Gestão Hospitalar Nº3 Ano I jul/set 1983 by APAH

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N. º 3 • ANO I • JULHO/SETEMBR0/1983

RETROACCAO

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AGO. / SE'I'. DE I9S3

SUMÁRIO REVISTA DA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES

Membro da ASSOCIAÇÃO EUROPEIA DE DIRECTORES HOSPITALARES

DIRECÇÃO: Presidente : SA FERREIRA Vice-Presidente : MORENO RODRIGUES Secretário : JOÃO URBANO Tesoureiro : JORGE VARANDA Vogal para a Imprensa : JúLIO REIS Vogais para a Revista : SANTOS CARDOSO (Director) LOPES MARTINS (Sub-Director)

Preço avulso: .. ... .. .. ..... ...... .. Quatro números (pagamento adiantado) : ........ .......... .. PUBLICAÇÃO

100$00 350$00

TRIMESTRAL

O Editorial e os Artigos não assinados são da responsabilidade da Direcção da Associação. Os Artigos assinados são da exclusiva responsabilidade dos seus autores, não comprometendo a Associação com os pontos de vista neles expressos. 1 1

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Embora merecendo a melhor atenção, a colaboração não solicitada não será devolvida, reservando-se o direito de a publicar ou não.

Editorial ... ... ... ... ... ... ... ... ... . .. O sistema de gestão do Hospital: Contributo para uma visão sistémica J. A. MENESES CORREIA ... A abordagem sócio-económica das condições de vida do trabalho CLAUDIO TEIXEIRA .. . .. O condicionalismo da gestão hospitalar A. PINTO UE ANDRADE . . . . .. .. . .. . A Função do Nutricionista nos Serviços de Saúde ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DOS NUTRICIONI STAS ... ... ... ... ... .. . Saúde Materna no Distrito de Viana do Castelo - Local do par.to DENISA MENDONÇA, M . CAROLINA SilJVA e M . PINHO DA SILVA ... ... ... Cirurgia de dia em Pediatria - Avaliação integrada de experiência em curso no Hospital Pediátrico de Coimbra GEORGETA BAIO, COELHO CAPELO e SANTOS CARiDOSO . . . . . . . . . . . . . .. A responsabilidade do Hospital na prevenção da infecção CÂNDIDO PACHECO DE ARAúJO ... . .. Integração do pessoal de enfermagem na unidade de cuidados A. EíLíSIO DE JESUS DIAS . . . . .. . . . . .. Temas de Psiquiatria - Levantamento geral sistemático do problema do doente crónico institucionalizado J. A. CUNHA OLIVEIRA e AMÉRICO CASEIRO . . . . . . . . . . . ... .. . Os «ratios» sociais e o hospital ARMÉNIO JOSÉ PIEREIRA ... Um processo clínico em informatização JAIME ALVES B:APTISTA .. . ... . .. Novo Hospital Central de Coimbra: Equipamento J. CORREIA DOS SANTOS Jornal . ... ...

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Execução gráfica de : COOPAG ·Artes Gráficas, SCARL Estrada Interior da Circunvalação, 14 071 Telefone 681428 - 4100 PORTO

Tiragem : 1000 exemplares

Sede Provisória : Rua Ferreira Borges, 125-4.º - Telefone 26119 - 3000 COIMB..

ESCOLA NACIONAL DE SAUDE PUBL CA

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REVISTA DA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES

EDITORIAL

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Os Serviços da Administração Pública são apenas sistemas de infarmação, no sentido de que somente recolhem, armazenam, processam e difundem informações. Os gestores dos serviços da Administração Pública limitam-se a gerir os processos de produção da informação necessária à tomada de decisões de índole governativa.

O sistema de gestão do Hospital: Contributo para uma visão sistémica

Os hospitais, embora no âmbito do Direito possam ser englobados no conceito de Administração Pública, são serviços produtores de cuidados. Os gestores hospitalares, além de gerirem sistemas de informação específicos, são responsáveis pela tomada de decisões conducentes à optimização da relação custos/ benefícios na prestação de cuidados aos doentes. Sejamos claros: aos gestores hospitalares incumbem responsabilidades acrescidas, e qualitativamente diferentes, relativamente às outras carreiras do funcionalismo público. Confundir a prática e responsabilidades da Administração Hospitalar com a Administração Pública, é desconhecer que esta abre às nove e fecha às dezassete horas, enquanto os hospitais funcionam nas vinte e quatro. É desconhecer que a Administração Pública atende o público ao postigo, e que os hospitais recebem-no dentro de casa e intervêm em situações de doença. É desconhecer que a Administração Pública lida só com papéis, com máquinas de escrever e até com computadores, e que os hospitais têm tudo isso mais um conjunto muito variado de grupos profissionais, milhões de contos de equipamentos e de consumos de bens, o que exige uma estrutura organizacional e decisional capaz de coordenar todos esses recursos de forma a conseguir a prestação dos melhores cuidados na pessoa do doente, ao mais baixo custo possível. Os Administradores Hospitalares Portugueses não rejeitam, antes aceitaram, as responsabilidades que distinguem as suas funções, mas reclamam o direito a estatuto remuneratório adequado e o tratamento diferenciado que a correcta avaliação dos poderes e das responsabilidades envolvidas exige. Olhar para o lado não modifica a realidade nem envolve nenhum dos problemas que dela se suscitam. Pegar em alibis equivale à vontade deliberada de que tudo fique como está. E está mal, na convicção generalizada dos utentes, dos profissionais hospitalares e dos gestores.

J. A. MENESES CORREIA *

APRESENTAÇÃO

aqui, ceder, face ao conceito dinâmico de evolução controlada de todo o sistema. No primeiro núm·e ro de G. H. o Prof. Coriolano Ferreira afirmava que «os hospitais são entidades extremamente complexas, das mais complexas dos tempos de hoje». Os motivos desta complexidade poderemos resumi-los em duas ideias-força : variedade e interdependência. A variedade significando o número de elementos diferentes que constituem o sistema hospitalar; a interdependência referida à relação entre esses elementos ·e à interacção entre o sistema global e o seu meio a mbiente . Grande variedade e forte interacção concorrem então para caracterizar o hospital como um sistema aberto e complexo. Por isso a clássica abordage·m tem dificuldades .e m apreender a realidade hospitalar. O Hospital é mais do que a simples justaposição de mecanismos técnicos e administrativos isoladamente reguláveis.

* Administrador Hospitalar. Administrador Regional de Informática do Norte - Centro Regional de Informática da Saúde - Porto.

A noção estática de optimização local deive,

O Hospital há-de ser pensado como uma totalidade, compost a de múltiplas partes interconectadas, em interacção com o universo exterior e prosseguindo objectivos globais. Cada uma dessas partes possui características estruturais e funcionais idênticas à do sistema g-lo1bal e ·constitui, ela própria, um sistema (sub-sistema). A descrição duma empresa, a partir duma rede de sub-sistemas, depende, essencialmente, das finalidades em vista. Por isso tendo em atenção o objectivo deste artigo, utilizaremos como referência um modelo de descrição da empresa particularm·e nte adaptado à análise do sistema de gestão. A partir dessa análise, ensaiaremos algumas conclusões, sobre as proprieda~es que devem caracterizar o Sistema de Gestão do Hospital. Entretanto, dada a importância que a cibernética assume na ab~rdagem sistémica, começaremos exactamente por uma breve reflexão nesse domínio.

1. DOIS CONCEITOS CIBERNÉTICOS

Relembremos então dois conceitos cibernéticas ,que vão condi'Cionar, em larga medida, a abordagem deste problema: 1.1. Homeostasia

Uma propriedade notável dos sis:temas abertos de alta compl,e xidade é a de garantirem a sua conservação através da multiplicidade de equilfürios dinâmicos. Deles se diz, por isso, que são homeostáticos. A 'homeostasia, que começou por ser um ·conceito de natureza antropomórfica - foi criada por um fisiologista americano .e m 1932 - é, dum modo geral, o processo de equilíbrio dinâmico dum sistema com o seu meio. Os sistemas sociais, tal como os biológicos, são fortemente homeostáticos, o que lhes confere propriedades ,p articu1ares. Um hospital com um Conselho de Gerência inoperacional continuará a funcionar por muito tempo. Resta saber como e com que custos. Nessas circunstâncias cada serviço (sub-sistema) pr:o curará realizar, isoladamente, a sua finalidade, por uma adaptação da própria estrutura aos ,estímulos exteriores. · Mas o equilíbrio do conjunto processa-se sem referência aos objectivos globais e o resultado, será inevitavelmente, uma gestão desumanizada para o doente, vítima de ausência de síntes·e e cara para a colectividade.

1.2. Retroacção

O mecanismo mais geral para se estabelecer • o equilíbrio homeostático é a retroa,cção. Recordemos este outro conceito cibernético baseando-nos num modelo muito simples. Vamos então considerar um sistema como a sede duma transformação CUJO 1dbjectivo é o de produzir um certo número de saídas, a partir das entradas nele injectadas.

As entradas são valores impostos ao sistema pelo meio ·envolvente ou por um operador (ges:tor); neste último cas.o chamar-lhe-emos variáveis de acção. As saídas são variáveis que agem sobre o exterior (outros sistemas); dentre estas têm maior interesse aquelas cujo valor fornece indicaçôes sobre a eficácia do sistema: variáveis essenciais. Num circuito de retroacção são enviados dados sobre as saídas, para a entrada do sistema; - Se esses dados con:tribuem para acelerar a transformação, no mesmo sentido que os resultados precedentes, estamos em presença dum ciclo de retrcacção positivo (positive feed-back) que constitui um mecanismo de expansão, ou declínio, não lineares. - Se, pelo contrário, ag,e m em sentido oposto, o ciclo é negativo (negative feed-back) e os seus efeitos são estabilizadores.

RETROACÇÃO

SISTEMA

Fig. 1

«0 papel dos sistemas de gestão é, precisamente, o de aumentar o domínio dos dirigentes sobre a fixação e controlo das trajectórias de evolução, dando-lhes reais possibilidades de pilotagem.» (Mélese) - ,.

A interacção entre um sistema de controlo e um sistema controlado foi analisado por Ashlby - Lei de Variedade Requerida (Law of Requisite Variety) : «Um sistema de variedade V só pode controlar totalmente um sistema de variedade U se V> U». Esta lei traduz o facto dum sistema de gestão pobre não poder controlar um sist ema complexo. Dela podemos também deduzir, como corolário, que, face à evoluÇão do meio envolvente, um sis:tema de pilotagem necessita, para se adaptar, de poder aumentar a sua variedade.

Para assegurar as possibilidades de evoluçao, preservando as zonas de estabi1idade, Mélese propõe estruturar o sistema ,em diferentes níveis de estabilidade e de pilotagem (Fig . 3). O Sistema estará controlado quando se souber: - Seleccionar as variáveis essenciais e deter minar o resrpectivo campo de valores admissíveis. - Fixar os valores das variáveis de acçã o que permitam cumprir os objectivos fixados . O Sub-Sistema GESTÃO transforma os objectivos em regras de gestã o que transmite à Exploração. A Exploração age sobre o Sist ema físico, fixando os valores das variáveis de acçã o. Se a Exploração não consegue regular o Sistema físico a GESTÃO, alertada pelos valores das variáveis essenciais, modifica as regr as de gestão ou, em última análise, os próprios obje'Ctivos. Neste caso deverá intervir o nível superior: Evolução. A EJCploração cabe a f unção de regular o

Sistema enquanto à Gestão compete, a um outr o

2.2. Estruturia e funcionamento SAíDAS

ENTRADAS''-' SISTEMA

U N I VERSO

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Fig. 2

O aumento de variedade nasce da abertura ao exterior ou, mais genericamente, pela ligação a outros sistemas.

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E X TEH.IOR

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Os ciclos de retroacção constituem um elemento de base de qualquer empresa; a associa ção dos ciclos positivos e negativos, permitindo as trocas de equilíbrio do sistema, fornecem-lhe a faculdade de se reoriganizar e de se adaptar. A coexistência dos dois modos de funcionamento - conservação e mudança - determinará, em última análise, a trajectória da empresa.

2. O SISTEMA DE GESTÃO

2.1. Finalidade ENTRAlDAS

A homeostasia, condição necessária à vida do organismo, é insuficiente para controlar a sua evolução, no sentido do cumprimento dos objecti vos globais.

1__s_A_m_:A_s_-+:;. Duma forma mais ou menos controlada qualquer empresa segue uma trajectória.

Num sistema isolado não há geração de variedade e, por isso, ele nao tem capacidade de adaptação. «A carapaça duma tartaruga é um sistema de .protecção que isola o organismo contra as perturbações do mundo exterior; mas o sistema é um ecran inerte que não capta nenhuma informação e não favorece a adaptação da espécie. Podemos aliás constatar que a evolução dest a espécie é inexistente» (Mélese). 1

O mecamsmo de adaptação do sistema é, fundamentalmente, o de correcção pelo erro, como já vimos. Num determinado momento o est ado do sistema é avaliado a partir das variáveis essenciais; se a situação não é satisfatória procura-se uma nova zona de estabilidade. Mas pode acontecer que, modificando-se as entradas em ritmo rápido, nenhum elemento (sub-sistema) encontre a sua zona de estabilidade.

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Fig. 3

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nível e com um ritmo mais lento, efectuar o controlo. Os Sub-Sistemas de regulação e controlo sao estruturalmente idênticos, só se podendo definir um em relação ao outro. Mas se é perfeitamente possível conceber a existência dum Sistema de Exploração, sem um segundo nível de Gestão, já a inversa não é verdadeira. O Sistema de gestão engloba necessariamente o nível inferior. Numa definição mais descritiva poderíamos então dizer que o Sistema de Gestão é o conjunto das regras, dos pro(~essos e dos meios, humanos e materiais (computador incluído), que permitem aplicar métodos a um organismo, de forma a permitir-lhe obter certos objectivos.

pelo Decreto-Lei 30/ 77, aos órgãos de gestão, estão anulados na prátka. Ora os princípios de abordagem sistémica só poderão ser aplicados caso se verifiquem os pressupostos que eles reclamam. Desde logo t emos de «reconhecer a autonomia do Hospital, isto é: que a Lei define o Hospital, o Governo e·m ite directivas gerais e orientações de política, avalia e controla os resultados, substitui os gestores que não revelem competência mas não gere ; deixa aos Hospitais os poderes necessários .para escolher as accões e os meios mais adequados à produção dos resultados» (Moreno Rodrigues).

3.2.

Os Níveis de responsabilidade

3. O SISTEMA DE GESTÃO DO HOSPITAL: BREVES REFLEXÕES

3.1.

A necessidade de autonomia

A abordagem SiSltémica conduz-nos logicamente, a um tipo de direcção por objectivos. Esta filosofia só ganha no entanto sentido num contexto de autonomia. Não se trata evidentemente dum utópico ·conceito de autonomia total, esse que esta·m os a invocar.

A Lei de Variedade Requerida permite-nos concluir que o Sistema de Gestão dum Hospital é, necessariamente, um sistema complexo. Quere isto dizer, por exemplo., que um Administrador Delegado (do Governo) não tem a «variedade» suficiente para assegurar a pilotagem do Sistema. Vimos que o problema se resolve estruturando-o em níveis de responsabilidade. altura de dizer que o esquema completo de Mélese se desenvolve em quatro níveis:

l\1utacão - Tutela Evolução - Conselho Geral Ges tã o - Conselho de Ger ência Exploração - órgãos de Direcção

Mas se o Estado é quem fornece os meios logicamente pretenderá fixa r objectivos e con-' trolar os resultados. Daí a hibridez das funções do Conselho Geral previsto no D. L. 30/ 77; daí, porventura, o mot ivo da sua quase g~neralizada inoperância. F ixemo-nos , no entanto, no Sistema de Gestão, em que aquela correspondência até se verifica. Dissemos em 3.2 que controle e regulação se definem um em relação ao outro e que não tem sentido falar em Sistema de Controle independentemente do nível de regulação. Por isso , rela.tivamen te ao hos:p ital, podemos agora afirmar que, não se exercendo a função regulação, característica dos ó rgãos de Direcção , perde também sentido a função de controle, própria do Conselho de Gerência. Mais uma vez não será a falta de enquadramento legal a impedir os órgãos de Direcção de exercerem, em plenitude, as suas funções. De facto, a lei reconhece-lhe grande importância, pelo menos desde ô8 (D. L. 48 357).

integrado a corpo inteiro no lugar que lhe compete em função da sua importância» (Maillard). Certamente a profissionalização do médico Hospitalar requere, do Hospital, o fornecimento de meios que lhe permitam exercer a sua a c:tividade em condições materiais e intelectuais f avoráveis. Mas, sem essa profissionalização, não será possível garantir a regulação do Sub-Sistema - Serviço de Acção Médica - , função que incumbe principalmente a o Director de Servico ~ ' no quadro do exercício da sua profissão de médico. Na verdade a «administracão médica é a contribuiçã o dada por médicos, enquanto no desempenho das suas funções específicas, na gestã o de serviços prestadores de cuidados médicos» (Caldeira da Silva) . Sendo o médico quem toma as decisões responsáveis por um grande volume das despesas hospitalares é indispensável que ele conheça as condições de produção e os meios de aumentar a produtividade. P or isso nos parece .totalmente errado tentar opor as componentes médica e administrativa na actividade do Médico Director de Serviço. «Os médicos devem, então, reconhecer a importância e as vantagens das componentes da gestão e da administração global e devem preparar-se para dar um contributo qualificado, dentro desta perspectiva» (Caldeira da Silva).

A autonomia de que falamos refere-se aos próprios objectivos. Quando se fixam obj.ectivos a um sistema devem também definir-se regras de jogo tais que o Sistema disponha de possibilidade de vida própria (protegido pela homeostasia dum certo número de efeitos) e de capacidade de readaptação (pelo controlo dos ciclos de retroacçãÔ). Ou, como diz Sullivan (Gelinier) , «há duas regras a respeitar:

- Regra da delegação: não intervir enquanto a realização estiver na linha dos objectivos. - R egras das acções correctivas: intervir, obrigatoriamente e tomar as medidas necessárias , se as realizações se afastarem dos objectivos». Em princípio o Sistema «Hospital Português» dispõe dum apreciável grau de autonomia. Sabe-se, no entanto, como os poderes conferidos

Mutação que decide as transformações fundamentais, fixa as <<metas» de desenvolvimento e avalia a gestão global. Evolução que determina os objectivos a longo termo, decide os investimentos, modifica as estruturas e assegura a evolução dos níveis preeedentes. Gestão que, em coerência com os objectivos globais, fixa , ao sistema de exploração, objectivos compatíveis com a atribuição dos meios e controla a sua execução. Exploração, cuja fina lidade é de utilizar os f a·c tores do Sistema físico para cumprir as tarefas decorrentes dos obj-ectivos definidos pelos níveis superiores. Pertencesse o Hospital à Comunidade e poderíamos estaJbelecer a seguinte correspondência :

Mas quando, a propósito de análise das causas de mau funcionamento dos hospitais, assistimos ao ,polarizar das atenções na constituição dos órgãos de Gestão e ao reavivar duma velha querela, sobre quem d eve dirigir o hospital, não podemos deixar de pensar que há um pressuposto conceptual por resolver. Outro aspecto da questão estará, porém, no problema da integração do médico na vida hospitalar. Uma longa tradição do tempo parcial e de acumulação de funções j ustificam que, sendo o médico um elemento essencial do hospital, a sua inserção na em presa hospitalar seja tão fraca, no domínio da Gestão. No entanto «a implementação dum <<management» da empresa hospitalar só pode ser verdadeiramente eficaz se o corpo médico participar na sua aplicação e ele só o pode fazer se f ôr

3.3 . Flexibilidade legislativa

Da lei de Variedade Requerida retirámos, como corolário, a P-ecessidade dum Sistema de pilotagem poder aumentar a sua variedade. Esse aumento de variedade pode obter-se colocando geradores de variedade no Sistema de pilotagem. Essa será, aliás, a função dos órgãos de Consulta Técnica, através do aumento de informações que fornecem aos Centros de decisão. Não podemos é esquecer que, se o a umento da vo.riedade tem o aspecto positivo de permitir a evolução, apresenta também a característica negativa de aumento de perturbação.

Daí que nos pareça incorrecto definir um modelo estrutural único para hospitais de complexidade diferente. O número, composição e funções dos órgãos de Direcção Técnica deve estar relacionado com essa complexidade. Parecer-nos-ia portanto necessário simplificar a lei de gestão, remetendo estes aspectos para o Regulamento Interno. E, quanto a este, a abordagem sistémiica aconselhará uma grari.de flexibilidade: o regulamento burocrático é, afinal, a carapaça de tartaruga que garante a estabilidade mas não favorece a capacidade de adaptação.

3.4. O sistema informático

«Ü facto de certos serviços dum hospital estarem ligados por um sistema de informação parcia1'mente controlado por um computadocr, não significa, necessariamente, que este hospital tenha uma óptica de sistemas, relativamente aos seus problemas» (Churchman). Aceitando, pacificamente, a necessidade de recorr;er à informáhca, parece-nos oportuno salientar alguns aspectos decorrentes duma visão sistémica dos problemas de informatização. O primeiro .tem a ver com a difore.QÇa Entre 1

os conceit.os, clássico e sistémico, da «performance» do sistema de informacão .

noutros níveis superiores), mas em tempos dif erentes. Ou poderá ser necessário agregar informações, de nível para nível, numa p.erspectiva globalizante. As rúbricas que vão integrar o sistema devem, portanto, ter sempre o mesmo significado (coerência) e permitir a integração (homogeneidade). Para além disso os tempos de retorno da informação devem estar relacionados com os prazos de tomada de decisão. Há, contudo, que compr,e ender a diferença de significado da expresão «tempo real» tomada em sentido informático ou no sentido de gestão. Assim, em informática, chama-se tempo real ao modo de utilização dos computadores que permite a admissão dos dados em qualquer momento e a obt enção dos resultados imediatamente. Sob o ponto de vista de Gestão «toda q acção que ponha em jogo decisões e prazos fixados desenvolve-se em tempo real quando as informações que servem de base às decisões chegam aos Centros de decisão antes dos prazos. O .padrão tempo real é a duração máxima tolerada para que uma informação que i,mplique uma decisão possa chegar a um receptor antes da tomada desta decisão» (Rosnay).

REFERÊNCIAS BERNARD e PAiCKER- Macroscopie 'de l'entrepise - Editions d'organisation-1980. CARIDOSO, J. J. dos Santos -Cibernética e Administração Hospitalar - Curso de Aministração Hospitalar - 72-73. CHURCHAMAN, C. West- Qu'est-ce que l'analyse par les systemes?-1976. GÉLINIER, Octave - ·Fonctiions et tâches de direction génerale - Hommes et Techniques (7.ª E'd.) - 1981. LUSSATO, Bruno- Introduction critique aux théorie d'organisation - Dunod - 1977. MAILLARD, Christian - Essai d'aplication des methddes du management à l'Hôpital Public Tese de doutoramento - Universidade de Aix"Marselha - 1971. - 'MÉLES'E - La Géstion par les Systemes - Hommes et Techniques - 7968. RODRIGUES, MORENO - A organização hospitalar - G. H. - Janeiro/ Março 83.

SILVA, J. :M. Caldeira da - Administração Médica no contexto hospitalar - G. H . - Janeiro/ / Março 83.

SUMÁRIO Apresentação 1

Dois conceitos óbernéticos 1.1. Homeostasia 1.2. Retroacção

2. O Sistema de Gestão 2.1. Finalidade 2.2. Estrutura e funcionamento 3.

O Sistema de Gestão do Hospital r eflexões 3.1. 3.2. 3.3. 3.4.

breves

A necessidade de autonomia Os níveis de responsabilidade Flexibilida'de legislativa O S istema Informático

Nesta persipectiva o <~tempo real» terá significados comipletamente distintos quando referido ao sistema de radar de um aeroporto, ao controlo de stocks dum armazém ou à análise dos valores dum serviço hospitalar.

Enquanto o conceito clássico se exprime pela taxa de satisfação dos pedidos, quais,q uer que eles sejam, o segundo requere que se tome em consideração o benefício real, para o utilizador, dos dados fornecidos.

portanto essencial que à recolha das necessidades se suceda uma fase de «validação» ou «filtragem» das rúbricas recenseadas, incluindo ·um juízo de valor sobre a respectiva inserção no sistema de informação. É

Retomando o esquema da Fig. 3 recordemos que uma decisão de gestão integra a comparação dos resultados das acções realizadas, com os objectivos previamente fixados. Uma mesma informação pode então ser utilizada nos níveis de regulação e controlo (ou

Esta distinção parece-nos :particularmente importante, porique a visão puramente informática dos problemas pode conduzir a soluções de grande impacto tecnológico, mas com uma relação •custo-benefício medíocre. 1

Essa será, afinal, mais uma razão ipara se reafirmar a importância fundamental da participação do utilizador na construção do sistema de infor·m ação. Ao :prever a criação do Conselho de Utilizadores no Dec. Lei 496/79, que criou o SIS, o legislador assumiu uma atitude sistémica. necessário dar corpo à sua intenção, criando as condições que permitam aos Conselhos de Utilizadores· exercer, com eficácia, o controlo do sistema informático do Ministério da Saúde. É

questão ' de «performance» global socio-econbmica das empresas e organizações.

lado humano da questão. Ora o problema das necessárias mudanças organizacionais não é apenas um problema psico-sociológico. Trata-se de um problema de eficácia e eficiência si1m ultânea e interdependentemente social e económica. É uma

A abordagem socio-económica das condições

ESTRUTURAS ou CONDIÇOES DE VIDA no TRABALHO

A hipótese de base - validada na prática de que arranca a abordagem socio-económica pode exprimir-se no seguinte esquema :

• --

COMPORTAMENTOS

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«DISFUNC IONAMENTOS »

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de vida no trabalho

«PERFORMANCE» ECONóMICA DA

~-------------- «CUSTOS OCULTOS »

(«Performances» ocultas)

EMPRESA CLAUDIO TEIXEIRA"

Sucinta mente, o raciocínio subjacente é o seguinte: 1

A «abordagem sócio-económica» das condições de vida no trabalho foi iniciada e desenvolvida pelo Prof. Henri SAVALL, Professo:r de Ciências de Gestão da Universidade de Lyon-II, França, e fundador e director dJ I.S.E.O.R. «Institut de Socio-Economie des Organisations», ligado à École Supérieure de Commerce de Lyon e à Universidade de Lyon-II). Desde 1980, temos tido a oportunidade de trabalhar com o Prof. Henri SAVALL e no I.S.E.O.R., tentando ainda aplicar em Portugal essa abordagem, na prática de reorganização em empresa.

1. Pela renovação .q ue ~l abordagem sacio-económica traz, não só em teoria como na prática, à problemática das <<novas formas de organização do trabalho» e de ·m etodologia da 3ua introdução e im· plantação, merece a pena apresentarmos uma visão resumida dessa abordagem que se tem vindo a validar através de investigação experimental, d esde há anos ' ligada a transformações concretas de

* Formador em Gestão do CIFAG -

(Centro de Informação, Formação e Aperfeiçoamento em Gestão - IPE - Lisboa).

organização em mais de 20 empresas ou entidades em toda a França e nos mais variados ramos de actividade como, por exemplo, fabricação de electrodomésticos ' metalurgia, indústria vidreira, construção civil, calçado, têxtil, bancos, e - o que especialmente nos interessa - estabelecimentos hospitalares. Antes de mais, porém, um esclarecimento de terminologia: quando se fala em «abordagem» socio-económica das condições de vida no trabalho» entende-se por esta última expressão: as condições de trabalho (espaço, nível de ruídos, e sforços físicos, etc.); o conteúdo do trabalho; a organização do trabalho (ao nível da base e ao nível global da organização ou instituição).

2. A imagem talvez mais frequente das novas formas de organização do trabalho é a de práticas ou recei,t as (ipor exemplo, «grupos semi-autónomos») com que se pretende responder ao problema do desinteresse e desmotivação dos trabalhadores, subjacente a isso parece estar uma crítica meramente humanista das formas d e organização <~taylorianas ». O acento tónico é posto apenas, ou sobretudo, no

a) Há uma inter-relação (ou um «ambi-sistema») entre «estrut uras e comportamentos» de influência recíproca. As «estruturas» tê·m componentes variadas:

•

estruturas físicas (espaço, configuração das instalações, etc.);

•

estruturas tecnológicas (tipo de processo <~produtivo», equipamentos, etc.);

•

estruturas organizaciouais (níveis hierár·q uicos, sectores organizacionais, etc.);

•

estruturas demográf:cas (pessoal jovem e/ ou idoso, pessoal masculino/ feminino , rural/ urbano, etc.);

•

estruturas mentais (clima humano, estilos de gestão, etc.) .

Al·é m disso, as «estruturas» caracterizam-se pela sua relativa estabilidade ou permanência e pela capacidade de influenciarem os «comportamentos»: comportamentos dos indivíduos como tais, dos grupos profissionais, das secções, sectores, serviços. Os «comportamentos», por sua vez, também influenciam n.s «estruturas».

Esta articulação «esruturas ~co mpor tamentos» é frequentemente ineficaz. Isto é, gera um funcionamento diferente do previsto ou desejado pela Organização; por outras palavras, cria perturbações ou «disfuncionamentos», os quais originam «custos ocultos» que, por sua vez, afectam a «performan{:e» (eficácia/ eficiência) da empresa/ organização e, · fechando esta espécie de ciclo, isso vem novamente a afectar a vida da empresa, o binómio ou ambi-sistema estruturas~> comportamentos. b)

3. Os «custos ocultos» são-no, de facto, porque não são apanhados adequadamente pelos instrumentos de con'trôle que referenciam apenas os custos visíveis expressos no orçamento, contabilidade geral e analítica, balanços e contas de resultatados, «quadros de bordo». Na abordagem socio-económica, estes «custos ocultos» estão ligados a 5 indicadores (três de dominante «social» - absentismo, acidentes de trabalho, rotação de pessoal; dois de dominante «económica» - custos de não-qualidade e produtividade física directa ou «rendimento»).

Os «custos ocultos» são muito mais elevados do que frequentemente se pensa. O quadro seguinte, avaliação dos custos de absentismo em três sectores de diferentes empresas francesas e de diferentes ramos de actividade, parece-nos , a esse respeito, suficientemente sugest ivo:

CUSTOS DO ABSENTISMO (antes de melhorias nas condições/ organização do trabalho)

Custos Anuais

Trefilaria

CUSTO GLOBAL

6 182 000 F

EFECTIVO

CUSTO por PESSOA

Prod. de Cabos Cadeia Montagem «Atelier de (Apar. ElectroCablerie» -domésticos)

64 000 F

480 000 F

910 000 F

15 000 F

10 000 F

trica (crianças até 15 anos), com um ef.ectivo de 67 pessoas (médico Chefe de Serviço, médicos, secretárias, pessoal de enfermagem, pessoal de serviço geral ou «agentes do8 serviços hospitalares»). O serviço tem os seguintes tlpos de actividade: consultas, cuidados externos, hospitalizações, int ervenções cirúrgicas no seu bloco operatório própriio. Este serviço, como é natural, recorre a um certo número de serviços «médico-técnicos» (laJboratório, farmácia, isótopos) e os serviços gerais (cozinha, manutenção, etc.) .

a) Da análise ou diagnóstico (participado) dos «disfuncionamentos» resultou, por exemplo, a clarificação de di'sfuncionamentos originados em falhas de transmissão de informações entre categorias diferentes de pessoal (por exemp1o, entre enferimeiras e auxiliares de puericultura). Por nos parecer mmto sugestivo reproduzimos aqui o quadro seguinte sobre vários disfuncionamentos:

Apresentação sintética dos tipos de disfuncionamentos * «Ratio» 19 %

14,5 %

11,1 %

CUSTO do ABSENTISMO MASSA SALÁRIOS SECÇÃO

40 %

37 %

30 %

TAXA de ABSENTISMO

14,6 %

9,5 %

17,6 %

CUSTO do ABSENTISMO ORÇAM. SECÇ .~O

1. Atraso na execução de tarefas

- atrasos de transmissões de informações entre elementos da mesma categoria ou de duas categorias profissionais diferentes.

2. Esquecimentos de execução de tarefas

- esquecimentos de transmissões orais; - esquecimentos de transmissões escritas.

- erros na requisição de produtos (farmácia, economato).

«Ratio»

Como se vê, a taxa de absentismo (indicador tradkional) não mostra os custos altíssimos que foram apurados por análise diferente da dos instrumentos tradicionais de controle de gestão. Quanto ao indicador «qualidade», numa empresa me'talúrgica de itransfarmação de alumínio, a baixa de qualidade apurou-se custar 85 % da massa salarial; na «l3erliet», o custo da rotação de pessoal atingiu 8 milhões e meio de francos! ... Poderiam multiplicar-se os eJCemplos. O mais importante é pôr em relevo que os montantes elevados de custos podem ser reduzidos, não por operações de propaganda interna de «relações humanas» ou por regulamentações, mas sim por uma actuação sobre a o:r:igem, isto é, sobre a articulação «eS'truturas» «comportamentos» ou, por outras palavras, sobre o modo de organização do trabalho. No quadro anterior, à organização em «grupos semi-autónomos» na secção de montagem de máquinas de lavar correspondia uma taxa de absentismo de 10 %, mas sobretudo e a título de exemplo uma <<'p oupança» em rcustos de não qualidade da ordem dos 10 800 F por operáTio, por ano (na «cadeia de montagem» custos de 21 900 F e nos «g:rupos semi-autónomos» 11100 F).

Erros na execução de tarefas

4. Tarefas ou 'funções mal assumidas

- conversas e brincadeiras com as crianças; -vigilância pre-operatória dos doentes; - acolhimento, diálogos e informação aos pais das crianças hospitalizadas; - acolhimento das crianças; - enfermeira-chefe («surveillante») : formação técnica do pessoal, acompanhamento das situações das crianças.

5. Actividades não programadas

- deslocações internas (dos «agen ts de services hospitaHers»); - acolhimento de doentes não previstos («urgências»).

6. Erros dos serviços de apoio

- inadequações entre requisições do Serviço e as recepções:

UMA APLilOAÇAO NO MEIO H 0S!PIT!A:LAR * 1

Tentaremos resumir (estando embora conscientes da imperf~ição do resumo) um 'Caso de diagnóstico socio-económico e de projecto de reorganização referente a um serviço hospitalar. Trata-se de um serviço de um Hospital Regional e Unive:rsitário francês, com 2 000 camas e um efect'ivo de 3 500 pessoas, de que 85 % ié pessoal não médico. O serviç o em referência é um Serviço CHnico de Cirurgia pediá-

- bens não fornecidos; - bens fornecidos em quantidades diferentes; - bens fornecidos em vez dos pedidos.

* Este brevíssimo resumo b aseia-se nos trabalhos de Véronique ZARDET, investigadora do I.S.E.O.R. e docente da Universidade de Lyon-II, nomeadamente: «Vers une gestion socio-économique de l'hôpital: cas d'expérimentation», tese de doutoramento em gestão, Out./1982; b) Três artigos publicados em «Les cahiers de recherche en gestion de l'l.S.E.0.R.», sene Syrrttreses, n.º 4, Automne 1982, págs. 59-89. a)

Um problema sentido como muito importante e consistindo em actividade não programada é o das <<Urgências». Estas foram avaliadas ou me-

"' V. Zardet, op. cit. b) pág. 65.

didas em termos de entradas em hospitalização e de intervenção cirúrgica, a paTtir de documentos internos do Serviço, resipeitantes a um período de 3 meses: as entradas não programadas eram 36 % do total de entradas e as intervenções cirúrgicas não programadas representam 26 %

do respectivo total. Mas... uma parte das urgências não teria tal caracterí.3tica se informações existentes no próprio Serviço tivessem sido transmitidas a tempo. Na base, portanto, estava um problema de coordenação Ja comunicação. Os efeitos provocados pela chegada, não programada, de doentes agrupam-se em :

- a estruturação do tempo de trabalho, e nomeadamente a programação da actividade, quer se trate das hospitalizações quer das intervenções cirúrgicas». **

Quanto ª'º segundo eixo do projecto, parece-me ser interessante citar mais uma vez Véronique ZARDET:

- instalações de camas nos corredores; - tarefas que se deixam de fazer (ver, por exemplo, ponto 4 do quadro anterior); - sobrecarga3 de trabalho (médicos, enfermeiras, auxiliares de puericultura, pessoal de serviço geral ou «agentes de serviços hospitalares»).

«Em síntese, o diagnóstico socio-econóimico evidenciou a existência de «pontos negros» de disfuncionamentos:

- as relações com os serviços de apoio; - a presença dos pais; - a forte proporção das «urgências»; - a distribuição ou repartição das tarefas, confinando cada categoria do pessoal a um aspeeto dos cuidados e serviços prestados aos doentes, ligando-se isto a um sistema de transmissões relativamente ineficiente». *

b) Este diagnóstico servm de base à elaboração de um projecto de melhoria do funcionamento do Serviço. Tal projecto foi elaborado com a participação do pessoal e sob a responsabilidade da enf e:r:meira-chefe.

«As características do projecto elaborado podem reagrupar-se em dois eixos principais:

- os dispositivos de «comunicação-coord~na ção-concertação» entre o pessoal do Serviço, entre o Serviço e as outras partes do Hospital, com os doentes (crianças) e as suas famílias;

especial interesse porque o Hospital em questão está a aplicar. a título experimental, um novo sistema orçamental chamado «orçamento global», sistema esse que, de acordo com projectos recentes do «Ministere des Affaires Sociales et de la Solidarité Nat.ionale», deverá ser generalizado a partir do próximo ano de 1984 em França. A hipótese subjacente à análise que foi feita era a seguinte: *

- as componentes de custo foram agrupadas em três categorias:

- equipamentos utilizados; - tempos gastos pelas diferentes categorias de pessoal;

- produtos consumidos : medicamentos, produtos sanguineos, refeições, roupa, actos técnicos (radiológicos, por ex.).

«... o sistema de programação das hospitali-

zações :poderia ser aperfeiçoado tendo em conta três variáveis que condicionam a importância da carga de trabalho:

- a natureza da intervenção cirúrgica (ou 1nais geralmente do motivo da hospitalização) que provoca cargas de trabalho variáveis segundo os casos; - a idade da criança hospitalizada, quer porque os behés exigem tempos de trabalho muito elevados quer porque cada ériança segundo a sua idade deve dispor de uma cama de dimensão apro.i=riada. Ora, o Serviço dispõe de um número limitado de camas de cada dim,e nsão; - a duração estimada da hos.pitalização, que condiciona o tempo de c,c upação das camas de diferentes tamanhos.

Este sistema de programação seria estreitamente articulado ao acompanhamento ( «suivi») dos doentes hospitalizados. E poderia ser tomado a cargo da enfermeira-chefe ( «surveillante») de serviço, para evitar os problemas actuais ligados ao facto de todo o membro do pessoal marcar entrevistas sem coordenação eficaz». ***

c) Neste caso, foi feita a avaliação em termos económicos ou «financeiros», e que é fulcral na abordagem socio-económica. Centrou-se sobre uma investigação respeitante aos custos reais, independentemente do sistema de facturação. Isto tinha

- só uma análise dos custos de produção dos cuidados e dos serviços por patologi,a s. (variáveis médicas) pode permitir uma gestão mais eficiente dos serviços de cuidados hospitalares, quer se trate da previsão orçamental e da análise de gestão quer se tra:1:e da regulação das actividades pelos «actores» (médicos, pessoal de enfermagem e auxiliar) dentto dos serviços. Entende-se aqui por «gestão mais eficiente» um sistema de gestão que permita atingir um nível mais satisfatório da quantidade/ / qualidade dos cuidados e dos serviços prestados, tendo . em conta a afectação dos recursos em determinado período.

Parece desenquadrar-se do estilo deste artigo o apresentar aqui os resultados da avaliação financeira dos 11 casos tipo, mas, e apenas a título de exemplo, podemos referir que se distinguiram três tipos de motivos de hospitalização:

«peritagem» ( «expertise»): conjunto de doentes hospitalizados para estabelecer um diagnóstico;

b) tratamento cirúrgico; Tratando-se, neste caso, de uma grande variedade de patologias houve qu~ fazer uma selecção das que fossem representativas da actividade global, tendo-se seleccionado - sobre um total de 103 casos de doentes hospitalizados no Serviço durante um período de 2 meses - 11 casos, representativos dos casos frequentes (6 casos) e dos casos de custo unitário elevado (5 casos).

Dado o carácter concreto, parece-nos sugestivo indicar sucintamente a metodologia seguida para a análise económica e financeira destes casos:

- medida das quantidades consumidas na estadia de cada caso;

vigilância ( «surveillance»): hospitalizados para vigilância pós-operatória ou não (traumatismo, por ex~mplo).

E o quadro seguinte * * dá uma ideia da composição do custo de 3 ca:;as do sub-conjunto «casos frequentes», considerando-se uma hipótese mínima (m) e uma 'm áxima (M):

ibidem, pág_ 80. 1

** V. ZARDET, op. cit. b) artigo «Couts de V. ZARDET, op. cit. b) pág. 68.

"'* ibidem, pág. 71 , sublinhados nossos. ***

- cálculo dos custos nf:l base dos preços unitários;

pathologies dans un service de soins-~ pplications pour une gestion socio-económique de l'hôpital», pág. 83.

V. Z'.ARDET, op. cit. b) pág. 75.

-----------------------------------11 N.º de dias

Caso

a) «Sindroma abdominal»

b) «Ectopia testicular»

c) Vigilância mia»

após

«apendiceto-

Custo de Estadia ::•

mentos 0,2 %

Pessoal

25 %

Produtos

74,8 %

700

1 590

795

0,2 %

17 %

82,8 %

1460

292

3,5 %

50 %

46,5 %

2 270

454

6 %

61 %

710

118

1,5 %

38 %

60,5 %

860

143

2 %

36 %

6 M

De uma análise deste género, decorrem:

a) posstbilidades para a construção de uma contabilidade analítica por «patologias» com as consequentes repercussões em previsão orçamental e em controle de gestão; b) efeitos sobre o comportamento do pessoal, tendo em conta o estímulo/necessidade (desencadeados a partjr do «diagnóstiCo participado» e do <<projecto») de desenvolvimento de sistemas de informa~ ção operacional e funcional utilizáveis pelo pessoal na realização das actividalles.

A lógica subjacente ao projecto de «reorganização» e à análise é de que a eficiência de gestão sacio-económica se baseia no objecto qualidade do serviço prestado, o qual é atingível tomando como referência prático-organizacional o tipo de doente ou de doença (as «:patologias») e não a divisão «formalista» e desligada de tarefas próprias de cada categoria prrofissional e de cada serviço.

350

Equipa-

Sem o quadro completo (aqui não reproduzido), não é possível fazer comentários detalhados de análise, mas talvez baste referir ter-se verificado que no Serviço em questão o respectivo rorçamento não tomava em conta uma parte do custo directo dos 11 casos que atingia 38 % do custo directo total e que, por exemplo, no caso do «síndroma abdominal» essa percentagem subia mesmo aios 70 %.

Custo médio/dia

O termo intercalado neste artigo um resumo - embora tão incompleto - de um caso de investigação-intervenção socio-económic~ em meio hospitalar tev'e a intenção de dar uma ideia das reais possi'bilidades da compatibilidade entre objectivos de eficiência económica e de eficácia soda! (neste caso, melhor qualidade de serviço e melhores condições e conteúdo de trabalho).

5. A actuação simultânea sobre as «estruturas» e «comportamentos» melhorando as oondições, conteúdo e organização do trabalho é a forma de tornar mais compatíveis os objectivos e <-0performance» sociais e os objectivos e «performance» económicos. Esta compatibilidade «produtora» de eficácia e eficiência - entre o social e o económico - é uma das características essenciais da abordagem soei.o-económica. Não basta, porém, afirmá-la; é preciso demonstrá-la através de um diagnóstico sacio-económico que leve os implicados (gestores, quadros e trabalhadores) perante a visão do que está em jogo (o «enjeu» na e:x:pressão suges~ tiva dos franceses) , à 'Procura de alter:nativa de organização. Efectivamente, os «cusoos ocultos» não são mais do que a expressão financeira das perturbações causadas por formas de orgànização tra-

dicionais e ultrapassadas porque desadaptadas, quer às exigências de flexibilidade de tecnologia e diversificação de produtos/ mercados, quer a os valores sacio-culturais de aut onomia, decisão, trabalho com significado e vivido como tarefa colectiva .

A repercussão que uma eperiência de mudança organizacional tem, pr ogressivamente, sobre o conjunto, mesmo se inicialmente r estringida a uma pequena parte de uma empresa ou organização; a tomada de con::;ciência do que está em jogo em termos de gestão socio-económica; a possfüilidade e, .m ais, a indispensabilidade de, participativamente, se imp1icarem de forma transparente e não manipuladora os vários níveis de organização (desde executantes a dirigentes); tudo isso justifica que se fale em termos de opções de fundo , ou seja . Que se encare esta abordagem também em termos de e$tratégia socio-económica. É , aliás, significativo que o actual Plano intercalar francês tenha retido o anexo - de que foi relator o Prof. Henri SAVALL - intitulado «StratJégie-écon0mique des entreiprises». A título de exe.mp1o, e apenas em referência à questão da produtividade, vale a pena citar as seguintes afirmações: «Ex-periências de melhoria nas condições de trabalho e de novas f armas de organização de trabalho por nós avaliadas produziram ganhos de produtividade que chegaram a atingir 25 %. Permitiram pôr em relevo, a partir de acções concretas, uma nova concepção da produtividade. que se justapõe e articula com a concepção clássica e que se baseia principalmente sobre a activação das aptidões humanas do conjunto do pessoal da empresa. Esta «activação» consiste em revelar por estruturações apropriadas da organização e das oondições de trabalho, as qualificações sub-utilizadas, em desenvolvê-las paralelamente a acções de melhoria das condições físicas e psico-sociológicas do trabalho, em multiplicar as condições de desenvolvimento profissional do pessoal (operários, chefias directas e quadros). Estes recursos constituem variáveis estratégicas para as empresas: a libertação das energias humanas dentro das empresas nos pai-

ses industrializados aparece como urma condição importante de reprodução e desenvolvimento do sistema industrial.. .».

A abordagem socio-económica da rorganização e condições de vida no trabalho integra, assim, o «social» numa perspectiva de gestão global socio-económica, em que o «social» deixa de ser considerado apenas como um «custo» a comprimir o mais possivel para, ao contrário, passar a ser um f actor de eficácia e eficiência de gestão.

ABSTRACT The social-economical approach of the working life conditions. The «social-economical 'dpproach» of the working life conditions assumes that the social and econom ical goals of th e enterprises and af other non-pr ofit organisations are compatible. l n fact, the «Un'fit» b etween the structury and the behaviours is tlhe source of «dysfunctionings» whos·e costy are not sufficiently controlled («hidden costs») and are resually so high tha t the overall performance is weakened. The improving of th e working life conditions (th at is to say, working conditions, work organisation and work content) is the way to improve the social and economical perfor m ance orf the enterp rise de organisation, developitlg jointly the human resources potencial, th e qu ality o!f goods and of services, the pr oductivity. This appr oach w·as initiated asd developed by Prof. Henri SAVALL (Lyon II University-France) th rough action-research w ork since 1976 in more than 20 en terprises of severa! activity b r anch es, including hospitais. 1

l n this article an outhine of the opproach is presented and i t is described very shortly an applic·a tion of the approach in a service of a french hospital. The a u thor, Cláudio Teixeira, is a Ma nagement teacher and adviser in a p ortuguese Management Development Centre and he is trying to introduce and to implement, in portuguese entreprises, work org·a nisation redesign towards the so called «.new forros of work organisation».

* IEm francos .de 1981, e excluindo encargos indirectos do Serviço e encargos de estrutura do estabelecimento e do hospital no seu conjunto.

O condicionalismo da gestão hospitalar

A. PINTO DE ANDRADE *

O objeetivo optimização de seu dispôr. São tões que estão

principal da gestão é obter a resultados dos meios postos ao fundamentalmente duas as quesimplícitas ".leste conceito:

- Como obter e quem define os me10s necessários· '

- Como obter os melhores resultados com os meios utilizados;

Como é evidente, só pode falar-se de autonomia da Instituição, quando os seus órgãos de gestão têm reais e ef ectivos poderes de pôr à sua disposição os meios humanos e técnicos que julgam necessários. Ressalva-se cesde já, que este conceito de a utonomia aceitaria e comportar-se-ia dentro das condicionantes dum orçamento limitado aprovado pelos órgãos governamentais. Já não se exigiria que a Instituição fosse soberana para dotar-se a si própria dos meios financeiros que considerasse necessários. O que se desejava era que a Instituição fosse totalmente livre, responsavelmente 'l ivre para gerir aquele orçamento. Igualmente não fi.ca afectada a autonomia d e decisão pelo facto de esta dever ser antecedida de necessária audiência dos órgãos técnicos de apoio. A esta possibihdade de formar a decisão corresponderá obrigatoriamente a completa responsabilidade pela opção. Só poderá aceitar-se esta margem de competência com a inerente · r esponsabilização, mas o inverso também é verdadeiro, ou seja, um órgão de gestão só poderá

1 '

Director do Hospital Geral de San to António - Porto.

ser real e verdadeiramente responsável pela situação da Instituição se tiver os poderes de decidir e obter os meios que julgue necessários, de entre os ipossíveis . Esta não é infelizmente a situação que se vive entre nós. Com efei·to, os órgãos de gestão não têm completos poderes de decidir mesmo com a limitação dos s·e us recursos, por exemplo, sobre admissão ou substituição do pessoal ou aquisição de equipamentos. Esta amputação daquilo que se deve considerar natural competência dos órgãos de gestão é altamente desmotivadora e tem servido de justificação, muitas vezes legítima, para os insucessos ou deficiências de funcionamento. Se formos realistas e não nos deixarmos embalar em ilusões ou promessa5 feitas desde sempre por todos os governos, temos de aceitar como mais uma fatalidade portuguesa, que a verdadeira autonomia c:los órgãos de gestão, jamais virá a realizar-se. Efectivamente, num estado atavicamente centralista e centralizador - por muito que rezem em contrário a Constituição da República e os Programas do Governo - os Serviços Centrais, incapazes de justificar-se por aquilo que lhes compete, hão-de sempre fazê-lo pela via da usurpação, como se a existência de outros centros de responsabilidade os afrontasse. Assim a autonomia dos Hospitais não tem acontecido, e como dizíamos mais acima, acreditamos que nunca acontecerá. Resta pois aos órgãos de gestão, gerir as decisões que os órgãos tutelares tomam por eles. Esta s1t uação, nãi0 sendo de modo algum, uma situação encorajante, não pode por outro lado servir de desculpa para todas as situações actualmente vividas na quasi totalidade dos Hospitais. Quem aceita estar nos órgãos de gesrtão com os presentes cor..!licionalismos, t em que aceitar o desafio que lhe é impEcito: obter os melhores resultados dentro das actuais limitações . Mas como se estas nã o bastassem, os órgãos de gestão têm a sua actua-

ção fortemente condicionad'l pela ausência de estrut uras e mecanismos de apoio directo, que lhes permitam no dia-a-dia, em cima da situação, actuar com a rapidez necessária e tomar as medida s preventivas e correctivas que se impõem. Mesmo de posse dos índices d:.:·· funcionamento do Hospital, não é i1abitual os órgãos de gestão debruçarem-se sobr e eles , analisar a sua génese, prever a sua evolução e tomar medidas consequentes. P ode dizer -se que, de modo geral, os órgãos de gestão limitam-:;e a «gerir a crise», afogad os no mundo da burocracia que lhes ocupa todo o t empo e lhes r etira toda a disponibilidade para planear e execut ar uma verdadeira política de eficiência e rendimento dentr o da Instituição. Não conseguindo os me10s operacionais que lhes permitam atingir e manter-se no nível de actuação que é ou deveria ser o seu, os órgãos de gestão consomem a sua disponibilidade na tentativa de dar a. questões concretas e pontuais o seguimento que lhes parece correcto. Neste aspecto, é evidente o papel primordial e imprescindível que os órgãos técnicos, nomeadamente as Direcções de Sector, deveriam desenvolver. A importância da actuação destes órgãos, não carece de ser realçada, particularmente em dois aspectos que deveriam constituir a sua a ctividade por excelência: a promoção o controle da qualidade dos serviços prestados e a sua rentabilidade. As decisões do órgão de gestão necessita m de ser devidamente instruídas e funda ment adas pelos pareceres dos órgãos técnicos, ou seja, de Direcção de Sector ou Serviços. Mas estes pareceres devem impor-se pela sua justeza e criterioso estudo. Quer isto dizer que um órgão de direcção ganha ·t oda a sua autoridade e projecção, quando lhe é r econhecido um real empenhamento na promoção e contr ole da qualidade e da r entabilid ade dos Serviços. errado pensar que os órgãos de dir ecção, tantas vezes tão preocupados na defesa das fronteiras da sua sober ania e competência, eles próprios vencidos pelas dificuldades que uma a ctuaçã o no domínio da qualidade e rentabilidade dos serviços ~xigiria, particularmente em cor agem e no assumir de r esponsabilidades, se afirmam e impõem deixando-se resvalar, por vezes insensivelmente, p ara aspectos colaterais da sua competência, acabando eles próprios por se ocupar em principalmente de a spectos administrativos e por vezes até sindicais do sector profissional É

que representam. Ao aceitarem esse alibi, marginalizando ou esbatendo a sua actuação, que se deveria precisamente situar no campo de avaliação e do controle técnico, permitem a criação de situações de conflito potencial com os órgãos de gestão. Cria-se assim um mal-estar, muitas vezes permanente, entre os órgãos de gestão e direcção do Hospit.al, que certamente só dificulta a actividade de cada um deles. a degradação em cadeia começada nos órgãos centrais e continuada no hospital, que cria frustração também generafü~ada. É

O órgão de gestão tem que ter à sua disposição elementos objectivos que traduzam o modo como a actividade do Hospital se está a realizar , e também a forma de actuação dos órgã os técnicos que têm ~m primeira linha a obr igação de a manter no nível adequado. Significa isto que o Hospital deve dispôr de um sist ema de informação estruturado por níveis pelo qual a cada nível sejam fa·c ultadas as informações de que carece para actuar e só essas . F ormada a decisão, jmporta garantir que ela produzirá os efeitos que a justificaram. Todo o resulta do de qualquer das tarefas, depende lar gamente do empenho posto na sua execução. Torna-se necessário 'pois que, para além dum quadro de dirigentes a·ctivos e interessados, todo o pessoal da Instituição esteja imbuído de zelo profissional e interesse em melhorar os serviços prestados. A manutenção de um espírito de permissividade dentro do Hospital, é totalmente incompatível com a natureza dos serviços que nele se opera m. A todos deveria ser exigido o mais elevado padrão no seu exer cício profissional. P ara isso, há que estabelecer dentro da · Instituição um claro espírito de exigência que se torne aparente e objectivado nos níveis de eficiência e qualidade. A todos terá que exigir-se as sua s responsabilidades : ao profissional, o modo como , ·executa a sua tarefa; aos órgã0\5 de direcção e gestão, o modo como contr olam aque~as tar efas e como gerem os meios humanos e técnicos postos à sua disposição. Há que reconhecer que isto não e fácil no nosso contexto. O primeiro passo para se manter esse espírito de exigência, é, obviamE.ni'e, exigir-se na prática diária. Infelizmente no nosso País, existe

uma longa tradição dum baix0 nível de exigência. Os utentes têm-se confor·mado com um baixo nível de qualidade dos serviços, os profissionais aceitam trabalhar em condicões mínimas ou mesmo insuficientes para assegurarem padrões de qualidade; os órgãos :le gestão e direcção não actuam com a presteza necessária e são tolerantes ao ponto de consentirem ou pactuarem com um ambiente de conformismo generalizado. Neste quadro, é evidente que tanto maiores são as responsabilidades quanto mai.rs elevado for o nível envolvido. Esta perspectiva, signifka que este estado de coisas é da principal responsabilidade do órgão de gestão do hospital. Este tem o dever de aceitar esta responsabilidade e de iniciar um novo tiJpo de actuação de modo a inverter-se o panorama geral. Para isso, os órgãos de gestão têm que se organizar e montar estruturas de apoio directo, que lhes forneçam diariamente ou sempre que necessário, todos os indicadores possíveis sobre as actividades diárias, mais relevantes do hospital, ou seja, as que se prendam com o Serviço de Urgência, o Internamento, a Consulta Externa e os Blocos Cirúrgicos. Indicadores como hora de início e termo das consultas, do funcionamento dos Blocos, falhas dos equipamentos, são problemas que exigem uma análise imediata. Outros dados, como taxa de ccupação ou demora média dos Serviços, por exemplo, deverão ser analisadas mais espaçadamente com o intervalo necessário para se poder avaliar a sua evolução. Num País de brandos costumes como o nosso em 1que tudo serve ue des·c ulpa e em que todos estamos sempre prontos a acolher as desculpas uns dos outros há que estabelecer rígidos mecanismos impessoais, de controle automático sobre o maior núm:e ro possível de departamentos. Isso pode obter-se pondo em execução medidas bloqueadoras que não permitam o funcionamento do sistema senão nas condições previamente determinadas e que localizam facilmente o agente responisável. 1

Tamhém quanto às infonmações dadas sobre o p·essoal, todos sabemos quanto se banalizaram e generalizaram as «boas informações», infelizmente nem sempre alicerçadas em dados objectivos, mas muitas vezes baseadas num sentimento de pseudo-bondade ou de simpatia e amizades pes1soais que se sobrelevam ao juízo objectivo sobre o zelo, a dedicação, a diferenciação, enfim, sobre o verdadeiro grau de profissionaHsmo. Para obviar a esta falta de rigor,

tão tipicamente portuguesa, há que instituir urgentemente um sistema automático de <<notação de pessoal», ipor meios informáticos, que registe na ficha individual todas os comportamentos passíveis de objectividade, como pontualidade, absentismo, acções de formação, negligência's e tantos ou:tro'S específicos de cada 1g rupo profissional. Esta ficha individual com todas estas informações deveria acompanhar sempre qualquer funcionário nos seus processos de promoção, concursos, pedidos de bolsas, licenças especiais, etc., como imprescindível complemento da informação que o respec~ivo superior hierárquivo deve fornecer. Pensamos que os resultados da gestão hospitalar não deipendem, tanto quanto se poderá julgar, das leis que formulam a organização hospitalar, nomeadamente no que se refere ao enquadramento e composição dos órgãos de gestão. Também as flutuações ou modelos de política de saúde, ao fim e ao cabo, têm-se mostrado pouco relevantes ou influentes nos resultados da gestão hospitalar. O nível e a qualidade dos Serviç'Os prestados pelo Hospital pouco são influenciadas pelas circunstâncias dos prograim as políticos. O que importa, é que o órgão de gestão se caracterize por uma actuação dinâmica, moderadora e equitativa sobre todos os grupos profissionais compatibilizando e unindo os interesses e a actividade de cada um deles no objectivo final da Instituição que é o atender e tratar os doentes. Num País tão carecido de tudo como é o nosso, paradoxalmente continua a não prestar-se a necessária atenção ao sofrimento, à doença, à própria vida. É por isso que muitos dos seus profissionais continuam a olihar o Hospital um local de trabalho como qualquer outro. Este espírito tem que desaparecer. Os elevados custos do funcionamento dum Hospital e principalmente o que dentro dele está em jogo muitas vezes a própria vida ou o risco de situações tornadas irreparáveis, - têm que fazer desenvolver em todos os profissionais uma ~uto exigência de qualidade de Serviços, que só pode obter-se desenvolvendo o zelo e o interesse profissional, para o que são necessários estímulos e concessão de facilidades e a introdução de medidas normativas garantes da responsabilização permanente.

A função. do Nutricionista nos Serviços de Saúde *

·..

O Nutricionista é um técnico de formação Universitária, cuja função é aplicar os princípios da Nutrição e Dietética, devendo ser o responsável pela orientação na selecção dos alimentos para indivíduos isolados, membros de um grupo ou sociedade. A orientação nutricional tem como objectivo a promoção do crescimento e desenvolvimenb normal da criança e do adolescente, a manutenção da saúde dos adultos, incluindo as necessidades especificas da mulher grávida ou que amamenta e as modificações na ingestão de alimentos no tratamento ou reabilit ação dos doentes agudos ou crónicos de qualquer grupo etário. Para desenvolver uma orientação nutricional eficiente, é necessário um conjunto de conhecimentos específicos. Assim, a Ciência da Nutrição

Abril, 1983

TeJQto da r esponsab ilidade da Associação Portuguesa 1dos Nutricistas.

Humana dá ao Nutricionista conhecimentos das necessidades de nutrimentos, em quantidade e qualidade, destinados aos indivíduos em qualquer período da vida e em fases especiais. A Ciência dos Alimentos fornece conhecimentos dos seus componentes, qualitativa e quantitativamente. As Ciências Biomédicas dão ao Nutricionista conhecimento da utilização dos nutrimentos ao nível celular e do efeito da utilização destes na::> doenças, pelo organismo. As Ciência s Sociais e do Comportamento, ajudam o Nutricionista a entender as condições psico-sociais que a fectam a escolha dos alimentos e os me canismos que influenciam tais escolhas. P or isso, o Nutricionista vê a saúde não apenas como a ausência da doença mas como um estado de completo hem~estar físico, mental e social, tal como aliás é actualmente preconizada pela O.M.S ..

c) Coordenar e integrar os aspectos Clínicos e Administrativos da Nutrição e Dietética nos Hospitais.

Administração dos Serviços de Alim,e ntação e Dietética HOSPITALAR { Terapêutica Dietética Centros de Saúde

Centros de Saúde

d) Elaboração de programas de ensino ao pessoal dos Serviços de Alimentação.

1 Dispensários Materno-Infantis

Casas do Povo

e) Elaboração de ementas, e avaliação da receptividade por parte dos clientes.

SAúDE PúBLJCA ~ Juntas de Freguesia - Trabalho c/ habitantes da zona Caixas de Previdência Alimentação escolar

f ) Colaborar no planeamento das instalações e equipamento.

Controle da Alimentação

1 Despiste de Carências

g) Estabelecer as normas para a aquisição e armazenamento dos géneros alimentares - Controle de salubridade e de qualidade.

CONTRIBUIÇÃO PARA A POLÍTICA DE PLANEAMENTO ALIMENTAR

A NíVEL

TRABALHOS EM NúCLEOS DE ALIMENTAÇÃO COLECTIVA PROCESSAMENTO DE ALI1\1ENTOS INVESTIGAÇÃO

Fábricas de Racões Alimentares F, b . d t - f - d Al. t a ricas e rans ormaçao e 1men os

h) Planear medidas para o controle dos custos da alimentação - elaborar o orçamento (budget).

Inter-acção Alimentação~Estado de Saúde

ENSINO

l (

i) Gestão de pessoal ligado aos Serviços de Alimentação e Dietética.

Cursos Médico-Cirúrgico e outros Cursos Superiores Cursos Paramédicos ,e de Enferrnagem Magistério Primário Ensino Básico e Secundário

2 - Funções Terarêuticas

Se a O. M. S. nos diz igualmente que «a Nutrição é considerada hoje, nas suas relações com a alimentação insuficiente, em excesso ou desequilíbrio, o principal problema de saúde do Mundo», pensamos que tais argumentos são, .p or si só, razão suficiente para incluir os Nutricionistas em todas as equipas de saúde. Isto se realmente pretendermos que a saúde seja um bem de todos e não um privilégio de alguns.

Com base no exposto, parece-nos inegável a importância do papel que o Nutricionista pode e deve desempenhar na Sociedade Portuguesa. Assim, e esquematicamente, o Nutricionista está vocacionado para desempenhar as seguintes funções:

B - SAÚDE PÚBLICA

1 - Centros de Saúde - Despistes de carências nutricionais em adultos; Funções terapêuticas; Organização de pequenos cursos sobre alimentação racional.

ALIMENTAÇÃO DO DESPORTISTA

Assim, a promoção da saúde e a prevenção da doença assumem-se hoje como um investimento social de vital importância para o futuro de qualquer país.

No entanto, e tal como foi exposto no primeiro quadro, a actividade do Nutricionista não se resume às suas funções a nível hospttalar. Sucintamente, eis as funções do Nutricionista nos vários sectores referidos no citado quadro:

Técnicas: transf armação-conservação de alimentos

Docência no Curso Superior de Nutricionismo f

A título de exemplo apresentamos uma proposta de organização dum Serviço de Alimentação e Dietétiea de um hospital, onde é realçada a actividade do Nutricionista em vários sectores, nomeadamente na elaboração de planos alimentares para o pessoal e dietas gerais para doentes, na Dietética ~plicada, no ·c ontrolo de qualidade dos produtos alimentares em várias fases do seu processamento, assim como na escolha de géneros alimentares e fornecedores (fazendo, para isso, parte da Comissão de Escolha do hospital), na gestão de stocks, etc. (ver pág. seguinte).

Em cada sector mencionado no quadro acima exposto, o Nutricionista terá funções bem definidas, as quais, muito resumidamente, enumeraremos· em. seguida:

a) Triagem das necessidades de terapêutica alimentar, dos doentes ao serem hospitalizados (avaliação do estado nutricional do doente). b) Estabelecimento de rotinas alimentares (dietas) de acordo com a patologia do doente.

A - FUNÇôES A DESEMPENHAR A NíVEL HOSPITALAR

c) «FOLLOW-UP» - ou seja avaliação diária do estado nutricional do doente, para a qual é necessário um contacto directo com o doente.

1 - Administração dos Serviços de Alimentaçã1J e dietética

d) Realização de «WORK-SHOPS» - Sessões práticas de ensino dietético a grupos de doentes com patologia idêntica.

a) Planeamento, Controle e Avaliação dos Serviços de Alimentação e Dietética. b) Estabelecimento das normas de produção de ralimentos, de normas de salubridade, de higiene e segurança.

e) Elucidação ao doente que vai ter alta, dei sua «DIETA DOMÉSTICA». f) Consultas Externas e visitas domiciliárias a doentes que necessitem de aconselhamento dietético.

2 - Dispensários Materno-Infantis - Despiste de carências nutricionais em crianças, grávidas e aleitantes; Funções terapêuticas; Organização de cursos de educação alimentar a grávidas, aleitantes e mães. 3 - Caixas de Previdência - Consultas Externas de aconselhamento dietético.

4- Juntas de Freguesia e Casas do Povo - Trabalho com os habitantes da zona. Perfil sócio-económico da zona; Hábitos alimentares; Erros e desvios alimentares; Visitas domiciliárias às donas de casa e a indivíduos da terceira idade; aconselhamento sobre economia doméstica; Reuniões para debate de problemas alimentares da Comunidade (por exemplo: a cantina escolar, reforços às grávidas, aleitantes e terceira idade). 5 - Alimentação Escolar - Tarefas administrativas semelhantes às exercidas em outros núcleos de alimentação colectiva; Despiste de carências alimentares nas crianças ( obten-

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D - TRABALHO EM NúCLEOS DE ALIMEN-

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2 Nomeadamente cantinas~ creches e infantários, refeitórios escolares e quarteis - - Funções de Gestão e Administração idênticas às exercidas nos Serviços de Alimentação e Dietética dos Hospitais.

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Observação do efeito da introdução ao consumo de novos alimentos por parte da popu lação Portuguesa.

G - E NSINO

a) Docência no Curso Superior de Nutricio nismo. b) Docência nos cursos Médico-Cirúrgico e outros cursos Superiores de assuntos ligados à Nutrição e Dietética. c) Docência nos cursos Paramédicos e de Enfermagem dos mesmos assuntos . d) Educação Alimentar aos alunos do Magistério Primário . e) Ensino das dis.ci.plinas de Biologia e Saúde, no ensino Básico e Secundário.

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E - PROCESSAMENTO DE ALIMENTOS

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H -ALIMENTAÇÃO DO DESPORTISTA

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Trabalho em fábricas de Rações Alimentares; Trabalho em fábricas de transformação ou conservação de alimentos. (Realização de tarefas de administração e controle de qualidade).

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Observação do efeito de mudança de hábitos alimentares em camadas de população.

Avaliação dos parâmetros ( peso, altura, prega cutânea, e sinais de estado nutricional ) de diferentes camadas da população.

Investigação das técnicas de transformação e conservação dos alimentos, e a sua acção sobre o valor nutricional dos mesmos.

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Estabelecimento de uma Política Nacional de Alimentação com ordem de Prioridades; Organização de Colóquios; Realização de Inquéritos Nutricionais; Recolha de dados Estatísticos; Mes,as redondas; Programas Rádio-Televisivos; Avaliação do Potencial de Produção de Alimentos do País; Correcção de aberrações Produção-Consumo; Sugestão de novas culturas de interesse para melhorar a, reserva alimentar do País; Realização de campanhas de Educação Alimentar a nível Nacional.

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C - CONTRIBUIÇÃO PARA A POLíTICA DE PLANEAMENTO ALIMENTAR

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6 - Defesa do Consumidor - Colaboração com as Associações de Defesa do Consumidor.

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ção de parâmeros tais como altura, peso, prega cutânea, sianis do estado nutricional).

Aconselhamento Nutricional, e quando necessário aconselhamento Dietético, dos desportistas, com vista à obtenção de uma melhor forma física e de resultados melhores nas competições.

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F - INVESTIGAÇÃO

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Investigação da interacção existente entre a alimentação e o estado de saúde.

Foi intenção da Associação Portuguesa dos Nutricionistas, ao elaborar o presente trabalho, dar a conhecer o vasto campo de actuação do Nutricionista na Sociedade Portuguesa. Gostaríamos, ;p or fim, de focar os dois tipos de actividade que consideramos prioritários:

Actividade a nível Hospitalar, pela carênda que exis.te de Técnicos com formação Superior para oflganizar e gerir os Serviços de Alimentação e Dietética.

- Actividade a nível de Saúde Pública, porque da interacção com as ·m ais variadas camadas de população, resultaria a médio prazo numa melhoria da qualidade de vida da população, assim como reflexos positivos na Economia do País. Para terminar gostaríamos de citar o Prof. Coriolano Ferreira no seu artigo «Três reflexões

sobre os Administradores Hospitalares em Portugal»: «Acontece, no entanto, que os hospitais são entidades extremamente complexas, das mais complexas dos tempos de hoje, pelo que, do meu ponto de vista, o amadorismo, qualquer que seja o s.eu fundamento, faz correr riscos graves, de grande montante económico e de incalculáveis afrontamentos humanos». Tal é a nossa posição em relação à Alimentação e Nutrição e suas implicações na Saúde e Bem-estar dos Portugues-es.

A Associção Portuguesa dos Nutricionistas

Saúde Materna no Distrito de Viana do Castelo Local do parto DENISA MENDONÇA * M. CAROLINA SILV!A ** M. PINHO DA SILVA***

A descentralização e regionalização dos serviços, tem sido um dos objectivos da política de Saúde em Portugal, que se tem vindo a evidenciar desde 1971. O Centro de Saúde Distrital, inicialmente, a Administração Distrital dos Serviços de Saúde, depois, e, n ·centemente, a Administração Regional ·je Saúde, são expressões, cada vez mais alargadas, desse esforço, no que aos Cuidados Primários de Saúde diz respeito, não incluindo, contudo, no seu âmbito, como seria desejável os cuidados diferenciados, que, entretanto, se encontram; igualmente, regionalizados, embora com áreas nem sempre coincidentes. Para que uma política de descentralização em Saúde, seja frutuosa é necessário, entre outras condições, que a nível distrital (regional), par-

tindo das linhas de actuação definidas centralmente, se efectue um planeamento rigoroso, tendo em conta as características da população e os recursos disponíveis. Estão os autores convictos que, a curto prazo, esta actividade será implementada pelas Administrações Regionais de Saúde, uma vez que só desta f,o rma será possível realizar uma gestão coITecta, quer em termos epidemiológicos, quer financeiros. Com esse abjectivo, e considerando que os Cuidados de Saúde a prestar aos grupos populacionais vulneráveis, nomeadamente às mulheres em idade fértil e às crianças, meTecem prioridade, -o Centro de Saúde Distrital de Viana do Castelo e .) Departamento de Biomatemática do Instituto Biomédico Abel Salazar da Universidade do Porto, vêm desde 1~80, desenvolvendo um programa de ·investigação nesta área. Os resultados desse trabalho têm vindo a ser apresentados e publicados desde então.

* Assistente do Departamento de Biomatemática do ICBAS - Universidade do Porto.

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Assistente do Departamento de Biomatemática do ICBAS - Universidade do Porto.

*"'* ·Médico de Saúde Pública - Director de Saúde - Viana do Castelo.

A mortalidade materna e perinatal são, no âmbito da Saúde Matern-o-Infantil, indicadores que apresentam valores extremamente desfavoráveis e que mais lentamente têm vindo a melhorar, na última década, no Distrito de Viana do Castelo.

Dadas as actuais condições da população alvo, uma correcta assistência ao parto é, sem dúvida, um dos principais f actores que pode modificar rapidamente não só as taxas referidas, bem como a morbilidade nestes grupos. Luis Borges e Dulc2 Zamith Moura, analisando os processos de 390 crianças de idade superior a dois anos, com paralisia cerebral, observados no Centro de Paralisia Cerebral de Coimbra, verificaram que se situavam no p2ríodo perinatal cerca de 50 % das causas que haviam dado origem à deficiência ~ recomendavam, nas suas conclusões, nomeadamente, que «a assistência correcta à grávida e recém-nascido é indispensável, tendo em vista a diminuição da mortalidade perinatal e a prevenção da deficiência». Os dados analisados tem sido recolhidos por entrevista realizada pelas Enfermeiras de Saúde Pública dos Centros de Saúde, a todas as mulheres residentes no Distrito, cujos partos são do conhecimento dos Serviços, nomeadamente, atra-vés das pesquisa sistemática nas Conservatórias do Registo Civil. Assim, em 1980, ano a que se referem os resultados agora apresentados, foram efectuados 3.855 questionários referentes a 3.819 partos, uma vez que 36 foram gemelares. Verificou-se que 79 % dos partos foram realizados em Instituições Hospitalares, valor que é praticamente coincidente com a percentagem de partos assistidos (81 % ) dada a quase inexistência da assistência domiciliária. É de realçar que 86

% das mulheres que efec-

tuaram vigilância pré-natal tiveram partos hospitalares, contrastando com 49 % de partos hospitalares em que a grávida não foi seguida. Não é porém de desprezar a observação de que 53 % das grávidas que tiveram o seu parto em casa, haviam efectuado a referida vigilância. As grávidas potencialmente de risco (-baixo grau de instrução, alta paridade e idades extremas) foram as que efectuaram os seus partos no domicílio em maior percentagem, o que deve constituir motivo de preocupação para os Centros de Saúde (Fig. 1) . O Hospital Distrital de Viana do Castelo efectuou, nesse ano, 50 % dos partos ocorridos em Serviços de Saúde, enquanto que nos Hospitais Concelhios se realizaram apenas 26 % (Fig. 2).

Conhecido o local do parto, que mostra variações significativas quando analisado por concelho, parece-nos de particular interesse conhecer quais as razões que levaram 43 % das parturientes a se deslocarem para fora da sua área de residência, correspondendo a 54 % do total de partos hospitalares (Fig. 3). Assim verificou-se que a maior percentagem de mulheres «exportadas» não se dirigiu ao Hospital do Concelho da residência, simplesmente porque este não garante uma assistência permanente no parto, o que se traduz, na prática, pela inexistência de Enfermeira Parteira ou por um reduzido número deste pessoal, o que impede manter um serviço contínuo (Tabela 1). Por outro lado, a este valor de 47 % , que assinala este motivo, poder-se-iam, certamente, adicionar muitos dos outros invocados.

BIBLIOGRAFIA MENDONÇA, Denisa - A Study of organization and use of Maternity Services in the Viana do Castelo district ir: Portugal-Tese de doutoramento a apresentar na Faculiclade de Ciências da Universidade de Exeter - Ingla,t erra. MENDONÇA, Denisa, SILVAM. Carolina, SILVA M. Pinho- Planeamento do Sector Materno-Infantil a nível disitrital - Trabalho apresentado nas Jornadas de Planeamento da Saúde Lisboa, Junho de 1982. BORGES, Luis e Moura, Dulce Zamith - Deficiência em Portugal - Algumas considerações sobre a sua Prevenção e Orientação- Saúde Infantil n.º 3 Dezembro de 1981.

A recente elevação do Hospital Concelhio de Ponte de Lima a Distrital, vem permitir dispor de um número de camas suficiente para responder à demandR actual do Distrito de Viana do Castelo em condições de segurança, conduzindo, por certo, i uma melhoria da mortalidade, morbilidade materna e perinatal.

SUMMARY Since 1980, the authors have been analysing the Maternal and Infant Care Services, in Viana do Castelo Disi:rict. The monotoring of this area of Primary Health Care, has prov~ded the Regional and Central Services with reliable for an evaluation af the performance of the concerned activities 'a nd a correct planning. 1

RESUMO No Distrito, a maior distância de deslocação ao Hospital Distrital traduz-se por uma hora e trinta minutos, em ambulância, e o equipamento dos Hospitais Concelhios é reduzido, factores que aliados à falta de Enfermeiras Parteiras e à deficiente preparação do pessoal médico, no que à assistência ao parto diz respeito, nos conduzem a pensar existir toda a vantagem na centralização dos partos no Hospital Distrital.

Os resultados obtidos têm sido parcialmente divulgados desde Outubro de 1980. Os que hoje se publicam, dizem respeito à distribuição do loc·a1 do parto e factores que a condicionam. A assistên· eia ao iparto continua a merecer, neste distrito, uma especial atenção, dado serem 'a inda elevadas a mortalidade materna e perinalal quando comparadas com os valores nacion'a is.

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Os autores fizeram em 1980 o diagnóstico da situação do sector materno-infantil no distrito de Viana do Castelo.

given the incipiernt phase of the Regional Health structures, s·p ecially in what concerns planning, it h likely that the collected information has not been fully used.

Desde então, têm vindo_ monitorizando esta área de cuidados primários de saúde, fornecendo aos serviços regionais e centrais material para um correcto planeamento e consequente avaliação destas actividades. Porém, nome'a damente, no que se re· fere ao planeamento a nível local, consideram que a informação recolhida não foi ainda explorada n'a sua totalidade.

The pardal resuHs have been presented as they became available (October 1980). The present anes, concern 11:he distribution oif place of confinement and its conditioning factors. The assistance at birth requires special attention, given the high maternal and perinatal mortality rates occouring in this district, when compared to the corres.ponding national values.

TABELA 1 DISTRIBUIÇÃO DO NúMERO DE PARTEIRAS PELOS HOSPITAIS CONCELHIOS

HOSPITJ\L

Arcos de Valdevez Caminha Melgaço Monção Paredes de Coura Ponte da Barca Ponte de Lima Valença Vila Nova de Cervci'F-a ·

N.º DE PARTEIRAIS

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RAZÕES PELAS QUAIS O PARTO SE REALIZOU FORA DO HOSPITAL DO CONCELHO

Outros motivos

Não confia nos Servicos do Hospital do Concelho -

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Cirurgia de dia em Pediatria Avaliação integrada de experiência em curso no Hospital Pediátrico de Coimbra p imária GEORGETA BAIO * COEILHO CAPELO ** SANTOS CARDOSO

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Paridad

do Distrito de Coimbra ; infere-se que os casos acessíveis 2os mei0s de um H.D. lá devem ser r esolvidos por Cirurgião Geral.

Pari a e 1-2

Par a internamento da cirurgia progr ama da e urgente dispõe o Serviço de C.P. do H.P. de três enfermarias contíguas, de oito camas cada (total de vinte e quatro camas) , p1odendo estas instalações, mercê de obras de beneficiaçã o recentes, ser consideradas como boas (dentro do limitado espaço em que se confinam) e dispondo de razoáveis sectores de apoio, além de uma galeria comum; o internamento de orto-traumat ologia bem como o de queimados ocupa instalações próprias. 1

IDADE

Idade< 20

da de

O Hospital Pediátrico de Coimbra (H.P .) é um hospital geral de crianças de nível Central (H.C.) para a Zona Centro do país, e a Cirurgia Pediátrica (C.P.) é um dos seus serviços. Compete a este Serviço, por definição, atender a patologia cirúrgica infantil mais diferenciada enviada pelos seus dnco Hospitais Distritais (H.D.), bem como a patologia dos dois níveis (H.C. + H.D.)

O Bloco Operatório (B.0.) é comum às várias cirurgias, segundo a distribuição acordada ao longo dos dias da semana das duas salas de operações, (2poiadas por uma sala de anestesia e outro de recobro).

* Enfermeira~Chefe :do Serviço de Cirurgia do Hospi1al Pediátrico de Coimbra - !Av. Bissaya Barreto - 3000 Coimbra.

De um quadro previsto de três chefes de serviço e 6 especialistas, estão providos respectivamente um e dois, havendo seis internos em formação e há colocados neste Serviço dezassete elementos de enfermagem incluindo a Chefe.

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* Médico Interno de CirurigicJ. Pediát rica do 1

mesmo Hospital.

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* A'd ministrador do mesmo Hospital.

Com estas instalações e meios humanos, o Serviço de C.P. tem pretendido assegurar os seus objectivos.

QUADRO I CIRURGIA PEDIÃTRICA-H.P.

1979

Doentes tratados ... .. .. .. Demo1-a média ····· ···· ··· Prov.-S. Urgência Prov.-C. Externa Prov. -Tranferidos

853 4,8 358 456 39

1980

992 5,6 479 571 42

1981

1.035 5,0 371 616 48

FONTE: Estatísticas do Serviço Administrativo de Doentes do H.P ..

O H.P., inaugurado em 1-6-77 tem visto a sua procura aumentar progressivamente e nos anos 1979/81 (Quadro I) começa a ser posta em causa a capacidade de resposta do S.C. quer em tempo de bloco operatório quer em camas para internamento, o que ocasiona o aparecimento (até alongamento) :ie lista de espera.

mas a lista de espera não desaparecia, até porque não podendo atender tudo, dava-se r:aturalmente prioridade às intervenções cirúrgicas que não admitiam adiamentos consideráveis (geralmente as mais ma.rosas e complexas). E isto mesmo apesar da entrada em funcionamento em Fevereiro 81 da Unidade de Cuidados Intensivos (U.C.I.) de utilizaç.ão comum para o H.P., o que veio permitir, no respeitante a10 Serviço de C.P. (Quadro II) encarar com maior segurança o tratamento dos casos mais delicados (especialmente cirurgia neo-natal), para além de aliviar a enfermaria de C.P. deste grupo etário (Quadro III).

Numa tentativa de resolver os dois problemas acima apontados (mistura de patologias, lis ta de espera) e com base nesta revisão da casuística, surge-lhe a ideia, logo transformada em proposta (1), da organização do sector «Cirurgia de Dia» (C.D.) com as seguintes normas de funcionamento (em resumo):

QUADRO IV ANO DE 1981

< 24 Horas

QUA!DRO III

ANO DE 1981- DOENTES TRATADOS NO

observação médica, pelo anestesiologista, ficando desde logo marcada a medi2ação pré-anestésica a ef ectuar no dia da intervenção drúrgica ( 2 ) ;

acolhimento (e ensino) aos doentes e familiares (elemento de enfermagem);

marcação do dia de hospitalização (e portanto da operação); esta data deverá distar umas duas a quatro semanas a contar desta Consulta Preparatória.

> 24 Horas

Cirurgia

Electiva ....... . . Urgente ..... .... .. Totais ...... ...... .

Totais N.º

N.º

459 28 487

65,8 10,6 50,6

239 236 475

34,2 89,4 49,4

698 264 962

FONTE: Revisão de casos no Serviço de Cirurgia Pediátrica do H.P ..

SERVIÇO DE PEDIATRIA CIRúRGICA POR IDADES

B) - DIA DA INTERVENÇÃO

As crianças entram no Serviço às 8 horas, em jejum, são operadas ainda no período da manhã e se tudo corre bem têm alta assim que recuperadas do acto anestésico (algumas horas depois); surgindo qualquer contratempo que impeça a alta nesse mesmo dia, o doente passará à enfermaria convencional, até à alta.

A) - CONSULTA PREPARATóRIA Procurou-se a solução prolongando o tempo de utilização do B.O. que das 9 às 13 horas passa a ser das 9 às 16 horas de 2.ª a 6.ª feira,

Grupos etários

O a 28 dias .... ........ ................................ . 28 n a 11 Meses ... ..... ........ ............... .... . QUAi[)RO II FEVEREIRO DE 1981 A FEVEREIRO DE 1982

l;atologia c1rurgica neo-natal com mais N.º casos frequente utilização da UCI

Atrésia do esófago . ... . ... ... .......... .. ............. Oclusão intestinal . ... . .. . ... ... ... ... ... .. . . ......... .. Onfalocelo . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . Gastrosquisis .. . .. ... . ....... .. . ..... . .. ... ... ........ ... .. Atrésia duodenal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atrésia jejunal . . .. . ... .. . .. . ....... .. ... .... ....... ..... Atrésia ileal . . . . . ... ... . . . .. . . .. . . . .. . . . . . . .. . . . ... .. . .. . .. Mal-rotação intestinal . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . ... . . .. . Atrésia das vias biliares . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . . . . Imperfuração anal . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . Extrofia vesical .. .. . .. . ...... .... .. ... .......... . .. . ... .. Encefalocelo . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . . . . . Hérnia .diafragmática .. ... .. ...... .. .. ..... ... ... ..... Teratoma sacro-coccígeo ...... .. .. ... .............. Hérnia inguinal estrangulada . . . . . .. .. . . . .. . . .. . . . Estenose hipertrófica do piloro .. . . .. . ... ... .. ...

FONTE:

25 167 127

Triados na Consulta Externa de Cirurgia os casos clínicos (e «sociais») para C.D., logo de seguida estes doentes passam para a Consulta Preparatória da C.D. com os objectivos seguintes:

400 279

4 6 4

2 1

.2 1 1

1 1 1

2 1 1

preenchimento de processo clínico sumário (Anexo) próprio para C.D.;

E~tatísticas

do Serviço Administrativo de IJ)oentes do H.P ..

FONTE: Livro de Registos de Diagnósticos de Entrada na UCI - H ..P ..

12 M a 23 Meses ... .............. ................. . . 2 a 5 Anos 6 a 9 IA.nos > 10 !Anos

N.º casos

A situação de números de camas insuficiente originava d1.,is problemas: uma lista de espera aume~1tando progressivamente e para além disso, a mistura nas enfermarias de «buliçosos» casos de internamento curto, lado a lado com casos de patologia mais grave (requerend.o ambiente e cuidados de enfermagem adequados). Sentindo angustiosamente esta situação a Enfermeira-Chefe do Serviço de C.P. revê a casuística de 1981 (Quadro IV) dos doentes operados neste Serviço e constata que 66% dos casos de cirurgia electiva tinham internamento inferior a 24 horas (pelo contrário na cirurgia de urgência, só 11 % tinham este curto internamento).

requisição de exames complementares pré-operatórios (a executar em laboratório perto da residência): os de rotina e os eventualmente necessários em função da patologia apresentada (médico do Serviço C.D.); diagnóstico 8-0cial);

social

(Técnico

do Serviç0

Vidé Gestão Hospitalar, n.º 1, Jan./Março 1983, secção Jornal, pág. 4. ( 1)

Pretende o anesitesiologista tomar em consideração o tipo psicológico 1do doente, bem como eventuais patologias associadas, de mddo a adequar a pré-anastesia em confonni'da'de, e não só em função do peso da criança: ( 2)

C) - REVISÃO APóS INTERVENÇÃO CIRúRGICA

Na Consulta Externa habitual, mediante marcação, geralmente uma semana e um ano após a intervenção. Muitas q-:.iestões se levantaram antes de iniciar esta experiência, de entre outros: - quantos casos haveria que adiar por patologia intercorrente; - quantas vezes haveria que prolongar o internamento para além do previsto; - importância das faltas de comparência (com prejuízo da gestão das camas); - as análises pré-operatórias feitas em laboratórios exteriores ao H.P. poderiam ser questionadas devido a diferenças de padrões.

Pr-=valeceu apesar de tudo a proposta pela sua sensatez e objectivos, e após pequenas obras de adaptação com a finalidade de individualizar o circuito do3 doentes da C.D. (e seus familiares),

este sector abriu em 18-10-82, programando-se 8 operações em uma sala operatória cada manhã de 2.ª , 4.ª e 6.ª feira.

QUAiDRO V INTERVENÇõES CIRúRGICAS EM HOSPITAL DE DIA Efectuadas no período de 18-10-82 a 31-3-83 Patologia

N.º casos

Ectopia testicular (incluindo 6 anoriquíde·as) Hérnias inguinais unilaterais . . .. . . . .. . . .. .. . . .. . . Idem, bilaterais . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. .. .. . . .. .. .. .. Hidrocelos .)U quistos de cordão, unilaterais Idem, bilaterais . .. . .. .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . . .. .. .. Hérnias umbilicais ou justa supra umbilicais Hérnias Linha branca . . .. .. .. .. . .. .. .. . .. .. .. . . .. .. Fimose ..... .... ... ........... ..... ........ ...... ..... ....... Quist os do canal Tiroglosso . .. .. . .. .. .. .. .. .. . .. Outros quistos subcutâneos .. . ... .. .. . . ... .. .. .. Fibrolipomas . . .. . . . .. . . . . . .. . .. . .. . .. . . . . . . .. . .. .. . . . . . . . Adenopatias (vária natureza) .... ..... .... .. ...... Angiomas ......... ......... .. .. ..... .... ....... ............ Reliquat Branquial .. .. .. .. .... .... ... .. . .. ... ... . .... . Hipospádias Balânicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Torticolis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . .. . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . Pólipos rectais ... ..... ... .. ... . ....... ..... .. ..... ... .. . Vaginoscopias, exame .......... .... .. ... .... .... .. . Xexadactília ...... ... .. .. ... .... ....... ... .. ......... ... . Campodactília, Campodactília .......... .. .. ... . Nevus melânico ........ ... ..... ................... .. . . Meybomite, pálpebra superior .. .... .. .. ... .... . Anquiloglossia ....... ... .... .. ...... ....... ...... ...... . Freio do lábio superior ... ......... .. .... .. ...... . Estenose esofágica (dilatação) .... ............. . Exostose da S.ª costela ......... .. .... .. ..... ... .. Quisto do couro cabeludo ... ....... .. ......... .. . Total ..... ... ................ .. ...... ... .

75 84 11

29 1

18 8 20 2 11

Neste ritmo, de 18 de Outubro a 29 de Novembro (6 semanas) praticaram-se 152 intervenções cirúrgicas em C.D. , eliminando-se a lista de espera! Segue-se um novo período (29-l!l-82 a 31-3-83) em que Ja pareceu possível diminuir um pouoo o ritmo das marcações, e durante o qual se efectuaram 141 intervenções cirúrgicas ·e m C.D. O presente trabalho refere-se a estes dois períodos (portanto 18-10-82 a 31-3-83) em que se operaram 293 casos (dos 329 previamente marcados) com a patologia referida no Quadro V. Dos trinta e seis casos (11 % ) não operados, vinte e quatro (7r/o ) não compareceram (parece que dois foram operados em outra instituição) e os restantes doze tiveram de ser adiados por apresentarem as seguintes patologias no dia aprazado:

Rinite Varicela ... .. .. ................... ...... ....... ..... .. Amigdalite ..... .... ................................. Asma ..... .... ..................... ........... .......... Sarampo ............. ........... ... ... ......... .......

4 5 2 4 3

7 2

1 1 1

1 2 1

Houve nove casos (3% ) com internamento para além do previsto, pelos motivos seguintes:

2 1

Acidente anestésico . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . Queda da cama, embora sem complicações detectadas . . . . . . . . .. . . . . .. .. . . . . . . . . . Quistos canal tir.oglosso que necessitaram de drenagem 24 horas post-operação . . .. . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . .. . . . Acidose respiratória .......................... . Medida de prec'auçãü, por sofrer de paralisia cerebral ..... .. .......... .. ....... .

1 1 1 2 1

293

FONTE: Revisão de casos do Serviço de Cirurgia Pediátrica/Cirurgia de Dia, do H. P ..

1 1

2 1 1

Medida de precauçao por sofrer de catarro respiratório .. .............. ... ... .. Dificuldade de a lta no mesmo dia por motivos sociais ... ....... ........ ... .... .... .

CONCLUSÕES

1 2

As situações (patologias) objecto da C.D., salvo excepção, são da competência d o nível Hospital Distrital; interessante seria pois averiguar a proveniência dos doentes por Distritos da sua residência (Quadro VI) e para os de CoimbrFJ. por Concelhu (Quadro VII).

QUAiDRO VII CRIANÇAS RESIDENTES NO DISTRITO DE COIMBRA

1. Eliminar a lista de espera existente previamente, e manter esta nova situaçã o.

2. Pr,oporcionar uma separ ação na enfermaria dos casos que requerem cuidados mais à iferencia dos, dos outros (C.D.), com melhoria do funcionamento global do Serviço.

P or a cr éscimo, conseguiu-se também: Concelhos

Arganil .... ..... .... ...... .... .... .... ... .. .... ...... ... .. . Cantanhede ... .. ...... .. .... ........ ... ... ...... ........ . Coimbra ... .. .. ..... ........ .... ........ ............ ..... . Condeixa ........... .. .. ... .. ... ........ .......... ... .... .. Figueira da Foz .... .... .. ... .. .... ...... ...... .. .... .. Góis .... ..... ..... ..... ...... .... .. .... ... .. ... .... ....... ... Lousã ... .......... ... .. .. ....... ...... .......... .. ........ . Mira ........... ....... .... .. ..... ......... .... ........ ..... . Miranda do Corvo .. ... .. ... ... .... .. ..... .. ...... . Montemor-o-Velho .. .. ................... .. ... ... ... .. Oliveira do Hospital ....... ..... ................. .. . Pampilhosa da Serra .. ....... ... ... ..... .. ....... . Penacova .. ... .... ... .... .. ........ ...... ...... .......... . Penela ...... ....... ... ....... .. .... ... ... ...... .... ... .. .. . . Soure Tábua Total ... .... .. .............. .

N.º casos

4 14

66 3 10 2

7 5 9 11 9 2 8 4 11

3. Aumento de r endimento do serviço, no que respeita a o número de d oentes trata dos por cama e custo (Quadro VIII).

4. E vitar a hospita liza ção da criança durante a noite, e consequente afastamento dos familiares durante a mesma .

QUAJDRO VIII

Ano

Designação

1980

1981

1982

171

N.º. de doentes t r a tados

FONTE: Revisão de processos do Serviço de Cirurgia Pediátrica/ Cirurgia de Dia, do H.P ..

QUA!DRO VI DISTRITOS DE

Da a nálise deste trabalho, parece que a criação do sector C.D. a tingiu os dois objectivos que ~e propunha à par tida :

p or reama .. ... ..... .... ... .

Custo a p reços correntes por doen te trata do ...

44 688$ 40 934$ 38 019$

RESID~NCIA

Sobressai desta pesquisa: Distritos

Aveiro .... ... .... ..... ... ................ ......... . Castelo Branco ... ... .. .... ........... ... .. .... . Coimbra ........ ..... ... .... ... ...... ....... ..... . Guarda ......... :... ... ... ... .... ......... .. ....... . Leiria ... ................ .... ..... ... .. ...... ... .... . Viseu ... .. ....... ..... ...... ..... ...... .... ... ..... . . s ·a ntarém .. ...... ... ... ....... .. .. .. .... ... .... .. . Lisboa ... .......... ...... ....... ... .......... ... ... .

N.º crianÇas

7,9

3,6 52,0 6,4

171 21 65 27 6 1

19,8 8,2 1,8 1,8

Adiada por doença

Crianças que não compareceram 3

13 2 4 2

FONTE: Revisão de processos do Serviço de Cirurgia Pediátrica/Cirurgia de Dia do H.P..

2 1

1. Só 52% dos 329 doentes marcados pertenciam ao Distrito de Coimbra.

2. Do Distrito de Coimbra, o Concelho da Figueira da Foz dispõe de H.D., e de lá vieram dez doentes. 3. Portanto só 161 casos (49%) pertenciam estrita e correctamente à área de atracção do H.P ..

FONTE: Relatório d os Serviços Financeiros do Centro Hospitalar de Coimbra , 1982; Estatísticas do Serviço Adm inist rativo de Doentes do H.P ..

Parece-nos p01s justificado recomendar que esta experiência deva continuar (já é rotina no Serviço de C.P. do H.P.), dimensionando instalações e meios humanos de modo a permitirem a utilização também pela Orto-Traumatologia,

ORL, Estomatologia, etc., cujas actividades bem poderiam beneficiar deste tipo de internamento. Seja-nos permitido exprimir um desejo: que num futuro não muito longínquo cada Hospital Distrital assuma, para a sua área de influência, este tipo de patologia, minimizando o incómodo da deslocação das famílias bem e.orno o custo da intervenção cirúrgica (naturalmente mais elevado em Hospital Central). Finalmente, e numa visão de conjunto, temos a certeza que este esquema de trabalho (C.D.) foi aceite pelos doentes e sobretudo pelos seus

familiares com manifesta satisfação, enquanto pr,oporcionou a t oda a equipa do H.P. a compensação Je ter contribuído para optimizar a relação custos/ benefícios neste importante sector.

Os autores agradecem ao Director do Serviço de Cirurgia Pediátrica do H.P., Dr. Matos Coimbra, a revisão do presernte trabalho, que teve a ·a mabilidade de efectuar.

,..,

A responsabilidade do Hospital na prevençao da infecção e. H. e. -

os p

p E D 1Á T R 1e

1TA L

1 Nome.........

D E

1M B R A

EXAME

... ~-

ANA LI SES

O BJECTIVO

CANDIDO PACHECO DE ARAúJO **

... ......... .

Idade

CIRURGIA DE lllTERNAMENTO CURTO

llllS-

DIA

AO• ~-

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j_ t~l_24 -

=-=.=--~:==~:~--=---

Proc.

1-º-" -!_'- ~-1- ~---~4

1 S•I• . .. ... . ...... ...... .. 1 Cama . . .

NOTAS

ENFERMEIRA

l- - - - - O b - , . " - , ç 0 - u- - - - M - r i < o - 1

=-== 1 =---~ ·1_ -~ ~ -

" "'" '. ~·íl!üiilil . 39•

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. .. .. ...............

, I

INTRODUÇÃO

PESO lubrica do WidKO

Pl!SCllÇi)(S

hluiiu do (nleunlll'o

PREÂMBULO

....... .

Há apenas al:gumas décadas atrás, e infelizmente em alguns casos ainda no s nossos dias, os Hospiotais constituiam um local perigoso. íAs i.nfecçôeis. post-operatórias er am tão frequentes que a supuração era chamada de «louvado pús» e considerava-se a sua presença como indicadora de uma r eacção b enéfica à lesão. O :parto, frequentemente, causava s~1:pti cémia puerperal .e a morte.

1··- -· DIAGNÓST ICO ... ......................

1--º'_'ª_'º_'•m _•-_ _ _E_••_i•d_• .._, 1

H . CLINICA : -················.

_ l____

º_ " c_N_ ó s-T1c_o_

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_ _ _ _0._••_A1_•• 1

....

...... .

l -- R•_•ul_"d_o- - I

.....

..................... .

FICHA OPERATÓRIA Data ........./. ..........1 19 ... . Diagnóstico pré-operatório ...

Diagnóstico po>C- operacório ................. ..... .

Operação

Ant'st~sia

San gut ..

. ........................... . S oros ... .

Contagem dt compressas .

'P ouco se sabia a respeito da causa ou d a disseminaçã-o das doenças infec;ciosas. Como

Achados optratórios ...... ·····-············ .. .

A NTECEDENTES

Cont ra stando esses p oucos e~emplos com as condições a ctuais d a generalidade dos hospitais, obse rva-se q ue:

PESSOAI S ......

ANTE:CEDE NTES

consequência, os funcioná rios, m édicos e enfermeiros do h ospital, frequentemente, desenvolviam doenças t ransmissíveis , q uando expostos a doentes in~e ctados. O ar condicionado não era conh E:cido, o aquecimento inadequado ou mesmo inacessível, a ventilação fazia-se com e abrir :das janelas . .Não se dava imp ort ância à higiene pessoal ou am biental. As moscas e outros insectos eram consider ados apenas um es:t orvo e não uma ameaça à :saúde. As t écnicas d e esterilização, d esi·n fecção e assep sia ou eram d esconhecidas ou não comprovadas.

-·'.

FA MILIARES................. ............ ........... ...... ........................ .

- A limpeza pura e s imples já não basta; Consulta dia ....... ---··················

* Comunicação às 1.as Jornadas sobre Prevenção d a Infecção Hospitalar (E scola de Enfermagem Ângelo 'd a F0nseca - Maio/ J unho - 1982). ** Admi nistrador Hospitalar -

Hospital Geral da Colónia 1P ortuguesa do Brasil - C. H . C. - Coimbra.

- A esterilização é uma ob'rigação para

certos materiais; - Os aparelhos de ar condicionado e de aquecimento, com controlo de humida-

de, são frequentes e em alguns casos a lfil tra'Ção de ar é usada par a eliminar 1

os micro-organismos; - A poeira está geralmente proscrita; - Toda a roupa de cama, que entra ~a:m contacto com o doente, é relativamente bem lavada e, com frequência, !esterilizada; - Os medicamentos e fluidos, ministra-

dos ?,os do1~mtes, são controlados e ins;peecionados 1por fabricantes privados e laboratórios farmacêuticos oficiais; -Os alimentos e a água são Hmpos e, geralmente, livres de agentes patogénicos ,potenciais; - 03 doentes com inf,2cções conhecidas

são cuidadosa.mente isolados, para prevenir a disseminação da doença; - Qualquer doente que, de alguma forma, seja susceptível à inf12cção, é protegido contra a aquisição de agentes patogénicos do ambiente e de outras pessoas.

que a terapêutica se :baseia no di,agnó:Stico correcto e não apenas na sintomatologia. O autor, como is e vê, amplia o conceito, introduzindo na definição elementos que podem s~r medidos, como a existência de recursos técnicos que possibiHtam um diagnóstico correcto e documentado. Deve reaJ,çar-se, todavia, que os indicadores oonvencionats, destinados a avaliar os padrões hospitalares, omitem, geralm2nte, um dado de grande relevância: as taxas de inf ecção hospitalar.

A infecção hóst)ital tem como causa a diminuição da resistência do doente, devido a .faciton2s intrínsecos ou a agressão dia:gnóstica e tera~êutica. A sua maior ou menor incidência constitui um indica:lor de qualidade hospitalar já que reflecte o estado do doente, as condições de diagnóstico, o critério terapêutico e os padrÕ!::s de higiene da Instituição. ·Daí que .o seu controlio envolva, não apenas os médicos, mas todas as categorias profissionais que actuam no complexo hospiitalar moderno.

RELEV ANlCIA

sistênK:ia é a realizada ou ensinada pelos líderes da profissão médica num determinado período sócio-cultural». '.Bor outras palavras,

a assistência, para s~r considerada eficiente, deve adoptar os padrões estabelecidos pelas escolas médioas. Todavia, o facto de o Hospital 1s er de ensino e possuir, em teor.ia, o melhor ool'lpo clínico da ComunidadJ~ a que serve, não é condição essencial (para prestar uma assistência médica eficiente.

o caso, ainda uma vez .m ais, dos E .U .A. em que os padrões estabelecidos pela Comissão Conjunta de CredJenciamento de Hosjpit'ais exigem que os Hospitais disponham de, pelo menos: É

- Uma Comissão de

co~trolo

de in fec,ções;

- Um ambiente hospitalar higiénico;

- Instalações para o isolamento die doentes contaminados;

- Um serviço laboratorial com·pete.nte e adequado; - Enferm,e iras de Serviço de Obstetrícia, ciom funções iespecífic:as na área da prevenção e controlo de infecção;

ORGANIZAÇÃO GERAL

infecções adquiridas por do12ntes internados podem seT graves. ;A, incapacitação pessoal, tensão emocional, doença e hospitalização prolongada, bem como a morte, podem ser algumas das consequências de uma inf13cção. internamento prolongado de doentes infectados resu1ta num decréscimo de disponibi1idade das camas hospitalares !Para os doentes delas caI'!3cidos 1( aument·o da demora) e um jmpacto bastante significativo sobre a organização e as técnicas ihospi1talares ( dimiO

nuição do rendimento hospitalar).

Por outro lado, o custo .fin0Jnceiro para o doente e para o Hospital, resultante de ;infecÇÕl3:S hospitalares, é considerável.

Presume-se que o interess~ pelo atendimento do doente deveria "'.faz.e r oom que a m;a ioria dos hospitais se dJ~vesse comp:r.ometer a cUinprir os !Padrões de .prevenção e controlo das infecções intra-hospitalares.. Este interesse !'p oderá ser reforçado por considJ~ra ções de 'responsabilidade le,qal. Efectivamente, se um doente pudesse provar que contraiu uma infecção e, portanto, sofreu danos e;m resultado de negligênci'a do Hospital ou dos seus agentes, ou em consequência do Hospital it er .permitido consc:kmtemente que membros do seu eonpo clínico empregassem técnicas não 1aJSsépticas, a própria Instituição deveria ser legalmente responsabilizada por esses danos. Embora ·m uito importantes, estas considerações podem ser rellegaidas para segundo plano, subordinando-se ao interesse principal: que é o bom atendimento ao doente.

Esseltyn, por seu turno, considera que a assistência médioa satisfatória é prestada de forma aceitáviel, continua e documentada, em

na área de controlo de infecções, sendo as instituições :rt~sponsabilizadas, na base de negligência se ors mesmos não tiverem sido adoptados.

- Protecção adequada contra a contaminação de 'a lim,ento:s.

PROBLIDMA

Os impaotos (pessoais e econó.m icos de

Lee e Jhones consideram que «a boa as-

DA RESPONSABILIDADE

CONTROLO DE INFECÇõiES OOMO INDICAJDOR DE QUALIIDA[)E DO HOSlPITAL

Avaliar a qualidade da assistência prestad.a à ComuilliQ-ade. não é tarefa fácil, tanto mais que não ná acordo quanto aos ~adrõ~s a serem adaptados.

Ent re nós, são prati can1.ente nulos o.s estudos neste domínio. Mas nem por isso, o iJ)f'Obt3·m a é de menor relevância. Urge, pois, aceitar e im:Plementar as respons abilidade3 dos profis:s ionais que operam no Hosipital, por for.ma a reduzir ao mínimo os custos da infec~ção nospi talar.

II -

3. 2.

d ia das infecções hosipi1talares nos E.U .iA. var.iam 12ntre 3 a 15%. Aceitando como válida a taxa de 5 °10, para o ano acima referido, tal significaria que 1 500 000 desses doentes desenvolveram infecções ha:spitJalares, durante o seu internamento. Isso representa, de .a cordo com as estimativas, aproximadamente, 11 ·soo 000 dias adicionais de hospitalização de doentes e um gasto de 1,1 biliôes de dólares em custos directos para os Hosa;:>itais. Os serviços médicos adicionais, fl3lacionados com essas infe1cçôes adqu:irid1as no Hospital, custariam, no míni'mO, aproximadamente, 110 milhões de dólares.

Um exen1plo: em 1972, houve aproximadamente, 31 milhões de adm1ssões nos hospitais norte-americanos. As estimativas de incidên-

A responsabilidade do Hospital na preven-

ção e controlo de inflecçôes abarca os seus doentes, pessoal e 'Visitantes. Daí que para assumir plenamente- "e exercer o seu papel no controlo de infecções, o Hospital deva, em nos:sa opinião:

Criar uma Comissão de control o de infecções, de constituição pluridisciplinar, com as .funções específicas de esta:belecer um sistema operacional i})rático para a notificação e avaliação das infecções de doentes, p.e,ssoal e doentes com alta; fazer 1a distinção ent-re as infecções hoL 3ipitalares e as que não estão associ'a das à hosipitalização; tentar idlentifioar a fonte e o método de transmissão de todas as infecções no Hospitail; fa~er recomen· dações e tomar medidas adequadas p'a ra limitar o maio;r alast ramento a palitir das fontes identi.ficativas de contágio. 1

Certos países, contrariamlente ao que se passa entre nós, estabelecem padrões mínimos

Dispor die pessoal de enfermagem, .e specialmente treinado em controlo de infecções e com tempo disponível paria essa função; [Estabelecer um Serviço de Saúde de Pessoal que identifique, avalie, !Previna e trate as infec.ç ões dos agentes hos,p italares 1e submeta a exame clínico os candtdatos a em'p rego no Hospital; 1

Instituir programas de formação para os :e mpr·e gados que visem ~roporcio nar uma compreensão responsável dos conceitos básicos de infü~cçãn e dos seus riscos·

Administração devem, por tal razão, manter um legítimo e contínuo interess e por esse problema. 1

RESPONSABILIDlADES I•NIDIV.rIJUA1IS

Gabe, individualmente, ao administrador, ao médi'co, epidemiologista e ao enfermeiro, a maior parte da responsabilidade na prevençã'O e no controlo das infecções hospitalares.

ao dar o bom exemplo na prática de ass epsia médica (é o caso da sü111ples lavagem das mãos).

InsitiituiT manuais de técnicas para os vários serviços, com especial inctdência, nos \Procedimentos específicos de icontrülo de infü~cções; Finalmente, regulamentar as «visitas» 1aas doentes com definição prévia das pessoas que devem ser excluídas, áreas ou serviços interdttos ou condicion{lidos, horário 1(s), comportamento düs visitantes, seu número e protecção aos meS'mos vi1sitan tes.

O Administrador:

• Deve prover os Serviços e instatações adequadas para as activtdades laboratoriais; • O orçamento :da Instiitui,ç ão de·ve contemplar um programa d~ controlo de inf.ec-

ções; • Inoumbe..:lhe planear e implementar esse programa, com :v"rsba a orientar e despertar o interess3 de todo o pessoal na prevenção de inf.ecções e dando especial relevo à :importância das técnicas de esterilização e desin1

fecção;

II I - RESPONSABILIDADES ESPECÍFICAS

O €nfermeiro

Resumindo: o médico pode desempenhar melhor as suas responsabilidades específic·a s nesta án3a lutando continuamente para estabelecer e manter barreiTas entre os doentes e os micro-organismos 1patogénicos dentro do Hospital. 1

iA maioria dos aspectos práticos do controlo de infecções constituem uma função do .servi•ço de enfermagem que lida não som·e nte com a prestação dos trabalhos de rotina mas também com as necessidades especiais do:s doente!s. O enfermeiro deV12, por issü, co:ihe'c er

todas as norm!a s e 1p rocedimentos indispensáveis a prevenção ou controlo das infecções. Flornece as inform a;ções neoossárias e executa tarefas específicas de supervisão e de notificação pre'Cisamente porque é o 1eleme:nto da equipa de cuidados que está mais per.m anentemente em contacto com o do12nte. 1

O Epidemiologista

Elemento muito i·m p.ortaniue para a Comissão de controlo de inspecções o epidemiologista é o encarregado do controlo de infecções. Este car.go deve s1eT ocupado por alguém .i nteressado em infecções, habilitado para o oontrolo, bem inf.orm:ado em epidemiologia e bio-esta:tística. As princi(pais qualiücaçõe1.s do iepidemiologista do hospital· são o seu interesse, o tempo de que dispõe e o seu sentido das responsabilidades. neve participar na ComiS!são de Controlo de infecçãe1s, e a el'a na turalm.en te presidir.

De entre as .sua:s preocupações imediatas de·s tacam-se:

RESPONS'.ABI'LIDADES ESPECÍFICAS

DOS SE1RVIÇOS Vários servi,ç os 'têm fortes responsabilidades no que concerne aio controlo das infecções hospitalares. .Por razão de economia de tempo desitacaremos apenas os 1S erviços de Laboratório de Microbiologia e Bacteriouogiia, a Far.m ácia, o Serviço Central de (E}sterilização, o Serviço de Nutrição e D~etéticia, a Lavanda•r ia e a Rou(f)a· ria, o Serviço de Higiene e Limpeza e o Serviço de Insta1açõe3 e E'q uipamentos.

NOS HOSPITAIS

Como vimos anteriormente, a prevenção e .o controlo dJe infecções ho.spttailares pressupõe :a exisitência de uma Comissão de controlo de infecções actuante e de um quadro de !Pessoal bem informadü e consciencJoso. Mas tal não basta: é imperioso atribuir responsabilidades concretas aos indivíduos e aos diferentes Serviços que actuam no H'Ospi:tal para que se obtenha a eficiência neaessári1a a esse tipo de controlo. 1

• D.~v:e finalmente estabelecer um regulamento .para os visitantes, inspeccionar as con·d ições do Hospital, avail1ar aJS técnioas em con~unto com o programa de controlü de inspecções, integrar ou fazer-se representar na Conüssão :de oontl}o1o d:e infecções e assegurar a participação dos diversos serviços do Hüspital nas actividadeis dessa Comissão.

• adequação do sistema de notificação de infecções;

Em resumo: • investigaçãü de doenças infeociosas que ocorram dent~o .do Hospital; • .a valiação da efic'iência das normas de i1solamanto; • higienização do meio hospitalar;

O Médico

• esterilização dos matedai:s;

O Serviço de Saúde como um todo tem a responsabilidade global pela avaliação, prevenção e controlo de infecções deI11tro do estabeledmento. Os órgãos de Direcção e de

...

Cabe-'lhe grande !resiponsabiHdade na pr,evenção e controlo das infecções no Hospital: no atendimento dos doentes, como membro da Comissão de -controlo, como epidemiologi:sta do ·H ospital ou como encarregado do controlo de infecções e .fundamentalmente

IV- CONCLUSÕES

• programia s de saúde para os funcioná:rios.

O epidemiologista deve .finalmente agir oomo e1en1ento de ligação 1entre o Hospital e a ·a utoridade de saúde looal.

A infecção hospitalar é um problema con-

cneto com icustos económicos, financeiros e sociais. Os 1enormes meios financeiros e humanos postos à disposição dos Hospitais justificam um n•ovo posicionamento dos profissionai!S hospitalares sem excepção e uma a:ctuação concreta de todos na prevenção e controlo das infecções. IA.os órgãos de tutela que sup3rvi:sam o funcionamento dos Serviçüs de S aúdJe, exige-se no mínimo, um planeamento das acções ,globais de formação, a 'institucionali~ação dias Comissões de Controlo de Infecções Hospiitaliares te o financiamento das medidas mínimas indis!Pensáveis destinadas a controlar a péssima situação dos nossos Hospitais neste domínio. 1

SUMÁRIO

BIBLIOGRAFIA

E. CAETANO - «Instalações e Equivamentos Hospitalares». Ed. Soe. Ind. de Tipografia. Lisbo·a , 1972.

I - INTRODUÇÃO

E. CAETANO - «Tecnologia da Unidade de Internamento Hospitalar». Ed. Gráfica Imperial, Lisboa, 1980.

·P reâmbulo

Controlo de Infecções como indicador de qualidade do Hospital

«Infection Controle in the Hospital», 1974. American Hospital Association, Chicago, USA, 1970.

Relevância do problema

HAYT, E. - «Legal considerations in control of Hospital infectiOns». Hospitals, J. A. H. A. 50:75, Oct. 16, 1966. HERSHEY, N. - «What is legal dyty in infection control?». Mod. Hosp. 105:87, July, 1965. HICKS, J. T . - «Hospital acquired infection», Hosp. Manage. 105:47, Fev., 1968.

II - ORGANIZAÇÃO GERAL DA RESPONSABILI:DAiDE

Integração do pessoal de enfermagem na unidade de cuidados

III - RB'SPONSSABILIDIAIDES ESiPECíFICAS NOS HOSPITAIS 1)

MACINTOS h, O. C. - «Definning hospital infection». Postgrad. Med. 42:Al19, Now, 1967.

Respo'1.sabilidades indiv1duais a)

«Résolution (72) 31 Sur l'hyggiene hospitaliere» Strasbourg, Octobre - Cons eil de l'Europe.

O Administrador

A. E'LíSIO DE JESUS DIAS

b ) O Médico

SNY1DER, J. E. - «lnfection Control. Hospitais». I. A. H. A. 44:80, June I, 1970. Uriel Zanon; Hendhika Maria Hendrikx Hospitalar».

«Infecção

WEINZETET'IIE L, R. J - «lnfection-Control program reduces hospital stay costs». Hosp. Top 46:53.

O Epidemiologista

O Enfermeiro

Responsabilidades específicas dos

IV -CONOLUSõES

1. INTRODUÇÃO Serv~ços

Não riarJ, os enfermeiros acabados de ingressar em instituições hospitalares referem, no dia seguinte ao da sua entrada: «se fosse assim tão fácil como dizê-lo, pedia hoJe a minha exoneração e am:inhã ia trabalh1a r para outro hospital!» Foi assim que riecentemente ·m e falaram alguns enfermeiros. A verbalizarem a sua angústia, esses enfermeiros vêm afinal recordar que a «crise de integração» é um facto sempre actual e acusar-nos de inércia, de imobilismo, de tratarmos os problemas humanos com ligeireza, sem interesse, ou de, 5imples·m ente, não os tratarmos.

e fora da Escola, traduzida em cerca de nove dezenas de pedidos de exemplares, foi para mim uma surpresa muito agradável e um estímulo muito grande, encorajando-me a tentar tratar, agora, num segundo passo, dos problemas postos pela «INTEGRAÇÃO DE PESSOAL DE ENFERMAGEM NA UNIDADE DE CUIDADOS». O primeiro apres.~nta, como anexo, um «GUIA PARA ACOLHIMENTO DE PESSOAL DE ENFERMAGEM NO HOSPITAL DISTRITAL DE VISEU», instituição a que pertenço, enq uanto o presente tralbalho vai levar em anexo um «MANUAL DE ENFERMAGEM», por mim iniciado, para o SERVIÇO DE TRAUMATOLOGIA CRANEO-ENCEF ÃLICA do Hospital Geral de Santo António, onde .m e encontro em estág1o correspondente à 5.ª UA do CEC.

Em trabalho recente, integvado no processo de avaliação da 4.ª UA, tentei uma abordagem do tema «ACOLHIMENTO E INTEGRAÇÃO DE PESSOAL NOS HOSPITAIS», pondo o acento tónico no pessoal de enfermagem 'e nos problemas que o r.i.es·m o enfrenta aquando da sua introdução na instituição hospitalar. A aceitação que esse trabalh:J teve entre os meus oolegas, dentro

Na base desta opção está a razão já invocada e uma certa forma pessoal de viver e sentir estes problemas, e ainda a e specificidade daque1a unidade de c uidados e os problemas que essa es.pecificidade põe à integração de elementos novos. Além disso, o desejo manifestado por colegas que ali trabalham.

* 1Extraído do trabalho realizado na EEA'E Porto -1982. ** Enfermeiro-Chefe do Hospital Distrital de Viseu e m embro do Conselho de Enfermeiros Gerais.

No âmbito deste trabalho entencter-se-á por «INTEGRAÇÃO DE PESSOAL DE ENFERMAGEM NA UNIDADE DE CUIDADOS», em complemento do «ACOLHIMENTO E INTEGRAÇÃO NOS HOSPITAIS», como o conjunto de atitudes e acções centradas no enfermeir o recém-co1o-

ciado na unidade, desde a sua chegada ali, e cujos objectivos devem considerar-se conseguidos, apenas e quando aquele se sentir em condições de responder, com plena satisfação pessoal, aos objectivos da unidade.

gressos po~teriores feitos neste campo se fundamenta m na teoria clássica, se ja como ponto de partida, numa atitude crítica para tentar uma posição diferente, S'e ja na busca de princípios novos, mas tendo sempre em vista a eficácia da a dministração.

Para se chegar àquela meta concorrem, fundamentalmente, os seguintes factores : 2.1.2.

- o conhecimento dos colegas e a inclusã o no grupo ; - c1 conhecimento do restante pessoal; - o conhecimento dos seus doentes; - o conhecimento das rotinas da unidade; - o conhecimento das estruturas física e orgânica do hospital ; - o conhecimento das normas legais que regem as suas relações com a entidade patronal.

2. FUNDAMENTAÇÃO GRAÇÃO

2.1.

TEóRICA

INTE-

PRESPECTIVA HISTóRICA

São conhecidas referências às relações do homem com o trabalho, desde a antiguidade. Contudo, foi a dinámica imposta pela Revolução Industrial que mais determinou a necessidade de incrementar e desenvolver o estudo sülbre tal matéria. F<0i, pois, a partir de então que, sucessivamente, se desenvolveram as seguintes correntes. 1

2.1.1.

Teoria humanista

Estudos· raelizados .por LE PLAY e DURKHEIM haviam demonstrado que o progresso industrial foi acompanhado de um profundo desgaste do sentimento espontâneo de cooperação. Tal facto preocupou MAYO (2), que a propósito defenderia uma nova concepção das relações humanas no trabalho. Critica a lógica organizacional do seu tempo e va1oriza a influência da dinâmica de grupo em detrimento dos incentivos salariais e materiais da produção. Para MAYO a tarefa básica da administração é formar uma elite capaz de compreender e de comunicar, dotada de chefes demücráticos e persuasivos, simpáticos a todo o pessoal e em vez de se tentar fazer os empregados compreenderem a lógica da administração, a nova elite de gestores deve compreender as limitações dessa lógica, além de ser capaz de entender a lógica dos tr,a balhadores. Esta posição valeu-lhe muitas crític'ls, segundo as quais teria desenvolvido <<Uma subtil estratégia para enganar os operários e fazê-los .trabalhar mais, exigindo menos» (3) , visando, «desta forma manipulativa» o comportamento do empregado a favor dos objectivos da administração. Seja como for, os críticos de MAYO parecem esquecer que, seja qual for a estratégia, a racionalização, é a eficiência ·q ue se persegue, de forma mais subtil, menos subtil.

Teoria clássica 2.1.3.

Proposta por TAYLOR, FAYOL e FORD, separadamente, faz uma abordagem rígida e mecanicista das relações do homem com o trabalho, considerando aquele como um simples apêndice da máquina. Seu objectivo básico f.oi a eficácia e a organização formal da estrutura empresarial (1). E se é certo .que o homem subjectivo, com seus sentimentos e necessidades, estava fora das :p reocupações dos gestores de então, não é menos verdade que todos os pro-

Teoria neoclássica

Numa atih.<de conciliatória, P. DRUCKER (4), principal representante desta «escola», critica aqueles que querem fazer esquecer os clássicos, com destaque para TAYLOR, e desacreditar «a sua psicologia antiquada». Salienta que, -segundo os dados disponíveis, TAYLOR foi o p'I'imeiro a «hão aceitar o trabalho como favas contadas, mas o examinou e estudou a fundo», na esperança, conseguida em alguns países desenvolvidos, de

tornar possível ao tr abalhador uma vida mais digna, por meio de uma maior produtividade do seu trabalho. Sua grande novidade foi a «administração por obj ectivos» ou «administração por r esultados» (APO), conoepção apoiada na fixação de objectivos comportamentais e no envolvimento do pessoal na realização desses objectivos, interessando-o e responsabilizando-o. 1

2.2.

2.2.1.

ASPECTOS PSICOLóGICOS

A motivação

Sendo a motivação a entidade psicológica que inicia, mantém e dirige os comportamentos humanos, parece fácil concluir que é determinante a sua influência no processo de integração do enfermeiro na nova unidade de cuidados ou até ' mesmo aquando da sua primeira colocação. P. JARDILLIER (5) aponta a falta de motivação como a principal dificuldade das empresas na actualidade. E com essa falta de motivação pretende justificar o facto de, na maior parte dos locais de trabalho todos aguardarem com ansiedade a hora da saída, aproveitarem o mínimo pretexto para se furtarem às responsabilidades e praticarem o absentismo com desenvoltura. Segundo o mesmo autor é também a falta de motivação uma das razões que leva os operários a considerar a empresa como opressora e injusta, e que a ausência irregular, embora seja uma fraude, serve como indemnização e recuperação justas. Refere ainda que, mesmo naqueles que comparecem regularmente ao trabalho, a desmotivação é notável, revelando-se por pequenas negligências, indiferença perante acidentes, perdas de tempo e desperdícios diversos, a todos os níveis. E .se a empresa responde a este estado de coisas com a «medição do trabalho» e «remunerações estimulantes», está a ditar a divisão daqueles que o trabalho deveria unir. Feito isto, vê-se a administração na necessidade de consagrar grande parte do seu tempo ao controlo de pessoas que trabalham sem o mínimo desejo de o fazer.

P ostas ns coisas nestes termos, penso ser correcto afirmar que um enfermeiro cuja colocação não foi feita ao acaso mas sim devidamente cuidada, estará mais motivado, terá uma integração bastante facilitada, mas o contrário também é muitas vezes verdade. Resulta claro, pois, que a condução do corpo social de uma empresa ou hospital, não pode ser entregue a amadores, que rapidamente conduziriam ao desastre e à degradação. É trabalho para técnicos, mas penso que técnica e bom senso não devem estar em contradição, mas antes serem complementares. Por outr0 lado, a motivação assume ainda uma outra forma: a motivação social. É o gregarismo ou o instinto de formigueiro, factor determinante na capacidade de 'º homem se adaptar a situações novas, comportamento que tanto pode ser espontâneo como provocado. No primeiro caso estará o indivíduo que não tolera a solidão, quer física, quer moral, e no segundo caso estará aquele que se sente impotente para, por si só, atingir os seus a.bjectivos. Num e noutro caso o homem procura, por via de regra, o contacto social, na busca de soluções para as suas carências, numa manifestação de interdependência com os outros seres da mes·m a espécie (6).

2.2.2.

.' .

A influência do «papel» na integração i

Segundo ROY (7), a adaptação a novas experiências é fortemente influenciada pe1o papel que ao indivíduo é atribuído na sociedade de que vem fazendo parte. Assim, um homem cujo «papel» é determinante, habituado a tomar decisões com independência, terá maiores dificuldades em se adaptar a uma situação de dependência, em que do grupo ou comunidade apenas ressalte para si, um papel secundário. Por isso me parece de grande interesse, na condução do processo de integração de um enfermeiro na unidade de cuidados, conhecer e ter em conta as suas experiências anteriores, por ele próprio verbalizadas.

2.2.3. A importância do «estatuto» (8) Se entendermos como «estatuto», o conjunto de comportamentos e atitudes, que a seu res-

47 46

peito um indivíduo pode legitimamente esperar da parte do seu semelhante, isto é: aquilo com que se pode oontar dos membr os do grupo social, poderemos concluir que o «estatuto» pode influenciar o processo de integração de um indivíduo numa situação nova, em funções novas, num grupo novo, facilitar rOU dificultar a mudança . E é assim que, um indivíduo que na comunidade em que vivia e trabalhava anteriormente, gozava de um estatuto social elevado, terá mais dificuldade em se adaptar a uma nova experiência onde vai come çar tudo de princípio e onde lhe é conferido um estatuto secundário, que terá de reconstruir pelo desempenho do seu papel.

2.2.4.

A integração é um problema de homeostasia? (9)

nização, mas tem causas bem mais pro.fundas que escapam a grande número de gestor es. KWASNICK (11), r eferindo-se a o «estudo de HAWTHORNE» diz que a sua maior contribuição talvez tenha sido a c onclusão de que «um problema humano para ser soluciona do, requer dados, informações e fer ramentas humanas». Ora a integração de um elemento novo numa equipa de enfermagem é, fundamentalmente, um problema humano. Não bastará, pois, apresentar ao recém-chegado um MANUAL DE ENFERMAGEM muito bem elaborado e organizado. É certo que as informações nele contidas são um elemento importante para o êxito do processo de integração, mas o que é necessário, antes de mais, é «meter o indivíduo no grupo», ou melhor, criar condições favoráveis à sua entrada no grupo, ajudá-lo a enraizar-se.

Posto assim o problema, penso que para o enfermeiro gestor é mais fácil resolvê-lo, tanto no dia-a-dia da sua unidade, como em relação ao pessoal em fase de integração, já que as pessoas têm necessidade d"€ receber adequado «feedback», de saberem que estão sendo compreendidas, aceites, apreciadas. Isto é importante, porque em qualquer momento da vida o profissiona l de enfermagem não é apenas um técnico que «ajuda a tratar doenças». Ele é, fundamentalmente, gente, pessoa, que trata de outra gente, de outras pessoas, com as quais é bom que estabeleça uma relação empática, intencional, terapêutica. Para isso ele necessita de se sentir integrado, para se sentir bem interiormente.

2.4. ASPECTOS PEDAGóGICOS

Só quem nunca viveu uma experiencia de integração, mesmo bem conduzida e feliz, poderá negar que o período de integração seja um período de tensão, gerador de desequilíbrio e de actividades compensatórias, capazes de restabelecer o equilíbrio inicial. Esse equilíbrio será conseguido à medida que a necessidade de inclusão for sendo saciada e o reconhecimento e a aceitação pelo grupo se forem tornando evidentes, à medida que o indivíduo for dominando as suas funções, conhecendo o seu posto de trabalho e o hospital ou empresa. Atingido o objectivo da integração, eis que a tensão desaparece. Por isto eu.. pergunto se o problema da integração não será também um problema de hom·e ostasia .

2.3. ASPECTOS SOCIOLóGfCOS

•

2.3.1. O trabalho como actividade grupal

O trabalho e as suas implicações no comportamento colectivo do homem, são campo vasto para estudos sociológicos. Aliás, o trabalho é uma actividade tipicamente grupal, em que predomina a influência das normas grupais (10). É que a cooperação não é , nunca foi, o resultado de determinações legais ou da lógica da orga-

2.3.2. A importância da comunicação ·

Sempre que dois ou mais indivíduos se reúnem para realizar uma tarefa comum, a sua maior preocupação vai para a forma como desempenhá-la: E o que se verifica? Que na generalidade dos casos os problemas qu.e surgem, pouco têm a ver com as tarefas ou com a forma de realizá-las. São problemas de comunicação criados por sentimentos de hostilidade e rejeição, que acabam por Jançar os indivíduos em lutas sem sentido, mas que dificultam sobremaneira o avançar do processo em execução. Ao chefe do grupo cabe grande responsabilidade na manutenção em perfeito funcionamento, dos canais de comunicação. - l'. KRON (13) mostra outra face do problema, chamando a atenção para o erro que significa preocuparmo-nos apenas com os nossos pacientes e suas necessidades, esquecendo, ou pelo menos secundarizando, os nossos companheiros de trabalho, os nossos colaboradores e as suas necessidades e sentimentos. Na verdade, na época materialista que atravessamos e na sociedade de consumo em que vivemos, o dinheiro está longe de ser tudo. A satisfação no trabalho é importante para a felicidade das pessoas, mesmo para aquelas que em vez de a favorecer a dificultam. Na enfermagem, a satisfação no traba1ho ganha particular significado, pois é indispensável para o atendimento pleno das necessidades do paciente.

Um programa de integração constüui, em regra, um momento óptimo de aprendizagem, e da atmosfera que desde o início do pr ocesso envolver o integrando, dependerá, em grande parte, o êxito do me smo. PINE e HARNE (14) propõem algumas condições para facilitar a aprendizagem, tais como, um a mbiente de. abertura à criatividade e movaçã o; que permi.t a a o indivíduo ser igual a si próprio, dif erente ; que toler e o erro e a imper feição; que faça o indivíduo s entir-se aceite e respeitado; que incremente a auto-avaliação e permita a confrontação de ideia s sem confron tos. Segundo BURNIAUX (15), todo o indivíduo em virtude de estar envolvido, conser va em si a atitude do mterlocutor receptivo e que reage . Uma acção formativa só tem valor quando o interlocutor escuta a ctivamente, ou seja, se reagir e discutir interiormente co·m o professor. P ara isso é necessário que essa a cção constitua sempre uma c onver sa amigável entr e quem dá e quem recebe, mesmo que o primeiro seja o único a falar. Esta condição é essencial para que se «oiça» bem .

2.5. ASPECTOS A DMINIST R ATIVOS

Um processo de integração devidamente estruturado, beneficiar á a gestão de diversas formas. Não é seguramente uma panaceia para

todos os ma]es e problemas de gestão de pessoal, mas é um elemento essencial da «função pessoal», se pretendermos optimizar os resultados -:-la gestão do pessoal de enfermagem.

2.5.1.

Resposta aos objectivos da unidade

Se o novo empregado se adaptar rapidamente às novas condições de trabalho, ele estará mais depressa em condições de dar uma contribuição efectiva no sentido dos objectivos da unidade e da instituição.

2.5.2. Diminuição da mobilidade de pessoal

O númer·o de saídas de pessoal baixará, arrastando consigo uma diminuição das admissões, que pelos seus custos não convêm à gestão. Alguns estudos referidos por MILLETT e ANGELINETTA (16), demonstraram que a mobilidade de· pessoal é mais alta nas primeiras semanas de emprego e que em regra geral as probabilidades de denúncia do contrato diminuem à medida que o tempo vai passando. É o fenómeno conhecido por «crise de integração» e que requer particular atenção e apoio.

2.5.3. Continuidade dos cuidados

Quando 0 programa de integração é coroado de êxito, não haverá uma quebra assinalável, na continuidade dos cuidados ao doente, primeiro · porque as pessoas se adaptam mais rapidamente e depois porque a média de substituição do pessoal baixa. Acresce ainda que essa baixa de substituições afecta positivamente a motivação do pessoal. Quem conhece os meandros da dinâmica hospitalar, sabe que a continuidade e o equilíbrio dos c"uidados de enfermagem contribuem, em larga medida, para a redução da demora média hospitalar. Bastará lembrar o agravamento que significa nessa demora, o desenvolvimento de complicações respiratór ias por estase brônquica e de complicações músculo-esqueléticas como atrofias musculares e anquiloses, já para não falar das complicações por estase venosa periférica e das zonas de pressão.

3. PROPOSTAS DE TRABALHO

O manual de acolhimento e integração

3.2.1.

na instituição

3.1.

ESTRATÉGIAS A UTILIZAR

A experiência diz-m2 que no contexto hospitalar, a enfermagem é, salvo raras excepções, o único gr~1po socio-profissional a pretender que os seus novos membros iniciem, imediatamente, as suas funções, e respondam aos objectivos da instituição, não curando as diversas etapas que devem seguir-se para que o enfermeiro atinja os comportamentos desejáveis, a nível de unidade de cuidados.

Esquece também que o processo de integração não pede ser obra de um enfermeiro-chefe ou de uns quantos enfermeiros. · Todo o pessoal da instituiçào dE:ve estar implicado nesse processo, embm·a uma maior responsabilidade recaia, necessariamente, sobre os enfermeiros gestores e sobre o DEP, à responsabilidade do qual o integrando .d eve ficar durante um período variável em função da experiência anterior, que poderia ir até uma semana, cabendo ao DEP pronunciar-se sobre a sua duração.

Por outro lado, um sector de enferma,g em aberto e permissivo, um DEP bem estruturado e chefias interessadas, conferirão ao processo de integração um certo sinergismo, reforçando a acção pela convergência de esforços. A enfermagem é, aliás, toda ela, um trabalho de equipa.

A partir dos objectivos da integração, os responsáveis pe1o programa devem saber concitar os esforças E: os interesses do grande grupo, no sentido da absorção e do envolvimento dos indivíduos.

3.2.2.

O manual de enfermagem

Sendo um instrumento de trabalho de grande

tância ainda maior no processo de integração INSTRUMENTOS A UTILIZAR

Tendo em consideração a importância que o sentimento de segurança assume para o homem, havemos de concordar que ao entrar na sua nova unidade de cuidados, o enfermeiro já deve conhecer a estrutura física e social da instituição, e beneficiar também de um período para, em . pormenor, conhecer o seu local de trabalho. Essas informações, indispensáveis ao integrando para que possa sentir-se bem, devem constar do MANUAL DE ACOLHIMENTO e do MANUAL DE ENFERMAGEM.

3.2.2.4.

Objectivos do manual de enfermagem

A sua importância na unidade de cuidados

Em resumo, os _s eus objectivos são: A chegada do novo elemento à unidade de cuidados deve ser precedida, como já foi dito, de um período de adaptação à instituição, coordenado por um DEP ou, na falta deste, por profissionais sabedores e interessados. Por outro lado, a adaptação à instituição será favorecida pela {.Xistência de um MANUAL DE ACOLHIMENTO E INTEGRAÇÃO, onde o enfermeiro encontra resposta para muitas questões e para muitas das suas necessidades, umas sentidas, outras não. Além disso, ele encontrará informações sobre a história, os objectivos_, a estrutura funcional e física do hospital, o regime da função pública, as regalias sociais e, dum modo geral, todas as informações necessárias para uma visão de conjunto do hospital e da sua inserção na comunidade.

utilidade para a vida de uma unidade de cuidados, o manual de enfermagem assume uma impor-

3.2.

3.2.2.2.

de novos profissionais na equipa.

3.2.2.1.

O que é o manual de enfermagem

üm conjunto estruturado de regulamentos, normas e rotinas de uma unidade de tratamento, que S{'rve de orientação no trabalho que nela se executa e das pessoas que nela trabalham. Deve incluir uma indicação das técnicas e dos métodos de trabalha .estabelecidos para o desempenho do l.i.·abalho da enfermagem. É

- minimizar o risco de erro do pessoal de er.fermagem; - proporcionar conhecimentos precisos para a realização de tareif as específicas; - manter o pessoal informado; - t:niformizar técnicas e métodos de tratamento; - evitar que os cuidados de enfermagem sejam grandemente afectados com a mudança de ressoai; - facilitar a integração de elementos novos na equipa.

3.2.2.3.

Como deve ser organizado

A organização do MANUAL DE ENFERMAGEM deve estar a cargo de uma comissão designada para o efeito, que inclua o enfermeiro-chefe, mas deve contar com a participação de todo o pessoal da equipa. Deve ser uma emanação da filosofia da instituição e da unidade; deve ser um elemento dinâmico e ser regularmente actualizado, mas é bom que se evitem alterações constantes e desajustadas; deve ser feito em folhas amovíveis e os assuntos ordenados da forma que for considerada mais funcional. No fim de cada capítulo devem existir folhas em branco para anotações, devendo estas ser tidas em conta aquando das actualizaçõ8s. Deve estar ao alcance de todo o pessoal de enfermagem e o enfermeiro~chefe deve comunicar e explicar todas as alterações, à medida que as mesmas forem sendo introduzidas. Caso exista na instituição o MANUAL DE ACOLHIMENTO E IN'JEGRAÇÃO, dispensa-se no MANUAL DE ENFERMAGEM a inclusão de informações de carácter geral, como o regime de faltas e licenças, por exemplo.

A importância do MANUAL DE ENFERMAGEM na unidade de cuidados decorre dos seus objectivos, pcdendo, se os mesmos forem atingidos, ser a .pedra de toque de toda uma situação de conjunto, favorável ao trabalho como experiência gratificante. As suas características como instrumento de comunicação favorecem o exercício de uma linguagem comum, enquanto instrumentos de trabalho. Co~ltudo, o

MANUAL DE ENFER·MAGEM deve ficar fundamentalmente indicativo, sem impor formas estereotipadas de comportamentos. Contribuindo para integrar o novo enfermeiro nos objectivos e nas estratégias da unidade de cuidados, ajudará a minimizar as consequências da «crise de integração», fazendo aumentar a satisfação e: o rendimento do trabalho humano.

CONCLUSÃO

Do que acabámos de ler pode concluir-se que o êxito da integração de elementos novos numa equipa de enfermagem, não poderá resultar de um ou outro acto isolado, mas depende de um conjunto de acções sistematizadas, envolvendo factores de natureza psicológica, social, económica. E o resultado do processo será muito mais do que a soma da influência de todas as acções e suas componentes diversas. Um certo sinergismo é evidente. Isto é: o resultado de uma acção depende da convergência de outras acções e influências, reforçando-se de forma recíproca. Por outro lado parece claro que este tema justifica a nossa preocupação e o nosso estudo, pois o que está em causa é a pJena realização dos enfermeiros e como pessoas.

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

(14) cf. PINE, G. J.; HARNE, P . J. -

Prbtciples and conditli.ons for learning adult educ~tion, ADULT LEtADERSHI:P, Oc t. 1969.

(1) cf. CHIAVENATO,

ldalberto Introdução à teoria geral da administraçãQ, s. ed. Rio de Janeiro, Editora McGraW.,Hill do Brasil, Ld.ª, 1977, p. 375.

(2) cf. Ibi'dem , ibidem, p. 136.

TEMAS DE PSIQUIATRIA

(15) cf. BURNIAUX, Jean - O sucesso escolar, 2.a ed., Lisboa Moraes Editores, 1977, p. 25. (16) d. MILLETT, Max; AiNGE'LINETTA, Stewart Integração de pessoal, in: SEIRVIR, n .º 6, AOEPS, Lisboa, 1975, p. 260. (17) cf. A1MADO, Giles; GUITTET, André - A dinâmica da comunicação nos grupos, s. ed., Rio de Janeiro, Zahar Editores, s. d., p. 125.

(3) cf. Ibi·dem, ibidem, p . 195.

(4) cf. Ibi·dem, ibidem, p. 271-272.

Levantamento geral sistemático do problema do doente

(5) cf. J1ARDILL'ER, Pierre -

Gestão previsional de quadros, s . ed., Lisboa, Bditorial Pórtico, 1973, p. 22.

crónico institucionalizado

(6) cf. LIMA, Lauro de Oliveira -

6. OUTRAS OBRAS CONSULTADAS

(7) cf. REIHL, J. P.; ROY Sister C. -

SWERTZ, Paul - Élements de sociologie hospitaliere, Coleccion «infirmieres d'aujourd'hui», s. ed., Clamecy, 1978.

Tremamento em dinâmica de grupo, no lar, na empresa, na escola, 5." ed., Petrópolis, 'Edição Vozes. Ld.ª, 1976, p . 28. Conceptu~I

models for nursing practice, in: KRON, Thora - Manual de enfermagem, 4: ed., R. de Janeiro, Bditora lnteramerkana, 1978, p. 102. (8) cf. ABRUNHOSA, M : Antónia; LEITÃO, Miguel

Introdução à psicologia, l .° ed., Porto, Edi,ç ões ASA, 1979, p. 129.

op. cit., p . 156.

(11) cf. KWASNICKA, Eunice Lacava -

Introdução

à administração, 2: ed., São Paulo, Atlas, 1980, p. 30.

(12) cf. LUFT, Joseph Introdução à dinâmica de grupos, 3.ª e'd., Lisboa, Moraes Editores, 1976, p. 35. (13) cf. KRON, Thora -

op. cit., p. 91.

J. A. CUNHA OLIVEIRA ·k AMÉRICO CASEIRO *

SlERRIA, José Luís - Avaliação e retribuição do pessoal, s. ed., Lisboa, Editorial Pórtico, s. d. MONTESINOS, Aindré - Formation des infirmieres à I'organisation du travai!, «coleocion infirmieres d 'aujourd'hui», s. ed., Clamecy, Imprimerie Laballery et Cie, 1977.

(9) cf. Ibidem, irbidem, p . 161. (10) cf. CHIAVENATO, Idalberto -

(Da prática do Senso Comum e da Formação Psiquiátrica Prática)

VASCONCELOS, Evaristo Relações humanas, vol. III l~ IV, s. ed., Lisboa, Edições Brotéria, s. d. FREINET, C. - Pedagogia do bom senso, 2." ed., Lisboa, Moraes Editores, 1978. ROGERS, Carl - Tornar-se pessoa, 5.ª ed., Lisboa, Moraes Editores, 1978. SAl.JDANHA, Genuíno da Silva - Manual de pessoal, Rio de J aneiros, Livros Técnicos e Científicos, SA, 1979.

NOTA INTRODUTóRIA

O presente projecto es-tá, aparentemente, conotado com interesses e preocupações de natureza clínica. Um pouco de exercício de semiótica imediamente revelará outras implicações, que não negam mas decorrem da primeira. Em primeiro lugar, é fruto da necessidade de dar seguimento, no plano teórico e .de invesügação, a experiências tle mutação institucional, levadas a cabo por um dos promotores (C. 0.) e que se traduziram, a par de uma melhor racionalização de meios e recursos, na melhoria das condições de vida intra-institucional e na minimização dos factores de institucionalização. Este projecto tem origem em Agosto de 1982. Em segundo lugar, verificou-se que o núcleo do problema da assistência e organização psiquiátricas se centrava no doente crónico, uma vez que a patologia psiquiátrica tende esmagadoramente para a cronicidade. Esta constatação explica a inutilidade e inveracidade das estatísticas ie:x.istentes sobre Psiquiatria, nomeadamente urgências e consultas ex·ternas, ambas basea!das no pressuposto da

"'Assistentes Hospitalares do Hospital Psiquiátrico do Lorvão.

existência .de um numeroso grupo de situações psiquiátricas de evolução exclusivamente aguda. ocultando~se, deste modo, o handicap da cronicidade em Psiquiatria. Em terceiro lugar, verificou-se que as medidds de recolocação do doente crónico institucionalizado se transformam facilmente num inútil remar contra a maré, uma vez que por cada doente recolocado há um doente em lista de espera, aguardando internamento institucional. Daqui se infere que uma das prioridades do problema em questão é o tratamento criterioso e integrado (médicos, assistentes sociais, autarquias) dos problemas ligados aos doentes em lista de espera - já não para o estabelecimento de prioridades em ordem ao internamento institucional, mas antes ao impedimneto absoluto desta solução. Cremos, assim, poder contribuir para a discussão e esclarecimento daquilo que nos parece poder indicar caminhos de viabilização de uma melhor gestão de recursos e meios, habitualmente utilizados no manejo do doente crónico institucionalizado. O que puder ser gasto na profilaxia do fenómeno institucional e nos meios a dispender na recolocação dos doentes crónicos institucionalizados no seu meio sócio-familiar é, pelo menos, mais eficaz e mais elficiente que todos os recursos gastos intra-institucionalmente - os quais, como decorre da leitura do nosso projecto, apenas servem, na maioria dos casos, para acentuar o fenómeno da institucionalização e impedir o seu desmantelamento, sdb a capa do humanismo e da humanização.

LÉXICO DE SIGLAS UTILIZADAS NO PRESENTE TRABALHO (por ordem de aparecimento no texto)

8. ª Tese - As

nossas preocupações tel'minarão quando a restante nosologia médica levar os doentes mentais crónicos do nosso Hospital. Estão a ser forjadas outras formas menos irreparáveis de lidar com a Institucionalização e com a doença crónica invalidante não institucionalizada:

D.C.I.

Doente crónico institucionalizado

H.P.L.

Hospital Psiquiátrico do Lorvão

N.F.P.

Núdeo de Formação Perm·a nente

Terapia Ocupacional

b) Centros de Trabalho

Comprehensive Psychopathologial Rating Scale

c) Casas Residenciais de pequena dimensão

T.0.

5. C.P.R.S. 6. P.S.E.

Present State Examination

7. S.E.P.

Sintomas Extra-Piramidais

8. 'D.I.S.

Diagnostic Interview Schedule

9. E.C.T.

Electro-convulsivoterapia («electrochoque»)

Oficinas protegidas

Residência individual protegida, etc.

a) - Co-responsabilização das diversas áreas profissionais. b) -Autonomização dos serviços com obediência à Reunião Geral de Equipa (semanal). - Criação do espírito de equipa. - Abolição dos privilégios p·r ofissionais.

PLANTA DO SECTOR MASCULINO*

GABINETE DE APOIO AO D.C.I.

MASCULINA II

(doentes crónicos de patologia profunda)

do HPL. 3.ª Tese -Não queremos permanecer num Hos-

pital de Crónicos com um pequeno sector de internamento de «Agudos». Em Homens atingiu-se já, quase, o meio-por-meio. Queremos s-er Consultores de Crónicos (dif erenciação profissional) na comunidade. 4.ª Tese - O Hospital é a sua sectorização. A

comunidade é dos seus utentes. O Hospital deve evitar substituir-se à comunidade.

CLiNICO E ARQUIV O

MASCULINA

r CRóNICOS AUTODIRIGIDOS

r·--- -------- -----------------1 ~

t t t I 1

CUIDADOS < ..( < ~ INTENSIVOS 8 S t> CRISE Z C1 ""' ~ .L - .... ~ 'Y ~rnHC> ALCOóLICOS u P-1 • ~

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Pós-crise

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MASCULINA ~ ~ III H ~ CRóNICOS ~ f)'; (GRUPO DE ~ ~ ENSAIO) ~

~----~C> ~ ri:i

5.ª Tese - - A problemática da doença menta-1 tende

a ser a ocultação da problemática do doente mental crónico e esta ocultação tende a tornar- ~e a pro'hlemática dos Hospitais Psiquiátricos.

6. ª Tese -. Os problemas relacionados com o doente mental crónico devem extinguir-ise no Hospital e crescer na comunidade. 7.ª Tese - Os serviços prestados num Hospital

Psiquiátrico têm que ser prestados num Hospital Geral.

f) - Identificação e proposta de alteração

das condições físicas e assistenciais da Masculina II: Alargamento do espaço físico vital (100%) - prioridade imediata do presente projecto .p ara este serviço (apenas dependente de um biombo). Abertura de uma saída para o exterior. Melhoria substancial das condições de trabalho da Enfermagem (novo gabinete) - concomitante com o l.º ponto. Futuras intervenções sobre os doentes com patologia profunda. Levanta·m ento b~bliográfico sobre estas questões. (As três primeiras questões não obtiveram até agora a concordância dos sectores dirigentes).

FASE A: Mutação Institucional (já realizada).

Centros de Saúde

2.ª Tese - O Sector de Crónicos ·é a charneira

actuais Hospitais Psiquiátricos, o levantamento geral sistemático do problema do D.C.I. e o estudo das diferentes formas de devolver o D.C.I. á comunidade.

l.ª Tese - O Sector Masculino (por extensão, o HPL) existe em regime experimental permanente.

10.ª Tese - É tarefa prioritária de cada um dos

cuidados intensivos - Sector de crise e alcoólicos. - Sector de pós-crise - ergoterapia em agudos. - (Resultados evidentes na redução dos conflitos por Agitação Psico-Motora) _ quiátrica («Agudos»).

PLANO GERAL

Hospital de Dia

Hospital Psiquiátrico do Lorvão

INTRODUÇÃO (Teses)

9.ª Tes:e - Os Hospitais Ps~quiátricos dev.e m desa parecer, consequentemente.

-:< Assiste-se presentemente à tentativa de implan·t ação do presente esquema no Hospital.

(No presente trabalho, relativamente às realizações já efectuadas e às intenções aqui expressas, não se pretende fazer qualquer tipo de processo de intenção ou qualquer crítica ao método de gestão do nosso Hospital no que respeita ao D.C.I., mas antes um conjunto de reflexões sobre o mesmo tema ao qual os autores se vêm dedicando e acerca do qual se julgam em condições de apontarem trajectos alternativos).

c) - Abolição progressiva dos estigmas institucionais: - Abolição do uniforme hospitalar (já só 1existe presentemente na II). - Introdução do uso de faca e garfo. - Promoção do convívio homens-mulheres (Refeitórios da Masc. e Fem. III). - Promoção do convívio entre o pessoal hospitalar. - Abolição das portas fechadas (já só existentes presentemente no sector de Crise). - Abolição dos privilégios de alguns doentes. - Abolição das explorações paralelas do traba~ho dos doentes. -Abolição progressiva dos fenómenos de dependência da Instituição em relação ao doente. - Criação de um espírito de emulação entre os diversos serviços do mesmo sector e de serviços diferentes. d) - Criação do 4.º Serviço (Masculina I Crónicos) no Sector Masculino. - Abolição do marasmo institucional. - Abolição da ociosidade, da promiscuidade, homossexualidade, uniforme, porta fechada. - Melhoria geral do meio físico. - Criação de um serviço de Enfermagem independente. e) - Criação da Clínica Psiquiátrica Masculina, dividida fisicamente em duas partes:

Abolição progressiva da burocracia abusiva - da recusa em colaborar com ela.

g) -

h) - Clinicização da clínica. Dignificação das funções dos cargos. Corte do cordão umbilical com a estrutura administrativa. * Ao Director Clínico a Direcção Clínica. i) - Selecção de um grupo de D.C.I. para alta. Altas já dadas a D.C.I. e altas em preparação. Inventário progressivo dos problemas levantados pela actual Terapia Ocupacional no manejo dos doentes: ~ Abolição do pecúlio em doentes agudos. - Abolição do pecúlio em D.C.I. selecdonados para alta. - Constatação do papel do .pecúlio indiscriminado na institucionalização progressiva.

j) -

* Trata-se de questões de circunstancialismo interno, que não dizem respeito nem à função nem à figura do Administra!dor, a q ual se considera obvüamente indispensável.

55.

- -- -- -

- - - -- - - - -

------------

- Constatação da existência de tarefas em T. O. que favorecem a institucionalização (o «Quadro» paralelo do Hospital). - O papel do pecúlio dos doentes na acumulação de ouro e jóias. - Defesa da Economia Fechada para doentes Pensionistas, em Ergoterapia (objectivos a realizar) * k) - Identificação das condições arquitectónicas da Masculina e Feminina III como o espaço ideal para uma Clínica Psiquiátrica (Agudos). 1) -

Enquanto não se reúnem as condições indispensáveis para a alínea anterior, a Masculina III foi transformada em: Sector de Internamento de Doentes Agudos e Crónicos em Ergoterapia Diferenciada e Permanente.

m) - Constatação da necessidade de criação de um sector clínico que abranja os doentes em Ergoterapia, sob a direcção do mesmo médico que dirija a Ergoterapia. n) - Constatação da inexistência de actividades ergoterapêuticas, ocupacionais e lúdicas diferendiadas, p. ex., musicoterapia, ludoterapfa sistemática, etc .. - Falta de pessoal especializado e específico: constatação do reinado da «boa vontade» e sua3 insuficiências. o) - Dar a conhecer a Instituição ao Institucionalizado: - Visitas dos doentes aos diversos sect.or~.. .di>. Hospital, guiadas pelo pessoal responsável por esses sectores. p) - Necessidade de visitas periódicas, estágios e ·c ursos, no País e no exterior, a/ou em outras Instituições psiquiátricas viradas para o doente crónico:

Constatou-se que a grande maioria 'd os D. C. I. estão a receber pensões sociais ou pensões de invalidez ou reforma, a que se adiciona(va) o pecúlio em dinheiro quando esses doentes faziam parte do núcleo de Eiigoterapia. Esta situação, paradoxalmente, beneficia a ins tituciona'lização e a família dos doentes que na maioria dos casos só se interessa pelo familiar doente na hora da herança. Além disso é uma hemorragia de capitais intolerável numa Insti· tuição 'P ública, que exemplifica um erro de método nestas situações.

Objectivos acessórios: testar escalas de a valiação:

- Nogueiró - Barcelos -Tellhal -S. Romão - Hospital Conde Ferreira

Comportamentais Psicológicas Nosológicas Criação e aperfeiçoamento de uma Escala de Avaliação compreensiva do D.C.I. (HPL) - Preparação de pré e pós-graduação no prt1blema do D.C.I.:

q) - Constatação de consultores em especialidades afins: - Neurologia (já conseguida). - Terapeuta Comportamental para Crónicos Activos e Inactivos.

-Médicos - Enfermeiros - Assistentes sociais - Psicólogos

r) - Defesa da ligação institucionalizada e regulamentada ao CHC ou aos HUC por razões históricas, talvez o CHC). Alargamento dos quadros técnicos e sua diferenciação, defendendo uma política de aquisição selectiva.

- Ensaio e introdução de novos meios de intervenção - Criação das condições para uma Terapia Ocupacional Integrada, num processo permanentemente dinâmico. Colaboração da Ergoterapia na transformação institucional - Rastreio de doentes e criação de critérios de selecção para alta. (Critérios actualmente disponíveis para atribuição de alta a um D.C.I.:

s) - Defesa do controlo, por parte do Sector Clínico, das aquisições de material de apoio, terapêutico, farmacológico. Aquisição selectiva e criteriosa de material. t) - Constatação da necessidade de um estudo geral sistemático do problema do D.C.I., criação de uma nova rotina hospitalar institucional e introdução de novas experiências.

- existência de um núcleo familiar acolhedor ~

FASE B - Tentativa de observação sistemática e de introdução de nova rotina institucional (em início)

Estado actual do problema:

Há mudança nas condições, não houve mudança nos pressupostos. Os processos clínicos existentes são demasiado complexos, dão demasiado poucas informações, são morosas na sua consulta, permitem que os doentes se mantenham longo tempo com medicações inadequadas e sem controlo. Necessidade de integrar num processo coerente de actuação todas as acções futuras sobre o D.C.I.

Objectivo principal: estabelecimento de uma rotina eficaz no manejo do D.C.I..

a) já previa·m ente existente b) já presentemente preparado - situação clínica favorável · - estudo da situação sócio-económica ser favorável à alt a - desmame do doonte em relação à Instituição já efectuada 1

- abolição de pec(llios - altas de ensaio - readmissão garantida mas cada vez menos frequente - dis.ponibililade permanente do sta:ff - observância dos f actores humanos do doente surgidos durante o institucionalismo - atender aos namoros, etc. - «reaprender a viver». - Obtenção de indicadores que indiciem que o doente internado tende à institucionalização. - Diferença entre cronificação e institucionalização: (o doente psiquiátrico tende a tornar-se crónico, mas só o crónico internado tende a institucionalizar-se).

Meios propostos para o conseguir:

A - trabalho integrado entre médicos, enfermeiros , assistentes sociais e órgãos administrativos. - Coordenação de dados internos (Clínica) (TO) e externos (Sociais) . - Escalas já disponíveis. - Escalas traduzidas. - Escalas a criar ou a encontrar. - Impessoalidade e objectividade.

B - Criação de um GABINETE DE APOIO AO D.C.I. ENCARREGADO DE: a ) Centralizar todos os dados respeitantes ao D.C.I.: - Ficheiro. - Novos processos. - Correspondência entre doentes .~ familiares ou conhecidos. - Est~dar e promover acções destinadas ao ·m elhor manejo do D.C.I. - Melhorar as condições físicas da instalação do D.C.I. - Apoiar socialmente o D.C.I. - Estudar de uma f arma integrada a reinserção social do D.C.I. b) l4..,0RMADO POR : - Os promotores deste projecto. - O Médico do N .F .P. (Núcleo de Formação Permanente). - Três dos chefes de enfermagem com serviço de crónicos. -1 enfermeiro da TO e Ergoterapia . - 1 assistente social. - 1 elemento dos órgãos administr ativos. - Médicos em Internato de Psiquiatria, em regime de voluntariado nesta tarefa. e) INSTALADO EM: - 2 dos gabinetes do Pavilhão C.: - Um dos quais para Arquivo e instalação médica. - Outro para Expediente.

METODOLOGIA

- Especificar em casos pontuais e sem.pre que justificado o conteúdo da forma (palavras do doente). - Quando surjam dúvidas quanto à forma de especificar (p. ex., ia cerca de tratar-se de um delírio de grandeza ou de um delírio persecutório) r egistar ou transcrever o discurso ou os escritos do doente entre aspas.

1. RESUMO ORDENADO E SISTEMÁTICO DOS DOCUMENTOS EXISTENTES ACERCA DE DOENTES: a) Resumo geral do processo clínico. b) Resumo gráfico diacrónico das terapêuticas. c) Estado funcional do doente antes de adoecer. d) Estado funcional do doente até A.gosto de 1982 *. e) Estado funcional do doente a partir de Agosto/ 1982. f) Alteração do estado funcional do doente em data mais recente (se for relevante).

- Emigração e suas circunstâncias. - Doença mental. - Ocorrência de desastres, rixas, catástrofes, guerras , casos de polícia e tribunal. - Hábitos familiares de bebida. - Ocorrência de consanguinidade. - Promiscuidade. - Frequência de mancebias e mães solteiras.

(Assegurar a impessoalidade e objectividade desta recolha).

(Da responsabilidade exclusiva do Serviço Social que deve completar e melhorar a :presente listagem).

2. SELECÇÃO DE CRITÉRIOS .DE REGISTO E ORGANIZAÇÃO DOS NOVOS PROCESSOS (em aberto e decorrente da experiência). 3. ANAMNESE ACTUAL -

modo de execução:

Seguir a história clínica usual no serviço ('M. Gross). b) Ter em conta, na condução da entrevista o que são perguntas fechadas, abertas e perguntas semi-abertas. 4.

RECOLHA DA VIVÊNCIA INSTITUCIONAL DO D.C.I. - Atender a: a) Tempo de clausura b) Terapêuticas sofridas. c) Eventual ·m anipulação punitiva. d) Eventual utilização de trabalho ( economia paralela). e) Vivência das diversas mudanças na Instituição. f) Vivência da actual mudança. g) Vivência da iminência de alta.

DO REGISTO DA PSICOPATOLOGIA (seguir a tradução portuguesa da Psicopatologia Clínica de Fish ~, - necessidade de t erminologia comum. - Classificar e registar tudo o que se encontra no que diz respeito à forma (terminologia técnica precisa e obrigatória).

RECOLHA DE DADOS SóCIO-ECONóMICOS-FAMILIARES. ESTUDO DO MEIO. RECOLHA SISTEMÁTICA NA FAMíLIA DE:

RECOLHA DE DADOS DE TERAPIA OCUPACIONAL - Modo de selecção do doente para T.O. - Qual a tarefa do doente e porquê? - Qual o impacto da tarefa no funcionamento da Instituição? - Que tarefas proporiam a este doente que fossem imediatamente produtivas para o hospital? - Que tarefas este doente gostaria de executar? - Que tarefas novas gostaria de aprender? - Este doente concorda com o horário de trabalho? Que horário proporia? - Qual o papel da tarefa na melhoria deste doente? - Há diferença no estado do doente (para melhor, para na mesma ou para pior) desde que está submetido a T .O.?

* Consideramos Agosto de 1982 a data de início do presente Proj ecto ·e Outubro de 1983 a data da sua divulgação e implantação da Fase B . . ,.., A presente tradução faz parte de um plano mais vasto 'd e traduções organicament·e ligadas a este Projecto.

Que pecúlio tem? Só trabalha com pecúlio? Trabalharia mesmo sem pecúlio? Que ideia faz o d oente do valor da T.O.? O doente concordaria em executar tarefas que servissem directamente o Hospital? -

ferro forjado lavagem de automóveis pintura de interiores servente de pedreiro carpintaria jardinagem decoração de interiores criação de aves agricultura e outras

- O doente concorda com: -

fazer tricot? boTdar? fazer palitos? fazer caixinhas pintar papéis? fazer casinhas de cartão?

- O doente tem consciência de que este trabalho é útil? - O doente adere à utilidade deste trabalho? (Da responsabilidade exclusiva da T.O. que deve completar e melhorar a presente listagem) .

TER PRESENTE A SEGUINTE HIPóTESE DE TRABALHO: A T.O. É A FORMA DE MANTER INSTITUCIONALIZADO O D.C.I.; A MELHOR FORMA DE DESINSTITUCIONALIZAR O D.C.I. É MANDÁ-LO EMBORA (PARA CASA OU PARA MELHOR DESTINO).

8. RECOLHA DE DADOS DA ENFERMAGEM CLíNICA. ·_ Rotinização da actual escala de avaliação do D.C.I. que se tem revelado ·m uito útil. - Listagem das causas que têm levado a interrupção da sua utilização sistemática periódica. - Padronização dos registos de enfermagem. (Da responsabilidade exclusiva dos chefes de Enfermagem que devem completar e melhorar o presente estudo).

9. RECOLHA DE DADOS OBJECTIVOS E SISTEMÁTICOS ATRAVÉS DE INSTRUMENTOS PADRONIZADOS QUE PERMITEM COMPARAÇÕES E ESTUDOS RIGOROSOS. -CPRS -PSE - Escala de S.E.P. (sintomas extrapiramidais): - discin:ésias abertas - discinésias cobertas - disciniésiia s de desma·m e - Estas três são para utilização imediata. -D.I.S. - Escalas comportamentais - Escalas de demências (O ECT e a memória? ) - Outras MODO DE EXECUÇÃO PRÁTICA DO PROGRAMA DA FASE B. (Parte Médica). 1. Serviços e cobrir. Sua ordem cronológica: l.º - MASCULINA E FEMININA I (Crónicos) . 2.º - MASCULINA E FEMININA III (Crónicos). 3.º -MASCULINA E FEMININA II* 4.º - DOENTES CRóNICOS DA CONSULTA ( «Cripto-Crónicos») * *. '" Dada a problemática específica da masculina e feminina II o seu estudo será oportunamente regulamentado. H Consideramos útil, o abandono da terminologia habitual das estatísticas da consulta, do inter. namento de Agudos e de Administração Pública em geral. No caso, propomos uma que julgamos mais adequada à realidade da doença mental.

2 -Doente mental criptocrónico tipo I: a) 'Em reinternamento i<<agudo», sem períodos de restitutio ad integrum b) Em consulta de seguimento, com evc· lução mórbida contínua 3- iD oente mental criptocrónico tipo II: a) Em reinternament o «agudo», com períodos de restitutio ad in tegrum b) Em consulta de seguimento, com evo· lução mórbida descontínua 4-Doente mental pseudo-criptocrónico: (!Doente em primeira consulta ou em p rimeiro internamento, cuja doença não esteja classificada como crónica ou criptocrónica). Como é óbvio, para cada uma destas divisões são vá1idas as propostas de classificação vigentes.

2. A anamnese actual e o registo da vivência do internamento; o resultado do processo clínico actual; a avaliação através de entrevistas padronizadas (PSE/ CPRS e Escalas de Extrapiramidais) devem ser executadas por observadores diferentes, segundo o segunite esquema: PARA O MESMO DOENTE X - Observador A faz o resumo do processo clínico actual. - Observador B dirige a entrevista e avalia. - Observador C assiste à entrevista e faz a avaliação de controlo. - Observador D faz a anamnese actual e a narrativa da vivência institucional. OBERVADOR A, B, C e D *

Doente

Resumo ·d o PC

Entrevista

Controlo Anamnese actual

- Ex.: o caso Schreber por FREUD teriormente por I. MACALPINE; - Ex.: «Ü Canto do Carrasco», sobre GILMORE, de NORMAN MAILER nota de leitura de um dos «JL» de bro (1-14).

- Progressão das CPRS's. -Progressão das PSE's . - Progressão dos Sintomas Extrapiramidais. (A elaborar na altura pró.pria pelos promotores). 4. Sempre que surJa um doente que por esta ou aquela flazão possa ser considerado um caso paradigmático (didáctico ou não) os obser-

l 1NSTRUMENTOS DE GESTÃO 1

e posGARY - ver Setem-

5. Sistematização dos dados obtidos sobre os D.C.I. (em elia boração experimental por um dos promotores). 6. Construção de um banco de dados (ficheiro sobre D.C.I. para utilização pelo m·édico de serviço e futuros ~nvestigadores. A programação da execução de tarefas da FASE B ao car.go da Enfermagem e do Serviço Social compete a estes sectores. FASE C: Mutação Institucional Sistematizada com conhecimento preciso do objecto (a implementar após a conclusão e rotinizaç.ão da FASE B) . Estudo e programação das acções decorrentes da lista de espera para a admissão de novos crónicos (a iniciar ainda durante a fase B). NOTA FINAL : O presente documento desti-

O presente esquema mobiliza permanentemente 3 doentes e 4 observadores. Os doentes que façam parte do presente levantamento deverão ser dispostos por ordem numérica numa lista; a sua distribuição numérica deve ser feita o mais ao acasn possível, sem consideração do sexo. Uma vez listados os doentes, cada observador sabe imediatamente e à partida que tarefas e que doentes tem a atender até ao final do presente leviantamento. (Não se trata de uma questão metodológica, mas de uma das formas de viabilizar a realização do projecto). 3. Elabo~ação de painéis para leitura rá·p ida evolutiva (diacrónioa) de:

vadores poderão e deverão seleccioná-lo e propô-lo para estudos de um só caso:

na-se ao uso exdusiv,o interno ** no HPL. Deve ser considerado um instrum·ento de trabalho. O dbjecto actual de preocupação é a execução da FASE B, sobretudo: - critérios de selecção e organização de recolha de dados do processo: - ·e xecução da anamnes.e actual - terminologia psico.patológica a empregar - organização da ficha social - organização de execução, aplicação e sequência diacrónica do processo de Enf ermag.em. "' Em nenhum caso o observador no papei de A pode fazer o papel de n para o mesmo doente. O observador no papel de A deve fazer o resumo pelo valor lite ral do processo clínico e em nenhum caso fazer ou fazer transparecer juízos de valor acerca do(s) registo(s) existente(s). O observador no papel de A deve, face aos dados recolhidos, além de registar o diagnóstico existente, propor o seu próprtlo diagnóstico. Ex.º p rático: Psicose Simples (processo)

Esquizofrenia residual Debilldade mental Esquizofrenia paranóide, etc. (Observador)

** Vários pedidos levaram os autores a concederem a divulgação deste Projecto fora do H. P. L. com algumas correcções de pormenor.

Os «ratio» soc1a1s e o hospital ARMÉNIO JOSÉ PEREIRA*

INTRODUÇÃO

A gestão dos recursos humanos num sentido mais amplo que aquele que t radicionalmente é acometido ao5 Serviços de Pessoal passa também pelo conhecimento de um conjunto de sintomas fornecidos por «ra tios» sociais que vão permitir uma análise cuidada da situação para conhecimento das suas causas concretas. Como elementos característicos e significativos, os «ratios» sociais são, em termos muito genéricos, indicadores fiáveis do clima social e das relações de trabalho existentes, formando conjuntamente com relatórios ou estudos de base os suportes de informação condensadores dos elementos essenciais ao estabelecimento de uma estratégia e táctica da instituição. Auxiliares preciosos na gestão dos recursos humanos, os «ratios» permitcrr~ uma intervenção eficaz na resolução dos problemas globais pelo conhecimento adequado, erradicando a improvisação e o empirismo. Vamos seguidamente abordar alguns «ratios» mais divulgados e de maior utilidade. Vamos distinguir entre:

- «Ratios» principais (P) ou de base, permitem medir globalmente, para a t otalidade da instituição, factos e situações sociais. - «Ratios» complementares (C) ou secundários, permitem para a totalidade da instituição, medir alguns dos elementos particulares que contribuem ou formam os factos e situações sociais medidas pelos «ratios» principais.

• Administrador Hospitalar - Carnaxide.

H<ospi·tal

Sa nta Cruz

- «Ratios» analíticos (A) que pormenorizam os p rincipais e secundários, mas à escala mais reduzida do serviço, da categoria, do período ou da combi· nação que se entenda mais adequada.

1. ALGUNS «RATIOS» SOCIAIS DE MAIOR UTI· LIZAÇÃO

1.1. Remuneração real (P)

Periodicidade

Limites

YxZ

Anual/ mensal

1. ........ Ind.

Objectivo:

Medir as relações entre os vencimentos auferidos por um grupo de funcionários e os vencimentos que teriam auferido se tivessem sido remunerados em relação a um vencimento de base 100 (para um período idêntico).

Explicitação:

X é o montante das remunerações (remunerações globais ilíquidas) pagas durante o período considerado ao grupo em análise. Y é o vencimento básico mínimo no período em análise.

•

Z é o to tal de horas de presença no trabalho do grupo em análise. O período de férias, ;;e pago, conta como presença real. Para cada funcionário procede-se à multiplicação das horas de presença pelo coeficiente de classificação prdfissional clividido por 100. Caso o coeficiente não seJa conhecido avalia-se por semelhança.

Para um determinado período de tempo poder-se-á adaptar:

dos vencimentos ilíquidos

(Vencimento mínimo ponderado) horas de presença) (Cod. class. prof.)

1.6. Absentismo. índice de presença (P)

Objectivo:

Medir a importância dos encargos sociais em relação aos vencimentos.

Explicitação:

Pe riodicidade

Limites

Periodicidade

Limites

Anual / mensal

0 ....... .... .1

Anual/ mensal

O...... Ind.

T e V são os elementos considerados no «ratio»

anterior.

Objectivo:

X é o total dos vencimentos auferidos pelo grupo em análise num dado período.

Medir a relação entre o número de funcionários presen tes e o número médio do efectivo, o que na realidade nos conduz a um índice de presenças, inverso do absentismo.

a é a taxa sobre vencimentos paga pela instituição.

Explicitação:

Nota: ipa1"a determinar a r emuneração base em vez da remuneração Tleal basta atribuir ao numerado;r X as remu-

Da é o número de ausências no período.

Periodicidade

Limites

semanal

l.. ....... Ind.

Pm é a média dos efectivoc;; presente no período

Im é o efectivo médio da instituição para o mesmo período. Objcctivo:

Periodicidade

Limites

Anual/mensal

l ... ... ... Ind.

Ei é o e.fectivo médio

período.

em análise.

1.2. Benefícios sociais (P)

T+V

Conhecer o rúmero de dias que cada funcionário esteve em média, ausen te durante o período em análise.

Explicitação:

1.4. Horário de trabalho (P)

nerações ilíquida1s ·deduzi'das das remunerações suplementares (também ilíqu~das).

1.8. índice de incapacidade- 1.1. (C)

Os «ratios» analíticos do absentismo revestem de grande interesse e permitem efectuar numerosas análises como: análises n o tempo, análises segundo as causas da ausência, análises segundo categorias profissionais, as idades, as antiguidades, o sexo, a duração, etc ..

Medição do trabalho efectivo em relação à duração legal do traba1ho (hor as/seman·a ).

1.9. índice de severidade (C)

LI.

Periodicidade

Limites

I.F.

Anual/ mensal

O.. .... Ind.

Explicitação: Objectivo:

é o número de horas praticado pela instituição por semana durante o período em análise. X

Este «ratio» exprime uma relação entre os benefícios sociais obrigatórios ou faculta tivos e os benefícios sociais obrigatórios para um determin·a do período. O clima de trabalho melhora, em regra, quando para além dos benefícios obrigatórios a instituição introduz benefícios facultativos.

T é o total dos encargos sociais pagos pela instituição de acordo com a legislação em vigor. V representa o total dos encargos pagos adicionalmente para além do estipuhdo obrigatoriamente.

V X

+ 'aX

Calcular o tempo de ausência imputável a cada início de ausência. 1.5. Trabalho em part-time (C)

Periodicidade

Limites

Anual/ semanal

O........... .1

Periodicidade

Limites

Anual/ mensal

O...... Ind.

Objectivo:

Este «ratio» dando-nos o número de inícios de ausências apresenta-nos o número médio de bai· xas ou ausências por funcionário.

Objectivo:

Medir a relação existente entre o número de funcionários trabalhando em part-time e o efectivo total. Aplica-se sobretudo a estudantes, pessoal feminino, idosos, etc ..

1.3. Encargos sociais(C)

Y é o horário semanal legal.

1.10. Acidentes de trabalho (P)

Explicitação:

Objectivo:

1.7. índice de frequência - l .F. (C)

Periodicidade Anual/mensal

Im-X

Periodicidade

Limites

Anual/ mensal

O.... ..... .. .1

Objectivo: ·· Explicitação: Ap é o número de ausências no período em análise.

Explicitação:

X é o total de funcionários em part-time.

Ei é o número médio de efectivos no período em análise.

Im é o total médio dos efectivos.

Exprimir a relação entre o número de funcionários não acidentados no trabalho e o efectivo m édio. Estes «ratios» atingem a sua m·a ior utilidade quando aplicados ao cálculo segundo a natureza dos acidentes, as categorias dos acidentados, sexo, idade, antiguidade, local de traba lh o.

Objectivo:

Explicitação: Im é o efectivo médio no período em análise. X

Objectivo:

Explicitação:

Medir a relação entre o efectivo permanente e o efectivo inicial.

Exprimir o esforço da instituição na formação e aperfeiçoamento do seu pessoal.

If é o efectivo final no período.

Jd é o efectivo inicial no período.

é o número de acidentes legalmente assi-

nalados.

X é o número de entradas no período.

Explicitação:

Y é o número de saídas no período.

Taxa de frequência: L, dos acidentes c/ focapacidade X 100.000 L, de horas por trabalhador

Taxa de gravidade:

e é o número de funcionários fazendo parte do quadro ou do m·a pa no último dia do período çonsiderado e que deles fazia também parte no último dia do período precedente e que não deixaram de estar incluídos durante o período considerado, ou seja, o número de funcionários no dia a do período t que estavam também ao serviço no dia a do período _ t-J , estando sempre ao serviço durante o períqdo considerado (t) .

T é o tota'l do tempo cm acções de formação de todos os funcionários, expresso em horas, semanas, dias ou meses.

1.15. Antiguidade do pessoal (P)

V é, para o mesmo período, o total dos tempos de trabalho do conjunto de funcionários.

Periodicidade

Limites

anual

N.º de anos .. . N.º de anos ...

-Im

ld é o efectivo inscrito no pnmeiro dia do

período considerado.

L, de dias perdidos X 1.000

Poderão, com todo o interesse, ser estabelecidos «ratios» analíticos por categorias de pessoal, tipos de tf ormação, etc ..

Objectivo: L, de horas por trabalhador

1.11.

Medicina no

trab~lho

1.13. Movimento de pessoal (C)

1.17. Ocupação dos tempos livres (P)

(P)

Periodicidade

Limites

Anual/mensal

0 ....... .... .1

If-Id

Periodicidade

Limites

X-Y

Anual/mensal

O.....•.. .1

Objectivo:

If é o efectivo final no período. Id é o efectivo inicial no período. X é o número de entradas no período.

Y é o número de saídas no período.

Explicitação:

T é o número de consultas no período em

1.14. Rotação do pessoal (C

anális~.

•

Im é o efectivo médio global da instituição. If

Periodicidade

Id +X+ Y

Estabilidade do pesS<>al (P)

Anual/mensal

Limites

anual

O.. .. .. .. .Ind.

Explicitação:

Im é o efectivo médio no período considerado.

Objectivo: Analisar o esforço da instituição no auxílio às actividades recreativas do pessoal.

Um «ratio» complementar bastante usado é o que exprime, para determinada data, a idade média dos funcionários da instituição. Consiste no quociente entre o total das idades de todos os trabalhadores inscritos e o efectivo inscrito na data da análise. Poderão ser estabelecidos «ratios» referentes às categorias, sexos, etc .. ., permitindo traçar um histograma. Análises deste tipo são extremamente úteis quando se tem como objectivo traçar uma política de gestão de pessoal correcta.

Explicitação: Y é o total das despesas efectuadas com aquele

fim. X é o total dos vencimentos líquidos p'a gos ao pessoal.

1.18. Biblioteca (C)

Limites

X 1.12.

Periodicidade

Poder-se-ão estabelecer · <~'ratios» analíticos por categorias, sexo e sectores .je antiguidade, permitindo traçar um histograma que dará a estrutura da instituição em plano de antiguidade do seu pessoal.

Explicitação: Calcular a frequência das consultas no Serviço · àe Saúde do pessoal. Será sempre de reter que um funcionário poderá ter mais que uma consul'ta no período a considerar.

X é o total de anos de antiguidade de todos os trabalhadores de todas as categorias.

Medir a relação de variação do pessoal e o número de entradas e. saídas.

Objectivo:

Exprimir o tempo de presença média do pessoal em refação à antiguidade dos trabalhadores e o efectivo. Este «r'atio» será tanto mais elevado quanto mais idosos houver na instituição.

0... ..... .1

1.16. Formação e aperfeiçoamento (P)

Periodicidade

Limites

Anual/ mensal

o......... lnd.

Objectivo:

Periodicidade

Limites

anual

0 ........ .1

Medir a relação entre o efectivo e esse mesmo efectivo acrescido dos movimentos no período considerado.

Periodicidade

Limites

Anual/mensal

o...... lnd.

Objectivo: Avaliar o interesse e nível de utilização da biblioteca pelo pessoal da instituição.

Explicitação:

X é o número de requisições de livros durante o período considerado.

durante o período.

Im é o total de efectivos do pessoal durante o período em análise.

Y é o tempo total de paragens devidas a greve, durante o mesmo período.

1.19.

Tempo de trajecto diário (P)

Periodicidade

Limites

dia

Ind ...... Ind

X é o total de trabalho, expresso em horas,

Apresentação de uma pequena aplicação Hm alguns casos mostra-se conveniente pormenorizar com «ratios» analíticos 'a natureza das greves e por. vezes discriminar os tipos de reivindicações, embora para a função pública as greves sejam quase sempre globais e raramente sectoriais.

2. «TABLEAU DE BORD»

Objectivo:

Conhecer o tempo gasto pelo pessoal no seu trajecto entre o domicílio e o local de trabalho.

Explicitação: é o tempo total do trajecto diário para toe.lo o pessoal (conseguido por inquérito). H

Os «ratios» que apresentámos e que são uma adaptação da literatura especializada, são indic'adores de sintomas. Para conhecer as causas, que são múltiplas e complexas, são exigidas cuidadas análises. Porém, os «ratios», são de valor inestimável na constituição do «Quadro de Bordo» e este deverá ser uma das peças importantes na estratégia a desenvolver para os recursos humanos do hospital, transformando uma área tradicionalmente pouco dinâmica, melhorando o clima social e as relações de trabalho.

lo é o total dos efectivos existentes nesse dia.

A'lguns índices complementares revestem de interesse para conhecimento e intervenção, como a determinação dos trajectos.,,.J.ongos e a ajuda da instituição ao pessoal que os percorre.

BIBLIOGRAFIA

«LA

Periodicidade

Limites

X+Y

variável

0,5 ..... .l

Medir o pelas greves.

PERSONNEL»

Essai d e Mesure du Climat Le:s Éditions d 'Organisati-0n.

RESUMO

Em termos muito genérioos, os «ratios:. sociais são mdica!dores ·fiáveiJS do clima social e das relações de trabialho exiatlentes e também a.u:x;Hiares preciosos na gestão dos recursO's humam.os pelo oonhecimenlto adequado da realidiad~. er-rad'icWil!do a improvisação e o empirismo.

Objectivo:

tempo

de trabalho não efectuado

O tratamento automático do processo clínico dos doentes começa hoje, no nosso país, a ser seriamente encarado por médicos e informáticos. Surgem já realizações concretas através de pequenos trabalhos em consultas de ·m icro-especialidades com médicos fortemente mortivados para o recurso a meios informáticos. A dbtenção de bons resultados na informatização do processo clínico de doentes só parece possível nesta fase com problemas bem delimitados e eim que o preenchimento dos protocolos seja garantido pelo empenhamento directo do corpo clínico envolvido. Ocupar-nos-emos com a descrição de uma pequena apücação de informatização do processo clínico da consulta de Paramiloidose do Hospital Geral de Santo António.

APROXIMAÇÃO .AO PROBLEMA

GESTION PRÉVISIONE'.LL·E DU Pier:re Jardilli-er. P.U.F. , 1972.

«LES RATIOS SOCIAUX~ Socia:l de L'Entef'Prise. :Bar'is.

1.20. Greves (P)

Um processo clínico em informatização.

O presente texto é uma divulgação dos «ria.tios:. sociais de maior i.nte~sse p 1ara os ser\"iç·os de saúde.

Os médicos ligados à consulta de Paramiloidose do H. G. S. A. , vinham desenvolvendo uma aproximação à informática. Antes do seu contacto com o Centro Regional de Informática do Norte do Serviço de Informática da Saúde, já tinham preparado um trabalho para o Simpósio Internacional de Paramiloidose (1978) com recurso a meios informáticos, no caso através do Laboratório de Cálculo Automático da Facu1dade de Ciências da Universidade do Porto. O seu trabalho concreto na referida consulta, mercê da especificidade da mesma, levou-os a concluir da impossibilidade em co1her e tratar manualmente infarmação cnrrespondente a ·c erca de 1200 processos (actualmente) com ,q ualidade e rapidez, iquer do ponto de vista da organização administrativa, quer sobDetudo quanto aos dados clínicos recolhidos ao longo dos anos. O aprofun-

damento do estudo da doença fez sentir a f al:ta de um acesso directo e estruturado aos dados existentes, em função da evolução das necessidades. A chamada sensibilização à informática dos médicos desta consulta traduziu-se numa compreensão clara da utilidade em recorrer a meios de tratamento automático de informação, procurando ultrapassar as resistências :próprias da classe médica no tocante à definição sem a mbiguidades da informação a recolher, à uniformização e a uma certa rigidez dos .protocolos, ao seu preenchimento cuidado segundo regras definidas e à sua consequente codificação. Iniciaram deste modo um processo alteração de esquemas tradicionais ao colocarem essa inf armação a residir em suporte magnético, fora do Serviço e de ·m omento não acessível directamente pelo utilizador. Constitui, de facto , uma inovação de conceitos mercê da vontade em dispor de inf ormação até agora dispersa (e inacessível de uma forma estruturada e massiva) pelos tradicionais arquivos de processos. 1

ESTRUTURA DA INFORMAÇÃO COMPUTORIZADA De acordo com a sistematização elaborada pelos médicos da consulta, teremos três gr andes grupos de informaçção: 1

- identificação do doente; - consultas (sintomas e tratamentos); - exames laboratoriais (EMG e biópsias). Optou-se pelo desdobramento da informaçção relativa a cada doente por dois ficheiros magnéticos distintos, associáveis pelo respectivo número de processo, a saber (ver anexos):

PROCESSO ADMINISTRATiVO * Analista do Centro Regional de Informática do Norte, do Serviço de Informática da Saúde - Porto.

Registo 1 - Identificação Registo 2 - Morada

66 67

PROCESSO CLíNICO Registo Registo Registo Regist o Registo

12345-

Situação na doença Sinais e sintomas Electromiografia Biópsia Tratamento

Vejamos sumariamente quais os dados contidos em cada registo e como estes se relacionam entre si: - Do registo «identificação» constam dados que permitem identificar o doente relativamente ao nome e sexo, da ta de nascimen:o, profissão e naturalidade; - No ficheiro «processo administrativo» existirá um r.egisto de cada tipo por cada processo; - O registo «situação na doença» é constituído por dados que permitem caracterizar o doente face à doença, como a situação na doença, ano e sintomas de inicio, ano da 1. ª ·c onsulta, ano de nascim·en:to dos filhos, grupos ABO e HLA, bem como o ano e causa da morte. Deste registo existirá um por processo; - Do registo «sinais e sintomas», um por consulta efectuada, constam os sintomas apresentados, de acordo com a estrutura definida pela parte clínica, bem como os valores do peso, pré-a1bumina, tensão arterial e pulso; - O registo «eledromiografia» contém os valores da neurografia e da electromio1gra.fia realizadas a nervüs determinados. Existirá um registo por cada conjunto de exam€s de um mesmo lado do doente ; - O registo «biópsia» contém os valores, segundo uma escala valorativa estabelecida, das biópsias realizadas. Existirá um registo por cada conjunto de tbiópsias realizadas numa determinada data . Existirá um regist o por cada conjunto; - Do registo «tratamento» consta o tratamento pre scrito pelo mé dico a partir de uma lista definida . Existirá um registo por cada consulta em que tenha sido proposto um tratamento difer ente da c onsulta anterior. Aos registos dos quais poderão existir vários por processo será atribuído um número de ordem, dentro de cada proeesso e tipo d 2 registo, sequencial por data . Para a ceder directamente aos registos que definem a última situação do doente (afinal, os de número de ordem mais elevada) sem percorrer todo o ficheiro, exiiste uma espéde de índice do último n.º de ordem e respectiva data par a cada tipo de registo por processo.

E xiste ainda um ficheiro com os processos seleccionados para convocação (consulta ou exames laboratoriais) no período de um mês.

RESULTADOS BRODUZIDOS

1.0

Numa primeira definição de r esultados 1. obter, foi prevista a edição das seguintes listagens: -

Ficha de identificação Resumo da consulta Resumo de exames laboratoriais Relação de doentes a convocar para consulta Carta de convocação Relaçção de doentes que faltaram a convocação Doentes com biópsia há mais de cinco anos Estatística anual do movimento da consulta Classificação anual dos doen t,.2s Lista de doentes por Centr,o de Saúde

1.0 '<:t'

1.0

......

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A ficha de identificação e, sobretudo, os resumos de consulta e de exames laboratoriais serv1rao de instrumentos de trabalho directo aos médicos em cada consulta, uma vez que farão parte do processo clínico apresentando-rhes uma síntese do quadro clínico ·do doente. Constituem a imagem dos ficheiros magnéticos, permitindo ao utilizador conhecer totalmente o seu conteúdo.

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EVOLUÇÃO PRóXIMA (]..)

A aplicação sumariamente apresentada encontra-se no início da fase de carregamento dos ficheiros dos processos. Foi entendimento das partes intervenientes, clínica e informática, que se trata de uma primeira solução a testar durante, seis meses, pe ríodo que parece suficiente para validar o seu funcionamento, fazer uma avaliação séria aos resultados obtidos, aper feiçoá-la e desenvolvê-la. Por um lado, os médicos precisam de amadurecer ide ias quanto a necessidade s de informação; por outro, o novo sistema precisa de ser c onfrontado com o tratamento real em termos de capa cidade de resposta e de indispensárvel maleabilidade e segurança. Trata-se de uma pequena experiência que, contudo, julgamos interessante e passível de concretização num prazo r elativamente curto mercê sobretudo oo-,iempenha mento dos médicos envolvid os.

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C.R.I.N.

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CENTRO DE ESTUDO DE PARAMILOIDOSE

CENTRO DE 'ESTUDO DE PARAMILOIDOSE SINAIS E SINTOMAS - II

SINAIS E SINTOMAS - I

Nº. processo • 1

1°

·---'------'---'-----'----------

N.c processo •

Jc. méd.1

Data consulta

(

132 1

Pupilas pouco reactivas ... ...... ..... .... ..... ... ....... .. ... ...... ..... ....... ............ .. ... ..... .. .. .... ...... .

Pupilas rníioticas .... .. ................. ... ....... ......... .................. ............. .. .... .... .... ... ..... ..... .. .. .

l~J_I 134 1

Pares ia facial ....... ........ .. .............. ........ .......... .. ......... ..... ... ............ ....... ..... ... .. ........... .

1_35_1 __,

Fasdilulações na face ... .... .. ...... ... .. ... ...... ....... ....... ..... .... .. ...... ..... .. ...... ..... .. ... ......... .. . .

.. ... .. . ... ... .. ...... ... ... ... .......... ...... ... ... .... .. .... .. ... ... ....... ... ................. .

~egurgi tação

.. ... .. ... .. .. .... .. ... .... .... .. .. ...... ... .... ..... ...... ..... .. ... .. .. ...... .... ....... .. ................. .... .. . .

Dislfonia

rParesias da língua .. ..... ... ...... ...... ....... ................ ... ............... ........... .... ... ...... .. ....... ...... .

F asciculações da língua

140 1

Diminuição da secreção salivar ...... ... ... ........ .... .... .... ... ... .. ......... .... ..... ... ... .. ...... ........ .

Diminuição do gosto· ....... ...... .............. .. .. ... .... .. .... .... ....... .... ....... .......... .... ........... ... . .

Outras

Obstipaçõo .. ....... .. .... ... .. .. ....... ..... .. ...... ......... .. .. .. ...... ... ..... .. ..... .... ... .. ....... ..... .. .. . ...... ... .

Alteração regular D/O ...... .... ... ...... ... .... ... ... ... ···· ···· ··· ···· ····· ···· ····· ·· ···: ·· ·· ···· ······· ···· ... .

Vómitos

Cólicas abàominais

Disfagia

.... .... ..... ....... ...... .. ..... ............ .. ... .. ..... ...... ....... ...... ... .. ..... ... .... ..... ... , ... .. ...... ... .

- Eructações /zerocolia/enfartamento ~L1lERAÇõES

DE ESFINCTE'RE'S Retenção de urina ........ ........ ... ... .......... .... ... ................... ...... ... .. ... .... ... .. .. ..... ... .. .... . .

Incontinência de urina: com os esforços ..... ..... .. .. ......... ..... .. .. ... .... ... ...... .... ... ........... .. . permanente .. ... ......... ... ......... ...... ... ......... ... .. ... ... ... ..... .... .. .. .... .. ..... ... ......... ... .

1 1

12 13

1 1

Incontinência de fezes: com os esforços .. . ..... .. ... .... ... .. ..... ...... ...... .. .... .... .............. . .. . .

permanente .... ....... ..... ...... ...... ........ ... .... .. .... ......... ... ............ .... ...... .. .... ... ... .. .

Impotência M..'DERJAÇõBS DA SUDAÇÃO - Hiperhi,drose tronco ......... ...... ... ... ... ... .. ... ........ .... ...... ... .. . ... .. ........ .... .. ..... ..... ......... .. .. .

nasal de líquidos .. ...... .............. ...... ..... ... ...... .. ..... .... ...... ..... .... .. .. ... ..... .

137 1 !~_ 39

'~'

' 43

ALTERAJÇõES MOTORAS -

Fatigabilidade

iDificuldac.le de marcha nos calcanhares ....... .............. .. .. ....... .. .......... ... ... ... ....... ........ .

Dificuldade de marcha sem apoio

Impossibilidade -cic> marcha ...... ... ...... .... ... ... .... ........ ...... ....... .. .... ...... ... .... .. .. .... ....... .. .

Paresia do exterior do haUux ..... ......... ........ .... .. ... .... ... .. .... ..... .... ... .. .... ....... ....... ....... .

.,, 1

m·embros superiore s ...... .. ............. .... .. ....... .... ...... ..... .. ........ ........... ...... ..... .. .. .

m embros in'feriores ...... .. .... ...... ... .. .. ...... .... .... ... ... .. .. ........... ... ................ ..... ... .

21 ~

Steppage

1 50 1

Paresia dos in terosseos das mãos ... .... ... ... ... ...... ....... ......... .... .. .... .. .... ....... ...... ..... .. .

Mão em gârra ..... .. ..... ...... ...... ....... .... ..... ..... ......... ............... ... ..... ... ...... ..... .... ...... ...... .

Anidrose tronco m embros superiores .. .... .. .... ... ....... .... .. ..... .. ... ..... ............ ... .... ............. ... .. ... ... . m embros inferiores

TONT URAS - Com o ortostatismo ..... .. .. ... ... .... ..... .... ....... ...... ... ....... ............. ...... ..... ..... ... .... ... .... .. .. . -

Pupilas irregulares ... ....... ............ .... .. .... ...................... ........... ................................... .

DIGESTIVAS Diarreia ... .. ... .. ..... .. .... .... ...... .. ..... ..... .. ..... .. ..... ...... ...... ...... .. .. .. .... .... .. ... .. ... ......... ........ .

~LTERAÇõES

~1-1-1-= 1 ° 5~ 1~~~-l~I

ALTERAÇõES DOS NERVOS CRANEANOS

Anorexia .... ....... ...... ... .. ... ...... ..... ... .... .... .. ... ... .... ... ...... ....... .. ... .... ..... ..... .... ...... ..... ....... .. ... .. .. .. ... .. .. .. . .

lc. m éd. j

Data consulta

Independentes do ortostatismo

'~'-' 1

ALTERAÇÕES iDOS

REF~EXOS

Reflexos vivos

Alholição dos aquilianos ....... ... .... ..... ...... ... .. ............ .. .... .... .... ...... .. ...... .. .... ... ............ . .

P E RDAS IDE CONHE CJ.MENTO - Com o ortostatismo ... ......... ....... ~... .............. ...... ............ ..... .. ......... .... .... ... ........ .. ... ... .

Abolição <los rOlts nos .thembros inferiores... ... ........ ....... ........ .... ...... ..... ... ..... ...... ..... .. .

Indep endentes do or tostatismo ... .... ... .. ...... .. ...... ...... ..... .. ... ... .. .... .... ...... .... .. ... .......... .

Abolição ·d os C8 .... ........ .... ...... ... .................. .......... .......... .............. ........ .......... ..... ... . .

Palpitações

......... .. ...... ....... .... ..... ........ ...... ...... ..... ..... ...... ..... .... .... ................... .. ... ... ...... ..... .. .... ......

Arre flexia ............ ........... ............ ... ....... ... ..... ...... ....... ..... .... ... ..... .. ...... .... .. ........... ...... .

Peso

Pré-albumina

Normal

58 d eitia do

61 1

d e pé

ATROFIAS MUSCUL:AR'ES

60 1

j· m in. 1 - - -- -67 69 70 máx. 1 1 min. 1

Ten são ar-terial - m áx;

d eitad o

72 1

.;__-=---

70 .

59 Anorm al

Pulso

de pé

Distais dos niembros .i hfc riores

Distais dos membros st:iperiore s

1 61 1

Gen.eralizadas

...... .... .... .. .......... .... .. .... ......... .... .... .... .. .. .. ..... .................. ... ... ..... ..... .. .... .

FA'SCICULAÇõES .. ..... .. .... ............... .... , ... ... ....... .................... ........... ...... .................... ............. ...... .

C.R.I.N.

1 1

C.R.I.N .

CENTRO DE ESTUDO DE PARAMILOIOOSE

N .º processo 1

•

H.G.S.A.

S.I.S.

H.G.S.A.

S.I.S.

CENTRO DE ESTUDO DE PARAMILOIDOSE ELECTROMIOGRAFIA

SINAIS E SINTOMAS - III

jc méd.j

Datê consulta

Nº. pr ocesso •

1 1 1 1 1 1°---'l _ _:1 __

ALTERAÇõBS TRóFDCAS - Cutâneas .... ...... .......... ......... .... ... .... ......... ........... ...... ... .. ... ... .. .... .. ... . ......... .. ......... .. ..... .

4 1

úlceras

Dificuldade de cicatrização

Edemas

ic mé d. , -'·--'---! _I_l___;I

Data 1

Lad.

-'--1

_____:____ !

NEUROGRAiFIA VELOCIDADES DE CONDUÇÃO MOTORAS PERONEAL

CUBITAL

M'FJDIANO

ALTERAÇõES SENSITIVAS - Parestesias tronco

membros su.periores . ..... .... ...... ............ ......... ...... ... ..... ............ ... ... ... ...... ...... .. . 1

membros infer iores .......... ... .. .... .. ....... .. ........... .... ... ........... ..... ... .. .·............. ...... ... . -

Dores tronco

membros superiores ....... .... ... ....... .... ..... ....... ....... .... .. .. .. ........ ......... ... ... ....... ..... .

membros inferiores .... ... ........ .. ........ .. ... ...... ...... ..... .. .. .... ............. ... .... ............ .. .

clavicular ... ... ... ...... ...... ........... ............ ........... ........ .. .... ... .. ... .

mam:ilaT

umbigo .. ... ......... .. ....... .. ......... ........ .... .... ... .. .... ...... .. .. ....... ..... ... .... . .

antebraço

mão

membros inferiores -

perna

pé

.......................... .................. ...... ...... .........· ......... ....... ... .

coxa ...... .. ...... ... ...... ... ... .. ....... ... .... ... .. ..... .. ........... ... .... .. .

Velocid.

Profundas

Dissociação termo-algica

. ··········· ········· ···· ····························· ····· ················ ·········· ··········· ········

91 1

Diminuição id a secreção 'lacrimal . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... .. ....... ..... ...... .

Opacidade do vítreo

Glaucoma

ALTERAÇOES RENAIS

'~-'

ALTERAÇOES óSSE AS

··························································································:······················· .......................................................................................•. •.•... : ............... ....

Duração

Velocid.

Amplit.

Duração

SURAL

RADIAL

CUBITAL

Velocid.

Duração

Ampli1.

Veloc id.

Duração

fibrilação e/ou onda positiva

act. voluntá•ria

fibrilação e/ou onda positiva

ac t. voluntária

fibrilação · ·ejeu onda positiva

act. voluntária

OUTRO

fibrilação e /ou onda positiva

act. voluntária

fibrilação e/ou onda positiva

act. voluntária

CONCLUSÃO: ·· ··········· ····· ······ ···· ··········· ·········· ············· ··· ·· ········· ······ ······ ···· ·· ·· ··· ··· ··· ······· ·· ······ ····· ······ ········ ····· ····

'~'-'

TIBIAL ANTERIOR

ABDUTOR DO 5.º DEDO

PEOIOSO

1Congestão ocular

CAlRJD!AOA~

CURTO ABDUTOR DO POLEGAR

ALTERAÇOES

Dur ação

E .M.G.

'~l_I ~'-'

Ampliit.

per na

ALTBRAÇõES OCULARES - Alterações pupilares

l_~l_I

.... .... ...... .... .. .... ..... ...... ...... .. .. ....... .... .. .... ...... ............. .... .... ...... ..... ... .. .......... .

La tênc.

MEDIANO

l~l_I

pé

Dur ação

Tacto- c oxa

Latênc.

Velocid.

VELOCIDADES DE CONDUÇÃO SENSITIVAS

Duração

Termo-algi'Ca tronco -

Latênc.

Velocid.

membros superiores - braço

Velocid.

··· ············ ·············· ······ ··· ·············· ·· ········· ··· ··· ··· ·· ···· ·· ········· ········ ········ ··· ··· ··· ················· ·· ······ ···· ·· ···· ·· ··········· ······ ··· · ····· ············· ··· ············ ·· ························· ·· ··········· ······ ······ ···· ···· ········ ·· ·· ······ ··· ·· ·· ······· ···· ·· ········· ·· ···· ·· ·· ·········· ··· ···· ····· O M:ElDICO

O MÉDICO

S.LS.

H.G.S.A.

C.R.I.N.

H.G.S.A.

S.I.S.

CENTRO DE ESTUDO DE PARAMILOIDOSE

C.R.I.N.

CENTRO DE ESTUDO DE PARAMILOIDOSE

BIOPSIAS

N.º processo

• J

TRATAMENTO

/e. méd./

Data

N." processo •

1 1

Antidiarreicos Depósitos de Amiloide

OUTRAS

NERVO Degenerescência de fibras

Redução da densi. de fibras Mieliniz.

PELE

Data

Depósito /Amiloide Endonervo

Epinervo

.. ................. ................ ...... .

Depósitos de Amiloide

13/14

Anabolizantes

............... ..... ...... .... ... · ·. · · · · · ·

15/16 15

20 Hi·p e'.l'tensores

.... .. ... . ........... .. · · · · · · · · · · · · · ·

17/18 NOTA: IDMSO ...... ... ............................. ........ ....... .

Escrever em cada quadrfcula em dígito compreendidG entre O e 3 (inclusive).

Pl«smaferese ............... .... ... ................. ·. · · ·

i·

04 1 18/19

N. de ensaio .................. . · .... ..

N.ª de efectuacla5 .......... ... ...... .

25/26 li

CONCLUSAO:

Pace-Maker . ..... ............... ... ...... ......... .

30/31 11.

Lavagem do vitrio .. ..... ........ .. ... .......... . · · ·

32/33 .. .................. .... ........ ..... ... ................. ... ...... .... .... ........... , ............................. ...... .. ..... ... .... .... .......... ... .... ..... ... ....... .

Cirurgia plástica .... ....... .... .... ·· .. · .. ...... · · · · .. ·

........ .. ...... .. ........ ...... ... ... ................ ... ......... .... ..... ...... .............. ... ....... .. ......... .......... ....... ......................... .... ....... ...

34/35

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . .. ... . . . . . . . .. . .. . . . . . .. .•.. ... ... ........... ......... .. .................. ........... ....... .............. ............ ...... .

Fisioterapia ·· ······· ·· ······· ·· ···· ··· ····· ·· ······· ···· ·············· ·· ·· ····· ·· ···· ································ ········ ·················· ······· ····· ···· ·················· ··· ··

........................ · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

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...... ..... ....... .. ... .. ... ...................... ..... ....... .................. .. ......... ... ... ... .... .. ...... .. .... .... .. ..... ... .. .............. ..................... ..

Transfusão de sangue ......... .. ... ............... .

1 10 1 38/39

N.º de efectuadas .................. ..

O MÉDICO O MÉ[)ICO

A complexidade de tél.l divisão é enorme. Se o conceito de distribuição do equipamento pelos três grupos é aceite no seu contexto, o mesmo não acontece quando nos debruçamos ou preten~ demos saber na prática os. artigos que deverão ser parte integrante de cada compartimentação, porquanto nunca sabemos quando acaba um Grupo para começar o outro.

Novo Hospital Central de Coimbra: Equipamento J. CORRREIA DOS SANTOS *

1. INTRODUÇÃO

concreta de hospitais. que se venham a construir, desde que lhe sejam introduzidas algumas alterações pontuais.

A medida que avançam as obras do Novo

Hospital Central de Coimbra, vão sendo incrementados os trabalhos de «arranque» do respecti vo funcionamento . Atenta a complexidade, delicadeza e morosidade dos estudos pertinentes à sua abertura, surge a hipóetese de se apresentar uma «Proposta de Esquema para apetrechamento do N.H.C.C.». Os parâmetros constantes da proposta, destina m-se exclusivame1lte à aquisição de equipamento que não cabe dentro da responsabilidade da firma Construtora. 1

Pr·e tende-se assegurar com tal planeamento, que toda a gama de equipamento fique disponível e a ser utilizado, logo que o edifício esteja pronto a ser ocupado. Desta forma, as encomendas deverão ser feitas duma maneira compreensiva e em devido tempo a fim de se evitar que os equipamentos estejam muito tempo armazenados não se tirando deles a rentabilidade que seria desejável. O presente trabalho tem como objectivo primordial fornecer a base geral de apetrechamento de um Hospital Novo adequado à realidade

* Administrador do HOS!Jital Distrital de Leiria Colaborador do Gabinete do Novo Hospital Central de Coimbra.

2. DEFINIÇÃO DE <<eQUIPAMENTO»

Ao longo do texto falaremos de equipamento pertencente ao Grupo III. · O Departm·e nt of Health and Social Security, na revisita n.º 1 (October 1962), que versa o tema «Equipping a Hospital Building» define equipamento como «O conjunto de todos os artigos necessários para o funcionamento dos serviços do hospital e inclui tanto o equipamento não técnico (p. ex. mobiliário) como o equipamento técnico». Não inclui logicamente os artigos consumíveis em pouco tempo tais como, alimentos, drogas, pensos, etc .. Os equipamentos são distribuídos por três grupos: Grupo

I - Artigos f ornecid~s e fixos pela empresa 'Construtora ~

Grupo II - Artigos que tenham uma localização permanente ou semipermanente e que tenham um efeito significativo no espaço e/ou necessidades estruturais; Grupo III - Arügos>mais pequenos de fácil armazenamento, adquiridos pelo hospital.

Concretamente quanto ao N.H.C.C. , analizado o Caderno de Encargos (art.ºs 18.º, 25.º e 26.º), o projecto definitivo e o Contrato celebrado entr·e o Gabinete do Novo Hospital e o Consórcio, é da responsabilidade da firma Construtora o apetrechamento médico-cirúrgico, equipamento geral e do mobiliário, salvo o designado por «Equipamento Grupo III», aconselhado nas listas pela Division of Hospital Facilities», do Serviço de Saúde dos Estados Unidos da América do Norte, e pelo Ministério da Saúde da Grã-Bretanha. Dado que a exclusão do equipamento pertence ao Grupo III abrange parte do necessário para pôr a funcionar qualquer hospital, aconselha-se que em futuros contratos sejam tomadas as necessárias providências de «á priori» se definirem as regras fundamentais, a fim de se saber o que é ou não equipamento pertencente ao referido grupo.

3. PROPOSTA PARA EQUIPAR O N.H.C.C.

de forma que possa existir uniformidade entre os vários compartimentos destinados a fins semelhantes. Definição do equipamento da responsabilidade do TOCH (firmas ·eonstrutoras) e do Gabinete, considerando-se os itens a eliminar pertencentes ao Grupo III (equipamento médico).

Tendo em atenção que no decorrer das obras aparecem naturalmente alterações às instalações e consequentemente tais medidas reflectem-se no equipamento, torna-se evidente a necessidade de ef ectuar as seguintes operações:

- Separar das listagens por serviços, o eqmpamento que compõe as relações «modelos», em material da responsabilidade da fiTma construtora e material da responsabilidade do Gabinete ; - Levantamento do número total de «modelos», para se avaliar das necessidades por serviços e concluir-se do aumento ou diminuição dos itens da responsabilidade da firma construtora, para definição de trabalhos a mais ou a menos;

Após reumao das listagens e separação do equipamento da responsabilidade do Gabinete e da Firma, deverá proceder~se a reuniões com os Directores de Serviço, para se avaliar da possibilidade de transferência de equipamento recuperável, a funcionar no hospital velho «H.U.C.». Neste contexto, refira-se o Despacho do Secretário de Estado da Saúde, de 22/ 4/ 79> que refere o aproveitamento de todo o equipamento, existente nos H.U.C., excepto quanto ao que for considerado desnecessário.

Reunião com os Dfrectores de ServiçoJ a fim de se definirem prioridades (1. a ; 2.ª e 3.ª), para a aquisição do equipa~ mento ou outro material, de acordo com as disponibilidades financeiras e parecer favorável do Conselho Director do Gabi"' nete.

3.1. - l.ª Fase - Burocracia tendente a definir o equipamento a adquirir ( esquema 1) a)

Reunião de Listas de Necessidades, por serviços ouvidos os Directores de Serviço, independentemente das entidades responsáveis pelo seu evenLml fornecimento ou pargamento. Tal tarefa deverá ser sempre da competência do Hospital Velho (neste caso os H.U.C.), que tomará as medidas julgadas mais razoáveis, no sentido das listagens chegarem ao Gabinete do Novo Hospital, para estudo € ponderação. Antes da primeira abordagem com. os Directores de Serviçn, deverão ser cria· das relações <<Inodelos» de equipamento e mobiliário, para os diferentes gabinetes,

·Tais reuniões poderão decorrer simultaneamente aquando da determinação do

1 Membro do Conselho Director; equipamento a transitar dos H.U.C., desde que para tal se verifique receptividade de cada Director de Serviço; Levantamento das necessidades em eqmpamento de alguns serviços, nomeadamente, Radiologia, Laboratórios, Bloco Operatório, Núcleo de Exames Especiais e Gabinetes de Consultas, que considerados como fundamentais para a abertura e eficiente funciona·m ento de um Hospital, mereça um tratamento paralelo com o equipamento que se considere de l.ª prioridade.

Para o efeito, e mosas das verbas a construir um Grupo executivas, chefiada careira 'hospitalar.

dadas as <li'mensões volumovimentar, é conveniente de trabalho com tarefas por um administrador da

Como nota a salientar é J facto de, atendendo aos condicionalismos atinentes a tão volumoso investimento, aparecer como condição optativa de pa·g amento o sistema «em diferido», devendo o mesmo ser efectuado, no mínimo, nos três anos seguintes à recepção provisória.

3.3. - 3.ª Fase - Burocracia inerente à aber3.2. - 2. ª Fase - Elaboração de cadernos de

tura dos concursos

encargos Após parecer favorável do Conselrho Director do Gabinete para que se proceda à aquisição do equipamento, nos termos do superiormente determinado, e dado o volume de verbas a movimentar, deverá proceder-se a realização de Concurso Público (Cláusulas e Condições Gerais de Empreitadas e Fornecimentos de Obras Públicas aprovadas por Decreto de 9 de Maio de 1906, às do Decreto n.º 4 667 de 14 de Julho de 19181 Decreto-Lei n.º 48 871, de 19 de Fevereiro de 1969, Decreto-Lei n.º 27 424, e restante legislação portuguesa aplicável, nomeadamente a referente à construção, responsabilidade de empreiteiros, segurança dos operários, prejuízos a terceiros e desemprego). Nos termos· do art.º l.º do Decreto de 9 de Maio de 1906, o concurs-0 terá por base um Caderno de Encargos, que deve estar patente, para consulta dos ·concorrentes interessados, na sede do Gabinete, desde o dia da publicação do anúncio até ao dia e hora do acto público do concurso. Porque os cadernos de encargos são . documentos que contêm ordenados por artigos numerados, as cláusulas jurídicas e técnicas, gerais e especiais, a incluir nos contratos posteriormente a celebrar, os mesmos deverão ser elaborados so.b a responsabilidade do Gabinete, sendo de todo ·conveniente solicitar apoio a pessoal externo (caso a caso), devendo estar sempre presente o Director do Serviço utilizador e outros técnicos de instituiçoes creditadas, nomeadamente Construções Hospitalares, G.LE.S., S.U.C.H., etc .. 1

A presente fase poderá considerar-se como uma subdivisão da fase anterior. De acordo com. as alternativas que se possam apresentar para a abertura dos Concursos Públicos e elaboração ,dos Çadernos de Encargos, também aqui poderemos considerar metodologias diferentes no tocante às várias etapas que integram esta fase. Defendemos que tais operações são da inteira responsabilidade do órgão de Gestão do Gabinete e, por conveniência orgânico-funcional, toda a burocracia deve ser da sua inteira responsabilidade. Se assim não fosse, e considerando-se a matéria constante do art. º 2. º do ·c itado Decreto de 9 de Maio de 1906, verificar-se-ia um certo desfazamento ou conflito completências - entidade' que· manda construir, detentor de todo o processo bécnico, e entidade que compra, surgida momentaneamente .q ue deve estar preparada para fornecer todos os esclarecimentos de dúvidas surgidas nos potenciais fornecedores.

3.4. - 4. ª Fase - Comissões de escolha

Todo o fornecimento de bens pressupõe a existência de Comissões de Esco}ha por parte da entidade compradora, que nos termos do art.º 78.º, do Decreto-Lei n.º 48 871, de 19 de Fevereiro de 1969, deverá ser composta de, pelo menos três membros. Afigura-se-nos que tal número será para o efeito um tanto ou quanto limitado, sendo a constituição ideal a seguinte.

1 Administrador Hospitalar «Coordenador de Serviço» ; 1 Representante do Serviço utilizador «ém princípio o Director de Serviço»;

1 Adminbtrador Hospitalar «Coordenador de Serviço»; 1 Representante do serviço utilizador; 1 Representante do Conselho Director;

1 Funcionário administrativo do Gabinete.

1 Engenheiro do Gabinete, a determinar conf arme a especificação do equipamento a adquirir; 3.7. - 7.ª Fase - Dos pagamentos

Enfermeir~

e ou outros técnicos.

Em algumas Comissões de Escolha deverá estar presente um Arquitectu, a fim de poder dar o seu contributo na escolha dos materiais a adjudicar ou um parecer na adjudica~ãe>;:·iprin cipalmente no que respeita à humanização do Hospital e com .m aior preponderância no âmbito da Hotelaria, Roupas, Cortinados, etc ..

3.5. - 5.ª Fase - Tarefas burocráticas após

escolha do equipamento Tais tarefas são da atribuição do Gabinete, considerando-se que todas as restantes, nomeadamente elaboração de Cadernos de Encargos, abertura de Concursos Públicos, Comissão de Reeepção do equipamento, etc., também são da sua competência.

3.6. - 6.ª Fase - Recepçâo de equipamento

A recepção do equipamerLto deverá ser sem-

pre efectuada no Hospital Novo, uma vez não existirem nos H.U.C. nem no Gabinete, armazéns dimensionados para tal fim. Tratando-se de receber €quipam~nto adquirido pelo Gabinete, cujas características não deixem dúvidas, a sua recepção deve ser feita por uma Comissão, com a seguinte composição: 1 Representante do Conselho Director; 1 Funcionário admiPistrativo do Gabinete. Tratando-se de equipame!'lto mais sofisticado, cujas características só poderão ser avalizadas por técnicos à altura, a composição da Comis'são de Recepção deverá ser a seguinte:

A liquidação dos débitos r esultantes da aquisição de equipamento para o N.H.C.C. deve ser feita no Gabinete, mesmo que alguma das restantes operações sejam realizadas por nutras instituições. Em qualquer dos casos, depois de recebido o equipamento, as guias de remessa ou autos de recepção (documentos autenticados pelos componentes das Comissões de Recepção) deverão ser anexados às respectivas facturas, para serem presentes a reunião do Coaselho Director, que se pronunciará pelo seu ..posterior pagamento.

4. CONCLUSÃO

Marcel Refait afirma na Telemécanique ( 1 ) «é indispensável que cada um , e não apenas os especialistas, esteja sensibilizado para o problema das compras». Diríamos mais: as compras devem ser efectuadas dentro do plano dos factos de forma a podermos tirar desses bens adquiridos o máximo de rentabilidade e eficiência. Mas também se torna fundamentai que as autoridades hospitalares e as pessoas a elas ligadas na tarefa de equiparar as novas unidades sejam dotadas de capacidade financeira para poder atingir o seu objective> rapidamente. neste campo que a relação com o Ministério de tutela tem bastante preponderância, e estamos certos que quer agora o N.H.C.C. quer asn ovas unidades hospitalares futuramente a construir, possam ser dotadas, em tempo útil, das verbas necessárias à aquisição de todo o É

Citado na Revista n.º (October 1962) partement of Health and Social Security. ( 1)

De-

equipamento julgado fundamental ao ·seu funcionamento, de forma que se não verifiquem desfazamentos entre a data de realização - efectivação de obra e data de abertura· do Hospital - «Para se poder julgar a extensão da aplicabilidade de uma NORMA ESPECíFICA, recomenda-se que se leia atentamente a respectiva NORMA». Como podemos verificar este artigo refere os passos fundamentais que estão a ser dados no Gabinete para se proceder ao apetrechamento do N.H.C.C. e porque pensamos poder vir-se a construir, a breve tempo, Hospitais da mesma dimensão em Lisboa, aqui deixamos como testemunho algumas concepções que poderão vir a ser aproveitadas e implementadas. O autor, embora se centre a inumerar as tarefas específicas para equipar o Novo Hospital, teve o cuidado de introduzir regras gerais que só assim ju.s tificava a realização do presente trabalho.

RESUMO O presente crabalho tem como objectivo delinear as principais fases que devem presidir ao apetrechamento do Novo Hospital Central de Coimbra e que, com 'a lgumas alterações, poderá ser aplicado a novas unidades hospitalares que futuramente se venham a construir em Portugal. Embora a matéria de compras seja do perfeito conhecimento da maioria dos profissionais da Administração Pública, o certo é que não nos restam dúvidas quanto às dificuldades verificadas na escolha da entidade a querr.. deverão sei_- atribuídas tais tarefas, razão porque nos levou a escrever o presente trabalho.

ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES GESTÃO HOSPITALAR

N.º3·.Anol·Jul./Set.83

Jornal

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SUMMARY The aim of this report is to describe the main stages of the equipment of the New Hospital C~ntrai of Caimora, which, with some alterations may be applied to new hospital units which may be build in Portugal on the future. Although a great number of professionals of Public Administration have experience of the subject «purchasses», the fact is that we are aware of the difficulties to choose thhe rights person to make this work. This is the reason which lead us to write the present report.

O critério de selecção dos temas tratados neste JORNAL consiste, essencialmente, no interesse que possam vir a ter para desenvolvimento e publicação na própria Revista. São, assim, benvindos pequenos relatos e notícias relativos a experiências em curso ou a quaisquer eventos de interesse geral. Na secção «Publicações Recebidas» noticiaremos criticamente as obras de que seja enviado gratuitamente um exemplar, e que farão parte da biblioteca da APAH que se pretende constituir.

Administração Regional de Saúde de Braga

Extracto das palavras proferidas pelo seu Presidente, Dr. Rodrigues da Rocha, em 12.7.83, quando da posse de várias Direcções de Centros de Saúde.

As Administrações Regionais de Saúde são Serviços de âmbito distrital dependentes do Ministério da Saúde que visam fundamentalmente criar estruturas regionais de cuidados de saúde. nos domínios da promoção e vigilância da saúde, da prevenção, diagnóstico e tratamento simples de 'doenças e da reabilitação não sofisticada de doentes, numa perspec·t iva integrada, personalizada e da relação dinâmica com o indivíduo, a família e a comunidade. Criadas pelo !Decreto-Lei n.º 254/82, de 29 de Junho, são organismos públicos dotados de personalidade juddica com autonomia a'd.ministrativa e património próprio. A luz dos princípios que as enformam e inseridas num contexto de regionalização, int..!gram, organizam e coordenam todos os Serviços de natureza extra-hospitalar até agora dependentes da

Direcção Geral de Saúde, dos Serviços Médico-Sociais, do Serviço de Luta Antituberculosa, do Serviço de Higiene e Defesa Anti-Sezonática, do Instituto Maternal e do Instituto de Assistência aos Doentes de Hansen. A Administração Regional de Saúde ·de Braga é um·a das 18 Administrações Regionais existentes no País, integrando, no que lhe concerne e relativamente ao distrito em que se insere, os antigos Serviços Médic~Sociais, os ex-Centros de Saúde, os Hospitais Concelhios não dependentes da Direcção-Geral dos Hospitais e o ex-Serviço de Luta Antituberculosa. A sua entrada em funcionamento com caraoterístkas de instalação verificou-se, nos termos da lei vigente, com a nomeação e posse da actual Comissão Instal·a dora. Após cerca de mês e meio de exerc1c10 considera a Comissão Instaladora da Administração Regional de Saúde de Braga ser oportuno fazer referência quer aos indicadores de gestão mais significativos que foi possível recolher da análise

•

feita à situação encontrada, quer às acções que foram já postas em prática no decurso daquele período, e, outrossim, às que se pretende levar a cabo a cur.to e médio prazo. No plano dos indica.dores de gestão que foi possível Tecolher, são de considerar, não exaustivamente, dois tipos: um de ordem geral e outro de natureza económico-financeira:

Indicadores de ordem geral:

No que respeita aos indicadores de ordem geral resulta claro que, pela aplicação rigorosa do DecretoJLei n.º 254/82, de 29 de Junho, esta Administração Regional de Saúde serve uma população de cerca de 800.000 utentes, tantos quantos os habitantes do distrito de Braga, através de uma rede de serviços assim constituída: Serviços Centrais da Região, instalados ou a instalar, em boa parte, neste edifício; 13 Centros de Saúde Concelhios, tantos quantos os concellios do distrito; e cerca de 100 Postos de Saüde, repartidos pelos 13 Centros existentes. Para 2 consecução dos seus objectivos, definidos em Unhas gerais pelo diploma já citado e circunstanciadamente desenvolvidos pelo «'Regula mento dos Centros de Saúde», aprovado pelo Despacho Normativo n.º 97 /83, de 28 de Fevereiro, a Administração Regional de Saúde poderá dispôr, no que toca a recursos humanos, de uma população de 2.119 ,funcionários, assim socioprofissionalmente repartidos:

Pessoal dirigente: 18 funcionários·;

-Pessoal médico: 588 médicos: clínica geral - 474 saúde 1pública - 64 hospitalar -14 outros pessoal médico-36 -

Pessoal técnico superior: 30 funcionários;

Pessoal do serviço social: 18 funcinários.

concluir que a carreira médica de clínica geral é uma carreira extremamente importante no quadro dum Centro de Saúde que deve privilegiar, de um especial, a personalização da relação entre os profissionais da saúde e os utenites. A consecução do ponto ideal de relação personalizada, entendida na proporção de 1 clínico geral para 1500 utentes, está, ainda, muito longe de ser atingido, quer porque se encontram a Administração Regional e os Centros de Saúde numa fase preliminar de or.ganização em novos moldes, quer porque o quadro do pessoal médico de carreira médica de clínica geral se encontra preenchido apenas a 47% do número total de médicos. O quadro possui, com efeito 474 médicos e o número existente para o conjunrto dos 13 Centros de 'Saú-ie é apenas de 223. É, no entanto, muito provável que até ao fim do ano em curso este panorama esteja francamente melhorado.

Indicadores de natureza

Não se pretende tecer largas considerações nesta matéria para não se tornar fastidiosa a presente análise. O problema do 'a créscimo desmedido dos encargos das despesas de saúde neste distrito deve ser observado na óptica económico-financeira pois uma reflecte-se na outra. Para este agravamento vários têm sido os factores intervenientes desde os socioeconómicos aos técnicos, dos quais se salientam os seguintes: _,...

Crise económica e consequente aumento do custo de vida e desemprego, o que tem levado a população a recorrer a um suplemento de rendimento, obtido através de uma pensão de reforma antecedida por invalidez; esta reforma constitui-se como que numa forma de superação do desemprego ou subemprego existente;

Do que se afirmou para o pessoal médico de carreira médica de clínica geral, poderá afirmar-se que a situação existente em relação ao pessoal médico da carreira médica de saúde pública é semelhante, !:>enão mesmo agravada, já que dum total de 64 médicos previstos em quadro de pessoal, só existem 17, isto é, 27% do total previsto.

Panorama nada risonho é também o que se passa com o pessoal de enfermagem. Mal distribuídos ipelos Centros de Saúde da Região, de que sempre se ressentem as populações rurais mais distanciadas ·da stde do distrito, os efectivos existentes (384) estão ainda aquém do número de lugares estabelecido no quadro de pessoal (483) e a uma distância considerável dos índices recomendados pelas instâncias internacionais, em que a relação correcta deveria ser a de 1 enfermeiro por cada 400 habitantes. Algum esforço terá que ser feito neste campo, por forma a que os lugares ainda vagos sejam rapidam•e nte 1preenchidos e 'a distribuição pe1os Centros de Saúde se f·a ça com maior equilíbrio. Não será fácil esta tarefa dada a falta de incentivos de fixação dos enrfermeiros na periferia - .problema que afinal é de todos os profissionais de saúde -, o êxodo preocup·ante para os cuidados diferenciados e o desiqui1íbrio entre a oferta e a procura - paradoxalmente aqui a oferta de emprego é maior que ·a procura -, mas algo ira ser ·tentado para que a situação existente no clis trito se ê.! tere para melhor.

económic~financeira

Análises (Encargos c/ Terceiro )

. :ncargos do orçiComparticipaçãc Encargos totaismen to da saúde dos utentes

1978 1979 1980 1981 1982

contos

37.984 53.217 97.405 172.920 195.755

à)

Pessoal técnico, itécnico-profissional e administrativo: 651 funcionários;

- :P essoal técnico auxiliar de dia.gnóstico e terapêutica: 38 funcionários; -

Pessoal operário e auxiliar: 293 funcionários.

Em face da nova concepção de s'dúde que transparece da estrutura 1egal em vigor é fácil

+ 40 + 156 + 355 + 415

contos

37.984 53.217 97.405 161.351 178.761

!ln

+ 40 + 156 + 324 + 370

contos

11.569 16.994

O,o

a) a)

Em 1981 r epresenta 6,7% das despesas c/ análises desse ano. ·E m 1982 representa 8,7% das despesas c/ análises desse ano.

Tendência para a cober·tura total das populações em matéria de cuidados de saúde; Radiografias (Encargos c/ Terceiros) Ausência de planeamento e consequente perda de economicidade no aproveitamento dos recursos existentes; Anos

Estruturas de serviços caducas.

. .ncargos do orç<:omparticipação Encargos totais , mento da saude dos utentes !m contos

Deixando as · considerações genencas referidas e entrando, agora, no campo sectorial da análise evolutiva dos encargos importará fazer referência aos seguintes:

1978 1979 1980 1981 1982

30.462 35.548 67.800 94.357 103.090

1- 16,í 1- 122,t 1- 210,( 1- 238,(

:!m contos %

30.462 35.548 67.800 85.105 90.708

1l11-

:!m contos %

16,í 122,í 179,C 9.252 197,C 12.382

b) b)

Exames e Juntas Médicas

As despesas anuais de pagamento de honorários médicos para exames e Juntas Médicas tive ram a seguinte evolução:

Anos

Encargos % em relação ao % em relação em contos ano anterior a 1978

b) Em 1981, este valor r epresenta 9,8% das despesas e/ radiografias desses ano. Em 1982, este valor representa 12,8% das despesas c/ radiografias desses ano.

Reembolsos

Anos

- !Pessoal de enfermagem: 483 enfermeiros;

1978 1979 1980 1981 1982

No que concerne aos demais grupos socioprofissionais é fácil, em geral, reconihecer que há pessoal a m·ais e pessoal a menos. Isto significa concretamente que se o nível da mera execução o número é suficiente, já não o é para as funções de direcção, de concepção, de planeamento, de organização e Je análise de gestão. Com o recurso à formação profisional, que se pretende perm'anente e sistemática e o recrutamento de alguns quadros técnicos e de direcçãq., será, assim se espera, possível melhorar-se francamente a situação existente neste campo.

3.397 3.071 4.101 8.524 21.356

10% + 25% + 118% + 150%

10% + 21% + 150% + 528%

A estes encargos terão de ser acrescentados ainda as despesas de apoio 'administrativo, calculadas em cerca de 10.000 contos/ano e os encargos com os meios complementares de diagnóstico, de que, de momento, não é possível calcular os seus cusitos.

2 i

Encargos totais Percentagem em em contos relação a 1978

1978 1979 1980 1981 1982

87.582 91.374 105.331 128.278 109.281

4,3 20,3 46,5 24,8

NOTA: Os custos reais têm tendência para ainda baixu mais nos próximos anos, baix'd que já se vem acentuando a partir de 198l.

Farmácias

que se incuta no espírito de todos a ideia de que qualquer despesa só se justifica pelo aproveitamento que dela se obtenha.

. ncargos do orç:i:omparticipação Encargos totais rnent o da snüde dos utentes ~m

contos <l-o

1978 499.538 1979 614.143 22,8 1980 824.189 65,0 1981 1.027.977 105,7 1982 1.004.375 101,0

contos %

473.383 426.143

578.389 728.565 6~8.401

~1n

contos

26.155 188.000 245.800 299.412 355.973

5,3 30,6 29,8 29,1 35,4

Perante os fac tos que agora acabaram de ser apreciados fá cil é concluir que muito há a fazer neste campo. Resulta claro da análise efectuada qu o problema da execução e controlo de despesas com os serviços de saúde do distrito se tem revelado p ouco adequado à prossecução dos objectivos a atingir, porque raramente terá sido encarado na óptica de uma indispensável «gestão por objectivos». É, com efeito, preciso pôr sistematicamente em confronto o binómio «custos a suportar» - «benefícios a obter»; é necessário evidenciar os «Custos de inactividade» existentes, resultantes quer de esvaziamentos funcionais quer da inutilidade de manutenção de tarefas já desprovidas de conteúdo; é imperioso realçar o sentido ·de responsabilidade e quem é responsável; é importante avaliar antecipadamente da oportunidade, eficiência e eficácia de soluções de trabalho a propor; é indispensável

A título de curiosidade é, por exemplo, de esclarecer que em 1 de Junho de 1983, data a partir da qual a Comissão Instaladora começou a ser responsabilizada pela gestão económico-financeira da Administração Regional de Saúde de Braga, os compromissos assumidos, e não pagos por falta de liquidez de tesouraria, eram estim'a dos em 322.344 contos, assim discriminados: Análises .. ... . .. . .. ... . ... ... ... . ... ... ...

66.915 contos

Radiografias . . . . . . . . .. . . . .. . . . ... . . .. . .

16.551

Elementos complementares •terapêuticos ... . .. . . . . . . . . .. . . . . . .. . . .

14.763

Tr atamentos de Hemodiálise . ..

7.314

Farmácias ... . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . ... . . . . . . 151.539

Hospitalização privada ..... .. . . ..

16.217

Reembolsos . . .. . .. . ... .... ... ... .. .. ... . .

36.404

Outras despesas ... . .. . ... . ... ... .... ..

12.641

322.344

Estes encargos, só por si, são superiores ao próprio duodécimo neste momento estabelecido para a 'A dministração Regional de Saúde, que é de 231.609 contos.

Audiência com o Senhor Ministro da Saúde A Direcção da Associação foi recebida em Julho p elo Senhor Ministro da Saúde, com quem abordou o 'Conjunto de problemas penden1es, designadamente a situação -da carreira e o estatuto remu· neratório dos Administradores Hospitalares, fazendo entrega dos documentos enviados ao anterior Governo.

X Curso, e a abertura para o XI Curso do Concurso a que se refere o n.º 1 do Art.º 6 do Dec.-Lei 101/80. Foi considerado indispensável proceder ao lenvantamento das necessidades do País, em administradores 1hospitalares, a efectuar pelo órgão gestor da (:arreira e Escola Nacional de Saúde Pública. 1

Foi especialmente referida a necessidade urgente de o Depar tamento dos Recursos Humanos concluir o c oncurso aberto em Maio de 1981. de forma a que imediatamente passe a ser dado cumprimento ao princípio da anualidade de concuTso para preenchimento de lugares nos hospitais; o provimento imediato dos administradores do IX C. A. H. nos lugares do quadro único, a resolução do problema da integração dos Administradores do

O Ministro da Saúde prometeu desbloquea:· execução do Decreto-Lei da Carreira, nomeadamente, nos aspectos atrás referidos e mostrou-se sensível ao problema das distorções funcionais provocadas pela atribuição, no Hospital, de estatutos remuneratórios m:iis elevados para inferiores níveis de responsabilidade, revelando disponibilidade para o estudo e resolução do problema.

PUBLICAÇÕES

_....,

Aparelhos colectores para ostomizados Características técnicas e normas de utilização Cadernos de Informação Técnica, N.º 3, Secretaria Geral, Serviços de Aprovisionamento do MAS. Edição do Serviço de Utilização Comum dos Hospiitais, Lisboa 1983. No seguimento dos Cadernos N.º 1 (Material para Hemoterapia, características e normas de uti· lização) e N.º 2 (iDetergentes), saíu o caderno N.º 3, edição do SUCH (Rua de Arroios, n.º 97, 1100 Lisboa), sob a responsabilidade dos Serviços de Aprovisionamento do MAS. Sintetiza um conjunto de informações indispensáveis para a compra e utilização destes aparelhos nas diversas ostomias, pelo que este caderno dev~ fazer parte necessária da documentação dos Serviços de Aprovisionamento hospitalares, e não só.

RECEBIDAS

Baía, em 10 a 12 de Novembro de 1979, por Ta Ka Oguisso, professor assistente da disdplina História e legislação da Enfermagem e da Obstetrícia, da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, sobre o tema «Repercussão do Sistema Nacional de Saúde nos r .1odelos 'a ssistenciais». O primeiro trabalho dtado refere metodologias possíveis de custeio dos serviços hospitalares por paciente, por tipo de doença e traumatismo, e por tipo, tamanho e qualidade do hospital, reflectindo as necessidades do sistema brasileiro assente na facturação dos cuidados a várias modalidades de seguro-doença, e implici tando as dificuldades derivadas da subida de custos dos hospitais. A comunicação de Ta Ka Oguisso constitui aprofundado estudo e análise do SisteJJlil NacioDal de Saúde suas características e dimensões, os vários modelos assistenciais que funcionam no Brasil, assim como algumas reflexões sobre o papel da enferm.ei!"a neste contexto. A grandeza e diversidade do mundo brasileiro vem exemplificada com a ·a firmação de que a pluri-institucionalização, que carªcteriza a assistência à saúde no Brasil, configura uma situação em que, segundo os Anais da VI Conferência Nacional de Saúde, de 1977, descreve que chegaram a se enumerar, apenas no âmbito federal, 71 entidades realizando actividades de saúde ou correlatas. Termina Ta Ka Oguisso por defender a integração ou articulação intersectorial, sem o que dificilmente será possível alcançar a meta para o ano 2000 proposta pela OMS como um desafio para todas as nações, que é Saúde para todos.

Vida hospitalar órgão oficial da Associação dos Hospitais do Estado de S. Paulo e da Federação Brasileira de Hospitais; órgão informativo do IPH - Instituto Brasileiro Je 'Desenvolvimento e de Pesquisas Hospitalares. Vol. 17, N.º 3, 1983-publicação bimestral Associação dos Hospitais do Estado de S. Paulo, Avenida Ipiranga 919-11.º Andar - CEP 01039 - São Paulo - Brasil. Correspondendo ao nosso pedido de permuta, recebemos o número acima indicado da VIDA HOS· PITALAR, que nos dá uma panorâmica actualizada da problemática hospitalar brasileira. nos trabalhos publicados realçamos: «Fases possíveis de estabelecer uma contabilidade de custos num hospital», da autoria do PTof. Dr. Realph C. J. von Gersdorf:f, e a comunicação apresentada na I Jornada de Administração em Enfermagem da

Candeia de enfermagem -Boletim de Informação e Cultura Profissional, Rua da Fonte Nova - 3460 Tondela, Ano II, N.º 1, Julho de 1983. Recebemos a publicação Candeia de Enfermagem, editado em Tondela, de cujo sumário destacamos: Traumatismo crâneo-encefálico, por Albano Fernandes de Abreu: e. preciso comunicar, de António Elísio de Jesus Dias; Reanim'a ção em Cirurgia· -ToTácica, por Fernando Marques Ferreira, e Psicologia Clínica, por Jorge Manuel Gonçalves Rodrigues.

Programa de Actividades em 1984 da Associação Portuguesa de Engineering Hospitalar

G H n.º 2

ERRATA -

Coimbra, 7 de Novembro de 1983.

Agradecendo antecipadamente, apresento, com os melhores cumprimentos, os protestos da maior consideração e estima.

A Exma. Direcção da «GESTÃO HOSPITALAR» Rua de Ferreira Borges, 125-4.º 3000 COIMBRA

9 de Março de 1984

António Simões dos Santos Ferrão . Hospitais da Universidade de Coimbra (Secretariado do Conselho de Gerência) ou Rua de 'Moçambique, 261 - 3000 Coimbra

- Conferência sobre «A Urgência Hospitalar». Recebi à pouco tempo uma carta subscrita pelo Exmo. Dr. Pedro de 1Magalhães Basto, ilustre Presidente da Comissão Inter-Hospitalar do Porto, que a propósito do artigo «OS HOSPITAIS DE COIMBRA», chamava a minha atenção para a <cBibliografia» onde notava a existência de algumas gralhas na citação das obras de seu pai e na de sua própria autoria. Solicito, pois, a V. ·E xas. se dignem inserir no próximo número da Revista, que presumo já no prelo, as correcções a que se refere a folha anexa, assinaladas com uma pequena seta a vermelho. Aproveito o ensejo para juntar uma outra nota respeitante à «errata» contendo as palavras que saira:!Il distorcidas, algumas das quais - poucas, é certo influem de certo modo na apreciação do texto.

- por Arq.tos A. Lopes Galvão e Américo Rodrigues. Às 10,00 horas no anfiteatro do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge.

22 de Junho de 1984

- Novo «Hospital da Universidade de Coimbra:-> visita guiada e debate.

BIBLIOGRAFIA

CRESPO (.Ór. José) - Santa Isabel na Doença e na Morte, 1972 - Coimbra Editora, Lda. MAGALHÃES BASTO, (Dr. Artur de) - Histór ia da Santa Casa da Misericórdia do Porto. MAGALHÃES BASTO, (Dr. Artur de) - Estudo'>, Crónicas e Cronistas Antigos, Fernão Lopes e a Cró· nica de 1419, Universidade de Coimbra, 1959. MAGALHÃES, Dr. Pedro de) Norte d e Portugal, Porto, 1982.

Hospitais do

Início da visita: 10,00 horas.

ERRATA

I•

c) 25 e 26 de Outubro de 1984

- 2.º Simpósio sobre «A Segurança nos Hospitais». Na Figueira da Foz (sala de conferências anex.1 ao Museu Calouste Gulbenkian). ·~

INFORMAÇÕES

I•

' ,.

-APEH - Av. 1000 Lisboa.

• r,

Miguel

Bombarda,

133-S.º-B

Termo errado

Pág.

Linha

Coluna

Termo corrigido

Sanco

Sancho

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Alexandre

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1579

2ú

1759

graciosos

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Possuiu

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Obbservatório

Observatório

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