Gestão Hospitalar - Nº21, Ano VI_out-dez_1988 by APAH

_S T Ã C

Revista da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares

Membro da Associação Europeia de Directores Hospitalares

ISSN: 0871 - 0776 N.t 21 ·ANO VI ·OUTUBRO/DEZEMBRO· 500$00

SUMÁRIO

Juntos, servimos a VIDA DIRECTOR Artur Morais Vaz

Colaboram neste número Jorge Varanda Rui Janeiro da Costa Paulo Salgado Pedro Lopes Ferreira A. Dias Alves José Marques Serralheiro

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PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL TIRAGEM

bioMérieux Portuguesa

5000 exemplares DEPÓSITO LEGAL N.0 41825/90

Editorial

Custos Hospitalares e Inflacção

A Administração e a Viabilidade do Hospital

Indicadores de Consultas Externas Hospitalares

Reestruturação Dietética do Centro Hospitalar das Caldas e suas consequências financeiras

Desenvolvimento e testes dos modelos Bayesiano e Mau para prevenir e explicar o sucesso da Implementação

NORMAS EDITORIAIS 11 A Revista aceita trabalhos sobre qualquer assunto relacionado com o tema geral da gestão de serviços de saúde entendida esta no seu mais amplo. . 21 Os artigos deverão ser enviados ao Director. A este caberá a responsabilidade de aceitar, rejeitar ou propor modificações. 31 Os artigos deverã~ ser enviados em duplicado (incluindo quadros e figuras), dactilografados a duas entrelmhas em folhas de formato A4. Em cada folha não deverão ser dactilografadas mais de 35 linhas. As folhas serão numeradas em ordem sequencial. 41 c;>s artigos deverão ser acompanhados, sempre que possível, por fotografia do(s) autor(es), tipo passe. 51 Os trabalhos deverão conter em folhas separadas o seguinte: a) Título do trabalho, nome(s) do(s) autor(es) e pequeno esboço curriculardo(s) autor(es), principais funções ou títulos, até ao máximo de dois; b) Pequena introdução ao artigo até máximo de uma página dactilografada; c) O texto; d) Quadros com títulos e legendas (folhas autónomas); e) Gráficos desenhados a traço de tinta-da-china sobre papel vegetal sem números ou palavras; f) Títulos, l~gendas ou elementos dos gráficos escritos em folhas de fotoc6pias destes, à parte; g) Fotografias numeradas no verso, a lápis, segundo a ordem de entrada no texto e respectivas legendas; h) Pequenos resumos do artigo em língua francesa e inglesa, incluindo títulos; i) Os originais não deverão conter pés-de-página. Todas as referências bibliográficas completas serão insertas no final do artigo. 1 6 Nas .referên~i~s. ~ibliográficas, os .autores são colocados por ord nf~aBé~cJ"t~:f~-"' L De se~1do das m1c1a1s do nome), seguindo-se o título completo do arti , o títÜlol~vi'iàOOtlâ ~ Revista, o número do volume, os núm~ros da primeira e última p nas e o trio da publicação. ;-;::::::"> \

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O Editorial e os Artigos não assinados são da responsabilidade da recção da Associação. Os Artigos assinados são da exclusiva responsabilidade dos seus auto , não comprometendo a Associação com os pontos de vista neles expressos. Embora merecend a melhor atenção, a colaboração não solicitado não será devolvida, reservando-se o direito CJJ!'oa-p4ilial~lô.Qlll-A~--L-L.-1

BIBL IO TECA

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... Que a ânsia de liberdade e democracia que se vive agora por todo o mundo não nos faça esquecer, aqui, as graves assimetrias de rendimentos dos porlugueses, as preocupantes desigualdades de acesso a bens essenciais como a saúde, as bolsas de ausênsia de diálogo e amadorismo que subsistem, ainda, nalgumas instituições. A definição das grandes orientações da política da saúde cabe aos orgãos de soberania constitucionalmente competentes. Não deixaremos, porém, de !"eferir alguns pontos que urge resolver, porque acreditamos que Portugal não é já o país retratado por Eça de Queirós em "Uma Campanha Alegre", quando escrevia: "Todo o ministério que entra - deita reforma e cupé. O ministro cai - o cupé recolhe à cocheira e a reforma à gaveta." De facto, não pode a saúde continuar dependente de conjunturas, flutuando ao sabor de conveniênciasfugazes.É necessário enfrentar, deforma clara e assumida, asfraquezas de um sistema sujeito a uma pressão cada vez maior. A isso obrigam os direitos dos cidadãos portugueses, em geral e os dos utilizadores dos serviços de saúde e seus profissionais, em particular. Não pode Portugal, não podemos nós, profissionais responsáveis, continuar a correr desesperadamente, como Carlos da Maia e João da Ega em busca do "americano", na encalço de um sistema de saúde perfeito, enganando-nos aos gritos de "ainda o apanhamos! Ainda o apanhamos". Do nosso vocabulário fazem parte palavras que, de tão usadas, perderam já, talvez, legitimidade para representarem aquilo que verdadeiramente queremos significar. E nossa obrigação, no entanto, impedir que as palavras sufoquem a realidade desejada. Atrevo-me, por isso, a convosco retirar de sob o pó do uso repetido os conceitos indiscutíveis de umfuturo que queremos que aconteça. E por os acharjá suficientemente escrutinados os não discuto ou analiso. Eles serão, certamente, o léxico do futuro, num dicionário não de palavras ou conceitos, mas antes de vontades e actos: Equidade, afirmação dos direitos dos doentes, eficiência, promoção do diálogo social, integração de cuidados, avaliação da qualidade, regionalização, financionamento, investigação, maleabilidade gestionária, prevenção, alternativas organizacionais, profissionalização, autonomia, participação, responsabilidade, informação, clarificação de sectores, abertura ao exterior. É disso, precisamente, é desse futuro, que falaremos e ouviremosfalar nestes dois dias. É dessa vontade de_ mudar que vosfalarão os autores dos vinte projectos aqui presentes. Porque estas são, iambém, as peças de um puzle que !f.ão pode ser construido sem nós, que aqui estamos. Porque este é o sinal de uma urgência que não admite adiamentos. Desde 1969, com a criação do Curso de Administração Hospitalar na Escola Nacional de Saúde Pública, que se concretizou, em Portugal, a resposta à necessidade de fazer acompanhar os constantes e significativos avanços da medicina, as necessidades de uma clientela cada vez maisexigent~ e conhecedora dos seus direitos, coma exigência de maior eficiência no funcionamento das organizações prestadoras de cuidados de saúde, com solusõe~ de gestão profissionalizada. E que nem a complexidade dos problemas nem a relevância social das actividades desenvolvidas se compadecem com soluções voluntasista~ e amadorísticas. As estratégias a adoptar devem necessariamente consubstanciar amplos consensos sociais e basear-se em soluções tecnicamente sustentadas. De contrário, arriscamo-nos a deixar às próximas gerações meros desenhos de areia que qualquer maré há-de apagar. E elas, como nós hoje, perguntarão, com Bertold Brecht: "Adiar ainda mais a idade de ouro? Nós não somos eternos." (Excenos do discurso do Presidente da A.P.A.H. na abertura da "Feira de Projectos de Gestão de Serviços de Saúde", Coimbra, 26 e 27 de Novembro de 1990).

í J. A. Oliveira Rocha (*) (*) PlrD. pela U.S.C. (Columbi~) - U.S.A. , é presentemente professor auxiliar convidado de Administração Pública na Universidade do Minho.

Em 1950, as despesas em cuidados de saúde, incluindo investigação e instalações, totalizaram nos Estados Unidos 12,7 biliões de dólares, representando 4,4% do PNB americano. Em 1960, e referimo-nos sempre ao caso específico dos Estados Unidos, os custos médicos subiam a 26,9 biliões de dólares, ou 5,3% do PNB; nos finais da década, as despesas com cuidados de saúde alcançavam os $74,7 biliões, consumindo 7,5% do PNB. A espiral de custos continuou na década, de 70, e os anos 80 não têm revelado qualquer melhoria. Em 1983, a data mais recente para a qual é po_ssivel encontrar informação estatística, os gastos em fins médicos foram 355 biliões de dólares, qualquer coisa como 10,8% do PNB (Fig. 1). O objectivo deste artigo é procurar explicar o aumento das despesas em cuidados de saúde. Assim, numa primeira parte, será feita. uma rápida, revisão da literatura na infla,ção dos custos hospitalares; na segutUla parle do artigo será apresentado um modelo de determinação de custos hospitalares. Finalmente, o modelo será estimado empiricamente para o caso especial da Carolina do S ul (Estados Unidos) . FIGURAI -

Despesas em Cuidados de Saúde, E. U. A.

1. TEORIAS DA INFLAÇÃO HOSPITALAR

Ano

Despesa per capita (2)

% doPNB

Têm sido adiantadas cinco explicações para a inflação hospitalar. A primeira vê a inflação como sendo primariamente induzida pela procura. De acordo com Feldstein (1977), a rápida subida nos custos hospitalares reflecte o aumento na procura. A razão principal para o aumento da procura tem sido o rapidíssimo crescimento no seguro contra a doença. O seguro não só fornece uma protecção contra despesas médicas aleatórias, como baixa substancialmente o preço líquido do serviço pago pelo paciente no momento do consumo do serviço. Daí que os doentes, aconselhados pelos médicos, procurem serviços cada vez mais caros, já que serão cobertos pelo seguro. Por outro lado, o elevado custo dos cuidados médicos induz os consumidores a procurarem seguros mais completos, e o crescimento do seguro induz por sua

Despesa Total (1) .

Despesa federal (% da despesa total)

1950 1960 1965 1967 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983

12.7 26.9 41.7 51.3 74.7 83.3 93.5 103.2 116.4 132.7 149.7 169.2 189.3 215.0 249.0 286.6 322.0 355.0

82 146 211 254 358 394 438 478 535 604 674 755 836 938 1075 1225 1365 1459

4.4 5.3 6.0 6.4 7.2 7.7 7.9 7.8 8.1 8.6 8.7 8.8 8.8 8.9 9.5 9.8 10.5 10.8

27.5 24.7 25.9 38.0 37.2 38.0 37.9 38.1 40.5 42.3 42.1 41.4 42.0 42.1 42.3 42.7 42.0 41.9

Fonte: U .S. Heal th Care Fi nancing Administration, Health C are Financing Review, Fall 1983, and U.S. Health Care Financing Administration, news release, October 10, 1984

GESTÃO

HôsPiTÃLli

HOSPITALAR

vez o hoopital a produzir servi~ médi<n'i cada vez mais caros. Hospitais não lucrativ~ que do ponto de vista legal não podem distnbuir lucros aos seus possuidores, usam os seus rendimentos potencialmente mais elevados,_e gerados por aumentos na procura, não só para introduzir tecnologias mais caras, mas também para aumentar os salários dos seus trabalhadores. No entanto, de acordo com Feldstein (1977:43), a subida dos custos salariais é uma consequência, e não uma causa, da inflação dos custos hospitalares. A segunda teoria mostra que a corrente inflação nos custos hospitalares é causada não só pelas pressões tradicionais na procura de serviços, mas pelos aumentos nos custos com que a indústria hospitalar é defrontada (Drake e Raske, 1974). Assim, só quando a inflação da economia global desacelerar, especificamente nos mercados onde os hospitais compram os seus bens e serviços, se poderá conter a inflação hospitalar. Outros autores consideram que a principal causa da inflação hospitalar se situa nos custos variáveis, nomeadamente nos custos de trabalho, dado que ocupam a maior percentagem do custo total hospitalar (Klarman, 1977). De facto, a análise da decomposição do aumento dos custos por dia de internamento ajustado revela que mais de 40% da inflação pode ser atribuída a aumen-

FIGURA II -

Internamentos Demora média Taxa de ocupação Dias de Internamento ajustados Custo total

3. O CASO DA CAROLINA DO SUL

A informação estatística sobre custos hospitalares compilada pela American Hospital Association, através de inquéritos anuais e apresentada para hospitais não federais (community hospitals 1), tanto para a Carolina do Sul como para os Estados Unidos, revelam a impoctância do aumento dos CIBtos hospitalares no período 1972-83 (Fig. 2). Assim, de acordo com os valores da Fig. 2, quer a dimensão da população servida quer o número de doentes servidos de facto aumentou na Carolina do Sul durante o período 1972-83. No entanto, apesar do número de pacientes admitidos nos hospitais ter crescido menos rapidamente que a população total da Carolina do Sul, a taxa de crescimento dos dias de internamento ajustado aumentou mais do que a taxa de crescimento da população. Dado que a utilização dos hospitais envolve não só internamentos, mas também o volume de serviços prestados em regime de ambulatório, as medidas da utilização hospitalar são geralmente ajustadas para reflectir a importância do ambulatório. " Dias de internamento ajustados " é exactamente a medida de utilização ajustada reportada pelas estatísticas da American Hospital Association. Para além do aumento no número

Despesas em Cuidados de Saúde, E. U. A.Alguns Dados Estatíticos sobre os Hospitais de Carolina do Sul e dos Estados Unidos, 1972 - 1983 1972

Carolina do Sul 1983

/j.

/:,.%

374557 7.1

428439 7.3

53882 0.2

14.4 2.8

1972

Estados Unidos 1983

/j.

/:,.%

30.709 7.9

36.152 7.6

5.443 -0.3

17.7 -3.8

72.9

-0.1

0.3

75.4

73.5

-1.9

-2.5

2992129

3572968

580839

19.4

73.4

86.4

130

17.7

195136

551839

356703

182.8

25.46

116.438

90.9

357.3

;

Salários

108133

473860

365727

338.2

14.46

55.525

41.1

284.0

Pessoal

19646

32446

12800

65.2

2.05

3.096

1.1

50.9

Camas População (000)

tos nos salários médios pagos aos trabalhadores hospitalares (Hogan, 1978). Roemer e Roemer (1982), por outro lado, afirmam que o aumento do custo hospitalar é uma consequência do livre funcionamento do mercado, e que só a substituição da livre concorrência por um planeamento social sistemático poderá permitir obter um sistema de saúde que mnsiga alocar recursos e distribuir servi~ de forma eficiente e equitativa. De acordo com esses autores, sem regulação e intervenção do estado, a indústria farmacêutica tem tido, de forma consistente, um mm portamento colusivo na fixação de preços, em detrimento da concorrência. Aliás, a estratégia das associações médicas tem sido essencialmente monopolística. A posição contrária, contudo, tem vindo a assumir recentemente grande relevo na literatura. Assim, os sérios problemas que afectam o sistema de saúde americano são na sua generalidade, atribuídos a uma excessiva regulação governamental (Misek e Reynolds, 1985). De acordo com Sloan e Steinwald (1980), é do consenso geral que o mercado hospitalar está longe de ser o competitivo ideal, e que só um retomo deliberado ao modelo clássico de gestão, de livre comércio e concorrência, resolverá ou permitirá a redução substancial da espiral dos custos hospitalares e da inacessibilidade dos serviços eventualmente requeridos.

10096 2718

11813 3236

1717 518

17.0 19.0

879.0 209.9

1018.0 234.2

139.0 24.3

15.85 11.6

Fonte: American Hospital Association, Hospital Statiscs, and Hospitais, Guide Issue; Statistical Abstract of the United States

de pacientes e dias de internamento, outras mudanças substanciais nos serviços hospitalares ocorreram no período em análise. Como se pode verificar pela Fig. 2, o número de equivalentes a em pregados a tempo inteiro ("pessoal") aumentou em 65.2%, isto é, mais rapidamente do que o número de dias de internamento ajustado. Os gastos em salários aumentaram imenso; para os hospitais da Carolina do Sul, esse tipo de despesas aumentou 338%, comparado com um aumento dos dias de internamento de 19.4%. Note-se que apesar de se ter encontrado um padrão semelhante para os Estados Unidos como um todo, os aumentos registados nas despesas com o input trabalho foram muito mais importantes na Carolina do Sul.(Fig.2)

4. METODOLOGIA: MODELO E MÉTODO DE ESTIMAÇÃO. A estimação baseia-se em dados estatísticos para o estado da Carolina do Sul, e para os Estados Unidos, no período de 1972-83. O modelo usado na estimação longitudinal é o seguinte: log AC = a 0 + a 1 log ADM/B + a 2 log W + a3 log MS + a 4 CR + a5 CPI + g

onde: AC: custo por doente tratado, isto é, custo médio da provisão de cuidados hospitalares. ADM: Internamentos. B: Número de camas. ADM/B: Taxa de ocupação. W: Taxa média de salário hospitalar. MS: Demora média. CR: Proporção das despesas hospitalares oobertas poc um plano de reembolso. CPI: Índice de preços no consumidor, utilizado como medida de inflação. Esta forma funcional, como Karen Davis (1973) mostra, pode ser derivada a partir de uma função de produção Cobb-Douglas a curto-prazo. O modelo foi estimado para os Estados Unidos e para a Carolina do Sul. Variáveis alternativas foram também consideradas; é o caso, por exemplo, do rendimento per capita e da densidade populaciónal. Contudo, verificou-se que estas variáveis adicionais estão correlacio-

nadas com os salários pagos pelos hospitais (0.9805) e com as taxas de ocupação. O modelo acima referido, de acordo com Karen Davids, pressupõe que o reembolso afecta a totalidade dos custos, e não só o nível de salários. A medida de reembolso usada éa proporção das despesas hospitalares cobertas pela soma do reembolso feito pelo Medicaid e Medicare. A fonte estatística para esta variável foi o Medicare Data Book, 1982, e ainda diversos números de Research and Statistics, Social Security Administration. Finalmente, considerarem-se ainda duas especificações alternativas. A primeira repete a equação da regressão acima indicada, mas usa o número médio de camas e a taxa de ocupação. A última especificação consistiu na utilização do acelerador de Koyck desfasado, incluindo o custo médio desfasado como variável dependente, com a finalidade de estudar os efeitos dinâmicos da inflação hospitalar. Este artigo não entra em consideração com o problema de definição do output hospitalar; de facto, uma função de custos multiproduto seria mais apropriada. A inclusão na análise da demora média de internamento tenta ultrapassar este problema, assumindo que o tempo médio de internamento reflecte diferenças na complexidade dos casos médicos, em lugar de fac.tores econó-

QUADRO 2 -

micos. O quadro 2 fornece os resultados da estimação da equação 1, para o período 1972-83. O coeficiente de correlação múltiplo ajustado aos graus de liberdade varia entre 0.92 e 0.99, indicando assim uma excelente qualidade do ajustamento e um alto poder explicatório. De acordo com os resultados da estimação, a variável reembolso dos custos não é significativa, simultaneamente para os Estados Unidos como um todo, e para o estado da Carolina do Sul em partirular. Por conseguinte, pode concluir-se que acréscimos do reembolso não aumentam os custos hospitalares. Contudo, e tendo em conta os problemas específicos relacionados com a qualidade dos dados estatísticos, a eventualidade de erros nas variáveis não pode ser completamente posta de parte. A variável que representa a demora média do internamento, para o caso dos Estados Unidos, tem um efeito negativo, muito significativo. Apesar de não previsto, pode contudo argumentar-se que os custos iniciais de ocupação das camas são maiores que o custo marginal de mais um dia de internamento no hospital. Para Carolina do Sul esta variável não é significativa, embora mantenha o sinal negativo. Há alguma indicação de deseconomias de escala. Assim, um aumento percentualde 10% no número de camas

Despesas Totais por Internamento

1. Estados Unidos log.AC = -2.235 + 0.5073 log ADM/B + 1.433 log W + 0.03 log CR (0.77) -10 log CPI

(3.82)*

(0.38)

- 3.1187 log MS R 2 = 0.99

(-3.278)*

(-0.28)

2. Carolina do Sul log.AC = -11.48 + 0.876 log ADM/B + 1.199 log W - 0.155 log CR (1.28)

(3.21)*

-0.41 log CPI

(-0.96)

(-0.213)*

(-0.55)

0.1 294 log MS R 2 = 0.94

Nota: os valores do t são indicados em parênteses; * indica significância estatística de 1%

15 -

·-------

CESTÃO

HOSPITALAR policies in order to some policies in order to solve the problem.

RÉSUMÉ

hospitalares conduz a um aumento de 2.2375 nos custos por paciente tratado. Conforme era esperado, a variável salários é positiva e muito significante, aliás é a única que o é na equação de regressão estimada para o caso da Carolina do Sul. A especificação alternativa traduzida na utilização da taxa de ocupação e do número de camas por hospital como variáveis independentes produziu resultados ligeiramente melhores, mas não modificou as conclusões referidas acima. O mesmo se aplica ao acelerador de Koyck. Os coeficientes da variável dependente desfasada, 0.21 para a Carolina do Sul, e 0.14 para os Estados Unidos como um todo, implicam que a velocidade de ajustamento é menor para· a Carolina do Sul. Isto significa que cerca de 70% de diferença entre os logaritmos dos valores actuais e de equilfürio dos custos médios é fçito durante um ano, ou seja o efeito de uma mudança em qualquer das variáveis exógenas é realizado rapidamente na Carolina do Sul, embora não tão rapidamente como nos Estados Unidos.

5. CONCLUSOES Recentemente, muitas políticas têm sido sugeridas com o objectivo de suster o aumento de custos dos cuidados médicos. Assim, Jacobs (1985) sugere pagamentos mais elevados dos consumidores na forma de franquias e copagamentos, e a adopção da opção da Health Maintenance Organization (HMO). UmaHMO vende um conjunto de serviços médicos compreensivos, a uma taxa fixa por utente, e assim aparece simultaneamente como um agente da oferta e uma entidade seguradora.

Este mecanismo tem sido de facto, eficaz no controle da espiral inflacionária do mercado médico. Finalmente, Aaron e Schwartz (1985) comparam os sistemas americano e inglês, e mostram que a racionalização do sistema de saúde pode ser a única forma de resolver o problema dos custos elevados. Em conclusão, o presente estudo mostra ter havido nos últimos dez anos, nos Estados Unidos, uma subida brutal nos custos com cuidados médicos. As políticas adoptadas para fazer face a esta situação apontam no sentido do controle do aumento da procura através de copagamentos e no aumento da concorrência entre os prestadores através da H.M.0. Isto não significa que estas sejam as receitas ideais para todos os países, nomeadamente para Portugal. Situações distintas, necessidades diferentes e culturas políticas não coincidentes sugerem diagnósticos diferentes e políticas a condizer.

ABSTRACT During the past decade the cost of health care has been increasing at twice the rate of inflation, and is predicted to double every four years. The U.S. Health Care Finance Administration estimates that health care costs will continue to rise 18 to 22 percent compound anually throughout the 1980's. The present paper attem pts to explain this increase by reviewing the usual explanations offered for the rise in hospital costs, constructing a model of hospital cost determination which permit to test the hypothesis, and empirically estimate the model for the special case of South Carolina. Finally the author sugests some

Au cours des années 70s, les côuts de la public santé ont registrée une forte progression aux Etat Unis. La finalité de notre démarche cést examiner tout dábord les modes de explanation de la expansion continue des côuts de la santé publique; ensuite nous présentons un modele de determination des côuts hospitalaires, pour le case spéciale de South Carolina, aux Etat-Unis. Nous montrons enfio qu'un tel modéle constitute un instrument opérationnel pour la definition de certain policies pour le secteur de la santé publique. NOTAS 1. "Community hospitais" são hospitais não federais, para internamentos de curta duração, e outros hospitais especiais, excluindo unidades hospitalares de instituições.

Que hospital, é o seu? Como age? Qual, é sua clientela? Que necessidades ela tem? Como ele as atende? Que mudanças estão ocorrendo em seu meio ambiente? Como ele as conhece? Ele se prepara para enfrentá-las? Quem o administra e com que responsabilidade o faz? Que qualidade tem seus serviços?

BIBLIOGRAFIA Aaro11, He11ry J . e Schwartz, William, b. (1985), "Hospital Cost Control: A Bitter Pill to Swallow", in Havard Business Review, vol. 63, nQ 2, pp. 160-167. Davis, Karen, (1973), "Theories of Hospital Inflation : Some Empirical Evidence", The Journal of Human Resources, vol. VIII, 2, pp. 181201. Drake, David e Raske, Ke1111eth E., (1974), "The Changing Hospital Economy", Hospitais, vol. 48, 16, pp. 34-40. Feldstein, Martin, (1677) "The Higher Cost of Hospitais and what to do about it", The Publk lnlerest, vol. 48, Summer, pp. 40-54. Hogan, IThimothy D., (1978), "Hospital Cost Inflation in Arizona", Arizona Business, May, pp. 15-25. Jacobs, Philip, (1985), "Passive Payers no Longer", Business Economk Review, vol. 31, nº 2, pp. 3-4. Klarman, Herbert E., "Increase in the Cost of Physician Hospital Services", lnquiry, vol. VIII, nº 1, pp. 23-36. Misek, Glen l. e Reynolds, Roger A., (1985), "Effects of Regulation on the Hospitalar lndustry", Quatuly Review of Economks and Business, vol. 22, nº 3, pp. 160-167. Roemer, Mi/to/ l.,e Roemer, JohmE., (1982), "The Social Consequences of Free Trade in Health Care: A Public Health Response to Ortodox Economics", International Journal of ·Health Services, vol. 12, nº 1, pp. 11-129. Sloan, Fra11k e Steinwald, Bruce, (1980), " Effects ofRegulation on Hospital Costs and Input Use", Journal ofLaw and Eco no mies, vol. 23, nº 1, pp. 81-109.

João Catarin Mezomo *

* Director Executivo da Faculdade São Camilo de Administração Hospitalar.

A resposta a essas e a tantas outras perguntas do género é que determina e condiciona a viabilidade da empresa hospitalar. Viabilidade que não se confunde e nem se limita à simples rentabilidade financeira, mas que se identifica com a obtenção maximizada do objectivo fundamental que lhe deu origem e lhe garante sua legitimidade social: o atendimento, com qualidade, às necessidades de saúde da comunidade. Vê-se, por aí, que a viabilidade não e uma característica ou condição natural, intrínseca ou própria da empresa hospitalar, mas o resultado da sua acção que, por sua vez, e determinada por quem a administra. &te, por isto mesmo, deve monitorar suas ªcções e julgar seu desempenho, a flm de garantir, pela competência, a sobrevivência da própria empresa que dirige. Mas como fará isto se ele não tiver qualificação profissional, se tiver pequena motivação e não souber o que significa uma performance de qualidade? Neste caso será sempre fácil a quem administra ser muito condescendente com seus proprios erros, que serão atribuidos ao seu curto período de comando, as dificuldades das circunstâncias actuais, a desqualificação dos recursos de que dispõe e a tantos outros factores correlatos. Mas a administração de um hospital não permite "experimentalismos" e desculpas superficiais, porque a vida e a saúde não tem preço. E nem mesmo as rápidas mudanças que tornam-obsoleta a tecnología, o mercado e as est{Uturas organizacionais podem servir de desculpa pela irresponsabilidade ou falta de conhecimentos de quem assumiu o oompromisso de garantir ao hospital o cumprimento de sua missão maior. E verdade que a administração de um hospital assemelha-se muito a um jogo do qual o director jamais participou e que ele não sabe jogar. Mas é por isto mesmo que se' espera dele maior interesse ainda na busca e na aplicação

de novos conhecimentos. Não se pede tanto que ele trabalhe mais, mas que trabalhe de forma mais inteligente e produtiva. Não se quer, igualmente, que repita simplesmente as soluções do passado, porque elas podem agora ser obsoletas ou não apropriadas. A rotina é importante, mas ela deve ser revitalizada pela "inspiração". O novo não pode ser reduzido simplesmente a uma rotina. Isto seria "desumanizar" a organi- ..Jtt,. zação. Não se pode apenas "reorganizar", "descrever funções", desenvolver planos de acção de curto, médio e longo prazos e programar eventos e formas de avaliação. Não basta gastar tempo com a organização se as pessoas não forem e não se sentirem elas próprias organizadas. As organizações excelentes tem líderes que são eles próprios "inspirados" e que comunicam esta "inspiração" a todos os seus membros. Trata-se de uma "inspiração" que revitaliza sentimentos e valores, que encontra novos caminhos para a obtenção dos objectivos organizacionais e que responde a situações de grande ambiguidade, como as de hoje em dia e do amanha. De facto, para qualquer lugar que olhemos, veremos os administradores esforçando-se por se adaptarem a algum tipo de mudança fundamental. Os princípios administrativos, os procedimentos e as políticas orgnizacionais inflexíveis amordaçam a organização e são inaplicáveis as situações emergentes. As regras e as políticas são temporárias e não podem transformar-se em marcos de referência por tempo indefinido. Isto supõe que o administrador tenha uma "consciência administrativa" capaz de mudar suas prioridades e de perceber as coisas de maneiras diferentes. Isto supõe um administrador que "trabalhe mais", "estude mais" e "seja mais inteligente e astuto", e que faça

GESTÃO

HôsiiíTÃiifi

HOSPITALAR

tudo isto de forma colectiva e participativa. Só assim estará preparado para as surpresas, as pressões, as contradições e até os absurdos que o mundo moderno lhe apresenta. Ele não pode parar de se questionar: o que realmente está fazendo? Como adquirir as habilidades e a competência necessária para fazer bem o que ele faz? Estas questões são fundamentais! É agindo assim que ele constrói sua "teoria prática" ou seja, aprimora seu conhecimento e revisa sua aplicação, atento às necessidades reais e específicas de sua organização. Agindo assim ele será um permanente "provador" de teorias e "gerador" de novos conhecimentos. Agindo assim ele terá "competência", que e a capacidade de produzir uma consequência ou resultado desejado. Ele não pode esquecer que a administração é um processo altamente fluído e interactivo que não se reduz a uma simples estrutura de causa e efeito. Ele deve, evidentemente, buscar os efeitos, mas deve saber que eles não serão sempre simples consequência se seus actos ou decições. Havera sempre um elevado grau de imprevisibilidade nos resultados programados. Mas isto não justifica a passividade dos que " deixam as coisas acontecerem". Pelo contrário, e

uma razão a mais para o empenho, o interesse, a dedicação, o estudo o aconselhamento, e a inconformação permanen-te com a mediocridade administrativa. Cabe ao administrador buscar com garra e insistência a efectividade da organização, ou seja, a obtenção dos objetivos propostos, mesmo sabendo que uma série de factores influem na sua concretização, em decorrência da própria com plexibilidade da organização e da turbulência do meio ambiente actual. Ele deve ser inovador, líder, criador e restaurador da ordem. E isto deve mantêlo atento para o futuro que, mais do que nunca, e imprevisível em suas manifestações e direccionamentos e que passará por novas transformações radicais. Ele deve estar aberto para o novo e o imprevisível. Aliás, é esta imprevisibilidade do futuro, e até do presente, que deve fazer com que o administrador não tenha tanta convicção de competência frente a todas as situações. Ao mesmo tempo que ele age, deve também manter uma permanente "percepção" da situação. Ela poderá re-orientar a acção dele para adequá-la aos objectivos ou resultados propostos. E é isto que o transforma num "artista". Ele não repete soluções e nem executa simplesmente uma lista de "deveres" ou atividades que lhe foram atribuídas. Porque "artista", ele é criativo e intuitivo na busca de caminhos sempre mais adequados para "interagir", através da organização, com o público que utiliza seus serviços. Não teda sentido administrar para a organização, como se ela fosse fim a si própria. Administra-se para melhor atender as necessidades do usuádo, razão e objectivo último da própria organização. E como estas necessidades são mutáveis, a administração também deve ser suficientemente "situacional" para responder com eficácia também aos casos individuais. Vê-se, por tudo isto, a complexibilidade da acção do administrador de um

hospital. São tantos os factores que afectam seu desempenho, são tantos os conhecimentos que se relacionam com sua acção e são tão diversificadas as necessidades das pessoas atendidas que e impossível imaginar que alguém po~ assumir esta responsabilidade sem uma formação específica. Sua competência depende de uma capacitação sólida na área da administração Hospitalar, aliada a profundos e renovados conhecimentos gerais. Tendo competência, o administrador pode e deve considerar-se um "vencedor". Não o "vencedor" de todas as batalhas, mas da guerra, (que é o mais importante. Ele será "vencedor" se o "estabelecimento de objectivos" orientar toda sua acção, minuto a minuto. Ele será "vencedor" se não fugir da luta, se não a ignorar e se buscar munirse de todos os instrumentos de combate, principalmente do conhecimento. Neste sentido, até mesmo uma "derrota", uma experiência negativa, poderá ser uma "vitória" se o administrador a transformar em "aprendizagem". Mas ele precisa ser um ' 'vencedor'' da "qualidade" e não apenas da "quantidade", da "administração" e não apenas do "trabalho", do "resultado" e não só do "serviço prestado". Isto supõe um esforço contínuo, o que muitas vezes e esquecido. O administrador não pode esquecer que não navega em águas tranquilas, mas num mar de oportunidades e pedgos imprevisíveis, um mar de surpresas. Aliás as surpresas são até importantes enquanto provocam a necessidade da revisão do que se vem fazendo e criam novas estruturas, mais ágeis, flexíveis e adequadas. O administrador não pode se contentar apenas em "continuar vivo" e de manter assim sua organização. Tudo o que é "vivo" e dinâmico e supõe crescimento qualitativo através do planeamento integrado. O administrador deve igualmente analisar as verdadeiras razões de suas decisões, que não podem ser estas: porque a lei exige; para vencer os concorrentes; porque os outros agem assim; porque e a maneira mais fácil; porque é a vontade do Conselho Superior, e assim por diante. Há razões mais sérias, como estas: porque isto é coerente com os objectivos da organização; porque se entende ser esta a forma correcta de agir; prorque assim se faz uso correcto

•

dos recursos; porque esta acção mantém o compromisso da organização de atendimento às necessidades da comunidade, e assim por diante. As "razões" das decisões do administrador constituem -se em "valores" . Aliás, toda empresa de excelência é "dirigida por valores" que precisam ser permanentemente repensados e pesquisados. Há "valores" antigos que continuam como tais e há outros que já não respondem aos novos desafios da organização. Estes devem ser redefinidos para se manter garantida a legitimidade da organização. "Liderança" e "Administração" são dois destes "valores". "Liderança" é a articulação dos novos valores e sua energética apresentação aqueles cujas acções são afectadas pelos mesmos. "Administração" é a descoberta dos conflitos de valores e a criação do processo ou forma de trabalhá-los. Os "administradores" trabalham para aumentar a harmonia entre os elementos já existentes na situação. Os "lideres" mudam os elementos. Cada uma destas acções organizacionais é indispensável á outra. Seus "valores" o administrador os revela naquilo que faz ou deixa de fazer; diz ou deixa de dizer e na forma como reage ou deixa de reagir. Assim, a "resistência á mudança" revela que o administrador não entende ou não concorda com os valores que estão pedindo que ele adopte. Infelizmente estamos numa grande crise de liderança, de adminstração e de efectividade organizacional. É preciso revitalizar a organização sem demora para que não pereça pela obsolescência e irrelevância. Para isto, face ás novas prioridades e valores que criam turbulência e mudança, é preciso que se estabeleçam "propósitos e objetivos" com toda a clareza possível, sabendo, no entanto, que eles próprios devem se adaptar permanentemente ao meio ambiente em mutação. O que servia um ano atrás pode não servir agora. É preciso também que o adminstradortenha um grande compromisso com os objectivos da organização, não deixando diminuir o entusiasmo pela função. Isto supõe que ele acredite no que faz, o ame e se capacite para fazê-lo cada vez melhor. O administrador não pode se conformar com um desempenho medíocre. Deve buscar o nível de excelência. Deve também acreditar na importância da função própria, dos grupo e da organi-

zação e inserir-se em sua cultura. O administrador deve considerar-se um eterno aprendiz, porque, por melhor que seja seu desempenho hoje, o futuro exige a busca de novos caminhos. Ele não pode repousar em seus louros, nem ser super-confiado e arrogante. É o que diz o provérbio popular: "quanto maior for, maior será a queda". O conceito de "excelência" não pode estar isolado da "inovação" que responde às novas situações do meio ambiente. É assim que se vive o presente e se antecipa o futuro que amanhã será o passado da organização. O "tempo", aliás, é um factor fundamental na consecução da "excelência" da organização enquanto define os prazos para a consecução das metas que viabilizam a sua missão. Como será ou deverá ser a vida organizacional, dia após dia?, deve o administrador se perguntar. A consecução da "excelência" deve estar relacionada com o tempo: não se pode ir nem mui to devagar (porque não se teria muitas mudanças) e nem com velocidade excessiva (porque se teria muita resistência). E-como conse_gue o administrador ser "excelente"? E diflcil sabê-lo exactamente. Podemos conhecer profissionais que fazem uma administração assim, mas nem todos chegaram la pelos mesmos caminhos. E isto é até positivo, porque assim se multiplicam as

possibilidades de sucesso. O fundamental não e saber "corno" chegar, mas saber que é "possível" chegar. Basta querer e buscar os caminhos mais adequados á condição de cada um. E nem adiantaria .tanto saber "como", porque cada organização tem características próprias que não se enquadram num "manual de sucesso" feito "livro de receitas". O fundamental é a integração da dinâmica das oportunidades e problemas emergentes do meio ambiente com os sentimentos do grupo a respeito de como estão agindo e do que seria possível fazer. É a "compreenção" do que está ocorrendo na organização e o seu "controle". Ela devefazerexactamente o que o administrador quer que seja feito. Quanto mais "compreenção" tanto mais "controle" e tanto maior benefício para a comunidade. A "excelência" não se satisfaz com o "mais ou menos" ou o "satisfatório" e está relacionada com os "valores", a' · "compreenção" e a "acção" do administrador. Estes factores estão interligados e são inter-dependentes, todos afectando-se reciprocamente e todos evoluindo juntos. O administrador deve "estar no hospital com responsabilidaJe". Deve ser um "profissional" que não conheça apenas as técnicas, mas também a missão da organização, sentindo-se fortemente solidário com a mesma. Ele não pode ser um "tecno-hólico, ou seja, um

HôsíiifÃiifi escravo da técnica, que nada mais sabe fazer senão aplicar, um após o outro, todos os seus passos. O meio ambiente, oom suas características mudanças, pode exigir que estes passos não sejam seguidos e que alterá-los ou suprimí-los poderia ser a maneira de não se perder o objectivo final do processo. Por isto o administrador não pode ser prisioneiro de seu pensamento. Não basta saber "como fazer"; é preciso "saber como fazer em cada processo. É preciso manter a capacidade de examinar e de re-examinar "porque" se está agindo desta ou daquela maneira. É preciso re-considerar os objectivos, re-examinar os pressupostos e chegar o grau de consenso

num grupo ou organização a respeito do valor da actividade para evitar que ela caia num ritual vazio. A posse de métodos e técnicas não nos livra da necessidade de nos perguntarmos o que eles são ou não são. O administrador deve ser capaz de refletir sobre os objectivos, o grau de consenso entre os participantes e avalidade dos pressupostos relativos ao contexto ambiental. Ele não pode perder sua habilidade reflexiva deixando-se fascinar pelo método técnico, pensando que este seja válido e suficientemente poderoso para superar as turbulências que se aproximam. Deve manter a flexibilidade de pensamento para avaliar o mérito da questão e a adequação das normas aos valores fundamentais da organização. O administrador precisa çlefinir seus

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objectivos e metas de forma permanente, por que eles não permanecerão válidos por muito tempo, dadas as mutações por que passam os ambientes externo e interno da organização. A "tecnologia", entendida como qualquer método padronizado para produzir determinado efeito, oonsequência ou resultado, não se oonfunde com uma "máquina", fixa e estável, porque ela está sempre preocupada com as condições mutáveis do meio ambiente que interferem nos seus resultados. E é assim que o administrador a deve utilizar. O administrador tão pouco deve esquecer que a "tecnologia" é afectada pelas leis biológicas e psicológicas que governam os seres humanos que a operam e que afectam seus resultados. A sistemática adoptada na "admissão de um paciente", por exemplo, é uma "tecnologia" , bem como a "rotina de alta". Será que estas "tecnologias" são adequadas aos objectivos previstos? O administrador deve sabê-lo! Muitas "tecnologias" administrativas, infeliz e tragicamente, não têm esta avaliação. Fazem-sem uitas coisas, mas poucas são avaliadas em função de suas aplicações sociais e humanas. Tem-se muita acção e pouca reflexão! O "tecno-hólico" cultua a sua técnica e esquece de avaliar seus resultados. Aliás, não basta verificar se os resultados são ou não atingidos. É preciso verificar se eles proprios são validos e legítimos! O administrador não pode ser um simples conhecedor de um "livro de receitas" que ele vai aplicar rigidamente de acordo com os resultados desejados. Ele próprio deve modificar as "receitas" de acordo com a necessidade de adaptá-las às características de sua organização. Isto porque ele está sempre re-organizando a visão que tem dela. O administrador deve entender também que suas funções não têm existência própria e que são partes ou aspectos do processo de organização como um todo. E este processo é sua responsabilidade maior. Seusactos sãoimpo"rtantes, mas o essencial e a organização como um todo. E cabe ao administrador tomar a organização e seus objectivos pod~rosos para os seus membros e associados. A acção.administrativa é uma função de performance ou desempenho. As actividades do administrador só têm

sentido a partir de seus efeitos sobre ou para a organização. Por isto mesmo ele deve estar interessado na qualidade de todo o processo. Ele precisa "pensar' qualidade" o tempo todo. Ele deve também lembrar que a performance ou desempenho supõe que suas acções estejam sintonizadas com o meio ambiente. Nem sempre e nem todas as acções têm o mesmo resultado. Dependem de sua adequação ao momento. A administração não e simples aplicação ou repetição de uma rotina, mesmo que a teoria burocrática da administração sugira que ,a ''rotimização" seja algo desejável. E necessário ter sempre presente a noção ou a ideia do todo e do contexto. E para isto é preciso "criatividade". O administrador deve re-criar a organização a cada dia, garantindolhe vitalidade e actualidade. Assim a organização terá novos servisos e encontrará novos caminhos para solucionar problemas crónioos da sociedade. E em sua tarefa de "re-criar" a organização, o administrador não pode esquecer que toda administração é; administração de pessoas e que toda liderança é liderança de pessoas e que, portanto, tudo o que ele pretende fazer dependerá do sentido que as pessoas derem a ele. E como e porque as pessoas dão sentido as coisas? E como e porque este sentido muda ? E como e porque o sentido e as acções das pessoas estão inter-relacionadas? Isto tudo deveria preocupar o administrador, mas infelizmente, poucas vezes isto ocorre, mesm o quando, teoricamente, o princípio do valor do "factor humano" é primordial na produtividade da empresa. É que o aspecto humano da administração ainda não e suficientemente enfatizado e estudado nos cursos superiores, apezar das centenas de livros que tratam do assunto. A importância do "factor humano" nas organizações é fácil de se entender se nos recordarmos do que ocorre nos jogos. Mesmo que tomemos dois times e lhes dermos os mesmos equipamentos, os mesmos recursos, as mesmas regras e o mesmo treinamento, eles terão su~ diferente8. Um será melhoc do que o outro em função de seus craques! Assim, elevados níveis de efectividade para a empresa só virão através · . das pessoas! E por isto que toda organização, mesmo sem negar sua preocupação oom

seus próprios objectivos e metas, deve se comprometer fundamentalmente com o desenvolvimento das pessoas dentro dela! A efectividade da organização depende delas. Elas não são simples instrumentos a serem motivados, programados e inspirados, mas agentes conscientes e integrados na organiza~º em função de seus objectivos sociais. E duplo, portanto, o processo: a organização respeitando o indjvíduo e o indivíduo assumindo sua responsabilidade própria na obtenção dos objectivos organizacionais. Isto supõe lealdade recíproca e não o espírito do aproveitamento recíproco, que destruiria a base de qualquer planeamento. A filosofia da integração pessoaorganização depende também do conceito que se tem de pessoa. Os movimentos ligados ao comportamento organizacional já a consideraram como "homem económico" "homem social" ' "homem sócio-técnico", "homem-' complexo", "homem-pós-industrial", ''homem equipe ou grupo", e assim por diante, mas todas estas visões da pessoa são um tanto superficiais. Ela não pode ser entendida a partir de apenas algumas de suas atitudes ou comportamentos, mas a partir de todos os modos através dos quais ela procura expressar a si própria. Infelizmente conhecemos muito pouco a nós próprios e as pessoas. Sabemos, talvez, como elas agem, mas não porque elas agem desta ou daquela forma. Conhecemos muito o mundo dos homens, mas muito pouco os homens do mundo! Por isto não entendemos porque eles "resistem às mudan-

ças", porque são "intolerantes", porque são introvertidos e egoístas porque não se ~daptam a uma determinada estrutura organizacional, que objectiva caracterizar sua posição e função através de quadros e linhas de autoridade e subordinação. Não há dúvidas de que o verdadeiro sentido do ser humano ainda está distante do campo do desenvolvimento organizacional, do comportamento organizacional, dos departamentos de administracão de nossas escolas de administração, dos livros de texto e dos valores e prioridades que comunicamos aos nossos alunos, mesmo aos mais avançados. Eles são "treinados" para executar uma lista de actívidades, que caracterizam sua função, como se elas fossem peças independentes entre si e completamente externas ou desvinculadas de sua própria persomllidade. Por isto também eles são "estimulados~', através de "prémios", a agirem de uma ou outra forma, sem que nem mesmo se questionem sobre a validade ou não de sua conduta. Não há dúvida de que é preciso rever as técnicas de administração e liderança e mudar os pressupostos que temos a respeito de nós mesmos, das pessoas oom quem trabalhamos e a quem procuramos influenciar. As pessoas não podem ser vistas e entendidas apenas sob a óptica da utilidade. Infelizmente já estamos no fim do século XX, o "avanço" tecnológico já conseguiu matar milhões de pesso~s, mas o problema do valor do ser humano ainda não foi resolvido. Não conhece-

mos a natureza humana e já estamos presenciando a revolução da inteligência artificial e da engenharia genética. Estes problemas todos devem constituir-se em preocupação básica para qualquer administrador ou líder. Eles não se resolvem pelo simples enquadramento das pessoas numa estrutura organizacional. Não há dúvida de que se fazem necessárias algumas mudanças em nossos pensamentos e procedimentos. Sabemos que muitos administradores estão se esforçando por manter viva uma visão humanista do ser humano no meio do sistema mecanicista que permeia as modernas organizações. Mas eles não podem . ficar satisfeitos com isto. Precisamos avançar no conhecimento de nós próprios e do ser humano que ainda é o grande desconhecido da ciência moderna. Não fomos ainda suficientemente curiosos a respeito de nós próprios! E nem a alta administração está suficientemente consciente da função que lhe compete como responsável pela sobrevivência e pelo elevado desempenho da própria organização. É por isto que ela ainda não apresenta sempre um serviço de qualidade. E de que mais a alta administração deveria se preocupar? É possível que nem sempre ela saiba exactamente o que deva fazer ou não esteja tão segura a seu respeito. No entanto, pelas características do momento actual, é imperioso e urgente que ela seja criativa e haja com clareza de objectivos e propósitos, tanto com relação aos aspectos humanos quanto financeiros da organização.

A alta administração deve estar preparada para falar praticamente de tudo, para poder julgar apropriadamente o comportamento da organização. Ela deve, sobretudo, no entanto, preocupar-se com o "planeamento estratégico" e manter uma actuação "dinâmica" para garantir a vitalidade da organização. "Fazer" um planeamento estratégico até que não é difícil. Difícil é "executá-lo". É claro que os diagramas, as etapas e as funções são decisivas para o sucesso do planeamento, mas devem seguí-las as "decisões estratégicas" que finalizam nas "acções" correspodentes. "Estratégia" é a "conduta de uma inteira unidade com relação ao seu ambiente". Esta unidade pode ser um serviço, uma organização, um departamento, um projecto, e assim por diante. Definida a "unidade", é preciso saber o que ela está tentando fazer e ser. É a definição da sua "missão". Sem ela, a alta administração não saberá nunca de que se ocupar ou preocupar! E ao definir a "missão" de uma organização é importante não identificá-la com o conteúdo do negócio. Assim, não é útil identificar a "missão" de uma universidade apenas em termos de educação e nem identificar a "missão" de um hospital apenas com os cuidados de saúde e o tratamento de doenças. o· objectivo ou -produto primeiro de uma organização é apenas parte de sua "missão". E isto vale também para os serviços que são menores do que a organização toda. A missão do "contas a pagar" é maior do que o pagamento de duplicatas. "A "missão" de qualquer organização ou unidade, portanto, é estabelecer e manter a si própria como uma organização que faz e vende os produtos ou serviços que a função lhe atribui". A "missão" é ser um ceqo tipo ·de organização e não fazer um certo tipo de coisas sendo uma organização. "Missão" e "identidade" se confundem. Qual é o nosso negócio? é a questão básica e imprescindível no "planeamento estratégico". É preciso pensar a organização a partir de sua identidade ou missão e não de seus produtos ou serviços. E o que está fazendo o administrador? "Estratégias" são iniciativas; são actos de liderança; são declarações de intenção de fazer certas escolhas no futuro.

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O contrário de "estratégia" e "expediente" ou "experiência", seguindo apenas o próprio nariz, sem que uma decisão tenha sido tomada para seguir o caminho. Além de serem "iniciativas", as estratégias são "escolhas" determinadas por considerável análise e discussão. São "julgamento de valores", e não só a respeito dos factores económicos, mas de todos os factores acima citados. E como estamos num mundo em permanente transformação, a "estratégia" torna-se um "processo de mudança organizacional". E a alta administração deve saber como conduzí-lo. A definição de uma estratégia é a definição de uma intenção de mudar a organização em algum sentido e por alguma razão. E como isto irá ocorrer e outro problema. É a sua "implementação", que é outra grande preocupação e responsabilidade da alta administração. E é válido lembrar que a "implementação" está intimamente ligada e condicionada ao envolvimento do pessoal administrativo que, para isto, deve ser informado, treinado e motivado. Somente um ''comportamento organizacional" é que dará suporte e garantia de efectividade à "estratégia". Outro factor importante a ser lembrado é que a alta administração, especificamente o administrador, deve trabalhar e trabalhar muito. Mas deve faz.êlo produtivamente e de maneira inteligente. Não se trata de fazer tudo ou muitas coisas. Trata-se de fazer bem as coisas certas. Trata-se de utilizar todo o tempo necessário nas actividades fundamentais que garantem a missão da organização. O administrador não deve ser um trabalhador compulsivo (fazedor de coisas) mas deve trabalhar o tempo todo de um expediente completo. E deve fazê-lo sabendo que "enfoque" deve ser dado ao prórpio trabalho. Ele deve saber quais são os dois ou três pontos fundamentais para garantir a eficácia da organização. São os pontos que garantem sua "missão". E como existem administradores que agem assim, não e impossível ser um deles! Desta forma a organização terá saúde e poderá cumprir sua "missão". E o administrador não pode esquecer de mais uma coisa: de voltar sempre à escola. Se não se considerar aluno o tempo todo, ninguém o ensinará e ele tão pouco aprenderá. Não importam os anos de experiência; importa a sua qualidade! Ele pre-

cisa aprender a ler, a escrever e a falar com propriedade dos assuntos pertinentes à sua função. Ele precisa conhecer liderança estratégica, o meio ambiente da sua organização e as actuais tendências de mudança em todos os sectores e campos da sociedade para antecipar o futuro. Se tudo isto que aqui expusemos acontecer de facto, a organização terá todos os ingredientes necessários para a sua efectividade: o económico, o tecnológico, o comunitário, o sócio-político e o transcendental. O económico está relacionado com as acções que mantêm a viabilidade da organização em seu meio ambiente; o tecnológico visa o trabalho de qualidade, o trabalho bem feito; o comunitário visa desenvolver e manter o sentido de comunidade e de mútuo apoio na organização; o sóciopolítico relaciona-se com a necessidade de ser e de ser visto como bom cidadão no meio ambiente e a transcedental reconhece a necessidade que cada um tem, num nível ou num outro, de sentir que a organização significa algo a mais do que aquilo que ela faz ou do dinheiro que ela produz. Cabe ao administrador fazer com que a organização responda aos imperativos emergentes destas categorias de valores. Uma organização só será excelente e, por isto mesmo, viável, na medida em que o for em todas estas dimensões. E seria isto possível? E porque não, se acreditamos na missão do hospital e assumimos aresponsabilidade por cumprí-la? E porque não se o grito dos necessitados e dos que sofrem já nos convocaram para um trabalho sem vigilia e para uma luta sem tréguas? E porque não se a missão do hospital já se confunde com a nossa e se a certeza de realizá-la já nos impulsiona? Sim, o hospital tem viabilidade porque maior de que seus problemas e a decisão que tomamos de superá-los pela competência e pela responsabilidade. Obrigado!

NOTA: O presente trabalho baseia-se em: VAU., Peter B. - Managing as a performing art - New Ideas for a World of chaotic change: Jossey -Boss Publishets - San Francisco - London - 1989.

Eduardo Caetano (Professor da ENSP)

O planeamento e a programação do Serviço (ou Departamento) de Consultas Externas de um hospital depende de diversos indicadores como, por exemplo, os seguintes: -

número de consultas por habitante e por ano; número médio de consultas por dia e por hora; número de consultas por cama e por ano; índice anual das consultas externas/ /urgências; índice anual das consultas hospitalares/consultas não hospitalares; índice anual das consultas dos doentes externos/doentes internos; índice anual primeira consulta/consultas seguintes; tempo médio de consulta.

Nos hospitais, a tendência actual é no sentido do crescimento do papel e da imporlância dos seus Serviços (ou Departamentos) de Consultas Externas. Aliás, verifica-se em Portugal, como em muitos outros países, um crescimento acentuado do .ambulatório conjugado com uma f orle diminuição do Estes indicadores permitem, igualmente, avaliar da rendibilidade funciointernamento. nal do Serviço (ou Departamento) de De um modo geral, nesta data, Consultas Externas e sobre o com portao número médio de consultas mento da população polarizada pelo externas anuais nos hospitais hospital no âmbito do ambulatório. portugueses é bastante baixo, o que aconselha a uma subida progressiva das consultas 1. ANÁLISE DOS INDICADORES externas hospitalares até se atingirem valores satisfatórios, nos próximos anos. Também, 1.1. Número de consultas por em regra, para um habitante e por ano determi1Ulllo agregado Este indicador: C1 ==C.P ·1, onde C== populacional, OLJ.Uele número número total de consultas externas anuais em relação ao número médio de uma dada população e P=número de das consultas não hospitalares habitantes, é fundamental para se de(centros de saúde, consultórios terminar a casuística das consultas exprivados, consultórios de ternas de um hospital e, assim, se poder empresas, etc.) é obter uma primeira quantificação de uma forma geral, dos gabinetes de demasiadamente pequeno.

consulta necessários, isto é, da dimensão do Serviço ou Departamento. Por vezes também se usa como indicador o número de consultas anuais por 1 000 habitantes: C' 1=C.103 .P -1 A população "real", P 1 , servida por um hospital e, frequentemente, diferente da população "oficial" P, devido, especialmente, às diferentes forças atractivas dos diferentes hospitais sobre as populações vizinhas das suas áreas oficiais de polariz.ação ("catchment areas"). Para fins de quantificação é preferível o valor P 1, por ser mais consentâneo com a realidade. Interessa igualmente saber o número de consultas por habitante e por ano de cada uma das valências clínicas existentes nas consultas externas de um hospital: C1i==Ci.P 1·1, onde i==l, 2, 3, .. . Como regra, elas são mais do que as valências do internamento. Os indicadores diferenciados por valência clínica permitem não só apreciar o comportamento da população nesta área do ambulatório mas também quantificar os gabinetes de consulta e as instalações auxiliares respectivas de uma forma mais exacta. Do ponto de vista de planeamento e, por vezes, também da programação, é útil a diferenciação deste indicador por sexos e por grupos etários, tanto em geral como por valências clínicas.

1.2. Número médio de consultas por dia e por hora Estes indicadores permitem quantificar com muita exactidão os gabinetes de consulta das diferentes valências clínicas e, também, constituem um bom suporte para a avaliação do trabalho médico sob o aspecto quantitativo.

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O número médio de consultas por dia num hospital é: C2=C.D·1, onde C=número total de consultas por ano e D=número de dias (de calendário) de consulta por ano; em geral, D=250 dias. Este indicador será mais preciso se em vez dos dias de calendário se considerarem os dias "úteis" de consulta efectuadas num dia de calendário: C2 u=C.Du·1,

relativos às consultas por valência clínica, dia útil e médico: C3 =Ci.D : 1.M: 1 , onde Mi=número de médicos que trabalham numa dada valência clínica. Em geral, para se quantificar o número de gabinetes de consulta trabalhando em "pool", usa-se como indicador o número de consultas externas por hora útil de trabalho: Cu =C. {S(Duj . UI

C5=C. c·1, onde C=número total de

consultas num ano e e=número de camas oficiais. O indicador será mais realista se se considerar o número médio anual de camas operacionais: C' 5=C.(c.Om)·1, onde Om=ocupação média anual. A Figura 1 mostra a evolução dos valores dos indicaC:.ores C' 5 e C5 no caso

consultas internas por doente internado e por ano e o número médio anual de consultas externas por doente externo.

1.4. Índice anual das consultas externas/urgências

Este indicador é muito útil em virtude de permitir avaliar imediatamente a

entre os anos 1980 e 1987, é suficientemente elucidativa. Os valores do índice Ic/u para o caso do Hospital Distrital de Beja, que se poderá tomar como paradigmal dos hospitais distritais, são não só muito baixos como mantêm uma tendência estabilizadora ao longo de muitos anos. Urge corrigir esta situação através de

portugueses fora da estreita faixa que vai de Viana do Castelo a Setúbal, o valor do indice Ih é muito baixo, o que não significa ser um mal obrigatoriamente. O que é necessário é estudá-lo face aos condicionalismos do seu enquadramento de modo a não haver deficiências de planeamento que se traduzirão necessariamente em deficiên-

Ic/u

C5 ... C'5 300

1,6

~.p...,...C·----

1,5 1,4

250

1,3 1,2

200

1,1 1,0

150

0,9 0,8 0,7

100

0,6

H. Beja 0,5

FIGURAI

1980

1981

1982

1983

onde Du=número de dias úteis de consulta por ano. A fim de se poder efectuar uma avaliação mais fina do trabalho realizado no Serviço ou Departamento de Consultas Externas é aconselhável considerar aqueles indicadores por 1 valências clínicas: C2 .=Ci.D: e 1 1 1 C2 UI.=Ci.D UI: onde i=l, 2, 3, ... Por vezes interessa saber, para se poder estabelecer a matriz dos tempos de trabalho do Serviço ou Departamento, quais os números médios de consultas de determinadas valências clínicas em certos dias da semana como, por exemplo, nas segundas-feiras ou quintas-feiras. No caso dos grandes hospitais e tendo em vista a avaliação do trabalho quantitativo realizado poderá haver interesse em conhecer os indicadores

14 1

1984

1985

1986

Evolução dos índices CS e C'S de 1980 a 1987

1987

Huj)} ·1, onde S: (Duj . Huj) =somatório do produto de todos os dias úteis de trabalho (por dia de calendário) pelas horas de trabalho efectivo realizado naqueles dias para todas as disciplinas (j=l, 2, ...) que entram no "pool". Afim de se reduzirem os custos de investimento e de exploração interessa que o indicador C4 cresça. O seu aumento traduz-se por melhor rendibilidade das instalações e dos equipamentos nelas existentes. 1.3. Número de consultas por cama e por ano

A rendibilidade de um Serviço ou Departamento de Consultas Externas de um hospital em função do Seu internamento é aparente neste indicador:

de três hospitais de tipos diferentes, entre 1980 e 1987. Verifica-se que a tendência é crescente em todos os hospitais embora os valores relativos ao Hospital Distrital e à Maternidade sejam muito baixos. Além do interesse epidemiológico tem igualmente utilidade, para o estudo do planeamento das Consultas Externas de um hospital, o indicador relativo ao número médio de consultas por doente e por ano: C6=C. D·1, onde D=número total de d6entes que num ano utilizaram o Serviço de Consultas Externas. A sua diferenciação por valências clínicas: C6.=C..D:1, onde i=l, 2, 3, ..., permite uma avaliação mais fina do trabalho realizado no Serviço. Para um estudo mais aprofundado poder-se-ão considerar duas variantes daquele indicador: o número médio de 1

FIGURA II

0,4

Evolução do índice Ic/u de

0,3

1980a1987

' 1

1980

situação hospitalar relativamente a uma parte básica do ambulatório e, consequentemente, estabelecer a política mais apropriada para um hospital, ou para tipos de hospitais ou para os hospitais em geral. O índice: I~ =C. U-1, onde C=número total anual de consultas externas de um hospital e o U o seu número total de urgências por ano, traduz o comportamento da população polarizada pelo hospital no âmbito do ambulatório. Para a grande maioria dos hospitais portugueses, nomeadamente os hospitais distritais, o índice Ic/u é muito baixo. De facto, o valor aconselhável deveria ser o inverso do que se verifica nesses hospitais. A amostragem indicada na Figura 2 para três tipos de hospitais diferentes,

1981

1982

1983

um planeamento adequado. 1.5. Índice anual das consultas hospitalares / consultas não hospitalares

Para o planeamento das consultas externas de um hospital é fundamental analisar-se o índice: Ih = Ch. C0 h·1, onde Ch= total anual de consultas no hospital e cnh=total anual de consultas efectuadas fora do hospital, relativo ao aglomerado populacional polarizado pelo hospital e, nomeadamente, a tendência evolutiva desse índice. No casÇ> do plano director para a remodelação de um hospital existente, a programação seguirá as premissas estabelecidas pelo planeamento, as quais terão de ter em conta os valores e a tendência do índice Ih.

1984

1985

1986

1987

Para a grande maioria dos distritos cias de programação e consequentemente em deficientes instalações. 1.6. Índice anual das consultas dos doentes externos / doentes internos

Embora não seja um índice habitual, todavia o valor: Ic/i= Ce . Ci·1 da relação entre as consultas anuais de doentes externos e de doentes internos tem utilidade na programação do Serviço, nomeadamente, no que respeita aos aspectos qualitativos e quantitativos dos elementos de programação, às áreas e ao perigo potencial de biocontaminação. Do mesmo modo que para outros indicadores, também se justifica a diferenciação deste indicador, total ou par-

115

HOSPITALAR do "pool" k =factor de tempo de substituição (1,1<k<1,2) Du =dias úteis de consulta por ano Hu =horas de consulta por dia útil

..'

Na determinação das valências clínicas que devem trabalhar em "pool" nem sempre há coincidência de opiniões, inclusivamente para o mesmo tipo e natureza de hospital. Há, portanto, que ponderar caso por caso.

2. CONSIDERAÇÕES FINAIS

cialmente, em indicadores específicos por valências clínicas. Em Portugal este índice apresenta variações acentuadas inclusivamente para o mesmo tipo e natureza de hospitais.

1.7. Índice anual primeira consulta / consultas seguintes

O índice: I p/s= Cp . c-s 1' onde Cp= número total àe primeiras consultas realizadas num ano e Cs = número total de consultas seguintes efectuadas no mesmo ano, e não só utilizado no pla- . neamento mas também na avaliação da rendibilidade funcional do Serviço ou Departamento de Consultas Externas. A exemplo de outros indicadores anteriores também neste caso se justifica a diferenciação deste índice por valências clínicas: I pI SI.= c pi./ c SI.-1, onde i=l, 2, 3 ... Os valores são muito diferentes para as diversas valências clínicas podendo variar, em casos extremos, de 1/1 a 1/20. Também é frequente encontrarem-se valores de I / substancialmente diferentes para P ~ mesma valência clínica em hospitais do mesmo tipo e natureza. Como variantes a este índice poderão considerar-se a relação inversa (Ist = Cs. Cp-1) e as relações entre o númeto total de consultas e as primeiras (12= c. cp-1) e as seguintes (13= c. cs-1). 1.8. Tempo médio de consulta

Na generalidade, o tempo médio de consulta:Tm=Stc.C-1,ondeStc=tempo

16 1

total gasto em todas as consultas efectuadas num ano e C =número total de consultas por ano, e um indicador usado em quantificações "rápidas" de gabinetes de consulta, geralmente com a finalidade de estimativa. Na quantificação programática utiliza-se como indicador o tempo médio de consulta por valência clínica, T m1.= ti.Ci- 1, onde ti =tempo total consumido por ano em todas as consultas de cada uma das valências clínicas (i =1, 2, 3 ...). É um indicador fundamental, geralmente dado em minutos. Em virtude dos valores dos tempos médiCli divergirem acentuadamente para uma mesma valência clínica e usual usar-se a média dos tempos médios dessa valência apresentados por diversos hospitais do mesmo tipo. No caso de um "pool" de n valências clínicas, a quantificação dos gabinetes de consulta obtem-se utilizando o tempo médio ponderado das consultas daquelas valências:

onde: C = número de consultas de cada valência clínica por ano t0 =tempo médio de consulta de cada valência do "pool" n = 1, 2, 3 ... D

O número de gabinetes de consulta, N, de um "pool" de n valências clíni~ é dado pela expressão: N = S Cn . Tmp . K . (D u . H u . 60)- 1

onde: e = somatório de todas as

consultas das valências clínicas

A diferenciação de alguns indicadores por sexos e por grupos etários é recom endávcl. Em alguns países, a diferenciação aplica-se também a profissões, raças, naturalidade, etc. De um modo geral, em Portugal, o número de consultas hospitalares por habitante ou por cama hospitalar é bastante baixo, especialmente no que ·toca aos hospitais distritais, devido principalmente ao exagerado número de urgências, a maior parte das quais são consultas de urgência, como é sabido. Todavia, aqueles indicadores aumentam (e, portanto, melhoram) com a diferenciação dos hospitais. O planeamento e a programação de um Serviço ou Departamento de Consultas Externas de um hospital exigem a análise dos indicadores referidos anteriormente a fim de que as suas instalações não pequem por excesso ou por defeito, de modo notório. No caso da programação de um Serviço ou Departamento novo para um hospital existente, como é o caso poc exemplo dos planos directores, alguns dos indicadores já existem ou são fáceis de determinar a partir de dados de planeamento ou de exploração. Quando se trata de um hospital novo para um aglomerado populacional de desenvolvimento recente, com o é o caso, por exemplo, da Amadora, os indicadores determi-· nam -se em função de dados de planeamento e por comparação com casos similares corrigidos dos condicionalismos próprios. A avaliação do comportamento e da rendibilidade do _S erviço ou Departamento de Consultas Externas de um hospital, tanto no que se refere às instalações e ao equipamento nele existentes como ao pessoal, pode beneficiar grandemente da análise daqueles indicadores.

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Propriedade da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares

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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Código Postal _ _ _ _ _ _ _ Localidade _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Agradeço que me considerem assinante da Revista 4<GESTÃO HOSPITALAR~, a partir do número_ _ __ Envie este boletim a MTF- Gabinete de Publicidade, Lda. Rua Maria, 49-211 Esq. - 1100 LISBOA TelefoneS 814 44 95 - 815 16 11 - 814 0232 - Fax·83 28 48 Pagamento: che.que n11 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ s/ o Banco_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Assinatura Anual Espanha e Portugal (Continente)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Regiões Autónomas

--------------------------

1800$00 2 300$00

117

RESUMO

MARIA MANUELA CARDOSO

Este traba/,ho, começando por ser um traba/,ho de aná/.ise da, acção desenvolvida por uma Nutricionista durante o ano de 1987 no Serviço de Alimentação (SAL) do Centro Hospitalar da,s Caldas da, Rainha (CHCR), acabou por nos surpreender com os resultados obtidos; provou-nos a nós próprios que as alterações dietéticas efectuadas tiveram um efeito redutor nas despesas com produtos a/,imentares. INTRODUÇÃO Até 30 de Setembro de 1986, o CHCR não dispunha de qualquer técnico de nutrição e o SAL era então orientado de uma forma empírica. A partir da entrada no Serviço de uma Nutricionista, aquele foi estudado e orientado segundo regras próprias - ditadas sobretudo pela alimentacão racional e dietoterapia. Actualmente, o hospital que serve uma oomunidade é considerado não só um centro de cuidados de saúde oomo também um centro comunitário de educação sanitária. Portanto, a alimentação aí fornecida aos pacientes deve ser um exemplo de planeamento alimentar para a comunidade e um atendimento às necessidades nutricionais de cada pessoa. Ao mesmo tempo, a alimentação bem preparada e servida de forma atraente, é aceite pela maioria dos pacientes e favorece a imagem do hospital junto à comunidade.

MATERIAL E MÉTODOS Recorreu-se ao estudo da documentação respeitante ao Serviço de Alimentação, Serviço de Estatística e Serviço de Aprovisionamento do CHCR e de dados fornecidos pelo Instituto Nacional de Estatística.

18 1

Os documentos em causa foram respectivam ente: - Serviço de Alimentação -Elementos dos anos de 1985, 1986 e 1987

- Capitaçóes das respectivas ementas Foi esoolhida uma determinada peça de fruta e o mesmo doce de sobremesa para ambas as ementas, ainda com a mesma contribuição para ambas. Da ementa de 1985e1986 foram retirados os pequenos-almoços e determinado o valor calórico médio de cada um deles. lndirectamente foi obtido o valor calórico médio das grandes refeiçóes almoço e jantar- da referida ementa. O mesmo método foi utilizado para a determinação do valor calórioo médio de cada uma das refeições da ementa de 1987.

SERVIÇO DE ESTATÍSTICA .

Movimento das refeiçóes servidas ao longo dos três anos em estudo no Hospital Distrital, Hospital Termal e conjunto do Centro Hospitalar. Obtido o número total de refeiçóes servidas e conhecidos os valores calóricos médios de cada uma delas, foi escolhida uma refeição standard com um determinado valor calórico e todas as outras apresentadas em função dessa refeição standard. Para efeitos de soma de refeiçóes servidas são considerados os equivalentes à refeição standard. A refeição escolhida - de forma perfeitamente aleatória - foi o almoço/jantar da ementa de 1986; trata-se de uma refeição de, em média 903 Kcal.

SERVIÇO DE APROVISIONAMENTO Quantidades e preços de alimentos transferidos do Serviço de Aprovisionamento para o Serviço de Alimentação, ao longo dos anos em estudo. Os alimentos referidos neste trabalho encontram-se divididos em "grupos de alimentos", grupos esses que oorrespondem aos indicados na Roda dos Alimentos. - Grupo 1 - Leite e Derivados - Grupo 2 - Carne, Peixe, Ovo e Derivados - Grupo 3 - Gorduras - Grupo 4 - Cereais e Leguminosas secas - Grupo 5 - Frutos e Produtos Hortículas Os grandes fornecedores de proteína são os alimentos dos grupos 1 e 2 Os grandes fornecedores de gordura são os alimentos do grupo 3 Os grandes fornecedores de hidratos de carbono são os alimentos dos grupos 4 e 5. Os dados referentes à evolução do índice de preços ao consumidor dos alimentos e bebidas permitiu deflacionar os preços de 1986 e 1987, tornando 1985 como ano zero, apresentando os preços destes anos como se o escudo tivesse o mesmo valor, o que permitiu uma visão objectiva da evolução das despesas.

•• Autora do Trabalho e Nutricionista do CHCR • Resumo do Trabalho de Estágio para a licenciatura em Ciências de Nutrição e apresentado nas instalações deste Curso a 21 de Novembro de 1988

BREVES CONSIDERAÇÕES SOBRE NUTRIÇÃO

GRÁFICO 1 CC>NS~C> l\l.lÉDIC> DIÁRIO NC> C.H.C.R..

DE FIBRA

12 11

10 8.53 8 c<::S

s o

4 2

o Ementa

1 (1985/1986)

Ementa

As duas ementas apresentadas neste

trabalho diferem sobretudo no número de refeições/ dia, nas capitações utilizadas e no tipo de cozinhados.

(1987)

GRÁFIC02 DIA .ALI:rv:t:ENT.AR DO I-I.T.T.D.L. 2500

As capitações utilizadas na ementa

2 fornecem em média 2546 Kcal diárias.

Embora pareça ter havido uma diminuição do consumo proteico, isso não corresponde à realidade. Tratando-se de percentagens, a alteração de um valor altera todos os outros. Relativamente a quantidades diárias dos nutimentos referidos, a realidade é a seguinte:

1500

.1....-.-

700000 600000 500000

O Margarina 118!1 Man~iga •

Gord. Fritar

100000

1 985

1986

1987

Anos

GRÁFICO 5

2000

500

VARIAÇÃO DO CONSUMO D E GORDURAS NO C.I--L C.R.

A distribuição calórica por nutrimento é a seguinte:

:·:-:·:·:·:·:·:·:-:·:·:-:·:·:·:-:·:-:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:<·:·:·:·:·:-:·:·:·:·:·:·:·:·

1.000

GRÁFICO 4

A ementa l consistia de 2152 Kcal médias diárias, com a seguinte distribuição calórica por nutrimento:

Alimentos variados e confecção culinária adequada associados a urria assimetria de refeições, não poderá constituir uma alimentação saudável. Períodos de f orne a alternarem-se com refeições de grande volume ao longo do dia, exigem ao organismo uma autofagia proteica intercalada com lipogénese e perda de vários nutrimentos plásticos e reguladores. Não se deve portanto, concentrar a comida de um dia em poucas refeições muito volumosas. Entre a última refeição de um dia e a primeira do dia seguinte não dev~m passar mais de 10 horas.

De referir que nos anos de 1985/86 - a que chamarei por facilidade de expressão "época l" - corresponde a "ementa l". O ano de 1987 é a "época 2" e é a ele que se refere a "ementa 2".

A alimentação dietética ou de regime procura utilizar os alimentos habituais dos 5 Grupos da Tabela de Composição dos Alimentos Portugueses, seleccionando-os e combinando-os quantitativamente deforma adequada e com preparação culinária ajustada para, que quando já é tarde para prevenir as doenças, funcione como agente terapêutico.

APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

VARIAÇÃO DO CONSUMO GLOBAL DE LEITE, CARNE, PEIXE,. FRUTA E LEGUMINOSAS S E CAS NO C.I--1.C.R. 1200000 1000000 -e- Leite -o- Carne -e>-- Peixe

. - . Fruta -O-

Ementa

•

Pequeno Almoço 111111 Almoço

Ementa

São confrontadas duas épocas diferentes. A primeira, constituída pelos anos de 1985 e 1986 e a segunda referente ao ano de 1987. Respectivamente antes e depois das alterações dietéticas que serão especüicadas a seguir.

Em J\;feio da Tarde D Jantar D Ceia

Leg.

seca~

-Na Ementa 1 106,12 g 97,00 g 221,94 g

Proteínas Gordura H. Carbono

o i---------~-------~

1985

1986

1987

Anos

GRÁFICO 6

GRÁFIC03

V.ARIA.ÇÁO DO CONSUlVlO POR. REFEIÇÃO DE LEITE, C.ARNE, PEIXE, FRUTA. E LEG-UlVlINOSA.S SECA.S NO C.H.C.R..

3000 2..500

2000

• '> 4

-§

1500 1000

500

o......_____

20 1

c::J 111111111111

ii\111111 Emen.t:a.

<:::::>

..-.

Leite

-<::>-

Carne

...._

Fruta

-Cr

Leg.

l.<:'d

c:lJ ~

<:::::::>

e~ c:lJ

$.--..e

<:::::::>

secas

Peq-u.en.e> ..A..lmc:>çc:> l.'V".I e i e> da. l.'V".I a.:n.h.. ã. ..A..lmc:>çc:>

Em~n.t:a.

~ei<:>

[=:J

Ja.n.ta.r <:;eia.

l:::;::::::::l

da.

Tarde

o 1985

1986 A.nos

1987

Hô1PiTÃLifi parativa da situação alimentar - e respectivas consequências financeiras das duas épocas já mencionadas, tomo como exemplo a dieta geral, isto é, aquela em que tudo é permitido. Importa assim apresentar a contribuição dos vários tipos de cozinhados em cada uma das ementas. No quadro apresentado a seguir, cada número representa a quantidade de vezes que o cozinhado indicado é repetido no mês-a ementa é elaborada para o mês.

- Na Ementa 2 GRÁFIC07 G-.A..STC>S E.lv.I: lv.l:IL~ES N" C> S ::c:::>I"V"E.R.SC> S G-R."l.JPC> S <C::. I-'l:. C::.R. .)

::c:::>E

ESC::"l.J::c:::>C>S

Proteínas

110,27 g

30000

Gordura

74,23 g

2.5000

H. Carbono

~Ilv.l:EN"T.A..R.E S

338,49 g

20000

Há ainda um aumento do consumo de fibra vegetal em 1987.

:15000 :10000

De 8,53 g/dia na ementa 1, passa-se a 11,32 g/dia na ementa 2.

:5000

:1 98.:5

0-r'UpO G-r'Upc:>

:1 9 8 6

rn;J

:J.. 2

0-r'Upc:>

CD 0-r'Upo

:1987

c::J 0-r'UpO

3 4-

A distribuição do valor calórico total ao longo do dia é bastante diferente nas duas situações confrontadas.

GRÁFIC09 G-~S"TC>S:

PC>R.

De notar que numa mesma refeição podem existir dois tipos de cozinhados e todos são considerados. Por exemplo, se uma refeição for constituida por carne estufada com batata cozida, é assinalado 1 estufado + 1 cozido; daí que a soma dos 5 tipos de cozinhados não resulte exactamente 62 (2 vezes 31 dias).

PC>R. G-R. ~C> ..A..I__Ilv.l:E.:N""T~ Ft..E.FE.IÇÁC> <C:::.I-'1: . C:::.R..)

:198.5

ilm ll!Bl!lll

0-r'Upe> 0-r'Upe>

:1986

:.1 2

c::::::3 G-rupe> Cl G-rupo

GRÁFICOS ::c:::>E

ESC::l:J::c:::>C>S

~I?Y:lEN"T.A..R.ES

30000

e:>

~ e=

. oe:> """ '=5

e.... ~

O consumo de alguns alimentos foi reduzindo gradualmente, a ponto de serem efectuadas substituições:

Já em 1987 existem dois tipos de distribuição diferente porque se trata de 2 hospitais com características diferentes. Os dois quadros seguintes - referentes aos dois hospitais - mostram muito sucinta e esquematicamente o valor calórico total das duas ementas, distribuição ao longo do dia, horário das várias refeições e valor calórico (médio) de cada uma delas.

20000 :J..5000 10000

:5000

1985

:J..986

G-rupc:>

CJ 0-r'Upc:>

3 4

Não obstante ·as várias dietas existentes num hospital, para análise com-

VCT

(Kcal)

1985 2152

IIC>RA DE DISTRIH.

KCAL

Peq. almoço

8h.30m

346

12h.30m

903

19h

903

8h.30m

332

· 13

Alm_o ço

Peq. almoço

2549

19h.30m

J,37

Almoço

12h.30m

811

Meio- tarde

15h.30m

337

19h

811

22h

118

22 1

Ceia

G-r'Upe>

c:J G-r'Upe>

3 4

Sh.. 3 0 m

3 46

1 2 h.

903

18h..39m

903

Sh. . 3 0 m

3 32

i. 4

1 2 h.

8:1:1

:rv.lei c:>-t:nrcle

1 5 h. . 30 m

3 37

1 4

J.nr1t:.nr

18h.30m

8 11

2 1h.

1 :.1 8

Peq.

198.S

Meio- manhã

Jantar

1 2

NO VCT 2:.152.

nlmoçe>

..a....lme>çc:> Jar1t:ar

:.1986

nlme>ço

.......Ime>Çc.

:.1987

1987

G-r'Upe> G-r'U p e>

o/e

P e q.

Jantar

1986

1111811

Rl~ F~ F~ IÇO- ES

120

A "base de batata" deixou simplesmente de ser consumida a partir do

HOSPITAL DISTRITAL AN{)s

140

A margarina foi retirada, dando lugar à manteiga.

:J..987

c:::J 0-r'U pc:>

<3-..A.S'"rC>S PC>R.. <3-R. "CJPC> ..A..I-I~E.:l"r'T"..A.R.. F'C>R.. R.E.FEIÇ..Ã.C> <C:::-~.C:::.R..)

Uma vez consumidas as salsichas de conserva existentes em armazém aquelas passaram a ser substituidas pelas salsichas frescas - foi assim substituida alguma gordura por proteína.

2.5000

....e::

3 4-

GRÁFICOlO

G-.A..STC>S Elv.I: lv.l:IL~ES N"C>S ::c:::>I"V"ER.SC>S G-R."l.JPC>S (C::.:H::.C::.R..)

1987

2 .509

Ceia

Em.

E m

- r r e fe .içõe s C> r-·i ú me r o ele b a t a t a s fr.itas está .ir i cl. "l.i.Í cl o

e m rio

q"l.ie se ri ú m e r o

s e r'V'" e m elos fr.itos

1 23

GRÁFICO 11 PROPORÇÃO DOS GJ3.ANDES FORNECEDORES DE PROTEINA, GORDURA E HIDRATOS DE CARBONO CONSUMIDOS EM 1986 .(C.H.C.R)

•

Proteinas

Gordura

Imã H .Carbono

momento da reformulação das sopas. Foi substituída por batata e legumes frescos. De referir que foi esta a primeira modificação na rotina do Serviço de Alimentação.

Não se torna necessário fornecer refeições de grande volume, uma vez que o total calórico se distribui por 6 refdções. ·sendo assim, conseguimos fornecer ao doente em cada refeição uma quantidade de alimentos que o deixa saciado, mas não uma quantidade exagerada a ponto de o doente não conse. guir ingerir na totalidade. Os alimentos constituintes de pequenas refeições (nomeadamente os grandes fornecedores de proteína) são mais baratos do que os utilizados na composição de grandes refeições. Do modo como nós fazemos a distribuição da alimentação, fornecemos dietas adequadas com custos mais baixos.

Nota-se uma evolução no consumo de leite e derivados. O consumo dos alimentos do grupo2sofreu um aumento apesar da diminuição das capitações de carne e peixe ao almoço e ao jantar. Deve referir-se que as ceias fornecidas às velantes passaram a conter fiambre (alimento do grupo 2) e a carne é também um dos alimentos constituintes das refeições dos dadores de sangue. O consumo dos cereais diminuiu, sobretudo à custa da diminuição do arroz e massa e elim inacção da base de batata.

GRÁFICO 12 ·PROPORÇÃO DOS GJ3.ANDES FORNECEDORES DE PROTEINA, GORDURA E HIDRATOS DE CARBONO CONSUMIDOS EM 1987 (C.H.C.R.)

•

Proteínas

Gordura

mi H.Carbono

Melhor do que qualquer exposição, os gráficos falam por si. Aumentou o consumo de leguminosas secas, o que contribuiu para o aumento do consumo de fibra, já referida neste trabalho. Aumentou o consumo de produtos hortícolas, bem como da fruta. Passou a existir mais variedade de vegetais frescos - tanto para sopas como para saladas.

GRÁFICO 14

REFEIÇÕES SERVIDAS NO C.H.C.R. GASTOS EM PRODUTOS ALIMENTARES

240000

200000

::;s

~ .....;

180000

160000

26000 25000

140000

• 00

~ ~

!""""

24000 23000

Gastos

22000

100000

2 1000 80000 1985

1986

200 00

1987

Anos

GRÁFICO 15 EV"OLUCÁC> :r:::>C>S G.A.STC>S CC>1'1.l 13E13II>.A.S :B. PR..C>I>. PR..EP. ClJLIN.A.R..I.A. Bebid.ns P r. C u 1

m:zi Pr.

700 600 500

Sabendo apenas por observação da rotina que os desperdicíos de alimento pós-confecção e pós-empratamento diminuíram desde a nova distribuição de refeições, podemos concluir:

400

300

::5

200

c:l ~

:J.00

Aquando a primeira ementa, os doentes internados no Hospital Distrital não consumiam na íntegra a dieta prescrita, pelo facto de desperdiçarem

o :J.985

:J.986

:J.987

~C>S

GRÁFICO 16

240000

27000

E '7" C> L

220000

26000

200000

25000

180000

24000-

I=> C> s CJ-...A..S rore> s e; C> ::rv'.l ::13 E::S II=>...A..S

""(J Ç.Ã.C>

rore>r-r...A..I s

30000 2.5000

23000

160000

Gastos

20000

::z:

<:..S

cl:3

lc:>

140000

1.5000

= ::--'">

22000

.5000

º....___

21000

100000

2 7000

CONCLUSAO

REFEIÇÕES SER.VIDAS NO C.H.C.R.. GASTOS El\.-1: PRODUTOS ALI:M:ENTAR..ES ( deflacionados)

80000

28000

Refeições

A diminuição dos gastos com produtos alimentares ficou a dever-se sobretudo aos grupos 2 e 4, ou seja, à diminuição das capitações de peixe/ /carne/ovo e de arroz/massa/batata.

<...>~

i:r3 ::9

29000

220000

GRÁFICO 13

30000

20000 1985

1986 Anos

1987

·••········•···•···············

:198.S -

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HôsiiiTÃtlfi

GRÁFICO 17 GASTOS NOS G.F.P.; CONSUMO DE G.F.P., Gr. 1 E Gr. 2 16000

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Anos

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uma parte do almoço e/ou jantar. Desde a implementação do novo sistema de distribuição de refeições, teoricamente os doentes internados têm uma dieta reforçada caloricamente e, dado que se verificam muito menos desperdícios (reforce-se que tal afirmação se baseia na simples observação dos factos e não tem qualquer registo), os nossos doentes passam a consumir efectivamente mais alimentos com a vantagem de não estarem sobrealimentados numa parte do dia e em autofagia proteíca durante o restante tempo. Assim fica provado que a gestão de um Serviço de Alimentação com base em conhecimentos de alimentação racional e dietoterapia, de modo algum aumenta os gastos hospitalares no que concerne a produtos alimentares.

GRÁFICO 18 G-..A.STC>S E CC>N'"S T.J:rvl C> r:>C> S G-R... FC>R..N'". r:>E G-C>R..r:>-c..JR..~ 3000 1-

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GRÁFICO 20 - Caracterização do Centro Hospitalar e Serviço de Alimentação

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18 16 14

O Centro Hospitalar é constituído pelo Hospital Termal e pelo Hospital Distrital, ambos com características distintas. Desde 1980 o Serviço de Alimentação é comum aos dois hospitais - Termal e Distrital. É assim, considerado o Serviço de Alimentação do Centro Hospitalar das Caldas da Rainha. Com a alimentação fornecida só trabalha pessoal pertencente ao Serviço de Alimentação. Cozinheiras e Auxiliares preparam, confeccionam e empratam. Copeiras assistem e orientam o empratamento dos doentes a quem vão distribuir a alimentação. As copeiras são portadoras dos cartões correspondentes às dietas, cartões esses que lhes são entregues pelo pessoal de enfermagem, que por sua vez transcreve para esses cartões a dieta prescrita no processo do doente.

GRÁFICO 19

GASTOS DOS S

VARIAÇÃO DO CONSUMO DE SAL. E SACAROSE POR REFEIÇÃO NO C.H.C.R.

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Sal

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1986

1987

Anos

GRÁFICO 21 PROPORÇÃO DOS G~DES FORNECEDORES DE PROTEINA,. GORDURA E HIDRATOS DE CARBONO ADQUIRIDOS EM 1987 (C.H.C.R)

O empratamento é centralizado, à excepção do Serviço de Pediatria, em que são as próprias auxiliares de acção médica - em contacto permanente com as crianças - que vêm à cozinha fazer o próprio empratamento.

-4-00000 500 -

NOTA

•

Proteinas

Gordura

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GRÁFICO 22

PROPORÇ..A.O DOS GR.ANDES FORNECEDORES DE PROTEÍN..A., GORDUR..A. E HIDR...A.TC>S DE CA.R..BC>NO INDICA.DOS ElVl 1986 (C.H.C.R)

E CONSUlVIOS DOS ALilVlENTOS GRUPOS DA R..A. NO C.H.C.R.. 8000000

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1986 Anos

Gr.

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1987

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David H. Gustafson, Ph.D.* William L. Cats-Baril, Ph.D.** Farrokh Alemi, Ph.D.***

* Professor e Director do Departamento de Engenharia Industrial da Universidade de Madison-Wisconsin (EUA) ** Professor Assistente da Escola de Administração da Universidade de Vermont (EUA) *** Professor Assistente do Departamento de Administração de Saúde, Universidade de Tulane (EUA)

Este artigo analisa o projecto e construção de dois instrumentos de decisão para avaliar a probalidade de sucesso da implementação de iniciali,vas de mudança. A primeira parte deste artigo consiste numa resenha da literatura sobre os f actores de previsibilidade por um grupo de especialistas. A segunda parte descreve e compara os dois modelos: um modelo de previsibilidade bayesiano e um modelo de previsibilidade Multi-Atributivo. Ambos são compostos por 24 atributos agrupados em cinco categorias: (1) Definição de Problema, (2) Plano de Implementação, (3) Grupos Visados (2), (4) Agente de Mudança e (5) Mudança proposta. A terceira parte apresenta testes de fiabilidade e avaliação, bem como o estudo de um caso. Ambos os modelos parecem prever o sucesso, de acordo com a avaliação de vários peritos. Por fim, o processo de modelação usado nesta pesquisa é proposto como paradigma para a pesquisa em ciência social.

INTRODUÇÃO

A maior parte da literatura sobre o papel dos auxiliares da decisão apresenta-os como apoio na escolha da melhor solução de entre um conjunto de opções viáveis. Recentemente, sugeriu-se que os auxiliares de decisão deveriam assegurar a estruturação e definição de problemas e a criação de opções. De qualquer forma, o papel do auxiliar de decisão parece terminar uma vez tomada a decisão ou decidida a política. Apesar disso, é muitas vezes nessa altura que o apoio é mais necessário. De facto , as decisões de grande qualidade nem sempre vêm a ser implementadas. Muitas vezes, o responsável pela decisão sabe que solução implementar. O problema real é como conseguir que essa política seja efectivamente implementada. As razões para o malogro da implementação são variadas e têm sido extensamente relatadas na respectiva literatura (ver: Ackoff (1960); Burns e Stalker (1961) para alguns dos primeiros exemplos; mais recentemente ver Schultz e Slevin ( 1975); Watson e Marett ( 1978); Lee e Steinberg (1980); e Ginzberg

(1981), entre outros). Apesar de oresponsável pela decisão poder estar bem ciente dos factores que afectam a implementação em geral, ele pode ter dificuldades em combinar essas dimensões para avaliar que sucesso poderia ter um esforço de implementação específico. (Anderson, Chervany e Narasimham (1979)). Este artigo aborda a construção e avaliação de dois auxiliares de decisão; instrumentos que quantificam a probabilidade de sucesso da implementação para iniciativas de mudança. O artigo está estruturado em quatro partes. Primeiro, é apresentada uma resenha da literatura sobre os principais factores relacionados com a mudança bem sucedida. Segundo, é discutida a metodologia utilizada para desenvolver os auxiliares de decisão e é feita uma descrição dos auxiliares propriamente ditos. A terceira parte trata dos testes práticos que foram levados a cabo para verificar a validade e fiabilidade dos auxiliares. Finalmente, são tiradas algumas conclusões e sugeridas recomendações sobre o uso do auxiliar de decisão, quer para análise da implementação quer para a pesquisa da ciência social em geral.

2. REVISÃO DA LITERATURA A literatura sobre implementação, inovação e mudança sugere que há variadíssimos factores que influenciam a probabilidade de implementar com sucesso um dado plano de acção. Esses factores podem ser classificados em cinco categorias principais: (1) características do grupo visado, (2) características do agente de mudança, (3) características da própria mudança, (4) características do processo utilizado para introduzir a mudança e (5) características do contexto no qual irá ocorrer a mudança.

CARACTERÍSTICAS DO GRUPO VISADO O grupo visado é a pessoa, grupo, organização ou comunidade para a qual o esforço de implementação é dirigido e aqueles que assumem papel instrumental na implementação da mudança. A pesquisa indica que o grupo de alvo tem de possuir determinadas características antes da mudança, por forma a que a implementação tenha sucesso.

De acordo com Lewin (1947), Greiner (1967), Dalton (1969), Brereton (1972), Huse (1 975), Anderson e Narasimham (1979), Alter (1980) e Alavi e Henderson (1981), entre outros, uma das mais importantes condições prévias é um sentimento de tensão ou necessidade de mudança sentida. Lippit, Watson e Westly (1958) postulam que esta tensão de mudança pode ser causada por insatisfação com o presente estado de coisas criado por uma performance diminuída, diminuta autoconsideração, aspirações aumentadas, pressões externas do meio e/ou de grupos de poder e de superiores hierárquicos. Uma outra característica importante que afecta a probabilidade do sucesso da implementação é a atitude dos grupos visados perante a mudança (Rogers e Schoemaker ( 1971); Vertinsky (1975); Powell (1976); Alter (1980)), que está relacionada com a sua experiência anterior de mudança (Lippit, Watson e Westly (1958); Wilson (1966); Greiser (1967); Reisman e de Kluyver (1975)) e os incentivos para a mudança (Wilson (1966)). O nível de envolvimento do grupo visado tem sido determinado como sendo crucial no sucesso da implementação (Leavitt (1964); Greiner (1967); Evans e Black (1967); Lawrence (1969); Hage e Aiken (1970); Gross, Giaoquinta e Bernstein ( 1971); Lucas (1975); Manley (1975); Schultz e Slevin (1975); Ginsberg (1981)). Lonnstedt (1985) refere especificamente que a colaboração do grupo visado nos primeiros estádios de definição do problema foi verificada em 80 % dos projectos considerados bem sucedidos. Esta escala de sucesso foi duas vezes maior do que nos projectos nos quais não existiu essa colaboração desde o princípio. Além disso, nos projectos em que os grupos visados foram envolvidos na especificação das contrapartidas, a percentagem de sucesso foi de 75% (McKinsey and C. (1968)). O grupo visado tem também de possuir capacidade para lidar com a mudança. Lippit, Watson e W estley (1985) afirmam que uma das fontes da resistência à mudança é o medo por parte do grupo visado de não possuir força, entendimento, aptidão e/ou capacidade económica necessárias à mudança (Zaltman, Duncan e Holbeck (1973); Guimarães (1981)). Rogers (1962), Churchman e Schainblatt (1965), Powel (1976) e Lee e Steinberg (1980), entre outros , sugerem que estilo cognitivo do ges-

tor, a sua receptividade à inovação, a sua atitude perante os riscos, o seu cosmopolitanismo, a correspondência entre os seus objectivos e os objectivos da organização, a sua sofisticação, conhecimento e exposição à mudança, têm um impacto na plausibilidade de sucesso da implementação. Antes de um grupo visado querer implementar uma mudança, ele tem que ter uma atitude positiva perante essa mudança, ou é possível que ocorram stress e/ou conflito. Manley (1975) indica que uma mudança proposta é objecto de atitudes capaz de promover ou inibir os conflitos. A atitude colectiva assumida pelo grupo visado é função das características da mudança proposta.

CARACTERÍSTICAS DA MUDANÇA PROPOSTA As seguintes características de uma mudança proposta foram sugeridas como promotoras da probabilidade de uma implementação bem sucedida. A mudança deve ser de grande qualidade técnica (Bennis ( 1965); Maher e Rbenstein (1974); Delbecq (1975); Schultz e Slevin ( 1975)) . Deve ser simples.• compreensível, sólida, fácil de controlar e de adaptar (Ackoff (1967); Bolan (1969) ; Harvey (1970); Huysmans (1970); Little (1970); Maher (1973); Vazsonyi (1973); Lee e Steinberg (1980)). Além disso, a mudança e suas consequências devem ser fáceis de transmitir (Rogers e Schoemaker ( 1971); Kotter e Schlesinger (1979)). O volume de incerteza que envolve um projecto em termos de amplitude, grau de estruturação, reversibilidade, clareza de objectivo e previsibilidade do impacto serão inversamente proporcionais à probabilidade do sucesso da implementação (Rogers (1962); Radnor e N eal ( 1973); Lee e Steinberg (1980); Alavi e Henderson (1981); Guimarães (1981)). Por exemplo, Zand e Sorensen (1975) referem que, em projectos classificados pelos seus responsáveis como excepcionalmente mal sucedidos, os gestores não conseguiTam apresentar claramente o problema no início do projecto e sentiram que o problema a ser tratado era dema- · siado grande. Dickson (1976) sugere que o sucesso é função da expectativa de se atingir o resultado desejado através da mudança proposta , do valoresperado dos_ possíveis resultados, e da escala ou variação desses resultados.

Quanto maior for a percepção das vantagens relativas da mudança, tanto maior a probabilidade de implementação (Maher e Rubenstein ( 1974); Schultz e Slevin (1975)) . Quanto menos radical for a mudança proposta, maior será a probabilidade de a implementação ser atingida com um mínimo de conflito (Stevens e Galanter (1957); Fliegel e Kivlin (1966); Hage e Aiken (1970); Stimson e Stimson (1 972); Delbecq (1975); Kotter e Schlesinger (1979)). A mudança proposta não deverá exigir demasiado dos recursos (Wilson ( 1966)); Knight (1967); Delbecq (1975), nem ser ameaçadora em termos de poder, prestígio e/ou segurança (Wilson (1966); Vertinsky, Barth e Mi~chell (1975)). A mudança proposta deve, por outro lado, ser percebida como relevante, como uma vantagem clara sobre o status quo, proveitosa e com valor pessoal para o grupo de alvo (Rogers (1 962); Maher (1973); Manley (1975); Schultz e Slevin (1975); Vertinsky , Barth e Mitchell (1975); Kotter e Schlesinger (1979)).

CARACTERÍSTICAS DO AGENTE DE MUDANÇA Para além da mudança proposta, o agente da mudança é também objecto de atitudes que podem influenciar o clima para a mudança. O agente de mudança é a pessoa ou grupo que apoia o grupo visado na implementaç_ão da mudança proposta. Algumas das características que contribuem para o sucesso do agente de mudança são: prestígio adquirido (Duncan e Zaltman (1969)); respeitabilidade e mérito (Dalton (1969)); partilhar os

mesmos valores e atitudes que o grupo visado (Duncan e Zaltman (197 5)); e ter um comportamento profissional (Lippitt (1973)). A importância do agente de mudança é salientada por Greiner (1967); Argyris (1971); Vertinsky, Barth e Mitchell (1975); Powell (1976); e Gustafson, Rose e Howes (1975), entre outros. Duncan e Zaltman ( 1975) sublinham a importância dos valores e da orientação em termos de diagnóstico do agente de mudança. Eles referem que os valores do agente de mudança são críticos porque eles têm um impacto importante na forma como o problema é definido e diagnosticado, e como as soluções e estratégias são seleccionadas. Lippitt e outros (1958) também indicam que a orientação de diagnóstico

129

HôsPiTÃiifi do agente de mudança é o factor primordial na determinação dos factos, factos esses que o sistema cliente descobrirá serem verdadeiros sobre a sua própria situação, e referem ainda que todos os agentes de mudança formulam certos pressupostos sobre o sistema cliente que definem a sua forma de abordagem da tarefa de apoio à mudança planeada. Por isso, é importante que os valores e a orientação de diagnóstico se conjuguem com os do grupo visado e a sua situação particular. Guimarães (1981) sugeriu que a diferença entre o sucesso e o insucesso é primeiramente baseada na interacção efectiva entre o grupo visado e a equipa de mudança, implicitando que as capacidade de comunicação sejam primordiais para a equipa de mudança. Outra característica importante do agente de mudança é a estratégia ou abordagem que utiliza na implementação da mudança proposta (Lippitt (1973)). Tem sido sugerido que se torna importante para a equipa de mudança avaliar a natureza da situação em termos de resistência à mudança, forças psico-sociais em jogo, poder, estrutura da organização e da comunicação, e das consequências da mudança (Bennis (1965); Huysmans (1970); Stimson e Stimson (1972); Zaltman, Duncan e Holbeck (1973); Lippitt (1973); Lockett e Polding (1978)). Harvey (1970) sugeriu que a sensibilidade e responsabilidade da equipa do projecto está grandemente ligada a projectos bem sucedidos. Ele verificou que, 10 em cada 11 casos nos quais o agente de mudança era sensível às prioridade e motivações do cliente, a probabilidade de implementação bem sucedida aumentava. Outros referiram também a necessidade de estabilidade e de poucas alterações na equipa de mudança (Alter (1980)). Vários investigadores referiram a necessidade, por parte do agente de mudança, de ter um apoio de alto nível, ter já tido um exemplo bem sucedido na organização, estar localizado num ponto central da organização, ser reconhecido oficialmente, e ter recursos suficientes (Radnor e Rubinstein (1970); Powers e Dickison (1973); Radnor e Neal (1973); Powell (1976); Anderson e Narasimham (1979); Cain (1979); Lee e Steinberg (1980)). Dalton (1969) e Lippitt (1973) salientam a importância de estabelecer objectivos específicos para a implementação. Foi ainda sugerido, como variável importante, o apoio psicológico do agente de mudança ao grupo

30 1

de alvo durante a implementação (Bennis (1965)). Ginzberg (1978) refere que o envolvimento do analista até ao final do projecto garante solidificação adequada da mudança proposta.

CARACTERÍSTICAS DO PROCESSO DE MUDANÇA O próprio processo de mudança tem um efeito importante no sucesso da implementação. Por exemplo, tem sido relatado como um factor importante quem apresenta as ideias para a mudança (de que sector e a que nível da organização) (Wilson (1966); Dane, Gray e Woodworth (1979) ; Kimberly e Evanisko (1981)). O nível de apoio dos gestores e o número de utentes e planificadores/implementadores tem um efeito na implementação bem sucedida, mas em direcções diferentes (Bean, e outros (1975); Alter (1980)) . Por um lado, quanto maior o nível de apoio dos gestores de top, maior a possibilidade de implementação da mudança. Por outro lado, quanto menos pessoas tiverem que ser envolvidas na implementação e afectadas pela mudança, tanto melhores as possibilidades para a implementação bem sucedida dessa mudança (Lee eSteinberg (1980)). Os investigadores referiram que a quantidade de tempo gasto na compilação de dados, definição do problema, construção de um modelo descritivo, e a quantidade de «Unfreezing«(*) se relaciona directamente com a implementação bem sucedida (Gupta (1977); Ginzberg (1981)). Também foi relatado que a responsabilização dos gestores de linha pela dotação do projecto de mudança com o pessoal e pela sua gestão e o ponto até ao qual os responsáveis operacionais respondem pelo impacto do esforço de mudança, estão positivamente correlacionados com a implementação bem sucedida (McKinsey (1968); Wyne (1979); Lee e Steinberg (1980)). Finalmente, a literatura sugere que a plausibilidade de implementação bem sucedida depende do objectivo apresentado (Dane, Gray e Woodworth ( 1979), da clareza e justificação dos objectivos da mudança proposta, na medida da articulação e definição das actividades e das tarefas do processo de mudança (Lonnstedt ( 1975); Lee e Steinberg (1980)).

GESTÃO

HOSPITALAR

tores? Como é que pode ser medido o grau de realização de cada factor? Como é que os vários factores do processo de implementação podem ser combinados para produzir uma previsão geral do sucesso ou insucesso? Uma das formas de tratar esta matéria é desenvolvendo um modelo quantitativo de implementação. Esse modelo é o centro da pesquisa aqui relatada.

CARACTERÍSTICAS DO CONTEXTO EM QUE A MUDANÇA IRÁ OCORRER

Foi pedido à equipa para aperfeiçoar a lista de factores identificados na apresentação da literatura e para indicarem os factores que eles consideravam como pontos principais de diagnóstico para a distinção entre os projectos implementados com sucesso e os mal sucedidos. Foi depois pedido aos técnicos de planeamento e aos teorizadores da mudança para reavaliarem a lista dos factores já revista por forma a identificarem as principais de3. DESENVOLVIMENTO pendências. Sempre que eram identifiDO MODELO cados dois factores considerados granA literatura atrás apresentada forne- · demente dependentes um do outro pela maioria dos especialistas, eram toceu as bases para criar um modelo pamadas duas medidas. Primeiro , os ra prever e explicar o sucesso dos esdois factores eram re-escritos por forforços de implementação. Foram ainma a reflectirem os aspectos diversos. da dados quatro passos para criar o Se isto falhasse, um dos factores era modelo. Primeiro, foram seleccionaeliminado. Em segundo e último ludos os factores mais relevantes para o gar, eram agrupados, numa categoria modelo. Segundo, foram desenvolviespecífica, os factores semelhantes dos meios de avaliação para cada facmas independentes. A equipa identifitor. Terceiro, foram determinados cou cinco categorias. A lista final de meios para agrupar estes factores num factores e categorias é apresentada na prognóstico matemático. Quarto, foi figura 1. calculado o peso da importância relativa de cada factor. Cada uma destas MEDIDAS etapas é discutida seguidamente:

As condições do meio podem produzir tensão para a mudança ou pôr entraves a que a organização atinja os seus objectivos. No meio estão incluídos o sistema social ao qual pertence o grupo visado e os sistemas interrelacionados sobre os quais o grupo de alvo não tem controlo directo. Os investigadores indicaram a importância que o grupo visado tem, relativamente a outros grupos, para o sucesso da implementação. Greiner (1967) verificou que uma das características de todas as organizações que ele estudou e que obtiveram uma mudança bem sucedida era o grande apoio a essa mudança por parte de todos os níveis dessa organização. Greiner (1967) e Maher (1973) sugerem que os gestores principais deveriam não só dar apoio ao grupo visado, mas também incentivar o estabelecimento de um clima propício à mudança. Hysmans (1970) afirma que a administração tem de estar interessada na mudança e tem de a compreender, enquanto que outros referiram a importância de um 'impulsionador do projecto' para o sucesso de implementação. Factores endógenos como a turbulência ambiental, complexidade, formalidade, centralização (Robey e Zeller (1978)) , e o âmbito (Kimberly e Evanisko (1981)) afectam a plausibilidade da impllementação. Powell (1976) propôs que a necessidade de soluções políticas para os problemas determina, por vezes, o sucesso ou insucesso dos esforços de implementação. White, Diettrich e Lang (1980) mostraram que a estruturação do processo de tomada de decisão leva ao aumento do esforço de implementação. Por fim, Carter e Schlesinger (1979) sugerem que as três variáveis situacionais chave são: a) a posição dos promotores vis-a-vis 3) os adversários em termos de poder e confiança, b) o locusde dados relevantes necessários ao esforço de implementação e c) os riscos envolvidos. · Estes estudos fornecem critérios importantes sobre o impacto de factores específicos no sucesso da implementação. Contudo, a natureza multifacetada do problema requer uma análise que vai além da simples análise ponto por ponto dos factores envolvidos. Qual é a importância relativa dos fac-

FIGURA 1 Factores de predicção do sucesso de implementação seleccionados pelo painel de peritos. Categoria/Factor

Definição do Problema (1) (2) (3) (4) -

Apoio ao planeamento (mandato) Exploração do problema Utilização de especialistas Soluções alternativas

Planeamento de Implementação (5) (6) (7) (8) -

Financiamento Complexidade de implementaçãO· Qualificação do pessoal Informação de retorno ( «fecdback») (9) - Material de apoio à implementação

Grupos Visados

FACTORES

Conforme foi sugerido pela resenha da literatura anteriormente apresentada, existe uma plétora de factores que podem ser importantes para predizer o sucesso da implementação. Contudo, por forma a serem úteis a um modelo, os factores têm que ser reduzidos a um número controlável. Uma equipa de peritos concordou em seleccionar os factores que consideravam mais importantes e em desenvolver o modelo. A equipa era constituída por três académicos de renome, cuja investigação se tinha centrado na implementação de programas de mudança na organização e ciência de gestão. Também estavam incluídos o director da Divisão de Saúde do Governo Estadual do «Midwest« (5) (responsável pelo Departamento de Planeamento de Saúde daquele estado e presidente do Departamento de Economia da Universidade); os Director, Director Assistente e Chefe de Planeamento de um organismo que prestava assistência técnica a agências de planeamento de saúde no «Midwest», e os Director, Director Associado e Chefe de Planeamento da agência local dos programas de acções de saúde. Este grupo forneceu experiência teórica e prática de mudança na organização e planeamento de programas.

A maior parte das variáveis seleccionadas para o modelo não tinham (10) - Empenhamento dos principais uma medida singular objectiva Por grupos de poder exemplo, a «performance» no factor (11) - Impacto nos apoiantes/oposição n. 0 2 («exploração do problema») é, em grande medida, uma questão de (12) - Tensão p/ a mudança opinião. A questão relacionada com a (13) - Envolvimento dos grupos de poder exploração do problema é posta na seguinte frase «com que profundidade é (14) - Percepção de possibilidade de que os técnicos de planeamento explosucesso raram o problema antes de começa- (15) - Experiência anterior de mudança rem a desenvolver o esquema proposto?» Os autores não puderam encontrar (16) - Empenhamento dos quadros médios uma medida objectiva grandemente relacionada com esta variável. No entanto, a equipa de teorizadores da mudanAgente de Mudança ça e os técnicos de planeamento pensavam que o envolvimento do grupo vi- (17) - Reputação do agente de mudança sado era um factor importante para a (18) - Empenhamento do agente de avaliação da exploração do problema mudança como o era a utilização de dados empíricos para documentar a existência do (19) - Poder do agente de mudança problema e a utilização da observação (20) - Coincidência de valores entre o para promover a sua compreensão em agente de mudança e os grupos primeira instância. visados A estratégia escolhida para a avaliação dos factores foi a criação de desMudança Proposta crições verbais de performances particularmente boas e particularmente más · de cada factor, isto é, «performances» (21) - Natureza radical do projecto proposto que aumentariam ou diminuiriam a plausibilidade do programa de acção (22) - Provas de eficácia ser implementado. Assim, a realização (23) - Vantagens relativas do projecto de um esforço real de planeamento, (24) - Flexibilidade do projecto em termos da extensão do seu esforço

Hô1PiTÃtiô de implementação, poderia ser avaliada em comparação com aqueles pontos de referência ou descritores. No caso da «exploração do problema», os descritores seleccionados foram: «O grupo de planeamento fez um esforço concertado para envolver os grupos visados, para observar o sistema e para utilizar os dados na exploração do problema.» E ainda: «Foram utilizados dados empíricos para estabelecer prioridades. Não foi feita qualquer tentativa para considerar as opiniões dos grupos visados, ou para observar o sistema.» Para este factor específico, juntouse ainda uma descrição intermédia: «0 grupo de planeamento contactou, pela primeira vez com o sistema mas sente que conhece os seus problemas. Não foi feita qualquer tentativa para explorar dados ou para auscultar os grupos visados.» A descrição de factores e a descrição de, no mínimo, 2 pontos de referência para cada um deles são apresentadas no Apêndice.

MÉTODOS DE AGRUPAMENTO Uma vez identificados os factores a incluir no modelo e especificadas as suas medidas, o passo seguinte foi desenvolver um modelo matemático para combinar as avaliações de cada variável e obter um cálculo do sucesso potencial do esforço de implementação. Um modelo matemático tem não só a vantagem de quantificar as variáveis sob análise, mas também de produzir uma pontuação que pode ser comparada ao longo dos planos de implementação. Essa comparação também é importante para a exploração de diferentes abordagens para a implementação de uma só acção. Tais esforços de «Simulação» permitem ao analista testar diferentes orientações na segurança do gabinete antes de passar à «acção de campo», no qual os erros podem ter consequências mais significativas. Os modelos matemáticos têm também a vantagem de forçar a um rigor de análise que poderá não estar presente em abordagens menos formais . Na realidade, tem de se especificar cada factor em termos mensuráveis, examinar a associação entre os factores e quantificar as suas relações. Fazendo isto, é-se forçado a examinar com mais profundidade os conceitos que subjazem ao modelo. Dois modelos diferentes pareceram ser candidatos razoáveis para esta tarefa. Um deles pes-

32 1

pectiva a força de um esforço de implementação como uma probabilidade. Neste caso, a questãq a ser posta é: «Qual é a probabilidade de o programa de acção ser implementado com sucesso?»

MODELO BAYESIANO

vez para H e uma vez para H' e depois dividindo pela outra temos: P(H/Fij)

P(Fij/H) x P(H)

P(H' /Fij)

P(Fij/H')

(2)

P(H')

onde: P(H/FiJ') x Probabilidade posterior ____

Um candidato lógico para desenvolP(H'/Fij) ver uma tal abordagem é o modelo estatístico Bayesiano. Dadas informaP(Fi./H) ções sobre os factores que influenciam J x Proporção de Probabilidade um acontecimento (por exemplo, a exP(Fij/H') tensão da «exploração do problema»), o modelo Bayesiano produz uma estiP(H) x Probabilidade anterior mativa da probabilidade desse aconteP(H') cimento (implementação bem sucedida, por exemplo). Tendo em conta a independência Uma segunda razão para utilizar um condicional da variável envolvida modelo Bayesiano é que os indícios (uma hipótese que testámos), o Teoreusados são fundamentalmente avaliatima de Bayes para o nosso modelo de vos. Têm sido utilizados modelos Baconjunto é re-escrito: yesianos em conjugação com estimativas de probabilidade subjectivas (GusP(H/Fil, ... ,Fi24) tafson e outros, 1969) para auxiliar em áreas problemáticas tais como deP(H' /Fil, ... ,Fi24) tecção de suicídios nos quais os dados empíricos são limitados, mas a perícia é abundante (Gustafson· e outros, . = P(Fil/H) ... P(Fi24/H) x P(H) (3) 1977). P(Fil/H') ... P(Fi24/H') P(H') Antes de apresentar o modelo Bayesiano são necessárias as seguintes defiUma das vantagens do modelo Banições: yesiano é que (pelo facto de ser multi- Para a previsão da implementaplicativo) o modelo pode produzir um ção haverá duas hipóteses: implemencálculo de probabilidade utilizando tação bem sucedida (H) e insucesso do tantas variáveis quantas se queira e soesforço de implementação (H'). (6) bre as quais haja informação disponí- No nosso modelo foram utilizavel. A informação em falta ou não dos 24 factores para predizer o sucesso aplicável não afecta o modelo. É claro da implementação. Cada factor tem que quanto mais informação disponíum entre vários níveis . Definiremos vel houver, tanto melhor a estimativa, Fij como o nível j do factor i. mas os dados em falta não constituem - A probabilidade anterior de su- um problema técnico. cesso, ou insucesso, será designada A principal desvantagem do modelo por P(H) e P(H'), respectivamente. Bayesiano é que a natureza multiplica- A probabilidade de encontrar o tiva do modelo significa que os erros nível j do factor i, numa situação em se multiplicam. Se houver erros quer que a implementação foi bem sucedina avaliação do estado de um factor ou da, é designada por P(Fij/H). numa estimativa de pesos, esses erros - A probabilidade posterior de podem ser significativos. Além disso, implementação bem sucedida, quando o modelo dá, por vezes, como resultao nível j do factor i está presente, é dedos, probabilidades que são muito signada por P(H/Fij). grandes (10 000 para 1) ou muito peUma forma do Teorema de Bayes é quenas. Consequentemente, as estimaa seguinte: tivas podem ser extremas. De qualquer maneira, o modelo tem sido basP(H/Fij) = P(Fij/H) x P(H) (1) tante eficaz para vários casos, tais como para a estimativa da probabilidade P(Fij) de uma.pessoa que se queixa de pensamentos suicídas vir na realidade a Pode ser feita a mesma equação para atentar contra a sua própria vida (Guspredizer o insucesso da implementatafson, e outros ( 1977)), e ainda para ção substituindo o H por H'. Reoutras aplicações (Gustafson e Huber escrevendo o Teorema de Bayes uma (1976)).

MODELO MAU A incerteza sobre a realização do modelo levou-nos a escolher um segundo modelo de abordagem. Esta abordagem foi a utilização do modelo multi-atribuitivo (MAU). O modelo MAU trata a capacidade de um esforço de implementação como uma utilidade ou uma pontuação de «boa qulidade». Como tal,não há uma interpretação directa da pontuação como no modelo Bayesiano. Uma pontuação de 50 para a implementação é simplesmente interpretada como duas vezes melhor que uma pontuação de 25, mas isso não significa que haja 50 % de possibilidade de sucesso. Os resultados têm que ser interpretados por comparação a pontuações de planos alternativos de implementação da mesma acção e com pontuações de implementação para outras acções. A desvantagem do modelo MAU é que ele pressupõe dados completos. Por isso, cada vez que faltar informação sobre um factor, esse factor tem que ser posto de lado e os pesos dos restantes factores têm que ser normalizados no modelo. A vantagem é que o modelo MAU tende a ser mais estável que o modelo Bayesiano e tem sido usado em mais situações (por exemplo, para estimar a gravidade de doença, medir a qualidade dos cuidados, indexar a falta de serviços médicos (HSRG (1975)). Os mesmos faetores e as mesmas medidas podem ser usadas quer no modelo MAU, quer no Bayesiano. O impacto de cada factor no índex é obtido pela ponderação de cada factor em termos da sua importância relativa e da soma dos factores. As pontuações finais são pontuações de utilidade que variam de O a 1. Formalmente, este modelo é expresso da seguinte maneira:

- A pontuação geral de utilidade dada ao esforço de implementação.

ESTIMATIVA DAS PROPORÇÕES E PESOS DA PLAUSIBILIDADE São necessárias estimativas para as proporções da plausibilidade e probabilidade anterior no modelo Bayesiano, e para os índices de ponderação e utilidades no modelo MAU. Estes cálculos foram obtidos pela equipa, através da utilização de métodos estimativas relatados na literatura da teoria da decisão (Slovic e Lichtenstein (1971); Hogarth (1975, 1980)). Foi pedido a cada um dos especialistas que estimasse a proporção de probabilidade para cada ponto de referência em cada variável do modelo. Sempre que as estimativas eram semelhantes, era calculada a sua média. Quando elas diferiam substancialmente, era pedido aos membros da equipa que discutissem a razão proporcional dos seus cálculos. Foram dadas aos especialistas tabelas logarítmicas calibradas nas quais se faziam as estimativas. Obtiveram-se assim, aproximadamente oitenta estimativas, uma vez que várias variáveis tinham descritores altos, baixos e médios. Um exemplo da tarefa de cálculo da proporção da probabilidade bayesiana é apresentada na figura 2, e a razão de probabilidade para cada factor apresenta-se no Apêndice.

FIGURA2 Estimativa da razão de probabilidade · Bayesiana

u 1

E =

Wi U(Xi)

onde: Wi

U(Xi)

A importância relativa do factor i para predizer o suc~sso da implementação. (lndice de ponderação) A pontuação dada ao esforço de implementação em termos da sua situação num dado nível do factor 1.

Considere dois projectos. Um foi implementado com sucesso. O outro não foi implementado com sucesso. Em qual dos dois projectos é mais provável que o planeador tenha (e.g.) envolvido a comunidade na exploração do problema, observado directamente o sistema e documentado a existência de problemas com dados empíricos? . no bem sucedido-------no fracassado --------~

Mais provável em que medida? _ __

Para o modelo MAU, foram necessários dois tipos de estimativa. Uma, a importância relativa do factor, e a segunda as pontuações de utilidade dos diferentes níveis de cada factor. Para obter estas estimativas, a equipa de especialistas escalonou, do mais ao menos importante, os 24 factores do mo. delo. Foi depois dada uma pontuação de 10 ao factor menos importante. Por fim, os especialistas estimaram pontuações para reflectir a importância relativa de cada um dos outros factores. Exemplificando: se «provas de eficácia do projecto» era o factor de previsão menos importante, teria a pontuação 1O. Se «a complexidade de implementação» era considerado duas vezes mais importante, teria pontuação 20. As estimativas dos especialistas eram novamente comparadas. Se houvesse grandes diferenças de opinião, era pedido a esses especialistas que repensassem os seus cálculos. Era feita a média e a normalização das pontuações de cada especialista e as pontuações normalizadas eram usadas como índices de ponderação dos factores apresentados no Quadro 1. O segundo tipo de estimativa necessária para o modelo MAU era a utilidade relativa dos descritores de cada factor. Estas utilidades poderam ser estimadas independentemente das estimativas do modelo Bayesiano, pedindo-se aos especialistas que dessem a cada factor uma utilidade entre O e 100. No entanto, para poupar tempo, as pontuações da proporção da probabilidade foram convertidas em utilidades. Foi dada uma pontuação de O à classe com mais implicações negativas para a implementação; uma pontuação de 100 à classe mais encorajadora. As estimativas de probabilidade indicaram onde se encontravam as classes intermédias relativamente a estes dois extremos. A posição relativa de O a 100 foi determinada por interpolação. É importante verificar que, enquanto apelo à intuição, uma pontuação MAU de 50 não implica necessariamente uma probabilidade de 1/ 1. O modelo MAU é um índice de valor relativo sem qualquer valor automático subjacente a esse valor relativo. As proporções de probabilidade do modelo Bayesiano têm realmente um significado conceptual específico, mas, uma vez mais , esse significado pode ser interpretado erroneamente. Uma proporção de 1.5/1 significa que a situação definida pelo descritor é 1.5 vezes mais susceptível de ser associado a

1 33

Hô1PITÃilô

HôsítTÃtiô FIGURA3 QUADRO 1 Comparação dos valores dos modelos Mau e Bayesiano no factor Exploração do Problema

FACTORES E RESPECTIVOS ÍNDICES DE PONDERAÇÃO (MODELO M.A.U) ÍNDICE DE PONDERAÇÃO

CATEGORIA/FACTOR

CATEGO- FACTOR RIA .130

DEFINIÇÃO DO PROBLEMA (1) (2) (3) (4)

Apoio ao Planeamento.(Mandato) Exploração do Problema Utilização de Especialistas Soluções Alternativas

PLANEAMENTO DA IMPLEMENTAÇÃO (5) (6) (7) (8) (9)

( 1O) ( 11) (12) ( 13) (14) ( 15) ( 16)

( 17) (18) ( 19) (20)

.050 .030 .020 .020 .020

Depois tribua-lhe o valor correspondente na escala ·

.220 .100 .060 .050 .045 .045 .020 .110 .040 .026 .024

Reputação do Agente de Mudança Empenhamento do Agente de Mudança Poder do Agente de Mudança Coincidência de valores entre o Agente de Mudança e os Grupos Visados

100 45

o Pontos de referência O grupo de planeamento fez um esforço concentrado para envolver a comunidade, observar o sistema e para usar os dados na exploração do problema

.020 .80

Natureza Radical do Projecto Proposto Provas de Eficácia Vantagens Relativas do Projecto Flexibilidade do Projecto

um projecto bem sucedido de implementação, do que a um projecto sem sucesso. Mas uma proporção de 1.5/l não significa que um projecto com este descritor tenha 1.5 vezes mais probabilidades de ser implementado com sucesso. Esta última interpretação é dada às probabilidades posteriores (o produto do modelo bayesiano) e não à razão de probabilidade. · No Apêndice são apresentadas as utilidades MAU e as estimativas bayesianas de razão de probabilidade para todos os factores. A título de exemplo,

Primeiro Defina a situação actual

MAU Utilidade

Empenhamento dos Principais Grupos de Poder Impacto nos Apoiantes/Oposição Tensão para a Mudança Envolvimento dos Grupos de Pode.r Percepção da Possibilidade de Sucesso Experiência Anterior de Mudança Empenhamento dos Quadros Médios

MUDANÇA PROPOSTA (21) (22) (23) (24)

.050 .040 .020 .020

.540

AGENTE DE MUDANÇA

Com que profundidade é que o grupo de planeamento explorou o problema antes de estabelecer os objectivos?

.140

Financiamento Complexidade da Implementação Qualificação do Pessoal Informação de Retorno («feedback») Material de Apoio à Implementação

GRUPOS VISADOS

Exploração do problema (i.p. MAU= .04)

1.000

.020 .020 .020 .020 1.000

• o factor n. 0 2 («exploração do problema») é reproduzido na figura 3.

VALIDAÇÃO DO MODELO Foram levados a cabo várias avaliações dos modelos MAU e Bayesiano. Estas incluíram: a) um teste de fiabilidade com vários indivíduos classificando casos idênticos; b) um teste de fiabilidade do processo de tradução dos dados da entrevista para utilidades MAU e razão de probabilidade Baye-

O grupo contactou, pela 1.ª vez, com o sistema, mas sente que conhece os seus problemas. Não foi feita qualquer tentativa para a exploração de dados ou para auscultar os grupos visados Foram utilizados dados empíricos para estabelecer prioridades. Não foi feita qualquer tentativa para considerar as opiniões dos grupos visados ou para observar o sistema BAYES Probabilidade

6/1 1/3.5 1/4

siana; c) uma comparação entre juízos individuais relativamente ao potencial de implementação de um programa de acção específico; e d) um teste em campo de comparação das previsões do modelo MAU numa situação real.

QUADRO 2 Correlação entre as pontuaçãoes de implementação calculadas usando avaliações individuais dos factores de sucesso de implementação e a avaliação individual global das probabilidades de sucesso de implementação de cada plano.

TESTES DE FIABILIDADE Vinte pessoas inscritas no programa de graduação em administração de serviços de saúde de uma grande universidade do centro-oeste (7) utilizaram os modelos para avaliar as descrições de dez programas de saúde reais. As descrições foram obtidas através de entrevistas levadas a cabo em quatro agências de planeamento de saúde em dois estados do centro-oeste . Foram dadas às pessoas informações que descreviam os programas de acordo com os factores utilizados no modelo. Por exemplo, os programas incluiam a implementação de um novo sistema orçamental para um conselho de saúde mental e o aumento do número de camas num hospital público. Depois, as pessoas converteram a informação em pontuação para cada factor, usando tanto o modelo MAU como o modelo Bayesiano. Depois de categorizarem a mudança proposta de acordo com cada factor, foi pedido às pessoas para estimarem subjectivamente a probabilidade de implementação bem sucedida de um plano. O potencial de implementação foi calculado utilizando os dois modelos. As pontuações do modelo foram comparadas às estimativas do potencial de implementação feito pelas pessoas. Os resultados são apresentados no Quadro 2. Estes resultados são úteis para indicar em que medida a pontuação total individual de um projecto é predita pelo modelo utilizando as pontuações de componente dadas pela mesma pessoa. Contudo, os resultados podem subestimar o valor do modelo pelo facto de baixas correlações poderem sugerir pontuações gerais inconsistentes do projecto, pontuações inconsistentes da componente, ou um modelo deficiente. Por outro lado, as correlações poderiam ser artificialmente exageradas (relativamente ·à aplicação prática), porque um modelo de uma pessoa deveria predizer a avaliação geral dessa mesma pessoa melhor do que pred:iz a avaliação geral de outra pessoa, e possivelmente melhor do que prediz o sucesso real de implementação.

BAYES

MAU

.77 .13

.78 .09

Média de correlação Desvio padrão médio O segundo teste de fiabilidade foi projectado para eliminar: a) os efeitos das inconsistências individuais das pessoas tanto na avaliação global como nas pontuações do factor, e b) os efeitos da utilização de pontuações do modelo baseados nas pontuações do factor de uma pessoa para predizer as suas próprias pontuações gerais. O teste consistiu na utilização das pontuações dadas por um conjunto de pessoas para predizer a avaliação global do projecto feita por outro conjunto de pessoas. As pontuações gerais dadas por seis das vinte pessoas que estavam a avaliar os planos de saúde foram seleccionadas ao acaso. Foi feita a média dessas seis pontuações gerais para cada plano de saúde. As categorizações médias das probabilidades de implementação bem suciedade feitas pelas seis pessoas são apresentadas no Qua-

dro 3, bem assim como o desviopadrão dessas categorizações . Foi depois feita a média das pontuações de cada factor dadas pelas restantes catorze pessoas relativamente a cada plano de saúde. Essas pontuações médias da componente foram usadas no modelo MAU e no modelo Bayesiano para estimar a plausibilidade de sucesso da implementação. As estimativas dadas pelos modelos MAU e Bayesiano são apresentadas para cada plano no Quadro 4. A correlação entre as avaliações globais de seis pessoas e as pontuações do modelo baseadas em 14 das restantes avaliações das outras pessoas para ambos os modelos foi 96. Isto indica que os modelos que usam pontuações médias de um conjunto de avaliadores pode prever correctamente as pontuações médias gerais do sucesso de implementação de outro conjunto de avaliadores.

QUADRO 3 Média e desvio padrão dos cálculos individuais de probabilidade de sucesso de implementação para 10 Projectos de Saúde diferentes (n=6).

Projecto n. 0 Média Desvio Padrão

. 1 .53 .18

2 .34 .09

3 .77 .08

4 .49 .15

5 .79 .08

6 .29 .12

7 .21 .11

8 .35 .15

9 .69 .12

10 .39 .09

QUADRO 4 Média e desvio padrão das probabilidades calculadas pelos modelos MAU e Bayesiano em dez diferentes projectos de Saúde (n. 0 14)

PROJECTO N. 0 Média Desvio Padrão

l MAU BAYES MAU .40 .53 .61

.08

.IO

.08

4 2 3 BAYES MAU BAYES MAU BAYES .47 .28 .70 .87 .47

.15

.07

.05

.07

.21

MAU .60

5 BAYES .76

.08

'16

PROJECTO N. 0 Média Desvio Padrão

1 MAU BAYES .41 .35 .08

.23

MAU .38

2 BAYES .29

.09

.17

3 MAU BAYES .41 .36 .09

.22

4 MAU BAYES .80 .60

.08

. 11

5 MAU BAYES .42 .36 .06

.21

i 35

GESTÃO

HOSPITALAR

Teste de campo Os dois modelos de implementação foram testados em campo, como parte de uma avaliação de modelos reguladores de «nursing-homes» num estado do centro-oeste. Foram implementados dois tipos de abordagem diferentes para avaliar a qualidade dos cuidados em «nursing-hpmes». O primeiro, o Projecto de Garantia de Qualidade (QAP) 8), foi um processo experimental baseado numa profunda análise de uma amostragem estatística dos residentes e numa breve visita «de filtragem» às instalações. nessa amostragem ou na filtragem fossem detectados problemas, era levada a cabo uma análise mais extensiva. O segundo foi o processo TRADICIONAL (TR) de inspeccionar os 100 % dos residentes do centro (mas em menor profundidade) e avaliar todos os centro relativamente às 1547 regras, independentemente da maior ou menor qualidade do centro. Em ambos os casos, uma equipa de avaliadores do estado identificou deficiências, fez elogios e consultou as «nursing-homes» sobre como melhorar os seus serviços. Cada centro era diferente dos outros relativameúte às deficiências encontradas, à atitude do pessoal perante a correcção das deficiências, e ao tipo de correcção que era esperado. Uma equipa de pesquisa consistindo de uma enfermeira e uma terapeuta ocupacional observaram o inquérito do Estado e categorizaram os procedimentos utilizando o modelo de implementação. Veio a verificar-se que, num dos centros, não foram detectados problemas que requeressem qualquer mudança. Assim, apenas 9·. «nursing-homes» foram envolvidas ne~te teste de campo. E preciso notar que o modelo de implementação foi adaptado, para ser utilizado neste estudo, de duas formas. Primeiro, 7 factores do modelo foram eliminados porque não eram aplicáveis (factores 1 e 19 a 24). Depois, os factores foram reformulados para serem aplicáveis às «nursing-homes». Por exemplo, o factor 3 («Utilização de peritos externos») foi adaptado no sentido de reconhecer que os observadores estaduais eram, de alguma forma, peritos externos. Os resultados no factor 3 constam da figura 4. Em vez de avaliar uma deficiência em particular, a equipa de investigação avaliou o conjunto completo de deficiências, o conteúdo geral do grupo visado (pessoal da instituição), o esforço genérico de solução do proble-

ma e de planeamento da implementação e os agentes de mudança (observadores estaduais), utilizando os factort::s de implementação. 4 meses mais tarde, a equipa de investigação revisitou as «nursing-homes» e emitiu juízos acerca da percentagem de deficiências entretanto corrigidas. As pontuações da primeira visita foram usadas para comparar o processo de implementação utilizado pelos dois métodos de observação. As previsões do sucesso de implementação (utilizando o modelo MAU) foram comparadas com a percentagem do problemas resolvidos encontrada na visita de «follow-up». A correlação, não ajustada, entre a percentagem de deficiências corrigidas e os resultados do modelo foi 80. Mais uma vez o tamanho da amostragem é pequeno, mas os resultados fornecem uma maior prova circunstancial da utilidade do modelo na previsão geral da implementação bem sucedida. O teste de campo sugere também como o modelo poderia ser usado para compreender melhor o efeito da implementação. Os dois métodos de inquérito TR e QAP podem ser comparados nas pontuações médias dadas a cada factor. O processo de implementação empregue por ambos os modelos pode ser examinado para fornecer um exemplo de como o modelo pode ajudar a analisar o processo de implementação. A média da pontuação total ao longo de todas as intervenções é apresentada (pelo método de inquérito) no fim do quadro da Figura 4. A pontuação média de cada uma das variáveis no modelo é apresentada em linha acima da pontuação total. A medida da variável é uma pontuação de utilidade não ponderada que vai de O (pior) a 1.0 (melhor). Assim, por exemplo, o método TR recebeu uma pontuação de utilidade de .62 na «exploração do modelo (factor n. 0 2), enquanto que o método QAP recebeu uma pontuação de .42 Ambos os métodos de avaliação (TR e QAP) pareceram funcionar bastante bem em vários factores. Os métodos pareceram «ter utilizado a literatura e experiência exterior à organização» (factor n. 0 3) bastante bem. Isto leva a crer que as ideias de como resolver os problemas podem ter vindo das observações do avaliador relativamente a outras instituições e que esta informação foi traduzida para este centro específico. Também pode indicar que houve contactos e conselhos dos consultores do estado.

FIGURA4 Factor alterado para a utilização no caso de Garantia de-Qualidade

(3)-Utilização de Especialistas (i.p. MAU=6) Foi utilizada informação (não disponível previamente à nursing home) na concepção da mudança recomendada?

Primeiro Defina a situação

Depois Atribua-lhe um valor correspondente na escala MAU

Utilidade 100 30

Pontos de referência Os inspectores eram claramente suficientemente qualificados, ou foram envolvidos peritos exteriores na concepção de soluções alternativas para o problema. Existem provas de que os últimos avanços na matéria foram considerados Os inspectores propuseram uma solução segundo uma outra utilizada com sucesso noutro local Os inspectores não detinham claramente qualificação para conceber boas soluções e no entanto não foram envolvidos peritos exteriores (quer pessoalmente quer por bibliografia) para arranjar melhores soluções BAYES

Probabilidades 3/1

1/1 112 Continua no próximo número

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