Gestão Hospitalar - Nº31, Ano IX_set_1995

As propostas dos partidos . para aSaúde

Só ébom baixar custos se se mantiver aqualidade afirma John Williamson, médico e investigador norte-americano

Sistemas de Saúde em questão - um trabalho de Vasco Pinto dos Reis

sociação Portuguesa ·adores Hospitalares

Membro da Associação Europeia de Dire.ctores Hospitalares . ' DIRECTORA Armanda Miranda CONSELHO REDACTORIAL Ana Isabel Gonçalves Joaquina Matos Jorge Poole da Costa Manuel Ligeiro Manuel Delgado Vitor Freire PROPRIEDADE Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares Empresa jornalística nº 209259 Apartado 40031 1517 Lisboa Codex ADMINISTRAÇÃO E ASSINATURAS APAH Apartado 40031 1517 Lisboa Codex PUBLICIDADE

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Avª. Ressano Garcia, 2í-r/c 1000 Lisboa Tels.: 387 71 38/18/50/42 - 387 70 79

Nº 31

• ANO IX • SETEMBR0 / 95 • 850$00

1 Revista da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares SAIBA QUE ...

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MARCO DO CORREIO .

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EDITORIAL

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ATAC's

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OPINIÃO 1 A qualidade em Saúde - artigo de Manuel Delgado.

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OPINIÃO il As compras públicas no sector da saúde - artigo de Menezes Duarte

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16 ENTREVISTA Com o médico e investigador norte-americano John Williamson

INVESTIGAÇÃO As questões que se põem aos sistemas de Saúde por Vasco Pinto dos Reis

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31 GESTÃO As propostas dos principais partidos políticos para a Saúde IN MEMORIAM Preciosa Aguiar

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ACONTECIMENTO

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41 HOSPITAL ABERTO O Hospital de Viana do Castelo LEITURAS

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PRODUÇÃO GRÁFICA Augusto Teixeira

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MONTAGEM Montalito DISTRIBUIÇÃO JMToscano Tel.: 414 29 09/29 34 - Fax: 414 29 51

ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES

ASSINATURA ANUAL - 3.000$00 PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL TIRAGEM - 2.000 exemplares Nº Registo 109060 Depósito legal nº 16288/87 ISSN: 0871 - 0776

ALGUMAS EMPRESAS PROJECTAM O FUTURO. OUTRAS CRIAM-NO. . ....

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O Editorial e os Artigos não assin dciS&fUOla e;t;ptins'á:bí~ifd.'ad@fla Direcç~o da As?ociação._ . SAÚDE P.Uo4ê1~~ Os Artigos assinados sao da excl ~~l'liML 'ti-tit'~ autores, não com_prometendo a As ociação com os pontos de vista neles expressos. Embora merecendo a melhor atenção, a colaboração não solicitada não será devoluid , reservando.se o direito de a publicar ou não.

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3 Gestão Hospitalar

BIBLIOTEC.\

XIII Congresso da Associação Europeia de Gestores Hospitalares

Concursos para Administradores Hospitalares

Decorrerá em Bruxelas de 12 a 14 de Outubro deste ano sob o tema "O Hospital do Século XXI".

O programa científico e social é bastante atractivo. A abordagem do hospital do futuro, das novas doençaas e das novas formas alternativas de prestação de cuidados, coloca simultaneamente novos desafios ao gestor hospitalar, que serão objecto de várias comunicações e debates.

O programa social inclui uma recepção no Hotel da Villa, na Grand Place, um jantar de gala e uma visita a Bruges, a "Veneza do Norte".

A não perder!

AAssociação Portuguesa de Admi· nistradores Hospitalares está a organizar uma interessante viagem de estudo a Inglaterra e à Escócia, a realizar de 11 a 22 de Fevereiro.

O programa, com partida de Lisboa a 11, inclui visitas a Londres(12,13 e 14), Edimburgo/ Glasgow(lS,16,17 e 18), Manchester/ Leeds(19,20 e 21). O programa técnico será enviado logo que possível a todos os colegas interessados.

Estão contempladas visitas, designadamente, a entidades públicas de definição e coordenação da política de saúde, clínicos gerais e hospitais, autoridades regionais, universidades e escolas vocacionadas para a gestão dos serviços de saúde.

1. Desde 1 de Setembro que

Conferência anual da EHMA (European Health Management Association) em Portugal A Escola Nacional de Saúde Pública e a Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares vão organizar, no Estoril de 26 a 28 de Junho do próximo ano, pela primeira vez em Portugal, a Conferência Anual da EHMA, associação que congrega instituições de ensino e de investigação, associações profissionais e Universidades reputadas internacionalmente nos domínios da economia da saúde e da gestão.

O tema central da Conferência será o impacte na gestão dos novos contributos científicos e tecnológicos no domínio da prestação de cuidados, que seguramente motivará, pela sua oportunidade, a adesão de amplos sectores profissionais.

Considerando o elevado nível científico de conferências anteriores e a circunstância de se prever a presença entre nós de cerca de 150 gestores de serviços de saúde do resto da Europa, é para APAH uma honra aparecer associada a este evento que, estamos certos, concitará a adesão dos gestores hospitalares portugueses e de outros profissionais interessados. Oportunamente será divulgado o respectivo programa.

IX Jornadas de Administração Hospitalar Decorrerão nos dias 6 e 7 de Dezembro as tradicionais jornadas de Administração Hospitalar, organizadas pela Escola Nacional de Saúde Pública, desta vez com a colaboração da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares e com descontos significativos para os seus associados.

Após um interregno de alguns anos, retoma-se um forum único e prestigiado da Administração Hospitalar Portuguesa, este ano com inovação significativa no seu formato. Elegendo-se o tema "Sociedade e Saúde", pretende-se um olhar sobre o fenómeno da Saúde por

ADRIANO MOREIRA

JOÃO SALGUEIRO AlJGUSTO WPES CARDOSO

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Gestão Hospitalar

decorre o exercício tutelado de mais 53 colegas. Obedecendo a um regulamento que se espera moralizador desta fase probatória, os novos colegas têm já indicados os respectivos "tutores", todos Administradores Hospitalares com, pelo menos, o 3º grau da respectiva carreira. Os processos foram já remetidos para o Tribunal de Contas, aguardando-se, apenas, o respectivo visto.

Com este concurso, todos os colegas diplomados nos últimos anos vêm as suas situações profissionais finalmente encaminhadas, terminando, pelo menos por agora, os casos de contratos a termo certo ou a recibo verde, perfeitamente desajustados e desprestigiantes, face às funções de grande responsabilidade que os Administradores Hospitalares desempenham. O Departamento de Recursos Humanos de Saúde está, assim, de parabéns!

2. Decorre, entretanto, um concurso de acesso para lugares vagos em diferentes hospitais. O Juri está a ultimar a análise de candidaturas, trabalho complexo e moroso dado o elevado número de colegas a concurso (mais de 150). parte de personalidades prestigiadas em diferentes domínios sociais, e o confronto de ideias com profissionais de saúde publicamente reconhecidos.

Serão assim, conferencistas o prof.

Adriano Moreira(solariedade social ou responsabilidade individual), o dr.

João Salgueiro(regulação normativa ou por mecanismos de mercado) e o dr.

A u gusto Lopes Cardoso(responsabilidade e saúde)~ Os comentários estarão a cargo do padre Vítor Melícias, prof. Correia de Campos, prof. Campos e Cunha, dr. Menezes Correia, prof. Meliço Silvestre, dr.

Raul Moreno Rodrigues, prof. Caldeira da Silva, prof. Vasco Reis e prof.

Nogueira da Rocha.

Pioneiro na « lif!1peza e higiene hospitalar» desde a fundação deste estabelecimento de acordo com regulamentação da CE -- -

-

Hospital de Abrantes

--

Santiria Sociedade de Limpeza Técnica e Mecânica, Lda. Travessa da Lamei ra, 13 -- 2000 SANTARÉM Santarém - Tel.:(043)251 22 Fax:(043)332935 • Marinha Grande - Tel. :(044)568063 Fax:(044)504232 Gestão Hospitalar

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Marce> de> Ce>rrt=tie> carreira. Refiro-me, claro está, ao prof. Augu$tO Mantas, a quem todos nós,. administradores hospitalares, tanto devemos.

Leitor identificado, administrador hospitalar · Coimbra

Privatização 1 Raras vezes tenho lido textos tão interessantes a nível de privatização na saúde como aquele que Manuel Delgado _assinou no último número de GESTÃO HOSPITALAR, sob o título "Cenários para a privatização". Bem poderia ser lido por Paulo Mendo, ainda que o destino do Amadora-Sintra estivesse traçado desde o seu antecessor, Arlindo de Carvalho! É que, como o autor do trabalho escreve - em que eu acredito piamente "não é claro que a gestão privada possa acrescentar ganhos de produtividade sem pôr em causa o acesso universal e a qualidade dos actos".

Leitor identificado, administrador hospitalar Lisboa

Privatização li "A privatização em saúde envolve inconvenientes ponderosos que podem desvirtuar significativamente direitos constitucionais dos cidadãos portugueses". Pergunto: se assim é, por que razão se verifica a febre de privatizar a todo o custo?

Vá lá o Diabo entender ...

José Dias, enfermeiro Porto

Administrador-delegado O sr. secretário de Estado da Saúde e nosso companheiro de profissão Lopes Martins reconhece que "o perfil exigido para o lugar de administrador-delegado aponta claramente para uma formação específica facultada pelo curso de

Edite>rial

Destaque · ~ Entre os trabalhos publicados no último número da revista da vossa Associação, destaco a entrevista a Lopes Martins e a homenagem merecida feita a Augusto Quintanilha Mantas.

Leitor identificado, administrador hospitalar Setúbal

Desejo

Administração Hospitalar". Reconhece-o ele e todos nós o reconhecemos também. O que esperaríamos do Zé Carloss era, no entanto, um pouco mais; que aproveitasse a oportunidade única de ter esta.do num governo de maioria absoluta para passar do simples reconhecimento à justa concretização ..

Leitor identificado, administrador hospitalar Lisboa

Pai Mantas 1 Augusto José Quintanilha Mantas - Pai Mantas, como bem se diz no "Perfil" - é realmente um nome de que os administradores hospitalares se não poderão esquecer. Agradeço ao director da nossa revista o destaque tão merecido que lhe deu na última edição ..

Leitor identificado, administrador hospitalar Coimbra

Pai Mantas li Nunca é demais homenagear um homem que tanto fez pela nossa

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Gestão Hospitalar

Segundo se pode ler na revista GESTÃO HOSPITALAR, Abrantes conta, desde 1985, com uma moderna unidade hospitalar. Como cidadão de Abrantes, mas há longos anos ausente da terra onde nasci, só desejo que o seu novo hospital contribua para tratar as pessoas como elas merecem, ao contrário do que se verificava no meu tempo.

Manuel Andrade, bancário Lisboa

Gestão Um dos trabalhos que mais apreciei na última edição da vossa revista é a entrevista feita ao dr.

Lopes Martins. Oxalá o sr. secretário de Estado possa garantir, continuando no governo ou fora dele, o que então afirmou: "A rede hospitalar portuguesa há-de ser sempre integrada por hospitais públicos com gestão pública e por hospitais públicos com gestão privada".

Será a prova de que a política de privatizações na saúde, desenvolvida pelo seu governo, teve sucesso., como espero.

A. Carlos Machado, médico Porto

Uma nova lei de Gestão Hospitalar[ A? A? porque .... para que .... ão amiga fez-nos chegar recentemente um documento de estudo, do Ministério da Saúde, que pretende regulamentar a estrutura e ofuncionamento dos nossos hospitais, incluindo naturalmente, o próprio modelo de gestão.

Sem inovações significativas e enredando-se numa teia centralizadora e burocrática típica no Estado Português, tal documento não mereceria especiais referências, não fora o facto de mais uma vez se propôr a alteração, ainda que ligeira, da lei de Gestão Hospitalar.

Agora, e num movimento pendular curioso, admite-se timidamente que o Gestor Hospitalar deverá ser, preferencialmente, um profissional integrado na carreira de Administração Hospitalar. Aproximamo-nos, portanto, da legislação de 1968 (que se pretende substituir), e de 1977 (entretanto revogada em 1988).

O ziguezaguear do Legislador, ainda por cima num longo período de governação monopartidária, revela bem o carácter inconsequente e meramente acidental da actual lei de Gestão Hospitalar.

Assumida como uma bandeira decisiva na política de Saúde, a lei de Gestão Hospitalar de 1988 revelou-se completamente ineficaz e a sua aplicação foi, muitas vezes, conflitual, caricata e contra-producente.

Esqueceu-se sempre, e mais uma vez se esquece neste documento de estudo, que o modelo de Gestão Hospitalar tem uma natureza super-estrutural e o seu sucesso depende essencialmente da autonomia que se conceda e da perspectiva empresarial que definitivamente se atribua ao Hospital Português.

Não queremos acreditar que os políticos que nos governam e os peritos que os assessoram não entendam esta sequência de questões e muito menos

queremos atribuir-lhes meras e mesquinhas intenções politiqueiras de controlo dos nomeados ou de reserva de lugares.

Registamos, com pena, que à Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares, representante dos interesses deontologicos eprofissionais da esmagadora maioria dos Admnistradores Hospitalares Portugueses não tenha sido solicitada qualquer opinião sobre este documento de estudo.

Se assim não fosse, teríamos dito que a Gestão dos Hospitais não se melhora com meros ajustamentos técnico-jurídicos nos mecanismos de indigitação e nomeação dos protagonistas.

Previamente ter-se-ão que analisar as condições de actuação dos Gestores, a sua responsabilização e a sua autonomia.

Sob pena de os deixarmos queimar em lume brando, com dignidade, lealdade e veneração, mas frustrando as suas mais lídimas aspirações profissionais e deontológicas.

* ** Entretanto, noutro documento de estudo do Ministério da Saúde, encomendado a Professores da Universidade Nova de Lisboa, reflecte-se sobre o Sistema de Saúde e propõem-se reformas radicais no domínio do financiamento, do mercado e da gestão.

Tal estudo não é especialmente inovador já que assume a bondade da "competição gerida", expressão que contempla correntes de opinião oriundas dos E.V.A. e há muito glosadas também entre nós.

Já será inovador que o Ministério da Saúde adapte essa filosofia e a passe à prática.

Aver vamos ...

Gestão Hospitalar

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·.=:

..- A saúde pública é, no ano da (des)graça de 1995, um território de desigualdades, que vão desde os condicionalismos que impõem a requisição de exames radiológicos com uma antecedência média de quatro meses, até à própria falência de interesse pelos cuidados pessoalizados, por parte de alguns quadros, sem a mais ínfima dose de sensibilidade e qualquer tacto para as relações humanas ..

Fernando Eusébio B. Firmino Público 22102195

..- (... ) A prática da medicina é hoje encarada como uma profissão como outra qualquer, em que o médico oferece os seus serviços e recebe por eles uma · retribuição (talvez ainda haja quem receba gal inhas, mas, em geral, é em dinheiro que os serviços são pagos).

nistrador delegado não se exige carreira de administração hospitalar, e o director clín ico pode provir doutra instituição, os três elementos apenas têm em comum a confiança ministerial. É fácil adivinhar a razão dessa confiança quando se trata de prover centenas de lugares.

Extracto do comunicado da Associação Portuguesa dos Médicos da Carreira Hospitalar sobre o projecto de Dec. Lei sobre a Gestão Hospita lar (Julho/ 1995)

..- Alguns elementos do PSD invocarão certamente o " interesse nacional" para que, mesmo em completo estado de inoperância , o PSD contin ue a governar, na esperança de que pelo menos os administradores hospitalares ou os carg os nas ARS poderão continua r a ser decididos pelos nossos.

Pacheco Pereira Diário de Notícias 31-8-95

..- Um sistema de tipo Serviço Nacional de Saúde é de todos o que cria mais cond ições para a redução das desigualdades.

José António Marques Correia Público 12103195

..- Como o director do hospital não necessita de ser médico ou profissional de saúde, ao admi-

tornaram o sistema monopolístico e rígido.

Idem

..- Gestores cada vez mais dependentes do governo, confrontados com recursos escassos, depressa aprendem que nada ganham sendo poupados.

Idem

..- Por ter dinheiro fácil da Europa, o Governo constru iu hospitais dispendiosos sem critérios rigorosos de análise de necessidades, às vezes para satisfação de cl ientelas regionalistas.

Idem

..- Se eu necessita r, para amanhã, de uma consulta de clínica geral ou de especialidade, num centro de saúde ou num hospital , consigo-o gastando metade de uma manhã; a minha mulher-a-dias perderá um dia e terá de esperar pelo menos uma semana . Somos todos iguais, mas " uns são mais do que outros".

Idem

Correia de Campos Expresso 29107195

..- A confusão entre as funções de fi nanciamento e de prestação e a falta de competição ent re financiadores e ent re prestadores

Aqualidade em SaUde

:·.';

..- O SNS tem estado cronicamente su bfinanciado, governamentalizado e ileg itimamente partidarizado.

Idem ·.··.·. ..

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Manuel Delgado *

A Qualidade em Saúde é tendencialmente assumida pelas suas vertentes menos importantes, apresenta-se, muitas vezes, como um "show off' vazio de conteúdo e, oque émais preocupante, desvia recursos eatenções dasquestões essenciais para a eficácia dos cuidados e para a satisfação e bem-estar dos utilizadores.

QUALIDADE é, já hoje, um tema recorrente quando se abordam as questões de Saúde.

Rodeado de alguma abstracção e sem limites definidos, o conceito é indiscriminadamente aplicado para adjectivar o Sistema de Saúde que temos e as diferentes formas de prestação de cuidados.

Utiliza-se a expressão mas raramente se dilucida o seu conteúdo.

Será, p,orventura, uma questão de moda. E, com certeza, uma questão de ignorância.

Assistimos, por outro lado, à proliferação de iniciativas de sensibilização, de circulares informativas, de prospectos de divulgação e até de concursos, por parte do Secretariado para a Modernização Administrativa, no sentido de promover a qualidade dos serviços prestados pela Administração Pública.

Tais acções, louváveis no contexto em que são concebidas, têm, no entanto, provocado alguns equívocos junto dos profissionais de Saúde: abordam a qualidade apenas na perspectiva da inter-relação pessoal, da informação e da humanização; revelam frequentemente uma gritante inadaptação (mesmo nesse contexto) face à realidade dos estabelecimentos e serviços de saúde.

A ausência de uma visão ampla e consistente sobre a Qualidade em Saúde, conduziu a que tais iniciativas ocupassem, para muita boa

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Gestão Hospitalar

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gente, todo o terreno reservado a esta matéria, o que tem tido consequências desastrosas para o seu desenvolvimento entre nós: a) sobrelevam-se questões secundárias ou de natureza marginal; b) privilegia-se a humanização como se esta fosse matéria específica; c) não se tocam nas questões nucleares em saúde, quais sejam, a qualidade dos "meios de produção", a quali dade dos "processos" de intervenção clínica utilizados ou a qualidade dos resultados obtidos.

Em síntese, a Qualidade em Saúde é tendencialmente assumida pelas suas vertentes menos importantes, apresenta-se, muitas vezes, como um "show off' vazio de conteúdo e, o que é mais preocupante, desvia recursos e atenções das questões essenciais para a eficácia dos cuidados e para a satisfação e bem-estar dos utilizadores.

A evolução do conceito

E, no entanto, quer no mundo da indústria e dos serviços, quer especificamente no âmbito da saúde, temos assistido ao desenvolvimento de experiências, metodologias e conceitos na área da QUALIDADE, que têm contribuído decisivamente para a sua operacionalidade e eficácia.

A evolução histórica foi interessante e iniciou-se na indústri2.t através do controlo passivo da QUALIDADE: ao cliente que reclamava

o perante um produto "avariado" ou desconforme face às suas expectativas preço-utilidade, o produtor ou vendedor respondia com um novo produto ou com uma indemnização.

Mais tarde, e apercebendo-se do desprestígio que poderia resultar de tal prática, os produtos passaram a ser testados no interior da empresa, evitando-se, assim, que os produtos "avariados" entrassem no mercado sendo, então, reciclados ou simplesmente destruídos.

Só mais tarde se introduziu o controlo activo da qualidade dos produtos: o fabricante preocupava-se logo de início com a qualidade das suas matérias-primas e de todo o processo produtivo, antecipando-se na detecção de erros ou avarias e prevenindo, assim, a qualidade dos seus produtos.

A qualidade dos bens e serviços, teve, por esta via, um incremento imparável, o nível de erros e avarias baixou consideravelmente e a margem de desperdícios reduziu-se para valores economicamente admissíveis. Paralelamente, as empresas ganharam credibilidade junto dos consumidores na razão directa dos pontos de controlo de qualidade utilizados.

Seria absurdo admitir na prestação de cuidados de saúde uma evolução desta natureza. Indemnizar os familiares de um doente que morre imprevistamente, para além do princípio puro de justiça material que se cumpra, revelará isso sim, uma falta de qualidade do serviço em que tal facto ocorreu e tratar-se-á sempre de um acontecimento irreparável.

A morte, as sequelas ou as deficiências devem ser prevenidas e evitadas e exige-se, por imperativos éticos que, em matéria de saúde, os serviços utilizem necessariamente um controlo de qualidade activo e sistemático.

Por outro lado, e ao contrário do que se passa na indústria ou numa repartição pública, o consumidor é em saúde e simultaneamente, ,Parte integrante do processo produtivo.

Ou seja, ele próprio é o objecto de transformação (a matéria-prima) e não apenas o consumidor que se posiciona no "fim da linha" e adquire um bem ou obtém um

Em saúde temos que ter uma visão da qualidade mais complexa e compreensiva, que integre a avaliação final do "produto" econcomitantemente aavaliação inicial das condições de prestação de cuidados e a avaliação intermédia dos actos clínicos edas outras prestações. serviço. Tal característica implica, portanto, uma visão da qualidade mais complexa e compreensiva, que integre a avaliação final do "pro. dut o" e concomitantemente a avaliação inicial das condições de prestação de cuidados e a avaliação intermédia dos actos clínicos e das outras prestações.

Tipos de abordagem

Por isso mesmo, a Qualidade em Saúde tem sido objecto de vários tipos de abordagem, sendo vasta a literatura internacional sobre a matéria e variados os estudos e experiências desenvolvidas em hospitais e em cuidados primários.

Durante muito tempo as orientações dominantes assentavam nas ópticas da "estrutura" e do "processo", de que são exemplos paradigmáticos a Acreditação de Hospitais e os "Clinical Audit", respectivamente.

Mais recentemente, tem-se investido na avaliação de resultados em saúde, considerando-se ser este o fim último de um sistema, de um serviço ou de um prestador, e consequentemente, a medida incontornável do seu sucesso. A utilização de indicadores macro-sanitários e de bem-estar é, no entanto, controversa e difícil, já que os

Ainda há quem pense que a QUALIDADE é antes de mais uma sensação ou um estado de espírito, que se avalia por intuição ou por fenómenos anor~ais aberrantes.

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respectivos resultados são influenciados por "externalidades" que tornam esses instrumentos de avaliação, por vezes, pouco sensíveis às questões especificas da Saúde. Os QAL Y (Quality Adjusted Life Years), por exemplo, pese embora permitam recolher uma informação mais consentanea com a efectiva vivência das pessoas, são fortemente influenciados por aspectos económicos, sociais e culturais, que, em muito, extravasam as responsabilidades atribuíveis aos sistemas de saúde.

Paralelamente, e ainda dentro da óptica dos resultados, tem-se privilegiado de forma crescente a dimensão "satisfação". Considerada como uma atitude decisiva no mundo dos negócios, a orientação dos produtos e serviços para o Cliente, seguindo sempre que possível, as suas expectativas e o seu grau de exigência, fez com que se considerassem os estudos sobre satisfação em saúde elementos indispensáveis numa perspectiva geral da QUALIDADE. A introdução de mecanismos de mercado e de livre-escolha, poderão tornar este indicador imprescindível, a exemplo do que acontece noutros países. Acrescente-se ainda que a satisfação dos doentes, sendo sinónimo de confiança, poderá ser um atributo decisivo num processo terapêutico e de reabilitação.

fenómenos anormais aberrantes.

Nada mais errado! De pouco serviria essa metodologia de avaliação.

O estilo, a formação e as idiossincrasias pessoais ou de grupo, ditariam apreciações subjectivas de qualidade, não seria possível avaliar com rigor os níveis de qualidade e de não qualidade e, quando muito, seríamos alertados apenas para casos-sentinela de desconformidade evidente.

Os grandes avanços que se vêm registando em ,matéria de QUALIDADE em SAUDE situam-se exactamente na criação de mecanismos objectivos de medida.

A QUALIDADE assenta em critérios que identificam de forma clara e objectiva a forma correcta de actuar face a um determinado fenómeno de saúde que se quer avaliar. São, portanto, cenários de actuação pré-definidos que representam o nível de excelência que se considera possível. Posteriormente, compara-se a realidade com esses critérios e regista-se o grau de observância ou de desvio, ficando-se, assim, de posse de uma informação objectiva e rigorosa quanto aos níveis de qualidade praticados.

Se, por exemplo, se considera desejável que um utente de uma consulta externa hospitalar não deve esperar no dia da consulta, mais de 20 minutos para que esta se inicie, não será difícil medir com rigor os desvios verificados na realidade. Se, por hipótese, verificássemos que 90% dos nossos doentes esperam menos de 20 minutos, poderíamos então dizer que tínhamos, neste particular, um padrão excelente de qualidade, já que seria admissível, por razões aleatórias, que 10% dos casos tivessem um

Os grandes avanços que se vêm registando emmatéria de QUALI, DADE em SAUDE sit ua m-s e ex acta mente na criação de mecanismos objectivos de medida.

tempo de espera superior.

Só a introdução de mecanismos objectivos de avaliação de qualidade, de que acabamos de dar um exemplo muito simples, nos permite incorporar a QUALIDADE na perspectiva da gestão de unidades de Saúde.

A existência de indicadores quantificados sobre padrões de qualidade e níveis de qualidade e de não qualidade, permitem ao gestor detectar e apreciar os desvios e conferir-lhe a importância que merecem. Daí decorrerão, eventualmente, medidas correctivas e o tempo necessário para que as melhorias de qualidade se verifiquem.

O papel dos profissionais

Como se vê, a qualidade exige transparência de processos e a criação de consensos suficientemente alargados e duradouros sobre a melhor ou mais correcta forma de estar ou de actuar. Sabemos que em saúde, a padronização de comportamentos e o cumprimento uniforme de protocolos clínicos de actuação não são muitas vezes compatíveis com as situações espe-

Aqualidade como dimensão objectiva

Noutro plano de análise se colocam as questões que se prendem com os mecanismos de avaliação da qualidade e a sua obj ectividade.

Ainda há quem pense que a QUALIDADE é antes de mais uma sensação ou um estado de espírito, que se avalia por intuição ou por Gestão Hospitalar 11

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cíficas com que os profissionais se confrontam. Isso exige que na formulação e na definição de critérios e padrões, para além da sua mais ampla e genuína aceitação, se introduzam mecanismos de excepção, que acolham intervenções desviantes mas técnica e cientificamente justificadas.

O papel dos profissionais de saúde é, nesta matéria, insubstituível. Os critérios e padrões de qualidade devem ser concebidos e discutidos inter-pares porque só isso lhes dá a credibilidade e exequibilidade desejadas.

A imposição de regras de actuação de forma autoritária e por via administrativa adulteram significativamente os programas de QUALIDADE e comprometem irremediavelmente os seus objectivos: contribuir para que os cuidados de saúde sejam prestados com eficácia, com racional utilização de meios e de forma segura e satisfatória para os doentes.

Temos esperaIJ.ça de que a QUALIDADE em SAUDE evolua entre nós com profundidade e seriedade. Há muitos profissionais interessados e que já participaram em programas de qualidade que lhes deram satisfação e, acima de tudo, produziram resultados positivos junto dos doentes. Há, da parte da Direcção Geral da Saúde, vontade e capacidade para se desenvolverem programas integrados de qualidade, que mostram pertinência e oportunidade.

Oxalá tais iniciativas tenham o apoio e o reconhecimento que merecem e se ultrapasse a diversão e a superficialidade em que, nesta matéria, nos vamos arrastando. 1

* Administrador hospitalar

Opiniãe»

As compras públicas no sector da saúde

Menezes Duarte *

Texto-base da comunicação apresentada no seminário sobre as· Compras Públicas no Sector da Saúde, organizado pela APAH em 29de Maio último.

recente publicação do Dec.-Lei nº 55/ 95 de 29 de Março relativo ao regime jurídico de aquisições de bens e serviços na Administração Pública constitui mais uma fonte de preocupações para os administradores e outros responsáveis hospitalares.

Nos meios hospitalares havia alguma expectativa quanto ao novo diploma nomeadamente no sentido de se esperar dele alguma flexibilização e simplificação nos procedimentos administrativos.

Verifica-se, face a uma primeira leitura de texto, um geral sentimento de frustração.

A questão contudo é provavelmente outra, ou seja, a de saber se um diploma com estas características, pretendendo regular a actividade administrativa de todos os serviços públicos se deverá aplicar a instituições tão especiais como são os hospitais. Ou, dito de outro modo, se não deverão os hospitais ter um estatuto diferente com diferentes enquadramentos jurídicos nesta e noutras matérias.

Acontece que hoje em dia ninguém tem dúvidas sobre a singularidade e especificidade das instituições hospitalares no quadro geral da Administração Pública.

Constitui uma evidência que em nenhum outro sector da Administração Pública se encontram instituições que, pelos meios financeiros que movimentam, pela dimensão e variedade dos recursos humanos e materiais que envolvem, pela especificidade e delicadeza das prestações que realizam, impliquem uma tão marcada complexidade de gestão, comJ os hospitais.

E, à medida que os tempos correm, mais aquela convicção se confirma

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Gestão Hospitalar

e a complexidade da gestão dos hospitais se acentua, tendo em conta o crescimento dos custos, a invasão incessante de novas tecnologias, a diversificação crescente das funções que lhe são cometidas, a pressão dos utentes, as acrescidas exigências de qualidade, segurança e modernização.

Face a esta realidade, as considerações relativas aos modelos de gestão apropriados para os hospitais apontam inevitavelmente para o reforço das ideias de autonomia e para aproximações a formas de gestão empresarial.

Este tipo de discurso tornou-se praticamente universal. Ele é defendido por administradores e outros profissionais hospitalares, vê-mo-lo em programas políticos e textos de organizações profissionais e sindicais da saúde, é assumido abertamente por responsáveis políticos da área da saúde, encontramo-lo, enfim, nos próprios textos legislativos que regulam a organização e gestão dos Hospitais.

O Dec.-Lei nº 19/88 de 21 de Janeiro inicia desta forma inequívoca o seu preâmbulo: «Dentro da afirmação, hoje pacífica, de que a evolução do sistema hospitalar aponta claramente no sentido de uma dinâmica própria, a que subjaz uma unidade muito complexa onde se produzem bens e serviços, a sua gestão tem necessariamente de assentar em suportes compatíveis e que de forma alguma podem coincidir ou identificar-se com a situação relativamente bloqueante, como continua ainda a ser a actual, de um serviço público que, se não em teoria, pelo menos na prática, alinha a par dos que vivem integrados na gestão directa do Estado.»

Dir-se-ia que o estado de amadurecimento da questão é completo

para se avançar com as consequentes medidas legislativas.

Paradoxalmente, contudo, não houve ainda capacidade para dar o passo em fren te e conferir aos hospitais um estatuto jurídico-adrµinistrativo adequado.

A parte os benefícios bem modestos que lhe advem do estatuto de autonomia administrativa e financeira, os Hospitais continuam sujeitos ao mesmo regime administrativo dos demais serviços públicos.

Trata-se de uma contradição incontornável, geradora de graves bloquamentos e preversões.

As administrações hospitalares deparam no dia a dia com controlos prévios e constrangimentos legais e regulamentares que as desgatam, inibem e desresponsabilizam.

A sua postura que deveria ser necessariamente de condução e de iniciativa desliza para o comportamento burocrático e defensivo: a preocupação relativa ao cumprimento de leis e regulamentos prevalece sobre os objectivos da gestão.

Mais grave que isso, contudo, é a dramática realidade de que, não obstante aqueles eqforços, os constrangimentos jurídicos que pesam sobre os hospitais são em muitas situações insusceptíveis de cumprimento.

A contradição entre a realidade da vida hospitalar e o quadro regulamentar que lhe é imposto é de tal forma severa, que não há compatibilização possível e a ruptura jurídica é, em muitas áreas, inevitável. Em matéria de recrutamento de pessoal e de aquisições de bens e serviços a prática de actos ilegais é constante. Entre o estrito cumpri-

Não houve ainda capacidade para dar o passo em frente econ· ferir aos hospitais um estatuto jurídico-administrativo adequado.

mento da lei e a continuidade do serviço hospitalar, as Administrações optam por esse último valor.

Esta opção que, no ponto de vista dos administradores, por razões cívicas e deontológicas, é indiscutível, obriga-os contudo a decair na prática de actos passivos de responsabilidade disciplinar e financeira. , E o que, sem exagero, se pode chamar uma situação insustentável.

A continuidade do escamoteamento da gravidade da situação e o adiamento da tomada de decisões de fundo sobre a matéria serão a pior resposta para o problema apresentado.

Entretanto, o novo diploma sobre as compras públicas e a sua aplicabilidade aos hospitais não indicia a chegada de tempos melhores. Mas ele está aí, é um facto consumado, há então que o analisar e que ver as suas incidências na vida dos hospitais.

A apreciação que se adianta é necessariamente genérica e incompleta pois só a prática de aplicação do novo texto legislativo poderá

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melhor evidenciar as suas virtudes e, defeitos.

E indiscutível que como "documento técnico" o novo diploma supera obviamente o obsoleto Dec.-Lei nº 211/79, cujas ideias sobre Administração Pública remontam aos anos 50.

Assim, como aspectos positivos do Dec.-Lei nº 55/95 poderão indicar-se os seguintes: 1. A actualização dos novos valores que delimitam os níveis de competência para autorização de despesas e as modalidades processuais a adoptar, valores que permaneceram inalterados desde 1985.

Registe-se contudo que a actualização efectuada é mais quantitativa do que qualitativa, pois se limitou à aplicação dos valores da inflacção verificados de 1985 à actualidade.

2. A consubstanciação num único texto de todo o regime jurídico dos contratos dos Serviços Públicos.

3. A complexa regulamentação dos procedimentos, ultrapassando-se assim a indigência que na matéria o Dec.-Lei 211/79 revelava e a necessidade concomitante de recurso à regulamentação das obras públicas, como regime supletivo.

4. A adopção das modalidades processuais que envolvem mecanismos de negociação o que poderá criar condições acrescidas de eficiência nas aquisições.

5. A consideração do factor urgência como causa de dispensa de formalidades, colmatando assim lacuna grave do Dec.-Lei 211/79, embora a necessidade de aprovação prévia do Ministro limite muito o alcance da medida.

Como aspectos negativos sublinham-se os seguintes:

o 1. A obrigatoriedade do controlo escrito retoma no essencial o que se dispunha no Dec.-Lei 211/79, com actualização do "plafond" para 2500 contos.

Sabendo-se que a realização deste documento implica a fiscalização prévia do Tribunal de Contas, poder-se-á concluir que não há alterações substanciais quanto aos princípios da intervenção daquele Tribunal na gestão corrente dos Hospitais.

Como é conhecido, essa intervenção, além de provocar grande peso de trabalho administrativo e de produzir indesejáveis alongamentos nos prazos de aprovisionamento, constitui elemento perturbador dos processos de decisão que o orgão de gestão não controla por inteiro.

Estamos nesta matéria a tocar a questão de fundo abordada no início desta exposição.

A necessidade de visto prévio do Tribunal de Contas introduz intoleráveis incertezas quanto ao desenlace final das decisões, podendo comprometer ou invalidar planos e programas, ou adiando a solução de necessidades prementes.

Seria bem desejável que as intervenções do Tribunal de Contas"ou de outras entidades de tutela se efectuassem à posteriori (não interrompendo o processo de decisão) e se concentrassem sobretudo em critérios que tenham a ver com a transparência, a objectividade e a correcção técnico-económica das decisões. Em matéria de aprovisionamento somos visados intensivamente com intervenções que procuram avaliar aspectos formais da decisão (documentos, prazos, assinaturas, etc.) mas raramente nos sentimos avaliados pelo resultado obtido ou pela qualidade da decisão adaptada.

Entretanto, e porque a realidade é esta, o novo diploma não vai evitar que face à impossibilidade prática de realizar contratos escritos sempre que a tal a lei obriga, os Hospitais continuem a invocar razões inconsistentes para a 'dispensa de contrato ou desdobrem as aquisições em valores inferiores ao plafond estabelecido.

2. O novo diploma torna obrigató-

rio nos processos de aquisições a audiência escrita ou oral dos interessados prevista nos artigos 100 e seguintes do Código de Procedimento Administrativo.

Constitui mais um pesado e porventura insuportável ónus que recai sobre a actividade administrativa dos Hospitais.

As citadas diligências são obrigatórias para todos os processos de valor superior a 100 contos e serão efectuadas ou pelo orgão de gestão 0) ou por delegação deste pela Comissão de Análise de Propostas composta por 3 membros.

Nos hospitais de grande e média dimensão vai haver lugar anualmente a milhares de audiências, envolvendo o trabalho de grandes contingentes de pessoal hospitalar.

Não se afigura com efeito, como possível, dar adequado cumprimento a esta nova determinação que vem agravar consideravelmente o estado já penoso dos Serviços de Aprovisionamento e constituir mais uma fonte de situações jurídicas irregulares.

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Entretanto, os prazos de aprovisionamento vão ter seguramente aqui mais um factor de agravamento.

3. No que respeita às novas modalidades processuais poder-se-á dizer que a situação actual vai ser prejudicada nas aquisições de menor valor que tem uma grande incidência na vida diária dos hospitais.

Para essas aquisições hoje adopta-se a modalidade expedita e informal do Ajuste Directo cujo limite financeiro de aplicação são os 800 contos.

Na nova lei, o Ajuste Directo só tem lugar em aquisições de valor inferior a 100 contos. Acima deste montante têm lugar outros procedimentos que envolvem diligências (constituição de comissões, actas de reuniões, relatórios e audiência de interessados) que muito virão a sobrecarregar o trabalho administrativo dos Serviços de Aprovisionamento.

4. Mantém-se no novo diploma a omissão das situações de mercado com fornecedor único como factor de dispensa de concurso.

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Trata-se de situações com grande frequência nos hospitais e que, à falta de adequada previsão legal, obrigam à abertura de concursos sem qualquer sentido.

5. A prática de contratos plurianuais deveria ser admitida com maior liberalidade dado o seu real interesse para as instituições, mas a manutenção da obrigatoriedade da portaria conjunta do Ministério das Finanças e da Tutela funciona como importante factor de contenção daquelas práticas.

Em termos de gestão, os contratos plurianuais podem ter o maior interesse não só por razões de financiamento mas ainda porque o alargamento do prazo contratual pode em muitos casos condicionar a obtenção de melhores resultados.

6. A existência de um contrato anterior como fundamento de dispensa de concurso que existia no Dec.-Lei nº 211/79 e não foi reproduzida no novo diploma, constitui uma lacuna com efeitos práticos importantes. Assim, por exemplo, o procedimento muito frequente nos hospitais de equipar laboratórios mediante a concessão do exclusivo de consumo de reagentes ao fornecedor do equipamento, não parece ter acolhimento jurídico no novo diploma.

7. Continua a não haver enquadramento jurídico para os casos de aquisições sem previsão de quantidades, situações que se verificam frequentemente com produtos de consumo de gasto aleatório onde é impossível preparar concursos com estimativas de consumo credíveis.

Nestes casos o que interessaria era preparar consultas de mercado, seleccionar o fornecedor e realizar

Os Serviços Farmacêuticos e de Aprovisionamento dos hospitais de cada região (ou alguns deles) poderiam apoiar a realização técnica e administr ativa dos concursos , que teriam as ARS como suporte jurídico.

as aquisições à medida das necessidades. Mas nestas consultas não há propriamente nem autorizações de despesa, nem adjudicações, decisões que se devolvem para as aquisições que subsequentemente vierem a ser efectuadas.

Situações semelhantes se po,dem verificar com equipamentos. E do maior interesse para os hospitais preparar consultas de mercado para certos equipamentos de aquisição repetitiva mas imprevisível, por forma a evitar que se tenha de realizar um processo de compra sempre que a necessidade surja.

Um comentário final relativo à perspectiva de centralização ou de agrupamento de compras hospitalares. Esta prática que teve entre nós significativo sucesso nos anos 70 e 80 (Serviço de Aprovisionamento da Sec. Geral do Ministério) entrou em progressiva desactivação e está praticamente extinta.

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Contudo, parece fora de questão o interesse que aquele tipo de aquisição assumia para os hospitais: melhores preços (fruto das economias de escala), normalização de produtos, aceitação de novas marcas de produtos em hospitais onde outras detinham o "exclusivo", enorme simplificação do trabalho administrativo dos hospitais que se limitavam a receber as listagens de adjudicação e a colocar as respectivas encomendas, etc ...

Seria importante retomar o tema.

Acontece que o Dec.-Lei nº 55/95 (artº. 33º, nº 7) parece abrir essa perspectiva ao permitir a adopção de modalidades de aprovisionamento para sectores específicos da Administração Pública, semelhantes às que são já praticadas pela Direcção Geral do Património do Estado.

Caso essa possibilidade jurídica se confirme haveria que dar-lhe o máximo de aproveitamento. Um caminho a explorar seria o da realização de contratos a nível das ARS para os principais grupos de produtos de consumo.

Os Serviços Farmacêuticos e de Aprovisionamento dos hospitais de cada região (ou alguns deles) poderiam apoiar a realização técnica e administrativa dos concursos, que teriam as ARS como suporte jurídico.

A viabilização desta hipótese de trabalho viria, sem dúvida, atenuar significativamente as sombrias perspectivas que o Dec.-Lei nº 55/ 95 suscita em todos nós. 1

* Administrador-Delegado do Hospital Pulido Valente

Entr~vista

"Se poupamos dinheiro mas há mais pessoas a morrer, não podemos dizer que haja melhoria", afirma, categórico, numa entrevista que pode considerar-se notável, John Williamson, médico einvestigador norte-americano, especialista da área da Qualidade.

"''

óé om aixar custos se se mantiver aqua i a e ESTAO HOSPITALAR Que tipo de desenvolvimento é necessário para efectuar a melhoria de qualidade em todo o país, sabendo-se que há o Governo a prestar uma grande parte dos cuidados de saúde, a financiar os cuidados, a garantir a prestação dos cuidados?

JOHN WILLIAMSON - Nós tivemos uma grande experiência neste campo há mais de 20 ou 30 anos ê eu continuo convencido de que se deve começar com um centro de recursos de melhoria da qualidade indepen-

dente do Governo e do sector privado se neste também for utilizado. Com um centro destes, começa por ter-se um onde haverá pessoas com formação adequada para ajudar os diversos grupos. Estas pessoas estudam a qualidade, ajudam, estabelecem as prioridades, procedem a medições dos resultados e, se o problema for real, tentam resolvê-lo através de um protocolo ou de um plano que desenvolvem, voltando sempre ao princípio para reavaliação do resultado, para ver se se conseguiu a melhoria.

Depois deste centro ter trabalhado com um ou dois hospitais voluntários

(não se pode impor isto) e depois de se começar a assistir a progressos e a melhorias reais, vão ver, como nós vimos em cinco anos, que haverá muitos outros hospitais a querer a mesma coisa. Vêem os dados e querem também melhorar assim.

Mas a essência está no centro que tem os conhecimentos especializados, os instrumentos necessários, professores, pessoas que podem formar outras dentro do hospital, consultores que podem ajudar se houver problemas graves.

GH - Quais os indicadores a

utilizar pela adminissangue ou da hemodiátração para saber se o lise. Pensa ser este o pessoal, o hospital ou a caminho certo? unidade de saúde gloJW - Há alturas em que balmente, têm um bom esse será o caminho certo ou um mau desempea percorrer. Se há tentanho? tivas de se detectar uma JW - Quando começamos melhoria e nada acontea falar de indicadores ce, a administração tem entramos num tema muide meter mãos à obra e to interessante. Posso codesenvolver indicadores, meçar por dizer, com base fazer medições e, seguina minha experiência de damente, arranjar um mais de trinta anos de tipo de motivação ou trabalho, que os indicadoincentivo (muitas vezes res não constituem a resnegativo, infelizmente) posta. Os indicadores só para eles cumprirem. se debruçam sobre um Mas, na maior parte dos número muito limitado de casos, queremos que sequestões relaciona das jam os próprios profissiocom o desempenho de um nais a identificar os prohospital. Se nos basearblemas nas suas áreas de mos apenas nesses indica- Queremos que sejam os próprios profissionais a identifi- responsabilidade. E, se dores, vamos provavel- caros problemas nas suas áreas de responsabilidade. eles trabalharem cotmbas mente perder de vista a pessoas com quem ra amaior parte das áreas em que se aquilo que cada chefe de serviço lham agora, identificarem os problepoderiam conseguir as grandes me- pode fazer. No Serviço de Medicina mas e as soluções, há muito mais lhorias ao menor custo. Assim, a Interna, o chefe de serviço pode probabilidades de conseguir mudanminha sugestão é que um hospital constituir uma equipa com médicos, ças de comportamento e melhores constitua um grupo, uma equipa de pessoal de enfermagem, pessoal ad- resultados do que se se forçar tudo melhoria da qualidade, que se debru- ministrativo e esta equipa dedicar-se- através de regulamentos e normas. ce sobre os problemas do hospital no -ia às questões intra-serviço, às quesseu todo, sobre os problemas entre tões que têm a ver com esse serviço GH - A acreditação de unidades de serviços, problemas entre indivíduos, específico. saúde, centros de saúde e hospitais como o pessoal de enfermagem e tais é uma priorid~de num sist eos médicos, os administradores e os GH- Em Portugal tem vindo a ser ma de qualidade? E possível num médicos, problemas fiscais e tudo o a Inspecção Geral dos Serviços de sistema de saúde como o nosso, resto que se possa aplicar ao hospital Saúde (que é um departamento do sem um verdadeiro mercado e no seu todo. Ora, ao criarem uma Estado) a assumir algum papel sem livre escolha, desenvolver equipa destas e ao começarem a ver conhecido em matéria de quali- programas de acreditação? Quem algum sucesso, vão estabelecer o dade, auditando a adequação téc- os deverá conduzir? modelo para os serviços e para nica, por exemplo, de serviços de JW - Tal como acontece com o Estado a mandar os seus fiscais examinar os registos (o que pode ser útil numa pequena área, mas não A minha sugestão é que um hospital aqui), também aqui os procedimentos de acreditação e certificação não são constitua um grupo, uma equipa de frequentemente válidos. Não identifimelhoria da qualidade, que se debruce cam onde é que se devem introduzir as mudanças mais importantes. Nós sobre os problemas do hospital no seu fizemos estudos em que examinámos todo, sobre os problemas entre servios exames de certificação e, sempre que havia uma pontuação elevada, ços, problemas entre indivíduos, tais víamos o que tinham feito na prática e verificávamos não haver qualquer como o pessoal de enfermagem e os relação. Pode ter-se uma pontuação médicos, os administradores e os alta e ser-se péssimo médico e pode ter-se uma pontuação, baixa e ser-se médicos, problemas fiscais e tudo o um grande médico. E por isso que tendemos a não gostar dos exames de resto que se possa aplicar ao hospital acreditação que são feitos em dado no seu todo. momento, até porque é a longo prazo que se consegue fazer a melhor Gestão Hospitalar

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Entrevista devemos preocupar se eles ficarem muito zangados e pouco implicados.

São estes os médicos que, muito provavelmente, serão os líderes da melhoria de qualidade. Depois, começam a falar sobre as informações, sobre as razões por que não gostam e começam a ver o que se diz na literatura e o que se passa noutros países. Verificámos muitas vezes que os mais negativos dão uma reviravolta rápida e, ao fim de um ano mais ou menos, são os mais positivos.

O administrador é responsável pelas relações do hospital com a comunidade. O médico é responsável pelas comunicações e pelas relações com os seus próprios doentes. avaliação e que se pode conseguir do que estar a fazer-lhes um exame melhores observações e resultados. em determinado momento e, depois, Para isso, também é melhor usar partir do princípio de que vão ser equipas em que os próprios médicos sempre bons ou maus. Penso que isso tentam identificar as áreas em que é um disparate. podem melhorar. Não queremos estar a apontar para um médico e dizer-lhe GH - Há uma tendência fortemente reactiva da classe médica "o senhor é mau". à introdução de mecanismos de avaliação da qualidade na prática GH - Quer exemplificar?

JW - Posso dar como exemplo o que clínica, designadamente porque se passa nos Países Baixos. Eles estão lhe repugna a ideia de uniformia abandonar a acreditação, a certifi- zar procedimentos, estabelecer cação. Tudo o que precisam é que um critérios e proceder a comparamédico passe pelas fases da sua ções entre o exercício e os paformação e que as pessoas que o drões. Como se poderá acompanharam ao longo dos anos ultrapassar esta questão? digam que ele é competente e está JW - Bom, de certa maneira, esses pronto para exercer a profissão:· Não médicos têm razão. Mas tem de se os fazem passar por novos exames pensar em termos dos factores que para mostrar que decoraram imensos vão levar à mudança e, no início, as factos isolados que, muitas vezes, pessoas resistem. Nos Países Baixos, nada têm a ver com prestação de por exemplo, foram precisos cinco cuidados competentes. Penso que anos para muitos hospitais ficarem usar este tipo de métodos para convencidos de que era isso que identificar a competência é melhor deviam fazer. Portanto, não nos

Um dos piores problemas que temos é o dos erros no diagnóstico, até porque há imensos estudos sobre autópsias que mostram que não estamos a diagnosticar a situação certa.

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GH - Talvez por isso o Governo português tem, ainda que timidamente, investido áreas técnicas em que o "know-how" está consolidado, procurando afinar normas quanto a instalações, equipamentos com o rácio de pessoal (questões de natureza estrutural) ou, então, na área da humanização, desenvolvendo campanhas de sensibilização para a delicadeza (estamos no "Ano da Delicadeza", disse o nosso ministro), formação em atendimento , conforto dos doentes, etc., sempre ao lado do processo clínico, da prestação de cuidados. Até que ponto estamos a tocar nas questões essenciais?

Ou pensa que há abordagens mais importantes da qualidade em saúde?

JW - Uma das áreas mais importantes para melhorar os cuidados de saúde tem a ver com as comunicações e com as relações interpessoais entre prestadores de cuidados e consumidores. O administrador é responsável pelas relações do hospital com a comunidade. O médico é responsável pelas comunicações e pelas relações com os seus próprios doentes mas, se falamos de clientes (que é o que se faz agora com base nos modelos industriais), temos clientes internos e clientes externos. Num hospital, o cliente interno pode ser um administrador, porque é a ele que se apresentam relatórios. Um cliente externo pode ser o próprio doente. As relações destas pessoas, dentro do pessoal, dentro do hospital, com os que estão fora - uma das melhores formas de se melhorar isto é aprender a comunicar melhor, aprender a prestar o tipo de cuidados carinhosos de saúde em vez da atitude brusca de dizer "eu sou o médico, eu é que sei". Bom, se um médicp pensa assim, geralmente não sabe. E por isso que

eu acho que a área da comunicação é muito importante.

Mas, para se poder depois determinar o que é que é mais importante a seguir, é necessário fazer uma avaliação e tirar as inferências com base no nosso próprio sistema. Eu sou de opinião de que, no nosso país, um dos piores problemas que temos é o dos erros no diagnóst ico, até porque há imensos estudos sobre autópsias que mostram que não estamos a diagnosticar a situação certa. Portanto, o tratamento é frequentemente errado e o doente vive muito menos tempo e em condições mais duras do que se se começasse por fazer um diagnóstico correcto. Esta área da triagem diagnóstica é, a meu ver, uma daquelas em que se poderia conseguir fazer uma avaliação e obter melhorias.

Se poupamos dinheiro mas há mais pessoas a morrer, não podemos dizer que haja melhoria.

Ao tentarmos melhorar os resultados económicos, um dos primeiros e mais úteis meios no nosso país consiste em procurar os procedimentos desnecessários, os testes desnecessários, os internamentos desnecessários ou um elevado nível técnico quando não era necessário. Isso significa desperdício de dinheiro e não melhora os resultados. Mas, a prazo, para a eficiência, que é o que estamos a tentar melhorar, não podemos dizer que baixar custos seja bom a não ser que descubramos que os resultados para a saúde se mantiveram iguais antes e depois de começarmos a aplicar o plano de melhoria económica. Se poupamos dinheiro mas há mais pessoas a morrer, não podemos dizer que haja melhoria.

GH - Temos t ido muit a dificuldade em incluir os GH - Hoje aborda-se a qualidade encontrar os procedimentos e ver consumidores como parte activa muito mais na óptica dos "outco- como o médico está a fazer o diag- nos sistemas de qualidade. Que mes" (resultados) do que na óptica nóstico e estudamos todos os outros mecanismos desenvolver para a do processo. Olhando apenas para factores do processo que podem estar sua efectiva participação? resultados finais ou impactes, relacionados com o resultado e que JW - Um dos tipos de resultados como, por exemplo, "quality ad- podem ser inaceitáveis. Creio que mais importantes tem a ver directajusted life years", não estaremos a não são precisos grandes prognósti- mente com as expectativas do doente misturar externalidades que em cos para se saber que, se os rins e com a consecussão dessas expectamuito ultrapassam os sistemas de deixam de funcionar, temos um pro- tivas. Se as expectativas são irrealissaúde e a sua capacidade de blema muito sério com esse doente. tas, o médico tem de trabalhar com o resolver problemas, ou devemos Portanto, neste caso, o resultado doente para o educar, de forma a que também perspectivar resultados intermédio é crítico. Mas, de uma ele veja o que poderá ser uma intermédios, fiabilidade e perti- maneira geral, temos de nos manter expectativa realista. Infelizmente, nência do diagnóstico, as cirur- atentos à qualidade de vida, tanto dos muitas vezes o médico também não gias, diminuição de infecções consumidores como dos prestadores tem expectativas realistas, mas, se de cuidados de saúde como sendo entrarmos nesta análise cíclica, desnosocomiais, etc.?

JW - Eu, diria que sim, sem dúvida uma série de resultados que acabarão cobrimos isto e podemos ensinar o alguma. E muito importante pensar por ter de ser discutidos. médico que, por sua vez, pode ensinar sobre onde devemos começar, o que o doente para que ele veja um devemos estudar. Acaba por verifi- GH - Por outro lado, cada vez prognóstico mais realista no seu car-se que têm de melhorar-se os mais a qualidade aparece associa- caso específico. Mas é importante procedimentos. Não se podem melho- da à racional utilização de recur- reconhecer que existem muitos camirar resultados sem se melhorarem os sos, ou seja, à eficiência técnica e nhos para se poder melhorar eficazprocedimentos, a estrutura. Se não distributiva. Como conciliar esta mente o comportamento do doente. tivermos os equipamentos certos não perspectiva com a do prestador Por exemplo, o estilo de vida; um vamos melhorar a maneira de se individual, geralmente avesso às médico tem grandes dificuldades em tratar os cálculos renais. Portanto, é quest ões de eficiência e mais tentar ajudar a melhorar o estilo de bom considerar-se os resultados in- virado para as questões da efecti- vida dos seus doentes. Por exemplo, termédios, e nós fazemos isso. Talvez vidade? fumar. Costumávamos ter cartazes não seja o resultado final para a JW - Agora estamos a transferir a que diziam que 100 mil médicos saúde do doente, mas se sabemos nossa atenção dos resultados de tinham deixado de fum1:i.r e esperávaque há um rim gravemente infecta- saúde para os resultados económicos mos que esta mensagem fosse comdo, esse é um resultado intermédio e estes implicam o uso de recursos preendida pelos doentes; isto não foi que tem de ser considerado. Depois, económicos, implicam a análise de conseguido e só ao fim de muito trabalhamos de forma dedutiva para custos finais e de custos agregados. tempo e de se tomar várias outras Gestão Hospitalar

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1 n duras de cima para tentar evitar 9 comportamento dos outros 2 ou 3%. E por isso que acho que devemos ter apenas um mínimo de regras a impor de cima. Isto não significa termos de irritar e metermo-nos com a maioria dos médicos por causa de uma minoria a quem chamamos maçãs podres ou cabeças tontas.

medidas é que se conseguiu reduzir o número de fumadores. Esta é uma área em que o médico tem de trabalhar com a comunidade. Reduzir o tabagismo requer o esforço de uma comunidade e não pode apenas dizer respeito a um doente. Se este ouvir mensagens educativas na televisão, nos jornais, nas revistas; se a igreja começar a falar da importância de se melhorar a saúde para que a vida seja melhor, quando o doente começar a ouvir toda a gente a dizer que a redução do tabaco é realmente qualquer coisa que pode melhorar a vida, então isto pode levar a uma surpreendente mudança de comportamentos benéfica para o estado de saúde das pessoas e da nação no seu todo.

GH - Qual o relacionamento a ter com os médicos?

JW - É preciso ver qual é a sua atitude perante a profissão no seu todo. Se se pensa que, na sua maior parte, os médicos são cabeças no ar e não poderão fazer bem aos doentes nem ter bons resultados a não ser que sejam forçados por regras, normas e exames de x em x anos, havendo esta tentativa de se melhorar a partir de cima, são necessárias regras impostas de cima para baixo. Precisam que o fiscal de cuidados de saúde venha à consulta dia sim, dia não para ver se se está a fazer o que se deve. Só que se se fizer isso, as coisas vão piorar.

Mas, se, por outro lado, se partir do princípio de que os médicos são espertos, têm formação boa, são profissionais de saúde conscientes;

No que respeita ao relacionamento com os médicos, "devemos ter apenas um mínimo de regras a impor de cima". se se considerar a maior parte deles assim, ter-se-á de dedicar esforços para os ajudar a trabalhar ainda melhor, levando-os a ver que poderão não estar a cuidar adequadamente dos doentes. Assim é mais possível ter melhorias. Não podemos eliminar as regras e as normas porque estas são muito importantes para os 2% ou 3% que talvez só pensem em ganhar dinheiro, que não se preocupam com os doentes e que talvez também se metam nas drogas. Haverá alguns que têm de ser mantidos debaixo de olho, mas não devem castigar-se os outros 97%, impondo-lhes regras

Não podemos eliminar as regras e as normas porque estas são muito importantes para os 2°/o ou 3o/o que talvez só pensem em ganhar dinheiro, que não se preocupam com os doentes e que talvez também se metam nas drogas.

Haverá alguns que têm de ser mantidos debaixo de olho, mas não devem castigar-se os outros 97%, impondo-lhes regras duras de cima para tentar evitar o comportamento dos outros 2 OU

3°/o.

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GH- O que é que está a acontecer então com a Joint Commission of Health Care Organizations?

JW - A J oint Commission é um exemplo clássico das regras impostas de cima em que se mandam os fiscais aos diversos hospitais (eles designam-se a si próprios por analistas). Depois de vermos as variáveis estruturais que eles examinaram e que eles trabalharam muito bem, que realmente temos as portas com largura suficiente, os extintores de incêndios no sítio certo, os edifícios estão bem arejados, é óptimo. Trabalharam bem, mas eles estão a concentrar-se nos comportamentos individuais, no desempenho individual e é aqui que, em minha opinião, eles saem dos trilhos. Temos tantos exemplos! Um foi mesmo publicado no Wall Street Journal. A Joint Commission foi fazer uma inspecção a um hospital e, quando voltou para o escritório, disse que o hospital tinha sido aprovado e era muito bom. Na realidade, esse hospital era dos piores da cidade quando os inspectores lá não estavam e os cidadãos da comunidade protestaram e conseguiram que ele fosse fechado. Verificaram haver casos em que se pegava numa toalha e se limpava a mesa de operações antes de se fazer entrar o doente seguinte. Horrível. Mas, depois de terem conseguido fechar o hospital, receberam uma carta que dizia: "Parabéns, é com prazer que informamos que passaram o nosso exame e o vqsso hospital é de boa qualidade". E um disparate, mas acontece. Se se reconhece que menos de meio por cento dos hospitais que examinam é que são reprovados, verifica-se que (e aqui estou a ser ·cínico) que a Joint Commission ganha o seu dinheiro em formação.

Isso, na minha opinião, representa um conflito de interesses. Eles produzem os seus próprios clientes e ganham dinheiro artificialmente pretendendo estar a proteger a qualidade. 1

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v~st1gaçae»

As questões que se põem aos sistemas de Saúde · Mais ou menos, todos os países têm dificuldades em encontrar as melhores soluções para no plano da oferta dar satisfação àprocura, o que determina situações bastante generalizadas de ajustamento qualitativo equantitativo entre uma eoutra. o contexto do desenvolvimento dos sistemas de saúde da maior parte dos paí· ses , é hoje possível identificar claramente um conjunto significativo de problemas semelhantes. No entanto, as tentativas de resposta passam com alguma frquência ao lado das grandes questões que, assim, continuam a pôr-se aos sistemas de saúde: ..-Qual a parte da riqueza produzida por cada nação que pode ser dedicada às prestações sociais em geral e às de saúde em particular? ..- Como distribuir os encargos com as prestações de saúde entre os diferentes protagonistas do processo social? ..- Como organizar (diferentemente?) as prestações de saúde de modo a garantir a melhoria da saúde das populações e, designadamente, a equidade no acesso e a sua eficiência sobretudo económica mas também técnica? ..- Quais os resultados exigíveis das despesas e particularmente dos investimentos em saúde? ..- Como fazer participar correcta e activamente os consumidores nas grandes decisões sobre a organização e o funcionamento dos serviços, conferindo-lhes autênticos direi tos e a possibilidade de intervirem no relacionamento pagadores/prestadores?

Verificam-se problemas semelhantes nos sistemas de saúde da maior parte dos países, quer do lado de uma procura que continua a crescer num mundo em que a informação

ignora as fronteiras facilitando a formação de ambições comuns ainda que temperadas por especificidades de índole cultural e social, quer do lado da oferta, apesar de no plano conceptual e estrutural, esta apresentar assinaláveis diferenças entre os varias paises.

Não é, pois, difícil aceitar que, mais ou menos todos os países tenham dificuldades em encontrar as melhores soluções para no plano da oferta dar satisfacção à procura, o que determina situações bastante generalizadas de desajustamento qualitativo e quantitativo entre uma e outra.

Esta situação gerou um movimento tão vasto quanto heterógéneo que, apoiado senão mesmo dinamizado por um importante número de organizações internacionais, umas com interesses específicos ou restritos à área da saúde, outras com objectivos mais alargados e voltados para outras áreas (OCDE, Banco Mundial, OMS, Unico Europeia, Conselho da Europa, etc), ganhou o estatuto, totalmente justificado mas não por uma questão de moda, de tópico obrigatório . de todas as políticas de saúde.

Abrigando-se a maior parte das I

•

I

Vasco Pinto dos Reis**

vezes sob a mesma designação ("A Reforma do Sistema de Saúde"), importa no entanto dar-lhe contornos mais precisos, para não generalizar equívocos que hoje são dominantes.

De facto, é possível encontrar múltiplas situações: • Países em q·ue as mudanças na saúde são arrastadas por alterações mais profundas do tecido económico, designadamente pela introdução directa de conceitos típicos de outros mercados que, com maior ou menor ligeireza, são adaptados à área social (caso típico das situações de "transição" de alguns países da Europa Central e de Leste); • Países em que a "reforma" se traduz em situações de simples ajustamento organizado mas de

Apesar das espectaculares melhorias obtidas nos últimos anos, e11ormes problemas com a saúde permanecem por resolver.

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1 nvestigaçao tipo meramente incrementalista (a França, por exemplo); • Situações em que as reformas tiveram natureza específica, circunscrevendo-se à saúde mas com alguma profundidade (a Holanda, por exemplo); • Países em que as reformas foram afinal um somatório de medidas mais ou menos avulsas e sem coerência intrínseca; • E situações que, enquadrando-se em qualquer das tipologias atrás listadas, foram abortadas por movimentos de sentido contrário, não se chegando a concretizar (os Estados Unidos, por exemplo) ou tendo apenas concretização parcial.

A origem deste movimento decorre de uma multiplicidade de factores em que avulta, por um lado, o reconhecimento generalizado de que n,ielhor saúde e/ou melhores serviços de saúde podem aumentar a equidade e melhorar a qualidade de vida dos seus cidadãos e, por outro lado, a também generalizada convicção de que, apesar das espectaculares melhorias obtidas nos últimos anos, enormes problemas com a saúde permanecem por resolver.

De qualquer forma é possível identificar nestas situações, de transição, de simples mudança, de verdadeira reforma ou, mais simplesmente, de anunciada intenção de realizar qualquer um destes graus de viragem, alguns aspectos peculiares.

Mas: • Se a importância da dimensão saúde como factor positivo na evolução registada não é posta em causa; • Se é quase pacífico, provavelmente até demasiado consensual face às profundas diferenças estruturais e funcionais existentes, a identificação dos chamados pontos críticos, num processo de análise que, por norma, valoriza mais semelhanças discutíveis do que diferenças tão naturais quanto enriquecedoras do ponto de vista do conhecimento crítico dos sistemas.

O mesmo já não ocorre, nem com os

As alternativas adiantadas nem semp(e são adequadas aos objectivos anunciados quando perspectivadas isoladamente, nem coerentes entre si quando encaradas em conjunto. seus objectivos anunciados nem com as medidas com que se pretende consubstanciar esses objectivos e ainda menos com a sua aplicação em cada caso concreto.

uma maior liberdade de escolha; • A atribuição aos prestadores de níveis de autonomia adequados (a sua responsabilização).

Objectivos cuja concretização teria sido sempre graduada (ou, se se Análise da situação preferir, alterada ou mesmo prejudiInquestionavelmente, as alternati- cada) em função de duas condiciovas adiantadas nem sempre são nantes maiores que poderemos quaadequadas aos objectivos anuncia- lificar como tendo natureza política: dos quando perspectivadas isolada• O contexto "histórico, filosófico e mente, nem coerentes entre si quancultural" de cada país e do seu do encaradas em conjunto. sistema de saúde, com especial Saltman (Saltman, 1994), avaliando evidência para as diferenças exisretrospectivamente o movimento de tentes a nível do ponto de viragem reforma dos sistemas de saúde que em múltiplos aspectos e, designadesde o final da década de 80 damente, do "mix" público privado atravessa o mundo, identifica como existente, dos níveis de satisfação principais objectivos, explicitados consumidores e dos profissiomente assumidos, ainda que nem nais e até dos detentores do poder sempre concomitantemente: político; • A procura de maior adequação e •A existência de "ciclos políticos" equidade no acesso aos cuidados; (eleições, promessas, demonstração •A manutenção do nível de rendide progressos) que determinam a mento dos consumidores; definição de estratégias de çurto • A obtenção de maior eficiência prazo. do ponto de vista macroeconómico; Uma análise atenta das reformas • A obtenção de maiores níveis de realizadas permite igualmente ideneficiência no plano microeconómi- tificar três pontos ou as três dimenco; sões de intervenção mais frequentes, • A atribuição ao consumidor de quase sempre no contexto do recurso QUADRO 1 PONTOS DE INTERVENÇÃO MAIS FREQUENTES DAS REFORMAS DE SAUDE I

DIMENSÃO FINANCEIRA RECEITAS FISCAIS

DIMENSÃO PRODUTIVA SERVIÇOS PRESTADORES

PREMIOS SEGURO SOCIAL

- HOSPITAIS

PREMIOS SEGURO PRIVADO

- MEDICOS

PAGAMENTO PELO PROPRIO

DIMENSÃO DISTRIBUTIVA INTEGRAÇÃO DAS DUAS DIMENSÕES NAS MESMAS ENTIDADES SITUAÇOES DE CONTRATO COM SEPARAÇÃO DAS DUAS DIMENSÕES REEMBOLSO (q uase sempre por serviço recebido)

- OUTROS SERVIÇOS SERVIÇOS DE SAUDE PÚBLICA Adaptado de SALTMAN, R.;A Conceptual Overview of Recent Health Gare Reforms.In "European Jornal of Public Health, vol 4, 1994, nº- 4, pág 288

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muito generalizado a modelos de regulação, normativos ou recorrendo a mecanismos de mercado (incentivos sobretudo) e listar, ainda que de modo não exaustivo, os tipos de intervenção ou as medidas mais utilizadas.

Os quadros I e II procuram mostrar as medidas ou os instrumentos mais utilizados.

Ainda segundo Saltman (Saltman, 1994), a ponderação dos objectivos definidos para as reformas com aquelas duas condicionantes maiores que atrás se identificaram determinariam os instrumentos ou medidas escolhidos e o seu campo de intervenção.

Isto é, para atingir os objectivos que atribuíram às suas "reformas", os Governos escolhem as medidas que as consubstanciam e optam pelas dimensões do mercado em que irão

Para atingir os objectivos que atribuíram às suas "reformas", os Governos escolhem as medidas que as consubstanciam e optam pelas dimensões do mercado em que 1rao intervir, em função do contexto histórico, filosófico e cultural do país e dos seus objectivos a curto prazo. intervir, em função do contexto histórico, filosófico e cultural do país e dos seus objectivos a curto prazo.

Os autores que se têm dedicado ao tema - entre outros Johnson 1994, Evans 1994, Ovretveit 1994 - identificam generalizadamente, para além

QUADRO li PRINCIPAIS MEDIDAS OU INSTRUMENTOB UTILIZADOS _ NAS REFORMAS EM CADA UM DOS PONTOS DE INTERVENÇAO DIMENSÃO FINANCEIRA ESTABELECIMENTO DE MECANISMOS .

DE COMPETIÇÃO ENTRE OS SEGURADORES PRIVADOS PROMOÇAO DOS SEGUROS PRIVADOS PROMOÇAO DO .

SEGURO SOCIAL

DIMENSÃO PRODUTIVA GESTAO QUASE AUTÓNOMA DOS HOSPITAIS PÚBLICOS

DIMENSÃO DISTRIBUTIVA CONTRATOS NEGOCIADOS

PROMOÇAO DO DIREITO DE ESCOLHA DOS DOENTES ESTABELECIMENTO DE ORÇAMENTOS PARA OS CLÍNICOS GERAIS E/OU CERTOS NÍVEIS DE ADMINI STRAÇÃO -------l---:-:-UT=:-:IL-1z~ = AÇ-=-'=AC:::O--::D:-O~ : : S -==cL~IN-;-;-C :I: -;:;0:-;:-S---i-;:-E;:::;; ST~ABELECIM ENTO DE GERAIS COMO PORTEIROS PREÇOS DE REFERÊNCIA DO SISTEMA PARA OS MEDICAMENTOS DEFINIÇAO DE PRIVATIZAÇAO DOS SERVIÇOS PRESTADORES FORMULÁRIOS PARA OS MEDICAMENTOS MELHORIA DA COORDENAÇAO RECURSO A MODELOS INTERSERVIÇOS SOBRETUDO DE CO-PAGAMENTO PARA OS IDOSOS EA FRANQUIAS PROMOÇAO DA QUALIDADE DAS PRESTAÇÕES ESTABELECIM ENTO DE MECANISMOS COMPETITIVOS ENTRE HOSPITAIS E MÉDICOS DESCENTRALIZAÇAO DA PRESTAÇÃO DE CUIDADOS

INICIATIVAS MULTIPERSPECTIVADAS MELHORIA DOS SISTEMAS DE INFORMAÇAO MELHORIA DOS SERVIÇOS DE PROFILAXIA (OU PREVENÇÃO) PROMOÇÃO DOS DIREITOS DOS DOENTES Adaptado de SALTMAN, R.;A Conceptual Overview of Recent Health Gare Reforms.In "European Journal of Public Health, vol 4, 1994, nº· 4, pág 289

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dos instrumentos de outro tipo referidos, uma tendência muito vasta para o recurso a modelos derivados do mercado com introdução de incentivos , o que não é totalmente pacífico, suscitando no contexto de especificidades que distinguem o mercado da saúde fundadas dúvidas, pelo menos sobre a sua utilização imponderada - Campos 1993, Rodwin 1993, Grupo de Lisboa 1994 e Glennerster 1994.

Tem-se também considerado generalizadamente que, tendo embora as mesmas finalidades, cada modelo de intervenção seria o produto de uma actuação filosoficamente condicionada e de determinados objectivos de curto prazo em matéria de política de saúde: 1 uma actuação sobre dimensão financeira tal qual se identificou no quadro I traduziria a procura de competição no quadro de um sistema predominantemente privado ou de seguro privado e em que esta não só poderia estimular a redução de preços como uma melhoria da qualidade e a produção de cuidados mais efectivos e de modo mais eficiente.

Seria uma actuação que obedeceria a uma lógica económica de tipo neoclássico que, perspectivando a saúde mais como um bem comercializável do que como um bem público e colectivo, é pelo menos criticável enquanto se não provarem as vantagens da multiplicidade de seguradores, garantindo que a concor-rência entre seguradores não estimula preferencialmente o crescimento de situações de exercício de selecção ad.versa;

lnvestigaçao • uma actuação sobre a dimensão produtiva, e designadamente sobre os prestadores de cuidados de saúde, tem também e habitualmente por intenção obter mais eficiência, maior efectividade e maior responsabilidade perante os consumidores, através de uma regulação normativa orientada por conceitos de missão ou recorrendo a mecanismos de mercado, normal mente incentivos, o que coloca as críticas com frequência numa sede ideológica perante a possibilidade de indução de comportamentos perversos à aludida especificidade do mercado ou de quebras da qualidade das prestações; • intervenções sobre a dimensão distributiva do sistema também procuram atingir habitualmente as mesmas finalidades (definir estímulos para que prestadores actuem de modo mais efectivo e eficiente) mas desta vez enfatizando outros instrumentos e, designadamente, promovendo a posição e a actuação no mercado dos próprios consumidores e procurando combinar, através dessa sua intervenção, mecamsmos de mercado com a manutenção de princípios de solidariedade financeira que podem contribuir para evitar riscos de pura competição (selecção adversa, falta de qualidade, etc).Em sentido oposto, aponta-se que a eficiência pode ser privilegiada em relação às reais necessidades das populações e às . actividades de tipo preventivo.

Saltman, como se referiu, aponta a implantação de mecanismos derivados do mercado e particularmente os atinentes à competição, como as medidas mais utilizadas. Só que a expressão competição tem características potencialmente conflituantes com muitos dos outros e por vezes mais importantes objectivos perseguidos.

No entanto, parece evidente que medidas desse .tipo têm tido mais capacidade de promover a eficiência, a efectividade e a contenção de custos quando utilizadas na dimensão ou como mecanismo distributivo

Saltman aponta a implantação de mecanismos derivados do mercado e particularmente os atinentes à competição, como as medidas mais utilizadas. Só que a expressão competição tem características potencialmente conflituantes com muitos dos outros e por vezes mais importantes objectivos perseguidos. e, portanto, do lado da produção, do que quando introduzidas na dimensão de financiamento do sistema.

De facto, na dimensão estritamente financeira do sistema, o Estado teria apenas e em algumas circunstân. cias, quase sempre com recurso a' via normativa, maior capacidade de repartir riscos e impor soluções de contenção económica do que qualquer privado.

Numa perspectiva de análise diferente e a propósito de uma interessantíssima comparação entre as enormes dissemelhanças (melhor seria dizer contradições) entre as metas da "Saúde para Todos" e as medidas de reforma tomadas pelos países que as aprovaram, Dekker (Dekker, 1994) admite uma maior diversidade de objectivos para as

reformas empreendidas, reconhecendo no entanto existirem alguns factores de mudança que seriam, senão comuns, pelo menos mais frequentes: • a necessidade de conter custos; • uma insatisfação generalizada com o excesso de regulação e a burocracia daí decorrente; • uma generalizada insatisfação com a qualidade das prestações.

Contudo, o que distinguiria essencialmente as reformas seriam os valores subjacentes às intenções de reforma que dariam azo a quatro diferentes tipos de abordagem: • uma de tipo humanístico, que seria caracterizada por um certo cepticismo em relação aos cuidados de saúde existentes e sobretudo ao tecnocrático e reducionista

QUADRO Ili

TIPOS DE REFORMAS DOS SISTEMAS DE SAÚDE

*

ASPECTOS SUBJECTIVOS

enfoque na moderna medicina esNa dimensão estritamente financeira pecializada; • uma de natureza organizacional, do sistema, o Estado teria apenas e em voltada para para a melhoria do algumas circunstâncias, quase sempre modelo de prestação dos cuidados de saúde (por exemplo, um reforço com recurso à via normativa, maior dos cuidados de saúde primários, capacidade de repartir riscos e impor maior integração dos prestadores e das prestações); soluções de contenção económica do • uma de índole administrativa/ que qualquer privado. /financeira, filiada na subida das despesas com a saúde e dos custos das respectivas prestações e que, criticando a sobrerregulação dos mantida. vida saudável perdidos por mortalisistemas, a sua estrutura burocra- A abordagem do tipo "Saúde Públi- dade precoce ou por morbilidade tizada e o sentido de inadequação ca" e a "Humanística", afinal as que incapacitante, traçando assim o que os consumidores teriam, pro- conterão em si mesmas um maior que se poderia chamar "quadro da curaria orientar os sistemas para conteúdo de questões de saúde doença evitável", o Banco Mundial uma menor regulação, maior plu- propriamente ditas, teriam pois sido preparou uma unidade "DALYs" ralismo e descentralização, tentan- postergadas em favor daquelas, mais (Disability-Adjusted Life Years) , do combinar a contenção dos tecnologicamente dependentes e, que lhe permitiu calcular o impacte custos com a protecção, a nível aparentemente pelo menos, mais nos DALY s de diferentes níveis de macroeconómico, dos rendimentos; factíveis. despesa em saúde, quer a nível de •finalmente, uma quarta, centrada Uma terceira abordagem, que se "saúde pública", quer a nível de nos princípios da saúde pública, poderá considerar mais crítica do "serviços clínicos essenciais". que defenderia uma transferência desenvolvimento do processo de O quadro IV mostra a distribuição das atenções, dos cuidados curati- reforma (ou de mudança) dos siste- das percas em anos de vida ajustavos e especilizados baseados na mas de saúde (sobretudo em países dos. O quadro V mostra o resultado actividade hospitalar para as com maiores carências neste domí- da aplicação daquele exercício. áreas de cuidados comunitários, nio), porque centrada numa Óptica afastando-se de modelos clínicos mais intrinsecamente de saúde, foi Questões que se põem limitados para modelos mais vas- apresentada pelo Banco Mundial, aos sistemas de saúde tos e determinantes da doença.

- o sistema de saúde português no seu Relatório para o DesenvolviIdentificando como subjectiva a mento Mundial de 1993 "Investindo Apresentada esta sumária "análise abordagem de tipo humanístico e em Saúde" (World Bank, 1993). da situação", quatro pontos há pelo como mais objectivas as restantes e A fim de permitir avaliar os anos de menos que devem merecer destaque reconhecendo que a primeira e a última QUADRO IV se voltam mais para a DISTRIBUIÇÃQ DAS PERCAS EM ANOS DE VIDA AJUSTADOS procura enquanto as EM FUNÇAO DA INCAPACIDADE (DALYs) EM 1990 (%) duas restantes priviAUSAS MUNDO ÁFRICA ÍNDIA CHINA *OUTROS AMÉRICA MÉDIO PAÍSES PAÍSES legiam a oferta, pode SUB-SAARA .

LATINA ORIENTE ANTES ECON. traçar-se um esque~RIBE SOCIAL. MERCADO - ----- - - - - - - - - - -- - -- - -- - - - - -- - - ma do tipo do que é 797 POPULAÇÃO 1 apresentado no quaDOENÇAS dro III. 9.7 TRANSMIT. Nesta perspectiva, as DOENÇAS N. TRANSMIT. reformas estariam a privilegiar o lado da oferta e os seus aspectos mais objectiMILHÕES 94 vos centrando-se em DE AVAD abordagens de tipo EQUIV. 2.9 INFANTIL** incremental desenhaAVAD das numa óptica de 117 168 233 286 344 178 260 575 259 1 000/H longo prazo que, con* Outros Países Asiáticos e Insulares soante se referiu, ra** Equivalentes em incapacidades (disfunções) infantis. rament e pode ser FONTE - WORLD BANK; World Deuelopment Report,Inuesting in Health 1993, pág 11 --

a)

PERSP. EM TERMOS DE OFERTA

PERSP. EM TERMOS DE PROCURA b)

d)

c)

ASPECTOS OBJECTIVOS' a) Abordagem humanística; b) Abordagem organizacional; c) Abordagem administrativa/financeira; d) Abordagem de Saúde Pública. *Adaptado deDEKKER, E.;Health GareReforms and Public Health.In "European Journal of PublicHealth", uol. 4, 1994, nu. 4, pág. 281

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1 J

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Investigação e reflexão, designadamente em países que, por diferentes razões, têm vivido processos de mudança mais tardios, mais lentos ou menos rectilíneos em termos da sua evolução, designadamente por força de uma influência mais acentuada dos referidos "ciclos políticos": • Desde logo parece evidente que nunca tanto como hoje se viveu nos sistemas de saúde um período de crise tão vasto, tão profundo e tão duradouro; • As mudanças ou a "reforma" surge assim com um carácter de inelutabilidade e de premência que consideramos pelo menos inédito; • Mas também nunca os governos dispuseram de um leque tão alargado de experiências em curso e de soluções, muitas vezes já aprofundadas e corrigidas, algumas vezes já avaliadas.

• No entanto há que ter a consciência, de que se estas abordagens não são mutuamente exclusivas; constituindo um tentador "cardápio" que faculta uma escolha ampla, o sucesso dos processos de reestruturação organizacional e operacional dos sistemas de saúde passa crescentemente pela correcta escolha das adaptáveis, pela sua adequada combinação, de modo a privilegiar a sua coerência intrín-

QUADRO V

CUSTOS ESTIMADOS E BENEFÍCIOS PARA A SAÚDE DE UM CONJUNTO MINIMO DE MEDIDAS DE SAUDE PUBLICA E SERVIÇOS CLÍNICOS ESSENCIAiq EM PAÍSES COM RENDIMENTOS BAIXOS E MEDIOS (1990) ,

I

CUSTO DÓLAR/ CAP/ANO

GRUPOS

PAISES C/RENDIMENTO BAIXO =

MEDIDAS DE SAÚDE PÚBLICA SERVIÇOS CLÍNICOS ESSENCIAIS TOTAL

>

REDUÇÃO DA MORB.

CUSTO COM % DO REND. PER CAP.

350 Dólares

4,2 7,8 12

I

% er ca .

1,2 2,2 3,4

8 24 32

l ~(ilt•Jlil~~l·Jl~l~~il•l~l~·J~·- -II•l•l-t•r:lEllll·lgl!I~ MEDIDAS DE SAÚDE PÚBLICA SERVIÇOS CLÍNICOS ESSENCIAIS

6,8 14 721,5 I

0,3 0,6 0,9

TOTAL FONTE. WORLD BANK;World Development Report, Investing in Health1993, pág 11

seca, e pelo aperfeiçoamento do sentido de oportunidade que pode fazer triunfar hoje a medida de política que amanhã já não seria aceite ou, o que é mais frequente, fazer falhar hoje medidas indubitavelmente correctas e necessárias, eficazes se lançadas com preparação no tempo próprio.

O sistema de saúde português tem sido objecto, nas últimas décadas, de sucessivas mudanças (com frequência baptizadas como "reformas") que, no entanto, nem sempre terão sido esgotantemente aplica-

Pese embora a dificuldade sempre existente em datar-. com exactidão mudanças que se não registaram num momento único, esse exercício sobre a história recente da saúde em Portugal é indispensável, para evitar algumas dúvidas e esclarecer situações doutro modo pouco decifráveis.

Mas é sobre o período que actualmente vivemos e o movimento de mudança ou de reforma formalmente iniciado em 1989 que se julga mais pertinente ou actualizada a presente reflexão.

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das, não sendo sequer fácil identificar e apontar de modo indiscutível os momentos de viragem do sistema de saúde português.

Com efeito, mesmo no período da revolução, a realização efectiva das mudanças não corresponde temporalmente ao seu anúncio, sendo frequente que: •Já anteriormente, medidas anunciadas como novas, estivessem em execução em processos evolutivos não assumidos publicamente e que só muito mais tarde são anunciados de modo formal; • Decisões assumidas, ou até publicitadas num dado momento histórico, só muito tempo mais tarde vieram a ser concretizadas.

Situação que, não sendo original do processo português, ajudou a conferir-lhe, pela manutenção nos novos modelos de posições residuais e pelo atrazo na concretização de medidas de extremo significado em termos de "viragem" do sistema, características de complexidade e atipicidade verdadeiramente singulares.

Pese embora a dificuldade sempre existente em datar com exactidão mudanças que se não registaram num momento único, esse exercício sobre a história recente da saúde em Portugal é indispensável, para evitar algumas dúvidas e esclarecer situações doutro modo pouco decifráveis.

Mas, naturalmente, é sobre o perío-

do que actualmente vivemos e sobre o movimento de mudança ou de reforma formalmente iniciado em 1989 que se julga mais pertinente ou actualizada a presente reflexão.

Com efeito, durante a década de 80, foram apontados ao sistema de saúde português alguns pontos fracos: • Manteve-se (já anteriormente existia ainda de modo bastante mais acentuado) uma evidente assimetria na distribuição dos recursos; • A existência de múltiplos "subsistemas de saúde", alguns fortemente expressivos, e a não exigência daquilo a que se poderia chamar "opting out", facilitou sistuações de dupla cobertura e a existência e efecti vação de uma "procura" muito selectiva; • Manteve-se (e até terá crescido) a insatisfação dos consumidores e dos profissionais quanto à prontidão, qualidade e adequação da "oferta" de prestações de saúde; • Aumentou a reputação das prestações privadas naqueles aspectos e cresceu a apetência pela sua utilização; • Manteve-se ou até aumentou a dificuldade em clarificar a distinção entre os diferentes intervenientes no sistema de cuidados de saúde (públicos e privados) e, dentro do sector público, de distinguir o "papel" em cada momento desempenhado pelo Ministério da Saúde; • A adequada articulação entre as unidades do SNS não progrediu; • A centralização das decisões financeiras e de gestão em geral manteve-se, tendo até crescido no fim da década; • A nível de ambulatório programado (e também por força do modelo remuneratório de salarização pura adoptado) a efectiva capacidade de resposta do sector público manteve-se insuficiente, fazendo aumentar a procura do atendimento nas urgências hospitalares que perderam, ainda mais a de serviços de emersua natureza . gencia; · • Houve um aumento significativo das despesas totais de saúde, de~

Na década de 90, a cobertura em saúde da população portuguesa não é diferente da que existia na década de 80.

Mantiveram-se os subsistemas, cresceram os seguros privados de saúde, mas em matéria de obrigatoriedade de opções que evitassem duplicações, o progresso foi, senão reduzido, pelo menos formal. signadamente no que se refere às área da saúde, bem como por todas "despesas das famílias", mantendoas entidades privadas e profissões -se no entanto as dificuldades do liberais que acordassem com o seu financiamento e controlo, morprimeiro (SNS) uma ou várias mente em matéria de eficiência daquelas actividades; econom1ca; • O desenvolvimento do sector • Não se registou progresso na privado da saúde deveria ser apoiacompetição dentro de cada sector do na sua competição com o sector nem entre o sector privado e o público e, especialmente, no caso sector público, registando-se até de iniciativas de organizações prium aumento da forte selectividade vadas de fim não lucrativo; existente, também do ponto de • Os cuidados de saúde, mesmo a vista da "oferta"· nível de SNS, passariam a ser ' • Mantiveram-se muitas situações apenas tendencialmente gratuitos de múltiplo emprego e um número e os preços seriam estabelecidos de relativamente escasso de situações acordo com as condições económide dedicação exclusiva; cas e sociais dos utentes; • Cresceram as dificuldades de • Os seguros de saúde deveriam ser resposta às necessidades de alguns incentivados; "grupos de risco" (velhos, toxico- • A gestão dos serviços públicos de dependentes, alcoólicos, transplansaúde poderia ser transferida para tes, etc); o sector privado; • Também cresceram as diculdades • Os serviços de saúde deveriam ser em reduzir os acidentes de trânsito estruturados e funcionar de acordo e outras "doenças da civilização". com o interesse dos consumidores e Provavelmente no que terá sido deveriam ter uma actividade coorentendido como primeiro e necessádenada com outros das áreas sorio passo para a superação dessas e ciais; doutras questões, a revisão consti• A gestão dos recursos existentes tucional de 1989 tentou promover deveria ser orientada no sentido de algumas reformas do Sistema de obter os mais vastos benefícios Saúde que, em 1990, foram desenvolsociais (custo de oportunidade ?) e vidas pela nova Lei de Bases da evitar a utilização abusiva dos Saúde. serviços; E, para dar execução aos princípios • A actividade do SNS deveria ser constitucionais, a nova Lei de Bases realizada sob constante avaliação; da Saúde determinou que: • A qualidade dos cuidados de • O sistema de saúde português saúde e a satisfação dos consumipassasse a ser constituído pelo dores e dos profissionais 11a utiliSNS e por todas as entidades zação dos recursos deveriam ser públicas que desenvolvem a promoconstantemente avaliados. ção, a prevenção e o tratamento na Na década de 90, a cobertura em I

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Investigação saúde da população portuguesa não é diferente da que existia na década de 80. Mantiveram-se os subsistemas, cresceram os seguros privados de saúde, mas em matéria de obrigatoriedade de opções que evitassem duplicações, o progresso foi, senão reduzido, pelo menos formal.

Em Janeiro de 1993, o Governo, em execução da nova Lei de Bases da Saúde, publicou dois outros importantes decretos: • Um, sobre a reorganização do Ministério da Saúde, que prevê a fusão de alguns serviços, designadamente, dos dois serviços operacionais (Direcção Geral dos Cuidados de Saúde Primários e Direcção Geral dos Hospitais) reunidos numa nova Direcção Geral de Saúde e a concessão de um estatuto de autonomia do ponto de vista administrativo e financeiro a alguns dos serviços centrais do Ministério; •Outro, que aprova o "Estatuto do Serviço Nacional de Saúde" e do qual constam algumas medidas, nalguns casos pelo menos discutíveis, com princípios cuja concretização pode alterar significati-vamente o sistema de saúde português: ..- As Administações Regionais de Saúde, agora reduzidas a cinco, foram atribuídas competências e o máximo de autonomia (que a lei portuguesa prevê) para coordenar a actividade dos serviços de saúde (incluindo pela primeira vez os hospitais); ..- Os centros de saúde deverão agregar-se em "grupos" que, conjuntamente com os hospitais da sua área irão formar "Unidades de Saúde" que deverão assumir a continuidade dos cuidados de saúde; ..- Foram criados e regulados modelos de gestão privada para os serviços de saúde; ..- Foram criadas regras que tornaram mais fácil a mobilidade, ainda que temporária, de funcionários públicos do SNS para o sector privado; ..- Com a intenção de estimular a criação de uma procura privada

de cuidados de saúde, foi determinada a realização de um estudo sobre a criação de um "seguro alternativo de saúde" voluntário, cujo prémio seria comparticipado pelo Ministério da Saúde. ..- Pela primeira vez foi explicitamente prevista a criação de co-pagamen tos na prestação de cuidados de saúde, de acordo com a sua capacidade económica e não apenas "taxas moderadoras".

Uma parte significativa destas medidas de política de saúde não teve ainda aplicação, ou pelo menos aplicação integral, pelo que não é possível avaliar os seus efeitos concretos.

No entanto, parece óbvio que elas não esgotam a totalidade dos problemas existentes e, mesmo neste contexto, é possível identificar ainda uma multiplicidade de desafios para um futuro próximo, em termos de filosofia de funcionamento, de organização da prestação de cuidados de saúde, de utilização pelos consumidores, de financiamento e de regulação do sistema.

De facto e em coerência com os princípios programáticos estabelecidos ou, noutros casos, ensaiando a sua modificação , mudanças ou "reformas" devem ocorrer nestes domínios, dando resposta a autênticos desafios que permanecem ou não foram levados às últimas consequências: • Na organização do sistema de

saúde, aprofundando a reorganização já iniciada ou explorando novos modelos de articulação de actividades; • Na clarificação dos limites entre o sector público e o sector privado, através da definição de modelos de prestação de cuidados de pagamento dessas prestações ou até de exploração de serviços mais claros e mais facilmente avaliáveis; • No apoio ao desenvolvimento a um verdadeiro sector privado, quer em termos de "oferta" (pouco compreensiva por muito fraccionada, designadamente no que se refere aos prestadores individuais que constituem a sua maior parte), quer em termos de "procura" de cuidados; • Na correcta definição da origem, da afectação (a nível regional, por ex.) e da utilização dos recursos financeiros do sistema (questão particularmente delicada se se mantiver a actual opção por cuidados tendencialmente gratutitos de acordo com as condições sociais e económicas dos consumidores), criando modelos que estimulem uma competição controlada dentro de cada um dos sectores e entre os sectores público e privado; • Na promoção e garantia da equidade no acesso às prestações de saúde a todos os cidadãos, num sistema que podendo combinar o sector público com o privado, conceda, pelo menos potencialmente, benefícios idênticos a toda

O sistema de saúde português, tipificável constitucionalmente como um "Serviço Nacional de Saúde", foi confrontado com modificações legais de tipo estrutural cuja operacionalização está em curso e que também põem em causa a gratuitidade, apontando para co-pagamentos dos utilizadores de acordo com as suas possibilidades económicas .

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a população (que não opte por se oferecer um regime distinto), independentemente de estar integrada num "subsistema de saúde"; • Na promoção da satisfação dos profissionais e na motivação da sua actuação, pela criação das melhores condições de exercício no, quadro das possibilidades do pais; • Mas sobretudo na promoção da qualidade e da satisfação dos utentes, alargando a sua capacidade de escolha através de uma "carta de direitos" que lhes permita intervir do ponto de vista político e social no domínio da saúde, reforçando poderes e reequilibrando a sua intervenção, claramente limitada do ponto de vista técnico e económico pela especificidade do "mercado da saúde".

Mas é especialmente no domínio do financiamento e da regulação futura do sistema que os desafios que se põem exigem respostas mais claras e, provavelmente, mais delicadas: • Ir-se-á proceder à concentração num ou em vários "fundos" dos recursos financeiros angariados ?

• Será esse(s) "fundo(s)" gerido(s) com autonomia e de modo totalmente separado em relação aos prestadores ?

• Continuará o Ministério da Saúde a protagonizar os mais variados "papéis" existentes no sistema e privilegiar o exercício da sua regulação por via normativa recorrendo ao poder legislativo do Estado?

• Irá, atendendo à sua posição de principal pagador, exercer uma regulação por via financeira ?

A gratuitidade que nos últimos ano.s tem vigorado não estimulou o aparecimento do que se poderá chamar uma "procura" privada, em que o próprio suporta, directamente ou através de seguros ou planos de saúde de tipo comercial ou outro, os encargos com as suas despesas de saúde.

• Irá recorrer à sua condição de principal prestador para ensaiar uma via de regulação de tipo económico?

hospitalar; ..- é dominante a nível de cuidados primários com médicos salarizados; ..- é muito limitada no entanto no que se refere às prestações de segunda linha, cada vez mais importantes no quadro de uma especialização crescente.

• Do lado da "procura" há uma cobertura tendencialmente "universal" protagonizada pelo "Serviço Nacional de Saúde" em plano supletivo, no quadro de um sistema que, tradicionalmente, comporta uma série numerosa de outros "seguros" (os chamados "subsistemas") que cobrem cerca de 16 % da população; • A gratuitidade que nos últimos anos tem vigorado não estimulou o aparecimento do que se poderá chamar uma "procura" privada, em que o próprio suporta, directamente ou através de seguros ou planos de saúde de tipo comercial ou outro, os encargos com as suas despesas de saúde.

Neste mercado pouco transparente e em que o Estado desempenha

Conclusão O sistema de saúde português, tipificável constitucionalmente como um "Serviço Nacional de Saúde", foi confrontado com modificações legais de tipo estrutural cuja operacionalização está em curso e que também põem em causa a gratuitidade, apontando para co-pagamentos dos utilizadores de acordo com as suas possibilidades ' . econom1cas; A concretização dessas alterações confronta-se com a complexidade da situação pre-existente e em particular com algumas caracteristícas do caso português; O mercado de saúde em Portugal carece de uma clarificação que está a ser ensaiada.

• Do lado da oferta existe um peso muito importante da propriedade pública que, no entanto, se desenvolve assimetricamente: ..- é quase exclusiva no sector

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Edifício Altejo, 403 / 404 • Rua 3 à Matinha 1900 Lisboa • Telef. 868 76 04 • Fax 868 76 21 Praça Pedro Nt,.mes, 94 • 4050 Porto Telef. 6001683 • Fax 6094648

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Gestão Hospitalar

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G«:tstãe> uma multiplicidade de papéis, nalguns casos até aparentemente pouco conciliáveis - garante do direito à saúde/regulador, proprietário, terceiro responsável pagador - o sector privado tem mostrado mais capacidade financeira do que o Estado para assumir a inovação tecnológica, funcionando de forma muito selectiva, sobretudo em áreas em que o investimento tem recuperação mais assegurada.

Também a eficiência e qualidade do sistema no seu conjunto têm sido com frequência postas em causa, admitindo-se que, face aos recursos utilizados, a prestação de cuidados poderia ser mais extensa e intensa.

Igualmente, no que se refere à qualidade dos cuidados, as prestações do sector público são com alguma frequência contestadas, ainda que sobretudo nas sua componente hoteleira ou no quadro das amenidades que enquadram a prestação técnica propriamente dita.

• No plano financeiro tem-se registado, como é normal numa situação deste tipo, um aumento das "despesas públicas com a saúde", tendência que continua a verificar-se.

No entanto, este aumento traduzirá mais um aumento e encarecimento da "utilização" do que um aumento da "oferta". Por outro lado, o aumento das "despesas totais com a saúde" é maior do que o aumento das "despesas públicas", o que, significando um maior contributo das famílias , levanta dúvidas sobre a equidade da situação actual neste plano.

E no quadro desta situação que se quis situar a abordagem à política de saúde aqui ensaiada, centrada num primeiro momento na proposta (sem preocupações de exaustividade) de identificação e análise das grandes questões dos sistemas saúde (incluindo o sistema português) atrás indicadas.

A análise da situação dos sistemas de saúde e as medidas que dela decorrem têm passado com frequência ao lado dessas grandes questões I

que, por isso, continuam a pôr-se aos sistemas de saúde.

As alternativas de métodos e de soluções adiantadas não terão sido sempre e cabalmente adequadas aos problemas existentes nem aos objectivos anunciados, nem quando perspectivados isoladamente, nem ainda menos quando encaradas em conjunto.

Quanto aos resultados, poderá ser ainda cedo para uma avaliação objectiva e cabal, mas há indiscutíveis manchas de heterogeneidade.

De qualquer modo, pareceu adequado e oportuno alinhar algumas muito singelas e sumárias reflexões sobre as reformas ou as mudanças que têm atravessado os sistemas de saúde (incluindo o português), confrontando o que foi feito com aquelas grandes questões, não tanto com a intenção de propõr complementos às medidas tomadas mas apenas com o objectivo de recordar que haverá outros tópicos a abordar e que, provavelmente, a mudança, num cenário que tem um ritmo de evolução frenético, não pode ser um simples gesto pontual.

Terá sempre que ser uma atitude permanentemente desperta, atenta e centrada, não apenas em preocupações de curto prazo, mas sobretudo de antecipação face a sinais de mudança, a médio e a longo prazo.

O que, inevitavelmente, retirando ao sector e às suas mudanças ou reformas o pendor imediatista e circunstancial que tem vivido em múltiplas latitudes ou, por outras palavras, a influência do "ciclo político", deveria propiciar, à semelhança do que tem ocorrido noutros sectores, um espaço de consensos (pelo menos parciais), nacionais de,

pelo menos, médio prazo que a resolução destas grandes questões justifica ou até exige, e que, permitindo uma transparente revalorização dos interesses em presença e das alternativa de respostas às questões ainda existentes, facilitasse uma efectiva participação na discussão das forças sociais interessadas.

Que, afinal, serão todas. 1

BIBLIOGRAFIA CAMPOS, A.C.; Contribuição Gerida.Contributos para num Debate Indispensável.ln "Management Forum' (Mimeog.), Lisboa, 1993, pág.16.

CEE; La Protection Sociale em EUROPE. Bruxelas, 1993 DEKKER, E.;Health Care Refo rms and Public Health.In "European Journal of Public Health' uol.

4, 1994, nº-4, pág. 281).

EVANS, R.G.;Market Forces versus Regulation.OECD, "High Levei Conference on Health Care Reform11 , (mimeog).Paris, 1994, pág.17/18.

GLENNERSTER, H.;GP Fundholding: Wild Card or Winning Hand.In "Eualuating the NHS Reforms.Ed.

by RAY ROBINSON and JULIAN LE GRAND.The Kings Fund Institute. Jled, 1994, pág. 74.

GR UPO DE LISBO S;Limites à Competi ção.Publicações Europa América, 2ª ed., Lisboa, 1994, pág. 159.

JONSSON, B.;Making Sense of Health Care Reforms.OECD, "High Levei Conference on Health Care Reform", (mimeog).Paris, 1994, pág.15.

LAZEMBY, H. C. and alii; National Health Accounts:Lessons from the US Experience.Health Care Financing Review, Summer, 1992, Vol. 13, Nº 4, pag.

89/90.

OVRETVEIT, J.;Values in European Health Care.In "European Journal of Public Health", uol. 4, 1994, nº-4, pág. 294.

RODWIN, A.M. ;Med icine, Money, & Mo rals:Physicians', Conflicts of Interest.Oxforf Uniuersity Press, New York, 1993, pág. 97 e s~gs.

SALTMAN, R.;A Conceptual Overview of Recent Health Care Reforms .In "European Jornal of Public Health, uol 4, 1994, nº-4, pág 287 WORLD BANK;World Development Report, 1993, Investing in Health. New York, 1993.

1 ,

Gestão Hospitalar

GESTAO HOSPITALAR consultou os programas e outros documentos dos quatro maiores partidos. Retirou de cada um as propostas essenciais para a Saúde e construiu uma grelha comparativapor áreas temáticas consideradas fu ndamentais. Retenha as semelhanças,pondere as diferenças e reflicta sobre as omissões...

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PARTIDOS TEMAS _______________________________________

Linhas de orientação estratégica

- Todos devem ter acesso à saúde - O Estado como principal organizador e garante de cuidados de saúde - Participação activa dos profissionais na reforma do sistema de saúde - Princípio da livre escolha do médico pelo doente

* Sobre este tema foi feita pelo mesmo autor uma apresentação no "Forum Saúde organizado em 10 de Março de 1995 pela Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares, em Lisboa, no Hotel Tiuoli.

1 ',

Papel · do SNS

- Reestruturação desconcentrada dos serviços, que permita, designadamente: - Reforço da

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- A medicina familiar como base da prestação de cuidados.

- Sistema de Saúde universal que garanta a equidade no acesso.

- A base do sistema continuará a ser o SNS. - Introdução de regimes de cobertura alternativos ("opting out") com direito a benefício fiscal.

- Clara delimitação entre o sector público e o sector privado.

- Proposta de um pacto social entre as principais forças políticas e sociais.

- Permitir o imperativo constitucional do direito à saúde.

- Defesa do SNS e combate à sua destruição.

- Reformar o SNS eliminando sistemas de direcção centralizado e de comando burocrático-administrativo.

- O Estado deve ser garante da função reguladora, coordenadora e fiscalizadora das estruturas integradas no Sistema Nacional de Saúde.

- Criação de uma lei de bases do Sistema Nacional de Saúde em que o financiamento por seguro obrigatório seja uma das bases do sistema.

- Separação da função financiadora da função prestadora.

- O Sistema de Saúde deve ser universal e global e ter por base a solidariedade, a igualdade, a eficiência e a liberdade.

- O Estado deve intervir selectivamente (em situações económicas mais débeis) preconizando-se o fim de monopólios a qualquer nível da área da prestação de cuidados de saúde. Competirá prioritariamente ao Estado a concretização correcta e eficaz de cuidados de saúde pública.

- A medicina livre deverá fazer parte integrante do Sistema de Saúde, de tipo misto.

- É a base do financiamento do sistema prestador de cuidados.

- Introdução progressiva de meca-

- Descentralizar, desgovernamentalizar e autonomizar.

- Dotá-lo de financiamento

- Preconiza-se a sua reforma gradual.

- O SNS será, na sua função prestadora, apenas opcional, concorrendo com entidades privadas,

**Professor Auxiliar da Escola Nacional de Saúde Pública e Administrador Hospitalar destacado do Hospital de St 0 António dos Capuchos para o Departamento de Estudos e Planeamento da Saúde (o autor agradece a colaboração prestada pela Drª Rute Pinto dos Reis na preparação de diversos quadros)

ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES

30

As propostas dos principais partidos políticos para aSaúde

Gestão Hospitalar

31

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TEMAS ---------------------------------------~ ---------------~ ------------colectivos, Saúde" de âmbito nacioPARTIDOS

nal e que defina índices técnicos.

aumentando a oferta de serviços

Estatuto dos profissionais

Nada é referido sobre esta matéria

- Criar mecanismos que impeçam conflitos de interesses no mesmo profissional.

- Aposta na formação dos profissionais de saúde em matéria de humanização.

- Participação activa dos profissionais na realização dos objectivos básicos de eficácia e qualidade.

- Política de estímulo aos profissionais com boas condições de trabalho e remunerações condignas e progressao nas suas carreiras.

- O espírito do médico de família implica uma remuneração por acto médico além da base fixa.

- Agrupamento de médicos na área dos cuidados primários e existência de especialistas na área do ambulatório no âmbito da medicina livre ou em grupo.

- Devem existir carreiras hierarquizadas.

- Prática da medicina privada no âmbito dos hospitais públicos.

- Maior responsabilização das Administrações Regionais de Saúde

· Reforço das ARS, de modo a poderem funcionar como agências financiadoras.

- Distribuição das verbas pelas ARS com base na estrutura etária e por sexos e na morbilidade regional.

- Autonomia das ARS para negociarem acordos ou convenções com as unidades estatais ou privadas com base na melhor relação custo/ /qualidade.

- Dentro do conceito de gestão democrática do SNS preconiza-se um poder político regional assumido pelas regiões administrativas.

- As ARS serão nomeadas pela Assembleia Regional sob proposta da Junta Regional. Devem incluir um presidente, um administrador, um médico e um enfermeiro. Compete-lhes designadamente a execução do plano e orçamento e a articulação entre estabelecimentos.

de o desempenho do sector privado possa ser mais eficaz que o público

Seguros de Saúde

- Criação de seguros alternativos e complementares de saúde de carácter empresarial, colectivos ou individuais - Criação de mecanismos de compensação fiscal

com certeza regras, mas a forma de fornecer cuidados de saúde, a sua organização e o pessoal dever~o depender de quem as gerir. · Possibilidade dos cidadãos optarem por seguros alternativos ("opting out").

- Não são consideradas propostas para um seguro alternativo de saúde. Admitem-se subsistemas de natureza corporativa ou profissional de base complementar.

· Existência de um "pacote público" universal que incluirá os gastos com a saúde pública e a cobertura de riscos "catastróficos" (Sida, tuberculose, toxicodependência, saúde mental, cuidados oncológicos, insuficiência renal crónica, etc.)

- Alargamento da privatização da gestão de unidades de saúde e de, serv1ços, em areas específicas on-

- Admite-se a concessão da gestão a entidades particulares ou privadas, mediante garantias públicas.

34

- Não são conhecidas propostas sobre esta matéria, admitindo-se, face a diferentes tomadas de posição públicas, que são contra tal modelo.

- Não é feita qualquer menção explícita em matéria de regionalização.

Apenas se preconiza a definição de uma Carta Sanitária Nacional Global que permita um reajustamento de necessidades sem duplicação de serviços.

Gestão Hospitalar

- Na actual situação, a tomada de atitudes avulsas nesta matéria será inconsequente.

- A gestão privada e mesmo as unidades privadas de saúde, terão

ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES

Gestão Hospitalar

· Defende-se um mercado concorrencial, com base num seguro obrigatório de base capitacional e estabelecido de acordo com os rendimentos dos cidadãos.

- Esse seguro obrigatório será fornecido por empresa estatal, para-estatal ou privada, concorrendo entre si, podendo ainda fazer-se seguros complementares em qualquer delas.

- Esse seguro obrigatório assentará num "package" básico de cuidados e será universal.

- Criação dum Conselho Regional de Saúde, composto por representantes das autarquias locais, associações de utentes, associações profissionais e sindicais dos trabalhadores de saúde.

Gestão privada de estabelecimentos públicos

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TEMA;A_R-Tl-DO-S~------:--'-4t_1____1_g_~-~-----=~=·~=j=~--

- Abertura ao sector privado com e sem fins lucrativos.

- Clara delimitação entre exercício no sector público e privado.

Regionalização

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35

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1 ....... ._ ..... e>rle11m Daí talvez o seu maior gosto pela

tria da Faculdade de Ciências Médicas,

Psiquiatria - essa "ciência oculta" - onde

de que foi fundador o Prof. Eduardo

ela parecia sobrenadar, apreendendo os

Cortesão, e que veio a originar um

"espíritos" que pairavam à superfície das

movimento impulsionador dos estudos

águas movediças.

universitários no campo da psiquiatria e

No Hospital Miguel Bombarda ainda

saúde mental.

agora os doentes recordam "aquela ad-

No entanto, os seus esforços e sonhos

ministradora" que tudo transformou - os

fizeram inveja de muitos e concitaram

Mas para quem não a conheceu de perto,

novos jardins, os recantos de convívio, as

contra ela animosidades e incompreen-

que mais podemos dizer?

enfermarias modernizadas, as refeições

soes.

Onde ela estava, tudo se transformava.

quentes e saborosas, os medicamentos

Em 1987 deixa o Hospital Miguel Bom-

Havia ali uma chama e tudo ficava mais

pagos pela Segurança Social.

barda com saudade e mágoa.

quente. Um sopro que nos unia, que nos

A luta infatigável num quotidiano mul-

Com uma passagem breve pelos H.C.L.,

conduzia para uma perfeição sempre

tifacetado, onde as energias se desmulti-

concorre em 1988 para o novo Hospital de

inatingível.

plicavam do concreto imediato aos

S. Francisco Xavier, onde imaginava um

Recordo os idos do 25 de Abril - o nosso

ventos de renovação que sopravam dos

campo aberto a novos desafios.

glorioso "5º CURSO" na ENSP, - 1974 -

mais audazes - ela sempre caminhando a

Infelizmente os ventos nunca mais so-

-1976 - em que a juventude e irrequietude

par.

praram de feição.

"revolucionárias" nos agitavam fremen-

A Escola de Eduardo Cortesão e seus

Coartada pelo carreirismo político rei-

tes e indómi tos.

discípulos - a "nova vaga" da psiquiatria

nante à sua volta, atropelada em sonhos e

Os professores, esses queridos professores

das décadas de 70 e 80 - arrastou-a em

projectos pela ambição mesquinha dos

de então, olhavam para nós estupefactos,

novos voos e o seu contributo foi

"novos donos" do poder, viu sufocada a

varridos pela nossa audácia, mas seden-

inestimável no apoio às inúmeras reali-

sua ânsia de desbravar e de levantar a

Falar de Preciosa Aguiar só com emoção.

tos do nosso entusiasmo.

zações científicas que surgiam entre os

voz para um novo humanismo e um novo

Deixou-nos silenciosamente, num desli-

E a Preciosa, ali estava sempre, no centro

jovens médicos.

progresso.

sar suave e fugídio, como quem se

da fila, fazendo o contraponto da paz e da

Desejosa de progredir no saber e apontar

Nos últimos anos, para fugir à estagna-

despede da vida s·em querer fazer ruído.

guerra, serena e lúcida, como um clarão.

sempre caminhos novos meteu-se à tarefa

ção, aderiu a novas experiências de

Tal como a sua vida também na morte ela

A sua alegria era calma, mas irradiava

de fazer um estudo exaustivo para a

intercâmbio cultural, no âmbito do

passou como uma aragem quente, que nos

luz, nos gracejos com que temperava

reorganização das "URGÊNCIAS PSI-

PROGRAMA "HOPE" da UNIÃO EU-

Preciosa Aguiar Um perfil original ehumanista

~

envolve, mas não magoa.

todas as conversas.

QUIATRICAS" na Area Metropolitana

ROPEIA, que a levaram a estágios

Agora caberiam as palavras de circuns-

Para muitos pareceria distraída e leve,

de Lisboa, em estreita colaboração com o

enriquecedores e gratificantes em Espa-

tância, as doutas palavras do saber, os

essa arte de humildade com que sabia

DEPS, trabalho que veio a constituir a

nha (Astúrias) e França (Paris).

encómios e louvaminhas, mas como falar

preservar o seu gosto pelo saber e a sua

sua dissertação de Concurso ao 1º grau de

Ouvi-la falar destas vivências era sentir a

da Preciosa, com retóricas e roupagens

ânsia de verdade.

Carreira de Administração Hospitalar,

sua paixão pelos outros, pelas novas

de estilo, ela que perpassou com graça e

A infinita busca que a levava a estar

em 1983, sendo então a 1ª Administradora

correntes da administração hospitalar,

leveza no meio de nós?

sempre presente, em todo o sopro de

a atingir o mais elevado grau de Carreira

pela juventude de novos ideais.

Ela "era pura", disse alguém.

novidade, nas realizações mais vanguar-

por mérito próprio.

Agora essa voz sempre viva calou-se.

E penso que com essa palavra tudo

distas que farejava em seu redor, como

Colaborou ainda intensamente na imple-

Mas o seu exemplo não.

estaria dito.

quem capta a essência última das coisas.

mentação do Departamento de Psiquia-

36 Gestão Hospitalar ·'

Gestão Hospitalar 37

Arminda Cepeda

Santos Cardoso No passado dia 20 de Janeiro, decorreu em Coimbra um jantar de confraternização a propósito da então recente aposentação daquele ilustre colega. Santos Cardoso foi um dos artífices da criação da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares, em 1981. Integrou o elenco da primeira direcção, então presidida por Sá Ferreira.

Mais tarde, de 1984 a 1987, foi presidente da direcção. Foi o primeiro director desta revista, cujo primeiro número foi publicado em Janeiro de 1983.

Profissionalmente, Santos Cardoso, tem também um currículum invejável. Liderou a abertura de vários hospitais, destacando-se o seu trabalho exemplar em Beja e Portalegre.

Ultimamente dedicou-se de alma e coração ao Hospital Pediátrico de Coimbra onde deixou muitas saudades.

Lembramo-nos todos muito bem da postura serena, isenta e lúcida que Santos Cardoso adoptava no seu trabalho e na vida associativa.

Competente, consensual e incentivador da gestão participada, sem preconceitos nem sectarismos, Santos Cardoso é um exemplo para todos nós e perdurará sempre no nosso imaginário. Foi com simplicidade e emoção que ele aceitou confraternizar com os mais de 60 profissionais de Saúde presentes naquele jantar.

Particularmente sentidas foram as presenças de Augusto Mantas, Mariana Dinis de Sousa, Delfim Rodrigues e Fernanda Dias, que lhe dirigiu uma cativante saudação em nome de todos.

Forum Saúde Novas Estratégias na Gestão Hospitalar Decorreu, com assinalável sucesso, o Forum Saúde sobre Novas Estratégias na Gestão Hospitalar, realizado em Março, no Hotel Tivoli, em Lisboa. As excelentes intervenções de Bagão Félix, Vasco Reis e do Secretário de Estado da Saúde, Lopes Martins, permitiram passar em revista a situação actual do nosso sistema de Saúde, o seu enquadramento na questão mais

ampla do "Estado Social" ou de "Bem-Estar" e os cenários para o futuro. Tiveram ainda a presença de Michel Cremadez professor dos Altos Estudos Comerciais em Paris e especialista em estratégias hospitalares, que nos trouxe uma perspectiva interna da gestão dos hospitais para o futuro.

O número de participantes, cerca de 150, ultrapassou largamente as expectativas da organização, confirmando o interesse e oportunidade dos temas em debate.

Os Políticos e a Saúde A direcção da APAH organizou no dia 3 de Julho, no Hotel da Lapa, em Lisboa, com o apoio da TSF, um

debate sobre a Saúde, com base nas propostas dos quatro maiores partidos políticos para a próxima legislatura. Estiveram presentes pelos partidos, o dr. Fernando Andrade(PSD), o dr. José Boquinhas(PS), o engº.

Edgar Correia(PCP) e a drª. Maria José Nogueira Pinto(PP).

Após as intervenções dos representantes dos partidos, seguiram-se os comentários do prof. Meliço Silvestre, dr. António Galhordas, prof.

Pedro Pita Barros e dr. João Urbano. As posições dos políticos, nalguns casos semelhantes e noutras substancialmente divergentes, são pormenorizadamente analisadas e comparadas noutra rúbrica deste número da GESTÃO HOSPITALAR.

Workshop sobre Qualidade Também em Março, e com o apoio da Fundação Luso-Americana para o Desenvolvimento e da Escola Nacional de Saúde Pública, foi possível trazer a Portugal para um Workshop de uma semana, uma equipa de peritos norte-americanos da área de Qualidade, liderada pelo prof. John Williamson.

De renome internacional e com uma vasta bibliografia publicada, John Williamson, representa hoje uma das correntes mais inovadoras da abordagem da Qualidade em Saúde - a "Continuous Quality Improvement", muito baseada na melhoria gradual da qualidade dos actos praticados, através de critérios e padrões mutáveis e crescentemente exigentes.

Reservadas de início exclusivamente para os sócios da APAH, as inscrições foram posteriormente abertas a outros profissionais, o que propiciou a constituição de grupos de trabalho pluridisciplinares e uma discussão mais ampla e frutuosa.

38 Gestão Hospitalar

As Compras Públicas no Sector da Saúde Organizado pela APAH, decorreu no Forum Picoas, em 29 de Maio último, um seminário que contou com a adesão maciça e interessada dos profissionais do sector e revestiu-se de grande actualidade.

Da parte dos utilizadores (gestores hospitalares) foram, principalmente realçados os aspectos dos custos e das cargas de trabalho administrativo acrescidas, com o agravamento, dos fo rmalismos, dos tempos de processamento, do nº de procedimentos bem como dos novos "Procedimentos da Transparência". Para estes reputam-se como necessárias milhares de horas de trabalho anual, num Hospital de média ou grande dimensão, envolvendo a afectação de grandes contingentes de pessoal.

Apreciados, nesta lei, foram os aspectos ligados ao aumento dos limites de competência e das modalidades processuais a adoptar, a aglutinação, num mesmo diploma, dum conjunto de procedimentos que precedem a realização da despesa, que se encontravam dispersos ou nem sequer estavam estabelecidos, a complexa regulamentação dos procedimentos bem como a adaptação da figura da negociação, que, se pensa, poderá vir a introduzir condições de maior eficiência nas aquisições hospitalares. De salientar, ainda, o factor urgência como causa de dispensa de formalidade, facto que a nível hospitalar se reveste de grande importância e poderá agora ser explorada.

Aceitaram, também, ser parte interveniente neste Seminário responsáveis pela Direcção Geral da Conta-

bilidade Pública e do Tribunal de Contas através, respectivamente, do seu Director Geral e do Contador para a Saúde, abordando alguns aspectos importantes que de seguida mencionamos.

O "peso do Estado" no desempenho das suas funções com a educação, a saúde e a segurança social, bem como o "peso dos impostos" e a crescente exigência da opinião pública nas respectivas prestações de serviços versus a "boa utilização" dos dinheiros públicos, constituem uma preocupação constante dos

sucessivos Governos.

A adesão de Portugal à Comunidade Europeia e mais recentemente a assinatura do Tratado de Maastricht, tendem a privilegiar as situações económico-financeiras sustentáveis, concretamente evitando os déficites excessivos.

Face ao elevado volume de recursos afectos ao Sector Público Administrativo no total da economia, torna-se indispensável o controlo das contas públicas bem como a racionalização e modernização da gestão pública, através, designadamente, da organização dos seus sistemas de informação contabilística por forma a disponibilizarem em tempo

Honraram-nos com a sua preferência, confiando-nos a gestão dos seus serviços de alimentação as Unidades Hospitalares: HOSP. DIST. DE ABRANTES • HOSP. DIST. DE BRAGANÇA • HOSP. DIST. DE CASTELO BRANCO • HOSP. DIST. DO FUNDÃO • HOSP. DIST. DE MJRANDELA • HOSP. DIST. SOUSA MARTINS(GUARDA) • HOSP. DIST. DE TORRES VEDRAS • HOSP. GERAL DA COL. PORT. DO BRASIL(COVÕES) • HOSP. MTGUEL BOMBARDA • HOSP. PEDIÁT. DE COIMBRA • HOSP. REINALDO DOS SANTOS(V.F. DE XIRA) • HOSP. S. JOÃO DE DEUS(FAMALICÃO) • HOSP. S. JOSÉ DE FAFE • HOSP. DO STO. ESPÍRITO DE ANGRA DO HEROÍSMO(A.ÇORES) • HOSf. DE STA LUZIA(ELVAS) • HOSP. DE VIALONGA • MATERN. ALFREDO DA COSTA(LISBOA) • MATERN. JÚ LIO DINIS(PORTO)

NUTRIRE s T, C OMPANHIA PORTUGUESA DE RESTAURAÇÃO C OLECTIVA, S. A. SEDE: R. Francisco Tomás da Costa, 2-2º Esq. 1600 LISBOA - (01 )796 12 37 Fax (0 1)796 16 88 DEL. NORTE: Av. do Conde, 6150 - l~ Esq. 4465 S. MAMEDE DE INFESTA - 'R(02) 902 44 t2 Fax (02) 902 43 96

Gestão Hospitalar

39

Acontecimento útil os resultados da execução orçamental e patrimonial.

Em termos de quadro legal, está-se a proceder à Reforma da Administração Financeira do Estado, da qual o novo diploma sobre aquisição de bens e serviços para o Estado faz parte.

Pretende alcançar "o equilíbrio entre dois objectivos essenciais: a transparência, absolutamente indispensável à realização do objectivo da credibilidade de Estado e a flexibilidade, condição necessária para a prossecução dos obj ectivos -economia, eficiência e eficácia - na gestão pública".

Em termos da função aprovisionamento, foi opinião da Direcção Geral da Contabilidade Pública, que o diploma procura, uma maior especialização e profissionalismo.

O representante do Tribunal de Contas analisou a fiscalização prévia no contexto da fiscalização das despesas públicas, o âmbito e conteúdo da mesma à luz da Lei Nº 86/89 de 8 de Setembro, bem como, algumas notas sobre a jurisprudência do Tribunal de Contas em matéria de contratação pública.

Ainda, numa perspectiva financeira, da parte dos utilizadores (Administrador Hospitalar), salientou que esta nova legislação, em matéria de controlo orçamental e cabimentação estipula que "A assunção de compromissos exige a prévia informação de cabimento dada pelos serviços de contabilidade no respectivo documento de autorização para a realização da despesa, ficando os dirigentes dos serviços e organismos responsáveis pela assunção de encargos com infracção das normas legais aplicáveis à realização das despesas públicas, nos termos da legislação em vigor". Tem como finalidade, subordinar, necessariamente, a utilização das dotações a critérios de rigorosa contenção, indispensáveis à consolidação orçamental.

Contudo, tal situação não será viabilizável se anualmente os Orçamentos dos Organismos do S.N.S., nomeadamente Hospitais, apresentarem, em regra, previsões de déficites financeiros muito significativos.

Nesta matéria, opiniões existem em que, a par do controlo orçamental,

deveriam ser analisados, por organismo do SNS, a sua capacidade de produção pela via dos custos reais.

O mercado esteve representado pela Apifarma e Apormed, Associações representativas, respectivamente, da Indústria Farmacêutica e da Indústria e Comércio de Produtos de Uso Clínico não Farmacêutico.

Estas associações salientaram nas suas comunicações, aspectos relevantes e complementares da aplicação do diploma: • Enquanto a Apifarma realça dois aspectos relevantes do preâmbulo do Dec-Lei 55/95 a saber: O Reforço de garantia dos direitos do Administrado e a transparência das normas bem como o reconhecimento de que os procedimentos nesta área devem ser mais eficazes, sim'ples e desburocratizados.

E ainda "o equilíbrio entre objectivos de transparência e de rigoroso controlo das despesas por um lado e de eficácia e simplicidade nos respectivos procedimentos ... "; • A Apormed refere-se a outro aspecto, de não menor importância, que é o de qualidade e de certificação de empresas e produtos.

Refere-se esta associação à incongruência patente na comercialização de dispositivos médicos em Hospitais em fase de instalação para a qual é necessário alvará de obras públicas e não por exemplo um alavará de "Fornecedor Hospitalar", este com a possibilidade de ser periodicamente obtido através de ~ntidade competente.

A semelhança da Apifarma também a Apormed alerta para o acréscimo dos custos de processamento de procedimentos mais numerosos (como por exemplo o ajuste directo) de maior volume de documentos, de garantia de empresas em circulação, bem como pela carga burocrática em geral, que contrariamente ao que o diploma preconiza vem, indubitavelmente, acarretar. 1

40 Gestão Hospitalar

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Modernização, qualidade, capacidade técnica, humanização eaproximação àcomunidade-eis a aposta, razoavelmente atingida, da equipa de gestão dos últimos três anos.

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Ohospital de Viana do Castelo região fronteiriça do Alto Minho, abrangendo a área das bacias hidrográficas dos rios Minho e Lima, coincide, em termos administrativos, com a área do distrito de Viana do Castelo.

Com uma população residente de cerca de 260 mil habitantes (que duplica nos meses de Verão com a chegada de emigrantes e turistas), constata-se uma distribuição populacional assimétrica considerando que, dos dez conselhos que integram o distrito, apenas Viana do Castelo, Ponte de Lima e Caminha representam mais de 50% da população total.

A estrutura etária da população é

distorcida e caracterizada por um peso muito elevado da população idosa, em detrimento dos jovens e da população potencialmente activa.

O grau de acessibilidade entre o distrito e as restantes regiões do país, e até dentro do próprio distrito, continua a ser um obstáculo a um desenvolvimento mais acentuado, sendo necessário e urgente a construção de algumas vias de comunicação de capital importância, como a auto-estrada de Braga-Valença, com boas ligações a todos os concelhos, e a via rápida Porto - Viana do Castelo, para referir apenas as vias terrestres.

Gestão Hospitalar 41

Elevadas taxas de analfabetismo, grande dificuldade de rejuvenescimento da população e as condições de isolamento em que vivem os idosos são alguns aspectos de caracterização do distrito de Viana do Castelo.

O Hospital de Santa Luzia de Viana do Castelo é uma unidade situada no sopé do monte de Santa Luzia, com um tipo de construção em monobloco, com dois corpos principais ligados internamente.

A primeira fase da construção deste Hospital foi concluída em 1983, possibilitando a transferência até final desse ano de todos os serviços

'"'e>spital al>erte> existentes no vetusto Hospital da Misericórdia, no pavilhão Cirúrgico e na antiga maternidade. A segunda fase ficou concluída em 1985.

Actualmente, o HSL integra a unidade de saúde de Viana do Castelo, recentemente criada por despacho de 24/03/95 do Secretário. de Estado da Saúde, tendo uma área de atracção que corresponde, basicamente, ao distrito de Viana do Castelo.

De acordo com o despacho 36/86, é um Hospital de nível 3, que possui, para além das especialidades médico-cirúrgicas de base, especialidades diferenciadas e algumas altamente diferenciadas.

Departamentos/Serviços com Internamento

Serviços de Diagnóstico e Terapêutica - Anatomia Patológica -Imagiologia - Imuno-Hemoterapia - Laboratório de Análises Clínicas - Medicina Física e Reabilitação -Unidade de Exames -Unidade de Oncologia

Apesar da importância decrescente dos tradicionais dados de actividade assistencial para análise do desempenho das instituições, em face do crescente intercâmbio e colaboração institucional nas diferentes fases do tratamento dos doentes, não deixaremos de apresentar alguns. ctividade Assistencial

Dep. Medicina ................................ 102

- Dermatologia - Endocrinologia - Gastrenterologia - Medicina Interna - Neurologia

Lotação (1) Doentes tratados (Internamento) Demora médica (Internamento) Doentes atendidos (Consulta Externa) Doentes assistidos (Urgência) (1) Excluindo SO e DPSM

Dep. Cirúrgico ................................ 118

- Cirurgia Geral - Cirurgia Plástica e Reconstrutiva - Estomatologia - Oftalmologia - Otorrinolaringologia - Urologia

Da análise aos dados que reflectem o movimento assistencial no internamento hospitalar, podemos considerar uma produtividade global aceitável no centexto dos Hospitais do

Dep. Psiquiatria e Saúde Mental.. .. .140 Obstetrícia/Ginecologia ..................... 56 Pediatria/Neonatologia ..................... .37 Ortopedia......................................... 67 Unidade de Cuidados Intensivos ........ 6 TOTAL DE CAMAS ............. 526 OBS - Serviço de Urgência .............. 13

Consultas Externas - Adolescência - Cardiologia - Cirurgia Geral - Cirurgia Plástica e Reconstrutiva - Dermatologia - Dietética - Endocrinologia - Estomatologia - Fisiatria - Gastrenterologia - Ginecologia - Hematologia - Imuno-Hemoterapia - Medicina Interna - Neonatologia - Neurologia - Obstetrícia - Oftalmologia - Otorrinolaringologia - Pediatria - Pneumologia - Psicologia - Psiquiatria - Urologia

·,

42 Gestão Hospitalar

mesmo nível, muito embora se constatem algumas disfunções em alguns sectores pontuais se descermos à ~nálise por GDH. E interessante verificarar que o número de doentes assistidos no Serviço de Urgência já foi, em 1994, bastante inferior àqueles que foram atendidos no sector do ambulatório programado, o que revela um trabalho de fundo de algumas especialidades em sede de organização e de desenvolvimento sistemático da sua capacidade de resposta.

Os elementos assistenciais relativos à utilização dos serviços complementares de diagnóstico e terapêutica 1993

1994

368 13310 7,7 dias 81089 82868

368 13236 7,6 dias 84497 80240

são prova de um crescimento espectacular destas áreas de actividade, apenas possível graças à conjugação de dois factores - a aposta no desenvolvimento tecnológico e o empenhamento dos profissionais envolvidos.

Permanente Multiprofi.ssional; • a remodelação parcial do Serviço Sectores de actividade 1993 1994 de Urgência, ampliando a área assistencial, melhorando as ligaLaboratório Análises Clínicas (análises) 577.582 615.673 ções funcionais entre os seus sectoImagiologia (exames) 55.577 50.764 res integrantes e permitindo a Cardiopneumografia (exames) 3.658 3.736 criação de um sector de informaGastrenterologia (exames) 1.068 1.015 ções aos utentes; Pneumologia (exames) 815 1.049 Anatomia Patológica (exames) 6.176 6.481 • a introdução de novas técnicas Ortóptica (tratamentos) 815 1.459 operatórias, e outras·, mais eficazes Imuno-Hemoterapia (transfusões) 12.782 23.697 e menos invasivas, como é exemplo Quimioterapia (tratamentos) 672 457 a laparoscopia, a utilização de Fisioterapia (tratamentos) 27,622 41.291 oxímetros com capnógrafos, etc; Diversos (intervenções cirúrgicas) 9.372 9.892 • Colocação ao serviço de uma ambulância medicalizada para Com um bloco operatório constituído Movimentando anualmente verbas transporte de doentes graves como por cinco salas, o HSL tem mantido superiores a 5 milhões de contos, os que necessitam de ventilação ao longo dos dois últimos anos uma este Hospital contou com o OGE assistida; produtividade estável de 25,1 inter- para suportar, no ano transacto, • o estabelecimento de protocolos cerca de 85 % das suas necessidades venções/dia útil. de acordo com instituições de saúde De salientar igualmente o nível de financeiras, tendo o peso das receitas altamente diferenciadas que, em actividade do Serviço de Anatomia próprias vindo a crescer significatiáreas específicas, possam apoiar o Patológica que, com um quadro vamente nos últimos anos.

HSL a desenvolver o seu potencial técnico constituído por apenas um Sistematizando a acção dos órgãos de intervenção técnica. médico e duas técnicas, executou no de gestão nos últimos 3 anos, posso ano de 1994 um total de 6481 exames dizer que os grandes vectores de No que concerne à humanização de anátomo-patológicos. intervenção institucional se situam serviços e à aproximação do HSL à comunidade que serve, saliento: • estabelecimento de protocolos de Recursos humanos em 31 de Dezembro acordo com o Hospital Conde de Gr~pos profissionais 1992 1993 1994 Bertiandos - Ponte de Lima - para Pessoal dirigente 6 6 6 prestação nesta instituição·de conPessoal Técnico Superior sultas externas de variadas espeçia147 154 163 •médicos lidades médicas e cirúrgicas ·e de 17 14 19 •outros colaboração num programa d~ ci326 347 Pessoal de enfermagem 275 rurgia de alta precoce; , • no domínio da reabilitação, o Pessoal técnico acordo com várias clínicas espalha46 45 • técnico diagnóstico e terapêutica 35 das pelo distrito, sliprindo carên1 1 2 •outros cias evidentes dos serviços públicos Pessoal administrativo 90 95 92 nesta área; 302 Pessoal auxiliar 302 303 • acordos com diversas enti,des, Pessoal operário 28 26 31 públicas e privadas, para o tratamento de roupas e incineração de Outro pessoal 3 3 3 resíduos sólidos contaminados; TOTAL 895 973 1010 • constituição de um Sector de VolunCom um quadro de pessoal desajus- na modernização e desenvolvimento tariado e de um Centro de Informação tado, o HSL tinha, em 94.12.31, um da qualidade e capacidade técnica e Aconselhamento de deficientes intetotal de 1010 trabalhadores ao seu dos serviços hospitalares a par de um grado na rede Handynet; serviço, distribuídos pela instituição- nível crescente de humanização de • Criação de um sistema de infor-sede e pelos Hospitais Psiquiátricos serviços e aproximação do Hospital à mação aos utentes sustentada por de Paredes de Coura e Gelfa, apre- comunidade alto-minhota. rede televisiva e com programa sentando uma população hospitalar Sem pretender ser exaustivo, gostainformático próprio e ainda a maioritariamente feminina (67% do ria de realçar as seguintes acções divulgação de um Guia do Utente. desenvolvidas ultimamente no con- Apesar do esforço desenvolvido e das total).

Para tentar resolver este desajusta- texto do primeiro vector referido: concretizações que estão à vista, é • a criação de uma Unidade de evidente que há ainda um longo mento, foi enviada, para aprovação superior, uma proposta de alteração Exames e Tratamentos, um Gabine- caminho a percorrer para que o te de Informática, a reestruturação Hospital de Santa Luzia possa assudo quadro de pessoal contemplando um aumento do número de lugares do Centro de Documentação, a mir o nível qualitativo que os profisnas áreas médica, de enfermagem e constituição do Departamento de sionais desej ariam e a população auxiliar, fundamentalmente.

Educação Permanente de Educação merece e exige.

Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica

Gestão Hospitalar 43

al>erte> bons resultados obtidos, em termos de lista de espera das patologias mais ligeiras nas especialidades referidas, iremos, dentro de dias, iniciar idêntica colaboração com o Centro de Saúde de Valença, num programa destinado a beneficiar os utentes dos concelhos da bacia do rio Minho, e alargado a mais algumas especialidades, como ORL e Oftalmologia.

Existem outros acordos com instituições públicas de saúde do distrito nas áreas de reabilitação, tratamento de roupas e incineração de resíduos sólidos contaminados que, por razões diversas, não têm tido os resultados esperados.

Santa Luzia àespera de quadro actualizado

circulação da informação médico-administrativa. Nos nossos distritos, alguns passos foram dados nesse sentido, mas muito há ainda a fazer para que possamos falar de uma verdadeira integração de cuidados de saúde.

G.H. - De qualquer forma, são conhecidas algumas iniciativas O trabalho que o hospital hoje desenvolve e a qualidade de bem conseguidas resultantes de um esforço conjunto entre instiserviços que se lhe exige não são compatíveis com o seu actual tuições ,de saúde desta zona ... quadro de pessoal - afirma Fernando Marques, administra- F.M. - E verdade. A deslocação de médicos do Hospital de Santa Luzia dor-delegaâo da instituição. de oito especialidades, médicas e cirúrgicas, para a realização de consultas externas no Hospital ConESTAO HOSPITALAR - fácil e imediatista. No distrito de de de Bertiandos, de Ponte de Lima, é -Desde há muitos anos Viana do Castelo foram dados passos um exemplo feliz de uma forma de que, no sector da saúde, significativos na direcção certa, mas descentralização de serviços e da sua se ouve falar da dificul- ainda estamos a alguma distância da aproximação às populações. Em dade de articulação entre os verdadeira prestação de cuidados 1994, realizaram-se, desta forma, no diferentes níveis de cuidados. integrados. O conhecimento pessoal · Hospital Conde de Bertiandos 8307 Qual é o ponto da situação neste entre os protagonistas dos diferentes consultas externas. distrito? níveis de cuidados, como forma de Igualmente em conjunto com o HosFERNANDO MARQUES - Julgo acabar com a desconfiança instala- pital Conde de Bertiandos, temos ser indiscutível e consensual a im- da, uma efectiva unidade de comando vindo a desenvolver um programa portância dessa temática. O que é na sub-região de saúde capaz de de Cirurgia de Alta Precoce, nas deveras surpreendente é a manifesta conduzir os dirigentes nas institui- especialidades de Cirurgia Geral e ausência de resultados práticos em ções em consonância com uma linha Ginecologia, aproveitando, assim, quase todo o território nacional, estratégica definida e previamente uma disponibilidade de camas que apesar de parecer, numa primeira conhecida. Por último, é urgente já se torna difícil encontrar no análise, um problema de solução inovar os métodos e a prática da hospital de Santa Luzia. Perante os 44 Gestão Hospitalar

G.H. - Para além da questão do sub-financiamento das unidades de saúde, sempre abordada nestas circunstâncias, que outras carências e dificuldades se apresentam ao Hospital de Santa Luzia?

F.M. -As carências são naturalmente muitas, pois neste sector, por muito que se faça, haverá sempre muito mais para fazer. Contudo, permita-se que saliente a necessidade de ver aprovado um novo quadro de pes-

Uma dificuldade sentida desde que este hospital iniciou o seu funcionamento é a sistemática ausência de investimento de inovação, e até de substituição, dadas as insignificantes verbas atribuídas pelos sucessivos PIDDAC. soal, mais compatível com o trabalho já desenvolvido neste momento e com o grau de diferenciação e a qualidade de serviços que se exigem desta instituição. Outra dificuldade sentida desde a data de início do seu funcionamento é a sistemática ausência de investimento de inovação, e até de substituição, dadas as insignificantes verbas atribuídas pelos sucessivos PIDDAC a este Hospital e as escassas verbas do orçamento de exploração não permitirem efectuar as substituições de equipamento desejáveis.

G.H. - Para finalizar, gostaríamos de saber das suas expectativas para o futuro próximo.

A deslocação de médicos do Hospital de Santa Luzia de oito especialidades, médicas e cirúrgicas, para a realização de consultas externas no Hospital Conde de Bertiandos, de Ponte de Lima, é um exemplo feliz de uma forma de descentralização de serviços e da sua aproximação às populações.

F.M. - Sendo tantos os projectos, difícil se torna seleccioná-los. Todavia, permitam-me que distinga dois, de natureza completamente distinta.

A imagem do Serviço de Urgência do Hospital de Santa Luzia junto dos utentes não é, seguramente, aquela que os trabalhadores desejariam.

Nesta matéria importa congregar esforços dos responsáveis do Hospital, aos mais variados níveis, e dos dirigentes dos centros de saúde do concelho na procura de uma solução equilibrada e satisfatória, conscientes de que a satisfação da sufocante procura não é problema do Hospital de Santa Luzia mas responsabilidade de todos. A segunda preocupação tem a ver com a procura de uma solução de consenso com a Santa Casa da Misericórdia de Viana do Castelo sobre a propriedade do imóvel chamado Maternidade Velha, para onde se encontram previstas obras de remodelação com o objectivo de criar uma Unidade de Cirurgia do Ambulatório, uma Unidade de Oncologia e um novo Serviço de Medicina Física e de Reabilitação, um investimento que muito contribuirá para a melhoria da qualidade dos serviços de saúde prestados à população em áreas de crucial importância. •

HOSPITAL DIVISION

Boehringer lngelheim

Value through innovation

Gestão Hospitalar 45

Leituras I

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Ecom profunda satisfação que aGESTA O HOSPITALAR, aconselha neste número, aleitura de um livro publicado por administradores hospitalares.

Oprof. Lopes dos Reis, doutorado em Lovaina eprofessor da Escola Nacional de Saúde Pública, h4 ~uito tempo que se vem dedicando às questões do aprovisionamento, regendo estas matérias na área da Saúde eem cursos superiores de Gestão.

António Paulino étambém um especialista na área do aprovisionamento com um curriculum profissional edocente por todos reconhecido.

Ocarácter rigoroso, simples edidáctico desta obra, torna a leitura obrigatória para profissionais de aprovisionamento epara os gestores em geral. presente livro ocupa-se da matéria do aprovisionamento nos seus dois vectores fundamentais: a gestão dos stocks e as compras, razão de ser do seu título.

Resultado de uma longa experiência dos seus autores no exercício da docência, da consultoria e da gestão do aprovisionamento, ele constitui a resultante destes três vectores, o que consideramos essencial para se conseguir a síntese ideal destas matérias com a clareza suficiente p~ra que estejam ao

R. Lopes dos Reis* António Paulino *

alcance de todos, sejam dirigentes interessados em melhorar o aprovisionamento nas suas empresas sejam iniciados no estudo destas técnicas.

Nem sempre o aprovisionamento, mereceu o conveniente cuidado na gestão das empresas mas, nas últimas décadas tornou-se evidente como constitui um contributo apreciável para a sua rentabilidade. Apesar disso, são escassas

as publicações sobre este assunto, no nosso país, daí se considerar que, o aparecimento deste livro. é extremamente oportuno. *Administradores hospitalares

Gestão dos Stocks & Compras Rui Lopes dos Reis/ António Paulino Livraria Internacional

OLA NACIONAL DE AÚDE PÚBLICA

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46 Gestão Hospitalar

BIBLIOTECA

ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES

I,

Medicamentos de Investigação Avançada

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