Gestão Hospitalar - Nº24 / 25, Ano VII_ jul-dez by APAH

REVISTA DA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES

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Revista da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares

Membro da Associação Europeia de Directores Hospitalares

DIRECTOR Artur Morais Vaz

Colaboram neste número:

Juntos, • servimos a VIDA

J. D. Freitas J. Simões M. Mota Pinto Fátima Rosado José Soares Carlos Pinho Jaime Batista Reis Abreu Vasco Pinto Reis Ana Dias Ana Infante Rosa Matos

FOTOCOMPOSIÇÃO, MONTAGEM E SELECÇÃO DE CORES INFORMA - Artes Gráficas, Lda. Rua Maria, 48 - R/c 1100 LISBOA Telefones: 815 06 53/4

ADMINISTRAÇÃO, PUBLICIDADE E ASSINATURAS MTF Gabinete de Publicidade, Lda. Rua Maria, 49 - 2.º Esq. 1100 LISBOA Telefones: 814 44 95 - 814 02 32 Fax: 83 28 48

IMPRESSÃO E ACABAMENTO Litobizarra, Lda. Rua Particular à Qta. do Figo Maduro, Letras A/B/C 1.º Piso Telefone: 941 61 57 2685 SACAVEM Publicação Trimestral

ISSN: 0871 - 0776 N.º 24/25 ·ANO VII· JULHO/DEZEMBRO· 500$00

SUMARIO Editorial ..... ... ... . ... ... . ... .. .. .. ... . .... .... ... .... ... ... .... ... .... .... ... ....... . ... . .. ... . 2 Menção Especial do Júri - Projecto de Hospital de Dia do Serviço de Dermatologia - Hospitais da Universidade de . a' Hosp1ta . 1·izaçao - ....................... . 3 . bra Uma AIternatlva C01m 11

Morte no Hospital ... .... .. .. ... .... ... .... ... ... .... .. .. .... .. .... ...... ..... .... ... . .. .. 15 Menção Honrosa - Sistema Informático para Registo de Endoscopia Digestiva Alta ........................................... ........... 19 Organização Interna dos Hospitais: O Caso dos Açores ............. 22 Clínica Privada e Hospitais Públicos - Comentários ao Despacho 14/90 do Ministro da Saúde .................................... 34

NORMAS EDITORIAIS l ª A Revista aceita trabalhos sobre qualquer assunto relacionado com o tema geral da gestão de serviços de saúde entendida esta no seu mais amplo sentido. 2ª Os artigos deverão ser enviados ao Director. A este caberá a responsabilidade de aceitar, rejeitar ou propor modificações. 3ª Os artigos deverão ser enviados em duplicado (incluindo quadros e figuras), dactilografados a duas entrelinhas em fo lha de formato A4. Em cada folha não deverão ser datilografadas mais de 35 linhas. As folhas serão numeradas em ordem sequencial. 4ª Os artigos deverão ser acompanhados, sempre que possível, por fotografia do(s) autor(es), tipo passe. 5ª Os trabalhos deverão conter em folhas separadas o seguinte: a) Título do trabalho, nome(s) do(s) autor(es) e pequeno esboço curricular do(s) autor(es), principais funções ou títulos, até ao maximo de dois; b) Pequena introdução ao artigo até máximo de uma página dactilografada; c) O texto; d) Quadros com títulos e legendas (folhas autónomas) e) Gráficos desenhados a traço de tinta-da-china sobre papel vegetal sem números ou palavras; f) Títulos, legendas ou elementos dos gráficos escritos em folhas de fotocópias destes, à parte; g) Fotografias númeradas no verso, a lápis, segundo a ordem de entrada no texto e respectivas legendas; h) Pequenos resumos do artigo em língua francesa e inglesa, inclu indo títulos; i) Os originais não deverão conter pés-de-página. Todas as referências bibliográficas completas serão insertas no final do artigo.

CAPA: Hospital Garcia de Orta

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bioMérieux

TIRAGEM 5000 exemplares DEPOSITO LEGAL N.º 41825/90

O Editorial e os Artigos não assinados são da responsabilidade d~ Direcção da Associação. Os Artigos assinados são da exclusiva responsabilidade dos s~us autores, não comprometendo a Associação com os pontos de vista neles expressos. Embora mere ndo a melhor atenção, a colaboraç o não solicitado não será devolvida, reservando-se o direito de a p blicar ou não. -f.--

FVlJwt u_~ bioMérieux Portuguesa, Lda. Calçada de Santa Catarina Nº 9 C 1495 LISBOA T el. 41 50 278 Fax 41 50 118

1' I BT.J I O TECA

HôsíiiTÃtÃfi

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Este é, certamente, o último editorial da respOfJ_sabilidade da equipa que, nos dois anos findos, assegurou a Direcção da APAH. Dois anos em que, se algo se modificou no sector da saúde, foi o "tom" da intervenção do Ministério responsável. Mas, na substância, continuam a verificar-se os problemas e ambiguidades que, desde há muito, e por vezes em estranha consonância, vêm sendo denunciados pelas diversas partes envolvidas. Na falta de uma política de Saúde para Portugal, decorrente da ausência sistemática de reflexão séria, consenso e aprendizagem com a experiência própria e alheia, continuam a perpetuar-se a indefinição de um sistema que garanta, com qualidade, a prestação de cuidados de saúde às populações, o amadorismo de muitas soluções de gestão dos serviços, a concupisciência dos sectores público e privado, a desregulamentação, a falta de linhas estratégicas de actuação... Não basta a lei de Bases da Saúde, saítla mais da pena dos tribunos que da capacidade técnica de quem, diariamente, lida com os problemas. Não basta o constante "rodopio" das carreiras médica e de enfermagem, com os consequentes impactos negativos nos orçamentos dos serviços públicos e pouco evidentes aos níveis da qualidade dos cuidados ou da produtividade dos profissionais. Não basta a dispersa publicação de peças legislativas ou de orientação da tutela com desprezo pelo seu impacto económico-financeiro e no funcionamento dos serviços. Não 'basta a substituição de gestores de nomeação ministerial se se mantém o clientelismo político e o amadorismo de substancial número de situações. Torna-se necessário, sim, como aliás aAPAH tem vindo a defenderpublicamente há muito, estabelecer, em ambiente de consenso social despido de prepotências corporativas ou outras, uma verdadeira Política de Saúde para Portugal, política cujos horizontes se não esgotem nos quatro anos de uma legislatura e cujas intenções se não limitem a meras promessas eleitorais. E tal objectivo apenas se alcança com a participação de todos os envolvidos Utilizadores, serviços públicos, investidores e prestadores privados de cuidados de saúde, organizações profissionais e políticos. Sem demagogias, que o país é pobre e não pode dar-se ao luxo de mudar de política de saúde cada quatro anos. Com realismo, que a verdadeira justiça social reside em tratamento diferenciado para cada cidadão, de acordo com a sua específica situação. Com qualidade, que os joelhos de onde saem algumas decisões não podem, definitivamente, substituir as cabeças de tantos que já reflectiram sobre as matérias em causa. Com consistência, que a saúde de todos e a de cada um de nós não se compadece com soluções transitórias, titubeantes e amadorísticas. E a APAH será, sempre, um parceiro a ter em conta nas tarefas que urge desenvolver. , , E esta a mensagem que fica de um mandato de dois anos à frente da APAH. E esta a esperança que a nova equipa que dirigirá a Associação deve assumir.

HOSPITAIS DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA uma alternativa à hospitalização O futuro do Hospital público português depende em grande medida de factores exógenos. A evolução social, cultural, científica e técnica da sociedade e da doença, obrigam a repensar o conceito de Hospital e a provocar a adaptação das suas estruturas à mudança. Abrir o Hospital à comunidade, praticar uma medicina próxima dos cidadãos e do seu habitat, repensar o investimento em camas hospitalares, promover uma melhor articulação entre os serviços prestadores de cuidados de saúde e a segurança social, pública ou privada, planear as necessidades sanitárias e sociais dos idosos, incentivar soluções ambulatórias, nomeadamente a hospitalização de dia (ou de noite), a cirurgia ambulatória, são questões que se colocam aos planeadores, aos gestores, aos técnicos prestadores de cuidados e necessariamente aos políticos. Formas alternativas à hospitalização tradicional podem encontrar-se no desenvolvimento dos cuidados primários, mas também numa nova organizaçji-o dos cuidados hospitalares. E d~ntro deste quadro que cabem projectos como o HOSPITAL DE DIA, por razoes que decorrem do interesse directo do próprio doente - evitar ou atenuar o constrangimento associado à hospitalização - num ambiente de melhoria das condições de vida dos cidadãos e da acessibilidade às instituições prestadoras de cuidados de saúde, da necessidade de assegurar a hospitalização a doentes que efectivamente dela estejam carecidos, de promover o aumento da eficiência hospitalar.

J. D. Freitas*, J. Simões** e M. Mota Pinto** *Assistente de Dermatologia dos HUC **Administrador Hospitalar dos HUC

HôsPijÃtifi

HôsiifTÃtifi 1. OilJECTIVOS

A criação do Hospital de Dia em Dermatologia, fundamenta-se nos seguintes princípios gerais e prossegue os seguintes objectivos: 1 - Em termos conceptuais, este projecto parte de uma nova definição da disciplina DERMATOLOGIA, sendo um passo necessário para a concretização de um programa integrado e global da Especialidade, aglutinador de uma moderna dimensão médico-cirúrgica. Além di sso, é uma das possibilidades de resposta adequada-a par da disponibilização dos meios preventivos e de tratamento - às recentes questões eco-sanitárias neste âmbito, de que o cancro cutâneo constitui exemplo paradigmático; 2 - Em termos tecnológicos, representa a oportunidade de integrar- com celeridade - novos métodos de diagnóstico e tratamento, que abrangendo um vasto conjunto de doenças dermatológicas, progressivamente se têm imposto pela eficácia e economia de meios. Por outro lado, pretende corresponder às responsabilidades que o Serviço de Dermatologia dos HUC tem vindo a assumir no campo da luta contra o Cancro, nomeadamente através do Grupo Cooperativo do Melanoma Maligno [GCMM] e em concertação com a European Organization for Researc h on Treatment of Cancer [EORTC]; 3 - Em termos de actualidade, é uma etapa de transição entre as tradicionais práticas da Dermatologia - quase sempre geradoras de uma hospitalização com demoras médias elevadas - e, a moderna tendência evolutiva da Especialidade, que privilegia o tratamento em regime ambulatório. Trata-se, portanto, de uma alternativa à hospitalização, em consonância com uma melhoria qualitativa e quantitativa dos cuidados dermatológicos a prestar. A previsão do movimento nosológico e de doentes para este tipo de Hospital de Dia, comporta algumas dificuldades, dada a inexistência de experiências anteriores em Portugal no âmbito dermatológico. Este problema é acrescido pela alta especificidade do modelo em estudo, não havendo esquemas organizativos testados noutros países, susceptíveis de serem importados e adaptados.

2. CARACTERIZAÇÃO DOS GRUPOS NOSOLÓGICOS Um vasto conjunto de doenças do foro dermatológico são susceptíveis de tratamento em regime de Hospital de Dia. Na realidade, a maioria das hospitalizações em Dermatologia, são determinadas pela necessidade de realização de tratamentos e/ou exames especializados em doentes que requerem cuidados particulares, ou, ainda, devido à necessidade de utilização de técnicas ou equipamentos especiais. Só num reduzido número de casos, as dermatoses são acompanhadas da deterioração importante do estado geral do paciente, que justifiquem uma hospitalização, a fim de serem instituídas medidas gerais de suporte. O órgão Pele, dada a particularidade de se encontrar completamente exposto à observação, e directamente acessível aos diferentes métodos de tratamento, permite a concretização de dois importantes items: 1 - um rigoroso controlo da evolução

clínica da doença; 2 - uma avaliação permanente dos efeitos terapêuticos (directos ou colaterais) . São as especificidades acima mencionadas - relativas a uma Especialidade que os autores anglo-saxónicos designam de directa - que permitem um amplo aproveitamento em diferenciados programas assistenciais, compatíveis com o funcionamento de um Hospital de Dia. Para efeitos de sistematização, os diferentes métodos ou técnicas de tratamento aplicáveis na presente concepção de Hospital de Dia em Dermatologia, podem ser agrup ados em 4 categorias, segundo métodos ou técnicas de tratamento: QUIMIOTERAPIA ONCOLÓGICA

FOTOQUIMIOTERAPIA CIRURGIA DERMATOLÓGICA OUTROS No Quadro I desenvolve-se com maior detalhe as afecções dermatológicas que integramos nesta sistematização por categorias terapêuticas. Os critérios que estão subjacentes a este enquadramento, baseiam-se essencialmente em três parâmetros: 1) necessidade de terapêuticas muito

diferenciadas e repetitivas; 2) prestação de cuidados pré e/ou pós-tratamento de curta duração; 3) doentes com bom estado geral (Escala de "performance" da OMS). No rubrica designada por "OUTROS", para além das afecções catalogadas por pediátricas e da senescência, cuja especificação será progressi vamente desenvolvida com a implementação deste projecto, pretende-se, desde já, integrar nos futuros esquemas de tratamento do Hospital de Dia, duas situações clínicas particulares: a úlcera da perna e os biians coordenados em "diagnósticos pesados". A Úlcera da Perna constitui, por um conjunto de motivos médico-sociais, uma situação penosa relativa a uma afecção crónica e de evolução arrastada, frequentemente "rejeitada" pelas Instituições de Saúde, e que atinge preferencialmente os utentes idosos e ' de estratos sociais economicamente mais desfavorecidos. Para os serviços que lhe dão "acolhimento" - como é o caso do Serviço de Dermatologia - , traduz-se num pesado encargo no cômputo geral da hospitalização, dada a expressão elevada que assume a demora média. Daí que se justifique a sua inclusão neste projecto. Os Biians coordenados de "diagnósticos pesados", é um galicismo que referencia um conj unto complexo de exames clínicos e complementares de diagnóstico (laboratoriais, imagiológi-

QUIMIOTERAPIA ONCOLÓGICA

FOTOQUIMIOTERAPIA

DERMATOLOGIA CTRÚRIGICA

OUTRAS

Melanoma Maligno Carc. Espinocelular Linfomas Cutâneos D. de Kaposi Sarcomas Cutâneos

Psoríase Parapsoríase Pitiriase rubra pilar Dermite atópica Líquen plano

Tumores malignos

Af. Pediátricas Af. Senescência Úlcera da perna Bilans coordenados em diagnósticos "pesados"

D. pré-cancerosas Tumores benignos Genodermatoses Cirurguia cosmética_

QUADRO I - Grupos nosológicos susceptíveis de integrar o Hospital de Dia

cos, endoscópicos, etc.), de realização periódica num quadro coordenado de follow -up, respeitante a afecções de prognóstico e evolução reservados, cujo exemplo paradigmático é representado pelas conectivites. A utilização do Hospital de Dia como centro coordenador e base de apoio destes doentes, permitindo a sua realização num só dia, traduz-se numa grande poupança de deslocações, diminui o incómodo do utente e proporciona um aumento da eficácia no controlo da doença.

Tendo em consideração que a área de influência do Serviço de Dermatologia dos HUC é extremamente vasta é o único Serviço Hospitalar polivalente da Região Centro - as condições de acessibilidade ao Hospital constituem um factor decisivo na selecção destes doentes, e além disso, um dado fundamental para elaborar a previsão do movimento assistencial desta nova Unidade de tratamento. Fundamentalmente devem verificar-se duas condições que são complementares:

-se que o Hospital de Dia de Dermatologia, vai servir um amplo sector populaciona1 da Região Centro [QUADRO II]. Utilizando os dados referentes ao XII Recenseamento Geral da População , os concelhos de Coimbra e os considerados periféricos - naturalmente os principais utentes do Hospital de Dia-, envolvem um universo populacional residente de cerca de meio milhão de habitantes. Os "ultra-periféricos" têm uma expressão numérica idêntica. Na globalidade, a área populacional abrangida por este projecto é aproximadamente de 1 milhão de habitantes. A eventual entrada em funcionamento de uma instituição de rectaguarda, que trabalhando em conexão com os HUC, optimizasse serviços do tipo hoteleiro apoiada por uma assistência médica e de enfermagem com baixo grau de dependência, poderia vir a alargar substancialmente a área de influência do Hospital de Dia, com considerável redução de custos em relação à actual hospitalização. Tendo por base o conjunto de doenças a tratar no Hospital de Dia [QUADRO I] , procedeu-se a um estudo retrospectivo do movimento de hospitalização verificado no Serviço de Dermatologia dos HUC, referente aos anos de 1987, 88, 89 e primeiro semestre de

l - Residirem no concelho de Coimbra

3. CARACTERIZAÇÃO DA PROCURA Os futuros utentes do Hospital de Dia - que obedeçam às características clínicas gerais definidas no capítulo anterior - devem satisfazer um conjunto de particularidades, que tornem compatíveis e rentáveis a sua integração no regime especial de assistência a implementar. Tais como: 1 - Terem boas condições de acessibilidade ao Hospital de Dia; 2 - Não serem integráveis nos esquemas de cuidados primários de saúde; 3 - Não ser aconse1hável o tratamento em regime domiciliário.

ou concelhos limítrofes (periféricos ou ultra-periféricos); 2 - Disporem de meios de transporte (próprios, rodoviários ou ferroviários). Para a concretização destas condições, utilizamos como base um estudo efectuado pela Comissão de Coordenação da Região Centro, que com fundamento no conceito de distância-tempo, define como mínimo aceitável para a acessibilidade aos diversos Serviços de Coimbra, uma duração máxima previsível da deslocação de 1 hora e 30 minutos, de certo modo independente da distância. Desta configuração, pode concluir-

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e·:_:·.~:] Concelhos ultra-periféricos

QUADRO II - Coimbra, concelhos periféricos [tempo de e:1ccssihil idadc < 60 minutos] e concelhos ultra periféricos [tempo de acessibilidade> 60 e< 90 minutos].

MELANOMA MALIGNO OUTROS TUMORES MALIGNOS LINFO:MASCUfÂNEOS PSORÍASE ÚLCERADAPERNA

Nos Quadros referentes ao Melanoma Maligno e Outros Tumores Cutâneos Malignos [Basalioma e Carcinoma Espinho celular] - estão incluídos tratamentos cirúrgicos e de quimioterapia. Os outros dois Quadros - Linfomas Cutâneos e Psoríase - sistematizam um painel que salienta o papel do outro componente fundamental do Hospital de Dia: a Fotoquimioterapia.

facto que, em certa medida, vai hipotecar os indíces de rentabilidade global da hospitalização.

o incremento da casuística de Melanoma e outros tumores (Quadros III e IV), deve-se ao facto de, só nos finais de 1987, ter entrado em pleno funcionamento a Unidade de Cirurgia Dermatológica; as variações da demora média referentes ao Melanoma (Quadro III), bastante notórias nos anos de 1988 e 89, dizem respeito ao início dos programas de quimioterapia oncológica; verifica-se uma elevada média de idades, constatando-se que a grande maioria dos doentes está compreendida no grupo etário dos 55 aos 65 anos; salienta-se, uma vez mais, relativamente à Ulcera de Perna (Quadro Vll), a existência de uma demora média extraordinariamente alta,

1990. No estudo rectrospectivo efectuado, seleccionamos por representarem cerca de 90% dos utentes previsíveis, os seguintes grupos nosológicos:

É óbvio que a proposta de tratamento da Úlcera da Perna em regime de hospitalização de dia, terá de obedecer a rigorosos critérios médicos de triagem e estará subordinada a um programa terapêutico sequencial, que, passando pela utilização de técnicas especiais intervenientes no processo de cicatrização, terminará eventualmente na reparação cirúrgica da ferida. Finalmente, verifica-se que este conjunto de afecções dermatológicas, é representativo das categorias terapêuticas e grupos nosológicos seleccionados como integráveis no esquema geral de funcionamento do Hospital de Dia, e tem uma expressão considerável quer 3. LINFOMAS CUTÂNEOS

1. MELANOMA MALIGNO ANO

N.ºDE DOENTES

N.0 DE HOSPITAL!ZAÇÕES

MÉDIA DE IDADES

DIAS DE INTERNAMENTO

DEMORA MÉDIA

ANO

N.ºDE DOENTES

N.' DE HOSPlTALlZAÇÕES

MÉDIA DE IDADES

DIAS DE INTERNAMENTO

DEMORA MÉDIA

1987

15,8

1987

1988

337

14,Ô

1988

114

11 ,4

1989

507

29,8

1989

20,0

1990*

160

16,0

1990*

10,0

* Referente ao l.º semestre

* Referente ao 1.0 semestre

QUADRO l i - Sistematização dos dados referentes ao Melanoma Maligno

QUADRO V - Casuística e sistematização dos linfomas c utâneos

2. OUTROS TUMORES CUTÂNEOS MALIGNOS (inc. D. de Kaposi) ANO

N.º DE DOENTES

N.'DE HOSPITAL!ZAÇÕES

1987

1988

1989 1990*

4. PSORÍASE

DIAS DE INTERNAMENTO

DEMORA MÉDIA

ANO

N.º DE DOENTES

N.° DE HOSPITALIZAÇÕES

MÉDIA DE IDADES

DIAS DE lNTERJ\'AMENTO

DEMORA MÉDIA

66 ·.

295

22,7

1987

170

15,4

1234

12,6

1988

1065

17, 1

1954

19,9

1989

1468

26,6

849

20,2

1990*

372

18,6

* Referente ao

MÉDIA DE IDADES

QUADRO IV - Outros tumores cutâ neos malignos.

COMENTÁRIO:

N.'DE DOENTES

N.'DEHOSPITALIZAÇÕES

MÉDIA DE IDADES

DJAS DE INTERNAMENTO

DEMORA MÉDIA

1987

327

1988

1044

1989

1295

58,8

1990*

401

44,5

* Refere nte ao I.º semestre

Assim:

*89

•90

16 1

177

5.2. ESTUDO COMPARATIVO

230

195

1987-90 (l.ºs )

5. PREVISÃODAACTUALIDADE

Dados Globais

Para a estimativa do movimento nosológico e de doentes, e consequentemente do número de camas a afectar ao Hospital de Dia, tomamos em consideração os seguintes parâmetros:

5.1. MOVIMENTO GLOBAL DE DOENTES HOSPITALIZADOS NO SERVIÇO DE DERMATOLOGIA DOS IIUC, REFERENTE AO PERÍODO EM ESTUDO [1987-90] Durante os três anos e meio referentes ao estudo rectrospecti vo efectuado para a elaboração da previsão do movimento do futuro Hospital de Dia, foram efectuadas 1767 hospitalizações no Serviço, que incidiram sobre um amplo conjunto de situações clínicas. Dados mais pormenorizados sobre as características do movimento assistencial na Unidade de Internamento, estão expressos no Quadro IX:

Doentes saídos

Dias de Internamento

1.767

29.164

QUADRO Vll - Sistematização dos dados referentes à Úlcera de Perna

em número de doentes, quer no volume global das hospitalizações (Quadro Vlll). Decorrente da análise dos quadros atrás expostos - que se processará adiante após a introdução d e factores de correcção - foi possível proceder a urna projecção da procura; e, simultaneamente, inferir da s consequências imediatas resultantes da criação

global, representa 31 % do número total de doentes tratados.

b.- Em relação aos dias de hospitalização O mesmo tipo de cálculo revelou que cerca de 40 % dos dias de hospitalização, são ocupados pelos doentes, em princípio, integráveis num esquema de tratamento compatível com o Hospital de Dia.

5.3. DADOS PARA O CÁLCULO DO MOVIMENTO ASSISTENCIAL ESPERADO NO HOSPITAL DE DIA EM DERDemora média MATOLOGIA 16,50

Para a elaboração deste 547 11-741 21,46 cálculo, assume particular importancia o número de dias QUADRO X - Dados comparativos enrre o movimenro global e os de hospitalização, em detrimenprevis íveis utentes do H. de Dia to do número de doentes tratados. Tal facto, deve-se ao termos quantitativos, o peso absoluto tipo de utilização predestinado para esta dos doentes a transferir para tratamento nova Unidade, que funcionará como em regime de Hospital de Dia, é bastanuma "placa giratória" de tratamentos a te significativo. que se preten de impôr uma alta Hospital de Dia (previsíveis utentes)

Assim:

a. -Em relação ao movimento de doentes (n.º de hospitalizações) Durante o período em estudo, o movimento dos doentes pré--seleccionados em relação ao computo

1987

1888

1989

1990*

41 1 34 8.27

586 161 27.47

499 177 35.47

542 138 25.46

7.243 87 1 12.02

8.838 3.794 42.92

8.586 5.284 6 1.54

8.994 3.584 39.84

N.º DE DOENTES Dados globais Doentes selec. p/H. de Dia % Dias.de Internamento Dados globais Doentes selec. p/H. de Dia %

*Os dados referentes a 1990, são estimativas calculadas a partir do !.ºsemestre QUADRO TX M apa do n.º de doentes e dos dias de hospita lização, referentes aos diagnósticos selecc ionados para o Hospita l de Dia.

1987

*88

*89

*90

Doentes saídos

411

586

499

27 1

N.º de hospitalizações

7 .243

8.838

8.586

4.497

Dias de Internamento

Demora média

17,62

15 ,08

17 ,21

16, 10

Taxa de ocupação

56,6

68,9

67,2

70,9

QUADRO VI - Casuística e sistematização da psoríase

5. ÚLCERA DE PERNA

Da análise destes quadros parcelares, podem verificar-se algumas discrepâncias, nomeadamente, na incidência das doenças, grupo etário e perfil evolutivo das demoras médias de hospitalização.

*88

O Quadro X mostra o estudo comparativo entre o Dias de 3.794 1.792 5.284 871 movimento assistenInternamento cial global e o con21.7 16-4 27.0 21.8 Demora média junto dos principais quadros nosológicos QUADRO VIII - Quadro geral dos diagnósticos seleccionados seleccionados para tratamento em Hosdesta nova Unidade, em contraste com pital de Dia de Dermatologia, no período o regime normal de hospitalização em em estudo. Dermatologia. Deste quadro infere-se que, em N.ºde hospitalizações

* Referente ao l .º semestre

1.0 semestre

ANO

Doentes saídos

1987

QUADRO IX Movimento global de doentes na Unidade de Internamento do Serviço de Dermatologia em 1987, 88, 89 e primeiro semestre de 1990.

rotatividade de doentes. No Quadro XI, colocam-se em evidência estas duas variáveis.

5.4.FACTORESDECORRECÇÁO Em relação às bases sobre as quais estão elaboradas as estatísticas do movimento assistencial da Unidade de Internamento do Serviço de Dermatologia, há necessidade de introduzir os seguintes factores de correcção:

a) Horário de funcionamento do Hospital de Dia / Ano; Em princípio o Hospital de Dia,

HôsliifAllii funcionará no horário diurno hospitalar, 7 horas/dia, apenas em dias úteis, representando cerca de 240 dias/ano, ou seja, 1680 horas/ano.

b) Cálculo da percentagem de doentes reais utilizadores; Nem todos os doentes pré-seleccionados como potenciais utentes do Hospital de Dia, poderão vir a usufruir do tipo de tratamentos aí administrados, por vários motivos: sanitários, geográficos, económicos e sociais. Sendo estes parâmetros de difícil ponderação- nomeadamente devido a carências de dados estatísticos hospitalares - procede-se, em relação aos diagnósticos considerados "nucleares", a uma colheita de dados que incidiu exclusivamente sobre as áreas de residência. Verificou-se que uma média de 72 % , re sidiam em localidades com acessibilidade geográfica compatível com a utilização do Hospital de Dia. e) Tendência evolutiva dos doentes seleccionados para o H. de Dia; A tendência evolutiva dos doentes, calculada por uma recta de regressão de X em Y, com os dados constantes do Ouadro IX, mostra existir uma estimativa de duplicação do número de doentes nos próximos 3 anos - Quadro XII. A interpretação deste quadro, deve 200 150 100

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Psoriase

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QUADRO XIII -

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resultante da saturação do Serviço em termos de respostas diferenciadas, dada a sobrecarga no sector das Consultas Externas, que trabalhando em ritmo de progressiva expansão, numa situação carenciada de meios humanos e materiais, "ocupou" a capacidade de resposta do Serviço em tarefas de rotina e fez submergir as possibilidades de desenvolvimento das Unidades diferenciadas e especializadas.

d) Ritmo e periodicidade dos Tratamentos em Hospital de Dia; Uma importante alteração dos cálculos deriva dos ritmos de tratamento em Héfspital de Dia, que são substancialmente diferentes da hospitalização habitual.

k y= - 3090,9+36,4x R=0,72

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87 QUADRO XII -

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i~rn

24 - 36

•

• 11W

18 - 24

• !W!

16 - 20

1988

1989

Melanoma maligno

Outros Tumores

Linfomas

Anos

Tendência evolutiva esperada para os utentes do Hospital dE! Dia

minados, constante no QUADRO XVIII: O número básico de ETC é igual à razão do número total de horas de trabalho necessário [2.396] pelo horário semanal do pessoal de enfermagem [35 horas], multiplicado por 52 semanas, ou seja: 1,3 . Não foi utilizada a mesma formulação para o cálculo das necessidades em pessoal médico e auxiliar, na medida em que, um médico assegurará a coordenação da actividade do Hospital de Dia, e, uma unidade auxiliar executará todas as tarefas inerentes ao funcionamento da Unidade, não sendo possível reparti-los por outros centros de custo. A secretária clínica do Internamento apoiará o Hospital de Dia. Assim, a previsão de recursos humanos para o Hospital de Dia é a constante do Quadro XIX.

1991 (projecção)

18 (9x2)

22 (1 6)*

62 (31x2)

90 (65)*

2 (lx2)

3 (3)*

Psoríase

38 (19x2)

55 (40)*

Úlcera de Perna

18 (9x2)

25 (1 8)*

* Resultados após a introdução de factores de correcção

"MELANOMA" considera-se unicamente a programação dos tratamentos por Quimioterapia, dado que a cirurgia nestas situações- devido às suas características especiais - implica obrigatoriamente um período de hospitalização em regime normal. Na rubrica "OUTROS TUMORES" incluem-se essencialmente os actos cirúrgicos referentes a títulos especiais malignos (não-melanoma), funcionando o Hospital de Dia nessa situação como Sala de Recobro. As rubricas "LINFOMAS e PSORÍASE" dizem respeito aos tratamentos por fotoquimioterapia PUVA e RE- PUVA. Nas situações - excepcionais - em que os Linfomas Cutâneos e Psoríase obriguem a um tratamento por Quimioterapia, o esquema de uti !ização do Hospital de Dia é sobreponível ao estipulado para o Melanoma.

e) Tempodispendido: doente/sessão; No Quadro XVI, apresenta-se o tempo dispendido por sessão relativamente às diferentes categorias de tratamento e grupos de principais diagnósticos.

-se com as características clínicas dos grupos diagnósticos e particularidades do doente. Por outro lado, estão também dependentes do treino do pessoal afecto à Unidade, e, ainda, da prontidão do apoio em pessoal técnico, logístico e material. De seguida, procede-se à projecção, para o ano de 1991, do número de doentes por grupos nosológicos. Com base nos dados anteriores, e utilizando rectas de regressão de X em Y para cada um dos principais diagnósticos seleccionados, procedeu-se à elaboração do Quadro XV que prefigura o total de doentes esperados para o próximo ano, dentro de condições de estabilidade e normalidade.

6. CÁLCULO DA LOTAÇÃO Para o cálculo da lotação do Hospital de Dia do Serviço de Dermatologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra, utilizamos a seguinte formulação: (ver Quadro Formula 1) Logo, a lotação em número de cadeiras - relax do futuro Hospital de Dia do Serviço de Dermatologia, é de:

As variações expressas, relacionamtomar em linha de conta, um conjunto de factores que lhe estão subjacentes, nomeadamente a explicação do "salto" brusco verificado entre os anos 87 e 88, e a progressiva estabilização a partir daí verificada. Na verdade, como atrás foi referido foi nestes anos que se proporcionou uma maior oferta de serviços assistenciais, particularmente na área cirúrgica. Uma subsquente estabilização, é

1990 . (estimativa)

QUADRO XV - Previsão do número de doentes esperados para o ano de 1991

:/ Ir"

I• •

Ritmo e periodicidade [mensal] dos tratamentos dos referentes aos principais diagnósticos previstos na utilização do H. de Dia. Na coluna da di· reita, o número total de sessões de tratamento previstas.

-- ~

.. -

sessões

...

50 -e

Total de

1987

Tendo em consideração os principais diagnósticos seleccionados, prevê-se a seguinte distribuição semanal do total de sessões estimado [Quadro XIII]: Na rubrica

4 cadeiras - relax.

TEMPO(h«u)

CATEGORIA TERAPtllT.I CA

GRUPO DIAGNÓSTICO

QlllMIOTERAl'IA O l\C O LÓG ICA

Melanoma Linfomas

FOTOQUIM IOTERAl'IA

Psoríase Linfomas

C IR URGIA DE l{MATO LÓG ICA

Outros tumores

TRATAMENTOS ES PEC IA IS

Úlcera de .perna

Míxlmo

Mínimo

Ql/t\DRO XIV · Te mpo a dispenJer por sessão (di agnóstico· tratamento)

7. PREVISÃO DO NÚMERO DE EFECTIVOS Para o cálculo do número de efectivos de Enfermagem, que designaremos por ETC (Equivalentes a Tempo Completo), necessários à realização do esperado volume de produção, utilizamos

a seguinte sequência: (ver Quadro Formula 2) Não consideramos o número de ETC de substituição, visto que, em situações de faltas, a equipe de Enfermagem do Internamento, apoiará o Hospital de Dia. Tendo em consideração o volume de produção esperado, utilizámos o método analítico de fixação de "standards ", que assenta na observação directa das tarefas já realizadas pelos enfermeiros no tratamento de doentes hospitalizados, constante do QUADRO XVII. O número total de horas de trabalho necessário, resulta do cálculo ponderado do volume de produção esperado a multiplicar pelos "standards" deter-

N º Médio Sessões / /Doen te T ratado - Grupo N osológico

8. 11\IJ>ACTO FINANCEIRO O funcionamento do Hospital de Dia em 1991, irá distrair para esta área doentes que, até então, eram tratados em regime de hospitalização. Para o cálculo do custo dos doentes tratados actualmente em regime de hospitalização, dos grupos nosológicos determinantes na actividade futura do Hospital de Dia, considerámos a projecção da procura para 1991 e o custo ponderado dos GDH' s correspondentes aqueles grupos nosológicos.

T empo Médio/Sessão

Nº Dias Trabalho/ Ano

N º Doentes a Tratar em 9 1

N º Horas Funcionamento/ Dia

Fonnula 1 n.º méd./sess./ /doente trat.

tempo méd./ /sess.

n. 0 doentes trat. 91

n.0 dias trab ./ano

n.º horas/ /dia

Mefanoma

O.Tumores

0.23

Linfomas

Psoríase

Úlc. Perna

2.5

Grupo nosológico

240

AxBxC Dx E

0.16

1.S

0.48 TOTAL............................. ~

QUADRO XVI - Tabela de cálculo da lotação em cadeiras-relax do Hospital de Dia

3.97

Nº de Unjdades de Medjda Estimado (volume de produção)

Nº Total de Horas de Trabalho

"Standard"

grupos profissionais referidos no Quadro XIX. O seu custo global foi dividido pela previsão do número de doentes a tratar no Hospital de Dia.

Nº Total de Horas de Trabalho Necessário

Formula 2

TEMPO (em minutos)

TAREFAS

Melanoma

pré-medicação preparação dos citostáticos administração dos citostáticos vigilância de 15' em 15' tratamento das reacções adversas

150

TOTAL

Regime de Hospitalização --· -- ·-- ------ 202 133$/doente

TOTAL

TOTAL QUADRO XVII -

GRUPO NOSOLÓGICO

n.º médio

"standard"

a tratar 91

sessões

(minutos)

Melanoma Outros Tumores Linfomas Psoríase Ulc. de Perna

16 65 3 40 18

35 1

30 21 18

150 55 35 40 60 TOTAL

QUADRO XV lll -

40 266 269 270 283 284

059.300$ 107.000$ 234.300$ 061.200$ 149.900$ 060.700$

101.370$

Linfonas Cutâneos

404

181.000$

Psoríase

2 4 26

161.100$ 061.200$ 13 1.700$ 203.400$

128.970$

24 1 270 273 272

02 15

264 271

297.300$ 227.700$

235 .890$

CJ: 60

Fonte: Serviço de Estatística dos Hospitais da Universidade de Coimbra

Dia, é o constante no QUADRO XXIII. O investimento global previsto em meios materiais e de equipamento é de aproximadamente sete milhões e quinhentos mil escudos.

* * A preços de 1990

O custo diário também apresenta valores desiguais:

10. ORGANIZAÇÃO E FUNCIONAMENTO O HOSPITAL DE DIA DO SERVIÇO DE DERMATOLOGIA, será uma nova Unidade do Serviço que actuará integrada - a exemplo de outras Unidades ou Sectores: Consulta Externa,

UNIDADES

GRUPO PROFISSIONAL

Enfermagem

Auxiliar de acção médica

324

Secretariado Clínico

2.396

* Em regime de acumulação com a Unidade Cirúrgica e Sector de Internamento

59.5 52.5

Dermatologia Cirúrgica, Alergologia Cutânea, etc.- na sua estratégia global assistencial. O seu funcionamento não justifica uma organização pesada e rígida, tão só a reafirmação de alguns princípios indispensáveis à sua boa operacionalidade. Algumas especificidades, que lhe advêm do tipo e características da assistência a prestar, merecem ser explicitadas. Em primeiro lugar, trata-se de uma Unidade cujos doentes terão de ser submetidos a medidas especiais de triagem, baseadas em critérios clínicos da patologia em causa, e, de acessibilidade geográfica. Em segundo lugar, as características intensivas dos tratamentos a efectuar, bem como, um estreito controlo da programação da rotatividade dos doen-

QUADRO XX. Mapa da determinação dos custos ponderados relativos aos GDH's (1990)

Em 1989, para o conjunto de doentes tratados em

Médico

1.400

Ulcera de Perna

de trabalho

Nº DOENTESA TRATAREM 1991

CUSTO PONDERADO DO GCH (contos)

CUSTO GLOBAL

AxB

Melanoma

213.54

3 416.64

Outros Tumores

101.37

6 589.05

Linfomas

181.00

543.00

Psoríase

128.97

5 158.80

Ulcera de Perna

235.89

4 246.02

GRUPO NOSOLÓGICO

TOTAL

19 953.51

QUADRO XXII - Previsão dos custos globais do Hospital de Dia para 1991

560

ENFERMAGEM: Cálculo do número total de horas de trabalho necessário.

Estudámos, para o efeito, todos os doentes tratados entre Janeiro e Agosto de 1990, por GDH's identificados com os grupos nosológicos, resultando um custo ponderado, tendo em atenção o peso relativo de cada GDH, conforme resulta do QUADRO XX: O custo dos doentes-grupo nosológico principal seleccionado para o Hospital de Dia em 1991- tratados em regime de hospitalização normal, a preços de 1990, é o constante no

10 1

n.0 total de horas [A X B X

doente

34 3 7 3 10

Outros Tumores Cutâneos Malignos

Método analítico de fixação de "standards"

n.º doentes

213.540$

regime de hospitalização

15 15 15

limpeza desbridamento tratamento tópico ligadura e/ou penso

Úlcera de perna

323.000$ 107.000$ 234.300$ 131.700$

4 2

Hospital de Dia ........ ....................... 64 910$/doente **

15 25

administração de fármacos tratamento tópico prévio

Psoríase

265 266 269 273

10 25

administração de fármacos medidas de suporte PUY A

Linfomas

CUSTO

Foram calculadas em função da intensidade da utilização dos equipamentos por Grupo Nosológico e tendo em consideração os investimentos referidos no Quadro XXIII. Se calcularmos o custo por doente tratado em regime de hospitalização normal e em Hospital de Dia, as diferenças são significativas:

40 10

vigilância dos sinais vitais mudança de dreno ou penso administração de fármacos

Outros Tumores

GDH

CUSTO PONDERA

Amortizações

10 ' 5 5 70 60 TOTAL

Nº DOENTES

Melanoma

Despesas com consumos Tomamos em consideração a seguinte formulação: Despesas/ sessão x n.º de sessões x n.º de doentes

Nº Básico de ETC

Horário Semanal de Grupo Profissional x 52

GRUPO NOSOLÓGICO

QUADRO XIX -

GRUPO NºDOENTES NOSOLÓGICO 1991

RECURSOS HUMANOS: Mapa da previsão do pessoal permanente.

QUADRO XXI. A previsão dos custos dos mesmos doentes tratados em regime de Hospital de Dia, no ano de 1991, a preços de 1990, é a seguinte [QUADRO XXII]: O cálculo de cada um destes valores obedeceu aos seguintes critérios:

Despesas com pessoal Tomaram-se em consideração vencimentos médios anuais (14 meses), acrescidos do subsídio de refeição, dos

• Regime de Hospitalização ................ 11 865$/doente Hospital de Dia ............ ..................... 4 905$/doente

* Valores referentes a 1989

DESPESAS PESSOAL

DESPESAS CONSUMO

AMORTIZAÇÃO

CUSTO GLOBAL

Melanoma

593 520$

1 023 729$

120 115$

1 737 427$

Outros Tumores

2 411 175$

175 799$

487 968$

3 074 942$

Linfomas

11 285$

206 631$

300 288$

618 204$

Psoríase

1 483 800$

716 940$

135 129$

2 335 869$

Ulcera de Perna

667 710$

760 563$

22 521$

1450 794$

142

5 267 490$

2 883 725$

1066021$

9 217 236$

** A preços de 1990

9. INVESTIMENTO O investimento necessário em materiais e equipamento para o Hospital de

TOTAIS

QUADRO XXII - Previsão dos custos globais do Hospital de D ia para 1991

tes - medida indispensável para ser conseguida uma boa gestão das cadeiras - relax- atribuiem-lhe responsabilidades acrescidas de coordenação. Finalmente, algumas incertezas e dúvidas existentes - dada a sua novidade-quanto à dificuldade [e exequibilidade] de certos programas de tratamento quando aplicados ao regime de Hospital de Dia, impõem-lhe uma metodologia de trabalho assente na disciplina de processos e na coesão da equipa prestadora de cuidados. Do anteriormente exposto, se infere que esta Unidade constituirá um Centro de Custos autónomo, com um responsá-

HôsPifÃiifi ,../·

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DESCRIÇAO DO MATERIAL

.----1::::::::::::::::::::::::::::::::

::::::::::::::::::::::::::::::!_ __,

' '

HUC

NºDE UNIDADE

Cadeiras - relax

140 000$

Armários

80 000$

Prateleiras

20 000$

Secretárias

70 000$

C adeiras

30 000$

Câmara de fluxo laminar

1700000$

Bombas perfusoras

556 000$

Equipamento fotoquimioterapia

4 170 000$

Caixas de material cirúrgico

67 500$

Portas de fole

250 000$

Divisórias

400 000$

Armaduras

20 000$

DERMATOLOGIA

Escala

Piso

1 :200

Unida.de de lntema.-.ento situação actual

TOTAL Anexo 1 -

Planta das actuais instalações: a. afectar a.o Hospital de Dia

000

11.IMPACTO NA LOTAÇAO E EFICIÊNCIA DO SERVIÇO

000 -

GOD

2.70--ilt-1 .60 - , i i ; - --

2.70---

.. ' ' . ' .

--~

• ',

HUC Escala. 1:200

DERMA.TOLOGIA -

PROJECTO DE HOSPITAL DE DIA

LEGENDA A - ca.deira-f'elax D - ge.b . de apoió

G - inst . ssnit é.rias

B - cêmarafl~><D E - zona de ser.-iço lam1ne.r secretârias , F - e.rreca.d aç ã.o

utentes H - inst . ssnitê.ris.s pessoal

12 1

AneXG 11 -

Planta do Proiecto de instalação do Hos pital de Dia

7 503 500$

QUADRO XXIII - Mapa do investimento em materiais e equipamento vel médico dependente directamente do Directordo Serviço.

VALOR GLOBAL

O Hospital de Dia irá funcionar numa área actualmente ocupada por uma enfermaria de 6 camas, e afectará também um quarto indi vidual contíguo - Quarto n.º 6 - reduzindo a lotação da Unidade de Hospitalização do Serviço a 28 camas. De acordo com as plantas em Anexo [Anexo 1 - estado actual; Anexo 11projecto], na Enfermaria serão instaladas as 4 cadeiras - relax e uma área de serviço, e, no quarto individual um gabinete de apoio. Tendo em consideração a projecção da procura do Hospital de Dia para o ano de 1991 [142 doentes] , pressupondo que não haverá sensíveis oscilações na acti vidade e na procura da Unidade de Hospitalização em 1991 , com excepção dos doentes que passarão a ser tratados no Hospital de Dia, a taxa de ocupação da Unidade de Hospitaliza-

ção -para uma lotação de 28 camas situar-se-à à volta dos 63 %. Concluindo, a criação do Hospital de Dia, longe de afectar a capacidade de hospitalização, disponibiliza ainda mais camas, obrigando a repensar a sua lotação e/ou a implementação de uma política de diversificação de actividades no Serviço.

12. CONCLUSÕES As vantagens da criação do Hospital de Dia do Serviço de Dermatologia decorrem do atrás enunciado: -

interesse para o doente; aumento da eficiência hospitalar.

As diferenças tão significativas dos custos dos tratamentos dos doentes em regime de hospitalização e em Hospital de Dia, e o entusiasmo que este Projecto despertou nos profissionais do Serviço, são as garantias do sucesso. A única incerteza reside no financiamento que esta solução permite. Se a tabela de preços utilizada na factura-

ção a todos os subsistemas de Saúde e outras entidades públicas ou privadas, publicada em 31 de Maio de 1990, reconhece a diária de utilização do Hospital de Dia, e, inclusivé, fixa um preço-10.150$-, substancialmente superior ao custo estimado para o dia de hospitalização descontinua em Hospital de Dia de Dermatologia - 4.905$ - não existem, de momento, quaisquer garanti as que o novo sistema de financiamento dos Hospitais o faça. Neste momento, só os doentes hospitalizados, classificados em Grupos de Diagnósticos Homogéneos [GDH's], serão financiados nesta base. Todas as restantes actividades do Hospital serão pagas, por ora, de acordo com as regras do sistema de financiamento anterior. Ou seja, o Sistema não cria, para j á, incentivos para aumentar a eficiência dos Hospitais através de soluções alternativas à hospitalização. Todavia, hospitalização de dia, é e será cada vez mais - um instrumento indispensável para a concretização de uma boa assistência dermatológica. : ..E, por isso, o leit-motiv deste proJecto.

HôsiiíTÃLifi

Um gesto pode ser o suficiente para o salvar. , Nos, médicos e enfermeiros voluntários da AMI, estamos na Guiné, Cabo Verde, S. Tomé e Roménia. Ajude-nos a continuar

Até meados do séc. XX a morte é vivida e ressentida de forma colectiva. O traumatismo da morte, provocavajunto do moribundo, e do seu grupo social, todo um processo de rituais e luto que patenteavam e exorcizavam esse sofrimento. Hoje, morre-se preferencialmente no Hospital, mas a instituição hospitalar no seu conjunto não está vocacionada para a morte, nem para o acompanhamento dos moribundos. Aqui, "deve-se" morrer discretamente, sem rituais e sem luto. As equipas de saúde, estão vocacionadas para a cura, para o sucesso e a morte aqui, é sentida, como um fracasso, que urge ultrapassar o mais rapidamente possível. Como conjugar então, este escamoteamento da morte, com a existência de cada vez mais doentes, com diagnósticos de cancro e de SIDA, e de outras doenças igualmente letais e por isso destinados a cuidados meramente paliativos, dentro dos Hospitais? O que será mais correcto, humano, e possível? Um outro lugar, para estes doentes viverem os últimos dias? Ou dar às equipas de saúde um tipo deformação específica, com vista a uma nova lógica de acompanhamento destes doentes, dentro do hospital.

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MÉDICA

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organização humanitária não governamental AMI. Av. GagoCoutinho. 66 - 1700 LISBOA ! i Telef.: 895192 1

Fátima Rosado

•

Lic. em Filosofia Técnica de Diagnóstico e Terapêutica (HUC). Formadora da área das relações humanas (HUC) Candidata ao mestrado de Ciências da Educação Pedagogia na Saúde

. Até meados do séc. XX, a morte foi sentida, vivida e exorcizada, de· forma colectiva ( 1). A História e a Etnografia mostram-nos q u e o traumatismo provocado pela morte, desencadeava junto do moribundo, da farru1ia, um processo de sofrimento, rituais e luto, que simultaneamente patenteavam, mas atenuavam e integravam 1 . esse sofrimento. Era esta comunicação e partilha de dor, que dava sentido à vida e tomava a morte mais humana mais natural, pela assumpção plena dum facto, que era assim entendido, como parte integrante da realidade humana: Homem, animal racional, mas mortal. Na sociedade antiga, a morte é vista

como um acontecimento importante da vida, com uma solenidade própria. Como tal, em volta do agonizante, estavam presentes a farru1ia e os amigos, para despedidas e o padre para os últimos sacramentos. Era assim, um acontecimento partilhado por todos, os funerais eram cortejos mortuários públicos, que faziam parar e participar o grupo social a que o morto pertencia (1). Mas os últimos 50 anos foram retirando à morte o seu sentido e a contextualização fami liar e social própria. Aos poucos, foi perdendo o seu rosto natural, transformando-se em números, estatísticas, percentagens, em suma - anónima. A sociedade em que vivemos,

HôsPiTÃtii sobretudo nas zonas mais industrializadas, está em vias de ocultar completamente, uma das realidades mais importantes da vida: o seu fim. Hoje em dia, dá-se preferencialmente, num contexto de discrição e de solidão, no quarto ou enfermaria dum hospital, sem rituais, sem família e sem luto. Ainda no séc. passado, 90% das mortes, sedavam no domicílio, hoje em dia, embora com variações geográficas assiste-se a uma migração da morte para o Hospital e para outras instituições de cuidados de saúde.

O elevado custo destas tecnologias, que fazem com que elas se concentrem num hospital, ou estabelecimentos afins. - A gradual transformação e desagregação da farrulia, sobretudo nos meios mais urbanizados, gerado por condições económicas difíceis que levam todos os membros da família a trabalhar, e ao consequente esvaziamento do domicílio. Desta forma, a hospitalização dos doentes, dos idosos e dos moribundos torna-se uma necessidade, pois o lar, na

Figura 1

ANOS

MORTES

DOMICILIO

HOSPITAL

Totais

Doença

Internamento

1986 1987 1988 1989

88.884 88.157 91.208 89.509

49.633 47.443 47.411 45.005

36.880 38.412 41.030 41.843

do fazer, do agir, e não no sentido de escutar, de acompanhar, de comunicar. Por tudo isto, se verifica que a instituição hospitalar no seu conjunto, está pouco preparada para a morte. Como conciliar então todos estes pressupostos, com o facto de haver cada vez mais doentes com diagnósticos, com o cancro, a SIDA e outras patologias igualmente letais? Como e onde tratar estes doentes, destinados a cuidados paliativas terminais? Por outro lado cabe-nos perguntar ainda, haverá um lugar ideal para estes ou outros doentes morrerem?

três linhas de actuação: 1. formação específica dos profissionais de saúde. 2. constituição de equipas interdisciplinares. 3. cuidados com o equilíbrio da equipa.

1. A FORMAÇAO DA EQUIPA

;

Os modernos conceitos médicos e sanitários que orientam os diversos procedimentos médicos e terapêuticos face às doenças consumptivas, originam aquilo que os autores anglo-saxónicos denominam de coping strategy. Trata-se de um conjunto de proce-

- O melhor sítio, será o Hospital? - Será um Hospício/Lar/Instituição de caridade? - Será uma Unidade de Cuidados Paliativas?

comunicar é vital: ele precisa de dar livre expressão aos seus sentimentos, de partilhar os seus medos, a sua ansiedade, mas também a sua esperança:. Por isso.-precisa de uma equipa, que o trate como·um ser vivo, enquanto tal, que tenha disponibilidade para o ouvir e compreender e sobretudo, que lhe ajude a encontrar, se ele precisar, o respeito por si próprio e o sentido da sua vida. Para a família, deve haver também, uma atenção especial e um programa de suporte e acompanhamento,·no luto. A família é muito mais do que um conjunto de pessoas e pode organizar-se de maneira negativa ou positiva em função

depois de devidamente preparados e integrados pelas equipas médicas, o doente não terá o sentimento de ser rejeitado, isolado e de já não fazer parte da sociedade. Este novo olhar, tornado possível noutros países, pelos cuidados paliativas, pretende ser uma resposta, mais humana aos pedidos de Eutanásia, feitos frequentemente, pelos doentes pelos familiares e até por técnicos de saúde. Nos locais onde se praticam os cuidados paliativas terminais, não é comum os doentes pedirem a Eutanásia, como referem alguns autores (7) pois que a filisofia subjacente a estes cuidados, é conduzir o doente, liberto de sofrimento e de soli~ão, a uma morte

Figura 2

É sabido, que não há um lugar "ideal" para morrer, nem uma resposta única, definitiva, para todos os casos, dado que é necessário ponderar um conjunto de factores, como:

50000 ..

...~

Fonte: Estatística da Saúde (INE) As estatísticas francesas de 1984 (INSERM) dizem que 68% dos óbitos, dão-se no Hospital e estabelecimentos similares e apenas 30% acontecem em casa, quando ainda em 1964, 63,2% se davam no domicílio e isto apesar de 75 % dos franceses inquiridos desejarem morrer em casa (2). Entre nós, o fenómeno da migração da morte, do domicílio para o hospital, também se verifica, segundo o "INE" e· assiste-se a uma diminuição dos óbitos por doença no domicílio e a um consequente aumento do internamento e morte, no hospital (fig. nº 1). Se observarmos agora, o gráfico feito a partir dos números obtidos nos últimos quatro anos, do quadro anterior, facilmente concluimos que se a tendência se mantiver, no presente ano de 1991, já se devem verificar, mais óbitos no hospital, do que em casa (fig. nº 2). São vários os factores que geram esta transferência: - O avanço da medicina e da cirurgia e o consequente desenvolvimento de aparelhos e técnicas sofisticadas, que contribuem para manipulações cada vez mais precisas e mais intervencionistas.

16 1

maior parte dos casos, é "um local de solidão e de sórdido abandono" (3). Mas a instituição Hospitalar, é entendida como uma equipa de quadros técnicos que tem como objectivo prioritários: curar, fazer desaparecer a doença e sobretudo, prolongar a vida. O Hospital, tal como a sociedade actual, rege-se por valores de eficácia, de vitórias: nesta constelação de valores, a morte é sentida como um insucesso e nunca poderá ser vista, como um momento grande da vida do homem, mas sim, como um sub-produto, em alguns casos, ela é mesmo sentida como um fracasso, na medida em que a ciência médica é vocacionada para travar as causas da doença e lutar contra a morte. O próprio espaço, na instituição hospitalar, porque limitado e exíguo, não está preparado para este evento, dado que nem se pode acolher a família, sem que a presença deles se torne incómoda para os técnicos de saúde e para os outros doentes. Também em relação à formação das equipas de saúde, porque essencialmente técnica e curativa, se verifica uma lacúna, na especificidade, do acompanhamento dos moribundos: a formação profissional é feita no sentido

- A qualidade e adequação_ dos serviços. - O estado de evolução da doença e o seu prognóstico. As caracteristícas físicas da doença e as representações sociais que lhe são inerentes. - A existência de farru1ia e a qualidade das relações familiares. A personalidade do doente, etc. (4 ). Todos estes parâmetros, devem ser tomados em conta na escolha do local mais adequado para morrer. Contudo, seja qual for a solução adaptada, em relação ao espaço físico, existem elementos que devem estar sempre presentes: são as equipas de saúde. Como tal, compete-nos estar preparados e nesta situação muito específica, ao nível da qualidade das relações interpessoais, a ter, com o moribundo e com a família. Nessa perspectiva, parece-nos da maior urgência, a mudança de atitude, nos hospitais, face à morte e ao doente terminal, de maneira a evitar que estes morram, abandonados no meio da maior solidão. Essa mudança de atitude só é possível, se a exemplo do que se tem feito noutros países e aliás, ·como a "OMS" (5) recomenda, estabelecermos

40000 Í][- DOMICÍLIO

H-

30000 1986 •

dimentos terapêuticos, que tem uma perspectiva de cuidados globais, para estes doentes, de forma a que possa haver uma interacção entre os universos habitados pelo doente. Assim, os cuidados físicos, tais como tratamentos médicos, controlo da dor, etc., são da maior importância para a manutenção da qualidade de vida, mas um doente que vai morrer, tem além disso, outras necessidades que é preciso ter em conta. Por exemplo, a necessidade de

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HOSPITAL

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do familiar doente e tem um notável serena, digna e humana. poder de apoio e de sustentáêulo. Daí decorre a necessidade de 2. . EQUIPA INTERDISCIPLINAR mobilização dos recursos familiares, com vista a intensificar a relação da família entre si e com o doente. Só Na constituição das equipas de assim se estabelecerá a cadeia de cuidados paliativas terminais devem corresponsabilização e suporte, chama- · constar não só médicos (normalmente da "aliança terapêutica", constituida oncologistas), enfermeiros, e outros pela equipa, família e doente (6). terapêutas, mas também assistentes Com controle antiálgico, com um sociais, psicólogos e psiquiatras. Todos acompanhamento adequado, com o estes elementos, são imprescindíveis suporte da família e até de voluntários, numa equipa que tem por funções um

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acompanhamento de suporte e cuidados globais, durante a doença até à morte e em·relação à família, até mesmo depois da morte do familiar, durante o luto, se for necessário.

sobrevivência psicológica, pois que o permanente contacto com doentes terminais, pode desmotivá-los, e leválos a diminuir o valor do seu trabalho, em face de outra s equipas com intervenções mais técnicas.

3. CUIDADOS COM O EQUILÍBRIO DA EQUIPA

CONCLUSÃO

Finalmente, a equipa destinada a Cuidados Paliativas Terminais, pelo stress específico a que está constantemente submetida, deve cuidar de si própria, do seu próprio equilíbrio, para não se deixar conduzir ao "bornout" (8) (está descrito como uma espécie de strees crónico, ou sindroma de exaustão emocional, que aparece nos "profissionais de ajuda"). Visando esse objectivo, é essencial a existência dum protocolo de cuidados paliativos, com o fim de dar sentido ao seu trabalho e diminuir o sentimento de insucesso, de impotência e até de inutilidade, de que se podem ressentir os seus membros. A equipa deverá, também fazer pausas para discutir, analisar e identificar os problemas que se lhe colocam, tendo sempre bem presente a noção, dos seus limites (não é Deus). Os serviços, deverão ser alternados com outros grupos, o que lhes permitirá, descanso e distanciamento dos problemas. Por fim deverá participar em encontros semanais com um consultor (psicólogo, ou psiquiatra), com vista à manutenção do seu equilíbrio e da sua

O progressivo desenvolvimento da nossa sociedade, tem como consequência o desaparecimento sistemático das culturas tradicionais, e o escamoteamento da morte do nosso quotidiano. Todos os rituais relativos à morte, que se praticavam ainda há cinquenta anos atrás , nas sociedades ocidentais , praticamente desapareceram. As farm1ias já não podem guardar, dos seus parentes mortos, uma recordação de calma e de dignidade, que era dada por esses rituais funerários, na medida que a morte acontece cada vez mais dentro da instituição hospitalar, onde não há rituais; Sem pretender voltar ao passado, como poderemos nós, técnicos de saúde, devolver ao moribundo e à família uma morte digna e com um acompanhamento adequado, que recrie os rituais da morte que dão sentido à vida? O conhecimento e utilização das pesquisas de E. Kubler-Ross, sobre a psicologia do moribundo, e as investigações da escola Inglesa, iniciada por Cicely- Saunders, sobre o controle da dor e o apoio dado ao doente e à família, representam na opinião de alguns autores (9) uma forma de ritualização moderna

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do morrer, nas sociedades ocidentais avançadas. Entre nós , por enquanto, duma sociedade avançada só temos os problemas, resta-nos procurar soluções. Se concretizarmos os três parâmetros, descritos antes (formação específica dos técnicos de saúde, constituição de equipas interdisciplinares e cuidados com o equilíbrio da equipa) poderemos por certo, fazer um melhor acompanhamento dos moribundos e desta maneira humanizar o morrer, dentro do hospital, uma vez que é aí, que ele se dá, cada vez com mais frequência.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) ARIES, P., L' Homme devant la mort, Seuil , Paris, 1977, trad. Port., O Homem Perante A Morte, vol. I, II, EuropaAmérica. (2) SEBAG-LENOE, CASAS, A , O Acompanhamento do velho moribundo, in "Servir" vol. N 36, nº 5 (1988). (3) ZIELGLER, J., Les vivants et la mort, Seuil, 1975, trad. Port., Os Vivos e a morte, Zahar, Rio de Janeiro. (4) WILKES, E., The "Best'' place to die: Hospital, hospice or home? in 1º Congrés de L'association Européenne de Soins Palliatifs, Paris. 1990. (5) Raport d' un Comité d' experts de I'OMS, Traitement de ladouleurcancéreuse et soins palliatifs, Geneve, 1990. (6) Ruszniewski, et al, la collaboration thérapeutique dans ['equipe soignante, in Bull. du Cancer, vol. 73,6 (1986). (7) ABIVEN, M., Pour une mort plus humaine, InterEditions, Paris, 1990; BETH, B., L ' Accompagnement du mourant en milieu hospitalier, Doin, Paris, 1985. (8) Fawzy et al, Burnoult in the Health Professions, in Judd/ Burrows/Lipsitt, Handbook of Studies on General Hospital P sychiatry , Elsevier Science Publ ., Amesterdam, L991. (9) SEBAG-LANOE, R. , Les Soignants Face Aux Soins Palliatifs, "revue L'infirmiere", Maio, 1989, nº 10.

)

1. INmOD UÇÃO

Autores: José Soares (* ), Carlos Pinho (* ), Jaime Batista(**), Reis Abreu(**). Local de Trabalho: *Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar do Vale do Sousa ** Comissão Regional de Informática do Norte

O grande desenvolvimento que a Gastrenterologia tem tido nos últimos anos, sobretudo nas possibilidades que a Endoscopia Digestiva oferece no diagnóstico mais preciso e precoce e na prevenção de doenças de grande prevalência na nossa população (por exemplo Cancro Digestivo, Ulcera Péptica e Cirrose Hepática), obrigaram à sua expansão. Como resultado deste desenvolvimento e expansão, nos últimos 10 anos têm sido distribuídos pelos Hospitais Distritais vários Especialistas, por ve-

zes com pouco critério e sell! condições de trabalho. Estes Especialistas, trabalhando muitas vezes isolados e quase sempre separados por longas distâncias, mas cientes da importância do seu contributo para um exercício actual e correcto em cuidados diferenciados, souberam lutar e motivar-se unindo-se na primeira associação hospitalar por especialidade surgida em Portugal - o Núcleo de Gastrenterologia dos Hospitais Distritais (Novembro de 1984). Baseando-se toda a acção humana nas "informações", recebidas, conservadas, transmitidas e tratadas , tornouse óbvia a necessidade de dotar o.

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N.G.H.D. e seus associados, de instrumentos eficazes para tratar de forma automática toda a Informação colhida e gerada pelos próprios, no sentido de cada um por si ter um auxiliar de trabalho e todos em conjunto poderem comparar e analisar a sua actividade e rentabilidade dos seus serviços. Nasce então, em 1986, a ideia de Informatizar os Serviços de Gastrenterologia dos Hospitais Distritais. Contudo a complexidade do desiderato proposto, para muitos quimera, para outros panaceia, faria pressupor que o tempo necessário à sua implementação fosse suficiente para o tornar desactualizado logo que operacional. Por este motivo, optamos por um método de trabalho com " módulos compatíveis" entre si, fornecendo cada um o seu resultado próprio. Da análise da situação existente na área da Informática da Saúde, mormente do seu plano Director, e do conhecimento da realidade existente nos Hospitais Distritais, após trabalho de levantamento nesse sentido, optamos por proceder numa primeira fase à Informatização da Endoscopia Digestiva Alta, pois representa a técnica mais desenvolvida e divulgada nestes Centros.

2. OBJECTIVOS Pretenderam os autores desenvolver um sistema que permitisse: 1 - Realizar recolha diária validada da informação relativa a exames no âmbito da Gastrenterlogia - Endoscopia Digestiva Alta. 2 - Constituir e manter dois ficheiros permanentes: "Identificação dos doentes" e "Exames endoscópicos" . 3 - Constituir Tabelas Permanentes para consolidação da informacão. 4 - Explorar a informação armazenada, em cada Centro. 5 - Comunicar a Informação de cada Centro para uma Base de dados Nacional para exploração mais complexa e/ou conjunta de vários Hospitais.

3. MÉTODO E MA TEIUAIS Após análise dos meios tradicionais de registo desta técnica, da informação contida nestes registos, esta foi subdividida em vários grupos: Identificação do

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doente, referências de carácter admini_strati vo, indicações do exame, dados de cirurgia prévia, dados de radiologia prévia, medicação usada para o exame, especificidades da técnica, diagnóstico endoscópico, diagnóstico histológico, complicações e diagnóstico definitivo. Em cada um destes grupos foi analisado e classificado o valor das di versas informações, para proceder à escolha das informações a reter no fluxo diário disponível.

dadosa discussão entre todos os utilizadores, de forma a obter um amplo consenso para a sua utilização. Optou-se por programação em Basic Compilado, e o programa foi inicialmente desenvolviqo para correr em microcompu.tadores com sistema operativo MS-DOS, em monoposto, podendo contudo ser adaptado a multi posto.

Em rotina normal, são possíveis dois tipos de procedimento:

4. RESULTADOS 1 - Informaçõe s fundamentalmente úteis 2 - Informações susceptíveis de serem · úteis 3 - Informações provavelmente inúteis

A hierarquização destas categorias resulta de um compromisso entre o registo da informação clínica necessária para a assistência dos doentes e o re-· gisto dos dados numa forma adequada para a sua análise científica posterior. Toda a informação passível de originar investigação de ordem Clínica e/ou análise de indicadores de saúde, foi considerada de nível 1. Foram consideradas de nível 2 todas as informações clinicamente relevantes para o suporte assistencial individual de cada doente. Todas as informações de tipo 1 e 2 foram consideradas, e codificadas, de forma a constituirem tabelas permanentes. As informações de tipo 1 foram consideradas de preenchimento obrigatório, e as de tipo 2 facultativo. As de tipo 3 não foram consideradas, pois a sua retenção diminuiria a eficácia da gestão dos dados armazenados. Para definir as codificações, base das tabelas permanentes, procedeu-se à normalização da terminologia a utilizar. Assim, utilizou-se para a terminologia Endoscópica uma adaptação da nomenclatura proposta por Marekta e aprovada pela Sociedade Europeia de Endoscopia Digestiva, para a terminologia Histológica, utilizou-se a classificação da O.M.S. e para as codificações dos grupos profissionais dos doentes seguiu-se a classificação de Collin-Clark adaptada. Estas, assim como as restantes codificações, foram objecto de longa e cui-

Foi construído um sistema, que embora lide com um protocolo de registo necessariamente pesado pela quantidade de informações retidas, não

se torna muito oneroso, em termos de utilização de memória de hardware. Para o registo de 1.000 exames serão necessários aproximadamente 1,5 Mb. Preparado para funcionar em tempo real, foi esquematizado de forma a permitir o registo fácil e rápido dos achados endoscópicos por pessoal não treinado no uso de computadores e com experiência mínima de dactilografia, tendo-se evitado o mais possível a digitação de texto. Permite o arquivo e a consulta dos registos individuais de cada doente, bem como a correcção e/ou anulação, em parte ou no todo, dos registos anómalos.

a) os doentes são todos identificados no início do dia de trabalho pela Secretária do serviço/unidade seguindo-se o registo das endoscopias pelo Médico à medida que forem executadas; b) Nos Serviços/Unidades que não disponham de Secretária , o Médico procede à identificação do doente , seguindo-se a execução do exame e registo imediato do protocolo estabelecido, para regressar de novo ao bloco da identificação. Em ambos os casos são produzidas cópias imediatas em papel de um relatório descritivo e pormenorizado dos achados endoscópicos, e um relatório final após inclusão dos achados anatomopatológicos, quando houver lugar à realização de técnicas complementares. Este Sistema Informático dispensa pois qualquer suporte manuscrito. O programa utiliza nomenclatura normalizada em todos os parâmetros, permitindo contudo, a cada utilizador, a introdução de códigos próprios, sem prejuízo dos primeiros, em 16 das áreas codificadas. Possibilit(l a análise e correlação dos dados registados, permitindo fácil acesso ao histórico de cada doente e elaboração de estudos clínicos. O acesso e consulta ao histórico de cada doente é possível por 3-vias : Identificação, número do exame, ou por pesquis ~ de datas ou intervalos das mesmas. Para a elaboração de estudos clínicos, epidemiológicos, ou simplesmente de contagens de ocorrrências, o programa dispõe de um poderoso sistema de interrogação que permite:

1 - Proceder a contagens de ocorrências em todos os parâmetros codificados, com separação imediata por sexos. 2 - Seleccionar ocorrências, previamente definidas pelo utilizador , mediante Intersecções e Uniões simpies ou múltiplas, em todos os parâmetros codificados. A uniformização institucional dos registos, com o apoio de um computador central, permite estudos multicêntricos, nomeadamente no campo epidemiológico, sendo para esse efeito reali-

zadas semestralmente recolha e tratamento de todos os registos Informatizados a nível Nacional. Este programa tem-se desenvolvido de forma dialogante com todos os utilizadores, com acções de formação, · recolhendo as·SlJgestões e apreciando as dific uldades por forma a adequá-lo perfeitamente às necessidades. Este programa entrou em funcionamento experimental em Setembro de 1988 em 3 Centros. Em Janeiro de 1989 passou a funcionar em pleno em 22 Centros. Em Julho de 1990 existiam já 17.722 registos informatizados de exames de Endoscopia Digestiva Alta , representando desde já a maior base de dados de Endoscopia Digestiva Alta do País e uma das maiores do mundo. Actualmente e,stão equipados com este software 28 Centros, 5 dos quais não hospitalares (Zona Norte 9, Zona Centro 8 e Zona Sul 11), estando ainda a funcionar em termos experimentais em mais um Centro. A recolha e análise semestral dos registos de todos os Centros utilizadores, tem actuado como feed-back positivo , incentivando os utilizadores e traduzindo-se na prática pela subida significativa dos exames registados (110% e 173% respectivamente do primeiro para o segundo semestre e do segundo para o terceiro).

CONCLUSÕES

A metodologia adoptada para o tratamento informático dos dados colhidos na vivência hospitalar de Médicos Gastrenterologistas, revelou-se eficaz. De facto o tratamento modular iniciando a informatização pela Endoscopia Digestiva Alta, permitindo desde logo a apresentação de resultados, motivou de sobremaneira a adesão dos utilizadores, na grande maioria iniciados no uso de computadores. A solução de compromisso adoptada, com a obrigatoriedade de registo apenas dos parâmetros considerados fundamentais , e a possibilidade de introdução de codificações próprias, permitiu adequar os registos de cada doente às características institucionais, mantendo a possibilidade de proceder a análises globais. A análise institucional e global dos dados registados tem confirmado e objectivado a enorme importância e rentabilidade dos Serviços de Gastrenterologia, reforçando a necessidade de

apetrechamento humano e material , para uma ainda maior eficácia de actuação. Os diversos trabalhos de índole Científica já apresentados, têm revelado a possibilidade de, num futuro próximo, os dados informatizados poderem definir de forma clara desideratos tão importantes como o conhecimento da Carta E pidemiológica Nacional de doenças tão importantes como por exemplo a Úlcera Péptica e suas complicações, Esofagite e Cancro Digestivo.

6. BIBLIOGRAFIA 1 - Carlos Albuguerque Pinho -

Situação da Gastrenterologia nos Hospitais · Distritais ·- 1987 - Rev Port. Gastrenterologia, suplemento do numero 28, pag 5-11 - Castel Branco da Silveira - A Gastrenterologia nos Hospitais Distritais - Rev. Port. de Gastrenterologia, suplemento do número 28, pag. 3-44 - Reis Abreu - Abordagem à Infonnática Médica - I Reunião Nacional do Núcleo de Gastrenterologia dos Hospitais Distritais - Cotê R.A and col. - Progress in medical information management. Standardazided nomenclature of medicine(SNO-MED). J. Am. Med Ass 1980 ;243:756-762 - Dambrosia JJ.M and col- Statistical consideration for a medical data base. Biometrics 1980; 36: 337-342 - A.G. Oliveira - Estrutura de um Sistema de informação clínica para Serviços Hospitalares: Baseline* - Acta Médica Portuguesa 1990; 1:21 -26 - José Madureira Pinto - Estruturas Sociais e prátricas Simbólica-Ideológicas nos campos - Biblioteca das Ciências do Homem - Afrontamento

- 1985 8 - Maratka - Tenninology, Definitions

and diagnostic Criteria in Digestive Endoscopy - 1984 9 - Vasco Trancoso - Investigação Clínica nos Hospitais Distritais - Revista da Soe. Port. Anest., vol. 2 - 4 pag. 45-47 10 - H. Briond, C. Cochet -

Analyse fonctionelle en informatique de gestion - Dunod, Paris, 1977 11 - Roger. F.H. - Medecine et informatique - Centre de Informatique Médicaie de Université de Louvain , Belgique, 1979

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HõsPiTÃLii uma dimensão qu antitativ a mente restrita, os problemas de organização da acti vidade ho spital ar po ssam conhecer uma e special acuid a de nosAçores, é indiscutível (e não apenas por razões normativas) o seu interesse para a rede hospitalar nacional que, com outra dimensão quantitativa se defronta com problemas de integração de actividade idênticos. Por isso se julgou que poderia ser interessante adi vulgação com pequenos ajustamentos do estudo, já que o quadro legal é , substancialmente, idêntico apesar da diversidade formal dos seus suportes.

Vasco Pinto dos Reis Administrador Hospitalar Professor da Escola Nacional de Saúde Pública

A Região Au~ónoma dos Açores, dispondo embora de legislação própria em matéria de organização e gestão dos hospitais que integram o Serviço Regional de Saúde, optou pela adopção de modelos em tudo semelhantes aos que, também recentemente, haviam sido perfilhados a nível de Serviço Nacional de Saúde. Assim, também o Decreto Regulamentar Regional nº 12/90/A de 20 de Março de 1990, prevê no seu articulado novas e diversificadas formas de organização interna dos hospitais, cuja implantação deverá por isso ser equacionada ou até promovida. O presente estudo, realizado em

resposta a uma solicitação da Direcção Regional de Saúde dos Açores, tem por objecto a análise dos problemas decorrentes de alguns aspectos desse normativo que pela sua natureza inovadora, foi julgado justificarem uma reflexão que passando pelo seu enquadramento jurídico, integrasse igualmente uma breve discussão teórica que contribuindo para a sua consolidação, propiciando uma interpretação_ correcta de diferentes normativos vigentes e permitindo ensaiar resposta adequadas às questões que se põem. Embora, por razões relacionadas com o processo de diferenciação que a Região vive num sector hospitalar com

1 - ENQUADRAMENTO DO TEMA A análise do tema, quer no q ue se refere aos hospitais portugueses em geral quer no caso dos hospitais dos Açores em particular é facilitada pela ponderação de um conjunto heterogéneo de parâmetros que, permitindo caracterizar a situação, poderão contribuir para um seu melhor esclarecimento.

1.1 - A ORGANIZAÇÃO INTERNA DOS HOSPITAIS PORTUGUESES O art. 40º do decreto lei 48 358 de 27 de Abril de 1968 (Estatuto Hospitalar), estabelece que: 1. "Os estabelecimentos hospitalares organizam-se em serviços que devem constituir um conjunto actuando coordenada e integradamente, sob a responsabilidade dos órgãos de administração e direcção técnica. 2. Os serviços classificam- se em dois grupos: a) Serviços de assistência; b) Serviços de apoio geral. ( ...)" E, os artigos 41.º, 42.º e 43.º, acrescentam o seguinte:

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Art. 4 1.º l . "Sem prejuízo da autonomia e da responsabilidade técnica atribuída a cada serviço, todos ficam sujeitos à orientação geral que superiormente for definida através dos órgãos de administração e de direcção técnica dos estabelecimentos hospitalares a

que pertençam. 2. Os serviços respondem pelos resultados do exercício da sua actividade perante os órgãos de administração e direcção téc nica dos respecti vos estabelecimentos, competindo a cada um conseguir a máxima eficiência com o m ais económi co aproveitamento dos meios de acção ao seu dispôr" . Art. 42.º "Para cada serviço deve haver sempre um director, chefe ou encarregado que o oriente, em ordem a obter o maior rendimento possível. ( .. .)" Art. 43.º "Para estabelecer, a título normal, a ligação entre os serviços que em cada hospital actuem em matéria de interesse comum, devem ser constituídos grupos ou comiss.ões ·interserviços, permanentes ou eventuais". O art. 10.º do decreto regulamentar 4 8 358 (Regulamento Geral dos Hospitais), também de 27 de Abril de 1968, estabelece, regulamentando o acima transcrito art. 40 do DL 48 357: 1. O s ser viços de um h osp ital agrupam-se pela forma seguinte: 1.º Serviços de assistência: a) Serviços de acção médica; b) Serviços farmacêuticos; c) Serviços de enfermagem: d) Serviços sociais. ( ... )"

1.2 OS JIOSPJTAIS DA REGIÃO A Região Autónoma dos Açores, dispõe de três hospitais de diferente e variada dimensão que abrigam diversas "especialidades". Será importante recordar q ue estes três hospitais vivem um assinalável processo de diferenciação que, não tendo tido, até ao presente momento consequências significativas na sua lotação diferente será o caso do Hospital de Ponta Delgada quando dispuzerdas suas novas instalações - determinam, com uma dimensão muito menor, situações de complexidade estrutural próximas das típicas em hospitais centrais', tendencialmente totivalentes mas com grandes lotações.

- O Hospital de Angra do Heroísmo tem 208 camas. O s dados oficiais recebidos e relativos a Janeiro de 1991, apontam a e xistência de 7 " S erviços" com internamento - Cardiologia, Cirurgia, E specialidade s C irúrgicas, Infectocontagiosas, M edicina, Obstetrícia e Pediatri a - e uma "Unidade de Cuidados Intensivos". D ispõe ainda das "especialidades" de Ortopedia ( 15 camas no Serviço de C irurgia), Estomatologia (dentro de " e specialidade s cirúrgicas" e sem referência à existência de um número de camas especificamente afectado ), Oftalmologia (6 camas), Otorrinolaringologia (7 camas), Gastroenterologia e Neurologia (ambas sem camas especificamente afectadas e a funcionar dentro do Serviço de M edicina Interna). - o Hospital da Horta tem 102 camas. Os dados oficiais rece bi dos e referentes a Janeiro de 1991, apontam para a existência de 4 "Serviços" com internamento - C irurgia, Medicina, Obstetrícia e Pediatria - e de um "Berçário". Dispõe ainda das "especialidades" de Ortopedia (8 camas no Serviço de M edicina), Estomatologia, Otorrinolaringologia e Oftalmologia (estas três com 6 camas.no Serviço de Medicina). - o Hospital de Ponta Delgada tem 338 camas. O s dad os ofici ais recebidos e relati vos a Janeiro de 1991, revelam a exi stência de 1O " Serviços" com internamento - Cardiologia, Cirurgia, Ginecologia, Infecto -contagiosas, Medicina, Neurocirurgia, Obstetrícia, Ortopedia, "Especialidades", Pediatria - de uma unidade de Prematuros e de 9 camas em duas Unidades de Cuidados Intensivos. Dispõe ainda das "especialidades" de Gastroenterologia e Urologia (no Serviço de Cirurgia" , sem camas especificamente afectadas), Nefrologia, Neurologia, Pneumologia e Endocrinologia (no "Serviço de Medicina", sem camas especificamente afectadas) e Otorrinolaringologia e Oftalmologia (no Serviço de especialidades"). Há que referir que, por uma questão de hemogeneidade de fontes, utilizaram-se, também para este hospital, os dados

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HôsiiifÃLifi remetidos mensalmente para efeitos estatísticos. No entanto e em relação ao Hospital de Ponta Delgada, há elementos que apontam para um ri úmero: muito· maior de "Serviços" com intetnarnetíto (13), a que se deverão acrescentar 11 unidades · médiéas e ~Ci~úrgiéas.

1.3 • A LEGISLAÇÃO DE GESTÃO IIOSPITALARA NÍVEL DA REGIÃO Na Região Autónoma do Açores, a actividade de gestão dos hospitais é regulada pelo Decreto Regulamentar Regional n.º 12/90/Ade20deMarçode 1990. Nos termos do seu preâmbulo, este diploma procurou seguir de perto os princípios integradores do modelo adoptado na administração central, sem contudo deixar de ter em conta a realidade regional. Não constituindo nesta perspectiva um instrumento legal totalmente iriovador em' termos nacionais, certo é que iD.troduz; mbrmente no que ao tema :. em epígrafe se refere, potencialidades _: de · alteração · profunda no quadro normativo anteriormente vigente. Mantendo a linha de orientação preconizada pela legislação de 1968 (Estatuto Hospitalar e Regulamento Geral dos Hospitais) que aliás mantém expressamente em vigor em tudo quanto não é por si regulado, renova o apelo à "eficiência técnica e social" como referências de gestão para o subsistema hospitalar.

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Art. 13.ª 1. "A fim de ser conseguida uma maior eficiência técnica e social, os hospitais devem organizar-se e ser administrados de forma a utilizar com a máxima rendibilidade todos os recursos disponíveis, garantindose à colectividade o mínimo custo e o máximo benefício no seu funcionamento. 2. Com vista ao disposto no número anterior, os hospitais deverão elaborar planos de administração anuais e plurianuais, a submeter à aprovação do Secretário Regional da Saúde e Segurança Social, juntamente com os respectivos orçamentos. 3. Uma vez aprovados os planos e orçamentos referidos no número anterior, compete ao Secretário Regional da Saúde e Segurança

Social ou aos órgãos de administração dos/ hospitais, em tudo quanto se situe dentro dos limites da sua competência própria, a prática de todos os actos neces-&ários à sua ·execução". Mas é no art.º .14.º 'e 15.º, adiante transcritos, que a sua previsão procura introduzir, na "área, de prestação de cuidados", novos conceitos, cuja aplicação poderá determinar modificações profundas na estrutura interna dos hospitais. Art.º 14.º - "Sempre que as circunstâncias o possibilitem e mediante autorização do Secretário Regional da Saúde e Segurança Social, poderão ser introduzidos novos modelos estruturais, a título experimental, na área de prestação de cuidados, no sentido de introduzir no hospital novas formas de divisão de trabalho por universos mais extensos, proporcionando uma visão global do doente, uma melhor cooperação interdisciplinar e uma utilização mais eficaz ·dos. meios tecnológicos". Art. 15.º 1. "Para a prossecução dos princípios definidos no art.º 13.º os hospitais devem, de forma gradual, organizarse e desenvolver a sua acção por cefl.tros de responsabilidade e de custos. 2. Os centros de responsabilidade são estruturas funcionais que devem agrupar, como regra, vários centros de custo com actividades homogéneas ou afins e podem constituir níveis intermédios de administração. 3. A cada centro de responsabilidade será atribuída a necessária autonomia, a fim de se conseguir a adequada desconcentração de poderes e correspondente repartição de responsabilidades. 4. Os centros de responsabilidade e, sempre que necessário, os centros de custo devem ter um responsável profissionalizado que desenvolverá a sua acção em colaboração com os elementos de direcção e chefia dos respectivos departamentos e serviços". Também o art.º 58.º se refere a estas novas estruturas funcionais, referindo: Art.º 58.º 1. "Nos centros de responsabilidade,

estruras funcionais que devem agrupar, como regra, vários centros de custo, têm lugar, para além de outras funções e responsabilidades .que a sua criação e desenvolvimento progressivos tornem necessário atribuir-lhes, as seguintes actividades: a) Preparação do plano de acção e proposta de orçamento para cada centro de custos que o constitui, em colabG>r~ção com as respectivas direcções e chefias técrii'cas; · b) Comparação dos níveis de produtividade e dos custos alcançados com os previstos; c) Resolução ou propostas de resolução dos problemas impeditivos de os níveis de produtividade e de custos se aproximarem dos previstos; d) Identificação de oportunidades para melhorar a produtividade e reduzir os custos, em: colaboração com as respecti vas direcções e chefias técnicas. 2. A coordenação das actividades do centro de responsabilidade, tendo em conta a sua natureza e a necessidade de as globalizar, e, sempre que necessário, do centro de custos, será confiada a um profissional da carreira de administração hospitalar. 3. A criação de centros de responsabilidade e de custos será feita de 'forma progressiva, .c'aso a caso, nos termos que vierem a ser fixados por despacho do Secretário Regional da Saúde e Segurança Social".

tração do hospital, incluindo nos casos em que haja ensino médico / d ua d o" . pre-gra E, o art.º 44.º acrescenta o seguinte: 1. "Aos médicos que exerçam as funções de direcção são atribuídos, pelo exercício dessas funções os seguintes acréscimos, a incidir sobre a renumeração estabelecida para a respectiva categoria em dedicação exclusiva e horário de 35 horas semanais:

a) Director de departamento - 15%; b) Director de serviço - 10%. 2. Só há lugar ao acréscimo salarial previsto no número anterior em relação ao director de um serviço que

comporte pelo menos dois chefes de serviço previstos no quadro ou mapa de pessoal. 3. Sempre que o departamento não abranja direcções de serviço, o director respectivo é remunerado como director de serviço" .

1.5 • SÍNTESE nos hospitais portugueses e de acordo com a legislação de 1968 ainda em vigor, a unidade funcional básica na área de prestação de cuidados, designadamente no internamento, continua a ser o "serviço de acção médica"; os hospitais da Região Autónoma dos Açores, com diferentes lotações, têm naturalmente adaptado o mesmo modelo organizacional;

à progressiva actualização e enriquecim e n to dos seu s qu ad ros verificada nos últimos anos com o sentido de promover uma mais completa e diferenciada actividade, tem correspondido, num quadro de "lotações" relativamente estabilizadas, um aumento do número de unidades funcionais ("serviços") e o aparecimen to de outro tipo de unidades f uncionais ("unidades" médicas e/ou cirúrgicas); - a actual lei de gestão hospitalar regional, permite a criação de novos modelos estruturais com o sentido de introduzir no hospital novas formas de divisão de trabalho por universos mais extensos; a mesma lei refere também, agora em termo s indicativos, que os hospitais deverão organizar-se e

1.4 • A CARREIRA MÉDICA HOSPITALAR A carreira médica hospitalar é hoje regulada pelo Decreto-Lei 73/90 de 6 de Março. No que à matéria em apreço se refere, este diploma prevê o seguinte: Art.º 40.º 1. "Nos serviços de acção médica hospitalar, de acordo com as condições estabelecidas, poderão existir os seguintes cargos de direcção: a) Director de departamento; b) Director de serviço. 2. O director de serviço está hierarquicamente dependente do director de departamento, quando o haja, e ambos do conselho de adminis-

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HôlPiTÃtifi desenvolver a sua acção por "centros de responsabilidade" e "centros de custo"; a lei estipula ainda que esses "centros de responsabilidade" deverão agrupar como regra vários "centros de custo" com actividades homogéneas ou afins, podendo constituir níveis intermédios de administração e dispondo da necessária autonomia. Na acção daqueles, deverá procurar-se que seja salvaguardado o papel das direcções e chefias técnicas dos "centros de custo" que os integram; a mesma lei, identifica, como "direcções e chefias técnicas", o "director de serviço hospitalar" e o "enfermeiro-chefe"; no entanto, a legislação da carreira médica hospitalar, recentemente publicada prevê nos, "serviços de acção médica", para além do cargo de "director de serviço", o cargo de "director de departamento" de quem o primeiro está hierarquicamente dependente.

2 - ALGUMAS QUESTÕES CONCRETAS O enquadramento que se fez do tema e particularmente a "síntese" que o encerrou, terão permitido precisar dentro dele algumas questões que, evidenciando os problemas que ele encerra, se poderão consubstanciar do seguinte modo:

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a) Deverão os hospitais da Região Autónoma dos Açores continuar o seu processo de diferenciação mantendo o serviço como unidade funcional básica e possibilitando assim, através da multiplicação destes, uma crescente desintegração na sua actividade, com mais do que prováveis reflexos negativos na sua "eficiência técnica e social"? b) Qual a via de reorganização interna que deverá ser utilizada perante diferentes (pelo menos aparentemente) normativos, em vários (ou até no mesmo) diplomas? c) Quais os critérios a utilizar nessa reorganização interna, por forma a garantir a sua correspondência às actuais referências de gestão estipuladas para o hospital?

Questões cuja resposta não deve decorrer apenas da interpretação da legislação sendo mester, numa matéria desta natureza, dispôr de algumas referências teóricas prévias que abram pistas para equacionar uma tomada de decisão.

3 - DISCUSSÃO TEÓRICA DO TEMA A questão subjacente ao pedido de preparação deste estudo tem a ver com o desenvolvimento de um processo de mudança na organização interna dos hospitais dos Região Autónoma dos Açores. O que deverá determinar uma reflexão sobre os motivos dessa mudança, passo essencial para que os resultados que se venham a obter correspodam a uma efectiva promoção da situação das organizações em causa. Reflexão que, na economia do normativo que determina ou pelo menos abre as portas à mudança e onde é patente a preocupação de "eficiência técnica e social", não pode deixar de ser sediada no problema. da relação entre a estrutura interna dos hospitais e a sua eficiência ou, se se preferir, o seu "sucesso". Quando uma organização tem sucesso na sua actividade - e é particularmente difícil no hospital público definir com rigor os critérios de avaliação do seu sucesso (COSTA, C.; REIS, V. 1989) - a que variáveis pode ou deve ser imputada essa situação? - À sua estrutura interna? - À estratégia que adaptou? - À qualidade do seu sistema de informação? - À capacidade dos seus dirigentes? - À bondade dos seus produtos? A todos estes factores e/ou a outros não referidos?

No que se refere às organizações em geral, as respostas não são pacíficas, muito embora se reconheça generalizadamente a relevância (não exclusiva) da variável estrutura interna na eficiência das organizações (WOODW ARD, 1980, LAWRENCE, P. et alii, 1973). KALIKA (1985) baseado num estudo feito sobre 79 empresas francesas de dimensão variável (entre 50 e 2500 empregados), defende que a estrutura

não contituiria senão um dos factores que influenciariam a "perfomance" das organizações. Já quanto aos hospitais, valerá a pena recordar que eles são pacificamente reconhecidos como organizações altamente complexas e diferenciadas, não sendo de estranhar que as opiniões sejam mais peremptórias. KALUZNY (1982), cita vários estudos desenvolvidos nos Estados Unidos referindo que eles permitem evidenciar que as características da estrutura organizacional são de extrema influência na "performance" do Hospital. Todos eles apontariam para o facto da variável estrutura interna surgir como a primeira condicionante do seu sucesso. Estrutura interna que, num hospital (designadamente num hospital geral para doentes em situação aguda), difere substancialmente dos modelos identificáveis noutro tipo de organizações, ainda que de idêntico porte. Isto por variadas razões, de que, nesta circunstância, se destacarão duas, uma relacionada com a estrutura de poder outra decorrente da diferenciação do hospital. Com efeito: - por um lado, no hospital há um relacionamento muito específico entre a autoridade formal (representada pela chamada "hierarquia") e a autoridade técnica (representada pelos profissionais, sobretudo os médicos). Esse modo de relacionamento tem como consequência "uma estrutura formal algo difusa e única" (KAST, ROSENZWEIG, 1976) que alguns autores qualificam como de "dupla linha de autoridade" (JACOBS, 1974 e MCGUIRE, 1985). - e, por outro lado, sobretudo no hospital geral, assume crescente nitidez a profunda diferenciação e especialização de actividades, o que determina que, para o desempenho da sua missão, o hospital dependa de uma clara divisão do trabalho dos seus profissionais agrupados em diversificadas unidades funcionais (MOULET, 1985). Como consequência desta divisão do trabalho e da especialização de actividades que, nuns casos a justifica e

noutros é a sua consequência, praticamente todo o trabalho de qualquer profi ssional que actue no hospital depende também de terceiros para a sua cabal efectivação (GIBSON, et alii 1981). O que é verdadeiro, não só no seio de cada unidade operacional como sobretudo no plano inter-un idades funcionais, determinando a necessidade dos hospitais serem dotados de modelos de coordenação e i ntegração de actividades bastante elaborados e complexos. No plano da autoridade, a existência de uma situação multipolar, tem conhecido diferentes ensaios de resposta. Numa abordagem de tipo longitudinal, valerá apena reter três modelos, cronologicamente bem diferenciados: - um, mais afastado, reconhecendo a inaplicabilidade dos modelos próximos da tradicional pirâmide de autoridade e o facto desta, nos hospitais, não ser representável por uma linha simples, estando repartida, ainda que em proporções desiguais, identifica duas fontes de poder que, aliás, muitas vezes se desdobra em três: a administração - em que se destaca progressivamente do órgão colegial que sob diferentes nomes, com composições diversas e variadas legimidades assume a responsabilidade externa da organização, um executivo (com frequência o administrador individual); ')S médicos que, assumindo o papel primordial na definição e prestação de cuidados, encabeçam naturalmente a dimensão de poder de extracção técnica. HENNESSY (1965), sumaria as bases em que se fundamentaria a regulação desse exercício de autoridade dividida: o orgao colegial, normalmente de funcionamento não permanente, legalmente responsável, interna e externamente, pela actividade do hospital e como tal depositário da capacidade de definir políticas e estratégias; os médicos, que prosseguindo a mais importante actividade do hospital tratar os doentes - assumiriam as

responsabilidades da sua definição a nível operacional; o administrador executivo, a entidade que "mais conhece todas as actividades que se exercem no hospital, o único profissional em tempo integral, o único que dispõe da mais ampla perspectiva panorâmica'', situação que lhe conferiria uma autoridade singular. É uma situação do tipo da que, ainda hoje se pode identificar no hospital público francês e muito semelhante à que resultava do Estatuto Hospitalar e Regulamento Geral dos Hospitais na sua versão original de 1968. Só que as faixas de exercício de autoridade assim divididas em termos teóricos, não estão, na prática, tão claramente delineadas e separadas como isso. Existem áreas de "interface" e até, inúmeras zonas de sobreposição. E os conflitos, apesar da introdução de comissões e grupos de coordenação " horizontais ", surgiram naturalmente, j ustificando novas abordagens da questão do poder e da autoridade no hospital. · Das quais, na economia deste trabalho, parece pertinente referir apenas duas das que têm conhecido maior divulgação e utilização. - Uma que procura, através da fusão na mesma pessoa - o médico - de papéi s diferentes (prestador e administrador), reconduzir a diversificação de linhas de autoridade ao modelo clássico de linha hierárquica sem repartição de autoridade (GUTHRIE), 1988). Outra via, só mais recentemente prosseguida, que procura ultrapassar, na perspectiva da integração, a pluralidade de linhas de autoridade no hospital, associando, a nível de órgão de gestão colegial, o médico, o especialista em administração e o enfermeiro, profissional que, entretanto, tem visto reconhecida uma progressiva autoridade e intervenção na actividade hospitalar. Sem prejuízo da responsabilidade externa poder estar assacada a um outrç órgão (normalmente não permanente) do qual dependeriam directamente, as decisões mais importantes estariam ali sediadas, incumbindo ao especialista em administração, com maior ou menor latitude, as dimensões executivas

daquelas competências. Tratar-se-ia, em ambos os casos, de uma forma de resposta à "independência" dos profissionais (sobretudo médicos) do hospital, procurando responsabilizá-los também pela gestão ou, pelo menos, associá-los a ela, fazendo-os participar no seu exercício (WIELAND, 1981 ). O primeiro dos modelos, não teve uma grande divulgação e sobrevivência, designadamente em Portugal onde foi esboçada nas alterações que, em 1970, foram introduzidas no Regulamento Geral dos Hospitais de 1968 e que, de facto, resistiram um pouco mais de um ano. Desde logo não é fácil candidatos com condições de sucesso para essa dupla actividade diferenciada. Os seus titulares, tendo que suportar individualmente um papel de fronteira com uma carga de planos de intervenção muito diversificada e pesada, dificilmente conseguem desempenhar uma actividade integradora. E, em muitos casos até, acumulam em si os problemas de exercício de autoridade sentidos quer a nível dos quadros de gestão quer a nível do corpo médico (KALUZNI et alii, 1982). O outro modelo, tem tido uma divulgação crescente e, genericamente, é o que entre nós foi adaptado pela legislação de 1977 e mantido (em termos de modelo) pela actual. Sem superar totalmente a partilha de autoridade que a actividade hospitalar parece segregar e exigindo uma clarificação das relações de linha e de "staff' e um aprofundamento do conceito de autoridade funcional que supere a potencial criação de posições de múltipla subordinação, forçou ao desenvolvimento de modelos de comunicação, coordenação e cooperação no tecido hospitalar que tiveram um papel fortemente positivo na actividade do hospital. No plano da diferenciação / especialização da actividade hospitalar, recorde-se que, tradicionalmente, a organização interna do hospital foi fundada no conceito de "serviço" enquanto unidade polarizadora de recursos homogéneos do ponto de vista técnico e científico e por isso com sede de intervenção relativamente bem definida. Só que, o processo de crescimento mas sobretudo de diferenciação do hospital - explosivo nas últimas décadas - tornando-o mais especializado,

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HôsPiTÃtifi potenciou a sua complexidade, sendo certo que a proliferação de novas competências, se é de inequívoca vantagem para os utentes em termos de qualidade dos cuidados, pode determinar inconvenientes no plano organizacional. Efectivamente, a organização interna do hospital, tem acompanhado a diferenciação do conhecimento científico levando a que, a sedimentação de novas competências adquiridas e o seu reconhecimento como "especialidades" autónomas, tenha repercussões praticamente directas sobre a malha estrutural do hospital, cujas unidades funcionais básicas se têm visto assim desmultiplicadas. Ora ocorre que, o grau de "performance" ou se se preferir o "nível de sucesso" dos hospitais, entendido como a capacidade de formular correctamente objectivos e de articular e coordenar adequadamente as suas unidades funcionais por forma a obter a melhor prestação de cuidados hospitalares aos utentes, será significativamente menor em hospitais maiores ou mais complexos (STARKWEATHER, D. 1970). Já WOODEN (1958), referia haver um ponto crítico para além do qual a obtenção do grau de "performance" surge como inversamente proporcional ao grau de complexidade operacional do hospital. Já KLARMAN ( 1965), reconhecia haver limites para as vantagens da divisão do trabalho, designadamente quando, como no hospital, a actividade requer uma coordenação delicada, gerando dúvidas sobre o balanço entre as percas de não especialização e os ganhos de efecti vidade viabilizados pela coordenação. E STARKWEATHER (1970), num estudo empírico realizado sobre seis hospitais, encontra uma relação muito forte entre a dimensão e complexidade dos hospitais e o seu grau de performance, evidencia o que, teoricamente, já vinha sendo afirmada: os maiores hospitais têm as piores performances. o que seria função, não da menor qualidade das componentes individuais na prestação de cuidados, mas sim da sua estrutura interna e administração o que colocaria o problema em sede de inovação estrutural.

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Será assim comprensível que, num

quadro de preocupações deste tipo, se tenha procurado compatibilizar especialização com integração de actividades em busca de melhores "performances", com recurso a novas combinações e agrupamentos das tarefas individuais e das unidades funcionais. Isto é, que se tenham procurado definir novos modelos de divisão do trabalho que ultrapassem o conceito de "serviço" que muitos consideram hoje um quadro limitativo e inadequado a uma assumpção global, qualitativamente satisfatória e tecnicamente eficiente, do doente. Os "departamentos", surgem então nos hospitais como "unidades de organização e prestação de cuidados, baseados num trabalho pluridisciplinar que permita a colaboração de diversos especialistas médicos no seio da mesma equipa que, assim, assume globalmente a responsabilidade pelas prestações perante o doente e perante o hospital" (MOULET, 1984). O departamento nasceria assim da "cinzados actuais serviços hospitalares" (MOULET, 1984), com o objectivo de: melhorar a qualidade e a rapidez da tomada de decisão e a eficiência da coordenação quer a nível operacional quer a nível logístico; - dar melhor resposta aos utentes quer globalmente quer considerando as suas necessidades individuais. Esta preocupação de reunir pessoas e equipamentos que têm objectivos comuns, é pois de índole predominantemente técnica e recorre a métodos e critérios muito próximos dos que são utilizados, para o mesmo fim pelas organizações em geral. Sem a intenção deesgotaros critérios utilizados na departamentação podem distinguir-se diferentes lógicas: - funcional: o hospital tem diferentes funções - medicina, cirurgia, cardiologia (GIBSON et alii, 1981); - dos sistemas fisiológicos: aactividade hospitalar cobre, tendencialmente pelo menos, todos eles, - sistema cardio vascular, neurológico, etc.; - de afinidades de actuação: o hospital tem actividades cuja afinidade não resulta exclusivamente de um único sistema fisiológico - obstetrícia, ginecologia e pediatria; - das patologias comuns: o hospital trata uma pluralidade de casos da mesma patologia - oncologia,

doenças infecciosas (DENOIX, Pierre, 1985); - da realização de actividades de interesse comum: diferentes actividades interessam múltiplas unidades funcionais do hospital ou, várias unidades utilizam directamente o mesmo equipamento comum a todas elas - a consulta externa e a urgência (ou a actividade em ambulatório se se quizer ser mais compreensivo), o bloco operatório, etc. (SA VAIGNY, Jean, 1985). mista, isto é, agregando unidades funcionais da mesma organização segundo diferentes lógicas, procurando enfrentar o crescimento e a diversificação de actividades e garantir a melhor utilização dos recursos (GIBSON, et alii, 1981).

chefiada por um gestor que é responsável ' pelas suas áctividades" (JORDAN et alii 1990). O que pressupõe, obrigatoriamente, a existência ou a criação de estruturas desconcentradas e de delegações de autoridade. De facto, segundo aqueles autores, o "centro de responsabilidade" deverá corresponder a uma entidade que disponha de objectivos próprios que sejam orientadores da sua actividade e de um responsávelcom poder de decisão sobre os meios necessários à realização desses seus objectivos, podendo assumir diferentes modelos consoante a extensão do poder de decisão conferido a esse seu responsável.

Só que e se se retomar o primeiro plano abordado nesta discuss·ão - o do poder ou da autoridade - quase todas estas alternativas, criando círculos de poder técnico mais vastos, tendem a agravar as situações de partilha de autoridade e de confronto, o que acaba por pôr em causa, agora por outras razões, a integração e a coordenação das actividades no hospital. Isto é, a departamentação, sendo feita numa óptica técnica (de tipo mais ou menos profissional), se corresponde a uma resposta eficaz à diferenciação dos hospitais enquanto factor de desintegração da sua actividade, pode levar o hospital a uma situação idêntica, agora pela via da repartição da autoridade. Mas se no plano . técnico surgiu a figura do "departamento", também no plano mais vasto da g estão da s organizações e do seu controlo, se tem registado alterações que influenciam a divisão do trabalho e que o hospital, naturalmente, tem absorvido. No quadro de preocupações de respon sabilização dos diferente s protogonistas, nos vários níveis, do processo de gestão, o conceito de "centro de responsabilidade" tem assumido relevo crescente na prática organizacional das empresas e também dos hospitais. Trata-se como refere SA VIGNY (1985), de uma integração de unidades funcionais , não por razões apenas do tipo predominantemente técnico, "mas para uma gestão comum". "Centro de responsabilidade" será então "uma unidade da organização

- "centros de custo": o responsável teria poder de decisão sobre os recursos utilizados; - "centros de resultados": o responsável teria poder de decisão, não apçnas sobre os recursos utilizados (despesas) mas também e através da produção do centro, sobre as receitas da organização; - "centros de investimento": em que o responsável teria, não só poder de decisão sobre custos (despesas) e proveitos (receitas) mas igualmente sobre outros elementos patrimoniais, activos ou passivos.

Teríamos assim:

Trata-se de um outro modo de divisão de trabalho mas que não se esgota em preocupações de integração técnica das actividades, procurando também uma correcta integração da autoridade no plano vertical (através da sua desconcentração, por exemplo pela via da delegação) sem suscitar, pelo reforço do poder técnico, . condi ções de desintegração da actividade hospitalar, pela repartição de autoridade no plano horizontal. Nesta perspectiva, um "centro de responsabilidade" não é uma entidade singela, podendo agregar - e agregando habitualmente mais do que uma unidade da organização ou, por outras palavras, mais do que um "centro de custo", entendido agora este conceito na sua utilização mais habitual, originada na contabilidade.analítica e em que o traço distintivo não é a extensão do poder de decisão mas sim a sua capacidade de funcionar como elemento agregador de desp~sas, directas e indirectas, geradas

pela produção ou prestação de um dado bem ou serviço. A escolha do tipo de "centros de responsabilidade", tema verfundamentalmente com: - a avaliação correcta das actividades desenvolvidas a nível de cada unidade; - a maior responsabilização dos seus dirigentes; - a adequação dos objectivos parcelares aos objectivos globais da organização.

No caso dos hospitais, a apção que parece mais correcta será a de conceituar "centros de responsabilidade" como "centros de resultados" ou "centros de investimento'', consoante a extensão de poderes que se lhes quizer atribuir, agregando neles os "centros de custo" entendidos na sua mais vulgarizada acepção , a contabilís tica, is to é, enquan to unidades com capacidade de agrega~ão de despesas , directas e indirectas, determinadas pela prestação de um dado bem ou serviço. O que não afasta critérios do tipo dos que se enumeraram antes para a departamentação. Sugere até a sua utilização, o que poderia permitir, pela coincidência do "centro de responsabilidade" com o "departamento", associ ar à gestão daquele o responsáve l por e ste, reconstituindo a um nível descentralizado e com competências delegadas, o model o d e gestão, colegial e plurisdisciplinar a que atrás se imputou a detenção de maiores potencialidades de integração da actividade do hospital. E que, se for o adaptado no nível de gestão institucional, encontrará assim a nível intermédio uma correcta emulação.

Em síntese: - a questão que foi colocada determina uma reflexão sobre a relação entre a estrutura interna e a "eficiência técnica e social" do hospital; - mais do que noutro tipo de organizações, essa relação é, no caso do hospital, generalizadamente aceite e qualificada como extremamente · consisten te; - isto porque, no hospital e particularmente no hospital geral para doentes em "situação aguda", a estrutura interna difere substancialmente da identificável nbutro tipo

de organizações, a inda que de idênticas dimensões, sendo particularmente complexa a integração das actividades das diferentes unidades produtivas; sublinharam-se duas das importantes razões que contribuirão para aquela diferença e para este problema: a estrutura de autoridade que, no hospital, pouco tem a ver com a autoridade formal típica dos modelos hierarquizados, antes se configurando em situações qualificáveis como de "dupla linha de autoridade"; a profunda diferenciação e crescente especialização da acti vidade hospitalar, geradora de interdependências que potenciam a necessidade de uma adequada divisão do trabalho, atenta a sua natureza condicionante do sucesso da organização. em cada um destes planos, foram referidos alguns ensaios de ultrapassagem dos problemas da não integração e sucintamente enunciadas alguns dos seus inconvenientes: no plano da autoridade interna, foi valorizada a tendência de integração mais recente, através dajunção num órgão de cúpula, colegial e plurisdisciplinar, da autoridade e dos poderes que, doutra forma, seriam repartidos; no plano da diferenciação e da centrifugação de unidades que habitualmente lhe corresponde, foram enunciadas duas abordagens diferentes mas que permitiriam congraçar a especialização com a integração de actividades diferenciadas; a departamentação: uma forma de divisão de trabalho (de que foram listados alguns critérios ) que privilegia a vertente técnica da questão mas pode agudizar o efeito desagregador da repartição de autoridade que, nesta abordagem é reforçada na pessoa dos profissionais prestadores; a criação de centros de responsabilidade (relativamente aos quais foram conceituados alguns modelos) e que com uma óptica diferente - a da gestão dos recursos e da extensão de poderes que para tal são conferidos aos seus responsáveis - poderão associar uma correcta e integradora divisão do trabalho com um correcto e integrador exercício da autoridade. Foi valorizada a possibilidade de haver correspondência entre "departamentos" e "centros de respon-

HôsíiiiÃtifi sabilidade", o que poderia permitir, também a este nível descentralizado, uma gestão com características integradoras.

4- ANÁLISE DA SITUAÇÃO CONCRETA Antes de dar resposta às questões que se deixaram em 3, haverá agora que procurar uma leitura dos diferentes textos legais que os compatilize minimamente, criando condições de coerência que viabilizem essa tarefa. Já se referiu que, em nossa opinião, a unidade funcional básica no hospital português, na área da prestação de cuidados, continua a ser o "Serviço de Acção Médica". Tal resulta da manutenção em vigor do Estatuto Hospitalar e do Regulamento Geral dos Hospitais, mas é confirmado, no caso da Região Autónoma dos Açores, pelo próprio Decreto Regulamentar Regional 12/90/A de 20 de Março. Assim sendo e salvo decisão em contrário, os hospitais portugueses estruturam-se internamente em "Serviços", cuja actividade é dirigida pelo respectivo "Director" que tem as competências estipuladas no art.º 44.º do Dec. Regul. Reg. 12/90/A nas condições previstas no art.º 40.º e seguintes do Dec.-Lei 73/90 de 6 Março. Esta estrutura interna é, de certo modo, supletiva, sendo possível nos hospitais e no caso nos hospitais da Região Autónoma dos Açores, · a adopção de outros modelos. O art.º 14.º do Dec. Regul. Reg. 12/ 90/A, possibilita a introdução de "novas formas de divisão do trabalho por universos mais extensos, proporcionando uma visão global do doente, uma melhor cooperação interdisciplinar e uma utilização mais eficaz dos meios tecnológicos". O art.º 15.º do mesmo diploma estabelece que, para a pressecução dos objectivos que lhe são definidos, "os hospitais devem, de forma gradual, organizar-se e desenvolver a sua acção por centros de responsabilidade e de custos". Trata-se, salvo melhor opinião, de duas vias distintas mas não contraditórias. A primeira que a lei introduz como uma possibilidade da iniciativa dos hospitais, tem a ver com aquilo a que no

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ponto 3 se chamou "departamentação", isto é, com um processo de divisão de trabalho que se esgota na vertente exclusivamente técnica. E, nesta perspecti va, pretende contrariar, pela integração de actividades, a centrifugação que a diferenciação e a especialização provocam sem no entanto as impedir. De uma leitura conjugada com o diploma das carreiras médicas (Dec.Lei 73/90), resulta que nada impede que, para além do "Departamento", se mantenha o "Serviço" que assim continuaria a ser a unidade básica. Isto é, a criação de departamentos de "Serviços" que no entanto e a manterem-se, neles seriam integrados, ficando os respectivos directores na dependência directa dos "Directores de Departamento". "Departamentos" e "Serviços", podem pois coexistir ou não. A segunda, com características substancialmente diferentes, sem deixar de representar nova forma de divisão de trabalho, tem um alcance diferente, situando-se na área da gestão e prevendo a concessão de autonomia, a desconcentração de poderes e a atribuição de responsabilidades. Nesta, a legislação é mais peremptória relativamente: - à sua criação: "os hospitais devem, de forma gradual, organizar-se e desenvolver a sua acção por centros de responsabilidade e de custos"; - à coordenação das suas actividades: "tendo em conta a sua natureza" será confiada a um "responsável profissionalizado" (art.º 15.º) que deverá ser um profissional da carreira da administração hospitalar (art.º 58 .º); - ao seu desenvolvimento: feito por "forma progressiva e caso a caso, nos termos que vierem a ser fixados por despacho do Secretário Regional da Saúde e Segurança Social". Também neste modelo, a criação de "centros de responsabilidade" não determina o desaparecimento do "Serviço". Com efeito, nesta via, o "centro de responsabilidade" deve agrupar vários "centros de custo". Designação que aqui deve ser entendida, não como um tipo de "centro de responsabilidade", mas no seu sentido contabilístico (aliás o mais vulgarizado

no meio hospitalar) já atrás mencionado, de unidade funcional "com capacidade para funcionar como elemento agregador de despesas, directas ou indirectas, geradas pela produção ou prestação de um dado bem ou serviço". Aliás a própria legislação, refere expressamente a coexistência das duas entidades ao referir no art.º 15.º que o referido "responsável profissionalizado" "desenvolverá a sua acção em colaboração com os elementos de direcção e chefia dos respectivos departamentos e serviços" . Estar-se-á assim perante aquilo a que no ponto 3 já se designou ppr "centro de responsabilidade", definido como uma unidade de gestão a nível intermédio, com objectivos próprios e a quem é atribuído, em maior ou menor extensão, poder de decisão e responsabilidades. Esta dupla e diversificada perspectiva que a lei das carreiras médicas não clarifica e o modo diferente como o Dec. Regul. Reg. 121901A se lhes refere, poderá suscitar a questão de saber da compatibilidade de desenvolvimento das duas figuras no mesmo hospital.

- Poderá haver "centros de responsabilidade" sem departamentação? - Poderá haver criação de "departamentos" sem haver a criação de "centros de responsabilidade"? - Deverá haver total coincidência entre o "departamento" e o "centro de responsabilidade''? Questão que deve ser analisada em dois planos, o legal e o doutrinal, um balizando os limites da actuação, outro indicando, dentro daqueles limites, as soluções teoricamente mais c01Tectas. No plano estritamente legal, a resposta é positiva. A própria legislação , se apenas permite a departamentação, estabelece para os hospitais o dever de se organizarem em "centros de responsabilidade". A implantação dos "centros de responsabilidade" pode até ser gradual, nada impedindo que todo um hospital já esteja organizado departamentalmente e que só estejam a funcionar alguns "centros de responsabilidade" que não o cobrem totalmente. Quanto à terceira questão e ainda no mesmo plano, também a lei não aponta nenhum caminho quanto à coincidência entre "departamentos" e "centro_s de responsabilidade'', referindo até que

estes podem integrar diversos departamentos e serviços (art.º 15.º). Já no plano teórico os resultados da análise não são exactamente iguais. Com efeito, é no mínimo duvidoso que haja vantagem em criar "centros de responsabilidade" no hospital, escolhida que seja a extensão de poder a neles depositar e, através dele, o tipo de "centro" (ver ponto 3), sem definir previamente a agregação de "centros de custo" que corresponda, também do ponto de vista técnico, à melhor divisão do trabalho, face à diferenciação do hospital e com respeito pelos seus objectivos globais. Por outro lado, a criação de departamentos com as respectivas direcções, poderá permitir reconstituir, neste nível intermédio de gestão, uma intervenção pluridisciplinar do tipo da que a lei estipula para o nível institucional (Conselho de Administração) e que se considerou particularmente positiva em anterior discussão. Também suscita as maiores dúvidas, a possibilidade de a departamentação ser desenvolvida, sem a criação (pelo menos a prazo) de "centros de responsabilidade" . Referiu-se ser inequívoca a vantagem da departamentação enquanto instrumento de conciliação entre a diferenciação do hospital e a integração da sua actividade. Não se ocultou que essa integração da actividade se poderia esgotar no plano técnico, proporcionando "uma visão global do doente, uma melhor cooperação interdisciplinar e uma utilização mais eficaz dos meios tecnológicos". Mas, por outro lado e no plano da autoridade, poderia conduzir a si tu ações de reforço do "poder técnico" com repartição da autoridade no nível intermédio de gestão o que prejudicaria aquela integração da acti vidade, criando a este nível uma multipolarização tanto mais indesejável quanto é certo que se procurou, no caso dos Açores, evitá-la a nível institucional. Tal não significa que deva haver uma coincidência total entre "departamento" e "centro de responsabilidade" . A criação de "departamentos" e de "centros de responsabilidade" obedece, como atrás ficou indicado, a critérios fundados em diferentes perspectivas. Diferentes mas não inconciliáveis, podendo pois conjugar-se para definir

uma única rede mesmo que com malhas de diferentes dimensões. Ou seja, poderá ocorrer, partindo de um modelo de departamentação fundado num ou até em vários dos critérios que atrás se enunciaram que os critérios também então apresentados para a defin ição de "centros de responsab ilidade", conduzam à opção por universos mais vastos q ue, sem intersecções, cubram mais de um "departamento". Isto para além do conceito de "centro de responsabilidade" se não esgotar na área da prestação de cuidados.

5 - CONCLUSAO Regres sando às q uestões que constituem o ponto 2, parece agora mais clarificado o seu conteúdo.

multiplicação destes, uma crescente desintegração na sua acti vidade, com mais do que prováveis reflexos negativos na sua "eficiência técnica e social"? a resposta parece agora mais fáci l. Os hospitais da Região Autónoma dos Açores deverão manter o seu processo de diferenciação; - Podem, se essa for a orientação da tutela, manter o serviço como unidade funcional básica; - Devem no entanto combater os mais do que prováveis efeitos centrífugos que aquela diferenciação provocará na actividade dos hospitais (particularmente nos dois maiores), agregando "centros de custo" em universos mais vastos correspondentes a uma nova divisão do trabalho hospitalar. E, quanto à segunda questão,

Quanto à primeira questão. De v~rão

os hospitais da Região Autónoma dos Açores continuar o seu processo de diferenciação mantendo o serviço como unidade funcional básica e possibilitando assim, através da

Qual a via de reorganização interna que deverá ser utili zada perante diferentes (pelo menos aparentemente) normati vos, em vários (ou até no mesmo) diploma?

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a resposta parece resultar igualmente evidente. - Não se deve privilegiar uma abordagem exclusivamente técnica do tipo da que refere o art.º 14.º já citado, mas ensaiar uma perspectiva, conjunta mas não simultânea, com a previsão do art.º 15.º. Mas enquanto a propositura dos critérios técnicos impende sobre os órgãos hospitalares, a definição quanto ao tipo de "centro de responsabilidade" que vier a ser adoptado (o que, repetes e, tem a ver com a extensão da autoridade a desconcentrar), compete à tutela. Isto é, o L4.º e 15.º, devem ser "lançados" conjuntamente, ainda que a criação e o desenvolvimento dos "centros de responsabilidade" possa e deva ser mais lenta. Quanto à terceira questão, Quais os critérios a utilizar nessa reorganização interna, por forma a garantir a sua correspondência às actuais referências de gestão estipuladas para o hospital? a resposta parcialmente já foi dada. Enunciou-se um leque de critérios possíveis para a departamentação segundo lógicas diferentes. Apresentaram-se os requisitos que devem ser valorizados para uma adequada definição de "centros de responsabilidade". Julga-se que a metodologia a utilizar deverá ser a seguinte: a) A tutela, em função dos poderes que quer atribuir aos "centros de responsabilidade", define o tipo que quer ver adoptado. E que, pelo menos numa primeira fase, deverá ser o de "centros de resultados" . b) Os órgãos de gestão dos hospitais, ouvidos os órgãos técnicos competentes, proporão a formulação concreta que em cada hospital , assumirá a execução do art.º 15.º do Dec. Regul. Reg. 12/90/A. c) Neste quadro, deverão ponderar a aplicação do art.º 14.º do mesmo diploma, elegendo os princípios orientadores dessa formulação de entre os referidos anteriormente para a departamentação.

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Provavelmente e ainda que com predomínio de alguma das lógicas então referidas, a opção será por uma solução mista, a mais adaptada ao perfil interno de cada hospital. d) Definido o modelo e a forma concreta que a departamen tação assumirá para o ou os hospitais e iniciada provavelmente a sua implementação, a tutela deverá depois definir qual o nível de associação à gestão do "centro de responsabilidade" dos níveis técnicos que nele serão integrados. e) Em qualquer dos casos, só depois poderá ser calendarizada, a execução, mais ou menos progressiva, da passagem a esse modelo de gestão descentralizado e responsabilizado, preferencialmente apoiado por outros projectos em curso na Região (gestão participativa por objectivos). Com BRADY E CARPENTER ( l 986), julgamos que a aprovação de critérios no que se refe~e aos departamentos e aos "centros de responsabilidade" exigirá uma prévia resposta positiva às seguintes questões. A divisão de responsabilidades e de trabalho proposta: - permite a melhor utilização dos recursos médicos e do tempo disponível? - facilita a compreensão das implicações das decisões tomadas a nível institucional? - promove a consciência da interdependência e o sentido da colegialidade (colaboração, busca de consensos, cooperação e respeito mútuo)? - as decisões serão tomadas tão próximo quanto possível do nível do hospital em que (principalmente) serão sentidas? - a responsabilidade acompanhará a autoridade distribuída? - a inovação será encorajada? REFERÊNCIAS

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Agradeço que me considerem assinante da Revista «GESTÃO HOSPITAi.AR,., a partir do número_ _ __ Envie este boletim a MTF- Gabinete de Publicidade, Lda. Rua Maria, 49-22 Esq. - 1100 LISBOA Telefones 814 44 95 - 815 16 11 - 814 0232 - Fax 83 28 48 Pagamento: cheque n2 - - - - - - - - - - s/ o Bane.o.______________________ Assinatura Anual Espanha e Portugal (Continente)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Regiões Autónomas._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

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HôsíiiTÃtlfi

Ana Dias* Ana Infante** Rosa Matos***

* ** ***

Administradora Hospitalar do C.H. C. Administradora Hospitalar do I.P.S. Administradora Hospitalar do H.D.E.

Neste texto pretendem definir-se as linhas que balizam a aplicação do Despacho 14190 do Ministro da Saúde (cria o enquadramento legal do exercício da clínica privada nos estabelecimentos hospitalares públicos), discutem-se algumas das respectivas opções e analisam-se os efeitos previs'íveis desta medidajunto das estruturas hospitalares. Apresenta-se, ainda, um regulamento-tipo que, mais do que uma norma de aplicação indiscriminada, constituirá, certamente, um ponto de partida para a discussão das soluções que, em cada caso, serão exigidas.

1. A carência de recursos financeiros ao dispôr dos hospitais públicos e as pressões exógenas no sentido da diminuição do tempo de trabalho restringem, progressivamente, a margem de manobra dos gestores, designadamente, no que respeita ao aproveitamento e optimização das instalações e equipamentos. Por outro lado, o desenvolvimento da oferta privada e a consciencialização da procura, em termos da qualidade das prestações auferidas, pressionam o sistema de saúde a construir cenários de inter-ligação público/ privado. Desde logo, os circulos privado e público não se tocam; por um lado, o sector público assume o exclusivo do tratamento da gama de patologias mais pesada no que diz respeito ao consumo

de recursos, aparecendo também, como o principal financiador do sector privado. Por outro lado, a distribuição geográfica da oferta privada é cumulativa em relação à pública; corolário do facto de grande parte dos prestadores exercerem a sua acti vidade nos dois sectores. Esta prestação paralela é geradora de ambiguidades prejudiciais quanto à qualidade dos cuidados e produtividade dos serviços. São conhecidas as razões desta falta de clarificação e, especialmente, da tolerância do sector público em relação ao "status quo". São, também, evidentes os mal entendidos que esta situação potencia e as ineficiências que acumula. Como ponto de intersecção do sistema encontramos o médico e, por vezes, involuntariamente, o próprio utente. A

utilização de meios é, sem dúvida, uma solução a que correspondem fortes vantagens. O desenvolvimento de sectores privados de internamento, de intervenções cirúrgicas e de consultas no interior do hospital, torna-se um incenti vo financeiro para o médico e um modo de aumentar as receitas da instituição, criando ganhos de produtividade e tornando o hospital público mais atractivo para consumidores e prestadores. Deste modo, a transferência da oferta privada para o quadro hospitalar parece vir aumentar os benefícios da interacção directa entre a actividade pública e privada. A linha de demarcação entre o exercício destes dois tipos de actividade não poderá depender de soluções circunstanciais. Está em causa, antes de mais, a procura de modelos de implementação que assegurem um ponto óptimo de benefício mútuo. Parecem dever confluir aqui três zonas de interesse. Para o médico trata-se de utilizar instalações e equipamentos tecnicamente adequados sem o recurso a investimentos financeiros, facultando-se-lhe, ainda, um complemento remuneratório. Do ponto de vista do hospital abre-se a possibilidade de explorar fontes complementares de receita aumentando a produtividade da capacidade técnica instalada

sem um acréscimo proporcional de encargos. Considerando o sistema de saúde em termos globais, será importante alargar e diversificar a oferta de cuidados e potenciar a complementaridade entre os serviços, corrigindo os desvios existentes em termo s de adequação da oferta e procura de cuidados. Em última análise, o índice de utilidade desta solução medir-se-á pela existência de um máximo denominador comum entre o interesse institucional, as condições concretas de viabilidade do empreendimento e a disponibilidade do(s) médico(s) para ser(em) sujeito(s) activo(s) de uma solução intermédia no interior do sistema de saúde público.

tado pelo Despacho nº 14/90 do Ministro da Saúde, que veio permitir às estruturas institucionais encarar positivamente, do ponto de vista da sua realização prática, esta possibilidade. Compete, nos termos do nº 2 do Despacho 14/90, a cada instituição def1nir as normas internas que viabilizem a concretização das disposições legais. Assim, a realização de protocolos entre a organização e o particular constitui um mecanismo flexível que facilita os ajustamentos micro-regionais e as adequações pontuais necessárias. De outro modo, a uniformização de situações desiguais certamente impediria o equilibrio entre a máxima e a miníma oportunidade desta medida.

3. Neste dominío de interactuação entre o privado e o público, a orientação legislativa é, desde o início, bastante lúcida e cautelosa. O DL 46 30 l de 27 de Abril de 1965 (arts. 9 nº3 e 22 nº 1), o nº 5 do preâmbulo do Estatuto Hospitalar de 1968, o art. 17 nº 1 e 2, o art nº 67 nº 5 do DL 48 385 e mais recentemente o art 32 nº5 do DL nº 310/82 e o DR nº 35/88 de 17 de Outubro no seu art. único nº 1, identificavam já a necessidade de se criarem mecanismos que prolongassem os elos de ligação dos médicos aos hospitais. No entanto, foi o DL nº73/90 de 6/3 (art. 32), regulamen-

4. Para além dos efeitos que a aplicação do Despacho 14/90 terá ao nível de cada estabelecimento revelar-se-ão, certamente, efeitos de produção generalizada. Torna-se, assim, importante a análise dos impactos positivos e negativos que, em termos potenciais, esta medida poderá induzir ao nível do fun cionamento hospitalar. Assim, e como factores de impacto positivo, salienta-se: - a rendibilização de instalações e equipamentos hospitalares actualmente sub-aproveitados, sem pre-

linha de separação existente entre a actividade pública e privada não impede a respecti va acumulação, beneficia a falta de transparência e contribui para a complexificação do sistema. Ao crescimento e afirmação da actividade privada deve corresponder, por parte do sector público, uma estratégia de clarificação na definição das respectivas fronteiras, flexibilização no que respeita aos modelos de desenvolvimento adaptados e captação de recursos, especialmente de recursos humanos qualificados. 2. A fixação do médico é uma condição "sine qua non" da política de sobrevivência e competitividade das instituições hospitalares. Neste sentido, a práti ca da ciínica privada em instituições públicas e a correspondente

1 35

(

HôsPfTÃtlfi juízo das funções públicas que lhes estão cometidas; o incentivo à fixação de quadros médicos especializados no hospital público, através de um complemento remuneratório dissuasor do recurso à acumulação com a prática privada no exterior do hospital; maior permanência do médico na instituição e maior disponibilidade para atender os doentes, inclusivamente os do regime público; a diversificação da oferta do hospital público, dotando-o de maior capacidade competitiva face ao previsível desenvolvimento da oferta privada; o incremento da interacção entre o sistema público e os sistemas privados de prestação de cuidados de saúde. Esta solução pode, ainda, perspectivar-se como fonte complementar de financiamento e como factor de abertura em relação à implementação de modelos tecnológicos e técnicas médicas mais avançadas ou inexistentes no hospital. O impacto efectivo destes elementos depende da forma como esta medida for implementada. Assim, aspectos que numa primeira análise se classificam como positivos, podem , se mal controlados, contribuir para o aumento dos níveis de entropia de cada instituição. Os vectores de potencial impacto negativo deverão ser tidos em especial atenção. A coexistência de dois sistemas baseados em concepções de funcionamento e objectivos diferentes (público/privado) dentro da mesma instituição poderá, se o respectivo âmbito não for exactamente delimitado, constituir uma fonte de conflitos para profissionais e utentes. - A possível emergência de clivagens entre a classe médica, em decorrência no estipulado no art. 32 do DL 73/ 90 que veda o acesso a esta prática a determinadas categorias de médicos. Mantém-se válida, no entanto, a necessidade de condicionar o acesso em função das . instalações e equipamentos disponíveis. - O acentuar de desigualdades sociais no acesso aos cuidados de saúde; o utente pode ser público de manhã e privado à tarde.Nem todos os doentes públicos terão capacidade económica

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para aceder a serviços privados. O risco de que o clima organizacional se deteriore em resultado do acréscimo de conflitualidade entre categorias, pois de entre todos os profissionais hospitalares, são os médicos quem mais possibilidades tem de aderir ao processo. Mais grave, do ponto de vista da ética do sistema, seria o surgimento de diferentes padrões de desempenho distinguindo os doentes públicos e privados. Estes aspectos de coloração negativa podem ser controlados e minimizados dentro de um processo de implementação participado e assente em critérios consensuais de aplicação rigorosa.

5. O Regulamento do Exercício da Clínica Privada nos Estabelecimentos Hospitalares Públicos (vide Despacho 14/90) deixa em aberto algumas questões de fundo. Há que evitar o risco de que este modelo signifique o desempenho da acti vidade clínica num mesmo estabelecimento, com base em duas lógicas de funcionamento diferentes, senão antagónicas, e a diferentes ritmos. Os hospitais terão, ainda, de encontrar instrumentos de fixação da clientela que impeçam a fuga generalizada de extractos sócio-económicos menos dependentes, designadamente os doentes de subsistemas, terceiros pagadores, que poderão "fugir" para a clínica privada. Haverá, também, que estabelecer e controlar patamares de produtividade mínimos dentro dos serviços públicos de modo a preservar o princípio da concorrência. Este Regulamento não esclarece quais os mecanismos de correção destes factores de conflito e disfunção. Por outro lado, não se explicita aquele que parece ser o objectivo primordial: o aumento da eficácia e eficiência da acti vidade hospitalar, bem como a diversificação das prestações. Não se esclarece, também, até que ponto esta actividade se deve assumir como fonte de financiamento suplementar de cada estabelecimento. Ao deixar-se todo o processamento administrativo a cargo do hospital, sobrecarregam-se estruturas por vezes muito sumárias e aumentam-se os custos indirectos. O facto de se incluir na esfera de competências do orgão de administração a regulamentação de um vasto le-

que de zonas brancas, v.g. a determinação dos custos, significa, por outro lado, a possibilidade de adequar em termos casuísticos a heterogeneidade do parque hospitalar e as necessidades regionais efectivas. Na prática, confere-se aos Conselhos de Administração um poder que, embora extremamente salutar do ponto de vista da desconcentração de poderes, implica rigor e atenção redobrados no que diz respeito aos critérios a definir. Nesta matéria, a responsabilidade política de delimitar o âmbito de aplicação do Despacho Ministerial cabe, quase por inteiro, ao orgão de gestão através das normas de aplicação interna do Regulamento. Este será um das maiores ganhos do Despacho 14/90: o reconhecimento da importância e o reforço da autonomia das instituições hospitalares, pelo menos nesta matéria. O Regulamento não responde à pergunta sobre sintonia com a adesão, por parte dos médicos, ao regime da exclusividade. Trata-se de duas medidas que se dirigem ao mesmo público e são, pelo menos aparentemente, contraditórias. Se, no que respeita à exclusividade o que se pretende obter do médico é a máxima disponibilidade e empenho em relação ao hospital, a acumulação com a clínica privada introduz um factor de dispersão que dificilmente se conjuga com o objectivo inicial. Por último, coloca-se a interrogação nuclear deste debate: a que se deve a adesão extremamente baixa dos médicos portugueses a este modelo. Certamente, poder-se-ão encontrar justificações (mais ou menos válidas) para o facto; razões de ordem histórica, factores de inibição que têm a ver com as particularidades de cada organização e o desgaste da imagem do hospital público ou factores que, simplesmente, dependem do clássico síndroma de resistência à mudança. O facto permanece incontornável. A manter-se esta tendência e verificando-se as condições e parâmetros que fundamentaram esta solução, será necessário encontrar opções que, visando o mesmo fim, complementem esta medida. De novo se colocará a questão de como fixar e atrair recursos humanos qualificados preservando as margens de competitividade do hospital público e de novo estarão em jogo as concepções de razão política que sustentam o edifício de prestação de cuidados de saúde.

6. A seguir se apresenta um projecto de regulamentação da actividade privada que, se ajustado à realidade de cada hospital, poderá servir de base à uniformização dos critérios a utilizar por cada estabelecimento. Apenas se refere a disponibilização de meios públicos para a realização de consultas e meios complementares de diagnóstico e terapêutica; a problemática do internamento é omitida, tanto mais quanto não se conhecem casos em que esta possibilidade se tenha, de facto, concretizado. Por outro lado, o articulado adopta soluções discutíveis e princípios que dificilmente caberão no formato que em cada caso

será requerido. Esta é no entanto, uma deficiência decorrente de imperativos de generalização e abrangência. O regulamento aqui apresentado procura equacionar os interesses dos médicos e da instituição fazendo, sempre que se julgou necessário, prevalecer o interesse público.

REGULAMENTO (PRO.) ECTO) O Despacho 14/90 do Ministro da

Saúde define as normas gerais para o exercício da clínica privada nos estabelecimentos hospitalares oficiais. Nos termos do referido Despacho, entendese por exercício da clínica privada, para os efeitos do art. 32 do DL 73/90 de 6 de Março, aquele em que os actos clínicos são praticados com base num vínculo de direito privado estabelecido directamente entre o médico e o utente, utilizando meios hospitalares públicos. A utilização destes meios hospitalares assentará num protocolo a estabelecer entre a Administração do Hospital e o médico interessado, de acordo com os seguintes princípios reguladores:

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Hô1íifTÃtlft

HôsíiiTÃiii 1. ÂMBITO

Podem ser autorizados a exercer actividades de clínica privada nas instalações hospitalares oficiais, individualmente ou em grupo, os chefes de serviço, directores de serviço e de departamento e os médicos em exercício nos centros de responsabilidade, em regime de dedicação exclusiva independentemente da respectiva categoria, e os médicos membros dos Conselhos de Administração dos hospitais, autorizados nos termos do nºl do art. único do DR 35/88 de 17 de Outubro, a utilizar as instituições hospitalares para atendimento de doentes privados, com as necessárias adaptações.

2. AUTOIUZAÇÃO 1. A autorização para exerc1c10 de clínica privada depende de despacho do Conselho de Administração precedendo parecer favorável do Director Clínico. 2. O indeferimento do pedido deve ser sempre justificado. 3. A análise individual dos pedidos deve considerar, entre outros, os seguintes factores:

a) facilidade de implementação; b) disponibilidade de instalações e equipamentos; c) horários propostos; d) existência (ou não) de listas de espera nos serviços hospitalares correspondentes; e) estado de conservação e condições de manutenção das instalações e equipamentos a disponibilizar; f) quantidade de pessoal não médico necessário; g) encargos para o hospital.

3. RECURSOS DISPONÍVEIS Meios que podem ser utilizados e que o hospital poderá ceder mediante protocolo individualizado: - gabinetes e áreas complementares de recepção e respectivos equipamentos; - materiais de consumo:

c) material de consumo administrativo; - apoio do serviço de esterilização; - apoio do serviço de rouparia e lavandaria; apoio do serviço de higiene, limpeza e segurança; - serviço de telefone; - àgua e energia; - meios complementares de diagnóstico e terapêutica.

4. CONDIÇOES DE UTILIZAÇA<> 1. As instalações poderão ser partilhadas por mais de um médico, desde que a Administração o autorize. 2. O médico pode colocar, em local e nas condições a designar pela Administração, placa onde conste o nome, área profissional, dias e horário de funcionamento da consulta. 3. O médico não poderá usar o gabinete, meios e equipamentos acordados, para além da hora estabelecida no protocolo a celebrar com a Administração do hospital. 4. O médico será responsável por todo o equipamento do hospital disponibilizado para sua utilização durante o período acordado, ficando obrigado a indemnizar o hospital, nos termos gerais, pelos prejuízos resultantes da sua utilização.

5. IIORAIUO DE TRABALHO 1. O atendimento de doentes privados,

para estes efeitos, só poderá efectuar-se fora do horário normal de trabalho do médico e dentro dos limites horários constantes do protocolo.

6. REMUNERACÃO DO MÉDICO ,

A remuneração dos actos médicos será estabelecida pelos próprios nos termos do nº 11 do Regulamento anexo ao Despacho 14/90, e cobrada através do hospital.

7. ENCARCOS DO l\IÉDICO

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a) produtos farmacêuticos; b) material de consumo clínico;

1. Pela utili zação das instalações,

equipamentos e pessoal administrativo do hospital, pagará o médico um valor fixo. A este montante acrescem os custos decorrentes da utilização de outros serviços: higiene, limpeza, segurança e energia cujo valor será igualmente fixo. Contabilizar-se-ão, ainda, aqueles serviços prestados pelo hospital e cujo valor seja variável: serviço de telefone, consumo de material, reparação de equipamentos, reprodução de documentos, esterilização de material, etc .. Os exames a realizar no âmbito da consulta (EEG, ECG, etc.) serão facturáveis em função da respectiva quantidade. Estes encargos deverão ser satisfeitos até aos primeiros cinco dias úteis do mês seguinte ao da utilização.

8. DETERMINAÇÃO DOS ENCARGOS 1. O custo das instalações e equipamentos será calculado com base nos valores anuais de amortização, tendo em conta o respecti vo valor comercial. 2. Os serviços de higiene, limpeza, segurança e energia são facturados em função do respectivo custo para o hospital.Na fixação destes valores ter-se-á em consideração a natureza da actividade exercida e a quantidade de tempo durante o qual são utilizadas as instalações e equipamentos. 3. Os custos variáveis, serviços prestados directamente pelo hospital , corresponderão ao respectivo encargo real. 4. O valor do quantitativo mensal fixo será obtido pela multiplicação do número de dias de consulta por mês pelo valor diário calculado. 5. Os exames a realizar no âmbito da consulta serão cobrados em função do custo real, incluindo a taxa de desvalorização do equipamento, valor da manutenção, valor dos consumíveis e valor da mão-de-obra necessária à limpeza do equipamento. 6. A determinação da factura global inclui os custos fixos , os custos variáveis acrescidos de uma taxa de 5% para despesas administrativas a cargo do hospital.

9. SISTEMA DE COBRANÇA

1. A cobrança dos valores devidos pelos utentes será efectuada antes da realização do acto médico, sendo-lhes fornecido um recibo, sem a apresentação do qual não poderá o médico realizar a consulta. 2. O médico receberá o quantitativo das cobranças efectuadas, contra entrega dos recibos atrás citados, diária ou mensalmente, consoante for acordado no protocolo. 3. As importâncias a cobrar através do hospital a terceiros pagadores serão postas á disposição do médico logo que os respectivos subsistemas procedam à sua liquidação. Não cabe aos hospitais qualquer obrigação em caso de atraso imputável a terceiros pagadores.

respeito. 2. Pelo fornecimento destes materiais o médico pagará o preço efectivamente pago pelo hospital, acrescido das taxas de IV A aplicáveis. 3. Os impressos de requisição de materiais de consumo são fornecidos pelo Serviço de Aprovisionamento do hospital. 4. Os médicos devem fornecer ao

Serviço de Aprovisionamento, até finais de Novembro, previsão dos seus consumos para o ano seguinte.

13.SERVIÇOS PRESTADOS O valor dos serviços prestados directamente pelo hospital (designadamente meios complementares de diag-

!O.MARCAÇÃO DE CONSULTAS As marcações de consultas privadas serão feitas via telefónica ou pessoalmente, através do Serviço de Admissão de Doentes, durante o período da tarde.

II.PESSOAL 1. Os profissionais necessários à assis-

tência ao doente serão recrutados entre o pessoal do hospital pelo médico assistente, fora do horário a que estão obrigados, mediante autorização do orgão de Administração e após parecer favorável do responsável do serviço a que pertencem. 2. A remuneração deste pessoal será estabelecida por acordo com o médico. 3. As funções privadas não se sobrepõem às públicas, designadamente, em caso de trabalho por turnos, substituições e trabalho extraordinário.

12.REQUISIÇÃO DE MATERIAL 1. Os médicos que optem pelo abastecimento de materiais de consumo por parte do próprio hospital, deverão requisitá-los mensalmente ao Serviço de Aprovisionamento nos termos e horários a estabelecer por comum acordo, sendo facturados no mês seguinte aquele a que dizem

1 39

ma ·Multiparamétrico de lmu cuidados prestados ao utente; b) garantir a continuidade dos cuidados em caso de doença, licen:. ça, falta ou outro impedimento, cumprindo-lhe comunicar ao Orgão de Administração ·-do hospital, por escrito, qual o seu substituto; c) ser o único responsável pela gestão, manutenção e confidencialidade do arquivo clínico.

o Automatização o Rapidez o Flexibilidade o Tecnologia ELFA

19. VIGÊNCIA E REVISÃO DO PROTOCOLO l. Este protocolo entra em vigor no dia e será revisto anualmente. 2. A partir do início da vigência do protocolo decorrerá um período experimental de seis meses durante o qual este pode ser rescindido pelo médico signatário a qualquer momento. 3. O protocolo pode ser rescindido por qualquer das partes, a qualquer momento, desde que se verifique efectivo incumprimento, por qualquer das partes, ·que comprometa definitivamente a sua execução. 4. As dúvidas suscitadas pela aplicação deste protocolo serão sanadas através de recurso à législação geral aplicável. nóstico e terapêutica) e prescritos pelo médico a utentes da clínica privada, será cobrado ao doente (ou a terceiro pagador nos termos do nº 13.2 do Regulamento, Despacho 14/90) ao preço . correspondente constante da tabela hospitalar em vigor.

Todos os impressos necessários à actividade privada (processo clínico, ficheiro, agendas,' receituário, etc.) são da responsabilidade do médico.

15.IRS O pagamento do IRS correspondente à actividatle privada do médico será processado·pelo hospital de acordo com a legislação em .vigor.

a) aceitar as regras da organização e as normas de funcionamento do hospital na parte que lhes diga respeito; b) colaborar com o médico assistente e restante pessoal interveniente na prestação de cuidados, no estudo e tratamento da ·sua doença.

- Campos, A. C.; Eficiências e Ineficiências, Previlégios e Estigmas nas Combinações Público/Privadas de Saúde, Lisboa, APES, 1986 (1) (APES Doe. de Trabalho nºl). - Campos, A. C. e outros; A Combinação Público/Privado em Saúde: Previlégios, Estigmas e Ineficiências, E.N.S.P., 17. DEVERES DO ORGAO DE 1987 (Edição Saúde, Obras Avulso). ADMINISTRAÇÃO DO HOS- Giraldes, M. Rosário; O Impacto sobre PITAL a Equidade do Sector Privado dos Serviços de Saúde em Portugal, Lisboa, APES, 1986 (APES Doe. de Trabalho nº 2). O Orgão de Administração do hos- Matos, Rosa; Estudo de Modelos de pital tem o· dever de cumprir e fazer Funcionamento da Actividade Privada no cumprir as normas do protocolo acordaH.D. Évora, Lisboa, E.N.S.P., XIX C.A.H., do previamente bem como os princí1988-1990. pios constantes do Despacho 14/90 do - Ramos, Francisco e outros; O Mercado Ministro da Saúde. ·Hospitalar Português, "Gestão Hospitalar", r-------~ . m!l1""', 1 no IV, (16) Out/Dez, 1986, 7-15. ESCOL A NACl0NAL OE

18. DEVERES DO 16. DEVERES DOS UTENTES

São deveres dos utentes:

IllilLIOGRAFIA

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O R guiamento (projecto) apresenSão deveres do m dico: / _ tado foi elaborado com base nos regula/ ~~ D3 /) j mentas o Centro Hospitalar de Coima) ser o único r sponsável pelos bra e d Hospital Distrital de Évora.

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