Gestão Hospitalar - Nº33, Ano XI_dez_1996-jan_1997 by APAH

N º 33 •ANO XI • DEZEMBRO 96/JANEIRO 97 • 850$00

Revista da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares

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Nº 33 •ANO XI • DEZEMBRO 96/JANEIRO 97 • 850$00

Membro da Associação Europeia de Directores Hospitalares

DIRECTORA Armanda Miranda

Revista da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares

ATAC's

MARCO DO CORREIO

• Reformas comunicacionais e novo paradigma holístico - Por Joaquim Paulo Moreira

EDITORIAL

INVESTIGAÇÃO

ACONTECIMENTO

CONSELHO REDACTORIAL Ana Isabel Gonçalves Joaquina Matos Jorge Poole da Costa Manuel Ligeiro Manuel Delgado Vítor Freire

PROPRIEDADE Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares Empresa jornalística nº 209259 Apartado 40 031 - 1517 Lisboa Codex

ADMINISTRAÇÃO E ASSINATURAS APAH Apartado 40 031- 1517 Lisboa Codex

) NOVARTIS

PUBLICIDADE Tel.: 315 91 28 - Fax: 355 51 24 ' Apartado 40 031- 1517 Lisboa Codex

PRODUÇÃO GRÁFICA

• 15º Aniversário da APAH • Workshop "Marketing em Serviços de Saúde" • APAH e SANDOZ instituem Prémio Prof. Coriolano Ferreira • Caldeira da Silva, Correia de Campos, Lopes dos Reis, Nogueira da Rocha, Paiva Brandão e Vasco Reis falam de Coriolano Ferreira

Gradeco

MONTAGEM Montalito

A fusão das duas empresas Ciba e Sandoz está sujeita a aprovação das autoridades competentes nos Estados Unidos e outros países.

DISTRIBillÇÃO JMToscano Tel.: 414 29 09/29 34 - Fax: 414 29 51 ASSINATURA ANUAL - 3.000$00

PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL TIRAGEM - 2.000 exemplares Nº Registo 109060 Depósito legal nº 16288/87

SAIBA QUE ...

OPINIÃO

A formação profissional como critério de apreciação nos concursos de recrutamento e selecção de pessoal - algumas reflexões - artigo de Vasco Pinto dos Reis ENTREVISTA Com a Ministra da Saúde, Maria de Belém

INVESTIGAÇÃO

•A utilização dos GDHs como instrumento de financiamento hospitalar - Um trabalho de Margarida Bentes, Maria da Luz Gonçalves, Suzete Tranquada e João Urbano GESTÃO

•A propósito de orçamentos com custos fixos - Por Santos Cardoso • Gabinete do utente Um instrumento da gestão de qualidade - Por David Costa 50

LEITURAS

ISSN: 0871 · 0776 NORMAS EDITORIAIS 1 A Revista aceita trabalhos sobre qualquer assunto relacionado com o tema geral da gestão de serviços de saúde entendida esta no seu mais amplo sentido. 2 9 Os artigos deverão ser enviados ao Director. A este caberá a responsabilidade de aceitar, rejeitar ou propor modificações. 3 9 Os artigos deverão ser enviados em duplicado (incluindo quadros e figuras), dactilografados a duas entrelinhas em folha de formato A4. Em cada folha não deverão ser dactilografadas mais de 35 linhas. As folhas serão numeradas em ordem sequencial. 4 9 Os artigos deverão ser acompanhados, sempre que possível, por fotografia do(s) autor(es), tipo passe. 59 Os trabalhos deverão conter em folhas separadas, o seguinte: a)- Título do trabalho, nome(s) do(s) autor(es) e pequeno esboço curricular do(s) autor(es), principais funções ou títulos, até ao máximo de dois; b)- Pequena introdução ao artigo até ao máximo de uma página dactilografada; c)- O texto; d)- Quadros com títulos e legendas (folhas autónomas); e)- Gráficos desenhados a traço de tinta-da-china sobre papel vegetal sem números ou palavras; 9

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f)- Títulos, legendas ou elementos dos gráficos escritos em folhas de fotocópias destes, à parte; g)- Fotografias numeradas no verso, a lápis, segundo a ordem de entrada no texto e respectivas legendas; h)- Pequenos resumos do artigo em língua francesa e inglesa, incluindo títulos; i)- Os originais não deverão conter pés-de-página. Todas as referências bibliográficas completas serão insertas no final do artigo. 69 Nas referências bibliográficas, os autores são colocados por ordem alfahitica (apelido seguido drn; inif s dq_nome), seguindo-se o título completo do artigo, o título a elfir;4o da Rev_ista1 o.n{tn;iero do volume, os números da primeira littínía páginas o ano dà ' publicação. __ . . _ · _ ·_

O Editorial e os artigos não assinadosSsão da responsabilirlade da Direcção da Associação. • {., , r / ' ~.. : Os artigos assinados são da exclusiva responsabilidade dos seus autores, não comprometendo a Associqção com os pontos de vista neles expressos. Embora merecendo a /h.elhor atenção, a colaboração não solicitada não será devolvida, reservando:se o· tftr-~ttrnàrrrprib1:tcw · ,.. , ., ou não. '\

Gestão Hospitalar 3

Saiba

que . . .

Estágios nos EUA para Administradores Hospitalares

Conselho de Reflexão sobre a Saúde apresenta relatório preliminar O Conselho de Reflexão para a Saúde apresentou em sessão pública no Porto, no passado dia 31 de Janeiro, o seu relatório preliminar sobre o estado da Saúde em Portugal. Sob o título "Opções para um debate nacional", o CRES traça uma perspectiva do sistema de Saúde português, aponta alguns dos seus contributos para o bem-estar da população e analisa alguns dos seus principais constrangimentos. Apela à participação de todos os cidadãos portugueses, no sentido de enviarem as suas críticas e sugestões para o CRES Rua de Santa Catarina, 1288 - 4000 Porto.

A Fundação Calouste Gulbenkian, numa iniciativa inédita que desde a primeira hora contou com o incondicional apoio da Direcção da APAH, está a promover um concurso para Administradores Hospitalares Portugueses, com o objectivo de seleccionar um conjunto de profissionais que irão realizar estágios de 3 meses na Clínica Mayo nos EUA. "Gestão Hospitalar" regista o empenho da Fundação Gulbenkian no aperfeiçoamento dos Administradores Hospitalares, reconhecendo assim a importância estratégica da gestão no campo da Saúde. E felicita os seus responsáveis por esta iniciativa, que, se espera, possa representar o início de uma promissora colaboração com a Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares e os profissionais que representa.

1Jornadas Ibéricas de Gestão Hospitalar em Lisboa a 25 e 26 de Setembro Contactos desenvolvidos entre a Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares e a Federação Espanhola de Gestão Sanitária permitiram concretizar a ideia de, pela primeira vez, se organizar um encontro que reúna gestores, médicos e enfermeiros dos dois países à volta do tema da Gestão dos Serviços de Saúde. Intercambiar conhecimentos e experiências, num momento em que nos Sistemas de Saúde dos dois países vizinhos se perspectivam mudanças importantes, foi o motivo essencial que fez confluir os interesses das duas associações: a APAH e a FEGS. Assim, durante 2 dias, analisar-se-ão em conjunto, com a participação simultânea de conferencistas espanhóis e portugueses, os principais temas que influenciem a gestão de ambos os Sistemas de Saúde em geral e dos hospitais em particular. Pretende-se que esta iniciativa tenha uma periodicidade anual, alternadamente em Portugal e em Espanha e que seja o ·principal acontecimento que congregue profissionais dos dois países na análise e discussão dos temas da gestão dos Serviços de Saúde. Estas jornadas serão, já proximamente, objecto de ampla divulgação pública, em Espanha e em Portugal.

Nunca fui contra a Medicina privada. Entendo, porém, que o Estado deve assegurar, primacialmente, o direito à saúde dos cidadãos. Idem

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Não vejo como a mesma pessoa é bom ou mau gestor conforme for pago por uma empresa privada ou pelo Estado. Idem

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... Quando, há alguns anos, se tornou aparente que os custos da saúde atingiam verbas incomportáveis para o cidadão comum, e mesmo até para organismos de caridade ou beneficência, os governos sentiram a obrigação de assumir a responsabilidade de a pagar e, ao fazê-lo, compraram o direito de regular, controlar e distribuir recursos, o que é, até certo ponto, legítimo. João Lobo Antunes "Um Modo de Ser" Continuo a pensar que um sistema que dê prevalência ao sector público assegura melhor protecção sanitária, especialmente às populações com menos recursos económicos. António Arnaut Médico Hospitalar, Junho/96

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Não me parece que, em Portugal, o médico esteja numa situação de vulnerabilidade perante o utente. Idem

A forma de pagamento por vencimento fixo é a coisa mais desmotivante que existe. A própria ministra já disse que é uma forma de castigar · os dedicados. Mário Moura Diário de Notícias, 29/9/96 I&'

O regime de exclusividade, tal como está, é um bluff. Idem

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remuneração é que tem de ser diferente. Deveria haver um ordenado-base e depois um acréscimo por se ter · saúde infantil, pessoas idosas, etc. Idem

Qualquer classe profissional tem poder para travar determinadas coisas. Mas as pessoas estão desejosas de mudar, porque o que se passa hoje não I&'

Agradecimento A família do Dr. Augusto Mantas, na impossibilidade de o fazer pessoalmente, vem por este meio agradecer a todos os amigos que quiseram associar-se à sua dor aquando do seu falecimento.

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dignifica ninguém. Maria de Belém Diário de Notícias, 29/10/96 O estatuto da função pública não permite criar mecanismos de incentivos para os serviços ou as pessoas que se distinguem. Idem

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Algumas instituições já redistribuem incentivos, mas não há nenhum suporte legal. Estamos a trabalhar numa perspectiva do "faz de conta". Idem

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O meu objectivo não é dar emprego às pessoas, mas sim prestar cuidados de saúde. As pessoas têm de perceber que não estão nas instituições só para receber o ordenado. Idem

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Quem está no serviço público não pode estar no privado. Dá azo a promiscuidade. Idem Sou contra a eutanásia( ... ), mas admito que ao pretender aliviar o sofrimento dos doentes se usem remédios que possam abreviar a vida das pessoas. Eurico Dias Nogueira Semanário, 21/12/96

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Marco

Mudanca , O prof. Correia de Campos disse acreditar, na entrevista que a última edição de "Gestão Hospitalar" divulgou, que "há no novo Ministério da Saúde uma atitude de humildade e desejo de acertar, combinada com um firme bom-senso". Mais: o prof. Correia de Campos afirmou estar a avançar-se "com cautela, respeito pelas opiniões, não pelos interesses, para que os avanços sejam irreversíveis". Oxalá. E que, como reconhece Correia de Campos, todos os administradores hospitalares possam reconhecer também que, de facto, "algo está a mudar na democratização e despartidarização das instituições de saúde". Leitor identificado Administrador hospitalar Lisboa

Listas de espera 1 As listas de espera dos hospitais são, de há anos a esta parte - exagero isto que escrevo? - o maior problema com que a saúde se debate. Conscientes disso, todos os ministros, quaisquer que fossem os seus partidos ou não pertencessem a partido nenhum, quiseram resolvê-lo. Mas em vão. Vontade não faltá, mas o problema, esse, continua sem solução. "PERLE - Uma medida para um problema", um artigo da autoria de Dias Alves, Lima Cardoso e Meneses Correia publicado pela "Gestão Hospitalar", aborda o assunto com algum interesse e realismo. E, como dizem os seus autores, nisto estamos de acordo: "As listas de espera hospitalares traduzem objectivamente a má acessibilidade ao SNS e atingem, sobretudo, os estratos sociais mais desfavorecidos". Até quando?! Carlos Ribeiro Estudante de Medicina Lisboa

Correio "Administrador: és bem omastro real dohospital a quepertences. Cravado a meia nau, sozinho, firme, com otronco a nascer do porão escuro eotopoaroçar as nuvens. Ati cabereceber nodorsocurvado todos os ventos (de feição, contrários ou mesmotempestuosos) ea todos transformar emmovimento certo que logo comunicas a toda a embarcação".

Listas de espera li Senhor Director, quando se fala de listas de espera nos hospitais lembro-me sempre de uma notícia, publicada num jornal, que referia ter sido tão demorada a espera de um doente que ao ser chamado já tinha falecido. Li com interesse o trabalho que a revista "Gestão Hospitalar" publicou sobre esta matéria na última edição. Se, como diz o titulo, o Programa Específico de Recuperação das Listas de Espera (PERLE) é uma medida para um problema, avancese com ele. Sim, que a situação, que todos os portugueses conhecem há uma eternidade, é verdadeiramente insustentável. António Rafael Enfermeiro Porto

Prof. Coriolano Ferreira

gran emestre

Reforma

"Raras serão as semanas em que, algures por esse mundo, o tema da reforma dos sistemas de saúde não seja abordado, com maior ou menor profundidade", escreve Vasco Reis, sob o título "A Reforma dos Sistemas de Saúde", no último número da revista "Gestão Hospitalar". "Actualmente as verbas afectas Mais raros são aqueles que, nesàs despesas com a saúde não che- te ou noutro país, levaram a cabo gam e os problemas estruturais es- essa importantíssima reforma. tão a agravar-se", lê-se no último Desejo mais sorte Maria de BeEditorial da "Gestão Hospitalar". lém, do que aos seus antecessoSou da área da saúde e gostaria res, a quem também não faltou a de fornecer uma sugestão de te- vontade de reformar o sistema. ma a tratar pela revista da Asso- Mas só a vontade, que o sistema ciação Portuguesa de Administra- continua divorciado da reforma. dores Hospitalares. São os medi- Talvez Correia de Campos tenha razão: "Não há reformas sem descamentos genéricos. Com efeito, se um medicamento centralização da administração, genérico tem os mesmos efeitos te- sem separação entre financiamenrapêuticos que o similar de mar- to e prestação e sem aprofundaca, sendo mais barato do que este mento do papel regulador do Espelo menos 20 por cento, não se- tado. Não é necessário privatizar ria de se incentivar mais a sua o sistema de cuidados de saúde para se ganhar eficiência". produção? Manuel Pinto Manuel Afonso Médico Farmacêutico Lisboa Setúbal

Sugestão

Gestão Hospitalar

le já partiu. Em demanda de out ro porto, à procura da luz de outras paragens. O nosso mestre, o nosso timoneiro, o nosso amigo. Ele era t alvez um humilde professor (parecia um humilde professor), mas marcou uma época, fez uma escola, criou uma "geração", aglutinou uma classe em defesa de valores e princípios incorruptíveis. O Prof. Coriolano Ferreira - o coração vivo da Administ ração Hospitalar, dos seus ideais, da sua missão, dos seus entusiastas seguidores. Ninguém como ele defendeu as ''boas ideias", a ética da profissão, a isenção da classe, a solidariedade inst itucional, o afincado estudo, a ânsia de saber. Foi todo um meio século, contando as aventuras e desventuras da Saúde em Portugal. Sem nunca perder o rumo, sem nunca ceder aos desvios e às perversões, destrinçando na amálgama da confunsão reinante, as pepitas de ouro. De 1948 a 1968 a sua voz sempre se fez ouvir como um arauto, na revista que fundou - "Hospitais Portugueses". Com um saboroso estilo jornalístico, já naquelas décadas recuadas, at acava temas controversos e sempre actu ais: "O Hospital moderno", "O Hospital novo", "O Hospital ao serviço de todos", "Humanizemos os Hospitais", "O Médico e o Hospital", "O Médico e a Nação", "Perigos da evolução para o hospit al e o doent e", "Region alização em marcha", '$Sobre as liberdades hospitalares", "Técnica e caridade no hospital de hoje", "As relações do hospital com a população que serve", "Ser chefe num hospital". Quem percorre esta magnífica saga dos seus estudos sobr e a Administração Hospitalar vê que nada lhe escapa. Os Hospitais eram o seu mundo. O campo da sua fé, o objecto da su a paixão. Uma constante pedagogia se estende a todos os domínios desse gigantesco corpo humano que é o Hospital. Destrinça-o nas suas artérias, no seu

fluxo vivo de sofrimento, coragem, paixão e luta contra a morte. Situa-o na comunidade envolvente, abre-lhe as portas aos projectos dos cidadãos, ouve as queixas dos injustiçados e marcalhe novos rumos que surgem no horizonte. Nos anos 80 a sua nova t ribuna é a "Revista Por tuguesa de Saúde Pública", que funda e dirige com novo entusiasmo. Desde então os temas agudizam-se com a problemática dos novos sistemas de saúde, a "politização" crescente do País, a confluência das interfaces sociais que interagem em todas as perspectivas de solução. As suas abordagens tomam então um rumo cada vez mais abrangente e é como num "voo de águia" que plana sobre as complexidades das questões para lhes descortinar a grandeza e a amplitude, sem temer os desafios e as interrogações. Para o Prof. Coriolano Ferreira investigar em saúde era não só uma fé, mas um destino. A maior honra que lhe prestamos é continuar a su a obra. Melhorar a Saúde, repensar a Saúde, sempre.

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Prof. Augusto Mantas: uma referência ética e profissional Sócio honorário da APAH, sempre solidário com a nossa Associação e sobretudo muito amigo, o Prof. Augusto Mantas era, como o Prof. Coriolano, uma referência ética e profissional para todos nós. Deixou -nos no passado dia 12 de J aneiro. Com a nobreza e serenidade que sempre foram seu apanágio. . Os Administradores Hospitalares sentiam por ele especial respeito e carinho. Mas n ão só eles. Muit os e muitos foram aqueles que lhe prestaram homenagem no dia do seu funeral. "Gestão Hospitalar'' fará no próximo número uma referência especial ao Prof. Augusto Mantas.

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Acontecin1ento

15~ aniversário

APAH assinalou o seu O jantar comemorativo do 15º Aniversário da APAH decorreu num hotel em Lisboa, no dia 15 de Novembro de 1996. Muito participado e contando com a presença de muitos convidados que decidiram manifestar à APAH a sua solidariedade, entre os quais se destacou o Secretário de Estado da Saúde, Arcos dos Reis, o jantar serviu, essencialmente, para um convívio entre colegas, num momento de comunhão de valores e de interesses que, infelizmente, nem sempre tem sido possível. Foram também muitos os que não puderam comparecer, mas que fizeram chegar à APAH palavras de solidariedade e de estímulo, de entre os quais se destacam Santos Cardoso e Lopes Martins, ex-Presidentes da Direcção. O Presidente da Direcção, Manuel Delgado, proferiu na ocasião algumas palavras que, na íntegra, se reproduzem:

Encontramo-nos hoje aqui, para comemorar mais um aniversário da APAH e, simultaneamente, formalizar a entrega, pela peimeira vez, do Prémio APAH/ SANDOZ, destinado ao melhor aluno do curso de Administração Hospitalar da ENSP. Queria começar por agradecer apresença de V. Exa., Senhor Secretário de Estado, num gesto de confiança que muito nos conforta e motiva como profissionais da saúde; Queria agradecer à SANDOZ, na pessoa do seu director-geral, Senhor Peter Hewes, (hoje, podemos dizer assim, leader do grupo Novartis em Portugal, que resultou da fusão da CIBA com a SANDOZ), pela pronta adesão e empenho em patrocinar este Prémio; Agradeço também a presença amiga e solidária do corpo docente da cadeira de Administração Hospitalar da Escola, nesta mesa representado pelo seu director, Senhor Prof Caldeira da Silva, bem assim, como a de todos os convidados que gentilmente acederam associar-se a esta iniciativa, designadamente os mais altos dirigentes do Ministério da Saúde aqui presentes. Uma palavra muito amiga e emocionada para os colegas presentes e os que não puderam vir, a quem a Direcção desta Associação serve, lutando sempre pela dignificação da sua profissão e pelo seu reconhecimento público.

Não posso deixar de me referir especialmente aos membros das anteriores direcções e designadamente aos seus Presidentes pelo arranque e continuidade que tão bem souberam dar aos desígnios desta Associação, por vezes defrontando vicissitudes bem adversas e arriscando as suas próprias carreiras pessoais. Uma referência muito especial e sentida a quem, membro honorário desta Associação, tudo devemos e que sempre compareceu e sempre nos incentivou com o seu apoio e o seu avisado conselho. Refiro-me ao Senhor Prof. Coriolano Ferreira para quem peço que me acompanhem de pé nuns breves momentos de recolhimento.

** Representamos um grupo profissional indispensável na gestão do sistema de saúde. O nosso papel vem sendo crescentemente reconhecido por todos os profissionais na razão directa da importância económica cada vez maior deste sector e da natureza e complexidade da organização e operacionalização dos recursos envolvidos. Temos uma formação académica e profissional especificamente vocacionada para a gestão de serviços de saúde, e singular no contexto dos serviços de saúde portugueses. Temos orgulho nisso. E ver os nossos colegas em postos de decisão importantes para a política de saúde e para a gestão das suas mais complexas organizações é para nós motivo de regozijo e factor de coesão. Os que entre nós trabalham no sector público têm uma carreira que lhes dá alguma segurança profissional, mas que, infelizmente, como quase todas as carreiras públicas, é pouco justa e pouco estimulante, e se vem revelando desactualizada face aos novos modelos de gestão e aos desafios do futuro. Seriamente preocupante é, todavia, o ambiente organizacional em que exercemos a nossa actividade. As características do nosso sistema de saúde, o funcionamento perverso do SNS e o papel do Hospital Público, o modelo de financiamento que nos rege, o "estatuto jurídico" (que nos atrofia a tão propalada "gestão empresarial"), a ausência de regras claras para que se exerça uma efectiva gestão dos re-

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cursos humanos, a promiscuidade reinante entre trabalho público e trabalho privado, numa palavra, a falta de mecanismos elementares para uma gestão autónoma e responsável, são alguns dos problemas que diariamente nos angustiam e nos frustam. Sabemos que este governo está atento a estas questões e tem feito esforços visíveis para contrariar estas entropias do sistema. Temos, portanto, fundadas esperanças quanto ao futuro. Não gostaria, assim, de deixar para os nossos colegas mais novos uma imagem pessimista para as suas carreiras. Pensamos, aliás, que o Prémio que hoje se atribui pela primeira vez, é um sinal de estímulo para que os administradores hospitalares sejam cada vez mais profissionais actualizados e de elevada competência técnica. E que o seu contributo seja essencialmente activo (criticando, mas colaborando e inovando) e não meramente passivo e acomodatício. A forma de que se reveste o Prémio APAH / SANDOZ é, aliás, disso um bom exemplo. Não se criou um Prémio pecuniário para que o seu titular o utilize como bem entenda. O valor do Prémio, de 250.000$00, será aplicado na realização de uma visita de estudo ao estrangeiro, a organizar pela Escola Nacional de Saúde Pública e pela APAH, tendo por objectivos proporcionar ao premiado o contacto com outros sistemas de saúde, aprender "in loco" novos modelos mais avançados de gestão e aprofundar o conhecimento em áreas específicas da organização de serviços. Oxalá que tais objectivos se concretizem e que isso contribua para reforçar o prestígio dos administradores hospitalares. Mais fácil será, assim, o seu futuro, num ambiente em que a missão é complexa e as forças em presença são dificilmente conciliáveis. Ganhará o administrador, ganhará a Associação e a Escola, ganharão os doentes, ganhará o país.

Uma das sessões de trabalho do workshop sobre Marketing em Serviços de Saúde

Marketing em Servicos de Saúde , Organizado pela APAH, realizou-se em Outubro, nas instalações da Escola Nacional de Saúde Pública, um workshop sobre "Marketing em Serviços de Saúde". Tendo como prelectores dois professores da Faculdade de Gestão de Serviços de Saúde da Universidade de Manchester - o Prof. Rod Sheaff e o Dr. Joaquim Moreira, este de nacionalidade portuguesa - o workshop juntou durante 3 dias(l4 a 16 de Outubro) cerca de 20 gestores hospitalares, alguns médicos e outros profissionais, num processo de ensino-aprendizagem particularmente estimulante. O programa, bem distribuído entre prelecções, trabalhos de grupo e discussão, permitiu centrar correctamente a questão do Marketing em Serviços de Saúde, demonstrando alguns lugares comuns e generalidades que nada têm a ver com a sua natureza e aplicação no domínio de Saúde. Trata-se de uma matéria inovadora entre nós e de aprofundamento indispensável em qualquer processo de reforma do Sistema de Saúde que venha a adaptar-se.

Da esquerda para a direita: Joaquim Moreira, Caldeira da Silva e llod Sheaff, na abertura do workshop sobre Marketing em Serviços de Saúde

APAH e SANDOZ instituíram Prémio Prof. Coriolano Ferreira Destinado a galardoar o melhor aluno que em cada ano termina a prós-graduação em Administração Hospitalar na Escola Nacional de Saúde Pública, foi, a partir de 1996, criado o Prémio APAH/SANDOZ, patrocinado, pela iniciativa conjunta da APAH e dos Laboratórios SANDOZ. O prémio tem a particularidade de se traduzir numa viagem de estudo ao estrangeiro, facultando ao galardoado, o contacto com outros sistemas de saú-

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Muito obrigado

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de, instituições e profissionais. Em 1996 o prémio foi atribuído à diplomada Maria Helena Felizardo Gonçalves, em cerimónia presidida pelo Secretário de Estado da Saúde, no decorrer do jantar comemorativo do 15º Aniversário da APAH. Nessa ocasião e por acordo das duas entidades patrocinadoras, à dis.tinção foi dado o nome de Prémio Prof. Coriolano Ferreira, pioneiro e símbolo da Administração Hospitalar Portuguesa.

Acontecimento

Coriolano Ferreira Testemunhos sobre um Mestre desaparecido "GESTÃO HOSPITALAR" não poderia deixar de destacar neste seu número- oprimeiro após odesaparecimento do Prof Coriolano Ferreira - a figura do grande mestre. Enada melhor do que registar otestemunho de alguns daqueles que melhor oconheceram e que com ele percorreram os meandros complexos da Saúde. Correia de Campos:

Um permanente magistério de administrador Na véspera do Natal de 1995 visitei em sua casa, como habitualmente fazia desde há mais de vinte anos, o Professor Coriolano Ferreira. Falámos um bom par de horas sobre a Saúde e a Segurança Social. Impressionou-me a sua percepção das formas necessárias. Anunciei-lhe que eu talvez viesse a integrar uma das comissões de reforma e a conversa espraiou-se longamente sobre um tema que sempre nos aproximou, o "como fazer". Quando se enumeraram os obstáculos a qualquer mudança, recebi dele uma recomendação muito firme de não se pretender fazer reformas em três meses, antes se esperar por um longo período de maturação que servisse para as ideias irem permeando lentamente a Sociedade e os agentes de mudança ou de obstrução. Foi assim, que a Comissão do Livro Branco da Segurança Social nasceu com um mandato de ano e meio, entremeado de workshops, livros verdes e discussões públicas. Foi assim que a Comissão nasceu tão alargada que pra:ticamen te representa todas as correntes de opinião e que temas tão polémicos como a selectividade das prestações (targetting) a complementaridade de um segundo pilar alimentado pelo "plafonamento" das contribuições para o sistema geral e a combinação entre gestão pública e privada transvasaram dos livros e artigos para a discussão pragmática do "como fazer". Foram aquela. . conversa e as concisas mas sempre avisadas intervenções do Professor Coriolano no seio da Comissão que viria a integrar, o último dos grandes serviços que prestou ao País. Todos os que com ele privaram na vida profissional traremos à colacção, involuntariamente, a sua exigência de permanente trabalho em grupo, a aceitação sem reservas, quase sempre com

curiosidade, de opiniões contrárias, a clareza de conceitos, a permanente recusa de agressão ao próximo, mesmo quando tudo dele o afastasse, a energia e alegria com que iniciava um novo processo de criação ou remodelação de uma instituição ou serviço, o prazer que punha na composição formal dos impressos, logotipos e demais grafismos de imagem inicial, o seu rigor na escrita enxuta. Muitos lembraremos, por muito tempo, o seu permanente "magistério de administrador". O Professor Coriolano Ferreira deixou uma importante obra escrita até aos anos sessenta. Daí para diante escrevia menos, para escrever melhor, mas deixou um magistério de administração. Recordo a forma como organizou e dirigiu a Direcção-Geral dos Hospitais entre 1961 e 1971, a Secretaria-Geral do Ministério de 1971 a 1985. O Curso de Administração Hospitalar e a própria Escola Nacional de Saúde Pública, de 1970 a 1985. E provavelmente o Departamento de Segurança Social da

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Universidade Internacional, nos dez anos seguintes. Para trás ficaram, naturalmente, as Comissões Inter-Hospitalares, em cuja matriz hoje entroncam as Administrações Regionais de Saúde, os Hospitais de Santa Maria, de São João e da Universidade de Coimbra. Se os exemplares de impressos e rotinas de organização e administração que concebeu já hoje deram lugar ao correio electrónico, a qualidade e ética profissional dos seus discípulos semeados com sageza pelas duas grandes administrações da Saúde e da Segurança Social rendem-lhe uma permanente homenagem.

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Vasco Reis:

Sempre preferiu acender uma vela a protestar contra a escuridão Pede-me a Direcção da Associação Portuguesa de Administradores Hospitala-

res umas palavras sobre o Prof. Coriolano Ferreira para, por ocasião do seu falecimento, incluir no próximo número da Revista "Gestão Hospitalar". Durante toda a minha carreira profissional que já leva mais de trinta anos, colaborei em múltiplas situações com o Prof. Coriolano Ferreira e, naturalmente, durante esse longo período, tive ocasião de escrever sobre a sua obra e a sua personalidade. E porque, em relação a personalidades como a do Professor Coriolano Ferreira, quando as conhecemos bem, não é o acumular dos anos que acrescenta o respeito e a admiração que cedo nos suscitaram, tive vontade de expressar a minha homenagem através da simples repetição das frases com que encerrei o "curriculum vitae" que apresentei, em 1985, quando do concurso para professor auxiliar da Cadeira de Administração Hospitalar da Escola Nacional de Saúde Pública. (. .. )E o de Coriolano Ferreira. Ajudei a executar tantas das reformas que impulsionou. Estudei o que fez num ofício isolado que projectou como mais ninguém. Testemunhei que, com ele, nasceram entre nós, a formação que eu quis obter, a profissão que eu quis seguir, a arte que pratico com prazer. Se com ele não aprendi tudo, aprendi muito. E, sobretudo, a postura criativa que cultiva e que eu persigo de quem sempre "preferiu acender uma vela a protestar contra a escuridão". Velas, a quem o tempo, afinal, deu a perenidade da razão.

••• Paiva Brandão:

Nfro impunha a sua vontade, fomentava adesões Dizer algo sobre a tão rica personalidade do Prof. Coriolano Ferreira em poucas linhas não é tarefa fácil, dada a alta soma de virtudes e qualidades, de iniciativas, de obra realizada e de cargos e funções por ele exercidos. O facto de o ter conhecido há cerca de 4 anos e de o ter acompanhado- com outros, certamente mais aptos do que eu para fazer tal relato - nalgumas das tarefas a que apaixonadamente, como sempre se dedicou, levam-me a não faltar à chamada que me é feita pela Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares". Convivi de perto com o Prof. Coriolano Ferreira, primeiro como estagiário de

Administração Hospitalar no Hospital de Santa Maria, depois em 1960 na Comissão de Normalização dos Hospitais (a qual, com as Comissões Inter-Hospitalares, viria a ser o embrião da futura Direcção-Geral dos Hospitais) e durante cerca de 10 anos, desde o início integrado na equipa que programou, instalou e implementou esta Direcção-Geral. A vivência desse longo período de tempo recheado de esperanças, expectativas, dúvidas, realizações e também porque não dizê-lo? - de algumas desilusões, permitiram-me conhecer de perto a personalidade daquele cuja memória sentidamente evocamos. Acima de tudo, creio que o Prof. Coriolano Ferreira exercia as funções de chefia de uma forma "sui generis". Nunca fazendo impor a sua vontade, sabia como ninguém obter a adesão sincera dos seus colaboradores. Para tanto, fomentava a participação, o sentido de responsabilidade em todos os escalões, num clima de grande liberdade de expressão de opiniões, sentimentos, dúvidas e incertezas. Homem de ideais, com grande devotamento à Comunidade, transmitia essa sensibilidade de forma apaixonante aos que o rodeavam. Homem de sonhos, permitia e aceitava, porque era justo, que, por vezes, o chamassem às realidades comezinhas da vida fértil em dificuldades, escolhos e barreiras. De assinalar ainda, a sua delicadeza nas relações humanas, o respeito pela personalidade alheia, a capacidade de diálogo, o seu empenho permanente na actualização. Paz à sua Alma. Mas, para os que o conheceram, o seu devotamento ao Bem Comum e a sua integridade pessoal constituirão sempre forma de exemplo e motivo de inspiração.

••• Nogueira da Rocha:

Saber, inteligência, decisão e liderança O Dirigente, o Mestre, o Governante e o Homem. Conheci-o em meados da década de 60. Passaram mais de 3 anos. Pela natureza das relações que nos uniu atrevo-me a colar a minha "fotografia" à sua. Só assim este testemunho me conforta. Como já um dia deixei escrito, a quase totalidade do meu percurso profissional teve o impulso do Prof. Coriolano Ferreira. Em 1965, na então Direcção-Geral dos Hospitais, que ele criou, desenvolveu e Gestão Hospitalar 11

prestigiou, fui seu directo colaborador. Quase 4 anos de trabalho intenso, como com ele tinha de ser. Quase 4 anos de constante respeito e admiração pelo dirigente que impressionava pelo seu saber, inteligência e capacidade de organização, de decisão e de liderança. Em 1968 achou por bem distinguir-me com uma proposta sua para o cargo de Administrador dos Hospitais Civis de Lisboa. Nem por isso se alterou a próxima relação profissional que a ele me ligava. Por culpa minha, já que a tanto obrigavam as dificuldades, muitas vezes inesperadas, desse "novo mundo" cujas portas ele me abrira, foram constantes os seus ensinamentos e conselhos amigos. Em 1971 tive-o como Mestre no Curso de Administração Hospitalar, por ele fundado, um ano antes. Ao perfil de Dirigente que eu bem conhecia adicionei, sem surpresa, invulgares qualidades de pedagogo. Qualidades que, a par de uma fortalecida capacidade de organização, pude vir a confirmar quando, em 1976, me convidou para o lugar de Assistente da cadeira de Administração Hospitalar. Em mais uma prova de confiança, a que já se juntava uma forte amizade criada e cimentada pelo tempo, achou por bem o Prof. Coriolano, no desempenho do cargo de Secretário de Estado da Segurança Social, nomear-me, em 1979, Director Geral da Organização e Recursos Humanos da Segurança Social. Privei, então, com o Governante esclarecido e empreendedor que, em abono da verdade, merecia tê-lo sido muito antes. Amigo e mestre não desistiu enquanto não me viu candidato ao lugar de professor auxiliar da Cadeira de Administração Hospitalar. E foi, ainda, o amigo e o mestre que me distinguiram com a presidência do júri das provas públicas a que me submeti em 1986, facto que fica tanto mais gravado no meu álbum de recordações quanto é certo que, para isso, não hesitou em adiar a primeira intervenção cirúrgica motivada pela doença que 10 anos depois o afastou do nosso convívio. Mas a acção que o Mestre teve a meu lado não se limitou à Escola Nacional de Saúde Pública. Na criação da Universidade Internacional, ao ser encarregado de estruturar e dirigir o Curso Superior de Segurança Social, de novo entendeu o Prof. Coriolano honrar-me com o convite para ser o seu mais próximo colaborador nessa tarefa. E foi nela que o acompanhei até à morte, num dia a dia de

va uma história. Ele era constantemente um professor! Ficamos, todos a dever-lhe muito, nós que tivemos o privilégio de o conhecer, e o país, que teve um invulgar dirigente da função pública, que desempenhou vários e elevados cargos, sempre com rigor, isenção, honestidade e o imenso zelo que punha em tudo o que fazia. Ele era um grande Homem! Adeus meu bom Mestre e bom Amigo.

••• Caldeira da Silva: contagiante entusiasmo e superior capacidade para catalizar energias que nem o passar dos anos conseguiu enfraquecer. Três dias antes de morrer saí de sua casa com o último e mais difícil dos encargos que dele recebi: assegurar a continuidade da sua obra na Universidade lntemacional. Não esquecerei, jamais esse dia. Nele revivi toda uma caminhada, que Deus permitiu fazer com ele. Mas, acima de tudo ficou o Homem, para o que não há palavras. Todos o sabem. Obrigado Prof. Coriolano.

••• Lopes dos Reis:

Ele era constantemente um professor Conheci o Professor Coriolano Ferreira em Outubro de 1973, quando frequentava o Curso de Administração Hospitalar, tendo sido considerado para nós, seus alunos, como um docente muito sabedor, rigoroso e de grande modéstia. Quando concluí aquele curso, ele convidou-me para Assistente e deixei o IST, onde leccionava Economia há 6 anos, porque logo me convenceu (e não estou arrependido) de que era isso o que mais me convinha em termos profissionais. Ele era muito persuasivo! Uma vez fazendo parte da sua equipa (ou das suas equipas), sentiamo-nos protegidos e seguros, porque a sua palavra amiga nos acompanhava sempre, louvando ou criticando, mas acompanhando-nos sempre. Ele era um bom companheiro! A sua cultura era tão vasta, a sua experiência de vida tão rica, e tanta a sua vontade de transmitir o muito que sabia, que estar a seu lado era estar a aprender. Fazia isso sem ar doutoral, com a naturalidade de quem simplesmente expunha uma opinião ou conta-

Impressionava pela modéstia e simplicidade Coriolano Ferreira foi o fundador da Administração Hospitalar em Portugal. Fundador da Administração Hospitalar como sector com personalidade na grande área da Saúde, como exercício profissional e como disciplina a ensinar e a investigar. A comunidade portuguesa deve-lhe esta iniciativa, que foi precoce, que foi impregnada de grande qualidade e que foi determinada. Com um sentido agudo de oportunidade e uma visão antecipada da relevância da matéria, Coriolano Ferreira toma uma posição activa de carácter político-administrativo ao conceber as Comissões Interhospitalares e, mais tarde, um departamento no Ministério para tratar dos assuntos referentes aos hospitais, ao seu financiamento e administração e ao planeamento e construção de novas unidades. Com o mesmo dinamismo e empenhada motivação, promove e realiza a administração de hospitais segundo um modelo profissionalizado e cria a revista "Hospitais Portugueses", que mantém, durante dezenas de anos, à custa do seu esforço pessoal. Em determinado momento, a visão atempada dos fenómenos e das circunstâncias, que o caracterizava, leva-o a dedicar urna atenção muito particular à formação especializada em Administração Hospitalar e fá-lo muito precocemente no contexto europeu, o qual demonstrava atraso apreciável em relação ao gue se passava nos Estados Unidos. E assim que aproveita urna iniciativa da Organização Mundial de Saúde para dela tirar benefícios para Portugal e explora, mais tarde, ~s potencialidades oferecidas pela Escola de Rennes. Vem depois o seu grande envolvirnen-

12 Gestão Hospitalar

to, de todos conhecido, na criação, em 1966, da Escola Nacional de Saúde Pública e de Medicina Tropical e no lançamento do 1º Curso de Administração Hospitalar, em 1970, para o qual tem a lucidez de ir buscar conselho a Lovaina. À Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP), instituição na qual os administradores hospitalares diplomados do nosso país foram beber a sua formação especializada, empresta Coriolano Ferreira uma dedicação muito particular, projectando-a com força e prestígio a nível nacional e internacional a partir de 1976. O seu protagonismo não se confinou às fronteiras do território luso e a sua postura clarividente de que era necessária abertura à sabedoria e experiência estrangeiras e à permeabilidade global das ideias, levou-o ao envolvimento em organizações como a Federação Internacional dos Hospitais e a European Healthcare Managernent Association (EHMA). Foi esta estimulante atitude de abertura ao estrangeiro, aos seus figurinos e desenvolvimentos, que permitiu e facilitou aos seus colaboradores mais próximos entenderem e assimilarem a evolução americana e europeia e posicionarem-se no conceito e âmbito da Administração de Saúde. Para a nossa terra - fértil d~,conheci dos arautos de si próprios - Coriolano Ferreira impressionava pela modéstia e simplicidade aliada a uma enorme e demonstrada capacidade de iniciativa e obra feita. Era um homem tipicamente proactivo e de trabalho e o seu lema terá sido, certamente, servir. Foi assim toda a sua vida profissional, na política hospitalar e na formação em administração de hospitais. Coriolano Ferreira apreciava formar equipas e lançar discípulos e procedeu de acordo com esta tendência. Emprestava às tarefas em que se envolvia um enorme entusiasmo e procurava sempre contagiar os seus colaboradores e estimulá-los. Era um homem motivado pelo dever, o progresso, o dever, a seriedade, o empenhamento, a tenacidade e a singeleza. Para os seus colaboradores e discípulos foi um exemplo. Um exemplo que se recorda com saudade e em que se pensa com alguma profundidade quando, como no caso do autor destas linhas, se assumem as responsabilidades de um cargo outrora desempenhado por Coriolano Ferreira. •

Afarmação profissional como critério de apreciação nos concursos de recrutamento eselecção de pessoal - algumas refiexões excerto do diálogo "Protágoras" (capítulo V), de Platão, que transcrevo de seguida, é um dos momentos mais expressivos, eloquentes e belos produzidos sobre o "alimento da alma" (o conhecimento) que encontramos na literatura ao longo dos séculos. "Mas de que se alimenta a alma, Sócrates?

Paulo Salgado*

- De conhecimentos, . . é claro. Por isso, amigos, precisamos precavernos, a fim de que o sofista não nos logre com os encómios da sua mercadoria, como o que se dá com os

E usual oconfronto com candidaturas, de várias origens, que apresentam, como elemento a valorar, a frequência de acções de formação ede aperfeiçoamento profissional pouco ou nada relacionadas com as áreas profissionais dos lugares postos a concurso. ....

Gestão Hospitalar

que mercadejam alimentos para o corpo, mercadores ou traficantes; ignorando estes, se os géneros com que traficam são benéficos ou nocivos para o corpo, elogiam-nos indiscriminadamente, o que também ignoram os que os adquirem, a menos que entre eles haja algum médico ou pedótriba. O mesmo acontece com os que percorrem as cidades oferecendo conhecimentos, os que os vendem e mercadejam, sem cessarem de enaltece-los, para os que se mostram desejosos de adquiri-los... Os mantimentos e bebidas adquiridos nalgum vendedor ou trafican te podem ser transportados em qualquer vasilha e antes de passarem para o corpo, como serem comidos e bebidos, remanesce sempre a possibilidade de poderem ser guardados em casa e de ser chamado algum conhecedor do assunto para dar opinião sobre os que devem ou não ser ingeridos, a quantidade e o tempo certo, de forma que não há grande perigo nessa compra. Os conhecimentos, porém, não podem ser transportados em vasilha alguma; uma vez pago o preço forçoso é que, com as aulas, as recolhas na própria alma e que te retires grandemente

Opinião

A farmação tem assumido - salvo honestíssimas excepções - um carácter inadequado quer à actividade exercida pelos profissionais quer às instituições, pois raramente está ligada ao planeamento estratégico de recursos humanos, e os gestores dificilmente conseguem obter infarmações necessárias para avaliar o proveito que podem tirar do investimento na for.. maçao.

prejudicado ou beneficiado 11 • Não é difícil transportar este raciocínio exemplar para o domínio do "conhecimento" que se exige aos profissionais da Administração Pública, em matéria de formação profissional, quando confrontados com a necessidade de se candidatarem a lugares dos quadros dos serviços, quer por força da legislação geral quer por força da legislação específica. As habilitações académicas, a experiência profissional, a classificação de serviço nos concursos de acesso e a formação profissional são factores obrigatoriamente ponderados na avaliação curricular, que constitui, como é sabido, um dos métodos de recrutamento e selecção de pes~oal na Administração Pública. E de rara oportunidade o que ficou transcrito do belíssimo Diálogo referido em que o conhecimento é fonte de sabedoria, de comportamento digno, de criatividade e de mudança. Como é sabido daqueles que de mais perto privam com a realização de concursos na Administração Pública, e mais concretamente nos serviços de saúde, é usual o confronto com candidaturas, de várias origens, que apresentam, como elemento a valorar, a frequência de acções de formação e de aperfeiçoamento profissional pouco ou nada relacionadas com as áreas profissionais dos lugares postos a concurso. A participação em acções de formação tem-se pautado, na decorrência dos imperativos legais, pela apresentação, seja a que título for, de experiências formativas que possibilitem a ado'pção de conhecimentos, capacidades e competências adequadas ao desempenho profissional e à valorização pessoal e sócio-cultural dos profis-

·SlOnaIS.

Nesta conformidade, a busca da presença (falo de presença, não já de participação) em acções de formação é uma consequência lógica do que legalmente está estabelecido; os funcionários (mesmo os mais briosos) anseiam enriquecer o seu currículo sem curar de saber se existe alguma correlação entre as funções que desempenham nos seus locais de trabalho e os conteúdos programáticos das acções formativas! É a disponibilidade temporal face às tarefas que leva muitos funcionários à frequência de acções de formação, com a conivência dos responsáveis hierárquicos que curam mais de reter aqueles que efectivamente fazem mais falta ao serviço, prejudicando-os, todavia, objectivamente. A formação profissional - seja qual for o nível em que ela seja exigível - contribui para a própria construção do homem no plano pessoal e profissional, integrado numa dada organização. Este fazer-se a si próprio, em cooperação com os outros, deve sustentar-se num imperativo moral e ético; o mesmo é dizer que não pode ser operado à custa dos outros profissionais, ignorando-os ou calcando-os, para pas-

14 Gestão Hospitalar

sar adiante em detrimento da conduta deontológica plasmada em deveres e obrigações que a todos cumpre ter presentes. Sabemos que nas sociedades modernas, dinâmicas e industrializadas, em competição constante, o trabalho, por força da sua divisão no processo produtivo, tornou-se uma realidade eminentemente social, extremando-se na especialização (agora fala-se, todavia, em polivalência), no seccionamento da produção e na decomposição de tarefas para melhorar a rentabilidade do processo produtivo. Mas aqui reside uma grande dificuldade: a organização científica do trabalho - como construção que ultrapassa a mera visão tayloriana da actividade nas organizações - não pode confinar-se à obtenção do maior rendimento possível de quem trabalha, pois não deve confundir-se taylorismo com organização científica do trabalho, categoria mais abrangente e rica, de que aquele foi um contributo inicial, e que não considera a dimensão psicosocial e a interacção entre indivíduos e organização. Os cursos de formação, profusamente oferecidos em jornadas, em encontros, em seminários, nos locais mais variados e apetecidos,

com apelativos programas sociais, em vez de contribuírem para a autêntica formação profissional, cavam e reforçam a distanciação entre o que é exigível para o aumento da eficiência e da eficácia e o que é vendável por força do marketing, entre o que é necessário ao processo de trabalho e o que se mercadeja por força dos mais variados interesses. Os profissionais, em vez de crescerem em dignidade profissional e psico-social, são afundados nos infernos da massificação multitudinária, como parece depreenderse do que a legislação defende quando se trata de introduzir no saco da formação profissional as acções frequentadas. Este 11 delírio formativo 11 contempla todas as actividades a abrange todas as categorias sócio-profissionais, generalizando-se em práticas de formação "à la carte", por catálogo, com o fim explícito de sugerir necessidades, surgindo como que uma ditadura da oferta que contribui para o fosso crescente entre necessidades virtuais e necessidades reais, desvalorizando, ao mesmo tempo, o aperfeiçoamento profissional em exercício, colocando-o num patamar de segundo plano. Trata-se, portanto, de uma lógica consumista, impulsionada por alguns 11 experts" e por algumas organizações que entendem ser este um processo de alcançar prestígio - o que provoca efeitos perversos na formação de adultos, se não mesmo a desqualificação dos saberes profissionais ou o desvio do interesse das instituições. O que vale por dizer que a formação tem assumido - salvo honestíssimas excepções - um carácter inadequado quer à actividade exercida pelos profissionais quer às instituições, pois raramente está ligada ao planeamento estra-

tégico de recursos humanos, e os gestores dificilmente conseguem obter informações necessárias para avaliar o proveito que podem tirar do investimento na formação. Interessa à Administração Pública, em geral, e aos serviços de saúde, em particular, clarificar as finalidades da formação para melhorar e aumentar o desempenho e produzir resultados. A formação profissional deve constituir um espaço de construção de identidades pessoais, desenvolvida e integrada na situação de trabalho. Este aspecto é essencial para que os serviços de saúde possam estruturar a formação centrada nas práticas quotidianas e considerando os objectivos que se pretendem atingir ao nível organizacional. É preciso reconhecer que: a)- as novas realidades tecnológicas implicam novos modelos de formação com práticas pedagógicas ajustadas às diferentes solicitações; b)- a necessidade de introduzir novas estratégias de aprendizagem na formação deve constituir uma obrigação para quem, nas or-

Afarmação profissional seja qual for o nível em que ela seja exigível contribui para a própria construção do homem no plano pessoal e profissional, integrado numa dada organização.

ganizações (seja nas próprias instituições, que é suposto elaborarem um plano de formação, seja nas organizações especializadas e vocacionadas), detém a função formação; c)- o processo de formação, a programação da formação e os métodos e técnicas a utilizar deverão levar em linha de conta o diagnóstico da situação referente à determinação das necessidades, e escolher as metodologias capazes de: - provocar o aumento de conhecimentos; - fazer adquirir e dominar técnicas; - modificar atitudes com o objectivo de conciliar interesses organizacionais com interesses individuais. Não devemos esquecer-nos que o Homem faz a si próprio, mediante o Trabalho, nas condições que lhe são oferecidas pela sociedade e pelo meio-ambiente físico, sendo urgente que o processo social de trabalho se converta num processo de libertação crescente dos indivíduos, ainda que integrados na sociedade nas suas várias dimensões! Por isso, a reformulação da legislação, em matéria de formação, constitui um imperativo legal e ético, sob pena de prosseguir a s~bversão dos concursos de pessoal. E lógico, consequentemente, que os dirigentes dos serviços e, em especial, os membros dos júris, adaptem mecanismos, que, aliás a lei prevê, de apreciação rigorosa da componente formação profissional, nomeadamente quanto à duração, natureza e adaptabilidade das acções formativas, e, da sua devida certificação. •

* Administrador hospitalar

Gestão Hospitalar

Entrevista '~ revolução que pretendemos fazer terá que ser devidamente testada", afirma à revista "GESTÃO

HOSPITALAR" a ministra da Saúde, Maria de Belém. Eexplica: "Um hospital não é uma empresa de produção normal, mas, sim, uma empresa de produção dirigida às pessoas e em que a vertente humana está em primeirolugar".

GH - Antevê que as reestruturações de que fala sejam visíveis e possam dar frutos, resultados concretos, já em 1997? MB - Penso que sim. Aliás, há mais uma área também importante, que privilegiámos, e sobre a qualjá temos um documento preliminar, que é o Plano Estratégico para o Ministério da Saúde. Foi algo que nunca existiu antes e que vai dar orientações muito claras aos serviços sobre as prioridades em termos de política de saúde. Essas prioridades terão de estar contidas no programa de acção, quer dos órgãos centrais, quer dos órgãos regionais, quer das póprias instituiçoes.

GH - Sobre esse Plano Estratégico, quais as linhas mestras que ele vai privilegiar? MB - O Plano parte de um diagnós-

Uma ~~revolução" que coloque a vertente humana em primeiro lugar GESTÃO HOSPITALAR- Senhora ministra, gostaria de começar por lhe pedir um balanço do que fez neste seu primeiro ano à frente do Ministério da Saúde. Pode dizer-se que a saúde ainda está muito doente? MARIA DE BELÉM - Obviamente, a saúde está doente e não se cura num ano. Todos sabemos que, a vários níveis, quer na concepção do sistema, quer nas estruturas que permitem a prestação dos cuidados de saúde, há muito a fazer, que não se consegue cumprir num ano. Neste primeiro período, apostámos na sensibilização de todos os actores, a envolver numa necessidade de mudança.

GH - Mas,.fundamentalmente, o que contabiliza neste primeiro ano de Governo? MB - Principalmente, o trabalho de sensibilização para a mudança. Avanççamos também com a preparação de alguns instrumentos necessários à mesma aposta. Temos privilegiado a reorganização de algumas áreas, como sejam o regime de instalação das administrações regionais de saúde (ARS), que à partida introduzem distorções na própria opção dos profissionais por lugares de quadro em hospitais ou centros de saúde. Avançou-se também para a questão dos grupos personalizados nos cen-

16 Gestão Hospitalar

tros de saúde, que são indispensáveis para criar verdadeiras unidades de saúde e conseguir uma boa articulação na prestação de cuidados. Avançámos também para a criação de uma medida de fundo, que diz respeito à criação do Conselho de Reflexão sobre a Saúde, que durante este primeiro ano não teve tempo para produzir nada mas do qual eu espero a entrega de um documento para discussão pública no dia 31 de Janeiro. Em resumo, existe todo um conjunto de medidas de fundo, lançadas ou em preparação, e de reestruturações em marcha que irão permitir, segundo espero, a introdução de melhorias no sector.

tico da situação actual, como é lógico neste tipo de documentos, faz um balanço do que foi a evolução da saúde nos últimos 20 anos, considera e conclui que nós fomos capazes de intervir para a melhoria de uma série de ratios da saúde, nomeadamente no que respeita àquilo que depende da tecnologia e da prescrição, mas conclui também que fomos pouco capazes de intervir no campo da alteração dos estilos de vida e dos comport amentos. Aliás, neste último aspecto, o plano mostra que tivemos uma prestação muito má, que tem sido deficiente a performance em termos de educação e de mudança nos hábitos, no sentido da prõmoção da saúde e da prevenção dçi doença.

GH - Que dificuldades mais pre· mentes é que está a encontrar no seu trabalho. Há resistências à

Saúde está doente e não se cura num ano".

mudança? MB - As maiores dificuldades são

mente de apoio à gestão, e isso é unia fragilidade quase desesperante.

aquelas que eu já conhecia antes de vir para o Ministério. Considero que a Saúde não se apetrechou, ao longo dos últimos anos, com as estruturas organizativas adequadas e com os suportes indicados para o bom funcionamento das organizações. É este o principal "calcanhar de Aquiles" deste Ministério, quando quer imprimir determinadas mudanças ou reformas. O Ministério está muito descapit alizado no que respeita a uma série de instrumentos, nomeada-

GH - Partindo do Plano Estratégico, há indicações de que gostaria de mexer profundamente no Sistema Nacional de Saúde, aten dendo à nomeação de uma série de grupos de trabalho para estu· darem áreas sensíveis como a reforma geral do sistema, o estatuto jurídico do hospital público e a distribl!ição de equipamentos pesados. E esse o seu desejo? MB - O Sistema Nacional de Saúde

A Saúde não se apetrechou, ao longo dos últimos anos, com as estruturas organiza· tivas adequadas e com os suportes indicados para o bom funcionamento das orga. , n1zacoes. O Ministério está muito descapitalizado no que respeita a uma série de instrumentos, nomeadamente de apoio à gestão, e isso é uma fragilidade quase desesperante.

Gestão Hospitalar 17

é algo que não pode ser mexido por iniciativa do Governo. Neste aspecto, a iniciativa do Executivo tem sido o lançamento e a dinamização de um trabalho que sirva para debate junto do público e que permita à Assembleia da República reflectir, discutir e aprovar o que é o conteúdo do direito à saúde. Como a tarefa é da Assembleia da República, será ela a mudar o SNS, se for caso disso. Ao Governo caberá o papel de fornecer os instrumentos adequados para a reflexão que ela tenha de fazer.

GH - Mas gostaria que fossem introduzidas mudanças no SNS? MB - Eu tenho que mexer ao nível

Entrevista daquilo que é o actual sistema, na sua forma organizativa ou de produção ...

simultaneamente, sirva as pessoas e seja capaz de proporcionar a organização do trabalho que satisfaça igualmente os seus elementos.

GH- E a parte qualitativa? MB - Hoje em dia, a qualidade é um elemento intrínseco da produção. E na área da saúde, em que o que está em causa é a integridade física, a qualidade de vida e por vezes a vida ou a morte, é evidente que, mais do que noutros sectores, a qualidade é um aspecto a privilegiar. Por isso, é um dado adquirido que a qualidade é um dos objectivos estratégicos principais do Ministério da Saúde, quer nas prestações que presta directamente, quer nas que contrata a terceiros.

GH - E quanto à distribuição de equipamentos pesados, quais são os seus objectivos? MB - Na área da introdução dos equipamentos de tecnologias de pon-

GH - Mudando de assunto, sabemos que herdou duas medidas do anterior Governo, que tiveram indiscutível impacte na opinião pública, foram as relacionadas com a privatização da gestão do Hospital de Amadora/ Sintra e a possibilidade de o receituário do SNS ser utilizado nos consultórios particulares. Começando pela privatização do hospital, que tanta polémica e crítica levantou e ainda levanta, pensa mudar o actual rumo? Como encara o seu impacte no SNS e nos doentes?

GH-Há quem aponte que algumas iniciativas recentes de mudança, designadamente as relativas à Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (projecto ALFA) e ainda às Agências de Acompanhamento, à reorganização dos hospitais, serão medidas algo difusas, sem uma base estratégica sólida. Como comenta estas críticas?

GH - Na área do estatuto jurídico do hospital público, o que é que pretende alterar? MB - O que estamos a fazer é a pensar na forma mais adequada de dotar o hospital público de um estatuto jurídico adequado à sua missão. Não se pode atribuir uma missão a uma instituição e depois não lhe dar os meios apropriados para que possa cumpri-la. Em sede do grupo de trabalho, estamos a fazer o levantamento dos principais estrangulamentos ou constrangimentos e ainda a auscultar um conjunto de entidades que pela sua experiência, pelos profissionais que representam, pela sua noção da realidade, pela sua sensibilidade, devem ser ouvidos no sentido de nos ajudar a gizar o modelo mais consensual. E não podemos esquecer que é fácil falar de mudança, todos a querem, mas, quando começa a ser feita e colide com interesses individuais, não faltam os que pensam em si próprios e esquecem os objectivos estratégicos.

diferente.

"A distribuição de equipamentos não tem sido muito racional". ta, com o objectivo de atingir determinados ratios, os investimentos podem ser feitos pelos mecanismos normais, estão a ser feitos e não oferecem quaisquer problemas. Em relação à distribuição dos equipamentos pesados, já estamos a falar de outra coisa. Nunca foi feita uma análise detalhada da racionalidade do investimento e é isso que pretendemos fazer.

GH - Está a dizer que têm sido desperdiçados dinheiros públicos em equipamentos, sem qualquer lógica? MB -Toda a gente sabe que a distribuição de equipamentos não tem sido muito racional, quer no que diz respeito à tecnologia quer às infraestruturas físicas e ainda à sua própria dimensão. As estruturas até podem ser necessárias mas a sua dimensão tem de ser adequada ao tecido social, à procura normal e razoá-

Não podemos esquecer que é fácil falar de mudança, todos a querem, mas, quando comeca a ser feita e toca em interesses indivi• duais, não faltam os que pensam em si prt). prios e esquecem os objectivos estratégicos. 18 Gestão Hospitalar

vel do espaço em que se inserem.

GH - Ainda no âmbito do estatuto jurídico dos hospitais e da repartição dos equipamentos, para quando antevê a introdução das alterações que pretende? MB - O grupo de trabalho deve ter apresentado o seu relatório até final de Janeiro de 1997. Como este estatuto não depende só de mim, mas tem implicações ao nível de parceiros sociais e ao nível da Administração Pública e das Finanças, terá de ser discutido com estes Ministérios, que terão de aprovar, se concordarem, as alterações propostas.

GH - Apesar de ser um DecretoLei do Governo, na sua qualidade de membro desse mesmo Governo, quando é que gostaria de actuar? São de esperar alterações subs- . tantivas na Primavera de 1997. MB - Eu espero que se avance e que possamos lançar até, ainda em 1997, algumas experiências-piloto. A "revolução" que pretendemos fazer terá, primeiro, que ser devidamente testada, porque um hospital não é uma empresa de produção normal, mas, sim, uma empresa de produção dirigida às pessoas e em que a vertente humana está em primeiro lugar. Assim, temos de arranjar uma estrutura que,

MB - As críticas, se surgem, é porque podeMB - Primeiro, tenho que fazer uma constarão ter alguma base de tação adequadamente. sustentação. Mas o que é importanA experiência do Hoste dizer é que os projecpital Amadora/Sintra é tos inovadores não se rerecente, começou há "Os problemas que há a resolver são completamente diferentes sumem apenas ao procerca de um ano e nem de região para região". sequer há um ano em jecto ALFA. as Agências de Acompanhamento esTemos aprovado outras iniciativas termos líquidos. Mas é óbvio que a que, não tendo a configuração daque- tão a ser lançadas em todo o País, experiência tem sido e vai continuar le projecto, tendem a oferecer uma nas diversas Administrações Regio- a ser avaliada. Mesmo assim, tenho prestação de cuidados de saúde, no- nais de Saúde. No entanto, é bom de concordar que, apesar de haver meadamente ao nível dos cuidados que se entenda que os problemas que críticas, elas foram maiores há um primários, mais ajustada àquilo que há a resolver são completamente di- ano atrás, inclusivé antes de o hospipensamos ser o papel do médico de ferentes de região para região. tal ter começado a funcionar. A expefamília no relacionamento com os riência está a ser acompanhada de utentes da sua lista. Penso também GH - Ainda é cedo para avaliar o muito perto pela Administração Reque, em grande medida, desconhece- trabalho dessas agências? gional de Saúde de Lisboa e Vale do MBSim. E o seu trabalho não é paTejo e o que posso dizer, desde já, é se o que tem sido lançado e não se que qualquer juízo de apreciação, tem em conta que o que se pretendeu ra ser feito em dois ou três meses. estimular foram as iniciativas dos pro- Aliás, a principal vantagem é o Mi- que não é sequer. de valor, é ainda fissionais. Muitas desculpas aponta- nistério ser capaz de se colocar do la- prematuro. Portanto, é bom que se das, sobre estruturas que não funcio- do de fora a avaliar o seu desempe- chegue primeiro ao termo de um ano nam bem, escudam-se na rigidez da nho, o que produzem as instituições de experiência, para que ela seja avaregulamentação e na impossibilida- que também são suas, ou aquelas a liada, até porque estão em causa rede de dar azo às iniciativas dos gru- quem compra prestações. Claro que negociações com a entidade gestora. 1 pos profissionais. Por isso, têm sido isto é um embrião da separação enestimulados os profissionais para tre as funções de financiador e de GH-E em relação ao receituário que sejam eles próprios a propor as prestador, por forma a que, no futu- do SNS ser usado nos consultósoluções e iniciativas que julguem ade- ro, essa separação possa vir a ser rios particulares? quadas, as quais podem receber o mais vincada. Isto implica também MB - Acerca desse tema, j á afirmei que a, longo prazo, entre o Ministério diversas vezes que entendia não ser apoio por parte do Ministério. de Saúde, como financiador do siste- essa uma prioridade do Ministério GH- Mas estas iniciativas têm si- ma, e as unidades prestadoras de da Saúde. Penso também que não é cuidados de saúde, dotadas de uma uma medida estruturante. Se com isdo lançadas só em Lisboa? MB - Quanto ao projecto ALFA, na natureza jurídica diferente, possa so se pretendeu aliviar os centros de realidade só existe em Lisboa. Mas existir uma articulação igualmente saúde de consultas para mera presGestão Hospitalar

Entrevista cnçao de medicamentos, há aqui uma questão de fundo que é o desrespeito pelos profissionais, tornando os médicos de família em prescritores ou transcritores de receitas prescritas por colegas. Em segundo lugar, se o problema da falência ao nível dos cuidados de saúde primários está na falta de oferta de consultas, deve-se então investir, em termos de incentivos, para que os profissionais optem por essa carreira, dando-lhes condições aliciantes, no sentido de dignificar a sua missão.

GH - Então, poderá rever aquela medida? MB - Para já, o que posso dizer é que foi uma medida inadequada, que não era prioritária. Por isso, poderá ser revista, mas obviamente num contexto global que o justifique. Neste momento, acho que não faz sentido cortar casuisticamente determinado tipo de coisas, em relação às quais as pessoas entretanto se habituaram e que iriam avaliar em função da sua comodidade pessoal e não em função do seu valor intrínseco.

GH - Fala-se que esse uso do receituário do SNS nos consultórios privados terá provocado um agravamento do consumo de medicamentos e fez disparar a factura paga pelo Ministério da Saúde em mais 20%. Confirma estes indicadores? MB - Fez realmente disparar a factura, pelo menos a avaliar pelas projecções que temos no Ministério da Saúde. Mas fez também outra coisa, que foi transferir despesas que eram dos subsistemas para o SNS, na medida em que passou a ser mais fácil utilizar o cartão do SNS em vez do cartão do subsistema. Portanto, verificaram-se dois tipos de transferência em termos de encargos. Por um lado, maior facilitação na prescrição, que não era uma área de que as pessoas se queixassem. Em segundo lugar, fez uma transferên-· eia de clientelas dos subsistemas para o SNS.

GH - Mas, em valores, quanto é somaram essas transferências ou agravamentos da factura paga pelo SNS? MB - Posso dizer que o agravamento para o SNS se traduziu já em bastante mais do que uma dezena de milhões de contos.

O uso do receituário do SNS nos consultórios privados, aprovado pelo Governo anterior, fez realmente disparar a factura. Posso dizer, que o agravamento para o SNS se traduziu já em bastante mais de uma dezena de milhões de contos. GH -Ainda nesta área dos medicamentos, o programa do Governo defendia a prescrição pela denominação comum internacional. Em que pé é que está esta questão? MB - Esse tema foi objecto de conversações com a Ordem dos Médicos. Foi uma das áreas em que se acordou no sentido de que é adequado avançar.

GH - Então os médicos estão de acordo? MB - Os médicos estão habituados no ambiente hospitalar, concretamente no internamento, a prescrever pelo princípio activo. Portanto, o nosso objectivo é, e foi isso que acordámos com a Ordem dos Médicos, passar a prescrever também no ambulatório.

GH - E nos centros de saúde? MB - Numa primeira fase ficamos só pelo ambiente hospitalar. Quanto aos centros de saúde, vamos avançar com o formulário dos medicamentos a nível do ambulatório. Por parte da Ordem dos Médicos, está prevista a elaboração do formulário por patologias, que já foi também anunciado.

GH -Ainda na área da política do medicamento, está na ordem do dia o problema da sua racional prescrição e consumo adequado. Aliás, o INFARMED lançou, recentemente, uma campanha nesse sentido. O Ministério da Saúde continuará a tentar, por essa via, a redução da factura medicamen-

tosa? MB - O Ministério da Saúde tem interesse que o medicamento seja usado racionalmente e para resolver os problemas de saúde ...

GH - Mas às vezes esse apelo ao uso racional é entendido na perspectiva de poupar milhões. MB - O problema não está em poupar milhões mas em gastar melhor os milhões que se têm. E acrescento que, muitas vezes, os prescritores queixam-se de pressões dos próprios doentes, no sentido de que, se não saem de uma consulta com uma dúzia de medicamentos prescritos, consideram que foram mal consultados. Assim, é preciso fazer ver às pessoas, através de campanhas públicas de sensibilização, que não é por tomarem muitos medicamentos que vão ficar melhor, pelo que devem tomar apenas os necessários.

GH - O que disse pode ser verdade, mas só meia verdade, já que , não são os doentes que assinam as prescrições de medicamentos. Acha que em relação aos médicos não é preciso agir? MB - Os prescritores propriamente ditos também terão de ser enquadrados pela Ordem dos Médicos, que no fundo é a entidade zeladora pela qualidade do acto médico. E a qualidade do acto médico pressupõe a prescrição adequada e nem mais, nem menos, em termos de quantidade.

GH - Portanto, nesta área, fica-se

E preciso fazer ver às pessoas, através de campanhas públicas de sensibilização, que não é por tomarem muitos medicamentos que vão ficar melhor, pelo que devem to, . mar apenas os necessar1os. '

20 Gestão Hospitalar

um pouco pelas intenções, pelo desejo de que os cidadãos ou os doen· tes fiquem conscientes do uso racional dos medicamentos e conscientes sejam também os médicos... MB - Não é somente inten-

sar o problema das listas de espera? MB - Uma coisa que já está a ser feita é a reorganização da oferta dos serviços. Todas as ARS estão a desenvolver, quer com os centros de saúde, quer com os hospitais, uma maior oferta de consultas externas .. .

ção. Lançámos essa campanha sensibilizadora e há outras medidas de articulação com as entidades adequadas, no sentido de que todos temos de ser envolvidos na gestão adequada dos recursos escassos que nos são disponibilizados, sob pena de colocarmos em risco um Serviço Nacional de Saúde forte, eficiente e eficaz.

GH - Mas não serão ainda as necessárias ... MB - Como é que sabe? Se as listas de espera podem indicar que há hoje uma insuficiência da oferta em termos de 100% por cento da oferta actual, é evidente que se nós aumentarmos, para o dobro, o período de tempo disponível para as consultas vamos, provavelmente, conseguir recuperar muito do actual atraso dessas listas.

GH - Ainda na área dos medicamentos, por vezes comenta-se publicamente, mesmo sem provas, "Pretendemos ter um sistema de comparticipações que determinados médi- ajustado, em termos de justiça social e de justiça eco- GH- Está a dizer que vai cos privilegiam, nas suas nómica". aumentar, para o dobro, prescrições, os produtos o tempo dos médicos para mais caros ou, quase exclusiva- é mais favorável que se prescreva as consultas, medida que vai remente, os de determinados labo- medicamentos que, tendo o mesmo solver o problema e acabar com valor terapêutico, sejam mais bara- as listas de espera? ratórios. Pensa que esta área necessita de tos para o Ministério e para os utili- MB - Não estou a afirmar isso. Esser avaliada e exigirá, eventual- zadores. tou a dizer que podemos pensar alarmente, alguma intervenção? gar substancialmente o período para MB - O que pretendemos no Minis- GH - Pensa intervir na "guerra" consultas, que pode ir para o dobro tério é ter um sistema de compartici- que opõe a Associação Nacional ou mais. Posso também dizer que espações ajustado, em termos de justi- das Farmácias à Indústria Far- tamos a investir para que os centros ça social e de justiça económica. Ou- macêutica? de saúde tenham consultas até às 20 tra coisa é aquilo que está ligado à MB - Nesta fase não tenho obvia- horas, por rotina, e os hospitais tamqualidade da prescrição, enquanto qualidade do acto médico, que neste caso deverá ser controlada pelo órgão representativo da classe.

GH - O que me diz sobre os genéricos? MB - Posso dizer-lhe que, por razões várias, não existe no mercado o número de genéricos suficiente, ou equiparado ao que é comum existir noutros países. A política do Ministério vai ser, em conjunto com o organismo representativo desse sector, procurar incentivar uma maior produção nesse domínio.

GH - Uma maior produção e naturalmente uma maior prescrição desses medicamentos... MB - Naturalmente não queremos incentivar o consumo. Mas é claro que para o Ministério, tendo em atenção os encargos que tem de assumir,

mente que intervir. São duas entidades autónomas, de direito privado e que terão o relacionamento que entenderem ter. Só na medida em que ele se reflectir em relação ao Ministério da Saúde é que se poderá justificar qualquer intervenção.

X GH - Outra área que gostaria de focar é aquela que diz respeito ao acesso aos servíços de saúde. Já deixou entender que é necessário apostar mais nas consultas. No entanto, muitos serviços que funcionam de forma programada (as consultas nos centros de saúde e hospitais, os internamentos, as intervenções cirúrgicas, os exames complementares), estão cada vez mais bloqueados, com diferimentos no tempo, que leva por vezes ao seu cancelamento. Pensa ser possível, a médio prazo, actuar no sentido de ultrapasGestão Hospitalar 21

bém no que concerne a consultas externas. Naturalmente, aqui iremos por fases, porque as situações são bastante diferentes de hospital para hospital e de especialidade para especialidade. Em resumo, queremos utilizar, e utilizar bem, os recursos humanos e tecnológicos que temos nestas estruturas e, ao fim e ao cabo, transferir ou equipar os centros que se justifiquem com os meios auxiliares de diagnóstico, de modo a que o acto médico seja um acto completo e os doentes não estejam um mês ou dois à espera de consulta, mais um mês ou dois à espera de fazer análises no sector privado, e ainda mais um mês ou dois para voltar ao consultório simplesmente para que lhe sejam lidos e explicados os resultados dos exames auxiliares.

GH - A i'ecuperação de listas de espera, por exemplo na área das

Entrevista eles próprios, fazê-lo. Parece-me um sistema mais saudável do que aquele que foi aprovado pelo anterior Governo.

intervenções, não seria mais fácil se aos médicos fosse exigida uma maior colaboração? Todos sabem que muitos profissionais passam poucas horas nos estabeleci· mentos de saúde públicos, para se poderem dedicar mais tempo à sua actividade privada...

•

GH - Portanto, nesta fase,

primeiro vai dar a oportunidade ao sector público?

MB - Não, o que pretendo é atribuí-la, em concorrência, ao sector público e ao sector MB - Isso é uma questão de privado. Mas não vou permireorganização. E com a actir que seja só uma medida a tual natureza jurídica dos tomar em articulação com o hospitais é complicado mesector privado, sobretudo se xer aí. Por outro lado, há estivermos perante uma reaprofissionais que são neceslidade que denote não haver sários em termos de equipa, separação entre as pessoas e que têm horários de funcioque intervêm num e noutro namento diferentes. Portansector . Embora seja uma to, vai ser extremamente diárea onde já se estão a prefícil , no actual contexto, renparar algumas medidas, cotabilizar as equipas existenmo seja a delimitação das tes. Isto significa que as coiincompatibilidades, não há sas só melhorarão com a introdução de determinados "Será muito difícil conhecer a vérdadeira dimensão dúvida que é uma tarefa pamecanismos, capazes de ajus- das listas de espera enquanto não estiver montado o ra demorar bastante tempo. Isto porque tudo aquilo que tamentos, que permitam a sistema do Cartão do Utente". está criado em termos de rereorganização do trabalho lacionamentos e da própria divisão nos hospitais, por forma a que sejam é uma boa solução? convergentes e possam dar bons re- MB - O PERLE propunha-se recupe- de vida dos profissionais leva a que sultados em termos de prestação de rar as listas de espera através do seja extraordinariamente difícil fasector privado, não garantindo que zer essa separação, até porque há ascuidados. listas geradas no sector público não simetrias muito grandes entre as reGH - É possível quantificar as ac- fossem depois agarr adas por quem giões do país. as gerava. Assim, eu defendo que detuais listas de espera? MB - Não, e neste país ninguém sa- ve haver, pelo menos numa primeira GH - Passemos para outra área. be. Aliás, será muito difícil conhecer fase, uma clara concorrência entre o O seguro alternativo de saúde foi a verdadeira dimensão das list as de sector público e o privado. Eu tenho uma novidade introduzida há alespera enquanto não estiver monta- que dar incentivos aos hospitais para gum tempo atrás mas, segundo que funcionem durante mais tempo parece, continua a não dar fru· do o sistema do Cartão do Utente. e, assim, possam recuperar as suas tos. As companhias de seguros GH - Então o Ministério não tem listas. E devo dar incentivos porque, não querem fazê-lo, e mesmo em dados sobre isso? mesmo no actual sistema, colocar os relação ao seguro social a adesão MB - Temos dados mas não são fiá- blocos operatórios ou out ros serviços foi diminuta, pelo que os seguros veis, na medida em que, com o actual a funcionar durante mais tempo sig- de saúde não parecem ser a solusistema, uma mesma pessoa pode es- nifica, também, dispor de mais di- ção para resolver os problemas do tar inscrita em vários estabelecimen- nheiro para pagar a mais pessoal. financiamento do sector em Por· tos de saúde, par a o mesmo episódio Assim sendo, e dado que, no actual tugal. Concorda? de doença. sistema, quem mais faz , mais penali- MB - Essa área, na verdade, não zado é, acho que devo carrear parte deu resultados porque as seguradoGH - O PERLE já se propunha re- do financiamento da Saúde para in- ras, desde o princípio, ou seja, desde cuperar essas mesmas listas de centivar a recuperação das listas de há cerca de quatro anos, entenderam espera. Pensa que esse programa espera nos hospitais que pretendam, que não tinham vocação para o chamado seguro social. Por mim, sempre fui muito crítica em relação ao seguro alternativo, pelo menos nos Listas de espera: "Eu defendo que deve termos em que foi gizado. E isso porque tudo o que era mais barato ficahaver, pelo menos numa primeira fase, va na responsabilidade das companhias de seguros. Mas, a partir do uma clara concorrência entre o sector momento que o segurado adoecesse, iria cair na Segurança Social, ou sepúblico e o privado". ja, no sistema que vive à custa da so~

22 Gestão Hospitalar

lidariedade de todos. Ora, isso não fazia, nem faz, sentido. Note-se que o contraponto ou a base proposta pelas companhias de seguros aos aderentes implicava a sua saída do sistema nacional de saúde. Ou sej a, pressupunha perderem o direito de serem subsidiados logo que aderissem ao novo sistema. Isto porque não fazia sentido que, em termos de saúde, eles viessem novamente beber à solidariedade nacional, de que se tinham afastado, o pagamento dos seus tratamentos mais caros ou aresolução dos seus problemas de saúde mais complicados. Isso não impede que, se for possível gizar - e as seguradoras já estão a dar uma abertura para isso - um seguro completo, que não faça selecção adversa, que não possa ser revogado a partir do momento em que o segurado adoeça, e que seja realmente uma alternativa, est amos na disposição de encará-la. Mas essa alternativa, nós sabemo-lo, só será verdadeiramente viável para as seguradoras se funcionar em escala de grande produção.

GH - O problema é que as segura-

doras, tal como qualquer empresa, olham primeiro para os resultados da operação, para os lucr os que deverão remunerar a sua actividade... MB - O lucro não é ilegítimo. O que é ilegítimo é querer ter sempre lucro e nunca querer ter prejuízo. Ilegítimo é t ambém querer transferir os lucros para um lado e os prejuízos para o outro.

GH - Uma última per gunta, que

tem a ver com a gestão hospitalar. Recentemente houve uma alteração, cujo objectivo, segundo parece, foi introduzir uma cer ta democratização nas unidades de saúde. Assim, agora decorre um processo eleitoral par a a designação dos órgãos de direcção técnica (director clínico e director

"O lucro (das seguradoras) não é ilegítimo. O que é ilegítimo é querer ter sempre lucro e nunca querer ter prejuízo".

de enfermagem) que participam na gestão. No entanto, o funcio· namento de um conselho de administração, formado desta maneira, não se arrisca a ser confli · tuante? MB - Através do quadro actual, na verdade, introduziu-se nos hospitais a eleição da direcção técnica pelos seus pares. No entanto, isso não quer dizer que não possa, no futuro, ser alterado em sede da nova orgânica de gestão hospitalar, que não tem a ver com o facto de as pessoas serem eleitas mas sim com o facto de, no futuro, os órgãos técnicos integrarem ou não o conselho de administração.

GH - Mas se se mantiver, no futu-

ro, a presença dos órgãos técnicos na gestão hospitalar, não te·

O seguro alternativo de saúde não deu re· sultados porque as seguradoras, desde o princípio, ou seja, desde há cerca de quatro anos, entenderam que não tinham vo· cação para o chamado seguro social. Gestão Hospitalar 23

me um crescendo de situações conflituosas, já que os directores e presidentes do conselho de administração, sendo nomeados pela tulela, serão obrigados a gerir as suas unidades conjuntamente com técnicos que até podem não ser da sua confiança pessoal? MB - As situações conflituantes que isto coloca, ou que possam vir a existir, são comparáveis às que existiam antes de haver este quadro.

GH - No entanto, no trabalho de

equipa, a estabilidade é fundament al. Se cada qual puxar para seu lado, não se vai a lado algum... MB - Por isso mesmo é que a legislação permite que o director proponha a pessoa, não necessariam~nte a mais votada, mas aquela que ele con · sidere mais adequada para fazer equipe com o conselho de administração. Ainda não tive conhecimento de qualquer caso de queixas de directores, em relação à pessoa ou pessoas eleitas pelos seus pares e que não faça boa equipa com ele. Naturalmente, quando surgir uma situação desse tipo, analisá-la-ei detalhadamente. •

Investigação

Reformas comunicacionais eonovo paradigma holístico - o caso do conceito de dependência em psiquiatria médica No artigo intitulado "Marketing social chega ao serviço de saúde", publicado no último número desta revista, tive oportunidade de sumarizar aqueles que são, na perspectiva de vários autores alemães e ingleses, wos três grandes desafios contemporâneos dos serviços nacionais de saúde.· odesafio ideológico; odesafio financeiro eorganizacional; eodesafio dos recursos humanos. No âmbito deste segundo artigo proponho que aprofundemos a essência do primeiro destes desafios. s três grandes desafios contemporâneos dos serviços nacionais de saúde são obviamente interdependentes e este curto desenvolvimento de um deles deve ser percebido no contexto geral que precisamente produziu as condições para o seu advento. Assim sendo, permitam que comece com o anúncio atroz que desde o início dos anos noventa tem sido timidamente reproduzido em várias línguas e através de diferentes combinações semânticas:

"O mundo industrializado perdeu o controlo da despesa pública com os serviços de saúde. Em muitos estados europeus esta despesa está a aumentar tão rapidamente que, a manter-se este ritmo, será apenas uma questão de décadas para que as despesas com a saúde consumam o total do seu Produto Na-

Joaquim Paulo Moreira*

cional Bruto". (Encontram-se nesta situação, por exemplo, os estados europeus da Grã-Bretanha, Holanda, Dinamarca, Finlândia, Suécia e até Itália).

A despesa pública com os serviços de saúde está, em muitos estados europeus, a aumentar tão rapidamente que, a manter-se este ritmo, será uma questão de décadas para que as despesas com a saúde consumam o total do seu Produto Nacional Bruto. 24 Gestão Hospitalar

Aos olhos de quem quer ver, esta manifesta realidade diz-nos que medidas extremamente rigorosas terão que ser tomadas quanto antes por forma a conter os custos imputados aos tratamentos de saúde. Mas como? Como é possível controlar os custos com a saúde sem incorrer em dessarranjos éticos e contrariar a nobreza da acção da ciência médica e enfermagem? De momento, é evidente que uma multidão de pensadores, investigadores e até alguns demagogos, concentram a procura de respostas na questão da reorganização dos serviços. Estes senhores e senhoras partem do princípio de que é tudo uma questão de organização. Por isso, comparam-se sistemas na busca de um argumento ideológico que convença qual a melhor estratégia de reorganização. Temos em debate essencialmente 3 tipologias: uns defendem a adopção dos princípios do sistema de saúde norte-americano com o seu dogmatismo de mercado livre onde, como nota curiosa, mais de três milhões de cidadãos não têm direito a qualquer tipo de tratamento e são mesmo recusados nos serviços de urgência se não possuírem um certificado válido de seguro de saúde; outros, porém, observam o sistema britânico, inspirado como o português, no sueco, e logo dependente de receitas públicas para o financiarem; outros ainda olham para um sistema algures no meio dos dois anteriores, como é o caso do sistema francês, com os seus mecanismos de financiamento misto. Porém, é minha convicção que, mais tarde ou mais cedo, todo este babel de gente agora tão interessada em discutir a saúde vai discernir que a questão de facto não é como os serviços devem ser reorganizados, mas, antes, como já se reconhece na Alemanha, que serviços devem ser oferecidos. Mas a verdade é que, com esta mudança de horizonte conceptual, questões

extremamente incómodas vêm necessariamente à superficie. A questão de fundo vem assim a ser o facto de que os serviços oferecidos hoje pelos sistemas nacionais de saúde parecem ter falhado drasticamente em cumprir a promessa ideológica dos seus postulados políticos. Se tivessem sucedido, os níveis de gente saudável estariam gradualmente a aumentar; o número de gente a visitar os clínicos gerais e os hospitais estaria gradualmente a diminuir; assistiríamos a uma redução do número de dias de trabalho perdidos por motivos de saúde e, naturalmente, não assistiríamos ao aumento incontrolável dos custos. O contrário é obviamente o caso, o que constatamos invariavelmente por todo o mundo industrializado. Mas alto lá! Argumenta-se de imediato. A acção da medicina moderna e a implementação generalizada de serviços nacionais de saúde nos anos cinquenta, tiveram o inquestionável mérito de aumentar a longevidade média das populações. Sim, mas como o Dr. Logan(2), director da unidade de investigação médica da BMA do Reino Unido, afirma, a verdade é que um homem em média pode hoje esperar viver apenas mais três anos que em 1841. Por outro lado, a outra grande vitória clamada pelos serviços nacionais de saúde, a erradicação de doenças infecciosas, também já não é um factor de apologia particularmente feliz, num momento em que um pouco por todo o mundo industrializado o ressurgimento de diferentes epidemias ou quase epidemias já não pode ser disfarçado (por exemplo o retorno das 11 clássicas 11 tuberculose, pneumonia, cólera e malária, e outras mais modernas e complexas como vírus relacionados com intoxicações alimentares, a anorexia nervosa e a sida).

A grande vitória clamada pelos serviços nacionais de saúde, a erradicação de do· enças infecciosas, também já não é um factor de apologia particularmente feliz, num momento em que um pouco por todo o m!lndo industrializado o ressurgimento de diferentes epidemias ou quase epi· demias já não pode ser disfarçado. A agravar este estado das coisas, a impotência da medicina moderna em reduzir a incidência das chamadas "doenças da civilização" (como cancros, doenças isqémicas do coração, diabetes, úlceras, apendicites, varicoses venéreas ou cáries dentárias) é igualmente indesmentível. A incidência destas, apesar dos notáveis esforços da profissão médica, dos biólogos e dos farmo-químicos, continua a aumentar, em simultâneo com os custos financeiros a elas imputáveis. A única conclusão construtiva que podemos tirar destes factos é que os sistemas de saúde estão erroneamente orientados; que os serviços oferecidos não são os que a população necessita, e que uma nova política de saú-de tem que ser urgentemente germinada. Mas que forma e direcção deve esta reorientação tomar? A mim, e adoptando a perspectiva já dominante na Alemanha, embora ainda em fase de introdução na Grã-Bretanha, parece evidente que teremos que começar por questionar e repensar os conceitos mais básicos e primordiais do sistema nacional de saúde e, em particular neste texto, os princípios da intervenção médica no contexto do consumo de substâncias que criam dependência nos seus utili-

Gestão Hospitalar 25

zadores. Este é, assim, o propósito desta minha curta intervenção, que mais não pode ser que uma modesta apresentação das questões que rodeiam esta reorientação.

Oconceito holístico e a reorientação estratégica dos SNS para Marketing Social Comecemos então por observar sumariamente as propostas globais de reorientação dos SNS. Estas podem ser globalmente enquadradas através da literatura da Organização Mundial de Saúde (vejam o artigo referido acima). Mas do que tratam estes documentos políticos? E por que há-de agora a actividade médica orientar-se pela vontade política dos governos e/ou organizações internacionais? Essencialmente, porque essas orientações políticas constituem, na essência postulada desde os tempos de Aristóteles, Cícero e São Paulo, asserções para o bem-estar das comunidades. As políticas, e no caso as políticas de saúde, são muito mais do que simples exercícios de poder parcial, como é percebido pela deturpada visão contemporânea. São testemunhos de sis-

Investigação

temas filosóficos muito mais amplos e abrangentes do que muitas vezes até os próprios políticos parecem ter capacidade (ou disposição) para entender. Igualm~nte porque assumem como válido o princípio de que o "objectivo da vida na terra é o bem-estar comunitário", os textos políticos constituem versões práticas de filosofias que, habitualmente nos seus textos de elaboração, parecem extremamente complicadas ou mesmo obscuras para o comum dos cidadãos. Por isso, o texto político é como que uma indispensável tradução de um qualquer sistema filosófico para o discurso empírico de desenvolvimento do sistema social. Em síntese, sem filosofias não há políticas; e sem políticas a vida em comunidade não é possível. Logo, facilmente realizamos que sem política de saúde, o sistema de saúde simplesmente não existe. Assim, e em particular, podemos argumentar que estes textos da OMS são versões práticas de uma mais complexa filosofia do Holismo. Em concreto, eles postulam uma reorientação dos serviços nacionais de saúde para intervirem nas causas das doenças (em vez de simplesmente tratarem os sintomas), e consequentemente reduzirem a sua incidência no contexto do Todo que envolve o indivíduo. Estes documentos são, por isso, as traduções práticas de filosofias por

vezes extremamente sofisticadas baseadas nos princípios da integridade do corpo e mente desenvolvidos na Antiguidade por Hippocrates; reavaliados no século XIX por Hegel (17701831) e retomados mais recentemente por autores contemporâneos como Arthur Koestler, Edward Goldsmith ou Rupert Sheldrake(3). Estes sistemas representam fundamentalmente o regresso à unidade do corpo e espírito negada durante os últimos trezentos anos pela acomodação generalizada dos postulados da filosofia dualista de Descartes. Mas em que consiste exactamente esta filosofia de Saúde holística? Embora correndo riscos de sobre-simplificação, para os propósitos desta curta intervenção, sumarizo os seus princípios da seguinte forma: Saúde holística é a nova perspectiva de saúde pública que entende saúde individual como "uma propriedade contínua e processual durante o estágio da vida física do indivíduo,e que é potencialmente mensurável através da capacidade individual de resposta às provocações do ambiente, sejam elas de ordem química, física, infecciosa, psicológica ou social"(4). Esta definição, que traduzi e adaptei para português das ideias de vários autores alemães e ingleses (mas em particular das ideias do prof. Bandura da Universidade Técnica de Ber-

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lime consultor da OMS(5\ é verdadeiramente progressiva no contexto da ortodoxia dos sistemas de saúde contemP,Orâneos. E que se pararmos para pensar nas suas implicações em termos da orientação dos serviços de saúde, verificamos três novos princípios verdadeiramente redinamizadores: 1- Que a doença deixa de ser inter-

pretada como um evento específico (por exemplo a invasão do organismo saudável por um qualquer "germe'"), para passar a ser interpretada como uma quebra no processo contínuo de "estar saudável". 2)- Que o agente responsável e cau-

sador da doença (o germe) deixa de ser o focus da atenção do diagnosticador médico. Desta forma, a acção vai ser centralizada nos factores que podem potencialmente reduzir a capacidade de resposta do indivíduo e eventualmente causarem perturbação no seu estado de harmonia física e psicológica. Portanto, sugere-se a substituição do determinismo do ataque ao "germe malévolo" pela acção de fortalecimento das defesas naturais (este princípio é particularmente pragmatizado na declaração da OMS de Gándia). 3)- Que a investigação para servir os propósitos dos sistemas de saúde será dramaticamente reorienta-

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Cor 190c. 160 c. 150 c. 140 c. 85 c. 54 c. 40 e.

Separata (por página)

70 c.

P/branco

da, deixando de centralizar os seus estudos em formas de curar doenças, para se passar a estudar e determinar, por um lado, as formas de fortalecer as resistências naturais dos indivíduos e, por outro, identificar as mudanças no ambiente do indivíduo que iniciam o processo de enfraquecimento das suas resistências naturais para assim as podermos anular, mantendo o indivíduo saudável pelo maior período de tempo possível. Ao contrário do que temo se pode pensar em Portugal, porém, estas não são visões simplesmente idealistas do sistema de saúde. Pelo contrário. São já a realidade estratégica das reformas ideológicas programadas um pouco por toda a Europa (mas especialmente na Alemanha e Holanda e em fase mais atrasada na Grã-Bretanha). E se querem uma prova mais concreta, permitam que lhes lembre que não é por acaso que a indústria farmacêutica opera correntemente as maiores reorientações estratégicas desde o tempo de Pasteur, em direcção ao que os seus relatórios de Marketing identificam como "o Mercado Verde" das vitaminas e minerais suplementares entre uma miríade de outros novos produtos que vão apropriar este conceito holístico como o factor determinante da sua penetração de mercado ... Mas então, e especificamente no que diz respeito à temática geral deste artigo, quais as implicações desta reorientação paradigmática, cultural e empírica dos sistemas nacionais de saúde, no contexto das problemáticas relacionadas com as substâncias que criam dependência nos seus utilizadores? No meu campo de trabalho e investigação corrente, Marketing Social e Saúde Pública, as implicações deste novo paradigma holístico apontam es-

O primeiro grande desafio comunicacio· nal enfrentado pela actividade de saúde pública no campo do abuso de substâncias que alteram a disposição mental do indivíduo, diz respeito à reforma das noções adoptadas pelos profissionais de saúde mais ortodoxos e à influência que estas exercem na percepção cultural do problema no público em geral. sencialmente para uma reforma de ordem comunicacional. Ou seja, a implementação do paradigma de saúde holística, para além de um processo de reeducação dos profissionais de saúde (médicos, enfermagem e profissões auxiliares), também implica necessariamente uma reformulação do contexto das mensagens que saem do sistema nacional de saúde para o grande público: os utilizadores dos serviços. Desta forma, a reforma cultural está a ser operada nos dois lados: no lado da oferta, e no lado da procura. Naturalmente, o conceito de "reforma comunicacional" não faz ainda parte da cosmologia médica. Fala-se muito em reforma das carreiras, das burocracias e dos processos de internamento e consulta. Mas nunca de reformas comunicacionais. Porém, é evidente que em estados europeus como Portugal ou Espanha, o tipo de reforma mais comummente discutido nos SNS continua unicamente orientado para a produção. Ou seja, para si prórpio (ou para dentro). Nenhuma das suas reformas tem lugar para adaptar os serviços às necessidades da população, mas antes às necessidades do dia-a-dia dos profissionais de saúde e

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26 Gestão Hospitalar

Gestão Hospitalar 27

indústrias envolventes. De qualquer forma, no contexto de reforma e implementação da prática de saúde holística operada correntemente na Alemanha e na Grã-Bretanha, é tempo agora de falarmos sumariamente das reformas comunicacionais em operação nestes dois estados europeus, e em particular da introdução e desenvolvimento de uma nova disciplina entre as muitas que constituem o SNS. Falo então da disciplina de Marketing Social (disciplina de que apresentei a minha própria definição no último número da Revista). Desta forma, o primeiro grande desafio comunicacional enfrentado pela actividade de saúde pública no campo do abuso de substâncias que alteram a disposição mental do indivíduo, diz respeito à reforma das noções adaptadas pelos profissionais de saúde mais ortodoxos e à influência que estas exercem na percepção cultural do problema no público em geral. Então, a pergunta fundamental vem a ser a seguinte: quais são os predicamentos dos princípios de interpretação que ainda informam os raciocínios dos profissionais envolvidos na profilaxia ou prevenção da dependência, que dificultam a implementação

Investigação ou reorientação para o paradigma holístico? É para despertar o debate nesta questão que produzi a seguinte secção deste texto.

Desvantagens comunicacionais dos conceitos de "dependência" em Medicina Avancemos então para a sumarização do conceito de dependência no campo da psiquiatria médica. Até bem recentemente, e quiçá até hoje em alguns estados europeus, o conceito convencionalizado de dependência apontava para duas teorias fundamentais. A primeira, resume-se na ideia de um misterioso processo biológico (nunca totalmente identificado pela ciência médica) que ocorria exclusivamente dentro do corpo do indivíduo. A segunda baseava-se na ideia de que uma qualquer estranha característica farmacológica das substâncias ditas "viciantes" era suficientemente forte para lançar os indivíduos num estado irrecuperável de dependência. Por outras palavras, era crença dos profissionais de saúde e "cientistas" que a responsabilidade do estado de dependência se devia: a)- a um processo biológico desenvolvido no indivíduo; ou b)- ao poder irresistível da substância.

A teoria do processo biológico individual A primeira destas duas teorias (ateoria do processo biológico individual) teve origem na categorização médica da questão do consumo de grandes quantidades de álcool como uma doença. Inventou-se então primeiramente o termo "alcoolismo" (um termo codificado pelo sueco Magnus Huss em 1849). No entanto, foi via Estados Unidos da América que o conceito ganhou popularidade. Esta conceptualização introduziu, após os efeitos nefastos do episódio da Proibição, uma atitude de tolerância para com a substância e, igualmente, aliviava os governos da obrigação de tornar o acesso ao álcool mais difícil (princípio que se transferia agora para outras substâncias como os derivados do opium e, mais recentemente, do tabaco)'6>. A ideia de alcoolismo como uma doen-

O facto de aplicarmos a "teoria da substância irresistível" a substâncias como a cocaína e heroína e não ao tabaco, álcool ou cafeína, para além de ser incoerente, deturpa a produção de campanhas de "educação" para o grande público porque condiciona e limita a codificacão das , mensagens aos mecanismos de apelo ao medo. ça teve o efeito positivo de revogar o argumento anti-social de que os que bebiam estavam possuídos pelo demónio. No entanto, esta vantagem inicial do indivíduo foi rapidamente anulada pela "estigmatização" imposta pelo modelo médico do "papel do doente", que exigia contrapartidas para a tolerância e simpatia médica. Como, por exemplo, a obrigação do doente obedecer às imposições médicas do tratamento e medicação e, eventualmente, mais tarde ou mais cedo, melhorar depois de determinado período de tratamentd1l. Infelizmente, esta "estigmatização" médica teve o efeito adverso de contribuir para que as condições desenvolvidas pela utilização abusiva de longo termo do álcool levasse ao desenvolvimento do "discurso da culpabilização" do indivíduo e consequente à perseguição moral, social e até política nos casos em que a legislação governamental retira, subtilmente e sem ninguém dar por isso, o acesso aos serviços públicos a certos indivíduos vistos agora como "casos perdidos". Por outro lado, a adopção desta teoria e a consequente catalogação do utilizador de substâncias potencialmente viciantes como um "doente" traz uma importante desvantagem comunicacional. Esta reside na disseminação da ideia de que o indivíduo doente não é responsável pela sua condição. Uma vez que é a interacção entre a fisiologia do indivíduo e a substância que originam o irremediável estado de dependência, este facto justifica a resposta fatalista dada pelos indivíduos , (assim percepcionados como "vitimas") e pelos profissionais envolvidos no processo. No geral, a teoria do processo individual de "viciação" biológica com a sua

28 Gestão Hospitalar

•

interpretação mecanicista onde se identificam fases consecutivas, inevitáveis e para além do controlo do indivíduo, foi tão fortemente disseminada entre ambos "as vítimas" e os profissionais, que dá azo a que nos questionemos se a percepção estabelecida pela teoria em si não estará a moldar a própria forma como os indivíduos que se sentem abrangidos pela sua categorização se comportam e explicam a sua condição a si próprios e aos que os rodeiam, desta forma aceitando livremente as consequências e desígnios comportamentalistas prognosticados por este modelo médico ... (s)

Desvantagens comunicacionais destas interpretações

A teoria da substância irresistível A segunda teoria, adaptada normalmente em alternativa à primeira, mesmo que inconscientemente, baseia-se na crença de que as propriedades químicas das substâncias ditas "viciantes" originam inevitávelmente a "viciação" do organismo, e consequentemente forçam o desenvolvimento irresistível do estado de dependência e respectivos desígnios comportamentalistas. (9) Esta interpretação, embora já geralmente abandonada pela maioria dos profissionais do norte da Europa, parece continuar a ser bastante popular em alguns estados do Sul, e quiçá em Portugal. A sua primeira grande desvantagem comunicacional é que promove um número de noções derrotistas. Em especial, a noção geralmente aceite pelo grande público de que "o uso da substância uma única vez dá azo à viciação imediata". Estas noções fomentam um cenário aterrorizante, em que a dependência é percepcionada única

e exclusivamente do ponto de vista fisiológico, na medida em que é a necessidade do corpo que domina a vontade do indivíduo, e assim determina toda a série de comportamentos e respostas sociais e psicológicas conceptualizadas como características do estado de "viciado". Por outras palavras, agudiza-se a "vitimização" do indivíduo, que é assim definido como completamente impotente para resistir ao poder da substância, e cai assim irreversivelmente sobre o seu "feitiço" . Desta maneira, ao operacionalizar-se esta teoria para o grande público, frequentemente se transmite (implícita ou explicitamente) a ideia de que o indivíduo está "possesso" pela droga, não está "em si", e transforma-se numa pessoa completamente diferente. Infelizmente, a implicação mais dramática desta noção, é que reduz o indivíduo ao nível de "animal", uma vez que explica o processo de dependência fisiológica em completa dissociação da realidade interna e externa que o rodeia. Ou seja, dissocia-o do seu mundo psicossocial, que é completamente ignorado.

Mas então, de que forma é que estas noções contaminam a implementação cultural da visão de saúde holística? Para começar, estas noções contêm sérias incoerências na sua aplicação. O facto de que aplicamos a "teoria da substância irresistível" a substâncias como a cocaína e heroína e não ao tabaco, álcool ou cafeína, para além de ser incoerente, deturpa a produção de campanhas de "educação" para o grande público porque condiciona e limita a codificação das mensagens

Marketing Social não é uma recente invencão de intelectuais com barbas e ócu· , los redondos. Trata-se de facto de uma disciplina com mais de 20 anos e já com um considerável reportório teórico e prático que experimenta, correntemente, a sua expansão e aplicação a muitas e di· versas áreas da sociedade. aos mecanismos de apelo ao medo. Por outras palavras, a percepção imposta por esta noção de "substância irresistível" não deixa outra alternativa que não seja a propagação de medo no seio da população. Medo das substâncias ditas malditas. Esta noção é visivelmente ainda hoje subtilmente propagada em Portugal como testemunha o exemplo da canção bem popular do Rui Veloso que nos a~uncia sem sombras para dúvidas: "Opio, maldito ópio" ... Mas afinal, como talvez alguns dos leitores se questionem, qual é o problema de se utilizarem apelos ao medo na comunicação de saúde pública? E por outro lado, como é que estas noções contrariam a implementação do novo paradigma holístico? Relativamente à primeira questão, o problema é que as mensagens que apelam ao medo não resultam. O efeito de persuasão através do medo já há muito que se demonstrou ineficaz, quer pela extrapolação dos princípios de "dissonância cognitiva", quer através de demonstrações empíricas da sua ineficácia em termos de persuasão. no) Relativamente à segunda questão, e sumariamente, estas noções incorporam em si uma significação conotati-

Gestão Hospitalar 29

va de princípos mecanicistas do funcionamento do corpo humano: o determinismo biológico e a ideia de que tudo se passa automaticamente perante a impotência humana para alterar o rumo do processo de dependência e eventual destruição do indivíduo! E o prolema é que, estes princípios, são precisamente aqueles que a reforma holística proposta pela OMS pretende revogar da cosmologia dos SNS.° 1) Por outro lado, a percepção imposta pela"'teoria do processo biológico individual" adultera a propagação de mensagens positivas propondo formas de liberação do controlo exercido pela substância "viciante". Esta noção leva a que o público aprecie somente a impotência de qualquer tipo de intervenção, tenha ela origem voluntária no indivíduo dito "dependente", ou no profissional de saúde envolvido na sua terapia. Assim, no âmbito de acção da nova saúde pública, esta noção fomenta uma visão derrotista, onde implicitamente o indivíduo não tem qualquer responsabilidade quer no desenvolvimento da sua "doença" quer na sua possível cura. Desta forma, a propagação de mensagens não-fatalistas, com um conteúdo optimista e pro-

Investigação movendo o conceito de auto-ajuda, torna-se extremamente difícil senão mesmo impraticável, uma vez que o processo é percepcionado como irreversível. <121 A constatação de que as intenções de prevenção e redução do número de utilizadores das substâncias viciantes falham no aspecto de persuasão dos públicos-alvo, e que as noções médicas de dependência incorporam em si implicações para além do aparente e que contrariam as intenções holísticas, levam a que, pela primeira vez nas histórias dos SNS, se reconheça o papel da função comunicação em alterar e disseminar novas ideias entre ambos os públicos internos e externos dos serviços. E é assim que começa a tornar-se claro que os conhecimentos adquiridos ao longo dos últimos 70 anos de comunicação de Marketing podem ajudar-nos a desenvolver estratégias comunicacionais mais efectivas. Neste campo, os comunicadores de saúde pública têm, sem sombra de dúvidas muito a aprender, como confirmam os imensos relatórios publicados na Alemanha e na Grã-Bretanha durante os últimos dez anos, que reclamam e analisam a ineficácia e o desperdício de fundos financeiros, tempo e meios característicos das campanhas de comunicação desenvolvidas por profissionais de saúde, que são praticamente "analfabetos" em termos de teorias da comunicação, codificação e distribuição de mensagens persuasivas.n31 Porém, ninguém em boa fé os pode recriminar e acusar de incompetência. A verdade é que a função de actuar nas causas de doença e logo, prevenir, educar e proteger os indivíduos da doença, nunca fez parte da acção

con~ignada

aos profissionais de saúde. E portanto uma questão de reeducação, como, sobretudo na Alemanha, já se reconhece ao incoporarem-se disciplinas de Comunicação e Marketing Social nos novos cursos de mestrado em Saúde Pública. Assim sendo, estas observações justificam a seguinte pergunta: mas então qual o papel da disciplina de Marketing Social na implementação deste novo paradigma? É essa a essência da terceira e última secção desta minha intervenção.

Marketing Social na implementação do novo paradigma holístico Precisamente no axioma de que as políticas são sumários de sistemas filosóficos, como propus acima, é que encontramos o postulado em que nos teremos que apoiar se não queremos ver as políticas de saúde a serem definidas simplesmente pelos princípios e implicações economicistas. O perigo, senhores e senhoras, é que as leis da oferta e da procura, a problemática da dívida pública versus inflacção e desemprego, ou a falsa retórica do crescimento sustentável, passem a comandar a definição das políticas de saúde. Mas, alguns leitores comentarão, foi precisamente com este tipo de alusão que iniciei esta minha curta intervenção. Sim. Porém, fi-lo apenas para os "provocar". Pessoalmente, estou resolutamente convencido de que o discurso economicista na saúde só pode resultar no estabelecimento de um "Admirável Mundo Novo" conforme temido por Aldous Huxley. Um mundo oco, onde presumivelmente a sim-

Marketing Social foi recentemente adoptado pela disciplina de "Economia social". Esta recente evolucão resulta de uma re.;. , orientação ideológica da ciência da Economia, que procura agora redimir-se da sua notória insensibilidade social através da apropriação dos princípios delineados há 25 anos pelos teóricos do Marketing Social. 30 Gestão Hospitalar

ples menção da palavra "filosofia" chocava os cidadãos da "terra do vazio e do supérfluo". Marketing Social é precisamente o mesmo agregado de teoremas práticos que facilitou a implementação da ''cultura da competição comercial", mas reconvertida para difundir um "antidoto medicinal" para os seus desarranjos sociais. Representa uma consciência social que, para além de ter sido sempre o que distingue a cultura comercial europeia do capitalismo selvagem norte-americano, também informou a essência dos decretos políticos com que se estabeleceram os sistemas nacionais de saúde há cerca de 50 anos. Marketing Social não é por isso uma recente invenção de intelectuais com barbas e óculos redondos. Trata-se de facto de uma disciplina com mais de 20 anos e já com um considerável reportório teórico e prático que experimenta, correntemente, a sua expansão e aplicação a muitas e diversas áreas da sociedade. Hoje, a prática de Marketing Social consiste em três estratégias opcionais e distintas. Numa primeira trata-se, de facto, de Anti-Marketing. Esta assume-se concretamente em acções que pretendem, por exemplo, reduzir o número de fumadores, reduzir o número de consumidores incontrolados de álcool, ou reduzir o número de suicídios. Numa segunda expressão, Marketing Social foi recentemente adoptado pela disciplina de "Economia social". Esta recente evolução resulta de uma reorientação ideológica da ciência da Economia, que procura agora redimir-se da sua notória insensibilidade social através da apropriação dos princípios delineados há 25 anos pelos teóricos do Marketing Social.<141 Esta "assimilação teórica" caracteriza-se, correntemente, sobretudo pelas preocupações em identificar as consequências nefastas da economia de mercado livre, como por exemplo a circunstância contemporânea do "desemprego de longa duração"n5> e efeitos negativos no sistema de segurança social. Numa terceira expressão ainda, Marketing Social é uma acção concertada para promover ou alterar crenças e atitudes, visando difundir determinados comportamentos.

É nesta visão de Marketing Social que se enquadra a acção da nova saúde pública no contexto da definição que apresentei no último número desta revista. Mas então que conhecimentos, habilidades e meios são necessários para praticar Marketing Social nos SNS? Sucintamente, facilmente entendemos que as competências técnicas necessárias para um profissional de saúde envolvido em disseminar o conceito de saúde holística entre ambos profissionais de saúde e o público em geral, estão para além das possuídas correntemente pelos profissionais educados nas Faculdades de Medicina ou Escolas de Enfermagem. Claro que, mais recentemente, as noções de dependência se renovaram e alguns profissionais, que ainda não a maioria em alguns estados europeus, incorporam já nos seus raciocínios de diagnóstico e tratamento, alguns conceitos desenvolvidos por disciplinas não-médicas, especialmente a Sociologia e a Psicologia comportamentalista. Por exemplo, a noção de que a dependência está intimamente relacionada com um processo de aprendizagem social que estabelece no indivíduo crenças e expectativas relativamente aos efeitos das substâncias, é já uma importante evolução em direcção a uma interpretação holística do fenómeno. Da mesma forma, a identificação da necessidade individual de combater a "ansiedade" induzida pelo mundo profissional contemporâneo como uma causa do consumo de substâncias potencialmente viciantes. Assim se percepciona agora que estas substâncias são percebidas pelos indivíduos como "relaxantes" e libertadoras da ansiedade diária do mundo competitivo do trabalho. Esta é também uma importante evolução no sentido de se en-

Saúde holística é essencialmente uma traducão de um sistema filosófico na ver• dade extremamente antigo. , E retomado agora, como uma adopçao empírica da única filosofia que parece oferecer solucões eticamente responsáveis no , sentido de "salvar" o sistema de saúde do colapso financeiro e, consequentemente, social.

tender a questão no contexto conceptual de uma homeostasis holística. No entanto, estas recentes reformulações, para além de não terem sido ainda universalmente adoptadas entre todas as profissões e especialidades dos SNS (como confirmam, por exemplo, as diferentes concepções do fenómeno de um psiquiatra, um psicólogo, um psicanalista ou mesmo um neurologista), também ainda não estão complementadas com um dos princípios mais essenciais implicados na literatura da OMS. Trata-se do princípio da competição. Ou a consciência de que, ao passar de uma atitude reactiva para uma atitude proactiva, os profissionais de saúde vão passar a actuar no mercado das ideias em competição com uma enorme diversidade de apelos comunicacionais que em muitos casos contrariam as intenções de prevenção, agora uma das prioridades dos SNS. Porque não disponho de espaço para elucidar ~xaustivamente as formas que esta competição assume, invoco apenas os apelos ao consumo de álcool através de complexas e extremamente eficazes estratégias comerciais (vejam por exemplo a qualidade dos apelos ao consumo de cerveja), e tam-

Gestão Hospitalar 31

bém ao apelo subtil ao consumo de outras drogas proibidas como o haxixe, marijuana, cocaína ou heroína sobretudo através dos "heróis" (ou modelos sociais) da indústria discográfica ...

Notas conclusivas Assim, para finalizar, temos que saúde holística é essencialmente uma tradução de um sistema filosófico na verdade extremamente antigo. É retomado agora, como uma adopção empírica da única filosofia que parece oferecer soluções eticamente responsáveis no sentido de "salvar" o sistema de saúde do colapso financeiro e, consequentemente, social. É a adopção desta filosofia que já justifica (sobretudo na Alemanha) a integração nos currículum universitários dos médicos e enfermeiros/as de disciplinas negadas como "cientificamente válidas" durante os últimos trezentos anos. É o caso por exemplo da Homeopatia, Acupunctura, Herbalismo, Psicanálise, Shiatsu, Terapia da Arte, Reflexologia, Hipnoterapia, Hidropatia, ou Terapia da Música. O paradoxo é que muitas destas disciplinas e os .seus praticantes foram,

Investigação até muito recentemente, perseguidas e proibidas de fazerem parte dos sistemas nacionais de saúde com a justificação de não terem "fundamento científico". Claro que a discussão deste conceito de demonstração e fundamentação "científica" merecia ser desenvolvido, mas as limitações contextuais deste texto, proíbem-me de o fazer. Talvez numa outra oportunidade. De qualquer forma, e para concluir questiono-me se algumas destas disciplinas não poderão ter um papel no campo de acção da profilaxia e prevenção do abuso de drogas .. . Por outro lado, a crescente motivação dos SNS em se tornarem proactivos e assim fomentarem saúde em vez de simplesmente oferecerem curas e tratamentos, lança os profissionais de saúde numa imprecedente competição comunicacional com todos os apelos potencialmente perturbadores do estado de saúde dos cidadãos. Estamos agora em competição com os chocolates, as cervejas e os alimentos sintéticos e/ou congelados. Estas são as circunstâncias que traduzem o fulminante desafio comunicacional da presente realidade dos SNS ....

Notas Por exemplo, os profs. Bernhard Badura da Universidade Técnica de Berlin ou Gunmfr Stollberg da Universidade de Bielefeld ou os profs. John Ashton da Universidade de Manchester ou Bernard Tones da Universidade de Leeds. 2 ( ) Conforme referência em Malleson, A. (1973) Need your doctor be useless? Allen & Unwin: London. 3 ( >Arthur Koestler (1976) no seu mais reconhecido trabalho The Ghost in The Machine e Edward Goldsmith (1988) no seu The Great U-Turn: de-industrializing society ou Sheldrake no seu The rebirth of Nature. 4 ( >Traduzida e adaptada das ideias de J. Ralph Audy in Shepherd, P. & Mckinley, D. (1971) Environmental Health. Houghton Mifflin: Boston. 5 ( >Vejam por exemplo o artigo "Soziologische Gesundheitfõrderung. Ein Überlick" in Hurrelmann, K. & Laaser, U. (ed.): Handbuch der Gesundheitwissenschaften. Weinheim, S. 63-87. (Sl Para mais pormenores vejam Shaw, S. (1982) What is problem drinking? (ln Plant, M. Ed.). Junction books: London. (?> Neste aspecto da conceptualização do "papel do doente" vejam o trabalho clássico do sociólogo Parsons, T. (1951) The social system. Routledge: London. (sJ Para uma maior explanação desta pro-blemática vejam Polich et al (1981) The course of alcoholism. John Wiley Publishers: Cambridge. 9 ( l Para uma discussão mais detalhada desta teorização vejam Peele, S. (1985) The meaning of addiction. Lexington Books: London. 00 >Vejam para uma discussão extensiva desta problemática por exemplo Lindzey, G. & Aronson (eds) Handbook of social psychology. (vols I e II). Random House: N. York. (1985). ou Vejam por exemplo os documentos da OMS como o "Targets for All" (1985), "Ottawa Charter for Health Promotion" (1986) ou "Health Promotion: a discussion on the concept and principles"(1994). Copenhagen: WHO. º2i Para uma discussão mais detalhada do processo dito "irreversível" do alcoolismo vejam Heather, N. & Robertson, J. (1985) Problem Drinking. Penguin books: London. 3 !t >Para um entendimento do tipo de estudos em comunicação e a sua natureza vejam por exemplo Comer, J . & Hawthorn, J . (1980) (eds) coomuniation Studies. Arnold: London. 4 0 l Vejam por exemplo Philip Kotler na sua co-teorização em "Marketing para organizações não lucrativas" 5 0 l Esta teorização recebe atenção sobretudo na Europa, sendo práticamente ignorada na América.

Autilizacão dos GDHs como instrumento , de financiamento hospitalar

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* Health Services Management Unit - University of Manchester

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Um sistema de financiamento hospitalar pode definir-se, genericamente, como um conjunto de regras objectivas, reconhecidas epoliticamente aceites, destinadas à subsistência de uma rede de cuidados diferenciados que assegure aprestação efectiva de cuidados aos doentes eque incentive agestão eficiente dos recursos. Um trabalho de Margarida Bentes(IGIF), Maria da Luz Gonçalves(Hospital Polido Valente), Suzete Tranquada(IGIF), João Urbano(Hospital de Santa Maria)

s modalidades de financiamento hospitalar estão estreitamente relacionadas com o sistema de saúde em que inserem. Seja qual for o modelo adaptado, este deve ser concebido de forma a promover os objectivos do sistema de saúde no seu conjunto, encorajando a equidade, a eficiência e a qualidade e quando estes objectivos estiverem em conflito, promovendo a obtenção dos equilíbrios apropriados. O sistema de saúde português é predominantemente do tipo Serviço Nacional de Saúde (SNS): abrange a grande maioria da população para a qual prevê uma protecção geral e gratuita e é o Estado que detém a maior parte dos meios de produção, sendo também responsável pela quase totalidade do respectivo financiamento, cujos fundos são obtidos por tributação. Foi a crescente importância do papel do Estado no financiamento dos hos-

pitais que determinou que a partir de 1980 se desenvolvessem estudos conducentes à implementação de um sistema de financiamento para os hospitais do SNS, através de um esquema de pagamento dos serviços efectivamente prestados pelas instituições. Pretendeu-se, assim, basear o financiamento hospitalar na produção dos prestadores criando incentivos para uma utilização mais eficiente dos recursos e promovendo a sua distribuição de uma forma mais racional e objectiva. Em termos muito gerais, os gastos directos com o internamento passaram a ser pagos por doente saído, a preços diferentes para hospitais centrais e distritais, de acordo com cada valência e tendo em conta custos médios, ajustados pelas respectivas demoras médias e taxas de ocupação. A consulta externa e a urgência eram pagas por um preço médio, de acordo

ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES 32 Gestão Hospitalar

O desenvolvimento de sistemas de classificação de doentes, resultado da investigação internacional e particularmente dos EUA durante a década de 70 e o inicío da década de 80, veio viabilizar a descrição dos produtos de um hospital em termos dos doentes internados que são semelhantes relativamente a um conjunto de variáveis. Gestão Hospitalar

com o número de atendimentos. Os meios complementares de diagnóstico e terapêutica eram pagos por unidades produzidas não ponderadas e as secções auxiliares sem unidade de medida própria, eram financiadas de acordo com uma fórmula baseada no movimento e nos custos das secções principais. m Embora este sistema representasse um importante passo em frente face ao anterior esquema de reembolso de custos continha, ainda, imperfeições decorrentes sobretudo da definição grosseira de produto hospitalar que aproximando-se, embora, da ideia que os doentes tratados são a produção final do hospital, não continha meios de a operacionalizar levando em consideração as diversas combinações de doentes tratados em cada instituição. O desenvolvimento de sistemas de classificação de doentes, resultado da investigação internacional e particularmente dos EUA durante a década de 70 e o inicío da década de 80, veio viabilizar a descrição dos produtos de um hospital em termos dos doentes internados que são semelhantes relativamente a um conjunto de variáveis. De entre os vários sistemas desenvolvidos, os "Diagnosis Related Groups - DRGs" foi aquele que mais se notabilizou, vindo a obter ampla divulgação não só nos EUA como num grande número de países Europeus e na Austrália. Os DRGs ou "Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDHs)" como viriam a ser conhecidos em Portugal, são um sistema de classificação de doentes internados em hospitais de agudos, em grupos clinicamente coerentes e homogéneos do ponto de vista do consumo de recursos, construídos a partir das características diagnósticas e dos perfis terapêuticos dos doentes, que explicam o seu consumo de recursos no hospital. Em 1984, iniciou-se um projecto no Ministério da Saúde destinado a estudar a viabilidade da ünplem~nta ção em Portugal, daquele sistema de classificação de doentes. Face aos resultados positivos, foi decidido proceder à sua aplicação, primeiro numa

-Investigação

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em média 55 por cento dos custos de exploração, são bastante inflexíveis em termos de gestão. Por outro lado, a existência de características muito diferentes entre os hospitais, designadamente em relação a aspectos estruturais, como sejam, arquitectura, idade e disposição das instalações e também a aspectos ligados à prestação de cuidados, como sejam, as valências existentes e a incidência de patologias, provoca grandes variações nos custos de tratamento dos doentes. Finalmente, o acumular de subdotaContexto e objectivo ções e de sobredotações financeiras, do modelo do Serviço na sequência de anteriores métodos Nacional de Saúde de financiamento é, também, um imO modelo de financiamento por GDH portante constrangimento na impledesenvolveu-se nutn contexto cujas mentação de um novo modelo, quanprincipais características importa ter do simultaneamente se pretende conpresentes, na medida em que as mes- tinuar a garantir a solvência finanmas influenciaram decisivamente o ceira das instituições. Perante estas especificidades de conseu desenho. Por um lado, o Estado não só é o de- texto, o modelo de financiamento por tentor da maioria dos hospitais, como GDHs, que teve inicialmente como reDescrição do sistema também constitui a sua principal fon- ferência o sistema de pagamento de financiamento por GDHs te de financiamento, assumindo-se, prospectivo americano (SPP), desviouO sistema de financiamento do inter- assim, como o garante da respectiva se deste para assumir características namento baseado em GDHs compor- solvência financeira. É no dizer de e. muito próprias e marcadamente dista duas modalidades distintas conso- Campos(3) um estado "Pai e Patrão" tintas, reflectidas, também, nos obante a entidade financiadora é o Es- que confunde na mesma identidade jectivos que se propunha atingir. · tado (responsável, em média, por as funções de proprietário, pagador e O objectivo geral do modelo é o de ra84% dos doentes) ou Subsistemas de gestor, conflituando os interesses ine- cionalizar o processo de distribuição pelas instituições, das verbas exisSaúde e outros terceiros pagadores rentes a cada situação. (responsáveis, em média por 16% dos A este modelo de administração cen- tentes, cujo montante global é deterdoentes). Enquanto a primeira com- tralizada corresponde um modelo de minado, por um processo político e soponente assume a forma de um orça- gestão que, em matéria de recursos cial em grande parte exterior ao mento global baseado em preços por humanos, associa à grande rigidez próprio Ministério da Saúde. Porque GDH diferenciados por hospital e nas dotações de pessoal, regras de re- se trata de um modelo redistributivo, com mecanismos de controlo do nível crutamento, despedimento e forma- em que é imposta a neutralidade orglobal da despesa do SNS, a segunda ção que seguem as leis gerais da fun- çamental de todo o sistema, os preços corresponde a pagamentos por episó:- ção pública. Em consequência, as des- definidos para os GDHs reflectem, dio de internamento, a preços médios pesas com pessoal, que representam grosso modo, os custos médios praticados nos hospitais do SNS. Na distribuição do financiamento pelas instituições há que ter em conA existência de características muito dife-ta as regras da contabilidade pública que obrigam à apresentação de orçarentes entre os hospitais, designadamentos e ao pagamento por duodécimente em relação a aspectos estruturais, mos, pelo que o sistema, baseando-se na produção medida através de GDHs como sejam, arquitectura, idade e dispoe nos respectivos preços, reveste a forma de um orçamento prospectivasição das instalações e também a aspecmente estabelecido com a possibilidade de ajustamentos posteriores em tos ligados prestação de cuidados, como função dos desvios reais face aos vasejam, as valências existentes e a incidênlores orçamentados. Não obstante a especificidade das recia de patologias, provoca grandes variagras de execução, o sistema mantém, na sua essência, os incentivos posicões nos custos de tratamento dos doen, tivos que fizeram do SPP americano tes. um marco de viragem nos modelos de

base piloto e, depois, em todos os hospitais da rede do SNS e considerar, entre outras aplicações, a sua utilização como base do financiamento dos hospitais. Embora fosse intenção vir a adaptar um sistema de financiamento por produtos para todos os sectores da actividade hospitalar relacionadas directamente com o tratamento dos doentes, foi dada prioridade ao desenvolvimento do modelo de financiamento para o internamento. Assim, em 1987 começaram os estudos de concepção doum novo sistema e em Janeiro de 1989, iniciou-se um período de transição para a sua implementação. Finalmente, em 1990 foi operacionalizado um modelo para determinação do financiamento do internamento dos hospitais do SNS<2l e estabelecida uma tabela de preços e respectiva regulamentação para a facturação a terceiros pagadores.

nacionais por GDH, com ajustamentos aplicáveis em situações de excepção. A descrição que a seguir se apresenta refere-se ao modelo de financiamento do SNS, já que as regras para a facturação a terceiros pagadores são divulgadas, anualmente, através de Portaria Ministerial publicada em Diário da República (Portarias nºs 409/90 de 31 de Maio; 606/91 de 4 de Julho; 378-N92 de 2 de Maio; 720/93 de 6 de Agosto e 388/94 de 16 de Junho).

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34 Gestão Hospitalar

financiamento hospitalar. Com efeito, o facto de receber, por doente, um montante correspondente a todo o episódio de internamento e não os pagamentos separados pelos serviços prestados durante esse episódio, coloca o hospital em risco financeiro, levandoa racionalizar a utilização dos meios necessários ao tratamento dos doentes, de forma a situar os seus custos de produção em níveis que não ultrapassem os preços estabelecidos. No entanto, é necessário ter em conta que qualquer sistema que contenha incentivos para a prestação de cuidados de forma mais eficiente tem, simultaneamente, incentivos para a sub-prestação desses mesmos cuidados. Se o risco financeiro que é imposto aos prestadores for demasiado elevado, eles tenderão a reduzir a prestação de serviços. Por isso, a adopção do sistema implicou o desenvolvimento de instrumentos práticos e objectivos de avaliação nos hospitais, como é o caso da revisão de utilização e do planeamento de altas<4l.

Principais componentes do modelo No modelo de financiamento por GDHs, a unidade de pagamento é o doente saído que é classificado num de entre 489 grupos - na versão do sistema actualmente em vigor (GDH VlO - HCFDRG VlO). Estes grupos são constituídos não só por elementos clínicos, como sejam os diagnósticos, as intervenções cirúrgicas e outros actos médicos a que o doente tenha sido submetido durante o episódio de internamento, mas também por características do próprio doente, como sejam a idade e o sexo e, ainda, pelo destino após a alta do hospital. A cada GDH está associado um coeficiente de ponderação que é uma medida do custo esperado com o tratamento de um doente típico desse GDH, expresso em termos relativos face ao custo do doente médio nacional. Este tem, por definição, um coeficiente de ponderação de 1,0; se por exemplo, um GDH tiver uma ponderação de 1,5, isto significa que se espera que o consumo médio de recursos (e o custo) de um. doente pertencente a esse GDH . seJa uma vez e meia super10r ao consumo do doente médio. Estes coeficientes não são, consequentemente, diferentes de hospital para hospital, antes constituindo referências nacio-

Se o risco financeiro que é imposto aos prestadores for demasiado elevado, eles tenderão a reduzir a prestação de serviços. Por isso, a adopção do sistema implicou o desenvolvimento de instrumentos práticos e objectivos de avaliação nos hospitais, como é o caso da revisão de utilização e do planeamento de altas. nais. A composição de GDHs de cada hospital exprime-se, genericamente, através do seu índice de 11 case-mix11 que se determina calculando o rácio entre o número de doentes saídos ponderados pelos coeficientes relativos dos respectivos GDHs e o número total simples de doentes saídos. O índice de 11 case-mix'' é, assim, um indicador que caracteriza o perfil de produção da instituição em termop do custo dos seus doentes tratados. E um elemento importante de comparação entre hospitais, permitindo, por exemplo, "corrigir" situações em que custos médios por doente aparentemente elevados numa determinada instituição são explicados pelo facto da sua casuística incluir uma proporção elevada de patologias dispendiosas. O índice de 11 case-mix" não é, no entanto, o único elemento de qualificação da produção de um hospital. Dentro do mesmo GDH pode haver doentes "excepcionais" que não consomem os mesmos recursos que os doentes típicos desse grupo, influenciando, também, o perfil de produção da instituição. No contexto do sistema de financiamento, um doente 11 excepcional 11 é aquele cujo tempo de internamento é significativamente mais longo (doente excepcional de longa duração) ou significativamente mais curto (doente excepcional de curta duração) do que a média do GDH a que pertence. Os limites a partir dos quais se consideram as diferenças significativas são denominados "limiares de excepção" e obtêm-se por análise estatística da distribuição dos tempos de internamento de cada GDH. Também os doentes transferidos, pelo facto de transitarem de um hospital para outro, a fim de continuarem o tratamento da mesma afecção, asGestão Hospitalar 35

sumem um carácter de excepção dentro do respectivo GDH. Os doentes 11 excepcionais" e os doentes transferidos são incorporados na produção do hospital através do conceito de "doentes equivalentes". Um "doente equivalente 11 corresponde a um conjunto de dias de internamento igual à demora média do respectivo GDH, pelo que é possível converter todos os dias de internamento que se situam fora dos limiares de excepção, em conjuntos equivalentes a estadias de doentes típicos (designados doentes normais). Este conceito permite exprimir o financiamento daqueles doentes em termos equivalentes ao financiamento dos doentes normais e considerar a produção global do internamento de cada instituição, como o número total de doentes saídos equivalentes, em vez de simplesmente o número total de doentes saídos. A partir de 1995 foi introduzido o conceito de "limiar máximo" do GDH, a partir do qual os dias de internamento não são convertíveis em doentes equivalentes, aplicando-se, para efeitos de pagamento, uma diária fixa, idêntica para todos os grupos, e que se destina a cobrir, fundamentalmente, os encargos com serviços hoteleiros. Finalmente o preço-base de cada hospital corresponde ao montante que este receberá, em média, por cada doente equivalente. É definido através de uma combinação entre o seu custo médio por doente equivalente (ajustado pelo índice de "case-mix" de forma a eliminar o efeito deste sobre os custos), e o correspondente custo médio nacional por doente equivalente. No primeiro ano de aplicação do sistema (1990) esta combinação estabeleceu-se em 90% - 10% respectivamente para a componente específica

Investigação QUADRO 2

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do hospital e para a componente nacional, tendo evoluído em 1991 para 85%-15%. Esta metodologia revelou-se, no en. tanto, pouco realista face às grandes diferenças de custos existentes entre os hospitais, pois impunha restrições demasiado severas a algumas instituições, abonando outras de uma forma excessivamente generosa. As funções desenvolvidas no sistema de saúde pelos hospitais (por exemplo ensino, investigação) e as estruturas de produção muito diversas, (caso das assimetrias na dotação de pessoal) geram, de facto, diferenças de custos dificilmente controláveis pelas próprias instituições, não confundíveis com variações aleatórias resultantes, simplesmente, de alguns hospitais serem mais eficientes do que outros. Na impossibilidade de se identificarem aqueles custos, de forma a financiá-los separadamente, o modelo incluiu, a partir de 1992, o agrupamento de hospitais para efeitos da determinação dos respectivos preçosbase, fazendo a combinação entre o custo médio por doente do hospital e o custo médio por doente do respectivo grupo. A metodologia de agrupamento teve por base a actual classificação administrativa dos hospitais em centrais e distritais, fazendo-se a separação de hospitais inicialmente classificados na mesma categoria, a partir da observação de que constituiam excepções em termos de case-mix e de custos face aos outros hospitais da mesma classe. Assim, constituíram-se seis grupos para financiamento que abrangem todos os hospitais do SNS, ex~ cluindo os psiquiátricos (anexo 1). Em 1992 a combinação entre a componente de custos do hospital e a do grupo, situou-se em 80% - 20% passando para 75% - 25% em 1994. Em 1995 e em 1996 aquela combinação fixou-se em 70% - 30%, embora não tenha tido execução prática, devido à não utilização do modelo de financiamento, naqueles anos.

11·11

Determinação do financiamento

Uma vez conhecidos, para cada hospital, os elementos anteriormente descritos é possível determinar o montante de financiamento que lhe deverá ser atribuído para o internamento, através da seguinte fórmula:

Ih = (Nh X ICMh X PBh) X (Xlh X d) (A componente - Xlhxd, foi introduzida na fórmula orçamental de 1996) em que: Ih = financiamento do internamento do hospital h Nh =número estimado de doentes equivalentes do hospital h ICMh = índice de "case-mix" do hospital h PBh =preço-base do hospital h Xlh = número total de dias de internamento do hospital, para além dos limiares máximos d = diária hoteleira

O quadro 1 ilustra o cálculo do montante de financiamento a atribuir a um determinado hospital para um ano económico n, utilizando a fórmula e os conceitos anteriormente descritos. A primeira coluna apresenta o número total de doentes saídos no ano n-1 separados em normais, curta duração, longa duração e transferidos. Estes são, seguidamente, convertidos em doentes saídos equivalentes (coluna 2); estimados para o total do ano n-1 (coluna 3) e finalmente projectados para um ano orçamental n (coluna 4). Seguidamente, o custo médio por doente equivalente do ano n-1 é ajustado pelo índice de "case-mix" do hospital e é depois combinado com o custo médio por doente equivalente do gru-

po a que o hospital pertence, na percentagem definida para aquele ano. O resultado desta combinação é actualizado pela taxa de aumento de preços prevista, dando origem ao preçobase do hospital. A multiplicação deste pelo número estimado de doentes saídos equivalentes beneficiários do SNS para o ano n permite obter ovalor referente à componente que é influenciada pelos GDHs. A esta é depois adicionada a parcela correspondente à aplicação da diária hoteleira, para, finalmente, se obter o valor previsível do financiamento do internamento da instituição para aquele ano económico.

A aplicação do modelo de financiamento por GDHs acima descrito implica a identificação dos custos associados a cada um dos grupos e a este respeito as limitações têm-se situado a vários níveis. Em primeiro lugar, porque não sendo recolhidos, nos hospitais, elementos detalhados sobre os doentes - o que permitiria conhecer, com rigor, os custos associados a cada GDH, tem sido necessário recorrer a um método de estimativa desses custos a partir da utilização de coeficientes de valor relativo desenvolvidos nos EUA, de forma a repartir os custos totais de cada centro de custo, pelos diferentes

ANO:n ORÇAMENTO PRELIMINAR DO INTERNAMENTO - SISTEMA GERAL (e m contos ) :·:: ..': :: ·:

·:

GRUPO N!!

Típicos:

N2 DOENTES (Real}

.NÚJÓENTES .·. . . . · . · · · . · : N~.qpENfES' .EaÚiVALENTÊs <· · N~·DOENTÉS / ··..EÔUIVALENTES (R~âl1' .... (Est'. ÁnÜâl} i ' ;, \Est: A~Ua1)>

••.···

•.

· .. .

...

18.795

18.795,00

19.068,00

De Curta Duração:

1.617

259,74

1.625 ,00

263,71

De Longa Duração:

763

1.214 ,20

765,00

1.223,26

Transferidos :

389

175,36

390,00

178, 13

21.564

20.444,30

21.848,00

20.733,1 o

Total:

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1990/95

9,2

9,1

8,6

8,2

8,1

7,9

-14,1%

Nota:

Exclui os IPO's

Fonte: IGIF I DGF

QUADRO 2 A VARIAÇÕES PERCENTUAIS ACUMULADAS DA DEMORA MÉDIA (excl uindo doentes mo rtos e tra nsfe ri dos)

Nota: Exclui IPOs, H Capuchos, H. S José, H . O. Gua rda e H O. A lm ada

Fonte: IGIF/DDSFG

GDHs(2)(5' . Em segundo lugar, uma percentagem considerável de hospitais não possui ainda contabilidade analítica ou não a disponibiliza atempadamente, pelo que, para estes hospitais, torna-se necessário proceder a cálculos adicionais sobre os seus presumíveis custos de internamento, previamente à aplicação da metodologia de estimativa de custos por GDH anteriormente referida. Finalmente, a não uniformização nos hospitais, quer da definição dos cen-

QUADRO 3 Actualizado em (1.0759) Custo Médio por Doente Equivalente (n-1 ): dividido pelo lndice de Case- Mix (n -1): igual a Custo-Base do Hospital (n-1 ): combinado com Custo-base do Grupo (n-1 ): na Percentagem Definida (n): e actualizado em (9 ,50% ) ' igual a Preço-base do Hospital (n) multiplicado pelo nº estimado de doentes beneficiários do sistema geral (87,00%) multiplicado pelo índice de case-mix igual a Orçamento do Internamento por GDH (n): mais Componente Hoteleira (n) igual a: Orçamento do Internamento (n)

22.308,50

DEMORA MÉDIA, NOS HOSPITAIS DE AGUDOS, EM ALGUNS PAÍSES DA U.E.

224,88

Bélgica

França

Alemanha

Irlanda

Holanda

Espanha

Reino Unido

10,0

7,2

12,4

7,0

11 ,5

9,7

7,8

0 ,82045 274,09 Fonte: OCDE - Health Systems Facts and Trends. 1993, Paris

279,31

0,70

301,96 19.408,39

4.808.294,36 47.634,02 4.855.928,38

QUADRO 4 DEMORA MÉDIA: GDHs CIRÚRGICOS E MÉDICOS VARIAÇÕES PERCENTUAIS ACUMULADAS ANO

MEDICOS

CIRÚRGICOS

~ %MÉDICOS

d % CIRÚRGICOS

1990 1991 1992 1993 1994 1995

7.74 7.65 7.46 7.21 7.32 7.28

10.46 9 98 9.56 9.09 8.96 8.48

-1 .16% -3.62 % -6.85 % -5.43 % -5 .94 %

-4 .59% -8.60% -13 .10% -14 .34 % -18.93 %

Nota: Ex clui IPOs, H. Capuchos. H S José, H. O. Guarda e H. O. Alm ada Demora Média excluindo mortos e tra nsferidos Fonte: IGIF/DDSFG

1 1

36 Gestão Hospitalar

tros de custo, quer das respectivas unidades de imputação, dificulta o estabelecimento de uma base de comparação fiável mesmo para as instituições que dispõem de contabilidade analítica.

Avaliação e resultados

Limitações técnicas à aplicação do modelo

QUADRO 1

.·.N.:..1

EVOLUÇÃO DA DEMORA MÉDIA GLOBAL (1990 ! 95)

Gestão Hospitalar

Desde 1991, vêm sendo disponibilizados à tutela os cálculos necessários à execução do sistema, tendo servido em vários anos como referência para a definição do montante global de financiamento a ser atribuído aos hospitais no respectivo orçamento ordinário. No entanto, as dotações financeiras à exploração dos hospitais do SNS para 1995 e 1996 não tiveram, na prática, qualquer relação com os resultados emergentes da aplicação do modelo. Tal como o modelo de financiamento por GDHs não se pode desenquadrar do contexto e dos objectivos do sistema de saúde em que se desenvolveu, também a análise do seu impacto não se pode dissociar dos condicionalismos da respectiva implementação. Em primeiro lugar, convém lembrar que os GDHs não têm a capacidade de resolver os problemas da carência financeira que estrangula os hospitais do SNS e que tem resultado em déficits acumulados, atrasos nos pagamentos a fornecedores e uma falta de confiança geral no sector, tanto por parte dos utilizadores como por parte dos prestadores'6). Em segundo lugar, é necessário ter em conta que o sistema nasceu num modelo de administração centralizada que ainda não se modificou suficientemente e onde continua a existir um grande imobilismo da gestão dos recursos humanos, num quadro mais alargado de deficiente autonomia dos orgãos de gestão, impeditiva de decisões imediatas inerentes a qualquer modelo de gestão empresarial. Finalmente, as mudanças preconizadas pela introdução do sistema quanto à maior objectividade e transpa-

1 1

'rr li

-·

Investigação

li 1

rência na definição do financiamento , favorecendo a análise da informação em desfavor das vias administrativa e negocial, não foram completamente assumidas, tornando o financiamento por GDHs mais um modelo teórico do que uma ferramenta efectiva de distribuição das verbas do SNS pelos hospitais. Há a ressalvar, neste quadro de in.definição política das regras de financiamento, o impacto de uma facturação mais adequada dos hospitais aos subsistemas de saúde e a outros terceiros pagadores, decorrente da aplicação de preços por GDH aos episódios de internamento dos seus beneficiários. Efectivamente, entre 1990 e 1994, estima-se que a receita resultante da facturação do internamento por GDH tenha crescido cerca de 140% enquanto a aplicação, aos mesmos doentes, das diárias de internamento em vigor para aquele período, teria resultado num crescimento apenas próximo dos 100%. Um sistema de financiamento não se

QUADRO 5 ÍNDICE DE CASE-MIX (ICM) VARIAÇÕES PERCENTUAIS ACUMULADAS

ANO 1990 1991 1992 1993 1994 1995

D.M. 0.94952 0.96753 0.9825 7 0.98380 1.008 09 1.o11 09

Li %

1.897% 3.481 % 3.610% 6.184% 6.484%

Nota: Exclui !POs, H. Capuchos. H. S. José. H O. Guarda e H O. Almada Fonte: IGIF/DDSFG

esgota, no entanto, numa fórmula de cálculo, nem os seus resultados se podem reduzir ao montante maior ou menor de recursos dispendidos e à sua mais justa distribuição. Ao aprovar-se o sistema de financiamento por GDH, criou-se nas instituições uma tensão para a mudança que facilitou o desenvolvimento de um vasto conjunto de acções, que visando inicialmente a criação das condições básicas

FIGURA 1

ICM, D.M. GLOBAL E D.M. DOS GDHs MÉDICOS E CIRÚRGICOS VARIAÇÕES PERCENTUAIS ACUMULADAS

11'

1::

10,00% ~_..-...,v S:", ,.ts'.,'f.i',,o-

- - . : 6,48%

1 1

1990-94

1990-95

-15,00% -1 8,93%

-20,00% -+--ICM -lt-D. M. GLOBAL __._ GDHs MÉDICOS __..,_ GDHsCIRÚRGICOS 1 1

QUADRO 7

para a aplicação do sistema, vieram a ultrapassá-las em âmbito e sofisticação. A adopção do sistema de classificação de doentes em GDHs exigiu que os hospitais passassem a recolher, sistematicamente, informação administrativa e clínica relativa a cada episódio de internamento, procedendo à codificação dos diagnósticos e procedimentos segundo a CID-9-MC (Classificação Internacional das Doenças, 9ª Revisão, Modificação Clínica). A institucionalização dos GDHs como sistema de financiamento e como meio de facturação veio exigir a remessa mensal da produção agrupada, introduzindo uma maior exigência na respectiva codificação. Para assegurar a realização daquelas tarefas nos hospitais, foram organizados, no âmbito do Ministério da Saúde, cursos de formação para médicos que passaram a exercer funções de codificadores nas instituições do SNS. Entre 1988 e 1995, um total de 572 médicos frequentaram cursos de formação base, dos quais 438 receberam acções de reciclagem e de actualização nas novas versões dos GDHs e da CID-9-MC. A boa qualidade da informação constitui um requisito básico para a sua utilização fiável. Por isso, desenvolveram-se sistemas de auditoria interna e externa às instituições promovendo-se, por um lado, acções específicas de informação e de acompanhamento dos médicos auditores dos hospitais·e, por putro, reuniões periódicas de avaliação nas instituições com maiores problemas. A partir de 1995, foi iniciada a análise sistemática, por amostragem, da codificação de todos os hospitais, com envio de relatórios de retorno e com a avaliação, no terre-

EVOLUÇÃO DO NÚMERO DE EPISÓDIOS DE INTERNAM ENTO POR TIPO (990/95) Típicos

Curta Duração 124422 1471 37

Ano

1990 1995

Longa Duração 54782 41 6 78

490858 537330

T ransferidos

Total

18508 21645

6885 70 74 779 0

Nota: Excl ui IPO's H. Capuchos , H.S. José , H .D. Guarda e H.D. Alm ada Fonte: IGIF I DDSFG

QUADRO 8

% DE DOENTES POR TIPO (1990/95) T ípicos

Curta Duração 18,07 19,68

1990 1995

Longa Duração 7 ,96 5,57

7 1,29 71 ,86

Transfe ridos

2 ,68 2,89

Nota: Exclui IPO's H Cap uchos, H S José . H.D G uarda e H D Alm ada Fonte: IGIF I DDSFG

ficar automaticamente os doentes em

no, dos principais problemas detectados. A fim de permitir recolher os dados necessários ao agrupamento de doentes em GDHs foi, também, criada a chamada "Folha de Admissão e Alta" (anexo 2). Esta tem vindo a ser revista desde a sua criação em 1988, (como resposta quer às novas versões dos GDHs, quer às solicitações das próprias instituições) e constitui, actualmente, um resumo normalizado aprovado para todos os hospitais do SNS. Neste documento reune-se um conjunto mínimo de dados de natureza administrativa e clínica referente a cada doente saído, que suporta a base de dados de internamento no hospital. Com o objectivo principal de classi-

Embora o impacto do modelo de financiamento nos hospitais tenha sido muito limitado no que respeita à componente do SNS, a facturação por GDH dos doentes beneficiários de subsistemas de saúde e outros terceiros pagadores terá encorajado os hospitais a avaliarem o seu desempenho e a reduzirem os custos associados a ineficiências e a sobreutilizacão de re, cursos.

FIGURA 2 EVOLUÇÃ O DO NÚM ERO DE EPISÓD IOS POR TIPO

1000000 . . . - - - - - -- -- -- - - - - - - - -- - --

...

QUADRO 6

•

1 .....,,.~;s----4-6&6i89&---l.--&-MM~---l-l--634! --· -~ ·-2---L~~·-~---- 537330 · -

_. -

-- ·-- ---

·-

-·---

-• "'n

COMPARAÇÃO DA DEMORA MÉDIA PARA OS GDHS MAIS FREQUENTES 1

: "

r·I 1

1 1 1

GDH

371 14 410 127 390 167 359 184 381 162

AN OS

DES IGNAÇÃ O

Cesariana, sem complicação ou co-morbilidade Perturbações ce rebro-vasc. específicas excepto acidente isq. trans. Quimioterapia sem leucemia aq uda como diaq . secundário Insuficiência cardíaca e choq ue Recém-nascido com outros problemas siqnificativos Apend icect. sem diagn. pri nc. com plicado, s/ CC Procedimento no utero e anexos, po r doença não, ma liqna s/ CC Esofagite, gastrenterite. perturbações digestivas diversas, 1 0-1 7 Aborto com dilatação e curet agem, curet. por aspiração ou histerotomia Procedimentos para hern ia inquinai e femoral I> 17 s/ CC

1990 6 82 14.28 2.65 11 .11 3.69 4.97 8.89 3.08 1.99 7.22

1995 5.80 12.30 2.29 9.77 4.16 4.21 7. 14 2.81 1.73 5.20

% VARIAÇÃO ...

1990 - 1995 -15 02 -13.84 -13.66 -12.03 12.67 -1 5.4 7 -19.66 -8.95 -13.21 -27.97

100000

·---10000

-- ---

- ·-·---

----

-- -------

...._._

... _

-. ....---

--·-·

1991

1992

1993

1994

41678

2164!5

1996

__._CURTA DURAÇÃO ---TIPICOS .,.__LONGA DURAÇÃO -+- TRANSFERIDOS

Fonte: IGI F I DDSFG 1

Gestão Hospitalar 39

38 Gestão Hospitalar

147137

+-----~----1------+------t-----1

1990

Nota: Excl uem-se recém-nascido normal (GDH 391) e pa rto vagin al sem diagnóstico de risco (GDH 373)

-----

GDHs foi, também, desenvolvida uma aplicação informática denominada LDRG. Trata-se, no essencial de uma série de programas que permitem às instituições proceder à introdução dos dados constantes das Folhas de Admissão e Alta, efectuar o respectivo agrupamento em GDHs e, ainda, proceder à edição de um conjunto standardizado de relatórios estatísticos. A versão produzida em 1988 incluía um conjunto muito limitado de possibilidades, sendo também pouco sotisficadas as rotinas operativas e de validação de dados. Actualmente o LDRG constitui, a todos os níveis, um sistema de informação mais elaborado, oferecendo aos hospitais um leque diversificado de opções para exploração da base de da-

dos local. Em termos de relatórios existem, basicamente, sete opções. As três primeiras permitem obter informação referente à demora média, número de doentes e dias de internamento num determinado período de tempo. A quarta é um relatório com informação sobre a demora média por GDH, para todo o hospital ou por serviço e permite efectuar selecções de registos que satisfaçam as condições estabelecidas pelo utilizador. A quinta opção refere-se à obtenção de listagens por médico, serviço ou para o total do hospital, dos dados contidos nos registos dos doentes num determinado período de ter11po, permitindo como a anterior, impor condições de selecção. Finalmente, existem duas opções que facultam listagens de doentes por GDH ou por patologia e, ainda, segundo a entidade financeira

Investigação QUADRO 9

% Doentes com Data Admissão = Data de Alta 1

1990 7,57

1991 8, 17

1992 8,75

1993 9 ,35

1995 8,02

1994 8,59

Nota: Exclu i IPO's H. Capuchos . H.S. José. H.D. Guarda e H.D. Almad a Fonte: IGIF I DDSFG

responsável pelo doente. A análise de toda esta informação que pode ser produzida com a periodicidade desejada - dá aos gestores um conhecimento mais analítico da produção das suas instituições possibilitando-lhes, simultaneamente, a comunicação com os médicos numa linguagem comum. Um dos resultados mais significativos da implementação dos GDHs foi, porventura, a criação de uma base de dados a nível nacional contendo elementos administrativos e clínicos sobre todos os doentes internados nos hospitais do SNS, permitindo a realização de análises estatísticas, estudos de morbilidade e, ainda, a produção de indicadores de alerta para avaliação da qualidade e para revisão de utilização. Desde 1992 é anualmente produzida, a partir dessa base de dados, informação de retorno aos hospitais, sobre a sua produção por GDH, comparando-a com os valores nacionais e do grupo de referência. Os relatórios enviados incluem, basicamente, três conjuntos distintos de informação. O primeiro apresenta a produção e a demora média do hospital para cada GDH, acompanhada da evolução do índice de "case-mix" nos últimos anos. O segundo conjunto refere-se a informação comparativa da produção e de~ moras médias relativamente aos 25 GDHs mais representativos do hospital, quer em número de doentes, quer em número de dias de internamento, incluindo a distribuição absoluta e relativa por tipo de doentes normais, curta duração, longa duração e transferidos. Um último conjunto apresenta alguns indicadores de alerta para a existência de potenciais problemas de qualidade no hospital, a partir de desvios observados face aos valores nacionais e/ou do grupo de referência. A estas mais-valias deve-se, ainda, acrescentar o impacto do sistema no movimento assistencial dos hospitais, traduzindo-se, porventura, em níveis mais elevados de eficiência técnica, reflectida em variações de sentido contrário, na demora e no índice

de "case-mix". No que concerne à demora média global, esta continuou a diminuir desde 1990 (quadros 2 e 2A), não obstante situar-se, então, já em níveis considerados aceitáveis, se tivermos em conta a situação nos diversos países europeus (quadro 3). Esta diminuição é mais significativa para GDHs cirúrgicos do que para GDHs médicos (quadro 4), a que não será alheia a tendência crescente para o tratamento de casos cada vez mais complexos, em regime de cirurgia de um dia. Existindo uma forte associação entre o tempo de internamento e o consumo de recursos, uma diminuição da demora média implica, também, uma diminuição dos custos por doente e, consequentemente, uma maior rentabilidade dos meios. Embora o impacto do modelo de financiamento nos hospitais tenha sido muito limitado no que respeita à componente do SNS, a facturação por GDH dos doentes beneficiários de subsistemas de saúde e outros terceiros pagadores terá encorajado os hospitais a avaliarem o seu desempenho e a reduzirem os custos associados a ineficiências e a sobreutilização de recursos. A redução da demora média global é, no entanto, uma indicação grosseira de aumento de eficiência técnica, da-

do que não permite distinguir entre eventuais alterações do "case-mix", e comportamentos mais eficientes por parte dos prestadores. Como se pode observar no quadro 5, o crescimento positivo do índice de "case-mix" revela um incremento da complexidade relativa dos casos tratados nos hospitais. Uma vez que a esta maior complexidade está associada uma expectativa de aumento do tempo médio de internamento que não se verificou, o efeito conjunto e em sentido oposto destes dois indicadores, (ilustrado na figura 1) sugere que a diminuição verificada na demora média terá sido na realidade mais significativa do que a variação aparente. As diminuições registadas nas demoras médias dos 10 GDHs mais frequentes a nível nacional (quadro 6) reforçam estas observaçoes. Um estudo recente elaborado por C. Dismuke(7) relativamente a um dos GDHs mais frequentes nos hospitais do SNS, GDH 14- Perturbações Cerebro Vasculares Específicas excepto Acidente Isquémico Transitório, no período 1992- 1994, aponta no sentido de diminuições no tempo médio de internamento da ordem dos 13%, depois de controlado o efeito das características dos doentes e dos hospitais. Utilizando um modelo comportamental adaptado à realidade portuguesa, a autora conclui sobre a associação entre aqueles aumentos de eficiência e o impacto do "sistema GDH" no comportamento dos gestores hospitalares. A redução da demora média foi acompanhada da diminuição da percentagem de doentes de longa duração con-

Com o objectivo principal de classificar automaticamente os doentes em GDHs foi, também, desenvolvida uma aplicação informática denominada LDRG. Trata-se, no essencial de uma série de programas que permitem às instituições proceder à introducão dos dados constantes das Fo• lhas de Admissão e Alta, efectuar o respectivo agrupamento em GDHs e, ainda, proceder à edição de um conjunto standardizado de relatórios estatísticos. 40 Gestão Hospitalar

forme se pode observar nos quadros 7 e 8 e na figura 2. Este é, aliás, um efeito esperado, tendo em conta os resultados de estudos de revisão de utilização que apontam para a existência de elevadas percentagens de dias de internamento inapropriados nos hospitais do SN8(4l_

Quanto aos doentes de curta duração, a tendência evolutiva entre 1990 e 1995 é, exactamente, no sentido oposto (quadros 7 e 8). Efectivamente verifica-se um aumento do peso médio deste tipo de doentes, de quase 2 pontos percentuais naquele período, acompanhado de uma estabilização a ní-

veis relativamente elevados, da percentagem de doentes com data de admissão coincidente com a data da alta (quadro 9). Em nosso entender não é estranha a esta tendência, a diferença de filosofia actualmente existente entre o modelo de financiamento do internamen-

Anexo 1 AGRUPAMENTO DE HOSPITAIS PARA EFEITOS DO SISTEMA DE FINANCIAMENTO POR GDH Hospital Distrital Alcobaça GRUPO 1 Hospital de São Gonçalo -Amarante Hospital Geral de Santo António Hospital José Luciano Castro - Anadia Hospital .São Marcos de Braga Hospital Distrital Oliveira de Azeméis Hospital Curry Cabral Hospital Santa Maria Maior - Barcelos Grupo Capuchos Centro Hospitalar de Coimbra Hospital Conde Bracial - Santiago do Cacém Hospitais Universidade de Coimbra Hospital Arcebispo João Crisóstomo - Cantanhede Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia Hospital Distrital Macedo de Cavaleiros Hospital São João Hospital Distrital Vila do Conde Hospital São José Hospital Santa Luzia - Elvas Hospital Santa Maria Hospital Nossa Senhora da Ajuda- Espinho Hospital Egas Moniz Hospital Visconde Salreu - Estarreja Hospital Pulido Valente Hospital São José de Fafe - Fafe Hospital São Francisco Xavier Hospital Distrital Fundão Hospital Distrital Lagos GRUl>02 Hospital Distrital Lamego Hospital Dr. Manuel Constâncio -Abrantes Hospital Distrital São joão da Madeira Hospital Distrital de Aveiro Hospital Distrital Mirandela Hospital Garcia de Orta -Almada Hospital Distrital Montijo Hospital Distrital Barreiro Hospital Nossa Senhora da Saúde- S. Paio de Oleiros Hospital Distrital Beja Hospital Dr. Francisco Zagalo - Ovar Hospital Distrital Bragança Hospital São Pedro Gonçalves Telmo - Peniche Centro Hospitalar Caldas da Rainha Hospital Distrital Peso da Régua Hospital Condes de Castro Guimarães - Cascais Hospital Distrital Pombal Hospital Distrital Castelo Branco Hospital do Conde de Bertiandos - Ponte de Lima Hospital Distrital Chaves Hospital São Pedro Pescador - Póvoa do Varzim Hospital Distrital Covilhã , Hospital Conde de São Bento - Santo Tirso Hospital do Espírito Santo - Evora Hospital São Paulo - Serpa · Hospital Distrital Faro Hospital Cândido de Figueiredo -Tondela Hospital Distrital Figueira da Foz Hospital Distrital Valongo Hospital Dr. Sousa Martins - Guarda Hospital Senhora da Oliveira - Guimarães GRUP04 Hospital Distrital Leiria Hospital Santa Cruz Hospital Pedro Hispano - Matosinhos Hospital Santa Marta Hospital Dr. José Maria Grande - Portalegre Hospital Distrital Portimão Hospital Distrital Santarém GRUP05 Hospital São Bernardo - Setúbal Maternidade Dr. Alfredo da Costa Hospital Nossa Senhora da Graça -Tomar Maternidade Júlio Dinis Hospital Distrital Torres Novas Hospital D. Estefânia Hospital Distrital Torres Vedras Hospital Crianças Maria Pia Hospital Padre Américo - Vale do Sousa Hospital Santa Luzia - Viana do Castelo Hospital Reynaldo dos Santos - Vila Franca de Xira GRUP06 Hospital São João de Deus - Vila Nova de Famalicão Hospital Ortopédico Dr. J osé de Almeida Hospital Ortopédico Santiago do Outão - Outão Hospital São Pedro - Vila Real Hospital Joaquim Urbano Hospital Grão Vasco de Viseu - Viseu Instituto Português de Oncologia de Coimbra Instituto Português de Oncologia de Lisboa GRUP0 3 Instituto Português de Oncologia do Porto Hospital Distrital Águeda Gestão Hospitatar 41

1 n vesti g ,a ç ã o to e o financiamento do sector ambulatório, levando alguns hospitais a efectuarem desvios (supostamente administrativos) de doentes tratados em ambulatório para internamento, numa tentativa de maximizar as receitas provenientes de ambos os sectores. Estas situações vêm introduzir perturbações no sistema, na medida em que, por um lado adulteram quantitativa e qualitativamente a produção das próprias instituições e, por outro, provocam distorções nos cálculos dos valores médios nacionais e dos grupos (demoras médias, número de doentes equivalentes, custos-base, etc.) que alicerçam todo o modelo de financiamento do internamento e a definição dos preços para a facturação a terceiros pagadores. Não obstante a tomada de medidas pontuais, que já resultaram num melhoramento sensível da situação, este é um problema cuja resolução se prende com a revisão do financiamento do ambulatório, que deverá conter uma filosofia de pagamento semelhante à dos GDHs. Esta abordagem encontrará expressão nos "Grupos de Doentes Ambulatórios (GDAs)", resultantes da adopção dos "Ambulatory Patient Groups (APGs)" desenvolvidos nos EUA. Antes da sua implementação, no entanto, o sistema necessitará de modificações muito mais profundas das que foram necessárias para a adaptação dos "DRGs". Embora não haja razão para pensar que existam importantes diferenças em termos dos doentes atendidos em Portugal e nos EUA, há diferenças muito significativas na estrutura organizativa dos vários tipos de ambulatório e nas modalidades de tratamento, para além de não existir, entre nós, uma prática de se atribuirem diagnósticos aos episódios de atendimento dos doentes em consulta externa. Foi já dado início em 1995, a um estudo de viabilidade para a utilização dos GDAs em Portugal, estando em curso um conjunto de actividades, de que há a destacar: - definição operacional do conceito de Contacto em Ambulatório, como unidade de medida dos GDAs; - preparação de listas pré-codificadas através da CID-9-MC, dos diagnósticos e procedimentos mais frequentes,

Embora não haja razão para pensar que existam importantes diferenças em termos dos doentes atendidos em Portugal e nos EUA, há diferenças muito significati· vas na estrutura organizativa dos vários tipos de ambulatório e nas modalidades de tratamento, para além de não existir, entre nós, uma prática de se atribuire.m diagnósticos aos episódios de atendimento dos doentes em consulta externa.

ANEXO 2

FOLHA DE ADMISSÃO E ALTA

CID-9-MC

Identif icaçao do Doente:

01) Hospit al 02) Nº Procº Clínico: 1 1 1 1 03) Sexo:

1 1 1 1 1 1

1 1

0 4) Data/ Nasciment o : 1 1 1 1 1 1 1 (d d m m a a)

1 1 1 ( M F)

05) Entidade

Finance ir a

051) NQ Beneficiár i o:

1 1 1 1

Res ponsável: 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

06) Distrito/ Concelho/ Freguesia:

1 1 1 1 1 1

IEI 1

07) Causa Ext.Lesao / Ef .Adverso:

por especialidade; - desenvolvimento de uma folha de registo de Contacto em Ambulatório, por especialidade; - desenvolvimento de um protótipo informático para o agrupamento de doentes em GDAs; - preparação de um estudo-piloto em 8 hospitais, nas áreas de consulta externa das especialidades de Medicina Interna, Cirurgia Geral, Cardiologia, Oftalmologia, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Pneumologia e Urologia e de Hospital de Dia de Oncologia Médica e de Doenças Infecto-Contagiosas. Espera-se que a implementação dos GDAs venha permitir, em conjunto com os GDHs, a criação de um sistema de financiamento mais compreensivo, com incentivos globais para a prestação eficiente de cuidados de saúde.

Conclusão Não obstante as dificuldades que, invariavelmente, acompanham os processos de mudança, a implementação dos GDHs em Portugal constituiu um passo decisivo para a introdução de uma nova forma de encarar a gestão e o financiamento dos hospitais, centrando-os numa concepção inovadora de produto hospitalar. O conceito de "case-mix" inerente aos GDHs veio permitir a produção de informação mais objectiva e significativa do que a que tradicionalmente informa os indicadores de gestão e os critérios de financiamento das instituições.

42 Gestão Hospitalar

O modelo adaptado não constitui, com certeza, uma via definitiva mas representa seguramente um caminho válido para um financiamento mais justo e mais racional dos hospitais do SNS. Apesar dos condicionalismos impostos à partida e daqueles que ainda se fazem sentir, continuamos convictos que é preferível aplicar um sistema imperfeito do que esperar, sem regras, por um nível eventualmente inatingível, de perfeição.•

REFERÊNCIAS m Mantas, A et al. - "Financiamento

Hospitalar: Implementação de Critérios", Revista Portuguesa de Saúde Pública, nº 2, Abril/Junho 1985, pg 19-26.

12 Serviço: 09) Designaçao 10) Data da Admissão 11) Data da Alta

3º Serviço: 15) Designação 16) Data da Admissao 17) Data da Alta

__/__/_ __/__/ _

22 Servi ço: 12) Designaçao 13) Data da Admissão 14) Data da Alta

__/__/_ __/__/_

__/__/_ __/__/ _

Uº Serviço: 18) Designaçao 19 ) Data da Admissao 20) Data da Alta

__/__/_ __j__J_

DIAGNOSTICOS. INDICAR o PRINCIPAL COM "P". 1

21)

1 1

INTERVENÇOES CIRURGICAS E ACTOS MÉDICOS DE NOTAÇAO OBRIGATORIA ( GDHs):

1 1

28)

1 1 1 1 1

1 1

29)

1 1

30)

1 1

1 1 1

31)

1 1 1 1 1

1 1 1

[]

...

22)

1 1

08) Diagnóstico de Admissao:

1 1 1

1 1

23)

1 1 1

24)

1 1

25)

1 1 1 1

32 )

1 1

SIGSS, Ministério da Saúde - "O Novo Sistema de Financiamento dos Hospitais", documento de trabalho, Fevereiro 1990.

2 6)

1 1 1 1 1

33)

1 1 1 1 1

27)

1 1 1 1 1

34)

1 1 1 1 1

35) Destino Após a Alta.

2 ' )

Campos, A.C. - "Administração de Serviços de Saúde, Gestão Estratégica e Competição Gerida", Revista Portuguesa de Gestão, nº 34, 1994, pg 29-36.

Bentes, M, et ai - "Design and Development ofUtilization review Program in Portugal", International Journal of Quality in Health Care, Vol. 7, nº 3, 1995, pg 201-212.

Indicar com X.

3 7) Peso a n asce nça: Só para Recém- n asc idos

1 1

( Em gramas)

01 Para o domicíl io 02 Para outro hospital de agudo s

38) NQ Di as Int ernamen to em UCI:

06 Para serviço domiciliári o

39) Natureza da Admissao :

1 1 1 1

rs) IGIF

- "Informação de retorno para os Hospitais, anexo 2, 1993. 61

Campos A.C. - "A Hora da reforma : Linhas Gerais para a revisão do Serviço Nacional de Saúde em Portugal", Farmácia Portuguesa, nº 63, Maio/Junho 1990, pg 46-49 '

Dismuke, C - "Has DRG System Really Influenced Hospital Efficiency in Portugal?" Documento de trabalho (não publicado) Universidade do Minho, 1996.

07 Saído contra parecer médico

01 Admissao programada

20 Falecido

02 Admissao n ao programada 40) Trans f erênc i as e ntr e Hospitais:

36) Outros Dest inos Apó s a Al t a: 0 3 Para consulta externa do Hospital

Tr ansfer ido para:

04 Transferido para Hosp. de nao agudos

Transferido do:

05 Outro 41) Médico Responsáve l : Mod.FAA0394

Gestão Hospitalar 43

1 1 1 1 1 1 1 1 1

~~~~~~~~~~~~

Apropósito de orçamentos com custos fixos Oautor defende oestudo da aplicabilidade da técnica de orçamentos com custos fixos, já em uso nas empresas mais evoluídas, aos hospitais eeventualmente aoutros níveis de saúde. Distinguindo gastos fixos de gastos variáveis, e variáveis essenciais de variáveis de acção, ométodo de custos fixos tem em vista medir as relações de compra e venda internas, de farma a que os serviços vendedores não façam repercutir nos serviços compradores as consequências de erros de gestão edos factores aleatórios, tendo por base preços de cedência interna pré-fixados nos orçamentos. contabilidade analítica é hoje designada por contabilidade de gestão, tendo como objectivo essencial o apuramento de custos e a elaboração de orçamentos internos com expressão quantitativa e formalizada em planos de actividades, repartidos pelos vários sectores de um hospital, como por exemplo os centros de responsabilidade legalmente previstos, os quais podem englobar vários centros de custos. E conhecida a dificuldade de ser calculado o custo por cada doente concreto, dada a impossibilidade da uniformidade dos tratamentos, mesmo em situações de diagnóstico idêntico. A determinação dos custos por cada centro de custos, como por exemplo uma enfermaria, e posterior cálculo de custo médio por doente tratado, constitui objectivo ainda hoje considerado importante, e que encontramos nos relatórios de actividades de vários hospitais, mas sem que essa importância tenha reflexos práticos na gestão e no

Santos Cardoso*

financiamento dos estabelecimentos. Os primeiros lançamentos na contabilidade analítica, como é sabido, determinam custos directos, ou aqueles que podem ser imputados directamente a um centro de custos sem qualquer arbitrariedade ou discussão. São os casos de bens consumíveis re-

A determinação dos custos por cada cen· tro de custos, como por exemplo uma enfermaria, e posterior cálculo de custo médio por doente tratado, constitui objectivo ainda hoje considerado importante. 44 Gestão Hospitalar

quisitados para uma enfermaria e para serem consumidos nessa enfermaria e só nessa, gastos com pessoal que só presta serviço nessa mesma enfermaria, e as amortizações relativas ao equipamento nela instalado e que funciona só para os doentes ali tratados. O mesmo se passa com outros sectores, como o serviço de imagiologia, lavandaria, laboratórios, etc., com unidades de medida bem determinadas. Sendo o objectivo previsto para a contabilidade analítica o de determinar o custo total por doente tratado nas secções principais, isto é, internamento, consultas externas e urgência, para além dos custos directos têm de ser considerados os custos indirectos, ou sejam aqueles que são comuns a duas ou mais secções principais, não sendo possível muitas vezes identificar à partida a quota parte de cada uma. Será o caso do consumo de água e energia eléctrica se cada secção principal não dispõe de contadores próprios, a remuneração de uma enfermeira supervisora comum a vários serviços, a remuneração dos membros do conselho de administração que superintendem em todo o hospital, e muitos outros. Subsiste ainda o problema da imputação dos custos das secções auxiliares, como o serviço de manutenção de instalações e equipamentos que produz para todo o hospital, da lavandaria, alimentação, e dos meios complementares de diagnóstico e tratamento. A resolução do problema implicaria a definição de critérios de imputação uniformes a todos os hospitais, o que na prática é pouco viável dadas as suas diferenças quantitativas e qualitativas. Cremos por isso que a especificidade de cada hospital constituirá sempre um obstáculo difícil de ultrapassar com o mínimo de rigor, de forma a viabilizar critérios de financiamento e de gestão, como a prática tem demonstrado.

•

Na análise de custos parece-nos importante ter em atenção os conceitos de custos fixos e de custos variáveis, sem prejuízo de o custo total de actividade resultar da soma de ambos. Os custos variáveis ou custos operacionais variam com o volume da actividade desenvolvida. A variabilidade dos custos fixos ou de estrutura, dentro de parâmetros de tempo e volume, não depende da maior ou menor actividade desenvolvida. Um exemplo geralmente apontado para clarificar estes conceitos é referido a um automóvel de aluguer sem condutor: há um valor fixo, diário, e outro variável relativo ao número de quilómetros percorridos. O consumo de medicamentos constitui um custo variável, dado depender da quantidade e qualidade dos doentes tratados. A amortização de um aparelho, sendo fixada a taxa anual relativa ao número de anos previstos da sua vida útil, será um custo fixo, pois é independente da sua actividade. Claro que nos referimos a custos totais de um centro de custos e não a custos unitários. Um aparelho de raios X tem uma amortização anual determinada, mas o custo de amortização por cada exame radiográfico efectuado será tanto mais baixo quanto maior for o número de exames realizados com esse mesmo aparelho. A invariabilidade dos custos fixos deve ser entendida dentro de certos parâmetros do volume da actividade. Um serviço de internamento tem em princípio uma capacidade máxima prevista relativa ao número de camas, e a sua estrutura é organizada em função desse número, ou como limite da sua capacidade. Se o número de doentes internados excede o número de camas, ou a taxa de ocupação prevista e que fundamentou o cálculo da estrutura de meios humanos e equipamento, estaremos perante uma situação de saturação. A saturação ou o excesso de actividade relativamente do dimensionamento da estrutura provoca quase sempre o seu rendimento decrescente, derivado da fadiga do pessoal, recurso a pessoal eventual menos qualificado e motivado, utilização mais intensiva dos equipamentos com o correspondente acréscimo de avarias, e eventuais rupturas de aprovisionamento de consumíveis. Numa situação deste tipo deve encarar-se a necessidade de

O consumo de medicamentos constitui um custo variável, dado depender da quanti· dade e qualidade dos doentes tratados. aumentar os encargos fixos ou de estrutura. Quando acontece diminuição da actividade deverá atender-se de igual modo à necessidade de revisão da estrutura, o que nem sempre é fácil de conseguir. Sucede sempre uma atitude de auto-defesa do serviço, que pretende demonstrar a imprescindibilidade do seu quadro de efectivos e de equipamento, e embora seja notória a baixa de produtividade é difícil determinar o que é excedentário. Como já referimos, os valores unitários relativos aos custos fixos descem com o aumento de actividade: dois serviços análogos podem ter custos fixos globais iguais, mas os valores unitários, por exemplo entre duas enfermarias da mesma valência, com patologias tratadas idênticas, serão inferiores naquela onde o número de doentes foi superior. Esta realidade, só por si, torna impossível comparar custos unitários. Como já referi, a importância da contabilidade analítica é actualmente considerada como um importante instrumento de gestão, permitindo a sua descentralização por centro de responsabilidade e centro de custo desde que providos de órgãos gestores próprios, individuais ou colectivos. Em alguns hospitais tem havido tentativas de elaboração de orçamentos por centros de responsabilidade. Com base em dados estatísticos e custos apurados em anos anteriores construiram previsões de gastos directos e indirectos, assim como do custo por unidade de medida. Neste contexto, recordemos os conceitos de variável essencial e de variável de acção. Por exemplo, no caso de um serviço de internamento a variável essencial ou independente é constituída pelos doentes: esta variável não depende de decisão do orgão gestor do serviço, isto é, não deve ser recusado o internamento de um doente por necessidade de diminuição de gastos, quando clinicamente vem confirmado de que tem necessidade de ali ser internado (referimo-nos, evidentemente, a hospitais de fins não lucrativos). Gestão Hospitalar 45

As requisições de análises clínicas, de exames radiográficos, de dietas, de lavagem de roupa, no plano interno do hospital, são também variáveis independentes para os serviços receptores, pois o seu número e qualidade não dependem de decisão dos respectivos gestores. As variáveis independentes, ou essenciais pois justificam a própria existência e actividade dos serviços, dependem dos respectivos ecossistemas, sendo este constituído pela comunidade no caso dos doentes que ocorrem ao hospital, e pelos restantes serviços internos nos exemplos apontados, numa rede de interdependên-

cia. As variáveis de acção já dependem da decisão interna de um serviço: por exemplo, no caso do tratamento de um doente é o médico assistente, e a sua direcção clínica em última instância, quem decide a efectivação de exames radiográficos, de análises, de dietas, a prescrição de medicamentos, etc., não havendo dúvida de que nessas decisões podem ser adaptados critérios de eficência. Isto é, sem quebra da qualidade dos cuidados a prestar, é viável evitar a efectivação de um determinado exame considerado redundante, ou a utilização de um determinado medicamento mais caro em vez de outro mais barato, e igualmente a adopção de medidas tendentes à diminuição da demora com acréscimo de produtividade. O orçamento de um serviço elaborado pelo método tradicional tem por base a análise técnica dos exercícios nos anos anteriores e estudo prospectivo, prevendo de forma quantificada os gastos com remuneração do pessoal, com medicamentos, com meios complementares, etc., e os orgãos de gestão podem efectivamente adaptar critérios de eficiência, e, no entanto, sem conseguirem a redução dos custos. Ou seja, não há medição de resultados dos critérios de eficiên~ia adaptados. Os orgãos responsáveis de um serviço não podem responder, por exemplo, pela eventual má gestão do serviço de raios X que levou ao encarecimento

Gestão evitável dos custos dos exames realizados. Quando o encarecimento dos exames radiográficos é devido à subida de preços no mercado das películas radiográficas, neste caso nem o próprio responsável do serviço de raios X pode ser responsabilizado. Há exemplos mais abrangentes: havendo subida inesperada de salários decretada pelo Governo, tal vai repercutir-se em todo o hospital, e nem o seu orgão máximo pode ser responsabilizado. Podemos concluir que aos responsáveis por todo o hospital e aos responsáveis por cada centro de custo só deve ser imputada a variação de custos realmente ocasionada pelas suas próprias decisões, para além de deverem ser definidas as decisões por cujos efeitos de custos possam ser responsabilizados. Pensamos, por isso, que os orçamentos para construirem realmente utensílios de gestão devem tender a ser baseados em custos constantes predeterminados, tanto no que se refere a custos fixos como a custos variáveis, e que a gestão hospitalar deve procurar colher mais esta experiência já em uso na gestão de empresas, e adaptá-la à realidade e condicionantes dos hospitais. Só desta forma, em minha opinião, podem vir a ser gerados indicadores orçamentais para os gestores fundamentarem e assumirem a responsabilidade pelas decisões que tomam. A adopção dos custos constantes previsionais nos orçamentos e planos de actividades possibilitará o apuramento real de desvios, entendidos como diferenças entre situações reais e situações previstas. A metodologia de custos constantes orçamentados destina-se a vigorar por cada período determinado de exer-

cício, exigindo o lançamento simultâneo de gastos reais. Por exemplo, a imputação de gastos com medicamentos a um serviço onde foram consumidos é calculada pelo preço constante pré-determinado: os gestores desse serviço consumidor saberão assim que o desvio favorável (diminuição de gastos) é devido a menor quantidade consumida, ou a utilização de medicamentos menos caros de entre a lista a preços constantes aprovada a quando da negociação do orçamento. Se na compra de medicamentos pelo serviço de aprovisionamento ou farmácia se constata aumento de preços relativamente aos da lista de preços constantes em vigor, esse desvio será imputado ao próprio serviço de aprovisionamento/farmácia, gerando um indicador para averiguação de saber se tal é devido a má gestão das compras ou a inevitável flutuação de preços no mercado. Se através de mais adequada gestão de compras o serviço de aprovisionamento/farmácia consegue preços mais ba:ixos, evidentemente que esse desvio favorável é imputado ao aprovisionamento/farmácia e não ao serviço consumidor final. Nesta orientação poderá ainda constituir exemplo o aumento de preços derivado por atraso nos pagamentos a fornecedores, Guros, etc.), e nesse caso o desvio desfavorável deverá ser imputado aos serviços financeiros do hospital. Quando falamos de listas de preços constantes orçamentados de medicamentos, ou consumíveis adquiridos no exterior, podemos igualmente falar de tabelas de preços internos constantes construídas para exames complementares de diagnóstico, refeições, quilo de roupa lavada, etc., as-

A avaliacão correcta da gestão de cada , centro de responsabilidade exige que as consequências dos seus erros de gestão, ou dos factores aleatórios, não sejam su· portadas pelos centros situados a juzante, antes sejam detectados nos centros onde os erros, ou os factores aleatórios, efecti· vamente aconteceram. 46 Gestão Hospitalar

sim como de fornecimento de serviços por terceiros. No que diz respeito a gastos com pessoal, com imputação directa a preços constantes (salários, horas extraordinárias, horas nocturnas, etc.), será possível apurar desvios derivados do aumento ou diminuição da estrutura dos serviços que fora acordada. Não havendo alteração dos recursos humanos no exercício e do correspondente gasto fixo previsto, forçosamente que o aumento da produção dos serviços vai traduzir-se na diminuição de custos unitários, e a inversa. Este método pretende atingir o objectivo de apurar resultados por cada centro de custos com base em preços de cedência internos acordados para cada período de exercício. No caso de fornecimento de serviços por terceiros, ou entidades externas ao hospital, os respectivos contratos são negociados pela administração do hospital, mantendo-se, portanto o carácter de cedência interna. No hospital organizado por subsistemas com gestão descentralizada (centros de responsabilidade) estabelecem-se, assim, relações de tipo compra e venda internas, onde o centro que recebe é debitado pelo crédito do centro que fornece. Não sendo utilizada a metodologia de preços constantes orçamentados, os centros fornecedores farão repercutir nos seus clientes internos as consequências dos seus eventuais erros de gestão, agravando os resultados dos centros clientes. A avaliação correcta da gestão de cada centro de responsabilidade exige que as consequências dos seus erros de gestão, ou dos factores aleatórios, não sejam suportadas pelos centros situados a juzante, antes sejam detectados nos centros onde os erros, ou os factores aleatórios, efectivamente aconteceram. Evidentemente que a construção de sistemas baseados em preços constantes orçamentados só será possível com adequada instrumentalização de meios informáticos. Creio ainda que a sua implementação terá de obedecer a experiências piloto, e mesmo assim com a construção acautelada de baby-systems. Mas o que não é possível construir com as tecnologias hoje disponíveis? • *Administrador hospitalar (aposentado) e ex-Presidente da Direcção da APAH

abinete outente - um instrumento da gestão de qualidade Os sistemas actuais de gestão de bens eserviços colocam em evidência oprimado do princípio da relação fornecedor-utilizador. Achave do sucesso das empresas edas instituições assenta fundamentalmente no atendimento esatisfação das necessid~des do cliente ou utilizador desses bens eserviços. Os bens eserviços têm importância na medida em que satisfazem necessidades dos consumidores. s princípios da estruturação jurídico-formal das relações entre os cidadãos e o estado são balizados pelo texto constitucional nomeadamente no articulado relativo à administração pública e dos direitos, liberdades e garantias. Destacamos o princípio de que «todos os cidadãos têm direito de ser esclarecidos objectivamente sobre os actos do estado e demais entidades públicas e de ser informados pelo governo e outras autoridades acerca da gestão dos assuntos públicos», acontecendo também que a «administração pública visa a prossecussão do interesse público, no respeito pelos direitos e interesses legalmente protegidos dos cidadãos», sendo esta estruturada de forma a «assegurar a participa.çáo dos interessados na sua gestão efectiva designadamente por intermédio de associações públicas, organizações populares de base ou outras formas de representação democrática». Decorre destes princípios, consagrados na Constituição da República Portuguesa, a possibilidade de efectivação de relações sócio-políticas estruturalmente equilibradas entre o estado e suas organizações e os cidadãos e as suas organizações. Do ponto de

David Costa*

vista formal, o agente regulador destas relações é o direito, explicitado à partida no texto constitucional e sequencialmente em toda a regulamentação geral, sendo de destacar o Código do Procedimento Administrativo (Decreto-lei nº 442/91 de 15 de Novembro, com as alterações introduzidas pelo Decreto-lei nº 6/91 de 31 de de Janeiro de 1996) que regula as relações entre o estado (Administração Pública) e os cidadãos e, em especial, aquela que visa regular as relações entre os cidadãos e as organizações

Todos os cidadãos têm direito de ser esclarecidos objectivamente sobre os actos do estado e demais entidades públicas e de ser informados pelo governo e outras autoridades acerca da gestão dos assun· tos públicos. Gestão Hospitalar

públicas de saúde. Neste contexto ~ numa linha hierárquica, surge a Lei de Bases da Saúde (Lei nº 48/90 de 24 de Agosto) e o Estatuto do Serviço Nacional de Saúde (Decreto-lei nº 11/93 de 15 de Janeiro), que introduzem uma maior precisão na estrutura formal destas relações dando cobertura aos princípios constitucionais já referidos. De facto, na Lei de Bases da Saúde é definido o estatuto dos utentes, destacando-se nele a possibilidade instituída destes poderem «Reclamar e fazer queixa sobre a forma como são tratados e, se for caso disso, a receber indemnizações por prejuízos sofridos» e de «constituir entidades que colaborem com o sistema de saúde, nomeadamente sob a forma de associações para a promoção e defesa da saúde ou de grupos de amigos de estabelecimentos de saúde». Aqui se consagram, não só os princípios para uma relação de participação activa dos cidadãos, mas a instituição de formas para a sua operacionalização, na medida em que se define um esta tuto para o utente e as suas organizações de promoção e defesa da saúde, assim como a constituição de grupos de amigos dos estabelecimentos, avançando-se já para uma base de comprometimento, (alguém oferece um serviço e outro que o procura ou aceita), nas relações entre as entidades prestadoras de serviços de saúde e os cidadãos.

As relações entre as instituições públicas de saúde e os utentes A criação e institucionalização do Gabinete do Utente, pelo Despacho 26/86 do Ministério da Saúde, acentua esta relação de participação e comprometimento, ao defini-lo, simultaneamente como «Um instrumento de gestão dos serviços e um meio de defesa dos utentes». Como a saúde é um bem assegurado por um serviço público e por isso de interesse colectivo, é fundame~tal uma gestão eficiente desse bem. E, por isso, fun-

Gestão damental que os utentes como entidades individuais que fazem recurso aos serviços sobre eles possam exprimir o seu grau de satisfação e opinar sobre a forma como é feita a prestação do serviço. Quem gere, pode «olhar» para o gabinete como um barómetro do nível de satisfação dos utentes relativamente aos serviços prestados, independentemente do recurso a outras formas de analisar as situ ações e os processos de gestão. Para os utentes ele constitui, para além dum meio de defesa dos seus direitos, já explicitados, um instrumento de participação que eleva a sua responsabilidade e qualidade de cidadãos participativos e comprometidos num estado de direito. Em resumo, todo o «edifício normativo» que regula as relações entre os cidadãos e as entidades públicas prestadoras de serviços de saúde, aponta para a prática de relações de participação e comprometimento, uma vez que é entendido que a saúde é um bem individual e colectivo. Em nosso entender o Gabinete do Utente é um dos espaços de interrelação nesta participação e comprometimento, na medida em que é um «auditório» permanente sobre o grau de satisfação dos serviços prestados e por isso um instrumento para uma gestão de qualidade. O serviço público de saúde é construído como vimos na base do princípio do estado, regulado pelo direito e organizado segundo os mecanismos da redistribuição. Não é feito por isso na base da troca e, por conseguinte, arelação prestador-cliente é uma relação potencialmente desigual. No nosso contexto societal actual o prestador (estado) não tem concorrência e o cliente não tem alternativa de escolha, porque frequentemente não tem capacidade financeira ou não há oferta no mercado de serviços que implicam alta tecnologia que só o estado é capaz de suportar investimentos e custos. Perante esta impossibilidade de se operacionalizar e realizar a satisfação das necessidades de saúde dos cidadãos exclusivamente no mercado, surge a estruturação de uma relação com base sócio-político, sendo estruturada em última instância na «figura» do estado-providência. Nesta medida, a saúde é considerada um bem individual e sobretudo colectiva, organizada fundamentalmente pelos

Éao nível dos recursos humanos e do grau de satisfação dos utentes que o Gabinete do Utente mais pode e será capaz de se constituir num instrumento da gestão de qualidade. mecanismos da redistribuição, como temos vindo a referir.

O papel do gabinete do utente na gestão pública e na defesa dos direitos dos utentes A gestão moderna tem de lidar com um factor dominante no contexto envolvente, a imprevisibilidade. A capacidade de adaptação a este factor parece ser a chave do sucesso das organizações. E os seus recursos estratégicos para reagir a esta imprevisibilidade e atingir o sucesso, são os meios financeiros, as tecnologias de e da qualidade, os recursos humanos e a qualidade dos serviços prestados. As organizações públicas de saúde, como qualquer outra organização, têm de lidar com esta imprevisibilidade e se confrontar com o uso dos recursos financeiros suportados pelo orçamento de estado, com os seus recursos humanos, com a qualidade dos cuidados prestados e com o grau de satisfação dos utentes, isto é com a relação entidade prestadora-utilizador, para serem bem sucedidas. Em nosso entender, é ao nível dos recursos humanos e do grau de satisfação dos utentes que o Gabinete do Utente mais pode e será capaz de se constituir num instrumento da gestão de qualidade. Este nosso parecer radica no facto de este ser um espaço colocado ao dispôr do utilizador, não só para que possa reclamar do serviço prestado, ou apresentar uma sugestão sobre o mesmo, mas ,onde ele frequentemente opina sobre o modo de funcionamento, sobre a sua satisfação ou insatisfação perante os serviços prestados. Aqui, o utente dá-nos conta das suas preocupações, manifesta os seus comportamentos e emoções relativamente ao atendimento e à prestação dos serviços. Pensamos que a recolha, a sistematização e análise destas variáveis constitui um factor importante na revelação do grau de envolvimento e sa-

48 Gestão Hospitalar

tisfação do utente, com as organizações públicas prestadoras de serviços de saúde, cabendo o seu enquadramento nas competências do Gabinete do Utente. Estes dados constituirão, porventura, um instrumento importante na avaliação da relação das instituições de saúde com os utentes, podendo analisar-se a partir daqui o grau de satisfação dos utentes e eficiência dos serviços, em simultâneo com a garantia do seu direito à saúde. Deste modo o Gabinete do Utente pode constituir-se num espaço relevante e consensual de regulação e estruturação destas relações.

to envolvente. O Gabinete do Utente é assim um dos «interfaces» duma instituição de saúde, porque interfere na relação utente-instituição. E o nó de uma rede de relações ao nível do sistema de saúde. O modelo de intervenção que defendemos para o Gabinete do Utente perante este posicionamento situa-se a dois níveis: - A nível ex:terno e preferencialmente no campo da informação; - A nível interno e fundamentalmente no campo da formação. No nível externo visando o campo da informação, o Gabinete do Utente, tem de cumprir as competências expressas na alínea a), e f) do nº 1 do despacho 26/86 do Ministério da Saúde, ou seja, informar os utentes dos seus direitos e deveras em relação aos serviços de saúde, recolher da imprensa regional ou local, os recortes dos assuntos respeitantes ao respectivo serviço e promover junto das populações da respectiva área a divulgação da existência do próprio gabi-

nete. Mas para além destes imperativos, somos de parecer, que sem que isso implique ultrapassagem de competências, o Gabinete do Utente poderá implementar, em articulação com outros serviços da instituição, como por exemplo, os gabinetes de imprensa ou assessores para a imprensa, Linha Azul e outros (grupos de voluntários), acções de informação periódica e sistemática (por exmplo folhetos de informação), sobre procedimentos tidos como facilitadores e simplificadores da relação utente-instituição, concretizando dia a dia, um verdadeiro atendimento personalizado ao utente. A nível interno o Gabinete do Utente deverá ser um espaço municiador de indicadores para a formação contínua dos funcionários das várias categorias profissionais, porque possui informação sistematizada acerca das várias preocupações dos utentes que devem ser objecto de análise, reflexão e formação, visando a alteração de mecanismos e procedimentos, introduzindo a inovação nos sistemas de

A informacão . e a formacão . como modelo de intervenção do gabinete do utente Parece já perceptível que o Gabinete do Utente tem um espaço de intervenção situado a dois níveis: -A nível interno por razões estruturais e de operacionalização de um serviço de saúde, com competências de informação aos orgãos de gestão sobre a eficácia dos serviços; - A nível externo porque é um espaço relacional com os utentes, onde estes podem opinar formalmente e informalmente sobre a qualidade dos serviços prestados. O seu campo de actuação é por isso duplo: - O campo externo, pode ser caracterizado pelo domínio do factor informação e esclarecimento sobre as matérias que atravessam todo o Sistema de Saúde; - O campo interno situa-se preferencialmente no dominio da formação, isto é, alteração e modificação de processos de relacionamento com os utentes, análise e implementação de mecanismos funcionais no sentido de modificar e inovar agestão visando a adaptação ao contex-

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organização. Mas para além disso, poderá conceber e colaborar na concepção de acções de formação contínua, com os departamentos de formação das instituições de saúde, sobre atendimento, acolhimento, relações interpessoais, etc .. Em conclusão, utilizando um modelo de intervenção centrado na recolha e sistematização da informação no «espaço relacional» do Gabinete do Utente, convertendo-a, pela análise e reflexão, em material de formação a utilizar em «espaços de formação», como por exemplo os (DEPEs), possibilitará mudanças qualitativas na relação da instituição com os utentes. Através do desenvolvimento deste modelo, o Gabinete do Utente, assumir-se-á como um instrumento muito útil de gestão e inovação, ajudando a construir e a consolidar uma imagem de eficiência do «Serviço Público de Saúde». •

* Assistente social

"GESTAO HOSPITALAR" propõe-lhe, desta vez, a leitura de trabalhos sobre temas polémicos e relativamente inovadores em Portugal. Encarar oMarketing na Saúde ou a questão das prioridades, são temas onde odesconhecimento, opreconceito eoequívoco se interligam de farma preocupante. Talvez valha apena saber um pouco mais para assim reconhecermos a sua importância no mundo moderno. MARKETING FOR HEALTH SERVICES

Este livro é uma referência obrigatória para todos os estudiosos do fenómeno da Saúde e coloca o marketing como instrumento de gestão importante no interface entre a oferta e a procura de cuidados de saúde. "Marketing for Health Services" Rod Sheaff Open University Press Celtic Court 22 Ballmoor Buckingham MKI8 IXW. UK

• • Ratton1ng Marketing for Health Services Habitualmente conotado com a actividade comercial, para promover ou ampliar o volume de vendas e o número de clientes, o marketing tem na Saúde outra finalidade e outras funções. . O livro de Rod Sheaff começa por discutir o próprio conceito de marketing e a sua aplicação a serviços de Saúde. Discute, em seguida, a importância dos estudos de mercado em Serviços de Saúde, como suporte para a tomada de decisões estratégicas e para a coordenação de actividades nas áreas de acreditação, clinical audit, garantia da qualidade e promoção da saúde. Destaca também o papel da comunicação e dos media nas informações e orientação da aferta e da procura de cuidados de saúde. Por fim, aborda a questão, actual no NHS, do mercado interno e dos contratos de compra e venda de serviços, em que o marketing desempenha papel primordial.

Health Care cia11ific Edilor:

J. Maxwell

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Rationing Health Care Racionalizar, poupar, ser mais eficiente, definir prioridades, racionar, são expressões cada vez mais ouvidas nos "ambientes" da Saúde. Atemorizam técnicas de Saúde e, por vezes também, doentes, mas são preocupações dominantes de políticos e gestores. A realidade é que, em todos os sistemas de saúde, as questões que se prendem com a eficiente utilização dos recursos, isto é, maximizar re-

-sultados com recursos cada vez mais escassos, dominam as opções políticas e originam novos modelos de organização, de financiamento e de prestação de cuidados de saúde. Esta publicação, em que a qualidade e prestígio dos participantes é inquestionável, passa em revista a forma como diversos países encaram hoje a questão da racionalização nos seus Sistemas de Saúde. Assim, estudiosos reconhecidos falam-nos das experiências dos seus países (Holanda, Suécia, Reino Unido, Nova Zelândia, Oregon-EUA) ou reflectem teoricamente com base em diferentes contributos internacionais. A discussão sobre como atribuir mais benefícios aos cidadãos com o mesmo dinheiro, ou dar, de forma solidária, um conjunto limitado de benefícios a cada vez mais pessoas, é para nós, portugueses, matéria também importante, mas que com alguma bonomia, irresponsabilidade e hipocrisia social vamos sistematicamente evitando. ., Este livro traça os contornos essenciais da discussão, deixa-nos pistas importantes e encara com frontalidade as questões éticas que daí resultam. E, acima de tudo, um excelente contributo para a mudança de mentalidades: dos técnicos e dos cidadãos em geral.

"Rationing Health Care" British Medical Bulletin Volume 51 · Number 4 October 1995 Assinatura e solicitação de números: "Publications Subscription Department Ro1~W:Uli'.lll!QZ~...1.11.MMW-GHJ~

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