Prefeitura do Município de São Paulo Secretaria Municipal da Saúde ETIQUETA Unidade:_______________________________ Registro: _______________________________ Nome: _________________________________ Nasc.: _______/_______/__________________ Mãe: ___________________________________
COMPROVAÇÃO DA REALIZAÇÃO DO TESTE DO PEZINHO
DECLARAÇÃO
Eu, ______________________________________________________, RG n.º ________________ (
) Mãe
(
) Pai
(
) Responsável
em relação ao menor ___________________________________________________________ nome da criança nascido em ____/____/________, prontuário n.º ________________________, declaro que a Unidade Hospitalar efetuou o exame de prevenção da Fenilcentonúria, Hipotireoidismo Congênito e Anemia Falciforme (teste da gota de sangue do pezinho) em conformidade com a Lei n.º 8.069, de 13 de julho de 1990 (Estatuto da Criança e do Adolescente) e Lei n.º 3.914, de 14 de novembro de 1983.
Declaro ainda que me comprometo a retirar o resultado do exame acima citado no prazo de 60 dias, contados da assinatura deste documento, assim como trazer o menor acima, para que seja feita nova coleta de material quando solicitado e/ou tomar conhecimento das providências que deverão ser tomadas por mim.
São Paulo, _______/_______/__________
Assinatura Mãe/Pai/Responsável
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___________________________________________ ADM.11 - SET/2014
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REV. 00 EM SET/2014
SAÚDE