Gestão Hospitalar - Nº22 / 23, Ano VII_ jan-jun by APAH

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Revista da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares

Membro da Associação Europeia de Directores Hospitalares

DIRECTOR Artur Morais Vaz Colaboram neste número:

Juntos, • servimos a VIDA

Rui Janeiro da Costa Rui Moutinho Luís André Ródrigues José Soares Carlos Pinho Jaime Batista Reis Abreu Nuno Afonso Ribeiro Teresa Delgado David H. Gustafson Wiliam L. Cats-Baril Farrokh Alemi

FOTOCOMPOSIÇÃO, MONTAGEM E SELECÇÃO DE CORES INFORMA - Artes Gráficas, Lda. Rua Maria, 48 - R/c llOOLISBOA Telefones: 815 06 53/4 ADMINISTRAÇÃO, PUBLICIDADE E ASSINATURAS MTF Gabinete de Publicidade, Lda. Rua Maria, 49 - 2. 2 Esq. llOOUSBOA Telefones: 814 44 95 - 814 02 32 Fax: 83 28 48 IMPRESSÃO E ACABAMENTO LITOBIZARRA, LDA. RUA PARTICULAR À QT. ª DO FIGO MADURO, LETRAS A/B/C 1. 0 PISO

Telefone 941 61 57 - 2685 SACAVÉM

PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL CAPA: Hospital Garcia de Orta

bioMérieux Portuguesa

TIRAGEM 5000 exemplares

ISSN: 0871 - 0776 N.º 22/23 ·ANO VII· JANEIRO/JUNHO· 500$00

SUMÁRIO Editorial ...................................................................................... 2 Prémio CHC/BPSM 1991 - Investigação em Gestão de Serviços de Saúde .................................................. 3 Prémio Centro Hospitalar de Coimbra Banco Pinto & Sotto Mayor - Sistema de Informação de Doentes .............. 4 Menção Honrosa - Criação de um Centro de Responsabilidade de Medicina Física e de Reabilitação nos Hospitais da Universidade de Coimbra ............................ 15 Menção Honrosa - Implementação de uma unidade de Reabilitação Psiquiátrica no Hospital Miguel Bombarda ........ 22 Desenvolvimento e Testes dos Modelos Bayesiano e Mau para Prevenir e Explicar o Sucesso da Implementação (Continuação do Número Anterior) 30 Legislação .................................................................................. 36

NORMAS EDITORIAIS 1 ª A Revista aceita trabalhos sobre qualquer assunto relacionado com o tema geral da gestão de serviços de saúde entendida esta no seu mais amplo sentido. 2ª Os artigos deverão ser enviados ao Director. A este caberá a responsabilidade de aceitar, rejeitar ou propor modificações. 3ª Os artigos deverão ser enviados em duplicado (incluindo quadros e figuras), dactilografados a duas entrelinhas em folha de formato A4. Em cada folha não deverão ser datilografadas mais de 35 linhas. As folhas serão numeradas em ordem sequencial. 41 Os artigos deverão ser acompanhados, sempre que possível, por fotografia do(s)autor(es), tipo passe. 5ª Os trabalhos deverão conter em folhas separadas o seguinte: a) Título do trabalho, nome(s) do(s)autor(es) e pequeno esboço curriculardo(s)autor(es), principais funções ou títulos, até ao maximo de dois; b) Pequena introdução ao artigo até máximo de uma página dactilografada; c) O texto; d) Quadros com títulos e legendas (folhas autónomas) e) Gráficos desenhados a traço de tinta-da -china sobre papel vegetal sem números ou palavras; t) Títulos, legendas ou elementos dos gráficos escritos em folhas de fotocópias destes, à parte; g) Fotografias núrneradas no verso, a lápis, segundo a ordem de entrada no texto e respectivas legendas; h) Pequenos resumos do artigo em língua francesa e inglesa, incluindo títulos; i) Os originais não deverão conter pés-de-página. Todas as referências bibliográficas completas serão insertas no final do artigo. 6 1 Nas referências bibliográficas, os autores são colocados por ordem alf b!i1bÇ {a~~lid~~êguido das Df iniciais do nome), seguindo-se o título completo do artigo, o título ab r viado da R~vlsta, o número do volume, os números da primeira e.última páginas e o ano da publ i,11.ção.

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O Editorial e os Artigos não assinados são da responsabilidade da Direcç o da Associação.

Os Artigos assinados são da exclusiva responsabilidade dos seus au t4 res, não comprometendo a

DEPOSITO LEGALN.2 41825/90

Associação com os pontos de vista neles expressos. E mbora merecendo a n elh_or atenção, a colaboração não solicitado não será devolvida, reservando-se o direito de a publicar e il nao.

BIB LIOTECA

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A APAH sempre se caracterizou, aliás como decorre das normas estatutárias, como organiwção de natureza profissional e deontológica. E, ao longo dos seus dez anos de existência, constituiu a voz de um grupo profissional de reduzidas dimensões quantitativas que, de forma indiscutivel e mesmo contra a vontade de alguns, se integrou nas organi:mções de saúde ocupando, hoje, um lugar insubstituível e de reconhecida importância. A competência profissional e a dedicação dos Adnzinistradores Hospitalares não conhece alternativa, nem mesmo co1n a atribiliária aplicação da lei de gestão hospitalar. A prová-lo, as constantes nomeações de Administradores Hospitalares em substituição de "gestores de reconhecido mérito" nomeados com base em critérios outros que a co1npetência e preparação para o desempenho de funções de gestão hospitalar. A prová-lo, também, o facto de muitos dos cargos dirigentes dos serviços centrais do Ministério da Saúde sere1n, actualmente, ocupados por Administradores Hospitalares. Esta realidade, que deve constituir 1notivo de orgulho, não pode, no entanto,fazer esquecer questões importantes que continuam por resolver. A definição das necessidades do pais em profissionais de administração hospitalar, os problemas que persistem no ingresso no quadro único, a diversificação das actividades para o sector privado e no âmbito da cooperação coni os PALOP's, a alteração da carreirajá concluída mas ainda a aguardar publicação, afonnação e actualiwção dos profissionais, são exemplos exemplos de questões que deveni preocupar os Administradores Hospitalares e constituir o cerne da actividade daAPAH. A mobiliwção dos profissionais em torno deste objectivo é fundamental, mas tenise mostrado dificil.A dispersão geográfica, a actividade profissional intensa, entre outros, são factores que obstaculiwm uma nzaior operacionalidade e eficácia da APAH. Mas supomos não haver lugar para dúvidas sobre a relevânciadaAPAH enquanto forma organiz.ativa dos Administradores Hospitalares e instrumento de defesa dos seus interesses e opiniões. As inúmeras actividades no canzpo fonnativo, a defesa dos interesses profissionais dos Administradores, o relacionamento com a tutela e com outras associações profissionaisnacionaiseestrangeiras,aediçãodestarevista,sãosinaldavitalidade e potencialidades da APAH. E se se podem discutir as linhas de ser da APAH pertencem hoje, de forma indiscutível, ao património dos Administradores Hospitalares portugueses. Em Janeiro ,.de 1992 terão lugar as eleições dos novos corpos gerentes da Associação. E determinante que o acto eleitoral seja plenamente participado, de forma a dotaraAPAH com corpos directivos que prossiga1n e desenvolvam a sua actividade. A participação dos associados num dos mais relevantes momentos da vida de qualquer associação, com a apresentação de candidaturas e a sua presença activa na votação, serão garante da vitalidade e fllluro da APAH e constituirão nova oportunidade de afirmação de uni grupo profissional que se soube afirmar no terreno difícil da gestão hospitalar.

Assinalando a passagem de 20 anos sobre a criação do Centro Hospitalar de Coimbra, o respectivo Conselho de Administração em colaboração com a empresa "Tecnifar" e o Banco Pinto e Sotto Mayor criou os prémios "CHC/ /Tecnifar de Investigação Médica" e "CHC/ Banco Pinto e Sotto Mayor de investigação em gestão de serviços de saúde." Esta iniciativa manter-se-á até ao ano de 1993, ano em que se comemora o 202 aniversário do Hospital Geral. O prémio "CHC/Tecnifar", com o valor de 600 contos, destina-se a distinguir trabalhos de investigação em Medicina Interna, Cardiologia, Gastrenterologia e Ortopedia. Nas próximas edições deste concurso serão contempladas outras áreas e especialidades médicas. O prémio "CHC/Banro Pinto e Sotto Mayor", com o valor de 300 contos, apresenta o ineditismo de ser o único prémio existente em Portugal a contemplar a gestão de serviços desaúdedirigido a estes profissionais, designadamente a administradores hospitalares. A organização - Administração do Hospital Geral- a quem poderá ser pedido o regulamento, recebe originais a concurso até ao próximo dia 15 de Outubro, sendo, posteriormente, os prémios distribuidos em cerimónia pública e publicados. O júri do prémio de gestão é presidido pelo dr. Santana Maia - presidente do Conselho Regional do Centro da Ordem dos Médicos e Director do Serviço de Medicina do HG. São, ainda, membros do júri, a Dra. Paula Sousa ex Administradora da maternidade Bissaya Barreto, ex Directora do Departamento de Informação para a Gestão do CHC e actual Administradora Delegada do IPO de Coimbra; o Dr. Júlio Reis - administrador hospitalar nos HUC, ex Director dos Serviços de Saúde de Macau e ex Presidente da ARS de Coimbra e o Dr. Artur Vaz, administrador do HC do CHC.

A criação destes prémios tem como objectivo fundamental o incentivo da investigação aplicada, pretendendo constituir um a forma de motivação para os profissionais que asseguram a prestação de cuidados e a gestão dos serviços de saúde com vista á melhoria da qualidade, eficácia e eficiência. Assim, pretende-se que a comemoração desta data traduza a convicção de que a modernidade de um hospital público se encontra, fundamentalmente, na busca de novos modelos de intervenção e motivação da criatividade dos seus profissionais. PRÉMIO CIIC - BANCO PINTO & SOTTO MA YOR

Regulamenlo Visando promover a investigação na área de Gestão de Serviços de saúde e inaugurando novas formas de colaboração entre instituições públicas de saúde e outros organismos, é instituído o prémio CHC/B.P .S.M. de investigação em Gestão de Serviços de Saúde. Estas entidades pretendem vincar o .papel que lhes cabe, ainda que a diferentes níveis, no apoio e incentivo ao desenvolvimento de técnicas, instrumentos e soluções de gestão, num quadro de renovação e modernização do sistema de saúde português, designadamente no sector hospitalar. Este prémio insere-se, ainda, no programa, que se estenderá até 1993, destinado a assinalar a passagem de 20 anos sobre a criação do CHC. 1 - A este prémio podem concorrer profissionais de gestão de Se1viços de Saúde, apresentando trabalhos 01igi11ais, em autoria ou co-autoria com administradores H ospitalares ou outros profissionais. 2 - Os trabalhos deverão versar temática relativa á gestão e organização de serviços de saúde. 3 - Os autores deverão entregar á

organização (Administração do HG - Quinta dos Vales - 3000 Coimbra) 5 exemplares dactilografas a 2 espaços e não identificados até ao dia 15 de Outubro de 1991. 4 - A ideniificação dos autores deve constar de documento dactilografado, encerrado em envelope lacrado com indicação exterior do título do trabalho. Estes envelopes só serão abertos após decisão do júri. 5 - O júri que atribui o prémio é composto por 4 elementos: - 3 Administradores Hospitalares e uma individualidade de reconhecimento mérito dentro do sector de saúde, designadospelas entidades promotoras do prémio. 6 - Os membros do júri escolherão entre si o respectivo presidente. 7 - Os membros do júri não poderão concorrer á atribuição do prémio. 8 - O júri apreciará os trabalhos e decidirá da atribui.ção dos prémios até 30 de Novembro de 1991. 9 - As decisões do júri são tomadas por maioria, não conhecendo recurso. 10 - Na avaliação dos trabalhos o júri deverá observar os seguintes critérios: - originalidade - rigor ciêntifico - potencial de impacto nos modelos de gestão de serviços de saúde. - exequibilidade - possibilidade de aplicação em diferentes serviços de saúde. 11 - Para além destes parâmetros, poderá o júri tomar em consideração outros factores de avaliação que repute de relevantes. 12 - Na atribuição do prénüo o júri referirá as características do(s) trabalho(s) premiado(s) que justifiquem a distinção. 13 - O júri atribuirá um 1 !! prémio com o valor monetário de 300 000$00, o qual será integralmente suportado pelo Banco Pinto & Sotto M ayor. 14 - O F prémio pode ser atribuído "ex aequo" a 1 máximo de 2 trabalhos. 15 - Perante justificáveis atribuídos de qualidade pode o júri atribuir menções honrosas. 16 - A atribuição dos prémios e publicação dos resultados do concurso serão feitas no decurso de cerimónia públic'l, a decorrer durante o mês de Dezembro de 1991. 17 - Os trabalhos premiados serao publicados na revista da APAH, ou outra publicação da escolha do C.H. C..

Rui Janeiro da Costa, (Administrador Hospitalar-Director dos Serviços de Gestão de Doentes e de Informática dos H.U.C.)

1. CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS A expressão Sistema de Informação embora já usada nas organizações, não é correntemente diferenciada da informática e a maior parte das vezes é entendida unicamente como suporte da gestão. No entanto, verifica-se hoje um claro alargamento do conceüo que abrange

não só as actividades ligadas ao tradicional processamento de dados mas um grande leque de domínios, entre os quais se destacam as comunicações internas e externas, sistemas departamentais e pessoais, suporte ao fabrico e sistemas periciais. Paralelamente constata-se na prática um número cada vez maior de mudanças nas organizações determinadas pelo próprio sistema de informação. A ideia actual de "autonomização" do sistema de informação assenta

a sua validade na interacção com a organização e no aumento continuado das tecnologias que lhe servem de instrumento. A aceitação deste conceito alargado de sistema de informação é também essencial para a utilização da infonnática. Trata-se em termos de metodologia da ultrapassagem dos chamados planos directores de informática, os quais representaram na maior parte dos casos uma compilação desagregada e anárquica de aplicações e a sua substituição por uma concepção global e lógica da informação. A concepção global da informação estará naturalmente a cargo dos gestores da organização e fará recurso na sua elaboração e planificação a técnicas de gestão já conhecidas e utilizadas por eles. Igualmente a gestão, dita estratégica, do sistema de informação caberá aos gestores, sendo reconhecida como o único meio para em cada momento alinhar o sistema com as mudanças sócio-ambientais e a evolução regista-. da nas tecnol9gias de informação. O reflexo nas organizações pela adopção de bases de dados (especialmente relacionais), comunicações internas e externas e a descentralização (sistemas departamentais e pessoais), veio colocar com muito maior acuidade o problema da existência de uma arquitectura lógica do sistema de informação. Esta arquitectura pennite, desde logo, apontar a necessidade de decomposição do sistema de informação em núcleos ou sub-sistemas (em qualquer caso uma sistematização), definindo os processos de informações, as suas inter-relações e estabelecendo prioridades. Permite igualmente que seja feita posteriormente a concretização das várias vertentes englobadas na arquitectura global: -

arquitectura das informações e dados arquitectura das aplicações arquitectura das comunicações arquitectura do hardware e software de base.

Que uma metodologia globalimplique forç.osamente a construção ou adopção de modelos de referência para o sistema de informação (como por exemplo o Business Systems Planning) parece nada ter de estranho ou especialmente constrangedor. Se um edifício não se pode construir pelo telhado, a coerência do sistema de informação é subsidi-

ária de uma arquitectura lógica básica. Estes princípios genericamente apontados têm completa aplicação no âmbito hospitalar, muito embora o hospital público se não possa entender como empresa simples, dada a inexistência de fim lucrativo e a inserção numa rede de cuidados de saúde. A grande variedade, complexidade e interdependência dos serviços de um hospital, a existência de diferentes tipos e níveis de gestão interna, as dependências e complementariedades externas determinam que o hospital seja considerado com o organiza cão em alto grau dependente e produtor de informação. Numa abordagem do tipo que atrás se referiu distinguem-se três sistemas principais na organização hospitalar. Procurando concluir as considerações teóricas anteriores, afirma-se mais uma vez a validade e interesse de concepção do sistema de informação e das suas várias "dimensões arquitectónicas". Deixando-se propositadamente de lado as áreas de comunicações e de hardware e software de base - claramente determinadas pelo estado actual da tecnologia - fazem-se duas ordens de considerações motivadas pelo âmbito deste projecto e pela situação hoje em dia verificada nos hospitais portugueses: A) necessidade de estabelecer orientação inicial quanto à decomposição do sistema de informação em módulos ou núcleos. Embora não haja referência inequívoca quanto aos sub-sistemas regista-se uma tendência simultânea para: -

clara dicotomia entre o sub-sistema de gestão onde se agrupam as áreas tradicionais de pessoal,

materiais, financeiras e sectores técnicos de manutenção, e um vasto sub-sistema de doentes ou "orientado para o doente" que agrupa todas as restantes áreas de infonnação valorizadas pela crescente complexidade e aprofundamento (sistemas periciais, tratamento de imagem e linguagem médica, entre outros); inter-relação crescente entre os dois sub-sistemas no sentido de estabelecer maior conexão com as aplicações ditas de gestão, e também maior assunção da vertente de gestão clínica nas aplicações do sub-sistema de doentes.

Dentro do sub-sistema de doentes o objectivo prioritário e básico é sem qualquer dúvida a constituição de base de dados de doentes. A evolução natural será para a transição para sistemas de gestão de bases de dados distribuídas. Enquanto o mercado não disponibilizar produtos deste tipo suficientemente operacionais, a solução mais correcta será a adopção de sistemas departamentais com inter-ligações suportadas por comunicações internas normalizadas e com performances adequadas aos volumes de informação a transferir. B) Necessidade de desenvolver a arquitectura de informações e dados. Embora a terminologia no campo clínico esteja internacionalmente pouco definida, é forçoso reconhecer que no nosso país quase nada se tem feito no sentido de estandardizar minimamente os conceitos e entidades lógicas dos vários componentes do sistema de infonnação.

QUADRO 1 RECURSOS ~Jlo ENERGIA Jloo INFORMAÇÃO

SISTEMA OPERACIONAL

1-~)lllo-CUIDADOS

1-~Jloo-ENSINO

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SISTEMA DE INFORMAÇÃO )

SISTEMA DE GESTÃO DECISÃO-CONTROLE

Mais de lamentar ainda que todos os projectos CEE relativos a esta matéria não incluam qualquer participação portuguesa. Tais requisitos são ainda mais necessários se tivermos em conta que os hospitais públicos se inserem em Portugal numa rede de serviços, com preocupações de coerência e complementariedade. O objectivo deveria constituir-se como uma das áreas de intervenção e promoção prioritária por parte do Serviço de Informática da Saúde. À medida que este serviço avança para áreas de informação de doentes a premência destes estudos far-se-á sentir cada vez mais. Um projecto do tipo do apresentado poderá ser seriamente limitado no seu desenvolvimento pelo vazio verificado nesta área.

siva das funções previstas. A equipa de concepção e análise foi integrada por elementos da NORMA, Centro Regional de Informática de Coimbra e dos H.U.C.. Além da responsabilidade pelo proj ecto coube ao signatário a sua coordenação em todas

gestão do arquivo clínico central (processo único por doente), com controle de criação, entrada, saída, localização e estado do processo (suporte original ou microfilme); sub-produtos para facturação das três áreas conforme as exigências

QUADRO 2 ROOT (IDENTIFICAÇÃO)

ARQlllVO

COll'SULTA

CLll"ICO

EXTERNA

INTERNAMENTO

2. SISTEMA DE INFORMAÇÁO DE DOENTES DOS II.U.C. - 1.! FASE 2.1 Descrição Geral A construção de novas instalações constituiu, no caso dos H.U .C., a oportunidade para rever os processos organizativos e o próprio sistema de informação. Sendo, na altura, intenção declarada por parte do Serviço de Informática da Saúde de proceder à revisão de aplicações informáticas na área da informação de gestão (o que depois não veio a suceder), . optou-se pelo estudo e implementação de sistemas de informação de doentes. Tratava-se, aliás, de um sub-sistema de importância vital para os H.U.C., tendo em conta a dimensão acrescida das novas instalações e as alteracões organizativas que se pretendiam introduzir, só possíveis com revisão completa dos processos utilizados. O ínicio deste projecto que data de 1982 conheceu, desde logo, limitações de ordem financeira (as mais importantes), mas também de estrutura organizativa e ainda do atraso na experiência de utilização de meios informáticos próprios. Embora com alongamentos no tempo determinados por atraso na abertura de novas instalações, o projecto iniciou-se no final de 1986, com utilização suces-

registo definitivo de doentes de internamento e consulta externa; identificador hospitalar (número lógico de referência única); admissões, pré-admissões, transferências e altas de internamento; codificação clínica de saída (internamento); registo de credenciais e lista de espera de consulta externa; admissões, pré-admissões e altas em consulta externa; inscrições e modificações de registos de urgência; _ estatísticas de actividade das três áreas e de morbilidade quanto ao internamento;

2 últimos dígitos do ano de nas-

cimento mês de nascimento n. 2 de registo dentro da tabela criada pelo computador por cada mês de cada ano, ou seja, 1200 tabelas correspondentes a 12 meses vezes 100 anos (os doentes centenários são registados na mesma tabela dos nascidos no mesmo ano do século seguinte).

O identificador principal do doente é a chave de acesso normal depois de

Micro-film agem

as etapas, planificação, definição de prioridades e de dados e 'informações e, finalmente, a criação da estrutura indispensável para exploração e manutenção. Os ol}jectivos fixados no condicionalismo atrás descrito foram, apesar de tudo, bastante elevados, constituindo a primeira fase do projecto designada correntemente "Registo e Identificação de Doentes - RID". Em linhas gerais inclui as seguintes funções principais que o caracterizam como um sistema básico de informação de doentes:

9 dígitos, tem a seguinte composição lógica:

dos vários sub-sistemas; informações a familiares e visitas sobre a localização de doentes (internamento e urgência).

A estrutura básica da informação é a seguinte: a base de dados é hierárquica com os dados identificativos na ROOT e ramificações para internamento, consulta externa, arquivo e microfilmagem. O ficheiro da urgência é indexado permitindo vários tipos de busca, sendo arquivado anualmente em banda. Os ficheiros arquivo/consultas são de trabalho e temporários. 2.2. Registo Básico e ldenlificador

Na primeira admissão em internamento ou consulta externa é criado na base de dados um registo básico e único por doente relativo à sua identificação completa. Tanto o registo básico como o de internamento são baseados no resumo de dados mínimos (MBDS) propostos pela C.E.E .. O n. 2 de utente, que é igualmente o do seu processo, é o identificador principal da base de dados. Constituído por

criado o registo básico. Antes da criação de qualquer novo registo o sistema impõe uma busca através do primeiro nome, último apelido, data de nascimento (completa ou por parâmetros) e sexo, com o fim de obstar à constituição de registos duplicados. Esta busca por identificação reduzida é igualmente feita no caso do doente não saber o seu número ou ter perdido o cartão de identificação dos H.U.C. - cartão plástico standard A, do tipo dos cartões de crédito. Sempre que existam sinónimos numa busca por identificação reduzida é apresentada no écran a identificação completa dos indivíduos com o mesmo nome e outros parâmetros definidos, para que o funcionário da admissão possa comparar os restantes elementos de identificação, p.ex.: filiação, naturalidade, e assim seleccionar o correcto ou criar novo registo. Constituido o registo básico podem criar-se quantos segmentos de internamento ou consulta sejam sucessivamente necessários para cada doente. O sistema está concebido para trabalhar tanto em pré-admissões como em admissões de internamento utentes e inscrições imediatas em consulta externa. Como as inscrições de primeiras consultIB feitas no próprio dia provocam substanciais engarrafamentos no serviço de admissão e atrasos nos serviços clínicos, promoveram-se acordos com as A.R.S. para envio da documentação completa dos doentes, permitindo já tal prática a generalização do mecanismo de pré-admissão.Verifica-se nos últimos meses uma média de cerca de 50 inscrições extemporâneas, número aceitável face a um total médio diário de 350 inscrições. Tanto no caso de internamento como no da inscrição em consulta é

editada, em impressora remota, uma folha de identificação do doente que constitui a primeira folha do processo clínico. 2.3 1níernamento

A pré-inscrição em internamento gera a criação de lista de espera do respectivo serviço com indicação do nível de prioridade, sendo possível consultar, alterar e listar os doentes constantes em espera em cada serviço. A admissão definitiva de um doente já pré-inscrito é feita pela simples confirmação da data de entrada. No caso de admissão urgente a criação do registo faz-se por transferência dos dados existentes no registo de urgência, indicação da data de entrada, serviço e edição da folha de identificação, atribuindo o sistema o respectivo número único de utente. Se o doente já estava registado na base de dados criar-se-à unicamente um novo segmento de internamento. Os doentes não identificáveis estão especialmente contemplados pela criação de registo mínimo provisório com núm.e ro sequencial, com possibilidade de transformação em registo normal logo que recolhidos os dados necessários. As transferências internas e altas de internamento são igualmente introduzidas por transacção em terminal, permitindo actualizar diaria.mente o movimento das enfermarias. Aliás, o sistema dispõe de uma base de dados acessória para visualização directa da ocupação das enfermarias e localização dos doentes, através de consulta em terminal. A informação clínica de saída é referida por cada estadia do doente em cada serviço, sendo preenchida directamente pelo serviço de estatística por transacção própria, depois de recebidas e codificadas as folhas de alta, as quais são igualmente editadas por impressoras, neste caso, por cada entrada do doente no serviço. O écran inclui a seguinte informação: -

n.Q do doente indicação datas de admissão e alta serviço de internamento pré-existente

diagnóstico principal três diagnósticos secundários grupo de diagnóstico homogénio estado do doente na alta sete intervenções e respectivas datas. Para efeito de preenchimento utiliza-se a Classificação Internacional de Doenças- 9.ª revisão, com a Modificação Clínica Americana (ICD - 9 CM) e a classificação de procedimentos da Modificação Clínica, as quais os H.U.C. vinham seguindo antes da entrada em funcionamento do sistema. A determinação do grupo de diagnóstico homogénio é feita através da utilização prévia, do programa americano GROUPER, incompreensivelmente só disponível em Portugal em versão já desactualizada e só param icrocom putadores. 2.4. Consulta Externa

O segmento de consulta externa prevê, além da designação da consulta, a marcação, alteração e confirmação ou falta na primeira consulta, datas de consultas subsequentes e alta. Periodicamente são eliminadas as datas de consultas subsequentes (excepto a primeira e a última), registando-se só o número de consultas efectuadas. Tal como no internamento, a entidade responsável pelo pagamento do episódio de consulta externa poderá ou não ser a que consta no registo básico do doente: na criação do segmento de internamento ou consulta o sistema assume a entidade responsável constante no registo básico, que será alterada pelo funcionário se for diferente. Para fins de actualização pode aceder-se directamente ao segmento de consulta de um doente através do seu número (ou busca por identificação reduzida), mas o processo normal e mais expedito para registo das consultas marcadas e efectuadas processa-se através de transacção que actua directam ente no ficheiro das consultas/arquivo cuja descrição de funcionamento se fará adiante. 2.5. Arquivo

O segmento de arquivo da base de dados é criado automaticamente com o primeiro segmento de internamento ou confirmação da realização da primeira consulta de um doente. Visa apoiar a

gestão do arquivo clínico central, o que representa uma tarefa essencial e extremam ente pesada num hospital com a dimensão dos H.U.C.. É de frizar que a adopcão de processo único e arquivo, feita a partir da transferência de instalações, não teria sido possível sem apoio informático. O segmento inclui indicação sobre: -

Criação de novos processos Entrada e saída de processos (requisições de serviços ou individuias) Referência de localização no arquivo (baseada no número único), a qual é determinada por um pequeno algoritmo incluído no programa Estado dos processos: suporte original ou microfilme Referência das bobines de segurança de microfilme.

Tal como se passa relativamente ao segmento de consulta, o segmento de arquivo pode ser actualizado ou consultado por acesso directo à base de dados ou, como se passa normalmente, através de transacção do ficheiro de consultas/arquivo.

2.6. Ficheiro das Consultas Externas/Arquivo O ficheiro de consultas externas/ arquivo é criado em simultâneo com a marcação de consultas no segmento da base de dados. Este ficheiro permite executar de imediato as listagens para levantamento de processos no arquivo (por serviço/especialidade de consulta e localização no arquivo) e as listagens para cada serviço de consulta registar a realização da consulta ou falta, novas marcações, altas ou retenções de processos. Realizadas as consultas, as quais são efectuadas nos H.U.C. nas instalações próprias de cada serviço clínico, os processos são devolvidos ao arquivo acompanhados da respectiva lista preenchida, sendo as infarmações introduzidas por transacção sequencial que actua interactivamente nos segmentos de consulta e arquivo do doente na base de dados.

conecção directa com a base de dados, seguindo-se resumidamente o seguinte modo de operação: -

o registo criado no ficheiro da urgência pode ser transferido parà a base de dados com atribuição de número de utente, se o doente for internado; se o doente que se pretende inscrever no ficheiro da urgência já tem registo na base de dados, os dados pertinentes são transferidos de igual modo para o ficheiro da urgência.

Na segunda alternativa se não se encontra registo na base de dados, faz-se busca ao ficheiro existente na urgência e, se aí estiver já anteriormente registado o doente, procede-se à transferência de dados pré-existentes e completam-se e actualizam-se os campos necessários. Refira-se que não é atribuído número único de utente na inscrição da urgência. Porém, no caso de haver criação do registo de urgência através da transferência da base de dados, o número único é igualmente transferido para figurar no registo e impresso na inscrição para eventual pedido ao arquivo do respectivo processo. · Está igualmente previsto na urgência a criação de registo para doentes não identificáveis. As transacções actuais do ficheiro da urgência permitem efectuar além da inscrição, actualização e consulta (por número, nome ou data) dos registos. O identificador principal é o n. º sequencial anual, permitindo o sistema avançar os números necessários, para salvaguardar a ordem dos registos por hora de chegada à urgência, se houver falha de equipamento ou energia. Por cada registo criado são editadas com toda a identificação inicial em impressora do serviço de admissão da urgência, duas folhas pré-impressas para registo clínico manual. Para fins estatísticos é criado automaticamente um ficheiro dos dados da urgência. Os programas respectivos permitem a execução de mapas de tabulação periódica.

O ficheiro da urgência trabalha em

para conferência com ordenações especiais (pré-facturação) facturação aos subsistemas com junção de meios complementares ou outras indicações anteriormente gravadas em disquete

Registos básicos criados_ (ROOT) ............................

repetições possíveis de utentes na base de dados utentes com falta de número de cartão de subsistema processos retidos nos serviços folhas de alta retidas (doentes saídos ainda sem informação clínica do internamento)

este trabalho. Destacam-se algumas breves notas sobre o assunto. Toda a formação requerida pelo projecto foi assumida pelo hospital, através da equipa dirigente do serviço de doentes. Sem alongar considerações técnicas procurou-se fixar prazos adequados para início destas acções e, por outro lado, criar um certo equiHbrio nas motivações, sem expectativas irrealistas sobre as mudanças esperadas, o que se veio a revelar essencial no desenvolvimento posterior. Na verdade, alterações e extensões importantes do sistema vieram a ser introduzidas pelas necessidades do trabalho e com intervenção directa dos funcionários respectivos. Tal facto revela a com preensão e adesão aos novos métodos que se tem verificado.

± 200.000

Registos de internamento/ consulta/ arquivo ........ + 1.200.000 · Transacções da base de dados e ficha de trabalho: - de criação/ actualização .................................... 7.260/dia

de movimento geral do internamento no hospital e nos serviços com cálculo dos principais indicadores de actividade listas diárias e periódicas do movimento da urgência com vários tipos de tabulação listagem de consultas quando necessário listagens nosológicas por serviços ou diagnósticos listagens do mesmo tipo por intervenções cirúrgicas listagens específicas quer normalizadas por serviço quer se trate de pedidas ad hoc.

Sempre que possível, os dados compreendidos no sistema básico de doentes são validados interactivamente. Para o efeito utilizam-se tabelas de codificação ou regras lógicas pré-estabelecidas dando origem a mensagens de erro e consulta no écran às tabelas respectivas, no caso de se verificarem situações não previstas. Em termos de operação as transacções encontram-se desenhadas de modo muito simples e facilmente apreensível. Por programas batch são produzidas listagens periódicas para correcção e controlo. Alguns exemplos:

sário reformular todas as práticas e circuitos anteriormente seguidos. As mudanças tiveram de ser planeadas e decididas com extremo cuidado, já que na maioria dos casos foi forçoso realizá-las sem transição e em bloco para todo o hospital. No caso do arquivo clínico central não só se tratou de serviço novo, como de iniciar métodos de

QUADR03

- de interrogação .................................................. 1.340/dia

3.2. Adeq11:ação do Projecto

Listagens diárias .................................................... 314 p./dia

A adequação global do projecto à organização com prova-se por se ter alcançado e objectivo prioritário, ou stja, a constituição de base de dados de doentes. A sua consolidação não oferece dúvidas, a exploração de dados disponíveis é cada vez maior, e todas as funções previstas estão a ser utilizadas. O quadro seguinte reflecte melhor e mais objectivamente a situação reportada a Novembro de 1990: (quadro 3) Uma evolução comparativa da utilização de dados em 4 anos encontra-se expressa no Gráfico 1, prescindindo

Folhas de inscrição (int./cons.Jarq.) ...................... 1.100 p.Jdia to é constituído por um processador IBM 4331 com 2 Mbytes de RAM, 16 Mbytes de memória virtual, unidades de disco com 1,14 Gbytes, unidade de banda, impressora e controlador de terminais. Encontram-se instalados cerca de 40 terminais e impressoras remotas no Bloco Central. A Maternidade dos H.U.C. dispõe de ligação ao sistema através de rede telefónica, dispondo de controlador, terminais e impressoras locais. É utilizado o sistema operativo VSE/ SP, sistema de comunicações CICS, a base de dados hierárquica Data Language I (DLI) e ficheirog VSAM. A programação é feita em COBOL, com suporte em programação interactiva em DLI e CICS.

2.9. Validações

O sistema prevê a execução de grande número de listagens, elaboradas directamente da base de dados ou através

O equipamento informático de suporte ao sistema de informação descri-

listagens estatísticas:

listas de processos a microfilmar segundo parâmetros definíveis.

2.10. Equipamento e Software de Base

listagens contabilísticas:

2.8. Ficheiros Especiais - Listagens 2.7. Ficheiro da Urgência

de ficheiros especiais constituídos para adicionar dados necessários não introduzidos em transacção ou para permitir processamento próprios. Das listagens existentes citam-se as mais importantes e que têm características periódicas:

trabalho de que não havia qualquer experiência prática. Como se disse poucas alterações puderam ser testadas .nas velhas instalações. A experiência iniciada com a Maternidade algum tempo antes teve resultados práticos bastante reduzidos. O capítulo da formação do pessoal é dos mais importantes e mereceria explanação própria não compatível com

GRÁFIC O l

PERCENTAGEM DE DOENTES SEM REGISTO ANTERIOR NA BASE DE DADOS (INICIO OUT/86) %

rnm

URG~NCIA

~INTERNAMENTO

CONSULTA

100

3. AVALIAÇÃO

W!ll1lf

3.1. Alterações Organi.zativas e Formação do Pessoal Os aspectos mais sensíveis de concretização do projecto foram as alterações organizativas nos vários serviços de admissão e no arquivo clínico. Como estes serviços são interdependentes de todos os serviços clínicos do hospital e de serviços de saúde externos nomeadamente os centros de saúde, foi neces-

~~t~~

40 20

URG~NCIA

INTERNAi'AEN"fO CONSULTA

1987

1988

81 68 85

50 25

.73

1989

1990

67 51

62 50

(1990: OAOOS R.F..FERE1'TF.S AO l.t SEMESTRE) . . . . . _ _ __ _ _ _ _ _ _ ____J

quaisquer observações. Finalmente o Gráfico 2 apresenta uma comparação dos volumes de informação tratados nas várias áreas.

3.3. Qualidade de Informação A qualidade da informação resulta de um conjunto de circuitos, processos práticos e ligação ao sistema informático, que está na dependência de um

nível resultou mesmo inicialmente de fortes limitações financeiras. Se no começo da utilização foi suficiente, rapidamente veio a constituir entraves à exploração dos dados e melhoria do sistema. No último ano tem vindo a degradar de modo muito sensível as perfomances de resposta, acentuando-se a sua falta de capacidade. Como factores positivos aponta-se a robustez e a boa manutenção prestada pelo fornecedor. Lamentável tem sido a quali-

GRÁFICO 2

INFORMAÇÃO MÉDINDIÁRIA TRATADA ON-LINE . (NOV. 1990) Kbyles

dade das 2 ligações externas (Centro Regional de Informática e Maternidade), através de linhas reservadas aos C.T.T.. A concepção, análise e software revelaram-se adequados, não se verificando erros lógicos ou de programação. A manutenção do software aplicacional, assegurado por pessoal técnico de informática do hospital, constitui o facto mais determinante do bom sucesso do projecto do ponto de vista informático. As alterações e desenvolvimentos posteriores foram tão importantes ou mais do que o estudo inicial. Não vemos qualquer alternativa a serem assegurados dia a dia, no local e com pessoal próprio. Com base na experiência obtida, a cristalização e posterior inadequação de soluções será a factura a pagar nos hospitais com sistema deste tipo e que não disponham apoio directo e contínuo de pessoal informático. Resumindo a situação que se tem verificado: -

INSE RIDA

1111111 ACTUALIZADA

número vasto de funcionários, a maioria dos quais não tem contacto directo com os terminais, embora a responsabilidade maior recaia sobre os que manejam com eles pelos "filtros" que têm ·de estabelecer. Em funções clínico-administrativas tais tarefas são como se sabe especialmente difíceis. Além do já referido sobre validações e listagens de controle da informação o Gráfico 3 apresenta o resultado obtido durante 4 anos conforme os ti~ pos de informação. Pode, no entanto, afirmar-se que a avaliação sobre a qualidade da informação se obtém de modo mais verdadeiro através da utilização concreta que é feita da informação, nesse sentido se remetendo para os gráficos e quadros anteriores.

1) 2)

URGÊNCIA BASE DE DADOS

SUB.

B.I.

98 98

91 93

84 96

46 60

URGÊNCIA

11111 BASE DE DADOS

Aumentos de emissjo de facturação relativos a doentes internados (aprox. 200.000 contos/ano)

3 .5. Avaliação Financeira É conhecida a impossibilidade de simples comparações de despesas e receitas relativamente aos sistemas de informação. A análise custos/benefícios é igualmente difícil de fazer pela natureza imaterial da informação e pela inexistência de critérios de medida dos seus reflexos na organização. Sendo que as despesas directas são facilmente quantificáveis, tem sido utilizada para avaliação dos benefícios a adequação dos resultados atingidos face aos objectivos propostos. Na verdade, foi o que se tentou fazer nos números anteriores. Alguns dados, no entanto, estão disponíveis de modo a estabelecer uma comparação financeira. A análise efectuada é forçosamente pouco correcta e limitada. O que pode ser contabilizado como benefícios financeiros não é atribuível só à estrutura informática mas sim a alterações organizativas e de processos de trabalho na área do serviço de doentes. Por outro lado as maiores vantagens obtidas não são valorizáveis em termos financeiros. Perguntar-se-à:

Quanto vale a introdução de um esquema de préadmissões que per-

projectos com idênticos objectivos. E mais: fazem -no com o apoio do mesmo Serviço de Informática da Saúde que ainda há cerca de dois anos apresentava uma "planificação" simplista de aplicações unicamente baseadas em microcomputadores. Há que reconhecer que algo mudou e se este projecto teve alguma coisa a ver com decisões externas no mesmo sentido rompetirá a outros reconhecê-lo.

TOTAL .............. 800.000 C.

Não estão compreendidos 25.000 contos de investimento a preços de 198.f/85!86 por dificuldade de ajustamento a 1990. Segundo estudo feito no final do ano passado, o aumento de facturacão só de doentes de i11temame11lo foi globalmente nos 2 anos de 1987 e 1988, de 280.000 contos, a preços ajustados às tabelas de facturação de 1988 tendo a percentagem de facturação passado de 13,6% para 17,4% dos doentes. Embora.não se tenha procedido à actuuli::.oção du estudu, estima-se que a preços de 1990, o valor acrescido não seja inferior a 200.000 co11tos/a110.

de informática com experiência hospitalar para desenvolvimento, exploração é manutenção das aplicações próprias.

...

f::::::::::;:J

O equipamento informático dispo-

TOTAL .......... 120.000 C.

COD.

RECEITAS 2)

Alugueres, manutenção, despesas de pessoal e consumos aprox. 30.000/ano)

•

QUALIDADE DE INFORMAÇAO PERCENTAGEM DE PREENCHIMENTO

DADOS ID

DESPESAS 1)

•

c;RAFICO 3

3.4. Suporle Infonnático

1Ü1

CÁLCULO RELATIVO A 4 ANOS (PREÇOS REFERIDOSA 1990)

hardware com falta de capacidade e perfomances degradando a utilização do software instalado e impedindo a adopção de outros produtos; software de base de dados sólido e fiável, mas de manutenção difícil, necessitando de ser complementado e substituído a prazo por produtos relacionais; dependência crescente de técnicos

r::::::::::t

QUADR04

mite uma alteração completa do funcionamento das admissões sem as habituais filas de espera? Quanto vale o funcionamento de um arquivo clínico central com possibilidade de distribuição e localização imediata do procesoo úniro dos doentes? Quanto vale a disponibilidade de dados e informações resultante de uma base de dados permanente dos doentes do hospital?

3.6. Reflexo Externo Não constituiram objectivos deste projecto promoções de imagem ou marketing primário agora tão do agrado dos dirigentes dos serviços públicos. Passando a expressão, apetece dizer que em muitos casos quanto menos se tem mais barulho se faz. A avaliação deverá ser feita através dos resultados que os sistemas de informação produziram e daí que tenham de ser avaliados a prazo - depois de consolidados e integrados na organização e não simplesmente pelo suporte informático. Também não se ignoram as consideraçõeS (às vezes feitas por entidades responsáveis e de pendor mais ou menos apatetado e anedótico), a respei 7 to do "elefante branco" que constituiria o equipamento informático ou do estilo americano da solução informática dos H.U.C.. Mas a realidade aí está: outros hospitais preparam -se para adoptar

4. - 2it FASE DO PROJECTO

4.1. Objectivos

Tendo sido previsto para a 1.ª fase (R.I.D.) um peóodo de 2/3 anos para implementação, consolidação e avaliação, o que está adquirido, coloca-se desde 1989 a transição para a 2. ªfase do projecto de informação de doentes para a qual não há ainda denominação. Baseando-nos nos objectivos do sistema de informação hospitalar formulados inicialmente por Collen em 1974 e sucessivamente ampliados por ele próprio e por vários autores europeus com diferentes experiências, parece-nos perfeitamente possível estabelecer os passos seguintes. Apontamos como prioritários os seguintes objectivos: a) instalação de sistema de comunicações local (LAN - Local Area Network) b) descentralização da infonnação com o desenvolvimento de sub-sistemas departamentais com dimensão dependente dos fins a atingir e volumes de dados. É fundamental que estes objectivos sejam prosseguidos ronjuntamente para garantir a integração e coerência da informação. Mas para desenvolver sistemas departamentais e pô-los em comunicação, é fundamental que se proceda ao estudo, definição e reformulação dos dados e informações. É a própria "linguagem" que é preciso desenvolver, pois sem standartização não haverá integração. Para tais objectivos são necessários como pré-requisitos:

mudança do equipamento central, problema que aguarda solução há

111

cerca de ano e meio. Aumento do quadro do pessoal técnico informático com acompanhamento de acções de formação e contacto com experiências estrangeiras. Criação do serviço de informática (ou equivalente) e adopção paralela de práticas de gestão que lhe permitam operacionalidade e programação das actividades, afastando as medidas desagregadas e personalizadas (vulgarmente conhecidoo romo "rebuçados" informáticos). Revisão posterior da base de dados existente, sua extensão a funções complementares e utilização na sua exploração de software relacional. Estudo dos sistemas de gestão de base de dadoo existentes e com apoio técnico no país, com particular destaque para o INGRESS e seus prováveis desenvolvimentos. Estudo dos chamados "end-user interfaces" para utilização final da base de dados e nos sistemas departamentais.

poderão contribuir para solucionar bloqueios financeiros, correndo-se claramente o risco de sub-valorizaç?o da contribuição dos serviços dos H.U.C.. Sem querer fazer qualquer apelo ao imobilismo, nem ultrapassar uma discussão posterior sobre aspectos financeiros, para definição de orçamentos de investimentos anuais, salienta-se que:

a 2.ª fase deste projecto é forçosamente plurianual (com um suporte adequado em todas as áreas não importaria em menos de 4/5 anos) as vantagens dos sub-projectos não são quantificáveis, nem valorizáveis e quando muito poderão ser objecto de uma análise posterior à sua consolidação a alternativa à não adopção de um projecto de concepção como o presente (com ou sem alterações) será a proliferação anárquica e não integrável de aplicações, isto no caso de não se considerar como alternativa não fazer nada.

4.3. Laboratórios 4.2. Fases e FinancÚlmento O faseamento a adoptar dependerá da verificação dos requisitos anteriores e do financiamento que o hospital possa mobilizar e determine para os sub-projectos adiante descritos, nas suas componentes organizativas, estudos e equipamentos. Face à tentação sempre presente de fazer baixar os padrões de objectivos definidos por falta de recursos financeiros, tenham-se em conta que existe " massa crítica" mínima que tem de ser excedida, e que esta " massa crítica" não depende só do tamanho, distribuição e diversidade da organização mas também da agregação ou complexidade do sistema de informação. As prioridades a estabelecer vão decididamente para oo serviçoo de apoio clínico com grande actividade e número de doentes, ou seja, os laboratórios e imagiologia. Mesmo assumidos no âmbito dos serviços hospitalares, alguns dos subprojectos poderão ter participação externa mediante acordos com vantagens recíprocas. Diga-se, no entanto, que acordos deste tipo poderão ter particulares vantagens para entidades externas já que sem a colaboração hospitalar não poderiam ser realizadas. Internamente

12 1

O objectivo essencial da actividade laboratorial é dar resposta a todas as requisições com o máximo de qualidade e rapidez. Os acréscimos anuais constantes de procura de testes laboratoriais têm sido assegurados com a automatização das técnicas laboratoriais. No entanto, o grande volume de informação laboratorial levanta problemas acrescidos de tratamento, assim como de controle de qualidade em todos os aspectos . Estas duas solicitações justificam cada vez mais a adopção de sistema de informação próprio. As funções a considerar num sistema laboratorial encontram -se bem estudadas e testadas, existindo packages evoluídos no mercado. O que tem constituído maior entrave à adopção destes produtos é claram ente a incapacidade de investimento face aos requisitos de equipamento inform ático e, ainda, um subestimado im pacto que tais sistemas provocam na organização laboratorial. É preciso dizer que apoio informático, organizativo e técnico interno é.absolutamente necessário para em beber um sistema de inform ação no laboratório. Nenhum package ou protótipo resolve por si este problema. No caso dos H.U.C. que dispõe de vários laboratórios têm de ser consi-

4.4. Imagiologia -

ção realizada pelo próprio D irector do serviço.

derados sistemas próprios para cada um. Porém, é da maior importância que sejam examinados em especial dois níveis quanto à estruturação global dos sistemas: o nível das colheitas, dada a complementariedade existente entre laboratórios o nível de apresentação de resultados e relatórios aos serviços (quer sejam em papel quer on-line).

4.4.1. Um sistema de informação para a imagiologia tem como objectivos optim izar o funcionamento, melhorar o acesso dos doentes, gestão interna, informação clínica e radiológica anterior do doente e constituição de registos radiológicos especiais para fins de ensino.

•

Funções a considerar: -

Registo/aquisição de pedidos com os necessários sub-produtos; - Listas de colheitas; - Emissão de listas de trabalho; - Transferência de resultados de aparelhos automáticos; - Introdução de resultados de técnicas não automatizadas; - Validações (vários tipos) e consulta aos resultados anteriores; - Impressão ou transferência dos resultados; - Controles de qualidade (referidos a aparelhos, técnicas ou à globalidade de resultados); - Transferências de pedidos pendentes; - Listagens estatísticas internas e externas; - Cálculo e controle de reagentes e outros consumos (programas de gestão de materiais) ; - Controle de avarias e manutenção; - Determinação de custos internos; - Elaboração e acompanhamento do orçamento interno.

IÍ

Funções mais representativas :

1 .

1 ..

Relativas a registo de doentes e marcações: -

Identificação do doente, exame, diagnóstico, etc. Marcações compatibilizando prioridade do doente, salas, pessoal e necessidades materiais Emissão de cartões identificativos do processo, filmes (flash card), exames anteriores feitos, cirurgias realizadas, preparação requerida

Relativos aos exames: -

Emissão de folhas de trabalho por sala/técnico/médico Folhas de material necessário Exames efectuados e filmes utilizados Dose acumulada pelo doente Seguimento do processamento dos filmes

Relativos a geração de relatórios: São de prever ligações à base de dados de doentes, sistema de comunicações para transferência imediata de resultados (urgência, cuidados intensivos, bloco operatório e outros serviços necessários), ligações entre serviços laboratoriais e conjugação com as marcações de consultas dos doentes. Quanto ao serviço de Imuno-Hemoterapia refira-se a necessidade de dispor de aplicação de sangue e dadores, já desenvolvida no país e cuja generalização nos parece imperiosa. Por último, mas não menos importante, há que considerar no desenvolvimento ou adopção de packages a experiência do laboratório de Hematologia dos H.U.C. que já há vários anos trabalha com sistema dedicado e sofware importado, tendo sido a implementa-

Combinação de execução de relatórios directos no sistema ou ditados para gravador, estabelecendo apoios para as duas hipóteses, com alternativos em árvore e textos préfixados Se possível apoio ao diagnóstico Edição normalizada

Relativos à gestão do serviço: -

Listagens estatísticas diárias e recom pilativos periódicos de vários tipos: exames feitos por sala/técnico/médico, tipo de exames, cargas ao longo do dia, material gasto, ocupação/desocupação de equipamento/salas, tempo de elaboração/ expedição de relatórios, prazos de

marcação e de espera dos doentes, avarias, manutenção do equipamento e prazos respectivos, funcionamento das salas em regime de urgência, horas extras do pessoal Determinação de custos internos por sala/equipamento e por exame, acompanhamento e realização do orçamento interno

Relativos a ensino e científicos: -

Ficheiro de especimens radiológicos por exame/diagnóstico/técnicas especiais Outros ficheiros relativos a trabalhos especiais.

4.4.2 - São essenciais ligações à base de dados dos doentes nos dois sentidos: aquisição de dados identificativos e clínicos já existentes, fornecimento dos dados radiológicos permanentes e para efeito de facturação; ligação ao arquivo clínico;compatibilidade e conjugação de marcações com as consultas externas. O sistema terá de ser multiposto com gestão de base de dados própria, poosibilidade de processamento de texto e grandes requisistos de edição própria. Terá de prever a ligação a postos descentralizados, realizando todas ou parte das funções.

4.5. Bloco Operatório Ignorando algum pessimismo nesta área - é com um dizer-se com toda a razão que os nossos blocos operatórios centrais ou privativos se tornaram num paradigma de ineficiência, pelo cruzamento de interesses corporativos e má utilização de recursos - ,apontam-se as finalidades de um sistema departamental: 1 - Registo de dados - das salas do bloco (características das salas, equipamentos e tempos disponíveis) - do pessoal (quer pessoal privativo, quer dos serviços clínicos e respectivos horários) - descrição das intervenções (complexidade, duração, tempo de preparação, tempo de limpeza da sala, material e equipamento necessários) 2 - Marcações com base no registo histórico disponível

3 - Inventário de equipamento e gestão do material do bloco (roupas, material cirúrgico, drogas, etc.) 4 - Estatísticas - de utilização de recursos (salas e material) - produtividade do pessoal. 5 - Determinação de custos por acto. No condicionalismo actual seria evidente a vantagem de elaborar um registo de dad~ completo quer do B.O.C. quer dos blocos privativos e resP.ectivas estatísticas e controle de material. A coordenação dos recursos e aproveitamento do tempo, são, de qualquer forma, subsidiários de um melhor conhecimento do funcionamento e respectivos bloqueios.

4.6. Dietática

O primeiro degrau das aplicações de dietética tem tido como única preocupação a substituição das morosas mas urgentes operações aritméticas para cálculo dos consumos diários, fornecendo de modo directo ou indirecto um controle das existências da dispensa, sempre com o objectivo de minimizar os custos de alimentação. Estas aplicações têm-se refinado e tornado bastante complexas à medida que o eixo central das preocupações de alimentação dos doentes nos hospitais se situa não só no controlo dos custos, mas igualmente na minimização das diferenças em relação a dietas preferidas pelo doente. A ideia básica é a de que o não cumprimento das dietas prescritas se explica porque as pessoas tendem inevitavelmente a comer do que gostam e que as alterações impostas pela idade, modo de vida ou condições de saúde devem ser impostas no mínimo. As funções iniciais correspondentes ao primeiro objectivo são já as.seguradas por aplicação existente em microcomputador, embora sem valorização contabilística, nem ligação à dispensa. Para melhorar esta aplicação será necessário o conhecimento imediato da situação de todos os doent~s no hospital com ligação à base de dados de doentes, o que permitirá, com o tipo de cadciaalimentardosH.U.C. um ajustamento mais eficiente das dietas, quer na quantidade das refeições, quer do ponto de vista clínico e de preferência dos doentes.

1 13

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As funções previstas no segundo objectivo estão dependentes da formalização e estruturação de conhecimentos por parte de médicos especialistas, e da aplicação de métodos matemáticos avançados, sendo de encarar o desenvolvimento próprio, ou se as diferenças não forem grandes, a adopção de software estrangeiro já existente.

1 l

4.7. Farmácia A aplicação de farmácia deverá assegurar um controle efectivo de existências de medicamentos e drogas (que constituem os produtos de consumo hospitalar que representam o maior gasto) e assegurar que a sua distribuição interna pelos doentes se faz da maneira mais eficiente. Devem encarar-se como finalidades básicas e interligadas: -

Controle da movimentação física e contabilística da farmácia, fornecendo as indicações necessárias para correcta gestão de stocks e subprodutos contabilísticos Controle da distribuição por unidose.

A ligação à base de dados dos doentes internados poderá tornar mais eficiente todas as tarefas diárias de preparação e distribuição de medicamentos no hospital. Permite igualmente proceder a apuramento de custos mais rigoroso por grupos nosológicos ou por doentes com determinados diagnósticos. Finalmente esta aplicação tem sido complementada com a disponibilidade de acesso a base de dados sobre medicamentos com vários tipos de acessos.

4.8. Serviços Clínicos 4.8.1. A experiência e conhecimentos obtidos ao longo de 4 anos com o desenvolvimento de várias aplicações para serviços clínicos constituem uma base sólida para definição do seu conteúdo e dos requisitos em termos de equipamentos. Estes sistemas, conhecidos como departamentais ou de especialidade, integram normalmente informações localmente exploráveis do seguinte tipo: -

14 1

recolha, consulta e correlação de dados do serviço, com recurso a base de dados própria e linguagem de interrogação

tratamento de texto e geração de relatórios tratamento estatístico próprio, através de programas disponíveis no mercado e apresentação de dados de modo gráfico existência de base de dados de conhecimentos relativos a certas patologias ou técnicas de diagnóstico e/ ou tratamento, embora ainda de modo ainda reduzido funções de secretariado do serviço nomeadamente marcações de consultas, internamentos e exames, admissões, ligações ao arquivo e tratamento de expediente rcspectivo.

Regista-se uma grande tendência para integrar todas estas funções entre si e, externamente, com as informações e dados existentes no sistema de informação básico de doentes do hospital. Pensam os ser esta a via a prosseguir, ou seja, recolha de dados o mais próximo possível do local onde se produzem e exploração directa da informação utilizando "enduser interfaces", isto independentemente da localização física dos dados e salvaguardando as garantias de segurança e confidencialidade no acesso. Daqui resulta a necessidade de ligar progressivamente os serviços clínicos a uma rede de comunicações interna, que permita descentralizar a recolha dos dados aí produzidos, parte dos quais são inequivocamente de interesse para todo o hospital e outros são de interesse próprio do serviço, partilháveis ou não de acordo com protocolos genéricos ou específicos num processo de adesão que não se pensa que possa ser imposto, mas que é sem dúvida irreversível no sentido da integração. As funções de secretariado relativas a admissão, marcações conjugadas e arquivo clínico, podem de imediato ser integradas e descentralizadas em relação ao sistema já existente, desde que se adaptem as cautelas necessárias quanto à coerência e validação da informação. Por outro lado, o interesse da integração da informação clínica estará sempre dependente dos esforços de normalização de terminologia, nom enclaturas, codificação e classificações, que como já se referiu constitui um requisito indispensável. Finalmente, para o desempenho destas funções os padrões técnicos dos equipamentos locais têm forçosamente de evoluir para work-stations ou siste-

mas de multi-postos, com possibilidade de supotar software adequado aos fins em vista. 4.8.2. Bastante diferentes das aplicações atrás referidas são os chamados sistemas de enfermagem que compreendem funções de: -

gestão do plano de cuidados elaboração de folhas diárias de actividade (baseadas nos planos de cuidados) registos de enfermagem e avaliação contínua de gravidade e cuidados aos doentes informação sobre procedimentos, técnicas e protocolos de cada serviço avaliação de trabalho (através dos chamados graus de dependência ou outros) e consequentes vantagens quanto à gestão do pessoal de enfermagem ligação directa a outros sistemas departamentais como a dietética, farmácia, laboratórios e radiologia funções de secretariado do tipo dos citados no número anterior determinação de custos e produtividade facturação por acto e por consumos, quando exista

1.INTRODUÇAO

Rui Moutinho Administrador Hospitalar nos HUC) Luís André Rodrigues (Director do Serviço de MFR dos HUC)

1.1. Antecendentes Históricos A transferência do Serviço de Medicina Física e de Reabilitação (SMFR) dos Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC) das antigas para as novas instalações, ocorrida em 17 de Novembro de 1986, determinou um efeito bem conhecido da economia da

saúde: o efeito indutor da oferta sobre a procura de cuidados de saúde. O SMFR passou a dispôr de modernas instalações bem dimensionadas, apesar de insufucuentemente apetrechadas, integrando os sectores fundamentais de um Serviço de Medicina Física de Reabilitação à excepção da unidade de internamento (para além de 4 gabinetes de consulta, sectores de Hidrocinesiobalneoterapia, Electroterapia, Terapia Ocupacional, Cinesiotera-

Como é evidente sistemas d'este tipo retiram a sua justificação e rentabilidade da pré-existência de outros sistemas organizativos e informáticos que assegurem ligações directas indispensáveis e execução de decisões clínicas e de enfermagem em tempo adequado, e ainda da organização interna adequada do trabalho na unidade de tratamento. Dependente da evolução de outros sub-projectos, alguma experiência deste tipo poderá ser encarada na 2.ª fase do projecto com fins de monitorização e avaliação da sua aplicação a hospitais portugueses. /)Referindo só alguns projectos básicos da CEE, não se verifica qualquerparticipação portuguesa nos seguintes projectos: ACE (Measurement, Characterisation and Control of Ambulat01y Care in Europe), llOSCOM (Hospital Comparisons: medical andfinancial data), CAMAC (Case based hospital management and clinical evaluation), CH/C (Community Health Information Classification and Coding), SESAME (Standardization in Europe on Semantical aspects of medicine).

1 15

HôsPilruifi VALORES EM MAIO DE 1990

Sector de Sector de Sector de Sector de

~ l $

cinesiterapia terapia ocupacional hidrocinesibalneoterapia electroterapia

- 102 utentes - 74 utentes - 250 utentes - 672 utentes

6 - 8 - 8 - 35

meses meses meses meses

VALORES EM SETEMBRO DE 1990

l Sector de Sector de Sector de Sector de

16 1

cinesiterapia terapia ocupacional hidrocinesibalneoterapia electroterapia

- 90 utentes - 56 utentes - 322 utentes - 819 utentes

5 - 4,5 - 7 - 23

pia, em que o número de utentes em lista de espera aumentou em 147 relativamente a Maio, acréscimo provocado pela reestruturação da consulta externa entretanto operada (aumento do período de consulta), da maior prevalência de patologias que carecem de tratamentos de electroterapia, aliada à insuficiente capacidade de resposta do sector (1 fisioterapeuta), todos os restantes sectores registaram redução das listas de espera, quer em número de utentes quer em tempo, manifestando-se, por outro lado, um desaceleramento dos tempos de espera em todos eles. Em termos assistenciais, a produção de consultas e tratamentos verificada constam dos seguintes gráficos: Quanto às soluções organizativas tendentes ao aumento de capacidade de produção, foi decidido transformar a actual estrutura organizativa do Serviço de Medicina Física e de Reabilitação em Centro de Responsabilidade. O Centro de Responsabilidade de Medicina Física e de Reabilitação (CR_MFR) viria a ser criado por Portaria Minister.ial de 9/8/90 publicada no Diário da República, II.ª Série, de 12/9/ 90 (cfr. Anexo I).

pia Respiratória e Geral, Acyividades fala) e o apetrechamento do serviço da Vida Diária e Terapia da Fala). com equipamento tido por indispensáMelhoradas as condiçães da oferta, o vel. Numa segunda fase, o alargamento Serviço começou a registar uma procudo peóodo de funcionamento do servira crescente quer por doentes internaço e a adopção de novos modelos orgados nos HUC, em unidades que tradinizativos que permitissem dar resposta cionalmente requisitam os seus cuidapronta e eficaz à procura de cuidados e, dos (de que se destacam a Neurologia, a Neurocirurgia, a Neurotraumatolo- simultaneamente, potenciassem a rendibilidade económica e social dos regia, a Cirurgia Cardio-torácica, a Ortocursos disponíveis. traumatologia, a Medicina Interna e Decorridos 6 meses a situação é a Cirurgia Geral) quer por utentes em seguinte: foram admitidos, em Setemregime ambulatório. bro de 1990, 4 fisioterapeutas, enconA pressão da procura foi tal que o trando-se em fase de recrutamento e 1.2. Cenlro de Responsabilidade SMFR deixou de responder prontamenselecção 1 terapeuta ocupacional e 1 te às necessidades dos utentes devido a estrangulamentos internos provocados terapeuta da fala e em fase de adjudicaOs Centros de Responsabilidade, pelo escasso número de profissionais ção a aquisição de diverso equipamen- enquanto estruturas de Gestão Hospitato no valor global de cerca de 6 mil lar, foram criados pelo Decreto-Lei n. 2 existentes (7 médicos, dos quais 2 do contos. internato complementar, 6 fisioterapeu19/88, de 21 de Janeiro e são !egamente Excetuando o sector de electrotera- definidos como sendo "estruturas funtas, 1 terapeuta ocupacional e 7 enfermeiros de reabilitação, pelo insuficiente apetrechamento e por GRÁFICO l uma deficiente estrutura organizativa, o que ocasionou a constituição de extensas Listas NÚMERO DE DOENTES 1990 de espera de doentes em regime ambulatório. · A breve trecho, atingiramse valores, quer em número de utentes quer em tempo de espera, incomportáveis com a celeridade de resposta que as patologias carecidas de tratamento de reabilitação exigem. Não existiam doentes internados em Lista de espera. Em Março de 1990 foi nomeado um novo Director de Serviço.Num primeiro momento foi proposto o aumento urJan fev Mar Abr M ai Jun Jul Ago gente de recursos humanos (mais 4 fisioterapeutas, um terapeuta Fonte: SMfR ocupacional e um terapeuta de

Hospitalares Oficiais). Esta possibilidade visa criar, nos termos do citado Despacho, condiçães que, permitindo "a permanência de médicos altamente qualificados no interior dos hospitais" melhorem o "aproveitamento das (suas) instalações e equipamentos" (cfr. Preâmbulo do Despacho 11. 2 14/90).

GRÁFICO 2

CONSULTAS 1990

2. RAZÕES DA CRIAÇÃO DO CENTRO DE RESPONSABILIDADE DE MEDICINA FÍSICA E DE REABILITAÇAO (CR-MFR) NOS IIUC

Jan

Fev

Mar

Abr

Mai

Jun

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Ago

Fonte: SMfR

De acordo com o que atrás se referiu, a criação do CR-MFR nos HUC,

cionais que devem agrupar, como regra, vários centros de custos com actividades homogéneas ou afins e podem constituir níveis intermediários de gestão''. A criação de um Centro de responsabilidade permite, em termos organizacionais , exercer com a "necessária autonomia" poderes "desconcentrados" e "repartir responsabilidades" (cfr. n. 2 3 do art. 9 do Decreto citado). Por outro Urdo, é, nos termos do Despacho n. 2 14/90 de 11/6/90, condição de exercício de actividades de clínica privada nas instalações hospitalares oficiais por parte de médicos que não sejam chefes de serviço ou directores de departamento e de serviço desde que, concomitantemente, se encontrem em regime de dedicação exclusiva (cfr. n. 2 3 do Regulamento do Exercício de Clínica Privada nos Estabelecimentos

GRAFICO 3

TRATAMENTOS 1990

Jan

Fev

CONSUL"I'AS

l J

F o nt.o: SMFR

J\br

Mai

Jun

Jul

Ago

Fonte: SMFR

GRÁFICO 4

J,.n/ Ago 1989

Mar

h n / Ago 19 90

adaptando uma estrutura flexibiliz.ante dotada de rea.i~ próprios, de um plano de acção e orçamentos privativos (sem prejuízo da unicidade orçamental dos HUC), com receitas próprias e de uma gestão por objectivos baseada em centros de custos, visa melhorar a eficiência dos recursos disponíveis e, completamente, criar condições de motivação profissional e de incentivo às atitudes de investigação e de ensino nos diferentes sectores que o integram. Pretende-se, simultaneamente, com o recuso ao exercício de clínica privada, alargar o peóodo de funcionamento até às 20 horas e, por essá via, reduzir substancialmente as actuais Listas de espera do ambulatório, fixando .como meta a curto prazo 2 meses para situa-

1 17

HôsíiifÃiii l

4.2. Funcionamento

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TRATAMEN'TOS

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J 11n /Ago 1989

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199 0

F o n te: SMF R

ções não urgentes e 8 dias para situações urgentes.

3. UM CENTRO, DOIS SISTEMAS A natureza mista pública/privada que o funcionamento do CR-MFR vai revestir levanta algumas questões que convém referir. Em primeiro lugar, introduz num único centro duas lógicas de funcionamento diferentes, senão mesmo, em muitos aspectos, opostas: a "pública" e a "privada". É conhecida a conflitualidade de interesses existentes entre os dois sectores no "mercado" da saúde, situação agravada em fisiatria pela coincidência entre prescritor e prestador o que introduz um adicional conflito de interesses. Gerir essa conflitualidade numa mesma unidade é, antes de mais, criar condições para a cohabitação e impedir que se exerça uma actividade clínica a duas velocidades. Como? Pensamos que, fundamentalmente, através de dois mecanismos de regulação, embora outros possam vir a ser criados. Por um lado, garantindo-se uma determinada produtividade tida como aceitada em função dos recursos disponíveis, no período de funcionamento em regime público, com base na fixação de padrões de produtividade por sectores. Estes padrões, baseados na disponibilidade de meios e na casuística actuais, estão desde já criados e são os seguintes:

1~ 1

Sector de Consulta Externa 3 doentes / hora / médico

Sector de Electroterapia 4 doentes* / hora / técni co

Sector de Ilidrocinesibalneoterapia Piscina - 12 doentes* / hora / técnico (classes) Tanque Hubbard - 2 doentes* / hora / técnico Tanques - 5 doentes* / hora / técnico

Sector de Terapia Ocupacional 3 doentes* / hora / técnico

Sector de Cinesiterapia (classes) 6 doentes* / hora /técnico

Sector de Cinesiterapia Geral 3 doentes* / hora / técnico

Sector de Cinesiterapia Respiratória 3 doentes* / hora/ enfermeiro 6 doentes* / hora / enfermeiro (classe de reeducação respiratória)

Os padrões serão anualmente actualizados face aos "ratios" de produtividade alcançados no perícxlo de funcionamento em regime privado no ano anterior, o que significa que não só o funcionamento em regime público do Centro não será penalizado como poderá beneficiar da dinâmica que a actividade privada vier a criar. De igual modo se pensa implantar um sistema de incentivos no período público baseado em programas de formação profissional financiados pelo Centro. Por outro lado, procura evitar-se um efeito de "desnatação" da clientela que a prestação de cuidados de saúde em regime privado, poderá provocar. Como? Fixando "quotas" de doentes abrangidos pelo sistema geral (SNS) (quer quanto a consultas quer quanto a tratamentos) a que os prestadores ficam obrigad9s nos dois períodos · de funcionamento público e privado. Com esta limitação, pode dizer-se que haverá um exercício condicionado da actividade privada no CR-MFR no que respeita aos prestadores mantendose, no entanto, quanto aos utentes, a liberdade total de opção entre os dois regimes (que não a de procura de cuidados, fortemente dependente do prestador como se sabe). Esta liberdade de opção é reforçada pelo facto de existirem formas organizadas de admissão de doentes (listas de espera) totalmente autónomas, relativas aos dois períodos de funcionamento, evüando, deste mcxlo, uma situação de vasos comunicantes geradora de eventuais distorções e desigualdades. As "quotas" apenas serão fixadas após algum tempo de funcionam ento do CR-MFR atendendo à natureza e dimensão da procura que se vier aregistar.

4. CR-MFR - FINALIDADES, FUNCIONAMENTO E ORGANIZAÇAO

SectordeActividades da Vida Diária 3 doentes* / hora / técnico (enfermeiro)

4.1. Finalidades Sector de Terapia da Fala 3 doentes* / hora / técni co

* doentes = sessões disponíveis Os padrões deverão ser revistos em função da casuística clínica que se vier a registar.

Ao CR-MFR compete a prestação de cuidados diferenciados de medicina física e de reabilitação, através da realização de consultas e tratamentos, tanto de doentes em regime de internamento como de ambulatório e ainda actividades de investigação e ensino.

O CR-MFR funcionará em dois períodos distintos:

Das 08h às 17h - em regime público

~1 J

Das l 7h às 20h - em regime privado No período de regime público, será atendido todo o tipo de doentes com particular destaque para os doentes internos, funcionários dos HUC, para além dos benefícios do sistema geral (SNS), de subsistemas e de doentes abrangidos por companhia de seguros. No período de regime privado, parte do horário será reservado a beneficiários do regime geral (SNS) (em princípio, em regime convencionado) e a restante parte a beneficiar de outros subsistemas de saúde (sempre que possível em regime convencionado) e doentes abrangidos por companhias de seguros (sempre que possível com base em protocolos) e à população em geral em regime livre. Para além dos tratamentos efectua-

doo nas instalações do CR-MFR, o Centro continuará a prestar o apoio que o actual Serviço de Medicina Física e de Reabilitação vem dando às unidades de internam ento que o requisitam, bem como em relação aos meios de compensação prescritos.

4.3. Organização 4.3.1. Direcção e Administração A direcção é confiada a um médico nomeado nos termos do n. 2 2 do art. 41 do Decreto-Lei n. 2 73/90, de 6 de Março e a administração a um profissional da carreira de administração hospitalar nos termos do n. 2 2 do art. 32 do Decreto Regulamentar n. 2 3/88, de 22 de Janeiro. Genericamente, compete ao director planear e dirigir todas as actividades do CR-MFR. E m especial, com petelhe elaborar o plano de acção, colaborar na preparação do respectivo orçamento, promover as melhores condições de humanização e atendimento aos doentes e do exercício das actividades profissionais, assegurar um adequado sistema informativo e de relacionamento com os doentes, assegurar a produtividade e eficiência dos cuida-

dos de saúde prestados e proceder à sua avaliação sistemática, controlar os consumos, zelar pela actualização das técnicas utilizadas, desenvolver o espírito de corpo, aprovar os horários de trabalho e de férias do pessoal, propor as admissões e movimentação do pessoal e elabo rar o relatório anual de actividades, em colaboração . com o adm inistrador do CR-MFR. Ao administrador, compete, em especial, preparar a proposta do or.ça.men.to, em colaboração com o director do Centro, com parar os níveis de produtividade e dos custos alcançados com os previstos, acompanhar a execução orçamental e promover a correcção dos desvios verificados, resolver ou propor as medidas necessárias à resolução dos problemas impeditivos de os níveis de produtividade e de cus tos se aproximarem do previsto, identificar oportunidades para melhorar a produtividade e reduzir os custos, informar os pedidos de admissão e movimentação de pessoal propostos pelo director do Centro, autorizar os pedidos de horas extraordinárias que se encontrem previstas no plano e no orçamento e informar os restantes, informar os pedidos relativos a alterações de regimes de trabalho, promover a investigação das circunst~ ncias em que se verifiquem acidentes de trabalho, informar pedidos de despesas de simples conservação, reparação e beneficição das instalações e equipamentos, informar os pedidos de introdução de novos produtos para consumo e exercer as competências que, nos termos do n.º 3 do art. 11 do Decreto Regulamentar 3/ 88, de 22 de Janeiro, lhe foram delegadas pelo administrador-delegado dos HUC.

4.3.2. Centros de Custos O CR-MFR desdobra-se nos seguintes 8 centros de custos: • • • • • • • •

Direcção / Administração Consultas Externas Hidrocinesiobalneoterapia Electroterapia Cinesiterapia Terapia Ocupacional Actividades da Vida D iária Terapia da Fala

Cada centro de custos disporá de recursos próprios, produção específica

e orçamento privativo o que permitirá um acompanhamento de execução orçamental por centro. O orçamento de exploração distrincará, no que respeita à origem e aplicação, os fundos próprios (subsídios de exploração dos HUC, % das receitas provenientes do pagamento do montante fixo pela utilização das instalações e equipamento, receitas provenientes de retenção da cobrança da tratamentos), dos fundos alheios (honorários devidos aos médicos por consultas e tratamentos efectuados no período privado de funcionamento do Centro).

4.4. Encargos dos Médicos pela Utilização das I nstalações, E quipamentos e Consumos no Período de F uncionamento em R egime Privado De acordo com o Despacho n.2 14/ 90 será estabelecido um montante fixo pela utilização dos gabinetes de consulta e áreas complementares de recepção e de espera e respectivos equipamentos. Como critério-base para cálculo do montante fixo foi utilizado o valor da reintegração do equipamento / hora e da reintegração / m 2 / hora multiplicado pelas áreas utilizadas e pelo número de horas de utilização. Consideraram -se, de igual modo, os custos fixos e de estrutura e custos indirectos (encargos com apoio administrativo, serviços de higiene e limpeza, energia eléctrica, água, aquecimento, etc.). Este montante, fixado em 20 000$00 / gabinete / mês, será revisto anualmente. Paralelamente foi estabelecida uma percentagem de 10% sobre os honorários cobrados por cada tratamento efectuado, a reter pelos HUC, dos quais 50% constituem sua receita e 50% serão revertidos ao CR-MFR. O Centro será fi nanciado através de um subsídio de exploração dos HUC em função dos valores orçamentados e constituirão receitas próprias do CRMFR, 5% do valor obtido pelo pagamento do montante fixo e das verbas cobradas pelos tratamentos efectuados. Estes fundos próprios do CR-MFR destinam-se a auto-investimento e ao co-financiamento de actividade de formação do pessoal adstricto a0 Centro.

4.5. Sistema de Facturação, cobrança e Pagamento de Honorários, Tabelas e Preços

119

HôsPiTruifi

uôsPifA1Ãíi Para além do regime geral de facturação aos subsistemas de saúde (regimes convencionados) existirá uma tabela de preços específica a vigorar no período de exercício de clínica privada (regime livre). Esta tabela, após ratificação pelo Conselho de Administração dos HUC, será sujeita a aprovação da tutela. Nos termos do Despacho n.2 14/90, as importâncias devidas pelas consultas e tratamentos efectuados no período privado serão cobradas pelo médico, através do Hospital. É o seguinte o circuito de facturação, cobrança e pagament_o de honorários:

5. O CR-MFR E O MERCADO

5 .1. Caracterização da Procura A área de influência do CR-MFR é coincidente com a dos HUC cobrindo uma população de cerca de dois milhões de habitantes distribuída pelos distritos de Aveiro - Sul, Castelo Branco, Guarda, Viseu e parte do distrito de Coimbra. Os utentes dos Centros de Saúde

Arganil, Cantanhede, Celas, Fernão de Magalhães, Norton de Matos, Góis, Lousã, Miranda do Corvo, Oliveira do Hospital, Pampilhosa da Serra, Penacova, Tábua, Vila Nova de Poiares, Mira (parte) e Montemor-o-Velho (parte), carecidos de tratamentos de medicina física e de reabilitação passaram a ser enviados, a partir de 1 de Março de 1989, pelos médicos em serviço na ARS de Coimbra, para o SMFR dos HUC. Quanto aos subsistemas de saúde ou de seguro-doença a que pertencem os 1011 doentes externos que demandaram pela primeira vez o SMFR de Janeiro a Outubro de 1990 cerca de 85% são beneficiários do regime geral (SNS) , 14% pertencem a subsistemas de saúde e 1 % são cobertos por companhias de seguros. No que se refere à casuística clínica, as sindromes dolorosas por patologia degenerativa osteo-articular são dominantes, seguindo-se as hemiplegias por acidentes vasculares cerebrais e as amputações.

5.2. Caracterização da Oferta de Cuidados de Medicina Física e de Reabilitação em Coimbra É conhecida a apetência do sector

privado pela prestação de cuidados de medicina física e de reabilitação em Portugal. Em estudos realizados [CAMPOS, et. al., 1987] determinouse que o sector privado detinha, em 1984, 88,l % dos tratamentos efectuados. As razões que explicam esta situação são igualmente conhecidas. Para além de razões que são com uns ao sector privado em geral (liberdade de estabelecimento, ausência de mecanismos reguladores por parte do Estadodesignadamente quanto à garantia de qualidade-, posição de intermediário que o médico exerce na procura de cuidados, sector público com baixos índices de produtividade e com o volume de produção controlável pelos prestadores privados, elevadas margens de lucro nos actos mais repetitivos e de menor intensidade técnico-científica, financiamento facilitado pelos fornecedores de equipamento · [CAMPOS, et. al., 1987] ), uma outra há, na área dos cuidados de reabilitação, que potencia a criação de centros privados de fisiatria: a coincidência no mesmo agente das posições de proscritor de prestador. No distrito de Coimbra, a distribuição de tratamentos de medicina física e d~ reabilitação entre os dois sectores, público e privado era, em 1984 favorável a este último: cerca de 59,9% dos tratamentos efectuados.

HOSPITAIS DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA ·,

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A actual oferta em unidades prestadoras de cuidados de medicina física e de reablitação na cidade de Coimbra é a seguinte: HH Públicos • 1 serviço (HUC) e apoio fisiátrico (CHC) Unidades Privadas - 7 (5 com direcção de especialistas de medicina física e de reabilitação). De notar que existe na cidade de Coimbra um único serviço com todos os sectores de tratamento, incluindo piscinas: o dos Hospitais da Universidade de Coimbra. Em Outubro de 1990, na cidade de Coibra, existiam 9 médicos de medicina física e de reabilitação.

5.3. Perspectivas de Evolução do CR-MFR De acordo com os padrões de produtividade fixados e a procura expressa de Janeiro a Agosto de 1990, prevê-se que sejam efectuadas, no máximo de aproveitamento da oferta disponível, 282 primeiras consultas externas/mês e 550 doentes tratados/mês. Assim, estima-se que a meta fixada a curto prazo para os tempos de espera propostos (8 dias situações urgentes e 2 meses si luações não urgentes) possa ser alcançada em 6 meses, à excepção do sector de electroterapia em que são necessários 12 meses, se admitidos mais 2 fisioterapeutas. Em termos de facturação, a previsão de cobraça do CR-MFR, no período privado, é de cerca de 20 mil contos / ano. O CR-MFR integrando, desde já, as instalações, equipamentos, pessoal e infra-estruturas do actual Serviço de Medicina Física e de Reabilitação e outras que vieram a ser consideradas necessárias, passa a dispor da maior e menor oferta em recursos humanos, instalações e equipamentos de reabilitação da cidade o que lhe permitirá "concorrer" com as outras unidades prestadoras de cuidados de reabilitação em situação priveligiada. Pensa-se, assim, desenvolver acções tendentes a firmar protocolos com diversas entidades (ARS, subsistemas de saúde, companhias seguradoras, etc.) com vista a maximizar o aproveitamento dos recursos.disponíveis, melhorando a eficiência e a produtividade do Centro e satisfazendo com qualidade, pronta e eficazmente a procura.

HôsPiTÃtlft

Nuno Afonso Ribeiro Teresa Delgado

1 - INTRODUÇÃO No triunvirato de Saúde Mental Prevenção, Tratamento e Reabilitação - é esta última de que menos se tem falado e desenvolvido, tanto em Portugal como noutros países. Encoberta pela chamada política de desinstitucionalização, a actual corrente de Psiquiatria de Reabilitação e/ou Reabilitação Psico-Social assenta numa Tecnologia específica.

22 1

O problemaquesecolocaem Portugal é como disseminar os conhecimentos actuais, lutando contra um sem número de preconceitos que, tanto entre nós .como em todo o mundo, tem travado a práxis reabilitadora no campo dos doentes mentais com severas e persistentes perturbações psíquicas provocadoras de incapacidades e desvantagens. Uma simples metáfora servirá para explicitar o problema: ninguém se lembra

de pôr à porta de um hospital um paraplégico sem que previamente se lhe tenham ensinado competências e fornecidos os suportes necessários. O mesmo deveria acontecer com os doentes que referimos mas, a realidade é completamente diferente; na maior parte dos casos, não só a política de admissão como a de altas das unidades de internamento dos serviços de saúde mental não integra um diagnóstico de reabilitação psiquiátrica, como também não prevê, de um modo sistemático, o ensino de competências e organização de suportes preferentemente inseridos na comunidade (ex. programas residênciais, vocacionais, etc.). Por outro lado, o nível do processo de gestão de serviços e programas de Saúde leva a que as funções de im plementação e avaliação sejam condicionadas pelos estereótipos culturais e organizacionais predominantes levando a que os referidos processos sejam pouco eficazes. A problemática da implementação da Unidade de Reabilitação Psiquiátrica do Hospital Miguel Bombarda encontrando-se no ponto onde convergem os vectores citados constitui, para nós um exemplo. Neste contexto, entendemos ser de primordial importância introduzir uma Unidade de Reabilitação no H.M.B., tendo em vista superar as deficiências da psiquiatria custodia! através da reabilitação dos doentes/clientes para a sociedade, com o apoio dos familiares e de técnicos especializados em Reabilitação e através do ensino de competências e da realização·de programas residenciais, vocacionais, educacionais e terapêuticos. E claro que este projecto se refere apenas à Unidade de Reabilitação, sendo fundamental que seja complementado pelo desenvolvimento de suportes comunitários adequados. Por todos estes motivos, pretendemos, com o projecto, clarificar o processo de implementação da Unidade de Reabilitação do H.M.B., através da definição dos objectivos a atingir e dos princípios e valores a seguir, não só no processo de Reabilitação Psiquiátrica e da sua tecnologia específica, como também nos programas a executar. Pretendemos ainda especificar alguns aspectos básicos técnico-gestionários que, se por um lado constituem uma listagem das variáveis condicionantes deste processo, por outro permi-

tem uma visão concreta da situação.

2 - OBJECTIVOS Os objectivos da Unidade de Reabi-

litação Psiquiátrica concentram-se naquilo a que podemos chamar o seu OBJECTIVO GERAL, a sua MISSÃO:

"Aumentar o funcionamento de pessoas com incapacidades psiquiátricas de maneira a que possam ter sucesso e se sintam satisfeitos nos ambientes que escolham e isto com o mínimo de intervenção técnica". Nesta afirmação estão incluídos, se bem que em filigrama, não só os valores e princípios da moderna Psiquiatria

FIGURA l

UNIDADE DE REABILITAÇAO ÁREAS DE INTERVENÇÃO

- POPULAÇÃO TOTAL DAS 3 ÁREAS .................... 801.800 IiAB· - POPULAÇÃO ACIMA IXJS 15 ANOS .................... 614.132 HAB. - IXJENTES DE EVOLUÇÃO PROLONGADA ........ 6.141 (GOLDMAN) + 500 DO H.M.B.

F7]

SECTOR LI SBOA 241.900 llAB.

SECTOR SINTRA I CA SCAIS 38.:uoo HA B.

SECTOR ALM ADA / SEI XAL 176.200 HAB.

L.d

I ." BAIRRO

DISTRITO DE LISBOA (1989) - JNDICE DE ENVELHECIMENTO ............................................ -INDICE DE DEPENDfNCIA TOTAL ........................................ - JNDICE DE DEPENDÍ,NCIA DE JOVENS ................................ - INDICE DE DEPENDÍ,NCIA DE JIXJSOS ................................

66.8 45.7 27.4 18.3

'-----------~

123

de Reabilitação como também, pelo facto da U.R. estar situada no contexto do Hospital Miguel Bombarda, a população alvo (Fig. 1):

!·!.

1 1

PSIQUIATRIA DE REAUILITAÇAO ACTIVIDADES DOS TÉCNICOS _ DURANTE AS FASES DO PROCESSO DE REABILITAÇAO

Cerca de 500 doentes ali internados e considerados de evolução prolongada. Cerca de 6.000 doentes vivendo nas áreas geo-demográficas Sectores Psiquiátricos a quem o hospital dá "assistência".

1 i i

i i

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com os doentes/clientes da Unidade, o seu Objectivo Geral de Reabilitação (ORG). Há dois aspectos a que damos especial relevância:

QUADRO - 1

l - Plano de dmnvolvimento de competênci•s:

AvaliH a prontidfo para re•bilitaçfo. Ligação com os cl ientes. Identificas critéri os pessoais. Descrever ambiwtcs altc!mativos. Escolher o ohjectim

B) Objectivo Geral de Reabilitação.

de recursos:

2 - Avaliação Funcional: Especificar compct~ncias criticas. Descrever o u~o de compdcnci;is. Avaliar o funcionamento de cnmpetênci;is. Treinar o cliente.

EsiJbcimr prioridades. Definir ohjectivos. Escolher inlervençõc:s. Fonn ular o plano.

Delinear o conteúdo de competências. Planear a lição. Programar o uso de competências. Treinar o cliente

- ldenti!icar barreiras. - Desenvolver o programa. - Apoio a acção do cliente. 3 - Coordenação de rec ursos:

- Dnclerização Jos rccul'lios do cliente. - Resolver probkmas. - Prngr•mar o uso de recursos.

3 - Avaliação dos recursos:

O Processo de Reabilitação e as

Especificar rcrnrsos crílicos. Descrever o uso de recur.;os. Avaliar o uso de recursos. Treinar o cliente

trabalho dos clientes e dos técnicos, através de programas diferenciados dirigidos às várias áreas da vida (Quadros I e II).

Avaliar a pro ntidão para a mudança. A\·aliar recursos. Propor a mudança. Consultar os recursos. Rtcursos de formação.

Os fluxogramas apresentados (Flux. 1 e 2), marcam os diferentes passos que, cuidadosa e completamente têm de ser dados, se quisermos estabelecer

QUADRO li

UNIDADE DE REABILITAÇ,\O PSIQUlÁTRICA .

• UNIDADE DE TRANSIÇÃO .

SECTORES

PROGRAMA s(X-10 l'tEC'H IA' llVO (CLUBE TEKAJ>t=~U TICO)

PROGRAMA "ffiRAPtUTICO

PROORAMl'I R~IDENOAL

COMUNIDADE

PRO(; RAMA PRI' · . VOCACIONAL

P ROGK.'\M1\ El>llCACIONAL

PROGKA.MAS RFSI D ENCIAIS

PROGRAMAS VOCACIONAIS PKOC'ESSO I>E HE.AIULITAÇ'1\.0

ENFERMARIAS DO B . M .B.

TÉCN ICOS

DIAGNÓSTICO

>~ ..• .

/iVJ'J::R\lENÇ\O

EQLllPA Dli: Rio.:AIUl . ITAÇ'ÂO l'SIQI 11,\.TRI CA

GESTÃO

)

PROGRAMAS EDUCACIONAIS

PLANJ:.AMEJ\'10

NORMAS REGULAMENTOS CONTROLE E GARANTIA DE QUALIDADE DOCUMENTAÇÃO

PROGRAMA FORMAÇÃp SU l'El< V I S/\O INVESrtG_AÇÂO /\VALIAÇAO

FMPENI IAMENTO 1

2 - Programaç.'io de competências: 2 - Plano de desenvolvimento

PROGRAMAS SÓCIO R ECR8\TIVOS

B) ESTRUTURA - Um programa: fornece oportunidade e apoio na escolha, obtenção e manutenção dos "ambientes"; maximiza o nível de envolvimento dos clientes nos seus próprios processos de reabilitação; envolve os clientes na selecção dos ambientes que preferem;

AUTO-CONllECIMENTO

4 - Modi!icaçfo de recur.;os:

SECTORES PSIQUIÁTRICOS

NECESSIDADE SENTIDA

l - Ensino directo de comp<!lências: -

Embelecer prioridades. Definir objc!( tivos. Escolhe r intervenções. Avaliar o plano.

A) MISSÃO Um programa organiza-se e avaliasc em função da Missão estabelecida.

INTER\'1-~ÇÃO

PLANEAMFXfU

l - EsLlbelecer O.G .R.:

Ojectivos Específicos Todos aqueles que nos domínios das pessoas, dos programas e dos sistemas contribuam, de algum modo, possam tornar possível, pelo menos em parte, a Missão da Unidade de Reabilitação.

suas diferentes fases de Diagnóstico, Planeamento e Intervenção (DPI), constitui o eixo, o fio vermelho das actividades dos doentes/clientes, dos familiares e dos técnicos da Unidade de Reabilitação Psiquiátrica. Concebida como Unidade de Transição, as actividades deste eixo funcional vão condicionar o quotidiano de

INDICAÇÕES E_ CONTRA-INDICAÇOES

A) Indicações e Contra-indicações. DIAG~ÓSTI CO

nível da Missão, da Estrutura, e do Ambiente.

Fluxograma 1

Este passo é fundamental porque, 1 aplicado a todos os doentes/clientes da CONllECIMFNTO DE AM131ENTES nossa unidade de transição, permitirá, não só rostrear aqueles que têm, de 1 facto, indicações para reabilitação, romo PROXIMIDADE PESSOAL também permitirá a classificação fun1 cional dos doentes nos diferentes gruAVALIAÇÃO DAS INDICAÇÕES pos em que este processo não deve ser E CONTRA-INDICAÇÕES aplicado. O estabelecimento do O.G.R., não para o cliente, mas com o cliente, e os prazos que devem ser atingidos, ro~Fluxograma 2 titui o núcleo crucial, o motor de arranque de todo OBJECTIVO GERAL DE REABILITAÇÃO o processo de reabilitação. É evidente que, se não for estabelecido LISTAR OS CRITÉRIOS 'CLARIFICAR OS IDENTIFICAR OS criteriosamente, se o VALORES DOS PARÂMETROS INICIAIS PESSOAIS DO CLIENTE trabalho entre técnico e CLIENTES 1 cliente não corresponder 1 DISCUTIR A LISTA DE DEFINIR OS CRITERIOS a uma verdadeira aliança AMBIENTES terapêutica/reabilitadora, PESSOAIS ALTERNATIVOS todo o resultado do pro1 1 SELECCIONJ\R cesso pode estar com proSE NÃO 1IOUVER DADOS ELIMINAR OS AMBIENTES . AMBIENTES COM metido. A sua aparente INVES11GAR CRITÉRIOS ALTERNATIVOS SIGNIFICADO complexidade traduzida 1 PESSOAIS no fluxograma traduz a ' LISTAR OS AMl3IENTES 1 enorme importância que ALTERNATIVOS AVALIAR AMl3IENTES hoje se lhe atribui. 1 At.TERNATI VOS Por outro lado, toda D ESCREVER OS SELECCIONAR AS 1 SENTIMENTOS DO esta tecnologia implica o CARACTERÍSTICAS QUANTIFICAR OS CLIENTE ACERCA DAS domínio da tecnicidade DOS AMBIENTES A CARACTERÍSTICAS CRITÉRIOS da relação interpessoal INVESTIGAR ESPECÍFICAS DOS (relação de ajuda) numa 1 .1 AMBIENTES E SUAS perspectiva de desenvolOS COMPUTORIZAR DEFINIR AS RAZÕES vimento de recursos CARACTERÍSTICAS AMBIENTES PREFERIDOS humanos (Carkhuff) e das 1 1 relações grupais, quando FORMULAR QUESTÕES VERIFICAR O QUE É de programas se trata. DE INVESTIGAÇÃO 4

PRINCÍPIOS PROGRAMÁTICOS E PROGRAMAS Estes princípios básicos de Programação em Psiquiatria de Reabilitação estão expressos ao

DESFJ ÁVEL

DESCREVER PREFERLNCIAS DOS CLIENTES

DESENVOLVER PLANO DE INVESTIGAÇÃO

1 ESTIMAR PRAZOS PREFERIDOS

DESCREVER AMI3I ENTES ALTERNA11VOS

CONDUZIR INVESTIGAÇÃO

TRADUZIR PREFERÊNCIAS EM CRITÍ:RIOS PESSOAIS

A V ALIAR APOIOS 1

ESTABELECER O OBJECTIVO

HôsiiffÃilfi !

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l.,

fornece competências e suportes através do desenvolvimento de actividades específicas para o cliente considerado individualmente; ajuda os clientes a desempenhar um papel activo no desenvolvimento dos seus próprios suportes; a avaliação dos resultados de um programa estabelecido segundo os objectivos dos clientes orienta-nos não só para o êxito do programa, como também para a sua mudança.

belecemos os seguintes programas para a Unidade de Reabilitação: 1 - Programa terapêutico e psicoterapêutico. 2 - Programa redidencial. 3 - Programa pré-vocacional. 4 - Programa educacional. 5 - Programa sacio-recreativo.

Os princípios programáticos referidos, em nossa opinião, deverão também estar presentes nos programas comunitários a desenvolver.

C) AMBIENTE - Um programa: -

inclui um "espectro" de espaços que devem reflectir, não só as preferências, como os níveis de funcionamento dos clientes; contém em si próprio ou assemelhase, naturalmente ao ambiente em que as pessoas vivem, trabalham, aprendem ou se socializam; o seu "desenho", as actividades gerais e as práticas administrativas devem ser consistentes com os princípios e valores da Reabilitação.

É segundo estes princípios que esta-

S - O PROCESSO DE IMPLEMENTAÇÃO DA UNIDADE

5.1. A Equipa de Reabilitação Psiquiátrica Em termos ideiais, a equipa deve ser seleccionada, recrutada e treinada, obedecendo a critérios muito exigentes, compatíveis com as exigências das tarefas a que a Reabilitação Psiquiátrica obriga, não só no domínio da tecnologia específica, como também na tec-

nicidade das relações inter-pessoais e grupais que implica, pois a "experiência psicótica" dos clientes e a exposição e gestão dessas experiências pelos técnicos exige um alto grau de perícia para conter, em limites aceitáveis, todas as identificações e contra-identificações projectivas e as consequentes "passagens" a actos; mas, no que respeita à estrutun;1 e funcionamento da equipa, os princípios estabelecidos em 1973, ainda hoje permanecem válidos (Afonso Ribeiro).

PSIQUIA'rIUA DE llliAl~ILI'rAÇÁO AVALIAÇÃO DE PJiOGl{AMAS RESULTADOS ESPERADOS

Missão da reabilitação: Aumentar o funcionamento, de tal modo que as pessoas tenham sucesso e satiafação nos ambientes da sua escolha, com o menor quantidade de intervenções profissionais.

GARANTIA DE QUALIDADE

Proa:sso de reabilitação: Diagnóstico/ Planeamento/ intervenção.

26 1

Número total de pessoal - 22

Equipamento para programas vocacionais ............... ............... 1.000.000$00

5.4. Controle e Garantia de Qualidade

* Este investimento já se encontra 5.2. Ficha Programática A iicha programática que se encontra. em anexo (Anexo 1), condensa os temas a que nos temos vindo a referir.

No Quadro III explid tamos os critérios a seguir para que, desde o início do seu funcionamento, a Unidade de Reabilitação e os seus técnicos tenham possibilidade de analisar objectivamente os resultados dos seus esforços.

- Percentagem de clientes que ficam nos ambientes escolhidos. - Número de dias por mês que os clientes ficam nos ambientes escolhidos, comparando com um perícxlo de tempo anterior. - Percentagem de clientes que estão satisfeitos nos ambientes escolhidos - Percentagem de clientes a desenvolver actividadcs com menos intervenção profissional.

RESULTADOS ESPERADOS - Evidência que os clientes escolheram os seus ambientes - Evidência que os clientes são avaliados em termos do que eles necessitam fazer ou têm de obter em ambientes .d a sua escolha. - Evidência que o resultado de todas as actividades do programa permitem aos clientes fazer ou obter o que necessitam para terem sucesso e _satisfação nos seus ambi entes. - Evidência que tcxlas as actividades do programa são organizadas em torno das nacessidadcs e das preferências do programa dos clientes. - Evidência que tcxlas as actividades do programa envolvem os clientes como companheiros.

realizado. B) Custos de Exploração B.l .) Custos Directos Estes custos foram determinados do seguinte modo:(Quadro IV)

5.3. Recursos necessários 6 - PREVISAO DE CUSTOS

a) Instalações O programa de documentação e de gestão da equipa de reabilitação Normas, Regulamentos, Controlo e Garantia de Qualidade, e os seus específicos Programas de Formação, Supervisão, Avaliação e Investigação, são ingredientes fundamentais, não só na clarificação dos respectivos papéis face aos processos de reabilitação dos clientes e respectivas consequências programáticas, mas também no empenhamento constante nas suas múltiplas tarefas. As normas, regulamentos e documentação já se encontram parcialmente elaborados, mas só poderão ser formalmente definidas após a constituição

- QUAlll~O III

CONTROLE DE QUALIDADE

final da equipa .e de se testarem na prática, as ideias existentes.

a) Pessoal A) Despesas de Investim ento

As instalações em que funcionará a unidade são constituídas por uma antiga enfermaria que foi remodelada recentemente, mas que obriga a um grande esforço de imaginação na ocupação dos espaços, tendo em vista a sua transformação numa Unidade de Reabilitação.

b) Equipamento A maior parte do equipamento necessário é constituído pelo mobiliário dos quartos e das salas de convívio dos doentes. Este deverá constituir-se por mobiliário doméstico, tendo por objectivo porporcionar aos doentes um ambiente semelhante àquele que irão encontrar fora do hospital, nas casas onde irão habitar. Será ainda necessário outro equipamento hoteleiro tal como lençóis, colchas, almofadas, carpetes, tapetes, máquinas de cozinha, etc., equipamento administrativo (secretárias, computador, impressora, etc.) e equipamento· destinado especificamente à realização dos programas de reabilitação (equipamento para ensino de competências, como por exemplo, pintura, carpintaria, etc.).

Prevê-se cerca de Esc: 35.500.000$00 (trinta e cinco milhões e quinhentos mil

Existindo pessoal já afecto à Unidade de Reabilitação (1 médico-chefe de serviço, 1 enferm eiro-chefe, 1 psicólo-

Q UADRO IV ,..

PREVISAO DE CUSTOS DIRECTOS PARA O ANO DE 1991 Pessoal ........ .... .... ...................................... 30.873.012$00 Produtos Farmacêuticos ........................... ..... 81 3.600$00 Produtos Alimentares ....... ..... .. ..... ............... 4.083.5 40$00 Material Consumo Clínico .......-... ............ ~ ....... 40.680$00 Material Consumo A dministrativo ... .... ........... 81.360$00 Outro Material de Consumo ........ ......... ........... 16.272$00 Renumerações Adicionais .............................. 162. 720$00 A mortizações e Reintegrações .... ........ ....... ... 1.420.000$00

TOTAL ...................................................... 37.491.194$00

escudos) em despesas de investimento distribuídas do seguinte modo :

Instalações .............. 28.733.414$00*

e) P essoal

Equipamento .............. 6.800.000$00

O pessoal a afectar à Unidade, tendo em vista a estadia de 20 doentes na U .R. é o seguinte:

A Previsão do equipamento necessário é a seguinte:

Médicos - 3 (1 chefe de serviço e 2 assistt'.ntes) Enfermeiros - 7 (2 enfermeiros chefes e 5 enfermeiros de grau I) Psicólogos - 1 Terapêutas Ocupacionais - 6 Assistentes Sociais - 4 Secretária de S.S. - 1

Equipamento hoteleiro Mobiliário .................... 3.000.000$00 Outro equipamento hoteleiro ...... ...... .................................... 1.000.000$00 Equipamento administrativo ........... . ................... ................... 800.000$00 Equipamento audio-visual ........ ....... . ...................................... 500.000$00

ga) considerou-se o seu vencimento real, ou seja aquele que corresponde à sua categoria e antiguidade. No que se refere ao restante pessoal, que será admitido do exterior, considerou-se o vencimento correspondente à categoria de ingresso.

b) Produtos Alimentares Baseámo-nos no custo diário com um doente internado no H.M.B.

c) Produtos F armacêuticos Considerou-se que um doente na U.R. gastará 50% menos que um doente no Internamento. Assim, considerou-se 50% do custo por doente internado no hospital.

HôsíiiTruifi d) Material de Consumo

QUADRO V No que se refere ao material de consumo clínico considerou:.se também que um doente na U.R. gastaria menos 50% que um doente numa das Unidades de Internamento do Hospital. Quanto ao restante material de consumo (hoteleiro e administrativo), foi considerado o custo doente/dia no H.M.B.

Administração Geral ..... .... ........... 10.332. 720$00 Secções Auxiliares ........................ 24.163.920$00

e) Material de Manutenção e Conservação

TOTAL .......................................... 34.496.640$00

PREVISÃO DE CUSTOS INDIRECTOS PARA O ANO DE 1991

Foi utilizado o mesmo critério do material de consumo não clínico.

fJ Remunerações Adicionais Baseámo-nos também no custo doente/dia.

de diferenciação de funções de um hospital psiquiátrico tradicional. O financiamento desta Unidade será feito, portanto, através do orçamento do Hospital Miguel Bombarda.

g) Amortizações e Reintegrações

Foram utilizadas as percentagens referidas no P.O.C., tendo por base as despesas de investimento previstas. INFLACÇÃO: Foi sempre considerada para o ano de 1991 a taxa de inflacção de 13%, excepto no que se refere ao pessoal e às remunerações adicionais, em que se utilizou a taxa de 11,5%, referente ao aumento previsto dos salários na função pública. B.2) Custos Indirectos Nesta previsão baseámo-nos também no custo diário por doente internado no H.M.B. e aplicámos a taxa de inflacção de 13%. Prevê-se, portanto, com o funcionamento da Unidade de Reabilitação, um custo de exploração para o próximo ano de Esc.: 71.987.834$00 (setenta e um milhões, novecentos e oitenta e sete mil, oitocentos e trinta e quatro escudos) pelo que, na previsão efectuada, situamos o custo doente/dia em cerca de dez mil escudos.

8 - CO NC LUSOES . 1 - Com a implementação da unidade

tentamos iniciar a diferendação de funções no H.M.B., hospital psiquiátrico tradicional, no sentido da Reabilitação Psiquiátrica 2 - Consideramos viável a execução deste projecto. 3 - No entanto, a análise de constrangimentos a que procedemos, segundo a grelha apresentada em anexo (Anexo II), leva-nos a afirmar que os factores a ter em conta no sucesso da implementação se situam nos seguintes domínios:

7 - FINANCIAMENTO -

28 ·I

Não se prevendo a autonomia da U .R., nomeadamente na área financeira, esta funcionará como um "Serviço" do Hospital Miguel Bombarda, na linha

Mudança de conhecimentos, competências e atitudes dos técnicos de Saúde Mental, relativamente à moderna Reabilitação Psiquiátrica e sua Específica TECNOLOGIA; Necessidade de um processo de gestão favorável à Reabilitação Psiquiátrica; Obtenção de recursos necessários, nomeadamente recursos humanos, nas suas vertentes quantitativa e qualitativa; Criação de suportes comunitários adequados, com enquadramento legal e financeiro, dentro da política da moderna REABILITAÇÃO PSIQUIÁTRICA.

BIBLIOGRAFIA

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DA ~~A tM~~t~AI

Propriedade da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares

BOLETIM DE ASSINATURA

5. Bolton, B. (1987) - Handbook of measurement and evaluation in rehabilitation, Baltimore: Paul Brookes.

6. Hetfield, A. B., & Lefley, H. P. (Eds) (1987) -Families ofthe mentally ili: coping and adnptation, New York: Guilford Press.

Ili

--------------Código P o s t a l - - - - - - - L o c a l i d a d e - - - - - - - - - - Agradeço que me considerem assinante da Revista ~GESTÃO HOSPITALAR~, a partir do número_ _ __ Envie este boletim a MTF- Gabinete de Publicidade, Lda. Rua Maria, 49-22 Esq. - 1100 LISBOA Telefones 814 44 95 - 815 16 11 - 814 0232 - Fax 83 28 48 Pagamento: cheque n2 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ s/ o Banco_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Assinatura Anual Espanha e Portugal (Continente),_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Regiões Autónomas,_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

1 800$00 2 300$00

1 29

*David H. Gustafson, Ph.D. ** William L. Cats-Baril, Ph.D. *** FarrokhAlemi, Ph.D.

(*) CONTINUAÇÃO DO NÚMERO ANTERIOR

Ambos os métodos de inquérito parece terem funcionado igualmente bem em termos de «envolvimento dos membros-chave» da própria «nursinghome» (n. 0 10). Enquanto que ambos os métodos também pareceram ser bastante efectivos em termos da «reputação» dos avaliadores (n. 0 17), o método QAP parece ter funcionado ligeiramente melhor neste factor. Ambos os métodos parece terem gerado soluções que poderiam ser implementadas com os «recurso disponíveis» institucionalmente (n. 0 6). O método TR parece ter sido ligeiramente melhor, apesar de ambos terem funcionado bastante bem em termos do «papel» dos avaliadores na mudança (n. 0 18). As mudanças propostas pelo método TR tenderam a ter uma «história de sucesso» melhor (n. 0 15) e o método QAP tendeu a criar um melhor «processo de monitorização a longo prazo» para garantir que a mudança tinha realmente sido posta em prática. No entanto, houve várias «fraquezas» relativamente às estratégias de inquérito. Ambos os métodos raramente forneceram «material escrito adequado» (n. 0 9) para ajudar a implementação da mudança ou perceber as estratégias e correcção dos problemas. Nenhum dos métodos foi realmente efectivo na criação de «tensão para a mudança» (n. 0 12) dentro da organização e, por isso, as atitudes perante a mudança não foram positivas (n. 0 15). O método QAP pareceu fraco na sua capacidade para criar várias «soluções alternativas» para um determinado problema (n. 0 4). O mé-

todo TR tendeu a criar «soluções mais complexas» para os problemas (n. 0 6). Os gestores das «nursing-homes» viram o método TR como que a despoletar confrontos e conflitos mais frequentemente que o método QAP (n. 0 11). Na generalidade, os dois métodos pontuaram-se aproximadamente ao mesmo nível em termos da sua «capacidade de fomentar a mudança» (n . 0 14). Por forma a melhorar a sua posição, o método QAP teria que melhorar significativamente o seu desenvolvimento de soluções alternativas, o seu fornecimento de linhas de acção por escrito para fomentar as soluções dos problemas, a sua acessibilidade aos consultores e a sua capacidade para fomentar a tensão para a mudança. Por forma a melhorar a sua realização, o método TR teria de fornecer material escrito, melhorar a acessibilidade aos consultores , criar uma tensão para a mudança, mas, para além disso, tentar melhorar a atitude dos gestores das «nursing-homes» face à mudança e reduzir a complexidade das soluções. Em qualquer caso, ambos os métodos deveriam desenvolver a sua capacidade para transferir a experiência de outras «nursing-homes» e a sua capacidade de envolver as instituições na esquematização das soluções. Ambos os métodos deverão garantir que os gestores encaram os avaliadores como pessoas credíveis , e à disponibilidade de recursos para a execução da mudança. O método QAP deveria também desenvolver a sua corrente de força nas áreas de monitorização e acompanhamento. 5. CONCLUSÃO E PESQUISA ULTERIOR

A pesquisa aqui descrita centrou-se no desenvolvimento e teste de um modelo para predizer e explicar o potencial para implementar com sucesso uma mudança proposta. Os resultados são encorajadores. Ambas as formas do modelo (Bayesiano e MAU) pare-

cem predizer as estimativas de sucesso de implementação fornecidas pelos diversos avaliadores depois de estes terem passado em resenha as descrições de um programa inovador. Os modelos parece também terem efectivamente previsto os resultados reais dos programas de mudança que eram o objectivo de um tipo de organização. Baseados na experiência até aqui apresentada, os modelos podem ser úteis para predizer o sucesso (ou insucesso) de um esforço de implementação , para apontar as potencialidades e as fraquezas de tal esforço, e para sugerir em que ponto é que os ajustamentos nos esforços de implementação podem ser realizados de uma forma dinâmica ao longo do processo. Contudo, várias questões estão ainda por responder. Uma delas é saber se a previsão de sucesso sugerido por um estudo de nove «nursing-homes» continuará a ser demonstrado num maior número de instituições. Outra, é se a capacidade de previsão do modelo se generalizará a organizações de outro âmbito. O modelo parece ser generalizável desde que dele sejam retiradas variáveis quando estas não forem relevantes para a instituição a ser estudada. A terceira questão é se os modelos podem realmente ser úteis para o planeamento e para a linha de gestão dos esforços de implementação. Por forma a examinar estas duas últimas questões, foi desenvolvido um mecanismo interactivo de gestão da implementação baseado em computador, que utilizou o modelo MAU descrito neste documento. O computador entrevista o gestor para compilar dados sobre os esforços de implementação. A estrutura para essa entrevista são os factores e as suas marcas de nível conforme apresentadas no Apêndice. Depois, o computador processa os dados para predizer a plausibilidade do sucesso da implementação. Verifica-se um feedback relativamente aos pontos fracos e fortes dos esforços de implementação. O gestor pode examinar questões do tipo «E se ... »

e diversas vanaveis independentes. relacionadas com mudanças que poPor vezes , a força das relações é medem ser introduzidas no plano de imdida com simples técnicas bivariantes plementação e pode rectificar os pesos correlacionais. Outras vezes são utilise os utilizados no modelo lhe parecezadas técnicas de graus mínimos para rem impropriados. As análises preliestimar os parâmetros destes modelos. minares com o sistema indicam que Em poucos casos foram compilados ele pode ser muito útil na reflexão sodados suficientes que permitissem a bre todas as estratégias de implemenvalidação dos modelos numa subamostação. O nosso objectivo é testar ainda ·: tragem destes dados . Muitas vezes, a mais além o mecanismo baseado no · pesquisa acaba antes que tal validação possa ser levada a cabo. Têm sido gascomputador, colocando-o nas mãos de tos recursos a desenvolver o modelo, vários agentes de mudança em divermesmo sem ser feita uma tentativa no sas organizações, sendo o acesso desentido de testar a sua validade num terminado de acordo com um plano conjunto separado de dados. experimental casual. Pretendemos reUma fonte do problema com esta colher dados sobre a frequência de utiabordagem da pesquisa está no custo e lização e mudanças no sucesso da imineficiência do desenvolvimento do plementação. O esforço de modelação modelo. Os dados que são compilados aqui utilizado indica uma alternativa são, por vezes, de fiabilidade duvidoprática à forma comum de pesquisa da sa. Muitas vezes não há forma de avaciência social. Muitas vezes, a pesquiliar a fiabilidade da fonte sem levar a sa da ciência social utiliza resultados cabo uma dispendiosa compilação de pesquisas pela observação e inquéprospectiva de dados. Mesmo neste rito para criar hipóteses que sugiram caso , os dados em falta podem constirelações entre uma variável resultante

tuir um problema, tal como a esfera necessariamente limitada do conjunto de dados compilados. Em alguns casos, os modelos são desenvolvidos, pura e simplesmente, sob resultados empíricos sem uma forte fundamentação conceptual (Gustafson e outros (1969)). Antes de um grupo visado querer implementar uma mudança, ele tem que ter uma atitude positiva perante essa mudança, ou é possível que ocorram stress e/ ou conflito. Manley (1975) indica que uma mudança proposta é objecto de atitudes capaz de promover ou inibir os conflitos. A atitude colectiva assumida pelo grupo visado é função das características da mudança proposta. •Professor eDirector do DeparlamenJo de Engenlwria /ndustrid da Universidade de Madison -Wisconsin (EUA) ••Professor Assistente da Escola de Admúiis1ração <Úl Universidade de Vermonl (EUA) •••Professor Assintente do Departamento de Administração de Saúde, Universidade de Tulane (EUA)

...

MODELOS DE AVALIAÇAO DA PROBABILIDADE DE SUCESSO (MAU/BAYES) 1. APOIO AO PLANEAMENTO (i.p. MAU=.05) -

(Mandato)

MAU Um grupo influente e apoiado pela com unidade/organização estudou cuidadosamente os objedivos e concedeu ao projedo a máxima prioridade, antes de se i'liciar o planeamento

611

Um grupo influente não estudou cuidadosamente os objectivos. Apenas adoJiou as prioridades recomendadas pelo grupo de planeamento

1.5/1

O planeamento rea~zou-se com a clara oposição da direcção em relação à prOGseCução dos objectivos apontados

1/4

entidades responsáveis, antes do íni:io do projedo?

PRIMEIRO Defina a sluação actual:

DEPOIS Atribua-lhe um valor corresponderte na escala (1 - 100)

Foram consultados espeçiafistaseestudada a literatura existente para o desenvow1menlo da solução dos problemas?

PRIMEIRO Defina a sluação actual:

DEPOIS Atribua-lhe um valor correspondente na escala (O · 100)

MAU Com que profundidade é que o grupo de

100

Um grupo planeamento fez um esforço concentrado para envower os grupos visados, observero sistema e para usar os dados na exploração do problema

O grupo de planeamento contactou, pela 11 vez, com o sistema, mas sente que conhece os seus problemas. Nãofoi fe~a qualquer tentativa para' a explora· ção de dados ou para auscular os grupos visados

planeamento explorou i problema antes de começar a desenvot.ier o projedo proposto? PRIMEIRO Defina a sluação actual:

DEPOIS Atribua-lhe um valor correspondente na escala (1 - 100)

Foram ~iil.ados dados empíricos para estabelecer prioridades. Não foi leia qualquer tentativa para considerar as opiniões dos grupos visados ou para obsetvar o sistema

Pessoas que já estudaram ou que enfrentaram o problema arterormente, influenciaram sign licativamente a eq uipa dp projecto. Os úkim os avanços verificadosnestecampoforam considerados, No entanto, o projedofoiplaneado segundo a sua adaptação ás condições especfficas do sistema

3/1

A solução foi decalcada de o~ras apli· cações bem sucedidas ~ros sistemas/organizações

1.511

Não foi leia qualquer tentativa para

1/3

uti~zar a experiência.de-pessoas que já

4. SOLUÇÕES ALTERNATIVAS (i.p. MAU=.02)

MAU

BAYES PONTOS DE REFERÊNCIA

100

estudaram ou já resolveram problemas idênticos

2. EXPLORAÇÃO DO PROBLEMA (i.p. MAU=.04) Utilidade

BAYES

Utilidade PONTOS DE REFERÊNCIA

Probabiidades

100

pelas

MAU

BAYES

Utilidade PONTOS DE REFERÊNCIA Qual o apoio dado ao planeamento,

3. UTILIZAÇÃO DE ESPECIALIDADES (i.p. MAU=.0,2)

Probabildades

BAYES

Utilidade PONTOS DE REFERÊNCIA Até que ponto consideradas diferentes alernati..ias para a acção que se preten· de levar a cabo, durante o processo de planeamento? PRIMEIRO Defina a sluação actual:

DEPOIS Atribua-lhe um valor correspondente na escala (O • 100) •

Probabiidades

100

Consideraram-se diversas alernativas diferentes. A escolha da mellor alernativa foi !~a com base nas vantagens e desvantagens de cada um a, devK:tamente definidas e documentadas

3/1

Foram consideradas diversas alernat~ vas diferentesmas não howe qualquer documentação acerca das suas vantagens e desvantagens

1.511

Não foi feita qualquer tentativa séria de exploração de alernatwas verdadeiramente dileret'ies da que k>i escolhida

1/3

l p. = índice de ponderação

131

5. FINANCIAMENTO (i.p. MAU=.05)

llAU

PRIMEIRO Defina a sluação adual:

100

1 DEPOIS Atribua-lhe um valor correspoodenle na escala (O - 100)

Probabiidadel

Já foram garantidos os recursos financeiros neaissários à implementação do projedo

4.511

Não são necessários meios financeiros. Foi já idenlíicada uraa fonledefinanciamento que parece verdadeiramenle interessada no projecto

1.511

São necessários meios financeiros. Os cortados iniciais suge1em que potenciais financiadores têm muitas outras opções e manifestaram pessimiS"!o relalHamenle ao filanciamento deste projecto

(Mandato)

MAU

BAVES

Utilidade PONTOS DE REFERÊNCIA

Exi9te financiamenlo para a implementação do p1ojecto?

9. MATERIAL DE APOIO À IMPLEMENTAÇÃO (i.p. MAU=.02) Utilidade PONTOS DE REFERÊNCIA

Existe material escrito para explicar o novo p1ojecto e orientar a sua implementação?

100

13. ENVOLVIMENTO DOS GRUPOS DE PODER (i.p. MAU=.05)

BAVES

Foi preparado material didáctico e criados guiões para auxiiar a lm plementação do projecto

MAU

flrohahiiiadee

2/1

PRIMEIRO Defina a sluação actual:

PRIMEIRO DefNla a stuaçao actual:

1/8

DEPOIS Atribua-lhe um valor correspondente na escala (1 · 100)

As partes envolvidas não d6põem de material escrlo que descreva como funcionará o novo sistema

100

Probabiidades

Foi fe~o esforço intenso para envolver todas as partes afectadas

4 /1

A maioria dos grupos foi envolvida no planeam enlo

Qua1é areputação do agente de mudança?

DEPOIS Atribua-lhe um valor correspondente na escala (1 - 100)

Os grupos mais lm portantes não foram envolvidos no planeam enlo

100

O agente de mudança tem ciedibilidade e é respeiado pelas partes envoNidas

411

O agenle de mudança não criou ainda qualquer replÃélção

1.5/1

As partes envolvidas não acredlam nem respelam o agente de mudança

1/6

1/8

18. EMPENHAMENTO DO AGENTE DE MUDANÇA (i.p. MAU: .026)

MAU

llAU

BAVES

Utilidade PONTOS DE REFERÊNCIA

Qualacomplexidadedainplementação das recomendadas?

PRIMEIRO Defina a sluação actual:

100

DEPOIS Alrlbua-lhe um valor correspoodenle na escala (O - 100)

O processo será de fácil implementação. A mudança apenas envolve pequenas reorganizações do sistema e/ou reorientação dos grupos visados não sfectando áreas sensíveis A mudança envo~á alguma reorganização do sistema e reorganização dos grupos visados afeduando áreas sensíveis sem, no enlanlo, assumi' uma dhn ensão dramática A 11 udança compreende profunda reorganização do sietema, envot.tendo áreas sensíveis e a signlicatwa reorientação dos grupos visados

Probabiidades

Qual o grau de empenhamento dos principais grupos de poder em relação ao projecto, antes de se iniciar a sua implementação?

100

2.511 00

1.511

1/2.5

PRIMEIRO Defina a sluação actual:

DEPOIS Atribua-lhe um valor correspondente na escala (1 - 100)

3:?/1

O agente de mudança acredla e está entusiasmado com o projecto. Está em penhado em pô-lo em marcha

911

Os principais grupos de poder subscreveram esta proposta

211

O principal agente de mudança considera este projedo apenas com o parte do seu trabalho. Não está particularmente entusiasmado pelo projecto

1/4

BAVES

Utilidade PONTOS DE REFERÊNCIA

Os principais grupos de poder mantêmse Indiferentes à proposta

1.5/1

Trata-se de uma questão contrwersa. Os principais grupos de poder encontram-se dNididos (mais ou menos em partes iguais) em relação à proposta

1/3

Os principais grupos de poder demostram, uniformemente, oposição à proposta

1/24

PRIMEIRO Defina a sluação adual:

14. PERCEPÇÃO DA POSSIBILIDADE DE SUCESSO (i.p. MAU=.045)

llAU Qual é a percepção das partes envot.-idas acerca da possibilidade de um a implementação bem sucedida? PRIMEIRO Defina a sluação adual:

100

Probabiidades

Aspartesafedadasacreditam, na generalidade, que a proposta apresenla boas perspedNas de ser in plementada

311

As partes afedadsa acreditam, na generalidade, que existem alguns obstáculos mas que a mdança é possível

1.5/1

DEPOIS Atribua· lhe um valor correspondente na escala (1 · 100)

19. PODER DO AGENTE DE MUDANÇA (i.p. MAU=.0.24) DEPOIS Atribua-lhe um valor correspondente na escala (O - 100)

MAU O

As partes envolvidas acredl am, na sua mak>ria, que existem alguns obstáculos que im possibilam a mudança

Qual o poder que o agente de mudança detém para força~ a implementação do projecto?

llAU O pessoal possui suficiente informação e está treinado pani levar a cabo a mudança proposta? PRIMEIRO Defina a sluação actual:

100

Utilidade PONTOS DE REFERÊNCIA

BAVES

Utilidade PONTOS DE REFERÊNCIA

Há pessoal d6ponível devldam enle treinado ou que possui a exp1iêocia/educação necessária para ap1ender a mudança

O pessoal não possui as habilitações necessárias. A tonn ação será dada não

Probabiidades 1.5/1

1/2

BAYES

Em que medida é que o sucesso (ou fracasso) da im plementaçãoafectará os que apoiam a proposta e os que se lhe apõem? PRIMEIRO . Defina a siuação actual:

100

Probabiidaclee

O resulado'é mulo mais inportantes para os que apoiam ap1opostadoquese lhe opõem

1()(1

O resulado é igualmerte importanle para ambos os lados

1/2

DEPOIS Atribua-lhe um valor correspoodenle na escala (O • 100)

Não será possível dar ao pessoal envol·

1/4

vido a formação necessária

DEPOIS Atribua-lhe um valor correspondenle na escala (O - 100)

O resulado é mulo mais inportartes para os que se opõem à proposta do que para os que se opõem à proposta do que para os que a apoiam

llAU

O grupo de planeamento deté poder para impôr a implementação do projecto

611

O grupo de planeamento é apoiado por um grupo com poder, o qual assume a responsabilidade pela implementação do projecto

411

O grupo de planeamento é o agente de mudança mas não detém poder para impôr a mudança

1/1

BAVES

Utilidade PONTOS DE REFERÊNCIA

Em que medida é que os grupos envolvidos resistiram anteriormente a tentai ~ va de impiem entação de projedos do mesmo tipo da acção proposta? PRIMEIRO Defina a sluação adual:

colmatará corapletamente as lacunas 11ais in portanles

DEPOIS Atribua-lhe um valor correspondente na escala (O· 100)

15. EXPRIÊNCIA ANTERIOR DE MUDANÇA (l.p. MAU=.045)

100

Projedos sim~ares foram já implementados com sucesso

Probabiidades

4/1

20.COINCIDÊNCIA DE VALORES (i.p. MAU=.02)

MAU

Existe um a expriência mista de sucesso e fracasso

1.5/1

Em que medida é que o agente de mudança e os grupos visados partilham valores semelhanles?

Como é que agene de mudança obtém info1111ação de retomo (teedback) doa grupos visados, duranle a in plementação7 . PRIMEIRO Def11a a sluação actual:

100

. Não foi criado quak!uer sistema para obter e leSpOOder ao 'feedback', mas

1.5/1

1.311

Em que medida estão desconlentes as pessoas mais directameree envot.-idas com a siuação que mot-..ou a apresentação da proposta? PRIMEIRO Defina a sluação actuaJ:

100

exae uma boa com unicaçáo Informal

DEPOIS

Atribua: lhe u111 vak>r conesponderte na

escala ~-1~

Não foi criado quak!uer sistema para e responder ao 'feedback'. A

º*'

co111unicação co111 oe grupos visados é

difícU

Partilham os mesmos valores

2/1

Têm valores dijerentes

1/4

PRIMEIRO Defina a siuação aclual:

1/20 DEPOIS Atribua-lhe um valor correspondente na escala (O - 100)

1/2

BAYES

Utilidade PONTOS DE REFERÊNCIA

Probabiidadee

ções são abertas e freqU81tes

MAU

BAVES

Foi criado um sitema para ~er e responder ao 'feedback'. As comunica-

100

Probabiidades

A lm plementação de projedos simHares fracassou no passado

1/6

significativamente

12. TENSÃO PARA A MUDANÇA (i.p. MAU=.06)

8. 'FEEDBACK' (i.p. MAU=.02)

llAU

BAVES

Utilidade PONTOS DE REFERÊNCIA

DEPOIS Atribua-lhe um valor correspondente na escala (O - 100)

Utilidade PONTOS DE REFERÊNCIA

Probabiidadee

100

11. IMPACTO NOS APOIANTES/OPOSIÇÃO (i.p. MAU=.0.10)

MAU

BAVES

Utilidade PONTOS DE REFERÊNCIA

1/8

PRIMEIRO Defina a siuação aclu al:

7. QUALIFICAÇÃO DO PESSOAL (i.p. MAU=.02)

Probabiidaclee

100

Probebiidadel

Os grupos-chave não só subscrevem o projedo proposto mas Iam bém puseram à disposÇão alguns recursos ~empo,dinheiro, etc.) para apoiar a sua implementação

Qual é o empenhamento do agente de mudança neste projecto?

BAVES

Utilidade PONTOS DE REFERÊNCIA

6. COMPLEXIDADE DA IMPLEMENTAÇÃO (i.p. MAU=.03)

BAVES

Utilidade . PONTOS DE REFERÊNCIA

1D. EMPENHAMENTO DOS PRINCIPAIS GRUPOS DE PODER (i.p. MAU=.022) llAU

Probabiidadel

2/1

1/4 DEPOIS Atribua-lhe um valor correspondente na escala (O - 100)

BAVES

Utilid;ide PONTOS DE REFERÊNCIA

PRIMEIRO Defina a sluação adual:

(Mandato)

MAU

BAVES

Utilidade PONTOS DE REFERÊNCIA

Os grupos-chave (que são importantes para o sucesso da in piementação) foram actNam ente envolvidos na expbração do problema e na definição do projecto?

17. REPUTAÇÃO DO AGENTE DE MUDANÇA (l.p. MAU=.04) -

DEPOIS Atribua-lhe um valor conespondenle na escala (O - 100)

Probabiiclldes

As pessoas afedadas estão 11 uio desconlenles com a sua sluação actual Acieditam que a mudança é essencial

6(1

A maior parte das pessoas afedadas está satisteia cotn a sua sluação actua~ mas existe um pequeno número de pessoas inflU81tes que entende que a mudança é essencial nesta área

2/1

As pessoas efedadas acham que podem viler no aâual sistema. Não vêm necessidade de inplemerear a acção recomendada

1/9

21. NATUREZA RADICAL DO PROJECTO PROPOSTO (i.p. MAU=.02) 16. EMPENHAMENTO DOS QUADROS MÉDIOS (l.p. MAU=.02)

MAU Utilidade PON TOS DE REFERÊNCIA

Em que medida é que os quadros médios se encontram empenhados no projedo proposto, antes do começo da fase de implementação7 PRIMEIRO Defina a sluação adual:

DEPOIS Atribua-lhe um vaior correspondente na escala (O - 100)

100

MAU BAVES

Probabiidades

Os principais quadros médios ~ão só subscrevem a presente acção mas também lhe dispensaram o seu apoio para a implementação

3/1

Os principais quadros médios têm mantido uma atlude de 'espedadores' em relação ao projedo

1/2

Em quemedidaéqueoprojectopropos· to consl üu i um corte radical em relação à filosofia dominante do sistema?

100

Probabiidades

O projeclo proposto coincide com a filosofia dominante da com unidade/organização

311

O projecto proposto conslKui um novo ponto de partida para a com unidade/ organização. O conce~o é novo para a grande maioria das·pessoas envowidas

1/2

PRIMEIRO Defina a sluação actual:

DEPOIS Atribua· lhe um valor correspondente na escala (O- 100)

Os principais quadros médios expressaram oposição à presente acção

BAVES

Utilidade PONTOS DE REFERÊNCIA

o·

133

Hô1PilÃlli

HôsiiíTÃilft 22. PROVAS DA EFICÁCIA (l.p. MAU=.02) MAU Utilidade PONTOS DE REFERÊNCIA Existem prOYas concretas de que o projedo proposto será bem sucedido?

100

Existem prwas concretas que doeumertam o êxlo desta mudança em si· luações semelhartes

BAYES Probabiidadea 1.5/1

CATEGORI NFACTOH.

DEFINIÇÃO DO PROBLEMA

Existem prwas concretas que doeumertam que este projecto, apicado a sluações sem etiartes, fracassou, na maioria dos casos

1/4

Como é que as partes envolvilas encaram as vantagens e desvartagens da acção recomendada? PRIMEIRO Defina a sluação actual:

DEPOIS Atribua-lhe um valor conesponderte na escala (O - 100)

BAYES Probabiidades

As partes envolvidas pensam que o projeclopioposto apresenta mais vantagens do que desvartagens

311

As partes env<>Wilas não têm uma per· cepção clara das vantagens e desvantagens do projecto

1.5/1

As partes envolvidas pensam que o projecto apre&e!U mais desvantagens que vantagens

1/3

100

Em que medida équeéfacílmodificaro projecto proposto (sem alerar os seus elementos lundamertals) '1

100

O projecto proposto ilcorpora facilm en· te muitas das sugestões apresentadas para a sua mocm:ação

·050 ·030 ·020 ·020 ·020

(5) Financiamento (6) Complexidade da implementação (7) Qualificação do Pessoal (8) Informação de retorno ("fecdback-) (9) Ma terial de Apoio à implementação

·540

( 1O) Empenha mento dos Principais Grupos de Poder (11) Impacto nos Apo iantes/oposição (12) Tensão para a Mudança ( 13) Envolvimento dos Grupos de Poder ( 14) Perc:epçiio da Possibilidade de Suc:esso (l .S) Expriência Anterior de Mudanç<i (16) Empenha mento dos Quadros Médios

AGENTE DE MUDANÇA

MAU Utilidade PONTOS DE REFERÊNCIA

·050 ·040 ·020 ·020

· 140

GRUPOS VISADOS

·220 ·100 ·060 ·050

·045 ·045 ·020 · 110

·040

(17) Reputação do Agente de Mudança (18) Empenhamento do Age nte de Mu-

24. FLEXIBILIDADE DO PROJECTO (l.p. MAU=.02)

BAYES Problbiidadee 2/1

·026 ·024

dança

(19) Poder do Agente de Mudança (20) Coincidência de Valores entre o Agente de Mudança e os Grupos Visados-- .

PRIMEIRO Defina a sluação actual:

FACTOR

·130

( l) Apoio ao Planeamento (Mandato) (2) Exploraçflo do Problema (3) Utilização de Espedalist.1s (4) Soluções Alternativas

PU\NEAMEN"JO DA IMPLEMENTAÇÃO

23. VANTAGENS RELATIVAS DO PROJECTO (i.p. MAU=.02) MAU Utilidade PONTOS DE REFERÊNCIA

{NDICE DE PONDERAÇÃO

CATEGORIA

PRIMEIRO Def11a a sluação actual:

DEPOIS Atribua-lhe um valor c01respondenle na escala (O • 100)

FACTORES E RESPECTIVOS ÍNDICES DE PONDERAÇÃO (MODELO M.A.U.)

MUDANÇA PROPOSTA

·020 ·080

(21) Natureza Radical do Projecto Pro-

·020

posto DEPOIS Atribua-lhe um valor c01respondente na escala (O · 100)

(22) Provas de Eficácia (23) Vantagens Relativas do Projecto

O projecto propo61o só mulo dilicimente poderá ser modiludo

1/1

(24) flexibilidade do Projecto

1.000

·020 ·020 ·020 1.000

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9) Também «gravidade» (N.T.)

1 35

HôsPlTÃtifi

MINISTÉRIO DA SAÚDE Gabinete do Ministro Portaria-Com a entrada em funcionamento nas novas instalações dos Hospitais da Universidade de Coimbra, o serviço de medicina física e de reabilitação passou a poder prestar cuidados diferenciados de fisiatria à população da sua área de influência em condições físicas e humanas de grande qualidade. A melhoria de oferta de cuidados induziu um acréscimo de procura ao qual, com o actual modelo de organização e funcionamento, aquele não consegue dar resposta pronta e eficaz, para além de não potenciar a rendibilidade económica e social dos recursos humanos e materiais disponíveis. Acresce que, complementarmente, devem ser criadas condições de motivação profissional e de incentivo às actividades de investigação e ensino nos diferentes sectores que o integram. Neste contexto, considera-se oportuna a reestruturação organizacional e funcional do serviço de medicina física e de reabilitação, através de um modelo de organização, descentralizando atribuições e responsabilidades e maximizando o aproveitamento dos meios disponíveis enunciados. Assim: Considerando a proposta do conselho de administração dos Hospi tais da Universidade de Coimbra, nos termos da ai. d) do n.2 2 do art. 3.2 e n.2 1 do art. 9.2 do Dec.-Lei 19/88, de 21-1,_com a redacção dada pelo Dec.-Lei 202/89, de 22-6: Manda o Governo, pelo Ministro da Saúde, o seguinte: 1.2 É criado nos Hospitais da Universidade de Coimbra, adiante designados por HUC, um centro de responsabilidade que integra o serviço de medicina física e de reabilitação, adiante designado, abreviadamente, por CR-MFR. 2.2 0 CR-MFRintegra desde já as instalações, equipamento, pessoal e infra-estruturas do actual serviço de medicina física e de reabilitação dos HUC e outras que vieram a ser consideradas necessárias. 3.2 Ao CR-MFR compete a prestação de cuidados diferenciados de medicina física e de reabilitação, através da realização de consultas e tratamentos, tanto de doentes em regime de internamento como de ambulatório, e ainda actividades de investigação e ensino. 4 .º Compete ao director do CR-MFR planear e dirigir todas as suas actividades e, em especial:

a) Elaborar o plano de acção do CR-MFR; b) Colaborar na preparação do respectivo orçamento e assegurar o seu cumprimento; c) Promover a existência das melhores condições de humanização e atendimento dos doentes e de exercício das acti vidades profissionais; d) Assegurar a prática de um adequado sistema informativo e de relacionamento com os doentes; e) Assegurar a produtividade e eficiência dos cuidados de saúde prestados e proceder à sua avaliação sistemática; f) Controlar os consumos de serviço; g) Zelar pela actualização das técnicas utilizadas, promovendo por si ou propondo aos órgãos competentes as iniciativas aconselhadas para a valorização, aperfeiçoamento e formação profissional de pessoal em serviço; h) Desenvolver o espírito de corpo, fomentando e exigindo de todo o pessoal o sentido das responsabilidades que a cada um incumbem; i) Manter a disciplina e assegurar o comportamento integral, por todo o pessoal, do regime de trabalho que o vincula ao hospital; j) Aprovar os horários de trabalho e os planos de férias do pessoal do CR-MFR, nos termos superiores fixados; 1) Propor as admissões e movimentações do pessoal em refe-

ma Multiparamétrico de Imu

rência ao plano e na decorrência do que superiormente estiver aproyado; m) Elaborar, em colaboração com o administrador do CR-MFR, o relatório anual de actividades do CR- -MFR e submetêlo à aprovação do conselho de adminsitração dos HUC; 5.2 Compete, em especial, ao administrador do CR-MFR: a) Preparar a proposta de orçamento, em colaboração com o director do CR-MFR, e submetê-la a aprovação do conselho de administração dos HUC; b) Comparar os níveis de produtividade e dos custos alcançados com os previstos; c) Acompanhar a execução orçamental e promover a correcç.ão dos desvios verificados; d) Apresentar ou pro pôr as medidas necessárias à resolução dos problemas impeditivos dos níveis de produtividade e de custo se aproximarem do previsto; e) Identificar oportunidades para melhorar a produtividade e reduzir os custos; f) Informar os pedidos de admissões e movimentações de pessoal propostos pelo director do CR-MFR em referência ao plano e orçamento e na decorrência do que superiormente estiver aprovado, enviando para autorização do órgão competente os respectivos pedidos; g) Autorizar os pedidos de horas extraordinárias que se encontrem previstos em plano e orçamento e informar os restantes, submetendo-os a autorização do órgão competente dosHUC; h) Informar os pedidos relativos a alterações de regimes de trabalho previstos no plano e orçamento; i) Promover a investigação das circunstâncias em que se verificaram acidentes de trabalho com pessoal e classificá-los ou não como acidentes de serviço; j) Informar os pedidos das despesas de simples conservação e reparação e beneficiações das instalações e equipamentos; 1) Informar os pedidos de introdução de novos produtos para consumo exclusivo do CR-MFR; m) Exercer as competências que, nos termos do n.2 3 do art.11.2 do Dec. Regul. 3/88, de 22-1, lhe forem delegadas pelo administrador-delegado dos HUC. 6.2 O CR-MFR deverá dispor de dotação privativa, sem prejuízo da unicidade orçamental dos HUC. 7 .2 A direcção e a administração do CR-MFR serão constituídas nos termos do n.2 2 do art. 32.2 do Dec. Regul . 3/88, de 22-1, e do n.2 2do art. 41.º do. Dec. Lei 73/90, de 6-3. 8.2 Nos termos da lei, será permitido o exercício de actividades privadas pelo pessoal afecto ao CR-MFR, sem prejuízo do cumprimento do horário normal de serviço, em condições a estabelecer no regulamento interno do CR-MFR. 9.2 O exercício da actividade privada referido no número anterior depende de autorização prévia, caso a caso, do conselho de administração dos HUC, sob proposta do director clínico, ouvido o directordo CRMFR. 10.2 O exercício da actividade privada por parte dos terapeutas e enfermeiros de reabilitação será, obrigatoriamente enquadrada por médico especialista em medicina física e de reabilitação. 11 .2 As receitas do exercício da actividade privada facturadas pelos serviços financeiros dos HUC constituirão, em percentagem a fixar no regulamento interno, receitas privadas 12.2 O regulamento interno referi fi~presentetpàrtaria será ~ metido a aprovação ministerial pelo nselho 1de' administração dos HUC e nele sérão definidas as relaçõe enn e o Clt-Mfi'lt e os seNIÇOS comuns dos HUC, bem como as condi s de funcionamento da clínica privada, nos termos previstos no n.2 8. 9-8-90 - Pelo Ministro da Saú Estado Adjunto do Ministério da Saúd

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