Gestão Hospitalar - Nº14 / 15, Ano IV_abr-set_1986 by APAH

GESTÃO REVISTA DA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES

engstrõm.· • er1ca

Revista da Associação Portuguesa Administradores Hospitalares Membro da Associação Europeia de Directo res Hospitalares

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Publicação Trimestral

O sistema completo de:

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Coordenador Lopes Martins

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.Director Santos Cardoso

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Respirador Computador ·metabólico Analisador de gases

Conselho Redactorlal Ana Manso Artur Morais Vaz Ferreira Guiné Júlio Reis Lopes Martins Maria Helena Reis Marques Santos Cardoso Publicidade Ricardo Baldini/Tage Tel: 64 82 30 Capa QUATRO PONTO QUATRO Propriedade Associação Portuguesa de Adm inistradores Hospitalares Empresa jornalística n.0 209259 Hospital Pediátrico Av. Bissaia Barreto 3000 COIMBRA Produção Editorial Tage ~Técnica de Artes Gráficas e Edições, Lda. · Urbanização Quinta Nova Rua B - Lote 131 - r/ c-A 2685 SACAV!:M

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COMPARAÇÃO DA ACTIVIDADE CLÍNICA INTER-HOSPITAIS Por José António Meneses Correia

CONTRIBUTOS PARA O DESENVOLVIMENTO DA GARANTIA DE QUALIDADE EM HOSPITAIS PORTUGUESES Por José Carlos Lopes Martins

Tiragem 7500 exemplares N.0 Registo 109060 Depósito legal

O Editorial 'é os Artigos não assinados são da responsabilidade da Direcção da Associação. Os Artigos assinados são da exclusiva responsabilidade dos seus autores, não comprometendo a Associação com os pontos de vista neles expressos. merecendo a Embora melhor atenção, a colaboração não solicitada não será devolvida, reservando-se o direito de a publicar ou não.

DA OBSTETRÍCIA EM PORTUGAL

A UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS Por Reis Miranda

DA RESPONSABILIDADE DOS ÓRGÃOS DE TUTELA Por Santos Cardoso

A ARQUITECTURA E SISTEMA FUNCIONAL E CIRCULAÇÃO NA PERSPECTIVA DA SEGURANÇA - INCt:NDIO . ESCOLA N4.CIONAL DE Por Ludwig August Reiche

Gestão Hospitalar • Ano IV • N.0 14/ 15

CONSIDERAÇÕES RELATIVAS INFORMAÇÃO CLÍNICA

SAÚDE PÚBLICA

A PROTECÇÃÓ

Por Lopes Ferreira e Margarida Viegas

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UM ANO DE .POLÍTICA DE SAÚDE · .· _·EM PORTUGAL ·.·:ON Y SOIT QUI MAL Y PENSE ·.

;

actuação do Ministério da Saúde tem assumido, neste último ano, uma curiosa e estranha mescelânea de características, mantendo-se, um pouco ao contrário do que vinha sendo habitual na área da saúde, por um quase frenesim em actuar, legislar, intervir, alterar, etc. Mas, e perdoe-se a imagem, fá-lo por vezes tão incongruentemente ·:... mas de forma tão exposta - quanto,· há alguns anos, os volframistas queimavam a fortuna recente acendendo os caros charutos em notas de banco. ·

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o o1

Utilizando uma curiosa inversão de método científico, tem vindo o Ministério da Saúde a actuar sobre os efeitos ignorando ou esquecendo as causas, responsabilizando, quantas vezes, as últimas, atacando intempestivamente os problemas sem suidar de alternativas viáveis. O mais que se pode dizer é que, subjacente à política de saúde em vigor, não existe uma ideologia da saúde mas sim um voluntarista, mas fragmentado e incipiente conjunto de ideias sobre a saúde. A uma assinalável lucidez no despiste dos problemas, se alia, contraproducentemente, uma real incapacidade de intervenção sobre as suas çausas profundas.

Enquanto duram as cruzadas contra a falta de assiduidade médica, contra a concorrência desenfreada na fisioterapia, etc. - efeitos - se esquece o serviço Nacional de saúde, ·as verbas fabulosas transferidas, anualmente, para o sector privado que detém, por demissão do Estado, o sector economicamente mais rentável das prestações . de saúde, a escassez ou má distribuição geográfica do pessoal e equipamento, etc. - as causas. Numa altura em que se fala de um ccpacote» de legislação sobre a saúde é preocupante saber-se que, em grande medida, e a avaliar pela produção legífera já conhecida, mais do que um pacote de soluções será um pacote de {novos) problemas. Mantido, até agora, no segredo dos gabinetes, o futuro da saúde foi definido, à revelia daqueles que, de uma maneira ou outra, têm evitado, há longos anos, a completa degradação do Serviço Nacional de Saúde, num perigigoso exercício criptocrático entremeado, aqui e ali, com aproximações populistas e acenos negociais. Esperemos, no entanto, poder algum dia dizer: ccOn y soit qui mal y pense». o

I (.9 --------------------~

Gestão Hospitalar • Ano IV • N.u 14/ 15

DA OBSTETRÍCIA EM PORTUGAL POR CARLOS G. ANTÓNIO (1), CLARISSE F. REGADAS (1), FERNANDO S. LOURINHO (2), FRANCISCO FARO (1), E MANUEL C. P. SANTOS (3)

A OBSTETRfCIA NO SISTEMA DE SAÚDE: EVOLUÇÃO DA PRÁTICA OBSTÉTRICA A história tem, virtualmente, o mérito de dela se poder fazer sempre uma análise e um aproveitamento úteis ao fluir dinâmico dos conhecimentos e atitudes. Neste sentido se refere o percurso, no tempo, de toda uma demanda e esforço conducentes, neste caso, à definição ou reajustamento das melhores condições para o trabalho de parto e à aquisição ou reelaboração de um saber para que se NASÇA, logo, BEM. A obstetrícia evoluiu muito lentamente. O conteúdo que hoje damos ao conceito data de 1912 e, em 1828, ainda era obrigatório pedir desculpa · quando, em público, se usava a expressão. Durante muitos séculos foi ideia dominante de que a gravidez constituía um estado normal, carecendo, portanto, de uma atenção mínima. O parto cumprirse-á naturalmente. Para facilidade de exposição, podemos dividir a história da obstetrícia em cinco períodos: - 1.º da proto-história ao final do século V a.C.: de feição claramente intuitiva e sem fundamentação anátomofisiológica; - 2. º qo séc. IV a.e. ao séc. Ili d.C.

C')

o o1 I

(1) Administrador Hospitalar (2) Médico Obstetra (3) Médico de CLínica Geral

ccO desenvolvimento

neurointelectual do feto de tempo normal dentro do útero, bem como do que nasce prematuramente, depende da qualidade da assistência pré-natal, intraparto e pós-parto>> Drillian (período hipocrático). Foi, sem dúvida, uma época brilhante: praticou-se o toque vaginal; foi descrita a morfologia do colo uterino e sua dilatação para se executarem versões. As posteriores são legalmente reconhecidas. (Hipócrates admitia que o feto nascia por suas próprias forças e, hoje, sabemos que ele tem, de facto, um papel a desempenhar no desencadeamento do trabalho de parto.) - 3. º Do Séc. Ili aos finais do Séc. ><:V. Corresponde, pode dizer-se, à Idade Média e é, de certo modo, um período de estagnação, se não mesmo de retrocesso; - 4. º do Séc. ><:VI ao final do Séc. XIX. Abrange e ultrapassa a Renascença. Com ela, ressurge a ciência e a arte dos partos. • Vesálio descreve a separação entre colo e corpo uterino.

• Falópio descreve as trompas e o aparelho de sustentação dos órgãos genitais femininos. • Francisco Mauriceau preconizou a amniotomia para induzir o parto e Puzos praticou-a para tratamento das metrorragias em casos de inserção baixa da placenta. • Smellie aperfeiçoou o forceps e difunde a posição de parir em decúbito lateral. • Inicia-se a auscultação fetal, a anestesia e a assepsia na obstetrícia. - 5. º O início do Séc. XX assinala o começo deste período. Assiste-se ao afastamento definitivo da esfera fatalista e resignada do parto vaginal. Até ao início da década de 50, o conceito subjacente à prática obstétrica é ainda um conceito mecanicista, agora relegado em favor do conceito bioquímico. Alguns conhecimentos, então adquiridos, revolucionam a obstetrícia. • Em 1953, Nikolaiev publica o seu «Parto sem Dor», o qual pretende converter a parturiente num elemento activo (e não passivo) do seu próprio parto. Lamaze e Verlay introduzem o método em França, chamando-lhe psicoprofiláctico ou pavloviano, porque tenta descondicionar a mulher dos elementos negativos em relação ao parto através de uma preparação durante a gravidez e pela sugestão de ideias novas e positivas. Conseguiu-se uma humanização notável no que respeita à mulher. Porém, este

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Gestão Hospitalar • Ano JV • N.0 14/15

DA OBSTETRÍCIA EM PORTUGAL

...

método não pretendia influir sobre o feto, de uma maneira clara e ineludível, pois ainda eram poucos os meios de prospecção do seu meio ambiente. • Em 1959, a Escola de Toulouse, dirigida pelo professor Pontomier, introduz o uso do pentatal como anestésico habitual no parto. Método este altamente controverso quanto à sua inocuidade, o qual, embora libertando a mulher da dor do parto, não lhe proporcionava, simultaneamente, a vivência do _ nascimento do seu filho. Nesta década de 50, avança-se, espectacularmente, na. monitorização biofísica do parto, procedendo-se ao registo · da frequência cardíaca fetal (F.C.F .) e das contracções uterinas de uma maneira permanente e exacta. • Em 1956, a Escola de Montevideu (do professor Caldeiro-Bàrcia) fixou os critérios para a interpretação dos registos. Este facto alterou totalmente a filosofia de assistência ao parto pela possibilidade que trouxe de se detectar, precocemente, o sofrimento fetal (S.F.) e poderem-se, assim, accionar medidas tendentes a evitar a depressão neo-natal e a subnormalidade mental. Se Caldeiro-Barcia ensina a qualificar um sofrimento fetal (S.F.}, Saling, em 1962, ensina a quantificá-lo pelo estudo directo do equilíbrio ácido-básico do feto. Esta técnica, combinada com a monitorização (então francamente divulgada pela introdução, no mercado, em meados da década de 60, dos monitores electrónicos) permite o conhecimento muito exacto do grau de bem-estar fetal. ~ também nesta década que se divulgam certas técnicas de anestesia regional, em obstetrícia, tais como: a anestesia epidoral ou peridoral e a anestesia paracervical. • No início da década de 70, os movimentos ecológicos, na altura em grande actividade, influ~nciam também, especialmente pelas · suas tendências naturistas, a obstetrícia. • Em 1974, o doutor Loboyer publica o seu livro Para um Nascimento sem Violência, não se afastando, nele, do método psicoprofiláctico, mas ultrapassa-o pela maior atenção que dedica ao feto. • Em 1976, o doutor Paciornik, no Brasil, retoma o parto índio, ou parto de cócoras, porque - diz - os partos, nestas condições, em geral, são mais rápidos e atraumáticos em comparação com os partos em decúbito dorsal. • Um pouco por toda a parte, as mulheres jovens começam a contestar o parto hospitalar, excessivamente sofisticado. Desejam a assistência convencional: a mulher a dar à luz numa cama . 8

normal, sem artifícios, em família, num ambiente obscuro e silencioso. Na mesma linha, mas ultrapassando-a, nos Estados Unidos da América do Norte, as mulheres da Califórnia, em alguns estados, assistem-se mutuamente, conio parteiras empíricas, ao parto dos seus filhos. Muitas das ideias subjacentes a estas teorias são profundamente válidas e úteis à necessária humanização do parto. Porém , não é lícito esquecer-se que, para além dum sofrimento sensorial ou emocional, o feto está exposto a um sofrimento bioquímico muito mais grave. • José Maria Carrera tenta a conciliação da corrente tecnocrática da obstetríeia oficial com as ideias de pendor humanizante, expostas, e propõe o parto ecológico, como sendo o parto que a mulher de hoje deseja; isto é, em que a parturiente possa:

- 1. Viver o seu parto com alegria e sem sobressaltos; - 2 . Participar e colaborar no nascimento do seu filho, sem que isto signifique o padecimento do parto bíblico; - 3. Segurança absoluta quanto à sua vida e à sua integridade física; - 4. Salvaguarda dos interesses fetais de forma a que este não corra riscos; não sofra e nasça são de corpo e mente; - 5. Humanização do trabalho de parto e do parto pela presença do marido, quando desejada, e a criação

• • - •• de um ambiente afectivo e adequado.

E se perguntássemos ao feto o que ele pretende, responder-nos-ia, certamente, do mesmo modo que o professor Downs; isto é, assim: - Quem quer que seja a minha mãe, quero que o seu corpo seja uma fábrica adequada para a produção do meu próprio corpo; Quero que a minha mãe esteja livre de doenças e que conte com uma correcta assistência durante a gravidez e o parto; Desejo que, durante o meu nascimento, sejamos controlados, minha mãe e eu, adequadamente, e que nos sejam evitados os sofrimentos desnecessários; Quero que a minha mãe seja mentalmente livre de opressão e seja capaz de me desejar, tratar e amar como eu chegarei a amá-la um dia;

EVOLUÇÃO DO N. º DE PARTOS EM PORTUGAL ENTRE 1964 E 1984 QUADRO IA VARIAÇÃO N.oDE ANOS PARTOS

fNDICEBASE 1864 = 100

221736 214824 211452 206262 198686 193501 176008 191291 176710 174022 173433 181818 188153 122219 11 7019 161320 159272 152832 151634 144860 143336

100,0 96,9 95,4 93,0 89,6 87,3 79,4 86,3 79,7 78,5 78,2 82,0 84,9 55,1 52,8 72,8 71,8 68,9 68,4 65,3 64,6

fNDICEBASE MÓVEL

Seja qual for a minha raça, quero, para bem de todas as raças, que o meu lugar seja suficientemente seguro para que não me seja transmitida menos-valia ou mito de inferioridade; Qualquer que seja a educação que me ofereçam, desejo ter a oportunidade de aprender o que necessito para me desenvolver; Seja qual for o tipo de governo em que nasça, quero justiça equitativa através · da qual possa forjar a minha própria liberdade; E porque o primeiro direito humano é nascer bem , nós só poderemos dizer a este feto falador

GRÁFICO 1 EVOLUÇÃO DON.º DE PARTOS SEGUNDO O LOCAL DE OCORR~NCIA E TIPO DE ASSIST~NCIA NO DOMICILIO NO PER(ODO DE 1964 A 1984

PARTOS

90 80 70

······- ····· ....

60 50

«ASSIM SEJA,,

·- -----

40 30 20 10

BREVE ANÁLISE DA SITUAÇÃO DA OBSTETRÍCIA EM PORTUGAL: ALGUNS INDICADORES QUANTITATIVOS

77 78

ANOS

FONTE l.N.E.

À semelhança do que aconteceu nou-

tros países, mormente entre os mais desenvolvidos, também , entre nós, a prática obstétrica sofreu importantes alterações qualitativas e quantitativas. Os indicadores que a seguir apresentamos são, de algum modo, disso reflexo. Evolução do número de partos No período compreendido entre 1964 e 1984, o número de partos diminuiu a uma taxa média anual de 2,2% - valor

levemente inferior ao verificado com a taxa de natalidade (2,5%) - situando-se o seu valor absoluto, no último destes anos, em 143 336 (cf. quadro IA). De realçar que, ao longo destas duas últimas décadas, a tendência decrescente verificada no número de partos ocorridos só foi contrariada em apenas 4 anos (197 1; 1975; 1976 e 1979), nos quais, igualmente, se constataram acréscimos das taxas de natalidade relativamente aos valores verificados nos anos imediatamente anteriores àqueles.

Evolução do número de partos segundo o local de ocorrência Tendo-se tornado maioritários relativamente aos partos no domicílio , a partir de 1973, os partos efectuados em estabelecimento com internamento não têm cessado de crescer ao longo dos últimos anos, cifrando-se o seu valor percentual, em 1984, em 83,4% do número total de partos verificado em Portugal. Este valor deverá ser considerado ainda mais significativo porquanto ·ele foi conseguido, em grande medida, à custa da diminui-

REPARTIÇÃO DOS PARTOS OCORRIDOS EM INTERNAMENTO SEGUNDO A CATEGORIA DO ESTABELECIMENTO 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 ' 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984

100 96,9 98,4 97,5 96,3 97,4 91,0 108, 1 92,4 98,5 99,7 104,8 103,9 65,0 95,7 137,9 98,7 96,0 89,2 95,5 98,9

FONTE: 1.N.E.

QUADRO 1

ANOS

1980 1981 1982 1983 1984

H. CONCELHIOS EU. 1. DE C. SAÚDE

N.H.D. E H. CONCELHIOS DEP. DA D.G.H.«ANTIGOS,.

N.º

23548 10050 8686 8539 7625

20,0 8,5 7,3 7,4 6,6

13520 13674 10524 10328

% -

11,5 11 ,5 9,1 8,9

HOSP. DISTRITAIS CENTRAIS

HOSP. E MATERNIDADES

N.º

53039 53976 55936 55615 57722

45,0 45,7 47,1 48,3 49,9

41209 40546 40517 40518 40025

35.0 34,3 34,1 35,2 34,6

TOTAL

117796 11 8092 118813 115196 115700

FONTE: • Direcção-Geral dos Cuidados Primários de Saúde. • DiFecção-Geral dos Hospitais NOTA: por falta de dados estatísticos de algumas unidades de saúde, considerou-se que o(s) movimento(s): -

dos HH. de Ovar e ~vora , em 1981 , foram iguais aos de 1980; dos HH. de Fafe e Serpa, em 1982, foram iguais aos de 1981 ; da Matem. Mariana Martins, em 1984, foi igual ao de 1983; das Unid. de Internam. dos Centros de Saúde de ~vora e Viseu, em 1984, foram iguais aos de 1983.

Gestão Hospitalar • Ano IV • N.0 14/15 Gestão Hospitalar • Ano IV • N.0 14/ 15

DA OBSTETRÍCIA EM PORTUGAL .... ESTRUTURA DA DISTRIBUIÇÃO DE PARTOS EM INTERNAMENTO POR GRUPOS DE ESTABELECIMENTOS ENTRE 1980 e 1984 - ANÁLISE ESTATfSTICA QUADRO llA

HOSPITAIS E MATERNIDADES CENTRAIS

C·

. (>

< õ

o> o

'Ui

ANOS

1980 1981 1982 1983 1984

s a::

4121 4055 4092 4052 4003

2927 2916 297 4 3101 3074

H. DISTRITAIS ANTIGOS

NOVOS H. DISTRITAIS

w ~ N.º de Estab.

N.ºde Estab.

1--------t

• (> 1---..------4

ttS o a::

9 9 9 9

1433 1459 1512 1503 1560

765 792 814 826 856

53,4 54,3 53,8 55,0 54,9

24 23 22 19 19

13 14 15 18 18

398 391 457 449

N.º de Estab.

80,7 79,3 65,4 62,8

'Ui

ttS o a::

• (> 1 - - - . . - - - - - l

32 1 310 299 282

w ~ N.º de Estab.

< õ

tt s o a::

71,0 71,9 73,4 76,5 76,8

Q • (>...._ , _ __

< õ 'Ui

HH. CONCELHIOS E U. INTERNAMENTO DOS C. SAÚDE

34 35 23 23

187 103 103 101 87

247 158 130 131 114

132,1 153,4 126,2 129,7 131,0

126 98 64 65 87

FONTE: DIRECÇÃO GERAL DOS CUIDADOS PRIMÁRIOS DE SAÚDE DIRECÇÃO GERAL DOS HOSPITAIS NOTA: POR FALTA DE DADOS ESTATISTICOS DE ALGUMAS UNIDADES DE SAÚDE, CONSIDEROU-SE QUE O(S) MOVIMENTO(S): -

DOS H . DE OVAR E 8/0RA EM 1981 FORAM IGUAIS AOS DE 1980 DOS H. DE FAFE E SERPA EM 1982 FORAM IGUAIS AOS DE 1981 DA MATERNIDADE MARIANA MARTINS EM 1984 FOI IGUAL AO DE 1983 DAS UNIDADES DE INTERNAMENTO DOS CENTROS DE SAÚDE DE ÉVORA E VISEU EM 1984 FORAM IGUAIS AOS DE 1983

GRÁFICO 11 CURVA DE DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL ACUMULADA DE PARTOS EM INTERNAMENTO EM FU~ÇÃO DON.º DE ESTABELECIMENTOS DE SAUDE

Repartição dos partos ocorridos em internamento, segundo a categoria do estabelecimento

•y., acumulada de partos .

i ; ~ ----------- --- -------------:.-:.;;--:.;::-.-----------~ ~

. 1

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3'J

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N.·· de unidades de saude

ção dos partos no domicílio sem assistência, os quais, entre 1964 e 1984, sofreram uma diminuição média anual de 16,1%. De notar ainda que o aumento dos partos em estabelecimento com internamento tem sido levado a cabo sem agravamento das assimetrias interdistritais, mas, antes pelo contrário, com correcção das mesmas, uma vez que, entre 10

1964 e 1984, o coeficiente de variação interdistritos deste indicador passou de 65,7% para 16,5% e a sua amplitude de variação de 1/9,6 para 1/1 ,9.

Da leitura do Quadro 1, três grandes ideias-força ressaltam do mesmo: - 1 .ª Uma relativa estabilidade do n.º de partos efectuados em hospitais e maternidades centrais, bem como do seu peso relativo no conjunto dos partos feitos em estabelecimentos com internamento: cerca de 35%. - 2.ª Um ligeiro acréscimo da importância dos hospitais distritais "antigos,, no parto em internamento - cerca de 5% entre 1980 e 1984 - aumento esse conseguido, fundamentalmente, à custa da diminuição do papel que o conjunto «hospitais concelhios + unidades de internamento de centros de saúde + novos hospitais distritais,, vêm assumindo neste campo; - 3.ª A importância do grupo «hospitais concelhios + unidades de internamento dos centros de saúde + novos hospitais distritais» resultante do facto de, ainda em 1984, mais de 15% (!) do total dos partos efectuados em internamento o serem neste conjunto de estabelecimentos de saúde, onde é duvidoso existirem meios técnicos e humanos susceptíveis de permitirem a conseGestão Hospitalar • Ano IV • N. 0 14/15

cução de uma boa assistência à parturiente e ao recém-nascido. Analisando, mais em detalhe, o comportamento de cada um destes grupos de estabelecimentos (ver Quadro llA), podemos concluir que: - nos hospitais e maternidade centrais, a média de partos efectuados oscilou entre 4003 (1 984) e 4121 (1 980), variando a amplitude entre 1/ 12,3 (1981 ) e 1/ 26 (1984) . A evolução recente, no período de 1980-1984, acentua uma tendência crescente para o aumento da irregularidade de distribuição dos partos efectuados neste grupo: o coeficiente de variação subiu de 71,0% para 76,8% e os índices de concentração (Gini) aumentaram também de 0,369 para 0 ,396; - é no grupo dos hospitais distritais «antigos» que se verifica a maior tendência para a isodistribuição: o coeficiente de variação inter-hospitais oscila entre 53,4% (1980) e 54, 9% (1984) e o índice de concentração (Gini) ·varia entre 0,28 (1 98?) e 0,30 (1984). A amplitude de variação, no período de 1980-1984, está compreendida entre 1/1 0,3 (1981) e 1/ 12 (1984); - As maiores assimetrias, nas distribuições, verificam-se, compreensivelmente, no grupo dos hospitais concelhios e unidades de internamento dos centros de saúde, oscilando a amplitude de variação entre 1/ 1081 (1980) e 1/ 482 (1 984) e o coeficiente de variação entre 126,2% (1 982) e 153,4% (1 984). O índice de concentração (Gini) atesta estas grandes assimetrias, tomando, em 1984, o valor de 0,63; - Verifica-se uma tendência crescente para uma maior homogeneidade do grupo «novos hospitais distritais + exhospitais concelhios dependentes da Direcção-Geral dos Hospitais»: a amplitude variou de 1/276 (1981) para 1/87 (1984), tendo o coeficiente de variação oscilado entre 80,7% (1 981 ) e 62 ,8% (1984) e o índice de concentração de Gini entre 0,45 (1981) e 0,364 (1984). De referir, por último quatro apontamentos genéricos que nos sugerem uma análise global aos locais onde foram efectuados os partos em estabelecimentos (ver Gráfico li): - 1. Das 157 unidades de saúde em que partejou, em 1984, 130 - ou seja · 82,8% - fazem menos de 1500 partos/ / ano. - 2. l.)ma só destas unidades - a Maternidade Alfredo da Costa - é responsável, só por si, por cerca de 10% de todos os partos em internamento. - 3. Em cinco estabelecimentos com internamento (Maternidade Alfredo da Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/15

Costa; Maternidade Júlio Dinis; Hospitais da Universidade de Coimbra; Hospital Distrital de Braga e Maternidade Magalhães Coutinho) fazem-se 1/ 4 de todos os partos em internamento. - 4. 33 hospitais (9 hospitais centrais + 24 hospitais distritais "antigos») são responsáveis por 75% do total dos partos em internamento, sendo, em consequência, 25% dos partos restantes repartidos por 124 (!) estabelecimentos hospitalares ou centros de saúde com internamento.

Evolução do número . de consultas de saúde materna e de obstetrícia efectuadas nos centros de saúde e hospitais Os avanços da ciência, nomeadamente os verificados nos campos da bioquímica, genética, fisiologia, endocrinologia, electrónica e informática, tornam , no que tange à obstetrícia cada vez mais possível e viável a actuação atempada sobre os factores de risco que impendem sobre a vida e saúde, quer do recém-nascido, quer de sua mãe. As consultas pré-nupciais, pré e pósnatais assumem, por isso, um papel cada vez mais importante na prossecução de um bom nível de cuidados obstétricos. Qual, então , o panorama vivido no nosso país neste campo? Anal isando o Quadro li, abaixo referido, verificamos que, conquanto crescente a % de grávidas assistidas em consultas hospitalares, é ainda assaz inferior à das que são seguidas nas consultas de saúde materna efectuadas nos centros de saúde. Este facto nada indicaria de anormal se as consultas externas hospitalares

fossem apenas reservadas aos casos de risco, o que nos parece ser negado pelo baixo número de consultas/utente aí verificado: 3,5 em 1982; 4,2 em 1983 e 4,0 em 1984. Tudo aponta, pois, que os Serviços de Obstetrícia hospitalares, quiçá, por falta de meios humanos e técnicos em número e qualidade suficientes, voltam a sua acção, predominantemente, para o internamento e, em especial, para o parto. O Quadro Ili parece, a nosso ver, confirmar esta hipótese. Com efeito, os hospitais e maternidades centrais, embora efectuem apenas cerca de 35% do total de partos hospitalares, são responsáveis por = 60% das consultas de obstetrícia, resultante, provavelmente, de uma maior concentração de obstetras que tornam possível tal facto. De referir ainda, que no que respeita às consultas de saúde materna, são, significativamente, os distritos com maiores recursos humanos e materiais neste campo (Lisboa, Coimbra, Porto) os que apresentam uma menor taxa de cobertura de grávidas por este tipo de consultas, o que parece pressupor a existência de fortes meios alternativos, nomeadamente: a clínica privada; as consultas de especialidade em centros de saúde e as próprias consultas hospitalares.

Evolução das taxas de mortalidade perinatal e materna. \Ver Gráficos Ili e IV) A taxa de mortalidade perinatal é um indicador importante do acompanhamento da gravidez, do parto e dos primeiros dias da vida do recém-nascido, sendo normalmente considerado um índice de qualidade dos cu idados obstétricos e pediátricos de um país ou região.

....

CONSULTAS DE SAÚDE MATERNA NOS CENTROS DE SAÚDE E DE OBSTETRÍCIA NOS HOSPITAIS, ENTRE 1982 E 1984 QUADRO li

CONS. SAÚDE MATERNA

CONS. OBST. HOSP. ANOS 0

N. ABS.

N.ºCONS. UTENTE

1982

93474

3 ,5

1983

100395

4,2

1984

119925

4,0

% GRÁVIDAS ASSISTIDAS

N. ABS."

N.ºCONS. UTENTE

16,7

250608

5,8

18,5

165340

5,0

20,3

177764

5,0

VoGRÁVIDAS ASSISTIDAS

I•

30 ,6 24,2 26,7

FONTE: • DIRECÇÃO-GERAL DOS CUIDADOS PRIMÁRIOS - SERVIÇO DE ESTAT[STICA • DIRECÇÃO-GERAL DOS HOSPITAIS - SERVIÇO DE ESTATISTICA

DA OBSTETRÍCIA EM PORTUGAL ..... CONSULTAS EXTERNAS HOSPITALARES DE OBSTETR(CIA NO PER(ODO DE 1980 A 1984

GRÁFICO IV EVOLUÇÃO DA TAXA DE MORTALIDADE MATERNA EM PORTUGAL

QUADRO Ili

EM HOSPITAIS E MATERN. CENTRAIS

ANOS

.ABSOL

N.ºCONSI /UTENTE

61626 56977 55429 59656 62996

5,2 5,2 4,0 4,7 5,0

N.º

CONS. HOSPIT.

EM HOSP. DISTRITAIS «ANTIGOS»

N.º CONS. /UTENTE

N.'

ABSOL

ENTRE 1970 E 1984

EM HOSP. DISTRITAIS ccNOVOS»

CONS. HOSPIT.

N.º ABSOL

N.º CONS/ CONS. /UTENTE HOSPIT.

TOTAL MORTALIDADE MATERNA

N.º

ABSOL

1. Da análise da situação da assistência obstétrica, em Portugal, sobressaem, como aspectos mais marcantes, os seguintes:

(%O)

N.º CONS/ /UTENTE

MORTALIDADE MATERNA (por 100 000 N.V.)

60 1980 1981 1982 1983 1984

67,1 61,7 59,3 59,4 56,3

30211 25801 27805 33346 40903

2,9 3,3 3,2 3,5 3,5

9650 10740 7393 8030

32,9 27,9 29,2 33,2 36,5

2,2 1,9 2.6 2,6

91837 10,4 92428 11,5 93474 7,4 100395 7,2 11 9929

4,3 4,4 3,5 4,2 4,0

FONTE: DIRECÇÃO-GERAL DOS HOSPITAIS - SERVIÇO DE ESTATÍSTICA

GRÁFICO 111 20

EVOLUÇÃO DA TAXA DE MORTALIDADE PERINATAL EM PORTUGAL ENTRE 1964 E 1984 ç '\

42 40

1970

FONTES: Direcção-Geral dos Cuidados de Saude Primários

hegemonia do parto em estabelecimento com internamento "versus" parto domiciliário; notória melhoria dos indicadores sanitários mais pertinentes; - acentuada pulverização dos locais de ocorrência do parto em unidades de saúde com internamento; - forte concentração de uma significativa percentagem dos partos em um reduzido número de estabelecimentos hospitalares; existência de um elevado número de partos em unidades deficientemente dotadas dos necessários meios humanos e materiais; indícios de insuficiente cobertura médica da gravidez, em ambulatório.

ANOS

GRAFICO A

VARIAÇÃO DO CUSTO MÉDIO DO PARTO 32

DISTRIBUIÇÃO DOS PARTOS EM ESTABELECIMENTOS COM INTERNAMENTO POR GRUPOS DE HOSPITAIS1, EM 1984

EM FUNÇÃO DO NÚMERO DE PARTOS

30 28

CUSTOS UNITÁRIOS (EM CONTOS)

CURVAS DE LORENZ ., ,l'AHIO:-.

24 22 20

4 l)

38,7

••

3 7 ,9

69 70

ANOS

FONTE: l.N.E

Conquanto apresente uma tendência decrescente - entre 1974 e 1984, a variação média anual foi de 3,4 % - ela evidencia, entre nós, e ainda, um valor bastante elevado quando cotejado com índices similares de outros países europeus mais desenvolvidos, o que constitui um dos problemas mais graves e a que se impõe dar resposta. A diminuição da taxa de mortalidade materna é, claramente, visualizada no Gráfico IV. O seu valor (15,6 óbitos por 100 000 nadas-vivos, em 1984) é de modo a permitir-nos constatar que, em Portugal. já são hoje bastante diminutos 12

os riscos de morte associados à maternidade.

28 , 4 21 '')

CONCLUSÕES

•

25,7

•

24 '6

Tal como atrás já referimos, não constituiu o nosso objectivo encontrar uma resposta susceptível de implementação generalizada, mas, tão-somente, estudar soluções alternativas para uma realidade concreta - o distrito de Leiria -. à luz de critérios objectivos, que se nos afiguraram consentâneas com a consecução de um bom nível de cuidados obstétricos.

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25 0U

3000

N.'' DE PARTOS

Gestão Hospitalar • Ano IV • N.0 14/ 15

Gestão Hospitalar • A no IV • N.0 14/ 15

NOTA: Este artigo é extracto de comunicação apresentada no 1. º Encontro dos Novos Hospitais Distritais, realizado em Alcobaça, em Junho de 1986 13

PERCENTAGEM DE PARTOS EM ESTABELECIMENTO COM INTERNAMENTO, POR DISTRITO DE RESIDf:NCIA DAS PARTURIENTES, NO ANO DE 1984

Comunicação apresentada nas VI JORNADAS DE ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR

GARANTIA DE QUALIDADE DOS CUIDADOS MÉDICOS HOSPITALARES POR: Prof. J. M. CALDEIRA DA SILVA

LEGENDA

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60-70

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70 - 80

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80-90

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FONTE: l.N.E .. ESTATÍSTICAS DA SAÚDE. 1984

Ãdoptámos a expressão GARANTIA DE QUALIDADE para a área do saber e das actividades que é reconhecida e aceite internacionalmente pela designação inglesa QUALITY ASSURANCE. Garantia de qualidade dos cuidados em hospitais representa matéria tão vasta e complexa e, também, tão confusa e tão controversa, que bem justifica que ao tema sejam dedicadas as VI Jornadas de Administração Hospitalar. Por outro lado, o assunto é novo (entre nós) e de enorme actualidade; consideramo-lo - juntamente com a infecção nosocomial, consciencialização de custos e modalidades de financiamento com base em grupos de diagnóstico um dos quatro grandes temas de maior impacte e actualidade no forum hospitalar. O interesse do tema é confirmado pelo elevadíssimo número de projectos de investigação e de publicações sobre o assunto, aparecidos nos últimos tempos. Trata-se de uma matéria difícil, não pacificamente aceite, despertadora de susceptibilidades e exacerbadora de sensibilidades. Trata-se, também , de uma matéria controversa. Mas, é útil e do interesse de todos profissonais de saúde e utentes. Há, por isso, como primeira etapa de uma estratégia, que a trazer a terreiro, iluminá-la pela clareza, explicá-la, ganhar * Professor na Escola Nacional

de Saúde Pública 14

Gestão Hospitalar • Ano IV • N. 0 14/15

Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/15

para ela a adesão dos vários grupos profissionais . Como diz Donabedian, o maior arquitecto da construção teórica sobre Garantia de Qualidade dos cuidados de saúde, são os próprios profissionais de saúde que devem adaptar e assumir a responsabilidade de processos de avaliação e correcção da qualidade dos cuidados que prestam. As Jornadas de Administração Hospitalar, ao apresentarem e debaterem este tema, têm entre ·os seus objectivos facilitar e concorrer para o assumir dessa responsabilidade por médicos. administradores , enfermeiros, terapeutas e todos os outros profissionais de saúde. Atendendo à novidade (relativa) do tema e do desentendimento que existe neste área, considera-se útil, no âmbito das Jornadas, dar uma perspectiva global sobre o assunto e esclarecê-lo. É o que se pretende com este trabalho de síntese. Ele estará particularmente focado sobre os cuidados mé.dicos (no seu sentido restrito). dada a sua relevância no quadro da Garantia de Qualidade dos cuidados de saúde e, por outro lado, nos cuidados prestados no hospital , origem e sede privilegiada da aplicação das metodologias de avaliação e correcção da qualidade. Sucessivamente, serão abordados os pontos seguintes: Situar o assunto e caracterizar o seu conteúdo, motivações e breves antecedentes históricos; Explorar conceptualmente a ideia

de qualidade de cuidados médicos; Abordar a metodologia de um programa de garantia de qualidade (de cuidados médicos); Fazer o ponto da situação no presente e prespectivar o que poderá acontecer; Concluir.

SITUAR O TEMA. NECESSIDADES E MOTIVAÇÕES QUE DERAM ORIGEM AOS PROGRAMAS DE GARANTIA DE QUALIDADE E CONCEITO. BREVE ABORDAGEM HISTÓRICA. Para melhor situar o tema, podemos começar por levantar algumas questões: É a medicina exercida devidamente? Existe uma qualidade nos cuidados médicos (ou cuidados de saúde)? É ela avaliável e mensurável? Que valor terá a qualidade dos cuidados médicos que se prestam? Será possível avaliar a qualidade dos cuidados e introduzir correcções? O exercício médico e a prestação de cuidados médicos baseia-se na aplicação de princípios científicos. Sendo os actos médicos (ou sob a sua responsabilidade e por sua decisão) b3.seados na ciência e não na sorte, avaliar os resultados desses actos nos doentes pode ser tomado como natural, no âmbito científico da actuação médica. pois os

.... 15

MÉDICOS HOSPITALARES

resultados devem estar correlacionados com a correcção com que a ciência foi aplicada nos processos de diagnóstico e terapêutica. Mas as coisas não se passam desta· maneira simplista. Outros valores entram em jogo, complicam e distorcem o princípio simples. A profissão médica tem uma reacção de rejeição em relação a este assunto, incluindo à ideia de qualidade de cuidados médicos e muito mais emotiva à i ; ~ 9ia de uma avaliação dessa qualidade. O corpo médico tem aversão a qualquer tipo de avaliação, porque significa a intromissão (de leigos), comparação, ameaça à liberdade clínica. Outras razões são também invocadas como a de que o exercício da medicina é uma «arte" não comparável e não mensurável; que o trabalho médico só pode ser apreciado por outros médicos; que a avaliação não passa de uma análise de custos e de restrições financeiras. Na caracterização particular do trabalho médico - acentuado profissionalismo, ética e peculariedade do comportamento médico - poderá encontrar-se um esboço de avaliação da qualidade da actuação médica. Realmente, o acentuado profissionalismo acarreta autocorrecção, auto-regulação e busca de aperfeiçoamento. Os médicos foram educados e estão habituados a exercer a sua profissão em confiança; estão habituados, também, a tentar explicar diferenças nos padrões de exercício, o que estimula a sua curiosidade intelectual, primeiro passo para a correcção e aperfeiçoamento. Tradicionalmente, também, a profissão médica controla a qualificação e a integridade dos seus membros, atraves do chamado controlo de competência. São exemplos as exigências para se obter a licença para exercer, as impostas pelos colégios de especialistas, as da carreira médica. Pode dizer-se, então, que uma preocupação com a avaliação do seu próprio trabalho e aperfeiçoamento sempre existiram de modo natural e implícito. Estas formas, nos últimos tempos, não têm sido suficientes, em grande parte devido a mudanças radicais na área da prestação de cuidados de saúde, tendo-se originado pressões sobre o trabalho médico, conducentes ao aparecimento de outro tipo de avaliação. É assim que se chega ao conceito actual de controlo e monitorização da qualidade dos cuidados médicos, ou melhor, de garantia de qualidade, que constitui o tema deste trabalho. Por garantia de qualidade entende-se, então, o processo sistemático, organi1

zado e contínuo de análise crítica e avaliação da qualidade dos cuidados médicos e da utilização dos recursos, usando critérios objectivos, acrescido das consequentes mudanças e correcções das deficiências encontradas. O conceito inclui, assim, (o que é muito importante), duas funções: avaliação e correcção de deficiências. É, portanto, um conceito dirigido para a acção e dinâmico e não só metodológico. É a coexistência das duas componentes que caracteriza o conceito de garantia de qualidade. O que visa é obter mudanças e aperfeiçoamento (designadamente melhoria no estado de saúde dos utentes) e não só controlar e muito menos punir. Não se trata de inspecção, nem de um processo administrativo; não tem finalidades punitivas, mas sim correctivas, usando fundamentalmente actividades de formação. De uma maneira geral, deve tratar-se de um processo voluntário, local, interpares, orientado para problemas. É um processo despendioso. Embora teoricamente todo o tipo de cuidados e todos os serviços prestados (aos . vários níveis do sistema) possam ser submetidos a um processo de garantia de qualidade, na prática, quase todos os programas - estudos, projectos de investigação, publicações - respeitam ao hospital e, particularmente, ao hospital de agudos e ao regime de internamento. Porquê? Porque esta actividade começou nos hospitais, porque estes são serviços bem delimitados e bem definidos, como os grupos profissionais que servem e as situações clínicas que enfrentam. Alta tecnologia, técnicas complexas e invasivas, casos graves, profissionais de saúde muito diferenciados, serviços muito caros. Organização, apoio administrativo, dossiers clínicos mais aperfeiçoados, programas de educação contínua desenvolvidos. Situações dramáticas, serviços sob a mira dos políticos, da administração, do públiqo e outras forças de pressão. Programas de garantia de qualidade respeitam essencialmente a médicos (os responsáveis, os que tomam decisões nas áreas de diagnóstico, do tratamento e da reabilitação, os chefes da equipa), os profissionais de saúde que gastam o dinheiro. Novas aplicações aos profissionais de enfermagem e também a outros profissionais. Actividade essencialmente desenvolvida na América do Norte, onde começou e onde a variação é muito grande no que respeita à formação de profissionais de saúde, aos serviços prestadores de cuidados e ao nível dos cuidados médicos prestados.

Em termos práticos - e na sua maior aplicação, isto é, aos hospitais - o que se pretende com o processo de garantia de qualidade é aplicar mecanismos que mantenham os cuidados médicos ali prestados sob constante ou periódica revisão, apontando desvios em relação a padrões fixados ou aceites, ou deficiências em ordem a desencadear imediatas medidas de correcção. Entre as motivações que levaram ao aparecimento de processos de garantia de qualidade como uma necessidade citam-se: - variação no nível de qualidade de cuidados; - ética, que valida todos os processos que tendem a aperfeiçoar as actividades que lidam com valores como o bem estar e a vida; - segurança, que justifica a protecção do doente e a redução da margem de risco; - razões económicas, face ao aumento imparável dos custos com os cuidados de saúde, com as técnicas modernas e a necessidade da sua contenção; - sociais, porque se desenvolvem os conceitos de direito à saúde, os sistemas de saúde, os seguros-doença, os conceitos de responsabilização dos prestadores de cuidados médicos perante a sociedade; porque aumenta a pressão dos grupos e interesses mais diversos sobre o trabalho médico e a profissão médica e o modo como actuam nas áreas do diagnóstico e do tratamento (redução da confiança). Nos USA, a força enorme dos processos litigiosos e judiciais no âmbito da chamada «Crise de negligência médica,, , representa motivação de destaque. Refira-se, como interessante, que a iniciativa original do processo de garantia de qualidade vem dos médicos, embora com resistência; as autoridades mantinham-se desinteressadas, mas com a subida dos custos, as autoridades passam a interessar-se e a estimular estudos e actividades no âmbito da avaliação e começam a legislar; aí, os médicos reagem e pretendem retomar a iniciativa afastando do processo a interferência d~ leigos. Historicamente, há vestígios de controlo de qualidade do exercício médico desde há séculos. Florence Nightingale, no Séc. XIX introduz uma forma organizada de revisão de utilização dos recursos hospitalares e propõe mecanismos para relacionar os cuidados médicos com os resultados e o estado dos doentes à saída do hospital. No início do século, Codman - o cirurgião de Boston - a sua iniciativa e proposta para avaliaGestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/ 15

ção sistemat izada dos verdadeiros resultados obtidos nos doentes cirúrgicos em função dos cuidados médicos constitui um marco da maior relevância para a institucionalização da garantia de qualidade, abandonado por razões e interesses diversos. Durante 30 a 40, o processo fica adormecido , desenvolvendo-se apenas um programa de padronização mínimo para os hospitais nos EUA e Canadá. Na década de 60, nos EUA, os programas de Medicam e Medicaid estimulam o desenvolvimento de programas de audit médico e de revisão de utilização e levam à criação de esquemas de avaliação dos cuidados hospitalares, organizados, os chamados «PSROs".

Exploração conceptual incidindo sobre a qualidade de cuidados médicos. Para os diversos autores, qualidade ou não é definível, ou reconhecem a existência de um número imenso de definições. Não há uma definição universalmente aceite. Difícil encontrar um conceito normativo ou essencial. As definições clássicas (como as de Lee e Jones e de Esselstyn) não são puras entrando já na própria definição com julgamentos de valor a priori. Donabedian avança um conceito muito simples: o balanço entre os benefícios para a saúde e os eventuiais danos. Pode usar-se um conceito que considere os· seus atributos ou manifestações, ou optar por uma definição operacional. Na prática, há necessidade de fixar critérios e padrões, sem o que nos arriscaríamos a dispor de um conceito perfeito mas completamente inútil por Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/ 15

não permitir comparar e ajuízar do seu valor. Há tendência, num processo de avaliação da qualidade dos cu idados médicos, para fugir para a avaliação dos prestadores ou dos meios usados na prestação dos cuidados. A análise do módulo mais simples de gestão de prestação de cuidados médicos - um episódio de doença aguda claramente definido, num determinado doente, gerido por um médico - permitiria identificar dois domínios, ou duas componentes: a técnico-científica (a ciência do exercício da Medicina) e a das relações interpessoais (a arte do exercício). Em cada um dos domínios é possível identificar factores de qualidade mais especificamente. Este modelo complicar-se-ia quando se lhe acrescentassem componentes secundárias - (1) factores de humanização dos cuidados, (2) quantidade e (3) custos. Uma quantidade insuficiente de cuidados para as necessidades deteriora a qualidade; cuidados excessivos podem causar danos, aumentam os riscos, podem gerar fenómenos iatrogéneos, aumentam o custo, absorvem recursos que poderiam ser úteis a outros e contrariam o princípio da parcimónia. Os custos financeiros não devem ser considerados como um ingrediente obrigatório da qualidade, mas, nos últimos tempos, os custos tendem a ser tomados como uma componente da qualidade, numa ideia de custo eficácia. A satisfação do doente poderia, também e para alguns autores, ser um atributo da qualidade. Se os cuidados médicos são encarados sob um prisma mais lato (não só a relação recíproca e personalizada médico-doente), aspectos

como a disponibilidade, acessibilidade, conveniência, adequação, continuidade e globalidade seriam outras tantas componentes de qualidade. Donabedian propõe correlacionar benefícios com riscos e custos, para chegar a um resultado de utilidade e de saldo entre o valor destas variáveis que corresponderia ao conceito de qualidade. O objectivo consiste na procura de qualidade optimizada (qualidade lógica, de Vuori) e não maximizada, em termos realistas. Outro modo de interpretar qualidade de cuidados médicos seria através das suas componentes ou formas de apreciação: - eficácia, que significa o impacte de um serviço, num sistema operativo, em condições ideais; - efectividade, significando a relação entre o impacte real de um serviço num sistema operativo e o seu potencial impacte total numa situação ideal; - eficiência , querendo significar a relação ~ntre o impacte real de um serviço e os recursos investidos. Para os vários grupos envolvidos no sector da saúde, qualidade de cuidados médicos não tem o mesmo significado ou a mesma dominância. Para os políticos interessa-lhes a satisfação geral da comunidade e prestação de cuidados equitativamente; os administradores pensam em bons serviços e. bons resultados próximos com o menor uso de recursos; os médicos estabelecem a conotação com a possibilidade de utilizar os últimos progressos da ciência e da tecnologia, de modo a obter diagnósticos e tratamentos eficazes; os utentes/ doentes correlacionam qualidade com alívio do sofrimento e do desconforto, com a identificação das causas das suas doenças e com o restauro das suas capacidades físicas e funcionais.

Metodologia de um programa de garantia de qualidade Para investigar o valor da qualidade dos cuidados médicos, identificar eventuais deficiências e obter correcções e aperfeiçoamentos, o processo de garantia de qualidade recorre a uma metodologia própria. Não se pode dizer que haja uma única metodologia, . pois constitui área de divergências entre autores e onde se tem investido largamente em estudos sob aspectos conceptuais e operacionais. Basicamente, a metodologia que se

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MÉDICOS HOSPITALARES

segue compreende cinco fases, que se sucedem em ciclo fechado, num sistema de tipo cibernético. Previamente, há que tornar o processo conhecido e fazê-lo aceitar no hospital, particularmente usando uma estratégia de larga informação e esclarecimento e de adesão dos profissionais para a ideia. Há, igualmente (e visto que se trata de um processo orientado para problemas) que seleccionar e ordenar, por prioridades, os tópicos ou problemas a submeter ao processo de garantia de qualidade e que devem obedecer às exigências seguintes: terem relevância para a saúde e em termos económicos, constituírem situações bem definidas, ser fácil estabelecer critérios e padrões para comparação e serem susceptíveis de mudanças e correcções. A selecção das actividades, tópicos a avaliar, pode fazer-se, também, ou (1) recorrendo à elaboração de uma lista de casos ordenados por prioridades por uma comissão própria, ou (2) através dos chamados quadros de gradação da gravidade das doenças, ou, ainda, (3) pelos «Casos sentinela» inesperados e merecendo investigação. A 1 .ª fase consiste em coleccionar informação e conhecer a prática corrente e real (como são prestados os cuidados médicos), o que normalmente se faz, numa atitude retrospectiva, recorrendo aos processos clínicos. Poderia recorrer-se, também, à observação directa, aos inquéritos ou à análise de dados estatísticos habitualmente colhidos e tabulados. Normalmente, está-se, portanto, perante aquilo a que .. se chama «revisão de casos". Para conhecer esta prática corrente e o modo como os cuidados são prestados, pode usar-se, basicamente, três · tipos de abordagem: incidindo sobre as estruturas, o processo ou os resultados finais. Trata-se de matéria muito controversa, muito estudada, em que vários autores discutem as vantagens e os inconvenientes dos três métodos. A abordagem das estruturas representa a apreciação de todos os recursos envolvidos, desde os físicos aos organizacionais, passando pela qualificação dos profissionais. É um método indirecto, considerado hoje menos válido, mas que dá indicações preciosas sobre as condições para a prestação de cuidados. A abordagem pelo processo refere-se às actividades entre prestadores e utilizadores, ao processo de cuidados médicos propriamente dito, ao modo e ao caminho seguido para chegar ao diagnóstico e à terapêutica. É um 18

método directo, o mais fácil , o mais prático e o mais utilizado. O método que utiliza a abordagem dos resultados finais foi o usado por Codman no princípio do século e respeita aos próprios objectivos dos cuidados médicos, ao estado de saúde dos doentes após a prestação dos cuidados. Daí a sua enorme validade e actualidade. Trata-se de uma abordagem indirecta, difícil e despendiosa. Grande dificuldade em encontrar critérios e indicadores e, depois, em julgá-los e medi-los; há que recorrer a inquéritos especiais, entrevistas e à técnica de folloe-up; as conclusões da avaliação são diferidas no tempo em relação aos resultados no estado de saúde dos doentes. Factores exteriores e estranhos podem deformar os resultados do processo de garantia de qualidade, como aspectos culturais, sociais, do meio, genéticos, do caso e do grau de conformação dos doentes com as prescrições médicas, quando se utiliza a abordagem pelos resultados finais. A este respeito fala-se no indicador único e global de apreciação do estado de saúde (HSI), no recurso a vários indicadores ou a um «perfil» de variáveis e vectores. São mais usadas variáveis de mortalidade, morbilidade, satisfação, capacidade funcional e reintegração social. Os dois programas mai$ vulgarmente utilizados nos EUA, no âmbito do método que usa a abordagem do pro.cesso, são a revisão de utilização e o audit médico. A revisão de utilização é um método mais no âmbito da administração, de tipo económiéo, que aprecia a decisão de internamento, a duração deste e o grande recurso a meios complementares. O audit médi~o (ou revisão inter-pares, ou revisão de cuidados médicos) e que compreende observação detalhada, acrescida de julgamento, tem sido o método mais usado, baseando-se na observação retrospectiva dos dossiers médicos, comparando habitualmente o seu conteúdo com critérios objectivos, e é feito por médreos. Os três métodos de abordagem têm constituído matéria de investigação aturada e de debate sobre o seu mérito pelos vários estudiosos. Difícil de estabelecer relações de causalidade entre o método usado e a qualidade dos cuidados médicos. Concluí-se que, nesta matéria, há necessidade de prosseguir o estudo e a investigação. A 2.ª. etapa consiste em escolher critérios. e padrões, o que se torna indispensável para comparar e formular juízo de valor. Os critérios são vias predeterminadas,

a que os grupos profissionais e os hospitais adoptem voluntariamente a aplicação de processos de garantia de qualidade.

relativamente às quais podem ser comparados aspectos de qualidade. Padrões são valores dos critérios, que ·expressam uma medida boa, ou um grau adequado, ou um intervalo de variação aceitável. Os critérios explícitos - preparados por grupos de especialistas, antes do processo de avaliação - são mais objectivos e os critérios implícitos, de tipo subjectivo, são os dos próprios avaliadores durante o processo de avaliação, estando mais sujeitos a enviesamentos. Critérios e padrões são chamados de normativos ou ideias, se estabelecidos em termos teóricos, recorrendo à literatura reconhecida e a peritos de foro académico, e empíricos, se fixados por especialistas práticos e clínicos. A 3. ª etapa consiste em comparar a prática real observada (cuidados médicos que foram, ou são, praticados) com os padrões e identificar eventuais deficiências de qualidade. É imediata e pode optar-se pela metodologia que usa critérios explícitos ou pela que usa critérios implícitos e, no primeiro caso, por padrões ideais, ou empíricos. Pode, ainda, comparar-se a situação observada com padrões mínimos de qualidade. Na 4.ª etapa propõem-se mudanças e correcções, se se identificarem desvios ou deficiências. As mudanças podem respeitar à instituição, ou ao comportamento individual de médicos (ou outros profissionais), ou de utentes. Os programas de educação (contínua) constituem o mecanismo mais usado para obter essas mudanças ou aperfeiçoamentos dos médicos, que incidem sobre os conhecimentos, aptidões e atitudes, embora com particular ênfase nos conhecimentos. Outros mecanismos utilizados para correcção e mudança são a revisão intercorrente do exercício médico e o emprego de protocolos. Os programas de educação (contínua) num processo de garantia de qualidade, designadamente o seu valor como agente de mudança, têm dado lugar a vários estudos e representam matéria de acentuada discordância entre autores. Estes programas são elaborados com base directa nas insuficiências (e portanto necessidades) detectadas. Segundo Brown e o seu conceito de duplo ciclo, os dois ciclos (o dos cuidados médicos e o dos programas de educação) estão relacionados e apresentam uma interdependência, tendo ambos ·os ciclos origem.nas necessidades de aperfeiçoamento dos cuidados de saúde. Gestão Hospitalar • Ano IV • N.0 14/1 5

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Vencer a resistência à mudança é algo com que tem que se contar e pressupõe elaborar e seguir uma estratégia, entrando neste campo os vários aspectos de resolução de conflitos. Na 5.ª etapa faz-se (segundo um processo de retorno) a reavaliação ou monitorização, completando o ciclo. Depois de se dar tempo a que as mudanças possam ter lugar, observa-se de novo a realidade da prestação dos cuidados, · através de informação recolhida, a fim de monitorizar a correcção (e manutenção) das deficiências. Esta avaliação da própria avaliação deve incluir os custos e os recursos envolvidos no processo de garantia de qualidade, que devem ser apreciados criteriosamente.

custo-eficácia. No futuro, há necessidade de prosseguir a investigação, procurando tornar o processo de garantia de qualidade num método de rigor científico. Deve tentar-se que o processo administrativo não sufoque o profissional e que não haja contrição da autonomia clínica e do valor da componente de arte dos cuidados médicos. A avaliação deve processar-se sempre num clima de correcção, aperfeiçoamento dos cuidados e do estado de saúde dos utentes e estar muito ligada à educação dos profissionais. Os programas evoluirão para a multidisciplinaridade, para os outros níveis de cuidados do sistema, focalizando-se mais no doente/utente.

CONCLUSÃO SITUAÇÃO ACTUAL NA EUROPA E PROSPECTIVA Embora mostrando curiosidade, os países da Europa consideram ainda a avaliação e garantia de qualidade um processo nebuloso e perigoso, pelo que só se encontram experiências esporádicas, designadamente no Reino Unido, Espanha, Holanda e Itália. Portugal inicia, com a colaboração da OMS, um programa relativo a cuidados de enfermagem e estão dados os primeiros passos no sentido da montagem de programas de revisão da utilização em alguns hospitais centrais e distritais. A prospectiva mostra-nos uma tendência para incorporar a contenção de custos obrigatoriamente no conceito e nos programas de garantia de qualidade, devido às restrições financeiras no sector saúde, face à escalada dos encargos e ao domínio da atitude de Gestão Hospitalar • Ano IV • N.0 14/ 15

Como conclusão poderá dizer-se que, chegados a este ponto, será desejável que se desenvolvam , voluntariamente, programas de garantia de qualidade dos cuidados médicos, o que se vem notando recentemente, evitando que a avaliação caia na mão de leigos e na burocracia. A profissão médica é responsável perante os doentes, perante a sociedade. Os doentes esperam que os médicos - e os outros profissionais de saúde - vão procedendo à monitorização dos cuidados que prestam e do seu trabalho. Em termos nacionais e de administração de saúde, pensa-se que a entidade responsável pela rede hospitalar e pelos cuidados que ela presta vá seguindo uma táctica sem atropelos, sensibilizando para a aceitação da ideia e esclarecendo o conteúdo da matéria, levando

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1'9

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Comunicação apresentada nas VI JORNADAS DE ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR

COMPARAÇÃO DA ACTIVIDADE CLÍNICA INTER-HOSPITAIS: UM MÉTODO DE ANALISE BASEADO NA LEI DE PARETO POR: DR. JOSÉ ANTÓNIO MENESES CORREIA *

Com base na literatura anglo-saxónica, a Direcção do Plano da Assistance Publigue propõe uma definição de qualidade (dos cuidados médicos), tendo em conta cinco factores: - eficácia técnica - segurança - conforto - produtividade - acessibilidade «A qualidade torna-se assim uma função complexa a cinco · variáveis, que é possível ponderar de maneira diferente · segundo o problema em causa.» (1) A escassez de recursos manifestamente evidentes em muitos dos nossos hospitais justifica que privilegiemos o aspecto da produtividade. Relação entre um produto obtido e a quantidade dos factores de produção utilizados, a produtividade «apresenta-se sob a forma dum ratio cujo numerador exprime a quantidade física de produção (outpu~ e o denominador os factores (inputs) que contribuíram para isso:

Sinónimo de precisão Microscópios cirúrgicos Microscópios biológicos Microscópios de análise Microscópios estereoscópicos Micrótomos Sistemas modulares de microfotografia Sistemas óptico-electrónicos de análise

•

.......... ?LUM:IXl11tltlLl~

.. _ volume outuput Produt1v1dade - volume Input No hospital são possíveis ganhos de produtividade, nomeadamente através da diminuição do consumo de factores. Estes ganhos podem resultar da modificação das práticas e procedimentos - avaliação crítica dos protocolos de

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Administrador Hospitalar - Hospital S. João do Porto

diagnósticos e terapêuticos, por exemplo, orientados no sentido duma maior economicidade dos meios utilizados. Para poder avaliar os resultados da sua actividade, cada estabelecimento necessita, no entanto, dum sistema de referência. Alguns dos nossos hospitais dispõem dum sistema de informação médico-administrativa razoavelmente normalizado e capaz, portanto, de alimentar um banco de dados, no âmbito do qual seja possível comparar a actividade inter-hospitais. O objectivo deste trabalho é o de propor uma metodologia que permita essa

comparação, utilizando os elementos do sistema de informação referido.

O SISTEMA MÍNIMO DE INFORMAÇÃO Antes de analisarmos o problema em questão parece-nos útil uma breve ·abordagem do sistema mínimo de informação; seus antecedentes, princípios em que assenta, conteúdo, situação actual e perspectivas futuras.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS Em três dos antigos centros mecano-

QUADRO 1 Número de doentes saídos, dias de internamento e número de diagnósticos distintos por hospital HOSPITAL

N.º DOENTES SAÍDOS

N.º DIAS INTERNAMENTO

N. DIAGNÓSTICOS DISTINTOS

C2 D1 D2 03 D4 D5 ND1 ND2

29642 7825 3067 8970 8210 6297 6739 1474. 1914

437931 125655 . 19525 73753 79548 58467 54850 26138 21880

695 605 329 524 578 361 443 284 182

H. Reunião

74138

897747

870

FONTE - CRIN

Gestão Hospitalar • Ano IV ·• N. 0 14/15

Gestão Hospitalar • Ano·IV • N.º 14/ 15

COJVIPARAÇÃO DA ACTIVIDADE CLINICA INTER-HOSPITAIS

• gráficos do Ministério da Saúde era processada uma aplicação - estatística hospitalar - de natureza médico-administrativa. Essencialmente vocacionada para fornecer elementos à gestão do hospital, os exemplos de utilização para fins clínicos dessa estrutura de dados foram, por isso, relativamente reduzidos. Estando os centros mecanográficos equipados com sistemas diferentes e incompatíveis, a «estatística de doentes» foi desenvolvida separadamente por cada centro. Existiam, por isso, três aplicações obviamente não normalizadas. Como os equipamentos instalados tinham todos fraca capacidade, o grau de integração das aplicações, neles desenvolvidas, era diminuto. Daí que o Plano Director de Informática da Saúde (PDl/S) tenha -apontado para uma solução completamente nova. O modelo proposto - gestão de doentes - respeitando os princípios da modularidade - e integração assenta numa estrutura de dados - ficheiro de doentes - alimentada por um grande fluxo de informação. Os atrasos na implementação do PDI/ IS obrigaram a «reconverter» a aplicação estatística de doentes Internados para os novos equipamentos. Responsável pela análise dessa «reconversão» o Dr. Reis Abreu, técnico do CRIN, tomou obviamente em consideração os recursos técnicos de que os centros iriam dispor, a experiência adquirida no contacto com médicos das diversas especialidades e algumas soluções estrangeiras. Estas condicionantes conduziram à opção pelo modelo da Universidade Católica de Louvain, cujo móduib nuclear tem, curiosamente, semelhanças com a aplicação que corria nos anti-· gos centros mecanográficos.

CONCEITOS DE BASE Os conceitos que estão na base do S.M.l.M.A. são bastante simples: - estabelecimento dum resumo clínico "seleccionando a quinta-essência dos dados médicos numa abordagem global do doente» (2) - Interligação modular destas informações com dossiers especializados. - Normalização dos suportes administrativos, das nomenclaturas e dos códigos a utilizar. O sistema mínimo de informação é assim constituído por dois módulos de base. - Identificação do doente 22

- Registo de informação no internamento - N.º do processo clínico - N.º de internamento - Designação do serviço de internamento - Data de admissão no serviço - Natureza da admissão - Proveniência do doente - Diagnóstico de contacto/admissão - Diagnóstico principal - Diagnósticos associados - Intervenções cirúrgicas e obstétricas - Anestesias - Resultado do tratamento - Destino após a alta - Data da alta do serviço - Médico assistente

QUADR02 Percentagem de doentes e de diagnósticos distintos para 80% dos dias de internamento em cada hospital

Hospital

o/oD. lnt.

% Doentes % Diagnt.

N. DIAGNOSTICOS DISTINTOS

QUADR03 -

AMOSTRA

TOTAL

80,1

78,8

24,6

171

695

80,1

7'5,3

24,3

147

605

Percentagem de doentes e de diagnósticos distintos para 5% dos dias de internamento em cada hospital

Hospital D1

80,2

76,7

21 ,3

% D. lnt.

% Doentes % Diagnt.

N. DIAGNOSTICOS DISTINTOS

329 AMOSTRA

80,1

74,4

524

80,2

73,4

443

77,4

22,3

80,1

76,5

ND1

80,2

ND2

H.R.

80,6

64,7 74,6

77,7

26,4 17,6

23,9

- Dossier clínico mínimo O Dossier clínico mínimo, anonimo, pode ser definido «Como um pequeno número de informações facilmente acessíveis susceptíveis dum grande número de aplicações,, (2). A informação fornecida poderá ser utilizada tanto a nível local - listagem de problemas, investigação clínica, epidemiologia, gestão hospitalar - como nível regional e central - recursos financeiros e planeamento.

129

578

361

208

4,9

5,9

49,1

341

695

4,9

7,9

47,1

285

605

4,8

9,7

48,9

161

329

58,8

304

524

4,9

9,6

52 ,8

234

443

7,9

52,2

302

578

8,2

58,4

211

361

ND1

4,9

13,6

45,4

129

284

ND2

4,9

10,6

54,4

182

H.R.

7,2

50,2

437

870

Este último registo, que constitui um resumo do dossier clínico, destina-se a ser preenchido em cada serviço onde o doente tenha sido internado. O SMIMA, pode ser progressivamente aumentado com outras informações relevantes: dados médicos críticos, exames complementares de diagnóstico e terapêutica, actos de enfermagem, etc.

SITUAÇÃO ACTUAL E PERSPECTIVAS FUTURAS

284

182

870

anos de 83 e 84), destinados a ser analisados pelo «Health System Manage~ ment Group dirigido pelo Prof. Robert B. Fetter. A dinâmica suscitada pelo lançamento do projecto Grupo de Diagnósticos Homogéneos, pelo DGFS, levou o Grupo de Informática Médica do CRIN a elaborar uma proposta de Normalização/ Implementação do Sistema Mínimo de Informação Médico-Administrativa. As informações obrigatórias serão assim (3):

CONTEÚDO DO SMIMA O conteúdo de cada um dos subsistemas de base foi em princípio determinado pela análise dos resultados necessários à gestão hospitalar, à D.G.H. ao 1. N.E. e teve em consideração o recomendado pela Comissão de Estatística Hospitalar para Estudos Epidemiológicos da Comunidade Europeia. A exploração desta apliacação, na sua formulação original, por diversos hospitais das zonas Norte e Centro permitiu, entretanto, constituir uma amostra de 224 155 resumos de alta (relativa aos

TOTAL

- Registo de Identificação do Doente - N.º do processo clínico - Nome - Sexo . - Data de nascimento - Estado civil - Distrito e concelho de residência - Nível de instrução - Actividade profisssional - Regime de comparticipação N. º de beneficiário . - Data de abertura do processo clínico Gestão Hospitalar • Ano IV • N.0 14/ 15

FONTE- CRIN

QUADRO 4 Percentagem de dias de internamento para 513 e 156 diagnósticos comuns dos HH, C1 e C2 HOSPITAL INTERSECÇÃO

HOSPITAL REFER~NCIA

513 DIAGNÓSTICOS

156 DIAGNÓSTICOS

% DIAS INTERNAMENTO

87,36

71,2

96,53

72,7

HOSPITAL

Gestão Hospitalar • Ano IV • N.0 14/ 15

•

A aplicação em apreço está, actualmente, implementada num número significativo de hospitais 'das Zonas Centro e Norte. A colheita de dados é feita a partir dum suporte intermédio onde são elaboradas as codificações. O registo de internamento é incompletamente preenchido na maior parte dos hospitais que não recolhem , por exemplo, os procedimentos cirúrgicos. Para a codificação dos diagnósticos é utilizada a Classificação Internacional das Doenças da OMS - 9. ª revisão sendo este trabalho geralmente executado por pessoal com pouca preparação. A forma como se procede à colheita dos dados e a inexistência de informação de retorno, para controles de exactidão, não garantem a fiabilidade dos resultados. A propostq do Grupo de Informática Médica do CRIN inclui a normalização dos suportes, suprimindo a necessidade de transcrição de informações e redu zindo ao mínimo as necessidades de codificação. O projecto do SIS, de distribuição de meios informáticos, permitindo a exploração, em tempo real, do ficheiro de

CO..MPARAÇÃO DA ACTIVIDADE CLINICA INTER-HOSPITAIS

...

doentes internados vai, com certeza, aumentar o interesse dos médicos hospitalares por este projecto, condição necessária à melhoria da qualidade da informação. A comparação inter-hospitais, porém, só será legítima se as informações de base forem homogéneas. Para isso parece-nos indispensável que o lançamento e a exploração do SMIMA, sejam apoiadas, a nível regional, por equipas pluridisciplinares; equipas que seriam coordenadas, a nível central, por um grupo técnico-normativo incumbido da normalização dos métodos, processos e · regras de gestão deste projecto. Reunidas estas condições, pensamos que será possível obter, a curto prazo, a cobertura da generalidade dos hospitais e conseguir um banco de dados, de boa qualidade, com manifesto interesse para o planeamento e gestão dos serviços.

A LEI DE PARETO E OS DADOS CLÍNICOS

QUADRO 5 Percentagem de dias de internamento para 105 e 32 diagnósticos comuns dos HH, N01 e N02 HOSPITAL INTERSECÇÃO

HOSPITAL REFER~NCIA

105 DIAGNÓSTICOS

32 DIAGNÓSTICOS

% DIAS INTERNAMENTO

ND1

46 ,9

ND2

85,6

71 ,6

HOSPITAL

FONTE - CRIN

QUADROS Percentagem de dias de internamento para 133 e 47 diagnósticos comuns dos HH, 01, 02, 03, 04 e 05

O conjunto de dados em análise O conjunto sobre que vamos trabalhar, com o objectivo de propor um método de comparação da actividade inter-hospitalar, é constituído pelos dados relativos aos doentes saídos, durante 1984, de 9 hospitais gerais: 2 hospitais centrais (designados por C1 e C2) com um total de 1942 camas; 5 hospitais distritais (01 a 05) com 1294 camas. 2 novos distritais (ND1 e ND2) com 207 camas num total de 3443 camas. O Quadro 1 fornece-nos o número de doentes saídos, os dias de internamento correspondentes e o número de diagnósticos distintos (n.d.d) para cada um dos hospitais e para o «hospital reunião", · ou seja, para o hospital fictício que teria tratado todos os doentes. Podemos assim verificar: - O número elevado de diagnósticos distintos; - A forte variação do n.d.d de hospital para hospital; A primeira constatação evidencia a dificuldade de avaliação da actividade hospitalar face à diversidade do "Produto". A segunda, quando confrontada com o n.d.d do «hospital reunião» faz, desde logo, prever um número reduzido de diagnósticos comuns aos diferentes estabelecimentos.

riguar qual o respectivo peso nos dias de internamento consumidos. Concretamente terá interesse constatar a possível aplicação, neste campo, da Lei de Pareto. Esta lei traduz, como se sabe, o facto de a 20% do número corresponder, aproximadamente, 80% do volume. O Quadro 2 indica-nos, para cada hospital e para o «hospital reunião" a percentagem de diagnósticos correspondente a 80% dos dias de internamento. Os valores obtidos oscilam entre 15 e 26,4% numa clara aplicação da Lei de Pareto. O Quadro Ili mostra-nos, ainda, que a 5% dos dias de internamento correspondem, em média, 50% dos diagnósticos. Um exemplo simples põe em relevo a importância desta constatação: - Diminuindo de 1 dia a demora no hospital dos doentes abrangidos pelos 23,9% dos diagnósticos do Quadro 1, a demora média do "hospital reunião,, passaria de 12, 1 para 11 ,3 e o equivalente em camas (para uma taxa de ocu-

HOSPITAL INTERSECÇÃO

HOSPITAL REFER~NCIA

133 DIAGNÓSTICOS

47 DIAGNÓSTICOS

% DIAS INTERNAMENTO

69,3

52,8

65 ,2

53 ,5

57 ,0

44,6

76,8

65,1

HOSPITAL

OFINNRIR

69.7

31.5- 5.6

52,6

14.6-18.6

QUADR07 8.8-13.8 Percentagem de dias de internamento para 392 e 97 diagnósticos comuns dos HH, 02 e 03

HOSPITAL INTERSECÇÃO 392 DIAGNÓSTICOS

25.º Congresso Internacional de Hospitais {IHF - Internacional Hospital Federation) 9. 0 Encontro Europeu da E.A.C.R. {European Association for Cancer Research) Congresso Europeu EDBC-87 (European Congress for Developmental Biology) 11.º Congresso Internacional de Epidemiologia

HOSPITAL REFER~NCIA 97 DIAGNÓSTICOS

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% Dias Internamento·

% Dias Internamento

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66,9 . l[)

o o

FONTE- CRIN

24 .

A comparação da actividade de diferentes hospitais adquire o seu verdadeiro significado quando efectuada na

JUNTE O ÚTIL AO AGRADÁVEL - VENHA CONNOSCO À

A VERIFICAÇÃO DA LEI Se o número de diagnósticos distintos é muito elevado importa, contudo, ave-

o cchospital intersecção»

C1 =27,9 C2 =35,3 01 = 44,7 02 =33,6 03 =33,5 04 =45,8 05 =35,7 ND1 =33,5 ND2 =52,4

CALENDÁRIO DE CONGRESSOS MÉDICOS EM HELSÍNQUIA - 1987

FONTE - CRIN

HOSPITAL

A COMPARAÇÃO INTER-HOSPITAIS

base dos diagnósticos comuns. Para nos facilitar a comparação vamos então definir dois hospitais fictícios; ,.... «Hospital-Intersecção" - H.I. - hospital que trataria todos os doentes saídos, com diagnósticos comuns, dos hospitais em estudo. - O «Hospital-Referência - H.R. resultado da aplicação da Lei de Pareto ao H.I. (doentes com diagnósticos comuns correspondentes a 80% dos dias de internamento) O H.I. dos nove hospitais em questão tem apenas 54 diagnósticos distintos, a que correspondem as percentagens de dias de internamento seguintes, para cada hospital:

tem o prazer de informar

1.6- 3.6 D5

pação de 80%) dos dias de internamento poupados seria de 195. Com diminuição semelhante da demora dos doentes abrangidos pelos 50,2% de diagnósticos do Quadro Ili a demora média passaria para 12 e o equivalente-cama seria de 18. Nestas condições, o esforço de avaliação deve incidir sobre os «diagnósticos-chave» responsáveis por cerca de 80% dos dias de internamento. A Lei de Pareto terá, de resto, uma aplicação alargada no campo da actividade clínica. A título de exemplo incluímos (Anexo 1) neste trabalho uma listagem de actos operatórios realizados no bloco central dum hospital geral onde a constatação da Lei é uma evidência.

Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/15

----------------------------------------------------------------..J

0 ....

Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/ 15

C0"9PARAÇÃO DA ACTIVIDADE CLINICA INTER-HOSPITAIS Os valores obtidos são, efectivamente, baixos. OHI, não constitui o quadro suficiente para comparar a actividade destes estabelecimentos. Vejamos por isso o que sucede se os reunirmos nos seus "agrupamentos naturais», HHCC, HHDD e novos distritais.

A NECESSIDADE DE CLASSIFICAÇÃO EM GRUPOS DE HOSPITAIS HOMOGÉNEOS

; :

Como se vê no Quadro 4, o HI, de C1 e C2, quase coincide com este último. Trata-se de hospitais bastante homogéneos, cujo HR cobre mais de 70% dos dias de internamento de ambos os estabelecimentos. O mesmo não acontece (Quadro 5) com N01 e ND2, que são hospitais muito diferentes no que respeita à patologia tratada. O conjunto dos HHDD tem um comportamento intermédio. O H.R. destes hospitais cobre pouco mais de 50% da actividade de cada hospital, situando-se mesmo abaixo desse valor em 03. (Quadro 6) Mas se tomarmos apenas em consideração 02 e 03 (Quadro 7), vemos uma subida acentuada dos diagnósticos comuns - 392; o HR respectivo representa bastante bem a actividade dos dois hospitais. A necessidade de agrupar os hospitais em grupos homogéneos nem sequer precisaria de ser demonstrada. Estes resultados parecem-nos, ainda assim, interessantes, na medida em que nos sugerem a utilização do H .1. como um dos parâmetros a ter em conta ··na definição desses grupos.

QUADRO 8 Número e percentagem de doentes em relação ao total de cada Hospital, para 7 diagnósticos comuns

N.'' DOENTES/PERCENTAGEM DE DOENTES N."

Designação do Diagnóstico

HOSPITAL

Ordem

Parto Completamente Normal

174 5,6

1408 15,6

935 11,3

240 2,9

1345 16,3

Outras indicações de assistência ou interv. relacionadas c / trab. parto

13 0.4

470 5,7

Fractura do colo do femur

67 2,1

37 0,4

40 0,4

133 1,6

67 0,8

Fractura de outras partes e partes 1ão especificadas do femur

51 1,6

88 0,9

82 0,9

11 O,1

26 0,3

Doença cerebro-vascular aguda mal definida

16 0,5

25 0,2

134 1,6

320 3,8

213 2,5

Outras afecções do intestino

121 3,9

14 O,1

308 3,7

66 0,8

15 O, 1

Ferimentos de outras localizações e das n/espec. dos membros

11 0,3

273 3,0

9 O,1

Esta foi, de resto , uma das razões porque preférimos estudar a influência das transferências externas e da estrutura etária em relação à globalidade de cada hospital. O número e percentagem de transferências externas por hospital foram os seguintes: 01 02 03 04 05

= 42 (3,2%) = 37 (0,08%) = 40 (1,14%) =

12 (0,3%)

= 63 (1 ,8%)

As percentagens são bastante baixas. E mesmo em 01 , onde atingem a maior expressão, a influência da demora média é mínima. De facto, supondo que todos os doentes transferidos tiveram uma demora de 1 dia no hospital, a demora média dos restantes seria de 6,4 (6,3 foi a d.m verificada). A análise das listagens completas mostrou-nos ter sido em 01 e para a «fractura do colo do fémur» que se verificou , de longe, a maior percentagem de transferências externas (10,4% - 7 doentes num total de 67). Mesmo neste caso, e na base do raciocínio anterior, a variação seria pouco sensível (16,2 contra os 14, 7 verificados) quando comparada à diferença entre os valores de demora média registados nos diferentes estabelecimentos para este diagnóstico. Parece pois que as transferências exter-

QUADR010 Demora média e percentagem de doentes por grupo de idades Demora média e demora média "ajustada" IDADE

QUADRO 9 DEMORA MÉDIA POR GRUPO ETÁRIO

Muito embora tenhamos constatado a insuficiente representatividade do H.I. dos HHOO é exactamente sobre este grupo que vamos trabalhar.

HOSPITAL

2-4 .

5-14

15-24

25-44

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9,5

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8,3

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16,2

DEMORA MÉDIA

DEMORA MÉDIA «AJUSTADA"

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> 44

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6,7

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8,5

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12,7 45,5

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9,3

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12,0 52,6

9,3

8,5

5,5 62,1

12,3 37,9

8,1

8,2

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D5 FONTE

0-1

16,5

CRIN

nas não têm influência significativa na demora média. A comparação da demora média por grupos etários mostrou-nos que, em qualquer destes hospitais, as diferenças se acentuam a partir dos 44 anos. (Quadro 9). Considerámos, por isso, dois grandes grupos, no estudo da influência da idade na demora média. (Quadro 1O). Calculando a «demora média ajustada» ou seja, a demora média que resultaria da uniformização etária ao nível destes dois grupos (60% para idades iguais ou inferiores a 44 anos e 40% para as superiores) verificamos que as diferenças registadas, entre a demora média praticada e a «demora média registada», são muito pequenas. Por outro lado, a distribuição, por grupos etários, conduz a conjuntos muito reduzidos, sem grande significado estatístico. Parece-nos, por isso, que as comparações devem ser referidas ao total de doentes abrangidos pelo mesmo diagnóstico, com possível ressalva dos casos em que existam intervenções cirúrgicas. Este aspecto não foi tratado por falta de informação; mas é talvez importante acentuar que, para estudos desta natureza, o sistema de informação deve saber referir as intervenções ao diagnóstico respectivo (no caso, ao diagnóstico principal).

CONCLUSÕES SOBRE A UTILIZAÇÃO DO M~TODO PROPOSTO - Análise crítica

HOSPITAL

COMPARAÇÃO DA ACTIVIDADE DE CINCO HOSPITAIS DISTRITAIS

O nosso objectivo não é, obviamente, o de avaliar a actividade clínica destes hospitais; só uma equipa integrando médicos hospitalares e trabalhando no terreno poderia legitimamente fazê-lo. Trata-se de explorar as potencialidades do método de comparação proposto. Por isso, preferimos o conjunto com o maior número de elementos, mesmo que em prejuízo da «qualidade» do respectivo H.R. A demora média e a percentagem de dias de internamento, por diagnóstico,

são bastante diferentes no conjunto destes hospitais. (Anexo li.) Antes de procurarmos outras causas será necessário ajuizar da «qualidade» da informação disponível. O Quadro 8 mostra-nos o número de doentes saídos e respectiva percentagem para 7 diagnósticos comuns aos cinco hospitais. Os hospitais D1 e 04 apresentam valores muito baixos de saídas no parto completamente normal. Mas se a esses valores adicionarmos o número de saídas classificadas como - Outras Indicações de Assistência ou Intervenções Relacionadas com Trabalho de Parto atingimos em 04 valores idênticos aos restantes estabelecimentos. O mesmo não acontece com 01; no entanto, se consultarmos a listagem de diagnósticos desse hospital, vamos encontrar 250 saídas (8,1% do total) classificadas como - Traumatismos do Períneo e da Vulva durante o Parto - . Situação do mesmo tipo parece repetir-se com os diagnósticos 3 e 4. Os valores relativos aos restantes diagnósticos mostram-nos que, quando a nomenclatura apresenta uma classificação residual há, pelo menos, um hospital que a utiliza duma forma aparentemente abusiva. Parece pois evidente a necessidade de afinar os critérios de classificação. Sem critérios normalizados, quaisquer conclusões afiguram-se arriscadas.

FONTE - CRIN

O conjunto de hospitais em análise não tem dimensão suficiente para criar grupos homogéneos. Pelas razões oportunamente expostas fizemos incidir a comparação sobre um subconjunto relativamente ao qual o H.R. respectivo é pouco representativo. Quanto aos critérios para constituição desses grupos, pensamos que não poderão ser definidos aprioristicamente; é indispensável alargar o banco de dados e tentar depois, por via empírica, encontrar o modelo adequado. A determinação do H.R. a partir do H.I., tem alguns inconvenientes; concretamente, faz correr o risco de desprezar diagnósticos com expressã~ significativa na maior parte dos hospitais, pela simples razão de não ocorrerem num dos hospitais do grupo. Impõe-se, portanto, o estabeleci-

.....

Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/15

Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/ 15

COJVIPARAÇÃO DA ACTIVIDADE CLINICA INTER-HOSPITAIS ANEXO 1

0000

menta dum algoritmo mais elaborado que obvie esse inconveniente. A avaliação de recursos limitou-se à utilização de camas. Em Louvain, os internamentos prolongados são postos em evidência "desde que ultrapassem o percentil 90 para uma afecção dada, o que permite avaliar as razões médicas e sociais dos internamentos caros» (4). No nosso caso poderíamos seguir um método análogo, com a vantagem do H.R. constituir um conjunto de informações concisas e relevantes. Em contrapartida, temos dedicado pouca atenção aos dados sociológicos, facilmente remetidos para a condição de meros dados administrativos, num contexto em que parece subsistir uma certa oposição entre informação clínica e informação administrativa. Se hoje já se não discute a necessidade de medicalizar os sistemas de informação, também nos parece. evidente a necessidade do médico estar informado das características sociais do doente. Como, de resto, nos parece impor-

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Finalmente, também nos parece que se deveria criar «Uma grelha de indicadores de cuidados de enfermagem que exprima a qualidade e a densidade dos cuidados de base , técnicos e relacionais requeridos pelo doente,, (5) e interligar esse módulo com o SMIMA. De facto, estão muito em voga as experiências de utilização de indicadores

Na administração pública portuguesa abundam as «estatísticas» mas falta informação. Todavia, não há gestão correcta sem informações exactas, oportunas, concisas, completas e relevantes (6). O método que apresentámos fez aparecer algumas informações inexactas; a análise das listagens com que trabalhámos revelou também alguns erros grosseiros. É, certamente, possível, melhorrar a qualidade da informação, aperfeiçoando os filtros de validaç~o automática. Mas será utópico pensar que reside aí a chave do problema. Parece-nos indispensável utilizar os ciclos de retroacção negativa para corrigir os próprios dados de base, preparando, como informação de retomo, outputs especificamente destinados à detecção de pos-

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de cuidados de enfermagem, mas é pouco frequente que esses dados sejam integrados num sistema de medicalização da informação.

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tante saber traduzir melhor a especificidade da clientela hospitalar. O sistema actual «desconhece» as readmissões. A solução informática não é de fácil concretização. Justifica-se, por isso, que o registo de informação do internamento inclua informações sobre o tipo de hospitalização - inicial, de controle, tratamento, etc. - tanto mais que a percentagem de doentes internados, com demora de um dia, foi elevada em qualquer dos hospitais:

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GH-008

COJVIPARAÇÃO DA ACTIVIDADE CLINICA INTER-HOSPITAIS .... síveis erros. O actual modo de exploração - batch - não favorece o fornecimento de resultados em tempo oportuno. O programa de distribuição de meios informáticos, em curso no SIS, pretende, além do mais, obviar a esse inconveniente. ~ . nesta área, certamente que o conseguirá explorando, em tempo real , os módulos de base, relativamente aos doentes internados. "Se é provavelmente exacto que o dossier não contém mais de 5% de informações verdadeiramente pertinentes, como afirma Danai A.B. Lindberg, é actualmente muito difícil de as ver aparecer claramente sublinhadas. » (2). O resumo clínico automatizado, perseguindo uma selecção pertinente dessas informações, é uma estrutura de dados inequivocamente correcta. Ao contrário, admitimos que o SMIMA possa ser considerado incompleto. Como afirma Mélése, pensamos que o sistema de informação não é o «fruto imediatamente perfeito duma elaboração tecnocrática, não nasce adulto, qual MineNa saindo com armadura e capacete do cérebro de Júpiter». (7). ~ necessário começar por um baby-.system dotado de capacidade de adaptação e aprendizagem para que o sistema cresça interactivamente com a estrutura que seNe. A recolha dos dados individuais dá lugar, a nível do hospital , a uma grande variedade de informações. Vimos, no entanto, que o peso de cada afecção, no consumo de recursos, é significativamente diferente. utilização da Lei de Pareto permiteA -nos, contudo, conhecer os dados efectivamente relevantes quer a nível do hospital quer a nível inter-hospitalar. Entretanto, julgamos pertinente repetir que, para podermos dispor, a esse nível, dum banco de dados fiáveis e homogéneos é necessário que o lançamento do SMIMA seja acompanhado por equipas exteriores ao hospital, enquadradas num órgão de âmbito regional e coordenadas, centralmente, pelo Grupo Técnico-Normativo responsável pela manutenção deste projecto.

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ASSOCIM;Jo PORTUGUESA DE ADNllNIS 1RADORES HOSPITALARES

O BEM-ESTAR DA CRIANÇA Este encontro teve como objectivo reunir um conjunto de pessoas cuja actividade está voltada para a criança, nas várias fases do seu desenvolvimento, e contou com a presença de profissionais vários como médicos, enfermeiros, assistentes sociais, educador.es de infância, professores, etc. A discussão, centrada Bem-estar da no tema geral criança.. foi dividida em seis mesas-redondas:

"º

NASCER BEM O AMBULATÓRIO O INTERNAMENTO A URG~NCIA A CIRURGIA NA CRIANÇA ORGANIZAÇÃO DA ASSISTi;NCIA A CRIANÇA

terminando com uma proposta: (A pediatria anos 80). Foram as seguintes as conclusões mais importantes das diferentes mesas-redondas:

REFER..:NCIAS

NASCER BEM: Considera-se necessário para nascer bem:

(1) - Direction du Plan - Assistance Publique de Paris "Propositions methodologiques pour la mise en place de la qualité des soins hospitaliers - Jan 80. (2) - Roger, H - Medicine et lnformatique, centre d'informatique Medicale de l'Université Catholique de Louvain - 1979. (3) - Grupo de Informática do CRIN - Proposta de Normalização/Implementação do Sistema mínimo de Informação Médico-Administrativa nos Hospitais Portugueses - 1985 (4) - Université Catholique de Louvain - Le Resumé Clinique Automatisé - Rapport de Synthêse 1979. (5) - Pedoussaut, Marie-France e outros - La Medicalisation des systémes d 'information. Problematique Générale et apllication à l'Assistance Publique de Paris L'Hôpital à Paris - n.º 83 - 1984. (6) - Secretaria-Geral do Ministério da Saúde - Plano Director de Informática - Relatório - 1974. (7) - Mélêse; Jacques - La gestion parles Systémes - Editions Hommes et Techiques - 1968. Outra bibliografia consultada: - David, Deolinda; Urbano,· João e outros - A Informação de Gestão no Hospital - V Jornadas de Administração Hospitalar. - Omnes, L. - Les Gains de Productivité à l'Hôpital - GesO tions Hospitaliéres n.º 242, Jan. 85.

1. Melhorar a preparação que é dada nas escolas acerca do planeamento familiar, vida sexual, gravidez e parto, amamentação, crescimento e desenvolvimento da criança. 2. Criar consultas pré-natais de boa qualidade e bem distribuídas geograficamente de modo a identificar a tempo a gravidez de risco e encaminhá-la para consultas de referência. 3. Criar condições para que o parto seja realmente assistido em instituições com competência técnica e que façam um apoio humanizado. O recém-nascido deverá permanecer, tanto quanto possível, junto da mãe, sendo esta orientada para a amamentação da criança. 4. Dev~rá ser feito o exame clínico do recém-nascido ainda na maternidade, duas vezes, ao nascimento e antes da alta, sempre que possível na presença da mãe. Deverá

Gestão Hospitalar • Ano IV • N .º 14/ 15

nessa altura ser preenchido o boletim individual de saúde. 5. Deverão ser criadas unidades onde seja possível tratar devidamente os cerca de 10% de recém-nascidos que vão necessitar de cuidados especiais adequados (médicos, de enfermagem , apoio técnico, meios complementares de diagnóstico, etc.), centros esses que devem trabalhar 24 horas/ dia. 6. Deverá manter-se uma interligação contínua entre as maternidades, os hospitais e os centros de cuidados primários. de modo a não se perder informação na transição de uns para outros. O AMBULATÔRIO: Considera-se que um dos principais problemas na organização da assistência médica. particularmente sentido ao nível do ambulatório, é a falta éle inter-relação entre os hospitais e os centros de cuidados primários de saúde, em ambos os sentidos. Assim: • Deverão os centros de saúde ser responsáveis pela assistência às crianças e aí será feita a triagem dos doentes a enviar a uma consulta de pediatria. • Na consulta de pediatria será feita uma segunda triagem com orientação para as consultas das diversas especialidades, nos casos que o justifiquem . • i: fundamental assegurar a informação escrita e com o nome dos médicos responsáveis, de todos os casos, e em ambos os sentidos, entre os vários níveis de diferenciação. • As consultas deverão ter um

CONCLUSÕES DA REUNIÃO

ambiente humanizado, próprio à criança. · • A informação aos pais, e auscultação da opinião destes, mesmo acerca de atitudes aparentemente banais, deve ser preocupação constante, em todas essas consultas. • Todas as terapêuticas e exames complementares deverão ser ponderados de modo a evitar os que não sejam seguramente necessários. O INTERNAMENTO: Consideram-se como fundament ais para os serviços de internamento em pediatria: • Que a mãe (ou outro familiar com ligação afectiva à criança) tenha possibilidaqe de permanecer junto a esta. • Evitar o internamento sempre que não for absolutamente necessário e nesse caso reduzi-lo ao menor tempo possível (duração média < a 7 dias). Consideram-se como parâmetros desejáveis para atingir esses objectivos: • Que a relação enfermeira/ /criança, nas 24 horas do dia seja: Cuidados intensivos - 1:1 Cuidados intermédios - 1:4 Outros serviços Internamento - 1:10 • Que haja médicos em dedicação exclusiva ao hospital, pelo menos 30% do quadro médico (o ideal seria 100%). • A dimensão ideal do serviço será de: Cuidados intensivos, aproxi-

Porto, 14, 15 e 16 de Novembro/ 1985 '

Directora da Reunião: Dr.ª Cândida Maia Organização: Serviço de Neuropediatria Hospital Maria Pia - Porto

madamente 1 camas equipadas; Serviço de internamento igual ou inferior a 30 camas. • A taxa de ocupação do hóspital não deverá ser superior a 70% . • Todas as crianças internadas deverão à data da alta ser acompanhadas de uma informação clínica escrita dirigida ao seu médico assistente. URG~NCIA: Considera-se necessário para um funcionamento correcto do S. de Urgência:

• Diminuição do número de casos1que aí ocorrem, aumentando os postos de atendimento permanente, que deverão ser correctamente distribuídos de acordo com as necessidades e facilidades de vias de acesso. • Melhorar as instalações dos actuais serviços de urgência de pediatria, nomeadamente separando-os das urgências do adulto. CIRURGIA NA CRIANÇA: Para. um correcto funcionamento das especialidades cirúrgicas considera-se necessário, para além das medidas já referidas para o internamento: 1. Criação de unidades de cuidados intensivos pós-operatórios que permitam a realização de cirurgia neonatal sem riscos. 2. Apoio a essas unidades, além do cirurgião responsável, de pediatra, anestesista/reanimador e laboratório nas 24 horas do dia. 3. Melhoria dos actuais blocos ctrúrgicos e orientação para o trabalho em regime de tempo completo prolongado de modo a melhorar o aproveitamento dessas instalações. 4. Definição correcta das áreas de influência dos diversos hospitais de modo a saber-se qual a população servida e poder programar em confor-

Ó BEM-ESTAR DA CRIANÇA

1.º ENCONTRO NOVOS HOSPITAIS DISTRITAIS

...

CONCLUSÕES

midade. 5. Criação de diversos níveis de diferenciação tecnológica, bem articulados entre si, de modo a só serem tratados a nível central os casos que não podem ser resolvidos a outro nível. PROPOSTA - A PEDIATRIA ANOS 80 A situação actual do País traduz-se pela existência de médicos em número suficiente (cerca de 1/400 hab.), dos quais teremos em breve 1 clínico geral/ 1500 hab. e 1 pediatra para 16 000 hab. (na CEE em 1979, 1/24 000 e em Espanha 1/7200). Existem também hospitais diferenciados em número suficiente - por exemplo, só no Porto há quatro Serviços de Pediatria a nível de Hospital Central. Parece assim que, para se obter um melhor rendimento é necessária apenas organizar e articular os serviços existentes. No que diz respeito aos cuidados hospitalares propõe-se: 1 - Definição de critérios de

idoneidade para os serviços (e podemos tomar como exemplo a Espanha); a) Deverão fazer uma reunião clínica diária; b) Discussão diária de pro-

HOMENAGEM DE DESAGRAVO A. DIRECTOR GERAL AFASTADO Em Vila. Nova de Ourém , cerca de duas centenas de pessoas part1c1param ontem num almoço de homenagem a Augusto Mantas, demitido em Fevereiro do cargo de director geral do Departamento de Gestão Financeira da Saúde. Estiveram presentes administradores hospitalares e ainda o antigo ministro da Saúde, Maldonado Gonelha. Duran_te alr;io90. Maldonado Gonelha salientou a '!grande competenc1a tecnica de Augusto Mantas", sublinhando: «Foi um dos colaboradores que me impediu de fazer asneiras quando fui ministro da S_aúde, mas espero voltar a cumprimentá-lo como director geral do Departamento de Gestão Financeira da Saúde., , sublinhou. O presidente da entidade promotora da homenagem, Santos Cardoso, referiu também as qualidades técnicas e humanas de Augusto Mantas, salientando especialmente"º seu perfil humano,,. Augusto Mantas agradeceu as referências elogiosas que lhe foram feitas e disse: «Com tudo o que me fizeram depois de ser afast~?º· receio vir a tornar-me um homem importante, ao contrario do homem humilde que sempre fui.,,

blemas da enfermaria; c) Sessões semanais; • Reunião de casos clínicos - discussão de doentes da enfermaria ou consulta. • Reunião clínico-radiológica. • Reunião de protocolos. 2 - O horário de trabalho terá de ser efectivamente de seis horas/dia. 3 - Os critérios de idoneidade para os hospitais distritais deverão incluir uma visita pelo menos semanal e a existência de uma reunião semanal de todos os médicos do Serviço. em que sejam discutidos todos os protocolos existentes. 4 - Para definição da idoneidade do serviço e análise dos currícula mínimos deverão ser criadas omissões técnicas nacionais e regionais. 5 - A presença da mãe (ou outro familiar com ligação afectiva à criança) deve ser considerada como indispensável junto a esta em todos os serviços de pediatria. 6 - Deverá encarar-se a permuta de pediatras entre diferentes serviços de diferentes regiões do País por períodos maiores ou menores, facilitando uma completa troca de experiências. 7 - Provavelmente será mais rentável, em vez das reu-

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niões/ simpósios actuais, convidar especialistas de diferentes áreas. nacionais ou estrangeiros, que durante um determinadc período trabalhem efect1vamente nos serviços, complementando esse trabalho com uma ou outra palestra teórica. Os serviços de pediatria nos hospitais distritais deverão ser formados com 8/9 especialistas de modo a funcionarem como serviço real. Os concursos de provimento deverão ser preferencialmente institucionais, mas com júris nacionais que incluam representantes das três zonas. O exame final do internato deverá ser feito com um júri com representação nacional (e com representante da O.M. para se evitar a repetição do exame para obtenção do título pelo O.M.), de modo a evitar a situação actual em que noventa por cento das notas finais do internato são iguais ou superiores a 18 valores. No ensino da Pediatria deverão ser desenvolvidos os conhecimentos sobre neonatologia e desenvolvimento psicomotor da criança. Todos os serviços deverão apresentar relatórios anuais, que incluam uma série de parâmetros da C. Externa S.U., internamento, a definir a nível nacional de modo a que se possam fazer comparações e analisar e corrigir os erros.

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1. Analisados os 59 hospitais distritais que constituem a rede oficial portuguesa deste tipo de estabelecimentos (tendo em conta os seis parâmetros disponíveis: lotação; envelope financeiro; recursos humanos; doentes saídos; urgência e consulta externa), concluiu-se que os novos hospitais distritais constituem um grupo que, apesar de pontualmente apresentar, em cada um dos parâmetros, valores superiores aos verificados em alguns dos tradicionais hospitais distritais, ocupa lugares mais baixos em relação à totalidade dos parâmetros. Dispondo de parcos recursos, quer humanos, quer financeiros, estes hospitais representam, de qualquer modo, uma capacidade instalada não desprezível e que interessa aproveitar e rentabilizar, da melhor forma, dignificando as suas funções e possibilitando, assim, o aumento dos outputs produzidos e a melhoria dos resultados da sua actividade. 2. A informação fornecida pelo conjunto dos novos hospitais distritais, referida ao ano de 1985, revela: • défice global de 152 camas nas valências mais básicas; • desequilíbrios na distribuição da lotação por valências e assimetrias no número de camas relativamente à população a servir; • serviços insuficientemente dimensionados para serem rentáveis; • exiguidade de espaço e de equipamentos e carências gravíssimas de pessoal, nomeadamente médico e de enfermagem. Apesar destas carências, o conjunto destes hospitais atingiu um total de cerca de 16 000 doentes tratados no internamento; 602 000 atendimentos na urgência e 105 000 consultas externas. A actividade desenvolvida por estes hospitais sugere, naturalmente, a necessidade de os dotar com recursos adequados a um funcionamento mais de acordo com o seu estatuto. 3. Quando comparada a actividade e os gastos dos novos hospitais distritais e dos hospitais centrais e distritais, entre 1982 e 1985, verifica-se que os primeiros, embora apresentem custos médios inferiores. evidenciam alguma insuficiência que se traduz em desperdício de recursos.

No entanto, eles poderão desempenhar um papel importante na melhoria da qualidade do acesso das populações aos cuidados hospitalares. Torna-se, contudo, indispensável que esta opção seja claramente explicitada e se conheça o seu preço. 4. A reflexão sobre o futuro da obstetrícia nos novos hospitais distritais, assente na análise comparativa dos custos médios/ / parto, resultante das soluções «Centralização total (HA1 )., e «descentralização (HB)». permite-nos extrair as seguintes ilações: • até 11 42 partos, as maternidades são seguramente não rentáveis; • algures, entre 11 42, 1894, verifica-se um mínimo na curva de custos que indicia a exigência de um «envelope» de recursos de nível superior, o que vai implicar a existência de uma produtividade marginal inferior à produtividade média até aí verificada; • entre 1894 e 2096, situa-se um máximo relativo da função, a partir do qual a produtividade marginal é superior à produtividade média. Parece, pois, poder inferir-se que o número de partos que garante a máxima rentabilização se situa a partir de 2000 partos. Esta conclusão de, algum modo, responde à interrogação que titula o Trabalho. A OBSTETRfCIA NOS NOVOS HOSPITAIS DISTRITAIS: QUE FUTURO? 5. O Serviço de Medicina Interna é uma valência básica que d.everá estruturar-se como um verdadeiro serviço hospitalar de doentes agudos. Porque o hospital de nível 1 se encontra na primeira linha de cuidados diferenciados, deverá privilegiar um grande espaço de articulação com os cuidados de saúde primários e estabelecer protocolos com os hospitais mais diferenciados nas valências que fazem apelo a técnicas mais sofisticadas, de modo a criar uma complementaridade nos serviços de saúde. 6. Os hospitais de nível 1 serão aquilo que, em termos nacionais, a comunidade em que se inserem espera e exige deles, sem, no entanto, dever ser desprezada uma perspectiva integrada e uma visão global da rede de cuidados de saúde. Mais do que isso: serão aquilo que os profissionais de saúde que neles traba-

lham aí investem em termos profissionais. Não se espera que os hospitais de nível 1 tenham uma grande dimensão, mas sim que. com o máximo de eficácia e de qualidade, satisfaçam a dignidade do homem que os procura. 7. Pela sua dimensão, situação geográfica, inserção na rede de saúde, organização e recursos disponíveis estão os hospitais de nível 1 numa situação privilegiada para a realização de um conjunto de acções de colaboração com a rede de cuidados primários. Independentemente da existência de legislação, de normas ou de meras indicações emanadas dos serviços centrais, alguns destes hospitais já encetaram uma estreita colaboração, por sua iniciativa, e da qual extraíram benefícios, dúvidas e algumas conclusões. A colaboração, que deve existir deverá acentuar o papel que cada unidade desempenha, no sentido da hierarquização de cuidados e complementarização dos circuitos da saúde. Neste aspecto deverão ser implementadas formas de esclarecimento aos utentes. A colaboração deverá assentar em princípios claros, na legislação em vigor, procurando-se a obtenção de vantagens mútuas, em benefício do utente. Deverão ser encontradas vias para um diálogo sério e produtivo, baseadas na análise de projectos: na gestão de recursos, em que o custo eficácia e o custo eficiência sejam correctamente equacionados. Admite-se, assim, que entre as boas vontades e a inércia da burocracia pode ser encontrado um caminho alternativo. Entende-se que as vantagens, quer financeiras, quer estruturais, que são por vezes o motivo principal da colaboração, devem ser mantidas e mesmo ampliadas sempre que as condições o permitam. A obtenção de receitas próprias superiores será um estímulo e não deverão os serviços centrais penalizar os hospitais pelo seu acréscimo. 8. De acordo com os valores mais aceitáveis, para Portugal, do ratio cama/habitante, em ginecologia, o número de camas, nesta valência, é manifestamente insuficiente relaUvamente às necessidades. Assim sendo, a existência de unidades de ginecologia nos novos hospitais distritais poderá possibilitar, desde logo, uma maior acessibilidade e distribuição de cuidados, sobretudo na área da consulta externa.

Para diagnóstico e tratamento de situações. nomeadamente, do foro oncológico, da esterilidade e da endocrinologia, reputa-se importante a elaboração de protocolos com os hospitais mais diferenciados, pois grande parte do estudo de base destas situações poderá ser feito nas unidades de ginecologia dos novos hospitais distritais, o que se traduzirá em economias de tempo, custos e bem-estar da doente. 9. Tendo em conta que, ao nível da saúde infantil, a base dos cuidados está nos cuidados primários de saúde, na prevenção da doença (isto é, na identificação precoce dos problemas a ser encaminhados, em boas condições para um meio hospitalar adequado) e na promoção da saúde, os novos hospitais distritais devem integrar-se como unidades de apoio aos cuidados primários de saúde da sua área. Nestes hospitais deverá funcionar ·uma consulta externa de neonatologia e de pediatria e, nalguns. o internamento de algumas crianças, sendo de favorecer a hospitalização de curta O duração.

ASSOCIATION EUROPÉENNE DES DIRECTEURS D'HÔPITAUX Président d'Honneur: W alter JUNG, Krapfst rasse 26 - 7000 STUtTGART 1

Tel.: 711 / 60.35.92 B U NDESREPUBLIK DEUTSCHLAND

Président: Dott. Luigi SANFILIPPO Président d e l'Asso ciation Européenne des Directeurs d 'Hôpitaux Délégué d u Sindic ato Italiano Dirigenti il Servizio Sanitario Nazio nale Direttore Amm inistrativo Ospedale Fatebenefratelli C o rso di Porta Nuova, 23 20121 M ILANO ITALIE

Tel.: 2/636340

Vice-Présidents: 1 . Georg SCHAFER, VizePrásident der Europaischen Vereinigung der Krankennhausverwaltungsleiter, Vorsitzender der Fachvereinigung der Verwalt ungsleiter deutscher Krankenanstalten,

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Assesseurs: The lnstitute of Health Services Management 75 Portland Place, LONDON WIN 4 AN Tel.: (01)580.5041 GREAT BRITAIN 1. Olof ANDERSSON , President of the Swedish Hospital Administrators Association Hospital Director, Solskensvagen, 7 23100 TRELLEBORG SWEDEN Tel. : 0410/55100 2. René BORNET, Association Suisse des Directeurs d'Hôpitaux, Directeur de l'Hôpital Régional de Sion Herens Conthey 1951 SION - SUISSE Tél. : 027/ 21 .11 .71 3. Santos CARDOSO, Président de !'Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares (A.P.A.H.), Directeur de l'Hôpital Pédiatrique de Coimbra, Av. Bissaya Barreto 3000 COIMBRA PORTUGAL Tel.: 19-351 -39-27163 4. David A GUNNARSSON, President of the Félag Forstõdumanna Sjukrahusa à lslandi Rikisspitalar REYKJAVIK - ISLAND Tel.: 29.000 5. Asger HANSEN, President of Foreningen af Sygehusadimistratorer i Danmark, Dir. of Keibenhavns Amts Sygehus i Gentofte, Niels Andersens Vej 63 DK - 2900 HELLERUP DANEMARK Tel.: (01)65.12.00 Lokal 4100 O

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Ã Associação, na pessoa do seu Ilustre Presidente e Amigo , reitero os meus agradecimentos.

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Um grande abraço e bem hajam todos Lisboa, 23 de Junho de

ir.

Gostaria de agradecer a todos - administradores, méd i c os, e~ fermeiros, técnicos e outros amigos - a sua presença neste co nvívio e que, para isso, sacrif i caram um sãbado de merecido descanso e tive ra~ ainda os incómodos de viagem até Vila Nova de Ourém, para esta rem presentes. Tudo isso foi revelador de amizade e consideração que, neste momento desejaria retribuir sem saber bem como . Terei de me lir:iitar a agradecer a todos, do f undo do coração, a vossa presença amiga, e~ viando um exemplar desta carta e continuando sempre ã vossa disposição. Sirvo-me, para este efeito, da lista de inscrições que amavel mente me foi facultada pela A.P.A . H., esperando não esquecer ninguém.

Quis a Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares promover uma homenagem ã minha pessoa, como seu sócio honorário - hon ra de que muito me orgulho - e soube fazê-lo em ambiente muito simp~ tico e requintado.

Venho agradecer ã Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares a gentileza da iniciativa que tomou e que me foi extremamente gratificante, como prémio bastante para trinta e três anos de serviço dedicados ã saude deste pais.

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Para mim foi perfeitamente inesperada uma tal homenagem. Mas teve a grande vantagem de me revelar que tenho muitos mais amigos do que supunha e de que hã muitas mais pessoas do que poderia imaginar que me consideram e quiseram testemunhã-lo, nela participando .

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Não merecia tanto .

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Mui Ilustre Presidente e Amigo

Foi um bonito conv1vio que muito apreciei e que mu i to me se~ sibilizou e comoveu, tendo-me sido feitos largos elogios que nunca tinha pensado ouvir .

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Fê-lo, tamb~m, por forma a nao facilitar "presenças por presenças" e ainda bem que assim procedeu.

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Presidente da Associação Po~ tuguesa de Administradores Hospitalares

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2. ? 3. David AASLAND, VicePresident of the European Association of Hospital Administrators President of Helsetjenestens Administrasjonsforbund (H.A.F.) LILLEHAMMER FYLKESSYKEHUS - 2600 LILLEHAMMER NORMAY Tel.: (062)54.000

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Verw. Direktor des Marien-Hospitals, Hervesterstrasse 57, Postfach 1760, 4370 MARL - Tel.: 23.65/50-200 BUNDESREPUBLIK DEUTSCHLAND

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Gestão Hospitalar • Ano IV • N.0 14/1 5

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Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/ 15

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POR JOSÉ CARLOS LOPES MARTINS*

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CONTRIBUTOS PARA O DESENVOLVIMENTO DA GARANTIA DE QUALIDADE EM HOSPITAIS PORTUGUESES

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Guando pela primeira vez fui contactado pela Cadeira de Administração Hospitalar para apresentar, nestas Jornadas, uma comunicação inserida no tema «Garantia de qualidade de cuidados", esta área foi descrita como vasta. exasperantemente complexa e controversa, e, de facto, é tudo isso. Desde logo, as dificuldades foram sentidas quando pretendi constituir uma equipa interdisciplinar para tratar este tema; encontrei então atitudes de reserva e profundo cepticismo. Nestas condições, não deveria aguardar-se que a disciplina sobre garantia de qualidade saia do estado embrionário em que, sobretudo entre nós, ainda se encontra? Creio que não, e estou de acordo com o objectivo das Jornadas - a garantia de qualidade deve ser divulgada, ensinada e esclarecida - é este o sentido da minha intervenção. Embora não se encontre disponível um sumano histórico ordenado dos desenvolvimentos ocorridos na garantia de qualidade, será interessante salientar dois marcos essenciais: i) a partir de 191 O, por influência do relatório Flexner, desencadearam-se nos EUA os primeiros esforços de revisão sistemática e avaliação científica de cuidados médicos; ii) em 1976, a Joint Commission on Acreditation of Hospitais adaptou um critério assim redigido:

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Gestão Hospitalar • Ano IV • N. 0 14/15

Administrador Hospitalar

Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/ 15

I DESENVOLVIMENTO DA GARANTIA DE QUALIDADE .... qualidade de cuidados fornecidos a todos os doentes é consistentemente óptima, através de uma avaliação contínua, utilizando métodos de medida adaptados e dignos de confiança. Sempre que a qualidade de cuidados se revele inferior à óptima, deve ser demonstrada a sua melhoria.» Um critério desta natureza exige que as estruturas de cuidados controlem a sua própria qualidade. Nesta medida, a garantia de qualidade tem de ser considerada uma técnica de · gestão (Management Method), se bem que a sua função no hospital seja significativamente diferente daquela que é na indústria, desde logo porque o efeito dos cuidados se produz na saúde dos indivíduos ou das populações. Controlar a qualidade de procedimentos e resultados é avaliar não somente os actos médicos mas também a qualidade da gestão e da organização hospitalar. Teoricamente faria sentido, tentar controlar todo o sistema, no entanto, razões de exequibilidade determinam a delimitação do âmbito dos programas de garantia de qualidade; qualquer modelo integrado, que tente cobrir a globalidade das funções deve ser visto com circunspecção.

PRESSUPOSTOS PARA O LANÇAMENTO DE MECANISMOS DE GARANTIA DE QUALIDADE Domínios de aplicação Três aspectos da medicina são actualmente outras tantas áreas de intervenção de programas de garantia de qualidade: - estrutura, entendida como a organização em que os cuidados são prestados e características dos profissionais de saúde; - processo ou actividade médica, so. matório dos actos médicos numa dada estrutura; - resultado ou (outcome) definido como o estado do doente, após os cuidados.

linha de conta três aspectos essenciais: - clarificação de conceitos, desfazendo os equívocos frequentemente associados a esquemas de garantia de qualidade; - desenvolvimento de critérios de qualidade (standards); - especificaÇão dos dados e definição das informações com relevância mínima para a garantia de qualidade. Trata-se, no fundo, de requisitos que estão presentes nas várias etapas em que se desenvolve qualquer processo de avaliação: 1 - ESTABELECIMENTO DE CRIT~RIOS DE QUALIDADE 2 - DESCRIÇÃO DA PRÁTICA DESENVOLVIDA

3 - AVALIAÇÃO (2=1?) 4 - ACÇÕES CORRECTIVAS (se 2= 1) 5 - NOVA AVALIAÇÃO (depois de 4,2= 1?) Estabelecer critérios decididos por cada hospital, sem interferência exterior, respeitando a liberdade de escolha, a fim de diminuir a contestação entre o corpo clínico; delimitar o âmbito de intervenção de programas de avaliação de acordo cm as possibilidades de cada hospital, comparar a prática descrita através da recolha sistematizada dos dados com os standards fixados; e desencadear soluções correctivas de acordo com a etiologia dos problemas encontrados (de natureza educativa, comportamental ou organizacional), constitui a via realista para a introdução progressiva de mecanismos de garantia de qualidade. Como refere Ginzberg: ~ preferível obter concordância pro-

fissional acerca de poucos grandes grupos de má prática desenvolvida e desencadear acções correctoras do que tentar estabelecer uma extensa tabulação de critérios de qualidade

PERSPECTIVAS NO CONTEXTO PORTUGU~S

Requisitos Antes do lançamento dos programas de garantia de qualidade em qualquer das áreas referidas é essencial tomar em 36

Apresentação de um modelo acessível Tendo em conta o conjunto de pres-

supostos atrás descritos, que perspectivas existem actualmente nos hospitais portugueses no que respeita ao lançamento de programas de garantia de qualidade? Sem excessivo optimismo, creio que existem os instrumentos potenciais necessários, como procurei demonstrar com a apresentação de um modelo acessível e imediatamente exequível na maior parte dos nossos hospitais. Antes porém é indispensável referir o seguinte: não existe o método definitivo para a garantia da qualidade de cuidados; a avaliação de métodos alternativos não está feita, pelo que não há grande consenso acerca do método ou conjunto de métodos óptimo. Dado o actual estado de situação é imperativo desenvolver a garantia de qualidade numa via evolutiva, mantendo em aberto todas as opções e a experimentação sob várias formas. Uma das vias que se afigura particularmente interessante é a que resulta de uma aplicação específica e sectorizada do sistema baseado em índices negativos; trata-se da adaptação do ·método de avaliação de qualidade, baseado no estudo dos acontecimentos sentinela, proposto em 1976 por Rutstein e seus colaboradores. De forma sintética e genérica pode ser definido como um método de observação sistemática através do resumo dos dossiers clínicos automatizados, dos casos de doença desnecessária, incapacidade desnecessária e mortes evitáveis; a sua ocorrência é um acontecimento sentinela, um sinal de aviso de que a qualidade de cuidados necessita de ser melhorada. O que, em primeiro lugar, aqui se propõe é a particularização deste método relativa aos casos de mortes desnecessárias, verificados em meio hospitalar, por se tratar de situações imediatamente objectiváveis e quantificáveis e que deverão constituir o primeiro passo para a implantação da globalidade do sistema.

Fig. 2

os 19 hospitais gerais e especializados que utilizam actualmente a mesma aplicação de resumo clínico ou dossier de base, informatizado, e que permite tratar de forma agrupada cerca de 200 000 altas por ano, contendo para além de todos os dados de movimento, informação da epidemiologia hospitalar. Este dossier de base têm um carácter longitudinal por hospitalização e constitui a síntese lógica de dados médi.cos e administrativos, que dizem respeito ao doente; regista e trata o conjunto dos 13 dados que constituem o Minimum Basic Data Set recomendado pelo grupo de informação biomédica da CEE-BM3 para os hospitais de países membros.

Observando o conjunto de parâmetros que procuram caracterizar o resultado à saída e que constam do quadro li, podemos seleccionar a nível de cada hospital todos os casos de mortalidade (Quadro Ili) e focalizar uma área-problema de dimensões reduzidas - não superior a 5% das altas nos hospitais centrais e distritais - , mas que possibilita a detecção e correcção de graves deficiências.

MINIMUM BASIC DATA SET 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1O. 11 . 12.

IDENTIFICAÇÃO DO HOSPITAL NÚMERO DO DOENTE SEXO IDADE ESTADO CIVIL RESID~NCIA

DATA DE ADMISSÃO DURAÇÃO DA ESTADA ESTADO A SAÍDA DIAGNÓSTICO PRINCIPAL OUTROS DIAGNÓSTICOS INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS E OBSTÉTRICAS 13. OUTROS .ACTOS SIGNIFICATIVOS

Estabelecimento de critérios ~ então o momento de assegurar outro requisito prévio à garantia de qualidade - o estabelecimento de critérios objectivos. Muitos esforços para medir a qualidade podem falhar devido à dificuldade insuperável em estabelecer standards que permitam m~dir gradações de sentido positivo no estado de saúde. Não são facilmente definíveis quantitativamente «bons cuidados .. , «maus cuidados" ou «Cuidados médios». Procurando suplantar esta dificuldade e evitar uma moratória nas actividades de garantia de qualidade, até que possam ser fixados instrumentos de medida, é proposto por este método o estabelecimento de índices negativos de saúde. Na formulação específica e restrita à mortalidade do método dos acontecimentos-sentinela, a ocorrência de uma morte considecada (por referência aos índices), como evitável justifica a pergunta. «Por que é que isto aconteceu?» Os mapas de diagnóstico por resultado disponíveis em grande número de hospitais e resultantes da aplicação informática de «Estatística do Movimento de Doentes» ilustram a exequibilidade de aplicação imediata deste método, ao nível hospitalar, o que, aliás, é, numa pri-

QUADRO 1 DADOS DE MOVIMENTOS DOS HOSPITAIS OBSERVADOS (1984)

LOTAÇÃO

DOENTES SAIOOS

HC1 HC2 HC3

11 56 621 877

12143(aJ 15403 14104

HD1 HD2 HD3 HD4 HD5

198 393 168 208 327

3067 10902 6716 6360 8218

HD (ex. cone.) 1 HD (ex. cone.) 2 HD (ex. cone.) 3

88 111 91

714 1474 1914

Total

4238

82015

HOSPITAIS

Fonte: Aplicação de Estatística de Movimento de Doentes (a) Dados relativos ao 1." Semestre

QUADRO li QUANTIFICAÇÃO DE RESULTADOS (1984)

A SAÍDA

Informação disponível - minimum basic data set A abordagem é particularmente estimulante porque implica a recolha sistemática de um mínimo de dados relativos à morbilidade e mortalidade, efectivamente realizável em todos os hospitais. Utilizei como campo de observação (Quadro 1) para elaboração desta proposta um conjunto de 1O hospitais centrais, distritais e novos distritais com uma lotação global de 4238 camas, de entre Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/ 15

HOSPITAIS

RESULTADO À SA(DA

DOENTES Saídos

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Melholado

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Mesmo Estado

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Piorado

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42650

18574

43.5

18928 44.4

3003

7.0

371

0.9

444

1.0

179

0.4

1151

2.7

HHDD

35263

12488

35.4

19409 55.0

1722

4.9

303

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0.2

1257

3.6

4102

728

17.7

2463 60.0

254

6.2

392

9.6

0.1

258

6.2

HHCC(ex. cone.)

Fonte: Aplicação de Estatística de Movimento de Doentes Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/ 15

DESENVOLVIMENTO DA GARANTIA DE QUALIDADE ~

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meira etapa, muito linear. Variáveis organizacionais Verificado o acontecimento que, normalmente, não deveria produzir-se, entram em funcionamento mecanismos de pesquisa para a detecção das causas subjacentes. Os únicos dados disponíveis consistentes para a avaliação são os constantes do processo clínico. Hoje em dia só o resultado imediato, no momento da alta, pode ser tomado em conta; não há nenhum sistema prático que possibilite trazer de novo ao processo clínico dados relativos a situações pós-alta, isto é, dados que permitam medir o resulta·do, definido como o estado e a evolução do doente após a prestação de cuidados. Pode haver plena concordância em considerar que os resultados são mais importantes de avaliar do que as actividades médicas, mas o desenvolvimento de critérios para medir os resultados parece ser ainda mais difícil. Daí que a importância que o dossier clínico assume enquanto reflexo e descrição da prática médica. Mesmo na sua forma de organização tradicional - organização dos dados em função das disciplinas médicas e segundo a origem - o dossier clínico contém as informações cruciais necessárias à identificação dos factores pessoais, sociais, ambientais, genéticos, científicos ou médicos, eventualmente

1111111111 111111 responsáveis pela verificação de um acontecimento-sentinela (interrogatório do ·doente, dados de exame clínico, hipóteses de diagnóstico e planos de trabalho, resultados de exames complementares, tratamento, evolução e conclusão em relatório de referência médica). Todas as circunstâncias serão então revistas e avaliadas pelos membros do corpo clínico. Aliás, entre nós, é um procedimento previsto no Dec. Reg. 30/77, de 3 de Maio, sob a forma de competência consultiva atribuída ao Conselho Médico e,' fundamentalmente, esta actividade constitui matéria específica da competência da Direcção de Serviço a este nível e da Direcção Médica a nível de todo o hospital, com o apoio técnico da Comissão de Avaliação. A existência de Departamento de Dossiers Clínicos, de profissionais especializados - os analistas de dossiers de saúde (AOS), a redução dos dados a parâmetros característicos representativos de todas as informações clínicas pertinentes e a sua automatização, são variáveis organizacionais que tornariam

QUADRO Ili FALECIMENTOS POR HOSPITAL (1984)

HOSPITAIS

RESULTADO ASAIDA

DOENTES SAIDOS

Falecidos e/ aut.

% Fal.s/aut.

Total

0.3

197

1.6

235

1.9

16403

113

0 .7

341

2. 1

454

2.8

HC3

14104

0.2

613

4.3

641

4.5

HD1 HD2 HD3 HD4 HD5

3067 10902 6716 6360 8218

1 49 4 13 13

o.o

37 237 247 279 377

1.2 2.2 3.7 4.4 4.6

38 286 251 292 390

1.2 2.6 3.7 4.6 4.7

13.6

104

7.1

108

7.3

3.0

12143

HC2

HD (ex. cone.) 1

714

HD (ex. cone.) 2

1474

HD (ex. cone.) 3

1914

(8)

Fonte: Aplicação de Estatística de Movimento de Doentes (a) Dados relativos ao 1.0 semestre

0 .4 O.O 0.2 0 .1

0 .2

E a qualidade elevada não é acidental, só pode ser garantida se estiverem, em funcionamento sistemático, mecanismos de controlo. Nesta medida, se houver um corpo de profissionais responsáveis e uma gestão competente, o hospital sentirá a necessidade de implementar programas de garantia de qualidade, conceptualizados como atitude de avaliação e de alteração

BIBLIOGRAFIA

RUTSTEIN, O. et ai., Measuring the Quality of Medical Gare, a clinical method, N. England J. Med., vai. 294, n. º 11, Março 1916.

Vantagens deste modelo

BOHIGAS, L. et ai.. Quality Assurance and hospital organization, World Hospitais, vol. XXI, n. 0 1, pp. 35-36. Fevereiro 1985

SANAZARO, P., Quality Assurance jn medicine: a brief historical perspective, Wortd Hosp itais, vol. XX, n.º 2, Abril 1984.

BROOK, R., Ouality - Can we measure it?, The New England Journal of Medicine, vai. 296 n. 0 3, pp. 110-111, Janeiro 1911.

SLEE, V. , PSRO and The Hospitais Quality Control, Annals of Internai Medicine, vol. 8 1 n. º 1, Julho 1914. O

de comportamentos, em direcção a novos níveis de qualidade. A grande variedade de modelos, complexidade de muitos deles e a utilização ainda restrita, coloca a garantia de qualidade em estado instável. No futuro, poderá vir a ser um outro ornamento burocrático ou uma estimulante força de mudança,

Um sistema de garantia de qualidade, qualquer que seja a forma que ele revista, deve estar adaptado aos aspectos formais e informais da organização do hospital em concreto; é neste sentido que esta particularização do método do estudo dos acontecimentos-sentinela, parece oferecer algumas vantagens:

GINZBERG, E., Sounding Board, Notes on evaluating the quality ofmedical care, N. Eng. J. Med. , pp. 366-368, Fevereiro 1915. MCNERNEY, W., The Quandary of Ouality Assessment, N. Eng. J. Med. , vol. 295, n. º 21 pp. 1505-1511 , Dezembro 1916. MELLIERE, O., Les contrôles de la qualité des soins dans les hopitaux nord-americains; une solution pour les hopitaux trançais?, Gestions Hospitalieres, n. º 115, pp. 307-320, Abril 1918. NOBREGA, F., Quality Assessment in Hypertension: Analysis of Process and Outcome Methods, N. Eng. J. Med, vol. 296 n. º 3, 145-148, Janeiro 1911. ROGER, F., Medicine et lnformatique. Maloine S.A., Bruxelas 1919. ROGER, F., et ai. , Hospital Statistics in Europe, North Holland, Amesterdam 1982.

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a) pode ser implantado sem modificações na estrutura organizativa; b) utiliza, sem alterações, o sistema de informação já existente na área da gestão do doente; c) é de grande simplicidade de execução; d) tem custo reduzido; e) é de natureza evolutiva e modular; f) representa, por oposição a um controlo externo e normativo, um autocontrolo ou avaliação interna, logo mais facilmente aceitável.

HC1

mais simples e objectivo o estudo destes acontecimentos. No entanto, no actual estado da situação o que se afigura como mínimo imprescindível é a existência de dossier clínico completo, sintético e convenientemente estruturado, que o mesmo é dizer suficientemente detalhado e bem organizado. A cadeia de responsabilidade para prevenir a ocorrência de uma morte desnecessária é longa e complexa, dependente de uma multiplicidade de factores, muitos deles exteriores aos serviços de saúde, e a quebra de um simples elo pode precipitar o acontecimento indesejável; no entanto, isso não impede que, da parte destes, não exista uma atitude de monitorização sistemática da qualidade de cuidados e a adopção de medidas correctoras relevantes para a sua prevenção, designadamente de natureza educativa e organizacional.

O método apresentado constitui apenas uma de entre as múltiplas possíveis componentes que um programa de garantia de qualidade envolve. Ainda que não operacionalmente experimentado, nem avaliado, pretende ser um pequeno passo em frente no desenvolvimento de esquemas de controlo de qualidade de cuidados.

CONSIDERAÇÕES FINAIS O hospital tem, à face do direito natural , um contrato com a comunidade, através do qual se obriga a prestar a melhor qualidade de cuidados a todos os doentes e a todo o tempo. Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/ 15

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Gestão Hospitalar • Ano IV • N. 0 14/ 15

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Gestão Hospitalar • Ano IV • N. 0 14/ 15

conceito de cuidados intensivos foi criado há cerca de 30 anos durante a epidemia de poliomielite que alastrou na Europa (1950). A unidade de cuidados intensivos (UCI) era então, como ainda hoje é, uma enfermaria onde eram agrupados os doentes mais graves para serem submetidos a tratamentos altamente especializados. Contudo, nestas décadas de evolução, o conceito de UCI sofreu algumas alterações fundamentais. Em primeiro lugar, a UCI transformou-se numa unidade hospitalar distinta, especialmente construída, para permitir a utilização de tecnologia ultramoderna e para respeitar a execução de protocolos exaustivos (controle de infecções, etc.) exigídos por entidades diversas. Em segundo lugar, os doentes admitidos para tratamento deixaram de ser exclusivamente aqueles sofrendo de insuficiência respiratória aguda ou insuficiência neuro-muscular para abranger todas as situações clínicas que representam uma ameaça para a vida. Os critérios de admissão também mudaram, estendendo-se hoje a muitos doentes com prognóstico duvidoso, ou mesmo com prognóstico seguramente infausto. Por outro lado, a existência de camas disponíveis encoraja a admissão de doentes para os quais a UCI não representa uma necessidade absoluta. *

Director da UCI Leitor de Cuidados Intensivos Universidade de Groningen Holanda

Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/ 15

Em terceiro e último lugar, os custos de gestão da UCI aumentaram de tal maneira que ela se transformou, logo a seguir à sala de operações, na unidade clínica mais cara de qualquer hospital moderno. É hoje geralmente aceite que cerca de 20% do orçamento hospitalar é gasto na gestão da UCI , muito embora somente cerca de 5% dos doentes hospitalizados beneficiem desta unidade durante um determinado período da sua hospitalização. Para além ·disso, considerando a mortalidade média na UCI superior a 20% , são necessários investimentos importantes para produzir um sobrevivente. Esta súbita escalada nos custos da UCI não passou despercebida, transformando-se numa das maiores preocupações das autoridades hospitalares . Não só por causa do seu volume, mas porque parte dos recursos envolvidos poderiam ser adjudicados para outros programas de ·saúde eventualmente mais benéficos. Compete aqui dizer que este problema não se circunscreve unicamente à UCI, e que"as autoridades hospitalares . se debatem com situações semelhantes no que respeita a outras tecnologias inovadoras - cirurgia cardíaca, transplantes de órgãos ; etc. Esta problemática foi recentemente analisada e discutida por intensivistas, economistas e outros profissionais durante um simpos10 "The ICU: A Cost-Benefit Analysis» - realizado em

Groningen , na Holanda. Este simpósio propunha-se analisar as indicações e necessidades de cuidados intensivos num hospital moderno, indicar técnicas apropriadas para a identificação dos benefícios resultantes , e analisar o futuro para que tende a medicina de cuidados intensivos, à luz da crescente escassez de recursos financeiros. Para além do seu conteúdo, a novidade deste simpósio esteve também no reconhecimento de que qualquer solução para estes problemas tem de ser encontrada num consenso multidisciplinar. Tornou-se evidente que o futuro da UCI dependerá de cinco princípios fundamentais: 1 . Os cuidados de saúde dispõem de recursos financeiros limitados; paralelamente, novas técnicas e terapêuticas serão continuamente introduzidas na prática c línica, oferecendo benefícios mensuráveis a diversos clientes potenciais, e concorrendo inevitavelmente para a exaustão dos recursos disponíveis. Consequentemente, o uso inapropriado da UCI deve ser evitado, não só por razões de economia directa, mas também para libertar recursos que poderão ser utilizados por outros doentes. O uso apropriado da UCI exige a existência de um critério de admissão racional, e uma gestão profissional da unidade, por forma a ser possível estabelecer uma relação mensurável entre o

A UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS capital investido e o resultado obtido. 2. A ausência de coordenação central em combinação com a inexistência de manuais de utilização das unidades estão na origem duma expansão incontrolada de UCls. Todo e qualquer hospital se sente na legítima obrigação de facultar a utilização de UCls, de modo a servir necessidades multidisciplinares diversas. As camas serão ocupadas, de uma forma ou de outra, eventualmente através de critérios locais para admissão de doentes, gerando-se não só a justificação de um investimento como também a necessidade de mais UCls.

É necessário definir os objectivos dos serviços de saúde hospitalar a nível. nacional, regional e local, particularmente no que respeita às implicações e organização de serviços de medicina intensiva. Neste planeamento haverá não só que atender à procura actual destes serviços, mas também prever os acréscimos de utilização gerados pela expansão de inovações terapêuticas. As necessidades devem ser analisadas e definidas dentro de cada região, resultando na distribuição equilibrada dos recursos fin~mceiros . Da mesma forma que para outras especialidades médicas (cirurgia torácica, neurocirurgia, etc.), as UCls devem ser planeadas de acordo com as necessidades regionais e locais. Tornou-se evidente a urgência de identificar os grupos de doentes que beneficiam com a admissão em UCls, isto é, aqueles cujo prognóstico seria posto em risco caso não fossem admitidos na UCI. Os benefícios oferecidos a estes grupos de doentes também têm de ser analisados, uma vez que a qualidade de vida proporcionada pode ter um valor diferente do da simples sobrevivência. 3 . A utilização das instalações existentes deve ser aproveitada ao máximo. Excluíndo aqueles doentes que poderiam ser tratados a um nível inferior de cuidados (menos pessoal), menos equipamento, etc.), reduzem-se os custos, ao mesmo tempo que se aumenta a capacidade de admissão da unidade. Um número excessivo de camas encontra-se frequentemente ocupado por doentes que já não necessitam de cuidados intensivos, mas que ainda não se encontram em condições de transferência para a enfermaria normal . Assim muitas camas se encontram vazias, durante inúmeras horas, todos os dias, aguardando os doentes que regressam das salas de operações. Casos pós-operatórios simples são frequentemente admitidos na UCI, pelo facto de esta ter camas vagas; geralmente isto acontece nas mesmas instituições onde seria

impensável utilizar blocos operatórios especializados para intervenções de pequena cirurgia. Estes exemplos' representam situações nas quais instalações muito despendiosas, e destinadas à execução de alta tecnologia, podem ser utilizadas de forma ineficiente; em muitas instituições, a utilização defeituosa da capacidade anual da UCI é superior a 50% . A implementação de «Cuidados progressivos,, poderá ser a solução adequada para estes problemas, adaptando a organização e a estrutura de unidades especiais às necessidades dos doentes. Refiro-me à criação de unidades, como por exemplo, de cuidados médicos, lembrando ainda que a utilização total das instalações existentes (como, por exemplo, a ·sala de recobro) poderá oferecer solução adequada para muitos doentes, requerendo cuidados intensivos de curta duração (cirurgia cardíaca, etc.). 4. O estabelecimento de prioridades futuras e de regras gerais de utilização não é possível, nem desejável, através de uma óptica exclusivamente médica. Os esforços e o conhecimento especializado de muitos outros profissionais é imprescindível (economistas, administradores, etc.), sem contar com o direito que a sociedade tem em saber onde, e como é, que os recursos financeiros são despendidos, e quais os benefícios que daí advêm. O planeamento de saúde e a gestão hospitalar têm sido tradicionalmente caracterizados por uma falta de

coordenação entre as diversas disciplinas envolvidas nas áreas de decisão, as quais têm frequentemente preferido reforçar posições e pontos de vista profissionais, esquecendo os interesses gerais da colectividade. Ao nível hospitalar, o conceito de actividade multidisciplinar deve não só ser aplicado às acções médicas, como também à gestão e ao funcionamento das instalações. 5. Muitos países ainda não reconheceram a Medicina de Cuidados Intensivos como uma especialidade independente. Isto tem resultado na situação paradoxal em que o serviço onde os doentes mais graves do hospital recebem tratamento continuamente 24 horas por dia não funcionarem sob a responsabilidade directa de profissionais especialmente treinados e trabalhando em tempo integral. A necessidade de profissionalização foi entretanto sentida por outros grupos, como, por exemplo, a enfermagem. Razões para este fenómeno variam de país para país, mas o motivo mais comum assenta sobretudo em reacções emocionais de especialidades estabelecidas, temendo um ataque às suas áreas de competência do que ' numa análise racional da evolução da medicina moderna. Este problema não é novo, e repetiu-se sempre que uma nova actividade médica reclamou independência (anestesia, cardiologia, ortopedia, etc.). A verdade é que a ausência de representação profissional adequada na UCI precipitou a expansão incontrolada das unidades, proporcionou a indefinição de objectivos, e foi responsável pelo mau funcionamento de muitas UCls. Na altura em que um melhoramento da capacidade de gestão é mandatário para o aproveitamento mais eficiente das unidades existentes, e para um adequado planeamento a nível nacional, regional e local, o baixo nível de profissionalização da UCI torna-se num obstáculo muito grave. Não só faltam elementos importantes de informação, nos quais se devem basear muitas decisões, como também as autoridades hospitalares tem dificuldade em encontrar o grupo profissional com o qual possam discutir, implementar e controlar os programas de acção. Na ausência do intensivista, o grupo multidisciplinar que deverá ocupar-se do futuro dos cuidados intensivos na política hospitalar encontra-se incompleto e não pode funD cionar eficientemente. NOTA - A maior parte deste artigo foi publicada na revista lntensive Gare World 3,2:39-40, 1986, e é aqui traduzida com permissão do Editor. Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/ 15

DA RESPONSABILIDADE DOS ÓRGÃOS DE TUTELA POR SANTOS CARDOSO*

Falar do direito à saúde abrange a conotação com o direito à vida, cuja consagração ninguém põe em dúvida. Referir o direito à protecção da saúde, com âmbito· mais restrito, significa que a prestação de cuidados satisfaz necessidades que para além de serem sentidas individualmente flo seu sentido genérico, são também consideradas pela sociedade como devendo ser satisfeitas. Com clara aceitação no texto constitucional e restantes leis em vigor no nosso país, compete ao Estado a promoção directa da prestação de cuidados de saúde, garantindo a sua provisão, tutelando-a e regulamentando-a. Não pretendemos levantar aqui a discussão se o comprometimento do Estado na área da saúde deve ser progressivo ou regressivo. É uma realidade com direito constituído, e não nos competirá neste local e neste momento questionar razões do Estado de Direito, que de certo todos acatamos, tal como o mesmo Estado de Direito deve garantir a possibilidade de existência do sector privado da saúde. Neste contexto legal compete à administração pública em conceito amplo assegurar a existência e funcionamento de serviços públicos prestadores de cuidados de saúde, e é nessa área, .pelo menos como base, que todos nós situamos ou devemos situar as nossas actividades profissionais. Temos, pois, que somos profissionais em serviços públicos prestadores de cuidados, ou serviços produtores de serviços. A questão que nos parece pertinente levantar é se os serviços de saúde, quer se situem no sector de cuidados primários, quer no sector de cuidados diferenciados, embora aceitando que se integram no conceito amplo de administração pública, têm ou não características específicas, exigindo uma organização diferente das restantes " Administrador Hospitalar Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/ 15

áreas da administração estatal, com consequentes formas adequadas à sua gestão e do próprio estatuto dos seus trabalhadores. Por outras palavras, o que pretendemos propor à discussão é se a orgânica dos vários escalões do Ministério da Saúde pode ser igual ou idêntica à de qualquer outro ministério: - As leis em vigor estabelecem uma organização diferente? - As leis em vigor são adequadas à especificidade dos serviços prestadores de cuidados? - O papel do Ministério da Saúde e dos vários órgãos de tutela deve ser igual ao dos restantes ministérios? - Os critérios de gestão dos serviços de saúde devem ser idênticos a outros serviços estatais? - As normas regulamenta do trabalho de saúde podem ser iguais às do funcionalismo público em geral, desde a formação base, ao recrutamento, à formação contínua, passando pelo estatuto remuneratório até à avaliação dos resultados conseguidos? A intervenção do Governo na administração da saúde é fundamentada no texto constitucional, o qual em modos idênticos a todos os ministérios .estabelece que Governo é o órgão de condução política geral do País e o órgão superior da administração pública» (art.º 185.º). No que concerne ao Ministério da Saúde; a Lei do Serviço Nacional de Saúde (Lei n.º 56/79, de 15 de Setembro, art.º 3.0 n.º 1) dispõe que «Compete ao Governo a definição e a coordenação global da política de saúde» . A Lei do Serviço Nacional de Saúde, quer concordemos ou não com ela, .dá forma ao preceito constitucional (art.º 64.º) que prevê a sua organização como serviço nacional, isto é, válido para todo o território, universal, ou seja, dirigido a todos os cidadãos, e geral, abrangendo portanto todos os cuidados de saúde, sem prejuízo da possibilidade de existirem organizações privadas de pres-

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tação de cuidados. Pela mesma Lei, o Serviço Nacional de Saúde é dotado de autonomia administrativa e financeira, devendo ser estruturado como rede de órgãos e serviços prestadores de cuidados, actuando de forma articulada e com gestão descentralizada, sem prejuízo da direcção unificada. Como órgãos centrais, o Serviço Nacional de Saúde deve dispor de um conselho nacional de saúde e da administração central de saúde, que nunca foram instituídos. A primeira constatação que podemos obter é a de que, nos termos legais, o Serviço Nacional de Saúde embora funcione no âmbito do Ministério da Saúde foi dele organicamente separado, ao contrário do que a lei anterior previa, pois pela legislação de 1971 (Decreto-Lei n.º 4 13/71, de 27 de Setembro) competia ao ministro não só dirigir a política de saúde, como ainda promover a sua execução e assegurar o funcionamento dos serviços. Só que, não tendo ainda sido estruturada a Administração Central de Saúde, nem o Conselho Nacional de Saúde como órgão de consulta, a prática actual vem mantendo a ligação hierárquica directa entre o ministro e os órgãos e serviços já instituídos, continuando a depender do gabinete ministerial de simples gestão dos serviços, sem a necessária repartição decisões de competências, e, o que quanto a nós é mais grave, sem a possibilidade de repartição e atribuição de responsabilidades. No que se refere ao nível regional foram criadas as administrações regionais de saúde. A lei do Serviço Nacional de Saúde (art.º 64.º) previa que se deviam manter em funcionamento as administrações distritais criadas pelo Decreto-Lei n.º 488/ 75, de 4 de Setembro, com âmbito distrital enquanto essa área de jurisdição não fosse revista com a criação das regiões de saúde. Como se sabe, as administrações distritais,

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ÓRGÃOS DE TUTELA dotadas de autonomia administrativa, eram responsáveis não só pela área dos cuidados primários como pela área dos cuidados diferenciados. O Decreto-Lei n. º 254/82, de 29 de Junho, substituiu as administrações distritais por administrações regionais , mantendo o âmbito distrital, mas retirando-lhes a área de cuidados diferenciados ou hospitalares. Sucedeu que por Acordão do Tribunal Constitucional de 11. de Abril de 1984 (Diário da República, li Série, de 5.5.84), foi declarada a inconstitucionalidade do seu artigo 17. º, o qual revogava a Lei do Serviço Nacional de Saúde desde o art.º 18.º ao art.º 65, ou seja, toda a parte organizativa que incluía portanto a manutenção das anteriores administrações distritais. Na prática, tem continuado em vigor· o estipulado no Decreto-lei n. 0 254/82 quanto às administrações regionais de saúde, com os hospitais fora da sua alçada, abrangendo somente os centros de saúde. Estes são serviços prestadores de cuidados de saúde primários, deveriam depender das administrações regionais, mas sem prejuízo da autonomia que lhes fosse fixada, conforme o art.º 42.º da Lei do Serviço Nacional de Saúde, reposto em vigor pelo citado acordão do Tribunal Constitucional. Como subsiste na prática o Decreto-Lei n.º 254/82, aquela retira aos centros de saúde toda a autonomia de gestão, transferindo para as administrações regionais todos os bens, direitos e valores patrimoniais, assim como o direito de cobrança de receitas e pagamento de despesas. Quanto aos hospitais, estes dispõem nos textos legais de autonomia administrativa e financeira (Decreto-Lei n.º 129/ 177, de 2 de Abril, e Decreto Regulamentar n.º 30177, de 20 de Maio), autonomia essa que tem vindo a ser sucessivamente suspensa pelas leis que aprovaram os orçamentos do Estado. Para coordenar a actividade hospitalar ainda sobrevivem as comissões inter-hospitalares, mas sem programas de acção conhecidos, tal como se desconhecem as áreas geográficas de responsabilidade dois hospitais distritais. Quando o n.º 4 do art.º 64.º da Constituição, estabelece que «O serviço nacional de saúde tem gestão descentralizada e participada», que realidade temos? Que descentralização e participação é po.ssível exigir no autêntico emaranhado legal em vigor? Que coordenação é possível estabelecer entre cuidados primários e diferenciados? Qual a vantagem deste estado de coisas? 44

Há cerca de dez anos os propnos administradores hospitalares norte-americanos ainda recusavam tudo o que era rotulado de gestão: nós somos pessoal hospitalar, não somos homens de negócios, diziam eles. Nas universidades, os docentes ainda hoje dizem o mesmo, embora simultaneamente se queixem de a sua instituição ser mal gerida. A saúde não tem preço, mas os serviços que visam promovê-la e defendê-la devem necessariamente ter um orçamento, e todos os países ditos ricos ou pobres acabam por definir os limites dos recursos disponíveis e considerar o imperativo de procurar optimizar a relação custos/benefícios. Cremos que no nosso país os serviços ·prestadores de cuidados ainda continuam mais interessados em maximizar do que- em optimizar, e o «êxito» ainda se define pela obtenção de um orçamento maior em vez de ser pela obtenção de resultados . Mas a orientação quanto a nós necessária de optimizar a relação custos/ /benefícios tem de atender à especificidade muito própria de nos serviços de saúde serem os próprios prestadores de cuidados que têm de decidir grande parte das despesas, ou seja, ao nível operacional. Se compararmos essa realidade com as regras da administração pública propriamente dita, as quais subordinam o complicado controle burocrático a autorização de todos os gastos, teremos de concluir que a gestão dos serviços de ·saúde tem de seguir normas diferentes. Porque o prestador de cuidados ao decidir aplicar uma determinada técnica ou tratamento, com a despesa consequente, não pode ser coagido ou cercado por via administrativa. A afirmação de que não há doenças mas sim doentes é normalmente utilizada para fundamentar a necessidade de humanização de cuidados. Em nosso entender, deve ter um alcance mais vasto: o mesmo doente, com a mesma patologia, pode reagir amanhã de forma diferente à terapêutica que hoje lhe foi aplicada com bom resultado. O diagnóstico, o prognóstico, a terapêutica nunca podem ter uma probabilidade absoluta de êxito. Se não há standards em sentido absoluto, na prestação de cuidados, essa realidade tem forçosamente reflexos nos critérios de gestão a adaptar para os serviços de saúde. Significa, por um lado, que tem de ser salvaguardada a autonomia de decisão técnica, mesmo quando esta implica dispêndios vultosos, e a avaliação, ponto de chegada mas também ponto

de partida em planeamento, tem de ser ponderada com a participação dos próprios técnicos decisores. Isto é, a avaliação do trabalho dos prestadores de cuidados tem de ser efectuada através da hierarquização das carreiras profissionais respectivas. Se essa avaliação, sem a qual não há planeamento ou gestão, for feita sem a participação da hierarquia técnica das equipas prestadoras de serviços, será posto em risco o seu próprio funcionamento, a sua qualidade, e não será possível qualquer responsabilização. Consideramos por isso balisar a distinção que a própria lei estabelece entre órgãos centrais, regionais ou locais e serviços prestadores de cuidados de saúde quer sejam primários ou diferenciados. Estes serviços devem depender dos órgãos locais, regionais ou centrais, mas sem prejuízo da autonomia que lhes deve ser claramente definida. Só nesta base nos parece possível assegurar a distribuição racional , a hierarquização técnica, o funcionamento coordenado dos serviços, definir complementaridades e promover a descentralização decisória. Aos órgaãos previstos na lei deve ser dada então capacidade técnica e poder para acordar objectivos e meios correspondentes com os serviços prestadores de cuidados de saúde. Capacidade e poder para responsabiizar os mesmos serviços quando estes não conseguem rentabilizar os meios acordados. Capacidad~ e poder para avaliar de forma participada a qualidade dos cuidados prestados e os resultados atingidos. Enquanto assim não suceder, cremos que vamos continuar a assistir à sucessão habitual de medidas pontuais, desfasadas da realidade, quie adiam as soluções de fundo que se impõem, afastando-nos cada vez mais do diálogo e discussão técnica entre os vários parceiros do sistema de saúde, único caminho que em nosso entendimento pode levar a decisões acertadas.

A ARQUITECTURA E SISTEMA FUNCIONAL DE CIRCULAÇÃO NA PERSPECTIVA DA SEGURANÇA - INCÊN1D IO POR ENG.º LUDWIG AUGUST REICHE *

A introdução de novos planos de arquitectura, de novos materiais de construção, de novos sistemas de climatização - mais no sentido da sua aplicação filosófica de conceito multidisciplinar - alteram completamente toda a perspectiva de risco, mormente os devidos a sinistros de incêndio. As várias filosofias de segurança que foram imperando ao longo destes decénios permitiram caminhar para soluções técnicas mais aproximadas - inglesas, americanas, francesas, suecas e alemãs - não havendo contudo ainda uma filosofia prevalecente. Julgamos que o valor de tendências de segurança em uma área em que, de forma· geral, os custos de aplicação, embora essenciais, não são sobreestimados, garantem uma certa meta. Por outro lado, e no sentido do vector SEGURANÇA, também os conceitos sobre saúde e forma de visão da mesma se alteraram nos últimos tempos modificando por isso o esquema provindo do pós-guerra. Hoje concebem-se unidades hospitalares de menores dimensões por motivos de ordem administrativa ou unidades dispersas por edifícios, sendo esta dispersão motivada por questões que se relacionam com razões técnicas, de segurança e mais essencialmente de saúde. As filosofias mais tradicionais no campo de SEGURANÇA - I NC~NDIO foram sempre baseadas na fuga, mais

REFER~NCIAS

BIBLIOGRÁFICAS Cardoso, Santos - Da responsabilidade profissional dos prestadores de cuidados nos hospitais - Revista Gestão Hospitalar, n.º 5, Jan/Mar, 1984. Drucker, Peter F. - Inovação e Gestão Editorial Presença, 1986. Ferreira, Coriolano - Editorial da Revista Portuguesa de Saúde Pública, n.º 4, Out/Dez, 1984. Ferreira, Coriolano - Administração da Saúde em Portugal - Revista da Administração Pública - n. 0 29/30, Jul/Dez, 1985. D

Técnico de Segurança-Incêndio

Gestão Hospitalar • Ano IV • N. 0 14/ 15 Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/15

ou menos ordenada dos doentes e na transferência para o exterior do equipamento possível e necessário ao tratamento daqueles. Daí resultou que as circulações deveriam ser, para além de largas ao nível dos internamentos, e possuírem também bastantes circulações verticais, sem, no entanto, que estas fossem tratadas nos aspectos das propagações, quer de chamas, quer de fumos'. Esta situação contribuiu muitas das vezes para enormes catástrofes as quais, e infelizmente, permitiram tirar algumas ilações tais como: 1) A falta completa de coordenação interna; 2) A falta de coordenação com os socorros provindos do exterior; 3) O facto de cerca de 90% das mortes serem imputadas a doentes; 4) O facto de 83% das mortes serem provocadas por asfixia; 5) O valor total de mortes rondarem em média os 4 % da população na altura do incêndio. Esta situação analítica dos incêndios até finais da década de 60 foi alterada, não se podendo ainda quantificar por faltarem cerca de 1O anos para termo 'de comparação. No entanto, este valor ronda actualmente os 2,7%, sendo a tendência para o abaixamento do mesmo, por motivos de novas construções com níveis estudados e aplicados, em termos de SEGURANÇA - INC~NDIO , bem como também pela melhori~ das condições nas unidades hospitalares

mais antigas. Assim, os incêndios, na última década, fizeram alterar toda a concepção arquitectónica dos espaços e nas confinações, tendo estes conceitos sido introduzidos também ao nível das unidades hospitalares, partindo-se para a planificação dos edifícios, que são unidades complexas de riscos , com os mesmos divididos por compartimentações integrais. A esta compartimentação foi atribuída uma importância tal que foram definidos critérios que permitissem afirmar tratar-se de uma unidade perfeitamente isolada. Um edifício é, pois, hoje considerado como o somatório do número de compartimentações com características definidas por três critérios de comportamento ao fogo (estabilidade, dos elementos estruturais), estanquidade (dos elementos de inter-relação ou confrontações) e resistência ao fogo (através de barreiras interpostas), passando-se então a chamar a estes compartimentos corta-fogo ou melhor explanando, compartimento à prova de fogo. A introdução destas unidades (compartimentos à prova de fogo), umas ao lado das outras e/ ou por cima ou por baixo permitem que o tratamento das circulações tenha maior importância, apenas na área das confrontações e nos seus acessos. Verificou-se, no entanto, que a exis-

SEGURANÇA - INCÊNDIO

tência deste tipo de compartimentos, ainda não era suficiente, não tanto pelas propagações rápidas de incêndio, mas outrossim pela disposição de fumos, os quais são os causadores em média de 2,2% das mortes. (Nível actual .) Verificou-se portanto que a compartimentação apenas beneficiou, em termos de abaixamento, de mortes em média no valor de 0,5%. Foi no sentido de se tentar baixar o valor de 2,2% que se estabeleceu uma nova concepção de compartimentação, já não às chamas mas aos fumos pela subdivisão da área de compartimentação corta-fogo. É evidente que se pode perguntar, porque não construir apenas compartimentos corta-fogo tantos quantos o risco o indicar, com áreas extremamente pequenas? sejam a evacuação de uma ala em que - Tai solução não é viável apenas por o acesso central foi atingido não sendo razões económicas, directamente dirigipossível a passagem senão para o piso das aos custos e à conservação, digaimediatamente superior, ou a existência mos que da mesma forma que não de áreas extremamente gravosas (laboexiste «Um polícia para cada ladrão». ratórios). Assim , estabelece-se um critério aceiSe em relação à primeira será fácil tável entre a possibilidade de ocorrência estabelecer, por exemplo, um patamar de um sinistro e o custo da sua limitaalargado que .permita a colocação de ção. uma .série de acamados, em relação à Esta nova concepção de compartisegunda situação, ela tem a ver com mentos corta-fogo ou estanques aos uma localização dependente inclusivafumos permite uma melhor organização, · mente do quadrante normal dos ventos. quer na evacuação das áreas sinistraPorque as áreas de compartimentadas, quer ainda no estabelecimento de ção ao fogo poderão ser ainda bastante uma melhor intervenção, dando inclusigrandes (1250 m2) fácil é preverem-se vamente a possibilidade de tratamentos corredores com o máximo de 60 metros e a continuação de operações em cironde existem necessidades de indicacunstâncias aceitáveis, pela transferênções suplementares que orientem e cia das pessoas para compartimentos coordenem a fuga, tais como armaduras corta-fogo contíguos, e isto tudo sem de iluminação autónomas, quer de ilumipânico. nação, quer com informação de saída, de proibição ou de circulação ou ainda Cada unidade hospitalar deverá posoutro equipamento que funcione, quer suir um agregado de pessoas que de dia, quer de noite, quer ainda na tenham um técnico de formação contiausência total de iluminação por avaria nuada nas acções e metodologia a de circuitos e/ou corte dos sectores desenvolver em caso de incêndio. Mas afectados. só estes elementos não são suficientes, É dentro deste último contexto que se pois se ao nível do projecto não forem devem prever sistemas, que permitam encontradas soluções, antes da consnão só a orientação das pessoas que trução e modificação de um edifício, fácil se podem locomover, mas também de é verificar-se a inoperância. permitir às equipas de intervenção e Assim, ao nível do projecto, devem ser coordenação de fuga uma capacidade encaradas todas as hipóteses mais grade orientação nas condições mais gravosas de ocorrência e ainda todas as ves. que são passíveis de uma maior sinistraEstes equipamentos que existem no lidade (caso de enfermarias, sala de mercado são baseados em propriedaoperações). des químicas luminescentes e traduzem Estas soluções, vão desde a definição uma informação total, 30 minutos após de paredes comuns a dois compartitotal de luz. ausência mentos até à construção de câmaras de A coordenação antipânico e de fuga, passagem entre compartimentos cortadeverá poder actuar de imediato, -fogo, passando pela metodologia de cliquando em situação de alarme, transfematização e distribuição de energia. rindo em primeiro lugar todos os pacienTambém em termos de projecto se tes que se possam mover por si mesdevem prever situações- limites, como 46

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10 milhões de refeições

mos, devendo ainda ser ajudados a manter a calma e a serem localizados em outro compartimento corta-fogo. Seguidamente dever-se-á proceder à retirada dos acamados , através de vários processos, como sejam, o transporte às costas, aos ombros, em cadeira improvisada com as mãos, por arrastamento de cobertores, ou mesmo por deslocação de camas. Estes acamados poderão vir a ser aglomerados, numa primeira fase, no compartimento estanque ao lado do que se encontra em situação de sinistro, sendo posteriormente transportados com mais calma para o próximo compartimento corta-fogo. Este é o normal procedimento, evitando-se conflitos de circulação. Caberá à equipa de intervenção retirar para a rectaguarda, entregando à equipa de coordenação de fuga, possíveis doentes inanimados, ou mesmo em situação precária de vida, nas zonas atingidas pelo fogo. A equipa de coordenação de fuga não deve entrar nunca em conflito de circulação com a equipa de intervenção que se encontra protegida normalmente com equipamento de extinção. É evidente que toda esta organização tem de ser bastante bem estruturada, com planos prévios de actuação determinados e responsabilizados; e tal só é possível se houver uma METODOLOGIA capaz, que abranja a PREVISÃO, a PREVENÇÃO e a PROTECÇÃO, na qual se inclui a COORDENAÇÃO DE FUGA E ANTI PÂNICO. Qualquer área de fogo apenas deverá mobilizar as equipas de coordenação de fuga da área de sinistro e a equipa geral de intervenção, devendo tanto quanto possível continuarem a funcionar todas as demais funções hospitalares. O

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Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/15

CONSIDERAÇÕES RELATIVAS À PROTECÇÃO DA INFORMAÇÃO CLÍNICA POR PEDRO LOPES FERREIRA E MARGARIDA VIEGAS

Nos últimos vinte anos tem-se assistido a um crescendo da necessidade de protecção dos dados pessoais dos cidadãos, com vista a uma integração em sistemas informáticos cada vez mais sofisticados. Neste artigo é feito o posicionamento histórico do problema, são inventariadas algumas ameaças aos bens informáticos e apresentadas algumas soluções de combate aos acessos ilegais à informação.

Num sistema de informação hospita-é lar, uma grande parte da informaç~o

de carácter confidencial. É portanto necessário criar-se um sistema de protecção da informação (nomeadamente clínica), de tal modo que apenas as pessoas directamente relacionadas com tal informação possam aceder a ela. · Este é um problema actual e demasiado importante, principalmente após o grande desenvolvimento dos microcomputadores e correspondentes emulações de protocolos de grandes .sistemas, e o aumento das possibilidades de acesso em tempo repartido e em multiprogramação, que permitem o acesso de um grande número de utilizadores ao mesmo sistema informático. Resumindo, quanto maior liberdade e flexibilidade é dada aos utilizadores de um computador, maior é a dificuldade de combater os acessos ilegais à informação de modo a preservar esses mesmos utilizadores. Antigamente, a informação era baseada em suportes materiais e o seu manuseamento passava por procedimentos manuais, cujos rastos eram dificilmente destruídos na sua totalidade.

Hoje em dia, pelo contrário, o roubo ou a alteração de informação não deixa rasto algum, senão em sistemas de informação demasiado complexos. Além disso, a crescente utilização de dados individuais para fins de investigação cria uma tensão entre os interesses dos cidadãos na tentativa de preservarem os seus direitos e os dos investigadores. É difícil conseguir um equilíbrio entre esses interesses, uma vez que os objectivos da protecção de dados de saúde ainda não estão definidos com precisão, assim como ainda não estão convenientemente inventariados os casos de má utilização dessa mesma informação.

POSICIONAMENTO HISTÓRICO As noções de privacidade em sistemas de Informação de cuidados de saúde de certo modo acompanharam, desde 1960, as cinco etapas de desenvolvimento do processamento informático de dados. Assim, até meados dos anos sessenta, e acompanhando a evolução da primeira e segunda gerações de computa-

dores, todos os artigos e publicações relativas à aplicação da informática nos cuidados de saúde focavam a grande vantagem da utilização dos computadores em medicina, nomeadamente no que respeita ao armazenamento, manipulação e distribuição de grandes volumes de dados. Foi a época do processamento dos dados com fins administrativos, o despertar dos sistemas de informação hospitalares, e o início de utilização do computador como auxiliar de diagnóstico. Só na segunda metade dos anos sessenta, com o aparecimento da terceira geração de computadores, é dado o alerta em relação a utilizações menos próprias da informação contida em suportes informáticos. É nesta altura que se coloca pela primeira vez o problema da confidencialidade da informação no sector dos cuidados de saúde. Os anos que decorreram entre 1970 e 1973 puderam ver a criação e o crescimento, em alguns países, de comissões governamentais e de grupos de investigação no domínio da privacidade. Começa a sentir-se, em alguns domínios, algumas limitações sob o ponto de vista do equipamento e de suportes lógicos dos computadores utilizados. As conclusões de tais comissões e grupos de investigação centraram-se essencialmente na necessidade de protecção dos dados e na constatação da quase inexistência de suportes legais que impedisGestão Hospitalar • Ano IV • N. 0 14/ 15

sem a violação da confidencialidade dos dados e da privacidade dos cidadãos. Assim, até finais dos anos setenta, vários países adoptaram leis de protecção da privacidade. No nosso caso, a Constituição da República Portuguesa de 1976 diz, no ponto 1 do seu artigo 35 .º, que "todos os cidadãos têm o direito de tomar conhecimento do que constar de registos mecanográficos a seu respeito e do fim a que se destinam as informações, podendo exigir a rectificação dos dados e a sua actualização». No entanto, todas estas afirmações não passarão de boas intenções se não forem suficientemente regulamentadas. Tal regulamentação deverá ter em conta não só o cidadão que se dirige a serviços de saúde, como também a necessidade que alguns técnicos e investigadores têm da utilização da informação contida em suportes informáticos. ~ necessário também estabelecer-se uma legislação que não limite a investigação em domínios tão importantes como aqueles que se relacionam com a saúde de todos nós. Os anos oitenta é já uma época de maturidade nesta área da informática. Começam a rever-se algumas leis referentes à protecção dos dados, posicionando-as mais realisticamente no ambiente de hoje. Por outro lado, é necessário dar um novo alerta social pois o boom verificado na informática, no respeitante a equipamento e de sistemas lógicos, poderá ter de levar a análise da protecção de dados a graus de abstracção ainda mais elevados do que aqueles hoje por nós considerados. É evidente que a questão central é saber quais os princípios que devem ser escritos em lei ou adoptados como guias de natureza ética pelos gestores dos sistemas de dados de saúde. Vai levar tempo até se construírem princípios gerais que satisfaçam os interesses dos doentes, dos profissionais, e das organizações, nunca se devendo ignorar que há que manter a confiança dos doentes nos serviços de saúde.

Ameaças aos bens informáticos Antes de se poder falar em segurança da informação, privacidade e outros termos tão ~teis hoje em dia para combater algumas das aplicações informáticas implementadas, devemos definir os «bens» informáticos a proteger. Tais bens informáticos podem ser classificados em bens materiais, bens lógicos e bens de informação. Estes últimos são bens imateriais de capital importância, pois condicionam toda a acção do sistema de informação e são Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/ 15

homem e justifica plenamente o aparecio suporte de todo o conhecimento e do mento destas ameaças. Como exemplo saber. destes casos, citemos o do programaEm face dos meios informáticos atrás dor que acidentalmente apaga um ficheireferidos, podemos falar de vários tipos ro , do qual por imprudência não possui de ameaças a que estão eventualmente cópia, tornando-se a sua recuperação sujeitos: o roubo, a fraude, a destruição, impossível. o erro. Mais sinistros do que estes acidentes Em relação a estas ameaças há que não intenacionais são os de origem criproteger os bens contra supressões, minosa efectuados por indivíduos não desaparecimentos, modificações ou alautorizados a aceder ao sistema de terações. Há que manter o secretismo informação. Tem havido muita publicie a confidencialidade da infarmação em dade à volta das célebres «fraudes inforrelação à sua consulta. máticas", principalmente no mundo dos A privacidade dos dados é essencialnegócios, onde se movimentam altas mente um problema social , que deve ser somas de dinheiro. correcta e criteriosamente posicionada Em medicina, embora por razões difeem termos legais. rentes, também estas fraudes se podem A segurança é uma questão um tanto manifestar, incidindo mais provavelmendiferente, que diz fundamentalmente te sobre a revelação de dados de saúde resconfidenciais. peito à instituição responsável pelo Tivemos em 1978, no Canadá, um armazenamento e tratamento dos dos primeiros exemplos disto, quando dados. um jornal revelou que programadores de A segurança e privacidade sempre um departamento de saúde se divertiam foram questões muito importantes no a coleccionar listas de pessoas que campo da medicina. Já na Antiguidade, tinham sido tratadas por sofrerem de com Hipócrates, o sigilo era dever de doenças venéreas. Pode ter havido todo o médico. especulação na notícia, mas é de reter Hoje os registos médicos de vários que coisas como estas podem realtipos são indispensáveis em todos os mente acontecer. cuidados de saúde. Há também riscos de destruição deliA segurança dos arquivos clássicos é . berada de dados, por vingança ou sabode facto pobre, não sendo raro que a tagem , factos que já sucederam na sua leitura sirva de entretenimento a indústria, com consequências devastarecepcionistas de consultório ou a resdoras. ponsáveis de arquivo nos hospitais. A As ameaças do tipo natural, como sua defesa contra incêndios ou outros fogo ou água utilizada para combater, acidentes naturais é também muitas incidem sobretudo sobre o hardware, vezes nula. podendo da mesma forma levar à desQuando o armazenamento da infortruição de informação, se esta não tiver mação passa para o computador, os uma protecção adequada. problemas são um pouco diferentes, É de salientar também o perigo do mas continuam a existir. Uma base de fumo. O próprio fumo do tabaco pode dados pode armazenar, num espaço trazer prejuízos para o suporte magnémínimo, uma imensa quantidade de tico dos dados, dificultando ou impossiinformação, com acesso incomparavelbilitando a sua leitura. mente mais rápido do que o de um Mais raro, mas de qualquer modo ficheiro clássico. Poderemos assim imapossível, é a destruição da informação ginar . os estragos que um acidente devido à presença de um campo casual ou deliberado pode provocar. magnético sobre o suporte que a conA segurança de ficheiros de informatém. ção médica é tanto mais importante quanto maior for o significado que eles assumirem na investigação e conseCombate aos acessos ilegais quente melhoria dos cuidados de saúde. O combate.aos acessos ilegais à inforPara garantir a segurança há que mação contida em suportes informáticos conhecer as ameaças a que podem deve ser, conjugando esforços de mateestar sujeitos. rial e de organização, um problema As ameaças podem incidir sobre os essencialmente de natureza lógica. próprios dados, isto é, directamente Devemos ter sempre em considerasobre a informação, ou sobre o seu ção o caso do intruso que, por ataques suporte. sucessivos (tentativas de log-in) tenta Responsáveis pelo primeiro tipo entrar no sistema. Normalmente, tal temos os erros ou omissões involuntáintruso ao responder ao pedido da palarias. A expressão «errar é humano», vra-de-acesso (password), começará · retrata a fiabilidade das atitudes do 49

A PROTECÇÃO DA INFORMAÇÃO CLÍNICA

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por tentar sucessões aleatórias de . .; 0 :.~~ ~- ~ ~- ·='. :. ·., ,. ,. . .... ,. . , . •• r- ... números ou os nomes próprios dos uti- .,,. r , . ,.. ',.. ,. ·' ·' _ . .· ': . . ':', lizàdores. Há que minimizar tal risco! .:""_ ,'~, ... •:,':', .. ...,,..• ·',,... ·',.• -• ,... ••. f"'.) Uma das hipóteses de o conseguir é .': ':. : ~: :. ~~ :. ,~ ~· fornecer ao próprio sistema a possibili- A·.... dade de construir, ele próprio, as palavras-de-acesso. Neste caso corre-se o risco de se obterem sucessões de caracteres dificilmente memorizáveis, 1

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obrigando o utilizador a escrever a palavra-de-acesso, aumentando, por conseguinte, o risco de violação da informação. Várias alternativas se colocam . Uma delas é proibir palavras-de-acesso com apenas três ou quatro caracteres. Outra será proibir alguns nomes mais frequentemente usados. ( Uma das soluções possíveis de compromisso é o sistema fornecer ao utilizador uma lista de palavras-de-acesso, da qual escolhe uma. Como, apesar de tudo, pode ser observada, aquando da sua utilização (basta observar com cuidado a pessoa que a está a introduzir no teclado), as palavras-de-acesso deverão ser periodicamente alteradas. Existe também um procedimento simples e eficiente, proposto por L. J . Hoffman: o sistema fornece um número pseudo-aleatório X ao utilizador que, através de uma transformação mental T sobre X produz um outro número V. O computador executa a mesma transformação com o algoritmo protegido, e Consiste em transformações algorítmiverifica a igualdade entre os dois valores. cas da informação de modo a ser traduUm intruso apenas verá os valores de zida em formas ilegíveis para todos X e de V . Mesmo funções T simples são excepto aos detentores da «Chave,, da difíceis de descobrir. transformação inversa. Precisando É possível também reduzir ao mínimo o número de tentativas falhadas suces- melhor, a chamada transformação de privacidade é uma função T (K) de um sivas de acesso ao sistema. Se se atingir RS(A) de todos os registos posespaço um determinado número limite, o termisíveis de um determinado comprimento, nal poderá, por programa, ser bloqueaque são compostos por símbolos de um do. alfabeto A, de acordo com o vocabuláMais sofisticado ainda, e com vista à rio, a sintaxe, a semântica e a gramática protecção da informação durante a transmissão ou quando armazenada em de uma linguagem L natural ou artificial, num espaço ES(B) de cadeais de caracmemória, é a técnica de criptografia. 50

teres de um alfabeto B. Tal transformação pode ser obtida, quer por dispositivos físicos, quer por rotinas de programação. De qualquer modo, é absolutamente necessário, se pretendermos mais uma vez a confiança de todos os utentes do sistema de informação, a criação de um diário informático, onde sejam registados todos os acessos à informação. Poder-se-á não evitar algumas violações da informação; conseguir-se-á, contudo, o tal rasto tão necessário ao combate de acções como as descritas anteriormente. O nível de segurança de um sistema é determinado, de maneira considerável, pela sua própria concepção. Vimos algumas técnicas de programação de combate aos acessos ilegais à informação contida em suportes informáticos. Contudo, estas técnicas são apenas um dos aspectos de segurança da informação: têm de ser baseadas em características de equipamento e perfeitamente aglutinadas em estruturas organizacionais e nos procedimentos de gestão.

Considerações finais Em todo este texto, privacidade tem sido sinónimo de direito dos doentes à confidencialidade dos respectivos dados clínicos. Os dados tratados pelos sistemas de informação implantados nos serviços de saúde dizem respeito a seres humanos: é indispensável controlar rigorosamente os direitos de acesso. Este controlo, de preferência, deverá passar quase despercebido para aqueles que possuam o direito de aceder aos dados. Em relação à admissão de doentes e aos dados administrativos, há que definir com precisão quais os dados que poderão (e os que não poderão) ser registados para tratamento informático, tendo sempre em atenção que os dados não poderão ser usados para outros fins que não os indicados ao doente. Este deverá ser explicitamente informado de que se pretende introduzir os seus dados clínicos em suporte informático e que estes contribuirão para uma melhoria de cuidados de saúde prestados pelo próprio serviço de saúde. Deverá ser possibilitada a consulta pelo doente dos respectivos dados, podendo ele propor a alteração de alguma informação não correcta. No entanto, toda e qualquer utilização estatística dos dados terá de ser feita com base em registos completamente anónimos, e isto deverá também ser dito ao doente. Embora a confidencialidade e a protecção dos dados em relação ao exterior Gestão Hospitalar • Ano IV • N.0 14/ 15

do serviço de saúde seja o problema capital, pois se relaciona com o direito à privacidade de todo o cidadão, não é de excluir também o caso do acesso aos dados por parte de alguém exterior à própria equipa de investigação que os recolheu e que os mantém para sua própria investigação. Também aqui deve ser dada aos investigadores a confiança suficiente para armazenar os seus próprios dados de investigação, sabendo que só serão utilizados por pessoal especialmente autorizado para o efeito. Em conclusão, é necessário, também aqui, um código de ética para a investigação em serviços de saúde. O desenho e técnicas de construção que sistematicamente excluem a violação das condições de segurança são o tópico de vários trabalhos de investigação, embora não exista até hoje um método completo e geralmente aplicado. Parece ser impossível desenhar um sistema completamente inviolável. Taivez isso também não seja absolutamente necessário. O que é importante é criar mecanismos de segurança, de tal modo que seja demasiado despendic;>so e difícil ultrapassá-los. Há que ter também em consideraçâo que medidas de rmação provocam segurança da info_ geralmente uma perda das performances do sistema •. essencialmente em relação ao tempo. Devemos também ter presente que, com o armazenamento da inforrnação em equipamentos informático:;>, um intruso para penetrar no sistema de segurança "de uma base de dados deverá (1 ) obter informação suficiente relativa ao modelo conceptual da base de dados e. às medidas de segurança existentes; (2) estabelecer um plano, tendo em conta as restrições de custo as probabilidades de êxito e risco; (3) obter acesso físico ·ao si.stema da base de dados; (4) e, finalmente, penetrar r.ia base de dados e obter a informação pre~ tendida. Convenhamos que não é simples, principalmente se comparado com as protecções existentes na grande maioria dos hospitais (especialmente os escolares). onde qualquer pessoa vestida com uma bata branca pode aceder aos arquivos dos processos dos doentes.

NE: Systéme d'information Hospitalier•>. Genéve 1985. - Leer, O.F.C., Guidelines for privacy protection in Dutch Health Care. ln LNMl25 - MIE85 - Roger, F.H. - Protection des données médicales dans les systémes informati-

ques. ln «F.B.V.I. - F.A. l. B. Congrés 1982» - Sauter, K. - Data security in health lnformation Systems by Applying Software Techiques". ln Meth. lnform. Med. - Westin, A.F. - Privacy and Health Sata Systems. ln Medinfo 80, pag . 276. O

Bibliografia - Bakker, A.R.; Louwerse, C.P., Considerations on the effectiveness of protecions by passwords. ln LNMl25 - MIE 85 - Ferreira, P, Sistema de informação clínica automatizado do Hospital Pediátrico de Coimbra. Tese de mestrado. - Hôpital Cantonal Universitaire de Genéve. (Division d'lnformatique.) - «DIOGEGestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/ 15

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Os autores deverão ainda: - Preceder o texto de uma primeira folha (folha de rosto) em que conste o título do artigo (que deverá ser curto), o(s) nome(s) do(s) autor(es), formação profissional, cargo e actividade que l · desempenha, outras qualificações e morada para troca de correspondência. - Apresentar além do texto, um resumo do mesmo, que não exceda as 200 palavras e que contenha a razão, objectivos e principais conclusões do · : trabalho. O resumo terá obrigatoria- . mente de ser traduzido em Inglês e facultativamente em Francês. - Evitar abreviaturas ou siglas. Se . _ utilizadas incluir a respectiva chave, de 1 1 preferência no princípio. 1

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Para receber informações gratuitas e detalhadas acerca dos produtos e serviços anunciados nesta revista . envie-nos este postal assinalando aqueles em que tenha interesses específicos .

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Precisamos conhecer os nossos leitores. Por favor «identifique-se" respon.: dendo às seguintes perguntas: 1. É assinante de ccGestão Hospitalar" Sim O Não O

Cargo (espec1f1que) _ _ _ __ __ _ __ _ __ _ __

3. Habilitações Académieas._-,--_ _ ____ _ ______ _ 4.

Local de Aetjvidade Hospital O Administração Centrai D Administrcição Regional O Centro de Saude O Ensino O Outros (Espec1f1que) _ _ _ _ __ __ __ _ __ _ _

ILUSTRAÇÕES

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Os gráficos, quadros e outras ilustra- 1 ções deverão estar em separado do 1 texto, numerados e devidamente re- · ferenciados no mesmo (preferencial- 1 · mente a preto e branco). As fotografias I1 deverão ter boa qualidade devidamente identificadas no verso e acom- i panhadas de legenda. Diagramas e i . esquemas deverão ser apresentados 1 pronto$ para reprodução. · 1

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Devem vir numeradas por ordem de citação no texto. Devem trazer nomes e iniciais de todos os autores. As iniciais dos nomes não devem vir seguidas de pontos. Segue-se o título do artigo ou do livro, o nome da revista (abreviaturás de acordo com o lndex Medicus) ou a editora do livro. No final figurarão o ano da publicação e a localização do texto referenciado (volume, · número, páginas).

revista simultâneamente.

Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/1 5

BIB L IO T EC A

Morada Residênci _ _ _ _ _ __ __ _ _ __ _ _ _ _ __ Localidade________ Código PostaL--F~~!!!!!mm------!Telefone___ _ __ _ _ ESCOLA NACIONAL o SAÚDE f!lúBUCA ~ Morada Local Trabalho _ _ _ _ _ __ _ __ .f::'.:::'.::::::'.:=::==~~~.:_-U Os autores não deverão apre~ Localidade _ __ _ _ _ _ _ _ Código Postal _ _ _ _ __ _ sentar o texto a mais que uma õ Telefone_ __ _ _ _ _ __

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