Gestão Hospitalar Nº11 / 12 Ano III_ jul-dez_1985 by APAH

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Revista da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares Membro da Associação Europeia de Directores Hospitalares · Ano Ili • N.º 11 / 12

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·24 CONSUMO .DE ANTIBIÓTICOS E INFECÇÃO HOSPITALAR - ESTUDO EFECTUADO NO HOSPITAL DISTRITAL DE VISEU 31 URGf:NCIAS PEDIÁTRICAS

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O Editorial e os Artigos não assinados são da responsabilidade da Direcção da Associação. Os Artigos assinados são Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 11/ 12

da exclu-sivá responsabilí- · dade dos seus autores, não comprometendo . a Associação com os pontos de vista neles expressos.

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A SEGURAN A NOS HOSPITAIS -ASPECTOS GERAIS DA PROBLEMÁTICAPor PROF. EDUARDO CAETANO*

Mu1TAS das considerações que vão ser feitas a propósito dos hospitais poderão aplicar-se aos outros estabelecimentos de saúde. Todavia, os hospit~is têm maiores dimensões, são mais complexos, envolvem mais pessoas e apresentam muito mais problemas relacionadas com a segurança. Av. Infante Santo, 21 ·A - Tele!. 60 85 32/29 - 67 67 34 - Telex 13737 Gertal P Lisboa· 1300 Lisboa Rua Gonçalo Sampaio. 395 - Tele_f. 69 90 13 - 69 91 03 - Telex 23426 Gertal P Porto· 4100 Porto

IMPLICAÇÕES DA FALTA DE SEGURANÇA A problemática da segurança nos hospitais é rica de conteúdo pelas implicações que lhe são inerentes , nomeadamente humanas, económicas, legais e tecnológicas. As implicações humanas são sempre muito importantes por, as mais das vezes, a falta de segurança se traduzir em sofrimento , diminuição física e, até, morte, principalmente de doentes mas também de pessoal ; mesmo os visitantes poderão correr alguns riscos. As implicações económicas de uma segurança deficiente estão bem patentes no aumento da demora média e, portanto, no número de doentes tratados por cama e por ano , e também no aumento do custo por doente tratado; nas horas perdidas pelo pessoal devido a infecções, radiações ionisantes e acidentes diversos; nos prejuízos provocados por sismos, incêndios, explosões, infiltrações, etc.; e, também, nas indemnizações atribuidas a acidentes nos hospitais. As implicações legais (penalidades, indemnizações, etc.) devidas a acidentes resultantes da falta de segurança nos hospitais são frequentes em paises * Professor Engenheiro - Escola Nacional de Saúde Pública - Lisboa

Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 11 / 12

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como a França e, nomeadamente nos EUA, constituindo um capítulo que cada vez mais terá interesse nos hospitais portugueses. As implicações tecnológicas da segurança são excitantes por constituirem um desafio ao engenho dos técnicos na sua busca permanente de soluções sempre mais perfeitas tecnicamente dentro de custos aceitáveis. Embora as exigências normativas de segurança para instalações e equipamento sejam cada vez mais apertadas, a verdade é que continua a haver acidentes muitas

NOTA DA DIRECÇÃO DE G.H. O tema Segurança nos Hospitais, com que abrimos o presente número, tratado pelo Prof. Engenheiro Eduardo Caetano, Presidente da Associação Portuguesa de Engineering Hospitalar, introduz magistralmente uma larga área de problemas sobre a qual dispomos de vasta colaboração a publicar sucessivamente nas próximas edições de

GH.

vezes devido ao factor humano. E para os evitar, os técnicos aguçam o engenho, prevendo situações de falta de segurança e criando remédios respectivos .

A QUEM · RESPEITA A SEGURANÇA A ideia de segurança nos hospitais tem estado associada principalmente .com os perigos de que resultam , directa ou indirectamente, acidentes pessoais. E também, embora em muito menor escala, com os que causam estragos materiais. Todavia outros casos há que, apesar de não terem consequências sobre a integridade física das pessoas nem causarem estragos em instalações B equipamentos, não deixam de preocupar quem cuida dos hospitais. São, por exemplo, os estragos causados em produtós de consumo; os roubos de bens do hospital, do pessoal e dos doentes; · certos gastos inadmissíveis como a água a escorrer livremente para o esgoto, sem qualquer benefício, durante dias ou semanas; etc. Também estes casos se podem e devem inserir na problemática da falta de segurança dos hospitais, na medida em que se devem prever seguranças adequadas para os evitar. Numa sistematização muito ampla dirse-á que a segurança nos hospitais diz respeito tanto às pessoas (doentes, pessoal e visitantes) como· às coisas (edifícios, instalações técnicas especiais, equipamentos e produtos e bens de consumo) , ou seja, a tudo o que intervém na vida activa dos hospitais. Não são só os incêndios, os choques eléctricos ou as infecções que consti-

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A SEGURANÇA NOS HOSPITAIS ·

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tuem matéria de segurança. Efectivamente há que prever a segurança contra roubos de bens materiais (alimentos, produtos farmacêuticos, material cirúrgico, roupas, dinheiro, etc.); contra a deterioração de alimentos e produtos farmacêuticos; contra o desaparecimento de processos clínicos ou peças destes processos; contra o esbanjamento de água; contra a inutilização de sangue; e, até, embora não seja vulgar em Portugal, contra a integridade física de certos doentes e do pessoal hospitalar (como é o caso dos assaltos, aparecidos ultimamente, a pessoal que acaba o seu trabalho a desoras - novidade desconhecida há anos!). Até onde vai a segurança? Para os casos que afectam ou podem afectar a saúde das pessoas só deverá haver o limite da impossibilidade; para os casos, como os roubos, que, em princípio, não a afectam, haverá certamente que tomar as medidas adequadas para os evitar sem, todavia, deixar de atender aos custos.

PERIGOS POTENCIAIS Os perigos potenciais pa·ra a segurança tanto existem nas coisas como nas pessoas. No que toca ao lado material, as principais fontes potenciais de perigo podem considerar-se endógenas e exógenas. Exemplos de fontes endógenas: - electricidade (viva e estática) - fluídos (águas quentes, combusti-: veis, esgotos, etc.) - radiações ionizantes - substâncias explosivas • - produtos farmacêuticos - equipamento - rampas, «Chutes», janelas não protegidas, etc. - acabamentos dos edifícios. EXemplos de fontes exógenas: - sismos - furacões - electricidade atmosférica No que respeita às pessoas, as fontes de perigo potencial são os doentes, o pessoal e os visitantes. Os doentes, como portadores de micro-organismos patogénicos e como autores (por exemplo, ao atirarem um cigarro ou um fósforo aceso para um cesto de papéis ou para uma peça de roupa). O pessoal, como veículo transmissor de doenças e também como autor (nomeadamente no que se refere a erros na medicação ou nas dietas, ao desleixo com sujos e lixos, à negligência com 8

tecnicamente correcta e a uma manumaterial esterilizado e ao não atendi- · tenção apropriada.· menta dos doentes atempadamente. Os visitantes, como portadores· ·que Em conjugação com aqueles dois trazem ou levam dos hospitais microaspectos, a prevenção é um factor basiorganismos patogénicos. lar para se melhorar a segurança. Há algumas décadas, nos EUA, verificou-se uma diminuição considerável do CONSEQU~NCIAS. número de acidentes na indústria. Isso DA FALTA deveu-se a um bom trabalho de coopeDE saiURANÇA . ração entre a engenharia de segurança («safety engineering»), a higiene industrial As . principais consequências da falta e a medicina do trabalho. Os hospitais de segurança que se verificam nos hospoderão beneficiar similarmente através pitais são: de uma cooperação entre a engenharia, · - infecções a higiene hospitalar e a medicina do tra- choques eléctricos balho no que respeita a instalações e - queimaduras equipamentos, agrupando a arquitectura - traumatismos quando se justificar. O objectivo final é - doenças profissionais o mesmo: aumentar a segurança nos - roubos hospitais por meio da eliminação e dimi- deteriorações nuição dos perigos potenciais em insta- gastos excessivos laçQes e equipamentos, melhorando os - incêndios métodos de trabalho e instruindo os uti- explosões lizadores dos equipamentos nos princíAs queimaduras tanto podem resultar pios básicos da prevenção. de água quente, como de escalfetas, almofadas e cobertores eléctricos, irra1 - Os meios tecnológicos diadores, fugas de vapor, etc. Alguns dos traumatismos mais freA luta contra a falta de segurança quentes são devidos às quedas de começa na programação, tem a ver com crianças, de doenças agitados (por falta os projectos e a construção e depende, de abas laterais de protecção nas camas principalmente, da exploração e da e macas), de doentes mentais, etc.; e à manutenção. falta de apoios nas instalações sanitárias e nos corredores. Também a diferença a) Programação de nível entre os pisos da cabina e do patamar dos monta-camas é causa de Se numa unidade de internamento se inconveniências em doentes operados programarem grandes enfermarias aberaos olhos ou sujeitos a neurocirurgia e tas em vez de enfermarias com 3 ou 4 nos doentés com agulhas enfiadas ligacamas e quartos individuais (para casos das a soro, sangue, etc. de isolamento, etc.), a possibilidade de Como doenças profissionais referemaparecerem infecções cruzadas é muito se, por exemplo, as que resultam das maior. radiações ionisantes. A composição programática de um As deteriorações tanto dizem respeito hospital pode e deve prever os meios aos edifícios, como aos equipamentos apropriados ao combate das infecções e aos produtos de consumo. como as adufas, as instalações sanitáOs gastos excessivos de água, electricidade e vapor podem e devem ser controlados por dispositivos de segurança.

COMBATE À FALTA DE ~EGURANÇA · Para quem trabalha nos hospitais,_ou para eles, considera que no combate à falta de segurança há fundamentalmente dois aspectos a ter em atenção: - o aspecto tecnológico, relacionado com a concepção, construção e montagem adequada dos meios materiais; - a atitude mental, relativa a uma actuação com civismo, a uma operação

rias e os sujos e despejos, devidamente equipados e nos locais adequados. Se o programa previr uma generosa ç:listribuição de lava-mãos e se exigir um controlo centralizado dos factores mais sensíveis no que respeita à segurança, isso significa ajudas no combate às infecções. b) Projectos O papel da arquitectura é muito ir:iportante e multifacetado. A concep~ ção básica, as circulações e a diversificação e localização dos pontos de saída contribuem (quando as soluções são boas) para dificultar a propagação de incêndios e a disseminação das infecções, facilitando a fuga de pessoas no Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 11 / 12

caso de ser necessário evacuar urgentemente o hospital. As escadas abertas, varandas ou placas exteriores, os acabamentos menos combustíveis e as portas corta-fogo são meios de luta contra os incêndios; a escolha adequada de superfícies lisas, mais sanitárias e facilmente laváveis, a eliminação de «Chutes» e a existência de adufas nas saídas dos aparelhos elevadores são medidas de combate às infec.ções. É da responsabilidade da arquitectura o «poor design,, (concepção deficiente) por originar quedas e outros acidentes, como acontece com os apoios dos corredores colados às paredes, as rampas, etc .. Faz-se referência a um aspecto arquitectónico que tem sido causa de muitos problemas: a substituição por terraços do telhado tradicional, experimentado ao longo dos séculos, com superfícies bem inclinadas de modo à água esgotar livremente para fora. Se o telhado é uma espécie de chapéu do edifício e a moda é andar em cabelo, o que eventualmente terá contribuído para a sua eliminação, a verdade é que a controversa perfeição estética dos terraços tem causado muito mal aos hospitais, pelo que devem ser eliminados. O papel da engenharia é igualmente importante nas diferentes especialidades que à integram, nomeadamente as engenharias civil, electrotécnica e mecânica. A engenharia civil tem a ver com todos os aspectos da estabilidade incluindo os da segurança da estrutura contra os sismos, com as impermeabilizações e as protecções contra as radiações ionizantes e com a qualidade de materiais e acabamentos. No que se refere às engenharias electrotécnica e mecânica, apenas se apresenta uma amostra de itens relacionados com a segurança: - instalações eléctricas devidamente protegidas; - circuitos e grupos de emergência; - protecções contra electricidades estática e atmosférica; - elementos e aparelhagem anti-deflagrantes; - ventilações com gradientes apropriados; - filtros de tratamento de ar; - horizontalidade das instalações de ar condicionado; · - sistemas de detecção de incêndios; - tratamento da água de abastecimento; - redes de água contra incêndios; - continuidade de abastecimento de gases medicinais; Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.0 11 / 12

tais e de outros estabelecimentos de saúde. A NFPA (National Fire Protection Association) dos EUA referiu que 2 1 % dos incêndios em 200 hospitais foram devidos aos fósforos e ao vício de fumar. Se os doentes e, principalmente, o c) Construção pessoal não cumprirem as regras de higiene hospitalar adequadamente Nos hosp~tais devem ser . utiHzad9~ (como, por exemplo, fazerem o transmateriais seleccionados de acordo com porte dos lixos e dos refugos em sacos a função mas atendendo também à de plástico fechados) isso é sinónimo de · segurança para que ao fim de algum estarem a prejudicar a luta contra a falta tempo não apareçam infiltrações (e com de segurança. elas os fungos), etc.. , Quando o pessoal atende prontaHá que cercear o uso indi$cnminado mente os doentes e cumpre rigorosa e de plásticos que, ao arder, libertam atempadamente as prescrições médifumos tóxicos, especialmente em locais cas, esta atitude traduz-se em seguranonde estejam doentes com per-manênça. cia. O impedimento de multidões de visitantes nas unidades de internamento d) E{(ploração corresponde a uma melhoria da segu-· rança e do bem-estar dos doentes. A seguranç~ na exploração. depende Quando não . se conspurcam os principalmente dos meios humanos: uns monta-camas com sujos e não se carreligados à engenharia (engenheiros, erecgam os elevadores com gente demasiatricistas, mecânicos e fogueiras) e outros da, isso significa segurança. aos serviços de acção e apoio médicos Se o pessoal não usar meios de pro(médicos, enfermeiros e técnicos--auxiliatecção contra as radiações ionizantes res). · (filmes, dosímetros de bolso, aventais, luvas, óculos, etc.), há que mudar esta e) Manutenção atitude porque ela significa falta de segurança. O papel da manutenção é .tão imporQuando o pess.oal tem o cuidado de tante que, se o hospital não dispuser de lavar as mãos, de mudar de bata, usar uma boa manutenção - esp,ecialmente luvas, pôr galochas e máscaras, etc., de uma boa man'L.itenção preventiva poderá afirmar-se haver falta de segu- sempre que for aconselhável, isso corresponde a uma atitude pos·itiva de rança nesse hospital. segurança. Felizmente, em alguns hospitais como no Hospital de Santa . Cruz, em Carnaxide, este facto verifica-se. 2 - Os meios humanos No que toca à formação, é necessário A importância dos meios humanos no instruir ou ensinar o pessoal a operar com segurança para si e para os doen ~ combate à falta de segurança é, evidentemente, decisiva. A situação actual nos tes. Assim, o pessoal tem de ter conhehospitais portugueses impõe, como cimento, por exemplo, dos regulamenprioritários, a educação, a formação e a tos de segurança contra choques elécinformação, factores básicos para a tricos , das normas para se defender a si e aos doentes dos perigos das radiamudança da atitude mental prevalecente. , ções inonizantes e das normas para obter esterilização. A educação é necessária para que os doentes e o pessoal ajam e actuem . O pessoal deve ser instruído sobre o de acordo com as normas civilizadas. que deve fazer em casos de incêndio, - · --··Assim, por exemplo, não devem fumar de explosões, de sismos ou de pânico no hospital ou, pelo menos, nos locais generalizado. Não tem que improvisar onde esse lamentável vício é mais preju(salvo casos excepcionais) por dever . 'dicial pelas consequências que pode oriactuar de.acordo com instruções conhe· cidas. ginar (incêndios, explosões e intoxicações, para além do. mal que causa à A formação em segurança exige uma actualização permanente. Há que criar saúde de terceiros). Quanto à saúde dos próprios fumadores, embora consideequipas de intervenção imediata ou rem que essa questão só a eles diz resmediatp., consoante os casos. Periodicapeito, a verdade é que é a comunidade mente deverão ser exercitadas por meio quem tem de pagar a factura das doende simulações, para estarem devidaças que aquele vício origina. mente operacionais se forem solicitadas Por estas razões deverá ser totala intervir. mente proibido fumar dentro d.os hospiO papel da informação nos problemas tratamento de esgote?$; - segurança nos apa(elhos elevadores; - aparelhos e equipamentos éom seguranças específicas; - mobiliário seguro.

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A SEGURANÇA NOS HOSPITAIS da segurança é muito importante. Assim, reveste-se de todo o interesse o fornecimento aos doentes de folhetos ou brochuras, com indicações claras e simples, facilmente apreensíveis , do que é o hospital e do que o doente deve fazer em caso de incêndio, explosões, etc. Uma boa informação significa menos acidentes e menores consequências de acidentes. As regulamentações contra infecções, radiações ionizantes, incêndios, sismos, etc. correspondem a informações que os interessados devem apreender. A sinalização do hospital completa a informação escrita e gráfica, indicando, por exemplo, os caminhos mais seguros e as saídas mais adequadas, no caso de incêndio, pânico, etc.

A PREVENÇÃO A prevenção é fundamental na luta contra a falta de segurança nos hospitais, na medida em que evita muitos acidentes e minimiza outros, diminui as infecções, elimina muitas deteriorações,

afugenta ladrões e assaltantes , etc. No campo dos meios materiais, nomeadamente dos edifícios, instalações técnicas especiais e equipamentos, a manutenção preventiva é basilar porque diminui a manutenção reparadora, evita a degradação, mantém a continuidade normal de funcionamento e aumenta grandemente o grau de segurança no hospital. Em termos práticos poderá afirmar-se que não existe manutenção preventiva nos hospitais portugueses em virtude dos casos existentes serem muito poucos e se processarem em âmbito limitado. Aliás este é um facto sobejamente conhecido. Para se efectuar uma manutenção preventiva eficaz são necessários meios humanos, disponibilidades financeiras e planeamento. Que não têm existido porque da parte dos responsáveis hospitalares, a todos os níveis (com muito poucas excepções) não t~m havido a indispensável sensibilização para este problema. Aliás, a falta de manutenção em geral e nomeadamente a . preventiva é uma característica berri conhecida dos

pov9s mais atrasados. Na especificidade apontam-se algumas medidas preventivas muito simples mas cujas consequências são altamente benéficas:

a) A selecção de materiais apropriados contra incêndios e fumos tóxicos, nos locais convenientes, é uma medida de prevenção «ab initio». b) Uma disciplina sanitária exigente e a utilização de técnicas de assepsia rigorosas são atitudes básicas na prevenção contra as infecÇões. c) A proibição de fumar e o contrato com os bombeiros ou firmas fornecedoras de equipamentos para o controlo periódico dos mesmos são medidas importantes na luta contra os incêndios. d) A calibragem periódica das fontes de radiações ionizantes, a análise periódica de filmes e a utilização de dosímetros de bolso constituem meios de luta eficazes contra os efeitos das radiações ionizantes. e) A aferição periódica de debitómetros e vacuómetros é aconselhável para a

prevenção de acidentes.

O O enceramento adequado e a sua substituição pelo envernizamento em certos casos constituem medidas de prevenção contra quedas e infecções. g) A existência de um controlo centralizado significa uma prevenção contra a falta de segurança. h) Uma sinalização bem ordenada, devidamente localizada e facilmente visível corresponde a uma prevenção importante na vida diária e em caso de emergência. Para se melhorar a prevenção contra acidentes, nos EUA, ultimamente , tem sido dada grande importância à engenharia de segurança de sistemas («systems safety engineering») que faz uma análise exaustiva, através da aplicação sistemática de técnicas analíticas especiais, da concepção , fabrico, ensaios, instalação, operação e manutenção de equipamentos. A segurança nos hospitais portugueses aumentaria com a utilização desta tecnologia. É isso que se deseja.

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A segurança nos hospitais tem implicações humanas, económicas, legais e tecnológicas, na medida em que a falta de segurança pode originar sofrimento e morte nas pessoas , causar danos e prejuízos que custam dinheiro, originar procedimentos legais e, também , estimular o engenho dos técnicos para a melhorar. A segurança nos hospitais abrange um largo espectro em virtude de dizer respeito a tudo o que lá existe desde as pessoas às instalações e dos equipamentos aos produtos e bens de consumo. As fontes potenciais de perigo tanto existem nas coisas como nas pessoas. Subitamente desencadeiam-se os acidentes. Há que os conhecer para os combater melhor. O combate contra a falta de segurança começa na programação, continua na elaboração dos projectos e tem a ver com a construção. Mas é principalmente na exploração e na manutenção que a luta pela segurança tem maior relevância. O aumento de segurança nos hospitais consegue-se com meios materiais e meios humanos, apoiando-se fortemente na prevenção. Para se melhorar a segurança nos hospitais portugueses há que mudar a atitude mental existente para uma atitude de segurança e utilizar a engenharia de segurança de sistemas nos estudos de prevenção contra acidentes hospitalares.

Representado por:

SUMMARY

·i"ILIMA Tel. Lisboa 854071 •Porto 693445 •Coimbra 71 5562

Gestão Hospitalar • Ano Ili ·• · N.º 11 / 12

Hospital safety has human , economical, legal and technological implications since the lack of safety can cause suffering and death Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 11/ 12

in people, provoke damage and losses t hat cost money and originate legal procedu'res; but it can also stimulate engineering to improve safety. Hospital safety is concerned with everything in the hospital, from people to buildings, engineering services, equipment and consumption products. Potential sources of danger exist both in people and equipment. buildings, etc. lt is

advisable to know and study accidents to fight them better. The combat for better safety is done at severa! stages namely programming, projects, building, utilization and maintenance. Prevention is a basic way to improve safety. ln Portuguese hospitais it is necessary also to change the existing attitude for a new one: an attitude of safety. O

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lel. :764~

76 45 13 764598 llx: 64 848 HEMO P Recepção e Serviço Administrativo - Contabilidade 3Qandar Services Comerciais 4Qandar , Serviços Técnicos e Armazém le/.:76 43 46 Loja

A PROCURA/ UTILIZAÇÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE POR LUCIANO MANUEL R. S. PATRÃO*

sistema de saúde português viveu, nas últimas décadas, pro.fundas e significativas alterações. No decurso dos anos setenta a cobertura da população evoluiu de 56 para 100%, a procura-utilização de seNiços cresceu notoriamente, os encargos financeiros acompanharam ou até ultrapassaram a actividade desenvolvida (1). Neste período assiste-se a um importante aumento dos meios disponíveis: os médicos passam de 8000 para 20 000, os enfermeiros de 1O 000 para 20 000, as camas hospitalares de 13 992 para 18 087 (1). Os Gastos Públicos com a Saúde crescem a sua percentagem em relação ao PIB de 1,9% para quase 4% (2). No aspecto legislativo assiste-se a importantes reformas: em 1971 são organizados os seNiços do Ministério da Saúde e Assistência, tentando a integração das actividades de.prevenção e promoção da saúde com as unidades médicas primárias (3); depois da revolução são oficializados os Hospitais das Misericórdias (4); os SeNiços Médico-Sociais são transferidos para a Secretaria de Estado da Saúde (5); os Hospitais passam a dispor de uma forte autonomia (6). A partir de 1978 o sistema de saúde português é do tipo SNS. Quer isto dizer que «ele se destina a cobrir toda a população, independentemente da situação contributiva prévia dos cida- · dãos, que é financiado quase integralmente pelo Estado, qu~ o pessoal que nele trabalha tem o estatuto de função ·* Licenciado em Finanças pelo ISEL

- Chefe de Divisão do Departamento de Gestão Financeira dos SeNiços de Saúde - Av. da República 34 - 1000 LISBOA 12

Gestão Hospitâlar • Ano Ili • N.º 11 / 12

Gestão Hospitalar • Ano Ili • N. 0 11 / 12

ASPECTOS DA EVOLUÇÃO RECENTE pública ou equiparado, e que a maior parte dos seNiços e estabelecimentos são pertença do Estado» (7). Quanto à procura de cuidados, sabe-se da autêntica "explosão» verificada nos anos seguintes à revolução de 1974 especialmente nas urgências hospitalares e no consumo dos meios de diagnóstico e medicamentos (1). Interessará agora tentar determinar quais as principais tendências de evolução, com base no comportamento dos principais indicadores da procura nos últimos anos. Para tal, e numa análise bastante sucinta, procurará obseNar-se o crescimento registado, entre 1976 e 1983 de um grupo seleccionado de 5 indicadores: - urgências - consultas - internamento (doentes e dias de internamento) - medicamentos - meios complementares de diagnóstico (análises, radiografias e ECG} A diversidade das fontes de recolha de informação obrigam a cautelas e reseNas em relação a alguns valores apresentados quê, contudo, se julga não afectarem significativamente o comportamento das variáveis. Note-se que, por impossibilidade de obtenção de dados estatísticos em relação a todos os seNiços e a todos os anos da análise, os núme.ros apresenta-

dos não reflectem a totalidade da procura dos seNiços, embora abranjam uma parte significativa da mesma.

· URG~NCIAS

HOSPITALARES A forte afluência aos SeNiços de Urgência constitui talvez um dos aspectos mais característicos do nosso sistema de saúde. Os valores registados nos · últimos anos (cerca de 4,5 milhões de atendimentos/ano) são suficientes para se concluir de um recurso desmedido a este tipo de seNiços. Na verdade, este número corresponde a 486 "urgências,, por 1000 habitantes/ano, o que quer . dizer que cada português, em média, vai de 2 em 2 anos a um seNiço de urgência! Não sendo crível que se registe um índ ice de sinistralidade tão elevado, haverá que concluir que muitos dos atendimentos classificados de «urgentes» o não são na realidade. Esta situação é confirmada pelo reduzido número de urgências que determinam, de imediato, internamentos (cerca de 6%, apenas) e ainda pela própria evolução obseNada nos últimos anos (Quadro 1). Primeiro que tudo, assiste-se a um crescimento espectacular do número de .atendimentos, que passa de cerca de 2,5 milhões em 1976 para perto de 4,8 milhões em 1981. Por outro lado, a quebra registada em 1982, por força do estabelecimento da taxa moderadora (cerca de 11 % no total de urgências, quase atingindo 20% nos Hospitais Distritais) denota uma forte elasticidade da procura ao factor preço, que não seria normal para «bens» de 13

.·.·.·.·.·.·.·.:.:.:::::::::::·:::-:···· . .. ..

~IW>RO

URGENCIAS HOSPITALARES

comparado com outros países (nomeadamente da OCDE) (11 ):

1 1 1976 1 1977 1 1978 1 1979 1 1980 1 •!981 1 1982 1 1983 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1------------------------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1 1 965 1 1027 1 1308 1 1452 1 1518 1 1432 1 1185 1 1336 1 1 HOSP.CENTPAIS 1 Y. dt icrtsci110 1 1 6.f.I. 1 27.4% 1 11.0% 1 4.SI. 1 -5.7'1. 1 -17.Z% 1 12.71. 1 1------------------------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1 1 HOSP .DISTRITAIS 1 964 1 1252 l 1197 1 1362 1 1520 1 1898 1 1527 1 1730 1 1 :'. dt itrtsci110 1 1 29.9".~ 1 -4.4% 1 13.S:~ 1 11.6% 1 24.9'1. 1-19 . SI.1 13.3:! 1 1------------------------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1 1 HOSP.OlST.<u-conctl.) 1 1 1 1 1 461 1 498 1 477 1 447 1 1 /. dt iCrtsc i110 1 1 1 1 1 1 a.o;~ 1 -4.Z% 1 -6.37. 1 1-----~------------------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1

1 HOSP.CtMEUUOS 1 472 1 868 i 920 1 1320 1 971 1 965 1 1083 1 1000 ti 1 ;~ dt icrtsci110 l 1 83.?:-: i 6.0:~ 1 43.5':~ l -26.4;-: 1 -0.6% 1 12.Z% 1 -7.7'1. 1 1------------------------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1 1 . 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 TOTAL 1 2401 1 3147 1 3425 1 4134 1 4470 1 4793 1 4272 1 4513 1 1 ;~ dt iCrtsci110 1 1 31.1/. 1 8.8/. 1 20.7:~ 1 8.1:; 1 7.Z% ! -10.9'/. l 5.6:t. I 1 1 1 1 1 l 1 1 1 1 1 1------------------------1-------- --------1--------1--------1--------1--------1--------:--------1 1

1·URGENCIAS SEGUJ DAS

1 OE ltfi'EltW1000 1

11.Z.( 1

8.0% 1

6.4;( 1 5.7'/. 1

6.~

• - v1lor 11tiBado Fontts: DGFSS, Relator 10 e Contas: INE, Estat :sticas da Saude;

DG dt Saude, Estatist icas dos Hcsp.Concelh ·os; OGH, Anuar10 Estatist ·co : 97~'lºBOJ: 1

necessidade absoluta. Quanto aos serviços prestadores verifica-se um comportamento mais «ra~ zoável» no caso dos Hospitais Centrais, apresentando crescimentos mais moderados, e fortes taxas de acréscimo nos Hospitais Distritais e Concelhios. Esta evolução traduz talvez o aumento da oferta de médicos nos estabelecin:ento~ da_ periferia, em especial pela d1ssem1naçao de clínicos do S.M.P. por pequenç:is unidades, pressionando a abertura de novos serviços de atendi mento permanente e de urgência

INTERNAMENTOS Neste sector da procura tem-se verificado nos últimos anos uma relativa estabilização (ver Quadro li). Os dois indicadores escolhidos (Dias de Internamento e Doentes Saídos) não apresentam, em termos globais, grandes acréscimos de ano para ano. De qualquer forma é possível detectar um progresso no número de doentes tratados face a uma estagnação, ou mesmo decréscimo do número de dias de internamento, o que reflectirá de alguma . forma uma melhoria de rendimento dos estabelecimentos hospitalares, traduzido na redução da demora média global que passa de 14,6 dias em 1976 para 12, 1 dias em 1983. É claro que a própria oferta (número 14

de estabelecimentos e de camas disponíveis) condiciona fortemente a procura. São também importantes as diferenças de «comportamento» entre os diversos grupos de hospitais. Enquanto nos estabelecimentos ·de maior dimensão (Centrais e Distritais) se acentuam as tendências já referidas - aumento do número de doentes, com melhoria da demora média - nos Concelhos (incluindo os agora classificados como Distritais) assiste-se a uma redução importante de actividade com decréscimos acentuados no número de doentes e de dias de internamento, arrastando uma baixíssima taxa de utilização da capacidade, traduzida em taxas de ocupação na ordem dos 30/40%. Se aos valores indicados associarmos os internamentos dos estabelecimentos de Psiquiatria, Oncologia e ainda de outras instituições oficiais e particulares, obteremos valores da procura global que ascendem a cerca de 707 mil inter. namentos correspondendo a 11 195 mil dias de· hospitalização (para 1982) (1 O). Quer isto dizer que. em média, em . cada 1000 habitantes, num ano, 76 são internados, 64 dos quais em estabelecimentos oficiais, com uma duração média de estadia na ordem dos 15,8 ·dias. Estes valores correspondem a uma taxa de hospitalização (dias de internamento por habitante) de 1,2. Trata-se de . um indicador relativamento baixo se

. . .. ····-.·.·.·.·.·.·.·:-.·.·.·:.··· ......... ·.·.·.·.·-:.;.·.·.;.·.·:: : ··: · . :-·:. . .... : : : .... : . ::·-: : : : : . . . .·.·.·.·.-:-:::::-::::;.:::-:::::-::;.;.::::;:

Países

Portugal Turquia Holanda Irlanda Finlândia França Alemanha Espanha Reino Unido

Dias Hospitalização/ /Habitante

Q~ORO

INTE~ENTO

1 DOENTES SAJOOS 1

1 1976 1 1977 1 1978 1 1979 1 1980 1 1981 1 1982 1 1983 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 ------------------------ 1 -------- 1-- ------1--------1-------- 1 --------1--------1-------- 1 -~------1

1 HOSP.COORAlS 1 197 1 201 1 206 1 206 1 208 1 198 1 198 1 221 1 1 ;(dr Hrtsci110 1 1 2.0% 1 2.5"1. 1 O.O:( 1 1.0% 1 -4.8'1. 1 O.O~( 1 lt.6:-: l 1------------------------1--------1------ -- 1-------- 1-------- l -------- 1-------- 1--------1-------- 1 1 HOSP.DJSTRITAlS 1 194 1 228 1 164 1 169 1 179 1 178 1 209 1 218 1 1 % dt lC r nc i110 1 1 l7 . S/. 1 -28 . 1;( 1 3. O'l. 1 S. r.-: 1 -O . 6% 1 17 , 4"/. 1 4, j,( 1 ·1 ------------------------1-------- !--------1--------1-------- 1--------1--------1-------- 1-------- 1 1 1 1 1 44 1 44 1 44 1 41 1 1 HOSP.OJST.<u-concel.l 1 1 % dr acrtsc i110 1 1 1 1 1 1 O.O'l. 1 O.O:( 1 -6.8'/. 1

1,2 0,5 1,6 1,7 4,9 2,8 3,6

1-------------~----------1--------1--------1--------1-------- 1 -------- 1 --------1-------- 1 -------- 1

1,4 2,4

1 ~OSP.C~CELHJOS 1 98 1 123 1 118 1 104 1 60 1 62 1 56 1 55 11 1 % de Hresc i110 1 1 25.~~ 1 -4.l;~ 1 -11. 9:~ ! -42.3'1. 1 3.~ 1 -9 ,7:( 1 -1.r,; 1 l------------------------l-------- 1--------1-------- 1-------- 1-------- 1-----·-- l-·------ l-------- 1

Esta situação está intimamente ·relaccionada com a própria oferta de camas hospitalares que é em Portugal bastante inferior à média dos Países da OCDE (4,6 camas por 1000 habitantes, contra 5,1 em Espanha, 7,2 na França, 9,1 no Reino Unido, etc.) (a).

CONSULTAS Contrariamente ao que as expectativas geradas pelo substancial aumento da oferta (vagas sucessivas de médicos do SMP, institucionalização da carreira de clínica geral, concursos para graus · da carreira hospitalar, etc.) poderia fazer supor, a evolução verificada nestes actos de ambulatório (ver Quadro Ili) . apresenta um comportamento espantoso. Em termos globais, assiste-se a um ligeiro aumento de actividade até 1978 ' a que se segue uma quebra regular e contínua, atingindo-se em 1983 o valor mais baixo do período em análise (!). Nos S.M.S., que absorvem a parte mais significativa da procura, as consultas diminuem cerca de 1 milhão de 81 . para 82 e 2 milhões de 82 para 83. Para esta quebra contribuíram em especial as consultas de especialidade e as domiciliárias, que já desde 1978 tendiam forte- · mente a decrescer (o valor de 1983 é pouco superior a metade do de 1978!). Para as consultas externas hospitala- · res regista-se uma evolução mais moderada sendo notória a quebra registada · em 1982' a que não será estra11ha introdução, naquele ano, da taxa modeladora.

· (a) Note-se que esta situação não poderá considerar-se um factor «negativo»: as taxas de hospitalização têm vindo a decrescer e tem havido reduções do número de camas em diversos países.

1 1

·I

489

TOTAL

:-: de ac resc ir10

1. 1

1 DIAS DE 1

INTE~ENTO

552 1 488 1 l?.cr.~ 1 -1 1. 6% 1 1

479 1 491 1 -1 . S:~ 1 2.5:( 1

DAR

SANGUE

482 1 507 1 ~35 : - 1.S::~ .J 5.z: 1 5.t-: :

1 1976 1 1977 1 1978 1 1979 1 1990 1 1981 1 19S2 1 1983 ! 1 1 1 1 1 1 l 1 !

1------------------------1-------- 1 --------1-------- 1- -----~- 1 -------- 1 --------1-------- 1 -------- 1

1 HOSP. CENTRA 1S 1 3870 1 3657 1 3778 1 3727 1 3550 1 J206 1 3149 : 3317 1 1 ;~ dr acrnc ir10 1 1 -5.S'I. 1 3.r.: 1 -t.r.; 1 -4 .7'.-: 1 - 7.Z~ ! -4 .SI. 1 5.!: 1 l------------------------1-------- 1--------1--------l-------- !-------- l-------- 1-------- l----- --- 1 1 HOSP.OISTRlTAlS 1 2095 1 2090 1 1 9~0 1 1840 1 1881 1 1838 1 2044 : 2040 1 1 :-: dr lcresc i110 1 -0.Z~ 1 - !OS~ 1 -1. ó'.( 1 2 . 3~ 1 -2.Y. 1 l l. ! ( 1 -o.r.: 1 1------------------------ :-------- 1--------1--------1-------- 1-- ------ 1-------- 1-------- 1-------- 1 ! HOSP.DIST ,,. ~x-concr l.) l 1 1 1 436 1 415 i 415 1 391 1 1

% dr mesci110

-4.S:~

o.O'..~ ,

!------------------------

-s.r.: :

-------- 1--------1 -------- 1-------- 1-------- :-------- 1-------- 1-------- 1 1 HOSP.C(}lCEHIOS 1 1101 1 !488 1 1353 1 1238 1 954 1 827 : 766 1 -~J • I 1 · ·.~ de wesc ;,.o 1 24. T< 1 -9.1:< 1 -8.5% 1 -31. 0:< 1 -3.Z~ 1 -7 ,4;: 1 -(. 3': , 1----7------------------- 1--------1-------- 1--------1-------- 1-------- 1--------1-------- 1---- ·--- 1· 1

. :~

T01 AL 1e acrescimo

1 1

156

"235 1 ,001 1 6805 1 5721 l .r: ' -3 .Z''. 1 -2.9"1. 1 -1.Z'~

63'.'6 1 63'4 -s.r: 1 ry ,o·.:

t - vilores est 1~ados Fonhs: DGFSS, Rehtor ic e Contas: ~~H~, ~~u.!r 1~ Estat s' co DG dt Saude, Esht 1st 1ns dos ~o sp .Conctlh ~;s ;- . - -

: 19~~

i .·

6508 1 2.r:

!980 1: - -

Nos Centros de Saúde, constata-se um aumento significativo de actividade até 1980, decaindo ligeiramente nos anos seguintes. Os valores apresentados para 1983 oferecem algumas reservas (diferente fonte de colheita), mas parecem apontar, apesar de tudo, para um forte decréscimo. Será de realçar em especial o rápido desenvolvimento da valência de Planeamento Familiar que no curto espaço de 7 anos quase decuplica de actividade. '

serviços de saúde rondará, por ano, os 29,4 milhões. Este valor corresponde, em média, a 3, 16 consultas (actos de ambulatório)/ ano/ habitante. Ou seja, cada português recorre, em média a uma consulta/urgência nos serviços oficiais cada 115 dias, ou seja de 4 em 4 meses. Este indicador é inferior ao da generalidade dos países da OCDE (11 ), mas não considera as consultas «privadas,, de que se não dispõe informação:

Se ao valor encontrado para 1982 (24,3 milhões) adicionarmos o movimento da Psiquiatria (cerca de 162 mil), do SLAT (cerca de 355 mil), das urgên. cias hospitalares (que, como vimos, revestem na generalidade dos casos o carácter de consultas), e ainda de outros serviços (SHRDAS, 20 mil) , teremos que ' o conjunto de actos de ambulatório nos

Finlândia França Grécia Espanha Suécia Turquia , Reino Unido

Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 11/ 12 •.

\ 81 111 L~RES>

Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 11/ 12

EUA

3,3 consultas/habitantes/ano 4,4 )) 4,7 )) 4,7 )) 2,6 1,2 )) 3,8 4,6

--------------·--------------~ . 15

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. .. . . . ..

Q~DRO

!V 1

quanto a exames de Laboratório. Em média, cada português fará (no quadro do sistema oficial) uma análise em cada 124 dias (4 meses) e uma rad iografia em cada 869 dias (2 anos e 4 meses) . .

MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO C~SULTAS

QIW>RO 111

1 CCNSUllAS S.H.S. 1

1 1976 1 1977 1 1978 1 1979 1 1980 1 1'81 1 1'82. 1 ltt;; 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1---------~-----~~~1--------1--------1-----~-1--------1--------1--------1~--~---1--~--1

1· CUNJrA-MEDlfA-- -Í 143H---+ 135H- i --1422l--1 138"--1- 14493- -4 14174--+ -Hl!~ - · 13331 -+ 1 7. dt 1cr11ci110 1 1 -5.ó7. 1 5.?I. 1 -3.0"/. 1 5.0"1. 1 2.ó7. 1 -3.~ 1 -7.11. 1 1----~-~---~---------1~--~-1--------1--------1--------1--------l--··~~-1--------1-----~1

1 ESPECIALIDADES 1 7. dt 1cr11ci110

1 48ó8 1 6400 1 6454 1 5880 1 5947 1 5~32 1 5137 1 4423 1 1 1 3L!r. 1 o.ex 1 -8.rl. 1 t.17. 1 -7.lrl. 1 -7.17. 1 -13.rt. 1

1------------------------1--------1--------1--------1-----~--1--------1--------1--------1--------1

1 OCttlClllARJAS 1 7. dt acrnclH

1 945 1 1071 1 1133 1 1103 1 1031 1 8'4 1 76' 1 632 1 1 1 13.?.C 1 5.BX 1 -2.6% 1 -6.~ 1 -16.~ 1 -li.?!. 1 -17.s:'. 1

1----~------------------1----~--1--------1~----1--~----1--------1-~-~1----~-1~~~1

TOTAL Y. dt 1crnc iit0

1 20113 1 20976 1 21807 1 20783 1 21471 1 21270 1 2025' 1 18393 1. 1 1 4. ?!. 1 4. OY. 1 -4. 7'1. 1 3. i~ 1 -O •9"1. 1 -4. ~ 1 -9. Z'. 1

1 CCNSlllAS HOSPITAIS 1

1971

1914

1979

1980 1 1981 1 1992 1 1913 1

1------------...----------1---·----1--------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1

1 HOSP.CENTRAJS 1 Y. dt 1crt1ci110

1 1367 1 1526 1 1687 1 1694 1 1764 1 167' 1 1571 1 1735 1 1 1 11.&l 1 10 .&l 1 0.4"1. 1 4.JY. 1 -5.0Y. 1 -5.'-I. 1 10.lr!. 1

1------------------------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1-~-~-1

1 HOSP.DISTRliAJS 1 4ó9 1 513 1 419 1 41& 1 442 1· 575 1 551 1 65' 1 1 'l. dt 1cr11ci110 1 1 9. 4Ã 1 -19.J:~ 1 -0.7'/. 1 6.li. 1 30.17. 1 -3.0Y. 1 17.~ 1 1------------------------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1--------i--------1 1 478 1 604 1 707 1 659 1 722 1 888 1 529 1 ~01 ti 1 HOSP.C~CELHIOS (A) 1 '/, dt W'tsti'IO 1 1 26.f/. I 17.l'l. 1 -6.!IX 1 9.ó7. 1 23.0'/. I ·40,f/, I ·5.~ I 1------------------------1--------1--------1--------1---------1--------1--------1--------1--------1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 TOTAL 2314 1 2643 1 2813 1 2769 1 2928 1 3138 1 2664 1 2891 1 f. ~t 1C r PSC i110 1 14. ZI. 1 6, (/. 1 - J , 6% 1 5, 1'/. 1 7, '!/. 1 -15 .17. 1 9, ~ 1 1 CttfSULTAS CENTROS 1 DE SAUOE

1 SAUDE INF~ll 1 'l. dt urncillO

1 6" 1 780 1 915 1 993 1 1056 1 1028 l 995 1 695 1 1 1 12.Z/. 1 17.?I. 1 B.51. 1 6.li. 1 -2.7"!. 1 -3.21. 1 -30.Zl. . ·1

1976

1977 1 1979 1 1979 1 1980 1 1991 1 1992 1 1983 1 1. 1 1 1 1. 1 H 1

1---------~-------------1--------1--------1-:------1--------1----~---1------~1--------1--------1

l--~---------------------1--------1--------l--------l--------l--------l--------l-··-----l-------T I

1 SAUOE ~TE~ 1 178 1 199 1 215 1 232 1 255 1 255 1 251 1 UI 1 1 1 11.!IX 1 8.0;~ 1 7.9'1. 1 9.r,~ 1 O.OY. 1 -1.6% 1-3'.9'1.1 1 'l. dt acr1sc i110 1------------------------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1 1 p~~ooo ~ILIAR 1 19 1 40 1 72 1 112 1 164 1 167 1 172 1 145 1 1 % dt &crnc i110 1 1 110.51. 1 80.0"/. 1 55.ó7. 1 46.4"1. 1 l.B'/. 1 3.lrl. 1 ·15.7'1. 1 1------------------------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 TOTAL ·I 992 1019 1 12112 1 1337 1 1475 1 1450 1 1418 1 1001 1 I 14.'l/. I 19.0"I. 1 11.ZI. I 10.?I. I -1.7'1. 1 -2.Z'. 1 -29.4'1. I I 'l. dt &ertsCillO 1 1 1976 1 1977 1 1978 1 1979 1 1990 1 1981 1 1982 1 1983 1 1------------------------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 iOTAL DE C~SUL1AS 1 23319 1 24638 1 25822 1 24889 1 25874 1 25858 1 24338 1 22285 1 1 :~ dt 1crnc i110 1 5.7'/. 1 4.SZ 1 -3.ó7. 1 4.0Y. 1 -0.1% 1 -5.9"1. 1 -8.4'1. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 -

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Mesmo limitando a análise aos actos mais representativos (análises, radiografias e ECG), poderemos concluir de um importante crescimento do recurso a estes meios (Quadró IV): - o número de análises passa de 9,8 milhões em 1976 para 27,4 milhões em 1983 (178% em 8 anos); - o número de- radiografias passa de 2, 1 milhões em 1976 para 3,9 milhões em 1983 (80% em 8 anos); - o número de ECG (só SMS) passa de 0,3 para 0,6 milhões entre 76 e 83 (81 ,6% em 8 anos) . Convirá, contudo, distinguir entre os exames efectuados pelos serviços oficiais (neste caso apenas se tomaram os Hospitais) e aqueles que, embora prescritos no âmbito do sistema oficial, são efectuados por entidades particulares. É neste último caso, e que corresponderá, grosso modo, às prescrições nos postos do SMS, que se verificam os acréscimos mais espectaculares. Assim, o número de análises quase triplica no período considerado, passando de 6,9 para 18,4 milhões, e as radiografias passam de 1 para 2,2 milhões (mais 108%). No sector hospitalar, embora se verifiquem também acréscimos de ano para ano, a evolução não é tão marcada. De notar a quebra registada em 1982 nas radiografias que estará de alguma forma relacionada com a redução do número de urgências. Na verdade, sabe-se que a maior parte dos exames de RX nos Hospitais são determinados pelos Serviços de Urgência. Pelo contrário, o movimento registado nos SMS em pouco ou nada reflecte o estabelecimento da taxa moderadora, confirmando a reduzida intervenção do utente na evolução da procura destes meios. Um outro aspecto importante e característico é o recurso ao sector privado para satisfação da procura. Em 1983, 67% das Análises e 55% das Radiografias foram realizadas pelo sector privado, . embora prescritos (e pagos) por unidades oficiais. Em 1982 atingiram-se mesmo valores extremos, com 73% das Análises e 56% das Radiografias a serem realizados pelo sector privado, não sendo muito inferiores as relações encontradas nos anos anteriores. De qualquer forma, e r.1esmo em termos absolutos, parece verificar-se um recurso exagerado a estes meios (naturalmente onerosos), especialmente

MEDICAMENTOS A evolução da procura de medicamentos nos últimos anos pode caracterizar-se pela existência de três períodos bem marcados (8) (Quadro V):

Gestão Hospitalar• Ano Ili• N.º 11 / 12

t 1976 1 !977 1 1978 1 19~ 1 1990 1 1991 l 1'.'32 • !oal 1 1 1 1 1 1 1 1 .1 ------------------------ 1-------- 1-------- 1-------- l----------- 1--------- 1------------1----··----- 1---------I rOSP. CENTRAI? 1 1955 1 21i ó ; 3463 1 3817 1 4228 1 4991 1 5585 1 6477 /. dt U r f SCI 110 1 1 8, Z~ 1 63, il, 1 10 , 2i. i J0, g;~ 1 18, 01. 1 1l. 9:~ 1 16 ,0% 1------------------------ 1-------- 1-------- 1-------- 1--------- !-------- 1--------1-------- 1--------I ~OSP.OISTRITA!S" 1 980 1 :319 1 921 1 :065 1 1253 1 1806 1 1984 1 25j4 1 '/, d1 urHC ÍllO 1 J2 . 1:~ 1 -16' Z,( ! 15.6/. 1 17 .7'1. 1 44, l/. 1 9.9:~ 1 27 . ?'/. 1------------------------- 1-----------1-------- i-------- 1----- --- 1-------- 1-------- 1-------- i-------I TITTAL DOS HOSFllAIS 1 29:!5 1 3215 1 4394 1 4882 1 5481 1 6797 1 ?569 1 9011 ;~ dt iC r ese i110 ? . ~'. 1 36 ' 4'.( 1 : 1 . ~i'. 1 12• r,: 1 24 ' 0% 1 ! !. 4'1. 1 19. 1;~ 1------------------------ :-------- 1-------- ______ __ , ______ ____, __________ __ , __________ l---------- i---------i S.M.S. (SECTOR ?R!VADO:• i dlB ! Q~Q 4 1 i : ~ ~J ; 1'.JO S : : .942 1 !4333 1 14854 1 '. 33~7 % dt acrnc i110 1 t .io.;:~ 1 3 . 7:~ 1 1 3.4~~ 1 --4,cr,~ 1 32.2% 1 3 . 6:~ i 23.~~ 1------------------------ 1-------- 1-------- !-------- j--------- !--------- 1--------1-------- 1-------I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 T!JTAL ?853 ! 2QQ9 ' '. J4J 7 ' '. 6297 1 16323 1 21130 1 22423 l 27199 1 !. dt 1crtSc i110 ?1. v:'. ' : 1. a:-~ , 12. e:~ 1 ~. z: 1 n. 4'1. i 6 .1:~ ' 22. 2'I. 1

i'.MUSES

- os anos 60, em que se regista um crescimento espectacular do número 1 1 1 de embalagens vendidas , correspon1 dendo ao progressivo alargamento da cobertura da população pelos esquemas de Segurança Social e de Saúde; RADJOGAAF!AS 1 1976 ! 19"'7 1 !9.,9 1 '. ?"'9 i :?30 1 !~ 91 i : '82 1 1983 1 - a década de 70, caracterizada pelo . 1 1 1 crescimento regular das vendas; ~ --------- - ----------- --- : ·------·-------·-------i--------!-------!--------1. - os últimos 2 anos (82/ 83) em que se 1 HOSP. Wf!"RA 1S 619 1 ó26 : 70 4 l gi; i ne ! 7"'7 1 999 1 desenha um ligeiro decréscimo do 1. %de 1 cr ts c : ~o 1 1• r.~ ; l 2 . ~,~ ! 7 ( •/ . "'.' • J'.( ! -1. ~'. : -2. 5:'. : 14. 4·~ ' número de embalagens, resultante 1---------------------- --- l---------- --------- i - -------- i--------- :-------------- · ------------ i------------ I-------------- : em parte, do efeito na procura da 1 HOSP.DlSiRITAiS 520 1 597 1 475 1 497 : 544 1 742 1 ~33 1 866 1 «taxa fixa de prescrição,, e de uma % de acresc i ~o 1 j 4,8'/. : --20 . J'.~ 1 4.6:'. 1 9.S:~ : 36 .4:: 1 --1.z.: 1 10. 1:'. i tendência de desaceleração do con- :---··---------------- --- 1-·-·----- !---------!-------- ·--------- ·--------- i-------- l--···--· !-------- 1 sumo que se verifica à escala mundial 'TC1AL DOS HOSPITAIS : : ·.3Q 1 1223 : 11"'9 ' 125 i ' 1354 i ! ~40 1 !510 ! 17'55 i (9). :~ d• ac;esc :riio 1 1 :. ~!. : - 3. .r~ ' 6.;:; l 8.Z~ ; !3.7'.( 1 - 1. cr,~ i !6. Z: i 1---------------------------------- l---------- i-------- i--------- ------- -- 1 -------- : -------- 1 --------- 1 ---- ~--- ! Contudo, e .apesar deste ligeiro retrai- 1 s.~.s. -: s~ ~~cR 0 RJiJADO) 1 1032 1 1426 1 1568 1 1554 1 :542 1 1754 . ;9:5 . 21 53 1. mento da procura, o consumo de medi- 1 % de mHc irno 1 i 38.Z'~ 1 :C. C'.'. · -- ~ . r.'. 1 -G.8': : 3.?'I. ! :J. 3'1. 1 11. J:( 1 camentos situa-se ainda a um nível 1 ------------------~----- 1 -- ------ l --------- : --------- ! --------- - : ---------- 1 --------- 1 --------- : -------- 1 1 1 1 1 extremamente elevado, corresponden- 1 ' 2P1 ' ~ :~'f ~~ n 27': S 2 8Q~ :;:~4 3445 .1 ?º08 do, em 1983, a 14,6 embalagens por ' - J""'."~L :~ dr wesc imo 22.0'.'. 1 3 ~, 2. ; ·~ 3.Z'. !3 ."".( 4.6/.? 13.4/. habitante e por ano. 1 A comparação . deste indicador com outros países (11 ) vem colocar Portugal num dos lugares címeiros da escala (Quadro VI). 1 J97ó 1 1977 1 1Pa ' :Qn 1 :oeo' : <9 1 1 i182 1 19133 1 O problema é tanto mais preocupante : ELECi~OCArn OGRAFIAS 1 1 1 1 na medida a que o elevado consumo i------------------------ 1-------- 1---------!-------- 1--------- ' __________ : ___ _____ , _________ : ________ ! registado obriga à afectação à compar1 ticipação de medicamentos de uma S.M.S. <SECTOR PR!VADOl 331 443 ' 4"'6 ~3 2 i 444 1 481 583 1 601 1 quota importante das verbas da Saúde % dt urtsc i110 33. 8'.'. i 7 . 4': !. 3'. ', -., •9'.'. : 5' 31. 21' z:~ 1 3•1% 1 (18% dos Gastos Públicos com a Saúde). Um . outro aspecto característico do •on trs: )GFSS, ~t l • tor • o t Cont•s; consumo de medicamentos no nosso ~S. Sirihst dt D ~ co; ~s : a~ ; t :c s: país é a enorme dispersão de valores ~GH, ~~ u •r · o ~s'a ! · i'. - : J ; · entre as diferentes regiões geográficas. Para o ano de 1982, a amplitude de variação, em termos de medicamentos por habitante é de 2, 13, com valores extremos em Bragança (9,0) e Santarém · 01 ~ l LtiOESl (19,2), assumindo também valores muito elevados Évora (18,7) e Lisboa (18,6), e 1 1960" 1 !965 1 J?70 1 :~:4 1 1978 1 1980 1 1981 1 1782 ! 1983 1 correspondendo a um desvio padrão de i 1 1 1 1 1 4,23 (Figura 1) (8). 1 -------------- - --------- 1 -------- i -------- 1 -------- 1 -------- 1 -------- 1 ---- - --- 1 -------- 1 -------- 1 -------~J Regista-se também o diferencial exis1 TCTAL 1 50.2 1 84 .6 1 132.9 1 137.4 1 1 145 .3 1 154.3 1 146 .6 1 143 .l i tente entre a procura global de medica1-------------------------!-------- :-------- i-------- l-------- 1--------1---------1-------- 1--------1--------1 1 S.H.S. : 35 .9 1 50.1 l 54.5 1 46.7 1 46.2 1 mentos e as embalagens prescritas no âmbito do sistema oficial (S.M .S.), embora a evolução seja semelhante. ___ __ ___ , ___ _ ____ 1

,, ••

Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 11/ 12

~ ~l U~RES 1

RELArAO OORE

DINJIO VII 1

C~SULTAS/URGEHCIAS/lNTEltMOOOS

C91 EMBALAGENS/HABITANTE 1982 20

co, em especial em exames de Laboratório; - ·algum efeito moderador registado em 1982 (e logo «recuperado» no ano seguinte) pela introdução das taxas . moderadoras, com reflexo especial nas «urgências».

QUADRO VI % dos

medicamentos/ PA!SES

;habitante/ ano

Relacionando a evolução registada na procura dos actos médicos (consultas/ urgências/ihternamentos) parece desenhar-se uma alteração importante da . estrutura da procura (Ver Quadro VIII). Assim , enquanto em 1976 se registava uma urgência por cada 9,7 consultas, este valor decai para menos de 5 em 1983. As 47 consultas «necessárias» para cada internamento reduzem-se a 41 em 83 e o número de urgências por · internamento passa de 4,9 em 76 para 8,4 em 83 (9,9 em 1981). Mas, mais importante que a alteração da estrutura da procura é a modificação que se terá registado no próprio acto médico com aumentos espectaculares dos meios prescritos em cada consulta. Tomando o caso das consultas dos SMS e os meios prescritos no âmbito do SNS, e apesar de algumas condicionantes necessárias à análise (por exemplo, os medicamentos prescritos no SNS dizem respeito não apenas às consultas .dos SMS mas também a outros actos no âmbito do sistema oficial - consultas e urgências hospitalares a beneficiários) , é possível detectar alterações radicais no recurso a meios fornecidos pelo sector privado (Ver Quadro IX). Enquanto em 1976 se registavam 0 ,34 análises por consulta (1 em cada 3 consultas), este valor cresce, 8 anos depois, para o número impressionante de 1 análise por consulta. Nas radiografias a evolução é de 0,05 para O, 12 ou seja, passa-se de uma

medicamentos

14\

Portugal

14,6

18\

Espanha

14,5

17\

11,9

Reino Unido

6,7

13\

Finlândia

4,9

Irlanda

Esta situação relaciona-se com a existência de múltiplos subsistemas de saúde públicos e privados (ADSE, ADME, SAMS, Min. Justiça, etc.) e com o elevado consumo de medicamentos em automedicação.

AS PRINCIPAIS TEND~NCIAS

DE EVOLUÇÃO DA PROCURA Os valores globais apresentados para os principais indicadores da procura nos últimos 8 anos permitem evidenciar as grandes tendências de evolução, e que poderemos sintetizar: - preocupante estagnação ou decréscimo do número de consultas, apesar · do substancial aumento da oferta, em especial em médicos. São particularmente sensíveis as reduções de actividade nas consultas domiciliárias e nas valências base dos Centros de Saúde. Aliás, este abrandamento da eficiência dos serviços é confirmado pela diminuição dos actos de enfermagem dos SMS, em especial dos domiciliárias (Ver Quadro VII); - aumento significativo do número de atendimentos de «Urgência», embora pareça poder concluir-se que na sua gra_nde maioria se trata de actos que 18

14\

28,9 21,5

Itália

revestem a característica de simples atendimentos - -de rotina (~falsas» urgências); - relativa estabilização do Internamento Hospitalar, com ligeiro aumento da eficiência, traduzido na melhoria da demora média; - abrandamento, após período de forte crescimento, do consumo de medicamentos, e que poderá vir a acentuarse por força das medidas de contenção adaptadas (novas comparticipações); - aumento espectacular no recurso aos meios complementares de diagnósti:~ORO

Lisboa

.,.. dt

1------------~------~--1--------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1 1 23319 1 24631 1 2'822 1 24899 1 25874 1 2~ 1 24338 1 22m 1

1 CHtl.TAS

1--..---------------------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1 1 2411 1 3147 1 342' 1 4134 1 4470 1 4793 1 4272 1 4513 1

1 UR&KJAS

1-~~~--~~---~-1--------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1------~-1 17

1 U'1EIHfi9fTOS Leiria

1 489 1 552 1 488 1 479 1 491 1 482 1 507 1 535 1

Coimbra

1 1'7' 1 1977 1 1978 1 1979 1 1980 1 191U 1 1982 1 1983 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

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Setúbal

Porto Beja

Faro

Braga

V. do Castelo

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Bragança

FIGURA 1

prescrição em cada 20 consultas para 1 em cada 8 consultas. Os electrocardiogramas passam de 0,02 para 0,03 por consulta no mesmo período. Finalmente, enquanto se prescreviam . em média 1 ,6 medicamentos, passamos para mais de 2,5 medicamentos por consulta. Como facilmente se compreenderá, são enormes os custos para os Serviços de Saúde deste recurso desmedido a meios complementares. Numa análise grosseira, e desprezando todos os gastos (ainda importantes) com outros meios complementares (medicina física, EEG, TAC, etc.), transporte de doentes, próteses, etc., verifi camos que o custo para os serviços oficiais de cada consulta rondará os 1500$00, assim repartidos:

- Renumerações do pessoal médico, de outro pessoal de apoio, manutenção dos serviços e instalações e despesas administrativas - Custo médio por análise (1 84X1 ) - Custo médio por RX (789 x 0,12) - Custo médio por ECG (500 X0,03) - Custo médio por medicamento (290 x2,51)

1•

1------------------------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5.7 1 7.0 8.6 9.1 1 9.9 8.4 1 8.4 1 1 URGENCIAS/JNTE"1UHTO 1 4.9

Vila Real

486$ 184$ 95$ 15$

Font11: OGFSS, D&H, OGS, 91S, Q~RO

1 rt~1r1nci1s

Gest ão Hospitalar • Ano Ili • N.0 11 / 12

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HEIOS PRESCRITOS POR

C~SULTA

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1 PRESCRITOS - S.H.S. 1 197' 1 1977 1 1978 1 1979 1 1980 1 1981 1 1982 1 1983 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1------------------------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1-------- 1-------- 1 1 IMLISES 1 6918 1 9694 1 10053 1 11405 1 10842 1 14333 1 14854 li 18387 1 1----------------~ - ------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1

1 PADJOGP.AFIAS 1 1032 1 1426 1 1568 ! 1554 1 1542 1 1754 1 1935 1 2153 1 1------------------------1--------1 --------1--------1--------1-------- l--------1--------1--------1 1 E.C.6. 1 331 1 443 . 1 476 1 482 1 444 1 481 1 583 1 601 1 1------------------------ 1-------- 1--------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1 1 HEDJ~ENTOS 1 32359 1 28699 1 35891 1 39154 1 50145 1 54539 1 46748 1 46223 1 1 1976 1 1977 1 1?79 1 1979 1 1980 1 1991

19B2

1983 1 '

1------------------------1-------- 1--------1--------1 --------1-------- 1--------1 -------- 1--------1 1 20113 1 20976 1 21807 1 20783 1 21~71 1 21270 1 20256 1 10393 1 1 C~SULTAS S.H.S. 1 1976 1 1977 1 1978 : :979 1 1980 1 1?81 1 1982 1 1983 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1------------------------1-------- i-------- 1--------1 -------- 1--------1-------- 1--------1 -------- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ~LISES/C~SULTA 1 0.34 1 0.46 f 0.46 1 0.55 1 0.50 1 0.67 1 0. 73 1 l .00 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1------------------------1-------- 1-------- 1-------- 1--------1-------- 1--------1-------- 1-------- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 AADIOGR./C~SULTA 1 0.05 1 0.07 1 0.07 1 0.07 1 0.07 1 _0.08 1 0.10 1 0.12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 --- ~----------- -------- -1 ---- --- - 1---- - --- 1 - - ------ 1 - ------- 1 ---- - --- 1 -- ------ 1 -- -- - --- 1 -------- 1

1 1 i 'I 1 1 1 1 1 1 1 E.C.G ..:CmSULTA 1 0.02 1 0. 02 1 0.0 2 1 0.0 2 1 0.0 2 1 0.02 1 0.03 1 0.03 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1------------------------1--------1--------1 --------1-------- 1--------1--------1--------1--------1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 HEDl~OO. / COSULTA 1 1.61 1.37 t. 65 1.88 2.34 2.56 1 2.31 1 2.51 1 1

728$ 1508$

Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 11 / 12

1 C~SlllASIUR&KJA ,,7 1 7.8 1 7.5 1 6.0 1 .5.8 1 5.4 1 5.7 1 4,:, 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1------------------------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1--------1 1 . 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1C~SUllAS/INTE~O1 47.7 1 44,, 1 52.9 1 52.0 1 52.7 1 53.6 1 48.0 1 41.7 1

C. Branco

Aveiro

custo por consulta

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1 _ __ _ _ _ ______ ____ __ _ ____ _ , _______ _

Santarém

Portalegre

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1 197, 1 1'77 1 1978 1 1979 1 1980 1 1981 1 1982 1 1983 1 1 1 1 1 1 1 1 1

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Alguns lnd 1cidorts Est1t ist icos <Accao Ntd ic o-Soc1 &l ) i 19

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......

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...... . .

observa-se uma importante quebra do número de actos por médico: as consultas anuais passaram de 1999 para 1127 Q~ORO ~ MEDICOS E ACTIVIDADE por clínico, as urgências de 206 para 198, os internamentos de 42 para 23. Note-se que estes valores não poderão 1 <EM Hll~RES> 1 197& 1 1978 1 1980 1 1981 1 1982 1 ser utilizados em termos absolutos , uma 1 1 1 1 1 1 1 vez que o número de médicos considerado é o dos inscritos na "brdem,, e não apenas os que trabalham nos serviços 1 C~SULTAS 1 23319 1 25822 1 25874 1 25858 1 24338 1 considerados (embora sejam mínimas as diferenças) . 1 URGENC1AS 1 2401 1 3425 1 4470 1 4793 1 4272 1 Esta diminuição evidente da produtivi1---------------------~---1--------1--------1--------1--------1--------1 dade médica poderá estar relacionada o excesso e rápido aumento da 1 IKTE~ENTOS 1 489 1 488 1 491 ! 482 1 507 1 com oferta de profissionais, com o não planeamento da sua distribuição geográfica, com o mau funcionamento dos serMEDJCOS 1 11665 1 15678 1 18975 1 20611 1 21594 1 viços e com outros factores estranhos ao próprio sistema.

:..:... .:.:.:·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.· .:.:.:.:.:.:.:.:... . . ... . ........ . . . . ... ....... -:-:. .·.· -:-: .: : .:·.·· :-:-:..<·...:..-.-.-: ........·· ....·.·.·.·.·.·.·.·.· :.::::::::::::::.::.::.:::: :::: :: .··...···-.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.· ·.·.. ·.. -:-:-:-:::::::::: ::::::··::::·::: ... ..... . ·.·.·.·.·.· .. .....·.·.·... .. ..........·.. . ..::: .::·.·.·.·

:::

::::::::::::: :::::::::::::::::::::::: ::

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EVOLUÇÃO 1976/1983

300

Análises

200

---

1-------------------------1--------1--------1--------1--------1--------1

--- -- -

(

1 1982 1

C~SULTAS/HEDICO

URGENCIAS/HEDICO

1 206

218

236

- ·-

- - - · - _ Medicamentos (SMS)

......_. - --· - ·

Anos

FIGURA Ili

importante alteração na estrutura da procura e uma redução evidente da produtividade médica. A ausência de mecanismos de controlo do sistema comporta riscos importantes, contribuindo decisivamente para. o crescimento dos gastos, reforçando o papel do sector privado lucrativo e retirando à administração capacidade de

intervenção na gestão global dos recursos.

REFER~NCIAS CAMPOS António Correia e MANTAS Augusto, O Sistema de Saúde Português na Década de Setenta: Alguns Aspectos de Organização, Administra-

ção e Financiamento. Lisboa. Outubro de 1981 ; Gastos Públicos com a Saúde em Portugal (1970-1978 - CAMPOS António Correia e outros; 1980 - D.G.F.S.S.); Decreto-Lei n.º 413/71 de 27 de Setembro; Decreto-Lei n.º 704/74 de 7 de Dezembro Decreto-Lei n. 0 618/ 75 de 11 de Novembro; Decreto-Lei n.º 129/77 de 2 de Abril e Decreto Regulamentar n.º 30/72 de 20 de Maio; CAMPOS António Correia, Os Hospitais no Sistema de Saúde Português. Lisboa. 1984; SILVA Emília e PATRÃO Luciano, O Consumo de Medicamentos. Quanto Custa, Quem Paga. Lisboa: Março de 1984. CAMPOS António Correia, Controlo dos Custos em medicamentos: Penalizar ou Educar? . Abril de 1984; INE, Estatísticas de Saúde; OCDE, Public Expenditure on Health Under Economic Constraints. Maio de 1984. o

COMUN ICAÇÃO APRESENTADA NAS Ili JORNADAS D_ E SAÚDE DE AVEIRO - O UTUBRO - 1984

· 1 1999 1 1647 1 1364 1 1255 1 1127 1: 1

- ·- ·-

• 1-------------------------1--------1--------1--------1--------1--------1 1 1 1 1 1 1 1 1

Consultas

1-------------------------1--------1--------1--------1--------1--------1 1

-:-;

_ _ _ _ _ Urgências

100

UTILIZAÇÃO PER CAPITA

1 1976 1 1978 1 1980 1 1981

-- ---

--- ---

- - - - --

1-------------------------1--------1--------1--------1--------1--------1

..g"' l'i

233 1 198 1 1

1-------------------------1--------1--------1--------1--------1--------1 1

IKTE~ENTOS/NEOJCO

42 1

26 1

23 1

Sinónimo de precisão

Fontes: INE, Estit1sticas di Saude; DGFSS, OGS, ~S, DGH, referencias ant!riores; FIGURA li

O que será, contudo, mais preocupante é que enquanto 1/3 deste custo diz respeito a serviços directamente prestados, 2/3 resultam de prescrições efectuadas, que vão ser fornecidas e facturadas pelo sector privado, e em relação aos quais não existe qualquer controlo em termos de limitação de acesso ou prescrição.

O ABANDONO DO SISTEMA À SUA INÉRCIA

-AUS~NCIA

DE CONTROLO As tendências de evolução atrás referidos parecem apontar para uma total 20

ausência de controlo do sistema, que, entregue a si próprio, reage de acordo com os mecanismos do mercado. Assim, assistimos a um forte desenvolvimento do sector privado lucrativo, aproveitando, naturalmente, a passividade e falta de iniciativa do sector público nesta área, e a liberalização quase absoluta do consumo e do próprio estabelecimento das unidades clínicas e laboratórios. Como resultado, cresce drasticamente o recurso a meios complementares, não só em termos absolutos mas, e especialmente, por cada acto médico. Paralelamente, a procura/utilização dos próprios serviços parece ter estagnado, apesar de se ter assistido a um importante acréscimo da oferta, em termos de médicos (Figuras li e Ili). Assim (Quadro X), entre 1976 e 1982

CONCLUSÃO O comportamento evidenciado pelos principais indicadores da procura permite concluir que as tendências de evolução desenhadas nos últimos anos da década de 70, se vieram a acentuar no período subsequente. Assiste-se a um acentuado recurso à utilização de meios fornecidos pelo sector privado (medicamentos e meios complementares de diagnóstico) e as urgências hospitalares continuam a registar uma forte afluência. Por outro lado o importante aumento da oferta (pessoal e equipamentos) em nada parece ter influído na utilização dos serviços de consulta e no internamento. Como consequência, verifica-se uma Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 11/ 12

Microscópios cirúrgicos Microscópios biológicos Microscópios de análise Microscópios estereoscópicos Micrótomos Sistemas modulares de microfotografia Sistemas óptico-electrónicos de análise

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ºL-----------------------------------------------Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º .11/ 12

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Calendário Internacional 11 th CONFER-=NCE OF . THE WORLD OR·G ANIZATION OF NATIONAL COLLEGES ACADEMIES AND ACADEMIC ASSOCIATIONS OF GENERAL PRACTITIONERS/FAMILY PHYSICIANS

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Royal College of General Practitioners convida-o para a 11.ª Conferência Internacional WONCA · em Londres. . O Programa Científico tem como objectivo a análise objectiva de problemas contemporâneos respeitante· aos cuidados primários da saúde, em todos os países. Foi cuidadosamentye elaborado um Programa Social de forma a oferecer oportunidades inéditas e excepcionais para visitar Londres bem como partes do Reino Unido. O Royal College pretende que todos os participantes desta Conferência a achem verdadeiramente estimulante e altamente eficaz. As Sessões Técnicas terão lugar no Barbican Center for Arts and Conferences (Londres). A Conferência concentrar-se-á nos progressos obtidos desde a declaração acordada em 1978 e a meta dos cuidados de saúde para todos, no ano 2000, será discutida no contexto dos desenvolvimentos e descobertas recentes. no campo da medicina familiar e da sua prática geral. As inscrições poderão ser enviadas para a Av. Rovisco Pais, n.º 42, 7.º-Dt.º-:- 1000 LISBOA, ao cuidado de Conference Associates WONCA.

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Ili CONFERÊNCIA MUNDIAL DE FARMACOLOGIA CLÍNICA E TERAPÊUTICA Estocolmo de 27 Julho a 1 Agosto ·1986

A 22 .

pós 25 anos da constit~ição da INPHAR (União lnternaci~nal de Farmacologia) analisar-se-á nesta Conferência o futuro da farmacologia, em termos do seu desenvolvimento racional p_ara benefício da humanidade. Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 11112

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QUADRO 1 SERVIÇO DE CIRURGIA 1

·enfermágem. a. Com a ascensão da burguesia negociante aumenta a clientela dos médicos da época, anteriormente limitados à procura de um patrono entre os nobres. Morato Roma termina o seu livro com uma catilinária contra os embusteiros da Medicina e «exorta os príncipes e os magnatas a recorrerem aos · médicos doutos».

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RA(ZES SÔCIO-HISTÔRICAS DA PROFISSÃO DE ENFERMAGEM

1 . Na sociedade daquele tempo já existia uma profissão de que o médico se servia para se libertar da aplicação de uma forma terapêutica - o clister. Tratava-se dos «Cristeleiros» ou «cristeleiras» que devem o seu nome ao termo b. O período renascentista produzia agora os seus frutos na divulgação «cristel» usado na época (Garcia Horta e Morato Roma) para das novas atitudes face à ciência. designar o clister. Tais atitudes são a Razão e o O «Cristeleiro» tinha, pois, por Método. Do ponto de vista da função aplicar «Cristéis», no entanto Medicina, a Anatomia tinha dado · saltos importantes que culminaram o «cristel» não tinha finalidades em 1628 com a demonstração da exclusiva ou sequer predominantemente terapêuticas. O circulação do sangue (William seu uso divulgou-se entre as Harvey) que constituiu a ruptura classes possidentes com face às atitudes galénicas. Em finalidades estéticas (as «senhoras» Patologia ressurgiram as ideias tomavam até seis clisteres por dia · sobrJ:l a natureza do contágió com para emagrecerem), ou para Girolamo Fracastoro, e em resistirem às libações Paracelso Galeno já é, ainda que gastronómicas em banquetes de confusamente, posto em causa. Na mais de vinte pratos, .visto que Terapêutiea, as numerosas espécies vegetais trazidas da Índia durante o banquete era hábito dos . comensais «purgarem-se» para e das Américas, traduziram-se na poderem continuar a ingerir as introdução de um ainda que iguarias servidas. incipiente experimentalismo 2. Estes «Cristeleiros» e «Cristeleiras» terapêutico que trouxe para a eram naturalmente laicos; seriam humanidade substâncias medicamentosas de reconhecidos . eventualmente serviçais que, entre outros, tinham esse serviço. e benéficos efeitos terapêuticos - a ~ pois possível que esses quina, a atropina, a escopolamina, especialistas do «Clister social» se etc. tornassem os especialistas do c. Nestas circunstâncias aumenta o. clister medicamentoso e vice-versa, consumo médico, quer em função tendo em atenção a complexidade . da preparação de um clister de uma nova classe que tem possibilidades económicas de a ele . emoliente como nos mostra este aceder, quer em função de uma exemplo tirado do livro de Morato nova atítude perante a ciência e a Roma: «- Malves cozidas, malvisco, violas técnica médicas. O médico já não se dedica só ao e parietária mercurial. seu patrono mas passa a ter uma Temperar a calda com óleo comum clientela mais vasta pelo que se lhe . ou violado, açúc;ar e pouco sal. Se · exige uma melhor utilização ·do seu necessário juntar ao cozimento tempo. O «boticário» liberta-o da folhas de felgas bravas, ·farelos e preparação prática dos cevada e temperar com açúcar manipulados; mas falta agora quem preto e mel rosado». o liberte das tarefas de A profissão de «Cristeleiro» administração e de vigilância da desenvolveu-se nos séculos '>N _e acção dos medicamentos; e esse . XVI e atingiu o seu apogeu em pleno alguém teria que trabalhar sob a sua século XVII, altura em que o tutela e ser preparado para recenseamento das profissões de desempenhar tais tarefas; esse Lisboa efectuado em 1620 lhes dá . alguém que faltaya era o enfermeiro. a primazi~ ..entre as profissões de ·

saúde - 200 «cristeleiros>; para 153 barbeiros flebotómanos, 40 cirurgiões e 60 médicos. A partir daqui a profissão entrou em declínio, embora ainda sejam assinalados no século XVIII no « qu~dro dos funcionários» do Hospital Real de Todas Os Santos - (História de Portugal Real de Todos os Santos - José Teófilo ·Farto Leonne - Servir - n.º 4 1984). Tal declínio surge como consequência, por um lado, do declínio da classe aristocrática, dos seus valores ideológicos e estéticos e por consequência de muitos dos seus hábitos e costumes (entre os quais o ·«clister social»); por outro lado, a Medicina tem cada vez mais novas e diversificadas vias de administração de medicamentos, pelo que o «Cristeleiro» não era ·suficiente para as suas necessidades. As suas tarefas passam então a ser gradualmente desempenhadas pelo . novo personagem então surgido e que dava resposta às necessidades do progresso da prática médica.

O PERFIL DO ENFERMEIRO DO SÉCULO XVII E SEGUINTES 1. Já assentámos atrás que, o desenvolvimento da sociedade da época fez com que o enfermeiro dos meados do século XVI 1 fosse de· profissão liberal, laico e masculino, pois que o desenvolvimento das ·ciências médicas, assente na utilização de novas substâncias medicamentosas, exigia determinado tipo de qualidades que Morato Ramos enuncia: - Ser cuidadoso (na administração de medicamentos). - Ser informado (acerca da acção dos medicamentos e dos sintomas da doença). - Ter força física (para aplicar os remédios aos· doentes). - Ser prudente. Como se vê, todas estas qualidades · têm .a ver fundamentalmente com a L!tilizélção clínica dos medlcam~ntos. · Gestão Hospitalar • Ano 111 • N.0 11 /12

Penicilina benzatina (2.4x106 V.I.) inj. ......... .. Amoxicisina (500 mg) .................... ...., .. ... .. .. ... Ampicilina (500 mg) inj. ............... .. ........ ..... .. Cefoxitina (1 gr) inj. 1M .. .. .. .. .. .. ... .. .. ... .. .. .. .. .. .. Cefradina (1 g) inj. ......... .. ..... .. ... .. .. ..... ..... ... .. Cerufoxime (5 750 mg) inj. .. .... .. .. .. .. ........... .. Clindamicina (300 mg) inj. .... ..... .... ... .. ..... ... .. Clindamicina (600 mg) inj. ............. ..... ...... .. .. Dicloxacilina (250 mg) cáps ................. .. ....... Doxiciclina (100 mg) cáps. ... ...................... .. Eritromicina (250 mg) comp. .......... .............. Fenoximetilpenicilina (106 V.I.) comp. ............. Fenoximetilpenicilina susp. or. frasco ............. Gentamicina (40 mg) inj. .. .. ........................... Metilmicina (150 mg) inj. .. ......................... .... Penicilina G (106 U.I. .................... ................. Amicacina (500 mg) inj. ... ............................. Ampicilina (500 mg) cáps. ............................ Canam.icina (75 mg) inj. ................................ Canamicina (1 gr) inj. .................................... Cefoxitina (1 gr) inj. ...... ....... .......................... Cefradina (500 gr) cáps. .. ... .. .. ....... .. ... ..... ... .. Gentamicina (80 mg) inj .....:..... .. ................... Flucloxcaciclina (500 mg) cáps. ................ ....

2 .. . 36.009 1900 . 950.000 200 . 100.000 10 . 10.000 50 . 50.000 1075 . 806.250 201 . 60.300 840 . 504.000 1312 . 328.000 220 . 22.000 438 . 109.500 696 463.536 2. 7.920 150 . 6.000 460 . 69.000 34 . 203.959 10 . 5.000 200 . 100.000 80 . 6.000 1. 1.000 640 . 640.000 2950 . 1.475.000 150 . 12.000 32 . 16.000 5.981.474

mg .... 0,60% mg .... 15,88% mg .... 1,67% mg .... 0,17% 0,84% mg .... mg .... 13,48% mg .... 1,01% mg .... 8,43% mg .... 5,48% mg .... 0,37% mg .... 1,83% mg ...... . 7,75% mg .... .. · 0,13% mg ...... 0,10% mg .... 1,15% mg .... 3,41% mg .... 0,08% mg .... 1,67% mg .... 0,10% mg .... .0,02% mg .... 10,70% mg .... 24,66% mg .... 0,20% mg .... 0,27% mg .... . 0,27%

QUADRO 2 · . SERVIÇO DE CIRURGIA 2

Antibióticos usados Ampicilina (250 mg) inj. .. ...... .......... ...... 25 ..... .......... 6.250 mg Ampicilinéi (500 mg) cáp . .....................3.050 .......... 1.525.000 mg ........ Ampicilina (500 mg) inj . ........................ 2.350 ... :...... 1.175.000 mg ....... . Carbenicilina (1 g) inj. .. ......................... 44 ... .. .......... 44.000 mg .. ......... .. Cefalexina (250 mg) cáp. .. ................... 300 .. ........... 75.000 mg ........... .. Cefoxitina (1 g) inj. 1 M amp . ............... 1.190 .......... 1.190.000 mg .. .... .. Cefoxitina (1 g) inj. 1 V amp..... ...........1.712 .......... 1.712.000 mg .. .... .. Cefradine (500 mg) cáp . ..... .................. 1.600 ..........800.000 mg .......... . Cefradine (1 g) inj. ....... ......................... 179 ...... .. ..... 179.000 mg ........... . Cefuroxine (750 mg) inj . ....................... 544 ............. 408.000 mg ...... .. .. . Clindamicina (150 mg) cáp. ..................525 ...... ...... .78.750 mg ... ........ .. .c1 .na (600 rng) .1nJ.. .. ..... ............. 438 ...... .......262.800 mg ...... .. .. . .: Clindam1 CI'1ndam1ne . (300 mg) 1 .nJ.. .. ..................... 30 ........ ....... 9.000 mg .......... ..... Netilmicina (150 mg) inj . ... .................... 110 .............16.500 mg .......... .. . Rifamicina (500 mg) inj. 1 N ....... .. .. ...... 15 .............. .7.500 mg ........ ...... . R'f1am1c1na . . (250 mg) .. 1nJ. 1 M .. .............. 54 ............... 13.500 mg . .... ....... .. Estreptom1c1na .. (1 g) 1 .nJ.. 1 frase............ 25 ...............25.000 mg ............ . Tobramicina (100 mg) inj . ...... ............... 537 ........ ;.... 53.700 mg ........... .. Fenoximetil penicilina susp. or. frase...... 1 ... .............. 3.960 mg ........... .'... · Fenoximetil penicilina (106 UI) comp ........ 24 ............... 15.984 mg ~.......... . · Penprocaina e pen. (2x106 UI) inj.........31 ............... 62.000 mg .......... .. . Doxiciclina (100 mg) cáp . .... .. ........ .......80 ...............8.000 mg ............. .. Gentamicina (80 mg) inj. .......................50 ...............40.000 mg ........... :.. Cefaloridine (1 g) inj......................... ..... 39 ............... 39.000 mg ............. · Cefradina (500 mg) .... ........................... 740 .. ....... .... 370.000 mg ......... .. Clindamicina (300 mg) inj. ... ..... ............ 30 ............... 9.000 mg ............. .. Dicloxaciclina (250 mg) cáp . ....... ..........64 ............... 16.000 mg ......... .. .. Gentamicina (80 mg) inj. ....................... 50 .............. .4.000 mg ... .. ...... .. .. Eritromicina (250 mg) comp ..... ............300 ............ .75.000 mg ............. Rifamicina (250 mg) 1 M inj. ... .... ......... 96 .... .......... .24.000 mg ......... .. .. 8.247.944 mg ........

QUADRO 3 SERVIÇO DE GINECOLOGIA

Antibióticos usados Amixicisina (500 mg) cáp. ... .................500 ............. 250.000 mg ......... .. Ampicilina (500 mg) cáp. .. ... ................. 1.700 .......... 850.000 mg ....... .. .. Ampicilina (500 mg) inj................... .. ,... 350 .. ...........175.000mg ......... .. Cefalexina (250 mg) cáp. .. ......... .......... 100 .. ...........25.000 mg ......... .. .. Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 11112

Cefaxitina (1 g) inj. 1 M .... .. ...:............ .. 50 ....... ........ 50.000 mg ............ . Cefradina (500 mg) ............................... 100 ............. 50.000 mg ........... .. eetunx1 ..ne (750 mgl ·1nJ·. ......................... 70 ............... 52.500 mg ........... .. Clindamicina (150 mg) .......................... 200 ............. 30.000 mg ........... .. cr1ndam1·c1·na (600 mgJ, 1·nJ.· ................... 84 ............... 50.400 mg ........... .. Didoxacilina (250 mg) ........................ ...192 .............48.000 mg ........... .. Doxiciclina (100 mg) ......... .................... 180 ............. 18.000 mg ............ . Gentamicina (80 mg) inj. ....................... 50 ............... 4.000 mg ........... :.. . TobraciciAa (100 mg) inj ... .................... 195 .... .. .......19.500 .................. . Eritromici11a (250 mg) ....... ..... .............. 250 ......... .. .. 62.500 mg ............ . · Cefoxitina (1 g) inj ................................. 20 ...............20.000 mg ............ . 1.71 2.900 mg ........

2,92% 2,92% 3.06% 1,75% 2,94% 2,80% 1,05% 0,23% 1,14% 3,65% 1,17% 100%

QUADRO 4 SERVIÇO DE OBSTETRfCIA

Antibióticos usados Ampicilina (500 mg) cáp . .... ..................6.300 ...... .... 3.150.000 mg ....... . Ampicilina (250 mg) inj......................... 300 ........ ..... 75.000mg ........... .. Cefalexina (250 mg) cáp. ...... ............... 1.200 .......... 300.000 mg ......... .. Cefoxitina (1 gr) inj. 1 M .......................130 .............130.000mg ......... .. Cefoxitina (1. gr) 1 V ............................. 50 ............... 50.000 mg ........... .. Cefradina (500 mg) cáp . ..... .................. 860 ............. 430.000 mg ......... .. Clindamicina (600 mg) inj . .. .................. 12 .............. .7.200 mg ............. .. Doxiciclina (1 00 mg) cáp..... .. ............... 120- ............ 12.000 mg ............. Metilmicina (15 mg) inj. .. ....................... 120 ............. 1.800 mg .............. . Penicilina (5.106 U1) .... ......................... 15 ...............$9.982 mg ............ . Penicilina benzatina (2,4x106 UI) inj...... 1 ................. 18.004 mg ........... .. Tobramicina (100 mg) inj. .. ................... 279 .............27.900 mg ........... .. Amoxicisina (500 mg) cáp ..... ............... 200 .. ........... 100.000 mg ......... .. Ampicilina (500 mg) inj. .. ................... ...250 .. ........... 125.000 mg ......... .. Gefradina (1 gr) inj ... .. ... ........................ 197 ............. 197.000 mg .......... . Cerufoxine (750 mg) inj. .. ..................... 85 ............... 63.750 mg ...... ...... . Gentamicina (80 mg) inj . ....................... 110 ............. 8.800 mg ............. .. Metilmicina (150 mg) inj. ....................... 50 ............... 7.500 mg ............. .. Amoxicilina 5% susp. oral fras. ............ 1 ..... ............ 5.000 mg ............. .. Cefalexina (500 mg) cáp. .. ....... .. .. ........ 100 .............50.000 mg ............ . Gentamicina (10 mg) inj.............. .......... 60 ............... 600 mg .................. 4.849.536 mg ...... ..

64,95% 1,55% 6,19% 2,68% 1,03% 8,87% 0,1 5% 0,25% . 0,04% 1,86% 0,37% . 0,58% 2,06% 2,58% 4,06% 1,31%. 0,18% 0,15% 0,10% 1,03% 0,01% 100%

0,08% 18,49% 14,25% 5,31% 0,91% 14,43% 20,76% ' QUADRO 5 9,70% 2,17% 4,95% SERVIÇO DE OFTALMOLOGIA 0,95%· ·3,19o/~ 0,11 % Amplcilina (500 mg) cáp ....................... 1.800 ... ..... .. 900.000 mg .......... . 74,31% 0,20% Ampicilina (500 mg) inj . ........... .. ........... 200 .............100.000 mg ......... .. 8,26% 0,09% Clindamicir.ia P50 mg) cáp..... ......;....... 700 ............. 105.000 mg ........ ... 8,67% 0,16% Clindamicina (600 mg) inj. .. ....... ........... 102 ............. 61.200 mg ............ .. 5,05% 0,30% Cloranfenicol (1 gr) inj................ .. ..... .... 21 ............. :.21.000 mg ............ . 1,73% 0,65% M t'I . . (50 ) .. e 1m1c1na mg 1nJ. ......................... 200 .............10.000 mg ........... .. 0,83% 0,05% ·Didoxacilina (250 mg) cáp . ........... .... ....40 ...............10.000mg ............ . 0,83% 0,19% Doxicilina (100 mg) cáp. .. ......,......... 4040 ............... 4.000 mg ............... 100% b,75%' 0,10% 0,49% 0,48% QUADRO 6 4,49% 0,11 % SERVIÇO DE OTORRINOLARINGOLOGIA 0,20% 0,05% 0,91% Amoxicisina (500 mg) ........... ............. ...400 .......... ... 200.000 mg .......... . 24,93% 0,29% Am 1 . .s1na . 5°'º fras .............. 10 ........... .... 50.000mg ........... .. ox1c1 susp. or. 6,23% 100% Ampicilina (500 mg) cáp . .................... .. 400 ............. 200.000 mg .......... . 24,93% Amp1 .c1T1na 5°101 susp. or. fras. ............... 7 ..................35.000 mg ..... ........ 4,36% ·)3fradina (500 mg) cáp . ....................... 100 ............. 50.000 mg ............ . 6,23% Cefradina (1 gr) inj. ........ ....................... 30 ............... 22.500 mg .......... .. . 2,80% Clín'damicina (150 mg) cáp . .................. 50 ...............7.500 mg ............. .. 0,93% Didoxacilina (250 mg) cáp. ... ..... ..... .. .. .' .124 ............. 31 .000 mg .. .......... . 3,86% Doxiciclina (100 mg) cáp. .. ...................120 ............. 12.000 mg ........... .. 1,50% Ampicilina (250 mg) inj. ...................... .. 100 ............. 25.000 mg ..... ...... .. 3,23% 14,60% Cefalexina (250 mg) cáp: ...... :......,.. ..... 138 ............. 34.500 m~ ......... :... 4,30% 49,62% 10,22% 1,46'.J'o , (Continua na pág. 27)

2!5

CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS E INFECÇÃO HOSPITALAR

Antibióticos consumidos nos 8 serviços: - ampicilina - Clindamicina

(Continuação da pág. 25)

MULTIANALISADOR SELECTIVO PARA QUÍMICA CLÍNICA ·Maior rentabilidade e maior economia na execução das Análises de Rotina e de Urgência do laboratório durante as 24 horas do dia

Fenoximetil penicilina (106 UI) comp ..... 48 .... :: ......... 31.968 mg ............ . Gentamicina (40 mg) inj. .......................50 ............... 2.000 mg .... ....... .. .. Gentamicina (10 mg) inj........................ 30 ............... 300.000 mg ......... .. Penicilina (20x106 UI) inj....................... 4 ...........,.. ...47.990 mg ............ . Penprocaina e pen. (400x103 UI) inj ..... 6 ......... :... :... 2.400 mg ............... 802.158 mg .......... .

3,99% 0,25%

Antibióticos consumidos em 5, 4 ou 3 serviços:

5,98% 0,30% 100%

QUADRO 7 SERVIÇO DE UROLOGIA H

;::;;

CW;

O!Z

li& Q

Ampicilina (500 mg) cáps. .. .................. 1.950 ........ .. 975.000 mg .......... . Ampicilina (500 mg) inj. .................... ... .400 ............. 200.000 mg ......... .. Cefoxitina (1 gr) inj. 1 M ....................... 110 .... ......... 110.000 mg .......... . Cefradine (500 mg) cáp. .. ..................... 2.868 .......... 1.434.000 mg ...... .. Cefradine (1 gr) inj................................ 225 ..............225.000 mg .......... . Metilmicina (150 mg) inj........................210 ...... ....... 31.500 mg .. .......... . Rifamicina (250 mg) inj. 1 M amp. ... .. .. 72 ............... 18.000 mg ............ . Carindacilina (500 mg) comp . ............... 40 ............... 20.000 mg ........... .. · Penprocaina e pen. (2x106 UI) inj. .. ...... 50 ...... .. ....... 100.000 mg ......... .. Cefoxitina (1 gr) inj. IV .......................... 100 ............. 100.000 mg ......... .. Tobramicina (100 mg) inj. .. ................... 198 ........... .. 198.000 mg ......... .. Cefalexina (250 mg) cáps ................. .... 100 ............. 25.000 mg ............ . Cefaxitine 5 (1 gr) inj, IV amp............... 80 ...... ......... 80.000 mg ........... .. Clindamicina (150 mg) ......................... 75 ............... 11 .250 mg ........... .. Clindamicina (600 mg) .......................... 30 ............... 18.000 mg ............. Ampicilina (250 mg) inj. .. ...................... 25 ............... 6.250 mg ............. .. 3.552.000 mg ...... ..

az_ • 44*

28,45% 5,63% 3,10% 40,37% 6,33% 0,89% 0,51% 0,56% 2,82% 2,82% 5,57% 0,70% 2,25% 0,32% 0,51% 0,18% 100%

QUADRO 8 SERVIÇO DE ORTOPEDIA

PARÂMETROS ÁCIDO URICO ALBUM INASE ALFA-AMILA BILIRRUBINA CÁLCIO COLESTEROL CREATINA-OUINASE (CK-NAC)

" CREATINA (JAFFÉ) CLORETOS C02 FOSFATASE ÁCIDA FOSFATASE ALCALINA OPT. FC>SFATASE ALCALINA AMP . GAMA-GT

GLUCOSE GOT OPT. GOT IFCC GPT OPT. GPT IFCC ALFA-HBDH OPT. HDL-COLESTEROL

LDH OPT. LIPASE POTÁSSIO PROTEÍNAS TOTAIS SÓDIO TRIGLICÉRIDOS (UV) TRIGLICÉRIDOS (GPO-PAP)

Cefoxitina (1 gr) inj. 1 M amp. .. .......... .400 ............. 400.000 mg .......... : Cefradina (500 mg) cáps. .. ................... 3.21 O .... ...... 1.605.000 mg ...... .. Cefradina (1 gr) inj. ...............................625 .. ........... 625.000 mg ....... .. Rifamicina (250 mg) 1 V inj. ................. 24 ............... 6.000 mg .............. . Cloranfenicol (1 gr) inj ........................... 1 ................. 1.000 mg ....... ...... .. Estreptomicina (1 gr) inj . ....................... 20 ............... 20.000 mh ........... .. Penprocaina e pen (2x106 UI) amp ...... 26 ............... 32.000 mg .... ........ . Ampicilina (500 mg) cáp....................... 900 ............. 450.000 mg ... ..... .. Ampicilina (500 mg) inj. .. .. .. .................. 400 .............200.000 mg .......... . Cefuroxine (750 mg) inj. .. .......... ........... 440 .............330.000 mg ......... .. Clindamicina (150 mg) cáp. ................... 900 ............. 135.000 mg .......... . Clindamicina (300 mg) inj. .. .................. 15 ...............4.500 mg ............. .. Clindamicina (600 mg) inj .....................102 ....... ...... 61 .200 mg ............ . Doxiciclina (100 mg) cáp ...................... 460 ....... ...... 46.000 mg .......... .. Metilmicina (150 mg) inj ........................ 58 ............... 8.700 mg ............. .. Tobramicina (100 mg) inj . ..................... 48 .............. .4.800 mg .............. . Ampicilina (250 mg) inj......................... 50 ............... 12.500 mg ........... .. Didoxacilina (250 mg) cáp. .. .. ...,.......... 224 .............56.000 mg ..... .... .. Amoxicisina (50Q mg) cáp.................... 100 .. ........... 50.000 mg ......... :.. . Cefoxifine (1 g) inj. 1 V ......................... 20 ...............20.000 mg ....... .... .. Ampicilina Ac prol (1000 mg) inj. .. ....... 50 .... .. ......... 50.000 mg ............ . Lincocina (500 mg) cáp . ... .................... 25 ...... ......... 12.500 mg ............ . Penicilina benzotina (600x1 ü3 UI) in ....... 3 .... .. ...........1.350 mg .............. . Penicilina benzatina (2,4x106 UI) inj ...... 20 ...... .........360.000 mg .......... . 4.491 .550 mg ...... ..

8,91% 35,73% 13,92% Q,13% 0,20% 0,45% 0,71% 10,02% 4,45% 7,35% 3,01% 0,10% 1,36% 1,02 mg 0,19% 0,11 % 0,28% 1,25% 1.11 % 0,45% 1,11% 0,28% 0,30% 8,02% 100%

SÍNTESE Há alguns tipos de antibióticos qu~ independentemente da sua concentração ou forma de utilização são administrados nos 8 serviços analisados - Mapa 2. Outros porém, são exclu~ivos de outros serviços, quer pelas características do tipo de infecção que apresentam-os doentes ali internados ou pelo critério dos médicos do Serviço. Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.0 11 / 12

Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 11 / 12

penicilina benzatínica penicilina procaínica fenoximetil penicilina cefalexina amocisina gentamicina tobramicina netilmicina

Antibióticos consumidos em 7 ou 6 serviços: -

cefradina cefoxitina cefuroxime dicloxacilina doxicilina

Antibióticos consumidos em 2 ou 1 serviços: -

amicacina canamicina carbenicilina c~falonidina

carindacilina eritromicina estreptomicina flucloxacilina rifamicina lincomicina penicilina

.Mapa 2

-:- O reduzido número de associações antibióticos utilizadas e o seu carácter excepcional. · - A grande variedade de antibióticos utilizados na grande maioria dos serviços nomeadamente nos Cirurgia 1 e 2 na Ortopedia. - Os antibióticos usualmente indicados pelo Laboratório de Análises Clínicas encontram-se no mapa 3. Porém, no HDV, nem sempre o médico assistente prescreve o antibiótico indicado pela Bacteriologia e uma das razões é a demora no conhecimento do resultado das análises efectuadas. ampicilina cefalexina gentamicina sisomicina didekacina doxicilina colistina ác. nalidíxico ác. pepemídico ác. oxolínico flumeguina nitroxolina nitrofurantoina cotrimoxazole penicilina

meticilina cefalotina tobramicina micocylina cloranfenicol Clindamicina ''. pristinamicina eritromicina ác. fusídico . trimetoprina-sul-fanetoxazole tricarcilina cefazolina cefsulodina dibékacina cotrimoxazole MAPA 3

.·.·.·.·.·.·.· ·.·.· .......·.·.·.·.·.· ·.·.· ........·.·.·.· ... · ......·.-.·.·.·.·.·.·.--: :................................:......... . : ·.;: ·-:-:-:-:·:.:-·-:·:-··:-:-:-:-:-:-:·:-:-·-:·>>>>>:-:-:-:-:··-'<<-'<<-'<·:-:-:-;.;. . . . . . . . . . . . .

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MAPA 4

Serviços Cirg.1

Cirg.2

Urol.

Obst.

Gin.

Ortop. .

Oftal.

OR1

Parâmetros

um exame bacteriológico até ao momento em que o serviço tem conhecimento dos resultados.

Taxa de consumo de bacteriologia

3,56

4 ,83

10,74

0,53

3,32

3,00

3,65

CONCLUSÕES

0,68

0,91

4,03

0,53

1,04

Taxa de infecção nas amostras analisadas

19,05

18,92

37,50

17,65

28,57

Taxa de ocupação

62,86

80,92

67,53

Taxa de infecção detectada por bacteriologia

89,75

67,03

74,52

76,00

45,45

Antibiótico mg

10.138

10.710

23.839

3.184

2.995

7.992

23.749

4.178

d. saído Taxa de ausência de resultados em p.º c/ exames de bacteriologia Demora média

42,86

24,32

9,41

10,69

o 13,34

CORRELAÇÕES EXISTENTES ENTRE OS VÁRIOS PARÂMETROS EM ESTUDO Relativamente ao período em estudo, seis meses, de Abril a Setembro de 1984, vamos relacionar as taxas de consumo de Bacteriologia com a taxa de infecção detectada, o consumo de antibióticos por doente saído, a taxa de ocupação e a demora média nos vários Serviços. Não vamos mencionar estatísticas referentes a antibiogramas efectuados, nem tão pouco ver em que medida o antibiótico administrado seguiu ou não o antibiograma porque lamentavelmente dos 125 processos clínicos analisados a cujos doentes foram pedidos exames bacteriológicos no período em estudo, só uma ínfima percentagem dispunha de antibiograma, pelo que as conclusões que se poderia tirar não teriam o mínimo de viabilidade. Em princípio, parece óbvia a relação directa entre o con-: sumo de antibióticos e o consumo de Bacteriologia com o número de infecções. Por outro lado e por enquanto, únicà forma de se quantificar a infecção no HDV é a partir dos resultados dos exames bactériológicos feitos no Laboratório de Análises Clínicas, uma vez que só se consegue detectar a infecção proveniente de bactérias. Há ainda a ter em consideração o facto de que eventualmente poderá haver doentes infectados a quem não foram pedidos exames bacteriológicos.

100

5,10

63,16

23,53

5,17

14,75

o 16,45

14,29

6,97

consumo de antibióticos por- doente saído 23.839 mg/ doente saído. 4) Não se pode correlacionar a taxa de consumo de antibiótico por doente saído no Serviço de Oftalmologia em virtude de não ter este Serviço requisitado ao Laboratório de Análises Clínicas qualquer exame bacteriológico. Não se conhece pois neste Serviço a eventual taxa de infecção existente. 5) Os Serviços que apresentaram menor consumo de antibióticos pqr doente saído foram a Ginecologia com 2.995 mg/ doente saído e a Obstetrícia com 3.184 mg/por doente saído. Nestes dois Serviços foi clara a correlação existente entre a taxa de infecção detectada pela Bacteriologia e o consumo de antibióticos por doente saído. 6) A taxa de ausência de resultados laboratoriais em processos clínicos com requisição de exames bacteriológicos esteve relacionada na proporção inversa com a demora média do Serviço. Assim, em serviços com demora média baixa, como o Serviço de Obstetrícia 5, 1O, a taxa de ausência de resultados no processo clínico foi de 100%. O Serviço de Ginecologia com a demora média de 5, 17 apresentou 63, 16% de taxa de ausência de resultados nos processos clínicos. O Serviço de Otorrinolaringologia com a demora média de 6,97 apresentou uma taxa de ausência de resultados no processo clínico foi de 100%. O Serviço de Ginecologia com a demora média de 5, 17 apresentou 63, 16% de taxa de ausência de resultados nos processos clínicos. O Serviço de Otorrinolaringologia com a demora média de 6,97 apresentou uma taxa de ausência de resultados de 57, 14%.

1) No intervalo de tempo estudado, meio ano, verificou-se que 12,0% dos doentes a quem foi requisitado exame bacteriológico não têm processo clínico-adm inistrativo. 2) Em média, o resultado do exame bacteriológico demorou 8 dias a ser conhecido no Serviço que o requisitou. 3) Dos processos clínicos estudados, 34,4% não apresentaram o resultado dos exames bacteriológicos executados, o que com grande probabilidade se ficou a dever ao facto do resultado ter chegado ao Serviço requisitante após a alta clínica do doente. 4) O conhecimento do consumo de antibióticos que nos é dado .através do computador é um parâmetro muito importante, diremos mesmo fundamental para o estudo epidemiológico da infecção hospitalar. 5) O conhecimento do consumo de antibióticos e as preferências dos serviços são fundamentais para avaliar a política de anbitióticos no Hospital e a sua armazenagem. 6) As associações de antibióticos são mínimas . 7) O consumo de Bacteriologia será proporcional ao risco de infecção que tenha o serviço. 8) Só se poderá quantificar a infecção hospitalar se esta for declarada pelo serviço onde está internado o doente.

1 Hos·p··· rAL DISTRITAL .

1) Muito baixo consumo de Bacteriologia 2) Taxa de infecção detectada pela Bacteriologi~ muito baixa, como consequência de 1) 3) Parece clara a relação entre o consumo de antibióticos por doente saído com a infecção detectada pela Bacteriologia. Vê-se que o $erviço com a maior taxa de infecção detectada 4,03% e taxa de infecção nas amostras analisadas 37,5% foi o Serviço de Urologia que apresentou o maior 28.

Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 11 / 12

Após a elaboração deste trabalho foi por nós proposta a utilização dum impresso extremamente sim·pies, a preencher pelo médico no momento da alta do doente. Pensamos que com a utilização de tal impresso, se passará a conhecer a infecção hospitalar que tenha sido adquirida no Hospital. Desta maneira pensamos poder de futuro quantificá-la e assim possibilitar a implementação das medidas adequadas à sua prevenção e minimização. BIBLIOGRAFIA J. MODAL, Paris, França Problemas de terapêutica anti biótica - Infecções hospitalares Revista Portuguesa de doenças infecciosas, Ano 1, n.º 1 - Lisboa 1978 V. SPERANZA, Roma, Itália Problemas de terapêutica antibiótica - Infecções pós-operatórias Revista Portuguesa de doenças infecciosas, Ano 1, n.º 1 · Lisboa, 1978

.Índice Nacional Terapêutico - 1985

[

SERVIÇOS CLINICOS - IN11ERNAMENTO

NOME

Oata/Cons/NP..Reg. ldade/F.st/Profis. Naturalidade Residênd a Fi liaçã(\

VISEU

Cônjuge Respnnsável elass i ficação

O doente fez antibioterapia

sim

Fez antibiograma _?

LJNão

O doente entrou com infecção ?

sim

LJNão

- Da análise do mapa 4, poderá constatar-se: Na totalidade são 34,4% de processos clínicos sem resultados de exames bacteriológicos, mas que foram requisitados e executados no Laboratório de Análises Clínicas. Do que ficou dito conclui-se que muit6 provavelmente aqueles processos corresponderam a doentes que tiveram alta clínica antes da recepção no ServiÇo dos resultados laboratoriais. Para se verificar esta afirmação, fez-se uma amostragem tendo-se constatado que foi de 8 dias em média, o tempo que decorre desde o momento em que um Serviço requisita

A FINALIZAR:

Contraiu qualquer lnfecçã~ durante o internamento ?

O. antibiótico administra do seguiu o antibicgrama ?

Sim

Não

Sim

Não

sim

0~·1 ão n Médico

Mod. 151 Folha.de Infecção Hospitalar Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º H i 12

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ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES JN - JORNAL DE NOTÍCIAS - 21 .8.1985

Gestão hospitalar levanta polémica

Preje cto de regulamento ~r· .ra.sta , gerências para órbita partidária .. . - afirma Associação dé... Administradores Um projecto de decreto regulamentar, já em fase de ser agendado para Conselho de Ministros, sobre gestão hospitalar, e que introduzirá significativas altérações no diploma em rigor (Decreto Regulamentar 30-n7), está a ser objecto de críticas por parte da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares, que acusa o projecto de levar aos conselhos de gerência dos hospitais a instrumentalização partidária e a instabilidade administrativa.

Utensílios de anestesía

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,mais aperfeiçoado,, método paré{ 'de~infecção e la vagem de utensílios r, tfe ;'hoSprtais. ~· '. i:•~;_: .:. .> ' i .~ .~ ' ':· · · .: ~\

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Um telegrama dirigido já este mês ao ministro da Saúde, a propósito do novo projecto de decreto regulamentar sobre a questão hospitalar e, mais exactamente, sobre a constituição e funções dos ~ conselhos de gerência, a ~ ~ Associação Portuguesa de ~ Administradores Hospitalares (APAH) afirma que o projecto :B «contém disposições que vão inexoravelmente perturbar o ~ regular funcionamento dos i'l hospitais» e que "º processo 8. de constituição dos canse·~ lhos de gerência, além de Cl.l outros factores negativos, sê\/ levará rapidamente à sua par:- tidarização, com canse~ quente instabilidade interna o: ::5 dos hospitais». ~ A APAH , organismo repre~ sentativo dos gestores hospi0 talares, faz ainda outras acu·~ sações no telegrama enviado ~ ao ministro sobre o projecto ~ de diploma, afirmando que ·~ ele enferma também de ~ lncorrecções do ponto de ~ vista da técnica jurídica» e, ji por outro lado, «revela com.s: pleta falta de domínio de conceitas e princípios da organização e gestão em geral e ~ organização e gestão hospi~ talar em particular».

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Gest ão Hospitalar .,. An0· 111 • N.q.:1'11-l i

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A APAH diz ainda que só agora (e a seu pedido) teve conhecimento do referido projecto, que «rejeita globalmente~>, manifestando-se disponível para uma análise detalhada do problema. l

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•Os problemas avolumam-se A revisão da legislação sobre gestão hospitalar tinha já suscitado uma tomada de p~sição da APAH , na sequência de uma sua assembleia geral extraordinária efectuada em 14/ 15 de Fevereiro último , da qual foi conhecimento ao dado ministro da Saúde duas semanas depois. Nesse documento a APAH referia . concretamente que a sua tomada de posição era também ditada pelo «avolumar de problemas não solucionados, que pronunciam uma grave crise ao nível interno dos hospitais». No mesmo documento, os sócios da APAH reunidos na assembleia deliberaram «demarcar-se das consequên-

cias que poderão advir para os hospitais portugueses se as soluções encontradas ignorarem os princípios fun damentais» então enunciados, e que, em síntese, destacavam o facto de a gestão hospitalar ser hoje reconhecida, até pelos seus elevados custos, como devendo ser feita em termos empresariais (com um «Cunho marcadamente empresarial» - diz o documento enviado ao ministro da Saúde). A tomada de posição da APAH e os termos do telegrama a que acima fizemos referência vêm, precisamente, salientar que essas características da gestão hospitalar moderna estão seriamente comprometidas com o projecto de decreto regulamentar. Com efeito, de acordo com os documentos a que o JN tece acesso, esse projecto prevê que os membros dos conselhos de gerência dos hospitais passem a ser nomeados pelo ministro da Saúde, os dois primeiros (um médico e um enfermeiro) sob proposta do director-geral dos Hospitais e ouvidos os respectivos sectores. O terceiro elemento será «Um administrador hospitalar" escolhido «de ent re diplomados com o curso de Adm inistração Hospitalar, sob proposta do director-geral dos Hospitais». De referir, quanto ao médico e ao enfermeiro nomeados pelo ministro, que

o projecto de diploma diz textualmente que ambos serão «preferencialmente do quadro do hospital». Tanto a APAH como os gestores hospitalares contactados pelo JN salientam esta particularidade de os membros dos conselhos de gerência passarem a ser preferencialmente do quadro hospitalar como um passo para que a gestão passe a ser feita por pessoas que não pertencem às instituições que vão gerir. Como dizia uma das nossas fontes, os membros dos conselhos de gerência podem , assim, ser pessoas «de fora do hospital». ~•

Gestores deixam de ser eleitos

Por outro lado - e é essa a maior discordância em relação ao projecto de decreto regulamentar - os elementos dos conselhos de gerncia deixam de ser eleitos, como sucede actualmente. Um gestor hospitalar contactado pelo JN disse que a eleição, como agora acontece com o Decreto 30/77, em vigor, «é um processo correctq» e que igualmente deveria manter-se a inerência de cargo do administrador principal da respectiva unidade. Ainda de acordo com esta fonte, as alterações propostas no projecto «fazem com que se perca a estabili-

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[l~ . Gestão hospitalar levanta polémica

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dade da gestão devido à introdução de elementos estranhos, partidarizando os hospitais, quando é certo que eles exigem estabilidade e regularidade de funcionamento,,. Ainda de acordo com este gestor, «há razões para recear que, nos hospitais, os técnicos-políticos tomem os lugares dos técnicos-técnicos ... ". Refira-se, por fim, que o documento dos administra-· dores da APAH enviado ao ministro da Saúde aponta como princípios básicos para qualquer alteração legislativa «em instituições tão antigas e sensíveis como os hospitais", nomeadamente, os seguintes: isenção na escolha dos administradores hospitalares: colegialidade do órgão máximo de gestão; unidade de comando; isenção na escolha do órgão colegial de gestão; participação, por inerência, do administrador principal; consagração do conceito de hospital-empresa; autonomia administrativa e financeira (alcance e limites negociados anualmente com o órgão de tutela); maior flexibilidade na criação e organi zação dos níveis intermédios de gestão; e consagração de um estatuto especial para o pessoal hospitalar. Os receios de partidarização das gestões hospitalares surgem assim num panorama que o mesmo documento dos administradores da APAH descreve como "ªs condições objectivas em que exercem as suas funções sem autonomia, sem autoridade, sem meios adequados, sem a competência normativa da tutela adequadamente exercida, no quadro de uma burocracia asfixiante que demora ou entrava todas as iniciativas». w~ "'Ili.'~.· I~ -

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Em Setembro passado afirmámos no Congresso da Associação Europeia em Espinho que subsiste a dúvida se todos os responsáveis políticos portugueses têm plena consciência da necessidade de um corpo profissional de administradores hospitalares. Temos a certeza de que a nossa Carreira enfrenta ainda os obstáculos constituídos pelo receio que outros profissionais sentem do "incómodo» que podemos causar ao tentarmos contrapôr a disciplina científica de administração contra o amadorismo e o improviso na gestão hospitalar. Se há consenso teórico, ou académico, de que a Carreira de Administração hospitalar é necessária porG.Jue visa conseguir objectlvos :'. correctos na melhoria de funcionamento dos hospitais com a optimização da relação custos/benefícios, um dos papéis essenciais a desempenhar pela nossa Associação consistirá em tentar esclarecer os governantes de que não há contradição de interesses entre os Administradores e a prossecução dos objectivos dos hospitais, devendo resultar desse diálogo a tomada de medidas que prossigam a melhoria dos serviços e da acção dos próprios Administradores Hospitalares. Nessa consonância de interesses reside, quanto a nós, a diferença entre os conceitos de associação profissional, consignados nos nossos estatutos, e a actividade sindical. Parece-nos importante esta reflexão sobre os funda-

mentas associativos, porque, por exemplo, os Administradores Hospitalares estão neste momento lesados no seu esquema remuneratório, mas a Associação não luta por simples reivindicações salarial: sucede que face a uma anacrónica distorção, somos levados a perguntar que efeitos se pretenderá atingir ao serem atribuídas remunerações mais elevadas a profissionais colocados em níveis mais baixos da pirâmide organizacional dos nos- . sos hospitais? Logo ãpós a tomada de posse da actual Direcção em 8 de Junho do ano passado foi pedida uma audiência ao Senhor Ministro da Saúde. Uma coisa são as nossas posições individuais como qualquer Cidadão, outro procedimento deve ser exigido ao Presidente da Direcção da APAH. Para este todos os governos legítimos devem merecer plena confiança quanto aos objectivos estatutários, até prova em contrário, sem juízos prévios de intenção. Se alguns colegas entendem que esta posição que assumimos e sempre assumimos é «estar de cócoras,, para o Governo podem ocupar este lugar quando a Assembleia o decidir. A audiência ministerial solicitada em Junho de 84 foi sendo adiada, até que telefonicamente e com alguma insistência nos foi marcada para a ante-véspera da Assembleia Geral que se realizou em 18 de Janeiro do ano corrente. Telefonaram do Gabinete no dia 15, que a audiência seria no dia seguin-

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te, primeiro às 16 horas, logo de seguida outro telefonema também da iniciativa do Gabinete, que não seria às 16 mas às 11 . Tem os hoje boas razões para deduzir que a convocatória da Assembleia Geral para 18 de Janeiro constituiu elemento decisivo de pressão para marcar a audiência. Recordemos hoje os principais tópicos dessa única audiência ministerial, dado que a partir daí sempre fomos remetidos para reunir com o Sr. Director Geral dos Recursos Humanos, pois assim trataríamos os problemas de uma forma mais técnica: O Sr. Ministro estava inteiramente de acordo com a APAH se debruçasse sobre problemas correntes em trabalho, encontros de nomeadamente também o nosso parecer sobre a lei orgânica hospitalar e a própria carreira. Avancem, apresentem conclusões, foi-nos dito. - Informou-nos ainda de que havia consenso sobre os dois partidos da coligação governamental num aspecto importante da organização dos hospitais: o Governo devia ter maiores poderes para nomeação dos membros dos conselhos de gerência, . sem processos eleitorais, e que esses membros dos conselhos de gerência deviam ser devidamente remunerados como gestores. Nesta orientação não excepcionou os Administradores. - Quanto à distorção salarial do esquema remuneratório dos administradores relativamente às

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Já na Fi~ei ra da Foz, aquando d s encontros de trabalho, se nos dirigiu apelando para uma maior colaboração dos AH, a propósito do problema da revisão dos quadros dos HH. Acho que vale a pena relatar-vos o que em princípio ficou acordado sobre a mesma revisão dos quadros: - Colocação de um administrador em cada Comissão Inter Hospitalar, com apo1o logístico destas mas desinserido da sua hierarquia, com a tarefa específica de fazer o levantamento da situação, em colaboração com os Colegas colocados nos hospitais. Depois de efectuado esse levantamento o DRHS, já através das hierarquias das CIH e dos conselhos de gerência, promoveria as reuniões necessárias para acerto final dos quadros, numa visão regional ou de complementaridade hospitalar. Afinal o Sr. Director Geral, ao que parece, decidiu proceder ao contrário, começando pelas reuniões/plenário com todos os conselhos de gerência. No dia 7 de Maio efectuamos uma reunião com o Sr. Director Geral, e fomos nós quem lhes deu conhecimento de que não tinham sido descongelados os lugares de ingresso de AH, para terminar com a desprestigiante e lesiva situação dos Colegas em regime de tarefa. O Sr. Dirigente Geral não queria crer, e só acreditou face ao Diário da República. Desta vez terá sido a falada Secretaria de Estado do Orçamento quem fez o corte. Nessa mesma reunião alertamos para o problema que seria levantado em breve com aumento das distorções salariais derivados dos 40% a atribuir à Carreira de Enfermagem. O Sr. Director Geral alegou que a Administração Pública não vê com bons olhos a CAH e ·que remuneração idêntica não passaria. Também nada sabia quanto ao andamento da lei sobre o pessoal dirigen-

de funções de gestão e de direcção pelos médicos, aconselhou-nos a não reinvidicarmos compensações do mesmo género, nomeadamente por dedicação exclusiva. Leu-nos um artigo constante do projecto de lei do orçamento onde se previa acabar com todas as remunerações acessórias na função pública, incluindo nas forças armadas e nas carreiras médicas. - Sugeriu-nos que aguardassemos a nova lei sobre o pessoal dirigente, o que permitiria a sua conjugação com a eventual revisão do regulamento da nossa Carreira. De notar que nesta altura já ·o Senhor Ministro estava na posse de projectos de revisão da carreira da responsabilidade de grupos de trabalho por si designado. A sugestão de se aguardar pela lei do pessoal dirigente da Função Pública teve consenso da Assembleia Geral da APAH , a qual recomendou ainda que se tentasse a remuneração por actividade exclusiva no caso dessa nova lei não corrigir atempadamente as distorções, para além de dever ser cumprido o previsto no D.R. 30/77 quanto à remuneração dos membros dos conselhos de gerência e de comissões instaladoras. conclusões das Das Assembleias Gerais da APAH demos conhecimento por carta ao Sr. Ministro da Saúde, com pedido de audiência, e tambémao Senhor Ministro da Educação e à Secretaria de Estado da Administração Pública na parte que podia interessar à lei orgânica do IPO. O Sr. Ministro da Saúde não nós concedeu audiência, remetendo-nos para o Senhor Director Geral dos Recursos Humanos para possibilitar «uma abordagem mais técnica dos assuntos», repetindo por escrito o que nos dissera pessoalmente. O Sr. Director Geral mostrou-se-nos concordante com as posições da APAH.

te. Fez-nos a proposta de designarmos dois administradores para ajudarem a elaborar um projecto de lei quadro que previsse essa remuneração acessória, integrando as concedidas a médicos e enfermeiros, eventualmente outros técnicos, e abrangendo os AH. De imediato designamos os Colegas Queiróz e Deolinda, sugerindo uma reunião preparatória com o próprio Director Geral a fim de se limitarem os objectivos e o «timing». Só passado dia 18, de Julho, nos voltou a falar neste assunto. No dia 3 de Julho a Direcção deliberou escreveu ao DRHS a carta que vos foi divulgada, e que seguiu a 8 do mesmo mês. Em 9 de Julho tivemos conhecimento do projecto de decreto-lei sobre o pessoal dirigente da função pública, mas através do Sindicato da Função Pública. Nem o Senhor Ministro, nem o Sr. Director Geral, tiveram o cuidado de nos ouvir sobre esse projecto, embora sempre nos aconselhado a tivessem esperar essa lei. .Porque há muitos Colegas ,que não o conhecem, valerá a pena sintetizá-lo. O Sr. Director Geral disse-nos no passado dia 18 que teria sido aprovado em Conselho de Ministros para redacção final restrita. Esse projecto prevê dois graus: · - Direcção de gestão para directores-gerais e subdirectores gerais. - Execução de gestão· para directores de serviço, chefes de divisão e chefes de secção Os cargos de direcção de gestão são providos de entre os indivíduos com ou sem vínculos à função pública, os cargos de execução de entre vinculados. ~ permitida a livre escolha para pavimentos em comissão de serviço ou contrato de gestão. A comissão de serviço pode ser dada por

finda em qualquer altura, com indemnização. Os contratos de gestão visam a prossecução de programa concreto, e a rescisão tem também direito a indemnizaçãô. ' As remunerações do pessoal de direcção de gestão serão equiparados aos gestores públicos. O pessoal de execução mediante tabela autónoma tendo presente a tabela geral de vencimentos da função pública. No projecto a que tivemos acesso não vêm quantificadas as remunerações. Há também um aspecto importante a salientar: os actuais chefes de repartição passam a chefes de divisão, em comissão de serviço, sendo-lhes assegurado lugares de técnicos superiores de 1.ª ou especialistas, consoante tenham ou não licenciatura. Parece-nos tratar-se de lei com difícil, ou impossível, equiparação automática dos AH , mesmo só para o efeito actual de vencimentos. Os AH passam todos a direcção de gestão? Tal parece-nos impossíveis, e julgo que assim o devemos reivindicar, pois o art. 0 5.0 do projecto possibilita, através de decreto-regulamentar. o estabelecimento de vários níveis e remunerações dentro desse grau de direcção de gestão. Só que é necessário esse decreto regulamentar. Parte dos AH em execução de gestão? quais? Para além da situação desprestigiante e anacrónica para as respon_sabilidades que temos defendido, surgiria aumento de distorção salarial, pois os actuais chefes de repartição, mesmo sem licenciatura, passariam a ganhar mais ou o mesmo do que os AH dos 3. 0 e 4. 0 grau~. Em 12 do corrente os Colegas da Zona Norte deliberaram tomar a posição que todos conhecem, não participando activamente em reunião com o Sr. Director Geral, a quem entregaram abaixo

O critério de selecção doa temas tratados neste JORNAL consiste, essencialmente, no Interesse que possam vir a ter para desenvolvlmento e publlcaçio na própria Revista. · São, assim, benvlndoa pequenos relatos e noticias relativos a experiências em curso ou a quaisquer eventos de Interesse

geral.

Na aecçio ccPubllcaç6es Recebidas» noticiaremos crl~lcamente as obras de que seja enviado gratuitamente um exemplar, e que farão parte da blblloteca da APAH que se está a constituir. 1

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INFORMAÇÃO assinado, e prevendo ainda não aceitar alunos estagiários e não colaborar em simpósios, jornadas ou cursos. Fizeram-no sem marginalização da Associação, mas em apoio da análise que a própria Direcção tinha efectuado. Assumiram , individualmente, a posição que entenderam mais adequada para a defesa dos interesses da carreira. No dia 16, os Colegas da Região Centro assumiram posição idêntica, acrescentando à urgência de resolução do problema remuneratório, a urgência do problema dos tarefeiros. O abaixo assinado foi por nós entregue ao Sr. Director Geral, que nos informou ter falado com o Sr. ministro e pediu-nos uma reunião em Lisboa no dia 18. Os Colegas de Lisboa solidarizaram-se, com os Colegas do Porto, em abaixo assinado entregue ao Sr. Diree;tor Geral. No dia 18 a Direcção reuniu com o Sr. Director Geral dos Recursos Humanos, a seu pedido. Vamos relatar com algum pormenor os seus resultados, cuja agenda foi constituída pela carta que a Direcção enviara no dia 8, que já referi , e foi distribuída.

O Sr. Director Geral prometeu elaborar despacho interno encarregando Colegas destacados ou a destacar nas CIH para elaborar uma proposta. Quanto ao problema de suspensão do CAH sabemos que é uma ideia aliciante a alguns Colegas. Pomos este assunto à vossa consideração: suspender sem estudo prévio de necessidades, porquê? O Sr. Ministro na audiência que referi no início chegou a dizernos ver vantagem em ter AH nas próprias ARS. Suspender antes do estudo prévio, quando será feito? Quando será reposta a realização do CAH? O próximo Governo concordará? O próximo professor catedrático da cadeira que substituirá o Prof. Coriolano no próximo ano concordará? Vão avançar na prática as áreas de gestão nos grandes hospitais? A minha proposta é que seja levado a cabo o estudo prévio e depois se decidirá.

2. Contagem de tempo para progressão na Carreira

Levantamento das necessidades do País em AH O Sr. Director Geral informou-nos que seria efectuado com a revisão dos quadros dos hospitais, e sugeriu o acordo da APAH para o CAH que se inicia em Outubro próximo ser suspenso. Dissemos-lhe que a revisão de quadros será baseada em metodologia que levará à sua conclusão daqui a alguns anos, e por outro lado entendemos que os AH devem constituir factores de mudança a prever antecipadamente, assim como a afirmada necessidade de prover com AH lugares em serviços centrais: uma coisa é rever quadros hospitalares, outra será prever as necessidades do país de AH , tal como vem na lei.

mentas a todos os membros de conselhos de gerência e de comissão instaladoras. Projecto já dactilografado, pronto a obter as assinaturas do MS, da Administração Pública e da S.E. do Orçamento. Vai andar, disse-nos. - quanto à remuneração dos restantes AH: perguntounos se seria de aguardar pela revisão da carreira, ou se achavamos melhor avançar já com o projecto de decretolei, para o qual teria de ouvir previamente a Secretaria de Estado da Administração Pública. Respondemos-lhe que deveria avançar já o pro. jecto de decreto-lei para atribuir 40% por actividade exclusiva. ·Leu-nos um esboço de decreto, manuscrito, que prevê ainda remunerações idênticas aos médicos por direcção e chefia. Mas que terão ainda de ouvir previamente a Administração Pública, e que o irão fazer urgentemente. Acha que também o projecto de lei quadro devia avançar. Vai convocar os Colegas Queiroz e Deolinda, com urgência.

5. Descongelamento

Problema que atinge cerca de 80 Colegas com nomeações transitórias e agora com os tarefeiros. O Sr. Director Geral defendeu-se com a necessidade de o incluir na revisão da Carreira, considerando difícil, senão impossível, uma resolução pontual, que deverá ter a forma de decreto-lei, e "prever efeitos retroactivos.

A Secretaria de Estado da Administração Pública já teria assinado. A Secretaria de Estado do Orçamento não levanta problemas. Vai andar depressa, assim como a posterior abertura de concurso para o quadro único. Despacho nos termos do N.º 5 do 33/A.

3 . Concurso nacional

6. Destacamento de AH

Face ao número de lugares a preencher, concordamos com o concurso nacional ainda no corrente ano, além do concurso já aberto para o NHCC.

4. Problema remuneratório O Sr. Director Geral deunos inteira razão. Disse que o Sr. ministro também dá razão. Devia ter sido visto junto com a revisão da carreira de enfermagem . - leu o projecto de portaria que atribui 50% dos venci-

de lugares de ingresso

Concorda com .a necessidade de regularizar as situações de Colegas que ocupam lugares diferentes daqueles onde foram colocados por concurso, mas que tal carece de novas normas legais a incluir na revisão do estatuto da Carreira. No Boletim da Ordem dos Médicos de Abril do ario findo são referidas algumas causas que· no ponto de vista .da mesma Ordem .provocam o mau funcionaníênto dos nossos hospitais, nomeadamente:

- Ausência de definição inequívoca de uma hierarquia .téonico administrativo nos Hospitais que salvaguarde a profissional independência dos médicos. - Indefinição total das funções do Director do Hospital (membro médico do conselho de gerência). - Ausência de autoridade legal dos directores de serviço de acção médica sobre os elementos pertencentes a outras carreiras profissionais. - Persistência de uma burocracia asfixiante impeditiva de uma gestão dinâmica capaz de responder às múltiplas situações imprevistas que constituem a regra na actividade de um hospital moderno. Penso que o progresso da CAH se situa nesta luta de poder. Ainda não conseguimos convencer a própria classe médica, e também os ·g9vernantes, de que será tom a correcta acção dos AH que o trabalho médico se de~envolverá e ganhará melhores condições de realização. A lei orgânica que terá sido aprovada para o 1PQ, e a orientação dada pelo Sr. Ministro da Saúde a dois AH para prepararem um projecto de decreto revogando o DR 30177, considero que foram cedências contrárias aos interesses dos próprios hospitais. Neste contexto de cedências o progresso da CAH constitui um obstáculo. Mas a situação para que se está a arrastar a CAH atingiu limites inultrapassáveis: - não podemos consentir, em qualquer grau da carreira, que a nossa escala de vencimentos seja inferior a outros profissionais com posições de simples chefia ou direcção. - não podemos consentir que continuem a existir administradores em regime de tarefa. - A minha proposta é que esta Assembleia delibere que seja ass•.Jmida pelos AH uma posição clara de protesto contra cedências contrárias à força da razão que nos assiste.

RESUMO Durante 1 mês registaram-se de acordo com uni protocolo, dados referentes a todas as crianças, que acorreram ao Serviço de Urgência do Hospital Pediátrico de Coimbra, um hospital geral para crianças de menos de 11 anos. Verificou-se que:

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POR C. AIRES , A. COELHO* EH . CARMONA DA MOTA* a) Apenas 13,9% das «Urgências» necessitavam cuidados hospitalares; 18% nem sequer eram situações urgentes. De todas as crianças atendidas, apenas 11 ,2% ENTRE as características que distinnecessitaram hospitalização, a maioria das QUADRO 1 guem os Hospitais portugueses dos ' quais por períodos inferiores a 24 horas europeus conta-se o movimento dos (numa unidade de internamento de curta 1 - Gravidade - Tipo de Urgência Serviços de Urgência. É talvez o facto duração). b) Em 88,8% dos casos foi a família quem ·que mais impressiona os colegas estranE - EMERG ~NC IA: acidente grave, . geiros que nos visitam . decidiu recorrer aQ S. de Urgência. int6xicáção , convúlsão, coma ... c) A frequência do S. de Urgência é inversaEste facto é tanto mais incompreensíH - URG~NCIA HOSPITALAR, eximente proporcional à idade. vel quanto o número de médicos por· gindo cuidados em menos de 6 d) Os problemas mais freqµentemente . habitante, em Portugal e nomeadamente horas: vómitos , diarreia grave, fracencontrados foram banais infecções respino Distrito de Coimbra, é perfeitamente turas ... ratórias superiores (30%) e acidentes A -'- URG~NCIA AMBULATÓRIA - cuiaceitávef em termos europeus. (13,2%) . dados com menos de 24 horas: · Com o objectivo de avaliar este fenófebre, disúria, diarreia banal. .. meno elaboramos um protocolo de É excessiva a frequência de S. de Urgência S SEM · URG~NCIA . acordo com . o qual foram registadosi deste hospital. Em cada 3 anos cada criança do concelho de Coimbra acorre 4 vezes ao prospectivamente, dados considerados 2 - Tempo de doença: $. d~ l,.Jrgência: Discµte-se as Ci'iusas deste importantes e referentes às crianças que excessivo aflu:>:<o · que n~ó é devido a um acorreram ao Serviço de . Urgência do · · H - (horas) ~ - menos de 24 horas . excessivo consumo médico por parte das H0spital · Pediátrico .de Coimbra (SU dó · · D - (dias)-- de 1 à 7 dias, incluSivé ' · · famílias. · HP) ... .....: .s - (semanas) - mais de 8· dias '•'. 1

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De acordo coni prbtocolb~· procu rou-se avaliar o número, a gravidade e .a duração do~ sintomas. que levavam à consulta de urgência; quem decidiu a, vinda·ao S.Ü. ; aiaade·,..o diagnósticoifinal' " . 4 - Ç)iagn_ó s_ticq a} Only ·1 3.8% ·of these patients·needed hos- · e o destino de todas as crianças· que~ pital care; 18% were n_ot emergençies. at dura.nte 27 dias coçisecutivos do mês.de ,: 5, ~ Destino .... ... ali. Ofily 11 .2% ot 'these ·p atients were hosAbriÍ de .,.i 982, r€co.r reram ao .S.U." ;do pitalised, .mostly for.. less that 24 .hour. . ~- H.P:.. ·· - · .. c - domicílio após consultâ · · b) The great majority (88.8%) were carried O - .Orientação ..p ara consulta O H.P. assegura cuidados de .Urgênol.:Jt··directly by the family without seeking 1 .:_ internamenfo . imediato cia c.~ianças da região com idade infeprevious advice by;a local doctor. . , rior a .1·1 anos. . ; c) The rate of attendançe was inversely relaépoc.a do ano ern que, tradicionalmente, To~os os médicos que integram a ted ,t o the age of the child. o número de consultas é menor. Equipa de Urgência foram solicitados a d) The ·niost common cause of attendance . was upper respiratory tract .. infections preencher um breve questionário - Qua(30%) fo.llowed by; ascidents (13 .2%). dro 1 ; após cada consulta de urgência. RESULTADOS· Esqolheu-se o mês de Abril por ser a We fôund that attendance rate at our hosAlguns questiOnários não foram prepital was too high. ln 3 years time, each child * Hospital Pediátrico Faculdade de enchidos (2,9%); outros foram-no of the county of the hospital was expected incompletamente. ·A percentagem desMedicina to attend 4 t imes at th'e Emergency depart~ 1 ment. . . . . .. . - . . . .. . - .. . Coimbra. .. - . .tas . peroas oscUou .. entre -"-5- e , l 0%-. .

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URGÊNCIAS PEDIÁTRICAS

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URGÊNCIAS PEDIÁTRICAS Durante este período foram observados que·m decide o envio do doente, este diariamente, em média, 99 crianças no chega-nos acompanhado por carta ou S.U . relatório clínico em 213 dos casos. A - Em 95% dos questionários a graE - A frequência do S.U . é inversavidade dos casos foi avaliada pelo mente proporéional à idade da criança: médico que atendeu a criança, de 1/4 (24,6%) das crianças estavam no 1. 0 acordo com as normas do protocolo ano de vida; outro quarto (23,8%) no 2. 0 (Quadro li). ou 3 :0 ; outro quatro (26%) nos 4. 0 , 5.0 e Apenas 3,9% dos casos foram consi6.º anos e o quarto restante (25,2%) nos 0 derados emergências, exigindo cuida7. ~. 8.º, 9. , 1O.ºe11.º anos (Gráfico 1): dos imediatos (acidente grave, convulsão, desidratação ...) GRAFJOO 1 10% dos casos eram «Urgências hospitalares», isto é, exigindo cuidados hospitalares que não deveriam aguardar .pelo dia seguinte. Dois terços (68,2%) foram «urgências ambulatórias», que :: : ~ •o .. poderiam ser resolvidas pelos serviços de cuidados básicos de saúde - a febre, 30 a diarreia e a ferida banal. .. Menos de 1/5 (18%) eram casos a que 20 se não reconheceu urgência: anorexia, problemas de desenvolvimento ... Esta . 1o percentagem aumentou no primeiro ano (25%) e duplicou (37%) nos primeiros 4 meses de vida. 2 12 31 72 1201 1111 15% das emergênciás devidamente Frequência etária das consultas «urgentes» registadas eram de lactentes e 35% 0 0 localizaram-se entre o 1. e 3. anos de vida. F - Quanto ao motivo da consulta, B - Analisando o tempo de doença predominaram os problemas respiratódecorrido até à chegada ao H.P. (Quarios (35%) - 30% eram banais infecções dro Ili) verificamos que 31 % das crianças respiratórias altas ou otorrinolaringológimanifestavam os primeiros sinais de cas (IRNORL) e apenas 5% infecções doença havia menos de 24 horas; 8%, .respiratórias inferiores (IRI) ou asma havia mais de uma semana. (Gráfico 2). C - Em 97,2% dos casos registou-se_ A percentagem de IRNORL manteve,.. quem havia decidido recorrer ao S.U. do· se constante nos diversos períodos etá-. H.P. Na esmagadora maioria dos casos rios; as IRI constituíram 5,2% das «ur(88,8%) a decisão coube à família; 1,6% gências» no 1.º ano de vida, baixaram foram enviados pelos H. Distritais; 5,7% para .1 ,9% nos 4.0 , 5.0 e 6. 0 anos e recrupelos Centros de Saúde ou H. Concedesceram na idade escolar (4%). lhios; 3,9% por médico particular ou dos Em ordem de frequência seguem-se S.M.S. os acidentes que, incluindo .as intoxica~ De referir que, quando é um médico ções, constituíram 13,2% do total. As

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GRÁFICO 2

Tempo de doença decorrido até à ida ao S.U. , conforme os diferentes grupos etários

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1.1

Diagnó.stioos mais:: frequentes no . S. Urgência

intoxicações, que representam apenas 8% do total de acidentes, predominaram nos 2.º, 3.0 e 4.º anos de vida, período em que se verificaram 23 das 30 intoxicações registadas. O acidente tem uma frequência etária relativamente constante com excepção do 1 .º ano de vida, onde representou apenas 3, 1% do total. O problema da febre de origem indeterminada foi motivo de consulta em 11 ,6% dos casos; os problemas gastroenterológicos (diarreia e vómitos) em 7% e as doenças infecciosas, não atrás mencionadas, em 7,6% dos casos. Todas estas causas representaram 75% de todas as urgências; os problemas banais e os «Casos sem doença», apenas 6,2% do total. Os problemas cirúrgicos ou ortopédicos, excluindo os acidentes, representaram apenas 3% do total. Admite-se que a maioria das falhas no preenchimento de questionários corresponda a casos banais deste tipo de patologia. D - Foi registado o destino de 91,9% de todas estas crianças. Apenas 1 ,4 % foram internadas imediatamente nas· enfermarias de. Medicina, Cirurgia, _ Orto-

QUADRO li Distribuição etária dos diferentes tipos de urgência

<2M

45 37 12

A H E

S/indic.

3 97 7.

104

<2M

2M; 11M

1A;2A

3A;5A

6A; 10A

TOTAIS

S/indic.

Horas Dias Semanas

20 20 40

124 327 37

198 339 46

208 374 49

185 370 41

762 1492 198

27 40 5

31,1% 60,9% 8

S/indic .

227

100,0%

524

618

683

653

2679

Idade

2M; 11M

1A;2A

6A; 10A

S/indic.

TOTAIS

108 357 39 11

90 418 45

102 452 60 24

93 425 85 22

18 49 15 6

456 1738 256 99

17,88% 68,18% 10,00% 3,88%

515

586 32

638 45

625 28

88 9

2549 130

100,00% 4,85%

524

618

638

653

2679

Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 11 / 12

;

...

pedia ou Cuidados Intensivos; 88,8% regressaram ao domicílio após consulta de «Urgência» (83,9%) ou orientação adequada (4,9%). 9,8% foram hospitalizados, com a mãe, na Unidade de Internamento de Curta Duração (UICD) por períodos inferióres a 24 horas.

DISCUSSÃO Os resultados desta avaliação provam que aos S.U. do H.P. acorrem, sem qualquer triagem prévia, problemas que poder.iam - e deveriam - ser resolvidos nos Serviços de Cuidados Básicos de Saúde. Apenas 10,3% dos nossos doentes foram enviados por médicos; apenas 13,5% de todas as «urgências,, necessitaram de cuidados hospitalares. Não se trata de um abuso na procura de cuidados médicos: apenas a 18% das consultas não foi reconhecida urgência, embora os sintomas se tivessem manifestado havia mais de 24 horas em 2/ 3 (69%) dos casos; No !3ntanto, nos primeiros 4 meses de vida a percentagem de «falsas urgências» foi dupla da média geral (37%): tanto mais jovem a criança, tanto mais frequentes as consultas de urgência, o que é compreensível . Só 6,2% dos casos foram classificados como «sem doença» ou com problemas banais. A banalidade dos motivos de consu lta reflecte a falta de triagem extra- hospitalar. Quase 1/3 dos casos (30% eram IRNORL, na esmagadora maioria dos casos passíveis de cu idados extra~ hos pitalares. Os acidentes são uma causa relativamente frequente de consulta urgente. No entanto, eles representam a esmagadora maioria das causas de consulta urgente no Reino Unido - 85,5 a 89:4% Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.0 11 / 12

- (4), contra 13,8% no nosso caso. As intoxicações representam apenas 8% do total dos acidentes (6% num estudo anterior) e 77% destas ocorreram nos 2. 0 , 3. 0 e 4.º anos de vida, como é conhecido (2). A frequência dos restantes acidentes não varia muito com a idade, se exceptuarmos o 1.0 ano de vida, em que são muito raros (3,1% do total das urgências) . A pouca frequência dos casos ortopédico-cirúrgicos contrasta com a sua frequente gravidade, nomeadamente nos acidentes. Não se imagina um S.U. pediátrico sem úm adequado e pronto apoio cirúrgico e orto-traumatológico. A raridade da gastroenterite pode atribuir-se à época do ano em que o inquérito se realizou - um período sem o risco da infecção bacteriana de Verão e Outono e o da infecção vírica do Inverno. A banalidade da maioria das «urgências» reflecte-se no destino dado a estas crianças ; Apenas 11,2% dos casos foram hospitalizados: 14% imediatamente, nas enfermarias do H.P. e 9 ,8% na U:l.C.D. acompanhados pela mãe, sempre que a situação não pareceu necessitar de cuidados hospitalares por mais de 24 horas ; Em todo o ano de 1981 a percentagem de «Urgências» hospitalizadas na U.l.C.D. foi de 16,64% (3). Em Sheffield a percentagem correspondente é de 12% (4). A experiência da U.l. C.D. mostra que, após menos de 24 horas, pode ser concedida alta a 80% destas crianças (3). Na formação de clínicos gerais e de especialistas de pediatria há que ter em conta os dados desta análise. É excessiva a procura do S.U . do H.P. Em 1980, por cada 100 crianças menores de 1O anos e residentes no Distrito de Coimbra, registaram-se 166 consultas nos Centros de Saúde ou nos Serviços médico-Sociais (5). No mesmo ano

e também por cada 100 crianças residentes no distrito, registaram-se 57 consultas de urgência no H.P. (5), o que representa uma consulta de urgência por cada três consultas programadas, relação manifestamente desequilibrada. Cada criança residente no concelho de Coimbra - um conmcelho com uma das maiores densidades médicas do mundo - acorreu 1,33 vezes no ano ao S.U. do H.P. o que representa quase tantas consultas de «urgências» quantas as consultas normais oficiais, índice assustador de interrupção da continuidade dos cuidados de saúde, factor essencial em qualquer Serviço de cuidados básicos. Em Cardiff e em Sheffield uma amostragem semelhante revelou que, por ano, acorriam ao Serviço de Urgência do Hospital 20% de todas as crianças (4,6), o que contrasta quer com as percentagens do concelho (133%), quer com as do distrito (57%). Qual a razão deste excessivo consumo hospitalar? Não se trata, como se viu, de abuso na procura de cuidados médicos; haverá que procurar outros factores. Num relatório de um grupo de peritos para a orientação das valências de Saúde Infantil dos Centros de Saúde propõe-se um esquema básico de consultas programadas para crianças com menos de 1O anos (7). Mais frequentes nos primeiros meses de vida que nos anos seguintes, a média é da ordem de 3 consultas por ano. Este número não inclui consultas de urgência. Admitindo que as consultas ·privadas sejam da ordem de metade das oficiais, no distrito de Coimbra não se atingem as necessidades básicas de consumo de cuidados médicos de saúde infantil 1,6 +0,8= 2,4 consultas por criança e por ano. A saturação das consultas de saúde

CONGRESSOS.•

Calendário Internacional

URGÊNCl~S PEDIÁTRICAS infantil nos S.M.S. nos Centros de Saúde e nos consultórios privados é a confirmação desta estimativa; dificilmente se obtém uma consulta para o mesmo dia. Estes dados explicam a enorme proporção de causas médicas nas consultas de urgência: 86,2% contra 1O a 15% no Reino Unido (4,6). A agravar esta · carência estrutural acontece que, apenas no concelho de Coimbra, uma família poderá levar uma · criança, indiferente e sucessivamente, por vezes no mesmo dia pelo mesmo motivo, a uma consulta dos S.M.S. ou dos Centros de Saúde, a uma consulta de puericultura de qualquer das duas maternidades, a um consultório privado ou, ainda, directamente ao S.U. do Hospital Central. O resultado desta anarquia tolerada é a interrupção da continuidade dos cuidados e a multiplicação fictícia das necessidades com saturação dos serviços, sem resultados compensadores. A recente regulamentação das Carreiras Médicas, ligando cada indivíduo (e . cada família) ao «seu» clínico geral, por . sua vez responsável pelo estado de saúde das famílias e com'unidades a seu cargo, pode ter sido um passo decisivo

na solução deste problema. Como se viu 84,5% (68,5+ 18%) das «Urgências,, são passíveis de solução local, não necessitando de recorrer ao hospital. A este acorreriam apenas 13,5% das actuais «Urgências», com a consequente redução de gastos com pessoal e meios que, finalmente, poderiam dedicar-se às tarefas específicas. Sem a contrapartida de cuidados básicos eficientes, adequadamente articulados com as instituições de cuidados diferenciados e convenientemente regulamentado (e não penalizado) o acesso aos Serviços de Urgência hospitalares, toda a melhoria qualitativa destes arrisca-se a ser submersa pela quantidade. o

AGRADECIMENTO Agradece-se aos colegas A/varo Braz da Fonseca, Cristina Maria Ribeiro e Louro Pedroso, Helena Maria Abreu Fortes, Jorge Manuel Costa Laíns, Maria do Carmo Ferreira Carvalho André Marques, Marcos Daniel Brito Silva Barbosa e Maria Teresa Lima Trindade, Policlínicos que, durante a recolha de dados em que se baseou este estudo, estagiaram

CONGRESSOS• CONGRESSOS• CONGRESSOS• CONGRESSOS

.. .

XI CONGRESSO INTERNACIO·N AL DA SOCIEDADE DE TRANSPLANTAÇÃO

no S. U. do H. P. e colaboraram activamente, tanto na recolecção dos elementos, como ' numa primeira análise dos resultados.

BIBLIOGRAFIA Baptista, R., Pinto, L.S. e Carmona da Mota, H. - Acidentes em Pediatria Para publicação. Fonseca, N., Jardim , A e Baptista, R. - Intoxicações acidentais em crianças. Saúde Infantil, 1980; 1: 81-86. Informação (Hospital Pediátrico), N.º 4 - 1-6, 1982. Court SOM - Fit for the future. Report ot the Committee on Child Health Services, H.M.S.D., London, 1976. Gonçalves, L.F. - Intervenção na gestão das Consultas Externas do HP Tese, ENSP, XI Curso de Administração Hospitalar, 1982. Sibert J.R. et ai. - Childhood accidents. Arch. Dis. Child, 1981: 56: 225. Comissão para a reestruturação do sector de saúde e infantil. Recomendações com vista à normalização e integração dos cuidados de saúde primários em saúde materno e infantil, DGS, 1978.

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.JUNHO 86 V w~~ld Conf. ·of lnt. Society for Prosthetics and Orthodics. Jun. 06-15, Copenhagen, Danmark. lnt. Cong of Urology. Jun. 05-07. Strasbourg, France. European Assoe. of. Hospital Administrators. Juh. 05-07, Hamburg, RFA.

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Gestão Hospitalar• Ano Ili • N.º 11 /1 2

ELSÍNQUIA, capital da Finlândia foi o local escolhido para a realização do XI Congresso Internacional de Transplantaçao. Este Congresso é o resultado do esforço conjunto de todos os grupos escandinavos de transplante. . . Em Congressos anteriores as comunicações for~m su?met1das. a s1mposiuns ou sessões plenárias posteriores para selecçao. Ha no entanto neste encontro, alg'umas modificações que nos permitem acreditar totalmente no seu sucesso. · . Oradores convidados a.presentarão em sumário de 2.sessões plenárias o «Estado da Arte da Transplantação», com incidência em transplantações clínicas de rins, coração, fígado, pâncreas e ossos. Outras duas sessões plenárias serão dedicadas à biologia molecular e ?elular da rejeiç~o de, t~ans plante e, ainda uma terceira aos aspectos de 1muno supressao teonca e clínica. O Congresso terá lugar no Finland Hall. Este imponente centro de Co_ngressos, em mármore, foi traçado pelo arquitecto Alvar Aal~o .famoso em todo o Mundo. Ali se realizam todos os anos alguns dos mais importantes Congressos Mundiais. Situa-se muito perto do centro de cidade bem como da maior parte dos melhores hotéis da Cidade. A inscrição do Congresso deverá ser efectuada até Março de 1986.

Therapists"- World Federation. Jun. 01 -06, Copenhagen, Danmark.

'European Cong. on lntensive Medicine. Jun. 11 -· 14, Hamburg, RFA.

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VII CONGRESSO DE GASTROENTEROLOGIA VI CONGRESSO DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA 111 CONGRESSO DE COLO-PROCTOLOGIA

,IENTISTAS de renome internacional em gastroenterologia, endoscopia digestiva e colo-proctologia juntaram-se para a organização de . um programa científico .que permitirá trocas científicas de experiências em cada campo particular bem como a possibilidade de contactos directos e pessoais. . . . A apresentação dos temas será feita por importantes .espe~1alls!as er;i simultâneo com a exposição de resultados das recentes 1nvest1gaçoes cllnicas e de pesquisa em ciências básico-gastroenterologicas. A cidade de S. PAULO, uma metrópole de 10 milhões de habitantes é o maior centro comercial e industrial qa América Latina e com uma mistura .étnica difícil de encontrar em qualquer outra parte do mundo. Contudo S. Paulo não é só por isso conhecida mas também pelas suas oportunidades culturais e gastronómtcas. E como ~cidade ~e situa exacta~ mente a 60 kms do mar e 100 kms das montanhas existe uma larga possibilidade de escolha de excelentes excursões de um dia · ~u fim-de-semana, proporcionando assim ao participante do Congresso d1sfrutar do seu tempo livre com mais variantes. · Para o Congresso Mundial de Gastroenter~l?gia está a s~r. ela?~rado uí:1 programa social para acompanhantes e part1c1pant~s com 1t1neranos fasc1- . nantes e que dificilmente se perderão na recordaçao de c~da um .

4th. World Cong. of Laryngectomes. Jun. 17-20, Barcelona, Spain. European Conf. on Obstetrics and Gynaecology. Jun. 24-27, Dublin, lreland . 5th. lnt. Cong. of Family Therapy. Jun. 22-27, Tel-Aviv! Israel. European Society of ·Cardiovascular Surgery. Jun. 30-05/ 07, Brighton , U.K. Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 11/ 12

Pedido de informações, programas e inscrição para: MESA REDONDA - Encontros e Reuniõ~s I Técnicas e Científicas, Lda. Av. Rovisco Pais, 42· 7.º-Dt.º 1000 LISBOA - Portugal Telex: 14275 ENCIPA P :r,1efone: 525882 35

CONTRIBUIÇÃO PARA O ESTUDO> DA HISTÓRIA DA ENFERMAGEM

CO SUM E INFECÇÃO H

NTIBIÓTICOS TALAR

Estudo efectuado no Hospital Distrital de Viseu

POR NELSON FERNANDES*

EM estudo ant~rior, relativo ao mesmo 'tema, apresentado no ·1.

e. A masculinidade do subtítulo do livro, assim como a exigência de «força física» como qualidade inerente à profissão, implicam que, à partida, a enfermagem é uma profissão masculina, também ao contrário daquilo que era corrente até aqui.

Centenário da Escola de Enfermagem dr. Ângelo da Fonseca, situamos o aparecimento da enfermag·em em Portugal entre 1620 - data da realização do Censo às Profissões de Lisboa, onde não aparece mencionada a profissão de enfermeiro - e 1664 - data da · publicação da 2.ª edição da Luz da A NECESSIDADE · Medicina Racional Prática e SÔCIO-HISTÔRICA Metódica, Guia de Enfermeiros, DO APARECIMENTO Directórico para Principiantes - da DA PROFISSÃO autoria do dr. Francisco Morato DE ENFERMAGEM .Roma. O estudo da 3.ª edição, publicada . 1 . Armando de Castro (Lições da em 1700, aponta para alguns História de Portugal - Vol. 2 aspectos de pormenor que Editorial Caminho - 1979) desmistificam muito daqüilo que até caracteriza a sociedade portuguesa há bem pouco tempo· era aceite do último quartel do século XVI em quase como dogma entre os diante «pelo facto de continuar a ·estudiosos da nossa profissão; existir no cume do vértice social a. A enfermagem surge à partida uma classe privilegiada constituída como profissão liberal, isto é, como pela família real, nobreza e profissão não tutelada pelos hierarquia eclesiástica e na base a podere·s do Estado ou das . classe que entregava uma pareei.a Instituições. A sua actividade é · do produto social que obtinha a fim tutelada pelo médico, e é este que de sustentar essa aristocracia ... determina as qualidades pessoais e Porém, simultaneamente, a profissionais necessárias ao internacionalização das relações .exercício da profissão. económicas, quer ultramarinas quer b. O facto de esta actividade se com o sistema europeu, .criam desenvolver fora dos· serviços novas realidades no domínio da hospitalares da época, tutelados burguesia, sobretudo na burguesia pela Igreja, implica que a profissão do comércio por grosso, muitas de enfermagem seja, na sua origem, vezes desmultiplicada ainda em ao contrário daquilo que estava :actividades financeiras ligadas à mais ou menos aceite, concessão de crédito». eminentemente laica. 2. A realidade das novas relações internacionais, sobretudo das * Enfemeiro Hospital Distrital da relações económicas, trouxe Figueira da Foz consigo novas realid?des _nos

campos dà ciência e da técnica. Nos domínios da Medicina a época foi rica especialmente nos domínios da Farmacologia. Da América do Sul e do Brasil vieram-nos o tabaco, a quina, o café, que foram grandes sucessos na farmacologia .da época. Da América do Norte (além da sifilis) veio o guaiaco ou o pau santo. Das Índias veio a pedra de «bezar» ou «besoar», etc., referidas por Garcia da Horta nos Colóquios dos Simples e Drogas e Cousas Medicinais da Índia - 1563. Ao nível da terapêutica, e com a utilização dos preparados mercuriais e do antimónio, e ainda de novas plantas medicinais de efeitos tóxicos ou alucinogéneos, os cuidados na administração de medicamentos redobraram. A descrição dos efeitos das drogas entre as populações indígenas e o seu estuda. experimental recolocaram a questão não só da manipulação das ·substâncias medicamentosas, como também da quantidade terapêutica (dose), do tempo de actuação e, como tal, a possibilidade de estender esse tempo de duração às 24 horas do dia. Tal progresso implica também novo uso das drogas anteriormente utilizadas (como a Theriaga), mas do ponto de vista social implica a primeira divisão do trabalho no seio da Medicina e que se materiali~a no aparecimento do «boticário», que é assinalado em Portugal ·nos finais · do século 'X0./. 3. Encóntramos neste conjunto de factores as raízes da origem histó ric~ da profissão de Gestão. H_ospitalar • Ano Ili • N.º 11/ 12

Conhecimento da dimensão da infecção hospitalar é de grande importância em gestão, na medida em que ela. alén; dos problemas sociais que acarreta ao doente que assim ve a sua estada prolongada no Hospital, origina gastos superiores não só em medicamentos, como envolve uma utilização supe- . rior dos .meios hoteleiros e recursos humanos disponíveis. E · tudo isto envolve uma utilização superior dos meios hoteleiros . e recursos humanos disponíveis. E tudo isto envolve custos que se estimam ser elevados. . Assim, é importante conhecer o mais rigorosamente possível esse parâmetro pois só dessa maneira poderão ser tomadas decisões ·conducentes à sua prevenção e ou minimização. No período considerado para estudo, o HDV não d ispunha de qualquer elemento dos Serviços de internamento com infor- . mação da infecção adquirida em ambiente hospitalar. Não é assim possível avaliar os custos suplementares que ela originou. Neste trabalho vai contudo tentar relacionar-se alguns parâmetros perfeitamente disponíveis, como sejam a taxa de ocupação,. a demora média, o consumo de antibióticos, o consumo de Bacteriologia e a infecção detectada pela Bacteriologia.

MÉTODO UTILIZADO Foram estudados os consumos de antibióticos em todos os Serviços cirúrgicos , ou de especialidades cirúrgicas no Hospital, ou seja, Cirurgia, Ortopedia, Obstetrícia, Ginecologia,_ Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Urologia, durante meio ano, de 1 de Abril de 1984 a 30 de Setembro do mesmo ano. Foram calculados para q:1da Serviço em estudo: - o consumo de antibióticos através dos dados fornecidos pelo computador, no período considerado - demora média dos Serviços :.... a taxa de ocupação nos Serviços - o consumo de Bacteriologia, como sendo o quociente . entre o número de amostras enviadas ao Laboratório de Análises Clínicas por doente saído - a taxa de infecção detectada pelo Laboratório de Análises Clínicas - a taxa de infecção nas amostras analisadas. . .

O CONSUMO "DE ANTIBIÓTICOS Análise dos resultados No momento do estudÕ, a Farmácia do H.D.V. dispunha Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 11 / 12

de uma totalidade de 26 tipos de antibióticos, por sua vez divididos ainda em várias concentrações e modo de administração diferente, cápsulas, comprimidos, ampolas para administração intramuscular, administração endovenosa e xarope. Cada uma delas encontra-se agrupado em distintas formas farmacêuticas como mostra o mapa 1 .

Aminoglucósidos: Gentamicina Tobramicina Amikacina Caramicina Estreptomicina Netilmicina Macrólidos: Eritromicina . Cindamicina Ansamicinas: Rifamicina Lincosanidos: Lincomicina Tetraciclina: Doxicilina

Betalactâmicos: Penicilina Penicilina benzatínica Penicilina p rocaínica Ampicilina · Cefradina Dicloxacilina Amoxicilina · · Cefalexina · Fenometil penicilina Carbennicilina Cefaloridina Fludoxacilina Cefuroxima Cefoxitina Vários: Glüranfenicol Ac. fusídico Cerindacilina . Mapa 1

Destes são informados pelo Laboratório de Análises Clínicas: Ampicilina, Gentamicina; Penicilina; Cloranfenicol; Ac. fusídico . e Amikacina. . Foram consultados os mapas mecanográficos dos consumos de antibióticos acumulados, por serviço utilizados nos serviços em estudo no 1.0 e 3 .0 . trimestre d~ 1984 . . ·. . O consumo correspondente a seis meses e por Serviço ·encontra-se ·descriminado nos quadros de j a 8. .· . .En cada um .dos 8 quadros, poderá ver... se não só as variedades de antibióticos consumidos, mas também as comcentra-· ções e forma utilizada, as doses. administradas e a quantidade em miligramas de cada um. bem como a ·sua percentagem do consumo por Serviço. no total . .

A Medicina de então, liberta já das manipulações através do «boticário», aprofundou, através do desenvolvimento das forças produtivas inerentes à sua actividade específica, a divisão social do trabalho no seu seio, libertando-se da administração de medicamentos através do enfermeiro, como aliás confirma o Guia cujo objectivo aponta para os «enfermeiros que ordinariamente aflitem os enfermos, saibam ministrar os remédios na hora conveniente». 2. Naturalmente que a administração de medicamentos por si só não esgotava as actividades do enfermeiro. No Guia também se aponta como tarefa a preparação do quarto do doente, nomeadamente a sua disposição na casa, tendo em atenção o arejamento, .a temperatura, a iluminação, etc., e ainda os cuidados em relação ao leito e roupas quer do corpo, quer da cama. Uma outra importante actividade tem a ver com a alimentação dos doentes, que Morato Ramos aponta expressamente quando refere a utilidade do seu livro para «OS enfermeiros acharem via e modo para ocorrer a tempo aos enfermos, valendo-se da melhor parte da Medicina que é a Dieta».

A EVOLUÇÃQ DA PROFISSAO DE ENFERMAGEM 1 . Naturalmente que o movimento evolutivo da enfermagem foi paralelo à evolução da Medicina, até que em 1854 Florence de Nigthingale estabeleceu as bases da enfermagem moderna. A característica fundamental de tal movimento é de que ele se processa de fora para dentro da instituição hospitalar, embora numa primeira fase o seu desenvolvimento se dê como profissão liberal. Durante o período balizado pelos séculos XVII e XVIII aconteceram progressos importantes que prepararam o salto qualitativo que se deu nos finais do século XVIII e princípios do século XIX. Tal evoluç-ão não é uniforme porque, por um lado as comunicações não eram tão fáceis como hoje, e nessas circunstâncias os progressos que surgiam por aqui e por ali não eram de imediato divulgados e também não eram imediatamente aceites pela comunidade dos médicos.

No entanto assisti~-se, na generalidade, e sobretudo ao nível da clínica, ao incremento de uma atitude terapêuti.ca activa, por razões de ordem social ou de Marketing, visto que as «mésinhas» vindas do Oriente ou das Américas, se apresentavam aureoladas de virtudes curativas excepcionais e 3. A Medicina ainda não tinha miraculosas que despertavam as conquistado o monopólio do expectativas dos doentes e a tratamento das doenças, e sofria a curiosidade científica dos médicos, pois que, além do tabaco e do café, concorrência de «embusteiros» e «charlatães» que em feiras e praças surgiram medicamentos de valor terapêutico que ainda hoje se usam: públicas apregoavam sucessos e curas que impressionavam a a quina, a escopolamina, a atropina, potencial clientela. Os «métodos etc. doutos» , o «boticário» e o O desenvolvimento dessa atitude enfermeiro foram trunfos com que o ,. inteNencionista teve o seu apogeu médico contou para vencer os . no sistema de Brown (1735-1788) opositores e conquistar a clientela . que recomenda aos seus pares: «É relapsa, pois se «no princípio da preciso estimular ou debilitar. Não doença que começa lentamente se podemos permanecer na inacção. teme venha a ser doença grave... Não devemos confiar nas forças da será prudência mudar para onde lhe natureza» ... Por outro lado «quer as não falte o remédio nem o ,doenças, quer os medicamentos enfermeiro ... »; e, como estes eram estavam dividias em duas classes tutelados pelo médico, naturalmente opostas, conforme a acção vital se que estas garantias para o doente encontra excitada ou reduzida». funcionavam também a favor do , Do ponto de vista fisiológico a médico. -'!oção de que a doença era deviqa Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 11 / 12

à irritação dos tecidos e de que a inflamação era o excesso da irritação era a noção base da «estimulação terapêutica». «O remédio é então procurado na deplecção, que pode ser geral - a sangria - ou local - pela aplicação de sanguessugas (e mais tarde, de ventosas escarificadas). Foi medida a amplitude deste tratamento sistemático numa população dada. Em 1820, a França exportava cerca de um milhão de sanguessugas e, em 1827 importava mais de trinta milhões». (Ideologia e Racionalidade das Ciências da Vida - Canguilhem - Edições 70). A deplecção teve aceitação geral, e ainda em 1862 Chernovitz diz que «é reconhecido geralmente que no princípio, e até no curso das moléstias inflamatórias acompanhadas de febre, as sangrias devem ser empregadas de preferência. Mas se as inflamações são pouco intensas, se existem nas crianças, nos velhos ou indivíduos fracos em lugar de sangria geral empregar-se-ão bichas». O Formulário Astier editado em 1912 preconiza a aplicação de ventosas sarjadas em casos de febre amarela. Este contetxto terapêutico exigia uma clínica vigilante e atenta que se iniciou com Bhoerhave (1668-1720) que ensinou .clínica médica em Leidem e que, na linha de Sydenham, assentava a sua actividade na obseNação e registo das reacções do paciente; e é também essa herança, da obseNação e registo das reacções do paciente, património da actividade futura da enfermagem, visto que a sua permanência junto deste se estenderá ao longo das vinte e quatro horas do dia. 2. É nos finais do século XVIII, princípios do século XIX que se desenvolve a segunda fase da evolução da profissão de enfermagem. Trata~se do aprofundar do movimento para dentro da instituição hospitalar. Tal tendência vinha já a desenvolver-se desde meados do século XVII, pois que nessa altura já são assinalados sete enfermeiros em Coimbra, no Hospital dos Lázaros e quatorze em Lisboa, no Hospital Real de Todos os Santos. De referir que é aliás por essa altura 39 I

que são construídos novos hospitais e melhorados alguns dos já existentes - Sto. António do Porto, Viseu, Leiria, Hospital de S. José em Lisboa, Faro, etc. Foi com a reforma de Pombal, à qual ficou ligado o nome de Ribeiro Sanches, discípulo de Bhoerhave em Leidem, que Portugal ficou a par .daquilo que de melhor se fazia pela Europa do tempo. No campo do .ensino foram reestruturados os estudos médicos, e no sector hospitalar, publicou-se em 1760 um regulamento para os cirurgiões, sangradores e anatómicos do Hospital. Real de Todos os Santos. A Medicina preparava-se para novos e importantes saltos qualitativos que Michel Foucalt viria a atribuir a três fenómenos. «1. O facto simultaneamente cultural e institucional do nascimento da clínica, que instituiu uma reforma hospitalar em Viena e Paris, com a . · generalização das práticas de exploração como a percussão (Auenbruger e CoNisart) e a auscultação mediata (Laennec), com referência sistemática da obseNação dos sintomas aos dados da anátomo-patologia; 2. A persistência e o desenvolvimento, na Áustria como em França, de uma atitude ponderada de cepticismo terapêutico: (que coexistiu no tempo, e mais tarde veio a predominar sobre o conceito de «estimulação terapêutica» ligado ao sistema de Brown que referimos atrás). 3. O advento da fisiologia como disciplina médica autónoma, progressivamente isenta da sua subordinação à anatomia tradicional. No desenvolvimento deste período foram diferenciadas e identificadas novas doenças, nomeadamente em patologias pulmonares (edema do pulmão, bronquiecasias) e em patologia cardíaca (endocardites).» 3. A Medicina encaminhava-se decididamente para os hospitais. Em primeiro lugar, porque os períodos finais da dominação da aristocracia - o chamado período do «despotismo esclarecido» - foi um período de realizações 40

reformistas no campo social. O Estado dos aristocratas, em face da ascensão da classe burguesa, assumiu a «incumbência» de assistir os enfermos pobres através das instituições hospitalares, pelo que estas foram relativamente equipadas com pessoal médico que prestava essa assistência. Em segundo lugar, o progresso das ciências médicas e o seu corte com as doutrinas e os métodos galénicos exigiam uma nova prática médica, uma prática «experimentalista» que só os hospitais eram capazes de fornecer, · pois que o ensino da Matéria Médica exigia uma determinada quantidade e qualidade de doentes impossível de encontrar noutro qualquer lugar. Acompanhando os progressos da Medicina, a enfermagem seguiu também o caminho dos hospitais, no interior dos quais veio a codificar as suas práticas e a desenvolver novas e importantes actividades que a transformaram naquilo que é hoje.

OS HOSPITAIS 1 . Hospital deriva do latim «hospicium» e da palavra provençal «OStal». O «Ostal» da Provença é uma unidade física independente da família e das pessoas que a habitam. Ao «ostal» agregam-se terras e gados e, mesmo que as pessoas ou a família, por qualquer razão, saiam do «Ostal» e sejam ·substituídas por outras, as terras e o gado mantêm a sua subordinação ao «Ostal». É esta a significação dos hospitais portugueses medievais hospedales - claramente influenciados pela cultura provençal, como aliás todas as instituições medievais portuguesas. Estas instituições destinavam-se exclusivamente a acolher peregrinos de passagem. As albergarias tinham outra função, que consistia em dar corpo ao direito de «albergue» que os senhores feudais detinham sobre as populações «adstritas». A diferença é de que, do ponto de

vista do direito medieval, enquanto os hospitais tinham a sua origem nas práticas de caridade dos senhores feudais ou da Igreja, e portanto na sua bolsa ou nas suas terras, as albergarias tinham a sua · origem no trabalho do povo miúdo. 2. Já na Idade Média surgem instituições exclusivamente destinadas a doentes - as gatarias - que em Portugal são codificadas por alturas do século XII com a publicação do Regimento da Gafaria de Coimbra. Os doentes atacados de lepra, ou aqueles assim considerados, visto que o diagnóstico era naturalmente deficiente, foram alvo de severas discriminações sociais condenados à fogueira, escorraçados, apedrejados e perseguidos, obrigados a sinalizar a sua presença nas terras por onde passavam - até que finalmente foram isolados nas gafarias. (Note-se, no entanto, que os preconceitos, fundamentalmente religiosos, que davam origem a estas descriminações tinham também os seus parâmetros de classe. Por exemplo o Rei Afonso Ili era «gafo» e isso não impediu que reinasse como todos os outros). Nas gatarias os gafos tinham à sua disposição, proveniente dos rendimentos de terras e gados da instituição, a «ração» e as paredes; as roupas e os leitos eram fornecidos pela família. Tratavam deles dois tipos de pessoas: - os merceeiros sãos - que se engajavam a um patrono nobre no sentido de lhe grangearem «mercês do céu» através da oração ou do trapalho pio; - os seNidores lázaros - que por um salário, normalmente a «ração» ou parte dela, prestavam aos gafos um número não especificado de seNiços. Destes seNidores muitas vezes se queixaram os lázaros e certos abusos foram objecto de legislação específica nomeadamente por parte do rei D. Fernando. 3. AS Misericórdias surgem em Portugal no seguimento da derrota de parte da nobreza ligada a Castela durante a crise de 1383-1385. Desta saíu vitoriosa a burguesia urbana e municipal que, aliada à Casa Real, tomou medidas Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 11 /12

de centralização administrativa em relação aos bens pertencentes às albergarias, às hospedarias e às gatarias, e monopolizou uma importante fonte de receitas· da época que eram as esmolas .. É deste contexto, e ainda em função dos exemplos das instituições das cidades de Sena e Florença, que nascem o Hospital Real de Todos os Santos, em Lisboa e o Hospital Real das Caldas da Rainha, na vila do mesmo nome, hospitais esses que de imediato foram entregues à administração das Misericórdias. Como seNidores do Hospital Real de Todas os Santos passaram sucessivamente - os frades Loios, a congregação de S. João Evangelista, os Irmãos da Misericórdia, os Obregons, os Confrades de S. Cosme e Damião e os Irmãos da Agonia. As obrigações de tais seNidores eram as de assistir os doentes na agonia e amortalhá-los depois de mortos, além de se encarregarem do seNiço de cozinha, despensa e seNiço religioso, para o qual existia como principal autoridade um vigário perpétuo. Dentro do hospital vivia ainda um cirurgião e dois ajudantes pagos pelas rendas deste. 4. O Hospital Real de Todos os Santos estava equipado com noventa e cinco leitos. e, segundo estatísticas citadas por Almeida Ribeiro foi, em 151 2, utilizado por cerca de dois a três mil doentes; o que nos permite, se formos .generosos ao conceder um tempo médio de internamento de cerca de 30 dias, perceber que cada cama seria simultaneamente ocupada por dois, três ou mais doentes, o que era prática efectiva na época. Os hábitos de higiene da época eram muito rudimentares, mesmo entre as classes possidentes; entre o povo resumiam-se ~rat icamente ao catar dos piolhos; tais hábitos, ou antes a ausência desses hábitos, reflectiam-se naturalmente nos doentes, que, ou eram pessoas sem família, gente da província que procurava melhor condição de vida na cidade, ou vagabundos e . mendigos. (Á época, tal como ainda hoje se obseNa em certos meios, Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 11 / 12

era ponto de honra de certas famílias, especialmente famílias de recursos, não levarem para o hospital os seus doentes). Os medicamentos ou «mésinhas» eram insuficientes , e eram levados, quando eram, semanalmente pelo oficial da confraria. A alimentação e roupas eram também insuficientes até porque condicionadas pelas receitas do hospital . Ora tais receitas, provenientes dos rendimentos do hospital , de esmolas e donativos, eram sempre insuficientes, além de nunca terem faltado acusações de delapidação. .Nestas condições, o hospital resumia-se a acomodações para ··doentes e pessoal, e a assistência prestada a pouco mais que alimentação e agasalho, e mesmo estes de uma forma rudimentar. As doenças surgiam em consequência do ·internamento, e a «febre dos hospitais» designava todo um conjunto de moléstias adquiridas em semelhantes condições de promiscuidade, a «podridão dos hospitais» (as úlceras de pressão que eram consideradas como contagiosas) estavam disseminadas por todos os seNiços, e a gangrena pós-operatória calcula-se entre os 50% e os 80% dos indivíduos submetidos a inteNenção cirúrgica, (as mais frequentes de então eram as amputações dos membros inferiores). Não é de admirar que os médicos fossem bastante relutantes, por um lado, em trabalhar nos hospitais, e por outro, em divulgar os resultados da sua actividade. Ainda em «1832 Broussais, obrigado a reconhecer que dois quintos dos seus doentes hospitalizados tinham morrido, invoca contra os seus detractores os sucessos obtidos na clínica privada»; (Canguilhem - Ideologia e Racionalidade das Ciências da Vida - Edições 70). 5. O hospital moderno tem como base a aquisição pela cirurgia dos conceitos de assepsia e antissepsia, e a codificação de alguns princípios básicos de assistência de enfermagem higiene e conforto dos. doentes, vigilância a todo o tempo, a obediência nas prescrições

médicas, a exigência de condições mínimas de salubridade hospitalar, o treino do pessoal, etc. - que se devem a Florence de Nigtingale, e que contribuíram decisivamente para transformar o hospital que descrevemos numa unidade de saúde imprescindível à sociedade de hoje.

NOTA À MARGEM: Do ponto de vista da instituição hospitalar pensamos que seria útil uma investigação cuidadosa sobre a evolução dos hospitais militares, pois que nos poderiam dar indicações de grande utilidade para o nosso estu do. Com efeito, é nestas instituições que surgem grandes vultos da cirurgia, como Ambroise Paré ou Magendie, que trouxeram importantes inovações à prática da cirurgia e, eventualmente, da assistência hospitalar. É de notar também que a experiência de Nightingale, que codificou a moderna assistência de enfermagem foi conseguida no hospital militar de Escutari, durante a guerra da Crimeia.

A ENFERMAGEM MODERNA 1. Durante todo o século XIX a Medicina acumulou todo um conjunto de conhecimentos que foram a base do salto qualitativo que ocorreu pós Pasteur. A enfermagem também deu passos significativos na estruturação da sua profissão, que culminou na reforma de Nigtingale. Por essa altura obseNava-se uma situação ambígua em relação à enfermagem. Por um lá.do, o movimento para dentro dos hospitais acentuava-se; mas como tal enfermagem era, ou mal preparada ou sem qualquer preparação, tal movimento dilui-se no seio do pessoal, normalmente religioso, que dentro dos hospitais prestava seNiços aos doentes. Digamos que .µma Medicina Experimental e Científi~a passava naturalmente a exigir menos da alma e mais do corpo e, como tal, a assistência hospitalar teria que ser caqa vez mais profissional, baseada 41

parte de cada ocupante considerado indivualmente; a instituição de um conjunto de normas de higiene hospitalar, quer da instituição quer pessoal; a vigilância de enfermagem a todo o tempo, etc.; - e coroando todo este conjunto de reformas, que constituíram uma verdadeira revolução na assistência hospitalar, codificaram-se as normas de conduta técnico-profissional e ético-deontológica, que passaram a constituir as bases do ensino de enfermagem, quando em 1859 fundou a primeira escola laica no St. Thomas Hospital. 3. Esta necessidade de uma enfermagem diferente e moderna era universal (entre os países com níveis semelhantes de desenvolvimento) e correspondia ao desenvolvimento geral das forças produtivas e, ao desenvolvimento , . particular das ciências médicas nos finais do século XIX. É assim que a - e a vinculação a um conteúdo Escola de Kaiserwert, de que já falamos, e a Escola do Socorro de ético-deontológico - que Madame Gasparin correspondem, englobou em si os valores no Império Alemão e na Suíça, ideológicos inerentes à moral cristã àquilo que a Escola de St. Thomas e aos códigos da deontologia representou no Império Britânico. médica. Em Portugal é também por esta A laicização da actividade de .altura que começa a despertar o enfermagem vinha ganhando interesse por uma enfermagem adeptos mesmo no seio dos moderna e mais eficiente. Tal sectores religiosos. É o pastor interesse tem dois pólos de Fliedner pioneiro nesse campo ao atracção: - o prof. Costa Simões instituir o ensino de enfermagem no refere o exemplo dos hospitais de hospital de Kaiserwert (1836), que Paris (Salpetriere e Bicetre) onde Florence frequentou. Também na desde 1887 funcionavam escolas Irlanda surge em 1848 uma escola para enfermeiros; por outro lado, de enfermagem para religiosas no mas ainda sem confirmação St. Jones House. documental, refere-se a existência Mas foi em Escutari, durante a de correspondência entre o rei O. .guerra da Crimeia, que Florence Luís e Florence de Nigtingale conseguiu pôr em prática o modelo convidando-a a fundar em Portugal de enfermagem que correspondia uma escola de enfermagem. às necessidades da época. Embora O decreto que reforma a a bibliografia disponível não nos Beneficência Pública, de 26 de .forneça quantidade suficiente de Novembro de 1851 é o primeiro elementos de análise, pensamos documento que trata oficialmente que as modificações mais sensíveis da enfermagem em Portugal, a que se deram ao nível da prática se junta o Regulamento do Hospital hospitalar - a triagem dos doentes de S. José do qual apenas consta em função dos modelos exigir-se aos candidatos a lugares patológicos e da sua gravidade; a de enfermagem que saibam ler, autonomia da unidade de escrever e contar... (Augusto Lobo tratamento e a sua gestão por parte Alves - O Ensino de Enfermagem ·dos enfermeiros; o conceito de nos hospitais de Lisboa - Separata unidade do doente que inclui, à da Medicina Contemporânea partida, um conjunto de direitos por __

em conhecimentos técnicos e científicos, e menos ideológica. O prof. Costa Simões sintetiza este estado de espírito quando diz que «é sabido que as escolas de enfermeiros, que estão funcionando em Paris desde 1887 ou 1888, foram ali criadas para habilitarem um pessoal estranho às ordens religiosas, que substituísse vantajosamente as irmãos de . caridade nos serviços hospitalares. O mesmo processo, e com os mesmos intuitos, vai tomando vulto, e cada vez maior, noutros países estrangeiros ... » 2. A enfermagem moderna surge, pois, em função da síntese proposta por Nigtingle entre a laicização da actividade de enfermagem nos seus pressupostos técnico profissionais - a educação profissional, ultrapassando o empirismo; a obediência aos médicos, ultrapassando os vínculos de obediência à hierarquia religiosa

1919). Mas é em Coimbra que, patrocinada pelo prof. Costa Simões surge, em 1881, a primeira escola de enfermagem portuguesa, nos Hospitais da Universidade de Coimbra. Nas suas próprias palavras tal iniciativa «teve por fim dar melhor instrução aos enfermeiros e enfermeiras, e habilitar as creadas do estabelecimento a poderem concorrer às vagas ... » É neste Escola que se elabora um «Guia do Enfermeiro», que não passou da pág. 96, uma vez que o seu autor, dr. Mácio Rodrigues da Costa Duarte, faleceu antes de concluir tal obra. O «guia» transmitia «além das 1 noções práticas dos serviços de enfermaria, e das instruções que dava a todo aquele pessoal, sobre 1 as qualidades que deve ter um enfemeiro, e dos deveres para com os doentes, para com os subordinados, para com o chefe dos enfermeiros e para com os directores de enfermaria ministra-lhes também conhecimentos elementares, e de fácil compreensão, sob as seguintes epigraphes - Noçõés gerais de Anatomia Humana Noções gerais de Philosofia - . Curativos, Aparelhos e -Aphositos, Ligaduras e algumas operações de pequena cirurgia - Noções gerais de Matéria Médica e de Pharmácia» . Como se vê pelas matérias do curso a influência das matérias cirúrgicas era predominànte em relação à matéria médica, e isto tem sobretudo a ver com a tradição hospitalar de prática cirúrgica. Segue-se em 1886 á primeira escola oficial, por portaria de 28 de Janeiro, instalada no Hospital de·S. José; tal escola destina-se exclusivamente aos empregados em serviço nas enfermarias e durou dois anos. O Prof. Costa Simões refere o funcionamento de uma escola no Porto em 1887 mas dela nada mais conhecemos além desta ·referência. Oficialmente, a escola do Porto surge em 1896 agregada ao .Hospital de St. º António. A Escola de Coimbra foi oficializada já em pleno século XX (1919) e na mesma data é reorganizado o ensino em Lisboa e Porto. 4. Como se viu, a enfermagem Gestão Hospitalar• Ano Ili • N.º 11 /1 2

moderna consolida-se já bem ·dentro do século XX. Mas quem eram aqueles que nos antecederam, e que de uma forma ou de outra, melhor ou pior, desbravaram o caminho que nós hoje percorremos? · Do ponto de vista dos conhecimentos gerais, apenas se lhes exigia que soubessem ler, escrever e contar, isto é, deixava-se exclusivamente à prática profissional a sua formação. Os candidatos, como refere o dr. Costa Sacadura eram (em 1928) «de todas as classes - dactilógrafos, caixeiros _ e caixeiras, empregados da câmara municipal, alfaiates, vendedores ambulantes ... etc.». Com a criação das escolas sistematizam-se um conjunto de conhecimentos que constituem, não ainda um corpo teórico-prático coerente e autónomo, mas sim a teorização de um conjunto de práticas hospitalares inerentes às necessidades da instituição instituição de caridade como assinala o Prof. Costa Simões, e já aberta a outros sectores de mais possibilidades económicas como assinalam os Estatutos de 1901 da Escola Profissional de Enfermeiros do Hospital e de S. José, que previam o ensino de Clínica de

Pobres e Clínica de Ricos. As condições de aprendizagem eram precárias não só em termos de instalações, mas também se exigia um estágio em instalações hospitalares «de pelo menos, desde as oito horas da manhã às oito horas da noite». Os alunos arrastavam ainda com a má vontade de muitos dos já enfermeiros, de médicos e directores de serviço. Do ponto de vista da retribuição o dr. Inácio Rodrigues, da escola de .Coimbra no seu discurso de inauguração do ano lectivo (1881) «fez-lhe ver ... a utilidade prática que de futuro lhes podia advir desta aprendizagem, e que, se não desanimassem, podiam pela instrução que iam adquirir colocar a pedra angular de um grande monumento, por ventura a instituição de um hospital-asilo para os que se impossibilitassem e necessitassem deste abrigo.» Ainda em 1919 o dr. Lobo Alves, que foi Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 11 /12

Director Geral dos Hospitais, dizia: - Deixam muito a desejar os serviços de enfermagem e é mau o recrutamento do seu pessoal, porque é menos que miseravelmente retribuído ... Urge pôr termo a semelhante situação, absolutamente inadiável, por ser a fome má conselheira, tratar-se de funcionários do Estado que pior remunerados são e sem sombra de equidade com quaisquer outros ... » Finalmente, em relação às condições ético-deontológicas a preencher pelo enfermeiro apontava-se, em 1881 , "que acima de toda e qualquer recompensa estava realmente o prazer íntimo da consciência em poder e saber aliviar os sofrimentos dos nossos semelhantes; praticando a primeira das virtudes cristãs - a caridade .sem a qual nunca o serviço de enfermaria pode ser bem desempenhado ... » Mas ainda em 1950 o dr. Costa Sacadura colocava «a vocação em primeiro lugar, porque não se vem sem ela para um cargo que é todo de abnegação e sacrifício constante e desinteressado pelo amor do nosso semelhante ... Cargo de alta

responsabilidade, pois que a constante evolução da ciência e da técnica ... vem exigindo maior e mais sólida preparação ... Cargo que a cada passo impõe ... dotes de coração e de educação a cultivar e a desenvolver constantemente.»

NOTA FINAL Nestes breves apontamentos procuramos demonstrar que existe um património cultural da nossa profissão que interessa conhecer e aprofundar. O desenvolvimento histórico-cultural da profissão de enfermagem enquadra-se no desenvolvimento geral das sociedades em que se insere e tem seguido de perto os desenvolvimentos técnico científicos da medicina e as suas aplicações ao nível das instituições de saúde. Mas tal desenvolvimento não se confunde com o desenvolvimento histórico da Medicina; autonomiza-se a partir da realidade que lhe dá origem, a partir dos seus actos reais e dos valores ideológicos que incorpora; são estes dois factores que marcam decisivamente o seu desenvolvimento histórico de acordo com o desenvolvimento histórico da sociedade em que se inserem e à qual não podem ser alheios. Até chegarmos ao que hoje somos, fomos de tudo um pouco servidores de lázaros, merceeiros sãos, frades menores e cristaleiros - pois que nada tem um começo absoluto. O enfermeiro de Morato Roma no século XVII iniciou um período de grandes transformações sociais e profissionais que culminou no reconhecimento oficial da profissão em fins do século XIX. Conhecer o passado ajuda a preparar o futuro. É neste sentido que esperamos que este trabalho possa despertar para a história da nossa profissão novas e mais importantes contribuições que consolidem o nosso património histórico cultural, e valorizem o papel social que ao longo dos tempos temos vindo a desempenhar. o 43

... .. .. . . .. . . ·.·.·.·,',',',' .·.·.·.·.·.·.·.···"·"' .. .. . ... ... . .. ...............·.·...·.·.·.·.· ...................... ·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.···· ...... ...... ..... .. ..................................................................................................................... .........:.......:....:..:....................:........:......:.:.::•....................:...:...................:..:...:....:..:............. :.....:.:..:.......:...........:...::.......:........................................:.:..:......:.::..:..:....:.......:.:.. :.......................:...•......:..:.:...:..........:..:..:..:.........................:..:::................·~· .....::..:..:.......................:.......

O Unifofíne

1910

PARA UMA MELHOR AVALIAÇÃO DO PESSOAL DE ENFERMAGEM POR JOAQUIM G. GpNÇALVES (COOFjD.) / MARIA ZILDA ALARCÃO / MARIA DA CONCEIÇAO RAINHO / JOSE MANUEL RODRIGUES / FRANCISCO MANUEL TRAVASSOS*

-....._

O trabalhador moderno quer segurança de emprego, boa remuneração, tem exigências económicas e pretende satisfação moral (exigências não económicas), entre estas, a fundamental é a de ser ccbem dirigido••·

1920

~icat:do-Ricciardi

P~R

razões socio-económicas, culturais e outras, a Enfermagem é uma profissão à qual, ao longo dos tempos, se têm tecido elogios e negado privilégios.

1940

1980

Mesmo com provas dadas de que não há um Serviço, um Hospital, um Centro de Saúde, um Sistema de Saúde que funcione devidamente sem o apoio e aceitação da Enfermagem, continuam os poderes instituídos a ignorar a opinião dos Enfermeiros sobre os mais diversos assuntos relacionados com a Saúde, decidindo arbitrariamente sobre as funções que os Enfermeiros podem ou devem desempenhar nas instituições, a que nível e em que número. A classe médica, usufruindo das vantagens inerentes ao estatatuto de técnicos conceituados reclamam , e na prática é-lhes concedido pelo poder político, ser «cada vez mais médicos e menos funcionários», o que quer dizer, ter Grupo de Enfermeiros do Hospital Distrital de Vila Real

44 Gestão Hospitalar

e Ano Ili

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Os Enfermeiros são, de facto, a consciência de qualquer Sistema de Saúde. É por isso que qualquer mudança num hospital ou se faz com os Enfermeiros ou não haverá, na realidade, mudança..

Conscientes disto, vinham os. públicos (férias, reforma, sub~ídios Enfermeiros de algum tempo para todos os privilégios de funcionários cá, discutindo a necessidade de e outros) e assinarem o «ponto» uma avaliação de funções e a quando puderem e quiserem; os importância da avaliação na : administradores, navegando ao formação e desenvolvimento de sabor das directrizes políticas e das potencialidades, assim como na dificuldades orçamentais, com r:nane'ira de satisfazer·as enorme dificuldade em necessidades de fórmàção . . compreender a diferença que existe Com a publicação da Portaria n.º entre Serviços de Internamento e 189-N84 de 30 de Março Serviços de Apoio, tentam melhorar poder-·se-ia pensar o assunto a rentabilidade destes sem se arrumado. A experiência aperceberem que a simples demonstrou que não é assim .· alteração de um circuito de . A um questionário (Anexo 1), que comunicação altera as condições não foi testado por falta de tempo, de trabalho nos Serviços de distribuído a 111 enfermeiros Internamento que, não fora a incluindo os 60 avaliados no período plasticidade e capacidade de 1983, responderam 55, menos de adaptação a novas situações dos de 50%. Enfermeiros, redundaria numa baixa Os resultados (Anexo 1), obtidos de qualidade dos cuidados através deste questionário prestados ao doente, razão primeira e única da existência de hospitais. permitem verificar que apenas 2 dos O primeiro técnico de saúde que em 55 enfermeiros que responderam · não conheciam a Portaria referidét, Portugal disse que os hospitais o que demonstra, em nosso tinham de ser administrados como entender, grande interesse pelo uma empresa, não teve pejo em assunto. dizer que a imagem de qualquer hospital é a da qualidade de · Consideramos que o baixo número Cuidados de Enfermagem que nele de respostas obtidas se deveu ao se prestam. ambiente algo depressivo que se 1

PARA UMA MELHOR AVALIAÇÃO DO PESSOAL DE ENFERMAGEM viveu no rescaldo das primeiras avaliações._ Por outro lado, pensamos que os resultados do inquérito confirmam, não só as críticas que tecemos à Portaria n.º 189-A/84, como o princípio que recomendamos da avaliação anual ser o reflexo duma avaliação mensal ao longo do ano. Com o fim de focar alguns aspectos relevantes , dificuldades e incorrecções da avaliação, foi-nos sugerido que formássemos um grupo de trabalho. De modo a obtermos uma visão o mais alargada possível da experiência «Avaliação», o grupo · constituiu-se da seguinte maneira: um enfermeiro que não foi avaliado nem avaliador, uma enfermeira avaliada e avaliadora de 1.º nível, dois enfermeiros e uma enfermeira recé-formada não avaliada. Pensamos que das diferentes experiências (não avaliado, avaliado, avaliador e avaliado) dos diferentes elementos do grupo beneficiámos todos nós. Ao longo do trabalho as expressões «notados)» «avaliados)) e «notadores)' e «avaliadores,), são usados como sinónimos.

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das Carreira de Enfermagem)" do então Ministério dos Assuntos Sociais. Mas onde está o Regulamento da Classificação de Serviço? Para o Governo era a poupança... O Decreto-Lei n.º 324/83 de 6 de ·Julho surge para «tapar)) as omissoes do Decreto-Lei n.º 305/81. Surge tarde, «tapa» pouco, tão-pouco que, continuando a bater na necessidade da avaliação de pessoal, deixa, ainda, por regulamentar, a dita avaliação. A obra-prima surge através da Portaria n. º 189-A/84 de 30 de Março que, finalmente, regulamenta a Classificação de Serviço na Carreira de Enfermagem. Este «monumento)> chega atrasado dois anos, quatro meses e dezoito dias, paralisando assim a progressão na Carreira a centenas, senão milhares, de enfermeiros. Este extraordinário diploma determina no Art. 0 26.º que ·os «estabelecimentos ou serviços deverão implementar desde já acções de formação de modo a permitir aos notadores um conhecimento adequado das responsabilidades a que vão ser chamados».

Não temos conhecimento de que tais «acções de formação)) tenham A LEGISLAÇÃO sido levadas a cabo em nenhum O Decreto-Lei n.º 305/81 de 12 de i lado, em tempo útil. Mas que fomos avaliados, fomos! Novembro aprova a actual Carreira Especifica que o regulamento não é de Enfermagem (1). aplicável aos Enfermeiros Directores (Art.º 1.0 , n.º 2), ao mesmo tempo Ficámos então a saber que para que no Art.º 15.º, n.º 4 diz progredir na Carreira, entre outras expressamente que um dos vogais .. condições, teríamos de ser (da Comissão Técnica) avaliados e nunca com classificação representante da administração inferior «Bom» . deverá ser o Enfermeiro Directorl>. O Art.º 22.º deste Decreto Impõe a audição da Comissão estabelece que «O presente diploma Técnica (Art.º 22.º) mas permite que entra eíl1 vigor no dia seguinte ao o órgão máximo do estabelecimento da sua P.ublicação». ou serviço atribua classificação ao Estamos, note-se, em 1981. : notado quando «não concordar O decreto Regulamentar n.º com a proposta de solução 44-B/83 de 1 de Junho, que revê apresentada pela Comissão de classificação de serviço na Função Pública, prevê, no Art .º 1.0 , Técnica ... » (Art.º 23. 0 ). Determina no Art.º 11.º a a regulamentação de um sisten:m de confidencialidade da avaliação, que classificação de serviço para a prática demonstrou ser impossível. carreiras com regime especial. O «Diário da República)) de 6 de Cria situações bizarras, pois que Abril de 1983 publica o Despacho sendo o Enfermeiro Director, . ·que regulamenta os «Çoncursos conforme os casos, avaliador de 1. 0 1

e 2. 0 nível, e ao mesmo tempo representante da administração na Comissão Técnica, por força do n.º 8 do Art.º 15.º, deverá ser substituído por um dos vogais suplentes representante da administração. Assim , ou o suplente, na prática, acaba sendo ·sempre efectivo ou o Enfermeiro Director não deveria ser notador nem de 1.º nem de· 2.º nível. Para maior desencanto lemos que «a impossibilidade de constituição da Comissão Técnica não pode prejudicar a continuação e regularidade do processo» (Art. º , 15.º n.º 11 ), e que, se o estabelecimento a qu@o notado pertence for dotado de autonomia .administrativa, se se sentir lesado, ·uma vez tido conhecimento da homologação da avaliação só pode recorrer mediante interposição de recurso contencioso. Quando está em causa a progressão na carreira ou a mudança de escalão de um profissional, e é conhecida a celeridade com que os nossos tribunais dão sentenças, vale a pena reflectir, senhores notadores, antes . de avaliar. Não vamos tirar ilacções sobre os motivos que levaram um Governo a publicar um diploma que devia entrar em vigor no dia seguinte ao da sua publicação e levou anos a tornar a sua aplicabilidade possível. Não vamos estranhar se nos disserem que os Sindicatos dos Enfermeiros não foram ouvidos, como a lei determina, pelo . legislador que, sabendo talvez muito de Direito e de avaliação de pessoal sabe, evidentemente, muito pouco da realidade que é a Enfermagem. Nem nos espantaria que alguns dirigentes sindicais tivessem sido ouvidos mas o legislador se tivesse recusado a aprender com eles, ou ainda que, os dirigentes sindicais ouvidos fossem daqueles dos quais nunca sabemos se defendem carreiras, u pessoas. Governos o_ Mas sabemos que a avaliação de pessoal deve obedecer a três et?pas:

- Consequências e é à primeira destas etapas que ·deve ser dedicada maior atenção, .pois é da preparação da avaliação que dependem a credibi lidade e as consequências que se pretendem alcançar. Em nosso entender, a preparação da avaliação quer no _que se refere ao período de 1983, quer ao de 1984 foi inexistente pela pressa, compreensível, dê desbloquear a abertura de Concursós_de Acesso e pela impossibilidade de cumprir as datas impostas pela Portaria; com estes condicionalismos, a efectivação da avaliação dos períodos referentes a 1983 e 1984 foi a possível, úS consequências são imprevisíveis e, como é costume, não haverá ninguém a quem responsabilizar se forem as mais negativas possível.

ANEXO 1

QUESTIONÁRIO 1 -

A data do • • • •

questionário

0-3 anos 4-6 anos 7-10 anos +de 10anos

eEnfermeiro há: ... ........... ......................... .......

27,3% 27,3% 14,5% 30,9%

2 - Foi avaliado pelo actual Regulamento de Classificação de Serviço na Carreira de Enfermagem? SIM ..........

69,1%

NÃO ..... .....

30,9%

3- Em caso afirmativo, conhecia a Portaria n.º 189-A/84 de 30 de Março que regulamenta a Classificação de Serviço? SIM ..........

94,7%

NÃO

5,3%

AVALIAÇÃO CONCEITO - processo de estimular ou julgar o valor (qualidade) do indivíduo; - processo de julgar o valor d~ alguém com o objectivo de ajudar o indivíduo a melhorar e a desenvolver potencialidades e a conduzir-se por si próprio; - conjunto de técnicas que têm por objecto determinar a importância relativa da antiguidade, dos méritos e do trabalho desempenhadó por cada produtor e estabelecer um controle que diminua, quando não elimine, as causas de uma má designação dos valores relativos dos salários (2); - processo dinâmico de ajustamento simbiótico homem/ organização , tem em vista a realização plena das potencialidades do homem em geral, e do profissional, em particular, e a satisfação das necessidades da organização no que se refere ao elemento humano (3).

4 - Acha que a avaliação serve para que sejam atingidos os objectivos da Classificação de Serviço (segundo a atrás referida Portaria) e que a seguir vêm indicados: a)

Con~ribuir

para a valorização do Enfermeiro?

SIM ..........

65,5%

NÃO ..........

34,5%

b) Contribuir para que o Enfermeiro conheça melhor as suas potencia.: !idades e necessidades? SIM ..........

56,4%

NÃO ...... .. ..

43,6%

c) Conhecer a opinião dos superiores hierárquicos a seu respeito? SIM ..........

76,4%

NÃO .. ........

23,6% l

d) Detectar necessidade de acções de formação? SIM ..........

63,6%

NÃO ..........

36,4%

5 .- Como avaliador concorda com a confidencialidade? SIM ... .......

48,8%

NÃO .... .... ..

51,2%

AVALIAÇÃO DE PESSOAL A avaliação de pessoal destina-se, segundo Sierra, a «avaliar a eficácia individual de cada produtor no seu próprio trabalho em relação aos

- Preparação - Efectivação

Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 11/ 12

Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 11/12

J ..

6 - Como avaliado concorda com a confidencialidade? SIM ......... .

49,1%

NÃO

50,9%

-~--- ~

..... . ............. ·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.-... . ........ ·.·.·.· .........................·...·.·.............. ' .............

. ... . .. ',',',',',',',',',',',',',',',',",','......................... . ........ " . : : : : : : : : : : ...... -.:.:.:.:.:.:..... -:.:-:-:-:.:.:-:-:-:-:-:-:.:-:-:-:-:.: .... :.:.::::::::::::>>:<·:-:.;-:-:-:-:-:-:-:-:-:;:-:-:-:.:

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PARA UMA MELHOR AVALIAÇÃO DO PESSOAL DE EN.F ERMAGEM 7 - Acha que a confidencialidade do processo de avaliação é mantida ao longo dele? SIM .. ........

9,4%

NÃO ....... ...

90,6%

8 - Acha que a insatisfação com a classificação atribuída pode levar à quebra da confidencialidade? SIM .... ......

96,4%

NÃO

3,6%

· 9 - Acha que a vanglória pessoal pode ser motivo para a quebra da confidencialidade? SIM .. .. .... ..

65,5%

NÃO ..........

34,5%

1O - A simples discordância quanto à necessidade da confidencialidade pode levar a quebrá-la? SIM ..... .....

70,9%

NÃO ..........

29,1%

11 - Quem acha que o devia avaliar? 1 . . Enfermeiro Director 2. Enfermeiro Chefe do Serviço 3. Um Enfermeiro na mesma categoria do avaliado 4. Enfermeiro Director+Enf.º Chefe do Serviço 5. Enf.º-Director+Enf.º-Chefe de Serviço+Enf.º de Serviço 6. O Avaliado+Equipe de Enf.ern+Enf.º Chefe do Serviço ...... 7. Equipe de Enfermagem do Serviço

O % 5,5% O % 7,3% 4,5% 22 % 5 %

12 - Enumere por ordem crescente três das principais características que considera essenciais num Enfermeiro Notador (assinale com 1.ª, 2.ª, 3.ª): 1. 2. 3. 4.

Imparcialidade Objectividade Capacidade de diálogo Ter experiência prática do serviço que o notado executa 5 . Capacidade de ·decidir 6. Conhecimento de técnicas de avaliação

122% 28% 17% 72% 7% 84%

13 - Destas características, quais reconhece no Enfermeiro ou Enfermeiros que o avaliaram? 13.1 - Quanto ao avaliador de 1.0 nível: 1. 2. 3. 4.

Imparcialidade: SIM 4 7 ,5% Objectividade: SIM 45 % Capacidade de diálogo: SIM 47,5% Experiência prática do serviço que o notado SIM 55 % 5 . Capacidade de decidir: SIM .... 55 %

52,5% NÃO 52,5% NÃO 50 % NÃO executa: 37,5% NÃO NÃO ... . 37,5%

outros, dentro da própria empresa». (4) Para Pessoa de Amorim a avaliação de pessoal deve permitir, à empresa, tomar conhecimento: - da actividade de cada elemento do trabalho, - das deficiências profissionais, - do valor potencial revelado para o exercício de outras funções; e as técnicas de avaliação devem tornar viável ao «produtor»: - julgar o seu valor e o do seu trabalho, - ajudá-lo a valorizar-se para suprir as lacunas de formação e . - orientá-lo para outro tipo de trabalho em função das suas aptidões (5).

- Preparação da Avaliação A avaliação de pessoal, pelas implicações que pode acarretar · quer a nível individual, quer a nível profissional, quer ainda a nível de empresa, deve obedecer a determinadas condições: - ausência de grandes tensões socio-afectivas dentro da instituição - definição prévia dos grupos a avaliar e a aferição dos critérios a utilizar, por forma a uniformizá-los entre os diversos avaliadores das diferentes unidades de cuidados - definição prévia dos comportamentos desejados, esclarecimento e mentalização dos destinatários da avaliação - existência de avaliadores seriamente preparados - participação dos avaliados - confidencialidade (6). Vícios de que Pode Enfermar a Avaliação - a subjectividade intrínseca do processo de avaliação - a tendência central, pela qual o avaliador «corre» todos os avaliados com uma informação neutra, o «bom», prejudicando uns - os muito bons - e beneficiando outros - os menos bons - a estereotipia, que se verifica quando todos os avaliados obtêm classificação sensivelmente igual, independentemente do mérito: «bom», «muito bom», «Suficiente», etc. - o «efeito de hallo», segundo o qual uma característica isolada pode Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.0 11 / 12

influenciar favorável ou desfavoravelmente a avaliação (7).

Quem Deve Participar na Avaliação - o avaliado - dois superiores ·hierárquicos que reúnam os requisitos indispensáveis - a comissão técnica - a comissão de avaliação

Requisitos Indispensáveis do Avaliado - capacidade de auto-avaliação - conhecimento das funções próprias da sua posição na hierarquia da instituição - informação suficiente sobre os métodos de avaliação usados, objectivos da mesma, de quem o avalia e do período a que se reporta a avaliação. Requisitos Indispensáveis do Avaliador - domínio das técnicas de avaliação - conhecimento das funções exercidas pelos avaliados e da forma como as desempenham - objectividade - independência e isenção - espírito pragmático, isto é: não agir por razões sentimentais ou ideológicas (8).

....

Requisitos Indispensáveis à Comissão Técnica · - domínio das técnicas de avaliação - conhecimento das funções exigíveis em cada grau da hierarquia da empresa - uniformização dos critérios de avaliação em sintonia com os critérios dos avaliadores - independência e isenção - objectividade - espírito pragmático - ser constituída por, pelo menos, . dois elementos de cada uma das partes intervenientes. Requisitos Indispensáveis à Comissão de Avaliação - competência para emitir instruções técnicas sobre avaliação - funções consultivas junto da Comissão Técnica. MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DE PESSOAL Há muitos métodos usados na avaliação de pessoal, mas são os Gest ão Hospitalar • Ano Ili • N.0 11 / 12

6. Conhecimento de técnicas de avaliação: SIM .... 47 ,5%

NÃO ... .

50 %

NÃO NÃO NÃO

21,4% 20 % 16,4%

13.2 - Quanto ao avaliador de 2.0 nível: 27 ,3% SIM Imparcialidade: 27,3% SIM Objectividade: 30,9% Capacidade de diálogo: SIM Experiência prática do serviço que o notado SIM .. .. 23,6% 5. Capacidade de Decidir: SIM .... 32,7% 6. Conhecimento de técnicas de avaliação: SIM .... 36,4%

1. 2. 3. 4.

ex~cuta:

NAO NÃO

30,9% 10,9%

NÃO

12,7%

14 - O critério de classificação deve ser uniforme. Acha que nos diferentes Serviços é seguido o mesmo critério? SIM ..........

10,9%

NÃO .. .. .. .. ..

71,8%

15 - No caso negativo, a que atribui o facto de terem sido seguidos diferentes critérios: 1. 2. 3. 4.

Inexperiência do notado 36,4% Hallo do notador 7,3% Presença de tensões socio-afectivas 41,8% 0 Tentativa ·de influenciar o notador de 2. nível, apresen10;9% tando uma «boa equipe»

16 - Acha útil a existência da Comissão Técnica? SIM ..........

83,6%

NÃO .... .. ....

12,7%

17 - Concorda com o modo como é preconizada na lei a constituição da Comissão Técnica SIM

61,9%

NÃO ..........

29, 1 %

18 - Face ao determinado no N.º 2 do Art. º 23 .º, considera correcto que o órgão máximo da instituição possa homologar a classificação, ignorando o parecer da Comissão Técnica? SIM ..........

14,5%

NÃO .. ........

81,8%

19 - Se sim , considera que o Conselho de Gerência conhece melhor o seu trabalho do que os avaliadores e a Comissão Técnica? SIM .... .. .. ..

1,8%

NÃO ..........

10,9%

20 - Se não , diga se o parecer da Comissão Técnica deveria ser abri-. gatoriamente aceite pelo Conselho de Gerência: SIM ... .. .....

60 %

NÃO

16,4%

::::::::::::::;:::•:::·::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.:::::::·:::::::::::::::::::::::::::::::::·:::.:::::::::::::::::::::::::::::::::·:::·::::::::::::::::::.:::.::::::::::::::::::::::·::::::::::::::::::·:::·:::::::::::::::::::::::::::::::::•:::•:::•::::::::::::::::)::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.:::.::::::::::::::::::·::::::::::::::::::.::::::::::::::::::::::::::

PARA UMA MELHOR AVALIAÇÃO DO PESSOAL DE EN.F ERMAGEM 21 - Em relação aos 12 factores de classificação acha que, em número, são: 69,1% 9,1% 18,2%

1 . Suficientes 2. Demasiados 3. Insuficientes

22 - A classificação de serviço que, oficialmente, é feita uma vez por ano, deverá assentar numa avaliação periódica e contínua feita no Serviço? SIM ..........

94,5%

NÃO

5,5%

23- Tem conhecimento de que a avaliação contínua, a que nos referimos no n.º anterior, esteja a ser feita no seu Serviço? SIM ........ ..

21,8%

NÃO

72,7%

24 - No caso afirmativo, com que periodicidade? 1. 2. 3. 4.

Mensal Trimestral Semestral Sempre que oportuna

globais e os analíticos os ·mais frequentemente escolhidos.

Métodos Globais Através dos quais se procura fazer uma avaliação geral das actividades de cada indivíduo. São usadas duas variantes - Avaliação Relativa - que consiste essencialmente na comparação da actividade de cada indivíduo com trabalho idêntico -Avaliação Absoluta - que consiste na comparação da actividade de cada indíviduo, segundo a escala hierárquica que ocupa na empresa, com a actividade que a empresa atribui a cada escalão hierárquico. Métodos Analíticos Procuram avaliar as capacidades definidas como indispensáveis ao desempenho de determinado cargo. Respeitam normalmente os seguintes grandes grupos: - natureza do trabalho - conhecimentos e capacidade profissional - características psicológicas - atitude humana e relações (9) As duas modalidades que são usaçlas para aplicação dos métodos 50

2% 2%

1% 13% analíticos são - Método Analítico Adjectivo - em que cada um dos factores a ser avaliado é quantificado de «muito bom», «bom», etc. - Método de Notação Profissional em que a cada um dos factores a ser avaliado são atribuídos valores numéricos em função do grau de · perfeição com que são executados, e a avaliação do indivíduo é medida pela soma dos valores numéricos atribuídos a cada um dos factores.

Método de Apreciação Funcional Este terceiro método, com duas variantes (método dos incidentes críticos e método da determinação de objectivos), é usado na avaliação do desempenho e capacidade do pessoal de chefia em atingir os objectivos definidos pela administração em determinado período. Teria interesse ver instaurado nos nossos hospitais este método de avaliação em função de «Como são os doentes tratados» e não em função de «quantos doentes são tratados». A avaliação seria feita,

obviamente, no sentido decrescente: Conselho de Gerência, Director Clínico, Director de Serviço ... AVALIAÇÃO CONTÍNUA

É comummente aceite que a avaliação deve ser periódica. O que se põe em causa é a periodicidade da avaliação. A Portaria n.º 189-N84 de 30 de Março estipula que a avaliação tem de ser anual. Considerando o número de efectivos no processo e os prazos a cumprir, parece-nos difícil encurtar este espaço de tempo'. Por outro lado, consideramos que um ano é muito tempo para manter os avaliados dentro do espírito das alíneas b), c) e d) do Art.º 2. 0 da Portaria Regulamentadora. Queremos com isto dizer que só o medo de não progredir não pode levar a mudanças de comportamento significativas. É inegável que o medo é factor de pouca monta quando se pretende um melhor desempenho de funções em consequência de um «desenvolvimento de potencial idades». Sobretudo no que se refere à Enfermagem, Elton Mayo é Alá e Taylor e Fayal são apenas profetas, por muito que pese aos adeptos da cenoura e do cacete. Deste modo, defendemos que a avaliação anual, feita por imperativos legais, tenha por base uma avaliação contínua posta em situação, formalmente, todos os meses. Este método, a ser seguido, teria, em nosso entender, três grandes vantagens: - o avaliado teria repetidas oportunidades de modificar e detectar as suas imperfeições podendo desenvolver as suas potencialidades; - o avaliado não poderia, assim, usar o argumento de que ao longo do ano nunca teria sido chamado à atenção sobre como desempenhava determinadas tarefas, quando discordasse da classificação ·atribuída a este ou àquele factor; - o avaliador poderia, com propriedade, e sem deixar dúvidas, Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 11/12

justificar a sua avaliação com dados conhecidos, ao longo do ano. Assim, propomos a seguinte metodologia: - mensalmente o notador de 1 .º nível reunirá com cada um dos elementos que tem de avaliar; nesta reunião o notado fará a sua auto-avaliação tendo como referência os factores constantes na Ficha n.º 1 a que se refere o Art.º 8.º da Portaria Regulamentadora - o notador contraporá com factos concretos a sua discordância ' (quando for caso disso), ou concordará com o notado dando a este conhecimento da pontuação que lhe atribui e que registará na ficha mensal (Anexo li): - a notação anual será igual à notação do mês que anteceder quando tenha sido crescente ao longo do ano, ou à média das notações quando estas apresentem oscilações. Ao longo deste processo o enfermeiro notador deverá ter constantemente em atenção que: - a avaliação deve ser sempre tão objectiva quanto possível e deve transmitir uma observação directa do factor em situação; - a avaliação deve estabelecer antes e primeiro que tudo uma relação de ajuda; FACTORES

- o êxito de uma avaliação de.pende tanto da objectividade de quem avalia como da aceitação de quem é avaliado; - o avaliador deve ter sempre presente que a subjectividade da avaliação impõe que avalie apenas e só o que o avaliado teve oportunidade de realizar; - a avaliação deve estabelecer, antes e primeiro que tudo, uma relação de ajuda; - a avaliação deve abranger os aspectos positivos e negativos do comportamento; - é mais útil dar ênfase ao que acontece frequentemente (positivo ou negativo) do que ao que acontece esporadicamente; - a avaliação só é útil quando ajuda o avaliado a superar as suas deficiências; - a subjectividade da avaliação impõe ao notador que, em caso de dúvida, avalie por excesso e nunca por defeito.

CONCLUSÃO A Portaria n. º 189-N84 de 30 de Março deve ser revista de modo a: - criar uma Comissão de Avaliação Permanente, em todas as instituições, com a função de dar parecer técnico sobre as avaliações

mensal e anual e garantir a uniformização dos critérios utilizados; - criar a obrigatoriedade da existência da Comissão Técnica em todas as instituições; - tornar obrigatórias acções de formação em avaliação de pessoal para todos os avaliador~s ; - retirar ao órgão máximo do estabelecimento ou serviço o poder de homologar a classificação de serviço quando não concordar com o parecer da Comissão Técnica, chegando para tal o argumento de que quem sabe de Enfermagem são os Enfermeiros; - possibilitar o recurso hierárquico ao Senhor Ministro da Saúde antes do recurso contencioso; - diminuir a subjectividade da avaliação através de uma avaliação · contínua que mensalmente possibilite ao avaliado fazer a sua auto-avaliação e tomar conhecimento do que o avaliador de 1 .º nível pensa a seu respeito; - limitar a acção do avaliador de 2.º nível à manutenção da uniformização de critérios definidos em reunião de avaliadores, já que só muito dificilmente terá um avaliador de 2. 0 nível oportunidade de conhecer directamente o trabalho do avaliado. o

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

MESES

JANEIRO FEVEREIRO PIAKO . ABlllL MAIO JUNHO JULHO AGOSTO SETEf18RO OUTUBRO NOVEf18RO DEIEf18110 MÉDIA

Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 11 112

G .E

T A

o s

p 1 T A L A R

PARA UMA. MELHOR AVALl~ÇÃO· DO PESSOAL DE ENFERMAGEM (1) A data da conclusão deste trabalho ainda não tinha sido publicado o Decreto-Lei n. º 178185 de 23 de Maio que, de resto, em nada altera o assunto em questão.

(8) ob. cit. (9) AMORIM, Pessoa de ~ o_b. cit

(2) SIERRA, José Luís - Avaliação

AMORIM, Pessoa de - A Apreciação do Pessoal - Conceitos, objectivos e métodos, Lisboa, EEAE/35-80, 24 p. BROWN, J. A. C. - The Social Psychology of lndustry, 13.ª ed. ; Londres, Pinguin Book lnc., 1973, 307 p. '' DENYER, J.C. - Industrial Administration, 6.ª ed., Londres, McDonald & Evans Lt., 1969, 169 p. . DIAS, António E. J. - Humanização da Relação EnfermeiroChefe/Equipa, «SERVIR» 32 (5), Set-Out. 1984 · GOMES, Francelina - Problemas de Avaliação, Lisboa, EEAE/ 106-9-78

e lfetribuição do Pessoal, n. º 3, Lisboa, Pórtico, 1973, 165 p. (3) RODRIGUES, Eudócia C. M. e col. - Avaiiação de Pessoal de En'8rmagem, Lisboa, EEAE, 1982, 28 p. (4) SIERRA, José Luís - ob. cit (5) AMORIM, Pessoa de - A

Apreciação do Pessoal Conceitos, objectivos e métodos, Lisboa, EEAE/35-80, 24 p. (6) DIAS, António E. J. -

Humanização da Relação Enfermeiro-Chefe/Equipe, «Servir» 32 (5), Set.-Out., 1984, pág. 259 (7) ob. cit

BIBLIOGRAFIA

GRAHAM, H. T. - Human Resources Management, Lonârés, McDonald & Evans · Lt., 1974, 251 p. PIRES, M. A. Anjos; MATOS, Pereira de - Gestão de Pessoal - Técnica de Gestão de Recursos Humanos, Lisboa, EEAE/6611-82 RICCARDI, Ricardo - Organização e Formação, Lisboa, ed. Pórtico, 237 p . RODRIGUES, Eudócia e. M. e cal. . - Avaliação de Pessoal de Enfermagem, Lisboa, EEAE, 1982, 28 p. SIERRA, José Luís - Avaliação e Retribuição do PessoaJ n.º 3, Lisboa . ed. Pórtico, 1973, 165 p. TARRAB, Gilbert - Psicologia Industrial, Lisboa, Publicações Europa-América, 1977, 147 p. Aplicação do Projecto de Classificação de Serviço às Carreiras de Enfermagem - 11 Pro~ grama de Actualização sobre Avaliação de Pessoal, Lisboa, EEAE/33-4-80, 1O p. .A Qualificação do Trabalho Bureau lnternational du Travai!, Lisboa, ed. Pórtico, 255 p.

Constit'uição do Grupo de Trabalho: - Joaquim Guerreiro Gonçalves Coordenador do Grupo Enfermeiro do grau 1 Enfermeiro em exercício de Chefia do Serviço de Ortopedia.

- Maria Zilda Ribeiro Peixoto Alarcão Enfermeira Chefe Membro do Conselho de Gerência do Hospital Distrital de Vila Real ·

, - Maria da Conceição Raínho Enfermeira do grau 1 Enfermeira do Serviço de Cirurgia 1

- José Manuel Rodrigues Enfermeiro do grau I . Enfermeiro do Serviço de Cirurgia II - Francisco Manuel Pessoa Travassos Enfermeiro do grau 1 Enfermeiro do Serviço de Cirurgia 1

Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 11/12

PLANEAMENTO

ORGANl-ZAÓIONAL . E REPON$A8JLlbADE NOS HOSPITAIS POR OCTÁVIO GONÇALVES LOPES*

.HA

momentos em que sentimos ser 1,.J,rgente fazer alguma coisa, denunciar situações existentes ou dizer simplesmeF1te: - Por favor, as questões até não são difíceis de entender, sejamos humildes e principiemos pelo mais simples! Há momentos, em que para minimizarmos a nossa angústia, só nos resta a possibilidade de nos auto-compensarmos por um escrito que fica público, modesta contribuição do ingénuo transformador do mundo, na sua impotência individual de contrapoder.

E isto porquê a para quê? Porque é imperioso que alguém com poder e minimamente informado, urgentemente determine se proceda a uma viragem nas estruturas organizacionais dos nossos hospitais. A inflexão necessária deverá ter como pressuposto que, no estádio actual do desenvolvimento hospitalar não podem manter-se em vigência concepções organizacionais do tipo administrativo, salvo se se pretende manter o que pensamos serem hoje formas geradoras de irresponsabilidade.

É possível, do nosso ponto de vista, avançar a nível organizacional , de molde a introduzir novas condições de gestão que, por sua vez, virão determinar uma maior eficiência, eficácia e rendibilidade das estruturas que desenvolvem as diversas actividades que o hospital implica. Não são mudanças de super-estruturas gestionárias (1) ou alterações formais económico-produtivistas (2) que permitirão uma mais correcta racionalização do trabalho na instituição hospitalar. * Director dos Serviços de Instalações e Equipamentos dos Hospitais da Universidade - 3000 COIMBRA Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 11 / 12

Je serai aisé que ceux que me voudronr-- faire 9e~ ob)ections ne s~- hatent point et qu'ils tachent d'entendre tout ce que j'ai écrit, avant que de juger d 'une partit: Gf..F le tOUt se tient et la fin sert a prouver le commecement. DESCARTES

~ ~ecessário'.ter sempre presente que as ~struturas brgçinizacionais devem ser definidas pelà divisão do trabalho e pelos processos produtivos que as actividades hospitalares ou quaisquer outras enyolvem. São os processos produtivos que as empresas comportam que determinam formas económico-financeiras , as formas administrativas, numa palavra, as formas de gestão necessárias e específicas para a especificidade das actividades de cada empresa, de cada unidade produtiva diferenciada. Também meras mudanças envolvendo áreas ou zonas de responsabilidade agrupadas fora da perspectiva que acabamos de apontar, nada modificarão de muito fundamental, salvo agudizar as contradições técnico-administrativas da irTstituição hospitalar. Há longos anos sentimos na carne as situações concretas existentes num grande hospital. Temos vivido profundamente e seriamente a vida hospitalar. Sabemos bem do flagrante desaproveitamento de quadros altamente qualificados, da carência de acções desses qua-

dros, da duplicação de funções, da al,Jsência _de responsabilidade_e _de che-: fia, da permissividade e da pequena corrupção, do desperdício por incúria, das perdas de eficiência e da eficácia. E tudo isto. fUQdam~ntalmente como conse·dtt~cia dà estreiteza administrativista, da gestão empírica normalmente assoe1ada ao ridículo controlo contra o roubo, da valorização de actividades administrativas menores que só dificultam a vida das actividades produtivas, numa palavra, da ausência de uma planificação organizacional. Atrás disto vêm os inves- , timentos em .equipamentos que restam parcialmente improdutivos, as instalações super-dimensionadas porque só utilizadas diariamente em curtos períodos, em suma, uma verdadeira situação · de conflito funcional ultrapassada pela

(1) Houve recentemente a preocupação de alterar o Dec.-Lei 30177, tendo em vista fundamentalmente, modificar os órgãos de cúpula da instituição hospitalar. Aspectos de visão concentracionária do poder, de camuflada incompetência elitista, de mera gratuitidade da condução da coisa pública ou mesmo de pensado - aumento entrópico de que o Sector Saúde já é vítima (por razões de conveniência de alguns), podem infelizmente pensar-se em face das modificações projectadas. (2) Reportamo-nos a eventuais alterações de formas de financiamento que não contemplem a problemática prévia · de tipo organizacional, isto é de dennição das empresas diferenciadas que a empresa hospitalar contém. 53

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inexistência de responsabilidades assumidas porque não definidas directamente numa implicação organo-funcional ,. isto é, organizacionalmente. No que adiante se expõe, mesmo incipientemente, julgamos ficarem contidas as reflexões mínimas que uma nova visão organizacional do hospital exige e bem assim os aspectos básicos do que consideramos essencial realizar, a bem da saúde em geral e do hospital em particular.

A INSTITUIÇÃO HOSPITALAR COMO ENTIDADE COMPLEXA Em termos muito gerais e para além de considerações sociológicas, éticopolíticas, político-económicas, etc., creio que a complexidade da instituição hos. pitalar resulta sobretudo dos aspectos seguintes: - O seu funcionamento exige, hoje, um conjunto de «actividades produtivas» diferenciadas. - Algumas das «actividades produtivq.s» são independentes entre si e individualizáveis no que respeita o seu processo produtivo ou seus processos produtivos. - Essas actividades são mais ou menos concorrentes· para a finalidade da instituição (Hospitalar), mas possuem finalidades organo-funcionais independentes das da instituição-Hospital propriamente dito. - Tais «actividades produtivas» são desenvolvidas por unidades produtivas, com produções específicas, bem diferenciadas e autónomas. Como se compreenderá, quanto mais numerosas são as «actividades produtivas» , mais complexa é a empresa em geral e por isso mais difícil a sua gestão e controlo no seu todo. A dificuldade de captar o conjunto de problemas pode fazer correr o risco de se perder o seu controlo e consequentemente de negligenciar os problemas fundamentais para tratar de problemas de detalhe. É indispensável, portanto, que se utilizem técnicas de gestão correctas para as diversas actividades produtivas e se criem órgãos de coo'rdenação das mesmas sem, todavia, quebrarem a unidade produtiva diferenciada no seu todo organo-funcional. Tal não acontece nos nossos hospitais, onde as estruturas organizacionais não permitem a individualização organofuncional das diferentes unidades produtivas autónomas, com excepção das unidades cujas actividades produtivas são assistenciais. Quando referimos unidades produti-

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vas autónomas, queremos significar que o seu produto pode não servir somente a instituição hospitalar propriamente dità · e que essa unidade pode existk desinserida da realidade hospitalar, na medida em que a sua realidade essencial pode ser independente do hospital. Citemos como exemplo o caso de uma lavandaria «hospitalar». Nada impede, função da capacidade produtiva, que esta unidade produtiva sirva outras instituições. Também uma lavandaria pode existir fora da instituição hospitalar como empresa independente. Outros exemplos podem considerar-se: serviço ·de radiologia, laboratório de análises, etc. Lembram.os que, não na totalidade . mas em parte, os hospitais universitários se servem de laboratórios e de serviços exteriores onde enviam os seus doentes. Em termos sistémicos diríamos que cada uma dessas unidades autónomas deve funcionar como uma caixa preta a quem pouco interessa em si mesmo o estado do sistema no seu conjunto, salvo no eventual sinal de «feed-back» que deve receber, para seu exclusivo ·controlo interno e consequente optimização que não é a do sistema. O hospital apresentar-se-á, portanto, como um conjunto de caixas pretas em interacção por ligações específicas e privilegiadas , algumas das quais em interacção mais acentuada com a comunidade exterior, cujo controlo em princípio respeitaria cada uma em si própria, afim de maximizar ou, melhor, de optimizar o conjunto.

O HOSPITAL E O PRINC(PIO DA DIVISÃO DO TRABALHO Subjacente a qualquer cenário organizacional de uma organização (Empresa, Estabelecimento, Instituição, Conjunto Empresarial, etc.), há um único princípio básico do qual todos os outros derivam - a Divisão do Trabalho. A divisão do trabalho é uma questão de ordem natural; os homens são diferentes em inteligência, adaptabilidade, capacidade e habilidade; o homem não tem o dom da ubiquidade, não pode estar simultaneamente presente em dois locais diferentes; a conjugação de esforços, a colaboração, são inerentes às sociedades humanas ou a grupos humanos para a concretização de determinados objectivos. O hospital é, na verdade, um bom exemplo da exigência natural da divisão do trabalho . Num Hospital Universitário, por exemplo, é grande o número de grupos sócio-profissionais em acção, desde os médicos, aos enfermeiros, operários, e outros, até aos serventuários dos mais diversos sectores. Em termos de profissões exercidas, desde o Director do

Hospital, ao Médico enterologista, ao obstecta, ao pediatra, passando pelo · farmacêutico engenheiro electrónico, biofísica, cozinheiro; marceneiro e tantos outros até ao porteiro e condutor de elevador, contaremos várias dezenas de profissões especializadas. A divisão do trabalho , sendo uma questão de ordem natural relativamente aos homens que executam as tarefas, é uma exigência natural implícita no fenómeno produtivo. As produções dos · produtos são decomponíveis em partes. Veja-se as mais diversas empresas existentes nas mais variadas actividades. Na empresa tomada como uma totalidade também a divisão do trabalho ocorre ~om os processos produtivos que envolve desde a concepção do produto, passando pela transformação de materiais por acção de máquinas ou do trabalho manual, até ao acabamento. Sabemos que a organização do trabalho estuda as operações elementares da produção que a divisão do trabalho implica. Por um processo agora de síntese, por aglutinação, a organização do trabalho estuda também a constituição de uma ou mais sequências lógicas e naturais dessas operações elementares constituindo processos produtivos que, aglutinados por sua vez, constituem a unidade produtiva, a empresa, destinada à realização do produto. A divisão do trabalho na empresa ou a aglutinação de operações elementares e/ou de processos produtivos para criar a unidade produtiva, a empresa, não podem realizar-se de forma arbitrária. São acções que implicam o respeito pela similitude, as afinidades, as correspondências, serem ou não concorrentes, relações lógicas, etc. Também os hospitais comportam acções de divisão do trabalho e de aglutinação· de operações de trabalho e/ou de processos produtivos. Em termos de finalidades das instituições lembremos o · caso de hospitais gerais e especializados, psiquiátricos, maternidades, lepra, etc. Em cada hospital , também a organização do trabalho obriga à aglutinação de processos produtivos homogéneos, dividindo as actividades produtivas em unidades de medicina, de cirurgia, de cardiologia, etc. Repare-se que vimos falando da organização da empresa partindo do que a determina, isto é, dos processos produtivos e só relativamente a estes consideramos as regras a que deve obedecer · tal organização. Se pensarmos que existem processos não produtivos indispensáveis à empresa, à organização, pois só dessa forma se possibilita uma racional gestão, e que são os serviços administrativos (secretaria, contabilidade, compras, etc.), certamente que imediatamente compreendemos que estes terão de ser aglutinados

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junto das unidades diferenciadas que, meios administrativos do hospital perem última instância, os geram e justifi- tencem à unidade produtiva - hospital - que os· determina. e que, os outros cam . É este .·o .pdncípio elementar· que a «meios» não são determinados pelo hos.:. actual organização hospitalar não re~ pital, pois são entidades produtivas difepeita. Com efeito, só a empresa as·sis~ renciadas que podem servir entidades tencial da instituição possui em si os pro- diversas que não só os hospitais. Poderíamos concluir, portanto, que o cessos não produtivos que necessita. As outras empresas da instituiçãõ-, o Ser- hospital propriamente dito tem como viço de Alimentação, Lavarid'ari~. ..,Ser- · finalft:jade curar doentes, mas a instituiviço de Instalações e Equipamentos, ção hospitalar tem serviços ao seu serRadiologia, Laboratórios, · Farmácia e viço, com finalidades diversas: fazer anáeventualmente outros serviços, vivem na "lises, fazer radiografias e diagnóstico, 'situação negativa .de ausência de me,ios fazer refeições, lavar roupa, reparar um de .gestão e -de dependência de serviços motor ou substituir uma peça de auto· móvel, etc. não. produtivos;. · A instituição hospitalar tem , portanto, produções diversificadas e não uma só produção. Tais produçÇSes estão com O HOSPITAL~ . que escondidas pela importância da SUAS FINALIDADES finalidade, origem da instituição, é sua - O PRODUTO . razão de ser - a cura do doente - o - E SEUS MEIOS seu produto. É no respeito por esta diferenciação empresarial que deve residir Uma instituição, uma empresa, só tem a organização da instituição. sentido em face do seu ou seus objectivos, sua ou suas finalidades, - o seu PROCESSOS ou seus produtos - de produção. PRODUTIVOS, Uma diferenciação de produtos proFUNgôES PRODUTIVAS duzidos pode levar à criação de novas empresas. Não será descabido referir de .E NAO PRODUTIVAS novo que os diferentes hospitais . gerais O que referimos relativamente às finae especializados e a sua hierarquização lidades - o produto - e os meios, pode funcional correspondem, de certo modo, caracterizar-se melhor se abordarmos a a essa diferenciação de produtos produproblemática do(s) processo(s) produtizidos. vo(s) na empresa e/ou instituição. A empresa diferencia-se, pois, pela A empresa só tem sentido em face do sua produção, isto é, pela sua finalidade seu objectivo - o produto - de produ- · ou finalidades. No caso dos hospitais, a ção-. Todos os problemas que a instituição só tem sentido se produzir a empresa contém são consequência e cura dos doentes, que é a sua finalidade estão estreitamente ligados ao produto, de base. à,. produção do produto - a finalidade da Para atingir esse fim a instituição hosempresa. pitalar usa de vários meios. A diversificação da produção - novos Para além dos meios produtivos, produtos - com diferentes processos implícitos à unidade produtiva - o hospiprodutivos, engendra novos problemas tal propriamente dito - e que a justificam que conduzirão à criação de novas uni(meios produtivos clínicos, cirúrgicos, de dades produtivas, de novas indústrias, enfermagem, aparelhagem diversa empresas diferenciadas, etc. médico-cirúrgica, etc.) o hospital usa de A empresa mais simples pode imagimeios não intrínsecos à produção. Estão nar-se como aquela que implica uma só neste caso os meios administrativos unidade produtiva com um só processo (serviço de admissão, contabilidade, produtivo, isto é, um conjunto de aprovisionamento, etc.). sequências lógicas de operações eleMas há ainda outros «meiôs» que ·a mentares de produção (simples moviinstituição hospitalar utiliza, serviços· de ment? de uma mão ou de uma maquilavandaria, alimentação, laboratórios, na). E evidente que, para a realização instalações e equipamentos, etc., que do produto, as operações elementares, sendo verdadeiras unidades produtivas são as funções objectivas de concretiz9diferenciadas, pois a sua produção é ção do produto - funções produtivas . . .:. . diferente da do hospital propriamente mas há outras funções imprescindíveis dito, . são erradamente colocados ao ao processo que são funções meios nível dos meios administrat'1vos do hospital, constituindo o grupo chamado dos funções não produtivas. Citaremos como exemplo das prim.ei-= Serviços de Apoio. ras, a função frezar uma roda dentada, E aqui reside a maior contradição rganizacional existente nos nossos tornear um veio, fazer um comprimido, misturar dois produtos, etc. · e das ospitais , com grave incidência sobresegundas o processar um ficheiro, o udo nos grandes hospitais. Na verdade não se disting.ue que ,os· escrever num livro deve-haver, o dactilo" Gestão Hospitalar •

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grafar uma carta, o comprar um material, etc. · As funções produtivas são intrínsecas à produção do produto, as funções não produtivas são todas as outras acções a desenvolver que são exigidas pela produção e que, logicamente, não podem dissociar-se dela. Da entrada dos materiais ou matérias.primâs até à saída do produto acabado há, pois, um conjunto de funções, umas «essenciais» e determinantes da produção outras determinadas pela existência da produção. Como sabemos, as funções administrativas são funções não produtivas e determinadas pela produção a quem devem estar indissoluvelmente ligadas. Estamos portanto em condições de melhor compreender as contradições que referimos no ponto 3 e 4, pois sabemos que os serviços com produções · próprias estão amputados das funções não produtivas. Desta forma e porque as diversas empresas existentes no hospital necessitam de uma mínima realização de funções não produtivas, que acabam por ser reali:çadas pelos Serviços Administrativos da empresa assistencial, estes transfiguram-se em órgãos de deçisão de quem as empresas carentes, depen: dem.

HOMOGENEl?AÇÃO EINTEGRAÇAO DE FUNÇÕES E/OU PROCESSOS PRODUTIVOS O fenómeno da organização da empresa partindo da desagregação do processo produtivo ou processos produtivos conduz, por um lado, a uma microdivisão do trabalho, isto é, à identificação das operações simples ou elementares e, por outro, a um agrupar dessas operações, constituindo unidades integradas de operações homogéneas de molde a impedir a quebra do processo produtivo. Facilrrente se compreende que, se o processo produtivo não pode prescindir de funções proGlutivas, não pode ser amputado de tais funções por razões óbvias, isto é, a não realização do produto; por maioria da razão, não deve o processo ser anquilosado pela perda de funções não produtivas. Homogeneizar ou integrar operações de trabalho, agrupando funções produtivas e não produtivas, constituindo as unidades produtivas diferenciadas é ainda uma forma de divisão de trabalho, de organização de unidades especializadas, de funcionalização do trabalho. A funcionalização do trabalho concretiza-se na entidade diferenciada e não pode pois, com risco da impossibilidade

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de uma correcta gestão técnica ou outra, ser amputada de funções produtivas ou não produtivas que lhe respei-' tam. Esta regra de elementar compreensão, que é o agrupamento de funções e/ou processos produtivos homogé'neos, não se verifica nos hospitais, como já referimos. Várias entidades diferenciadas, como· ·é o caso dos Serviços de Alimentação, Lavandaria, Laboratórios, Radiolog.ia, ·Instalações e Equipamentos, etc., não possuem integradas nas suas estruturas, as funções não produtivas - os serviços administrativos, como já referimos. Mas se tal situação é grave em termos gerais, do ponto de vista organizacionar, mais grave se apresenta na prática, na medida em que, dada a sua importância, são essas funções não produtivas que condicionam as funções produtivas referidas, como também · já citamos. E aqui é necessário pensar que o fenómeno organizacional implica uma certa humildade perante a dinâmica da mudança cada vez mais evidente nos processos produtivos que qualquer instituição e consequentemente, o hospitql, envolve. Vimos que são os processos produti·vos que determinam e justificam as formas organizàcionais e, portanto, impõese estar aberto à mudança quando esta pode melhorar a eficiência e a eficácia da empresa. Organizar é desorganizar o organizado. Este ciclo não se fecha se se pretende manter situações de optimização de meios disponíveis. É evidente que o problema da dimensão das unidades produtivas que devem ser respeitadas no seu todo tem de ser considerado. Lembramos, contudo e de novo, que a perspectiva deste trabalho tem por base um grande hospital universitário onde tais unidades deveriam ser urgentemente autonomizadas. A situação é tal que raia o absurdo em certas circunstâncias e gera permanentes situações de conflito. E isto independentemente de ser impensável não haver possibilidade de gerir minima- · mente empresas com 50, 100 e mesmo 200 funcionários. Esta, é a situação que actualmente se vive nos nossos hospitais.

EFICl~NCIA

E EFICÁCIA Uma melhor produção com menor esforço individual e/ou colectivo é ainda um problema da divisão do trabalho. 'Uma melhor produção com menor custo ou melhor relação custo-benefício é também, e antes de mais, um problema de organização, de divisão do trabalho. Numa empresa onde pudéssemos

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definir um só processo produtivo, é evidente que o preço do produto produzido seria só função da racionalização do mesmo, minimizando os despérdícios, introduzindo as tecnologias mais convenientes no tempo e espaço mediante estudos cuidados, etc. Num hospital, onde vários processos produtivos funcionam, o custo final da instituição depende do custo dos «produtos» de cada uma das actividades que se podem có·rrectamente identificar. Por outras palavras, a optimização dos resultados da entidade hospitalar levanos obrigatoriamente a respeitar as actividades diferenciadas como entidades unitárias e isto porque as variações da «função produção,,, do ponto de vista da economia e inerentes a cada uma delas são diferentes e específicas, como referimos atrás. A optimização global dos resultados do Hospital passa por optimizações parciais bem definidas.

A optimização dos resultados deverá, portanto, ter sempre subjacente o conceito de unidade funcional, actividade unitária organo-funcional. . Repare-se que não é a mesma coisa falar de rendibilidade da instituição verificada a partir de uns tantos centros de custo, se estes não respeitarem as unidades produtivas que falamos. Como ·situação concreta diríamos que tais centros de custo podem reproduzir mecanicamente a actual estrutura organizacional e, por consequência, estarem desinceridos orgânica e funcionalmente das unidades produtivas. Também o que vimos referindo não é compatível com o que se refere cpmo «áreas ou centros de responsabilidade» , se tais «áreas ou centros" não se circunscreverem às unidades produtivas diferenciadas. E dizemos isto, pois já ouvimos explicitar que tais «áreas ou centros» dentro de um hospital, seriam , determinadas por pisos ou por proximidade física dos serviços. Repare-se que, nestas condições, não se respeitam as

unidades produtivas autónomas e essas sim, devem constituir as «áreas ou centros de responsabilidade». Resumindo e considerando que é _actuando nas unidades produtivas que a eficiência e eficácia podem sofrer melhoria, fica esclarecido que a instituição hospitalar não pode prescindir, para a sua optimização, das optimizações parciais dessas unidades produtivas · autónomas. Tal desiderato, hoj~ impossível de concretizar, exige portanto a urgente reestruturação organizacional.:

UMA ANALOGIA ORGANIZACIONAL Uma empresa fabricante de tijolos possue uma centena de operários. A empresa por razões de prevenção e de cuidados de saúde contrata um médico e um enfermeiro. Logicamente é a secretaria, a secção de pessoal, a contabilidade e a secção de compras de barro e outros materiais para a fábrica, etc., que providenciam as funções não produtivas da «unidade diferenciada de saúde». Não seria justificáveis criar tais serviços para satisfazer as necessidades do médico e do enfermeiro. A unidade prodútiva de cuidados de saúde nao tem dimensão. A empresa, aumenta o seu número de funcionádos para alguns milhares e con·trata dentro do mesmo espírito cin- · quenta médicos e duzentos enfermeiros . . A empresa, por razões de estudo eco- · nómico, resolve abrir mesmo um hospital com trezentas camas. Imagine-se que os responsáveis da empresa vão manter a secretaria, a sec- . ção de pessoal, a contabilidade e a secção de compras, etc., da fábrica de tijolo como funções não produtivas do hospital da empresa. Certamente ninguém acreditará nesta possibilidade. No entanto, a organização · existente nos nossos hospitais é deste tipo, como temos vindo a apontar. O

NOTA: Este artigo está praticamente escrito desde 1982 e não foi alterado essencialmente. Acontece que em Março tomámos contacto com as novas formulações que se estão tentando implementar nos Hospitais Portugueses com a colaboração de cientistas americanos. Sem retirar nada do que se escreveu, admitimos contudo que tais estudos determinem as mudanças que preconizamos, assim haja abertura e flexibilidade. Segundo informação colhida na altura, fomos mesmo informados que as unidades produtivas que mencionamos como devendo ser autónomas, já o são há muito tempo em hospitais dos USA.

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JURISPRUDÊNCIA CONSENTIMENTO PARA A PRÁTICA DE ACTOS MÉDICOS - .'Cóp.i.à· .d.e:>_Li.ma decisão do Tribunal · de Meno.res· de Coi'mbra O problema posto a fls. 2 pressupõe ultrapassado o problema da autorização para a operação propriamente dita. Se os pais dão o consentimento e o médico operador considera necessária tal operação, prevista como tendo normalmente êxito, a actuação cirúrgica pode realizar-se em termos de legalidade. A questão posta circunscreve-se, apenas, à oposição dos pais quanto a uma transfusão,de sangue que se mostre eventualmente indispen. sável, durante o acto opera. tório, para salvar a vida do menor. Segundo a comunicação de fls. 2, os pais alegam motivos religiosos . Quando se pretende salvar uma vida não se visa ofender credos religiosos que se respeitam. Só que, sem a transfusão, tal salvamento poderá . ser impossível, isto é, para o

final do n.º 1 do art.º 19 pod_esalvamento a pos1çao reliria parecer ·q ue tal disposição giosa tem de condescender se não aplica ao caso dos perante a actividade do aütós. Mas se tal disposição médico que tem de usar visa a saúde e a segurança todos os meios para evitar a por maioria da razão não morte do paciente. Uma pode deixar de abranger a transfusão de sangue é um . meio normal usado pela · própria vida'. Trata-se de UfTl · caso .em ·.que pode perigar · medicina_quando se impõe a muito mais do que a saúde sua necessida,de. Respeitam-se os credos · do menor, e em que se visa proteger a sua segurança, religiosos, mas as pessoas como vasto conceito que -· que os aceitam e seguem abrange o afastar do maior também têm que respeitar dos perigos. A medida c;iue algum~ coisa, e designadano caso se impõe consiste mente um Vqlor como a vida. em comunicar ao Hospital, E, no caso, a vida do próprio na defesa do menor, que . filho. Nem o menor t~rn «Culdeverão ser usados (obviapa» das convicções dos pais como os médicos mente, e para as pagar co'm · a- vida. 0 0 bem sabem) todas as técnio art. 19. da organização cas possíveis para se evitar Tutelar de- Menores, dispõe a morte. De contrário, à que qµando a segurança e a médico operador podia ser saúde do menor se enconacusado de matar, de homitrem em perigo pode o Tribupor negligência. cídio nal decretar as medid.as que ~ certo que o Tribunal entenda adequadas. Pelas soluções exemplifi-competente é ·o da C_ovilhã cativamente constantes do _(art.º 32, n.º 1 da Organiza-

ção Tutelar. de Menores). Simplesmente no caso de urgência, e dado que o menor está internado para uma operação, este Tribunal deve actuar, como disp9e o n.º 2 do mesmo artigo. Em face dó exposto, Hospital comunique -. ao Pedátrico de Coimbra o conteúdo deste despacho. E, seguidamente, envie os custos ao Triounal da Covilhã, uma vez que se torna -necessária uma conveniente instrução, considerando inclusivamente, que os pais do menor ainda não foram ouvidos. O Tribunal da Covilhã providenciará, e decidirá, posteriormente, como cons i ~ derar c::onveniente. · Envie os autos pelo seguro do correio , é" .c.om a nota de muito urgente. · Notifique, - inclusivamente os 'pais do menor.

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1 - Proposta de novas quotizações· 2 - Preparação do 6.º Congresso da Associaçã6 qu~ terã lugar em Hamburgo · · 3 - EleiÇã,o dos membros do Conselho de Administração 4 - Eleição do Presidente e Vice-Presidentes da Associação' ·. 5 - Planning das reuniões em 1986 e ·1987. Mandatado pela Direcção da APAH estive presente como representante da nossa Associação. A AEDH ficou sensibilizada para o "problema dos vencimentos dos Administradores portugieses. • Relativamente aos pontos principais de ordem do dia foram tomadas as seguintes deliberações: 1 - Quotizações: a quotização anual das Associações membros da AEDH passe a ser de Francos Suíços 550,00. 2 - VI Co.ngresso: terá lugar em Hamburgo entre 5 e 7

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5 - Planning das reuniões para 1 ~~Ô~~7 N A~Ç~QNAL DE 1986 - Conselho de administraçã: em ~Af0~e ~~fCA em Strasburg ----..,.._-----1~~• Conselho de Admini_tração e Assembleia · Geral em Junho, durante o ongresso da AEDH. Para 1987 nada ficou decidido estando em aberto a hipótese de cada país membro se oferecer para r alizar ou o Conselho de Administração ou a Assembleia Ger ou os dois. Gestão Hospit ar • Br!>EI

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