Gestão Hospitalar - Nº16, Ano IV_out-dez_1986 by APAH

GESTÃO REVISTA DA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ADMINISTRADORES l-IOSPITALARES

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Revista da Associação Portuguesa Administradores Hospitalares Membro da Associação Europeia de Directores Hospitalares Publicação Trimestral Director Santos Cardoso - Coordenador Lopes Martins Conselho Redactorial Ana Manso Artur Morais Vaz Ferreira Guiné Júlio Reis Lopes Martins Maria Helena Reis Marques _Santos Cardoso Publicidade Ricardo Baldini!Tage Tel : 64 82 30 ~Capa

QUATRO PONTO QUATRO Propriedade Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares Empresa jornalística n.0 209259 Hospital Pediátrico .Av. Bissaia Barreto 3000. COIMBRA _Produção Editorial Tage - Técnica de Artes Gráficas e Edições, Lda. Urbanização Quinta Nova Rua B - Lote 131 - r/c-A -2685 SACAV~M

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Por Francisco Ramos, Carlos Costa e manuel Roque

Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 16

REDUÇÃO DE CUSTOS HOSPITALARES PELO PLANEAMENTO Por Prof. Eduardo Caetano

A INFORMAÇÃO DO LABORATÓRIO HOSPITALAR Por Carlos Alberto Ferrer Antunes

Depósito legal n. 0 16288/87

O Editorial 'é os Artigos não assinados são da responsabilidade da Direcção da Associação. _ Os Artigos assinados são da exclusiva respensabilidade dos seus autores, não comprometendo a Associação com os pontos de vista neles expressos. Embora merecendo a melhor atenção, a colaboração não solicitada não será devolvida, reservando-se o direito de a publicar ou não.

O MERCADO HOSPITALAR PORTUGUl:S

APLICAÇÃO DE MODELOS MATEMÁTICOS NA GESTÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE Por Francisco Guerreiro

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O fim e os princípios afirmação, pela positiva, de uma classe profissional como administração hospitalar é uma tarefa difícil, longa e exigindo, por vezes, sacrifício imediato. Mas é, estamos certos, o melhor caminho para a obtenção de uma implantação indiscutível. É difícil, porque se não baseia em qualquer poder demiúrgico ou tradicional e porque sempre foi mais fácil procla mar-se os «somos contra» do que afirmar-se, de forma clara, a competência de um grupo restrito de profissionais. É longa, porque necessariamente se realiza na sedimentação das experiências profissionais de desempenho individual nas instituições hospitalares, dependendo, em muito, das condições objectivas e subjectivas dos respectivos desempenhos. É medlata porque, utilizando pressupostos técnico-científicos e institucionais, exige reflexão na análise, ponderação na prática e dedicação militante no exercício. É nesse sentido que, necessariamente, os administradores dispõem de um corpo teórico de princípios sobre gestão hospitalar, que tem em conta, para além do conjunto de princípios, metodologia, atitudes e comportamentos que, caracterizam a gestão como actividades cientificas, a natureza contingencial da organização hospitalar. Nenhuma lei sobre gestão hospitalar poderá esquecer algumas questões essenciais: - O hospital é componente de um subsistema (rede hospitalar) de um sistema mais vasto: o de cuidados de saúde; - A quantidade e diferenciação dos recursos que utiliza a sua localização no processo de produção e prestação de cuidados de saúde reflectem-se no relevo que assume em termos socias e económicos; - Internamente, apresenta uma estrutura produtiva alveolar com elevada e crescente mutabilldade, que impõe uma permanente articulação; - Apesar da sua complexidade estrutural pressupor um reforço das interpendências e do sentido de equipa, verifica-se a permanente tendência para clivagens centrifugantes e conflituais; - Actua Qum mercado pouco transparente e desregulado, enfrentando a concorrência de um sector privado agressivo que selecciona as áreas economicamente compensadoras de prestação de cuidados; - Possui uma procura aleatória e mutável.

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É que esquecer ou subalternizar tais questões corresponde a elaborar normativos desajustados da realidade

ou, pior, criar condições para a agudização das disfunções internas e externas do hospital. Às características enunciadas, específicas dos Hospitais, terá, necessariamente de corresponder um quadro legal adequado, que respeite os seguintes princípios: - Definição clara das áreas de intervenção dos órgãos de tutela e dos órgãos de gestão hospitalar, reservando aos primeiros as matérias técnico-normativas, a fixação de directrizes genéricas e objectivos, a aprovação, mediante um modelo negocial/ contratual, dos planos anuais e plurianuais e programa de acção que os consubstanciam e o controlo de gestão e, aos segundos, a elaboração e propositura dos planos e a sua execução responsabilizada. ·- Assumpção cabal da dimensão económica e social do hospital, conferindo-lhe toda a autonomia de execução compatível com a sua posição no sistema e assegurando um regime de financiamento adequado; - Distinção clara dos diferentes tipos de intervenção na vida interna do hospital, demarcando os órgãos de gestão dos de direcção técnica e estes dos de apoio técnico; - Garantia de participação da comunidade, por forma estimulante e responsabilizante, no funcionamento do hospital; - Reconhecimento nitido dos diferentes níveis de gestão que devem coexistir na organização; - Pluridisciplinaridade e colegialidade do órgão máximo de gestão, envolvendo, necessariamente, um administrador hospitalar, garantindo a responsabilização simultânea dos órgãos de tutela dos profissionais do hospital; - Garantia de critérios de competência na designação do administrador que integra o órgão máximo de gestão; - Adopção de esquemas estruturais e funcionais que induzam a maior eficiência em termos técnicos, r-ociais e económicos, privilegiando a informação como factor de motivação, participação e responsabilização dos níveis operacionais e promovendo a qualidade dos cuidados prestados; - Fomento de formas desconcentradas de gestão que situem os níveis de decisão junto dos problemas, facilitando a articulação transdisciplinar das diferentes unidades produtivas, designadamente através de criação de centros de responsabilidade ou áreas de administração, asseguradas, necessariamente, por um profis~ional de administração hospitalar. _O

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Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 16

.O MERCADO HOSPITALAR PORTUGUÊS POR FRANCISCO RAMOS* CARLOS COSTA** E MANUEL ROQUE***

ão bem conhecidas as características que distinguem o mercado de cuidados de saúde de outros mercados ( 1). <2>. (3), (4) . Do lado da procura, constata-se uma impossibilidade de se conhecer o momento de consumo de cuidados, aliada à imprevisibilidade e incerteza que caracterizam a doença. Acresce ainda que, longe da soberania do consumidor, este revela uma enorme dependência face ao prestador, por desconhecer a forma de combinar os vários inputs de cuidados de saúde para produzir o resultado desejável - tempo saudável livre de doença. Tudo isto leva a uma delegação do poder de decisão no prestador, que actua como agente do consumidor, possibilitando a indução da procura pela oferta no acto de maximização da sua uti lidade (5). Para além desta relativa interdependência da procura e oferta, existe uma organização de tipo monopol ista por parte dos prestadores, restringindo a concorrência no mercado. *Administrador Hospitalar, Departamento de Gestão Financeira dos Serviços de Saúde **Administrador Hospitalar, Escola Nacional de Saúde Pública ***A dministrador Hospitalar, Departamento de Gestão Financeira dos Serviços de Saúde. Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 16

Finalmen te, dado que, ao consumo de cuidados de saúde estão associados efeitos externos e que a saúde é considerada como um bem de mérito, é necessária a intervenção de uma terceira entidade, o Estado (6), (7). No seu conjunto, todas estas características diferenciam o mercado de cuidados de saúde e, originam a coexistência de sectores públ ico e privado, em que o primeiro pode actuar como entidade reguladora, financ iadora ou prestadora. A combinação entre os sectores público e privado tem sido objecto de diversos estudos internacionais (8), (9). Constitu i objectivo primordial da presente comunicação, uma anál ise macroeconómica do mercado hospitalar português, limitada ao internamento. Para tal, apresentam-se as principais características deste _mercado (sector público/sebtor privado), referem-se as lim itações encontradas, formulam-se hipóteses que se discutem.

se consideram relevantes no «mercado» hospitalar português. O tipo de propriedad~ constitui factor diferenciador da organização e funcionamento, tornando-se indispensável distinguir na ânálisé o sectbr público (Serviço Nacional de Saúde) e o sector privado. No quadr.o 1, indicam-se de forma sucinta as principais características de ambos os sectores.. , Em relação ao primeiro ponto, universalidade, separado em duas vertentes (oferta e procura), as questões que se consideram mais relevantes respeitam ao carácter integ ral que deve assumir a oferta de recursos (hu manos e materiais). finalidade que, em princípio, é prosseguida com maior intensidade no s~ctor público (cumprimento da Constitu ição e da Lei de Bases do SNS). ·Já o sector p rivado dará mais importânc ia a outros valores, mais relacionados com a dimensão da procura e dos aspectos económicos a ela inererites, do · que propriamente com a cobertura. Podem então surgir barreiras, quer de CARACTERÍSTICAS DO tipo administrativo, quer em term os "MERCADO" HOSPITALAR de selecção de utentes (quando se está em presença de convenções, por PORTUGU~S exemplo). quer de natureza econóTendo p resentes as observaçõés e mica, devido à não gratuitidade dos restrições referidas anteriormente em cu idados prestados. relação ao «mercado» de bens e serNo que se refere ao sistema de viços de saúde, torna-se agora necessá rio expl icar as caracte rísticas que 7

O .MERCADO HOSPITALAR ....

QUADRO 1

ARS CRIC

CAIN

CUD/DI

CUO/DT CUT/DI

CUT/DT -

DEPS

DGCSP

DGFSS

INE

SNS TO

DGH

Direção-Geral de Protecção Social aos Funcionários e. Agentes da Administração Pública Administração Regional de Saúde Centro Regional de lnformática do Centro Centro Regional de lnformática do Norte custo unitário directo por dia de internamento custo unitário directo por doente tratado custo unitário total por dia de internamen1o custo unitário total por doente tratado Departamento de Estudos e Planeamento da Saúde Di recção-Geral de Cuidados df! Saúde Primários Departamento de Gestão Finance ira dos Serv iços de Saúde Direcção-Geral dos Hospitais Demora média Instituto Nacional de Estatística Serviço Nacional de Saúde Taxa de ocupação

HOSPITALAR PORTUGUf:S

SECTOR PRIVADO

SECTOR PÚBLICO CARACTER[STICAS SIM

NÃO DEFINIDO

NÃO

SIM

·NÃO DEFINIDO

NÃO

A - UNIVERSALIDADE 1 - OFERTA - integral

2 - PROCURA - selecção de utentes - barreiras económicas - barreiras administrativas - barreiras clínicas

X X X

X X X X

B - OBJECTIVOS E FINALIDADES 1 - OBJECTIVOS - prevenção da doença - formação médica - investigação - tratamento 2 - FINALIDADES - lucrativas - sociais C - ORGANIZAÇÃO - sistémica e integrada - concorrencial e paralela - complementar D - ESTRUTURA - vertical (hierárquica) - horizontal E - FINANCIAMENTO - estatal - famílias F - ESTATUTO DOS PRESTADORES - agentes - contratados - regime livre

SIGLAS E ABREVIATURAS -

Famílias · Sector Privado, com dois subsectores: o sector privado livre, ao qual poderá recorrer toda a população desde que assegure a integralidade das despesas e os beneficiários de alguns subsistemas, com posterior comparticipação das mesmas; e o sector privado convencionado, que re~- · peita aos hospitais que assiná'm · · convenções com o S.N.S. - ~/ou ·· · subsistemas, cobrindo naturalmente a população abrangida por tais protocolos. - Subsistemas, dentro dos quais só é analisado o da ADSE (Funcionários Públicos) o qual compreende cerca de 1500000 beneficiários.

CARACTERISTICAS DO MERCADO

objectivos e finalidades, a principal distinção encontra-se a nível institucional. De facto, à finalidade não lucrativa e eminentemente social do sector público, contrapõe-se a finalidade fundamentalmente lucrativa do sector privado, tanto para o Hospital como para os profissionais que aí actuam. Nos aspectos de organização .e estrutura, para além das questões de natureza externa, ressaltam, no sector privado, as de ordem interna. Insuficiente delimitação das linhas hierárquica e funcional - na generalidade constata-se a omissão de órgãos ou cargos de administração intermédia, de chefia operacional e de direcção técnica; deficiente divisão do trabalho e inexistência de formas organizadas de admissão de doentes que, na generalidade , são exteriores à instituição (são os prestadores que, de forma isolada, decidem sobre o internamento e tratamento dos doentes) . O hospital público dispõe de uma organização interna de tipo complementar diversas valências (no internamento), consulta externa, urgência, etc., em que estes dois últimos serviços constituem sede própria de admissão de doentes. Os dois sectores são financiados em função dos serviços efectivamente prestados. Subsistem, contudo, algumas diferenças no que se refere às

ADSE

G - PLANEAMENTO - instalações - equipamento

Na figura em análise apontam-se nove· fluxos financeiros:

X X

Pagamentos do Serviço Nacional de Saúde a Hospitais privados convencionados. 2 - Pagamentos dos subsistemas a hospitais convencionados. 4 - Pagamento dos subsistemas a hospitais privados em regime livre. 5 - Comparticipações dos subsistemas às famílias dos pagamentos por elas efectuados a hospitais privados em regime livre. 6 - Pagamentos efectuados pelas · famílias a hospitais privados em regime livre. 1-

X X

METODOLOGIA E LIMITAÇÕES

Metodologia X

X X

A metodologia adaptada consistiu essencial mente no recurso às estatísticas disponíveis a nível do Ministério da Saúde (DGFSS, DEPS, DGCSP, CRIC, CRIN) e numa amostragem desenvolvida junto de um subsistema (ADSE). O tratamento estatístico dos dados incidiu fundamentalmente em: • análises de correlação • medidas de dispersão • técnicas de amostragem

fluxos económico-financeiro existentes no mercado de saúde, restringir-se-á a análise apenas aos fluxos financeiros (circuito simplificado) do mercado de prestação de cuidados de saúde em internamento hospitalar. Na figura seguinte:

FIGURA 1 SEGUROS

1 SUB-SISTEMAS

S.N.S.

~--

HOSP. PÚBLICOS (INTERNAMENTO)

ADSE ADMA SAMS

etc. 1

H- CONTROLO

fontes de financiamento e à formação dos preços: -

o sector público hospitalar é predominantemente financiado pelo Orçamento do Estado, através de preços cal cu lados a partir da estrutura de custos (base: custos). o financiamento do sector privado convencionado é maioritariamente assegurado por um terceiro pagador (SNS ou subsistemas) , por tabelas de actos negociados e livremente aceites entre ambos (base: preços) . no regime livre (sector privado não convencionado), o pagamento é suportado pelo utente, podendo o mesmo ser eventualmente reembolsado pelo respectivo subsistema, numa pequena parcela, fixada de acordo com os actos a que

foi submetido (base: preços). Quanto ao estatuto dos prestadores, o SNS emprega a quase totalidade dos médicos existentes, conferindo-lhes a qualidade de funcionários públicos (assalariamento), enquanto o sector privado funciona quase exclusivamente com os mesmos profissionais, não existindo na maioria dos casos qualquer vínculo à instituição (regime livre) e praticando um regime de remuneração ao acto. Finalmente, o Estado planeia e controla, com maior ou menor eficácia (dispondo para isso de organismos e mecanismos próprios), a abertura e funcionamento dos hospitais públicos, sendo no entanto irrelevante a sua actuação no que se refere ao licenciamento de unidades privadas e omissa na avaliação da sua actividade. Gestão Hospitalar• Ano IV • N. º 16

1 1 1 1 1

Limitações As principais condicionantes que se deparam a quem pretenda analisar o mercado hospitalar português podem-se sumariar da seguinte forma: a extensão e compreensão do campo de análise e as lacunas de informação disponível em ambos os sectores.

1 1 1 1

~--------------------------------------~ 1 1 1 1 1 1 1 1

L..-----

SECTOR f).RIVADO

·6

Extensão e compreensão do canlpo de análise Em relação ao primeiro aspecto, extensão e compreensão do campo de análise, optou-se por uma análise transversal - dados referentes ao ano de 1984 - por razões ligadas à deficiência de dados e, principalmente, pela necessidade de um conhecimento mínimo sobre a organização, articulação e funcionamento deste mercado. Por outro lado, devido à vastidão dos Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 16

._I _

- FAMILIAS

- - - - - - - - - - - - - ?_ - - - - - - - - - - - li>

1 1 1

LIVRE

CONVENCIONADO

Â 1 1

~-------------------------------------j 9

,. +-

Â 1 1 11 1 1

-------------------------------------------------------~

apresentam-se os quatro agentes económicos: Serviço Nacional de Saúde (Estado e Orçamento do Estado) .

Pagamentos efectuados pelas famíl ias a hospitais privados em

O MERCADO HOSPITALAR

famílias a hospitais convencionados com subsistemas.

...

regime livre com recurso a comparticipação de subsistemas. 8 - Pagamentos efectuados pelas famílias a hospitais convencionados com SNS (taxas moderadoras). 9 - Pagamentos efectuados pelas

Destes, só se analisam quatro, referenciados com os números 1,5,7 e 8 e analisados na figura 1. Naturalmente, as análises e conclusões a efectuar serão confinadas, salvo quando indicação em contrário, a este âmbito. Constataram-se diversas lacunas de informações respeitantes ao SNS, a

QUADRO 2

NATU REZA DAS LACUNAS

SOLUÇÃO ADOPTADA

·-

CONSEOUtNCIAS

• Desconhecimento do movimento • Utilização de uma amostra sobre • Limitações nas comparações e contotal de doentes tratados e de indi13 hospitais (69 117 doentes trata- clusões cadores de rendimento por diagnósdos representando cerca de 13,7% tico do total) FONTE: CRIC e CRIN • Desconhecimento de custos por • Utilização de um método expedito • Limitações nas comparações e condiagnóstico para cálculos. adiante explicitado clusões

• Desconhecimento, com excepção • Utilização de dados da ADSE refe- • Conclusões válidas em relação a da ADSE, do movimento global de rentes somente às comparticipa- este sub-sistema e ao regime livre doentes e de pagamentos efectuações efectuadas aos beneficiários dos hospitais privados dos em hospitalização activos e familiares '(hospitais em regime livre), desprezando os elementos referentes aos beneficiários aposentados e às hospitalizações em Hospitais do Estado e convencionados • Desconhecimento do movimento • Realização de uma amostragem • Considera-se a amostra significade doentes tratados por distrito, de com 685 casos, representando cer- tiva não afectando o decurso norindicadores de rendimento, de preca de 11 %do total (6.301 hospitaliza- mal do trabalho ços e de comparticipação, geral e ções) por diagnóstico (ADSE, regime livre) 3 - SECTOR CONVENCIONADO •Desconhecimento do movimento • Utilização de elementos referentes • Conclusões válidas para os hospide doentes por distrito, indicadosomente ao S.N.S. tais privados, regime convencionares de rendimento, preços médios do e gastos das famílias • Desconhecimento do movimento • Utilização de uma amostra com • Limitações nas extrapolações, com~e doentes tratados, indicadores 555 casos (ARS-Lisboa) represen- parações e conclusões de rendimento e preços por diatando cerca de 3% do total gnóstico FONTE: Direcção Geral de Cuidados de Saúde Primários 4 - SECTOR LIVRE • Impossibilidade de incluir este sector na análise

5-HOSPITAIS PRIVADOS

Analisado o mercado de saúde, apresentados os objectivos da comunicação, com referência expressa às suas limitações, desenvolver-se-á o trabalho em função de algumas hipóteses que se formulam, sob a forma de questões. Assim:

•HIPÓTESE A

2 - SUB-SISTEMAS

• Desconhecimento do movimento •Nenhuma de doentes, indicadores de rendimento e de custos, geral e por distrito

FORMULAÇÃO DE HIPÓTESES <

1- S.N.S.

• desconhecimento do movimento de •Nenhuma doentes tratados, indicadores de rendimento e preços, nacional e por distrito, geral e por diagnóstico

subsistemas, aos sectores livres e convencionados e aos hospitais privados. No quadro 2 apresentamos a natureza destas lacunas, a solução adaptada e as eventuais consequências. Finalmente, verificou-se a inexistência de indicadores de qualidade nos sectores público e privado. No entanto, sendo a importância do factor trabalho decisiva na qualidade dos cuidados e dado que grande parte dos prestadores são os mesmos, admite-se não haver razões para a existência de diferenças significativas.

• Impossibilidade de se efectuarem comparações inter-hospitais • Impossibilidade de se averiguar o cumprimento da finalidade institucional (maximizar o lucro)

O sector público orienta-se em função das necessidades da população, tendendo a cobrir igualmente a generalidade do território e visando permitir a igualdade no acesso a todos os cidadãos. Subsistindo algumas carências a este nível, o sector privado complementará o ·sector público, contribuindo para o equilíbrio do mercado hospitalar?- COMPLEMENTARIDADE

•HIPÓTESE B O SNS possibilita duas formas alternativas de assistência aos seus beneficiários, uma através da rede oficial e outra convencionada com o sector privado. O recurso a esta modalidade será maior onde a capacidade de oferta do sector público está esgotada? - RACIONALl DADE?

•HIPÓTESE C O modelo organizacional do sector privado, o seu objectivo predominantemente lucrativo, concorrencial e paralelo ao sector público, assentará numa política de «desnatação»? - SELECÇÃO DE CASUÍSTICA

•HIPÓTESE D O sector privado, pelo seu objectivo essencialmente lucrativo, praticará uma política de indução da procura? INDUÇÃO DA PROCURA Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 16

•HIPÓTESE E As formas de financiamento e pagamento da actividade hospitalar originarão comportamentos diferentes, a nível de prestadores e instituições? Estes orientarão a sua actividade em função das formas de financiamento, sendo irrelevantes as consequências para o financiador, para o utente e para o sistema, do recurso ao mercado público ou ao privado? - FINANCIAMENTO

APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DE DADOS Complementaridade Analisado o quadro 3, constata-se que o sector público, embora tendendo a cobrir todo o território, não o faz de forma idêntica. Contudo, o sector privado apresenta ainda maiores desigualdades geográficas na cobertura hospitalar do País. No entanto, o que interessa analisar é a sua contribuição para um maior equilíbrio na distribuição de recursos. Assim, considerando o número de camas dos hospitais públicos e o total de camas, o coeficiente de variação (C.V.) aumenta de 42,4 para 44,2, embora a razão entre valores extremos tenda a atenuar-se Por outro lado, a concentração de camas é ainda maior no sector privado. Considerando três distritos (Lisboa, Porto e Coimbra), o seu peso relativo aumenta de 58,9% no sector público para 73,6% nos hospitais privados, passando de 11 para 13 os distritos abaixo da média. O coefiçiente de correlação (r) encontrado (r = 0,632) indica também uma forte associação entre as duas variáveis. No que respeita aos recursos humanos, apenas é possível apresentar valores globais, verificando-se uma total dispersão na distribuição dos médicos. No entanto, o paralelismo entre a oferta de recursos médicos e as camas, públicas e privadas, significativamente correlacionados (r = 0,795 e r = 0,797 respectivamente}, por um lado, e o maior grau de concentração de camas no sector privado, por outro, permite concluir por igual comportamento na distribuição de recursos humanos e concomitantemente pelo agravamento das disparidades já existentes a nível do sector público. Relativamente à procura/utilização, analisada a partir do quadro 4, optou-se pela utilização da frequência hospitalar por local de prestação em detrimento de igual indicador corrigido por área de residência do utente, fundamental mente por se considerar que a Gestão Hospitalar • Ano IV • N.0 16

QUADRO 3

CAMAS HOSPITAIS PÚBLICOS

2.2

42.4

1.0

4.6

CAMAS HOSPITAIS PRIVADOS

0.3

91 .3

o.o

0.6

16.8'*

TOTAL DE CAMAS

2.5

44.2

1.2

5.2

MÉDICOS

2.4

0.6

6.0

4.2 10.0

ENFERMEIROS

1.9

1.1

4.1

3.7

41.7

· Desvio padrão superior à média ·• Utilizado oúltimo valor mínimo diferente de zero

FONTES DEPS, DGH, INE, DGFSS:

QUADR04

INDICADORES

M~DIA

COEF. DE

VALOR

NACIONAL VARIAÇÃO MÍNIMO

FREOUtNCIA HOSP. PÚBLICOS

37.8 .

52.9

VALOR

RAZÃOVAL.

MAxlMO EXTREMOS 113.7

4.7

0.03

11.7

O.O

34.2

341 .3 34.9..

35.9

32.1

118.5

3.7

52.9

19.9

40.9

78.4

1.9

FREOUtNCIA LIVRE CORR.

14.5

70.4

1.4

35.4

26.1

FREOUtNCiA TOTAL CORR.

57.7

17.6

42.7

87.2

2.0

FREQ. PUB. +CONVENÇÃO

57.1

35.6

32.1

117.4

3.7

FREQ. PUB. + LIVRE

53.5

38.0

24.2

114.8

4.7

5.4

FREOUtNCIA LIVRE

14.5

F13EOUtNCIA TOTAL

57.7

FREQ. HOSP. PUB. CORRIGIDA

FREOUtNCIA CONVENÇÃO

24.2

FONTES: DGESP, ADSE, INE, DGFSS.

• Desvio padrão superior à média •• Utilizado oúltimo valor mínimo diferente de zero

QUADRO 5

VARIÁVEIS F. H. PUB. F. CONVENC. F. LIVRE F. TOTAL F. PUB.+CONV. F. PUBtLIVRE

F.H. PUS IF. CONVENC. F. LIVRE 1.000 - 0.091 0.322 0.985 0.986 1.000

1.000 0.101 0.084 0.077 -0.083

primeira revela com maior objectividade. a eventual contribuição do sector privado. Assim, atente-se que o ·sector público apresenta uma dispersão geográfica importante (C.V. = 37,8), mas significativamente inferior à revelada nas suas modalidades do sector privado - regime livre e convencionado - que apresentam ambos uma dispersão total. Ainda que, o que interessa tratar é o contributo para a atenuação das desigualdades geográficas na utilização dos cuidados hospitalares. A este propósito regista-se uma melho-

1.000 0.356 Q.340 0.339

F. TOTAL F. PUB.+CONV. F. PUB.+LIVRE

1.000 1.000 0.986

1.000 0.987

1.000

ria já que a razão entre valores extremos e o C.V. baixam respedivamente de 4,7 e 37,8 (frequência dos hospitais públicos) para 3,7 e 35,9 (frequência hospitalar total). A maior contribuição parece vir do regime convencionado (hospitais públicos + regime convencionado), pois os indicadores mencionados apresentam valores de 3,7 e 35,6 contra 4,7 e 38,0 do regime livre (hospitais públicos + regime livre). Análise da correlação parece confir-

O MERCADO HOSPITALAR .... mar estes resultados, mostrando valores muito próximos de zero (entre a frequência dos hospitais públicos e a frequência do regime convencionado e entre a frequência dos hospitais públicos e a frequência do regime livre).

RACIONALIDADE A análise da racionalidade das convenções com o sector privado assentará essencialmente em dois aspectos : dimensão geográfica e dimensão funcional (por valências e serviços hospitalares) . Uma primeira limitação surge quando se pretende alargar o estudo à dimensão funcional , pois, além de dados por distrito, não existe informação complementar sobre as patologias tratadas. Tal só foi possível em relação ao distrito de Lisboa, valores que servirão de base para o País. Contudo, haverá que colocar algumas reservas a este procedimento, já que a análise da demora média por distrito revela algumas diferenças que poderão ser originadas por casuística distinta (C.V. = 62,6). C1t \ER.AI'

RAl

Apesar disso, porque as extrapolações respeitam apenas a valores por serviços e valências, portanto, mais agregados, admite-se que a tendência encontrada seja semelhante em todo o país. A primeira perspectiva a abordar respeita à simulação de que todos os doentes do SNS (hospitais públicos+ regime convencionado) são tratados nos hospitais públicos. Agrupando os resultados a nível distrital, constata-se que: QUADRO 6 TAXA DE OCUPAÇÃO

NUM. DE DISTRITOS

T0>70 70>T0>80 80>T0>85 86>T0>90 90>T0>95 T0<95

4 7 3 2 -

Face a estes números, fácil seria deduzir que apenas em dois distritos (Leiria e Santarém) se justificaria o recurso à conversão, subsistindo algumas dúvidas em Lisboa e Coimbra, pois apresentam valores entre 85% e90%. Como a análise efectuada contempla

VALÊNCIA

MÉDIA NACIONAL

COEF. DE VARIAÇÃO

VALOR MÍNIMO

VALOR MÁXIMO

RAZÃO VAL. EXTREMOS

90.6 81.7 78.9 83.0 59.5 69.5

7.6 11 .2 18.2 16.5 52.6 50.9

76.5 65.7 49.7 50.2 9.0 3.4

100.0 98.3 100.1 103.0 73.5 99.7

1.3 1.5 2.0 2.1 8.2 32.2

Medicina Interna Cirurgia Geral Obstetrícia Ortopedia Otorrino Oftalmologia FONTE: DGFSS

18 distritos, rondava os 95% em três, sendo claramente superior a 100% nos restantes seis.

SELECÇÃO DE CASUÍSTICA A selecção de casuística não constitui um problema em si mesmo, podendo eventualmente constituir um incentivo para o incremento da efi-

QUADRO 8

CASUÍSTICA NOS HOSPITAIS PÚBLICOS, REGIME CONVENCIONADO E REGIME LIVRE

PATOLOGIA Parto normal Outras complicações do parto Apendicite ?guda Doença cerebrovascular aguda Hérnia inguinal Lesão traumat. intracraniana Transt. do trato genital fem. Aborto espontâneo Insuficiência cardíaca Outras icterícias perinatais

'ENERAU

GENE ALI

TOTAL

%CASOS 19.3 3.8 3.5 2.4 2.2 2.0 2.0 1.9 1.5

1.4 40.0

ciência interna, desde que se verifiquem condições normais de concorrência (10). Atendendo a que estas não ocorrem no mercado hospitalar português, que as formas de encaminhamento estão concorrentes num só agente - o médico - (frequentemente colocado perante um conflito de interesses) e que não existem mecanismos de controlo por parte do SNS, torna-se imprescindível averiguar a existência e eventuais consequências da selecção de casuística. No que respeita à informação sobre a casuística só se apresentam valores referentes a hospitais da Zona Centro e um da Zona Norte para o sector público e dados referentes a Lisboa (Zona Sul) para o sector convencionado. Para além da representatividade das amostras, em que subsistem algumas dúvidas, note-se que os dados podem ser compatíveis, po·is respeitam a zonas diferentes. Por outro lado, não é possível determinar os custos por d iagnóstico, pelo que houve necessidade de recorrer a Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 16

Gestão Hospitalar • Ano IV • N.0 16

REGIME LIVRE

REGIME CONVENCIONADO '~

PATOLOGIA

Hernia inguinal Apendicite aguda Hipertrofia prepucio e fimose D. crón. amigdalas e adenoides Varizes extremidad. inferiores Neoplasia benigna da pele Neoplasia benigna do ovário Outros transtornos do olho Colelitiase Mioma uterino

PATOLOGIA

%CASOS 23.2 6.5 5.4 5.2 5.2 4.5 4.5 4.1 4.0 3.4

TOTAL

%CASOS

Parto normal Outras complicações do parto D. crón. amigdalas e adenoides Mioma uterino Aboeto espontâneo Apendicite aguda Neoplasia benigna do ovário Out. transt. membrana tímpano Neo ben. órgãos genitais masc. Neoplasia benigna da mama

66.0

33.3 11 .6 9.2 4.9 3.4 2.7 2.4 1.8 1.5 1.5 72.3

TOTAL

FONTES: CRIC, CRIN, ARS LISBOA, ADSE

[

um método expedito e naturalmente limitado, aplicado somente aos hospitais públicos. Assim , o cálcu lo de custos baseia-se na premissa que as durações de internamento mais curtas correspondem custos por doente tratado mais baixos, aplicando-se pois às respectivas demoras n:iédias o custo médio da diária do serviço. O principal inconveniente consiste na não inclusão nos

HOSPITAJS PÚBLICOS

LI E

G R

TAXA DE OCUPAÇÃO

QUADRO 7

somente os valores médios de ocupação, podendo eventualmente existir serviços (valências) que revelem ocupações distintas, alterando o sentido das conclusões, torna-se necessário proceder a um estudo mais detalhado. Na valência de Medicina Interna, aquela que apresenta valores de ocupação mais elevados - a média nacional é 90,6% e oito distritos têm valores superiores a 90% - é insignificante, ou mesmo nulo, o tratamento de doentes em regime convencionado, o que poderá significar ser este o sector onde, eventualmente, haverá procura menos satisfeita. Em Otorrino verifica-se uma baixa taxa de ocupação, sendo de 59,5% o valor nacional e atingindo o máximo em Lisboa - 73,5% longe de estar esgotada a capacidade da oferta. Em relação a Obstetrícia, Ortopedia e Oftalmologia, será necessário proceder a estudos isolados, visto que o indicador em análise àpresenta grande dispersão interdistritos. Na Cirurgia Geral, a valência com maior peso relativo, 75,7% dos doentes tratados e 73,5% dos dias de internamento, procedeu-se a simulação idêntica à efectuada para o total dos doentes. Assim, a taxa de ocupação seria inferior a 90% em nove dos

frequentes feita a partir do quadro 8 indica que eles representam 40% das patologias tratadas nos hospitais públicos, 66% e 72,3% respectivamente nqs re~ii!lJ~$· convencionado e livre. ReforÇand'.ô a ·anáiise, apenas com as três patologias mais frequentes, os valores passam a ser respectivamente 26,6%, 35, 1 e 54, 1%. O que ficou dito deixa antever uma maior concentração nos regimes livre e convencionado e pode eventualmente construir um indicador bruto de selecção de casuística. Será também interessante referir que: - das 1O patologias mais frequentes no sector público duas são constantes no regime convencionado e três no regime livre; - das 1O patologias mais frequentes no regime convencionado, somente quatro aparecem no regime livre.

DEMORA MÉDIA E CUSTOS UNITÁRIOS POR PATOLOGIA E POR SERVIÇO

QUADRO 9

PATOLOGIA O. crónica amigdalas e adenoides Apendicite aguda Hérnia inguinal Neoplasia benigna do ovário Mioma uterino Parto normal Outras complicações do parto Varizes extremidades inferiores Colelitiase Aborto espontâneo

D.M. PATOLOGIA 4.5

7.0 9.6 6.0 14.2 3.6 8.7 12.8 19.8 8.5

D.M. SERVIÇO

CUD/DT PATOLOGIA

CUD/DT SERVIÇO

6.8 12.6 12.6 12.6 12.6 4.7 4.7 12.6 12.6 4.7

20687.0 21133.0 28982.0 1811 4.0 42870.0 11513.0 27823.0 38643.0 59776.0 27183.0

31261 38044 39044 38044 38044 15034 15034 38044 38044 15034

Fonte: CRIC, CRIN, DGFSS

custos méd.i os da severidade e complexidade da doença, atributos que afinal se pretendem testar. Referidas as principais limitações que, em princípio, condicionam mas não invalidam as conclusões, pretende-se demonstrar que o sector privado (em qualquer dos regimes) pratica uma política de «desnatação» isto é : selecção de casuística. A análise dos 1O diagnósticos mais

No entanto, a principal ql•estão não reside na mera diferença de diagnósticos , mas na comp l exidade dos mesmos. A análise possível do quadro n. 0 9 referente a 10 patologtas seleccionadas indica que: - na totalidade, cinco patologias apresentam demoras médias inferia-

Por outro lado, a análise incidirá sobre a associação entre a oferta e a procura, isto é, onde existem mais recursos há maior utilização, e não na demonstração cabal da questão proposta. Finalmente, esta associação será pesquisada no regime livre, pois é natural que a acessibilidade ao regime convencionado esteja condicionada por outros factores, além da disponibilidade de camas e de médicos. Os dados permitem afirmar que, na generalidade, distritos com maior oferta de camas e de médicos registam maior utilização de cuidados hospitalares (Lisboa, Porto e Coimbra) . Algumas excepções se perfilam, nomeadamente os casos de Vila Real, com elevada dotação de camas privadas, baixa frequência hospitalar, sendo a justificação mais plausível o escasso número de médicos, e Viana do Castelo, com baixo número de camas e de médicos, mas elevada frequência hospitalar, não se encontrando justificação adequada, para além do facto de a maioria dos casos existentes ser do foro ·obstétrica (parto normal). A relação inversa também é verdadeira (Beja, Faro e Guarda). A excepção mais notória é o distrito de i;:vora, onde a uma dotação mediana de camas privadas, corresponde uma frequência hospitalar nula (inferênéia da amostra para o universo). .

O MERCADO HOSPITALAR I•

res aos valores médios registados nos respectivos serviços e quatro relação inversa; estes elementos serão mais esclarecedores se se atentar que para o regime convencionado, as refe ridas c inco patologias representam 39,4% do total dos doentes tratados e 78,9% dos doentes saídos nas 1O patologias seleccionadas; para o reg ime livre, os valores são de 47,7% em relação ao total e 69, 1% em relação às 1O seleccionadas.

INDUÇÃO DA PROCURA Anteriormente já se referiram as principais características específicas do mercado de saúde, entre as quais avulta a questão da indução da procura. Algumas restrições a esta análise devem ser consideradas. Em primeiro lugar, não se conhece o número de médicos a trabalhar nas instituições privadas, pelo que o modelo explica- · tivo da totalidade da oferta tem valor limitado.

ESTRUTURA DE CUSTOS

QUADR010

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DESPESAS .

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A análise de correlação revela valores sign ificativos (r = 0,605) entre o número de camas privadas e a frequência hospitalar em regime livre e, fraca associação entre aquele indicador e a frequência hospitalar em regime convencionado (r = 0,267), resultados esperados pelas razões já enunciadas. O mesmo tipo de análise, mas agora com o número de médicos como variável explicativa, atentas as necessárias limitações, confirma o resultado anterior, isto é, associação forte entre o número de médicos e o regime livre (r = 0,645) e quase inexistente com o regime comvencionado (r = 0,304). A consideração de um modelo de regressão múltipla, utilizando como variáveis explicativas as camas e os médicos, reforça esta tendência, pois o coeficiente de correlação múltipla ajustado é de 0,601. Um outro aspecto relevante respeita à comparação das correlações existentes entre o número de camas privadas e a utilização de cuidados hospitalares. Considerando para este efeito, alternadamente a frequência hospitalar, em regime livre, por local de prestação de cuidados (r = 0,605) e por local de residência (r = 0,009), pode-se concluir que, nos distritos onde há maior oferta de camas, a área de atracção é alargada para fora do próprio distrito. Este aspecto é igualmente confirmado, se se utilizar como indicador de oferta o número de médicos, obtendo.ise'. coeficientes de correlação de 0,641'··e O, 109, respectivamente.

DESPESAS DIRECTAS

·,

FINANCIAMENTO

- FIXAS - Pessoal médico - Outro pessoal - Outras desp. fixas

15.9% 29.6% 4.3%

- VARIÁVEIS - Pessoal médico - Outras desp. variáveis

12.8%

Total de despesas directas DESPESAS INDIRECTAS - FIXAS - VARIÁVEIS

25,5% 47.3% 6.9%

37.5%

43.6%

43.7%

44.4%

20.3%

37.8% 10.6%

44.0% 12.4%

46.2% 7.9%

47.5% 8.1%

62.6%

100.0%

85.9%

100.0%

97.3%

100.0%

15.9% 21.5%

37.4% 100.0% 65.7% 34.3%

Total de despesas indireêtas TOTAL DESPESA Total de despesas fixas Total de despesas variáveis

QUADRO 11

79.7% 20.3%

14.1%

2.7%

14.1% 100.0% 37.5% 62.5%

2.7% 100.0% 43.2% 56.8%

. 43.6% 56.4%

44.4% 55.6%

GASTOS TOTAIS E CUSTOS UNITÁRIOS -

GASTOS

SECTOR

SNS Hospitais Públicos

34041144

1231419

71439

Regime Convencionado Regime Livre ·-

CUSTOS ADSE S:AMILIAS TOTAL CUT/DT CUTIDI CUO/pT

CUQlDI

34041144 67224

5777

42076*

3616

84639

1316058 32622

3877

31744

3686

316818

388257 61618*

12800

52930

10995

FONTE: DGFSS. ADSE. ARS LISBOA

Valor base para financiamento.

As formas de financiamento utilizadas em cada um dos sectores, poderão estar na base da diversidade dos preços médios e da sua própria estrutura (11). Uma primeira questão se coloca; no sector público, a decomposição por rubricas respeita à estrutura de custos que posteriormente são transformados em preços de pagamento, enquanto no sector privado (ambos os regimes), a desagregação é feita com base nos preços. Por o utro lado, são evidentes as diferenças no peso relativo dos elementos d irectos e indirectos. Estas poderão ser o rig inadas por formas distintas de afectação de despesas e por d iscrepâncias de natureza o rgânico-func ional, nomeadamente as que se referem às modalidades de admissão de doentes e à sede própria de diag nóstico. Neste sentido, afi gura-se mais pertinente proceder à comparação da estrutura somente em relação às desGestão Hospitalar • Ano IV • N.º 16

pesas di rectas: - As despesas com pessoal médico constituem uma componente · fixa no sector público, representando cerca de 25,5% do total. No regime livre, são uma despesa variável (44% do total), flutuando de acordo com a complexidade do acto médico o prestígio do prestador e a capacidade económica do utente. No regime convencionado, constituem igualmente encargos variáveis, pois o pagamento por patologia resulta do somatório dos actos praticados. - As despesas fixas representam 54,2% do total, no sector público (excluídas as despesas com pessoal médico), enquanto ·no sector privado rondam os 44%, o que poderá indicar uma estrutura mais pesada e eventualmente mais complexa daquele sector. - As despesas variáveis (Produtos Farmacêuticos e Material de Consúmo Clínico), respresentam 20,3% no sector público, 12,4% no regime livre e 8, 1% no convencionado, o que poderá traduzir o tratamento de casuística menos severa e complexa nestes últimos. Para além da estrutura de custos/ preços, importa analisar os efeitos financeiros de cada sector, na óptica do responsável pelo financiamento, do utente e do sistema. Assim, o regime livre, embora sendo o mais «económico» para o financiador (subsistema), é o mais oneroso para o utente e para o sistema. O regime convencionado, aparentemente, é o mais «económico» para o utente, cuja comparticipação é praticam e nte irreleva nte (2 100 esc. ex. por episód io), para o f inanc iador (30500 esc.) e para o sistema. No entanto e retomando uma simulação já efectuada - todos os doentes da convenção teriam sido tratados em hospitais públi cos - os custos unitári os totais passariam a ser de 63565 esc. (melhoria da eficiência técn ica). Os gastos totais red uzir-se-i am em 2% e o montante despendido com o reg ime convencionado, agora totalmente canalizado para os hospitais públicos, seria inferior em 54, 1%.

CONCLUSÕES O estudo do mercado português, nas suas componentes pública e privada, foi objecto da formulação de algumas hipóteses cuja validação se passa a comentar. Em relação à hipótese A - COMPLEMENTARIDADE - , em princípio, Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 16

o sector privado não é complementar do sector público. No que respeita à oferta de camas, tal . foi amplamente comprovado. Relativamente à procura/utilização, constou-se uma ligeira redução l')a dispersão geográfica, embora não se considere suficiente para invalidar o referido. De facto, a maior contribuição vem do regime convencionado, o qual, em última instância, representa um compromisso entre os dois sectores. Quanto à hipótese 8 - RACIONALIDADE-, os dados não são conclusivos sobre a sua aceitação ou rejeição. No entanto, dado que os indicadores apresentam valores extremamente diversificados, mais par~cendo decorrer da oferta de recursos privados do que das insuficiências do sector público (inexistência de casos do foro da Medicina Interna, por exemplo) e que a decisão sobre o encaminhamento dos doentes para o sector convencionado está sediada fora dos hospitais públicos, tudo aponta para que as razões prevalentes sejam outras que não a racionalidade. No que diz respeito à hipótese e-SELECÇÃO DE CASUÍSTICA-, embora tendo presente as limitações enunciadas, as diferenças significativas de casuística, a maior concentração de patologias e a incidência de um maior número de casos em episódios menos despendiosos, parecem confirmar a política de selecção de casuística por parte do sector privado. No que se refere à hipótese D INDUÇÃO DE PROCURA -, comprovou-se uma forte associação entre oferta e procura/utilização. Embora a validação da hipótese possa ser aceite, parece necessário proceder a estudos mais detalhados, nomeadamente longitudinais, para um maior aprofu ndamento desta questão. Finalmente, e q uanto à hipótese E, - FINANCIAMENTO - uma primeira abordagem dos dados discutidos levaria a conclu ir no sent ido da aceitação da hipótese. ~ possível verif icar, no entanto, numa análise mais aprofundada e recorrendo a uma metodologia de simulação que as consequências para o financiador e para o sistema, quanto ao regime convencionado, parecem não ter necessariamente o sentido que uma primeira leitura facultou . De facto, os encargos marginais do sector público são claramente inferiores e a validade da comparação dos custos/preços está lim1tada pelas diferenças de casuística. Assim, afigura-se que haverá maiores probabilidades de as consequên-

cias para o financiador, utente e sistema serem irrelevantes nos hospitais públicos. Neste sentido, parece aconselhável que a tomada de decisão sobre o recurso ao regime convencionado passe pela «autorização» da rede hospitalar pública, medida que ·c ontribuiria igualmente para uma racionalização da utilização dos cuidados hospitalares e concomitantemente do tipo de patologias tratadas nos sectores em questão. O

BIBLIOGRAFIA ARROW, K Uncertainty and the welfare economics of medical care. The American Economic Review, 53 (8), Dez. 1963. CULYER, A.J. The nature of the commodity Health Care and its efficient alocation. Oxford Economic papers, 23, 189-211, 1971 . MAYNARD, A. Pricing, demanders and the supply of health care. lnternational Journal of Health Services, 9, 121-133, 1979. ABEL-SMITH , B. ·Value for money in Health Services, New York, St. Martin's Press, 45-77, 1976. EVANS, R.G. Supplier induced demand : some empirical evidence and implications. The Economics of Health and Medical Care, MacMillan, London, 1974. CUL YER, A.A. Medi c al Care and Econom ics o f giving. Economica, 38 (1 51 ), 295-303, 1973. LINDSAY, C. M. Medical care and economics of sharing . Econom ica, 36 (144), 351-362, 1969. MELACHAN, G.: MAYNARD, A. The public/ private mix for health the Nuffield provincial hospitais t ruts, London, 1982. LEU, A.E. The public/private mix and international health care costs. Joint British - Nordic HESG meeting, Vadstena, July 1985. PAU LY, M.V. Is cream-skimming a problem for the competitive medical market? Journal of Health Economics, 3, 87-95, 1984. BAYS, C.W. Cost comparisons of forprofit and nonprofit hospitais. Soe. Sei. and Med., 13, 219- 225, 1979. DGFSS Orçamento e Contas de 1984 do Serviço Nacioanl de Saúde. Lisboa, 1985. ADSE Relatório e Contas de Gerência, 1984.

COMUNICAÇÃO APRESENTADA DURANTE AS VI JORNADAS DE ECONOMIA DA SAÚDE, VALl:NCIA, 28-30 DE MAIO DE 1986.

coe. TRABALHO 3/86 DA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ECONOMIA DA SAÚDE 15

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I' (.'.)

ciclo da vida de um hospital novo inicia-se com o planeamento, define-se com a programação, conce3be-se nos projectos e materializa-se com a construção e os equipamentos antes de começar a funcionar. Neste trabalho, o planeamento, como factor de redução de custos hospitalares, é tomado no contexto do sistema relativo à construção de um hospital novo ou às grandes remodelações e ampliações a executar (segundo um plano director) no caso de um hospital existente. Assim, à nascença, nu ma primeira fase ainda meramente teórica, poderão tomar-se decisões com grandes implicações sobre os custos hospitalares, nomeadamente no que toca aos custos de investimento, alguns dos quais, por sua vez, com influência sobre os custos de exploração. O enquadramento do novo hospital no sistema geral de saúde (nomeadamente no subsistema hospitalar) e as grandes linhas de orientação a que ele deve obedecer são estabelecidos no planeamento, primeira fase do sistema responsável pelo seu nascimento. A reflexão e o estudo, tendo por objectivo a redução dos custos hospitalares é uma necessidade pela simples razão, bem conhecida de todos os que trabalham no campo hospitalar, de que estes custos têm crescido ao longo do tempo e continuam a crescer de forma constante atingindo valores Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 16

demasiadamente elevados que é imperioso diminuir ou, pelo menos, estabilizar. Todos, em toda parte, se queixam dos altos valores dos custos hospitalares. O fenómeno é geral. Até os EUA, com todo o seu poderio económico, tiveram de reduzir as verbas atribuídas ao "medicare". No que diz respeito aos edifícios e equipamentos, razões de diversa natureza estão na base do aumento de custos; todavia, as causas fundamentais foram o expansionismo económico (que se verificou nas décadas de 50 e 60 até à crise do petróleo em 1973), o progresso técnico e maiores exigências no que toca ao conforto e aos serviços. Até à recessão económica de 1973, alguns países (nomeadamente os da Europa industrial, os EUA, o Japão e o Canadá) viveram em plena euforia económica que se reflectiu também na construção dos estabelecimentos de saúde, principalmente dos hospitais. Naquela época pretendia-se sempre construir o melhor hospital de um país, de um continente e, mesmo, do mundo! A emulação era muitas vezes alimentada pela vaidade e pelo desejo de se conseguir uma obra-prima ou um marco para o futuro o que, frequentemente, originou empolamentos desnecessários e caríssimos, No entanto, o reverso da medalha apresenta uma vertente positiva em virtude de terem sido feitos ensaios e

experiências e se terem colhido ensinamentos que serviram e servem de apoio ao progresso. No campo da medicina, novas técnicas e o aperfeiçoamento das existentes exigiram novos equipamentos e novas condições de trabalho, que o progresso no campo da engenharia, nomeadamente da engenharia biomédica, lhes facultou, permitindo-lhes ir mais além no diagnóstico e na terapêutica, assim salvando mais vidas e minorando sofrimentos. Muitas das novas técnicas exigem equipamentos caríssimos como os de ressonância magnética nuclear, de tomografia computorizada, de litotripsia, de angiografia digitalizada, de tomografia por emissão de positrões, de aceleração linear, etc. Estes equipamentos necessitam de instalações especiais e de serviços de engenharia (instalações técnicas especiais) de apoio também dispendioso. Dado o enorme encargo com estes equipamentos altamente diferenciados, o planeamento só os deve prever quando houver uma casuística suficientemente justificativa para assegurar uma rentabilidade adequada. As exigências do aumento de conforto para os doentes e para o pessoal, por um lado, e a maior gama de serviços que os hospitais modernos exigem bem assim como a execução

REpUÇÃO DE CUSTOS HOSPITALARES

...mais rápida e fácil de algumas tarefas,

não se justificam nem pelo tipo e natureza desses hospitais nem por outro lado, são outros factores pelas casuísticas, o que origina responsáveis pelo aumento sistemásubutilizações com os consequentico dos custos hospitalares. t bem tes custos elevados. verdade que o progresso técnico tem c) Também aparecem, por vezes, um custo elevado ... pressões (mais subtis neste caso) O gasto de somas enormes de dipara não se executarem amplianheiro em alguns países põe o proções, não se incluírem certos blema do desequilíbrio na área humana serviços ou não se colmatarem a nível planetário: é evidente que, as faltas de equipamentos necesnuma óptica puramente humana, uma sários: do ponto de vista ecoboa parte daquele dinheiro teria sido nómico, em tais casos, a consemelhor aproveitado, por exemplo, no quência é a não redução de fomento da medicina preventiva, nomeadamente, nos países mais pobres. Tracustos, de um modo geral. Em síntese, poderá afirmar-se que ta-se de um problema importante cuja as pressões políticas no campo análise sai fora do âmbito deste trado planeamento têm um custo e balho. os erros pagam-se. Dada a inter-relação do planeamento com a programação e desta com os A redução dos custos de investiprojectos (em virtude deles terem de mento e de exploração de um dado obedecer aos programas e estes, por hospital para uma determinada popusua vez, tere·m de atender às linhas lação, em especial dos primeiros, pode gerais e premissas do planeamento), conseguir-se, ao nível do planeaas consequências de um planeamento mento, actuando adequadamente soempolado são, com a maior probabibre vários factores, nomeadamente, lidade, uma programação exagerada . no que se refere à dimensão do hose projectos demasiadamente ricos. pital, ao esquema e lotações dos serComo a construção materializa os viços de internamento, aos serviços e projectos, a que obedece, ela também sectores complementares de apoio, será excessivamente rica e, portanto, às centralizações externas e semicara. Há, por conseguinte, uma liga- -externas e ao tecto financeiro. ção muito íntima entre o planeamento e os custos de investimento. Por a) A dimensão do hospital outro lado, como o custo de exploraActual mente já não se pretende ção é influenciado pelo custo de que, para uma dada população, o investimento, constata-se igualmente hospital tenha muitas camas! Hoje uma inter-relação entre o custo de deseja-se que ele disponha apenas exploração e o planeamento, na área das camas que correspondem à zona das instalações e equipamentos. .. baixa da curva do custo mínimo por No âmbito do planeamento verificama em função do tipo e natureza cam-se, por vezes, atitudes políticas do hospital e atendendo à frequência nefastas em virtude de certos polítihospitalar, demora média e ocupação cos, para recompensarem ou agradamédia mais correctas para cada serrem a clientelas políticas, pressionaviço de internamento. Agora o que rem posições e soluções tecnicamente interessa são hospitais dinâmicos, bem desaconselháveis. Alguns exemplos equipados com meios humanos e mostram bem quão prejudicial é a materiais e trabalhando com bons pressão política no campo técnico. índices de rendibilidade. Como é sabido, a demora média a) E;m vez de um único hospital nos hospitais gerais de agudos tem devidamente dimencionado para descido fortemente em todos os paíservir um determinado agregado ses da Europa Ocidental (e de uma populacional pressiona-se no senforma espectacular em França, entre tido de haver vários pequenos 1973 e 1983). hospitais de modo a satisfazeA figura 1 mostra uma evolução rem-se os bairrismos e as polítipossível da demora média geral nos cas locais. As consequências hospitais gerais centrais e distritais para o País são a multiplicação portugueses até ao ano 2000. A meta de hospitais com dimensões tecnide nove dias (porque nos hospitais . camente desaconselháveis e um centrais se incluem os universitários) inerente empolamento dos cuse de seis dias, no ano 2000, é perfeitos de investimento e de explotamente realista, não correspondendo ração. a um optimismo exagerado. b) Pressiona-se para que os esqueA ocupação média do hospital na mas de serviços de certos hossua globalidade tende a situar-se nos pitais comportem serviços que 18

FIGURA 1 EVOLUÇÃO PREVIS(VEL DA DEMORA MÉDIA NOS HOSPITAIS CENTRAIS E DISTRITAIS

_...

ponto. de partida no que toca à curva dos hospitais distritais foi obtido de uma amostragem muito reduzida, por falta de dados estatísticos).

DIAS

FIGURA 3 15

EVOLUÇÃO PREVIS(VEL DA FREQU~NCIA HOSPITALAR NOS HOSPITAIS CENTRAIS E DISTRITAIS

Fh %

9 120 6

HOSPITAIS CENTRAIS

110 100

3 ANOS

1985

1990

1995

2000

90 80 70

80%, -Õ que significa uma margem bastante satisfatória de camas como volante e corresponde ao índice internacional que reúne maior corsenso. Pela figura 2 se verifica que aquele "desideratum" se poderá conseguir com facilidade por volta de 1995 desde que os novos hospitais gerais distritais previstos para as áreas da Grande Lisboa e do Grande Porto se concretizem em tempo útil: eles aliviarão a carga sobre os hospitais centrais no seu conjunto, em especial no que se refere aos hospitais universitários (cuja ocupação média foi de 86,;3% em 1984) e melhorarão a ocupação média dos hospitais distritais. FIGURA2 EVOLUÇÃO PREVIS(VEL DA OCUPAÇÃO MÉDIA NOS HOSPITAIS CENTRAIS E DISTRITAIS Om %

HOSPITAIS CENTRAIS

80 HOSPITAIS DISTRITAIS

60 50

ANOS

1985

1990

1995

2000

A «dimensão óptima)) de um hospital, em abstracto, é uma fantasia. A «dimensão óptima» só faz sentido quando se refere a qualquer dado concreto como, por exemplo, o custo de investimento por cama (e, mesmo assim, cobrindo uma gama de valores recomendável), em virtude das variáveis que intervêm no cálculo serem muitas e, por vezes, função de outras variáveis. Como exemplo, a dimensão recomendável para um hospital geral distrital em função do custo total por cama (considerando que o hospital é do tipo monobloco, de forma T com travessão curto, com duas unidades de internamento por piso e 8 a 1O pisos, obedecendo a um programa normal, com acabamentos médios dispondo dos equipamentos e instalações técnicas especiais usuais e beneficiando de um terreno e intra-estruturas normais) situa-se entre as 450 e as 500 camas, em Portugal.

60 ANOS

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A frequência hospitalar, função de diversas variáveis em que sobressai a acção efectiva dos cuidados de saúde primários, nomeadamente a medicina preventiva, é muito baixa em Portugal. Todavia, similarmente ao que se passou com o índice de camas hospitalares, será de prever índices médios, evoluindo conforme mostra a figura 3, no que se refere aos internamentos (o Gestão Hospitalar• Ano IV • N.0 16

b) O esquema de serviços de internamento Embora o esquema de serviços de internamento de um hospital dependa do tipo e naturaza do mesmo, há um mínimo . de serviços que se poderá considerar obrigatório. Todavia, no caso dos centros e grupos hospitalares, é possível rezudir o esquema de serviços de internamento de um ou mais hospitais, atendendo à complementaridade dos serviços no conjunto. ~evidente que, ao evitarem-se duplicações, os serviços rendem mais e a Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 16

solução traduz-se em igualdade de circunstâncias, por uma diminuição de custos. Com frequência surgem pressões no sentido de se considerarem no esquema de serviços de internamento certas valências que não se justificam, sejam por não haver casuística adequada, seja por o hospital não poder dispor dos meios humanos e materiais específicos e indirectos necessários e suficientes para que aquelas valências possam ser rendíveis ou, pelo memos, convenientemente operacionais (como acontece, por exe·mplo, com a neurocin,irgia e a cirurgia cardio-torácica). A inclusão de tais serviços no esquema traduz-se por um aumento significativo de custos. Por vezes, por razões «'históricas», mantêm-se serviços que numa óptica puramente materialista seriam eliminados. Isto tem um custo como é óbvio.

provavelmente com o fim de se reduzirem os custos de investimento. Nas unidades de internamento especiais UCI, unidade de grandes queimados, unidade de neonatologia, unidade de infecto-contagiosos, etc.) o número de camas é pequeno ou o total apresenta-se subdividido em núcleos da ordem das seis a oito camas. Em virtude do custo por cama destas unidades de internamento especiais ser muito elevado, há que dimensioná-las em função da previsão de uma boa rendibilidade por cama.

d) Os serviços e sectores complementares

Se os serviços e sectores complementares de apoios se reduzirem ao mínimo imprescindível, haverá uma poupança substancial no custo de investimento do hospital relativamente a um programa normal; no que se refere ao custo de exploração, poderá haver ou não uma poupança. No e) As lotações dos serviços caso, por exemplo, de não serem A dimensão do hospital é determi- consideradas instalações para fami1iares de doentes (com excepção das nada pelo somatório das lotações dos serviços de internamento em função do serviço de pediatria que são obrida demora média, ocupação média e gatórias), os custos de investimento e frequência hospitalar (que são variá- de exploração serão menores, embora isso corresponda a uma falta no veis consoante os serviços, por vezes aspecto de humanização do hospital. de forma acentuada). A não existência de instalações Relativamente aos valores calculados para as camas dos diferentes ser- para pessoal traduz-se por uma reduviços de internamento, há conveniên- ção apreciável no custo de investicia em se estabelecer um deno- mento; no que se refere ao custo de minador comum, da ordem das 30 exploração, poderá haver poupança camas, como lotação das unidades de ou não consoante o custo de instalainternamento gerais, por razões fun- ções no exterior à a falta de pessoal cionais e de construção. As lotações no hospital por aquela razão acarretados serviços seriam múltiplas desse rem maiores custos. i; especialmente número. Se se tomarem as 30 camas controverso o caso da residência para como base, os custos de inves- médicos internos. Efectivamente, o timento e de exploração variam de custo de investimento das instalações para quatro médicos internos, por modo inversamente proporcional ao aumento ou diminuição de camas da exemplo, é relativamente pequeno unidade de internamento geral. Não nesta data (cerca de 7 a 8000 contos); obstante, a redução apreciável dos todavia, as vantagens de ordem opecustos de investimento e de exploraracional e humana são consideráveis: ção que daí resultariam não convém, · para além da sua presença permapor razões funcionais onde sobressai nente poder minorar o sofrimento e um agravamento de cuidados presta- salvar vidas, os doentes sentem-se dos aos doentes, que a lotação da mais apoiados e mais confiantes, o unidade de internamento geral exceda que se poderá traduzir por uma diminuição da demora média; em síntese, muito as 30 camas, admitindo-se um limite superior de 35 camas. Esta o pequeno aumento do custo de investimento seria largamente composição é sujeita a alguma controvérpensado pelos benefícios resultantes, sia, nomeadamente, por parte de alguns europeus e japoneses, não obs- podendo haver, até, uma redução do custo de exploração. tante o grande consenso que tem Hoje são raros os hospitais que obtido desde Florence Nightingale. dispõem de um serviço domiciliário Em hospitais japoneses recentes há embora lhe seja inerente um imporunidades de internamento com dimensões muito díspares, chegando algumas a atingir valores muito elevados, 1·9

REDUÇÃO DE CUSTOS ~f HOSPITALARES · ~.~~ ....

tante papel de apoio. Será, certamente, um dos serviços hospitalares do futuro. O encargo de investimento e de exploração é pequeno. Assim, por exemplo, o custo de investimento de um serviço domiciliário de um hospital geral central de 800 camas é da ordem de 8000 contos. t de crer que a existência deste serviço acarretará um benefício no custo de exploração em virtude da diminuição da demora média devdida aos doentes terem alta mais cedo; há que acrescentar os benefícios de ordem humana e social. t evidente que não se estão a considerar os casos sociais, partindo-se do princípio de que os doentes poderão continuar a ser assistidos em suas casas.

e) Centralizações externas e semi-externas Quanto maior for o número de centralizações externas e semi-externas de que um hospital beneficia, tanto menor será o custo de investimento devido à redução das áreas correspondentes aos serviços centralizados externamente e aos semi-externos implantados fora do hospital. Em princípio, o custo de exploração será menor em virtude do encargo correspondente ao apoio dos serviços centralizados ser mais reduzido devido a estes apresentarem maior rentabilidade. No caso de um hospital que dispõe de uma centralização semi-externa, o seu custo de investimento será maior mas o custo de exploração será menor em virtude de beneficiar do menor custo de exploração desse serviço e das receitas por serviços prestados a outros hospitais. As centralizações externas e semi-:externas verificam-se especialmente nos serviços de acção médica, nos serviços gerais e nos equipamentos. No que toca aos serviços de acção médica, os serviços de cirurgia cardio-torácica ou de transplantações (por só existirem em alguns hospitais) são automaticamente serviços centralizados relativamente ao conjunto de hospitais onde se inserem. t também o caso dós serviços ou unidades de genética, grandes queimados, radioterapia, etc. Se um dia se concretizar o Laboratório de Medicina Nuclear previsto para Lisboa (já programado), ele constituirá uma centralização externa por não pertencer a nenhum hospital e servir os hospitais de Lisboa que dele venham a necessitar. No que se refere aos serviços gerais, em Portugal não há propriamente centralizações externas (com excep20

ção do Serviço de Aprovisionamento do Ministério e dos Serviços de Informática de Saúde de Lisboa, Porto e Coimbra) embora elas sejam frequentes na Europa (como é o caso do tratamento de roupa e da esterilização de produtos). Existem centralizações semi-externas dentro dos grupos e centros hospitalares, só raramente ultrapassando este âmbito. Quanto aos equipamentos médicos, os poucos aparelhos altamente diferenciados existentes (como, por exemplo, os de angiografia digital, as câmaras hiperbáricas e os aceleradores lineares) são centralizados relativamente aos hospitais da área de influência da população que polarizam.

f) O tecto financeiro O tecto financeiro pode ser um factor importantíssimo de redução de custos se for, efectivamente, um dado que se tem de cumprir rigorosamente. Nestas condições, ele impõe custos e agudizará o engenho dos especialistas e dos técnicos para se conseguir o melhor dentro da limitação financeira imposta. ~ curioso referir que, em Portugal, país de limitados recursos económicos, não têm sido impostos tectos financeiros como premissa de planeamento no que se refere à construção de novos hospitais ou à execução de planos directores de grande volume em hospitais existentes. Em termos de investimento, se o tecto for muito baixo poder· correr-se o risco do hospital não vir' a dispor dos meios necessários e suficientes para atingir os seus objectivos, mesmo dentro de uma grande modéstia de composição programática, de acabamentos, de equipamentos e de instalações técnicas especiais: há, portanto, um limiar inferior que também não deve ser ultrapassado.

A INFORMATIZAÇÃO DO LABORATÓRIO HOSPITALAR

. t):

O tecto financeiro funciona como um travão desejável para refrear os apetites insaciáveis não só dos futuros uti 1izadores, nomeadamente dos médicos, mas também dos técnicos projectistas e construtores que sempre querem apresentar uma obra grandiosa e o que há de «novidades» e de melhor em equipamento tradicional. Embora na sua essência aqueles desejos até sejam louváveis, a verdade é que o realismo terreno impõe limitações que se devem cumprir. Se o custo de investimentos se pode reduzir através de um tecto financeiro criteriosamente estabelecido, o custo de exploração beneficiará automaticamente dessa redução, pressupondo-se que não haverá faltas que prejudiquem os objectivos desejados (as quais, por sua vez, se poderão traduzir num aumento destecusto). Como conclusão afirma-se ser possível e desejável a redução dos custos de investimento e de exploração de novos hospitais e de grandes remodelações e ampliações de hospitais existentes por meio de um planeamento adequado, baseado em conhecimentos técnicos sólidos e no bom senso de especialistas idóneos. Não se pode aceitar o amadorismo dada a enorme responsabilidade funcional e material dos hos'pitais modernos. Portugal aind~ necessita de alguns hospitais novos e de ampliações e profundas remodelações (de acordo com planos directores) em muitos hospitais existentes. Há, por consequência, um grande campo de acção potencial onde se impõe a obtenção de reduções consideráveis nos custos de investimento e reduções importantes nos custos de exploração (sem prejuízo da funcionalidade dos hospitais) à custa do engenho dos especialistas.

o Gestão Hospitalar • Ano IV • N.0 16

DO QUERER, DO PEDIR, DO APRECIAR E DO AGRADECER POR CARLOS ALBERTO FERRER ANTUNES*

A definição do cliente ideal, ouvida num restaurante da Costa Oriental de África, serve de tema introdutório a uma reflexão sobre a informatização do laboratório em meio hospitalar. lnician'do com uma análise funcional do laboratório de doentes ambulatórios, são depois sublinhadas as diferenças encontradas num modelo hospitalar, capazes de pôr em causa o êxito da transferência de aplicações informáticas entre ambos. Como responsáveis duma elevada taxa de insucesso da informática laboratorial, aponta o insuficiente conhecimento da estrutura a informatizar e o subdimensionamento do equipamento utilizado.

J )

oi num fim de tarde ocioso, há mais de uma dúzia de anos, que ouvi a definição, que me tem orientado a formulação dos objectivos, a escolha dos caminhos e a avaliação dos resultados atingidos. O dono desse pequeno restaurante, que do alto dominava um oceano · Índico particularmente belo, desenvolvia, debruçado sobre a nossa mesa, o elogio de um qualquer ausente. E terminava em jeito de síntese: «Era o cliente ideal : sabia o que queria, sabia pedir, sabia apreciar e sabia agradecer.)) . Ao longo dos anos, verifiquei que a palavra «cliente)) não passava duma * Director do Laboratório de Hemato-

logia dos Hospitais da Universidade de Coimbra Membro da Comissão de Informática da Ordem dos Médicos · Gestão Hospitalar • Ano IV • N.0 16

mera ligação ao discurso, e substituíla por qualquer outra característica, mantinha invariavelmente inteiro o valor lógico da sentença. Também o responsável por um laboratório, ou quem decide da validade dum investimento em informática, deveria saber o que queria, saber compulsar o ménú dos produtos existentes, saber apreciar os méritos reais da solução escolhida e, se fosse caso disso, saber agradecer. Mas tudo indicia que estamos bem longe deste perfil ideal , e que o casamento entre a informática e o laboratório não é, na maior parte dos casos, uma ligação conseguida. Ao invés do que todos previam, é antes o quotidiano duma ligação mantida com esforço, com níveis de exigênciadegradados, embora, «noblesse oblige ))' com uma imagem exterior de harmonia, pois a simples coabitação com a informática, ainda representa alguns

pontos na pauta de cotação do prestígio. No entanto, os laboratórios são uma praça forte há muito ocupada pela informática. Nos equipamentos de análise laboratorial, veio a transformação analógico/digital das medições e o tratamento dos resultados, veio o comando do funcinamento e o diagnóstico de avarias monitorizados em display, veio a flexibilização do uso, com programas memorizando tempos, comprimentos de onda, temperaturas e constantes. E porque tardava a chegada das restantes hostes informáticas, os analisadores começaram a ostentar programas de controlo de qualidade, a gerar gráficos, a imprimir resultados, a memorizar determinações anteriores, etc. , etc. Veio depois a contaminação inespecífica dos pequenos computadores pessoais, que na sua investida vitoriosa, conseguiram lugar nas bancas, ao lado de pipetas e centrífugas ou, pelo menos, na secretária do director, processando textos, organizando ficheiros, ou fazendo os poucos cálculos que os analisadores ainda não realizavam. Poderíamos pensar que, apesar de toda esta vasta oferta, o meio laboratorial tivesse sido reactivo à informá-

INFORMATIZAÇÃO HOSPITALAR tica. Mas nem isso aconteceu, antes pelo contrário, a aceitação foi tão completa e embevecida que os próprios fabricantes se aperceberam da rentabi lidade da informática, ainda que como mera ornamentação, capaz de tornar mais vendáveis os equipamentos, um verdadeiro brasão identificador do laboratório moderno. Como explicar então o indiscutível atraso da informática no campo da gestão laboratorial, o considerável número de experiências falhadas, de equipamentos que não funcionam, ou são pesadamente subutilizados, o silêncio comprometido dos experts? Antes de mais, terá havido, frequentemente, uma má definição daquilo que o laboratório deseja, uma insuficiente distinção entre as tarefas onde a informática faz falta e aquelas em que a informática apenas faz jeito. Tarefas aglutinadas, não dentro duma linha previamente estabelecida, mas ao sabor das ideias que iam ocorrendo, um certo «novo riquismo » informático, um excesso de écrans bonitos e de tarefas interessantes, criando peças barrocas, de reduzida funcionalidade. Há que repor a necessidade de ser austero, mesmo no que se pede à informática, e os laboratórios terão sido frequentemente mal informados dos custos, em termos de rapidez, da criação de novas funções ou novos ficheiros. A natural falta de conhecimentos profundos da realidade laboratoria'i, por parte de quem desenvolve uma aplicação, faz com que, na origem destas, esteja quase sempre um primeiro cliente, um laboratório, que deu as especificações e acompanhou o desenvolvimento. Essas aplicações, geralmente boas no local onde foram desenvolvidas, encontram grandes dificuldades, ao serem transplantadas para outros laboratórios. Esta limitação não é imputável a malformações no dador ou no receptor, é antes consequência da subvalorização do que de diferente existe entre eles. Se existe uma estrutura comum a todos os laboratórios, as diferenças são bem reais, e altamente significativas, não apenas por diferentes modelos organizativos, eventualmente superáveis, mas, principalmente, por profundas diferenças estruturais, que é perigoso min imizar. O forçar consensos entre o laborató rio e a aplicação obriga o funcionamento do primeiro a verdadei ras 22

posições viciosas, criadoras de desequilíbrios e inadequações. A última, mas não a menor responsável pelo insucesso informático no laboratório, é o subdimensionamento do equipamento necessário. Quando quem paga, ou manda pagar um sistema informático, esquece ou nunca soube que, em informática, os fatos apertados não permitem rapidez de movimentos, comete um erro decisivo, pois a principal virtude da informática é, precisamente, a de poder fazer as tarefas rapidamente. Por outro lado, os próprios vendedores não estarão necessariamente preocupados com um discreto subdimensionamento do sistema proposto. Assim, ele terá um preço mais competitivo e, quando depois de instalada a aplicação, o cliente verificar os custos dessa econo mia, estarão em posição privilegiada para propor uma ampliação, ou mesmo a troca do sistema, de modo a preservar a informação já arquivada e o trabalho de implementação já feito. Em meio hospitalar, onde a rap idez ganha uma importância acrescida, a tacanhez na escolha do hardware adquire uma relevância dramática, que nunca será de mais sublinhar. Do exposto que, por um lado, a deficiente avaliação da estrutura laboratorial e respectivas necessidades e, por outro, uma pseudo-economia em hardware, sejam as duas causas maiores do insucesso da informática no laboratório. Analisemos um pouco mais de perto o primeiro aspecto. O processamento das análises, em qualquer laboratório, segue basicamente as seguintes fases: Registo

Colheita

Realização da Análise

Controlo

Impressão do Boletim Entrega do Resultado

O REGISTO representa o primeiro contacto com o laboratório. Nele há que introduzir a identificação do utente, localizar a entidade requisitante, registar eventuais informações relevantes e, finalmente, os exames pedidos. A identificação do doente é geralmente digitada, embora seja possível um processo que permita recuperar, em tempo útil, a informação obtida aquando do primeiro acesso do doente ao laboratório.

A localização da entidade requisitante, mais ou menos hierarquizada . (médico, enfermaria, hospital, subsistema de saúde), implica geralmente o acesso a ficheiros, nela se baseiam procedimentos de facturação, estatísticas, distribuição de resultados, etc. Se as informações relevantes assumem geralmente a forma dum simples texto, já o registo dos exames sol icitados constitui um dos pilares de todo o processamento ulterior e reveste-se de considerável complexidade. A maior parte dos exames pedidos são enquadráveis numa lista de algumas dezenas de itens, embora a lista dos exames realizáveis, atinja a ordem das centenas, ainda que alguns sejam agrupáveis em perfis mais ou menos standardizados. Por outro lado, os resultados que lhes correspondem variam desde valores numéricos a valores literais simples (positivo, sensível, etc.), a mensagens variadas, que tornam o manuseio duma possível codificação mais difícil do que a sua escrita por extenso, ou mesmo de gráficos. As soluções encontradas para o registo dos pedidos são também variadas, códigos numéricos ou literais, escolhas em ménus, ajudas mais ou menos eficazes. É no decurso do processo de registo, que será gerado o número que identificará aquela requisição concreta, em todo o tratamento ulterior. A COLHEITA de produtos para realização de análise é um tempo essen. cialmente técnico, onde a informática pode participar, consolidando a inequívoca identificação entre o doente e o produto colhido, eventualmente, pela emissão de Folhas de Colheita, ou de simples Etiquetas para marcar os produtos que, a partir dessa fase, passarão a ser identificados, primariamente, pelo número de laboratório. Aquilo que designei por REALIZAÇÃO DAS ANÁLISES poderá ser esquematizado em três fases : A primeira corresponde ao arranjo das análises requisitadas, segundo as secções onde são feitas todas as aná1ises de cada tipo : é a emissão de Listas de T rabalho. A segunda corresponde à realização técnica da análise com o regist o do respectivo resultado, geralmente utilizando o ordenamento das Listas de Trabalho. A terceira corresponde ao reagrupamento das análises reali zadas segu ndo a requi sição orig inal. A emissão de Listas de Trabalho é um procedimento implicando um inGestão Hospitalar • Ano IV • N.º 16

Resultados: A, B,C

Análises: A,B,C

. Resultados:

Análises: A, C

Análises: B,C

A,C

Análises

Resultados:

C1, C2, C3

B,C

tenso acesso aos ficheiros, onde interessa não só a rapidez e fiabilidade, mas também, o grau de intervenção permitida, ajustando-o à situação conjuntural do labo ratório. Na Realização Técnica das Análises o papel ma is importante da informática será a prevenção das trocas e erros de transcrição e uma monitorização da qualidade dos resu ltados produzidos em cada posto. Realizadas as determ inações, há que fornecer os resultados ao computador. O modo mais desejável, por segurança e rapidez, é o da comunicação Online, mas quando esta não é possível, os resu ltados terão que ser dig itados nos teclados dos terminais, sendo o modo como esta tarefa está organizada um condicionado r maio r da performance da ap licação. A introdução dos resultados é a fase mais sensível da gestão informática do laboratório: ela tem que ser, simultaneamente, rápida e segura, mini mizar os erros de digitação, sem sobrecarregar o operador com validações entediantes e rapidamente inúteis, porque se tornam auto máticas. Tem que prever que em vez dum resultado numérico de 200, pode haver que ind icar «menos do que 10» ou «plaquetas aglutinadas» ou «amostra inadequada». O controlo da qualidade do serviço constitui um problema complexo, que só por si justificaria uma ampla reflexão. Mantendo-nos a um nível elementar, há que referir que ele é geralmente feito em várias fases do processamento das análises. O primeiro controlo co rresponde à rea lização técnica da análise, e é Gestão Hospitalar• Ano IV • N.º 16

feita pelo responsável do respectivo sector. Após a transmissão dos resultados, quer directamente, quer por digitação no teclado dum term inal, os resultãdos, ainda organizados por listas de trabalho, são passíveis de novo controlô. Finalmente, depois dos resultados estarem reorganizados por requisição, já com uma visão integradora de todos os valores obtidos, incl uindo eventualmente os resu ltados de exames anteriores, é feita a última revisão. Se satisfatória, é desencadeada a impressão e entrega do boletim, no caso contrário, é ordenada a repetição dos exames ou mesmo da própria colheita. Este controlo fin al poderá ser posterior à Impressão do Boletim e a aceitação simbo lizada pela chancela do responsável. A rentabilização dum laboratório depende da f luidez com que o serviço percorre esta estrutura sumariamente descrita. Num laboratório com métodos manuais ou informáticos de méd ia qualidade, o reg isto tem uma velocidade 2 a 4 vezes maior do que a respectiva colheita. Ass im, respe itado este ratio, será legítimo esperar um débito contínuo e optimizado, de produtos colhidos e registados, pouco depois do início do trabalho. A estratég ia a segu ir na emissão de Listas de Trabalho, é condicionada pelos objectivos: ou listas pequenas, que perm item dispor mais cedo dos resultados, ou listas grandes, q ue permitem uma maior rentab ilização do parque técnico (pessoal e equ ipamento).

A introdução dos resultados poderá sem inconveniente ser iniciada apenas q uando estiverem conc luídas as operações de registo e emissão de listas de trabalho, enquanto as operações de controlo, podem sem prejuízo ser diferidas para a segunda metade do dia de trabalho, apenas acautelando uma impressão e mailling atempado. Este controlo terá que contar basicamente com os resultados do dia, pois será certamente grande o intervalo entre duas utilizações sucessivas do laboratóri o pelo mesmo doente, e um resultado antigo de um mês ou dois terá um poder orientador necessariamente limitado. A gestão deste circuito básico, completada com os procedimentos de facturação, levando em conta uma série de preçários, não se poderá considerar um problema complexo para os meios informáticos actualmente disponíveis e, mesmo num sistema não muito dispendioso, será possível inclu ir algumas funções extra, facil itando a operação e melho rando o visual. E isto porque, como foi referido, é possível distribuir no tempo as colheitas e a realização técnica dos exames, o registo das requisições, a elaboração de listas de trabalho e a introdução dos resultados, agrupar a revisão dos exames realizados e a posterior impressão dos resultados. A urgência é uma ocorrência rara, permitindo uma pequena sub- rotina para o seu processamento e o acesso aos resultados anteriores do mesmo doente um proced imento não sistemático. É precisamente orientadas para esta realidade que se encontram no mercado aplicações destinadas à gestão do laboratório, das q uais é legítimo esperar um desempenho satisfatóri o. Embora obedecendo global mente à estrutura descrita, o laboratório hospitalar apresenta aspectos específicos, cuja importância não pode ser subestimada. Um laboratório hospitalar serve, não um conjunto relativamente homogéneo de utentes, mas antes três estrutu ras, com necessidades distintas em termos de tempo de resposta: a Consulta Externa, o Internamento e a Urgência. Se a Consulta Externa tem exigências idênticas às encontradas nos laboratórios privados, já o 1nternamento, fazendo depender do laboratório o encurtamento da permanência média

dos doentes, aconselha a que o tempo médio de processamento não ultrapasse as 2-3 horas. Quanto à Urgência, onde do resultado do laboratório depende a aplicação da terapêutica necessária, impõe-se uma resposta no mínimo de tempo possível. Estes três tipos de situação, dificilmente são enquadráveis num modelo de . organização único, como o que foi atrás descrito, especialmente quando sabemos que, cada uma delas, tem um peso significativo e tendencialmente idêntico. O serviço urgente não se coaduna com uma organização com listas de trabalho por tipos de análise, sendo todas as análises duma requisição urgente, realizadas em bloco e transmitidas de seguida. O Serviço de 1nternamento, sendo geralmente o de maior volume, necessita de listas de trabalho, mas é impensável aguardar que quase todo o serviço esteja registado para as emitir, e depois, que quase todo esteja feito para inicar a validação e impressão. Por outro lado, a maior proximidade entre o laboratório e o médico requisitante, faz com que sejam frequentemente pedidos os valores já disponíveis para um determinado doente, o que cria dificuldades com a ocupação dum terminal. A própria cadência de chegada do serviço ao laboratório é diferente, pois sendo as colheitas feitas nas enfermarias, e não no laboratório, os produtos chegam agrupados e, frequentemente, tarde. Num laboratório de doentes ambulatórios, o processamento das análises desenrola-se dum modo síncrono, como um oceano sereno, sendo fácii prever quando, ou onde, está a crista da onda. Um laboratório hospitalar é a tempestade ou, pelo menos, um exercício contrapontística: um tempo lento, para o serviço das consultas, um tempo rápido, para o serviço do intunamento e a percussão aleatória e imperativa do serviço urgente. A organização dum laboratório hospitalar não tem só aspectos negativos, e o facto de existir um intervalo relativamente pequeno entre exames consecutivos do mesmo doente, torna possível utilizar um utensllio precioso, que é o ficheiro histórico de resultados. A confrontação sistemática dos resultados de cada doente com os respectivos resultados anteriores, como forma de detecção de trocas e erros de transcrição, deve ser um procedimento de rotina no laboratório hospitalar. Os pontos referidos permitem antever o nível de exigência dum labora24

tório hospitalar, em termos de organização informática, pois é provável que todas as fases do processamento tenham que ser activadas simultaneamente. Referidos ao modelo clássico, haverá necessidade dum controlo permanente do fluxo do serviço, por intermédio de mecanismos que, tornem selectivas a totalidade ou, pelo menos, as principais tarefas (listas de trabalho, validação, impressão). O tempo disponível para o registo e introdução de resultados torna-se mais curto, dado que raramente se poderão mobilizar todos os terminais para a mesma tarefa. E mesmo quando não ocorrem atrasos no fornecimento dos resultados, é considerável o volume de consultas referentes a análises em curso, ou de dias anteriores, implicando a ocupação de terminais tão mais significativa quanto mais lento for o sistema. O acesso a resultados anteriores como forma de validação de resultados é também um processo potencialmente demorado, para o qual será necessário prever tempo e espaço. A análise, ainda que superficial, da complexidade do circuito informativo num laboratório hospitalar torna evidente a necessidade dum correcto recurso aos meios informáticos, caso se pretenda rentabilizar os meios de análise que povoam os nossos laboratórios. A identidade dum laboratório hospitalar torna duvidosa, certamente insuficiente, e provavelmente cara, a adaptação duma aplicação desenvolvida segundo um modelo adequado a um laboratório de doentes ambulatórios. Economias em hardware, são inevitavelmente recompensadas, com .uma lentidão do sistema, que rapidamente trará a nostalgia dos bons velhos tempos do processamento manual, e a mais completa ausência de qualquer efeito salutar sobre o tempo de resposta. Há que analisar profunda e meticulosamente a estrutura, hierarquizar as necessidades, definir os meios, e depois de balizar os objectivos, encarar a informatização do laboratório como um projecto com fases de desenvolvimento, em que a concretização de cada uma condiciona os desenvolvimentos ulteriores. O Laboratório de Hematologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra (300 doentes/dia), tem vindo a fazer um uso intensivo de meios informáticos, desde há cerca de cinco anos. A utilização de material disponível permitiu o desenvolvimento no Serviço dum programa para a gestão da Urgência (1 ), e posteriormente a adaptação duma aplicação multiposto que, actualmente, assegura a globa-

lidade do funcionamento (2). Apesar da indigência dos meios, tem sido uma experiência altamente enriquecedora, nomeadamente por dois aspectos: o primeiro foi o de ter sido conseguida a utilização do sistema por todo o pessoal do laboratório, comprovando o princípio da viabilidade da utilização universal dos sistemas de informática hospitalar e, o segundo, por ter permitido um real aprofundamento do conhecimento da estrutura laboratorial. Se um dia for encarada a rentabilização do Laboratório de Hematologia dos HUC e mobil izados os recursos para implementar um sistema informático, esperamos não ter dúvidas do que queremos, formular claramente o pedido, conseguir resultados que mostrem que sabemos apreciar, e nessa altura, faremos um esforço para O não deixar de agradecer.

APLICAÇÃO DE MODELOS MATEMÁTICOS NA GESTÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE

BIBLIOGRAFIA (1) Ferrer Antunes, C.A.: A informática no Laboratório de Hematologia dos H .U.H. - Os princípios e a informatização da urgência. Coimbra Médica, 3:175-184, 1986. (2) Ferrer Antunes. C.A.: Experiência de informatização do Laboratório de Hematologia dos H.U.H. Comunicação apresentada nas 11 Jornadas da Associação Portuguesa de Informática Médica, Lisboa 6 de Fevereiro de 1987 (para publicação).

ABSTRACT

O CASO PARTICULAR DA PROGRAMAÇÃO LINEAR POR FRANCISCO GUERREIRO*

The definition of the ideal cl ient, heard in an African West Coast Restaurant, is the introductory theme of a reflexion on the informatization of a Hospital laboratory. Starting with a funtional analysis of the Out-Patients Laboratory, differences to the Hospital model are emphasized and proved to be capable of questioning the success of identical applications in the hospital millieu. The poor knowledge of the struture to informatize and the underdimensioning of the equipement used is pointed out to be responsible for a high rate of insuccess in the laboratorial informatics.

RÉSUMÉ La definition du client ideal, ecouté en Afrique, dans un restaurant de la Côte Oriental, c'est le théme introdutoire d'une reflexion sur l'informati_que dans le laboratoire Hospitalier. Débutant avec une analyse fonctionnelle du laboratoire pour des malades ambulatoires, on souligne les diferences de ceux ci envers le modele hopitalier, sufisantes pour mettre en question, le succés des adaptations destinées aux millieu hopitalier. L'auteur denonce une insuffisante connaissance de la structure qu'on doit informatizer, et le sous-dimensionement de l'équi pement utilisé comme responsables d'un niveaux excessif de failles dans l'informatique laboratorielle.

Gestão Hospitalar • Ano IV • N.0 16

1 1

s sociedades modernas estru turam -se em organizações cada vez mais complexas que geram , naturalmente, problemas também de complexidade crescente. Para fazer face a estes problemas, as decisões tendem cada vez mais a deixar de ser do domínio exclusivo do simples bom senso, da intuição ou da dedução qualitativa, passando a exigir-se que sejam preparadas cientificamente. É este o domínio da Investigação Operacional que se define como um conjunto de métodos e técn icas que permitem a preparação científica das decisões. Neste processo de preparação científica das decisões, a Investigação Operacional recorre à construção de modelos que são esquemas simplificados que ajudam a compreender o funcionamento dos sistemas. Em consequência da complexidade do mundo real é necessário formular hipóteses simplificadoras que levem à compreensão de certos fenómenos. De facto a simples acumulação de observações é insuficiente para fornecer a explicação dos fenómenos tornando-se necessário que os investigadores sistematizem e racionalizem os factos conhecidos, seleccionando os mais impor• Francisco Martins Guerreiro Administrador Hospitalar no Hospital Distrital de Évora Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 16

tantes e d~sp rezando os considerados irrelevantes. É este processo de abstracção acompanhado de uma generalização que conduz à construção dos modelos, que vão permitir representar, com um certo grau de aderência, os fenómenos reais. É esta capacidade de representação dos fenómenos e das operações (a) das organizações que torna os modelos de investigação operacional em fortes instrumentos auxiliares de tomada de · decisões. Peter Drucker considera que os métodos matemáticos modernos, que constituem a preparação científica das decisões, são de extrema utilidade em duas das fases do processo de tomada de decisões: a análise do problema e o estudo das soluções possíveis. De entre os três grupos de modelos: -

Físicos (ex: maqueta de um edifício); Esquemáticos (ex: mapa, fluxograma, organograma); e Matemáticos,

pretendemos neste artigo, abordar l!lm tipo de modelo que se enquad ra no grupo dos modelos matemáticos, que têm a vantagem de utilizar uma linguagem própria (a matemática) muito eficiente e muito precisa e poderem ser utilizadas numa gama muito diversa de problemas como de distribuição/ afectação de recu rsos, de programa-

ção, de manutenção e substituição, de listas de espera, etc. Em concreto ocupar-nos-emos da programação linear, suas origens históricas, seus princípios teóricos e breve descrição de exemplos conhecidos da sua aplicação à saúde e especialmente aos hospitais.

ORIGENS DA PROGRAMAÇÃO LINEAR Poderá dizer-se que a programação linear resulta, natu ralmente, da síntese ! de antecedentes da teoria económica de que ressalta o modelo das relações interindustriais de Leontief (1936) e de antecedentes das ciências matemáticas relacionados com o estudo dos sistemas de equações lineares, por um lado, e dos sistemas de desigualdades lineares, por outro. Embora se possa afirmar que a programação li near foi descoberta na URSS em 1939 por Kantorovich, formulando pela primeira vez, de forma rigo rosa, numa obra intitulada Métodos Matemáticos da Organização e Planeamento da Produção, publicada pela Universidade de Leninegrado, a sua origem efectiva occ,.reu em 1947, nos EUA, com a descoberta do método do Simplex por Dantzig. Foram necessidades de origem militar que estiveram na origem da pro-

APLICAÇÃO DE MODELOS MATEMÁTICOS .... gramação linear, dado que a descoberta de Dantzig surgiu enquadrada na equipa de trabalho do projecto SCOOP (Scientific Computation of Optimum Program} da USAF (Força Aérea dos EUA}. Daí para cá as aplicações da programação linear têm-se vindo a desenvolver especialmente na indústria e também na agricultura fundamentalmente para resolver problemas de planeamento da produção, muito embora, na generalidade da bibliografia, sejam também apresentadas formalizações ·típicas de problemas de análise de actividades, de transporte, de investimento, de repartição da produção entre empresas de um sector e da dieta.

por equações ou inequações lineares, chamadas restrições. Ou seja:

Função Objectivo: n

1·X· Max L == J J j == 1 j = (1,2, ... , n)

Sujeito a: n

!j == 1 a ..J 1

X·~

b·

i = (1,2, .. ., p) xj

Em que, admitindo que se tratava de um problema de planeamento de produção, teríamos: L

A PROGRAMAÇÃO LINEAR Os modelos matemáticos de programação linear são modelos de explicação - previsão, porque não só mostram como as coisas se passam, como os diferentes factores reagem entre si, como a medida de eficiência ou funçã9 objectivo evolui em função das variáveis de acção, mas também porque não se limita a verificar o passado, aplicandose ao futuro para permitir a tomada de decisões. De facto, a programação linear através do algoritmo do Simplex, ai('. m de nos indicar a solução óptima para um dado problema, fornece também um conjunto muito importante de informações úteis aos responsáveis pelas tomadas de decisões.

FORMA GERAL Os modelos aplicados em investigação operacional apresentam-se frequentemente com uma expressão matemática complicada. No entanto, a estrutura de um modelo de progra, mação linear é bastante simples. O problema geral da programação linear consiste na determinação do óptimo (máximo ou mínimo) de uma função linear de n variáveis xj (j = 1, 2, ..., n), a função objectivo, ligadas 26

= lucro

global que se pretende maximizar; xi = variável em que se quantifica a produção (produtos de 1 a n); li = lucro unitário de cada unidade de produto j : ai. = quantidade necessária de recurso J i (matéria-prima, mão-de-obra, etc.), para produzir uma unidade de produto j; bi = quantidades disponíveis de recursos i.

INT~RPRETAÇÃO ECONÓMICA, ANALISE PÔS-OPTIMAL E ANÁLISE DE SENSIBILIDADE Admitindo ainda que se trata de um problema de planeamento da produção, a resolução do modelo pelo método do Simplex indicava-nos qual o número de unidades, dos diferentes tipos de produtos que se deveria produzir para maxim izar o lucro. Além da solução, extraordinariamente importante, que constitui um plano de produção, afectando de forma óptima os recursos necessários, disporíamos também de dados que nos possibilitariam fazer uma interpretação económica, importante para a tomada de decisões, em domínios como o da valorização dos recursos e o da análise custos-benefícios. De facto, o modelo dá-nos valores que medem as produtividades margi-

nais dos recursos raros, que nos permitem saber quais os efeitos que se verificariam na função objectivo (nos lucros) r'esultantes da utilização de mais, ou menos, uma unidade desses recursos e simultaneamente quais as alterações - através das taxas marginais de substituição - que haverão que se fazer na produção, por esse motivo. É também o caso da pós-optimização que nos permite saber quais as consequências sobre a solução óptima de uma variação dos dados numéricos do problema. Esta questão de conhecer as consequências na solução óptima face à alteração dos dados do problema, pode pôr-se depois de uma solução óptima encontrada, ou logo de princípio quando se pretende explorar um conjunto de soluções possíveis, considerando certos parâmetros como dados que podem variar. A análise pós-optimal consiste, no fundo , em gerar novas soluções óptimas (o que é fácil com a utilização de computadores), fazendo variar os segundos membros das restrições (limites dos recursos), os coeficientes "input - output" das restrições (indicadores de produtividade) ou os coeficientes da função objectivo (margem de lucro). O algoritmo do Simplex, como método de resolução dos problemas de programação linear, permite-nos ainda análises de sensibilidade através das quais se estuda a ccvizinhança)' de uma solução óptima, ou seja, indica-nos os intervalos de variação nos quais um parâmetro ou uma variável se podem movimentar sem que a solução óptima se altere. Por exemplo, numa óptica empresarial consistirá em saber quando pode variar a margem unitária de lucro de um produto sem ser necessário modificar a estrutura da produção ou base óptima.

APLICAÇÕES DA PROGRAMAÇÃO LINEAR AO SECTOR DA SAÚDE Ficou dito na introdução que a construção dos modelos de investigação operacional constitui simultaneamente um processo de abstracção, porque há necessidade de simplificar, e de generalização, porque se pretende um determinado sistema ou fenómeno. Por estas razões os instrumentos matemáticos não estão isentos de se traduzirem em falhanços, não havendo Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 16

certos cuidados na sua construção, especialmente se se pretendem aplicar aos Serviços de Saúde, onde, devido ao elevado grau de complexidade do seu funcionamento, as rela-ções entre as diferentes variáveis não são facilmente linearizáveis e a determinação rigorosa dos parâmetros não se faz pacificamente. A este propósito tem interesse lembrar que acerca do termo bons modelos se concluiu, num seminário organizado pela OMS, em Lisboa (b), em 1978, que " .. . o primeiro e mais importante critério de aceitabilidade de um modelo é que ele seja a consequência de um consenso, entre os responsáveis pelas tomadas de decisões e os construtores do modelo, sobre qual o ,problema que se pretende descrever. É ainda importante que o modelo seja logicamente consistente, cientificamente rigoroso e fundamentado em boa informação estatística».

NOS ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA · Sem ser necessário fazer uma pesquisa muito profunda, foi possível encontrar em bibliografia americana, vários exemplos de aplicação à saúde da generalidade dos problemas típicos de programação linear. Eis alguns exemplos: É o caso ·de problemas de planeamento estratégico em que, num dos exemplos, perante a situação de abrir num hospital mais 100 novas camas se formula o problema em termos de saber qual a melhor afectação dessas camas a doentes de Medicina e de Cirúrgia, com vista a maximizar o proveito económico, tendo como restrições os limites impostos pelo próprio número de camas, em função das demoras médias dos dois tipos de doentes e as capacidades de resposta do Laboratório, do R.X. e do Bloco Operatório. É também o caso do problema das dietas em que conhecendo o custo unitário de cada dieta se pretende determinar a solução óptima de minimização dos custos, garantindo a satisfação dos limites mínimos de certas caraçterísticas nutricionais, como calorias, proteínas, gorduras, etc. Aplicados ao sector de enfermagem pode citar-se o exemplo do problema de afectação de n enfermeiras por m serviços, tendo em vista determinar a solução óptima em função dos valores de uma escala de classificação utilizada pela Enfermeira Supervisora Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 16

depois de entrevistar cada enfermeira e tendo em conta o seu "background", personalidade, preferência, etc. O problema de transporte tipicamente referido nos compêndios sobre programação linear aparece aplicado à saúde num caso de distribuição de sangue numa grande área metropolitana em que quatro bancos de sangue asseguram a distribuição bissemanal a 10 hospitais. Conhecendo as disponibilidades de cada banco, as necessidades de cada hospital e os custos de distribuição do sangue de cada um dos bancos para cada um dos hospitais~ o problema é formulado em termos de obter a solução que minimiza os custos, satisfazendo as necessidades mínimas de cada hospital e tendo em conta as quantidades disponíveis de sangue em cada .banco.

EM PORTUGAL A um nível macro conhece-se a experiência de um modelo de planeamento dos Serviços de Saúde, para 1980, de Maria do Rosário Giraldes e de José Pinto Paixão. Trata-se da adaptação a Portugal de um modelo elaborado na Finlândia em 1975 e visa maximizar a satisfação dos objectivos previstos para 1980 traduzidos em número de consultas e dias de internamento, respeitando os limites impostos pelas disponibilidades dos diferentes recursos, humanos e materiais. Consiste, portanto, num modelo de produção de Serviços de Saúde, discriminando os cuidados primários e diferenciados assim . como o sector privado, no que se refere a.cuidados de internamento. · Numa acepção microeconómica registam-se duas experiências conduzidas pelo autor deste artigo. A primeira, que constituiu a dissertação do Curso de Administração Hospitalar, consiste num modelo de planeamento dos Serviços de Internamento do Hospital Distrital de Beja, para 1984. Definidas as metas assistenciais pelos Directores dos Serviços e conhecendo os preços unitários de financiamento do Departamento Gestão Financeira dos Serviços da Saúde, e os custos unitários o modelo desenvolveu-se exploratoriamente com duas funções objectivo, uma de minimização dos custos e outra de .m aximização do financiamento, perseguindo ambas soluções de planeamento da produção que reduzissem

ao min1mo os desvios em relação às metas previamente fixadas pelos Directores de Serviço. O modelo estruturou-se também com um conjunto de restrições em que se relacionam os diferentes indicadores de produtividade com a variável principal (dias de internamento}, tendo por limites as quantidades disponíveis dos vários recursos que integram o processo produtivo: trabalho de enfermage·m , trabalho médico, camas, exames radiológicos, análises clínicas e recursos financeiros (restrição de garantia do equilíbrio orçamental). A segunda experiência, bastante recente, integrada no 1.° Curso de Engenharia Industrial, que decorreu no âmbito da Direcção-Geral dos Hospitais com a colaboração da Universidade de Wisconsin, EUA, trata-se do problema da dieta aplicado ao Serviço de Alimentação e Dietética do Hospital Distrital de Évora, para o planeamento mensal das dietas. Em concreto, o modelo foi elaborado a partir de 100 dietas, 50 de carne e 50 de peixe, previamente seleccionadas, para as quais foi construída uma matriz decapitações, com base na qual é possível a cada momento, por meio de programa informático próprio, conhecer o preço actualizado de cada dieta em função dos preços médios dos géneros. Assim, à semelhança do exemplo descrito da bibliografia americana, o modelo tem uma função objectivo de minimização dos custos de tipo: 100

Min z ==

i= 1

para i Em que:

W. X. 1

= (1,2, .. ., 100)

x, = dietas de 1 a 100

w = custo unitário de cada 1

dieta,

e um conjunto de restrições de garantia dos valores mínimos de proteínas, gorduras, hidratos de carbono e calorias, bem como restriçõe[. de equilíbrio e diversidade alimentar, como : -

equilíbrio carne/peixe; limites de repetição de cada dieta; limites do número de utilizações dos principais géneros alimentares.

APLICAÇÃO DE MODELOS MATEMÁTICOS .... CONCLUSÕES 1 - Quanto mais complexas são as organizações maior é a necessidade de as decisões deixarem de depender exclusivamente do bom senso, da intuição ou de deduções subjectivas. 2 - Os modelos matemáticos podem constituir fortes instrumentos auxiliares no processo de tomada de decisões, podendo ser utilizados para resolução duma gama muito diversificada de problemas. 3 - A maior ou menor aderência dos modelos matemáticos à realidade depende do consenso sobre a formulação do problema que se pretende resolver, da sua consistência científica e da qualidade das informações estatísticas em que se fundamentam. 4 - São muitas e diversificadas as possibilidades de aplicação dos modelos de programação linear ao sector da Saúde e especial mente aos hospitais. []

BIBLIOGRAFIA JESUS, Fernando - Investigação Operacional, Palestra proferida no dia 6 de Janeiro de 1966 perante o Grupo de Investigação Operacional do Laboratório Nacional de Engen haria DRUCKER, Peter F. - La Pratique de La Direction des Entreprises, les Editions d'Organization, Paris 1957 RIBEIRO, Silva - Optimização I (Programação Linear), Associação de Estudantes do Instituto Superior de Economia, Lisboa, 1978 DORFMAN, R.: SAMUELSON, P.; SOLOW, R. - Linear Programming & Economic Analysis, lnternational Student Edition McGraw-Hill Kogakusha, Lda. WARNER, D.: HOLLOWAY, D. - Decision Making and Contrai for Health Administration, · Health administration press, 1978 BALIGH, H .H.; LAUGHHUNN , D.J . - An Economic and Linear Model ot the Hospital, «Health Services Research», n.0 4 (Winter), 1969, pp. 293-303 WARNER, D.M. - Schedu/ing Nursing Personnel According to Nursing Preference: A Mathematical Programming Approach. 1976

HINDLE, D. - Mathematical Models and Linear Programs: Technical Notes (1986) GIRALDES, M.R.: PAIXÃO, J .P. - Modelo de Planeamento dos Serviços de Saúde para 1980, Cadernos GEPS, n. 0 3, Dezembro 1978. GUERREIRO, Francisco - Modelo de Planeamento dos Serviços -de Internamento do H.D. Beja, para 1984, Escola Nacional de Saúde Pública, 1984 GUERREIRO, Francisco - Planeamento de Dietas e Gestão dos Produtos Alimentares no Hospital Distrital de Évora - Relatório Final do 1.° Curso de Engenharia Indústria!. Direcção-Geral dos Hospitais/Universidade de Winconsin, EUA, 1987.

LITOTRICIA EXTRA-CORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE

(a) Entenda-se por operação o conjunto de actos requeridos para obter determinados resultados

POR EDMIRO SILVA(*) e A. J. UNHARES FURTADO(**) SERVIÇO DE UROLOGIA, DIÁLISE _E TRANSPLANTAÇÃO RENAL DOS H.U.C.

(b) Conclusões do "Working Group on Simulation Models for Health Management", Lisboa 26 a 29 de Setembro de 1978.

A litíase urinária é uma situação patológica bastante frequente, com quadros clínicos muito variáveis, desde formas graves capazes de conduzirem à insuficiência renal crónica, até formas benignas com expulsão periódica de pequenos cálculos. Dum modo geral , a mortalidade é elevada e os incómodos grandes, obrigando por vezes a internamentos prolongados. Até há anos, o Urologista dispunha de poucas armas para resolver a situação e na maioria dos casos fazia-o submetendo os doentes a intervenções cirúrgicas. As técnicas endoscópicas disponíveis, apenas resolviam um número restrito de situações, que se resumiam praticamente aos cálculos uretéricos e vesicais.

Sinónimo de preci$ãO Microscópios cirúrgicos Microscópios biológicos Microscópios de análise Microscópios estereoscópicos Micrótomos Sistemas modulares de microfotografia Sistemas óptico-electrónicos de análise

a última década, essas técnicas desenvolveram-se no sentido de permitir uma abordagem dos cálculos renais, pela introdução dum Nefroscópio por via percutânea, _e através dele, por visão directa, proceder à sua destruição, quer por ultrasons, quer por ondas electro-hidráulicas. Tratando-se dum procedimento que evitava a abordagem cirúrgica a céu aberto, não deixava contudo de ser um método invasivo e não isento de riscos. Assim, o aparecimento da litotrícia extra-corpórea, permitindo a destruição dos cálculos·sem técnicas invasivas, constituiu o passo mais revolu-

t WIUD M•llO 1

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... WILD+ LEITZ

* Assistente Hospitalar de Urologia dos H.U .C., com o grau de Chefe de Serviço.

PORTUGAL, LDA. Instrumentos e sistemas para Topografia, Geodesia, Fotogrametria, Microscopia, Medições e Controle. Material para Fotografia Projecção e Ensino. Binóculos. '

** Professor da Faculdade de Medi'<:t

o o1

Pç. Ginásio C. Português, 8 - 1200 LISBOA - Tel. 68 91 12

cina de Coimbra; Director do Serviço de Urologia Diálise e Transplantação Renal dos H.U.C . .

Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 16 Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 16

cionário. Aperfeiçoado e desenvolvido na Alemanha Federal por Chaussy, conjuntamente com a conhecida fábrica de aeronáutica Dornier, o método, contudo, não era novo. Encontrava-se descrito e patenteado desde 1955 por um cientista soviético, nos mesmos moldes em que Chaussy desenvolveu e não implicava tecnologia que não fosse viável nessa época: a onda de choque era produzida por faísca eléctrica entre dois eléctrodos colocados debaixo de água, a sua focagem sobre o cálculo era obtida por reflexão sobre um elipsóide e controlada através de dois aparelhos de radioscopia. ' Aplicada em mais de 40 000 doentes em todo o mundo, a litotrícia extra-corpórea é hoje uma realidade irreversível. Conjuntamente com a nefrolitotomia percutânea reduziu a menos de 10% as necessidades de cirurgia a céu aberto, passando a ser quase um direito de qualquer doente, o acesso a essa modal idade terapêutica. Nessa

perspectiva, o Serviço de Urologia do Novo Hospital da Universidade de Coimbra, criou uma Unidade de litotrícia extra-corpórea, que trabalhará com o litotritor LT01 da E.D.A.P.

PRINCÍPIOS FISICOS Para melhor compreensão destes fenómenos, há q'1Je sacrificar o rigor científico à clareza de exposição. O melhor exemplo para tornar mais clara a compreensão da 1itotrícia extra-corpórea, podemo-lo ir buscar ao fenómeno, por quase todos conhecido, que se produz quando um avião supersónico ultrapassa a barreira do som: a sobreposição das ondas sonoras, criadas pela fuselagem do avião, produz uma onda de grande ampli. tude e curta duração (onda de choque) que se propaga através do ar segundo uma determinada velocidade. Ao encontrar um vidro duma janela, em que a velocidade de propagação do som, a densidade e elasticidade do material são diferentes, e~sa onda transfere para ele, parte da sua energia. Essa energia cria forças de tensão, que se forem superiores às forças de coesão entre as partículas, vão provocar a sua rotura. Após este exemplo, é necessário referir um certo número de princípios físicos, sem os quais a explicação

LITOTRICIA EXTRA-CORPÓREA

...

tornar-se-ia demasiado simplista. Começamos por definir o que é uma "or;ida de choque". Na natureza há dois tipos de ondas: - As que se propagam no vácuo, não necessitando portanto de qualquer suporte material, como os Rx, os ultravioletas, as ondas V.H.S., etc., que são as ondas electromagnéticas, caracterizadas por uma frequência determinada. - As que, para se propagarem, necessitam dum suporte material, com partículas capazes de vibrar dentro de amplitudes e frequências variáveis, e que são as ondas elásticas. As de pequena amplitude chamam-se ondas acústicas ou sonoras, que se vibrarem a frequências superiores a 20 000 Hertz/s. passam a designar-se por ultrasónicas. As de grande amplitude chamam-se "ondas de choque". A energia transportada por estas ondas é proporcional ao quadrado da respectiva amplitude, daí se deduzindo que as "ondas de choque" transportam muito mais energia. A velocidade de propagação da onda, depende das características do meios no qual se propaga, sendo a densidade e elasticidade, duas propriedades fundamentais. Ao produto da densidade dum meio, pela velocidade de propagação do sorn através dele, chama-se "impedância acústica". Cada meio tem uma "impedância acústica" que lhe é característica, e define as suas propriedades ondulatórias, que na prática traduz a maior ou menor dificuldade com que a onda se propaga através dele. i;: essa propriedade que permite reconhecer as estruturas subterrâneas, através da criação de pequenos abalos sísmicos com cargas explosivos. Quando uma onda elástica, ao propagar-se, encontra um meio de irnpe- . dância acústica diferente, na zona de interface (zona de separação dos dois meios), parte da energia transportada pela onda é transferida. A quantidade de energia transferida é tanto maior, quanto maior forem as diferenças de impedância acústica. A excepção dos ossos, os tecidos moles são constituídos, na sua quase totalidade, por água. Se se provocar uma "pequena onda de choque" debaixo de água, onde se encontra um mergulhador, ela propaga-se através do corpo, com impedância acústica idêntica, sem provocar quaisquer danos. Porém, a nível do tímpano, o traumatismo pode ser violento, provocando-lhe a rotura - a membrana do tímpano neste caso separa dois meios de impedân30

eia acústica diferentes - no canal auditivo externo encontra-se água e no canal auditivo interno encontra-se ar.

LITOTRITORES DE PRIMEIRA GERAÇÃO O primeiro litotritor extra-corpóreo, baseou-se nestes princípios e pode~ mo-lo descrever, em linhas gerais, do seguinte modo: Se no fundo duma tina com água, estiverem dois eléctrodos entre os quais se faz saltar uma faísca eléctrica (por meio dum gerador de alta voltagem), esta faísca provoca a vaporização instantânea da água envolvente criando uma onda elástica de grande amplitude (onda de choque hidráulica). Por meio de um elipsóide metálico funcionando como espelho reflector, essa onda é focada sobre um ponto. O doente é imerso na tina em posição tal, que o foco de convergência das ondas de choque incidem sobre o cálculo. Para obter essa focagem exacta, usam dois dispositivos radioscópicos. Ao produzirem-se, as ondas de choque focadas, propagam-se na água e atravessam os tecidos moles, provocando lesões mínimas, dadas as quase idênticas impedâncias acústicas. Porém , quando encontra o cálculo, com impedância acústica bastante diferente, transfere para ele uma parte importante da sua energia, que, criando forças de tensão superiores às forças de coesão das partículas, fazem-nas ultrapassar os limites de elasticidade e provocam a rotura. Após "disparos", que em média oscilam entre os 500 e os 2 000 (conforme a natureza e dimensões do cálculo) este fica reduzido a pequenos fragmentos, que em cerca de 70 a 90% dos casos, se expulsam espontaneamente. Este método de tratamento da litiáse urinária, desenvolvido por Chaussy, com o apoio da empresa alemã Dornier, tinha contudo alguns inconvenientes: - Exigia a imersão do doente numa tina com água. - Exigia anestesia geral, loco-regional ou neu rolepto-analgesia. - O número de disparos por minuto, tinha que ser sincronizado com o ritmo cardíaco, porque a "onda de choque" hidráulica "induz campos eléctricos e magnéticos parasitas que interferem com o funcionamento do coração. - Sujeita o doente e operadores a radiações ionizantes (localização dos cálculos por Rx).

- Não é aplicável a cálculos radiotransparentes ou fracamente radiopacos, sem o recurso a manobras invasivas. . A intensidade sonora _desenvolvida pela onda de choque era demasiado elevada, o que obrigava ao uso de auscultadores de protecção.

·L ITOTRITORES 1DE SEGUNDA .GERAÇÃO Várias empresas mundiais investiram na concepção e construção de litotritores que obviassem alguns desses inconvenientes, surgindo assim os litotritores de segunda geração. Alguns introduziram alterações no senti.do de tornar o sistema de utlilização mais prático, mantendo os princípios básicos. Outras optaram por uma tecnologia completamente nova. - A Dornier mantém-se fiel à tecnologia aplicada no primeiro aparelho por eles desenvolvido, "modernizando" o prototipo. - O Sonolyt 2000, mantém os mesmos métodos de produção da onda de choque hidráulica, mas usa um transdutor ecográfico para detecção dos cálculos, que serve também para obter as coordenadas espaciais que vão permitir a focagem das ondas de choque. - O Lithostar cria novo processo de produção e focalização das ondas de choque, em dispositivos que se aplicam directamente em contacto com o corpo do doente, mantendo o sistema nadioscópico para localização do cálculo e obtenção das coordenadas espaciais. Apesar destas inovações, alguns inconvenientes mantêm-se, surgindo paralelamente os litotritores ultrasónicos, com uma tecnologia que se pode considerar realmente de segunda geração. Neles, quer a detecção, quer a destruição dos cálculos é obtida por ultrasons.

LITOTRITORES ULTRASÔNICOS As ondas ultrasónicas têm como principal característica, a sua frequência, que deve ser superior a 20 000 Hertz/s. Todavia, podem obter-se frequências da ordem dos 1010 Hetz/s, conforme o uso que se lhes pretende dar. Quanto mais elevada é a frequência, mais rectilínea é a propagação do ultrasom, e maior é a pressão sobre as estruturas que atravessam (a 50 MHertz/ s uma célula pode ser destruída). Se se fizerem Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 16

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convergir sobre um ponto numerosas ondas de baixa amplitude, mas em harmonia de fase, a amplitude da onda resultante nesse ponto é igual à soma das amplitudes das várias ondas. Baseados neste princípio dos fenómenos ondulatórias, duas empresas (EDAP em França e Karl Wolff na Alemanha) desenvolveram os litotritores ultrasónicos. - No modelo Francês (LT01) a «onda de choque» obtém-se através de 300 elementos piezoeléctricos colocados no interior duma calote esférica , de tal modo que os ultrasons emitidos por cada elemento passam pelo centro da esfera. Resulta daí um foco com cerca de 4 mm de diâmetro, onde a energia é máxima. Essa calote esférica é repleta de água e hermeticamente fechada por uma membrana elástica que vai encostar ao corpo do paciente. Assim, os ultrasons propagam-se inicialmente através da água da bolsa é depois através do corpo do doente, sem encontrar diferenças significativas de impedância acústica. Todo o sistema é móvel e permite qualquer movimento de orientação no ~spaço;

O sistema de detecção do cálculo é constituído por um transduto r piezoGestão Hospitalar • Ano IV • N.º 16

·,

eléctrico colocado no interior da calote esférica, que permite obter uma imagem ecográfica em «tempo real». Uma vez detectado o cálculo este é centrado no foco de convergência dos ultrasons, iniciando-se os disparos, cuja frequência se pode variar de O/ seg. a 160/seg. Cada elemento piezoeléctrico é excitado por um gerador electrón ico de semi-condutores, que permite a regulação da intensidade e do tempo de disparo, e que não exige a substituição periódica. - No modelo alemão (Wolff), os vários elementos piezoeléctricos necessários para gerarem a «onda de choque» encontram-se dispostos no interior duma pequena tina com água incorporada na própria mesa onde se deita o doente, água essa que entra em contacto com a parte do corpo através do qual irão passar os feixes ultrasón icos . O próprio aparelho inclui um sistema de desgasificação d!J água, e a excitação dos elementos piezoeléct ricos faz-se por um gerador que exige substituição periódica. Segundo dados colhidos na literatura (Dory) , os sistemas ultrasónicos e particularmente o francês, apresentam as seguintes vantagens: -

frequência dos disparos, o que permite a regulação a um ritmo que varia entre O a 160/ s., permitindo uma litotríc ia sem qualquer tipo de anestesia, desde que não se ultrapassem os 20 «disparos» por segundo. - Possibil idade de regulação da duração e intensidade dos disparos, produzindo ondas de duraçãc e amplitude variáveis, conforme as necessidades. - O impulso é mu ito breve, da ordem do microsegundo, não induzindo ondas parasitas, dispensando por isso a sinc ronização com o E.C.G. - Decrésc imo mui t o rápido da energia, quando se afasta do foco, lesando menos os tecidos da vizinhança. Em contrapartida isto exige uma referenciação mais precisa do cálcu lo, o que se consegue por focagem permanente do cá l c u lo e m tempo real. - Os cálculos desinteg ram-se mais por erosão do que por «explosão», devido à curta duração dos impulsos e ao pequeno diâmetro do foco (4 mm). - Um sistema electrónico permite a manutenção automática do cálculo no «Campo de tiro», evitando assim os «disparos» inúteis. Sob o ponto de vista económico, LT01, apresenta vantagens significativas: - É o aparelho de custo mais baixo no mercado. - A instalação é rápida, não exigindo qualquer tomada de água, pois não necessita de sistemas de desgasificação. - Não há necessidade de substituição periódica, quer de geradores, quer de eléctrodos. - Não incorpora qualquer tipo de radiação ionizante, pelo que não há necessidade de protecção dos opera· dores.

DISCUSSÃO Expusemos em linhas muito gerais os princípios da litotrícia extracorpórea e analisámos as principais características de alguns dos modelos actualmente comercializados. No momento actual, dois métodos se confrontam e há que avaliar a eficácia, as vantagens e desvantagens de cada um. Reportamo-nos ma.'. s em pormenor aos sistemas Dornier (localização e focagem por Rx e litotrícia por onda de choque hid ráulica) e EDAP-LT01 (localização, focagem e litotrícia ultra-

Possibilidades de regulação da 31

LITOTRICIA EXTRA-CORPÓREA sónicas) por usarem tecnologias totalmente diferentes e serem os mais difundidos no momento actual : a Dornier com mais de 6 anos de aplicação no homem, e mais duma centena de aparelhos em uso; a EDAP-L T01, com pouco mais dum ano de aplicação no homem e carca de 14 aparelhos em uso, capazes de fornecer resultados práticos. Avaliemos portanto, as duas principais características que os diferenciam: 1. 0 Localização do cálculo e obtenção das coordenadas espaciais para focagem: Rx ou ultrasons? Ambos os métodos têm vantagens e desvantagens:. - o sistama radioscópico exige menos experiência dos operadores, mas tem a desvantagem

de não permitir a localização de cálculos radiotransparentes, ou tornar-se difícil em cálculos fracamente radiopacos. Além disso, submete, tanto os operadores como os doentes, a radiações ionizantes (criação de iões por desalojamento de electrões das órbitas atómica). - Cerca de 6 000 milirads/tratamento, ou mais. No referente à focagem da onda elástica sobre o cálculo, não dispomos de dados comprovativos de que ela seja mais precisa com Rx do que com ultrassons. - O sistema ultrassónico de localização dos cálculos exige maior··experiência dos operadores, mas uma vez localizados, a focagem da onda elástica é rápida, e permite um controlo permanente em tempo real, evitando, ou pelo menos reduzindo os «disparos» inúteis, o que a fazer-se com o sistema radioscópico, submeteria o doente a doses cumulativas de radiação, com todos os seus inconvenientes. Além disso permite a utilização

em qualquer tipo de cálculos transparentes e radiopacos.

radio-

Na onda de choque hidráu lica, toda a energia se liberta no momento da sua produção, e at ravessa o corpo até ao foco de 2,5 cm, ocupando um menor volume no espaço. Assim, na onda ultrassónica, a rápida perda de energia quando se afasta do foco, trará a vantagem de levar menos as estruturas vizinhas do cálculo, mas tem a desvantagem de exigir uma maior «precisão de tiro». Quanto à eficiência da energia focada, só os resultados da aplicação prática o poderá demonstrar. No momento actual são sobrepon íveis para cálculos até 5 cm (80 a 90% dos doentes estão livres de resíduos litiásicos aos 3 meses, com uma ou mais sessões de tratamento) . Há contudo que ter em conta, que se estão a comparar resu ltados de duas tecnologias com uma experiência totalmente diferente: a Dornier com aplicação em cerca de 40 000 doentes e a EDAP-LT01 com aplicaO ção em cerca de 3 000 doentes.

2. 0 Onda de choque hidráulica ou «onda de choque ultrasónica»? Temos que analisar aqui a focagem da energia e a eficiência da energia focada. No que se refere à focagem da energia, parece indiscutível que o sistema ultrasónico permite uma concentração mais precisa sobre o foco (cerca de 4 mm de diâmetro), pois usando ondas de alta frequência, quase rectilíneas, convergindo para um ponto, obtém uma onda elástica de grande amplitude «mais pura», com menos dispersão de energia, por ausência de componentes de baixa frequência (o que pode ser facilmente apreciado pela intensidade sonora dos «disparos»). Daí as diferenças de energia entre as fontes emissoras (dispersas numa calote esférica com 40 cm de diâmetro), e o foco com 4 mm de diametro, estarem numa relação de 1 para 1O 000.

BIBLIOGRAFIA

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ALKEN , P e ai., ESWL and Endourology - Changing Patterns of Urolithiasis, IV Congresso Mundial de Endourologia e Ondas de Choque, Madrid, Set. 86. CARTER, H.B.; RIEHLE, R. A. Jr., Variables /nfluencing Exposure During Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy; A Review of 298 Treatments, IV Congresso Mundial de Endourologia e Ondas de Choque, Madrid, Set. 86. CHAUSSY, Ch.; SCHMIEDT, E.; JOCHAM, D.; WAL THER, V.; BRENDEL, W., Extracorporea/ Shock Wave Lithotrisy - New Aspects in the Treatment of Kindey Stone Disease, Ed. Karger, 1982. CHAUSSY, Ch.; FUCHS, G., Experience with Extracorporeal Shockwave Lithotripsy Basead on 5 Years 'Clinical Use, Urologe, 24 (6) 305-9, Nov. 1985. CHAUSSY, CH.; FUCHS, G., ESWL What is Proven, what is Controvei sial, Comunicação no IV Congresso Mundial· de Endourologia e Ondas de Choque, Madrid, 11 a 13 Set. 1986. DIMOPOULOS, C. ; KARAGIANIS , A .; KRANIDIS, A. ; KOSTAKOPOU LOS, A. ; ·KAST RIOTIS, J.; GIANNOPOULOS, A.; ESWL - Experience in the First 400 Cases in Greece, IV Congresso Mundial de Endourologia e Onda de Choq ue, Madrid, Set. 86. DORY, J.; La Lithotripsie Extracorporelle, Techn iques Hospita liàres , Dez. 86, . p. 31. GAIVÃO, F.M .; A FONSO, J .M., Bases para a Compreensão do Ecodiagnóstico, Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 16

O Médico, 1546, Vai. 96, 115-12V-1981. GALLUCCI , M.; CERULLI, C .: ALP I, G.; CASSANELLI, A.; RICCI UTI , G.P.; SILV~RIO , F.: Extracorporeal Shockwave Lithotrispsy. One Yea r and Experience, IV Congresso Mundial de Endourolog ia e Onda de Choque, Madrid, Set. 86. GRANTHAM, Jr.; MILLNER, MR.; KAUDE, J.V.; FINIAYSON, B,; HUNTER, P.T.; NEWMA N, R.C ., Renal Stone Disease Treared with Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy; Short-Term Observation in 100 Patients, Rad iology, 158; 203-6, Jan. 86. HUNTER, P.T.; FINLAYSON , B.; HIRKO, R.J.; VORECK, W.C. : WALKER , R. ; WALCK, S. ;NASR, M., Measuremen t of Shock Wa ve Pressures Used for Lithotripsy, The Journal of Urol., Vai. 136, Set. 86 - 733. KANE, J.W. ; STERNHEIM, M.M ., Physics, Ed. John Wiley Sons, New York, 1980. KAHNOSK I, R. J. ; L INGEMAN , J .E. ; COURY, T.a .. A.; ST EELE, R.A.; MOSBAUGH , P.G ., Combined Perc utaneous and Extracorporeal Shock Wave Litthotripsy for Staghorn Ca lcu li: An A lternative to Anatrophic Nephrolitotomy, The Jou rn . of Urol., Vol. 135, April. 86, pp. 679-81. KATO, S.; TANDA, H.; OHNISH I, S. ; SAKA, T.; NAKAJIMA, H., Clínica/ Experience of Renal and Upper Ureter Stone by Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy ( E.S. W.L. ). li : 3-Month Follow-up of Cases Trea ted with ESWL, Hinyokita Kiyo, 31 (8) 1317 - 20, Agosto. 1985. KUWAHARA, M.: KAMBE, K.; KUROSU, S.; ORIKASA, S.; TAKAYAMA, K., Extracorporeal Stone Desintegration Using Chemical Explosiva Pellets as an Energy Source o f Underwater Shock Waves, J . Urol. , 135 .. 814 - 7 - Ap. '1986. LINGEMAN, J.E.; NEWMAN, O.; MERTI, J.H.O.; MOSBAUGH, P.G.; STEELE, R.E.; KAHNOSKI , R.J.; COURY, T.A.; WOODS, J.R., Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy: The Methodist Hospital of Indiana Experience, The Journ. of Urol., Vai. 135, June, June. 86, 1134. MARTIN, X.; MESTAS, J.L.; CATHIGNOL, O. ; MARGONARI, J.; DUBERNARD, J.M., Ultrasound Stone Localisation for Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy, B rit. · Journ. of Urol. , 58.349-352, 1986. MARTIN, X.; MESTAS, J. L.; CAT HIGNOL, . O. ; MARGONARI , J. ; GELET, A.; DUBERNARD, J.M., Destruction Extracorporelle par Ondes de Choc des Ca/culs Urinaires aprês Localisation Ultrasonic, J. Urol., 91 (5) 247-50, 1985. NEWMAN, D.N.: COURY, T. ; LINGEMAN, J.E.; MERTZ, J.H.O. ; MOSBAUGH, P.G.; ST EELE, R.E.; KNAPP, P.M., Extracorporeal Shock Wa ve Lithotripsy Experience in Chi/dren, The Journ. of U rol. , 136, J u l y. 1986, 238-40. NEWMAN, R.C.; BEZ IRDJ IAN, L.; ST EINBOCK, G.; MAUDERLI, W.; FIN LAYSON, Assessmen t of the Effect of Selected Variables on Radiation Expo-

sure During ESWL, IV Cong resso Mundial de Endourologia e Ondas de Choq ue, Madrid, Set. 86. PISANI, E. ; ROCCO, F.; ZAN ETT I, G.; LARCHER, P.; RUOPPOLO, M.; CAIMI, D.; COBELLI, O., ES WL Therapy in Renal Stone Manag ement, IV Congresso Mundial de Endourolog ia e onda de Choque, Mad rid, 11 a 15 Set. 1986. RASSWEILLER, J.; EISENBERGER, F., lmp r o veme nts o f Efficacy in ES WL - Treatment, Positioning, Fowssing, Variation of Sh oc k Wave En ergy. Fu tu re Aspects, Co mun icaçã o no IV Congresso Mundial de Endourologia e O ndas de Choque, Madrid, 11 a 13 Set. 1986. RIEHLE, R.A.Jr.; FAIR, W.R. ; VA UGHAN, E.O. Jr. , Extracorporeal Shockwave Lithotrispsy for Upper Urinary Tract Calculi. One Year's Experience at a Si ngle Center, J.A.M .A. , 255 (15). 2043-8. Apr, 1986. ROCCO , F.; PISANI, E. ; LARCHER , P.; ZANETTI , G .; CAIMI, D.; FAVINI , P.; COBELLI, O.; RUOPPOLO, M.; MUSCI, R., Treatment of Radiolucent Ureteral Calculi with ES WL. SANCHIS, J.A.H.; GOMEZ, A.B. ; ROVIRA, F.P.; CRUZ, J.F.J., Litotrícia Extracorpórea por Ondas de Choque Experiência em 250 doentes, IV Congresso Mundial de Endourolog ia e Ondas de Choque, Madrid, Set. 86. SERVIO, L.1 .; MARCELLAN, F.J.; RODR IGUEZ, FABRE, Pp.C.; CUNIL, A.M.; ORRI, V.M. , Litotrícia Extracorpórea por Ondas de Choque: Nuestra Experiencia en /os Primeros 1 000 Pacientes, Congresso Mundial de Endourologia e Ondsa de Choque, Madrid, 11-13 Set. 1986 SHARMAN , R.V., Vibrations and Waves, Ed. Butterworths, London , 1967. THIBAULT; VALLANCIEN , G .; BRISSET, J.M.; AVIL~S . X.; DORY, J., ExtraCorporeal Ultra-Short Wave Lithotripsy with the LT01, A Second Generation Lithotriptor (Preliminary Results), IV Congresso de Endourologia e Ondas de Choque Madrid, Set. 86. YAVORSKI , B.M.; PINSKI, A.A. , Fundamentos de Física - Oscilaciones y Ondas - Física Quantia, Ed. MIR, 1983. WEBB, P.R.; PAYNE, S.R.; WICKHAM, J.E.A., Extracorporeal Shockwave Lithotripsy and Percutaneous Renal Surgery - Comparisons, Combinations and Conclusions, Brit. Journ . of Urol., 1986, 58, 1-5. WEBER, W.; WILDGANS, H.; JOCHAM, D.; BACH, P.; MARKEWITZ, A. , ESWL - Therapy - No Longer a Contraindication for Patients with Pacemaker; in Vitro -Studies and C/i,1ical Results, IV Congresso Mundial de Endourologia e Ondas de Choque, Madrid, Set. 86. WILBERT, D.M .; RIED 1v1 1LLER, H.; ALKEN, P.; NOSKE, E,; HONEN FELLNER, R., Second Generation Ext_ r acorporea l Shockwave Lithotripsy - LITHOSPAR - Clínica/ Results, IV Cong resso Mundial de Endourologia e Ondas de Choque, Madrid, Set. 86.

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Gestão Hospitalar• Ano IV • N.º 16

Operatóri o ou a um Hospital completo. Presentemente, algumas áreas são alvo de particular atenção na actividade do SUCH: a Segu rança, o Controlo de Qualidade e a Conservação de Energ ia. Nelas tem sido aplicado algum investimento, procurando colocar à disposição dos utilizadores os meios necessários que permitam atingir os melho res resu ltados. Assim , implementaram-se métodos de ensaio e controlo apoiados em instrumentação adeq uada, que são abase de um Laboratório de Ensaios, cujo lançamento será o co rolári o natural da experiência acu mulada nas tecnolog ias dos equipamentos de saúde. Um Labo rató rio desta natureza contribu irá, de modo decisivo, para a qualidade de prestação de cu idados méd icos nos hospitais (onde a segurança e a fiabilidade dos equipamentos são tantas vezes precárias), podendo ainda estar à disposição de instituições privadas e da indústria. Também no plano informático actualmente em desenvolvimento no SUCH, com aplicações dirigidas para os equipamentos e para a documentação, se está a trabalhar para oferecer aos utilizadores alguns tipos de apoio que a característica de serviço de utilização com um (shared service) confere a es-

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