ISCRIZIONE VI° Alaskan Malamute Winter Camp 2018
19, 20 & 21 Gennaio 2018 Prati di Tivo, Pietracamela (TE) MODULO D’ISCRIZIONE
Da compilare, firmare ed inviare a Giuseppe Biagiotti entro L’8 Gennaio 2018 Fax : +39 0721-884021, E-mail : delbiagio@alaskanmalamute.it – Tel : +39 335353657 QUOTA ISCRIZIONE – 20 euro per i Soci CIRN (e familiari), 30 euro per i non Soci . Per i minorenni è GRATUITA. Le iscrizioni s’intendono a persona indipendentemente dal numero di cani che ci accompagnano. Nome __________________________________Cognome_____________________________________________ Via _____________________________________N _____ Città __________________________CAP ___________ Tel : _____________________________E- Mail _______________________________________________________ Nome cane_______________________Età :__________________________Numero tessera________________ Nome ________________________________Cognome_______________________________________________ Via _____________________________________N _____ Città __________________________CAP ___________ Tel : _____________________________E- Mail _______________________________________________________ Nome cane_______________________Età :__________________________Numero tessera________________ PRENOTAZIONE CENA GIOVEDI SERA SI _____NO_____N°_____ PRENOTAZIONE CENA VENERDì SERA SI _____NO_____N°_____ PRENOTAZIONE CENA SABATO SERA SI _____NO_____N°_____ COMPETIZIONE DI TRIATHLON SI _____NO_____N°_____ CAMPER SI _____NO_____N°_____
MENU BIMBI N°_______
*** Indicare se ci sono richieste particolari per le cene, intolleranze alimentari o vegetariani *** ______________________________________________________________________________________________
DICHIARAZIONE LIBERATORIA ESCURSIONE / MANIFESTAZIONE Questa dichiarazione liberatoria deve essere letta da ciascun usufruitore, nonché dai rispettivi genitori o legalmente responsabili, qualora l’usufruitore sia minore di 18 anni. Le firme apposte su questo modulo, comportano la piena e consapevole lettura, comprensione e accettazione di quanto contenuto e la conferma di volersi attenere. Il sottoscritto _________________________________________ nato a ___________________________________il ___ / ___ / ___ residente in _______________________________________ Prov ______ in via ___________________________________________ Tutore per minore _____________________________________________________________________ Con la sottoscrizione della presente dichiaro di voler liberare ed esonerare il SERAM, organizzatore e patrocinatore della manifestazione che ho indicato : Responsabilità relativa ai rischi di infortuni e di smarrimento di effetti personali per furto o qualsiasi altra ragione, nonché da ogni responsabilità civile verso terzi per morte, per lesioni personali e per danneggiamento di materiali e beni di terzi, durante i giorni di svolgimento della manifestazione. Dichiaro di attenermi alle disposizioni impartite dall’organizzazione, relativamente alla sicurezza e di indossare le protezioni richieste. Dichiaro di essere in possesso di polizza assicurativa per responsabilità civile per danni verso terzi o cose, da me procurati. Inoltre, con la sottoscrizione della presente, concedo all’organizzazione il diritto di utilizzare, senza alcun compenso a mio favore, le foto, i filmati, le videoregistrazioni, ecc., fatti durante la manifestazione. Acconsento al trattamento dei miei dati personali ai soli fini associativi SERAM/CIRN. Accetto e riconosco integralmente i regolamenti applicati durante la manifestazione. Data ___________________________________
Firma ________________________________________