKEN NOKTALAR: ‚ NT ölçümü iyi bir ultrasonografik cihaz ile FMF taraf›ndan sertifika alm›fl doktorlar taraf›ndan yap›lmal›d›r. ‚ NT ölçümü ile birlikte ayn› zamanda mutlaka CRL ölçümü de yap›lmal›d›r. ‚ Ultrasonografik ölçümlerin yap›ld›¤› ayn› gün içerisinde anneden kan örne¤i al›n›r.

CRL ölçümü ile gebelik haftas› do¤ru olarak saptanacak ve böylece serumda analiz edilen biyokimyasal parametreler (serbest ß-hCG, PAPP-A) ile gestasyonel yafl aras›nda do¤ru bir korelasyon sa¤lanacakt›r.

1. trimester Down tarama testinde fetal ultrasonografik ölçümler ile anne serumunda biyokimyasal parametrelerin ölçümü ayn› gün içerisinde yap›ld›¤›ndan gebelik haftas› do¤ru olarak saptan›r. Böylece trizomi 21 aç›s›ndan risk de do¤ru hesaplanaca¤›ndan

2. trimester tarama testinin yalanc› pozitiflik oran›n›n yüksek olmas›n›n neden oldu¤u gereksiz invazif giriflimlere yol açmayacakt›r.

Bu testin bir di¤er avantaj› ço¤ul gebelikler için de güvenilir bir flekilde uygulan›r olmas›d›r. Ço¤ul gebeliklerde her fetus için ayr› ayr› risk hesaplan›r. Testin ço¤ul gebeliklerde trisomi 21 saptama oran› %89’dur.

Sonuç olarak; 1. trimester Down tarama testi daha erken dönemde ve daha hassas olarak (˜ %90 oran›nda) Down sendromu r is ki ni n h es a pl an ma s› n a i mk an sa¤lamaktad›r. Tarama testi sonuçlar› de¤erlendirildi¤inde yüksek riskli gruptaki gebelere gerekli görülür ise fetal kromozom analizi yap›l›r.

KAYNAKLAR 1. Nicolaides KH, Heath V, Cicero S: Increased fetal nuchal translucency at 11-14 weeks. Prenat Diagn. 2002; 22: 308-15.

2. Brambati B, Tului L, Bonacchi I, et al: Serum PAPP-A and free -hCG are first-trimester screening markers for Down syndrome. Prenatal Diagnosis 1994; 14: 1043-7.

3. Spencer K, Souter V, Tul N, et al: A screening program for trisomy 21 at 10-14 weeks using fetal nuchal translucency, maternal serum free -human chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma proteinA. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 13: 231-7.

4. Brizot ML, Snijders RJM, Bersinger NA, et al: Maternal serum pregnancy-associated plasma protein A and fetal nuchal translucency thickness for the prediction of fetal trisomies in early pregnancy. Obstet Gynecol 1994; 84: 918-22.

5. Wald NJ, Kennard A, Hackshaw AK: First trimester serum screening for Down’s syndrome. Prenatal Diagnosis 1995; 15: 1227-40.

6. Alkier R, Denk R, Eiben Bernd, et al: On perinatal risk precision in the first trimester of pregnancy in relation to nuchal translucency and the biochemical analysis of maternal serum. Clin Lab 2002; 48: 421-3.

7. Krantz D, Larsen JW, Buchanan PD. First – trimester Down syndrome screening: Free -human chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein A. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:612-6.

8. Malone FD, Berkowitz RL, Canick JA, et al: First trimester screening for aneuploidy: Research or standard of care? Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 490-6.

CRP

B‹RUN‹ LA B O RAT UVA R I

20. Hizmet y›l›m›z

M EC ‹D ‹YE KÖ Y Büyükdere Caddesi, Gökfiliz ‹flhan›, Kat: 3 34387 Mecidiyeköy - ‹stanbul Tel.: (0212) 217 41 41 Faks: (0212) 217 41 10

B AK IR K Ö Y ‹ncirli Caddesi, Santral Ç›kmaz›, Toprak Bloklar› A Blok 1-2 34147 Bak›rköy - ‹stanbul Tel.: (0212) 570 88 60 Faks: (0212) 570 93 00

ET ‹L E R Tepecik Yolu, Tepe Apt. No: 3 D: 2 34337 Etiler - ‹stanbul Tel.: (0212) 352 02 95 Faks: (0212) 352 02 98

N ‹fi AN TA fiI Valikona¤› Caddesi, Çam Apt. No: 161 D: 10 34363 Niflantafl› - ‹stanbul Tel.: (0212) 233 22 95 Faks: (0212) 233 38 42

K AD IK Ö Y Kalam›fl Fener Caddesi, Topel Cengiz Sok. Humbarac› Apt. No:1/3 Kat:1 34726 K›z›ltoprak - Kad›köy - ‹stanbul Tel.: (0216) 414 63 55 Faks: (0216) 337 55 71

U LU S Etiler Adnan Saygun Cad. Uydu Sok. Gündefl Apt. No: 2/B 34340 Ulus - ‹stanbul Tel.: (0212) 287 43 00 Faks: (0212) 287 33 83