Gestão Hospitalar Nº4 Ano I out - dez 1983 by APAH

N?4 • ANO I • OUTUBRO - DEZEMBRO / 1983

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•

J\NO 1

•

OU'l '. / DEZ. DE 1983

SUMÁRIO REVISTA DA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ADMIN ISTRADORES

HOSPITALARES

Membro da ASSOCIAÇÃO EUROPEIA DE DIRECTORES HOSPITALARES

DIRECÇÃO: Presidente : SÁ FERREIRA Vice-Presidente.: MORENO RODRIGUES Secretário : J OÃO URBANO Tesoureiro: JORGE VARANDA Vogal para a Imprensa: J ú LIO REIS Vogais para a Revista : SANTOS CARDOSO (Director) LOPES MARTINS (Sub-Director)

Preço avulso: ....... ....... ....... . Quatro números (pagamento adiantado): ................... . PUBLICAÇÃO

100$00 350$00

TRIMESTRAL

O Editorial e os Artigos não assinados são da responsabilidade da Direcção da Associação. Os Artigos assinados são da exclusiva responsabilidade dos seus autores, não comprometendo a Associação com os pontos de vista neles expressos. Embora merecendo a melhor atenção, a colaboração não solicitada não será devolvida, reservando-se o direito de a publicar ou não.

Sede Provisória : Rua Ferreira Borges,

Editorial

Cuidados primanos: Economia, administração e sistema de informação A. CORREIA DE CAMPOS

Equipa de cuidados primários de saúde e estratégias de ensino da mesma ZAIDA AZEREDO . .. . .. .. . .. . .. . .. . .. .

Grau de dependência como elemento de um sistema de informação de gestão MARCOLINO GRAMACHO ...

Quadros médicos dos hospitais do Norte de Portugal: Algumas reflexões ANTóNI O AUGUSTO PAUL .. . ... .. . .. .

Poupança de energfa e recursos hídricos nos hospitais F. M. FLORES DE SOUSA .. . .. . .. . .. .

Hospital Geral de Santo António: Ontem, hoje, amanhã R. MORENO RODRIGUES .. .

Um a experiência de actividade interdisciplinar de planeamento hospitalar LUÍS DE CARVALHO ... .. . ... ... ... . ..

Instalação da tomografia assistida por computador (TAC) no Hospital de Santo António: Resultados e efeitos marginais . J. ALMEIDA PINTO ... .. . ... . .....

Hospital Geral de Santo António: Evolução da enfermagem nos últimos 25 anos MARIA DA CONCEIÇÃO PINTO DE ALMEIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Os hospitais distritais há 25 anos: O Hospital de Aveiro

Jor nal ...

.. .

...

. ..

Execução gráfica de : COOPAG- Artes Gráficas, SCARL Estrada Interior da Circunvalação, 14 071 Telefone 681428 - 4100 PORTO

Tiragem : 1000 exemplares

12~.º -

Telefone 26119 - 3000 COIMBRJ

ESCOLA NACl()NAL DE SAÜDE PÚE LICA

f.u.~t;: BIBLIOT;-~A

REVISTA DA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES

Se há reflexão fundamental é, sem dúvida, a que incide sobre o homem. Por isso a personalidade é fundamento e centro de toda a construção jurídica. Mas também por isso o conceito de personalidade não é património exclusivo de juristas, antes é igualmente basilar para historiadores, filósofos, sociólogos e políticos, entre outros. Aqui nos situamos: é sempre actual reflectir sobre a personalidade do Hospital. Os limites dessa personalidade, demarcados na lei, coincidem com os contornos ou confrontações da autonomia atribuída à administração hospitalar. Entenda mo-nos, porém. O conceito de autonomia de administração hospitalar não significa independência do Hospital. Não há, nunca existiram nem poderão existir Hospitais independentes. Como todos os serviços que visam a satisfação de direitos fundamentais da Comunidade, os Hospitais dependem dos utentes ou seja, a personalidade (definida na sua autonomia) foi-lhes conferida pela lei na contemplação dos fins e da imprescindibilidade socialmente reconhecida à realização destes. Essa dependência - melhor diríamos interdependência hospital/população - actua-se através do poder de tutela. A este compete criar condições para o equilíbrio das variáveis oferta e procura de cuidados. Para tanto, cria novos Hospitais, redimensiona ou reafecta os existente:;. estabelece planos e programas de acção, ou seja, define prioridades na satisfação da procura, fixa normas de financiamento, define padrões de qualidade das prestações, adequa, aos fins que devem prosseguir, o estatuto legal dos Hospitais e tios profissionais que neles actuam e, finalmente, avalia e controla a actuação que desenvolveram. Em menos palavras diríamos que a tutela é responsável pelo nível de mutação do Hospital (v. Menezes Correia, em G. H. n.º 3: O Sistema de Gestão do Hospital). É necessário, é muito e não pode ser mais. Se esse limite for ultrapassado destrói-se a interdependência hospital/população. Se a tutela invade o nível de gestão e interfere com a exploração então não pode mais falar-se em autonomia de administração hospitalar. À responsabilidade pela produção dos resultados, susceptível de avaliação e, por isso, objectivada substitui-se a simpl:es dependência desresponsabilizante e corruptível, isto é, não confrontável com os resultados. Gradualmente, o funcionamento do Hospital perderá

EDITORIAL contacto com a procura e muito mais depressa com qualquer definição de prioridades. A autonomia da administração hospitalar tem, pois, a ver com a capacidade de esta decidir sobre a estrutura interna sem pôr em causa a definição feita ao nível de mutação antes garantindo a adaptação aos condicionalismos particulares e à evolução qualitativa e quantitativa da oferta e da procura de cuidados por forma a que as metas de desenvolvimento sejam atingidas. Não é, seguramente, pelo exercício de delegações do poder de tutela, do qual dimanam mais ordens concretas do que directivas gerais, e com a insegurança de as decisões serem revogadas a qualquer momento, que se afirma a autonomia de administração hospitalar. O que esta exige é a existência e o reconhecimento de um espaço claro onde exerça em exclusivo o poder próprio de adequar os meios sob sua responsabilidade ao prosseguimento dos objectivos. O conceito de autonomia de administração hospitalar tem a ver com a questão de se definir de uma vez por todas se os órgãos do Hospital e os profissionais que os constituem, são RESPONSÁVEIS. A responsabilidade pressupõe competência e profissionalismo para saber compreender os objectivos que satisfaçam direitos fundamentais da Comunidade, fazendo-os prevalecer sobre interesses sectoriais de índole corporativa. Por isso se defende que, no topo do nível de gestão do Hospital, deve haver multidisciplinaridade e não um órgão individual de gestão. Bem no fundo da questão, urge consciencializar que totalitarismo é exactamente a agressão da personalidade. A eleição é a fonte do poder democrático; este, é a capacidade de repartir poderes e respeitar a repartição. Se a água, mesmo de boa fonte, está inquinada, ir-lhe-á melhor a concentração de poderes e a diluição das respon~ªbilidade~; o int(!re.s.s..e. «nacionah ganha novo colorido·; adquirem relevo conceitos como o exercício de tutela preventiva, verificação prévia de legalidade dos actos e outros. A nós, não nos restam dúvidas de que aos órgãos de tutela cabe criar as condições necessárias para que a adminigtração hospitalar sej{l interdependente, autónoma, c!ompetente e responsável, contrariando a apetência político-corpora• tiva que os Hospitais suscitam, não sancionando situações onde o critério de competência e profissionalismo foi corrompido.

. , . Cuidados pr1mar1os:

economia, administração e sistema de informação* A. CORREIA DE CAMPOS **

1. PRINCIPAIS PROBLEMAS ECONóMICOS EM CUIDAlDOS DE SAúDE PRIMÁRIOS

ho·m ens que gerem externa e internamente o sistema - se identificam ou não com aquela doutrina.

A estrutuTa actual do sistema de saúde é fruto do processo histórico da administração dos serviços de saúde portugueses, solfrendo ao longo do tempo, com atrasos e por vezes com posições singularmente percursoras, a influência do progresso técnico e científico nesta matéria liderado pelos países mais avançados. O conjunto de valores e de princípios de orientação ·q ue poderemos designar de «doutrina de saúde» imprimiu a sua marca nas instituições e serviços, modelando uma estrutura. E as irregularidades ou ilogismos desta não são mais que o resultajo das maTcas de cada nova corrente sobre a massa estrutural que as instituições por si vão criando. Quando a qualidade e a aceitabilidade da doutrina lhe não conferem força, prevalece a tendência natural das estruturas institucionais de redução à entropia. Mas quando aquela assenta num todo coerente, e articulado, acaba por fazer o seu caminho de sufrágio, com rapidez maior ou ,m enor, consoante os seus executores - os

Desta dialédca entre a tendência para a auto-perpetuação e engrandecimento material das estruturas e as forças ideológicas que, do exterior, questionaram a sua acção ou até os seus pressupostos, resultam as configurações actuais do sistema de saúde. Por isso se diz que cada sistema é o espelho da sua história, onde a pureza organiza:tiva só existe em estruturas jovens ou em momentos iniciais de profundas modificações.

* Comunicação 'a presentada nas II Jornadas de Saúde-1983-i.Aveiro.

** !Professor Auxiliar da Escola Nacional de Saúde 1P ública - Lisboa.

Ora o sistema. de sp,úde que t(?mos re_vela todas as contradições da resistência das estruturas iniciais e criadas, em relação à inovação, e todas as ambiguidades entre os «discursos» ideológico e legislativo e a «praxis» fria e terrena da administração. Senão, vejamos:

Ll. Sendo o sistema, desde 1977, predomi nantemente público, no duplo sentido de, constituído por prestadores maioritarip,mente. públicos, e quase exclusivamente financiado pelo Tesour.JJ, a verdade é que a importância financeira das transferências para prestadores privados não tem deixado de se acentuar, quer nos gastos d.o seetor de cuidados primários, quer até nos gastos totais (QUADRO I). A importância destas transferências acentuou-se, até 1980, por força da impoí'tância relaltiva dos medicamentos nos gasto'; públicos totais (22 % em 1980) e a partir dest~

ano, devido ao ritmo de acréscimo de gastos com os meios complementares de diagnóstico e tratamento. Os pagamentos efectuados a estes prestadores somaram, em 1982, 20,4 milhões de contos, dispendidos da forma seguinte:

Análises .. ... ....... .. ... ... . Radiografias ........ ..... . Fornecedores diversos Reembolsos a utentes Hospitalização privada , . Fa rmac1as ..... .. .. .... ... ..

2 751 791 contos 1138 885 » 2 269 406 » 1 302 746 » 1 066 320 » 11 892 517 »

TOTAL ......... 20 421 665 contos

QUADRO I GASTOS PÚBLICOS EM CUIDADOS MÉDICOS PRIMÁRIOS E GASTOS PÚBLICOS TOTAIS, POR ESTATUTO JURÍDICO DO PRESTADOR %

Natureza do prestador 1970

Gastos em cuidados médicos primários

Gastos em cuidados de saúde, total

1976

1982

público

41,9

31,2

31,3

privado

58,1

68,8

68,7

público

73,2

69,5

66,8

privado

26,8

30,5

33,2

ração do orçamento anterior (incrementalismQ) e o seu cumprimento é apenas controlªdo em termos de gestão de tesouraria: quando não há mais recursos financeiros atrasam-se os pagamentos mais um mês ou dois . Daqui resultaram duas consequências: a primeira foi que, quando o sistema de saúde sentiu pela primeira vez a necessidade de controlar encargos (1977 a 197!7) e criou tectos orçamentqis, esses limites só tinham eficácia nos sectores com gestão financeiramente disciplinada, os hospitais e as unidades oficiais rrestadoras de cuidados primários (postos dos S.M.S. e Centros de Saúde); esta penalização da gestão disciplinada, que, em outra ocasião, já demonstrámos ter .existido (CAMPOS 1983), revela-se uma das perversões mais imorais de uma política de controlo de gastos com base em tecto5 orçamentais. A segunda consequência foi a utilização da dilacção de pagamentos como único e impotente recurso para contenção de encargos nesta área. Assim, o (QUADRO II) mostra a evolução do endividamento de encargos com o sector privado prestador de meios compleme~ tares. Se exceptuarmos o caso das farmáciac;, onde a cobrança na .fonte das taxas de prescrição permitiu a estas a criação de um «volante·',) de tesouraria no montante de um mês de paga.mentas, em todas as outras rúbricas se observou em 1982 uma acentuação do endividamento anual, correndo-se o risco de se criar a falsa ideia de que esta técnica poderia permitir controlar o crescimento de gastos.

QUADRO II EVOLUÇÃO, EM VALOR FINANCEIRO E EM PRAZO DE PAGAMENTO, DO ENDIVIDAMENTO DO S.N.S. EM RELAÇÃO AOS PRESTADORES PRIVADOS, NOS FINS DE 1980, 1981 E 1982

Prestações

(milhares de contos) 1981/ 82 1982/ 83 1980/ 81

Indicadores Valores em dívida

901

957

1.265

N. º de meses em atraso

2,5

Valores em àívida

509

401

867

Valores em dívida

680

713

1.139

N.º de meses em atraso

4,5

Valores em dívida

538

597

671

N.º de meses em atraso

3,5

Valores em dívida

174

297

415

N.º de meses em atraso

3,5

2.615

3.247

2.890

Análises Clínicas

Radiologistas N.º de meses em atraso Fornecedores diversos

Reembolsos a utentes

Hospi talização privada Valores em dívida Farmácias N. º de meses em atraso FONTE: D.G.F.S .S., Orçamento e Contas de 1982 do S.N.S . .QUADRO III IMPORTANCIA RELATIVA DOS GRANDES TIPOS DE ACTIVIDADE, NA EVOLUÇÃO DOS GASTOS PÚBLICOS EM SAúDE, 1970-1980 1970

1972

1974

1976

1978

1980

H ospitalização .......... .. ... ... ........... ............ .

46,5

41,6

43,0

43,8

45,0

42,9

Ambula tório . ...... ........ ................ ....... .... .. .

38,4

42,1

40,6

41,4

43,7

45,1

Prevenção primária ............... .. ....... ... ..... .

0,8

0,6

0,5

0,2

Administração, Ensino e Inves tigação .. .

14,2

15,7

15,8

14,3

10,8

11,8

TOTAL ................. .

100,0

100,0 100,0

100,0

FONTE: D.G.F.S.S. ; G.A.P.S, 70-82.

1.2. O corolário natural de um financiament•J quase inteiramente público deveria ser a inserção destes gastos na disciplina orçamental tradicional da administração pública, isto é: a fixação de envelopes financeiros anuais para cªda grupo agregado de encargos. Mas tal não sucedeu: a permanente modificação quantitativa e qualitativa das pre~tações a cçz,rgo do sector privado - aquelas que mais sofrem a influência directa da evolução da tecnologia médica -, a inexistência de um sistemçi de licenciamentQ prévio e de controlo de qualidade destas prestações, e sobretudo a tradição de «lachismo» na ace.itação do funcionamento deste sector em conflito de interesses com as funções públicçz,s que a quase totalidade dos seus prestadores cumulativament-e exercem, conduziram à gestão desta área com'J «saco sem fundo» ( open-ended health insurance ~:. Cada novo orçamento é feito por simples majo-

1.3. Pretendendo-se do tipo de Serviço Nacional de Saúde, o que significaria a possível orientação para um predomínio crescente da prevenção e promoção da saúde, o sistema de saúde português tem visto baixar ano após ano, a importância relativa dos gastos públicos com estes dois tipos de .a:ctividades (QUADRO III) de 0,8 para 0,2 ao longo de 10 anos. Ao mesmo tempo, decresce a importância dos encargos com a administração, ensino e investigação, de 14,2 para 11,8 %. Neste contexto, o acréscimo de encargQ..s é praticamente todo absorvido pelo crescimento da importância do ambulatório, de 38,4 % para 45,1 %.

1.4. Sendo público o financiªmento, funcionários públicos os seus prestadores - pelo menos na parte do tempo em que prestam serviço em instituições públicas - e hoje demo_çratizadas estruturas de gestão, tanto hospitalares como rle

ª'

FONTE: D.G.F.S .S., G.A.P.IS, 70-80,

cuidados primar10s, paradoxalmente, nestçz,s últimas, ao nível de distrito, quase não existe gestão 't esponsável. O financiamento é decidido. centralmente, quase sempre na base. do p~ªdo, e a ausência de uma política de saúde clara impediu até aqui a inflexão num ou noutro sentido atravéq de programas base!ldO$ em prioridades previamente definidas. Não há, a nível di$tritªl, nem mecanismos nem hábitos de controlo de gestão. Alguns responsáveis pela administração a esr;-2

nível, desconhecem a situação de saúde da população a seu cargo, a sua posição relativa em relação aos outros distritos, a actividade real ou potencial desempenhada pelos serviços. Daí que não se actue por programas, não se fixem previamente objectivos. Limitam-se a gerir burocraticamente o pessoal, a esparsos levantamentos de meios e resultados e a responder às perguntas centrais, quantas vezes aberrantes por desinseridas de um contexto global de gestão. Não. há

um sistema de indicadores, não há gestão ae recursos, apenas um simples acompanhamento do funcionamento dos serviços. E tudo isto em uma estrutura de administração que com o nome de distrital ou regional dura desde há mais de seis anos.

1.5. Conhecem-se algumas razões atenuantes desta situação de desresponsabilização gestionária. Sabe-se que tem predominado a instabilidade governativa, que nunca houve uma clarificação da orgânica central, que tem havido hesitações sobre o âmbito das A.D.S./A.R.S. (deverão ou não alargar-se aos hospitais e à saúde mental?) que tem havido conflitos interprofissionais não resolvidos. Mas o mais grave é o facto de todas estas circunstâncias não terem permitido a criação de um sistema de formação em serviço dos responsáveis pela administração ao nível de distrito. Daí que toda a formação nesta área se Hmit~ à dos médicos de saúde pública e dos administradores hospitalares, quando estes integravam as A.D.S.'s, e agora muito recentem·e nte, ·à realização ocasional de «jornadas» e encontros do tipo do actual. Em 1978 chegou a realizar-se um primeiro curso, de duas semanas, para actualização de membros das administrações; mas este esforço nunca chegou a ser avaliado, e ,m uito menos continuado. Sem orientações claras, cnm instabilidade política e administrativa, com duplicação de orientações centrais, um novo problema se vei0 abater sobre estas esltruturas a partidarização dos seus elencos. Enquanto as primeiras nomea ções haviam obedecido, na quase totalidade dos distritos, a critérios de experiência profissional e de competência t écnica sobre os de :f idelidad8 política, em 1980 uma primeira vaga de partidarização afastou de funções dirigentes um certo número de itécnicos experientes e, em 1982, o aparelho político dominante, com a desenvoltura própria da irreflexão, acabou por dividir entre os partidos . da então maioria - com algumas excepções notáveis - os cargos dirigentes a nível de distrito. Esta é a situação que ainda prevalece e que se espera não seja seguida pelas máquinas partidárias da nova maioria alargada. 1

Pode dizer-se que num país que assenta .103 partidos a representatividade da sua democracia, tudo estará :bem desde que respeite o pensar dessa maioria. Só que estas maiorias nem sempre coincidem com as das comunidades locais, as prevalentes na área territorial e populacioo.g,l

que os órgãos visam administrar, sendo meras emanações centrais, quantas vezes actuando com escassa atenção à vontade real àas populações que pretendem representar.

Sabendo-se que a escolha r;artidária viriG a gerar dirigentes não-conhecedores dos problemas de saúde e não-experientes na sua resolução, o bom-senso teria aconselhado acções de formação imediata para conferir a estes dirigentes alguma familiaridade com os problemas que iriam enfrentar. Mas confiou-se, apenas, uma vez mais, na improvísação e na incomensurável capacidade de adaptação dos portugueses.

1.6. Se o ensmo esteve desligado das necessidades de administração, idêntica ausência se observou em relação à investigação, emboTa com excepções !tanto notáveis quanto reduzidas. Como utilizar para fins de investigação uma estrutura insuficíentemente sensibilizada à necessidade da formação permanente? Os exemplos de colaboração frutífera devem-se às iniciativas dos investigadores, quando, por razões académicas ou individuais careciam de terrenos para comprova~ as suas hipóteses. O entrosam·e nto entre a prática e a investigação, usando esta para segregar aperfeiçoamento na primeira, tem na realidade estado pouco presente das atitudes dos responsáveis pelo sistema de saúde. Contudo, o projecto de financiamento de cuidados primários a paTtir de critérios de situação demográfica, de equidade, de situação sanitária, de eficiência e de impacto, que se encontra em fase de estudo, por encomenda do Departamento de Gestão Financeira, constitui um exemplo positivo da articulação desejável entre a administração e a investigação (GIRAúDES 1983).

1.7. Finalmente, um outro factor pode explicar a sítuação acitual da economia dos cuidados primários, no que respeita à desarticulaçéio entre fins e meios, ou seja, à escassa preocupação com o uso eficaz e eficiente dós recursos. Em cuidados primários, se retirarmos o cush dos medicamentos e dos meios complementares de diagnóstico - e é sempre discutível que estes se devam agregar nos cuidados primários - a maior parte dos encargos respeitam a pessoal. E dentre eslte, o pessoal médico, por ser o mais dispendioso e o 1que comanda as acções curativas e pelos encargos em que elas se traduzem, deve-

.''

ria ver especialmente cuidada a sua forma de remuneração, associando-lhe incentivos de eficiência. Ora o sistema remuneratório criado para o volumoso corpo de médicos de cuidados primários - os clínicos gerais - não integra componentes remuneratórias significativamente proporcionais às actividades que ao sistema interesse desenvolver. Bem ao contrário, o que se pretendia fosse um sistema de capitação, converteu-se num assalariamento, o que explica as intermináveis querelas sobre o número de consultas devidas diariamente, os horários de presença, a chamada actividade em saúde pública, e despersonalização dos cuidados de urgência. etc., etc ..

no ano corrente e nos imediatamente seguintes; o (QUADRO IV) documenta esta evolução. Até 1982 observa-se a existência de um importante volume de reforços de fi.m de ano que equilibram a situação orçamental do ministério, cabendo depois a es ~e a pequena margem de manobra consentida pelos atrasos de pagamento a prestadores privados e às farmácias. No ano em curso tudo leva a crer que se transitará com um saldo negativo adicional de cerca de 6,4 milhões de contos, o que se repercutirá na gestão financeira de 1984, embora seja assinalável o esforço desenvolvido para, no próximo ano, se aproximar o orçamento inicial atribuído, do orçamento solicitado.

2. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO PELO CONTEXTO ECONóMICO GERAL

2.2. Em matéria de recursos humanos, a situação vai-se agudizando no que respeita à plétora médica, problema comum a quase todos os países europeus, mas mais acentuado nos paíse1 do sul. A criação da carreira de dínica geral em 1982, para além do que de correcto a medida representa para o sistema de saúde nacional, traduziu-se, explicitamente, numa tentativa de resolver o impasse da carência de emprego médico em cuidados diferenciados. A saturação dos terrenos de formação hospitalar, o nível degradante para docentes, internos, mas sobretudo para os utentes, em que parte do ensino pósgraduado se tem vindo a processar, a incapacidade de dar

2.1. A necessidade de redução do défice d·.J sector público está a conduzir o Ministério das Finanças, no ano corrente e em 1984, à fixação de limites orçamentais muito rígidos. Se até ao ano passado era sempre possível, nos últimos meses do ano, desbloquear verbas que cobriam a insuficiente dotação orçamental anual, aproximando o orçamento final do montante iniciaimente solicitado pelos serviços, não há neste momento, garantias de que tal continue a suceder

QUADRO IV

COMPARAÇÃO ENTRE O ORÇAMENTO SOLICITADO PELO MINISTÉRIO DA SAúDE, INICIALMENTE ATRIBUÍDO E ORÇAMENTO FINAL, 1980 A 1984

ORÇAMENTO

(milhares de contos)

Anos

(1)

(2)

(3)

Orçamento solicitado

Orçamento inicial atribuído

Orçamento final (inicial+ reforços)

(4) 3-2

(5)

3-1 xlOO

xlOO

1980

41250

36 979

41908

13,3

1,6

1981

54 366

46970

55 491

18,1

2,0

1982

63 950

52380

61188

16,8

4,3

1983

71149

66 OOO(a)

66 896(b)

1,3

6,4

1984

81833

78 927

FONTE: iD .G.F.S.S ..

(a)

Inclui 8 milhões de contos

(b)

Valores provisórios. O saldo negativo de 1983 deverá ser provavelmente de 6 353 milhares de contos.

CUJO

financiamento inicial se previa fosse feito pelo Fundo de Desemprego.

saída na carreira hospitalar a tão grande número de candidatos, acrescidos da impossibilidade de as Escolas Médicas cumprirem o «.numerus clausus», ultrapassando cada ano, desde 1977, em 30 a 40 % o seu limite máximo, todos este:; factores contribuíram para uma rápida unanimidade quanto à necessidade de nova carreira de clínico geral. Toda via, a existência de alguns cursos-tampão que aguardavam os a t-rasos na criação da carreira, em breve ocasionarão o preenchimento rápido das vagas previstas. Destas, em número de 5 150, encontram-se actualmente ocupados 3 300 lugares. Os cursos candidatos totalizam 3 960 médicos, o que rapidamente esgotará as vagas ainda por ocupar. Certamente que se poderá vir a comprimir a razão habítantes/ clínico geral, mas tal compressão tem um custo financeiro elevado, não garante melhoria de cuidados, não parece aconselhável enquanto não for estabilizada a situação dos actuais titulares e candidatos imediatos e sobr€tudo apresenta-se quase com a única vantagem de prevenir o desemprego médico, o que, convenhamos, é argumento de reduzido peso ético, num contexto de desemprego crescente, em e.5pecial entre candidatos à 1. ª colocação. Em outras profissões de saúde os problemas sãfr diferentes. Na enfermagem há uma notóri.:i carência de efectivos, agravada pelas perspectivas de crescente evicção profissional devido ao crescimento inquietante de candidatos não-vocacionados. Mas em cuidados primários o problema m:iis grave é a difícil e nunca planeada reconversão de enfermeiras-recepcionistas dos S.M.S. em verdadeiras enfermeiras de saúde pública. É um ponto a necessitar de estudo atento e acção imediata. Os técnicos auxiliares de saúde que intervêm na área dos cuidados primários continuam a ser escassos. Temos poucos técnicos auxiliares sanitários, poucos técnicos auxiliares para laboratórios de saúde pública, nenhuns técnicos auxiliares em saúde ocular e saúde oral e poucos também em ·nutrição e educação para a saúde. Em relação aos restantes técnicos continuamo':> com pouquíssimas assistentes sociais, pouquís5lmos psicólogos e outros trabalhadores que intervenham directamente na comunidade, tão necessários em saúde infantil com em saúde rle idosos. Em matéria de especialistas em administração de saúde não haverá sequer uma centena

de médicos de saúde pública preparados pard administrar serviços; os clínicos gerais a quem por senioridade foi atribuída a direcção de centros de saúde serão, com muito boa vontade, «gestores curiosos», mas totalmente impreparados para o que se lhes pede. E já atrás falámos das carências em administradores de saúde de nível distrital ou regional.

2.3. Finalmente, em matéria de organização dos serviços, permanecemos demasiado tempo à espera da reorganização que v iria de Lisbaa, enleados nas contradições e ambiguidades governativas que anularam a lei de bases do S.N.S. sem recriarem lei-quadro que a subst ituísse, rev1garam a legislação de 1979 para a reporem doh a três anos depois ainda que com outro figurino, afastaram os hospitais das A.R.S. sem alternativa regionalizante da sua organização, mant~ veram verticalizadas estruturas como a de Saúde Mental e da Luta Anti-Tuberculosa, que desde 1971 tinham destino horizontalizado, anunciaram, vezes sem conta, a extinção dos S.M.S., sem que, a nível central os passos necessários tenham sido dados, etc., etc .. Impõe-se, obviamente, uma nova lei de enquadramento do sistema de saúde que permita servir de ponto de referência a toda a modernização de estruturas a empreender. E naturalmente, o bom-senso determina que abandinemos as esperanças no basismo organizatfro distrital para atribuirmos prioridade reorganizativa aos serviços centrais da área de cuidados de saúde primários. Aiqui temos, pois, o contexto em que se debate o nosso sistema de saúde, em especial na área dos cuidados primários. Contexto que se apresenta agravado pela conjuntura económica pouco favorável. Que fazer? Que medidas adaptar, que doutrinas seguir?

- um conjunto de actividades (envolvende, pelo menos, as acções de educação para a saúde, alimentação e nutrição apropriada, abastecimento de água potável e evacuação dos «excreta», cuidados de saúde materna e infantil, vacinações, prevenção e controlo de endemias, cuidados médicos de base e provisão de medicamentos essenciais);

- um nível de prestação de cuidados (os de primeiro contacto para a população com problemas de saúde, englobando a acção dos clínicos gerais, dos médicos de saúde pública, das enfermeiras de saúde pública, das visitadoras domiciliárias e outras categorias afins);

- uma estratégia (os serviços de saúde devem ser organizados de acordo com os princípios estratégicos da acessibilidade, da pertinência em relação às neeessidade5 da população, da integração funcional, da participação da comunidade, da eficácia em relação ao custo e da colaboração com outros sectores);

- uma filosofia (o que pressupõe que o sistema de saúde seja caracterizado pelos prinéípios da justiça social e equidade, da auto-responsabilização, da solidariedade internacional e da aceitação de um conceito global ou «holístico» de saúde).

A maior parte dos países europeus dispõ·e m de um sistema de cuidados médicos primários, mas talvez nenhum deles disponha ainda de um sistema de cuidados de saúde primários. A evolução de um para o outro faz-se, segundo o mesmo autor, mudando a ênfase (VUORI 1983).

3. OS PRINCÍPIOS DOUTRINAIS DOS CUIDADOS DE SAúDE PRIMÁRIOS no que respeita ao âmago: Em recente participação na Assembleia da.s Escolas de Saúde Pública da Região Europeia. (Lisboa, 26-30 Set., 1983) H. VUORI, da Organização Mundial de Saúde, Copenhague, afirmava que o conceito de Cuidados de Saúde Primário5 poderia ser interpretado como:

para

doença

saúde

cura

prev.enção e prestação de cuidados

no que respeita ao conteúdo:

para

tratamento

promoção da saúde

episódio

cuidados continuados

problemas específicos

cuidados globais ou «compreensivos»

no que respeita à organização:

para

especialistas

clínicos gerais

médicos, apenas

outras categorias profissionais

prática individualística

trabalho de grupo

no que respeita à responsabilidade:

para

sector saúde, apenas

colaboração intersectorial

domínio dos prestadores

participação da comunidade

recepção passiva

auto-responsabilização

Estas mudanças têm vindo a ser progressivamente aceites tanto pelos países europeus mais desenvolvidos, como pelos mais próximos de nós, os do sul da Europa e olhando para cada ponta poderemos verifícar em que medida o nosso sistema se situa ainda nos cuidados médicos ou transita já para verdadeiros cuidados de saúde. Limitando-se esta comunicação aos problemas econom1cos dos cuidados primários, permitam-me que seleccione dentre os pontos atrás mencionados um que respeita à missão estratégica, outro aos fundamentos filosóficos daquelas acttividades. O primeiro será o problema da

eficácia em relação ao custo, e não o poderemos abordar sem a visão paralela da eficiência. O segundo respeita à questão da equidade.

Os cuidados de saúde primanos devem ser custos-eficazes e custo-eficientes, isto é, devem .com um dado envelope financeiro, atingir o máximo de objectivos dentre aqueles em que se consignam os fins do sistema; e devem, paralelamente atingi-los ao mínimo custo possível. Ha · bitualmente, os indicadores de eficácia em saúde são indicadores físicos: anos de vida poupados, percentagem da população-alvo atingida pelo.; programas, percentagem das necessidades totai e;; satisfeitas. Os indicadores de custo-eficiência ou custo benefício são medidos em unidades monetárias e usam normalmente os custtos médios e menos habitualmente os custos marginais. As componentes da eficiência (produtividade do pessoal, «rendimento» ou «produção» das instalaçõe3 e serviços e custos unitários) podem ser vistas isolada ou agregadamente. Quando estas últimas são monetarizadas, temos medidas globais de custo-benefício.

Pois bem, se fizermos, à volta desta sala, fl pergunta quantos dos presentes conhecem, ao nível da sua responsabilidade profissional - o paí5 todo, a região, o distrito ou o concelho·-o comportamento dos indicadores de eficácia dos seus serviços, p. ex. que percentagem da po · pulação-alvo é actualmente coberta pelas acções de Saúde Materna, Planeamento Familiar, Saúde Infantil, que percentagem dos partos ocorridos na área foram processados em estabelecimento hospitalar, qual a frequência hospitalar do seu distrito, que percentagem da população trabalhadora está a ser acompanhada por exames de saúde ocupacional - isto para não falar já de indicadores mais gerais que deveriam exiS't~~ permanentemente actualizados: mortalidade infantil, materna, de crianças de 1 a 4 anos, natalidade, fecundidade, mortalidade por cancros e doenças do sistema cardio-vascular - tenho a impressão de que as respostas seriam um silêncio comprometido e comprometedor. Se mudássemos a área das questões para a eficiência e o custo-eficiência e perguntássemos, por ex. quantas consultas por habitante/ano são realizadas na área de responsabilidade de cada um, e quem as faz, quantos medicamentos são prescritos por consulta, quantas consultas por médico ou por enfermeiro ou por gabinete de consulta, e quanto custa, ao sistema em média,

cada consulta, ou cada visita domiciliária, ou abé mais singelamenrte, quanto se consome «per capita» em cuidados primários no distrito de cad:i um, as respostas seriam eloquentemente silenciosas ou inconsistentes. E, no entanto todos estes indicadores se podem construir, pelo menos 'l nível distrital e em alguns casos a nível concelhio, com informação que a esse nível é colhida e tratada, para depois ser enviada aos serviços centrais. E em muitos casos esta informaçã~ está tratada e divulgada pelos serviços centrais competentes.

Este não reside apenas num conjunto de dados soltos, sobre recursos ou gastos, mas num conjunto articulado de infarmação crítica - não toda a informação, como é óbvio - m as só aquela essencial para a pilotagem da parte do sistema a cargo de cada um de nós. Esse c onjunto é indispensável tanto a nív el central, como regional, distrital ou local e naturalmente que a extensão e profundidade da informação não é igual em todos os níveis. Começa logo por o sistema inicial de recolha ter limitações que vêm da sua história. Mas não se julgue que tais limitaçõe '> possam constituir alibi para o gestor. Em geral a experiência mostra-nos que os sistemas estruturados dispõem sempre de mais potencial informativo do que aquele que julgamos existir. E quase sempre essa informação está no nosso próprio serviço, podemos usá-la sem sairmos de casa.

Sem dramatizar, podemos afirmar que, em geral, muitos de nós desconhecemos o que fazemos, como o fazemos e o quanto fazemos. E daí que dificilmente possamos responder à questão de saber se fazemos o que devemos, Mas o silêncio será ainda mais completo ~e pergutarmos quantos de nós sabemos qual a variação discriminatória dos resultados da acção dos nossos serviços, em função, p. ex., da dass2 social dos destinatários, ou da sua idade, ou do seu sexo, ou da sua residência, ou do seu nível de instrução. Falamos em equidade, sabemos que esta se distingue da simples iguadade por não procurar atribuir a cada um uma parte igual dos recursos, mas uma parte proporcional às necessidades, estamos certamente todos de acordo quanto ao profundo sentido ético-filosófico deste conceito, mas somos incapazes de responder à questão «quais os efeitos discriminatórios daJ recentes taxas moderadoras», ou «o que será preciso acrescentar às prestações de saúde par:i que elas vençam as barreiras discriminatória~ da distância, do sexo, da idade, da cultura, , e até da religião». As nossas insuficiências nesta matéria, qu~ penso serem partilhadas por todos e das quais o autor não se exclui, parecem apontar par::i caracterizar o actual sistema de cuidados primários como largamente carecido de infarmação para administração conveniente. O conceito de administrar - no seu sentido singelo de gerir compatibilizadamente recursos diversos mas sempre escassos, através duma acção de anima ção de meios humanos em que ao gestor compete não fazer ele, mas «fazer» fazer os outros - pressupõe a existência prévia de um sistema de informação para gestão .

4. ADMINISTRAÇÃO E SISTEMA DE INFORMAÇÃO ·-

Administrar acaba por ser uma escolha livre entre alternativas de acção, de acordo com o princ1p10 da melhor adequação dos meios aos fins. E só escolhe livremente quem está informado. Por outras palavras, estar inf armado é ser livre. Quem não está informado limita-se a seguir os acontecimentos.

A administração dos serviços de saúde só existe quando o gestor dispõe de um sistema de informação, um «livro de bordo» onde tenh a fixado os seus objectivos e onde vá registando a forma como os alcança, procurando dos desvios tirar lições para, não só aceit ar os meios sobre que tem poder de actuação, como tamb ém fixar mais correctamente novas metas. A infarmação crítica em cuidados de sa úde primários gera-se no contacto do utente com o sistema, maioritariamente at ravés do encontro com o seu médico de família. Cada um dos clínicos gerais pode colher r apidamente, em ca da contacto, infarmação básica que constitua a hi tória breve do contacto: a idade, sexo, ocupação, residência, motivo de contacto, destino que lhe foi dado, nomeadamente as prestações de saúde que lhe foram recomendadas : medicamentos, meios complementares, baixa, re form a, hospita-

lização. Esta pequena mão-cheia de dados pode constit uir o nú cleo do sistema de informação para gestã o em cuidados primários. A sua colheita pode ser feita pelo Clínico Geral - e em alguns casos já f oi ou está a ser feita - pode sofrer um primeiro t rat amento pelo próprio, o que lhe permitirá dispor , a o fim de algum tempo, de uma autêntica injarm ação epidemiológica que complementa por uma vis ão global o seu ficheir r) individua liza do e personalizado . P ode ser depois tratada pelo centro de saúde em relação aos clínicos gerais que nele trabalham, t ratada pelo distrito em relação a todos os centros de saúde, pela região ou pelos serviços centrais em relação ao conjunto de distritos. Ao fim e ao cabo, uma inform ação tão simples pode ser essencial para comandar o sist ema, para o per mitir navegar , e não apenas manter-se à tona de á gua .

Existem experiências locais, algumas anteriores ao lançamento das carreiras de clínica geral (SEQUEIRA 1980), (PINHEIRO 1980) , outras já depois dessa legislação (MARQUES et al. 1983) que demonstram até que ponto cada prestador pode melhor administ rar os seus recursos transferindo informação agregada para os níveis sucessivamente mais responsáveis poderem gerir os recursos que receberam. Escuso-me de a cent uar mais a imprescindibilidade de um sistema básico de inform ação para gestão, em a dministração de cuidados de saúde primários. Mas é indispensável v incar que essa necessidade se agudiza em período de crise ou escassez de recursos. É q ue nem os utentes, que afinal dependem de nós, nem as gerações futuras, a quem hipotecamos neste m omento a qualidade de vida, nos perdoarão as omissões e as incúrias a este respeito . Cert amente que, a nível central, nao deixará de haver medidas macro-económicas para responder à crise de recursos no sector da saúd~ . Medidas que irão desde a fixação de t ectos orçam entais à refor mulaçã o dos actuais or çamentos de recursos, transformando-os cada vez mais em orçamentos-programas. Medidas que procurarão actuar tanto na ár ea da criação de barreiras-preço à procura (as taxas moderadoras) como na área do replaneamento e reorganização da oferta. Medidas que, se forem apr ofundadamente estudadas, procurar ão inserir no comportamento de presta dor es - afinal os principais decisores. _e conómicos - os incentivos financeiros

10 11

que os condicionem em termos de contenção ou prevenção de gastos ineficazes e ineficientes. Mas não vale a pena pararmos todos à espera dessas medídas, pois elas provavelmente acabarão por surgir. O que devemos é, na nossa área de intervenção - pequena, média ou grande - analisar os meios de que dispomos, o que com eles fizémos e compará-lo com o que . poderíamos ter feito. Esta é uma tarefa simultaneamente colectiva e individual, e como atrás se demonstrou, ninguém está dela isento. E se individualmente não soubermos começar, podemos sempre juntar-nos em pequenos grupos dentro do mesmo distrito ou entre vários distritos e pedir a quem já tenha tentado antes que nos venha ensinar a começar, dado que a partir daí temos de ser nós a aperfeiçoar os métodos.

E que ninguém se queixe de que não sabe a que portas bater. A qualidade, variedade ê riqueza das comunicações a este encontro, tal como o do ano anterior e outros encontros que nesta área se têm realizado, dão-nos garantias prévias de que haverá sempre quem saiba um pouco mais que nós, saber académico ou saber de experiência - este último sempre preferível - e que nos poderá ajudar se para tal nos organizarmos.

REFERÊNCIAS

CAMPOS, A. - Política de Saúde, Política Económica Conjuntural e Generosidade Orçamental, Comunicação à Conferência do C.LS.E.iP., Abril, 1983, Lisboa.

GIRALDE'S, M. R. - Propostas de critérios de financiamento de cuidados primários de saúde, Doe. Prov., E.N.S.P., 1983, 24 p.,

Equipa de cuidados primários de saúde

MARQUE,S, J. M. B.; FERREIR:A, A. - Tentativa de avaliação dos primeiros seis meses de actividade de um posto de saúde integrado, Apelação, C. S . Sacavém, ARS, Lisboa, 1983.

e estratégias de ensino da mesma

PINHEIRO, A. J. C. - Caracterização dos Contactos Médico-Utente num ·P osto dos SMS, em Area Urbana, O Médico, ano 31, vol. 96, n.º 1506, 1980.

ZAIDA AZEREDO *

SEQUEIRA, M. - Uma Consulta de Clínica Geral dos S .'M.S., Experiência de 1979, Jornal do Médico, 981-986.

Nos dias 11, 12 e 13 de Outubro de 1982 realizou-se no Rorto (por iniciativa do Departamento de Saúde Comunitária do I.C.B.A.S.) um seminário subordinado ao tema «Ü Ensino e os Cuidados Pr~ mários de Saúde na Região Norte de Portugal». Neste seminário participaram diferentes entidades oficiais (nacionais e estrangeiras), elementos ligados ao ensino médico e de enfermagem e, diferentes profissionais da saúde ligados não só aos Cuidados Primários ·m as também a meios Hospitalares.

VUORI, H. - The Role of Schools of ,Public Health in the Development of Primary Health Care, paper presen ted a t Anual IMeeting of ASPHER. 26-29 Sept., 1983, Lisbon, Portugal.

Dado o interesse de que os assuntos aí focados se revestem, julgo ser importante a sua divulgação.

Nessa sequência esco1hi para apresentaçãio nas II Jornadas de Saúde Pública organizadas pela Escola Nacional de Saúde Pública e a realizar em Lisboa em 16 e 17 de Junho de 1983 um estrato do relatório por mim elaborado, sobre o seminário realizado no Porto.

O estrato que a seguir transcrevo, foi baseado na prelecçãJ efectuada por Mr. Keith Barnard Direct-0r do Nuffield Centre for Health Services Studies em Leeds (Reino Unido) e representante neste seminário da Organização Mundial de Saúde:

«É através dos Cuidados Primários de Saúde

que no ano 2000, toda a população deverá ter possibilidades de viver uma vida saudável, sócio e economicamente produtiva. Com o acordo de todos os países europeus, foram também estabelecidas a nível regional estratégias que assentam em três princípios fundamentais:

- A política de saúde dos governos e de todos os sistemas de saúde deverá ter por finalidade promover os padrões de vida individual e da comunidBde, de forma a estabelecer um estado de boa saúde. - De verá fazer-se a prevenção de factores de risco.

* Assis tente Convidada do !Departamento de Saúde Comunitária do Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar no Porto - Clínica-Geral colocada no Concelho do Porto.

- Será importante desenvolver os Cuidados Primários de Saúde de forma a estabelecer-se cuidados de saúde com boa acessibilidade< (não

havendo barreiras económicas, geográficas, etc.), com boa aceitação por parte da população e, económicos. Outras circunstâncias desejáveis são:

- A participação da comunidade: É importante que o diálogo entre trabalhadores da saúde e a comunidade seja estabelecido porque, através desta última, será mais fácil aos primeiros identificar quais os problemas locais e saber aomo os resolver. - O envolvimento nos Cuidados Primários de Saúde de equipes multidisciplinares: Não se pode ter veleidade de pedir a uma só profissão que desempenhe todas as tarefas necessárias na implementação dos Cuidados Primários de Saúde.

- Estabelecer entre serviços de e hospitais e não tituições como em

uma relação de cooperação Cuidados Primários de Saúde serem consideradas estas inscompetição.

- Verem os seus empregos s.ob a perspectiva descrita. -Aprenderem a trabalhar com pessoas de outras profissões e de outros sectores. - Ensinar as pessoas ligadas ao sector da educação, agricultura, habitação e indústria, a pensarem em termos de saúde (terão que fazer um bom trabalho de propaganda!).

Grau de dependência como elemento de um sistema

- Adquirirem qualidades de dip1omacia e advocacia. Só através destes meios é possível a cooperação com trabalhadores de outros sectores.

de informação de gestão*

necessário que estes objectivos permaneçam em mente, quando se treinam as pessoas que virão a desempenhar tarefas nos Cuidados Primários de Saúde. É

MARCOLINO GRAMACHO .,,..

1 - NOÇÃO DE GRAU DE DEPENDÊNCIA

Este treino deve ser iniciado precocemente, antes de as pessoas terem já as suas ideias fixas. Só assim e treinando-os dentro do possível juntos, poderão aprender a trabalhar em equipe. .J,.

É necessário existir um sistema racional de

envio de doentes ao hospital. Só assim se poderá obter um melhor sistema de custo efectivo. também importante que os trabalhadores de Cuidados Primários de Saúde dêem ênfase à promoção da saúde, que a população tenha noção do que é bom para a saúde e para a prevenção da doença, tendo ainnda aonsciência de quando deve receber tratamento ou reabilitação. É

Só com um trabalho em equipe com compreensão e cooperação mútua é que as pessoas percebem qual a tarefa de cada um. Deve ainda este treino ser tratado quanto possível no local de trabalho, onde os factores surgem no quotidiano. A secção regional da Organização Mundial de Saúde está muito interessada em desenvolver um curriculum para os tra'balhadores de Cuidados Primários de Saúde que sirva de modelo.

O primeiro trabalho de investigação em emfermagem do grau de dependência data de 1953 ( 1 ) . No decurso destes 30 anos o conceito foi ganhando aceitação, e embora náo signifique ainda, em termos de planeamento de cuidados de enfermagem o mesmo exactamente para todos os enfermeiros, podemos dizer que equivale à afirmação d-2 que o doente depende .m ais, ou menos, do enfermeiro para a resposta a carências psico-biológicas e outras que a sua própria condição de doente não permite auto-satisfazer.

Este curriculum será relacionado com um treino dentro das perspectivas acima apontadas.

O «self care» e o «lay care» não são alternativas aos cuidados profissionais, mas é importante que as pessoas, dentro do possível, cuidem de si próprias.

Traduzida em termos de organização do trabalho, a aplicação do conceito permite estabelecer uma relação directa entre a gravidade da situação do doente e o dispêndio de trabalho que exige da equipa de enfermagem.

Em Copenhague sabem o que querem., mas que poderá não estar de acordo com os técnicos locais. Por isso, este tipo de seminário poderá ser de muita utilidade.

E muito embora seja em volta de tal relação que se têm estabeleGido dúvidas (e legítimas),

aos trabalhadores de Cuidados Primários de Saúde que cabe a tarefa de ensinar a população.

Desta forma, ouvir-se-ão as opm10es dos trabalhadores locais, por vezes muito válidas, que poderão ajudar a secção regional da O.M.S. a estabelecer um curriculum compatível com a realidade local».

Os grupos de alto risco devem ser identificados nas suas casas, nos locais de trabalho e na própria comunidade.

Por isso é necessário treinar estes de forma a:

;

* Comunicação apresentada nas V Jornadas de Administração Hospitalar -

Lisboa -

1983.

*'" Enfermeiro Supervisor - Departamento de Educação Permanente -

Hospitais Civis de Lisboa.

não é menos verdade que o enfermeiro é um prestador de cuidados, que desenvolve sobre «proposta» do doente, adequando-os às condições específicas deste. O grau de dependência surge, em planeamento de cuidados, como o somatório, a globalização das necessidades, carências e insuficiências do doente. De tal modo, que quando nao é viável o planeamento individual se recorre aos planos colectivos, que agrupam os doentes precisamente pelo grau de dependência.

2 - COMO SE DETERMINA

Se o grau de dependência vem integrando o sistema de planeamento de cuidados, é porque é inútil, a sua aplicação seduz e disso se esperam resultados. Não nos interessa nesta comunicação, a importância ou relevo do grau de dependência no planeamento de cuidados como tal, pois este é um instrumento próprio da equipa de enfermagem, e que produz uma informação que em regra se origina e esgota nessa equipa. Pretendemos antes demonstrar que um dos componentes desse instrumento pode, por si, e

í mediante adequada sistematização, constituir elemento importante de um sistema de informação de gestão.

presentes atribuindo um valor convencional a cada factor , de modo a que o somatório desses valores permita a distribuição do doente por um de vários graus, cujo número varia de uma para outra , mas que vão de 3 a 6.

A determinação do grau de dependência de um doente em relação à equipa de enfermagem (e falaremos de doentes por nos situarmos no exercício hospitalar, embora tudo o que escrevemos se possa aplicar noutras áreas de acção) passa pela sua observação preliminar cuidadosa, completa ,e registada, o que vai permitir a enum€r a ção das suas necessidades e limitações, de modo a fundam.e ntar a resposta da equipa em cuidados de enfermagem. Em termos de planeamento de cuidados poderia discutir-se aqui o significado e importância do «diagnóstico de enfermagem» mas entendemos que tal discussão, para a qual contribuímos já em trabalho publicado há algum tempo ( 4 ) , ficaria deslocada e não alteraria o sentido do que vimos tratando. A aplicação prática do planeamento de cuidados implica e exige emprego de meios pessoais, materiais e organizacionais encaminhados para o doente através de um processo racional que por sua vez necessita a montante e a juzante,de uma informação correcta. Em particular, a determinação do grau de dependência obriga a uma recolha de informação adequada. Mas qual? Várias hipóteses e propostas tem sido apresentadas, e algumas postas em prática. Em resumo po'd emos dizer que todas seleccionaram um conjunto de f actores hiológicos, psíquicos e sociais considerados importantes, ausentes ou

1-2 Audição Normal Necessitando falar-lhe alto ... ... ........... .... .. . ;M á, mesmo com p r ótese ... .... ... ....... ... ..... . . Nula ........ ......... .. ..... ... ...... .... ... ...... .... ... ...... .

Tenta-se eliminar na medida do possível a a preciação subjectiva de cada um dos f actores, através de apresentação de uma grelha de fácil preenchimento, e onde se apresentam à partida variações possíveis do factor a considerar. Isto não significa que se pretenda ou obtenha uma objectividade total. Na observação de um doente, na valorização de um sinal, de uma atitude, entram em linha de conta os conhecimentos e a experiência de quem observa. Mas também não se pretende mais que um quadro orientador.

1 1

l ~I

-1

-3

14 1

11 11

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

1 31 31 31 31 31 3 1 3 1 1 41 41 41 41 41 41 4j

1-3 Fala Normal Lenta ou difícil .... ...... .... ..... ... ....... .. ... .... ... . Muito dif ícil de compreender ........ ..... .... ... . Nula ou incompreensível

31 31 31 31 3j 31 31 1 41 41 41 41 41 41 41

11 11

11 2

1-4 Orientação

Sem problemas Necessita pontos de referência no hospital .. . Idem no quarto .. .. .... ..... ..... .. ....... .. ..... .. .. . Não tem pontos de referência

1-2-1 1

,-4]

1 31 1 41

11 2

1 31 31 31 31 31 41 41 4j 41 41 41

1-5 Estado de consciência

3 - A ELABORAÇÃO DE UMA FOLHA DE APRECIAÇÃO DO GRAU DE DEPENDÊNCIA

Dissemos já que varias propostas e modelos foram sendo apresentados ao longo do tempo. Nós próprios, num trabalho apresentado vai para mais de 10 anos (2) propusemos uma s.istematização do planeamento de cuidados que incluia uma determinação do grau de valoração das necessidades básicas do doente afectadas. Contudo, optamos agora por apresentar uma adaptação do modelo utilizado em alguns serviços e ainda experimentalmente, nos Hospitais Civis de Lyon (França), e que tivemos oportunidade de ver em aplicação prática naquela instituição.

Normal ....... .. ....... ... .... ...... .. ....... ... .. ...... ... .. . . AI ter ações da memória .. ... ... ... .. ........ ..... .. .. ·C onfusão ... ... ... ..... .. ...... ......... ... ....... .. ...... ... . Agitação ou fuga ....... ........... ......... ........ .. . .

1- 2-1 1

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11 1

1 41 41 41

11 2

41 41 4j

1-6 Locomoção

Desloca-se sem ajuda ... ... .. ...... .. ... .... ... ...... . Com bengala ou prótese ... .... ... .. .... ..... ..... . Só com ajuda de pelo menos 1 pessoa .... . Incapacidade total ... ........ .. ..... ... ... ...... ........ .

1 11 11 11 11

j- 2-1

1~1· 1 4

jl 2

41 41 41 41

1-7 Deambulação Pelo exterior do edifício .... ... ........ ... .. .... .. . Pelo exterior do qu'arto ........ .... ........... .... .. . Só no quarto ..... ... ..... ... ... ... ....... ...... ... .. .. .. . Nula .......... .. . ... : .. ...... .. ..... ...... ... .. ... ..... .. ...... .

1-2-1

11 1

11 11 11 11 1

11 1

1 3 1

1 31 31 31 31 3 1 3 1 3 1 1 41 41 41 41 41 41 41

1_1_1

11 11 11 11 11 11 11 12 12 12 12 12 12 12 1 3 1 3 1 3 1 3 1 3 1 31 31 1 41 41 41 41 41 41 41

14f

2 -CUIDADOS GERAIS

2-1 Levantar, deitar GRAU DE DEPENDÊNCIA

CUI'DADOS DE ENFERMAGBM

Expontâneo ···················· ····························· É necessário estimular ····· ··· ·· ······ ···· ···· ······ Com ajuda de 1 pessoa .... ....... ... .... ..... .... ..... Impõe ajuda de 2 pessoas .. ... ... .... .......... ...

Doent e : Fazer um círculo em volta do númer o correspondente à resposta 1

FACTORES

DATA

1 - ESTADO GERAL 1-1 Visão li

Normal com ou sem óculos .... .. .. ...... ...... . Enfraquecida prejudic ando a leitura .. ..... . . p reJu . d ican " d o a v1"d a quotI"d"iana ... ... ....... . . :N ula .. ... .. ... .. .... ....... ....... ... . ..... ........ .... .. ..... . .

12 1 1

2-2 Higiene pessoal Sozinho ············ ···· ·· ············· ············ ······· ····· · Sozinho com estímulo ············· ··· ··· ··········· Com ajuda parcial ·········· ······ ··· ··· ······ ···· ······· Necessidade de ajuda total ························

11 11 11 11 1 1 11 11 1 12 1 2 12 12 12 12 12 1 1 3 1 31 3 1 3 1 3 1 3 1 3 1 4j 41 41 41 41 41 41 1

1 2

3 4

2-3 Vestir-se, despir-se 1

11 1

1~1

11 2 3

1 41

11 2 3

41 41

11 2 3

2 3

Sozinho ······ ············ ··· ········· ······ ······ ···· ·· ········ Sozinho com estímulo ... .... ... .... ................... Com ajuda parcial ········· ··········· ··················· Necessidade..:.ode ajuda total ....... .................

-1

1 4

11 11 11 11 11 11 1 1 1 12 12 12 12 12 12 12 1 1 3 1 31 3 1 3 1 3 l 3 1 3 1 1 41 41 41 41 41 41 41

r 1

2-4 Refeições

3-6 Medicação Parentérica

Sozinho ....... ... ...... .. .............. ............ ..... ..... . Levar até à mesa ou estimular .. ...... .. ....... . Ajudar estando presente ......................... .. Necessidade de ajuda completa

1 2

j- 3-j

11 11 11 11 11 11 11 12 12 12 12 12 12 1 2 1 1 31 31 31 31 31 3 1 31 41 41 41- 41 41 41_4_1

Não .......................... ..... ....... .......... ....... ... .. . 1 inj. SC, ou IM, ou IV diária ............... .. . Injecções múltiplas diárias ..... .... ......... .. ... . Perfusões ou transfusões ........ .............. ... .

2-5 Incontinência

11 11 11 11 11 11 11 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 31 3 1 3 1 3 1 31 3 3 1 1 41 41 41 41 41 41 4f

Não ........................... .................... ............. . De manutenção .... .... ...... .. .... ........ ..... ........ . Activa, temporária ............. ...... .................. .. Intensiva, contínua

2-6 N.º de mudas diárias

3 4

11 j l 1

2 3

11 11 11 11 11 2 3

2 3

1 2 3

1 1 1 31 31 31 1 l 1 41 41 41 41 41-41-41

l 1

1 2

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13-1 1

11 11 11 11 11 11 11 ·1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1_2_1_2_1 3

1 41 41 41 41 41-

3 1 3 1 4 1_4_ 1

4 - VIDA SOCIAL

o ................................................................. .

1- 2-1

até 3 ... .. ... .......... ...... ..... .. .... .. ....... ..... ...... .. .. . de 4 a 6 ..... .. . ... ... ...... ..... . ........... .. .. ......... . 7 ou n1ais ................ .. ............ ..... ........... .... .

1 1

3 4

11 i 1 11 1_1_I 1 11 11 l. 1

2 3

4-1 Comportamento, disposição

31 3 1 1 31 1 31 1 ·1 41 41 41 41 41 41 41 1

Sem problemas ..... ...... .. .. ...................... .... . Deprimido, triste ..... ............................... . .. Agressivo ............................ ........................ . Incomoda gravemente os outros .............. .

2-7 N.º de algalias utilizadas

o ................ ..................................... .............

até 1 por mês ........................................... .. até 3 por mês ............................................ . diária ... .................................. .... ................ .

11 11 11 11 11 11 11 1 12 12 12 12 12 12 12 1 1 3 1 3 3 1 3 1 3 1 3 _1-3-1 1 41 41 41 41 41 41 41

Participação. espontânea diária ................. . Participação pontual necessitando estímulo Participação difícil, mesmo com ajuda .... .. Nenhuma actividade ................................... .

Prevenção e tratamento das escaras

11 11 11 11 11 11 11 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1_2_1_2_f 1 31 3 1 31 31 31 3 1 3 1 1 4f 41 41 41 41 41 41

4-3 Contactos com o exterior

4-4 Correio, Jornais

l l l

11 11 11 11 11 11 11 1 12 12 12 12 12 12 12 1 31 3 1 31 31 3 1 3 1 3 f 1 41 4j 41 41 41 41 4\

11 1 1 ~ 14 1 ~ 18 1

11 . 11 11 11 11 11 11 12 12 12 12 12 12 1 2 1 1 41 4 1 4 1 41 41 4 1 4 1 1 SI SI SI 81 s1 si 48 f

11 1 1 2 l 1 3 1 14 1

1 11 11 11 11 11 11 2 12 12 12 12 12 12 1 31 31 31 31 31 31 31 1 41 41 41 41 41 41 41

Sem necessidade .. .......................... .. .... .... . Prevenção ....... .. ........... ....... ...... ........ ......... . Tratamentos ligeiros ............... ............. .... ... . Tratamentos grandes .... ......... ......... ...... .... .

·1-2-1 l 3 l 1

Família e amigos, m'a is de 1 vez por seman.a Mensais ................................................ ...... . Raros ....... ....... ... .......... ............................ .. . Nenhuns ............. ........... .... ......... ................ .

Vigilância de constantes biológicas .... .. .. .. ..

1 vez por mês ................................... ... ...... . 1 vez por semana, 2 no máximo .............. . 1 vez i:or dia ......................... .... ... ............ . Várias vezes ao dia .. . . .. .. .. . . . . .. .. .. ... .. .. ... .. . ..

1 2 3

Mais de 1 vez por semana Várias vezes por mês ............................... .. Raramente .......... ....................................... .. Nunca ................................ .......... ...... .. ....... .

3-3 Cuidados Intensivos Contínuos (em caso de resposta múltipla m·a rcar 8)

Não ..... ...... .............. ..... ............................. . Oxigénio ........................................... .......... . Drenagens/sondas/aspiração gástrica .... :.. .. Aspiração traqueal, ventilação

l«C - 2 1 e>

1_1_ 1

11 11 f l

11 11 11 1 2

2 r 3 i3 r

i 3i i i i 3i 1 41 41 41 41 41 41 41

11 11 11 11 11 11 1_1 _l.

2 3

4-2 Actividades de recreio

3 - CUIDADOS ESPECtFICOS

3-2

3-7 Necessidades em reabilitação

Não tem ....... .................................... .......... . Por vezes .. .... .... ................... .... .. ..... ..... ..... . Só à noite ...... ............................ ...... .......... . Completa ......... ...... ..... ... ... ... ............... .. .. .... .

3-1

1-2-1 1

3 4

1-2-l l 3 l l-4-, 1

_11 _2_11 1

·14-1

1 3 1 3 1 3 f 3 1 3 1 31_3[ 1 41 41 41 41 41 4J 4j 11 11 11 11 11 11 11 1 12 12 2 12 12 12 12 1 l 3 1 3 1 31 3 1 3 1 31 31 1 41 4J 41 41 41 41 41 1

11 11 1

11 11 11 11 11 2

1 31 3 1 3 1 31 31 3 1 31 1 41 41 41 41 41 41 41

RESUMO ..

TOTAL [)E PONTOS GRAU DE DEPEND:BNCIA

3-4 Pensos

Não ............................................................ . Ocasionalmente ........ ... ... ... ....... ... ............ : ... . Diário ............. ....... .. .. ................................ .. Várias vezes 'a o dia, ou grande penso diário

O Enfermeiro responsável

NOTA:

3-5 Medicação entérica

Não ............................................................. 'Comp., gotas, supos., que o doente ministr.i Tratamentos múltiplos, supositórios, clisteres Tratamentos complexos, clisteres terapêu·

De 25 a

11 12 1

..3

11 11 11 11 11 11 11 12 12 12 12 12 12 12 1 1 31 3 1 3 1 31 31 31 3 1 1 41 41 41 41 41 41 4f

45 'a 64

Grau 1 Grau· II

' l· .!.

,•

, :

65 a

85 a 104

Grau III Grau IV

~19

Como se pode ver, são considerados e avaliados f actores de ordem psíquica, física e social, que noutras grelhas podem evidentemente ser os mesmos ou privilegiar outros factores. De qualquer modo, se os cuidados de enfermagem pretendem e devem ser globalizantes (nolísticos), também a determinação do grau de dependência o será, e a selecção dos f actores a considerar levará isso sempre em conta. Apresentamos também ligeiramente adaptado, um esquema resumo do perfil do doente que permite de relance, recordar a extenção das suas limitações e carências.

ESCUEMA O~ L!M!TA ÇÔ[S / ALTERAÇÕES

Assinala com x· o quadrilátero adequado MENTAIS CEREBRAIS SENSORIAIS

noutros esquemas se faz, uma ponderação dos valores observados numa tentativa de tornar mais preciso o resultado. A revisão de conjunto elaborada por BARR ( 5 ), o trabalho mais completo que conhecemos sobre este tema, é esclarecedor.

4 - PARA QUE SERVE?

Dissemos já que se presume uma relação directa entre grau de dependência e tempo de enfermagem gasto. Através de cronometragens e experiências foi possível determinar com relativa precisão o tempo dispendido pela equipa de enfermagem junto de doentes com diagnósticos e situações diversas. GODDAR (3 ) definiu 6 graus de dependência, e as suas medições es,tabeleceram valores entre Ia.O mn e 210 mn/doente e por dia.

--~--1---o

Em Inglaterra foram obtidos sistematicamente valores relativos que, qualquer que seja a especialidade clínica, são de 1, 3, 5, numa escala de 3 graus.

DUR AÇÃO DE INTERNAM ENTO PREVI STA Cu rt a estac i a

c=J

Mé di a est a di a

c=J

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[]

Lc r ga

O Enfe rme iro respons áv el

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------------1

- estudos cronométricos da prestação de cuidados; - avaliação de cuidados, a partir do nível de preenchimento das necessidades satisfeitas ou não, em doentes de cada grau; - estudos sequenciais comparativos interna e inter unidades de tratamento; - estudos de simulação por modelos em gestão hospitalar; - previsão do movimento assistencial para racionalização da distribuição de recursos.

5 - ESTUDOS SEQUENCIAIS Um exemplo do que se pode obter, em informação de gestão, é dado pela determinação sequencial do grau de dependência. Admitamos como muito provável que numa unidade de tratamento de cirurgia geral em que se pratique uma cirurgia electiva programada a conformação de uma curva de determinações periódicas do grau de dependência dos doentes seja a seguinte:

Torna-se evidente que, a partir daqui, será fácil determinar quantos enfermeiros, que dotação necessita numa unidade de tratamento face aos doentes aí internados.

IV'

Ora esta utilização, .e mbora de grande interesse, não é a única possível.

111

Se um sistema de informações de gestão tem como fím último a utilização máxima dos recursos hospitalares, a determinação do grau de dependência dos doentes permite a obtenção de outros dados, como:

- número de leitos necessários por grau de dependência; A distribuiç.ão dos doentes pelos vários graus de dependência vai fundamentar-se num valor numérico através da soma de pontos obtida. Mas também a intuição, saber e experiência do enfermeiro que preenche o impresso a partir da observação são importantes. De resto, os valores alcançados não são absolutos ou sagrados, mas indicações. Pode mesmo fazer-se, e

- equipamento necessário para cuidados apropriados nos doentes de vários graus (cadeira de rodas, aspiradores, etc); - material de penso e consumo gastos, por grau de dependência e racionalização da sua requisição e fornecimento; - elementos imprescindíveis para a decisão de intervenção médica e de enfermagem; - demoras médias por grau de dependência;

z. lHJl DA bl

DE reMPO

O grau de dependência, que sofre alterações contínuas e não por patamares traduz, de certo modo o resultado da actividade cirúrgica, e pode mostrar, dentro da mesma Unidade de Tratamento, variações sensíveis entre diversos

cirurgiões, e, entre várias U. T., variações também importantes. É possível até estabelecer padrões de sequência para diversos tipos de situações médicas e de enfermagem, possíveis de fornecer, quando se afastam dos padrões médios, indicações preciosas sobre o funcionamento das U. T.

6 - COMO TRATAR A INFORMAÇÃO FORNECIDA PELO G. D. E QUANDO Nada do que temos estado a tratar é novo, embora seja ainda pouco experimentado. É em Inglaterra que s·2 tem levado mais longe a aplicação prática, em termos de gestão, do grau de dependência. Entendemos que o interesse de uma tal aplicação, entre nós, não é teórico, mas antes uma exigência ou melhor uma necessidade. Nós, enfermeiros, temos que racionalizar urgentemente muita da nossa actividade e contribuir também para a harmonizaç.ão entre recursos e objectivos. Parece-nos perfeitamente possível determinar diariamente, numa U. T., o grau de dependêncía de cada doente, desde que tal · tarefa seja sistematizada e rigorosa. Se tendencialmente o tratamento da infarmação obtida deveria ser mecânico ou eletrónico, nada impede o emprego de métodos manuais simplificados. Os resultados serão tratados quinzenalmente, numa fase de implementação devendo esta periodicidade descer à medida que o sistema for rodado. Mensalmente proceder-se-á ao estudo comparativo da informação obtida em U. T. semelhantes, e trimestralmente realizar-se-á comparações com os dados obtidos nas outras áreas definidas pelo sistema de informação de gestão hospitalar. Tais estudos comparativos permitirão o ajustamento permanente do processo infarmação/ / decisão à realídade da Instituição e à imprescindível avaliação de rendimentos. Os doentes acamados, incontinentes, exigem da lavandaria hospitalar uma sobrecarga de trabalho. É importante sabermos, todos, quantos desses doentes, em cada momento, estão internados, para que a resposta da lavandaria seja correcta em termos de exigências dos doentes. E é aqui que os estudos comparativos, a informação cruzada, se completam.

7 - DEPENDÊNCIA, INDEPENDÊNCIA

Dos modelos teóricos dos cuidados de enfermagem mais conhecidos e aceites, o de OREM previlegia o auto-cuidado como fim último da actividade do enfermeiro. · O doente é considerado fundamentalmente como independente, como sujeito activo de auto-cuidados. E classificá-lo como dependente poderá parecer à luz de tal modelo, menorizá-lo, diminuí-lo. Infelizmente e em nossa opinião, o doente é sempre deficiente, em maior ou menor grau, e quanto menos não seja dependente do sistema de cuidados. Entendemos o grau de dependência como um instrumento para o auxiliar a tornar-se rapidamente independente, e apenas como isso.

8 - CONCLUSÃO

Em planeamento de cuidados de enfermagem a noção de grau de dependência é nuclear. Isto porque equivale à aceitação de que o doente depende mais ou menos do enfermeiro para a satisfação de necessidades físicas, psíquicas sociais e outras que a sua própria condição de doente não permite auto-satisfazer. Assim, o enfermeiro aparece como um prestador/fornecedor de cuidados sob proposta do doente, tendo que adequar a sua actuação às condições específicas de cada doente. Para o fazer com eficácia deverá proceder preliminarmente a uma observação cuidadosa, completa e registada do doente, definindo quais as suas necessidades e limitações de modo a planear fundamentalmente a sua resposta em cuidados. Esta implica o emprego de meios pessoais, materiais e organizacionais encaminhados para o doente através de um processo racional que por sua vez exige a montante e a jusante, uma ínformação correcta. Pretendemos demonstrar que a utilização sistemática da determinação do grau de dependência em cada doente permite obter dados indispensáveis · e insubstituíveis a uma gestão eficaz. A informação obtida no doente voltará a ele sob a forma de cuidados de enfermagem e outros, ajustados em termos qualitativos e quantitativos e passíveis de correcÇão quando necessário. Isto é: a determinação do grau de dependência, empregando uma grelha de f actores

físicos, psíquicos e outros, bem seleccionados, vai permitir uma definição dos meios humanos e materiais necessários à satisfação das necessidades do doente. Propomos que, em cada unidade de cuidados, se proceda sistematicamente à determinação do grau de dependência de cada doente através de um registo-tipo de que apresentamos um modelo possível. O suporte e tratamento desse registo variarão de acordo com as possibilidades da instituição. Numa fase de implementação o tratamento da informação obtida em unidades de cuidados de tipo semelhante e na globalidade do hospital. Trimestralmente far-se-á o estudo comparativo dos dados obtidos nas: outras áreas definidas pelo sistema de informação de gestão do estabelecimento. O estudo comparativo periódico permitiria o ajustamento permanente da informação/decisão à realidade da instituição, constituindo também elemento imprescindível da avaliação de cuidados. O grau de dependência é entendido como um instrumento entre outros, que pode permitir obter dados necessários e ajustado ao estabelecimento, por ex., de índices de dotação de pessoal, de densidade de equipamento e material de uso corrente, de utílização de certos tipos de medicamentos e material de cuidados, etc .. Por último., afirma-se que esta utilização do conceito de grau de dependência não minimiza nem subordina, antes completa, a sua importância no planeamento de cuidados de enfermagem, que continua a entender-se como seu campo de aplicação prímário.

(1) -

BERNSTEIN, E. - A study of direct nursing care consumed by patlients with varying degrees of illness New York University, New York, 1953.

(2)-GRAIMACHO, M. - O Planeamento de cuidados. Revista de Enfermagem. (ª) -

Algumas reflexões

ANTóNIO AUGUSTO PAUL .,.

1. INTRODUÇÃO

.....

A região hospitalar do Norte de Portugal abrange toda a Região-Plano Norte, tal como foi definida pelo Decreto-Lei 48905, de 11 de Março de 1969, isto é, inclui os distritos de Braga, Bragança, Porto, Viana do Castelo e Vila Real. Pretende-se analisar como se está a processar, nesta região, o preenchimento dos quadros médicos dos hospitais distritais e estabelecer · comparação com o que se está a passar nos hospitais centrais, e ainda fazer alguns comentários a esses quadros, numa perspectiva de planeamento global da rede hospitalar. Sabe-se como a variação quantitativa e qualitativa dos médicos do quadro de cada h05pital implica variação na capacidade de resposta às - neces"s idades . cüfüados·· de saúde diferenciados das populações que . a eles recorrem. Em todos os hospitais há um quadro de pessoal, en-

Leeds IR.egional Hospital 1Board, Work Measurement as a basic for c·a lculating nursing e-;tablishments: an analytical study, 1963.

(4)-GMMAOHO, M. - Reflexões sobre o diagnóSa tico de enfermagem. Acta Médica Portuguesa, vol. I, n .º 4, pág. 325, 1979. (:i) -

Quadros Médicos dos hospitais do Norte de Portugal :

BARR, A., IMOORES, B. e 1RHYS-HEARN, Catherine - A Review of the variius methods of measuring the dependency of patients on nursmg staff.

Lic~nciado

em Ec_onomia.

. _. Téctj.ica Supei:ior P~incipal da . Comissão lnte1 -Hospitalar - Porto.

globando todas as categorias profissionais, elaborado, em princípio, de maneira a maximiza r a oferta de tais cuidados, tendo em atenção os meios materiais disponíveis (camas, equipamentos, etc.). O não preenchimento do quadro médico hospitalar t raduz-se numa diminuição da eficiência do hospít al, tal como foi planeado, não só peh falta de médicos, mas também pelo não aproveitamento das potencialidades dos quadros do restante pessoal (técnico, técnico-profissional, de enfermagem, administrativo e auxiliar), com evidente desperdício de recursos humanos e também financeiros, pois, como é óbvio, os quadros das díferentes categorias profissiooais devem estar inter-relacionados. 1

Sabe-se como se luta a inda, em algumas regiões de forma mais acentuada do que em outras, com falta de médicos. São, a nosso ver, motivos suficientes pa.ca se reflectir sobre os quadros médicos hospitalares. Os hospitais distritais são na região Nor te, actualmente, em número de vinte. As reflexões que .s e seguem -incidem, ·no entanto, sobre onze, já que os restantes nove eram hospitais concelhios que foram recentemente promovidos a di5tritais. Não se considerá no_, presente trabalho por três motivos: porque o de~pacho 9/83~_- de 19

de Agosto, do Ministério dos Assuntos Sociais, manda suspender a reestruturação de valências previstas para este tipo de hospitais, porque se está a estudar a redefinição dos critérios que presidiram à sua classificação e, ainda, porque são altamente discutíveis as razões que levaram grande número deles, a serem integrados na Direcção Geral dos Hospiais, primeiro, e a serem considerados como Distritais, depois.

Valências básicas - aquelas que integram, nas condições actuais, um maior volume de procura e, genericamente, se caracterizam por uma menor diferenciação técnica: medicina interna, cirurgia geral, obstetrícia, ginecologia, ortopedia, otorrinolaríngologia, oftalmologia e pediatria (1).

- percen tagem de ocupação média global dos quadros de 53 % . - nos distritos interiores, Vila Real e Bragança , essa percentagem é inferior em todos os hospitais a 50 % - média de 31 % - situando-se o H. D. de Chaves no limite de 17 % (justificável, em parte , pelo facto do seu mapa de pessoal ser recente) .

Valências respeitantes aos meios complementares de diagnóstico e terapêutica - essenciais para o funcionamento das restantes valências: análises clínicas, anatomia patológica, anestesiologia, hematologia e radiologia.

QUADROS MÉDICOS DOS HOSPITAIS DIS1

- nos distritos do litoral, Braga, Porto e Viana do Castelo, a percentagem de preenchimento duplica a dos hospitais distritais interiores - média de 63 % - apresentando os hospitais distritais de Guimarães, Matosinhos e Viana do Castelo, percentagens superiores a 70 % . No entanto, observam-se valores inferiores a 50 % : no Centro Hospitalar do Vale do Sousa (Paredes-lP enafiel), no distrito do Porto, e no H. D. de Barcelos, no distrito de Braga.

TRITAIS Valências não básicas: todas as que não se enquadram nos dois grupos anteriores. Os quadros médicos dos hospitais distritais apresentam os números que constam do quadro I, quanto a lugares criados (somatório dos lugares de assistentes e de chefes de serviço hospitalares) e a lugares ocupados (estes reportam-se a Março de 1983, antes, portanto, de concluído o último concurso nacional para colocação de assistentes hospitalares).

A percentagem de preenchimento global dos quadors médicos varia de hospital para hospital. Salienta-se da leitura do quadro I:

- Nas chamadas valências básicas, encontram-se preenchidos 60 % dos 339 lugares existentes; nas não básicas 54 % de 93 lugares, e, nas valências ligadas aos meios complementares de diagnóstico e terapêutica, de li15 lugares apenas 30 % se eacontram ocupados.

Utilizou-se na definição de valências básicas o conceito seguido pelo Grupo de Planeamento da Área Metropolitana do Porto, in «Sistema de Saúde na Are'a Metropolitana do Porto - Uma pro · posta para 1990» (!Porto, Dezembro/81). (1)

,_Gonsideram-se as valências médicas dos quadros dos hospitais distritais agrupadas em três conjuntos:

médicos dos hospitais centrais e prejudicando assim a planificação da actividade destes hospitais?

- O total dos lugares dos quadros nas valências não básicas é muito inferior ao total dos lugares nas valências básícas, o que é natural neste tipo de hospitais. O hospital distrital de Braga, com quase 500 camas ( v. adiante quadro VIII) é o que, devido à sua dimensão, maior númer o de lugares apresenta. Já não é tão natural, em termos de planeamento, que hospitais com a mesma dimensão tenham, nos seus quadros, uma gama de valências médicas muito diferentes ( v. quadro V). Quanto à percentagem de preenchimento dos lugares sobressai a disparidade entre os hospitais dos distritos do litoral (78 %) e os dos distritos do interior (21 % ) .

Convirá atentar na repartição pela generalidade dos hospitais distritais dos três tipos de valências ( v. quadros II, III, IV). Por eles se observa o grau de ocupação dos lugares dos quadros em cada valência e a consequente falta de médicos.

QUADRO 1 QUADROS MÉDICOS DOS HOSPITAIS DISTRITAIS NúMERO DE LUGARES E SUA OCUPAÇÃO

Lugares do quadro

til

-.....o

H. D. de Barcelos ... ............... H. D. de Braga ····· ·· ······· ··· ···· H. D de Guimarães ······· ········ H. D. de Matosinhos ···· ·· ········· H. D. de Viana do Castelo .. .... H. D. de V. 'N. de Famalicão C. H. Vale do Sousa ... ... ... ...... Sub total .. .. . .. .. H. D. de Bragança ............... .. . H. D. de Chaves ..................... H. tD. de Mirandela ................. .. H. :D. de Vila Real .. ................ Sub total ........ . Total .. .'......

24 :.

.... Cll

CJ Cd CJ• caJ .,...

Cll Cd 'CU ;;.. ,Q

34 94 56 47 43 49 46 369 39 60 23 56 178 547

24 53 39 27 25 39 31 238 21 35 15 30 101 339

O·~ CJ .....

til •.., Cd ...,. <CU .... til

u 'O Cd =s:s..

<CU bl) - Cd .......... Cd cu

;;.. "O

8 18 11 11 12 7 10 77 9 ·

13 ~

11 38 115

Preenchimento do quadro (%)

Lugares ocupados

Hospitais distritais

til

Cd til CJ

Cd ....

.... til

u '<IS

=,Q

<CU

-o Cd •Cd

>= 2 23 6 9 6 3 5 54 9

12 3 15 39 93

til

..... o

15 61 42 35 36 27 17 233 18 10 7 21 56 289

.... til

C) .....

til ....

Cd ...,. <CU .... fl)

Cd .... 'Cd

.... fl)

i.. Q,j

38 32 21 23 22 15 164 12 9 5 15 41 205

o 7 5 6 7 2

2 16 5 8 6 3 2

3 1 2 1 7 34

O•~

til

Cd til CJ

s: uCd (5U'O= Cd <CUi::.o <CU.,.. -rn -cu Cd bO ..... e;~ >Cd ,Q'<IS >=a cu >'= 13

- Nas valências básicas a percentagem de prenchimento dos quadros dos hospitais dos distritos interiores é, em média, de 41 %. Nos distritos do litoral, os índices são mais favoráveis - 69 % .

o o 5 8 50

!ll

Cd ..... o

44% 65% 75% 74% 84% 55% 37% 63% 46% 17% 30% 38% 31% 53%

.... fl)

C) .....

Cll • .., CU ..... <CU .... !ll

c..

'º Cd s: uCd <CU== s.. -rn - Cd ......... Cd cu Cd 'Cd > ,Q > "O cu C)

<e.)·~

54% 72% 82% 78% 92% 56% 48% 69% 57% 26% 33% 50% 41% 60%

bl)

0% 39% 45% 55% 58% 29% 0% 35% 33% 8% 40% 9% 18% 30%

QUADRO II DISTRIBUIÇÃO DAS VAL:E:NCIAS BASICAS CONJUNTO

DOS

QUADROS

DOS

HOSPITAIS

DISTRITAIS

til

Cd Cll CJ Cd .... .... til u 'Cd

=,Q <CU

-o Cd ted

100% 83% 89% 100% 100% 40% 78% 33% 0% 0% 33% 21% 54%

- Nas valências respeitantes aos meios complementares de diagnóstico e terapêutica, a percentagem de preenchimento dos quadros é ·m uito baixa, sempre ínferior a 50 % . Em quatro desses hospitais não atinge os J.O % e, em dois, é mesmo nula. E , neste tipo de valências, a falta de médicos é igualmente grave nas regiões do litoral (35 % ) e do interior (18 % ) . Como podem funcionar sem problemas, os serviços médicos dos hospitais distritais por e xemplo, sem anestesias, sem radiologistas? Recorrendo a contratos com <<tarefeiros» e que a experiência demonstra serem aleatórios e de curta duraração? Recorrendo, temporariamente, aos

Valências básicas

Lugares Lugares Per~ent. dos ocupados e _ quadros ~cupaçao

Medicina interna ·· ····· ··· ·· Cirurgia geral ··· ·· ····· ··· ·· Obstetrícia ............ ... ....... Pediatria ····· ··········· ····· .. Oftalmologia ... ............... ... Ortopedia ······· ········· ········ Otorrinolaringologia ········ Ginecologia ....... ......... .....

67 52 48 24 32 23 16

45 33 30 12 15 7 9

57% 67% 63% 63% 50% 47% 30% 56%

To tal .. .... ...

339

195

58%

QUAiDRO III

QUADRO V NÃO

BÁSICAS

QUADRO VI

DISTRIBUIÇÃO DAS VALl!NCIAS RESPEITANTES

VALÊNCIAS

EXISTENTES

A MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNóSTICQ

QUADROS MÉDICOS DOS HOSPITAIS DISTRITAIS

LUGARES DO CONJUNTO DOS QUADROS MÉDICOS DOS HOSPITAIS CENTRAIS DA REGIÃO NORTE (H. G. DE SANTO ANTúNIO, H. S. JOÃO E C. H. DE VILA NOVA DE GAIA)

NOS

E TERAPl'.;:UTICA NO CONJUNTO DOS QUAiDROS

Valências médicas

DOS HOSPITAIS DISTRITAIS

(Básicas e não básicas)

Valências, diagnóstico e terapêutica

Lugares Lugares do Lugares Percentagem de do Lugares Percentagem de ocupação quadro ocupados ocupação quadro ocupados

Hospitais

Lugares Percen t. dos Lugares de Jcupados quad ros ocupaçao

Distritais

712 * Análises clínicas ·· ··· ······· Anatomia patológica ...... Anes t,e siologia ················· Hematologia ··· ·· ···· ···· ······· Radiologia ···· ·· ·· ·· ·· ···········

Total ... .. .. ... ..

17 3 8

115

24% 0% 37% 27% 31%

30%

QUADRO IV DISTRIBUIÇÃO DAS

VALn~IAS

NÃO BÁSICAS

Valências médicas respeitantes aos meios complementares de diagnóstico e terapêutica

597

83,8%

194

141

Valências médicas Total

Lugares Lugares Percentagem de do ocupados ocupação quadro

72,7%

906

738

81 ,5%

* 401 das consideradas básicas, das quais 343 ocupadas (85,5%) H. D. de Barcelos ... H D. de Braga . . . . . H. D. de Bragança H. D. de Chaves .. . H. D. de Guimarães H. D. de Matosinhos H. D. de Mirandela H. n. de Viana do Castelo .... ... ... .. ... H. D. de V. N. de Famalicão . .. .. .. . . .. H D. de Vila Real C. H. de V. de Sousa

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

* *

* * * *

* * * * * * * * * * *

* *

* * * *

QUADRO VII PREENCHIMENTO nos LUGARES DOS QUADROS MÉDICOS DOS HOSPITAIS DA REGIÃO NORTE NO CONCURSO NACIONAL DE ASSISTENTES HOSPITALARES (SETEMBRO DE 1983)

* * *

* *

* * * * *

Lugares dos quadros médicos a concurso

Lugares ocupados

Percentagem de ocupação

Hospitais centrais gerais ............ Hospitais distritais ··········· ·· ········

49 75

41 24

83,7% 32 %

Total .. .... .. ..... ..

124

52,4%

* * *

NO CONJUNTO DOS QUADROS DOS HOSPITAIS DISTRITAIS

nica, atendedno a que neles todas as valências atingem níveis té.cn.icos muito elevados (2). Valências não básicas

Cardiologia

Lugares Percent. dos Lugares de quadrosocupadosocupação

75%

Dermatologia ... ........... ... .

50%

Doenças infectocontagiosas .. ..... ... .. ..... .. .......... .

100%

Endocrinologia

... ..... ..... . .

60%

Estomatologia .... .. ... ... ... ..

40%

Gastrqenterologia ..... .... .

56%

Medicina física ... .......... ..

40%

Neurologia ... .... .. .. ..... ...... .

73 %

Pediatria cirúrgica ..... ... .

Ur ologia .... .. .. ... ........ .... .. .

50%

Psiquiatria ............ ... .. .... .

Total ... ..... ... .

54%

COMPARAÇÃO COM OS QUADROS MÉDICOS DOS HOSPITAIS CENTRAIS GERAIS

Na reg1ao Norte, localizam-se na sua sede, a cidade do Porto, e em Vila Nova de Gaia, os três hospitais centrais gerais existentes - Hospital Geral de Santo António, Hospital de S. João e Centro Hospitalar de Vila Nova de Gai:-:i - que apresentam, no seu conjunto, em Outubro de 1982, o preenchimento dos seus quadros médicos da forma que consta do quadro VI (mantém-se o crítério de agregação das valências médicas, adoptado anteriormente - com as necessárias adaptações nas valências afectas a meios complementares de diagnóstico e terapêutica que, não existindo nos quadros dos hosp:tais distritais, são específicas dos quadros dos hospitais centraís - embo:r.a; · teoricamente, as especialidades médicas dos hospitais centrais não se devam distinguir pela sua diferenciação téc-

vezes, insuficientemente apetrechados em tef'mos de equipamentos médicos.

Estes números são elucidativos se comparados com os números globais do quadro I. A preferência dos médicos pelos hospitais centrais, tem pelo menos, duas justificaçõe~ fáceis: por um lado, causas de natureza cultural, económica e social que provocam a atracção dos grandes centros populacionais; por outro lado, a possibilidade de valorização profissional, maior ,q ue em alguns hospitais distritais, por

Os hospitais centrais em causa funcionam também como hospitais distritais para uma fracção da sua área de influência. ( 2)

(ª) Não consideradas as vagas abertas das valências de Obstetrícia e 1P ediatria, por não ter em sido publicados os r esultados do concurso, à da t a da elaboração do presente trabalho (Novembro d~ 1983).

CONSEQUÊNCIAS DO CONCURSO NACIONAL PARA COLOCAÇÃO DE ASSISTENTES HOS!PITALARES (ª )

O quadro VII ilustra a mesma tendência no preenchimento das 124 vagas abertas nos hospitais gerais, centrais e distritais, da região Norte. Os hospitais centrais viram os seus lugares ocupados em percentagem quase tripla da dos hospitais distritais. Mais : cmco dos lugares preenchidos nos hospitais centrais, resultaram do movimento de transferências de hospitais distritais da região Norte, o que diminui, de facto o número de lugares preenchidos nos hoc:; pitais distritais a 19 !

Mantêm-se, quase inalteráveis, os valores globais do quadro I!

tais com, praticamente, o 'm esmo número de camas.

Assinale-se,, também, porque de interesse, que nos distritais de Vila Real e de Bragança, das vagas abertas a concurso (45) só foram ocupadas (10) 10,4 %. Nos distritos do litoral foram ocuapdas 14, das 30 abertas nos hospitai::; distritais, ou seja, 46,7 %.

O segundo comentário é suscitado pelo indicador «população/camas hospitalares»: impõe-3e que seja repensada, em termos de planeamento global, a própria rede hospitalar da região Norte e as áreas de influência de cada hospital, de forma a evitar assimetrias tão acentuadas, bem patentes nos números. Não admirará, por isso, que o indicador «população/lugares do quadro médico hospitalar» se ressinta dessas assimetrias.

No conjunto dos hospitais gerais, centrais e distritais, da região NDrte, das 124 vagas abertas, 47 foram de valências médicas respeitantes aos meios complementares de dia,g nóstico e terapêutica e 77 das restantes.

SUMÁRIO O autor analisa como se está a processar, na Região Norte, o preenchimento dos quadros médicos dos Hospitais Distritais e estabelece comparação com o que se está a passar nos Hospitais Centrais. Depois de evidenciar assimetrias na distribuição geográfica do pessoal médico hospitalar, faz ainda alguns comentários sobre 'a importância do planeamento global da rede hospitalar no estabelecimento de critérios bem definidos para a elaboração dos quadros médicos.

After showing some asymmetries in the geographical distribution of medical staffs, the author produces some comments about the importance of hospital structure planning on the correction of those asymmetries.

FONTES UTILIZADAS

- Estatística Hospitalar da Direcção-Geral dos Hospitais. - Estatística Hospitalar da Comissão Inter-Hospitalar do 1Porto.

SUMMARY As prímeiras foram o'Cupadas em 31,9 % e as segundas em 64,9 % . Também apontadas.

aqui

mantêm

tendências

já

QUADROS MÉDICOS, POPULAÇõES INDICADORES HOSPITALARES

-Quadros Médicos dos Hospitais Centrais e Distritais da Região Norte.

REFLEXôES FINAIS

Na região Norte torna-se urgente apetrechar os onze hospitais com os meios humanos necessários, designadamente médicos. Tal tarefa passa pelo estabelecimento de critérios bem definidos para elaboração dos quadros médicos. Mas esta tarefa não dispensa - antes, pelo contrário, reforça - a necessidade de prévi.:t planificação da própria rede hospitalar.

A observação do ·q uadro VIII sugere-nos doi.s breves comentários: D primeiro respeita aos quadros médicos dos hospitais distritais, que não terão sido planeados de ac-0rdo com um critério uniforme. Na realidade o indicador «camas/lugares do quadro médico hospitalar» varia de 3.3 a 6.7, e, curiosamente, em hospitais distt'i-

The author analyses medical staffs in northern. Portugal district hospitais and makes, on the sarne subject, some compairisons with central hospitais.

- Resultados preliminares do Centro Demográfico de 1981 {2.ª versão) LN.E ..

...

Entretanto, haverá, contudo, que se criar legislativamente novos métodos no sentido de se incentívar a fixação dos médicos nos hospitais distritais das r egiões mais periféricas, cujas populações estão a ser altamente prejudicadas no seu direito à saúde.

Ecógrafo

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QUADRO VIII ÁREAS DE INFLUÊNCIA, LOTAÇÃO E INDICADORES DOS HOSPITAIS DISTRITAIS

Hospitais distritais

População da firea _ Camas hos- População /Lugares de influência Populaçao/ pitalares do quadro médico (censo de 1981) /camas (1982) hospitalar

H. D. de Barcelos .......... H. D . de Braga . ... ...... .. H . D. · de Bragança ... ..... . H D. de Chaves ............ H .D. de Guimarães ..... H. D. de Matosinhos ...... H . D. de Mirandela ......... H. D. de Viana do Castelo H. D. de V. N. de Famalicão H. D. de Vila 'Real ····· ···· C. H. Vale do Sousa ......

129 079 235 224 69 338 102 433 232 271 137 022 112 048 253 525 104154 160 197 255 961

Total .........

1 791 252

665 471

338 389 * 952 873 723 1168 451 742 1399 699

194 499 205 263 * 244 157 155 217 231 216 183 2564

* Considerou-se a lotação e o mapa de pessoal médico do Hospital Novo.

Camas/Lugares do quadro médico hospitalar

4796 2502 1778 1707 * 4148 2915 4872 5896 2126 2861 5564

5.7 5.3 5.3 4.4 * 4.4 3.3 6.7 5.0 4.7 3.9 4.7

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1 29

Para se ter uma noção de grandeza do consumo de água num Hospital Central, que não é dos maiores do país, referirei que o consumo médio diário d2 água potável no Hospital Geral de Santo António é da ordem dos 500 m3.

namento do Hospital. No Hospital Geral de SantJ António, onde trabalho , que tem uma capacidade de internamento da ordem das 900 camas, esta parcela corresponde a uma despesa anual de 50 000 contos aproximadamente.

É quanto ao aspecto da poupança de energia

Poupança de energia e recursos hídricos nos hospitais

e de água nos Hospitais que nos propomos dar algumas achegas, atendendo ao facto das principais unidades hospitalares serem grandes consumidores destes preciosos elementos, e nos parecer ao alcance dos seus responsáveis poderem contribuir, como veremos, para uma reduçã J dos respectivos gastos.

3. CAUSAS DE DESPE'RDíCIOS ENERGÉTICOS E DE ALGUNS RECURSOS NATURAIS, NOS ESTABELECIMENTOS HOSPITALARES

3.1. Causas mais evidentes F. M. FLORES DE SOUSA "'

A PARCELA DE ENERGIA ELÉC'DRICA, ÁGUA E COMBUSTÍVEIS NO CONJUNTO DOS GASTOS DE EXPLORAÇÃO DO HOS-

INTRODUÇÃO

Em todo o Mundo civilizado, há preocupações quanto ao problema das fontes energéticas petrolíferas, das quais estão muito dependentes a:> sociedades modernas. Nos últimos anos, tais preocupações têm conduzido a estudos e aplicações por parte de cientistas e técnicos, tendentes a reduzir cada vez mais essa dependência duma fonte energética que a princípio pareceu inesgotável. Sabe-se agora que tais fontes não são inesgotáveis, e que não será muito longa a duração desse precioso recurso natural. Estudos minuciosos levaram a concluir que o petróleo bruto se esgotaria no nosso .planeta dentro de poucas décadas , a manter-se o ritmo crescente de consumo deste combustível. Daí que se venham fazendo tentativas, um pouco por toda a parte, no sentido de se obterem os mesmos efeitos, que se conseguem a partir do petróleo, experimentando outros combustívei3 diferentes dos hidrocarbonetos, ou recorrendo a

* Engenheiro Técnico Responsável pelas I.T.E. e Equipam ento do Hospital de Santo António Por to.

fontes energéticas de substituição, como por exemplo, a energia solar, dos ventos, das marés, etc .. Porém, como tal viragem não é possível fazer-se de um momen_to para o outro, nom eadamente por razões económicas, chega-se a um consenso universal quanto à poupança de energia, directa ou indirectamente obtida do petróleo. Obviamente que enveredando-se por este caminho, entre outras vantagens, contribui-se positivamente para uma maior duração dos recursos petrolíferos existentes no seio da crosta terrestre. 1

Confessa que não era minha intenção referir aqui o problema da água consumida nos Hospitais, mas tão somente os gastos energéticos. Contudo, não resisti à tentação da sua abordagem, por me parecer de alguma utilidade. Por outro lado, a água, como f ante de vidà que é, terá de ser utilizada racionalmente, isto é, com conta, peso e medida, porque sendo escassos os recursos hídricos no mundo e extremamente grande a utilização da água potável. a humanidade poderá vir a defrontar-se num futuro não muito longo com o grave problema da sua falta. Para agravar a situação, rios e mares têm sido aceleradamente transformados em lixeiras, pelas descargas industriais e despejos urbanos. Face a tal panorama, é dever de todos nóç; ~ poupar a água, e os Hospitais como grande s consumidores do precioso líquido terão de estar sensibilizados para este importante problema.

PITAL

Sabe-se que uma correcta gestão hospitalar, implica uma apertada vigilância no que respeita ao problema dos gastos de exploração.

Ouve-se frequentemente afirmar, que se desperdiçam anualmente por incúria, nas nossas unidades hospitalares, autênticas fortunas. Pessoalmente, penso que há uma certa verdade nestas afirmações . Qualquer observador atento, que de vez em quando percorra os nossos hospitais, constata com frequência, e à vista desarmada, situações de desperdício, como por exemplo:

E, embora haja, dentro desta problemática, f actores que pela sua natureza, são de reduzida ou mesmo nula margem de manobra, outros há que deverão preocupar os gestores dos hospitais , e onde estes poderão exercer uma influência de peso com reflexos positivos para o Hospital e para a comunidade. Queremos referir-nos concretamente ao problema dos consumos de água , combustíveis e energia eléctrka, os quais constituem uma boa parcela no conjunto das despesas de exploração do Hospital, e que nem todos ponderam devidamente.

Fugas de água nas torneiras e autoclismo, aquecimento e iluminação funcionando sem necessidade, fogões e aparelhos de ar condicionado que ficaram ligados por esquecimento, ou até situações proventura mais graves como é o cas'} de fugas de vapor nas respectivas linhas ou no equipamento, etc .. Neste último exemplo ~ sem entrar em demonstrações teóricas exaustivas, mas apenas para se ter uma ideia da dimensão do problema, referirei apenas o seguinte:

Esta parcela, poderá sofrer forte atenuação , se combatidos os gastos supérfluos ou desneces · sários ao bom funcionamento do Hospital. A nossa intenção é alertar para esse facto .

Um pequeno furo de 2,5 mm de diâmetro numa linha de vapor, tendo esta a pressão de 8 Kgf/ cm2 e sendo o preço da Naft a a 19$50, dá um prejuízo anual de 260 contos!

Todos sabemos, que um Hospital Central ou mesmo Regional, pela co,m plexidade e dimensão das suas Insta lações e Equipamentos, Quadros de Pe ssoal, e movimento de doentes , é uma gr ande empresa com gastos a nuais de exploração, nalguns casos de ordem superior a 1 milhão de contos. Estima-se em cerca de 5 % das despesa 5 globais de exploração, os gastos devidos aos consumos de água, energia eléctrica, e combustíveis líquidos e gasosos necessários ao funcio-

Trata-se afinal de situações bastante evidentes de desperdício de recursos importantes, que podem e devem ser combatidos, principalmente pela necessidade de poupança dos hidrocarbonetos (importados) e de outros r ecursJs naturais (recursos hídricos) , que como vimos, tendem a diminuir podendo ir me smo até ao esgotamento muito rapidamente , se acaso nã0 forem tomadas medidas que contrariem esta tendência.

3.2.

Outras fontes de perdas

Nem sem·p re as causas dos desperdícios a que vimos aludindo, são tão evidentes, como as referidas no ponto precedente. Ao nível das instalações e do equipament) existente e em funcionamento nos hospitais, poderão encontrar-se muitas outras situações de desperdícios devido a perdas energéticas importantes, com os inconvenientes já citados, e nalguns casos acarretando mesmo problre mas de segurança para as pessoas. Como se demonstrará, nem só por descuido ou deficiente utilização do equipamento hospitalar, se poderá desbaratar combustíveis e energia eléctrica nos hospitais. O estado de conservação e de funcionamento, assim como a antiguidade do vasto equipamento, e complexas redes hospitalares, de vapor, condensados, águas quentes, eléctricas, e de cowbustíveis líquidos e gasosos, se deficiente, poderá causar importantes perdas energéticas.

Para ilustrar estas considerações, namos alguns casos:

um facto ·que o correcto funcionamento das redes técnicas e do equipamento hospitalares, está intimamente associado ao seu bom rendimento, que em termos simples corresponde ao cociente entre a energia útil e a energia de alimentação ou fornecida ao sistema para o seu funWu We-Wp cionamento Y)=--- =-- - - - - (1) valor este, We We sempre inferior à unidade, país não há máquinas sem perdas, considerando-se de PTimordial importância uma acção constantemente dirjgida no sentido da optimização do rendimento, isto é, fazer com que este cociente, seja o mais possível próximo da unidade. Os técnicos de engenharia que nos hospitais · respondem pelas instalações e equipamento, conhecem a grande importância deste parâmetro ao qual é necessário dedicar uma atenção permanente, nomeadamente no caso das instalações térmicas, pelo que poderão representar de poupança para o estabelecimento hospitalar que servem.

( 1)

Wu-energ. útil. We » entrada. Wp- » pel'das.

suplementares ou isolamentos eléctricos defeituosos, e por isso a provocarem importantes perdas de energia eléctrica. A aparelhagem de R.X., se incorrecrt:amente manobrada, ou mal conservada tecnicam·ente, poderá fazer disparos irregulares e desse modo dissipar energia (e outros materiais) sem qualquer utilidade, com prejuízos para o hospital e o próprio doente.

Perdas energéticas suplementares nas redes, por motivos técnicos.

Assim por exemplo; uma rede de vapor ma l isolada termicamente, ou com purgadores defeituosos, é uma importante causa de perdas energéticas anormais com repercussões directas sob1:e os gastos de combustível das caldeiras.

A complexa rede eléctrica dum hospital, poderá não estar a funcionar a pleno rendimento, devido a um baixo factor de 'Potência, ou pnr falta de cuidados de manutenção, e desse modo desbaratar-se energia e dinheiro, que poderia ser canalizado para um fim útil.

Perdas anormais por deficiências técnicas no equipamento.

Ao nível do equipamento, poderá acontecer, por exemplo, que uma estufa eléctrica (e há muitas nos nossos hospitais) ou um autoclave a vapor, de esterilização de material cirúrgico, por deficiente vedação, ou falta de isolamento térmico, esteja a funcionar com elevada percentagem de perdas energéticas, e, por isso, gastar-se mais energia eléctrica e vapor do que seria necessário.

Nas cozinhas e alguns laboratórios dos hospitais, pode haver queimadores a gás propano ou butano, funcionando deficientemente, provocando perdas de combustível desnecessárias, (obturações ou má combustão).

Concretamente, sugere-se a aplicação de medidas simples, de dois tipos, bastante acessív eis, de alcance directo e sem o recurso a investimentos financeiros significativos, que se re.sumem em: 1

Excesso de perdas que caracteriza o equipamento antigo.

Por outro lado, se encararmos o problema numa óptica diferente, concluímos que a manutenção de certo equipamento de modelo antiquado nalguns hospitais, mesmo que tecnicamente bem conservado, pode ter, entre outros inconvenientes, o de consumir muita energía, para uma produção baixa. Será o caso de algumas máquinas, concebidas há 30 ou mais anos, que teimosamente ainda se mantêm em funcirnamento nalguns hospitais não obstante o baixo rendimento que as caracteriza. São conhecidos alguns exemplos, mas pela sua raridade, aponta-se o caso das máquinas de lavar roupa e hidroextractores, a funcionar na lavandaria do H.G.S.A. concebidas há quase 1 século.

No primeiro caso, apela-se por um lado à sensibilização de todo o pessoal hospitalar, no sentido de evitar gastos desnecessários, e por outro lado para a implantação ou melhorameni:o das normas de vigilância aos consumos supérfluos. O Boletim Informativo do Hospital, e um programa adequado de rondas periódicas a efectuar pelos electricistas de turno, parece-nos uma terapêutica adequada e capaz de produzir bons frutos. Admitimos que em certos casos, terá que se atacar o problema mais a fundo, dotando cer~as instalações com relógios eléctricos, que liguem e desliguem os equipamentos às hora5 convenientes. Seriam os casos por exemplo de algumas instalações , individuais de ar condicionado ou de iluminação.

Sempre que possível, convirá anular estas distorsões. Há menos de 1 ano na central de Esterilização do mesmo estabelecimento hospitalar, por terem sido substituídos por novos e de maior rendimento, os 2 velhos autoclaves a vapor, entre outras vantagens conseguidas, obteve-se um abaixamento de cerca de 30 % no respectivn consumo de vapor, para uma mesma produção de material esterilizado.

Uma caldeira a va,p or, com a tubular coberta de calcário ou uma queima defeituosa, poderá estar a consumir o dobro do combustível do que seria normal. Neste caso, há mesmo o risco de segurança da vida das pessoas, pelo perigo de rebentamento do recipiente sob pressão.

ções referidas nos parágrafos anteriores, deixam adívinhar, o tipo de medidas a adaptar.

4.1 . Medidas de sensibilização e vigilância

De igual modo nas redes de condensados do vapor, e redes de águas quentes, poderão ocorrer importantes perdas caloríficas, se as tubagens não tiverem um isolamento térmico capaz.

b) É

s~JeccL-:

MEDIDAS A IMPLANTAR PARA SOLUÇAO DOS PROBLEMAS REFEJRIDOS

Feíto este simples levantamento das causas mais prováveis do desperdício de água, energi:.l eléctrica e combustíveis nos hospitais, resta apontar as medidas capazes de minimizar tão importante problema. Fa-lo-emos dum modo muito resumido, porque pensamos 1q ue as considera-

A diversidade de motores eléctricos existentes no Hospital, se mal conservados tecnicamente, poderão estar a trabalhar com atritos

4.2. l\![edidas de carácter tecnológico

Sugerem-se neste tipo de medidas, todos os casos referidos nos pontos 3.2., e alíneas .i), b), c), e ainda a parte referente a fugas de água por defeitos técnicos nos acessórios ou material sanitário, e as fugas de vapor englobadas no ponto 3.1.. É ainda possível poupar-se energia corrigindo níveis de iluminação e temperaturas nas instalações de aquecimento central. Em todas estas situações, terão de ser os Serviços de Instalações e Equipamento Hospitalares a dar resposta. P ara o efeito, estes serviços deverão estar bem estruturados e organizados, dispondo dum «Staff» bem habilitado profissionalmente nos domínios das díferentes especialidades de engenharia hospitalar nomeadamente nos ramos de Mecânica, Electricidade e Electrónica. Ora, neste capítulo a realidade é bem diferente na generalidade dos nossos hospitais,

ao que presumo, por não haver uma noção exact.a sobre a valia dos S.I.E.H. no todo hospitalar. Se a nível de técnicos superiores de engenharia, os hospitais nos parecem minimamente apetrechados, ao ·q ue suponho devido a facilidades no mercado do trabalho, a nível doutros técnicos e operários especializados, a situação é de um modo geral bastante má. Os S.I.E.H. não os têm em número suficiente, nem com as habilitações profissionais do que se carece, para fazer face aos problemas atrás enunciados, que passam antes do mais pela execução de um programa de manutenção preventiva das I.T.E. e do equipamento. Transferir estas tarefas para firmas exteriores ao hospital pensamos ser um erro, pelo facto de se não conseguir uma resposta satisfatória em tempo oportuno, e mesmo que o fosse, os gastos em manutenção e conservação das redes e do equipamento, subiriam em flecha. Contudo, apesar das carências de recursos humanos nos S.I.E.H., I.T.E. Instalações Técnicas Especiais que constituem uma constante, na maioria dos nossos hospitais, ainda é possível em muitos casos, com o pessoal existente uma actuação minimamente capaz. Da eplicação no H.G.S.A. de algumas das medidas referidas nos pontos precedentes, resultaram alguns benefícios, destacando-se dentre eles um abaixamento do consumo el€ctrico de 33 000 KWH em 1982 relativamente ao ano anterior, não obstante ter havido um acréscimo de equipamento eléctrico instalado.

SUGESTÕES PARA POUPANÇA DE ÁGUA

Quanto ao problema da poupança de água no hospital, para além do que já referimos (fugas na rede e no equipamento, e necessjdade de consumir o estritamente necessário), há nos hospitai~ outros campos a explorar, e onde é possível fazer economia de água. Lembramos alguns:

- Não se deve ter a funcionar, por exemplo, centrais de ar condicionado arrefecidas a água, sem ser em circuito fechado, isto é, sem torre de arrefecimento da água.

- Sempre que os Hospitais disponham de poços hertzianos de água com grau de pureza duvidoso, essas toalhas de água sem serventia para o consumo doméstico, poderão aproveitar-se para consumos industriais, como por exemplo nas caldeiras e na Lavandaria.

O H.G.S.A. já iniciou a instalação de um aproveitamento deste tipo.

6.3. Conservação da energia por meio da bomba de calor

A temperatura dos fumos das caldeiras, lançados para a atmosfera através das chaminé;, é à saída daqueles recipientes de vapor, da ordem dos 250º e.

A bomba de calor, que tem vindo a se-r aplicada com bons resultados nos países mais evoluídos, é basicamente um dispositivo de máquina frigorífica com elevado rendimento energético.

O aproveitamento deste calor poderá prestar-se perfeitamente para o prévio aquecimento da água de compensação da central térmica, possibilitando uma economia de Fuel muito significativa.

Após a abordagem muito sucinta das medidas de carácter tecnológico e de sensibilização no contexto da maximização da energia útil, com o objectivo comum de se obterem economias significativas a curto prazo, é que vamos considerar (sempre de um modo muito resumido) a possibilidade da utilização de fontes de energia natural, e a possibilidade da recuperação dos fluxos de calor residual. Esta sequência parece-nos mais correcta pelas razões referidas na introdução (ponto 1) e pelo facto destas duas últimas possibilídades exigirem normalmente elevados investimentos financeiros, que é necessário ponderar através dum estudo técnico-económico, dado que tais aproveitamentos energéticos obrigam à montagem de instalações técnicas, às vezes complexas.

Aproveitamento do calor dos fumos resultantes da combustão nas caldeiras

6.1.

6.2.

...

Aproveitamento da energia aquecimento de águas

solar no

Poderá fazer-se o aproveitamento da energia solar nalguns casos com vantagens económicas muito significativas, substituindo o vapor ou a energia eléctríca, no aquecimento de água.5 sanitárias, das águas de compensação das caldeiras, ou até em sistemaas de aquecimento central. O nosso país, por estar situado no Hemisfério Norte e os Hospitais terem uma orientação geográfica adequada, oferece condições muito favoráveis para o aproveitamento da energia solar. A captação desta faz-se por meio de colectores planos de vidro, tendo uma superfície de absorção do calor pintada de negro baço. O rendimento de tais colectores é da ordem dos 50 %. Há contudo alguns inconvenientes que têm obstado a uma aplicação mais ampla da energia solar, nomeadamente os seguintes:

POSSIBILIDADES DE REDUÇÃO DA FACTURA DE ELECTRICIDADE, ÁGUA E COMBUSTíVEIS PELA APLICAÇÃO DE TECNOLOGIAS AVANÇADAS

Pela aplícação de medidas tecnológicas evoluídas, aos hospitais apresenta-se a possibilidade de redução, nalguns casos substancial da sua parcela de gastos anuais em combustíveis, água e electricidade.

a) Baixa densidade energética, da ordem de 1 KW/ m2. b) Dificuldade de captação da energia nos meses frios.

Sugerem-se 3 formas ou modos de o conseguir:

Pode aplicar-se vantajosamente nos Hospitais sobretudo nos novos estabelecimentos hospitalares, na alimentação dos mesmos para aquecimento do ar ambiente, no aquecímento das águas sanitárias ou para aquecimento prévio da água de alimentação das caldeiras, ou ainda talvez mais proveitosamente, partindo de águas sujas ainda quentes, que são drenadas directamente para os esgotos. No Hospital Geral de Santo António de calor poderia ser aplicada com aproveitamento das águas que saem quinas de lavar roupa, cujo caudal e tura, nos parecem adequados.

a bomh 1 vista ao das mátempera-

Contudo, colocam-se aqui dois problemas:

1.º - O elevado investimento financeiro cuja ordem de grandeza é de alguns milhares de contos. 2. º - O plano director deste Hospital, a concretizar-se, exclui a actual lavandaria.

--X--

Admito que esta comunicação apresente algumas lacunas e muitas imperfeições. Mesmo assim.. . fi-la , no convencimento de que teria alguma utilidade. Porto, Outubro, 1983

ç a) Pelo aproveitamento do calor contido no5 fornos das caldeiras. b) Através do emprego da energia solar no aquecimento das águas abundantemente utilizadas nos hospitais. c) Por meio da bomba de calor.

QUADRO I HGSA-ESTATlSTICAS DO MOVIMENTO EM 1970 Ambulatório

Internamento Serviços Lotação

Hospita' Geral de Santo António: Ontem, Hoje, Amanhã

R. MORENO RODRIGUES *

Já que «Gestão Hospitalar» decidiu constituir em tema nuclear deste número a apresentação de um hospital velho e, ao decidi-lo, escolheu para o efeito o Hospital Geral de Santo António, da Misericórdia do Porto, virá a propósito tentar transmitir, resumidamente (como tem que ser), a imagem do que foi, do que é e do que querem que seja aqueles que nele trabalham. Dou, então, comigo a pensar que

«O

homem

é ele mesmo e a sua circunstância» e certamente também as instituições; que «quem tiver uma boa justificação não a deve usar», porque é desnecessário, e que «o inêxito se caracteriza pelo sossobrar perante a adversidade das circunstâncias, enquanto o êxito consiste em pôr as circunstâncias adversas ao serviço de um projecto» ; que o que haveria a dizer consistiria, pois, em isolar a individualidade que distingue a instituição da sua circunstância em termos de se dever ou não, concluir que a instítuiçã·J permanece contraponível às circunstâncias ; haveria que ver se e quando a instituição tem um projecto e em que medida esse projecto subsiste, perante a adversidade das circunstân-

* Administra dor Geral do Hospital de Santo António - Porto.

cias, com poder mobilizador bastante para que seja possível antever-lhe futuro. Embora pouco seguro · de o cons·e guir, é o obj.ectivo que me proponho. Transmitirei, certamente, uma visão subjectiva do Hospital Geral de Santo António mas, como evitá-lo, se ao longo da sua existência ele foi sempre objecto e fonte de paixão? Faltando-me o tempo (e o estro!) para averiguações históricas, socorrer-me-ei sobretudo da minha própria vivêncía :le já mais de doze anos, curta, afinal, para constituir amostragem s·e gura de uma instituição com mais de duzentos anos de vida.

Cirurgia ..................... . Medicina ... ................. . Cardiologia ............... .. C. Cirúrgica .............. . C. ·Plástica ..... ........... .. Curieterapia ............ .. . Dermatologia ........... .. Endocrinologia ........ .. . . Ginecologia ...... ......... .. Neurologia ................. . Obstetrícia ..... ...... ...... . Oftalmologia ... .......... .. Ortopedia ......... ......... .. Otorrino .. ................ .. . Pavilhão de l.' ....... .. Pavilhão de 2.ª ... .... .. Pediatria Reanimação ............... . Urologia .................. .. . Observações .. ... ......... . Traumatologia ... .. .. ... .. Estomatologia ........... . Gastrenterologia ........ . Reumatologia ...... ....... . Hematologia .. . . .. . .. .. . .. C. Social do Barredo ... Serviço de Urgência . .

156 111 23 16 14 6 37 15 18

TOTAL .........

729

10 50 5 22 6 16

3264 1373 363 67 69 100 243 160 372 3438 218 1007 770 111 200 572 148 450 2830 1009 271

Ocupação média

91,iü% 116,37 » 108,00 » 31,43 » 62,11 » 0,91 » 77,98 » 50,70 » 95,29)) 88,73 » 74,55 )) 73,61 » 91,44 » 51,96 )) 79,37 » 89,09 » 99,43 » 98,57 » 93,79 » 99,79 » 90,87 »

e. externa urgênoia n.º consultas n.º socorridos 5077 2190 1849 185 216 817 1306 1461 3215 2180 590 3520 9151 2844

2135 2350

1 854 633 717 127 1186 55 897 14,4

17035

MEIOS AUXILIARES DE DIAGNóSTICO E TERAPÊUTICA -1970 Designação

O que era o HGSA há 12 anos?

Nesta data todos os Serviços se concentravam no perímetro da cerca do Hospital. Para

27 7

15,56 31,36 23,18 27,00 46,00 19,00 39,89 16,72 6,09 32,47 6,76 24,09 26,37 6,55 17,48 15,71 29,22 11,91 16,10 2,08 18,62

QUADRO II

O HGSA EM 1970

Tal como hoje um hospital geral central, com internamento, consulta externa e urgência. No quadro I se reproduzem os dados estatísticos fundamentais do seu movimento assistencial, enquanto ·q ue o quadro II pretende dar ideia dos .meios complementares de diagnóstico e tratamento, de que o Hospital dispunha em 31 de Dezembro de 1970.

46 20 84

Doentes tratados

95,3 ))

43 603

55 897

FONTE: Relatório da Misericórdia do Porto.

HGSA -

Demora média

1.:

Raios X N.º de exames radiográficos ........... . Número de películas .... .. ...... ... .... .. R adioterapia (N.º de aplicações) .......... .. Agentes físicos (N.º de aplicações) ........ . B alneoterapia .... ..... ............ .... .............. .. . Análises ............... .. .. ...... .......... .... ..... .. ... . . Transfusões de Sangue Número .... .... .. ............ ... ......... .. ...... . Volume (e.e.) ....... ... ............ ............ . Exames histológicos ........... .. ....... ... ........ . Electroencefalogramas ............................ . Electrocardiogramas ... ......... ..... ......... .. ... .

1970

22 943 46665 2188 4 251 3 050 186 514 4018 1401 640 3167 1524 1901

FONTE: Relatório da Misericórdia do Porto.

se fazer uma ideia da densidade de ocupação das instalações que então se verificava - ainda hoje a principal deficiência do HGSA é essa, ao ponto de ser desejável reinstalar em nov:i.s áreas cerca de 300 camas! - note-se que actualmente, com lotação total de 895 camas, o HGSA ocupa significativas áreas no ex-CICAP, foi construído um novo pavilhão com 79 camas, e estão instalados no antigo Hospital Rodrigm~s Semíde, situado a seis quilómetros de distância, três Serviços, que totalizam 223 camas, com a respectiva consulta externa. A regra era, pois, a sobrevivência das grandes enfermarias com 20 e mais camas, de difícil circulação, só sendJ de menor dimensão nos casos em que era fisicamente impossível instalar tão elevado número. Mal se iniciara ainda a fase da boxagem das enfermarias e da criação de apoios.

O equipamento existente era escasso, ultrapassado, e na sua maioria tinha atingido o pont'J de ruptura. A sua manutenção para um nível de funcionamento mínimo tornava-se difícil ou impossível, impondo paragens frequentes. Não era muito mais favorável a situação no que respeita a meios humanos, a avaliar por declarações escritas por responsáveis da época e pelos números que os Relatórios da Misericórdia do Porto guardaram. No quadro III se dá nota do pessoal existente em 1970 por grupos profissionais. Para que se possa avaliar a situação importará referir o seguinte:

guinte, haveriam de dar lugar a forte contestação; - Muito do pessoal não possuía habilitaçõe:; de base mas apenas conhecimentos e experiência adquirida em serviço. Se é cert'.) que no HGSA nunca se extremou muito a QUADRO III HGSA - EFECTIVOS DE PESSOAL EM 1970 Efectivos Designação

- Após a sangria provocada nos quadros pela abertura do Hospital de S. Joã~, para onde se transferira a Faculdade de Medicina e muito do pessoal mais quaLficado do HGSA, estava-se ainda em pleDa fase de implementação de carreiras criadas pelo Estatuto Hospitalar de 1968; - Tanto em horários de trabalho como em situações pessoais, subsistiam numerosos casos pontuais de desconformidade com a tipificação das carreiras e da função pública, situações essas que, em fase se-

Do Além do quadro quadro

Médicos remunerados ..... . Médicos não remunerados Administrativos .. ... ...... .. .. Enfermeiros .. .... .. ..... :.... .. Técnicos Auxiliares .. .. ... . . Farmacêuticos ... .. .......... . Assalariados .... .. .. .. .......... . Outros .... .......... .. .. ....... ... . TOTAiL ........ .

108 53

243 28

123

Total

231

68 143

121

386

5 209

19 4 59

268

486

1165

679

FONTE: Relatório da Miser icórdia do Porto.

47 9

hostilidade entre pessoal diplomado e não diplomado, indiscutivelmente alguns traumas existiam no processo, legítimo e compreensível, de afirmação de novas profissões e de exigência de diferentes requisitos habilítacionais; trabalho médico processava-se em «part-time», como nos restantes hospitais; num total de 289 médicos só 108 pertenciam ao quadro; todos os r estantes se encontravam em situação precária ou mesmo sem qualquer remuneração (58 casos); ·o ensino post-graduado tinha já significativa expressão, a avaliar pelos números - embora muitíssimo distanteJ dos actuais -: 46 internos no Internato Geral e 55 no Inter.nato Complementar em 1970;

- O

- Era grande o peso das rotinas instituída':i, administrativas ou outras; não existindo nos Serviços Secretárias de Unidade, boa parte do cumprimento dessas rotinas recaía sobre o pessoal de enfermagem; - Finalmente a gestão de pessoal incumbia a um Serviço Central de Pessoal, instalado à distância, na sede da Misericórdia, o que dificultava o acesso do pessoal a esse Serviço., limitando-se a existir apenas em casos excepcionais. Também não existia qualquer publicação que fizesse, de forma sistemát ica, a informação das dec1soes respeitantes ao pessoal e muito menos a sua motivação. Uma das fórmulas mais difíceis de eliminar foi esta: «Poderá ser deferido, se V. Ex.ª assim o entender».

Vejamos agora o que era o financiamento do HGSA há 12 anos. Tomaremos, para o efeito, o ano de 1971, e não o precedente como até aqui, porque aquele ano marca o início de uma nova fase de relacionamento com a Misericórdia e o Estado, neste domínio. Até essa data a Misericórdia fez, ano após ano, os suprimentos necessários P'ara que em fim de ano as contas do HGSA ficassem equilibradas. Daí em diante instituiu-se e funcionou com rigor um regime de «separação de bens». Até 1974, a no da oficialização do Hospital, a Misericórdia atribuía-lhe anualmente um subsídio de 2000 contos - do3 quais o HGSA retornava 1200 à Misericórdia, a título de pagamento ou comparticipação nas des1

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CERCA DE 1890

pesas dos Serviços Centrais da Misericórdia em fim de ano, os saldos positivos ou negativo5 que se verificassem ficariam na responsabilidade do Hospital. No quadro IV apresenta-se a discriminação das receitas do HGSA em 1971. Por sua vez o quadro V procura dar uma visão da distribuição dos doentes internados naquele ano segundo a responsabilidade pelo pagamento ]as despesas.

QUADRO IV HGSA - FONTES DE FINANCIAMENTO - 1971

Receitas Designação Verbas

(47 386)

1. Rendimento d os Serviços 1.1. - Parte orçamental ... 1.2. - Levant . do F.C.H. . . . 2. Outras receitas do HGS A 3. Subsídios do Est:i.do .. .. ..

35 015 12 371 1 770

3.1. - :Para manutenção .. . 3.2. - ,Para investimento .. . 4. Subsídio da Misericórdia d o Porto ...................... ..

44 520 (a) 4 700

TOTAL ....... ..

(47,2) 34,8 12,3 1,7 (49,0) 44,3 4,6

2 000

1,9

100 376

100,0

(a) Dos quais, 10 080 contos afectados à despesa do internato médico FONTE: Relatório da Misericórdia do Porto (em contos)

QUADRO V HGSA - CLASSIFICAÇÃO DOS DOENTES INTERNADOS - 1971 Designação

N.º de doentes

'" ª ~

Gratuitos ... ............. .... ......... . Porcionistas Beneficiários da Previdência Be neficiários da ADSE ... .. . Pensionistas ....... .. .. ............ . Pensionistas de Companhia de Seguros ................ .... .

2 171 716 8 714 268 653

15,8 5,4 63,7 1,9 4,7

1144

8,3

TOTAL ... ......

13 666

100,0

FONTE: Relatório da Misericórdia do Porto

De quanto antecede, e correndo o risco de, por muito resumir, muito omitir, poderemo<:; dizer:

O HGSA EM 1984

do Serviço de Oftalm-ologia, - também executada pelas Construções Hospitalares - onde se recuperaram áreas ou nunca utilizadas anteriormente ou que estavam afectadas a apoios vários que foram transferidos.

O que é o HGSA no início de 1984? '

a ) O HGSA, era no limiar da década de 70, um hospital de património depauperado em função de vários f actores:

- Novas exigências postas pela evolu ção socíal e pelos imperativos do exercício hospitalar contemporâneo; - Escassez de recursos financeiros da Misericórdia do Porto; - Insuficiente financiamento do Estado, ao qual cabia na matéria responsabílidade meramente supletiva;

b) A política de administração do Hospitai era duramente restritiva, marcada como era pela determinação de conseguir o equilíbrio entre receitas e despesas, do que derivavam consequências para todos os vectores: instalações e equipamento inadequados ou insuficientes, escassez de pessoal, restrições de consumo; c) Apesar disso as estatísticas de movimento de então afirmam o HGSA como estabelecimento vivo e operativo, tendo à data o maior Serviço de Urgência da Cidade e o maior movimento de Consulta Externa. Quanto ao Internam·ento - muito menor do que o do Hospital de S. João - há que reter um índice de Demora Média aceitável (14,4 dias) e a preferência, de que era objecto,. por parte dos Beneficiários da Previdência ; d) Segundo creio, devido ao facto de a Administração do HGSA - que incumbia à Mesa da Misericórdia - não ser um órgão de funcionamento permanente, e devido também ao empenhamento do3 seus titulares, a Direcção Clínica foi semp;r-e muito interveniente na vida do Hospital e a sua intervenção foi sempre considerada por médicos e não médico:; legítima, acatada e prestigiada como tal.

Obviamente a resultante do que er a há doze anos com a a ctuação desde então desenvolvida. Explicitemos, então, seguindo o mesmo esquema de análise, quais as linhas fundamentais dessa actuação. Era evidente o excessivo congestionamento das instalações do Hospital. Havia, pois, que procurar soluções que lhe permitissem o máximo de descompressão, mas não podia ignorar-se que existia uma procura excedentária do internamento (da Cidade, da periferia e da e xtrema periferia) que fazia pôr de parte a hipótese de extinção ou significativa redução dos Serviços existentes: a descompressão exigia portanto a disponibilidade de áreas adicíonais. Consegu;ram-se algumas:

;

.. l . 1

- Construção, na cerca do HGSA, de um edifício com 79 camas onde se inst alaram o internamento de Pediatria e de Endocrinologia, além da Consult a e do Laboratório de Endocrinologia; - Afectação de cerca de metade das construções e da área que, na proximidad~ do HGSA, era ocupada pelo extinto CICAP onde, depois de obras profundas, fora1n instalados os Serviços de Estomatologia, Anatomia Patológica, Imunologia e aindri o Laboratório de Microbiologia, além dP apoios essenciais como o Arquivo Clínic~ do Hospital; - Afectação pela Misericórdia do Porto do antigo Sanatório Rodrigues Semide em cujos pavilhões se instalaram os Serviços de Ortopedia e Cirurgia Plástica e respectivas consultas e ainda o internamento de Medicina Física e de Reabilit ação, Serviços que totalizam 223 camas; - Obteve-se área adicional em obras feita3 no edifício principal, através da construção de sobrepisos parciais permitidos por um pé direito de 6 metros, o que se verificou principalmente num Serviço de Medicina e em toda a Ala Norte, aqui apó5 o incêndio de Dezembro de 1976 e mediante intervenção das Construções Hospitalare~ . O mesmo aconteceu com a remodelação

-' l 1

1 1

Noutros casos não se conseguiu êxito: por exemplo, em 1974 falhou, com projecto feito , a construção de um pavilhão no Hospital Rodri.gues Semide, projectado para 120 camas (quatro unidades de internamento) e ·que, a ter sido executado, teria solucionado muitas dificuldadec. Todas estas medidas foram tomadas e executadas para um horizonte temporal de médio prazo, com a única excepçã o do pavilhão construído na cerca do própr io Hospital: esperava-se descomprimir a situação durante alguns ano5, por ventura uma década . Porém, logo nos primeiros anos de -70 houve a percepção, que o Hospital considerou indiscutível, tanta era a evidência, de que ou o actual edifício principal era objecto de remodelaçã o profunda e global ou, na hipótese inversa, ha veria que fazer 3 breve prazo a sua reafecta ção, pois era inaceitável mantê-lo como hospital ou, pelo menos, como hospital de doentes agudos quase no dealbar do sé culo XXI. Surgiu assim o P lano Director da Remodelação e Ampliação do HGSA. Seja-me aqui permitido um parêntesis par a referir que não houve nisso qualquer originalidade : em passado relativamente próximo houve, pelo menos , t rês planos de remodelação do Hospital que não tiveram execução, e já em 1885, quando estava apenas parcialmente constr uído, se defendeu e deu à estampa a tese do seu abandon.u por desadequação ao fim a que se destinava. Uma das razões para tão radical posição consistia no .facto de o Hospita l se situar no decliv2 de uma linha de água que ia da Arca de Água até ao Douro e pela qual subiam va pores insalubres! Dentro do parêntes is, refer irei ainda quf! a Remodelação e Ampliaçã o do HGSA, significando, como deve, muito mais do que melhores inst alações e tendo fundamentalmente a ver com a sua organização e funciona mento, é o que querem como futuro para o HGSA aqueles que nele trabalham. Ser á mais adiante que dela cumpre falar. Se aqui se refere é apenas com o intuito de evidenciar que, a o longo da década precedente e já na de 80, nenhuma intervenção estrutural s e exe cutou que conflituasse com o previsto no Plano Director e aquelas que se exe-

cutaram visaram antecipar a execução des5e Plano Director, obedecendo em toda a linha do possível aos programas dos serviços nele acolhidos. O enunciado das novas áreas tornadas dis · poníveis e, por outro lado, a confrontação da lotação do Hospital em 1970 e em 31-12-83 (ver qua dro VI) permite afirmar que, se o HGSA é ainda hoje um estabelecimento congestionado, a situação é no entanto muito melhor do que a de 1970: existem hoje menos 136 camas na mesma área, ou seja, uma redução de mais de 18 %. Passando ao equipamento dos Serviços, tem de reconhecer -se quanto a situação actual é preocupante. Não sou, seguramente, o primeiro a afirmar e a escrever que o mais grave ,prob1ema com que se defrontam os hospitais e os seus órgãos de gestão é o nível ridiculamente baixo de investimento que a escassez dos recursos que lhes são facultados permite. Não podendo deixar de afectar a obras de manutençã o mínima parte significativa dos recursos, o que resta ao HGSA para investir em equipamento não chega já para substituir aquele que foi anteriormente adquirido e não é já susceptível de reparação. No momento actual não pode, pois, falar-se em progresso mas sim em regressão acelerada. É certamente paranói~o , ·se não for pura demagogia, falar no lançamento de novos programas, se não existem os meios para manter os actuais. No quadro VIII contém-se a indicação dos recursos afcetados, pelo HGSA, ao investimento. A este propósito, resta apenas acrescentar que a satisfação das carências inventariadas exigiria ·que o Hospital adquirisse no ano corrente equipamento no valor total de 400 mil contos mas não é, no momento, previsível que possa adquirir sequer 10 % daquele valor. Tem-se, evidentemente, uma noção suficiente da existência de vários níveis de decisão no P aís , das responsabilidades e das dificuldades que se põem a cada um desses níveis. Isso, porém, não obsta a que aqui se tenha de afirmar que a não aquisição de equipamento indispensável além de política desastrosa - por ser inibidora do correcto funcionamento dos serviços hospitalares - é ostensivamente antieconómica porque leva a gastar em pessoal, em tentativas sempre precárias de reparações e , sobretudo, em irracional alongamento da demora média no internamento, muito mais do que as verbas exigidas pela aquisição do equipamento. Com razão se diz que a avestruz fecha os olhos para não ver o combofo.

40 (

QUADRO VI

- O HGSA reabriu ao ensino de Licenciatura de Medicina, sendo responsável pelo ciclo clínico desta , em colaboração com o Instituto de Cíências Biomédicas Abel Salazar;

HGSA- ESTATfSTICAS DE MOVIMENTO EM 1983

INTERNAMENTO

Lotação

Serviços

Medi cina 1 .... ...... .... ....... ..... .. ............... . Medicina 2 ............ .. .......... .... ..... ... ....... . Cirurgia 1 ........ ..... .. .. .. ..... ........ ... ... ... .. . . Cirurgia 2 ... ........ ........ .... ..................... . Cirurgia 3 ... .. ... ...... .. .. .... ..... ....... ...... ... . . Cardiologia .......... ...... ....... .. ..... ... .. ... ... .. . Cirurgia Vascular .. ...... ........ ....... ...... .. . . Dermatologia ...... .................................. . Endocrinologia ..... ..... ............. .. ... .... .... . . Ginecologia ........................................... . Nefrologia .... ....................... ....... .. ... ..... . Neurocirurgia ... ....... ... ..... .... ........... ..... .. . Neurologia .. .... .. .. .... .... ... ........ ....... ... ..... . Obstetrícia .. ... ........ .. ... ..... ....... .. ........... . . Oftalmologia ...... .... ........... .. .. .... ..... .... ... . Otorrino ......... .... ... .. ....... ....... ..... .. .. .... .. . Pediatria .. ..... ......... .. .... ......... ..... ........ ... . Prematuros ... .... .. ....... .... ... .. ....... ... ... .... . Cuidados Intensivos ... .. .. .... .... ...... ... ..... . UCIC .... .. ...... .. ..... ......... .. .... .................. . Urologia ....... ........ ... ... .... ...................... . Observações .. ...... .... ... ...... .. ........... .. ... . . . Observ. /Pediatria ................................ . Traumatologia

78 48 40 40 33 30 21 37 21 28

Demora média

Doentes saídos

Ocupação média

30 10 12 16

24,45 22,62 10,45 10,09 8,35 11,05 13,41 22,76 17,90 4,01 9,08 24,20 21,40 5,19 7,85 6,10 9,76 4,17 11,24 3,29 17,56 3,57 2,85 18,51

1 089 686 1228 1145 1 029 695 471 181 294 1 721 237 516 375 1 813 1199 1104 1 222 181 288 319 580 1 938 1103 298

93,53 88,57 87,86 79,15 71,37 70,14 82,39 70,92 68,98 67,53 98,26 90,04 91,61 83,23 69,66 68,29 79,72 34,43 88,66 57,59 92,99 113,67 71,85 94,47

SUB-TOTAL .. .. .. .... . .

672

9,82

19 712

78,9

Cirurgia Plás tica ... .... .. .... .... ... .. ........ ..... . Ortopedia .... ... ... ..... .... ... .. .... ..... ... ...... ... . . Ortopedia Infantil .. .... ............... ...... .... . Reabilitação ....... ... ... ..... .... ... ........... ..... . Unidade Queimados ............................. .

44 124 15 30 10

18,00 16,92 8,54 63,76 26,83

638 2 122 260 165 47

71,50 79,32 40,55 96,07 51,47

895

11,12

22 944

78,1

6 38 24 31 37 27 41 6 10

- A existência de serviços em áreas dispersas obriga, em muitos casos, a duplicação de serviços de apoio.

Ainda no que respeita a meios humanos há a referir que durante a década de 70 se processou a regularização das muitas situações pontuais que existiam de desconformidade com o regime legal das carreiras profissionais e da função pública, tanto mais que o HGSA foi

QUADRO VII HGSA-ESTAT1STICAS DE MOVIMENTO EM 1983 CONSULTA EXTERNA Primeiras

FONTE: Estatística do HGSA

No que respeita a recursos humanos são apresentados os res.pectivos efectivos no quadro IX. Para que possam confrontar-se com os do quadro III deverá ter-se presente o seguint-e: - O número de médicos internos do Internato Geral ou do Complementar não é determinado em função das necessidades do Hospital; - O pessoal de enfermagem, o dos serviços gerais e o de instalações e equipamento

URGÊNCIA

Especialidades

SEM IDE

TOTAIS

objecto de oficialização pelo Decreto-Lei n.f) 704/ 74. A revisão legal de carreiras, com revisões sectoriais de quadros que apenas permitiram a transformação dos lugares já existentes, teve como resultado que durante 12 anos a adequação do quadro às necessidades tenha sido feita apenas uma vez, em 1973. O congelamento legal das admissões na função pública veio, desde 1979, deixar como única via de satisfação das necessidades a mera contratação a prazo, com inconvenientes significativos. Estes vão, finalmente, ser suprimidos com a aplicação :lo Decreto-Lei n.º 41/ 84 de 3 de Fevereiro, que proíbe também a contratação a prazo; mas se não forem encontradas medidas legais que permitam acorrer às necessidades actuais, o HGSA sofrerá, inevitavelmente, consequências muito difíceis de avaliar neste momento.

tiveram redução da semana de trabalho de 48 para 36 horas, em cumprimento do disposto na lei ; - Não só o movimento hospitalar aumentou nos termos evidenciados pelo confront.:> dos quadros I, VI e VII; deve também considerar-se a incorporação de novas áreas, atrás referida ; - Foi implementado o allü-io de Secretárias de Unidade aos Serviços de Acção Médica anteriormente não existente;

Cirurgia ... ...... .. .... .. ...... ..... .. ............... .. . Medicina 1 ......................... .. .... ..... ....... . Medicin'a 2 ...... ..... .............. ............ ...... . Med. Física Reabilitação ... .. ... .. .. .. .. .... . Cardiologia .............. .. .......... ... ... ....... .... . Cirurgia Vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dermatologia ........................................ . Endocrinologia ... .. ................ ..... .... .. ..... . Es tomatologia .. ...... ..... ........... .. ............ . Gastroenterologia ................................. . Ginecologia .... ...................................... . Hematologia ... .. .... .. ...... .. ... .... .... ........... . Hipertensão Arterial .. ..... ... ... ............. ... . Nefrologia ...................................... ...... . N eu!'locirurgia ................. ......... ............ .. . Neurologia .............. ... .. ................ ......... . Obstetrícia .. ................ .. ....... ......... .. ...... . Oftalmologia ................. ........ ....... .... ..... . Otorrino ..... ...... ..... ...... .. ... ... .. ..... .......... . Pediatria ....... .. ................. .............. ...... . . Urologia ... .................... ........................ . Oncologia ..... ..... .. ................. ...... ......... .. . Paf ..... ....... ... ... ......... .. ...... .... ..... ..... .. .... . Cirurgia ;P lástica ... .... .. ......... ... .............. . Ortopedia ...... .... .. .... .. ............ ............ ... . . Reumatologia ... ... .. .... ....... ................. .... . Reabilitação ...... ............. .. .... .. ....... ....... .

2 660 852 623 803 1613 937 1236 385 7 453 905 3 146 303 66 219 899 1300 709 15 823 20 126

TOTAL ........... . SERVIÇO DE URG:ê.NCIA .... ... ... ...... .. . ..

Subsequentes

TOTAL

1 873 110 16 470 5 061 208 26

8172 4472 2 580 1343 6472 1978 2 067 4102 6276 1936 10 405 12 880 803 2 863 4 061 4 488 3150 30444 9 212 3 073 6 785 4632 34 2057 17 906 1287 170

10 832 5 324 3 203 2146 8 085 2 91 5 3 303 4 487 13 729 2 841 13 551 13 183 869 3 082 4960 5 788 3 859 46 267 29 338 3 480 8 658 4742 50 2 527 22 967 1495 196

68 229

153 648

221 877

407

N. de socorridos 0

215 874

FONTE: Estatística do HGSA

QUADRO VIII HGSA - DESPESAS DE INVESTIMENTO

Equipamento

Obras

Total

Anos Verbas

1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983

1200 4 693 8 347 9 610 12 800 12 685 20 303 14 766 9 990 18 498 39119 10 888

7 223

26 58

52 37

52 49

52 49 21 40

31 18 8

Verbas

4900 3 500 3 376 7 599 16 590 12 000 13 233 19113 15 194 38 284 27 618 87 578 50 090 . 89049

010

100 74 42 47 63 48

51 48 51 79 60 69 82 92

4 900 4 700 8 069 15 946 26 200 24 800 25 918 39 416 29 960 48 274 46116 126 697 60 978 96 272

170 122

388 124

- pôr em causa o esforço feito na aquisíção de equipamento; - af.ectar de forma irrecuperável, por meios próprios, o equilíbrio da instituição e malbaratar a sua capacidade de act uação.

Efectivos Designação Além do Quadro quadro

Total

1. Pessoal médico

- Permanente ...... .... . . - Intern. Compl. ... ... . - Intern. Geral .... ..... .

249 310 119

6 17 45

255 327 164

2. ;P essoal Enfermagem .. . 3. P.es. Técnico dos Serv. Compl . .. ... .. .... ............ .

616

686

5. Pesso'al de Inst. e Eq. 6. Pessoal Adminis. . .. .. .. . . 7. Outro Pessoal .. .. . . .. . .. .

141 631 41 181 8

9 61 9 19 2

150 692 50 200 10

Totais .........

2 296

238

2534

4. Pessoal dos Ser. . ....... .

FONTE: Serviços de Pessoal do HGS:A

d) Insuficiência do fínanciamento com cri· térios inadequados para medir e retribuir

168 000 64 500

8,1 3,1

27 815 1770362

1,3

85,3

43 049

2,0

2 073 726

100,0

FONTE: Contabilidade do HGSA

F icou já referido que o HGSA não pode ter fu turo como hospital se não for feita a sua remodelação profunda e total. Também ficou explícito que dar aos seus Serviços as condições de t rabalho exigíveis e a capacidade de conforto indispensável para os doentes exige que a remodelação se faça com ampliação das instalaçõe-;;. Aprovado que foi o programa, o respectivo proJecto encontra-se na fase de anteprojecto. Nas suas linhas gerais, poderemos caracterizar pela seguinte forma a remodelação do HGSA:

b) Melhoria qualitativa do funcionamento dos Serviços a avaliar pelos índices estatísticos disponíveis, pelas especialidades desenvolvidas, pela selecção de patologia possibilitada pela melhoria dos hospitais distritais, pela vulgarização ·je novas técnicas que transfarmaram em rotina actividades anteriormente não praticadas (diagnóstico por técnicas de contraste, invasivas e não invasivas, exame analítico mais extensivo, diálise renal, transplante renal, transplante da córnea, etc.) ; c) Progresso sensível no grau de prorfissionalísmo hospitalar: tempo completo do pessoal médico, com prolongamento (9 horas/ semana) afectado ao Serviço de Urgência ou a actividades do ensino, de modo geral ; pessoal técnico abrangido por carreiras e com as habilitações pr'1fissionais exigíveis ;

HGSA, . QUE FUTURO?

Que conclusões relativas ao período 1970/ 83?

QUADRO IX HGSA - EFECTIVOS DE PESSOAL ·E M 1983

Facturação de serviços p restados - do próprio ano .. . - de anos anteriores ..... ... . Subsídio do Estado - para investimento .... .. ..... .. ..... . . - para a exploração .. ... ... . . Reembolsos e outras rece1cei tas ...... .. ... .... ........ ....... .

Total ..... ..... ..

a) Sensível descongestionamento das instalações, pela conquista de áreas adic10nais, criação de apoios dos Serviços e boxagem das enfermarias, embora com soluções precárias e transitórias;

FONTE: Contabilidade do HGSA

Receitas

Verbas

558 246

As contas de 1970 não referem esta verba

HGSA-RECEITAS ORÇAMENTAIS EM 1983 ,

Designação

Talvez as mais salientes sejam as seguintes: TOTAIS

QUADRO X

a qualidade dos serviços prestados apesar dos progressos realizados na distribuição de financ iamentos pelo DGFSS - agravada nos últimos anos e que promete:

Derivando agora para a apreciação dos recursos financeiros, apresentam-se nos quadros X e XI, respectivamente, as receitas e as de3pesas do HGSA em 1983. No decurso de toda a década de 70 a gestão do Hospital prosseguiu , com êxito, uma política de equilíbrio de receitas e despesas, o que foi permitido por maior equidade dos critérios de financiamento dos Serviços de Saúde, mas que não conseguiu evitar a razão do que ficou dito a propósito da insuficiência tradicional do investimento. De 1982 para 1983 o HGSA passou em débito despesas no montante aproximado de 40 000 contos; de 1983 para 1984 acabam de transitar despesas na ordem dos 153 000 contos; perante as receitas que são já conhecidas, não se vê que esforforços sejam capazes de evitar que o défice atinja no fim de 1984 montante inferior a 350 000 contos. Será preferível não comentar, para se não voltar a falar da avestruz.

a ) A real dimensão do Hospital deve ser dada pela sua capacidade de intervenção em regime ambulatório, sendo desejável que a área de internamento seja reservada apenas às situações em que este recurso - o mais oneroso e agressivo de todos - seja indis.p ensável e seja r eduzida à dimensão mínima que, em cada fase da evolução, seja indispensável;

b) Com esse objectivo, e em coerência, o HGSA deve viabilizar, pela sua organização e pelos meios técnicos de que deve dispor, a mais larga capacidade de, em ambulatório, estudar os doentes a internar e de tratar todas as situações em

QU~DRO

HGSA-DESPESA ORÇAMENTADA EM 1983

Despesa Designação Verbas

(91 010) .. .. .. .. . . . 2600 - Edifícios ........ ........ .... .. . 85 410 - Equip'a mento ............. .. 3 000 - Docum entação e outro 2. EXPLORAÇÃO ................ . (2109 079) 476 350 -Consumos ..... ....... ...... . . - Fornecimentos e servi· ços adquiridos .......... . . {a) 214 310 - Despesas e/ pessoal ... ( 1 355 119) 916155 - Vencimentos ........... . 52304 - H oras ext raord. . ... . . 72250 - Noites e suplem. .. .. . 150 730 - Subs. fér. e Natal .. . 55 031 - Subs. de aliment. . .. 63 450 - niuturnidades ......... . . 45199 - Outras e/ pessoal ... - Amortizações e rein te· 57 500 grações ........ ... .... .... ... .. - Outras despesas e en· 5 800 cargos ..... ................... .

1. INVESTIMENTO

Total ...... ..... . (a)

2 200 089

(4,1)

0,1 3,8 0,1 (95,9) 21 ,6 9,7 (61,6) 41,6 2,3 3,2 6,8 2,5 2,8 2,0 2,6 0,2 100,0

I ncluindo o pagamento de rendas de instala· ções pelo montante de 96 790 contos.

FONTE : Contabilidade do HGSA

que a cama hospitalar seJa tecnicamente dispensável;

c) O centro de diagnóstico e a consulta externa devem, pois, ser dimensionados com largueza e pôr a sua capacidade de diagnóstico diferencial à disposição de outros hospitais que não disponham dos mesmos meios e também da própria medicina privada, rentabilizando os investimentos feitos;

d) As soluções arquitectónicas devem tr1duzir estes pressupostos, facilitando o acesso ao Centro de Diagnóstico e à Consulta Externa e resguardando, na medida do possível, o Internamento;

e) A capacidade e a intervenção do HGSA no eampo da assistência devem ser

potenciadas, veiculando pelo ensino pré e post-graduado e pela f acultação de campo de estágio aos profissionais d 1saúde conhecimentos e atitudes profissionais actualizados e correctos;

Uma experiência de actividade interdisciplinar f)

Em toda a latitude permitida pela lei, o HGSA deverá diversificar os regimes de trabalho dos seus técnicos, de acordo com as necessidades do seu funcionamento, os desejos de realização profissional do pessoal e a necessidade de rentabilizar equipamentos e instalaç1.o, obtendo custos sociais aceitáveis dos investimentos e contrapartidas para as despesas de funcionamento;

g) A organização e funcionamento do HGSA deverá apoiar-se na evolução tecnológica, designadamente no domínio da recolha, tratamento e conservação da infarmação.

EQUIPAMENTO HOSPITALAR ELECTRICIDADE MÉDICA o APARELHOS DE RAIOS X - C .G.R. e ELECTROCARDlOQ.ltr\FlA - SANBORN o DIATERMIA E ONDAS CURTAS - ERBE LÂMPADAS OPERATÓRIAS e SCIALYTIQUE - FRANCA e SKYLUX - JAPAO ESTERILIZAÇÃO ASPIRADORES PARA CAMPO OPERATÓRIO e ESTUFAS, ESTERIL. E CULTURAS e ATMOS - ALEMANHA MESAS OPERATÓRIAS e STILLE - SUÉCIA e MATBURN - INGLATERRA MATERIAL CIRÚRGICO E ORTOPÉDICO e STRYKER - U.S.A. e STILLE - SUECO o MEDICION - ALEMANHA e MUNTER - NACIONAL MATERIAL DE PENSO E ACESSÓRIOS e CINTAS «TUBIGRIP» e KENDAL - U .S .A. o SETON - INOLA TERRA MATERIAL DE ANESTESIA E REANIMAÇÃO e M.I.E. - INGLATERRA o MEDIPREMA - FRANÇA MOBILIÁRIO HOSPITALAR e NOSSO FABRICO ESTUDOS DE EQUIPAMENTO (Grátis)

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de Planeamento Hospitalar LU1S DE CARVALHO*

1. INTRODUÇAO

Não tem sido tradição no nosso país a existência . nos Hospitais de órgãos dedicados a actividades de planeamento que implicam necessariamente estudos da situação, históricos e prospectivos, identificação de problemas, definição de objectivos, elaboração de programas e projectos e avaliação de resultados. A gestão corrente dos nossos estabelecimentos vai sendo feita em regra ao sabor da necessidade de resolver pontualmente os problemas do dia-a-dia, faltando quase sistematica,m ente os mecanismos que permitam proceder à elaboração coerente de programas de actividade, à definição de objectivos de Gestão e à avaliação de resultados. No Hospital Geral de Santo António há muito que se sentiu a vantagem de criar uma estrutura que permitisse responder àquelas, e eventualmente outras necessidades. Daí resultou a criação de um grupo de trabalho, pluridisciplinar, constituído por profissionais do Hospital que desde há vários anos vem construindo aquilo que se espera sejam os alicerces duma actividade de planeamento estruturada e institucionalizada. Das actividades '.io referido grupo, designado por Grupo de Trab alho de Planeamento e Programação (GTPP), pretende este artigo dar conta, esperando poder servir de estímulo para o desenvolvimento de actividades semelhantes noutros Hospitais. Resta fazer a prevenção de que, para além da exactidão dos dados históricos as opiniões

Chefe de Serviço de Neurocirurgia do Hospital de Santo António - Porto. k

3000 COIMBRA - A..-enida Sá da Bandeira, 74 Telefone 2 82 56.

que o artigo contém são de responsabilidade individual do autor, embora pense que nas suas linhas gerais correspondem ao entendimento não só dos restantes membros do Grupo como dos próprios órgãos de Gestão e Direcção do Hospital.

2. HISTóRIA

Desde o início dos anos 70 que o HGSA, então ainda administrado pela Santa Casa da Misericórdia do P orto e pelo seu Provedor Dr. Domingos Braga da Cruz, iniciou estudos tendentes à remodelação e modernização global das suas instalações. F oram criados vários grupos de trabalho, em regra constituídos por médicos de diferentes especialidades, coordenados por uma comissão constituída por um médico, o administrador do Hospital e o arquitecto projectista contratado para o efeito. Após a revolução do 25 de Abril e a passagem do Hospital para a tutela do Estado, os estudos de remodelação do Hospital prosseguiram, iniciando-se em 1976 os trabalhos preliminares de Programação, sendo para o efeito constituído no Hospital um Grupo de Trabalho que, reuninjo médicos, uma enfermeira e um administrador servisse de elemento de ligação entre o Hospital e os seus serviços e o Grupo de Programação de Hospit ais encarregado pela SES de elabora~ o programa de remodelaçã o. Este programa, resultante da estreita colaboração entre os dois grupos, da SES e do HGSA, ficou concluído no verão de 1977. Durante esse período o Conselho de Gerência entendeu que as actividades de programação desenvolvidas, a colheita e tratamento de infor-

mação, nomeadamente no que respeita a indicadores de gestão e a experiência adquirida pelos elementos do Grupo constituído no Hospital, justificaria a sua manutenção e alargamento de objectivos para além daquele que motivou a sua criação. Foi assim «institucionalizado» por Despacho do Conselho de Gerência de 6/ 6/ 77 o actual GTPP, que desde então inclui dois médicos, rlois administradores e uma enfermeira geral. Foi desde início considerado que a actividade de planeamento, embora independente e autónoma deve ter ligações funcionais com os órgãos de gestão do Hospital. Assim, o GTPP foi expressamente considerado, e assim se tem mantido, como órgão de apoio ao Conselho de Gerência. Todavia o facto de haver um elemento comum nos dois órgãos, que :é o Administrador Geral, permite uma articulação perfeita e perim anente das actividades do GTPP com as necessidades da Gestão do Hospital. A coordenação de :actividades do Grupo, a elaboração dos estudos de base, a recolha de informação e análise da mesma foram durante anos asseguradas pelos 2 membros médicos que trabalhando em regime de acumulação com as suas funções médicas normais constituíam por assim dizer o «staff» permanente. No último ano estas funções são desempenhadas por apenas um dos referidos médicos, mas dispondo já de um secretariado, constituído por uma funcionária administrativa, destacada do Serviço de Estatística. O Grupo dispõe ainda de instalações próprias constituídas actua1mente por duas salas, uma das ·q uais destinada e secr·etariado e ioutra a gabinete de trabalho e sala de reuniões.

- Instalações a construir no antigo Quartel do CICAP de que parte havia sido cedida ao Hospital em 1977. Entre outros procedeu-se à programação dos novos Labor<l_tórios de Anatomia Patológica, Microbiologia e Imunologia e Serviço de Estomatologia, entret anto construídos e há anos em pleno funcionamento. - Remodelaçã.o de unidades de internamento para Cirurgia, Urologia, Medicina, Obstetrícia, etc. - Remodelação das consultas externas no Hospital Rodrigues Semide. - Unidade de Internamento de Ortopedia Tnf antil. - Remodelação da Ala Norte des truída pelü Incêndio de 1976 e destinada a 160 camas de Cirurgia, em 4 unidades de tratamento. - Novo Serviç.o de Neurologia. - Biblioteca Central. - Centro de Endoscopia Digestiva. - Instalações de ensino na área do «Ex-Cicap». - Consultas de Urologia, de Cardiologia e Internamento de Dia. - Unidade de Neurologia. - Unidade de Queimados no H. R. Semide. 3.2.

3. ACTIVIDADES

Informação

Da colaboração estreita com o Serviço de Es tatística resultou o apuramento anual de dados históricos de produção do hospital e dos serviços, que o GTPP tem vindo a publicar no Boletim interno do Hospital (série dedicada a Remodelação Hospitalar) ao longo de todos estes anos. Foram publicados boletins ao longo dos 6 anos de vida do GTPP, na média de 12 números por ano. Destacam-se os números anuais referentes a : 1

A primeira actividade do Grupo foi, conforme • dito atrás, a colaboração no Programa de Remodelação do Hos1pital. Desde então outras importantes actividades podem ser sumarizadas nos pontos que se seguem: 3.1.

Vários estudos sobre consultas externas, serviços de internamento, labor aitór ios e outros meios auxiliares de diagnóstico, foram sendo elaborados pontualmente para r esponder a solicitações do Conselho de Gerência.

- Relatório Anual de Actividades - Rendi,m ento assistencial no Internamento, Consulta Externa e Urgência, geral e por serviços. - Movimeillto dos Blocos Operatórios - Custos de exploração

custos directos e indirectos dos diferentes c;erv1ços. Consider a-se indispensável a participação médica neslte trabalho uma vez que são os médicos os principais responsáveis pleas decisõe;; quotidianas que ocasionam custos. 3.6 Outras actividades

3.4. Gestão dos Blocos Operatórios

' 1

Desde o indo da sua actividade que uma das preocupa ções dominantes do GTPP tem sido recolher e tratar informação sobre o movimento quanUtativo e qualitativo dos Blocos Operatórios, no sent ido de criar um suporte mat erial e objectivo para uma mais r acional gestã o de tão fundamentais equipa mentos num Hospital Central. Como instrumento principal de informaçã o para a .gesitão dos Blocos Operatórios, .o GTPP criou e tem em funcionamento desde 1/ 1/ 81 uma aplicação mecanográfica que permite registar e tratar todos os actos cirúrgicos ou de diagnóstico «paracirúrgico», segundo uma nomenclaturEt que implica um valor pontual para cada actJ, as equipas médicas e de enfermagem intervenientes, o local onde se realizaram, o tempo de ocupação de ins,t alações que motivaram. Os elementos colhidos nos locais onde se gera a informação (fichas de registo) são encaminhadas para o GTPP que constituiu para o efeito um secretariado de validação e controlo no qual trabalham além da funcionária administr ativ'l referida, o médko coordenador do GTPP e mais dois médicos colaboradores ·e specíficos para essa aplicação. Os dados recolhidos são trabalhados no (CRIN) Centro Regional de Informática do Norte e os resultados dos cerca de 30 pr ogramas actualmente existentes, são lfornecidos t rimestr almente uns, anualmente outros, aos serviços e órgãos de direcção técnica, em reuniões regularmente realizadas com os seus representantes, nas quais se procura fomentar a colaboração e participação dos utilizadores no desenvolvimento e melhoria da a plicação. 3.5 Custos de E xploração

Programação de Inst4k;ições

Infelizmente a remodelação do HGSA apesar da aprovação em 1977 pelo então MAS do Programa respectivo, ainda se não concretizou. Entretanto um Hospital construído há 200 anos e com um insubstituível papel na assistência e no

3.3. Estudos de Planeam ento

ensmo do médico do norte do País, nao pode deixar de proceder a obras de remodelação e modernização de instalações. Entre os programas de instalações, por vezes antecedidos de estudos de planeamento que forneceram soluções alternativas para permitirem opções do Conselho de Gerência, destacam-se os seguintes:

Além da colaboração na publicação de resultados, elemeilltos do CGTP têm colabor ado com os Serviços Financeiros na definição mais correcta dos Centr os de Custos, para introdução de mecanismos de avaliação mais precisos dos

O GTPP pretende alargar a sua actividade a outras áreas, em particular ao campo da inf armação par a a gestão. Está assim em início o estudo da introdução no Hospital de uma aplicação de estatíst ica para o internamento j á elaborada pelo CRIN com elementos administrativos e médicos, em particular nosológicos, susceptível de ser articulada com a anteriormente r eferida aplicação dos Blocos Operatório~.

4. OBJ ECTIVOS A PRAZO DO GTPP Como objectivos a médio e a longo prazo da sua actividade o G'DPP pensa desenvolver os seguintes tipos de acções : 4.1 Informação

Continuar com a publicaçã o regular de elementos que permita m "'Censtruir indicadores de gestão não só par a o Hospital no seu conjunto, como para um dos serviços em particular. P ara isso deve desenvolver as relações com o Serviço de Estatística no sentido de serem colhidos elementos cada vez mais rigorosos, diversificados e fiáveis, além deserem tornados disponíve~s em praz,os curtos e úteis. Desenvolvimento das aplicações infor máticas em curso ou em estudo e criação de novas, constituindo-se o GTPIP em secretariado de controle e valtdação das inf armações r ecolhidas, servindo de cor respondente quotidianamente disponível dos Serviços Mecanogr áficos quer do CRIN quer eventualmente do própr io Hospital. 4.2 Planeamento

Desenvolvimento e generalização de estudos de situação aos mais diferentes níveis per mitindo identificar problemas, contribuindo para a constr ução de cenários de evolução, propostas alternativas de r esolução, em última análise cr iando os mecanismos que conduzam à definição das metas e objectivos que devam caracterizar uma gestão moder na da instituição.

Ajudar e colaborar com os serviços de acção médica ou outros, na elaboração dos seus pró prios planos sectoriais, criando as condições de uma real g2stão participada por .objectivos. Por outro lado deverão ser estabelecidas relações dirigidas sobretudo à troca de inf armações e experiência e coordenação de activida:les com outros órgãos de Planeamento da Saúde, a nível nacional ou regional. 4.3 Programação

Reconhecendo a necessidade de manter e desenvolver actividades de programação de novas instalações ou de remodelação de outra:; já existentes, o que é ainda mais justificável dada a idade do Hospital e a não concretização do Plano de Remodelação Global, deve continuar a manter-se uma apertada ligação com o Serviço de Instalações e Equipamentos do Hospital, responsável pleos projectos e execução de boa parte das obras ou com a DGCH que tem vindo a executar outras. De acordo com uma política desejável de articulação do Hosp1tal Central com os Hospitais da sua área de influência, deverão ser estabelecidas relações com os órgãos de gestão dos mesm.os no sentido de colaborar, fornecendo conhecimentos e experiência, na resolução dos seus próprios problemas de gestão e utilizaçáo racional de instalações ou equipamentos . De resto já tem sido praticada colaboração deste tipo, nomeadamente com o Hospital de Vila Real.

4.4 Avaliação e Análise de Gestão Sendo sabido que um corolário indispensável de toda a actividade de planeamento é a avaliação, deverá ser este um dos objectivos nucleares de acção presente e futura do GTPiP. Dado que a definição de objectivos, a escolha de prioridades, a implemnetação dos projectos são obviamente da competência dos órgãos de gestão P direcção técnica, a avaliação dos resultados e a influência que a mesma irá ter nas correcções a introduzir no processo contínuo de planeamento, entram nas atribuições possíveis de um «órgã,1 de staff» como o GTPP. Pretende-se assim desenvolver um órgão que possa trabalhar em algo a que se possa chamar Análise de Gestão, dando finalmente algum sentido, por exemplo, à disposição legal (dec . 30/ 77) que cria no âmbito da Direcção Médica dos Hospitais a Comissão de Avaliação dos Serviços.

Alguma -coisa, ainda bem incipiente, tem sido já feita pelo GTPP neste campo, procurando encarar todas as informações estatísticas sobre rendimento assistencial e custos até aqui publicadas, numa perspectiva que tende a criar instrumentos utilizáveis como indicadores de gestão fiáveis e seguros. Mas no essencial não se pode falar em avaliação ou análise de gestão enquanto não se definirem com rigor objectivos de g·e stão globais e parcelares, que conduzam à elaboração rle programas e projectos concretos.

Instalação da Tomografia Assistida por Computador (T AC) no Serviço de Neurorradiologia do Hospital

FUTURO DO GTPP

Geral de Santo António - Porto O GTPP tende a evoluir para um «órgão de staff» com quatro funções essenciais - informação, planeamento, programação e análise afinal todas elas susceptíveis de serem incluídas no processo contínuo e mais vasto de Planeamento. Não será conveniente, sob pena de burocr atizar a sua acção, transformá-lo num puro e simples serviço, entre outros serviços administrativos do Hospital. Mas, por outro lado, não poderá desenvolver-se sem uma base instituciona l e logística mais sólida do que a ac.tual, caracterizada quase exclusivamente pelo entusiasmo e esforço dos seus membros. Deverá haver com base material um «staff» permanentemente dispondo de instalações e equipamento mínimo mas deverão ser respeitadas algumas condições para que a sua acção resulte útil e eficaz para o Hospital e de que me permito destacar:

1- Interdisciplinaridade da sua base humana, incluindo obrigatoriamente médicos e enfermeiros. 2 - Existência, para além dum «staff>> fixo, dum corpo de consultores permanentes, constituído por profissionais trabalhando nos serviços do Hospital. 3 - Participação dos serviços utilizadores ~m todos os programas e projectos que lhes digam respeito, assim como na discussão e definição de objectivos, conduzindo a uma verdadeira g estão participada. 4 - Ligação e articulação com os órgãos de gestão e direcçã o técnica de forma a evitar o isolamento e portanto ineficácia da sua acçã o. 1

Porto, Novembro/ 83

. . Resultados e efeitos marg1na1s

J. ALMEIDA PINTO *

INTRODUÇÃO

MATERIAL E MÉTODOS

Decorridos dez meses desde a instalação da TAC e executados....cerca de 2500 exames tor na-se necessário proceder a uma análise do tr abalho realizado com o fim de estabelecer rotinas, corrigir erros, organizar a infor matizaçã o e apreciar benefí.cios.

Dos 2500 exames executados, fora.m objecto de análise apenas 1800, realizados .nos primeiros sete meses de 1983. Desprezaram-se os primeir os duzentos do per íodo de instalação e de adaptação do pessoal. Os últimos 500 foram executados já fora do termo da pesquisa.

A apreciação dos benefícios será o objecto central do presente artigo. Através da verificação de fa ctos decorridos da instalação da T AC e da sua inter pretação tanto quanto possível objectiva , <tentar emos pôr em evidência as mudanças mais significativas quanto a o número de doentes e r apidez de atendiment o, precisão de diagnóstico e facilidade de contr olo dos actos t erapêuticos.

Foi feito o registo do Serviço requisitante, motivo e posicionamento cronológico da TAC em relação a exames neurorradiológicos de contraste - angiografia, pneumoencef alografia, ventr iculografia, mielografia e saco-radicu'lografia. A estes exames e à TAC, pelo seu custo elevado ou carácter invasivo chamaremos exames neurorradiológicos major para dístinguir da radiografia, tomografia e encefalograma.

Daqui poderão abr ir-se pistas pa ra executar com rigor pelos competentes técnicos um verdadeiro estud o económico.

A origem das requisições respeita a tradicional divisão do hosp~tal em três grandes áreas: a consulta, o internamento e a urgência. Os exames requisitados por outros hospitais foram considerados da área de internamento.

C~efe

do Serviço de Neurorradiologia do Hospital de Santo António - Porto.

A determinação dos motivos de exame não obedeceu a nenhuma classificação pré-existente. Pareceu-nos mais autêntico, através da análise

das informações clínicas, estabelecer a nossa própria classificação, por assim reflectir melhor as nossas capacidades no momento presente.

- Análise das listas de esper a par a internamento em NC das er as pré e pós TAC;

Atendendo à proveniência e ao motivo dos exames, os resultados foram classificados em :

- Inquérito a os médicos do DDN sobr e mudanças s entidas na sua a ctivida de no Serviço de Urgência (SU) .

1) Resolutivas - TAC'S que resolvem a investigação do doente, sem recurso a outros exames neurorradiológicos major, em cada uma das três gra ndes áreas de proveniência, tendo como consequência uma das seguintes hipóteses: a) - diagnóstico definitivo e respectivo t ratamento sem transferência de área ; b) - diagnóstico definitivo que obriga a transferência de área para tratamento ou controle; c) - exclusão de doença que permita alta.

Ineficazes - TAC'S que nada modificam, obrigando a manter vigilância clínica ou a avançar com outros meios de investigação. 2)

3) Complementares - TA:C'S que não são completamente diagnósticos, faltando dados quanto à natureza da lesão, sua vascularização, etc., sendo por isso necessário completar a investigação em regra com angiografia. 4) Repetidos - TAC'S para precisar dados pouco explídtos em TAC.':S ,_ar;iteriores, por exemplo: pormenores topográficos. 5) Surpresas - TAC'S reveladoras de patologia imprevista e não contida nos diagnósticos diferenciais decorrentes da a valiação clínica f eita.

Para avaliação dos efeitos da TAC procedeu-se.a: - Análise da variação do número dos exames Neurorradiológicos ; - Análist:: dos processos d e consulta do Depa rta mento de Doenças Ne urológicas (DDN) do l.º trimestre de 1983: - Aná lise d a va riação do número de pri.m eiras consultas do DDN desde 1979; - Aná lise d os processos de interna mento do Serviço d e Ne ur ocir ur gia (NC) do l.º semestr e de 1983 ;

QUADRO 1

REQUISITANTE

- Área de proveniência N .º exames % d o total . p I serviço 1800

Com este trabalho pretendeu-se :

N NC ORL OUT

- Verificar diminuição dos exames neurorradiológicos convencionais ; - Encontrar na consulta externa entidades clínicas que inequivocamente obriga riam a internamento e investiga çã o por outros exames neurorradiológicos major, na a usência de T AC;

- Encontrar no internamento entidades clínicas investigadas apenas com TAC e que na sua falta exigiriam outra neurorradiologia (NR) major ; - Comparar os perfis qualitativos das listas de espera para internamento em NC, pré e pós TAC, esperando encontrar maior número de doent es com diagnóstico definitivo prontos para . cirurgia na era pós TAC, e em contrapartida um gra nde número de doentes a internar para investigação neurorradiológica e só eventualment2 para tratamento cirúrgico na era pré-TAC; - Proceder a uma espécie de prova dos noves dos dados anteriores pela comparação dos índices doente operado/ doente internado, dos primeiros semestres de 1983 e da era pré-TAC, na esper ança de um aumento logicamente decorrente das premissas anteriores, mas também com o aviso da reduçã o d a ca pacida de cirúrgica por falta de condições d a sala de oper ações do que resulta dificuldades do escoamento da lista de esper a e a existência simultânea, e aparentemente paradoxal, de Va gas na s e nfe r marias de NC. Esta circunstância facilitou o interna mento de doente s par a outr os fins que não cirurgia e daí a determinação d o índice doente oper a do/ doente interna do ; - R egista r as impressões dos médicos do DDN sobre a lter ações no SU e tentar compar ar com os nossas deduções. É uma ~nálise puramente subjectiva na falta de f ácil acesso a dados concretos.

RE SULTADOS

INT

N NC

340 340

18,8% 18,8% 1,5% 3 %

761

42 ,2%

393 58 4

21 ,8%

459

25 ,5%

OUT

3 % 0,2%

N NC TCE ORL

118 135 91 27

OUT

172 37

6,5% 7,5 % 5 % 1,5% 9,6% 2 %

580

32,3%

OUT HS

0Vo

•

por area

44,6 44,6 3,5 7

% % %

85,8 % 12,4 % 0,87%

20,2 23,3 16,5 4,6 29,7

% %

% % %

Como seria de esperar há predomínio das TAC'S provenientes da consulta. A maioria dos doentes internados já fez TAC na Consulta ou no SU (Qua dro I). As TAC'S provenientes do inter namento são ger a lmente de controlo ou repetidos. Há um número elevado de TAC'S provenientes do SU. Mesmo que a afluência ao SU venha a diminuir em resultado da melhoria da rede a ssistencial, é prováve'l que o número de TAC'S não baixe significativamente devido fundame nta lmente à tendência para se requisitar o exame de modo sist emático nos AVC e TCE , duas patologias cuja frequência justificadamente não vai sofrer reduçã o no SU. O Serviço de Neurologia (N) r equisitou o maior número de exames. Quase a totalidade das requisições provenientes de «Outros» e do SU foi assinada por neurologistas . No SU a triagem é feita por neur ologistas; os neur ocirurgiões estão em 2.ª linha.

QUADRO II TAC - 1.º EXAME MAJOR

% (1800) 17,7% 5,8%

340 118

94% 88,9%

234 50

13% 2,7%

340 136

68,8% 36,7%

3,4%

68 %

22 21

1,2% 1,1%

27 27

81 % 77,7%

N NC Outros

355

19,7% 2,7% 0,27%

Total

409

22,7%

456

89,6%

42 116

2,3% 6,4%

55 137

76% 67%

100%

CE ORL { I

320 105

CE NC { I

n.º exames/ Serv. % de 1. exames/ S erv.

OUTROS { ; E

49 5

Total ex. Controle 1800 336 = 1464

OUTROS {CE

H.S.

37 1418

2% 78,7%

1800

96,8%

1 53

- Motivo d e exame - 1.º Exame Major

Os números demonstram que a TAC passou a ser o grande exame de despiste. Porque rapidamente exclui ou demonstra patologia a TAC é o 1. º exame em ,q uase todas as situações mesmo quando a angiografia tem obrigatoriamente de ser feita, como por exemplo na patologia vascular. A TAC dá informações preciosas sobre os seus efeitos secundários que permitem ajuizar da terapêutica, prognóstico e até da melhor estratégia para o estudo angiográfico. É o caso do número, topografia e extensão de áreas de enfarte cerebral, de hematomas intracerebrais, da topografia provável da origem de uma hemorragia sub-aracnoideia, etc. (Quadro II).

C0-15 - 55,5% IN NCO - 10 - 37%·

APM 1,5%

AIT+ RIND 2,4% AVC 12,1% (219)

C0-22-50% IN NC0-22-50%

(44)

> ;:::> o

EM EVOL. % OUTROS 9,7%

HSA/ MAV 2,4%

C0-165-94% IN NC0-10-6%

(175)

OUTROS 0,1 %

C0-17-38% IN-2-4,5% (44) NCO - 25 - 56,8% C0-37-50% IN NC0 - 37-50%

.F .P. 7,1 % (128)

MOTIVO DE EXAME CO - Diag. clín. confirmado

SPN FN 0,66%

(74)

CAVUM 0,5%

OUTROS 0,7%

IN - Indefinido

C0-15-37,5% IN (40) NCO - 25 - 62,5% C0-2-14% IN NC0-12-86%

LARINGE 0,1% (14)

NCO - Não confirmado % DO TOTAL

CEFAL. 1,88%

SINT. 2,55% (46)

OUT. 0,66%

METASTASES CEREBRAIS 2,7%

% POR MOTIVO

'C 0 - 2 - 5,8% IN - 2 - 5,8% (34) · NC0-30-82,2%

TCE 15,4%

IN (12) NCO - 12 -- 100% C0 - 2 - 11,7% IN (17) NCO - 15 - 88,3%

HIC 2%

C0-10-27% IN - 2 - 5% (37) NCO - 25 - 67,5 %

FIST. LCR ESP. 0,1%

MENINGITES E

MACROC. 0,94%

MICROC. 0,27%

co -

64 - 49,6%

IN (129) NCO - 65 - 50,4%

co -

12 - 70,5%

IN NC0 - 5 - 29,5 % C0 - 5 - 0,27% IN NCO

(17)

(5)

ENCEFALITE

co IN NC0 - 2 - 100%

(2)

27 - 64,2%

IN NC0-15-35,8%

C0-1-50% IN NC0 - 1 - 50%

ALT.s MENTAIS 2,3%

C0 - 30 - 71,4% IN (42) NC0 - 12-28,6% C0 -25- 48% IN NC0 -27-52%

(52)

co -

12 - 41,3% IN - 2 - 6,8% NC0 - 15-51%

(29)

C0-27- 0,3 % IN - 2 - 7% NCO

(29)

C0 - 2 - 16,6% IN (12) NC0 - 10 - 83,3% C0 - 2 - 100% IN NCO C0 - 12 - 100% IN NCO

(2)

(12)

C0 - 7 - 77,7% IN NCO - 2 - 22,2%

(9)

C0 - 2 - 100% IN NCO

(2)

OUTROS 0,66%

C0- 7 - 58,3% IN NCO - 5 -41 ,6%

(12)

CHARN.O/V

C0 - 5-71,4% IN NCO - 2 - 28,5%

(7)

PROC. MALF.

C0 -5 - 100% IN NCO

E SPONDIL 0,05%

C0- 1 -100% IN NCO

H É RNIA E E ST. CAN. 2,8%

C0 - 30 - 57,6% IN - 7 - 13,4% (52) NCO - 15 - 28,8%

LOE 1,05%

COMPLICAÇõES POS NR 0,0%

D.s DEG EN. TOX. E MET. 2,8%

Há quatro grandes tipos de motivos :

....

(49)

C0-195- 70% IN - 2 - 0,7% (278) NC0 - 81-29%

co -

(14)

SINAIS 0,94%

EPILEP. 7.1%

C0-25 - 51% IN-2-4% NC0-22-45%

OTITES 1,6%

TUMORES 0,66%

1800

EXAMES

C0- 7 - 50% IN NC0- 7 - 50%

(27) SELA 1,6%

SUPRA TENT. 4,1%

QUADRO III

óRBITA 0,77%

(1)

Alguns foram agrupados em grandes áreas de patologia, como ORL (Otorrinolaringologia), ou grandes áreas topográficas como Ráquis. As TAC'S foram classificadas em:

* Confirmativas (CO) * Indefinidas (I ) * Não confirma tivas (NCO) As TAC'S CO revelam patologia expressa ou não nas hipóteses de diagnóstico clínico, mas contida na informação Clínica, e patologia surpre sa que à posteriori possa explicar o quadro clínico. As TAC'S NCO excluem a patologia receada pelo clínico. Por exemplo, a exclusão de um hematoma extradural num traumatismo cranio-encefálico, muito embora a TAC possa até nem ser normal e revelar uma contusão ou pequeno hematoma intracerebral sem indicação cirúrgica. As TAC'S I não puderam ser afirmadas normais ou patológicas e reflectem frequentemente perplexidade e inexperiência do neurorradiologista. Qualquer destes tipos de TAC pode ser ou não resolutivo. São conceitos diferentes.

co -

10 - 52,6% IN - 2 - 10,5% NCO - 7 - 36,8%

(19)

Considerações sobre alguns motivos

TRAUMA 0,2%

C0 - 2 - 50% I N-2 - 50% NCO

(4)

D.s DEG. ( + S IRINX) 0,27%

C0 - 5 - 100% IN NCO

(5)

OUTROS 0,27%

C0 - 2-40% IN- 1 -20% NC0-2-40

(5)

OUT. IMOT.

* Sintomas * Sinais * P atologias * Topografias especiais

SINTOMAS 74% dos casos são cefaleia s e destas em 88,21% os TAC'S foram normais, o que traduz o grande número de cefaleias tensionais triagem aflora indevidamente ao hospital centr al. Em t odo o caso, perante o facto, a TAC facilita a exclusão r á pida de organicidade e respectiva alta com

55 54

carta ao médico assistente, o que é de longe mais cómodo, mais eficaz e mais barato do que a alternativa de manter o doente em observação com consultas repetidas e tudo o que isso implica de viagens, .faltas ao trabalho, panaceias medicamentosas, radiografias, electroencefalogramas, menor número de doentes observado, etc. O uso da TAC como l.º exame é um fenómeno exclusivamente português. É uma tendência natural generalizada e não tem interesse em ser contrariada. A TAC passou a ser mais um dos dados de que o médico moderno dispõe para ajuizar as situações, no mesmo plano da auscultação, da avaliação do fundo ocular ou da pesquisa de reflexos. O alto preço vai ser amortízado pela rapidez de solução do número de doentes atendidos, e ainda pelos internamentos evitados, para não contabilizar a melhor qualidade de Serviços prestados.

Sinais

Há apenas 1 casos (0,94%) . Correspondem em princípio a más informações clínicas, sem alinhamento sindromático dos défices, nem hipótes·e · -G-e diagnóstico expressa.

Hipertensão intracraniana (HIC) Corresponde a HIC isolada, sem défices neuro'lógicos, a maioria das vezes benigna. Por vezes trata-se de doentes com um grau tão avançado de HIC que sobreleva em aparato e urgência tudo o resto, fazendo-se a TAC ainda antes de um exam.e clínico pormenorizado. São estes casos que justificam um número relativamente elevado de CO, contra toda a espectativa.

Epilepsia

TAC'S CO, 8 foram neoplasias e 2 quistos aracnoideus. No 2.º caso trata-se de epilepsia de difícil controlo medicamentoso, com foco electroencefalográfico, de preferência temporal direito, que nos últimos tempos tem vindo a ser objecto de preocupação dos neurologistas com vistas a eventual solução cirúrgica - excisão de um foco cicatricial epileptogénio.

AVC (acidente vascular cerebral)

Chamam-se Outros (Out) a suspeitas nao definidas topograficamente ou síndromas da linha média, e a grande maioría foram NCO .

TCE (traumatismos cranio-encefálicos)

Não é surpresa que seja o motivo mais frequente e em que a TAC é altamente eficiente pelas seguintes razões:

- tumoral - «cicatricial»

No 11.º caso são as epilepsias tardias sempre a obrigar a pôr a hipótese de neoplasia. Das

O maior número de TAC'S destinou-se a otites crónicas e colesteatomas, muitos propostos no NR face à impossibilidade resolutiva da politomografia. P or esse motivo, desenha-se a tendência para passar o l.º exame. Neste caso não há poupança de exames mais caros ou internamentos. Há um real encarecimento.

Raquis Divididos em três grandes grupos, a TAC tem a máxima importância no diagnóstico diferencíal entre hemorragia e enfarte no caso de AVC estabelecidos (outros) , porque isso condiciona prognóstico e tratamento. É curioso observar como eram falíveis os critérios clínicos neste domínio. É por isso que como já disse, a TAC passou a fazer parte do exame clínico, fazendo-se o diagnóstico só depois da sua realização, em oposição ao que era clássico: colheita da história, exame clínnico do doente, diagnóstico, confirmação do diagnóstico por exames subsidiários. Para os AIT (acidente·s isquémicos transitórios) e os RIND (do inglês: reaversed ischemic nervous deficit) a TAC não é em regra resolutiva, sendo necessário estudos angiográficos para um diagnóstico completo. Mas, excluindo hemorragia, permite de imediato a ministração de tratamento antícoagulante. Não houve nesta amostra AVC em evolução, casos em que a TAC é fundamental para o despiste de situações cirurgicamente tratáveis, evitando o recurso à angiografia.

- desanuviamento do Serviço de Urgência pela transferência ou alta mais precoces; - Segurança no diagnóstico correcto com a inerente descarga da tensão psíquica do pessoal responsável, o que representa para médicos e enfermeiros uma melhoria considerável das suas condições de trabalho; - Precocidade das terapêuticas curúrgicas, perfeitamente orientadas sem qualquer carácter exploratório. - Outra NR desnecessária.

Alts. ments. (alterações mentais)

A maioria das vezes pretende-se o diagnóstico entre demência e Qidrocefalia de baixa pressão. Esta tem soluçãõ cirúrgica mas é rara e o diagnóstico puramente clínico falacioso. P or cada caso de hidrocefalia de baixa pressão aparecem bastantes processos demenciais que anteriormente à TAC eram internados e investigados com pneumoencefalografia.

LOE (lesões ocupando espaço: neoplasias, abcessos, hematomas, quistos, etc.) órbita

Foram requisitadas TAC'S para excluir dois tipos de organicidade:

ORL (otorrinolaringologia)

Geralmente o número de NCO é superior ao de CO, o que permite deduzir da importância da TAC corno l.º exame, excluindo internamento e outra NR em todos os casos de NCO. Saliente-se um número de NCO maior na suspeita de LOE de fossa posterior (FP) em comparação com o do espaço supra-tentaria!, tendo sido a hipótese clínica de tumor do ângulo ponto-cerebeloso a mais frequente, mais de 50:% dos casos, e a menos confirmada.

A investigação radiológica da órbita era, antes da TAC, de execução técnica e interpretação particularmente difíceis, sendo necessário recorrer a m_últiplos exames invasivos - flebografias, angiografia, pneumoorbitografia, pneumoencefalografia. Quem viveu estas dificuldades fica espantado como a TAC evidencia com enorme simplicidade pequenas LOE, sem necessidade de internar o doente.

O motivo mais frequente foi «Hernias e canal estreito», em que a TAC se revela frequentemente resolutiva, e por vezes complementar da mielografia. Deve ser incrementado o seu uso como 1.º exame à medida que a nossa competência for melhorando, pois aqui está em causa evitar exames invasivos do espaço sub-aracnoideu que é mais vulnerável que o espaço vascular. Na presente amostra, a TAC foi CO em 57,6.%, I em 13,4% e NCO em 28,8%. A % de I foi a mais elevada, a 2.ª foi de 10,5% em LOE, também no raquis, a 3.ª foi de 6,8% na sela e a 4.ª foi de 4,5% nas HSA. Ora isto prova que a TAC não tem a mesma eficiência para a coluna como para a cabeça. É de execução mais demorada e exige muito mais treino do neurorradiologista para uma correcta interpretação de imagens.

Outros motivos Refere-se a TAC'S do tr onco ou membros, requisitados por Cirurgia, Medicina, Ortopedia, Nefrologia, Urologia, etc. Não foi feita uma análise pormenorizada, mas pode afirmar-se que alguns exames foram resolutivos, por vezes em situações dramáticas como por exemplo um caso de ceroma pós transplante renal ; outros exames foram complementares de Ultra-sons; alguns evitaram angíografias, como por exemplo casos de aneurismas da aorta. Representam contudo apenas 4 % do total, percentagem análoga à citada para outros hospitais, com as dimensões do nosso e com departamento de doenças neurológicas.

TAC'S RESOLUTIVAS

CONTROLE

QUADRO V

QUADRO IV

n." exa.

Patol. inicial M Terap. - c

1,9% 35 7 - 0,38% 2 - 0,1% 44 -

25 Patol inicial M- 15 Terap. - c - 175 215 -

TCE

% (1800)

35 Patol inicial MTerap. - c 37 -

2,4% 1,4% 0,8% 9,7% 12% 1,9% 2%

72- 3,9%

p -

135 154

- Dependem do tipo de consulta externa e do Serviço de Urgência que temos, super-

N -

122

p -

lotados por situações , digamos fáceis: os

ORL

N p -

8 11

elevado de TAC'S normais corrobora a

OUT

N p -

16 16

de frequentadores neuróticos da consulta,

N p -

111 248

OUT 1

N p

N -

cont. 10,4% 2% 0,6%

CE 528

13% 7,4% 3,3% 52%

64%

364

10,4%

N-

21,4%

PN-

NC OUT.

Patol inicial Terapêutica

2 - 0,1 % 5 - 0,27% -

1,48% 1,48%

7 - 0,37% -

2,96%

P TCE NINT 362

Total -

338 -

18,7% -

100%

ORL

PN-

- Controle

Um número relativamente grande de TAC'S, 336 (18,6 % do total) .foi requisitado por este motivo. Mais de metade 212 (63 % ) destinaram-se a controle de actos cirúrgicos (Quadro IV).

1TOTAL ... - (408

72)

-488 -

27 %

COMPLETAMENTE NORMAIS- 407 - 83% NORMAIS PARA O MOTIVO - 81 - 16,6% (ex.: ELA, TVlM, HÉRNIA DISCAL, FíSTULA LCR, SIRINGOM., ATROFIA CEIREBRAL)

T AC.s COMPLEMENTARES

17 - 0,94%

(ex.: HÉRNIA LOMBAR, MAV, HSA, MENINGIOMA)

T AC.s REPETIDOS

20 - 1,1 %

(ex.: H SA, ENFARTE CEREBRAL/ T., METASTASES)

SURPRESAS

17 - 0,94%

(ex.: LOE/ ENFARTE, TCE/ ENFARTE, AVC/ HSD, ENCEFALITE/ / ABCESSO, ENFARTE/ HSA)

- TAC' s ineficazes 34 48

\ 1

5 26

12541

Em oposição ao número elevado de TAC'S resolutivas há um baixo número de ineficazes, apenas 39 (0,88 % ) . Mesmo assim, esta percentagem vai descer-porque a nossa pouca competência em alguns campos vai de certeza melhorar e alguns dos ineficazes dependem disso (Quadro VI).

= 1320

Há outra explicação que resulta da baixa produtividade do Bloco 0p€ratório a a valiar pela acumulação de doentes investigados prontos para a cirurgia que aguardam vez .

T AC' s repetidos e surpresa São em pequeno número e não merecem comentários especiais (Quadro VI) .

- TAC's complementares

Na era pré-TAC só se fazia controle pós-operatório sistemático nos casos de aneurismas e malformações vasculares. Para as outras patologias só se procedia a novos exames em casos de recidiva bem suportada pela clínica e · casos de complicações pós-operatórias. Dos f actores condicionantes do baixo núme ro de controle s apontam-se o caracter invasivo dos exames e a pressão da lista de espera para. necessidades mais imediatas.

Podem ser r es-olutivas TAC'S reveladoras de patologia (P) ou normais (N) (Quadro V).

A facilidade de controle pela TAC tradu-se em melhoria da qualidade dos serviços. A aferição imediata desses Serviços é importante para incrementar a competência médica. Uma crítica ime diata é pre ferível a vagas impressões tardias.

Os 336 «controles» e os 72 «outros motivos» foram excluídos deste critério de apreciação, os primeiros por razões óbvias e os segundos por se situarem fora da nes~ esfera de competência. Fora m apreciados portanto 1392 exames.

5·8

QUADRO VI

39 - 0,88%

TOTAL-CONTROLE OUT. MOT. 1800

Incluídos nos 488 TAC'S normais estão 81 que foram classificados como «normais para o motivo» o ,q ue significa que foram normais para a s suspeitas clínicas, mas apresentavam alterações, frequentemente já previamente conhecidas ou presumidas. P or exemplo, doente de idade avançada com alterações mentais e que sofreu um TCE; a TAC exclui patologia t raumática mas revela atrofia.

TAC.s INEFICAZES

26 71

OUT. P H~ -

afirmação anterior do número excessivo

P -

OUT N-

AVC, os TCE, as cefaleias , etc. O número

TAC.s NORMAIS

11%

e traduz a capacidade resolutiva da TAC pela exclusão de patologia.

A percentagem de TAC'S resolutivas é de 86,7 %. Porquê tão elevada percentagem?

95%

- T AC' s resolutivas

Destinam-se às patologias cirúrgicas em que o conhecimento da vascularização é importante ou a própria patologia vascular (Quadro VI). A angiografia é, salvo raras excepções, a investigação complementar. O número de TAC'S complemneta r es é um índice de qualidade d-0 DDN, do Hospital e fundamentalmente da rede assistencial no seu todo. A percentagem 6,2 % (H3), é muito baixa e volta a ter explicação no tipo de consulta e Serviço de Urgência que temos. O DDN tem que fazer desde a triagem primária até a-0 acto cirúrgico mais di.ferenciado, logo o número dos actos diferenciados dilui-se na actividade global.

Variação de exames NR Para termos uma imagem mais completa registou-se o número de exames do 1.º ano d e arquivo de dados estatísticos (1967), os últimos anos da era pré-TAC (excluídos 198.l e 1982 porque já bastantes doentes eram estudados com TAC fDra do Hospital) e os exames realizados até fins de Setembro de 1983. Foi feita a conversão em 12 meses por regra de três simples, para facilitar a comparação dos números (Quadro VII) . Há uma redução consider ável do número de angiografias, à custa das punções carotídeas directas; as angiografias por técnica de Seldin-

QUADRO VII

QUADRO VIII

VARIAÇÃO DE EXAMES NR JAN./ FEV./ MARÇO DE 1983 67

83 9m

Punção carot. ··· ···· ···· ·· ········ ·· ··· ········ ·· Seldinger ···· ·· ·················· ····· ·· ·· ·········

107

184 37

209 67

251 44

237 97

309 86

55 66

12m

73 88

M~DIA

ANUAL

NEURO-CIRURGIA N.º DE DOENTES -293 N.º DE TAC'S REQUISITADAS 72 N.º DE TREINER - 30 +23 DUVIDOSAS

120

NEUROLOGIA

107

221

276

295

334

395

121

161

Pneumoencefalografias .. ........... ..... ....

111

129

115

Mielografias ············· ········· ·················

104

147

144

130

180

146

195

Ven triculografias .. ..............................

TOTAL ....................... ... .. .... .... ...... ....

203

472

534

569

560

667

N.º DE DOENTES -335 N.º DE TAC'S REQUISITADAS 64 N.º DE TREINER - 33 + 6 DUVIDOSAS

~----2-5_2____..I

TOTAL !

372

1059-1411

QUADRO IX

9m-12m RX CRÂNIO ...... .. ........ .. .......... ..... .. .

132

593

790 79

39 anos - Cefaleias. Epilepsia tardia. Foco EEG Temporal. 1 mês - Meningocelo. Hidrocefalia?

cf 12 anos - HIC. g.er até aumentaram. A explicação disto reside no facto de as angiografias como acto de despiste de patologia terem sido grandemente reduzidas, restando apenas as destinadas à patologia vascular. Aumentaram os actos mais complexos, frequentemente com angiografia selectiva ou super-selectiva de vários vasos quase sempre por meio de técnica de Seldinger, destinados a complemento de estudo de patologias já despistadas no TAC. São exames mais minuciosos, demorados e exigentes. A PEG (pneumoencefalograifia) continua a ter aplicações, embora muito mais raramente. Mas -2 exames executados este ano até fim de Setembro 6 destinaram-se a suspeitas de hidrocefalia de baixa pressão e 6 a suspeitas de processos .m alformativos cerebrais em crian~as. Haverá tendência para estes números baixarem à medida que um melhor treino permita transformar a TAC em exame resolutivo. As ventriculografias já tinham descido a zero, reflectindo um progresso no sector angiográfico com a introdução da técnica de Seldinger em 1974. Houve um aumento de míelografias o que juntamente com os casos resolvidos por TAC apenas reflecte um aumento da patologia do raqms, nem toda do DDN, pois muitos são os ca-

sos que provêm do Hospital Rodrigues Semide e do Hospital de Vila Nova de.Gaia. A tendência será para a percentagem de TAC'S resolutivas aumentar lentamente, nunca sem, no entanto, vir a anular completamente a mielografia. O decréscimo de mais de 40 % das radiografias de cranio em relação a 1980 significa que a TAC tomou não só o lugar de l.º exame, como o de grande exame de despiste. A radiografia de cranio está a transformar-se no exame específico de certas patologias e tal como sucede com a angiografia, vai exigir-se-lhe respostas maís diferenciadas; é o melhor exame para estudo de fracturas, alterações selares, sinostoses, processos malformativos cranianos. Vai deixar de ser o exame de cefaleia.

1341

715 .

NC TOTAL

2056

12m

1377

1205

899

1001-1335

750

885

954

709- 945

2127

2090

1853

1710 -2280

60 anos - Tumor do ângulo ponto-cerebeloso? 22 anos - Cefaleias e edema papilar. 32 anos - Enxaqueca. Cintilograma com hipercaptação parietal direita.

cf 54 anos - Glioma inoperável do corpo caloso confirmado por TAC. riam também de ser internados, mas por poucas que fossem as dúvidas preferiu-se excluí-los. Mesmo assim, a média anual de 252 é um resultado altam·e nte favorável, a ter de ser contabilizado nos custos da TAC, quer no que concerne ao Hospital, quer dum modo mais geral no que concerne à Nação pelo que representa de menores despesas do utente e faltas ·a o trabalho e até a melhor rentabilidade ligada ao bem estar que a exclusão de uma doença grave pode condicionar (Quadro VIII) .

Análise de Consultas

Foram analisados os processos de consulta do DDN do l.º semestre de 1983 com o fim de encontrar casos cuja clínica obrigaria a internamento e NR major. Após escrupulosa apreciação e em certos casos inquérito aos clínic-0s responsá veís, foram encontrados 63 casos que indubitavelmente teriam de ser internados. De cerca de outros 40 casos, menos claros, bastantes te-

Q Q Q

Alguns exemplos de casos concretos da Consulta que fazendo T AC não foram internados

13 anos - HIC, pequeno mal.

cf 58 anos - Sindrome

extrapiramidal

direito

progressivo.

48 anos - Cefaleias, diplopia, emagrecimento, nódulo na tiróide.

Variação das l.ªs Consultas Teoricamente é lógico esperar que, sendo os doentes mais rapidamente atendidos, aumenta o numero de l.ª5 Consultas. Os resultados encontrados, embora demonstrem um aumento, são decepcionantes em relação à expectativa e conclui-se pela existência provável de outros factores de sinal contrário. Na verdade tem sido preocupação do D.D.N. depurar a Consulta dos frequentadores neuróticos e para tal começou-se por exigir para a marcação de l.ª consulta um relatóri-0 do médico assistente, o que evita marcações por expontânea decisão do doente e além disso abre um sádio diálogo do Hospital com a periferia. Esta é pelo menos em parte uma explicação plausível (Quadro IX) . O aumento verificado de 23 % em 1983 relativamente a 1982 não deve ser fortuito; tem provavelmente o significado que se esperava, até porque, desde 1980, ano em que se começou a

Mucocelo

exigir o referido relatório, o número de l. ªs consultas desceu sempre.

Mesmo assim, comparando os índices de 1979 e de 1980 com o de 1983 nota-se uma subida substancial. Os a nos de 1981 e 1982 foram excluídos, porque já muitos doentes eram estudados com TAC. Além disso o ano de 1980 foi o ano de maior rendimento operatório de sempre, até 1983.

Abcessos cerebrais Empiema sub-dural

QUADRO X

Adenomas hipofisários T AC•S RESOLUTI1VAS DO INTERNAMENTO (TRI) (OUTRA NR MAJOR EVITADA)

Metásteses cerebrais Tumores cerebrais, cerebelosos e do ângulo ponto-cerebeloso

MÉDIA ANUAL INTERNAMENTOS TAC'S REQUISIT AiDAS OPERADOS - 27 TRI NÃO OPERADOS-10

-189 -149

QUADRO XII

Tumores primários e secundários do raquis

INTERNAMENTO DA ERA PRÉ-TAC (1980)

Hérnias discais

Propostas de internamento extintas:

Exemplos de patologias nao operadas:

Análise dos processos de Internamento do 1.º semestre de 1983 no Serviço de NC.

• • • • • • • • •

Cerebelite Hematomas cerebrais espontâneos

Foram examinados os processos de internamento do l.º semestre de 1983. Dos doentes que necessitaram de investigação neurorradiológica houve 37 solucionados apenas com TAC, e dos quais 27 foram operados. Exemplos de patologias operadas (Quadro X):

Hidrocefalias Adenomas hipofisários Hematoma sub-dural calcificado Canal estreito lombar

.•

• • • •

QUADRO XI

Internamentos e/ diagnóstico clínico S/ investigação

• Doentes internados com diagnóstico definitivo

1980

91,2%

8,8%

1983

38,8%

61,2%

PRÉ-TAC

1080 71,5%

Índice doente operado/doente internado

É possivelmente o melhor indicador por ser

objectivo e se impôr sem reservas quanto à relação causa-efeito, pois torna-se evidente a redução dos internamentos para investigação e despiste em favor dos que tem diagnóstico e indicação operatória definitivas (Quadro XI). O ín-

1 12 7 4 1 3 1

8 1

9 1

Inquérito aos médicos do D.D.N.

4 4

2 1

Análise das listas de espera para Internamento em NC

VARIAÇÃO DO :1NDICE D. Op/D. INT.

67,1%

•

Cefaleias paroxísticas. Estenose do aqueduto? Bloqueio do buraco de Monro HIC ... .. .... ..... .... ...... .. ........ ....... .... ... ... . Epilepsia tardia, focal ou com foco EEG Hemiparesias ... ...... ...... ... .. .. ....... .. ..... .. . Hemihipostesia .... .. .. .... ......... .... ... .... .. . Sindromes do angulo ponto-cerebeloso Suspeita de tumor do cerebelo .. ...... . Suspeitas de tumores supratentoriais Avaliação da expansão supra-selar de adenoma h ipofisário ..... .... .. .. ... .... ...... . Suspeita de recidiva de tumores ..... . Hidrocefalia. Estenose do aqueduto? .. . Controle -de h idrocefalia para revisão eventual de válvu la .. ..... .. ....... ...... .... . Suspeita de hidrocefalias normotensivas .. .... .... ..... ... .............. .. ... ... .. .... .... . Craniostenose para pneumoencefalografia .. ... ...... .... .. ...... .. ............. .. ..... .... . Agulha in tracraniana .................... ..... . .

A comparação das listas de espera para internamento de 1980 e 1983 permitiu destacar um número considerável de razões de proposta de interna mento em 1980 que desapareceram em 1983. Extinguiram-se. As suspeitas foram substituídas por certezas ; as hipertensões intracranianas (ffiC ) sem causa cir úrgica não são internadas; os síndromas como «hemiparesia», «hemihipostesia», «síndrome do ângulo ponto-cerebeloso» foram substitudos pelas patologias que os provocam. Há uma completa mudança do perfil qualitativo. A lista que se junta, quadro n.º 10, é um resumo concreto de propostas de internamento extintas.

Pergunta: Que mudanças são mais notórias no S. U. consequentes à instalação da TAC?

para cirurgia

P / eventual cirurgia

1979

Na era pós-TAC houve uma alteração notór ia dos números, passando as indicações operatórias certas de 8,8 % para 61,2 % . Desde que corrigidas as restrições operatórias do presente momento, esta percentagem sobe para cerca de 90 % rapidamente, tendendo a apr oximar-se dos 100 %.

tes para investigação, o que faz baixar o índice doente operado/ doente internado.

PóS-TAC 83,2%

dice doente/ operado/ doente internado depende de múltiplos f actores; contrariando o aumento a melhoria do índice pela TAC, existe um factor 1q ue actualmente preocupa o D.D.N. trata-se das já referidas restrições a nível da sala de operações impeditivas do escoamento necessário dos doentes prontos para cirurgia, que se acumulam na lista de espera ao mesmo tempo que há camas vagas na enfermaria. A existência destas camas vagas cria a facilidade de continuar a internar doen-

Decorre de t udo o que já foi dito que o perfil qualita tivo das listas de esp-era para internamento em NC deve ter sofrido uma grande alteração. Foram comparadas a s listas de espera de 1980 e 1983. Na era pré-TAC a quase totalidade da s inscrições r eferia-se a diagnósticos clínicos a ser comprovados por invBstigação neurorradiológica em r egime de internamento e só depois se confirmaria ou não a indicação operatór ia . Ficavam de fora alguns casos de hérnia discal, os sindromas do tunel do carpo, as neurorrafias, as cr anioplastias, que perfaziam praticamente a totalidade de diagnósticos definitivos, com indicação operatória certa, sem necessidade de investigação neurorradi-0lógica (Quadro XII).

Respostas: - Maior tranquilidade no trabalho; - Menor angústia; - Menor necessidade de observação intensiva; - Possibilidade de sedar doentes agitados, por se tornar desnecessária a obs·2rvação clínica dinâmica, quando a T AC exclui LOE; - Altas mais precoces, do que resulta descongestionamento do S. U.; - Resolução fácil e rápida do encaminhamento dos comas ou estados estupor osos sem história clínica. Com TAC e PL normais são entregues à Medicina Interna.

-Nos AVC:

•

Precocidade da terapêutica anticoagulante em AIT e outros por se excluir hemorragia;

• Pronto diagnóstico diferencial entre enfarte e hemorragia cerebral. Reconhecimento geral de que a clínica falha com grande frequência; • No caso de hemorragias cerebrais maciças com inundação ventricular, dado o prognóstico fatal, são evitadas medidas de reanimação. • Antecipa cirurgia no hematoma intra-cerebral espontâneo.

- Rapidez e segurança de diagnóstico de Hematomas subdurais em idosos que teriam de ficar em observação pela relutância de aplicação pronta dos meios invasivos; - PL com maior tranquilidade e segurança nas ·m eningites com suspeita de LOE associada (abcesso) e inerente perigo de encravamento de amígdalas; - Muito útil -otíticos;

para

excluir

abcessos

pós-

- Diagnóstico mais precoce das situações cirúrgicas, não só por ser mais rapidamente efectuada como a decisão de o efectuar é também muito mais pronta; - Diagnóstico topográfico mais precis-o e evidente para o cirurgião pelo ·q ue a operação é encarada com mais segurança. Sabe-se exactamente o que se vai encontrar e onde. Com a angiografia havia sempre a incerteza de uma surpresa desagradável.

nas conclusões diagnósticas , quer ainda na discussão da terapêutica .. Desfez-se o processo clássico: História e exame clínico - hipóteses de diagnóstico - exames subsidiários diagnóstico definitivo - terapêutica. A TAC passou a ser mais das vezes integrada no exame clínico a par da observação do fundo ocular ou da pesquisa de reflexos. O clínico que estava de um lado e o especialista da imagem do outro., passaram a estar juntos com importante margem de sobreposição, na competência, no diálogo e na decisão. Isto é revolucionário e é o futuro; - O ensino pós-graduado no Serviço de Neuro-Radiologia sofreu uma reviravolta. O trabalho no TAC passou a ter prioridade. Entre as muitas razões está a colheita preciosa de infor.m ações por osmose com a permanente discussão neurorradio-clínica, e a maneira fácil como a anatomia a três dimensões é agora apreendida, aspecto básico da cultura neurorradiológica. O decréscimo dos restantes exames criou a necessidade . de não desperdiçar oportunidades para a preparação técnica dos internos. É provável que já não aprendam a fazer ventriculografias, que a execução de pneumoencefalografias só ao fim de anos possa s·e r perfeita e mesmo o treino das punções carotídeas está prejudicado pelo decréscimo do seu número. Começa-se a optar mais pela via femoral por ser menos perigosa.

Efeitos nas listas de espera para internamento em NC

- Mudança do perfil qualitativo, passando da incerteza do diagnóstico e encessidade de investigação, à certeza do diagnóstico e a indicação cirúrgica.

Efeitos no Internamento

- Aumento do índice doente operado/ doente internado.

Efeitos no Serviço de Urgência

- Melhores condições de trabalho, quer na fase de obser vação clínica, quer nas condições de intervençã o cirúrgica. - D2sanuviamento do S.U. - Ter apêuticas, médica e cirúrgica, mais precoces e precisas.

Em resumo:

Assistência de melhor qualidade; Maior número de doentes atendidos ;

O Serviço de Neuro-Radiologia tem tido mais dificuldades em estabelecer relações com outros Serviços do tipo dos que existem no seio do D.D.N. embora verbalmente seja unânime o reconhecimento das vantagens. Apesar de tudo os resultados até agora conseguidos não são desanimadores para uma perspectiva de evolução lenta ao longo dos anos, com a progressiva «p·r ofissfonaliza ção médica».

Trabalho menos angustiante para médicos e enfermagem.

CONCLUSÕES:

- A TAC tem aplicação nas três grandes áreas hospitalares, Consultas, Internamento e Serviço de Urgência; - Usa-se como exame complementar e como primeiro exame de despiste; - O uso como exame de despiste não deve ser contrariado, pelo contrário deve ser facilitado; pois se prova que é o campo de maior rentabilidade; - A TAC proporcionou um novo significado para exame subsidiário. Sem deixar de o ser, evidentemente, é-o, no entanto, de modo diferente, pois não está para além do exame clínico e hipótese de diagnóstico. A TAC passou a fazer parte do exame clínico dada a precocidade com que é feito, discutindo-se o diagnóstico já com as imagens à vista; - A TAC desenvolveu o movimento de aproximação do especialista da imgem e do clínico, envolvendo-os corresponsavelmente no diagnóstico; - A prática demonstrou que uma instalação de TAC só pode funcionar num Serviço que dê integral garantia de funcionamento em horário alargado (das 8 h da manhã à 1 h da madrugada), com inteiro cumpr imento dos programas de trabalho. A experiência demonstra ainda que ·é fundamental uma manutenção eficiente e pronta. Sem estes dois requisitos é impossível tor nar a instalação r entável.

Efeitos da instalação da T AC

- No Serviço de Neuro-Radiologia - Acentuação das boas relações NR-clínicas levando ao empenhamento mútuo de todos quer na estratégia de investigação, quer

Efeitos na Consulta - Aumento dos atendime ntos; - Diminuição da perm anência em consulta dos quadros psico-neuróticos.

--- - -- - -- - - - -

BFECTIVOS DE ENFERMAGEM

comecei a trabalhar, tendo-se mantido em funções até ser aposentada em Junho de 1971.

1.1. Antes de 1960

No final de 1959 deixou de funcionar a Enfermaria da Cadeia da Relação do Porto, onde trabalhavam um Enfermefro de l.ª Classe e uma Enfermeira de 2." classe do «mapa» do Hospital de Santo António, «desnecessária em face do desenvolvimento dos serviços médicos e de Enfermagem dos serviços prisionais». sic - Rel/59 - pág. XI.

Através dos relatórios anuais e dos orçamentos da San ta Casa da Misericórdia do Porto, consegui fazer um apanhado dos efectivos de Enfermagem dos anos de 1958 e 1959.

Hospital Geral de Santo António Evolução da Enfermagem nos últimos 2 5 anos •

MARIA DA CONCEIÇÃO PINTO DE ALMEIDA

APRESENTAÇÃO

Comecei a trabalhar no Hospital Geral de Santo António em Dezembro de 1960, como Enfermeira Instrumentista no Serviço de ORL, num horário em «part-time» de 30 horas semanais, recebia mensalmente 800$00 e como era Enfermeira Instrumentista tinha um subsídio mensal de 100$00. Nesse mesmo ano, passou também a haver neste Hospital uma Enfermeira Superintendente a Sr.ª D. Maria Teresa D'Avillez Lobo de Almeida - que por motivos de saúde nos deixou em 1964, retomando funções de 1968 a 1973, data em que se reformou. Com o aparecimento da revista «Gestão Hospitalar» vários temas relacionados com a Enfermagem poderão vir a constituir motivo de alguma pesquisa. Para Ja, pensei, que se fizesse uma revisão do que se passou, no que se refere a Enfermagem, neste Hospital, nos últimos 25 anos; talve~ isso despertasse uma certa curiosidade e tivesse alguns leitores de entre os «gestores hospitalares». Como sou das «mais velhinhas» pareceu-me que não seria demasiado difícil compilar nestes apontamentos alguns aspectos relacionados com ·a Enfermagem do Santo António das décadas de 60-70 e 80; mas, enganei-me redondamente, tive dificuldades na recolha de dados.

Para melhor me ambientar com a década de 60 resolvi recuar até 1958 - ano ·e m que acabei o meu curso - e verifiquei que efectivamente a partir de 1959/60 algo se passou neste Hospital: A Faculdade de !Medicina da Universidade do Porto deixou o Hospital de Santo António e passou para o Hospital de S. João, levando consigo pessoal Hospitalar de todos os sectores e categorias. O mapa de efec· tivos de Enfermagem passou a ser glogal e os próprios relatórios anuais da San ta Casa da Misericórdia do Porto, 'a quem pertencia o Hospital Geral de S anto António passaram a ter uma apresentação crráfica mais modernizada e de mais fácil consulta. b • Também considerei que recuando 2 anos, poderia fazer a avaliação dos últimos 25 anos de Enfermagem deste Hospital que são coincidentes com os que tenho de Profissão e que me conferem uma certa «velhice» para abordar este assunto. Li umas coisas, reli e consultei outras e eis os resultados : 1 - Efectivos de Enfermagem Antes de 1960 Década de 60

Década de 80 2 - Horários de trabalho

3- Vencimentos

Hospital Geral de Santo An-

Os efectivos de Enfermagem adstritos às Consultas Externas ,e ao Banco estavam incluídos na rubrica «Serviços de Internato» os restantes Enfermeiros na rubrica «Serviços de Enfermagem». É ainda de referir que como colaboradores directos dos Enfermeiros existiam os chamados «Praticantes de Enfermaria» e os «Serventes» que como se poderá ver pelo gráfico I eram praticamente em número idêntico ao dos Enfermeiros de 2.ª classe, a quem ·e ram cometidas muitas tarefas que posteriormente passaram a ser executadas por profissionais de Enfermagem.

Os Enfermeiros de l.ª classe eram os ~<chefes» dos serviços; a distribuição dos profissionais de Enfermagem do sexo masculino e feminino era rigorosamente feita para as Enfermarias de Homens e Mulheres. Haviam duas únicas excepções, penso que pelo facto de atender Doentes de ambos os sexos:

- Os pavilhões dos quartos particulares eram chefiados pelo Enfermeiro Monitor Sr. Guilherme Ribeiro dos Anjos.

Década de 70

- condições gerais de trabalho

• Enfermeira Chefe tónio - Porto.

Verifiquei que os 2 lugares existentes de Enfermeiros Chefes estavam ainda incluídos na rubrica ' «Fiscalização» sendo 1 do sexo masculino e outro do sexo feminino. Foram ainda os 2 Enfermeiros Chefes que encontrei em funções quando comecei a trabalhar; actualmente estão reformados e são: o Sr. «Enfermeiro-mor» Joaquim Oliveira e Silva e a Sr: Enfermeira-mor» Ana dos Santos Machado, a quem pr·e sto a minha homenagem. Com eles aprendi a elaborar os horários do pessoal de enfermagem e auxiliar e a resolver as muitas situações que em iam surgindo, quando como Enfermeira de 2.ª em 1961 comecei a chefiar o serviço de ORL, por reforma forçada (acidente de trabalho) da Sr.ª Enfermeira D. Isménia Gomes que me iniciou n"as técnicas de Enfermagem de Otorrino.

4- Outras remunerações e regalias

- O Banco (S.U.) onde existiam um Enfermeiro e uma Enfermeira de l.ª classe; no relatório de 1959 há referência à nomeação de uma Enfermeira Sub-Chefe «destinada a coordenar a actividade do pessoal de ·e nfermagem deste importante sector hospitalar»; só encontro referência a lugares de Enfermeiros Sub-Chefes no «mapa» previsto para o orçamento de 1960.

Esta Senhora Enfermeira Chefe D. Rosa Lemos . era a «Chefe do Banco» quando aqui

No orçamento de 1960 aparecem 118 lugares no «mapa» do pessoal de Enfermagem menos 2 lugares que em 1959 pela extinção da Enfermaria da Cadeia.

1.2. Década de 60 O orçamento para 1960 previa 118 lugares para Enfermeiros, acrescidos de 20 lugares para Enfermeiros Estagiários e 30 lugares para Auxiliares de Enfermagem também em regime de estágio. No relatório de 1960 há uma referência a um estudo do quadro de pessoal de Enfermagem «que baste às exigências dos Serviços» estudo esse a realizar pela Enfermeira Superintendente. Não encontro documento de aprovação pela Mesa da San ta Casa da Misericórdia do Porto do número de efectivos de Enfermagem que aparecem no orçamento de 1961 - 182 Enfermeiros deduzo que se deverá ao facto de ter sido estudado o mapa do pessoal de enfermagem e também pelo facto dos Enfermeiros e Auxiliares de Enfermagem que eram admitidos como «estagiários» (durante 6 meses/recebiam 90% do vencimento base) terem sido considerados. Este número de profissionais de Enfermagem mant·e ve-se nas previsões orçamentais até 1968, embora tenha encontrado, a partir de 1964, documentos de admissão de Enfermeiros para lugares «além quadro» que também são referidos nos relatórios anuais. Esta situação, juntamente com a saída do Dec.-Lei 48 357 de 27 de Abril/68 (Estatuto Hospitalar) terá levado à elaboração de um novo mapa de pessoal que se reporta ·a 1 de Julho de 1968 e que será o que aparece referido no orçamento de 1969, embora a aprovação do mesmo pela Mesa da S.C.M.P. só apa:rieç·a em 4 de Agosto de 1970 e nessa data acrescido de um lugar de Enfermeira Geral. Em Janeiro de 1969 é publicado no Diário do Governo, n .º 5 II Série «a l.ª lista do pesso'a l que no HGSA muda de categoria» de acordo com o Estatuto Hospitalar que havia sido publicado em 27 de Abril/68, aí se referindo que se deixa para 2." lista, a publicar oportunamente, a colocação do restante pessoal que se encontrava ao Serviço em 1 de Julho/68 «cuja sitüação e qualificação profissional estão a ser examinadas à face das novas disposições legais» - nesta 2.ª lista seria incluído

67 i

o Pessoal de Enfermagem, mas não consegm localizá-la. Em 1969 ainda foram admitidos auxiliares de Enfermagem para substituir aposentações de «Praticantes ou serventes de Enfermaria» dos antigos mapas dos «Serviços de Internato» referidos no «mapa» de 1958/59. Os três lugares existentes de Parteiras são lugares a <«extinguir quando vagarem» e o lugar de «Servente de Anestesia», que se manteve durante toda a década de 60 é conv·e rtido num lugar de Auxiliar de Enfermagem - o titular desse lugar tinha entretanto frequentado o Curso de Auxiliar de Enfermagem, tendo-se mantido ao Serviço como auxiliar de Enfermagem no Serviço de Anestesia até ser aposentado em Maio/77.

dação: «parece conveniente a divisão dos lugares do quadro, por sexos, a fim de se evitarem, no futuro, dificuldades de natureza funcional, nos serviços». Felizmente, no Hospital de Santo António, em 1970, a mentalidade já era diferente, e 'a Sr.ª Enfermeira Superintendente apoiada pelo então Presidente da Comissão Directiva Dr. Cândido . Silva - e pelo Provedor da Santa Casa - Dr. Domingos Braga da Cruz - responderam à D.G.H.: «Para os tempos actuais, não compreendemos nem vemos razão de modo a tornar-se conveniente a separação dos quadros de Enfermagem por sexos. Junta-se a informação da Superintendência de Enfermagem com a qual concordamos inteiramente.

São muitas as referências feitas nos relatórios anuais de toda a década de 60 sobre a necessidade de: «aumentar as unidades de enfermagem,

Há cerca de um ano estamos a agrupar os diferentes serviços de modo a utilizar os mesmos elementos de enfermagem quer os doentes sejam homens ou mulheres.

- alargar o quadro de pessoal de enfermagem

Até agora a experiência feita tem-nos satisfeito completamente.

-1971/72 - Transferência de alguns serviços de acção médica para o Hospital Rodrigues Sernide; no mapa de efectivos de 1973 os Enfermeiros do Hospital de Santo António e do Hospital Rodrigues Semide aparecem em mapa único, situação que ainda hoje se mantém. -1972 - Começam a funcionar os «Cursos de Promoção de Aux. de Enfermagem a Enfermeiros». -1973/74 - saída de grande número de Enfermeiros para o IPO que estava a abrir as suas portas aqui no Porto; lembro-me que do Serviço de Anestesia, que na altura chefiava, saíram 6 auxiliares de Enfermagem; o incentivo era uma vez mais o mesmo: - um Hospital novo, que remunerava melhor e atribuía um «Subsídio de radiações». -1974 - é extinto o Curso de Auxiliar de Enfermagem. - 1975 - é criado o «Curso de Promoção Profissional para Enfermeiros de 3.ª classe».

1.4. Década de 80

- melhorar as condições em que trabalham os Enfermeiros - «profissionais de Enfermagem em qualidade e quantidade» - melhorar os vencimentos do .P essoal de Enfermagem - melhorar o horário de trabalho do Pessdal de Enfermagern - evitar fugas de Pessoal de Enfermagem - todos os Serviços etc ... , etc ...

reclamam

Enfermeiros

Termino esta série de referências com urna frase de um Director Clínico de então - Sr. Dr. Alberto de Freitas - que referia: «Sem quadro não há serviços, não há Hospital, não há nada» (Relatório da Direcção Clínica, 1967).

1.3. Década de 70 O número de efectivos de Enfermagem apresentado para o orç·a mento de 1970 - 337 profissionais - manteve-se até 1973, data em que por despacho da · S.E.S. de 27 de Março é finalmente homologado para public'ação em Diário do Governo o quadro do pessoal do Hospital de Santo António nos termos previstos no artigo 60.º do Estatuto Hospitalar. Em 1970 a D.G.H. pede ao Hospital de Santo António, penso que como ·a todos os Hospitais do País, que de acordo com a Portaria n.º 23 075 de 22-12-67, seja feito o estudo do pessoal de Enfermagem de ambos os sexos, com a seguinte recomen-

Por outro lado cada vez é mais difícil o recrutamento de pessoal de enfermagem masculino, dificuldade que se verifica dia a dia. Assim somos de parecer tpae não devemos alterar o regime actual. A informação a que se faz referência na resposta ·e nviada à O.G.H. foi elaborada pela Sr.ª Enfermeira Superintendente e terá servido de base a essa mesma resposta. Os dados referentes ·a os anos de 1970 a 73 foram recolhidos dos Orçamentos e dos relatórios anuais da S.C.M..P.; em 1974 já não é publicado o relatório anual e só em 1980 reaparece. Nestes anos de 1974 a 1979 a S.C.M.P. foi administrada por Comissões Administrativas e depois por uma Comissão de Gestão. Entretanto, com a publicação do D. L. n.º 707/74, que oficializa os Hospitais das Misericórdias, o Hospital de Santo António passa a fazer parte da rede Hospitalar do Estado, passando a ser administrado por uma Comissão Instaladora. Desde Abril de 1974 existia no Hospital uma Comissão de Gestão com reconhecimento tácito do Ministério. O Decreto Regulamentar n.º 30/77 cria os novos órgãos de gestão e direcção dos hospitais, legislação que se mantém em vigor. Os restantes dados desta década de 70 foram recolhidos nos «Elementos de Estatística» do Serv. de Estatística, nos orçamentos anuais e nos boletins editados no Hospital pelo G.T.P.P. (Grupo de Trabalho de Planeamento e Programação). Alguns acontecimentos da década de 70 merecem especial destaque pela movimentação que provocaram nos efectivos de Enfermagem do Hospital:

...-

Inicia-se a década de 80 com graves problemas no que se refere ao financiamento dos Hospitais. Em Fevereiro/79 os Conselhos de Gerência do Hospital de S. João e do Hospital de Santo António promovem uma conferência de Imprensa em que revelam: «Üs Hospitais· Centrais, tal como os Distritais encontram-se asfixiados por insuficiência grave de financiamento e por drásticas limitações que impedem sobre a manutenção dos efectivos do pessoal que lhes é indispensável para continuarem a funcionar». «Durante cerca de metade do ano de 1977 os Administradores e responsáveis do Serviço de Pessoal dos Hospitais tiveram reuniões periódicas com técnicos da Direcção-Geral dos Hospitais com a finalidade de chegarem a um consenso sobre as categorias, índices, condições de ingresso e promoção que deveriam constituir as regras para a elaboração dos quadros». «Em Outubro do ano findo (1978) os Hospitais receberam o conjunto de normas a que devia obedecer a elaboração dos quadros respectivos. Com mal disfarçado espanto verificou-se, então, que as regras elaboradas nas reuniões para o efeito havidas em 1977 (que custaram dinheiro e tempo perdido) foram simplesmente ignoradas e que os índices globais a utilizar não contemplavam a especificidade das situações concretas de cada Hospital». A acrescentar, aparece a Circular n.º 2/79 que transcreve um despacho do Sr. Secretário de Estado da Saúde, «segundo o qual, até aprovação dos quadros estão canceladas todas 'a s nomeações de pessoal». O Hospital de Santo António, encontrava-se em regime de instalação e o quadro do pessoal foi aprovado pela Portaria n.º 652/80 de 16 de Setembro. Este quadro aprovado em Setembro/80 é restritivo e a Administração do Hospital teve já nessa data a percepção de que seria difícil manter o Hospital em funcion'a mento com o número de efec-

tivos que ele contempla nos diferentes sectores. A lista nominativa referente a este quadro é publicada no «Diário da República», n.º 172 - II Série, de 29-7-81 com efeitos retroactivos a 1 de Novembro/80. Na rubrica - Pessoal de Enfermagem - foi possível incluir nesta lista nominativa os Enfermeiros que com autorizações dispersas tinham vindo a ser admitidos além quadro para a abertura de novos serviços; o quadro aprovado em 1980 referia um total de 635 Enfermeiros, a lista nominativa de 1981 um total de 684 profissionais de Enfermagem. Em Novembro/81 com a publicação do Decreto-Lei n.º 305 que reestrutura ·a carreira de Enfermagem as designações das diferentes categorias de Enfermeiros são convertidas noutras, o quadro é revisto à face da nova legislação e aprovado pela Portaria n.º 343/83 de 29 de Março, com efeitos retroactivos a 13 de Novembro/81. Ainda se aguarda a publicação da lista nominativa para ser possível proceder à abertuva de concursos para as diferentes categorias. O Hospital tem cerca de 70 Enfermeiros admitidos ao ·a brigo do D. L. n.º 135/80 a preencher vagas do quadro, situação que não sabemos quando será modificada e que acarreta grandes problemas aos Profissionais que se encontram nesta situação e à própria Instituição pela instabilidade que provoca nos Enfermeiros e nos Serviços. Nos quadros seguintes resume-se a situação quanto a efectivos nos vários períodos e apresentam-se alguns parâmetros que permitam ia sua apreciação.

EFECTIVOS

NOS

ANOS DE 1958

... ... cll cll

1958 -1959

cll cll

..e::

t,.)

" ,..;

t,.)

...:;

1959

.....;

...:;

" c-.i o ...:;

.. c-.i o

.....;

...= ...= IM= IM= = ...= f;i;l

Fiscalização ...... ............. . Serv. de Internato ........ . Enferm. Homens - 6 .. . Enferm. Mulheres 10 Serv. de Partos a) •... .. Pavilhão de 1.ª ........... . Pavilhão de 2.ª •..••••.•..• Oftalmologia b) ........... .

1 6

P-1

o u

>-1

:= <

23 32 4

1 1

TOTAL DE ENFERMAGEM -

= .. ..

33 1 1

ORL b) .......................... .

a) b)

6 24

10 2

...;

~ ....;

Bocos Operatórios ....... . . Serv. Suplement. . ........ . Hldroterapia c) ............ . Enfermaria da Cadeia d) Escola de Enfermagem ... TOTAIS ........ .

.,;

1 2 2

3 1 1 1

1 1 1

1 1

i 1 3

3 1

119

As Enfermeiras de 1.ª eram parteiras. Trabalhavam apenas na Consulta Externa e Bloco privativo. Estes 2 Enfermeiros recebiam mensalmente 150$00 por serem «duchistas~ .

Extinta no final de 1959.

4 Enfermeiros do Hospital exerciam também funções de Enfermeiros Professores na Esc0la de Enfermagem e recebiam mensalmente 450$00 (10 meses) .

MAPA DE EFECTIVOS DE ENFERMAGEM 1980/83 MAPA

Ano

1960 1961 1969

Enf. Sup.

Enf. Ger.

Enf. Sub-Chefe

Enf. Chefe

1 1 1

EFECTIVOS

2 2 9

ENFERMAGEM

Enf. 1.ª

Enf.

Enf. 2.ª

15 23 22

6 6 17

PREVISTOS

1/2 Temp.

25 45 64

8 8 8

Notas: O lugar de Enfermeiro Superintendente esteve preenchido de Novembro/ 60 a Julho/ 64 e novamente a partir de Março/ 68. O lugar de Enfermeiro Geral só foi preenchido a partir de Março/ 68. Os lugares de «estagiários» que aparecem no mapa de 1960, j ã em 1961 surgem integrados nas respecti va.s categorias.

PARA

Aux.

Enf.

1/2 T.

17 22 22

40 70 192

ORÇAMENTOS

Parteira

Serv. Anest.

Est. E. G.

Est.

Ax. E.

1 1

3 3

168 182 336

- Auxiliar de Enfermagem praticavam o seguinte horário:

Total

Em 1969 os 3 lugares existentes de Parteiras passam para outra rubrica do mapa de pessoal e o lugar de «Servente de Anestesia» é extinto; o titular deste lugar frequentou o Curso de Auxiliar de Enfermagem e passa a ocupar um dos lugares nessa categoria. - Também em 1969 surgem 2 categorias de AuxiUar de Enfermagem 64 de 1.ª classe e 128 de 2.ª classe, num total de 192 lugares.

PARÂMETROS GERAIS DE APRECIAÇÃO -

- Enfermeira Instrumentista , das 8 às 13 horas de 2.ª a sábado: 30 hora s/ sem'a na.

1960/69

....:

"' ....:

1980 1981 a) 1982 1983

5 5

..... = "' 30 31 31 31

"'·

..."·

...

... =

144 148 148 148

430 474 474 474

= 25 25 25 25

635 684 684 684

Pela Port ari a n . 0 652/ 80 d e 16/ S et./ 80 é aprovad o o q uadro d e p essoa l do H .S .A .. A lista n o m i nativa dest e quadro r eporta-se a 1 d e Novembro/ 80 e f o i p ublicada em D .R . n .0 172 II S é r ie d e 29/7/ 81.

.......:

Lotação do Hospital ......................... ....................................• Média doentes internados/ dia ............................................... . Previsto no orçamento ........... ................................. .. . . Exist. no quadro em 31 Dezembro a) ....................... . Exist. além quadro em 31 Dezembro b) ...........•......

700

693 168

700 700 182

700 676 182

TOTAL a)+b) ................. .

MAPA

EFECTIVOS

ENFERMAGEM

1970/79

....CllCll

Cll

.é

t;.)

.....Cllo

,J:l

;:s

<= 1970 1973 1977

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1 1 1

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2 3 5

9 17 30

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......

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22 37 144

64 80 430

8 11

64 93

128 187

675 744 182

670 670 182 132 123

133

675 715 182 123

115

255

248

69 1983 a ) 1983 b )

142

675 635 182 124 144

675 755 182 131 143

720 763 182 148 177

340 244 102

265

268

274

325

436

337 476 635 •

6 5

56 55

156

218

248 528

685

61 3

R econ versão dos lugares e xistentes no q u a d ro ap r o vado e m 1980, e m fu n ção das no vas d esignações criadas pel o D .L . n. 0 305/ 8 1 Port aria n .º 343/ 83 d e 29 d e M a r ço com efeitos r etroa ctl vos a 13/ Nov./ 81. b ) E xistên cia r eal e m 31 de D ezembro 1983, acr escidos d e 70 l u g ares preen chi dos a o a b rigo do D .L. n .0 135/ BO .

PARÂMETROS DE APRECIAÇÃO

Ano

L otação do Hospital .. . .. . M édia Doentes inte rn. / dia Enferme iros 31 D ez. . ..

1980

1981

1982

1983

918 754 687

885 736 695

884 718 673

874 683

Em 1977 o Hospital de Santo António estava em r egime de instalaçã o e é aprovado novo mapa de pessoal de Enfermag em (despacho de 11 de Maio d e 1977. Surgem no vame nte incluídas neste mapa os 3 lu gares d e Parteiras.

HORÁRIOS DE TRABALHO Condições gerais de trabalho

PARÃMETROS GERAIS DE APRECIAÇÃO -

Ano

Lotação do Hospital ........ . ..... . ........... . ...... ............ .. . .. . .............• M é dia doentes internados por dia ...... .......... .................. . ......• Previstos no orçamento ......... ........ .................. ..... ....... . Q) "' Exist. no quadro em . 31 Dez. a) ........ ................. . .. . . 'O 8 v Q) Exlst. além quadro e m 31 D ez . b) . ... ..................... .... .

729 754 337 243 143

....Cll E ....

337 252 174

DÉCADA DE 70

337 263 181

924

916

975

950 770

826

859

655

721 620

861 728 657

329 102

e .;:i ...

TOTAL a)+b) ....... . ......... .

386

426

444

431

586

601

610

617

639

655

O horário que referi para os Auxiliares de Enfermagem q ue trabalhavam na Consulta Externa e Bloco de ORL, era idêntico ao dos outros E nfermeiros que trabalhavam nos Serviços de Internamento; só nas Consultas Externas que não atendiam doentes dos SU, Blo cos Operatórios, Serviço de Ob s tetrícia e Serviço d e Urgência, os horários eram d iferen tes. O Enfermeiro e o Servente que trabalhavam nos Serviços de Internamento cumpriam horário das 7 h e 30 m à s 20 horas Dur ante a noite a vigilância ·a os doentes era feita da seguinte for ma:

Notas: já foi referido que no mapa de efectivos de Enfermagem para o orçamento de 1970 aparece mais 1 lugar de Enfermeiro Geral. Existem também 3 lugares d e Part eiras. Em 1973 é finalmente homologado para publicação no Diário do Governo o novo quadro de pessoal do Hospital de Santo António nos termos previstos no art. 0 6.0 do D.L. n. 0 48 357 de 27 de Abril (Est. Hospitalar) por despacho do S.E.S. de 27/ Março (nest e quadro estavam já incluídos os Enfermeiros do Hospital Semide .

17 17 25

E stes dois profissionais asseguravam, em dias a lternados, a partir das 17 horas todas as urgências do Serviço de ORL, que nessa época eram em número muito elevado, dado que não havia posto dos SMS com a especialidade de ORL, nem havia ou tro H ospital com Serviço de Urgência.

....;

DESCRIÇÃO 60

- das 7,30 horas de um dia às 14,30 horas do dia seguinte; entre as 20 hords e a s 7,30 horas da manhã esta vam de prevenção, dentro do Hosp ital, e descans avam num quarto localizado no 3.º .P iso (onde está hoje instalado o Serviço de Ciru rgia Vascular).

Se era p r eciso operar, a Enfermeira Chefe do Serviço ou eu p rópria vínhamos ao Hospital a qualquer hor a... es ta situ ação manteve-se vários a nos, r azão porque a Direcção de E n fermagem me «dispensou» de fazer rondas gerais.

DÉCADA DE 60

Existiam 2 que

No Ser viço on de comecei a tr abalhar - ORL o horário de t rab alho dos diferen tes profissionais de Enfermagem era o seguinte:

- Um gru po de profissionais (geralmente 1 Enfermeiro e 1 Servente) faziam serviço entre a s 20 horas e a 1 hora da manhã - l.ª ronda. E s te grupo por vezes era o mesmo que já tinha trabalhado entre ias 7 h e 30 m e a s 20 horas; outro grupo fazia a 2.ª ronda entre a 1 hora e a s 7 h e 30 m . A escala das rondas - a l .ª e 2. ª - era feita pelos Enfermeiros Chefes do H ospital para o sector Masculino e Feminino, tanto para Enfermeiros/ as como par a S erventes. Nas Enferm·a rias havia uma cama r eservada para o E nfermeiro e outra para o Serven te. Na manhã que se seguia à noite o horário de t rabalho era entre as 7 h e 30 m e as 14 h e 30 m; com es te tipo de horário é muito difícil de dizer quantas horas por semana trabalhavam os Enfermeiros e os Serventes das Enfermiarias mas eram pelo menos 57 horas/ semana.

Enfermeira l.ª classe {Enf.ª Chefe - d a s 8 à s 17 h or a s, de 2.ª a 6.ª feir a ; aos sábados da s 8 às 13 hor as) : 45 h o ra s/ semana. - Enfermeira da Consulta, d as 8 à s h oras, de 2.ª a sáb a do : 45 h oras/ sem a na.

16,30

Durante a noite havia porta s n os corredores que se fechavam para «isolar» o sector Masculino do Feminino e mesmo durante o dia quando nos deslocavamos «ao ou tro serctor» comu nicavamos pelo telefone à Fiscalização para «avisar».

Depois... não consegui precisar até que ano, mas em 1966, os horários ainda eram assim: No sector Masculino - um dia das 8 h às 20 horas - outro dia das 8 h às 13 horas - e não tinham qualquer folga mensal; O enfermeiro Chefe trabalhava das 8 às 17 horas de 2.ª a 6.ª Feira e aos Sábados das 8 às 13 horas - 45 horas/semanais. O serviço nocturno de vigilância 'a os doentes era feito por Enfermeiros que só faziam noites. No sector Feminino: Manhã - 8 às 17 horas Manhã - 8 às 13 horas Tarde-17 às 20 horas Noite - entrada às 20 horas para fazer noite e saída às 8 horas do dia seguinte. ----XXX----

O horário M/T praticado nesta época era um horário muito mau para as Enfermeiras, principalmente se moravam longe do Hospital pois acabavam por «ficar» á espera de entrar de serviço e perdiam as 4 horas que lhe eram atribuídas. Eram raros os serviços em que na manhã do dia em que se fazia noite se vinha trabalhar entre as 8 e as 12 horas; no entanto havia Serviços em que tal 'a contecia e depois as Enfermeiras faziam um dia de manhã com saída 'à s 13 horas para «compensar». Aos Domingos na maior dos serviços o turno de trabalho era de 12 horas - das 8 às 20 horas. Em 1967 - com a publicação do D.L. n.º 48166 de 27 de Dezembro o horário de trabalho das Enfermeiras da Carreira Hospitalar passou a ser oficialmente de 48 horas por semana, na base de 8 h/ /dia. Já era o horário que se praticava no Hospital de Santo António há longos anos e o número de efectivos de Enfermagem só foi alterado com o quadro de 1969. Em 1968 - com a publicação do Regulamento geral dos Hospitais no seu artigo 26-1- fica também consagrado que o regime de tempo completo terá que ser de 6 a 8 horas/dia. Em 1973 - com o despacho ministerial de 31 de Agosto/73 que autorizou um horário de trabalho de 42 horas semanais, na base de 7 horas/ dia, o horário tipo passa a ser o seguinte: Manhã: 8 às 15 horas Tarde: 14 ·à s 20 horas Noite: entrada às 20 horas para fazer noite e saída no dia seguinte !às 8 horas. Duas ou 3 vezes por mês era necessário fazer um turno de 12 horas entre as 8 e as 20 horas e er·a possível dar uma folga por c·ã da 'Domingo ou dia Feriado. Para os Enfermeiros Chefes e para c s Enfermeiros as trocas de horários eram mais difíceis pois o turno da Manhã era de 7 horas, o da Tarde era de 6 horas e o da Noite de 12 horas .. . no entanto tudo ·de conseguia.

Lembro-me que, nesse ano, se realizou em Lisboa, em Novembro, o 1.° Congresso Nacional de Enfermagem e quando referimos às nossas colegas que desde Outubro estavamas a praticar horários de 7 horas/dia, ficaram muito admiradas e quase não acreditavam. Preferimos sempre trabalhar «apenas» as horas que a lei impunha e nunca quizemos receber abonos extra.

sionais do Ministério da Saúde e Assistência, considera para as diferentes categorias da Carreira de Enfermagem Hospitalar as mesmas letras de vencimentos já atribuídas pelo D.L. n.º 49 410 de 24 de Novembro de 69. Em 1973 - O D.L. n.º 76 de 15 de Novembro eleva de 15% com o mínimo de 500$00, os Vencimentos dos Servidores do Estado.

Em 1976 - com a Circular Normativa da D.G.H. n.º 44/76 de 16 de Agosto o horário de trabalho dos Enfermeiros passa a ter a duração de 36 horas/ /semana - trabalho efectivo.

A partir de 1974 tem havido gradualmente «actualização» dos Vencimentos da função pública. Os Enfermeiros beneficiaram desses aumentos e ainda do reajustamento geral da função pública em 1975 e da reestruturação da carreira e reclassificação do sector de Enfermagem em 1976. (Ver quadros que se seguem).

Como já se praticava horário de 42 horas semanais, fácil se tornou, sem admitir pessoal e sem abonos extra, optar pelo novo horário-tipo, que a partir de Outubro/76 passou a ser o seguinte:

Nos quadros seguintes ·a presentam-se os vencimentos do pessoal de Enfermagem pagos pela Misericórdia do Porto e pelo HGSA. Como já se referiu, a partir de 1968, com a aplicação do D.L. n.º 48 166, de 27 de Dezembro de 1967, estabeleceu-se a igualdade de remuneiiação com as pagas pelo Estado.

Manha: 8 às 14h30 - 6 horas Tarde: 14 às 20h30 - 6 horas Noite - entrada às 20 horas de um dia e saída no dia seguinte às 8h30 - 12 horas Atribuição de uma folga por c·ada Domingo ou dia Feriado. ainda o horário-tipo que se encontra em vigor no Hospital. É

VENCIMENTOS

PAGOS

PELA

SANTA

DÉCADA DE 70 -

70 71 72 73 74 75 76 77 78 79

Enf.0

Enf. 0 Geral

KGGGGGG

Enf.º Chefe

LHHHHHH

Enf.

I H

Enf. 0 1.ª Classe

N N N N

Enf. 0 2. ª Classe

OOOOKKJJJJ

Superintendente ......

Sub-Chefe ...............

CASA

l.ª Classe ......

Q L

Aux . Enf. 0 2.ª Classe .........

R M M U

Aux. Enf. 0

DIPLOMAS QUE ACTUALIZARAM VENCIMENTOS

1970- D.L. n.º 49 410 de 24 Nov./69 de 1 J an./70.

Efeitos a

1959

1958

Ano ·

En!.ª Chefe .......................................... ..

1500$00

Enf.ª

l.ª

1 200$00

1 400$00

Enf.ª

2.ª

1 000$00

1 200$00

Aux.

de Enfermagem ......................... ..

900$00

1 100$00

Praticantes de Enfermagem ou Serventes

800$00

1 000$00

3. VENCIMENTOS

1973 - D.L. n.º 76/73 de 1 de Março partir de de Março/73.

Efeitos a

1974- D.L. n.º 372/74 de 20 de Agosto partir de 1 de Julho/74.

Efeitos a

1975 - D.L. n.º 506/75 de 18 de Setembro a partir de 1 de Maio/75. 1976- D.L. n.º 534/76 de 8 de Julho a partir de 1 de Jan./76.

Nos anos de 1958/59 e em toda a década de 60 não encontro equivalência entre os vencimentos pagos aos Enfermeiros da S.C.M.P. e os que auferiam os Enfermeiros dos Hospitais do Estado.

Efeitos

Efeitos a

VENCIMENTOS PAGOS PELA S.C.M. DO PORTO

1977 - D.L. n.º 923/76 de 31 de Dezembro a partir de 1 de Jan./77.

- Década de 60 -

-1960- -1969-

............. ..

3 600$00

4 500$00

Enfermeiro Geral ............................... ..

2 750$00

3 600$00

Enfermeiro

Sub-Chefe

1 750$00

2 600$00

Enfermeiro

1.ª

Classe

l 500$00

2 200$00

Enfermeiro

2 .ª

Classe

1 400$00

2 000$00

Enfermeiro

Auxiliar

Superintendente

....................... .

Enfermagem

1 300$00

de 1.ª

-$-

1 600$00

-de 2.ª

-$-

l 509$00

Enferm. 1/ 2 tempo ............................. .

800$00

l 250$00

Aux. de Enf. 1/ 2 tempo .................... .

700$00

937$50

Em 1971 - O D.L. n .º 414 de 27 de Setembro que institucionaliza as diferentes carreiras profis-

1971-D.L. n.º 676/70 de 31 Dez./70 e DL. n.º 414/71 de 27 Set./71 - Efeitos 'a partir de 1 Jan./71.

«Horários muito duros» «Vida dura» «Gastam~se mais depressa»

Esta situação levou, como já se referiu à saída «em mass·a» de profissionais de todas as categorias e sectores quando aqui no Porto abriu o Hospital de S. João e depois o Instituto Português de Oncologia, para além das saídas esporádicas para instituições p·a rticulares onde «Se ganhava melhor».

DA CARREIRA DE ENFERMAGEM

DA MISERICÓRDIA DO PORTO

São muitas as referências ao tipo de horário praticado pelos Enfermeiros, nas déc'a das de 60 e 70.

Só depois da publicação do D.L n.º 48 166 de 27 de Dezembro de 1967 que estrutura as carreiras de Enfermagem Hospitalar, Saúde Pública e Ensino e ainda do D.L. n.º 49 410 de 24 de Novembro/69 que procede à revisão dos Vencimentos, reclassificação de algumas categorias e à uniformização de retribuição de funções idênticas, é que os Enfermeiros do Hospital de Santo António passaram a receber os mesmos vencimentos dos que tr,a balhavam nos Hospitais do Estado.

LETRA DE VENCIMENTOS DAS DIFERENTES CATEGORIAS

PARTEIRA ..................... ............ .

1 500$00

Serv. de Anestesia . ......... ...... .......... ... .

900$00

Est.

Enf.ª

Geral

Est. de Aux. Enf.

1978-D.L. n.º 106/78 de 24 de Maio partir de 1 de J an./78.

Efeitos

Efeitos a

1979-D.L. n.º 204-A/79 de 3 de Julho - Efeitos a partir de 1 de Jan./79 e 1 de Julho/79. 1980-iD.L. n .º 200-A/80 de 20 Junho partir de 1 Janeiro e 1 Julho.

Efeitos a

1980- D.L. n.º 110-A/81 de 14 de Maio a partir de 1 de Maio.

Efeitos

1981-D.L. n.º 305/81 de 12 de Novembro a partir de 13 de Novembro.

Efeitos

1982- D.L. n.º 15-B/82 de 20 de Janeiro --a partir de 1 de Janeiro.

Efeitos

1983 - D.L. n.º 106-A/83 de 18 de Fevereiro a partir de 1 de Janeiro.

Efeitos

l 150$00 l 000$00

4. OUTRAS REMUNERAÇOES E REGALIAS

Este artigo já está a ser mais longo do que pensava, e como tal, neste ponto vou apenas apontar cronologicamente as referências que encontrei relacionadas com regalias e proventos, para além do vencimento base, que têm vindo a ser atribuídos aos Enfermeiros do Hospital de Santo António.

1966 - Fala-se em: - Compensação das noites -Alimentação gratui ta ao pessoal - Lar para o pessoal - Diuturnidades às Enfermeiras para além das promoções - Melhoria dos vencimentos par a evitar fugas ...

Todos os anos, no dia 29 de Janeiro, dia em que se comemora a morte de D. Lopo de Almeida, fundador do Hospital, realizava-se no Salão Nobre, uma sessão solene, em que eram contemplados Enfermeiros e demais pessoal Hospitalar com prémios instituídos por «doações» de irmãos da Santa Casa da Misericórdia do Porto Esses prémios eram constituídos por determinadas quantias em dinheiro ou oferta de uma «Bíblia Sagrada»; alguns eram atribuídos por sorteio, outros por escolha da Mesa Administrativa. A atribuição destes prémios suscitava quase sempre alguns reparos, mas era considerado uma honra ter tal distinção. Este costume manteve-se até 1975.

1959 - A partir de 1 de Janeiro os empregados admitidos na San ta Casa da ,M isericórdia do Porto passam a ser inscritos obrigatoriamente na Caixa de Previdência dos Empregados da Assistência; até esta data estavam inscritos na Caixa de Aposentações dos Empregados da Santa da Misericórdia do Porto, fundada em 1930, embora ja anteriormente existis se uma «Lutuosa». 1965 - Com a publicação do D.L. n.º 46 301 de 27 de Abril algumas categorias de pessoal Hospitalar passariam a ter «pontüação» em função do acordo celebrado com a Caixa de Previdência.

- Bolsas de estudo e equiparação de categorias ... etc ...

O Esta tuto Hospitalar n ão contem pla a «C.ureira de E nfer magem».

Como já r efer i, a partir de 1968 o estatuto remuneratório da E nfermagem do HGSA passou a ser idêntico ao dos hospitais do Estado. Por isso, e para me não alongar mais, não farei referências à década de 1970 e à actual, já que não apresentam especificidades.

O Regulamento Geral dos Hosp itais considera os Serviços de Enfermagem com um dos serviços hospitalares, e pela 1.3 vez ·a parece um enfermeiro, o Enfermeiro Super intendente, fazendo parte d e um órgão de administração - O Con selho de Administração para oposentação, etc.).

1967 - A publicação no D.L. n.º 48 166 de 27 de Dezembro tem como objectivo «conseguir já no próximo ano lectivo aumento significativo da frequência das escolas».

O País tem enome carência de Enfermeiros há que fazer alguma coisa que incen tive a frequência dos cursos de Enfermagem.

Já anteriormente tinha saído legislaçã o referente ao esquema de benefícios da assistência n a doença e à concessão de facilidades quanto à habitação económica.

Este diploma estabelece para os Enfermeiros do Ministério da Saúde e Assistência as carreiras de Enfermagem Hospitalar, Saúde Pública e Ensino fixando também em 8 horas, 7 horas e 6 horas/ dia os respectivos horários de trabalho. Estipula ainda que os Enfermeiros Especialistas quando em exercício efectivo da especialidade seja pago 20% do vencimento base, que com este diploma é também aumentado.

É também publicado o D.L. n.º 49 410 de 24 de Novembro, para entrada em vigor em 1 Janeiro/ 70.

Este diploma legal «a lém da revisão de vencimentos, da reclassificação de a lgumas categorias e da retribuição de · funções idênticas, determina outras providências com interesse para a situação

NOTA F INAL

Não abordei propositadamente aspectos relacion a dos com a formação contínua dos E nfermeiros, Concu r sos da Carreira de E nfermagem e mesmo os a sp ectos particular es das diferen tes r ees truturações da Carreira ao lon go destes 25 anos pois conside ro q ue estes temas daria m por si só lugar a ou tros tantos artigos também muito longos. Nã o queria ter mina r sem fazer uma r eflexão: q ua ndo comecei a frequenta r o meu curso o que era «SER E N FERMEIRA ?» e hoje em dia o que é «SER ENFERMEIRA?».

PORTO, MARÇ0/ 83

Acabam as categorias de estagiários, tanto para o Curso Geral como para o Curso de Auxiliar de Enfermagem. Entra da pensão corram 3 entretanto,

em vigor em Janeiro/ 68 e para cálculo de aposentação serã necessário que deanos «excepto quanto ao pessoal que, for obrigatoriamente apos·e ntado».

O Ministro a Saúde e Assistência regulamentará em portaria» normas para: concursos, horários e serviços especiais, compensações a atribuir pelo trabalho nocturno e extraordinário ou prestado em dias de folga semanal e feriados; acumulações de funções, compensações a atribuir ao pessoal para se fixar em localidades da periferia, etc.

No ano de 1965 não foi possível reestruturar os serviços com essa finalidade.

Este decreto era aplicável ao Pessoal de Enfermagem da Santa Casa da Misericórdia do Porto (art.º 16.º).

economico-social do funcionamento tais como a atribuição de prémios por sugestões e a criação de serviços sociais ».

1969 - É publica do o Decr eto-Lei n .º 49 031 de 27 de ·M aio que aper feiçoou aspectos do r egime j urídico dos Servidores do Estado» (faltas e licenças, subsídio por morte, contagem de tempo de serviço para aposentação, e tc.).

Há uma r eferência a este facto no relat6rio da Santa Casa da Misericórdia do Porto 1965: «A distribuição da parte do pagamento da ·a ssistência atribuída aos médicos, pessoal de Enfermagem e técnico acarreta um grande encargo à Administração do Hospital que parece não ter sido devidamente ponderado».

Em sesão da Mes·a da Santa Casa da Misericórdia do Porto de 21 de Dezembro foi deliberado «conceder um suplemento de vencimento ao pessoal». Nos orçamentos dos anos seguintes não encontrei mudança de vencimentos nos Enfermeiros.

Estes dois d iplomas con stitu íram u m marco importante n a legislação h ospitalar e ainda hoje são a base da legislação em vigor.

1968 - Neste ano são publicados dois diplomas legais de grande importância o «ESTATUTO HOSPITALAR» e o «REGULAMENTO GERAL DOS HOSPITAIS».

contagiosos e os doentes pulmonares sejam ins ta lados no edifício velho e que se façam obras para instalar as cozinhas e a Pediatria.

livro de r egis to de autorizações de pag1men to por ordem numérica e p or rubricas orça men tais;

Parece mais lógica es ta solução que a de construir imediatamente um novo edifício, j á que outros hospitais vivem em condições muito m a i• precárias.

um livro caixa;

3. A Irmandade foi dissolvida h á cer ca de 40 anos. REVISTA DA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES

DA HISTÓRIA DOS HOSPITAIS PORTUGUESES

A ·Misericórdia é governada por u m a a ssembleia ger al e por uma mesa de que fazem parte 11 irmãos eleitos. A Adminis tração é praticamente exercida pelo provedor, pelo secretário e pelo tesoureiro, visto os 8 vogais se limitarem a assistir às reuniões.

g) u m a ficha de existências na farmácia de que se fazem ap anhados mensais, m·a s não se con ferem as pequenas existências nas enferm aria s; h ) uma ficha colu nada com a c/ c dos d oen tes elabor a da com b a se em talões que todos os dias são remetidos pelas en'ferm arias à iSecretaria. Aí é deb itado tudo o qu e o doente consome , m esmo que ele seja gratuito ou porcion is ta . Alegam que desta forma podem vir a controla r todos os gastos. (Es te serviço está ap enas em or gamzação). i) conta de gerência anual;

4. Não tem a Misericórdia de Aveir o qualquer outra instituição a seu cargo, além do Hospital.

Os Hospitais Distritais há 25 anos - O Hospital de Aveiro

5. S ER!VIÇOS ADMINISTRATIVOS

Pensam iniciar em J aneiro a escritu ração de con tas cor rentes com entida des responsáveis p elo t ra tamento de doentes.

5.0. S erviços de Secretaria, Contabilidade e Tesouraria

Neste m om en to, os déb itos ao H ospital ascen· dem a 500 000$00.

O Hospital da Santa Casa da Misericórdia de Aveiro serve uma região de 1790 quilómetros quadrados com uma população de 295 33!' habitantes abrangendo 12 concelhos:

P opulação Concelhos

Área em km2

- - --

Indust. Residenc.

Ague-da .. ... ..... ... .. .. ...... ... . Albergaria-a.JVelha .......... . Aveiro .. ..... ... .................. . Estarreja .... ... .. ...... .... .... . flhavo ..... ... ..... ... ............ . Murtosa ...... ......... ....... ... . Oliveira d e Azeméis ... .. . Oliveira do Bairro ...... .. . Ovar .... .......... .......... ..... ... . Sever do Vouga ... ... .... . . Vagos ... . ... ........ .......... ... . Vale de Cambra ........... .

337,28 145,16 208,32 125,16 67,68 54,20 153,32 86,40 160,64 131,52 172,48 148,28

3.717 2217 8.175 2.916 2.920 1.159 8.270 930 6.819 1.255 868 1.572

•

32.991 17.870 40.187 24.709 21.513 13.172 41.370

17.242 33.348 13.605 20.131 19.193

A reg1ao é bastante rica quer sob o ponto de vista agrícola quer industrial. O Hospital dispõe de 106 camas. Em face da Lei n.º 2011 prever-se-iam: 186 camas. 2. O Hospital abrange um bloco construído em 1900 e mais três pequenos pavilhões a ek ligados. Estes são constituídos por caves com escasso pé direito e um andar. Estão mal conservados, mas são ·f acilmente a daptáveis e susceptíveis de ser melhorados. A cerca do Hospital é muito vasta. Nela foi edificada uma construção nova, já quase acabada, dispondo d e 4 pavimentos com o seguinte destino:

r/c - para aloj ar 18 homens de doenças infecto-contagiosas; b) l.º andar - para alojar 18 mulheres de doenças infec to-contagiosas; c) 2.º andar - para uma enfermar ia-abrigo de homens com 38 camas; d) 3.º andar para u ma enfermaria-abrigo de mulheres com 38 camas.

40.818

295.331

um livro recebida;

de registo

de corr espondência

pavilhão seja utilizado para medicina, cirurgia, maternidade e quartos particulares; que os infecto-

Não há con tabilida de de armazéns, nem apu ram entos de cus tos de serviços n em contas de explo-

ração.

um copiador da correspondência expedida dactilografado e o~denado cronologicamente;

Não são d ados balanços às exis tências nem existem inven tários actu alizad os .

livr o de ·a ctas da Ass-e mbleia Geral e da Mesa;

dada en trada p elo p reço do m ercado ao valor dos donativos recebidos.

processo individual de cada ser vidor ;

pastas de arquivo dinâmico por algumas entidades.

O património de u tilização é cons tituído pelos edifícios antigos e novo e po r u ma grande horta onde se criam por cos.

Não h á ficheiro de pessoal, nem livro de ponto. O arquivo estático está por organizar - a monte, num sótão.

O valor dos suínos é escritu rad o em r ub r tca orçamental apropr iada , m as não existe uma conta de exploração para o efei~o . O p atrimónio de rendimento está actualizado e dele fazem p ar te :

O tombo está confiado à Biblioteca Municipal. a ) u m b airr o par a pob res com 48 m oradias ;

A Mesa pensa propor su periormente que o novo

Totais . . . . .. . . . . . . . . . 1.790,44

Não fazem dis tinção de Operações de Tesour aria.

Secretaria a)

j ) folh a diár ia de ca ixa em q ue se r egis tam os recebim en tos e pagamentos e de que consta, r esum ida, a posiçã o diá ria de caix'l.

Contabilidade a) b)

guias de receita em duplica do e por decalque; livro registo de guias de receita e / colu nas por rubricas orç'a mentais;

c) livro resumo mensal de receita por rubr icas orçamentais; d)

au to rizações de pagam ento (1 só exem plar);

b ) 28 ·a cções do Banco de 1Por tu gal e cinco certificados de ren da perpétu a da J.C.P .

5. 1. Serviços de estatística e arquivo clínico Nes tes ser viços exis tem: a)

folhas soltas - u ma por cada doente onde se r egis tam apenas os sinistrados, p a ra

efeito de justificar a conta a apresentar ao respectivo responsável;

Existem várias copas, algumas das quais sem as necessárias condições.

uma ficha clínica para as consultas;

livros em que se registam os internamentos dos quartos particulares, pensionistas de 3.ª classe, porcionistas e indigentes e sinistrados;

Os alimentos sobem da cave ao r / chão, po~ monta-alim entos, e, da í, são distribuídos em.- tabuleiros.

d) um processo de cada doente em que se arquivam a papeleta dobrada, que faz de capa, e as notas de lançamentos de medicamentos, radiografias, aplicações de fisioterapia, etc. Estes documentos são arquivados por ordem numérica e cronológica sendo portanto, de difícil cotejo.

Quadro do pessoal de Secretaria, Contabilidade, Tesouraria, Estatística e Arquivo Clínico. 1 chefe de secretaria com o 2.º ciclo dos liceus . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 400$00

1 escriturário com a 4.ª classe ...... ...

1 000$00

1 escriturário com o l.º ciclo dos liceus

800$00

A aquisição de géneros alimentícios é feita mensalmente, por rotação, aos armazenistas dd cidade. A de medicamentos é feita aos laboratórios após consulta pessoal ·a os respectivos propagandista-s. Exploram a horta e criam suínos, têm para o efeito: 250$00

5.3. Os Serviços de Manutenção do Património reduzem-se a: a) b)

2 irmãs

160$00

2 criadas

170$00

SERVIÇOS CLfNICOS

6.0. Serviços de Admissão e Urgência

Não é possível destrinçar o número de ·a dmis. sões de urgência. No entanto, f01 obtida a info.rmação de que, por via de regra, se pratica " admissão normal, sendo os casos de urgência em número muito reduzido.

Está a estudar-se a possibilidade de o médico permanecer 24 horas no Hospital facultando-se-lhe a possibilidade de aí atender os seus doentes particulares. Os tratamentos no Banco são gratuitos ou pagos integral ou parcialmente segundo os doentes sejam indigentes, pensionistas ou porcionistas. Com a cooperação do Hospital sub-regional de -Águeda, com as facilidades de transportes e com as ambulâncias dos bombeiros parece que se toma fácil atender todos os casos de urgência.

6.1.

Serviços Gerais de Medicina

um carpinteiro que também percebe de pintor e de picheleiro e ganha 40$00 diários ;

Junto ao Banco, funciona, 3 vezes por semana, uma consulta geral d e medicina e cirurgia.

ao contrato com um picheleiro que recebe 800$00 por ano;

Existem uma enfermaria de medicin'a para homens e outra para mulheres somando 16 camas.

c) ao contrato com um electricista que recebe 120$00 por mês.

b ) consulta: 30$00 a cobrar para o médico com deduçã o de 10 % para o H ospital;

Funcionam as seguintes consultas de especialidades: a)

Cardio logia

Of talmologia

Otorrin ola ringologia

Pediatria

Urologia

A c ozinha es tá mal instala da numa c·a ve com pouco pé dire ito. Os fogões são a lenha e maus. A cozinha vai se r r emodelada p ela Comissão das Construções Hospi t'a lares.

c) o porcion ista não paga a consulta m as tão somente a porção do custo d os m edicam entos.

S ão dados gr a tuita m ente alguns medicamentos ao indigente, m as tão some nte os que toma no H ospita l. d)

6.2.

A P ediatria dá 3 consultas por s emana e, os res tantes, um a em igual período.

Os doentes de especialidad es são interna dos em cam as dos serviços gerais de Medicina ou de Cirurgia, com excepção daqueles qu e têm enfermaria'> pró prias e que são : a)

A 1Ma tern idade, com 5 leitos;

A Pediatria, muito m al instalada n uma sala

6.4. Serviços auxiliares de Diagnóstico e Terapêutica

O H ospi ta l dispõe dos seguinte s serviços de Diagnós tico e Terapêutica : a)

Fisio terapia, instalad o acanhada;

divisão

O Hospita l ~e . Aveir o dispõe a inda de um serviço de cirurgia com ·a capacidade de 57 leito'!i, sendo 35 para mulheres e 22 p ara homens. Existe m duas salas de operações estando apen as equipa da uma de las.

Ra diografias : 80$00 a 350$00;

Sangue: pelo p reço de cus to (qu ando as famílias não o podem dar). Este cus ta entre $80 a 1$00 por c..m3; Inter namento : - pensionistas de 3.3 cla sse: 25$00, acrescidos do cus to dos m edicamentos, dos a r tigos de penso e dos h onorários que são cobrados p articularmente p elo m édico ; - porcion istas, pagam a p orção da diári3. e dos m edicamentos.

6.6. a)

muito

Quad ro dos Serviços Clínicos Quadro do pessoal médico : 1 director clín ico ....... ..... .... .. ..... .

150$00

2 directores de clínica

150$0U

3 m édicos de ciru rgia

150$0t) 100$00

Labora tór io de Análises ;

9 médicos a djuntas

R adio diagn óst ico;

5 especialistas

150$00

S angue.

6 esp ecialistas

100$0~

O La bor a tório de Análises p er tence ao Hospital e e s tá a í instala do. A explor açã o, n o entanto , está a car go de u m m édico estranho que supor ta os encargo s com 2 funcionários e com o material de consumo corrente. A receita é t oda do analis t:i, ,e xcep to 15 % da p aga pelos b en eficiários d a Previdência. Este contrato a figu ra-se desvan taj oso p ara a Miser icórdia . O an·a lis ta abriu outr o lab oratórto fora do Hospi tal fazendo-lhe concorrência .

Serviços Gerais de Cirurgia

Já dissémos que exis te uma consulta ger a l d e m edicina e cirurgia.

com 13 leitos.

6.5. Tabelas dos Serviços Clínicos 5.4. Os Serviços de Alimentação são dirigidos pelas religiosas

e) Fisio terapia : 10$00 a 14$00 por aplicação;

O serviço de Banco, com instalações mais que modestas, e o da consulta externa de Medicina e Cirurgia funcionam em conjunto. Hoje o médic:> de serviço não é obrigado a es.t ar no Hospital.

5.2. Serviços Económicos

1 hortelão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Todo o pessoal que trabalha na cozinha e que, a seguir, se indica é interno:

6.3. Serviços de especialidades

Vigoram as seguintes tabelas:

... .. .. ....... .. . .

São ao todo 26 médicos pa ra uma capacidade de 106 leitos. Algum tempo antes, era de 50 o número d e médicos. Boa parte dos médicos que ab andonaram o Hosoital e dos q ue ainda o servem trabalha numa casa d e saúde para onde levam os doentes que p odem pagar. Até se conta que os doentes preferem ir para o Hospita l por terem aí religiosa s a tratá-los, mas os médicos levam-no s para a casa d e s aúde nos s eus p róprios carros. No dia imediato, aparecem os familiares no Hospital par a os visitar e ficam ·sur preendidos por aí os não encontrarem tendo de se deslocar, então, à Casa de S aú de. frequente o doente permanecer nesta, enq uan to pode pagar , e , quando já não o pode fazer, é intern'a do no Hospital. . É

Tratamento no Banco : - p ensionistas : 5$00 a 20$00; - porcion ista s : a p orção sobre essa tabela; -gratuitos: nada;

O m édico radiologis ta receb e ain da 50 % da receita de radiografias pagas pelos pensionis tas

Esta importância pode ascender 'a nualmente a cerca de 23 000$00 mas uma parte é atribuída à ajudante técnica.

b) Civis: enfermeiro geral (com curso) ...

1 450$00

auxiliar de enfermagem (com alimentação) . .. ..... .... .. .. ..... .. ....

750$0:)

ASSOCIAÇAO PORTUGUESA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES

·P essoal auxiliar: 1 ajudante técnico de R. X

600$00

... .. .

8.1.

Serviços domésticos

A limpeza e arranjo estão a cargo de : 7.

GESTAO HOSPITALAR

SERVIÇOS FAiRMAlCÊUTICOS

1 1 ~-· -t-A110 J-Out.., nez. M3

Jornal

;,_~~~~~~~~~~~~~~~~~~--'

Existe um pequeno depósito de medicamento~ a cargo do enfermeiro, controlado por uma ficha com menção de entradas, saídas e existências. naí são feitas as distribuições às enferm'a rias, mediante requisição.

8 criadas ... ............... ... ........... ... .

170$00

1 criado .... .... .... ... .... ....... .. ......... .

200$00

No serviço de roupas existem : Uma lavandaria que dispõe apenas de tanques, e de uma rouparia. Trabalham aí :

SERVIÇOS DE ENFERMAGEM E DOMÉS· TICOS

170$00

2 criadas (de rouparia) ..... ...... .

170$00

O critério de selecção dos temas tratados neste JORNAL consiste, essencialmente, no interesse que possam vir a ter para desenvolvimento e publicação na própria Revista. São, assim, benvindos pequenos relatos e notícias relativos a experiências em curso ou a quaisquer eventos de interesse geral. Na sec.ção «Publicações Recebidas• noticiaremos criticamente as obras de que sej a enviado gratuitamente um exemplar, e que farão parte da biblioteca da APAH que se pretende constituir.

9. SERVIÇO SOCIAL

8.0. Serviços de Enfermagem

Orientam os serviços de Enfermagem as reli· giosas Franciscanas Hospitaleiras de Calais com sede no Hospital de Santa Maria (Porto).

O inquérito é feito pelo Instituto de Assistência à Família e pelas Câmaras, e deixa muito a desejar.

10. SERVIÇO RELIGLOSO

O quadro prevê os seguintes elementos:

a) Religiosas (intern·a s) : Superiora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

200$00

6 enfermeiras . . ... .. . ...... .. . . ..... .. . ... .

160$00

6 auxiliares de enfermagem .......

160$00

Desconhece-se se as religiosas que em Aveiro possuem qualquer curso.

4 criadas (lavadeiras) ..... .. ..... . ..

servem

O Hospital tem um Oratório e Capelão que é alojado e alimentado ganhando uma pequena gratificação.

Uma relação de cooperação entre o Hospital

11. ASPIRAÇõES IMEDIATAS DA MESA

e o Centro de Saúde

Instalar a cirurgia, maternidade e quartos particulares, no pavilhão novo e adaptar o velho edifício par a aí funcionarem os restantes serviços.

A presente publicação faz parte de UJ1l relatório elaborado por um grupo de estudos, segundo proposta do Director Geral da Assistência datada de 17 de Setembro de 1959, e sancionada pelo .Ministério da Saúde e Assistência. Constituíram esse grupo de estudos : -

Dr. Renato Cantista, ao tempo Adjunto do Administrador do Hospital de S. João; Inspector-Chefe Mário Alves da Cunha e Silva, representante da Direcção Geral da Contabilidade Pública; Dr. Rogério Dias Beatriz, ao tempo Chefe da 2.ª Secção da 2.• RepartJição da Direcção Geral da Assistência; Dr. Augusto Mantas, então Chefe da Contabilidade do Instituto de Assistência Nacional aos Tuberculosos.

Este grupo visitou todos os hospitais regionais da época entre 12 de Outubro e 15 de Novembro do mesmo ano. GH tenciona publicar nesta secção «Da História dos Hospitais Portugueses» outras partes deste excelente trabalho, por parecer que se trata de documentação com evidente interesse histórico.

Um hospital t<distrit:al» sendo uma instituição prestadora de cuidados de saúde diferenciados, é, obviamente, diferente de uma unidade de inte;namento de um centro de saúde: no seu âmbito geográfico, nos seus objectivos e nos recursos humanos e materiais de que dispõe. No entanto, esse mesmo hospital está inserido num sistema de saúde comum aos dois tipos de serviços, fazendo 'ambos parte integrante de uma comunidade em que, no geral, existem vários centros de saúde com ou sem internamento. Assim sendo, poderá a pos1çao do hospital considerar-se privilegiada, como sflrviço convergente na relação ascendente do sistema triangular, cuja b'ase é constituída pelos centros de saúde - através da referenciação de utentes para os seus serviços. Mas é privilegiada, também, na relação divergente ou descendente do mesmo sistema através da infor-

mação fornecida aos centros de saúde para continuidade de vigilância ou tratamento de utente ::i nível de cuidados de saúde primários. Ao hospital poderia, consequentemente, caber, para além de prestação dos cuidados de saúde diferenciados, um papel especial nas áreas da inve tigação e da formação de pessoal. Na investigação, por exemplo, é sabido e aceite até porque e tradicional - que os profissionais de saúde do hospital quando se dedicam ao estudo de um assunto, o fazem geralmente no âmbito das ciências médicas aplicadas ou na enfermagem hospitalar, relacionando-o com o exercício imediato d3s suas actívidades. É evidente, no entanto, que a saúde tem um âmbito muito mais vasto do que aquele que se circunscreve aos casos que ·chegam ao hospital, ou seja, às situações de falta de saúde

- a doença. Os estudos epidemiológicos - de crucial interesse para os cuidados de saúde primários - teriam, consequentemente, um campo ideal de execução no hospital visto este abranger uma área de vários cenlros de saúde, ,fonte do quadro da morbilidade da comunidade que aparece no hospital, e em que os factores sociais cada vez têm mais representatividade. A devolução desses estudos ao C. S. seria um material óptimo para acções específicas a implementar com a comunidade pela equipa do e. s.

Na formação de pessoal, e independentemente da existência de departamentos de educação per-

mamente nos respectivos serviços, pode o hospital contribuir, numa situação de reciprocidade, para :i formação de pessoal que trabalha em contacto directo com a comunidade. Isto é principalmente válido agora, numa fase em que o pessoal de enfermagem do S. S. tem tido uma dedicação quase exclusiva em determinadas áreas da saúde ou da doença - Serviços Materno-Infantis, Luta Anti-Tubesculosa, Serviços Médico Sociais - para passar a integrar nos objectivos do seu trabalho, tanto no ambulatório como no domicílio e na comunidade, a prevenção aos três níveis, a polivalência, incluindo· o seguimento de doentes, e o desenvolvim·e nto de programas com grupos de diversas idades.

Não significa isto, de modo algum, que existe uma m·aior bagagem de conhecimento por parte do pessoal do hospital. A sua dedicação tradicional às situações patológicas é responsável, precisamente pela existência, que por vezes existe, de uma visão parcial das necessidades globais da família e da comunidade, principalmente nos aspectos que contribuem para a promoção da saúde, incluindo aqueles de âmbito cultural e psico-social. No hospital tem-se prestado cuidados do indivíduo doente, passando, muitas vezes, para segundo plano, o papel da família, o seu modo de vida e a pressão da sociedade que contribuiram para que esse indivíduo fosse parar ao hospital e que o deverá voltar a receber quando ele tiver alta.

Daí o valor também de uma aprendizagem periódica no e. s. feita pelo pessoal de saúde dct hospital.

Seria vantajosa a obtenção de uma v1sao mais global dos problemas de saúde da comunidade, de um conceito mais amplo dos factores intervenientes e de uma abordagem mais centrada no problema e não só no indivíduo doente, na doença ou até num órgão doente a que o exercício profissional no hospital, muitas vezes, limita.

Não poderá fazer-se nada para acabar com esta dicotomia e perda de potencialidade de esforços a favor da saúde?

É certo que, a nível central ou regional, ~e procuram gradualmente, estabelecer normas Je cooperação tanto quanto possível permanentes.

HOSPITALAR completa o seu primeiro ano de publicação com o presente número. Da «aventura» do seu lançamento interessará fazer um primeiro «balanço», e tentar avaliar se es tá a corresponder aos objectivos previstos.

Número de assinantes:

Administradores Hospitalares, (embora muitos deles ainda não tenham regularizado a asinatura) .......... .......... ... ... 152

28,4?.%

Outros profissionais ... ....... .... 276

51,58%

Entidades

107

20,00%

535

100,00%

Entidades

assinantes:

Orientação geral h)

Pretende-se que GH sqa urna revista técnica, e essa orientação tem prevalecido, sem prejuízo dos vários pontos de vista ou das várias soluções técnicas possíveis em cada área de problemas. Cientes de que a visão sistemática fundamenta a teoria da Administração no presente, e melhor se desenvolverá no futuro, tem constituído o principal vector na organização de cada edição. No aspecto gráfico optou-se por imagem que consubstanciasse os aspectos clássico com o moderno, com o desejo de não cair em «modernismos», nem em excessivo udacissismo». GH só pode ser ·aqui1o que os seus colaboradores escrevam, e nesse sentido deverá reflectir o nível técnico-científico actual dos especialistas por· tugueses desta área. Pelas informações que chegaram aos actuais responsáveis de GH concluímos por ·a valiação positiva relativamente à orientação geral preconizada, e cremos que está no bom caminho.

Mas o êxito dessas medidas depende, sem dúvida, da consciência, a nível local, da sua necessidade e da vontade de cooperar.

Caracterização

das

Serviços do Ministério da Saúde

18 .. .. ..

16,83%

Hospitais e outros Serviços prestadores de cuidados 53 ·· ····

49,52%

Escolas de Enfermagem e outras Esco1ds . . . . . . . . .. . . . . . . . . 21

19,63%

Diversas

14,02%

107

100,00%

e) Distribuição geográfica de assinantes:

Região Norte

122

22,80%

Região Centro

183

34,20%

Região Sul ......... .... .. ............. . 206

38,50%

Regiões Autónomas . . . . . . . . . . . . . . . 19

3,56%

Estrangeiro (permutas) . . . . . . . . .

0,94%

5 . . .. . .

Parece possível estabelecer a meta de 1000 assinantes para 1984, sobretudo com maior e:x-pansão nas classes médica e de enfermagem, e que à Região Sul devem caber ± 50% ~ assinaturas.

2. Expansão · Podem ser úteis as reumoes periódicas entre eílementos de um e outro serviço - o que aliás é indispensável - mas a aceitação do pri.J1cípio da interdependência e da complementaridade é uma condição de que cada um deve estar convencido para que a participação resulte eficaz.

do Heroísmo·- N.º 42).

Ano 1 GESTÃO

A relação que até agora tem existido entre o hospital e o centro de saúde tem-se caracterizado, no entanto, sabemo-los todos,' se não por urna confrontação permanente, pelo menos por uma indiferença recíproca e um desconhecimento quase sistemático da cooperação que podia e devia existir entre os dois tipos de serviços. São, por um lado, os hospitais que se queixam, por exemplo, da pouca informação que acompanha os doentes na sua chegada ao hospital ou o número elevado de doentes que para aí são referenciados devido a cuidados deficientes a nível do centro de saúde, no ambulatório ou no domicílio. SãQ, por outro lado, os serviços de cuidados primários a queixarem-se também com razão ou sem ela - da falta -de dados ou de orientação a . acompanhar o utente aquando da sua alta ·ou referenciação descendente. São, por exemplo, as poucas informações sobre o parto e a pouca sensibilidade para o aleitamento materno, até à falta de orientação para. os auto-cuidados ou da motivação para a continuação da vigilância ou do tratamento.

(Do Boletim Informativo do Hospital de Angra

!Reuniões com professores, pais, associações, corporações, militares; a visita a casas de repouso, internatos de jovens e locais de trabalho, o contacto com famílias para conhecimento dos seus hábitos

Gestão Hospitalar

de vida, de alimentação, condições de habitação, por exemplo, contribuirão decerto para um enriquecimento da capacidade de resposta e coopera· ção do hospital e dos seus profissionais de saúde na sua acção curativa e de reabilitação, mas também de prevenção a nível de cuidados diferenciados.

Da análise da expedição do N." 3 concluímos que esse objectivo foi conseguido:

No entender da actual Direcção, GH teria de ser lançada com base na angariação de assinaturas. Considerou-se a via mais correcta no sentido de a sua expansão inicial conseguir a segurança indio;pensável, sem prejuízo de, em anos seguintes, se vir a considerar uma parte flutuante para venda avulso. Na quantific·a ção desse objectivo fixou·se o número de 600 assinantes no primeiro ano e uma tiragem de 1000 c:xemplares para lanç-.lmento.

Alguns sectores profissionais ainda não se mostraram motivados pela assinatura de GH, nem, o que é ftmdamental, em colaborar, designadamente Técnicos de Serviço Social e Farmacêuticos.

3. Regularidade de publicação

O plano dos primeiros cinco números sob a responsabilidade da actual Direcção prévia que o N.º 3 tivesse como tema nuclear o Serviço Region.il de Saúde da Região Autónoma da Madeira.

Para esse efeito foram estabelecidos vários contactos pessoais com os Colegas que trabalham no CH do Funchal, os quais mostraram grande interesse e de imediato começaram a preparar colaboração, e fontes de financiamento, nesta Região Autónoma. última hora não puderam os mesmos Colegas cumprir o objectivo a que tinham dado mãos, do que resultou termos de alterar todo o esquema previsto, com o consequente atraso, e falta d..! publicidade do N.º 3.

para responderem com êxito aos desafios signific.J.Lívos que lhe são postos.»

Sendo certo de que o objectivo lucro est.i posto de parte, o recurso à publicidade terá de ser melhor equacionado, de forma a poder garantir-se o equilíbrio económico. De resto, o saldo negativo deve-se ao facto de a colaboração da Madeira ter falhajo como, se referiu.

administração hospitalar tem forçosamente um carácter multidisciplinar, em cuja integração os Administradores têm de desempenhar importante papel. A

Os Colegas da Madeira, e a própria Secretaria Regional de Saúde, não quererão vir a rever ü problema?

Reconhece a implicação política dos problem:is da organização da prestação de cuidados em saúde, é uma realidade que não interessa iludir: mas .') soluções políticas necessárias passam pelo prévio equacionamento dos problemas no ponto de vista técnico, de modo a permitir decisões políticas cor· rectas para a optimização da relação meios di.;;· poníveis/ benefícios.

5. Colaboração

Sendo GH a revista da APAH, a colaboração dos Administradores Hospitalares Portugueses pode e deve aumentar, como se conclui, (três primeiros números) do quadro seguinte:

Pensamos que GH poderá ser importante nessa meta: se os técnicos quizerern ser competentes -.? profissionais, antes de serem políticos.

No ponto · de: vista de GH, e dada a especificidade da Região, parece-nos haver interesse na divulgação de dados que permitam a avaliação dos resultados.

Profissão

Publicações recebidas BERNARD, Jean -

O Sangue dos Homens -

com prefácio do Prof. Almerindo Lessa

Publica-

ções Europa América, 205 págs., Lisboa, 1983 Colecção Estudos e Documentos/ 195. Jean Bernard, ilustre hematologista francês, membro da Academia, teve ocasião de assistir e

N." artigos

participar dos primeiros p·a ssos da investigação e tratamento das doenças do sangue, e de como atra4. Aspectos económicos

Os primeiros quatro números de GH foram vendidos por cerca de metade do seu custo, o que foi considerado necessário para o seu lançamento. Contas relativas aos três primeiros números: (contos)

Administradores Hospitalares ..... .

32%

Médicos ..... ............... ... ...... .... .. .... .

25%

Enfermeiros

18%

Engenheiros

Outras

20%

TOTAL ........... .

Correios e expediente ... .. ... .. .......... .

SOMA..................

e Administração Hospitalar

doenças, nomeadamente a nível de uma patologia

100%

«Exmo. Senhor Director: 6. Comentário final

554 Os Administradores Hospitalares, com profissionalização muito recente, devem impôr-se pela qualidade e não pela quantidade.

Vendas correspondentes aos 3 números

109

1Publicidade

345 SOMA..................

454

Saldo negativo ......

100

Esta situação terá de ser revista em 1984, para o qttal a 'Direcção da APAH fixou os novos preços de 600$00 .pela assinatura anual e 200$00 de venda avulso.

seguiu avançar muito na investigação de outras molecular. Da investigação atenta e persistente de muitos cientistas que ·ao longo do tempo acumularam dados, os relacionaram entre si e os estudaram em profundidade, resulta hoje a esperança de vida de inúmeros doentes que ainda há poucos anos estavam irrediavelmente condenados. É

529

Receitas:

vés da compreensão de uma fisiopatologia se con-

Temos dirigido vanos pedidos de permuta a diversas revistas, com o objectivo de intercâmbio na publicação de artigos com interesse comum. Nesse sentido dirigimo-nos também à Revista da Administração 1Pública, publicação da Secretaria de Estado da Administração ,P ública, através Jo Centro de Informação Científica e Técnica da Reforma Administrativa, do qual recebemos a seguinte resposta:

Despesas: Composição e impressão

Administração Pública

Crê-se que no contexto dos objectivos a prosseguir pela A!PAH a Revista constitui um meio importante e indispensável. No entanto, tal como se escreveu no Editorial do N.º 2, uo caminho de crescimento e dinamismo de GH é tarefa solidári'a a exigir da Direcção, só. cios e colaboradores serena combatividade.» Só assim se conseguirá «a criação de um edi· fício doutrinal que apetreche os administradores

O CICTiRA é o órgão central do subsistema nacional de informação no domínio da ciência tla Administração. Recebendo com muito agrado a Revista que V. Exa. dirige, parece-nos contudo um pouco fora do âmbito do fundo documental especializado que pretendemos constituir. Peço, pois, a V. Exa. a suspensão do seu envio regular para o ·cICTRA, recorrendo contudo aos vossos Serviços sempre que necessitemos de informação pontual no domínio da Gestão Hospitalar. Com os melhores cumprimentos.

Lisboa, 24/11/83. a) Margarida Guadalpb

Como este ponto de vista está de acordo com a tese defendida pela APAH no editorial do N.º 3 de GH, resolvemos registar nas colunas deste JORNAL

a história destas investigações, com os seus

avanços e retrocessos, as suas certezas e dúvidd.s, que J. B. nos dá conta no seu livro «O Sangue dos Homens», agora publicado entre nós, e que é além do mais um contributo válido para a históri.i da Medicina moderna.

Com a sabedoria que lhe vem da sua longa experiência vivida, J. B. faz-nos o contraponto entre todos estes avanços da ciência e da técnica, e por exemplo, a fome no mundo, e diz-nos em jeito de conclusão:

« . .. Esta

acção dos Médicos é necessáril,

mas não é suficiente. Deve ser completada pela acção dos governos responsáveis pelas populações e, finalmente, por cada indivíduo.»

M.L.R.

- Avaliação da eficiência de cuidados contínuo ..

A saúde de PoYo, reYista do Ministério <la

- Experiência de organização de creches se:n funcionamento.

Saúde da Hungria, par.i a política e administrnçãu

programa

- Serviço Nacional de Serviço Britânico.

da saúde; Budapeste: Fevereiro .(1), Abril (2), Ago --

PRE LIMINAR

- Possibilidades de influenciar a mortalidade Cardio-Vascular.

to (4), Outubro (5), Dezembro (Ó) 1983.

Publicação n a lín gua húngara, com resum os em inglês e alem ão. Principais artigos:

- Um modelo experimental de rasteio geral ·::: cuidados médicos contínuos na população: experiência ganha dos clínicos gerais a nível d istritdl.

5.º CONGRESSO DA ASSOCIAÇÃO EUROPEIA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES

- Incidência do -c,mcro da mama numa determinada zona.

- ReabiJitação: ensino graduado e post graduado. - Análise da hospitalização 19." distrito de Budapeste.

psiquiátrica

Porto ( E spinho)

PORTUGA L

19- 21 DE SETEMBRO DE 1984

- Saúde nos Países Baixos. - Eficiência da informação sobre medicamentos e sua prescrição: inquérito entre médicos hospitalares.

- Um número da revista (4) dedicada aos relatórios estatísticos do Minjstério da Saúde de 1982.

- Experiência sobre audição computorizad:à de algumas actividades médicas. - Incidência de anomalias posturais nas crianças em idades pré-escolares. - Cuidados e tratamentos dos diabéticos. Efeito· de factoes socioeconómicos ni desenvolvimento de cuidados hospitalares do início do século até à libertação em 1945. - Importância do consumo do álcool em doentes de um serviço de Oftalmologia. - Análise de factores influenciando tação dedoentcs com enfarte miocárdio.

-Rastreio da população de uma grande c:idade: Organização e experiência.

clínico,

locomotor

Gestão, Vol. 21 N." 1, Março

de 83 Budapeste.

ASSOCIAÇÃOEUROPEIA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES ASSOCIATION EURDPÉENNE DES DIRECTEURS O'HOPITAUX THE EUROPEANASSOCl4TION OF HOSPITAL ADMINISTRATORS EUROPÃISCHE YEREINIGUNG DER KRANKENHAUSVERWALTUNGSLEITER

Publicação em língua húngara, com resumo.a em inglês e a1emão. Principais artigos:

reabili-

- Dois anos de uma unidade de urgência.

- Rastreio dos mineiros.

Revista Saúde

radiológico

- Gestão de recursos humanos correntes. -

aspectos

Polítíca de salários nos serviços de saúde.

- Problemas da Gestão de recursos humanos num hospital pediátrico em Budapeste. de cuidados ai tamente especializados.

-Registo computorizado e processamento de dados de e:xames gineco-citológicos.

- Um método de incentivos materiais para serviços locum.

- Caracteristicas sócio-demográficas de gravidezes em ciganas: nível educacional dos pais.

-Incitamento Interesse - Performance na gestão dos serviços de saúde: ·P roblemas específicos.

- Dinâmica de exames onco-ginecológicos entre 1962/1980 numa determinada zona.

- Mortalidade materna relacionada com episódio obstrétricos em 1981.

- 1Problemas de geriatria. Inquérito.

QUARTÀ-FEIR A, 19 S ETEMBRO 1984 11.30

12.30

14.l5 15.00 18.00

20.00 22.30

- ln terrelaçi>es de um hospital policlínica integrados e cuidados primários de s'aúde. Trabalho psicológico na gestão hospitalar.

•

Transporte para' o local do almoço, dos acompanhantes dos Membros do Conselho de Administração. Almoço reservado aos Membros do Conselho de Adminis tração e seus acompanhantes. Transporte para Espinho. Visita a Espinho e arr edores. Recepção oficial pela Câmara Municipal do Porto. Jantar para Congressistas e acompanhantes. Regresso aos Hotéis.

QUINTA-FEIRA, 20

SETEMB~O

1984

Durante o dia: Visita à cidade do Porto, com almoço às 12.00 horas.

SEXTA-FEIR A, 21 SETEMBR O 1984 Manhã livre

13.30 15.00 20.30

Almoço (juntamente com os congressistas). Visita às Caves do Vinho do Porto e visita panorâmica da cidade do Porto. Jantar de encerramento do Congresso, no Casino de Espinho.

SABADO, 22 SETEMBRO 1984

Volta ao Minho - com passagem por Famalicão, Guimarães (visita e beberete), Braga (visi ta), Bom Jesus (almoço), Barcelos (visita e beberete), Viana do Castelo (paragem), Esposende e Póvoa do Varzim.

PARTIDA: às 9.00 h. 20.00 23.00

Jantar típico português. Regresso aos Hotéis.

CHEGADA AOS HOTÉIS: 19.00 h.

QUARTA-FEIRA, 19 SETEMBRO 1984 9.00

(a) -

Transporte do Membros do Conselho de Administração, para o local da reumao. .Recepçào aos Membros do Conselho de Administração, pela Direcção do Hospital de São João e Comissão Organizadora do V Congresso. Reunião do Conselho de Administração. Intervalo para almoço. Transporte dos Membros da Assembleia Geral para o local da reunião. Reunião da Assembleia Gera 1. Reccpção oficial pela Câmara Municipal do

9.30

t0.00 12.30 14.15 15.00 18.00

A Síntese

erá apresentada pela França.

ORGANIZAÇÃO: Hospital de S. João (Porto), com a colaboração da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares (A.P.A.H.). LOCAL DAS REUNIOES: Casino Solverde Espinho - 4502 ESPINHO CODEX.

Porto. 20.00 22.30

Os temas indicados serão obje.cto de comunicações dos seguintes países: Espanha, França, Bélgica, Itália, Holanda, Alemanha, Aust ria, Portugal, Grã-Bretanha.

Jantar. Transporte para os Hotéis.

DATA: 19/9 - Conselho de Administração e Assembleia Geral. 20-21/9 - Congresso. QUINTA-FEIRA, 20 SETEMBRO 1984

9.00 9.30 10.30 12.30 14.30

Transporte dos Congressistas para o local do Congresso. Entrega de documentos. Abertura solene do V Congresso. Almoço. - 17.30 Primeira Sessão do Congresso.

TEMA:

PL~NIFICAÇAO

INTERNA E

FINANCIA-

MENTO: (a) Jantar.

20.00

SEXTA-FEIRA, 21 SETEMBRO 1984 8.30 Transporte para o local do Congresso. 9.00 - 12.00 Segunda Sessão do Congresso:

TEMA: 12.30 13.30 20.00

DIRECÇÃO POR OBJECTIVOS (a)

Leitura das concJusões do V Congresso e sessão de encerratnento. Almoço. Jantar de encerramento do Congresso.

SECRETARIADO DO CONGRESSO: Avenida dos Aliados, 207 - 4000 PORTO. PORTUGAL Tel. (02) 324524- (02) 29565. Telex 26800 ABREU. - Funcionando, ainda, junto ao local do Congresso, a partir das 8.00 h do dia 19 de Setembro. INSCRIÇÃO: As inscrições fazem-se mediante ficha , a qual deverá ser devolvida ao Secretari'a do do V Congresso da A.E.A.H., nos prazos indicados. QUOTA DE INSCRIÇÃO: Esta quota permite participar em todas ·a s actividades previstas quer no programa do Congresso, quer no programa social e deverá ser paga por cheque, a favor de «Comissão Organizadora do 5.º Congresso da A.E.D.H.» ou por lançamento na conta bancária número 410/67955/ 000.6, do «Banco Espírito Santo e Comercial de Lisboa (Porto)». RESERVA HOTELEIRA: Depois de devidamente preenchida, a ficha respectiva, deverá ser devolvida a: AGE.NCIA ABREU, Av. dos Aliados, 207 - 4000 PORTO.

ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PUBLICA

BIBLIOTECA

SIEMENS O DEPARTAMENTO DE ELECTROMEDICINA Siemens Em 16 de Janeiro de 1,914, assinou com o Gabinete do Novo Hospltal Central de Coimbra, o contrato de fornecimento de equipamentos para o Serviço de Radlologla no montante de Esc.: 544.000.000SOO.

O Novo Hospltal Universitário, vai ficar equipado com um tom6grafo computorizado da ültlma geração, para todos os estudos do foro neuro·radlol6glco e radlol6glco geral. A Assistência Técnica continuará a ser dada pela nossa Delegação -local, tendo-se Já procedido aos necessários reforços humanos e técnicos.

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Entre as diversas unidades a fornecer lnclul-se o mais moderno equipamento de estudos de hemodlnõmlca (clneanglocardlografla) em dois planos de projecção slmultõneos.

LISBOA - TEL. 53 88 05

COIMBRA - TEL. 2 22 83

PORTO - TEL. 49 60 61