Gestão Hospitalar - Nº20, Ano VI_ jul-set

REVISTA DA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES

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Revista da Associação Portuguesa de Adm inistradores Hosp italares

Membro da Associação Europeia de Directores Hospitalares

Somos uma empresa especializada com soluções para qualquer problema de alimentação.

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Elaboramos estudos e executamos os projectos de implantação mais adequados às possibilidades e preferências de cada tipo de empresa.

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Editorial

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A Lei 8 / 90 de 20.02

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Sistema básico de inform ação hospitalar nos H.U.C.

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O Auditor no hospital

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"Sida" - O problema dos falsos positivos

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Análise cu sto-benefício do novo H . O . Guimarães DIRECTOR Artur Morais Vaz

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Nº 20 · ANO VI ·JULHO ! SETEMBRO · 500$00

SUMÁRIO

17 milhões de refeições

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ISSN: 0871 - 0776

Colaboram neste número Jorge Varanda Rui Janeiro da Costa Paulo Salgado Pedro Lopes Ferreira A. Dias Alves José Marques Serralheiro ADMINISTRAÇÃO, PUBLICIDADE E ASSINATURAS MTF - GABINETE DE PUBLICIDADE, Lda. RUA MARIA, 49 - 2.0 Esq. 1100 LISBOA Telefone 814 44 95 - 814 02 32 - 815 16 11 Fax 83 28 48 FOfOCOMPOSIÇÃO, MONTAGEM E SELECÇÕES DE COR INFORMA, ARTES GRÁFICAS, Lda. RUA MARIA, 48 r/c 1100 LISBOA Telefone 815 06 53/4 IMPRESSÃO E ACABAMENTO ROLO & FILHOS - Artes Gráficas, Lda. 2640 MAFRA Telefone 52 483 / 52 196 PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL TIRAGEM 5000 exemplares DEPÓSITO LEGAL N.º 41825/90

Gestão de blocos operatórios

ESCOLA 24CIONAL DE

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P~~ N ORMAS EDITORIAIS Jõl A Revista aceita trabalhos sobre qualquer assunto relacionado com o tema geral da gestão

de serviços de saúde entendida esta no seu mais amp lo.

2ª Os artigos deverão ser enviados ao Director. A este caberá a responsabilidade de aceitar, rejeitar ou propor modificações.

3ª Os artigos deverão ser enviados em duplicado (incluindo quadros e figuras), dactilografad os a duas entrelinhas em folhas de formato A4. Em cada folha não deverão ser dactilografadas mais de 35 linhas. As folhas serão numeradas em ordem sequencial.

4@ Os artigos deverão ser acompanhados, sempre que possível, por fotografia do(s) autor(es), tipo passe.

5ª Os trabalhos deverão conter em folhas separadas o seguinte: a) Título do trabalho, nome(s) do(s) autor(es) epequenoesboçocurriculardo(s) autor(es), principais funções ou títulos, até ao máximo de dois; b) Pequena introdução ao artigo até máximo de uma página dactilografada; c) O texto; d) Quadros com títulos e legendas (folhas autónomas); e) Gráficos desenhados a traço de tinta-da-china sobre papel vegetal sem números ou palavras; f) Títulos, legendas ou elementos dos gráficos escritos em folhas de fotocópias destes, à parte; g) Fotografias numer-adas no verso, a lápis, segundo a ordem de entrada no texto e respectivas legendas; h) Pequenos resumos do artigo em língua francesa e inglesa, incluindo títulos; i) Os originais não deverão conter pés-de-página. Todas as referências bibliográficas completas serão insertas no final do artigo.

6ª Nas referências bibliográficas, os autores são colocados por ordem alfabética (apelido seguido das iniciais do nome), seguindo-se o título completo do artigo, o título abreviado da Revista, o número do volume, os n úmeros da primeira e última páginas e o ano da publicação.

O Editorial e os Artigos não assinados são da responsabilidade da Direcção da Associação.

Os Artigos assinados são da exclusiva responsabilidade dos seus autores, não comprometendo a Associação com os pontos de vista neles expressos. Embora merecendo a melhor atenção, a colaboração não solicitado não será devolvida, reservando-se o direito de a publicar ou não.

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HOSPITALAR

EDITORIAL

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Ao retomar, af!_ÓS um hiato superior a dois anos, a edição da GESTAO HOSPITALAR, a Direcção da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares assume, como lhe compete, aliás, um duplo desafio.

Primeiro, que a administração profissional de hospitais e outros serviços de saúde constitui uma ciência com um corpo teórico próprio e autónomo, o qual não se confunde, por específico, com a área mais vasta das ciências da gestão e administração de empresas. E que essa especificidade e autonomia se reflectem na produção de materiais, experiências e projectos que importa difundir entre os que escolheram a gestão de serviços de saúde como uma opção de vida profissional.

O segundo desafio é o de acreditar no profissionalismo da empresa que, a partir deste número, assegurará a edição e distribuição da revista, bem como confiar na fidelidade dos leitores que, durante tanto tempo, se viram privados da única revista portuguesa sobre gestão hospitalar.

A opção de reiniciarmos a edição da GESTÃO HOSPITALAR, sem curarmos de recuperar os números em falta, é uma aposta na definitiva regularização da periodicidade da revista.

A re§ponsabilidade pela suspensão da publicação da GESTAO HOSPITALAR não pertenceu à A.P.A.H.. Foi, antes, fruto de condições exteriores e alheias à nossa vontade. O desaparecimento da empresa que assegurava a sua edição e a impossibilidade de recuperarmos alguns arquivos da revista, impedem-nos de regularizar a situação dos assinantes. Por isso pedimos aos antigos assinantes que nos contactem, caso tenham situações a regularizar.

Este primeiro número desta nova série apresenta artigos de grande qualidade e interesse. No próximo número iniciaremos a publicação de um artigo, da responsabilidade de universitários norte-americanos ligados à gestão de serviços de saúde, sobre avaliação prospectiva do sucesso da implementação de projectos de mudança. Devido à sua extensão, o artigo repartir-se-à por dois números da revista.

Continuaremos a contar com a colaboração habitual dos administradores hospitalares e outros profissionais da saúde envolvidos na gestão e investigação.

Estamos certos, assim, de ganhar o duplo desafio que agora assumimos, ocupando um espaço que é nosso, divulgando e reflectindo a saúde do ponto de vista dos profissionais, alicerçando a mudança, inovando o discurso, moldando o futuro.

I - A LEI 8/90, DE 20.02 1. Em 20 de Fevereiro de 1990 foi publicada a Lei nº 8/90 (Bases da Contabilidade Pública) que determina os regimes financeiros e critérios de aplicação aos serviços e organismos da Administração Central.

2. A lei 8/90 define o regime geral autonomia administrativa e um regime excepcional - autonomia administrativa financeira.

3. O regime geral- autonomia administrativa - traduz-se na competência dos dirigentes dos serviços sob este · regime para autorizar a realização das despesas e o seu pagamento e para praticar actos administrativos definitivos e executórias, considerando-se exclui dos de tal competência' os actos que envolvam opções fundamentais de enquadramento da actividade dos serviços, organismos e, designadamente, que se traduzam na aprovação de planos e programas de actividades e respectivos relatórios de execução ou na autorização para realização de despesas cujo montante ou natureza ultrapassem a normal execução dos planos e programas aprovados (artº 2º).

4. No seu artº 3º, a Lei nº 8/90 determina que o pagamento das despesas será feito pelos cofres do Tesouro, sendo a libertação dos créditos necessários feita mensalmente, por conta dos duodécimos das dotações globais inscritos no O.G.E. A autorização para a libertação dos créditos dependerá, apenas, da verificação de cabimento nos respectivos duodécimos e da remessa dos mapas justificativos exigíveis.

5. Apenas em casos excepcionalmente justificados poderão, nos termos do artº 5º, ser consignadas receitas a serviços sem autonomia financeira. .

6. O regime excepcional - autonomia administrativa e financeira - apenas se aplica (artº 6º, nºl ) quando, cumulativamente, se justifique à adequada gestão dos serviços e estes apresentem receitas próprias iguais ou superio-

res a 2/3 das despesas totais l exclmndo as despesas co-financiadas pelo orçamento das C.E.).

7. Apenas se excluem da necessidade de tais quesitos os serviços que dispõem de autonomia administrativa e financeira por imperativo constitucional (Universidades), (artº 6º, nº3).

8. Excepcionalmente e por razões ponderosas expressamente reconhecidas na lei ou decreto lei, poderá ser atribuida autonomia administrativa e financeira, para além do disposto no nº 1 do artº 6º (nº 4 do artº 6º).

9. Os serviços e organismos dotados de autonomia administrativa e finan ceira dispõem de persónalidade jurídica e património próprio (artº 9º).

1O. Tais serviços e organismos deverão dispôr de meios de fiscalização interna tecnicamente independentes dos respecti vos orgãos de direcção (artº 12º).

11 . O sistema de contabilidade dos serviços e organismos dotados de autonomia administrativa e financeira será digrafico e moldado no Plano Oficial de Contabilidade (POC) ou noutro plano de contas oficial adequado (artº 14º).

12. O regime de autonomia administrativa e financeira dos serviços e organismos da Administração Central existentes à data da entrada em vigor da lei 8/90 e que não tenham obtido receitas próprias no mínimo de 50% das despesas totais nos anos económicos de 1988 e 1989 cessará com efeitos a partir de 1 de Janeiro de 1991 .

II - OS HOSPITAIS 1. " Os hospitais são unidades muito complexas onde se produzem bens e serviços, (pelo que) a sua gestão tem necessáriamente assentar em suportes compatíveis e que de fonr..a alguma podem coincidir ou identificar-se com a situação relativamente bloqueante, como continua ainda a ser actual, de um serviço público que, se não em teoria, pelo menos na prática, alinha a par dos que vivem integrados na gestão directa do Estado.

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E é aquela dinâmica, correntemente suportada por tida uma estrutura interna que não esquece principios de natureza empresarial e claramente assente na iniludível integração da actividade hospitalar na economia do país, que impõem de forma rectilinea a assimilação, por parte do hospital, de uma boa parte das regras de gestão desconhecidas, por delas não carecerem, dos serviços públicos clássicos " (Preâmbulo do Dec. Lei nº 19/88, de 21/1).

2. Os hospitais são pessoas colectivas de direito público, dotadas de autonomia administrativa e financeira, sem prejuízo das competências de superintência e tutela do Ministro da Saúde (art~ 2º e 3º do Dec. lei 19/88).

3. Nos hospitais existem orgãos de administração, de direcção técnica, de apoio técnico e de participação e consulta. Nos hospitais de mais dimensão haverá ainda um orgão de fiscalização (artº 4º do Dec. Lei.19/88).

4. A fiscalização é exercida por um auditor nomeado pelos Ministros das Finanças e da Saúde, sendo apoiado e supervisionado pela Inspecção-Geral de Finanças e pelo Departamento de Gestão Financeira dos Serviços de Saúde (artº 28º do Dec. Reg. 3/88, de 22/1).

5. Aos orgãos de administração (Conselho de Administração, Presidente do Conselho de Administração e Administrador Delegado) compete planear, dirigir, coordenar e controlar o funcionamento do hospital, "bem como promover a criação da estrutura orgânica adequada e a sua constante actualização e, designadamente, aprovar os planos de acção anuais e plurianuais, aprovar os orçamentos e relatórios, inspecçionar a execução do orçamento e autorizar despesas com aquisições de bens e serviços (artº 2º, 4º e 11 º do Dec. Reg. 3/88 de 22/1).

6. Os hospitais devem organizar-se em termos de gestão empresarial, funcionando com base em planos anuais e plurianuais (artº 7º do Dec. Lei 19/88 e Base XXXVI da lei nº 48/90, de 24/8).

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7. Para prossecução dos princípios da gestão empresarial, os hospitais devem organizar-se e desemvolver a sua acção por centros de responsabilidade e de custos, enquanto níveis intermédios de administração com a necessária autonomia, a fim de se consseguir a adequada desconcentração de poderes e correspondente repartição . de responsabilidades (artº 9º do Dec. Lei 19/88).

8. Nos centros de responsabilidade deve ter lugar, para além de outras funções, a preparação do plano de acção e proposta de orçamento para cada centro de custos (artº 32º do Dec. Reg. 3/88).

9. As receitas e despesas dos hospitais serão classificadas segundo o plano oficial de contabilidade dos serviços de saúde (POCSS) (artº 12º do Dec. Lei.19/ 88).

10. Os hospitais deverão possuir inventário, designadamente de todo o imobilizado que neles exista, o qual sera obrigatoriamente reintegrado no termos a fixar pelo plano de contas (artº 13º do Dec. Lei 19/88).

11. A natureza dos bens e serviços produzidos pelos hospitais situa-se num campo de imponderabilidade determinante e sensibilidade social acrescida.

Daí decorrem as dificuldades de matriciar o funcionamento dos hospitais - e também as despesas a efectuar e o momento em que têm lugar.

12. A prestação de cuidados de saúde pelos estabelecimentos pertencentes ao Serviço Nacional de Saúde é, nos termos da Constituição da República Portuguesa (artº 64º) tendencialmente gratuita.

13. As receitas próprias dos hospitais, por força do imperativo constitucional (e do sistema de financiamento pelo O.G.E. adaptado em consequência), atingem, em média, cerca de 10% do total das despesas anualmente efectuadas.

III - OS HOSPITAIS E A LEI Nº 8/90 1. Nos termos do nº 1 do artº 6º da lei 8/90, de 20.02 os hospitais não deverão manter-se no regime de autonomia administrativa e financeira por não verificação do quesito relativo à dimensão das receitas próprias respectivas (pelo menos 2/3 do total das despesas). E tal regime deverá cessar com efeitos a 1 de Janeiro de 1991, mediante portaria do Ministério das Finanças (artº 16º da lei 8/90).

2. Parece, no entanto, indiscutível que os hospitais preenchem o segundo quesito definido na lei " ... quando este regime se justifique para a sua adequada gestão ... " 3. A aplicação automática da lei 8/ 90 aos hospitais porá, pois, em causa os principias legalmente definidos para a sua gestão que se pretende dinâmica, flexível e actuante.

4. De igual modo, o funcionamento dos hospitais não pode encontrar-se sujeito a normas rígidas de cabimentação e realização de despesas, sob pena de correrem risco as actividades principais, isto é, a prestação de cuidados de saúde. Nem pode tal prestação estar dependente da obtenção de autorizações extraordinárias através de processos burocráticos necessariamente longos, por estar em causa a saúde e/ou a vida de pessoas carecidas de cuidados de saúde.

5. Reduzidas que ficarão igualmente, a área de actividade e as competências dos orgãos de administração, com a aplicação da lei 8/90 perdem justificação os esquemas orgânicos estabelecidos no Dec. Lei 19/88 e Dec. Reg. 3/88.

6. Igualmente poderão qualquer justificação, porque reduzidos nos seus objectivos e operacionalidade, os Centros de Responsabilidade e Centros de Custos criados pela legislação hospitalar e que constituem, enquanto níveis intermédios de gestão, as bases de organização dos hospitais.

quência da gratuitidade tendencial dos cuidados determinada constitucionalmente e do sistema de financiamento aos hospitais adoptados.

Caso se aplicassem as regras existentes para pagamento aos hospitais pelos sub-sistemas de saúde a todos os doentes do regime geral de previdência (mais ou menos 90% do total de doentes assistidos), certamente que as receitas próprias dos hospitais seriam superiores aos 66% definidos na lei 8/90. Na verdade o que se verifica, é que cerca de 90% dos doentes é abrangido pelo regime geral o qual não se responsabiliza pelos cuidados de saúde prestados pelos hospitais aos seus beneficiários.

Os subsídios de exploração aos hospitais suportados pelo O.G.E. funcionam assim, de facto, como pagamento dos cuidados prestados aos beneficiários do regime geral de previdência.

11. Finalmente, os hospitais, pelos motivos expendidos no ponto 8 deste capítulo, estão sujeitos à dinâmica do mercado de bens e serviços nacional e internacional, necessitando de capaci-

dade de manobra para gerir o seu relacionamento com o mercado em geral e com os fornecedores em particular, sob risco de paralização de actividades estratégicas envolvendo a saúde e a vida dos doentes. O mesmo dano resultaria do desaparecimento das tesourarias, com perda da capacidade de intervenção imediata na solução de problemas urgentes.

IV - CONCLUSÕES 1. Verificada a desadequação da lei 8/90 aos serviços de saúde em geral e aos hospitais em particular; 2. Verificadas as graves consequências de aplicação da lei 8/90 para o normal funcionamento dos hospitais e os prejuízos daí decorrentes para a saúde e vida dos doentes que neles recebem cuidados de saúde; 3. Tendo presente que os hospitais reunem, de facto, todas as condições para se manterem no regime excepcio-

nal de autonomia financeira e administrativa, com exclusão do valor mínimo legal para as receitas próprias; 4. Considerando ainda que a inexistência de receitas próprias decorre de imperativo constitucional e de normas de financiamento que não adaptam a filosofia do terceiro pagador aplicável no caso dos sub-sistemas de saúde, pelo que, de facto, o financiamento dos hospitais é atribuído de acordo com as respectivas actividades e níveis de produção: 5. Toma-se pois, indispensável a manutenção do regime de autonomia administrativa e financeira dos hospitais, a determinar por Decreto Lei ou Lei, nos termos do artº 6º, nº 4, da Lei 8/90 de 20.02. •

O PRESIDENTE DA A.P.A.H., (Dr. JORGE VARANDA)

7. Com a passagem ao regime de autonomia administrativa resultarão reduzidos os incentivos aos hospitais para aumentarem as suas receitas próprias, recorrendo quer a medidas organizativas quer à prestação de mais ou diferentes cuidados de saúde.

8. A somar às razões já expandidas, a especificidade da actividade dos serviços de saúde em geral, e dos hospitais em particular, determinou, há anos, a criação do POCSS - Plano Oficial de Contas dos Serviços de Saúde-, por se considerar desadequado o Plano Oficial de Contabilidade. De facto , quer a diversidade e especificidade dos materiais de consumo utilizado (mais ou menos 10.000 nos hospitais), quer a individualidade das actividades dos serviços de saúde justificam a existência de um plano de contas próprio que traduza tal complexidade. Utilizar o POC representa utilizar um instrumento desadequado e produzir informação anódica, não fiável, desadequada e não · utilizável.

9. Aliás, em todo o mundo ocidental é reconhecida a especificidade da actividade dos hospitais, como em Portugal até ao momento, pelo que parece injustificável reduzir os hospitais a meros serviços públicos de natureza e gestão burocrática.

10. O Próprio facto dos hospitais apresentarem baixos níveis de receitas próprias (mais ou menos 10%) é conse-

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HósPiTALÃR _

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Rui Janeiro da Costa (Administrador Hospitalar) Hospitais dn Universidade de Coimbra

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I - O estudo dos sistemas de informação hospitalar tem merecido no nosso país uma escassa atenção e uma quase nula aplicação prática.

No entanto, os sistemas de informação hospitalar (SIH) têm vindo a evoluir há algumas dezenas de anos, sendo hoje possível formalizar a sua tipologia. Mais do que a sua tipologia· a análise do desenvolvimento dos SIH tem feito realçar dois aspectos básicos de maior interesse.

Por um lado a verificação de estádios sucessivos na sua evolução. Estes estádios foram claramente condicionados pela tecnologia informática, abrangendo aspectos de máquina e suporte lógico. Pode concluir-se não poder pensar-se em SIH desligado do respectivo sistema informático. O avanço tecnológico permite hoje configurar o tipo, extensão e etapas do SIH e e-scolher em conformidade a solução informáticaa mais adaptada e rentável em cada momento, sem grandes restrições que não sejam as de natureza financeira. Como é evidente a inversa não é verdadeira, sendo de rejeitar a adopção de modelos informáticos e limitação do SIH à sua medida.

O segundo aspecto diz respeito aos condicionalismos ambientais, já que qualquer sistema de informação não tem existência por si próprio, servindo determinados objectivos.

Embora no nosso país se verifique algum atraso na utilização de tecnologia importada, o incipiente desenvolvimento dos SIH tem sido determinado em maior grau pelas razões ambientais, dentro das quais sobressaem a insuficiência financeira dos projectos e a insuficiência da gestão institucional e central, quer no desenho inicial quer na continuidade e desenvolvimento dos projectos. Em termos práticos constatam-se acções pontuais de lançamento imediato de produtos ou aplicações mais ou menos sectorizados, relativamente portáveis de hospital para hospital e exclusivamente na área de gestão operacional do hospital.

Genericamente como se tem efectuado o desenvolvimento dos sistemas de informação nos hospitais?

Para respondermos de forma mais completa a esta interrogação é necessário focar a contradição permanente dos fins do hospital na utilização óptima dos seus recursos. O hospital tem que ser rentabilizado como empresa industrial ou de serviços. Mas, por outro lado, o doente espera a prestação máxima de cuidados e o máximo uso de todos os possíveis recursos .e alta tecnologia com vista ao restabélecimento da sua saúde ou minimização da doença. O principal objectivo do SIH tem sido mais a optimização dos aspectos operacionais e muito está por fazer na área da melhoria dos cuidados directos aos doentes.

Se atentarmos agora nos componentes do SIH (fig. 1), compreende-se facilmente que na década de 70 os esforços se tenham centrado mais nos subsistemas de informação de gestão hospitalar, com limitadas tentativas de extensão a outras áreas.

Esta orientação ficou a dever-se à relativa facilidade de transposição para o hospital de sistemas já experimentados noutros campos empresariais, tratando-se, por isso, de aplicações pouco ou nada integradas, com exigências reduzidas em termos de equipamento informático ou até concebidas para utilização em serviço bureau.

O desenvolvimento de aplicações de gestão ou administrativas é hoje ainda no nosso país a principal ou, até, a única preocupação de entidades externas ao hospital, como meio de controlar ou limitar os respectivos orçamentos.

Nesta perspectiva se enquadra a gestão por case-mix, ponderação de actos e unidades de medida. No condicionalismo português, a sua utilização dificilmente ·será justificável sem o acompanhamento de acções concertadas visando a melhoria de cuidados e o tratamento mais equitativo dos utentes no acesso aos próprios serviços .

Um sistema de informação hospitalar orientado para o doente (Patient oriented) tem como objectivo fundamental a recolha de informação admi-

nistrativa e clínica relativa aos doentes, da forma mais directa e menos penosa, o seu processamento e distribuição em todos os locais onde seja necessária para fins de consulta e actualização, assegurando-se a qualidade, prontidão e eliminação de red~ndân­ cias de dados . Em resumo um sistema de informação coerente e integrado visando antes de mais a melhoria de qualidade dos cuidados prestados . Sendo o doente o principal «produto» do hospital, ele deverá ser o ce~tro ?~ r~c~­ lha de ip.formação e o destmatáno ':1lt1-

mo da sua utilização. Um sistema deste tipo assegurará igualmente a informação necessária para melhor gerir os recursos materiais (consumos, equipamentos e instalações), financeiros e de pessoal, tanto do ponto de vista interno da instituição, como do controlo externo (fig. 2). A integração visa disponibilizar a informação aos vários níveis e tipos de gestão, rejeitando-se a dicotomia gestão clínica/gestão administrativa que os hospitais portugueses ainda não superaram. Em complemento, o sistema de informação de doentes visa

ainda proporcionar a informação para a realização de estudos clínicos e para ensmo.

Estabelecendo um certo paralelismo, pode afirmar-se que o sistema de informação de doentes representa para o hospital a transposição dos sistemas de informação de produção, cada vez mais frequentes e indispensáveis nas empresas industriais ou de serviços.

Quais, porém, as razões da reduzida difusão deste tipo de sistema de informação nos hospitais e a sua quase inexistência em Portugal?

SISTEMA DE INFORMAÇÃO HOSPITALAR

SUB-SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE GESTÃO

• Pessoal/vencimentos • Contabilidade • Gestão de materiais - Stocks - Inventário • Estatísticas de movimento de doentes

PREVALÊNCIA DOS ASPECTOS DE GESTÃO

SUB-SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE DOENTES

• • • • • • • • • • • • • •

PREVALÊNCIA DOS ASPECTOS DE INTEGRAÇAO

SUB-SISTEMAS DE

• Processamento de imagem • Sistemas dedicados: - Monitorização - Tratamento de sinais - Outros • Aplicações em linhas de investigação • Sistemas periciais

INFO~MAÇÃO

CLINICA

Ficheiro de doentes Listas de espera Admissões/Transfer. /Altas Marcação de consultas Arquivo clínico Informações Estatística de doentes Estatística de actos médicos e resumo de processos clínicos Laboratórios Radiologia Bloco operatório Hemoterapia/dadores Farmácia · Dietética

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PREVALÊNCIA DOS ASPECTOS CIENTÍFICOS DE INVESTIGAÇÃO E ENSINO ORIENTAÇÃO DE «TAREFA»

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PRESTAÇÃO DE CUIDADOS

GESTÃO

PESSOAL

1

ENSINO, INVESTIGAÇÃO, APOIO EXTER. .

1

1

l..____F-IN_A__N_c_E-IRA ______.1 ...........

ENSINO

1

INVESTIGAÇÃO

INFORMAÇÃO EPIDEMIOLOG.

APROVISIONAM .

1

No entanto, desde o início da sua concepção o sistema foi previsto para abranger sucessivamente outras áreas, nomeadamente, por ordem de prioridade, os serviços de apoio clínico de grande volume de doentes como os laboratórios , imagiologia, bloco operatório, através da criação de sistemas satélites interligados. Daí que se tenha adaptado à partida tecnologia de base de dados, sistema de comunicações internas (Network), que o sistema seja «talhado» à medida e conforme as necessidades do hospital é seja de evolução gradual, permitindo digerir alterações organizacionais, avaliar e corrigir deficiências e desenhar novas etapas depois de adquiridas as anteriores.

A estrutura lógica, representada na figura 3, assenta na existência de uma base de dados para os doentes de internamento e consulta externa, e um ficheiro indexado (KSDS) para a urgência, periodicamente retirado do disco.

São criados subsidiariamente ficheiros com características diferentes. Assim, o ficheiro das consultas externas/ arquivo e o ficheiro estatístico da

1

base de dados são criados por programação através de comandos de operação. O ficheiro estatístico da urgência é criado ou actualizado automaticamente através dos respectivos registos de urgência. Contrariamente à base de dados , todos os ficheiros têm função temporária, sendo eliminados ou passados para banda magnética periodicamente.

B) - REGISTO BÁSICO E IDENTIFICADOR Para cada admissão em internamento ou consulta externa é criado na base de dados um registo básico e único por doente relativo à sua identificação, com a seguinte composição, baseada no resumo de dados mínimos (MBDS) da C.E.E.: n. 0 de utente nome data de nascimento estado civil nacionalidade filiação B.I. e arquivo

naturalidade profissão residência seguro social e número O número de utente, que é igualmente o do seu processo, é o identificador principal da base de dados.

Constituído por 9 dígitos tem a seguinte composição lógica: 1. 0 /2. 0 - 2 últimos dígitos do ano de nascimento 3. 0 / 4. 0 - mês de nascimento 5. 0 /6. º /7 . º /8. º /9 .º - n. 0 de registo sequencial dentro da tabela criada pelo computador por cada mês de cada ano, ou seja, 1200 tabelas correspondentes a 12 meses vezes 100 anos (os doentes centenários são registados na mesma tabela dos nascidos no mesmo ano do século seguinte).

O identificador principal do doente é a chave de acesso normal depois de criado o registo básico. Antes da criação de qualquer novo registo o sistema .impõe uma busca alternativa através do primeiro nome , último apelido , da-

FIG. 3

CLÍNICA

FICHEIRO ESTATÍSTICO

1

PLANEAMENTO

APOIO À PERIFERIA

1

(INTERNAMENTOS)

COORDENAÇÃO EXTERNA

COORDENAÇÃO INTERNA

BASE DE DADOS FICHEIROS DIVERSOS

FIG. 2

(LISTAGENS)

Fundamentalmente pelas seguintes exigências simultâneas: necessidade de utilização de base de dados;

81

exigência de sistema de comunicações locais; reduzida portabilidade do software, o que obriga ao desenho e construção à medida de cada hospital, com exigência de projectos bem estruturados e de execução plurianual.

Como já se referiu, os projectos que envolvam continuidade de meios tec-

nológicos, pessoais, organizacionais e orçamentos adequados, não têm tido no nosso país as condições ambientais adequadas ao seu desenvolvimento.

II

A) - DESCRIÇÃO GERAL O sistema de informação, em actividade nos Hospitais da Universidade de Coimbra desde a inauguração das novas instalações, encontra-se configurado como um sistema de informação de

doentes, abrangendo actualmente as seguintes áreas: registo, admissões, transferências e altas de internamento, admissões e altas de consulta externa, registo de urgências, estatísticas de actividade e morbilidade das três áreas, gestão do arquivo clínico central (processo único por doente), com controlo de entrada, saída, localização e estado dos processos (suporte original ou microfilme) . Caracteriza-se, por isso, no momento presente, como um sistema básico de informação de doentes e daí a sua corrente denominação de Registo e Identificação de Doentes (RID).

- REGISTO BÁSICO - SEGMENTOS -

FICHEIRO DA URGÊNCIA FICHEIRO ESTATÍSTICO

B.D. INTERNAMENTO

FICHEIRO DAS CONSULTAS EXTERNAS/ARQUIVO

19

ta de nascimento (completa ou por parâmetros) e sexo, com o fim de obstar à constituição de registos duplicados.

Esta busca por identificação reduzida é igualmente feita no caso do doente não saber o seu número ou ter perdido o cartão de identificação dos V. H. C. cartão plástico standard A, do tipo dos cartões de crédito. Sempre que existam sinónimos numa busca por identificação reduzida é apresentada no «écran» a identificação dos indivíduos com o mesmo nome e outros parâmetros definidos, para que o funcionário da admissão possa comparar os restantes elementos de identificação, p. ex. filiação, naturalidade, e assim seleccionar o correcto ou criar novo registo.

Constituído o registo básico podem criar-se quantos segmentos de internamento ou consulta sejam sucessivamente necessários para cada doente. O sistema está concebido para trabalhar tanto em pré-admissões como em admissões de internamento urgentes e inscrições imediatas em consulta externa. Como as inscrições de primeiras consultas feitas no próprio dia provocam substanciais engarrafamentos no Serviço de Admissão e atrasos nos serviços clínicos, os H . U.C. têm promovido acordos com as A.R.S. para envio da documentação completa dos doentes, permitindo já tal prática a generalização do mecanismo de préadmissão. Verifica-se nos últimos meses uma média de cerca de 50 inscrições extemporâneas, número aceitável face a um total médio diário de 250 inscrições. Tanto no caso de internamento como no de inscrição e consulta é editada, em impressora remota, uma folha de identificação do doente que constitui a primeira folha do processo clínico.

C) - INTERNAMENTO A pré-inscrição em internamento gera a criação de lista de espera do respectivo serviço com indicação do nível de prioridade, sendo possível consultar, alterar e listar os doentes constantes em espera em cada serviço.

A admissão definitiva de um doente já pré-admitido é feita pela simples confirmação da data de entrada.

No caso de admissão urgente a criação do registo faz-se por transferência dos dados existentes no registo de urgência, indicação da data de entrada, serviço e edição da folha de identificação (Anexo A), atribuindo o sistema o respectivo número único de utente. Se

10 1

HO~PlTAIS DA UNIVERS IDADE DE C ClM BR1\

•UTENTE N. 800100001

EM 14 /06/1988

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ADMITIDO EM 1 4/06/ 88 INT.URGENTES NO SERV I CO MEDICINA I

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ME DICO DE SERVICO

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MEDI CO DE FAMILIA

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MORADA

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EM CASO DE NECESSIDADE CON TACTAR

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···································*········································· • J A TEM PROC ESSO

***** OBSERVACO ES 0 12 0 D

*****

·>< lC·

o doente já estava registado na base de dados criar-se-á unicamente um novo segmento de internamento.

Os doentes não identificáveis estão especialmente contemplados pela criação de registo mínimo provisório com número sequencial, com possibilidade de transformação em registo normal logo que recolhidos os dados necessános.

As transferências internas e altas do internamento são igualmente introduzidas por transacção em terminal, permitindo actualizar diariamente o movimento das enfermarias. Aliás, o sistema dispõe de uma base de dados acessória para visualização directa da ocupação das enfermarias e localização dos doentes , através de consulta em terminal (Fig. 2) .

A informação clínica de saída é referida por cada estadia do doente em caáa serviço, sendo preenchida directamente pelo Serviço de Estatística por transacção própria, depois de recebi-

D) - CONSULTA EXTERNA

EXTERNAS/ ARQUIVO

lo.'

*

SEGURO DOENCA 2121 ASS. DO ENCA SERVIDORES ESTADO 21 2 1 ASS.DOENCA SERVIDO RES ESTADO * RESPONSAVEL l<· N. CARTAD 023 ~500000 1 S S * * • * * * * • * • • * * * * • * • * * * * • * * *

FICHEIRO DAS CONSUL-

F) -

TAS

*

*·X·

J(-

• NOME JOSE CARLOS S ILVA CQSTA * MOR ADA R.FERREIRA BORGES - 1 . DRT. • CO MIMBRA * 3000 COIMBRA * NA TURAL DO CO NCELHO DE AGUEDA * E DA FREGUESIA DE AGUEDA * FIL HO DE MANUEL PIMENTA COSTA E DE FERNANDA MARIA CO S TA * • SEXO MA SC ULINO ESTADO CIVIL CASADO * CO M B. I. 1 0000069 DO MH~. rn. DE 1.. I SBOl'1 • PROFISSAO 000 9 CADETE

dos Grupos de Diagnósticos Homogéneos.

das e codificadas as folhas de alta enviadas pelos serviços.

O «écran» inclui a seguinte informação: n. 0 do utente datas de admissão e alta indicação pré-existente serviço de internamento diagnóstico principal três diagnósticos secundários grupo de diagnóstico homogéneo estado do doente na alta sete intervenções e respectivas datas Para efeito de preenchimento utiliza-se a Classificação Internacional de Doenças - 9. ªrevisão, com a Modificação Clínica Americana (ICD - 9 - CM) e a classificação de procedimentos da Modificação Clínica, as quais os H.U.C. vinham seguindo antes da entrada em funcionamento do sistema. Aguarda-se a disponibilidade do programa Grouper para referência

O segmento de consulta externa prevê, além da designação da consulta, a marcação, alteração e confirmação ou falta na primeira consulta, datas de consultas subsequentes e alta. Periodicamente são eliminadas às datas de consultas subsequyntes (excepto a primeira e a última) , registando-se só o número de consultas efectuadas.

Tal como no internam·ento, a entidade responsável pelo pagamento do episódio de consulta externa poderá ou não ser a que consta no registo básico do doente: na criação do segmento de internamento ou consulta o sistema assume a entidade responsável constante no registo básico, que será alterada pelo funcionário se for diferente.

Para fins de actualização pode aceder-se directamente ao segmento de consulta de um doente através do seu número (ou busca por identificação reduzida), mas o processo normal e mais expedito para registo das consultas marcadas e efectuadas processase através de transacção que actua directamente no ficheiro das consultas/arquivo cuja descrição de funcionamento se fará adiante.

E)-ARQUIVO O segmento de arqÚivo da base de dados é criado automaticamente com o primeiro segmento de internamento ou confirmação da realização da primeira consulta de um doente. Visa apoiar a gestão do Arquivo Clínico Central, o que representa uma tarefa essencial e extremamente pesada num hospital com a dimensão dos H .U.C. É de frisar que a adopção de processo único, feita a partir da transferência de instalações, não teria sido possível sem apoio informático .

O segmento inclui indicação sobre: - criação de novos processos - entrada e saída de processos (requisições de serviços ou individuais) - referência de localização no a,rquivo, a qual é determinada por um pequeno algoritmo - estado dos processos: suporte original ou microfilme.

Tal como· se passa relativamente ao segmento de consulta, o segmento de arquivo pode ser actualizado ou consultado por acesso directo à base de dados ou, como se passa normalmente, através de transacção. do ficheiro de consultas/arquivo.

O ficheiro de consultas externas/ arquivo é criado por comando de operação com a antecedência normal de 3 dias relativamente ao movimento de

marcações de cada dia. Este ficheiro permite executar de imediato as listagens para levantamento de processos no arquivo (por serviço/especialidade de consulta e localização no arquivo) e as listagens para cada consulta registar a realização da consulta ou falta, novas marcações , altas ou retenção de processos (Anexos B e C).

HOSPITAIS DA UNIVE.RSIDADE DE COIMBRA • CONSULTA DE.CM ED ICI 1

AN[XO

* DIA . 16/06/ 8 8

13

PAG.01

NOM E.

NUMERO.

LOC.ARQ PROX.C . SIT

ADELAIDE MARIA SANTOS CARDOSO

500 100078

0 11 7

ALVARO FERREIRA GOMES

270700016

164 1 -- / --/ --

ANTO NIO JOSE MA TEUS MORENO

681200065

261 6 -- / -- / - -

CARLOS LEIT E FIGUEIREDO

700100019

026 1 - - / - - / - -

CRISTINA OLIVEIRA MARTINS

680200118

072 0 -- / --/ --

CRI STINA RAFAEL SEQUEIRA

6803001 1 4

084 0 -- / -- / --

JOAO MANUEL CORREI A JESUS LIMA

500400138

1 12 3 - - / --/-- --

JOAO MARIO CARDOSO CUNHA

7001001 6 0

011 6 --/- - / --

JORGE MIGUEL TAVARES FEITOR

580800105

186 1 -- / -- / --

JOSE CARLOS AZ EVE DO SOARES

510200051

059 5 --/ -- / --

MARIA CLARA MENEZES COSTA

280 1000 5 8

027

MARIA CLARA NAMORA

530600112

140, - - / -- ! --

MARIA J OAO GRILO COIMBRA

720500058

133 5 -- / -- / --

MARIA SILVA LEI TAO

350200029

074 2 --/-- / --

MARIO PAULO XAVIER

421000038

232 3 - -/ --/ --

PAULO ALEXANDRE REMATO CARDOSb

7809000 17

210 1 --/ --/ --

TERESA MARIA SILVERIO

340200024

064 2 --/--/-- --

~

-~ / - - / --

- - / -- / -- --

PROX . C <DAT A DA PROXIMA CONSULTA> / SIT CSITUACAOl ... A-AL TA .F- FALTA OEVE ACRESCENTAR CONSULTA NAO MARCADA OU ANTECIP ADA NO FI M DA LISTA

HOSPITAIS DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA * MOVIMENTO DO ARQUIVO CLINICO LUC . ARQ.

NUMERO .

*

DIA .

.j(.

09 /Ob/ 88

eo1«••+•

F'(.,G . 2 í

NOME .

147 9

250600115

EDUARDO PATROCINIO NEVES

CMEDICI 3

1 47 9

430600025

MAN UEL FERREIRA ALVES

COTDF(f(IN

147 9

2506000 45

MARIA ASCENCAO PI MEN TEL PEREIRA

CCIF(Ul'?G3

147 9

060600016

VITOR ROSA CDSTA SI LVA

COFT(, LMO

14 8 1

550600026

JOAO CARLOS ANTUNES PEREIRA

COTDF~RIN

148 1

630600026

LINDA MARIA PANAO TI BERID

C:DEl'<MATO

148 i

490 6 002 46

MARIA JO AO CASTRO ALMEIDA

148 1

240600006

MARIO S IL VA FERREIRA DIAS

CORTCH''EI

148 1

670600006

RITA PAU LA SlMO ES QUEIROZ

CMEDICI3

148 2

481200096

AN TO NIO SAN TOS MA RMEL EIRA

C:NEUF<OL O

148 2

50060012 7

BELMIRO GOMES RIBEIRO SANTOS

CESTEl'(IL

1 48 2

30060013 7

FRANCISCO MANAIA S ILVA PORTO

COFT ALMO

155 0

330600007

155 0

530600077

MARIA FAT IMA ALVES COSTA

CNEIJFWCI

155 0

390900087

RAMIRO DIONISIO MEND ES GRILO

CMEDICI3

155 1

48090009 7

ANA PAULA FERNANDES CARPINTEIRO

CHEPATOL

155 1

210600118

ID AL INA MARIA RENATO

CDIABETO

155

0 70600018

VITDl'( I NO LOPES CAETANO

CHEMATDL

.~

ºJOAO LOPES RATO

P ROC ESSOS A RETIRAR DO ARQ UI VO CLINICO

CMED ICFR

111

Realizadas as consultas, as quais são efectuadas nos H. U. C. nas instalações próprias de cada serviço clínico, os processos são devolvidos ao arquivo acompanhados da respectiva lista preenchida, sendo as informações introduzidas por transacção sequencial que actua interactivamente nos segmentos de consulta e arquivo do doente na base de dados.

G) - FICHEmO DA URGÊNCIA O ficheiro da urgência trabalha em conexão directa com a base de dados, seguindo resumidamente o seguinte modo de operar: o registo criado no ficheiro da urgência pode ser transferido para a base de dados com atribuição de número de utente, se o doente for internado; se o doente que se pretende inscrever no ficheiro da urgência já tem registo na base de dados, os dados pertinentes são transferidos de igual modo para o ficheiro da urgência.

Na segunda alternativa se não se encontra registo na base de dados, faz-se busca ao ficheiro existente na urgência e, se aí estiver já anteriormente registado o doente, procede-se à transferência de dados pré-existentes, completam-se e actualizam-se os campos necessários.

O registo da urgência tem a seguinte configuração: todos os dados mencionados para o registo básico do doente na base de dados n. 0 sequencial da urgência data/hora telefone do doente/familiar responsável pelo pagamento, com residência se necessário acompanhante e residência local do acidente causa da urgência (tabela dos H.U.C.) causa da urgência - segundo os códigos «E» da ICD-9 (só utilizada em casos especiais) código nosológico destino com indicação do serviço Refira-se que não é atribuído número único de utente na inscrição da urgência. Porém, no caso de haver criação do registo de urgência através de transferência da base de dados, o número único é igualmente transferido para figurar no registo e impresso de inscrição para eventual pedido ao arquivo do respectivo processo.

12 1

HOSPITAIS DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA * *** URG ENCIAS *** 035095 / 88 N. URGEN CIA HORA· 12 18 2 00500011 DATA 16 06 88 N. UTENTE MARI A FERNANDA SANTOS DUARTE NOME .

S EXO F ESTAD O C 068 12 0 5 1920 I DADE DATA NASCIMENTO COD. 9998 REFORMADO PROFISSAO COD. RES ID. 060500 EIRAS- CO I MBRA NATURALIDADE CD. POST .

3 000 RUA DA SOFIA 3.DRT - CO I MBRA RESIDENCIA JOAO CARLOS DUARTE F ILIAC. BELMIRA ALVES SANTOS MARIO LOPES ALMEIDA F I GUE I REDO NOME CONJUGE 130031667 ARQ UIVO L B. IDENTIDAD E N. CARTAO 0120043001SS SEGURO COD.RESP 21 2 1 NOME RESP ASS.DOENCA SERV I DO RES ESTAD O COO. POST 0000 RESIDENCIA GIL RAMA ACOM PANHANTE CD. POST. 3 000 RUA DA ALEGRIA - COIMBRA RESIDENCIA LOCAL ACIDENT E T: OBSERVACOES FACA ENTER PARA CONTINUAR , PF1 P ARA VOLTA R AO ECRAN ANTERIOR OK= > *** FALTA O OK PARA CONFIRMAR OS DAD OS ***

*

Está igualmente previsto na urgência a criação de registo para doentes não identificáveis.

As transacções actuais do ficheiro da urgência permitem efecru,:ar além da inscrição, actualização e.consulta (por número, nome ou data) dos registos. O identificador principal é o número sequencial anual, permitindo o sistema avançar os números necessários, para salvaguardar a ordem dos registos por hora de chegada à urgência, se houver falha de equipamento ou energia. Por cada registo criado são editadas, em impressora do Serviço de Admissão da Urgência, duas folhas pré-impressas para registo clínico manual.

Conforme o destino do doente, é registada a sua saída ou internamento do modo já referido.

Para fins estatísticos é criado automaticamente um ficheiro dos dados de urgência. Os programas respectivos permitem a execução de mapas de tabulação periódica.

II) -

FICHEmO ESTATÍSTICO

O ficheiro estatístico da base de dados compreende todos os dados necessários para correr os programas de estatística de internamento disponíveis através do Centro Regional de Informática do Centro (CRIC), elaborando um conjunto de algumas dezenas de mapas.

A criação do ficheiro estatístico é feita periodicamente por comandos de operação utilizando um programa especial que compatibiliza o desenho dos dados com o previsto nos ficheiros já existentes no CRIC. O programa referido inclui um conjunto de tabelas e regras de equivalências, permitindo que os dados recolhidos para o registo básico e segmentos de internamentos, sejam objecto de processamento batch sem qualquer repetição de gravação, evitando-se desta

forma redundâncias de informação e circuitos paralelos de recolha.

As listagens estatísticas efectuadas relativamente às consultas externas são na generalidade dos casos elaboradas sobre ficheiros próprios. A informação de saída não está ainda devidamente estabilizada.

A próxima aquisição de software de transferência de ficheiros permitirá a apresentação de parte da informação estatística em modo gráfico, pela utilização de microcomputador.

FICHEmos ESPECIAIS - LISTAGENS O sistema prevê a tiragem de grande número de listagens, elaboradas directamente da base de dados ou através de ficheiros especiais constituídos para adicionar dados necessários não introduzidos em transacção ou para permitir processamento particular. Por exemplo, os exames complementares facturáveis são gravados em disquete e combinados, através do número de utente, com a informação do doente, a fim de permitir a emissão de facturas aos subsistemas.

Das listagens existentes citam-se as mais importantes e que têm características periódicas: Listagens contabilísticas: para conferência com ordenações especiais (pré-facturação); facturação aos subsistemas com junção de meios complementares ou outras indicações anteriormente gravadas em disquete; listagens de registos com falta de menção de responsável; listas de doentes constantes em determinado dia nos serviços (listagem semanal); lista de processos a microfilmar; lista do ficheiro da urgência para referência de meios complementares da urgência (radiografias, exames especiais);

1) -

lista de novos registos com nomes idênticos ou outros sinónimos, para efeito de detecção de eventuais duplicações.

m - VALIDAÇÕES Sempre que possível, os dados compreendidos no sistema básico de doentes são validados interactivamente. Para o efeito utilizam-se tabelas de codificação ou regras lógicas préestabelecidas dando origem a mensagens de erro e consulta no «écran» às tabelas respectivas, no caso de se verificarem situações não previstas. Em termos de operação as . transacções encontram-se desenhadas de modo muito simples e facilmente apreensível.

Quanto a validação as codificações clínicas constituem o ponto mais sensível pela inexistência de normas utilizáveis, exceptuando as derivadas do sexo e idade. Para que se ultrapasse a «infância da arte» neste domínio há ainda que melhorar deficiências na qualidade dos processos clínicos, na documentação de apoio à codificação, em formação de pessoal e em experiência prática. Os H.U.C. estão determinados há alguns anos em superar esta situação e muito têm já conseguido. Reconhece-se, no entanto, que há limitações de meios pessoais e técnicos que terão de ser resolvidos por acção das estruturas centrais.

IV- EQUIPAMENTO

INFORMÁTICO ESOFfWARE O equipamento informático de suporte ao sistema de informação descrito é constituído por processador IBM 4331com2 MB de RAM, 16 MB de memória virtual, unidades de disco com 1, 14 GBytes , unidade de banda, impressora e controlador de terminais.

Encontram-se instalados cerca de 20 terminais e impressoras remotas no Bloco Central. A Maternidade dos H.U.C. dispõe de ligação ao sistema através de rede telefónica, dispondo de controlador, terminal e impressor locais. É utilizado o sistema operativo DOS/VSE, sistema de comunicações CICS, a base de dados hierárquica Data Languagé 1 (DLI) e ficheiros VSAM. A programação é feita em COBOL, com suporte em programação·interactiva em DLLI e CICS. O esquema da base de dados é o constante da figura 4.

ROOTUTE (R001)

1 INTRUTE

ARCLUTE

CEXTUTE

ARQUIVO

CONSULTA EXTERNA

INTERNAMENTO

1 1 INTPUTE

MICRUTE

LISTA DE MICROALME

ESPERA INTERNAMENTO

1

INTXUTE LIGAÇÃO LóGICA COM BASE DE DADOS DOS SERV. CLINICOS

1 PRIOSCLL PRIORIDADE DA LISTA DE ESPERA

FIGURA4 A ROOT contém a identificação básica do doente. Sendo o DL 1 uma estrutura em árvore, a ROOT é a raiz (ou pai, como se chama em terminologia de base de dados) e os segmentos são os ramos (ou filhos).

As diversas ramificações equivalem a níveis diferentes da informação que condicionam a pesquisa, a qual é sempre feita pelo nível mais alto (Root), de cima para baixo e da esquerda para a direita, percorrendo todos os ramos desejados.

Os segmentos lntpute e Prioscll são criados com a inclusão em lista de espera em internamentos e são eliminados logo que é criado o segmento de internamento (lntrute).

O segmento Intxute faz a ligação com uma pequena base de dados que contém os doentes internados em cada dia, para uma visualização rápida por serviço, dos doentes que estão nas enfermarias , sendo apagado com a alta do doente.

N

A apreciação do sistema de informação de doentes dos HUC é ainda difícil, dado o prazo curto do seu funcionamento e por se tratar do primeiro sistema deste tipo desenvolvido e posto a funcionar em hospitais portugue-

mes ingleses, conduziu à adopção da solução atrás descrita. Face às expansões previstas, a performance das soluções encontradas dependerá no futuro de um balanço correcto do volume de dados, transacções diárias e velocidades do processador, acesso a disco e comunicações.

Embora continue a discutir-se sobre a opção entre bases de dados hierárquicas ou relacionais nos hospitais, o Data Language 1 era na altura da concepção o único produto disponível da IBM, tendo-se revelado de manejo complexo mas extremamente sólido.

Não se procedendo aqui a análise dos custos envolvidos, realça-se, no entanto, não haver soluções informáticas definitivas. Periodicamente é necessário proceder à reavaliação do conjunto dos meios técnicos instalados de hard e software, face a produtos entretanto disponíveis no mercado.

Além das referências estatísticas feitas em anexo, alguns aspectos positivos podem desde já ser apontados. Depois de cerca de dezoito meses de trabalho contínuo não foram detectados na aplicação erros lógicos ou de programação, a concepção deu resposta a todas as rotinas provocando uma mo

dificação completa no modo de trabalhar nas áreas abrangidas com perfeita adaptação e adesão dos funcionários ~es.

Na fase de concepção foi particular- · envolvidos, todas as funções desenvolmente complexa a escolha do identifi- vidas estão a ser utilizadas e regista-se cador e a definição da pesquisa-tipo, um incremento sucessivo na explorapara a qual se teve de proceder a análi- ção dos dados disponíveis.

A consolidação do sistema básico se da onomástica portuguesa em meio descrito abre perspectivas de expansão milhão de nomes. A inexistência para a língua portuguesa do equivalente ao para outras áreas, com manutenção da sistema Soundex de codificação de no- coerência e integração dos dados, atra-

113

•** POSTO DE MARCACAO DE CONSULTAS EXTERNAS ***

TAREFAS AUTORIZADAS NESTE TERMINAL .1.

MARCACAO DE PRIMEIRAS CONSULTAS .2.

ALTERACAO DE DATAS DE PRIMEIRAS CONSULTAS .3.

CONFIRMACAO DE PRIMEIRAS CONSULTAS .4.

REGISTO DE ALTA/FALTA DECONSULTAS EXTERNAS .5.

REGISTO PROVISORIO DE INTERNAMENTOS ORDINARIOS .6.

REGISTO DEFINITIVO DE INTERNAMENTOS ORDINARIOS .7.

REGISTO DE ALTA DE INTERNAMENTOS ORDINARIOS E URGENTES .8.

REGISTO DE CONDICOES CLINICAS DE SAIDA . 9.

OBTENCAO DOS UTENTES INTERNADOS POR ENFERMARIA SELECCIONE A TAREFA DESEJADA 1 E FACA ENTER

*** ARQUIVO CLINICO ***

TAREFAS AUTORIZADAS NESTE TERMINAL .1.

PESQUISA NA BASE DADOS DA SITUACAO CLINICA DE UTENTES .2.

ACTUALIZACAO DOS PROCESSOS CLINICOS .3.

CONSULTA AOS PROCESSOS CLINICOS .4.

CONSULTA AOS PROCESSOS DE MICROFILMAGEM SELECCIONE A TAREFA DESEJADA 1 E FACA ENTER

AVANCADO DE URGENCIAS *** TAREFAS AUTORIZADAS NESTE TERMINAL .1. REGISTO DE INTERNAMENTOS URGENTES - UTENTE NAO IDENTIFICAVEL .2. REGISTO DA IDENTIFICACAO DE UM UTENTE INICIALMENTE NAO IDENTIFICAVEL .3. REGISTO DE INTERNAMENTOS URGENTES - UTENTE IDENTIFICAVEL .4. SITUACAO CLINICA DE UTENTES PARA INFORMACOES A ENTIDADES OFICIAIS SELECCIONE A TAREFA DESEJADA 3 E FACA ENTER

***

POS~O

*

HOSPITAIS DA UNIVER SIDA DE DE COIMBRA *** URGENCIAS ***

*

1. CRIACAO 2. ACTUALIZACAO/INFORMACAO SELECCIONE A TAREFA 1 CFACA ENTER PARA CONTINUAR, PF12 PARA ACABAR )

ALGUNS DADOS ESTATÍSTICOS (Referidos a Maio/88) Registos básicos criados . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .... .. fl00.000 Transacções· da base.de dados ou ficheiros: criação/actualização ..... ~ ......................•...... ': ... , 7.060/dia consulta ........................................................ 1.140/dia Listagens diárias .............................. '., ;..... '. ............. 244 Jolhs/ dia Folhas de inscrição -(itit./cons./urg.) ... '. .................... · 720/dia

.. .n .):

Tempos inédios de execução de•!arefas:

14 1

-

Marcação de consultas sem número de utente ~ ....-... .. .......... . 180 Seg. Marcação de consultas com número de utente ...... ....... ; ..... . 45 ,, Alteração de datas de consultas ........................ :.... ....... .. l5 " Registo de alia, falta , prox. cons .... .. ...... :. : .... , .' ............ . .. 15 " Registo de alta, falta, prox. cons. sem n. 0 utentes ...... ....... . . 180 ,, Registo de alta, falta , prox. coris. com n. 0 utentes .............. . 90 " Registo provisório de int. ord. sem n. 0 utente .. ...... ........... . 180 '' Registo provisório de int. ord . com n. 0 utente ............ ... .... . 56 ,, Registo definitivo de intern . ordinários ....... .... : ........ , ...... .. 30 ,, Registo de alta de intern. (para o exterior) ......................... · 20 ,, Registo de alta de intern . (por transf.) ............. :................ . 30 " Registo de condições clínicas de saída ............................ . . 90 " Obtenção de doentes intern. por enfermaria .... ...... .. .. ....... .. . 30 ,,

vés do identificador principal. Por exemplo, um sistema laboratorial que permita a aquisição de determinações de aparelhos automáticos de análise e a integração com resultados de técnicas não automáticas, é subsidiário antes de mais de um sistema de identificação de todos os doentes que seja consistente e não redundante. Exactamente o mesmo se pode dizer relativamente a uma aplicação para gestão do serviço deradiologia, ou para gestão dos serviços farmacêuticoos por unidose, embora aqui com dependência de análise do peso diverso dos produtos farmacêuticos. A dependência quanto ao identificador principal verifica-se também quanto ao serviço de hemoterapia, gestão de blocos operatórios, ou dos meios complementares de diagnósticos específicos de cada serviço clínico, e ainda, relativamente aos resumos de 4istórias clínicas que se têm vindo a constituir nos HUC como verdadeiras aplicações locais para exploração da informação clínica das várias especialidades, desenvolvidas em microcomputadores e que fazem recurso a software standard (nomeadamente o Dbase).

A integração de dados só será assegurada ein todas estas áreas de tratamento de informação se se adoptarem os padrões de referência básica. Na verdade, um sistema de informação de doentes não resultará de desenvolvimento de aplicações desagregadas e completamente autónomas. Cada área de tratamento de informação de doentes tem os próprios constrangimentos requerendo concepção adequada e recursos específicos em equipamento e suporte lógico. Tal facto determina na maioria de casos a existência de equipamentos satélites com requisitos de compatibilidade. Daí que um sistema de informação assente hoje em dia preferencialmente num equipamento informático central que assegure, através de base de dados e comunicações locais, a integração da informação básica e a sua permanência, existindo depois ligações interactivas a sistemas satélites departamentais progressivamente postos a funcionar.

O desenvolvimento destes sistemas departamentais nos HU C, dependerá da capacidade de investimento e da respectiva capacidade organizativa.

RESUMO O artigo apresenta o desenho genérico do sistema de informação hospita-

lar, a sua dependência dos sistemas informáticos e os requisitos técnicos de desenvolvimento. E descrito o sistema básico de informação de doentes desenvolvido nos HUC, bem como o equipamento informático utilizado.

São igualmente referidas as perspectivas de desenvolvimento do sistema de informação de doentes para outras áreas.•

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1 - INTRODUÇÃO A publicação do Dec.-Lei n. 0 19/88, de 21.1 e do Dec. Reg. 3/88, de 22 .1 (que em conjunto se preocupam com a administração dos hospitais, revogando a pertinente legislação de 1977) veio introduzir em seio hospitalar uma nova figura jurídica - o auditor.

O primeiro diploma refere, no art. 0 4. 0 , n. 0 2, que «Nos hospitais de maior dimensão haverá ainda um órgão de fiscalização>>, e menciona os critérios de actuação dos órgãos de administração em matérias contabilísticas, financeiras e gestionárias. O se: gundo, em três dos seus artigos, faz referência expressa ao auditor .(arts.

1. 0 , nºs 2 e 3; 2. 0 , n. 0 5; 28.º, n.ºs 1, 2e3).

A justificação económica e doutrinária para a criação deste órgão hospitalar devemos procurá-la, antes de mais,

16 1

nos citados diplomas e, depois, comparativamente, em legislação produzida para outras áreas de actividades em empresas com características e natureza diversas da «empresa hospitalar».

Em primeiro lugar, o preâmbulo do Dec.-Lei n. 0 19/88 é pródigo em afirmações de índole económica que traduzem a preocupação do legislador em fazer aumentar substancialmente a eficiência dos hospitais: quer aquelas que conduzem à necessidade de introduzir mecanismos de «avaliação daquilo que neles (nos hospitais) é realizado em termos de rentabilidade ... », quer aquelas que apontam para «a assimilação, por parte do hospital, de uma boa parte das regras de gestão desconhecidas dos serviços públicos clássicos», quer, finalmente e sobretudo, aquelas que chamam a atenção para «O volume financeiro envolvido, que por si exige uma ilimitada diligência na despesa dos dinheiros que o Estado faz pagar aos contribuintes para os aplicar na

saúde».

No preâmbulo do Dec.Reg. 3/88 escreve-se »... os hospitais pertencentes a entidades de direito público foram, por via de regra, sujeitos a formas de tutela mais apertada tendo sido multiplicados os controlos, designadamente no que respeita à execução orçamental, estatuto do pessoal, organização interna e aquisições de equipamento médico-hospitalar pesado».

E concretizando este pensamento, o art. 2. 0 , n. 0 2 preceitua: «Ao auditor cabe verificar a correcção , a pertinência e a eficácia das receitas e das despesas do hospital» - o que parece reflectir a preocupação de institucionalizar uma forma simples e expedita de acompanhamento da actividade hospitalar por um órgão de fiscalização.

Em segundo lugar, no nosso País há legislação que se debruça sobre esta problemática (1), seja para exprimir a necessidade de «rever as contas» nas empresas seja para fiscalização das

disposições legais e estatutárias tanto das empresas privadas como das empresas públicas.

Finalmente, diversos países e sobretudo diversos organismos internacionais (2) têm vindo a definir qual deve ser o objecto da auditoria.

A C.E.E. , através da 4. ª directiva, «prevê no seu artigo 51. 0 que as empresas são obrigadas a ter as suas contas anuais auditadas e que os auditores devem igualmente verificar a concordância do relatório anual da administração com as contas anuais do exercício».

Em conclusão, poder-se-á afirmar que nos hospitais públicos portugueses se pretende construir um modelo de administração assente no reforço das competências dos órgãos de gestão, cuja actividade é exercida segundo métodos de gestão empresarial (entenda-se privada), e no reforço do controlo de natureza tutelar de que o auditor é uma das formas possíveis.

2 - NOÇÃO DE AUDITOR O Dec.Reg. 3/88 não define a natureza nem os contornos jurídicos do auditor, apenas se limitando a designá-lo como órgão de fiscalização, a enunciar as suas competências genéricas, e a referir a sua forma de surgimento. Legítimas são, pois, as expectativas de que a breve trecho deverão estar regulamentadas as suas competências específicas.

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Paulo Salgado *

UM PRIMEIRO .APONTAMENTO Este artigo tem por finalidade, como primeira abordagem sobre a problemática "Auditor no Hospital", assinalar alguns aspectos teóricos que estão a montante da actividade do auditor, e sensibiliza,r os profissionais de administração hospitalar, técnicos de contas e contabilistas para a importância que esta figura pode e deve assumir nos hospitais de maior dimensão.

A auditoria surge como uma função estruturada em princípios de actuação específicos, doutrinariamente exigida, legalmente imposta e independente face aos orgãos de administração.

...-:;

* Administrador Hospitalar - Hospitais da Universidade de Coimbra Etimologicamente, a palavra auditoria deriva de «audire», palavra latina que significa ouvir, e auditor aquele que ouve.

Está ultrapassada a fase em que o auditor se limitava a colher as informações verbais, querendo, hoje, significar o acto de um profissional qualificado em emitir opiniões sobre as demonstrações financeiras, tendo em consideração a lei, no sentido de dar credibilidade à informação financeira das empresas.

Não se trata apenas de detectar erros, de procurar fraudes, de inspeccionar comportamentos. Trata-se de emitir opiniões sobre as peças contabilísticas, sobre os resultados das operações, sobre a situação patrimonial; prevê-se naturalmente a possibilidade de preparar programas de trabalho que visem a detecção de anomalias, mas não como obj~ctivo primeiro.

A expressão auditor tem a sua raiz no revisor de tontas(3) cujas atribuições são genericamente o exame das contas das empresas ou de quaisquer outras entidades em ordem à sua certificação legal e à revisão legal das empresas ou outras entidades, com o estatuto de exterioridade às entidades objecto de revisão (art. 0 1. 0 do citado diploma) .

A opinião do auditor deve ser clara e concisa e estará contida em relatório ou parecer escrito.

A independência e a imparcialidade dos auditores (revisores) devem ser

inequívocas e um tanto semelhantes à posição de um magistrado judicial, pela importância que os seus pareceres podem assumir no contexto da actividade económica.

Além dos revisores de contas (auditores externos), há outras formas de auditoria.

A auditoria interna é caracterizada essencialmente por ser reportada directamente às Administrações a quem fornece elementos acerca da adequação dos processos contabilísticos internos, a quem sugere a adopção de medidas e procedimentos novos, actuando , no entanto, de forma livre e objectiva .

Outro tipo de auditoria é a auditoria operacional que contempla diversas operações dentro da empresa e que mais não é do que um aprofundamento da auditoria interna: auditar os controlos operacionais, a gestão e as decisões estratégicas.

A auditoria de gestão prende-se com a necessidade de obter, no seio das empresas, uma opinião sobre a eficiência e eficácia com que a administração conduziu ou está a conduzir a gestão, preocupando-se com o passado para melhorar o futuro. Este tipo de auditoria «é constituído por auditores de gestão e depende directamente do presidente do órgão máximo de administração«(4).

No que respeita à auditoria previsional, ela existirá em três momentos: antecedentes da empresa, construção do

1 17

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modelo projectado e técnicas de avaliação da validade das previsões.

Outros tipos de auditoria são a auditoria informática e auditoria social; a primeira tem como objectivo a produção de opiniões sobre a «performance» de todo o sistema informático utilizado; a segunda visa o desenvolvimento de estudos relacionados com a responsabilidade social da empresa, a qual se poderá avaliar pela qualidade dos produtos, pela confiança que inspira aos consumidores/utentes, pela deterioração do ambiente, etc. , utilizando essecialmente apreciações qualitativas.

3-FUNÇÃODO AUDITOR NO HOSPITAL

pendente dos órgãos de administração?

Tratando-se de um órgão de fiscalização, parece estarem-lhe cometidas funções que ultrapassam a mera função de consultor, em que apenas emitiria pareceres em tudo equivalentes à que internacionalmente está cometida aos «certified public accountants». Será antes uma tentativa de implementar. no hospital aquilo que na doutrina inglesa se denomina de «value for money», e que trata especialmente de aspectos relacionados com a eficiência e a eficácia das organizações.

Acompanhar a execução dos planos financeiros de actividade, examinar a contabilidade, verificar se o património se encontra correctamente avaliado, emitir pareceres sobre a gestão serão algumas das competências específicas do auditor.

Só assim se poderá «verificar a correccção, a pertinência e a eficácia das receitas e das despesas do hospital».

Ficarão afastados todos aqueles aspectos que por lei estão cometidos ao Tribunal de Contas: fiscalizar a legalidade das despesas públicas e julgar os actos que a lei mandar submeter-lhe.

Será correcta e útil a transposição para o hospital da figura do auditor nos termos atrás referidos? Ou mais concretamente: a) Serão as funções do auditor assimiláveis às desempenhadas pelos revisores oficias de contas, nos termos do Dec.-Lei n. 0 519-L2/79, de 29.12 (Estatuto dos Revisores Oficiais de Contas)? b)Tratar-se-á, «tout court», de um auditor financeiro, nos termos deste DL, ou envolve outros aspectos como CONCLUSÃO auditoria de gestão, auditoria previsional, auditoria operacional?

A auditoria surge como forma de c) Esta figura estará mais próxima dar credibilidade à informação finanda descrita no Dec.-Lei n. 0 353-N/77, ceira, contabilística e económica que de 29.8 (Nomeação de auditores pelo flui no Hospital, de moda a que o EstaM. das Finanças para as empresas pú- do, ~ Administração, os Trabalhadoblicas ou equiparadas e para as empreres e o Público em geral possam tirar, sas privadas com intervenção dos Es- . pelo volume financeiro envolvido, tado)? conclusões idóneas sobre a situação d) O auditor deve ser ou não indedesta «empresa».

Apesar de não estar definido e regulamentado por lei este novo órgão, pretende-se alertar os profissionais de administração para algumas questões suscitadas pela novidade agora introduzida: a justificação económica e doutrinária, a tentativa de assimilação a outras figuras existentes no universo económico português e, finalmente, uma reflexão sobre as funções que poderão vir a ser-lhe conferidas.

Ficam de fora desta apontamento aspectos como o perfil do auditor, o auditor no direito comparado, e os objectivos, as normas e os procedimentos de auditoria.•

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1111• 1111•

(1) - Entre outra: DL n. 0 260176, de 8.4 DL n. 0 125177, de 24. 9 DL n. 0 533-N/77, de 29. 8 DL n. 0 519-1...2179, de 29.12 DL n. 0 115182, de 14.4 (2) - UEC - Union Europ éenne des Experts Comptables • lFAC - Intemational Federation oS<. A ccountants (3) - Ver DL n. 0 519 - 1...2179 (4) - Carlos Baptista da Costa

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LISBOA, 17 E 18 DE JANEIRO DE 1991 - FUNDAÇÃO CALOUSTE GULBENKIAN EillS Serviço de Informática do Ministé ri o da Sa úde

A PROPÓSITO DE UM RTIGO DE JORNAL

20

Num artigo de Roger Ricklefs (Ricklefs, 1988) aparecido em meados de Fevereiro na primeira página do Wali Street Journal, Michael Hirsch afirma,relativamente ao diagnóstico positivo de um teste do vírus da SIDA: «Possuir o selo oficial é tão devastador, porque irreversível». Outras pessoas pensam por exemplo: «rara é a hora em que não penso nisso» ou «sinto-me como um leproso» ou «tenho medo de vir a ser rejeitada» ou ainda «quando digo ao meu miúdo de quatro anos que vou ao médico, ele põe-se logo a chorar pois sabe que posso lá f!car por várias semanas».

E evidente que se trata essencialmente de um problema social. Mas é . também um problema de quem toma decisões, seja médico, técnico de laboratório ou gestor de política de saúde.

De facto, como analista de decisões, este problema pode ser equacionado segundo, pelo menos, três facetas diferentes, todas elas relacionadas com o problema dos falsos positivos, com a precisão do diagnóstico, com o que uma pessoa pode sentir (com que dúvidas fica) após saber que o seu teste do vírus de imunodeficiência humana, HIV, teve resultado positivo.

Neste artigo proponho-me analisar um pouco mais profundamente cada um destes 1 três pontos de vista.

O VALOR DE UM TESTE DE DIAGNÓSTICO Quando é feito o rastreio de uma população em relação a uma determinada doença, é comum seleccionar-se um ponto de corte para separar dos outros os indivíduos possuidores de valores clinicamente normais. Assim, «O valor de um teste de diagnóstico reside na sua habilidade em detectar indivíduos com a doença (sensitividade) e em excluir os indivíduos sem a doença (especificidade)» (McNeil, 1975). Um rastreio ideal seria cem por cento sensitivo e cem por cento específico, devendo todos os médicos ter conhecimento (não uma mera impressão) do grau de fiabilidade do teste. Quando o decisor pensa na precisão de um diagnóstico ou de um teste, necessita de ter consciência de que esta depende «da relação arbitrária de um limiar de decisão» (Metz, 1978).

O decisor dispõe de vários métodos para este obter tal avaliação. Tais métodos são geralmente chamados matriz de decisão, característica operacional do receptor (ROC) e teoria de informação.

A matriz de decisão é uma maneira compacta de relacionar os resultados de um teste de diagnóstico com o resultado clínico ou patológico. No caso dos testes da SIDA, é particularmente utHizada quando em presença apenas de resultados binários (SIDA ou nãoSIDA).

Algumas manipulações numencas podem ser facilmente efectuadas. De facto , numa matriz de decisão, se re.. presentarmos por T + e T - os resultados positivo e negativo do teste e por · D + e D - o facto do indivíduo possuir ou não a doença 2, Um bom exame diagnóstico é o que obtém um alto ratio de verdadeiros positivos (VP) e um baixo ratio de falsos positivos (FP), ou seja, um grande ratio de verosimilhança (L = VP/FP).

Em situações em que não possuímos resultados binários, não podemos usar a matriz de decisão. Em vez disso, podemos usar o método da curva ROC .

Neste método temos uma escala contínua de valores, sendo um destes valores chamado o ponto de corte - por onde o decisor define a linha de demarcação entre doença e não-doença.

Esta técnica é baseada na necessidade de «ver» um sinal de radar num fundo de ruído e no facto de um «ruído branco» poder ser usado para obscurecer ou «pc:;rturbar» um sinal de radar (Lusted, 1964).

Com este método, necessitamos de especificar qual o tipo de sensitividade que pretendemos. Se se tratar de uma doença fatal, pretendemos uma muito alta sensitividade (ratio de verdadeiros positivos). Por outro lado, numa doença menos grave ou numa doença com tratamentos muito perigosos, podemos pretender reduzir os falsos positivos.

Contudo, quanto mais sensitivo é o teste, maior é o número de falsos positivos.

QUADRO A

P(T-+-ID-+-)= Prcsem;a da Doença

D+ T+

a

Dc

---

b

d

b+d

---

c:C::b

c+d

Na figura ao lado , a linha representa a relação existente entre o conteúdo máximo da informação teoricamente obtida por um teste perfeito (ratio VP = 1 e ratio FP =O) e a frequência da doença em questão. O seu valor máximo é 1.0 e ocorre quando a probabilidade a priori é 0.5. Na mesma figura ,

Alguns desvios sã9 frequentemente cometidos quando um decisor pretende decidir se é necessário ou não aplicar uma bateria de testes a um doente.

Um destes desvios decorre do ignorar das probabilidades a priori relativas à incidência de doença. Algumas heurísticas, especialmente a representatividade, desempenham aqui um papel importante. Segundo Kahneman e Tversky (Tversky, 1986), sabemos que tais regras heurísticas são extremamente dependentes do contexto (disponibilidade). «A maneira segundo a qual um problema é apresentado, ou uma pergunta é feita, parece exercer grande influência na maneira segundo a qual a informação é processada e as respostas geradas» (Einhorn, 1980).

Mais ainda, cada heurística corresponde (é aplicada) a grupos de situações.

Portanto, quando um decisor necessita, por exemplo, de julgar probabilidades, usa metaheurísticas para definir

QUADROB

QUADROC

quais as regras específicas que necessitam de ser chamadas para resolver o problema.

A utilização de uma regra óptima, tal como a regras de Bayes 3, é um processo de evitar similaridade (representatividade). Pela sua natureza, aregra de Bayes é abstracta e independente do contexto e, tal como poderemos ver a seguir, constitui uma grande ajuda, embora, se mal utilizada, possa também levar-nos por caminhos «cientificamente» errados.

Quando o nosso problema possui várias facetas e algumas delas são irrelevantes ou redundantes, temos tendência para desviar a nossa atenção, o que constitui um perigo, caso a regra de Bayes nos esteja «demasiado» disponível . O decisor pode usar probabilidades a priori que de facto não são adaptadas ao problema. Algum treino na utilização da regra de Bayes e na estruturação de problemas pode levar o decisor a ultrapassar este desvio.

Apenas para exemplificar, suponhamos que um médico sabe que, no caso da SIDA, a relação entre o resultado do teste e a verdade é dada pela tabela ao lado. Ele sabe também que a incidência da SIDA depende da classe de risco a que o doente pertence. Suponhamos também que, para doentes de alto risco, a incidência da doença é de 0,05, e para doentes de baixo risco, a mesma incidência é de O. 0001.

Suponhamos que o nosso médico se confronta com dois casos e com as seguintes duas questões:

1.0

---

ra io de falsos negativos

;,.;.. ~

E 1...

'2

0.6

c:t e: +d

rat io de verdadeiros nega tivos ( espec ificidade )

---

1:5

1.0 0.8

Cl +b

•

0.4

•

•

e:

~

E

0.2

~

'~

O.O

O.O

~

O.O

P ( T - 1 D-+-) =

a+b

ALGUNS DESVIOS EXISTENTES

Cl Cl+b

ra tio de fa lsos poss1ti vos

P(T- 1 D-)= T-

os pequenos círculos repres.entam o conteúdo máximo da informação para a curva ROC apresentada acima.

Depois de determinada a sensitividade e a especificidade de um teste de diagnóstico, e após a obtenção de nova informação podemos rever as probabilidades a priori, obtendo probabilidades a posteriori". Isto consegue-se através da regra de Bayes, que a seguir se ilustra.

(1)

ra tio de verda deiros poss1tivos ( sensitividade )

P ( T-+- 1 D - ) = a+ e

Para ajudar o decisor na definição do ponto de corte, o analista da decisão pode construir um gráfico desenhando os ratios de verdadeiros positivos (VP) contra os ratios de falsos positivos (FP). Esta curva é chamada curva da característica operacional do receptor ou curva ROC («receiver operation characteristic»). À posição de um ponto de corte ao longo da curva ROC chama-se posição operacional.

Para seleccionar um ponto de corte necessitamos de conhecer as probabilidades a priori e os custos associados a erros de diagnósticos. Estes custos podem ser custos de saúde (mortalidade, morbilidade) e custos financeiros (quantitativo pago pelo doente ou outra entidade, custos de seguro, especialmente em caso de invalidez ou morte). O último método usado para avaliar procedimentos de diagnóstico ou terapêuticos resulta da utilização da teoria da informação. De acordo com esta teoria, informação é definida como uma «redução da incerteza» . Quanto maior é a diferença entre a certeza de um diagnóstico antes e após o teste, maior é o conteúdo informativo do teste.

Pedro Lopes Ferreira

0.2

0.4

0.6

Ratio FP

0 .8

0 . 25

0. 5

O. 75

1.0

Pro babil idade a pd o ri

1-

T eó rica

•

R~al

21

QUADROD Tem a doença

S

N

verd. + 0.95

falso+ 0.10

falso 0.05

verd. 0.90

Caso 1: sem história de uso de droga IV.poucos parceiros, nenhum parceiro bissexual.

Caso 2: frequente utilizador de <logra IV.

Questão 1: Se a mulher do caso 1 tiver teste positivo, qual a probabilidade de que ela tenha SIDA? Questão 2: Se o homem do caso 2 tiver teste negativo, qual a probabilidade de que não tenha SIDA?

QUADRO E l~B-a-ix_o_R-is-co......l_A_lto_R_i-sc-o---.

P(SI DA 1 teste +)

0.0001

0.3333

P(SIDA 1teste-)

0.00001

0.003

P(SIDA 1teste+)

0.9999

0.6667

P(SIDA ! teste-)

0.99999

0.997

Pela regra de Bayes, e supondo as probabilidades apresentadas, sabemos que as probabilidades de ter ou não SIDA são as que constam da tabela à direita 4. A maioria das pessoas (incluindo os médicos), confrontando-se com questões como estas, ignoram as possibilidades a priori (incidência da SIDA) . Contudo, mesmo estas probabilidades a priori variam imenso, dependendo da ár~a geográfica em que o doente vive. E evidente que em São Francisco a incidência de altos riscos é superior à correspondente incidência em Madison. Por conseguinte, se apli-

22 1

carmos a regra de Bayes, temos de ter em atenção quais as probabilidades a priori que estamos a utilizar, e se estas estão ou não ajustadas ao nosso problema. Temos que ter exacto conhecimento da estrutura da tarefa. E isso nem sempre é fácil de conseguir-se.

Segundo Bar-Hillel, normalmente não temos informação representativa.

O que normalmente acontece é que as pessoas não prestam demasiada atenção às relações-base (probabilidades a priori) quando razões de verosimilhança estão presentes (Bar-Hillel, 1980). Kahneman a Tversky, de novo, explicam este fenómeno dizendo que as pessoas não usam as razões-base porque pensam não haver qualquer relevância causal. O que Bar-Hillel conclui é que é apresentado ao indivíduo um vector de informação e que este ignora toda a informação que lhe parece irrelevante. A heurística aqui presente é o basear e ajustar. As pessoas seleccionam apenas as partes de informação que lhes parecem relevantes, baseiam-se nelas e ajustam as restantes, de acordo com a sua relevância.

igual predisposição para ter ou não a doença. E isto não é suficiente.

Claro que é difícil ver-se como alguns dados médicos podem ser usados pelo doente para ajustar a sua própria probabilidade de propensão. O conhecimento relevante do doente é quase sempre limitado e o peso da informação é fraco.

Outro aspecto que considero importante ser tido em consideração é o que as pessoas sentem relativamente aos falsos positivos. Os testes dos anticorpos HIV parecem ser caracterizados por um índice extraordinariamente pequeno de falsos positivos. Contudo, dois resultados positivos seguidos (teste inicial e «Confirmação») não são sinónimo de uma infecção de SIDA, mesmo numa população de baixo risco.

Rastrear tais populações para anticorpos HIV parece também ser um plano altamente arriscado. Tal plano ignorará os resultados falsos positivos.

No seu artigo Meyer pergunta: «De que maneira estes erros (falsos positivos) alteram as vidas das infelizes pessoas que são incorrectamente identificadas como infectadas? Será que tal rastreio irá afectar o curso da epidemia O PONTO DE VISTA da SIDA? Será que o benefício de DO DOENTE identificar pessoas infectadas justifica a sobrecarga pessoal e social dos testes Um aspecto importante relativo ao falsos positivos?» (Meyer, 1987). ponto de vista do doente é a sua aceitaNão irei responder a tais questões. ção de um diagnóstico ou tratamento.

Tentarei apenas apresentar alguns asNa última secção deste artigo foi pectos à discussão. apresentado um método estatístico, Recentes\estudos realizados no norque está «absolutamente certo se o que deste holandês mostraram que os fal·é pretendido é uma probabilidade de sos positivos são, quanto muito, 0.01 que um doente tenha uma doença, por cento. Contudo, entre os doentes doente esse considerado não como hospitalizados, encontrou-se o valor uma determinada pessoa nem como de 6.8 por cento. uma pessoa seleccionada aleatoriaNão há padrões relativamente ao nemente, mas apenas como uma instâncessário ponto de corte. Em 1985, cia de um grande conjunto de doentes» «evidência» de infecção era uma pro(Cohen, 1981). Mas qual é o doente teína de 24 000 a 25 000 daltons. Isso que está mais preocupado com sucesera apresentado como bandas 24-kd ou sos estocásticos do que com a sua pró25-kd. As Forças Armadas Nortepria situação?

Americanas adoptaram um critério Neste caso os padrões estatísticos não são os mais apropriados. Aqui , fa- que requer uma banda de 41-kd ou ambas 24- e 25-kd. Investigadores suecos lamos não de probabilidades de frequência, mas sim de probabilidades de e franceses afirmam que é possível propensão, uma tendência causal não encontrarem-se resultados falsos posideterminística. Esta análise de propen- tivos em ambas as bandas 25- e 55-kd. são implica, como vimos atrás, que as Outro estudo usou testes de manchas probabilidades a priori devem ser mostrando reactividade na região dos 41-kd. adaptadas à situação (por exemplo, Num programa de rastreio podemos mesma idade, mesma história médica, certamente evitar que os espécimes remesmo grupo sanguíneo ... ) . Keynes colhidos sejam analisados no mesmo chama a isto o «peso» da evidência. laboratório, ou mesmo em laboratóPor vezes é possível fazê-lo mas, na maioria dos casos, o procedimento rios semelhantemente equipados . Isto mais inteligente a seguir é assumir iria inevitavelmente aumentar o núme-

ro dos falsos positivos, pois seria impossível levar a cabo as mesmas «performances» em todos os laboratórios.

Um resultado HIV positivo é social e pessoalmente uma espécie de sentença de morte. O «Sexo seguro» (utilização de preservativos) pode resolver em parte o problema do alastramento da doença . Mas, e no que diz respeito a um eventual (uma situação cada vez mais certa) despedimento ou o medo de ter um filho com SIDA? Trata-se de um tipo de decisão na qual todas as consequências não serão (são) satisfatórias: algumas são apenas · piores do que outras. Além disso, se um grande programa de rastreio irá fazer aumentar o número dos casos falsos positivos, será justo condenar mais pessoas «inocentes» com uma pena de morte? Mesmo a privacidade está a ficar ameaçada. Algumas pessoas em altos níveis de decisões políticas estão a colocar a hipótese de ser «justo» informar os parceiros dos testados com resultados positivos. Novos processos aparecerão (ou não) para resolver estes tipos de novos dilemas. Esta epidemia é tão ameaçadora que não estamos (ainda?) preparados para lidar com ela, tratando-se de uma situação onde a regra de Bayes desempenha um papel diminuto. É um problema com todas as suas facetas (científica, política, legal , filosófica ou psicológica) fortemente relacionadas.•

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(1 ) Professor Assistente da Faculdade de Economia de Coimbra, Department of Industrial Engineering, 1513 University Avenue, Room 372, Madison, Wisconsin 53705, USA. (2) P (T+ ID + ), por exemplo, lê-se: Probabili-. dade de ter um teste positivo, dado que possui a doença.

(3) A regra de Bayes é uma regra de probabilidades especialmente desenhadaa para nos infor-

mar como devemos integrar informação relativa à nossa hipótese inicial de quanto é provável

que um determinado acontecimento ocorra, com outras formas de informação relativas ao problema. Trata-se de um procedimento formal para combinar probabilidades a priori com informação de verosimilhança. Na sua forma mais simples diz-nos: tome a razão entre as suas probabilidades a priori e multiplique-a pela razão das verosimilhanças dos dados sob cada uma das duas hipóteses (ter ou não ter SIDA , por exemplo). A quantidade obtida repreJenta arazão entre as probabilidades a posteriori de que um indivíduo pertença a uma das hipóteses ou a outra. Matematicamente, P (DIH1 ) P (H1) P (HJ!D) P (H2ID) P (DIH2) P (H2) (4) Assim, no caso 1, a probabilidade de que ela tenha SIDA é de O. 01 %, enquanto que no caso 2, a probabilidade de que o homem não tenha SIDA é igual a 99. 7%.

1 23

HosPtTALAR

HôiflTÃiAfi

A. Dias Alves (Administrador Hospitalar) Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia

Neste artigo descreve-se 0 modo como se calcularam o~ cus~os e benefícios de duas alternativas: construir um novo Hospital Geral em Guimaraes ou nada fazer. _ Partindo da procura actual, e sua projecção, fez-se a comparação com valores padrao donde resultou o cálculo da procura não satisfeita localmente.. . . .

Estimam-se os custos de investimento e funcionamento - descnminando Serviço a Serviço, e · , . , . calculando mais detalhadamente as rubricas importantes.

Seguidamente analisam-se os benefícios principais a consider~r: Esta analise. e feita numa perspectiva pessimista _ mínimo de benefícios que ce~~amente irao ocorrer. Diversos benefícios apesar de identificados não foram contabilizados.. ..

Apontam-se algumas limitações da informação e metodologia utilizada e faz-se o balanço dos resultados. . .

Finalmente discutem-se os aspectos relativos à escolha de alternativas, metodologia e justificação deste tipo de análise.

1. INTRODUÇÃO Este estudo surgiu como resposta a uma solicitação nesse sentido com vista à apresentação de candidatura ao FEDER para a construção d? n~vo Hospital Distrital de Gm_mara~s (HDG). Dada a dimensão do mve~tl­ mento a fazer era exigida uma análise custo benefício e não simplesmente um estudo que apenas descr~vesse as necessidades e esboçasse o impacto, local e regional, daquele investimento.

Decorrente daquela solicitação esta análise cinge-se à comparação dos custos e benefícios de apenas duas alternativas - construir um Hospital novo ou nada fazer.

Tentámos valorizar os custos e benefícios com real significado económico-social excluindo todavia qualquer tentativa de quanti~cação dos custos/benefícios intangíveis - dor, qualidade de vida, etc. Ass~•. porque não incluímos diversos benefc1os, em-

24 1

bora enunciados, e dado que o critério do capital humano aqui usado resulta em subvalorização, podemos tomar como mínimo o valor dos benefícios considerados.

O objectivo desta ACB é contribuir para esclarecer se se jus~ifica ou não a construção de um Hospital Geral moderno, contra a tendência dominante na Europa e um pouco por todo o i:nundo de diminuição de camas hospitalares. Deve sublinhar-se desde já que Portugal não construiu Hospitais (HH) quando outros os fizeram - em parte devido à guerra colonial - e que as camas existentes nos HH velhos são muitas vezes pouco mais que isso mesmo: camas. Este último aspecto - essencial para explicar as rentabilidades baixíssimas - resultou, em grande medida, da pressão dos Serviços - devido não só ao desejo de diferenciação mas sobretudo porque o ratio funcionários/ cama tem sido um dos critérios utilizados na determinação de quadros de pessoal, o que explica a existên~ia de «amontoados de camas» com apo10s insuficientes ou mesmo inexistentes.

O HDG era uma excepção a esta regra.

A rede de HH públicos portugueses integra-se num sistema tipo SNS Inglês, com estruturas de cuidados primários e diferenciados sepf!_rados. Os HH privados têm tido uma importância apenas marginal exercendo uma desnatação da rede pública quer quanto ao tipo de actos quer quanto à clientela (campos, 1985). A inexistência de preços de mercado, implicou a adopção de critérios de valorização da · produção hospitalar.

Porque os investimentos na Saú~e são concorrentes de outros gastos publicos, é importante demonstrar/explicitar os benefícios a colher para que a decisão seja racional aparecendo então a Saúde em pé de igualdade com os restantes investimentos públicos (de rentabilidade já calculada). Outros r~­ sultados desta análise são o envolvimento dos responsáveis do novo HDG pela participação e demonstração dos resultados esperados e o isolamento dos custos/benefícios décorrentes de descentralização de certos Serviços.

Acresce que os gastos per capita do 2. ENQUADRAMENTO DO PRO- SNS são no distrito 35 % inferiores à média nacional (1984), média essa que BLEMA permitiria manter em funcionamento mais um hospital de 1140 camas no 2.1. O HDG e a situação distrito. sanitária da sua área A frequência hospitalar ressente-se obviamente desta insuficiente disponi2 .1.1. Caracterização da área bilidade de meios. Assim o número de internamentos por _100 hab é de apenas A área de atracção do HDG é consti- 40 por ano, contra 54 no conjunto do tuída por três concelhos industriais País e 120 para a Inglaterra, enquanto (Guimarães, Fafe e Felgueiras, repre- o número de consultas é de 77 (D EPS, sentando 87 % da população da área) 1985) contra 330 da média nacional e em que são dominantes as indústrias 780 em Inglaterra (NHS, 1983). têxteis e de calçado, exercendo a poAinda assim estes valores são consepulação a agricultura como comp~e­ guidos com produtividade superior .à mento daquela actividade principal, e média o que não esconde contudo a sidois concelhos rurais (Cabeceiras e tuação de sobreutilizaç~o e baixa quaCelorico de Basto 13 % do total) em lidade e eficácia que a caracterizam. que predomina uma agropecuária de Como consequência deste cenário as subsistência. Abrangendo à volta de listas de espera para cirurgia progra300 mil habitantes (hab), situa-se a mada atingem valores incomuns e norte qo País integrando-se numa zona gera-se um caudal de transferências de de altas taxas de crescimento demodoentes para outras instituições: outros gráfico, o que deixa antever necessidaHH públicos, maioritariamente para o des acrescidas em cuidados de saúde Porto onde se situam os HH de nível no futuro . superior, mas também para.a hospitaliAs infra-estruturas em água potável zação privada (sobretudo também no e saneamento básico servem apenas Porto) a qual se sente ter aqui valores uma parte reduzida daquela populasuperiores ao desejável - dado o seu ção. A rede rodoviária, como a ferroelevado custo e poder de compra da viária, caracteriza-se por graves insupopulação em causa. ficiências se traduzem em dificuldade A procura não satisfeita (e não exde comunicações e a elevada taxa de pressa) deve assumir aqui valores suacidentes. periores ao desejável - até pelo que ficou dito.

2:1. 2. Situação da saúde na área A situação sanitária é pior que a média nacional a julgar pelas taxas de A área apresenta indicadores de saúmortalidade e morbilidade e pelo núde piores que a média nacional em mero de incapacitados. As taxas de parte explicáveis por cuidados de saúmortalidade infantil e mortalidade esde insuficientes e de baixa qualida- pecífica 0-4 anos são de 22 %o e de/eficácia.

131,5 %000 contra 17 ,6 e 97 para o conRealmente existe um claro subequitinente .. A mortalidade materna aprepamento hospitalar - 1,07 camas por senta também valores superiores à mé1000 hab contra 3,2 de média naciodia sendo que todas estas taxas se si.. nal, valor .este muito inferior aos dos · tuam em valores francamente superiopaíses europeus - ligado a um volume res aos dos restantes países europeus. de recursos humanos bastante insuficiente - os valores por hab são infe2.2. Alternativas? riores à média do continente em 67 % O actual HDG não cresceu integraem médicos, 46% em enfermeiros e damente. Foram-lhe sucessivamente 65 % para o conjunto de pessoal da adicionadas novas capacidades de insaúde.

ternamento. Esta evolução explica a deficiente estrutu_ra orgânica - com graves insuficiências ao nível de CE e MCDT. De qualquer modo aquela evolução esgotou a área disponível para expansão sendo igualmente impossível considerar o crescimento em altura. Realmente o HDG situa-se numa zona de grande valor liistórico (mesmo junto ao Castelo) e encontra-se encravado dentro da cidade, com todos os problemas de acesso daí decorrentes.

Uma alternativa de nada fazer sigmficará manter a situação negativa actual, e não apenas mantê-la mas agravá-la. O aumento sempre crescente da população, e portanto das necessidades em cuidados de saúde, e o aumento previsível do número de acidentes - de trabalho, viação e·domésticos - dada a crescente urbanização/industrialização/ mecanização/morização a isso conduzem.

A malha de HH centrais (HHÇC) do Porto, já hoje sobreutilizada, ver-se-á confrontada com uma pressão insustentável da sua procura - o que se reverterá em ainda maior dificuldade de acesso à saúde para a população do Grande Porto dada a já insuficiente capacidade instalada.

Pode também considerar-se certo o acentuar das tendências negativas na procura/atendimento - grandes listas de espera, elevado recurso ao sector privado e prestações de baixa qualida-de e eficácia.

A reprodução da situação a nível de dotação de recursos do SNS tende a aumentar o efeito negativo sobre a redistribuição de rendimento, as assimetrias e a falta de equidade de acesso, já hoje existentes.

Nada fazer conduzirá assim claramente a uma situação sanitária tendencialmente pior que a actual e cada vez mais longe da média do Continente.

Obviamente existem diversas alternativas de acção mas pelas razões já referidas iremos apenas analisar a de construção de um moderno Hospital.

1 25

3.1. Análise da procura actual e projecções 3.1.1. Comparação da procura actual do HDG com valores padrão Começou por fazer-se uma recolha dos doentes atendidos nos diversos hospitais (HH) da zona Norte, provenientes da área de Guimarães (Internamento, Consulta Externa e Urgência). Constatou-se imediatamente o fraco poder de atracção do HDG sobre as populações de zonas limítrofes à sua própria área (197 doentes atendidos, ou seja, 2% dos. seus D.S.) sendo que os HHpróximos trataram 1234 doentes da área do HDG (12, 8 % dos DS do HDG).

O quadro 1 apresenta em resumo os valores absolutos e as frequências por 1000 hab para a área de Guimarães, Castelo Branco, média para o continente e lng/,aterra (1983).

Verifica-se, em primeiro lugar que a frequência hospita/,ar é em Guimarães muito baixa, quer quando compara\ mos com valores dentro do País quer ·c om a Ing/,aterra*. Veja-se em seguida como é elevado o recurso a HH de fora da área - 1 em cada 4 doentes internados da área. Destes atendimentos 63% são feitos em HHCC do Porto, já bastante congestionados.

Havendo apenas 50% doentes internados na rede pública - contra 71,4% em Castelo Branco (não incluindo o recurso a HHCC) e 128,5 em lng/,aterra* - é de prever que haja uma elevada procura que se dirige ao sector privado (sobretudo no Potto, dado que é quase inexistente em Guimarães). Estimamos essa procura em 10,7%.

Assim um número elevado de doentes não encontrará tratamento como se depreende dos valores da frequência hospita/,ar noutros locais e do custo de recurso ao sector privado - proibitivo para a grande maioria da população.

Estimamos que haverá à volta de 8500 doentes nessa situação, o que equivale a 74% dos DS do HDG. Diversos peritos médicos do Hospital ratificaram a validade dos valores aqui referidos.

A situação no que respeita ao ambulatório é igualmente de grande insuficiência, como se pode ver no quadro 1, sendo de ressaltar o número extremamente baixo da consulta externa. esta situação não decorre da fraca rentabilidade dos equipamentos existentes visto que o HDG trata 3 7, 6 doentes por cama contra 29, 7 na média dos HHDD portugueses. Analisemos porém, mais detalhadamente a situação no HDG antes de concluirmos apressadamente por um problema típico de insuficiência de capacidade.

3.1. 2 Problemas detectados a nível do HDG

A análise das condições actuais ·de funcionamento visa em primeiro lugar um conhecimento preciso sobre a adequação da estrutura orgânica, sobre a . capacidade existente e sobre a adequação entre os meios ora disponíveis.

Em segundo lugar pretende-se conhecer as suas implicações quanto a produção e aos resultados,nas vertentes de quantidade/ qualidade/ eficiência/rentabilidade e de eficácia/efeito na saúde, e assim ser esse conhecimento levado em conta na programação do novo Hospital.

QUADRO

Inexistência de U. C. 1. , Neonatologia, Gastroenterologia, Psiquiatria e Neurologia.

Inexistência de diversos SCDT Lab. Anatomia Patológica, Endoscopias e alguns sectores de Imagiologia.

Idem de Hospital de Dia e Serviço Domiciliário.

Insuficiência de capacidade em Blocos Operatórios, Consulta Externa, no número de camas de diversas especialidades, na insuficiência de capacidade de resposta de diversos SCDT e na sua pouca diferenciação.

Depois a estrutura orgânica é inadequada o que pode ilustrar-se pelas insuficiências graves, face à dimensão actual do internamento, em capacidade de ambulatório programado, em salas de Bloco Operatório e em SCDT mas sobretudo pela estrutura da sua produção que quando comparada com a média dos HHDD portugueses apresenta a situação que o quadro n. 0 2 ilustra.

Veja-se a grande insuficiência de CE - havendo mesmo serviços de internamento que não tem qualquer consulta - e a desproporção quanto ao peso relativo da CE e URG. Esta situação implica obviamente uma taxa de internamentos pela URG muito superior à dos restantes HHDD - com todas as consequências negativas previsíveis quanto à eficácia/qualidade dos actos e à impossibilidade prática de programar a actividade dos serviços e do Hospital.

1: PROCURA ACTUAL E FUTURA SITUAÇAO DESEJADA INGLAMÉDIA TERRA HH (1983) CONTIN.

ATENDIMENTOS POR 1000 Hab INTERNAMENTO DOENTES SAÍDOS CONSULTA EXTERNA (CONSULTAS) URGENCIA (DOEN. SOCORRIDOS) LEGENDA: VALOR ABSOLUTO

26 1

N.~

encontrámos uma situação que pode caracterizar-se em primeiro lugar pela inexistência ou insuficiência de capacidade:

%

VALOR DESEJADO

QUADRO N. 0 2: N. 0 ACTOS POR DOENTE SAÍDO (1986) HDG (A)

AMBULATÓRIO PI DS. N.° CE PI DS N. 0 URG PI DS N. 0 URG PI CE % D. INT PI URG N. 0 MCDT PI DS LAC RADIOLOGIA SERV. SANGUE ECG MFR (PI D. INTERN.)

1,92 10,36 5,38 82% 10,66 4,44 0,23 0,09 4,34

HHDD (B)

BIA%

3,46 8,59 2,48 (1)62 % (zona norte) 15,47 4,46 .

0,31 0,50 3,81

+80% -17% -54% (-20%) +45% =

+35% +450% -12%

Nos HH limítrofes do HDG esta percentagem é de apenas 51 %

Atente-se depois na baixa capitação pela construção de Hospital com essa e qualidade atrás referida. dimensão e em que os serviços tenham Finalmente importa referir que exiscapacidades ajustadas entre si e com tem situações de inadequação entre os condições de a poderem rentabilizar meios: devidamente.

1. 0 Serviços de internamento a funcionar só com 1 médico; SCDT 3.1.3. Procura a satisfazer a funcionar sem médicos do quadro (Imagiologia e Serv . de Recorremos aqui a diversos elemenSangue); inexistência de pestos constantes dos Despachos enforsoal Farmacêutico; falta de Enmadores da Carta Hospitalar e à partifermeiros e pessoal de apoio no cipação dos Directores de Serviço do internamento.

HDG bem como à opinião de outros 2. 0 Exiguidade das áreas de apoio peritos médicos. no internamento, Bloco e ConOs valores a que chegamos são consulta Externa; Bloco e CE dessiderados possíveis e desejáveis estancentralizados, impedindo a rendo ainda longe do ideal. Prevêem-se tabilização dos recursos huma- · 89 internamentos por 1000 habitantes, nos. apenas 75 % da taxa actual em Ingla0 3. Inadequação de equipamentos e terra, sendo que a procura a satisfazer áreas actuais dos Servços de localmente é de 72 % (71 em Castelo Apoio Geral; insuficiente difeBranco e 1986. renciação em diversos SCDT; Decompondo os valores previstos falta geral de pessoal de enqua- pelas diferentes especialidades encondramento; organização e gestão tramos défices assinaláveis em todas rudimentar em diversos Servias especialidades à excepção de Obstéços de Apoio Geral - embora tricia. adequadas às instalações e qualiFinalmente a partir dos valores obtificação do pessoal disponíveis. dos para o internamento, e também esDeste grupo de problemas resulta pecialidade a especialidade, naturalmente uma eficácia e qualidade estimaram-se as necessidades em CE, dos actos inferior ao nível desejado e BO e outros SCDT, em Serviços de também uma rentabilidade geral meApoio Geral e as possibilibades de acnor do que seria possível - o que gera tuação em regime de Hospital de Dia e insatisfação generalizada na população Domiciliário. As fontes para determipor falta de qualidade como é demonsnação de capitações razoáveis/desejátrado pelo elevado recurso a outros veis foram as referidas no primeiro paHH e ao sector privado a que se vê rágrafo. obrigada.

Foi dada uma atenção especial ao diEm conclusão diríamos que existem mensionamento do ambulatório, BO e problemas de estrutura, geradores de SCDT (conforme recomendação da estrangulamentos, que limitam a posOMS, prevendo necessidade cresci .. sibilidade de aumentar a rentabilidade mento futuro) de modo a garantir uma para valores de bom nível (acima de estrutura orgânica adequada e não re40 DS/ano), sem comprometer ainda produzir a situação actual geradora de mais a qualidade/eficácia dos actos . estrangulamentos.

Existe ainda um claro desajuste enEm traÇos muito largos a procura a tre as necessidades da população a sersatisfazer representa um aumento por vir e a capacidade global instalada no ano de: 130 mil consultas, 5400 operaHDG. Ultrapassar esta situação passa ções , 7700 DS, 300 mil análises e 50

mil exames, e tratamento em Hospital de Dia de 2500 doentes e de igual número de visitas domiciliárias. São igualmente corrigidos os problemas que haviamos detectado no actual HDG (3 .1.2,).

Obviamente o HDG necessita para satisfazer essa procura de alteração radical dos meios à sua disposição: de 4 para 36 gabinetes de consulta, de 4 para 8 salas de operação de 8 para 14 especialidades com internamento, de 4 para 12 SCDT, etc. Essas alterações reflectem-se em necessidades de investimento e em custos de funcionamento.

3.2. Estimativa de custos 3. 2 .1 Custos de funcionamento

Tendo em vista evitar erros eventualmente existentes na imputação de custos nos HHDD trabalhámos com custos directos dos serviços. Separámos os serviços «produtivos» - aqueles onde existe uma unidade produtiva e onde é fácil relacionar despesa e produção - dos restantes que reunimos em «Despesas de Estrutura».

A análise foi feita Especialidade a Especialidade e fez-se a comparação com os restantes HHDD para todos os serviços.

Dado que as Despesas com Pessoal representam 70% do total da exploração efectuamos uma análise mais fina dessa rubrica, separando o pessoal médico o qual foi previamente calculado a partir dos padrões fixados nos diplomas da Carta Hospitalar.

As despesas com produtos farmacêuticos e material de consumo clínico, rubricas de maior importância depois do pessoal, foram tratadas mais detalhadamente (ainda como no pessoal por especialidade) do que as restantes, agregadas numa rubrica residual. Fixámos um crescimento real de consumo de 1O% naqueles 2 tipos de materiais na convicção que a diferenciação e a maior qualidade o exigiam.

Nas restantes despesas directas considerou-se a média dos HHDD. No que respeita aos gastos gerais de funcionamento - aquecimento, electricidade, comunicação e manutenção - previmos uma subida apreciável ( + 165 %).

ESTIMATIVAS DE CUSTO A partir da análise dos custos-unitários em pessoal dos HHDD - e também da média dos novos HHD D - e considerando os valores referidos em estudo do DRHS determinou-se o vo-

127

Hôsíiifliiifi lume do pessoal necessário para a produção anteriormente prevista (3.1.3.).

Chegámos assim ao número de pessoas necessárias em cada especialidade e serviço o qual, quando comparado com a situação actual, permite concluir: Aumento do número pessoas ( + 96 %) superior ao dos DS ajustados ( + 83 %) , sendo mais acentuado no Internamento ( + 128 %) que nos restantes serviços.

O número de enfermeiros aumenta 146 %, ficando em situação melhor ou igual que os novos HHDD. Prevê-se igualmente uma libertação de tarefas não técnicas actualmente desempenhadas · pela enfermagem.

O número de médicos aumenta conforme o previsto na Carta Hospitalar e as opiniões dos Directores de Serviço do HDG. Idem enfermagem quanto a libertação de tarefas administrativas.

Prevê-se igualmente um aumento significativo de funcionários administrativos, gerais e paramédicos.

Diminuição do gasto em remunerações extraordinárias.

Pelo que ficou dito, e pelas assunções aqui inicialmente referidas, chegamos a uma variação da despesa ( + 118 %) superior à dos DS ajustados ( + 83 %) pelo que o custo por doente sobe 18,5%. Esta situação é explicada pela conjunção de factores pressionando para a diminuição de custos--:- aumento de produção e de rentabilidade e diminuição de gastos pela centralização de serviços - mas actuando ou..: tros em sentido contrário' como sejam: Aumento de peso das produções intermédias (MCDT e S. Apoio).

Maior diferenciação da produção.

Melhor dotação relativa em pessoal.

Melhoria geral de qualidade.

Proveniente do aumento de gastos gerais de funcionamento.

De uns e outros foram apresentados indicadores tentando-se avaliar a sua importância relativa.

Finalmente foi feita uma comparação da situação final com os restantes HHDD procurando justificação para as diferenças encontradas em relação à média daqueles HH.

3.2.2. Investimento O custo actual (1986) de construção do Novo HDG é de 4309 mil contos.

Atendendo a que se justificam altera-

28 1

ções ao programa inicial (visando ade- plicou o recurso à noção de custo de quar a sua estrutura orgânica), que oportunidade (benefícios de produção) técnicos por nós contactados estima- e a quantificação mínima através dos anos de trabalho ganhos. ram em 100 mil contos, o valor final Tentou-se a quantificação apenas passará para 4409 mil contos. dos benefícios realmente significativos Por sua vez o actual edifício pode ser transformado em unidade de idosos não considerando outros que embora e lar de acamados, ajudando assim a li- de grande importância ·não se traduzem em benefícios quantificáveis (Inbertar o Hospital de doentes não agudos. As obras de adaptação custarão tangíveis). A não consideração desse 50 mil contos, que se deverão abater conjunto de benefícios, embora arrolados, e a relativa subvalorização que ao valor actual do edifício - 1,5 mio método do capital humano implica lhões de contos. O gasto acrescido se(Campos, 1986) e a subavaliação do rá assim de: 4409-1500+50=2959 valor do trabalho justificam a conclumil contos. são de que os benefícios aqui quantifiNão dispondo de um valor seguro cados devem ser considerados benefípara equipamento considerámos o cios mínimos. montante médio gasto no Novo Hospital de Coimbra (HC): 2408 contos/ca3.3.1. Benefícios de produção ma (preços de 1986) a que corresponde um gasto de 1151 mil contos. Deste A consideração destes benefícios revalor é necessário deduzir o valor ac- ' sulta de se entender que a Comunidade tual do equipamento do HDG e o que é tem à sua disposição produções idêntinecessário adquirir no ano (120 mil cas a custos diferentes. Tomemos cocontos). Teremos assim um acréscimo mo exemplo uma consulta de Medicide investimento de 1031 mil contos. na Interna que custa em média nos As amortizações foram calculadas HHDD 400 escudos, 360 no HDG e considerando um tempo de vida médio 1200 no sector privado. O benefício de 40 anos para os edifícios e 8 anos que a Comunidade retira da sua produpara os equipamentos. ção no HDG corresponde ao que deixa Novo HDG: de gastar (ganha) [400-360=40] pela 4409x0,025+1151 x0,125=254 100 melhor rentabilidade. Considerando o valor a pagar no sector privado o beneActual HDG: ficio seria maior mas continuamos à 1500X0,025+120XO,125 =52 500 procura de valores certos, ainda que «no mínimo». De igual modo para anáHá portanto que considerar um lises, radiografias, operações e doenacréscimo de 201 600 contos de reintes internados. tegrações em cada um dos 40 anos do Este raciocínio não é aplicável ao p~ojecto. actual HDG dados os problemas de qualidade, diferenciação e eficácia que impedem a comparação da sua produ3 .3. Benefícios ção com a dos restantes HHDD. Com Muito embora tenha sido nossa as dotações em pessoal e a estrutura preocupação constante ouvir os Direc- orgânica previstas/ novo HDG terá produções com características idêntitores de Serviço do HDG e diversos cas ou até superiores à média, daí terperitos médicos, foi neste ponto do se considerado como benefícios (pertrabalho que mais intensamente o fizédas nalguns serviços) esse diferencial mos, em reuniões, entrevistas ou usande custo unitário multiplicado pelo núdo técnicas de consenso de grupo. mero de actos do serviço/especialidaComeçámos por discriminar os bede em causa. nefícios esperados do Novo HDG, serChegámos assim a um valor para esviço a serviço, tanto na óptica do te benefício de 347 mil contos que cordoente como do Hospital. O ponto de rigimos pessimisticamente para 281 partida foram obviamente as alteramil, considerando possíveis deseconoções a introduzir nos serviços Uá atrás mias (1 O%) e melhorias nos HHD D definidas). O objectivo era dispor de (10%). uma lista tão completa quanto possível para depois, com a colaboração das 3. 3. 2. Benefícios da reatracção entidades atrás referidas, seleccionar e de doentes hierarquizar os benefícios que se tentariam quantificar.

Conhecendo-se o número mínimo de A não existência de mercado hospidoentes da área de Guimarães que actalar, com preços e concorrência intertualmente são tratados noutros hospihospitais e com o sector privado, im-

tais - 2210 em HHCC e 1290 em HHDD - e tendo-se estimado o poder de atracção do novo HDG em 1070 e 640 daqueles doentes respectivamente, calculou-se a redução de despesa de que a Comunidade iria beneficiar.

Essa diferença provinha do menor custo hospitalar, da redução de despesas com as transferências e de visitas e acompanhantes e pela redução do número de dias de trabalho perdido menor demora média para os doentes e tempo gasto por visitas e acompanhantes. Chegámos aqui a valores de 46 540 e 4783 contos respectivamente para os doentes actualmente tratados em HHCC e HHDD. Do mesmo modo no que respeita os doentes tratados no sector privado (menos 1330), e tomando como diferença de custo um valor unanimemente considerado reduzido, chegamos a um benefício anual de 34 447 contos.

Teremos assim em conclusão que a reatracção de doentes gera redução de despesas de 85 770 contos/ano, sem considerar os benefícios resultantes da reatracção de doentes da CE, URG e MCDT.

3. 3. 3. Beneficias na saúde da comunidade 3. 3. 3 .1 . Redução de mortalidade Analisámos apenas 4 causas de morte, precisamente aquelas onde se espera maior impacto , em termos de redução de mortalidade, com o novo HDG: mortalidade infantil, por acidentes, doenças crónicas do fígado e cirrose e sintomas de sinais mórbidos mal definidos.

Na mortalidade infantil previu-se uma forte descida nos primeiros anos seguida de uma quase estabilização. O alto valor que a taxa aqui assume (21,7 %) permite uma redução importante no número de mortes - 74,72 mortes evitadas por ano, em média.

Mesmo tomando um valor baixo para · o salário médio e considerando que só passados 15 anos se obtêm valores de trabalho ganho (e descontando os previsivelmente não activos, taxa actual) chegamos a. um benefício total de 17 5 mil contos a preços de 1986.

Considerando valores mínimos nas reduções de mortalidades por acidentes (-5 %) , por doenças de fígado (-11 %) e por sintomas e sinais mal definidos (-4 %) chegamos a um benefício anual de 110 785 contos por ano.

3. 3. 3. 2. Redução de morbilidade Na falta de valores para este indicador considerámos o número global de dias perdidos por doença e estimámos um ganho de apenas 5 %, derivado à entrada em funcionamento do novo HDG. O benefício daí resultante cifrase em 55 mil dias de trabalhos ganhos, ou seja, 110 500 contos por ano.

3. 3.3. 3. Redução de incapacitados Dado o número mínimo de incapacitados existentes na região e a opinião de peritos médicos de neonatologia e psiquiatria, obtivemos valores de redução de despesa anual de 98 mil contos - foram considerados nos cálculos apenas os deficientes médios e graves.

3. 3. 4 Outros benefícios De entre o conjunto de benefícios não quantificados 4 assumem um relevo especial: o valor do trabalho possível pela redução de incapacidades, a produção acrescida e de maior qualidade nos HHCC do Porto; o valor residual do edifício e do equipamento do novo HDG (muito superior ao valor residual do actual HDG) e o efeito multiplicador das despesas correntes.

Estimativas feitas para este último apontavam para um valor limite de 1,6 o que significa que a injecção anual de mais 600 mil contos gera despesas internas da ordem dos 960 mil contos, podendo assumir localmente alguma importância no volume de despesa/produção/ emprego.

A inexistência de valores relativos à frequência hospitalar no sector privado obrigou-nos a estimar o seu valor.

Do mesmo modo quanto aos valores de morbilidade.

No que respeita aos custos foi feita uma estimativa das despesas pessoais relacionadas com a transferência de doentes para outros HH - acompanhantes e visitas . As despesas com o transporte do doente foram contabilizadas a valores reais que calculamos corrigindo o preço praticado pelas Corporações de Bombeiros - preço sombra, modificado pela não consideração dos diversos subsídios recebidos por essas Corporações.

O valor tomado para o salário médio (500 contos) foi considerado razoável por diversos especialistas contactados.

Admitimos que a taxa de não activos será idêntica à de 1981 (ano mais recente de que dispomos informação).

Nessa taxa não é considerada a existência de economia paralela, trabalho infantil e realizado por maiores de 65 anos (cuja existência e relevância é unanimemente reconhecida na região).

Pressupõe-se que os custos e benefícios não vão variar significativamente ao longo do tempo e em termos reais, pelo que se tomaram como sendo constantes nos 40 anos do projecto período que considerámos razoável para este tipo de investimento, em intra-estruturas básicas.

3. 4. 2. Do cálculo de benefícios

U sarnas para a quantificação dos benefícios o método do capital humano -3.4. Limitações da metodologia utili- que valoriza a vida apenas em termos zada do número de anos de trabalho ganho.

Tendo grande vantagem pela sua ope3. 4.1. Decorrentes da informação dis- racionalidade apontam-se-lhe, no enponível tanto, as críticas seguintes: valorizar mais a população activa (homens/adulA informação disponível, para o tos - empregados, saudáveis) e «meHDG e diferentes HH, diz respeito dir não o valor da vida mas sim o do apenas aos doentes internados ou saí- mercado de sobrevivência» (Drudos e não tratados/curados, o que nos mond, 1981). Parece pacífico que esta levou a tomar como indicador o nú- teoria conduz a valores inferiores aos mero de DS. Este indicador pode es- das restantes (valor do risco evitado e conder uma alta taxa de insucessos que valores implícitos nas decisões societais) o que implica considerar como poderia ser avaliado pela taxa de mortalidade hospitalar, pelo número de . mínimos os benefícios aqui encontrareinternamentos, pelo número de dos.

Não incluímos diversos benefícios doentes piorados ou saídos no mesmo estado e pela percentagem de transfeainda importantes (ver 3 .4) nem outros rências para outros HH (públicos e originados por este tipo de investimenprivados). A inexistência, ou pouca to. Dentre estes encontramos os ligafiabilidade, d essa informação dos a valores intangíveis (dor/desconimpediu-nos de quantificar o grau de forto/medo, maior qualidade de vida eficácia do actual HDG. do doente e familiares) que resultarão

129

_______ HôiPiiruü menta para as possibilidades do ambulatório e SDCT. Explicada que foi a sua razão de ser, resta a interrogação se, mesmo na áre<. da Saúde, não haveria melhor alternativa (aplicação de recurso mais rentável). Pensamos que não, dado que a carência mais gritante é realmente em cuidados diferenciados: os cuidados primários são mais fácil e rapidamente supridos pela medicina não estatal; em segundo lugar, os resultados demonstraram a elevada rentabilidade deste projecto - pelos efeitos na Saúde e na Segurança Social de Guimarães, pelo elevado efeito redistributivo de rendimento (superior à média) e pela taxa de rentabilidade interna elevada que encontrámos.

QUADRO N. 0 4: TESTES DE SENSIBILIDADE FACTORES SENSÍVEIS RED. MORT. ACID. 2. RED. INCAPAC. 3. RED. MORBIL. 4. BEN. PRODUÇÃO 5. RED. DESPESAS

30 1

VARIAÇAO DO VAL P/-103 DO FACTOR -1,3% -1,8% -2,3% -5,7% -1,8%

QUADRO N. 0 5: ACRÉSCIMO BENEFÍCIOS LÍQUIDOS (5 e 7%)

-

Taxas desconto

Valores indic.

VAL (1) (INVEST. INICIAL=I) VAL - INVESTIM. (2) VAL INVEST. (3)

5.2. Metodologia Considerámos que a procura ina manter-se constante ao longo dos 30 anos do projecto. O aumento contínuo da população e a rápida industrialização deixam antever que a tendência será para o crescimento - via envelhecimento, acidentes e «doenças da civilização» - o que vem ainda reforçar a necessidade e viabilidade deste projecto.

Os benefícios da produção porque assentam em diferenças de produtividade poderão vir a não existir. Acredi-. tamos não ser assim dada a adequação prevista da estrutura orgânica do HDG e porque os valores resultaram de consenso com os responsáveis médicos.

Existe ainda bastante motivação quanto às possibilidades de rentabilizar o novo hospital, entre os profissionais que hoje exercem no velho estabelecimento.

A estimativa de ganhos pela redução de morbilidade não assentou em elementos sobre a procura actual mas sobre o número de faltas por doença, cujos motivos podem ser outros que não a doença ( ... ) . O facto de considerarmos um ganho muito pouco ambicioso, 5 % apenas , e a expectativa de grande aumento no número de consultas , tratamento e internamentos, parece-nos alicerçar suficientemente aquela estimativa.

No que diz respeito à mortalidade, considerámos o ganho em dias de trabalho das mortes prematuras evitadas.

Bem entendido, todos temos consciência que os benefícios são muito superiores. Devemos considerar aqueles no mínimo, porque esse mínimo é já superior a nada considerar.

VALOR ESPERADO FACTOR -2,1 %...

-522 (inc.)

-96 300 (dias) -25,6 (x HD) -85 770 (contos)

5%

7%

8 319 (3 814,3) 4 504,7

6 467 (3 814,3) 2 652,7

2,2

1,7 ,

(Taxa interna de rentabilidade entre 12 e 13 %, p/ 40 anos)

QUADRO N. 0 6: AMORTIZAÇÕES E VALOR RESIDUAL (Milhares de Contos)

INVESTIMENTO INICIAL (1986)

-l

<o EDIFICIOS :::i Cl t; ::i:: EQUIPAMENTOS TOTAL < EDIFÍCIOS i::Q ºº > Cl EQUIPAMENTOS º::i:: z TOTAL B-A

<

Um dos custos a incluir poderia ser os riscos derivados do tratamento e do consumo de MCDT desnecessários, dado o aumento de oferta, aqui previstüs. Tal risco existirá, naturalmente, mas os seus valores poderão/ deverão estar confinados dentro de limites estreitos pela existência de processos, interiores e exteriores, de controle de qualidade e pertinência de actos. O risco de erro de diagnóstico é actualmente, pensamos, de muito maior gravidade, pela falta da referida oferta. (ver quadro 6) Para além das despesas de manutenção técnica dos edifícios e dos equipamentos, considerados já nos custos de exploração (custo do S.I.E custo em manut. , conserv. e serv. e f. 3.ºs), o equipamento necessita de ser substituído no fim do seu tempo de vida útil e de grandes reparações - como os edi-

l 500 120 l 600 4 409 1 151 5 560 -

VALOR RESIDUAL (1986) TAXA 5%

TAXA 7%

230

108

790 +560

371 +263

fícios necessitam de remodelação e grandes beneficiações. Estas últimas despesas são unanimemente consideradas investimentos. Os fundos para a sua realização provêm das amortizações e reintegrações acumuladas.

Ao considerar nesta análise as amortizações e reintegrações como um custo admitimos que o desgaste do imobilizado era actualmente reposto (gastos de investimento equivalentes ás reintegrações}. Tal assunção tem, parece-nos, as seguintes justificações.

- As amortizações e reintegrações acumulados não são nos nossos HH investidas em renovação/substituição de equipamentos e remodelações/investimentos em edifícios.

- A rapidez de inovação da técnica médica impõe, num hospital, a substituição do equipamento por motivos técnicos como obriga a

de maior acessibilidade e de maior eficácia e qualidade dos actos. Realmente o menor tempo de espera para intervenção, o tratamento atempado e a possibilidade de uma terapêutica menos agressiva e dentro (ou próximo) do ambiente familiar dum lado e a maior qualidade de vida tanto no número de anos acrescidos como pela r~dução da morbilidade/redução do número de reinternamentos conduzem inegavelmente àqueles benefícios.

Porque não consideramos diversos benefícios e porque usamos um método que subvaloriza a vida podemos concluir que o prazo de recuperação do investimento no novo HDG é ainda mais breve que o aqui apontado, com base naquele método.

RESULTADOS A partir dos cálculos de custos e benefícios atrás descritos chegamos aos valores que o quadro n. 0 3 apresenta.

Teremos assim , em resumo, que o aumento de custos de 3814 mil contos no novo HDG gera benefícios acrescidos anuais de 485 mil contos. Este valor significa que o investimento é pago ao fim de 11 anos , a uma taxa de desconto de 5 % , ou no fim de 12 anos se usarmos 7% .

A margem anual de 485 milhares de contos converte-se no número de anos do projecto em 8,3 milhões de contos usando a taxa de 5 % ou 6,5 com 7 % (trabalhamos com valores constantes, preços de 1986). Finalmente o coeficiente de rendibilidade global é 2,2 ou 1, 7 conforme usarmos uma taxa ou outra.

Os testes de sensibilidade efectuados aos factores mais sensíveis demonstraram que apenas os benefícios da produção mostravam alguma sensibilidade mas sem possibilidade de inviabilizar, com a sua variação, o projecto. O valor actualizado líquido (val =8 ,3 milhões de contos a 5 %) passaria para 7 ,5 se considerássemos apenas 30 anos para o período de vida do projecto, e não 40. (ver quadro 4 - 5) Parece-nos existirem neste projecto alguns pontos fortes que são determinantes para os altos valores das relações B/C: a) A redução de investimento que significa a utilização do velho hospital (-1,5 milhões de contos). b) Os ganhos de rentabilidade derivados da adequação da estrutura orgânica do novo HDG. c) A situação sanitária de partida da população é muito má, pelo que o novo HDG permite ganhos muito importantes.

CONCLUSÕES: 1. O investimento num novo HDG é perfeitamente justificado e vai permitir corrigir parcialmente a falta de equidade actual na distribuição dos cuidados de saúde. Essa maior equidade advém do aumento de despesas per capita na área de Guimarães para valores próximos da média do continente e da maior acessibilidade dessas populações a cuidados de saúde de nível idêntico ao das outras regiões - e aumen-

tando a acessibilidade noutras áreas, nomeadamente no Porto.

2. Após a realização das alterações ao programa inicial que propusemos (visando a adequação da estrutura orgânica) geram-se benefícios tão importantes que os custos iniciais são rapidamente recuperados.

3. Mesmo não considerando todos os benefícios quantificáveis que arrolámos, não valorizando diversos benefícios marginais e todos os intangíveis e utilizando um método que subvaloriza a vida humana (apenas conta o valor dos anos de trabalho ganhos) chegamos à conclusão que o investimento se justifica plenamente.

DISCUSSÃO 5.1. As alternativas Temos consciência que uma das maiores limitações desta análise é a redução a 2 alternativas : construir novo HDG ou manter o actual. o investimento não poderia consistir na remodelação/ expansão do actual hospital de Guimarães porque: - O hospital está encravado no centro da cidade e em zona histórica, portanto impossibilitado, na prática, de se expandir (para os lados ou para cima).

- Porque actualmente já é mais um «amontoado» de camas com grande falta de áreas de apoio ao internamento e com reduzidas áreas de apoio na generalidade.

- A actual estrutura orgânica é inadequada , havendo excesso de interna-

QUADRO N. 0 3: CUSTOS E BENEFÍCIOS HDG (Valores em milhares de contos) A) CUSTOSO) (1986) INVESTIMENTO INICIAL (·)UTILIZAÇÃO HOSP. ACTUAL

SITUAÇÃO ACTUAL

NOVA SITUAÇÃO

120

5 560

-

·l 450

120 (-) REDUÇÃO MORT. INFANTIL ACRESCIMO CUSTO INICIAL B) BENEFÍCIOS REDUÇAO DESPESAS_ BENEFIÇIO PRODUÇAO REDUÇ10 INCAPACIDADES REDUÇAO MORBILIDADE MORT. P/ACIDENTES MORT. D. FÍGADO E C. MORT. S. E S. M. DEFIN. (MORT. ~FANTIL - N/CONSIDERADA AQUI) REDUÇAO MORTALIDADE TOTAL BENEFICIOS/ANO AUMENTO CUSTO AMORTIZ. E REINT. ACRESCIMO BENEFIC. ANUAIS

4 110 - 1757,7

-

-

3 257 (doentes) 1 926 000 (dias) 47,7% 23,9% 77,4% (22,0%)

.

85,8 -25,6% x HHDD 2 735 (doentes) 1 829 700 (dias) 45,0 21,5 74,3 % (6,9%ano 2026)

-

-

-

-

VALOR ACRESCIDO

5 440 -1 450 3 990 - 175,7 3 8l4,3 85,8 281,0 98,4 110,5 1 54,44 30,58 23,86

110,9 686,6 -201,6 48J

1 31

HosPITALA·n_ _ _ _ _ __

profundas remodelações de serviços (internamento e outros) pelo mesmo motivo.

- Só com o investimento permanente das reintegrações o hospital pode responder com qualidade e eficácia à evolução das necessidades de ·população que serve. No nosso proj ecto não o fazer seria tornar o novo HDG não comparável à média dos HHDD em eficácia/qualidade perdendo-se os «benefícios da produção» (ver 3. 3 .1.).

Considerar que as amortizações são anualmente investidas nos 40 anos do projecto - ao contrário das tradicionais análises de projectos - conduz, no entanto, aos seguintes resultados (dado trabalharmos com preços constantes): - O valor final do imobilizado é idêntico ao inicial (dado que foi substituído ano a ano).

- Os ga,stos em investimentos vêm sobrevalorizados dado considerarse o dispêndio anual e não em prazo fixo (passados anos) .

Em conclusão diríamos que foram sobrevalorizados os gastos de investimento de substituição e que o valor residual final do actual hospital será 1620 milhares de contos e do novo de 5560 - 230 e 790 mil se actualizarmos para 1986. Um e outro destes aspectos (não considerados na análise) vêm reforçar a consideração que ovalor líquido dos benefícios seria ainda maior e que o projecto é realmente justificável.

Porquê análise custo benefício para um hospital Portugal necessita de modificar radicalmente as suas infra-estruturas sem o que o esforço de modernização/desenvolvimento será estrangulado a prazo. Esse investimento é igualmente essencial na educação, na saúde e outras infra-estruturas não produtivas como o é nas directamente produtivas. É relativamente fácil preterir os investimentos que visam apenas melhorar a vida individual e colectiva e aumentar o potencial produtivo da população, optando por investimentos produtivos/ligados à esfera produtiva ou que visem a satisfação de grupos especiais de poder.

O investimento em hospitais origina benefícios apenas no longo prazo (e dificilmente quantificáveis) o que é outra razão para ser ultrapassado, em termos de política nacional, por outros com resultados de menor prazo (recuperação via emprego/produção/rendimento) ou menos exigentes individualmente em capital investido.

Nesta perspectiva é importante demonstrar que não é errado investir em hospitais em 1988, em Portugal, dada a reduzida capacidade instalada em·camas (metade da europeia) e a inadequação que vigora em diversas regiões do país.

Por outro lado essa carência não pode justificar o investimento pelo investimento que poderá dar origem a «elefantes brancos». Ainda obriga a analisar cada caso concreto, estudar a sua dimensão e estrutura orgânica, os seus efeitos sobre a restante capacidade (pública ou privada) já existente, e verificar se é realmente a melhor e mais premente alternativa, determinar o volume de meios necessários.

Julgamos assim que demonstrando, numa perspectiva de economia de saúde, que um hospital é rentável mesmo tomando benefícios mínimos, estaremos a combater visões «economicistas» que apontam apenas para proveitos e custos monetarizáveis num prazo reduzido .•

BIBLIOGRAFIA CAMPOS, A.C.; COSTA , c.; RAMOS, F.; PA: DRÃO, L.; CORTÊS, M.F.; ROQUE, M. ; GIRAWES, M.R. ; CARVALHO, R.; A Combinação Público - Privada em Saúde: Privilégios, Estigmas e Ineficiência, ENSP, .Obras Avulsas n. 0 5, Lisboa 1987.

CAMPOS, A. C. : Avaliação Económica de Programas de Saúde, ENSP, Lisboa 1986.

CABRAL, N. e ABECASSIS, F.: Análise Económica e Financeira de Projectos, L isboa 1982.

CUUIS, J.G. e PETER, W.: Introduction à la

Economia de la Salud.

CULYER, A. J. e MAYNARD, A.K.: CostEfectiveness of Duodenal Ulcer Treatment, Univ. of York, U. K. DEPS: Elementos Estatísticos - Saúde 85, Lisboa.

H.M. TREASURY: Investiment Appraisal in the Public Sector, U.K. 1982.

Propriedade da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares

BOLETIM DE ASSINATURA Nome

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2

- - - -- - ----si o Banco_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Assinatura Anual Espanha e Portugal (Continente)_ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ 1 Regiões Autónomas_ __ _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

1800$00 2 300$00

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José Marques Serralheiro* * Administrador Hospitalar - Centro Hospitalar das Caldas da Rainha

O Bloco Operatório é uma unidade funcional que consiste em um ou mais espaços operatórios - salas ou suítes - ligados a zonas de apoio concebidas para uso comum.

Uma suíte compreende uma sala de operações e as suas áreas exclusivas de apoio.

Durante os últimos 100 anos a cirurgia, devido a novas técnicas de assepsia e anestesia, desenvolveu-se de tal forma que deixou de ser simplesmente uma arte, para se tornar uma ciência dependente de uma complexa articulação de meios técnicos, materiais e humanos.

O sucesso da intervenção, cujo significado se pode traduzir no alívio da dor do doente, na manutenção ou estabelecimento do normal f uncionamento do organismo ou na eliminação de uma ameaça de vida, depende não só da capacidade técnica do cirurgião e da sua equipa, como também de uma afectação de recursos que um bom planeamento torna possível.

A terapêutica cirúrgica está dependente da articulação funcional de 4 sistemas (1): o sistema de apoio (instalações e equipamentos); o sistema de actividades (circuito de pessoas e materiais); o sistema de informação e comunicação e o sistema de administração e gestão.

A importância do Bloco Operatório resulta, não só da crescente procura e grande movimento de doentes, como também dos avultdos recursos canalizados para as suas despesas de exploração, que nos E.U.A. representam 5 % a 7 % do orçamento do Hospital: 60 % gastos com pessoal e 35 % em bens de consumo (2).

Em Portugal, nos Hospitais, as despesas de explc~ração do B.O. representam valores que se situam na ordem dos 7 % do orçamento global do Hospital.

Estes factores fazem do Bloco um dos serviços mais estudados por especialistas em organizações e planeamento hospitalar .

O desenvolvimento de determinadas técnicas: de assepsia e de anestesia, da quimioterapia, do uso do laser médico, da criocirurgia, do uso de cápsulas radioactivas, entre outras, fazem prever uma grande alteração do tipo de cirurgia que se praticará futuramente.

Haverá aumento de: transplantações, de cirurgia geriátrica, de microcirurgia e uma queda tendencial do recurso à incisão (3) .

Toda esta evolução implica que cada vez mais o Hospital se torne um complexo meio técnico em crescente sofisticação.

Assim sendo, torna-se necessário uma flexibilidade crescente do seu «layout» e design que garanta uma adequação constante às novas tecnologias.

2~ A IMPORTÂNCIA DAS INSTALAÇÕES

2.1. Planeamento A evolução da concepção física e organizacional do Bloco Operatório tem

prosseguido objectivos de eficiência, segurança e conforto. Pretende-se o controlo das infecções e a melhoria das condições de trabalho (4) .

O planeamento é realizado numa perspectiva futura e deve, por isso, considerar a situação presente e as perspectivas de evolução das técnicas cirúrgicas e de todas as outras que lhe estão ligadas (diagnóstico, assepsia, antEstesia e quimioterapia, etc.).

E por esta razão que assume especial importância a ideia de planeamento aberto (5) , pois permitirá, em caso de necessária expansão, a construção de áreas adicionais. Existe, assim, uma desejada flexibilidade de estrutura física, não fazendo depender a capacidade de utilização apenas da reorganização do processo de trabalho.

Um programa de um Bloco Operatório implica a tomada de determinadas decisões (6): 1. Número de salas de operações necessárias.

1 33

- - - - - - - - - -'HõsP'1fÃiifi 2. Localização do Bloco Operatório no Hospital.

3. Organização funcional do Serviço.

4 . Áreas de apoio necessárias.

5. Condições ambientais e as instalações técnicas especiais necessárias.

6. Sistema de gestão e estimativa do número e tipo de pessoal necessário.

7. Necessidades correntes de equipamento e seu desenvolvimento futuro.

2.2. O Número de Salas O número de salas depende do volume de cirurgia a realizar e este é diferente de país para país, não dependendo exclusivamente de critérios técnicos , mas também de factores socioeconómicos, organizacionais, filosóficos , geográficos e demográficos (7).

Na decisão do número de salas devem considerar-se: o volume e tipo de cirurgia a efectuar, a capacidade de internamento, bem como as suas formas

alternativas, o padrão de intervenções por sala/dia útil, a frequência da urgência cirúrgica e o grau de centralização desejado.

O planeamento Inglês considera uma sala por cada 40 camas (8) .

Nos EUA programa-se uma sala por cada 25 camas cirúrgicas (9).

Para Laufman (7) o número de salas deve ser 5 % do número de camas cirúrgicas.

Em Portugal os programas hospitalares baseam-se numa sala por cada 50 camas cirúrgicas (11).

Existem regras práticas para a fixação do número de Salas de Operações conjugando os seguintes parâmetros: - N. 0 de intervenções/ano; - N. 0 de camas cirúrgicas; - % de ocupação; -Dm; - N. 0 de dias úteis de trabalho; - N. 0 médio de horas de trabalho/dia útil; - Duração média da intervenção.

FÓRMULAS DE CÁLCULO PUTSEP, Ervin (2) , apresenta as seguintes fórmulas de cálculo, relacionadas com a actividade cirúrgica.

A)T= =

Bx365 x P Lx100

Número de intervenções ano

B - Número de camas cirúrgicas P - % de Ocupação L - Dm de Cirurgia B) C=

DxH

A

= Capacidade Estimada da Sala de Operações

D - Número de dias de trabalho H - Número médio de horas de trabalho por dia A - Duração média de intervenção

C)

T

c

Número de Salas de Operações necessárias T - Número de Intervenções C - Capacidade Estimada da Sala de Operações =

Para o Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido um Bloco Operatório funcional deve ter a dimensão mínima de 4 salas de operações (12).

Todavia, a relação do número desalas com o número de camas cirúrgicas é hoje cada vez menos relevante.

A queda tendencial da Dm, conduz a uma maior intensidade do uso do factor cama, por um lado, e por outro, o desenvolvimento da cirurgia em ambulatório aumenta a sua disponibilidade. De facto esta modalidade pode realizar 30 % a 40 % do total da cirurgia realizada em Hospitais Gerais com poupança de 25 % de recursos nos Hospitais dos E.U. A. (1 3).

2.3. Localização O Bloco Operatório deve ser localizado de forma a existir uma fácil e directa comunicação com as suas interligações funcionais principais - o internamento, urgência, U.C.I. , Rx, esterilização e serviço de sangue.

A sua localização deve também ser independente do tráfego geral e movimentos de ar do resto do Hospital.

Deve ainda a sua implantação ser de forma a permitir uma expansão das instalações e numa zona de fácil controlo de entradas e saídas.

A centralização do Bloco Operatório é hoje facilmente aceite e representa um factor importante de poupança de recursos - instalações, equipamentos , pessoal e despesas de exploração.

Mason (14) aponta algumas importantes vantagens da centralização dos Blocos Operatórios: · - Maior flexibilidade no uso das salas; - Maior eficiência e mais altos níveis de utilização; - Economia de espaço, capital e custos de manutenção; - Economia no uso do pessoal de enfermagem.

2.4. Concepção Básica e Projecto

34 1Bloco operatório

A capacidade de produção e organização funcional do Bloco Operatório está directamente ligada à sua concepção e design.

O Ministério da Saúde do Reino Unido define como requisitos básicos do Bloco Operatório os seguintes (15): - As circulações de sujos e limpos devem ser independentes, (ver figura A);

FIGURA A . DIAGRAMA DO CIRCULO DE DOENTE, PESSOAL E MATERIAIS NO BLOCO OPERATÓRIO 'A' e 'B' mostram localizações alternativas para a área de ' transfer'

•- CO-R-RE-DO_R_E_XT_E_RI-DR - P-es_s_' i i - 6" ;, l limpo

VESTIÃRIOS DO PESSOAL ÃREA DE RECEPÇÃO SALA DO PESSOAL

Esteril i Central

ÃREA DE RECOBRO

Unida e de Est erilização Bloco

SUITES OP~RATDRIAS (Sal as de anestesia , Salas de operação e ' respectivas ãr eas de apoio)

CORREDOR

DE SUJOS

~ DOEtHES ~ PESSOAL ~ MATERIAL lllllllllilii.. MATERIAL ~ ~ L-..,/" LIMPO ....,... SUJO Baseado em: DEPARTMENT OF HEALTH. ANO SOCIAL SECURITY WELSH OFFICE (Rei no Unido) . Hos~ital Building Note - n9 26 O~rating Department, 1967, p. 7

- O Bloco Operatório deve ser independente do tráfego geral e dos movimentos de ar do resto do hospital; - O «layout>>do Bloco deve permitir uma contínua progressão desde a entrada para zonas cada vez mais assépticas; - O p essoa l de ve p ode r movimentar-se de uma área limpa para outra, sem ter de passar por zonas não protegidas; - Os sujos devem ser removidos sem passarem por zonas limpas; - As direcções do fluxo de ar devem ser de zonas limpas para zonas menos limpas; - O sistema de ar condicionado deve assegurar condições de segurança e conforto térmico para doentes e pessoal.

A necessidade de definir correctamente os movimentos dentro do Bloco Operatório faz com que nele se considerem várias zonas.

O Comité de Controlo de infecções cruzadas do Medical Research Councii do Reino Unido considera as seguintes zonas (16): Zona Protectora - englobando o corredor exterior, os vestiários para o pessoal e a zona de recepção e transfer;

Zona Limpa - sala de anestesia, desinfecção de pessoal, corredor de limpos, área de recobro, sala para armazém de equipamentos; Zona Asséptica - inclui a sala de operações e a sala de material esterilizado; Zona Suja - arrecadações e corredor de sujos.

3. GESTÃO E ORGANIZAÇÃO Se o rendimento do Bloco Operatório não é satisfatório, a responsabilidade da situação advém, sobretudo, de uma organização deficiente tanto deste subsistema como de todo o complexo hospitalar.

Como serviço do Hospital o seu objectivo é prestar com eficácia e eficiência os tratamentos cirúrgicos que satisfaçam adequadamente as necessidades da procura.

Para se conseguir um bom nível de produção é necessário um ambiente de trabalho que resulte num perfeito relacionamento entre médicos, enfermeiros e restante pessoal do Bloco e serviços interligados.

Uma estrutura organizacional capaz de coordenar e dirigir todas as actividades desenvolvidas no Bloco Operatório é fundamental para que este de-

1 35

sempenhe, de forma cabal, as tarefas que lhe cabem no complexo Hospitalar.

O sistema funcional deve basear-se num regulamento interno a ser elaborado com colaboração do pessoal do Bloco e dos principais serviços que com ele se articulam.

Este regulamento consubstancia-se na definição de: métodos de trabalho, deveres e responsabilidades do pessoal, métodos de programação, regime e horário de trabalho, técnicas de higiene, de assépsia e segurança, entre outras.

Douglas, autor inglês, considera a enfermeira supervisora como elemento fundamental no Bloco Operatório; ( 17) segundo ele as suas responsabilidades incluem: a gestão do pessoal de enfermagem, a organização do horário do funcionamento, a vigilância de métodos de assépsia - controlo das circulações do pessoal no Bloco, principal causa, para Douglas, de infecções cruzadas. A supervisora é membro da Comissão do Bloco que lhe serve de apoio e suporte e da qual fazem parte ainda um bacteriologista, um cirurgião, um anestesista e um administrador hospitalar.

O americano Atkinson (18) propõe o «0.R. Unit Manager» como elo de ligação entre o médico e o pessoal de enfermagem, o qual deve articular o programa operatório com o serviço de admissão de doentes, banco de sangue, internamento, anestesia, anatomia patológica, radiologia e pessoal dos serviços auxiliares. Tem ainda .como responsabilidades o aproveitamento das potencialidades reais do pessoal médico e sobretudo de enfermagem, empenhando-o na realização de tarefas para as quais apontam a sua formação técnica. Esta realidade pode melhorar a qualidade da assistência pré e pósoperatória eliminando causas frequentes de insatisfação profissional e absentismo.

Segundo Dor e Godeau (19) nos E. U .A. existe uma dependência ao nível dos departamentos; Cirurgia Geral; Especialidades Cirúrgicas; Anestesia; Cuidados de Enfermagem; Técnico e Administração. Estes estabelecem, entre eles, um programa comum, assente numa organização interfuncional, que os tomam em relação à estrutura orgânica europeia mais económicos e rac1ona1s.

Este modelo organizacional permite uma coordenação fácil e pouco conflituosa e o programa e o horário são

36 1

cumpridos taxativamente desde o topo até à base.

A equipa cirúrgica é a base do processo de trabalho do Bloco Operatório, daí a importância das relações interpessoais, cujo clima depende dq modelo de organização existente.

Segundo Douglas (20), a equipa cirúrgica básica deve ser constituída por um cirurgião, um ajudante, um anestesista, um enfermeiro instrumentista e um circulante.

A função do sistema de gestão é adequar e continuamente redefinir os objectivos do serviço, apoiado por um modelo de informação eficaz e que envolva os intervenientes do processo, pois o sucesso do sistema depende mais destes, que simplesmente de técnicas ou modelos (21).

Em Portugal compete ao director do Bloco Operatório organizar e coordenar a actividade deste serviço, garantindo a prestação de cuidados adequados e da melhor qualidade, compatível com os meios disponíveis.

Poderá ainda existir uma Comissãao de Bloco, como órgão de apoio técnico ao director de Serviço, com representantes do pessoal médico e de enfermagem, à qual devem competir as seguintes funções: - Coordenar a programação da actividade do B.O.; - Decidir da atribuição dos períodos operatórios às especialidades; - Aprovar o regulamento interno de funcionamento que estabelece as normas referentes a toda a organização do processo operatóno; - Elaborar planos de acção trimestrais e anuais com base na definição de objectivos tendo em conta a informação estatística periódica e controlar a sua aplicação; - Procurar adequar os recursos disponíveis às necessidades, prosseguindo os objectivos de segurança, conforto e eficiência.

O elemento responsável do sector de enfermagem do Bloco terá como principais funções: - Orientar, coordenar e avaliar o pessoal de enfermagem; - Promover e controlar a aplicação de métodos de assépsia; - Controlar o tráfego de pessoas e circuitos do B.O. ; - Gerir as existências de equipamento em material; - Providenciar pelo correcto preenchimento do registo operatório;

- Coordenar a articulação do Bloco com os serviços interligados.

As tarefas administrativas de apoio ao Bloco Operatório serão da responsabilidade da secretária de piso de cirurgia que organizará o ficheiro da lista de espera, bem como o processo necessário ao planeamento operatório e à sua complexa articulação com os restantes serviços, principalmente com o internamento de cirurgia .

Ao administrador hospitalar, na sua prática corrente de gestao , caberá incentivar a fixação de objectivos do serviço em termos quantitativos e qualitativos, elaborar e discutir a proposta anual do orçamento de exploração do serviço e participar no controlo da sua aplicação.

Como gestor tem a responsabilidade de procurar, dentro de uma visão sistémica, articular os objectivos deste serviço com os objectivos gerais de instituição.

3.1. Utilização e Rendimento A baixa utilização do Bloco Operatório, em muitos hospitais de diversos países, constitui uma grande preocupação de administradores, cirurgiões , enfermeiros e outros técnicos empenhados na procura da eficiência de tão importante e dispendioso serviço hospitalar.

Variadas são as razões que mantêm esse sub-aproveitamento da capacidade instalada, daí resultando que instalações e equipamentos não apresentem a necessária rentabilidade.

Para a não articulação funcional dos recursos (materiais e humanos), assim como para o reduzido período de utilização, é preciso encontrar explicações que não essencialmente técnicas mas de ordem social, política e económica (22) .

No Reino Unido taxas de utilização superiores a 95 % considerarm-se geralmente altas e taxas inferiores a 80 % baixas (23). Neste país as taxas de utilização situam-se entre 67 % a 82 % (24).

Nos E. U .A. a taxa de utilização é de 45% , na Holanda de 30% a 40 % e na Suécia 30 % (25).

Em Portugal, não há informação disponível, mas pensamos que na generalidade, se verificam baixas taxas de utilização dado que os Blocos Operatórios são na maioria dos hospitais somente utilizados no período da manhã para cirurgia programada .

Taxa de utilização = _ Tempo Médio de Utilização/Dia Útil X - Tempo Máximo Disponível/Dia Util 100

..

tais, não só porque é por tradição uma - Estimativa do número de horas Baseado no London, Morris área de custos de exploração elevados de c~idados de enfermagem neKno w y our O. R . Vacancy Rate to Ime de baixa utilização, mas também por cessários por dia e por doente. prove Surgical Scheduling . «The Moser um serviço de grande interdependern Hospital», vol. 103, n. 0 4, Oct. dência funcional.

Existem várias técnicas de progra1964, p. 110.

Este serviço tem sido objecto de vámação destes modelos simples até à O Serviço Nacional de Saúde do rios estudos e tentativas de implemensimulação computorizada.

Reino Unido considera como parâme- tação de novos métodos de programaUma das principais dificuldades da tros de utilização - 8 horas - 250 ção capazes de conseguir níveis de aplicação de uma programação é a predias úteis - com utilização das marentabilidade compatíveis com o granvisão do tempo de duração das internhãs e das tardes para cirurgia prograde volume de recursos (instalações, venções. As melhores estimativas são mada, com realização de 8 intervenequipamentos e pessoal) que lhes estão as realizadas pelos cirurgiões oupor ções/sala/ dia útil, ou seja 2000 interafectos. programadores cirúrgicos, que no envenções/sala/ano (26).

O planeamento operatório implica tanto só revelam alguma precisão para Em Portugal consideram-se, na pro- que grupos de doentes a operar sejam intervenções de duração inferior a gramação hospitalar, 8 horas de utili- programados por todo o Hospital, da120 m (31). zação diária com a realização de 5 in- da a interfuncionalidade que se verifiAssim, pensamos que a introdução tervenções/ sala/ dia útil (27). ca neste complexo sistema sóciodo tempo operatório na proposta opeA explicação para a diferença do pa- , técnico aberto (30) (ver figura C). ratória do cirurgião será um bom eledrão do número de intervenções/saUma programação eficiente precisa mento de programação se forem consila/dia útil entre Inglaterra e Portugal, de conhecer ou definir os seguintes paderados os seguintes parâmetros; resulta de no primeiro país se conside- As condições próprias do doente râmetros de modo a articulá-los converar como tempo «Standard» que decornientemente (31): previamente conhecidas; re entre o início e o fim da interven- Número total de camas disponí- As características específicas do ção, 60 m e no segundo 90 m. veis; cirurgião ou interno responsável Na Suécia este padrão é de 80 me, pela intervenção; - Número e categoria profissional por isso, uma capacidade de produção - A técnica utilizada. do pessoal médico e de enferma1500 intervenções ano com 6 intervengem; ções/sala/dia útil (28).

- Capacidade do Bloco Operatório; Num hospital geral cerca de 80 % A discrepância dos parâmetros rendas intervenções decorrem entre pedimento destes países resulta dos dife- Programa semanal de admissões ríodos inferiores a 120 m. Portanto, os rentes modelos arquitectónicos, funa partir da lista de espera, basea- casos de maior imprevisibilidade são cionais e organizacionais que existem do no tempo operatório previsto pouco frequentes e terão tratamentos em cada um deles. de excepção. e na sua composição; Alguns estudos consideram como - Taxa de urgência cirúrgica; Convém, contudo, sublinhar que, principais razões explicativas de baixa - Dm no Hospital por cada tipo de dadas as características dos actos ciutilização dos Blocos Operatórios as doente e respectiva patologia ci- rúrgicos, há factores de imprevisibiliseguintes (29): rúrgica associada; dade que se mantêm, sendo impossível - Deficiência da programação ope- Regras relativas à prioridade de eliminá-los na totalidade. ratória; admissão e alta; A outra dificuldade relevante é a - Atraso de doentes pelas seguintes razões: a) Doentes não preparados conSISTEMA SIMPLIFICADO DO MOVI MENTO DE DOENTES venientemente; b) processo incompleto; c) problemas de acompanhamento do pessoal. ...:_ Atraso dos cirurgiões; - Problemas de pessoal; a falta de INTERNAMENTO enfermeiros é, por vezes, causa de atrasos da programação; - Cancelamentos de última hora; ADMI SSÕES URGENTES CAMAS -- ....

- Falta de equipamentos e de bens 1' de consumo; 1 1 - Deficiente articulação com ou1 1 tros serviços, tais como o Rx e a . anatomia patológica.

A OJUIIDADE Para conhecer o nível de utilização do Bloco Operatório é necessário implementar uma ficha operatória do tipo LI STA DE INSCR IÇ ~O CONSULTA LISTA DE ESPERA do modelo apresentado na figura B. EXTERNA

4. SISTEMAS DE PROGRAÇÃO A actividade do Bloco Operatório tem muita importância para os hospi-

Baseado em: Pat ients, Hospi tals and Operati onal Resarch, London TavistocK Publ1 cat1ons, 1971, p. 3

137

Fi g .

8

CENTRO HOSPITALAR DE CALDAS DA RAINHA HOSPITAL

BLO CO

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OPERATÓRIO

l

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previsão da ocorrência de situações de urgência cirúrgica.

Stimson e Stimson (33) consideram que o insucesso da implementação de novos métodos de programação resulta da não satisfação do pessoal Il).édico,na dificuldade da standartização do enquadramento de cada instituição e das dificuldades de estimar os custos associados á implementação do modelo.

A adopção deste ou daquele modelo está intrinsecamente relacionada com o sistema de organização e funcionamento e com o processo de trabalho do serviço.

A seguir consideram-se dois tipos de sistemas de planeamento operatório.

Um, que considera como restrição apenas o tempo operatório disponível.

Dentro deste sistema de programação previsional em que o doente é programado para uma data futura, destacamse duas alternativas: - O sistema aberto em que cada cirurgião solicita a reserva de tempo operatório para determinado dia e hora; - O sistema fechado que se caracteriza pela distribuição dos períodos operatórios pelas especialidades ou cirurgiões.

O outro sistema,considera a articulação funcional dos principais recursos necessários à actividade cirúrgica (ca-

mas, pessoal médico e de enfermagem e tempo operatório) e constitui, por isso, um modelo de abordagem sistémica que envolve compreensivelmente toda a instituição.

4.2. O Sistema de Programação Fechado É também um sistema de programação previsional, que à semelhança do sistema aberto apenas considera como limitação o tempo operatório disponível.

Tem por base a atribuição a cada especialidade de tempos cirúrgicos prédeterminados e fixos que são calculados em função da capacidade de utilização do Bloco Operatório e do nível de movimento de cada uma das especialidades.

No caso .de não ser prevista pelos cirurgiões a utilização de determindos períodos , estes devem comunicar ao responsável do Bloco Operatório de forma a que sejam aproveitados num sistema F.C.F.S. Uma das vantagens em relação ao anterior sistema é a de permitir uma melhor utilização , como resultado da aceitação por alguns cirurgiões de períodos operatórios à tarde (37). Provoca, ainda, a redução da concorrência entre as especialidades cirúrgicas, bem como do trabalho administrativo .

Os aspectos negativos prendem-se com desmarcações muito próximas da data da cirurgia e a relutância dos cirurgiões em ceder tempo que lhe lhes esteja atribuído. ·

4.1. O Sistema de Programação Aberto É um sistema de programação previsional que considera como única restrição o tempo operatório. Implica que quando um cirurgião perante uma determinada situação clínica determine a necessidade de _µma intervenção e a comunique ao Bloco Operatório, informando o tempo estimado da realização da intervenção, o caso seja previsto para determinado dia e hora.

Este sistema baseia-se no método designado por F.C.F.S. (First Come First Served) (34) .

A implementação deste modelo de programação evidencia grandes variações na taxa de utilização, devido a oscilações fortes na procura (35).

Embora muito usado nos E .V.A., este método resulta numa alta taxa de cancelamentos, crescimento da lista de espera, excessiva demora préoperatória, transtornos aos doentes e diferentes taxas de utilização por especialidades com vantagem das que têm mais incidência de cirurgia programada (36) .

Anestesia . 1

Ajud ante 1

ANESTESIA

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FLUXOGRAMA OPERATÓRIO, PEDIDO DE OPERAÇÃO

M

BASEADO EM: BARNOON, Shlomo; WOLFE, Harvey - Scheduling a Multi pie Operating Room System: A simulation Approach "Health Services Research" vol.3 nº 4, winter 1968 D. 272

Arquivo CÕoia 11 i

TOTAL M

1

H

(RUBRICA)

139

4.3. Programação com Múltiplas

~estrições

Uma perfeita coordenação da procura dos serviços hospitalares pelos doentes de cirurgia e dos níveis de recursos afectados - camas, salas de operação, pessoal médico e de enfermagem, tem como resultado uma melhoria da eficiência da actividade do Bloco Operatório.

Um adequado sistema compreensivo, permite a rentabilidade de prestação de cuidados do hospital.

O objectivo deste modelo de programação é analisar as implicações da actividade operatória, tanto na procura dos serviços a montante como a jusante, conseguindo assim uma afectação optirnizada dos recursos, evitando-se estrangulamentos. Hancock (38) considera um sistem(;l de admissão e controlo constituído por um conjunto de regras para controlar o fluxo de doentes dentro e através do hospital com o objectivo de: maximizar a % de ocupação, diminuir o número de cancelamentos de intervenções e o número de urgências não recebidas e aumentar o número de doentes programados.

O modelo Finarelli (39) pretende rentabilizar a utilização das camas cirúrgicas, do pessoal médico e de 1,enfermagem considerando as seguintes restrições: a utilização do Bloco Operatório e o tempo extraordinário e/ou cancelamentos associados com a sala de operações. Escolhe a data de admissão baseado na previsão da dem.ora média, na capacidade do internamento, na previsão da duração da int~r­ venção e na capacidade operatória do B.O.

S. CONCLUSÃO A máxima eficiência dos Blocos Operatórios só se verifica se neles existir uma afectação óptima de recursos; número necessário de salas de operações, instalações de apoio adequadas e quantidades de pessoal médico, de enfermagem e auxiliar ajustadas à organização funcional do trabalho.

O modelo de organização, gestão e planeamento da actividade cirúrgica contribuem de forma determinante para os níveis de rendimento dos Blocos Operatórios. De facto, sem uma dinâmica impulsionadora, os recursos de produção ficam no seu estado simples d~ recursos e não se tomam de produçao.

40 1

(13) PUTSEP, Ervin - in obra referida na nota (2), pág. 235 .

(14) BRITISH OPERATING THEA TRES - British Health Care and Tecnology, London, British Hospital Journal - Hospital International, 1972, pág. 7 .

(15) DEPARTMENT OF HEALTH ANOSOCIAL SECURITY - WELSH OFFICE, (Reino Unido) Hospital Building Note n. 0 26, Operating Departement. Departement of Health and Social Security, Welsh Office . 1967, pág. 5.

(16) Citado por MICKO, Emanuel; DELRUE , Jan - in obra referida na nota (4) pág.

192.

(17) DOUGLAS, D .M. - Surgical Departments in Hosp itals. The Surgeon 's View, London, Butterworhts, 1972, pág. 126.

(18) ATKINSON, R .N. - 0.R. UnitManager .

«Hospitals, J.A.H.A ... , vol. 44, n. ° Fev., 1970, pág. 105.

(19) DOR, J .; GODEAU, M. - Le Bloc Operato ire d na s L 'H ôpital MOde rnRealization Aux U.S.A. «Gestion Hospitalieres», n. 0 93 Fev. 1970, pág. 156.

(20) DOUGLAS, D .M. - ver obra referida na nota (17) p. 126.

(21) ALLGAYER, Cláudio J. - Modelo Gerencial do Hospital Materno Infantil Presidente Vargas, «Gestão Hospitalar», n. 0 5, Ano 2, Janeiro/Março 1984, pág . 33. · (22) STINSON, R.N. - O.R. Technicians BIBLIOGRAFIA p art 2, «Hospitals J.A.H.A. », vol. 44, n. 0 22, Oct. 16, 1970 , pág. 69.

(1) LAUFMAN, Harold - O. R. Systems as (23) PUTSEP, Ervin - in obra referida na nota Seen by a Surgeon, «Hospitals, J. A. H. (2) , pag. ' 522 .

A ... , vol. 44 n. 0 23, Dec. 1970, pág. 58.

(24) BRITISH OPERATION THEATRES (2) PUTSEP, Ervin - Planning of Surgical obra citadana nota (15), pág. 7 Centers, 2 ed., London, Lloyd-Luke (Me(25) PUTSEP, Ervin - ver obra referida na nodical Books) LTD, 1978, pág. 235 e pág. ta (23) pág. 522.

521.

(26) CAETANO, Eduardo - ibidem nota (11).

(3) WHEELER, E. Tood - Hospital Disign (27) CAETANO, Eduardo - ibiden nota (11). and Function , New York, San Francisco, (28) PUTSEP, Ervin - in obra referida na nota Toronto, London, McGraw-Hill Book (24) pág. 523.

Company, 1964, pág. 133.

(29) BRITISH OPERATING THEATRES - ver (4) MIKHO, Emanuel; DELRUE, Jan - Deobra referida na nota (15) pag. 7. partmental Planning: Operating Theatres (30) LUCK G. M. ; LUCKMAN J.; SMITH B. «World Hospitals», vol. X, ed. n. 0 4, AuW .; STRINGER J . - Patients, Hospitumm 1974, pág. 190. tals, Operational Research, London, Ta(5) PETRIE, Pamela - Operating Departvistock Publications Limitde, 1971, pág. ment Planning in United Kingdon. Inter131.

(3 1) LUCK, G. M .; LUCKMAN J .; SMITH B. national Nursing Review», vol. 17, n.º 1, .

W. ; STRINGERS. - ver obra referida na 1970, pág. 57.

(6) PETRIE, Pamela - in obra referida no n. 0 nota (30).

5, pág . 54.

(32) DENBO R. W. ; KUBIC F. T. - citados (7) BUNKER, John P. - Surgical Manpower por MARGELEIN, James A.; MARTIN - A Comparison of Operations and SurJames B. - Surgical Demand Scheduling: A Review «Health Services Regeons in United States and in England and search», vol. 13, n . 0 4, Winter, 1978, Wales, «The New England Journal of Medicine», vol. 282, n. 0 3, Janeiro 1970, ' 429 . pag. pág. 136.

(33) STIMSON, D . H .; STIMSON, R . H. (8) PETRIE, Pamela - in obra referida no n. 0 citados in obra referida na nota (32), pág.

5, pág . 55.

431.

(9) LLEWELYN-DAVIES, R.; MACAU(34) MARGELEIN, James A.; MARTIN, JaLAY, H .M.C. - Organization et Admimes B. - ver obra referida na nota (32), nistration des Hôipitaux. Geneve, OMS, ' 420 . pag.

1969, pág. 167.

(35) FISHER, W . C. - citado in obra referida (10) LAUFMAN, Harold - What's Wrong na nota (32), pág. 420. with our Operating Rooms? «The Ameri(36) STEWART, J. T . - citado in obra referida na nota (32) , pág. 421. can Journal of Surgery», vol. 122, Sept.

1971, pág. 334.

(37) RINDE, A.; BLAKELY, T . - citado in (1 1) CAETANO, Eduardo - Elementos recoobra referida na nota (32) pág. 422 . lhidos nas sessões da Cadeir de4 nsta:Ja ~z CJ et al. - citado in obra referiYl.. N AC O ' 423 . ções e Equipamentos Hosp a · ta 32) , pag. mARELL, H . - citado in obra referida C .A.H. na ENSP, 1984.

(12) DEPARTMENT OF HEALT~:t.Lll.J...1-J''-'=-----nanota'i3 pág. 425.

CIAL SECURlTY - WEL H OFFICE, SERRALH RO , J . Marques - Estudo (Reino Unido). Hospital BuiUfing Note para a efic1 ncia do Bloco Operatório do n. 0 26. Operating Departm nt. DepartH . D . da s aldas da Razn · h a. E . N .S . P . , ment of Health and Soei Security, Curso de drninistração Hospitalar, 1986.

Welsh Office, 1967, pág. 3.

Só um modelo de gestão por objectivos em que estes sejam continuamente redefinidos e adequados à realidade do momento de forma a ajustarem-se os recursos disponíveis às necessidades da procura, conduz à eficiência dos Blocos Operatórios.

Defendemos pois, o estabelecimento de objectivos do serviço já que se estes não existirem, prevalecerão os individuais na condução do processo de decisão.

Estes, devem ser definidos de forma participada empenhando os intervenientes , o que conduzirá à responsabi. lização dos mesmos e à melhoria dos resultados.

Qualquer que seja o Sistema de Gestão implementado, deve garantir um espírito do serviço e um relacionamento humano que conduza a níveis de satisfação profissional e a um clima de motivação, necessários à prossecução dos objectivos definidos .•

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