Gestão Hospitalar - Nº28, Ano IX_ fev_1994 by APAH

, ..

Nº 28 • ANO IX • FEV 94 • 800$00

Revista da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares

;;-.:~·Paulo Mendo põe em causa aactual lei de gestão hospitalar · . edef~nde aprofissionalização dos administradores

Da "crise dos custos da saúde~· à "competição gerida"

s . ~ P~ ------~----------. Revista da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares

Membro da Associação Europeia de Directores Hospitalares DIRECTOR Armanda Miranda CONSELHO REDACTORIAL António Paulino Ana Isabel Gonçalves Manuel Ligeiro Manuel Delgado Manuela Mota Pinto PROPRIEDADE Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares Empresa jornalística nº 209259 Apartado 40031 1517 Lisboa Codex ADMINISTRAÇÃO, PUBLICIDADE E ASSINATURAS APAH Apartado 40031 1517 Lisboa Codex PRODUÇÃO GRÁFICA Augusto Teixeira MONTAGEM Montalito DISTRIBUIÇÃO JMToscano Tel.: 3479735 Fax:3479736 ASSINATURA ANUAL 3.000$00 PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL TIRAGEM · 2.000 exemplares Nº Registo 109060 Depósito legal nº 16288/87 ISSN: 0871 - 0776

Nº 28 •ANO IX • FEV 94 • 800$00

Revista da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares 4

EDITORIAL MARCO do CORREIO

SAIBA QUE...

A Direcção da APAH vai realizar uma viagem de estudo aos EU A; Nomeações de administradores hospitalares; Cursos, Congressos, Simpósios, Conferências e Seminários; Alterações aos Estatutos.

8 OPINIÃO Artigos de Inês Murteira, Arminda Cepeda e Manuel Delgado.

13 DOCUMENTO O Estatuto do Serviço Nacional de Saúde, por Nogueira da Rocha. 17 INVESTIGAÇÃO Profilaxia antibiótica em estudo de garantia de qualidade, coordenado pelo Prof. Caldeira da Silva. 20 ENTREVISTA Entrevista com o ministro da Saúde Paulo Mendo, a última antes da sua nomeaçao. 24 REPORTAGEM A renovação da GESTÃO HOSPITALAR foi o motivo para reunir personalidades do sector da Saúde. '"

NORMAS EDITORIAIS 1ª A Revista aceita trabalhos sobre qualquer assunto relacionado com o tema geral da gestão de serviços de saúde entendida esta no seu mais amplo sentido. 2ª Os artigos deverão ser enviados ao Director. A este caberá a responsabilidade de aceitar, rejeitar ou propor modificações. 3ª Os artigos deverão ser enviados em duplicado (incluindo quadros e figuras), dactilografados a duas entrelinhas em folha de formato A4. Em cada folha não deverão ser dactilografadas mais de 35 linhas. As folhas serão numeradas em ordem sequencial. 4ª Os art~·os deverão ser acompanhados, sempre que possível, por fotogra ia do(s) autor(es), tipo passe. 5ª Os tra alhos deverão conter em folhas separadas o seguinte: a)-Título do trabalho, nome(s) do(s) autor(es) e pegueno esboço curricular do(s) autor(es), principais funções ou titulas, até ao máximo de dois; b)-Pequena introdução ao artigo até ao máximo de uma página dactilografada; c)-0 texto; d)-Quadros com títulos e legendas (folhas autónomas); e)-Gráficos desenhados a traço de tinta-da-china sobre papel vegetal sem números ou palavras;

ACONTECIMENTO 1

A APAH e a NERLIS organizaram em Dezembro, o forum "Gestão Hospitalar - Novos Rumos, que contou com a presença de cerca de 150 participantes.

ACONTECIMENTO li 28 IV Encontro e último sobre a Gestão da Saúde em Portugal, que contou com a presença de Paulo Mendo, João Urbano e Maria José Nogueira Pinto, entre outros. ACONTECIMENTO Ili

Paula de Sousa e Maria Armanda Miranda comentam as alternativas à hospitalização. ·

38 PERFIL José Carlos Lopes Martins, novo secretário de Estado da Saúde. 40 GESTÃO SUCH - uma organização ao serviço da Saúde em Portugal. HOSPITAL ABERTO 41 O Hospital de Castelo Branco. A directora Ana Manso é entrevistada.

LEITURAS

f)· Títulos, legendas ou elementos dos gráficos escritos em folhas de fotocópias destes, à parte; g)-Fotografias numeraâas no verso, a lápis, segundo a ordem de entrada no texto e respectivas legendas; h)-Peguenos resumos do artigo em língua francesa e inglesa, incluindo títulos; i)-Os originais não deverão conter pés-de-página. Todas as referências bibliográficas completas serão inserias no final do artigo. 6º Nas referências bibliográficas, os autores são colocados por ordem alfabética (apelido seguido das iniciais do nome), seguindo-se o título completo do artigo, o título abreviado da Revista, o número do volume, os números da primeira e última páginas e o ano da publicação.

OEditorial e os Artigos não assinados são da responsabilidade da Direcção da Associação. Os Artigos assinados são da exclusiva responsabilidade dos seus · autores, não com_prometendo a Associação com os pontos de vista neles expressos. Embora merecendo a melhor atenção, a colaboração não solicitada' não será devolvida, reservando-se o direito de a publicar ou não. -=:> ~ 1_ ~ ...p )'-Õ) '-'-- rt.....

3 Gestão Hospitalar

1 '-

Edite>rial

Marce> de>

Feliz no Novo! ão os votos tradicionalmente expressos no início de • Para que se criem condições que promovam uma um novo ano. Por vezes, por protocolo ou circunstân- distribuição mais equitativa dos recursos humanos. Só cia, algumas vezes com hipocrisia, mas muitas vezes assim se ultrapassarão as fortes assimetrias inter-regiodepositando, de facto, a esperança num novo ciclo que nais, geradoras de flagrantes iniquidades no acesso aos se abre e com ele a expectativa de que oque foi bom perdure e cuidados de saúde; se repita, o que foi mau se controle e dissipe e de que o novo •Para que se reveja integralmente oestatuto dos profissiorepresente uma evolução positiva no bem-estar e na felicidade nais de saúde, criando condições para uma dedicação em das pessoas. tempo completo às instituições onde trabalham, associadas Cumpra-se o ritual. Sem hipocrisias. Depositando, com a incentivos à produtividade e à qualidade; sinceridade, esperanças no futuro da Saúde em Portugal. • Para que se reequilibre a rede hospitalar portuguesa, Sobram, para isso, os motivos. Uma nova equipa ministe- eliminando a função hospitalar de alguns estabelecimenrial, constituida por personalidades reconhecidamente tos claramente inadequados, promovendo a criação de competentes e de prestígio intocável. Uma combinação grupos ou centros hospitalares de expressão regional, feliz de sensibilidades: um médico (o Ministro) e um gestor redefinindo valências e quadros de pessoal; hospitalar (o Secretário de Estado) de cuja simbiose se • Para que os cuidados de saúde primários se desburocraespera um exercício equilibrado. Uma visão inovadora e tizem e se desinstitucionalizem. Só assim haverá autênticoerente sobre as mazelas do sistema, cujo eco nos chega já cos médicos de família, um acesso mais fácil dos cidadãos e, de algumas posições publicas mas que, no essencial, vem de consequentemente, uma demanda mais adequada e menor uma linha de intervenção cívica e técnica do passado. às urgências hospitalares; A época é, no entanto, adversa. O mau tempo não nos •Para que a Saúde Mental mereça o estatuto de igual no permite grandes optimismos e o terreno é, por vezes, sistema de saúde, e seja objecto de uma reforma séria e relapso a uma boa sementeira. coerente. Só assim se ultrapassarão as incongruências Apesar dos escolhos, depositamos fortes expectativas na políticas, as enormes carências do sector e, até, alguma nova equipa do Ministério da Saúde, e desde já, lhe indignidade na forma de encarar odoente mental; endereçamos alguns votos: •Para que as doenças crónico-degenerativas, os processos •Para que oMinistério se abra mais edescomplexadamente evolutivos prolongados, e os cuidados geriátricos sejam ao diálogo com os diferentes protagonistas da Saúde: os encarados pelo SNS como uma área crescentemente doentes, os médicos, os gestores, os enfermeiros, os importante, em que tudo está por fazer. Só assim se restantes técnicos, os fornecedores, os empresários, finan- eliminará a utilização inapropriada de estruturas hospitaciadores, etc. Amagnitude das questões exige a participa- lares e se dará dignidade, conforto e um tratamento ção de to.dos. A sua discussão pública só credibiliza e tecnicamente adequado a esses doentes; fortalece as decisões; •Para que se criem instrumentos de avaliação egarantia de • Para que se inicie um processo de reforma profunda das . qualidade de natureza interna e externa, que de forma mentalidades e dos comportamentos das organizações da objectiva erigorosa defina critérios epadrões de qualidade saúde edos profissionais. Precisamos urgentemente de uma ao nível dos meios, dos procedimentos e dos resultados; nova cultura que mobilize os recursos, racionalize a sua • Para que os hospitais e os serviços de saúde em geral se utilização e acabe com alguns equívocos; organizem e funcionem tendo em conta prioritariamente o • Para que os hospitais tenham autonomia bastante para cidadão e a sua satisfação e não os interesses de grupos poderem ser responsabilizados não apenas pelos seus profissionais mais ou menos pressionantes. Só assim será custos mas, essencialmente, pelos seus resultados. Só possível diminuir circuitos burocráticos, esperas injustifiassim se conseguirá sair das estratégias de gestão defensi- cadas, horários impróprios, deslocações excessivas, repevas e imobilistas e partir para estratégias ofensivas, de tição de exames, falta de informação fidedigna eoportuna. risco, de inovação, de incremento das condições de acesso e São, concordamos, votos a mais, esperanças de mais para de atendimento dos utentes; um anoso. • Para que se criem mecanismos de financiamento que Mas já seria bom se estas questões fossem correctamente permitam a geração efectiva de mais recursos financeiros encaminhadas. com base na produção; Temos muita esperança! J

4 Gestão Hospitalar •

Corr~ie>

Queremos manter um diálogo permanente com os nossos leitores. Desejamos que a" Gestão Hospitalar" seja um espaço aberto ao comentário, à crítica, àsugestão ou àlivre opinião. A liberdade de opinião ede expressão, a diferença de pontos de vista, oreparo ou acrítica são salutares, enriquecem o conhecimento, fortalecem as consciências edinamizam as vontades. Aguardamos uma carta sua. Prometemos publicá-la no todo ou em parte, se o assunto for relevante earedacção interessante: "Gestão Hospitalar" - Marco do Correio Apartado 40031 1517 Lisboa Codex

Testemunho · O Prof. Coriolano Ferreira, com a autoridade que todos nós lhe reconhecemos, não tem dúvidas, como refere no último número de GESTÃO HOSPITALAR, ao afirmar: "A introdução de delegados políticos nas administrações dos hospitais creio não ter sido feliz". Na mesma entrevista, tão oportuna, que Leonor Beleza deveria ler, Coriolano· Ferreira dá um testemunho que não será exagero recordar: "Vivi profissionalmente uma época em que o administrador hospitalar era o primeiro responsável de cada unidade. Foi uma fase de notável desenvolvimento do nosso sistema hospitalar, cujo atraso global é hoje quase impossível imaginar". Oxalá que o actual ministro da Saúde reconheça a importância dos administradores hospitalares,

para que essa "fase de notável desenvolvimento do nosso sistema hospitalar" não seja coisa do passado. Leitor identificado, adm. hospitalar

Lisboa

Erro crasso Li com muita atenção e prazer a entrevista do Prof. Coriolano Ferreira, que os responsáveis da Saúde deveriam ler também. De facto, haver profissionais com habilitação específica para gerir hospitais, formados numa escola conceituada como é a ENSP, e colocar nessa função gestores sem essa formação, é um erro crasso. Manuel Martins, médico

Porto

Exemplo O ciclo de encontros sobre gestão dos serviços de saúde em Portugal,

é o exemplo de iniciativas que a Direcção da AP AH deve prosseguir. Lamentavelmente, não obstante as figuras de proa que participaram e a importância dos temas debatidos, poucos ou nenhuns reflexos teve na imprensa. Leitor identificado, adm. hospitalar

Coimbra

New look Apesar de atrasada r~Jativamente à data, a revista GESTAO HOSPITALAR reapareceu e, desta vez, de imagem inteiramente nova. Parabéns aos responsáveis. E que ela sirva para unir os administradores hospitalares, afinal, por quem passa, a gestão da saúde. Fernando Ribeiro, analista

Lisboa

Tabela de Publicidade Valor por inserção

eor

Este espaço pode ser ocupado por si ... para publicidade da sua empresa

i Contra capa

P/branco

175 c. 1Verso da capa 140 c. 75 c. 1Página 120 c. " 50 c. l~ 1/2 Página 75 c. ~ Rodapé 20 c. 15 c. 50 c. : Separata (p/página) Si

Contacte-nos: APAH Apartado 40031 - 1517 Lisboa Codex Tels.: 315 91 28 e 849 86 70 Fax: 315 56 20 e 849 86 70 5

Valor de 4 inserções (anual) desconto de 10°/o

Gestão Hospitalar

Saiba

qu ..... dade de Utah.

Visitas profissionais: Intermountain Heal Care Inc. (empresa de gestão de serviços de saúde) e hospitais, incluindo o novo Hospital Pediátrico; Centro Médico Universitário. Dia 8 de Abril regresso a Lisboa.

Canadá

Administradores hospitalares reforçam posição Oceano Atlântico México

Viagem de estudo aos Estados Unidos A Direcção da APAH vai realizar uma viagem de estudo aos E. U.A. entre 25 de Março e 8 de Abril. A iniciativa conta com os apoios da Fundação Luso-Americana para o Desenvolvimento(FLAD), embaixada dos EUA em Lisboa, Instituto de Apoio à Emigração e às Comunidades Portuguesas e o patrocínio do ministro da Saúde. No caso de haver ainda interessados, a APAH solicita que a informação lhe seja . comunicada com a maior brevidade. Programa da viagem

Nova Iorque - 25 a 29 de Março

Memorial, Lincoln Memorial, Washington Monument, Viet Nam War Memorial, Iwo Jima War Memorial, e The White House; Centro Kennedy para as Artes; Baltimore Aquarium e Inner Harbor; Monte Vernon.

Visitas profissionais: Hospital Johns Hopkins e Escola de Saúde Pública (Baltimore, Maryland); Encontro com os principais membros do Congresso e responsáveis pela actual Reforma do Sistema de Saúde; Encontros com o top da Administração Clinton ligado à Saúde; Visita ao Instituto Nacional de Saúde - Fogarty International Center (Bethesda, Maryland); Associação Americana de Hospitais e Associação de Grupos de Saúde da América.

Visitas turísticas: Ellis Island (Estátua da Liberdade); Empire State Building ou World Trade Center; Rockefeller Cente"r; Lincoln Plaza; Centràl Park; Passeio por Manhattan; Jantar e show na Broadway.

Visita profissional - 28 de Março: Inner City Teaching Hospital/Encontro com representantes da maior Associação de Hospitais de Nova Iorque. Washington - 29 de Março a 1 de Abril 30 de Março - Recepçào na residência do Sr. Embaixador às 18 h.

S. Francisco - 1 a 4 de Abril

Visitas turísticas: Fisherman's Warf; Golden Gate Bridge and Park; Sausalito, Muir Woods and Wine Country; Alcatraz Island; Union Square; Passeio pelos principais pontos de interesse histórico.

Visitas profissionais: Entidades de Saúde Pública ligadas à SIDA; Hospitais de S. Francisco; Serviços de Saúde Ambulatórios; Encontros com representantes de Associações de Hospitais da Califórma.

Visitas turísticas:

Salt Lake City - 4 a 7 de Abril

Capitólio; Instituto Smithsonian e Museu do Ar e do Espaço; Washington by night incluindo: Jefferson

Visitas turísticas: Temple Square; Mormon Tabernacle Choir; Great Salt Lake; Universi-

Gestão Hospitalar

O novo secretário de Estado da Saúde, José Carlos Lopes Martins, é diplomado em Administração Hospitalar, sócio da APAH e foi Presidente da Direcsão num passado recente. GESTAO HOSPITALAR congratula-se com a sua nomeação e deseja-lhe o maior sucesso. Nomeações já conhecidas Nesta data são do nosso conhecimento as seguintes nomeações: Chefe de Gabinete do Ministro da Saúde - João Manuel Silveira Ribeiro (administrador hospitalar); Director-Geral da Saúde - João Abreu; Sub-Director Geral de Saúde - Isabel Pinto Monteiro (administradora hospitalar) e João Nabais;'Director Geral dos Recursos Humanos - Ermelinda Carrachás (diplomada em Administração Hospitalar). Presidentes das A.R.S.

Lisboa e Vale do Tejo - Delfim Neto Rodrigues (administrador hospitalar); Região Centro - Manuel António; Região Norte - Alfredo Inácio de Abreu Ramalho; Alentejo - António Henrique de Rosa Carrilho; Algarve - Carlos José das Neves Martins. Administradores-delegados de hospitais

Agenda De 24 de Março a 22 de Abril realiza-se em Hamilton (Canadá) um curso sobre Gestão da Mudança nos Cuidados de Saúde. De 18 a 21 de Abril, em Toronto, Simpósio Internacional sobre Gestão dos Serviços de Saúde. De 25 de Abril a 20 de Maio, em San Francisco, Programas Internacionais de Saúde (Universidade da Califórnia). De 22 a 26 de Maio, em Lisboa, Congresso Europeu de Informática Médica. De 24 a 28 de Maio, em Veneza, 11ª Conferência IAternacional da International Society for Quality Assurance. De 1 de Junho a 12 de Agosto, em Boston, Seminário sobre Economia e Gestão de Recursos em Saútle. De 13 de Junho a 16 de Setembro, em Maastricht, Cursos intensivos de Verão em Ciências de Saúde.

Alterações nos Estatutos No dia 19 de Novembro, em Assembleia Geral ordinária, foi decidido proceder a algumas alterações estatutárias, como a seguir se refere. Entre outras, as alterações então introduzidas afectaram a quota e a jóia de ingresso. No primeiro caso era de 5000$00 e mensal, passando para 7500$00 e anual; no segundo pagava-se 2500$00 e passou para 10000$00. Na mesma ocasião foi também aprovado o Relatório e Contas de 1992/93, o primeiro ano de exercício da nova Direcção.

Artigo 9º, jóia e quota 1. Sócios efectivos pagarão quota anual e jóia no momento da inscrição, considerando-se para efeito de anuidade o ano civil. 2. O pagamento da quota anual deverá processar-se até ao dia 31 de Janeiro do ano a que respeita. 3. Aos sócios com quotas em atraso a partir de 31 de Dezembro do ano a que a mesma respeita serão suspensos os seus direitos previstos no artº 10º dos presentes estatutos. 4. Poderão extinguir-se os direitos dos sócios que tenham quotas em atraso por período superior a dois anos, salvo casos em que a ausência prolongada do país nesse período seja devidamente comprovada, mediante parecer do Conselho Fiscal e de Disciplina. 5. O montante da quota e da jóia é fixado anualmente pela Assembleia Geral. Artigo 11º, deveres dos sócios efectivos (É retirado/eliminado o parágrafo único do respectivo artigo) Artigo 12º, extinção dos direitos dos sócios 1. Para além da situação prevista no nº 4 do artigo 9º., os direitos dos sócios extinguem-se com a saída voluntária, demissão ou morte. 2. A saída voluntária poderá processar-se em qualquer momento, com a comunicação por escrito à Direcção, cabendo ao sócio a exclusiva responsabilidade por essa decisão. 3. (Mantem-se inalterável) Artigo 21º, composição da Mesa 1. A Mesa da Assembleia Geral será composta por: Um presidente, dois secretários, um

Hosp. Stª Maria - João Urbano; Hosp. Egas Moniz - Jorge Varanda (presidente da mesa da Assembleia Geral da APAH); Hosp. Pulido Valente - Menezes Duarte; Hospitais da Universidade de Coimbra -Júlio Reis; Hosp. Distrital de Portalegre - José Carlos Freixinho; Hosp. Dr. Fernando da Fonseca(Almada/Sintra) - António Moço (membro da Comissão Instaladora), todos administradores hospitalares.

Gestão Hospitalar

secretário-suplente 2. A Mesa será eleita por um período de 3 anos na primeira sessão ordinária de cada triénio, tomando imediatamente posse. 3. (Sem alterações) 4. Na falta de um ou de ambos os Secretários da Mesa, assumirá funções o Secretário Suplente, que com o Presidente serão suficientes para o desempenho de funções. 5. (Sem alterações) Artigo 24º, composição da Direcção A Direcção da Associação é constituída por nove elementos, dos quais dois serão membros suplentes. Alíneas a), b), c), d), e) (sem alteração) Os membros suplentes assumirão as funções que lhes forem cooptadas em reunião da Direcção, em virtude do impedimento temporário ou definitivo de algum dos membros efectivos. Artigo 25º, capacidade eleitoral passiva e duração dos mandatos Os membros da Direcção serão eleitos por um período de três anos ... Artigo 32º, impedimentos 1. (inalterável) 2. A Direcção assim eleita exercerá funções até à conclusão do período de três anos previsto no artigo vigésimo quinto. Artigo 38º, Conselho Fiscal e de Disciplina 1. O Conselho Fiscal e de Disciplina compõe-se de quatro sócios efecti vos, no pleno uso dos seus direitos, eleitos e empossados pelo período de três anos. 2. Um dos membros será presidente e outro será suplente, cabendo-lhe, assim, substituir um dos vogais nos seus impedimentos. 1

SaUde mental l~~~' oano de todos os silêncios

Seguro de saUde, presente efuturo

Inês Murteira *

O objectivo principal do Seguro de Saúde .é . proporcionar um serviço de qualidade aos seus clientes, mas a garantia dessa qualidade não está apenas nas mãos da seguradora.

Seguro de Saúde tem registado um crescimento explosivo nos últimos anos no nosso País. Na verdade, enquanto que ainda em 1990 a receita de prémios de Seguro de Saúde não chegava a 5 milhões de contos, ·ela vai ultrapassar, em 1993, os 14 milhões de contos, com cerca de 11 % da população nacional abrangida por seguros mais ou menos completos. Pode assim dizer-se que o conceito de Seguro de Saúde começa a entrar nos hábitos dos Portugueses. Mas, apesar deste cenário aparentemente optimista, nem tudo são rosas neste campo. O objectivo principal do Seguro de Saúde é proporcionar um serviço de qualidade aos seus clientes, mas a garantia dessa qualidade não está apenas nas mãos da seguradora. Ela passa essencialmente pela colaboração activa entre os três vértices do triângulo formado pelo cliente, pelo prestador de serviços e pela seguradora. Do ponto de vista do cliente, o Seguro de Saúde permite desde logo a liberdade de escolha dos prestadores de serviços de saúde e o mais rápido e fácil acesso a cuidados de saúde de qualidade. É o cliente que decide quem é o seu médico, a que unidade hospitalar quer recorrer, como vai resolver os seus problemas relacionados com a saúde. E factores como "tempo de espera" e qualidade do serviço que lhe é prestado vão influenciar positivamente o seu comportamento enquanto cliente. Para os prestadores de serviços -nomeadamente a classe médica e as instituições hospitalares - o Seguro de Saúde, possibilitando o acesso à ár~a dos cuidados de saúde privados de muitas pessoas que doutra forma se veriam impossibilitadas de a eles recorrerem, representa um aumento significativo do mer-

8 Gestão Hospitalar

cado potencial de clientes privados. Quanto às seguradoras, depois de uma fase inicial de "euforia" resultante da novidade que o Seguro de Saúde representou quando do seu aparecimento, segue-se um período de reflexão e preocupação pois o aumento explosivo das despesas com a saúde, a procura do Seguro de Saúde por pessoas que já sabem de antemão que vão necessitar de cuidados médicos de elevado custo, o peso da máquina administrativa que as seguradoras têm que ter para proporcionar um serviço de qualidade, está a criar resultados repetidamente negativos, havendo necessidade de se implementarem medidas que impeçam o retrocesso do mercado de Seguros de Saúde. A maior consciencialização por parte da classe médica sobre os problemas existentes e a colaboração activa entre prestadores de serviços e seguradoras torna-se cada vez mais indispensável e pode contribuir significativamente para atenuar as dificuldades existentes. Caso isso não aconteça, corre-se o risco de inviabilizar o Seguro de Saúde ou, pelo menos, de o tornar cada vez mais um instrumento apenas disponível para as elites económicas com as inerentes consequências para a população em geral, para os prestadores de serviços e para as seguradoras. Da mesma forma, a introdução do Seguro Alternativo de Saúde - seja quais forem as características de que se vai revestir, seja qual for a plataforma de entendimento encontrada - exigirá uma grande prudência e uma colaboração activa entre todos os intervenientes, se não quisermos pôr em risco o "bem" essencial que a Saúde constitui para todos nós.•

alar de Saúde Mental neste momento é quase proibido. Ninguém fala. Após a "chicotada psicológica" (foi esse o objectivo do Governo?) da legislação mortífera de 1992 todos foram silenciados. Mesmo os espíritos mais paladinos das grandes reformas ficaram como que "arrasados" pela hecatombe dos Serviços determinada pelo "golpe de estado" do Ministro Arlindo de Carvalho. Os melhores impulsos, os planos mais avançados, ficaram subitamente soterrados na vaga demolidora desse "Verão quente", eu diria, o "Verão assassino", de 1992. E, de repente, em vésperas natalícias, eis que o silêncio é quebrado pelos "media", lançando por voz estrangeira o "slogan" aterrador: "Alguns Serviços de Saúde Mental Portugueses estão abaixo do padrão de qualidade de algumas prisões belgas!" - palavras da Sra. Josée Van Remoortel ·- Presidente do Conselho Europeu da Federação Mundial da Saúde Mental - à RTP. Foi o espanto. Ninguém queria acreditar. Que teriam visto os estrangeiros que os portugueses não soubessem?

Arminda Cepeda *

Enquanto na Europa e por todo o mundo civilizado os Serviços de Saúde Mental se estendem às comunidades, os nossos governantes apostam nos muros do Hospital, nas pílulas milagrosas, como redenção e cura para os nossos doentes mentais

•

* Mandatária geral da Victória Saúde

Gestão Hospitalar

Para os que não saibam importa recordar. Pelo Dec-Lei nº 127/92, de 3 de Julho, e Portaria nº 750/92, de 1 de Agosto, toda a estrutura orgânica dos Serviços de Saúde Mental, criada pela Lei nº 2118, de 3 de Abril de 1963 - a denominada "Lei de Bases para a promoção da Saúde Mental" - foi arrasada da cabeça , aos pes. Em nome da palavra "mágica" - da "integração" - os Centros de Saúde Mental, implementados nas sedes de Distrito nas últimas décadas e recentemente nos grandes aglomerados da periferia de Lisboa e Porto, foram destituídos da sua autonomia administrativa e financeira e aglutinados aos Hospitais Gerais mais próximos, como meros "Departamentos de Psiquiatria e Saúde Mental". Entretanto, e como que para "salvar a face" (e porque um Dec-Lei não poderia derrogar uma Lei) criam-se, por puro artifício, três "Centros de Saúde Mental", de Zona, em Lisboa, Porto e Coimbra, orgãos exclusivamente burocráticos e centralizadores, autentico aborto legal ao arrepio do espírito descentralizador e de aproximnção de cuidados psiquiátricos às populações, subjacente à Lei nº 2118. .....

No meio do silêncio, ainda aesperança Quanto às "urgências psiquiátricas", que funcionavam nos velhos Hospitais Psiquiátricos, e em alguns Centros de Saúde Mental, foram por simples Despacho, extintas e integradas nas "Urgências Gerais" dos Hospitais Centrais ou Distritais. Aparentemente tudo isto parecer~, a olhares desprevenidos, plausível, lógico e eficaz. Por que deveria a doença mental ter um tratamento "elitista", uma orgânica "singular", no universo da Saúde? Por que manter estas "ilhas", ou estes "feudos", desgarrados do sistema geral de cuidados? A doença mental só teria a lucrar em ser considerada como mais uma "valência médica", a par de uma cardiologia, uma neurologia, uma nefrologia. Não pretendem, afinal, as correntes mais avançadas da psiquiatria -11111

moderna, "integrar o doente mental" na sociedade, desdramatizar a doença mental, evitar a marginalização da "pessoa" afectada no seu psiquismo do mundo real? Por outro lado - falam os políticos, os economistas, os gestores - é preciso "rentabilizar", é preciso poupar nas estruturas, é preciso melhores resultados com menos meios - é a óptica do custo-benefício, da eficiência, da eficácia. Aglutinar, pois, os Serviços, suprimir chefias, poupar nos espaços, lançar recursos humanos indesejáveis para o rol dos "disponíveis". Poupar, poupar, até ao último tostão. Articulação ou asfixia?

Quem lê ao pormenor os preambulos legais só vê efectivamente boas intenções. "Articular" os cuidados, aproximar os Serviços das populações, "opti-

10 Gestão Hospitalar

mizar" as estruturas. Mas alguém está tentando uma "avaliação" desta derrocada geral mortífera? Já foram ouvidos os técnicos, os utentes, as famílias dos utentes? Que sabemos nós, no meio deste tempo de silêncio e desolação? Ouvem-se alguns ecos assustadores, mas tímidos e distantes. A prepotência das Administrações Hospitalares espoliando bens ·e instalações dos "Ex-Centros de Saúde Mental", para obras e Serviços "mais rentáveis", umas centenas de funcionários afastados para os "efectivos interdepartamentais", a propalada autonomia dos novos "Departamentos" traduzida em "saneamento" de dirigentes insubmissos e corte de verbas para expansão de actividades. Esses "Departamentos", que mais uma Portaria, 751/92, de 1-8, pretendeu magnanimamente erigir em "Centros de Responsabilidade" com regulamento próprio, orçamento privativo, chefias com poderes bem demarcados. Onde estão eles? Asfixiados na letra de um "belo "regulamento, não passam do papel.

Uma nova lei de Gestão Hospitalar1

Manuel Delgado *

Esperamos que na eventual revisão da lei de gestão se consagre o princípio de que oexercício do cargo de administrador-de legado está reservado a administradores hospitalares diplomados

As nuvens negras e a cauda da Europa

Agora a nossa Saúde Mental já está "integrada", moderna, "articulada", já está "hospitalo-centrica". Enquanto ria Europa e por todo o mundo civilizado os Serviços de Saúde Mental se estendem às comunidades, para nelas desenvolverem os mais diversificados Serviços de Apoio Médico e Social (Serviços Domiciliários, Consultas Itinerantes, "Psiquiatria de Rua", Centros de Intervenção na Crise, "Ateliers" de Reabilitação, redes de emprego profissional) os nossos governantes apostam nos muros do Hospital, nas pílulas milagrosas, como redenção e cura para os nossos doentes mentais. •

- -

1n1 a o

resce a contestação generalizada dos médicos à actual lei de gestão hospitalar. Entretanto, o Ministro da Saúde aceita discutir a questão, abre a porta a mudanças, e ele próprio esboça algumas críticas à actual lei de gestão hospitalar. Para os administradores hospitalares, o quadro legal em que assenta a gestão dos hospitais é obviamente, matéria da maior relevância e a actual lei foi, desde o início, motivo de fortes críticas. E a razão essencial tem a ver com a desprofissionalização permitida para o desempenho do cargo de administrador-delegado. Explicando melhor: desde 1968 que se tinha criado entre nós - e bem - a ideia de que à gestão dos hospitais se deveria reservar profissionais especificamente habilitados, a exemplo, aliás, do que se fazia já noutros países (França, Reino Unido, p.ex.). Considerava-se que o tipo de organização, as características dos serviços prestadores e o tipo de clientes, exigiam uma habilitação específica. Para isso a Escola Nacional de Saúde Pública, desde 1970 que vem formando com regularidade, pós-graduados em A.H., com base num recrutamento entre licenciados em Direito, Economia e Engenharia, nomeadamente.

* Administradora hospitalar

11 Gestão Hospitalar

A Escola é internacionalmente reconhecida, os currículos estão adequados e os diplomados têm demonstrado globalmente elevada competência técnica. Tudo parecia indicar que a gestão hospitalar tenderia para um reforço da sua componente profissional. Mas não! Com a Dra. Leonor Beleza as coisas inverteram-se completamente, recuando-se até aos anos idos da década de 60. Administrar hospitais passou a ser tarefa me·nos diferenciada, susceptí vel de ser desempenhada por diplomados ou não, licenciados ou não, gestores ou não, políticos ou não, amigos ou não, desempregados ou não, com experiência ou não! Imperou, em muitos casos, a confiança pessoal e política com consequências negativas conhecidas, na estabilidade, competência e prestígio da função. Houve e há excepções! Reconhecemo-las. Mas apenas confirmam a regra. Sabemos que o actual Ministro é apologista da gestão profissionalizada dos hospitais. Esperamos, por isso, que na eventual revisão da lei de gestão se consagre o princípio de que o exercício do cargo de administrador-delegado está reservado a administradores hospitalares diplomados. Pensamos que quanto a isto não estamos, aliás, sós. Também a ..,_

D e » c u ... Não haverá leis de gestão hospitalar boas enquanto não tivermos um bom modelo de saúde para opais I

~Ordem

dos Médicos defende o direito legítimo deste corpo profissional exercer tal cargo. Mas o que fica dito, sem embargo do seu prioritário interesse para a dignificação dos profissionais de administração hospitalar, não esgota, longe disso, os aspectos técnico-normativos da controvérsia sobre a gestão hospitalar. A Ordem dos Médicos, por exemplo, bate-se pelo regresso da figura do médico, imperativamente, ao cargo de Director de Hospital, questão que, como se sabe, apenas se admite na actual lei de gestão. De contornos eminentemente corporativos, tal exigência não nos parece, no entanto, excessiva. A história, ainda que curta, da gestão hospitalar portuguesa tem considerado quase sempre essa situação, dan do ao me'd'ico, como "l eader" técnico da actividade clínica, a prerrogativa de se apresentar como primeira figura da instituição. Mais problemas se colocam ao discutirmos o processo de nomeação, pelo que valerá a pena abordar, ainda que suciJltamente, algumas hipóteses mais admissíveis: Hl - Eleição uninominal pelo colectivo hospitalar e ratificação ministerial

Parecendo ser a hipótese mais desejada pela Ordem dos , Médi~os , levanta no entanto algumas obJec, ções. A legitimidade democrática do poder político e dos governos pesará necessariamente mais do que identica legitimidade emanada das instituições. E também não é claro que de tal processo resulte a melhor escolha, designadamente tendo em conta que o hospital existe fundamentalmente para responder às necessidades e interesses dos seus utentes e só depois aos

interesses dos seus profissionais. H2 - Indicação de 2 ou 3 nomes pelo colectivo hospitalar e escolha limitada do Ministro

É um processo de eleição mitigado que releva dos inconvenientes anteriores, pese embora conceda ao Ministro mais espaço de manobra. H3 - Cooptação do Conselho de Administração pelo Conselho Geral do Hospital com posterior ratificação ministerial

É uma fórmula interessante que, bem explorada poderá dar excelentes resultados: a) Implica o envolvimento da comunidade e dá um carácter mais imparcial e credível aos orgãos de administração; b) Pressupõe novos poderes dos Conselhos Gerais (infelizmente transformados em meros órgãos de consulta na actual legislação); c) Considera a importância de apresentar uma equipa de gestão, composta por elementos motivados por principias e projectos comuns e dentro de uma idiossincrasia minimamente uniforme. H4 - Indigitação do Conselho de Administração por parte do Ministro e ratificação pelo Conselho Geral

Situação processualmente inversa à anterior, tem no entanto virtualidades identicas, às quais se acrescentará maior protagonismo ministerial. Repare-se que as hipóteses 1 e 2 pressupõem que os órgãos de administração sejam. constituídos de forma avulsa e com base em critérios diferentes. De facto, a metodologia mais plausível seria a indigitação sucessiva do administrador-delegado, enfermeiro director e director clínico por parte do Director do Hospital.

Gestão Hospitalar

Mas, em alternativa, poderíamos ter cenários variáveis, que poderiam passar pelo concurso público para o administrador-delegado e eleições também para o enfermeiro e para o director clínico. Qualquer das alternativas nos parece má, visto que, na nossa óptica, os inconvenientes serão sempre maiores do que as vantagens. Defendemos, por isso, a elaboração prévia de equipas de gestão compostas por elementos que se conhecem e se proponham trabalhar conjuntamente. Falámos até agora apenas nos aspectos que mais frequentemente são discutidos por médicos ou administradores hospitalares. Sem prejuízo de uma análise sistemática da actual lei de gestão hospitalar, há, no entanto, alguns aspectos que importaria desde já, e num cenário de mudança, reequac10nar: a) As atribuições, competências e composição do Conselho Geral; b) A composição, forma de nomeação e diversidade dos órgãos de Direcção face à emergência de novas carreiras técnicas; c) A implementação dos Centros de Responsabilidade; d) A profissionalização da função Administração com a inclusão no respectivo Conselho dos Administradores responsáveis pelos Centros de Responsabilidade; e) A eliminação da figura do Auditor. Mas se o objectivo de uma lei de gestão hospitalar é dotar os hospitais de instrumentos que favoreçam a autonomia, a responsabilidade, (não só pelo controlo dos custos mas fundamentalmente pelos seus resultados) e a desburocratização, ficamos embaraçados ao perceber agora, no fim de tanto escrivinhar, que antes da lei está o modelo de hospital e ao fim e ao cabo de sistema de saúde que queremos. Fica-se com a sensação de que não haverá leis de gestão hospitalar boas enquanto não tivermos um bom modelo de saúde para o país.1

~nte»

Estatuto do SNS, apolémica do consenso .

Muito se tem dito e escrito sobre o Estatuto do Serviço Nacional de Saúde, instrumento legal decorrente da Lei nº 48/90, de 24 deAgosto -Lei de Bases da Saúde- eesta,por sua vez, consequência necessária do artigo 64º da ConstÚuição. As críticas, mais ou menos contundentes, têm sido largamente maioritárias. Existe, todavia, consenso num ponto: importa alterar significativamente asaúde em Portugal, com a introdução de profundas refarmas no sector. As divergências situam-se no conteúdo ena farma. sse desencontro é natural. Seria impensável gerar a unanimidade quanto àqueles dois aspectos, o que, a acontecer, representaria algo de inédito face ao que se conhece de muitas outras . . · expenencias. Uma pergunta, pertinente no quadro da polémica gerada, é a de saber em que níveis de diferença se situam algumas das expressões ou conceitos chave que a determinam ou podiam determinar. Por exemplo: a) é consensual a posição atribuída constitucionalmente ao Estado no assegurar do direito à protecção da Saúde? b) todos se apercebem da distinção entre Serviço Nacional de Saúde e Sistema de Saúde e, apercebendo-se, entendem-na e valorizam-na da mesma forma? c) a expressão Serviço Nacional de ~

Nogueira da Rocha

Saúde contida no artigo 64º da C.R.P. é acolhida por todos com o mesmo sentido? Será natural recusar uma resposta afirmativa a qualquer destas pergun-

* Administrador hospitalar e presidente de Direcção daAPAH

Gestão Hospitalar

tas pelo que o desencontro e a oposição bem podem, antes de mais, radicar neste facto . Mas outros motivos colocam os diferentes actores em situações onde a discordia e a conflitualidade claramente se expressam ou, no minímo, não param de espreitar. Torna-se muito díficil harmonizar interesses nem sempre convergentes, o que não é exclusivo da saúde. Nos termos constitucionais, o Serviço Nacional de Saúde não detem o exclusivo no assegurar do direito à protecção da saúde, embora seja inquestionável a sua posição nuclear e de referência. No assegurar desse direito, incumbe ao Estado, conforme se consagra na Lei Fundamental, disciplinar e controlar as formas empresariais e privadas de medicina, articulando-as com o Serviço Nacional de Saúde. Esta articulação, a beneficio de melhor se garantirem outras exigências também cometidas ao Estado, designadamente o acesso a uma "racional e eficiente cobertura médica e hospitalar de todo o país", significa a vontade de se atingir um grande espaço de convergência e congregação de esforços, num todo mais vasto que o Serviço Nacional de Saúde: o Sistema de Saúde. No desenvolvimento deste principio e desta vontade, a Lei nº 48/90, de 24 de Agosto, recorta naquele grande espaço 3 segmentos claramente individualizados, mas onde não falta a maior articulação possível: a) o Serviço Nacional de Saúde, que abrange todas as instituições e serviços oficiais prestadores de cuidados de saúde dependentes do Ministério da Saúde; b) todas as entidades públicas que ..,..

Documento ~desenvolvam

actividades de promoção, prevenção e tratamento na área da saúde (dependentes, ou não, do Ministério da Saúde); c) todas as entidades privadas e todos os profissionais livres que acordem com o Serviço Nacional de Saúde e com as demais entidades públicas pertencentes ao sistema a prestação de cuidados ou de actividades de saúde (Figura 1). Quer o quadro constitucional quer o subsequente desenvolvimento que lhe deu a Lei 48/90, são, como já dissemos, susceptíveis de maior ou menor controvérsia. Mais o segundo que o primeiro, sobretudo quando se excluem do sistema as entidades privadas e os profissionais livres que não estebeleçam acordo. Curiosamente, porém, qualquer dos aspectos relativos à configuração do Sistema de Saúde não tem sido objecto de grande polémica, facto

maior polémica localiza-se mais em sede de soluções relativas à dinâmica do S.N.S., designadamente em matéria do seu desenvolvimento no terreno. No essencial, as dúvidas e as oposições têm-se centrado em 3 pontos de que a seguir nos ocupamos: - estrutura; - natureza e dimensão da oferta dos cuidados; - consequências para os utentes e profissionais. Mas antes, e no que muitos verão um lugar comum, convirá relembrar a bem conhecida reticência à mudança -que, em muitos casos, cede o lugar à resistência - sobretudo quando se encara essa mudança como um salto para o desconhecido. Ainda que isso não corresponda à verdade, quer porque o desconhecido podia e devia ser conhecido, quer porque se configura o conhecido como maior ou menor inimigo de um futuro diferente. A mudança que no plano estrutural o

-Entidades privadas e profissionais _J que, a nosso ver, e mais explicável por uma insuficiente percepção do desenho atrás apresentado. Trata-se de matéria com interesse menor para uma grande maioria, resultado, provavelmente, da consideração errada de que: a) tudo se resume. ao Serviço Nacional de Saúde; · b) cabe ao Estado a responsabilidade exclusiva no assegurar do direito à protecção da saúde. Mas, como já vimos, a realidade é bem diferente. A configuração básica do texto constitucional, acolhida na Lei e no Estatuto, atribui ao Estado a posição de garante desse direito mas envolve na sua prossecução o sector público e o sector privado, destacando-se neste a posição privilegiada das instituições particulares de solidariedade social. Ainda que para ela contribua esta quase que paradoxal insuficiência no domínio de conceitos básicos, a

Fig. 1

Estatuto pretende levar a efeito e a tradução do principio constitucional que prescreve para o Serviço Nacional de Saúde uma gestão descentralizada. Acolhendo este principio, a Lei nº 48/ 90 descentraliza regionalizando, ou seja, atribui a responsabilidade pela administração do S.N.S. ao Conselho Administração das novas Administrações Regionais de Saúde. Quer isto significar que: a) O Governo define a politica de saúde, cabendo ao Ministério da Saúde propor a definição dessa politica, promover, acompanhar e avaliar a sua execução;

b) os Serviços Centrais do Ministério da Saúde devem assumir, apenas, a responsabilidade por actividades de natureza técnico-normativa: c) a responsabilidade pela administração da saúde, no plano operacional, cabe as ARS. Assim sendo, e no desenvolvimento deste grande quadro de referência, o Estatuto estabelece que as novas ARS: a) administram a saúde no seu espaço territorial; b) não gerem serviços nem prestam cuidados. Pelo que, a) a prestação de cuidados é assegurada: - pelos Hospitais - pelos Grupos Personalizados de Centros de Saúde, nova realidade institucional (com personalidade jurídica) que agrupará um número variável de Centros de Saúde; b) os dois tipos de instituições referidos na alínea anterior terão a sua acti vida de coordenada pelas Unidades de Saúde, realidade meramente funcional, ponto de encontro de uma nova convergência de esforços destinada a assegurar a continuidade da prestação de cuidados, exigência ditada pelo princípio da indivisibilidade da saúde. A figura 2 retrata a configuração que acabamos de referir. Relativamente à oferta dos cuidados no seio do S.N.S. as criticas conhecidas dirigem-se a dois pontos fundamentais: o da sua natureza e o da sua dimensão, que, por intimamente ligadas, trataremos em conjunto. A natureza da oferta á inalienavelmente pública, numa inequívoca afirmação constitucional acolhida pela Base XII da Lei nº 48/90, sem prejuízo da possibilidade de essa oferta se alargar a estabelecimentos privados e a profissionais em regime liberal com quem sejam celebrados acordos. Assim, não faz qualquer sentido falar de destruição do S.N.S., salvo se se pretender adulte-

rar o próprio texto constitucional. Não faz também sentido falar de diminuição da garantia de oferta pública, a menos que fosse possível presumir - e não nos parece haver razões que sustentem essa presunção - de que o Estado irá proceder a uma redução do número de "instituições e serviços oficiais prestadores de cuidados de saúde dependentes do Ministério da Saúde". Bem podem estas afirmações estar relacionadas com a possibilidade, de a gestão das instituições e serviços do S.N.S. ser entregue a outras entidades, (públicas ou privadas) mediante contratos (de gestão) ou a grupos de médicos em regime de convenção. Só que, se for esse o caso, não assiste razão a quem o diz ou assim pensa. Para além de o Estado não perder a propriedade dessas instituições e serviços, consigna-se de forma expressa a sua integração no S.N.S., ficando as Níveis E Governo

entidades gestoras obrigadas a assegurar o acesso às prestações de saúde nos termos estabelecidos para os estabelecimentos do S.N.S .. Estar em desacordo com a solução, qualquer que seja o motivo, é uma atitude aceitável e legítima. Tirar daí consequências apressadas não pode dissociar-se de alguns preconceitos fortemente entorpecedores de qualquer reforma. Vejamos, agora os invocados prejuízos - já ouvimos falar de afronta -quer para os utentes quer para os profissionais. Relativamente aos utentes, e vendo nisso uma outra forma de destruir o Serviço Nacional de Saúde, tem-se dito que vão crescer as suas responsabilidades no pagamento pela prestação de cuidados, com fortes ataques ao seguro alternativo de saúde. Muito embora o regime deste seguro não esteja ainda definido, retiram-se do Estatuto duas indicações sistema-

Responsabilidade

Configuração estrutural

Definição da Política Controlo e Avaliação .

~ Serviços

Centrais A.R.S.(CA) Administração

·~ . .· Coordenador Sub. Regional

S.N.S.

Unidades de Saúde Prestação de Cuidados Grupos Personal. de Centros de Saúde

Fig. 2

...

Não faz qualquer sentido falar de destruição do Serviço Nacional de Saúde, salvo se se pretender adulterar o próprio texto constitucional 14

Gestão Hospitalar

15 Gestão Hospitalar

ticamente ignoradas: a) o recurso a esta solução não é obrigatório; quem não a desejar tem a protecção do seu direito garantida pelo regime geral estabelecido para os beneficiários do S.N.S.; b) quem optar por esta solução verá o respectivo prémio ser pago pelo S.N.S., ainda que não, provavelmente, pela totalidade. Mas tem sido também ignorado que esta solução, para além de não restringir o acesso, conduzirá a uma maior liberdade de escolha, sem prejuízo, naturalmente, da limitação pautada pelos preços praticados nos estabelecimentos do SNS. Cremos que as criticas apontadas se devem, em boa parte, ao facto de o Estatuto pouco mais consagrar que o principio, abrindo, assim, espaço às boas e más conjecturas, e levando o receio do desconhecido até ao ponto de nem o benefício da dúvida conceder. Facto tanto mais estranho quanto é certo que, de entre outras, a solução está a ser procurada como uma nova forma de minorar o problema universal do financiamento da saúde. Seria uma boa demonstração de realismo admitir a sua viabilidade e razoabilidade para utentes e prestadores, sabendo-se, como se sabe, que as soluções clássicas desaguam com crescente intensidade num.mar de insuficiências, de clamores e, até de injustiças. Relativamente aos profissionais, tem-se dito que o Estatuto: - representa (ou pode representar) um grave pengo para as carreiras profissionais; - constitui (ou pode constituir) um instrumento que vai conduzir à constituição de excedentes: - contem (ou pode conter) um regime inaceitável em matéria de ...,,,

1 n v .. s t i A reforma em curso viu-se impossibilitada de afastar soluções tradicionais, marcadamente conservadoras, cujos efeitos, cada dia que passa, se vão tornando mais preversos

... incompatibilidades. Diga-se, antes de mais, que, um instrumento como este, inovador ou reformador em dominios como aqueles que pretende abranger, dificilmente escaparia a este ou outro tipo de dúvidas e críticas. Vejamos, uma por uma, se se justificam ou não. Quanto ao grave perigo que o Estatuto representa ou pode representar para as carreiras profissionais -falamos de todas embora a questão se tenha colocado mais em relação à carreira médica - julgamos que ele insere na possibilidade de os estabelecimentos do S.N.S. serem entregues à gestão privada ou, até de forma mais abrangente, se admitir que o pessoal com relação jurídica de emprego na Administração Pública que confira a qualidade de funcionário ou agente seja contratado por entidades privadas pertencentes ao Sistema de Saúde, sem perda de vínculo (o sublinhado é nosso). A este respeito importa dizer o seguinte: a) O Estatuto dispõe expressamente que o pessoal a exercer funções na instituição ou serviço de saúde entregue à gestão de outras entidades mantem o vínculo à função pública com os direitos e deveres inerentes; b) Só utilizará esta forma de mobilidade profissional quem quizer; ninguém é obrigado a isso, de acordo, aliás, com imperativos constitucionaIB; . c) Não vemos que esta possibilidade agrida qualquer carreira ou qualquer profissional; dentro da sua natureza optativa, abrem-se soluções de mobilidade pouco menos que inéditas e claramente favoráveis para quem as pretenda livremente utilizar. Quanto à certeza ou mera possibilidade de o Estatuto conduzir à constituição de excedentes, julgamos tratar-se, no mínimo, de uma co clu ã apre ada, sendo certo,

para mais, que a expressão não consta do texto. Vejamos porquê. A ser uma resultante da sua aplicação, essa consequência situar-se-ia nas alterações introduzidas em sede de regionalização da saúde. Só que nela, mais do que improvável, a constituição de excedentes, relativamente a carreiras específicas da saúde, é algo de inimaginável. A regionalização, para o ser, imporá um reforço de apetrechamento técnico em recursos humanos, exigido, também, por outra via; a construção de novos hospitais e centros de saúde. Relativamente às carreiras gerais, e sem perder de vista a cada vez ·maior necessidade de recusar a criação ou manutenção injustificada de postos de trabalho, poderá configurar-se a redistribuição de efectivos como a maior consequência que, neste ponto, advirá do Estatuto. E isto em resultado da redefinição orgânica e funcional necessariamente decorrente de um novo figurino estrutural da Região de Saúde. Finalmente, no que concerne ao :regimt7 de ineompatibilidades, o Estatuto reproduz, no essencial, o nº 3 da Base XXXI da Lei nº 48/90, natural corolário de um princípio claramente incontroverso: o exercício de actividades fora do âmbito do S.N.S. depende da compatibilidade de horário, da salvaguarda da isenção e imparcialidade por parte do funcionário e da inexistência de prejuízo para o interesse público. No exigir de uma transparência irrecusável, é natural que este princípio conduza à impossibilidade de um profissional do S.N.S. ocupar um lugar nas instituições e serviços que o integram e pelo qual é renumerado e, simultaneamente, em virtude de contrato ou convenção, desenvolver uma actividade privada de que venham a resultar encargos para o S.N.S. por força de cuidados prestados aos seus beneficiários. Não nos

Ge tão Hospitalar

parece, salvo melhor opinião, que este regime ultrapasse qualquer limite minimamente razoável. Representaria manifesta leviandade, clara inconsciência e grande desconhecimento da realidade concluir de tudo quanto dissemos que o Estatuto vai constituir a varinha mágica da transformação da saúde em Portugal e que tudo nele é perfeito. Concordamos com a afirmação segundo a qual " a modificação de muitos dos indicadores de saúde depende mais de medidas de política geral do que de actuações concretas do foro da medicina, o que dá aos planos para a protecção da saúde uma dimensão holística, implicando o comprometimento de grande número de sectores ou departamentos da administração". Acolhemos por inteiro a afirmação, da mesma autoria, de que "em qualquer país as características da administração da saúde reflectem as que são próprias da sua administração pública em geral". O Estatuto não pode, obviamente, fugir às verdades que se contêm nestas duas afirmações. Na linha da primeira há que encará-lo como um contributo indispensável para a modificação pretendida. Aquela dimensão holística maior se torna ainda se aderirmos a tese de que "a protecção da saúde constitui um direito dos indivíduos e da comunidade que se efectiva pela responsabilidade conjunta dos cidadãos, da sociedade e d·o Estado". Da segunda decorre todo um conjunto de razões e circunstâncias que podem limitar a necessária adequação dos normativos às característi. cas e exigências da realidade a que se dirigem. Sem prejuízo da constatação de avanços importantes, a reforma em curso viu-se impossibilitada de afastar soluções tradicionais, marcadamente conservadoras, cujos efeitos, cada dia que passa, se vão tornando mais preversos. Mas temos fundadas esperanças nos passos positivos agora dados. Oxalá que com eles " mais do que um serviço nacional ou um sistema nacional se esteja a lançar um verdad"eiro projecto nacional de saúde".•

_g a ç ã

Profilaxia antibiótica num estudo de garantia de qualidade Este estudo, integrado num projecto de garantia de qualidade COMAC/HSR/QA, coordenado em Portugal pelo Prof. Caldeira da Silva, foi proposto ao Hospital de S. Francisco Xavier e decorreu no Serviço de Cirurgia entre Outubro de 1991 eMarço de 1993 e acordo com as directivas do proje.cto foram escolhidas quatro tipos de intervenção cirúrgica, sendo uma limpa (herniorrafia) e três limpas-contaminadas (histerectomia, colectomia e colecistectomia). No caso da herniorrafia a profilaxia só seria efectuada se o doente tivesse mais de 60 anos, se tivesse uma patologia associada

Santos C.A., Ferreira F., Falcão F., Pessanha M.A. * (Hospital S. Francisco Xavier)

que pusesse a sua vida em risco ou no caso de colocação de próteses. Foi excluída a cirurgia de urgência e a cirurgia limpa em que como regra geral, não deve ser efectuadp. profi-

laxia antibiótica (1,2). Foram definidos critérios para cada tipo de intervenção cirúrgica, nomeadamente o tipo de antibiótico, a dose, a via e o momento de administração assim como o responsável pela administração (3,4,5). Posteriormente estabeleceu-se para cada processo uma pontuação máxima de 100 pontos, em que cada critério foi ponderado de acordo com a sua importância relativa e de uma maneira gradativa de acordo com o seu grau de cumprimento: 1. Antibiótico (ATB) usado - 40 pts. se cumpriu o protocolo; 30, 20, 10 ou O pts. de acordo com o grupo e .,..

_JI ~_,_

fAOPM!UTtt U TlllOflCS IW SUR&ERI AS A TOPIC fGR A QUUIT! ASSURUCE ST UOI

'1..í'~

"'1.--

Três dos quatro investigadores que elaboraram o trabalho.

* Autores, por ordem de

referência: director do Hospital; director dos Serviços de Urgência; coordenadora dos Serviços Farmacêuticos; patologista clínica.

* Professor da Escola Nacional de Saúde

Pública e da Universidade Internacional

17 Gestão Hospitalar

1 nvestigaçao QUADRO 3

Quadro 1 COLECTOMIA

Linha de base/ Avaliação Prospectiva

COLECTOMIA

Avaliação por critérios (Percentagens)

60 ~ 50 Q)

;g 40 eQ)

~ 30

a...

20 10

COLECISTECTOMIA

Linha de base / Avaliação Prospectiva

y" _ 2> 80pts

Linha de base A. Prospectiva

2> 70<80pts 25

62,5 %

2>60<70pts

(2) 12,5 (5)

...// <60pts

.......:;;o_.__/

% (1) %

o o

% (5)

62,5

37,5

% (3)

ANTIBIÓTICO (LB) ANTIBIÓTICO (AP} DOSE (LB) DOSE AP) V. ADMINIST. (LB) V. ADMINIST. AP MOMENTO (LB)

o5 -7.5 1o 12.5 20 30 35 40 62 o 38

38 62 38 62 38 61 38 P) RESPONSÁVEL (LB) 62 RESPONSÁVEL (AP) 38

•• •• ••

•• •• • o • • o • o •

(f)

ffi

• 12 50

e: ~ 8:.

13 62

38 62

13 13 62

co Q)

61,3 % (27) 9,1

Linha de base

o o 62

A. Prospectiva

TOTAL: Linha de base - 8 / A. Prospectiva - 8

2>60<70pts

2>70<80pts

2> 80pts

77,1 % (27) 17,1 %

<60pts

(4) 11,4

(5) 18,2

2,9

(1) 2,9

% (1)

(6)

/o (8)

Ponderação para cada critério; LB ~ Linha de Base; AP - Avaliação Prospectiva QUADRO 4

QUADRO 2

HERNIORRAFIA

HERNIORRAFIA Linha de base I Aval iação Prospectiva

----------

35 (f)

a... 15

2> 80pts

Linha de base

2>60<70pts

2>70<80pts 15,8 %

A. Prospectiva U 41 ,7 %

(3) 31 ,6 %

(6) 10,5

(5) 25

(3)

Avaliação por critérios (Percentagens)

eQ)

Linha de base I Avaliação Prospectiva

HISTERECTOMIA

••

TOTAL: Linha de base - 44 / A. Prospectiva - 35

Ponderação para cada critério; LB -Linha de Base; AP -Avaliação Prospectiva

fü

14 3 13 3 14 3 16 3 14 3

ANTIBIÓTICO (LB) ANTIBIÓTICO (AP) · DOSE (LB) DOSE (AP) V. ADMINIST. (LB) V. ADMINIST. {AP) MOMENTO (LB) MOMENTO (AP) RESPONSÁVEL (LB) RESPONSÁVEL (AP)

10-- 20 30-40 5 -9 9 • 68 3 o • 94 7 32 48 17 3 77 86 97 13 30 41 17 9 71 86 97

<60pts %

(2) 42,1

33,3

(8)

% (4)

ANTIBIÓTICO (LB) ANTIBIÓTICO (AP) DOSE (LB) DOSE (AP) V. ADMINIST. (LB) V. ADMINIST. (AP) MOMENTO (LB) · MOMENTO (AP) RESPONSÁVEL (LB) RESPONSÁVEL (AP)

37 25

37 25 37 25 37 25 37 25

o 5

5 10 20 30 40 o 10 16 37 8 8 o 59 5 42 16 8 17 50 • 63 • 75 47 5 11 25 8 42 63 75

60 /

2>70<80pts

2> 80pts Linha de base

A. Prospectiva O 26,7 %

2>60<70pts

(2) 10

(4)

(1)

<60pts

73,3 % (1 1)

TOTAL: Linha de base - 1O/ A. Prospectiva - 15

TOTAL: Linha de base - 19 / A. Prospectiva - 12

(7)

ANTIBIÓTICO (LB) ANTIBIÓTICO (AP) DOSE (LB) DOSE (AP) V. ADMINIST. (LB) V. ADMINIST. (AP) MOMENTO (LB) MOMENTO (AP) RESPONSÁVEL (LB) RESPONSÁVEL (AP)

70 3 13 7 3 17 14 3 16 13 3 17 14 3

••

10 20 30 -40 o o 30 94 3 o 32 48 3 77 86 97 30 41 9 71 86 97

••

Ponderação para cada critério; LB -Linha de Base; AP -Avaliação Prospectiva

..... espectro do ATB usado ou ausência de administração. 2. Dose - 20 pts. se de acordo com o protocolo; 10 ou 5 pts. se o ATB foi administrado com dose ou horário incorrectos. 3. Via de administração - 10 pts. se cumpriu o protocolo; 5 pts. se foi administrado por uma via diferente. 4. Momento de administração - 20 pts. se cumpriu o protocolo; 10, 5, ou O pts. de acordo com a calendarização das tomas e semi-vida do antibiótico escolhido. 5. Registo do responsável pela administração - 10 ou Opts. Finalmente estabelecemos arbitrariamente os nossos Padrões de Qua-

lidade divididos em quatro categorias assim definidas: x ?;: 80 pts .................. Muito Bom 70 ?;: x < 80 pts ............ Bom 60 ?;: x < 70 pts ............ Razoável x < 60 pts ................... Insuficiente Estabelecemos seguidamente uma linha de base fazendo uma avaliação retrospectiva de todos os processos de 1991 e do 1º semestre de 1992 para a herniorrafia e colectomia e dos últimos 10 processos de 1991 e 1º semestre de 1992 para a colecistectomia e histerectomia. Após o estabelecimento da linha de base efectuámos uma reavaliação dos critérios e introduzimos algumas medidas correctivas de acordo com

Gestão Hospitalar

os principais problemas encontrados. A fase prospectiva decorreu entre 15 de Dezembro de 1992 e 15 de Março de 1993. Discussão e conclusões

A comparação das duas fases é feita nos quadros 1, 2, 3 e 4. Nas tabelas comparamos a percentagem de processos que cabe em cada uma das diferentes ponderações definidas para cada critério. Nos gráficos comparamos as duas fases de avaliação de acordo com as quatro classes dos padrões de qualidade definidos. Em consequência do pequeno número de processos não foi feita uma análise estatística dos resultados.

Como se pode ver nos quadros 1, 2 e 3 referentes respectivamente à colectomia, histerectomia e colecistectomia observou-se uma melhoria dos padrões de qualidade quer na avaliação por critérios quer na avaliação global baseada nos padrões de qualidade. Em relação à herniorrafia (Quadro 4) os padrões de qualidade não melhoraram devido ao não cumprimento do 1º critério (idade > 60 anos). No entanto depois da análise desses processos constatámos que os doentes com idade compreendidas entre os 60 e os 65 anos que não tinham feito profilaxia também não tinham sinais de infecção pós-operatória. Portanto pretendemos alterar este critério para os 65

anos ou mais. De registar também uma melhor aderência aos protocolos e um maior empenhamento de toda a equipa envolvida; apesar de ser um dos principais objectivos de um estudo deste tipo não foi avaliada a taxa de infecção; os resultados apontam para a necessidade de efectuar reavaliações periódicas e melhores campanhas de sensibilização. Este trabalho tem potencialidades que não foram até agora exploradas, designadamente quanto à avaliação dos resultados desta metodologia na saúde dos doentes e o impacto na redução de custos hospitalares, o que poderá constituir matéria para estudos posteriores. 1

19 Gestão Hospitalar

Referências 1. Kaiser A B, Antimicrobial prophylaxis in sugery. N Engl J Med 315: 1129-1138, 1986. 2. Bergqvist E J and Murphey S A, Prophylactic antibiotics in surgery. Med Clin N Am 71: 357-368, 1987. 3. Sandle M A and Mandell G L, Chemotherapy of microbial diseases. Goodman and Gilman (ed.) Pharmacological basis of therapeutics, ps. 1066-1094. Mcmillan Publishing Co., new York, 1985. 4. Mcevoy G K et al. (eds.), AHFS Drug Information 92 - American Hospital Formulary. American Society of Hospital Pharmecists Inc., USA, 1992. 5. El-Mufti M B and Glessa A, Single-dose clavulanate-potentiated amoxycillin versus three-dose cefotaxime in the prevention of would infection following elective cholecystectomy: a prospective randomized study. J Int Med Res 16: 92-97, 1988.

Entr~vista A introdução vertiginosa de novas tecnologias médicas na prática clínica diária, o aumento brutal dos seus custos, a universal consciência dos direitos dos cidadãos, fez com que, mais ou menos, todos os sistemas de saúde estejam a ser revistos no respeitante às suas formas de finançiamento e organização. E precisamente o que se passa em Portugal, onde a situação se agrava por dois factores que provavelmente nos são próprios e que aumentam o dramatismo do processo: a tradicional desesperança nacional que leva a que todos os intervenientes se queixem, apontem responsáveis, digam mal de tudo com o mesmo entusiasmo com que os outros dizem bem dos seus sistemas e um nível de riqueza do país que não permitirá tão cedo um financiamento da saúde tão eficaz quanto o dos outros países com quem convivemos.

PAULO MENDO DEFENDE

Administração Hospitalar deve ser especialidade GESTÃO HOSPITALAR solicitou, em Novembro, uma entrevista a Paulo Mendo, então ainda director do Hospital de Santo António, que publicamos na íntegra nesta edição. Foi aúltima entrevista concedida antes de saber que, em breve, viria a ser nomeado ministro da Saúde. Ontem como hoje, Paulo Mendo é claro ao responder em jeito de pergunta: "Por que éque a Administração Hospitalar não deveria ser uma especialidade?" ESTÃO HOSPITALAR - A saúde é um sector em permanente turbulência, em que se nota uma crescente insatisfação dos diferentes agentes, consumidores e prestadores. Pensa que o Sistema de

Saúde português está de facto, em crise? (E se assim pensa, quais os factores determinantes?) PAULO MENDO - O Sistema de Saúde português está em crise, como estão todos os sistemas de saúde em todo o mundo ocidental. 20 Gestão Hospitalar

GH - Imaginando-se responsável politico pelo sector da Saúde, que medidas fundamentais tomaria para reestruturar o sistema? PM - Julgo ser urgente cumprir com largueza de espírito e boa calendarização os princípios definidos na Lei de Bases da Saúde (Lei 48/90) de 24 de Agosto de 1990, nomeadamente no que diz respeito ao estímulo à existência de um forte sector privado, à participação da actividade seguradora no sistema, à verdadeira regionalização do SNS baseada nas autonomias das entidades prestadoras, na desburocratização das carreiras e em novas formas de financiamento. Enfim, há já todo um programa mais ou menos consensualmente aceite que deverá ser cumprido. GH - Uma das caracteristicas mais marcantes do SNS é a utilização hipertrofiada dos serviços de urgência hospitalar. Como explica este fenómeno? Concorda com a abertura ou ampliação de serviços de urgência como resposta à procura crescente? PM - O fenómeno do aumento de procura dos serviços de Urgência é universal. Cada vez mais o cidadão tem consciência de que a medicina é uma actividade instrumental apoiada em tecnologias cada vez mais eficazes e menos agressivas.

Ora, essas técnicas acumulam-se nos Éurgente cumprir os princípios definidos na Lei de Hospitais e nos seus serviços de Bases da Saúde: no que diz respeito ao estímulo à urgência, que são, por isso, procurados por todos os doentes que sabem existência de um forte sector privado, à participaexistir aí todos os meios de diagnósção da actividade seguradora no sistema, à tico necessários. Acresce ainda que em Portugal, nomeadamente em Lisverdadeira regionalização do SNS baseada nas boa e no Porto a ida ao Banco, aos autonomias das entidades prestadoras, na desbuServiços de Urgência dos grandes Hospitais, mesmo para situações rocratização das carreiras e em novas formas de ligeiras, tem uma tradição de um financiamento século. Estes Serviços de Urgência transformaram-se assim em serviços globais de Atendimento Permanente GH - A nossa rede de cuidados -se, para o aglomerado populacional e de verdadeira Urgência. primários assenta no modelo ins- onde está sediado, pelo permanente É urgente fazermos um planeamento titucionalizado do "Centro de estudo, prevenção, diagnóstico e da rede de serviços de urgência, por Saúde". Que vantagens e/ou des- tratamento das situações de saúde distrito e por cidade, de modo a que a vantagens vê neste modelo? pública dessa comunidade e da saúde cada urgência corresponda um pre- PM - O Centro de Saúde, se fôr capaz pessoal dos cidadãos que, familiar ou ciso e determinado nível técnico, de não se burocratizar e transformar individualmente, lá se inscrevam. impedindo assim o envio desnecessá- numa horrível repartição, executan- Esta rede de cuidados deve ser a base rio de um doente para um serviço do consultas como quem vende papel do sistema, resolvendo a maioria das inadequado e criarmos uma outra selado, é um equipamento fundamen- situações clínicas e articulando-se rede, articulada com esta, de Atendi- tal do sistema de saúde. com os Hospitais que apenas devem mento Permanente no ambulatório, Aí funcionarão equipas multidisci- receber os doentes por eles referenfuncionando este conjunto como um plinares de médicos, enfermeiras, ciados. todo através da sua gestão integrada epidemiologistas, especialistas de Aliás é a própria lei que determina a pelos Centros de Orientação de saúde pública, psicólogos, assisten- criação de "Unidades de saúde" que Doentes Urgentes de acesso directo tes sociais e todos os que a evolução mais não são que orgãos resultantes por um número telefónico único (115, das necessidade e das possibilidade dessa articulação funcional entre um por exemplo). forem indicando, responsabilizando- hospital e vários centros de saúde.

...

.. Defendo que ao Ministério caberá definir políticas, planear, avaliar e estabelecer os orçamentos, mas não deve caber a própria administração do SNS 21 Gestão Hospitalar

GH - Como explica a diminuição crescente dos "domicilios médicos" que, nas estatísticas da saúde do INE, são hoje numericamente irrelevantes? PM - A visita domiciliária do médico de família é cada vez mais rara, não só em Portugal, como em todo o Mundo. E isso por duas razões: primeiro", porque, como salientei há pouco, o doente está cada vez mais sabedor da importância da tecnologia médica e dos métodos complementares de diagnóstico, na condução do exame e na procura do diagnóstico. Daí que as mais das vezes prefira ir directamente ao hospital do que chamar o médico, pois sabe que terá grandes probabilidades de ouvir da boca deste o mesmo conselho. Em segundo lugar porque, do ponto de vista financeiro, a ida ao domicílio não é aliciante para o médico. Cabe ao médico de família decidir, perante cada caso, se deve deslocar-se a casa do doente, se o pode aconselhar por telefone ou pela família, ou se deve pedir para ser ..,_

Entrev·sta .,.. procurado o serviço de Urgência mais próximo. A conjunção de um insuficiente pagamento da deslocação, da necessidade, cada vez mais generalizada, de equipamentos que o médico não dispõe nem pode transportar e a aceitação das famílias de que são melhor atendidas no Hospital, fazem com que a visita domiciliária clássica, do médico ao seu qoente, esteja em declínio. E urgente criar outra forma de atendimento domiciliário, este sim, necessário, mais barato que a hospitalização e sobretudo permitindo um tratamento muito mais humanizado e responsabilizante da família. Refiro-me à hospitalização domiciliária em que a equipa hospitalar e do centro de saúde se encarrega de tratar o doente que tem condições para tal, na sua própria casa. Esta será, quanto a mim, uma das formas de tratamento que mais se desenvolverá num futuro próximo. GH - Há quem encare a Saúde como uma área dificil de gerir e muito mais dificil ainda de mudar. E as razões invocadas aparecem muitas vezes relacionadas com a cultura dominante, eminentemente marcada pela classe médica, pelos seus valores, pela sua tecnologia e por alguns privilégios. Admite este tipo de análises ou não vê nelas qualquer razoabilidade? PM - Não só concordo, como considero que, por isso mesmo, toda a mudança na saúde tem que ser progressiva, após muita informação e discussão, baseada em grandes . ' . consensuais. prmc1p10s Tal como se afirma na pergunta, a cultura dominante, os hábitos das populações, dos profissionais de saúde, o tipo de organização dos serviços, são outras tantas coisas que levam a hábitos, atitudes e comportamentos que não devem ser bruscamente e sem razão explícita, alterados. Julgo que, se há área social onde os hábitos mais arreigados estão, (quase vinte anos após o seu desaparecimento ainda se chamam Caixas aos Centros de Saúde!), mas também, onde me parece mais possível gerar consensos, é na saúde. Por isso acredito numa política reformista assente na discussão e no consenso.

GH - Como analisa, a irracionalidade na distribuição dos médicos pelo território nacional? PM - A irracionalidade é própria de um país em que os cidadãos emigram para o litoral e nós queremos que os médicos façam, sem apoios ou estí1J1Ulos, o caminho inverso. E perfeitamente possível resolver o problema com a criação de zonas funcionais hospitalares, com responsabilidade global das instituições envolvidas, pela criação de estímulos locais e por regulamentação apropriada das carreiras. GH - Como resolveria, a irracionalidade no trabalho hospitalar, tradicionalmente concentrado nos período da manhã? PM -O trabalho hospitalar de manhã não é tão irracional quanto parece. Nos hospitais de todo o mundo a concentração de trabalho se faz nas manhãs. A ideia de Hospitais trabalhando em turnos, 24 horas por dia, operando e transportando doentes para os RX, laboratórios e consultas a toda a hora, não é correcta. O trabalho hospitalar é naturalmente muito menos intenso sobre o doente durante a tarde do que durante as horas da manhã. Julgo que Blocos operatórios a trabalharem a 50% durante a tarde até às 18 horas é perfeitamente aceitável. Do mesmo modo se as consultas da tarde se prolongarem até às 17-18 horas e forem cerca de 30-40% das da manhã, estaremos no bom caminho. Um hospital não é uma cadeia de montagem de tratamentos, nem está provado que se obtem melhores resultados clínicos e económicos com blocos a trabalharem noite e dia.

GH - Como ultrapassaria, a desnatação sistemática do SNS através de prestações "programadas" e "padronizáveis", realizadas pelos mesmos prestadores no trabalho privado? PM - Aí está um dos problemas que, com senso, discussão e espírito reformista se torna necessário resolver de modo que, natural e progressivamente, se separem as águas da clínica pública das da clínica privada. Para isso, julgo urgente estimular os regimes de dedicação exclusiva, a possibilidade de estabelecimento de convénios de colaboração entre as entidades privadas e instituições públicas e a possibilidade de atendimento de doentes privados, pelos médicos da carreira pública, nos seus próprios lugares de trabalho.

GH - E que consequências pode trazer para o financiamento do Sistema? PM - Não é possível pensarmos que uma estrutura que, ela própria, gere, presta serviços, planeia, financia, avalia, sem prestar contas a ninguém, salvo, politicamente ao colectivo ministerial e, financeiramente, ao Tribunal de Contas, possa ser modelar.

GH - As teses hodiernas que vêm vingando nos países da OCDE quanto ao finançiamento dos sistemas de saúde, assentam no principio da separação, mesmo nos "SNS", de quem financia e de quem presta os cuidados. Concorda com este princípio? PM - Concordo. Por isso defendo que ao Ministério caberá definir políticas, planear, avaliar e estabelecer os orçamentos, mas não deve caber a própria administração do SNS.

Ahospitalização domiciliária será, quanto a mim, uma das formas de tratamento que mais se desenvolverá num futuro próximo Acredito numa política reformista assente na discussão e no consenso Se as consultas da tarde se prolongarem até às 17 -18 horas e forem cerca de 30-40o/o das da manhã, estaremos no bom caminho 22 Gestão Hospitalar

Não considero que aactual lei de gestão hospitalar seja melhor etenha dado melhores resultados que a anterior

GH - O ano de 1993 foi marcado pela aprovação do novo Estatuto do SNS. Concorda substancialmente com o seu conteúdo ou pensa que ficou aquem do que seria necessário fazer-se? PM - Penso que o novo Estatuto do SNS ficou aquém do que seria ' . necessano.

...

GH - Nessa linha, aliás, enquadra-se a mudança radical no financiamento dos hospitais públicos, substituindo-se o subsidio de exploração pelo pagamento de serviços. Consideraria esta mudança conveniente e necessária? PM - Considero necessário e urgente que o orçamento dos Hospitais seja estabelecido segundo critérios de produtividade e de execução de programas. Não será possível pagar simplesmente aos hospitais os serviços que estes praticam segundo uma tabela de preços. Um serviço público tem muitas tarefas que não podem ser pagas à peça, nem por outro lado poderão de repente ser confrontados com uma ausência de orçamento prevísivel. Mas o que me parece possível e desejável é que os orçamentos sejam

estabelecidos pela audiência de cada instituição, com aplicação das mesmas regras de financiamento para todos, sejam actos médicos, sejam programas. Nessa discussão anual, tornar-se-ão claros os acertos necessários, as despesas justificadas, ou os desperdícios inaceitáveis. GH - Clinton, no seu recente anúncio do plano de reforma da saúde norte-americano, propunha como finalidades principais, a segurança, a simplicidade, a racionalidade, a livre-escolha, a qualidade e a responsabilidade. Concorda com estes principios transpostos para o contexto nacional? E a que distância estamos de cada um deles? PM - Quem não concorda com esses princípios? Mas é conveniente lembrar que é precisamente o País que defende estes princípios o que construiu o sistema mais caro do Mundo e o menos justo com 35 milhões de americanos a permanecerem fora do sistema, privados ,de qualquer segurança na doença. E minha convicção que estamos mais próximos de um sistema eficaz, humano e exequível que os Estados Unidos da América.

GH - Sendo esta uma revista de

23 Gestão Hospitalar

administradores hospitalares, não podiamos deixar passar esta oportunidade sem lhe colocar algumas questões sobre esta profissão. Considera que é adequada e conveniente a existência de uma formação especifica para gerir hospitais, e em termos gerais, serviços de saúde? PM - Julgo que sim. Para tudo neste mundo se reconhece a necessidade de preparação especializada. Por que é que a administração hospitalar não deveria ser também uma especialidade? Aliás a experiência que Portugal vem arrecadando neste campo desde que a Escola Nacional de Saúde Pública começou os seus cursos de pós-graduação em Administração Hospitalar, tem sido extremamente positiva e mesmo exemplar para alguns países nossos amigos. GH - O que pensa sobre a actual lei de gestão hospitalar e à forma como vem sendo aplicada, designadamente quanto ao tipo, composição e nomeação dos respectivos orgãos de gestão? PM - Não considero que a actual lei de gestão hospitalar seja melhor e tenha dado melhores resultados que a anterior. Mas acho que é uma boa lei, considerando o enquadramento em que trabalham os Hospitais e que o problema da eleição ou não do Conselho de Administração é um falso problema, que apenas tem servido para ataques de cariz político sem nenhuma base racional aceitável. 1

REtpe»rtag~m

,.,

GESTAO HOSPITALAR renovada m dos objectivos da actual Direcção da APAH era a reestruturação do seu órgão oficial, GESTÃO HOSPITALAR. O lançamento do primeiro número renovado, a que se associaram dezenas de administradores hospitalares e diversas figuras do sector da Saúde publicamente conhecidas, teve lugar em Outubro no restaurante Via Graça. O testemunho aqui fica.

Manuel Delgado e Armanda Miranda, respectivamente presidente da APAH e directora da revista, com o Prof. Coriolano Ferreira, no momento da apresentação.

Viriato Namora, administrador-delegado do Centro Hospitalar de Coimbra.

Boa disposição no acontecimento.

Um aspecto do cocktail de apresentação. António Bento, presidente do Sindicato Independente dos Médicos(SIM), com Manuel Guerreiro, da Mesa da Assembleia Geral da APAH.

Augusto Mantas, professor da Escola Nacional de Saúde Pública.

Da esquerda para a direita: Ana Isabel Gonçal. ves e Armanda Miranda, da direcção da APAH; Rosa Reis Marques, da Mesa da Assembleia Geral da APAH e Maria de Jesus, da Apifarma. 24 Gestão Hospitalar

Carlos Cadavez, director do Hospital de Bragança, com o Prof. Coriolano Ferreira.

Jorge Simões e Artur Vaz (administradores hospitalares) falando com · Professor Augusto Mantas com Jorge dois economistas da Saúde, João Pereira (de costas) e Francisco Ramos. Simões, anterior presidente da direcção da APAH. 25 Gestão Hospitalar

Forum "Gestão Hospitalar -novos rumos" uma organização conjunta da APAH com a NERLIS (Associação Empresarial da Região de Lisboa) realizou-se nos dias 6 e 7 de Dezembro, num hotel de Lisboa, o forum "Gestão Hospitalar - Novos Rumos". Dirigido a profissionais de saúde com responsabilidades na área da gestão e a responsáveis de companhias de seguros, esta iniciativa contou com a presença de cerca de 150 participantes, sendo de assinalar a adesão de muitos Conselhos de Administração de hospitais de todo o país. Durante dois dias e com o contributo excelente dos peritos convidados, nacionais e estrangeiros assistiu-se a um debate vivo, e em muitos aspectos inovador, sobre os mais momentosos problemas existentes nos sistemas de saúde, em geral, e no sistema de saúde português, em particular. O forum desenvolveu-se segundo paineis temáticos, de cujas conclusões, destacamos: 1 - Dos sistemas de saúde à gestão dos hospitais

Moderador: Dr. Baptista Pereira;

painel: Prof. Caldeira da Silva, Prof. Correia de Campos, Prof. Leonardt (Alemanha) Situamo-nos, hoje, naquilo a que podemos chamar a 3ª vaga do pós-guerra, quanto às ideias-força dos sistemas de saúde. Do máximo de cuidados possível centrados no hospital (o hospitalo-centrismo da 1ª vaga), passamos por sistemas reorientados com base nos cuidados de saúde primários (2ª vaga), e estamos hoje num ambiente em que dominam os princípios da eficiência, da efectividade e da produtividade, num cenário de "crise dos custos da saúde" (Caldeira da Silva). Nesta 3ª vaga, aparece como ideia fundamental a introdução generalizada de mecanismos de mercado como instrumentos facilitadores de mais racionalidade e qualidade. Simultaneamente, tende-se para modelos que separam claramente o financiador, o prestador e o consumidor, funcionando o primeiro como intermediário informado e racionalizador entre quem presta e quem recebe cuidados de saúde.

Subjaz a este modelo o princípio da liberdade de escolha para o consumidor. Nesta perspectiva, Correia de Campos introduziu a noção, claramente inovadora no contexto nacional, da "competição gerida", para a qual se requerem novos protagonistas na área intermédia da gestão de fundos, uma política decididamente descentralizada e novas responsabilidades. Nessa linha, o hospital público português deveria, assim, ser gerido numa óptica de resultados e não apenas numa óptica de custos. Interessantes, a propósito, as ideias trazidas por Leonardt sobre estratégias defensivas e ofensivas. Preocupamo-nos muito mais, hoje, em controlar custos ou conservar tipos de prestação do que em diversificar produtos, incrementar o conforto e a qualidade, facilitar o acesso ou responder a novas necessidades.

•

Um aspecto geral dos participantes. nacional, pese embora seja esse o esforço empreendido noutros países, designadamente na Holanda, na Alemanha e nos EUA. Será indispensável percorrermos um período. relativamente longo de maturação, por forma a incentivar o aparecimento de estruturas intermédias na área da gestão de fundos da saúde, que permitam gerir a competição, descriminando a eficiência, informando ou auxiliando os clientes nas suas opções, facultando mecanismos de verificação da qualidade, em suma, tornando mais claro, comparável e objectivo o desempenho dos prestadores e os seus preços.

li - Modelos de financiamento na Europa e o papel dos Seguros de Saúde

Moderador: Dr. José Carlos Lopes Martins; painel: Prof. Van de Ven (Holanda), Prof. Zipperer (Alemanha), Drª. Lurdes Ferreira Ficou clara a falta de condições em Portl1gal para que se introduza, sem mais, o seguro alternativo de saúde. Um seguro global, promocional, preventivo e reparador da nossa saúde, sem critérios de exclusão e ilimitado, não é de todo aplicável no contexto

Ili - A responsabilidade individual e/ou institucional na prestação de cuidados de saúde

Moderador: Prof. Coriolano Ferreira; painel: Dr. Garcia Pereira, Dr. Jorge Simões, Dr. Pedro Nunes, Dra. Paula Lobato Faria

No primeiro painel temá. tico - da esquerda para a direita - Correia de Campos do Banco Mundial, Baptista Pereira do Departamento de Estudos e Planeamento de Saúde e J. Leonhardt. 26 Gestão Hospitalar

Parece não restarem dúvidas de que temos rapidamente que caminhar para mecanismos de responsabilização objectiva fundada no risco. O principio de que todo o dano deve ser reparado parece acompanhar a lógica da legislação moderna. Não se pense, todavia, que isso corresponderá a uma maior responsabilização do Estado e das instituições e a uma diluição da responsabi-

lidade do prestador individual. De facto, coloca-se a enfase na responsabilidade colectiva para efeitos de indemnização, mas mantem-se, obviamente, os mecanismos de apuramento específico da responsabilidade individual, de médicos e outros técnicos de saúde e também de administradores hospitalares. Se esta parece ser a tendencia inexorável, levantar-se-ão, todavia, algumas dificuldades operativas, designadamente ao nível do financiamento dessas indemnizações.

de qualidade em meio hospitalar desenvolvem-se em três níveis: • actividades diárias de acompanhamento do processo; • actividades periódicas, através de comissões de revisão; • coordenação global, através de estruturas de supervisão. Tomamos contacto com programas concretos de Garantia de Qualidade: (1) na área dos processos clínicos, tendo em vista a correcção no seu preenchimento; (2) na área da satisfação dos utilizadores do hospital. Em ambos se percebe a importância de uma metodologia própria assente: IV - A Qualidade nos Hospitais (a) na definição de critérios simples, Moderador: Dr. Manuel Delgado; mas objectivos, devidamente padropainel: Dr. Nicck Klazinga (Ho- nizados, (b) na avaliação; e (c) na landa), Dr. Luis Campos, Prof. introdução de medidas correctivas. Pedro Ferreira Em síntese, releve-se a forte adesão dos participantes, a pertinência dos Há, hoje, razões objectivas que justi- temas e a forma competente e inovaficam a introdução de mecanismos de dora como foram abordados. garantia de qualidade na actividade Foi, no contexto nacional, uma hospitalar: a competência profissio- iniciativa reconhecidamente das nal, o desenvolvimento da gestão e a mais importantes e singulares realiracional utilização dos recursos, zadas nos últimos anos, e que exceserão, porventura as mais relevantes. deu largamente as expectativas mais Os modelos de garantia de qualidade optimistas. Realce-se, por fim, a devem assentar num bom sistema de colaboração da APAH com os repreinformação, numa estrutura adequa- sentantes da Indústria, através do da e na criação de critérios e padrões NERLIS. Pela primeira vez, e com de qualidade. Têm como principais resultados extremamente positivos, objectivos promover a efectividade foi possível estabelecer-se uma das prestações e a satisfação · dos "joint venture" desta natureza que, utentes, e controlar os custos dos pensamos, poderá ser de bom augúrio cuidados. As actividades de garantia para futuras iniciativas. 1 27 Gestão Hospitalar

Acontecimento

IV Encontro sobre Gestão

da Saúde em Portugal OIV Encontro sobre Gestão da Saúde em Portugal, realizado em 19 de Novembro ealusivo ao financiamento, encerrou ociclo de 1993. Paulo Mendo então ainda director do Hospital de Stº António, João Urbano, administrador-delegado do Hospital de Stª. Maria, e Maria José Nogueira Pinto, gestora do Grupo "Cross" e ex-directora da Maternidade Alfredo da Costa, foram os principais intervenientes.

aula Mendo, na sua intervenção, começou por afirmar estarmos perante um sub-financiamento crónico do sistema de saúde português. Ilustrou-o através da comparação entre os gastos em saúde na ex-RFA (1232 USD per capita) e em Portugal (4Q0 USD per capita). Concluiu não ser possível atingirmos os níveis de saúde da Alemanha, gastando três vezes menos em saúde. Com a agravante de termos que comprar no estrangeiro e, portanto, muito mais caro, a maioria do material de consumo clínico. Referiu, no entanto, que a relação custo-benefício é, apesar de tudo, óptima. Ou seja, os resultados que se retiram de recursos manifestamente escassos supera todas as expectativas. Considerou, a propósito, que seria interessante comparar os índices de rendimento do SNS com outros subsistemas de saúde (bancários ou professores, por exemplo). O

SNS sairía claramente beneficiado com essa comparação e isso deve-se ao esforço dos seus 100.000 funcionários, afirmou. O Prof. Paulo Mendo passou, então, a equacionar o problema fundamental do nosso sistema de saúde. E reforçou, aqui, dois direitos dos cidadãos: um, de natureza subjectiva, que se traduz na Saúde Pública (vacinação, esgotos, água canalizada domiciliária, etc.) e para o qual, apresentam os índices semelhantes

aos nossos parceiros comunitários; outro, de natureza eminentemente individual, que se traduz no direito de cada cidadão a ser tratado. E pensa ser quanto a esta segunda questão, que se colocam os problemas do nosso sistema de saúde. A Constituição obriga-nos, a todos, a discutir, a apreciar e a decidir sobre as formas de satisfazer este direito, ou seja, como financiar. O Prof. Paulo Mendo afirmou-se defensor de um modelo misto e gradualista, em que por um lado coexistam agentes públicos e privados em pé de igualdade e, por outro, os cidadãos são chamados a contribuir para o financiamento da saúde, através de um regime de co-pagamento em função dos seus rendimentos. Reconhece não ser possível a introdução de mudanças profundas no sistema, nos hábitos dos agentes, nas estruturas. A sua posição política, afirmou, assenta muito mais num sentido reformista e lento da mudança (mas que é mais credível e sustentável) do que em grandes transformações. Considera o Prof. Paulo Mendo que o Estado tem de deixar de pagar ~ 100% a saúde de todos os cidadãos. E insustentável e injusto, afirmou. Devemos, ao invés, pagar a 100% apenas a saúde dos cidadãos sem condições económicas, sendo simultâneamente o Estado ressegurador das Companhias de Seguros para as situações de saúde catastróficas. Embora reconhecendo que o Estado-Providência nascido do pós-guerra está esgotado (a igualdade de todos, o imposto, os serviços públicos universais e gerais), o Prof. Paulo Mendo também não partilha a ideia do "Estado-mínimo". "Sou ferozmente contra a ideia do Estado - mínimo!" afirmou.

Sou ferozmente contra a ideia do Estado -mínimo! Temos um Ministério de directores-gerais que estão sistematicamente a interferir directamente na gestão dos hospitais como se de uma holding se tratasse 28 Gestão Hospitalar

•

Temos que redescobrir um novo Estado - Providência, assente no personalismo e na liberdade de cada um, mas em que o Estado não pode abstrair-se da protecção ao cidadão, mas em novos moldes, mais personalizados e melhor descriminados. E foi com base nestes princípios ideológicos, que o Prof. Paulo Mendo colocou aquilo que, na sua óptica, são as questões essenciais quando se pensa no financiamento da saúde: Financiar o quê? Quem? Quem pode deve pagar mais do que quem não pode. Mas dentro do princípio inalienável da liberdade de escolha. Esta é a posição fundamental do Prof. Paulo Mendo, que assenta na existência de uma verdadeira igualdade de oportunidades entre o sector público e o sector privado, de tal forma que o cidadão escolha o prestador sem se preocupar em saber se é público ou privado, já que as condições contratuais serão no essencial semelhantes. Com as estruturas que temos, com o mesmo modelo de gestão hospitalar, com o mesmo tipo de financiamento, não resolvemos problema nenhum injectando mais dinheiro. "Apenas aliviam a «caixa», adiando os problemas por 4 ou 5 anos", afirmou. Há que mudar a estrutura do sistema, com base num modelo misto (público e privado) financiado segundo os mesmos critérios. Os hospitais têm que ter autonomia e o SNS não pode estar funcionalmente dependente do Ministério da Saúde. O SNS e os hospitais em particular são prestadores tutelados pelo Ministério, mas não devem ser por este administrados. "Temos um Ministério de directores-gerais que estão sistemáticamente a interferir directamente na gestão dos hospitais como se de uma holding se tratasse", afirmou Paulo Mendo. Ou muda o poder tentacular da Administração Pública e do Poder Central ou não há financiamento credível. Podemos enfrentar o sistema, financiando-o com mais dinheiro, mas os problemas continuarão a subsistir. Foi com esta ideia que o Prof. Paulo Mendo terminou a sua intervenção de fundo no IV Encontro sobre Gestão da Saúde organizado pela APAH. 1

Modelos de * financiamento Estado, nos Modelos de Livre Concorrência, não tem que financiar os hospitais, não é proprietário nem os gere e é a concorrência entre os prestadores que fixa os preços. A ideia base é que os cuidados hospitalares se organizarão melhor e de uma forma mais eficiente sem intervenção estatal: os prestadores competirão entre si e os consumidores retirarão vantagens desta competição. Assim, cada hospital terá que ajustar os seus serviços e os seus preços em resposta às necessidades dos utilizadores; e isto significa que tem que ser eficiente. Se o não for, perderá a sua clientela para outros hospitais mais competitivos. O único papel do Estado, tal como acontece com a venda de automóveis ou de detergentes, é o de garantir a livre concorrência entre prestadores. Na sua forma mais extrema, são os doentes que pagam aos hospitais, directamente ou através de associações de consumidores que negociarão os melhores preços. Numa fase mais elaborada, poderão intervir companhias de seguros que servirão de intermediários entre os doentes e os hospitais, com maior capacidade de negociação. Quer as associações de doentes, quer as seguradoras, poderão organizar-se, também, para imporem aos hospitais, para além de melhores preços,

João Urbano **

formas de revisão de utilização que lhes permitam diminuir os casos de cuidados prestados desnecessariamente. Os prestadores, por sua vez, tenderão a associar-se, não só com o objectivo de criarem uma força com maior capacidade de negociação, como ainda para repartirem entre si alguns dos serviços na mesma comunidade, o que poderá contribuir para evitarem uma concorrência desastrosa e para restringirem a capacidade de escolha dos utentes, conseguindo preços mais elevados. Esta associação poderá, por exemplo, levar os fornecedores a criarem serviços de consulta externa ou de cirurgia ~

O único papel do Estado (em Modelos de Livre Concorrência), tal como acontece com a venda de automóveis ou de detergentes, éo de garantir a livre concorrência entre prestadores. Na sua forma mais extrema, são os doentes que pagam aos hospitais, directamente ou através de associações de consumidores que negotiarão os melhores preços 29 Gestão Hospitalar

Acontecimento

Oproblema principal, contudo, quando a saúde é oproduto, éque a maioria dos consumidores não terá conhecimentos suficientes para tomar boas decisões de compra. Por exemplo, se um cirurgião recomenda uma determinada intervenção a 300 contos, o consumidor não saberá, provavelmente, se se trata de um bom "produto" ou de um produto a preço de saldo <llll!ambulatória, que sejam explorados em comum e ofereçam poucas alternativas de escolha aos utentes. Resumindo: este modelo pode ter muitas variantes no que se refere ao modo como os serviços são organizados pelos prestadores e à maneira como os consumidores se organizam de modo a negociarem melhores preços. As organizações estatais não assumem outro papel que não seja o da fixação das regras de concorrência. Os cuidados de saúde são vistos como um bem de consumo a ser produzido e vendido aos consumidores de acordo com as regras do mercado, à maneira do que se passa com a generalidade dos produtos de consumo. Assim, atributos da produção e venda destes, tais como a publicidade, a organização de "pacotes de serviços" e a organização de instituições de protecção aos consumidores, podem aplicar-se aos produtos de saúde. O problema principal, contudo, qu8;ndo a saúde é o produto, é que a maioria dos consumidores não terá conhecimentos suficientes para tomar boas decisões de compra. Por exemplo, se um cirurgião recomenda uma determinada intervenção a 300 contos, o consumidor não saberá, provavelmente, se se trata de um bom "produto" ou de um produto a preço de saldo. Outro exemplo é o de que o consumidor, muitas vezes até nem saberá se estará a comprar um produto de que necessita. Não importa muito se um consumidor compra o detergente errado mas é muito importante não comprar o produto de saúde errado. O Estado, neste modelo, não tem que

financiar os hospitais, não é proprietário nem os gere e é a concorrência entre os prestadores que fixa os preços. A ideia base é que os cuidados hospitalares se organizarão melhor e de uma forma mais eficiente sem intervenção estatal: os prestadores competirão entre si e os consumidores retirarão vantagens desta competição. Assim, casa hospital tPrá que ajustar os seus serviços e os seus preços em resposta às necessidades dos utilizadores; e isto significa que tem que ser eficiente. Se o não for, perderá a sua clientela para outros hospitais mais competitivos. O único papel do Estado, tal como acontece com a venda de automóveis ou de detergentes, é o de garantir a livre concorrência entre prestadores. Na sua forma mais extrema, são os doentes que pagam aos hospitais, directamente ou através de associações de consumidores que negociarão os melhores preços. Numa fase mais elaborada, poderão intervir companhias de seguros que servirão de intermediários entre os doentes e os hospitais, com maior capacidade de negociação.

Quer as associações de doentes, quer as seguradoras, poderão organizar-se, também, para imporem aos hospitais, para além de melhores preços, formas de revisão de utilização. que lhes permitam diminuir os casos de cuidados prestados desnecessariamente. Os prestadores, por sua vez, tenderão a associar-se, não só com o objectivo de criarem uma força com maior capacidade de negociação, como ainda para repartirem entre si alguns dos serviços na mesma comunidade, o que poderá contribuir para evitarem uma concorrência desastrosa e para restringirem a capacidade de escolha dos utentes, conseguindo preços mais elevados. Esta associação poderá, por exemplo, levar os fornecedores a criarem serviços de consulta externa ou de cirurgia ambulatória, que sejam explorados em comum e ofereçam poucas alternativas de escolha aos utentes. Resumindo: este modelo pode ter muitas variantes no que se refere ao modo como os serviços são organizados pelos prestadores e à maneira como os consumidores se organizam de mqdo a negociarem melhores preços. As organizações estatais não assumem outro papel que não seja o da fixação das regras de concorrên~ eia. Os cuidados de saúde são vistos como um bem de consumo a ser produzido e vendido aos consumidores de acordo com as regras do mercado, à maneira do que se passa com a generalidade dos produtos de consumo. Assim, atributos da produção e venda destes, tais como a publicidade, a organização de "pacotes de serviços" e a organização de instituições de protecção aos consumidores, podem aplicar-se aos produtos de saúde. O problema principal, contudo, quan-

Em Modelos de Livre Concorrência, o Estado estabelece regras relativamente a aspectos quantitativos e qualificativos dos produtos de saúde e fixa limites para os preços a praticar. No entanto, o Estado não fornece serviços de saúde, nem financia as unidades prestadoras 30 Gestão Hospitalar

Os Governos asseguram fundos através de impostos ou organizando oseu próprio esquema de seguros, e pagam aos hospitais privados como compensação pelos serviços prestados. OEstado não é proprietário nem gere hospitais neste modelo (Estado Pagador) do a saúde é o produto, é que a das instituições, ou sobre a qualimaioria dos consumidores não terá dade e quantidade dos serviços ofeconhecimentos suficientes para to- recidos. mar boas decisões de compra. Por Normalmente, quando um país inicia exemplo, se um cirurgião recomenda este tipo de intervenções, tende a ir uma determinada intervenção a 300 cada vez mais longe, envolvendo-se contos, o consumidor não saberá, em outras áreas, tais como a revisão provavelmente, se se trata de um de utilização, a prestação de serviços bom "produto" ou de um produto a às populações sem recursos e a preço de saldo. Outro exemplo é o de garantia da qualidade, ainda que, à que o consumidor, muitas vezes até partida, isso não fizesse parte dos nem saberá se estará a comprar um seus objectivos. produto de que necessita. Não impor- Nos países europeus há uma prática ta muito se um consumidor compra o ampla de os Ministérios da Saúde detergente errado mas é muito im- legislarem relativamente aos tipos de portante não comprar o produto de serviços que podem ser prestados e a saúde errado. qualidade, em especial pela manutenção de controlo sobre as qualifiModelos de Livre Concorrência, mas cações do pessoal de saúde. Regulamentados pelo Estado Em resumo: estes modelos com São modelos em que a intervenção do controlo legislativo representam um Estado se faz para delimitar a segundo nível de incrementação da diversidade e a qualidade dos "pro- intervenção estatal. dutos" de saúde e os seus preços. Enquanto que no primeiro, o Estado A distinção entre estes e o modelo só intervém para assegurar as regras anterior parece clara. No primeiro, o da livre concorrência, nestes o EstaEstado só intervém para assegurar as do estabelece regras relativamente a regras da livre concorrência; nestes, aspectos quantitativos e qualificatiquer os produtos, quer o processo de vos dos produtos de saúde e fixa negociação dos preços são restringi- limites para os preços a praticar. No dos. entanto, o Estado não fornece serviUm tipo possível de intervenção, é o ços de saúde, nem financia as unidade ser fixado um limite máximo para des prestadoras. os preços praticados. Nos países europeus há uma vasta Modelo em que o Estado assume o experiência deste tipo de intervenpapel de pagador ção, quer ao nível de actos médicos individuais e de meios de diagnósti- Nos modelos anteriores, ainda que co, quer ao nível das diárias de com regulamentação estatal, resta internamento. sempre muita flexibilidade: os hospitais podem realizar grandes lucros e Há, assim, dois tipos de controlo: - Controlo ao nível dos preços, que os cidadãos, caso optem por seguros pode assumir a forma de preços de saúde, podem escolher vários fixados administrativamente, de li- esquemas ou não escolher nenhum. mitações à fixação de novos preços, Neste modelo, no entanto, em que o ou outros. Estado é pagador, o controlo torna-se - Controlo sobre os produtos, que muito mais apertado, especialmente pode incidir sobre as variedades e porque os Governos quererão certifitipos de produtos, sobre a localização car-se de que o dinheiro que distri-

31 Gestão Hospitalar

buem é bem gasto. Nestes casos, os Governos asseguram fundos através de impostos ou organizando o seu próprio esquema de seguros, e pagam aos hospitais privados como compensação pelos serviços prestados. O Estado não é proprietário nem gere hospitais neste modelo. Podem existir muitas variantes, de que abordarei apenas três: A Primeira refere-se ao grau de relação que existe entre os pagamentos aos prestadores e os serviços prestados aos doentes. Numa modalidade extrema, o Estado pode não pagar mais do que contribuições para o orçamento global das instituições prestadoras. Por exemplo, pode disponibilizar recursos para auxiliar actividades de investigação e formação, o que implicará uma redução dos custos médios, com impacto nos consumidores, embora possa haver um reduzido controlo relativamente ao modo como estes benefícios são distribuídos pelos prestadores a cada doente. No outro extremo, o Estado pode intervir, decidindo financiar importâncias específicas dos preços a pagar por determinados tipos de doentes e serviços. Neste caso, o Estado pode dirigir os pagamentos a certos doentes e a serviços que considere mais necessários, ou até dirigi-los ao pagamento de todos os serviços.

A segunda variante refere-se aos seguros de saúde. Em teoria, o Estado pode decidir não desempenhar qualquer papel nesta matéria e limitar a sua intervenção a financiar os prestadores, de modo a conseguir reduções nos preços. Mas, na prática, um Estado que tenha optado por financiar serviços de saúde, raramente deixará de aproveitar a oportunidade para equilibrar os custos a pagar pelos diversos tipos de consumidores. Poderá, apenas, encorajar os seguros de saúde, mas é mais provável que opte por um maior controlo, em que estabeleça níveis de financiamento de acordo com tipos de consumidores, níveis de co-financiamento, etc .. A Terceira variante, diz respeito ao método de obtenção de fundos, """'

Acontecimento <ll l sendo relevante a questão de saber se esses fundos se destinam somente ao sector da saúde, ou não. Um método muito utilizado é o de os Governos gerarem receitas especificamente para o sector da saúde e relacionarem a contribuição de cada cidadão com a sua capacidade de pagar. Outro método, ainda mais disseminado, é o de utilizar um sistema misto, em que uma parte resulta dos impostos gerais, outra parte de taxas específicas para a saúde e uma terceira de co-pagamentos por parte dos utilizadores. Modelo do Estado prestador

Neste modelo, o Estado envolve-se directamente na prestação de cuidados de saúde. Note-se, no entanto, que o Estado não é a entidade financiadora. A característica principal deste modelo é que as instituições prestadoras são propriedade do Estado, que também paga ao pessoal. Este modelo, contudo, não costuma ser utilizado por si só. Em regra, tende a existir, apenas, em combinação com algum dos outros. Na sua versão pura, os doentes receberiam cuidados e pagariam a factura directamente ou por intermédio de companhias de seguros. Assim, em princípio, o Estado poderia não desempenhar qualquer papel no financiamento. Na prática, porém, acaba por regulamentar a actividade das companhias de seguro privadas e ele próprio tenderá a responsabilizar-se por grupos de doentes mais carenciados. . Nos casos em que o Estado cobre largas camadas de população, a tendência é a de haver um serviço nacional de saúde. Modelos de Serviço Nacional de Saúde

Embora, em princípio, um Estado pudesse optar por ser prestador, mas não financiador, isto raramente acontecerá. Tendo decidido prestar cuidados, para assegurar a sua quantidade e qualidade, é natural que o Estado venha a querer, também, controlar a · forma como os custos são repartidos pelos diversos extractos da popula-

ção. Tomando o controlo directo do sem muito a nível regional ou local, o processo de financiamento, os Minis- processo descentralizado de gestão térios da Saúde estarão em melhor continua a caber na designação situação de gerir com efectividade a Serviço Nacional de Saúde. Acabei de descrever 6 dos modelos prestação de cuidados. Alguns serviços nacionais de saúde, possíveis de organização do financiaespecialmente os que vigoravam nos mento e da prestação de cuidados de países comunistas europeus, contro- saúde. lam completamente o financiamento São modelos extremos, de que é possível utilizar muitas variantes e e a prestação de cuidados. Contudo, na maior parte dos países combinações. Resumindo são: que adoptarem este modelo, existem variantes. Por exempio, um doente 1. Modelos de Livre Concorrência: pago pelo sistema de segurança os doentes são atendidos em hospisocial terá que ir a um hospital tais privados ·sem controlo estatal. público ou se escolher um esquema de seguro privado pode optar por ir a 2. Modelos regulamentados pelo um hospital público ou a um privado. Estado: os doentes são atendidos em Pode haver muitas razões, com efei- .hospitais privados, mas com controlo to, pelas quais o Serviço Nacional de estatal. Saúde opte por não monopolizar o financiamento e a prestação de 3. Modelo do Estado pagador: os cuidados, incluindo, apenas, a manu- doentes, com cobertura financeira tenção de um elemento de escolha ou estatal, são atendidos em hospitais a garantia de um determinado grau privados. de competição, como incentivo para maior eficiência nos serviços esta- 4. Modelo do Estado prestador: os doentes, com seguros de saúde privatais. Os limites entre este e outros dos dos ou sem seguro, recebem cuidados em hospitais públicos. sistemas nem sempre é simples. Pelo que se impõe uma definição de S.N.S.: "um Serviço Nacional de 5. Modelo do Serviço Nacional de Saúde é aquele que, no mínimo, Saúde: os doentes, com cobertura inclui um vasto conjunto de be- financeira estatal, são atendidos em neficiários de um sistema de hospitais públicos. financiamento estatal que serão tratados em instituições prestadoras, propriedade do Estado". O termo nacional significa que toda

ou a maior parte da população deve, na prática, ser atendida em instituições públicas que são total ou parcialmente pagas pelo Estado. Não significa que os serviços de saúde devam ser geridos de acordo com um modelo centralizado. Com efeito, muitos países optam por colocar muita da capacidade operacional a nível regional, ou mesmo local. A menos que as regras diferis-

Todos sabemos como os hospitais privados, especialmente os com fins lucrativos, tendem a concentar a sua actividade nos casos mais fáceis e, por isso, mais lucrativos, enquanto que os hospitais públicos têm que tratar todos os doentes

No momento actual, em Portugal, o Serviço Nacional de Saúde é dominante. Mais de 80% dos doentes são atendidos em instituições públicas e os pagamentos são efectuados, na mesma proporção, pelo Estado, cujos meios de financiamento são obtidos através de impostos. Contudo, há alguns cuidados, em especial hospitalares, que são cobertos pelo modelo 3 e pelos modelo 4. Há, também, alguns doentes incluídos no, modelo 2. , Devera este padrão ser mudado? E

Um Serviço Nacional de Saúde é aquele que, no mínimo, inclui um vasto conjunto de beneficiários de um sistema de financiamento estatal que serão tratados em instituições prestadoras, propriedade do Estado 32 Gestão Hospitalar

A concorrência incontrolada entre instituições lucrativas privadas pode ser adequada para detergentes, mas. não é certamente para cuidados de saúde

•

claro que não tenho nenhuma resposta exacta para esta questão. Contudo, algumas coisas parecem mais ou menos claras: 1. O modelo 1 não é, seguramente, aceitável para o nosso país. Em Portugal, como na maioria dos países industrializados, os direitos dos mais desprotegidos são altamente respeitados. A concorrência incontrolada entre instituições lucrativas privadas pode ser adequada para detergentes, mas não é certamente para cuidados de saúde. 2. A existência de hospitais privados pode ser útil em diversos aspectos: Em primeiro lugar, se forem mais eficientes que os hospitais públicos, poderiam fazer poupar recursos à comunidade ou prestar melhores cuidados aos doentes. Em segundo lugar, a existência de um sector privado pode encorajar os hospitais públicos a serem mais eficientes. Em terceiro lugar, criam mais capacidade de escolha para os cidadãos. Se houvesse, apenas, hospitais públicos, os cidadãos seriam forçados a utilizá-los, ainda que fossem de muito má qualidade. Em · quarto lugar , podem criar maior flexibilidade, porque o sector privado tende a adaptar-se mais rapidamente às mudanças na procura. Contudo, estou a falar no plano teórico. Na prática, os hospitais privados poderiam não ajudar nada. Por exemplo, todos sabemos como os hospitais privados, especialmente os com fins lucrativos, tendem a con-

normal. Significa, também, que os hospitais públicos deverão receber um estatuto de autonomia tão profundo como o dos hospitais privados, incluindo o que se refere à política de pessoal, de recurso a meios financeiros através do crédito, à política de compras e de pagamento aos trabalhadores. Significa, ainda, que os hospitais privados não poderão seleccionar as clientelas mais lucrativas e de menos complexidade, devendo assumir, de acordo com regras a fixar, a responsabilidade pelo atendimento de todos os tipos de doentes e de doenças. Significa, finalmente, que não poderá haver pesos e medidas diferentes para a exigibilidade ao nível da construção, dos recursos tecnológicos e da avaliação da qualidade para o sector privado e para o público. Só assim, poderá ajuizar-se, com rigor, quais são mais competitivos e balancear a predominância de uns e de outros. Em suma, trata-se de um assunto complexo e muito sensível, em que todos os países andam em busca da SOLUÇÃO. Alguns, podem argumentar que deveria haver mais hospitais privados. Contudo, parece não haver argumento convincente para diminuir radicalmente a dimensão do Serviço Nacional de Saúde, que tantas boas provas tem dado. Afirmei que uma combinação de hospitais públicos e privados pode ser benéfica mas, apenas, se competição for justa. Se esta existir, não teremos que nos preocupar mais com a necessidade de uma decisão política sobre a dimensão do sector público e do privado: a eficiência relativa entre os hospitais e as escolhas dos utilizadores, determinarão qual é a melhor combinação. Talvez, em 5 anos, os hospitais privados representem 50% das camas, ou talvez representem 0%. Em qualquer dos casos, sentir-me-ei feliz, se este for o resultado de verdadeiras diferenças , de eficiência entre os hospitais. E claro que ficarei ainda mais feliz se vir que os hospitais públicos estão a vencer porque são mais eficientes. •

centar a sua actividade nos casos mais fáceis e, por isso, mais lucrativos, enquanto que os hospitais públicos têm que tratar todos os doentes, ficando sempre a seu cargo os rejeitados pelos hospitais privados e, em particular, os doentes com patologia mais grave, os idosos, os crónicos e os com problemas sociais, de quem os privados dirão sempre, no momento de alta, que cabe ao Governo resolver-lhes esses problemas. 3. A competição entre os sectores público e privado tem que ser justa. Só poderemos obter benefícios da existência de um sector privado, se os pagamentos forem equitativos. Com esta afirmação pretendo dizer que o sector pr~vado s{> pode ser benéfico se for realmente mais eficiente do que o público. Isto quer dizer por exemplo, que as margens de lucro devem ser exactamente, as mesmas para os dois sectores e que, se houver déficit no financiamento, este deve ser equitativamente distribuído entre os hospitais públicos e privados e não, como actualmente acontece, por exemplo, com o Hospital da Prelada, que é pago até ao último tostão. Por outro lado, só se pode falar num sector público competitivo, se este fôr libertado da carga burocrática e do peso de ser público, que actualmente o estrangula. Significa, ainda, que os gastos acrescidos com a formação de profissio- * ComunicaRão apresentada no IV Enconnais de saúde, directa ou indire.cta- tro sobre .a Gestão da Saúd~: Que opção? mente, devem ser integralmente Que futuro?" pagos do esquema de financiamento ** Administrador Hospitalar

33 Gestão Hospitalar

Acontecimento I

Ofinanciamento não determina por si só aqualidade do sistema erá a questão do financiamento uma questão determinante para a qualidade e eficácia de um sistema de saúde? Talvez não. Acaso o facto de em todos os sistemas, independentemente dos modelos de financiamento respectivos, se poderem detectar idênticas distorções e problemas, não indicará uma menor relação entre estes e os fluxos financiadores? Talvez sim. A conclusão, hoje pacífica, de que não são os países que mais gastam com a saúde aqueles que apresentam melhores indicadores, não apontará para uma menor relação entre quantidade de financiamento e qualidade dos cuidados de saúde? Talvez sim. Estas considerações prévias não são inocentes. Elas têm a vantagem de, desde já, distinguir duas posições filosóficas ou conceptuais totalmente diferentes. Há os que acreditam que é no modo de financiamento e no quantum de financiamento que está a chave da questão e aqueles que acreditam que é na organização e gestão racional dos recursos que está a menos má das soluções. Em todo o mundo, os sistemas de saúde, adaptados e em funcionamento nos diferentes países, constituem um problema, um hÓ górdio, que gera polémica nos meios de comunicação, preocupa os cidadãos e dão não poucas dores de cabeça aos responsáveis políticos. No geral, excepção feita talvez ao Japão e ao Canadá, pode dizer-se que, um pouco por todo o lado, a saúde está doente. O diagnóstico é mau e as terapias complexas. O que é que caracteriza um bom sistema de saúde? Em princípio será a combinação destes quatro factores: uma boa qualidade, um grau de satisfação razoável por parte dos utentes, com custos controlados e um sistema de financiamento repartido. Mais difícil, porém, será estabelecer a receita certa para este

Maria José Nogueira Pinto *

resultado. Já que a observação directa de diferentes sistemas, ou seja, sistemas que combinaram de modo diverso estes factores, demonstra claramente a superveniência das mesmas distorções. Norman Macrae, antigo director adjunto do "The Economist", faz a seguinte e pertinente afirmação: "Em breve se reconhecerá que os dois sistemas mais comuns de proporcionar cuidados de saúde, nos finais do . li sec. XX, são tota1mente msensatos. "O primeiro, foi consagrado pelo sistema norte-americano de fee-for-service, que dá aos médicos o incentivo de tratar o cidadão da forma mais dispendiosa possível e depois dele ter adoecido. O segundo foi consagrado pelo original sistema inglês do Serviço Nacional de Saúde, o qual, proporcionando cuidados de saúde praticamente gratuitos, criou uma procura infinita e nenhum incentivo à oferta." Por isto, cabe perguntar o que é que existe de tão específico na garantia da prestação de cuidados de saúde que provoque distorções semelhantes em enquadramentos diferentes. O que é que não funciona? Ou o que é que impede os sistemas de funcionaI

34 Gestão Hospitalar

rem? E certo que o sucesso dos sistemas de saúde nas economias da OCDE foi inquestionável desde o segundo pós-guerra. Nas décadas de 50/60 conse5uiram-se grandes melhorias em dois l) indicadores fundamentais: a esperança média de vida à nascença e aos 60 anos e as taxas de mortalidade e pré-natal. Entretanto, as melhorias nos níveis de saúde apontados, tendem a estabilizar, ao mesmo tempo que se verifica o crescimento generalizado das despesas em saúde. Igualmente se verifica que não são os países que mais gastam, aqueles que obtêm melhores níveis de saúde. (O Japão gasta cerca de metade dos EUA e tem melhores indicadores). Por fim, constata-se que a incapacidade de contenção dos gastos é praticamente independente do sistema de financiamento de cada país. Esta incapacidade de contenção dos gastos, tem fundamentalmente a ver com: 1. Forças em acção sobre a procura: A) O crescimento populacional B) O envelhecimento da população C) O crescimento da procura per capita devido: - ao processo social e cultural; - ao aparecimento de novas doenças; - ao aumento da capacidade de oferta. D) O aumento real dos custos de saúde devido: - ao proçesso da tecnologia; - à maior utilização de medicamentos e meios auxiliares de diagnóstico; - melhoria da situação económica do pessoal médico e paramédico; -ao facto das "doenças mais baratas" já terem sido tratadas; - à quebra na produtividade dos gastos Willard Gay lin, do Centro Hastings de Pesquisa Bioética, acrescentava aindá os seguintes pontos de reflexão: lº. A Medicina Moderna não reduz a percentagem de pessoas doentes na população. Pelo contrário, aumenta, mantendo vivas pessoas, mas não curadas. (vg. pessoas que morriam de doenças crónicas e que hoje se mantêm vivas). 2º. Estendeu-se o conceito de "Saúde" a determinadas "condicionantes" com as quais, antes, as pessoas viviam ~ infertilidade, problemas psicológicos ou mentais - passando estas a requerer tratamento médico. 3º. A relação entre os custos da tecnologia médica e o risco provável, tal como é percebido pelo doente, viola todos os cânones da racionali-

.,.

dade económica. (Se um filho seu tiver sintomas de um tumor cerebral, e o RX não acusar nada, não lhe vai proporcionar um TAC para poder apanhar o Y de tumores que o RX falha?) 4º. Mudar requer realismo e estoicismo por parte dos cidadãos. Mas o espírito e a ideologia de um Estado de Bem Estar imbuiu a mentalidade, as atitudes e a cultura popular, pelo que o realismo e o estoicismo se tornaram em virtudes anacrónicas. Por outro lado, interessa caracterizar sumariamente o mercado da saúde.(2) lº. A intervenção do Estado, em maior ou menor grau, está sempre presente, motivada pelo princípio de que a nenhum indivíduo, independentemente do seu rendimento, pode ser negado um adequado atendimento médico. 2º. A reduzida informação da procura: os doentes não têm conhecimentos suficientes para avaliar a quantidade e qualidade de cuidados de saúde a consumir. Esta reduzida informação leva a que a procura delegue importantes poderes de decisão na oferta (que cuidados?), acabando por ser a oferta a induzir a procura. 3º. Por outro lado, os financiadores também delegam parte importante nas decisões nos prestadores (quanto custam os cuidados?). 4º. O doente, mercê do mecanismo do 3º pagador, não suporta em regra o custo das suas decisões e toma medidas menos defensivas. Por fim, deve acrescentar-se a unidade com que os interesses corporativos são defendidos pelo lado da oferta. Quais são as soluções preconizadas para atenuar estes efeitos negativos? 1º O corte na despesa dos financiamentos por via administrativa (vg -os P.R.U. os G.D.H). 2º O aumento do pagamento directo por parte do consumidor. 3º A reorganização da indústria de cuidados de saúde. Face a esta breve análise vejamos em que contexto e com que fundamento tomou, o governo português medidas para corrigir o seu sistema de saúde. Assim, em Portugal, como noutros países, a prática demonstrou que um sistema estatal de saúde, universal, geral ~ gratuito, é em si e por si inviável. E que, com o aumento crescente dos

Não são os países que mais gastam, aqueles que obtêm melhores níveis de saúde. OJapão gasta cerca de metade dos EUA e tem melhores indicadores. O Estado terá de ter sempre algum papel regulador que evite, numa área tão delicada como esta, privatizações selvagens ou aventureirismos demagógicos custos, a impossibilidade de contro- efeitos benéficos quer nos custos, lar eficazmente os gastos, o afasta- quer na qualidade. Por um lado as mento do utilizador da formação das companhias de seguros vão ter que decisões, o peso da gigantesca má- repensar o seguro de saúde, se não quina burocrática entretanto criada, querem abdicar de um mercado que as quebras de produtividade ligadas representa o dobro das apólices aos próprios regimes e condições de actualmente existentes em Portugal trabalho dos profissionais, leva a que neste ramo. Por outro lado os prestaa solução dos problemas e deficiên- dores privados terão de se organizar cias emergentes do próprio sistema para constituir uma rede de serviços não possam ser resolvidas nem sana- qualificados e a preços controlados das com o recurso puro e simples a que permitam compôr apólices comacrescidos financiamentos pelo orça- petitivas. Por fim, será necessário mento do Estado. Torna-se assim multiplicar e reforçar o know-how urgente criar um espaço de equili- existente em matéria de gestão hosbrada e saudável convivência entre o pitalar de modo a que a iniciativa sector público e o sector privado. Um privada esteja apta a aceitar o espaço que contemple as obrigações desafio de um contrato de gestão de do Estado no âmbito dos chamados um hospital público. "Direitos Sociais". Um espaço que Se assim fôr pode-se considerar que contemple o facto de a saúde ser estas mudanças representam um também um bem de mercado a salto qualitativo para o desbloqueapermitir assim que a iniciativa pri- mento de um sistema moribundo. vada se organize financiando, produ- Na fase de transição o Estado terá de zindo, distribuindo, fornecendo ou ter sempre algum papel regulador assumindo o risco. As disposições que evite, numa área tão delicada legislativas tomadas pelo Governo, como esta, privatizações selvagens ou aventureirismos demagógicos. parecem apostar neste sentido! Que potencialidades apresentam es- É que as simples translações de tas medidas? Para o Estado represen- sistemas considerados obsoletos e tam, em primeiro lugar, uma transfe- desadequados, para modelos oposrência para o sector privado quer da tos, só por si só não resolve nada, e parte das despesas, quer do ónus de pode mesmo complicar tudo, será fornecer serviços de saúde, através bom não perder de vista o que se da alteração do modelo de financia- vai passar nos E.U.A., aonde contramento. Através da figura do seguro riamente a toda a filosofia dominanalternativo, com efeito, parte dos te, em razão da matéria, o Estado vai custos e do risco serão assumidos ter de intervir no mercado e o pelos cidadãos e pelas empresas conceito de "Managed Competition" seguradoras, enquanto o Estado pa- é bem eloquente de como numa área gará, por transferência, um montan- de grandes "Lobbies" por um lado, e direitos socialmente reconhecidos te fixo anual per capita. A oferta de serviços de saúde no por outro, todos os equilíbrios são mercado privado tenderá a aumen- duramente conquistados. 1 tar. A concorrência que se estabele- (J) Cf. "Tratamento da Saúde" in "Nova Economia" cerá no âmbito da oferta e entre esta C2l Cf. "Tratamento da Saúde'' in "Nova Economia" e o sector público poderá vir a ter * Gestora do Grupo "Cross" 35 Gestão Hospitalar

~ce>ntecimente>

Alternativas àhospitalização tema "Alternativas à hospitalização" foi debatido numas jornadas europeias pluridisciplinares que tiveram lugar no Parlamento Europeu, de 22 a 24 de Novembro, com o objectivo de trocar, de forma construtiva e metódica, experiências profissionais, enriquecer os conhecimentos através de contributos recíprocos e debater, para clarificar, alguns aspectos críticos que a essa matéria são apontados.

As jornadas decorreram sob a forma de conferências durante a manhã e "ateliers" durante a tarde, seguidos de uma síntese, em plenário, no final do dia. Este tema é, no momento, de grande actualidade na Europa e preocupa as estruturas responsáveis pela saúde, dado o aumento crescente dos custos hospitalares e o crescimento da população idosa necessitada de cuidados, nem sempre hospitalares. A preocupação é tanto maior quanto se pretende que as soluções alternativas a adaptar se enquadrem na realidade europeia, tendo em vista a sua tradição de solidariedade social e a sua cultura. O hospital: de albergue a centro tecnológico de ponta

O Hospital funcionou até à Revolução Francesa como albergue, ou seja, com uma função caritativa, uma função de recolha de pobres e mendigos e luta contra a delinquência. A partir da III República, ·o Hospital surge finalmente como local privilegiado para a prestação de cuidados de saúde, desenvolvendo-se por esta razão a sua vertente cientifico-tecnológica que culminou nas actuais estruturas hospitalares, altamente diferenciadas, rígidas, tecnicizadas e, simultaneamente, esquecendo ' muitas vezes, a condição fragili. zada em que o doente se encontra. Atingiu-se a prática e o espírito do "Hospitalocêntrismo". As alternativas à hospitalização, objecto de discussão, foram essencialmente de 3 tipos: Hospitalização no domicílio - entendendo-se como tal a prestação de cuidados no domicilio do doente, por

A grande capacidade de resposta das famílias dependerá, necessariamente, das redes de apoio existentes e a criar na comunidade, e que deverão trabalhar de forma integrada também com as estruturas prestadoras de cuidados de saúde, assim se valorizando o indivíduo e a sua inserção total no meio familiar e na comunidade

Paula de Sousa *

Maria Armanda Miranda **

equipas constituídas por médicos e paramédicos, recorrendo a instalações técnicas especiais hospitalares em situações pontuais. Hospital de Dia - entende-se nesta alternativa que o doente recebe cuidados hospitalares durante um determinado período de tempo, regressando a sua casa diariamente para passar a outra parte do dia ou da noite. Cirurgia Ambulatória - nesta alternativa o doente é submetido, em instalações hospitalares adequadas, a uma intervenção cirurgica, programada, com vigilância pós-operatória mínima pré-definida, e regressando a casa no mesmo dia, após estarem assegurados mecanismos de ligação com estruturas de apoio adequadas, dispensando as estruturas hospitalares pesadas de vigilância nocturna que assim ficará a cargo da família.

nativas? Interesse do Doente: o aspecto

Quais as vantagens decorrentes da implementação destas alter-

humano é prioritário, é fundamental que o doente reencontre rapidamente o seu meio ou nem sequer chegue a deixá-lo. Benefício para a Comunidade: os custos inerentes a cuidados prestados nas formas alternativas é suposto serem menores. Será que as alternativas respondem, com eficácia, às preocupações manifestadas?

Trata-se de uma questão de resposta ainda difícil, pela lentidão da instalação e do desenvolvimento destas modalidades de prestação de cuidados, pelas forças que se lhe opõem e pela dificuldade de comprovar, actualmente, as economias esperadas. Quando se fala em alternativas à hospitalização, fala-se obviamente em deixar de prestar determinados cuidados em regime de internamento, com a consequente poupança de

Quando se fala em alternativas à hospitalização, fala-se obviamente em deixar de prestar determinados cuidados em regime de internamento, com a consequente poupança de recursos humanos, materiais e financeiros e passar a prestá-los nas estruturas alternativas propostas 36 Gestão Hospitalar

recursos humanos, materiais e financeiros e passar a prestá-los nas estruturas alternativas propostas. Estas estruturas serão mais personalizadas, humanizadas e consumidoras de menores recursos. No entanto, nos países do Velho Continente, o peso cultural está de tal forma presente que se manifesta como oponente às mudanças enunciadas. Fala-se mesmo em crises de confiança. Crise de confiança nos familiares,

dado que vão ter que ser julgados sobre a sua competência e/ou capacidade, de cuidar dos seus familiares em casa; crise de confiança nos profissionais de saúde, que sentem que os familiares poderão vir a substituir algumas das suas actuais funções de especialistas com a decorrente perda de poder e, finalmente, crise de confiança nos próprios Hospitais, enquanto Instituição que sente o poder ser substituído por simples casas de família manifestando-se neste cenário o abandono da visão hospitalocêntrica, tão implantada na realidade europeia. O Hospital vai reservar-se para as patologias e situações verdadeiramente delicadas, pesadas e que exigem a panóplia tecnológica de que é o único detentor. O principio da subsidiaridade vai manter vivas as relações entre as diversas formas de prestação de cuidados. Concluindo: O Hospital, como estrutura total (totalitária) da vida dos cidadãos, onde eles nascem e morrem ' está em crise e está em causa. Não é viável manter esta estrutura face ao desequilíbrio das estruturas da população que se verificam na Europa (v.g. o aumento da população idosa e dos cuidados inerentes, não encontram resposta adequada

, . quer por excesso do li p1ateau tecmco", quer por defeito dos recursos de alojamento nas actuais estruturas dos Servi.ços Hospitalares). Os custos dos cuidados continuarão a manifestar-se, só que haverá uma transferência de parte desses custos para as estruturas alternativas e nestas têm papel preponderante as famílias. Ora, a grande capacidade de resposta das famílias dependerá, necessariamente, das redes de apoio existentes e a criar na comunidade, e que deverão trabalhar de forma integrada também com as estruturas prestadoras de cuidados de saúde, assim se valorizando o indivíduo e a sua inserção total no meio familiar e na comunidade. No entanto, é muito importante que não se considere que estas alternativas estão geradas para a eternidade, para todo o sempre, tal como as visões de hospital-albergue e hospitalocêntrico o não foram. De facto, uma organização deve ser sempre prevista em evolução, numa perspectiva dinâmica e de permanente avaliação. Estas ou outras alternativas não devem, em caso algum, tornar-se num credo. As abordadas não serão as únicas, não serão as melhores, nem serão as últimas. São sim, actualmente reconhecidas como viáveis, exigindo no entanto, e sempre, uma avaliação sistemática que assegure as condições necessárias à manutenção de elevados padrões de qualidade. 1 * Administradora hospitalar Administradora-delegada do Centro de Coimbra do Instituto Português de Oncologia de Francisco Gentil **Administradora hospitalar do Centro de Lisboa do Instituto Português de Oncologia de Francisco Gentil

37 Gestão Hospitalar

Administrador hospitalar ascende ao Governo o ser nomeado secretário de Estado da Saúde, José Carlos Lopes Martins é, depois do Prof. Coriolano Ferreira,-o primeiro administrador hospitalar de carreira a exercer funções governativas, Licenciado em Direito em Outubro de 1975 pela Universidade de Coimbra, diplomou-se em Administração Hospitalar na Escola Nacional de Saúde Pública em 1978. Foi presidente da Direcção da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares entre 1988 e 1989. No momento em que Paulo Mendo, actual ministro da Saúde, lhe dirigiu o convite para seu secretário de Estado, era administrador-delegado e vogal do Conselho de Administração dos Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC), onde desempenhara também, entr~ 1987 e Julho de 1988, os cargos de administrador da Area I (meios complementares de diagnóstico e terapêutica), director dos Serviços Financeiros e responsável pelo Núcleo de Planeamento e Controlo de Gestão. Lopes Martins, por que é conhecido entre os administradores hospitalares, nasceu em Vila Nova de Foz Côa, é casado e tem dois filhos. Antes de ser administrador hospitalar, funções que desempenha há mais de 15 anos, foi professor eventual no ensino secundário e técnico de 3ª classe do Gabinete de Informática da Saúde. Os seus primeiros cargos ou

funções no âmbito do Ministério da Saúde foram exercidos em Vila Real. Aqui, entre 1978 e 1981, foi administrador hospitalar principal do hospital antigo e vogal da Comissão Instaladora dos hospital novo, tendo procedido à sua instalação e abertura, e ainda membro da Comissão Instaladora da Administração Distrital dos Serviços de Saúde. Até ao ingresso nos HUC foi administrador regional de Informática da Região Centro e vogal da Comissão Instaladora do Serviço de Informática da ~aúde. Desde 1991 é membro do Comité de Peritos na Area das Ciências Sociais e Económicas da Saúde no âmbito do Quinto Programa de Investigação Médica e da Saúde da União Europeia (BIOMED I), sendo também vogal do Conselho de Administração do Serviço de Utilização Comum dos Hospitais (SUCH) em representação dos Associados a partir de Junho de 1993. Cursos frequentados com interesse directo para a função de administração são diversíssimos. Alguns exemplos: Planeamento Integrado de Saúde, em Vila Real, organizado pela OMS (de 12 a 23 de Março de 1989); Análise do Custo Benefício no Planeamento de Serviços de Saúde, no Porto, organizado pelo INSA sob o patrocínio da London Scholl of Hygiene and Tropical Medicine (de 3 a 5 de Novembro de 1980); Hospital Manegement and Administration, em Bruxe-

38 Gestão Hospitalar

las, organizado pelo International Customer Executive Program da IBM (de 9 a 11 de Novembro de 1981); Análise da gestão no Hospital, em Lisboa, orientado por Paul Gautier (de 13 a 17 de Dezembro de 1982); Planeamento de Informática e Gestão de Informação nas Organizações, realizado pela DGOA em colaboração com o Departamento Intergovernamental para a Informática de Madrid (de 21 a 25 de Março de 1983); Programação Hospitalar para Administradores, realizado pela ENSP (de 26 a 28 de Junho de 1985); Organização do Hospital, realizado pela ENSP (em 20 e 21 de 1986); Que Política de Saúde para Portugal, realizado pela SEDES - Associação para o Desenvolvimento Económico e Social (8 de Novembro de 1986); e Sistemas de Classificação de Doentes e Modelo de Custos - Europa, em Lisboa, realizado pelo Patient Classification Systems - Europa e o patrocínio da DGH (de 15 a 17 de Julho de 1987). A participação de Lopes Martins em congressos, seminários, jornadas e simpósios tem sido relevante, através da apresentação de trabalhos, dezenas deles publicados, como de resto o seu currículo testemunha. Alguns deles: "Articulação entre cuidados primários de saúde e cuidados diferenciados" (Seminário Luso-Norueguês, Vila Real, 29 e 30 de Outubro de 1980), "Saúde e regionalização" (seminário promovido pela Fundação da Casa de Mateus com o patrocínio da Secretaria de Estado da Saúde, em 12, 13 e 14 de Junho de 1981), "Os hospitais distritais na rede de cuidados diferenciados" (I Jornadas de Saúde de Aveiro, 27, 28 e 29 de Outubro de 1982), "Contributos para o desenvolvimento da garantia de qualidade em hospitais portugueses" (IV Jornadas de Administração Hospitalar, Lisboa, 4, 5 e 6 de Dezembro de 1985), "A exploração privada em serviços de saúde" (mesa-redonda integrada no Ciclo de Conferências "A Saúde em Macau", 30 de Junho de 1993). A actividade docente no âmbito da Carreira de Administração Hospitalar é outra das facetas que enriquece o seu currículo. Vários são os exemplos de cursos em que aparece ora como orientador de estágios, ora como prelector ou arguente. Várias são também as circunstâncias em que ministrou cursos, sobretudo ligados à Informática: em 1983, para chefes de serviços administrativos hospitalares, organizado pelo Departamento de Recursos Humanos da Saúde; em 1984, para pessoal hospitalar, organizado pelo DEP dos HUC; nos anos !ectivos de 1984, 85, e 86, nas Escolas de Enfermagem Angelo da Fonseca e Bissaya Barreto; em 1986, para médicos, organizado pelo DEP dos HUC. Aspecto relevante na carreira de Lopes Martins é também a sua participação em grupos de trabalho de nomeação ministerial. Destacam-se, neste caso, alguns estudos: elaboração da proposta de funcionamento da Escola de Enfermagem Pós-Básica de Coimbra (1984); revisão da Carreira de Administração Hospitalar (1985); estrutura de gastos com a saúde e proposta de medidas alternativas para o seu financiamento (1992); e elaboração da regulamentação prevista no Estatuto Nacional de Saúde (1992).

Assine

Mos PI TALAR ,

• Unica revista especializada na análise dos problemas da gestão da Saúde, publicada em Portugal. • Poderá recebê-la, trimestralmente, usufruindo do preço especial da assinatura anual.

• Preencha já o destacável junto e remeta-o para:

"GESTÃO HOSPITALAR" Apartado 40031 151 7 Lisboa Codex

• • • •

Desejo assinar a revista GESTÃO HOSPITALAR. Deverão enviar-me todas as edições da revista durante um ano para:

•

Nome(pessoa/empresa) _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

• • • •

Nº Cont._ _ _ _ _ _ Data de nasc. _ _ _ __ Profissão_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Morada _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Localidade_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

• •

Código Postal _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Telefone _ _ _ _ _ _ _ _Fax_ _ _ _ _ __

• •

Junto envio cheque de 3.000$00 do Banco _ _ __ _ _ _ _ _ _ _com o nº

• •

em nome de Associação Portuguesa de Hospitalares.

Administradore~

Assinatura

• :

Preço da ~ssinatura anual: 3.000$00 Início em Janeiro de 1994 e fim em Janeiro de 1995

39 Gestão Hospitalar

1 1

He»s.pite1I

SUCH - uma organização • ao serviço da saúde em Portugal ~~

ongregando, ainda que com diferentes graus de dimensão e complexidade, a clássica trilogia funções gerais, funções complementares e função principal, a estrutura das organizações de saúde, em particular os hospitais, tem vindo a ser objecto de uma natural e salutar catarse. Alinhando pelos ventos da história, os nossos gestores de saúde não hesitam, na sua grande maioria, em aderir à vontade segundo a qual, face à crescente complexidade da função principal das suas instituições, o indeclinável esforço de nela concentrar energias só se atinge com o desonerar de responsabilidades directas sobre grande parte das suas outras categorias de funções. Está, assim, ultrapassada a visão antiga marcada por uma autosuficiência que tem tanto de ineficiente como, até, cada vez mais, de impossível.

No que, em particular, concerne aos hospitais, ê já consensual a contra indicação de respostas próprias em todos aqueles sectores de que terceiros se podem encarregar com acrescidos ganhos de eficiência e qualidade. Antecipando-se a esta evolução, alguns responsáveis pela saúde em Portugal, numa prova inequícova de lucidez e capacidade de antever o futuro, consagraram em lei (Decreto-Lei nº 46668, de 24/11 /65) o primeiro grande abrir de portas na direcção descrita, criando os Serviços de Utilização Comum dos Hospitais (SUCH), pessoa colectiva de direito privado e utilidade pública administrativa de que podiam - e podem - ser associados as instituições públicas e privadas que actuem no campo da saúde. Posteriormente, em 1968, essas peças fundamentais do travejamento jurídico dos hospitais - o Estatuto Hospitalar e 40 Gestão Hospitalar

o Regulamento Geral dos Hospitais -mantêm e reforçam a ideia, consignando expressamente o primeiro que: - "Podem ser criados serviços complementares da organização hospitalar com objectivo de realizar determinados fins de interesse comum aos estabelecimentos e serviços da mesma organização". Sem, como é óbvio, deter o exclusivo neste processo de transferência de responsabilidades, o SUCH, pela sua natureza associativa, sem fins lucrativos, permanentemente revigorado e aperfeiçoado, constitui, naturalmente, a alternativa que, beneficiando de comprovadas economias de escala, melhor acautela a salvaguarda do interesse público e a inequívoca especificidade de um bom número de actividades de apoio directo e indirect,o à prestação de cuidados de saúde. E reconhecido que o SUCH dispõe de um património humano e de saber inigualáveis. E igualmente reconhecido que o SUCH constitui a única resposta em alguns domínios de manutenção de equipamentos, particularmente em determinadas zonas do País. Estes atributos têm vindo a ser crescentemente aplicados e demonstrados em diferentes áreas, de que se destacam: - manutenção de equipamentos, quer preventiva quer reparadora; - gestão e exploração de instalações e equipamentos, designadamente lavandarias, centrais e redes eléctricas; - elaboração de projectos de arquitectura e de engenharia e gestão de obras; - emissão de pareceres técnicos nos domínios da aquisição de equipamentos, de funcionamento de instalações, de condições de segurança, etc. Revigorado o seu carácter associativo com a publicação do Decreto-Lei nº 11/93, de 15 de Janeiro, o SUCH é hoje, em pleno e inequivocamente, de novo comum e próprio dos seus associados. Mas convém que seja assumidamente próprio, afirmação que está bem longe de corresponder a uma utopia ou mera fantasia. Em muitos casos o SUCH está já a viver no interior das instituições, não como um corpo estranho, mas, antes, como um seu departamento que, naturalmente, compartilha finalidades e objectivos. 1

e1b~rte»

A modernização, a quali~ade e a humanização não se compadecem com o exíguo orçamento que lhes é oficialmente atribuído. E cada vez maior o desa[io para que sejam encontradas novas formas de financiamento que permitam odesenvolvimento de um hospital com 16 anos de história.

asteo ranco \

1 1

astelo Branco é, a par de outros distritos do interior, caracterizado por uma baixa densidade populacional (32 hab/Km2) e com um índice de envelhecimento elevado (20,5% da pop. tem mais de 65 anos). A esta situação estão ligados fenómenos de emigração e êxodo para as zonas mais desenvolvidas (Coimbra e Lisboa) devido aos fracos recursos económicos e perspectivas de desenvolvimento da região. A construção do IP2 que futuramente ligará Lisboa a Vilar Formoso, passando por Castelo Branco, bem como do IC8, que ligará Castelo Branco a Coimbra, poderão ser uma esperança de desenvolvimento para esta região carente de atributos naturais que propiciem o seu desenvolvimento e crescimento económico. Os índices sanitários do Distrito revelam problemas de saúde peculia-

res, que se prendem com hábitos alimentares e estilos de vida próprios de uma população do interior. As doenças cardio-cerebro-vasculares e hipertensivas, os acidentes de viação e os tumores malignos bem como as doenças crónicas do fígado são as principais causas de morte na região. Num esforço comum de fazer diminuir a morbi-mortalidade por estas causas, as instituições distritais de saúde delinearam, no "Plano Integrado de Saúde do Distrito de Castelo Branco", as estratégias de actuação através da definição de programas de saúde, promovendo a complementaridade e cooperação institucionais numa clara alusão à criação das zonas funcionais de saúde. A rede hospitalar compreende três Hospitais Distritais, Castelo Branco, Covilhã e Fundão, com 614 camas que servem uma população de 203

41 Gestão Hospitalar

300 hab. (347 h/cama). O Hospital Distrital de Castelo Branco (HDCB) é o Hospital de referência no Distrito para o qual são encaminhados os doentes carecidos de cuidados mais diferenciados nas valências médicas e cirúrgicas mais especializadas. Com origem num Hospital de Misericórdia, o HDCB c9memorou agora o 16º aniversário. E de construção recente e está situado no sopé da encosta do Castelo, em terreno trapezóidal, apresenta um "Campus Hospitalar" com 36.000 m2 e uma área de construção que atinge os 21.000 m2. O tipo de construção é monoblocular, assente numa base ou pódium cosntituida por três corpos interligados, tendo como anexos a casa mortuária, o SIE e lavandaria, conforme se pode observar na planta axial. Observado à distância, dele avulta o corpo central, composto por 8 ~

l-le» ~pisos,

onde se situam as 10 unidades de internamento. Como realce, pode observar-se junto à entrada sul do recinto circundante um corpo mais baixo destinado ao Serviço de Aprovisionamento (piso inferior junto ao nó de penetração vertical) e Consulta Externa (piso superior), além de outro localizado a Norte, onde funciona o Serviço de Urgência e o Bloco Operatório Central. A área de influência do HDCB abrange 8 concelhos; Castelo Branco, Idanha-a-Nova, Oleiros, Penamacor, Proença, Sertã, Vila de Rei e Vila Velha de Rodão, com uma população de 140.000 hab. altamente envelhecida. A sua lotação é de 342 camas (após a integração do Centro de Saúde Mental) e presta cuidados diferenciados em 18 valências. O seu grau de diferenciação tem permitido a diminuição do nº de evacuações para o Hospital de referência (HUC). O lema de actuação do HDCB tem sido cuidar e reabilitar os doentes com qualidade. Concorrem para este fim a Humanização do ambiente hospitalar e a sua Modernização adequando a performance da instituição aos anseios e necessidades da população. Neste contexto foram criadas em Janeiro de 1993 as Comissões de "Humanização e Modernização" e "Avaliação e Implementação da Qualidade Global" com o objectivo de detectar problemas naquelas vertentes e propôr estratégias de correcção e implementação. No que diz respeito à Moderniza,ção tem sido preocupação do actual Conselho de Administração reapetrechar o Hospital com as mais modernas técnicas do campo médico, tanto em equipamento de substituição como no de inovação. O volume de investimentos em equipamento em 1991 foi cerca de 67 mil contos, 213 mil contos em 92 e 230 mil contos em 1993. A título de exemplo, realça-se a aquisição de um TAC em 1991, com recurso a financiamento externo, tornando o HDCB no primeiro Hospital Distrital a possuir tão importante meio de diagnóstico. Em Setembro de 1993 este aparelho foi substituido por um mais moderno

(que faz uso de tecnologia Laser), permitindo a realização de diagnósticos com um maior grau de eficácia. Toda a actividade desenvolvida desde 1991 tem por base as grandes linhas de orientação da Direcção Geral da Saúde para o triénio 1990-1993 e as Estratégias do Hospital para os anos 90. Aumentar a oferta de cuidados sem descurar a qualidade das prestações, têm sido as principais preocupações do Conselho de Administração. Desde 1991 que se vem verificando um crescimentü generalizado em toda a actividade assistencial. A nível do Internamento, o nº de doentes internados tem aumentado, com uma salutar diminuição da demora média, o que revela melhoria na eficiência técnica. Quanto à Consulta Externa, o aumento de consultas nos três anos é significativo (mais 20,5% em 1993), o que se fica a dever à preocupação constante de criar novas consultas (Diabetologia, Hipertensão, Alcoologia), induzindo, assim, uma maior procura. Na urgência, a diminuição do número de doentes assistidos em 1992 (-15,12%) estará certamente

relacionado com uma maior sensibilização da população para a conveniente utilização da estrutura de cuidados de urgência hospitalar e com a introdução das taxas moderadoras, bem como um melhor acesso às consultas programadas. Para 1993 prevê-se um total de 49.885 urgências numa média de 136/dia. No que respeita ao nº de intervenções no Bloco Operatório, registou-se um ligeiro decréscimo nos primeiros dois anos. Até ao final deste ano prevê-se um aumento do nº de intervenções de 3,48%, num total de cerca de 2700 intervenções. Relativamente aos MCDT, os indica-. dores globais reflectem um crescimento de produtividade. Então neste caso os exames de TAC, os exames da Unidade de Técnicas da Gastrenterologia (Endoscopias e CPRE) e das análises clínicas. A estes aumentos não é alheio o crescimento da procura para Internamento, Urgência e Consulta Externa. Ao contrário, o nº de exames de Radiologia sofreu um ligeiro decréscimo o que estará, certamente, relacionado com a sua substituição pelo recurso à tomografia computorizada com.a· meio de

ALIMENTAÇAO

500000~ (j)

u.. w a:

w o 01

Melhorar a qualidade e o acesso . ao sistema com mais funcionários

450000 f i · · 400000 350000 300000 250000 200000 150000 100000 50000

1991

1992

1993

a)- Dados Previsionais

ANOS

1991 1992 1993 (prev.)

INTERNAMENTO CONS. EXTERNA

9905 10086 10427

42 Gestão Hospitalar

diagnóstico mais fiável. Em relação a outros serviços complementares de diagnóstico e terapêutica, verifica-se um decréscimo acentuado nas sessões de Fisiatria e na realização de electrocardiogramas. Quanto à Hemodiálise, o nº de sessões tem aumentado estimando-se que este ano venham a ser atingidas mais de 8 mil sessões, o que representa um aumento de cerca de 1000 em relação a 1992. Mas a tendência é para a diminuição do número de hemodializados em virtude do recurso crescente ao transplante para estes doentes. Refira-se a título de curiosidade, que Castelo Branco tem um ratio de doentes transplatados (30/1 milhão hab.) que ultrapassa o da média comunitária (17/1 milhão de hab.). Por tal facto, e como reconhecimento do trabalho desenvolvido, este Hospital vai ser o primeiro de entre os Distritais da zona Centro a proceder à colheita de Órgãos para transplante (por sugestão do Prof. Dr. Linhares de Furtado, pioneiro dos transplantes em Portugal). Relativamente aos serviços de apoio geral, Alimentação e Lavandaria, o crescimento no nº de Kgs de roupa lavada tem sido constante, ao contrário das refeições servidas que diminuiu em 1993.

26146 27082 31507

" URGENCIA

54744 46465 49885

O crescimento na produção que se vem verificando terá como justificação a adaptação do Hospital à sua principal vocação: atender às necessidades de saúde da população. No entanto, este crescimento tem sido possível com o esforço, sacrifício e empenho de todos os funcionários, para suprimir a falta de pessoal, sobretudo médico e de enfermagem. Com efeito, as restrições às entradas na função pública por um lado, e a dificuldade de deslocação de médicos do litoral para o interior por outro, têm sido entraves ao normal preenchimento de todas as vagas existentes no quadro. Apesar de tudo, o HDCB conta, hoje, com 746 trabalhadores ao seu serviço tornando-o o primeiro empregador do Distrito, sendo importante, também por isso, a sua posição na economia da região.

pi t a l

ab~rte>

Recursos Humanos Categoria profissional

1991

1992

1993

Pessoal Dirigente 5 5 Pessoal Médico 91 89 4 Técnicos Superiores de Saúde 4 Técnicos Superiores 2 3 Engenheiro Técnico Superior Serviço Social 7 5 Engenheiro Técnico Técnico de Diagnóstico e Terapêutica 26 24 Enfermeiros 256 232 Educadora Infantil 1 1 Operador de Sistemas 1 1 Técnicos Profissionais Secretárias Serviço de Saúde Pessoal Administrativo 73 76 Pessoal Operário 25 23 Pessoal Auxiliar 220 245 Pessoal Religioso 1 1 Veterinário 1 1 TOTAL 685 738 Os dados relativos aos anos de 1991 e 1992 são referentes a 31/12. Tendo como pano de fundo a Qualidade Global nas suas vertentes de Humanização e Modernização, o HDCB . prosseguirá em 1994 uma política de desenvolvimento com os seguintes aspectos prioritários: -O Doente em primeiro lugar -Tem como objectivo aumentar o grau de satisfação dos utentes em

Roupa lavada

/ /

500000 /

, ~·

400000 __,/

300000

:::::> w

o 01

(/)

/ ,

200000 /

100000 1991

1992

a)- Dados Previsionais

43 Gestão Hospitalar

7 28 253 1 1

73 23 245 1 1

746

relação aos aspectos prestados. -Acreditação do Hospital pela comunidade - Criar no Hospital uma imagem de marca com suporte nas vertentes "Qualidade", "Segurança", e "Humanização". -Formação e motivação dos profissionais. -Modernização tecnológica e da 1JJiii-

LAVANDARIA 600000 /

9 96 4

1993

Hospital aberto ~

estrutura orgânico-funcional -O investimento em modernas tecnologias vai continuar a ser uma prioridade. Ao mesmo tempo procurar-se-á transferir alguns serviços para espaços mais modernizados e acessíveis, ao mesmo tempo que se vai implementar a Departamentação com a criação dos Centros de Responsabilidade com vista a uma gestão mais eficiente dos recursos. -Diversificação das fontes de financia~ento - A situação de subfinanciamento em que vive o Hospital e a responsabilidade de produzir e diversificar serviços para responder às necessidades da população, tornam obrigatória a procura de novas formas de financiamento. A entrega à gestão privada de algumas áreas médicas está nos planos do actual C.A .. -Programação na vertical - À semelhança dos outros anos, prosseguir-se-ão, em 1994, alguns programas de saúde e serviços. Programas de saúde: saúde materno-infantil (cont.), saúde do idoso, saúde escolar, grupos de risco (alcoólicos, toxicodependente, neoplasias, hipertensão, diabéticos e dislipidémias). Programas de serviços: informatização (cont.), gestão das listas de espera. Numa época de mudança nas instituições de saúde, mercê da nova Lei Orgânica do Ministério da Saúde e de todas as alterações que ela implica nas estruturas e na filosofia do sistema, o HDCB tem como paradigma uma atitude determinante de mudança, com o intuito de não perder o caminho da modernização que já vem sendo seguido desde 1991. No entanto, a Modernização, Qualidade e Humanização não se compadecem com o exíguo orçamento que nos é dado para o hospital naquelas vertentes. , E cada vez maior o desafio para que sejam encontradas novas formas de financiamento ou cofinanciamento que permitam o desenvolvimento do HDCB e satisfação dos cuidados de saúde da população, por forma a que a procura de cuidados e a sua oferta se adequem, sem sacrifícios e desperdícios e com a optimização da utilização dos recursos disponíveis. 1

"Há que rever os critérios de atribuição dos dinheiros públicos aos hospitais", afirma, categórica, Ana Manso, directora do Hospital Distrital de Castelo Branco, segundo aqual odistrito épenalizado pelo subfinanciamento da Saúde.

Critérios de atribuição dos dinheiros devem ser revistos

Ana Manso: "Temos orgulho em afirmar que o HDCB está apetrechado e equipado com as mais modernas técnicas de diagnóstico e terapêutica" ESTAO HOSPITALAR - No contexto da saúde regional e nacional, como vê o Hospital Distrital de Castelo Branco? ANA MANSO - O nosso hospital é, neste momento, uma instituição de saúde · com uni elevado potencial humano e técnico que fazem dele, não um hospital do futuro, mas um hospital que procura a cada momento adaptar-se às necessidades e anseios de uma população de 140.000 44 Gestão Hospitalar

habitantes. No Distrito é o hospital de referência e como tal temos vindo a prepará-lo e a adequá-lo para que a resposta às necessidades em saúde da população sejam cada vez mais céleres e diversificadas. Temos orgulho em poder afirmar que, de entre os hospitais Distritais, o HDCB é. um hospital de ponta, porquanto está apetrechado e equipado com modernas técnicas de diagnóstico e terapêutica, de que é exemplo a Tomografia Computoriza-

da. A aquisição deste equipamento em 1991 e a sua substituição por um aparelho mais moderno em 1993, fazem do nosso hospital pioneiro, de entre os Distritais, por ter sido o primeiro a ter tão importante meio de diagnóstico. Por outro lado, possui serviços altamente qualificados, dos quais destaco o serviço de gastrenterologia onde são utilizadas as mais modernas técnicas de endoscopia, contando até com uma unidade de cuidados intensivos de Gastro. A este nível, o HDCB tem uma componente externa muito forte, pois faz exames de Gastro solicitados por outros hospitais, o que revela a sua credibilidade técnica. A adaptação física do hospital às novas técnicas tem sido uma prioridade na minha gestão, bem como a modernização de espaços comuns, como são as salas de espera dos utentes. Assim, temos dado cumprimento a dois grandes objectivos da instituição: modernização técnica e física e humanização do ambiente hospitalar. Por último gostaria de referir que fizemos, recentemente, a integração do Departamento de Psiquiatria no espaço hospitalar, o que aliado a todas as outras modificações torna o HDCB um hospital com grande preponderância locoregional e até nacional. GH - Que pensa do actual sistema de financiamento hospitalar? AM - Os recursos financeiros de que dispõem os hospitais, embora elevados, são ainda escassos. Esta situação exige uma gestão rigorosa dos dinheiros públicos que permita, por um lado, modernizar o hospital, sem perder a marcha da qualidade que temos vindo a seguir,, e, por outro, reduzir os déficites. E difícil conjugar estes dois factores. Julgo que pelo facto de não haver facturação maciça no sistema e o seu financiamento ser suportado maioritariamente pelo Orçamento do Estado. Os orgãos de gestão terão que procurar novas formas de financiamento, nomeadamente pela entrega à gestão privada de alguns sectores dos hospitais. Se não houver criatividade na procura de novas formas de autofinanciamento estamos a comprometer as finanças do hospital,

pelo aumento do déficit orçamental e/ou pela dilatação desmesurada e incontrolada dos prazos de pagamento a fornecedores. No entanto, parece-me ser de extrema importância a revisão do actual sistema de financiamento hospitalar. Esta situação é tanto mais grave quanto se verifica haver desigualdade na distribuição dos meios financeiros a nível dos Distritos. Convirá referir que Castelo Branco teve um consumo per capita em recursos de saúde inferior ao da média nacional, no ano de 1992 (54,6 contos para 74,7 verificados a nível nacional). Esta situação demonstra que o Distito é penalizado pelo sub-financiamento da saúde. Há que rever os critérios de atribuição dos dinheiros públicos aos hospitais. GH - Terminou recentemente o primeiro mandato na Direcção do HDCB. Ao cabo de três anos o Hospital está diferente? AM - Como já referi, nos últimos três anos o nosso hospital progrediu ~ desenvolveu-se em grande medida. E hoje um hospital diferente, porque a nossa principal preocupação foi a sua adequação às necessidades dos que procuram os nossos serviços. A equipa de profissionais que a integra aumentou e melhorou a qualidade da sua prestação. A administração esforçou-se por proporcionar um cenário adequado às possibilidades e ao nível de vida da comunidade. Ainda que nem sempre se tenha acertado, o resultado de todo este esforço é bem notório. Somos hoje um hospital moderno e, acima de tudo, com vontade de ser mais e melhor hospital. A sua dimensão é óptima para se fazer uma gestão personalizada e, ao mesmo tempo, moderna de tipo empresarial. GH - Quais os objectivos e acções prioritárias do HDCB para 1994? AM - O plano de acção para 1994 foi apresentado em Novembro e nele perspectivamos a consolidação das linhas de fundo pelas quais temos vindo a pautar a nossa actuação. Em 94 o objectivo da instituição não é aumentar os níveis de produção, já que consideramos ter ,chegado a bons níveis assistenciais. E sim melhorar 45 Gestão Hospitalar

a qualidade das prestações pelo estabelecimento de planos sectoriais de implementação e avaliação da qualidade e pela formação profissional adequada a cada grupo sócio-profissional. Por outro lado, "O doente em primeiro lugar" e a "Acreditação do hospital pela comunidade" vão constituir o quadro de referência de toda a actuação. Estes aspectos vislumbram a prossecução de todos os objectivos e missão do hospital para um fim qu~ designamos de Qualidade Global. E uma meta que nos propomos atingir no futuro, embora estejamos conscientes das dificuldades da sua concretização. Para a atingirmos vamos fazer um grande esforço na formação e motivação dos profissionais, na continuação da modernização tecnológica e da estrutura orgânica-funcional e na integração dos serviços de saúde, numa clara alusão à criação das zonas funcionais de saúde. GH - Como gostaria de ver o HDCB no final do segundo mandato que agora inicia? AM - O HDCB tem potencialidades para ser mais e melhor hospital. Situa-se numa região com francas possibilidades de ascenção económica, mercê das novas vias de comunicação que a aproximam de Lisboa e Coimbra. Esta situação ligada à aposta no desenvolvimento e modernização do hospital serão factores de incentivo à fixação de mais médicos e técnicos de saúde. Aliás, convém referir que, de todos os hospitais do interior, o HDCB é aquele que tem o quadro médico mais preenchido (cerca de 50% dos lugares). No entanto, só será possível a continuação da diversificação de cuidados e a satisfação total das necessidades em saúde da população com mais quadros médicos. Em 1996 gostaríamos de poder contar com mais profissionais para poder levar a bom porto o esforço de desenvolvimento que estamos a imprimir. Gostaria, ainda, de ver o HDCB como unidade modelo no sentido da integração de cuidados de saúde, com uma boa acessibilidade e disponibilidade para os utentes. Já conseguimos muito, mas o nosso espírito de iniciativa e criatividade exige mais. 1

Leituras

"Saberes epoderes no hospital" "... Das estratégias de poder dos médicos, passando pelas estratégias de revalorização profissional dos enfermeiros eindo até às estratégias de sobrevivência individual dos doentes, hierarquizam-se os saberes correspondentes, desde osaber central dos médicos ao saber periférico dos enfermeiros eao saber profano dos doentes. Aqueles são os saberes operatórios que consubstanciam as diferentes estratégias profissionais, de poder dos médicos, de autonomia face ao não poder, dos enfermeiros. Oúltimo saber éosaber último, incompetente em estratégias, mas competente em estratagemas."

SABERES EPODERES NO HOSPITAL ~. UMA SOCIOLOGIA DO SERVIÇOS HOSPITALARES

RESTAURANTE EDICÕE$ AFRONTAMENTO Cf't4Tt0 OE nruoos '50CIAJS

ualquer ouvido que se preze conhecerá a expressão "O Hospital é uma organização complexa". Invariavelmente, a frase continua, afirmando que é nele que cohabita uma diversidade de profissões que tecem uma rede imbricada de estratégias e jogos de poder, que tornam aquela complexidade ordenada e, aparentemente, estável. Nada neste livro nos afirm(;l o contrário. O que de diferente nos traz é o facto de ir paulatinamente escanhoando a expressão, desdobrando-a em significados que provavelmente sempre estiveram lá, só que nunca os tínhamos pensado daquela maneira. Este trabalho de investigação, sério do ponto de vista metodológico e dos fundamentos teóricos, vem afinal, como o afirma a A., questionar os fundamentos e a lógica do hospital, problematizar a legitimidade das razões médicas, levando-nos a penetrar num "território

Manuel.a. Mota Pinto *

armadilhado de evidências", onde . . o mais pequeno pormenor, seJa o estetoscópio pendurado no pescoço médico, o espaço físico ou um detalhe do fardamento, tem uma simbologia carregada de significados. Desenvolve a A. as estratégias profissionais e de poder dos diferentes actores, comparativamente num hospital geral e num universitário, assim como as estratégias dos próprios doentes. Todas aquelas estratégias podem, sucintamente, resumir-se ao poder do corpo médico, à revalorização profissional do pessoal de enfermagem e à sobrevivência individual dos doentes. Apesar do poder médico deter, face a qualquer dos outros poderes em jogo, a primazia que lhe é conferida pela especialização crescente das suas actividades, tem como objectivo, face ao reforço do poder da 46 Gestão Hospitalar

administração (baseado em razões de racionalização do acto médico), a conservação e o alargamento da sua autonomia. Conclui a A. que apesar de se estabelecerem relações entre os poderes-saberes médicos e o poder administrativo através da sua compatibilização, o modelo de racionalidade médica domina o modelo de racionalidade administrativa, sendo o saldo real dos resultados, positivo para o poder médico. Sendo a saúde uma área até agora virgem de tratamento sociológico, a pertinência do assunto em análise a par da sua singularidade, aconselham vivamente a leitura deste livro. •

* Administradora hospitalar "Saberes e Poderes no Hospital" 1993, Graça Carapinheiro

Edições Afrontamento Colecção:Saber Imaginar o Social

R. Damasceno Monteiro, n.0 9-8 • 1100 Lisboa • Tel. 87 08 30 / 87 03 05

....

Para uma melhor qualidade de vida ... investigamos, desenvolvemos e fabricamos ~. fármacos :•·~ de elevada segurança .· · e eficácia.

FAAMAC~UTICA, LDA.

Rua Dr. António loureiro Borges, N.0 3 Arquiparque - Miraflores - Algés Tel. 412 95 00; Fax 412 04 38; Telex 13601 GLAXO P

1495 LISBOA