Prefeitura do Município de São Paulo Secretaria Municipal da Saúde
Solicitação de Ambulâncias Central de Vagas Nome do Paciente: _______________________________________________________________________________________ Idade: _________________ Diagnóstico: __________________________________ Leito/Clinica: _____________________ Procedimento: ___________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ Ambulância solicitada (justificar caso não seja a ambulância da base): ______________________________________ ____________________________________________________________ Tipo de ambulância: _________________________ Viatura nº: _________________________________ Motorista: ____________________________________________________ Data e hora da solicitação: _____/_____/__________ - _____________ Contato: __________________________________ Local de destino: _________________________________________________________________________________________ Endereço de destino: _____________________________________________________________________________________ Necessidade de aparelho específico? Sim ( ) Não ( ) Qual? ________________________________________________ Hora da apresentação: ___________________ Hora da saída: ________________ Hora do retorno: ________________ Retorno do paciente em _____/_____/_________ às __________________________________________________________ Contato com familiares: sim ( ) não ( ) - Tel: _________________ Grau de parentesco: ________________________ Nome do contato: _______________________________________________________________________________________ Nome do acompanhante: ________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ médico solicitante
chefia de plantão
diretor da área
func. central de vagas
Destino chegada (data e hora) ______________________ saída (data e hora) _______________________ ADM.07 - SET/2014
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REV. 00 EM SET/2014
SAÚDE