Gestão Hospitalar - Nº30, Ano IX_dez_1994-jan_1995

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Membro da Associação Europeia de Directores Hospitalares

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ivista da Associação Portuguesa e Administradores Hospitalares

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DIRECTORA Armanda Miranda CONSELHO REDACTORIAL Ana Isabel Gonçalves Joaquina Matos Jorge Poole da Costa Manuel Ligeiro Manuel Delgado Vítor Freire PROPRlF.UADE Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares Empresa jornalística nº 209259 Apartado 40031 1517 Lisboa Codex ADMINISTRAÇÃO E ASSINATURAS APAH Apartado 40031 1517 Lisboa Codex PUBLICIDADE .

LPUBLICIDADE

1

Avª. Ressano Garcia, 27-r/c 1000 Lisboa Tels.: 387 71 38/18/50/42 - 387 70 79

PRODUÇÃO GRÁFICA Augusto Teixeira MONTAGEM Montalito DISTRIBUIÇÃO JMToscano Tel.: 3479735 Fax:3479736 ASSINATURA ANUAL -3.000$00

PlJBLICAÇÃO TRIMESTRAL TIRAGEM - 2.000 exemplares N11 Registo 109060 Depósito legal nº 16288/87' ISSN: 0871 - 0776

Nº 30 • ANO IX • DEZ/94-JAN/95 • 850$00

1 Revista da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares

EDITORIAL

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MARCO DO CORREIO

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SAIBA QUE...

Notícias da APAH Agenda de Cursos é Congressos

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OPINIÃO 1 Cenários para a Privatização - artigo de Manuel Delgado.

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12 OPINIÃO il A ética na actividade hospitalar - artigo de Paula Apolinário Sousa e Maria Armanda Miranda DOCUMENTO 1 Por uma política nacional de saúde mental _:_ As propostas da Associação

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INVEST.IGAÇÃO il 33 O mercado de Cuidados de Saúde dos Hospitais Públicos da Região do Minho, por Lino Mesquita Machado ACONTECIMENTO Homenagem ao professor Augusto Mantas

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PERFIL Augusto Quintanilha Mantas

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GESTÃO As vantagens de um centro de tratamento de imagem, por Vasconcellos Guimarães

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HOSPITAL ABERTO

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DOCUMENTO li 21 O futuro do sistema de saúde em Portugal, por Janet Guptill ENTREVISTA 24 Entrevista com o Secretário de Estado da Saúde, Lopes Martins INVESTIGAÇAO 1 28 Despesas com a Saúde em Portugal, por Francisco Ramos e Maria João Amaral

NORMAS EDITORIAIS 1ª A Revista aceita trabalhos sobre qualquer assunto relacionado com o tema geral da gestão de serviços ae saúde entendida esta no seu mais amplo sentido.

Jf- Os artigos deverão ser enviados ao Director. A este caberá a responsabilidade de aceitar, rejeitar ou propor modificações.

3'J Os artigos deverão ser enviados em duplicado (incluindo quadros e figuras), dactilografados a duas entrelinhas em folha de formato A4. Em cada folha não deverão ser dactilografadas mais de 35 'linhas. As folbas serão numeradas em ordem sequencial. · 4ª Os art~ · os deverão ser acompanhados, sempre que possível, por fotogra ia do(s) autor(es), tipo passe. .

5ª Os tra alhos deverão conter em folhas separadas o seguinte: a)-Título do trabalho, nome(s) do(s) autor(es) e pegueno esboço curricular do(s) autor(es), principais funções ou titulos, até ao máximo de dois; · b)-Pequena introdução ao artigo até ao máximo de uma página dactilografada; c)-0 texto; d)-Quadros com títulos e legendas (folhas autónomas); e)-Gráficos desenhados a traço de tinta-da-china sobre papel vegetal sem números ou palavras;

O Hospital de Abrantes - Entrevista com o administrador-delegado, Silvino Maia Alcaravela

LEITURAS

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{)-Títulos, legendas ou elementos dos gráficos escritos em folhas de fotocópias destes, à JJarte; g)-F'otografias numeradas no verso, a lápis, segundo a ordem de entrada no texto e respectivas legendas; h)-Peguenos resumos do artigo em língua francesa e inglesa, incluindo títulos; i)-Os originais não deverão conter pés-de-página. Todas as referências bibliográficas completas serão insertas no final do artigo.

6ª Nas referências bibliográficas, os autores são colocados por ordem alfabetica (apelido seguido das iniciais do nome), seguindo-se o título completo do artigo, o título abreviado da Revista, o número do volume, os números da primeira e última páginas e o ano da publicação.

O Editorial e os Arti gsxMg..g;ssi,11;~~n Direcção da AssociaQ oESCOLA NP.CIONAL DE Os Artigos_ assinado são ~ Ái~i~Jf.J~~~abilid autores, nao com_pro t~GI,~ neles expressos. Emb a merecendo a melhor atenção, não solicitada não rá devolvida, reser ando-se o publicar ou não.

3 Gestão Hospitalar BIB LICT EC:A.

bilidade da de dos s~us tos de vista colaboração ireito de a

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Agestão dos serviços de saúde volume de recursos envolvidos no sector da saúde e o tipo de organizações, cada vez mais diversificado, complexo e sofisticado, posto à disposição dos cidadãos, exige que os sistemas de saúde sejam geridos por profissionais de administração, especificamente habilitados e permanentemente actualizados.

Esta afirmação, que há alguns anos atrás se julgaria adquirida e consensualmente partilhada por políticos e profissionais de saúde, foi a dado momento reequacionada pelo poder político, lançando-se a maior confusão na gestão dos serviços de saúde e, particularmente, na gestão dos hospitais.

De repente, surgiu uma classe de pseudogestores, que com enorme desenvoltura e algum descaramento, passaram a fazer, diziam, a gestão dos hospitais. Aignorância, ainsensibilidade ea arrogância, deram espaço a actos de gestão anedóticos, pretensamente tecnocráticos e socialmente desastrosos.

Hoje, felizmente, a situação alterou-se em grande medida e parece caminhar-se de novo no sentido daquele postulado inicial.

E é, justamente, neste contexto que parece oportuno reflectir sobre o papel do profissional de gestã•o de serviços de saúde num ambiente organizacional em que o poder, a vários títulos, se encontra sediado num grupo profissional bem definido - os médicos. Estes desencadeiam as prestações, escolhem os meios que consideram mais adequados, em suma, definem os níveis de utilização e, consequentemente, o respectivo custo.

Há quem, à luz deste cenário, veja o gestor como um "contabilista" um "fiel de·armazém" ou um "hoteleiro" ' ' atentas as funções técnicas de natureza geral que instituições complexas como os hospitais, necessariamente têm que desenvolver. Haveria, assim, de um lado, D gestor dos serviços gerais e dos "aspectos burocráti. cos" e, do outro, os médicos e outros técnicos de saúde que se encarregariam das tarefas clínicas.

Apesar de ser ainda um cenário imaginado por muito boa gente, ele está, todavia, completamente ultrapassado, face aos desafios que as sociedades de hoje nos colocam

em matéria de saúde.

A adequação da oferta à procura, em quantidade, qualidade e preço socialmente ajustados, pressupõe a definição prévia de prioridades face ao tipo de mercado em que se opera e aos segmentos-alvo que se pretendem atingir, ou seja, pressupõe uma estratégia.

A gestão corrente de "empresas" de saúde pressupõe a definição de obj ectivos, a elaboração de planos de acção, a escolha criteriosa de modelos de intervenção clínica alternativos, com base em análises "custo-benefício", "custo-oportunidade" ou outras.

Pressupõe também a concepção e desenvolvimento de modelos de controlo de gestão, que permitam, com base em indicadores de "performance", de natureza multidimensional, medir desempenhos, compará-los e fomentar asua melhoria.

Pressupõe ainda, um conjunto de- competências técnicas instrumentais em áreas tão importantes como os recursos humanos, oaprovisionamento, a gestão económico-financeira, o sistema de informação para a gestão, etc.

Pressupõe, necessariamente, uma sólida capacidade de organização, que desenhe uma adequada estrutura (horizontal e vertical) e que crie circuitos e suportes de informação operativos, oportunos e fiáveis.

Pressupõe, por fim , uma evidente capacidade de liderança, que permita prosseguir objectivos, galvanizar profissionais e cumprir uma missão.

Percebe-se, assim, que a gestão de serviços de saúde não se confine às áreas de apoio geral. Pelo contrário, a ênfase que hoje se coloca na eficiência técnica e distributiva dos serviços de saúde, exige um esforço consideravelmente maior na gestão da acti vidade clínica, obviamente com a colaboração indispensável, .interessada, sincera e permanente dos técnicos de saúde, em particular, dos médicos.

Há assim, à nossa frente, um amplo caminho a percorrer por gestores e por médicos, aprofundando o diálogo, conjugando esforços e espreitando novas oportunida- . des, para que os cuidados de saúde sejam mais efectivos e simultaneamente mais eficientes.

E' urgente que assim seja.

4 Gestão Hospitalar

Ce>rr~ie>

Mais caixões do que berços Sou de Mirandela e por razões que se prendem directamente com a minha actividade profissional, técnico paramédico, vivo em Lisboa. O motivo da minha carta tem a ver com um artigo sobre o hospital da minha terra, que muito me sensibilizou. Nele se dizia: "Um distrito que nos últimos 10 anos perdeu mais de 15% da sua população activa, que nos ' últimos 5 teve um decréscimo de cerca de 25 % de nascimentos e onde se vendem mais caixões do que berços, tem de ser repensado, sob todas as vertentes".

Sinceramente, também penso o mesmo.

J. António Fontoura, paramédico Lisboa

De acordo Estou perfeitamente de acordo com o prof. Correia de Campos quando, no seu artigo sobre "Competição gerida: contributos para o debate indispensável", propõe que "o papel do Estado na saúde deixe cada vez menos de ser o de Estado-empresário para ser cada vez mais o de Estado·regulador, isto é, apenas pai, que não patrão. Um Estado que seja apenas árbitro e não parte".

Oxalá, sr. prof., que em breve possa ter oportunidade de concretizar a política que defende.

António M. Martins, enfermeiro Coimbra

Conselho Escrevo estas breves palavras para aconselhar a todos quantos

passaram pela ENSP a excelente entrevista do prof. Caldeira da Silva. Não resisto também em dirigir o mesmo conselho a algumas personalidades que passaram pela Saúde - passaram, felizmente - sem se terem apercebido da importância deste estabelecimento de ensino.

Leitor identificado, administrador hospitalar Lisboa

Mestrado Li com agrado a entrevista que o prof. Caldeira da Silva deu, no seu último número, à GESTÃO HOS, PITALAR. E realmente uma peça interessante e rica sob variadíssimos aspectos, que os administradores hospitalares, em que me incluo, terão apreciado.

A novidade de um mestrado em Administração Hospitalar que a Escola Nacional de Saúde Pública poderá vir a proporcionar, que a Revista justificadamente destacou, é uma boa razão para todos nos sentirmos satisfeitos.

Leitor identificado, administrador hospitalar Porto Gestão Hospitalar

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Saiba

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Iniciativas APAH para opróximo triénio Programa

I - INTRODUÇÃO Apresentamo-nos com uma lista de · continuidade do trabalho desenvolvido pe. los actuais dirigentes.

Por isso, os membros ·que compõem a presente candidatura são, no essencial, os mesmos, reforçados agora com novos colegas que, pensamos, poderão incrementar o ,trabalho associativo.

Releve-se ainda, ó novo contexto estatutário da nossa Associação: mandatos de 3 anos e aumento do nº de membros dirige~tes são, em termos eleitorais, as alterações mais . importantes aprovadas na ·Última Assembleia Geral.

Convirá, nestas circunstâncias, prestar contas, ainda que sucintamente, das actividades do anterior mandato.

Cumprimos, no essencial, · a · nossa .divisa programática: . «Dinamizar a Associação, Unir os Associados e · Prestigiar os Profissionais».

De facto, é hoje geralmente reconhecido por colegas e outros profissionais de saúde que a AP AH se revitalizou nos seus propósitos, nas suas. iniciativas e no seu papel como interlocutor válido e credível junto de diferentes instâncias, governa.mentais ou profissionais.

Isso contribuiu .decisivamente para o fortalecimento do espírito associativo. Realizámos várias iniciativas de natureza técnica e social e foi reconfortante verificar a presença significativa dos colegas, alguns que já não víamos há muito tempo, outros que recentemente abraçaram esta carreira.

A APAH é hoje, porventura, mais conhecida e recónhecida do que no passado. Somos frequentemente convidados a participar em sessões científicas, colóquios e, debates por diferentes grupos profissionais. Somos variadíssimas vezes obj ecto de opiniões e comentários extremamente favoráveis à nossa profissão e ao papel indispensável que temos na organização e gestão do sistema de saúde.

Nã-0 podemos deixar de equacionar aqui a conjuntura politicamente

com qualquer quadrante ideológico ou grupo de interesses.

Pensamos, no entanto, que é possível fazer mais e melhor.

Reconhecemos que no anterior mandato não foi possível cumpir todo o programa proposto.

No âmbito da formação especificamente dirigida aos associados, por exemplo, não foi possível concretizar as iniciativas previstas.

Não é ainda satisfatório o nível de mobilização dos associados em volta ga sua Associação.

E significativo o número de associados cm~ quotas ~em atraso, pese embora o avançq · assinalável na angariação de nov-0s sócios.

A republicação da Revista, veículo importante de comunicação e de união, embora ainda não com a periodicidade exigível, foi indiscutivelmente um dos pontos mais significativos do actual mandato e representa um esforço financeiro dificilmente suportável. A recente assinatura de um contrato com um agente publicitário poderá a breve prazo facilitar o seu financiamento e consequentemente o ritmo da sua publicação.

A precaridade de recursos foi, a propósito, a maior limitação que sentimos no nosso mandato. Recursos financeiros escassos e meios logísticos praticamente inexistentes impedem um trabalho mais profissionalizado e constante. o empenha. menta de todos e o apoio inestimável de instituições e pessoas singulares, e os patrocínios que, embora com dificuldade, conseguimos obter, fo~am contributos impresciqdívei~ para o que se realizou.

Aqui deixamos um elemento de reflexão: não é possível· manter o desenvolvimento já conseguido, nem reforçar o prestígio da APAH e o apoio aos associados sem reponderar convenientemente a questão dos meios.

favórável que atravessamos. O protagonismo de colegas nossos em funções públicas do maior relevo . são não só motivo de orgulho mas sobretudo de gratidão, pela lealdade, abertura, colaboração e apoio que nos têm permanentemente, e de uma forma geral; dispensado.

Provavelmente por isso,é crescente o número de profissionais de administração hospitalar a desempenhar funções de administrador-delegado e é com satisfação que o constatamos. Mas esta tendência não ilude as questões essenciais: a legitimidade para o exercício daquele cargo(não formalmente reconhecida), a despartidarização das nomeações (frequentemente violada) e a coerência no perfil dos nomeados (nem sempre se escolhem os mais qualificados ... ).

Assumimos, portanto, um papel reivindicativo ein matéria de Órgãos de gestão hospitalar e em prol de um ajustamento renovado da nossa carreira, em confronto com o novo • enquadramento jurídico: o ingresso na carreira e o exercício tutelado, as regras de progressão, o exercício de funções de administração intermédia e a sua dignificação são também preocupações que deverão estar sempre presentes na nossa acção associativa.

Pautámos a nossa actuação com base em dois princípios indiscutíveis e inalienáveis: a autonomia e o apartidarismo. O primeiro permitiu-nos sempre assumir pos1çoes propnas, de critica ou de apoio à política de li · Acções a desenvolver saúde e às iniciativas governamentais; o segundo fez com que a APAH e 1. LEI DE GESTÃO HOSPITALAR os seus dirigentes, nas suas iniciati- Reafirmamos a nossa vontade de ver , vas e nas suas posições, se confinas- revista a actual lei de gestão hospi-· sem sempre à defesa dos seus asso- talar, designadamente no que se ciados e dos preceitos técnicos e refere às condições de indigitação e · políticos que em cada momentQ · nomeação do Administrador-Delegajulgaram mais adequados, sem com- do. prom1ssos estrateg1cos ou tacticos Este deve voltar a ser, imperativa•

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Gestão Hospitalar

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mente, um profissional diplomado em administração hospitalar, reivindicação elementar, lógica e legítima, reconhecida até por outros grupos profissionais, como, por exemplo, a Ordem dos Médicos.

Mas a actual lei de gestão hospitalar merece uma revisão profunda, quanto aos seus princípios enformadores e à estrutura de órgãos de gestão previstos.

De facto, cerca de sete anos após a sua entrada em vigor, os resultados obtidos são de certa forma desanimadores: • Dependência crescente das Administrações, face ao Poder Central, contrariando a autonomia técnica, administrativa e financeira da gestão e a defesa primordial das populações e dos seus interesses; • Ausência de critérios minimlimente perceptíveis da avaliação da performance dos Hospitais e dos seus orgãos de gestão; • Substancial diminuição da competência técnica dos órgãos de gestão, com emergência crescente e preocupante de decisões e comportamentos tecnicamente comprometedores e eticamente discutíveis; • Não desenvolvimento de estruturas intermédias de Administração, previstas na lei, relegando os profissionais da Administração para funções meramente técnicas e administrativas ou auxiliares.

Reconhecemos excepções e a tendência, que parece incrementar-se, de designar colegas nossos para administrador-delegado. Mas, ainda aqui, assistimos, com alguma frequência, a opções discutíveis quanto à competência dos nomeados, parecendo privilegiar-se critérios de natureza político-partidária.

Não podemos ficar indiferentes a este fenómeno, que inverte de forma chocante princípios de competência e experiência, ao arrepio das próprias regras da carreira de administração hospitalar.

2. CARREIRA DE ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR Apesar das insuficiências que tem, e que todos reconhecemos, a carreira é um elemento essencial de coesão e de

estabilidade.

A actual lei de gestão hospitalar, a forma como vem sendo aplicada e o estatuto sacio-remuneratório dos membros dos órgãos de gestão tornaram o Deccreto-Lei nº 101/80, de 8 de Maio, inadaptado face às novas realidades.

Pretendemos abrir um amplo debate entre os associados sobre a carreira e o seu futuro, com vista a uma eventual proposta de ajustamento a apresentar à tutela.

3. FORMAÇÃO A evolução dos sistemas de saúde em todo o mundo e as reformas em curso entre nós exigem dos administradores hospitalares uma constante actualização de conhecimentos, que lhes permita reflectir sobre o papel dos hospitais e de novas formas de organização para a prestação de cuidados de saúde, modelos de gestão mais dinâmicos e mais competitivos, novas modalidades de financiamento e regras de avaliação do sucesso e da qualidade.

O recente Quadro Comunitário de Apoio abre-nos excelentes perspectivas de financiamento neste âmbito.

Prometemos estudar convenientemente os condicionamentos legais e regulamentares com vista à apresentação de um programa de formação coerente e plurianual.

Estamos em conversações com a ENSP e a Fundação Luso-Americana para o Desenvolvimento no sentido de se concretizar um «Ciclo de Estudos Especiais em Administração Hospitalar» ministrado por peritos norte-americanos.

4. EVENTOS ESPECIAIS Pretendemos no próximo triénio concretizar, entre outras, as seguintes iniciativas: - I Congresso sobre a Gestão dos Hospitais Portugueses, em que se faça um balanço das últimas décadas da vida dos hospitais públicos portugueses e que incorpore três , areas essenciais: • «Novas ideias, Novos modelos» com o contributo de conferencistas nacionais e estrangeiros de renome.

• Debate sobre o passado, o presente e o futuro dos hospitais portugueses com diferentes grupos Gestão Hospitalar

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profissionais e personalidades da vida política.

• «Experiências de gestão» - com a apresentação de trabalhos desenvolvidos na área da gestão e a atribuição de prémios aos melhores.

- Dinamizar a realização de congressos de saúde de âmbito regional, promovendo um melhor conhecimento das realizações e dificuldades de natureza local.

- Promover a organização de visitas de estudo ao estrangeiro, na sequência da bem sucedida visita aos EUA. - Continuação dos Encontros sobre a Gestão da Saúde em Portugal, face à boa aceitação que os ciclos de 1993 e 1994 obtiveram e ao prestígio acrescido que tais iniciativas trouxeram para a APAH. - Candidatura à realização do Congresso da Associação Europeia de Gestores Hospitalares em Lisboa, em 1998.

A APAH é filiada na EAHM (European Association of Hospital Managers) e tem participado activamente nas suas mais recentes realizações.

A actual Direcção apresentou a candidatura de Lisboa para a realização do Congresso anual de 1998, dados os atractivos singulares que nesse ano Lisboa conseguirá apresentar.

Considerando a grande antecedência com que este tipo de decisões são tomadas, esperamos ter no próximo ano a confirmação dos nossos desejos, o que representará, com certeza, um momento alto de prestígio e de projecção da APAH. 5. DEONTOLOGIA PROFISSIONAL Iremos promover a criação de um grupo de trabalho constituído por personalidades de indiscutível competência, no sentido de se preparar um projecto de Código Deontológico para os a·dministradores hospitalares.

A estrutura e o funcionamento dos serviços e instituições de saúde, pela sua natureza e condicionalismos éticos muito próprios, colocam-nos desafios e interrogações novas, nas nossas opções e na formulação das nossas prioridades de gestão, com consequências marcantes na opinião pública e na segurança das pessoas.

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Opiniãe> ~ 6. BENEFÍCIOS SOCIAIS

Ana Maria Escoval, Antón10 Propomo-nos estudar a hipótese de Davide de Lima Cardoso, Antóviabilizarmos um plano de poupan- . nio Menezes Duarte, Delfim Peça-reforma de grupo para os associa- reira Neto Rodrigues, Joaquim dos, no ·sentido de nos facultar um Daniel Lopes Ferro, Jorge Almeicomplemento de reforma no futuro. da Simões, José Fernando Reis de Abordaremos, a propósito, entidades Oliveira, José Joaquim Nogueira seguradoras especialmente vocacio- da Rocha, Júlio Pereira Reis, Manuela Mota Pinto, Maria Ernadas para este tipo de produtos. melinda Carrachás, Maria Fer7. SEDE DA APAH E UTILIDADE nanda Sarmento Afonso Dias PÚBLICA ADMINISTRATIVA Almeida Taborda, Maria Helena Propomo-nos estudar as condições Reis Marques, Maria Isabel necessárias para que a APAH tenha Guerreiro, Marina Judite Peres uma sede própria. Para isso, é da Silva, Olga Maria Seco, Paula indispensável dispor de meios finan- Alexandra Costa Português Sanceiros adequados com base em recei- tos, Paula Borges, Pedro Brito tas estáveis e permanentes.

Esteves, Raul Moreno Rodrigues, A repescagem dos colegas com quo- Ru~ Manuel Lopes dos .Reis, tas em atraso, o desenvolvimento de Silvino Maia Alcaravela, Vasco acções de formação ou a angariação Pinto dos Reis e Vitor Seabra. ;.;:::::;:;:· ........·.·.·.·.·,·.·.·.·.··:·:····· de mais publicidade para a revista, :-:·:·::·::.::::;.::::: poderão ser.fontes de financiamento : 1:1: :1 :1:1 1 ~: : 11111:1 11:1111 ~11111 :11111: : 1 1 :1~1 :1 suficientes.

Propomo-nos também solicitar superiormente o reconhecimento da APAH como instituição de utilidade pública administrativa, facto que facilitará a angariação de apoios e eliminará alguma carga burocrático-administrativa.

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Eleições para os Corpos Sociais da APAH Na primeira reunião da Direcção realizada em 17 de Novembro, foram distribuídos os cargos directivos do seguinte modo: Direcção/efectivos: Manuel Delgado (Presidente); Ana Isabel Gonçalves (Tesoureira); Armanda Miranda (Secretária da Direcção e Directora da Revista); Joaquina Matos e Armanda Miranda 0logais ligados à formação)~ Manuel Ligeiro 0/ice-presidente); Jorge Poole da Costa, Manuel Ligeiro e Vítor Freire Albuquerque (Vogais ligados à Revista e apoio jurídico).

Suplentes:Alexandre Farinha e Carlos Andrade Costa.

Assembleia Geral/ efectivos~ Jorge Varanda, ·Fràncisco Guerreiro e Rosa Reis Marques. Suplente: Carlos Gil. Conselho Fiscal/efectivos: Carlos Cadavez, António Paulino e Nazaré Silva. Suplente: Maria João Amaral.

Sócios proponentes da candidatura aos Corpos Sociais da APAH da lista única para o triénio 1994-97:

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Agenda - Dias 15 e 17 de Fevereiro, em Basileia (Suiça) tem lugar no Crossair Conference Center, o "Second International Hospital Symposium for Efficient Energy Use".

-Dias 30 e 31 de Março, tem lugar no Auditório Principal da Torre do Tombo em Lisboa, o seminário "Da Documentação Clínica" organizado pelo Núcleo de Estudos de Investigação em Administração Hospitalar, destinado ao pessoal dirigente da área da saúde.

- Dias 18 e 19 de Maio, realiza-se em Lisboa, no Centro de Congressos da Associação Industrial Portugues~ um congresso cuja designação é "A descoberta de novos rumos para as capitais europeias".

- De 23 a 26 de Maio, terá lugar em Budapeste (Hungria), no Palácio dos Congressos, o XXIX Congresso Internacional dos Hospitais, sob o tema "Racionamento, Direitos e Responsabilidades em Cuidados de Saúde".

- Em Outubro, decorrerá em Bruxelas (Bélgica), o XIII Congresso da Associação Europeia de Directores de Hospitais.

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Forum Saúde

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Novas estratégias na Gestão Hospitalar

A Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares vai realizar, no dia 10 de Março de 1995, em Lisboa, o Forum Saúde - Novas estratégias na Gestão Hospitalar destinado a todos os profissionais de saúde e, em particular, aos responsáveis pela gestão das unidades hospitalares. Para esse evento estão previstas quatro intervenções, feitas por, Bagão Félix (ex-secretário de Estado da Segurança Social e actual presidente do C.A. da "Ocidental Seguros"); Vasco Reis (pro-

fessor da Escola Nacional de Sa~de · Pública/Universidade Nova· ue-Lisboa); Michel Cremadez ~(pro(essor dos Altos Estudos Comer.ciais, Paris, co-autor do "Strátegor" e autor de "Le Menagement Strategique Hospitalier" e director-geral do PCS (Plus, Consultants, Santé); José Carlos Lopes Martins (secretário de Estado da Saúde). Serão moderadores, Nogueira da Rocha (professor da ENSP/UNL) e Caldeira da Silva (presidente do Conselho Directivo da ENSP/UNL).

Cenarios para ·a Privatiza~ão

~.

Manuel Delgado *

.A existência de "am.

bientes privados" de actuação no contexto de um hospital público é, provavelmente, o cenário mais controverso e, porventura, menos legítimo detodos.

ideia de privatizar em presas e ~rv1ços públicos para incrementar a eficiência e a qualidade da produção e dos produtos é hoje um destino aparentemente inexorável na sociedade portuguesa.

E as razões parecem ser óbvias: burocratização da gestão, falta de incentivos, estratégias defensivas (de interesses políticos ou partidários esquecendo os interesses dos consumidores), custos estruturais pesadíssimos, etc., etc., conduzem à ineficiência, ao desperdício e à insatisfação dos consumidores.

Valerá a pena, todavia, discutir um pouco melhor o conceito em causa: "privatização".

Há, sobre a matéria, que encarar várias acepções, de cuja implementação poderão resultar consequências de natureza ideológica ou política: a) num sentido maximalista, privatizar será sinónimo de propriedade privada dos meios de produção, autonomia na definição de finalidades, objectivos e valores, no desenvolvimento da gestão e no seu controlo.

Aceitar-se-á este tipo de privatização em actividades sem a marca de interesse público, sujeitando-se os agentes às regras ditadas pela concorrência e pelo mercado. Ou seJa, a natureza, quantidade e •

Workshop sobre Gestão da Qualidade em Hospitais Integrado no programa de actividade da APAH, confirmamos a possibilidade de termos entre nós, no próximo mês de Março, o prof. Williamson, um dos mais reputados peritos a nível mundial na área da qualidade em cuidados de saúde. o prof.

Williamson virá acompanhado pot um qualificado colaborador, o prof.

8 Gestão Hospitalar

Charles Turner, ambos participantes na task force para a Saúde com a senhora Hillary Clinton. Esta acção de formação insere-se num ciclo de quatro módulos ·destinado exclusivamente a profissionais da Administração Hospitalar membros da APAH e, por isso, conta com a colaboração científica e logística da ENSP. Gestão Hospitalar

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qualidade dos bens e serviços oferecidos ajustár-se-ão naturalmente às regras do mercado, salvaguardando-se, obviamente e sempre, algum papel regulador . por parte do Estado; b) num sentido oposto se orienta a noção de "privatização da gestão" de empresas e serviços públicos.

Nesta acepção, privatizar significa apenas outorgar a gestão corrente a quem prometer cumprir melhor certos pressupostos de racionalidade, mas, sublinhe-se, dentro de uma missão e submetida a um controlo rigorosamenFe definido e supervisionado pelo Estado.

Estarão nestas condições todo o tipo de bens e serviços, em que o Estado pretende garantir a nature- · za, a quantidade e a qualidade da oferta; c) numa perspectiva operacional, "privatizar" significará ainda a cedência a entidades privadas, de sectores ou áreas de actividade de natureza geral ou complementar incluídas num determinado mod9 de produção de.natureza pública. E . o que acontece, por exemplo, quando uma repartição pública ou um hospital contratualizam com empresas especializadas a limpeza ou a segurança das suas instalações.

Nestes casos, não estão em causa, nem a missão, nem o processo produtivo, nem o controlo dos resultados que continuam a ser de natureza pública; ...

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d) num sentido híbrido e complexo, "privatizar" poderá ainda representar a entrega à exploração privada de "áreas de negócio" claramente autonomizáveis no seio de uma empresa ou serviço público, assumindo os "privados" a propriedade de alguns meios de produção e a definição da sua própria missão, regras de funcionamento e controlo de resultados. , E o que se passará, por exemplo, sempre que um hospital admita o exercício de clínica privada nas suas instalações ou quando concessiona áreas físicas do estabelecimento à exploração de empresas de saúde privadas.

Ressalvando-se alguma simplificação epistemológica, será interessante reflectirmos um pouco mais sobre cada um dos modelos enunciados e as consequências da sua aplicação para a política de saúde em Portugal: Cenário 1 O livre jogo da oferta e da procura é em saúde um logro, se caírmos no simplismo de apenas imaginarmos, de um lado, as entidades prestadoras de cuidados e, de outro, os consumidores (utentes de serviços ge saúde).

E que, se assim for, a ignorância do consumidor face aos "produtos" que deve ou não consumir e a posição fragilizada com que aparece junto dos prestadores, anulam-lhe, quase por completo, a sua capacidade negocial, sendo estes a definir o tipo de prestações, a quantidade, a qualidade e o pró:gno preço.

E o que se passa no exercício da pura clínica privada entre nós, quer se trate de prestador individual (consultórios) quer se trate de uma prestação institucional (casas de saúde) . De facto, a clientela não apoiada por esquemas de protecção na doença, como SAMS, ADSE, etc, ou até seguradoras, é sujeita a preços claramente desconformes à relação custo-benefício e que podem variar extraordinariamente de prestador para prestador.

Por outro lado, no conteúdo das prestações o cliente tende a sobrelevar as dimensões de natureza hoteleira e de relação interpes-

saúde.

O facto de a demanda hospitalar surgir em parte substancial através dos serviços de urgência, impõe desde logo custos elevados de estrutura e funcionamento dos serviços.

A circunstância de os cuidados de saúde primários funcionarem institucionalmente e sem integração com os hospitais afecta sobremaneira a eficiência e a qualidade.

A inexistência de serviços de retaguarda tipo nursing homes para doentes de evolução prolongada, casos terminais ou "sociais", arrastam a utilização indevida de recursos hospitalares e o abaixamento de níveis de produtividade.

Ou seja, o impacte da privatização poderá ficar significativamente comprometido erri termos de ganhos de eficiência, face a estas ineficiências sistémicas que se manterão.

A privatização em saúde envolve inconvenientes ponderosos que podem desvirtuar significativamente direitos constitucionais dos cidadãos portugueses. soal, ficando muitas vezes aquém das exigências mínimas as condições técnico-científicas da prestação.

Em suma, preços claramente acima do razoável e não uniformizados e produto de adequação e qualidade discutíveis seria o resultado do "livre" jogo do mercado, com consequências desastrosas para a saúde das pessoas: só teriam acesso aos cuidados as pessoas com mais elevados rendimentos, ou apoiadas em regimes sociais elitistas.

Cenário II "Privatizar" (apenas) a gestão de unidades de saú.de pressupõe que o Estado quer manter a titularidade dos meios de produção de natureza infra-estrutural (instalações e equipamentos pesados, por exemplo), quer preservar a missão e os objectivos das instituições (acesso universal, geral e tendencialmente gratuito), quer . supervisionar as condições de organização e funcionamento dos serviços (utilizando critérios de desempenho de natureza quantitativa e qualitativa, de efectividade e de eficiência) e ,quer proceder ao controlo de resultados (níveis de utilização, satisfação dos clientes, efectividade dos resultados finais, níveis de bem-estar, etc.).

Ou sejai o Estado admite que as regras da administração pública são inadequadas face aos níveis de efectividade e de eficiência que pensa possíveis e, em conformidade, procura na gestão privada e nos seus modelos mais flexíveis e expeditos níveis de desempenho que incrementem a qualidade, a acessibilidade, a efectividade e a eficiência. Será, nesta perspectiva, um autêntico "ovo de Colombo", já que sem mudar a filosofia, o Estado garante melhor "produto" aos cidadãos e poupa dinheiro.

Esta modalidade, tendencialmente aplicável no meio hospitalar a

1O Gestão Hospitalar

curto prazo (está um .concurso em marcha para o novo hospital da Amadora), enferma todavia de alguns preconceitos que convirá analisar: 1º- O Estado confessa-se impotente para alterar as suas próprias regras de organização e funcionamento.

Ora, se assim não fosse, competir-lhe-ia, antes de mais, conceber modelos específicos de administração para a área da saúde, autonomizando de facto a gestão, libertando-a de burocracias excessivas, flexibilizando carreiras profissionais, criando incentivos, relacionando o financiamento com a produção, etc.

2º- Não é claro que a gestão privada possa apresentar ganhos de produtividade sem pôr em causa o acesso universal e a qualidade dos actos.

Por um lado, não há "competências" privadas comprovadamente habilitadas para gerir hospitais em condições de livre acesso e dando resposta a toda a casuística. De facto, a prática privada é entre nós limitada a entidades monoprodutivas ou com um "case~ -mix" pouco diversificado e pouco diferenciado. Constituem em suma, um exercício complementar de menor incorporação técnica, todavia mais disponível e com melhores condições hoteleiras.

Por outro lado, e decorrente do facto anterior, não será de estranhar que a "gestão privada de hospitais públicos utilize processos de "desnatação" do SNS, seleccionando para si casuística menos severa e mais apropriada e remetendo para outros estabalecimentos do SNS, situações mais complexas e pesadas, bem como os imprecisamente denominados "casos sociais".

3º- As ineficiências e os desperdícios que se verificam hoje nos hospitais portugueses têm em grande medida causas exógenas relacionadas com o propno sistema de

Cenario III A contratação de serviços de terceiros para assegurar a prestação de certas tarefas de apoio geral é já um · dado adquirido dentro dos hospitais portugueses: a alimentação, a segurança, o tratamento de roupas, a higiene e limpeza são actividades já entregues em muitos estabelecimentos a empresas da especialidade.

Está por fazer um estudo sério e rigoroso que estabeleça a relação custo-benefício e a relação custo-oportunidade de tais opções. Empiricamente, todavia, parece reconhecerem-se ganhos de qualidade.

A tendência para que cada "área de negócio" se concentre no seu core business e ceda a terceiros activi-

dades que não fazem parte da sua vocação, parece ser consensual, porque permitirá aumentar "competências" específicas e libertar a gestão corrente de áreas de natureza geral e para as quais há quem faça melhor.

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Parece poder inferir-se do que fica dito que a privatização em saúde, excepcionando a perspectiva operacional referida em no cenário III, envolve inconvenientes ponderosos que podem desvirtuar significativamente direitos constitucionais Cenário IV A existência de "ambientes priva- dos cidadaos portugueses. dos" de actuação no contexto de E de facto, se a privatização de um hospital é, provavelmente, o serviços de saúde for desenvolvida cenário mais controverso e, por- de forma avulsa, sem analisar bem o papel dos diferentes agentes ventura, menos legítimo de todos.

A questão que se coloca é, substan- envolvidos (financiadores, industivamente, a seguinte: dentro de triais, prestadores, utilizadores) e, um estabelecimento público cujos consequentemente, actuar no senprincípios de actuação .obedecem a tido de criar condições para que o critérios de natureza exclusiva- mercado de saúde funcione em mente clínica (a definição de doen- moldes inovadores, estamos contes prioritários, o arranjo de listas vencidos de que não trará benefíde espera, a programação de actos, cios palpáveis para os cidadãos e etc.), vai conviver um modelo de não passará de uma ou outra prestação orientado por outros experiência isolada. valores (a casuística é selecciona- Achamos que o SNS tem que da com base na capacidade de · mudar, passando o Estado a ser pagar - do próprio ou de terceira mais agente regulador e menos entidade - e não com base na agente prestador. severidade ou urgência da doença). Isto representará também a sepaOra, esta situação é ética e consti- ração do financiamento e da prestucionalmente insustentável, já tação. Caberá a entidades não que admite a utilização dos recur- governamentalizadas a responsabisos hospitalares para fins que lidade da prestação, com a contraexorbitam claramente a sua voca- partida de serem pagas com base em preços competitivos, que remu-. ção de serviço público.

A menos que se verificasse a nerem o capital e o risco, mas que subutilização de recursos por insu- mantenham custos controlados ficiência da procura. Neste caso, com níveis de qualidade elevados. seria até um louvável acto de Deveremos caminhar para a criagestão, "vender" serviços exceden- ção de "fundos de saúde" de natutários a terceiros. Mas, na situação reza pública ou privada, que portuguesa, em que o acesso aos correspondam ao aforro efectivo e cuidados é complicado e diferido, obrigatório das famílias. tal cenário é revelador de uma Estes "fundos" traduzir-se-ão em agentes reguladores poderosos na profunda iniquidade. orientação da procura e na IJiii>

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Gestão Hospitalar

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o se, sem sombra de dúvida, de uma relação com uma grande componente ética, e não meramente de uma relação técnica.

Exige-se que esta relação, profissional de saúde/doente, seja norteada pela competência, pelo civismo, pela solidariedade e pela inter-ajuda. O doente encontra-~e, pela sua própria condição de doença, numa situação de fragilidade, de fraqueza, de inferioridade.

Compete a todos os profissionais de saúde estabelecer com o doente um relacionamento orientado por um rigoroso condicionamento ético.

Nos dias de hoje, em que os meios complementares de diagnóstico são frequentemente invasivos, passando pela utilização de equipamentos altamente sofisticados (e, por que não dizer-se, altamente assustadores) é preciso que o doente seja devidamente acompanhado com palavras tranquilizadoras, elucidativas e com a atenção que merece.

Ou não será à volta do doente que giram todas as instituições prestadoras de cuidados de saúde?

Preocupações deste t~or estão presentes no Parlamento Europeu, que prepara uma Carta de Direitos do Doente que envolve aspectos fundamentais ligados à ética.

O doente não pode ser encarado apenas como um corpo, uma coisa.

O doente é um ser humano onde qualquer tipo de intervenção, qualquer tipo de relacionamento tem de ser pautado por princípios de respeito e solidariedade.

Parafraseando o prof. Daniel Serrão, diríamos que "toda a gente é pessoa; mas o doente é mais pessoa que toda a gente".

Foi com o objectivo de zelar pela correcta aplicação das normas éti-

~

definição das características da oferta. Esta passará a ser necessariamente competitiva, já que a liberdade de escolha lhe impõe níveis elevados de eficiêneia e qualidade para que se posicionem favoravelmente no momento em que se estabelecem contratos globais de prestação.

Esses fundos poderão apresenta' a natureza de um seguro ma:; com contornos de cariz social não forçosamente compatível com o seguro comercial tradicional.

Os princípios da solidariedade, do livre acesso, de equidade e da gratuitidade tendencial não são postos em causa nos momentos de utilização, e o aforro direccionado das famílias substituiria com vantagens a parte dos impostos que é alocada para o SNS e seria directamente dedutível na respectiva colecta.

O Estado poderia manter alguns hospitais sobre a sua administração indirecta. Outros poderiam, com vantagens, passar a ser geridos com a participação _mista de autarquias, misericórdias, outras instituições de solidariedade social e até privadas com fins lucrativos. Concomitantemente, poderia e deveria existir uma iniciativa privada e lucrativa autónoma que se bateria com as mesmas armas num mercado cujas condições seriam iguais para todos.

Acabar-se-ia,. assim, com o mo. nopólio do Estado, no financiamento e na prestação de cuidados, cujos efeitos são bem visíveis: empobrecimento crescente das prestações, aumento das dificuldades no acesso aos cuidados, ausência de liberdade dE: escolha, burocratização e desperdício.

Provavelmente gastar-se-ia mais dinheiro na saúde dos portugueses. Mas seria com certeza utilizado em seu efectivo benefício e com níveis ~e qualidade e adequação substancialmente mais elevados.

Privatize-se, pois . . . neste sentido! 1 * Administrador hospitalar

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A8tica na actividade hospitalar

Paula Apolinário Sousa *

Maria Armanda Miranda **

uando, em 1984t a revista GESTAO HOSPITALAR publicou um artigo sobre as Comissões de Ética nos Hospitais, da autoria do professor Daniel Serrão, não só demonstrou um enorme espírito de ~ntecipação, como também, ~ naturalmente, uma real preocupação com um tema que hoje está a ser alvo de grandes debates e objecto de referência obrigatória em momentos de decisão crucial.

As questões éticas que se colocam no campo das decisões em saúde são de tal forma complexas que têm levado prescritores e órgãos de decisão e gestão a invocar cada vez com maior frequência este conceito.

A.palavra ética (do grego éthikos, que significa costumes, hábitos, carácter) é do ponto de vista etimológico, o estudo dos costumes, das formas que reveste ou das normas que devem •reger a conduta do· homem.

Objecto de estudo desde tempos recuados, a filosofia ética apenas

nasce quando Sócrates abre a via do fundamento antropológico, ou seja, quando a razão se debruça sobre a consciência actuante (Cf. Enciclopédi~ FOCUS, Vol.2, Lisboa, 1968, S.V.Etica).

Filósofos como Platão, Aristóteles.

Kant, Comte, Stuart Mill, Nietzs: che, Jean Paul Sartre expressaram·o seu conceito de ética.

No entanto, é imprevisível a geração de futuros conceitos, dado tratar-se de um tema que questiona o que de mais importante existe na vida humana.

Evoluindo, portanto, dum conceito moral, hoje em dia o termo é entendido em sentido mais vasto, o qual, não contrariando aquele, o complementa com aspectos de ordem filosófica e de direito, particulares de cada comunidade, de cada . região e mesmo de cada país.

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Gestão Hospitalar

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Odoente é um ser humano onde qualquer tipo de intervenção, qualquer tipo de relacionamento tem de ser pautado por princípios de respeito e solidariedade. Para{rase ando o prof. Daniel Serrão, diríamos que "toda agente épessoa; mas oMente émais pessoa que toda agente".

cas que deverão reger a prestação de cuidados de saúde e o comportamente dos prestadores que, nos inícios da década de 80, começaram a surgir, de forma espontânea e infqrmal, as primeiras Comissões de Etica nos ho9pitais portugueses.

Comissões de Etica sem carácter institucional, sem valor legal, mas que teriam a grande faculdade de poder emitir recomendações e directrizes em nome do Homem e da sua dignidade, promover a educação ética da comunidade hospitalar · e proceder à análise de casos concretos que contivessem questões de índole ética.

Comissões de Ética cuja constituição não obedeceu a orientações enunciadas superiormente, mas cujos membros de qirácter íntegro baseariam os pareceres na sua consciência ética, nas declarações internacionais existentes sobre a matéria e nos códigos deontológicos.

As Comissões de Ética e o Dec.·Lei 97/94, de 9 de Abril

O Dec. Lei nº 97 /94 é o primeiro diploma legal que refere a necessidade da existência de Comissões de ' Etica nos serviços de saúde. Embora o obj ecto deste decreto se confine à realização de ensaios

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O exercício profissional nos serviços de saúde e a ética

A prestação de cuidados de saúde é uma actividade exercida por homens em benefício de outros homens que se encontram em situação de vulnerabilidade. Parece tratarGestão Hospitalar

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clínicos, estão, no mesmo, claramente, definidos três princípios de carácter ético desde sempre atribuídos à defesa dos direitos à vida e integridade física da pessoa humana.

A saber: 1- O direito a uma correcta informação 2- O consentimento livre e esclarecido 3- O direito à confidencialidade e integridade Refere-se, aliás, no preâmbulo do citado Decreto-Lei ter-se procedido ~ audição da Comissão Nacional de Etica para as Ciências de Vida, para além das ordens profissionais envolvidas, revelando-se assim a preocupação de carácter ético que tais ensaios envolvem. · Por fim, e após a definição do objecto no seu artigo 1º, está o mesmo submetido a um princípio geral ~undamental. "O bem individual da pessoa deve prevalecer em qualquer ensaio clínico sobre os interesses da ciência e da comunidade"(artº 2º). · Nos termos do Dec.-Lei n~ 97/94 de 9 de Abril, a Comissão de Etica deve: 1. Reconhecer a qualificaçãoll Ji . .

De»cum~nte»

CIRCUITO DE ENSAIOS CLÍNICOS

Designado pelo promotor para acompanhar Autorização Propõe a o ensaio prévia suspensão clínico, Recebe relatando a informação sua evolução Toma verificando as Informação conhecimento informações Autorização Propõe corrigidas prévia mantendo-o alteração do permanenteprotocolo mente A pedido Fornece informado Requer autorização

:Alter~=· ·

prottltôto

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Autoriza Autoriza Autoriza Toma . conhecimento Delibera

Por uma política nacional de saúde mental

Parecer

Emite Recebe parecer informação favorável e protocolo Autorização Emite Recebe prévia parecer informação Recebe Emite Recebe informação parecer informação Toma Toma Toma conhecimento conhecimento conhecimento Autorização Emite prévia parecer

A pedido

As propostas da Associação Portuguesa de Saúde Mental

A pedido

No dia 1Ode Outubro de 1994 comemorou-se oDia da Saúde Mental.

GESTÃO HOSPITALAR, assinalandoadata,publica um manifesto· -A Necessidade de uma Po lítica de Saúde Mental

(l) O investigador pode assumir-se, simultaneamente, corno promotor desde que assuma as responsabilida~es iner~ntes a este último.

(2) Nos estabelecimentos onde não existe Comissão de Etica não pode ser autorizada a realização de ensaios clínicos.

.,.. científica do(s) médico(s) que efectuam o ensaio clínico considerando a sua qualificação profissional e o tipo de ensaio a realizar; 2. Emitir parecer favorável para que o órgão de administração possa autorizar a realização dos ensaios clínicos, não podendo os mesmos realizar-se em caso contrário (no caso das instituições públicas de saúde, este parecer deve ser acompanhado de parecer igualmente favorável do Director do Serviço em que deva ocorrer o ensaio).

Deduz-se claramente, tal como está explicitado no artigo 7º, que nos estabelecimentos ou unidades de saúde onde não existe comissão de ética não pode ser autorizada a realização de ensaios clínicos; 3. Fiscalizar a execução dos ensaios no que respeita aos aspectos éticos de segurança e integridade dos sujeitos do ensaio clínico; 4. Receber comunicação periódica dos reembolsos de despesas ou prejuízos e dos respectivos montantes que os sujeitos hajam suportado pela participação no ensaio; 5. Emitir parecer para o investigador sobre as propostas de alteração do protocolo que o mesmo pretende propor na sequência dos dados parciais do ensaio clínico (modificações e suspensão); 6. Receber informação do investigador das medidas tomadas perante todas as reacções adversas graves ou não esperadas; 7. Emitir parecer sobre a suspensão ou renovação da autorização previamente concedi-da pelo órgão de gestão sempre q'ile

se verifiquem o vício ou existência do consentimento dos sujeitos, incumprimento do protocolo ou perigo para a saúde dos participantes, em especial, sempre que ocorram reacções adversas.

Conclusão

Do exposto poçle concluir-se que a Comissão de Etica é o órgão de consulta do órgão de gestão e do investigador, cujo parecer positivo é indispensável nas autorizações de realização de ensaios clínicos, bem como na sua modificação ou suspensao.

A inexistência dos seus pareceres favoráveis pode dar origem à aplicação das coimas de maior valor previstas no Decreto-Lei nº 97 /94, de 9 de Abril.

Conclui-se que, no que respeita à realização de , ensaios clínicos, às Comissões de Etica estão cometidas funções de consulta de grande importância, em termos do reconhecimento de idoneidade científica e técnica do investigador, das condições de realização do ensaio, das suas alterações, modificação e revogação. No entanto, parece-nos algo estranho que a esta Comissão não deva ser dada, obrigatoriamente, informação de retorno acerca do prosseguimento dos seus pareceres, bem como dos resultados ·dos ensaios quando concluídos.

Será que a~ competências da Comissão de Etica no que concerne aos ensaios clínicos esgotam as necessidades e especificidades da ~ua intervenção?

E nossa convicção que estas deve-

14 Gestão Hospitalar

rão ser de âmbito mais vasto. Pois que, se aspectos como acreditação, licenciamento, qualificação científica e técnica dos investigadores, informação e consentimento dos sujeitos, confidencialidade dos dados pessoais estão considerados relativamente aos ensaios clínicos e nada está contemplado relativamente à actividade diária da instituição, então, parece-nos que as Comissões referidas no presente diploma se po~eriam designar por Comissões de Etica para a Investigação Clínica. Ora, os problemas éticos que ocorrem diariamente numa instituição prestadora de cuidados de saúde são muito mais abrangentes do que aqueles que se relacionam com a realização de ensaios clínicos.

Daí a importâl}cia da existência de Comissões de Etica com competência nos aspectos acima referidos e noutros relacionados com domínios que procuram determinar a qualidade da vida humana e os meios de a alcançar, tendo sempre em linha de conta o direito a uma correcta informação, o consentimento livre e esclarecido e o direito à confidencialidade e integridade. É nossa convicção que o legislador contemplará estes e outros aspectos quando for dado cumprimento ao nº 3 do artº. 8º do Deccreto-Lei nº 97 / 94, de 9 de Abril. 1

xiste em Portugal uma política nacional de saúde mental escrita? A política de saúde mental está integrada numa estratégia de cuidados de saúde primários? Existe um programa operacional para concretizar a política definida? Existe um esforço para incrementar as capacidades de planificação e administração a nível distrital e local? Estão bem especificadas as acções de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação? A ligação entre serviços está especificada? A integração e continuidade de cuidados está assegurada?

As respostas a estas e às restantes questões que integram o instrumento de avaliação da qualidade das políticas de saúde mental, recentemente criado pela OMS, são cruelmente eloquentes sobre a qualidade da política de saúde mental do nosso país: tal política simplesmente não existe.

Quatro anos volvidos sobre o abandono da política seguida na década de 80, continua a ignorar-se qual a política que a irá substituir. Desde 1990, nem um único documento foi publicado pelo Ministério da Saúde através do qual se possam conhecer os objectivos que se pretendem atingir na área da saúde mental, as estratégias e os programas operacionais preconizados, os métodos escolhi dos para a monitorização e avaliação dos desenvolvimentos alcançados.

Os quatro anos da chamada nova orientação resumem-se afinal a uma medida administrativa - a integração dos Centros de Saúde Mental. Uma

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* Administradora hospitalar, administradora delegada do IPO - Centro de Coimbra ** Administradora hospitalar do IPO - Centro de Lisboa

Gestão Hospitalar

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medida cujo alcance político não ultrapassou o bloqueio da dinâmica de desenvolvimento de serviços na comunidade capazes de funcionar como alternativas aos hospitais psiquiátricos. E cuja avaliação demonstra hoje à evidência o completo logro que representou aquilo que, à força, se pretendeu apresentar como a "psiquiatria nos hospitais gerais".

Nem uma unidade de psiquiatria se criou nos hospitais gerais; pelo contrário, desviaram-se para outras especialidades, as que, iniciadas antes de 90, foram entretanto concluídas; e, cúmulo da ironia, a criação de unidades em novos hospitais em construção é agora cancelada porque, "com a integração", "a psiquiatria já está nos hospitais".

Esta situação assume uma gravidade ainda maior se pensarmos que a recente reestruturação da orgânica geral do sistema de saúde, com a criação de regiões . e de unidades funcionais de saúde, veio exigir medidas claras que permitam articular o desenvolvimento dos serviços de saúde mental com os princípios orientadores do novo quadro dos serviços de saúde, e que nada foi pensado neste sentido.

Neste contexto, a definição de uma política nacional de saúde mental e.,.

Document de um programa operacional com bases técnicas sólidas e coerentes é uma prioridade absoluta. Sem esta definição, não é só a modernização dos serviços de saúde mental que continua adiada, é o desenvolvimento harmónico de todo o sistema de cuidados de saúde que fica seriamente comprometido. <1111

Objectivos e princípios de uma nova política

Tomando em consideração as recomendações dos organismos internacionais competentes na matéria, as experiências de outros países e, acima de tudo, a experiência obtida no nosso país, a Associação Portuguesa de Saúde Mental (APSM) considera que: • A criação de serviços de saúde mental habilitados a assegurar a todas as populações do país o acesso ao conjunto de cuidados de saúde mental hoje considerados essenciais deverá constituir o objectivo fundamental de uma política nacional de saúde mental.

Os cuidados a prestar deverão integrar as diferentes intervenções requeridas pela promoção, prevenção, tratamento e· reabilitação e deverão poder ser dispensados às pessoas sem que, para tal, estas se tenham que afastar significativamente do seü meio social habitual.

• •A estimativa rigorosa das diferentes necessidades de cuidados das populações, e não quaisquer outros factores ou interesses, deverá constituir a base essencial da planificação e programação dos serviços de saúde mental.

• A integração dos serviços de saúde mental no sistema geral dos serviços de saúde deverá ser encarada como um objectivo estratégico fundamental. Um objectivo, porém, cuja êoncretização só será plenamente atingida: - Se desenvolvida nos dois sentidos - hospitais gerais e cuidados de saúde primários - e não apenas num deles.

• - Se implementada no quadro das regiões e das unidades funcionais de saúde da actual estrutura do sistema de saúde.

dificilmente aceitáveis - e a sua progressiva substituição por serviços mais actualizados e mais próximo das populações deve ser uma meta fundamental da nova política de saúde mental.

Tal implica, naturalmente, a definição de planos consistentes que assegurem uma transição progressiva e segura para os novos serviços centrados na comunidade e que garantam a humanização e a promoção da qualidade dos cuidados prestados pelas estruturas hospitalares que se vierem a manter.

• A definição de critérios e padrões de qualidade, a cria- · ção de estruturas de avaliação a nível dos diferentes - Se construída a partir de uma serviços e o estabelecimento de progressiva articulação funcioprazos para a superação das insufinal propiciadora de uma autênticiências detectadas devem ser pasca conjugação de esforços da sos fundamentais de uma estratégia saúde mental com os outros de desenvolvimento de um sistema serviços - quer do hospital geral, de avaliação dos serviços de saúde quer dos cuidados primários - e mental (a criar de acordo com as não com base em meros arranjos propostas da OMS). administrativos que acabam por • A definição de novas regras de ter resultados opostos aos desefinanciamento dos serviços e de jados. realocação dos reéursos deve ser - Se implic.ar todos os serviços de considerada como uma condição saúde mental, o que significa não indispensável ao desenvolvimento deixar qe fora os hospitais psi- . dos serviços de saúde mental. quiátricos.

• Deverão ser definidas regras • A seCtorização, a continuidade de orientadoras da cooperação a decuidados e a coordenação integrada senvolver entre entidades públicas, dos diferentes dispositivos deverão privadas e de solidariedade social e ser definidos, explicitamente, como estabelecidas medidas facilitadoras princípios básicos da organização da conjugação de esforços de todas de serviços, de acordo com o que é estas entidades no desenvolvimento hoje consensualmente reconhecido de cuidados de saúde mental. a nível internacional.

• Em relação a algumas áreas - por • A reestruturação dos hospitais exemplo, a Saúde Mental Infantil e psiquiátricos - onde ainda por vezes Juvenil e a Alcoologia - deverão os doentes vivem em condições elaborar-se programas específicos

A criação de serviços de saúde mental habilitados a assegurar a todas as populações do país o acesso ao conjunto de cuidados de saúde mental hoje considerados essenciais deverá constituir o objectivo fundamental de uma política nacional de saúde mental.

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Gestão Hospitalar

Os cuidados de saúde mental, para responderem às diferentes necessidades das populações com qualidade, têm que ser prestados por um conjunto diversificado de dispositivos e programas, centrados na comunidade assistida, devidamente integrados e com uma coordenaçã.o comum. de âmbito nacional e regional.

Modelo de organização de serviços

Em Portugal, não há neste momento um modelo de organização de serviços minimamente· definido. Abandonado o modelo definido em 1985, desconhecem-se os limites estabelecidos para cada área geodemográfica servida por um mesmo serviço de saúde mental, desconhecem-se os dispositivos mínimos atribuídos a cada serviço, o mesmo sucedendo aos ratios de pessoal.

Não se tem também qualquer ideia do que se encontra previsto para os sectores em que actualmente as populações apenas têm acesso aos hospitais psiquiátricos, e que abrangem cerca de metade da população portuguesa.

Neste contexto, a APSM considera urgente definir um modelo de organização de serviços, o qual deverá basear-se em dois pressupostos básicos: 1º - Os cuidados de saúde mental, para responderem às diferentes necessidades das populações com qualidade, têm que ser prestados por um conjunto diversificado de dispositivos e programas, centrados na comunidade assistida, devida-

mente integrados e com uma coordenação cdmum.

2º - No quadro actual do sistema de saúde, as regiões e as unidades funcionais de saúde terão necessáriamente que constituir a referência básica do modelo a criar.

Partindo destes pressupostos axiomáticos (o primeiro a partir da avaliação das experiências desenvolvidas em todo o mundo, o segundo como resultado de uma realidade que é a do sistema de saúde português) a APSM considera que: • A base essencial dos serviços de saúde mental deverá ser a rede de serviços que assiste a área de cada unidade funcional de saúde. Obrigatoriamente esta rede deve integrar os diferentes dispositivos necessários para assegurar a intervenção de saúde mental a nível da promoção, prevenção, tratamento e reabilitação; e deverá ter um Órgão que permita a coordenação comum dos diferentes dispositivos de modo a assegurar a continuidade dos cuidados.

Dado que a dimensão de um sector de saúde mental não deverá ultrapassar 250.000 habitantes - limite para além do qual se torna difícil manter padrões aceitáveis de quali-

•

Gestão Hospitalar

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dade - deverá prever-se a subdivisão das áreas que excedam significativamente esta dimensão.

A nível regional, e dando suporte aos diferentes serviços locais de saúde mental, deverão funcionar as estruturas mais es.pecializadas -por exemplo, Serviços Regionais de Peda-Psiquiatria, Centros Regionais de Alcoologia.

• Em cada área ou sub-área geo-demográfica, a rede prestadora de cuidados deverá incluir: Unidade de internamento

Com 10 camas por 100.000 habitantes e implantada no hospital geral da área. Quando tal for totalmente impossível, deverão encontrar-se soluções que não passem - a não ser transitoriamente -pelo hospital psiquiátrico.

Unidade de Dia e Reabilitação

- 10 lugares para 100.000 habitantes (implantada íÍo hospital geral).

Centros de Dia - Implantados na comunidade (1 para + - 75.000 habitantes).

Estruturas Residenciais na Comunidade - De diversos tipos

consoante o grau de autonomia dos residentes (a criar em cooperação com a Segurança Social e associações privadas de solidariedade social).

Consultas Externas - sempre que possível, a realizar nos Centros de Saúde da área assistida.

Unidade de Pedo-Psiquiatria, Atendimento Permanente -

Integrado no Serviço de Urgência do hospital geral da áreá.

• Relativamente aos recursos humanos, deverão seguir-se os ....

Documento _,.. seguintes ratios : Médicos: um chefe de serviço por 75.000 habitantes; um assistente hospitalar por 25.000 habitantes. Psicólogos: um por 50.000 habitantes. Enfermeiros: seis por 50.000 habitantes. Técnicos de Serviço Social: um por 50.000 habitantes. Terapeutas Ocupacionais: um por 50.000 habitantes.

Nas áreas correspondentes às unidades funcionais de saúde onde existem Departamentos de Psiquiatria e Saúde Mental (ex-Centros de Saúde Mental e Serviços Universitários), o desenvolvimento de serviços de acordo com este modelo não levanta problemas significativos. Basta existir vontade política de superar os constrangimentos organizacionais existentes e de planificar o desenvolvimento dos dispositivos e programas ainda não existentes.

Problemas organizacionais mais complexos colocam-se, evidentemente, nas áreas actualmente assistidas pelos hospitais psiquiátricos.

Considerando que toda a população portuguesa deve ter direito a cuidados de saúàe mental de igual qualidade, e que nada justifica que metade da população portuguesa fique condenada a apenas ter acesso a serviços incapazes de prestar todos os cuidados considerados indispensáveis, a APSM defende a elaboração de planos regionais que assegurem o desenvolvimento do modelo atrás apresentado nas áreas geo-demográficas assistidas pelos hospitais psiquiátricos, de acordo com os seguintes princípios: • Os sectores assistidos pelas diferentes equipas dos hospitais deverão se.r dotados dos diversos dispositivos extra-hospitalares. No que se refere ao internamento de doentes agudos, deverão criar-se unidades de psiquiatria em hospitais gerais das áreas correspondentes (devendo estabelecer-se um prazo limite para a concretização deste objectivo).

• Cada equipa deverá ter a autonomia administrativa indispensável ao desenvolvimento de um programa de saúde mental na sua área de intervenção. A constituição de centros de responsabilidade a nível de cada equipa poderá, num primeiro tempo, constituir uma solução ade-

•

possibilidade da sua aplicação; desde que, naturalment.e, fique demonstrada a sua superioridade em relação ,a outras alternativas, e so nos casos em que tal se verifique.

é chegado o momento de abandonar as abordagens ideológicas que caracterizaram a discussão dos problemas e de se empreender uma reflexão séria, e baseada em argumentos de ordem organizacional, sobre o modelo de administração dos serviços de saúde mental. quada, desde que permita, de facto, a gestão de recursos próprios e que seja articulada com uma estratégia geral de transferência de recursos do nível hospitalar para o nível extra-hospitalar.

• A nível regional deverão estabelecer-se os mecanismos necessários ao desenvolvimento de um processo eficaz de realocação de recursos, que será indispensável a criação dos novos dispositivos.

Este modelo, que nos parece ser o que melhor poderá responder às necessidades do futuro, no quadro da actual estrutura dos serviços de saúde, integra os grandes princípios preconizados pela OMS e retoma, adaptando-os às condições actuais do país, os desenvolvimentos mais fecundos da reorganização dos serviços de saúde mental registados nas últimas décadas em Portugal.

Direcção dos serviços locais de saúde mental Depois de vários anos de controvérsias em torno da extinção ou não extinção dos centros de saúde mental, há que reconhecer que é chegado o momento de abandonar as abordagens ideológicas que caracterizaram a discussão dos problemas e de se empreender uma reflexão séria, e baseada em argumentos de ordem organizacional, sobre o modelo de administração dos serviços de saúde mental.

A verdadeira questão é a de se saber qual o modelo capaz de assegurar uma maior eficácia: •Na gestão dos recursos existentes.

• Na coordenação dos diferentes dispositivos e programas de saúde mental.

• Na articulação entre as intervenções a nível hospitalar e as do nível dos cuidados de saúde primários.

•Na criacão de programas comuns

18 Gestão Hospitalar

com a Segurança Social, o IEFP, as autarquias, etc.

Na maior parte dos países desenvolvidos, todos os esforços se centram actualmente no desenvolvimento de esquemas de administração de serviços de saúde mental capazes de assegurar uma gestão integrada dos recursos e uma coordenação adequada dos programas (o que se pode verificar nas medidas recentemente tomadas na Holanda, em Inglaterra e nos Estados Unidos).

Não faz sentido que, no mesmo momento, em Portugal, se caminhe em sentido inverso, privando os órgãos de direcção dos serviços de saúde mental da autonomia sem a qual não é possível uma gestão dinâmica, flexível e responsável.

- Neste contexto, a APSM defende que: - A nível de cada unidade funcional de saúde, os serviços de saúde mental devem ser geridos por um órgão com a autonomia necessária a uma administração eficaz dos serviços, bem como a uma defesa adequada dos interesses da saúde mental no âmbito da divisão de recursos pelos vários serviços da unidade de saúde.

- Este órgão deverá ser dotado dos meios para gerir os recursos afectos aos serviços de saúde mental e ter os poderes para estabelecer protocolos de cooperação com outras estruturas de saúde.

- Este órgão deverá ainda poder estabelecer programas de intervenção em conjunto com a Segurança Social e com associações privadas de solidariedade social.

- Embora haja razões para duvidar das reais capacidades da figura dos Centros de Responsabilidade para garantir a autonomia e a eficácia requeridas à administração dos serviços de saúde mental, não é de excluir a hipótese de se ponderar a

..

Planeamento regional Com a recente regionalização dos serviços de saúde, o planeamento regional dos serviços de saúde mental tornou-se um instrumento essencial em qualquer processo de transformação dos serviços neste sector.

Neste sentido, a APSM defende:

• A extinção dos três Centros de Saúde Mental existentes, estruturas totalmente obsoletas e inoperacionais a partir do momento em que existem cinco administrações regionais de saúde.

• A integração nas administrações regionais de saúde de uma componente de saúde mental, que possa assegurar a coordenação dos serviços de saúde mental da região, assim como a planificação e o desenvolvimento de novos programas nesta área. A existência desta componente específica da saúde mental justifica-se, pelo ·menos nesta fase, pela dimensão dos problemas da saúde mental e pela complexidade que necessariamente assumirá a reestruturação dos serviços de saúde mental.

• A elaboração de um plano regional em cada uma das regiões. Este plano deverá definir o futuro dos actuais hospitais psiquiátricos, indicar os novos serviços, criar e estabelecer os programas operacionais para a implementação dos objectivos definidos para cada re-

gião.

• A criação de um Conselho Consultivo Regional de Saúde Mental.

-

Aquestão dos hospitais psiquiátricos A transição progressiva dos sistemas centrados nos hospitais psiquiátricos para sistemas baseados na comunidade, e incluindo o internamento no hospital geral, é hoje consensual em todo o mundo.

Em Portugal, cerca de 80% dos recursos continuam concentrados nos hospitais psiquiátricos. Estas instituições revelam-se. claramente incapazes de assegurar uma resposta de qualidade às diferentes necessidades de cuidados das populações.

Nalguns casos, até, as pessoas que nelas se encontram internadas são obrigadas a viver em condições perfeitamente inaceitáveis num país europeu.

•

•

A transição progressiva dos sistemas centrados nos hospitais psiquiátricos para sistemas baseados na comunidade, e incluindo o internamento no hospital geral, é hoje consensual em todo o mundo.

Gestão Hospitalar 19

Neste contexto, a APSM não pode deixar de considerar que: a) uma profunda reorganização dos hospitais psiquiátricos é inevitável nos próximos anos o que implica qecisões e planos específicos para cada um deles, a criação de ' serviços alternativos na comunidade, a redefinição dos recursos afectos aos hospitais e a reciclagem do seu pessoal. b) este processo, como se tem demonstrado noutros países, exige bases técnicas, planeamento e orientações políticas. Quando se ignoram os problemas e não se tomam as medidas necessárias, os custos são maiores e, no fim, são sempre os cuidados de saúde mental que saem prejudicados. c) deverá, assim, efectuar-se um planeamento, a nível regional, que defina o papel de cada um dos hospitais a curto e médio prazo. Deverão, em particular, estabelecer-se regras precisas de realocação de recursos, entre as quais a de que "todo o recurso retirado no hospital é para investir na criação de novas estruturas na comunidade".

Revisão da lei de saúde mental A maioria dos países europeus tem, nos últimos anos, reformulado as suas leis relacionadas com os problemas de saúde mental, reforçando os instrumentos legais que defendem os direitos dos cidadãos que sofrem de problemas de saúde mental.

Neste aspecto, a situação portuguesa é particularmente grave, dado o vazio legal existente neste capítulo de há alguns anos para cá.

A APSM defende a urgente revisão de toda a legislação relacionada com a saúde mental, em particular a Lei 2118, e considera que este é um ponto que, mais do que qualquer outro, exige um amplo debate.

Reabilitação psiquiátrica A reabilitação dos doentes mentais é hoje uma dimensão tão essencial dos cuidados que justifica uma abordagem particular. Nos últimos anos têm-se feito progressos significativos _.,

Documento determinados para superar as insuficiências registadas.

~

mais eficazes alavancas de transformação e progresso dos serviços.

A existência de um sistema nacional de informação na saúde mental, com uma cobertura praticamente geral, torna especialmente fácil uma monitorização do desenvolvimento dos serviços. Todavia, tem que se reconhecer que as potencialidades do ria: • Estabelecimento das bases jurídi- sistema criado estão longe de ser cas dé constituição e funcionamen- devidamente aproveita das. to de residências comunitárias para Neste capítulo, a APSM considera doentes mentais, com definição das que: a) deverão ser instituídos mecanisregras de cooperação entre a Saúde, mos de monitorização das actividaa Segurança Social e associações des desenvolvidas pelos diferentes privadas de solidariedade social. serviços e apresentados publica• Estabelecimento de bases jurídimente os resultados dessa avaliacas de constituição e funcionamenção permanente. to de empresas ,sociais para doentes b) deverão ser definidos padrões mentais. mínimos de qualidade dos serviços • Desenvolvimento de mecanismos de saúde mental - não só a nível de de apoio a programas específicos de reabilitação e desinstitucionaliza- estruturas e de processos, mas também de resultados. Neste últi_ção. mo domínio, importa especialmente A concretização destas medidas não introduzir avaliações da satisfação seria difícil: a experiência noutros e de outras dimensões da qualidade países é vastíssima e, mesmo entre de vida dos doentes. nós, o trabalho desenvolvido pela Comissão Interministerial para a Na sequência da definição atrás Reabilitação e Desinstitucionaiiza- referida, deverão ser efectuadas aução dos Doentes Mentais, que fun- ditorias às várias instituições psicionou até 1990, incluía propostas quiátricas destinadas a verificar até que ponto se encontram nelas garanválidas neste campo. tidos os padrões mínimos de qualiAvaliação dos serviços dade. de saúde mental Como sucede noutros países em que A avaliação e a garantia de quali- se segue esta metodologia, às instidade dos serviços representa uma das tuições deverão ser dados prazos

nesta área. Mas é preciso não ignorar que para eles o Ministério da Saúde pouco ou nada contribuiu, quando poderia ter neste sector um papel insubstituível. , Para que se possa recuperar o tempo perdido, impõem-se medidas urgentes, entre as quais a APSM destaca-

20

Participação dos utentes, das famílias e associações não governamentais.

A saúde mental é cada vez mais uma tarefa de todos, incluindo os que necessitam de cuidados. No futuro,· a cooperação dos utentes, das famílias e das organizações não governamentais tenderá a assumir um papel cada vez mais significativo. Esta evolução necessita, contudo, de ser estimulada e apoiada. Neste sentido, a APSM defende que: a) seja regulamentada e apoiada a participação dos utentes no planeamento e gestão dos serviços, a exemplo do que já se faz em muitos outros países europeus. b) sejam definidas medidas de apoio as associações de famílias que já começam a surgir entre nós e que, certamente, poderão vir a ter um papel de grande relevo no futuro. c) sejam também especialmente acarinhá.d.os tàdos os proj ectos desenvolvido_s ~e_las associações não gove,rn.~ntais, associações que, à c~st11 d€ grande esforço e entusiasmo, ... terri desenvolvido nos últimos anos um trabalho excelente, ném sempre devidamente avaliado.

Criação do Conselho Nacional de Saúde Mental A criação de um Conselho Nacional de Saúde Mental, há muito defendida, assume no momento actual uma particular acuidade. A APSM defende, assim, a imediata criação deste órgão, vocacionado para dar parecer sobre todos os assuntos relevantes para a definição e desenvolvimento de uma política de saúde mental.

Este Conselho deverá integrar representantes: dos vários grupos profissiorrais implicados na prestação de cuidados de saúde mental;das diversas Faculdades de Medicina e outras instituições de ensino relacionadas çom a formação em saúde mental; da Segurança Social; do IEFP; do Secretariado Nacional de Reabilitação; das entidades privadas e das organizações de solidariedade social envolvidas na prestação de cuidados de saúde mental e de associações de utentes e famílias. 1

Ofuturo do sistema de saúde em Portugal profissão de gestor hospitalar em Portugal está hoje a passar por profundas transformações. Os gestores que exercem verdadeiramente um papel de liderança vêm reconhecendo que os seus conhecimentos serão, porventura, insuficientes para encarar os novos desafios que o sistema de saúde lhes coloca: "competição" privada, novas tecnologias de utilização cara mas dramaticamente efectivas, e expectativas crescentes para gerir a "qualidade dos cuidados". Acrescente-se ainda, a esta lista, um ponto crítico e decisivo na gestão hospitalar: desenvolver planos estratégicos para adaptar o hospital aos desafios do próximo milénio.

Os gestores hospitalares têm de redefinir os seus papéis, mais em termos das pessoas que servem do que em termos da construção• de novas e maiores estruturas, ou da aquisição dos mais recentes equipamentos ou da contratação de mais pessoal. De facto, não há orçamentos ilimitados. Nem é possível encarar um número ilimitado de doentes para atender.

Portugal tem nove milhões de pessoas para cuidar - nem mais, nem menos. E este número não deverá crescer no futuro, embora a sua composição venha a mudar necessariamente. Haverá menos bebés e

Janet Guptill

mais idosos a viver mais anos. Os gestores hospitalares terão que aprender a fazer opções de tal modo que o conjunto de recursos de que eles dispõem para a sua comunidade sejam, de facto, ajustados às respectivas necessidades.

Razão de ser do Planeamento Estratégico De uma maneira simples, um plano estratégico fornece a estrutura necessária para a tomada de decisões, por forma a atingir o máximo benefício ao mínimo custo. Um plano estratégico analisa as necessidades da comunidade e fornece uma estrutura que adapta os recursos a essas necessidades. Esclarecendo melhor,

Pôr em prática um plano estratégico garante-nos que as decisões tomadas em cadamomento não assentam em circunstancialismos políticos. Pelo contrário, são tomadas com base num entendimento sólido das tendências de longo-prazo e assentam nas projecções estatísticas da evolução das necessidades.

Gestão Hospitalar

Gestão Hospitalar

*

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é um desperdício de dinheiro comprar uma segunda máquina "pneumocardíaca", quando a primeira só é utilizada, em média, para 50 cirurgias do coração, por ano.

Por outro lado, para uma população idosa, seria muito melhor investimento a detecção precoce de riscos d.e ataque cardíaco do que executar - 50 bl pass coronários por ano. Do mesmo modo, não fará sentido ter uma consulta de pediatria aberta das 14.00 às 17.30 horas, quando os pais prefiririam levar ·as crianças ao médico antes de irem trabalhar, ou então, após o trabalho.

Pôr em prática um plano estratégico garante-nos que as decisões tomadas em cada momento não assentam em circunstancialismos políticos. Pelo contrário, são tomadas com base num entendimento sólido das tendências de longo-prazo e assenta.m nas projecções estatísticas da evolução das necessidades.

As questões·chave do Planeamento Estratégico Os pontos de partida para o desenvolvimento de um plano estratégico assentam quer numa análise do "ambiente" externo, quer numa análise das condições internas.

Numa perspectiva externa, destaca-se, entre outras, as seguintes informações: 1- Número de habitantes por idade e. sexo, por zona geográfica e respectivas projecções entre 5 e 10 anos; 2- Dados históricos sobre taxas de utilização (por exemplo taxas de admissão para internamento) que mostrem a utilização de cuidados de saúde por idade e sexo e por diagnóstico (GDH), para uma dada zona geográfica; 3- Tendências da tecnologia médica e suas consequências, ao nível das mudanças nas prestações ambulatórias, novas tecnologias, diagnósticos e terapias hodiernas, menos invasivas e de custo mais baixo.

Na perspectiva interna, destaca-se a seguinte informação: 1- Estatísticas de utilização por tipo de prestação, mostrando a .idade, o sexo, o diagnóstico e o recurso utilizado (dias de internamento, minutos em cirurgia, medicamentos e outros fornecimentos, etc.); · 2- Dados financeiros relacionando ...

~

recursos utilizados e respectivos custos (pessoal e material por dia de internamento, custos do equipamento, gastos administrativos e outras despesas gerais); 3- Inquéritos sobre a satisfação dos clientes e outras medidas de resultados na perspectiva da qualidade, tais como percentagens específicas de óbitos, taxas de readmissão e erros c1rurg1cos.

Todos estes dados podem, então, ser combinados para criar cenários de futuro alternativos, utilizando modelos informáticos simples.

Por exemplo: '

I

Um plano estratégico global, assente na população e nas suas necessidades, fornecerá com certeza as respostas para as questões complexas que giram à volta das prioridades de financiamento em sistemas de saúde.

'

regime ambulatório.

Usando estas fórmulas e as estatísticas portuguesas (Estatísticas da Saúde, Portugal, 1991/2) e considerando um ligeiro decréscimo, quer nas

• População x taxa de admissão = Nº de admissões (por GDH/área clínica) • Nº de admissões x Demora média = Nº de dias de internamento • Dias de internamento : 365 : 80% (T.0.) = Nº de camas necessárias (por serviço)

As tendências da tecnologia médica vêm reduzindo as taxas de internamento (esta medida em que as prestações clínicas podem ser crescentemente realizadas em regime ambulatório), e também as "demoras médias" (em parte por questões sociais, já que muitos doentes permanecem por longos períodos em hospitais, para além do clinicamente necessário, devido à ausência de condições familiares e habitacionais de suporte).

Podem, assim, perspectivar um sistema. de saúde que, servindo a mesma população, o faz com menos camas hospitalares, mas com mais recursos destinados a áreas de tratamento em

taxas de admissão quer na "demora média", podemos construir o seguinte cenário das camas hospitalares necessárias em Portugal (estes cálculos não equacionam eventuais e previsíveis mudanças no care-mix hospitalar).

População Taxa de admissão (por mil habitantes) Demora média Camas necessárias Lotação oficial Novas camas Excesso de célmas.

1992 1995 9 840 000 9 840 000

178.0 8.5 50 986 43 684 7 302 -

150.0 6.0 30 329 43 684 13 355

Este exemplo não pretende ser uma

Diferença. ~ntre Hoss:-itais

formulação rigorosa e definitiva sobre a necessidade de camas em Portugal. E apresentado apenas para ilustrar um modelo que pode ser elaborado com dados actualizados e disponíveis.

Para além disso, esttes cálculos devem ser orientados segundo a idade e o sexo da população e por diagnóstico, por forma a quantificar-se com rigor o tipo de recursos que o hospital deve disponibilizar.

Portugal deve investir mais dinheiro na bertura de salas de operações para cirurgia ambulatória ou, em alternativa, investir em programas cirúrgicos para doentes internados (coração aberto, transplante de órgãos, etc.)? Deverá Portugal investir na construção de unidades de cuidados intensivos destinados a idosos (cardiologia, oncologia, nefrologia, etc.) ou, em alternativa, destinados a doentes mais novos (traumatologia, medicina desportiva, especialidades pediátricas)?

Um plano estratégico global, assente na população e nas suas necessidades, fornecerá com cer'

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o

teza as respostas para estas e outras questões complexas que giram à volta das prioridades de financiamento em sistemas de saúde. • Cardiologia

Ortopedia Obstetrícia

Medicina Interna Cirurgia Geral Oftalmologia

ORL

111 u, , .

Cirurgia Cardio-torácica Ginecologia

fjôtt\lftàl ~1à Fonte: Estatísticas da Saúde 91/92 - Portugal I991 National Hospital Discharge Survey the Sachs Group U.S.A.

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Gestão Hospitalar

* Gestora de Serviços de Saúde

Entr~vista

"O perfil exigido para olugar de administrador-delegado aponta claramente para uma farmação específica facultada pelo curso de Administração Hospitalar", afirma Lopes Martins, Secretário de Estado da Saúde.

Em sua opinião, "os profissionais que forma têm, na sua grande maioria, uma preparação de nível elevado ea sua alta qualificação éhoje genericamente reconhecida".

ministra or- ee a o eve ter ormação especí ica ESTAO HOSPITALAR - O Senhor está praticamente há um ano a desempenhar as funções de Secretário de Estado da Saúde. Que balanço faz deste primeiro ano de governo? Que áreas especificas tem privilegiado na sua actuação?

LOPES MARTINS - Obj ectivamente, um balanço positivo; de facto, em desenvolvimento do Programa do Governo, a acção do Ministér.io neste último ano foi orientada por três grandes eixos: aumentar a acessibilidade, reformular o financiamento, incrementar a eficiência.

24 Gestão Hospitalar

Relativamente a cada um destes objectivos, foram dados passos seguros de forma gradualista, constituindo um mix coerente de medidas, quer em matéria organizacional - como por exemplo a criação e o desenvolvimento do conceito de unidades de saúde e a distribuição mais equitati-

va de efectivos médicos através de concursos abertos em moldes que garantam o efectivo preenchimento, quer no iflcremento da eficiência concretizando a natureza mista do sistema de saúde, reorientando o papel do Estado como garante da prestação de cuidados e não necessariamente e sempre como executante foram celebrados em 1994, 18 protocolos com Misericórdias para a prestação de cuidados continuados; está em curso o processo de selecção para a gestão privada de um hospital público e em fase de conclusão o diploma que viabiliza a gestão de centros de saúde ou a prestação de cuidados por grupos de médicos, quer ainda em matéria financeira, através do aprofundamento de medidas de rigor e contenção nas despesas e, muito importante, da recuperação da dívida a fornecedores com utilização de mecanismo financeiro extraordinário .

Existe, podemos dizer, uma atenção sistemática e constante a todas as áreas; aliás, em saúde, dada a premência e a pressão de soluções em problemas de enorme diversidade que se revestem de natureza quase corrente, é difícil, muito difícil, estabelecer áreas privilegiadas.

Naturalmente que são as múltiplas vertentes do financiamento que mais e maior preocupação suscitam.

"A acção do Ministério neste último ano foi orientada por três grandes eixos: aumentar a acessibilidade, reformular o financ iamento, incremen·tar a eficiência". ma medida e junto de algumas pessoas) uma tendência para que o crescimento dos custos seja acompanhado de uma disponibilização crescente dos recursos provenientes dos orçamentos nacionais, sabendo-se que, tal acréscimo é feito, muitas vezes, com limitados ganhos no estado de saúde das populações.

Em Portugal e na Europa a progressão real das despesas de saúde ultrapassa largamente o crescimento do PIB. Entre 1985 e 1994 as despesas públicas com saúde cresceram entre nós em média, 19% ao ano; o défice de exploração, ainda que reduzido em cada ano (cerca de 5%/ano), tem vindo a acumular-se desde há duas decadas.

Para 1995, em Portugal e num con-

texto em que as despesas de funcionamento do Estado crescem menos que a inflação, há mesmo assim um aumento do peso das funções sociais do Estado (54, 7% do total, excluindo as despesas com a dívida pública).

As despesas públicas com saúde ultrapassarão, em 1995, 5% do PIB. Reconhece-se um pouco por toda a parte que as despesas públicas com a saúde não podem continuar a crescer ao ritmo que têm crescido.

GESTÃO HOSPITALAR - É uniVerifica-se por um lado um ímpeto na versalmente reconhecido que o adopção de políticas alternativas de crescimento das despesas da saúfinanciamento e por outro lado um de tende a ser superior ao crescireaquacionar da afectação e distrimento das economias dos buição dos recursos, visando o audiferentes países. Da contenção mento da eficiência. de custos, através de medidas De facto, em face da verdade inconinibidoras da utilização (anos 80), testável de que os meios são limitados assiste-se agora, na Europa e nos e quase sempre insuficientes, existe EUA, por ex., a tentativas a preocupação dominante, de racionalização dos sis, transmitida aos vários nítemas de saúde (increveis da rede dos serviços de E patente a racionalização já mentando a eficiência, saúde, de prosseguimento alcançada em 1994.

O total estabelecendo prioridaco nstante de melhor ia des mais "custo-efectiquantitativa e qualitativa das despesas públicas de v as", separando o do desempenho das organifinanciamento da prestasaúde cresceu em 1994 zações e da ponderação ção, etc). O que se lhe sistemática dos benefícios relativamente a 1993, marginais, oferece dizer sobre esta isto é do que se matéria e que medidas 6,8o/o, quando, como disse perde reduzindo despesas, está o Governo a adoptar ou mais propriamente, que atrás, o crescimento médio no sentido de introduzir benefícios adicionais se obmaior racionalização no têm com o crescimento dos nos últimos anos foi de cerca sistema? gastos.

LM - De facto existiu E patente a racionalização de 19%. (talvez ainda exista nalgujá alcançada em 1994. Não..,_ Gestão Hospitalar

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Entrevista _... obstante o crescimento da produção de cuidados de saúde, a evolução qualitativa verificada e a melhoria de resultados, o total das despesas públicas de saúde cresceu em 1994 relativamente a 1993 6,8%, quando, como disse atrás, o crescimento médio nos últimos anos foi de cerca de 19%.

A rede hospitalar portuguesa há-de ser sempre integrada por hospitais públicos com gestão pública e por hospitais públicos com gestão privada.

GESTÃO HOSPITALAR - O Se- 56,3% e em 1992 de 69,8%. Neste É perfeitamente claro que a gratuitinhor Ministro da Saúde lançou de mesmo ano a média nos países da dade é um mito, porventura bem forma explicita o debate sobre o OCDE era de 75, 8%, mas significati- intencionado mas bastante equívoco financiamento da Saúde, drama- vamente nos 24 países os únicos e socialmente injusto pelas razões tizando o postulado do subfinan- crescimentos da componente despe- que todos conhecemos. ciamento estrutural. Atendendo sas públicas nas despesas totais de Retirado este ponto da controvérsia ao crescimento das despesas pú- saúde entre 1985 e 1992 foram na vamos ver como poderá ser suportado blicas da Saúde nos últimos anos e Bélgica, nos Estados Unidos e em o aumento constante das despesas de à repartição das despesas totais Portugal; em três outros mantiveram- saúde. da saúde entre o "Público" e o -se constantes e em todos os outros Primeira hipótese: só a partir de "Privado", como é que encara este baixou. orçamentos do Estado? Incrementanproblema, quando, por esta via, se do as receitas fiscais? Reafectando secundarizam as questões da efi- GESTÃO HOSPITALAR - Mas, despesas, quando as funções sociais ciência técnica e distributiva? em matéria de financiamento, a do Estado absorverão em 1995, 75% LP - Não me parece existir dramati- questão aparentemente mais po- do acréscimo global da Despesa zação na constatação serena de uma lémica, prende-se com a hipótese Pública? situação que, embora continuada não dos cidadãos passarem a pagar, Quero crer que ninguém hoje, com é estrutural e que, se encarada em parte substancial, a utilização alguma preocupação de visão global frontalmente, é susceptivel de ser dos cuidados de saúde no âmbito dos problemas, poderá considerar fortemente minorada através do com- do SNS. De inspiração confessa- consistente esta hipótese. bate ao desperdício, através da me- damente tecnocrática, tal cenário Então, independentemente do modelo lhoria do desempenho das institui- tem, no entanto, sido objecto de concreto, e eliminando naturalmente ções e da sua eficiência e através da profunda controvérsia ideológica o pagamento no acto da utilização, diversificação de fontes de financia- à volta do carácter social da há que introduzir no sistema de mento.

Saúde, da solidariedade, da de- financiamento da saúde diversidade A relevante questão público/privado scriminação e da emergência de de fontes, co-responsabilização, selecé extraordinariamente vasta, de inci- cuidados de saúde elitistas. Como tividade e solidariedade. dências várias e nem sempre tratada encara politicamente esta contro- Obviamente sempre com respeito com rigor. versa questão, sabendo-se, até, pelo princípio da equidade - todos A análise comparada deve ser feita de que em todos os países de maior os cidadãos deverão poder beneficiar uma forma unívoca, com dados na- rendimento se procuram (ou exis- · dos cuidados médicos efectivamente cionais e de outros países absoluta- tem já) modelos que, precisa- necessários e a mesma necessidade mente homólogos . mente, afastem a ideia do deverá corresponder o mesmo trataNão é raro ver algumas conclusões pagamento no momento da utili- mento, e com respeito pela protecção (sobretudo procurando inferir a ele- zação? dos rendimentos dos cidadãos - desde vada percentagem de despesas priva- LP - O carácter social da saúde e a logo isentando de qualquer co-resdas nas despesas totais de saúde) sua natureza de bem fundamental ponsabilização os que se encontram baseadas em items não equivalentes . não evita infelizmente que os cuida- em situações clínicas ou pertençam a Por outro lado esta questão está dos tenham que ser pagos. grupos sociais de risco e aqueles que obviamente ligada a ciclos financeiramente são mais e à, vida económica de cada desfavorecidos (como inepais. quivocamente o faz a lei Eliminando pagamento no A desaceleração do cresciportuguesa) e, por outro acto da utilização, há que mento económico e o aulado assegurando que os mento dos défices orçamendoentes não paguem cuidaintroduzir no sistema de tais tem levado os países a dos médicos muito caros uma redução do crescimenrelativamente aos seus renfinanciamento da saúde dito das despesas públicas. dimentos e que o preço seja versidade de fontes, co-re Em Portugal a percentaem função da sua capacigem das despesas públicas dade de pagamento. ponsabilização, selectividad nas despesas totais de saúO modelo em concreto e a de era em 1970 de 89%, em e solidariedade operacionalização destes 1975 de 68,9%, em 1985 de princípios - estes sim incon-

..

o

26 Gestão Hospitalar

•

fissionais de gestão hospitalar vêm reassumindo um crescente protagonismo na administração dos hospitais e de outros serviços de saúde.

1. Admite V. Exa. que a lei de gestão hospitalar possa vir a garantir a profissionalização desses importantes cargos?

2. Considera a actual carreira de ac4ninistração hospitalar, ajustada à presente situação e aos desafios do futuro?

3. E quanto ao Curso de Administração Hospitalar. Que linhas de evolução deveria prosseguir?

GESTÃO HOSPITALP - A actual lei de gestão LAR - A ideia de privajá garante a profissionalitizar a questão de zação de cargos de admiunidades hospitalares nistração hospitalar (v.g. parece ser uma tentatina gestão de centros de va de ensaiar processos mais eficientes de ges- "Todos os cidadãos deverão poder beneficiar dos responsabilidade) e o pertão hospitalar. cuidados médicos efectivamente necessários e à mesma fil exigido para o lugar de 1. Pensa que a privati- necessidade deverá corresponder o mesmo tratamento". administrador-delegado aponta claramente para zação da gestão será de para a gestão de centros de saúde e uma formação específica facultada facto uma solução a estender futuramente a todos os hospitais para a prestação de cuidados. Aqui, o pelo curso de administração hospitaEstado não aliena a titularidade e a lar. Considero que não é pelo facto de portugueses?

2. E em que áreas pensa ser responsabilidade; estes mecanismos este requisito não estar expressa e possível obter ganhos de eficiên- não afectam a responsabilidade do peremptoriamente previsto na lei, Estado na protecção da sa4de mas que deixa de haver por parte de cia?

3. Está aberto concurso para a visam obter o máximo de utilidade no quem propõe e por parte de quem gestão privada do Hospital da aproveitamento dos bens públicos, nomeia, a designação de pessoas com Amadora. Prevê sucesso nessa através de ganhos de eficiência reco- formação em administração hospitainiciativa, face à "blindagem" nhecidos à actividade prívada e aos lar e com características comportamentais adequadas. (aliás responsável e necessária) mecanismos que ela pode utilizar.

Naturalmente que esta solução é O que me parece inquestionável é que do caderno de encargos? ·estudada caso a caso e lançada só as escolhas para integrar os ConseTem novidades sobre o assunto? , LP - E de facto em nome da quando as circunstâncias o determi- lhos de Administração dos Hospitais eficiência, da flexibilidade de ges- nem. A rede hospitalar portuguesa e de outros lugares de relevo na tão, da redução do peso do Estado a há-de ser sempre integrada por hos- administração da saúde, têm sido quem compete um papel de garante pitais públicos com gestão pública e feitas à luz de critérios de competênda prestação de cuidados e não, por hospitais públicos com gestão eia, de capacidade, de isenção de profissionalismo e quantas vezes de necessariamente sempre o executan- privada.

Necessariamente que o concurso e espírito de missão. O curso de Admite.

Ainda visando a concretização da caderno de encargos que suporta esta nistração Hospitalar faculta · uma natureza mista do sistema de saúde solução tem que ter em conta a formação prestigiada no país e no por estímulo ao desenvolvimento do especial natureza da figura jurídica estrangeiro, actualizada e adaptada sector privado, e agora na componen- de gestão indirecta e a especificidade às necessidades do sistema de saúde.

Os profissionais que forma, têm na te do SNS, o Estado pretende, por um do serviço a gerir.

Aquilo a que uns chamam blindagem, grande maioria uma preparação de lado, incrementar os mecanismos empresariais já existentes, mecanis- outros chamarão com bem mais nível elevado e a sua alta qualificação é hoje genericamente reconhecimos tipo mercado, em serviços públi- razão, prudência e segurança. cos, e por outro lado, introduzir a processo do Hospital Amadora- da, quer em função da actuação que incentivos através dos contratos de -Sintra está neste momento em fase desenvolvem nas várias áreas e níveis da administração dos hospitais, quer gestão privada de unidades públicas de apreciação de propostas. âo papel que desempenham em muie do lançamento de mecanismos de convenção com um grupo de médicos GESTÃO HOSPITALAR - Os pro- tas outras estruturas da saúde. • troversos e inabaláveis virá a ser brevemente objecto de discussão pública, já que uma questão como esta diz respeito a todos e tem que ser serena e objectivamente reflectida, sem apropriações, sem demagogias e sem utilização indevida como arma fácil de arremesso por parte daqueles para quem é pouco relevante o mérito da solução, interessando muito mais contrariar a solução pelo facto de ser da iniciativa de origem político-partidária diferente.

Gestão Hospitalar

27

lnv~stigaçãe>

Despesas com aSaúde em Portugal Odebate sobre ocrescimento dos gastos em saúde nas sociedades mais desenvolvidas tem sido, nos últimos anos, uma constante. Em alguns casos, com especial relevância para os Estados Unidos, oaumento dos gastos tem mesmo justificado processos de reforma do sistema de saúde, COfr! maior ou menor profundidade.

Francisco Ramos*

Maria João Amaral**

m Portugal, país em que a discussão sobre temas de administração de saúde é ainda muito escassa, a questão dos gastos tem merecido alguma atenção, embora só muito espaçadamente apareçam estudos sérios e rigorosos sobre esta matéria. A sua ausência permite uma situação em que se confrontam argumentos contraditórios, tais com.o "Portugal é o país europeu em que menos se gasta em saúde" ou "nos anos mais recentes, Portugal tem feito um importante esforço de investimento na saúde".

Estes argumentos, não sendo falsos, só podem ser admitidos à discussão num panorama de escassez de- informação fiável, adequada e atempada, sendo normalmente usados em conformidade com as posições de "partida" do analista. A ausência de estudos é, por um lado, sintoma do estado amorfo em que técnicos, administradores e investidores têm vivido e, por outro lado, revelador do desinteresse do poder . político em fomentar estudos independentes que

possam auxiliar a tomada de decisão.

A importância do conhecimento e evolução da estrutura dos gastos em saúde não constitui um fim em si mesmo, mas permite lançar pistas e fundamentos para a discussão sobre o modo como qualquer sistema de saúde, independentemente do seu modelo organizacional, está a cumprir os objectivos gerais de: 1)- eficácia, promovendo o uso de técnicas clínicas que satisfaçam as necessidades individuais dos utentes·' 2)- efectividade, garantindo a me-

lhoria do nível de saúde da população coberta; 3)- eficiência, garantindo que os cuidados sejam prestados com um nível de utilização dos recursos disponíveis aceitável pela sociedade; 4)- equidade, afectando os recursos de modo a promover uma distribuição justa dos benefícios.

Todos estes objectivos também se encontram expressos na legislação portuguesa, nomeadamente na Base II da Lei de Bases da Saúde de 1990, actualmente em fase de regulamentação. Neste artigo, os autores procuram relançar o debate sobre este assunto. Longe ainda de ousarem reinventar a roda, apresenta-se alguma informação disponível sobre gastos públicqs 'd~ mocfo a discutir alguns tópicos que até aqui têm sido tratados como . axiomas e até, nalguns casos, c"mo dogmas.

Assim, estudo'Q-se a evolução dos gastos púb1icos "(SNS + ADSE) ao longo do ·período 1980-92, tentando uma actualização de outros trabalhos já realizados para a década de 70 (Campos) e para o período 74-84 (Mantas).

Comparações internacionais A Figura 1 apresenta a evolução da

percentagem de gastos em saúde no PIB no período 1980 a 1990, comparando o caso português com a média dos países que integram a Comunidade Europeia.

Uma primeira constatação diz respeito ao aumento dos gastos relativo à média comunitária, ficando bem evidenciado um ritmo de crescimen-

De . todo o quadro comunitário, Portugal apresenta o valor mais baixo de financiamento público de saúde: apenas 60.9°/o são suportados por verbas públicas, deixando quase 40o/o das despesas a cargo das famílias.

28

Gestão Hospitalar

J

to na década de 80 bem inferior ao verificado na década anterior.

A linha de tendência para o caso português mostra uma evolução de crescimento, embora bastante mais errática que a média comunitária, com picos em 1981 e 1985.

Num outro plano de análise, a comparação da importância dos gastos em saúde no PIB de Portugal com a média dos países da CE, mostra que quanto a gastos totais, a posição do nosso país está bem próxima da média europeia, ultrapassando-a mesmo em 1985 e em 1989. Quanto aos gastos totais, Portugal aparece "à frente" de países como a Dinamarca ' o Reino Unido ou a Espanha. Se , considerarmos apenas os gastos publicas, então a diferença mostra-se muito significativa, pois enquanto que em Portugal, estes representam cerca de 4% do PIB, a média comunitária está acima dos 5%, sendo Portugal o país com o menor valor de todos os que integram a CE. Quadro 1 GASTOS EM SAUDE NOS PAÍSES DA C.E. (% DO P.l.B.) -····.·.·.·.·.·.·.·-:-:-'.·'.·'.·:·:·:·:·:·:···:·:·:·:·:·'.·'.·'.·:·:·

::::::;:;:'.:::-:-:;:::·:;.; ::::::: ::::::::::::::::::;:;:;:·::.:- -:=:.:-:.:::.:-:-:-:-:-:-·-:-:-·-·.·.·.· ·····

Alemanha Bélgica Dinamarca Espanha França Grécia Irlanda Holanda Itália Luxemburgo ,_ Reino Unido Portugal

-

6.3 5.5 5.8 4.5 6.0 3.6 8.0 6.0 5.6 6.3 5.2 4.3

5.9 6.1 5.2 5.2 6.6 4.0 5.8 5.8 5.9 6.5 5.2 4.1

Fig. 1

EVOLUÇÃO DAS DESPESAS EM SAÚDE PORTUGAL E C.E. (1980-90)

m o...

oo

-;:!2. o

8 7 6

•

•

5 4 3 2

1

o

1980

1981 1982 1983

-TOTAL PORTUGAL

1984 1985 1986 1987 1988

~ PÚBLICOS PORTUGAL

- +- TOTAW.- - -~~

1989 1990

~~L~COS C.E.

1

Fonte: OCDE, 1993

portugueses são os que proporcionalmente mais gastam em saúde, no ponto de consumo, não pode deixar de ser considerada no mínimo, estranha, quando se sabe que Portugal tem um Serviço Nacional de Saúde que na lei é universal, geral e tendencialmente gratuito. O facto de o nosso país, como a generalidade dos países do Sul da Europa, ter adoptado o modelo SNS apenas no final dos anos 70, em plena crise económica motivada pelos "choques petrolíferos", enquanto os países do Norte criaram sistemas do tipo universal logo no pós-guerra, com as respectivas economias em fase de desenvolvimento, será certamente

uma exphca;3.n oara esta rsal1<lude. embora esteja longe ~~ justificar por compl_eto a situação.

Estrutura dos gastos (1980·92) 1. GASTOS POR NATUREZA

A estrutura da despesa pública em saúde, por natureza, apresenta como principais rubricas os gastos com pessoal, os bens e serviços para consumo próprio, e as habitualmente chamadas "transferências para o sector privàdo" que incluem os medicamentos e as convenções, estas últimas basicamente respeitantes a meios complementares de diagnóstico e terapêutica. .,...

Fig. 2

100% 90% 80%

Fonte; OCDE,1993

70%

Estes números são confirmados pelos apresentados na Figura 2, em que se refere a importância rela tiva de gastos públicos e privados em cada país da CE. De todo o quadro comunitário, Portugal apresenta o valor mais baixo de financiamento público de saúde: apenas 60.9% são suportados por verbas públicas, deixando quase 40% das despesas a cargo das famílias.

Os países em que o Estado assegura uma maior fatia de financiamento são o Luxemburgo (92%), o Reino Unido (86.9%), a Dinamarca (86.7%) e a Irlanda (86.5%).

Esta repartição de gastos, em que os

60% 50% 40% 30% 20% 10%

Fonte: OCDE, 1993

Gestão Hospitalar

29

Investigação ,... 1.1.,.Pessoal A parcela mais significativa no total dos gastos do SNS tem vindo a ser (e continuará certamente a sê-lo no futuro), a que respeita a despesas com pessoal.

Em 1980, estes gastos representavam 44.3% da globalidade da despesa do SNS, correspondendo a 21.5 milhões de contos, sendo esta percentagem de 50.8% em 1992, com um valor de 267 .2 milhões de contos. Ao longo deste período verificaram-se ligeiras flutuações com os extremos a rondar os 51 % (em 83, 90 e 91) e os cerca de 45% (em 87).

O crescimento dos gastos em pessoal é bem evidenciado, por os mesmos 21.5 milhões de contos gastos em 1980 para a totalidade do SNS, serem equivalentes ao que era gasto em 1992 apenas pelos Hospitais Distritais, representando assim estas instituições 8% dos gastos do pessoal do SNS, para este ano. Contrariamente às expectativas, a legislação referente à remodelação de carreiras de 1990, nomeadamente no que respeita à actualização de escalões e reformulação de algumas carreiras, não incrementou, de modo significativo o peso relativo da parcela correspondente a pessoal, na despesa do SNS (51 % em 91 e 50.8% em 92). _1.2. Bens e Serviços para Consumo Próprio A percentagem atribuída aos consumos no SNS, à semelhança da anterior, verificou-se ter tido variação positiva no período em estudo.

Assim, estes gastos têm vindo a representar entre 80 e 92, uma parcela da despesa global pública em saúde que oscila entre os 16.1 % em 80 (correspondendo a 7.8 milhões de contos) e 26.4% em 92 (139 milhões de contos).

1.3. Medicamentos Quanto aos medicamentos, estes continuam a ser um muito importante posto de despesa, mantendo-se nos últimos 4 anos na casa dos 18% do total de gastos. Apesar de toda uma panóplia de medidas de contenção de gastos nesta área, que foram sucessivamente implementadas ao longo da década, o melhor que se conseguiu foi suster o crescimento relativo dos medicamentos no total dos gastos públicos.

- quanto à percentagem de gastos em medicamentos, o balanço final (não considerando os picos intermédios) é de um decréscimo inferior a 3 pontos percentuais; no período em estudo.

A parcela mais significativa no total dos gastos do SNS tem vindo a ser a que respeita a despesas com pessoal, sendo esta percentagem de 50.8°/o em 1992, com um valor de 267.2 milhões de .contos.

As famílias portuguesas têm vindo a confrontar-se com a insuficiência efectiva das prestações de serviços do SNS, o que lhes origina um gasto suplementar em serviços de saúde privados.

A importância relativa da parcela dos medicamentos nos gastos públicos em saúde pode considerar-se muito semelhante à parcela dos consumos até ao ano de 88, após o qual a primeira sofreu uma substancial redução.

Com efeito, os 17.1 % da despesa do SNS que eram gastos em medicamentos em 1980 (8.3 milhões de contos) atingiram em 1987 os 21.4% (correspondentes a cerca de 40 milhões de contos) vindo precisamente a partir de 88 a registar um peso relativo sucessivamente menos acentuado, até atingir e!Il 92 os 14.5% (76.4 milhões de contos).

Não obstante esta redução percentual, o valor da despesa em medicamentos tem vindo a crescer significativamente ao longo do período, sendo apenas de registar uma quebra em 89, imediatamente recuperada no ano seguinte.

1.4. Convenções As convenções têm vindo a representar uma parcela da despesa do SNS decrescente em termos percentuais, compensando assim os acréscimos verificados nas rubricas atrás analisadas (pessoal e consumos).

De 22.6% em 1980 (equivalente a 10.9 milhões de contos) a percentagem da despesa do SNS gasta em convenções em 1992, decresce para 9.8% (cerca de um terço do seu peso inicial).

Embora em termos absolutos esta fatia se possa considerar importante

1

(43.4 milhões de contos) não restam dúvidas do cada vez menor peso dos gastos em convenções na despesa pública em saúde.

Não será por certo alheio, o facto das instituições públicas terem vindo a actualizar-se tecnologicamente ao longo da década, num esforço reconhecido de autonomia em relação a instituições privadas; com quem mantinham elevado número de convenções. Este pressuposto será particularmente reconhecido com a introdução de novas tecnologias no âmbito da Imagiologia, bem como da assumpção por parte do Estado de uma maior intervenção na programação e fiscalização da instalação de equipamento médico pesado, quer em instituições públicas quer em privadas (Dec-Lei nº 445/88, de 5 de Dezembro).

Em resumo, podemos pois concluir que a estrutura da despesa do SNS se alterou ao longo da década de 80: -á parcela qiais significativa era) e manteve-se, a da despesa com o pessoal, representando metade da totalidade dos gastos públicos em saúde, em 1992; -as convenções, que detinham um peso relativo importante no início da década, diminuiram drasticamente no princípio dos anos 90, com valores inferiores a 10%; -os consumos variaram positiva e sustentadamente, até atingirem mais de um quarto da totalidade da despesa;

mostra que, na realidade, a política de saúde em Portugal tem privilegiado o cresçimento da área hospitalar, não admitindo portanto o surgimento das continuadas queixas dos utentes acerca do funcionamento dos Centros de Saúde.

Fig. 3 Assim, para o período em análise, a despesa imputaEvolução da estrutura da às ARS sofreu um inda despesa do SNS em Portugal cremento de apenas dois Gastos por natureza (1980-92) pontos percentuais, contra 100% os cerca de 10% já referi80% dos para os hospitais.

A este facto não será 60% estranho uma maior con40% frontação dos hospitais com o desenvolvimento 20% tecnológico. A introdução de novas tecnologias, com 0% 1980 1992 elevados custos de investiCONVENÇÕES • coNSUMOS mento e de exploração dos • MEDICAMENTOS • PESSOAL equipamentos (algumas

2. GASTOS POR TIPO DE ACTIVIDADE A análise por tipo de actividade adopta a divisão clássica entre Hospitais e Cuidados de Saúde Primários, individualizando apenas os gastos com medicamentos e convenções, habitualmente designados por "transferências para o sector privado".

A Fig.4 evidencia que a fatia mais relevante continua a ser a dos Hospitais, que aumentam a sua importância relativa no período em análise de 40% em 1980, para cerca de 50% em 1992.

j

3. A, COMBINAÇÃO PUBLICO-PRIVADO 3.1. Evolução 1980-90 As famílias .portuguesas têm vindo a confrontar-se com a insuficiência efectiva das prestações de serviços do SNS, o que lhes origina um gasto suplementar em serviços de saúde privados.

Fig. 5

EVOLUÇÃO DOS GASTOS EM SAÚDE EM PORTUGAL

(1980-92) 100% 90%

80% .. 70% 60% 50% 40% 30% '20% 10% 0% 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990

1 • GASTOS>) PÚBLICOS

Fig. 4

1

ram (ou aumentaram mesmo) a usar o sector privado, mas cada vez menos sob a cobertura do financiamento público. Por outro l~do, a difícil articulação entre os diferentes níveis de prest;ação de cuidados de saúde, a deficiente distribuição de recursos humanos pelo país e a desregrada e excessiva procura de cuidados médicos de urgência, são factores que certamente contribuem para o elevado peso da rubrica "Hospitais" na despesa global do SNS.

das quais não substituíEvolução da estrutura veis, mas complementares da despesa do SNS em Portugal às já existentes) e a induGastos por tipo de actividade (1980-92) ção da procura pela nova oferta, originam novos e 100% elevados gastos, que se 80% reflectem na rubrica em análise.

60% A progressiva redução das tranferências para o sector 40% privado, representa certa20% mente um reforço da capacidade própria do SNS na 0% 1980 1992 área da prestação de cui• OUTROS CONVENÇÕES ARS dados.

MEDICAMENTOS • HOSPITAL No entanto, se associarmos a esta informação os dados Apesar do discurso oficial referir o referentes aos gastos das famílias primado dos cuidados de saúde (Fig. 5) facilmente se concluirá da primários, na linha de recomenda- insuficiência desse reforço, antes se ções da OMS, a frieza dos números verificando que os utentes continua-

•

GASTOS PRIVADOS

Esta percentagem privada nos gastos totais de saúde veio, ao longo da última década a aumentar, confirmando a escassez relativa dos gastos públicos.

Nas Fig. 5 e 6, pode observar-se a tendência progressiva para um maior distanciamento entre os valores dos gastos totais e públicos, que equivale a um aumento dos gastos em prestações privadas, o que é contrário à pretensão da universalidade dos cuidados de saúde estabelecida no SNS.

3.2 A Matriz Público-Privado em 1992 A cohabitação óbvia dos mercados público e privado na área da. saúde em Portugal, levanta a questão da prestação e financiamento dos cuidados de saúde: quem presta que ..,,. "

30

Gestão Hospitalar

Gestão Hospitalar 31

Investigação Fig. 6

GASTOS PER CAPITA EM PORTUGAL (1980-90) 70000 60000

..

50000 40000 30000 20000 10000

o

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990

GASTOS PÚBLICOS

•

GASTOS PRIVADOS

GASTOS TOTAIS

(em Escudos)

~

cuidados e quem os financia?

Em artigo publicado em 1992, A.C.Campos modeliza a combinação público-privado nestas duas vertentes. O Quadro II reproduz esse modelo.

Quadro li

~ • Hospitais :i • Centros de Saúde m ' ':::> • Outras lnst. Públicas

o.

• Convenções <r: - MCDT Q - Hospitalização

cr:

2: • Medicamentos

g:

e apar terapêuticos (parte comparticipada)

•

• Cuidados hosp. pagos por 3• responsáveis - subsistemas - seguradoras • Taxas moderadoras • Clínicas, Laboratóri os e Consultórios privados • Unid. prest. de subsistemas não-públicos (SAMS, seguradoras, etc.)

• Medicamentos e apar. terapêuticos (parte não comparticipada) • Convenções (taxas moderadoras)

Fonte: Campos, A. C., 1992

A percentagem de gastos privados comportados pelas famílias, quer directamente quer através de entidades por elas responsáveis, representa um valor de 286 milhões de contos, equivalendo a 36,6% da totalidade dos gastos em saúde.

A estimativa de gastos em cada "célula" é apresentada no Quadro III. Quadro Ili

FINAN'Cl.AMENTO - --

PÚBLICO PRIVADO

-

--

TOTAL

cr:

(,)

345

32

377

' :;:)

m o.

(44,4%)

(4,0%)

(48,2%)

cr: Q cr:

150

254

404

2: a:: o.

(19,2%)

(32,6%)

(51,8%)

TOTAL

495

286

78:1,

(63,4%)

(36,6%)

(100%)

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o

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e( ~

li)

UJ Q:

~

(em milhões de contos)

Por outro lado, o financiamento público destes gastos é de 495 milhões de contos, representando 63,4% da despesa em saúde. Não deixa de

ser "curioso" constatar que num país com um SNS em funcionamento, mais de metadê dos cuidados de saúde sejam prestados por entidades privadas e destas, cerc~ de 63% são por eles financiadas. E evidente a pouca expressão que a parcela de prestação pública-financiamento privado atinge em 1992: apenas 4% da totalidade dos gastos. Bem diferente é a percentagem observada no financiamento privado quando se trata de prestações privadas (32,6%).

O sistema de saúde português é claramente um sistema misto, apesar do enunciado legal afirmar que o SNS público é universal, geral e tendencialmente gratuito. De facto, os dados apresentados sobre a década de 80 demonstram que o financiamento do sistema é cada vez mais função da utilização de cuidados, fazendo apelo ao princípio pouco ecológico do utilizador-pagador, e cada vez menos parte da função redistributiva do rendimento, objectivo importante do sistema fiscal.

A anunciada crise do Estado Providência estará certamente na base desta evolução. Conviria no entanto, ter alguma informação sobre as consequências que daí advirão, sejam em termos sociais, sejam em termos económicos, se for possível individualizar as duas vertentes da análise. À luz dos objectivos de qualquer sistema de saúde, independentemente das opções políticas que o suportam - como eficiência, eficácia e equidade - não está de modo algum demonstrado que a progressiva privatização do financiamento da saúde conduza a melhores resultados. A muito discutida reforma do sector nos Estados Unidos, no sentido da universalização do acesso, confirma esta evidência. As escolhas entre os possíveis cenários de evolução futura - ampliação do financiamento público, separação clara dos sectores público e privado quanto à cobertura da população, modelos de opting out - deverão ser, pois cuidadosamente analisados e estudados a fim de evitar os potenciais efeitos perversos que cada um contém. •

IV. CONCLUSOES Mais do que "julgar" o volume de despesas com a saúde em Portugal, importa aqui analisar a sua estrutura, com o objectivo de avaliar a efectividade da sua utilização.

Do que atrás foi exposto, ressaltam, como características principais da década de 80 no sector da saúde em Portugal, um ligeiro aumento dos gastos totais, um aumento substancial da parcela dispendida nos Hospitais, um aumento (esperado) da rubrica "despesas com pessoal" e um * Assistente da ENSP continuado incremento dos gastos das ** Administradora hospitalar famílias em cuidados de saúde.

REFERÊNCIAS Importa, neste contexto, analisar o montante dos gastos totais que, para Campos, A.C., Reforma da Saúde em Portugal o caso português, se revela superior -Cenários de Fontes de Financiamento e Estatuto de Prestadores, Revista Nova Economia, Nº 6, ao esperado, em função da nossa pp.14-19, 1992. riqueza (Costa et al), sendo no Campos A.C., Public Needs, Private Services. entanto a parcela de gastos públicos The NHS and the Public-Private Mix in PortuRevista Portuguesa de Saúde Pública, Vol.9, menor do que o valor esperado, gal, Nº 1, pp. 5-8, Janeiro/Março, 1991. também em função do rendimento Costa, C. et al, Financiamento do Sistema de $aúde per capita (apresentamos a menor - A Situação em Portugal, Gestão Hospitalar, A.P.A.H., Nº 29, pp. 25-32, Setembro de 1994. percentagem do PIB de despesa Ministério da Saúde , I.G.I.F., Orçamento e pública da C.E.). Consequente- contas 1991/92, Lisboa, 1994. mente, as famílias portuguesas O.C.D.E. Eealth Systems, Health Policy Studies, Nº 3, Paris 1993. vêem-se obrigadas a dispender uma _ Pereira, J.A., et al, Despesas com a Saúdé em percentagem superior ao que seria Portugal, Forum da Economia da Saúde, APES/ APIFARMA, (em publicação). esperado em cuidados de saúde.

32 Gestão Hospitalar

Omercado de Cuidados de Saúde dos hospitais públicos da Região do Minho •

Opresente trabalho foi extraído de um estudo realizadoem Julhode 1994 para a disciplina de Economia do Sector Púb lico do1 Cursode Mestrado em Administração Pública da Universidadedo Minho, cuja parte escolar decorreu no ano lectivo1993-1994, tendo-seefectuadouma adaptação para a sua publicação na revista de GESTÃO HOSPITALAR. Este trabalho teve como objectivos principais compilar os elementos fundamentais da·Região do Minho , cujo índice dedesenvolvimento médio se situa 28%abaixo da média nacional (Fernandes, 1994: 115), mormente no que se refere aos cuidados diferenciados de saúde dos hospitais públicos, de forma a alertar as entidades competentes para asituação existente, de algum modo, para atomada Lino Henrique Mesquita Machado* de decisões com vista à correcção das assimetrias, e levar ao conhecimento das entidades ligadas à saúde e ao desenvolvimento da- prestador recebe, constitui um dos Região do Minho os parâmetros do mercado de cuidados de saúde. Os centros de análise do funcionamento do mercado. O preço de mercado dados estatísticos, ainda não publicados oficialmente,foram prestados _traduz o equilíbrio entre a oferta e a procura (cujas curvas respectivas pelos sete hospitais da Região do Minho.

O mercado em saúde: conceitos básicos

r

..

Escassez de recursos e desejos ilimitados são um dos problemas económicos fundamentais que as sociedades modernas enfrentam, apresentando-se o mercado como o cenário ou contexto onde ocorre interacção entre a oferta e a procura (não significando propriamente um local físico), tornando-se necessário fazer escolhas.

A procura e a oferta constituem as forças económicas do mercado e estão relacionadas com a disposição dos consumidores adquirirem e a propensão dos prestadores fornecerem, a preços específicos e em determinada altura. Estas forças podem ser modificadas por factores tais como qs rendimentos dos consumidores, a mudança nas preferências, gostos e expectactivas, assim como na variação dos preços dos bens, serviços relacionádos ou por aumento de custos, levando a mode-

los de mercado, de que são exemplo o mercado concorrencial ou competitivo e outros alternativos a este (como seja o monopolista e o oligopolista).

Num mercado competitivo (mercado ideal, mas apenas de modelo teórico), em que não haja externalidades, os consumidores compram até que a sua satisfação seja igual ao preço e as empresas produzem até que o seu custo marginal seja igual ao mesmo preço de equilíbrio.

O preço, a que o comprador paga e o

são a relação entre quantidades a um dado preço) podendo também haver variações de preços e de quantidades provocadas quer pelo desvio da curva da procura quer pelo da oferta. O aumento da qualidade, por outro lado, pode ser um factor causador do decréscimo da oferta e, ao mesmo tempo, ter um efeito de aumentar a procura. Como consequência o preço aumentará, mas a quantidade também aumentará, diminuirá ou manter-se-á conforme a extensão do desvio das curvas da oferta e da procura.

•

A procura e a oferta constituem as forças económicas do mercado e estão relacionadas com a disposição dos consumidores adquirirem e a propensão dos prestadores fornecerem, a preços específicos e em determinada altura.

Gestão Hospitalar

33

ação

lnve .,.. As falhas de mercado (fenómenos não consistentes com o mercado competitivo), e que levam a que não haja a denominada "eficiência de Pareto", são, em geral, as seguintes: falhas de concorrência, características inerentes aos bens públicos, externalidades, mercados incompletos, falhas de informação, desemprego e inflação.

As características especiais do mercado de saúde, que o diferenciam do mercado puramente competitivo, e como resultado das suas falhas, são, em síntese: • Papel do médico, que funciona em simultâneo como entidade prestadora e procuradora (indicando ao doente outros serviços de que precisa), havendo, por conseguinte, uma "relação de agência" entre o médico e o doente, em que este lhe delega as suas decisões sobre o consumo, em parte devido ao fenómeno de "ignorância dos consumidores".

•Ignorância dos consumidores, que possuem pouca informação sobre si próprios, os preços e a qualidade.

• Externa/idades do mercado de saúde, podendo os custos com alguns indivíduos trazer benefícios a outros elementos da população, que não os directamente envolvidos no acto (caso das vacinas, por exemplo).

• Características especiais, como é o caso das doenças não poderem ser previstas, não se planeando a compra de serviços de saúde (o que pode ser um incentivo para a compra de seguros).

•Conceito da saúde como um direito, nalguns países, tornando mais difícil a sua percepção em termos de mercado.

Quanto aos modelos específicos do mercado de saúde, e conforme os países, existem, designadamente, modelos da procura gerada pela oferta (indução médica) e modelos complexos de mercado para os serviços hospitalares.

Para além do mercado de serviços hospitalares e de cuidados médicos, o mercado de saúde é uma amálgama

saúde, bem como os programas de regulação governamental, devem utilizar uma combinação dos critérios de equidade e de eficiência, os quais, sendo diferentes podem colidir um com o outro, mas usados cuidadosamente podem ser complementares.

O mercado em saúde também sofre o impacte do seu financiamento, conforme a proporção e papel dos seus principais intervenientes, ou seja, o Governo, o consumidor, e os seguros privados. Este impacte tem levado a que os governos de alguns países, por efeito de actuação no financiamento (a que se associa ou não outras variáveis, como a "propriedade da gestão", procurem formas mais eficientes de funcionamento do mercado de saúde.

Nalguns países, como Portugal, o mercado de cuidados de saúde é fortemente controlado (e regulado) pelo Estado, que é, em simultâneo, prestador, financiador e detentor dos principais meios de produçao.

Conforme o maior ou menor papel do Estado no controle/regulação do mercado, assim assumem especial relevo outros conceitos, designadamente: equidade, de mercados de diferentes tipos de acessibilidade, eficácia, eficiência, bens e serviços, como sejam: externalidades e incentivos.

• Mercados de consumidores direc- Numa economia de bem-estar poderá tos de serviços: optometristas, den- .haver "melhoria de Pareto" até ao tistas, fisioterapeutas, psicólogos, ponto em que é possível beneficiar etc. determinado indivíduo (que ainda • Mercados de grupos que funcio- não esteja em eficiência de Pareto), nam como intermediários para os sem prejudicar a situação dos outros consumidores: por exemplo, de en- membros da comunidade, conduzinfermagem, de técnicos de radiolo- do-nos ao "Princípio de Pareto", gia, etc., cujos serviços são utiliza- segundo o qual todas as melhorias dos pelos médicos nos hospitais. devem ser desenvolvidas, e à inter• Marcados de compra e venda de venção das entidades competentes bens físicos: equipamentos médicos para o ,efeito. Contudo, num contexe outros, produtos farmacêuticos to de "Optimo de Pareto" as conside(com elevado crescimento e do tipo rações sobre equidade duma monopolista), de artigos médicos, distribuição são irrelevap.tes, uma etc. vez que o critério do "Optimo de •Mercado de serviços educacionais Pareto" depende, fundamentalmente, e de recursos humanos, como sejam da distribuição inicial, daí resultanos do ensino médico e de enferma- do um conflito entre os objectivos da gem. eficiência e da equidade. A questão é • Mercados de outros. serviços particularmente delicada em saúde, intermediários, tais como o dos uma vez que constitui um bem de seguros para cuidados de saúde e mérito, como já se disse atrás, onde para os riscos de negligência (que há um certo "paternalismo" do Gogera acréscimo de actividade dos verno.

I advogados e aumento dos prémios Quando surge trade-off (escolhia) dos seguros à medida que se eleva o entre eficiência e equidade, colocanúmero de casos ganhos em tribu- -se a interrogação de qual a eficiência nal, uma vez que os médicos querem que se está disposto a sacrificar para assegurar a manutenção do seu ganhar mais equidade, pelo que a nível de vida). avaliação do mercado de cuidados de

Em Portugal, o mercado de cuidados de saúde é fortemente controlado (e regulado) pelo Estado, que é, em simultâneo, .prestador, financiador e detentor dos principais meios de produção.

34 Gestão Hospitalar

A Região do Minho

•

Quadro Nº 1 Indicadores de saúde da Re ião do Minho, face à Re ião Norte e Continente Indicadores Mortalidade geral (%)*

Distrito Distrito de Viana Região Região Continente do Castelo do Minho Norte de Braga 8.0 12.7 9.2 9.2 10.5

Mortalidade Infantil (%)*

11 .1

8.1

10.5

12.7

10.7

Mortalidade Neonatal (%)*

7.4

3.3

6.6

8.2

6.9

Mortalidade Perinatal (%)*

12.6

12.5

12.6

13.5

12.0

Partos sem assistência (%)*

1.5

2.3

1.7

1.4

1.0

Doenças de notificação obrigatória (nº casos declarados)*

462

688

2078

743

Tuberculose (%)*

64.8

226 48.0

60.7

69.4

56.9

15

16

31

103

707

Esperança de vida à nascença (dois sexos;anos)* Natalidade (%)*

72.4 15.0

72.8 10.9

72.5 14.0

72.3 13.5

73.1 11.6

Nº camas/1 DOO habitantes **

2.18

2.74

2.32

2.83

3.1 5

Nº habitantes/efectivo do SNS **

144

150

145

109

93

Nº habitantes/enfermeiro do SNS **

426

532

448

390

365

Nº habitantes/médico do SNS **

736

815

754

534

470

Sida (nº de casos de 1983/91 )*

*-ano de 1991; **-ano de 1992 Fontes: DEPS, 1992; DRHS, 1993

Para efeitos deste trabalho considera-se a Região do Minho como o No que se refere ao estado de saúde Hospital, que em princípio represenconjunto dos Distritos de Braga e de da população da Região do Minho, a taria a sua quota de mercado, apreViana do Castelo, que se situa a qual faz parte da Administração senta-se mais detalhadamente no Noroeste do território Continental Regional de Saúde do Narte, e quadro número 3. de Portugal, com uma área de 4885 tomando os indicadores habitualA oferta de cuidados de saúde dos quilómetros quadrados. A região mente utilizados para o efeito, podepossui 23 municípios e 801 fregue- mos configurar a situação no quadro hospitais públicos da Região do Minho No que diz respeito ao internamento, o sias, a que corresponde cerca de um número 2. milhão de habitantes, ou seja mais, A zona de influência oficial de cada quadro número 4 mostra-nos como ..,, de 10% dos portugueses AOFERTA, A PROCURA E A UTILIZAÇÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE residentes no país, e tem NOS HOSPITAIS PÚBLICOS DA REGIÃO DO MINHO uma elevada densidade Os 7 hospitais da Região do Minho possuem a seguinte caracterização geral: populacional (204 hab/ Quadro Nº 2 km2), quase dupla da méCaracterização eral dos hospitais úblicos da Re ião do Minho no ano de 1993 dia nacional, para o que Classificação Propriedade Lotação Nº habitantes Nº camas/ Nº total muito contribui. a grande Área geográfica das instalações* (camas)** da Zona de mil hab. de efectivos densidade do Distrito de Influência oficial de pessoal Braga (280 hab/km2), uma Distrito de Braga vez que a de Viana do * Hospital de São Marcos Central M 501 248723/998 256 2.01 /0.50 1286 Distrital E 380 243296/291803 1.56/1.30 924 Castelo (113 hab/km2) já *Hospital D. Guimarães (H. da Senhora da Oliveira) é mais próxima da média Distrital 219 * Hospital D.V.N. Famalicão M 114338 1.92 468 nacional. A sua população (H. São João de Deus) é relativamente mais jo* Hospital D. Barcelos Distrital M 198 141834 1.40 377 (H. Santa Maria Maior) vem do que o conjunto da Distrital nível 1 M 85707 1.14 180 Hospital D. Fafe 98 população do Continente e * (H. São José de Fafe) dos países da União Euro- Total dos Hospitais E=1 1396 748195 1.87 3235 5 peia, apresentando mais M=4 do Distrito de Braga Distrito de Viana do Castelo elevadas percentagens da Distrital E 250061 * Hospital D. Viana do Castelo 368 1.47 973 componente populacional (H. de Santa Luzia) adolescente (até aos 15 * Hospital D. Ponte de Lima Distrital nível 1 M 49 93982 0.52 126 (H. Conde de Bertiandos) anos). O seu sistema eco2 Total dos Hospitais do Distrito E=1 417 250061 1.67 1099 nómico revelava no ano de M=1 de Viana do Castelo 1991 acentuado pendor do 7 E=2 998256 1.82 4334 Total dos Hospitais 1813 sector secundário (49%) M=5 da Região do Minho relativamente à média do E=9 3014100 2.23 27747 Total Zona Norte 27 6710 M=18 Continente (33, 7% ), o que E=40 2.48 100478 92 23223 9356500 se reflectia positivamente lotai Continente M=52 na sua contribuição para o *-E= Estado;M =Misericórdia (Elementos estimados para a Região Norte e Continente) **Sem 50, berços de recém-nascidos e Psiquiatria.

PIB (Fernandes, 1994).

Fontes: Mapas estatísticos dos Hospitais da Região do Minho referentes ao ano de 1993; OEPS, 1993; DRHS, 1992.

Gestão Hospitalar 35

1 nvestigação · ~uadro Nº 3 r(,],füi·Mim6«·'1~mtft.11t.ifti·IJ,f§t;t.r:x:r:a.t.fü:mm.rn~1t!-ti·D;t§.!fit'tltt'ltjtmttti Hospital e área geográfica Hospital de São Marcos a) Nível Distrital

Zona de influência oficial Concelhos Nº Habitantes

Amares Braga Póvoa de Lanhoso Terras de Bouro Vieira do Minho Vila Verde Total nível Distrital b)Nível Central Todos da Região Minho Hospital D. Guimarães Guimarães (H. da Senhora da Oliveira) Cabeceiras de Basto Celorico de Basto Fafe (+Felgueiras)* Total (C/Felgueiras) Hospital D.V.N. Famalicão V.N.Famalicão (H. de São João de Deus) Total Hospital D. Barcelos Barcelos (H. Santa Maria Maior) Esposende Total Hospital D. Fafe Fafe (H. São José de Fafe) Cabeceiras de Basto Celorico de Basto Total (nível 1) Total Distrito de Braga Hospital D. Viana do Castelo Arcos de Valdevez (H. de Santa Luzia) Caminha Melgaço Monção Paredesde Coura Ponte da Barca Ponte de Lima Valença Viana do Castelo Vila Nova de Cerveira Total Hospital D. Ponte de Lima Ponte de Lima (H. Conde de Bertiandos) Arcos de Valdevez Paredes de Coura Ponte da Barca Total (nível 1) Total Dist. Viana do Castelo Total Região do Minho Total Zona Norte Total Continente *Fora da Região do Minho

Quotas de mercado(%) Na Região Na Zona No Minho Continente Norte

16 715 141 256 21 516 9 402 15 775 44 059 248 723 998 256 157 589 16 368 21477 47 862 (48 015) 243 296 (291 803) 114 338 114 338 111 733 30101 141 834 47 862 16368 21477 85 707 748195 26 976 16 208 11 018 21 799 10442 13143 43421 14818 83 095 9144 250 061 43421 26 976 10442 131 43 93 982 250 061 998 256 3 014100 9 356 500

24.9 100.0

8.3 33.1

24.4

8.1 (9.7)

2.6 (3.1)

11.5

3.8

1.2

14.2

8.6 75.0

25.0

9.4 25.0 100.0

4.7

2.8 24.8

8.3

3.1 8.3 33.1 100.0

Fonte: Hospitais da Região do Minho

36

2.7 iü.7

Gestão Hospitalar

1.5

0.9 80

2.7

1.0 2.7 10.7 32.2 100.0

~

se distri hui a oferta de valências/ especialidades médicas na Região do Minho, e a disponibilidade das suas camas no internamento pelos vários hospitais da Região.

Relativamente à área de consultas externas, apresenta-se a situação existente no quadro 5.

As restantes áreas assistenciais, designadamente a da urgência e dos meios complementares de diagnóstico e terapêutica , bem como os indicadores de movimento destes sete hospitais, sintetizam-se no quadro número 6.

Os recursos humanos e materiais utilizados na oferta de cuidados de saúde dos hospitais públicos da Região do Minho

Nos quadros números 7, 8, 9, 10, 11 e 12 sintetiza-se o conjunto recursos humanos de que dispõem os 7 hospitais da Região do Minho para a oferta de cuidados de saúde que prestam às populações que assistem, bem como os custos que praticam e outros elementos de natureza económico-financeira.

Alguns indicadores da procura não satisfeita pelos hospitais públicos da Região do Minho

A intensidade do uso de recursos, em determinado período, significa a sua "utilização", sendo, pois, o resultado da interacção entre a quantidade oferecida e a procurada, ou o ponto de equilíbrio onde se cruzam as curvas da oferta e da procura (Pereira, 1992).

Contudo, para termos uma ideia da procura não satisfeita não basta analisar os quadros da oferta/procura e respectiva utilização, já apresentados.

• Para estudo mais profundo desta questão ter-se-ia que analisar qual a demanda dos cuidados de saúde do mercado privado que eventualmente utilizariam o mercado hospitalar público se este tivesse maior oferta, entre outros factores.

Embora esta questão possa estar afectada por variáveis ~

Quadro Nº 4

.... .....

00

••lt:Uft.11'J!t:rmfüii.fitltftii·IM·f·iu1mmrmr:w:11MJ..Sti·t·•Mrn;;m.@m·•

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o o o o

dos hos itais úblicos da Re ião do Minho, em 1993 Valência Anestesiolog ia Cardiologia Cirurgia Geral Cirurgia Plástica Dermatologia Endocrinologia Estomatologia Fisiatria Gastroenterologia Ginecologia

HSM HDG HDVNF HDB HDF Total HD VC HD PL Total Dist. Total Distrito Viana do Re~ião Braga Castelo do inho * * * * * *

15 64

20 55

* 57

31 35

35 242

*

* * 34 12 21 * 88 20 18 15 50 10 86 9 31 * 104 24 4 16 50

lmuno-hemotera~ ia

Medicina Interna Neonatologia Neurocirurg ia Neurologia Obstetrícia Oftalmologia Orto~ed ia

ORL Pediatria Pneumologia Psiguiatria Urologia U. Cuidados Intensivos S.O.(Salas Observações) Recém nascidos Quartos ~articulares Total sem SO, recém nascidos e Psiguiatria Total geral

501 671

* 4 15 * 75 17 6 58 7 51 8 30 6

10 * 56

12 * * 45 35 10

36

38 2 32 2 26

*

21 *

32

28

..

34 16 58 * 299 47 18 21 182 19 218 19 119 6 10 39 9 40 155 15

15 5 8 39 8

8 36 7

4 30

380 427

219 263

198 98 1396 232 102 1695

4

* 78 4 * * 2 *

2

* 10 * 102 8

10 * 138 8

36

* 44 7 67 7 29 * 140 4 6 13

368 521

44 7 67 7 29 140 4 6 13

49 49

z

< ;;.. ..... .....

u

35 333 4

91 4

13

ln

417 570

2 34 16 68 * 437 55 18 21 226 26 285 26 148 6 244 43 15 53 155 15 1813 2265

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* - Valências sem camas atribuídas no internato

w

Quadro Nº 5

1Alergologia Anestesiologia Cardiologia Cirurgia Geral Cirurgia Plástica Dermatologia Diabetologia Endocrinologia Estomatologia Fisiatria Gastroenterologia Ginacologia lmuno-hemotera~ia

Medicina Interna Nefrologia Neurocirurgia Neurologia Obstetrícia Oftalmologia Oncologia Orto~edia

ORL Pediatria · Pneumologia Psicologia Psiguiatria Reumatologia Saúde de Pessoal Urologia Outras Total geral

6167 7235

113 2724 7443

z

w

103 1 241 996 1095 439 289 4446 3452 1635

7732

1341 2431 12996 49 344 610 3422 3530 .

5215 2114 608 1230 5195 758 4344 1883 8185

7732 1214

2050 3410 10437 2933 4081 4009 6922

7144 839 3510 3695 3144

3636.

1405 3561 6230 6415 1359 17678 8512 3853 1321

2311 3669 3978 3289 9607 3606 3642 1123

88 1144 2244 2548 3059 2804 1706 860

16467 316 3023

700 3818 752 125116 65107

81 259

2980 1152 2016 1470 2502 1127 2200 51 870 2131 2587 41 3451 5036 2141 1595 618 271

4171 1776 4768

124 679

7537 1620 2464 8994 1013 411 - 16467 6161 36 36 159 11 75 465 272 7578 1279 975 1843 2595 666 2615 34462 23725 10094 258504 81089 12216

41 71 1900 5447 9157 2464 8994 1013 411 6161 2254 3281 93305

HSM-Hospital de São Marcos; HDG-Hospital Distrital de Guimarães; HD VNF-Hospital Distrital de Vila Nova de Famalicão; HDBHospital Distrital de Barcelos; HDF-Hospital Distrital de Fafe; HD VC-Hospital Distrital de Viana do Castelo; HDPL-Hospital Distrital de Ponte de Lima.

Fonte• Mapas estatísticos dos hospitaisreferentes ao ano de 1993 ~

Gestão Hospitalar

37

:E ...1 <(

-e z

::> :E

(/J (/J

C:<l ~

Investigação

Internamento* Doentes saídos 17715 17270 7997 Dias de internamento 131466 115525 48854 Demora média 7.4 6.1 6.7 71 .9 61.1 Taxa de ocu~ação 83.3 Ur ência Nº Urgências 123149 104502 60409 337 Urgências ~or dia 286 166 Consulta externa** Total de Consultas 108649 65107 34462 1ªs Consultas 36236 25038 9123 Consultas ~or dia útil 435 260 138 Consultas ~or sala 30622 2712 4308 Salas de Observações (50) Doentes saídos 11 381 2988 344 Dias de internamento 11 381 2428 344 Intervenções cirúrgicas Nº lntervenções(b) 5801 5489 3340 Nº Intervenções 1160 1098 1113 ~/sala o~eratória Nº Partos 3463 4252 1969 Nº análises clínicas 303353 753678 442981 Nº exames lmagiologia Radiologia conv.

60326 **** 28997 Ecografia 9662 4660 3096 TAC 1151 Outros exames 26 1504 **** Total de exames 71165 45873 33597 Nºexames An. Patológica 7041 2680 Nº transfusões 3829 3844 1834 Nº tratamentos de Fisiatria 144869 95529 84908 Psi uiatria Internamento Doentes saídos 341 Dias de internamento 29022 Demora média 85.1 76.5 Taxa de ocu~ação Consultas ext. (Total} 16467

7401 2657 53040 14474 1377 15851 53054 30452 379351 102510 11374 113884 7.2 11 .5 7.2 7.1 8.3 7.2 73.4 85.1 74.5 76.3 63.6 74.8 SAP** 75819 58464 422343 82868 34912 117480 208 160 1157 227 96 322

68891 493235 7.2 74.5

686700 6365400 9.3 73.4

539823 1479

5296500 14511

23725 10094 12487 3538 95 40 3954 2523

87144 24585 349 2811

329181 111007 1317 3196

4366400

4065 4544

22300 22197

5671

23466

242037 86422 968 3362

74928 12216 18880 5705 300 49 2997 2036

2316 2294

1206 1206

18235 17653

4065 4544

2214

951

15581

5292

379

1107 951 11 12 1058 1204 10888 2509 147438 62784 1710234 542 144

379

26785 14493 1608 926

52880 2697

como o rendimento das famílias, as suas preferências, a "relação de agência" (e respectiva indução) do médico, parece que a análise das listas de espera dos hospitais também revela pelo menos parte da procura não satisfeita.

Por outro lado, algumas das insuficiências dos próprios hospitais também se reflectem nos exames requisitados ao exterior.

O quadro número 13 procura dar elementos para melhor análise desta problemática.

17466

258592

945 1067 2509 13397 80486 - 542144 2252378 31199800

329 51 28772 15470 1275 833

130601 19952 1151 1910 195237 9721 10340

3294

4726 60303 6430 12813

135 3429

- 15573

340879

27622

1058

341 29022 85.1 76.5 16467

176 26798 152.3 52.4 6161

56174 2697 4861 63732 6430 12813

186775 3369700 22649 305 100 1151 102800 6771 258969 36159700 16151 346800 25153 161200

28680

269559

4449600

176 26798 152.3 52.4 6161

517 55820 108.0 62.7 22628

14163 1001770 70.7 64.7 367227

:Jf'!1 SO,_ Recém nascidos e Psiquiatria; **Sem Psiquiatria; -***SAP-Serviço de Atendimento Permanente, em.colaboração com aARS de Viana do Castelo;

lnclutdo no tot~I de exames . . a)- Para cwdados d1ferenoados, no ano de 1991; Fontes: Mapas estat1st1cos dos hosp1ta1s referentes ao ano de 1993; DEPS, 1992

i

b)-Grandes e medias intervenções

Quadro Nº 7 -~:.,,h, :~~~;-~ Recursos Humanos dos hos itais úblicos da Re ião do Minho, no ano de 1993

Area geográfica

Efectívos totais de pessoal

Recursos Humanos Hospitais do Distrito de Braga Hospital de São Marcos Hospital D. Guimarães Hospital D.V.N.Famalicão Hospital D. Barcelos Hospital D. Fafe Total dos Hospitais do Distrito Recursos Humanos Hospitais DistritoViana do Castelo Hospital O.Viana do Castelo Hospital O.Ponte de Lima Total dos Hospitais do Distrito Recursos Humanos dos Hospitais da Região do Minho * Sem incluir SO e recém-nascidos

Nº médicos

Nº enfermeiros

260 177 59 60 14 570

429 330 143 144 65 1111

1286 924 468 377 180 3235

Camas* /efectivo 0.47 0.41 0.47 0.53 0.54 0.46

Camas* /médico 2.33 2.1 5 3.71 3.30 7.00 2.63

Camas* /enfermeiro 1.41 1.15 1.53 1.38 1.51 1.35

973 126 1099 4334

145 7 152 722

326 39 365 1475

0.52 0.39 0.47 0.47

3.50 7.0 3.43 2.80

1.56 1.26 1.43 1.37

% 46.6 45.4 27.9 15.1 2.4 2.2 3.1 1.8 0.9 100.0

Fonte: DGFSS, 1992

Quadro Nº 10 Despesas dos serviços do SNS, a as e em dívida, no exercício de 1990

Distrito de Braga DistritodeVianadoCastelo RegiãodoMinho Região Norte Continente

* Valor x 1000 contos

10357.0 3672.7 14029.7 42454.2 151720.2

6.8 2.4 9.2 28.0 100.0

7214.2 2522.0 9736.2 39530.8 175129.5

4.1 1.4 5.5 22.6 100.0

17571.2 5.4 6194.7 1.9 23765.9 7.3 81985.0 25.1 326849.7 100.0

Fonte: DGFSS, 1992

Quadro Nº 11 Des esas, pa as e em dívida, dos hos itais úblicos da Re ião do Minho, no exercício de 1990 Hospitais e área geográfica

Valor (1000 contos) Hospitais do Distrito de Braga 7214.2 Hospital de São Marcos 2862.2 Hospital D. Guimarães 1687.3 Hospital D. V.N.Famalicão 1226.5 Hospital D. Barcelos 982.9 Hospital D. Fafe 455.3 Hoseitais Distrito Viana do Castelo 2522.0 Hospital D. Viana do Castelo 2280.3 Hospital D. Ponte de Lima 241.7 Hospitais da Região do Minho 9736.2 Hospitais da Região Norte 39530.8 Continente 175129.5

%na Região do Minho 74.1 29.4 17.3 12.6 10.1 4.7 25.9 23.4 2.5 100.0

%na Região Norte 18.2 7.2 4.3 3.1 2.5 .

1.1 6.4 5.8 0.6 24.6 100.0

%no Continente 4.1 1.6 1.0 0.7 0.6 0.2 1.4

1.3 0.1 5.5 22.6 100.0

Fonte: DGFSS, 1992

· Quadro Nº 12 w.1rm<.;4i·r.fJ§UAfit.[.tJ·Gli§bl!·•~mt.J.für:rsm14.e1;<4.1er11~itmU·*iª·**·1amt.1.n,mer11~mu1:a~mi.1;m14 Area geografica · Distrito de Braga

População abrangida pelo SNS (1000 hab.)

626.7

Distrito de Viana do Castelo

Capitação cuidados hospitalares ($) 13362

Capitação total {$) 30116

(21 mais baixa do Continente)

(1• mais baixa do Continente)

(11 mais baixa do Continente)

214.9

HDG 172891 26241 1867 4816 242 1665 20890 600 253

HDVNF 187479 30951 3766 4921 217 1751 17713 373 132

HDB 144938 19704 3299 4575 541 1211 10281 441 136

HDF 167562 15976 6165 5219 748 1314 22795 385 243

HDVC 175901 22270 4263 9327 206 1533 15408 436 .90

· HDPL * * * * * * * * *

Média HHDD 165449 22917 4008 7081 386 1780 15108 594 146

Média HHCC 288455 32582 • 7589 11741 498 2503.

19436 638 98

HSM- Hospital de São Marcos; HDG -Hospital Distrital de GuimarãP.s; HDVNF- Hospital Distrital de V. N. de Famalicão; HDB -Hospital Distrital de Barcelos; HDF- Hospital Distrital de Fafe; HDVC -Hospital ~1stntal de V1an~ do_Cast~lo; HDPL -Hospital D1stntal de Ponte de Lima; HHDD - Hosp1ta1s D1stnta1s do Contmente; HHCC - Hospitais Centrais do Continente - Elementos nao d1spontve1s.

Fontes: IGIF, 1993 e hospitais

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Gestão Hospitalar

Região do Minho Região Norte Continente

..1pp1.1

Capitação cuidados de saúde primários($) 16070 16200

841 .6 2554.7 7872.8

14026

30909

(2 1 mais baixa do Continente)

16103 16165 18806

(41 mais baixa do Continente)

13472 19642 22805

29575 35807 42295

Fonte: DGFSS, 1992

Fontes: Mapas estatísticos dos hospitais referentes ao ano de 1993; DRHS, 1993

HSM 159921 22049 2750 3173 307 1472 16024 309 102

Valor (1000 contos) 48337.0 144503.0 88631 .0 48170.0 7702.0 7145.0 9791.0 5659.0 2655.0 318090.0

(61 mais baixa do Continente)

Quadro Nº 8 Custos dos hos itais úblicos da R ião do Minho, em 1992 Custo unitário total(escudos) Doentetratadonointernamento Dia de internamento Consulta externa Urgência Análise clínica Examede radiologia Transfusão Refeição Kg roupa lavada

Tipo de Serviços Administrações Regionais de Saúde Hospitais (total) Hospitais Centrais e Maternidades Hospitais Distritais Hospitais Distritais de nível 1 Institutos de Oncologia (IPO) Psiquiatria Serviços Centrais com autonomia Diversos TOTAL

Principais conclusões

Face aos elementos apresentados parece-nos importante extraIr as seguintes conclusões: • A Região do Minho constitui cerca de 10.7% do Continente de Portugal em termos populacionais, tem uma densida de populacional

dupla da média nacional e a estrutura etária da população residente é relativamente mais jovem do que a do resto do Continente.

Embora a sua população activa contribua fortemente para a riqueza nacional, parece não haver contrapartidas no domínio da saúde, uma vez que a capitação dos encargos do Serviço Nacional de Saúde na Região do Minho é das mais baixas do Continente (o Distrito de Braga é mesmo o que tem mais baixas capitações).

• O estado de saúde da população da Região do Minho, expresso através dos respectivos · indicadores, revela altos valores na natalidade e menores na mortalidade, relativamente à média continental, o que se traduz num saldo positivo para a evolução demográfica. Contudo a esperança de vida à nascença parece ainda ser inferior à média nacional, bem como o número de partos sem assistência. A atenuação das desigualdades, porém, poderá ser mais o reflexo da própria estrutura sócio-económica do que o resultado de intervenções no sector da saúde. O número de camas de todos os estabelecimentos oficiais de saúde por mil habitantes da Região do Minho (2.32) é inferior à média da Região Norte (2.83) e à média continental (3.15). Os índices resultam ainda piores no que se refere ao número de habitantes por médico da Região do Minho (754), que é inferior à média da Região Norte (534) e à média nacional (470), o que, em termos percentuais, significa 41.2% e 60.4% menos médicos, respectivamente. O mesmo se passa com o número de habitantes por enferneiro, em que há um défice de 14.9% face à Região Norte e de 22.7% relativamente ao Continente, e com o número de habitantes por """

Quadro N9 9 Financiamento dos serviços do Serviço Nacional de Saúde (SNS), 1990

Quadro nº 13 Indicadores da rocura não satisfeita elos -hos itais úblicos da Re ião do Minho, no ano de 1993 Indicador N11 total de doentes em lista de espera na consulta externa N11 total de doentes em lista de espera para intervenções cirúrgicas Total de exames requisitados ao exterior Estabelecimentos de saúde privados -N 2 de estabelecimentos - Camas existentes

HSM

HDG

HDVNF

HDB

HDF Total Dist.

Braga

HDVC

HDPL

Total Dist.

Viana d.a,Çastelo

Total Re~ão do Min o

1307

3219

2900

1021

20214

4686

1107

5793

26007

3659 486

2566 0189

849 5560

946 3871 189

8020 21295

3191 4718

31344

3191 36062

11211 57357

1 59

11 1318

10 1259

•

HSM-Hospital de São Marcos; HDG-Hospital Distrital de Guimarães; HDVNF-Hospital Distrital de V.N. Famalicão; HDB-Hospital Distrital de Barcelos· HDF-Hospital Distrital de Fafe · HDVC-Hospital Distrital de Viana do Castelo; HDPL-Hospital Distrital de Ponte de Lima ' ' Mapas estatísticos dos hospitais referentes ao ano de 1993. DEPS, 1993a

Gestão Hospitalar

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senvolvimento da Região Minho.

Aos sete hospitais da Região do Minho, e a quem a ele tiver acesso, deixo este documento para apreciação e aprofundamento do seu conteúdo. • *Administrador hospitalar e administrador-delegado do Hospital de São Marcos (Braga)

efectivo de pessoal (neste caso com menos 32.1 % e 53.8%, em comparação com a Região Norte e Continente, respectivamente).

• Os 7 hospitais públicos, cujas instalações são na maioria pertença das Misericórdias (o que é assimétrico relativamente ao todo da Região Norte e ao Continente, e possivelmente indiciador de menores investimentos feitos pelo Estado, nesta matéria e nesta Região), possuem 1.82 camas/lOOOhab., o que é inferior em 18.4% relativamente à média da Região Norte e em 26.6% face à média do Continente. A distribuição das quotas de mercado pelos 7 hospitais já parece revelar algum equilíbrio entre eles, tendo em conta as suas missões específicas.

• No que diz respeito às valências/ serviços, e para além do que já se detectou a nível de camas, parece haver necessidade de criação de especialidades que se justificam para cerca de um milhão de habitantes, como seja, entre outras, a Cirurgia Vascular, a Cirurgia Plástica, a Reumatologia, a Nefrologia e talvez alguma ,Cirurgia Cardio-Torácica. Não menos importante parece ser, também, a necessidade de reforçar as tecnologias médico-cirúrgicas dos respectivos hospitais da Região do Minho, na medida da djferenciação atribuída.

• A oferta de cuidados, embora intensa, ainda se mostra algo desajustada à procura, como resulta dos dados das listas de espera (mas que não retratam fielmente a realidade que se conhece). Contudo, parece não restar dúvidas que a generalidade dos hospitais públicos da Região do Minho possuem elevada rentabilidade, face aos recursos humanos de que estão dotados <11111

(com índices inferiores à média nacional e da Região Norte), como resulta dos custos unitários que evidenciam e do movimento assistencial que patenteiam.

• O consumo dos cuidados per capita, na generalidade dos cuidados de saúde oferecidos pelos hospitais públicos da Região do Minho, é inferior ao que se esperaria da proporção dos seus habitantes no contexto nacional.

• O mercado de cuidados de saúde dos hospitais da Região do Minho representa 5.5% das despesas hospitalares do Continente português.

Significa isto, uma vez que os hospitais consomem de 45% a 50% dos recursos com a saúde, que, para uma carga global de cerca de 700 milhões de contos do Serviço Nacional de Saúde (orçamentada para 1994), estes 7 hospitais da Região do Minho representam uma massa financeira que ronda os 20 milhões de contos. · • A Região do Minho, que em · termos de Saúde não se pode desligar do facto de pertencer à Região Norte, tem potencialidades para aproximar Portugal cada vez mais dos seus parceiros da Europa e, em contrapartida, será justo dotá-la das melhores condições de vida para os seus habitantes, o que passa, também, pelas matérias ligadas ao sector da Saúde.

• Embora sendo conhecido que "o crescimento do parque tecnológico hospitalar induz aumentos da procura dos serviços prestados por tais instituições - Lei de Roemer" (Pereira, 1992), parece-nos que a correcção das assimetrias existentes também passa pelos investimentos que perspectivem estrategicamente a evolução do forte crescimento populacional e de de-

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Augusto Mantas - Uma Homenagem indispensável

REFERÊNCIAS DEPS(1992), Elementos Estatísticos, Saúde/91, Ministérioi da Saúde, Departamentos de Estudos e Planeamento da Saúde, Lisboa.

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DGS(1993), Indicadores Estatísticos de 1992 (Hospitais Centrais e Hospitais Especializados; Hospitais Distritais Gerais; Hospitais Distritais Nível ), Ministério da Saúde, Direcção Geral'de Saúde, Lisboa Disciplina de Economia do Sector Público · (1994), aulas da Prof. Drª. Clara Dismuke, 1 Curso de Mestrado em Administração Pública (1993/1994), Escola de Economia e Gestão da Universidade do Minho, Braga DRHS (1993), Recursos Humanos da Saúde, 1992, Ministério da Saúde, Departamento de Recursos Humanos da Saúde, Lisboa.

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Mapas de estatísticas dos hospitais referentes a 1993, Hospital de São Marcos, Hospital Distrital de Guimarães, Hospital Distrital de Vila Nova de Famalicão, Hospital Distrital de Barcelos, Hospital Distrital de Fafe, Hospital Distrital de Viana do Castelo, Hospital Distrital de Ponte de Lima.

PEREIRA, João (1989), Saúde e Ambiente Sócio-económico em Portugal, Ministério da Saúde, Departamento de Estudos e Planeamento da Saúde, Lisboa.

PEREIRA, João (1992), Economia da Saúde, Glossário de Termos e Conceitos, Associação 'Portuguesa de Economia da Saúde, Documento de trabalho 1/93, Lisboa.

O prof. Mantas em diálogo com a dr0. Maria dos Prazeres Beleza e o prof. Coriolano Ferreira

O prof. Augusto Mantas com o dr. António Pignatelli recordando. experiências passadas, com a presença do dr. Manuel Delgado

Gestão Hospitala Gestão Hospitalar

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Associação Portuguesa de Administradores homenageou, no dia 19 de Novembro, um dos homens que mais se bateu pela profissionalização da gestão dos hospitais e que teve um papel insuperável e inovador na história do financiamento hospitalar - Augusto José de Quintanilha Mantas, a que nos referimos alongadamente no PERFIL desta edição.

A iniciativa, que decorreu num restaurante de Lisboa e a que se associaram ex-alunos - hoje administradores hospitalares - , diversos outros quadros da Saúde e professores da Escola Nacional de Saúde Pública, assinalou a sua passagem à reforma e constituiu, antes de mais, uma sentida manifestllção de amizade e solidariedade. "E fácil tornar-mo-nos amigos do Prof. Mantas", ...

Acontecimento

Um aspecto da mesa de honra com o prof. Coriolano, o dr. Manuel Delgado o Director-Geral da Saúde, dr. João Nunes de Abreu e o Director-Geral do DEPS dr.

Luis Magão '

afirmou na ocasião Manuel Delgado, apontando, entre as suas qualidades, "a simplicidade autêntica, a verticalidade de princípios, a frontalidade de opinião e a extrema elegância com que se relaciona com as pessoas nos momentos fáceis e difíceis".

Na sua breve intervenção, o presidente da APAH lembrou: "Desde que em 1980 tomou posse como Director-Geral do Departamento de Gestão Financeira, encetou uma profunda reformulação do sistema de financiamento hospitalar dotan<11111

do-o de transparência e equidade e, pela primeira vez entre nós, relacionando-o com a produção hospitalar".

E acrescentou: "O Prof. Mantas deu muito do seu melhor esforço para que hoje haja profissionais de Administração Hospitalar em Portugal, a par obviamente do Prof.

Coriolano Ferreira. Desde 1966, pelo menos desde essa data que o Prof. Mantas percebeu que a Gestão dos Hospitais não poderia continuar a ser trabalho de amadores».

Manuel Delgado recorda ainda:

"Em 1968 contribuiu decisivamente para que 6 ilustres portugueses, alguns deles hoje entre nós, fizessem o Curso de Administração Hospitalar na Escola de Rennes.

Em 1969 colaborou, com Coriolano Ferreira, na concepção da organização do Curso de Administração Hospitalar. Foi da organização do Curso de Administração Hospitalar.

Foi desde o 1º Curso de Administração Hospitalar e temos aqui colegas desse Curso, em 1970 até agora, regente da cadeira de Contabilidade e Gestão Económica e Financeira, e por fim apresentou, com alguns colegas nossos, na altura recém-formados em Rennes, o 1º esboço para a futura carreira de Administração Hospitalar".

Silva e Sá, subdirector-geral da Gestão Financeira da Saúde quando Augusto Mantas foi o primeiro responsável do Departamento. "Não posso esquecer o dia - 13 de Julho de 1981, às 9 horas e 5 minutos - em que entrei no Departamento de Gestão Financeira pela primeira vez. Tinha em cima da secretária um despacho de delegação de competências. Sabem o que era? Era apenas um despacho em que o Dr. Mantas delegava todas as suas competências na minha pessoa! O curioso é que eu fora para o Departamento

Intervenção do dr. Silva e Sá testemunhando a profunda admiração que lhe merece o prof. Mantas

O prof. Mantas recebe uma lembrança deste almoço das mãos da dr0. Armanda Miranda

através de dois telefonemas e outros tantos contactos pessoais e antes ' não conhecia o Dr. Mantas".'

Silva e Sá conta este episódio para enaltecer a confiança que Augusto Mantas sempre depositou nos seus colaboradores. "Penso que se trata de uma faceta extremamente importante, de alguém que, acima de tudo ve no seu semelhante um colaborador efectivo e profundo".

A partir desse momento, diz Silva e . de que nunca Sa,' "nasceu uma am1za mais parou de crescer e não é traduzível por palavras".

No momento em que Augusto Mantas usava da palavra uma pergunta corria de boca em boca: "A partir de agora, e depois de 42 anos ao serviço da Saúde, qual vai ser o seu programa de reforma?"

Resposta de Augusto Mantas: "Não vou ter programa. Vou realA

O prof. Mantas agradecendo a estima de todos os presentes, aproveitou para contar algumas histórias saborosas

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Gestão Hospitalar

'

mente dedicar-me à minha família à . ' minha mulher e aos meus filhos, que foram os mais prejudicados com a minha mania de trabalhar. Vou, quando muito, gozar a minha vida, sem ter programa nenhum: de manhã levantar tarde, à tarde ficar no casarão ...

E, pau mandado como sempre fui, sera este o meu programa".

Sublinhando a satisfação que lhe dava a presença de tantos amigos, entre os quais se encontravam diversos companheiros de anos -Coriolano Ferreira, Caldeira da Silva, Paiva Brandão, Cristiano de Freitas... -, o homenageado concluía: "Esta reforma dá-me uma certa tranquilidade. Nesta altura considero que saio extraordinariamente enriquecido, com os juros do capital humano em que toda a vida investi". 1 Gestão Hospitalar 43

Sandoz -ao serviço da saúde edo bem estar das populações A experiência Sandoz está intimamente ligada a Edouard Constant Sandoz, que nasceu em 1853 na cidade suíça de Basileia.

Depois de trabalhar para um industrial de corantes, em Paris, Edouard Sandoz regressou em 1880 à Suíça, onde conheceu o químico Alfred Kern. No dia 1 de Julho de 1886 fundaram a fábrica de Químicos Kern e Sandoz.

No ano seguinte já vendiam corantes na Europa, China, Japão e Estados Unidos da América.

Logo após a sua fundação, a Sandoz começou a fabricar um medicamento de síntese denominado fenazona, sob licença de Hoechst. Pouco tempo depois iniciava o fabrico e a venda de vários químicos farmacêuticos, incluindo a barbitona, o primeiro dos barbitúricos.

A Companhia conheceu um crescimento significativo durante os anos de guerra, entre 1914 e 1918, quando a falta de açucar levou a uma enorme procura de adoçantes sintéticos. A decisão da Sandoz, de fabricar sacarina, permitiu à empresa expandi_r-se consideravelmente.

O Prof. Arthur Stoll, aluno do vencedor de Prémio Nobel Richard Willstatter, juntou-se à Sandoz em 1917, empreendendo o desenvolvimento da divisão farmacêutica. Cinco anos depois era lançado no mercado o primeiro produto original da Companhia, a ergotamina.

Pouco depois do início da guerra de 1939-45, a Sandoz entrou no mercado agro-químico, especializando-se na produção de novos fungicidas.

Nos anos imediatos ao pós-guerra assistiu-se ao início da denominada «revolução terapêutica», com a introdução de uma variedade de novos medicamentos. • Entretanto, em 1967, a Companhia fundia-se com a Wander, a produtora de Ovomaltine, para estabelecer nm negócio próspero no campo da nutrição.

O grande sucesso das pesquisas da Sandoz verificou-se nos anos 70, com a descoberta da bromocriptina, que avançou o tratamento da doença de Parkinson e o isolamento e identificação da estrutura química da ciclosporina, em 1975, que resultou no desenvolvimento de um medicamento no campo do transplante de , orgaos.

O interesse da Sandoz na área da psiquiatria prosseguiu na década de 70, com a introdução da clozapina, que se tem mostrado bastante eficaz quando ministrada, sob vigilância médica, a doentes esquizofrénicos resistentes a outras terapêuticas. . Nos últimos a.nos, a Companhia tornou-se mais activa no campo da oncologia, com a introdução do antagonista do 5-HT3 tropiseton, do octreotido e com o desenvolvimento conjunto com a Shering Plough do molgramostim.

O grande contributo da pesquisa da Sandoz para a saúde teve reconhecimento na atribuição do prémio Gallien, a mais prestigiada distinção na investigação

farmacêutica na Europa, pela descoberta de: - Bromocriptina (1978).

- Ciclosporina (1984) - Octreotido (1991) Sandoz internacional

As áreas de negócio da Sandoz incluem produtos de nutrição, agroquímicos, sementes, construção e ambiente, para além da actividade farmacêutica. As operações internacionais são conduzidas por 200 companhias filiadas, distribuídas por cinco continentes e empregando um total de 53.000 pessoas.

Em 1993, as vendas totais do Grupo foram de aproximadamente 15 biliões de francos suíços (1800 biliões de escudos), representando os produtos farmacêuticos 49% das vendas totais. A Europa constitui o maior mercado para a Companhia, representando 42% das vendas do Grupo.

Em 1993, a Sandoz gastou 1,7 biliões de francos suíços (200 biliões de escudos) em pesquisa e desenvolvimento.

Na área farmacêutica, as despesas de pesquisa e desenvolvimento corresponderam a 18% das vendas.

Uma das maiores preocupações da Companhia consiste na segurança e assuntos ambientais, tendo sido gastos aproximadamente 600 milhões de francos suíços (70 biliões de escudos) nesta área, durante o período 1990-1992.

A perforrnance da investigação Sandoz, reflecte-se todos os dias • no ·sorriso dos seus doentes.

Sandoz em Portugal

Produtos Sandoz Lda. é uma Companhia fundada em 1947, sendo o 4º maior grupo farmacêutico em Portugal.

Emprega 235 pessoas na actividade farmacêutica, que inclui a produção local numa fábrica em Cabo Ruivo (Lisboa), onde foram investidos cerca de 300 mil contos nos últimos três anos. Entre os seus colaboradores contam-se 31 licenciados, dos quais 13 são farmacêuticos e cinco são médicos.

Cerca de 95% dos produtos farmacêuticos comercializados pela Sandoz são de prescrição médica. Os restantes 5% são vendidos sem receita, pelas farmácias, como especialidades farmacêuticas de venda livre.

A companhia fornece medicamentos para utilização na transplantação de órgãos, osteoporose, hipertensão, doença de Parkinson, enxaqueca, cancro, doenças de pele, doenças psiquiátricas e de foro da neuroendocrinologia .

Além das doenças tarmacêuticas, Produtos Sandoz Lda., comercializa produtos químicos para utilização nas indústrias têxtil, de curtumes, de plásticos e ainda produtos agro-químicos.

Outras empresas do Grupo Sandoz Internacional com actividade em Portugal são: Wander Alimentação (Ovomaltine, Isostar), e MBT Portugal (produtos para a construção civil e ambiente).

44 Gestão Hospitalar

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OPai Mantas Diz-se de Augusto Mantas como de um mestre efala-se de "Pai Mantas" para testemunhar asua dimensão humana.

ugusto Quintanilha Mantas, 68 anos, natural da Guarda. Concluiu o ensino secundário no Liceu Pedro Nunes, em Lisboa, com a média final de 14 valores e licenciou-se em Económicas e Financeiras com a mesma classificação em 1951. Dois anos mais tarde ingressava, como chefe dos serviços administrativos, no Instituto de Assistência Nacional aos Tuberculosos e em 1956 integrava o grupo de trabalho médico-administrativo que estudou a implantação de "enfermarias-abrigo" e "consul-

tas-dispensário", percorrendo todos os concelhos do País.

Eram os primeiros anos de uma carreira notável.

A partir daí foi um nunca mais acabar de actividades, cujo desempenho haveria de fazer de Augusto Mantas um dos nomes mais respeitados ao nível da gestão dos hospitais.

Até 1994, e durante 24 anos consecutivos, regeu a disciplina de Contabilidade e Gestão Económico-Financeira-do curso de Administração Hospitalar. Entre os alunos que passaram pela Escola

46 Gestão Hospitalar

Nacional de Saúde Pública, e hoje administram a generalidade dos hospitais, diz-se de Augusto Mantas como de um mestre e fala-se de "Pai Mantas" para testemunhar a sua dimensão humana.

O seu currículo não precisa de qualificações. Em 1959, no âmbito do Conselho Coordenador do então Ministério da Saúde e Assistência, fez parte do grupo de quatro técnicos que procedeu ao primeiro levantamento exaustivo dos hospitais regionais do Continente, considerado relevante para o seu futuro desenvolvimento. No ano seguinte passou a integrar a Comissão de Normalização dos Hospitais para a Zona Sul, tendo instituído a introdução de sistemas simples de contas e impressos uniformes para a admissão de doentes. Em 1961 deslocou-se aos Distritos de Ponta Delgada e Angra do Heroísmo para elaborar estudos sobre os hospitais de S. Miguel e da Terceira, tendo estado também na origem da publicação de relatórios sobre os hospitais da Madeira. Ainda no mesmo ano, foi encarregado da abertura do novo Hospital Regional de Angra.

Em 1962 aceitou o convite para chefiar a repartição central da Nova Direcção Geral dos Hospitais, exercendo simultaneamente as funções de ligação da Comissão de Reapetrechamento dos hospitais com os serviços hospitalares. Dois anos mais tarde foi nomeado Director dos Serviços de Gestão Hospitalar da Direcção Geral dos Hospitais e um ano depois passou a ser Inspector Superior de Gestão Hospitalar da mesma Direcção Geral. Neste ano de 1965, em colaboração com o Chefe de Contabilidade do Hospital de Santa Maria, publicou o primeiro Plano de Contas Hospitalar, que vigoraria até 1971 e que permitiu introduzir nos hospitais uma contabilidade analítica de exploração, com apresentação de balanços, custos e resultados.

Augusto Mantas pertenceu à equipa médico-administrativa que, na Direcção Geral dos Hospitais, preparou as Tabelas de Encargos Hospitalares que serviram para os acordos com a Previdência; e integrou todos os grupos de trabalho que, pelo lado da Saúde, negociaram os acordos com a Previdência Social e ADSE, em 1965, 1971, 1972, 1973, 1974 e 1975.

Como bolseiro da Organização Mundial de Saúde, deslocou-se a França em 1965, tendo visitado hospitais em Paris, Dijon, Lyon, Marselha e Limoges. Em 1965 frequentou, em Paris, o curso de Organização e Métodos do Ministério de Saúde francês. Em 1966 participou no IV Congresso Nacional do Trabalho, realizado em Luanda, tendo sido relator sobre Gestão Hospitalar. Ainda no mesmo ano, em colaboração com o INII, organizou o primeiro curso intensivo para pessoal de administração hospitalar, sobre Técnicas de Organização e Métodos, no qual participou como monitor em algumas matérias. Nos três anos imediatos, também em colaboração com o INII, organizou e frequentou os primeiros pro-

gramas de sensibilização, formação e aperfeiçoamento para dirigentes, técnicos e outro pessoal dos serviços centrais do Ministério e dos hospitais.

A convite da Federação Hospitalar francesa, assistiu, em 1967, às II Assises Nationales de l'Hospitalisation Publique. Dali em diante, e até que se desligou da Direcção Geral dos Hospitais, foi convidado permanente.

Em 1968 instalaram-se e começaram a funcionar, equipados com computadores, os dois centros Inter-hospitalares no SUCH (na zona centro) e no Hospital de S. João (na zona norte). Augusto Mantas deslocou-se, neste mesmo ano, ao Centro Hospitalar Regional de Grenoble onde se ensaiavam trabalhos avançados de informática hospitalar, para estudo e análise da implantação do sistema.

Dada a impossibilidade de se prepararem administradores hospitalares em Portugal, fez diligências junto do professor encarregado do curso de Administração Hospitalar de Rennes, monitor do curso intensivo sobre Controle de Gestão no Hospital, para que alguns técnicos portugueses seguissem o curso naquela Escola. Proposto depois o assunto oficialmente, seguiram para Rennes seis alunos portugueses.

Em 1969, com os professores André Primz, de Lovaina, e Coriolano Ferreira, colaborou nos estudos e trabalhos de organização e programação do curso de Administração Hospitalar, que veio a funcionar na Escola Nacional de Saúde Pública e Medicina Tropical e que antecedeu o actual Curso de Administração Hospitalar.

Organizou colóquios sobre problemas de Administração Hospitalar para dirigentes de Hospitais Regionais, em Lisboa, Porto e Coimbra, nos quais participou como monitor (1970), tendo colaborado activamente em mais de 10 cursos de contabilidade hospitalar para pessoal dos hospitais ao longo de vários anos.

Já a reger a disciplina de Contabilidade e Gestão Económico-Financeira do curso de Administração Hospitalar, e em c-0laboração com alguns dos administradores recém-formados em Rennes, apresentou um projecto de carreira de Administração Hospitalar, sendo obrigatório, para o ingresso, o diploma do curso de Administração Hospitalar.

Em Outubro de 1972 foi nomeado vogal do grupo médico-administrativo encarregado de estudar a reestruturação do Serviço de Luta Anti-Tuberculosa e, pouco depois, faria parte da Comissão Permanente de Coordenação Inter-Ministerial de Actividades de Saúde, tendo apresentado um trabalho sobre as bases para o financiamento do sistema de saúde. Simultaneamente era indicado para vogal do Conselho Consultivo da ADSE, por parte da Direcção Geral dos Hospitais.

Em 1973 foi nomeado, por despacho do Ministro da Saúde e Assistência Social, assistente eventual da Escola Nacional de Saúde Pública, cadeira de ...,.

Gestão Hospitalar 47

F»erfil Administração Hospitalar; em Junho tomava posse do cargo de Adjunto do Director-Geral dos Hospitais e em Março de 1974 era vogal do Conselho Orientador da Direcção-Geral das Construções Hospitalares.

Em 1975 fez parte do grupo de trabalho encarregado de estudar a reestruturação do Ministério; foi designado coordenador do grupo médico-administrativo que estudou a passagem dos Serviços Médico-Sociais da Previdência para a Saúde; e assumiu as funções de Director-Geral dos Hospitais, cargo que desempenhou -até ao momento em que requereu a dispensa desse exercício, em 1978. Em 1976 fez parte de todos os grupos de trabalho encarregados da reorganização da Secretaria de Estado da Saúde; em 1977 passou a presidir à Comissão Coordenadora do Financiamento da Secretaria de Estado da Saúde; e, ainda no mesmo ano, deslocqu-se a Tóquio para, em representação da Direcção Geral dos Hospitais, participar no 20º Congresso da Federação Internacional dos Hospitais.

Por despacho do Ministro das Obras Públicas de 29 de Setembro de 1977, é nomeado vogal do Conselho Superior de Obras Públicas e Transportes e, em 7 de Setembro de 1978, volta a ser solicitado para assumir as funções de Director-Geral dos Hospitais, enquanto o titular do lugar foi Secretário de Estado da Saúde, até 31 de Julho de 1979. · Em Novembro de 1979 participou na XIII Mesa Redonda do CIOMS, sobre Economia e Política da Saúde, na OMS, em Genebra, e em Dezembro foi designado pelo Governo para participar, em Paris, na OCDE, na 1ª reunião de peritos nacionais, sobre os Sistemas de Políticas de Saúde e Segurança na Doença.

Deslocou-se várias vezes a França em visitas de estudo a hospitais, acompanhando os finalistas de alguns cursos de Administração Hospitalar; deu aulas da sua especialidade a vários cursos de Saúde Pública e cursos para Clínicos Gerais organizados pela ENSP; organizou colóquios para provedores, directores, clínicos e administradores, sobre Gestão Hospitalar nas três zonas do País; participo.u em dezenas de reuniões organizadas por associações médicas e por hospitais para falar sobre matérias da sua especialidade; foi monitor e responsável pelos . cursos de reciclagem para administradores hospitalares realizados pela cadeira de Administração Hospitalar em Braga e Portalegre; integrou cursos organizados para Engenheiros e Técnicos dos Serviços de Instalações de Hospitais; e foi responsável pela organização de jornadas e encontros sobre financiamento hospitalar, levados a efeito pela ENSP. Em Janeiro de 1980 Augusto Mantas ascendia a Director-Geral do Departamento de Gestão Financeira da Saúde, responsável pelo orçamento do SNS e pela distribuição dos recursos aos diversos serviços. E neste ano colaborou na -11111

preparação do Plano de Contas para os Serviços de Saúde, aprovados por despacho ministerial de Novembro desse ano . .Entretanto dirigiu os estudos que conduziram ao novo sistema de financiamento dos hospitais, que vigorou desde 1981 a 1986.

Em 1984 foi nomeado presidente da Comissão Instaladora do Serviço de Informática da Saúde, de que pediu a exoneração em 1987, e neste mesmo ano mereceu a eleição para vogal do Conselho Directivo da ENSP, cargo para que voltou a ser eleito em 1990, mantendo-se nessa situação até meados de 1994. Na qualidade de director-geral do Departamento de Gestão Financeira da Saúde, foi responsável, de 1982 a 1986, pelo projecto de desenvolvimento de um sistema de informação para a gestão 'dos hospitais, em colaboração cob1 a USAID da Embaixada dos EUA, em Lisboa.

Convites para participar em conferências e reuniões de carácter internacional foram inúmeros: da Yale School Organization and Managemen t, para falar sobre a administração e financiamento, em Portugal, no forum Management and Financing of Hospitals Services, em Londres, em Dezembro de 1986; do Hospital Committee of E.C., para participar nas reuniões finais dos Exchange Programmes for Young Hospital Administrators, em 1987, 88 e 91; da OMS, para participar, em Março de 1988, numa missão em Maputo, destinada a preparar um plano de formação e treino em Economia .da Saúde para os PALOP, em colaboração com uma consultora do Banco Mundial.

A partir da sua eleição para membro do Conselho Directivo da ENSP ficou com a área de Acção Externa e aí procurou desenvolver actividades de consultadoria para o exterior, especialmente para os PALOP, apresentando-se a escola a vários concursos internacionais, ou directamente ou em associações com firmas nacionais ou estrangeiras, tendo-lhe sido adjudicados alguns projectos que estão em curso e um que foi já concluído (Angola e Moçambique).

Desde 1960 para cá publicou wiriadíssimos artigos e trabalhos em revistas nacionais e estrangeiras sobre matérias em que se especializou. Existem, também, algumas publicações de sua autoria, em edi~ões do Conselho Coordenador do Ministério dos Assuntos Sociais; da ENSP; da Direcção Geral dos Hospitais («Notas sobre o movimento e os dados económico-financeiros dos Hospitais Centrais», desde 1968 até 1975).

A partir de 1980 e até 1985 foram editados e publicados relatórios anuais com as contas e dados sobre o movimento dos serviços integrados no Serviço Nacional de Saúde, sendo todos os comentários de sua autoria. Apresentou trabalhos em jornadas, encontros e reuniões internacionais, muitos em colaboração com outros docentes da Escola - Prof. Correia de Campos, Caldeira dá Silva, Fernanda Navarro, Vasco Reisi Francisco Ramos e Carlos Costa. 1

48 Gestão Hospitalar

-

·

As vantagens de um centro de tratamento de imagem Aproposta para oHospital Egas Moniz é um centro de tratamento de imagem. Com ele pode assumir-se como um prestador deserviços nesta área, quer para outros hospitais, quer para pessoas singulares.

,

crescente o recurso à imagiologia em sede hospitalar; cada vez mais se faz uso de exames auxiliares de diagnóstico de imagem; quer na assístência aos utentes, quer para investigação clínica e/ou científica.

A informação clínica deste tipo de exames "vive" numa escala de cin- ,, zentos muito diversificada; tal facto requer uma especialíssima atenção na gestão desta informação, particularmente quando se opera a mudança de suporte.

A necessidade e utilidade desta informação residir no processo clínico é, supomos, inquestionável; o seu uso para fins curriculares, apoio na fomação pós-graduada, investigação clínica e/ou científica, ou em Administração Hospitalar, reclamam acesso fácil, seguro, versatilidade, sem o que a sua utilidade neste domínio se perde; por outro lado, há que definir clara e inequivocamente questões prévias como a titularidade da propriedade destes exames.

Os exames auxiliares de diagóstico

Vasconcellos Guimarães

*

de imagem (TAC, RX, ressonância) e os diferentes planos da sua utilidade levantam problemas técnicos e jurídicos cuja ausência de respostas tem custos graves quer no plano social quer no domínio da investigação

clViica e/ou científica.

Temos, para nós, que a propriedade destes exames é do utente e a ele dizem respeito; directa ou indirectamente pagou-os, são dele; não têm que se submeter ~ois ou três dias . depois a novos exames, porque alguém arbitrária e indevidamente se apropriou deles (o caso dos utentes atendidos no banco e posteriormente transferidos para outra unidade hospitalar onde vão repetir esses exames).

-:.

Há, no entanto, que salvaguardar a necessidade e o interesse quer no plano clínico, quer no científico, quer ainda no jurídico, em o Hospital ficar com essas informações.

Então, o problema está em saber como.

Actualmente dispomos de uma tecnologia designada Microfilmagem com Modelação Electrónica de Contraste. Não tem nada que ver com o sistema convencional que apenas opera a redução da película para outro suporte.

1J11t-

A existência de um centro de tratamento de imagem é condição sine qua non para dar resposta às necessidades do Hospital de Egas Moniz neste domínio. Com ele, o Hospital pode assumir-se como um prestador de serviços nesta área, quer para outros hospitais quer para pessoas singulares, rentabilizando deste modo o inv'estimento e tornando-o uma fonte de receita para a instituição.

HOSPITAL DIVISION

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Val#e through innO'Uation

Gestão Hospitalar

49

No encontro do Ribatejo, do Alentejo e da Beira Baixa, Abrantes conta desde 1985 com uma moderna unidade hospitalar, factor da sua afirmação urbana que se espera reforçada com a entrada em funcionamento em 1995 do troço do I.P.6 ligando-oa Castelo Branco eà auto-estrada do Norte. No centro do país oHospital Doutor Manoel Constâncio procura desde 1985 os rumos da qualidade.

"11111

Osistema EM C (Modelação Elec-

trónica do Contraste) permite cruzar tempos de exposição e modelação electrónica diferentes, em dezenas de hipóteses; daqui resulta ser possível obter ganhos de informação, isto é, a película no negatoscópio oferece-nos um determinado nível de informação que, tratada com estas tecnologias e observada em equipamento apropriado, é possível ficar com essa informação num suporte fílmico de 35 mm em sais de prata.

Uma vez transferida a informação de um TAC para um fotograma de 35mm, que possibilidades temos? a) desde logo e ao mesmo tempo que se pode visualizar a imagem no leitor, o médico pode ampliar qualquer pormenor que qmser; b) tirar cópias rapidamente a um custo aceitável constitui uma possinilidade real que significa versatilidade e segurança; versatilidade, porque o mesmo exame pode estar em vários sítios ao mesmo tempo; segurança, porque a matriz permanece em local adequado; e) introduzir imagem de uma angiografia cerebral num CD e obter tanta informação quanta aquela que está na película original significa que o médico pode, em casa, na sua TV, ter disponíveis milhares de exames; ob-

viamente que na hipótese de utilizar um PC permite maior definição e um número de imagens disponível on line significativamente superior, além, naturalmente, de software para gestão de imagem. d) do fotograma de 35mm podemos sempre voltar à película em tamanho original, o que constitui um factor importante na situação real do potencial utilizador não dispor de leitor adequado (caso dos tribunais).

Com esta primeira mudança de suporte atingimos dois objectivos essenciais: - dar ao utente os seus exames; - garantir que o Hospital fica com essa informação clínica em condições de armazenamento óptimas e susceptíveis de utilização para efeitos de assistência ao utente a que dizem respeito.

Mas porque o valor da informação clínica não se esgota aqui .- ela assume particular preponderância no domínio da investigação clínica e científica e no âmbito das funções pós-graduadas - a nossa proposta é passar do fotograma de 35 mm (onde se foi obter ganho de informação) para CD através de uma central de digitalização adequada para o efeito.

Trata-se de uma metodologia em que a digitalização não se opera dire,cta-

50

Gestão Hospitalar

mente da película para CD - como foi experimentado nos EUA - mas utilizando de permeio a microfilmagem com EMC. A diferença entre estas duas metodologias é significativa: numa, há percas de informação, noutra, há num primeiro momento ganho de informação que no CD se conserva.

De facto, o que é que vamos conseguir com o CD? Cada médico poderá ter toda a informação clínica de imagem que quiser arrumada por patologias com a possibilidade de numa simples televisão ou num PC com drive para CD ter acesso àquelas imagens.

A existência de um CTI - Centro de Tratamento de Imagem, como aquele que configuramos, é condição sine qua non para dar resposta às necessidades do Hospital de Egas Moniz neste domínio.

Por outro lado, com este CTI o Hospital pode assumir-se como um prestador de serviços nesta área, quer para outros hospitais quer para pessoas singulares, rentabilizando deste modo o investimento e tornando-o uma fonte de receita para a instituição. 1

* Administrador hospitalar Hospital Egas Moniz

ospita berto em Outubro de 1985, o Hospital Distrital de Abrantes encontra-se no décimo ano de funcionamento. Inserido numa rede hospitalar de malha apertada no Distrito de Santarém, articula-se recentemente na Unidade de Saúde Norte do Distrito com os hospitais de Tomar e Torres Novas, a cerca de 30 kms de distância de cada um deles.

Geograficamente situado no ponto de encontro do Ribatejo, da Beira Baixa e

rantes

Impacto na economia e na sociedade a nível regional • Volume de emprego ................................... 550 profissionais • Volume de profissionais com formação superior ......................................... 55% •Rendimento mensal distribuído às famílias (remunerações) ..................... 120 000 contos • Rendimento anual distribuído às famílias e empresas a nível regional .............................................. 1 500 000 contos • Esforço de recrutamento até ao ano 2000 ................................................... + 60 profissionais • Objectivo de crescimento da actividade até ao ano 2000 ......... + 25% • Despesas de exploração em 1994 (previsões) .................................... 2 300 000 contos Gestão Hospitalar 51

do Alentejo, retira dessa localização uma tendência estrutural a que as populações abrangidas no seu espaço-cliente se distanciem sigificativamente da definição administrativa da sua área de influência, fenómeno que não tem favorecido a estabilidade necessária a um melhor planeamento estratégico.

Nas condicionantes anteriormente referidas fez-se assentar o Conselho de Administração, desde a sua abertura, numa ....

Hospital ahert«> Esquema de serviços e lotações VAL~NCIAS 1ESPECIALIDADES

MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNOSTICO E TERAP~UTICA

MÉDICAS

. • PATOLOGIA CLÍNICA (ANÁLISES)

- INTERNAMENTO:

• RADIOLOGIA CONVENCIONAL

MEDICINA E ESPECIAL1L>ADES MÉDICAS • MEDICINA INTERNA ...

• CARDIOLOGIA • GASTROENTEROLOGIA

•ECOGRAFIA

...

• ECOCARDIOGRAFIA • ENDOSCOPIA DIGESTIVA I UROLÓGICA I I GINECOLÓGICA

CIRURGIA E ESPECIALIDADES CIRÚRGICAS

• ELECTROCARDIOGRAFIA

• CIRURGIA GERAL •OTORRINO •UROLOGIA • OFTALMOLOGIA

• AUDIOMETRIA • IMUNO-HEMOTERAPIA (S. SANGUE) • LITOTRÍCIA ULTRASSÓNICA POR VIA ENDOSCÓPICA

• OBSTETRiCIA I GINECOLOGIA • PEDIATRIA/ NEONATOLOGIA •ORTOPEDIA

• MEDICINA FÍSICA E DE REABILITAÇÃO • ANESTESIOLOGIA LOTAÇÃO TOTAL 359 CAMAS

O grupo dg, Carta Hospitalar pro.cedeu em 1987 à -revisão do Programa de Serviço e Lotações que presidiu à construção do hospital, tendo a lotação oficial passado de 359 para 291 camas assim distribuídas: CIRUll&IA I ESPEC. CIROR&ICAS

MElllClllA EESPEC. MmtCAS

MEDClllA &ASTROEI CARlllOLO- CIRUR61A OTORRINO UROL061A OFTAU40- ORTOPEDIA L061A &IA 6ERAL lllTERllA TEROL061A

48

5

11

48

16

13

13

38

llE{)TALO- U.C.INTEROBSTETRÍ- 6111ECOLOPEDIATRIA MlDIOS &IA CIA &IA

35

19

35

8

3

Lotação construída e equipada ....................... 359 camas Lotação oficial ................................................. 291 " Lota cão activa (1994) .......................................210 "

O esquema de serviços e lotações corresponde à diferenciação de um hospital de nível 2 em que as valências básicas estão dimensionadas para servir 90 mil habitantes e as intermédias para cerca de 160 mil habitantes. ~

estratégia de gestão orientada no sentido duma cultura da qualidade global, indispensável à viabilização do hospital e orientada segundo os vectores básicos:

- Afirmação da qualidade técnica e da eficácia dos serviços; - Satisfação dos utentes e dos profissionais; - Produção de serviços a custos socialmente aceitáveis; Através duma gestão participada por objectivos conseguiu-se o envolvimento dos serviços na realização das metas do hospital. Dispõe-se de um sistema de informação que permite uma avaliação responsável dos resultados e um planeamento sustentado dos serviços.

A satisfação dos utentes constitui outro vector fundamental da gestão no H.D. Abrantes com tradução na criação do Gabinete de Acolhimento e Atendimpnto na Urgência, introdu-

ção da Ementa Múltipla de Refeições, na facultação do acompanhamento dos · pais das crianças internadas, na assistência do marido ao parto, na disposição de telefones móveis para os doentes acamados, na personalização dos cuidados médicos e de enfermagem, entre outros.

A pesquisa da opinião dos doentes associada à exploração dos elementos fornecidos pelo Gabinete do Utente vem constituindo um instrumento importante na avaliação da satisfação e da imagem da instituição junto do público, com relevância na orientação do esforço de gestão.

No domínio assistencial a criação da Unidade de Recobro no Bloco Operatório, a introdução da Consulta de Pré-Anestesiologia, o desenvolvimento da tecnologia laboratorial, da ecocardiografia na área das doenças cardiológicas e da campimetria na área oftalmológica, constituem · passos recentes no caminho da eficá52 Gestão Hospitalar

eia, da qualidade e da humanização, evitando penosas deslocações a centros distantes.

Em 1994 foram iniciadas as técnicas de artroscopia em Cirurgia Ortopédica e está a ser feita a formação externa de cirurgiões e enfermeiros para a introdução a curto prazo da Cirurgia Laparoscópica (por via endoscóp,ica).

Neste domínio importa ainda referir a diferenciação decorrente da função de Hospital de Apoio Peri-Natal no ambito do Plano de Saúde Materna e Infantil, com o equipamento e entrada em actividade da Unidade de Cuidados Intermédios de Neonatologia.

No domínio da modernização administrativa foi feito um esforço considerável na informatização em rede da gestão de doentes bem como na dotação de equipamentos informáticos de diversas áreas do hospital.

Articulando a pesquisa e a acção o H.D.A. assumiu-se como campo de experiências no domínio da promoção da adequação de utilização do Internamento, do planeamento de Altas, da avaliação da produção hospitalar através dos grupos de diagnóstico homogéneos, da implementação dum novo modelo de gestão de pessoal de enfermagem, desenvolvendo igualmente um grande esforço de apoio técnico a diversos grupos de trabalho de organismos centrais e facultando campos de estágio e visitas a milhares de profissionais de saúde de todo o país.

A determinação no serviço às populações levou à ultrapassagem dos muros do hospital, deslocando médicos pediatras aos Centros de Saúde, e num esforço pioneiro promove desde 1990, em conjunto com a A.R.S. de Santarém, esforços de melhoria do atendimento nos Serviços de Urgência.

lndicêl_dores da actividade assistencial 1986-1994 Serviços

1986

índiCadores Actividade

'

1990

I •:

-

1991

1992

1993

1994

LOTAÇÃO (ACTIVA)

171

201

201

201

201

201

DOENTES SAiDOS

3944

6761

7227

7556

7483

7705

DIAS INTERNAMENTO

47618

56301

55642

56611

58973

58044

R N

%OCUPAÇÃO

76.29

76.74

75.84

76.95

80.38

79.12

A

DEMORA MÉDIA

12.07

8.33

7.7

7.49

7.88

7.53

EXIST~NCIA MÉDIA

130.46

154.25

152.44

154.6

161 .5

159

1

N

T

E

M

E N

'

1 •

0.99

1.003

0.993

0.998

(0.99º5) *

3944

6693

7252

7500

7500

7667

URG~NCIA

30357

42948 '

46678

43132

52101

51010

CONSULTAS EXTERNAS

29958

45889

45961

46845

47159

46400

1093

2375

2389

2565

2737

2731

ANÁLISES CLÍNICAS

121137

233408

254060

315371

358412

380000 *

EXAMES ESPECIAIS

619

2885

2558

3939

4686

4700 *

22157

42883

43508

46877

51147

50000 *

1238

2585

2268

2970

3233

4000 *

TRATAMENTOS REABILITAÇÃO

27363

48356

52966

46973

50731

62000 *

PRODUÇÃO GLOBAL AJUSTADA (1

5394

8810

9480

9642

.. 9906

10043 *

iNDICE DE ACTIVIDADE

100

164

175

178

. 184

187

T

o

ÍNDICE CASE MIX VALOR PRODUÇÃO AJUSTADAINTERNAMENTO

INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS

IMAGIOLOGIA (EXAMES) TRANSFUSÕES

(l)Produção Global Ajustada - com base na fórmula de ajustamento do IGIFSS =Doentes Saídos Ajustados (I. C.Mix) +(Urgências/34. 7) +(Consultas/51.2) ; * Valores Provisórios

O desenvolvimento da actividade e a melhoria da utilização constituem resultados duma dinâmica de melhoria do acesso e da eficiência técnica do hospital; As dificuldades de recrutamento de pessoal médico e de enfermagem têm desacelerado os ritmos de crescimento nos últimos três anos. ...

Evolução do Ambulatório 1981/1994 · Consultas externas e urgência (volume de atendimentos)

riliii. Urgência

50000

- -

f--cons.Externa

40000

Desde a instalação que tem sido seguida uma política de recrutamento faseado e integrado dos diversos grupos sócioprofissionais. Melhorou fortemente a atracção do hospital sobre diversos sectores técnicos estratégicos, nomeadamente médicos e enfermeiros, a par de uma maior

~

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Diária/lntern.

13695 18651 22089 21693 Doente saído internamento 114080 143614 165449 170962 Consulta 2405 3114 3338 4025 Urgência 5322 6475 8361 7753 Refeição 371 430 494 452 Kg roupa tratada 117 121 129 150 . 322 Análise 355 282 316 Exame radiológico 916 1240 1380 11279 Tratamento reabil.

377 390 479 604 lmuno-hemoterapia (Transfusão) 13318 16682 15192 12817

30000

* Valores em escudos

20000

Apesar de funcionar ainda apenas a 70% da sua capacidade de produção os custos unitários situam-se abaixo dos valores médios nacionais para os hospitais distritais.

Um financiamento baseado na produção por G.D.H. , cujo "índice de case mix" de doentes saídos do Internamento se tem situado em torno de 0.995 nos últimos três anos, cobrindo claramente os custos do Internamento nos últimos anos.

10000

Recrutamento e formação de pessoal

estabilização dos diversos sectorer de pessoal; persistem neste momento dificuldades de recrutamento nas áreas médicas da anestesiologia, radiologia, anatomia patológica; o recrutamento de pessoal de enfermagem encontra-se bloqueado por indisponibilidade de lugares de ingresso inersnte à vigencia de um quadro com 7 anos; este facto constitui conjuntamente com as dificuldades de anestesiologia o maior factor de estrangulamento funcional do hospital e aguarda a alteração do quadro já discutido superiormente para ser ultrapassado.

O desenvolvimento das concessões nas áreas dos serviços hoteleiros tem permitido a es Jização do efectivo médio anual e desacelerar o crescimento da despesa com pessoal cuja taxa se apresenta inferior ao nível da inflação em 1993 e 1994.

O Departamento de Formação, na dependência da Administração do Pessoal, integra a formação dos diversos sectores desenvolvendo a par dos programas de formação previstos nos planos de acção, todos os programas de acolhimento e integração de pessoal os quais se vêm revelando factores importantes da difusão da " cultura" do H.D .Abrantes.

o.

O acesso às consultas apresenta-se muito superior à mé - nacional dos hospitais distritais. Desde 1986 que o volume de consultas ultrapassa o das urgências, situação invulgar no panorama hospitalar português. Nos últimos dois anos a Urgência volta a acusar os efeitos das deficiências na~articulação dos cuidados primários e hospitalares.

Gestão Hospitalar 53

..,.

.

Ho

Um trabalho coeso duma equipa de gestão integrando médicos, enfermeiros, engenheiros e administradores revelou-se factor fundamental duma dinâmica no rumo da qualidade e tivemos a felicidade dessa situação acontecer neste hospital ao longo dos 1Oanos, reconhece Silvino Maia Alcaravela, administrador-delegado do Hospital Distrital de Abrantes.

Novo Sistewna hn~,grado de lnform{tçáo para a Gestão

'frutas tlê 1j.mva1êueiâ tia ínfuê~ãô Hm;pitaiãt 1~gg=-1994

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1988

1990

1992

1993

1994

foi possível providenciar aumentos significativos no acesso aos cuidados através da disponibilidade de serviços e nas melhorias de eficiência entretanto verificadas.

Em 1993 o H.D.A., providenciava 422 consultas/mil habitantes, 437 atendimentos urgentes/1000 hab. e 68 internamentos/1000 hab., muito superiores a taxas de frequência que caracterizam os hospitais distritais.

Decorrendo do aumento da disponibilidade e da aceitabilidade do hospital verifica-se o alargamento do seu espaço-cliente e um crescimento muito acentuado da atracção sobre concelhos exteriores à sua área de influência tradicional.

Evolui de modo interessante a utilização adequada das camas activas, ESTAO HOSPITALAR - recrutamento de pessoal, quer da aumentando a rotação de camas, Em que se tem traduzido, tecnologia instalada, permitindo sus- apesar de grande ausência de condieni termos de resultados e tentar melhorias da qualidade assis- ções para a continuidade dos cuidados bem identificados nos relatórios do ponto de vista da ges- tencial. tão, a estratégia rumo à quali- Além destas melhorias qualitativas de Planeamento de Altas.

A partir de 1990 os custos dade? unitários do hospital tendem A opinião dos utentes do Hospital de Abrantes a situar-se abaixo do nível SILVINO ALCARAVELA médio dos hospitais distri- A estratégia de promoção tais, e isto apesar de um d!.. qualidade impunha-se nível de activação inferior a naturalmente perante a ins70% da capacidade teórica talação e desenvolvimento da produção de serviços. de um novo hospital e tem Os indicadores do balanço tradução evidente em diversocial traduzem a existência sos indicadores. Ao nível da dum clima social favorável à capacidade técnica e da satisfação dos profissionais e disponibilidade de serviços à realização dos objectivos verifica-se um salto qualitativo e quantitativo muito --==---;\r_j_,··i._ instituição até ªº presengrande, quer em termos de

Trabalho coeso ao longo de 1O.anos

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54 Gestão Hospitalar

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por valores da qualidade.

A participação em diversos projectos relativos à utilização do Internamento, ao Planeamento de Altas, à gestão do pessoal de enfermagem, à gestão de materjais .e à garantia da qualidade vem-se revelando, para além de instrumentos de animação do hospital, interessantes ferramentas da gestão. Considero igualmente estratégico um permanente e profundo sentido de diálogo com os diversos actores do hospital. Uma gestão participada por objectivos é indispensável à superação das tendências balcanizadoras dos diversos subsistemas da àrea assistencial.

A concepção e aplicação dum sistema de informação para a gestão dotado de indicadores pertinentes e socialmente reconhecidos pelos responsáveis dos serviços é também, ·do meu ponto de vista, indispensável ao diálogo eficaz no seio da instituição hospitalar.

Finalmente desejaria salientar que um processo de construção e mudança duma cultura institucional assenta numa entusiástica adesão da equipa de gestão aos valores da qualidade e do respeito pelos utentes dos serviços. Assenta ainda e é bom neutralizar conflitos, que condico- que se diga numa participação empenam fortemente a eficácia da gestão. nhada e orgulhosa de muitos profisUm trabalho coeso duma equipa de sionais nos diversos níveis do sistegestão integrando médicos, enfermei- ma. ros, engenheiros e administradores revelou-se factor fundamental duma GH - E que resultados têm sido dinâmica no rumo da qualidade e obtidos? Os doentes manifestamtivemos a felicidade dessa situação -se satisfeitos? acontecer neste hospital ao longo SA - A procura dessa avaliação traduz-se na elaboração de inquéridos 10 anos . _ A conjugação da pesquisa e da acção tos sistemáticos de pesquisa de opirevelou-se igualmente estratégica à ni.ão aos doentes internados, no sustentação do processo de gestão, tratamento das reclamações, críticontribuindo para a sedimentação cas, sugestões e elogios que nos duma cultura hospitalar orientada chegam através do Gabinete do 1J11i-

Elementos duma Estratégia de Promoção da Qualidade e da Eflooda

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1

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1

GH - Da sua experiência de instalação de um novo hospital e do desenvolvimento da sua gestão ao longo de 10 anos quer apontar alguns aspecto8' mais relevantes para o processo de gestão?

SA - A compreensão que reputamos indispensável da complexidade do sistema sóciotécnico do hospital, revelou-se da maior importância.

Trata-se de um processo que exige algum tempo de vivência intensa da vida da instituição hospitalar e sem o qual surge fortemente comprometida a capacidade de aliviar tensões,

Honraram-nos com a sua preferência, confiando-nos a gestão dos seus serviços de alimentação as Unidades Hospitalares: HOSP. DIST. DE ABRANTES • HOSP. DIST. DE BRAGANÇA • HOSP. DIST. DE CASTELO BRANCO • HOSP. DIST. DO FUNDÃO.. • HOSP. DIST. DE MIRANQELA • HOSP. DIST. SOUSA MARTINS(GUARDA) ~ HOSP. DIST. DE TORRES VEDRAS • HOSP. GERAL DA COL. PORT DO BRASIL(_COVOES) • HOSP. MIGtIEL BOMBARDA • tJ:OSP. PEDIAT. DE COIMBRA • HOSP. REINALDO DOS SANTOS(V.F DE XIRA) ~ HOSP. S. JOAO DE DEUS(FAMALICAO) • HOSP. S. JOSE DE FAFE • HOSP. DO STO. ESPÍRITO DE ANGRA DO HEROÍSMO(AÇORES) • HOSP. DE STA LUZIA(ELVAS) • HOSP. DE VIALONGA • MATERN. ALFREDO DA COSTA(LISBOA) • MAIBRN. JÚLIO DINIS(PORTO)

NUTRIRES T, C OMPANHIA POR~GUESA DE RESTAURAÇÃO COLECTIVA, S. A SEDE: R. Francisco Tomás da Costa, 2-22 Esq. 1600 LISBOA - • <01 )796 12 37 Fax (0 1)796 16 88 DEL. NORTE: Av. do Conde, 6 150 - 12 Esq. 4465 S. MAMEDE DE INFEST A - R (02) 902 44 n Fax (02) 902 43 96

Gestão Hospitalar

55

aberto EFICÁCIA DE GESTÃO - Desvios entre os objectivos e os níveis de actividade realizados em 1994

Evolução da Despesa de Exploração - 1988 / 94

J

2500000 ~~

2000000

-

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Despesa de &ploroifio

-li1500000

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1994

* Valores em contos

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1 ernamento

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• ·

Meios Complementares Diagnóstico e Terapêutíca

AmbulatóNO

Serv.

Hoteleiros

Doentes Saídos Ajustad os pelo Índice do Case Mix. A linha 100 corresponde aos índices de actividade realizados em 1993

Utente.

Constituem verdadeiros instrumentos de participação do público na vida da instituição e revelam-se indispensáveis à afirmação duma cultura hospitalar que como desejamos, coloque o doente em 1º lugar.

Apesar de alguns abusos e dificuldades naturais no contexto sóciocultu<1111

ral português a experiência no H.D.Abrantes salda-se por uma evolução favorável.

GH - Quais os passos futuros da caminhada de melhoria dos cuidados a prestar às populações?

SA - Uma correcta estratégia de administração deverá organizar as

Evolução da despesa de exploração, dos custos unitários e do índice de preços 1986 - 1993 .

• 1992 : Anos 1986

1~7

1988

1990

1989

1993

1991

Índice-Indicadores

DESPESA DE EXPLORAÇÃO (em contos)

(ÍNDICE) ACTIVIDADE 6LDBAL AJUSTADA ÍNDICE DE PREÇOS DO H.D.ABRANTES EVOLUÇÃO DOS CUSTOS UNITÁRIOS PRODUÇÃO

567.993 712.968 856.W 1.138.117 1.285.858 1.628.138 1.919.551 2.122.456 1•

. 123

158

182

226

286

311

373

1•

115 .

124

138

163

175

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184.

1•

119

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226

242

1•

111

121

l!Z

139

163

189

283

111

98

1•

98

85

82

84

84

, (a preços de mercam) EVOLUÇÃO DOS CUSTOS UNITÁRIOS PRODUÇÃO

(a preços constmtes)

ACTIVIDADE GLOBAL AJUSTADA - calculada com base nos Padrões de Financiamento IGIFS tradicionais até 1988 e considerando as ponderações dos Grupos de Diagnóstico a partir desta data.

As economias de escala inerentes ao desenvolvimento da actividade dos serviços associadas ao Planeamento e Controle de Gestão permitiram uma redução dos Custos Unitários a preços constantes da ordem dos 15% entre 1986 e 1993. A preços de mercado a subida dos custos duplicou no referido período.

-

56 Gestão Hospitalar

respostas que correspondam ao que temos chamado os desafios de conjuntura até ao final do século.

Em primeiro lugar continuar a desenvolver a nossa cultura de qualidade, base indispensável à afirmação do hospital; em segundo, promover a inovação tecnológica a par do recrutamento do pessoal que permita manter e desenvolver a credibilidade do hospital. A introdução da cirurgia laparoscópica, a continuidade da artroscopia, as aplicações de laser nas especialidades cirúrgicas constituem algumas das inoyações capazes de sustentar o desenvolvimento do hospital.

- Em terceiro lugar há que diversificar e desenvolver a oferta de serviços quer no domínio da hospitalização privada, quer das unidades de internamento de mais longa duração , a que o Ministério da Saúde tem chamado "hospitéis" e que correspondem aos desafios que o envelhecimento tero posto cada vez mais.

No domínio das novas tecnologias de diagnóstico e tratamento considera-se da maior importância um esforço de equipamento nas áreas da tomografia axi~l computorizada, da mamografia, da angiografia e do laser aplicáveis às especialidades cirúrgicas os quais permitirão a diferencia-

ção tecnológica do hospital na rede distrital.

Um quarto domínio a encarar nos próximos anos é o do turismo de saúde. Não faltam condições hoteleiras e sanitárias. Abrantes situa-se cada vez mais nas rotas turísticas nacionais e internacionais; importa agora que haja iniciativas para pôr

em marcha a ideia.

GH - Considera possível a dinamização dos diversos projectos de desenvolvimento anteriormente referidos na esfera da Administração Pública?

SA - Desde 1973 que as intenções legislativas inscritas nos preâmbulos

dos decretos de gestão hospitalar apontam para a especificidade do contexto dos hospitais e para a necessidade de "reinventar a sua administração" dotando-a de mecanismos e estilos de actuação empresarial.

Na prática nem o enquadramento burocrático-legal, nem os sistemas de financiamento e de motivação do pessoal têm obedecido a esta lógica.

No quadro de orientações da Lei de Bases da Saúde e do Estatuto do Serviço Nacional de Saúde a estratégia da Administração vai no sentido de cometer à iniciativa privada um papel crescente no desenvolvimento dos programas de hospitalização privada, gestão de tecnologia pesada, como seja a tomografia axial computorizada, a angiografia, o laser, unidades de internamento para doentes convalescentes ou internamentos de longa duração e ainda para a gestão de programas de turismo de saúde. A par destas soluções de gestão privada com possibilidade de implementação .,...

Pioneiro na «limpeza e higiene hospitalar» desde a fUndação deste estabelecimento de acordo com regulamentação da CE

Hospital de.Abrantes

--

Santiria Sociedade de Limpeza Técnica e Mecân!ca, Lda. Travessa da Lameira, 13 -- 2000 SANTAREM Santarém - Tel.:(043)25122 Fax:(043)332935 •Marinha Grande - Tel.:(044)568063 Fax:(044)504232 Gestão Hospitalar 57

no futuro, continuar-se-á a desenvolver a concessão de serviços de apoio geral encontrando-se actualmente concessionados, os serviços de alimentação, bar, bazar, Lavandaria e limpezas gerais.

-41111

GH - E como perspectiva a integração do hospital na rede hospitalar distrital face à construção de 2 novos hospitais, de Tomar e Torres Novas?

SA - O Hospital de Abrantes integra com os de Torres Novas e Tomar a Unidade de Saúde Norte do Ribatejo, com uma população abrangida da ordem dos 260.000 habitantes, e é nesse espaço integrado que vai oferecer os seus serviços.

1938

19 9

O Conselho de Administração do Hospital Distrital de Abrantes

A construção de dois novos hospitais não se traduzindo num aumento significativo das lotações actuais r ão deixára contudo de tornar mais

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1991

1994

1993

o fE~EiROS

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MICHEL CREMADEZ EA COLLABORATION AVEC FRANÇOIS GRATEAU

Le management stratégique hospitalier

I

EVOLUÇÃO DAS COMPONENTES DA DESPESA DE EXPLORAÇÃO - 1988/94 ' ANOS

Agestão estratégica éaúnica forma de gestão participatiúa susceptível de provocar evoluções importantes numa instituição de tipo profissional.

Eesta participação que torna possível um melhoramento dos modos de actuação, assim como aprocura de uma visão colectiva das orientações. Eaqui que reside aprincipal inovação e, ao mesmo tempo, agrande dificuldade ,pois esta participação só épossível com uma verdadeira evolução da mentalidade dos profissionais.

Ser-lhes-á necessário abandonar os seus reflexos individualistas ecessar de construir um pseudo-consenso sobre adesignação administração.

concorrencial o mercado da saúde no espaço regional em que se integra.

Numa estratégia de complementaridade gerida parece particularmente adequada e necessária a organização dos serviços no contexto da Unidade de Saúde do Norte do Ribatejo.O redimensionamento da oferta de serviços e a ultrapassagem do carácter fragmentário da rede hospitalar, a articulação com o sector privado, revelam-se tarefas complexas , áreas do meu ponto de vista indispensáveis a uma linha de preocupações de eficiência e garantia da qualidade a prosseguir de modo integrado no ambito da Unidade de Saúde Norte do Ribatejo.

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RECEITAS PRÓPRIAS DA EXPLORAÇÃO 1986 - 1993 ~ --A;;;;;- 1m

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Evolução da taxa de cobertura da despesa de exploração através de receitas próprias

a Despesa de Exploração 2000000

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1986

1987

1988

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1989

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1991

1992

58 Gestão Hospitalar

1993

GH - Está assim rejeitada a tese do "elefante branco" com que algum sensacionalismo jornalístico traduziu o hiperdimensionamento do hospital?

SA - A Unidade de Saúde Norte do Ribatejo passará a dispor de 2. 7 camas por mil habitantes, valor que pode considerar-se razoável e susceptível de permitir uma utilização optimiza&a em benefício das populações do distrito. Tal dependerá contudo dum quadro institucional e legal que ·permita a concretização das mudanças. Quero, a propoósito do elefante, referir-lhe que o H.D.A. representou em 1993 2,24 % da produção global ajustada dos hospitais distritais, tendo a sua quota de financiamento público sido de 1,97%.

Posso ainda informar que no amplo jardim do hospital permanecem verdejantes os relvados e desabrocham em cada Primavera muitas flores.

Afinal, será possível que por aqui ande algum elefante? Branco pelo menos não será! 1

m termos legais tudo aponta, pelo menos desde o Decreto-Lei nº. 19/88, para que o hospital público se organize e adopte conceitos empresariais.

No entanto, poucas formas de actua:~ão empresarial foram pensadas e, ainda menos, postas em prática.

Este livro versa tudo sobre gestão, mas foge ao comum dos livros sobre este tema na medida em que desenvolve um conceito de gestão com um especial pendor "empresarial", o conf:eito de gestão estratégica, e, mais , aplica-o a instituições de saúde.

O conceito não é novo, começou a ser desenvolvido na década de 60, no sector empresarial norte-americano, e teve como grandes defensores Porter e, inclusivé, Mintzberg.

E tanto não é um conceito novo que já se encontram autores que o criticam.

A gestão estratégica é fundada na difusão, ao má.is profundo da orga-

Manuela Mota Pinto*

nização, das preocupações que a divisão vertical do trabalho atribui unicamente aos escalões superiores da direcção. _ "Le Management Stratégique Hospitalier" consegue, através de uma análise extremamente clara e coerente, caracterizar o hospital, sob o ponto de vista organizativo, adaptando-o ao contexto socioeconómico que o envolve e muitas vezes o tolhe. No entanto, não se fica por esta mera caracterização, antes faz evoluir as suas formas organizativas a ponto de inverter aquela . consequencia.

O diagnóstico da situação actual, a abertura do hospital ao meio-ambiente, a reorganização da velha estratégia, o desenvolvimento de um sistema de informação estratégico, a conquista de vantagens concorrenciais e a modificação organizacional necessária ao tipo de gestão' ~stratégica proposta são ~

Gestão Hospitalar

59

alguns dos subtemas desenvolvidos. Cremadez afirma que "quanto maior for a maturidade estratégica das instituições, mais se desiquilibra o actual processo de planificação do sistema de saúde e se enfraquece as estruturas de tutela (... )O modo de planificação actual, tecnocrático e centralizado é particularmente vulnerável aos modos ge actuação aqui propostos".

E um livro francês aplicado à realidade francesa. No entanto, a similitude entre as formas organizativas, francesa e portuguesa, torna-o facilmente transportável para a nossa realidade, sendo, assim, um importante livro de consulta. *Administradora hospitalar "' , ,., NAL DE Ma~1§~~.P-lmté.giqu

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2, Michel Cremadez I erEditions

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Para uma melhor qualidade de vida ...

investigamos, desenvolvemos e fabricamos fármacos· de_elevada segurança e eficácia.