Gestão Hospitalar Nº6 / 7 Ano II abr-set 1984 by APAH

GESTÃO REVISTA DA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES

Revista da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares Membro da Associação Europeia de Dlrectores Hospitalares

Ano2 N.º 6/ 7 Publicação Trimestral Dlrector Santos Cardoso Coordenador Lopes Martins Conselho Redactorlal Ana Manso Artur Morais Va2. Ferreira Guiné Júlio Reis Lopes Martins . Maria Helena Reis Marques Santos Cardoso Colaboram neste número: Arménio José Pereira Artur Morais Va2. A. Torrado da Silva C. Pereira da Silva Emílio Peres Francisco Feitinha Lucinda de Oliveira M.ª Alice Violante M.ª Conceição Neves Santos Moreno Rodrigues Publicidade Isabel Andrade/ Tage Tel: 633471 Capa Ilustração Jorge Henrique/ 4.4 Propriedade Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares Empresa jornalística n.º 209259 Hospital Pediátrico Av. Bissaia Barreto 3000 COIMBRA Produção Editorial Tage - Técnica de Artes Gráficas e Edições, Lda. Urbanização Quinta Nova Rua B - Lote 131-11c-A 2685 SACAVÉM Produção Gráfica Quatropontoquatro - Gabinete Técnico de Design Industrial, Lda. Rua José Magro Lote 4 - T 1300 LISBOA Tel:647499 DlstrlbulÇão Tage Preço avulso 200$00 Preço Assinatura (4 números) 700$00 Tiragem 7 500 exemplares N.º Registo 109060 Depósito legal GH •Ano li• N.0 617

6 GESTÃO POR PROJECTOS Por Moreno Rodrigues

11 A EXPANSÃO DE SERVIÇOS COMO OBSTÁCULO À DIVERSIFICAÇÃO - SITUAÇÃO DA HEMODIÁLISE EM PORTUGAL Por Arménio José Pereira

20 PROPOSTA DE ORGANIZAÇÃO DE UM SERVIÇO HOSPITALAR INTEGRADO DE ALIMENTAÇÃO E DIETÉTICA Por Emílio Peres

27 IMPORTÂNCIA DA INFORMAÇÃO SOCIAL PARA A GESTÃO HOSPITALAR Por M.ª Alice Violante e M.ª da Conceição Neves dos Santos

34 MORTALIDADE PERINATAL NA REGIÃO CENTRO. ANÁLISES DE ALGUNS DADOS Por A. Torrado da Silva e Lucinda de Oliveira

40 QUEIMADURAS EM CRIANÇAS DA REGIÃO CENTRO: ANÁLISE DOS CASOS INTERNADOS (1979-1983) NO HOSPITAL PEDIÁTRICO DE COIMBRA Por C. Pereira da Silva

47 ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR: QUE CARREIRA PARA OS JOVENS ADMINISTRADORES PORTUGUESES? Por Artur Morais Vaz

49 RELATÓRIO DO SERVIÇO DE OBSTETRÍCIA DO HOSPITAL DE PORTALEGRE - 2983 Por Francisco Feitinha

·57 OS HOSPITAIS DISTRITAIS HÁ 25 ANOS: O HOSPITAL DE PORTALEGRE 60 NOVOS PRODUTOS

ESCOLA

NAC:ONA

SAÚDE F'ÜBt.. :CA O Editorial e os Artigos não assinados são da responsabilidade da Direcção da Associação. Os Artigos assinados são da

exlusiva responsabilidade dos seus autores, não comprometendo a Associação com os pontos de vista neles expressos. Embora merecendo a melhor

atenção a colaboração não solicitada - o será devolvida, reservand , -se o direito de a publicar ou ão. ~ ·

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MULTIANALISADOR SELECTIVO PARA QUÍMICA CLÍNICA Maior rentabilidade e maior economia na execução das Análises de Rotina e de Urgência do laboratório durante as 24 horas do dia

ão compete à Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares avaliar da necessidade de restringir, ou pelo menos não deixar aumentar, o número dos actuais efectivos da função pública em Portugal. Mas ser-lhe-á pertinente pronunciar-se sobre a adequação das medidas gerais assumidas pelo Governo no que diz respeito à sua aplicabilidade nos

hospitais~·Jll,lllllÍ Sempre aceitámos que a Saúde não tem preço, mas os Serviços que visam promovê-la e defendê-la devem necessariamente ter um orçamento, e todos os países ditos ricos ou pobres, desenvolvidos, em vias de desenvolvimento ou subdesenvolvidos, devem definir os limites dos recursos disponíveis para gastos com a Saúde e considerar o imperativo de optimizar a relação custos I benefícios. /

V PARÂMETROS ACIDO URICO ALBUMINAS E ALFA-AMILA BILIRRUBINA CÁLCIO COLESTEROL CREATINA-QUINASE (CK-NAC)

CREATINA (JAFFÉ) CLORETOS C02 FOSFATASE ACIDA FOSFATASE ALCALINA OPT. FOSFATASE ALCALINA AMP GAMA-GT

GLUCOSE GOT OPT. GOT IFCC GPT OPT. GPT IFCC ALFA-HBDH OPT. HDL-COLESTEROL

LDH OPT. LIPASE POTÁSSIO PROTEÍNAS TOTAIS SÓDIO TAIGLICÉAIDOS (UV) TRIGLICÉRIDOS (GPO-PAP)

bilidadas de prestação de cuidados e da própria gestão hospitalar, os quais não têm direito a férias nem a contagem de tempo na carreira e para aposentação; não se estabelecem normas para avaliar o trabalho produzido nem se avalia a qualidade:

- Esta situação, que está à vista de todos, levará à melhoria dos cuidados hospitalares e à optimização da relação custos I benefícios? Os órgãos de tutela dos nossos hospitais têm capacidade e poder para acordar objectivos e os meios correspondentes com os órgão de gestão hospitalares?

Têm capacidade e poder para responsabilizar os órgãos de gestão dos nossos hospitais quando estes não conseguem rentabilizar os meios acordados, ou quando os excedem?

Os hospitais existem para prosseguir objectivos socialmente indispensáveis nas vinte e quatro horas de cada dia, e esses objectivos devem ser acordados com os órgãos de tutela face à delimitação dos recursos. Ora, os efectivos de pessoal constituem um meio para atingir abjectivos.

Têm capacidade e poder para propor e exigir normas legais adequadas à especificidade da gestão hospitalar?

Quando não se consegue a actualização dos quadros por dificuldades burocráticas se adiam o ingresso e a progressão nas carreiras; se permitem contratos de tarefa sem dependência hierárquica com profissionais que desempenham pesadas responsa-

Têm capacidade e poder para avaliar o trabalho produzido e a qualidade dos cuidados prestados? Na afirmativa, porque não se faz? Na negativa, porque se espera?

Gtl • Atto li ! . t.i.º 617 ... . . ... ... . .. . . . ..... . .

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roecos Por MORENO RODRIGUES*

preciso um projecto quando um problema existe. O que nos leva a afirmar a existência de um problema é a verificação de um desnível ( «gap») entre os resultados necessários ou desejáveis e os resultados produzidos ou esperáveis, podendo este desnível ser qualitativo ou quantitativo. Isto é:

espera-se R1 e obtém-se R2, sendo R2 <

R1 A verificação do desnível que constitui problema e que faz surgir um projecto resulta portanto do confronto com os objectivos e estes são definidos a partir da percepção das necessidades convertidas em aspirações. Sequencialmente, teremos: -

necessidades

t aspirações

... ~

objecticos

Note-se que enquanto as necessidades podem ser enunciadas objectivamente - são, em princípio, semelhantes para qualquer pessoa - as aspirações só são susceptíveis de formulação subjectiva, exactamente porque correspondem às necessidades assumidas. São estas, e só estas, que influem na definição dos objectivos. São objectivos simplesmente aparentes, mas não reais, aqueles que se refiram a necessidades postergadas: só a pessoa pode definir-se objectivos. Da mesma forma, só poderemos falar de problema quando exista consciência

* Administrador-geral do Hospital de St.º António - Porto 6

do desnível de resultados que o constitui. Um desnível de resultados que se não conhece não constitui problema, não gera tensão nem desencadeia qualquer projecto: se não queres ir a parte alguma qualquer caminho te serve! Isto, que parece não mais que uma evidência, não é certamente estranho às realidades e às frustrações com que ·deparamos no dia a dia, ao ponto de nos parecer oportuno recriar-lhe essa evidência. Em qualquer situação que não seja de absentismo profissional não existe um, mas sim n projectos. Pode mesmo acontecer - e acontece sempre que a gestão se faz casulstlcamente, sem normatividade e sem_projectos for-

- a atitude da Impotência ou da frustração profissional que reconhece a existência de uma multlpllcldade de problemas ou motivos de Insatisfação mas não consegue Identificar recursos para qualquer projecto de mudança, limitando-se a tentar conservar o sistema; - a atitude Intervencionista que valorizando a necessidade de mudança, altera a distribuição de recursos, mesmo com risco de afectar a estabilidade do sistema, na óptlca da maximização dos resultados, Isto é, escolhe um projecto. Muito embora cada uma destas atitudes corresponda a uma escolha ou a um tipo de opção - pois que escolha é simplesmente manifestação de preferência, e esta pode recair sobre a alienação dos problemas ou sobre o lmoblllsmo - interessa-nos reter a escolha de um projecto de mudança. A situação é, como ficou referido, de uma multiplicidade de problemas sendo certo que um só, ou poucos, poderão problema de ser resolvidos. Escolher aquele em que desnível dos primeiramente se há-de investir não é ~ projecto resultados tarefa fácil. Parece-nos que entre as principais razões estão as seguintes: - os problemas são Interdepenmalmente optados e esforçadadentes, criando-se a convicção de mente mantidos - que a multiplicidade que tudo depende de tudo; de prob~mas e projectos mostrados na génese de muitos problemas necessários pelo dia a dia seja tal que ou, pelo menos, como componente os gestores se encontrem sitiados por uma 111uralha de carências generaliza- · Importante desses problemas, há factores que estão para além do das. E o problema da escolha qut!_ se domínio de gestor ou que são apepõe inevitavelmente, mesmo em situanas susceptívels de evolução tão ções de menor dramatismo, face à lenta que os situa para lá do horiescassez dos recursos confrontada · zonte temporal de qualquer procom a multiplicidade de objectivos posjecto; síveis. Pode então optar-se por uma de - o quadro da Administração Pútrês atitudes: blica, desde o estatuto do pessoal à repartição - melhor diríamos à con- a atitude do « play-boy»: não a centração - de poderes e responsaqualquer projecto porque não há bilidades, não favorece Iniciativas e problemas ou tensões e tudo corre é ameaça constante para as que pelo melhor; sejam tomadas. GH •Ano li • N.0 6 1 7

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A dificuldade de que se reveste a ·selecção do problema deve, pois, levar a que a maior importância seja atribuída à sua abordagem e à metodologia de análise. Não cabe neste escrito o desenvolvimento destes temas. Diremos apenas que é . essencial o reconhecimento das relações de causa a efeito. A pesquisa destas relações faz-se, normalmente, com recurso à construção de árvores lógicas, ou seja, dando representação gráfica ao conjunto de elementos interdependentes caracterizados pela verificação de coerência vertical (relação de subordinação ou de convergência ascendente) e de coerência horizontal (as partes são suficientes para explicar o todo e fazem-no sem recobrimento ou intersecção). Como é evidente, o desenho de uma árvore de problemas capaz de representar um diagnóstico adequado de uma instituição exige larguíssima soma de . informaÇão. -Ora, se uma pesquisa exaustiva pode ser tentadora, a verdade é que ela não é possível para quem pretenda fazer alguma coisa. Em matéria de informação é necessário ser capaz de parar quando se atinge uma indicação suficiente. Pela lei de Pareto, sabemos que, na generalidade, 80% dos ccout-puts» dependem de 20% dos «ln-puts». O esforço de elucidação deve, sobretudo, incidir nas poucas variáveis-chave que produzem 80% dos «out-puts». Ainda quanto à escolha do problema e à dificuldade de a fazer, parece da maior importância ter bem presente que é preferível fazer uma escolha que não é a melhor do que não fazer escolha alguma.f,0, quando não existe evidência que leve a optar entre vários problemas, será prudente eleger aquele cuja solução passa pelas seguintes condições: - exigir um projecto de horizonte temporal mais curto; - ter menor número de factores condicionantes; - as acções que constituem o projecto a Implementar situarem-se mais na margem da autonomia do gestor. Dito noutros termos, se há dificuldade na escolha, esta deve incidir no projecto menos extenso, menos complexo e menos dependente. De facto, atingir êxito nas acções é importante e nem sempre será fácil dizer se o é mais pelos resultados ou ganho que se conquista ou se pelos prejuízos traduzidos em frustração ou desmotivação - que se evitam. Uma vez tomada consciência do proces~o da decisão e da importância da sua correcta inserção a montante e a juzante suscita-se inevitavelmente a questão dos meios requeri<;tos pelo próprio processo da decisão. E pacífico que decidir é competência do gestor, mas a decisão deve ter a montante uma fase de estudo compreendendo a GH •Ano li• N_º 6 1 7

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identificação do problema e o diagnóstico da situação, uma enunciação de soluções, dos seus custos e dos resultados esperáveis, a ponderação das acções perante os constrangimentos que não podem ser ignorados. feita a decisão, e admitindo que se consegue executá-la, há então lugar à fase de controle que passa pela análise dos resultados obtidos e, eventualmente, pela revisão da decisão &'ou do projecto. esta forma de abordagem dos problemas conflitua, com a situação do gestor sitiado que, obrigado a decidir caso a caso, sem normatividade pré-definida, vê toda a sua disponibilidade absorvida pelo que poderemos chamar a gestão da crise, ou seja, a procura de critério de decisão para cada caso, pois quando não houve previsão toda a situação é nova.

GESTÃO

por prqeclos

E os serviços de linha, terão eles a disponibilidade que falta ao gestor? Estará ao seu alcance a abordagem dos problemas entendida como preparação da decisão, avaliação dos seus resultados e revisão ou correcção da decisão? esta é efectivamente a competência dos serviços de linha, só que a ~questão que estamos a pôr é totalmente outra. Os serviços são eles próprios, objectivamente, aquilo que produzem. O problema, a realidade earecendo de um projecto de mudança, é a produção dos próprios serviços. Poderão eles conduzir o desenho, a execução e a avaliação de um p__rojecto que os leve a serem outros? Os serviços de linha, numa organização de base tradicional, estão concebidos cada um deles .para o tratamento de uma área de recursos. Estão, pois, vocacionados para o cumprimento de rotinas, têm uma estrutura conservadora que os amarra a determinado estádio da organização; perturbam-se com a inovação porque lhes falta disponibilidade para a traduzir em novas rotinas, reduzindo a conflitualidade que é própria da inovação. Muito dificilmente conseguem organizar-se para · novos parâmetros de actuação, mesmo que sintam insatisfação pela sua própria forma de intervenção, porque o peso de garantir a estabilidade, pelas rotinas estabelecidas, lhes esgota a disponibilidade que a mudança exigiria e lhes faculta o alibi para permanecerem como são. Será então que a preparação e avaliação dos projectos de mudança - ou decisões estratégicas - deverá ser pedida ao exterior, designaçjame~te pelo recurso a consultores? E sabido · que os diagnósticos de situação e as

propostas apresentadas pelos consultores externos - mesmo quando correctos e ajustados aos problemas das organizações - são normalmente objecto de rejeição pelos serviços visados. Ora, não estando em causa a duplicação de uma organização mas sim a mudança da organização que existe, a colaboração desta nos projectos que se decidam parece essencial ao êxito. Em casos pontuais, cuidadosamente ponderados e isoláveis em relação à problemática global de um serviço, o seu estudo e acompanhamento, poderá ser pedido ao exterior. Parece, porém, desejável que essa não seja a única nem a principal via de introdução da múdança na organização. A respeito da criatividade, as tendências modernas afastam-se da concepção tradicional que a considerava função de um «Staff» especializado (núcleos de criatividade, gabinetes de inovação, agentes de criatividade, consultores externos ... ) Partindo da afirmação de que a responsabilidade pela acção criativa compete a todos os quadros da empresa ou da organização e de que a capacidade criativa se distribui segundo uma curva de GAUSS, opta-se pelo fomento da criatividade, ministrando aos quadros superiores e intermédios formação adequada (em técnicas específicas, em comunicação, em dinâmica de grupo) e combate-se mesmo a «super-especlallzação» que é inibitória através da tendência para impor quadros de solução pré-definidos. As soluções não devem, pois, aparecer como processos de subversão da organização mas sim como resuitado de colaborações várias: a insatisfação expressa, o apoio e a exigência dos gestores, a responsabilidade e a responsabilização dos quadros, o ccapport» criativo e o suporte metodológico que deverá ser garantido por pessoas com preparação adequada e com disponibilidade para o tratamento formal dos problemas e para a análise neutral das vias de solução que para eles são suscitadas. O que parece da maior importância é não permitir a alienação dos problemas. As acções que sejam decididas devem sê-lo por forma a que a gestação da decisão se processe no âmbito do subsistema a que respeita, isto é, sem retirar a responsabilidade pela decisão e pela execução subsequente da sua sede própria, sem prejuízo de, em todo ou em parte do processo, existir, quando necessário, colaboração exterior ao subsistema. Vários dos nossos hospitais têm neste momento em fase mais ou menos avançada projectos de institucionalizar a análise de gestão o que representa, sem dúvida, a consciência que se generaliza de que a gestão não é uma actividade neutra, de que o seu exercício afecta os resultados do Hos7

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pital, de que a decisão carece de ser racionalizada e de que a decisão racional exige preparação e entrega profissional. esta linha de esforços não pode certamente pôr-se em dúvida; será, no entanto, de precaver que os belos projectos que, sem dúvida, vão surgir se limitem a ser apenas isso mesmo e nada digam à realidade do Hospital que os considera ccoutra coisa», alheia e estranha aos serviços porque estes ,,'I

têm mesmo que funcionar. Admitamos, porém, que a dificuldade de selecção do problema a resolver está superada, o que, pela afirmativa, significa que foi definido o objectivo que a instituição pretende atingir; consideremos também que a instituição dispõe dos recursos humanos requeridos para que o processo da decisão seja preparado, posteriormente avaliado e, se for o caso, corrigido em termos do que fica exposto. Haverá então que conceber um projecto, ou seja, encontrar a fórmula de resolução para o problema previamente equacionado. Passemos então a deter-nos formalmente sobre a temática do desenho de projectos. Comecemos por tornar bem consciente que o problema a solucionar é, na formulação pela positiva, o objectivo a atingir: pretende-se eliminar o desnível (quantitativo ou qualitativo) de resultados passando de R1 para R2. maior que R1 (R 1 = O no caso de o projecto visar o início da produção), ou seja,

R1 + Projecto = R2 Então, quando se afirma que o projecto é a fórmula de resolução do problema, o que se pretende dizer é que o projecto é bom se garantir R2 com a mesma certeza com que a fórmula de resolução de uma equaç~o algébrica permite determinar o valor da incógnita. Isto significa que o projecto tem de revestir-se de absoluto rigor lógico em cada um dos seus passos. Adiante veremos como tratar com as situações que escapam ao domínio do gestor.

Vejamos também que, quase sempre, há várias formas (ou acções - possíveis in-puts do projeto) de passar de A 1 para R2 mas nem todas são legítimas ou possíveis e, normalmente só um conjunto (ou Projecto, em sentido objectivo) é o melhor. Isto significa que a escolha dos in-puts se faz num contexto de constrangimentos. Para que o Projecto seja legítimo deverão ser ponderadas a legalidade das acções, a conformidade com os fins da instituição e com as normas éticas e deontológicas socialmente aceites. Para que seja possível deve comportar-se 8

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nos recursos disponíveis e no tempo útil para a produção dos resultados (o chamado horizonte temporal do Projecto). A qualidade do Projecto, além do respeito dos constragimentos anteriores, definir-se-à pela menor quantidade e maior disponibilidade dos recursos exigidos para o mesmo nível de resultados esperados, pela conformidade com a estratégia e as tácticas da instituição, pelo grau de independência em relação a factores cujo controlo escapa ao próprio decisor. Além da sua consistência lógica, o projecto deve, pois, ser legítimo, possível e oportuno. Vem em seguida a problemática do poder ou poderes do gestor do Projecto, ou o conceito de manageable interest. Todos os in-puts devem compreender-se no manageable interest do gestor do Projecto, ou seja, devem ser actividades para cuja implementação tem autoridade. Se um in-put é indispensável e não substituível para a produção dos resultados e se situa fora do manageable interest do gestor o Projecto é impossível por indisponibilidade de meios. A contrapartida, ou outra formulação, do conceito de manageable interest é a responsabilidade do gestor pela produção dos resultados. Decisão que não atribui os meios necessários para a sua execução pode ser qualquer outra coisa mas não é, seguramente, enquadrável em management. Nada havendo aqui de novo ou que nos surpreenda, a importância da consciencialização deste -conceito, e de fazer dele norma constante de comportamento, nunca será por demais realçada. Além de logicamente consistente, legítimo, possível e oportuno o Projecto deve, pois, ser constituído por actividades situadas na autoridade do gestor. O gestor não pode, porém, cair no logro fácil da invocação de falta da autoridade ou de poderes para justificar o inêxito e, menos ainda, o imobilismo: há, normalmente, in-puts ou recursos sucedâneos, ou formas alternativas de tornar disponíveis os meios imprescindíveis; empenhamento, a pesquisa de alternativas, a capacidade criativa ou inovadora inscrevem-se no manageable interest ou responsabilidade do gestor. O que suscita o problema do quantum de mudança, ou da graduação dos objec-

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tivos. Fases ou ·parcelas de um Projecto, desde que definidas no tempo e em qualidade e quantidade, podem ser assumidas como Projecto formalmente autónomo. O que significa que tem de haver equilíbrio entre os meios disponíveis (entendidos estes em toda a acepção do termo e não só na sua expressão pecuniária) e os resultados a inscrever num Projecto. Digamos então que o Projecto deve ser logicamente consistente, legítimo, possível, oportuno, constituído por actividades situadas na autoridade do gestor e equilibrado na previsão dos resultados. Acontece, porém, que as instituições - como o homem - não existem, não decidem e não actuam isoladamente. Inserem-se num contexto que influenciam e do qual recebem influência. Mais ainda, um contexto que não só está em mutação como tem legitimidade e interesse (idêntico ao da instituição em que nos situamos) para provocar e acelerar a mudança. Invocar a necessidade de autonomia, em termos de independência de decisão e da acção é um .estupendo e eterno alibi porque é um mito. Aqui e agora. O Projecto não pode, pois, limitar-se a enunciar os seus in-puts; deve também referir os pressupostos (ccassumptions») de cuja concretização depe,nde a produção dos resultados. E aqui que se reafirma a importância do horizonte temporal do Projecto, em termos de nos levar a concluir que a dimensão do risco de um Projecto é inversamente proporcional ao seu horizonte temporal pois quanto mais este é extenso mais problemática é a permanência dos Pressupostos. Enquanto que as actividades, que constituem o Porjecto, são inteira responsabilidade do manager os pressupostos que o condicionam, situam-se fora do seu manageabl.e interest. Daqui não resulta, porém que o gestor possa limitar-se a enunciar os pressupostos. Efectivamente, a lógica do Projecto enuncia-se da seguinte forma: se são desenvolvidas as actividades e os pressupostos se verificam então produzem-se os resultados. Isto é, estes dependem tanto dos in-puts como dos pressupostos ou assumptions. Há mesmo as chamadas Killer assumptions (pressupostos assassinos) porque, a verificar-se o facto

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que era pressuposto não ocorrer, todo o Projecto fica desde logo inviabilizado. Em relação aos pressupostos a responsabilidade do gestor consiste, pois, em esclarecê-los, avaliar cuidadosamente a sua probabilidade e influenciá-los em toda a medida do possível. Criados os in-puts e verificados os pressupostos produzem-se os resultados; mas estes não bastam para que o objectivo (ccpurpose») do Projecto seja atingido. A responsabilidade do gestor termina com a produção dos resultados (ou ccout·puts»), mas o objectivo depende dos resultados e da verificação dos pressupostos. Como exemplo: para reduzir uma excessiva percentagem de ocupação das camas (ccpurpose») não basta que n in·puts produzam a redução da demora média («Out-put»); é também necessário que se não verifique um aumento irrecusável na procura do internamento (ccassumption» ). Podemos, então, completar o enunciado anterior dizendo que o Projecto deve ser logicamente consis( tente, legítimo, possível, oportuno, constituído por actividades situadas na autoridade do gestor, equiliNARRATIVE SUMMARV

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brado na previsão dos resultados e apenas dependente de pressupostos conhecidos, avaliados e considerados aceitáveis quanto à probabilidade da sua verificação: Garantir os resultados inscritos no Projecto é a responsabilidade estrita do gestor. Acabam de ser enunciadas as caracteíísticas fundamentais do Projecto cuja ponderação deve ser feita para que possa ser assumido com êxito. A objectividade e rigor que de~e perpassar em todo o Projecto não é compatível com avaliações ou juízos subjectivos sobre o próprio êxito do Projecto pelo que, em todas os seus níveis, este deve exp~quais os indicadores ob-

GESTÃO

por prqeclos jectivamente verificáveis (ccobjectlve verifiable indicators» ou O.V.I.) e quais os meios ou instrumentos da verificação (ccmeans of verification» ou M. V.) do sucesso do Projecto. Mais ainda os O.V.1. serão quantificados, qualificados e O .V.I.

M.V.

ASSUMPTIONS

datados de forma que sejam a tradução objectiva do descritivo (ccnarrative summary») do Pro- , jecto. Considerando este agora formalmente vemos que ele pode apresentar-se num quadro a duas entradas tal como segue (em terminologia americana, por facilidade): Esta forma de apresentar o Projecto em framework tem vanta- ! gens significativas: - Sujeita os próprios autores do . , Projecto a uma grande disciplina; 1 - Impõe uma redacção sintética e leva a que se excluem do discurso divagações que, quantas vezes, não têm mais efeito que mascarar a debilidade lógica do próprio discurso; - E mais fácil ajuizar a suficiência das acções para, no contexto dos pressupostos, produzir os resultados ou sobre a medida em que os resultados - uma vez atingidos - são capazes de produzir o objectivo; - Permite uma apreensão global ou intuição de todo o Projecto que fica fixado, objectivado e calendarizado, desde a orçamentação das actividades - feita na coluna dos 0.V.I. - aos indicadores de sucesso - O.V.I. aos níveis do Purpose ' e dos Out-Puts - e aos documentos ou meios de verificação. Normalmente são vários os resultados que hão-de convergir para que um objectivo se considere atingido, assim como não é raro que um resultado seja produzido por mais que uma actividade. Para visualizar esta realidade os resultados e as actividades deverão ser enumeradas por forma a que ao resultado 1 correspondam as actividades 1.1 , 1..2, 1.3 etc. Torna-se assim mais fácil a apreensão do Projecto não só à entidade que, tendo fixado o objectivo, o deverá aprovar mas também a todos que serão chamados a participar na sua implementação. Não foi feita, até agora, qualquer referência ao nível dos grandes · objectivos ou do goal. A razão é simples: qualquer grande objectivo requer a execução não de um, mas de uma multiplicidade de Projectos. O nível do goal em relação a cada Projecto não é mais que um nível de referência em relação ao qual o purpose de cada um deve revestir-se de convergência ascendente. Efectivamente, à medida que 1

GOAL (G)

PURPOSE (P)

OUT-PUTS

(0)

IN-PUTS

(1)

---~1 GH •Ano li• N.0 617

GH •Ano li• N. 617

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nos investimos no esforço de análise necessário para o desenho de um Projecto, quase sempe concluímos que a complexidade da realidade é tal que obriga a deslocar para o nível do purpose ou mesmo do goal o que inicialmente situaríamos ao nível dos out-puts. Isto siginifica que a mudança que pretendemos exige, muitas vezes, não um m_!!s vários Projectos conver-

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babilidade de atingir o objectivo. No quadro seguinte, sem qualquer outra intenção ou aptidão, exemplificam-se as várias fases pelas quais poderá passar o desenho do descritivo ou narrative summary de um Projecto no âmbito desta problemática. O Projecto é, pois, dominado pelo nível do purpose e é dele q~e

r---------------------------' // (ler na vertical, coluna a coluna) 1.ª formul8çlo G p

Melhoria das condições do Serviço A ~.,,..,

para 85% da

~ média

serviço A

Redução da demora mécia de 14 para 12 dias, mantendo estável o número ele internados

1 - AumenlO de 50 para 70% do n. 0 de

inl8mados com estudo dlnico completo

2 - Aumer«ar de 3 para 4 o n. 0 de intervenções por dia

e por sala

2.. fonnul8çlo

3.• tormul8Çlo

Redução para 85% da ocupa- Redução da demora méçAo média do Serviço A dia do Serviço A ele 14

ReduçAo da demora média de> Aumento de 50 para 70% Serviço A de 14 para 12 do n.0 de internados dias oom estudo cHnico completo 1 - Aumentado de 50 para 70% 1 - Admissões urgentes no Serviço A controo n° de internados com estudo clínico completo ladas e menos ele 30% do total 2 - Aumentado ele 3 para 4 o 2 - Organização do processo clínico defin.0 de intervenções por dia e por sala nida e respeitada .

1.1 - Instituir controlo mé-

1.1 - Definir critérios

dico das admissões urgentes reconhecidos para as admissões urgentes e · 1.2 .:.. Definir o conteúdo ml- pó-los em vigor 1.2 - Validar as clecinimo do processo do doente a internar por admissão nor- sões de admissão urnormal , gente controlando a aplicação dos critérios definidos 2.1 - Constituir equipa 1.3 - Impedir o interna· mento ele doentes cujo pro- para estudo e proposta cesso não respeite o ele normalização do conconteúdo mlnimo teúdo mlnimo do prodefinido cesso cllnico 2.1 - Elaborar e pOr em vigor 2.2 - Validar as decia escala ele distribuiçao sões ele admissão dos tempos operatt> normal face ao con. rios aos cirurgiões teúdo minimo do prodo Serviço cesso clinico 2.2 - Definir e pôr em vigor o protocolo da cedência

dos tempos operatórios abibuldos 2.3 - Controlar diariamente a hort\ inicio e a hora fim do trabalho operaório e a duração das invetigações ,

gentes. Referiu-se atrás, para o efeito de realçar a importância dos pressupostos, que para reduzir um excessiva percentagem de ocupação (ccpurpose») não basta que n in-puts produzam a redução da demora média . («out-puts»). Na linha de reflexão---: que agora se expõe há-de concluir-se que a multidependência da redução da demora média melhor a situará como goal ou mesmo como upel'.-goal do que como out-put e não deverá hesitar-se em desdobrar um Projecto sempre que daí resulte maior domínio da realidade ou seja mais concretizada a enunciação das actiyidades requeridas e maior a pro10

recebe a sua definição. Se os out-puts produzidos, conjugados com a verificação dos pressupostos aceites, são suficientes para produzir o purpose, o sucesso do Projecto verificou-se cabalmente, seja qual for o seu impacto ao nível do goal. Pode mesmo acontecer que esse impacto seja nulo, o que se verifica nos casos em que um Projecto - necessário · embora para atingir o ccgoal» e por isso mesmo decidido - só produz efeitos em conjunção com outros ainda não implementados. Um Projecto que atinge o seu purpose representa, pois, êxito para o seu gestor mas é, só por si, insuficiente para

L A R

afirmar sucesso do top-manager ou dos gestores da instituição, porque esta só se modifica quando um ou vários Projectos conjugados produzem impacto positivo ao nível do goal. E desta verificação derivam consequências, entre as quais resultam as seguintes: - _a instituição defende a sua especificidade perante as restantes a sua coerência e a sua unidade na'" medida em que é ,capaz de uma multiplicidade de Projectos aptos para, em conjunção, Jhe imprimirem movlmentQ no-sentido-da cóncl"etização dos . fins ou, como também se diz, da realização da sua missão; - o sucesso do «top-managers» ou gestores da Instituição exige-se e mede-se a esse nível; é pois pouco adequado que eles próprios se constituam em gestores de Projectos. O que, tipicamente, lhes compete é criar condições para que outros gestores a5sumam e possam ter êxito nessa tarefa, ou seja, os poderes de gestão devem repartir-se na Instituição adequadamente aos seus Proejctos, sem atropeelos e sem invasões. As observações que aqui ficam circunscrevem-se à opcção e, sobretudo ao desenho ou concepção do Projecto, e, naturalmente, não esgotam, nem pretendem esgotar mas apenas introduzir, a temática abordada. É porém, óbvio que no ciclo do Projecto se incluem a implementação ou execução, a, avaliação e a revisão ou re-desenho do próprio Projecto. As reflexões expostas são igualmente válidas para a fase do re-desenho do Projecto e este deve conter os indicadores e os meios com base nos quais se deve proceder à sua avaliação. A temática que fica excluída é, pois, a da implementação que inclui a análise de factibilidade e por ela se inicia. o

,,.,

A EXPANSAQ DE SE,RVIÇOS COMO OBSTACULO A DIVERSIFICAÇÃO Situação da Hemodiálise em Portugal * POR ARMÉNIO JOSÉ PEREIRA * *

1. QUADRO -EVOLUTIVO.

HISTÓRICO-

studos epidemiológicos efectuados em diversos países indicam, e a realidade demonstra-o cabalmente, que em cada ano surgem cerca de 40 a 50 novos doentes por cada milhão de habitantes no grupo etário de 5-60 anos. Portugal não é uma excepção. Em cada ano surgem entre nós cerca de 500 novos doentes no estadio terminal da doença e que, se não forem sujeitos a um tratamento imediato, perderão a vida, impossibilitados que estão de eliminarem do organismo os produtos tóxicos e restabelecerem o equilíbrio ácido-base. O método de tratamento mais vulgarmente usado é a hemodiálise, acompanhado por restrições rigorosas na ingestão de líquidos, dieta controlada e uso abundante de drogas. A hemodiálise significa para o indivíduo a entrada num modo de vida novo, artificial · e prolongado, penoso e frustrante, que exige uma participação activa e caracterizado por uma sucessão

• Comunicação apresentada no I Seminário Nacional sobre Economia da Saúde :.... ENSP - Lisboa-Março 1984

de «stress» físicos e psíquicos e uma atmosfera de ameaça permanente à sua existência. Hemodiálise significa a ligação do indivíduo a uma aparelhagem complexa e sofisticada durante 4 a 5 horas e 3 vezes por semana. Mais ou menos 600 a 1000 horas anuais de dependência à máquina, à equipa assistencial e ao Centro. 2. EVOLUÇÃO ESTATÍSTICA

Insuficiência Renal Crónica (1.R.C.) atinge apenas uma parcela diminuta da população - 40 I 50 novos doentes por ano, por cada milhão de habitantes, é a média europeia. Em 1965, de acordo com a EDTA havia na ·Europa 160 doentes em diálise. O quadro seguinte dá-nos a evolução desde essa data.

Um melhor conhecimento da doença, uma rápida evolução nos equipamentos, a introdução de novos métodos de acesso vascular e uma maior afectação de recursos ao seu tratamento estão na base dos aumentos verificados. O número de doentes em tratamento por cada milhão de habitantes mais que duplicou entre 1975 e 1982, como nos mostra o quadro seguinte para um grupo de países europeus. Para Portugal, na última coluna, a situação é ainda mais evidente, resultado do esforço dos últimos anos. Este grupo de sete países representa só por si cerca de 78 o/o dos doentes em tratamento constantes dos registos de EDTA. E no entanto é somente a partir de 1960 que se prolonga a vida dos insuficientes renais, na fase termi-

QUADRO 1 EVOLUÇÃO DA INSUFICIÊNCIA RENAL CRÓNICA NA EUROPA (doentes tratados)

ANO 1965 1971 N. 160

1975 1

718)

2218)

1980

1982

34215 44914 67412

78300

1976

1978 1

* * Administrador Hospitalar - Hos-

pital de Santa Cruz - Carnaxide-Lisboa GH •Ano li • N.0 6 17

GH•Ano ll•N.0 617

Fonte: EDTA. XI e XIII Relatórios 1980 e 1982

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QUADRO Ili PERCENTAGEM DE SOBREVIVÊNCIA DOS DOENTES DE ACORDO COM OS MÉTODOS DE TRATAMENTO Fonte: EDTA. X Relatório. 1979.

QUADRO li NÚMERO DE DOENTES EM TRA· TAMENTO POR CADA MILHÃO DE HABITANTES: EM 31 DE DEZEMBRO DE 1975 e 1982 •

1975

19s2

8. (/)

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100

o PAÍSES

Fr.

RFA.

NL.

SP.

UK.

FONTE: XIII relatório. EDTA 1982

nal, graças a uma máquina estando o nome do americana Scribner ligado a esta etapa capital da medicina. Antes, todos os doentes morriam. Em 1966 Cimino e Brescia desenvolveram unia fístula arteriovenosa como via de ligação do doente ao rim artificial. Trata-se de um cordão pulsátil, formado pela união de uma arteriola saída da artéria radial a uma veia do antebraço; nesse cordão introduzem-~e duas agulhas em que terminam as tubuladuras de entrada e saída do sangue. Este novo método melhorou as condições de comodidade e higiene, evitando alguns problemas psicológicos originados pelo «shunt» de Scribner. Os factores psicológicos são determinantes na adaptação do doente ao rim artificial. Mas a realidade tão frustrante e constringente das sessões de diálise com duração indefinida, torna-se difícil de suportar, exigindo uma permanente esperança na transplantação · que evite o suicídio do doente. O enxerto ou transplantação, quando realizado com sucesso, é o único método que permite uma reabilitação quase integral, um corte com a máquina, um regresso à plena acti12

2ANOS

87,1

76,7

95,8

91,3

1 TRANSPL DADOR VIVO 1

92,3

88,8

1 TRANSPL Rlll CADÁVER 1

83,3

77,4

1 DIÁLISE HOSPITALAR

300

250

1ANOS

vidade, com óptima integração no meio social. A evolução tecnológica da última década, permite já que a hemodiálise possa ser feita no âmbito de unidades centrais, periféricas e satélites, em regime de auto-diálise e em diálise domiciliária, com todo o apoio à distância. Os custos exorbitantes que o tratamento absorve, levaram a que, na convergência de descobertas recentes nos campos médico, químico e industrial, outras alternativas surgissem. Entre elas, salienta-se a Diálise Peritoneal Contínua Ambulatória, usando o peritoneu como membrana natural e utilizada já por um elevado número de doentes, sobretudo na Inglaterra e Suíça onde o seu número não cessa de aumentar. Os métodos de tratamento não podem ser escolhidos arbitrariamente. Dependem dos meios que a política assistencial colocou ao dispôr e os resultados da investigação médica e psicológica a que o doente é sujeito após a descompensação provocada por afecção renal. Delimitando parâmetros de saúde mental, maturidade afectiva, ní-

vel intelectual e respectivo quadro clínico, a investigação permite uma avaliação do doente que, aliando a segurança e maturidade ou vulnerabilidade e dependência a re. quisitos habitacionais e familiares, possibilitará a escolha do método de ·tratamento a seguir. Para além das opções económicas e clínicas estão questões relacionadas com taxas de sobrevivência e de reabilitação, diferentes em cada método. A probabilidade de vida a longo prazo é fundamental para o doente. O quadro Ili mostra-nos as diferentes percentagens de sobrevivência de acordo com o método de tratamento. Competência técnica e capacidade económica são as duas condicionantes principais na resolução da l.R~C. (Insuficiência Renal Crónica). O tratamento, pelos recursos técnicos e económicos que exige, tem de ser enquadrado no campo mais vasto e complexo que é o da política global de saúde. As prioridades assistenciais determinam a opção e o uso a fazer das verbas contidas no «envelope» saúde e das verbas do Produto Nacional que a ele se destinam. Sendo o tratamento da IRC caro, é necessário saber, num balanço custo-benefício, qual a parte que a sociedade pode suportar. Clarificado este ponto torna-s·e imperativo aplicar as verbas disponíveis num programa da máxima eficácia, diversificando as modalidades de tratamento e distribuindo-as harmoniosamente por toda a geografia, de acordo com a densidade populacional, evitando distorções e centralização. A descentralização e diversificação dos métodos de tratamento, quer em unidades satélites, auto-diálise ·ou diálise domiciliária, oferecem indiscutíveis vantagens de economia e comodidade, permitindo adaptar o horário de tratamento à vida social do doente. Um programa de diálise à escala de um país atinge a máxima eficácia, quando acompanhado de um programa paralelo de transplantação GH •Ano li• N.0 6 17

1DIÁLISE DOMICILIÁRIA

renal, tendo como objectivo a estabilização do número de doentes em ~tratamento.

· O quadro seguinte mostra-nos o peso de cada método de tratamento no conjunto dos países da EDTA. A situação de Portugal indica-nos o muito que ainda nos falta para acompanharmos a actual evolução da Europa, constituindo a diálise hospitalar o método de tratamento quase exclusivo. 3. A SITUAÇÃO EM PORTUGAL

Insuficiência dos meios instalados tem sido o aspecto dominante desta questão no nosso

3ANOS

69,1

88,4

86,4 73,4

5ANOS

10ANOS

53,2

35,6

55,6

71,2

58,1

44,2

1 1

mento da IRC em Portugal: com a criação de novos centros tornou-se possível uma assistência integral no nosso País.

País. A partir de 1966 foram surgindo nos hospitais centrais unidades de Hemodiálise, calculando-se existirem em 1975 cerca de 70 doentes em tratamento. A insuficiência dos meios então instalados e a extensão do direito à saúde através da assistência no estrangeiro levaram a Espanha inúmeros doentes, país onde havia uma ca. pacidade disponível. Os encargos eram porém bastante elevados, a qualidade dos serviços por vezes bastante duvidosa e a situação social dos doentes insustentável. Em Outubro de 1979 surge uma nova e importante etapa no trata-

QUADRO IV DISTRI BUI ÇAO ~E RC EN TU A L DO S DO EN TES PO R MÉ TOD O DE TR ATAME NTO EM 1980 E 1982

4. O INVESTIMENTO PRIVADO E A EXPANSÃO DOS CENTROS.

arantida que foi a assistência do Estado ao tratamento da doença e assegurados os meios financeiros, os capitais privados afluiram abundantemente perante a ·previsão de um lucro enorme e seguro, a afluência constante de novos doentes e a incapacidade certa e pressentida de resposta por parte dos serviços de saúde. O investimento privado, grande.mente apoiado pelos fornecedores de equipamentos e materiais de consumo, orienta-se para a criação de uma rede de centros de hemodiálise, inicialmente centralizados nas grandes zonas urbanas e a pouco e pouco atingindo todo o litoral e zona norte, ou seja, os grandes centros populacionais. QUADRO V

CENTROS DE HEMODIÁLISE EXISTENTES EM PORTUGAL

1980

ANOS

60,2

18,4

1l · 6 '

.1 1

4 ' 1

Al8riores a 79 1!81 1981 1982 1983 Joio 1984

TOTAL 13 16 ·21 28 36 37

OFICIAIS PRIVADOS 7 6 8 8 12 9 18 10 13 23 14 23

Fonte: recolha do autor. ..

1982 59,9

1 6 '4

9,9

4,7

o. o. HO SP. T. RE NA L o. DOMI C. PERI TO M 1I AL PO RTU GAL 1983

95,

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FONTE: ED TA. XI E XIII RE LATÓRIOS . 1980 E 1982 POR TUGAL: RECO LHA DO AUT OR

GH•Ano ll•N.0 6 1 7

0 ,5

Um dos aspectos positivos foi a cobertura de grande parte da população abrangida, permitindo a sobrevivência a um maior número de doentes, evitando o oneroso transporte para deslocações e mesmo o número de doentes deslocados. Paralelamente, a formação de meios humanos capazes de operarem com os sofisticados equipamentos e a delicadeza no trato a este tipo de doente e doença, apesar de, na sua maioria, pertencerem já a centros oficiais. Os serviços oficiais não fariam 13

DIST RIB UI ÇÃO TER RI TOR IAL DOS CE NT ROS DE HEMO DIÁLI SE

melhor, atendendo à rapidez com que a expansão se deu e o aproveitamento dos escassos recursos humanos profissionalmente aptos que foi efectuada. O interior e a zona sul, as áreas menos populosas, continuam sem apoio e os doentes terão de se deslocar aos centros mais próximos, com evidente prejuízo para o seu modo de vida habitual. A rápida evolução verificada coloca-nos numa posição intermédia entre os países da Europa quanto ao número de centros por cada milhão de habitantes, como nos mostra o quadro VI. QUADRO VI

clareza e suficiência. A qualidade do tratamento e o apoio médico é deixado ao critério dos centros. A assistência social e psicológica é deficiente e os profissionais existentes enfermam de uma preparação empírica e não apoiada. Uma política de informação ao doente não foi concretizada, o mesmo acontecendo para os medicamentos e meios auxiliares de diagnóstico e terapêutica. À expansão efectuada não correspondeu assim uma -perspectiva ou política a médio prazo pelos serviços oficiais. E aqui, médio prazo serão apenas 2 ou 3 anos. Uma única forma de tratamento, precisamente a mais dispendiosa em meios humanos, materiais e financeiros, está implementada: a · hemodiálise. A diversificação de métodos é, pois, fundamental. As entidades pagadoras pagam por cada sessão de hemodiálise o mesmo que há alguns anos atrás. Como poderão os investimentos privados manter uma elevada taxa de rentabilidade? Diminuir a qualidade do tratamento, utilizando materiais de qualidade inferior, logo de menor custo, utilizando apenas o mínimo necessário e varrer com tudo o que na sua perspectiva seja supérfluo? Ao doente, o utilizador deste serviço de qualidade mínima resta apenas, contrariado, sujeitar-se. Não existem normas nem fiscalização que sejam moralizadoras e razoáveis em casos semelhantes.

BRAGA NÇ A ( 1 ) PORTO ( 7) VI LA REAL ( 1 ) BRAGA (1) VISEU ( 2) AVE I RO (2 ) COIMBRA (5 ) CASTELO BRAN CO ( 1) LEIRIA (1) SANTARtM ( 1 ) LISBOA (9 )

1982. NÚMERO DE CENTROS POR. MILHÃO DE HABITANTES •Itália ..................................... 6.3 • Grécia .................................. 5.5 •Suíça ................................... 4.9 •Espanha .............................. 4.7 •Alemanha ............................ 4.6 • Noruega .............................. 4.1 •Suécia ................................. 3.7 •França ......................... .,....... 3.7 •Holanda ............................... 3.3 • Áustria ................... ~ ............. 3.2 •Portugal ............................... 2.2

SET ÜBAL ( 2 ) FARO (1 )

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FONTE: EDTA.Xlll Relatório. 1982 Segundo dados de recolha directa, Portugal possuía em 1982 já 2.8 Centros por milhão/hab. e 3.7 em 1983. A expansão rápida que ·o investimento privado operou foi canalizada apenas para uma das várias formas de tratamento: a hemodiálise. Paralelamente com a expansão surgju a evidente falta de estruturas de apoio económico, social, fiscalizador. Estas são as·sequelas que obviamente teriam que surgir, pois as estruturas privadas, viradas essencialmente para o lucro, ape. nas realizam o essencial. No caso da IRC tudo o que está para além do tratamento é quase tão importante como este. O apoio hospitalar é deficiente ou nulo nalguns casos. A segurança social e o apoio financeiro ·também não primam pela 14

5~ ALGUNS ELEMENTOS NOVOS

ESTE quadro sombrio p~ra o investimento privado surgem alguns elementos novos. A crise actual, que a expansão provocou e a ausência de um programa integrado apenas tem vindo a agravar, agudiza-se com .a hipótese de reutilizar materiais ; «<;iisposable». De facto alguns centros, porventura mais audazes, têm vindo a reutilizar elementos, · tornando· · assim rriais rentável o , se,rviço que prestàm. Porém, ,est.a norma não é ainda seguida ·pela ·- generalidade, GH •Ano li• N.0 6/ 7

GH •Ano li• N.0 6/ 7

mas apenas por 5 centros, embora de grandes dimensões. Médicos, enfermeiros, técnicos, doentes e entidades pagadoras divergem de forma irredutível na questão. Pode-se ou não reutilizar elementos disposable em condições devidas? Quem quer a reutilização? Quantas vezes reutilizar um filtro? Como proceder e qual o método e controlo? Quais os perigos para o doente? Como pagar cada sessão. com filtros reutilizáveis? Quais os problemas psicológicos? Apenas algumas das questões. p investimento privado não pode auferir um lucro satisfatório nas presentes condições. Os serviços oficiais não podem pagar. Logo o problema é essencialmente económico. Como elemento novo surge a aquisição de centros privados de capital nacional por uma emprea multinacional americana, largamente implantada nos E.U.A. e Europa, dominando a prestação de serviços neste campo, e reutilizando em larga escala os filtros para hemodiálise: A curto prazo a alternativa reside em: Ou reutilizar, ou aumentar o valor de cada diálise, ou vender aos americanqs. Apesar de existirem instrumentos legais e operaéionais há já alguns anos e de a situação estar claramente definida, a inércia dos serviços oficiais obviou ao aparecimento de outras alternativas. O investimento privado atraiu e mobilizou todos os recursos humanos existentes. ·Raros são hoje os profissionais não associados aos centros . extra-hospitalares ou deles : directores ou colaboradores. ·

mento representa sem diminuir a oferta e o nível aceitável, numa época de escassez de recursos? A resposta, mesmo em países que dispõem de serviços de saúde bem organizados, com fortes recursos técnicos, humanos e financeiros, não tem sido fácil. Em Portugal, · devido às características do sistema de saúde, a sua solução mostra-se bem mais difícil. numero de doentes aflui constantemente e dos cerca de 70 e>Çistentes em 1975 evolu ímo~ para:

1981 ···································· 982 1982 .................................... 1305 1983 ···································· 1580 Utilizando alguns pressupostos que se têm mantido válidos em termos europeus, poderemos calcular a evolução previsível para os próximos anos, mantendo inalterável o contingente populacional (1 O milhões de habitantes): - Em cada ano afluirão cerca de 50 novos doentes por cada milhão de habitantes. - A taxa global de mortalidade dos doentes em tratamento é de 10% em cada .ano. - Os novos doentes entrados no programa de diálise sofrem uma taxa de 10°/o de mortalidade, independentemente da troca global acima mencionada. ou seja 01+1 = D, + 0,9ND1+1- O, 1(Dt + ND1+1)

6. A QUESTÃO FUNDAM'2NTAL

1.984 ....... :............................ 1827 1985 .................................... 2050 1.986 ..................................... 2250

ar~ além do ajustamento e dis~ P tribuição harmoniosa . da

A total dependência do País em

red~

equipamentos e produtos de conde centros de hemodiálise no País sumo, o domínio exercido no mar{privados e oficiais) das r~lações que estabelecerão e dos apoiôs cado por um reduzido número de sociais e económicos aos doentes; empresas, a inflaçã9 e a desvaloíização do escudo conduziram .a uma questão- se levanta; em térmos rriais·gerais e preocUPél!'ltes,,e . _·esta grave situação. No plano ecooomico, os custos dos produtos no que poderá sintetizar-se do se.guinte 'modo: como fazer face ào mercado tem apoiado de forma volumoso_ encargo que o trataclara ~. expansão da hemodiálise 15

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QUADRO VIII EVOLUÇÃO DOS CUSTOS DE FILTROS PARA HEMODIÁLISE

como forma exclusiva de tratamento. A nível de custos quase que caminhamos de forma inversa da Europa. A D.P.C.A. que tem alcançado uma expansão evidente devido à independência que proporciona mas também ao seu baixo custo é actualmente entre nós o método de tratamento mais caro. A solução usada como dialisador aumentou de forma brusca várias vezes no mesmo ano, .sofrendo apenas uma significativa diminuição com a quebra do monopólio que detinha no mercado. Os dois quadros seguinte~ mostram-nos a evolução dos dois produtos fundamentais no tratamento da doença: os filtros para hemodi.álise e a solução para D.P.C.A.

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Enquànto o custo unitário dos filtros para hemodiálise se tem mantido constante ao longo de 4 anos sofrendo mesmo um pequeno decréscimo, os custos da solução para D.P.C.A. quase que duplicaram.

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QUADRO IX EVOLUÇÃO DOS CUSTOS DA SOLUÇÃO PARA D.P.C.A. 80000

Analisam-se aqui os cust.Os tendo em referência uma unidade hospitalar que tende a adquirir o melhor dentro dos preços mais baixos. Vejamos em relação à mesma unidade hospitalar como a evolução dos custos ·modificou a estrutura dos métodos de tratamento. Trata-se do custo anual de cada doente.

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40000

Método

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Hemodiálise 1 260 000$00 1 185 000$00 CAP.O. ............ . 716 000$00 1 231 000$00

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Anos

1981

1982

1983

Em 30.01 .82 Em 30.1 :tp

custo previsível

Sem uma intervenção eficaz .a nível de mecado fornecedor de produtos dificilmente se conseguirá uma estabilidade e controlo dos mesmos de: forma a programar GH • Ano li • N.0 6I 7

GH •Ano li• N.0 6/7

acções sem a interferência exterior. E dificilmente se conseguirá aquilo que é igualmente essencial: produzir entre nós um número crescente de produtos até agora importados a peso de ouro, como as soluções para D.P.C.A., permitindo assim a vulgarização a preços convenientes deste método de tratamento. A transplantação renal nos centros que oficialmente foram criados em 1980 não tem significado, .ape:sar das enormes expectativas que foram criadas aos doentes canqidatos. Os obstáculos à efectivação de ·um programa de transplantação e a presente situação parecem .não deixar antever um dinamismo que permita· estabelecer um ponto:-de equilíbrio óptimo, isto é, c0nsegt1ir

igualar o número de doentes surgidos anualmente aos que saem por morte oµ cura a médio ou longo

praio. · ..:

Portugal ácupâ àí'nda ··uma posiçã.o modesta entré os países europeus, como·se pode obsérvar peio quàdro seguinte: · · · ·· . " . · : '_ · . QUADRO ~ x · ·..,

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1982 • NÚMERO DE TRANSPLANTAÇÕES • Inglaterra . 1 095 •Alemanha . 1 036 • França . 834 "·Espanha . 367 • Suécia. 233 • Holanda . 269 .. Noruega . :i 05 98 • Israel 1. •Grécia . 47 • Portugal . 26

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19.6 16.9 . . .. :· 15.6 _ . 9.9· 28.1_ 19.2 25.6 25.8

5.1 2 .7

Fonte: EDTA. Relatório de 1982. , : . 17

Centrando-nos quase exclusivamente na hemodiálise, atingiremos custos insuportáveis. No actual contexto económico manter tal situação origina um gasto inútil. Diminuir a oferta será condenar à morte doentes que não encontram lugar nos centros de hemodiálise.

A solução seguida nos países da Europa reside num programa de diálise/transplantação, com diversificação das formas de diálise, nomeadamente domiciliária, autodiálise e C.A.P.D., sempre que as condições de habitação adequada, acompanhamento familiar, capacidade e responsabilidade estejam reunidas. Um programa integrado de diálise/transplantação baseado na experiência já obtida e na possibilidade de cada centro realizar cerca de 40 transplantações/ ano, como é vulgar nos países da Europa, permitirá a médio prazo contemplar com enxerto cerca de 600 doentes, com os benefícios daí decorrentes e reduzir os gastos com a proliferação de postos de hemodiálise que a afluência de novos doentes iria provocar. Um programa intensivo de transplantação poupará em cada 5 ano.s o custo total de 1 ano de tratamento em hemodiálise, nas actuais condições cerca de 3 milhões de contos, o equivalente à construção de 2 novos hospitais de 500 camas. Estes são elementos que há muito constituem a base de elaboração de propostas para o apoio a um programa integrado. De acordo com a Lusotransplante, Associação que coordena os Centros de Histocompatibilidade, no seu relatório de 1983, existem 51 6 candidatos a uma transplantação dos quais 359 em lista activa. As 133 transplantações realizadas nos últimos 4 anos têm tido taxas de rejeição idênticas às europeias. São porém insuficientes, apesar do enorme e meritório esforço desenvolvido. 18

PLANEAR E APOIAR AS ALTERNATIVAS

capacidade efectiva que os seviços de saúde têm para porem em prática as alternativas, exige um apoio e coordenação a nível nacional. Os esforços isolados esbarram a todo o momento com a inércia geral, falta de apoio organizacional e financeiro, perdendo-se uma ocasião séria de efectivar um programa integrado de diálise/transplantação que aponte metas ambiciosas. A disponibilidade de rins para transplantação é um dos grandes obstáculos a vencer. De facto, na maioria dos, países, o número de candidatos é sempre superior aos rins disponíveis, ficando os resultados aquém dos esperados. Os poderes públicos e o corpo médico têm, porém, o dever de ultrapassar este obstáculo e incentivar uma actividade de enorme importância como a transplantação.

RESUMO

elos elevados recursos financeiros que mobiliza, pela delicadeza do tratamento, pela forma peculiar como se expandiu, pelas polémicas que levanta e pelas alternativas que deveriam existir já e ainda não existem, é a Insuficiência Renal Crónica, ou doença renal no seu estadio terminal, um problema que afecta de forma diversa toda a comunidade. Importa discutir as alternativas à hemodiálise, como a D.P.C.A. , diálise domiciliária e transplantação renal, métodos mais económicos, seguros e desejados. Dos 3 milhões de contos actualmente dispendidos, uma verba, seguramente importante, poderia ser poupada e desviada para outros sectores prioritários. Acreditamos mesmo que as poupanças de um programa integrado e dinâmico permitiriam construir dois hospitais distritais de 500 camas no período de 5 anos.

Tal programa integrado necessitaria do empenho e apoio dos poderes públicos a um programa intensivo de transplantações, para além da definição de uma política assistencial aos doentes renais e o número a tratar nas diversas modalidades. E, claro, a criação de um organismo central capaz de dinamizar e coordenar o programa em todas as suas variantes, estabelecendo os mecanismos necessários à instalação de uma rotina. D

ALGUMAS SIGLAS UTILIZADAS C.A.P.D. - CONTINUOUS AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS ou Diálise Peritoneal Continua Ambulatória D.P.C.A. E.D.T.A. - EUROPEAN DIALYSIS AND TRANSPLANT ASSOCIATION ou Associação Europeia de Diálise e Transplantação. l.R.C. - Insuficiente Renal Crónico.

BIBLIOGRAFIA DAUSSET, Jean - L'Assoclatlon Hemodlalyse-Transplantatlon Perrnet d'Économlser Chaque Année· le Prlx d'un bõpltal. La Nouvelle Pressa Médicale. Paris. 4(6) 8 Fev. 1975. pp. 391-2. DOUGLAS, A. A. - The Costa of Kldney transplantatlon and Hemodlalysls. Transp. Proc. London. 5(1043). 1973. EUROPEAN . DIALYSIS AND TRANSPLANT ASSOCIATION Combined Report on Regular Dialysis and Transplantation in Europa. Londres 10-11-13. 1979. 1980. 1982. Proceedings. Londres. Volume 7. 1979. PLISKIN, Joseph S. et ai. - Hemodlalysls. Projectlng Future Bed Needs. Computers and Biomedical Research, New York, 9. 1976, pp. 317-36. SCHIPPERS, H. M. A. et ai. - Cost comparlson hemodlalysls and Renal Transplantatlon. Tissue Antigens. 7,86. 1976. ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE DOENTES RENAIS. Revista Neframea. Todos os números. PEREIRA, Arménio - Transplantação Renal. Organização de um Centro ENSP. XI CAH. 1982. GH • Ano li • N..0 617

hemoportugal ' /mad .-

. , . equipamento e acessor1os para: hemodiálise • diálise peritonea l plasmaferese • cirurgia card io-torácica F:~co~r~n~e~c~e:rn~o~s~:--~==-~~-:;~ (Curry Cabra l e sª-· Marta) . . de Lisboa ' tais civis Hospi a

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Sociedade de Material de Apoio à Diálise, Lda.

Av. da República, 83 - 7. 0 l 000 Lisboa

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ORGANIZAÇAO DE

PROPOSTA DE UM SERVIÇO HOSPITALAR INTEGRADO DE ALIMENTAÇÃO E DIETÉTICA Por Emílio Peres*

1. SITUAÇÃO ALIMENTAR EM HOSPITAIS PORTUGUESES INDA está por avaliar de forma completa e rigorosa qual a situação da alimentação corrente e da dietética terapêutica em hospitais portugueses. No entanto uma análise qualitativa permite considerá-la nuito deficiente. De facto, em 1984, nenhum hospital distrital e nem todos os centrais possuem sequer serviços organizados de alimentação e dietética. A comida é de má qualidade gastrotécnica e gastronómicamente deplorável; são frequentes as toxi-infecções e as intoxicações alimentares. Grande parte das dietas servidas são inadequadas para o doente a que se destinam. Para tal concorrem vários factores: prescrição inexistente ou incorrectamente formulada; deficiente ou inexistente cálclulo nutricional; inconstância da sua composição e desajustamento gastrotécnico (por falta de pessoal técnico supervisor, ignorância do pessoal de copa e cozinha, vigilância aleatória da distribuição e d.e consumos reais) ; incapacidade médica para verificar resultados. Falta um formulário dietético nacional elaborado em modernas bases científicas e técnicas e que atenda aos nossos factores culturais e económicos; e falta o seu desenvolvimento local, tendo em conta a natureza do meio que o hospital assiste.

• Chefe de Serviço de Endocrinologia do Hospital de S. João, do Porto. Encarregado da Regência da Cadeira de Alimentação Racional do Curso Superior de Nutricionismo da Universidade do Porto. Gestor do Curso de Dietética da Escola Técnica dos Serviços de Saúde do Porto. 20

Os custos com a alimentação são excessivamente elevados em termos absolutos e mais ainda considerando a inadequação e má qualidade do que é servido. Para tal concorrem: cálculo incorrecto de capitações, degradação de géneros durante a armazenagem, confecção esbanjadora, grande desperdício de comida pronta, dissipação de energia, má gestão de pessoal e inconsequências e fraudes no aprovisionamento e ao longo da sequência alimentar. Para esta situação lamentável concorre o posicionamento cultural de médicos e enfermeiros centrado no diagnóstico de patologias e na intervenção terapêutica medicamentosa e instrumentada. Concorre igualmente o posicionamento dos administradores hospitalares, muito mais sensíveis às questões financeiras do que à gestão económica e à qualidade dos serviços prestados. A má qualidade da alimentação em hospitais, seja de pessoal, seja de doentes, não é exclusivamente portuguesa. Estudos referidos ao final da década de 70 revelaram que na Europa Ocidental ela era muito má, má ou medíocre em 80 a 85°/o dos hospitais, quando se consideravam os seguintes parâmetros: adequação alimentar e nutricional, qualidade higio-sanitária, gastrotécnica e gastronómica e custos. No entanto, nos últimos 3 a 5 anos, a situação tem melhorado acentuada e aceleradamente em muitos países. Merece citação especial o que se passa na Suécia e Dinamarca, restringindo-nos a exemplos europeus ocidentais, após o início da criação ou reestruturação dos serviços de alimentação e dietética e do enquadramer.tc funcional de nutricionistas e dietistas. Em 1983, a situação alimentar e dietética nos hospitais desses países só era deficiente em 45 a 50°/o dos casos.

2. CAUSAS IMPORTANTES DA SITUAÇÃO ALIMENTAR DEFICIENTE EM HOSPITAIS

Quanto a meios logísticos a) Cozinhas velhas, ou novas mas mal programadas; equipamento desajustado para uma culinária desejável e sadia e grande delapidador de energia. b) Meios impróprios de distribuição de comida pronta, que não se adaptam à organização arquitectural e funcional da instituição, nem ao modo de confecção. c) Copas carecidas de condições higiénicas, de meios para tratamento de refeições, alimentos soltos e baixela, e de circui- _ tos lógicos.

Quanto a géneros alimentares: a) Aprovisionamento desajustado à formação correcta e variada de ementas; muitas vezes, fraudulenta. b) Verificação de qualidade _ e quantidades inconsequente, deficiente ou inexistente. c) Armazenagem em condições impróprias. d) Manipulação de gé-

Quanto a pessoal da sequência alimentar: a) Falta de nutricionistas e dietistas funcionalmente integrados. b) lmpreparação técnica de cozinheiros, auxiliares de cozinha, pessoal de armazém, transporte e copa; por vezes número insuficiente de pessoal nestas tarefas. c) Indefinição de competências e responsabilidades dos intervenientes administrativos, técnicos e auxiliares na sequência alimentar; de facto, ou há grupos independentes de profissionais que interferem cumulativa e contraproducentemente em áreas afins não delimitadas, ou há serviços ou simulacros de serviços sem um organograma claro; em conseneros, confecção culinária, transporte e distribuição de refeições em moldes deficientes. GH •Aro li • N.º 6 1 7

quenc1a, a operacionalidade e o rendimento da sequência alimentar são reduzidos, e são ambíguas e difusas a hierarquização do pessoal e as suas relações, do que resulta diluição de responsabilidades. d) Falta, ou é esporádica e defeituosa a ligação com o doente, do que resulta não haver supervisionamento das refeições servidas a cada um e desconhece-se o que é efectivamente servido, como é aceite, quanto é comido e como resulta.

Quanto a rigor e fundamento da requisição de dietas e refeições: a) Não é avaliado o perfil nutricional de cada internado e dos utentes dos refeitórios; desconhece-se a capitação acertada em cada momento da _população hospitalar; ignoram-se as susceptibilidades alimentares e a gastrqtecnia adequada a cada um. b) E deficiente ou nula a preparação de médicos e enfermeiros quanto às questões da alimentação normal e da dietoterapia. c) As prescrições dietéticas são imprecisas, quase sempre só por menção do nome genérico, e, muitas vezes, até inadequadas ao fim terapêufü:o em vista.

3. NATUREZA DAS DEFICIÊNCIAS ALIMENTARES MAIS COMUNS EM HOSPITAIS

Quanto à ração energética: O cálculo do fornecimento calórico, quando é feito, baseia-se em capitações «médias», ainda em uso desde os tempos em que perfil do doente hospitalar diferia muito do actual. Levam à preparação globalmente excedentária de comida. De facto é imprescindível ajustar o volume do distribuído às necessiGH •Ano li• N.0 6/7

dades globais da população a servir. Para isso, impõe-se avaliar a intervalos curtos as necessidades calóricas dessa população, atendendo à idade, sexo, estatura, estado nutricional, patologia, etc. Por outro lado, é indispensável, sob a óptica da alimentação racional e da dietoterapia aplicada, que a ração individual se ajuste às necessidades de cada um. Há pois que atentar nos elementos atrás referidos e em outros mais específicos, próprios de queimados, infectados, traumatizados crâneo-encefálicos, convalescentes, depauperados e emagrecidos, obe; sos acamados, dialisados, etc. E necessário acabar com a ração igual para todos. O desajustamento actual entre a energia ingerida e necessária leva a situações impróprias para um hospital: fome e sobrealimentação, gastos contraproducentes de co-mida e custos elevados com a alimentação; estes ainda mais se elevam quando o utente rejeita parte ou a totalidade do serviço, o que é muitíssimo frequente.

Para além das questões de sobrenutrição, subnutrição e desequilíbrio nutricional, verificáveis caso a caso, têm relevância algumas carências sistemáticas de nutrimentos resultantes das condições de armazenagem, do modo de confecção, do tempo gasto na distribuição de alimentos cozinhados e da própria organização de ementas no_hospital: de facto são comuns as carências de vitamina C, 82 e A, de cálcio, de alguns nutrimentos como magnésio e zinco, de complantix, proteínas e água. Em polo oposto, são frequentes os excessos de gorduras e sódio, e pontuais, os de proteínas e outros nutrimentos.

Quanto a alimentos, gastrotecnia e. modo de servir

A este respeito, a situação actual caracteriza-se por: a) reduzida variedade de ementas; b) confecção culinária pouco cuidada e negligente quanto a aceitabilidade; c) desconhecimento das preferências alimentares e das exigências gastrotécnicas de doentes e pessoal; d) distribuição de refeições morQuanto aos demais componen- nas, frias ou «passadas»; e) engates da ração nutricional nos repetidos na distribuição de dietas terapêuticas; f) maneira de A situação antes descrita reper- servir e baixelas desencantadoras. cute-se de igual forma sobre o Para obviar estes defeitos, infornecimento desajustado de ma- teressa contemplar: a necessidade cro e micronutrimentos. Se a glo- de inquirir hábitos e preferências balidade da comida servida for- alimentares caso a caso e a possinece, no geral, nutrimentos em bilidade de os satisfazer quanto excesso, de facto, a ração real- · possível; a importância de conhemente comida peca por excesso ou cer a eficácia da mastigação, a por defeito. tolerância digestiva, o ritmo defecaAo desconhecimento do perfil tório, etc., para que a escolha de nutricional de cada um e das ne- alimentos e a gastrotecnia se adapcessidades nutricionais que o tem às necessidades; a formulação caracterizam, soma-se o facto de de ementas o mais possível persocada doente poder comer ou não nalizadas (por exemplo através da que lhe é distribuído e de poder adopção de refeições por compoacrescentar ou substituir no todo nentes); o apuramento da gastroou em parte a refeição hospitalar nomia; o ajustamento cuidado dos com comida que recebe do exterior métodos de distribuição ao tamanho e morfologia do hospital e ao ou que compra dentro do hospital. 21

dia alimentar num hospital custa cerca de duas vezes mais do que seria preciso e cerca de vez e meia mais do que o necessário para uma boa qualidade e para uma adequa,ção nutricional correcta. 4. Proposta de organização integrada de um serviço de alimentação e dietética

4.1. Feito o levantamento sucinto da muito má situação alimentar em hospitais portugueses, debrucemo-nos sobre o modo de melhorar e rendibilizar. Podemos tomar como base as experiências bem sucedidas na Dinamarca, Hungria, Suécia, e Estados Unidos, ter em consideração as recomendações de organismos técnicos e profissionais franceses e americanos, e w adaptar umas e outras à nossa > 1;; realidade. ~ No entanto, para criar uma base ~ conceituai antes de formularmos a < proposta, será útil respigarmos ai© gumas afirmações de autoridades na matéria. menta o que leva à falsa vantagem «Preparar e servir comida a uma de aquisição de géneros «similacomunidade hospitalar é uma res» de menos preço. São exagrande operação que requer muito gerados os índices de deterioração pessoal e muitos equipamentos durante a armazenagem (estima(Davidson, S.1979). dos em 5 a 15% do valor do «Alimentação sadia, agradável e adquirido), de desperdício de alihigiénica, dietoretapia moderna, rimentos e nutrimentos durante a gorosa e eficaz, e custos compenpreparação e a confecção (só no sadores exigem que se criem nos que corresponde à parte perdida hospitais uma só unidade orgânica com o amanho de géneros, o desque integre todos os agentes impliperdício atinge 20 a 30°/o do peso cados na alimentação e na dietéconsignado à cozinha, e de comida tica» (Mary, Y. 1983). pronta e não distribuida ou rejei· «Em cada hospital deve haver tada pelos utentes 40°/o do peso um responsável por todas as confeccionado). Reconhecem-se operações relacionadas com a aligrandes perdas de energia com mentação e nutrição e pela superaparelhagem de cozinha desperdivisão de todo o pessoal interveçadora ou mal manejada e com niente» (platt & Col. 1963). · reaquecimento de comida nas co«O problema ainda hoje mais pas. Falta a necessária gestão de importante da assistência hospipessoal e uma racionalização de talar é o desconhecimento das métodos em toda a sequência alinecessidades nutricionais e das mentar. possibilidades de intervenção dieA consequência directa é que o w

ci:

número e complexidade das refeições a servir; a necessidade do pessoal de cozinha e copa receberem preparação e treino em dietética e restauração colectiva. Em consequência da situação actual, os doentes podem não receber ou não consumir no todo ou em parte a dieta prescrita, parte importante da terapêutica; podem aproveitar o que querem, rejeitar o que não apreciam ou toda a refeição e substituí-la ou acrescentá-la com alimentos recebidos do exterior; podem, portanto, comer certo ou errado, podem sofrer moralmente, desenvolver repulsa pelo hospital e, desse modo, interferirem no curso da doença e do tratamento. Resulta de toqo o exposto desperdício substancial de alimentos cozinhados e de pão e custos muito elevados sem benefícios directos. 22

Quanto a horários

São muito incorrectos em todos os hospitais. Intervalos desiguais entre refeições e longo tempo entre a última refeição de um dia e o primeiro almoço do dia seguinte; de facto, o geral dos doentes recebe a totalidade da sua ração diária, em 9 das 24 horas. Verifica-se grande desatenção de copeiras, e do pessoal de enfermagem quando a ele compete a responsabilidade da distribuição de comida a horas especiais; pelo cumprimento de horários. A situação é particularmente grave em serviços de urgência e para com doentes alimentados por sonda. Em consequência, o doente socorre-se de alimentos seus para cear; passa um período do dia sobrealimentado em oposição a longas horas em autofagia proteica, e, eventualmente, em hipoglicé-

mia absoluta ou relativa; sofre frequentemente de perturbações digestivas e de alterações do trânsito intestinal. Quanto aos cuidados higio-sanitários

Faltam-nos meios humanos e materiais para verificação de qualidade e para inspecção sanitária consequente de alimentos, quer na recepção, quer no momento de ch~garem à área de confecção. E infrequente ou inexistente a análise parasitológica, bacteriológica, micológica e toxicológica de géneros e de refeições prontas ao saírem da cozinha e no prato do utente. Faltam condições para fornecer comida estéril a doentes em alto ris.co de sobreinfecção. Vários factores concorrem para esses elevados custos; falta uma contabilidade de custos por nutriGH •Ano li• N.0 6 1 7

t . 1

GH •Ano li • N.0 6 17

toterápica e a falta de verificação do que de facto é servido» (passmore, R. 1970). Nos E.U.A. «Aterosclerose e doença coronária isquémica ocasionam mais um terço dos dias perdidos e das reformas que ocasionavam ainda há poucos anos atrás. Como 6 em cada 1O causas de doença podem imputar-se à nutrição, os nutricionistas jogam um papel de excepcional importância na prevenção da doença. A acção dos nutricionistas nos serviços de saúde deve ser encarada como factor de redução de custos com saúde e segurança social» (Seidel, M.C. 1983). Os E.U.A. dispõem já de um técnico de alimentãção -e nutrição por cada 4500 habitantes. Em propor - o Portugal deveria dispor de 2200 nutricionistas e dietistas. De facto, dispomos de 200 nutricionistas, a maior parte sem trabalho· na saúde, e de menos de 100 dietistas alguns deles desempregados. (Com base no American Dietetic Associacion, 1983). 4.2-A área da nutrição clínica, ou seja, da alimentação ajustada ao doente e da dietética terapêutica, constitui parte integrante dos cuidados terapêuticos . . Constitui um território negro dos nossos cuidados hospitalares, e de muitos países, que urge remediar. Resulta de os médicos, com a sua formação actual, não po~suirem competência em tal área. E .possível remediar essa deficiência actuando já a três níveis: a) desenvolver e sistemati,zar a preparação académica de estudantes de medicina em nutrição e alimentação humanas e em nutrição clínica; b) formar e treinar especialistas hospitalares de vários ramos, proporcionando-lhes aptidões específicas em nutrição clínica; c) integrar nutricionistas na área clínica de intervenção e avaliação terapêuticas 23

para responderem a questões específicas de nutrição clínica. Ao mesmo tempo é indispensável fornecer alimentação e, mais ainda, dietas terapêuticas com o mesmo rigor com que se fornece medicação. No entanto, médicos, enfermeiros e farmacêuticos não garantem a qualidade e adequação da ração alimentar correcta ou da dieta prescrita, nem o rigor da sua distribuição e uso. Também não conhecem gastos, idiossincrasias e condicionantes alimentares especiais dos doentes. É necessário integrar dietistas na sequência alimentar e para actuarem junto do internado. Cada hospital carece de um serviço de alimentação e dietética bem apetrechado e guarnecido com profissionais competentes e treinados, organizado e dimensionado para o tipo e tamanho do hospital e para a complexidade dos serviços que presta. A direcçao dos serviços de· alimentação e dietética cabe a um nutricionista com formação, treino e experiência para o efeito. A sequência alimentar no hospital (inspecçáo da qualidade dos géneros adquiridos, armazena~ gem, preparação de alimentos e confecção culinária, distribuição de comida pelos serviços de acção médica e pelos refeitórios, entrega ao utente em conformidade com o necessário ou o prescrito, verificação de aceitabilidade e consumo, análise de qualidade de refeições distribuídas) é da responsabilidade do director, bem como as demais· áreas de actividade e responsabilidade do serviço. São elas: cálculo de rendibilidade de aquisições e estudo da sua adequação nutricional, programação e planificação de compras, análise de custos e correçcão de desvios, formulação de dietas e de ementas, investigação, administração e formação de pessoal, apoio aos serviços clínicos 24

ll~

em nutrição clínica, educação dietética e alimentar de doentes e pessoal. O serviço de alimentação, dietética é plenamente responsabilizado pela restauração colectiva do hospital. Depende directamente da direcção do hospital. Articula-se funcionalmente com todos os outros serviços. Competências e responsabilidades dentro do serviço de alimentação e dietética são 'Claras e expressas num organograma explícito, este pensado em função do tipo e tamanho da instituição. A articulação para fora, do serviço globalmente considerado e do seu pessoal é objecto de explicitação clara. A dotação quanto a meios e pessoal varia de acordo com a complexidade das funções exigidas e com as disponibilidades do hospital; deve ser objecto de revisão periódica e sempre que haja mudança das exigências a que responder. 4.4 - São de três tipos os grandes objectivos de um serviço integrado de alimentação e dietética. Em planos administrativos e de gestão: gerir custos correctamente. Reduzir encargos em termos absolutos em simultâneo com a melhoria de qualidade alimentar, adequação nutricional e dotação do serviço com meios humanos qualificados e necessários. Eliminar a situação actual no que respeita a diluição de responsabilidades, pela adopção de um organograma claro, que defina competências e responsabilidades de cada membro do serviço e que aclare o seu relacionamento pela prática alimentar no hospital e pela colaboração na área da nutrição clínica. Fique bem claro, que um serviço de alimentação e dietética não se confunde com um conglomerado de funções (aprovisionamento,

confecção de culinária, análise de custos, etc.) e de pessoal (dietistas, copeiras, pessoal de cozinha etc.) que dêm resposta a questões parcelares da restauração hospitalar e que respondam a centros diversos de decisão. Em plano nutricional: fazer da alimentação de cada doente um componente do programa interdisciplinar e interprofissional de tratamento. Anular a agressão suplementar produzida pela comida deficiente, melhorar a aceitação do hospital pelo doente e pelo meio social e concorrer para beneficiar o tónus afectivo dos internados, ajudando o curso da doença e reduzindo tempos de internamento. Promover o aconselhamento alimentar e assim, contribuir para a prevenção primária e secundária da doença e para a melhoria dos índices sanitários; quando é o caso, ensinar um regime terapêutico dietético. Promover a investigação profissional e dietetoterápica: Nutrir e alimentar correctamente o pessoal. Em plano higio-sanitário: eliminar os riscos de toxi-infecções e de intoxicações alimentares e de propagação de doenças infecciosas transmissíveis. Cumprir a exigência de comida estéril, necessária para doentes em risco de sobre-infecção.

__.. 1

4.5 - Os efectivos humanos de um serviço de alimentação e dietética variam conforme a extensão e complexidade das tarefas. Esquematicamente são os seguintes: a) 1 director, nutricionista a templo completo, ou a tempo parcial quando possa acumular outras funções no serviço. b) 1 ou mais nutricionistas a quem compete: avaliar o perfil nutricionista da população servida e calcular as suas necessidades alimentares globais .e as particularidades das rações individuais; colaGH •Ano 11• N.0 6 / 7

borar com o corpo médico na área de nutrição clínica, tendo como ·objectivos prioritários definir, planear e acompanhar a intervenção nutricional e verificar a eficácia dos cuidados alimentares e dietéticas; prestar o aconselhamento alimentar e o ensino dietético a doentes internados e de consulta; desenvolver (ou criar e desenvolver) um formulário dietético adaptado ao hospital e à comunidade que o procura, e que regularize e simplifique as operações de prescrição_ e de confecção; actuar na formaçao do pessoal do serviço de alimentação e dietética e na formação em nutrição e alimentação do restante pessoal hospitalar; implementar a verificação de qualidade ao longo da sequência alimentar. Os efectivos variam com o volume de aconselhamento em consulta externa e com a importância relativa das várias especialidades; cresce quando é grande o peso de doentes metabólicos, cardiovasculares, -digestivos, infantis e idosos. Para o internamento, a necessidade média é de 1 nutricionista para cada 200 camas. c) Vários dietistas a quem compete: inquirir gostos, preferências, estado de mastigação, tolerância digestiva, alergias alimentares ~ outras particularidades que condicionam a adesão do doente à dieta; transformar prescrições dietéticas em ementas; supervisionar a confeeção de alimentos e preparação culinária; acompanhar a distribuição de refeições, cbnferir a sua composição e avaliar graus de aceitabilidade e consumo; actuar na fonnação do pessoal de serviço de alimentação e dietética. O efectivo deve corresponder a 1 por cada 150 camas, ae qual há que acrescentar o número exigido pela complexidade de trabalh~ nas cozinhas de dietas. Em média um hospital· central e um hospital de GH •Ano li• N.0 6 17

tamanho médio precisa de um dietista por cada 100 cam?ts. d) Trabalhadores de armazém ~ do sistema de distribuição de refeições por serviço; eventualmente, de : transportes, cargas e descargas, de câmaras frigoríficas e de manutenção de equipamentos. O efectivo depende do sistema de distribuição, do programa ·de compras, da sistematização log~s tica do hospital e do recurso ou nao a terceiros para manutenção de. equipamentos. -e) 1 cozinheiro-chefe com formação e treino em dietética e restauração colectiva, e com a respons!1bilidade pelas áreas de preparaçao de alimentos e de confecção culinária. Cozinheiros, ajudantes e auxiliares. O efectivo depende sobretudo do sistema de preparação e confecção: para distribuição imediata ou diferida; depende também do apetrechamento, sobretudo na área de preparação, e da oomplexidade das cozinhas de dietas. f) Copeiras com formação e tr~i no em dietética e restauraçao colectiva. o efeetivo depende do apetrechamento das copas (tipo de baixela, métodos de lavagem, sistema de empratamento). ~epend~ também da necessidade 1mperat1va de as copas estarem guarnecidas ~m pessoal próprio durante.º penod? do dia em que são servi.das refe~ ções com horário racional (d1- ferente, portanto do actual) e de haver durante as 24 horas, copas de se~iço para distribuição d~ _alimentação por sonda e de refe1çoes em . horários especiais. g) o serviço de alimentação e dietética dispõe ainda de pessoal administrativo~ de secretaria e, eventualmente, de infonnática. Admite-se que as análises d!3 qualidade higio-sanitária se realizem nos serviços de análises pelo

que a verificação de qualidade de alimentos não requer outro pessoal para além· dos nutricionistas em exercício. Também se admite que contabmdade analítica e processamento de dados relativos -a existências e seus movimentos se realizem em serviços hospitalares de informática. No entanto, a introdução de um microcomputador no serviço de alimentação e dietética, programado para cálculos de dietas e gestão de existências, liberta dietistas para o seu trabalho técnico e poupa pessoal administrativo ede secretaria. . CONCLUSÃO

A .alimentação corrente e dietética em hospitais sofre actualmente de múltiplos defeitos, desde elevados custos improdutivos até inade- · qu~ção. de dietas pres?ritas. E possível e necessário melhorar progressivamente a situação actual tendo em vista que a alimentação' ajustada ao doente e a dietética terapêutica constituem parte integrante dos cuidados de tratamento. Alimentação e dietética formulados em termos científicos e técnicos modernos, responde às exigências terapêuticas actuais e beneficia directa e indirectamente a situação financeira dos hospitais. Para o efeito, é indispensável criar serviços integrados de alimentação e dietética, competentes, organizados e responsáveis, apetrechados com meios humanos e materiais próprios e necessários, que dêem resposta conveniente a todas as questões de restauração colectiva em hospitais e que integrem todos os agentes implicados na alimentação e dietética, desde a verificação da qualidade de géneros adquiridos até à avaliação da repercussão dietética nos doentes._ ·

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IMPORTÂNCIA DA INFORMAÇÃO SOCIAL PARA A GESTAO HOSPITALAR POR M.ª ALICE VIOLANTE* I M.ª DA CONCEIÇÃO NEVES DOS SANTOS **

1. P. M. PRODUCTS (MONITORIZAÇÃO DE PRESSÕES)

o aceitarmos o convite da Ivone e da equipa de colegas dos Hospitais da Universidade de Coimbra para darmos o nosso contributo nestas jon i2 , das* tratando o tema de inte~ ~·::-. · ção do Serviço Social na Gestão Hospitalar fizemo-lo no meio do entusiasmo que temos vivido na Maternidade dos H.U.C., onde estamos a dar os primeiros, difíceis e criativos passos para a implementação do sistema de informação para a gestão que o Departamento de Gestão Financeira nos Serviços de Saúde está a implementar, como experiência piloto, nesta altura, em cerca de 20 hospitais centrais e distritais portugueses. Hesitámos muito em pôr de pé, o desafio que esta comunicação significa para nós, mas se como afirmou o Professor Adriano Monteiro no 1.º Seminário de Comunicação Social para técnicos de saúde, que teve lugar no passado dia 28 de Março aqui, em Coimbra, podemos dizer que «Só existe aquilo que comunicamos» então vamos tentar pôr em comum, aquilo que é para nós, hoje, a gestão hospitalar e como entendemos o Serviço Social no hospital.

PRÓTESES VASCULARES -

EQUIPAMENTOS DE DOPPLER VASCULAR

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QUADRO - 1 O HOSPITAL É UM CONSÓRCIO DE EMPRESAS PRESTADOR DE CUIDADOS DIFERENCIADOS DE SAÚDE

Assistente Social Administradora Hospitalar - Maternidade Dr. Daniel de Matos HUC - Coimbra

27BOOEIRAS - PORTUGAL

*Jornadas de Serviço Social Coimbra - Abril - 1984 GH •Ano· li• N.0 617

Este consórcio de empresas faz parte da rede de prestação de cuidados de saúde e constitui o subsistema de prestação de cuidados diferenciados. 27

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1 1

QUADRO - 2

QUADRO - 3 ORGANIZAÇÃO SISTÉMICA DA GESTÃO HOSPITALAR

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CENTRO DE RESPONSABILIDADE

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UTENTE TRIADO POR OUTRO SUBSISTEMA DE SAÚDE

,,...

RELATÓRIO DE PRODUTIVIDADE

GRUPOS DE

~...._.._.DIAGNÓSTICOS

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REVISAO DE UTILIZAÇÃO -'------------....u~- ....._J~---1 DO HOSPITAL

GESTÃO POR EXCEPCÃO

TRANSFERIDO

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URGÊNCIA

Na Maternidade dos H.U.C., que constitui por si só, uma área de gestão hospitalar, identificámos os seguintes centros de responsabilidade: - Serviço de urgência, serviço de consulta externa, serviço de internamento de patologia obstétrica, serviço de internamento de cirurgia, serviço de interna-· mento de puérperas 1, serviço de internamento de puérperas li, serviço de internamento de neonatologia, sala de partos, bloco de operatório, serviço social, esterilização, E.T.E. de cardiotocografia, E.T.E. de ecografia, serviços de alimentação, serviços de tratamento de roupas, serviços de apoio e vigilância, serviços de transportes - e.o., central telefónica, serviços administrativos, administração.

'' li

O hospital é um subsistema de prestação de cuidados diferenciados de saúde.

A aplicação da teoria sistémica às organizações hospitalares tem como princípios orientadores os seguintes: 1. Organização do hospital por centros de responsabilidade; 2. Análise da produtividade por centros de responsabilidade; 28

Por centro de responsabilidade entende-se uma unidade autónoma caracterizada por possuir: Instalações físicas próprias; pessoal próprio; produção própria; um só responsável.

3. Estabelecimento de grupos homogéneos de diagnóstico; 4. Revisão da utilização do hospital por centros de responsabilidade; 5. Gestão por excepção; 6. Evolução tendencial para uma organização matricial do hospital. GH •Ano li• N. 0 6/7

Os relatórios de produtividade são elaborados de acordo com normas nacionais definidas pelo D.G.F.S.S., e tem presentemente como objectivo: 1. Análise de produção: dias de internamento;doentes tratados; N.º de ·exames efectuados; N.º de Kg de roupa tratada; N.º de refeições; etc. 2. Análise de distribuição da carga horária de trabalho por grupo profissional: médico; enfermagem; técnico; outro. 3. Déterminação dos consumos directos por centros de responsabilidade. 4. Determinação dos custos directos por unidade de medida. 5. Permitir a elaboração de orçamentos por centros de responsabilidade. GH •Ano li • N.0 6/7

A necessidade de objectivar, a qualidade dos serviços prestados, levou à introdução de factores de ponderação de cuidados prestados. Assim , desenvolveu-se uma técnica de ponderação objectiva de cuidados, que levou à concertação de grupos de diagnósticos homogéneos, a que correspondem níveis idênticos de custos hospitalares. Paralelamente desenvolveu-se uma técnica de revisão de utilização dos Hospitais, a qual tem por objectivo determinar os dias apropriados de internamento hospitalar e inventariar as razões determinantes dos dias inapropriados de internamento. A conjugação destas três técnicas de gestão: - ,Relatórios de produtividade; - Grupos de diagnóstico homogéneos; - Revisão de utilização dos hospitais, vem permitir à gestão hospitalar o controlo efectivo da sua produção, por centro de custo e, a institucionalização de uma técnica de gestão por excepção, ou seja, por análise e correcção dos desvios verificados, face aos valores previamente definidos como padrão. O FUTURO... Já hoje se vislumbra que o desenvolvimento natural da organização hospitalar, após a consolidação da fase sistémica hierarquico-funcional, será a substituição deste tipo de estrutura por outra, de tipo matricial, que é ·a que, teoricamente, melhor se adapta à realidade sistémica. Neste momento, nos EUA há três hospitais piloto em que se está a ensaiar um tipo de funcionamento de acordo com a estrutura matricial, ou seja, os recursos 29

QUADRO - 4

HUMANIZAÇÃO

Assinando

ti '

SERVIÇO SOCIAL NO HOSPITAL

TORNAR MAIS EFICIENTE A UTILIZAÇÃO DO HOSPITAL

PROBLEMA MOTIVADO PELA SITUA· ÇÃO DE DOEN· ÇA

INTERACÇÃO NA EQUIPA MULTIDISCI· PLINAR DO SERVIÇO

ESTRUTURA

TRATAMENTO

receberá regularmente a única revista especializada nas modernas técnicas de gestão da saúde. '

DIAGNÓSTICO . PRECOCE DA SITUAÇÃO SOCIAL DO UTENTE

PROBLEMA EXTRA SI· TUAÇÃO DE DOENÇA

,--------------------------->§ · humanos e materiais disponíveis no hospital, são organizados de acordo com as necessidades directas de prestação de cuidados aos utentes. Teremos então o hospital à medida de cada um.

Envie, acompanhado da respectiva importância (em cheque ou vale postal), à ordem de

O SERVIÇO ~OCIAL NA ORGANIZAÇAO HOSPITALAR Qual a importância do Serviço Social numa organização hospitalar como a que acabámos de referir e que se encontra em fase de experiência piloto, em cerca de vinte hospitais distritais e centrais portugueses? A l.T.A.S. estabelece como objectivos globais do Serviço Social nos serviços prestadores de cuidados diferenciados os seguintes: 1. Ajuda directa no plano psico-social 2. Articulação utente - comunidade 3. Contribuição para incentivar a humanização do hospital. 30

o o

GH •Ano li• N. 0 6/7

Serviço de Assinaturas Rua José Magro, Lote 4-T 1300 LISBOA

----·----

Tratar-se-à, pois, de uma actividade com as seguintes características: 1 - Repartida por diversos centros de responsabilidade 2 - Pretende uma apropriada utilização dos recursos hospitalares 3 - Interfere activamente no ciclo de Horwitz.

REVISTA DA PSS<X»C){) PORTIJGUESA

ADMINISTRADORES

HOSPITALARES

Leia regularmente em <<Gesreflexões Hospitalar>> tão acerca das novas ideias e

QUADRO 5

CICLO ECONÓMICO DA DOENÇA E DA FALTA DE SAÚDE (Horwitz)

Doença ou saúde deficiente

técnicas da organização, gestão e tecnologia dos serviços de saúde. Ler <<Gestão Hospitalar>> co,n tribuirá para o aperfeiçoamento, valorização e motivação dos profissionais de saúde numa perspectiva integrada e eficiente. Para assinar <<Gestão Hospitalar>> preencha e envie pelo correio, o Boletim anexo.

Grandes despesas em serviços médicos curativos

Falta de iniciativa e/ou

Pequenas despesas. com a saúde pública e medicinalpreventiva

quebra moral

Meio ambiente mal saneado

Educação insuficiente, habitação deficiente, nutrição deficiente

Baixos rendimentos individuais e familiares

Produção baixa de mercadorias e serviços

Preencha o seu Boletim de Assinatura anual. Envie já pelo correio. -----· -------------------------,~

BOLETIM DE ASSINATURAS PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL (4 NÚMEROS) CONTINENTE E ILHAS........ ............................ ESC. 750 ESTRANGEIRO.. .............. .............................. . US$15.00

SERVIÇO 'DE ASSINATURAS RUA JOSÉ MAGRO, LOTE 4-T 1300 LISBOA TEL. 633471

1"O~ 1·~ o

NOTA: 1. A falta de saúde e a pobreza têm relação directa: quanto mais pobre mais doente, quanto mais doente mais pobre.

2. Saúde (O.M.S.) é um estado de completo bem estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença, ou enfermidade.

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• Desejo assinar a Revista «Gestão Hospitalar,, • Solicito factura pró-forma

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INSTITUIÇÃO CARGO

HABILITAÇÕES ACADÉMICAS

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CÓD. POSTAL

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ASSINATURA OU CARIMBO

PARA A GESTÃO HOSPITALAR E DE ACORDO COM O TRABALHO SOBRE «!~FORMAÇÃO SOCIAL, RELEVANTE PARA A GESTAO HOSPITALAR» APRESENTADO POR UM GRUPO DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES NAS «V JORNADAS DE ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR», DA «FICHA SOCIAL» - DOCUMENTO BASE DE APOIO LOGÍSTICO UTILIZADO PELOS TÉCNICOS DO SERVIÇO SOCIAL, OBTER-SE-IA A SEGUINTE INFORMAÇÃO PARA A GESTÃO: 1 - 'N. º de «casos sociais» atendidos 2 - % de casos sociais na clientela hospitalar 3 - Utilização inadequada de serviços de internamento 4 - Tipologia de casos sociais GH •Ano li• N.º 617

5 - N. º de colocações de casos sociais 6 - Tipos de colocação de casos sociais Este tipo de informação, não ponderada, pode dar um aspecto distorcido da realidade da produtividade dos técnicos de serviço social, pelo que se torna necessário introduzir coeficientes de ponderação que permitam, de facto, medir a ocupação real dos t~cnicos por tipo de produção. Talvez os ccgrupos de diagnósticos homogéneos» a estabelecer a nível nacional tragam a chave da solução deste problema de objectivação de produtividade, se se vier a verificar que a cada grupo corresponde um tipo de intervenção social ou talvez se tenha que aplicar a técnica de determinação de grupos de 31

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CHEFE DE SERVlÇQ HOSPITALAR (Letra B) REGIME DE TRABAlHO

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ADMINISTRAOORES HOSPITALARES

36H +50 % a) 46lXl$

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ASSISTENTE HOSPITALAR (Letra O) REGIME DE TRABALHO

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87670$

87970$

a) Recebem apenas 90 o/o de acréscimo I Interno do InterComplementar nato

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Abertos os concursos de ingresso para: IX C.A.H. Um ano de atraso-X C.A.H. - Um ano de atraso - XI

C.A.H. - Sem atraso. Ao atraso da abertura dos concursos soma-se o atraso na sua conclusão e na no-

Campanha de Colaboração como Surdo

Quando lhe mostrarem este cartão , está a ser pedida a sua ajuda.

Secretariado Nacional de Reabilitacão ,

meação dos candidatos. 3. Movimento fora das normas da carreira O não cumprimento do disposto do D.L. 101 /80, de 8 de Maio, tem tido como consequência que alguns administradores hospital~ res ocupam, actualmente, lugares diferentes daqueles em que foram colocados por concurso. Atenta a real necessidade de alguns serviços centrais disporem de profissionais com formação específica em administração hospitalar e existindo mecanismos legais que o permitem, não pode o seu recrutamento, fazer-se ao abrigo das mais variadas O QUE FALTA FAZER Os lugares de quadro único são suficientes para a integração de todos os administradores até ao XI li C.A.H. inclusive. Importa rever os quadros dos hospitais, de molde a fazê-los coincidir com os do quadro único, sob pena de serem insuficientes, já, para os administradores existentes, e para as necessidades reconhecidas dos serviços. Abrir concurso de ingresso para o XII C.A.H. (10 meses de atraso) e para o XIII a diplomar em Julho.

figuras (requisição, destacamento, «empréstimo»), à custa do desguarnecimento dos estabelecimentos hospitalares e à revelia das normas da carreira ou por simples interesses pessoais. Impõe-se a tomada de medidas moralizadoras neste campo, repondo a legalidade e assegurando a igualdade de condições para todos os profissionais.

4. Do atrás exposto resulta evidente a necessidade de revisão da carreira de administração hospitalar que permita ultrapassar as omissões ou erros do actual diploma orgânico, garantido a rapidez processual desejada, a flexibilidade da carreira e a sua cabal dignificação. Considera a APAH que tal revisão deve, necessariamente, ter em conta a opinião dos administradores hospitalares pelo que, desde já, expressa a sua pretensão de ser consultada, previamente à aprovação do diploma.

ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES, 20 de Junho de 1984.

O critério de selecção dos temas tratados neste JORNAL consiste, essencialmente, no Interesse que possam vir a ter para desenvolvimento e publlcação na própria Reylsta. São, assim, benvlndos pequenos relatos e notícias relativos a experiências em curso ou a quaisquer eventos de Interesse geral. Na secção ccPubllcações Recebidas» noticiaremos criticamente as obras de que seja enviado gratuitamente um exemplar, e que farão parte da biblioteca da APAH que se está a constituir.

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CARREIRA DE ADMINISTRAÇAO HOSPITALAR . ,.,,.,

PARA QUANDO A TOMADA DE MEDIDAS MORALIZADORAS?

8-7-85 a Direcção da A.P.A.H. enviou ao Sr. Director Geral do Departamento de Recursos Humanos de Saúde, a carta que se transcreve:

"Em reunião do passado dia 3, a Direcção da APAH procedeu à avaliação dos problemas pendentes na gestão da CAH, e deliberou sugirír uma reunião urgente com V. Exª ao constatar que as anomalias verificadas há precisamente um ano sw mantêm ou foram acrescidas. Em Junho do ano passado, em documento entregue a Sua Excelência o Ministro da Saúde declaramos que "ª dignidade própria de profissionais confrontados diariamente com as conhecidas dificuldades de gestão dos hospitais não se compadece nem com o imobiliosmo ou lentidão dos aparelhos administraitvos de que dependem nem com situações lesivas e discriminatórias dentro dos ho$pitais». Na audiência que a seguir nos foi concedida fomos bem claros ao declarar que não seria com esta Direcção que a APAH ultrapassaria os limites normais de actuação própria de uma associação profissional, portanto tendo em vista sempre os interesses comuns da Carreira e dos hospitais onde trabalham os seus Associados. Não poderemos ser acusados de desvio a essa conduta assumida, e sempre pocuramos um relacionamento com os orgãos de tutela em tudo o que deva ser semelhante entre «pes· soas de bem». Mas no momento actual não podemos deixar de vir expressar a V. Exª de que entre as palavras e a prática tem vindo a alargar-se o fosso anterior, o que nos obriga a denunciar que a situação presente dos Administradores Hospitalares Portugueses é sem dú-

vida bem pior do que sucedia no ano passado. Se sempre Sua Excelência o Ministro, tal como V. Exª, têm declarado da utilidade que representará para o País a dignificação e o progresso da CAH, falemos claro e avalie-se de prática do Ministério da Saúde no prosseguimento dessa meta. Sem deixar de reconhecer as dificuldades que o País atravessa, embora sem responsabilidades imputáveis aos Administradores Hospitalares que tudo têm feito dentro da respectiva esfera de acção para as atenuar, sem sectarismos, falemos claro que as medidas esperadas na resolução dos seus problemas eram e são possíveis nas circunstâncias nacionais reconhecidamente restritivas, e não contribuiriam para o seu agravamento, quiçá viriam no caminho de as ajudar a ultrapassar. Tal como o consenso dos Administradores Hospitalares Portugueses obtido em Assembleias Gerais realizadas no estrito cumprimento dos Estatutos desta APAH, que transmitimos a V. Exª, e de quem ouvimos afirmação de pleno acordo. Como em Junho do ano findo, os Administradores Hospitalares Portugueses não se sentem independentes de qualquer espírito corporativista, mas não podem continuar a aceitar em silêncio o imobilismo que mantém situações anacrónicas, e que passamos a exemplificar: 1. Resulta claramente da alínea b) do nº 1 do art° 16º

do D.L. 101 / 80, de 8 de Maio, que compete ao ORHS ccefectuar o levantamento das necessidades do País em adminstradores hospitalares, em colaboração com a ENSP e os demais serviços do M. S. interessados.,, . O não cumprimento desta norma basilar continua a acumular prejuízos para ·a CAH e para os hospitais, dificilmente compreensíveis. Sem esse levantamento não será previsível a correcta revisão do quadro único, dos quadros hospitalares e a quantificação de necessidades de futura formação de mais AH. 2. Do atrasado da publicação do quadro único em vigor, de consequentes despachos provisórios de nomeação e do regime de contratos à tarefa imposto aos AH recentemente formados, resulta necessariamente o atraso na abertura dos concursos de ingresso, e nomeações que embora seguidas de exercício de facto de funções de gestão nos hospitais não contam na contagem de tempo par aprogressão na CAH, tal como sucede presentemente com cerca de 80 AH.

ma legal que regula a carreira de enfermagem, a acrescer ao que regulou a carreira médica, agravou a calamitosa situação de injustiça, e desigualdade de tratamento dos AH no que respeita a vencimentos. Por imperativo legal (N. º 3 do Art. 0 9. º do D. R. 30/ 77, de 20 de Maio) é imposto aos AH o regime de tempo exclusivo ou exclusividade de funções sem qualqub.. acréscimo de vencimento.

O n. º 4 do Art. º 8. º do mesmo D. R. 30/ 77, de 20

de Maio) estabelece que são devidas aos membros dos conselhos de gerência remunerações acessórias mas só o diploma que regula a carreira médica contemplou a posição dos médicos nessa matéria (acréscimo de 40 por cento ou 50 por cento sobre os vencimentos). O mesmo regulamento das carreira smédicas (D. L. 310/ 82, de 3 de Agosto) dispõe que os médicos em funções de direcção e chefia ·de serviços percebem acréscimos de vencimentos de 1o por cento e 40 por cento. Solicitou-nos V. Ex.ª a designação de dois AH para Para ultrapassar este pro- rapidamente colaborarem na blema é urgente a publicaelaboração de projecto de diploma legal que contemção de disposição legal que considere tempo útil para . piasse os AH com remupassagem de nomeação neração acessória pelo reprovisória a definitiva o exergime de dedicação exclucício efectivo de cargos resiva, o que logo cumprimos. feridos na favela li anexa ao ATé ao presente desconhecemos qualquer iniciativa do D.L. 101 / 80, independentemente da formada nomeaDHR neste sentido. ção ou vínculo. 5. Prometeu-nos V. Ex.ª o 3. Dado não ter sido efecrápido descongelamento de tuado o levantamento das . lugares de ingresso para necessidades de. AH, conAH, pois nos foi alegado que só por mero lapso tal descordamos com V. Ex. ª que não fosse aberto concurso congelamento não foi efectinacional de acesso ao prevado em devido tempo. Do sente ano. Chega-nos con- . cumprimento de tal promestudo informações de que essa nada sabemos. se concurso vai ser aberto, a 6. O não cumprimento das seguir ao concurso institudisposições do O. L. 101 / 80, ou publicação de cional aberto para o NHCC. normas melhor adequadas, Porquê? continua a ter como canse4. A publicação de diplo3

• quência que continuam a haver AH a ocuparem lugares diferentes daqueles em que foram colocados por concurso. Para quando a tomada de medidas moralizadoras neste campo? Por tudo o exposto, não podemos deixar de apresentar a V. E.ª o nosso veemente protesto, do qual vamos dar conhecimento por cópias a todos os AH associados... O

ver nosso, de todos, insistir e investir no intercAmbio. As revistas recebidas são de inegável valor e demonstram o quanto a Administração Hospitalar está desenvolvida em Portugal. Terei imenso prazer em saber publicado nessa . revista meu despretensioso artigo «O modelo gerencial do Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas» já divulgado em VIDA HOSPITALAR. Pretendo, contudo, encaminhar, em breve, para a superior análise do eminente Director de GESTÃO HOSPITALAR, uma contribuição original versando sobre outro aspecto de Administração Hospitalar. De momento encerro com a certeza de que estamos iniciando um contacto frutífero que, inegavelmente, fecundará em corações generosos e terrenos férteis. Com meu afectuoso abra-

ço, a) Dr. Cláudio José A/1gayer»

É Possível Aumentar O Intercâmbio Com Os Nossos Colegas Brasileiros Do Dr. Cláudio José Allgayer, actual director Presidente do Grupo Hospitalar Conceição, CEP: 90.000 Porto Alegre - Rio Grande do Sul-Brasil, recebemos a seguinte carta:

«Of. 404 / 34 - Porto Alegre, 02 de Maio de 1984 Prezado Senhor: Sua correspond~ncia de 02 de Abril de 1984 voltou a alegrar-nos. Entendemos e manifestamos, novamente, nossa convicção de que é necessário estreitar, cada vez mais, os laços de cooperação entre os povos irmãos de Portugal e do Brasil, assim como das antigas colónias portuguesas emancipadas na última década. Somos, na verdade, uma cultura e temos as mesmas origens; os pontos que nos unem e as posições convergentes superam, em muito, eventuais e fugazes discordâncias. Por isso é de4

rúbricas, épocas do ano, sexos e grupos etários. n.º (Série M) é dedicado à problemática da selecção e formação dos entrevistados do INS, enquanto o n.º 6 (Série D) apresenta dados agrupados (1983) relativos às atitudes terapêuticas dos inquiridos, nomeadamente o recurso a meios complementares de diagnóstico, consultas médicas e internamento. O INS constitui importante instrumento na gestão e planeamento dos serviços prestadores de cuidados de saúde de todos os níveis, bem como da definição de políticas globais e sectoriais da saúde em Portugal. G. H. espera que os responsáveis, quer a nível de tutela quer ao nível dos serviços, saibam e queiram utilizar tão valioso auxiliar, não o reduzindo a mero suporte pontual de vontades individuais ou e.te jogos políticos mais ou menos eleitorais.

SUBSÍDIOS PARA A HISTÓRIA DA MATERNIDADE DR. ALFREDO DA COSTA

BOLETIM DO INQUÉRITO NACIONAL DE SAÚDE GH recebeu vários números do li Volume do Boletim do Inquérito Nacional de Saúde (INS) do Departamento de Estudos e Planeamento da Saúde contendo valiosas informações de carácter epidemiológico e sobre as despesas individuais com saúde. O N.º 3 (Série D) apresenta alguns dados relativos a 1983 no que respeita à incidência e prevalência de variadas patologias como, por exemplo, hepatite, varicela, diabetes, asma, epilepsia, etc. Do n. º 4 (também da Série D) consta o estudo das despesas individuais com saúde na área metropolitana de Lisboa (em 1983), nomeadamente a sua distribuição por

O Conselho de Gerência da Maternidade Dr. Alfredo da Costa teve a amabilidade de enviar a G.H. um exemplar da obra Subsídios para a História da Maternidade Dr. Alfredo da Costa, edição comemorativa do cinquentenário da M.A.C. (1932-1982). Obra completa sobre a M.A.C., os subsídios... constituem valioso repositório do que foi o passado da instituição, do que ela é hoje e de como se quer seja o futuro. Para além dos antecedentes históricos, de caracterização actual e de apresentação breve do seu plano director, esta obra contém ainda alguns dos discursos produzidos por ocasião das cerimónias do cinquentenário, bem como os poemas e fotografias das obras plásticas premiadas nos concursos artísticos que então se realizaram. A comemoração de eventos marcantes da vida dos hospitais constitÚi, sem dúvida, momento propício à reflexão e auto-análise institucionais, permitindo a cons-

ciencialização do que ficou para trás (construção da memória colectiva do hospital) e a visualização daquilo que será (estruturação e planeamento do devir). E, se tal não bast.asse, são esses momentos igualmente ideais para se estreitarem as ligações entre os hospitais e as romunidades que servem, aprofundando-se o mútuo conhecimento, dando conta das dificuldades e acidentes de percurso.. A prová-lo, estão as comemorações do cinquentenãrio da M.A.C. a qual, através do seu vasto e bem publicitado programa científico e cultural se deu a conhecer às populações que, preferencialmente, serve e a todo o País.

e e e e e ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ENGINEERING HOSPITALAR a) 22 de Março de 1985 Novo ((Hospital da Universidade de Coimbra» - visita guiada e debate Início da visita: 10.00 horas.

b) 4 de Junho de 1985 Mesa redonda sobre «Formação de pessoal de manutenção hospitalar» Às 10.00 horas, no anfiteatro do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, ém Lisboa.

e) 14 e 15 de Novembro de 1985 - 3. º Simpósio sobre «A Segurança nos Hospitais» No Hospital Magalhães de Lemos, Porto. Sessões das 9.30 às 17.30 horas.

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Mortalidade perinatal na Região Centro ANÁLISE DE ALGUNS DADOS

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POR A. TORRADO DA SILVA*

LUCINDA DE OLIVEIRA**

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promoção da saúde e a prevenção da doença ocupam lugar primordial em Pediatria. Mais· do que em qualquer outra especialidade, o pediatra exerce diariamente medidas de prevenção com efeitos importantes quer a curto prazo, quer sobretudo a longo prazo - o espaço duma vida. Tal .. responsabilidade é compartilhada com outros profissionais de saúde durante o período perinatal. A programação e execução de acções preventivas têm conduzido outros países a resultados espectaculares e invejáveis, não apenas reduzindo os índices de mortalidade mas igualmente diminuindo o número de crianças com sequelas neurológicas graves (1-4). Entre nós, a mortalidade pós-neonatal

decresceu nos últimos anos, embora se mantenham notáveis assimetrias de distrito para distrito (5), contudo, as trocas de mortalidade perinatal e neonatal pouco variaram e continuam demasiado acima dos valores europeus (Tabela 1). Tabela 1

MORTALIDADE PERINATAL EM ALGUNS PAÍSES (1979) B Portugal U.S.A R.F.A

25,5 17

Grã-Bretanha

15,5 15,5 12 12 10 9 8

França Japão Suíça

BultJária

Fnandia Suécia

Por permuta com a revista <<Saúde Infantil - Hospital Pediátrico de Coimbra» - Ano V, N.23 - Dezembro - 1983 * Chefe do Serviço do H.P.C. **Administradora Hospitalar-C.H.·Aveiro-Sul 34

Daqui resulta que o acto de nascer implica ainda, em muitas regiões do país, riscos pesados e inadmissíveis. A exemplo do que já foi realizado em tantos outros países, não há mais tempo a perder: parece urgente p~r em prática um conjunto

de medidas que, de facto, protejam a saúde da mãe, do recém-nascido e da criança. Para que tal programa tenha êxito é necessário uma correcta definição de objectivos (5, 7) fundamentados em dados epidemiológicos fiáveis. Da mesma forma que uma terapêutica adequada não é possível sem um diagnóstico correcto, também não parece indicado implementar estratégias para a saúde sem conhecer com um mínimo de exactidão as causas dos problemas; neste caso, as causas da mortalidade perinatal. Com o objectivo de contribuir para uma melhor compreensão destes aspectos, decidimos quanti. ficar os óbitos perinatais em alguns hospitais distritais e centrais da Região Centro e identificar retrospectivamente algumas causas de morte.

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MATERIAL E MÉTODOS FORAM consultados todos os processos clínicos de nado-mortos (N.M.) ou recém-nascidos (R.N.) falecidos durante 12 meses (1981 ) GH•Ano ll•N.0 6 1 7

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1l 1 1 RESULTADOS Quadro 1 CAUSAS DE MORTALIDADE PERINATAL NAS MATERNIDADES CENTRAIS DE COIMBRA (1981) Peso de nascimento

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DDDDD

em várias Maternidades de Hospitais Centrais e Distritais da Região Centro. Com. a colaboração_ de pediatras &t>u obstetras exercendo funções nestes Serviços Hospitalares analisaram-se 382 casos, com preenchimento duma grelha previamente elaborada. O objectivo principal deste traba. lho consistiu em aplicar um esquema modificado da metodologia proposta por Wigglesworth (8). Trata-se de conhecer as causas de mortalidade perinatal numa dada Instituição Hospitalar, tendo como base duas informaÇoes fundamentais: 1. Peso de nascimento e 2. Identificação de ·uma causa de morte entre cinco grupos de patologia perinatal.

Tabela li

eQ):

Precisamos conhecer os nossos leitores. Por favor «identifique-se» respondendo às seguintes perguntas:

1. É assinant~ de «Gestão Hospitalar» Sim O Não O

1. É assinante de «Gestão Hospitalar» Não O Sim O

2. Cargo (especifique)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __

3. Habilitações Académica~-------------

3. Habilitações Académica _

4. Local de Actividade · Hospital O Administração Central O Administração Regional O Centro de Saúde Ensino O Outros (Especifique)

4. Local de Actividade Hospital O Administração Central O Administração Regional O Centro de Saúde O Ensino O Outros (Especifique)_ _ _ _ _ __

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CLASSIFICAÇÃO DAS CAUSAS DE MORTALIDADE PERINATAL SEGUNDO WIGGLESWORTH (8)

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GRUPO 1: GRUPO 1: GRUPO 1: GRUPO IV: GRUPO V:

Fetos macenidol 18111 lnllfonnlç6el Fetos ou R.N. com ll1llfonnlç6es óbvias •lmlturldlde• do R.N.* Asllxla perlRllll

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•lláJsm.se nesl8 VlfJO: R.N. ou N.M. ds {X'é-tsrmo com aJrasc ds O'lJSCirnedo intraut8mJ ou ds muilD baixo - (P.N. 1500gr).

Morada Residênci~--------------Localidade_ _ _ _ _ _ _ Código Postal_ _ _ _ __ Telefone_ _ _ _ _ __ _

Morada Residênci~--------------Localidade_ _ _ _ _ _ _ Código Postal Telefone_ _ _ __ _ __

Morada Local Trabalho._ __ _ _ _ __ _ _ _ ___ __ Localidade._ _ _ _ __ _ Código Postal_ _ _ __ _ Telefone._ _ _ _ _ _ __

Morada Local Trabalho._ _ _ __ _ __ _ _ _ _ _ __ Localidade _ _ _ _ _ _ _ Código Postal, _ __ _ __ Telefone_ _ _ _ _ _ __

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Baixo peso

Asfixia Outras causas TOTAL perinatal especificas

1 4

5 5

9 24

4 16

51 24,3

47*

47 30 25 65 210

18,6

22,4

15 25 11

* Em 15 casos existia história de incompatibilidade de grupo feto-materno.

Preencha em maiúsculas ou à máquina. Aguarde a resposta.

Fetos macer. Malformações &'malformações congénitas

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O peso de nascimento (P.N.) é um fac~or com importância neste tipo de análise. Parece haver acordo geral de que acima de 2500 gr os óbitos perinatais são sobretudo relacionados com a prática obstétrica. Para R.N. de baixo peso (menos de 2500 gr) esta variável GH •Ano li• N.0 6 1 7

depende sobretudo dos cuidados neonatais (9). Qualquer análise de mortalidade perinatal deve portanto ser referenciada ao peso do nascimento, .mais acessível e fiável em todas as Maternidades do que a ·outros dados, por exemplo a idade gestacional ou a relação pesolestatura. A aplicação duma classificação baseada em complexas listas de causas clínicas é sujeita a erros grosseiros, dada a subjectividade de muitos diagnósticos, a dificuldade em obter correctamente os elementos clínicos e laboratoriais e a habitual inadequação de apetrechamento técnico da maioria das Maternidades. Os grupos propostos por Wigglesworth devem ser confirmados por resultado de autópsia. Porém, podem ser também clinicamente identificados sem dificuldade excessiva (10). Os exames necrópsicos perinatais não são ainda infelizmente prática corrente entre nós. Por outro lado, são efectuados por técnicos não especializados em patologia perinatal ou pediátrica, ao contrário do que se passa em tantos outros países. Decidimos por isso utilizar a metodologia mencionada com base em dados da observação clínica, considerando o diagnóstico principal indicado para cada caso como causa de morte. Utilizando dados estatísticos recolhidos em todos os Centros de Saúde de 5 Distritos da região Centro, procurámos também avaliar o número médio de consultas pré-natais efectuadas em cada gravidez seguida nestes Centros de Saúde no decorrer de 1981 .

1. Em 1981, a mortalidade perinatal obtida em 4 Maternidades Distritais foi de 24,5o/o. Considerando conjuntamente as duas Maternidades Centrais a mortalidade perinatal foi de 25%. MATERNIDADES CENTRAIS 2. 14&21 O (69,0°/o) de N.M. ou R.N. tinham um peso de nascimento inferior a 2500 gr. 9<>210 (42,9%) apresentavam muito baixo peso ao nascer (inferior a 1500 gr). De notar, porém, que 65'21 O tinham um P.N. superior a 2500gr. 3. Em 24,3% dos casos (51121 O) o baixo peso (designado pelo termo genérico ccimaturidB:de») foi · considerado como a principal causa de morte. 30 destes casos tinham um P.N. inferior a 1500gr. A grande maioria eram nado-mortos, para os quais não se conseguiu identificar causa específica, em virtude da ausência de dados clínicos pré-natais &'ou chegada tardia às Maternidades sem consulta pré-natal prévia. 4. Em 39'21 O casos (1.8,6o/o) a asfixia perinatal foi considerada como causa de óbito. Neste grupo, existe um número considerável de N.M. ou de R.N. (24'39) (61,6°/o) com P.N. superior a 2500 gr. Embora nem sempre tivesse sido possível conhecer com segurança a a pósidade gestacional, -maturidade é assinalada na maioria destes 24 casos. 5. A prevalência de malformações congénitas major, clinicamente diagnosticadas e consideradas causa de óbito foi de 18, 1°/o. Em grande número destes casos estão assinaladas malformações múltiplas. 6. 16,6% dos casos (3&21 O) eram fetos macerados sem malformações visíveis. Destes, 37, 1°/o (13'35) tinham um P.N. superior a 2500 gr habitualmente também associado a termo ultrapassado. 7. Em 47 N.M. ou R.N. (22,4%) foi possível identificar um diagnóstico específico, além dos já mencionados, como causa directa de 35

morte. 15 destes 47 casos continham elementos clínicos que incriminavam a doença hemolítica do R.N. como razão de óbito. MATERNIDADES DISTRITAIS

Quadro li CAUSAS DE MORTALIDADE PERINATAL ~

IGfl4lO llGrupo lllGR4>0 IVGrupo V

16,6

18,1

24,3

18,6

22,4

11,6

8,7

10,5

31,9

35,3

Maternidades Gemais

Malemidades ~

8. Constata-se que a asfixia perinatal é responsável por cerca de 1t3 dos óbitos perinatais nas Maternidades Distritais. As causas referidas nos Grupos 1, li e Ili sofrem decréscimos percentuais nestas Maternidades provavelmente em virtude da transferência dalguns destes R.N. para as Maternidades Centrais. No Grupo IV foram identificados vários casos com história de incompatibilidade de grupo feto-materno. Tabela Ili CONSULTAS PRÉ-NATAIS EM CENTROS DE SAÚDE REGIÃO DO CENTRO (1981) Média de consultas por grávida

Distrito de Coin1lra Distrito de Aveiro Distrito de Leiria Distrito de Viseu Distrito da Gua'da Média 10lal

5,9 4,8 5,7 4,6 4,2 5,0

Valores ·· extremos 3,&9,9 1,2-11,9 1,&9,2 1,1-8,3 1,5-6,6

9. Os resultados obtidos nos Centros de Saúde de 5 distritos revelaram que, em média, as grávidas seguidas nestes Centros tinharr 5 consultas pré-natais. Nos Centros de Saúde do Distrito de Coimbra o número de consultas pré-natais por grávida foi o mais elevado - 5,9 - embora com grandes variações de concelho para concelho. Em Centros de Saúde de alguns distritos a média de consultas foi extremamente baixa, chegando ao extremo mínimo de 1, 1 em certos concelhos. 36

DISCUSSÃO esquema proposto por Wigglesworth (8) é baseado em dados anatomopatológicos. A sua adaptação à clí"'!ica é possível embora com alguma limitaÇão ae rigor (10). É necessário, contudo, ·que os exames necrópsicos melhorem entre nós substancialmente, tanto qualitativa como quantitativamente. Só assim poderemos, na verdade, confirmar o diagnóstico clínico e aperfeiçoar o nosso trabalho em perinatologia e em pediatria. Mas é indispensável que nos Institutos de Anatomia Patológica surjam elementos especializados nestes grupos etários e que a legislação actual ccpost-mortem» seja revista e actualizada. Os resultados obtidos neste trabalho, demonstram que os cuidados pré-natais e perinatais são ainda manifestamente insuficientes entre nós. Se os factores de risco não são cuidadosamente identificados durante a gravidez, através dum sistema adequado de cuidados primários e se, em consequência, as grávidas em risco não forem conduzidas a tempo e horas para os serviços hospitalares distritais e centrais devidamente apetrechados em meios humanos e materiais, continuaremos a presenciar por muitos anos ainda o panorama que este trabalho revel~. A asfixia perinatal continuará a ser a principal causa de morte. A doença hemolítica continuará a constituir uma causa frequente de nado-mortalidade ou de sequelas neurológicas definitivas nos R.N. que sobrevivem e nos quais o diagnóstico foi tardio. Estes dois factores são entre nós os que, aparentemente, poderiam ser resolvidos de forma mais fácil através duma melhoria técnica da reanimação do R.N. alou da aplicação mais criteriosa da imunoglobulina anti-O. . Mais difícil será diminuir o número de R.N. de baixo peso e de fetos macerados. O baixo peso · («imaturidade») contribui nesta população para cerca de V4 dos óbitos o que é certamente um índice elevado. Desconhece-se ainda com alguma precisão qual a real distribuição dos vários grupos

de R.N. com peso inferior a 2500 gr. É de crer que, também nesta matéria haja consideráveis assimetrias distritais e que, consequentemente, as estratégias de intervenção devam variar consoante a área considerada. Seja como for, uma melhor organização de cuidados pré e perinatais, introduzindo medidas simples e relativamente P<?UCO dispendiosas, envolvendo todo .o pessoal de saúde e sobretudo reanimando os trabalhos dos Centros de Saúde e melhorando o nível de cuidados nas nossas Maternidades poderia, a médio prazo, evitar muitos nascimentos com baixo peso e reduzir também de forma drástica o numero de gestações que ultrapassam o termo, causa importante de nado-mortalidade com maceração fetal. O peso dos factores socio-económicos exerce considerável influência na prevalência de certas causas de mortalidade perinatal (por exemplo, nado-mortos macerados ou R.N. com asfixia peri~ natal) (12). Não podemos, contudo, aguardar, em tempo de crise, que estes factores desapareçam, para depois implementar uma verdadeira estratégia. Ao contrário, é tempo de declarar guerra aberta às carências de toda a espécie que impedem uma autêntica protecção à saúde materna e infantil. A · este respeito, é perfeitamente inacreditável e insensata a destruição sistemática dos Centros de Saúde, retirando-lhes a essência para que . foram criados e reduzindo-os depois a despojos desorganizados e ineficazes. Por outro lado, as experiências de formação contínua e programada dos Clínicos Gerais, em vez de estimuladas e apoiadas, são ignoradas. Prefere-se dispender energias e somas em <<grandes congressos» de prestígio onde se passeiam alguns nomes crónicos que da ·saúde têm uma visão doentia, com um tipo de ensino ultrapassado, hospitalocêntrico, desligado da aprendizagem e da realidade. Por outro lado, a urgente tomada de medidas, melhorando a interligação entre os cuidados primários e os cuidados hospitalares, continua à espera de solução. Nem a GH • Ano li • N.0 617

Mortalidade perinatal

DAR

SANGUE

experiência de outros países nesta matéria, nem a própria prática dalgumas Instituições nacionais nos aproveita. Continuamos navegando nesta medíocre e perigosa acalmia, mas continuando metendo água e elaborando múltiplos despachos, portarias ou decretos de duvidosa coerência. E, todos os dias, recebendo ·nos Serviços de Pediatria as vítimas desta incúria: recém-nascidos que mais tarde serão injustàmente deficientes. Para quando, uma melhoria desta situação calamitosa?

BIBLIOGRAFIA 1. Mac Farlane, A. Perinataln Mortality. Lancet, ii: 255, 1979.

tion of supply. Acta Ped. Scand. 65: 403, 1976. 4. Rooth, G.: 8etter Perinatal Health-Sweden. Lancet, ii: 1170, 1979. 5. Leitão, A.: Mortalidade Infantil em Portugal (1970-79). Saúde Infantil 2: 145, 1982. 6. Greenberg 8. G., Wells H. 8.: Linear discriminant analysis in perinatal mortality Ann. J. Public Health 53: 594, 1963. 7. Department of Health, Education and Welfarew: A study of infant mortality from linked records N.C.H.S. Report, Series 20, 12, 1972. 8. Wigglesworth, J . S.: Monitoring perinatal mortality. A pathophysiological approach Lancet 8196: 684, 1980. 9. Social Services Commitee, Perinatal and neonatal mortality. Vol. 1, H.M. Statinery Office, 1980.

2. Hagberg, 8.: «Gain» and ccHazards» of inten~ive care. An analysis from swedish cerebral palsy epidemiology. Medicine and Child Neurol., 24: 13, 1982.

10. 8arson A. J.: Changing Pattern of Perinatal Pathology in Recent Advances in Perinatal Medicine, C. Livingstone, 1983.

3. Hagberg, 8.: The changing panorama of cerebral palsy in Sweden 1945-70. The importance of foetal depriva-

11. Scrimgeon, J. 8. and Cockburn, F. : 8etter perinatal health. Congenital abdnormalities. Lancet, ii: 1349, 1979.

GH •Ano li• N.0 617

12. Chalmers 1., Oakley A. and Mac Farlane A.: Perinatal health services: an immodest proposaf. Br. Med. J. i: 842, 1980.

NOTA: Agradecemos a colaboração prestada por Centros de Saúde, Serviços de Obstetrícia e de Pediatria de Hospitais Distritais e Centrais da Região Centro e, em particular, por vários pediatras e obstetras que quiseram analisar detalhadamente inúmeros processos clínicos. Alguns dados deste trabalho foram incluídos num relatório de Estágio do Curso de Administração Hospitalar da E. N.S.P. Correspondência: A. TORRADO DA SILVA Hospital Pediátrico 3000 COIMBRA

Sumário: Os autores analisam as causas mais frequentes de mortalidade perinatal na Região Centro, utilizando a metodologia proposta por Wigglesworth. Confirma-se a necessidade urgente de melhorar substancialmente os cuidados de saúde da grávida e do R.N. Só desta forma se- poderia -diminuir número de fetos e de R.N. falecidos na sequência de causas evitáveis, tais como a asfixia perinatal e a doença hemolítica do R.N.

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QUEIMADURAS EM CRIANÇAS DA REGIÃO CENTRO: ANÁLISE DOS CASOS INTERNADOS NO HOSPITAL PEDIÁTRICO DE COIMBRA (1979-1983) POR C. PEREIRA DA SILVA (L.M.)* COM A COLABORAÇÃO DA DR.ª FRANCELINA LOPES (l.M.) **,DR. OCHÔA (L.M.) **;DR. CAPELO (L.M.)**, UNIDADE DE QUEIMADOS E DAS ENFERMEIRAS DA

Hospital Pediátrico de Coimbra dispõe de uma pequena Unidade Pediátrica para Queimados, com 11 camas, e sem grandes condições de instalação, mas considerada indispensável manter e melhorar no futuro pelos próprios órgãos de tutela. Contrariamente à gestão das empresas privadas (incluindo hospitais de fins lucrativos), aos ho~pitais públicos intere~sa contribuir para que a própria comunidade venha progressivamente a não ter necessidade dos seus cuidados. Isto é, em correcta gestão hospitalar é do maior interesse a pesq~i~a'~ apoio a medidas de prevenção das doenças,~~ forma.a.d1mmu1r os gastos em Saúde e aumentar. os benef1c1os soc1a1s. . De notar que a Unidade de Queimados do HP teve nos cinco anos referidos no presente artigo a taxa de ocupação de cerca de 50 ºlo mas com grande variação sazonal, o que faz aumentar os seus 'custos: cada doente tratado, em média, custou 122 contos, rondando os 4 contos o custo de cada diária, como se disse, de 1979 a 1983.

ela incidência e sofrim~nto que acarretam, as queimadura podem ser consideradas um flagelo pediátrico. Mas, tal como nas guerras, o combate às queimaduras só se ganha verdadeiramente se conseguirmos evitá-las. Uma vez ocorrido tal acidente, resta-nos minorar o melhor possível as suas devastadoras consequências. Na Unidade de Queimados do Hospital Pediátrico de Coimbra (H.P.C.) encetou-se um trabalho visando alcançar aqueles objectivos, a saber: diminuir a incidência das queimaduras tentando, à periferia, uma acção de esclarecimento acerca das circunstâncias da sua ocorrência e, no âmbito da Unidade, esforçarmo-nos num trabalho de coordenação e aperfeiçoamento das acções de enfermagem e acções cirúrgicas, com vista ao

*Cirurgião ** Internos da Especialidade de

Cirurgia Pediátrica - Hospital Pediátrico de Coimbra 3000 COIMBRA

encurtamento e diminuição do número de sequela~, de modo a minorar o sofrimento das crianças · queimadas. Tal trabalho irá ser vasto. Está apenas concluída a sua primeira fase, que teve como objectivo a recolha e estudo dos casos clínicos tratados na Unidade nos últimos cinco anos, 1979-1983, para .daí recolhermos a orientação prática a dar à nossa acção futura. A avaliação das características das queimaduras e das circunstâncias da sua prqdução foi feita.pela análise dos casos clínicos segundo parâmetros tidos internacionalmente como válidos em estudos des~a natureza. (1) (Q.-1 ). Os casos internados na Unidade de Queimados ao longo dos cinco anos totalizaram 325 internamentos de crianças do grupo etário 0-12 anos. A distribuição das queimaduras por sexo e grupo etários não destoa do que ocorre noutras regiões, (1) havendo um maior número de queimaduras do sexo masculino 184 casos para 141 do sexo femi-

nino. A incidênCia de queimaduras por grupos etários mostra que são as crianças de idade inferior a 4 anos as principais vítimas das queimaduras, totalizando no estudo presente 75°/o dos casos. Também se verificou que até aos 4 anos hã uma predominância muito acentuaQUADRO - :1 ~ Avaliação· das características das queimaduras ~ parâmetros de estudo. -Idade -Sexo ~ Mês-dia-hora da ocorrência - Profundidade - Extensão - Regiões anatómicas atingidas - Agente produtor - modo de actuação . - Regime de tratamento - N.0 de sessões operatórias (escarectomlas - exclsões laminares - enxertos - etc.) - N.0 de dias decorridos até à cura - Sequelas que produziram - N.º de mortes. da do sexo masculino - com 141 casos - sobre o sexo feminino com apenas 99 casos. Acima dos 4 anos os dois sexos· são atingidos igualmente e diminui .a incidência . de queimaduras, cifrando-se em 25°/o do total até aos 12 anos de idade (Q-3). Para os 61 queimados do ano de 1979 houve um total de 2513 dias de internamento o que perfaz uma demora média de tratamento de 44 dias. No ano de 1983 registou-se um total de 1557 dias de internamento para os 67 doentes desse ano. · Portanto, nestes cinco anos, GH •Ano li• N.0 617

passamos de uma demora média de 44 dias para uma demora média de 23 dias. Isto representa já um progresso; progresso que não é fictício já que o número de grandes queimados em 1983 foi superior ao de 1979 e o valor médio das percentagens de superfície corporal queimada é sensivelmente igual nos dois anos (Q-4). Procuramos saber a proveniência dos nossos queimados e a primeira abordagem foi feita por distritos. Os valores encontrados indicam que a nossa influência não é uniforme nos distritos limítrofes ao de Coimbra. Não somos o pólo de atracção da área norte do distrito de Aveiro nem da parte este e sudeste do Distrito de Castelo Branco; também a ponta sul do

distrito de Leiria nos escapa, mas em compensação recebemos queimados da Zona Norte de um distrito não limítrofe - o distrito de Santarém - (Fig. 2). O estudo local da ocorrência do acidente começou pela demarcação de duas zonas de ocorrência: Zona rural (aldeia pura) e zona urbana (vilas, cidades e seu termo). Mesmo não sabendo quantificar o número de crianças existentes nas duas zonas, o número de queimados delas provenientes é, por si só, sugestivo, de que há na Região Centro duas zonas completamente diferentes: o mundo dos aldeões, sem estruturas de aooio socioeconómico e o mundo dos vilões onde esse, apoio, de algum modo, existe. E esse desamparo socioeconómico um dos

grandes factores determinantes das queimaduras em crianças da FIGURA 2

PROVENIÊNCIA CONCELHIA DOS QUEIMADOS LAMEGO

QUADRO 3 UNIDADE DE QUEIMADOS: DISTRIBUIÇÃO DOS DOENTES POR SEXO E IDADE (1979-1983) ANOS 1979 GRUPO ETÁRIO

ó+ 9

ó+9

ô+ 9

1983 TOTAIS ABSOLUT. ô + 9 ô+ 9 ô+9

0-1

1980

1-4

4-7

6 õ 7-12

TOTAIS ANUAIS

25 19

15 8

16 8

5 2

9 6

120 206 64 86

34 1

5 2

42 19

3 2

1982

1981

325

QUADRO 4 UNIDADE DE QUEIMADOS: ESTUDO DA DEMORA DE TRATAMENTO (1979-1983) 1979

1980

Internamentos 61 61 Dias de internamento 2513 2282 Demora média anual (dias) 44 36,8 N.0 de grandes queimados 13 19 Área média de queimadura 16,8 17,6 (em % da superffcie corporal)

GH •Ano li• N.º 6 17

·auADRO 5 · ·

1981

1982

1983

63 72 67 1765 1632 1567 28,4 24 23,2 17 18 17 14,5 14,7 16,3

. PROVENIÊNCIA RURAL E URBANA DAS QUEIMADURAS ZONA RURAL. ................... 219 ZONA URBANA ................. 106 Região Centro (Q-5). O constante lidar com queimaduras levou-nos a pôr uma questão melindrosa. Para melhor nos situarmos perante essa questão dividimos a área de influência da Uni.dade de Queimados do HPC em duas zonas (Fig. 3): uma zona abrangendo concelhos caracteristicamente constituídos por planície do litoral e uma segunda zona de relevo acidentado e do interior. Duas zonas completamente diferentes no que respeita a progresso socioeconómico. Seleccionámos para este estudo apenas casos de grandes queimados (>20°/o de S.C.). Verificámos que da zona litoral recebemos 43 queimados e da zona interior apenas 41 . Concluímos que não é a pobreza socioeconómica a única determinante da alta incidência de queimaduras, visto que estas ocorreram em maior número na zona socioeconomicamente mais desenvolvida. Há pois, outro factor determinante, ao qual, com alguma ligeireza, se tem chamado negligência. Ao facto. em questão deve ser dado um. cunho cultural. As mães são as primeiras vítimas desse factor cultural e os 41

FIGURA 4

DISTRIBUIÇÃO DA INCIDÊNCIA POR DIAS DA SEMANA E MESES DO ANO

2.• F

1 1 1 111 11111111111 1 111111111 •. ~_!.J

3.ª F

1111111111 1 11 111 1 1111 11

4.º F

1 1 11 1 1 11 1 1 1 1 11 11 1 11 1,1)

5.• F _

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25: 3•1,3

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11111 1 11 1 111111,

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ABRIL

1111 1 11 1 11 111 ~)

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JUNHO

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JULHO

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JANEIRO

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111111111 ( .

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OUTUBRO

1 111 1 1 111 11 1;, ·.-~· i,

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AGOSTO

NOVEMBRO _ DEZEMBRO _

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15: ] : 5 25:3 = 9

detalhado (Fig. 4). A incidência relativa aos meses do ano mostra um valor maior nos meses mais frios com destaque para Dezembro e Janeiro com uma média de 9 doentes em cada. (Fig. 4).

O estudo dos agentes de queimadura mostrou os valorês de incidência total que se apresentam em diagrama (Fig. 5). As escaldaduras são de longe o principal tipo de queimaduras em crianças - 175 casos, sendo a água o principal agente de queimaduras - 125 casos. Um agente a princípio estranho foi o soro do leite; mas todos esses doentes nos foram enviados da região do queijo da Serra; informados àcerca do processo de fabrico do requeijão ficamos esclarecidos quanto ao modo de ocorrência dessas escaldaduras. Deverá merecer-nos uma atenção especial ·esta região pois que estas queimaduras com soro de leite foram todas, sob o ponto de vista clínico, queimaduras críticas. Bizarro é o caso do vinho como agente de escaldadura; mais adiante será esclarecido. Os 70 casos em que não foi apontado na história clínica o agente de queimadura indicam-nos que antes de irmos pregar a correcção à periferia te.mos q~e .no~ corrigir a nós próprios. A d1stribu1ção da incidência dos agentes de queimaduras não é . uniforme nos grupos etários considerados (Fig. 6). Pelo diagrama referido poderá · ver-se que até ao ano de idade as queimaduras por água (29°/o) e chamas (32°/o) preponderam sobre as queimaduras por alimentos líquidos (15°/o), o que para nós foi

FIGURA 5 . OS AGENTES DE QUEIMADURAS-

filhos que se queimam são as . vítimas que se lhe seguem. A incidência reativa a dias e meses só foi estabelecida para os últimos três anos. Fomos obrigados, por questão de rigor, a eliminar os dois primeiros anos por nestes os dados relativos àqueles parâmetros serem de um modo geral insuficientes e, os poucos recolhidos, menos claros. Pelas anteriores razões, mesmo nos últimos três anos não podemos avaliar a incidência de queimados relativamente a horas do dia. No que respeita aos dias da semana, o sábado é, destacada')'lente, o dia de maior incidência. E assim porque, domingos e sábados são. os dias da semana em que as crianças permanecem mais tempo em casa e o sábado destaca-se por ser o dia de «barrela,,. A grande inci~ dência à segunda-feira deverá merecer um estudo futuro mais 42

FIGURA 6 - AGENTES DE QUEIMADURAS: DISJ"RIBUIÇÃO POR GRUPOS ETARIOS

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QUADRO 6 -

ZONAS ANATÓMICAS ATINGI· DAS - TRATAMENTOS CIRURGICOS - AGENTE DE TRATAMENTO

AVALIAÇÃO OE SEQUELAS

TRATAMENTOS

LOCAL - SEQUELAS VERIACADAS.

110

100 90 80

Q Q

:E w a:

180 170 160 150 140 130 120

70 60 50 40 30 20

-Q

GH •Ano li• N.º 6 / 7

uma surpresa. No grupo etário seguinte 1-4 anos é a água, de longe, o agente principal de queimaduras (50%), seguida dos alimentos líquidos com 11% dos casos; as chamas são neste grupo etário menos preponderantes que no anterior. O grupo etário dos 4-7 anos apresenta uma distribuição mais uniforme dos agentes de queimaduras, mas mesmo assim, aqui, a água e as chams totalizam 32°/o. Por fim o grupo etário 7-12 anos já não apresenta escaldaduras e, neste grupo, as queimaduras estão mais ligadas ao acidente puro, típico, para as quais não se vislumbram acções preventivas directas. GH• Ano ll•N.º 6/ 7

CIRURGICOS

1979

1980 1981

60 66 42

1982

1983

PENSO LOCAL

SEM SEQUELAS RETRAÇÔES ARTICULARES

4ti

CICATRIZ HIPERTROFICA

AMPUTAÇÃO OE BRAÇO

AMPUTAÇÃO OE MÃO

AMPUTAÇÃO OE DEDOS

NITRATO OE PRATA

AMPUTAÇÃO DE PAVILHÃO AURI· CULAR

SULFAMILON

RETRAÇÔES NA FACE

TOPIFURAZONA

SEQUELAS ORTOPÉDICAS

GARALONE SOLufo DE DAKIN POVIOONA SULFAOIAZINA

115

H~RNIA

14 2

00 ENCÉFALO

FISTULA URETRAL MAU ASPECTO TECNICO

AC. FUCCIOICO NÃO CONSTA

1()(

zante: o suxametónio. Embora admitamos ser a afirmação discutível, atribuímos esta morte à administração da droga referida (3). De qualquer modo, a aceitação de tal assunto como discutível, deverá acarretar a proibição dos medicamentos mio-relaxantes despolarizantes na anestesia de queimados, até se obterem conclusões mais válidas sobre tal assunto. ...,..

Quanto às regiões anatómicas atingidas verificámos ser o tronco a região mais afectada. Impressiona verificar o número de vezes em que foram atingidas, a face-83 - e as mãos-81 - dado o valor psicológico e funcional destas regiões (Q-6). Àcerca do número de tratamentos cirúrgicos efectuados verificou-se um crescendo de 1979 (60 intervenções) para 1984 (78 intervenções). A propósito convém frisar que, com a escassez de meios de que dispomos, teremos que ser muito mais agressivos cirurgicamente do que fomos até aqui, se quizermos encurtar um pouco mais o tempo de internamento. (Q.:- 6) O tratamento local foi feito sempre com penso fechado com excepção das queimaduras da face e do per.í~eo em que foi feito penso aberto. Utilizaram-se para aplicação tópica produtos vários (Q.: - 6). O mais utilizado nestes agentes agents antimicrobianos foi o soluto aquoso de nitrato de prata a o'5% mais o de melhores resultados. clínicos, melhor manuseamento, mais bem tolerado, que mais beneficiou o trabalho de enfermagem e, infelizmente o mais caro, foi a sulfadiazina de prata. Quanto às sequelas apenas indicamos o seu tipo e quantidade. Um estudo rigoroso mais aprofundado e selectivo é impossível com o actual estado de registos. Mas basta olhar o quadro para ficarmos apreensivos (Q-6). Todos os 23 casos de morte foram revistos em pormenor. No entanto para

AS CIRCUNSTÂNCIAS DA OCORRÊNCIA DAS QUEIMA· DURAS A extrema variedade das circuntâncias em que se deram os acidentes de queimadura deixou-nos de início um pouco perplexos mas após várias abordagens foi possível estabelecer uma ordenação didáctica capaz de nos auxiliar no trabalho de esclarecimento preventivo a realizar à periferia. Verificámos haver a possibilidade de agrupar todas as circunstâncias revistas em meia dúzia de quadros tipo: o que a esta publicação poderá interessar e procurando não sermos excessivos não analisaremos os casos que à partida apresentavam uma maior ou menor probabilidade de morte segundo os critérios internacionais de idade extensão da queimadura (2). Houve no entanto um grupo de casos de morte nos quais essa probabilidade não existia, segundo os mesmos critérios. A este segundo grupo juntamos alguns

comentários clínicos que possibilitam uma melhor apreciação da ocorrência dos óbitos. Ficam sem comentários os casos (1) e (3) de 1982 porque lamentavelmente, não existe qualquer apontamento clínico nos respectivos processos. Na revisão ao processo clínico do caso n·.0 6 de 1982 - caso de morte durante intervenção cirúrgica, verificamos ter sido administrado durante a anestesia um miorrelaxante despolari-

QUADRO 7

CASOS DE ÓBITO EM QUEIMADURAS SEM PROBABILIDADE DE MORTE

ÁREA (%)

PROBABILIDADE DE MORTE

DIA DO ÓBITO (POST-INTERNATO.)

O.O

17. 0

HEMORRAGIA INTESTINAL IMPARÁVEL

(2)

o.o

QUEIMADURAS + DIARREIA PARAGEM CARDÍACA QUANDO FAZ. PENSO

O.O

6.º

(2)

1112

o.o

167.

ABLAÇÃO DE HÉRNIA ENCEFÁLICA TRAUMA POST OPERATÓRIO

(3)

o.o

10.0

(4)

9112

o.o

15.0

(5)

o.o

12.º

CHOQUE SÉTICO NAS 24 HORAS APÓS TER SIDO ENXERTADO DURANTE A INTERVENÇÃO CIRÚRGICA (ENXERTOS)

O recipiente foi: Uma panela, um tacho, uma sertã, uma bacia de louça, ou um alguidar; o líquido quente foi: água, sopa, óleos de cozinha ou soro de leite; o chão foi: o da cozinha, da casa de banho, uma lareira ou do pátio. O caso da banheira onde se colocou água a ferver para de seguida temperar o banho é apenas um caso especial deste quadro. Em conclusão: recipiente com líquido quente o bébé brincalhão no mesmo chão... não. QUADRO - B - CRIANÇAS DE· MASIADO IMPULSIVAS, CURIOSAS E IMITATIVAS

1980 (1)

1982 (1)

IDADE (ANOS)

QUADRO - A - RECIPIENTE COM LÍQUIDO QUENTE NO CHÃO ONDE BRINCA UMA CRIANÇA

GH 1t Ano li • N.0 61 7

São crianças demasiado imprevisíveis e sobre elas terá que se fazer um esforço suplementar de prevenção. Foram estas crianças as autoras das suas próprias queimaduras ao puxarem recipientes colocados sobre mesas de refeições, bancas de cozinha ou fogões; noutros casos puxaram. toalhas sobre as quais havia louça com alimentos quentes, ou meteram corpos metálicos em tomadas eléctricas, ou levaram à boca extensões eléctricas mal protegidas. GH •Ano li • N.0 617

São acidentes característicos do mundo rural e dos bairros peri-urbanos com más condições sócio-económicas. As chamas da lareira incendiaram roupas de crianças que se estavam a enxugar ou simplesmente a aquecer - (deve ser feito um esforço no sentido da proibição da confecção das roupas infantis com fibras inflamáveis). Houve casos em que as crianças caíram para cima de recipientes onde se cozinhavam alimentos; noutras situações caíram para cima das brasas. Nos bairros de lata os acidentes são idênticos, mas aqui as chamas da fogueira são substituídas pelas chamas de fogareiros.

as chamas. Dois casos resultaram do facto de se ter levado o berço do bébé para junto da fogueira. Houve uma queimadura do 3.º Grau no pescoço e face numa criança medicada com pacho de álcool e que se queixou com frio, tendo sido posta a aquecer à braseira; isto numa família citadina e rica... materialmente, claro. Que se dizer quanto ao facto de se deixar uma criança à beira de uma caldeira de destilação de vinho e que na azáfama é empurrada, cai na caldeira e sofre uma queimadura de cem por cento? E, para finalizar, referimos o cenário campestre da mãe que escalda o frango e o pai, ao lado, entretem o filho brincando com ele, imagine-se, à cabra cega. Enternecedor sem dúvida, mas paternalo mente palerma.

QUADRO - D - CRIANÇA _QUE SE QUEIMA QUANDO ESTA NA CAMA

BIBLIOGRAFIA:

QUADRO - C - ACIDENTES DE LAREIRA

São acidentes evitáveis na imensa maioria dos casos. Resultaram da queda de velas ou candeeiros colocados por cima das camas enquanto os bébés adormeciam e que acabaram por cair ateando fogo à roupa da cama, queimando a criança. Noutros casos os irmãos mais velhos tiveram acesso a fósforos e foram queimá-los para debaixo da cama. QUADRO - E - ACIDENTES DIFÍCEIS DE PREVENIR São acidentes puros contra os quais não se vêem hipóteses de prevenção directa; é o caso do fio de alta tensão caído; da linha de corrente eléctrica acessível ao contacto da criança; os casos de explosões de botijas de gaz ou botijas de insecticidas; casos de incêndios em edifícios; ou ainda situações em que as crianças roubam substâncias altamente inflamáveis para brincar com elas. QUADRO - F - A IRRACIONALI· DADE TOTAL São situações que dariam para rir se não fossem tão trágicas: Detectamos situações absurdas como aquelas em que se deixaram latas de gasolina ou petróleo sobre a lareira ou ainda outras em que se derramou álcool ou petróleo pra uma fogueira com o fim de activar

(1) - Jane, Fernando Duarto, e outros. EI nino quemado - Estúdio Estatístico en la Region Aragonesa - Riojana. Rev. Esp. Pediatr., 1982; 38-4: 233 240. (2 - Artz, C.P., Moncrief, J.A., and Pruitt, B.A., Jr. Bums A Team Approach. Phlladelphia: Sannders, 1979. (3)-Gronert, G.A. , and Theye, A.A. : Pathophysiology of hyperkalêmia induced by succinylcholine. Anesthesiology 1975: 43:89.

SUMÁRIO: Estudo estatístico àcerca de queimaduras em crianças na Região Cer1tro, tratadas na Unidade de Queimados do Hospital Pediátrico de Coimbra durante os anos de 1979 a 1983, visando a análise de parâmetros de idade, sexo, incidência rural e citadina, mês-dia-hora de queimadura, regiões anatómicas atingidas, agente causal, profundidade e extensão, probabilidade de morte, regimen e duração do tratamento, actos cirúrgicos e sequelas da queimadura. SUMMARY: A statistical study of burned children in the central region of Portugal is presented. The analysis deals with data concearning age, sex month-week-day time of burns, anatomical region, cause of accident, depth, extension, deathj probit, treatement, length of staying, grafting and sequelae.

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ADMINISTRAÇAO · HOSPITALAR: QUE CARREIRA PARA OS JOVENS ADMINISTRADORES? POR ARTUR MORAIS VAZ*

-· -

E co

1. Carreira de gestores mal gerida, a administração hospitalar soma a este paradoxo um outro: é exactamente desde que existe um diploma orgânico específico da carreira (D.L. n.º 101 I 80, de 8 de Maio) que se começaram a avolumar os sobressaltos no ingresso, acesso e colocação dos administradores hospitalares (AH). E as principais vítima~ desta situação são os jovens AH, fundamentalmente os cerca de 80 diplomados a partir de 1980 (IX a XIII Cursos de Administração Hospitalar da E.N.S.P.), representando 40 ºlo do total de AH existentes. 2. Ingresso Os concursos para ingresso no quadro único têm vindo a apresentar atrasos entre 1 e 3 anos. Desde a saída da E.N.S.P. até ao ingresso, os AH (desde o IX C.A.H.) são colocados nos hospi· tais ao abrigo de despachos da tutela ou contratados à tarefa ( !!!) como é, presentemente, o caso dos XII e XIII C.A.H. (diplomados, respectivamente, em 1983 e 1984) sem qualquer vínculo e sem que esse tempo lhes seja contado para

efeitos de progressão na carreira! Por exemplo, os AH dos IX e X C.A.H. poderiam já, a ser-lhes considerado o tempo de serviço até à realização dos respectivos concursos de ingresso, ascender ao grau imediato (3. º). A somar às soluções pontuais e inadequãdas pãra suprir a não

ponde, de facto, ao ano tutelado, é, muitas ve;zes e por motivos vários, realizado em condições deficientes. E se isto não basta_sse, refira-se ainda que ao ano tutelado deve corresponder, por força do D.L. n.º 101 / 80, a ocupação de lugar de 3.ª classe dos quadros hospitalares, o

(f)

o E o

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Cursos de Adm. Hosp. . 1 VII (1979) IX (1980) X (1981) XI (1982) XII (1983) a)-aproximadamente ·

Grau de ingresso 2 3.º 4.º 4.º 4.º 4.º

Tempo serviço s /vinculo 3 a)

Administrador Hospitalar (XII C.A.H~J

Hospitais

GH •Ano li• N.0 617

Universidade de Coimbra

3 anos 2 anos 1 ano 2 anos

P ermanência no 4.0 grau 4 3 3 3 3

anos anos anos anos

Permanência no 3.º grau 5 4 anos 3 anos 3 anos 3 anos 3 anos

abertura, em tempo, dos concrusos de ingresso, o primeiro ano de desempenho de funções de administração hospitalar, qtie córres-

TOTAL 3+4+5

6 4 9 8 7 8

anos anos anos anos anos

Ano Passagem ao 20.grau 7 1984 1989 1989 1989 1991

que nao se verifica desde o IX C.A.H., com graves consequências na progressão na carreira dos AH envolvidos. 47

............. ·..... ·... ·. ·.· .·. · ......•.. ·.

.·.·.·.·.· .. ·.-.·.·.·

3. Acesso - Neste campo, a situação é também dramática. Veja-se o quadro seguinte: A aplicação do D.L. n.º 101I80 resultou descriminatória e lesiva para os AH formados desde então os quais, além de ingressarem na carreira um grau abaixo dos outros AH, encontraram ainda dificuldades de admissão na função pública. De facto, o diploma orgânico referido, ao instituir a criação de mais um grau na carreira, deveria ter previsto a recolocação dos AH então existentes (colocando-os no grau imediatamente inferior ao que detinham), de molde a g~rantir a equidade de aplicação da lei e a igualdade inicial de todos os AH. Tai não aconteceu e, presentemente, a carreira apresenta uma configuração algo estranha. O tronco de pirâmide correspondente ao 3. º grau quase não existe e tenderá a desaparecer em breve, enquanto se alargam os 4.º e 2.º graus. Simultaneamente, o acesso aos 1.º e 2.º graus encontra-se altamente condicionado devido à escassez de vagas de 1.ª classe e ao parco número de lugares de administrador-geral.

4. Colocação nos Hospitais Desde 1980 deveriam ·ter-se realizado 4 concursos de colocação de «promovidos» a distritais, que não AH, preenchendo vagas nos hospi- justificam, em princípio, a permatais. Apenas se realizaram 2, com nência de um AH, enquanto hospiconsequências gravosas quer para tais distritais e mesmo centrais se os estabelecimentos hospitalares debatem com graves carências de quer para os AH. gestores. Se actualmente, parece reposto Por outro lado, existem alguns o princípio da anualidade dos conlugares nos hosptiais que, nalguns cursos de colocação, as escassas casos há anos, estão ocupados por dotações dos quadros hospitalares AH colocados, ao abrigo de figuras ·em AH obrigam à tomada de medi- jurídicas e não só, noutros serviços das imediatas para o seu alargado Ministério da Saúde ou mesnio mento. E tal imperativo não provem . noutros Ministérios, sem que · o .da mera necessidade de colocar .. acesso a esses lugares seja aberto todos os AH existentes, antes reaos restantes AH. .suita da urgência de reforçar os 5. - Os jovens AH encontram, aparelhos de gestão hospitalar. pois, quando saídos da E.N.S.P., Não podemos deixar de lamentar uma série de obstáculos e dificuldades cuja resolução, inexplicavelque tal tarefa não tenha, ainda, mente,. se arrasta há mais de 4 sido ·empreendida, tanto mais que anos, transformando o seu início irão ser ocupadas vagas_em hospide carreira num processo moroso e tais concelhios, recentemente, 48

RELATORIO QO SERVIÇO DE OBSTETRICIA . . DO HOSPITAL DISTRITAL DE PORTALEGRE 1983 POR FRANCISCO FEITINHA * /

A elaboração .d e relatórios de actividade dos serviços prestadores de cuidados é o primeiro passo para a introdução e desenvolvimento dos métodos de gestão na área assistencial dos hospitais · portugueses. Nesse sentido •. GH publica o presente relatório, amavelmente enviado pelo responsável do serviço de Obstetrícia do H.D. de Portalegre.

frustrante, e inviàbilizando a aplicação do capital de energia e disponibilidade de que são portadores. A dignificação da carreira, se passa também pelo estatuto remuneratório, passa fundamentalmente pela dignificação das condições de ingresso, exercício e progressão profissional dos seus membros. E se esta tarefa cabe, por lei, ao Departamento de Recursos Humanos da Saúde, responsável pela . gestão da carreira, cabe, em igual medida, à E.N.S.P., que promove a formação dos AH, à A.P.A.H. que os representa, e aos próprios AH que devem, nos hospitais, garantir a qualidade do acompanhamento aos seus colegas mais novos e a dignidade de funções por eles deO sempenhadas. GH •Ano· li • N.0 617

' . --

ESTRUTURA DO s·Ef:IVIÇO 01 - ESTRUTURA FISICA a) Zona de Internamento 8 Quartos com 3 camas cada 2 isolamentos com uma cama cada Sala de convívio e refeições Berçário Salas de banco para recém-nascidos Sala de observações de pacientes Sala de rouparia Sala de farmácia e equipamentos Sala de terapêutica Gabinete de Enfermeiras Gabinete Médico 2 Quartos privados b) Zona de Partos Sala de dilatação com 3 camas

\t -

Director do Serviço de Obs,tl;Jtrícia - Hospital Distrital-Portalegre

GH • Aoo li• N.0

'6 / 7

2 Salas de partos 2 Salas de desinfecção Sala de cuidados primários aos recém-nascidos Quartos .de isolamento para alto-risco Sala de equipamento Sala de admissão de parturientes c) Consultas Externas 1 Sala de consulta pré-natal 1 Sala de consulta de ecógrafo e Cardiotocografia 02 - Estrutura Humana Médicos do quadro - 1 chefe de serviço 3 Assistentes Hospitalares Médicos do Internato Complementar - 4 Enfermeiras - 15 Auxiliares de acção médica - 8 li DEPARTAMENTAÇÃO DO SERVIÇO (Acção Médica por Sectores) 01 02 03 04 05

Sector Sector Sector Sector Sector

de de de de de

puerpérios gestantes (inclui também abortos) Consultas Externas Urgência apoio ao exterior

.. NOTA COMPLEMENTAR Cada um dos sectores tem um médico especialista oomo responsável, que por sua vez é coadjuvado por internos do Complementar e Policlínicos. O tempo de permanência em cada sector é de um ano, findo o qual muda para outro. 49

O apoio exterior vem sendo realizado desde há quatro anos e consiste essencialmente no desempenho de funções consultivas junto dos clínicos gerais qµe trabalham nos Centros de Saúde. Revelou-se muito positivo nos dois primeiros anos. Para melhor esclarecimento quero referir que a nossa intenção se baseava em, por um lado, apoiar os referidos clínicos na sua formação médica (no início P3) e, por outro, evitar que as pacientes se deslocassem a Portalegre. Nestes últimos dois anos, com o aparecimento dos clínicos gerais alteraram-se as relações de trabalho. Se antigamente o médico responsável pela valência (hoje isto já .não existe por cada um ter doentes distribuídos indiscriminadamente) estava presente com a utente na nossa consulta, agora e salvo raras excepções, a paciente ou surge sem a companhia do médico que a trata, ou de livre iniciativa sem ter passado por aquele. O número das consultas também diminuiu notando-se um retrocesso que não estava nas nossas previsões. Já o ano passado chamei a atenção para esta situação. Tinha ainda esperanças que o problema fosse resolvido,. mas até ao presente não foi nem se vislumbram tentativas do seu equacionamento. Daí ter já havido um corte nas nossas saídas em 50 por cento. Como as perspectivas não são animadoras, se a situação se mantiver, ·a bandonaremos a nossa acção que tão bons resulta.d os havia produzido.

·. . Ili l~DICADORES DE SERVIÇO

01 - Frequência do Serviço ................................. 1 237 02- Habitantes por cama Hospital .... ~ ................. 44,35 03 - Cama/médico .................................................... 7 04-Cama/enfermeira.: ... .........,............................ 2,33 05-Cama/ auxiliar de acção médica .......... , ...........3,5 06 - Coeficiente de ocupação média hospitalar ..... 0,59 07 - Estadia média (dias) ..................................... .4,88 08 - Procedência ·das internadas a) do Concelho de Portalegre ................. : ............... .430, b) Fora do Concelho ........ ................... ...... ............,. .,807 09 - Consultas Externas . . Obstetrícia ................................................ ........... 1 327 Ecografia ............. ~ ..•: ........ ::.·\ · ..·.......... ...... .............. 209 1O - Outras intervençQes · . . Cur~tagens uterinas .....~·._. ... ..................... .. .........._. ...... 87 Laqu~ação de.trompas ............ : ~ ... ,. ...................... ,. ... ~ .. 7 Extracção de pólipos .. .... ~ ........: .. ................ ~ ........_.......,.. 6 Biópsias ..... ..................................................... .-..-.. :.... 32 50

IV INTERNAMENTOS POR ACIDENTES DE GESTAÇÃO . 01 -Toxemias ..........................................................22 02 - Eclâmpsia ...... ..................................................... 2 03 - Anemias gravídicas ............... ............................. 1 04 - Placenta prévia ........................................ ........... 6 05 - Descolamento da placenta normalmente 1nsenda ...................................................................... 2 06 - Outras hemorragias gravídicas do último trimestre ..................................................................... 1 07 - Gravidez prolongada.................................... :.... 20 08 - Apresentações anormais tendo necessidade de hospitalização ............................................................4 09 - Rotura prematura das membranas .................... 40 1o - Outras anomalias tendentes da gravidez e dando hospitalização ........................................................ 105 11 - Infecção do aparelho genital ............................... 2 12 - Infecções urinárias, pi elite e pielonefrite ............ 12 12 - Cardiopatia ..................... ....................................2 14 - Hipertensão arterial e nefrit.e s crónicas anteriores à gravidez .......................................................·............3 15 - Diabetes ............................................... .-............. 1 16 - Outras afecções associadas à gravidez e tendo· necessidade de hospitalização ............... ....................3 17 - Metrorragias sem gravidez ................................. 50

COMENTÁRIOS A percentagem em relação ao número de partos foi de 45 o/o , o que equh~'ale uma ligeira subida do ano

EVOLUÇAO DA FR EQUÊNCIA HOSPIT ALAR NO S ÚL TI MO S 14 ANO S

1500 · 1400 130 0 12 00 11 oo 1000 900

COMENTÁRIOS O leque de causas de internamento diminuiu em relação ao ano transacto e confirmou a tendência que ultimamente se estava verificando nesta área. Pela primeira vez não registamos internamentos por vómitos gravídicos. Em contrapar1ida é difícil baixar o número de utentes da rúbrica gravidez prolongada porque aparecem no serviço com pedido de internamento por ter terminado a data da sua gestação. Nestas circunstâncias ficam para serem estudadas antes de toma~mos .qualquer atitude.

800

V ABORTAMENTOS 01 - Ameaças de aborto .......... ............... ......... ....... 124 02 - Ameaças não seguidas de abortamento ........... 25 03 - Ameaças seguidas de abortamento .............. : ... 99 04-Ameaças com aborto sem raspagem uterina .... 39 05 - Ameaças com abortamento seguidas de raspagem uterina .... ..... ........ ............................................. 60 06-Aborto habitual.. ....:........ ................... ..... ............. 2 07-Abroto molar .. ,................................................... .2 08 - Aborto por retenção de ovo morto ....................... 8

300

GH •Ano li• N.0 617

transacto. Terá realmente aumentado o número de abortos espontâneos ou terão entrado em acção novas abortadeiras a quem a técnica ainda falha socorrendo-se do nosso Serviço como recurso?.

700 600 500 400

200 100

º..................................................... 1970 7 1 GH •Ano li • N.0 6/7

83 S-1

·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.',','.',',",',',',',',',·.·.·.·.··

..........

··.·.·.·.·.·.·.·.·.·· · ··········· .............. .. .... ....... . .

· ············································································· · ····· ···

·······•:•::::•:.::•::···:•:•:•••:::::::•:•:••:::•:::::••••••:••••·••••:••:••••:•:•••::••:•:•••:•:::::••··••::::::••:•::::::•:•:•••:···::•••••:••···:·•·······•:••::•:•••:::•••::••••:•:•:•:•••:•:::•:•:•:•••:•:•:•::::::::::•:•:··:···· .

•: •: • : :• : ::·•·: :.: : : ·•· •:• • : : •:.•.•: : -: ···•: •: ·: : :.: •: •: : : : .•: • ~• • :· · · : : :•: : : : : : : •: :•: : : : •: :.:•: •: : : •:•·: •· ··:· : •: : : :::• •·

VII PUÉRPERIOS

Com consulta Sem consulta pré-natal pré-natal

01 -

Mulheres admitidas depois do parto efectuado fora do serviço 02 - Hemorragia secundária a) precoce b) tardia 03 - Infecção mamária 04 - Infecção de origem genital durante o puérpio 05 - Outras infecções e pirexias de origem desconhecida 06 - Flebltes 07 - Embolias pulmonares 08 - Alta antes dos 7 dias depois do parto 09 - Pós operatório

COMENTÁRIOS

Em relação aos últimos anos há que destacar essencialmente alterações no número de partos sem assistência pré-natal e complicações da apresentação de vértice. Mais concretamente, manifestou-se um maior número de partos sem assistência pré-natal qua~p.o tudo previa o contrário. Qual .a justificação? Não sei. Uma sugestão, alteração do esquema da prestação de cuidados primários com a distribuição

407 458 827 715 112 29 16 13 5 2 2 24 50 503 14 4 10 30

396 436 796 684 111 27 15 12 5 2 2 24 50 493 14 4 10 30

11 22 31 31 1 2 1 1

2 90

2 88

6 1 3 2

o o o o o 10 o o o o

6 1

o o

39 ·

o o

748 88 62 26

COMENTÁRIOS

01 - Primiparas 02 - Múltiplas 03 - Apresentação de vértice a) Sem menção de complicação b) Com menção de complicação 04 - Apresentação de pelve a:) Sem menção de complicação b) Com menção de complicação 05>>Face 06-Fronte 07 -Apresentação transversa 08 - Trabalho prolongado 09 - Parto provocado 1O- Episiotomia 11 -Forceps a) à parte média da escavação b) à parte baixa da escavação 12 - Extracção por ventosa 13 - Outras manobras intempestivas craneotomia 14 - Manobras sem instrumento (versão grande extracção) 15 - Cesariana 16 - Hemorragia no decorrer do trabalho antes da saída da criança 17 - Retenção placentária 18 - Dequitadura arteficial 19- Laceração completa do períneo 20 - Outros traumatismos e complicações maternas

Verifica-se que a morbilidade foi reduzida e que casos graves não existiram.

o o o o o

779 90 63

a) Normal

Com assistência média Pré-Natal Sem assistência

5 7

o o

b) Febril

VI PARTOS

8 7

o o 31 2 1 1

Os pós-operatórios foram praticamente normais, a salientar apenas 27 situações de pirexia que foram facilmente debeladas. Não houve deiscências completas de suturas.

VIII RECÉM-NASCIDOS NO SERVIÇO Menos de 2 501 grs

~·

o ~

o o o o o

dos utentes por médicos? As complicações nas apresentações de vértice traduziram-se num aumento de Cesarianas. A percen-· tagem total destas foi de 10.4 ºlo à custa sobretudo das apresentações de vértice, pois a de indicação pélvica manteve-se estacionária. A percentagem de vias baixas (forceps 1,6 o/o e ventosa 3,6 ºlo) é baixa em relação às vias altas. A diferença nunca foi tão acentuada como este ano e revela que houve uma alteração no comportamento de actuação do Serviço. GH •Ano li• N.0 617

01 - Número total de crianças nascidas no Serviço a) Sexo feminino b) Sexo masculino 02 - Nascidos de gravidez única 03 - Nascidos de gravidez múltipla a) gemelar 04 - Nado mortalidade a) chegaram mortos ao serviço b) faleceram depois de entrar no serviço c) macerados d) rião macerados 05 - Mortalidade Neonatal a) precoce 06 - Moralidade Perinatal causas a) Toxémia gravídica b) Parto distócico c) Malformações congénitas d) Causas duvidosas ou desconhecidas e) Prematuridade 07 - Malformações congénitas 08 - Crianças traumatizadas 09 - Infecção neonatal 1o- Tendo tido alta antes dos 7 dias após o internamento COMENTÁRIOS

O sexo masculino com 7 casos a mais levou vantagem ao feminino. Quanto ao número de recém-nascidos por parto destacamos 8 gemelares que dão 0,9 % em relação ao total. Esta percentagem está abaixo da encontrada nos anos anteriores e da que se considera universalmente mais vulgar. GH•Ano ll•N. 0 617

873 433 440 857 8 8 10 8 2 2 8

3 3 13

Mais 2 501 grs

48 26 22 38 5 5 5 4 1 1 4 3 3

825 407 418 819 3 3 5 4 1 1 4

o o

1 1 4 3 4 11 2

841

809

1 3 1 3

o 1 2 1 7 2

A nado-mortalida, de aparece-nos com 1O casos. Destes salientamos 8 que nos chegaram mortos, o que é habitual. Se acrescentarmos mais 3 que faleceram no período neonatal precoce, ficam-nos 13 para a designação mortalidade perinatal o que nos dá uma permilagem de 14,9. Como causas de morte destacaram-se, dentre outras, a prematuridade e as malformações. 53

1000

100 0

..---

PAR TOS NA O COMPLICA DOS PARTOS COMP LIC ADOS

PAR TOS: TIPO DE APRESENTAÇA o 900

90 o 100

9 5,6% 8 27

PARlOS

o ---

1983

90 o

80 o

800

PELVIC AS 16

2 , 2t

IDD

600

?OU

8U u

500

700

600 ( 52. 9 %) 458 ( 4 7' 1'l',)

500

407

A ext~acção foi efectuada com básiotribo. Após esta, experimentou algumas melhoras, mas nunca recuperou a consciência e todas as tentativas foram infrutíferas para debelar os efeitos dum estado descerebrado provocado por 6 minutos de paragem cardíaca, falecendo 7 dias depois. CONCLUSÕES

400

500 300

400

200 3,5i

300

200

1000

100

300

01 - Que houve uma certa estabilidade no número de internamentos em relação ao ano transacto. 02 - Que esta estabilidade é ilusória pois deveu-se em grande parte dos casos a pacientes que uma vez

600

PAR TOS : TIPO DE APRESEN TAÇÃ O

o 200

VENTOSAS ( 30)

CESAR IANAS ( 90 )

FO RCE PS 14

1'1%

9 100

~ --

1/ / 1

900

AP. PÉLVICAS

OUTRAS AP . FACE - 5 FRONTE - 2 TRANSV . - 2

95,6 % 8 27

PARTOS ( 73 1)

3 ' 3'.t 29

AP . VÉRTICE

1000

873

90 o

800 TOTAL

PRIMÍPARAS

SECUNDÍPARAS

70U

IX MORTALIDADE MATERNA Dizia no último relatório que tínhamos tido a sorte de não registarmos nenhum caso desde há 6 anos. Este equilíbrio foi quebrado com um caso que passo a descrever. Mulher de nacionaldiade espanhola, radicada em Portugal junto à Fronteira do Concelho de Elvas. Tinha 40 anos de idade estava grávida pela primeira vez sem nunca ter frequentado qualquer consulta previamente. Entrou em estado de coma eclamptico e com uma perfusão de petidine, fenergan e largactil ministrada no Hospital de Elvas. Foi imediatamente assistida pelo médico de serviço que confirmou tratar-se de uma gravidez a termo com o feto morto e ausência de trabalho de parto. De imediato fez paragem cardíaca. Seguiu-se massagem da área précordeal e insuflação de ar com ambu, e a sua transferência para a Unidade de Cuidados Intensivos onde ficou com respiração assistida. Ao segundo dia houve rotura de membranas e a dilatação completou-se com gotejo __de syntocinon. 54

97 ,81

86S /

100

VÉRTICE 715 84 . 51

600

50 0

40 0

300

20 0 1' 1% . 9

100

AP . VÉRTICE

AP . PÉ L VIC AS

OUTRAS AP. FACE - 5 FRONfE - 2 TRA NSV. - 2

GH • Ano li • N.0 6 / 7

chegado o dia que julgavam ser o do parto se apresentavam no Serviço, onde ram admitidas para estudo e só depois voltavam à procedência se fosse necessário. 03 - Que o número de partos diminuiu em 50 casos em relação ao ano transacto. 04. - C?ue o Hospital continua a cumprir a sua função de distrital porque cerca de 2 I 3 das internadas são exteriores ao Concelho de Portalegre: 05 - Que os índices começam a indicar que o Serviço entrou numa zona perigosa de camas devolutas devido ao abaixamento da natalidade; menos 150 casos entre 1981 e 1983. 06 - Que esta diminuição será muito maior se desviarem para o Hospital de Abrantes as áreas referentes a Ponte de Sôr e Gavião. · . 07 - ~ue houve uma subida do número de partos mtervenc1onados em relação a anos anteriores, sobretudo à custa de cesarianas. 08 - Que a mortalidade perinatal com 14,9 por mil está muito abaixao da média nacional. 09 - Que ela se deve sobretudo à morte in-utero fora do serviço, tendo como causas principais a existência o de malformações e fetos prematuros. GH•Ano ll•N.0 6/7

80 o

70 o

60 o 50 , 3% 440

49 , 7'/, 433

50 o

400

300

200

100

' >---

o · TOTAL

9 55

o s

HOSPITAIS

DISTRITAIS

H Á

2 5

O S

MORTALIDADE PERi NATAL

1000 30

900

(94,5%) 825 20

800.

O HOSPITAL DE PORTALEGRE (15,0%) 13

(11,6 %) 1o

Hospital do Espírito Santo da Santa Casa da Misericórdia de Portalegre dispõe de 103 camas para uma área de 4950 quilómetros quadrados, com a população de 167 470 habitantes. São abrangidos 13 concelhos, a saber:

( 3 ., 5 %) 3

700

NADO MORTALIDADE

MORT. PERINATAL

MORT. NEONATAL ÁREA EM KM2

600

500,

PESO DOS FETOS NASCIDOS

50,7% 418

Alter do Chão

Arronches Aviz

Campo Maior Cast. de Vide Crato Elvas Fronteira Marvão Monforte Niza

400.

PortaJegre Souzel

300 TOTAIS

200.

. ( 5',_· 5 %}

48 -

54,2% 26

45,8% 22

100

2,500 Kg. 56

423 1 451 3373 585

9552 7280 9365 10 064 7178 9973 29969 7805 8290 8295 19 920 28074 11 702

4950,88

13 122

167 470

A Mesa aspira à construção imediata do Hospital novo para o que diz dispôr de terreno. 3. Embora estejam previstos a

2 , 500 Kg. GH•Ano ll•N. 0 6/7

GH •Ano li • N.0 617

POPULAÇÃO INDUST. RESIDENCIAL

399,64 346,56 597,68 239,60 261,04 393,44 620,80 251 56 155,40 431 20 557,52 424,52 271,92

Em face desta população e usando a fórmula da lei n.º 2011 deverá dispôr de 117 camas. 2. O edifício é velho de séculos, com salas grandes, inadaptáveis, e sem possibilidades de sofrer melhoria definitiva por preço acessível. Dentro da cerca há umas pequenas edificações onde estão instalados vários serviços. Entre esses existe um, novo, onde funciona, muito acanhadamente, uma pequena lavandaria.

d) Livro de ponto, excepto do pessoal médico; e) Pastas para o arquivo dinâmico, por entidades; são usadas até estarem cheias; f) O restante arquivo, por organizar.

Contabilidade CONCELHOS

49,3% 407

Assembleia Geral e a Mesa - com 7 membros - à administração preside, de momento, uma Comissão Administrativa. As eleições deveriam realizar-se em Novembro. 4. A Santa Casa da Misericórdia de Portalegre tem também a seu

678 439 418 841 605 1 018 2.339 484

468

cargo um asilo com 50 velhos e velhas. 5. SERVIÇOS ADMINISTRATIVOS 5.0 Serviços de Secretaria, Contabilidade e Tesouraria Encontrámos nestes serviços: Secretaria a) Livro de registo de correspondência; b) Copiador de correspondência expedida, dactilografado e ordenado cronologicamente; e) Processo individual de cada funcionário;

a) Guias de receita, em dupli.cado, por decalque; b) Livro de registo de guias de receita, colunado e com rubricas orçamentais; e) Livro resumo mensal de receita, em conta corrente com o orçamento; d) Ordens de pagamento com indicação do cabimento; e) Livro de contas de doentes em débito: f) Fichas de artigos (só quantidades) na Farmácia. Não há contabilidade patrimonial, não existindo planos de contas, não se apurando custos, nem se escriturando custos de exploração. As Câmaras devem ao Hospital cerca de 700 000$00.

Tesouraria a) Livro caixa; b) Boletim diário de caixa;

O mesário-tesoureiro todos os dias controla a caixa. Pessoal que trabalha nos Serviços de Secretaria, Contabilidade, Tesouraria e Estatística e Arquivo Clínico. 1 Chefe de secretaria 1 000$00 1 Caixa - 2. º escriturário 600$00 - 1.º ciclo do liceu 1 3.º escriturário - 1.º ciclo do liceu 600$00 1 4.º escriturário - 5. º ano da Escola 500$00 Industrial ••... ..•.•..... 57

o s

HOSPITAIS

1 dactilógrafo 500$00 4.º ano Comercial 1 Telefonista 4.• classe .... ........... 250$00 A mesa pensa propor um administrador a quem deseja pagar 3 000$00; Convém que o administrador seja pessoa com preparação geral, com boa preparação contabilística e com forte personalidade e independência. A não ser possível encontrar uma pessoa com essa classificação, deveria apenas consentir-se a solução de um chefe de serviços administrativos. 5.1 Serviços de Estatística e Arquivo Clínico

DISTRITAIS

usam o sistema de administração directa.

5.4 Serviço de Alimentação Têm uma cozinha com um péssimo fogão a lenha. A despensa é precária. Dispõe de um frigorífico. Há um pequeno refeitório para pessoal. Não existem copas junto às velhas enfermarias. A comida é transportada em tabuleiros, em terrinas ou travessas, chegando fria às doentes.

Quadro do Pessoal da Alimentação

Encontramos: a) Livro do Banco onde registam os pensos, as injecções e as consultas; b) Livro do RX onde anotam as radiografias e películas gastas; e) Livro de Fisioterapia; d) Livro das análises; e) Livro do internamento; f) Papeleta médica que é arquivada pelo mês de alta; g) A papeleta da secretaria é arquivada por ordem alfabética e por anos. Não há ficheiros-indíces que tornem possível a consulta desses arquivos.

5.2 Serviços Económicos As compras normais são realizadas por compra directa. Exploram por arrendamento uma horta e um olival. 5.3 Serviços de Manutenção do Património Quando há obras a realizar, 58

2 5

o s

O S

sário entrar em linha de conta com dois elementos locais: a pobreza das populações rurais e as grandes distâncias a percorrer para chegar ao Hospital.

300$00 360$00

6. SERVIÇOS CLÍNICOS 6.0 Serviços de Admissão e Urgência

6.1 Serviços Gerais de Medicina Todos os dias úteis, de manhã, há consulta geral de Medicina e Cirurgia. A lotação de medicina é de... 50 camas.

A quase totalidade dos doentes de fora da sede do concelho entram de urgência. Vêm à consulta e o médico, em regra recomenda-os à Madre para que os interne onde puder, visto que os doentes não têm dinheiro nem para regressar a casa de autocarro, nem para se hospedar numa estalagem ... Aliás, devido aos horários da camionagem, nem sempre conseguem chegar à hora da camioneta. Os tratamentos no Banco só são gratuitos com autorização do fiscal do mês. Há dois hospitais que poderão dar apoio ao de Portalegre: Monforte e Niza.

Para compreender a argumentação do director clínico quanto ao critério de internamento é neces-

Aqui a lotação é de ... 40 camas: A sala de operações é precária mas dispõe de uma boa mesa.

6.6 Quadro do Pessoal dos Serviços Clínicos

6.3 Serviços de Especialidades Lotação: Obstetrícia ........................ ~ ... Pediatria ............................. ..

Pessoal Médico

5 8

6.4Serviços de Auxiliares de Diagnóstico e Terapêutica a) Laboratório

de Análises (parado por se ter ausentado a directora) bem apetrechado; b) Fisioterapia-curtas, ultrasons, galvãnicas e diadinãmicas. e) Radiodiagnóstico.

--- .

6.5 Tabela de preços dos Serviços Clínicos

HOSPITAIS

e) . .............. .. 30$00 a 400$00 f) Piso... 20°/o sobre o total da operação (não devendo exceder 200$00); g) Visitas aos doentes 1$00 e 2$50 h) Internamento· - Pensionista 1.ª classe (quartos) .................................. 60$00 - Pensionista 2. ªclasse 50$00 - Pensionista 3. ª classe (Enfermarias) ............ 30$00 Pagam ainda os medicamentos e 50°/o dos meios de diagnóstico. 1) O Hospital cobra os honorários. Percentagens - 20°/o para a cirurgia; 25°/o para a medicina; 10°/o para urologia.

6.2 Serviços Gerais de Cirurgia

1 Cozinheira (religiosa) 2 Criadas da cozinha

H Á

500$00 1 director clínico 2 cirurgiões 600$00 3 médicos de clínica geral 900$00 1 médico de Pediatria 300$00 1 estomatologista... vago -$00 1 anestesista 300$00 1 ofta_ l mologista... vago -$00 1 otorrinolaringologista... vago -$00 1 urologiosta... vago -$00 1 médico substituto... vago gratuitos 3 500$00 1 radiologista {ordenado mín.imo) Pessoal auxiliar

a) Pensos no Banco

1$50 b) Consultas externas 1$50 Os pensionistas vão ao consultório dos médicos. e) Análise ..... 6$00 a 300$00 d) Sessões de Fisioterapia .. ............ .... . . 7$50 a 10$00 GH •Ano li• N.0 6/7

1 médico ou farmacêutico analista . 2 000$00 (ordenado mínimo) 750$00 1 técnico de RX 1 praticante de RX 450$00 Praticante de laboratório 450$00 1 criada de laboratório 150$00 GH • Ano li • N.0 617

DISTRITAIS

Percentagem

Pessoal auxiliar O analista recebe 80°/o da receita do laboratório e, não atingindo esse montante, o mínimo 2000$00.

7. SERVIÇOS FARMACÊUTICOS Usam o formulário dos Hospitais Civis de Lisboa e usam alguns manipulados. Têm um depósito.

Pessoal 1 aspirante de Farmácia 1 000$00 1 praticante de Farmácia 450$00

ENFERMA-

8.0 Serviços de Enfermagem A enfermagem está confiada a religiosas espanholas. O director não sabe se todas tem curso. Do contrato consta que o devem ter pelo menos 4.

Pessoal religioso 1O religiosas

Pessoal Civil

2 5

N O S

8.1 Serviços domésticos

O radiologist~ recebe 30°/o da receita do RX. E garantido o ordenado mínimo de 3 500$00.

8. SERVIÇOS DE GEM E DOMÉSTICOS

H Á

A lavandaria é nova mas acanhada. Dispõe de desinfecção a formal. Pretendem comprar um hidroextractor. Como tem fa11as de roupas, fizeram a campanha do lençol conseguindo 200 unidades. Mesmo assim, a existência é deficiente.

Pessoal destes serviços 1 porteiro 200$00 1 porteiro substituto 25$00 1 barbeiro 150$00 1 costureira 350$00 2 lavadeiras 360$00 2 criadas de enfermaria 360$00 4 criadas de serviços auxiliares 680$00 2 criadas das enfermarias 360$00 2 criadas 340$00

9. SERVIÇO SOCIAL O inquérito é realizado pelo Instituto de Assistência à Família e não satisfaz.

1O. SERVIÇO RELIGIOSO A Misericórdia vendeu a igreja e tem um pequeno oratório no Hospital. 1 Capelão

300$00

11. ASPIRAÇÕES DA MESA

600$00.

IMEDIATAS

A Mesa pretende a construção 1 auxiliar de enfermagem de um edifício novo. 1 000$00 . 1 enfermeiro 850$00 15 de Novembro de 1959 1 enfermeira-parteira 1 000$00 a Renato Cantista a M.A. Cunha e Silva Há 5 religiosas diplomadas, não a Rogério Beatriz se sabe com que curso. a Augusto Mantas O 59

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Pulsar Obstétrico foi especificamente concebido para utilização da técnica TENS (neuroestimulação transcutânea) no trabalho de parto. Apresenta vantagens significativas sobre os analgésicos convencionais usados no parto, não sofrendo o feto qualquer efeito acessório que pode ocorrer com outras formas de analgesia obstetrica. Aparelho não invasivo e de simples, aplicação. Cerca de 80% das parturientes, instruidas na sua utilização durante os últimos meses da gravidez e que utilizaram Pulsar Obstétrica durante o parto sofrem alívio da dor e não necessitaram de outra forma de analgesia.

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lonizador de Mesa

Spembly Medical, Ltd., AnA dover, Inglaterra Pentafarma V

Micro-climatizador e purificador do ar electrónico. Recentes investigações no campo da bioclimatologia demonstraram que a influência benéfica, refrescante e revigorante do ar das montanhas ou da praia se deve à grande concentração de iões negativos. A utilização de BION-79 é indispensável em ambientes fechados, nomeadamente com ar condicionado ou aquecimento. O «micro-clima natural» gerado por BION-79 proporciona melhoria do estado de saúde (por ex. doenças das vias respiratórias), sensação de bem-estar (anti-stress) e aumenta a capacidade de trabalho.

E.V.A.

Perfucarb

Cardiac Output Computer COM-1 Computador de Débitos Cardíacos COM-1 O COM-1 calcula débitos cardíacos utilizando o princípio de termodiluição. Utiliza como unidade impressora o computador portátil EPSON HX-20. Pode ser

Dialisadores para hemoperfusão Dialisadores com carvão acti; vado para intoxicados (Hemoperfusão) e apresentado em 2 versões: Perfucarb 65, com 70 grs. de carvão; Perfucarb 90, com 100 grs. de carvão

Automatização do método Elisa Os métodos sem isótopos radioactivos estão a impôr-se no diagnóstico imunológico. O príncipio Elisa é o mais conveniente porque oferece uma alta sensibilidade e vários campos de aplicação. Boehringer Mannheim oferece-lhe agora o sistema ES-22, o qual permite a

automatização do método. Sómente a pipetagem da amostra e do primeiro reagente se efectua manualmente. Todos os outros passos, cálculo e impressão dos resultados são feitos automáticamente.

Boehringer Mannheim (R.F.A. - Mannheim) Boehringer Mannheim Ferraz Lynce, Lda.

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utilizado com o sistema de injecção CO-SET, que elimina o risco de infecção.

American Edwards Laboratories Cardiomed - Material Médico Hospitalar, Produtos e Reagentes de Laboratório, Lda.

Pulsar TENS A analgesia sem medicamentos A neuroestimulação transcutânea (TENS) obtida com Pulsar TENS consiste na aplicação de impulsos eléctricos através de eléctrodos colocados na pele para alívio quer da dor aguda quer da dor crónica (50-70% de resultados positivos.) Control TENS actua através de dois mecanismos: 1) " Gate Control Theory» 2) libertando opiáceos endógenos. Os eléctrodos de Pulsar TENS colocam-se no ponto ou pontos de maior dor ou em redor da área dolorosa.

Spembly Medical, Ltd. , Andover, Inglaterra Pentafarma

R.F.A.

Sistema ES-22

Medicar, Budapest, Hungria Tecnimeds

Laboratoires S.M.A.D. (Lyon - França) Hemoportugal, Lda.

GRÃ-BREtANHA

FRANÇA

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Também em versões para grandes espaços (BION-90) e automóveis (BION-1).

PORTUGAL

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GRÃ-BRETANHA

Mesa de Leito - Ref" 3.1 .424

Dexon

Mesa para serviço polivalente de doentes acamados. Funciona como mesa para refeições, higiene ou plano para leitura. Rodada, com regulação de altura por manivela lateral, dispõe de um tampo bipartido, sendo uma das secções fixa e outra reversível. Numa das posições tem inclinação regulável e batente para apoio de livros, na outra coloca em posição um espelho. Gaveta para objectos de h i giene e bacia inox para lavagens.

Sutura sintética reabsorvível de ácido poliglicólico puro.

Cyanamid (U. K.) B. Braun-Dexon

Metalúrgica da Longra, Lda. GH •Ano li• N.º 6/7

GH •Ano li• N.º 617

Segurança no nó. Excelente histocompatibilidade. Superfície suave. Reabsorção uniforme. Fácil manejo.

(Portugal), Lda.

FDP - Teste para a determin~ ção dos produtos da degradação do fibrogéneo Princípio do Teste - O Teste PDF é uma prova directa de aglutinação de latex na qual se empregam partículas de latex de tamanho uniforme cobertas com capas específicas de anticorpos contra fragmentos D e E. Com . este novo método, inde-

pendentemente de cada lote de reagentes garante-se a reacção e sensibilidade uniformes em presença dos produtos precoces (X, Y) e tardios {D, E) da degradação.

Boehringer Mannheim (R.F.A. - Mannheim) Boehringer Mannheim Ferraz Lynce. Lda.

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INDICAÇÕES AOS AUTORES «GESTÃO HOSPITALAR» é uma publicação trimestral de divulgação técnico-científica, opinião, actualidade e informação profissional. Embora se· dirija particularmente aos gestores hospitalares, pretende igualmente responder a todo o público interessado em problemas de saúde, designadamente médicos, engenheiros hospitalares e enfermeiros. A revista aceita colaboração diversificada, desde artigos de investigação e estudos originais até comentários, notícias, textos literários e mesmo trabalhos fotográficos. Os originais recebidos serão avaliados pelo Conselho Redactorial, a quem cabe decidir a sua aceitação ou recusa, consoante lhes reconheça ou não mérito suficiente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Devem vir numeradas por ordem de citação no texto. Devem trazer nomes e iniciais de todos os autores. As iniciais dos nomes não devem vir seguidas de pontos. Segue-se o título do artigo ou do livro, o nome da revista (abrevia-

turas de acordo com o lndex Medicus) ou a editora do livro. No final figurarão o ano da publicação e a localização do texto referenciado (volume, número, páginas).

Os autores não deverão apresentar o texto a mais que uma revista simultâneamente. o

ÍNDICE DE ANUNCIANTES BOEHRINGER MANNHEIM - FERRAZ L YNCE, LDA.

CARDIOMED

CARLSBERG

GERTAL

HEMOPORTUGAL

NORMAS PARA APRESENTAÇÃO DOS MANUSCRITOS Os textos deverão:

JOHNSON & JOHNSON

MIELE

- apresentar-se dactilografados em papel normalizado (fornecido pela A.P.A.H.), ou em papel formato A4, dactilografado a dois espaços, 25 liohas com 60 batidas cada. Cada folha deverá ser numerada no canto superior direito. - Ser acompanhados por uma cópia. - Todos os originais deverão ser enviados para a redacção da revista Hospital Pediátrico -Av. Bissaia Barreto - 3000 COIMBRA

PENTAFARMA (SPEMBL Y)

Os autores deverão ainda: - Preceder o texto de uma primeira folha (folha de rosto) em que conste o título do artigo (que deverá ser curto), o(s) nome(s) do(s) autor(es), formação profissional, cargo e actividade que desempenha, outras qualificações e morada para troca de correspondência. - Apresentar além do texto, um resumo do mesmo, que não exceda as 200 palavras e que contenha a razão, objectivos e principais conclusões do trabalho. O resumo terá obrigatoriamente de ser traduzido em Inglês e facultativamente em Francês. - Evitar abreviaturas ou siglas. Se utilizadas incluir a respectiva chave, de preferência no princípio.

TECNIMEDE (MEDICOR)

ENC.

WATERMAN

Os Grupos de Diagnóstico Homogéneo vêm mudar o conceito de produção hospitalar Leia no próximo número em: Os hospitais e os custos em saúde. Situação portuguesa por Augusto Mantas E ainda • Financiamento e planificação interna do hospital português, por Moreno Rodrigues

•Estratégia de planeamento numa região inglesa, por .D. G. Nichol •Gestão por objectivos no hospital. Oito anos de experiência, por Mercedes Balsells Boix e col.

ILUSTRAÇÕES Os gráficos, quadros e outras ilustrações deverão estar em separado do texto, numerados e devidamente referenciados no mesmo (preferencialmente a preto e branco). As fotografias deverão ter boa qualidade devidamente identificadas no verso e acompanhadas de legenda. Diagramas e esquemas deverão ser apresentados prontos para reprodução. 62

•Um serviço de internamento de doze dias, por David Aasland ESCOLA NACIONAL DE

•Exames de saúde infantil, por Tor1 ado sd@o Si~L!CA

•Hospitais Portugueses há 25 an lS. O Hospital de Bragança J 0 / 8' J 8 S- f'

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