Gestão Hospitalar Nº2 Ano I abril maio junho 1983 by APAH

N?2 · ANO 1 · ABRIL/MAIO/JUNH0/1983

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ABH. /.JUN. DE 1983

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SUMÀR.10 REVISTA DA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES

Editórial ... Membro da ASSOCIAÇÀO EUROPEIA DE DIRECTORES HOSPITALARES

CONTENTS .

Editorial

Regionalisation et dépenses en santé António Correia de Campos

Rcgionalization and health costs

Le systeme de finnancement hospitalier et la Quelques aspects Pedro Brit:Jes Esteves, Carlos Manuel Mo· rais da Cos ta et Vasco Pinto dos Reis

Hospital f:inancing system and productiveness: some aspects

p~·oductivité:

Manuntention de l5équipement en temps de crise António Rocha São Miguel Bento

António Correia de Campos

P edro Brito Es>teves, Carlos Manue l Morais da Cos:ta e Vasco Pinto dos Reis

Maintenance in a crise climate António Rocha São Migu el Bento

La création de zones intermédiaires de gestion clans les hôpitaux Júlio Reis

Creatiün of intermediate management areas in h ospitais

Gestion du personnel infirmier dans une unité des soins intensifs. Quelques problemes Maria Eugénia de Ofor,e ira

Nursing staff management in special care unit: some problems

Personnel · infirmier. Quel type d'hyerarchie?

Which leveis of nursing staff?

Alberto Mourão

'Il1éories et méthcdes de planification dans les hôpitaux: application du méthode PERT dans le procédé d'ouverture du nouvel Hôpital Central de Coimbra Ana Manso Lc nouvel Hôpital Central de Coimbra Júlio R eis De I'Histoire des Hôpitaux Portugais: les hôpi-

taux de Coimbra A. S. Santos Ferrã o Le J ournal de l' Association Portugaise des J\dministrateurs Hospitaliers

Júlio Reis

M.:1~· ia

Eugénia de Oliveira

Ana Manso

Thc ncw Central Hospital of Coimbra Júlio R eis

About the history of Portuguese hospitais: Coimbra hospitais A. S . Santos Ferrã o

Thc J:>urnal cf the Association of Portuguese Hospital Administrators

Regionalização e gastos em Saúde ANTóNIO CORREIA DE CAMPOS

Presidente : SÃ FERREIRA Vice-Presidente : MORENO RODRIGUES

Manutenção em tempo de crise ANTóNIO ROCHA SÃO MIGUEL BENTO

Secretário : JOÃO URBANO

A criação de áreas intermédias de gestão nos hospitais JúLIO REIS

Gestão do pessoal de enfermagem na Unidade de Cuidados Intensivos: alguns problemàs MARIA EUGBNIA DE OLIVEIRA .. .

Enfermagem. Que níveis? ALBERTO MOURÃO ...

Teorias e técnicas de planeamento nos hospitais: aplicação do método PERT ao processo de abertura do novo Hospital Central de Coimbra ANA MANSO .. .

O Novo Hospital Central de Coimbra JúLIO R E IS .. .

Os hospitais1 de Coimbra A. S. SANTOS FE RRÃO

J ornal

Tesoureiro: JORGE VARANDA Vogal para-~ -!i:nprensa: JúLIO REIS Vogais para a Revista: SANTOS CARDOSO (Director) LOPES MARTINS (Sub-Director)

Preço avulso: ..... ............. ... . Quatro números (pagamento adiantado): ......... .. ........ . PUBLICAÇÃO

100$00 350$~0

TRIMESTRAL

Alberto Mourão

Thecries 1and ·methods of hospital planning: Ti.1e use PERT method in the opening process cf the new Central Hospital of Coimbra

O sistema de financiamento hospitalar e a produtividade: Alguns Aspectos PEDRO DE BRITO ESTBVES, CARLOS Mi\NUEL MORAIS DA COSTA e VASCO PINTO DOS REIS 15

DIRECÇÃO: SOMMAIRE

. ..

O Editorial e os Artigos não assinados são da responsabilidade da Direcção da Associação. Os Artigos assinados são da exclusiva responsabilidade dos seus autores, não comprometendo a Associação com os pontos de vista neles expressos. Embora merecendo a melhor atençã o, a colaboração não solicitada não será devolvida, reservando-se o direito de a publicar ou não.

Execução gráfica de : COOPAG - Artes Gráficas, SCARL Estrada Interior da Circunvalação, 14 071 Telefone 681428-4100 PORTO

Tiragem : 1000 exemplares

Sede P rovisória: Rua Ferr eira Borges, 125-4.º - Telefone 26119- 3000 COIMBRA

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REVISTA DA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES

EDITORIAL Regionalização e gastos em Saúde * ANTó NIO CORREIA DE CAMPOS *"'

memória de Rui Araújo,

a cuja dedicação, energi:;i. e in teligência se encontr a m associados algu ns dos resultados positivos no processo de correcção das desigualdades espaciais em saúde, observados nos ú ltimos anos em Portugal.

«GESTÃO HOSPITALAR» está em marcha. A receptividade que o primeiro número teve, anirria-nos a prosseguir

Outubro de 1982

e reforça a esperança de que a Revista se venha a tornar um órgão polarizador das reflexões de todos aqueles para quem constitui preocupação a organização, gestão e tecnologia dos serviços de saúde, designadamente hospitais.

APRESENTAÇÃO

obstáculos à implant ação de uma or ientacão regionalizante nos ser viços de saúde portugueses.

Para se abordar a problemática da regionalização e gastos com a saúde é necessário ent endermo-nos sobre os conceitos. Partiremos das definições de desconcentração e descentralização para compTeendermos o moviment o r egionalizante que se obser va um 'pouco por toda a Europa. Para o explicarmos teremos ainda que falar em crescimento económico, em desenvolvimento económico e social e na actividade de planeamento que o oriente e controle. Observaremos os efeitos do processo· português de desenvolviment o e conómico no agravamento das assimetrias espaciais e tentaTernos conhecer o que 's e t em passado a este r espeito, no sector da saúde, pelo menos na última década. A observação do f uncionamento da máquina a dministrativa do sector constitui base de reflexão para a ferirmos da'S potencialidades e dos

O problema central de ste trabalho - o saber, ao fim e ao cabo, se a regionalização atenua ou agrava a t endência par a o aumento de gastos em sa úde - certamente não ter á resposta imediata e inequívoca. A única experiência de que há infarmação financeira - a da Região Autónoma da Madeira - não parece nem tão negativa que desencorage a s intenções descentralizadoras, nem tão completa e concludente que permita extrair ilações definitirvas.

No entanto, o caminho do crescimento e dinamismo de «GESTÃO HOSPITALAR», é tarefa solidária a exigir da Direcção, sócios e colaboradores serena combatividade . A amplitude temática, reflexo necessário da diversidade e especifidade das funç ões presentes num conceito de prestação institucional de cuidados, constitui objectivo a prosseguir, dado que mesmo para tópicos bem delimitados, existe sempre uma diversidade de soluções cuja caracterização importa a todos. Divulgando as ideias e as técnicas pretendemos contribuir para a motivação aperfeiçoamento e valorização profissional, aspectos necessários a uma direcção participativa, adaptada e forte, que confira às instituições hospitalares e a outros serviços de saúde, modernidade e eficiência. A percepção dos sinais de mudança e a visão prospectiva dos problemas levarão, certamente, à criação de um edifício doutrinal que apetreche . os administradores para responderem com êxito aos desafios significativos que lhes são postos.

* Comunicação apresentada às Jornadas de Saúde de Aveiro - 27/ 29 Outubro de 1982.

** Professor auxiliar, encarregado da regência de Economia da Saúde, na Escola Nacional de Saúde Pública - Lisboa.

Mas a ubservação do que se passa em outros países leva-nos à conclusão de que a regionalização pode ser inteligentemente usada num processo de racionalização dos gastos em saúde; por outro lado, que não existe regionalização sem planeamento cuidadoso e disdplinado. A situação do sector Saúde ,e m Portugal revela potencialidades para por ele se iniciaT uma acção desconcentradora que prenuncie as veTdadeiras reformas descentraliz8.doras por que um número crescente de cidadãos está a aspirar. A •m elhoria sensível, observada entre 1970 e 1980, dos indicadores que documentam as as;simetrias espaciais em matérias de recursos, acessibilidade das populações e resultados em níveis

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de saúde, terá ficado mais é1 dever-se à prevalência de orientações que privilegiaram os cuidados de saúde primários, do que à descentralização na gestão dos serviços de saúde. O impacto da Revolução de 1974 parece porém decisivo na inversão das prioridades de concentracão dos investimentos e, embora não tenham encontrado ,e xpressão orgânic'a institucionalizada, as forças locais fizeram-se certamente ouvir ao longo do processo de democratização e obtiiveram notóTios ganhos na correcção das iniquidades espaciais.

1. REGIONALIZAÇÃO

PLANEAMENTO

Comecemos por precisar alguns conceitos. Quando se aborda a regionalização é usual começar por se falar em desconcentração e depois em descentralização. A definição jurídica de desconcentração existência em graus inferiores da hierarquia dos serviços, de agentes com poderes para tomar decisões sem necessidade de recorrer ao agente colocado no topo dessa hierarquia (CAETANO, 1969) - conceptualiza uma realidade que, em termos de políüca administrativa, consiste em o poder centra·l dividir o país em unidades utilitariamente mane jáveis para assegurar a boa aplicação da sua vontade. Os <~poderes de decisão continuam a ser exercidos pelos titulares do poder central, podendo dizer-se que apenas se procura uma forma de organização dos serviços que os torne mais ap'tos a desempenhar cabalmente as suas tarefas» (CAETANO, et al., 1982). Na descentralização os «interesses locais são prosseguidos por pessoas colectivas de base territorial e através de orgãos próprios respectivos, cujos titulares são normalm~nte, designados por eleição». «A descentralização pressupõe a convergência no desígnio unitário, partindo dos elementos voluntariamente federados. Enquanto a desconcentração é uma for·m a de assegurar a eficácia do poãer centra'l, a descentralização é uma forma de assegurar a eficácia do poder local ou do poder federado. A ideia de região asse:ita no princípio básico de organização das sociedades, da necessidade de um suporte de integração das diferenças entre os indivíduos e entre os espaços naturais a que elas andam assodadas (família, grupo camunitário, grupo cultural étnico-linguísti<!o, etc.) Região assenta, em orincípio, numa paTti-

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cipação de um determinado espaço, as mais das vezes geográfico, acompanhado da cons.ciência de uma dada identidade. Se essas diferenças entre regiões são muito acentuadas, a estabilidade e unidade pode ser conseguida por via autoritária (movimentos de unificação) ou por via voluntária, através das formulações federativas (CAETANO, et. al., 1982).

mais conhecida foi a teoria dos pólos, que a'ssentava na constituição de nós de desenvolvimento industrial, com di·m ensão (população e infraestruturas) que permitisse economias de escala. Estes pólos alargaria·m a sua influência por ondas concêntricas até que todo o t erritório se encontrasse homogeneamente beneficiário dos frutos do crescimento económico. É neste contexto que a regionalização aparece associada ao desenvolvimento económico das zonas territoriai'S atrasadas. E como t odo o lançamento do processo de cresciment o se faria de forma planificada, eis camo surgem associados os conceit os de planeamento, desenvolvi1m ento e regionalização.

A regionalização dos nossos tempos é também uma ·r ea'c çãJ contra a centralização e burocracia das modernas administrações públicas verticais e pode assumir três modelos essencialmente diferentes.

O modelo puramente orgânico: simples des·c oncentração do poder, o que permite manter o centralismo (ex.: dioceses, ramos nacionais das multinacionais) . O modelo funcional: procurando distribuições de investimentos e de rendimentos proporcionais às necessidade, aos contributos regionais, ou à correcção de assimetrias; recorre aos instrumentos técnicos da «ciência regionah e apoia-se numa visão sistémica da administração. O modelo vitalista: a região é uma realidade intersubjectiva transportada por uma dada comunidadB (Bascos, Bretões, etc.) (CAETANO et al., 1982).

Os teóricos do direito administrativo distinguem dois sentidos na palavra regionalização: o sentido políüco - atribuição de autonomia política às regiões, o que engloba funções políticas e administrativas - e o sentido administrativo - pessoas colectivas de base territorial, constituídas por uma comunidade com interesses próprios, prosseguidos por orgãos próprios; a autarquia local será o modelo tradicional aqui. No após-.guerra as sociedades industriais do ocidente explicitaram um modelo económico que visava prioritariamente o crescimento, medido este em indicadores macro-económicos, como o comportamento do PIB ou do Rendimento per Capita. Várias doutrinas utilizaram os aspectos positivo'S das teorias do crescimento económico para fundamentar o desenvolvimento económico dos países menos desenvolvidos, ou dentro de cada país, das regiões mais atrasadas. A

2. CRESCIMENTO, DESENVOLVIMENTO INTEGRAÇÃO ECONóMICA

....,

Multrplicaram-se a s conferências e encontros dedicados a este problema e cria-se em 1975 o F undo E urop eu de Desenvolvimento Regional, (FEDER) e uma Comissão para a P olítica Regional. Pode hoje, todavia, per guntar-se se esses primeir os passos nã o terão já sido insuficientes. E apesar de novas orientações e prior idades da Comissã o da CEE para a política regional t er em insistido na coerência necessária entre política regional e outras políticas globais, na necessidade da sua estreita coordenação, no apoio a processos de desenvolvimento endógeno que privilegiam o emprego e a produtividade, a verdade é que, no plano dos factos se reconhece acentuação dos desiquilíbrios regionais dentro da CEE (GOMES, 1982) .

As doutrinas do cresómEnto económico e o paradigma clássico em que assentavam de a ut o-equilíbrios regionais, com orientação dos factores para os espaços onde fosse maior a sua produtividade marginal, ac.::tbando as produções por se equilibrarem espaciaim·e nte, não vieram a concretizar-se em parte alguma. Daí a maior aceitação das teorias do de·siquilíbrio regional que recomendam a regulação do mercado para evitar os efeitos. perversos dos seus mecanis· mos naturais (PORTO, 1982). O cresciment o económico «per se» pode ocorrer e até tem ocorrido em situações indesejáveis em que aumenta o desemprego, se agravam as desigualdades sociais e aumenta a dependência externa. Da mes·m a forma a gestão depredadora dos recursos num contexto de crescimento mítico leva ao esgotamento de recursO's não renováveis. Crescer economicamente para quê e 1para quem? Se não forem os nacionais os destinatários, se entre eles as injustiças e desigualdades se aprofundam, tal cresciment o é naturalmente ·posto em causa. (SILVA, 1982) . O problema dos desiquilíbrios regionais, não passou despercebido no processo de criação das Comunidades Económicas Europeias . A ideologia prevalecente na documentação comunitária é a das teorias do desiquilíbrio r egional: o funcionamento espontâneo do mercado a umenta os desequilíbrios , só é possível opor-·~hes um tra vão ou inverter a sua maTcha pela criação de contra-poderes, cam progr amas de grande enver gadura que conduzam as regiões perifér icas a um desenvolvimento forte e auto-sustentado. (PORTO, 1982).

3. O DESENVOLVIME NTO TRIAS REGIONAIS

ASSIME-

Em P ortugal, os distritos litorais desde Setúbal até Viana do Cas'telo representam 37 % da áTea do Continente, mas concentr am 80 % da população, 90 % do P IB, 95 % do P roduto Industrial e 65 % do P roduto Agrícola . O produto per capita em Vila Real e Bragança é 50 % da média na cional e nos distritos anexos a Lisboa 150 % dessa média (GOMES, 1982) Os desiquilíbrios regionais por tugueses acentuar am-se nas últi1mas décadas: os distritos de Lisboa, Setúba l e Porlto, ocupando cerc a de 11 % do territóTiio, concentravam 3:J % da população em 1950, 36 % em 1960, 42 % em 1970 e 46 % em 1981 ; a produção industrial pass ou neles de 54 % da produçã o na cional em 1970, 'para 60 % em 1979 (PORTO, 1982). Quando estudado o impacto do cr escimento sector ial no regional, um trabalho do IE D sobr e níveis previsíveis de emigração concluiu que, mantendo a estr utura actual de actividades por regiões e admitindo hipóteses razoáveis de cres'Cimenit o sectorial a nível nacional, o emprego em regiões como o Norte Interior e o Centr o Inter ior decresceTia no final da presente década. Se é possível implantar actividades dinâmicas em r egiões menos desenvolvidas não é contudo possível evitaT que a distribuição dos r endimentos f armados se faça fora da pr ópria r egião, a menos que de actividades trabalho/ / intensivas se tr atasse, as menos dinâmicas e mais vulneráveis do processe de desenvolvimento (AMARAL, 1982). 1

neste contexto pesstmista que se insere a integração do nosso País na CEE. O fosso entre as regiões mais ricas e as mais pobres, em termos de PIB por habitante, que era de um para cinco ou seis (Paris/ Hamburgo e a Calábria) passou a dez com a admissão da Grécia (Trácia) e passará a doze com a admissão de Portugal (Trás-os-Montes). O aumento das disparidades regionais amplia o efeito de atracção dos pólos, agravando essas mesmas disparidades (PORTO, 1982). Confiemos na capacidade negociadora dos nossos representantes no processo de adesão, mas sobretudo preparemo-nos a nós próprios, aproveitando o pouco tempo que nos resta até lá. É

4. EVOLUÇÃO RECENTE DAS ASSIMETRIAS ESPACIAIS NO SECTOR DA SAúDE O panorama das assi'm etrias espaciais portuguesas em termos de saúde não está ainda convenientemente tratado. Não é nossa pretensão fazê -lo aqui, mas chamar a atenção para algumas das dificuldades encontradas, apontando alguns dados colhidos em estatísticas de r otina. E'm priimeiro lugar, a insuficiente desagregação espacial da informação disponível. Depois a sua quase total concentração em Lisboa, nos serviços centrais. Apesar desta ser a situaçã o geral, começam já a aparecer traba1lhos procurando analisar no espaço portu• guês a problemática da saúde, tal comü em outras á reas sucede, como na da distribuição dos r endimentos (SILVA e SANTOS, 1980), dos fluxos financeiros do Banco de Por tugal como caixa do tesouro (BARATA, 1981) da emigração (IED, 1981) , etc . Destacam-se no campo da saúde os t r aba lhos r ealizados pelo respedivos departamento de planeame11to e mais recentemente, os d ois relatórios do Serviço Na cional de Saúde, 1980 e 1981 , que contêm uma primeira tentativa de análise de base distrital dos gastos públicos dos seTviços oficiais de saúde (DGFSS, 1980 e 1981). 1

Como é sabido, a poipulação distr ibuiu-se pelo espaço geográfico em tt:~rmos muito irregular es: a densidade distrital mínima é de 18 habitantes por km 2 (Beja) e a máxima de 732 (Lisboa) . O coeficiente de variação dos valüres di~tritais ·é de 133 % e a amplitude máxima de 1 para 41. Todavia, em termos de indicadores da situa ção sanitária da população observa-se uma

relativa homogeneização. Em 1979, as variações das taxas distritais de morLalidade infantil tinham um coeficiente de 32 % e a amplitude não ultrapassava 1 para 3,3. Em 1972 os valores eram quase idênticos, respectivamente 31,6 e 1 para 3,2. Mas, decompondo a mortalidade inf anltil em neonatal e pós-neonatal observa-se que ambas aplanam as assimetrias distritais pelo menos na segunda metade da última década (1975-1979); na primeira, o coeficiente de variação passa de 29 % para 26 % e a amplitude de 1/ 4,9 paTa 1/ 3,2; na segunda os valores correspondentes evoluem menos notoriamente, mas apesar disso, em sentido taim!hém positivo: de 47,4 para 46,4 % e de 1/ 4,1 (LEITÃO, 1982). A conclusão a tirar será que a redução assinalável da mortalidade infantil observada em Portugal (78 p'Or mil nados-vivos em 1960, 58 em 1970 e 26 em 1979) não se processa com agravamentto das assimetrias. Bem ao contrário, a redução tem sido equilibradamente distribuída pelo território , e na análise por componentes observa-se até uma melhoria da homogeneização. Quanto aos recursos, o panorama é de maiores irregularidades de distribuição. Em 1978, o coeficiente :de variação interdistrital de habitantes poT médi'co era de 43,4 % , por enfermeiro de 44,7 % e por c ama hospitalar de 57,1 %. A amplitude interdistrital ía de 1 pa r a 10 nos mé!dicos, de 1 para 7 nos enfermeiros e 1 para 6,5 nas camas hospitalares. A evolução r ecente tem dado provas d e m elhorar notoriamente a distribuiçã o dos enfermeiros: em cerca de vint e anos os índices de concentraçã o (GINI) pass aram de 9,24 para 0,16. Mas o m esmo não sucede com os médicos, onde os m esmos índices pratic a1menle se mantiveram está veis entTe 1955 (0,15) e 1975 (0,18) (CAMP OS, 1977). Em cama s hospitala res, a evolução ent re 1970 e 1979 'Vai no sent id o de uma ligeira atenuação d a irrEgularidade d e distribuição em relação à população d istirital : o índice de concentração de camas melhor ou ligeir amente de 0,075 (1970) para 0,045 (1975) e 0,036 (1979). 1

Quanto à utilização dos serviços, a frequência hospitalar tem revel1ado ligeira melhoria de distribuição: o coeficiente de variação interdistrital baixou de 39,4 % em 1970 para 36,5 % em 1979 e os índices de concentração (GINI) baixaram também, apontando no seutido da equidistribuição, tanto para ia totalidade dos hospitais como só em hospitais gerai;;. Nos primeiros, o

índice de concent ração reduz-se de 0,073 para 0,044 em 1970 e nos segundos, de 0,048 para 0,025 no mesmo período (NUNES, 1982) . A utilização da consulta externa hospitalar melhora também ao longo do espaço : o res pectivo índiice de concentração reduz-se de O,li18 e m 1970 para 0,101 em 1979. Nas consultas dos SMS a redução é muit o elevada, de 1970 (0,132) par a 1975 (0,076) e quase nula para 1979 (0,072) . E é sobretudo nas urgências hospita lares que o aument o de disponibilidade de m édicos na periferia e a entrada em funcionamento de serviços de banco em todos os hospitais distritais e em alguns dos concelhios fazem reduzir o índice de 1concentração de 0,105 em 1970, pa ra cerca de metade, 0,052 em 1979 (NUNES, 1982). pois inequívoco que, sobretudo a o longo da décad a de 1970 a 1980, a população portuguesa passou a ser menos discriminada no acesso a cuid ados de saúde em funçã o da área geográfica. O resultado dest e fenómeno, em t ermos financeiros , pode ser observado no Relatório de 1981 do Orçamento e Contas do Serviço Nacional de Saúde (DGFSS, 1981) onde são calculadas as capitações distritais de gast os nos três principais componentes do sistema : os Serviços Médico-Socia is revelavam um coeficiente de vaTiação de 28 % e uma amplitude máxima de 1 para 3. Os hospitais a pr esentavam a ma is equit ativa dist ribuiçã o id e gastos p elo t erritório, 17 % e um para dois , r esped ivamente (os valorres dos hospit ais centrais for am repar tidos proporcionalmente à população dos distritos periféricos seus utilizadores) . Os serviços d e saúde pública , onde o Serviço Médico à P eriferia a pres enta volume financeiro de r elevo (28 % ) revelam um coeficiente d e variaçã o interd istrital de 40 % e uma amplitude de um pa r a cinco. Deve observar -se .que os distritos mais populosos - Lisboa, P orto e Coimbr a - são os que nesta área revelam mais b aixas capittações, dada a dupla ciricunstância de tanto os m eios materiais - centr os de saúde - üomo os humanos - médicos policlínicos - aparecerem imputados nos encargos dos 'distrito1s periféricos, onde tem sido realizada, na última década, um importante esforço paTa ~me lhoria da disponibilidade de cuidados de saúde. É

Na totalidade o coeficiente de variação é mínimo, 17 % e a amplitude não ultrapassa 1/ 1, 6, embora alguns componentes da despesa continuem a r evelar forte concentração nas áreas mais populosas: os encargos per capita com analistas e radiologistas tê·m coeficientes de variação

de r espectivamente 40 e 52 % e a mplitudes máximas de 1 paTa 9 e 1 para 5, r espec.tivamente. Resumindo, poderemos afirmar que, apesar de as assimetrias populacionais e económicas s e terem 'Vindo a agravar em Portugal, observa-se no secltor da prestaçã o de cuidados de sa úde às populações, entre 1970 e 1980, uma nítida ig ualizaçã o, com possíveis reflexos na melhoria global dos índices de saúde.

5. A EXPE RIÊNCIA NACIONAL DE ADMINISTRAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAúDE A exiperiência na cional de administração dos seTviços d e saúde é, a nível s ectorial, das que revelam maior propensão desconcentradora e até potencialmente desc entralizador a . Mas há que dist inguir d uas filosofias diferentes de orientação: a prevale cent e n os serviços de Saúde P ública, comandada de Lisboa, atTavés de uma malha bem urdida de delegações e subdelegações de saúde, refor çada pelo peso da autoridade sanitáTia ; a hospita lar, organizada em módulos de va r iada di·m ensão e aTiticuláveis entr e si. A primeira permanece 1mutável até 1971, t al como consta va dos primeiros r egulamentos de Ricardo J orge, profundamente influenciados pela experiência inglesa da 1segunda metade do séc. XIX. A segunda, à medida que os hospitais se tecnicizam e se transformam em local privilegiado de exerdcio e ensino da medicina, aparece delineada na lei 20U d e 1946. O território é esquadriado em zonas, regiões e subregiões, em cad a uma delas deverá haver um hospital com capacidade b~cnica e dimensão b em definidas, articulando-se com o todo da sua área geográfica. Esta orientação aparece mais tarde conceptualmente definida a partir dos seguintes princípios (FERREIRA, 1960) : - a necessidade de existir um determinado território, -com certa identidade geográfica, uma dada população, com certos hábitos d e circulação no recurso que faz aos serviços de saúde; - a existência, nesse território, de uma rede autónoma de instituições hierarquizadas e:rn função da sua área de atracção e dos recursos técnicos de que diS\PÕem ·e a rticuladas por relações de complementaridade; - a possibilidade de autonomia técnica e a dministrativa icompleta, dentro de cada região - as chamadas zonas hospitalares

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- tendo como pressuposta a existência, na cúpula de cada uma delas, de um hosipital central votado a funções de ensino, e de órgãos privativos com poderes de planea·m ento e coordenaição ·Ia acção dos serviços e instituições regionais. A criação da Direcção-Geral dos Hospitais em 1961 dá execução a estes princípios orientadores e pela 'Primeira vez é montada uma estrutura de gestão desconcentrada usando a zona hospitalaT com dimensão e conteúdo de uma região, e autonomia técnica médica praticamente completa. O director da zona hospitalar é um funcionário de alto nível na hierarquia da admini1stração públi1ca (a ponto de causar problemas protocolaTes aos governadores civis) orienta os fluxos de doentes atrravés de Centrais de Orientação (C.O.D.) e preside a uma comissão inter-hospitalar onde têm assento os representantes dos hospitais centrais, regionais (disitritais) e subregionais (concelhios) a par de outras entidades. Deve reconhecer-se, porém, que se a experiência das comissões inter-hospitalares fracassou, a das direcções de zona chegou a ser pujante de iniciativa e acçã 0. O edifício legislativo é completa.do com o Estatuto Hospitalar de 1968, onde são renovados e reafirmados os conceitos de gestão desconcentrada, com o pressupost o de aumento da autonJmia, e consequente r esponsabilidade da gestão dos hospitais. O diploma é profundamente informado dos prindpios do planeamento e da gestão pTevisional com a consequente avaliação. Entretanto, ao longo da segunda ·m etade d a d écada de sessenta começa a surgir a doutrina da r egionalizaçã o associada à experiência do planeament o. Surgem a s regiões - plano, é criado o gabinete de planeam ento. do sector (1970) . A Sa úde Pública realiza uma d as mais impor:tantes reformas da sua histór ia em P ortugal, através da implantação de uma nova orgânica pa ra os ser viços do ministér10, atr avés do D. L. 413/ 71 e demais regulamentação posterior. A velha Direcção-Geral de Saúde ré redimensionada e criada uma forte rede, desta vez hierarquizada, de serviços locais . Os nós decisivos do sistema são as Direcções de Saúde a nível de distrito, mas acima delas, ou entre elas e a Direcção-Ger al passaria a haver Inspecções Coordenadoras de Região coincidindo com as Regiões-P lano. Nos aspectos orgânicos esta refarma adopita e generaliza a todo o sector parte das orientações já e::icpressas no Estatuto Hospitalar - unidade de planeamento, desconcentração de funções para

níveis territoriais definidos, mas distingue-se dela pela manutenção do princípio, algo contraditório, da unidade de execução. Os serviços de saúde (entenda-se, de cuidados de saúde primários), passavam a estar inseridos numa malha orgânica mais definida, comandada por auto·r idades distritais que deveriam também estender aos hospitais a sua coordenação, sob as ordens de Inspecções Coordenadoras de Região. Estamos um pouco longe do esboço de associativismo das com1ssoes inter-hospitalares e sobretudo muito afastados dos conceitos de completa autonomia técnica da região ou zona hospit alar. Na prática, a reforma de 1971 teve pouco tempo livre para ser executada, tão importantes seriam as modificações que acarretaria. Os três escassas anos que mediaram até à Revolução de 1974 não permitiram a integração dos Serviços Médko-Sociais, então dependentes da Previdência Social, nem a confirmação da autoridade sanitária distrital e muito menos da coordenação supra-distrital, a nível das Regiões-Plano. E acabou a refor·m a por ~e limitar ao campo da Saúde Pública. Mas de tal modo o fez, pelos recursos e qualidade de meios de que dispôs, que marcou uma viragem significativa nos padrões da saúde pública tradicional, constituindo uma rede important e de centros de saúde, difundindo uma ideologia e uma visão global das condicionantes da saúde, que acabaram por exercer profunda influência nos esforços posteriores, mesmo nos que dela pretendiam distanciar-se. Pode até consider ar-se per cursQira de princípios orientadores que outros países vieram mais tarde a adaptar e at é de doutrina internacional no campo da saúde, que vem a obter consagração na confer ência interna cional sobre cuida dos primários, organizada em 1978 pela OMS e UNICEF, em Alma Ata, URSS. Ao longo Id a r evolução de 1974 não foi possível assimilar a reforma de 1971 e adaptá-la ao novo condiicionalismo da vivência democrática e descentralizante. As forças de ruptura, normalmente periféricas e dinamizadas, na área hospitalar, pelo então chamado Secretariado Nacional dos Hospitais, conflitua vam o seu poder co·m o dos órgãos centrais, encostados à inércia da administração. Aí talvez resida a explicação de, entre 1974 e 1977, não ter praticamente havido decisões estratégiicas no campo da Saúde. A única, e altamente importante, começou por ser meramente táctica e consistiu na colocação de um curso médico, em cada ano, em áreas periféricas: hoje pode já pôr-se em dúvida se a necessidade de ocupar um volumoso contingente

de jovens diplomados nao terá sido pel9 menos tão.. decisiva como a generosa int enção política de ampliar a a cessibilidade aos cuidados de saúde nas áreas mais remotas. Por efeito destas for ças c entr ífugas a má· quina do est ado acabava por segregar alguma ideologia que adaptasse os meios existent es às novas condições. Desta actividade de sobr evivência surgiram algumas contribuições de forte pendor desconcentrante e até descentralizador. As administrações dist ritais de saúde são pela primeira vez formalizada s no chamado «Documento das Arribas» e r etomadas no «Guião para a Reestrut uração do MAS», ambos de 1975. Os princípios são claros e atraentes: os órgãos centrais dever ã o despir-se de funções de gestão corrente, para emit ir normas e recomendações e controlarem a sua execuçã o. As administra-:ções distritais, aos hospitais e aos centr os . de saúde caberiam as r esponsabilida des da gestão quotidiana, com larga margem de autonomia e com órgãos constituídos de base electiva, ainda que de p endor autogestionálio. Ao mesmo tempo, er a urgente integrar os SMS na Saúde, pois viviam ainda dependentes da Segura nça-Social, embora um diploma datado de 1974 ·e stiipulasse a sua mudança d e sector . Só em 1977 surgem as primeiras ·m edidas orgâ nicas clarificadoras: os SMS separam-se 1d a Segurança Social mas conservam-se intactos e não integráveis nos serviços de saúde existentes. Os hospitais r1e cebem nova lei or gânica confirmando algumas conquistas auto-gestionárias, amplia ndo a sua autonomia e melhorando os meios administrativos e financeir os de acção. São constituídas as administrações distritais, ligadas a uma comissão central, ,m as tricef alamente 1d ependentes das direcções-gerais de Lisboa. O figurino er a equívoco, mas tal não obstou a que fo·s se mobilizada uma boa dose de energia nos novos 'ÓTgãos distritais. As suas primeiras e importantes tarefas foram de recolha de infoTmação, elaborando inventários de meios e necessidades. A ausência de regulam!e ntação oportuna acabou por levar a atribuir-lhes as competências remanescentes, aquelas que não se sabia bem onde colocar: gestão do SMP, gestão do plano de investimentos, etc.. Em alguns locais, a conjugação de esforços e a qualidade dos responsáveis conseguiu, po.rém, ultrapassar as barreiras dos serviços .e integrar actividades de cuidados primários, mas a regra foi a frustração lentamente acumulada.

A aprovação da lei do SNS e da l1e gislação que o regula·m entar ia , em 1979, permitiriam constr uir o edifício coerente: direcções-gerais ü~tegradas por funções, (pessoal, finanças, etc.) meramente normativas, administrações distritais reunindo todos os serviços de saúde, com orgânica já desenvolvida, serviços locais organizados em centr os de sáúde, com alguma autonomia de gestão e sobr.e tudo participação da comunidade. O tricefalismo anterior ced1a o passo a dois departamentos centrais de tipo orgânico, votados, um a cuidados priimários, o outro a diferenciados. A mudança de maioria governament al fez abortar a parte mais importante desta r1e gulamentação, recuperando apenas a que se juligava ideologicamente inócua: diplomas orgânicos sobre os deip artamentos de informática, de pessoal e de g-2stão financeira. Nada se fez para remodelar os órgãos distritais, organizar os centros de saúde, ou sequer unificar os serviços ·c entrais de cuidados primários. E . nesta ambiguidade d e duas filosofias organizativas (uma centralizadora, outr a descentralizadora) se tem vivido praticamente nest es três últimos anos. Anunciam-se novas definições orgânicas dos serviços centrais e surgiu já um primeiro esboço de desconcentração a nível de distrito. Mas para além de ser inicipiente, de não p ropor uma definição orgânica que lhe permita operacionalidade imediata, omite o escalão supra-dis trital, justamente aque.le em que existe alguma experiência válida, no subsector hospitalar. Tem sido ainda observado que, abre a porta à polioi:ização da sua composição, colocando nas máquinas partidárias o arbítrio da escolha dos dirigentes, o que levará certamente a resultados opostos a uma desejada descentralização. Esta digressão pela história recente da administração da saúde pode levar-nos à sensação frusltrant e de estarmos hoje, em fins de 1982, mais longe de 11ue nunca de uma reforma que vise a regionalização do sector, ou sequer a descentralização de alguns poderes ou ainda menos, a simples desconcentração de alguns órgãos 1c entrais. Esperemos que se trate de crise conjuntural. O sector da Saúde tem condições razoáveis para pot ele se inicia·r uma regionalização da administ ração. Sirva de exemplo a eficácia e rapidez com que a regionalização dos serviços de saúde foi conseguida nas Ilhas Atlânticas, em especial da R. A. da Madeira. Justamente o princípio da autonomia técnica que caracterizava os primeiros €sforços de desconcentração da estrut ura hospitalar, distingue o

1 1 1

sector da saúde de outros, onde a natureza técnica das funções ou os apetites die controlo ideológico do aparelho de estado inibiram até agora a m enor veleidade descentralizadora. Observe-se só a que se passa no sector da educação, nos ministérios ·económicos (à excepção da agricultura) e no 's ector das finanças . Serão certamente os últimos a aceitar largar as correias ·da «burra» do dinheiro e do poder. Em termos técnicos, não parece difícil o consenso suprapartidário sobre esta problemática, mas a questão é mais difícil de resolver quando os «tácticos» enxertam a'S pressões do curto prazo na observação larga e desenvolta ·que a importância do problema requer. 1

6. DESCENTRALIZAÇÃO SAúDE

GASTOS

à perda de algumas economias de escala, ao enviezamento da pureza do I aci~nio- económico pela introdução de factores emocionais gerados pelo regionalismo, à corrupção e ~o compadrio', que supõem mais frequente él nível local que a ní v'el cent·r al. Não é possível confirmar estais hipóteses em Portugal, nem pela história, nem pela avaliação de experiências actuais, que escasseiam. Na sua formulação entram, todavia, ·muitos elementos estranhos e, por exemplo, a respeito do último ponto, ninguém nos garante que a nível central se seja mais capaz, do que .a nível local, de preservar os valores éticos que devem presidir à administração dos negócio::; públicos 1

Regressando à saúde, a única experiência de regionalização existente e avaliável em tevmos financeiros é a das Regiões Autónomas. Exi1stem já resultados mensuráveis dos encar.gos de funcionamento dos serviços de saúde no Continente e na Região Autónoma da Madeira. O QUADRO I compara-os, esp.e cificando, .10 Continente os distritos com capitação máxima e capitação mínima.

Os adversários da descentralização costumam brandir com frequência o argumenlto da racionalidade económica: a repartição espacial dos poderes de gestão levaria à multiplicação de dispendiosos aparelhos técnicos e administrativos,

tinente e que, crescendo muito rapidamente, vai provocar aceleração no ritmo de acréscimo dos encargos; um sistema de mêdicina convencionada que além àos iefeitos conhecidos de redução progressiva da eficiência dos serviços oficiais, pelo conflito de interesses que provoca no prestador, se salda em gastos desnecessários e cresc_e ntes a juzante da consulta médica medicamentos, análises, Tadiografias, tratamentos, mais consultas - por que a tal incitam os incentivos económicos do sistema. Concluiremos da qui que a pri'meira experiência concretizada de regionalização se salda, no sector da saúde, por um acréscimo de gastos em relação aos valores médios nacionais? E será tal acréscimo argumento de peso para contraTiar a generalizaçã<0 do processo regionalizador? 1

Diremos redondamente que não é ·e ssa a nossa opinião. Se o acréscimo de encargos se situasse, nos anos de arranque do processo, e·m apenas 15 % · dos valores médios, estaríamos ·perante um preço insignificatiV10: desde logo a insularidade o justificaria e mais ainda os resultados esperados a médio-longo prazo. Mas o ponto-chave reside na constatação dais assimetrias anteriores. Se um dos objectivos da regionalização é corrigi-las, há que esip erar alguns custos nacionais d e uma política voluntarista de correcção dessas desi1gualdade~ . Ora no caso concreto da Região Autónoma da Madeira podem até observar-se, nos últimos anos, resu~tados em melhorias da situação sanitária geral, que alguma coisa terão a ver com as ·medidas de r eforço e universalização do acesso a cuidados de saúde primar10s pela criação de uma rede de centros de saúde cobrindo t oda a populaçã o. 1

QUADRO I CAPITAÇÃO DOS ENCARGOS DE FUNCIONAMENTO DOS SERVIÇOS OFICIAIS DE SAúDE (EXCEPTO ADSE) NO CONTINENTE E NA REGIÃO AUTóNOMA DA MADEIRA (1981)

Continen te ...

. ..

...

... ... ... ... ... ...

Saúde Pública

Hospitais

TOTAL

3 306$

2 441$

5 747$

... ...

-V. do Castelo

. ..

.. .

. ..

...

. ..

2 521$

2 033$

4 554$

- Portalegre

...

. ..

... ...

. ..

3 904$

3 887$

7 791$

R . A. Madeira ...

. ..

.. .

. ..

3 889$

2 747$

6 636$

FONTES : DGFSS, orçamento e contas do S NS, Lisboa, 1981. Serviço de Estudos e Planeamento, Secretaria Regional dos Assuntos Sociais,.. Funchal.

Observa-se que, no ano de 1981, a capitação da Madeira é cerca de 15 % super ior à capitação média do Continente. Sabe-se ainda que, provavelmente, nos anos mais próximos se

observarão acréscimos nesta diferença, provocados por certas caracterís.ticas estruturais do sistema implantado naquela Região Autónoma: uma densidade médica ainda inferior à do Con-

ainda cedo para julgar a experiência , tanto mais que não se conhecem resultados da outra Região - os Açores - e não existem termos de compar ação r igorosos com os distritos do Continente, onde na da de tão profundo foi sequer tentado. E pelos resultados já hoje disponíveis, crê-se que uma posição de expectante optimismo é a ·m ais recomendável. É

Em termos sociológicos e políticos - e a Saúde é no fundo um problema político - a experiência é d~ uma riqueza extraordinária. Representa um rompimenlto com a tradição decenal ou centenal de centralismo lisboeta. Só pos1sível, de resto, pela democratização do regim'e e bastantes vezes os insulares o têm afirmado, tão elevada é a sua consciência de que a

autonomia de que gozam cessaria se o regime democrático fosse atingido. Se estamos ainda longe da regionalização do Continente - até mais longe do que logo após a revolução, mau grado a multiiplicação das afirmações em contrário dos sucessivos governantes, sobretudo após 1980 - nada impede que medidas descentralizadoras pcssam ser tomadas. O seu ef1eito pedagógico no adestrament o técnico do apare1ho do estado e na modificação lenta das atitudes, é da maior importância. A desconcentração prévia dos serviços centrais pôde ser feita com o aut oritário regime anterior e paradoxalmentie parece estar a ser reduzida desde 1980, agora que vivemos em democracia não-tutelada. Há t ambém equívocos que importa desfazer : por exemplo, o de que a regionalização seria incompatível com o planeamento central de um sistema de saúde. Nalda de mais falso : a regionalização é, pelo contrário, o suporte necessário para a prossecução de uma !política planificada dos recursos nacionais, assente em objectivos . nacionais t ambém, mas produzidos p:elo consenso das forças regionais ou locais. Se a regionalização pressupõe a disponibilidalcle, a nível periférico, de uma boa parte dos recursos financeiros e o poder de livremente decidir da s ua afectação, uma distribuição pr évia desses meios teve que ser feita pelas r egiões. E é nessa distribuição que inter vém o pdder centr al, .ao fixar princípios de actuação e a o estabelecer metas a alcançar que serã o t anto mais bem aplkatlas quanto mais elas for em o resultado de um consenso centro-per ifenas. 1

O Reino Uni'd o exemplifica , na gestão financeria do SNS, a compatibilização d os inter esses regionais com as orientações centrais deles emergentes. As fórmulas de igualização dos r ecur sos elabDr ados pelo Regional Allocation Working Party, aplicadas a partir 'de 1976 têm contribuído notoriamente para a correcção dos desiquilíbrios tie rritoriais entr e meios disponíveis , acções prosseguidas e resultados alicançatlos (MAYNARD e LUDBROOK, 1979). O Canadá constitui outro exemplo de gestão descentralizada de serviços de saúde, com atribuição a cada província .jos recursos centralmente reunidos, com base er.1 fór mulas equitativas. Os sistemas ide saúde provinciais são diferentes ent·r e si, mas une-os o interesse comum de conseguirem cont er os gastos dentro dos 1

' envelopes financeiros que sabem não poder ser ultrapassados (CAMPOS, 1982).

Em Itália, a reforma regional de 1973, aprovada por praticamente todos os partidos do espectro parlamentar, serviu de veículo à modificação estrutural do sistema de saúde: propiciou a integração de serviços verticalizados, redundantes e concorrentes; permitiu o desenvolvimento dos cuidados de saúde primários e.m unidades de saúde locais ~om participação da comunidade e articulação funcional correcta cum as unidades dif·e renciadas; e serviu até de pretexto para a transformação progressiva de um ruinoso sistema de pagamento por acto a clínicos gerais, pelo sistema de capitação já ensaiado ·e m algumas áreas (BRENNA, 1981). Se observarmos os efeitos da regionalização ou da simples descent·r alização pela óptica dos investimentos, reforçaremos o peso dos nossos argumentos. A regionalização i·m plica a participação financeira das instâncias perif:éricas (local, distrital ou r1egional) no financiamento dos gastos d2 capital. E quanto mais importante ela for, em ip ercentagem total, mais adequada tende a ser em relação às necessidades. Quando, quem paga a obra está longe, a tendência para o supérfluo, o monumental, o falsamente útil não encontra kavões naturais. Se formos nós próprios a pagar a obra que vamos usar, então aí pensaremos duas vezes antes de investirmos. • E talvez assim possa diminuir a pressão política dos falsos regionalismüs responsáveis por tanta obra faraónica, também visíveis no sector da saúde. O co-financiameuto local é um processo educativo: a partir dos primeiros erros cometidos as decisões locais tenderão a actuar em termos que melhor adequem os meios a reunir, às necessidades reais que deter•m inarem o investimento. A gestão descientralizada e mais ainda a regionalização melhoram e enriquecem a qualidade do planeamento económico e social: elas permitem conhecer me1hor a r ealidade e diagnosticar os seus problemas; detectam recursos disponíveis insuspeitados a nível central; adequam os programas às tecnologias disponíveis em vez de injectarem tecnologia de difícil assimilação em comunidades ainda para ela impreparadas; avaliam com mais adequação as acções realizadas, responsabilizando mais directamente tanto os executores como os concept-0res dos progra;m as; e finalmente, têm a vantagem adicional de corri1

gir, em ciclo curto, as políticas que se revelaram ina·d equadas.

Os serviços de saúde constituem um terreno privilegiado para a generalização deste processo democ:ratizante, educativo e igualitário. O contexto de restrições económicas crescentes em que nos movemos aiconselham, em vez de uma gestão centralizadora, uma gestão descentralizada e participante dos recursos disponíveis que sabemos serem crescentemente mais reduzidos para o número de necessidades que ca1da vez com mais clareza sabemos exprimir. E talvez não seja difícil encontrar suporte político consensual para a reforma regional a empreender.

7. DISCUSSÃO

Ao longo das últi'mas décadas assistiu-se em Portugal a um acentuar das assi·metrias espaciais em termos de desenvolvimento económico. Em todos os sectores se manifestam opiniões favoráveis a uma maior ligação do processo de desenvolvimento ec-0nómico e social com o de regionalização. ReC'eia-se, a justo título, que se uma políti'Ca deliberada je investimentos que determinem desenvolvimento endógeno na periferia, não vier a ser adaptada, a integração de Portugal na CEE venha a agravar as assimetrias espaciais, pelo normal funcionamento das forças do mercado. Todavia, no sector saúde, e pelo menos entre 1970 e 1980, observou-se uma progressiva correcção das desigualdades na acessibilidade aos cuidados, na utilização dos serviços, nos dispêndios realizados e até, muito provavelmente, nos resultatlos em termos de níveis sanitários. Ao longo desse período de tempo, o processo de desconcentração dos serviços de saúde sentiu algumas ambiguidades de tal forma que não se pode dizer que, ao nível do aparelho do estado, se tenham feito gr.:lndes progressos na transferência dos poderes de decisão para esca-

Iões mais periféricos da linha hierárquica. A política de saúde, foi, porém, profundél!mente influenciada pela refor.m a de 1971 que determinou uma viragem decisiva nos investimentvs, acentuando a atenção que deve ser dedicada aos cuidados de saúde primários. Em termos de tdispêndios financeiros pode até observar-se que enquanto o sector hospitalar e o dos Serviços Médico-Sociais sentiu dificuldades em inverter o processo de concentração de recursos nos mariores núcleos urbanos, u sector da saúde pública praticou uma política deliberada de melhoria dos cuitlados nas áreas mais remotas, nomeadamente após a decisão, tomada em 1975, de deslocar um curso médico, em cada ano, para a periferia. A evolução deste processo foi infelizmente desacompanhada da descentralização ou sequer da desconcentração do aparelho do estado. O mais importante faietor que 1pode explicar esta política não explicitada de melhoria das assimetrias no sector da Saúde, será a Revolução de 1974 e as forças que ela libertou ao nível local. Ter-se-ia verificado como que a criação de uma mentalidade mais receptiva, a nível central, às pressões que as veriferias, longo tempo esquecidas, passaram a poder exercer. Se for possível, na década que iniciámos, canalizar este sentir colectivo, institucionalizando órgãos desconcentrados e posteriormente descentralizados, dinamizar o processo de planeamento económico e social integrando-o vivamente no esforço regionalizante e sobretudo clhamar à participação nas decisões de planeamento e na sua execução, inclusive na comparticipação financeira, os futuros órgãos regionais e até lá os órgãos autárquicos locais, estarão reunidas condições para uma mais eficiente gestão do 'S'ector, que permita atravessar a crise econó·m ica geral com o mínimo de custos em termos de justiça sodal.

Outubro de 1982

REFERÊNCIAS

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BRENNA, António - Regionalização dos serviços de saúde em Itália, II Jornadas de Economia de la Salud, Bilbau, 1981.

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CAETANO, Marcello - Manual de Direito Administrativo, 8.3 ed., Coimbra, Ed., 1969.

CAETANO, Miguel; BARATA, J. P. Martins; ' ESTEVES, M. Céu; PESSOA, Victor - Regionalização e Poder Local em Portugal. Estudo realizado para a Presidência da República, IED, Lisboa, 1982.

CAMPOS, A. Correia de - Efeito das Políticas e Sistemas de Saúde e Seguro - Doença nos Gastos Públicos · dos respectivos Países, Relatório do Grupo Ad-Hoc de peritos do OCDE, Paris, 1982, ENSP, 1982.

CAMPOS, A. Correia de - A oferta de cuidados de saúde, DT de Economia da Saúde, ENSP, Lisboa, 1977. '

DGFSS - Orçamento e Contas do Serviço Nacional de Saúde, Lisboa, 1981. ' :

DGFSS - Orçamento e Contas do Serviço Nacional de Saúde, Lisboa, 1980.

FERREIRA, Coriolano - Primeiros Apontamentos de regionalização hospitalar, Boi. As. Social, ano XXII, 11. 155, Lisboa. 1960. 0

GOMES, António de Sousa - Desequilíbrios Regionais e Integração Europeia. Conferência sobre Regionalização e Desenvolvimento, IED, Lisboa, 1982.

LEITÃO, Amélia - Mortalidade Infantil em Por· tugal, 1970-1979. A'lgumas considerações, Jornadas de Planeamento da Saúde, ENSP, Lisboa, 1982.

LOPES, A. Simões; OLIVEIRA, M. e RODRIGUES, L. - Desequilíbrios Regionais e Integração, Estudos de Economia, II, 1.

LOPES, A. Simões - Teoria e Política do Desenvolvimento Regional. Conferência sobre Regionalização e Desenvolvimento, IED, Lisboa, 1982.

SUMÁRIO

MAYNARD, Alan e LUBBROOK - Budget Allocation in the NHS, York, 1979, mimeog ..

Apresentação.

NUNES, L. A. Castanheira - Evolução das Assimetrias de Procura e U tfüzação de Cuidados id e Saúde em Urgência, Consulta Externa, Internamento e Consultas nos Postos Médicos (1970-1979). Trabalho de Ec .. la Saúde, ENSP, CAH, Lisboa, 1982.

1 - Regionalização e planeamento. 2- Crescimento, económica.

desenvolvimento

integração

3 - O desenvolvimento e as assimetrias regionats. PORTO, Manuel - Os desequilíbrios portugueses na perspectiva da integração na CEE. Conferência sobre Regionalização e Desenvolvimento, IED, Lisboa, 1982.

4 - Evolução recente das assimetrias espaciais no sector da Saúde. 5 -A experiência nacioJ;lal de viços de saúde.

SILVA, Manuela - Regionalização - Uma via para um novo estilo de desenvolvimento. Conferência sobre Regionalização e Desenvolvimento, IED, Lisboa, 1982.

~dministração

O sistema de financiamento hospitalar e a produtividade: alguns aspectos

de serPEDRO DE BRITO ESTEVES*

6- Descentralização e gastos em saúde.

CARLOS MANUEL MORAIS DA COSTA *1' 7 - Discussão. VASCO PINTO DOS REIS ''"''* Referências.

Criticar, ainda que construtivamente, é bem mais fácil do que criar de raiz. Os autores dedicam este seu pequeno trabalho aos responsáveis pela criação e implementação do sistema de financiamento hospitalar português.

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*"'* Administrador Hospitalar -

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menta do n.º de doentes saídos, ou, pelo menos num aumento da disponibilidade de camas. Só que, se este pressuposto é aritmeticamente exado no que se refere ao aumento da disponibilidade de camas, só s:e verifica quanto ~o número de doentes saídos se a % de ocupação for constante. Encarado o sistema numa perS1pectiva dinâmica, tem-se verificado que, variações da % de ocupação, têm um efeito perverso sobre aquele correcto pressuposto, aumentando, atenuando ou até anulando o seu efeito consoante a relação de variação existente entre a demora média e a % de ocupação. Utilizando dados referentes aos seis maiores Hospitais Centrais para 1980 nas valências de Medicina e Cirurgia, fácil é detectar a inexistência de correlação entre a demora média e o número de doentes saídos (como é óbvio as taxas de ocupação não são constantes). Afigura-se-nos pois indi~pensável que o sistema de financiamento contemple também a %

de ocupação como variável determinante do preço a pagar por doente saído.

Detenhamo-nos em três situações hipotéticas.

E não apenas por razões de natureza teóri•c a que, aliás e só por si, para defesa e promoção do sistema de financiamento, justificariam plenamente esta proposta.

A - Um Serviço de uma valência cirúrgica do Hospital trabalhou num dado ano com uma demora média de 27 dias e uma % de ocupação de 100 % , tratando 1352 doentes. Sensibilizado aos problemas do rendimento hospitalar e simultaneamente consciente da i mpossibilidade de ge['ir ,c orrectamente um Serviço com tão elevada % ocupação, no ano seguinte, com o rapoio dos órgãos de gestão do Hospital, através do desbloqueamento de estrangulamentos existentes, o respectivo Director e demais pessoal, conseguiu diminuir a % de ocupação para um valor normal - 85 % - levando a demora média para 21 di as e tratando 1477 doentes . O Hospital conferiu-lhe recursos, foram tratados mais 125 doentes , a % de ocupação atingiu valores próximos dos desejáveis em Hospital Central e numa valência muito ligada à Urgênda. O Serviço resipondeu correctamente aos desafios que lhe eram postos, aumentando a sua . produtividade. . O Serviço que no 1. º ano disponibilizara para o Hospital 45 228 cont os, grangeou, no 2.º ano a preços constantes (tabela de valência de 1982) 45 255 contos.

que, por um l'a do, :JS Hospitais Centrais em muitas valências têm elevadas % de ocupação, demasiado elevadas até quando se ipensa sobretudo -que têm que se confrontar com uma «procura» extremam·e nte flutuante que lhes entra pel'a porta através das Urgências. Efeito que, naturalmente, os responsáveis pelos Serviços de Internamento procuram atenuar, fazendo reverter os ganhos em disiponibilidades de camas decorrentes de baixas da demora média para diminuições da % de ocup'a ção e não para o aumento do n. º de doentes saídos o que é correcto, atento ser ;padfico que % de ocupação ideal num Serviço de Intern::imento não é, longe disso, 100 %. É

Por outro lado, sobretudo os Hospitais Centrais situados em mercados · concorrenciais ém termos de múltiplas valêndas, · designadamente cirúrgicas, não dominam a «procura», sujeita muitas vezes a amplas variações sazonais, sendo necessariamente lenta, por 'c autefosa, a resposta a dar, em termos de redistribuição de recursos, às diminuições de «procurn» enquanto não g anham ,c onsistência.

Será estimulante?

Sem querer repetir o que, à saciedade, Barber demonstrou, atente-se no quadro I que apresenta, para um Serviço :le 100 camas vários valores de doentes saídos, cruzando diversos níveis de demora médira (todos dentro dos limites estabelecidos pelo D.G.F.S.S.) com diferentes níveis de ocupação.

QUADRO I

% ocup

Dem. média

100

105

. -

1304

1 390 1 477

1 564

1651

1 738

1 825

1190

1270 1349

1 428

1 508

1587

1 666

1095

1168

1241

1 314

1 387

1 460

1 533

1014

1 081 1 149

1 217

1284

1 352

1419

B -. No mesmo Hospital X um outro Serviço, da mesma valência, trabalhou naquele primeiro ano, com 90 % de ocupação e com uma demora média de 21 dias, tratando 1564 doentes. Não foi permeável à sensibilização efectuada e, · não só não procurou dinamizar a sua a cção, como até por f actores vários a deixou cair, aumentando a demora média para 27 dias, s ituando a % de ocupia ção e m 105 % e tr atando 1419 doentes. O Serviço não foi activo, diminuiu clara mente a sua produtividade , criou constrangimentos à «procura» sobreutilizando '2m extensão recursos que deveriam ser intensivame nte optimizados . Tratou menos 145 doentes. Gr a ngeou no l.º a no 47 920 contos e no 2.º ano, a preços constantes, 47 470. Será estim ulante? C - Um ad ministr a dor hospitalar, o do Hospital X por exemplo, ciente que o problema da produtividad e hospital é também (pelo menos também .. .) um problema dos vários centros de

que poderíamos multiplicar e que não resultam apenas da ma nipulação hábil dos indicadores estatísticos mas muitas vezes de fenómenos car acterísticos de uma aictividade hospitalar que vive dependente de uma «procura» enigmática, incontrolável e, por vezes, paradoxal. Em todos, a variaçã o da % de ocupação desa linha as intenções de promover a produtividade dos r esultados obtidos. Nã o invalida o sistema em vigor. Mas, a elevada qualidade que ele j á tem, exige que este seu aspecto mais vulnerável seja ultrapassado. Não poderá a % de ocupação entrar como variável que efectivamente é, na determinação do preço de pagamento por doente saído?

custo (e produção) que integr am o Hospita l, procurou sensibilizar os Serviços para os ónus decocrentes do novo Sistema de Financiament o, divulgando-o, explidtando-o e procurando repercutir os seus efeit os e a justiça distribuitiva que o impregna nos Serviço:;. Consegue a adesão de alguns, a indifer ençra de outr os a resistência de poucos. No primeiro caso o <;eu Serviço referido em A, no último o seu Serviço r eferido em B. Administrar é também distribuir recur sos, escassos em meio ho&pitalar, segund o necessidades é certo, mas indiscutivelmente segundo os resultados. Recursos que têm, todos eles, uma componente financeira. Se os Hospitais recebem pelos serviços que prestam, os Serviços que os integram também deverão receber sobretudo por esses mesmos serviços prestados. O estímulo de uns será o estímulo dos outr os.

2. PROPOSTA 2.1. P a r âmetros de desenvolvimento do modelo a apresenta r. O Departamento de Gestão F inanceira dos Serviços de Saúde d.ispqe, relativamente aos hospitais rportugueses, de um conjunto de informações dentro do qua'l se deverá desenvolver o modelo. Consideremos que o Quadro II sintetiza essa informação para uma dada valência de 6 Hospitais Centrais (1981).

Mas, assim, ser á isso possível?

Procurámos tipificar algumas das consequências que a variação da % d e ocupação, suposta const'ante no esquema de financiamento hospitalar português, pode deter minar. Não são casos limite mas sim ca sos vividos

QUADRO I l

Hospitais

Lot.

Doentes saídos

Dias int.º

Dem. méd.

OCP

C!lstos directos fixos (contos)

Custos Custo dir ec. direc. var iáto tal veis (contos) (contos)

Cust o u nitário directo (esc.)

Fixo

Variável

Total

-103

1 093

28 284

25,9

75,2

33 300

7 700

41000

30 467

7 044

37 511

-B

1026

27 015

26,3

101,4

26 000

6100

32100

25 341

5 945

31287

1067

22 769

21,3

119,9

31 000

11500

42 500

29 053

10 778

39 831

-E

1 lOS

2S 977

23,S

109,5

26 000

6 soo

32 soo

23 S29

5 883

29 412

618

16 133

26,1

88,4

20 500

4 300

24 800

33 172

6 957

40 129

1 279

28 056

21,9

106,8

27 200

8 700

35 900

21 627

6 802

28 069

Destes elementos; o D.G.F.S.S. trabalha com:

- Média do custo unitário directo total por doente saído.

QUADRO III

No que se refere ao ensaio de decomposição dos custos unitários directos em fi-xos e variáveis com cálculos distintos para efeitos de apuramento dos preços de pagamento serão apresentadas duas hipóteses:

21-23

Demora média

% de

- Demora média de cada hospital tendo em conta os valores extremos.

ocupação

- N.º de doentes saídos.

Daqui resulta que a % de ocupação utilizada é constante e igual à média das taxas de ocupação. Pretende-se criar um modelo em que:

- a % de ocupação funcione como variável na determinação do preço de pagamento ipor doente saído. - o preço de pagamento por doente saído seja eventualmente apurado considerando separadamente custos directos fixos e custos directos variáveis cujo comportamento é diferenciado na perspectiva das quantidades produzidas.

«Custos unitários directos variaveiS>> constantes relativamente às variações de demora média e % de ocupação e «Custos unitários directos fixos» variáveis na razão directa da demora média e na razão inversa da % de ocupiação (Quadro IV). «Custos unitários directos variáveis» constantes relativamente à % de ocupação e variáveis em função da demora média «custos unitários directos fixos» variáveis na razão directa da demora média e na razão inversa da % de oçupHção

Para tal é necessário estabelecer diferentes níveis de % de ocup ação que, simultaneamente, sejam rea'listas -e tendencialmente modeladores da actividade a desenvolver. 1

Nestes termos,

- Aceita-se o limite mínimo registado no Quadro II. - Não se aceitam % de ocupação SUJPeriores a 100 % , valor que no primeiro ano funcionará como limite máximo contempJiado na tabela (deverá ser anualmente revisto e ajustado até se aproximar de valores desejáveis 85/ 90 %). - Estabelecem-se intervalos de 5 % entre estes limites com ajustamentos unitários (1 % ) a fim de simplificar a apresentação da tabela.

Demora média (décima)

% OCP (Unidade)

Ajustamentos

Demora média (décima)

% OCP

Demora média (décima)

(Unidade)

575$

75- 80

36 187$

172$

482$

39 628$

172$

530$

43 078$

172$

80- 85

34 056$

162$

426$

37 299$

162$

466$

40 544$

162$

507$

85- 90

32 163$

153$

379$

35 229$

153$

414$

38 291$

153$

451$

90- 95

30 473$

145$

338$

33 371$

145$

372$

36 275$

145$

403$

95-100

28 948$

138$

305$

81 704$

138$

333$

34 461$

138$

363$

QUADRO IV

Estas duas formulações serão antecedidas de uma outra, simplificada, que, na senda da posição adoptada pelo D.G.F.S.S., considera apenas os custos unitários directos totais, não distinguindo os «fixos» dos «variáveis» (Quadro III).

Ajustamentos

Porque são poucos os trabalhos sobre a relação entre a duração do internamento e os seus custos variáveis, designadamente num sistema que remunera à parte alguns desses custos (alimentação, m.c.d.t., roupa, etc.), parece-nos uma solução relativamente pacífica já que a variável introduzida (% de ocupação) não altera o sentido dos actuais cálculos.

2.2. Tabelas de financiamento calculadas segundo os valores do Quadro II.

ocupação

25-27

23-25

21-23

Demora média

% de •

Ajustamentos

25-21

23-25

Ajustamentos

Demora média (décima)

% OCP (Unidade)

Ajustamentos

Demora média (décima)

% OCP (Unidade)

Demora média (décima)

% OCP (Unidade)

75- 80

35 663$

135$

378$

38 365$

135$

416$

41 075$

135$

451$

80- 85

33 989$

127$

335$

36 536$

127$

366$

39 085$

127$

398$

85- 90

32 502$

120$

297$

34 910$

120$

325$

37 315$

120$

354$

90- 95

31175$

114$

265$

33 451$

114$

292$

35 732$

114$

262$

95-100

29 977$

108$

240$

32 141$

108$

262$

34 307$

108$

285$

2.2.1. Custos unitários directos totais. 2.2.3.

2.2.2. «Custos unitários directos variáveis» constantes relativamente às variações de demora média e % de ocupação e «Custos unitários directos fixos» variáveis na razão directa da demora média e na razão inversa da % de ocupação.

<<Custos unitários directos variáveis»

constantes relativamente à

% de ocUJpação e

variáveis · em função da demoria média e «custos

unitários directos fixos» variáveis na razão da demora média e na razão inversa da % de ocupação.

Em relação aos custos fixos parte-se do princípio que os encargos globais são efectivamente fixos num prazo de um ano. Assim, os respectivos custos unitários aumentam com o aumento da demora média (tratam-se menos doentes) e diminuem com o aumento da % de ocupação (tratam-se mais doentes).

GRÁFICO A -

sempre com um ritmo de crescimento inferior no do intervalo anteriormente considerado. Desta maneira, interessa encont·r ar uma metodologia de cálculo que permita apurar os diversos valores que assumirão os «custos unitários variáveis» em função de oscilação da demora média. Uma das formas mais expeditas para estimação de valores de uma variável em função de outra variável, vem aitra vés da análise de regressão. No entanto, a análise através do modelo linear y=a +'bx,

Custo marg inal

Custo Unitário Variável b

Duração de Internamento

Para os custos unitários variáveis, o esquema descrito está intimamente lig·ado ao comportamento esperado destes, tanto em função de variações da % de ocupação como da demora média. Efectivamente, em termos de custo marginal variável por doente tratado, duas situações podem ocorrer. A situação a, em que nos primeiros dias de internamento o custo marginal aumenta, mas que à medida em que a duração de internamento aumenta, este irá diminuir. A situação b, na qual o custo marginal diminui com o aumento da duração de internamento.

yxab-

custo unitário variável demora média valor que y assume quando x=O variaç.ão de y corresipondente a uma variação unitária de x

os quais não são compatíveis com os valores esperados, em que b deveria assumir valores entre O e 1. Atendendo à divergência destes valores face aos esperados, aplicou-se a mesma metodologia a duas outras valências cirúrgicas distintas de Hospitais Centrais, tendo-se apurado os seguintes resultados: Valência B log a=l,1412 b=2,0630

- Determinar o custo variável unitário, através da função y = a xb fixando o parâmetro a. Igualmente nesta situação se verificam dificuldades na determinação pTecisa de um valor para a.

2.2 .4. Notas aos Quadros III e IV. - A fim de permitir trabalhar os «ajustamentos» num único i;;entido (soma) já que variam em sentido inverso, os preços calculados referem:.se, para cada intervalo, aos valores mínimos de demoTa média e m·áximos de % de ocupação. - Os valores correspondentes aos décimos de ajustamento do preço da demora média, são constantes em todos os intervalos, o que não ocorre nas tabelas do D.G.F.S.S .. Embora fosse possível ainda que duvidoso seguir critério idêntico, por f acilidade e maior rigor da exposição, utilizámos valores constantes o que aliás não altera o significado dos modelos.

Valência C log a=4,2429 b=0,2439

GRÁFICO D

Custo Unitário Vanavel

- Para maior facilidade os cálculos apresentados referem-s'e a preços constantes.

Custo Unitaflo V ariável

Unitário Variavel

b=l ,3488

y = a xb, quando b assume valores entre O e 1 (Gráfico C). GRÁFICO r:;

- Determinar o custo variável unitário, através da função y =a xb fixando o parâmetro b. A grande dificuldade de aplicação deste critério, resulta da aleat oriedade na fixação de um valor para b.

log a=5, 7140

não nos parece a mais indicada, dado que os valores estimados para y dão acréscimos s<:~m pre constantes, qualquer que seja o intervalo considerado na variação da demora média, o que não é compatível com o comporbamento esperado (indicado no gráfico B). Assim, a função que parece traduzir melhor o comportamento esperado é a função potência.

GRÁFICO B - ·Custo med10

Custo

Estimando-se seguidamente os parâmetros a e b a·t ravés do método dos Mínimos Quadrados. Aplicando esta metodologia de cálculo aos valores constantes do Quadro II (Valência A), apuraram-se os seguintes resultados:

Vai, C

(y )

Comportamento esperado

3. APRECIAÇÃO DAS ALTERNATIVAS APRESENTADAS

Duração de lnternament<> Duração de lnternàmento D ur açào de lrnemamenlo ( ( l

Em termos de custo variável médio, o comportamento esperado é o constante do Gráfico B (em qualquer das situações referidas de comportamento do custo marginal). O custo médio variável por doente tratado aumenta com a duração de internamento, mas

Esta função y=a xb, pode ser linealizada, através de uma transformação duplamente logarítmica, log y=logo a+b log x

Como facilmente se verifica a extensão deste tipo de análise a outras v•a lências vem dar consistência à inexplicabilidade dos resultados, o que nos leva a rejeitar temporariamente esta hipótese, pelo menos nos termos até agora descritos. No entanto, em termos teóricos, duas alternativas poderiam ser colocadas:

Em rigor, a apresentação da tabela contida no Quadro III, esgota a primeira intenção deste trabalho: apresentar um esquema de financiamento que contempie como variável, além da demoTa média, a % de ocupação. Só que, como as actuais tabelas, não contempla um dado que se nos afigurou desde sempre indiscutível: o diferente comportamento da componente fixa e da componente variável do custo unitário directo perante as variações quer da demora média (na"-- ·versão do · D.G.F.S.S. ) quer também da % de ocupação na versão que apresentámos.

O Quadro IV representa o ensaio de uma primeira hipótese de contemplação diferenciada das variações de «custos unitários directos fixos» e «variáveis» em função da demora média e da % de ocupação. Concretamente pressupõe os «custos unitários directos variáveis» constantes quer em função de variações da demora média quer em função da % de ocupação. Se a primeira das hipóteses peca por cons1der ar «OS custos unitários directos variávei~> submetidos ao mesmo efeito e com a mesma intensidade que os «fixos» face a variações da demora média e da % de ocupação já que trabalha com os «custos unitários directos totais», a segunda, apesar de tudo mais perfeita já que é inquestionável que o «custo unitário directo variável» é constante perante a % de ocupação, peca ainda por considerar e, «custo variável constante perante variações da demora média. Houve pois que aceitar a necessidade mular uma terceira hipótese semelhante rior mas que contempla variabilidade «custos» em função da demora média, das durações de internamento.

de fora antedestes isto é,

No entanto, devido às dificuldades encontradas, tanto no ajustamento dos dados aos valores teoricamente esperados, como uma eventual implementação das alternativas apontadas, pelo menos sem um estudo mais alargado e profundo, leva-nos a um abandono transitório da hipótese referida em 2.2.3. e regresso à hipótese 2.2.2 ..

No entanto, esta hipótese, como qualquer outra que considere a variável % de ocupação, terá que, na sua aplicação, distinguir os casos em que esta ultrapasse os 100 % . De facto, representando este valor o limite da plena utilização dos recursos fixos e sendo certo que as lotações, apesar das limitações legais, tem uma certa margem de aleatoridade na sua fixação, o número de doentes saídos acima dos 100 % de ocupação deverá apenas ser remunerada por um preço correspondente ao <~custo unitário médio variável» fixado para cada valência, uma vez que àquele nível os encargos globaif fixos já se encontram integralmente cobertos.

SUMÁRIO O actual sistema de financiamento hospitalar remunera os hospitais segundo os serviços prestados por cada um deles, com preços distintos para o internamento (doente saído directo), consulta externa, urgência e algumas secções auxiliares, tendo em conta, exclusivamente, os custos unitários dire'Ctos. Na área do internamento os preços de pagamento são diferenciados por valência e variam apenas em função da demora média. Os autores defendem e procuram demonstrar que a não inclusão no sistema da variável taxa de ocupação, poderá contrariar em alguns casos um dos seus objectivos principais: o estímulo à produtividade. Partindo desta asserção propõem a melhoria do sistema em vigor com a introdução daquela variável, testando para o efeito diversas hipóteses em que consideram a distinção entre custos fixos e variáveis com métodos de tratamento diferenciados.

4. CONCLUSÃO SUMMARY Sem prejuízo da hipóte3e referida em 2.2.3. oferecer, teoricamente, perspectivas de abordagem interessantes e que no futuro deverão ser retomadas, não parece curial, nesta fase em que o sistema se encontra e em que avulta uma «anormal» dispersão dos valores analisados, pondo em causa a sua fiabilidade, pelo menos quanto à homogeneidade rlos critérios que os inspiram, fixarmo-nos nela. Daí o regresso 'ª hipótese formulada em 2.2.2. que aceita a constância dos «custos unitários directos variáveis» em função da demora média e que, em termos de preços, está consubstanciado no QUADRO IV.

Tihe present hospital's finnancing system pays according to the production achieved, with diifferent prices for inpatient, outipatient and other medical and general supporting services, using only direct unit costs. Inpatient services payment prices are different for each specialty and vary with lenght of stay. The authors try to demonstrate that the exclu· sion of the variable percent occupation may deny one of the system's most important targets: productivity stimulation. The system's improvement is proposed with the inclusion of that variable. Several hypothesis are discussed, using fix and variable costs and different ways of treating them.

•

Manutenção em tempo de crise ANTóNIO ROCHA SAO MIGUEL BENTO •

Nenhuma cadeia é mais forte do que o seu elo mais fraco; considerando a manutenção das instalações e dos equipamentos um dos elos necessários à prestação de cuidados de saúde num hos;pital ou noutro estabele-cimento de saúde, isso significa que, por mais actualizados que sejam os meios materiais de diagnóstico, tratamento e recuperação, e por mais aprofundado? que sejam os conhecimentos do pessoal, o resultado final dos serviços prestados por esse estabelecimento vem diminuindo se a manutenção não funcionar adequadamente. A falta de limpeza de J.m mano-vacuómetro ou do humidificador de um sistema de ar condicionado, um defeito eléctrico num aparelho ligado ao doente, por exemplo, podem ser o sufi.ciente para reduzir a zero o êxito do mais delicado e melindroso acto cirúrgico. Também o ·m au funcionamento de um termostato de um frigorífico dos serviços de alimentação ou uma contaminação da rede de águas, entre muitas outras oonsequências da deficiente manutenção, podem aumentar os normalmente já elevados índices de infecção hospitalar (1). Como podemos depreender, a manutenção num serviço de saúde como tudo nestes serviços, implica uma forte oomponente humana, cujo sentido negativo significa sofrimento ou diminuição da esperança de vida. Mas debrucemo-nos agora sobre a componente económica; uma boa manutenção (imediata, preventiva ou continua) tem como resultado o aumento da vida miédia dos equipamentos. Suponhamos que esse aumento é de 50 % e que se mantêm inalteráveis a fiabilidade e a segurança, então, em termos económicos, é como se produzíssemos no local 1/ 3 desses equipamentos; como o custo da nossa mão-de-obra é pelo menos quatro vezes inferior aos dos países de origem dos equipamentos, podemos estar certos de que, até certo ponto, é rentável prolongar a vida dos equipamentos. 1

* Engenheiro Electrotécnico. Serviço de Utilização Comum dos Hospitais S.U.C.H. (Secção Regional do Centro).

Depois das crises do petróleo, para além do balanço financeiro de um empreendimento é desejável fazer o seu balanço energético; também aqui se verificará que o saldo é fortemente positivo. A manutenção das redes de vapor e de condensados, o controlo programado do aquecimento e da iluminação, a reparação das portas e janelas exteriores, além de isolamento de paredes e pavimentos e rebaixamento de tectos em edifícios antigos, podem fazer diminuir o consumo de nafta e electricidade. Todos estes serviços , incluindo a melhoria do rendimento dos próprios geradores térmicos, podem ser efectuados por equipas de manutenção. Em temp o de crise económica e energética, como é o nosso, porque não se tomam soluções de fundo , para melhorar os serviços de manutenção? Os hospitais deverão ser, no País, um dos conjuntos com fonte financeira comum que mais divisas e energia consome. Seria desejável melhorar os serviços de manutenção para a .poupança de ambas. P orque não se actua em força? Parece-nos que, fundamental,m ente, por duas ordens de razões, que passamos a expor: A primeira é que somos um País culturalm~nte dependente de países industrializados e ricos. A nossa administração pública é uma réplica distorcida e em pequena escala do que se faz nesses países; tudo o que se proponha aqui de novo terá de vir com a chancela do exemplo exterior para se furtar ao risco de passar por extravagante, irrealista e visionárto. Foi recentemente anunciado que iria ser criada em França uma Secretaria de Estado da Segurança Pública; de certeza que os nossos políticos pensaram imediatamente r1ue era imprescindível no nosso País mais esse órgão do Governo e dentro de pouco tempo cá o teremos: este é um exemplo possível e poderiam dar-se centenas de outros já concretizados de que se copia o que existe no exterior: criar no vazio é mais arriscado e evita-se. Ora os nossos proble1Jnas de manutenção hospitalar são muit o diferentes dos desses países: não temos fabricantes de equipamentos de electromedicina; temos só alguns, poucos, fabricantes de equipamento hospitalar dito de hotelaria; os importadores , dada a pequena dimensão

do mercado, não tem stocks de sobressalentes e técnicos suficientes; o mercado da esipecialidarle é caótico, as aquisições são feitas, na maioria, pelo menor preço, sem atenção à assistência ia prestar no futuro. Nos países industrializados, ao contrário, a manutenção é efectuada pelos fabricantes ·OU pelos importadore's, embora também pelos hospitais e serviços ·comuns, calculando-se, como em Inglaterra, se é m1a is económico ser o Estado ou outra entidade a pr·o ceder à manutenção de determinada gama de equipamentos. De qualquer modo a manutenção dos equipamentos está assegurada sem grandes preocupações dos responsáveis, não havendo necessidade de o Estado intervir em força dado o poder da indústria lO'cal da especialidade.

Lembramos que não pode haver um bom serviço de saúde sem existir um razoável serviço de manutenção do equipamento. Referimos que, em tempo de crise ecoriómica e de crise energética, uma boa manutenção é desejável para minorar essas crises. Concluímos que há duas razões principais que difkul'tam a criaçã 0 de um sisterna de manutençãn de saúde adequado ao País: a falta de exemplo que nos sirva nos países industrializado's e a tentação de reduzir despesas cujos resultados não são visíveis imediatamente pelo público em geral. Como resolver então o problema da orga nização de um eficaz sistema de manutenção de equipamento de saúde? Parece-nos que a solução dos dois imipas's es que apresentamO's terá a ver com a distinção entre 1político e estadista. Passados os impasses, a solução deverá adaptar-se às nossas condições econ6micas, geográficas e tecnológicas. Não deve ser es·q ueddo o apoio que pode ser dado às ex-colónias, de que há experiência recente. Outras coordenadas deverão ser o utilizar equipamentos com tecnologia ade.quadp, ao nosso desenvolvimento; a .formação técnica aceleralda do pessoal de manutenção; o entrosamento entre o aprovisionamento e a manutenção de forma a garantir-se a fiabilidade e manutibilildade dos equipamentos. Quanto à dependência orgânica dos serviços de manutenção deverá ter-se em conta, acima de tudo, o encontro da solução que permita ter, na altura própria, e no local necessário, o técnico indicado, pelo menor custo possível, sem deixar de garantir a segurança do doente. 1

A criação de are as intermédias de gestão nos hospitais

Esta é uma das razões porque, apesar da crise e de os nossos técnicos serem reconhecidamente hábeis em manutenção por seriem imaginativos e determinados, não temos apoio eficaz de manutenção ao equipamento de saúde: falta-nos o :p adrão 1exterior 1para legislar. Os prémios internacionais ganhos recentemente pelos serviços de manutencão da TAP provam que é possível. No caso da saúde será necessário legislar adequadamente e sem rede. .Já existem meios humanos e materiais para não se partir do z·e ro. Outra razão porque, apesar da crise e de se saber dos efeitos que esta tem no desenvolvimento da manutenção - basta atentar na proliferação das oficinas de reparação de automóveis - a nível de governos as re's trições financeiras têm efeito contrário e as verbas para a manutenção tendem a diminuir. Assim e·s tá a acontecer nos Estados Unidos da América em • resultado do corte de desipesa'3 públicas efectuado p€la Administração Reagan; o Estado de Massachusetts, por exemplo, devido a restrições nos subsídios federais, de's tinou apenas 0,5 % do seu orçamento para despesas de reparação e manutenção, o que é considerado uma política de vistas curtas e insensata por um perito orçamental do Estado ( 2 ). Comp_reende-se perfeitamente que, havendo cortes orçamentais a lógica da pequena política faça incidir esses cortes nas despesas dos invisíveis (como é a manutençãn) e se não reduzam as despesas de impacto público (obras novas, benesses, etc.). Esta política imediatista terá os seus resultados negativos que as geraçõe's vão sofrendo e por sua vez passando, acrescentados, às gerações seguintes.

RESUMO Refere-se a influência da manutenção das instalações - e. equipamentos na qualidade de serviço de um estabelecimento de saúde; salienta-se a sua importância económica e energética; dão-se duas razões porque não se implementam os serviços de manutenção de saúde: a falta de um modelo estrangeiro que se adapte à nossa situação e a relutância em aumentar ia s despesas públicas sem resultados imediatamente visíveis; supondo ultrapassadas estas dificuldades sugerem-se algumas coordenadas programáticas como sejam a escO'lha de tecnologias adequadas e o preconizar que os serviços de manutenção devem ser estabelecidos num·a base equilibrada entre o custo, o benefício e a segurança do doente.

Guide Pratique Pour la Lutte Contre L'Infieccion Hospitaliere Dr. G. Ducel - O.M.S. (2) Newsweek, n.º 31, 2 de Agosto de 1982. (1)

JúLIO REIS*

1. ECONOMIA E SAúDE

Está genericam ente ultrapassada a ideia de que ais técnicas de gestão, determinadas por objectivos económicos, não devem (não podem) aplicar-se nas organizações de saúde em geral e nos hospitais 1em particular por serem susceptíveis de afectar a dignidalde e a nobreza próprias do acto assiistencial, sobretudo do acto médico. 1

de resto, ü próprio interesse comunitário que impõe o recurso a tais técnicas de gestão económica na medida em que está em causa a necessidade de obter a utilização óptima dos meios (pessoais e materiais), de custo cada vez mais vultuoso, que e's sa comunidade reúne e põe ao dispor para prossecução do objectivo em causa. É,

Não se estranhará também que, tendo precisamente em consideração os custos da saúde, que sobem mais rapidamente do que os recursos susceiptíveis de lhe fazer face (1), os governos

'" Administrador Hospitalar Novo Hospital Central - Coimbra.

Gabinete do

Vide, a este propósito, o artigo do Dr. Correfa de Campos, em Revista de Saúde Pública, n.º 1, Janeiro 1983. (1)

comecem a preocupal""-se em tomar medidas, cada vez mais rigorosas, visando conter gastos, quer aictuando sabre a oferta (v. g. em França, equipamento condicionado pela Carta Sanitária, controlo via orçamento global), 1q uer actuando sobre a procura (v.g. aplicação de taxas moderadoras) quer, finalmente, actuanrlo no don1ínio da ren. tabilização dos meios já existentes e no campo da sensibilização dos agentes produtores de cuidados, maxime os médicos, para a necessidade de 'Produzir bem ao .m enor custo (v.g. através da inclusão de uma cadeira de economia da saúde nos programa's de cursos de medicina; reformulação do ensino médico na óptica da prevenção e dos cuildados básicos de saúde etc ... ). As1sim sendo, começa a ser impróprio dizer que a Saúde não tem preço para daí concluir que o que interessa é prestar boa assistência, sendo tudo o resto secundário, impertinente ou mera burncracia paralizante. Neste contexto, é natural que se ex1Ja dos órgãos de gestã10 e direcção dos hospitais a responsabilidalde de uma actuação técnica, deontológica e economicamente correcta, identificando este último aspecto com a necessidade de obter dos meios disiponíveis o máximo de benefícios, o que impõe a adopção de medidas gestionárias económico-financeiras, com destaque para planificação global e sectorial, fixação de objectivos,

definição prévia de estratégias e meios de actuação e exercício sistematizado e periódico de «controle» de actuação.

segundo determinado critériJ, onde fica·m «colocados» gestores qualificados, ou seja, pelas razões adiante definidas, administradores hospitalares, de classe a definir no âmbito da respectiva carreira.

2. AS DIFICULDADES DE GRANDES HOSPITAIS

Pretende-se, assim, na oportunidade, não só criar bases para a implementação de processos novos de gestão, na linha das preocupações atrás referidas, mas também procurar ultrapassar problemas que, de uma maneira geral, afectam actualmente o exercício da administração hospitalar, com reflexos negativos na compreensão e aceitação desta por parte dos restantes sectores técnicos, muito parttcular:m.ent:e o médico. Sobre este último asrpecto, visa-se, genericamente, <<'a proximar» a giestão (administração) dos servi1ços de prestação directa de cuidados, especia~mente dos serviços de acção médica, libertando, desta maneira, os !'espectivos directores das preocupações inerentes às tarefas de índole burocrático-administrativa, sem com isso lhes retirar todavia a res1pectiva responsabilidade enquanto Directores de Serviço.

GESTÃO

DOS

A necessidade de uma correcta gestão na óptica das ,preocupações formuladas cobra especial relevo em hospitais de grande dim·ensão. É que, como é sabido, a principal crítica que se faz à construção de grandes hospitais (mais de 600 camas, em princípi'O) assenta na convicção da impossibilidade de uma gestão económico-administrativa oorrecta, com os naturais ·e negativos reflexos na eficácia e eficiência dos cuidados prestados ( 2 ). Sem deS'mentir a legit:iJmidade desta atitude, afirma-se, no entanto, que u problema gestionário referido não resultará tanto da dimensão dos esta'beledmentos mais sim e fundamentalm.e nte da ausência de uma estrutura orgânica interna que, no ·plano da gestão, elimine ou, pelo menos, minore as dificuldades impostas a uma correcta actuação pelos aspectos negativos inerentes aos grandes complexos hospitalares. De resto, convém dizê-lo desde já, o repensar da questão das estruturas de gestão internas face aos objectivos aludidos, envolvendo as componentes qualidade/ quantidade/ custas, não se impõe só e necessariamente face aos grandes !hospitais, mas sim também, e com a mesma. acuida~e , a todos os r estantes hospitais e quiçá aos restantes serviços de .saúde.

3. RAZÃO DE SER DAS «ÁREAS DE ADMINISTRAÇÃO»

4. PROBLEMAS LIGADOS A CRIAÇÃO, ORGAE FUNCIONAMENTO DAS NIZAÇÃO «ÁREAS» Cruzam-s.e, naturalmente, na criação, organização e fundonamento das «áreas de gestão» problemas diversos, alguns determinados pela necessidade de não lesar princípios fundamentais de gestão, outros resultantes dos pressupostos legais existentes e ainda outros ligados à necessidade de actuação basead9. numa adequada metodologia -0u estratégia. Da reflexão da problemática aludida resultou a «filosofia» que enformará às «áreas de gestão», de que os pontos que a seguir se afloram constituem alguns aspectos.

4.1. Critérios de agrupamento de Serviços.. O conjunto das reflexões que, em breves pinceladas, se acaba de fazer levou os responsáveis 1pelo «arranque» do Novo Hospital Central de Coimbra (Conselho DirectDr e administradores colaboradores) à criação de «áreas de administração», funcionando como zonas intermediárias de .gestão e constituídas, numa primeira fase, pelo agrupamento, para o efeito aqui estritamente consignado, de serviços de acção médica,

Nesse c.ontexto, uma questão se impõe desde logo, q ual sej1a a da definição do critério que há-de presidir ao agrupamento dos serviços.

( 2) Vide, a este propóslto, o que se diz no artigo do mesmo autor, subordinado ao título «Novo Hospital Central de Coimbra, publicado nesta Revista.

Obviamente, o mais acertado seria fazer coincidir as «áreas de gestão» com os departamentos clínicos, considerados estes como estruturas formalisadas e determinadas em função de uma coordenação única (com «apagamento», em maior ou menor grau, do tradicional Serviço), com vist a ao aproveitamento integrado de meios de acção diversos, quer sejam de tratamento, quer de diagnóstico, face à especial natureza dos cuidados médicos a prestar ( 3 ) . Não havendo departamentos criados, pode pensar-se, fazendo apelo a regras tradicionais, num ;agrupamento das cirurgias, por um lado, das ·m edicinas, por outr o, <las especialidades (e, dentro destas, separando as clínicas das cirúrgicas), ainda por outro e, finalmente, dos serviç'os clínicos de apoio (maxime, os servicos auxiliares de diagnóstiico e terapêutica) (4 ) . Outr o critério de admitir em teoria será, pmwentura, de agrUJpamentos baseaJdos em grandes grupos de patologia (p. ex. torax, orto-traumatologia, etc ... ) . Crê-se todavia que este critério levantarila bastantes problemas quanto ao estabelecimento de f actores de agrupamento, o que poderia suscitar longa discussão académica sobre o assunto. Seria, de qualquer forma, mais fácil de aplicar às es1pecilalidades, havendo sérios obstáculos noutras áreas (medicinas, cirurgias gerais) por existência necessária de sectore's idênticos em patologias diferenciadas. Dentro do grupo dos critérios que se fundamentam na natureza dos actos mé'dicos praticados poderia ainda talvez tentar-se (nos Ho.:;pitais Universitários especiahnente) a adeiquação destas áreas aos grupos actualmente adaptados no ensino universitário . .Porém ' a diferenciacão ~ que existe entre 1os serviços hospitalares e a organização das disciplinas universitárias levam a crer que este seria o critério de aplicação m'ais impróprio. Pragmaticamente, é aconselhável que exista continuidade física (horizontal ou vertical) ou, 1pelo menos, proximidade entre os Serviços a integrar numa «área de gestão» quanldo o objectivo pretendido é, fundamentalmente, o de «aproximar» ia gestão dos mesmos; seria, com efeito, difícil conseguir isto englobando numa mesma «área» um serviço de l.º piso, outro do 3.º e ainda outro do 10. º. O critério geográfico terá, assim, de prevalecer sempre que a configuração do hospital

em matéria de distribuição dos Serviços não se coadunam com um dos critérios mais «técnico~científicos» atrás referidos, 0 que é o caso do N.H.C.C.

4.2. Organização interna das «Áreas». Como é sabido, os estabelecimentos hospitalare·s organizam-se internamente em Serviços, que respondem pelos resultados do exercício da sua activi!dade perante os órgãos de administração e direcção técn~ca . Por outro lado, deve haver sempre em cada Serviço um director, chefe ou encarregado que o oriente, os quais representam nele a Administração, sendo aí responsáveis pela eficiência, economia e disdplina ( 5 ) . P ostas assim as coisas, ou seja, atenta ·-esta estrutura legal, torna-se evidente a necessidade de regulamentar a «área de gestão» por forma a evirtar lesão dos princíipios definidos, quer a nível da competência dos directores dos serviços de acção médica, quer a nível da dos serviços tradicionais de apoio assistencial (S. Farmacêuticos, S. de Enfermagem, S. Sociais) e de apoio geral (S. Pessoal, S. Aprovision1amentos, S. Instalações e EquiJpamentos, e S. Hotelaria, etc .... ) . A questão cobra fundamental importância no que respeita à definição de competência e atribuição do gestor de «área», face à competência dos directores dos serviços de acção médica, legalmente fixada, o que, por sua vez, está intimamente ligado ao problema do posiciona·mento do citado ald1m inistrador no organograma do estabelecimento ou, talvez methor, na estrutura hierárquica deste.

Sobre departamentos f' departamentalização de serviços de acção médica, recomenda-se a leitura do artigo de M. AUDE POISSON, publicado nas «Techniques Hopitaliers», Ag.jSet., 1982. ( 3)

(~) Em sentido algo semelhante, ao que se julga, a proposta do grupo de apoio 'a os técnicos americanos da USAID, a trabalhar no DGFSS, o qual define <1 Centro de Responsabilidade» como o agrupamento de centros de custo similares ou 'a fins, onde seriam colocados administradores hospitalares que desenvolveriam a sua acção em colaboração com as chefias tradicionais e sem lhes roubar a sua individualidade nem invadir a esfera da sua competência técnica».

Cf. Dec.-Lei n.º 48 357, de 27 k bril 1968, art.º 40 e seguintes. (ú)

Sendo líqu1do, em coincidência aliás com o que legalmente se dispõe, que no serviço de acção médica deve prevalecer o princípio da unidade de comando (Fayor, Tella, entre outros autores), a posição do administrador de «área» não poderá ser, por isso, a de abso:vver parte da autoridade e correspondente responsabilidade do dirE:ctor do serviço, em termos, por exemplo, de um ficar com a competência em matérias administrativas de gestão (económica, de pessoal, dos materi ais, etc ... ) e o outro com mera competência técnico-científica <E' de ensino. A solução terá de enconitrar-se portanto e fundamentalmente no domínio ds um necessário e recíproco apoio e colaboração entre as duas entidades - director do s·e rviço e administrador de «área» - segundo regras prévia e superiormente definidas pela Administração, tudo no sentido da prossecução dos objeictivos e linhas de actuação fixados por lei. Por este motivo, pensa-se que uma solução possível será a de considerar o administrador de «área» titular de uma competência atribuída pelo Administrador-Geral, por delegação da sua competência própria ou por sub-delegação da que tiver delegada por parte do Conselho de Gerência. Outra hípótese será porventura a de considerar os administradores de «área» como adjuntos do Administrador-Geral, formando, no seu conjunto, um órgão de «staff» deste, actuando como seu «desdobramento», passe a .expressão, em zonas intermediárias de gestão. A luz do que fica dito, compreende-se que não se esta'beleca entre os directores dos serviços de acção médica integrados na «área» e o respectivo administrador (gestor de «área» se se ·q uiser) qualquer relação de tipo 'hierárquico, em termos de subordinação daqueles a este ou de este àqueles. Paralelamente, compreende-se também, no quadro do que fica dito, que as competências e atribuições do gestor de «área» tenham de configurar-se por form'a a não pôr em causa as competências ·e atdbui ções dos serviços de apoio, quer relativamente aos que se movem exteriormente ao serviço de acção médica (S. Aprovisionamento, S. Doentes, S.I.E. etc.), quer relativamente aos que confluem nele, sobretudo o S. Enfermagem. Quanto a este último Serviço será até útil fazer coincidir a «área» de enfermagem com a «Área Administrativa~. tornando, assim, possível a presença, lado a lado, do gestor de «Área» e do resipectivo enfermeiro-geral. Refere-se, a propósito, que este é o esquema pensado para o Novo Hospital de Coimbra. 1

5. QUEM DEVE SER O GESTOR DA «ÁREA»? No âmbito do conceito subjectivo de administração (gestão) na óptica agora de «quem» dirige, pode pôr-se - já se pôs - a questão de saber qual deve ser a qualific<;i.ção do gestor de «área». Cremos, dando aliás g•1arida P. uma forte corrente de pensamento, há muito defendida e assumida ipor alguns autores e governantes, quanto à administração hospitalar globalmente entendida, que a gestão das «áreas» deve ser <<.:profissionalizada», donde resulta a sua entrega a administradores hospitalares, únicos profissionais especialmente preparados para o exercício das funções em causa. De resto, a colocação dos administradores hospitalares nas «áreas» traz a vantagem de lhes atribuir funções globais de administração, actividade para o que na verdade foram preparados, suscitando-se, desta forma, um desvio ao «status quo» vigente, em que este rprofissional nos aparece, quase €xclusivamente, a dirigir os serviços tradicionais de apoio, tornando-se talvez bom gestor de pessoal, bom aprovisionador, etc ... mas perdendo concomitante e naturalmente o domínio da problemática determinada por uma gestão global. Não se advoga, ao dizer isto, que deixe de pertencer aos administrad )res hospitalares a possibilidade de dirigir tais serviços - o que se afirma é que, paralelamente a esta posstbilidade, se deve abrir aqueloutra, o que pressupõe uma adequação e:m conformidade dos quadros do pessoal dos estabelecimentos, aHás dentr.o do que se prevê na lei (art.º 16, do Dec.-Lei n.º 10·1/80, 8.5.). 1

5.1. Pessoal administrativo de apoio.

Questão secundária, mas de alguma importância apesar disso, é a de saber se o gestor de «área» deve poder dispor de apoio administrativo exclusivo ou se, pelo contrário, deve apoiar-se no elenco admini.;;trativo próprio dos serviços integrados (secretárias dos serviços de saúde na terminologia legal). Qualquer soluçã<0 tem vantagens e inconvenientes: a primeira, pode suscitar eventual menor aproveitamento da mão-de-obra posta, assi:m, ao dispor de gestor e, pela mesma razão, da que necessário seria de colocar também à disposição do enfermeiro geral; a segunda, possibilitará porventura menor fluidez de aipoio e concerteza maior diluição de res'Ponsabilidades. A experiência mostrará naturalmente qual o caminho a seguir no futuro.

6. ATRIBUIÇõES E COMPETÊNCIAS A actividade dos gestores de «área» visa porítanto, em termos gerais - repete-se - tornar m:ais eficaz, eficiente, cO'mpleto e fácil o exercício, junto dos serviços integrados, da competência dos órgãos de gestão do Hospital, nos vários domínios da actividade gestionária (análise, planeamento, programação, coordenação, controlo) e de tornar mais fáceis as ligações com os serviços de apoio assistencial e geral. Natuvalmente, a rprossecução destas atribuições implica a definição de competências, cujo exercício exigirá, por seu turno, dos gestores, para além de conveniente preparação e alguma experiência, uma boa dose de tacto e bom senso, indispensável para criar nos serviços, sobretudo nos respectivos directores e demais responsáveis, mais do que uma mera e eventual tolerância do sistema, um verdadeiro sentimento da sua necessidade, da sua utilidade. Posta assim a questão, aceita-se que o problema da competência do gestor de «área» não tenha, eventua1'mente, um tratamento uniforme em todos os hosip~tais, antes variando de estabeleci'mento para estabeleci'mento, de acordo com a especial natureza de cada um e das circunstâncias e condicionalismos nele existentes. E por assim se cuidar é que as competências que a seguir se referem como possíveis de integrar a responsabilidade do gestor em causa, não passam de simples exemplo, valendo a sua apresentação apenas como exercício de ensaio, ou não se estivesse, como na verdade se está, em presença de matéria nova que só a experiência ensinará a trat'ar com a devida perfeição. Com este aviso, consignemos então ao gestor estas icompetências ( º), algumas revestindo carácter um tanto programático, a par de outras nitidamente pragmáticas: a)

Preparar, em colaboração com os directores dos serviços abrangidos na resip'ecti va «Área», a fixação anual dos respectivos objectivos, qualitativos e quantitativos, nos termos e para os efeitos do art.º 35.º do Decreto-Lei n.º 48 357, de 27/4/ 68 e art.º 11.º do Dec.-Reg. 30/ 77, de 20-V; b) Preparar com os directores dos serviç<0s abrangidos os respectivos planos anuais de acção, nos termos e para os efeitos da legislação citada ( espeicialmente, art.º 28 do Dec.-Reg. em causa); c) Preparar, em colaboração com os directores dos serviços integrados, as propos-

tas anuais de inve3timento (novação e substituição), de acordo com as directivas a propósito definidas pelo Conselho de Gerência; d) Preparar, em colaboração com os directores dos serviços integrados, propostas dos orçamentos anuais de despesas de exploração, elaboradas de harmonia com os parâmetros gerais dimanados do Conselho de Gerência; e) Coadjuvar os direotores dos serviços integrados na actividade de «controlo» prevista na alínea b), do art.º 28.º citado, mediante ô. utilização dos pertinentes indicadores de gestão, tendo sempre em vista a melhoria do funcionamento dos referidos serviços; Colaborar com os directores dos serviços integrados na tarefa de garantir o respeito integral 'dos direitos que assistem aos doentes e o cumprimento, por parte destes, dos seus deveres. g) Promover, junto dos direictores dos serviços integrados, a inf armação, em tempo útil, das queixas ou reclamações apresentadas pelos doentes, nos termos da lei, e dar-~hes posterior seguimento para o Serviço de Doentes, para os devidos efeitos; f)

Promover, em colaboração com as direcções dos compertentes serviços, as acções necessárias a obter o mefüor aproveitamento do pessoal e da capacidade dos equipamentos dos serviços integrados; i) Promover a investigação das circunstâncias em que se verificarem acidentes com pessoal em serviço na «área», com vista a habilitar a entidade legalmente competente a classificá-los ou não como acidentes em serviço;

j) Promover as acções necessárias à aotuali~ação permanente do inventário do equipamento dos serviços integrados; k) Promover, junto dos directores dos serviços integrados e junto dos administradores das outras «áreas», as acções necessárias à utilização de equipamentos comum, por forma a obter-se o seu máximo aproveitamento;

no entanto, com base nestas alíneas que se está a preparar o regulamento de gestão de «área», a integrar no regulamento geral do NHCC. (ª)

É,

m) o)

Acompanhar e dinamizar, junto dos serviços competentes, a execução dos planos de investimento aprovados para os serviços integrados na «Área»; Controlar periodicamente os consumos dos serviços integrados; Partitdpar nas comíssões de recepção dos equipamentos a adquirir pelo Hospital para os serviç·os integrados; Providenciar, junto do Serviço de Doentes e do Serviço de Estatística, pela conveniente reco~ha dos dados estatísticos de ·m ovimento assistencial referentes aos serviços integrados e seu tratamento e apresentaçã·o nos prazos fixados para o efeito; Autorizar os pedidos de transporte de doentes em ambulâncias, a eX'pensas do Hospital, quando formulados nos ter·m os do regulamento do Hospital; De um modo geral, colaborar com as direcções de serviços, no sentido do melhor cumprimento das competências e tarefas que, por lei, lhes estão cometidas.

7. AS «ÁREAS» E OS ESTUDOS EM CURSO NO DGFSS

Já se aflorou incidentalmente um estudo em curso do DGFSS visando formular <<:proposta de um sistema da informação 1para a avaliação da produtividade e dos custos nos hospitais». Tanto quanto se sabe, esse estudo pretende, essencialmente, criar nos hospitais condições estruturais que per·m itam «expressar, em termos quantitativos, políticas e planos; fornecer uma base para avaliar a <<:performance» face aos planos; fornecer um instrumento ipara controlo de custos». E como instrumento fundamental de trabalho, atento o objectiv.a em causa, o citado estudo aponta para a necessidade da criação de «padrões para comparação de resultados reais com os previstos, facultando um meio de avaliar a <<:p erformance» actual» pretendendo, do mesmo passo, que tais padrões funcionem como unidades de medida que permitam «a cada um hospital comparar a produção relativa dos diferentes serviços» e ao DGFSS «comparar hospitais entre si para avaliar a respectiva gestão e fixar critérios de financiamento que incentivem a produtividade».

Parecendo inelutável que a gestão hospitalar tenha, em futuro mais ou menos próximo, de enveredar, decidida e decisivamente, para processos gestionários de actuação moldados pelo que se encontra em gesta·ção, não se deixará de terminar este despretencioso es crito sem ref erir que, em nosso entender, a criação de «áreas», pensada's nos termos sobr<-.!ditos, constitue, à partida, condição bastante para o <<arranque» e desenvolvimento posterior das novas ideias em curso. 1

Gestão do pessoal de enfermagem RESUMO

na Unidade de Cuidados Intensivos : alguns problemas

O autor alinha no presente artigo algumas breves considerações sobre a criação, nos hospitais, de áreas intermédias de gestão, à semelhança de experiências já em curso em estaeb'lecimentos de outros países, como passo importante da melhoria de rentabilidades, eficácia e eficiência dos meios disponíveis de actuação (materiais e pessoais). A tal propósito, tece algumas considerações prévias quanto à necessidade de suster os custos de saúde e, do mesmo passo, refere alguns dos problemas levantados com o esquem·a de gestão ora proposto.

SUMMARY The present work's author reports some appreciations as regards the creation in the hospitais of intermediary management areas, following experiences which are already being done in other countries. This is an important step to improve output, effectiveness and capacity of the available activity means (material and personal). With regard to this, he speaks about the need of reducing the health costs and, at the same time, refers to some problems raised with the management scheme now proposed.

RÉSUMÉ L'auteur a fait dans ce travai! quelques breves considérations sur la création dans les hospitaux d'aires intermédiaires de gestion, selon les expériences déjà en cours dans quelques pays. Cela est une démarche tres importante dans l'amélioration de l'e'fficacité et du rendement des moyens d'actuation disponibles (matériaux et personnels). ce propor il se rapporte à la nécessité de baisser les couts de santé et, en même temps, il refere quelques problemes soulevés avec le schéma de gestion proposé maintenant.

MARIA E UGÉNIA DE OLIVEIRA*

1. INTRODUÇÃO

As Unidades de Cuidadof; Intensivos (UCI) constituem actua1mente verdadeiras traves mestras no que respeita ao trata>Inento clínico e cuidados de enfermagem numa instituição e habitualmente resultam das exigências de técnicas e terapêuticas impostas pela evolução do Hospital. A UCI do Hospital Pediátrico de Coimbra (H. P.) completou 3 anos de existência em Fevereiro de 1983; é um serviço destinado a solucionar üs problemas graves de saúde de todas as crianças até aos 11 anos e é dotado de condições humanas e técnicas que permitem f ornecer nas 24 horas diárias assistência contínua e adequada.

Os objectivos que presidiram à criação da UCI foram:

1. º - Diminuir a taxa de mortalidade neo-natal na Região Centro; . 2.º - Concentrar e ·m elhorar os cuidados inintensivos pediátricos, quer a nível regional, quer a nível do próprio Hospital; 3. º - Formar sob o ponto de vista técnico e profissional uma equipa de enfermagem e médica facilitando a sua interacção.

Tem uma lotação de 14 unidades que se distribui por incubadoras, berços e camas de acordo

a úni'Ca unidade polivalente na Região Centro e dá apoio a todas as valências do H. P., às estruturas de saúde Id a periferia e cola!bora estreitam'e nte com os serviços de Neonatologia das Maternidades Centrais (Bissaya Barreto e Daniel de Matos) da Região Centro. É

Enfermeira-Chefe da UCI do Hospital Pediátrico de Coimbr a.

------ - - -

com a idade das crianças (desde recém-nascidos, R. N., até crianças com 11 anos de idade). Nos últimos 3 anos (80, 81 e 82) foram tratadas 1.415, distribuídas como se pode ver no quadro I.

A evolução do número dE: faltas do pessoal de enfermagem nos anos de 81, 82 e 83 é a que mostra o Quadro II (excluíndo licenças de parto e outros Upos de licenças). QUADRO II

miliares. Daqui resulta, na nossa opinião, que ou a equipa tem apoio de outros técnicos (psicólogo), e outras medidas para ultrapassar a situação, ou então verifiica-;:;e um «stress cumulativo» que aliado a um cansaço crónico conduz a um elevando número de faltas.

QUADRO!

MÉDIA DE FALTAS POR ENFERMEIRA NA UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS DO HP NOS ANOS DE 1980, 81 e 82 1980

1981

1982

Ano •J-28 Dias . . . . .. .. .. .. .. . .

214

Os obj'ectivos deste estudo são:

4 A . . .. . . . . . . . . . . . . .

67 ,

TOTAL ......................

17 460

530

- Identificar as causas que esse tão elevado númern.

provocaram

- Detectar algumas meriidas que amenizem o trabalho em cuidados intensivos.

Livro de Registos da UCI.

2. REVISÃO BIBLIOGRAFICA

425 a)

A equipa de enfermagem da UCI é constituída por 29 elementos sendo predominantemente feminina (93,10%) e estando a maioria situada no grupo etário dos 20-25 anos. Num serviço desta natureza o papel de enfermagem é absolutamente vital não só pelo grau de con1heciimentos que lhe é exigido mas igualmente pela exigência de trabalho a nível de cuidados que muitas vezes se desenrola em condições particularmente difíceis. Devido às exigências do trabalho em UCI's (ambiente fechado, ruído de aparelhos, vivência diária com situações extremamente graves e o stress daí resultante) é frequente haver períodos de desânimo e depressão de todo o pessoal verificando-se nessa altura um · elevado número de faltas e transf'erências. Perece-nos no entanto que esta situação é a parte visível, a parte quantificável do problema e que, no nosso parecer, carece de ser aprofundado na tentativa de encontrar os fa ctores desencandeantes.

15,6

- A unidade abriu cm 4 de Fevereiro de 1980.

Não dispomos neste momento de dados po!r grupo etário.

438

FONTE: Serviço de registos da UCI e dados estatísticos do H.P. a)

2,9

PONTE:

>9 Anos ...................

89 1982

4 - 9 Anos . . . . . . . . . . . . . . . .

2,8

94 1981

1 A-

Média

259 1980

1 M - 12 M . . . . . . . . . . . . . .

N.º de faltas

O problema em estudo neste trabalho é precisamente o elevado número de faltas verificadas no último ano (Fev. de 82 a 83) que como é óbvio acarreta sérioos problemas durante esse período.

Em média o número de enfermeiras ·m anteve-s·e estável nos dois pdmeiros anos, tendo-se começado a ·- · ificar ma10r rotação de pessoal durante o ano de 1982. Os números são eloquentes, verificando-se um aumento exagerado no ano de 1982 constituindo uma enorme preocupação em termos de gestão de enfermagem. Passar-se-à o mesmo em unidades congéneres? Porque é que se verifica um número tão elevado de faltas? (5 vezes superior ao do ano anterior). No nosso parecer há algumas razões conhecidas que a nossa experiência nos permite apontar como. seja o ciclo vicioso que se estabelece a partir de determinatla situação de desânimo e cansaço colectivo. Assim temos: Sobrecarga de trabalho -7 Insatisfação pela diminuição do nível de cuidados -7 Cansaço-> Baixa. Há habitualmente uma elevada tensão emocional que resulta do facto 'dé se lidar diariamente com crianças em situações de risco, 'e da morte súbita de uma criança após se ter feito um grande esforço de medidas terapêuticas. Por outro lado há ainda a ideia generalizada de que a enfermeira tem uma fonte inesgotável de suporte emacional, de ajuda, exgindo-se-lhe um esforço extremo para suportar toda a carga emocional inerente às situações das crianças e fa-

MARSHALL e KASMAN 2 referem que as UCI's são habitualmente locais de tratamento onde os trabalhadores e doentes são bomhardeados com múltiplos estímulos auditivos e visuais atingindo por vezes um nível insuportável. Apontam que o 'Pessoal médico e de enferimagem experimentam um elevado stress que pode expressar-se de modos diferentes: 1. º

Sintomas fí:sicos - quando se sente uma degradação do bem estar havendo uma situação crónica de fadiga e exaustão mes·mo depois de repouso adequado e folga. Há ainda outros sintomas frequentes como as constiip ações, cefaleias, perfurações do estômago, anorexia, apetite exagerado, qu~ 1 podem incapacitar e conduzir ao absentismo.

Aponta como principal a complexidade de assuntos emocionais .c om que o pessoal tem de lidar diariamente (apoio emocional ~ dar aos pais e familiares, morte de uma criança, problemas graves de ordem familiar e social, etc). Out ras das causas que o autor refere prende-se com a elevada Laxa de mortalidade que caracteriza as unidades deste género. Assim sendo, o pessoal que aí trabalha está constantemente confrotado com situações de alto ris·co e de morte eminente. A morte é uma sit uação difícil de enfrentar e que na maior part e das vezes deixa um sentimento de impotência quando não de revolta. Há ainda a referir, na opmmo do mesmo autor, que a entrada de uma criança ern estado grave cuja situação exige ·1ma actuação rápida e uma grande concentração de esfor·ços terapêuticos, pode também constituir fonte de stress. Acontece frequentemente que nem sempre o pessoal possui conhecimentos que lhe permitam lidar com segurança em todas as situações que acorrem à Unidade.; .. o. que é referido tornar-se f ante de t ensão. A abertura que ultimamente se tem verificado face à presença dos pais junto dos filhos que necessitam de cuidados intensivos, e que, camo é natural, levanta algumas questões tanto ao pessoal de enfermagem como médico, é também referido como causa de tensão. ASTUBURY 1 refere que nos últimos 10 anos tem aparecido na literatura médica e de comportamento vários relatos àcerca do impacto fisiológico do trabalho em UCI. É conhecido que o ambiente de trabalho que caracteriza as UCI é fonte de tensão mas no entanto as explicações àce:rca das com'Ponentes do stress têm sido diversas. Assim tem sido reladonadas com a exigência de disponibilidade emocional e física do 'Pessoal nas 24 hora:s , agravada com a política de abertura à presença dos pais. Relacionavam ainda as componentes do stress com a complexidade dos problemas éti'Cos sobre o prolongamento da vida tornado posisív el pela Tecnologia actualmente existente. 1

2. º - Sintomas emocionai.;;: - depressão - hostilidade - negativismo

O termo <<iburnout» utilizado pelo autor para definir a incapacidade de p~osseguir um trabalho criativo, verificando-se uma certa perda de motivação, pode ter diversas causas.

Outro dos aspectos focJ.dos é o ·e xcesso de trabalho (pouco pessoal de enfermagem, situação crónica das UCI), agravado ainda pelo falta de definição do papel das enfermeiras e os conflitos daí resultantes. Estes aspectos são ainda acrescidos das dificuldades em estar a par da Tecnologia médi ca em 'c onstante mudança e de conhecimento acerca do tratamento intensivo neonatal, o que acarreta um sentimento de 1

perda da auto-confiança, auw-estima e da fa'l'ha da sua competência técnrca. Além destes f actore:s o pessoal experimenta uma constante antedpação da ·cri'S1e, pelo que os tempos «calmos», (1em que há uma diminuição do n.º de doentes) , não são relaxantes nem de alívio, mas como prelúdio de avalanche de trabalho e inevitável stres·s. ASTUBURY e colaborador levaram a cabo um e studo em UCIRN ·c om o objectivo de hierarquizar os componentes do sltress, quanto à sua intensidade e frequência. Os autores constderaram de,z situações que eram referidas na literatura existente e por eles próprios como provocadoras de stress; elaboraram um questionário e apli'caram em Unidades sendo a população ·c onstituída por 29 enfermeiras e 22 médicos , alguns dos quais (seniores) exerciam ali as suas funções em regime de chamada. O uso deste quesit ionário de 10 itens permitia que a·s r espostas dos médicos e enfermeiras fossem comparadas, assim como o cálculo do valor médio da intensidade e fr·e quência do stress. Foram feitos testes esta tísticos para as diferençais entre as respostas dos mé dicos e enfermeiras usando t·es'tes X 2 apropriados. Havia ainda uma fonte a didonal de dados constituída por um relat o individual de sit uações sentidas como «stress». No seu estudo c hegaram à conclusão que em rela-ção à intensida de do stress s ó numa das comparações ·e ntre as r espostas mé dicas e de enf ermagem h a via diferen ça significativa . •

No que respeita à frequência concluíram que cinco comparações eram estatisticamente significativas, e em apenas uma destas as enfermeirars pontuara1m mais elevado que os ·m édicos. Os quatro itens que os médicos avaliaram como mais frequent ement e causadores de stres s do que as enfermeiras foram: 1

- critérios de prioridade de tratamento ;

- vida pessoal/trabalho; - más condições das crianças RN que são enviadas para a ucr.

Os resultados do estudo revelam a existência de uma hierarquia bem definida de intensidade de stress nas dez situações testtadars. Em primeiro lugar encontraimos os problemas derivados de pouco pessoal relacionado com o excesso de trabalho e a morte súbita ou agravamento do estado da criança. Outro re1sultado importante a que chegaram os autores do ·e studo, é que, sendo o stress um ponto comum, os elemenitos contribuintes podem variar dentro de um larigo a sipecto de reacções de ordem física e psicoi1ógica. Há ainda f actores que podem ser controlados e onde é _p assível intervir, como seja por exemplo na m1e~horia d e condições do ambiente da UCI.

Na sua opmiao a redução do n. º de hor a s de tra!ba1ho, ou atré ·m esmo o prolongamento do per íodo de férias, nã o são ·m edidas eficazes, porque aumentam o stress do pessoal que fica ao serviço. Aponta que talvez incentivos de ordem financeira facilitem o recruitamento do pessoal e encoragem o trabalho nestes serviços, à semelhança do que s e ve rifica floutras área s (p. ex . na psiiquiatria) . Propõe uma melhor f armação do p essoal de modo a poder ser-lhe r econhecido um nível d e aptidão p ara tratar mais da «criança» do ·que da «situação», tomando deste modo pa r te ma is a ctiva no tratame nto.

O inst rumento de pesquisa utilizado foi o questionário. Pensamos que através dele poderíamos colher os dados nec essários para atingir mos o nosso abjectivo, além de nos parecer ·o mais viável pa ra medir alguns compor tamentos (escalas de Likert). F oi feito um pré -teste no próprio serviço não tendo havid o necess idad e de fazer correcções no questionár io (Anexo I) .

3. DEFINIÇÃO DE TERMOS

- pouco ipe'Ssoal/trabalho excessivo;

WALKER2 levanta também quase toda s a s questões re ferid as nos dois a utores anteriores, mas propõe algumas medidas para amenizar o trabalho.

Preconiza que ·q uanto melhor for a for mação das enfermeiras mais facilmente poderáa par ticipar na gestão do ser viço, podendo discutir aspe.ctos importan tes como por exemplo o n.º de crianças a admitir.

No âmbito deste trabalho deve entender -se como stress: O estado de desiquilíbrio natural do organismo que resulta <le infl uência s física s e emocionais act uando de um modo permanente e prolongado.

4. VARIÃ VEL E M ESTUDO

Foram dist ribuídos 28 qu2cst ionár ios. Recolhemos 16 (57,14 % ) preenchidos . Nesta a ltura quatro enfermeiras est avam a usentes (duas por licença de parto e duas por doença), dois elementos eram recentes no Serviço e os restantes não r esponderam (37,5 %) . O tratamento de dados foi feito manualment e e utiliza mos percenta gens relativas e absolutas. Os quadros e tab elas têm por fon te os dados recolhidos pelo questionário.

A variável dependent,e e-m est udo é o stress do pessnal de enf ermagem na UCI do H.P. 7.

DESCRIÇÃO COLIDDOS

ANÁLISE

DOS

DADOS

5. INDICADORES

Os indi·c ador es incluídos para medir a variável foram:

A quest ã o N.º 1 t inha por objectivo id entificar entre os divers os itens ·os que eram ma is relevantres como fonte d e str ess, par a o pessoal d e enfermagem (Quadro III) .

- Características físicas da UCI ; - Características do trabalho de enfermagem na UCI ; - elevado gr au de atenção e responsabHid a de; - continuidade de cuidados; - gravidade das situa ções d a s cr ianças int ernadas e algumas medidas que o seu tratamento impôe.

6. METODOLOGIA

Para s ete enfermeir a s ( 43,75 % ) o 1. º item é pontuado como sendo o mais importante e quatro (25 % ) consideram-no com o segundo. Quanto ao 2. º item só três (18, 75 % ) é que o classificam de mais importante, dentro dos da ord em física da UCI. Há contudo seis (37 ,5 % ) que o colocam em 2.º lugar. O r uíd o dos aparelhos é considerado como 3. º f actor que mais contr ibui par a o stre ss. Oomo vimos referido em Marshal2, este é um d os f actores mais importantes e que na nossa unidade vem clas1sificado em 3.º lugar, cer tamente por que nas unidades referidas os pro blemas de ar condicionado e luz natural não são pr eocupação e segur.amiente estão equipados com ma1or n.º de aparelhos. 1

População - a população é constituída por 28 elementos 1q ue traba~ham na UCI do H.P ..

QUADRO III

Os sinais de desgaste psieológico provocados pelü stress vêm ordenados de acordo com os dados obtidos no Quadro V.

POSICIONAMENTO POR ORDEM DE IMPORTANCIA E % DE RESPOSTAS OBTIDAS

N.º de ordem l.º

2.º

3.º

4.º

- Desapontamento ; - Desinteresse pelo trabalho. O sentimento de insegurança e raiva ocupam a mesma situação. É nesta área, a nossü ver, que seria preciosa a ajuda de um psicólogo para ajudar a ultrapassar estas situações.

Os mais importantes que o pessoal da UCI refere são:

5.º

Itens

- Frus'tação; Serviço fechado c/ ar quente e seco ··· ···· ···· ····· ····· ······ ····· Pouca luz natural .... .. .. .. .... ........... .... ... ................. .... ..... .... Ruído de aparelhos

···· · ····-· · · · ·· · ·· ·· · · · · · · · ·· · ···· · ········ · · ·· · · ···· ····· ·· ·

43,75

25,00

12,50

18,75

37,50

12,50

25,00

6,25

31,25

37,50

18,75

·-

QUADRO V POSICIONAMENTO DOS ITENS POR ORDEM DE IMPORTANCIA E% DE RESPOSTAS OBTIDAS N.º de ordem l.º

Barulho em voz alta ...... .... .. ....... ... ..... ................... ..... ... .....

18,75

6,25

12,50

37,50

18,75

2.º

3.º

4.º

5.º

6.º

7.º

8.º

6,25

18,75

Sinais psicolôgicos

Pouco espaço p/ internamento ... .... ... ........................... ... ... .

A 2.ª pergunta do questionário relacionava-se directamente com o regime de trabalho por turnos ·e partrcularmentJe com os da tarde (15 h às 23 h) e noite (23 h às 8 h) como sendo os mais «stressantes». Obtivemos resultados positivos porque 37,50 % concordaram plenamente e 18,75 % concordaram. As restantes 43,75 % manifestaram-se negativamente de certo por,que par1 eles o nível de stress é igual em todos os turnos.

6,25

18,75

12,50

56,25

A 3. ª questão - Dificuldade em conciliar a vida privada com os turnos-, rnãu oferece dúvidas face aos resultados obtidos - 37,50 % concordaram plenamente e 56,25 % ooncordaram. Outra das questões incluídais no questionário destinava-se a identificar os sinais físicos, Quadro IV, sendo apontado o cansaço crónico e as cefaleias como os mais frequentes. Há no entanto mencionados outros como de ordem secundária, mas que podem ·a:f ectar o bem-estar físico e levar à baixa temporária.

QUADRO IV

·· ··· ··· ·········· ········ ······ ··· ·

43,75

6,25

Desapontamento ·· ····· ····················

12,50

18,75

6,25

25,00

12,50

6,25

Frustação

Desinteresse pelo trabalho ..... ....

31,25

18,75

6,25

Raiva ... ..................... ..... ... ...... ......

12,50

6,25

18,75

6,25

Insegurança ····· ··· ···· ········ ········· ··· ·

6,25

18,75

25,00

12,50

Agressividade

6,25

12,50

18,75

6,25

31,25

6,25

····· ······ ····· ····· ····· ··· ··

· · ·· ·· ·· ·· · ··· · ···

12,50

6,25

18,75

12,50

A'l terações da libido .. ..... ... ............

12,50

6,25

12,50

Perda de auto-estima

ORDENAÇÃO DOS FACTORES POR ORDEM DE IMPORTANCIA E % DE RESPOSTAS OBTIDAS

.l.º

2.º

3.º

4.º

5.º

6.º

31,25

7.º

Cansaço crónico ............. .... .. ....... .. ... ..... ...

25,00

Cefaleias ········ ·· ·· ·········· ··· ······· ········ ·· ··· ·· ······

25,00

Anorexia ········ ··· ········ ·· ··· ········ ··· ······ ··· ·· ······

6,25

31,25

Insónias ...... ... .. ..... .. ....... ..... .. .. .. .. .... .... ....... Dore5 abdominais

···· ·· ···· ····· ···· ···· ··········· ··

11,76 6,25

Apetite exagerado ·· ·· ···· ······· ···· ··· ·· ·· ··· ··· ·······

18,75

Pesadelos ....... ... ... ..... .. ... .. .... ... ...... .. ... ...... ..

6,25

11,76 6,25

6,25

18,75

12,50 18,75 18,75

25,00

12,50

25,00

12,50

18,75

6,25

18,75

12,50

25,00

Na questão que se relacionava com a presença dos pais como f actor de stress obtivemos os seguintes resultados: 37,50 % tiveram uma atitude positiva ( concorda1·am plenamente ou concordaram); 50 00 % tiveram uma atitude negativa.

12,50 12,50 25,00

6,25

18,75

37,50

12,50

18,75

25,00

6,25

Na revisão bibliográfi:ca que tivemos oportunidade de fazer, os autores referem que a política de abertura à presença dos pais veio agravar a situação (MARSHALL 2 e ASTUBURY1 ) . A exipli'cação para o fado de as enfer:meiras da UCI do HP não exiperim~ntaram um aumento de stress face à presença dos pais a nosso ver, prende-se um pouco com o fraco nível sócio-cultural do país, pois geralment e não levantam

questões e não pedem esclarecimentos acerca da situação do filho r elacionados com as sequelas que podem afectar o desenvolvimento. A preocupação dos pais é sobretudv acerca da evolução do seu filho , não tendo capacidade muitas vezes de perceber a linguagem demasiado técnica do pessoal e sem pensarem em termos do futuro da criança. Como se pode ver no quadro n. º VI, as situações que causam mais stress no pessoal são respectivamente a entrada da criança em estado grave, a morte súbita ou agravamento do estado da criança após se ter feito grandes esforços terapêuticos, e · ainda a sobrecarga de trabalho tal como vem referido na literatura da especialidade.

QUADRO VII

QUADRO VI ·

POSICIONAMENTO POR ORDEM DE IMPORTANCIA E % DE RESPOSTAS OBTIDAS

l.º

2.º

3.º

4.º

Maior período de férias ·· ······ ········ ········ ···············

18,75

37,50

18,75

Aumen to do n.º de pessoal ······· ··· ··· ······· ········ ···· ····

31,25

12,50

12,5

Redução do n.º de horas de trabalho ······ ··········· ····

31,25

6,25

l.º

2.º

3.º

4.º

5.º

6.º

6,25

31,25

25,00

6,25

18,75

37,50

12,5

6,25

12,5

31,25

18,75

12,5

Entrada de criança em estado grave .... ... ........ ......

Morte súbita ou agravamento

N.º de ordem

.................. . ......... . .

Sobrecarga de trabalho ..........................................

Medidas

5.º

6.º

12,50

6,25

18,75

12,50

18,75

6,25

12,50

6,25

18,75

12,50

6,25

50,00

12,50

50,00

12,50

Inadequado rel,a cionamento ;:,/ alguns membros da equipa .... ....... . ........ . ... ............ ... .......... .. ... ..... . . .

6,25

31,25

6,25

18,75

6,25

Definição de melhores critérios de crianças a admitir ·· ·· ···· ········· ········· ····· ········· ····· ··· ···· ···· ·· ···· ········

Conflitos existentes no grupo ·································

25,00

6,25

12,5

6,25

25,00

Maior participação na gestão do serviço ....... ..... ...

6,25

25,00

6,25

31,25

37,50

12,50

Maior rotação de pessoal ..... ........ ... ....... .. ..... ...... ...

6,25

12,50

18,75

. Elevada taxa de mortalidade ··························· ······

Dadas as ·Condições em que na maior parte das vezes as crianças chegam à UCI, nem sempre têm evolução favorável. Nas situações em que se põe a questão delicada de suispender ;:i.s medidas de suporte vital, 87,50 % das enfermeiras experimentam sempre stress. A pergunta do .q uestionário que abordava a questão da falta de conhecimentos para lidar com segurança em todas as situações, obtivemos os seguintes resultados: 12,86 % concordaram plenamente e 43, 75 % conco.rdaram, donde podemos dizer que é fun damental uma melhoria do nível de conhecimentos do pessoal tal como vimos referido em Walkerª.

6,25

no quadro VII a'S medidas consideradas pelo pessoal são:

l.º - Maior período de férias; 2.º - Aumento do número de pessoal; 3.º - Redução do número de horas de trabalho.

CONCLUSÕES

Parece-nos poder concluir que os problemas experimentados pelo pessoal de enfermagem da UCI do Horspital Pediátrico são comuns ~ outras unidades, de acordo com o que vimos nos autores consu~tados.

A última questão tinha por objectivo conhecer quais as medidas que as enfermeiras preconizam para diminuir o stress. Como se pode observar

óbvio que o tra1b alho por tmnos traz algumas dificuldades de earácter temporário ou permanente face à vida familiar, o que nem sempre é fácil compatfbilizar. Nesta área torna-se difícil intervir, porque os turnos têm de ser cumpridos com um número de pessoa<! suficiente que permita um bom nível de cuidados. É

O registo é uma tarefa de capital importância, mas é muitas vezes um trabalho suplementar face ao elevado número de cuidados que a criança exige.

O traba]ho em UCI envolve um grau elevado de atenção e o registo pormenorizado de todos os detalhes o ·q ue vem agravar o stress: 56,25 % concordaram plenamente; 12,50 % cancordaram e 31,25 % ·concordarram às vezes.

Quanto ao asipecto do ritmo dos turnos, na nossa apinião, é uma área difícil porque a continuidade de cuidados é inevitável. Na nossa Unidade já se praticou o horário de 6 horas diárias, mas na realidade a partir de Julho de 82 passou a SR/turno face a n.º elevado de enfermeiras que solicitavam este tipo de h·o rário. No entanto cremos que deve ser objecto de reflexão, porque ü aumento do n.º de horas diárias coincide com o aumento do IIl.º de faltas. O horário de 8H/ turno é extremiamente cansativo para o .pessioal que trabalha em cuidados intensivos, 1evando a um ·c ansaço crónico e baixas.

Dentre as característica.s físicas da UCI res's alta o ambiente fechado, com ar quente e seco, pouca luz natural e 0 ruído dos aiparelhos. Estas são talvez as variáveis onde será mais fácil intervir, o que a ser conseguido viria já contribuir para a redução dos factores de stress. 1

Quanto aos sinai'S físicos eles são evidentes vindo em l.º lugar o cansaço crónico, que corresponde a uma deterioração do bem-estar, e que nem semipre melhora com ausência ou folga prol0111gadas, porque há sempre em mente o «voltar» ao serviço. Como se diss·e, os períodos de calmia no serviço raramente são aproveitados porque habitualmente são prelúdio de uma avalanche de doentes.

50,00

Os sinais de des·g aste psico'lógico também foram identificados e merecP,m alguma reflexão da nossa parte. Há medidas que são fundamentais, e na nossa opinião ajudariam imenso o pessoal a lidar com os sentimentos que habitualmente exiperimienta, e que nem sempre tem oportunidade de exteriorizar e de canalizar convenientementie. As medidas que propomos !relacionam-se com o apoio que o psicólogo poderá dar nalgumas situações a toda a equipa da UCI. Quanto às situações iner~ntes ao trabafüo em cuidados intensivos foram identificadas as seguintes:

- entrada de uma crian~a em estado grave que vai sempre exigir um elevado número de obs·e rvações, actos terapêuticos e outros cuidados; - morte súbita ou agravamento pelo desapontamento e sentimento de frustação que acarreta; - sobrecarga de trabalho obrigando o pessoal a actuar sob tensão.

Também se verifica que a decisão de suspender as medidas de suporte vital, apesar de

serem tomadas depois de reflexã'O em equipa, é referido como f actor de stress.

- Melhoria dos critérios de admissão de rn-iançias ;

A insegurança provocada pela faUJa de conhecimentos nalgumais áreas é também uma fonte de stress, assim como o elevado grau de responsabilidade re atenção que é exigido em todos os procedimentos terapêuticos e consequente registo.

- Melhoria do nível de conhecimento do pessoal de enfermagem.

Parece-nos poder concluir que é necessário fazer alguma coisa, ipa:ra melhorar em primeiro lugar as condições de trabalho do pessoal, o que a nosso ver já seria muito bom. As medidas que desejaríamos propôr, e que são patentes no resultado do inquérito, são:

ANEXO

BIBLIOGRAFIA

1-ASTUBURY, Yu V Y H - Determb.tants of stress for staff in a neonatal intensive care unit. Ar ch Dis. Child 1982: 57: 108-11. 2 - MARSHALL RE, KASMAN C - Bunnart in the neonatal intensive care unit, Pediatrics 1980; 65: 1161-5.

NOTAS EXPLICATIVAS

- Aumento do período de férias; - Redução do número de horas de trabalho;

3- Walker C H M - Neonatal intensive care and stress. Arch Dis. Child 1982; 57: 85-88.

1 - O ques tionário an exo, destina-se ao pessoal que trabalha na UCI e o olbjectivo é colher dados para iden tificar as fon tes de stress. 2 -Responda a todas as perguntas.

3 - Quando se pretende que a sua resposta seja da da em deter minado valor numa escala, deve m arcar a su a opinião, a sua escolh .l do seguin te modo.

Concordo p lenam en te

Concordo

Não sei

Concordo às vezes

Não Concordo

4 - Nas q ues tões em que se pede para enumerar por or dem crescente, deve pôr em 1. lugar a que considere menos importante e em último a que j ulga mais importante, numerados os respectivos quadrados. 0

5 - O questionário é absolutamente confidencial, não sendo possível identificar o respondente. OBRIGADO

QUESTIONÁRIO

1 - Do ambiente físico da UCI fazem parte uma sene de componentes que contribuem para o stress do pessoal. Numerar por ordem crescente de importância os mais significativos para si (1 a 5).

Serviço fechado com ar quente e seco

Ruído dos aparelhos

Pouca luz natural

Barulho em voz alta

Pouco espaço para internamento

2 - O pessoa'l da UCI é sujeito a trabalho por turnos. Os turnos da tarde e da noite são os que causam mais stress.

Concordo plenamente

Concordo

Concordo às vezes

Não sei

Não concordo

Concordo

Concordo às vezes

Não sei

Não concordo

Cansaço crónico

Apetite exagerado

Insónias

Pesadelos

Dores abdominais

Inadequado relacionamento membros da equipa

Não sei

alguns

Conflitos existentes no g,r upo

Elevada taxa de mortalidade

8 - A decisão de suspensão das medidas de suporte das sempre stress.

Concordo

com

funções

vitais

(ventilação

Concordo às vezes

artificial)

causa

Não concordo

9 - Na UCI tratam-se habitualmenté as crianças com problemas graves de todas as especialidades. Daqui resulta que é · exigido ao pessoal uma enorme gama de conhecimentos para enfrentar todas estas situações. A falta de conhecimentos é habitualme nte fonte de Tensão.

Concordo plenamente

Concordo

Não sei

Concordo às vezes

Não concordo

10-A chave do Trabalho da UCI é o registo pormenorizado de todos os detalhes que respeitam ao doente. Esta atitude envolve uma oarande responsabilidade pelos procedimentos terapêut icos e uma grande capacidade de atenção durante o trabalho que é também fonte de stress.

5 - Os problemas que as crianças e família apresentam arrastam-se e alguns deles são difíceis de solucionar. Esta situação causa habitualmente um desgaste psicológico no p essoal. Dos sinais ·a pontados numere por ordem crescente (1 a 8) os que habitualmente experimenta .

o o

Perda de auto-estima

Agressividade

Frustação

Concordo plenamente

Concordo

Não sei

Concordo às vezes

Não concordo

Desinteresse pelo trabalho

Raiva

Desapon tamen to

Entrada de uma criança em estado grave

Anorexia

Insegurança

Concordo plenamente

4 - O trabalho desenvolvido na UCI é desgastante fisicamente. Dos sinais físicos descritos aponte por ordem crescente os que habitualmente sente (1 a 7).

Cefaleias

Sobrecarga de trabalho

Morte súbita de uma criança ·a pós se ter feito grandes esforços terapêuticos

3-0 trabalho por turnos torna-se por vezes difícil de conciliar com a vida privada. Esta situação provoca frequentemente tensão e desiquilíbrio emocional.

Concordo plenamente

7 -Das situações que normalmente são apontadas como fonte de stress nas UCI, numere por ordem crescente (1 a 6) as que na sua opinião lhe causam mais tensão no Trabalho.

Alterações da libido

11 - Têm sido estudadas algum?.S medidas para amenizar o trabalho do pessoal e diminuir as situações de stress. Dê a sua opinião numerando-as por ordem crescente de importância (1 a 6).

Maior período de férias

Maior rotação do pessoal

Redução das horas de trabalho

Aumento do número de pessoal

Maior participação na gestão do serviço

Definição de melhores critérios das crianças a ·a dmitir

6 - A presença dos pais n a UCI exige bastante apoio emocional. A sua presença em situações graves causa stress no pessoal.

Concordo plenamente

Concordo

Não sei

Concordo às vezes

Não concordo

FOC

V .t~

. ~. ,,

Enfermagem. Que níveis? ~ ;

de vanguarda no mobiliario

ALBERTO MOURÃO*

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de forma a apresentá-la em boa forma física e com saúde.

,..

No historial das actividades assistenciais está provado que a Enfermagem se conhece como profissão organizada cientificamente desde que Fforence Nigtinghale inaugurou no Hospital de St. 'Dhomas, em Londres, no ano de 1860, a sua primeira escO'la para enfermeiras. Contudo, reconhece-se também que se encontram devidamente comprovadas a prática e o exerdcio de a·ctivitdades, desde tempos imem·o riais, catalogadas agora como adas de Enfermagem, ainda que sob o mes.mo empirismo que rodeou por muitos séculos todos os acbs médicas curativos. Assim, quem se debruçar sabre a leitura da Bíblia vai encontrar descrita ~ nurm dos primeiros livros siagirados - o Géne~is, cap XXVI - a história de Rebeca que, para se encontrar com Isaac, ide quem se deverta tornar esposa, se mete a caminho, em direcção a um país distante. Relata o Génesis que Rebeca, na sua longa viagem, foi acompanhada por Débora que, na qualidade de amiga íntima e, na circunstância, como contratada, tomou a responsabbilidade de apoiar, amparar e ajudar a sua ama e amiga,

"' (Enfermeiro Director dos Serviços de Enfermagem dos HUC e vogal do Gabinete do Novo Hospital Central de Coimbra).

Possuím-os, portanto, um testemunho seno a comprovar a existência de uma mulher que actuou, no seu tempo, como uma Enfermeira dos tempos actuais. Trata-se de uma profissão cujos actos acompanham a humanidade nas suas insuficiências desde os tempos mais remotos e à qual se ligam problemas da mais variada natUlI'eza. Nos nossos dias, com a legalização, sistematização e organização da profissão, parecem terem aumentado os 1prob1lemas, a partir da indicação de grupos sócio-profissionais que podem realizar a Enfermagem, como profissã-o, com o apoio legal impriescindível. conhecida também a carência de enfermeiros, •havendo épocas de crise tão profunda e aguda que obrigou à procura de soluções. Isto apesar das múltiplas escolas existentes em todos os países. É

Níveis de preparação de Enfermagem

Entre as soluções postas em prática encontra-se a definição de vários níveis para os cursos de Enfeirmagem, desde o curso superior a té aos cursos de preparação básica menor, passando evidentemente por um nível de preparação

médio, cada um dos quais com uma linha de actividades concretas e perfeitamente delineadas. O 1p rojecto de Recomendação acerca do emprego e das condições de trabalho e de vida do Pessoal de Enf erm1a gem, que a OIT preparou para apresentar na sua Conferência Geral de 1977, diz textualmente, no n.º 2 do Artigo 9: «Ü ensino e formação de base deverão ser

fa cultados a dois níveis»:

Preparação da Enfermagem em Portugal

Em Portugal, pelo Decreto-Lei n.º 36 219, de 10 de Abril de 1947, foi introduzido um curso de Enfermagem de nív el menor, o Curso de Auxiliares de Enfermagem, já que o ensino de Enfermagem, correspondendo ao nível médio, estava criado, oficialmente, no Hospital de S. José e anexos, ipelo Diário do Governo n.º 155, de 12-7-1918. 1

a) Um nível avançado, com vista a preparar enfermeiros possuidores de compreensão e formação profundas suficientes que lhe's permitam administrar cuidados de Enfell'magem, os mais comiplexos, organizar e avaliar os cuidados que prestam nos estabelecim€ntos hospitalares e nos serviços de saúde pública; os estudantes admitidos a este curso deverão' sempre que possível, ter o grau de instrução geral que é requerido para frequentar estudos universitário'S; b) Um nível menos avançado, para auxiliares de enfermagem, de modo a serem cia pazes de praticar cuidadios de Enfermagem genéricos, de carácter menos complexo, possuindo, por sua vez, competência técnica e aptidão em relações humanas; a este nível, o's estudantes deverã'O ter um grau de instrucão tão avançado, quanto possível, de estudos se~un dáirios.

Sabe-se · que, já em 1900, se criou em Filadélfia uma Escola para auxiliares de enfer·m agem, em 1907 uma Escola em Vermont com o mesmo objectivo e, em 1940, no Hospital de Montefiore -Nova lorque -, uma Escola para auxiliares do sexo masculino. Conforme tivemos oportunidade de verificar ' pessoalmenlte, em vários países da Europa, o sistema está devidamente implantado. Há vários níveis de Enfermagem cuja rentabilidade é ·c onsiderada meritória, mas com funçõe'S concretamente delimitadas.

iam funcionando em todos os sectores da Saúde à custa dos auxiliares de enfermagem que, por um preço reduzido, mantinham em pleno 0 funcionamento de Hospitais, Centros de Saúde, Postos dos S. M. S., etc. Tratava-se certamente de um caso flagrante da «exploração do Homem pelo Estado».

Não tem interesse esclarecer agora quais as condições de admissão. Como simples apontamento histórico diremos que os primeÍ(ros Cursos de Auxiliares de Enfermagem decorreram se1n quaisquer problemas e, no exercício, corresponderam-lhes aictividade'S determinadas e concretas. Todavia, posteriormente, as normas mais aconseil'háveis não foram implantadas e, com uma legislação impll'ópria e desaconselhada, em breve se verificou uma quebra nos bons princípios de justiça dos rumos dos dois níveis de Enferimiagem de base. Mal alicerçado e mal entendido, este segundo nível de Enfermagem (1) cedo descambou para camp1.)S impróprios, com actividades totalmente truncadas e desfasadas. Facilmente se enveredou pela confusão nos horários dos enfermeiros e dos auxHiall'es de enfermagem, passando todos eles, com o tempo, a executar as mesmas actividades. Foi fácil també·m verificar-se que, logo a seguir, muitos daqueles a quem cabita a designação de auxiliares exerciam com mais rigor de técnica as tarefas que cabiam aos primeiros. As dis·c repâncias e as vicissitudes surgidas entre 1o's dois níveis tornaram-se patentes aos olhos de todos, incluindo os leigos. E como as carências de enfermeiros eram cada vez maiores, os Quadros de Enfermagem

O Art.º 1, n.º 1, do texto da «Convenção sobre o Emprego e Condições de Trabalho e de Vida do Pessoal de ·Enfermagem», aprovada na Conferência Geral do OIT, realizada em Genéve, no dia 1 de Junho de 1977, diz: pessoal de enfermagem compreende todas 'a s categorias de pessoal que prestam assistência e serviços de Enfermagem. (1)

Desta forma compreende se que tenham surgido mal-entendidos que mnguém ousou encarar de frente. As questões eram ladeadas, nunca se atingindo o â.mago. Por isso, de degriau em degrau se chegou ao total desentendimento a que veio pôr termo o Decreto-Lei n.º 440/ 74, de 11/ IX, que extinguiu o CurrS'o de Auxiliares de Enfermagem, e a Portaria n.º 107/75~ de 17/ II, que criou a Comissão Nacional dos Cursos de Promoção de Auxiliares de Enfermagem a Enferimeiros, desiaparecendo, a3sim, não só os Cursos de Auxiliares de Enfermagem como a iprópria categoria profissional. Acabaram os auxiliares de enfermagem que passaram a enfermeiros de 3. ª classe, categoria que foi acrescentada à hierarquia profissional da ·carreira de enfermagem. Por erro de estruturação e por deficiência da legisl1a ção que criou estes .profissionais e por falta de apoio e compreensão para com as suas reais 'c apacidades, foi curta, e talvez penosa, a sua existência ... Todos ipiassaram ao grupo profissional do nível ·m édio - os Enferimeiros - podendo a sua promoção a enfermeiros de 2. 1 classe processar-se automaticamente, depois da .conclusão do Curso de Promoção que demorava S meses. Apá's a revisão das Carreiras de Enfermagem, em 1981, todos alinham no enquadramento estabelecido pelo Decreto-Lei n.º 305/ 81, de 12-XI, diploma este que nos dá a 1panorâ1mica da Enfermagem Portuguesa, num contexto de Oarreira Profissional.

Comparação entre o que se passa em Portugal e outros países da CEE Desde 1974 que 'Se verifica em Portugal a existência de um nível único de Enfermagem de base. Como habiUtações literárias exigidas, fundamentalmente, o curso complementar dos liceus

ou o 11. º ano de es colaridade obrigatória (Decreto n.º 98/ 79, de 6-9-79) . 1

As EsC'olas de Enfermagem do País que até então preparavam auxiliares de enfermagem ou simulbaneamente, se dedicavam à formação ~ prepairiação de enfermeiros e auxiliares de enfermagem, por força das circunstâncias ou por imperativo legal, viraram a3 suas actividades somente para a preparação e formação de enfermeiros. De ano a ano, saiem das Escolas portuguesas ·c erca de 300 nóveis-enf ermeiros -qu~ vão entrando no ·e xercído das suas funções. . Cont~do, as ·c a:_êndas mantêm-se, ou melhor, agud!Z'am-se. Nao cabe aqui, cvrdentemente, 0 estudo das causas das carências de enfermeiros. 1

Em Novembro-Dezembro do ano findo visitamos na Espanha dois Hospitais, sendo um em Salamanca, de características modernas porque é de construção muito recente, e outr o em Bilbau, de ·const rução antiga e pavilionar. Ambos são servidos por Escolas de Enf ermiaigem que se integram no âmbito dos seus apoios. Tivemos o ensejo de saber que a Enfermagem de base é preparada em dois níveis recebendo o nível mf etior a designação de auxiliares de clínica. Enquanto que os enfermeiros têm uma preparação escolar de 3 anos, os auxiliar~s têm um curso de um ano. Mas as funções estão devidamente estruturadas. Visitamos também o Centro Hospitalar Regional Universitário de P oitiers, em França, onde tivemos oportunidade de const atar que numa grande Escola de Paramédicos funcionaviam vários cursos de Enfermagem, desde a formação de «Aides-soignants» e um curso de Enfermagem. Geral, até à École des Cadres para preparação de Enfermeiros de Chefia e Docent es. Quer na Espanha, quer na França, os enfermeiros distribuídos por cada U. T. proporcionam um «ra'tio» enfermeiro/ doente demasiado baixo. Assim, camas tem em termos enfermeiro 1/ 1,98).

em Salamanca, um Hospital de 810 um quadro de 408 enfermeiros, o ·que de enfermeiro/ doente aponta para 1 por cada 2 doentes (concretamente,

Mas em contra . . partida, há igualmente um quadro de 387 auxiliares de clínica.

Faz-se agora uma Enfermagem economicamente pesada.

O Hospital de Bilbau comporta 1.200 camas e o respectivo quadro de Enfermagem é de 470 enfermeiros, o que proporciona um «!'latia» de 1/ 2,55. Tal como em Salamanca há também um quadro de auxiliares de clínica, em número inferior ao dos enfermeiiros.

Os cuidados prestados não se harmonizam com o seu custo elevado e, o que é pior, esses cuidados degradam-se cada vez mais. (3)

Em Poitiers, o Hospital JEAN BERNARD tem uma lotação Ide 976 doentes. Este Hospital faz parte do conjunto do Centro Hospitalar Regional Universitário que 1perfaz uma lotação de 2309 leitos. Para este movimento há um total de 3.100 funcionários, 2/ 3 dos quais sã 0 médicos e paramédicas. Calcula-se que o «ratio» enfermeiro/ doente se aproxima de 1/ 1,8. A compensação é feita ·com «aides-soignants». 1

Porém, não foi aipenas nos países mais próximos que tivemos ensej.o de observar esta situação. Pouco antes observáramos o mesmo, quer em Hospitais da Alemanha quer da Holanda, onde os «ratio» são comparados aos apresentados e onde se verifica é'. existência de vários níveis de Enfermagem. Na Alemanha , onde a Enfermagem é escrupulosamente bem ipre1parada, existiam há pouco 782 escola's de Enfermaigem Geral, 190 es·c olas para Enfermeiros Pediátricos e 451 Escolas para «Aides-Soignants» e Auxiliares. (1) (2) 1

Sabemos que na Inglaterra e na Bélgica a situação é i'dêntica.

Comentários

Cada Unidade de Saúde, seja de que tipo fôr, mantem-se com um etevado número de enfermeirros e só, porque nãJ existem profissionais de outros níveis, como na França, na Alemanha, na Espanha, na Inglaterra, na Bélgica, etc. Por isso, toda a gama de cuidados, desde a higiene e confol'lto até à colaboração nos actos mais delicados como sejam, por exemplo, os cuidados intensivos e progressivos, as endoscopias, as diálises e os cateterismos, são prestados por enfermeiros, disipersando-se a hipótese de seirem aproveitados convenientemente, o que significa que o enfermeiro tanto pode aplicar-se em trabalihos de qualiHcação técnica muito simples como executar Enfermagem de técnica apurada e compHcada. Esta dispersão não se concebe nos outros países, o que lhes permite um melhor aproveiltamento da qualificação tecnicista dos enfermeiros. O .que também lhes permite o atendimento nos ho's pitais por um número de enfermeiros reduzido a cerca de metade do que se ipreconiza em Portugal. 1

A Associação Nacional Francesa dos Enferme iros (ANFIIDE) participou no XVII Congr esso Int er naciona l das Enfermeiras, realizado em 1981, na cidade de Los Angeles - USA, com um trabalho intitulado «La Qualité des Soins». Parece que em Portugal se deveria atentar e me'ditar profundamente nas ideias ali expostias e poderia acontecer que, perante a nossa actual

Estes pr~ssupostos levam-nos a concluir que algo deve estar errado na or gânica portuguesa . Enquanto que os países da Europa, e outros, se preocupam com os vár ios níveis de pr eparação de Enfermagem, r.ecouneceu-se há anos que era urgente desmantelar o Curso de Auxiliares de Enfer magem que então existia em Portugal. E de facto presumia-se a existência de algumas razões de carácter: social e até legal qU'e indiciavam tal atitude. Terminado esse process0, nada mais se tentou no sentido de nos aproximarmos dos futuros parceiros rla. CEE.

Relatório de Uma Viagem de Estudo aos Hospitais da República Federal da Alemanha, por Dr . Júlio Reis, Administtador Hospitalar - pág. 12.ª - Maio 1980.

ineficácia profissional, se viessem a tomar as iniciaitivias indispensáveis para conseguir a melhoria desejada com vista a evidenciar no futuro «o nível de competência profissional» dos enfermeiros portugueses.

Conclusão

Bibliografia

- Assembleia (12.") dos Hospi tais Alemães. Dados e números - e Interhospital 83 - Dusseldorf Fevereiro 1983. ' -Calder, J e'a n Mckinlay ... « Hi~tória de Enf ermagem» -Livraria Civilização, Por to, 1960. - Leig•ton, Margaree t. .. «Flor eI"lce Nigtingale» -Livraria Civilização, Porto, 1959.

urgente rever a situação dos níveis de preparação da Enfermagem em Portugal. Não se propõe que se volte ao passado, evidentemente. Mas deve pensar-se na necessidade de ree~t!I'uturar o problema convenientemente. É

- Mourão, Enf.º Alberto ... «Símbolos humanos da Enfermagem». Revista «Hospita lidade», n.º 139, p ág. 186, Julho-Setembro 1970. - Reis, Dr. Júlio dos .. . Relatório duma viagem de estudo aos Hospitais da República Feder ai Alemã. Maio 1980.

Ultimamente, visitaram-se países que, com a excepção da Espanha, pertencem à CEE. Em todos eles, incluindo a Esrpanha, a preparação da Enfermél'gem é feita a vários níveis.

- Reis, Dr . Júlio dos ... : Mourão, Enf.º Alberto ... - Relatório duma visita a Hospitais Alem ães e Holandeses. Julho 1982.

Quando Portugal se associar à Comunidade Europeia vai manter os seus mét odos diferenciados dos daqueles países?

- Reis, Dr. Júlio dos ... ; Mourão, Enf.º Alberto ... Relatório de uma visita a Hospitais e outros Centros de Saúde de Espanha e Fr ança. Dezembro 1982.

Lembremo-nos de que no momento apenias podemos contar com um único nível de Enfermagem. Se pensarmos ·e m modificar a situação há que teT presente as normas defendidas pel~ ICN e pela OIT.

- «La Qualité des Soins» - Participation de L'ANFIIDE au 17.em e Congres Quadrienal du Conseil International des Infirmieres, em Los Angeles. USA. Gestions Hospitalieres, Març0, 1982.

Essas normas defendem e apoiam dois níveis de Enfermagem de base.

- Spínola, E n f.ª Dr.ª Aracy Witt ... -A Gestão do Trabalho do Enfermeiro face a uma melhoria da prestação de cuidados. Actas, II Congresso Nacional de Enfermagem, Coimbra 1982, pág. 175.

Porém, nós julgamos que só isto nao basta, por que já há muit o an's iamos por um curso superior para a Enfermagem. É altura de rever o problema na sua glo-

balida de, com muita calma, muito senso, muito estudo e também com tenacidad e.

- S tussi, Elizabeth ... A evolução dos cuidados de En fermagem na Europ a. Suas perspectivas para o fu turo. Actas, II Congresso Nacional de Enfermagem, Coimbra 1982, pág. 115. - 16.º Congresso Quadrional da I CN e Conferência Geral da OIT, de 1-6-77 (Informações e Convenção sob re o Pessoal de Enfermagem) Edição dos Sindicatos de Enfermagem Lisboa 1979. , ,

(1)

Caderno sobre a 1 2.~ Asembleia id os Hospitais Alem ães e a Inter-hospitalar 83 - Dusseldor'f, Fevereiro- 1983. ( 2)

Actas - II Congresso Nacional de Enlfermagem. Discurso de Apresentação, pág. 61, - Coimbra, 1982. ( 3)

Nota: O problema levan tado nada tem a ver com a orientação do Ensino dç Enfermagem dada pelo respectivo Departamento (DEE) ao qu al, pelo contrário, se presta homenagem pelo trabalho desenvolvido em prol da dignificação do E nsino de Enfermagem em Portugal.

RESUMO

A Enfermagem é uma profissão organizada cientificamente e, assim, está suj eita aos problemas genéricos de todas ·a s profissõe ~, mais os problemas que estão relacionados com a sua legalização e normalização.

Entre as soluções procuradas para resolver esses problemas encontra-se a definição dos vários níveis de preparação da Enfermagem. Contrariamente ao que se passa nos países da CEE, Portugal tem-se a'fastado dos princípios defendidos pela OIT .

Portugal is going far from the principies defended by OIT, on the contrary ro :what is happening in CEE countries. The author thinks that we must revew the situation so that Portugdl can enjoy a more balanced structure of the Nursing Services.

O autor julga que se deve rever a situação para que Portugal possa também usufruir de uma estruturação mais equilibrada dos Serviços de Enfermagem.

RÉSUMÉ

SUMMARY

Le métie.r d'Infirmier est une profession orga· nisé scientifiquement. [)onc, il es'l eXJposé 'a ux pro. blemes génériques de tous les métiers, plus encore ceux qui se rapportent avec sa légalisation et normalisation.

Nursing is a scientifically organized profession and therefore it is subjected to the generical problems of all the professions and those which are related te its legalization 'and normalization.

La définition des différents niveaux de préparation des infirmiers est parmi les solutions cherchées pour résoudre ces problemes. Contrairement à ce qui se passe dans les pays de la CEE, Portugal s'est éloigné des príncipes défendus par la OIT.

The de'finitt ion of the severa! degrees of the nursing preparation is among the solutions prepared to resolve those problems.

L'auteur pense qu'on doit revoir la situation, de maniere que Portugal puisse aussi jouir d'une structure plus équilibrée du Service d'Infirmier s.

...

CENTRO TECNICO HOSPITALAR SARL

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Teorias e técnicas de planeamento nos hospitais : aplicação do método PERT ao processo de abertura do Novo Hospital Central de Coimbra ANA MANSO*

1-0 QUE É O PERT

Nos últimos anos têm-se desenvolvido várias técnicas de planeamento, programação e controle, com especial interessie em empreendimentos de grande e:nvergadura. Dessas técnicas, dua s houve que pela sua originali.dalde alcançara m um inegável êxito. São elas o C. P. M. (Oritical P ath Methdd) e o PERT (P r ogr am E vaiuation and R~view Teclmi1 que) .

Mas em que consistem essas duas técnicas? Fundamentalmente PERT e CP M são técnicas úteis de análise e de gestão a níveiJ. de planeamento, programação, controle e avaliiação. A fa1se de ·p laneamento envolve um iJ.evantamento 'de todas as operações que devem se[' executa.dais para a realização do projeclto, das suas necessidades, Idas estimativas de custos e da sua própria duração. A pr ogramação, fase subsequente ao planeamento, corr esiponide à colocação das operações µela ordem sequen!c ial em que devem ser execu-

SERVIÇOS INDUSTRIAIS: Rua Pereira Henriques, 1-LISBOA Telefones: 382038/382381/382041 Endereço Telef. «HONOR »

* Administradora Hospitalar- Hospitais da Universidade - Colaboradora do Novo Hospital Central - Coimbra.

tadas, a o cálculo das necessidades e ao tempo esperado de execução de cada operiação. O 1crontrole ·e avaliação. «funções subjacentes da gestão» correspondem à análise e à possível corre:cção e ajustamento dos serviços entre o pr ogr ama e o andamento real do empr eendimento.

Os método;s referildos, que teoricamente se baseiam nas modernas teorias matemáticas e estatísticas do's conjuntos, são um instrumento precioso da rg estão f'acilitanldo extraordinariamente o processo de tomada d'e decisões, pois além de permitirem a aiplicação, na prática, dos princíipois gerais Ida Organização Científica, designadamente os cinco princípios fundamentais da Adminrstração de Fayol - previsão, organização, comando, coordenação e controle - permitem também a adequação dos meios aos o'bjectivos definidos, o levantamento exaustivo das necessidades em recursos humanos, = m ateriais e financeiros e a previsão de determinadas situações de ineeriteza. A escolha de um ou outro dos método's referidos depende mais das caracterís'ticas inerentes ao p~ojecto do que a natureza específica desses métodos, uma vez que a sua diferença é mais histórica do que pr())priamente conceitua!. O CPM, concebido e desenvolvido em 1957 por M. Walke!l' e J . KeHey, é um mét odo determinista e, por isso, mais utilizado em empreen-

dimentos e projectos de construção onde são conhecidos 'Oom rigor os tem'POS necessários para a execução das várias operações e 'ª relação de realização com a quantidade de recursos.

3.º - Separação e d~composição do empreendi'mento em operações independentes e individualizada'S (antecedentes, consequentes, simultâneas, fictí'cias e críticas);

técnicos , administrativos e sociais, cujas interacções é indispensável conhecer a fim de permitir a optimização dos recursos, quase sempre escassos e de emprego alternativo.

O PERT, muito próximo no aspecto conceitual do CMP, foi desenvolvido independentemente deste e aplicado com êxito retumbante por uma equipa do Departamento de Projeclos Especiais da Marinha do's Estados Unidos, em '1958, no planeamento e aeeleração do desenvolvimento da construção dos mísseis balís1 ioos Po1aris. Dado o seu cunho altamente proibabilístico é mais utHiza'do em empreendimentos e projectos de investigação e de'senvo!vi1mento onde exista uma grande margem de incerteza a :respeito de tempos de duração necessários e onde o passado histórico seja reduzido ou nulo.

4.º - Descrição pormenorizada dessas operações, sua delimitação e marcação do início e fim de cada uma delas;

P or outro lado, se o processo de planeamento da implementação de um novo hospital é tareffa árdua e complexa, os p roblemas aumentam quando a implementação de um novo hospital se faz à custa de um já exist ente e de dimensão mais reduzida, como é o caso do Novo Hospital Central de Coimbra (N.H.C.C.) .

Apesar das enormes possibilidades que qualquer um dos métodos oferece aos ól'lgão's dirigentes, eles não são de aplicação universal. Assim, muitos problemas terão de ser iresalvidos por outro1s ·p rocessos, de'Signa1d amente pelos métotlo~ clássicos. Todavia a sua aplicação tem-se generalizado, tanto nos Estados Unidos com 0 na Europa e isto ipor,q ue os responsáveis pelo planeamento, programação e controle se têm mostrado cada vez mais optimistas quanto às possibilidades oferecidas por estes novos métodos. 1

Também em Portuga1, a necessidade suirgida pela complexidade cada vez maior dos problemas que se apresentam às empresas, no âmbi:to do planeamento da sua actividade, tem obrigado alguns dirigentes, porventura mais dinâmicos e criativos, a 1.ançar mão destes precioso's auxfiiares de análise e gestão.

5.º - Identificação de todas as operações (atribuição de uma letra do <:Jlfabeto ou um par ordenado (x,y)); 6.º - Determinação da ordem de precedência das operações (definição das suas relações de sucessào ou prioridade); 7.º - Ordenação dessas operações segundo a sequência té1cnica e cronológica de 'Cada uma delas; 8.º - Determinação do tempo de duração previsibo para cada operação em termos de maior probabilidade de ocorrência (duração mais provável, duração optimi'sta ou duração pessimista); 9.º - Escolha do método de representação mais operacional; 10.º - Representação gráfica - traçado da rede - representaçào simbólica (circuitos e setas) de todas as <jperações e das relações de antecedência e consequência imediata entre elas; 11.º - Numeração dos acontecimentos de uma forma sequencial, sempre que possível da es·q uerda pa.r a a direita e 1e cima para baixo; 12.º - Revisão geral de toda a rede, ajustamento retroactivo, confirmação da programação, atriJbuição das datas do calendário e determinação das margens de tempo ou f.ol1gas e do caminho crítico.

O N.H.C.C. é um complexci hospitalar de grande dimensão - cerca de 1700 camas ( 1 ) (constituído por um conjunto de actividades ou tarefas independentes com uma determinada relação de sucessão ou iprioridalde e suseeptível de ser analizada e representada graficament e por um grafo ou rede) onde a necessidade de planeamento, programação e controle das va riadíssima'S operações indispensáveis, já aquando do seu processo de aibe~tura, levou os seus !dirigentes a lançarem mão de um método - PERT - que, não sendo demasiado complexo nem financeiramente desestimulante, pudesse responder, :pelo menos em termos probabilísticos, às vá1rias questões levantadas a nível de meios humanos, materiais e organizacionais. A aplicação do método PERT ao processo de abertura do N.H.C.C., ta~nbém surgiu da necessidade de dar resposta a solicitações governamentais, de adequar os meios dis'poníveis, naturalmente ilimitados, aos abjectivos definidos tendo em atenção as limitações de tempo e meios monetário'S, de consilderar e levanta r incertezas e de determinar as necessidades a nível de meios humanos, mat eriais e financeiros para manter em funcionamento o N.H.C.C. 1

2 - FASES DE APLICAÇÃO DO MÉTODO PERT 4 - DESENVOLVIMENTO Apesar de uma certa flexibilidade indispensável no planeamento dos vários empreendimentos, a aplicação, construção e compreensão deste método e da respectiva rede, passa pelas seguintes fases : l.º - Determinação do grau de complexidade, pormenorização e profundidade da rede: 2. º - Definição do a•contecimento inicial e do acontecimento final;

3 - PORQUÊ A SUA APLICAÇÃO AO PROCESSO DE ABERTURA DO N.H.C.C.

Em todo e qualquer empreendimento hospitalar há aotividades compiexas, interdependentes e muRirelacionadas, que nã::> podem ser eficazmente coordenadas e executadas, sem um planeamento e programação prévios. Essas actividades colocam em campo vários elementos designadamente humanos, materiais; financeiros,

APLICAÇÃO

PERT AO PROCESSO DE ABERTURA DO N.H.C.C.

A concretização eficaz do plano de acção estabelecido, passa ;pela realização prévia dos objectivos definidos a nível do TOHC (2) (Consórcio construtor do N.H.C.C. e que segundo o prog,r ama deverá entregar as instalações até Dezemibro de 1983), pela realização atempada de determinados pressupostos de carácter técnico

e/ ou legal, designadamente <;t aprovação superior do quadro de pessoal no prazo máximo de 6 meses e a autorização de aquisição de equipamento no prazo máximo de 2 meses, e a colaboração do Centro Hospitalar de Coimbra (C.H.C.) e de outros Hospitais da Zona Centro. O plano de acção desenvolveu-se em duas fases: uma, de preparação onde se tentou equacionar todos os eventos e aetividades necessárias e indispensáveis à entrada em funcionamento do N.H.C.C. e outra de transição, que compreende a redução da actividade nos Hospit ais da Universidade de Coimbra e a transfe:r ência gradual de todos os Serviços para o N.H.C.C ..

4.1. - FASE DE PREPARAÇÃO

Nesta faise, cujo período de duração prevemos de mais de 19 meses (Junho de 1982 a Dezembro de 1983), foram previstas as operações absolutament e essenciais para o processo de planeamento e programação em. causa a nível de recursos !humanos, materiais (equipamentos e via:turas) e organização geral (princípios gerais, regulamentos, organigramas, circuitos, impressos, etc. ). Em relação à Organizaçãc. Geral cuJa repres·e ntação g ráfica consta da rede n.º 1 considerara'm-se os seguintes elementos básicos: 1

- Elaboração do Organigrama; - Elaboração dos regulamentos dos diversos serviços; - Criação e/ ou normalização dos impressos e estabelecimentos dos respectivos circuitos a nível de processo clínico e impressos de utilização :comum 8 específica; - Elaboração Hospital.

Regulamento

Geral

1208 camas do Bloco em construção, e as restantes distribuidas pelo Bloco de Celas e pela Clínica Obstétrica Dr. Daniel de Matos. (1)

TOHC - Teixeira Duarte, OPCA, Huarte, Consorciadas. ( 2)

Cada um dos elementos considerados tem as suas aotividades, com tempos de duração estabelecidos com base nos tempos de duração de execução mais provável. Quanto aos recursos humanos - rede n.º 2 e dado o aumento de dimensão do novo oomplexo hospitalar e do aparecimento de novos serviços, o pessoal exist·e nte actualmente nos H.U.C. é insuficiente em termos quantitativos e .q ualitativos para pôr e manter a funcionar o N.H.C.C .. 1

Assim, progTamaram-se duas linhas de aotuação: uma para pessoal transferido dos H.U.C. que apenas necessitariam de um ·processo de formação e integração e outra para pessoal admitido do exterior 1que necessitariam de processo de admissão, formação e integraçã'O. Relativamente aos meios :m ateriais (Equipamentos e Viatur3.s) - rede n.º 3 - e à excepção do material a fornecar pelo TOHC, foram estabelecidos 6 programas especiais - Material de Informática, de Laboratório, Raios X, Médico Cirurgico, Apoio Admínistrativo e Viaturas cada um com as seguintes operações:

- Celebração do Contrato; - Adjudicação/ Encomenda; - Recepção dos Equipamentos/ Instalação.

Cada uma destas a ctividades tem os seus tempos de duração específica, probabilisticamente calculados com base na análise dos tempos médios de duração da aquisição de equipamentos idênticos nos H.U.C. dur::mte os últimos dois anos. 1

Algumas das actividades definidas poderão ser interrompidas sem grandes desvantagens para a prossecução de todo o processo de .planeamento. No entanto, outras há, ·que estão de tal maneira inter-relacionadas, 1que se uma delas não for ·e xecutada atempadamente e não puder ser imediatamente corrigida, irá provocar uma série de atrasos em cadeia pondo em perigo a realização deste plano.

4.2. - FASE DE TRANSIÇÃO - Definição do equipamento necessário; - Separação do equipamento a fornecer pelo TOHC do equipamento a adquirir pelo Galbinete do N.H.C.C. e do equipamento a transferir dos H.U.C.; - Classificação do ,e quipamento por famílias; - Estabelecimento de prioridades;

Esta segunda fase compreende um período de duração de sensivelmente 2 meses durante os quais os H.U.C. deverão numa primeira etapa reduzir, na medida do possível, a sua actividade, para numa segunda etapa e _de· acordo com um es·q uema estabelecido poder transferir gradualmente todos os seus Serviços. A redução de actividades dos H.U.C. na primeira etapa traduzir-se-ía no seguinte:

- Organização dos processos de aquisição para as prioridades iniciais:

- Elaboração do Caderno de Encargos; - Consul:ta aos fornecedores; - Recepção das propostas; - Análise comparativa das propostas;

- Autorização Superior;

l.º - Serviços de Aprovisionamento, Serviços Financeiros, Serviço de Pessoal e Serviços de Instalação e Equipamentos; 2.º - Serviços de Lavandaria/ Rouparia, Serviços Farmacêuticos, Laboratórios, RX, Centr o de Transfusão de Sangue, Serviço de Alimentação, Esterilização Central, Anes'tesiologia e Arquivo Clínico ; 3. º - Serviços de Acção Médica instalados no Bloco Central; 4. º - Serviços Clínicos instalados no Bloco de Celas. Para a prossecução destes abjectivos intermédios, está-se em fase de negociações com o C.H.C. e os outros Hospitais eia Zona Centro, de forma a estabelecer um plano de acção e definir em termos muito concretos e precisos a colalboração a prestar por cada um dos Hospit ais referidos, não só a nível de Urgências, ·como também de Internamentos., que permita reduzir os inconvenientes sociais, económicos e funcionais , tanto a nível de doentes como de funcionários.

4.3. - ABERTURA DO N.H.C.C. Depois de uma fase de preparação de 4,5 anos e de uma ifase de transição de 2 m·e ses, que se pretende o menos atribulada poss.ível, definiu-se o acontecimento final - abertura do N.H.C.C. e atribui-se-lhe uma data - Abril de 1984.

1.º - Redução gradual e contínua do número de internamentos feltos atraviés da Consulta Externa; BIBLIOGRAFIA 2. º - Encerramento do Hospital em termos de acesso - Consulta Externa e Urgência para evitar novos inteTnamcntos em determinadas patologias (durante este período só funcionariam os Serviços de Internamento com especialidades não existentes no C.H.C.).

- Escolha da proposta mais conveniente;

- Autorização Interna;

localização dos diferentes Serviços (primeiro os serviços instalados no Bloco Central e só depois os Serviços instalados no Bloco de Celas, uma vez que a Clínica Obstétrica se mantém nas mesmas instalações), ou seja:

O esquema estabelecido para a transferência dos Serviços teve em atenção não só a ligação mais ou menos directa e imediata de prestação de cuidados ao doente, mas também a própria

PERT-CPM - Técnica de Planejamento e Controle, Luiz B. S tranger - Ed. Ao Livro Técnico S. A. Rio de Janeiro. As Novas Técnicas de Mdnagement, 2.º volume, Heinrich J . S teigerwald e vários, Ed. Pórtico-Lisboa. Administração de Hospitais, Rockwell Schulz, Ed. Livraria Pioneira Editora - S. P a ulo. Uma Introdução 'P rogramada ao PERT, Federal E lectric Corp., Ed. Livraria Pioneira Editora - Lisboa. PERT / CPM - Métodos de Planeamento e Programação, J. D. Wiest, Ferdinand K. Levy, Ed. Clássica Editora - Lisboa.

RESUMO Neste artigo e após u ma breve abordagem teó· rica da prob lemática PERT, onde se definem os conceitos utilizados e se faz referência, numa perspectiva comparativa, a outros métodos, designadamente ao CPM, procede-se à identificação das principais fases da sua aplicação. Seguidamente, e depois da enumeração de algumas das razões que levaram ê escolha e adopção do m étodo PERT para o planeamento, programação e controle do processo de abertura do N . H . C. C., desenvolveu-se a sua aplicação, 2 nível das seguintes áreas : Organização Geral, Recursos Humanos e Materiais. Relativamente a cada urr.. destes, procedeu-se a uma análise pormeno.ri~da, onde se identificaram e descreveram todas a s operações componentes do processo e se traçou a respectiva rede. Finalmente, procedeu-se ao es tabelecimento dum plano de acção onde se definiu o processo de mudança das instalações do velho para o novo Hospital.

RÉSUMÉ Dans ce rapport, apres avoir parle sur le méthode PERT, ou l'on détermine les concéptes u tilisés et on fait réference, comparativement, à d'autres rnéthodes nommément le CPM, naus faisons l'identification des phases principales de son application. Ensuite, et aipres avoir r eféré quelques raisons qui nous ont fait choisir le methode 1P ERT pour le «planning», programmation et controle de la mise-en-marche du Nouvel Hopital, on a développé son adoption dans les groups sivants. Organisation Générale, Ressources H umaines e t Matérielles. En ce qui concerne chacun de ces groups, nous avons fait une analyse détailléc,ou l'on a décrit toutes les operations de ce méthode et on a tracé le respectif réseau-graphique. Finalement, nous avons aussi établi un plan d 'accion pour définir la maniere de déménagement des installations du vieil pour le nouvel Hopital.

SUMMARY ln this report we treated the theoreticaHy the rnethod PERT, where the ideas used are explained and where a reference is made, in a comparative way, to other methods, as, for examplc the CPM and the identiification of the main stages of its application is made. After this we enurnerated some reasons which lead us to the preferance of the: method PERT for the planning, programming and control of the opening of the New Central Hospital of Coimbra. Then, we developped its application concerning the following parts: General Organization, Human a nd Material Resources. As regar.ds each orf these aspects we made a detailed analysis, where all the operations of the method were des~ribed and the respective graphic-net was marked out. Finally, we established an action program whcre the way of removal of the ins tallations frorn the old to the new hospital was explained .

ORGANIZAÇÃO GERAL

UNIDADE .

PESSOAL

uts

UNIDADE · MÕS

REDE N o 2

0 - -- -

1) Inído

1- 2) Elaboração das propostas alternativas do oragnigrama 2-

3) Aprovação de uma proposta

3 - 4) Elaboração dos regulamentos

4- 5) Regulamento dos serviços administrativos 4- 6) Regulamento dos serviços clínicos

1) Início

8-18) Formação pessoal de enfermagem

2) Pessoal admitido l.ª fase

9) Pessoal geral e auxiliar

1 - 3) Pessoal admitido 2.ª fase

9 - 17) Formação pessoal geral e auxiliar

1- 4) Pessoal ttansferido

4 - 1O) Pessoal médico

2-11) Aprovação do mapa de pessoal

3- 19) Aprovação mapa definitivo

3 - 17) Criação de impressos

17 - 18) Processo clínico 18-20) Elaboração das propostas alternativas do processo clínico

H -13) Recrutamento 1.ª fase

19-20) Recrutamento 2.ª fase

13 - 14) Selecção !." fase

20 - 21) Selecção 2.ª fase

14 - 15) Admissão l.ª fase

21 - 22) Admissão 2: fase

20- 22) Aprovação de uma proposta 22-25) Testagem no H.U.C. 25 - 26) Avaliação

4- 7) Regulamento do M.C.D.T.

17 - 19) Impressos de utilização comum e específica 4- 8) Regulamento dos serviços de enfermagem

5) Pessoal administrativo

- ) Espera

19 - 21) Constituição de um grupo de trabalho

4- 9) Regulamento dos serviços farmacêuticos

4 - 10) Regulamento do serviço social

21 - 23) Elaboração das propostas alternativas dos I .U.C.E.E.

4 - 11) Regulamento do S.l.D.

23 - 24) Aprovação de uma proposta

4 - 12) Regulamento do S.l.D.

24 - 27)

4-13) Regulamento dos serviços hoteleiros

26-27)

4-14) Regulamento da lavandaria/rouparia 4-15) Regulamento da clínica obstétrica

4-16) Regulamento do hospital celas

5 -16) Formação pessoal administrativo

10-24)

4- 6) Pessoal técnico 'a uxiliar

22-24)

6- 12) Formação pessoal técnico auxiliar

Todo pessoal N.H.C.C.

24- 25) Treino no N .H.C.C.

7) Pessoal técnico-profissional

-) Espera 27 - 28) Regulamento geral do hospital 28) Fim

7 -23) Formação pessoal técnico-prdfissional 4-

25) Fim

8) Pessoal

UNIDADE

M €S

1) Início 1 - 2) Definição do equipamento 2- 3) Separação do equipamento 3- 4) Equipamento a fornecer pelo TOHC 3- 5) Equipamento a adquirir pelo C.N.H.C.C. 5- 6) Classificação do equipamento 5 - 48) Classificação de viaturas 6 - 7) Estabelecimento de prioridades do equipamento 8-14) Esta:belecimento de prioridades de viaturas 7 -10) Elaboração do caderno de encargos do equipamento de informática 7 -11) Elaboração do caderno de encargos do equipamento de laboratórios 7 - 9) E'laboração do caderno de encargos do equipamento de R.X. 7 -21) Elaboração do caderno de encargos do equipamento m é dico-cirúrgico 7 - 36) Elaboração do caderno de encargos do equipamento de apoio administrativo 14 -17) Ela:boração do caderno de encargos de viaturas 10 - 13) Consulta aos fornecedores/ anúncio informática 11 - 15) Consulta aos fornecedores/anúncio laboratórios 9 - 12) Consulta aos fornecedores / anúncio R.X. 21 - 29) Consulta aos fornecedores/ anúncio médico-cirúrgico 36 - 43) Consulta aos fornecedores./ anúncio ap010 administrativo 17 - 25) Consulta aos fornecedores/ anúncio viaturas í3 - 18) Reccpção das propostas informática 15 - 19) Recepção das propostas laboratórios 12-16) Recepção das propostas R.X.

EQUIPAMENTO E VIATURAS

29- 33) Recepção das propostas médico-cirúrgico

43 - 46) Recepção das propostas apoio administrativo 25- 28) Recepção das propostas viaturas 18 - 22) Abe;:-tura das propostas informática 19- 23) Abertura das propostas laboratórios 16 - 20) Abertura das propostas R.X. 33 - 38) Abertura das propostas médico-cirúrgico 6 - 50) Abertura das propostas apoio administrativo 28 - 32) Abertura das propo::;~as viaturas 22-26) Organização do processo administrativo de informática. 23 - 27) Organização do processo administrativo de laboratórios 20 - 24) Organização do processo administrativo de R.X. 38 - 40) Organização do processo administrativo de médico-cirúrgico 50-53) Organização do processo administrativo de apoio administrativo 26 - 31) Comissão de escolha informática 27 - 34) Comissão de escolha laboratórios 24 - 30) Comissão de escolha R.X. 40 - 45) Comissão de escolha médico-cirúrgico 53 - 55) Comissão de escolha apoio administrativo 37 - 41 Comissão de escolha viaturas 31 - 35) Autorização interna informática 34 - 42) Autorização interna laboratórios 30- 39) Autorização interna R.X. 45 - 51) Autorização in'terna m édico-cirúrgico

55 - 59) Autorização interna apoio administrativo 41 - 47) Autorização interna viaturas 35 - 56) Autorização superior informática 42 - 48) Autorização superior laboratórios 39 -44) Autorização superior R.X. 51 - 54) Autorização superior médico-cirúrgico 59 - 62) Autorização superior apoio administrativo 47 - 58) Autorização superior viaturas 56 - 60) Celebração do contrato informática 48 - 52) Celebração do contrato laboratórios 44-49) Celebração do contrato R.X. 54-57) Celebração do contrato médico-cirúrgico 62 - 63) Celebração do contrato apoio administrativo 58 - 61) Celebração do contrato viaturas 60-67) Adjudicação/encomenda informática 52-66) Adjudicação/encomenda laboratórios 49 - 64) Adjudicação/ encomenda R.X. 57 -68) Adjudicação/encomenda médico-cirúrgico 63 -65) Adjudicação/ encomenda apoio administrativo 61- 69) Adjudicação/encomenda viaturas 67 - 70) Recepção/instalação informática 66 - 70) Recepção/ instalação laboratórios 64- 70) Recepção/instalação R.X. 68- 70) Recepção/instalação médico-cirúrgico 65- 70) Recepção/instalação apoio administrativo 69 - 70) Recepção/ instalação viaturas 70) Fim - ) Espera

O Novo Hospital Central de Coimbra *

PLANEAMENTO

~ Concretizando uma aspiração de vanas décadas, Coimbra vai ser dotada, d breve trecho, de u m Novo Hospital Central, em subst ituição idos velhos Hospitais da Universidade de Coimbr a (HUC).

De acordo com o que superiormente se encontra determinado, o Novo Hospit<d (que futuramente se denominará H ospital da Universidade de Coimbra) será constituído por 3 conjuntos fisicamente distintos, ou seja, o edifício em construção, com 1208 camas, o actual complexo de Celas, com cerca de 350 camas e a actual Maternidade (Clínica Obstétrica de Santa Teresa), de 130 camas, atingindo, no conjunto u m total de quase 1700 camas. Em termos gerais é muito controversa, para os especialistas, a questão de saber qual a melhor dimensão de um hospital, havendo quem sej a decididamente contra a construção d.:! hospitais com mais de 600/ 700 camas, e quem, pelo contrário, defenda, fundamentalmente, a construçã'J de hospitais maiores, com 1000 ou mais camas, quando, em termos de planeamento, for j ulgado necessária tal capacidade. Alinham-se, a favor da primeira tese, razões de ordem económico-financeira, consubs tanciadas na dificuldade de governar, eficaz e rentavelmente, unidades hospitalares de maior dimensão, além de razões ligadas à qualidade do tratamento humano dos doentes, que tenderia a degradar-se com o aumento de lotação hospitalar . Argumenta-se, a favor da segunda tese, com a cada vez maior interdependência ou complementaridade das valências médicas, que seriam prejudicadas por uma dispersã.o física; rendimento hospitalar maior em virtude da ocupação média ser mais elevada, já que uma dimensão grande permit e

dispor de meios humanos e mater iais que hospitais pequenos não poderão usufruir(1 ); menor custo inicial de investimento (é menos onerosa a const rução de um só hospital de 1200 camas que de dois de 600 camas); unidade de instalações e equipamentos de apoio (lavandaria, cozinha, esterilização, etc.), situação que não seria viável no caso de dispersão física, etc .. Seja como for, o bloco em cons trução do Novo Hospital disporá de 1208 cama~ , naturalmente dentro dos parâmetros estabelecidos pelo planeamento central, que terá, concerteza, sopesado as vantagens e os inconvenieil'tes da dimensão em causa e ainda, com é óbvio, não só a circunstância de se tratar de um hospital universitário, como e- respectivo posicionamento na organização hospitalar portuguesa. Ao Novo Hospital Central de Coimbra cabem, ·a ssim, finalidades assistenciais, de ensino e investigação, em ligação com a Faculdade de Medicina de Coimbra. Enquanto unidade assistencial, está-lhe atribuí, do, no âmbito do esquema h ierárquico-funcional legal vigente, o papel de «cabeça» da zona hospitalar do Centro, a par do Centro Hospitalar de Coimbra, segundo áreas de influência definidas, isto é, p r ecisa· mente, a missão que act ualmeni.e desempenham os velhos HUC (2) . Terá, assim, nos termos do protocolo em vigor, como áreas de influência, os dis tritos de Aveiro, Castelo B ranco, Guarda, Viseu e Coimbra (à excepção

( 1) Vi:de Eng. Eduamd'O Caetano em «Tecn10°logi·a da Uni.daJde die I'n ternazmmto Hospit1a1ar», pág. 17 ·e 18.

* Elementos· co'1igciidos por Júlio R e.is - Admini'Sbraxlor Hrosipitalax - Oaibinete 'd o Noivo Hospital Centr:a l de O>imbl'la - Aiv. B1i,s saya Bmireto - 3000 Coimbra

( 2) N a vePdade, o Novo Hosp>ital não é m ais que os velhos H.U.C. com noV'as instalações. Confo.r me desp-a.cho superior, o aictual Moco central dos H. U.C. (leixará de funcionar oomo ho.s pital, 1sen!do •e ntregue à Univerai>dlBlde de Coimbra.

de alguns concelhos e algumas freguesias), ou seja, uma população de cerca de 1850000 pessoas (3 ). No âmbito das regras de regionalização legalmente estabelecidas e nos termos do despacho genérico do S.E.S. de 26.1.77, o novo hospital apoiará tecnicamente os hospitais distritais de Aveiro, S. João da Madeira Oliveira de Azeméis, Viseu, Lamego, Guarda e Covilhã, cabendo igual papel ao CHC relativamente aos hospitais distritais de Leiria, Figueira da Foz , Caldas da Rainha e Castelo Branco. J

2 -

PROGRAMA

O programa do N.H.C.C. começou a ser elaborado em 1968, completou-se em 1970 e foi totalmente revisto em 1975. Sofreu novas alterações, quer antes do início das obras de construção, quer já durante estas, ficando, afinal, com o conteúdo de que o quadro anexo é a expressão (figura n.º l). A título complementar, o programa determinou, em termos de centralização a nível externo, uma lavandaria-rouparia para servir toda a rede hospitalar de Coimbra; um serviço de alimentação dimensionado para servir outros estabelecimentos hospitalares em matéria de dietas gerais; serviço de sangue susceptível de servir a rede hospitalar geral; laboratório capaz de cobrir a região hospitalar no que toca a análises especiais. Também determinou, agora a nível interno, a centralização da esterilização, farmácia, transportes, laboratório de análises clínicas, anatomia patológica, incineração, radiologia e bloco operatório. Previu também a possibilidade do exercício de medicina privada a nível de c0nsulta (posteriormente foi superiormente admitida e até recomendada a existência de quartos particulares) e a criação de unidades par a cuidados progressivos no seio dos serviços de cirurgia geral, medicino geral, ortopedia, pneumologia, traumatologia da cabeça e infecto-contagiosas.

. Teixeira Duarte, OPCA e Huarte, Consorciadas, em 2'6 de Agosto de 1978. O projccto definitivo do empreendimento foi aprovado superiormente em 13 de Dezembro de 1979, com o que ~ adjudicação provisóna se tornou definitiva. A adjudicação da empreitada revestiu a modalidade de «chave na mão», o que aconteceu pela primeira vez em empreendimentos do género. Os trabalhos de construção iniciaram-se em 14 de Janeiro de 1980, estando prevista a sua conclusão até finais de 1983. Arquitectonicamente, o edifício é cruciforme, com dois corpos centrais diferentes e duas alas laterais simétricas (figura n.º 2). Estas últimas alojam, cada urna, uma unidade de tratamento simples, ficando as enfermarias nas fachadas orientadas a sul, enquanto que a norte ficam instalados os serviços auxiliares. A solução c;1rquitectónica adoptada concentra no núcleo central os feixes de todas as comunicações verticais das enfermarias, interligando todos os pisos e serviços, para as circulações de visitas, doentes, pessoal, tendo ainda, muito perto desse nó central as baterias de monta-carros de comidas e roupas. J

Por seu lado, as zonas de ensino e de consultas externas dispõem de um nó vertical separado, apropriado ao necessário rigor da sua circulação. Assim os doentes das consulta.; externas e os estudantes' entram e saem do edifício por entrada própria, situada noutra fachada e em piso diferente relativamente à entrada principal. De urna maneira geral, a~ missões fundamentais do hospital - assistência (internamento, consulta externa e urgência), investigação e ensino - ficam harmonicamente localizadas, por cada serviço, no mesmo piso, evitando-se, dest::i forma, duplicações e deslocações de pessoal, e facilitando-se a programação das respectivas actividades.

CONCE PCÃO PROJECTO E CONSTRUCÃO

O desnível do t erreno facilitou ainda entradas de nível para os Serviços de Medicina Física e Reabilitação (com uma forte componente de ambulatório), de Urgência (com ligação directa aos b locos operatórios e unidades de cuidados intensivos gerais e coronários), Administrativos e de Infecto-Contagiosas.

O contra to de adjudicação provisória da empreitada «concepção, projecto, construção e equipamento» foi estabelecido com o Consórcio TOHC -

As 1208 camas do hospital (bloco central novo) reparolem-se por unidades de internamento de 33 cam a s, comportando cada uma delas urna enfer maria de 6 camas, sete de 3 e seis de 1.

( 3) O esqu ema é .al go de cUfer Ente P'a.r a ·a s M ateJ'llid a:des dos H UC e C H C. Bor o u tro lado, o CHlC serve t<oda a zona e m m ait'éria de peicHabrtia e o·.::: HUC em m atér'i-a de psiquiatria, !dermatologia e oftalmo logia. E ntr etanbo, v ai aibrir o Serviço de U r gên cia 1do CHC, ficanrdo tod1a a zon a h ospital ar, ap ós tal ·a b ertur a, servMa por d u as U r gência:s, n aturalmente segun do ras áreas de influência fixadas.

Lembrando a forma cruciforme do hospital, a ssinala-se que o braço sul da cr uz contém a entrada p rincipal e, conjuntamente com os b r aços n ascente e poente , as unidade s de interna mento. No b r aço nor te estão instalados os serviços m édicos e p aram édicos de apoio, bem como a s zonas de consultas externas e as aulas . Nos pisos inferiores da cruz ficam o r efeitório, a cozinha, a u rgên cia e a radiologia . Ligado à cruz pelo seu braço poen te h á u m corpo onde ficam instala dos o bloco operatório (com

3 -

1'2 suites), esterilização central, lf armácia, b iotério, anatomia patológica, serviços administrativos, oficinas e armazéns. A poente deste bloco fica a zona dita industrial (lavandaria, cen tral térmica, central de incineração, central de gases e garagens). No topo nascente da dita cruz fica um corpo baixo com o hospital da dia (psiquiatria) e junt o do braço sul foi construído um edilfício satélite para radioisótopos e laboratório central de análises clínicas (ver fig. n.º 3). As comunicações verticais estão asseguradas por 23 aparelhos elevadores d e diversos tamanhos e funções.

A área de constr ução do hospital é de cerca de 115 000 m2, sendo a área de cobertur a de 23 000 m2. A título de curiosidade, dir-se-á ainda que se utilizaram na obra mais de 45 000 m3 de betão e 2300 toneladas de aço. As alvenarias interiores e exteriores rondam os 180 000 m2. O edifício elispõe de numerosas e moder n as instalações especiais, que vão desde as redes de aquecimento, ventilação e condicionamento de ar até aos gases medicinais, passando pela esterilização, tratamento de águas, lavandaria, etc. Alguns números ·e !características poderão dar ideia da dimensão destas instalações. Uma central térmica equipada com 3 caldeiras de vapor de 14 000 Kg/ h cada; uma central de incineração para queimar cerca de 750 Kg/ h de lixo hospitalar ; uma lavandaria central concebida em moldes modernos para tratar 1600 Kg/ h de roupa proveniente do N.H .C:C. e d e outras unidades hospitalares da cidade. A cozinha central, destina da a apoiar todo o futuro complexo ·hospitalar, es:tá equipa/da para 'f. ornecer 4000 almoços, prevendo-se que, inicialm ente, venha a confeccionar 8000 r efeições por dia. A sua concepção assenta no sistema de conservação a frio, com reaquecimento posterior. De realçar também a existência de um sis tema centralizado de aspiração de poeiras, que tem, como objectivo essencial, eliminar os r iscos de infecções cruzadas provocadas pelos tradicionais m étodos de aspiração. Esta instalação com p reende, basicamente·, uma centr al de aspir ação liga da a uma rede de tuba gem com 689 toma das de sucção, distribuídas estra tegicam ente pelas unidades de internamento e outros locais sensíveis. Destaque ain da p ara a instalação de transport e pneumático de documentos, que servirá os diversos pisos e ser viços n evrálgicos do hospital, com evidente melhoria n a r apidez e eficiên cia das com unicações internas. Consta, f un damen talmente, de u ma r ed e de tubos que inter liga as 38 esta ções de emissão e recepção dos documen tos. O sistem a é controlado por uma cen t ral de coman do, a qual dirige a s operações de exp edição dos '<cartuchos», respeitando u m p r ograma de p r ior idades introduzido previam en te. Com vista a uma gestão funcional e económica das instalações mais importantes, vai ser instalado

um sis tema de coman do e con trole centralizado dirigido por u m com puta dor central, o qual tem a' seu cargo a supervisão d e 146'8 p ontos. Este sistema, para além de coman dar grande parte do equip amento, tor na possível uma redução importante ·dos consum os de ener gia (cer ca de 15% d;:i potên cia instalada), vindo a desempenhar u m p apel preponderante na r acionalização das a cções de manutenção da s instalações abra ngidas. No capítulo da poupan ça de ener gia, salienta m-se os cuidados po5 tos n o isolam ento térmico do edifício, nomeadamente através da adopção de vidros duplos em algumas zonas e isolamento das paredes e coberturas. Atenção especial foi dada aos a spectos de r ecuperação de energia, destacando-se, pela sua importância, o aproveitamento do calor contido n os gases de fum os ·à saída dos ge-radores de vapor , a r~cupe ração do vapor de expansão (vapor «flash») p ar a o aquecimento da água de utilização, prevendo-se ainda a a dopção de p r ocesso que permitirá recuperar o calor dos ga ses de fum os dos incineradores, p ara o pré-aquecimento da ' á gua de alimenração dos geradores de vapor e satisfação das necessidades de á gua quente na lavan dar ia . Está sendo m ontada uma instala ção de detecção e comba te a incêndios, sendo de assinalar uma rede geral de detectores m anuais e automáticos, controlada por uma central de detecção, portas corta-fogo de actuação automática, registos corta-fogo no in terior das condutas de ventilação e condicionamento de a r , r ede hidráulica p r ivativa, extintor es e escad a s exter ior es de emergência. Pelo que toca à p arte eléctrica, são numerosas a s insrtalações p revistas, nomeadamente a sinalização com intercomunicação, a intercomu nicação, o som/ música a mbiente e TV, a p rocura de pessoas, detecção de incêndios, o controlo centralizado, estas duas úl tima s já referidas a propósito do capítulo d as instala ções m ecânicas especiais. O sistema de sinalização com intercomunicação nas u nidades d e intern·a mento é do t ipo «aviso-tríplice». Assim , quando o doente acciona uma «pera» de chamada, acende-se uma lâmpada à sua frente, tr anquilizando-o de que a chamada foi feita . Ao mesmo tempo, acende-se ou tra lâmpada por cima da porta da r espectiva enfermaria com a finalidade de a localizar e, fin almente, acende-se uma terceira lâmp ada no p ainel sinóp tico do posto da enfermaria, soando, ao mesmo tempo, um besouro. Depois, a enfermeira pode, pelo intercomunicador, contactar com o doente em causa. Foi montado um sistema de inter comunicação entre os diversos gabinetes do mesmo serviço {director , médicos, a dministrador de «área», enfermeiro geral e ch efe, etc .... ), o que permitirá um contacto rápido sem necessidade de sobrecarregar a central telefónica. Esta central dispõe de 1100 extensões ihiciais e será interligada às centrais de outros estabelecimentos hospitalares de Coimbra, proporcionando assim rapidez e eficácia. ·P ermittirá ligar aité 80 linhas de rede.

O sistema de música ambiente é de dois canais, podendo ser recebidos nos corredores e nas enfermarias, onde há hipóteses de utilizar almofadas-auscultadores. Está prevista TV nos locais de convívio dos doentes. Ainda em matéria de TV, assinale-se a possibilidade de os alunos de medicina poderem seguir operações cirúrgicas nas suas salas de aula, e nos anfiteatros, através do circuito interno.

Tem sido preocupação dominante da equipa instaladora (Conselho Director e.la süa função de comissão instaladora e técnicos colaboradores) a criação de estruturas de gestão susceptíveis de proporcionar, naturalmente sem prejuízo da qualidade do serviço a prestar (assistência, ensino e investigação), bom rendimento do investimento feito (instalações, equipamentos e pessoal).

Ainda a propósito do sistema de detecção de incêndios, refira-se que o mesmo assenta em detectores automáticos de fumos e de temperatura; paralelamente, dispor-se-á de um sistema manual por meio de pulsadores. Um eventual alarme será recebido numa central de detecção que, por sua vez, desencadeará as acções adequadas: accionamento de besouros de alarme, accionamento dos mecanismos que per mitem fechar as !p ortas ;p ára-chamas; corte da alimentação da energia eléctrica; accionamento de mecanismos que permitem fechar as condutas de ar condicionado, etc ....

neste contexto que se inscreve a tentativa de implementar um novo tipo de gestão, baseado na criação de «áreas administrativas» ou «centros de responsabilidade», constituídas pelo agrupamento, para este estrito efeito, de Serviços (especialmente de acção médica), segundo determinado critério, onde seriam «colocados» administradores hospitalares, de classe a definir no âmbito de carreira, cuja missão seria, em termos genéricos, assegurar, com os directores dos serviços integrados, toda a gestão administrativa, económica e financeira das respectivas «áreas». Para além de ser possível, desta forma, conseguir melhoria de gestão 1destas unidades, pela adopção ou aperfeiçoamento das técnic'as de gestão ligadas ao planeamento, conrtrolo e avalia·ç ão de resultados, colocam-se os profissionais de administração ·a exercer funções globais de adminisltração, missão para que, em boa verda'de, foram prelparp reparados (4 ).

Além da alimentação eléctrica da rede normal da EDP, o Hospital disporá de 2 grupos electrogéneos para emergências, com arranque automático em caso de falta de corrente. Para zonas específicas e de carácter especial (como as salas de operações) existe ainda um sistema de baterias que permite evitar o hiato de alguns segundos que aqueles grupos tardam a entrar em regime apó,, a falta de energia exterior.

4 -

INSTALAÇÃO E GESTÃO

Nos trabalhos de implementação das estruturas orgânico-administrativas (instalação) segue-se uma metodologia baseada no sistema PERT (Program Evaluation and Review Technique), traduzida na marcação de etapas temporais (fixadas a partir da provável data de abertura do Hospital), para a prossecução de certas tarefas, inscritas, por sua vez, no âmbito de três conjuntos d~ actividades, previamente definidos. Assim, dado como assente o termo da empreitada (conclusão das obras e apetrechamento contratual) em certa data e, em consequência, a possibilidade de usufruição das novas instalações, definiram-se aqueles citados conjuntos, a saber: apetrechamento não contratual (e, portanto, da conta do Gabinete); pessoal e organização, tendo-se, em seguida, evidenciado, em cada um deles, determinadas tarefas, em relação às quais se fixaram então datas de termo de realização.

I,..

A adopção de técnicas informáticas foi considerada a única resposta viável para os objectivos pretendidos. A criação dum ficheiro geral de doentes em suporte magnético apresenta ainda vantagens reflexas na integração dri informação. Desta forma, o ficheiro de doentes, constituído em base de dados, possibilitará, na primeira fase prevista para o arranque do novo complexo hospitalar . estabelecer fluxos de informação para as seguintes áreas:

Admissão de consultas externas e internamentos, sendo a urgência objecto de tratamento diferenciado;

2) Gestão do arqmvo clínico; 3)

Ficheiros · para a estatística assistencial (movimento do doentes);

4) Listagens para efeitos contabilísticos; O estudo para implantação do esquema proposto está praticamente concluído, faltando apenas dilucidar um ou outro problema, nomeadamente o do posicionamento, a nível do orgzmograma, do administrador de «área». Nos termos do respectivo programa, o arquivo clínico do novo hospital é centralizado. Por outro lado, definiu-se como objectivo criar um processo clínico único. Como se calcula, o funcionamento adequado de um arquivo deste tipo num hospital central com a dimensão definida levantou problemas graves que tiveram de ser equacionados. Os problemas envolvidos, no aspecto organizativo, dizem essencialmente respeito à consistência e funcionalidade do ficheiro de identificação de doentes que servirá de referência ao arquivo. Destacam-se os seguintes aspectos:

- Permanência e actualização; o ficheiro terá que ser mantido durante longos anos (porventura dezenas de anos), mas 1tem de ser continuamente actualizado com alterações dos dados variáveis dos doentes; - Rapidez de consulta pelos vários serviços, em vários pontos do hospital (admissões, arquivo, etc.), sob pen3 de estrangulamentos no funcionamento;

Obviamente, a atempada prossecução do objectivo final (entrada em funcionamento do Hospital) depende da prossecução, nas datas fixadas, das tarefas intermédias, nesse sentido se conjugando todo o esforço da equipa instaladora. Infelizmente, obstáculos burocrático-administrativos, sobretudo no que respeita ao conjunto «pessoal», fazem recear pelo incumprimento do estabelecido.

A confrontação destes reqms1tos com os sistemas clássicos de ficheiros põe em evidência ·a sua inadequação a est e üpo de tarefa. No caso do novo hospital, juntam-se ainda problemas sérios de instalações físicas e de aumen tes significativos do pessoal administrativo.

- Acesso do tipo múltipfo ao ficheiro (por número de doente, 1por nome, etc.). ( 4)

Ve;r artigo sobre esta matéria neste mesmo número

5) Constituição de ficheiros de informática clínica, em suporte magnético, com base num'a «ficha de caso clínico», elaborada e utilizada de acordo com as n ecessidades de investigação e ensino de cada serviço; 6

Ligação da base de dados ao sistema de infor mação laboratorial, o qual se encontra ainda dependente do tipo de equipamentos automatizados (auto-analisadores), a adqui· rir para cada labor::itório.

A rentabilização e utilização de uma base deste tipo implica que, desde o início, se adaptem as técnicas mais evoluídas no suporte lógico, de que se destaca a inter-acção permanente com o sistema através de terminais (sem prescindir de processamentos em lotes para ' is sub-produtos, lista· gens, etc.), gestão de base de dados e teleprocessamento. Para tal fim, procedeu-~e à contratação com uma empresa de serviço (Norma) e assegurou-se o acompanhamento do projecto com pessoal técnico do Centr o Regional de Informé_tica do Centro. Quanto ao equipamento, utilizar-se-á o existente naquele Centr o (IBM 4331). embora se torne necessário por razões de segurança (back-up) equipar o novo hospital com equipamento electrónico de menor dimensão e que estabeleça compatibilidade com aquele. O esquema adaptado tem, fundamentalmente, em vista assegurar um maior grau de segurança, embora na concepção do sistema tenham influído factores de redução de custos de exploração do equipamento e menores ga~tos com o pessoal.

A implementação de uma base de dados de doentes e a adopção de teleprocessamento constituem, só por si, um desafio técnico e organizativo desconhecido do âmbito hospitalar português. Por outro lado, a sua possível e 1ógica inter-conexão a outras áreas hospitalares dependerá certamente da possibilidade de efectuar os investimentos necessários, mas antes de mais, do êxito que esta experiência vier a encont rar no novo hospital. Como já se referiu, o hospital disporá de um arqmvo clínico central. A este p ropósito, refere-se que a existência de um arquivo deste tipo, com garantia de unidade do processo por doente, impõe a adopção de técnica e processos que permitam, por um lado, uma u 1ilização racional do espaço físico do arquivo, e, por outro, uma gestão administr ativa correcta, simplificada e segura do mesmo. Surgiu, por isso, a necessidade da normalização do p r ocesso clínico, visando não só a ordenação, mas também a triagem dos documentos que o compõem, e a necessidade de admitir pessoal especialmente preparado (secretárias clínicas), para o efeito, bem como a m icrofilmagem, como uma técnica de gestão do espaço e garante de uma maior rapidez nos acessos aos processos em arquivo. No entanto, a introdução de microfilmagem coloca questões para as quais as respostas não são fáveis de obter:

- Pr oblemas de equipamento: a grande variedade de equipamento existente no mercado, algum dele ainda não convenientemente testado, leva ~l necessidade de uma grande reflexão, principalmente quanto ao equipamento de m icrofilmagem de películas que deve ser por contraste compensado. - Problemas com o pessoal: dada a inexis· tência de cursos de formação específica de pessoal para trabalhar com aquele equipamento, vai o hospital responsabilizar-se pela sua formação, não descurando a dos responsáveis pelo controle de qualidade do material microfilmado. - Problemas legais: pressupondo a microfilmagem a destruição subsequente dos originais a papel, devem ser os problemas legais acautelados através, não só de autorizações superiores para o efeito, como também da manutenção de um arquivo microfilmado de segurança. - Pr oblemas de mentalidade : parece-nos ser o problema de mais difícil transposição. Com efeito a introdução desta técnica alterará forçosamente os m étodos de trabalho, principalmente do pe-;soal médico que,- da leitura do papel, passqrá à leitura de microfilmes em equipamento próprio colocado nos serviços.

Revi~ta.

viço, espaçada no tempo? Deverá, pelo contrário, proceder-se a uma transferência global e simultânea?

CUSTOS

A proposta inicial do Consórcio, datada de 1973, envolvia um encargo financeiro de 873 000 contos. A adjudicação definitiva processou-se em De· zembro de 1979, como já foi referido, fixando então o compromisso financeiro em 4 230 000 contos, por actualização, segundo os índic'?s legais pertinentes, da citada quantia inicial (873 000 contos) para Agosto de 1979 (últimos índices publicados, à data de De· zembro de 1979). Os dados existentes permitem desde já constatar, sem margem para erro grosseiro, que o custo da empreitada, a preços actuais e sem o equipamento não contratual, rondará um valor muito próximo dos 7 200 000 contos, resultantes, por um lado, da actualização legal de preços e, por outro, dos encargos com alguns trabalhns a mais, superiormente autorizados. Naturalmente, à data da conclusão da obra (último trimestre de 1983) ~ste preço será mais elevado. Fez-se, entretanto, no que concerne a custos de exploração, uma previsão ·de gastos para os três primeiros anos de .funcionamento do Hospital (1984, 1985 e 1986), com referência à totalidade das suas camas (perto de 1700). Nestes cálculos seguiu-se a metodologia de análise da evolução histórica dos encargos de exploração dos H.U.C. nos últimos cinco anos (1977 a 1981). Analisaram -se, neste contexto, os componentes da despesa (óptica de despesa) no período referido, tendo-se agrupado, para facilidade de tratamento: despesas com pessoal; consumo de material; dotações para amortizações; outras despesas. Observaram-se, desta forma, os valores percentuais do acréscimo de despesas de ano para ano, o que permitiu formular uma taxa média de crescimento dentro de cada grupo considerado. A aplicação desta taxa média de crescimento de encargos, combinada com os fac tores que directamen te influenciarão os rc ustos do novo hosipital (mais 500 camas, mars equipamentos e mais sofistica!dos, organização adequada, :tu1do implicando mais pessoal e consumos) permitiu chegar a custos previsionais que, retirando o valor das amortizações (necessariamente vultuosos) e tendo em conta outros aspedtos, se situarão entre os valores que se seguem:

Ambas as soluções têm vantagens e inconvenientes mas, analisadas umas e outras, a solução que se desenha é a da transfe1ência global e simultânea, assim se tendo considerado na programação PERT. Tal solução implica, como é óbvio, o «encerramento» dos H.U.C. durante um certo período de tempo (pensa-se em 2/3 meses), çom suspensão das consultas externas, urgências e admissões para o internamento, precedendo um período de «altas» a todos os doentes. Implica também, necessariamente, o apoio dos outros hospitais, especialmente o do Centro Hospitalar de Coimbra (sobretudo no que concerne à urgência), e do Sobral Cid e um esforço de todos os hospitais distritais que se apoiam nos H.U.C., por forma a reter o maior número de doentes, na medida do possível.

(entre 3300 e 3800 mil contos/ano)

1985

(entre 3500 e 5100 mil contos/ano)

1986

{entre 4700 e 6500 mil contos/ano)

ENTRADA EM FUNCIONAMENTO

A transferência para o bloco central (novo) levanta, desde já algumas interrogações. Deverá proceder-se a uma transferência gradual, serviço a ser·

Dermatologia

Piso + lO

piara exames Salas complementa res

Otor:rino-Laringologia

Piso + lO

Bloco vativo

Gin ecologia

Piso+ 9

B loco operatório para en d oscopia e h osp. d e dia

O assunto está em estL1do, esperando brevemente iniciar as conversações que se impõem.

RESUMO O presente artigo aipresentJa, em traços largos e de forma essencialmente :deS<:l'itiva, o NoV'O HospitJal Cenitmal de Go1mbr·a . Esta un·idaJde hosipital•ar, de 1208 oama1s, !d~ tJ:ina-se à ·a ssistência, fnvestigação -e ernsino e encontTa-se em fase a:diantada de cornstruçã·o, •d:evendo os tr:a:balhos fioar p.r atica.mente concluLdos em fins do corrente ano. No text'O evidenciam-se os aspectos ma'is zielev·antes em maté riia id'e pibanewnento, programação, concepção, p ·r'Ojecto e con;stJrução (arquiiteotura, construção ciV'il, instalações mecânicaJS e rinstail1açõe8 eléctricas), instalação e gestão ('admin1istração por áreas de responsabilildald'e , informática, microfilmag.em, etc ... ), metodologlia tle entra.dia em funcionamento, e níveis 'de custos (oonstmição e equ'itpam ento, por um lado, e futura ma.nut~n ção, por outro).

RÉSUMÉ This art:Jicle makes the description of the main o utl'ine·s of the new Coimbra's Central Hospital. This 1,208 be:d hospital ha.s been designed for med'ical ·c are,. jnvestiga:tion and teaching pur:p'()!ses, a:nd i ~ now 1at ·a n aidvanced const.rucU.on ·s tage, the wo.r~s heing expected to 1b e almost finished by the end of this year. The Author's descri.ption emphasizes the more ttiele.vant items and data concerning planning, prog·r ammi'ng, conoeption ·aJJlrd design (ra rohite{)tural, dvH works, ·e lectricai and mechanical systems) •establishment an~ management (manag~t per a;rea.s rof responsability, in:formati-0s, micro'filming, etc. ). a!do;pted methO'd·ology for the starting up of the hospital, and costs (buil'd ing, equipm ent, as well as future main tenance costs).

Cet a1ticle fait la description générale d es princiipall'e s caractêris.Uques du Nouvel Hôpital Oentral de <Joimbira. Cet hôpital de 1 208 lits se desti·n e à assurer non pa:s seulement les soins médioaux m ais aussi l'investigation e t l ' enseigneme nt. Les travaux !:Ur chantie r d evron t être p •r aUquement achevés ve r s l•a flin de cett e année. DMls le text~. l' Auteur év~diencie l es solurtions adopté'es et l es ·c h!iffres p lus importants en cc que concerne le plannin g , les p1rogrammes, la oonceptfon et le proje.ict (archit ecture, génie civil, réseaux et équipe m ent eledro-méoanique), l'installation e t le m aJJlagem ent (managemen.t par «a!ires» d e r éspon sabiHté, inform aUqu e , microfilmage, etc.), m éthodolog ie -adop:tée P'OUr la mise-·e n-m81I"che de l'hõpital, et, ·enfin, les oourt.s (des travaux et d e l' équipem ent, et bi'en aussi lles trais d e'estr·e tien prévus ).

op eratório

Oftalmolog.ia

P i.so+8

N efrologia

PiS'o+8

Diálise (10 cam1a s)

Pi.so+7

Com sector de hem ato'logia Imuno-supressi vo s (2 camas)

Medicina I

Medkina II Medicina III Cirurgia I Gastro-·Entero~·ogira

Neuro Cirurgia Ortopedia e Traumatologia

Piso+7 Piso+ 6 Piso+ 6 Piso+ 5 Piso+ 5

66 66 66

Piso+ 4

Piso+4

Anexo em Cel,as

Com salas copia

endos-

Com sector de endocrinologia Com sector de reumatologia Com sector de microcirurgia Com salas cop ia

Administrativos

Piso±O

Incluindo as áreas de direcção e o arquivo clin. central

Social

Piso±O

Com uni!d•a:des em Psiquiatri.a e Ginecologia

Infecto -Contagi1osas

Piso- 1

Em isolamento do resto do H ospital

L aboratóri·O Medicina Nuclear

Piso- 1

Ligação ao Laboratório Central e à R ad'iologia

R adiologia

Piso- 1

Com sector de urgêneia piso-1) e sector de neuroradiologia

Piso- 1

consulta externa Só para d oentes , 'intern. e pessoal

Anexo em Celas

Cirurgia Plástico-Re·c onst rutiva

Anex'O em Celas

Em edifício •e m construção pela D .G.C.H.

Queimados

Anex o em Cela:s

construção Em D.G.C.H.

Obstet r íci·a

Maternidade Dr. Dani·e l de Matos

pri-

Bloco operatório e exam·e s com pl.emen tares

Orologia

ABSTRACT 1984

NOVO HOSPITAL DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA

Estomatologia

enidlos-

Com s-ector de neurot raum31tologia

+ 300

Apoios centraliza!dos no anexo de Oelas

33 ·66

Com sector 'd e ·c irur gia vascular perifél'ica

lTnidade ·de cuidados intens'ivos 6 camas)

Medkina Física e Rea'l:>ilitação

Urgênci•a Cirurgia II Oard'io1'ogiia

P i'So + 4 P iiso+3 Piso+3

66 Cirurgi·a III

Piso +2

+ 18

Pneumologia

Neurolo·g'ia

Anestesiologia

Piso + 2

Piso + l

Cu ida:d:O's intensivos gerais

Piso + l

Psiquiatri1a

Piso±O

Serviço de sangue Laboiratório central Laboratóri'O Hematologfa

Piso ± O

Pi'SO±O

Piso±O

Com secto·r d e cirurgia cardiotorácica - Unidade de cui•dadros ri:ntens. (5 oamas)

Com sector de im unoaler gologia

Com sectores para a:cid entes vasculares 1cebrais, neurOip atol o gi a, neurofisiologia e neuroq-uímica

Camas na r ecuperação do bloco o.peratõrio. Consulta rd-e d or

Unidades de cuidados progress'ivos e m cada serviço de internam e nbo

Hospital de dia Apoio do hosp. Sobral C1d

Sala de separador g lóbulos

Com sector de Aérob'ios, Bacte relogia, Se rologia, Imun·idaides, etc.

Informação dos resultados d'OS exames laborat.

± 130

Piso-1

Anexo em Celas

- 33

Piso-1

Piso--1

D omiciliário

Piso-1

Saúde do Pess·oal

Piso--1

Ester'ilização

Piso-'1

Moo . L egal

Int. e Cons. Ser'V. Medicina I

AHmentação e DietéUca

Piso-2

Farmáci1a

Pi:so- 2

Anatomia Patológica

Piso-3

Cirurgia Exp·e rim en tal

Consultas

externas

~oios

pela

Irá s ofi,e.r obras ·de ampli'ação Com ·e lectroterapia, cihidrotenesiter apia, r ap ia, etc. Em pavilhão de apo'io a doentes de evolução prolonga:da Com bloco operatório e de radiologia priva tivos Em a.poio à urgência Com ligação directa ao ex terior Incluindo medicina .do trabalho Centrai izaJda com ligação di.r eda ao blO'CO operatório central e à urgêrncia Com cozinha, a rmazéns, refeitór io e bar Com pequeno laboratório Com biópsias, autópsias, microscitologia e copia eJ.ectrónica anexo à casa m ·o rt. Com bdot ério Com sector de desinfecção Com incineração, gal'agens, oficinas, central técnica, etc. Acompanhando os di(83 versos serviços salas)

Lavandaria

Piso-4

Serviço de Instalação e eq u'irp amento

Piso-4

Consult!as Externas

Bloco Próprio

Radioterapia

I.O.P.

Entidade hospitalar independ'entie dos H .U.C.

Pediatria

Hospital Pediátrico

Enti'dade hospitalar independente dos H . U .C.

F!GURA 1

® F

cterrnato\._::03gi_a_ _

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® A

{

ESCALA: 112000

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ENSINO CONSULTAS EXTERNAS F

{

MED. FíSICA REABILITAÇÃO SALÃO CONGRESSOS

URGÊNCIA CUIDAiDOS INTENSIVOS

INTERNAMENTO G

-HOSPITAL DE DIA

- - INTERNAMENTO

ENTRADA PRINCI'PAL

{

GARAGENS INCINERAÇÃO

r R.X.

LABORATóRIO . INTERNAMENTO

- LAVANDARIA

- CENTRAL TÉRMICA

BLOCO OPERATóRIO

FIGURA 3

ESTERILIZAÇÃO E

SERVIÇOS ADMINISTRATIVOS S. INSTALAÇõES EQUIPAMENTO FIGURA 2

cirur

'ª

REVISTA DA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA bloco opera\ório

DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES

anes\es.10\0 ia a\unos

·~

DA HISTÓRIA DOS HOSPITAIS PORTUGUESES

+ ., arquivo

d 1r e e ç Õl ~º:'.---____.,-ç--

Os hospitais de Coimbra

·J . .

med1c1na s.

\e al

m1citiório

A. S. SAN'TOS FERRÃO •

NA IDADE MÉDIA

larmácia

.-..

mortuária

cas~

na\o\ógica

c\1matiz:adores

anctom1a ,..

triage!TI roupa

É frequente, quando se compulsam trabalhos relativos às origens dos actuais Hospitais da Universidade de Coimbra, encontrar neles a referência de que, aquelas, remontavam ao alvorecer do Século XVI. Ora os Hospitais de Coimbra, dentro das suas características específicas de assistência e ensino, mergulham as suas raízes cm tempos bem mais recuados.

bio\erio

Como se sabe, foi no Mosteiro de Santa Cruz de Coimbra, fundado por D . Atonso Henriques em 1130 e de que foi primeiro prior, S. Teotónio, que se iniciaram os estudos médicos em Portugal, oferecendo o seu Hospital anexo ao Mosteiro, «vasto campo de tirocínio dos estudantes, na sua maior parte clérigos», como nos dizem os historiado.res. Foram assim os Cónegos Regrantes de Santo Agostinho- os eruditos frades cruzios- os pioneiros do ensino da medicina no nosso País.

* Técnico Superior dos Hospitais da Universitdade Coimbra.

Encontram-se referências não a um, mas até a dois hospitais ao tempo anexos àquele Mosteiro. Ao de S. Nicolau - de maior capacidade - e ainda a um outro, o de Mont'Arroio, que lhe ficava paredes-meias e cuja localização facilmente se depreende dada a referência toponímica que ainda hoje subsiste. Exalçando o facto, sabe-se, outrossim, que ali estudaram e exerceram medicina homens famosos entre os quais se destaca, notoriamente, Gil Valadares, que foi depois aperfeiçoar os seus estudos médicos em Paris e que tendo vivido entre 1185 e 1265, morreu em fumos de santidade e a posteridade identifica por S. Frei Gil de Santarém. Era seu pai, Gil Cogominho ide Valadares, alcaide do c·a stelo de Coimbra, como no-lo refere Camilo, numa das suas obras. Dali partiu, também, nos fins do Século XIII, um monge, D. Mendo Dias, ·s ubsidiado por D. Sanco I , para estudar Medicina em Paris com o fim de a vir ensinar depois no Mosteiro. E naquela famosa cidade, douto farol da espiritualidade daquele tempo, a Alta Idade Média, se familiarizavam com as doutrinas e os meios de ciên-

FIG 1.JlRiJ\ 3 (con t.)

eia então em voga, em cujos ensinamentos sobressaiam as teorias ou o empirismo de Aristóteles, Hipócrates, Galeno, Rhazés, Avicena Isaac, Averroes e Dioscórides . Já em pleno Século XVI, Paracelso, em Bâle, mandaria queimar ::ts obras de Galeno e Avircena. Valeu-lhe o facto o a·pôdo de «Lutero da Medicina». Em dependências criadas para esse fim e anexas ao Mosteiro, logo após a fundação da nacionalidade, os enfermos, quer se tratasse dos próprios ;.•nonges quer dos habitantes .ias cercanias e até dos viandantes, recebiam ali assistência médica e tratamento, ministrados pelos próprios clérigos, que já haviam colhido os ensinamentos necessários através das melhores escolas europeias do tempo, famosas pelo seu avanço no género, entre as quais sobressaia, também, a de Mompiler (Montpellier) . Até os remédios eram manipulados nas boticas da própria Instituição. E um pouco mais tarde ao mandar-se construir o Hospital de S. Bartolomeu, na Real Praça - hoje Praça Velha ou do Comércio -houve o propósito de o localizar junto da Rua das Azeiteiras, que desemboca naquele Largo, por existir ali um outro Hospital denominado de S Gião, com albergaria anexa e ainda algumas casas «Onde se alojam os escolares de medicina», casas destinadas exclusivamente aos estudantes, embora para número limitado. Essa rua era então denominada de S. Gião ou do Hospital. Muiito embora a Universidade só tivesse sido criada e fixada em Coimbra em 1537, por D. João III, os Estudos Gerais e os cursos universitários que a precederam, andaram em bolandas de Lisboa para Coimbra e vice-versa, desde 1290, no reinado de D. Dinis o seu instituidor. Daí a presença naquele local de escolares de medicina e, consequentemente, da proximidade de estabelecimentos hospitalares onde, como é evidente, se professava esse ensino. 1

OS VELHOS HOSPITAIS, HOSPtCIOS E ALBER GARIAS DE COIMBRA.

No fim da Idade Média assinalava-se a existência em Coimbra dos seguintes estabele~imentos de assistência, os quais procurar emos descrever fornecendo a maior cópia de elementos no tocante a características e localizações, colhidas nas várias fontes que nos foi dado compulsar, fruto da profkua pesquisa de alguns autores, estudiosos apaixonados do género. O Hospital de S. Nicolau- a que já atrás se aludiu - com sua albergaria anexa, foi fundado em 1164, junto ao Mosteiro de Santa Cruz. A albergaria e:ra dirigida por uma Confraria de Socorros Mútuos, o que nos indica que já nos alvores da nacionalidade e muito antes da criação das misericórdias, o povo se congregava em associações de auxílio mútuo, que só muito mais tarde, séculos volvidos, viriam a ser devidamente institucionalizadas.

O Hospital de Santa Maria da Graça, que com as suas Confraria e Albergaria, funcionou na actual Rua da Sofia, nas proximidades do templo do m esmo nome ali existente, embor a este seja de reconstrução muito posterior. O Hospital de Santa Elisabeth, fundado pela Rainha Santa Isabel, consorte do Rei D. Dinis, em honra de sua tia, a santa húngara do mesmo nome. Localizava-se no Rossio, junto ao Mosteiro de Santa Clara, (cujas vetustas ruínas ainda hoje ali se vêm), ao qual estava ligado por um passadiço junto ao Paço daquela benemérita Rainha. O hospital possuía 30 camas, destinadas a ambos os sexos. O Hospital de Nossa Senhora da Vitória, que :f uncionou ao cimo da actual Rua do Corpo de Deus e fora fundado em 1367, por Ana Afonso. Tinha 4 camas. Ainda existe no local uma pequena E rmida da mesm·a invocação, mas em completo abandono. Era ali a «Aljama» da Judiaria. O Hospital e Albergaria de Mirleus (ou Milreus). Eram as duas instituições assistenciais mais antigas da cidade, quiçá do próprio País, fundadas depois da reconquista cristã e após a tomada da cidade aos mouros, por Fernando Magno, ocorrida em 1064. Havia já notícia da sua existência em 1093. Possuía 3 camas e situavam-se - hospit:3.l e albergaria - na parte alta da ·c idade, junto ao Paço da Alcáçova (hoje Universidade), em frente à porta principal da Igreja de S. Pedro e onde muirn mais tarde funcionou o Colégio de S. Paulo Apóstolo. «Constava de duas casas térreas e uma de sobrado com quintal. Em umas casas térreas havia três cam'ls com divisões de taboado para os pobres dormirem». No mesmo local e até ao fim do Século passado, funcionou o Te·atro Académico que, demolido, deu lugar a um edifício da Faculdaãe de Letras, também de efémera duração. 'F un'ciona agora ali, em construção moderna e desafogada, ·a Biblioteca-Geral da Universidade de Coimbra. 1

O Hospital de S. Lourenço, cuja instituição foi anterior a 1434, situou-se nas proximidades da Capela do Arnado, desap'a recida no segundo quartel do nosso Século, nas cercanias do local onde hoje existem as grandes oficinas da Auto-Industrial. O Hospital de S. Marcos, com a sua albergaria, funcionou ao cimo de Beco que ainda mantém o nome do mesmo Santo, nas proximidades do 'a ctual Colégio dos órfãos. A sua fundação remontava a 1290, possuindo ·c inco quartos, cada um com sua cama. Este Colégio dos órfãos, pertencente à Santa Casa da Misericórdia de Coimbra, foi também conhecido pelas designações de Colégio da Sapiência, S.to Agostinho ou Colégio Novo. Esta última ainda se mantém, funcionando ali, cremos que provisoriamente, a recém-criada Faculdade de Psicologia e Ciências de iE.ducação. 1

A primeira Misericórdia de Coimbra, situava-se no canto Norte da Praça Velha - a Real Praça ou do Comércio - ocupando as suas instalações andares superiores edificados, bizarramente, sobre o próprio templo de S . Tiago e que desapareceram após o alar·

gamento da então Rua do Coruch e, agor a denominada do Visconde da Luz, em homenagem ao Director-Geral das Obras Públicas a quem se deve a realização desse grande melhoramento citadino. Ficou assim liber to e reposto na sua traça p rimitiva esse valioso templo. Estava-se no curto reinado de D. Pedro V.

O Hospital de Santa Maria de S. Bartolomeu e albergaria anexa, tinha qua tro camas e situava-se não longe da primitiva Igrej a de S. Bartolomeu, não a «actual e desgraciosa », mas de uma outra de estilo românico, que foi demo'lida para dar lugar ao templo agora ali existente. Foram fundados - o hospital e a albergaria - por uma confraria, cujo compr omisso vem datado de 1343. Alguns autores referem a existência duma outra Albergaria de Santa Maria, possuindo cinco camas, fundada em 1332, por Lourenço Pires, que se localizava na Rua de Tinge - Rodilhas, anexa a uma Capela, «erecta na Igreja de Santa Justa», que ali se situava. Esta Capela nada tinha a ver, pois, com a actual Igreja de Santa Justa, que está implantada numa encosta no limite das Ruas da Sofia e da Figueira da Foz, local que a tradição coimbrã designa por «Fóra de Portas». Ao a1cabar a r eferida Capela, a sua Confraria transitou para a Igreja de Santa Cruz. Com efeito, esta Rua de Tinge - Rodilhas, posteriormente da Louça, denomina-se hoje cte Bordalo Pinheiro. Partia então, como ainda sucede, do «Terreiro de Sanção» - agora PraÇa 8 de Maio - - e prolongava-se até ao Rio Mondego, atravessando a Rua da Madalena ou dos Oleiros, posteriormente absorvida pela Avenida de Fernão de Magalhães. Era ali que operavam ainda há cerca de meio século as numeros·a s olarias da cidade. O Hospital de Mont'Arro10 foi fundado pelos Cónegos Regrantes de Santa Cruz, no princípio da nacionalidade e era ligado ao Mosteiro. O Hosptital de S. Gião, com Albergaria, localizava-s·e na antiga Rua de S. Gião, também conhecida como Rua do Hospital - hoje das Azeiteiras - nas proximidades do qual havia residências destinadas exclusivamente a estudantes de medicina. A sua construção foi 'a nterior a 1434. O Hospital de Santa Maria de Vera Cruz, também com sua albergaria, existiu nas proximidades da Igreja de S. João dos Cruzios. O Hospital de S. Cristóvão, com a sua albergaria, funcionou junto da Igreja da mesma invocação. Estas construções foram demolidas no princípio do Século actual para dar lugar 'a o «Teatro de Sousa Bastos», sito à Rua de Joaquim António de Aguiar, que anteriormente se chamava de S. Cristóvão e mais tarde do Correio, pois foi nela que foi instalada, há cerca de cem anos. a primeira estação postal da cidade. A Igreja de S. Cristóvão era um valioso espécime da arquitectura romano-bizantino, de três naves,

cuja ?emolição para dar lugar ao Teatro de D. Luís, rebatisado após a República, foi acerbamente verberada por todos os amantes da arte, entre os quais sobressaiam os mais famosos ar tistas de Coimbra que ainda hoje têm os seus nomes consagrados em estabelecimentos públicos de ensino. O Hospital da Mercê, com a sua Albergaria. O Hospital de Santa Luz.ia, também com Albergaria. O Hospital Real ou Gafa1fa de S. Lázaro, criado em 1209, por D. Sancho I , numa azinhaga ainda existente em «Fór a de Portas » - as antigas Portas de Santa Margarida, já na actual Rua da Figu eir a da Foz, que dá serventia para a 1nsua do Arnado, prolongando-se até à beira-rio. O seu traçado arquitectóniico, que chegou 'a té aos nossos dias, tem sido reproduzido em diversos estudos da modalida de e abona de sobremodo a capacidade criadora dos m estres da época, quer pelo cuidado posto na disposição e distribuição das suas dependências, quer p ela sua concepção específica de molde a prodigalizar os melhores cuidados assistenciais aos infelizes portador es de lepra. O mal era endémico na vasta regiao entre a Gândara, a Norte, e a zona do fu turo Pinhal de El-Rei, a Sul. O isolamento dos '< gafos » fazia-se, a té, em regiões demarcadas e isoladas da foz do Vouga que, pelo facto ainda hoje conservam o toponímico de Gafanhas.

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Assinala-se, finalmente, a e.xistência de um outro Hospital, com sua Albergaria anexa, situado no termo da cidade, na freguesia suburbana de Castel' Viegas. Funcionavam no Convento de S. Jorge dos Crúzios, vasto edifício que ainda hoje de observa, em muito mau estado de conservação, servindo de residência a numerosas famílias necessitadas e de casa de lavoura, junto à m a~· gem sul do Mondego, a montante da cidade, não muito longe da Foz do Rio Ceira e das duas Pontes da Portela. Os hospitais e os hospícios indicados confundiam-se com os albergues e c;ts albergarias, pois, de igual modo, acolhiam os enfermos e os viandantes. A extrema miséria que então imperava, fruto das epidemias que grassavam periodic~mente, da fome ancestral dos povos e das calamidades que as guerras arrastavam, faziam errar de terra em-terra grande número de infelizes que assim engrossavam a horda dos mendigos. Ora a t inalidade das albergarias era precisamente a de recolher os indivíduos de passagem, concedendo-lhe guarida e repouso, defendendo-os dos temporais que amiude os surpret.ndiam pelos impiedosos caminhos que, tanto d necessidade como a fé, tão arreigada e profunda nesses dias, os compeliam a trilhar. Era a época das grandes peregrinações que provindas 'de todos os recantos do Vielho Mundo demandavam os lugares sagrados. Acorria-se com particular devoção, ao túmulo do Apóstolo S_ Tiago, em Compostela, tal como o faze~n ainda hoje os maom etanos indo a Meca para orar junto à campa do Profeta. Havia, ainda, a legião dos falsos mendigos que, fugidos à gleba, levaram à promulgação da lei das Sesmarias, disposições destinadas a prevenir o crescente aumento dos terreno5 incultos, t ão caros à magra economia da nacionalidade nesses remotos tempos . Já a s gafarias, eram esta belecimentos especificamente destinados a acolher e assistir os leprosos, esses infelizes gafos, morfeicos ou doentes do Mal de S. Lázaro, como eram então tipicamente designados. Só em m eados do nosso Século fora m descobertos os m eios terapêuticos que fe}jzmente vier am debelar tal calamidade. E quem saber á hoj e definir, concretam ente, o que eram as m ercear ias da Ida de Média Q vocábulo provém das «mercês» concedidas às mulheres p obres e sem r ecu rsos, viúvas ou solteiras, com m ais de cinquenta anos de idade, gozando de boa reputação e t idas e havidas como honradas. E xigia-se-lhes, outrossim, que fossem possuidoras de grande vir tude. Conçedia-se-lhes alimentação e agasalho pelo r es to d a vida , bem como t oda a assistência de que n ecessitassem, quando en ferma:;. Eram assim amplam ente a mpar a d s, graças às doações de b en em éritos institu idores, p elos quais elas se comprom etiam a r ezar qu otidianam ente e tam bém a assis tir às missas de sufrágio por suas almas após os seus p assam entos. Por morte das b en efi ciárias, as «mercês», passavam test am entária e ob riga toriam ente à p osse dos estabelecimen tos que lhas h aviam prestado.

NA RENASCENÇA

Estava-se no último quarrel do Século XV e por toda essa Europa ia uma febre de renovação, fruto duma cultura humanista em pleno desenvolvimento, que fôra buscar aos clássicos helénicos e romanos, largo tempo esquecidos, as bases duma estrutural revolução das artes e das ciências, aliadas aos progressos adquiridos com as viagens de circunnavegação e a consequente descoberta de novos mundos e, de sobremaneira, das deduções brilhantes dos sábios e investigadores que, libertos das peias de divagações filosóficas em declínio, davam ljvre curso ao seu génio criador. Impunha-se que, à semelhança do que já se processava no estrangeiro, se reunissem numa só instituição os numerosos estabelecimentos assistenciais existentes, regulando-lhes <-' seu funcionamento, uniformizando-os e disciplinando-os através de provisões genéricas -- os regimentos - que interessassem não só a parte assistencial mas, também, a sua administração, em or dem a uma eficiente curadoria dos seus bens e de uma aplicaçãc racional do rendimento destes. «Era complexa, dispersa e por vezes obscura a legislação medieval portuguesa». As próprias Ordenações Afonsinas, no que interessa à assistência nas suas múltiplas for mas, tinham já muitas disposições nas quais se visava a sua laicização, evitando conflitos de jurisdição entre as autoridades religiosas e civis, tendentes a prevenir e coartar certos desmandos . A instituição de « benefíciJS» e «Comendas » permitiu que certas individualidades usufruíssem indevidamente de rendimentos destinados ao culto, à caridade e outros fins piedosos, o que dava lugar a excessos dos quais r esultava, co·n frequ ên cia, a ruina das p r óprias obras. E sses estabelecimentos - hospitais ou hospícios, gafarias e albergarias, à última da s quais inter essavam de sobremaneir a os interesses das «merceeiras » porque lhe estavam afec tos - , viviam confiadas a confrarias laicas e a numerosa s ordens mon ásticas. A luta travada, porém, entre estas ordens religiosas de tal modo as indisciplinou, desprestigiou e empobreceu, que os seus rendimentos escassearam e as enfermarias e os hospitais dos conventos deixaram de pres tar ser viços aos pobres . Daí a r eacção contra o relaxamento do clero que obrigou à de m edidas drásticas de contensão . ::::, P r omuloacão ~

Efectivam ente, foi j á em plena Renascen ça, m ais p recisamente em 22 de Outubro de 1508, que D. Manuel I fundou o p rimeiro hospital geral de Coimb ra, fundindo pat a o efeito, os hosp ícios e albergarias então disper sos pelo velho burgo, per ten centes a irmanda des e confrarias, em número de cer ca de catorze, alguns dos quais já com séculos de existên cia . O passo decisivo p ara a reforma e or denação da assist ên cia em Portugal desde os limitados t empos da Ida de Média donde pr ovinham esses pie-

dosos mas desgarrados estabelecimentos de assistência, foi dado no reinado de D. João II, o «Príncipe Perfeito», com a colaboração particular e o empenhamento de sua voktntariosa mulher, a Rainha D. Leonor, que se notabilizou na remodelação das Confrarias das Misericórdias do nosso País, às quais, na sua quase totalidade, aqueles hospitais e albergarias foram agregados. Alguns autores negam-lhe a iniciativa da fundação das Misericórdias, mas tão somente a sua reforma.

Com a fundação do primeiro Hospital Geral do País, nas Caldas da Rainha, em 1485, a que se seguiu a do Hospital de Todos-os-Santos, em Lisboa, instituiram-se os primeiros regimentos que viriam a regular e disciplinar o exercícÍ<" da assistência hospitalar. Às nações mais evolU.tdas daqueles luminosos tempos, com especial relevo para a Itália, berço do crescente humanismo, se foi buscar o modelo. Ser viu para tal, quer na traça quer no regimento, o Hospital de Santa Maria .Nova de Florença, que juntamente com o de Siena, eram os mais avançados do seu tempo. Aquela operosa Rainha foj auxiliada nos seus propósitos por Frei Miguel Contreras, religioso espanhol há muito radicado no nosso País, que contribuiu largamente para isso, mercê dos seus vastos conhecimentos e da larga experiência adquirida no campo assistencial, aliados a nm espírito altamente piedoso. Na mesma época deu também a sua valiosa contribuição a essa reforma hospitalar, como homem de grande erudição que era, competência organizativa e poder de mando, o famoso Cardeal de Alp edrinha, D. Jorge da Costa. Este eminen te prelado foi mais tarde compelido :::1. ausentar-se para o estrangeiro, n ão mais tendo r egressado a Portugal, pois morreu em Itália onde vivera largos ano s. O «Príncipe Perfeito», não vin com bons olhos o acumular de tantos e valiosos cargos, prenhe s de benefícios e r endimentos, nas mãos daquele antiste, apesar das suas manifestas qualidades de r eformador e orientador. Ao rei r epugn'ava aceitar, por outro lado, que aquele repartisse p elos seus numerosos parentes a administração desses cargos e benefícios , numa manifesta atitude de favoritismo familiar . Um caso típico de n epotismo tão corrente nos faustosos t empos da Ren as·c ença que foram levantando sérios clamores entre o cler o não conformista e que deram origem à encarniçada luta que lhes moveu Martinho Lutero, o famoso monge agostinho de Witember g, que redundou n·a Refor m a de t ão profundas consequências p ar a a união da Cr is t anda de. Esta p echa dos po tenta dos er a p rática corr ente n aqueles t em p os. A p ropósito cab e aqui referir que, em 1443, quando o Rei de França. Luís XI, foi convidado para a inauguração do «Hôtel-Dieu » d e Beaune, r eputado, ao t em po, como o m elhor hospital do Mu ndo, cons truído :::. expensas de Ch an-

celer Rolin, o famoso argen tário e tesoureiro do reino, o monarca comentou, maliciosamente, ser justo que o Chanceler que tantos pobres havia gerado durante a sua vida, antes de morrer, providenciasse na criação de uma casa para os albergar. O Rei D. Manuel havia encarregado um seu desembargador, o licenciado Diogo Pires, de investigar quais os bens e os rendimentos desses estabelecimentos e, comprovada .;t sua quase inutilidade e «inópia» (penúria), ordenou a sua fusão num só, exceptuando-se a Gafaria de S. Lázaro e o Hospital e a Albergaria de Mirleus. Este último só no reinado de D. João III foi encorporado no Hospital da Conceição e da Convalescença, na Real Praça.

O NOVO HOSPITAL DE COIMBRA

A grande maioria dos hospitais criados após 1485, foram confiados às Misericórdias como orientação da política assistencial rio «Príncipe Perfeito» e da sua infatigável colaboradora, sua mulher. Mas já a par tir de D. Manuel I, «Ü Venturoso », irmão da Rainha Dona Leonor, os hospitais de Coimbra e Porto, por vontade do soberano, foram submetidos a administração própr ia, independentes, por isso , das Misericórdias, cabendo a estas a manutenção, educação e orientação dos órfãos, para a s quais se congregavam os numerosos e avultados bens doados com esses fins específicos. No Porto, porém, as r eacções à medida foram de tal monta, que o r ei jamais conseguiu ver atingidos os seus desígnios. Após a obtenção do b reve pontifício concedido por Alexandre VI o tristem ente céleb re Alexandre Borgia foi permi tida a fusão dos estabelecimentos de assistên cia existentes. E assim, da inicia tiva deste último mona rca, nasceu o p rimeiro Hospital-Geral. de Coimbra, n a Praça Real, no local onde; ·c omo já dissemos, existiu o Hospital de Santa Maria, em S Bar tolomeu, n a s proximida des da velha igreja românica do mesmo nome, que possuía portal virado a poente, «sobrepujando uma varanda de par apeita i> e possuindo três n aves _ R eceb eu então d designação de «Hospital da Conceição e da Convalescen ça)), vindo m ais t arde a ser conhecido também por «Hospital da Praçai>. Foi-lhe outorgado um r t!gimento decalcado no Jª p r omulgado, anos antes, par a o H ospital de To-

dos-os-Santos, de Lisboa , somente com as a d aptações dita das p elo seu m enor númer o de leitos e, consequentem ente, das unidades de pessoal n ecessárias ao seu funcionam ento, d a do, como é óbvio, o m a ior movimento que então se op erava no hospital de Lisb oa, devido ao crescimen to populacion al que se vinha verificando n a florescente capital do reino.

A sua superintendência foi confiada a um provedor que tinha a apoiá-lo, sob subordinação, os titulares dos seguintes cargos: o Hospitaleiro que exercia as funções de enfermeiro e que tinha também a seu cargo, não só a Despensa mas, também, a própria Tesouraria. O Escrivão a quem competia a escrita hospitalar bem como a fiscalização de toda a fazenda. Havia ainda um capelão que, além do cumprimento das obrigações inerentes ao seu munus espiritual, tinha também como função, o registo de doentes, servido como tabelião dos mesmos. O tradicional arcão f errageado, onde se arrecadavam os dinheiros da instituição, possuía três chaves das quais, uma, estava na posse do Provedor e as restantes, uma na ~ mãos do Hospitaleiro e a outra nas do Escrivão. Era atribuição do Provedor a de contratar um físico para o ~erviço clínico ao qu?l se impunha, nos termos contratuais, que visiitasse os en'feflmos, pelo menos, duas vezes por dia. Conforme as necessidades de momento, recorria-se a um cirurgião (ou sangrador). Parece oportuno transcrever, em aditamento às considerações já efectuadas na apreciação das causas que determinaram a criação de hospitais, fazendo-os funcionar em novos moldes, o comentário que sobre o assunto nos legou o Dou'tor Costa Simões:

« ... as bases deste sistema administrativo consistiam numa ·a dministração independente das autoridades locais, desempenhado por um provedor de nomeação régia em correspondência directa com o rei a quem prestava contas».

E a propósito do Provedm·, comentava ainda:

«... era considerado.,.como autoridade superior dos empregados do estabelecim en to, incluindo o médico e o cirurgião, tendo sobre eles o direiito de os suspender e de os fazer substituir até que o r ei tomasse medidas sobre a pendência». Foi seu primeiro Provedor, o tesoureiro da Sé, Pedro Aires, que era o fiel depositário do «Regimento» e o fazia cumprir. Cabia-lhe também, o arrecad9-r, aforar, comprar e vender as propriedades pertencentes ao Hospital. O estab elecimento n ão possuía botka própria e era ainda o provedor quem escolhia o boticário fornecedor. Um pouco mais tarde, este era procurado através de arrematação feita por intermédio de pregão público, ao costume da época. Este hospital foi muito enriquecido com os bens e rendimentos dos pequenos estabelecimentos hospitalares das vizinhas povoações de Montemor-

-o-Velho, Tentugal e Pereira. Teve como seu primeiro secretário (escrivão), Fernão Gramaxo. Por provisão régia, expedida em 24 de Junho de 1548, foi a administração do Hospital da Conceição e da Convalescença, confiada aos cónegos seculares de S. João Evangelista, os conhecidos padres «Loios», assim popularmente designados em virtude da cor azulada dos seus hábitos. Passou desde então a ser seu proved·)r um frade da referida Congregação. Era já passado um quarto de século depois que o Rei D. João III havia fixado a Universidade em Coimbra, quando este Hospitnl se converteu oficialmente de modesto estdbelecimento de assistência em hospital escolar e, portanto, univ€fsitário, nascendo com essa decisão, e, ensino prático da medicina clínica. E foi a partir de então que os professores universitários passaram a ter um hospital privativo para a prática da cirurgia e da anatomia.

O HOSPITAL NOS SÉCUtOS XVI E XVII

Os estudantes da mesma Congregação, frequentando a Universidade, continuaram, tal como já sucedia anteriormente, a recolher-se nas casas que o estabelecimento possuía na Rua das Azeiteiras, para onde deitava agora a ala norte do Novo Hospital. Na menoridade de El-Rei D. Sebastião, «0 Desejado», sendo regente do reino sua mãe, D. Catarina, 'f oi emitida nova legislação, regulando não só a assistêncfa médica, mas também o ensino, que era já pertença da Universidade. Possuía o Hospital, o que é deveras relevante, uma consulta externa, faziam-se análises de urinas, embora rudimentares e, até se promoviam visitas domiciliárias. Em 2 de Janeiro de 1568, o seu sucessor e tio, o Cardela-Rei, D. Henrique, tendo em mira o poder vir a atingir-se uma melhor prática da medicina, providenciou para que dentro do Hospital se preparasse casa anexa e fechada, com esse fim. Embora baseados na legislação específica de D. João III e de D. Sebastião, as provisões régias de 1591 - ou 'E statutos Filipinos - regulara,m também essas relações entre a Faculda de de Medicina e o Hospital. Mas já em 1597, os estudantes que 'a té aí tinham residido junto ao Hospital, nas cercanias da Real Praça, passaram a ocupar um·a s pequenas casas no Bairro Alto, junto ao Castelo, para onde transitaram. É que já andava em construção ali muito próximo o Colégio de S. João Evangelista, para onde «pomposamente» se transferiram depois os Loios. Este magnífico edifício barroco existia ainda há poucos anos, gracioso e imponente, com a sua fachada nobre, muito alta, coroada pela

imagem daquele Santo, fazendo face à Igreja da Sé Nova, no outro topo do Largo da Feira (ou da Feira dos Estudantes, como tipicamente era chamado ainda no século passado). As outras duas frontarias eram voltadas, a sul, para a Rua Lar:ga que dá acesso ao núcleo central e histórico da Universidade, e do lado do poente para a Rua Doutor Daniel de Matos (ou rios Loios). Este vasto edifício, possuindo seis pisos, albergou durante longos anos, tal a sua vastidão, o Governo Civil, a Conservatório do Registo Civil, a Junta Geral do Distrito, as Polícias Judiciária e Administrativa e o Comando Distrital da Polícia de Segurança Pública, com todos os seus principais serviços de apoio. Funcionaram ali também a Auditoria Administrativa e a Direcção de Finanças do Distrito de Coimbra. Este grandioso imóvel ardeu completamente numa madrugada de primavera de 1943, quando já estavam em curso as demolições destinadas às novas edificações da Cidade Universitária. Está hoje no local o grande bloco da F acuJ áade de Medicina para cuja realização houve ~ambém que sacrificar' alguns típicos quarteirões das proximidades. Em 1699, em consequência de inquérito ordenado pelo monarca - D. 'P edro II - , 'face aos rumores que lhe haviam chegado de não correrem bem os negócios hospitalares, ordenou este ao então Reitor da Universidade e seu Cons·~lheiro, Nuno da Silva Teles, que procedesse a inquérito e, das suas conclusões, que em nada foram favoráveis à vida hospitalar, resultou a promulgação de novo Regulamento, este datado de 4 de Março daquele mesmo ano. «Durou este Hospital, com sorte vária e alguns acrescentos, até à Reforma Pombalina da Universidade».

A REFORMA POMBALINA E A SUA REPERCUSSÃO NA ASSISTÉNCIA COIMBRÃ.

na Capela e Abadia de S. Denís, em Montmartre, por iniciativa do fidalgo do país vasco, Inácio de Loyola- Iiíigo Lopéz de Catalde - que foi coadjuvado nos seus propósitos por mais onze religiosos, espanhois, franceses e «sabóios)>, entre os quais se contavam, além do confessor do Rei, já citado, o futuro Apóstolo das índias, Francisco Xavier. Naquele grandioso edifício, ainda existente, que demonstra bem a fama que gozou largos anos de ser o mais vasto e magestoso de Portugal, estudaram também outros homens famosos, como os Padres Manuel da Nobrega e José An2hieta, grandes figuras da história pátria, ao serviço <la qual tanto se notabilizaram, sobretudo no Brasil. Ali estudaram também os famosos padres Inácio de Azevedo e Gonçalo da Silveira. Em 1555, havia sido também entregue aos Jesuítas, para nele se instalarem as Escolas Menores o «Colégio das Artes», fundado em 1548 por D. Joã~ III e que logo se destinou ao ensino do latim e da filosofia, «mas isento da jurisdição da Universidade». Este Colégio foi entretanto ligado ao dos Jesuítas, por um arco passadiço, que ali se conservaria até meados do Séc. XVIII, e foi m8.ndado demolir pelo Marquês de Pombal. Expulsa 'a Companhia de Jesus, em 1579, foram os dois colégios desanexados, tendo sido o Colégio de Jesus encorporado no domínio perpétuo da Universidade, por força de provisão régia datada de 16 de Outubro de 1772. O Hospi.tal foi então swbmetido à superintendência da Universidade, e ·a pós obras de adaptação levadas a cabo no Colégio de Jesus, que se arrastaram ao longo de seis anos, foj ali instalado tendo mantido, porém, a anterior designação de «Hospital da Conceição e da Convalescença», indo ocupar as dependências das alas Norte e Poente, com a sua entrada principal virada à Couraça dos Apóstolos, donde lhe veio de imediato a designação popular de Hospital da Couraça. 1

Foi feita a transferência dos doentes bem ' como da Capela privativa, para o Novo Hospital, numa cerimónia que se revestiu da maior solenidade, em 19 de Março de 1779.

Em 19 de Março de 1779, no reinado de D. José, sendo seu primeiro ministro o Marquês de Pombal, o omnipotente estadista a quem se deve a reforma universitária, ele próprio 'a ntigo escolar de Coimbra, foi o Hospital da Real 'Praça trans'ferido para a parte alta da cidade e instdlado no Colégio dos Jesuítas, também conhecido pelo das «Onze Mil Virgens». Este grandioso imóvel foi mandado edifi· car em 1542, no reinado de D. João III, por iniciativa do seu confessor, o padre lusitano Sebastião Rodrigues, para ali instalar a Companhia de Jesus, Ordem de recente criação. Foi o primeiro Colégio construído pela Companhia em todo o Mundo.

As casas do Banco e da Aceitação dos Doentes, situavam-se nos baixos do edifício, do lado da Couraça. A cozinha e despensa funcionavam num dos claustros do topo Norte, e a farmácia ocupava dependências no andar superior a nível das enfermarias. Foram também elaboradas, nessa época, as plantas de adaptação do Colégio dos Jesuítas a Dispensatório Farmacêutico e a Teatro Anatómico, para funcionarem no r és-do-chão , <lo lado Nascente , v1rado ao actual Largo do M ar quês do Pombal.

Aquela Ordem, fôra in:;tituída cêrca de dois anos antes e destinada à formação de membros do clero, especialmente orientados na luta contra as doutrinas propagadas por Martinho Lutero, que avassalavam o centro e norte da Europa, evitando assim a sua expansão. A Companhia fora fundada em Paris,

O Hospital da Couraça foi abandonado em 1853, aquando da ocupação das primeiras dependências dos novos Hospitais da Universidade de Coimbra, hospitais estes que vieram a ser inteiramente instalados, emboi:a e m fases distintas em outros três Colégios que ao tempo se encontravam 1

vagos em consequência da desanexação citada, ou sejam, os das Artc:s, de S. Jerónimo e dos Militares. O Colégio dos Jesuítas, que fora entretanto absorvido p eb Universidade, viu ali instalados, a pouco e pouco, alguns cursos superiores de criação recente, determinados pela reforma e em obediência às modern3s exigências da ciência e do ensino. Vale a pena, porém, historiar os colégios que passaram à fazenda hospitalar, descrevendo-os separadamente, desde as suas origens até à sua situação actual, pois, dois deles ainda se encontram em plena actividade assistencial, muito embora já tenha sido deliberada a sua integração no património da Universidade logo que se encontrem concluídas as obras de construção do novo Hospital da Universidade de Coimbra, localizado em Celas, junto ao Penedo da Meditação. O Colégio dos Militares, foi demolido há poucos anos para dar lugar ao actual edifício da Secção de Matemáticas da Faculdade de Ciências, integrado na Cidade Universitária.

OS TRÊS COLÉGIOS QUE FORMARAM O NúCLEO CENTRAL.

«Colégio das Artes». Após a desanexação conservou-se este colégio sem utilização até ao reinado de D. Maria I. Por iniciativa do seu primeiro ministro, o Intendente !Pina Manique, «formado em leis» em Coimbra, antigo protegido do Marquês de Pombal e posteriormente seu acérrimo inimigo, foram ali instalados durante alguns anos, estudantes pobres, muitos dos quais provenientes da Casa Pia, aos quais era concedida uma tensa de «azeite e pão» o que levou os académicos, com a sua habitual irreverência, a baptizarem-no de «Colégio da B'rôa». Ficou o Colégio sob a égide <ie S. João de Deus e destinava-se a escolares de ciências naturais e de medicina e cirurgia. A este Intendente se deve, alé m da fundação da Casa Pia de Lisboa, a criação da primeira polícia, da iluminação pública e a promulgação das primeiras medidas preventivas de saúde pública visando em particular a mocidade estudantil, sujeita· a contágios p elos seus contactos com as meretrizes a té aí sem qualquer vigilância s•a nitária. Os Jesuítas voltaram temporariamente à posse do Colégio das Artes, d epois da Vilafrancada no Regime Miguelista, durante mais de um ano, mas, logo após a ins tauração do Regime Liberal, foi ali instalado o Liceu de Coimbra, então criado. Aos Hospitais da Universidade de Coimbra, fora primitivamente atribuído, para su a instalação, o Colégio de S. Bento, também d evoluto desde 1834, edifício em que hoj e funciomim os Institutos de Antropologia e Botânico da Universidade, e onde, durante alguns anos estiveram insta lados os Liceus

de José Falcão, de Júlio Henriques e Infanta D. Maria. Mas em 1853, os Hospitais da Universidade de Coimbra foram finalmente oct!par, no Colégio das Artes, as instalações que haviam sido postas à disposição da Universidade para esse fim, mercê de duas portarias governamentais, numa das quais se autorizava, outrossim, que os Lizaros, já então alojados em S. Jerónimo desde 1836, fossem transferidos para o dos Militares. A outra portaria determinava que o referido Colégio de S. J erónirno fosse anexado ao dos Militares para instalação de novas enfermarias. Neste Colégio das Artes, foram a partir de então levadas a cabo grandes obras de remodelação, devidas à iniciativa dos seus mais ilustres e incan· sáveis administradores. Notabilizou-se particularmente nesse campo, o Doutor António Augusto da Costa Simões, titular da Cadeira de Histologia .da Faculdade de Medicina, infatigável organizador e grande estudioso dos assuntos hospitalares, que nos legou uma vasta obra de irlvestigação nesse campo. A ele se ficou devendo, também, a primeira Escola de Entfermagem do País. Foi seu continuador até ao advento da República, o Professor da mesma Faculdade, Conselheiro de Estado e Par-do-Reino, Doutor Costa Alemão, homem enérgico e de grande iniciativa, também, que muito lutou pela renovação do Estabelecimento sendo possuidor de grande espírito de organização e disciplina. Após a implantação da República, tornou-se particularmente notória a obra de remodelação levada a cabo nos três antigos Colégios, com a introdução de novos serviços clínicos, acompanhando os progressos incessantes da medicina e da cirurgia, do Pro!fessor Doutor Ângelo da Fonseca, ilustre cirurgião, pioneiro da Urologia no nosso País, qu!e dedicou os longos anos da su;i direcção ao engran· decimento e modernização dos Hospitais da Uni· versi'dade de Coimbra.

O Colégio de S. Jerónimo. Este Colégio, fundado em 1550, conserva, felizmente, além do seu lindo pórtico, a formosa escadaria, elegante e suave, com balaustrada, revestida de lambris de valio's os azulejos decorativos, que também ornamentam os seus dois ártrios. ·P ossui um graciosos claus1trim ligando o corpo principal do Colégio à Igreja consagra'da àquete Santo-Doutor, já demolida para dar lugar ao edifício onde se encontra actualmente a Administração. Nos seus quatro pisos ainda se observam, nalguns trechos das c;uas paredes mestras, nichos e frag m entos ornamenta is das suas capelas bem icomo a típica escada da torre sineira, a Norte. O Colégio foi projectado e construído por Diogo de Castilho, artista espanhol da renascença, contemporâneo do também famoso João ~de Ruão. Ainda se conservam as suas salas capitulares, o refeitório e outras dependências, com seus elegantes tectos abobadados.

Assinalam-se os seus primeiros doentes, em 1838, em enfermarias destinadas exclusivamente a homens, dando assim apoio o Hospital da Conceição, na Couraça dos Após tolos, ao qual os mesmos regressaram em 1842. Em 1851, foram aü alojados os Lázaros, vindos do Colégio de S. José dos Marianas (Ursulinas), mas logo em 1853, porém, estes tiveram de transitar para os dos Milita res, nas proximidades. Da sua imponência e traça arquitectónica, no século passado, com os seus característicos gigantes de suporte - hoje convertidos em varandas melhor nos elucida uma graciosa e popularizada estampa da autoria do pin tor inglês G. Vivian, m is to de artista plástico e de jornalis ta-correspondente de guerra, que permaneceu largo tempo em Coimbra integrado no séquito de Wellington, quando este aqui manteve o seu quartel~general durante as duas últimas incursões napdleónicas. Essa estampa d á-nos uma maravilhosa panorâmica dos edifícios - colégio e Igrej a - virados a Na:;cente, sobr epojando a então frondosa Mata ide San!a Cruz, observada das largas varandas do Colégio Universitário de Nossa-Senhora da Conceição ou Co~égio dos «Freires de Tomar», da Ordem Militar de Cristo, demolido para dar lugar à actual Penitenciári8.. Neste edifício funcionaram largos anos os Quartos Particulares, convertido~ depois em enfermarias-gerais, obdecendo às deliberações tornadas em plenários do p essoal que tiveram lugar logo após o 25 de Abril de 1974. Junto dos Claustros e ocupando a antiga Casa do Capítulo, o Refeitório e anexos , está hoje a Consulta Externa de Ortopedia no local onde já foi o Banco e Socorros Urgentes. No primeiro piso do actual edifício da Administração, esteve instalada durante muitos anos, a F armácia e seus laboratórios . Ainda recordamos -com saudade o velho almofariz de bronze, artístico, enorme, quase um sino, onde o velho servente Filipe passava horas 'inter mináveis, pacientemente, a pisar linhaça, e que ressoava sonora :'.! fortemente em todo o Claustro e em grande parte da Alta , quando o pilão batia inadvertidamente nas suas bordas! Na sua a la Nascente funcionou também, longo tempo, o primeiro Institu to de Farmacologia da Universidade, que só dali saiu para ocupar as suas instalações na Faculdade de Medicina. Pos teriormente ainda ali ocuparam algumas dependências, a Escola d e Enfermagem «Doutor Ângelo da Fonseca» e o Laboratório de Electrologia da Universidade. 1

Possui este Colégio uma magnífica cêrca, ajardinada em parte, com vários tabuleiros revestidos de árvores fruteiras e servida lateralmente, do lado da Mata dos Cruzios, por uma escadaria semelhante à do Parque de Santa Cruz, toda em patamares. O Colégio de S. Jerónimo recebeu, também,

muitas obras de beneficiação e ampliação. No segundo quartel deste século foi-lhe ·a crescentado um

andar e ainda um corpo de edifício de três pisos, p ara onde transitou o Banco e Socorros Urgentes, Salas de Observação, Serviços de Radiologia e o Laboratório de Análises Clínicas da Universidade, estes ú ltimos vindos do «Colégio das Artes». Daí o sacrifício da cerca para implementação dos acessos directos à Calçada de Martim de Freitas, evitando os anteriores longos percursos internos .

O Colégio dos Militares. Colégio pertencente às Or dens de S. Tiago de Espada e de S . Bento de Aviz, fo i insti tu ído no primeiro quartel do Séc. XVII e era des tinado a estudantes de Teologia e de Direito. Situava-se na desaparecida Rua dos Militares - nome derivado dos freires pertencentes às ordens militares que o ocupavam - e parc1 a sua edificação tiveram de ser demolidos largos panos de muralhas na Barbaca do Castelo. Muito do que restava dessas muralhas - Torre de Menagem e alguns troços como, passadiços, ameias, seteiras e parapeitos desapareceram gradualmen te em obdiência às necessidades da reforma pombalina. à remodelação do Colégio para adaptação dos Serviços do Hospital do Castelo e, finalmente, o que restava da 'Forre de Menagem , (que a S<Yciedade de iDefesa e Propaganda de Coimbra tanto defendeu) , foi sacrificado à implantação dos novos edifícios universitários. Durante muitos anos estiveram ali instalados os serviços de Doenças Infecciosas, de Dermatologia e Sifiligr a fia, de Oftalmologia, e nos seus baixos, ao redor do Claustro, além das Consultas Externas respectivas, a Estomatologia e o Dispensário Anti-Tuberculoso «Doutor Adelino Vieira de Campos de Carvalho», em homenagem ao eminente tisiólogo e pedagogo, grande pioneiro na lu ta contra aquele terrível flagelo. E m 1836, os Lázaros, vmc.os das arruinadas e insuficientes instalações de «Fóra de Port as», 1foram alojados no Colégio de S . J osé dos Marianas Hoje Hospital Militar Regional - junto ao S eminár io Maior, nos limites 'd o Jardim Botânico, num dos locais mais aprazíveis e desafogados da cidade. Mas ao tempo haviaim abandonado 0 seu convento das Chagas n a povoação suburbana de Pereira do Campo, por insalubre, as freiras Ursulinas, que logo lançaram as suas vistas sobre este Colégio, também desanexado, para nele instalar um estabelecimento de educação feminina. Travou-se então enorme contenda entr e a Universidade, que não que·r ia largar de mão tão valioso e bem localizado conjunto de edificações, e as freiras que, mercê das poderosas influências em que se escudavam, lograram os seus intentos! Reinava D. Maria II. E lá vieram os pobres Lázaros recambiados, provisoriamente para S. Jerónimo e, pouco depois, para o Colégio dos Militares! E aqui permanecerem alojados num vasto salão do inacabado ·e difício pombalino destinado a Obbservatório, quase sem luz, pois era limitado do lado poente por um longo lanço da muralha que ali tinha uma altura mui to superior ao edifício onde habitavam.

A última doente que ali conhecemos, que entretanto enlouquecera, morreu pouco tempo antes da sua transferência, já determinada, para a novel Leprosaria de Rovisco Pais, na Tocha.

AS MAIS RECENTES INSTALAÇõES HDSPITALARES

A Antiga Maternidade e a Ex-Clínica de Santa Tereza. Com a cedência do edifício que fora destinado a Paço Episcopal, nos terrenos de Sant'Ana, em 1889, sendo Ministro de Reino e da Instrução Pública, António Cândido o famoso orador, ficaram os Hospitais da Universidade dotados com uma nova unidade hospitalar, onde foi instalada depois a Maternidade de Coimbra, não sem que aquele edifício tivesse sido já utilizado como unidade de isolamento em ·1900, ·a quando da epidemia de meningite e pouco depois, em 1905, em face duma grande epidemia de varíola que grassou com bastanre intensidade em Coimbra e seus arredores. Mas a esta cedência, como ouvimos referir amiudadas vezes a pessoas idóneas com quem convivemos e trabalhamos e que viveram o acontecimento, não foi estranha a abnegação e generosidade do então Bispo~Conde 'd e Coimbra, D. Manuel Correia de Bastos Pina, que deixou marcada a sua vida por imensos gestos de benemerência. Foi mais taride denomirn1da esta Clínica Obstétrica por Clínica «Doutor Daniel de Matos», homenageando assim este eminente homem de ciência, cirurgião e famoso obstetra, desaparecido em 1921. Esta Clínica foi transferida para o moderno edifício de «Ex~Clínica de Santa Tereza», sita junto ao Penedo da Saudade, pouco depois do movimento do 25 de Abril de 1974. Ficou a dever-se a iniciativa da aquisição daquele imóvel, ao Prof. Doutor José da Veiga Simão, na conjuntura, Ministro da Educação Nacional e que o pôs, logo de seguida, à disposição da Universidade. Em pavilhão anexo, antigo laboratório universitário, estão hoje instalados os Serviços Mecanográficos da Zona Centro do Ministério dos Assuntos Sociais. E no r és-do-chão do velho «Paço», cpmo era tipicamente conhecida a Maternidade, estiveram em funcionamento durante mais de meio-século, as Cadeiras. de Histologia e Fi ~iologia da Faculdade de Medicina.

inacabado, do Manicómio Sena, destinado à Universidade de Coimbra. Em consequência, foram para ali mudados, de imediato, os ,S erviços de .Psiquiatria que até então tinham ocupaldo dependências em dois pisos do «Colégio das Artes)>. Essa transferência operou-se na vigência da direcção do Prof. Doutor João Maria Porto, ilustre cardiologista, que esteve à frente dos destinos do Estabelecimento clté ao seu jubileu.

Estes :Pavilhões têm sofrido ultimamente grandes beneficiações in't ernas o que os torrna unidades modelares de assistência e tratamento, tudo levando a crer, por isso, que virão a ser integrados totalmente no Novo Hospital da Universidade, tanto mais que anda ali em construção um edifí'Cio d.estinaido à instalação da Cirurgia Plástica e Reconstrutiva integrada na unidade de assistência a Queimados. Teve este trabalho o propósito de relatar, embora sucintamente, os «HOSPITAIS DE COIMBRA», de que há notícia desde os mais remotos tempos, até aos nossos dias. É eviiclente que nos reportámos, tão~somente, aos estabelecimentos hospitalares cuja vivência se entronca directamente nos actuais Hospitais da Universidade de Coimbra, seu legítimo continuador na linha de sucessão. Há mais estabeletimentos hospitalares na cidade - gernis e especializados, civis e militares - mas todos de instituição mais ou menos recente, cuja génese e evolução, embor1. conhecida, não nos diz respeito, ligados como estamos à Instituição que ser vimos há mais de meio século.

ROCHA BRITO, Alberto Moreira da Horas Coimbrãs, 1944, Ed. da Socie!dade <le Defesa e Propaganda de Coimbra, 1944.

BUR\CKARDT, .cPresença».

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Notícia Histórica Idos H. U. C. DICION ÃRIO KOOGAN-LAJROUSSE .

A Contra-Reforma, Ed. «Verbo». A Reforma, (Europa do Séc. XVI),

RESUMO

•D IN]S DA FONSECA, C. - Da Organização Hispitalar de Coimbra; in Boletim da Assistência Social, A:no IX, 111/2. DINIS DA FONSECA, C. - D. L·e onor e os Hospitais Portugueses, in Rev. 'd os Hospitais Portugu:eses, n.º 68, 1958. IDRESDEN, Sem. Inova.

O propósito do autor do presente trabailho é relatar, embora sucintamente, os anteced·entes dos «HOSPITAIS DE COIMBRA.» a:t é aos nossos dias, com base nas notícias históricas ·e xistentes desde os mais T.e motos tempos.

O Humanismo no Renascimento, Ed.

FERREIRA, Coloriano - Organização da A·s sistên'Cia em Portugal, in Hospitais Portuguesec, n.o 61, 1957.

O autor reporta-se tão-somente ao~ estabelecimentos hospitalares cuja linha ~e vivência se entronca dkectamente nos actuais Hospitais da Universi'<lalde d e Ooimbra, não mencionando, assim, os outros hospitai•s da cidade, quer gerais, quer esipecia:lizados, quer militares.

GARIN, Eugénio - La Renaissance (Histoire d'une revõlution cultur.e lle), Miarabout Université, 1970. GOULAO, J. M. C. - 1970, I volume.

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Hospitais do Norte tle Poirtugal,

MAXIMILIANO DE LEMO:S Portugal, vol. I.

His tória da Medicina em

L'auteur de ce travai! veut iaconter·. quoique succintement, les ant écédents des «HOPITAX DE COI'.MBRA» jusqu' à nos jours, en s e basent dans des t~ ouvelles historiques tres ancioennes. L'a uteur se référ e aux établissements hospitaliére s qui se rappnrte n t directe ment avec las actuels Hopitaux de l'Université de •Coimbrn, ne si·g nalant pas, ainsi, les autres hopitaux d.e la ville, soit généraux, spécialisés ou miHtiaires.

MILLER GUERRA- Hospital Moderno e Serviç'O ·ClíniC'O, in Boletim da Ordem dos Méfücos, n. 0 4, 1958.

ABS'TRA'CT Coimbra, Abril de 1983.

Step'hen -

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BRIGDMAN, R. F. Paris.

NEILL,

iEstá ali agora instalado e em pleno funcionam ento o Serviço de Urologia e Diálise.

Pavilhões Hospitalares de Celas. E m 1943, por força do Decreto-Lei n.º 33 106, de 1 de Outubro daquele ano, foi criaida a Clínica Psiquiátrica dos Hospitais da Universidade de Coimbra, sendo-lhe destinado ainda de harmonia com o m esmo diplom a , o Pavilhão n.º 5, j á concluído, do complexo,

ROCHA BRITO, Alberto Moreira da - Plantas do Hospital da Praça, in HoS!pit1a is PoJ'ltugueses (Sep) , n.os 6 e 7, 1950.

Ao tempo encontrava-se em vias de conclusão o Hospital de Sobral Cid, na Confraria, também unidade de tTatamento psiquiátrico. E a partir tdaí, em fases sucessivas, foram sendo transferidos para os restantes pavilhões de Celas, uns já acabados e outros completados posteriormente, pois já possuíam os alicerces com corpos de edifícios mais ou menos "~dean rados , os seguin'tes serviços clínicos que transitaram do Hospital do Castelo e do Bloco Central: Neurologia, Doenças Infecciosas, Dermatologia e Sifi1igrafia, Oftalmologia, Ortopedia, Estomatologia e Otorrinolaringologia. Encorporada à Neurologia a Neurocirurgia com os correspondentes meios auxiliares de diagnóstico e terapêutica.

BRANDÃO, Mário -A1guns Documentos respeitantes à Univ€.rsi1dade de Coimbr.a na época d·e D. João III, ed. da Un.iversidaid0 de Ooiimbra, 1937, of. da Coimbra Edito·r a, Lda.

RIBEIRO, Ângelo AMEAL J •oão - Dooa Liv. Tavares Ma ritins .

Coimbra no ·P assado, vols. I

Hi st ó rfa de Portug al, I vol.

The present work's author wants to reporet shortly the antecedents of «COIMBRA HOSPITA.LS» tiH t'he pres ent, based on the hiisto ri·oal news existing since the more distant days . The author sipeaks only about the hospital buildings whose reality i-s fürectly joined with the actual Coimbra U nive r s i>ty Hospitals, but h e doesn 't m e ntion the other general , speciailized o r military hospitals .

L eonor P rincesa P erfeitíssima -

BRA!NIDAO, Máruo - A Inquis ição e os Colégio d as Arte·s - Vols. I e II (1948 e 1969).

Professores do

ASSOCIAÇAO PORTUGUESA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES

ELECTRICIDADE NAVAL E INDUSTRIAL, S. A. R. L. R. D. Luís I, 19 - 1200 Lisboa T elefs. 67 51 21/7 -

GESTÃO HOSPITALAR

1 1

N.º Z•Ano l·Abr./Jun. 83

Jornal

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PARTICIPAÇÃO

NO NOVO HOSPITAL CENTRAL DE COIMBRA

O critério de selecção dos temas tratados neste JORNAL consiste, essencialmente, no interesse que possam vir a ter para desenvolvimento e publicação na própria Revista. São, assim, benvindos pequenos relatos e notícias relativos a experiências em curso ou a quaisquer eventos de interesse geral. Na secção «Publicações Recebidas» notíci aremos ·criticamente as obras de que seja enviado gratuitamente um exemplar, e que farão parte da biblioteca da APAH que se pretende constituir.

Para a história do novo Hospital Central de Coimbra Responsável pelo projecto e execução das instalações eléctricas • • • • • • • • • • • • • •

F orça Motriz Sinalização Intercomunicação Som e Música Ambiente Detecção de Incêndios Relógios Telefones

Posto de Chegada Posto de Transformação Grupos Electrogénios Quadros Gerais e de Distribuição Iluminação Interior e Exterior Tomadas Sistemas de Comando e Alimentação de Registos e Portas Corta-Fogo

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Elementos da palestra proferi.da pelo Eng.º Jaime Rodrigues Nina, Presidente do Conselho Director do Novo Hospital Central de Coimbra *, na reunião dos Rotários de Coimbra, no passado dia 12 de Maio.

Mediicina, Hospital da Universidade de Coimbra e por toda a população da zona Centro que abrange os Distritos de Aveiro, Coimbra, Castelo Branco, Guarda, Leiria e Viseu, isto é, logo que se concretizaram as construções dos Hospitais de Lisboa e Porto. Seguidamente indicou algumas datas:

O tema da palestra foi o da his'tóri:a do Novo Hospital Central de Coimbra. Começou por referir que o N.H.C.C. vem a ser .solicitado há cerca de 4 décadlas pela Faculdade de

• Eng. 0 Civil formado pela Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto, inidou a. sua carreira hospitalar na .Comissão de Construções Hospitalares em 1946, onde orientou a construção de mai:s de 160 novos hoospitais ou gro;ndes remodelações. Foi Eng. 0 de 2.ª Classe, 1.ª Cl•a sse, Ohefe de Repartiçã:o e DirectOT de ,S erviços e na DGCH Director de Serviços e Subddrector-Geral e é equiparado a Director. -Geral no actual cargo. Fez parte das Comissões Instaladoras, em representação do MHOP, no Hospital de Sta. Mairia e da Escola de Enferr.ma.gem Calouste Gulbenkian.

1969-Foi apresentado o Programa pelo M.A.S. com a lotação de 1245 camas. 1969-0 ·M.O.P. aprovou também e entregou o projecto à equipa chefiada pelo Arq.º Walter Disthel, autor dos projectos dos Hospitais S. Maria e S. João, de Lisboa e Porto. 1971- Foi reprovado o ante-projecto. Maio 71 - O ·M.A S. aprovou novo programa com 1142 camas. 1972-0 ;M.O.P. aprova o novo programa e en· carrega a Direcção-Geral das Construções Hospita-

lares de elaborar o Caderno de Encargos para abrir concurso de concepção-construção. 20 de Junho 73 - A D.G.C.H. abriu concurso para os Hospitais Escolar de Coimbra e Ocidental de Lisboa.

Janeiro 74 - A comiss:lo nomeada, que era forma<la por representantes:

-Os moldes da adjudici.!ção: concepção, projecto, construção e fornecimento de equipamento

e - A necessidade Ide agrupar representantes qualificados dos Ministérios: Finanças, Assuntos Sociais Educação e Obras Públicas.

- Conselho Superior de Obras Públicas -Técnicos da Direcção-Geral dos Hospitais e Direcção-Geral das Construções Hospitalares - Elementos médicos e não mé'dicos dos H.U.C. e Fiaiculdade de Medicina de Coimbra - Elementos dos Hospitais Civis de Lisboa

Apresentou em Janeiro 74 o relatório de apreciação de propostas dos 2 Hospitais com mais de 1200 páginas incluindo mapas e gráficos.

Nasceu assim a ideia do

G~binete

do N.H.C.C.

Decreto-Lei 414/77 - 30 de Setembro - Foi criado o Gabinete por acção do então S.E.O.P. Eng." Mário de Azevedo. 22 de Março 78 - Por ~cção directa do Eng.º João Porto tomou posse o Conselho Director com a seguinte constituição:

Presidente (lrata-se de um órgão colegial e por isso não é director) o autor da palestra (nomeado pelo Primeiro-Ministro por proposta do M.H.O.P.).

O valor do orçamento Ja adjudicação provrsor ia com a revisão de preços incluindo a estimativa da diferença cambial até 30 de Agosto 79 atingia o valor de 4 232 570 contos. Para que pudesse ser aprovado pelo M.O.P. sem ir a Conselho de Ministros, tínhamos que fazer a revisão do projecto com aquele. «Plaifond». Depois de exaustiva rev1sao conseguiu-se obter o orçamento no valor de 4 230 000 contos, cumprindo rigorosamente o estabelecido pelo Caderno de Encargos e o ·P rograma de 75, com as alterações introduzidas. 28 de Novembro 79 - Por despacho do Ministro da H.O.P. Eng.º Mário Azevedo foi aprovado o orçamento indicado com uma descrição completa do modo como foi obtida a redução.

Representantes: 5 de Fev. 74 - Foi feita a adjudicação provisória, em Conselho de Ministros, da «Concepção, Projecto, Construção e Fornecimento de Equipamento» ao Consórcio Teixeira Duarte, OPCA, HUAR'JlE, dos 2 hospitais, sendo o de Coimbra por 881000 contos.

Set. 74 - Alterações da política hospitalar levaram os Ministérios do A.S. e 0.P., a não considerar oportuna .a construção do Hospital Ocidental de Lisboa e a criar um grupo de trabalho para rever o programa do N.H.C.C. Princípios 75 - Foi apr~esntado o Novo Pro· grama/75 com 1142 camas com várias alterações das quais se salientam:

- Consultas externas nos diferentes pisos e a nível dos respectivos serviços

-Do M.A.S. - Dr. Júlio Reis, por acordo especial com o Presidente de quem era con'hecido por terem colaborado na entrada em funcionamento do Hospital do Funchal; - [)o Ministério das Finanças e do Plano - o Subdirector de Finanças, Mário de Matos Torres Garrido; - Da Educação e Cultura de Oliveira.

Prof. Dr. Carlos

Após posse do Conselho Dírettor promoveu-se à difícil minuta do contrato de adjudicação provisória e à minuta do Decreto Regulamentar do Decreto-Lei que criou o Gabinete.

- Eliminação dos quartos particulares, ficando as unidades de 33 oamas com enfermarias de 1, 3 e 6 camas.

Entretanto, o M.A.S. apresentou a ampliação da lotação com 66 camas para o Serviço de Ginecologia.

- Eliminação das instalações dos médicos

Finalmente em 26 de Agosto 78 - por acção directa do então S.E.O.P., Eng.º João Porto (e pedido feito pelo palestrista quando e$tava internado no Hospital de Aveiro de onde é oriundo e onde tem casa própria) foi vencida a primeira grande etapa para a concretização <lo N.H.C.C., e foi assinado o contrato de adjudicação provisória do N.H. com a lotação de 1208 camas, com o orçamento de Esc. 2 725 600 000$00.

- Alteração da capacidade da cozinha - Alteração da capacidade da lavandaria, etc.

A viabilidade do projecto com base no estudo qu:e serviria· de base à proposta do Consórcio foi considerada pelos técnicos da D.G.C.H. e do TOHC. Fevereiro de 75 - Em reunião com o Sub-Secretário de Estado das O.P. Eng.º Maia e Costa, patrocinada pelo S;E.O.P., Eng.º Garcia dos Santos, com a D.G.C.H., Directores ele Serviços, Chefes de Divisão concluiu-se que no âmbito Ida Direcção-Geral das Construções Hospitalares não era possível levar por diante o empreendimento, tlado:

-'Do M.H.O.P. - Eng.'· Francisco Moutinho dos Santos, por indicação do Presidente;

Projecto definitivo - incluindo alterações solicitadas pelo M.A.S. no sentido de: - Ampliar os Serviços de Radiologia; -Criar dependências Oftalmologia;

para o

Instituto de

Infra-estruturas

Pelo Gabinete foram custeados e algumàs executadas:

- Os prazos extremamente reduz~dos, 8 meses para o projecto e 3 anos para a construção

- Procuradoria Geral da República - Ministérios das Finanças e da Economia

-Aumento do Bloco Operatório, etc., foi apresentado pelo Consórcio o orçamento no valor de 5 307 576 contos.

13 de Dezemb. 79 - Fin·a lmente Coimbra tem o seu novo hospital com a aprovação do projecto definitivo pelo M.H.O.P., !Eng.º Mário de Azevedo, pois pelo Caderno de Encargo~ torna-se definitiva a adjudicação.

- Foi feita a apresentação das plantas dos 15 p·a vimentos, desde O- 4 ao da entrada principal, mais os 10 superiores. Foram apresentadas as entradas ao nível do terreno nos pavimentos desde O- 4 ao + 1 passando pelo «0» onde é a entrada principal.

Entretanto houve algumas alterações tais como:

- A linha üe energia eléctrica de média tensão, privativa do N.H.C.C., da Subestação da Relvinha - Ramais de águas para o estaleiro e a pn\·ativa do N .H.C.C. - Alameda Armando Gonçalves -Com base no acordo firmado com a C.M.C. e aprovado superiormente executaram-se as terraplanagens e e.:iopropriações necessárias para executar o colector de esgotos por onde se escoará o enfluente do N.H,C.C. Até à data foram dispendidos cerca de 77 000 contos - Está em concurso a 2.ª fase do colector de esgotos com a base de 9100 contos e - Aguardamos a apresentação pelo C.M.C. do Nó de ligação ida Alameda Armando Gonçalves à entrada do Hospital e ao arruamento que irá ligar à Circular Interna. Com a boa colaboração da C.M.C., nomeadamente do Presidente Sr. Dr. M~ndes Silva, esperamos realizar em breve estes dois trabalhos: 2." fase do cole'ctor de esgotos e o Nó <<Nora», pois sem estes !dois trabalhos executados não se pode iniciar experiências e ensaios no N.H.C.C.

' Instalação e gestão

um ·a ssunto já tratado pelo Adminis Lrador Hospitalar Dr. Júlio Reis pelo que apenas foi acrescentado que foi ampliado o Conselho Director para melhor conseguir o já previsto no Decreto-Lei que criou o Gabinete que foi o .Je este ter funções de Comissão Instaladora. É

Os novos elementos são os representante - Na distribuição dos Serviços pois a Ortopedia passou em grande parte para Celas e outros ca'Sos pontuais - Foram introduzidas algumas melhorias que são impostas não só pela evolução técnica mas também pelas dimensões do edifíicio:

H.U.C. -Dr. José Cavalheiro Enf.º Dire·c tor Alberto Mourão Fa~uldade de Medicina - Prof. Dr. Matos Beja D.G.H. - Dr. Costa Alemão

- Arquivo centralizado;

Finalmente foi feito um apelo para sensibilizar os presentes no sentido de todos ajudarem a conseguir-se pôr a funcionar, o N.H.C.C., em todo ou em parte, conforme as possibilidades financeiras, para que o mais rapidamente possível feche o Hospital da Universidade, como está determinado superiormente, de modo a acabar com os doentes deitados pelos corredores e entre camas de outros doentes.

- Recuperação do calor com a incineração de lixos, etc., obtendo-se grande economia de combustível, redução de pessoal especializado e especialmente garnde segurança para os doentes e pessoal.

Os encargos previstos com a abertura do N.H.C.C. no próximo ano foram da ordem de 1000000 contos, pois há que ter em consideração o dispêndio previsto para os HUC que é d~ ordem dos 2 000 000 contos.

- Protecção eficaz contra incêndios; - Comando centralizaid o de controlo e vigilância de equipamentos;

desfavorecer muitos dos administradores - a posição que nos pareceu correcta sobre os projoctos d e diplomas que revogam e subsistem a legislação d e

Criado o primeiro departamento

1977.

de Endoscopia Digestiva nos Açores Terminado o período de instalação, o Departamento de Endoscopia Digestiva do Hospital Distrital de Angra do Heroísmo iniciou a sua actividade normal com: - ·Endoscopia de Diagnóstico; -Endoscopia Terapêutica; - Peritoneoscopia. Fica situado no 4.º piso e integrado no S. de Medicina. O quadro técnico é composto por um gastroenterologis ta - especialista em doenças do aparelho digestivo - e uma enfermeira com estágio na especialidade realizado no Departamento de Endos· copia Digestiva do Serviço de Gastroentereologia dos Hospitais· da Universidade de Connbra. Durante o mês de Janeiro procedeu-se a demonstrações a fim de permitir uma maior sensibilização das possibilidades da fibroscopia moderna, quer no diagnóstico, quer na terapêutica.

Foi também com esse objectivo que apresentamos perante Vossa Excelência, por ofício rde 27/12/1982, (posterior à formulação de viva voz do assunto), o problema das distorções introduzidas pelo DecretQJLei n.º 310/82, de'. 3 de Agosto, as quais impunham e impõem que sé proceda à revisão do estatuto remuneratório dos ·administradores hospitalares. Ainda com o mesmo sentido, por ofício de 25/3/83 esta Direcção, mandatada para o efeito pe· los Associados em Assembleia Geral, propôs e ofereceu a Vossa Excelência a constituição de um grupo de trabalho no D.R.H.S. - já que este é o órgão em que tem assento legal o ónus de gestão da Carreira - a fim de possibilitar que os múltiplos aspectos implicados pela regularidade, prontidão e oportunidade dessa igestão, pudessem ser objecto de análise cuidada, diligente e interessada e pudessem ser apresentadas a Vossa !Excelência propostas que fossem capazes de superar a insatisfação actual, qualquer que seja a óptica pela qual esta se analise. Que existem motivos para a insatisfação dos profissionais resulta evidente quando se pondera que:

A título de curiosidade: A primeira Pan-Endoscopia Digestiva foi realizada neste Hospital em 1.9.1981. Posteriormente realizaram-se 79 fibroscopias. - Efectuar am-se duas encloscopias a crianças com quatro anos. - A primeira Endoscopia Terapêutica foi feita em 13.7.1982, para extracção rk um corpo estranho. - Fizeram-se cinco colonoscopias e trinta e sete rectosimoidoscopias. - A primeira biópsia hepé1 tica foi executada a 20.12.1982. - Foram já efectuadas trinta e oito biópsias, enviadas ao Instituto de An.'ltomia Patológica de Coimbra, que dá apoio ao HD de Angra.

(Do Boletim Informativo do HD de Angra do Heroísmo - Janeiro de 1983 - Declarações do Gastroenterologista, Dr. Luís Moules).

Situação da carreira dos Administradores Hospitalares A propósito da situação da carreira, a Direcção da APAH enviou a Sua Excelência o Ministro dos Assuntos Sociais, Dr. Luís Barbosa, em 16.5.83, o seguinte ofício:

EXCEL~NCIA

Como é 1do conhecimento de Vossa Excelêiida o Decreto-Lei n.º 101/80, de 7 de Maio, veio criar a carreira de Administração Hospitalar, concluindo um processo de váTios anos de esforços dos próprios administradores no sentido de verem afirm·a do o interesse público da sua Carreira e instituídos meios que garantissem que a mesma fosse gerida com a regularidade e isenção que aquele interesse público impõe. Assim é que para a mesma foi criado um quadro único no Departamento de Recursos Humanos da Saúde e a este atribuídas as responsabilidades da gestão da Carreira e do seu quadro, começando obviamente pela regulamentação do próprio Decreto-Lei n.º 101/80.

As vicissitudes do D.R.H.S. e a morosidade própria da Administração e, em nosso juízo, uma deficiente inserção e compreensão do que efectivamente estava em causa, têm levado a que a gestão da Carreira e a regulamentação do Diploma que a criou se tenham até à data traduzido em medidas avulsas, desconexas e de tal modo dispersas no tempo que a sensação criada na generalidade dos profissionais de administração hospitalar é de frustração, dúvida e desalento. Constituída a Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares e eleita a sua primeira e actual Direcção tem-se esta esforçado por conduzir a defesa dos interesses profissionais dos seus Associado numa linha de diálogo - designadamente com Vossa Excelência - procurando apresentar os seus pontos de vista mas guardando abertura para analisar e compreender os que perante ela são expendidos, bem consciente de que a Problemática da Saúde se não conlfina num'a visão corporativa, venha donde vier. Foi dentro desta orientação que levámos a Vossa Excelência - defendendo teses que, de um ponto de vista interessado, poderão, eventualmente,

- a integração no quadro ímico iniciou-se muitos meses após a sua aprovação, não estando concluídas; - o primeiro concurso de colocação dos profissionais - ao abrigo do Art.º 13.º do Decreto-Lei n.º 101/80 que manda. fazer um em cada ano - não está ainda concluído, nem se prevê quando o estará por inadequação da regulamentação aplicável; - a revisão de quadro de lugares de administração hospitalar a prever nos hospitais - pela qual,

em cumprimento do Art.º 11.º do mesmo Diploma deveria ter-se iniciado a sua execução - não foi ainda feita; - o Curso de Administração Hospitalar continua a recrutar e a form'a r administradores sem qualquer definição prévia de necessidades; - ano a ano, à faMa dos concursos previstos no Art.º 6.º do mesmo Decreto-Lei assiste-se ao envio dos novos diplomados pela Escola Nacional de Saúde Pública para fazerem estágio twtefado exigido pelo Ar.t.º 7.º sem que tenham sido definidos normas e critérios rde condução e avaliação desses estágios; - também ano a ·a no, à falta de execução do previsto na lei, despachos do Governo têm colocado nos hospitais de estágio os diplomados que concluíram o estágio tutelado. Neste momento, os diplomados das duas úlitmas promoções estão nesta situação e juntar-se-lhe-á, dentro de 2 meses, mais uma promoção. Daqui resulta que a afec'tação dos profissionais não tem qualquer correspondência com as necessidades dos estabelecimentos. Estas razões de insatisfação para os profissionais não podem, de forma alguma deixar de en· contrar eco nos responsáveis da Organização cuja orientação superior é de Vossa Excelência. Por tudo isto e porque até à data os nossos esforços não resultaram, solicitamos para os problem·a s e propostas atrás referidas a atenção de Vossa Excelência, certos de que os mesmos só podem ser objecto de interesse convergente do Ministério e dos profissionais. Com os melhores cumprimentos

O PRESIUENTE DA DIRECÇÃO DA ASSOCIAÇÃO,

Dr. Eduardo Manuel Sá Ferreira

A Higiene e a lnfecção hospitalares na perspectiva de um Administrador Texto lido em Mesa Redonda no I Curso de Higiene Hospitalar, no Centro de Medicina de Reabilitação, do Alcoitão, em 8.2.õ3, pelo Administrador da Maternidade Dr. Alfredo da Costa, Morais Sarmento.

A) A higiene Hospitalar é um dos factores que, em conjunto com a produtividade e a humanização, integram o «dever funcional», que impende sobre a Administração e consequentemente sobre o Administrador Hospitalar, de optimizar os meios materiais e organizacionais que assegurem:

- A possibilidade da max1ma utilização áos recursos a níveis quantitativos e qualitativos; - E portanto, mais e melhores prestações de cuidados; - Mais conforito e segurança para os assistidos; - Minimização do conflito psicológico e social que onera a doença e o recurso à assistência hospitalar nomeadamente em internamento, quer ao nível dos assistidos, dos seus familiares e amigos e da comunidade em geral, quer ao nível do pessoal hospitalar; - ·M ais segurança pessoal e satisfação para todos os trabalhadores hospitalares, pelos resultados obtidos (satisfação ainda possível ao nível do

trabalho hospitalar, pela personalização das lare.fas em contraposição ao trabalho repartido e em série., peculiar doutras áreas de actividade); Isto - Aos menores custos económicos possíveis. Deve, pois, o administrador hospitalar ser sensível, técnica e hum'a nisticamente (para não dizer humanitariamente), àquela meta, a Higiene Hospitalar, para obter: Tecnicamente - Menos demora média, pela redução das in-

fecções nosocomiais (hospitalares); - Menos consumos de - Antibióticos - material de tratamento; - Racionalização das prestações hoteleiras; - racionalização das acções de limpeza, remoção de lixos, desinfecção dos fomites (superfícies, instrumentos e aparelhos); - Controle do consumo de antisépticos e de produtos destinados à antisépsia do pessoal prestador de cuidados. Consequentemente, aumento de, por:

de produtivida-

- maior disponibilidade de camas hospital a res; - menor índice de abc;entismo por doenças profission·a is, cujo rísco se reduz; -Menor sentimento de culpa no pessoal hospitalar e consequente insatisfação ou desilusão na realização das tarefas. Maior rendimento profissional, portanto. H umani tari'amenite - Menos trauma tismo por hospitalização; - mais rápida integração social dos assistidos; - Com menor sofrimento físico e moral ou psicológico; -Coll6ciência de obtenção do que designo de «mais valia social» com «melhores dividendos» da empresa que é o hospital. B) Tudo o que disse é teórico, são objectivos ou ambições que estão no âmago mais profundo do administrador hoSiPitalar consciente da grave responsabilidade de responder económica e eficientemente pela empresa que lhe fo) confiada; o administrador hospitalar escolheu uma profissão em que está em jogo o processo complexo de restituir ou garantir a saúde, o bem estar físico e psíquico que é condição primordial para o homem poder alcançar a sua rrussao vital e social. A garantia ou consecução da saúde exige basicamente a Higiene com

disciplina de acçáo e como instrumento de defesa a todos os níveis e em todas 'as áreas. A consciência daquela meta essencial, daquele objectivo fundamental a uma eficaz gestão, pode ou deve ser dada e obtida na formação de base (médicos e enfermeiros), na posit-graduação (administradores ou outros profissionais da saúde) na educação em serviço, ou educação permanente. Ou então, como foi o meu caso, apesar das disciplinas de epidemiologia e de bio-estatística versadas no meu curso, por «Revelação». Revelação quási ao nível do divino ou do divinatório.

nente, de investimentos plurienais em formação de pessoal, de racionalização de circuitos de 1impos e sujos (ou seu suprimento), de novas práticas de assepsia, anfti-sepsia e est1erilização, etc., desencadeou-se. Um mundo novo de preocupações smigiu. Surgiram também os entusiàsmos e as frustações; as iniciativas e as críticas de «Restelo». Mas uma nova filosofia, ou pelo menos um novo ângulo de visão, foi aberto, novos caminhos e processos rusgados, novas correlações e ponderações técnicas, terapêuticas e gestionárias introduzidas. Um mundo quase tão novo para mim como o revelado por Lister e Pasteur, um universo tão ávido como o da

economia e o da efiçácia, do rendimento e da produtividade das leis e regulamentos . Voltando ao princípio, ponderados e avalia· dos os custos da Higiene Hospitalar, da Luta Contra as Infecções Nosocomiais, da limpeza, assépsia, anti-sépsia e esterilização programadas e controladas, reforçou-se a acção gestionária do Administrador. Este obteve uma maior consciência da empresa de que é responsável e da amplidão dos problemas que lhe cumpre solucionar para optimiur os meios aos mais baixos cus tos sociais e econ& micos.

Em certa época, com um hospital a meu cargo, ou sobre a minha ·a dministração, surgiu uma si tu ação de epidemia infecciosa ao nível de RN. Sabia já que existia a infecção hospitalar, que existia uma correlação manifesta entre a deficiente higiene ou impossibilidade de controle deste parâmetro, face à pressão do dia-a-dia e das necessidades de socorro de urgência. Mas não a sentira em estado agudo. Tinha uma consdência latente mas não estimulada para o problema. Já há tempos que dera todo o meu apoio na valorização técnica, em equipamentos e meios, à actividade de uma Central de Esterilização, em que com intuitos técnico-económicos e de rentabilidade, com segurança declarada e controlada, procurara conseguir uma melhor utilização de instrumentos de longa duração em detrimento do consumo de «disposable». Isto com menores custos de pessoal, possibilidade stockagem de materi~is esterilizados e, porque não dizê-lo, menores riscos de infecções pos t-opera tórias. Contudo foi a crise, o grave impacto da fecção nos extremamente vulneráveis RN que despertou para a globalidade do problema das fecções nosocomiais, foi istto 3 minha «Estr'a da Damasco».

inme inde

A dor física e moral do assistido e dos que lhe são chegados, os elevados custos sociais daí decorrentes, os riscos dos métodos invasivos e traumatismos, etc., foram-me evidenciados. Foi então que comecei o estudo consciente, objectivo e dedicado da Higiene Hospitalar e dos meios para a perseguir. Foi então que expontaneamente promovi a criação do que «erradamente» designei por Comissão de Assépsia Hospitalar. Concomi1tantemente, quase coincidente, surgiu o que reputo uma das informações e promoções m 1ais válidas que emitiu a D. G. H. A divulgação da resolução n.º (72) 31 do Comité Ministerial do Conselho da Europa e a sugestão da constituição de Comissões de Luta Contra Infecções, sua metodologia, dinâ•m ica e modelo. de de de de

Foi este o primeiro passo. Um sem número acções, de iniciativas, de medidas de controle eficácia, de notações estatísticas, de 'avaliação cargas e consumos, de análise de correlações, pesquisas epidemiológicas, de educação perma-

PUBLICAÇÕES

Revista Portuguesa de Saúde Pública - EN S P Saiu o primeiro número da Revista Portuguesa de Saúde Pública, publicação trimestral editada pela Escola Nacional de Saúde Pública. Este número integra 13 artigos de docentes da ENSP que abordam de forma qualificada uma diversidade de itemas susceptíveis de interessar um público alargado. Propõe-se a Revista Portuguesa de Saúde Pública ser «Órgão de expressão das ciências e técnicas da saúde» defendendo o «conceito globa l da política e dos objectivos dos sistemas de saúde, integrados ,p elos conceitos de promoção da saúde, prevenção das doenças e seu diagnóstico e :iratamento, reabilitação médica e reinserção social e ocupacional dos assistidos», conforme expressa o seu Virector, no editorial do primeiro número. 1

Boletim Informativo Hospital Distrital de Angra do Heroismo GH item recebido com muito interesse o «Boletim Informativo» do Hospital Distrital de Angra do Heroísmo. A imprensa interna dos hospitais deve ser considerado um :tema com muito interesse: quan· tos e quais os hospitais portugueses que publicam boletins internos? Quantos desses boletins ulitra-

RECEBIDAS

passam simples imitações do Diário da República, ou são simples listagem de despachos e deliberações dos órgãos de gestão respectivos? O BI do HD de Angra além dos assentos das deliberações do seu Conselho de Gerência, publica pequenos artigos de real importância informativa, dá notícia Id o desenvolvimento dos Serviços, e não foge a assuntos polémicos, permitindo nas suas colunas a publicação de vários pontos de vista sobre 1Problem·a s concretos. Cremos que a sua orientação contribuirá para a criação do «espírito de corpo» do Hospital, base que se considera indispensável para uma boa gestão. 1Esperamos continuar a receber o BI do HD de Angra, e dele respigar algumas notícias para o Jornal da APAH. E porque não um número de GH especialmente dedicado aos !Problemas de Saúde e da vida hospitalar na Região Autónoma dos Açores? Quem toma a iniciativa?

Integração de pessoal de enfermagem na unidade de cuidados pelo Enfermeiro António Elísio de Jeus

Di~s

O 'Enfermeiro Chefe do Serviço de Ortotraumatologia do HD de Viseu, e membro do respectivo Conselho de Enlfermeiros Gerais, António Elísio de Jesus Dias, teve a amabilidade de enviar a GH o

trabalho que publicou ob a égide da Escola de Ensino e Administração de Enfermagem, do Porto, Curso Complementar de Administração, ano lectiYo de 1980-81 Trabalho que reputamos de muito interesse, consta de uma primeira parte ~obre a fundamentação teórica da integração, que vamos publicar em GH, de acordo com a autoriz:ição que nos foi comunicada pelo seu Autor. Nele se contém ainda um projecto de «Manual de Enfermagem para a Unidade de TGE do Hospital Geral de Sto. António», com os váriDs capítulos sempre objectivamente fundamentados.

teria], terminando com temas de avaliação de pesoa1, formação em serviço e referência a algumas regras para cálculo de efectivos de pessoal e elaboração de horários.

Material· para Hemoterapia, características e normas de utilização

CADERNOS DE INFORMAÇÃO TÉCNICA, N.º 1

Subsídios para a gestão humanizada de uma unidade de cuidados pelo Enfermeiro António Elísio de Jesus Dias Do mesmo Autor do trabalho anterior, recebemos «Subsídios para a gestão Humanizada de uma Unidade de Cuidados», suplemento ao n.º 6 do Boletim <•Candeia de Eilfermagem», periódico de Informação e Cultura - R. Fonte Nova, 3460, Tondela, com o qual GH gostaria de estabelecer intercâmbio. Trata-se de trabalho também apresentado na EEAE do Porto, ao l.º Curso de Pedagogia e Administração para Enfermeiros Especialistas. «.E nfermeiros são gente que trata gente. Humanização sim, evidentemente que sim, mas envolvente de toda a estrutura human·a do hospital», vem escrito no prefácio desta publicação, que trata problemas de relações humanas, de gestão de pessoal, da gestão de cuidados, de equipamento e ma-

Detergentes CADERNOS DE INFORMAÇÃO TÉCNICA, N.º 2 Os dois Cadernos de Informação Técnica publicados inserem-se num conjunto de iniciativas de tipo técnico-normativo da Direcção dos Serviços de Aprovisionamento da Secretaria Geral do Ministério dos Assuntos Sociais. Têm como base a ideia de que o êxito final das acções de aprovisionamento está ligada não só às técnicas e princÍipios próprios do processo de compra, mas também com a adequada utilização dos produtos adquiridos. Contêm o estudo das especificações e c·a racterísticas de essencial importância para dar à preparação dos concursos a indispensável dimensão técnica e às decisões de adjudicação a necessária objectividade. Com boa apresentação gráfica e ilustrações, têm apoio financeiro e são editados pelo Serviço de Utilização 'Comum dos Hospitais (1SUCH), Rua de Arroias n. 97, 1100 Lisboa, onde podem ser adquiridos. 0

ALGUNS ARTIGOS A PUBLICAR NO PRúXIMO NúMERO

•

- O condicionalismo da gestão hospitalar A. PINTO DE ANDRADE, Director do Hospital Geiral de Santo António - Saúde materna no Distr.ito de Viana do Castelo, local do parto DENIS.A MENDONÇA, Assistente do Departamento de Biomatemática do ICBAS da Universidade do P011to; M. CAROLINA SILVA, idem, idem: M. PINHO Di\ SILVA, Director de Saúde '

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- A abordagem sócio-económica das condições de vida de trabalho

CLÁUDIO TEIXEIRA, Formador em Ges tão no CIFAG - Os «ratbs» sociais e o hospital ARM ÉNIO JOSÉ PEREIRA, Administrador

Hospi~ ala r

- Novo Hospitnl Central de Coimbra: Equipamento J. CORRE IA DOS SANTOS, Administrad or Hospitalar

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