Gestão Hospitalar - Nº29, Ano IX_set_1994

Consumou-se uma orientação política com 28anos

Entrevista com Caldeira da Silva, presidente do Conselho Directivo da Escola Nacional de Saúde Pública

FINANCIAMENTO "A situação actual a nível dos serviços de saúde evidencia problemas financeiros preocupantes que se poderão traduzir em rupturas financeiras graves"

- GERIDA COMPETIÇAO

Augusto Mantas

"Os passos para a reforma podem começar no terreno do debate público, bem antes da iniciativa privada" António Correia de Campos

REFORMA CLINTO "Todos os cidadãos deverão dispor de um nível básico de cuidados de saúde, independentemente da sua capacidade . " para pagar os serviços Janet Guptill

Revista da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares

Membro da Associação Europeia de Directores Hospitalares DIRECTOR Armanda Miranda CONSELHO REDACTORIAL António Paulino Ana Isabel Gonçalves Manuel Ligeiro Manuel Delgado Manuela Mota Pinto PROPRIEDADE Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares Empresa jornalística nº 209259 Apartado 40031 1517 Lisboa Codex

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MARCO do CORREIO

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SAIBA QUE...

Agenda de Cursos e Congressos

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OPINIÃO Financiamento da Saúde: equívocos e preconceitos - artigo de Manuel Delgado.

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PRODUÇÃO GRÁFICA Augusto Teixeira

DOCUMENTO li 15 A reforma dos cuidados de saúde nos EUA e os contributos para o sistema de saúde português por Janet Guptill

ASSINATURA ANUAL 3.000$00 PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL TIRAGEM 2.000 exemplares Nº Registo 109060 Depósito legal nº 16288/87 ISSN: 0871 - 0776

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EDITORIAL

DOCUMENTO 1 11 Saúde: a crua realidade da Guiné-Bissau por Paulo Salgado

DISTRIBUIÇÃO JMToscano Tel.: 3479735 Fax:3479736

ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES - - - - - - - - - --

Revista da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares

ADMINISTRAÇAO, PUBLICIDADE E ASSINATURAS APAH Apartado 40031 1517 Lisboa Codex

MONTAGEM Montalito

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Nº 29 • ANO VIII • SET 94 • 800$00

ENTREVISTA 19 Entrevista com o Presidente da Escola Nacional de Saúde Pública, professor Caldeira da Silva INVESTIGAÇÃO 1 25 O financiamento do sistema de saúde - a situação em Portugal analisada por Carlos Costa e Augusto Mantas

NORMAS EDITORIAIS 1ª A Revista aceita trabalhos sobre qualquer assunto relacionado com o tema geral da gestão de serviços de saúde entendida esta no seu mais amplo sentido.

2ª Os artigos deverão ser envindos ao Director. A este caberá a responsabilidade de aceitar, rejeitar ou propor modificações.

3ª Os artigos deverão ser enviados em duplicado (incluindo quadros e figuras), dactilografados a duas entrelinhas em folha de formato A4. Em cada folha não deverão ser dactilografadas mais de 35 linhas. As folhas serão numeradas em ordem sequencial.

4ª Os art~·os deverão ser acompanhados, sempre que possível, por fotogra ia do(s) autor(es), tipo passe.

5ª Os tra alhos deverão conter em folhas separadas o seguinte: a)-Título do trabalho, nome(s) do(s) autor(es) e pequeno esboço curricular do(s) autor(es), principais funções ou titulos, até ao máximo de dois; b)-Pequena introdução ao artigo até ao máximo de uma página dactilografada; c)-0·texto · d)-Quadrbs com títulos e legendas (folhas autónomas); e)-Gráficos desenhados a traço de tinta-da-china sobre papel vegetal sem números ou palavras;

INVESTIGAÇÃO il 33 Competição gerida - contributos para o debate indispensável.

Comunicação apresentada no Forum "Gestão Hospitalar, Novos Rumos", realizado em Lisboa, em Dezembro de 1993, por António Correia de Campos.

ACONTECIMENTO 40 Visita de estudo aos EUA. Ciclo de Encontros/94 - A Gestão da Saúde em Portugal: Que opções? Que futuro?

1º Encontro no Porto: A Gestão Privada dos Hospitais Públicos 2º Encontro: O Seguro Alternativo de Saúde no contexto do SNS PERFIL 46 Joaquim Nogueira da Rocha, presidente do Conselho de Administração do Serviço de Utilização Comum dos Hospitais.

GESTÃO 48 A Unidade de Cuidados Leves por ·· Carlos Gante e Gregório dos Santos.

HOSPITAL ABERTO O Hospital de Mirandela.

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LEITURAS

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f)· Títulos, legendas ou elementos dos gráficos escritos em folhas de fotocópias destes, à parte; g)-Fotografias numeradas no verso, a lápis, segundo a ordem de entrada no texto e respectivas legendas; h)-Peguenos resumos do artigo em língua francesa e inglesa, incluindo títulos; i)-Os originais não deverão conter pés-de-página. Todas as referências bibliográficas completas serão insertas no final do artigo. ~Nas referências bibliográficas, os autores são colocados por ordem alfabética (apelido seguido das iniciais do nome), seguindo-se o título completo do artigo, o título abreviado da Revista, o número do volume, os números da primeira e última páginas e o ano da publicação.

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O Editorial e os Artigos não assina s são .da responsabilidade da Direcção da Associação. ' - · - ' - -· · Os Artigos assinados são da exclus va responsabilidade dos seus autores, não com_prometendo a Asso iação com os pontos de vista neles expressos. Embora merecendo a melhor atenção, a colaboração não solicitada não será devolvida, reservando-se o direito de a publicar ou não.

3 Gestão Hospitalar

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Privatizar oquê[ ideia de entregar a gestão dos hospitais a entidades privadas teve, no fim do mês de Julho, um desenvolvimento importante com a publicação da Portaria nº 704/94, em que se aprova o programa do concurso e caderno de encargos tipo, para a celebração dos respectivos contratos de gestão.

Parecem estar assim, reunidas as condições objectivas para a implementação da ideia, pese embora as dúvidas ou omissões que possam suscitar, bem como a oposição de políticos, técnicos ou investidores que se sintam directa ou indirectamente envolvidos no processo.

Revelando-se a impotência do Estado para realizar, ainda que através da Administração Indirecta dos respectivos Conselhos de Administração, uma gestão eficiente dos hospitais portugueses, surge como solução a outorga dessa tarefa a entidades privadas.

Não se privatiza a titularidade nem a lógica de funcionamento dos hospitais. Apenas se concede a terceiros a competência para administrar os bens públicos, retirando deles a máxima efici_ência.

Deduz-se que o "ambiente" privado permite ganhos de produtividade, racionalização na utilização dos meios, maior disciplina e responsabilização dos profissionais e redução significativa dos quadros.

Aconsistência do raciocínio que vê no "Direito Privado" a solução para problemas essenciais do funcionamento hospitalar, não resiste todavia a uma análise minimamente aprofundada.

Parece-nos, desde logo, comprometedor equacionar apenas as questões internas das instituições edos serviços de saúde, de forma isolada edesenquadrada de uma reforma profunda e necessária do próprio sistema de saúde.

As rneficiências dos hospitais portugueses têm causas exógenas, porventura de importância maior do que as endógenas e, muitas vezes, determinantes destas: - Um sistema de saúde desarticulado, em que o hospital é objecto de uma procura indiscriminada e, em grande parte, pela via mais onerosa: os serviços de urgência; - Um sistema de financiamento "monopolista" e "miserabilista" que inibe a adopção de estratégias ofensivas que cativem e proporcionem conforto e dignidade acrescida aos consumidores; - Aausência de um verdadeiro mercado de saúde emque as transacções entre os clientes, os prestadores e os financiadores, combase nalguma liberdade de escolha, sejamfactor que estimule a racionalização de procedimentos e a satisfação dos intervenientes; - Afalta de mecanismos credíveis de avaliação e garantia da qualidade dos cuidados;

Homem certo no lugar certo No artigo que assina na revista anterior sobre gestão hospitalar, Manuel Delgado oferece ao ministro Paulo Mendo uma mão cheia de boas sugestões para reformular a actual legislação. "Esperamos (... ) que na eventual revisão da lei de gestão se consagre o princípio de que o exercício do cargo de administrador-delegado está reservado a administradores hospitalares diplomados", escreve a dado passo do seu artigo de opinião.

Tenho o mesmo ponto de vista e penso ser essa a posição mais acertada. Tão acertada mesmo como atribuir a direcç~o exclusivamente aos médicos. E razoável e lógico que assim seja. No fundo não é mais do que defender o conhecido princípio do homem certo para o lugar certo.

J. Santos, médico Porto

- A existência de um estatuto profissional burocratizado, carreirista e desincentivador.

Se o Estado quer continuar a manter a titularidade dos hospitais e a responsabilidade pelos princípios constitucionais subjacentes ao direito à Saúde de todos os cidadãos, deveria, antes de mais, dar respostas, ele próprio, a estas questões, de forma .global, sistematizada e politicamente coerente.

Não duvidamos da bondade dos governantes, ao encarar a privatização da gestão como um factor de melhoria das condições de acesso e atendimento dos cidadãos, mas temos fortes reservas quanto ao seu sucesso.

O carácter avulso e pretensamente "privatizador" desta medida, para além de gerar na opinião pública a ideia de que os gestores dos hospitais são incompetentes, não corresponde tão pouco aos princípios políticos do liberalismo moderno. Ao contrário do que se possa pensar, não se estão a criar condições para o desenvolvimento de uma iniciativa privada que seja titular dos meios de produção e simultaneamente responsável pelas suas própr1as regras de organização e produção. Esta seria, concerteza, uma opção de alto risco, mas teria o mérito de se revelar como uma estratégia política clara e inovadora.

As meias-tintas e as falsas partidas, poderão fazer algum ruído mas logo caem no esquecimento ... ***

Satisfação Os administradores hospitalares que leram a entrevista dada pelo dr. Paulo Mendo à GESTÃO HOSPITALAR ficaram com bons motivos para se sentir satisfeitos. Se o que disse o dr. Paulo Mendo, então ainda na qualidade de director do Hospital de Santo António, corresponder agora à sua vontade como ministro, é uma das principais aspirações dos administradores hospitalares a ficar reconhecida.

Isto é, a necessidade de que quem exerce a gestão hospitalar tenha

Eleições stão aí as eleições para os corpos sociais da APAH. A participação dos associados, constituindo listas, apresentando e discutindo programas, apontando críticas ou sugerindo novos caminhos é um imperativo indiscutível.

Preconizamos sempre o envolvimento activo dos colegas na defesa dos seus interesses profissionais eno prestígio da sua profissão.

Nem sempre o nosso trabalho tem sido fácil e o reconhecimento público dos administradores hospitalares, tem deparado nos últimos anos com variadíssimos obstáculos.

Estaremos, eventualmente, numa fase conjunturalmente mais favorável que deveremos saber approveitar.

Por isso o reforço do papel da Associação como parceiro reconhecido pelo Governo e outros grupos profissionais é tarefa inadiável que a todos nós e a cada um individualmente diz directamente respeito.

Mantendo a nossa autonomia e distanciamento político, sem seguidismos oportunistas ou oposições revanchistas, acreditamos numa APAH forte e permanentemente renovada. 1

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uma preparação adequada para o efeito.

E não há dúvida de que em Portugal, através da Escola Nacional de Saúde Pública, só os administradores hospitalares de carreira possuem habilitação específica para gerir hospitais.

Leitor identifica,do, técnico de saúde Lisboa

Coerência O dr. Paulo Mendo afirmou, ainda como director do Hospital de Santo António, que "( ....) a experiência que Portugal vem arrecadando desde que a Escola Nacional de Saúde Pública começou os seus cursos de pós-graduação em Administração Hospitalar tem sido extremamente positiva e mesmo exemplar para alguns países nossos amigos (... )." Oxalá não mude de ideias como ministro. Para marcar a diferença entre alguns dos seus antecessores.

Leitor identificado, adm. hospitalar Coimbra

Todos sabemos "Todos sabemos como os hospitais privados, especíalmente os com fins lucrativos, tendem a concentrar a sua actividade nos casos mais fáceis e, por isso, mais lucrativos, enquanto que os hospitais públicos têm que tratar todos os doentes".

Quem o afirma é João Urbano, com a autoridade que todos os administradores hospitalares, entre os quais me incluo, lhe reconhecem.

O que se pretende, pois, é que as

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regras de gestão para hospitais públicos e privados sejam claras e as mesmas. Que milagres - quanto disparate se tem escrito sobre a "gestão privada" do Amadora-Sintra! - não há!

Leitor identificado, adm. hospitalar Lisboa

Distância Ao folhear, por mero acaso, num consultório médico de Lisboa, a revista GESTÃO HOSPITALAR, enquanto esperava pela consulta, li com agrado a secção "Hospital Aberto", referente ao hospital da minha cidade - Castelo Branco.

E não posso deixar de dizer, perante a realidade apresentada, quão injustas são algumas críticas e quão distantes nos encontramos já da situação ali vivida há cerca de duas dezenas de anos. Mais parecem milénios!

Maria Arminda, comerciante Lisboa

Saiba

qu .....

Agenda - De 22 de Agosto a 23 de Setembro, está a realizar-se em San Francisco (USA), na Universidade da Califórnia um Programa Internacional de Saúde, sob o tema da prevenção da SIDA. - De 14 de Setembro a 16 de Setembro, em Maastricht (Holanda), Curso intensivo de Verão em Ciências de Saúde, sob o tema "Estratégia de investigação: a ligação entre o trabalho de enfermagem e os resultados nos doentes".

- De 28 de Setembro a 30 de Setembro, em Antuérpia (Bélgica), 3º Workshop europeu sobre Economia da Saúde.

- De 6 a 8 de Outubro, em Yokohama (Japão), Conferência Pan-regional da Federação Internacional dos Hospitais.

- De 7 a 28 de Outubro, em Santarém, Jornadas sobre Qualidade Global -Interacção entre Humanização e Excelência "Técnica", organizadas pela Comissão Nacional de Humanização e Qualidade dos Serviços de Saúde.

- De 7 a 18 de Novembro, em San Francisco (EUA), na Universidade da Califórnia, Programa Internacional de Saúde, sob o tema "Instrumentos e Técnicas de Gestão".

- De 10a11 de Novembro, em Coimbra, 4º Encontro de Economia da Saúde, sobre o tema "Reforma dos Sistemas de Saúde".

- De 14 a 17 de Novembro, em Jerusalém (Israel), 10ª Conferência Internacional da Sociedade Israelita para a Qualidade, sobre os temas "Gestão, Software, Economia, Sistemas de Informação, Legislação, Educação, Métodos e Instrumentos e Qualidade e Ambiente".

Prémio Apifarma 93 Os nossos colegas Artur Morais Vaz, Jorge Almeida Simões e Rui Janeiro da Costa, de parceria com Paula Santana (da Faculdade de Letras da Universidade de Coimbra), foram galardoados com o Prémio Apifarma/93, pelo seu trabalho "Desenvolvimento de um modelo de avaliação do estado de saúde das populações", entretanto publicado na Revista Portuguesa de Saúde pública de Abril/Junho de 1994.

GESTAO HOSPITALAR felicita os premiados e aconselha vivamente a leitura daquele trabalho.

Desagravo-· Direcção da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares tem acompanhado com extrema atenção as dramáticas ocorrências com doentes hemodializagos do Hospital Distrital de Evora, tendo tomado a propósito a atitude pública que a seguir se dá conhecimento.

Imperativos de ordem ética e deontológica e o profundo respeito pela vida e pelo bem-estar dos doentes que frequentam os nossos hospitais impuseram-nos, todavia, extremos cuidados e algum distanciamento emocional face às graves ocorrências verificadas. O relatório da Procuradoria do Círculo de Evora cotejado com o Despacho do Senhor Inspector-Geral de Saúde de 5 de Abril último, levam-nos a, sobre os factos, tornar agora pública a seguinte posição:

Administrador-Delegado dr. Manuel Fialho, conclui-se agora que as mesmas não tinham qualquer fundamento já que fica provado que todos os pedidos de aquisição e substituição de equipament9 da Central de tratamento de Aguas e de toda a unidade de Hemodiálise do HDE foram sempre deferidas de imediato bem como todas as recomendações propostas pela firma especializada Enkrott.

1. A Direcção da APAH lamenta profundamente a ocorrência dos factos relacionados com ·as deficiências de funcionamento da unidade de hemodiálise do Hos, pital Distrital de Evora e solidariza-se com as vítimas e seus familiares.

5. Não cabe a esta Direcção ajuizar sobre a demissão do ex-Conselho de Administração do HDE, nem tão pouco opinar sobre a atitude dos seus membros em se manterem em funções após os factos ocorridos.

Entram, nesta matéria, questões de natureza política e do foro íntimo dos protagonistas que não nos compete comentar.

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2. Considera, a propósito, que é urgente, que a A.R. ou o Governo legislem em matéria de responsabilidade por forma a que se institua o princípio da responsabilização objectiva fundada no risco. Desse modo e com base na definição rigorosa do dano em matéria de prestação de cuidados de saúde as vítimas e os seus familiares poderão ser dos mesmos imediatamente ressarcidos.

3. Face às acusações de economicismo, de incúria e crime que à cerca de um ano vêm repetidamente sendo feitas contra a ex-Administr~ção do Hospital Distrital de Evora e particularmente no que toca ao então

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Financiamento da Salide: ' . equ1vocos epreconceitos .

' .

4. Congratula-se, assim, esta Direcção com a postura responsável e competente do então Administrador-Delegado e sócio desta Associação dr. Manuel Fialho, por isso ilibado de qualquer procedimento criminal civil ou disciplinar, esperando deste modo contribuir para o desagravo público da sua conduta ética e profissional.

6. Inversamente, parece-nos propositado referir que não concordamos com a politização da gestão hospitalar em má hora iniciada com Leonor Beleza. A lei de gestão que produziu e a forma pouco sensata como em muitos casos foi aplicada, permitiu, como neste caso, a incontornável partidarização das questões, a falta de dircernimento nas análises e a ocorrência de julgamentos precipitados.

A DIRECÇÃO

a área da Saúde, a agenda política tem sido, nos últimos tempos, marcada pela questão do financiamento.

O debate, todavia, tem sido, a meu ver, escasso, com poucas ideias e quase sempre sem metodologias minimamente perceptíveis pelo cidadão comum.

E desde logo interessante verificar-se que tem sido o Governo, ainda que involuntariamente nalguns casos, a lançar e a conduzir o debate sobre o financiamento: I

Manuel Delgado *

Imagina-se ediz-se que se gasta pouco em Saúde, mas não se analisa e não se diz que se gasta sem prioridades, sem critérios e, mais grave, sem os resultados que, apesar de tudo, seriam ' . passiveis.

a) Fê-lo com a reforma do Estatuto do SNS de Arlindo de Carvalho, ao introduzir no sistema a figura (mítica) do Seguro Alternativo de Saúde. A insuficiência de recursos financeiros, ainda que nunca assumida de forma explícita pelo ex-ministro, despertou a vontade de se criar, por aquela via, uma fonte alternativa de financiamento do SNS. Do desejo à realidade vai, no entanto, um passo de gigante, pois o desenvolvimento dum seguro integral, verdadeiramente alternativo ao SNS, exige muito estudo e um clima de confiança entre todos os agentes envolvidos, coisas que estão longe de estar conseguidas. b) Fê-lo, mais recentemente, com o

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* Comunicado enviado ao Ministro da Saúde e à imprensa escrita, em 28 de Abril.

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novo ministro Paulo Mendo, ao assumir a existência de um "subfinanciamento crónico do SNS" (sic.), e ao propor como solução, que os cidadãos economicamente mais favorecidos .paguem, em percentagens progressivas em função do rendimento, parte substancial dos cuidados de saúde recebidos.

Curiosamente, partindo de um diagnóstico semelhante, ainda que encapotado no primeiro cenário e assumido no segundo, o Governo propõe, em momentos diferentes, terapêuticas diferentes.

A originalidade da situação reside mais na ausência de um discurso técnico-político alternativo (à esquerda e à direita) do que no enunciado das soluções.

De facto, é estranho que, perante um diagnóstico desde logo discutível e redutor (o subfinanciamento crónico do SNS), e um quadro de soluções assente em critérios meramente contabilísticos, não apareçam, designadamente por parte dos restantes partidos políticos e porque é essa a sua fulcral função cívica, um discurso político ·alternativo, coerente, global e inovador ~obre o nosso sistema de Saúde.

E que pôr o assento tónico na questão do financiamento esquecendo a árvore de problemas que se colocam no nosso sistema de ..,.

Opiniao ..._ Saúde, é fonte geradora de alguns equívocos e da assunção de alguns preconceitos.

Vejamos:

os dois cenários governamentais indiciam, a saber: a) Via Seguro Alternativo de Saúde (SAS) Ao cidadão é-lhe facultada a hipótese de optar por um seguro que se substituirá ao orçamento do Estado no financiamento da sua saúde, seja em instituições públicas ou privadas. Se for esta a opção escolhida, ao cidadão é-lhe "devolvida" a sua capitação (em 600 milhões de contos gastos no SNS, a capitação seria de 60 contos), pois não fará sentido mantê-lo como contribuinte liquido para o financiamento do SNS.

1. O subfinanciamento crónico do SNS

Numa análise meramente contabilística do SNS verifica-se, de facto, a existência de um deficit que se vem acentuando, e que poderemos cifrar em cerca de 100 milhões de contos para 1994, para 600 milhões de despesas orçamentadas.

Todavia, uma leitura atenta de alguns indicadores importantes, obriga-nos a outras reflexões: a) Gastamos cerca de 6,7% do PIB na Saúde, o que nos coloca praticamente na média dos países da OCDE. O esforço do Estado é, no obrigam-nos a pensar sobre as entanto, dos mais baixos nesse razões que fazem convergir recurranking (4,1 % contra 6% ou mais sos para certas categorias de desda Alemanha, Bélgica, França e pesas; Luxemburgo, para só referirmos alguns dos nossos parceiros comu- c) A produtividade dos recursos nitários), cabendo aos _cidadãos um disponíveis no SNS é francamente esforço directo ou por via de outros baixa. Há excesso de médicos subsistemas para os quais descon- nalguns hospitais centrais e carêntam (ADSE, SAMS, Seguros, etc.) cia noutros, mais periféricos. Há uma fatia que equivale a cerca de uma confrangedora subutilização 40% das despesas da Saúde em de equipamentos e de instalações Portugal, só ultrapassada pelos (blocos operatórios, por ex.). Há EUA (60%), com os nossos parcei- uma inapropriação comprovada na ros comunitários a exigirem um utilização de camas hospitalares, esforço menor aos seus cidadãos que nalguns casos ronda os 40% (Alemanha - 25%; Bélgica - 17%; dos dias de internamento. Há um Dinamarca - 15%; Holanda - 25%; claro deficit no cumprimento de Luxemburgo - 7%; Espanha - 20%; horários de trabalho. Pede-se um França - 21 %; Itália - 19%; Irlanda - esforço desproporcionado dos Ser-11 %; Grécia - 18%; Reino Unido - viços de Urgência hospitalar, ao arrepio das verdadeiras necessida-10%). des e de uma gestão programada e b) O perfil de consumos de saúde eficiente das instituições. das famílias portuguesas é, em Há uma frequente repetição de mais de 55%, destinado a medica- exames complementares, penosa e mentos e meios complementares de incómoda para os doentes e inefidiagnóstico, apenas 4% para hos- ciente para o sistema, etc. etc. Ou pitalização, cabendo uma fatia não seja, imagina-se e diz-se que se desprezível de cerca de 7% em gasta pouco em Saúde, mas não se despesas de transporte por razões analisa e não se diz que se gasta sem prioridades, sem critérios e, de saúde (ambulâncias p. ex.)!

Na maior parte dos países da mais grave, sem os resultados que, OCDE o consumo de medicamen- apesar de tudo, seriam possíveis. tos e exames não atinge os 20%, a 2. O papel dos cidadãos hospitalização consome cerca de 50% e os transportes apresentam no financiamento valores irrelevantes.

Como sabemos, o sistema de Saúde Os contrastes são evidentes e português assenta fundamental-

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mente no SNS, putativamente universal, geral e tendencialmente gratuito e financiado em mais de 90% pelo Orçamento do Estado.

Ou seja, todo o cidadão português, que paga impostos directos (proporcionais ao rendimento) e indirectos (relacionados com o consumo, e, portanto, em grande medida proporcionais também ao rendimento) é um contribuinte líquido do SNS. O conceito de gratuidade inserido na Constituição é, assim, um conceito que se reporta apenas à situação de doente ou utente efectivo do SNS, já que este é financeiramente suportado pelos cidadãos, de acordo, no essencial, com os seus rendimentos.

Para além disso, os cidadãos portugueses fazem um esforço adicional para a sua saúde individual ou familiar quando descontam para subsistemas (ADSE, SAMS, etc), contratualizam seguros complementares, pagam medicamentos nas farmácias ou internamentos e exames em clínicas ou hospitais, taxas moderadoras em serviços públicos, deslocações e tratamentos no estrangeiro, etc. E isso, repita-se, .corresponde a 40% das despesas de Saúde!

As hipóteses aventadas de solicitar ao cidadão um novo esforço financeiro para a sua saúde, levantam assim fortes interrogações, pese embora, as formas diferentes que

b) Via co-pagamento dos cuidados Aos cidadãos ser-lhes-ia cobrada uma parte substancial dos custos dos cuidados de saúde recebidos em serviços públicos (30, 50 ou 70%), conforme o seu escalão de rendimentos, ressalvando-se as situações de excepção (indigentes ou doenças catastróficas).

Sem prejuízo dos dois cenários se poderem conciliar, da análise de cada um deles, resultam algumas consequências que convém dissecar: 1ª - O SAS, tal como está enunciado, parece socialmente razoável.

No entanto, como já referimos, os prémios a pagar, as franquias a esportular nos momentos de consumo e a extensão dos benefícios, são questões de tal modo complexas e tão mal estudadas, que poderemos correr o risco de ter que concluir que não há cidadãos interessados, nem companhias seguradoras dis-

O co-pagamento, a vingar, representaria um retrocesso de décadas quanto aos princípios hoje consagrados em todos os países da OCDE, da equidade no acesso e da solidariedade na distribuição dos custos. ,

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pomve1s para avançar;

forma, pensaríamos duas vezes antes de ficarmos doentes e, neste 2ª - O co-pagamento dos cuidados, é caso, consumiríamos cuidados de 3ª ao contrário da anterior, uma ideia de 2ª ou de 1ª, de acordo com a socialmente incomportável e politi- nossa bolsa, como quem compra camente madrasta. carne no talho.

A vingar, representaria um retro- Esquecem-se esses fundamentaliscesso de décadas quanto aos prin- tas do liberalismo, que a doença é cípios hoje consagrados em todos fenómeno imponderável que, desde os países da OCDE, da equidade no logo, . depende das condições . econóacesso e da solidariedade na distri- m1co-socia1s em que se vive. buição dos custos.

Níveis de vida mais baixos desenO co-pagamento de cuidados de cadeiam. geralmente uma morbilisaúde compromete irremediavel- dade mais elevada, mais complexa mente estes dois princípios, já e etariamente precoce. que, por um lado, inibe o acesso a Por outro lado, os custos da saúde quem não tem conjuntural ou são muito elevados e sobem muito estruturalmente dinheiro para pa- mais depressa do que os rendimengar e não permite a redistribuição tos, ao ponto de serem tendencialde rendimentos que o mecanismo mente incomportáveis, para os da tributação, pelo menos em indivíduos e para as sociedades. teoria, consegue.

Acresce ainda o facto de que Convirá, a propósito, introduzir elevados índices de morbilidade aqui a dimensão ideológica do - têm um efeito de arrastamento significativo, penalizando a vida financiamento da Saúde.

Assumida que está a falência do familiar e o tecido produtivo.

Estado Providência, os amantes do Ou seja, e é esse o esforço que se liberalismo, apressam-se a compa- tem vindo a fazer nos países líderes rar 6 consumo de cuidados de da OCDE, é necessário encontrar saúde ao de outro qualquer bem um ou vários modelos que, assoou serviço. Se vamos ao supermer- ciando mecanismos de mercado, cado comprar pão ou batatas com o de responsabilização individual e dinheiro que temos na carteira, por de racionalização, mantenham que não ir ao médico ou ao hospital compromissos ideológicos fundaseguindo o mesmo processo? Dessa mentais ligados à equidade e à .,..

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De»cum~nte» solidariedade, na distribuição dos recursos e na partilha dos custos.

E há sobre esta matéria muito estudo feito e algumas ideias já concretizadas.

No essencial, e mesmo nos países tradicionalmente com um modelo tipo SNS, começa-se por separar o financiamento da prestação de cuidados, o que, a ser aplicado entre nós, poderia trazer ganhos importantes na produtividade e no desempenho do nosso SNS. De facto, o modelo de financiamento que temos assenta em orçamentos globais de natureza retrospectiva para cada serviço ou instituição, o que, desde logo, é um convite ' . . e, as vezes uma ex1gencia, para se produzir menos ou com pior qualidade.

Por outro lado, não há verdadeira autonomia técnica, administrati~a e financeira das entidades públicas prestadoras, fazendo com que a sua gestão' se sinta pouco motivada e apenas sensível à ideia do reequilíbrio financeiro, mesmo que isso pressuponha encerramento de valências, listas de espera agravadas, menos qualidade hoteleira.

Esta situação não é excl~siva do nosso SNS. Todos os modelos de financiamento assentes em orçamentos globais e centralmente controlados tendem para a entropia, para o empobrecimento técnico dos cuidados e para a crescente insatisfação dos utentes.

Estudos transversais levados a cabo em vários países da OCDE com modelos tipo SNS e nos países do leste europeu confirmaram aqueles postulados.

No caso português, essa separação (entre financiador e prestador), mesmo admitindo que o Estado continuasse a ser a entidade financiadora, permitiria aos serviços de saúde e às unidades hospitalares serem financiadas com base na sua produção, assente em preços uniformes para públicos e privados. Se acrescentarmos a isto uma certa liberdade de escolha por parte dos cidadãos, teríamos uma competição mitigada que flexibilizaria o sistema e estimularia a qualidade.

Resta a magna questão de se saber -41111

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Mais dinheiro para a Saúde não representa necessáriamente melhor sistema de saúde, nem cidadões mais satisfeitos

de onde poderá vir, eventualmente, mais dinheiro.

As verbas da Saúde deveriam ter origem em fundo~ próprios para os q.uais os cidadãos descontariam directamente, em função do seu rendimento. O Orçamento do Estado não incluiria, assim, verbas para a prestação de cuidados de saúde, cabendo a esses fundos autónomos o financiamento do sistema.

Cada um de nós saberia exactamente o seu esforço financeiro para a saúde e, o que é mais importante, essa contribuição seria feita em prestações periódicas. Nos episódios de doença, ou em situações preventivas facilmente tipificáveis, o cidadão pagaria apenas uma pequena taxa de utilização.

O essencial deste modelo, apenas sinteticamente formulado e que poderá ter ulteriores desenvolvimentos, radica em dois princípios fundamentais:

1. Quando se está doente, independentemente da situação sócio-económica, não se deve pagar o custo dos cuidados recebidos.

2. O sistema deve ser financiado essencialmente com base em mecanismos contributivos assentes na solidariedade e não no risco.

Em síntese, e para que o debate sobre o financiamento da Saúde se posicione nos seus verdadeiros limites, seria interessante que os responsáveis políticos encarassem as seguintes questões: 1 - Em primeiro lugar deve-se

delinear um novo modelo de Saúde, que abra as portas à eficiência,

10 Gestão Ho"spitalar

à competição, à qualidade e a algumas possibilidades de escolha para o cidadão. Reduzir a questão à montagem de dispositivos para obter mais receitas não responde àqueles desafios e pode manter tudo na mesma.

2 -·Os mecanismos de financiamento, embora de âmbito instrumental, podem ter consequências estratégicas e políticas importantes.

Veja-se, por exemplo, a simplicidade com que se propõe que os cidadãos co-paguem os cuidados que recebem e as iniquidades que tal mecanismo representa na esteira do mais seródio neoliberalismo e cujos resultados estão à vista no sistema de saúde dos Estados Unidos da América.

3. Mais dinheiro para a Saúde não representa necessariamente melhor Sistema de Saúde, nem cidadãos mais satisfeitos. Os exemplos abundam, partindo da comparação entre países da OCDE, EUA/Canadá, Dinamarca/Holanda, por exemplo.

4. O país não está em condições de exigir um terceiro esforço aos cidadãos portugueses para o financiamento do Sistema de Saúde. São já os que mais gastam em despesas privadas no concerto europeu e da OCDE. Pelo contrário, terá que ser o Estado, depois de se definir um modelo de saúde credível, em termos de eficiência e de resultados, a coordenar um esforço financeiro eventualmente maior, através de uma canalização directa, selectiva e preferencial de recursos. •

Saúde: acrua realidade da Guiné-Bissau No quadro do projecto de reabilitação do Hospital Nacional Simão Mendes, de Bissau, financiado pelo Banco Africano de Desenvolvimento, .uma das vertentes era aformação de pessoal "visando reforçar, por meio de cursos teóricos epráticos de dois níveis, a capacidade de gestão e de administração do pessoal existente, e eventualmente de pessoal arecrutar". acção de formação prevista no quadro do projecto de reabilitação do Hospital Nacional Simão Mendes, já levada a efeito, entroncava na noção de desenvolvimento coordenado dos recursos humanos e sanitários (DCRHS), conceito tão caro à Organização Mundial de Saúde. Reconhecemos, todavia, que, à semelhança do que se tem passado com outras iniciativas na área da formação de pessoal do sector saúde, seria fundamental a intervenção de um órgão técnico-político que introduzisse o elemento "coordenação" nesta actividade.

O grupo de trabalho da OMS sobre o desenvolvimento integrado dos sistemas e dos profissionais de saúde reunido em Genebra de 6 a 10 d~ Novembro de 1989, formulou algumas recomendações aos Estados Membros, com vista a promover o desenvolvimento dos recursos humanos e sanitários. Estas recomenda-

Em primeiro lugar, lembra esse g~upo de trabalho, os países deveriam passar em revista as suas actividades ligadas aos recursos humanos e, depois, elaborar um plano nacional, actualizado e claramente definido, sobre a política de pessoal.

Em segundo lugar, os países deveriam privilegiar a atenção ao desenvolvimento de um sistema educativo colaborante com o sistema de saúde.

Outra recomendação diz respeito à criação de um órgão dotado de poderes suficientes para assegurar, em tempo oportuno, a elaboração, a execução, a coordenação e a avaliação das políticas relativas ao desenvolvimento dos recursos humanos no domínio da saúde.

Finalmente, os países deveriam procurar meios e processos para suscitar um interesse e uma participação envolventes por parte de grupos vários (profissionais, colectividade grande público ... ) ' Ideias para reflexão ~p~esentamos,

de seguida, algumas ideias para eventual reflexão pelas autoridades guineenses envolvidas, decorrentes da nossa experiência enquanto cooperante.

Paulo Salgado

*

ções vêm enunciadas no Rapport Technique da OMS, nº 801, Genéve, 1990, pelo que não cairemos na tentação de aqui as referir. No entanto, pelo interesse relevante para a Guiné-Bissau, apresentaremos as suas ideias fundamentais.

* Administrador hospitalar, presidente da Direcção da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares.

Gestão Hospitalar 11

Distribuição Desiquilibrada dos Recursos Humanos Há falta de recursos humanos em certas categorias profissionais, . em especial no que respeita a determinadas valências médicas ou de enfermagem. Mas existe também penúria ou excedente numa ou várias categorias profissionais, nesta ou naquela região. Em concreto (veja-se o quadro) as discrepâncias são significativas. Mas o que nele -..

Documento ~

ressalta com nitidez é a escassez de pessoal técnico quer na área médica quer na área de enfermagem quer ainda na área dos meios complementares de diagnóstico e terapêutica.

Baixa Produtividade A baixa produtividade resulta essencialmente do fraco nível de utilização das instalações e equipamentos, principalmente do bloco operatório e dos gabinetes de consulta. Resulta ainda da constante avaria de alguns equipamentos que não podem ' ser reparados ou recuperados para o seu normal funcionamento.

Trata-se, portanto, de uma baixa produtividade induzida.

Sistemas de Carreiras e de Promoção A recente aprovação em Conselho de Minis_tros de algumas carreiras específicas veio alterar a situação neste particular aspecto. Haverá que pôr em execução o diploma, regulamentando, corrigindo ou melhorando alguns dos seus aspectos. Não se deve esquecer que há carreiras comuns a toda a administração cujo sistema deverá ser objecto de regulamentação adequada.

Formação Neste aspecto, são notórias as deficiências no nível da planificação da formação e respectiva gestão, o que provoca a frequência repetida de acções formativas por alguns profissionais, às vezes em domínios muito diferentes da sua vocação ou formação de base, ou mesmo desperdícios financeiros que poderiam ser canalizados para outros domínios.

A frequência de cursos, seminários, estágios ou outras formas de aperfeiçoamento profissional realizados no estrangeiro tem contribuído para a fuga de profissionais que, não regressando ao seu País, provocam uma sangria nos já débeis recursos humanos mais qualificados. recursos humanos e sanitários (DCRHS), que esta Organização pretende ajudar a implementar nos países em vias de desenvolvimento.

Um primeiro aspecto é difundir os conceitos inerentes à DCRHS e construir um consenso nacional com base num plano donde constem as opções fundamentais, a estratégia, os objectivos e planificação da exeMotivação cução e respectiva avaliação.

Existem alguns factores de insatisfa- Para o efeito, seria vantajoso que a ção: falta de responsabilização pes- OMS (e outras Instituições e Organisoal nas decisões tomadas, salários zações Internacionais) canalizassem baixos, falta de formação contínua, fundos disponíveis para a cooperanão pagamento de trabalho extra- ção bilateral, privilegiando proposordinário. Tais factos têm provocado, tas que valorizem a realidade pelo menos em alguns profissionais, concreta local e que não sejam desvio para as actividades privadas, intelectualmente levianas. Este com eventual prejuízo para o traba- apoio seria prestado ao mais alto lho realizado nos serviços públicos, nível, envolvendo mesmo departa(independentemente da necessidade mentos ministeriais de países vocaque há da iniciativa privada ... ). cionados. Neste particular aspecto, pela experiência e pragmatismo que Pressupostos para o DCRHS tem, por razões linguísticas, pelos Uma das soluções, preconizada pela laços históricos e afectivos que unem OMS, é, como aliás foi referido, o os Povos dos dois Países, Portugal lançamento ou o reforço do conceito reune condições excelentes para de desenvolvimento coordenado dos realizar um apoio efectivo no âmbito

Formação no Estrangeiro A frequência de cursos, seminários, estágios ou outras formas de aperfeiçoamento profissional realizados no estrangeiro tem contribuído para a fuga de profissionais que, não regressando ao seu País, provocam uma sangria nos já débeis recursos humanos mais qualificados.

RECURSOS HUMANOS (MÉDICOS, ENFERMEIROS E TÉCNICOS) E SUA DISTRIBUIÇÃO TERRITORIAL

.Regiões

Superfície (Km 2)

Habitantes (Censo prov.)

Sect. Aut. Bissau Biombo OiO Bafatá Bolama/Bijagós Cacheu Gabu Quínara Tombali TOTAL

77,5 839 5.403 5.981 2.624 5.175 9.150 3.138 3.737 36.124,5

197.610 60.420 156.084 143.367 26.961 146.981 134.981 44.793 72.441 983.637

Densidade Número de populacional Médicos 2.549,0 72,0 28,9 23,9 1O,1 28,4 14,7 14,3 19,4 27,23

63 1 2 4 3 3 3 1 3 83

Nº médicos p/1000Hab.

Nº Enferm.*

0,32 0,17 0,01 0,03 0, 11 0,02 0,02 0,02 0,04 0,08

629(a) 52 123 114 79 115 122 96 112 1442

Nº Enferm. p/1000Hab. 3, 18 8,60 0,79 0,80 2,93 0,78 0,90 2,14 .

1,55 1,47

Número de Técnicos**

Nº Técnicos p/1000Hab.

183 6 16 15 10 24 22 7 13 296

0,93 0,10 0,10 0,10 0,37 0,16 0,16 0,16 0,18 0,30

do DCRHS, sem perder de vista a harmonização de métodos e as orientações da OMS, e sem prejuízo, como é óbvio, da realidade local e das políticas definidas pelo Ministério da Saúde e Assuntos Sociais da Guiné-Bissau.

Outro aspecto a desenvolver é a criação de um Órgão político-técnico dentro do Ministério da Saúde e Assuntos Sociais, dotado de meios técnicos e humanos, capaz de definir objectivos, de promover acções inovadoras, de mobilizar todos os profissionais e de dialogar com o departamento ministerial que tem a cargo a cooperação internacional.

Um terceiro aspecto é a interligação entre os Ministérios da Saúde e Assuntos Sociais e da Educação que em conjunto equacionariam as necessidades em recursos humanos, estabeleceriam prioridades e promoveriam as acções tendentes à resolução dos problemas.

Finalmente, um ponto·importante: a participação da população em geral e dos profissionais em particular.

A Faculdade de Medicina, que "produziu" em 1992 os primeiros licenciados, há-de responder às necessidades comunitárias, pondo o acento tónico no justo equilíbrio dos cuidados de saúde primários e cuidados de saúde secundários.

No que respeita à Guiné-Bissau, não pretendendo embora apresentar uma proposta de DCRHS (pois tal tarefa compete às autoridades guineenses) gostaríamos de sugerir algumas ideias fundamentais para a sua aplicação no terreno:

dade, penso que a planificação, a coordenação e a avaliação dos recursos humanos envolvidos na saúde deverão ser efectuadas por um órgão central. Por uma razão fundamental:é preciso escolher pessoas qualificadas e fazer todos os esforços para as reter e motivar - as autoridades guineenses não podem subvalorizar este aspecto.

Mas se a planificação deve ser centralizada, ela não pode pôr em causa o "engajamento" de todos os participantes envolvidos no clima do "sistema de saúde": direcções regionais de saúde, estabelecimentos de saúde, Escola Superior de Medicina, Escola de Formação de Quadros de Saúde, grupos e associações de profissionais, associações de estudantes e a própria colectividade.

Na RGB as experiências participativas têm sido ricas ao longo destes últimos anos, pelo que não será difícil promover esta forma de envolvimento.

Planificação A República da Guiné-Bissau é um País pouco extenso e com uma popula ção que não ultrapassa 1.000.000 de habitantes; apesar de alguma diversidade geográfica e da regionalização ser uma palavra de ordem erri muitos sectores de activi-

Aprendizagem em meio profissional São várias as razões que suscitam a defesa deste modelo de aprendizagem, preconizado pela OMS e UNESCO: permite dar aos estudantes o sentido do social, abrangendo igualmente a interconexão entre os facto-

Sugestões

Fonte: "A Saúde em Números", A. Barai e J. Correia (Funcionários do MINSAS), elaborado no âmbito do Projecto de Reabilitação do HNSM (Curso de Base de Administração Hospitalar) Julho/1992. * . ., Inclui todas as categorias de enfermeiros, parteiras e enfermeiros auxiliares ** ~- Inclui técnicos auxiliares, estatísticas, de apuramento, social, etc ... (a) - Incl4ídos os enfermeiros professores

12

Gestão Hospitalar

Gestão Hospitalar

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res sanitários e outros factores de desenvolvimento da comunidade; possibilita fazer a ligação entre a teoria e a prática, como a verdadeira dimensão para o futuro profissional de cada jovem; provoca o enriquecimento e a actualização constantes do processo educacional através do confronto permanente com as dificuldades reais, sempre com o objectivo de ultrapassar as barreiras entre os profissionais e a comunidade; e permite melhorar a qualidade dos serviços de saúde comunitários, porque os formandos (estudantes), dispondo da lição recente, pretendem-na ver imediatamente aplicada.

O papel da Faculdade de Medicina Esta Escola, que "produziu" em 1992 os primeiros licenciados em Medicina há-de responder às necessidades comunitárias, pondo o acento tónico no justo equilíbrio dos cuidados de saúde primários e cuidados de saúde secundários, sendo certo que os licenciados verão a sua formação e profissionalização completa através da realização de estágios em meio hospitalar e centros de saúde, considerados idóneos, em contacto directo com outros profissionais e com os utentes dos serviços de saúde.

Outras questões fundamentais: ....

Documento

Areforma dos cuidados de Saúde nos EUA - Contributos para o Sistema de Saúde português

~

quantos licenciados "produzir"?

Quais as valências médicas requeridas pela realidade concreta? Como cobrir, e qual o período de tempo exigido, todas as valências médicas hospitalares? Estas questões, e outras proventura com el~s relacionadas, só terão resposta se houver ligação entre o departamento central planificador e a própria Faculdade de Medicina.

O papel da Escola Técnica de Formação de Quadros da Saúde Valem aqui os princípios enunciados" no ponto anterior.

Apenas se destaca mais a necessidade de diversificar e regionalizar os estágios a realizar no~ serviços de saúde.

do trabalho extraordinário quer nocturno quer fora das horas normais de serviço, são alguns dos aspectos que constituiriam motivo de satisfação dos profissionais.

Interligação dos Ministérios Nos aspectos que percorrem simultâneamente os Ministérios da Saúde e Assuntos Sociais e da Educação ao nível da formação de base e de aperfeiçoamento profissional, há que fomentar o diálogo nas estruturas correspondentes.

Informação O processo de informação deverá incluir dois aspectos.

Em primeiro lugar, deverá ser criado um sistema de informação descendente dirigida a todos os funcionáLegislação sobre rios, que contemple, nomeadamente, recursos humanos condições de trabalho, mobilidade de O estabelecimento das carreiras de pessoal, classificação de serviço, saúde (algumas já aprovadas em direitos e deveres. No sentido ascenConselho de Ministros), a regula- dente, deverão ser criados mecanismentação sobre a classificação de mos que possibilitem a audição dos serviço, a criação de incentivos reais problemas e anseios que se colocam a ao trabalho na periferia, a participa- todos os trabalhadores. ção efectiva por parte dos profissio- Em segundo lugar, para uma correcnais de saúde na gestão dos ta gestão dos recursos, torna-se estabelecimentos de saúde (designa- imperioso utilizar e criar indicadodamente dos hospitais), o pagamento res nos serviços na justa medida em

14 Gestão Hospitalar

que eles fazem parte do sistema gestionário: - despesas com pessoal (remunerações, trabalho extraordinário, formação) - taxas de absentismo geral e grupal -acidentes de trabalho geral e grupal - diferença entre as remunerações mais baixas e as mais elevadas - diversos rácios (médico/cama; enfer: meiro/cama; médico/consultas; etc)

Conclusões A dinâmica proporcionada pelo DCRHS envolve não apenas a educação e a formação, mas também a política e planificação e a própria gestão.

Somente uma visão sistemática, integrada e abrangente da problemática e dos recursos humanos favorecerá a instauração de um clima tendente a uma saúde melhor e para todos no ano 2000.

Foram mencionados alguns vectores necessários a alcançar tal desiderato, sempre reportados ao envolvimento e às orientações defendidas pela Organização Mundial de Saúde. 1

enhum país do mundo está imune a um constante debate sobre a prestação dos cuidados de saúde aos seus cidadãos: como garantir o acesso sem que os custos disparem ou · a qualidade diminua?

A resposta passa pela definição e desenvolvimento dos mecanismos de financiamento. A solução inicia-se com a formulação dos resultados desjados, ponderando o comportamento dos vários protagonistas do sistema, através de incentivos financeiros.

Os objectivos de qualquer sistema de saúde são hoje relativamente consensuais e universalmente aceites: 1- Todos os cidadãos deverão dispôr de um nível básico de cuidados de saúde independentemente da sua capacidade para pagar os respectivos serviços; 2- O dinheiro gasto nos cuidados de saúde deve ser utilizado da forma mais eficiente possível, através de níveis apropriados de prestação ao mais baixo custo; 3- O sistema deverá ser efectivo, garantindo níveis de saúde satisfatórios para a população, face aos recursos disponíveis.

O Sistema de Saúde norte-americano assenta fundamentalmente no sector

Janet Guptill

*

privado. Todavia, o Governo Federal disponibiliza programas de âmbito nacional para colmatar as desigualdades que possam ocorrer, na perspectiva do livre jogo do mercado.

São particularmente bem conhecidos o "Medicare" (cuidados de saúde para as pessoas de idade superior a 65 anos e para portadores de certas doenças catastróficas ou crónicas), e o "11edicaid" (cuidados de saúde para os cidadãos de baixos rendimentos), em vigor desde meados dos anos 60. Os restantes cidadãos estão maioritariamente cobertos por segu-

* Administrador hospitalar do Hospital Geral de Santo António Gestão Hospitalar

15

ros privados, suportados frequentemente pelas entidades empregadoras. Os resultados proporcionaram uma rede hospitalar completamente modernizada e uma prática clínica com meios tecnológicos sempre actualizados, aos diferentes níveis: cuidados em ambulatório, consultórios particulares, cuidados domiciliários, com toda a gama de meios de d~agnóstico, terapêutica e de urgência.

O resultado é hoje, em síntese, um sistema da mais elevada qualidade, mas sem olhar a custos.

O crescimento dos custos dos seguros de saúde tem, todavia, impedido o acesso àqueles que se tornam incapazes de pagar os respectivos prémios, estimando-se em 34 milhões o número de pessoas não cobertas, nem por programas governamentais, nem por qualquer plano de seguro.

As entidades pagadoras do sistema governo, empregadores e os próprios indivíduos directamente - clamam por uma profunda reforma, que ponha cobro à explosão dos custos do sistema.

Assim, a reforma em curso tem como objectivo prioritário a contenção dos _custos, por forma a garantir o acesso financeiro a todos os cidadãos norte-americanos. Simultaneamente, os programas previstos pretendem, cautelosamente, preservar os altos padrões de qualidade, já habituais no sistema de saúde norte-americano. . Procura-se, assim, por entre as diferentes alternativas, um novo tipo de sistema, de "competição gerida", onde os incentivos à eficiência e à efectividade coexistam com os priscípios do livre acesso e dos custos controlados. Esta ideia "competição gerida" - pode ser .,..

Documento

Os prestadores de cuidados de saúde deverão ser recompensados por tomarem opções judiciosas no equilíbrio entre um tratamento eficaz e o respectivo custo.

Deverão ser penalizados quando sobreutilizam desnecessáriamente os recursos

incentivos aos prestadores deverão, assim, maximizar quer a eficiência quer a efectividade: - Deverão ser pagos para manter a saúde dos indivíduos e não apenas para tratar doenças; - Os seus honorários deverão encorajar a inovação, privilegiando modalidades de tratamento de custo O comportamento do consumidor mais baixo e igualmente efectivas; Qualquer governo deseja que os - Os pagamentos deverão, sempre cidadãos tenham um acesso fácil que necessário, cobrir a prestação aos cuidados de saúde, em função de cuidados catastróficos; das suas necessidades.

- Os prestadores deverão manter um Todavia, deseja-se também que os contacto permanente com os seus O comportamento do prestador consumidores utilizem o sistema de forma responsável - ou seja, procu- Os prestadores de cuidados de saúde clientes, por forma a identificar rando pertinentemente os cuidados··e deverão ser recompensados por to- precocemente a emergência das sempre que possível no início das marem opções judiciosas no equilí- doenças (quando o seu tratamento é doenças, quando o seu tratamento é brio entre um tratamento eficaz e o menos dispendioso) e preservar o seu respectivo custo. Deverão ser penali- estado de saúde. menos dispendioso.

O papel do consumidor no financia- zados quando sobreutilizam desnemento dos cuidados de saúde deve, cessáriamente os recursos. Contudo, O comportamento do pagador assim, incluir os seguintes incenti- deverão ser advertidos contra a Deverá haver um intermediário entre sonegação de tratamentos necessá- o governo e o prestador, que exerça vos: - o pagamento dos cuidados básicos rios quando está em causa a quali- uma pressão constante sobre o sistedeve corresponder à capacidade de dade dos cuidados prestados. Os ma, que faça com que as técnicas de tratamento sejam mais baratas e altamente. efectivas. As companhias de seguros podem desempenhar aqui Todos os cidadãos deverão dispor de um um papel crítico e singular, habilinível básico de cuidados de saúde, tando o consumidor para discernir entre diferentes padrões de prestação independentemente da sua capacidade para por parte dos diferentes prestadores. pagar os respectivos serviços A concorrência entre companhias permitirá, ou não, a cada uma delas

.,... extremamente útil para outros países, que também procuram soluções novas para os respectivos sistemas de saúde, já que incorpora o exercício privado da medicina e a responsabilidade do governo como entidade financiadora.

pagar (ao rendimento); - Os cuidados suplementares deverão ser pagos directamente pelos indivíduos; - Os exames de "check-up" e as intervenções precoces devem realizar-se em tempo oportuno e apropriadamente; - O consumidor deverá tender para uma relação consciente com os prestadores e com os seguradores, com base no princípio do custo-efectividade, elevada qualidade e eficiência.

16

Gestão Hospitalar

ganhar quotas de mercado, jogando na oferta de planos de seguros mais baratos ou numa qualidade de serviços mais elevada para um dado preço. Elas têm, assim, um incentivo intrínseco para identificar e promover prestadores que melhor estabeleçam a relação custo-efectividade, e avaliar continuamente as atitudes e os níveis de satisfação dos consumidores, funcionando como uma espécie de controlo global do sistema: - Os cuidados de saúde básicos devem estar incluídos em todos os planos de seguro; - Os prémios deverão ser estabelecidos com base no risco ajustado, dos respectivos subscritores, mas iguais para todos os subscritores do plano; - As tabelas negociadas entre seguradoras e prestadores deverão maximizar a qualidade e minimizar os custos; - Os indivíduos que de.sejem ter acesso a serviços que ultrapassem a cobertura básica poderão aderir a programas de seguro suplementares; - As doenças catastróficas deverão ser objecto de uma cobertura especial através de programas governamentais.

A reforma da saúde nos EUA

A estratégia emergente para atingir aqueles objectivos (acesso, custo-efectividade e qualidade) no sistema de saúde norte-americano, inclui as seguintes componentes fundamentais: 1-Acesso Universal Este a~pecto da actual reforma considera que o pagamento dos cuidados de saúde deve assentar na capacidade de pagar. Adicional-

menet, o governo garantirá que o plano básico de saúde oferecido por qualquer companhia, disponibilize o mesmo conjunto básico de serviços de saúde compreensivos: - Os empregadores serão chamados a suportar a cobertura de todos os seus empregados a um nível correspondente a 80% dos respectivos prémios de seguro; - As pessoas, individualmente, suportarão a parte remanescente dos respectivos prémios; - O governo federal dará subsídios aos indivíduos de baixos rendimentos, aos desempregados, aos precocemente aposentados e a algumas profissões.

2-A Contenção dos Custos Para a consecução deste objectivo, têm sido concebidos incentivos de natureza financeira que encoragem os prestadores a serem mais eficientes na prestação de cuidados de saúde, por um lado, e encoragem os seguradores a delinear planos de saúde de baixo custo que se dirijam efectivamente às necessidades do consumidor, por outro.

A componente crítica desta reforma assenta em planos de saúde competitivos, que incluirão Organizações de Manutenção de Saúde (HMO), Organizações de Prestadores Preferenciais (PPO), Alianças de Saúde, etc ...

Será revisto o conceito de "malpraxis", por forma a limitar as indemnizações por negligência médica e reduzir o custo da "medicina defensiva".

Serão introduzidas restrições orçamentais, com tectos anuais de · crescimento tolerável, por forma a controlar o nível das despesas em cuidados de saúde. lilJi. Gestão Hospitalar

17

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Entr~vista

O programa para a gestão da qualidade (QM) exigirá um poderoso sistema de informação e o·desenvolvimento de um certificado do perfil dos prestadores ("report cards") que permita ao consumidor avaliá-los quanto aos custos, qualidade e outros indicadores do seu desempenho Serão implementadas rev1soes sistemáticas das inovações tecnológicas, investigações farmacológicas, etc., por forma a fomentar a substituição de técnicas de diagnóstico e tratamento mais dispendiosas, por alternativas que resultem numa qualidade dos cuidados a custos mais baixos. <11111

3 - Iniciativa na área da Qualidade O sistema de saúde norte-americano é internacionalmente conhecido pela alta qualidade dos seus cuidados médicos.

Apesar das despesas privadas continuarem a ser predominantes, é importante respeitar aquela característica à medida que se implementem novos planos de seguro para os denominados cuidaos básicos.

Será criado um Conselho Nacional de Saúde (National Health Board NHB) para supervisionar a implementação das reformas; uma das tarefas essenciais do NHB será exactamente desenvolver um programa para a gestão da qualidade (Quality Management - QM). · Esse programa (QM) terá como eixos fundamentais de acção, a avaliação do desempenho dos prestadores, a identificação dos melhores procedimentos e a investigação que permita avaliar as novas tecnologias e os novos medicamentos.

Este programa de âmbito nacional exigirá um poderoso sistema de informação e o desenvolvimento de um certificado do perfil dos prestadores ("report cards") que permita. ao consumidor avaliá-los quanto aos custos, qualidade e outros indicadores do seu desempenho.

4 - Mecanismos de financiamento O sistema assenta fundamentalmente

nos empregadores individuais como meio de financiar o seguro de saúde de cada empregado. O papel do governo será igualar o prémio entre os empregadores e dar subsídios para actividades de pequena dimepsão, pouco rentáveis ou sazonais. E importante salientar que nos EUA é já uma prática comum ver os empregadores oferecer seguros de saúde aos seus empregados como parte de um conjunto de benefícios para atrair trabalhadores. Em troca, os empregadores vêem deduzida nos seus impostos uma parte desses custos.

O governo espera gerar novas fontes de rendimento para estes programas através dos aumentos dos impostos sobre o tabaco ou sobre o rendimento e reestruturando outros programas de financiamento de cuidados de saúde.

O "Medicare" será mantido separadamente, até uma eventual reformulação mais tarde; o "Medicaid" será substituído por este programa de cobertura universal.

5 - Calendário e Implementação O Conselho Nacional de Saúde (NHB) será constituído imediatamente e terá como missão prioritária: a)- estabelecer um "package" de benefícios em cuidados de saúde; b)-criar indicadores de avaliação de qualidade; c)- elaborar um relatório anual sobre o estado de saúde da população.

Cada Estado terá flexibilidade para implementar o sistema básico de acordo com a respectiva população e a estrutura de cuidados de saúde pré-existente. Os Estados terão de ter esse sistema pronto até finais de 1998.

A nível local, hospitais e médicos agrupar-se-ão para negociarem com as várias Alianças de Saúde Regia-

18 Gestão Hospitalar

nais (Regional Health Alliances), o novo termo para os organismos seguradores que prestarão a cobertura de seguros através da venda aos empregadores.

Os prestadores competirão entre si na base do custo-efectividade, satisfação do consumidor e gestão da qualidade.

As Alianças de Saúde Regionais, competirão entre si na base de prémios a um custo mais baixo e de acordo com a qualidade e adequação da sua rede de prestadores.

As distinções entre os diferentes tipos de prestação (internamento, consultas externas, hospitais, clínicas, etc.) dissipar-se-ão à medida que os desempenhos se passem a avaliar mais pelos resultados e menos pelos recursos e pelo processo.

O Conselho Directivo da Escola Nacional de Saúde Pública vai propor oportunamente" às instâncias universitárias a criação de um mestrado - revelou à GESTÃO HOSPITALAR o seu presidente, prof.

Caldeira da Silva

Conclusão

Um sistema óptimo de prestação dos cuidados de saúde é, por definição, um sistema em constante evolução.

Os incentivos deverão, assim, ser continuamente avaliados e redefinidos, recolocando a todo o momento os comportamentos desejados dos participantes essenciais ao sistema: consumidores, prestadores e pagadores.

Os incentivos deverão ser revistos e adaptados permanentemente, por forma a que reflictam continuamente as mudanças verificadas no corpo de conhecimentos que determinam novas modalidades de diagnóstico e de tratamento. Os avanços médicos e tecnológicos devem ser conhecidos e encorajados, particularmente se a investigação comprovar que as novas técnicas são mais eficientes.

O sistema ideal de cuidados de saúde deve ser flexível e responder às mudanças das virtualidades dos sistemas sociais e às mudanças de comportamento dos protagonistas.

Contudo, o ingrediente fundamental é uma permanente atenção posta na análise dos protagonistas do sistema de saúde e nos incentivos que possam provocar e recompensar comportamentos desejados, sempre sob a missão essencial de garantir a mais elevada qualidade ao menor custo possível. 1

* Gestora de Serviços de Saúde

ENSP vai propor acriação de um mestrado ESTAO HOSPITALAR - O Sr. Prof. é actualmente Presidente do Conselho Directivo da Escola Nacional de Saúde Pública, única instituição no país exclusivamente vocacionada para a formação pós-graduada em ciências da saúde. Como encara hoje esse modelo institucional?

CALDEIRA DA SILVA - A sua afirmação é correcta; presentemente, a Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) é, de facto, a única instituição que, em Portugal, está exdusivamente orientada para a formação pós-graduada em ciências da saúde, pu, como muito curiosamente lhe chama John Bryant, "ciências da saúde pública". .

Mas chamo a atenção para o facto de a Universidade Nova de Lisboa (UNL) admitir que a Escola venha a

participar em licenciaturas, nas chamadas licenciaturas terminais.

Deixe-me aproveitar esta oportunidade para comentar, com desagrado, a indevida apropriação e utilização do. nome "ciências da saúde" por outras organizações, como atractivo. Claro que estão no seu direito, mas eu considero-o menos adequado e mesmo incorrecto. Sem querer ser chauvinista, julgo, sinceramente,.que a ENSP representa, neste momento, a única instituição portuguesa seriamente vocacionada e orientada para actividades de estudo, ensino e servi-· ços na área especializada e identificada internacionalmente como "ciências da saúde".

E, tranquilizem-se os seus leitores, porque este modelo institucional se justifica, ainda, plenamente, pela resposta que dá a expectativas e a necessidades bem identificadas e actuais no campo do estudo de Gestão Hospitalar

19

disciplinas e fenómenos de saúde, sempre através de uma visão e de uma abordagem multidisciplinar e integrada.

Sabe tão bem como eu que esta multidisciplinaridade integrada constitui o cunho específico destas instituições, que não envelheceu nem s~ esgotou e que anima vigorosamente os muitos institutos, escolas e programas vocacionados para a saúde pública e "healthcare management development", solidamente implantados na Europa, América do Norte e América Latina.

GH - A recente passagem da Escola para o Ministério da Educação e a sua recentíssima integração na Universidade Nova de Lisboa, poderá provocar mudanças importantes na sua estrutura, nos seus objectivos e no seu funcionamento. Admite um novo..,

Entrevista cenário para a E.N.S.P.? E em que sentido pensa que se operarão as principais transformações? Continuará a E.N.S.P. a dedicar-se a uma formação profissional ou situar-se-á, no futuro, mais numa vertente académica?

CS - Fala-me da passagem da Escola Nacional de Saúde Pública para a tutela do Ministério da Educação.

Não se trata propriamente de uma sina escrita na palma da mão que se cumpre, mas, de facto, não representa mais do que a concretização de uma velha orientação política que remonta a 1966, aquando da criação da Escola num projecto integrado com a Medicina Tropical e expressa no respectivo diploma legal através da disposição que prevê "a transição para o Ministério da Educação quando venha a mostrar-se conveniente e A Escola não será mais um estabelecimento de ensino e de estudo dos possível".

Sabe que, ainda que inconsciente- serviços de saúde, mas antes uma unidade da Universidade, o que mente, este destino quanto à tutela acarretará, obviamente, o reforço da sua postura e da sua componente esteve sempre presente nos docentes científica e académica da ENSP. Não poderemos, portanto, falar de proteger a saúde, exaltar a sua mudança parà um estatuto universisurpresa - ·surpresa essencial - quan- importância para um desenvolvimen- tário só conta a nosso favor, devido a do, em Dezembro de 1991, o decreto- to sustentável e gerir a polémica área uma apresentação de novos produtos.

-lei que estabeleceu a orgânica do XII dos cuidados de saúde, serão cada vez Mas, respondendo à sua questão de Governo Constitucional anunciou a mais assuntos a forçar a sua inclusão eventuais mudanças ocasionadas petransição da dependência da Escola, prioritária na agenda dos políticos. la recente integração da Escola na do Ministério da Saúde para o Imagine, então, o que isto representa Universidade Nova de Lisboa, é em termos de exigências em estudos, evidente que a ENSP vai viver e Ministério da Educação.

Mas falamos, sim, de surpresa cir- ensino e serviços (qualificados) nas demonstrar transformações, umas de cunstancial ou conjuntural, grande e sub-especialidades da Saúde Pública/ cariz mais formal e outras mais pragmáticas, de postura, de funciodesagradável, já que estava em pleno Administração de Saúde. curso, oficialmente, o estudo para um E há que contar, ainda, que no namento, de actuação e de oferta de regime de dupla tutela e, por outro universo dos países desenvolvidos, produtos. , lado, a decisão do Conselho de talvez em resultado de um fenómeno Mudanças! Optimo! Fazem parte da Ministros apanhou a Escola comple- de competição, se exige e se procura vida normal dos seres e das instituitamente desprevenida. Em termos de cada vez mais a formação especiali- ções, da sua evolução. São elas que lhe garantem uma certa juventude e cenário propriamente dito, das cir- zada pós licenciatura. cunstâncias e características do meio Quanto à oferta, o cenário é o de um animação indispensáveis à manutenenvolvente, a curto e a médio prazo, a mercado não saturado, onde os insti- ção e incremento da qualidade, se passagem para o Ministério da Edu- tutos como o nosso encontram plena não for esquecido ou renegado o seu cação e a integração na Universi- justificação, como já disse, e em que a património histórico. A Escola terá dade, creio que não vai · que aproveitar esse patrideterminar alterações sensímónio, que se traduz numa veis. razoável reserva de saber A Escola irá beneficiar da sua Como sa,be, o que nos deteradquirido, frutuosos e valiofortíssima implantação no mina e determinará muito sos contactos e inestimável são as condições da procura sabedoria. sistema de serviços de saúe da oferta. Ora eu penso Mas, como compreende, a que o homem, a sociedade e Escola não será mais um de, e que demonstrará uma o profissional hodiernos têm estabelecimento de ensino e estultícia imperdoável se uma grande necessidade (e de estudo dos serviços de vantagens) das visões e saúde, mas antes uma unidescurar, no futuro, a manuabordagens globais, holístidade da Universidade, o que cas, o que é próprio e timbre tenção, o reforço e a exaltaacarretará, obviamente, o da nossa especialização. reforço da sua postura e da ção destas relações únicas Por outro lado, promover e sua componente científica e <1111

20

Gestão Hospitalar

..

•

Por isso, sou favorável à académica. competição ou concorrênNo entanto, para além da Para mim o liberalismo cencia, o que está de acordo vertente puramente acadécom a minha opção liberal. mica, orientada para a metra-se no homem (é humanisPara mim o liberalismo cenlhor compreensão dos fenóta), nas suas virtudes, nas tra-se no homem (é humamenos e dos problemas e nista), nas suas virtudes, para um progresso científisuas capacidades. Por isso nas suas capacidades. Por co dos seus docentes, os isso aposta na liberdade do aposta na liberdade do hocursos de especialização e homem em criar, em ter os mestrados serão concebimem em criar, em ter iniciainiciativas, em competir, dos e dirigidos para os em desenvolver, em invadir profissionais, para a ampliativas, em competir, em e conquistar o ignoto. Por ção e aperfeiçoamento da desenvolver, em invadir e isso também me custa a sua qualificação, em termos aceitar a existência de um modernos. conquistar o ignoto liberalismo selvagem, pela E aproveito para sublinhar contradição que estaria imjunto dos seus leitores e publicamente, que a Escola irá bene- mente quando se trata de iniciativas plícita num modelo centrado no ficiar da sua fortíssima implantação de interesse público e sem quaisquer homem, que fosse contra outros homens, comunidades ou sociedades. no sistema de serviços de saúde, e que fins lucrativos. demonstrará uma estultícia imper- A Escola já vinha, nos últimos anos, Estou certo de que a ENSP, a doável se descurar, no futuro, a a navegar em águas despoluídas de exemplo das suas congéneres estranmanutenção, o reforço e a exaltação monopólios e proteccionismos e a geiras, cuidará futuramente da sua destas relações únicas. Esta posição enfrentar a concorrência, e, portan- imagem e aderirá francamente ao deverá ser atenta e cuidadosamente to, a competição, a qual, oriunda e marketing dos seus produtos, incluininspirada nas provas desportivas, é do a oferta de mestrado, já na agenda preservada. do seu Conselho Directivo e a propor francamente salutar e lícita.

GH - Perspectivam-se cursos pós- Sabe que, devido às características oportunamente às instâncias univer-graduados em ciências da saúde muito peculiares deste nobre sector sitárias. ministrados por diversas institui- da Saúde, eu prefiro recorrer à ções de natureza universitária, expressão competição em desfavor GH - No âmbito das suas funções pública ou privada. Como encara de concorrência. A competição agu- académicas o Senhor Prof. é esta concorrência? Pensa que ela ça o engenho, a qualidade e o também director do Curso de Administração Hospitalar, que é salutar? Admite, a propósito, empenhamento. funcionou ininterruptauma maior agressividade mente de 1970 a 1994. Que da Escola junto dos seus balanço faz de cerca de 25 potenciais clientes e a anos de formação em gespromoção dos seus curtão hospitalar? Pensa que sos-base por exemplo, paos diplomados em Admira o nível de mestrado? ' nistração Hospitalar têm CS - A questão que coloca hoje suficiente prestígio não tenho a menor hesitação no contexto dos profissioem responder que encaro a nais de Saúde? E o curso, concorrência de uma forma pensa que está curricularpositiva e mesmo salutar. mente adaptado às exigênA ENSP e os seus cursos cias e à crescente beneficiaram, durante um complexidade da gestão período, de medidas que lhe dos sistemas de saúde e permitiam deter o monopóda organização que deles lio na área da sua especialiemergem? zação, a que se seguiu uma CS - Coloca-me a questão fase de explícito protecciomais difícil de responder e msmo. mais ,embaraçosa, porque, Pode-se discutir se esta oriainda que não personificanentação é correcta e eticado a Escola ou o Curso de mente imaculada. Mas tamAdministração Hospitalar, bém se pode facilmente aceinão gosto, por um lado, de tar que medidas políticas avaliar e me arvorar em juiz deste tipo são frequentes A ENSP, a exemplo das suas congéneres 'estrangeidas iniciativas a que pertenem qualquer região e adequadas para permitir o lan- ras, cuidará futuramente da sua imagem e aderirá ço, e por outro, procuro çamento e a consolidação de francamente ao marketing dos seus produtos, sempre não assumir atitudes incluindo a oferta de mestrado triunfalistas, sem deixar de .... novos projectos, particularGestão Hospitalar

21

Entrevista fazer apreciações isentas edescomprometidas.

A melhor resposta que encontro para a sua questão é encaminhá-lo para apreciações diversas que têm sido feitas ao longo do tempo por entidades nacionais, estrangeiras e internacionais, no sentido de prezar a Instituição, o Programa de Gestão Hospitalar e muitos ·dos seus ex-alunos e docentes. Anote-se, também, cargos da maior relevância que têm sido desempenhados por elementos da ENSP, na área da administração hospitalar e de cuidados de saúde, no nosso país e em diversos organismos internacionais.

Quanto à batalha da conquista de prestígio pelos administradores (titulados) no contexto dos profissionais e dos serviços de saúde, não se trata de problema sui generis da sociedade portuguesa.

No contexto português julgo que a questão está ultrapassada, numa (chamemO$-lhe) "guerra" em que uma forte testa-de-ponte foi lançada há decénios, já, por Coriolano Ferreira e depois consolidada, permitindo o progresso .das operações até à "paz" profissional.

O Curso regular de especialização em Administração Hospitalar - que irá recomeçar em Novembro do corrente ano, com algum refrescamento beneficiará, segundo prevejo, de uma remodelação curricular, a enquadrar na reorganização das estruturas e dos programas de ensino da Escola e no aproveitamento das sinergias possibilitadas pelas diversas escolas que integram a UNL. 0 "choque" que representa a integração da Escola na Universidade terá ... que ser aproveitado como a oportunidade, a não desperdiçar, para despertar de um certo entorpecimento e dar respostas bem actuais e adequadas às exigências colocadas por uma modernidade onde abundam mudanças drásticas.

-4111

GH- Nos últimos anos temos sido confrontados com críticas quanto à forma de recrutamento dos alunos do Curso de Administração Hospitalar. Concorda com uma base de recrutamento alargada a todas as licenciaturas ou preferiria, hoje, uma opção mais restritiva?

CS - Já cá faltava o tema do recrutamento dos candidatos a alu-

Entrei para o Conselho num momento que poderá representar o início de uma notável viragem da Organização, de uma autêntica reforma, a que chamam eufemisticamente "A Resposta da OMS à Mudança Global"

nos do Curso de Administração Hospitalar, e digo isto porque, nos últimos tempos, tenho estado sobre o fogo, em rajada, de contactos e pressões questionando os critérios de selecção e sugerin~o uma revisão da matéria.

Claro que a Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares e a Revista não podem ficar de fora, a olhar.

A questão que é levantada não tem uma resposta nem simples nem fácil.

Que os candidatos devem possuir uma licenciatura é pacífico. Mas qual? Somente a de Gestão de Empresas? Poucas mais, tradicionalmente aceites? A licenciatura em Medicina, sim ou não? E porque não todas?

O que a direcção do Curso decidiu, desde já, foi recorrer a critérios muito mais exigentes nas provas de selecção dos candidatos.

E mais não digo, para manter o suspense.

GH- Uma das facetas porventura menos conhecidas da sua actividade profissional, prende-se com os seus variadíssimos e prestigiados contactos internacionais, o que lhe atribui uma posição privilegiada na análise dos sistemas de saúde da Europa e do Mundo. Foi Presidente da Federação Internacional dos Hospitais. Que expe-

22 Gestão Hospitalar

riência recolheu do desempenho desse cargo? Integra hoje o quadro de dirigentes da OMS. Como anali_sa a actividade dà OMS, comparando a sua missão e as suas finalidades com o seu impacto? Que prestígio e autoridade tem a o~s l)OS países ~o Norte e do Sul? E semelhante? E diferente? E porquê?

CS - Seria falsa modéstia não reconhecer que, de facto, tive e tenho prestigiados contactos e cargos internacionais. Tive a sorte de ser aluno, visitante convidado e frequentador assíduo de uma instituição fabulosa, para introduzir no meio e· iniciar nas lides internacionais alguém que se inter.esse muito por estas questões de política e administração de saúde, o · King' s Fund de Londres: Servir nos quadros dirigentes da Federação Internacional dos Hospitais tem sido uma experiência interessantíssima. Foram 12 anos no Conselho, foi o cargo de vice-presidente e, mais recentemente, o de presidente.

Confesso-lhe que algumas vezes tive suores frios, ao consciencializar as responsabilidades da função·, ou as dificuldades das reuniões e assembleias.

Mas tem sido uma experiência que muito me enriqueceu e fortaleceu, nomeadamente para conduzir processos e para enfrentar com serenidade

-"'

pelo director geral, Dr. Nakajima, para participar, na semana passada, O Serviço Nacional de Saúde (SNS) numa reunião de trabalho de um grupo muito restrito de altas patenrepresenta uma conquista e uma peça tes da Organização (eu era o único muito importante no sector da saúde e membro do Conselho), destinado a rever e fazer propostas sobre a por isso deve ser tratado com muita Missão, Política e Estratégia Global cautela e com muito respeito da OMS. Calcule-se! Isto dá bem a noção de que as coisas estão a mudar... ou problemas e obstáculos caseiros...

Medicamentos, ou o Código Interna- poderão mudar, já que há sempre que 0 mesmo sucedeu com a presidência cional sobre o Marketing de Substi- contar com o peso, inércia e tradição da EHMA e com o Conselho Execu- ' tutos do Leite Materno, ou, ainda, a enormes deste organismo internaciotivo da OMS. ',, Estratégia para a Segurança, Eficá- nal.

Desta vivência rica e maravilhosa, cia e Qualidade dos Medicamentos e Poderemos vir a assistir ao desenvolvimento de conceitos interessantes das atenções recebidas, dos formalis- outras Tecnologias Médicas. mos, e das pompas que tantas vezes Entrei para o Conselho num momen- na política da OMS e tão importantes me rodearam, das angústias e das to que poderá representar o início de como solidariadade, segurança-saúdificuldades sentidas e das personali- uma notável viragem da Organiza- de, marketing da saúde, responsabilidades que contactei, guardo uma ção, de uma autêntica reforma, a que dade e obrigações pessoais e colectirecordação muito forte e recompen- chamam eufemisticamente "A Res- vas em saúde. sante. posta da OMS à Mudança Global" e Sabe que os governos dos países em Quanto à OMS, que começo agora a que visa, afinal, uma maior transpa- desenvolvimento e mais pobres se conhecer melhor, depois de 2 anos de rência e eficiência, uma visão dos apoiam muito na OMS para irem, Conselho Executivo, creio que ela fenómenos menos doutrinária e mais eles, buscar prestígio e força, o que tem as qualidades e os defeitos de realista e numa postura e gestão mais dá à Organização, nesses países, uma enorme autoridade no campo da todas as agências das Nações Unidas. modernas.

Uma organização e um processo Neste contexto e ambiente, a minha saúde. administrativo impecáveis, aliados a posição crítica, ligeiramente irreve- Os países muito desenvolvidos e ricos uma elevadíssima qualidade técnica, rente segundo os cânones da OMS, detêm autoridade sobre a OMS, mas vergando ao peso de uma estru- levou a que tivesse sido convidado nomeadamente através das suas contribuições para o orçamento. tura e burocracia complica- - - - - - - - - - Imagine-se, por exemplo, o das. Tudo isto temperado peso dos EUA, que contricom o terror de um orçabuem com 24 % para o orçamento muito cintado. mento regular e igualmente Todos sabem que tenho sido de um modo preponderante um crítico da Organização e para os orçamentos dos proposso informar os leitores gramas especiais. que tenho mantido esta Mas assiste-se a uma certa posição no seio do Conse"vingançazinha" por parte lho. Com razão ou sem ela dos países em desenvolvinunca me agradaram certas mento e que surte efeito abordagens em alguns prodevido ao seu peso numérigramas, um certo radicalisco: enquanto que os países mo, o pendor doutrinário desenvolvidos dominam no socializante, o recurso abulobying, os países pobres sado ao normativismo, a têm tendência para dominar aversão pelos hospitais e nas sessões da Assembleia e pelo "management", a "Esdo Conselho. tratégia Global Saúde para Todos", etc, etc.

GH - Com a autoridade Conhece-se pouco de várias que tem, com os conhecicoisas boas, êxitos e méritos mentos e experiência que da Organização. Os prograacumulou ao longo de mas e os resultados consemuitos anos, como médiguidos no controlo, na elico hospitalar, como quaminação e na erradicação dro superior do Ministério das doenças a nível munda Saúde e como académiOutra das fraquezas do SNS está no tipo de médicos dial, são um exemplo. co, tem com certeza uma de clínica geral e modelo de cuidados de saúde Como são, também, as !nivisão muito própria do ciativas sobre Critérios Eti- primários, que desenvolveram segundo figurinos, nosso sistema de saúde . ..,. cos para a Promoção de para mim, desastrosos Gestão Hospitalar

23

lnvEtstigaçãc.

Encara, ou não, positivamente a evolução do sistema verificada nos últimos 20 anos? Pensa ser incontornável a necessidade de reformar o sistema de saúde? E em que sentido?

CS - Se quer uma resposta de síntese e muito curta·, eu dir-lhe-ei que sim.

Identifico uma evolução favorável e positiva do nosso sistema de saúde.

O Serviço Nacional de Saúde (SNS) representa uma conquista e uma peça muito importante no sector da saúde e por isso deve ser tratado com muita cautela e com muito respeito.

O SNS é razoável e tem que ser apreciado no nosso contexto nacional, isto é, de um país que podia e devia ser mais desenvolvido, em que o produto é muito baixo.

Devíamos ser muito mais realistas e pensarmos que se queremos ter sistemas e serviços públicos melhores temos que aumentar o nosso produto, como condição básica.

Claro que o SNS poderia ser mais perfeito e dar mais satisfação a legítimas expectativas dos utentes, para o que necessitaria de um pouco mais de dinheiro e de muito mais organização. É o ponto fraco dos portugueses - a organização - a que se associam a indisciplina e baixo grau de profissionalismo.

Outra das fraquezas do SNS está no tipo de médicos de clínica geral e modelo de cuidados de saúde primários, que desenvolveram segundo figurinos, para mim, desastrosos.

Fartei-me de criticar e de discordar destes modelos, quando estudados e propostos mas não consegui nada.

Beneficiámos de um óptimo programa de cooperação com a Noruega nesta matéria, mas não aprendemos a" lição.

O que obtivemos foi um serviço altamente burocratizado, sem atendimento personalizado, sem corresponder às ansiedades dos utentes, os quais, entretanto, desesperam.

Quanto à reforma do sistema de cuidados de saúde, também já esperava esta questão, pois é matéria muito do agrado actual, está na moda e é sempre de grande efeito.

Não acho necessário uma reforma, até porque penso que se trata de um "seguidismo" internacional pouco reflectido e porque considero que um qualquer sistema de saúde deve estar sempre a ser reformado, isto é, a mudar para melhor, acompanhando <111111

Financiamento do Sistema de Saúde -A situação em Portugal Os gastos em saúde em Portugal são superiores ou inferiores aos esperados? A actual estrutura da origem dos fundos é racional e eficiente?Qual alógicaexistentenaevolução recente nofinanciamento da saúde em Portugal? Tem sido semelhanteecoerentecomaobservada nos parceiros da União Europeia? As interrogações são feitas por Carlos Costa eAugustoMantas. As respostas dadas também.

Há necessidade de dar resposta, não a uma razão dominantemente financeira, mas a razões humanistas e sociais a evolução da sociedade e as suas mudanças.

Já escrevi uma vez, que considero as famosãs reformas a que assistimos nos outros países como "reformas de c..osmética". Resultam apenas da "crise dos custos" na saúde, das dificuldades financeiras e não representam mais do que "golpes de rins" para tentar colmatar os buracos financeiros. Ora,· o que a sociedade precisa é de autênticas reformas dos conceitos e sistemas de segurança social e segurança na saúde, enfim, de um novo modelo de contrato social, de um new-deal.

Necessitam-se pensadores, filósofos, homens de estado, conceptualistas.

Novos princípios e valores básicos inspiradores e funcionando como alicerces de novos modelos de sistemas. Um paradigma novo para os sistemas de saúde.

Há necessidade de dar resposta, não a uma razão dominantemente financeira, mas a razões humanistas e sociais.

GH - Pode ler-se num recente editorial que escreveu na Revista Portuguesa de Saúde Pública que "... Haverá talvez que mobilizar-se para a "missão impossível" das escolhas críticas e limites em prestações de saúde e sociais".

Racionalidade e liberalismo parecem enquadrar-se bem naquele

24 Gestão Hospitalar

pensamento. Quer-nos esclarecer melhor a sua opinião?

CS - Tenho muito gosto em esclarecer o que escrevi há algum tempo na RPSP, sobre escolhas e limites. Estou atento, como todos, a alguns fenómenos actuais das sociedades chamadas desenvolvidas, como a agonia do "estado-providência", o esgotamento do modelo de contrato social idealizado por Bismark, o défice público, a falência técnica da segurança social, o crescimento da população global e da esperança de vida e outros.

Então, procurando manter-me num trilho de lógica e racionalidade e informado por princípios liberais, pareceu-me ter de chegar à conclusão de que no sector de responsabilidade colectiva ou pública, qualquer que seja o seu modelo, nos aproximávamos, a uma velocidade razoável, de opções forçadas no que respeita a limites nos benefícios e prestações a poder oferecer e a prioridades ou escolhas difíceis quanto·aos alvos da prestação de cuidados, de modo assumido e explícito.

Resultaria daqui, como é óbvio, uma aposta reforçada no indivíduo, nas suas iniciativas e responsabilidades a assumir.

Esta opção, de que vários autores falam abertamente, é tão dífícil e penosa, humana e politicamente, que lhe chamei "missão impossível". 1

rios eminentemente técnicos. Aliás, esta questão - o carácter predominantemente técnico - deverá constituir toda a base para o levantamento da realidade portuguesa e deverá sustentar as soluções preconizadas.

Tendo em atenção estes aspectos, serão debatidos os seguintes pontos: • Os gastos em saúde em Portugal são superiores ou inferiores aos esperados?

• A actual estrutura da origem dos fundos é racional e eficiente?

• Qual a lógica existente na evolução recente no financiamento da saúde em Portugal? Tem sido semelhante e coerente com a observada nos parceiros internacionais? (designadamente os países da União Europeia - UE).

A situação financeira da Saúde em Portugal

}

Carlos Costa*

Augusto Mantas**

m Portugal tem-se assistido a um crescente interesse e debate sobre o financiamento do sistema de saúde.

Os temas abordados respeitam essencialmente a dois aspectos: 1) existe ou não um sub-financiamento da saúde em Portugal?

2) qual a estrutura, ou "mix" de fundos mais eficiente? Tem mais gastos públicos? Mais gastos privados?

Estes aspectos não constituem os únicos problemas a reflectir, nem as únicas medidas nesta área - as modalidades de pagamento aos serviços e o sistema de incentivos para os prestadores - são, pelo menos, tão importantes como a definição do financiamento do sistema.

Contudo, atendendo às proporções que o debate sobre o assunto tem atingido, a análise irá ser centrada

sobre a origem dos recursos financeiros.

Toda a lógica do artigo, bem como os argumentos e conclusões que irão ser formulados baseiam-se em crité-

Os gastos com a Saúde são superiores ou inferiores aos esperados?

A situação actual a nível dos serviços de saúde evidencia problemas financeiros preocupantes que, inclusivamente, se poderão traduzir em rupturas financeiras graves.

O discurso oficial, protagonizado pelo Ministério da Saúde, comprova ...,,

A situação actual a nível dos serviços de saúde evidencia problemas financeiros preocupantes que, inclusivamente, se poderão traduzir em rupturas financeiras graves. O discurso oficial, protagonizado pelo Ministério da Saúde, comprova esta realidade, referindo a ·existência de um sub-financiamento crónico do SNS. Gestão Hospitalar

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Investigação _,.. esta realidade, referindo a existência de um sub-financiamento crónico do SNS. Por outro lado, o actual estado da arte em Saúde e na Medicina, aponta igualmente para a necessidade de maiores recursos financeiros, designadamente pelos seguintes aspectos: • o agravamento do peso dos idosos na sociedade portuguesa; • o rápido e crescente desenvolvimento tecnológico na área da saúde· • a' crescente consciência dos consumidores portugueses no que respeita aos problemas de saúde, o que aumenta as suas expectativas e concomitantemente as respectivas ex1gencias.

Mas, será que a realidade a nível micro, elaborada essencialmente através de um diagnóstico "soft", ou seja, sem um levantamento criterioso da utilização e aplicação dos recursos financeiros, bem como da respectiva eficiência, é comprovada pela perspectiva macro?

Ou seja, será que Portugal quando comparado com os outros parceiros internacionais, tanto no âmbito da OCDE, como no da União Europeia (UE), apresenta um esforço financeiro diferente no sector da saúde? E nesta eventualidade, este esforço é inferior ou superior ao dos outros países?

Observem-se os valores do Quadro 1.

Portugal, em 1991, último ano em que é possivel proceder a comparações internacionais, gastou no sector da saúde 6.77% do PIB. Estes valores, para a média dos países da OCDE e da UE foram, respectivamente, de 9.80% e de .

7.94%.

Esta proporção de gastos em relação ao PIB confere a Portugal as últimas posições para o conjunto da OCDE e o 8º posto na UE. Os países com níveis de gastos totais inferiores são a Dinamarca, a Grécia, a Espanha e o Reino Unido.

Em termos de gastos totais em saúde per capita, Portugal só tem dois países com gastos inferiqres - a Grécia e a Turquia. · Até ao presente momento, esta análise descritiva tem sido a única que sustenta, a nível macro, a insuficiência de recursos financeiros na saúde em Portugal.

Mas, será que esta análise mera'

A

•

riqueza dos países e o respectivo nível de gastos de cada país (Newhouse, 1977; Leu, 1986; Poullier, 1986; Parkin et al. 1987; Schieber e Poullier, 1989; Gerdtham e Jonsson 1991; Milne e Molana, 1991; Schieber e AUSTRÁLIA 8.62 1407 Poulier, 1991; Gerdtham, 1992; Gerdt1448 AUSTRIA 8.38 ham e Jonsson,'1992; Gerdtham et al., 1377 BELGICA 7.88 1992; Hitiris e Posnett, 1992; Murthy, 1915 CANADA 10.01 1992; Letsch, 1993).

1151 DINAMARCA 6.53 Esta associação apresenta ainda uma 8.91 1426 FINLANDIA maior intensidade, visto que os gastos totais em saúde per capita 9.05 1650 FRANÇA crescem mais que proporcionalmente ALEMANHA 8.50 1659 do que o rendimento per capita (PIB 404 GRECIA 5.19 per capita).

1447 ISLANDIA 8.38 Em termos económicos, este facto 840 IRLANDA 7.34 pode ser explicado pela grande elasITALIA 8.33 1408 ticidade dos gastos em saúde em 6.59 1267 JAPAO função da respectiva riqueza.

Qual será, então, a situação de 7.24 1494 LUXEMBURGO Portugal, face a esta nova realidade?

8.32 1360 HOLANDA Metodologicamente, procedeu-se a 1050 N. ZELANDIA 7.59 uma análise de regressão simples, 7.58 1305 NORUEGA em que a variável dependente é a PORTUGAL 6.77 624 despesa total em saúde per capita e a 6.66 848 ESPANHA variável explicativa é o rendimento 8.63 1443 SUECIA per capita.

1713 7.88 SUIÇA Os valores utilizados, tanto para as 4.00 142 TURQUIA despesas em saúde, como para o 6.61 1051 UK rendimento per capita, traduzem as diferenças cambiais e as diferenças 2867 13.40 USA do poder de compra existentes entre OCDE (média ) 9.80 1727 os diversos países (OCDE, 1992).

UE (média) 7.94 1302 Através da transformação Box-Cox, Fonte: OCDE, 1993 prova-se que o ajustamento dupla# DTS/PIB -:-- % gastos totais de mente logarítmico é o mais adequado saúde em relafão ao PIB # DTS-PC - gastos totais em saúde para se proceder à análise (Costa e per capita, valores com paridade Nogueira, 1994). do poder de compra A possibilidade estatística de utilizar mente descritiva é suficiente para este ajustamento (duplamente logacaracterizar o financiamento da saú- rítmico) apresenta ainda uma vantade? gem em termos económicos: os A resposta em termos técnicos coeficientes de regressão são simuldeve ser claramente negativa. taneamente elasticidades, pelo que Essencialmente porque está inteira- representam a propensão marginal mente comprovada, teórica e empiri- para o consumo em saúde, em função camente, a associação entre a da respectiva riqueza.

QUADRO 1 Gastos totais em Saúde: % em relação ao PIB e gastos per capita 1991 Países DTS/PIB DTS-P

Deverá proceder-se a um levantamento rigoroso e aprofundado sobre a efi ciência na aplicação dos recurso financeiros e somente após a análi e e discus ão destes resultado , per pectivar a estratégia financeira para o sector da saúde.

26

Gestão Hospitalar

Os resultados desta análise (ver Anexo I), são os seguintes (Quadro II):

tamento dos países da UE apresenta gastos totais em saúde per capita

QUADRO li - Gastos totais em Saúde per capita: comparação entre os valores reais e os esperados -1991 Países DTSPC reais DTSPC es erados Diferen a

1377 1151 1650 1659 404 840 1408 1494 1360

BÉLGICA DINAMARCA FRANÇA ALEMANHA GRECIA IRLANDA ITALIA LUXEMBURGO HOLANDA PORTUGAL ESPANHA UK

1353 1369 1432 1572 453 763 1293 1693 1237

24 -218 218 87 -49 76 115 -199 123

624

571

54

848 1051

881 1192

-33 -140

Fonte: OCDE, 1993 #DTS-PC - gastos totais em saúde per capita valores com paridade do poder de compra

• Portugal, em funç ão da sua riqueza, medida pelo rendimento per capita, e em relação ao compor-

superiores aos esperados; • os países que apresentam uma relação inversa são a Dinamarca, a

Grécia, o Luxemburgo, a Espanha e o Reino Unido.

Esta contradição existente entre os níveis micro (falta de recursos) e macro (valores superiores aos esperados para o nível de riqueza de Portugal), deve ser profundamente analisada.

Pelo que se afigura mais adequado proceder a um levantamento rigoroso e aprofundado sobre a eficiência na aplicação dos recursos financeiros e somente após a análise e discussão destes resultados, perspectivar a estratégia financeira para o sector da saúde.

A actual estrutura da origem dos fundos financeiros é racional e eficiente?

A estrutura dos gastos públicos e privados em saúde, em Portugal, é agora amplamente conhecida (Quadro III).

Destacam-se os seguintes aspectos: • os 61. 7% de gastos públicos em llJJll>

QUADRO Ili Gastos Públicos em Saúde - % em relação ao PIB, aos Gastos Totais em Saúde e ao Total da Despesa Pública Gastos Privados em Saúde - % em relação ao PIB e aos Gastos Totais em Saúde Despesa Pública Total - % em relação ao PIB ~ 990

AUSTRÁLIA AUSTRIA BELGICA CANADA DINAMARCA FINLANDIA FRANÇA ALEMANHA GRECIA ISLANDIA IRLANDA ITALIA JAPAO LUXEMBURGO HOLANDA N. ZELANDIA NORUEGA

5.59 5.58 6.77 6.85 5.25 6.32 6.57 5.96 4.14 7.24 5.20 6.28 4.71 6.59 5.82 5.85 7.09

2.63 2.73 0.86 2.64 1.09 1.49 2.26 2.36 1.24 1.09 1.75 1.81 1.84 0.62 2.34 1.31 0.35

DPrS/DTS 1990

DPS/TDP 1989

TDP/PIB 1989

32.00 32.90 11.21 27.82 17.22 19.06 25.57 28.41 23.00 13.09 25.22 22.39 28.05 8.57 28.70 18.29 4.75

15.25 11.28 12.21 14.72 9.10 15.14 13.21 13.1 o 12.68 19.18 11.97 14.05

35.00 49.74 55.29 44.41 59.18 38.17 49.30 45.BO 31.66 38.61 41.96 41.79

30.70 10.45

15.42 55.86

13.01

54.69

68.00 67.10 88.79 72.18 82.78 80.94 74.43 71.59 77.00 86.91 74.78 77.61 71 .95 91.43 71.30 81.71 95.25

11.79 5.30 1.29 80.49 19.51 42.96 1.75 79.76 20.24 12.77 6.88 59.96 68.31 31.69 15.03 5.05 2.34 34.13 1.41 2.56 35.59 64.41 2.65 53.89 1.02 83.53 16.47 12.02 42.08 5.18 14.78 7.14 42.23 57.77 32.94 5.22 58.21 41.79 14.55 36.04 5.43 3.9 23.6 .

12.66 45.5 ~ 76.4 5.88 1.82 FONTE: OCDE, 1992 e 1993 # DPWPIB - %despesa pública de saúde em relai;ão ao PIB; # DPrS/PlB - % despesa privada de saúde em relação ao PIB; DPS/DTS - %da despesa ~ública em saúde em relação à despesa total em saúde; # DPrS/DTS - % da despesa privada em saúde em relação à espesa total em saúde ESPANHA SUECIA SUIÇA TURQUIA UK USA OCDE {média) UE {méaia)

Gestão Hospitalar 27

1 nvestigação relação aos gastos totais representam a percentagem mais baixa entre os países da UE; • pelo contrário, os 38.3% de gastos privados em relação aos gastos totais, representam o maior esforço financeiro por parte dos consumidores portugueses para financiar a saúde; • por outro lado, as despesas públicas em saúde constituem 9.76% (1989) do total da despesa pública (só a Dinamarca e a Turquia apresentam uma percentagem inferior), enquanto que esta proporção para os países da OCDE é de 14.55% e para a UE de 12.66%.

Passando agora à análise explicativa destas componentes (o modelo estatístico é o mesmo; ver Anexo II), os <11111

é racional, quando comparada com

os seus parceiros da UE, exigindo um grande esforço financeiro por parte das despesas privadas e com uma diminuta contribuição da componente pública.

Neste momento, será conveniente relembrar que as despesas totais em saúde per da . capita . são, em função . respectiva riqueza, superiores as esperadas, pelo que o nível dos Daqui, pode inferir-se o seguinte: gastos privados é ainda, relativa• em relação aos gastos totais em mente, mais intenso. saúde, Portugal segue a lógica de Outra conclusão importante resulta grande parte dos países - nível de deste plano de análise: embora o crescimento relativamente mais nível de despesa pública total seja forte, visto que à partida apresenelevado em Portugal, tal facto não é tava valores baixos; devido certamente ao nível de despe- • para os gastos públicos em saúde sas públicas do sector da saúde. o panorama é distinto, ao contrário da grande maioria dos outros paíQUADRO IV ses, Portugal diminui a componente Despesa Publica em Saúde per capita: real e esperada pública, enquanto que a tendência Despesa Privada em Saúde per capita: real e esperada geral nos países com baixo nível Total da Despesa Pública per capita: real e esperada desta componente (a nossa situação de partida) aumentaram o esforço público para financiamento da saúde' BÉLGICA 1103 139 1026 8397 969 226 986 7453 • para os gastos privados em saúde DINAMARCA 870 181 842 9256 994 229 1087 7763 a situação é igualmente distinta dos FRANÇA 1137 391 1063 8044 1060 235 945 8233 países que se encontravam à partiALEMANHA 1090 432 1019 7780 1149 244 91 4 8706 da nesta situação, já que foi soGRECIA 308 92 288 2271 307 134 267 2629 mente em Portugal que a IRLANDA 559 189 476 3980 527 171 468 3876 componente privada foi reforçada; ITALIA 1006 290 883 6287 945 223 739 7355 • finalmente, durante a década, LUXEMBURGO 1273 119 1246 253 Portugal foi o único país que HOLANDA 917 369 849 8127 922 221 955 7021 aumentou as despesas totais em p RTUGAL 341 212 317 3243 362 144 382 2865 saúde, com uma diminuição da ESPANHA 623 151 551 4675 599 181 550 4690 componente pública.

UK 825 163 764 6355 223 747 7395 939 Assim, deve concluir-se pela originaFONTE: OCDE, 1992 e 1993 lidade da situação portuguesa no que respeita ao financiamento da saúde, resultados são os seguintes: Evolução recente visto que nenhum outro país aprePortugal apresenta: do financiamento em Portugal senta o mesmo comportamento de • gastos- públicos em saúde per Em 1980, a situação de Portugal e dos capita inferiores aos esperados, em seus parceiros internacionais está Portugal durante a década de 80.

De facto, a lógica dos parceiros função da sua riqueza (valores de retratada no Quadro V. internacionais baseou-se nos seguin1990); tes princípios: • gastos privados em saúde per Estes elementos permitem evidenciar • diminuição dos gastos totais em capita superiores aos esperados o seguinte: saúde, quando à partida se observa(valores de 1990); • Portugal apresentava dos mais va um valor elevado e vice-versa; • gastos públicos per capita em baixos gastos totais em relação ao • esta diminuição ou aumento dos função da despesa pública per PIB (5.9%); , gastos totais foi exercida quase capita inferiores aos esperados • apresentava igualmente uma proexclusivamente com recurso à com(valores de 1989); porção das mais baixas entre os ponente pública; • despesa pública total per capita gastos públicos em saúde e o PIB • aumento da componente privada em função da riqueza superior à (4.3%); do financiamento da saúde sómente esperada (valores de 1989).

• pelo contrário, a relação entre os quando os valores iniciais eram gastos privados em saúde e o PIB extremamente baixos e, pelo contráEm função destes resultados pode conferia a Portugal uma posição rio, diminuindo esta componente concluir-se que a estrutura de entre os países com níveis de gastos quando a situação de partida era fundos existente em Portugal não privados elevados. mversa.

: 1: : 1~:1:;: : : :1: : 1: : :·1: : : :1: :1: :,: : :1: :r1: : 1:1:~: :; : ;:1: :1: :1·;: ~1~·: :1: : : : 1:m111::1: : ~: :r1r~;: : i1: : ;: 1:;,: : ·:m:::r:::1:11;:::::1:;r111r1:: :~: :;~ :.: ~ : ;:;:1 r1 1J11: ~: :;1 :;: 1:,: :1~: ~: : 111:: r,: ~: :

\

!!!!

..

QUADRO V Despesas em Saúde: Totais1 P~blicas ~ Privadas: % ~m relação a~ P!B Proporção das Despesas Pubhcas e Privadas em Saude em relaçao as , Despesas Totais - 1980 PAISES %PIB %DTS

Ou seja, embora com uma intensidade diferente, a situação em 1991 não é muito diferente da observada em 1980.

Mas, será que o comportamento observado em Portugal foi semelhante ao dos seus parceiros internacionais?

Considerem-se os valores do Quadro VI.

28 Gestão Hospitalar

J.

AUSTRÁLIA AUSTRIA BELGICA CANADA DINAMARCA FINLANDIA FRANÇA ALEMANHA GRECIA ISLANDIA IRLANDA ITALIA JAPAO LUXEMBURGO HOLANDA N. ZELANDIA NORUEGA

GAL ESPANHA SUECIA SUIÇA TURQUIA UK USA

7.3 7.9 6.7 7.4 6.8 6.5 7.6 8.4 4.3 6.5 9.6 6.9 6.4 6.8 8.0 7.2 6.6

4.6 5.4 5.5 5.5 5.8 5.1 6.0 6.3 3.6 5.7 8.0 5.6 4.5 6.3 6.0 6.0 6.5

2.7 2.5 1.2 1.9 1.0 1.4 1.6 2.1 0.7 0.8 1.6 1.3 1.9 0.5 2.0 1.2 0.1

63.01 68.35 82.09 74.32 85.29 78.46 78.95 75.00 83.72 87.69 83.33 81. 16 70.31 92.65 75.00 83.33 98.48

36.99 31 .65 17.91 25.68 14.71 21 .54 21.05 25.00 16.28 12.31 16.67 18.84 29.69 7.35 25.00 16.67 1.52

5.9

4.3

1.6

72.88

27.12

5.6 9.2 7.3 4.0 5.8 9.3

4.5 8.7 4.9 1.1 5.2 3.9

1.1 0.5 2.4 2.9 0.6 5.4

80.36 94.57 67.12 27.50 89.66 41 .94

19.64 5.43 32.88 72.50 10.34 58.06

FONTE: OCDE, 1992 QUADRO VI , Comparação das Despesas Totais, Públicas e Privadas em Saude entre 1990 e 1980 PAISES DTS DPS DPrS : : : : : ,: .:1: 1: : ;: : 1,: : 1: : : : :·: : :.: : : : : i: : :.: : : : : .: : : : : :.: : ·1: : 1: : 111~11:,1:i: : : :i: : :'111: : 1: : : ;: :;: : : : .1: :;1: 11~11.: : : ,1:!: : 1: m:1: : : ,: :1,: ~!: 1: ,:1:~1•~•~::·::;~::::;;::1:11:i: ;:;: :~: ,:;: AUSTRÁLIA 105.48 15 115.22 8 88.89 24 AUSTRIA 106.33 13 10.70 14 112.00 16 BELGICA 111.94 10 112.73 9 108.33 19 CANADA 121.62 4 121.82 4 121.05 12 DINAMARCA 92.65 23 89.66 23 110.00 18 FINLANDIA 116.92 7 117.65 5 114.29 15 FRANÇA 117.1 1 6 110.00 10 143.75 8 ALEMANHA 96.43 21 93.65 21 104.76 20 GRECIA 127.91 3 116.67 6 185.71 2 ISLANDIA 132.31 2 129.82 2 150.00 6 IRLANDA 78.13 24 68. 75 24 125.00 11 ITALIA 111.59 11 103.57 15 146.15 7 JAPAO 101.56 18 102.22 16 100.00 22 LUXEMBURGO 105.88 14 104.76 13 120.00 13 HOLANDA 100.00 19 96.67 19 110.00 17 N. ZELANDIA 102.78 17 100.00 17 116.67 14 NORUEGA 112.12 9 107.69 11 400.00 1 ESPANHA SUECIA SUIÇA TURQUIA UK USA

117.56 95.65 105.48 100.00 .106.90 . 133.33

5 22 16 20 12 1

115.56 90.80 106.12 127.27 100.00 133.33

7 22 12

3 18 1

127.27 180.00 104.17 89.66 166.67 133.33

10 3 21 23 4

9

FONTE: OCDE, 1992 # 90/80 - crescimento observado entre 1990 e 1980; # OD - ordena_ção decrescente Gestão Hospitalar

29

Discussão e conclusões

Ao longo deste artigo foram evidenciadas as principais características do financiamento da saúde em Portugal.

O primeiro aspecto a reter, refere-se à lógica da evolução recente (década de oitenta). Na realidade, Portugal, neste período apresentou um comportamento distinto dos seus parceiros internacionais.

Em segundo lugar, a actual estrutura (1991) de origem dos fundos não é.ª mais racional, nem parece a mais eficiente.

De facto, Portugal, quando comparado com os seus parceiros internacionais, apresente uma diminuta participação pública no financiamento e, exige um esforço suplementar da componente privada.

A simples simulação entre os valores reais e os esperados, vem igualmente comprovar esta afirmação, sendo de reter que, face ao actual nível de riqueza de Portugal, os gastos privados em saúde per capita são superiores em cerca de 47% em relação aos esperados.

Finalmente, os gastos totais em saúde em Portugal são superiores aos esperados face ao respecti vo rendimento per capita.

Estes aspectos, sobrelevam a necessidade de se proceder a um diagnóstico rigoroso sobre a actual situação portuguesa, bem como a identificação das principais tendências obserAssim, as soluções preconizadas, ao nível oficial, para a solução do problema não parecem as mais correctas.

Isto porque, os cenários apontados: 1) a necessidade de se aumentarem os recursos financeiros da saúde; 2) essencialmente através do recurso à componente privada, concretizada com uma política de diferenciação dos preços em função do nível de rendimento dos consumidores; não são coerentes com a actual situação portuguesa, carecendo de análises técnicas sup,lementares. vadas nos parceiros internacionais.

Na realidade, a definição de uma .,...

1 nvestigação política de financiamento não é uma finalidade do sistema de saúde, constituindo, antes pelo contrário, um meio para se alcançarem os objectivos de saúde de cada país.

A este propósito, é hoje pacificamente aceite que o aumento do financiamento privado da saúde coJ..ide com os princípios da universalidade e da acessibilidade, é gerador de ineficiências e não introduz ganhos de qualidade.

Por outro- lado, a actual lógica preconizada para o sector de saúde - diferenciação dos preços .em função do rendimento d9s consumidores - não é comum, tanto no mercado em geral, como no da saúde.

Neste sentido, referem-se os seguintes pontos para reflexão e análise sobre as políticas de financiamento da saúde: • definição das principais finalidades do sistema de saúde português, com a respectiva adequação da política de financiamento; • diversificação das fontes públicas de financiamento do sector da saúde; • qecessidade de se analisarem alguns mecanismos ao nível micro: # a gestão do sistema e dos serviços de saúde; # a definição da modalidades de pagamento dos serviços de saúde; # a definição de um sistema de incentivos para os prestadores. <1111

ANEXO I Relação entre despesas em saúde e a riqueza dos países Pala se determinar a relação entre os gastos em saúde, medidos pelos gastos totais em saúde per capita, e a riqueza dos países, expressa pelo rendimento per capita, ambos com paridade do poder de compra (dados de 1991) e somente para os países da UE, utilizou-se o seguinte modelo de ajustamento pela função potência: Y = aXP em que: Y = Gastos Totais com a saúde per capita (GT) X = Rendimento per capita (RPC) rJ. = constante p = coeficiente de regressão Após a linearização do modelo obtém-se: Iog Y = a + Pln X Os resultados da regressão simples são os seguintes:

Ordinary least squares regression.

Dep. Variable = GT Observations = 12 Weights = ONE Mean of LHS = 0.6978689E + 01 Std.Dev of LHS = O.431222-BE+ 00 StdDev of residuais = 0.1153788E + 00 Sum of squares = 0.1331227E+OO R-squared = 0.9349187E + 00 Adjusted R-squared = 0.9284106E + 00 F[ 1, 10] = 0.1436541E+03 Prob value 0.2954633E-06 Log-likelihood = 0.9981083E + 01 Restr.(á =O) Log-1 0.6411629E +01 Amemiya Pr. Criter. = -0.1330180E+01 Akaike lnfo.Crit. = 0.1553098E-01 ANOVA Source Variation Degrees of Freedom Mean Square Regression 0.1 912361E+01 1.

0.1912361E+01 Residual 0.1331227E+OO 10.

0.1 331227E-01 Total 0.2045484E + 01 11 .

0.1859531E +00 Durbin-Watson stat. = 2.5055720 Autocorrelation = -0.2527860 Variable Coefficient 5td. Errar t-ratio Prob-t-óx Mean of X Std.Dev.of X

··························································································································

Constant -5.9929 1.083 RPC 1.3516 0.1128

-5.535 11.986

0.00025 0.00000

9.5972

0.30849

ou seja, y = 5.9929* X1'3516 Como principais comentários podem evidenciar-se os seguintes: - o valor de p (1.3516) traduz a grande elasticidade das despesas em saúde em relação ao rendimento per capita, pelo que em termos económicos, os bens de saúde são considerados como "bens de luxo"; - o valor de r~coeficiente de determinação) de .9349, permite concluir que o modelo explica grande parte da variação das despesas em saúde per capita; - os valores de "t", bem como as respectivas probabilidades de significância, traduzem que ambos os coeficientes a e Psão significativamente diferentes de zero; - a estatística de Durbin-Watson indica a presença de autocorrelação, pelo que os coeficientes de regressão não são os mais eficientes; Variable

Coefficient

Std. Error

t-ratio

Prob-t-óx

1 l

Mean of X Std.Dev.of X

···············································································································

Constant RPC Rho

-5.8332 1.3352 -0.26192

0.9543 0.9945E-01 0.2910

-6.112 13.425 -0.900

Em seguida, procedeu-se à estimativa (valores esperados) dos gastos totais em saúde per capita de cada país em função dos resultados da análise de regressão:

DTSPC

DTSPC

REAIS ESPERADOS DIFEREN A BÉLGICA 1377 1353 24 DINAMARCA 1151 1369 -218 FRANÇA 1650 1432 218 ALEMANHA 1659 1572 87 GRECIA 404 453 -49 IRLANDA 840 763 76 ITALIA 1408 1293 115 LUXEMBURGO 1494 1693 -199 HOLANDA 1360 1237 123 .PORTUGAL 624 571 54 ESPANHA 48 881 -33 UK 1051 1192 -140

0.00000 0.00000 0.36805

9.5972

0.30849

Na eventualidade de se utilizarem os valores do modelo com a correcção da autocorrelação os gastos totais esperados de cada país são os seguintes:

PAÍSES BÉLGICA DINAMARCA FRANÇA ALEMANHA GRECIA IRLANDA ITALIA LUXEMBURGO HOLANDA PORTUGAL ESPANHA UK

DTSPC ESPERADOS 1286 1302 1360 1492 437 731 1230 1606 1177 548 842 1135

Relarão entre despesas públicas em saúde e a riqueza dos países Para se determinar a relação entre os gastos públicos em saúde, medidos pelos gastos públicos em saúde per capita, e a riqueza dos países, expressa pelo rendimento per capita, ambos com paridade do poder de compra (dados de 1990) e somente para os países da UE, utilizou-se o seguinte modelo de ajustamento pela função potência: Y = aXp em que:

30

Gestão Hospitalar

Y = Gastos públicos com a saúde per capita (GT) X = Rendimento per capita (RPC) rJ. = constante P = coeficiente de regressão Após a linearização do modelo obtém-se: log. Y = a + Pln

Os resultados da regressão simples são os seguintes:

least squares regression.

Dep. Variable = DPS90 = 12 Weights = ONE = 0.6643964E + 01 Std. Dev of LHS = 0.4692116E +00 = 0.8471655E-01 Sum of squares = O. 7176893E-01 = 0.9703649E + 00 Adjusted R-squared = 0.9674014E+OO = 0.3274378E + 03 Prob value 0.5695935E-08 = 0.1368800E + 02 Restr. (á = O) Log-1 = 0.7424777E + 01 = -0.1948000E + 01 Akaike lnfo.Crit. = 0.8373042E-02 Variation Degrees of Freedom Mean Square 0.2349986E + 01 1.

0.2349986E + 01 O. 7176893E-O 1 10.

0.7176893E-02 0.2421755E + 01 11.

0.2201595E + 00 = 2.4335499 Autocorrelation = -0.2167749 Std. Errar t-ratio Prob-t-óx Mean of X Std.Dev.of X

Constant -7.3604 RPC90 1.4680

0.7743 -9.506 0.8113E-01 18.095

ou se1a, y = -7.3604* xi. 4680 Como principais comentários podem evidenciar-se os seguintes: - o valor de p (1.468) traduz a grande elasticidade das despesas públicas de saúde em relação ao rendimento per capita, ou seja, quanto mais ricos os países maior o nível da despesa pública com a saúde; - o valor de r 2 (.97036) permite concluir pelo elevado nível de explicação do modelo; - os valores de "t", bem como as respectivas probabilidades de significância, traduzem que ambos os coeficientes rJ. e p, são significativamente diferentes de zero; - a estatística de Durbin-Watson indica a presença de autocorrelação, pelo que os coeficientes de regressão não são os mais eficientes. Contudo à semelhança do efectuado anteriormente, para o cálculo dos valores esperados utilizam-se os dados do modelo com autocorrelação.

Em seguida, procedeu-se à estimativa dos gastos públicos em saúde per capita esperados de cada país em função dos resultados da análise de regressão (ver Quadro IV).

Relarão entre as despesas privadas em saúde e a riqueza dos países Para se determinar a relação entre gastos privados em saúde per capita e o rendimento per capita, ambos com paridade do poder de compra (dados de 1990), utilizou-se o mesmo modelo.

Os resultados da regressão são os seguintes:

Como se verifica, embora com algumas diferenças, a tendência entre os dois modelos é semelhante, pelo que no presente artigo se utilizam os resultados do modelo inicial.

ANEXO 11

Ordinary Observations Mean of LHS StdDev of residuais R-squared F[1,10] Log-likelihood Amemiya Pr. Criter.

ANOVA Source Regression Residual Total Durbin-Watson stat.

Variable Coefficient

r Ili

! '

0.00000 0.00000

9.5394

Relação entre a despesa pública em saúde e o total da despesa pública

0.31484

Utilizando o mesmo modelo procedeu-se de seguida ao apuramento da relação entre os gastos públicos em saúde per capita e o total da despesa pública per capita, ambos com paridade de poder de compra (dados de 1989).

Os resultados da regressão são os seguintes:

ou seJa, y = -1. 0821 * X .67046 em que, x representa as despesas privadas em saúde per capita e y o rendimento per capita Daqui pode concluir-se o seguinte: Ordinary Observations Mean of LHS StdDev of residuais R-squared F[ 1, 10] Log-likelihood Amemiya Pr. Criter.

ANOVA Source Regression Residual Total Durbin-Watson stat.

Variable Coefficient

least squares regression.

Dep. Variable = DPS89 = 12 Weights = ONE = -0.7728092E + 02 Std.Dev of LHS = 0.2902666E + 03 = 0.1337973E+OO Sum of squares = 0.1790171E+OO = 0.9999998E + 00 Adjusted R-squared = 0.9999998E + 00 = 0.5177167E+08 Prob value O.OOOOOOOE+OO = 0.8203822E + 01 Restr.(á = O) Log-1 = -0.8455479E + 02 = -0.1033970E + 01 Akaike lnfo.Crit. = 0.2088533E-01 Variation Degrees of Freedom Mean Square 0.9268014E + 06 1.

0.9268014E + 06 0.1790171E+OO 10.

0.1790171E-01 0.9268015E + 06 11.

0.8425469E + 05 = 2.1505169 Autocorrelation = -0.0752584 Std. Errar t -ratio Prab-t-óx Mean of X Std.Dev.of X

Constant -2.1224 0.4001E-O1 TDP89 0.99788 0.1387E-03

-53.046 7195.254

0.00000 0.00000

-75.319

290.88

- o valor de p (.67046) traduz uma elasticidade relativamente reduzida das despesas privadas com a saúde per capita em relação ao rendimento per capita; - o valor explicativo do modelo é reduzido: o r 2 é somente de .1821. Assim, o nível de despesas privadas com a saúde não depende da riqueza de cada país; - os valores de "t", bem como as respectivas probabilidades de significância traduzem que os coeficientes de regressão não são estatisticamente diferentes de zero.

Neste sentido, pese embora o facto de os

Ordinary least squares regression.

Observations = 12 Mean of LHS = 0.5313750E + 01 StdDev of residuais = 0.4691455E + 00 R-squared = 0.1821361E +OO F[ 1, 10] = 0.2226972E + 01 Log-likelihood = -0.6851225E + 01 Amemiya Pr. Criter. = 0.1475204E+01 ANOVA Source Variation Regression 0.4901510E + OO Residual 0.220097 5E + 01 Total 0.2691126E + 01 Durbin-Watson stat. = 2.1553471 Variable Coefficient Std. Errar t-ratio Prob-t -óx

Dep. Variable = DPRS90 Weights = ONE Std.Dev of LHS = 0.4946188E + OO Sum of squares = 0.2200975E + 01 Adjusted R-squared = 0.1003497E + 00 Prab value 0.1664790E + 00 Restr.(á = O) Log-1 = -0.8057580E + 01 Akaike lnfo. Crit. = 0.2567804E + 00 Degrees of Freedom Mean Square 1.

0.4901510E + OO 1O. 0.2200975E + 00 1.

0.2446478E + 00 Autocorrelation = -0.0776736 Mean of X Std.Dev.of X

Constant -1.0821 4.288 RPC90 0.67046 0.4493

0.80589 0.16648

-0.252 1.492

resultados do modelo apresentarem um comportamento distinto dos apresentados anteriormente, procedeu-se de seguida à estimativa dos valores esperados para os gastos privados com a saúde per capita (Quadro IV).

9.5394

0.31484

Gestão Hospitalar

31

ou seJa,

y = -2.1224* X ·99788

Daqui pode concluir-se: - o valor de p(.99788) revela que o nível de despesas públicas com a saúde per capita aumenta praticamente com a mesma intensidade que o total da despesa pública per capita; - o valor elevado de r2 (.9999) evidencia um grande poder explicativo do modelo; - os valores dos coeficientes de regressão são estatisticamente diferentes de zero.

Os valores esperados dos gastos públicos per capita em função da despesa pública total são apresentados no Quadro IV. ..,.

1 nvestigação Relarão entre a despesa pública e a riqueza dos países Os resultados da regressão são os seguintes: Ordinary Observations Mean of LHS StdDev of residuais R-squared F[ 1, 9] Log-likelihood Amemiya Pr. Criter.

ANOVA Source Regression Residual Total Durbin-Watson stat.

Variable Coefficient

least squares regression.

Dep. Variable = TDP89 = 11 Weights = ONE = 0.8652530E + 01 Std.Dev of LHS = 0.4562278E + 00 = 0.1353322E + 00 Sum of squares = 0.1648332E + 00 = 0.9208080E + 00 Adjusted R-squared = 0.9120089E + 00 = 0.1046479E + 03 Prob value 0.2960224E-05 = 0.7495616E+01 Restr.(á=O) Log-1 = -0.6451726E+01 = -0.9992030E + 00 Akaike lnfo.Crit. = 0.2164477E-01 Variation Degrees of Freedom Mean Square 0.1916605E+01 1.

0.1916605E+01 0.1648332E+OO 9.

0.1831480E-01 0.2081438E+01 10.

0.2081438E+OO = 1.4928249 Autocorrelation = 0.2535876 Std. Errar t-ratio Prob-t-óx Mean of X Std.Dev.of X

······································································································································

Constant -4.4554 RPC89 1.3888

1.282 0.1358

-3.475 10.230

Na generalidade os resultados são semelhantes aos descritos anteriormente, designadamente o aumento mais que proporcional da despesa pública per capita em função do rendimento per capita, o elevado poder explicativo do modelo e a certeza que os coeficientes de regressão são estatisticamente diferentes de zero. Os valores esperados para o total da despesa pública per capita são apresentados no Quadro IV. 1

* Assistente da Disciplina Autónoma de Economia da Saúde, da ENSP - Universidade Nova de Lisboa ** Prof. Auxiliar da Cadeira de Administração Hospitalar da ENSP - Universidade Nova de Lisboa

0.00699 0.00000

9.4385

0.31523

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Competição gerida: contributos para odebate indispensávell

11

Odebate acerca da competição gerida (managed competition) dentro dos sistemas de financiamento e prestação pública de cuidados de saúde está adominar os anos noventa, como" Saúde para todos no ano 2000" dominou odebate nos anos oitenta.

N

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Gestão Hospitalar

r

egundo Enthoven, "para se compreender o movimento a favor da competição e a ideia de competição gerida, é necessário compreender a história dos sistemas não competitivos que hoje ainda temos. Existindo competição nos preços, os prestadores competirão para servir os utentes que pretendem obter os máximos resultados pelo dinheiro que gastam. Mas o conceito de competição nos preços não significa que seja o preço o único factor que influencia a escolha do consumidor. A qualidade e as características do produto também aí entram. Talvez até se deva falar com mais propriedade em competição pelo valor que o dinheiro pode comprar" 1.

Seguindo esta autorizada sugestão, resolvemos analisar o actual sistema de organização e administração de hospitais em Portugal, no que respeita aos atributos "propriedade", "tutela", "modelo de gestão", "financiamento" e "responsabilização". As características mais negativas do sistema no que respeita à sua incapacidade de responder às exigências de uma gestão estratégica não são de agora, mas certamente se acentuaram nos últimos anos devido a vários factores, entre os quais se deverão destacar a opção restritiva no financiamento dos encargos correntes da saúde a par de uma quase plétora de recursos para investimento, a centralização absoluta das decisões, a destruição das pequenas ilhas de liberdade institucional ou profissional com a governamentalização do aparelho de administração e de direcção técnica, a renúncia

nização de hospitais que, sem mudanças de maior , poderá ser transposto para todo o sistema prestador, baseado no conceito da competição gerida. Para tal, alinham-se as grandes reformas prévias na área da propriedade, do modelo de gestão, da forma de financiamento e da responsabilização. Reformas que não são isentas de riscos, alguns dos quais se identificam, seguidos das contramedidas para o seu combate.

O objectivo primário deste trabalho é propiciar um debate inevitável na inteligência portuguesa que se preocupa com os problemas de saúde a nível estratégico. Um debate que será longo, mas que será tão mais útil quanto mais cedo começar a ser travado.

António Correia de Campos *

Organização e administração de hospitais: dois modelos

tácita à procura de novas fontes e métodos de financiamento e à sublimação da responsabilidade pública na administração central do Estado.

Propõe-se um novo modelo de orga-

No final do século XX as opções que se colocam à organização e administração dos hospitais em Portugal oscilam entre dois modelos, referidos no quadro 1 como A e B. Os modelos são analisados à luz de cinco atributos: a propriedade dos.,._

A tendência para a desprofissionalização dos gestores hospitalares não encontra suporte doutrinal em nenhuma teoria organizativa, antes se opondo a elas: o modelo de gestão empresarial a cargo de especialistas independentes do capital, uma das características d_a sociedade pós-industrial e tão celebrizado por Sloan e Drucker, não encontra qualquer eco nesta prática.

Gestão Hospitalar

33

1 nvestlgaçao ~estabelecimentos

e serviços, quem costuma ser ouvido nem achado é responsável pela sua tutela, isto é, para tais decisões, quando muito quem neles determina o sentido geral exige-se-lhe que disponibilize terreda sua acção, qual o modelo de nos e infra-estruturas a preceito. As gestão que adoptam ou por que leis instituições não-governamentais e sistemas pautam a sua conduta, (ONG's), como misericórdias, assoquem os financia e como, e perante ciações de socorros mútuos, bem quem respondem. como o sector privado, são totalQUADRO I Modelos-tipo de organização e administração de hospitais ATRIBUTOS

MODELO A

MODELO B

A. PROPRIEDADE

administração central

empresas públicas; administração local; ONG's; Universidades; privados

E.TUTELA

administração central; administração corrente não-profissional

órgãos delegados dos proprietários; administração corrente profissionalizada

C. MODELO DE GESTÃO

lei geral: função pública compras públicas contas públicas

lei geral ajustada; gestão empresarial competitiva

D. FINANCIAMENTO

administração central (orçamento do Estado)

terceiros pagadores, administração local e central, utilizadores

E. RESPONSABILIZAÇÃO administração central

Acontece que a situação presente se aproxima muito mais do modelo A que do modelo B, a ponto de com aquele se confundir. Por tal importará que analisemos as consequências a que nos tem conduzido a adopção e o progressivo reforço de tal modelo de organização e administração.

Iremos seguir de perto os cinco atributos atrás identificados.

O modelo de gestão centralizada

O Estado é em Portugal o proprietário dos· hospitais públicos; um estado·proprietário e decisor, não um estado-regulador. Um estado "pai e patrão". A ele cabe, através da admnistração central, decidir da construção de um novo hospital, ampliação ou grande remodelação, da suspensão ou encerramento de estabelecimentos ou serviços. Cada investimento hospitalar compete no orçamento de investimento do estado, como estradas, portos, escolas e prisões. O poder municipal não

proprietários; cidadãos

mente alheios a tais decisões. Daqui decorrem duas consequências extremas: o subequipamento, em tempos de restrição macroeconómica (todo o período dos anos sessenta a meados dos oitenta) ou o sobre-equipamento (no recente período de expansão económica); conhecem-se os exemplos da plétora de camas nos distritos de Santarém e de Aveiro, sem que o Estado tivesse força de vontade para se opor às pressões partidárias locais com base em necessidades de discutível justificação.

Semelhantemente, quando, por razões de economia de despesas correntes, a administração central decide suspender ou encerrar serviços (o caso de urgências e de maternidades em pequenos hospitais) nem uma voz se ergue fora de Lisboa em defesa da racionalização económica; o estado li . li pai e patrão tem que se defender sem aliados, suportando as consequências do seu excessivo paternalismo.

A forma mais visível de exercício da

34

Gestão Hospitalar

tutela consiste na nomeação dos órgãos de governo ou de gestão hospitalar. Cabendo à administração central essa nomeação, a distância a que ela se encontra do terreno leva a afrouxar as restrições da lei ao livre arbítrio do poder central; não se estranha que ao longo da última meia década se tenha acentuado a tendência para escolhas onde vagos critérios de "bom senso para gerir" prevalecem sobre os de especialização técnica; daí que se tenda a escolher nem sempre por critérios de estrita competência profissional.

O tipo de escolha de gestores assim induzido privilegia a aderência às directivas centrais à consideração das ideossincrasias locais, tende a desconfiar da inovação científica e tecnológica que contrarie as instruções centrais de poupança, e a cair no primarismo anti-grupo profissional, considerando a profissão médica como principal responsável pelos bloqueios com que se confronta.

Esta tendência para a desprofissionalização dos gestores hospitalares. não encontra suporte doutrinal em nenhuma teoria organizativa, antes se opondo a elas: o modelo de gestão empresarial a cargo de especialistas independentes do capital, uma das características da sociedade pós-industrial e tão celebrizado por Sloan e Drucker, não encontra qualquer eco nesta prática. Como consequência, aguardam-se instruções em questões importantes, quando se requereria a decisão imediata. A administração central, enleada por mil casos, tenderá a confundir estratégia cóm táctica sempre que sentir atacadas as base da sua sobrevivência no poder.

O mode'lo de gestão é inteiramente dependente das leis da função pública em matéria de recrutamento despedimento, promoção, remunera-' ção, formação. Tem que suportar as inelutáveis servidões induzidas pelo modelo de gestão pública: excesso e carência de pessoal, impossibilidade de encerrar ou remodelar serviços ineficientes, de abrir outros de melhor balanço ·custo-efectividade (sem o directo apadrinhamento da administração central). Não tem liberdade para premiar ou punir o pessoal em função do seu desempenho, para além do previsto nos estatutos disciplinares. Está inibida

Haverá que Inventar uma nova relação da administração com os administrados que permita tirar o melhor partido dos volumosos meios que hoje estão ao seu serviço: hospitais, escolas, grandes organizações públicas não se podem acolher à mesa do orçamento com passividade bovina. de intervir em competição no mercado interno, ou no mercado público-privado. Vive em permanente risco de ilegalidade para acomodar as leis públicas às necessidades de uma gestão flexível. Vê-se obrigada a duplicar registos contabilísticos para cumprir leis formais e necessidades de gestão. Não lhe é permitido associar a componente financeira à gestão por objectivos e inovar é-lhe quase sempre vedado, a menos que a iniciativa provenha da própria administração central.

No que respeita a financiamento, este modelo de gestão encontra-se na total dependência dos critérios da administração central. Quando pressionada pela escassez de recursos correntes, a administração central tende a baixar da gestão financeira estratégica para a gestão de tesouraria. A confusão na mesma entidade das funções de proprietário, pagador e gestor conduzem a dificuldades de avaliação da performance, pelos possíveis conflitos de interesse entre aquelas. Por outro lado, sendo o financiamento central altamente fungível, esbate-se a noção de objectivos e não se procuram ligações obrigatórias entre recursos, produção e resultados. Os critérios-limite de gestão empresarial, como a falência ou a expansão obrigatória, não se podem aqui utilizar pela inexistência de competição, quer a competição interna, quer a competição externa gerida (managed competition)2.

Finalmente, no que respeita à responsabiliz;lção, observa-se alongamento da cadeia hierárquica e sublimação 'de responsabilidades. A responsabilidade primária da insti-

tuição ou dos seus gastores transfere-se para o nível de decisão política.

Qualquer pequena crise local acaba por ter retumbância nacional. Perde-se a componente comunitária da responsabilidade perante a sociedade civil directamente servida pela instituição. Daqui decorre que perante crises, os resultados oscilem entre os extremos da impunidade e do . . mamque1smo.

Reinventar a administração da saúde

Ao longo deste século, o estado moderno absorveu responsabilidades individuais, familiares e das comunidades locais, no intuito generoso de aumentar a segurança dos cidadãos. Assim se reduziam as incertezas do amanhã, numa rede social que regrediu da família pluricelular para a monocelular e uni-individual até, e na mobilidade geográfica dita da pela passagem rápida pelos estadias industriais e pós-industrial. Acontece que esta mesma administração se não ajustou à digestão de tais responsabilidades.

As regras básicas da administração pública portuguesa no que respeita à função pública, às aquisições e obras públicas e às contas dos serviços mantêm-se ao nível de há cinquenta anos, com pequenos ajustamentos pouco mais que cosméticos. Haverá que modernizar profundamente, mas também que inventar. Inventar uma nova relação da administração com os administrados que permita tirar q melhor partido dos volumosos meios que hoje estão ao seu serviço: hospitais, escolas, grandes organizações públicas não se podem acolher à Gestão Hospitalar

35

mesa do orçamento com passividade bovina. Têm que assumir o seu papel de agentes económicos num ambiente onde cada custo tem que ser comparado com as vantagens que traz, dado ser impossível cobrir todas as necessidades.

Nos países onde a palavra governo engloba toda a administração, a expressão "reinventar o governo" aparece associada ao sentimento generalizado de excesso de peso de uma administração federal ou estadual que pouco foi associada ao Welfare State3. Perante uma administração pequena, mais reguladora que tutora, onde o sector privado ocupa uma gigantesca parte do PIB, os esforços de reforma têm uma componente mais imaginativa que restruturadora. Não será assim em Portugal onde o peso da administração entronca na tradição napoleónica de actuação central mais gestora que reguladora, mais controladora que incentivadora. Todavia, as distâncias estreitam-se com o progresso das comunicações, os media transformam um país na aldeia global e a tecnologia da informação permite uma partilha do encargo decisório que não justifica mais a centralização administrativa.

E num contexto de reforma da administração que estas propostas devem ser entendidas. Não se trata de propôr a destruição do estado de bem-estar, inscrito sob esse ou outro nome em todos os cadernos políticos europeus e em discussão acesa nos Estados Unidos da América. Não se trata de o trocar por qualquer solução milagrosa e de grande alívio financeiro que transporte para os indivíduos ou famílias o ónus da insegurança de que haviam sido aliviados. Trata-se antes de gerir mais sabiamente a generosidade social para que a sua manta cubra mais e melhor. Trata-se de gerir o estado de bem-estar de acordo com as exigências de eficiência na gestão de grandes agregados económicos. Só assim o Welfare State sobreviverá às crises periódicas do crescimento económico e se manterá o pano de fundo da justiça social em que assenta. A sua má gestão, além de desperdiçar recursos, deseduca os utilizadores. Fragiliza-se também com o ser periodicamente utilizada como objecto de marketing eleitoral. ~

1 nvestigação <11111

É nesta óptica que devem ser

ententidas as propostas que fazemos de um novo modelo de organização e funcionamento dos hospitais em Portugal que se inserem num contexto de revisão do Welfare State.

Propomos que o papel do Estado na saúde deixe cada vez menos de ser o de estado-empresário para ser cada vez mais o de estado-regulador, isto é, apenas pai, que não patrão. Um estado que seja apenas árbitro e não parte. Um estado que anime a iniciativa dos indivíduos, instituições e empresas em vez de desconfiar sistematicamente deles. Este novo modelo obedecerá a alguns princípios: - proximidade do proprietário em relação ao local onde o serviço é prestado e aos próprios indivíduos seus beneficiários ou destinatários; - separação entre propriedade do capital e administração do serviço prestado; o proprietário não perde o seu poder estratégico sobre o património, simplesmente entrega este último a quem saiba geri-lo; - flexibilizaçãó das regras e instrumentos de gestão para responder ao ambiente de competição das sociedades em que o progresso não é outorgado mas sim internamente germinado; - separação entre financiador e prestador dos serviços; - garantia de responsabilização perante a comunidade onde- se actua e não apenas longinquamente perante a nação, em consultas eleitorais periódicas.

Linhas de um novo modelo

As transacções entre os agentes do modelo actual têm-se limitado às relações ·entre utente e prestador; o Estado deixou-se confundir com o segundo, quando a sua função de protecção deveria levá-lo mais a fundir-se com o primeiro. Ora é indispensável que surja a interpor-se entre ambos um agente gestor que assuma as responsabilidades de pagador de fundos recebidos para custear a saúde. Tal agente permite pôr a funcionar um mercado interno e externo, através de mecanismos de competição que conduzam à procura de maior eficiência económica. O quadro II apresenta uma matriz do relacionamento entre prestadores e utilizadores em função de interven-

Para os estabelecimentos de maior porte, como os hospitais centrais, deverá encarar-se a modalidade de empresa pública. Nos hospitais distritais, a propriedade deve ser transferida para as autarquias onde se encontrem implantados, com o estatuto de serviços municipalizados servindo mais de uma autarquia. .~

ções, ou meramente administrativas, ou de verdadeira gestão estratégica4• O sector público tradicional (SNS) representa a confluência (célula 1) de uma atitude puramente administrativa de utentes e prestadores: os utentes acedem aos hospitais sem qualquer escolha prévia, os prestadores tratam quem lhes entra pela porta dentro. Na célula II há uma escolha estratégica dos utentes e uma mera resposta administrativa dos serviços prestadores; serve de exemplo a escolha eficiente que os indivíduos cobertos por seguro privado fazem quando recorrem aos serviços públicos gratuitos para os cuidados mais dispendiosos e de mais elevada intensidade tecnológica. Na célula III .estão representadas as transacções de prestadores privados quando prestam serviços a beneficiários do SNS; por parte dos utentes a escolha é meramente administrativa, por parte dos prestadores o seu investimento foi estrategicamente escolhido numa área onde o reembolso do SNS é rentável para o prestador privado. Finalmente, na célula IV não encontramos transacções.

O importante para o sistema de saúde será conduzir a maior parte das prestações da célula 1 para a célula IV. Deixarão de existir transacções meramente administrativas para passarem todas a ser de gestão estratégica5. Elas libertarão o Estado da responsabilidade de intervir como agente, mas exigem um interventor intermédio, um negociador das relações entre o Estado ou terceiros-pagadores e os prestadores. Nos pontos subsequentes apontaremos as características deste novo modelo de transacções, seguindo os atributos que atrás havíamos identificado: propriedade, tutela, modelo de gestão, financiamento e responsabilização.

Propriedade: poderão admitir-se vários modos de exercício do direito de propriedade dos estabelecimentos de saúde: o actual estatuto de instituto público não parece mais ajustado às necessidades da evolução técnica e gestionária. O objectivo da reforma na componente estatutária será a flexibilização da gestão e a maior proximidade em relação aos utilizadores. Assim, várias modalidades podem ser adaptadas, de acordo com

QUADRO II

. . ·-_.,Matriz P-_re~~~<t9r:e~-~~en,es: a.d"11inistração vs. management .

-.

,.,

-

UTENTES

PRESTADORES ADMINISTRAÇÃO MANAGEMENT

ADMINISTRAÇÃO

MANAGEMENT

I

II

III

IV

Legenda: I - Sector público (SNS) II - Portadores de seguros privados quando usam serviços públicos III - Prestadores privados do SNS IV -Inexistente: papel a desempenhar pelas agências regionais de seguros, públicas ou privadas.

36

Gestão Hospitalar

a vocação e dimensão dos estabelecimentos. Para os estabelecimentos de maior porte, como os hospitais centrais, deverá encarar-se a modalidade de empresa pública. Nos hospitais distritais, a propriedade deve ser transferida para as autarquias onde se encontrem implantados, com o estatuto de serviços municipalizados servindo mais de uma autarquia. Alguns desses hospitais distritais poderão ser transferidos para a administração de misericórdias ou outras organizações não-governamentais, através de contratos de comodato. Finalmente não deve ser excluída a possibilidade de alguns estabelecimentos · serem arrendados ao sector privado, mediante contrato de concessão de exploração.

Tutela: Continuará a incumbir à administração central, perante quem responderão o novo proprietário, o comodatário ou o concessionário. Os poderes, deve-· res e relações mútuas entre tutelados e tutelantes serão definidos num novo estatuto hospitalar e num regulamento geral de hospitais, contendo as linhas a que devem obedecer os regulamentos específicos de cada estabelecimento, a aprovar pela tutela. O governo da instituição ou estabelecimento incumbirá a um conselho geral, representando os cidadãos utilizadores, através de representação regional, municipal, sindical ou sócio-profissional dos trabalhaaores do sector.

A administração será profissionalizada, através da criação de lugares de carreira de administração. Em alternativa, a instituição deve ter ? liberdade, se assim o entender, de recrutar directamente gestores profissio-

nais através de contrato individual de trabalho, de duração limitada, embora renovável.

Modelo de gestão: Dependerá do estatuto adaptado: empresa pública, serviço municipalizado, pessoa colectiva de direito privado e utilidade pública ou empresa privada. Os lugares de natureza técnico-profissional serão abertos facultativamente às carreiras nacionais respectivas, com os direitos e deveres inerentes, nomeadamente à remuneração nelas fixada. Poderão, contudo, ser recrutados profissionais por contrato individual de trabalho, de duração limitada, embora renovável, em condições de maior flexibilidade remuneratória. O primeiro preenchimento dos cargos será feito de entre o pessoal existente ou exterior, mediante concurso. Os possíveis excedentes serão colocados num quadro sectorial para o qual se preverá formação profissional acelarada e uma política de emprego activa.

Devido ao recurso alargado à contratação exterior de serviços, estimular-se-á a criação de pequenas empresas para prestação de tarefas especializadas, com o pessoal que entretanto tenha sido desmobilizado.

Financiamento: A condição básica do sistema seriá a universalidade de cobertura através da atribuição pelo orçamento do estado de uma dotação capitacional a cada cidadão, destinada a cobrir um esquema universal de cuidados ou serviços. Esta dotação variará ligeiramente de acordo com o sexo, idade e risco de saúde individual, devido a condicionamentos geográficos ou ocupacionais. Est~ mecanismo de capitação permitirá..,.

O modelo de administração de saúde deverá conduzir à integração progressiva de todos os serviços, começando pelos hospitais. Mais tarde passará aos cuidados de saúde primários e à saúde mental.

Gestão Hospitalar 37

1 nvestigação

A condição básica do sistema de financiamento será a universalidade de cobertura através da atribuição pelo orçamento do estado de uma dotação capitacional a cada cidadão, destinada a cobrir um esquema universal de cuidados ou serviços.

Esta dotação variará ligeiramente de acordo com o sexo, idade e risco de saúde individual, devido a condicionamentos geográficos ou ocupacio. na1s ~a

integração progressiva dos subsistemas públicos·. Serão criadas agências regionais de financiamento, por conversão parcial das administrações regionais de saúde, a quem incumbe proceder ao pagamento aos prestadores. Os utentes terão à sua escolha a inscrição na agência financiadora regional ou numa companhia ou mútua de seguros. Caso optem por estas últimas, serão elas a administrar as capitações respeitantes aos seus inscritos. Naturalmente, se as companhias entenderem oferecer mais cuidados que os previstos no esquema universal terão que angariar dos clientes os prémios necessários para cobrir os encargos adicionais.

Agências regionais de financiamento e seguradoras terão a liberdade de celebrar contratos de prestação de serviços de saúde com hospitais, centros de saúde e prestadores privados, singulares ou colectivos, sem vinculação de área geográfica, com base na melhor relação qualidade-preço. Existirá um sistema integrado de gestão financeira e estatística relativa a todos os segurados, o qual é acessível a seguradores e prestadores. Tal serviço publicará informações regulares sobre a utilização de serviços, custos e performances. Esta informação constituirá a base das escolhas dos indivíduos em relação à sua seguradora e das seguradoras em relação aos prestadores. O duplo mecanismo de competição assegu-

rará o funcionamento do mercado interno de cuidados de saúde dentro do SNS. O pagamento dos serviços prestados será feito com base em sistemas de classificação de doentes, oscilando os preços entre limites máximos e mínimos. Os orçamentos de funcionamento das instituições serão prospectivos, podendo receber adiantamentos periódicos das agências de financiamento que com elas contratam, com acerto de contas no final do ano. Os orçamentos de investimento serão fixados a nível da instituição, pendente de aprovação da entidade de tutela. Os recursos de investimento poderão ser originados no auto-financiamento, em empréstimos no mercado financeiro, em subvenções do orçamento do estado ou em contratos-programa com as agências financiadoras.

Responsabilização: A responsabilização das administrações será assegurada perante os proprietários e por estes perante a tutela. Será criada uma comissão nacional de acreditação que visitará cada estabelecimento pelo menos uma vez por ano; as decisões desta comissão terão carácter executório. Será incentivada a associação de hospitais a nível geográfico e a nível nacional, esta última sob a forma de federação de associações, com funções que podem incluir o planeamento e a garantia de qualidade.

O modelo de administração de saúde que atrás se apresenta deverá condu-

38 Gestão Hospitalar

zir à integração progressiva de todos os serviços, começando pelos hospitais. Mais tarde passará aos cuidados de saúde primários e à saúde mental.

Alguns riscos

A cnaçao de um mercado interno nos cuidados de saúde financiados pelo Estado não é isenta de problemas; para além das dificuldades operacionais de iniciar um modelo de gestão estratégica da saúde completamente novo, haverá (a) questões associadas à escassez de informação necessária às escolhas dos agentes económicos (utentes, seguradoras e prestadores), (b) problemas gerados pela minimização de risco por parte dos seguradores, (c) encargos adicionais com a complexa regulação do sistema, (d) riscos de cartelização por parte de seguradores e prestadores e (e) dificuldades em fazer reflectir os valores societais num mercado que se pretende competitivo?

Informação necessária a escolhas livres é hoje escassa: os cidadãos, ao escolherem entre a agência seguradora pública ou uma das privadas, terão de início as maiores dificuldades por falta de informação sobre a conduta passada das seguradoras e tenderão a deixar-se conduzir por argumentos de prestígio empresarial, e mais eficaz publicidade de benefícios ilusórios. Legislação de protecção do consumidor terá que ser criada para esta área de actividade e mecanismos provisórios de regulação administrativa poderão ter que ser preparados, até que a experiência faculte incentivos auto-reguladores. Problemas semelhantes poderão ocorrer no mercado prestador: insuficiente informação sobre a efectividade, qualidade e custo dos cuidados prestados poderão levar os pagadores-seguradores a escolhas sub-óptimas. A solução para este problema terá uma gestação lenta, dependente da capacidade de implantação de sistemas integrados de informação associando as condições de saúde às actividades necessárias para as manter e melhorar. Será porventura necessário correr o risco de considerar como necessidades de saúde os cuidados utilizados para aliviar dadas formas de morbilidade, o que será uma medida operacional conceitualmente incorrecta e poten-

cialmente prejudicial. O estudo dos tratamentos mais custo-efectivos para cada doença será um indispensável método para ajudar seguradores e prestadores a maximizarem as suas funções de utilidade.

Os problemas da selecção adversa de utentes por parte das seguradoras e de descarte de utentes (patient dumping) por parte de prestadores terá que ser resolvido pela autoridade reguladora: cada seguradora que pretenda intervir no mercado deve ter que aceitar uma amostra representativa de todos os grupos em risco existentes na sociedade; cada prestador terá que aceitar um código de conduta que o deverá impedir de se descartar de clientes indesejáveis.

Certamente que as diferenças de capitação-prémio podem contribuir para uma distribuição mais aleatória do risco, mas nunca expurgarão o mercado das potenciais distorções da selecção adversa. Mas também não é de excluir que a especialização produtiva de certos prestadores em áreas aparentemente não-atractivas gere correspondentes ganhos de eficiência.

Os encargos adicionais com a complexa regulação do sistema são inevitáveis e têm um custo de oportunidade que deve ser confrontado com o custo de se manter uma situação onde não há mecanismos de contenção de custos para além do envelope orçamental, o risco de se gerarem dívidas cada vez mais perturbadoras de uma gestão eficiente.

Acresce que os mecanismos administrativos de garantia de qualidade estão longe de razoável eficácia, quando comparados com a alternativa de competição gerida entre prestçi.dores.

Os riscos de cartelização do sistema são reais: no mercado segurador a ausência de interessados em áreas de menor densidade populacional e económica levará ao domínio pela agência pública dessa área geográfica, com eventuais acréscimos de custos médios. Porém,· a associação ou fusão de seguradoras para obtenção . de economias de escala nos custos de transacção do sistema não será forçosamente uma má consequência; tal como a procura de economias de escala na prestação de serviços pode aumentar a eficiência interna dos prestadores. Salva-

Os passos para a reforma podem começar no terreno do debate público, bem antes da iniciativa legislativa, como aconteceu nos Países Baixos: o relatório Dekker de 1987 foi precedido de discussão propiciadora e de uma reforma do financiamento hospitalar em 1992, que abriu o caminho à reforma integral do sistema de saúde . guardas da livre concorrência têm que ser criadas por via reguladora.

A necessidade de se fazerem reflectir os valores societais nestes mercados que se pretendem competitivos tem que ser garantida através de órgãos de tutela de nível regional que controlem o funcionamento do sistema face aos valores da equidade, da satisfação dos utilizadores e do sentido de participação comunitária. A multirepresentatividade de tais órgãos de tutela e a realização de auditorias e avaliações regulares poderão fazer aproximar dos valores societais a actividade desenvolvida no sector.

Conclusão

Uma reforma desta complexidade e extensão não pode ser implantada por uma milagrosa e singular mudança de legislação. Ela tem de ser · precedida de inúmeros estudos da administração, dos meios académicos e dos agentes económicos e de um intenso debate político, para testar a sua viabilidade. Os passos para a reforma podem começar no terreno do debate público, bem antes da iniciativa legislativa, como aconteceu nos Países Baixos: o relatório Dekker de 1987 foi precedido de discussão propiciadora de uma reforma do financiamento hospitalar em 1992, que abriu o caminho à reforma integral do sistema de saúde. E, seis anos passados, está-se ainda longe de uma aplicação total das conclusões do relatório. Todavia, o caminho foi claramente iniciado e não será maís possível regredir ao modelo antigo.

O tecido empresarial do sector segurador foi profundamente reorganizaGe.stão Hospitalar

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do e os prestadores passaram a responder a estímulos de custo-efectividade.

Para já a administração central do Estado pode iniciar a construção do sistema informativo que suportará o modelo decisório. Mesmo que a reforma nunca seja adaptada, o esforço não será perdido. Mais e melhor informação sobre as complexas relações entre as necessidades de saúde da população e o que a sociedade oferece para as tentar satisfazer será um importante contributo para o progresso. 1 (1) Comunicado apresentado no Forum "Gestão Hospitalar, Novos Rumos", realizado em Lisboa em Dezembro de 1993

* Professor catedrático da ENSP - Lisboa, em comissão de serviço no Banco Mundial Washington DC

REFERÊNCIAS 1. Enthouen, Alain C. Managed Competition in Health Gare Financing and Deliuery: History, Theory and Practice, Paper yresented for a Robert Wood Johnson Foundation Under its Changes in Health Gare Financing lnitiatiue, Washington, DC, January 1993 2. Congress of the United States. Congressional Budget Office, Manag_ed Competition and its Poteritial to Reduce Health Spending, a CBO Stu_dy, May 1993 3. Více·President Al Gore, Creating a Government that Works Better and Costs Less, The Report of the National Performance Review, SeQt_ember 1993, Plume-Penguin Books 4. Maarse J. The insurer-provider relationship in health care, from administration to strategic management: the Dutch case, Eur. J. Public Health 1993; 3: 72·76 5. Campos A. C. Refarma da Saúde em Portugal.

Cenários de fantes de Financiamento e Estatuto de Prestadores, Nova Economia, Reu. Ass. Est. Fac Econ. UN Lisboa, 6·3. Trim.1992 6. Ouretueit J., Purchasing far health gain; the problems and prospects for purchasing for health gain in the "managed markets" of the NHS and other European health systems, Eur. J. Public Health 1993; 3: 77·84

Ace»nt~cim

.. nte»

Visita de Estudo aos Estados Unidos viagem de estudo aos EUA promovida pela Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares (APAH), de 25 de Março a 8 de Abril de 1994, tinha em vista o contacto com organismos públicos e privados de saúde, de particular relevo e renome internacional, que dessem uma visão dos avanços técnico-científicos na área da gestão hospitalar e uma percepção alargada das novas correntes actuais da política americana para a Saúde.

O conjunto de visitas e meetings realizados foi importante para a nossa formação, pela variadíssima gama de comunicações que nos foram apresentadas, abrangendo aspectos plurifacetados da organização da saúde na América e dos movimen-

Arminda Cepeda *

tos de opinião particularmente efervescentes a propósito da reforma Clinton.

Para se ter uma perspectiva global do programa de visitas efectuado, apresentarei a seguir os tópicos das principais visitas e encontros oficiais que nos foram proporcionados.

GREATER NEW YORK HOSPITAL ASSOCIATION (GNYHA) - Nova Iorque

Este encontro realizou-se na sede da GNYHA, uma associação de 152 hospitais e estabelecimentos de saúde para doentes de evolução prolongada (long term care facilies ) da área metropolitana de Nova Iorque, que tem por objectivo desenvolver acções

conjugadas para a melhoria do acesso e dos cuidados prestados à população, designadamente intervindo na política de saúde, propondo reformas e defendendo os interesses dos seus associados (instituições de saúde) junto das instâncias do poder ou dos próprios tribunais.

Este meeting envolveu a apresentação de várias comunicações sobre o sistema de saúde americano e, em contraponto, sobre as alterações previstas para este sistema na reforma Clinton, cujo projecto se encontra em aceso debate no Senado.

O ponto alto deste encontro foi, sem dúvida, a intervenção do dr. Ruy V. Lourenço, reitor da N ew Jersey Medical School, um médico português radicado nos EUA há 20 anos, e simultaneamente uma individualidade de grande renome científico e técnico em Nova Iorque.

Deu-nos um panorama assaz vivo da organização e funcionamento dos Hospitais na América, em confronto com os hospitais portugueses, que tem visitado nos últimos anos.

Intervenção de Scott Parker, presidente da Federação Internacional dos Hospitais e presidente do Grupo IHC, que gere uma importante cadeia hospitalar do Utah

BETH ISRAEL SOUTH HOSPITAL - Nova Iorque

O Beth Israel South Hospital é um hospital privado, de fundação judaica, situado na baixa de Manhattan (lower

1.

Neil Neuberger, representante da CPSC ·Empresa de Comunicação que preparou a viagem, durante a recepção, oferecida pelo embaixador português Francisco Knopfeli

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Gestão Hospitalar

Manhattan), que é apenas uma peça de um sistema de cuidados de saúde extremamente vasto - The Beth Israel Health Care System, envolvendo uma rede de 13 estabelecimentos de saúde nas áreas de Manhattan e Bronx, e departamentos vários de investigação e ensino médico em ligação com importantes centros uiniversitários.

A visita foi breve, sendo, porém, de destacar os Serviços de Imagiologia, de alto avanço tecnológico na área da tomografia cardiológica, e com sofisticados sistemas computorizados.

Outra vertente de interesse foi o projecto-piloto do Departamento de Educação para o Acolhimento do Utente, que desenvolve uma matriz de atendimento personalizado ao doente, em todos os níveis do seu percurso hospitalar, e está ensaiando formas de habitat familiar, em alguns serviços, por forma a que o doente possa recriar um ambiente idêntico ao do seu quotidiano em família (sala de convívio, kitchnette, jogos, leitura, visitas privadas, auto-administração de medicamentos, etc.)

Esta visita envolveu ainda, durante o almoço de trabalho, a apresentação de várias comunicações com dados estatísticos relativos ao Beth Israel Hospital e à sua rede de serviços inte-

gradas, salientando-se a articulação com as estruturas comunitárias de saúde.

U.S. PUBLIC HEALTH SERVICE OFFICE - Washington

Este encontro teve lugar na sede do U.S. Public Health Service Office, organismo central do Department of Health Human Services (correspondente ao nosso Ministério da Saúde), estando presentes vários representantes de departamentos ou direcções-gerais, que integram a rede de gabinetes ministeriais dedicados à saúde pública.

Este conjunto de comunicações permitiu-nos uma visão global das áreas de intervenção destes organismos centrais, que cobrem a política geral para a saúde pública, a pesquisa e disseminação de informação para a melhoria da qualidade dos serviços, estudos científicos sobre eficiência e eficácia nos cuidados de saúde, a distribuição equitativa de recursos humanos para áreas de população desfavorecida, e ainda um importante enfoque na política de medicamentos e de nutrição, salientando-se as normàs estritas para avaliação e controlo da qualidade dos medicamentos e produtos alimentares.

Gestão Hospitalar

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DYRKSEN SENATE OFFICE BUILDING - Washington

Esta sessão teve lugar na sede dos Serviços Centrais do Senado americano, a Assembleia Legislativa, que juntamente com a Câmara dos Representantes integra o Congresso, órgão supremo legislativo nos EUA. No Dirksen Building funcionam efectivamente todos os serviços técnicos e administrativos de apoio ao Senado, envolvendo uma gama multiforme de comités, secretariados, e gabinetes técnicos que permanentemente estudam os projectos legislativos a apresentar ao Senado, polarizando-se em torno dos 100 senadores, que dispõem, individualmente, de um alargado staff de consultores e executivos.

O meeting constou de um painel de curtas exposições que se centraram essencialmente em abordagens sucessivas e sob vários prismas do projecto · da reforma Clinton, proferidas por elementos qualificados do staff dos senadores que integram o comité que deverá apresentar o parecer final ao Senado. . Através do painel foi-nos dado constatar as múltiplas discussões em curso e o leque alargado de consultas que os senadores promovem junto das suas "bases de apoio" e, por outro lado, o...

Acontecimento

Hospital de Crianças em Utah em Salt Lake City

sistema complexo de lobbies que actuam nos bastidores para influenciar as decisões do Senado em favor dos seus grupos de interesses.

Intervieram ainda representantes de associações de hospitais (a District of Columbia Hospital Association e a American Hospital Association), entidades que têm grande peso político e comunitário nos Estados Unidos, bem como representantes de organizações privadas de saúde, que funcionam na óptica do seguro de saúde (Blue Cross/Blue Shields).

-11111

JOHNS HOPKINS UNIVERSITY SCHOOL OF HYGIENE AND PUBLIC HEALTH - Baltimore

O programa incluia esta visita, como prioritária, dado o renome internacional e o prestígio científico desta escola universitária, considerada "referência obrigatória" para todos os institutos universitários de Saúde Pública, a nível mundial.

A J ohns Hopkins School detém actualmente o top dentro das suas congéneres nos EUA (a par de Harvard, em Dallas), e nele estão sediados inúmeros centros de pesquiza que colaboram activamente com a Organização Mundial de Saúde em

estudos e proj ectos no terreno em 40 países do mundo.

A Escola dispõe de um quadro de 365 docentes full time e é frequentada por mais de 1300 alunos, oriundos de 78 países.

Neste meeting colaboraram o reitor e vários docentes qualificados, com temas de actualidade, como programas de ·educação para a saúde em zonas rurais, desenvolvimento de planos de saúde pública de emergência nos países subdesenvolvidos, o planeamento da Saúde na Europa versus sistema de saúde americano.

Foi interessante a este propósito a ênfase dada ao Serviço Nacional de Saúde existente em Portugal, pela sua filosofia subjacente de solidariedade e protecção social de base igualitária, que seria lamentável destruir, para correr atrás de soluções liberalizantes, quando na América se procura neste momento controlar os prejuízos que resultaram de posições excessivamente liberalizantes.

O momento mais interessante deste painel foi, porém, a intervenção de um jovem médico português, que está a concluir a sua especialidade em Oncologia (transplante de medula) no Hospital da Universidade de Johns

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Gestão Hospitalar

Hopkins, após ter feito Medicina Interna no Hospital de Dallas.

O dr. José Luís Passos Coelho (H.S.M.) deu-nos. uma panorâmica muito viva da organização hospitalar americana, esbatendo certos tabús, como o da "menor qualidade" dos hospitais públicos. Considera que estes são, em muitos casos, modelares e que o ensino é de elevado nível.

Mas o reitor da J ohns Hopkins deixou, por fim, uma mensagem urgente para os portugueses: não construam mais hospitais; melhorem os hospitais existentes; façam a conexão dos centros de saúde com os hospitais.

STANFORD UNIVERSITY HOSPITAL - Stanford (San Francisco)

Este moderno hospital universitário, situado a 30 milhas a sul de San Francisco, na Califórnia, é peça-chave do Stanford University Medical Center, um campus universitário que integra, além de uma escola médica, um vasto conjunto de clínicas (centros de consultas especializadas) e um hospital pediátrico.

Este campus universitário é o mais famoso do Oeste Americano e para ele acorrem doentes dos mais variados

pontos do mundo, em busca dos tratamentos mais avançados em certos domínios (transplante da medula, cirurgia cardiovascular, multitransplantes, cirurgia pulmonar, nefrologia e diálise, hematologia, epilepsia, etc.).

O Stanford University Hospital, com uma lotação de 549 camas, está assim vocacionado para "serviços de ponta", sendo, pois, um hospital de 3º nível, ou seja, de último recurso, na hierarquia da prestação de cuidados. A ele só acorrem os doentes triadas pelos hospitais centrais dos vários Estados, ou credenciados pelas autoridades máximas de saúde de países estrangeiros, e após um estudo prévio rigoroso do Stanford Hospital em que intervêm as telecomunicações e as bases de dados computorizados.

As suas instalações têm sofrido beneficiações sucessivas ao longo dos seus 30 anos de existência, sendo extremamente modernas algumas alas do edifício, que privilegiam o acolhimento ao utente e aos seus familiares, com enormes salas de lazer e de actividades culturais (música ao vivo, galeria de pintura, etc.).

Esta visita contou também com uma sessão prévia, de várias comunicações, pelas autoridades máximas do Hospital, que apresentaram as linhas de orientação da sua actividade, com ênfase na orgânica de administração, em que dominam os circuitos informatizados, com aplicação dos mais avançados programas na área da informação para a gestão e da informática médica, procurando-se na fase actual ultrapassar os programas sectoriais para obter uma gestão integral dos sistemas, numa óptica globalizante de controlo de custos/eficácia.

LDS HOSPITAL - Salt Lake City

O LDS Hospital (Later Day Saints Hospital) é um hospital muito moderno, de 500 camas, em Salt Lake City, capital do Estado de Utah.

Este Hospital faz parte de um sistema integrado e completo de serviços de saúde, do Estado de Utah (abrangendo ainda dois Estados limítrofes Idaho e Wyoming), designado por Intermountain Health Care (IHC), que contém uma rede de 90 estabelecimentos. prestadores de cuidados, desde cuidados primários a serviços de evolução prolongada para idosos ou doentes crónicos, pretendendo-se um

acompanhamento e apoio à população, ao longo de toda a sua vida, e em todas as situações de crise ou doença, sem descurar uma gama vasta de acções e serviços vocacionados para a prevenção e educação para a saúde.

O nome do Hospital provém da sua fundação pelo grupo religioso Later Day Saints (Igreja Mormon's), que tem a sua sede em Salt Lake City.

Recentemente, porém, o Hospital foi adquirido por uma sociedade independente, de fins beneficentes, que gere a rede de Serviços do Intermountain Health Care.

Num meeting realizado num.a das salas de conferências, foi-nos apresentado um completo programa de informática médica - (HELP), o mais avançado nesta área, que se desenvolve a partir de um computador central com terminais em todos os serviços de Apoio Médico e computadores pessoais na cama de cada doente, e tem por base uma gestão integrada e interactiva de todas as informações laboratoriais, de terapêutica medicamentosa, registos de sinais vitais pelos Serviços de Enfermagem, de diagnóstico clínico e sucessivas correcções evolutivas deste, em função de novos dados complementares, que permitem a aferição constante do diagnóstico e das terapêuticas , num fead-back permanente do circuito, de base sistémica.

PRIMARY CHILDREN'S MEDICAL CENTER - Salt Lake City

Esta última visita teve lugar no Hospital Pediátrico mais moderno do Estado de UTAH, que foi inaugurado apenas há 2 anos e está integrado no Sistema de Cuidados IHC. Este Centro Pediátrico tem ainda várias extensões ao longo da região, clínicas de consulta e serviços de reabilitação e ainda uma unidade de Psiquiatria Infantil, de 36 camas.

O Hospital Pediátrico, de 250 camas, dispõe de avançados serviços na área

da cirurgia cardiovascular e uma unidade de Cuidados Intensivos de alta tecnologia.

As áreas de ludoterapia e psicomotricidade são muito atractivas, sendo dado particular relevo ao bem-estar das crianças para além das horas de tratamento.

Todo o Hospital revela um clima de humanização, onde a serenidade, a luz e a decoração dos interiores é reconfortante.

Durante o almoço de boas-vindas, em que fomos recebidos com grande gentileza, o presidente da Intermountain Health Care Inc., Mr. Scott Parker, que é também o presidente · da Federação Internacional dos Hospitais, expôs as linhas gerais deste sistema integrado de cuidados, que pretende ser um modelo completo de saúde global comunitária.

Em seguida foi aberto um interessante debate sobre a reforma Clinton, de que Mr. Parker é um dos principais consultores, a nível federal.

CONCLUSÃO

Para concluir penso que devo salientar o óptimo programa que nos foi proporcionado, não só a nível profissional, mas também social (também neste campo foi muito aliciante) sendo aqui de realçar a qualidade dos serviços do Center for Public Service Communications - uma sociedade americana, de consultadoria e public relations, na área da saúde, sediada em Washington, que programou toda a viagem e prestou apoio constante aos participantes ao longo do percurso.

Mas um agradecimento final deve ser feito à Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares, cuja direcção, e em especial, o seu presidente, dr. Manuel Delgado, desenvolveram os melhores esforços para o seu êxito. 1

* Administradora hospitalar

Destaque-se a recepção do Embaixador de Portugal em Washington, dr. Francisco Knopfeli, pela total disponibilidade e simpatia inexcedível, e o convívio com a colónia portuguesa de S. José da Califórnia {oriund@ essencialmente do arquipélago dos Açores), sob o patrocínio do nosso cônsul-geral em San Francisco.

Gestão Hospitalar

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Acontecimento várias hipóteses, desde o pagamento por envelope global até ao pagamento dos actos, sempre referenciados por padrões de utilização préviamente definidos e cujo cumprimento será incentivado e a sua ultrapassagem tendencialmente penalizada.

Admitiu, para a segunda questão, o direito de opção dos profissionais de saúde entre as regras do Direito do grupos de médicos e o contrato- Público e as regras do Direito Privado -programa), Lopes Martins centrou a com suspensão do vínculo à função sua atenção nos mecanismos proces- pública. suais indispensáveis para o bom êxito Quanto à terceira questão, admitiu a destas iniciativas: existirá, por princí- integração de representantes do Estapio, concurso público; será elaborado do na própria Administração das um caderno de encargos tipo, por unidades "privatizadas" ou, em altermodalidade de contrato a estabelecer nativa, a criação de protocolos de será, obviamente, elaborado um con- controlo de gestão bem definidos e trato com a entidade terceira a quem a executados dentro de uma periodiciexploração for atribuída. Entrou, en- qade pré-estabelecida. tão, na parte porventura nuclear e ao A intervenção do Secretário de Estamesmo tempo mais controversa em do, em que frisou sempre a importânmatéria de privatização, colocando cia do debate para que novos contritrês questões fundamentais: butos surgissem e pudessem ser 1º - Como retribuir os serviços eventualmente incorporados nas peprestados, incentivando por um lado ças procedimentais a criar, seguirama eficiência e controlando, por outro, o -se as perguntas, as dúvidas e as so breconsumo? ópiniões de muitos dos participantes.

2º - Como se regerão as relações entre Destaquemos, fundamentalmente a entidade terceira, que faz a gestão, e duas: a do dr. Moreno Rodrigues e a o pessoal que aí trabalha? do sr. Manuel Agonia.

3º - De que forma será exercido o O administrador-delegado do Hospipoder regulador do Estado, atendendo tal de Santo António, colocou três ao facto de esses contratos produzirem problemas ligados à "gestão privada": uma "Gestão Indirecta do Estado"?

1º problema - Se o objectivo da Para a primeira questão, levantou privatização é aumentar a eficiência,

Ciclo de Encontros/94

Gestão da Saúde em Portugal: Que opções? Que Futuro?

1 Encontro: "A Gestão Privada dos Hospitais Públicos"

PORTO- 29 de Abril, 94 Convidado: José Lopes Martins, secretário de Estado da Saúde A Direcção da APAH decidiu, este ano, abrir o Ciclo de Encontros na cidade do Porto. O tema e a personalidade convidada mobilizaram um elevado número de participantes e o debate, bastante vivo, prendêu durante cerca de 4 horas, a atenção de todos.

Gestão Privada do Hospital Público.

Era necessário delimitar cQm rigor o objecto a privatizar. E foi justamente essa uma das principais preocupações presentes no discurso do Secretário de Estado.

Não questionando o Direito dos cidadãos à protecção da sua saúde, que decorre do texto constitucional, o dr.

Lopes Martins esclareceu, desde logo, que não estavam em causa, nem a titularidade nem a responsabilidade do Estado. De facto, acrescentou, esses princípios são intocáveis e o conceito de privatização subjacente apenas abrange a perspectiva da "gestão indirecta" do Estado, que por razões de estrutura, administrativas e operacionais, pode ser cedida a terceiras entidades. Pretende-se, assim, retirar a máxima utilidade dos ben& públicos numa lógica de micro e macro eficiência, outorgando à sociedade civil capacidade de iniciativa para fazer melhor. .

"A expressão gestão privada é, neste contexto, igual à gestão indirecta - por entidades privadas - e não forma de alienar a responsabilidade e titularidade do Estado", esclareceu. E por isso mesmo, adiantou, há que encontrar formas que associem a flexibilidade e virtualidades da gestão privada ao imperativo de se criarem mecanismos de fiscalização, supervisão e acreditação por parte do Estado.

Depois de passar em revista os contratos-tipo que a legislação contempla (o Lopes Martins, secretário de Estado da Saúde, com Manuel Delgado, presidente contrato de gestão, a convenção com da APAH 44

Gestão Hospitalar

generalizado da procuverifica-se, todavia, ra e o aumento desconque custos unitários trolado das despesas e mais baixos, repredos custos, o prof. sentam custos gloVasco Reis afirmou bais mais elevados. que nós, em Portugal, Como controlar esnunca levamos as rete crescimento das formas de saúde, entredespesas? tanto delineadas, até às 2º problema - No suas últimas consesector público há quências. Daí não terespartilhos que dimos soluções para o ficultam a eficiência subfinanciamento, patécnica. Parece que ra a ineficiência técnio Estado os recoca, para a utilização dos nhece, mas simultaserviços sem critério e neamente mostra a sem definição de priosua incapacidade ridades. Traçou, em para os ultrapassar, seguida, os principais ao optar pela "gesobjectivos do SAS tão privada". (mais escolhas para o 3º problema - HaVasco Reis, durante a sua comunicação, extremamente aprofundada cidadão, mais qualiverá, no futuro pródade e maior eficiênximo, o risco de nos óa) e as regras subjacentes ao modelo li Encontro: "O Seguro confrontarmos com duas lógicas de de ;eguro preconizado: um seguro Alternativo de Saúde gestão de unidades hospitalares: uma, voluntário; de base familiar; de natuno contexto do SNS" em que a procura e a casuística são reza vitalícia; com total liberdade de ilimitadas, incluindo o ensino, invesConvidado: Prof. Vasco Reis aceitação por parte do cidadão; sem tigação, estágios, etc - a administração Lisboa, 24 de Junho/94 pública; outra, em que a procura é Com a elevada participação de gesto- limites de idade; compreenssivo ou "controlada" e as exigências de outra res hospitalares e representantes de geral; com prémios em concorrência; natureza não se colocam - a adminis- empresas seguradoras, o II Encontro com comparticipação estatal. tração "privada" . As performances de 1994 teve na figura do prof. Vasco Revelou dados inéditos correspondenserão, naturalmente diferentes e enga- Reis, o protagonista central para tes ao estudo de mercado patrocinado pelo Ministério de Saúde, em que se nadoramente comparáveis. abordar o tema do Seguro Alternati- verifica haver níveis interessantes de A intervenção do accionista principal vo de Saúde. da Clipóvoa, sr. Manuel Agonia, Tema porventura crucial para a adesão por parte dos cidadãos tenden·embora se tivesse desviado dos pro- reforma de saúde, a questão do cialmente mais novos. Apresentou pósitos deste Encontro, não deixou de financiamento em que necessaria- ainda simulações referentes ao impacse revestir de algumas notas interes- mente se inclui este Seguro Alternati- to do modelo de seguro no financiasantes. Centrando-se na diferença vo, pode desencadear consequências mento do sistema. entre privatização da gestão e iniciati- estratégicas importantes quer ao nível A sua extensa intervenção foi acompava privada em saúde, Manuel Agonia .da oferta de cuidados (diversidade, nhada com grande interesse pelas disse esperar do Governo uma política competição, eficiência, efectividade e pessoas presentes e, dado o ineditismo de alguns dados apresentados, deu de abertura à iniciativa privada em qualidade), quer ao nível de procura aso a várias perguntas, predominantecompetição com o sector público e não (opções de escolha, acesso racionalimente por parte dos representantes do "falsas" soluções como a privatização zado, eventualmente, também, efeitos sector segurador. Estes, colocando-se da gestão, que pouco ou nada acres- descriminatórios e elitistas). numa posição diferente da esboçada centarão ao panorama da saúde em O prof. Vasco Reis acompanhou, pelo prof. Vasco Reis, afirmaram não Portugal. Reivindicou o direito a desde o início, os estudos preliminaser viável um seguro verdadeiramente posicionar-se no mercado da saúde res do Ministério da Saúde para alternativo e opcional, antes um em pé de igualdade com o sector futura negociação com as seguradoras seguro complementar, limitado e, público, pois sem condições, não e eventual implementação de um obviamente, selectivo, em que os haverá qualquer hipótese de sucesso modelo de seguro de saúde verdadei- pressupostos de perenidade, idade da iniciativa privada neste importante ramente alternativo. Por isso, a comu- ilimitada e compreensividade seriam sector social. nicação que apresentou foi extrema- sempre postergados. ' As diferentes questões que lhe foram mente apr ofun dada e sempre Gerou-se, neste ponto, uma interescolocadas, Lopes Martins respondeu suportada por uma expressiva base sante polémica que, no essencial, tinha de forma satisfatória e esclarecedora, de dados. subjacente diferentes naturezas de tendo a oportunidade de desenvolver Começando por enquadrar o tema na seguro: tendencialmente social ou alguns pontos da sua intervenção questão mais vasta da crise dos eminentemente comercial. inicial. • sistemas de saúde, com o crescimento Obviamente que não houve consenso! 1 Gestão Hospitalar

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Uma Rocha na gestão hospitalar

ascido a 6 de Agosto de 1936, na vila de Rio de Moinhos, concelho de Penafiel, distrito do Porto, Joaquim Nogueira da Rocha é hoje, reconhecidamente, uma das figuras mais destacadas da gestão hospitalar em Portugal.

Licenciado em Direito pela Faculdade de Direito de Lisboa em 1965, diplomou-se em Administração Hospitalar pela Escola Nacional de Saúde Pública (II curso) em 1971, atingindo, como profissional, o topo da carreira no ano seguinte. Actualmente é presidente do Conselho de Administração do Serviço de Utilização Comum dos Hospitais,

depois de ter estado à frente da sua Comissão Directiva de Abril de 1990 a Junho de 1993. Antes, porém, como o seu recheado currículo regista, passou pela Direcção-Geral dos Hospitais, onde desempenhou os cargos de Técnico de Organização (1965) e Chefe de Repartição (1965-68); fez parte da administração dos Hospitais Civis. de Lisboa Desterro, Arroias, Curry Cabral e Dona Estefânia (1968-78) - e foi seu administrador geral de Maio de 1978 a Setembro de 1979. A partir daí, durante praticamente seis anos consecutivos, dirigiu a Organizâção e Recursos Humanos da Segurança

46 Gestão Hospitalar

Social, tendo sido depois, de Junho de 1986 a Junho de 1990, o responsável pelas Instalações e Equipamentos de Saúde. Entretanto prestara colaboração e assessoria, na área da saúde, aos ministros dos Assuntos Sociais do VI e VIII Governos Constitucionais. E sobretudo nesta altura que se regista importante contribuição ao nível legislativo.

Com efeito, Nogueira da Rocha, para além de ser autor de vários projectos de diplomas na esfera da Segurança Social, designadamente os que visaram a criação, de 1979 a 1985, dos Centros Regionais, é também autor ou co-autor de diversos projectos de diplomas no âmbito da saúde. A título ilustrativo, valerá a pena citar alguns exemplos mais relevantes. Em 1987: projecto de decreto-lei e de decreto destinados a reformular a gestão hospitalar, trabalho que viria a dar lugar ao Decreto-Lei nº 19/88, de 21 de Janeiro e Decreto Regulamentar nº 3/88, de 22 de Janeiro; em 1988: projecto de decreto regulamentar regional destinado a aplicar na Região Autónoma dos Açores o Decreto-Lei nº 19/88 e Decreto Regulamentar nº3/88; de 1990 a 1993: projecto de Estatuto do Serviço Nacional de Saúde e projecto de decreto-lei com vista a reformular a orgânica do Ministério da Saúde.

Nogueira da Rocha foi, além disso, em 1993, um dos membros do grupo encarregado de proceder à regulamentação do_Estatuto do Serviço Nacional de Saúde, tendo colaborado, no ano seguinte, na preparação de novos quadros legais destinados à gestão privada de unidades de saúde.

A docência tem sido, ao longo da sua carreira, o complemento da actividade profissional propriamente dita. De 1976 a 1986 leccionou, como assistente da Escola Nacional de Saúde Pública, a cadeira de Administração Hospitalar, de que há oito anos passou a ser professor auxiliar após prestação de provas públicas. A partir de 1987 é director do Gabinete de Direito da Saúde da ENSP, sendo igualmente professor coordenador sem agregação da Universidade Internacional desde 1988.

Decorrente da sua actividade docente e carreira académica, muitas têm sido as acções de formação por si orientadas ou realizadas, através de cursos, seminários e conferências. Destacam-se cursos monográficos na ENSP; seminários sobre Direito da Saúde, organizados conjuntamente pela Faculdade de Direito de Lisboa e pela ENSP; cursos de formação, aperfeiçoamento e reciclagem realizados em diversos hospitais do país; cursos de formação e aperfeiçoamento em Angola, na qualidade de consultor do Instituto Nacional de Administração e de várias empresas. Além disso, foi prelector em diferentes escolas de enfermagem e foi a figura central em múltiplas conferências sobre temas de saúde e segurança social, nomeadamente, política de saúde, sistemas de saúde, hospital do futuro e organização administrativa da Segurança Social.

I

Ao nível da consultoria várias são, e de relevo, algumas das tarefas desempenhadas por Nogueira da Rocha. Foi consultor de várias entidades: Governo Regional dos Açores (Secretaria Regional dos Assuntos Sociais) para a reorganização dos Serviços de Saúde (1982-88); Empresa Geral de Fomento, com a responsabilidade de preparar o concurso de adjudicação do Hospital Conde S. Januário, em Macau, análise de propostas e escolha do adjudicatário (1985-86); Governo Regional da Madeira, para chefiar o projecto de reestruturação do Centro Hospitalar do Funchal (1989); Partex/CPS, para a realização de acções de formação em gestão destinadas a dirigentes do Ministério da Saúde da República Popular de Angola (1990); ENSP, na qualidade de professor auxiliar, para o Programa de Assistência Técnica à Reabilitação do Hospital Américo Boavida, em Luanda (1991); e do Instituto Nacional de Administração e das Nações Unidas (Programa para o Desenvolvimento), com a responsabilidade da implementação de acções de formação em gestão para dirigentes do Ministério da Saúde de Angola (1992).

Diversos foram também, os grupos de trabalho e as comissões a que pertenceu: Comissão de Escolha dos novos hospitais de Lisboa e Coimbra (1973-74); Comissão de Programação do Hospital Oriental de Lisboa (1974); Comissão de Reestruturação da Carreira de Administração Hospitalar (1976); Comissão de Informática do Ministério dos Assuntos Sociais (1978); Comissão para a Desconcentração (1980); Conselho Superior da Reforma Administrativa (1980-85); Grupo de Modernização Administrativa do Ministério da Saúde (1990); Grupo de Trabalho para a Regulamentação do Estatuto do Serviço Nacional de Saúde (1993); e da Comissão para a Qualidade e Racionalização da Administração Pública.

De 1979 a 1985 Nogueira da Rocha foi representante dos Ministérios dos Assuntos Sociais e doEm prego e Segurança Social em encontros internacionais sobre informática em Segurança Social, e de 1986 a 1990 desempenhou a mesma função ao nível do Ministério da Saúde sobre arquitectura e engenharia hospitalares.

Inúmeros são ainda cursos, estágios e visitas de estudo sobre temas de saúde e segurança social, quer em Portugal quer no estrangeiro (Brasil, Espanha, França, Angola, Inglaterra, Finlândia, Grécia, Luxemburgo, Holanda, Polónia, Estados Unidos, Canadá).

Nogueira da Rocha é autor de algumas dezenas de artigos publicados em revistas nacionais e estrangeiras, destacando-se a autoria exclusiva de dois trabalhos académicos: "O hospital público - empresa pública", trabalho final do curso de Administração Hospitalar (1971); "O hospital, estrutura, dinâmica de gestão, desenvolvimento organizacional - três propostas convergentes", tese do concurso para professor auxiliar da Escola Nacional de Saúde Pública (1985). •

Gestão Hospitalar 47

G~stãe>

Unidade de Cuidados Leves Com apublicação da Lei de Bases da Saúde, a Lei n48/90 de 24 de Agosto, foi aberto ocaminho para a introdução de alterações relativamente profundas no cenário da prestação de cuidados de saúde.

'

1uz da Lei de Bases da Saúde são expressamente definidas, como principais directrizes da política de saúde, entre outras, a garantia de igualdade dos cidadãos no acesso aos cuidados de saúde e a garantia da equidade na distribuição dos recursos, o que constitui uma emanação de princípios de natureza constitucional: o princípio da subordinação da organização .estrutural e funcional dos serviços de saúde aos interesses dos utentes; a gestão dos recursos de forma a evitar desperdícios e a utilização indevida dos serviços.

Indicado o caminho com a Lei de Bases, era imperioso prosseguir com a regulamentação dos aspectos mais importantes, sendo um deles, a aprovação de um novo Estatuto do.

Serviço Nacional de Saúde (SNS).

A barreira estrutural e funcional que separa cuidados primários de cuidados hospitalares é abolida por, comprovadamente, se revelar "incorrecta do ponto de vista médico e geradora de disfunçõs sob o ponto de vista organizativo".

Carlos Gante

*

Gregório dos Santos

Preocupações de compreensividade de cuidados, e de articulação e integração de serviços são constantes desta reforma do SNS. E neste clima de mudança e inovação que surge o projecto da criação de uma Unidade de Cuidados Leves no Hospital Distrital da Figueira da Foz que pretende, a um tempo, contribuir para uma gestão mais racional dos recursos, aumentar o índice de adequação e apropriação dos cuidados prestados e dar um importante passo para a destruição do muro entre cuidados primários e l)ospitalares.

E assumidamemte uma nova experiência de gestão e organização de cuidados, na linha do que é preconizado nas leis de gestão hospitalar de 1988 e pretende-se que esta unidade, à semelhança do que é afirmado no 2 da Base II de Lei 48/90 para a política de saúde, tenha "(... ) carácter evolutivo, adaptando-se permanentemente às condições da I

n

QUADRO 1- Movimento assistencial do internamento de cirurgia, medicina e ortopedia no ano de 1990 CIRURGIA MEDICINA ORTOPEDIA . 34 Lotação 33 34 Doentes tratados 1202 980 704 Dias de tratamento 10200 11549 10838 Demora média (dias} 8,49 11 ,79 15,40 Taxa de ocupação (%} 93, 16 95,89 87,34

48

Gestão Hospitalar

**

realidade( ...), às suas necessidades e aos seus recursos".

Definição, finalidades, objectivos

O proj ecto de criação de uma unidade de cuidados leves no Hospital Distrital da Figueira da Foz surge da confluência de dois vectores fundamentais.

O primeiro decorre da busca de soluções tendentes à obtenção de uma maior eficiência interna por efeito da aplicação, à prestação de cuidados em internamento, de um modelo do tipo "cuidados degressivos" que genericamente se caracterizará pela possibilidade de alocar, apenas e so, os recursos necessar10s e suficientes a cada uma das fases do ep~sódio de internamento.

O segundo vector traduz-se na possibilidade de se obterem maiores níveis de adequação na prestação de cuidados, reduzindo o risco de prestação de cuidados excessivos ou inapropriados, a fim de se alcançarem índices de qualidade elevados e altos níveis de satisfação dos cidadãos.

A Unidade de Cuidados Leves (UCL) é, inequivocamente, uma unidade de internamento, embora destinada a situações clínicas com baixo grau de severidade, em fase de pré-alta. .

Admite doentes provenientes dos I

I

•

serviços de medicina, cirurgia e ortopedia, de acordo com critérios a explicitar adiante, relativamente aos quais seja previsível terem alta clínica nos três a quatro dias posteriores à admissão na UCL. A lotação da unidade, a definir em capítulo ulterior deste trabalho, não se traduz num aumento rígido do número de camas daqueles três serviços. Ao invés, todas as camas da UCL estão ao serviço das três valências, de forma flexível e elástica, consoante a pressão da procura.

Uma unidade funcional deste tipo, é também um novo espaço gestionário que reclama um modelo de gestão mais flexível, mais actuante e mais sensível a alterações ambientais.

Com estas características sumariamente descritas, a UCL é algo que se situará entre o internamento clássico de agudos e o regime ambulatório.

Não porque seja um "tercium genus" mas porque, num "continuum" temporal que vai da admissão à transfe-

QUADRO li - Movimento assistencial do internamento de cirurgia, medicina e ortopedia no ano de 1991 CIRURGIA MEDICINA ORTOPEDIA 34 34 30(a) Lotação 660 11 62 1038 Doentes tratados Dias de tratamento 11052 11549 11520 Demoramédia(dias) 8,45 11,79 17,45 Taxa de ocupação (%) 100,93 95,89 92,83 {a) O serviço dispunha de mais três camas para recobro

Hospital Distrital da Figueira da Foz transitou para estas instalações, desvinculando-as do Centro Hospitalar de Coimbra, instituição a que estavam afectas.

A área organizacional de internamento, embora com uma lotação oficial de 220 camas, pratica uma lotação de 187 e é constituída, no bloco central, por quatro serviços: cirurgia, ortopedia, obstetrícia e especialidades cirúrgicas, respectivarnente com 33, 34, 26 e 32 camas. O restante internamento está instalado em construção anexa de um só piso com amplos e longos corredores de acesso internos, para as especialidaO que se pretende com a criação da UCL des de medicina e pediatria, com 34 e 28 camas. Junto a estes, encontra-se é, antes de mais, adequar o nível de um serviço de internamento tempocuidados às necessidades de saúde dos rariamente ocupado com o serviço de urgência, enquanto se processam as cidadãos, aumentar os níveis de efi . . obras de remodelação deste serviço. ciência, obter ganhos em sede de E neste espaço que se proJecta, depois de efectuar algumas obras de organização e promover maiores índiadaptação, a instalação da Unidade de Cuidados Leves e provavelmente o ces de qualidade e satisfação hospital de dia de quimioterapia.

No capítulo destinado aos elementos rência de cuidados, passando pela ferência de cuidados, com verdadeira de programação falar-se-á da sua alta hospitalar, a UCL reúne as integração de serviços. estrutura física; no entanto, importa condições privilegiadas, para a presdesde já sublinhar que a UCL terá tação dos cuidados de saúde em acesso directamente ao exterior.

Caracterização sentido amplo que preparem o cida- Localização dão para um "check out" apoiado.

Nos anos 60, foi construído um Lotação Em resumo, o que se pretende com a edifício, do lado sul do Mondego Para a definição da lotação da criação da UCL é, antes de mais, destinado a Sanatório Helio-Maríti- unidade atendeu-se a uma série de adequar o nível de cuidados às mo e depois a Hospital Ortopédico e factores: necessidades de saúde dos cidadãos, de Recuperação, que esteve devoluto Em primeiro lugar ao histórico de aumentar os níveis de eficiência, durante cerca de dez anos. Em 1975 o doentes tratados nos últimos anos ..,. obter ganhos em sede de organização e promover maiores índices de QUADRO Ili - Movimento assistencial do internamento de cirurgia, qualidade e satisfação. · medicina e ortopedia no ano de 1992 Outros grandes objectivos estratégiCIRURGIA MEDICINA ORTOPEDIA cos estão associados à UCL, tais 34 34 33 Lotação como o aumento da capacidade de 971 1624 1301 Doentes trtados resposta do internamento programa· 10017 11568 10774 Dias de tratamento do e resposta diferenciada às situa13,91 7, 12 8,28 ções que solicitam internamento de Demora média (dias) 80,50 curta duração, com destaque para a 92,96 89,20 Taxa de ocupação(%) cirurgia electiva que poderá ver neste projecto a criação das condições necessárias ao desenvolvimento da cirurgia ambulatória.

A UCL terá um papel privilegiado na ligação do Hospital à Comunidade, trazendo o cidadão (familiar, amigo do doente) para dentro da organização e procurando inseri-lo num conceito mais vasto de equipa terapêutica norteada por critérios de recuperação e reintegração.

Poder-se-á com esta unidade, e devido à sua situação estratégica, lançar as bases para uma política de trans-

I

Gestão Hospitalar

49

•

Gestao QUADRO IV - Doentes tratados nos internan;tentos de cirurgia, medicina e ortopedia nos primeiros semestres de 1991, 1992 e 1993 CIRURGIA MEDICINA ORTOPEDIA

Lotação 1993 1992 1991

33 660 687 645

nos serviços já referidos e consequentemente à média de altas dadas por dia.

A média de altas nestes serviços, por dia, foi nos anos de 1990, 1991 e 1992 respectivamente de 7.9, 7.83 e 10.67 e -<11111

34 778 759 579

34 411 347 334

doentes nos últimos dias de internamento, estando assim excluída a admissão de doentes directamente do exterior ou do serviço de urgência.

Para analisar o número de doentes

QUADRO V - Sistema de classificação de doentes, horas·de cuidados de enfermagem necessários nos três dias anteriores à alta CIRURGIA MEDICINA

Nº de ordem 1 2

4 5 6

7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18

19 20 21 22

23 24 25 26 27 28 29 30 31

3 dias 3 4 3 4 3.5 3.5 3 2.5 6 2.5

2 dias 2.5 3.5 3 -4 2 3.5 2.5 3 2 5 -3.5 2

1 dia 2.5 2.5 2 ' 2.5 2 3.5 2 2.5 1.5 6 2 2

3 dias 4.5 7.5 2.5 5 2.5 '

2 dias 5 7.5 2.5 3.5 2

1 dia 5 7.5 2.5 3 2

8

8

8

4 7.5 2.5 4.5 2 6

3.5 7.5 2 4.5 2 5.5 3.5 2 3.5 -3 3 6 -4.5 2 2.5 2.5 2.5

3.5 7.5 2 3 2 5

3

2.5 2.5 4 2.5 2.5 5 4 3 5 2.5 2.5 2 2.5 1.5 2.5 2.5 3.5

2.5 2.5 4 2.5 2 4.5 3· 2.5 ...

4.5 2 2 2 3 1.5 5 2 3 -4.5

no primeiro semestre de 1993 de 10.27.

A unidade, pelos objectivos já enunciados, enquadra-se numa perspectiva interna de continuidade de cuidados admitindo a transição de

2 2.5 2.5 2 2 4 2.5

2 3.5 2.5 6 2.5 2.5 3 2.5 3 3.5 7.5 6 3 ·4 2.5 4.5

2.5

4.5 2 2 2

2.5 1.5

2 2.5 2.5 6

3

3

2 3.5 2.5 3 5.5 2 2 2.5 2.5 2.5 3 3

3.5 7.5

7.5

6

6

3 4 2.5 4.5

3 4 2.5 4.5

que reuniam as condições de transferência para a unidade, procedeu-se à recolha, de forma aleatória, de uma amostra de processos de doentes saídos nos serviços onde se faz no momento a classificação por graus de

50

Gestão Hospitalar

dependência em cuidados de enfermagem. Os resultados indicam que apenas 50% dos doentes dos dois serviços (55% em cirurgia e 45% em medicina), reuniam classificação de modo a permitir a sua transferência, segundo os critérios adiante transcritos e os resultados apresentados no quadro V (a cheio indica-se a classificação que permite a transferência).

O segundo factor considerado, para a definição da lotação, foi a média de internamento da unidade estimada em três dias.

Como terceiro factor considerou-se o esperado aumento da capacidade assistencial em cerca de 8%, fazendo aumentar o índice de rotação procurando manter as demoras médias, combatendo assim os possíveis efeitos perversos do sistema.

O quarto factor considerado foi a taxa de ocupação, cifrada em 80%.

Assim, a lotação da unidade será de 15 camas, distribuidas por duas "boxes" duplas de três camas cada e um alojamento simples de três camas, permitindo uma utilização flexível pelos dois sexos.

Modelo de gestão Definição de critérios de admissão

A UCL aceita, sob o ponto de vista médico, a transferência de doentes provenientes dos serviços de medicina, cirurgia e ortopedia relativamente aos quais ·seria previsível terem alta clínica nos três/quatro dias seguintes. No enta-q.to não aceita: - A transferência de doentes em fase aguda inicial.

- Doentes para estudo ou com diagnóstico não estabelecido.

- Doentes com um grau de dependência superior a três horas de cuidados necessários, o que corresponde a um total de 20 pontos na classificação de doentes do Sistema de Informação para a Gestão de Serviços de Saúde (S.l.G.S.S.).

Sistellla de inforlllação Informação necessária Considera~se essencial para a gestão da unidade, em relação ao movimento assistencial, a seguinte lista de indicadores:

- Doentes admitidos - Nº total de doentes admitidos na unidade.

- Nº total de doentes admitidos por serviço de origem.

- Demora média - Demora média global da unidade.

- Demora média por serviço de origem dos doentes.

- Demora média por GDH.

- Doentes saídos - Por alta - Por transferência.

- Para o serviço de origem.

- Para outro serviço.

- Para outro hospital.

- Nº total de doentes saídos da unidade.

- Doentes saídos por serviço de ongem.

- Dias de internamento - Possíveis no período de avaliação.

- Total da unidade.

- Por serviço de origem.

- Taxa de ocupação da unidade - Distribuição da demora no internamento - Mínima por serviço.

- Máxima por serviço.

- Desvio padrão por serviço.

Fluxos, tratalllento, fontes e destinos Relativamente aos fluxos da informação a UCL disporá de suportes clássicos para registo e posterior tratamento informático. Este será desenvolvido no serviço de estatística do hospital, emitindo mapas mensais e acumulados (trimestrais, semestrais e anuais). A informação tem origem na própria unidade, nos armazéns, no serviço de pessoal e em outros serviços de apoio. Destina-se prioritariamente ao conselho de administração e aos outros órgãos de administração e direcção técnica, aos elementos do centro de responsabilidade, quando e se este nível intermédio de administração vier a ser criado, ao director da UCL e aos serviços financeiros.

Recursos Os recursos humanos afectos à UCL serão os de qualquer unidade de internamento clássica, embora com as especificidades decorrentes da natureza e da missão próprias.

Assim a UCL não terá médicos próprios. A responsabilidade pelos doentes · internados pertencerá à equipa ou ao médico assistente no serviço de origem ou ao médico ou equipa a quem o director do serviço

de origem entenda dever atribuir essa responsabilidade.

Esta solução decorre necessariamente de uma conclusão que, desde já, se adivinha, ou seja a de que a UCL não tem produção final própria.

Para usar um dos clássicos indicadores de gestão, o doente tratado é um "produto" do serviço de origem (medicina, cirurgia ou ortopedia).

No que respeita às equipas de enfermagem e de pessoal auxiliar, cujas dimensões serão explicitadas adiante, elas serão próprias da unidade embora seja de incentivar uma gestão flexível de pessoal por forma a que pontuais carências ou excedentes, decorrentes de variações na procura, sejam rapidamente ultrapassadas com recurso a soluções informais.

Idênticas considerações são válidas para a secretária de unidade, que deverá vir a apoiar áreas geográfica e organizacionalmente próximas tais como o hospital de dia ou um outro qualquer módulo de ambulatório.

Quanto aos recursos materiais, a UCL disporá dos equipamentos adequados a uma unidade clássica, salvaguardando as especificidades decorrentes do facto de admitir doentes de três valências distintas.

Adiante no capítulo "Elementos de Programação" dar-se-á conta de algumas dessas especificidades com mais detalhe.

Definição do IIlodelo de custos Nos capítulos precedentes, ainda que de forma superficial, foi já abordada a natureza da Unidade de Cuidados Leves no que respeita ao processo de produção hospitalar.

A UCL será aquilo que em termos de contabilidade de gestão poderemos

designar por centro de custos intermédio, na medida em que a sua produção será posteriormente imputada ao centro de custos final, a unidade de internamento, esta sim, responsável pelo produto final - o doente tratado.

Assim sendo, os custos da UCL, sejam directos ou indirectos, sejam fixos ou variáveis, serão imputados às unidades de origem, segundo critérios de gestão rigorosos.

Parte-se do pressuposto, de fácil demonstração, que existirá uma forte homogeneidade no consumo de recursos entre os doentes utilizadores da UCL, pelo que os custos (pessoal, armazéns, ou outros) serão repartidos pelos serviços em função da utilização que façam da unidade, medida em número de dias de internamento.

Unidade de IIledida Sendo a UCL um centro de custos intermédio e sendo o doente tratado um produto do serviço de origem, qual será então a sua unidade de medida de produção?

Conforme se adiantou já no ponto anterior, a unidade de medida não pode ser outra que não a diária de internamento, por serviço de origem, cujo valor será obtido através de um apuramento de todos os custos directos, indirectos, fixos e variáveis envolvidos no processo.

Não se pretende, em nenhum momento, interferir ou alterar a lógica do funcionamento do sistema de classificação de doentes em Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDH) para cujo efeito tudo se passa como se a Unidade de Cuidados Leves não existisse.

Para efeitos de classificação em .,.,,,

A unidade, pelos objectivos já enunciados, enquadra-se numa perspectiva interna de continuidade de cuidados admitindo a transição de doentes nos últimos dias de internamento, estando assim excluída a admissão de doentes directamente do exterior ou do serviço de urgência Gestão Hospitalar

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G ~

GDH, o doente tem alta no mesmo serviço onde foi admitido (salvaguardadas, as situações de verdadeira transferência). Apenas passa pela UCL porque é suposto que aí tenha recebido cuidados mais apropriados com os consequentes reflexos ao nível da qualidade, que a sua "transição" para a UCL, permitirá à organização obter enormes ganhos de eficiência e, tudo visto, que a capacidade de intervenção do hospital junto da população será reforçada.

Modelo de financiamento

De tudo quanto ficou dito pode concluir-se que o funcionamento de uma unidade com estas características terá que ser facilmente ajustável às solicitações do momento.

Esta capacidade de ajustamento funcional está intimamente ligada ao modelo de gestão a adoptar o qual terá que ser concebido de acordo com a filosofia "JIT" (Just in Time).

A selecção dos diversos profissionais deverá fazer-se de acordo com critérios objectivos que privilegiem não só as capacidades cognitivas(saber-saber), mas também as capacidades de execução(saber-fazer) e de relacionamento(saber-estar, saber-ser).

Requer-se de toda a organização um esforço de adaptação às novas situações que uma unidade deste tipo, muito mais aberta e em permanente contacto com o exterior, inevitavelmente produzirá.

Requer-se de todo o pessoal a adopção de atitudes e comportamentos que facilitem o relacionamento, agora muito mais intenso, com a envolvente familiar e social do doente. · A par dos efeitos positivos esperados de uma unidade como a UCL, há que saber antecipar e reduzir o impacto de alguns efeitos perversos ·que irão surgir desde os perigos decorrentes da maior exposição do hospital ao exterior até fenómenos mais ou menos extensos de resistência à mudança.

Em termos funcionais, é incentivada a colaboração de outras especialidades no seguimento/vigilância do doente , por solicitação da equipa/ médico responsável, sem contudo pôr em causa o princípio da responsabilidade pela alta clínica que será sempre do serviço a que essa equipa ou médico pertençam.

A UCL terá uma forte ligação à comunidade, será altamente permeável ao exterior e estará muito mais próxima dos cuidados em ambulatório e da saúde domiciliária e familiar do que qualquer outra unidade clássica Considerando que qualquer admissão na UCL deve ter já alta programada para o 3º ou 4º dias seguintes, qualquer intercorrência que prejudique esse calendário, determinárá o retorno à unidade inicial.

O horário das visitas deverá ser o mais alargado possível, tendencialmente 12 ou mais horas por dia, devendo convidar-se os familiares, e amigos do doente a participar activamente no processo de terapêutica, reabilitação e de reinserção.

Esta q.uestão prende-se com outra vertente fundamental da UCL que é o ensino ao doente e aos seus familiares tendo em vista a preparação da alta e a continuidade de cuidados.

Deverão ser elaborados programas de ensino teórico e prático a operacionalizar de acordo com a grelha dos horários de visitas por forma a transmitir aos cidadãos um corpo de conhecimentos que lhes permita proporcionar ao doente um acompanhamento de qualidade.

Deverá investir-se na criação de um sistema de informação ao público que lhe permita conhecer e explorar todas as virtualidades da unidade.

Deverá igualmente apostar-se na troca constante de informação com os vários agentes do sistema de saúde e da segurança social da zona funcional da Figueira da Foz (Centro de Saúde, médico assistente, serviços de saúde ocupacional de empresas, Centro Regional de Segurança Social, ... ) numa perspectiva de verdadeira integração de cuidados.

Poderão ser frutíferas experiências de desenvolvimento de sistemas telemáticas, geradores de fluxos de informação que permitam ao utente uma correcta utilização das diversas linhas de serviço, colocando-o verdadeiramente no centro do sistema.

Uma primeira aposta será feita na

52

Gestão Hospitalar

informatização da "nota de alta".

Definição de competências

Não é, naturalmente, intenção dos autores proceder de forma exaustiva à definição das competências do director e do enfermeiro chefe da UCL. Em primeiro lugar porque não é esta a sede própria para um trabalho desta natureza. Em segundo lugar porque tais competências estão clara e expressamente definidas na lei.

O que se pretende é, tão só, realçar alguns dos aspectos materiais do exercício de competências fundamentais para a operacionalização do modelo conceptual definido para a Unidade de Cuidados Leves.

Assim, ao Director e ao Enfermeiro chefe da UCL compete, em especial: - Elaborar o plano de acção da unidade, procuran<lo sempre que possível, quantificar os objectivos a atingir e os recursos necessários.

- Promover o lançamento sistemático de inquéritos e outros instrumentos de avaliação da satisfação dos utentes em relação aos serviços prestados.

- Rever, de forma sistemática, as decisões de admissão na UCL, avaliar o cumprimento dos critérios de admissão definidos e actuar prontamente sempre que se verifiquem desvios no seu cumprimento.

- Manter a demora média da Unidade nos níveis pré-definidos e analisar sistematicamente os indicadores de gestão, designadamente os que traduzem os padrões ... de utilização de camas por serviço de origem do doente, garantindo o cumprimento das finalidades e dos objectivos estratégicos da unidade.

- Promover a realização de estudos quer de "follow up" quer retrospectivos, como base de um sistema de informação qque garanta a raciona-

e

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Desde logo porque, sendo uma porta lização na gestão dos recursos, a verbas do PIDDAC. adequação e a qualidade dos cuida- Parece-nos fundamental a existência aberta ao exterior e sendo esta abertura uma característica vital dos de saúde e a satisfação dos de: utentes.

QUADRO VI - Elementos de programação As competências definidas, para o director de serviço hospitalar, no Nº de Nome do Fun ão artigo 29º do Decreto Regulamentar '.

• •• nº 3/88 de 22 de Janeiro, e nos artigos Gabinete do director de Sala polivalente 1 30º do mesmo diploma e 8º do decretoserviço e reuniões de serviço -lei 437/91 de 8 de Novembro são Chefia de enfermagem Gabinete 1 aplicáveis, respectivamente, ao diRegeneração térmica das Copa 1 rector e ao enfermeiro chefe da refeições·dos doentes; Unidade de Cuidados Leves. preparação de refeições leves No caso de se optar pela nomeação Refeitório de doentes e Refeição dos doentes; 1 clássica de um director de serviço Convívio e lazer dos doentes sala de convívio afigura-se aconselhável que seja e recepção de visitas (polivalente) nomeado um médico com formação l.S. para visitas Instalações sanitárias 1 complementar distinta da dos servil.S. para pessoal Instalações sanitárias 1 ços utilizadores da UCL. De facto a UCL não é uma unidade do tipo Para pessoal com uniformes; Vestiário ,, 1 Zona de cacifos, l.S. e clássico não existindo a necessidade chuveiros para cada sexo de garantir a tutela do exercício clínico. Esta está garantida pelo Arrumaçaõ de macas e caéiei Arrumação de macas 1 vínculo indissolúvel que liga os ras de rodas, em zona aberta e cadeiras de rodas médicos aos respectivos directores Arrumação temporária de sa Sala de sujos 1 de serviço mesmo riuando prestam cos de roupa suja e despejos cuidados na UCL. E por esta razão Alojamento duplo Enfermaria .

2 que em alternativa à solução clássica de três doentes poderá ser equacionada a hipótese de Alojamento de três doentes Enfermaria 1 nomear um elemento não necessariaBanho assistido (cadeira Banho 2 mente médico, com funções de gesou maca) tão.

Constituído por duas zonas Posto de enfermagem 1 separadas: Registos e Elementos de programação preparação de medicação Já em capítulo anterior deste trabaUma para arrecadação de Arrecadação 2 lho foi abordada a afectação dos roupa e outra de uso diverso recursos humanos à UCL, em relaPenso e outros tratamentos, Sala de tratamentos 1 ção aos médicos e técnico superior de com lavatório e bancada serviço social, tendo-se então conTrabalho de secretária, cluído que estes não deveriam ser Posto de secretária 1 com balcão recursos próprios da unidade.

No que respeita aos recursos humadesta unidade, expõe o hospital a Discussão nos próprios e para o volume de cuidados e taxa de ocupação supra Tal como se afirma na introdução e uma utilização indevida e até abusireferidos serão necessários para além se tem vindo a assumir ao longo do va das suas áreas mais restritivas. de um enfermeiro chefe, nove ele- texto, a UCL reclama-se uma nova Esta tendência terá que ser combatimentos na equipa de enfermagem a experiência de gestão e organização da através de um esforço pedagógico praticar o horário de tempo comple- de cuidados com todas as virtualida- dirigido, quer aos profissionais, quer à população utilizadora dos serviços. to, três auxiliares de acção médica e des inerentes a este estatuto. É, sem dúvida, uma unidade de Outro risco inerente ao projecto é o uma secretária de unidade.

A solução aqui apontada permite em internamento e, como tal situa-se aumento das demoras médias, por relação a este pessoal, a flexibilidade claramente em meio hospitalar. Mas efeito do aumento do número de camas. Este efeito, a ocorrer, será já existente na instituição, e cada vez não é hospitalocêntrica. mais desejável, na utilização de Ao contrário, terá uma forte ligação gerador de ineficiências e ferirá à comunidade, será altamente per- gravemente uma das motivações recursos.

De entre os recursos materiais pro- meável ao exterior e estará muito principais da criação desta unidade: gramáveis, apenas serão abordados mais próxima dos cuidados em ambu- a gestão racional dos recursos. os relativos às instalações. Para a latório e da saúde domiciliária, e Se bem que a demora média da concretização deste proj ecto é neces- familiar do que qualquer outra uni- Unidade de Cuidados Leves esteja pré-definida por natureza em 3 a 4 sário proceder a obras de adaptação dade clássica. nas instalações existentes, perspecti- Uma experiência como a UCL tem dias, é indispensável uma preocupação constante dos responsáveis llJii. vando-se para o seu financiamento necessariamente alguns riscos.

Gestão Hospitalar

53

"'4pela análise dos níveis de utilização, pela selecção e explicação e correcção pronta dos eventuais desvios aos "standards" estabelecidos.

No que diz respeito à lotação, ela foi definida tendo em conta diversos factores oportunamente invocados.

Todavia, caso se venha a revelar incorrecta, quer por defeito quer por excesso, poderá ser rapidamente corrigida. Tanto o modelo de gestão como a estrutura física das instalações onde a UCL se situará, permitem a rápida adopção de mecanismos de ajustamento da oferta de camas às eventuais variações da procura salvaguardadas as finalidades que a Unidade pretende atingir.

A escolha da "diária de internamento" como unidade de medida de produção da UCL não é pacífica. De facto, outras hipóteses se colocaram e competiram antes de se optar. O que se pretendeu foi acima de tudo garantir a satisfação de duas condições fundamentais: escolher uma

unidade de medida que não fosse conflituante com a unidade de classificação de doentes em GDH ou de algum modo subverter a lógica do seu funcionamento e, por outro lado, garantir a medição da produção intermédia na qual são consumidos recursos relativamente homogéneos.

Concebida desta forma, a diária de internamento terá um valor a apurar em cada período de avaliação e será esse valor a base para se efectuar a ulterior imputação de custos aos serviços de origem dos doentes.

Conclusão

Tudo quanto se escreveu sobre a UCL, embora assente na convicção dos autores, são apena~ conceitos e opções em aberto, que a realidade, sempre mais rica que a actividade de concepção e planeamento, se há-de encarregar de mudar, de inflectir ou de confirmar. 1 *, ** Administradores hospitalares

do Centro de Oncologia de Coimbra

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WILLIAMS, S.J. - Ambulatory Care: Can Hospitais Compete?, "Hospital and Health Services Administration", vol. 28, nº5, September/ October 1983.

~b.erte»

Um distrito que nos últimos 1Oanos perdeu mais de 15% da sua população activa, que nos últimos 5anos teve um decréscimo de cerca de 25% de nascimentos e onde se vendem mais caixões que berços, tem de ser repensado, sob todas as vertentes.

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1

e

onhecedores que somos do tem tido na região. interior profundo de Trás-os- Dispõe de três hospitais bem equipa-Montes, não havendo medi- dos, foram construídos novos centros das globais para toda esta de saúde e outros estão programaregião, temos a certeza de que nos dos. próximos anos a tendência é de um Se a nível de estruturas físicas foram maior agravamento e desertificação de algumas zonas Mais caixões da região. do que Com uma população enveberços lhecida, onde a acessibilidade viária ainda é um tormento par a algumas gentes, é necessário criar a nível de saúde e apoio social algumas estruturas próprias, nomeadamente a nível geriátrico.

O sector da saúde é, sem margem para dúvidas, um dos que mais incremento Gestão Hospitalar 55

resolvidas as necessidades básicas, o mesmo ainda se não verificou relativamente ao grave problema dos recursos humanos. As paredes não tratam doentes!

E um problema humano, que não passa só pelo sector da saúde, tendo muito mais a ver com as condições sócio-económicas de toda a região, as condições de vida, a acessibilidade aos grandes centros do· litoral, em suma, com o desenvolvimento.

Com a criação das Unidades de Saúde, as boas condições físicas e técnicas que podemos oferecer aos profissionais, a conclusão da via rápida, que nos ~ I

l-lospital a b e r t o sistema de ar condicionado . .. ligará aos grandes centros, e Consulta externa Para apoio do Hospital foi consalgum optimismo, pensamos que 1991 1993 ~992 paulatinamente se preencherão ,,...va,,...1e....,.n_c..,.-ia_s-------:-:----':-=-=------==-=-- truída uma central técnica com 1500 1334 776 quatro centrais: hidropressora, os nossos quadros médicos.

Medicina - e mcmeraçao . ..

247 215 gases, cogeraçao O Hospital Distrital de MiranCardiologia 3786 4045 3370 e oficinas. dela foi inaugurado em 1956 Cirurgia 631 607 Obstetrícia 958 O velho edifício foi remodelado com uma lotação de 70 camas.

921 809 1410 no seu exterior, estando já o Em 1972 concluiu-se uma am- Ginecologia 179 projecto da remodelação intepliação que lotou o Hospital Neurologia 3102 3200 3062 rior elaborado, prevendo-se o com 120 camas, sem que qual- Oftalmologia Otorrinolaringologia 1140 1999 1359 início das obras para Novembro. quer área de apoio existente Pediatria 382 494 315 Irá dispor de enfermarias de tenha sido reestruturada. Hoje 433 1409 735 dispomos de 150 camas.

Urõlogia duas e três camas mantendo TOTAL 14018 12720 11680 sensivelmente a mesma lotação.

O problema da ampliação do Um hospital pensado fundamenHDM foi discutido ao longo de talmente para a vertente de Internamento duas décadas sem que houvesse qualquer resultado. .~tli.MJfül~(~]irii:;jj:i~Jl~,lil!lill ambulatório, com poder de resposta em tempo útil e de dimenApresentou o actual Conselho 1991 1992 1993 são realista, com atendimento de Administração em 1989 um Lotação 156 142 142 personalizado e humanizado. projecto de ampliação que meDoentes tratados 4732 4390 4298 Com as estruturas e tecnologia receu aprovação ministerial, Dias de internamento 31115 30285 31028 de que dispõe e resolvido a curto tendo iniciado em Outubro de Demora média 6, 70 6,97 7,35 prazo o problema médico, conse1990 a 1ª fase das obras, con- Taxa de ocupação 55,23 58,27 59,86 guir-se-á uma unidade de excecluídas e inauguradas em Julho lência. de 1993.

Tal ampliação e equipamento orçou equipamento de emergência em Blo- Após publicação da nova legislação em 800 mil contos. Obra moderna e co Operatório próprio; um bloco de saúde, com a regionalização e a excelentemente equipada, dotou o autónomo de partos com quatro criação das novas unidades funciosalas de dilatação e duas de expul- nais, mercê da experiência adquirida Hospital dos seguintes sectores: uma ala de Consulta Externa, com 10 são, preparadas para cirurgia obsté- com o nosso plano integrado, · foi gabinetes e respectivos apoios; um trica e ginecológica; um bloco médi- escolhido este hospital para expenovo Laboratório de Análises Clíni- co/cirúrgico central com 3 suites riência piloto na criação de uma cas, com óptimas instalações e exce- operatórias, equipamento de ponta e Unidade de Saúde composta pelos lente equipamento; um novo Serviço todos os apoios, nomeadamente uma Hospitais de Mirandela e Macedo de de Imagiologia, com excelente equi- sala de recobro com quatro camas; Cavaleiros, especializado em Ortopamento convencional e ecográfico; uma esterilização central moderna e traumatologia e Fisiatria, e por sete Centros de Saúde, que garantirá a uma urgência com todos os requisi- funcional. tos, a todos os níveis, nomeadamente Toda a ampliação ficou dotada de cobertura de toda a zona sul do distrito, com cerca de 86 mil habitantes.

O Hospital de Mirandela dispõe do serviço de 14 especialidades médicas: anestesiologia, cjrurgia, ginecologia, imagiologia, medicina, neonatologia, obstetrícia, oftalmologia, otorrinolaringologia, pediatria, patologia clínica, urologia, neurologia e cardiologia.

Estas últimas três especialidades fazem apenas consulta externa. Além do internamento faz-se a cobertura de 24 horas no Serviço de Urgência.

A nível de especialidades, anestesiologia, cirurgia e medicina, funcionam 24 horas em presença física, mantendo prevenção, como as outras especialidades, até às 8 horas.

56 Gestão Hospitalar

RECURSOS HUMANOS EXISTENTES Médicos Enferm. Administ. Técnicos Auxiliares

Em primeira linha, a equipa de urgência está já integrada com clínicos gerais, dando cumprimento às novas directrizes ministeriais.

Mercê da sua localização, é o Serviço de Urgência com maior movimento do distrito. Cerca de 33 mil utentes/ano.

O quadro de pessoal encontra-se relativamente bem dimensionado, estando com grandes dificuldades apenas no preenchimento do quadro médico. Neste grupo profissional 64 % dos lugares estão por preencher.

A produtividade, mercê dos melhoramentos incrementados, como hospital vocacionado para o ambulatório, aumentou significativamente, como se observa nos quadros. Foram feitos vários acordos de colaboração com a Sub-Região de Saúde, para a qual fornecemos grande parte da nossa produção.

Com a criação da Unidade de Saúde e o melhoramento da interligação funcional estamos aptos, porque nos preparamos, a prestar um serviço eficaz e eficiente.

A nível cirúrgico e nas especialidades de que dispomos, ou não existem listas de·espera ou são pouco significativas.

Quanto ao internamento, a procura tem-se mantido estável ao longo dos

Bragança Mirandela Macedo de Cavaleiros

25 16

147 89

40 26

27 26

151 76

6

47

9 75

8

TOTAL %lugares vagos em quadro

47 283

61

22 249

64

10

24

31

18

anos pelo que o número de camas, exploração têm exigido um enorme cerca de 150, é razoável a mé.dio esforço a todas as instituições e criado os problemas por demais prazo.

Como referimos, remodelar-se-á este . conhecidos. sector, criando apenas as condições · É de referir que, apesar de a instituinecessárias, sem qualquer aumento ção ter aumentado siginificativamente, não obteve qualquer reforço de camas.

Como se observa no quadro, os financeiro. índices dg produtividade, para um Uma coisa, porém, poderá garantir-se: não será por falta de verbas que hospital desta dimensão são bons. · O financiamento hospitalar constitui deixará de se apostar na qualidade e uma das nossas principais preocupa- no aumento da produtividade.

As instituições são o que os seus ções.

Os actuais subsídios estatais de profissionais querem que sejam. • Gestão Hospitalar 57

rJ). revistà "Health Affairs" . . e o Centro de Estudos de Política Interna da Hí/laryRo&wmClinwn The Escola para os Assuntos Ze!m.Jn Públicos e Internacionais da Universidade de Princeton, promoveram nos últimos dias de Outubro de 1993 um workshop para discussão do plano de saúde do Presidente Clinton.

192 Mental Hoalrh •nd Subsome..: Abu.e Covecng< Estiveram em confronto os B.manl S. Arons. RidumlG. Fnmk, HowardH. Goidman, Thomss G. McGrdTe, and Shannan Sf<fl/>ms • defensores do Plano, designaRefurm iw...,, E. lllocl.and DonaliM. folk damente através de um conjunn4 Do •• WilUnmB. Scit1.,..,,andDan1'1N.M,.,,d;,/wn to de especialistas em saúde da Rnbm E.. Parric<lli, Vai"' H2altlr; JonGlawl.v= , A.ourH•alrh Plmu; . __ n9-M~ ·~-~-Que-lndus ~~~~~-tiv-~~---R"ll"' Gr"'"'-'·Heclrh Lan., Kaú" F°""""""" H<alth própria Administração Clinar.à L. Pnd.."'cid 252 ton, e os seus críticos mais Rol• Hcal1:.'1 Care proeminentes, através de um Jofut E. Wo:nnb.rg and Rob<.T< 57·- - Rcg -io-l-Pmna and bo-,'H03frh ona! _' Fo-unda_ti_º"'_ · ----grupo, especialmente convida64 DoMld R. Oiloodtl do, de peritos em economia da Hmh Can: saúde.

Um painel de gestores de servi- Reúne, de facto, notáveis da ços de saúde, com a sua visão política de saúde norte-americana, predominantemente prática e 75 desde uma intervenção introdutópersonalidades da vida política ria da senhora Hillary Clinton, norte-americana, representando passando pelo documento apresenum justo equilíbrio das forças em tado por um dos membros do presença no Congresso, ou perten- núcleo duro da Casa Branca para centes a organismos governamen- a reforma da saúde (Walter Zeltais directamente envolvidos na man), até às fundamentadas opireforma da saúde, completaram o niões de economistas da saúde elenco de participantes. como Henry Aaron (defensor de Os resultados dessa iniciativa fo- uma forte intervenção do Estado) ram posteriormente compilados ou Alain Enthoven (defensor de numa edição especial da "Health uma "competição gerida" que vê na Affairs" e é essa a proposta de ·iniciativa privada virtualidades LEITURAS neste número da GES- ainda insuficientemente explora. TÃO HOSPITALAR. das).

Trata-se, de facto, de uma reunião Ler esta edição especial de "Health de documentos e apontamentos de Affairs" permite-nos desde logo raro valor académico, político e constatar a complexidade inerente operacional, que para além de à ideia de mudar o sistema de saúde ilustrar diferentes opm10es, apre- norte-americano. Exige-se, naturalsenta ainda duas carecterísticas mente, o mais amplo apoio político singulares: para um objectivo dificilmente - Aborda de forma aprofundada consensualizável - a consagração diversos aspectos do Plano de da cobertura universal de cuidados Saúde da Administração Clinton, de saúde para todos os cidadãos. desde os de natureza política, Se, a nível da opinião pública, há percorrendo desenvolvidamente as algum consenso quanto a este questões económicas, a perspectiva objectivo, já o mesmo não se passa da indústria e das seguradoras, os quanto às formas de o atingir. Num aspectos específicos da saúde men- sistema de saúde altamente priva---l-1iJl.J.,-"'.w.;....a-~~~~ n tação de um tizado, há muita dificuldade em ES c a.s~i~vél> Ed dados sobre a fazer aceitar uma maior interven' ..~iniãomd .&onsu idores, a situa- ção regulamentadora por parte do ção econom1ca os seguros de Estado. saúde e os níveis e cobertura dos Parece se este o nó-górdio que o trabalhadores por seguros da res- Congresso, mais tarde ou mais ponsabilidade dos ·mpregadores; cedo, irá ter que deslindar. Clin-

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206

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Public Opinion on Cano ReÍ'Orm; Employee Health lnsurance;'-· ?..ying for Mental H"1lthf.lubsc:mce Abuse under Rcform

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ton, pretende abrir caminho para uma cobertura universal de cuidados de saúde através de um seguro de saúde universal, para cuidados básicos, suportado essencialmente pelos empregadores. E há, como se pode constatar em opiniões expressas nesta edição especial de "Health Affairs", quem não pense exactamente assim, desvalorizando a prioridade à cobertura universal e fazendo participar mais no financiamento o indivíduo e a sua família.

O casal Clinton parece ter em todo este processo um mérito indiscutivelmente reconhecido por todos: o facto de ter posto como prioridade da sua agenda política, a discussão e a reforma de um sector que representa já 1/7 da economia norte-americana e cujos custos se tornaram incomportáveis para um número crescente e preocupante de cidadãos norte-americanos.

Num país, como Portugal, em que a reforma do sistema de saúde, ainda que não objecto de uma análise tão profunda e global (e muito menos participada), vem, aqui e ali, surgindo em medidas avulsas de algum alcance político, seria bom que este estudo e o exemplo deste debate, chegasse aos profissionais de saúde e aos cidadãos em geral.

Porque, no essencial, as matérias em debate são comuns a todas as nações e a todos os regimes.

~ .

"Health Affairs" (*) Special Issue "The Clinton Plan: Pro and Con" Spring (I) 1994 Volume 13, Number 1 Editor: Project HOPE Suite 600 · 7500 Old Georgetown Road Bethesda, MD 20814 Tel.: (301) 656 - 7401 Fax: (301) 654 - 2845 (*) Poderá ser consultada na

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