Gestão Hospitalar - Julho, Agosto, Setembro 2015 by APAH

JULHO | AGOSTO | SETEMBRO 2015 ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES [APAH] DISTRIBUIÇÃO GRATUITA ISSN: 0871-0767

Entrevista a Francisco Ramos A IDENTIFICAÇÃO DE DESPERDÍCIO DE MEDICAMENTOS EM AMBIENTE HOSPITALAR Catarina Baptista Teresa Magalhães Isabel Chaves

SISTEMAS DE AVALIAÇÃO DE QUALIDADE EM SAÚDE EM PORTUGAL: QUE CAMINHO SEGUIR? Susana Vaz

EXEQUIBILIDADE DE UMA REVISÃO DA COMBINAÇÃO DE PAPÉIS PROFISSIONAIS ENTRE MÉDICOS E ENFERMEIROS EM PORTUGAL Marta Temido

DESAFIO GULBENKIAN — STOP INFEÇÃO HOSPITALAR! Jorge Soares E AINDA... − Healthcare Excellence − Seminário de Administração Hospitalar e de Serviços de Saúde − Assembleia-Geral da APAH

SUMÁRIO 03 EDITORIAL 04 A IDENTIFICAÇÃO DE DESPERDÍCIO DE MEDICAMENTOS EM AMBIENTE HOSPITALAR 12 SISTEMAS DE AVALIAÇÃO DE QUALIDADE EM SAÚDE EM PORTUGAL: QUE CAMINHO SEGUIR? 20 ENTREVISTA A FRANCISCO RAMOS 28 PERGUNTAS [COM] RESPOSTA: JORGE SOARES 30 EXEQUIBILIDADE DE UMA REVISÃO DA COMBINAÇÃO DE PAPÉIS PROFISSIONAIS ENTRE MÉDICOS E ENFERMEIROS EM PORTUGAL 34 EVIDENCE-BASED MANAGEMENT E A GESTÃO HOSPITALAR 38 A IMPORTÂNCIA DO RECRUTAMENTO E SELEÇÃO PARA AS ORGANIZAÇÕES 42 EVENTOS E MOMENTOS

DIREÇÃO

Margarida França | Emanuel Magalhães de Barros REDAÇÃO

Catherine Alves Pereira DESIGN GRÁFICO

Fedra Santos REVISÃO

Ângela Barroqueiro DISTRIBUIÇÃO

Gratuita PROPRIEDADE

APAH − Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares Apartado 9022 3001-301 Coimbra revapah@gmail.com www.apah.pt PERIODICIDADE

Trimestral DEPÓSITO LEGAL N.º

16288/97 ISSN N.º

0871–0767 TIRAGEM

4.000 exemplares IMPRESSÃO

Rainho & Neves, Lda. – Santa Maria da Feira

FOTO CAPA © Catherine Pereira

Esta revista foi escrita segundo as novas regras do Acordo Ortográfico

EDITORIAL

profissão do Administrador Hospitalar tem sido, nestes últimos anos, crescentemente difícil.

Os legítimos anseios dos doentes e a pressão das tutelas para cada vez maior racionalização colocam os Administradores Hospitalares, independentemente do cargo que ocupam, numa espécie de prensa que dia após dia, ano após ano se torna praticamente impossível de suportar. A isto acresce a insensibilidade dos que julgam que a gestão dos hospitais não tem especificidades e que não entendem que há um certo nível de ineficiência que decorre da missão de qualquer hospital, sob pena de encerrar dezenas de serviços e deixar as populações dependentes de meia dúzia de instituições curiosamente, ou talvez não, todas no litoral e nas 3 grandes cidades. Os momentos de maiores dificuldades são incompatíveis com grandes reformas. Da sabedoria popular sabemos que em tempo de guerra não se limpam armas. No entanto, mais dia, menos dia, esta pressão irá diminuir e nessa hora temos a obrigação de parar para pensar o que queremos do nosso sistema público de saúde e especialmente da nossa rede de cuidados hospitalares. Uma rede que é complexa, que inclui pequenos hospitais e hospitais centrais universitários, hospitais geridos em regime de PPP, outros geridos pelo setor social e a grande maioria em regime EPE. A título de exemplo questionamos o tipo de rede de cuidados que pretendemos. Uma rede cooperativa, assente em mecanismos de referenciação em que hospitais de maior proximidade terão menos valências e são limitados na sua capacidade de crescimento, obrigando os doentes a deslocar-se consoante a complexidade da doença ou uma rede competitiva, em que os hospitais atuam numa lógica de mercado e em que só os melhores vão conseguir atrair doentes e os restantes definharão até ao encerramento? E quanto à distribuição dos novos médicos? Fazemo-la por concurso, abrindo vagas apenas nos sítios onde realmente são essenciais ou cada hospital recruta médicos utilizando os incentivos que melhor entender? Este tipo de decisão não é técnica e garantidamente não é estratégica. É Política! Política porque associado ao exercício do poder de decisão influenciar-se-á a vida dos cidadãos, sejam doentes ou profissionais; Política porque deverá ser objeto de escolha pelos cidadãos eleitores quando forem chamados a escolher. Naturalmente a decisão deverá basear-se na avaliação técnica das diferentes opções e na formulação dessas opções o Administrador Hospitalar, enquanto profissional com formação e competências específicas e diferenciadas, deve assumir o seu papel e fazer chegar as suas apreciações junto de quem decide. Enquanto Administradores Hospitalares temos responsabilidades acrescidas e é nossa obrigação dar o nosso contributo e com isso demonstrar o nosso valor acrescentado. Pela apresentação de artigos, elaborando estudos, contribuindo nos diferentes fóruns de discussão que estão disponíveis e que brevemente serão muitos mais, temos a obrigação de cuidar da res publica, tal como procuramos diariamente criar condições para cuidar dos doentes a bem do País e do Serviço Nacional de Saúde. LUÍS MATOS

Elemento da Direção APAH

A IDENTIFICAÇÃO DE DESPERDÍCIO DE MEDICAMENTOS EM AMBIENTE HOSPITALAR

CATARINA BAPTISTA

Research Institute for Medicines (iMed.ULisboa), Faculdade de Farmácia, Universidade de Lisboa

TERESA MAGALHÃES

ISABEL CHAVES

Vogal do CA do Centro Hospitalar de Setúbal, EPE e Assistente Convidada da ENSP. Grupo de Disciplinas/Departamento de Gestão de Organizações e Serviços de Saúde. Centro de Investigação em Saúde Pública. Escola Nacional de Saúde Pública. Universidade Nova de Lisboa

Diretora dos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar de Setúbal, EPE

lobalmente os sistemas de saúde evoluem com

gressos tecnológicos, é uma componente que contribui de

vista ao cumprimento de três objetivos funda-

um modo persistente para a despesa em saúde (Smith et

mentais que, não sendo mutuamente exclusivos, podem

al., 2009). Dentro desta classe de despesa, os medicamen-

ser de difícil equilíbrio: a redução de custos, o aumento

tos são uma importante parcela (Rettig, 1994).

da qualidade assistencial e a melhoria da acessibilidade.

Embora exista informação sobre a despesa/consu-

Historicamente a despesa pública em saúde é uma des-

mos de medicamentos em meio hospitalar, ela não é su-

pesa crescente e mantém-se um motivo permanente de

ficientemente coesa nem vasta que permita uma análise

preocupação governativa nos últimos quarenta, cinquen-

comparativa entre países (Carone et al., 2012). Existem no

ta anos (Erixon e van der Marel, 2011). Os dados globais

entanto alguns projetos internacionais que trazem algum

da OCDE mostram evidências da contenção desta despesa

conhecimento a esta área como o PHIS (Pharmaceutical

em alguns países, mas também tornam clara a relativa

Health Information System) que tenta reunir a vastidão

imunidade desta despesa à generalidade das medidas

de estruturas organizativas, de políticas adotadas, de

adotadas (OECD, 2013).

processos de financiamento, aquisição e fornecimento

A capacitação das entidades prestadoras de cuidados

de medicamentos. Segundo o último relatório (Vogler et

de saúde, nomeadamente a introdução e utilização de pro-

al., 2010), em média, cerca de 40% da despesa total em

A capacitação das entidades prestadoras de cuidados de saúde, nomeadamente a introdução e utilização de progressos tecnológicos, é uma componente que contribui de um modo persistente para a despesa em saúde (Smith et al., 2009). Dentro desta classe de despesa, os medicamentos são uma importante parcela (Rettig, 1994).

saúde é efetuada a nível hospitalar e, nos países estuda-

O DESPERDÍCIO

dos, a despesa em medicamentos é responsável por entre 13-23% da despesa total em saúde, sendo menos de um quarto dessa despesa, hospitalar. Em Portugal em 2012, o mercado hospitalar contribuiu para 48% da despesa total

New England Healthcare Institute (NEHI) define desperdício como “gastos com os cuidados de

com medicamentos apresentando taxas de crescimento

saúde que podem ser eliminados sem reduzir a qualidade

negativas em 2012 e 2013 (Infarmed, 2011; 2012; 2013). A

de tratamento” (Delaune e Everett, 2008). O Institute for

despesa em ambulatório é responsável por cerca de 76%

Healthcare Improvement considera que qualquer ativida-

da despesa total em medicamentos e os subgrupos far-

de ou recurso numa organização que não acrescenta va-

macoterapêuticos que mais pesam na despesa total são

lor ao consumidor/cliente final, é desperdício (Resar et al.,

os imunomoduladores (24,7%), os antivíricos (23,9%) e

2011). A relação entre eficiência, desperdício e qualidade

os citotóxicos (10,2%).

é evidente, e o objetivo do conhecimento do desperdício

Num cenário de constrangimentos orçamentais e de

deve ser a eliminação dos processos que não acrescentam

insustentabilidade do sistema, os gestores hospitalares li-

valor aos cuidados de saúde e que podem inclusivamente

dam diariamente com pressões para a redução de custos e

prejudicar o utente (Mulley, 2013; e.g. utilização prolonga-

para a melhoria da qualidade assistencial. A identificação

da de medicamentos, adiamento da alta hospitalar, dupli-

de oportunidades que, utilizando a evidência disponível,

cação de MCDTs). Conceptualmente o desperdício é causa-

permitam melhorar ineficiências no setor da saúde, apre-

do pela sobre-utilização, subutilização e má utilização dos

senta-se como um modelo de gestão a seguir para alcan-

recursos (IOM, 2001), sendo que a variação não susten-

çar esse equilíbrio (Erixon e van der Marel, 2011).

tada na prática clínica e a fraude podem ser importantes geradores de desperdício (Falan et al., 2011). Vários estudos classificam o desperdício como um componente primordial do crescimento da despesa em saúde.

Vários estudos classificam o desperdício como um componente primordial do crescimento da despesa em saúde. A Organização Mundial da Saúde considera que entre 20 a 40% dos gastos em saúde são desperdiçados anualmente (WHO, 2010), uma percentagem em concordância com o estimado por Berwick e Hackbarth (2012) e pelo Institute of Medicine (IOM, 2013) para os Estados Unidos, e inferior aos 55% aferidos por outros (James e Bayley, 2006). Em 2009 estima-se que o desperdício em Portugal tenha sido responsável por 700 a 800 milhões de euros de custos do SNS (Portugal. Ministério da Saúde, 2011), representando cerca de 10% do orçamento da saúde.

A Organização Mundial da Saúde considera que entre 20 a 40% dos gastos em saúde são desperdiçados anualmente (WHO, 2010), uma percentagem em concordância com o estimado por Berwick e Hackbarth (2012) e pelo Institute of Medicine (IOM, 2013) para os Estados Unidos, e inferior aos 55% aferidos por outros (James e Bayley, 2006). Em 2009 estima-se que o desperdício em Portugal tenha sido responsável por 700 a 800 milhões de euros de custos do SNS (Portugal. Ministério da Saúde, 2011), representando cerca de 10% do orçamento da saúde. Ao contrário do que já acontece noutros setores, a identificação de oportunidades para a redução de desperdício como meio para a redução de custos e melhoria da qualidade na área da saúde está em plena fase de crescimento (Kelly e Fabius, 2010; Falan et al. , 2011; Berwick e Hackbarth, 2012), com algumas metodologias já adaptadas como a 6-sigma, Lean e o círculo de Deming entre outras (Resar et al., 2011).

DESPERDÍCIO DE MEDICAMENTOS EM AMBIENTE HOSPITALAR

gestão do circuito do medicamento hospitalar é da responsabilidade dos serviços farmacêuticos

hospitalares (SFH) (Decreto-Lei n.º 195/2006 de 3 de outubro), que desempenham um papel central na segurança do doente e na redução de erros relacionados com o medicamento, melhorando a qualidade de tratamento prestado.

Utilizando a taxonomia já descrita constata-se que

CARATERIZAÇÃO DOS SFH

o desperdício em medicamentos num hospital deriva da sua: sobreutilização, por exemplo por má prática de prescrição de tempo de terapia antimicrobiana (Davey et al., 2013); subutilização, por exemplo de medicamentos

despesa com medicamentos representa cerca de 22% do orçamento anual do hospital em estudo

genéricos (Delaune e Everett, 2008), ou dos volumes de

(21.971.132,11€ em 2013) e os principais subgrupos farma-

medicamentos (Nava-Ocampo et al., 2004); má utilização,

coterapêuticos de despesa são os mesmos dos apresenta-

por exemplo na não adoção da melhor prática baseada

dos a nível nacional. Para o ano de 2013 foram analisadas

na evidência no que diz respeito ao custo-efetividade de

medidas de desempenho dos SFH que pudessem estar re-

medicamentos no mesmo grupo terapêutico (Franklin,

lacionadas com o desperdício de medicamentos (Quadro 1).

2003), ou resultando em eventos adversos evitáveis (Delaune e Everett, 2008); fraude ou comportamentos desviantes, como o roubo para usufruto pessoal ou venda (Berwick e Hackbarth, 2012). Para o hospital, em termos económicos, o desperdício em medicamentos comporta diretamente a perda do medicamento (e.g. quebra de frascos, não aproveitamento da

Pedidos de devolução

Abates registados

Aproximação de prazo

Caducidade, efeitos adversos,

de validade

suspensão de utilização,

ou após expiração

diminuição eficácia com base em evidência

totalidade do volume, abate por expiração de validade), os custos indiretos associados às ineficiências dos processos (e.g. revertências, erros de medicação, recursos humanos) e os custos associados com a dimensão de qualidade e segurança do doente (e.g. erros de medicamentos e reações adversas a medicamentos, implicando prolongamento de

0,07%

Eficiência

0,05%

da DT

90%

da DT

QUADRO 1 Caraterização dos SFH para o ano de 2013. DT — despesa total em medicamentos.

internamentos e novas terapias). Num hospital o desperdício em medicamentos ocor-

Esta análise, e a sua relação com potenciais desperdí-

re em vários níveis organizacionais, constituindo cada

cios em medicamentos, revelou que mais de 90% dos pe-

um desses desperdícios, uma oportunidade de melhoria

didos de devolução aos fornecedores foram aceites e que

(Baptista, 2014). Foi com o objetivo de contribuir para uma

0,05% do orçamento anual em medicamentos resultou

gestão do medicamento mais eficiente que neste trabalho

em abates registados maioritariamente pela caducidade.

fomos explorar processos e encontrar oportunidades de

No final do ano os SFH tinham em stock 9,7% da sua des-

redução de desperdício, que se possam traduzir numa

pesa em medicamentos. A falta de comparadores impos-

redução efetiva dos gastos e numa melhor eficiência do

-sibilita a análise desses indicadores, servindo apenas

desempenho. Assim, a nível das funções desempenhadas

como caraterística descritiva.

pelos SFH, analisou-se a influência do sistema de distribuição nos relatos de incidente clínicos no hospital em estudo e acompanhou-se a preparação de citotóxicos e imunomoduladores para o Hospital de Dia de Oncologia, que a seguir se descrevem.

Para o hospital, em termos económicos, o desperdício em medicamentos comporta diretamente a perda do medicamento (e.g. quebra de frascos, não aproveitamento da totalidade do volume, abate por expiração de validade), os custos indiretos associados às ineficiências dos processos (e.g. revertências, erros de medicação, recursos humanos) e os custos associados com a dimensão de qualidade e segurança do doente (e.g. erros de medicamentos e reações adversas a medicamentos, implicando prolongamento de internamentos e novas terapias). 7

INFLUÊNCIA DO SISTEMA DE DISTRIBUIÇÃO NOS RELATOS DE INCIDENTES CLÍNICOS

os relatos de incidentes clínicos baseados nos SFH avaliaram-se os de natureza evitável com origem

DESPERDÍCIO ASSOCIADO À MANIPULAÇÃO DE CITOTÓXICOS E IMUNOMODULADORES

ste estudo apoia-se em parte no elevado impacte que têm os citotóxicos e os imunomoduladores na

no circuito do medicamento, dividindo-os em cinco cate-

despesa em medicamentos hospitalares, quer a nível do

gorias principais (revertências, transporte, conteúdo, ma-

hospital em estudo, quer a nível nacional e também inter-

nipulação e rotulagem: Quadro 2).

nacional (Elkin e Bach, 2010). De um ponto de vista operacional o desperdício pode resultar da eliminação desne-

Incidentes clínicos de origem no Circuito do Medicamento Circuito Revertências Transporte 5/39

13/39

8/39

10/39

contendo medicamentos não utilizados ou usados parcialmente (Nava-Ocampo et al., 2004). Nesta perspetiva ana-

Dispensa Conteúdo Manipulação

cessária ou injustificada de ampolas, frascos ou seringas

Rotulagem 3/39

QUADRO 2 Caraterização e número de relatos de incidentes clínicos com origem no circuito.

lisou-se a preparação central de citotóxicos e imunomoduladores para o Hospital de Dia de Oncologia, comparando a quantidade prescrita (em miligramas) com a consumida pelos SFH, obtendo-se assim o índice de desperdício (ID). A análise foi efetuada para o mês de abril de 2013, por DCI, utilizando como fonte de dados de medicamentos consu-

Embora esta revisão não tenha resultado em qual-

midos o sistema central de apoio à gestão que monitoriza

quer previsão de desperdício, porque não existem regis-

os consumos dos SFH. A lista de medicamentos prescritos

tos quantitativos no sistema de informação indexado aos

por doente foi obtida através do Sistema de Gestão de

medicamentos, ela permitiu caraterizar o circuito. No hos-

Informação do Circuito do Medicamento (SGICM) e foram

pital a medicação para a quase totalidade das camas de

retiradas todas a prescrições que, por motivos clínicos ou

internamento é dispensada por distribuição individual em

outros, não foram preparadas. No mês de abril houve 358

dose unitária e os incidentes encontrados nos relatos re-

sessões e 757 preparações (a média em 2013 é de 342 e

fletem essa realidade. Os problemas pontuais registados

695, respetivamente), representando 10% da despesa

com o transporte foram resolvidos. Outros incidentes as-

anual nestes medicamentos. A distribuição ABC mensal

sinalados, associados ao conteúdo (medicamento errado)

dos consumos de citotóxicos e imunomoduladores nes-

e à manipulação (erros de preparação e manuseamento),

te serviço mostrou que os medicamentos que justificam

estão muitas vezes relacionados com o desgaste dos re-

maior despesa são qualitativamente os mesmos da análi-

cursos humanos (Cheung et al., 2009).

se anual, o que valida a sua representatividade.

Em resumo, o circuito não está construído para valo-

O ID médio das preparações efetuadas para os 33 medi-

rizar o registo deste tipo de erros ou outros, como que-

camentos utilizados foi de 14,3%, que corresponde a uma

bras ou mau manuseamento. O papel tanto dos sistemas

perda líquida de 13.070,9€, utilizando como referência o

de informação de apoio à gestão do medicamento, que

valor de consumo mensal faturado no centro de custos

deverão adaptar-se ao registo deste tipo de incidentes,

(Tabela 1). O impacte deste desperdício aferido na despesa

como dos profissionais na sua sensibilização e registo,

mensal em citotóxicos e imunomoduladores dispensados

traria uma definição mais concreta desta dimensão do

para este serviço é de 5,8%.

desperdício, o que muniria os SFH dos conhecimentos

A proporção de desperdício por medicamento é bas-

necessários para tomarem decisões, com o objetivo de

tante flutuante embora mais de metade dos medicamen-

minimização deste desperdício.

tos tenha um ID entre os 0 e os 10%. Relativamente ao custo do desperdício, 80% é devido ao desperdício evidenciado em apenas cinco medicamentos apresentados na Tabela 1, justificando-se ou por ter um valor unitário

Em resumo, o circuito não está construído para valorizar o registo deste tipo de erros ou outros, como quebras ou mau manuseamento.

elevado (e.g. ipilimumab) ou por haver uma grande quantidade desperdiçada (e.g. pemetrexed). Relativamente ao desempenho médio de utilização, o ID médio mensal foi mais elevado que o publicado por outros (Fasola et al., 2008). Neste, o ID médio anual foi de 9,6%, num estudo que envolveu 29 citotóxicos preparados centralmente para uma média de 633 preparações por mês. As principais razões para o desperdício destes medicamentos

Medicamento

QPmg

QCmg

ID (%)

VCmg (€/mg)

CDM (€)

Rituximab

10 060

11 100

9,4

2,79

2 902,6

Pemetrexed

13 080

14 500

9,8

1,86

2 647,9

Bevacizumab

5295

6 000

11,8

3,35

2 362,2

Ipilimumab

180

200

81,09

1 621,8

13 318

13 650

2,4

4,38

1 453,5

Bortezomib

17,5

14,3

336,14

840,4

Restantes med.

—

1242,5

Média %

14,3 %

TOTAL

13 070,9 €

Trastuzumab

TABELA 1 Avaliação das quantidades prescritas, consumidas e desperdiçadas por medicamento, durante o mês de abril de 2013, referente ao HD de Oncologia. QPmg — quantidade prescrita/mg; QCmg — quantidade consumida/mg; ID — índice de desperdício; VCmg — valor de consumo/mg; CDM —custo do desperdício mensal.

estão associadas à limitada estabilidade após reconsti-

CONCLUSÃO

tuição e à ausência de variedade de volumes/dosagens que permita uma gestão por parte dos SFH otimizada com as quantidades prescritas (Clark et al., 2011). Esta última razão justificou, no presente estudo, o desperdício

egundo o NEHI, o conhecimento do desperdício na saúde urge por três razões principais: as potenciais

em ipilimumab que foi prescrito para apenas um doente,

poupanças associadas à eliminação do desperdício são

traduzindo-se num desperdício inevitável.

consideráveis; numa perspetiva de controlo multidiscipli-

Utilizando os preços médios anuais para recalcular o

nar e concertado, as medidas implementadas podem levar

custo do desperdício do mês de abril, pôde-se calcular o

à disseminação da importância da prática baseada na evi-

desperdício anual destes medicamentos por extrapola-

dência que, por sua vez, poderá resultar numa melhoria de

ção, tendo em conta a proporção que a despesa de cada

qualidade a longo prazo; a sua existência pode mesmo tra-

mês representa na despesa anual destes medicamentos,

duzir-se numa deterioração da qualidade de tratamento.

sendo esse valor de 125.087,02€, que corresponde a 5,5% da despesa anual do serviço nestes medicamentos.

O impacto do desperdício em medicamentos faz-se sentir não só na dimensão financeira, mas também na

Apesar da limitação da análise a um mês, o presente

da eficiência dos processos, na melhoria da qualidade e

estudo trouxe ao conhecimento uma dimensão de desper-

na dimensão da segurança do doente. No estudo realiza-

dício desconhecida, não negligenciável e gerível. Permitiu

do quantificou-se um tipo de desperdício empiricamente

a identificação de medicamentos a incluir num protocolo

conhecido. A sua análise, divulgação e envolvimento dos

de melhoria de qualidade e redução de desperdício por

profissionais estimulou a revisão de práticas e definição

ponderação de três critérios: peso na despesa anual; cus-

de estratégias multidisciplinares, com o objetivo conjunto

to elevado do desperdício; índice de desperdício superior

de redução de desperdício e melhoria de eficiência. Este

à média. Este protocolo deve assentar numa colaboração

trabalho trouxe um conhecimento inovador a esta área

multidisciplinar e incluir: distribuição racional das sessões

aplicando metodologias de avaliação que permitiram efe-

semanais de quimioterapia; arredondamentos à prescrição;

tivamente valorizar o desperdício.

aquisição de volumes disponíveis adequados à prescrição

No atual contexto nacional, a implementação de uma po-

diária e custo-efetivos; e certificação das condições ótimas

lítica do medicamento efetiva, adaptada à realidade assis-

de armazenamento para a utilização do remanescente pelo

tencial das instituições de saúde, levará, no que diz respeito

tempo determinado pelos fornecedores e possibilidade de

ao desperdício, a uma mudança pela responsabilização de

aquisição de frascos multi-dose (Fasola et al., 2008; 2014).

todos os profissionais intervenientes no circuito do medicamento. Cabe a cada prestador analisar a sua posição, avaliar

Apesar da limitação da análise a um mês, o presente estudo trouxe ao conhecimento uma dimensão de desperdício desconhecida, não negligenciável e gerível.

as oportunidades e adotar estratégias que a curto, médio ou longo prazo se traduzam numa efetiva melhoria na eficiência e criação de valor. A análise e o controlo do desperdício associado à prestação de cuidados de saúde apresentam-se, globalmente, como uma dessas oportunidades.

Bibliografia Baptista, C (2014) “Desperdício de Medicamentos em Ambiente Hospitalar. Identificação dos Pontos Críticos no Circuito, Impacto no Consumo de Recursos e Estratégias de Controlo” Trabalho final do XLII Curso de Especialização em Administração Hospitalar. Escola Nacional de Saúde Pública, Universidade Nova de Lisboa. Berwick, DM; Hackbarth, AD (2012) “Eliminating waste in US health care”. JAMA. 307: 1513. Carone, G et al. (2012) “Cost-containment policies in public pharmaceutical spending in the EU”. Brussels: Directorate-General for Economic and Financial Affairs Cost-containment. European Commission. ISBN 9789279229824. Cheung, K; Bouvy, ML.; De Smet, PAGM (2009) “Medication errors: the importance of safe dispensing” Br J Clin Pharmacol. 67: 676. Clark, L et al. (2011) “Ideal vial size for bortezomib: real-world data on waste and cost reduction in treatment of multiple myeloma in Brazil” Value in Health . 14: S82. Davey, P et al. (2013) “Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients”. Cochrane Database Syst Rev. 4 CD003543. Decreto-lei n.º 195/2006 de 3 de outubro de 2006. Delaune, J; Everett, W (2008) “Waste and inefficiency in the US health care system: clinical care: a comprehensive analysis in support of system-wide improvements”. Cambridge, MA: New England Healthcare Institute. Elkin, EB; Bach, PB (2010) “Cancer’s next frontier: addressing high and increasing costs” JAMA. 303: 1086. Erixon, F; van der Marel, E (2011) “What is driving the rise in health care expenditures? an inquiry into the nature and causes of the cost disease”. Brussels: European Centre for International Political Economy (ECIPE Working Paper; 05/2011). Falan, SL et al. (2011) “Sustaining healthcare through waste elimination: a taxonomic analysis with case illustrations”. Int J Healthc Inf Syst Inform. 6: 1. Fasola, G et al. (2008) “Drug waste minimisation and cost-containment in Medical Oncology: two-year results of a feasibility study” BMC Health Serv Res. 8: 70. Fasola, G et al. (2014) “Drug waste minimization as an effective strategy of cost-containment in oncology” BMC Health Serv Res. 14: 57. Franklin, GA (2003) “The driving force in hospital formularies: economics versus efficacy” Am J Surg. 186: 55. Ginsburg, PB (2008) “High and rising health care costs: demystifying U.S. health care spending”. Princeton, NJ: The Robert Hood Foundation. (Research Synthesis Report; 16). Infarmed - Análise do mercado de medicamentos no âmbito do Serviço Nacional de Saúde, em meio Hospitalar (CHNM). (dez. 2011; dez. 2012; dez. 2013). Institute of Medicine (2013) “Best care at lower cost: the path to continuously learning health care in America”. Washington, DC: Committee on the Learning Health Care System in America. The National Academies Press. Institute of Medicine. (2001) “Crossing the quality chasm: A new health system for the twenty-first century”. Washington: The National Academy Press. James, B; Bayley, KB (2006) “Cost of poor quality or waste in integrated delivery system settings”. Rockville, MA: Agency for Healthcare Research and Quality. Kelly, B; Fabius, R (2010) “A path to eliminating $3.6 trillion in wasteful health care spending” Ann Arbor, MI: Thomson Reuters. Mulley, AG. (2013) “The global role of health care delivery science: learning from variation to build health systems that avoid waste and harm”. J Gen Intern Med. 28: S646. Nava-Ocampo, AA et al. (2004) “Undocumented drug utilization and drug waste increase costs of pediatric anesthesia care”. Fundamental & Clinical Pharmacology. 18: 107. OECD (2013) “Health at a glance 2013: OECD Indicators”. Paris: OECD Publishing. Portugal. Ministério Da Saúde (2011) “Relatório final do grupo técnico para a reforma hospitalar: os cidadãos no centro do sistema: os profissionais no centro da mudança” Lisboa: Ministério da Saúde. Resar, RK et al. (2011) “Hospital inpatient waste identification tool”. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement. Rettig, RA (1994) “Medical innovation duels cost containment” Health Affairs 13: 7. Smith, S; Newhouse, JP; Freeland, MS (2009) “Income, insurance, and technology: why does health spending outpace economic growth?” Health Affairs (Project Hope) 28: 1276. Vogler, S et al. (2010) “PHIS hospital pharma report 2010”. Vienna: Pharmaceutical Health Information System. European Commission. Executive Agency for Health and Consumers. Austrian Federal Ministry of Health. WHO (2010) Health systems financing: the path to universal coverage. Geneva: World Health Organization.

SISTEMAS DE AVALIAÇÃO DE QUALIDADE EM SAÚDE EM PORTUGAL: QUE CAMINHO SEGUIR?

SUSANA VAZ

Coordenadora da Unidade da Qualidade da Entidade Reguladora da Saúde Licenciada em Direito

ENQUADRAMENTO

saúde mecanismos de avaliação interna e externa, entre os quais se destacam as acreditações, as certificações

pelas normas ISO (International Organization for Standar-

área da qualidade em saúde tem motivado um in-

dization) e as auditorias clínicas. Constata-se como deno-

teresse crescente por parte dos diferentes interve-

minador comum, em todos estes modelos, a introdução

nientes neste setor, o qual tem sido percecionado no âm-

de melhorias orientadas numa lógica de accountability,

bito da agenda política nacional, onde esta temática tem

de efetividade clínica, de análise de processos e resulta-

assumido um papel de destaque, por parte dos gestores de

dos, bem como de segurança dos doentes (Catsambas, et

prestadores de cuidados de saúde, profissionais da área e

al., 2002). Para além dos sistemas agora mencionados, os

dos utentes, cada vez mais atentos e sensibilizados para a

hospitais demostram igualmente interesse na participa-

necessidade do cumprimento de padrões mínimos de qua-

ção em sistemas de benchmarking.

lidade. Só por si, o enfoque dado a esta matéria tem permitido uma concentração de esforços, os quais têm levado ao desenvolvimento de diferentes iniciativas, com vista à melhoria contínua da qualidade e ao fomento de uma verdadeira cultura de qualidade nas organizações de saúde. Nos últimos anos, tem-se vindo a verificar em Portugal a proliferação de sistemas de avaliação da qualidade na área da saúde, com uma crescente adesão dos prestadores de cuidados, como consequência da difusão do paradigma de que a qualidade deve ser definida, medida e comparada, e os seus resultados objeto de divulgação pública, tornando-se assim como imprescindível a qualquer sistema de qualidade a existência de mecanismos que permitam a sua medição e posterior avaliação (Sousa, P. et al., 2008). Ao nível hospitalar estão hoje implementados e inte-

Ao nível hospitalar estão hoje implementados e integrados na prática dos profissionais das organizações de saúde mecanismos de avaliação interna e externa, entre os quais se destacam as acreditações, as certificações pelas normas ISO (International Organization for Standardization) e as auditorias clínicas.

grados na prática dos profissionais das organizações de

SISTEMAS DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE NO CONTEXTO INTERNACIONAL

avaliação obrigatório, o qual abrange todos os setores na área de prestação de cuidados de saúde – Hospitais, Unidades de Cuidados Continuados, Cuidados Domiciliários e

Dentistas, quer privados, quer do National Health Service nível internacional, a existência de sistemas de

(NHS). A monitorização envolve trusts do NHS e indicado-

avaliação é já igualmente uma realidade, sendo

res de desempenho relativos a compromissos existentes

mais comuns, neste âmbito, os sistemas de acreditação.

e prioridades nacionais. Esta monitorização é publicada

Mais concretamente na Europa, a utilização de sistemas

anualmente, sob a forma de ranking.

de indicadores é ainda relativamente escassa. Existem

Não obstante ser positiva, por si só, a existência de sis-

alguns sistemas de origem e utilização a nível nacional

temas que avaliam a qualidade, surge a necessidade de se

como é o caso da Dinamarca, Itália, França, Alemanha,

proceder à avaliação do impacto (negativo ou positivo), da

Reino Unido e Eslovénia (OMS, 2008).

adesão a esses sistemas, quer sejam eles de acreditação

Em França a acreditação é obrigatória desde 1996, nos hospitais públicos e privados, processo que envolve tam-

ou de indicadores, em virtude de as evidências quanto aos seus efeitos serem escassas.

bém a implementação de um sistema de indicadores de

Em 2014, a CQC introduziu algumas modificações no

qualidade, sendo responsável por estes processos a Haute

seu modelo de inspeção, monitorização e avaliação, na

Autorité de Santé (HAS), uma autoridade pública indepen-

expetativa de criar um maior impacto junto dos utentes,

dente que trabalha com agências de saúde do governo,

dando-lhes maior confiança nos prestadores, atribuindo

investigadores e representantes dos doentes.

maior atenção às sugestões e críticas destes e conferin-

No Reino Unido a acreditação é o método de avaliação

do maior informação sobre as instituições de saúde para

mais comum, existindo diferentes programas possíveis.

uma tomada de decisão ponderada. Contudo, também os

A Care Quality Commission (CQC), regulador independen-

prestadores de saúde ver-se-ão positivamente afetados

te do setor da Saúde, tem levado a cabo um sistema de

pelas medidas da CQC, uma vez que terão mais informa-

ção disponível acerca dos seus serviços, bem como uma

Ao nível dos sistemas de indicadores, a preocupação

voz ativa nas decisões acerca da atividade do serviço em

com a realização de estudos de impacto são igualmente

que trabalham e confiança na qualidade do mesmo. Ape-

uma tendência crescente. A HealthGrades é uma agência

sar das diversas vantagens apontadas, estas são apenas

privada norte-americana, responsável pelo desenvolvi-

empíricas, faltando evidências de que as mesmas existam

mento de um sistema de avaliação voluntário, o qual en-

e se reflitam na prática dos cuidados de saúde (CQC, 2014).

volve prestadores de cuidados de diferentes naturezas e

Alguns estudos têm sido conduzidos focando o impac-

tipologias. Este sistema avalia os hospitais apenas no que

to da avaliação de indicadores, bem como o impacto da di-

concerne a resultados clínicos, concretamente com base

vulgação dos resultados deste tipo de avaliação, contudo

num indicador de mortalidade, calculado com o respetivo

os resultados têm-se mostrado maioritariamente incon-

ajuste de risco e complicações intra-hospitalares, de dife-

clusivos. O objetivo dos referidos estudos passa por atrair

rentes procedimentos e diagnósticos, de vários serviços.

mais organizações para cada um dos sistemas, e avaliar

Os hospitais obtêm ratings para cada um dos procedi-

se o investimento efetuado devolve melhorias efetivas de

mentos e diagnósticos, que dependem da performance,

qualidade e segurança na prestação de cuidados de saúde.

posicionando-se acima ou abaixo da média calculada/pre-

A evidência demonstra que a acreditação é aceite e reco-

vista, sendo os seus resultados divulgados anualmente.

nhecida como um importante elemento para as atividades

Os prestadores são reconhecidos quando atingem resulta-

de melhoria da qualidade. Alguns estudos realizados de-

dos de nível superior nas vertentes de excelência clínica e

mostram a existência de informação inconsistente quanto

de segurança do doente. São ainda utilizados indicadores

ao impacto da acreditação nas organizações de saúde, ao

de resultado e a classificação utilizada obedece a três ní-

nível da atitude dos profissionais perante a acreditação,

veis: melhor do que esperado – cinco estrelas; como espe-

quanto ao seu impacto organizacional e financeiro, e

rado – três estrelas; ou pior do que esperado – uma estrela.

quanto às medidas de qualidade, reconhecendo ainda

Em 2015, o relatório publicado pela HealthGrades apre-

assim que a acreditação promove mudanças nas orga-

sentou algumas evidências relevantes. De forma geral, se

nizações, bem como o desenvolvimento profissional,

todos os hospitais fossem classificados com o nível cin-

podendo traduzir-se numa melhoria de qualidade das

co, 228.426 vidas poderiam ter sido salvas entre 2011 e

organizações. Não há, no entanto, evidência suficiente

2013. Para além destes números que se referem ao hos-

que permita concluir que a acreditação tem impacto na

pital como um todo, também conclusões mais específicas

satisfação dos utentes (Greenfield et. al, 2008). Um ou-

foram retiradas deste estudo, de que é exemplo a taxa

tro estudo realizado no Canadá (Nicklin, 2015) acrescenta

de mortalidade associada à sepsis que atinge 13,4% nos

que a acreditação reforça a eficácia das equipas multidis-

hospitais com cinco estrelas e 23,1% nos hospitais com

ciplinares, melhorando igualmente a comunicação entre

uma estrela. Outras variáveis que viram os seus valores

as várias equipas, e entre estas e as diferentes hierar-

diminuírem, quando comparados os hospitais com cinco

quias da organização, diminui as variações na prática clí-

e uma estrela, foram a taxa de mortalidade associada a

nica, incentiva à definição e adoção de políticas formais,

ataque cardíaco, pneumonia, cirurgias colorretais, aci-

estimulando, desta forma, a definição de uma cultura de

dente vascular cerebral e a taxa de complicações média

melhoria da qualidade.

associada à substituição total do joelho, substituição da anca, cirurgia carótida ou cirurgia de remoção da vesícula biliar (HealthGrades, 2015).

Em 2015, o relatório publicado pela HealthGrades apresentou algumas evidências relevantes. De forma geral, se todos os hospitais fossem classificados com o nível cinco, 228.426 vidas poderiam ter sido salvas entre 2011 e 2013. Para além destes números que se referem ao hospital como um todo, também conclusões mais específicas foram retiradas deste estudo, de que é exemplo a taxa de mortalidade associada à sepsis que atinge 13,4% nos hospitais com cinco estrelas e 23,1% nos hospitais com uma estrela. 14

adotado como modelo nacional oficial para a qualidade em saúde, de natureza voluntária, o Modelo da Andaluzia

Outras variáveis que viram os seus valores diminuírem, quando comparados os hospitais com cinco e uma estrela, foram a taxa de mortalidade associada a ataque cardíaco, pneumonia, cirurgias colorretais, acidente vascular cerebral e a taxa de complicações média associada à substituição total do joelho, substituição da anca, cirurgia carótida ou cirurgia de remoção da vesícula biliar (HealthGrades, 2015).

(ACSA). A opção recaiu sobre este modelo, por se considerar ser o que melhor se adequava ao definido na Estratégia Nacional para a Qualidade em Saúde, uma vez que se trata de um modelo reconhecido internacionalmente e consolidado, concebido para um sistema de saúde de organização semelhante ao português, pela sua transversalidade e facilidade de adaptação às várias unidades que constituem o Serviço Nacional de Saúde, e pela sua sustentabilidade económica (DGS, 2014). Presentemente em Portugal, os modelos de acreditação mais utilizados são os do CHKS e da JCI. Tendo em consideração o programa nacional de acreditação, da responsabilidade da DGS, os prestadores de cuidados de saúde do setor público ainda não acreditados têm-se, paulatinamente, submetido a este processo, em alguns dos seus departamentos/serviços. Os prestadores já acreditados

EVOLUÇÃO DOS SISTEMAS DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE EM PORTUGAL

por outro modelo podem optar por renovar as acreditações ao abrigo do modelo já adotado, ou por dar início a um novo processo de acreditação com o modelo ACSA. Aos prestadores de cuidados de saúde privados, é-lhes

m Portugal as primeiras abordagens à qualidade em saúde surgem na década 80 do século XX, no

entanto, apenas com a criação do Instituto da Qualidade em Saúde (IQS), em 1999, as iniciativas começam a tornar-se mais efetivas e percetíveis. Das diferentes ações levadas a efeito por este organismo, destacam-se o programa MoniQuor — Monitorização da Qualidade Organizacional dos Centros de Saúde e o primeiro Programa Nacional de Acreditação Hospitalar — Parceria com o King´s Fund (hoje Casper Healthcare Knowlegde Systems [CHKS]). Este

permitida a adoção do modelo de acreditação que considerem mais adequado aos objetivos da sua organização (Despacho 69/2009, de 31 de agosto). Atualmente, são já 26 os hospitais acreditados, e igualmente na área dos cuidados de saúde primários e nas unidades de cuidados continuados, os prestadores vêm já acolhendo este tipo de processos, ainda que em menor número (JCI, 2015; CHKS, 2015; DGS, 2013). As certificações ISO são também cada vez mais uma realidade, mesmo ao nível hospitalar.

último, teve início em 1999, com um conjunto de sete hospitais piloto que, de forma voluntária, aplicaram à sua realidade a metodologia e o manual de auditoria organizacional definido. Posteriormente, perante a evidência de uma ainda escassa cultura de qualidade, um défice organizacional dos serviços de saúde e a falta de indicadores de desempenho de apoio à decisão (Ministério da Saúde, 2004), na sequência da mudança de estatuto jurídico de alguns hospitais (Boto, Costa e Lopes, 2008), foi considerado mais vantajoso e apropriado às características dos hospitais portugueses, a adoção de um outro modelo de acreditação, o modelo americano da Joint Commission International (JCI). Com a extinção do IQS em 2006, coube à Direção-Geral da Saúde acolher as atribuições e competências daquele organismo, tendo ficado incumbida de prosseguir e desenvolver a cultura de melhoria contínua da qualidade e de segurança do doente e de disseminar as boas práticas clínicas e organizacionais. Não obstante o mérito reconhecido a todos os sistemas de avaliação internacionais até aí abraçados, em 2009 foi

Presentemente em Portugal, os modelos de acreditação mais utilizados são os do CHKS e da JCI. Tendo em consideração o programa nacional de acreditação, da responsabilidade da DGS, os prestadores de cuidados de saúde do setor público ainda não acreditados têm-se, paulatinamente, submetido a este processo, em alguns dos seus departamentos/serviços. Os prestadores já acreditados por outro modelo podem optar por renovar as acreditações ao abrigo do modelo já adotado, ou por dar início a um novo processo de acreditação com o modelo ACSA.

A par da adesão a processos de acreditação e/ou cer-

O objetivo do processo de benchmarking efetuado

tificação, os estabelecimentos hospitalares começaram,

apenas entre as instituições hospitalares do SNS (setor

nos últimos anos, a participar em sistemas de avaliação

empresarial do estado, com exclusão dos hospitais psi-

da qualidade/desempenho, por comparação entre pares

quiátricos, e das parcerias público-privadas), é melhorar o

nacionais ou internacionais. Uns de caráter voluntário

acesso e a qualidade dos serviços prestados aos utentes

(por sua iniciativa e com o seu completo envolvimento),

e, simultaneamente, identificar aspetos particularmente

outros realizados sem que para tal haja necessidade de

relevantes em termos de melhoria de desempenho eco-

envolvimento dos próprios, nem fornecimento de infor-

nómico e financeiro das instituições. Assim, os relatórios

mação específica para esse efeito.

produzidos visam (i) explicar diferenças de performance

O que se pretende com a adesão a estes sistemas, e

económico-financeiras entre os hospitais através de ala-

consequente divulgação de resultados, é a comparação

vancas operacionais de gestão corrente; (ii) avaliar poten-

destes entre as unidades avaliadas, o que para além de

cial de melhoria de cada hospital em cada uma das princi-

imprimir uma cultura de qualidade e de melhoria contínua

pais áreas de atuação e (iii) identificar “melhores práticas”

da mesma, leva à revisão e à implementação das melhores

e programas transversais a lançar em breve prazo para

práticas, visando a obtenção de melhores resultados. Em

capturar potencial de melhoria identificado (ACSS, 2015).

Portugal destacam-se neste âmbito o Benchmarking, rea-

Em 2013, foi efetuada a primeira publicação de relató-

lizado pela Administração Central dos Sistemas de Saúde

rios no website da ACSS, criado para esse efeito, com base

(ACSS), e o Sistema Nacional de Avaliação em Saúde (SI-

em informação reportada por cada uma das instituições

NAS), criado e implementado pela Entidade Reguladora da

nos sistemas de informação disponibilizados por este

Saúde (ERS). De referir, ainda, o IAmetrics da IASIST e o es-

mesmo organismo.

tudo de Avaliação do Desempenho dos Hospitais Públicos,

Os indicadores utilizados por este sistema são apresen-

da responsabilidade da Escola Nacional de Saúde Pública,

tados em diferentes dimensões: Económico-Financeira;

realizado anualmente.

Produtividade; Qualidade e Acesso. Para cada uma des-

O sistema de benchmarking hospitalar desenvolvido

tas dimensões é possível verificar qual o hospital com o

pela ACSS, surge em resposta às necessidades identificadas

melhor comportamento do grupo e estimar um potencial

pelo Ministério da Saúde e aos compromissos assumidos

para a redução de custos para cada instituição.

pelo Governo Português no memorando de entendimento

O SINAS é um sistema de avaliação da qualidade glo-

celebrado com a TROIKA, face ao entendimento da inexis-

bal dos prestadores de cuidados de saúde e classificação

tência de uma ferramenta que permitisse a comparabilida-

dos mesmos, sob a forma de rating. Este sistema foi criado

de entre as instituições, tendo em consideração diferentes

pela ERS dando, desde 2010, cobro a uma imposição le-

dimensões, por forma a orientar e apoiar a elaboração dos

gal prevista nos seus Estatutos, apresentando-se como

planos estratégicos de cada organização envolvida.

um sistema transversal aos prestadores de cuidados de

O que se pretende com a adesão a estes sistemas, e consequente divulgação de resultados, é a comparação destes entre as unidades avaliadas, o que para além de imprimir uma cultura de qualidade e de melhoria contínua da mesma, leva à revisão e à implementação das melhores práticas, visando a obtenção de melhores resultados. Em Portugal destacam-se neste âmbito o Benchmarking, realizado pela Administração Central dos Sistemas de Saúde (ACSS), e o Sistema Nacional de Avaliação em Saúde (SINAS), criado e implementado pela Entidade Reguladora da Saúde (ERS). De referir, ainda, o IAmetrics da IASIST e o estudo de Avaliação do Desempenho dos Hospitais Públicos, da responsabilidade da Escola Nacional de Saúde Pública, realizado anualmente. 16

Ainda que, em primeira linha, o SINAS se apresente como um sistema que visa facultar aos utentes mais e melhor informação sobre a qualidade dos cuidados de saúde prestados nos estabelecimentos avaliados, é entendido como uma mais-valia para os prestadores, uma vez que poderá servir de ferramenta de gestão, potenciando o benchmarking e permitindo a melhoria contínua dos cuidados de saúde prestados, bem como a sua monitorização sempre com suporte nas melhores práticas (ERS, 2015).

saúde de natureza pública, privada e social, de diferentes

namento (SINAS@Hospitais) e clínicas e consultórios de

tipologias de cuidados.

saúde oral (SINAS@Saúde.Oral). O plano de atividades

Ainda que, em primeira linha, o SINAS se apresente

da ERS refere a implementação de um novo módulo do

como um sistema que visa facultar aos utentes mais e me-

SINAS, dedicado à avaliação da prestação de cuidados

lhor informação sobre a qualidade dos cuidados de saúde

na área da saúde mental (SINAS@Saúde.Mental) (ERS,

prestados nos estabelecimentos avaliados, é entendido

2015a).

como uma mais-valia para os prestadores, uma vez que

Num plano conceptual, a natureza dos indicadores

poderá servir de ferramenta de gestão, potenciando o

analisados no SINAS pode ser classificada no âmbito da

benchmarking e permitindo a melhoria contínua dos cui-

clássica trilogia de Donabedian: structure, process and ou-

dados de saúde prestados, bem como a sua monitorização

tcome (Donabadien, A. 1966).

sempre com suporte nas melhores práticas (ERS, 2015).

A informação utilizada para o cálculo dos ratings é re-

Podem sistematizar-se os princípios orientadores do

colhida pelos prestadores envolvidos, não servindo outro

SINAS em quatro objetivos (ERS, 2015): (i) Mais e melhor

propósito que não a avaliação do SINAS. Uma componente

informação sobre a qualidade do sistema de saúde; (ii) In-

fundamental de todo o processo são as auditorias realiza-

cremento da capacidade de análise do utente e (iii) Melho-

das, que permitem escrutinar a informação submetida

ria contínua dos cuidados prestados.

pelas instituições avaliadas.

O SINAS considera a existência de diversas dimensões

Como principais diferenças entre estes dois siste-

de qualidade no seu modelo de avaliação global (Excelên-

mas de avaliação — Benchmarking da ACSS e o SINAS —,

cia Clínica, Segurança do Doente, Adequação e Conforto

destacam-se os seguintes aspetos: a natureza da organi-

das Instalações, Focalização no Utente e Satisfação no

zação que conduz o processo (Administração indireta do

Utente), visando captar diferentes aspetos da prestação

Estado/ Reguladora Independente); os objetivos de cada

de cuidados de saúde, claramente distinguíveis e autono-

um dos sistemas agora analisados; a tipologia de presta-

mizáveis entre si (embora nem sempre verdadeiramente

dores de cuidados de saúde envolvidos e a sua natureza;

independentes). A construção de uma avaliação em di-

o tipo de sistema, bem como a forma de apresentação dos

versas dimensões, tem a vantagem de permitir a identi-

resultados; a natureza da avaliação (obrigatória/voluntá-

ficação de pontos fortes e fracos das instituições, e áreas

ria); as dimensões da qualidade avaliadas; a tipologia de

de atuação prioritária. Este sistema tem caráter inovador,

indicadores utilizados; a periodicidade de apresentação de

e conta com a participação voluntária dos prestadores

resultados; a forma de recolha de informação que serve

integrados em diferentes módulos, consoante a tipologia

de base à avaliação, bem como a verificação/confirmação

de cuidados prestados: unidades hospitalares com inter-

da informação.

REFLEXÕES FINAIS

tes instrumentos disponíveis para o efeito, no entanto, a ação posterior necessária poderá não ter atingido a matu-

ridade desejada, ao que acresce o facto de os sistemas de relatório recentemente publicado denominado

avaliação de qualidade existentes, serem ainda relativa-

“Um Futuro para a Saúde — Todos temos um pa-

mente recentes.

pel a desempenhar” refere, como conclusão do capítulo

Ainda assim, o real impacto desses sistemas apenas

atinente à qualidade em saúde, que “as várias iniciativas

poderá ser aferido através da realização de estudos espe-

levadas a efeito em Portugal, em matéria de qualidade

cíficos, por analogia ao que tem vindo a ser feito interna-

em saúde, ainda não produziram resultados substantivos,

cionalmente. O caminho a seguir poderá ser este para que,

não geraram uma dinâmica significativa de melhoria, nem

na sequência dos resultados obtidos, a opção recaia sobre

se tornaram uma prioridade importante no interior do sis-

a adoção de um sistema específico, em detrimento de ou-

tema de saúde, sendo necessária uma abordagem siste-

tro, considerando o foco e objetivos de cada organização,

mática e integrada para promover a melhoria da seguran-

e a aposta passe pela divulgação dos resultados obtidos,

ça e da qualidade” (Fundação Calouste Gulbenkian, 2014).

motivando assim as equipas e o envolvimento de toda a

Como é sabido, no contexto da qualidade em saúde,

organização visada.

avaliar é diagnosticar uma realidade a fim de nela intervir, sendo este o passo fundamental nestes processos. A me-

O conteúdo do presente artigo é da exclusiva responsabilidade da

dição encontra-se já a ser realizada, através dos diferen-

autora, não comprometendo a instituição a que pertence.

Bibliografia Administração Central dos Serviços de Saúde (2015) Monitorização do SNS. Disponível em www.acss.pt. Boto, P., Costa, C., e Lopes, S. (2008) Acreditação, benchmarking e mortalidade, Revista Portuguesa de Saúde Pública, Volume 7. Care Quality Commission (2014) Final Regulatory Impact Assessment. Casper Healthcare Knowlegde Systems (2015) Accredited Organizations. Disponível em www.chks.co.uk/Accredited-organisations Catsambas, T. T. et al. (2002) The evaluation of quality assurance: developing and testing practical methods for managers. International Journal for Quality in Health Care. 14. Direção Geral da Saúde (2004) Plano Nacional de Saúde 2004-2010. Lisboa, Direção Geral da Saúde. Direção Geral da Saúde (2013) Listagem de Unidades de Saúde Acreditadas. Disponível em www.dgs.pt. Direção Geral da Saúde (2014) Programa Nacional de Acreditação em Saúde, Reconhecimento da qualidade no Serviço Nacional de Saúde., Direção Geral da Saúde. Donabedian, A, (1966), Evaluating the quality of medical care, The Milbank Memorial Fund Quarterly. Entidade Reguladora da Saúde (2015) SINAS. Disponível em www.ers.pt. Entidade Reguladora da Saúde (2015a) Plano de atividades. Disponível em www.ers.pt. Fundação Calouste Gulbenkian (2014) Um Futuro para a Saúde, todos temos um papel a desempenhar. Greenfield and Braithwaite (2008) Health Sector Accreditation Research: a systematic review. International Journal for Quality in Health Care. 20 HealthGrades (2015) Healthgrades 2015 Report to the Nation: Making Smart Choices Buyer Beware. Joint Commission International (2015) Accredited Organizations. Disponível em www.jointcommissioninternational.org/about-jci/jci-accredited-organizations. Nicklin, W. (2015) The Value and Impact of Health Care Accreditation: A Literature Review, Accreditation Canada. Organização Mundial da Saúde (2008) Assuring the Quality of Health Care in the European Union: a case for action. WHO on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies. Sousa, P., Pinto, F. (2008) Avaliação da qualidade em Saúde: a importância do ajustamento pelo risco na análise de resultados na doença coronária, Revista Portuguesa de Saúde Pública, Volume Temático 7.

Em 2012 foi nomeado Presidente do Conselho de Administração do IPO de Lisboa Francisco Gentil, EPE, tendo sido, no decurso de 2014, igualmente nomeado como Presidente do Conselho Diretivo do Grupo Hospitalar dos IPO, cargos esses que ocupa até aos dias de hoje.

FRANCISCO VENTURA RAMOS Nasceu a 3 de dezembro de

Saúde, o Banco Mundial e a Comissão Europeia, com missões

1956, em Lisboa. Licenciado, em 1978, pelo Instituto Superior

realizadas na Estónia, Geórgia, Brasil, Moçambique, Angola,

de Ciências do Trabalho e da Empresa em Economia e diplo-

Macau e Palestina.

mado, em 1981, em Administração Hospitalar pela Escola Na-

Entre 1996 e 1997, foi Consultor da Administração Regional

cional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa.

de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, Subdiretor-Geral do Depar-

É Presidente do Conselho de Administração do Instituto Portu-

tamento de Estudos e Planeamento da Saúde e Subdiretor-

guês de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil, desde fevereiro

-Geral da Direção-Geral da Saúde.

de 2012, Presidente do Conselho Diretivo do Grupo Hospitalar

Reconhecido Economista da Saúde especializado em organi-

dos IPO, desde 2014, e Professor Auxiliar Convidado de "Econo-

zação, gestão e financiamento de serviços de saúde, avalia-

mia de Saúde" do Grupo de Disciplinas de Ciências Sociais em

ção económica de programas e tecnologias de saúde e em

Saúde na Escola Nacional de Saúde Pública.

políticas e administração de sistemas de saúde, foi nomeado,

Iniciou a sua atividade profissional como Administrador Hos-

no ano de 2000, Presidente do Conselho Diretivo do Instituto

pitalar no Serviço Comum de Urgência, entre 1981 e 1982, e

de Gestão do Fundo Social Europeu.

nos Serviços Financeiros, entre 1982 e 1984, dos Hospitais

Entre 2009 e 2012, ocupou o cargo de Presidente do Conse-

Civis de Lisboa. Após este último ano e até 1986, exerceu fun-

lho Diretivo do INA, IP.

ções de Administrador Hospitalar no Departamento de Ges-

Autor de diversos artigos publicados em livros e revistas téc-

tão Financeira do Ministério da Saúde.

nicas da especialidade, realizou diversos estudos económicos

No seu percurso profissional destaca-se o desempenho de

de medicamentos para diversas companhias farmacêuticas e

funções governamentais, como Secretário de Estado da Saú-

estudos económicos e de organização de unidades privadas

de de diversos Governos Constitucionais (XIII, XIV e XVII).

de prestação de cuidados de saúde.

Entre 1981 e 1997, Francisco Ramos foi também consultor de

Foi condecorado pelo Presidente da República, em 2006, com

organizações internacionais como a Organização Mundial de

a Ordem do Infante D. Henrique, Grau de Grande Oficial.

ENTREVISTA A FRANCISCO RAMOS 21

GH: Com o aumento do peso das doenças oncoló-

cia seja atribuída a um IPO em detrimento de um hospital

gicas no SNS, cada vez mais assumidas como pa-

central geral e o caminho a seguir deve basear-se no re-

tologias crónicas, considera necessário repensar

conhecimento do mérito e da qualidade das equipas exis-

qual o papel dos IPO? Em que sentido?

tentes. Apenas em situações que integrem a necessidade

FR: A incidência das doenças oncológicas continuará a

de elevados investimentos em tecnologias, por exemplo a

aumentar nas próximas décadas por motivos variados e

radioterapia, em que o custo inicial de cada equipamento

ainda não completamente conhecidos. O envelhecimento

supera os 3 milhões de euros, admito a opção de decisão

da população é apenas uma das razões explicativas. Por

de tipo administrativo, neste caso por óbvia limitação de

outro lado, o sucesso da intervenção dos serviços de saú-

recursos disponíveis.

de tem vindo a aumentar, com progressivo acréscimo nos indicadores de sobrevida. Confirma-se pois a transformação de doença letal em doença crónica em muitos casos.

GH: Relativamente à rede de referenciação de on-

Os 3 IPO asseguram a prestação de cuidados a mais de

cologia e considerando que o tratamento do can-

metade dos doentes oncológicos em Portugal, assumindo

cro é multidisciplinar, entende que a rede exis-

um papel crucial no âmbito do Serviço nacional de Saúde,

tente deve ser reformulada por forma a melhorar

em termos quantitativos, mas também na inovação de

significativamente a integração de cuidados en-

processos integrados, compreensivos e multidisciplinares

tre instituições? Em que medida?

de abordagem a estes doentes.

FR: As redes de referenciação foram concebidas como instrumento para disciplinar a oferta de cuidados hospitalares no SNS e para definir a orientação e a circulação

GH: Concorda que os IPO devem ser instituições

de doentes nos diferentes níveis de cuidados. Historica-

onde se realizam os procedimentos oncológicos

mente, foram certamente úteis para disciplinar uma certa

mais diferenciados, deixando para os hospitais

anarquia na oferta hospitalar pública em Portugal. Mas,

gerais a realização dos procedimentos de menor

não me parece que, da forma como estão concebidas, se-

complexidade?

jam um instrumento com futuro. Será indispensável utili-

FR: Pela sua especificidade, os IPO tendem naturalmente

zar um instrumento de planeamento para definir volumes

a incorporar as metodologias de assistência mais diferen-

e tipologias de oferta, mas o futuro passará por encontrar

ciadas, sendo frequentemente os hospitais do SNS “fim de

soluções que admitam a chamada liberdade de escolha do

linha” para os casos de maior complexidade. Mas este es-

prestador, abandonando critérios geográficos para asse-

tatuto não deve decorrer de escolha administrativa, mas

gurar procura.

antes de avaliação de práticas e de um processo de natu-

No caso da oncologia, em que a abordagem multidiscipli-

ral racionalização da oferta hospitalar, na componente de

nar é mandatória no momento de diagnóstico e na decisão

concentração de serviços que se ocupem de patologias

terapêutica, outros instrumentos como parcerias entre

menos frequentes ou que exijam recursos mais diferen-

hospitais e modelos de afiliação devem ser incluídos no

ciados. Não há nenhuma razão inicial para que a excelên-

processo de gestão clínica da patologia oncológica.

Será indispensável utilizar um instrumento de planeamento para definir volumes e tipologias de oferta, mas o futuro passará por encontrar soluções que admitam a chamada liberdade de escolha do prestador, abandonando critérios geográficos para assegurar procura. No caso da oncologia, em que a abordagem multidisciplinar é mandatória no momento de diagnóstico e na decisão terapêutica, outros instrumentos como parcerias entre hospitais e modelos de afiliação devem ser incluídos no processo de gestão clínica da patologia oncológica. 22

GH: Ora, mantendo esta perspetiva no que se re-

GH: Em 2013 afirmou que a fusão dos IPO traria

fere ao tratamento do cancro, nomeadamente a

poucas vantagens “sobretudo porque o ponto de

sua multidisciplinaridade, apoia os que defen-

partida é que estes têm há bastantes anos uma

dem que é imperioso normalizar, a nível nacio-

prática de cooperação entre si no que é mais rele-

nal, a prática clínica nesta área?

vante: orientações clínicas, protocolos terapêu-

FR: A normalização da prática clínica é um dos indicadores

ticos, discussão de orientações, métodos, o que

habituais do processo de garantia de qualidade, entendendo-

acontece com regularidade”. Mantém a mesma

-se como a existência de grandes diferenças na prática como

visão?

um sintoma de falta de qualidade. Nestes termos, a norma-

FR: A proposta de fusão dos 3 IPO através da criação de um

lização de procedimentos, através de normas de orientação

Centro Hospitalar esteve em cima da mesa num contexto

clínica (NOC) ou outros instrumentos, deve ser entendida

de redução da despesa pública através da redução do nú-

como integrando os processos de qualidade na prestação de

mero de instituições. Neste caso, parece-me que seria um

cuidados de saúde. Nunca como uma decisão administrativa

absurdo e, para esse objetivo de redução de despesa pú-

que torne obrigatória a escolha de uma determinada opção,

blica, completamente ineficaz e até contraproducente. Os

isentando os profissionais da sua capacidade e responsabili-

IPO construíram uma cultura (e uma prática) de colabo-

dade de decidir em função do caso concreto.

ração mútua sem prejuízo do respeito pela identidade de

cada uma das instituições. Esta colaboração concretiza-se na definição de orientações clínicas, no trabalho muito importante de garantir os registos oncológicos, em processos de aquisições conjuntas (muito antes de esta prática ser reconhecida como virtuosa), em ações de formação organizadas de forma conjunta. A solução Grupo Hospitalar, entretanto formalizada, parece-me a mais adequada a esta realidade, potenciando as vantagens desta cultura de colaboração, sem retirar um certo espírito de competitividade interna, sempre útil como motor de crescimento. GH: É público que defende a realização de ensaios clínicos no âmbito da investigação, mas não como uma forma alternativa de acesso a novos medicamentos. Qual o papel e relevância que atribui aos estudos clínicos no âmbito da oncologia? FR: A investigação clínica tem um papel muito relevante

Esta colaboração concretiza-se na definição de orientações clínicas, no trabalho muito importante de garantir os registos oncológicos, em processos de aquisições conjuntas (muito antes de esta prática ser reconhecida como virtuosa), em ações de formação organizadas de forma conjunta.

na nossa organização hospitalar. Em primeiro lugar, como incentivo à constante atualização do saber e do conhecimento. Mas também pelo foco de rigor, planeamento

Tenho as maiores dúvidas sobre a fiabilidade dos números habitualmente usados na discussão pública sobre despesa com a doença oncológica em Portugal. O que conheço é uma clara e evidente subavaliação desses custos. Aliás, a minha opinião é que com o volume de recursos que o País disponibiliza aos serviços de saúde, seja no SNS seja em oferta privada através dos subsistemas como a ADSE e os seguros de saúde, seria possível, até talvez obrigatório, fazer melhor.

e informação que introduz na atividade hospitalar. Para

GH: No que toca ao número de camas nos hospi-

além de uma obrigação dos nossos hospitais é uma mais-

tais, os dados da OCDE, recentemente confirma-

-valia. Os ensaios clínicos promovidos pela indústria far-

dos pelo INE, revelam que houve uma diminuição

macêutica são a forma mais frequente de investigação

significativa do número nos hospitais públicos.

clínica nos hospitais do SNS. Considero que estes devem

Qual a evolução do internamento no conjunto

reforçar e melhorar a sua organização para serem atrati-

dos IPO?

vos para esta atividade, mas nunca com o argumento que

FR: A redução do número de camas em hospitais de agu-

esta é uma forma de antecipar o acesso dos portugueses

dos é uma tendência desejável que se justifica essencial-

a alguns medicamentos inovadores. Considero este ar-

mente por 2 razões: a inovação tecnológica que permite

gumento claramente terceiro-mundista, próprio de país

a ambulatorização dos cuidados e a criação e desenvolvi-

subdesenvolvido e apenas defensável por estratégias de

mento da rede nacional dos cuidados continuados inte-

marketing agressivas e pouco éticas, preocupadas apenas

grados que cria uma alternativa ao internamento hospita-

em ultrapassar as necessárias regras de avaliação de tec-

lar, inexistente até 2006. Nos anos mais recentes, a redu-

nologias de saúde para financiamento público.

ção de camas foi determinada por objetivos de contenção de despesa (o memorando da troika impunha redução da despesa hospitalar) não tendo sido acompanhada pelo normal crescimento da oferta em cuidados continuados,

GH: Segundo os dados da OCDE, Portugal gasta

o que pode ter gerado estrangulamentos. No conjunto dos

com as doenças oncológicas, per capita, cerca de

IPO, não houve variações significativas nos últimos anos.

metade da média dos países da OCDE. Neste sentido, como interpreta a evolução das taxas nacionais de mortalidade e sobrevida ao cancro?

GH: Relativamente aos tempos de espera para ci-

FR: Tenho as maiores dúvidas sobre a fiabilidade dos nú-

rurgia, os dados da DGS (Doenças Oncológicas em

meros habitualmente usados na discussão pública sobre

números − 2014) demonstram que apesar de ter

despesa com a doença oncológica em Portugal. O que co-

havido “aumento da produção cirúrgica oncoló-

nheço é uma clara e evidente subavaliação desses custos.

gica de 2012 para 2013 (6,1%), não foi suficiente

Aliás, a minha opinião é que com o volume de recursos

para acomodar todo o aumento de procura.” Que

que o País disponibiliza aos serviços de saúde, seja no

medidas estão ou vão ser tomadas pelos IPO de

SNS seja em oferta privada através dos subsistemas como

forma a permitir que os doentes oncológicos se-

a ADSE e os seguros de saúde, seria possível, até talvez

jam tratados, dentro dos tempos máximos de res-

obrigatório, fazer melhor. Isto dito, a comparação de re-

posta garantidos (TMRG)?

sultados, medidos através de taxas de sobrevivência a 3

FR: As restrições orçamentais que vigoraram nos últimos

e 5 anos, é favorável a Portugal, situando-nos acima da

anos não permitiram antecipar o aumento da capacidade

média no contexto europeu.

indispensável para que os IPO (como os restantes hospitais do SNS) se preparassem para responder aos acréscimos da procura. Em oncologia, são conhecidas as necessidades de melhorar a capacidade de oferta em áreas decisivas para o

sucesso da intervenção clínica, como a cirurgia, a radiote-

como encara e que soluções preconiza para com-

rapia e a capacidade diagnóstica. Neste momento, está em

bater o stress profissional crónico (burnout)?

execução o reforço dessa capacidade em radioterapia nos

FR: As dificuldades de gestão de recursos humanos são

IPO de Lisboa e Porto, e em cirurgia nos IPO de Coimbra e

certamente o elemento mais difícil da gestão hospitalar

Lisboa. Mas, para além das questões tecnológicas e de ins-

em Portugal nos anos recentes. A mais completa ausência

talações, recuperar a autonomia de gestão em recursos

de capacidade decisória das administrações hospitalares

humanos será decisivo para conseguir responder de forma

em matéria de gestão de recursos humanos, somada a

atempada.

uma teia kafkiana de burocracia inútil e pouco inteligente, tem sido um fator de estrangulamento da produção hospitalar, com consequências que emergiram, por exemplo,

GH: Este ano admitiu que apesar das dificuldades

na recente crise das urgências. Na generalidade das situa-

na contratação de recursos humanos o IPO de Lis-

ções, foi o profissionalismo dos trabalhadores que evitou

boa mantém a elevada qualidade de prestação

situações de quebra do compromisso de prestação de cui-

de cuidados ao doente. Afirmou ainda que “o es-

dados adequados. No caso do IPO Lisboa, posso testemu-

forço e competência dos profissionais dedicados

nhar o empenho e a dedicação da grande maioria dos pro-

aos doentes oncológicos têm permitido superar

fissionais. Mas, esta situação tem um limite. Mantendo-se

esses constrangimentos e manter a prontidão e

a indisponibilidade de instrumentos de gestão, temo que

elevada qualidade dos cuidados”. Acredita que

se verifique o efeito habitual das dietas alimentares pouco

num futuro próximo estas restrições possam ser

cuidadas: a seguir a um período de restrição, volta a gor-

minimizadas? Caso esta realidade se mantenha,

dura… Também aqui, não tinha que ser assim, sendo pos-

sível, através da reconstituição da capacidade gestionária

te e como se demonstrou no episódio recente do medica-

das administrações, obter melhores resultados.

mento para tratamento da hepatite C, este compromisso aproxima-se da quadratura do círculo, pelo que o futuro próximo será altamente desafiante para todos os que de-

GH: A política do medicamento foi alvo de espe-

fendem a universalidade e a equidade do sistema de saú-

cial atenção por parte do Ministério da Saúde nos

de em Portugal.

últimos 4 anos, designadamente através da celebração de acordos de despesa com a Apifarma. Considera esta situação sustentável ou reprodu-

GH: Acompanha há mais de 30 anos e nas mais di-

tível no próximo ou próximos anos económicos?

versas funções a atividade dos administradores

FR: Na política do medicamento é fácil identificar vários

hospitalares. Desta experiência, a GH questiona

sucessos. O memorando da troika definiu o caminho e

como interpreta e valoriza o contributo destes

criou o ambiente para decisões que, em outro contexto,

profissionais no SNS e qual pensa que possa vir a

seriam muito difíceis de concretizar. A enorme redução

ser o futuro da administração hospitalar no qua-

de despesa em medicamentos, iniciada aliás em 2006,

dro do sistema nacional de saúde?

aproximou o nosso país dos valores médios da OCDE, re-

FR: A administração hospitalar foi percursora das preo-

duzindo uma das gavetas do “desperdício”. A progressiva

cupações da boa gestão pública ao desenvolver ainda nos

expansão da utilização de genéricos e a prescrição obriga-

anos 60 (já passou meio século!) uma modalidade de for-

tória por nome genérico (ou DCI) são medidas importantes

mação específica, adequada à realidade complexa que, na

no âmbito da política do medicamento.

altura, já eram os hospitais. A relevância do papel dos admi-

Os protocolos entre o Ministério da Saúde e a indústria

nistradores hospitalares deve ser medida pelo funciona-

farmacêutica são um instrumento de política útil e ade-

mento regular dos hospitais, evitando a preponderância

quado. Em Portugal, há já uma quase tradição deste tipo

da gestão financeira. Relembrando um conceito econó-

de acordo, desde o final dos anos 90 que se construíram

mico: não interessa gastar menos, importa gastar melhor.

protocolos embora de conteúdos diversos. A meu ver, re-

Essa deve ser a prioridade da administração hospitalar.

presentam um sinal de maturidade e de compromisso de

As carreiras profissionais foram decisivas para o desen-

ambas as partes. Enquanto for possível concretizar estes

volvimento e consolidação do SNS nas últimas décadas

entendimentos, será certamente mais fácil executar uma

do século passado. Por razões várias, com o tempo trans-

política que possa conciliar a importância económica da

formaram-se em fatores de estagnação e de resistência à

indústria farmacêutica com a sustentabilidade do SNS. No

mudança. Construir um modelo alternativo que valorize o

entanto, face ao volume e ao preço de novos medicamen-

trabalho e introduza dinâmica é uma prioridade para os

tos que se espera venham a estar disponíveis brevemen-

próximos anos.

As dificuldades de gestão de recursos humanos são certamente o elemento mais difícil da gestão hospitalar em Portugal nos anos recentes. A mais completa ausência de capacidade decisória das administrações hospitalares em matéria de gestão de recursos humanos, somada a uma teia kafkiana de burocracia inútil e pouco inteligente, tem sido um fator de estrangulamento da produção hospitalar, com consequências que emergiram, por exemplo, na recente crise das urgências. Na generalidade das situações, foi o profissionalismo dos trabalhadores que evitou situações de quebra do compromisso de prestação de cuidados adequados. No caso do IPO Lisboa, posso testemunhar o empenho e a dedicação da grande maioria dos profissionais.

PERGUNTAS [COM] RESPOSTA

JORGE SOARES Diretor, Gulbenkian Programme for Innovation in Health

GH: O Desafio Gulbenkian

GH: Os Desafios Gulbenkian propostos no Relató-

Stop Infeção Hospitalar! ‒

rio “Um futuro para a saúde ‒ todos temos um pa-

porquê? Em que consiste?

pel a desempenhar” ‒ que objetivos?

JS: As infeções adquiridas em

JS: As modificações demográficas, a complexidade dos

meio hospitalar são um proble-

desafios societais e as dificuldades financeiras criaram

ma major de saúde pública que

uma grande pressão sobre os sistemas públicos de saúde,

afeta todos os países e vem as-

desafiando a sua sustentabilidade. Essa foi a razão para

sumindo uma dimensão preo-

desenhar uma nova visão para o futuro da saúde, respei-

cupante em Portugal. onde se

tando os valores fundadores do SNS.

verificam taxas de prevalência

A Fundação Calouste Gulbenkian assumiu promover mo-

muito elevadas. Constituem uma ameaça séria à seguran-

delos inovadores para solucionar três grandes problemas

ça dos doentes — associam-se a aumento da morbilidade e

de saúde: as infeções adquiridas em meio hospitalar, a

da mortalidade, a prolongamento da estadia no hospital e

carga das doenças crónicas, em especial da diabetes, evi-

a aparecimento potencial de incapacidades. Têm um ele-

tando em 5 anos que 50 mil pessoas de alto risco desen-

vado impacte financeiro nas instituições e nos sistemas

volvam a doença (patologia que afeta 13% da população

de saúde em geral.

portuguesa e representa cerca de 10% do orçamento da

O Desafio Gulbenkian Stop Infeção Hospitalar! pretende

saúde) e o desenvolvimento saudável das crianças nos

concretizar um exemplo de implementação de uma meto-

primeiros anos de infância, com melhorias quantificáveis

dologia de melhoria contínua, tendo como objetivo redu-

nos indicadores de saúde e bem-estar.

zir em 50% a incidência das infeções hospitalares, em 12

Os três Desafios Gulbenkian têm, assim, objetivos preci-

hospitais, num período de 3 anos.

sos e resultados quantificados, abordam problemas do presente e futuros e são um compromisso para incentivar os processos de mudança que o Relatório recomenda.

Entidades selecionadas por concurso: Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE | Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE | IPO-Porto FG, EPE | Sesaram, EPE (Serviço de Saúde da Região Autónoma da Madeira, Hospital Nélio Mendonça) | Centro Hospitalar Alto Ave, EPE | Centro Hospitalar Barreiro-Montijo, EPE | Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE | Centro Hospitalar de São João, EPE | Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE | Centro Hospitalar de Lisboa Norte, EPE | Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, EPE | Hospital de Braga, PPP

JORGE SOARES, atual Diretor do Departamento de saúde e Desenvolvimento Humano da Fundação Calouste Gulbenkian, desempenhou, entre os anos de 1985 e 2001, funções como Diretor do Departamento de Patologia Morfológica do Instituto Português de Oncologia de Lisboa, tendo sido também, a nível nacional, um reconhecido Professor Catedrático de Anatomia Patológica na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa e na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. Entre 1997 e 1999 foi Presidente e Membro da Comissão Executiva do Steering Committee do Pathology Group da Organization of European Cancer Institutes e exerceu igualmente funções como Perito Nacional na União Europeia do 3rd Programme “Europe Against Cancer”. Académico Titular da Academia Portuguesa de Medicina e Secretário-Geral foi designado, no ano de 1999, Académico Correspondente da Real Academia Nacional de España.

Membro do 3.º e do 5.º “Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida", Jorge Soares desempenhou funções enquanto Presidente da Sociedade Portuguesa de Anatomia Patológica, da Sociedade Portuguesa de Senologia e da Sociedade das Ciências Médicas de Lisboa, tendo sido, ainda, Diretor da Delegação de Lisboa do Instituto Nacional de Medicina Legal e Professor Catedrático convidado de Medicina Legal, Ética e Direito Médico da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. Antigo Membro da Comissão Científica das Ciências da Saúde da Fundação para a Ciência e Tecnologia e Presidente do Conselho Científico das Ciências da Saúde e da Vida, entre 2013 e 2014, Jorge Soares pertence ao corpo editorial de diversas publicações internacionais no âmbito da Anatomia Patológica. É Membro do Governing Board da Program Harvard Medical School em Portugal e do Conselho Geral da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa. Jorge Soares é um reconhecido orador convidado em conferências nas várias partes do mundo.

[INOVAÇÃO E CONHECIMENTO]

Existem muitas hipóteses em ciência que estão erradas. Isso é perfeitamente aceitável, elas são a abertura para achar as que estão certas. CARL SAGAN

A TESE DE DOUTORAMENTO é a modalidade mais importante e mais antiga de um trabalho científico. A sua origem está diretamente relacionada com o aparecimento das primeiras universidades na Europa, no início do século XII. Esta área do estudo constitui um espaço fundamental para a defesa de novos argumentos, ideias, hipóteses, métodos, descobertas e conclusões, sempre a partir de uma exaustiva pesquisa de livros e trabalhos científicos.

Atualmente, torna-se cada vez mais importante o investimento na divulgação de trabalhos científicos que se apresentam como contributo maior no desenvolvimento da área da saúde. Assim sendo, a Revista Gestão Hospitalar não poderia ficar indiferente ao que de excelência surge na área académica da saúde. Dedica, portanto, uma secção ao tema, incluindo as principais linhas interpretativas, plano de pesquisa, objetivos traçados e resultados obtidos pelas mesmas.

EXEQUIBILIDADE DE UMA REVISÃO DA COMBINAÇÃO DE PAPÉIS PROFISSIONAIS ENTRE MÉDICOS E ENFERMEIROS EM PORTUGAL

MARTA TEMIDO

Administradora Hospitalar Vogal do Conselho de Administração do Hospital Arcebispo João Crisóstomo ‒ Cantanhede

INTRODUÇÃO

suficientemente compreendido e o sistema de saúde português não constitui exceção. Na última década, diversos

estudos sublinharam esta fragilidade e alertaram para a onforme é muitas vezes sublinhado pela OMS,

importância de inscrever o tema na agenda das políticas

a força de trabalho em saúde, representando o

de saúde, realçando, nomeadamente, a necessidade de

maior custo e o maior investimento na prestação de cui-

conferir atenção à combinação de papéis profissionais

dados, constitui o principal input dos sistemas de saúde

entre médicos e enfermeiros (Dussault et al., 2011; WHO

(WHO, 2000). Contudo, o impacto dos recursos humanos

Regional Office for Europe, 2010), na medida em que o rá-

da saúde (RHS) no desempenho nem sempre tem sido

cio enfermeiros/médico presente em Portugal indicia uma

combinação ineficiente de recursos (1,4 em 2012, sendo a

recursos humanos disponíveis no mercado mas também

média dos países da UE de 2,3 – OCDE, 2014).

das atividades desempenhadas por esses recursos huma-

Encontrar a combinação adequada de RHS constitui

nos. Este problema posiciona-nos no âmbito daquilo que,

um dos mais importantes desafios com que os sistemas

na literatura internacional, se designa por skill mix, con-

de saúde se confrontam (WHO, 2000; Buchan et al., 2002).

ceito amplo que pode ser utilizado em múltiplas aceções

Com efeito, sendo a função produção de cuidados em saú-

e a que aqui se recorre no sentido de combinação de tra-

de decorrente de uma relação entre recursos utilizados e

balhadores num serviço ou de combinação de atividades

resultados obtidos, uma das formas de melhorar o desem-

que integram um determinado papel profissional (Buchan

penho dos sistemas de saúde será obter uma conjugação

et al., 2002). Ora o skill mix não é estático e são vários os

mais eficiente de fatores de produção, no caso uma conju-

fatores suscetíveis de influenciar a sua modificação (v.g.,

gação mais eficiente de recursos humanos. Tal depende,

carência de profissionais, aumento da procura, melhoria

designadamente, da quantidade e do preço relativo dos

do custo-efetividade dos cuidados). Noutros países, esses

Encontrar a combinação adequada de RHS constitui um dos mais importantes desafios com que os sistemas de saúde se confrontam (WHO, 2000; Buchan et al., 2002). Com efeito, sendo a função produção de cuidados em saúde decorrente de uma relação entre recursos utilizados e resultados obtidos, uma das formas de melhorar o desempenho dos sistemas de saúde será obter uma conjugação mais eficiente de fatores de produção, no caso uma conjugação mais eficiente de recursos humanos. Tal depende, designadamente, da quantidade e do preço relativo dos recursos humanos disponíveis no mercado mas também das atividades desempenhadas por esses recursos humanos. Este problema posiciona-nos no âmbito daquilo que, na literatura internacional, se designa por skill mix, conceito amplo que pode ser utilizado em múltiplas aceções e a que aqui se recorreu no sentido de combinação de trabalhadores num serviço ou de combinação de atividades que integram um determinado papel profissional (Buchan et al., 2002).

A IMS Health é uma empresa de Consultoria Internacional na área da Saúde, líder mundial no fornecimento de soluções de informação e tecnologia, com um portefólio de serviços de business intelligence e consulting solutions. Estamos presentes em mais de 100 países e temos mais de 7.700 colaboradores a nível mundial.

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fatores conduziram a iniciativas de expansão do campo de exercício da profissão da enfermagem e a evidência decorrente da respetiva avaliação revela que, em áreas e condições específicas, existe espaço para ganhos de acesso, qualidade e satisfação numa diferente distribuição do trabalho entre médicos e enfermeiros, embora os resultados deste tipo de opção em termos de análise custo-benefício e de impacto no longo prazo não sejam claros (Laurant et al., 2009; Delamaire et al., 2010). Contudo, sabe-se que o sucesso ou fracasso de uma política não depende apenas da sua intrínseca validade técnica; o contexto em que interagem problema e soluções, onde se cruzam condicionalismos políticos, sociais e económicos com interesses de vários stakeholders, é, igualmente, determinante (Dussault et al., 2003). A sua cuidada ponderação é recomendada em todos os estudos

O objetivo da pesquisa foi analisar em que medida um diferente skill mix entre médicos e enfermeiros, envolvendo a expansão do campo de exercício da profissão de enfermagem, é exequível no contexto do sistema de saúde português.

que versam sobre iniciativas de modificação do skill mix disponível na força de trabalho (Bourgeault et al., 2008; De Geest et al., 2008; Delamaire et al., 2010).

OBJETIVOS E MÉTODOS

objetivo da pesquisa foi analisar em que medida um diferente skill mix entre médicos e enfermei-

RESULTADOS

pesquisa revelou que: i) em termos de aceitabilidade social, apesar de não existir consenso suficien-

ros, envolvendo a expansão do campo de exercício da

te sobre se uma opção deste tipo é adequada ao contexto

profissão de enfermagem, é exequível no contexto do sis-

português, algumas áreas assistenciais, como os cuidados

tema de saúde português. Para o estudo da exequibilida-

primários, indiciam um maior potencial de acolhimento

de política, selecionaram-se as dimensões aceitabilidade

(Buchan et al., 2013); ii) em termos de exequibilidade le-

social, exequibilidade normativa, processo político e pre-

gal, salvo nos atos de reserva médica absoluta, há espa-

ferências dos profissionais de saúde, analisando-as com

ço normativo para uma redistribuição do trabalho entre

base em métodos mistos.

médicos e enfermeiros, na medida em que muitos atos são considerados exclusivos da área médica por força de práticas instituídas (Temido et al., 2014 a); iii) em termos de processo político, embora as iniciativas identificadas no estudo de caso não sejam diretamente transponíveis, uma liderança forte da estratégia, uma compreensão cla-

Contudo, sabe-se que o sucesso ou fracasso de uma política não depende apenas da sua intrínseca validade técnica; o contexto em que interagem problema e soluções, onde se cruzam condicionalismos políticos, sociais e económicos com interesses de vários stakeholders, é, igualmente, determinante (Dussault et al., 2003).

ra dos objetivos a alcançar e uma visão de longo prazo para o sistema de saúde surgem como elementos críticos do sucesso (Temido et al., 2014 b); iv) em termos de preferências dos profissionais de saúde de cuidados primários, enquanto algumas equipas de saúde familiar se distanciam da adequação da opção ao contexto português, outras percecionam as necessidades assistenciais não satisfeitas como justificativas da atribuição de papéis clínicos mais vastos à enfermagem, o que mostra diferentes disponibilidades para o reforço de modelos colaborativos de cuidados (Temido et al., em publicação).

CONCLUSÕES

tes formas de distribuição do trabalho, da iniciativa das equipas profissionais, sem prejuízo da necessidade de

definição de um enquadramento adequado a prevenir a investigação permitiu concluir que, em Portugal,

degradação da qualidade e segurança dos cuidados.

existe um relativo espaço social, normativo, po-

Em qualquer circunstância, não poderá esquecer-se

lítico e nas preferências dos profissionais de saúde para

que otimizar o skill mix da força de trabalho em saúde é

a expansão do campo de exercício da profissão da enfer-

um processo dinâmico e que o desafio que se coloca ao sis-

magem. Tal como diferentes países se encontram em dife-

tema de saúde português reside no desenvolvimento de

rentes estádios de discussão deste processo, também no

uma estratégia global de otimização sistemática, alicerça-

nosso país diferentes stakeholders, diferentes campos de

da num modelo educativo que incentive a maximização

atividades e diferentes equipas de saúde revelam distinto

das competências individuais e da equipa e estimule o pa-

potencial de adesão a esta inovação, sugerindo-se que a

pel dos cidadãos, saudáveis e doentes, como coprodutores

estratégia mais adequada implica a aceitação de diferen-

da saúde.

Em qualquer circunstância, não poderá esquecer-se que otimizar o skill mix da força de trabalho em saúde é um processo dinâmico e que o desafio que se coloca ao sistema de saúde português reside no desenvolvimento de uma estratégia global de otimização sistemática, alicerçada num modelo educativo que incentive a maximização das competências individuais e da equipa e estimule o papel dos cidadãos, saudáveis e doentes, como coprodutores da saúde. Referências Bourgeault IL, Kuhlmann E, Neiterman E, Wrede S. 2008. How can optimal skill mix be effectively implemented and why? Policy Brief. Denmark: WHO Regional Office for Europe. Buchan J, Dal Poz M. 2002. Skill mix in the health care workforce: reviewing the evidence. Bulletin of the World Health Organization. 2002; 80 (7): 575-580. Buchan J, Temido M, Fronteira I, Lapão L, Dussault G. 2013. Nurses in advanced roles: a review of acceptability in Portugal. Rev Lat Am Enfermagem; 2013 Jan-Feb; 21(Spec): 38-46. De Geest S, Moons P, Callens B, Gut C, Lindpaintner L, Spirig R. 2008. Introducing advanced practice nurses/nurse practitioners in health care systems: a framework for reflection and analysis. Swiss Med WKLY 2008; 138 (43-44): 621-28. Delamaire ML, Lafortune G. 2010. Nurses in Advanced Roles: A description and evaluation of experiences in 12 developed countries. OECD Health Working Papers No. 54. France: OECD Publishing. Dussault G, Dubois CA. 2003. Human resources for health: a critical component in health policies. Human Resour Health. 2003;1:1. Dussault G, Fronteira I. 2010. Recursos Humanos para a Saúde (RHS) Plano Integrado no Plano Nacional de Saúde 2011-2016 (Portugal). Lisboa: Alto Comissariado da Saúde. Laurant M, Reeves D, Hermens R, Braspenning J, Grol R, Sibbald B. 2009. Substitution of doctors by nurses in primary care (Review). The Cochrane Library. OECD. 2014. Health at a Glance: Europe 2014. OECD Indicators. OECD Publishing. Sibbald B, Shen J, Mc Bride A. 2004. Changing the skill-mix of the health workforce. Journal of Health Services Research & Policy. 2004; 9(1): 28-38. Temido M, Dussault G. (2014) Papéis profissionais de médicos e enfermeiros em Portugal: limites normativos à mudança. Revista Portuguesa de Saúde Pública. 2014; 32 (1): 45-54. Temido M, Dussault G. (2014) How can a country learn from the experience of another? Expanding nurses’ scope of practice in Portugal: lessons from England. Health Policy. 2014. Temido M, Craveiro I, Dussault G. Percepções de equipas de saúde familiar portuguesas sobre o alargamento do campo de exercício da enfermagem. Em publicação. WHO. 2000. The World Health Report 2000. Health Systems: Improving performance. Geneva: World Health Organization. WHO Regional Office for Europe. 2010. Evaluation of the National Health Plan of Portugal 2004-2010. Denmark. WHO Regional Office for Europe.

ESPAÇO ENSP [ENSINO E INVESTIGAÇÃO]

EVIDENCE-BASED MANAGEMENT E A GESTÃO HOSPITALAR

RUI SANTANA

Professor e Coordenador do Curso de Mestrado em Gestão da Saúde (CMGS) da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP)

SÍLVIA LOPES

Professora e Coordenadora do Curso de Especialização em Administração Hospitalar (CEAH) da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP)

m 2014, o principal desafio com que se defrontaram os gestores hospitalares foi a sustentabilida-

de financeira das instituições, segundo os resultados do inquérito do American College of Healthcare Executives. Estas questões foram secundadas pelos desafios decorrentes da implementação das reformas da saúde em curso, das orientações governamentais, da qualidade e segurança dos cuidados, bem como da necessidade de cuidados a doentes sem seguro ou com seguro insuficiente. Mereceram ainda destaque os desafios motivados pelas relações entre médicos e hospital, pela gestão da saúde das populações, pela tecnologia e, finalmente, pela falta de pessoal1. A particular complexidade da resposta àqueles desafios da gestão das organizações de saúde torna necessário que a tomada de decisão seja baseada em evidência. O uso da melhor informação disponível como suporte às decisões será um contributo, não apenas para alcançar melhores resultados, mas também para promover uma

Em 2014, o principal desafio com que se confrontaram os gestores hospitalares decorreu de questões financeiras, segundo os resultados do inquérito do American College of Healthcare Executives.

maior transparência da tomada de decisão. O conceito de “evidence-based management” ou de “gestão baseada na evidência” (GBE) é entendido por alguns como “uma prática de gestão sistemática, guiada por evidência, incorporando conhecimento científico no conteúdo e no processo de tomada de decisão”2. As fontes de

O conceito de “evidence-based management” ou de “gestão baseada na evidência” (GBE) é entendido por alguns como “uma prática de gestão sistemática, guiada por evidência, incorporando conhecimento científico no conteúdo e no processo de tomada de decisão” 2. As fontes de evidência habitualmente apontadas são os estudos científicos, a experiência profissional (distinta de “intuição” e incluindo a troca de experiências com os pares, externos ou internos à organização), os dados sobre a organização, bem como os valores e preocupações dos stakeholders3. No entanto, a concretização da GBE implica o envolvimento não só dos que no seu dia-a-dia têm responsabilidades na gestão das organizações de saúde, mas também dos que têm um papel no ensino e investigação.

evidência habitualmente apontadas são os estudos cien-

bém uma reflexão crítica sobre a experiência adquirida2.À

tíficos, a experiência profissional (distinta de “intuição” e

investigação cabe ir ao encontro dos problemas enfrenta-

incluindo a troca de experiências com os pares, externos

dos pela gestão e antecipar tendências e consequências

ou internos à organização), os dados sobre a organização,

futuras. Mantendo o rigor que lhe é exigido, espera-se que

bem como os valores e preocupações dos stakeholders 3.

dê uma resposta atempada aos desafios com que se depa-

No entanto, a concretização da GBE implica o envolvi-

ra a gestão das organizações de saúde4.

mento não só dos que no seu dia-a-dia têm responsabili-

Finalmente, e numa perspetiva mais abrangente, cabe

dades na gestão das organizações de saúde, mas também

a cada um (gestão, ensino e investigação) a responsabi-

dos que têm um papel no ensino e investigação.

lidade de colaborar com os restantes, como meio para al-

Relativamente à gestão, implica investir em sistemas

cançar o que é esperado de si individualmente2.

de informação que permitam conhecer atempadamente e

Apesar da necessidade de incorporar a GBE na gestão

de forma rigorosa a atividade da organização. Implica ain-

das organizações, existem diversos obstáculos, decorren-

da o desenvolvimento de uma rede de contactos, no seio

tes2-5:

da qual a partilha de experiência enriqueça a experiência pessoal de cada gestor. Além disso, exige também o esforço dos gestores no sentido da sua actualização sobre a investigação científica em curso, a par de um investimento na formação contínua ao longo da vida3. Quanto ao ensino, importa distinguir entre a formação

> do volume de recursos necessário (financeiros, tempo); > da dificuldade em acompanhar o ritmo de publicação dos estudos, em constante actualização; > da inexistência de evidência científica necessária para o suporte de toda e qualquer decisão;

de base, prévia ao exercício da actividade, e a formação ao

> do desencontro entre as prioridades ao nível de ges-

longo da vida. Na formação de base, o ensino deve sen-

tão e ao nível de investigação, que frequentemente se de-

sibilizar os alunos para a necessidade de fundamentar as

senvolve num prazo mais longo e com mais simplificações

decisões na evidência e, simultaneamente, transmitir os

que o pretendido pela primeira;

conhecimentos necessários à pesquisa da evidência dis-

> das dificuldades de tipificação do nível de evidência,

ponível, sua avaliação e incorporação na tomada de deci-

consoante as caraterísticas do estudo na qual foi produzi-

são. No que se refere à formação contínua, é esperado que

da, dentro dos vários níveis habitualmente definidos;

esta promova, não só a atualização dos conhecimentos dos gestores no exercício das suas atividades, mas tam-

> do grau de semelhança entre o contexto da decisão e o dos estudos disponíveis.

No entanto, ainda que com limitações nas evidências

Disciplinar de Saúde Pública — Gestão de Organizações e

do seu benefício , a GBE possui apelo concetual e é uma

Serviços de Saúde). Na ENSP estamos empenhados em

importante chamada de atenção para a necessidade de

continuar a expandir este acervo, não só com os trabalhos

fundamentar a decisão em evidência sólida e adequada,

mais recentes, mas também com os mais antigos.

devendo fazer parte do quotidiano dos que se preocupam com a gestão hospitalar.

Tendo presente os benefícios esperados com a “gestão baseada na evidência”, este constituiu um passo po-

Neste contexto, entendemos como importante que al-

sitivo para o ensino, para a investigação e para a gestão

guns dos trabalhos dos alunos do Curso de Especialização

das organizações de saúde em geral, em particular dos

em Administração Hospitalar possam agora ser consulta-

hospitais, com vista a acelerar a melhoria da resposta aos

dos online no Repositório da Universidade Nova de Lisboa

“nossos” desafios.

(www.run.unl.pt | Communities&Collections | ENSP: Área

No entanto, ainda que com limitações nas evidências do seu benefício3, a GBE possui apelo concetual e é uma importante chamada de atenção para a necessidade de fundamentar a decisão em evidência sólida e adequada, devendo fazer parte do quotidiano dos que se preocupam com a gestão hospitalar. Neste contexto, entendemos como importante que alguns dos trabalhos dos alunos do Curso de Especialização em Administração Hospitalar possam agora ser consultados online no Repositório da Universidade Nova de Lisboa (www.run.unl.pt | Communities&Collections | ENSP: Área Disciplinar de Saúde Pública – Gestão de Organizações e Serviços de Saúde).

Referências [1] American College of Healthcare Executives.Survey: healthcare finance, reform top issues confronting hospitals in 2014. Chicago: American College of Healthcare Executives; 2015. [Consultado 15.05.2015]. Disponível em https://www.ache.org/pubs/research/ceoissues.cfm. [2] Rousseau DM. «Is there any such thing as ‘evidence based management?’»Academy of Management Review. 2006; 31 (2): 256–269. [3] Barends E, Rousseau DM, Briner RB. Evidence-based management: the basic principles. Amsterdam: Center for Evidence-Based Management; 2014. [Consultado 15.05.2015]. Disponível em http://www.cebma.org/wp-content/uploads/Evidence-Based-Practice-The-Basic-Principles.pdf. [4] Marshall MN. «Bridging the ivory towers and the swampy lowlands: increasing the impact of health services research on quality improvement». International Journal for Quality in Health Care. 2014;26(1):1-5. [5] Pfeffer J, Sutton RI. «Evidence-based management».Harvard Business Review. 2006;84(1):62-74, 133. [6] Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions: Version 5.1.0 : updated March 2011. [Consultado 15.05.2015]. Oxford, UK: The Cochrane Collaboration; 2011. Disponível em http://www.cochrane-handbook.org.

A IMPORTÂNCIA DO RECRUTAMENTO E SELEÇÃO PARA AS ORGANIZAÇÕES

ROSA M. AMORIM

Responsável Eurofirms Porto

recrutamento e a seleção são duas atividades dis-

MODALIDADES DE RECRUTAMENTO

tintas que integram um mesmo processo: o pro-

cesso de atração de candidatos e o processo de escolha do(a) candidato(a) certo(a) para um determinado posto de trabalho. O recrutamento propriamente dito pode ser fei-

recrutamento pode ser externo, interno ou misto, dependendo dos objetivos da organização: atrair

to através da atração de candidatos(as) internos(as), pes-

candidatos externos à organização, atrair candidatos in-

soas que trabalham na organização visada que poderão

ternos ou ambos. Escolher um tipo de recrutamento ou

ter interesse em se candidatar ao lugar vago: recrutamen-

ambos tem vantagens e inconvenientes. Se optar por re-

to interno; ou ainda, através da atração de candidatos(as)

curso ao recrutamento interno tem a vantagem de elevar

externos(as) à organização: recrutamento externo.

a motivação dos empregados, que veem assim a possibilidade de progressão na carreira e o reconhecimento do seu trabalho por parte da organização, optar pelo recurso ao recrutamento externo abre a possibilidade de entrada de “sangue novo”, adquirir novas competências já desenvolvidas e novas perspetivas sobre os processos das organizações, para além de reduzir os custos de formação,

O recrutamento pode ser externo, interno ou misto, dependendo dos objetivos da organização: atrair candidatos externos à organização, atrair candidatos internos ou ambos. Escolher um tipo de recrutamento ou ambos tem vantagens e inconvenientes.

otimizando o tempo.

RECRUTAMENTO EXTERNO

ssencialmente, se o que se procura é acrescentar valor, por forma a criar impacto positivo na orga-

nização, debrucemo-nos na metodologia, que deverá ser adequada a cada caso. O processo de recrutamento e seleção exige a execução de um bom planeamento, organização e controle, a fim de obtermos os melhores resultados, quer em termos de população alvo, quer em termos de timing para a sua conclusão.

Em primeiro lugar importa definir as funções a de-

te de personalidade e das outras provas comportamen-

sempenhar, com todas as tarefas, responsabilidades e

tais. Paralelamente, importa acrescentar que a seleção

expetativas para o cargo, e definir os requisitos do perfil

deve levar em conta não só a adequação da pessoa ao car-

a recrutar, com todas as especificidades e competências

go, como também, à organização. Neste contexto, dever-

que lhe são inerentes, as condições de retribuição e be-

-se-á analisar se os seus valores e atitudes se conjugam

nefícios, e outras condições, nomeadamente cláusulas de

com a missão, os valores e a cultura da organização para

confidencialidade, exclusividade, etc., que a organização

uma relação mais produtiva e duradoura.

tem para oferecer. Por fim, se pertinente e possível, realiza-se o controle

METODOLOGIA

de referências profissionais, para confirmar a informação recolhida e obter outras informações importantes sobre o(a) candidato(a), para a decisão final.

escolha da metodologia está diretamente relacionada com a especificidade de cada cargo, no en-

tanto, elencamos alguns métodos que, cumulativamente

MODELO DE COMPETÊNCIAS

ou não, poderemos utilizar para nos ajudar a decidir pela candidatura mais adequada: > a análise curricular e verificação dos requisitos da função; > a aplicação de provas de conhecimentos técnicos (teóricas ou práticas), quando pertinentes; > a aplicação de testes psicométricos (de inteligência, de aptidões e de personalidade);

sucesso de um processo de recrutamento e seleção baseia-se na análise comparativa entre o

perfil de competências (técnicos e comportamentais) e as caraterísticas dos(as) candidatos(as), nas mesmas dimensões. As organizações necessitam não só de pessoas com as competências técnicas adequadas como também com competências comportamentais (emocionais) e carate-

> a aplicação de provas situacionais (avaliação dos

rísticas de personalidade que melhor se adequem a cada

comportamentos e atitudes do candidato em situações

função e a cada organização. É neste aspeto que a análi-

recriadas, semelhantes à realidade profissional);

se da personalidade do indivíduo se reveste de particular

> as dinâmicas de grupo para avaliar a interação do indivíduo com o grupo em contexto social.

importância, pois é através das suas atitudes e comportamentos, da sua performance individual, da sua relação com o grupo e com a organização que pode conduzir uma

Por fim, imprescindível e com maior peso no processo, prosseguimos com

atividade ou projeto ao sucesso ou ao fracasso. Existem grupos profissionais que, por não exigirem grandes níveis de qualificação, não têm o mesmo envolvi-

> a entrevista individual, que permitirá ao avaliador

mento e nível de investimento no recrutamento e seleção

conhecer o(a) candidato(a) e integrar os resultados do tes-

que têm as funções mais qualificadas, encontrando-se

As organizações necessitam não só de pessoas com as competências técnicas adequadas como também com competências comportamentais (emocionais) e caraterísticas de personalidade que melhor se adequem a cada função e a cada organização. É neste aspeto que a análise da personalidade do indivíduo se reveste de particular importância, pois é através das suas atitudes e comportamentos, da sua performance individual, da sua relação com o grupo e com a organização que pode conduzir uma atividade ou projeto ao sucesso ou ao fracasso.

“subavaliados” no que diz respeito à sua importância para

damente qualificadas para o cargo (formação específica) e

a organização. Com mais ou menos exigência no cargo,

com potencial de evolução, com excelentes conhecimentos

com maior ou menor nível de qualificação, estas pessoas

de informática e capacidade para acompanhar a evolução

interagem diariamente com os colegas de outros grupos

tecnológica, com engagement, motivadas, dotadas de flexi-

profissionais da organização e, como são muitas vezes a

bilidade e polivalência e, especialmente, com um forte sen-

extensão das suas ações, influenciam os resultados do

tido de resiliência para ajudar as organizações a antecipar e

seu trabalho e a imagem da organização. Quanto maior

ultrapassar os obstáculos e atingir os seus objetivos.

for a percentagem que representam face aos outros pro-

O recurso a empresas de consultoria em RH proporcio-

fissionais, maior será o seu impacto na organização e

na uma solução ágil e fiável para o recrutamento externo,

maior será o seu desafio para o Gestor.

dado que conhecem e escolhem o método mais adequado para a seleção, evitando o desperdício (custos e tempo) em escolhas desajustadas. A preocupação em selecio-

O QUE PROCURAM AS ORGANIZAÇÕES

nar com método e rigor estas funções, confere-lhes mais importância e responsabilidade, valorizando-as, e deste modo valorizando a organização no seu todo.

Obviamente que o sucesso de uma organização não se

o novo paradigma económico e tecnológico, onde

esgota nos processos de recrutamento e seleção; existe

a única certeza que temos é a constante mudança,

toda a dinâmica presente nas atividades da Gestão de Ca-

destacam-se algumas das mais importantes caraterísticas

pital Humano que requer um forte comprometimento de

que as organizações procuram nos(a) candidatos(as): devi-

toda a organização, desde o topo até à base.

Existem grupos profissionais que, por não exigirem grandes níveis de qualificação, não têm o mesmo envolvimento e nível de investimento no recrutamento e seleção que têm as funções mais qualificadas, encontrando-se “subavaliados” no que diz respeito à sua importância para a organização. Com mais ou menos exigência no cargo, com maior ou menor nível de qualificação, estas pessoas interagem diariamente com os colegas de outros grupos profissionais da organização e, como são muitas vezes a extensão das suas ações, influenciam os resultados do seu trabalho e a imagem da organização.

Bibliografia Bowen, D. E., Ledford, G. E. & Nathan, B. R. (1991). Hiring for the organization not the job. Academy of Management Executive. Chiavenato, Idalberto (1981). Administração de Recursos Humanos, S. Paulo: 2ª Edição, Editora Atlas. Câmara, P, Guerra, P. & Rodrigues, J. (2013). Humanator XXI: Recursos Humanos e Sucesso Empresarial. 6.ª Edição. Editora D. Quixote.

EVENTOS E MOMENTOS A APAH MARCOU PRESENÇA EM EVENTOS NACIONAIS: 2.ª REUNIÃO DO CONSELHO CONSULTIVO E DE ACOMPANHAMENTO DO PLANO NACIONAL DE SAÚDE (PNS) 2012-2016 [10 de abril, Lisboa] Decorreu no passado dia 10 de abril a 2.ª reunião do Conselho Consultivo e de Acompanhamento do Plano Nacional de Saúde (PNS) 2012-2016. Este órgão é constituído por organismos do Ministério da Saúde e de todos os Ministérios, bem como representantes da sociedade civil, de entidades públicas, privadas e parceiros sociais. No dia 30 de abril, a DGS promoveu uma Conferência com a OMS, subordinada ao tema “Governação em Saúde — Uma abordagem de acordo com a Estratégia Health 2020. A APAH esteve representada nos dois eventos pela Vice-Presidente, Dr.ª Margarida França.

1.as JORNADAS DAS ÁREAS DE DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA DO CENTRO HOSPITALAR DE LISBOA CENTRAL, EPE [11 de abril, Lisboa]

PRÉMIO HEALTHCARE EXCELLENCE 2015 [01 de junho, Óbidos] No passado dia 1 de junho, no Hotel Praia D’El Rey Marriott, em Óbidos, a Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares (APAH) em parceria com a AbbVie, organizou pelo 2.º ano consecutivo a iniciativa “Prémio Healthcare Excellence”, que visa contribuir e incentivar a excelência na gestão hospitalar. Este projeto pretende reconhecer as boas práticas institucionais no domínio da gestão e orientadas para a melhoria do serviço aos utentes, promovendo a sua partilha e incentivando a sua consolidação. O júri do prémio de 2015 foi integrado pela Dr.ª Marta Temido, Presidente da APAH, contando, igualmente, com a participação de um membro da Comissão Parlamentar da Saúde e de um membro do Conselho Diretivo da ACSS, I. P., competindo-lhes avaliar os projetos apresentados a concurso com base em critérios de inovação e replicabilidade.

Decorreram no passado dia 11 de abril, em Lisboa, no auditório da Faculdade de Ciências Médicas (Campo Santana) as “1.as Jornadas das áreas de Diagnóstico e Terapêutica do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE”. Estas Jornadas surgiram pelo paradigma atual da mudança das profissões das tecnologias que constituem, nos dias de hoje, uma mais-valia na gestão das organizações, sempre com o foco na inovação, modernização e sustentabilidade no sistema de saúde português. A APAH esteve representada pelo Dr. Manuel Lacerda Cabral.

SEMINÁRIOS “SISTEMAS E TECNOLOGIAS DE INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÂO NOS HOSPITAIS — ENTRE A OFERTA E A PROCURA.” [09 de maio a 20 de junho, Lisboa] A Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa (ENSP-UNL) organizou um ciclo de seminários, com oito sessões temáticas, dedicadas ao tema “Sistemas e Tecnologias de Informação e Comunicação nos Hospitais”, que decorreu entre os dias 9 de maio e 20 de junho, no salão nobre da ENSP-UNL. Estas sessões foram realizadas em parceria com a Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares (APAH), a Associação para a Promoção e Desenvolvimento da Sociedade de Informação (APDSI), a Fundação Calouste Gulbenkian e o Health Cluster Portugal. A APAH esteve representada pela Dr.ª Marta Temido e Dr. Manuel Lacerda Cabral. Temas do Ciclo de Seminários: > Processo clínico eletrónico e Farmácia Hospitalar

[9 de maio]

> Logística e BPM (Business Process Management) aplicado à saúde e ERP’s (Enterprise Resources Planning): Aprovisionamento, Financeiro, Recursos Humanos [23 de maio] > Business Intelligence

[30 de maio]

> Laboratório e imagem (meios complementares de diagnóstico e terapêutica) e Telemedicina

[6 de junho ]

> Estratégias SI / TI: que futuro?

[20 de junho]

EVENTOS + …DEIXAMOS AQUI ALGUMAS SUGESTÕES DE EVENTOS FUTUROS:

> VI Congresso Internacional da ASPESM 2015 Data: 08 a 10 de julho 2015 Local: Hospital de Ponta Delgada, S. Miguel Mais informações em: http://www.aspesm.org/index.php/vi-congressoaspesm-2015

> 21.º Congresso Mundial de Direito Médico Data: 02 a 06 de agosto 2015 Local: Coimbra, Portugal | Hotel Vila Galé Mais informações em: http://www.justnews.pt/agenda/21o-congressomundial-de-direito-medico/#.VWBVz63wtaR

> 11th Clinical Research Seminar Paris Data: 06 a 08 de julho 2015 Local: La Maison du Poumon, 66 boulevard Saint-Michel, Jardin du Luxembourg, Paris Mais informações em: http://www.efim.org/events/clinical-research-course/ clinical-research-seminar-paris-6-8-july-2015

> 25.º Congresso ACMI — ACP — Nuevos Desafíos en la Prática Clínica Data: 14 a 16 de agosto 2015 Local: Montería, Centro de Convenciones — Colombia Mais informações em: http://www.acmi.org.co/

> 11.º Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva Data: 28 de julho a 01 de agosto 2015 Local: UFG — Universidade Federal de Goiás — Goiânia Mais informações em: http://www.saudecoletiva.org.br/index.php

> V Fórum ERS Data: 18 de setembro 2015 Local: Fundação Dr. António Cupertino de Miranda, Porto Mais informações em: https://www.ers.pt/

Healthcare Excellence 2015 No passado dia 1 de junho realizou-se mais uma sessão de atribuição do Prémio Healthcare Excellence − Best Hospital Administration Practices for the Future.

Na sessão final da iniciativa de 2015 estiveram presentes 11 equipas de saúde, provenientes de hospitais de norte a sul do país: Centro Hospitalar da Cova da Beira, Centro Hospitalar de Coimbra, Centro Hospitalar do Porto, Hospital de Braga, Hospital de Vila Franca de Xira, Hospital Distrital da Figueira da Foz, Instituto Português de Oncologia do Porto e Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo. O prémio, no valor de 5.000€, foi este ano atribuído ao Centro Hospitalar do Porto, com o projeto “Implementação da metodologia KAIZEN DIÁRIO com as equipas naturais envolvidas na atividade do Bloco Operatório do HGSA − CHP”. A elevada qualidade dos projetos apresentados a concurso tornou a competição renhida até ao último momento, agradecendo-se especialmente a colaboração do elemento da Comissão Parlamentar da Saúde, Deputado Batista Leite, que este ano se juntou ao júri da direção da APAH.

Esta iniciativa, que conta com o patrocínio da ABBVIE, visa reconhecer e incentivar projetos desenvolvidos e implementados em hospitais portugueses, direcionados para a melhoria da qualidade dos serviços de saúde prestados aos utentes, à luz dos critérios da inovação e da replicabilidade. Em cada ano, o prémio é atribuído a um projeto desenvolvido e implementado no ano anterior que reúna as referidas caraterísticas.

Seminário de Administração Hospitalar e de Serviços de Saúde e Assembleia-Geral da APAH A Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares (APAH) organizou, no passado dia 13 de maio, no Salão Nobre da Escola Nacional de Saúde Pública — Universidade Nova de Lisboa (ENSP- UNL), o “Seminário de Administração Hospitalar e Serviços de Saúde” e a Assembleia Geral da APAH. A Sessão de abertura do Seminário contou com a presença da Dr.ª Marta Temido, Presidente da APAH e com o Dr. João Pereira, Diretor da ENSP, UNL. Dar a conhecer importância crescente do exercício da profissão de administrador hospitalar no país, não apenas na gestão de hospitais, mas cada vez mais na gestão de serviços de saúde em geral foi o objetivo principal deste encontro. Segundo Marta Temido, “a gestão hospitalar tem impacto direto na qualidade dos serviços de saúde prestados aos doentes, pelo que pensar nestes gestores apenas em contexto hospitalar é hoje, à luz da evidência, redutor". Para o debate desta temática, nomeadamente no que diz respeito à evolução da sociologia desta profissão, foi convidada a Dr.ª Raquel Rego, Investigadora do Centro de Investigação em Sociologia Económica e das Organizações (SOCIUS) — Universidade de Lisboa, que debateu a realidade atual desta profissão. O Seminário de Administração Hospitalar e Serviços de Saúde contou também com a presença de quatro administradores hospitalares que deram o seu contributo no tema sobre a melhoria do sistema de saúde português. Foram quatro ideias, para quatro anos, vindas de administradores profundamente conhecedores do sistema: Prof.ª Doutora Ana Escoval, Administradora Hospitalar e Professora Associada da ENSP -UNL; Dr. Artur Vaz, Administrador Hospitalar e Administrador Executivo da SGHL - Hospital Beatriz Ângelo; Dr.ª Fátima Nogueira, Administradora Hospitalar e Diretora Executiva do ACES Lisboa Ocidental Oeiras e Dr. Francisco Ramos, Administrador Hospitalar, Presidente do Conselho de Direção do Grupo Hospitalar IPOFG e Professor Auxiliar Convidado da ENSP-UNL.

Na parte da tarde deste mesmo dia foi realizada, também, a Assembleia-Geral da APAH, iniciativa anual, e que contou com a presença de Administradores Hospitalares de todo o país, onde foi debatido, entre outros, o Plano de Atividades e Orçamento do ano de 2014 e apresentadas as principais propostas por parte da Direção da Associação.

No encerramento da ordem de trabalhos deste Seminário esteve presente o Prof. Doutor António Sampaio da Nóvoa, com uma reflexão acerca da ética na administração de serviços de saúde públicos.