Gestão Hospitalar Nº8 Ano II_out-dez_1984 by APAH

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GESTÃO REVISTA DA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES

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Revista da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares Membro da Associação Europeia de Dlrectores Hospitalares

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Ano 2 N.º 8 Publicação Trimestral Dlrector

Santos Cardoso Coordenador

Lopes Martins Conselho Redactorlal

Ana Manso Artur Morais Vaz Ferreira Guiné Júlio Reis Lopes Martins Maria Helena Reis Marques Santos Cardoso

a única revista especializada nas 1nodernas técnicas de gestão da saúde -

Colaboram neste número:

A. Torrado da Silva Augusto Mantas D. G. Nichol David Aasland Júlia de Diago Sanchez Magdalena Granero Marti Mercedes Balcells Boix Moreno Rodrigues Silvia Bresco Flor

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Publlcldade

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Isabel Andrade/ Tage Tel:633471 Capa Rui Ligeiro / 4.4 Propriedade

Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares Empresa jornalística n.º 209259 Hospital Pediátrico Av. Bissaia Barreto 3000 COIMBRA Produção Editorial

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Serviço de Assinaturas Rua José Magro, Lote 4-T 1300 LISBOA

Produção Gráfica

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Tage Preço avulso 250 $ 00 Preço Assinatura (4 números) 900$00 Tiragem 7 500 exemplares N.º Registo 109060 Depósito legal

7 INTERVENÇÃO DO PRESIDENTE DA APAH 11 FINANCIA~ENTO E PLANIFICAÇÃO INTERNA DO HOSPITAL PORTUGUES Por Moreno Rod rigues

19 ESTRATÉGIA DE PLANEAMENTO NUMA REGIÃO INGLESA Por O. G. Nichol

25 GESTÃO POR OBJECTIVOS NO HOSPITAL. 8 ANOS DE EXPERIÊNCIA Por Mercedes Balcel ls Boix

33 UM SERVIÇO DE INTERNAMENTO DE 12 DIAS Por David Aasland

41 EXAMES DE SAÚDE INFANTIL Por Torrado da Silva

45 HOSPITAIS DISTRITAIS HÁ 25.ANOS: O HOSPITAL DE BRAGANÇA 48 NOVOS PRODUTOS ..........................................................~lllJmlill!iililiAL DE ~

O Editorial e os· Artigos não exlusiva responsabilidade dos assinados são da responsabili- seus autores, não compromedade .da Direcção da Associa- tendo a Associação com os ponção. tos de vista neles expressos. Os Artigos assinados são da Embora merecendo a melhor

Gestão Hospitalar • Ano li • N.º 8 ~:

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atençã , a cola&>ração nao so 1citada ão será devolvida, reservancfo-se o direito de a publicar ou 'não.

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ARA responder a necessidades em algumas dos estatutos e das remunerações, sob o comando áreas da função pública os Estados têm de directo do Ministério que detém o poder sobre o recrutar especialistas que são raros ou não existem no orçamento ou finanças públicas. mercado de trabalho. São encorajados nesses casos a Dessa centralização resulta a subordinação da seleccioná-los e a formá-los através de estabeleci- política de pessoal ao serviço do Estado, nos vários mentos de ensino com integração vertical, sobretudo domínios, a critérios estritamente financeiros, cada quando se trata de postos de gestão, onde a arte de vez mais distantes da utilização de métodos da contactos, o poder de síntese, e o sentido de respon- organização científica do trabalho ou das necessidasabilidades, constituem qualificações essenciais. des reais. A exemplo do que se constatou nos participantes do A encerrar esta evolução, e como reacção aos V Congresso da Associação Europeia de Administra- critérios financistas, surge então a fuga para soluções dores Hospitalares, foi o que sucedeu no nosso País, pontuais, vagas ou até ambíguas, permitindo aumenlogo no início da década de 70, quando os administra- tos disfarçados dos vencimentos através de expediendores portugueses tiveram de passar a receber tes diversos aos grupos profissionais com maior poder formação específica post-base na Escola Nacional de de pressão política, desde a alteração teórica de Saúde Pública. horários de trabalho, a remunerações acessórias por Esta mudança significa que o Estado português, dedicação exclusiva e exercício de funções a maior face à necessidade de prover os hospitais com parte das vezes claramente inerentes às funções gestores profissionais, deliberou um investimento anteriores. Esta tendência afirma-se como a mais complementar à formação universitária em curso de favorável a distorsões que chegam a atingir foros de especialização, exigindo-a para o exercício dos cargos escândalo, e seguramente são prejudiciais pela desrespectivos. Dado que a evolução do sector privado motivação causada aos grupos profissionais que não em Portugal na área hospitalar não criou a necessi- conseguem ser beneficiados. dade de profissionalização de gestores, esses novos É sem dúvida a situação criada aos Administradores especialistas só encontram emprego nos hospitais públicos, daí a própria lei impôr também o planea- Hospitalares Portugueses, e na perspectiva de calamimento quantitativo da sua formação, consoante as toso agravamento a curto prazo: Por força do Decreto-Lei n. 310 / 82, de 3 de necessidades. · Agosto. Para cumprimento de actividades que devem subsistir para satisfação de direitos essenciais das po- Os médicos hospitalares com regime optativo de pulações, vão assim surgindo na função pública cada dedicação exclusiva têm um acréscimo de 40 por vez maior variedade de situações profissionais, moti- cento no vencimento, sendo a mesma dedicação vadoras da tendência para diversificar as políticas de exclusiva imposta aos administradores sem qualquer pessoal por cada ministério ou serviço, a qual pre- acréscimo; quando os mesmos médicos são membros tende desconcentrar o poder de fixar o número dos em colegialidade dos conselhos de gerência (de que seus agentes, os estatutos e remunerações. Mas, logo faz parte obrigatória um administrador com remunerade seguida, cada grupo profissional reclama a igual- ção prevista, mas não atribuída, no Decretodade de regalias, ou a extensão em seu proveito das -Regulamentar n.º 30 / 77, de 20 de Maio) são contemvantagens concedidas a outros. " plados com acréscimo de 40 por cento ou 50 por Dessa tendência diversificadora de políticas de cento; ainda os médicos em funções de direcção e pessoal resulta o aumento de despesas, derivado da chefia dos serviços percebem acréscimos de venciatávica. dificuldade na utilização de métodos da organi- mento de 1O. por cento a 40 por cento. zação científica do trabalho com a análise correcta das Por força de diploma legal em preparação, prevê-se necessidades de efectivos e do perfil adequado a cada que todas as chefias de enfermagem hospitalar que · posto. optem pelo regime de renúncia a qualquer outra O aumento de despesas com pessoal cedo é actividade passem a receber vencimento suplementar contrariado pela inevitável limitação de meios financei- da ordem de 40 por cento, o que em grande parte dos ros, a qual gera mecanismos de defesa de sinal casos fará ultrapassar as remunerações dos adminiscontrário à diversificação e desconcentração, levando tradores hospitalares de cujas decisões de gestão à centralização das deliberações, instituindo instân- continuarão dependentes no exercício ds funções de cias únicas de arbitragem para fixação de quadros, direcção que somente lhes competem ! o

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Gestão Hospitalar • Ano li • N.0 8

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Intervenção do Presidente da APAH

Santos Cardoso na abertura solene do V Congresso da Associação Europeia de Administradores Hospitalares

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«Na qualidade de actual Presidente da Direcção da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares, começo por felicitar e agradecer ao Hospital de São João, na pessoa do colega Sá Ferreira, meu antecessor neste cargo, o ter assumido a pesada responsabilidade de organizar o 5.º Congresso da Associação Europeia de Administradores Hospitalares, de que a nossa Associação tem a honra de ser membro activo. Regozijamo-nos e estamos muito gratos com as presenças dos Representantes de Suas Excelências o Presidente da República e Ministro da Saúde pela deferência que assim quizeram ter para com os nossos colegas europeus, mas também pelo significado indiscutível da atenção dispensada aos administradores hospitalares portugueses, os quais neste momento não podem deixar de se sentir, no seu âmbito profissional, anfitriões da Europa, onde, com toda a naturalidade, se querem manter formal· mente integrados. Podem os colegas que nos visitam estar certos de que a administração hospitalar portuguesa tem profundas raízes europeias: os portugueses sempre cultivaram terras da Europa, não podem por isso deixar de usufruir da sua cultura e do seu espírito. Embora acrescente, utilizando o humor de Anatole France, que a lei proibe, com igual solenidade, aos ricos e aos pobres dormir debaixo das pontes. Julgo haver consenso de que os hospitais são sistemas abertos, ou seja, são interdependentes da comunidade onde estão inseridos.

No jogo dessa interdependência cada hospital constitui um conjunto de recursos humanos, materiais e organizacionais, com a finalidade essencial de prestar cuidados a doentes. Administrar um hospital, no sentido amplo, consiste em utilizar metodologia científica capaz de adequar a actividade desses recursos ao prosseguimento dos objectivos que a própria comunidade lhe exige. Penso continuarmos de acordo referindo que a administração hospitalar pretende afirmar-se como disciplina positiva, e como tal deve primeiramente descrever e explicar o hospital concreto que se pretende administrar, concluir da adequação ou inadequação dos recursos aos objectivos a atin. gir saber como as coisas se passam de facto e das razões pelas quais acontecem, e procurar intervir depois no sentido de optimizar a relação dos recursos

disponíveis com os objectivos fixados prioritariamente. Mas o desenvolvimento de qualquer nova disciplina científica aplicada é, antes de mais, um processo social: para progredir é necessário que as condições sócio-económicas criem a consciência aa sua necessidade, que encontre depois recursos no meio intelectual, e que-consiga superar os obstáculos constituídos por outras disciplinas próximas já pelo amaexistentes, dorismo e pelo improviso, dos quais se torna concorrente. Para haver administração hospitalar têm portanto que existir administradores hospitalares, com habilitação científica adequada, dispondo de um estatuto com normas de ingresso e de acesso baseadas em critérios de mérito, e aos quais seja exigida plena responsabilidade profissional.

Se na quase totalidade dos países representados neste Congresso há muitos anos os hospitais foram considerados entidades extraordinariamente complexas, os quais correm enormes perigos económicos e humanos se forem administrados por amadores, em Portugal só no final da década de sessenta as instituições hospitalares começaram a ser assim consideradas. Anatole Como disse France, a lei proibe com igual solenidade aos ricos e aos pobres dormir debaixo das pontes, mas, diremos nós, os pobres continuam ali a dormir enquanto não conquistam outra alternativa. Só a partir de 1968, com a publicação do Estatudo Hospitalar e do Regulamento Geral dos Hospitais tem verdadeiramente início no nosso País a carreira de Administradores Hospitalares. Em 1970 regressam a Portugal seis jovens diplomadas pela Escola Nacional de Saúde Pública francesa, de Rennes, que foram então designados por «meninos de Rennes» (o tempo passa e o nosso colega Sá Ferreira foi um deles, mas hoje já não é «menino» ). em 1972 surgem os primeiros quinze diplomados pela Escola Nacional de Saúde Pública portuguesa de Usboa. Em 1980 é publicado o Estatuto da Carreira de Administração Hospitalar ainda em vigor. Em 1982 criamos a Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares, admitida na Associação Europeia como membro activo na Assembleia Geral de Klagenfurt, de 16 de Setembro do mesmo ano .

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Hoje somos perto de duas centenas de profissionais. Seja-me permitido abrir . um pequeno parentesis que muito nos honra: um dos Portugueses aqui presentes escreveu e publicou em Março do ano passado, aquando do lançamento da nossa Revista Gestão . Hospitalar, que constitui para ele «motivo de muita admiração a estranha apetência que a administração dos hospitais desp~rta nas , mais variadas instituições e personalidades. Desde as Misericórdias às Facüldades de Medicina, das fundações às câmaras municipais, das institÚições de previdência às associações mutualistas, dos médicos aos políticos, todos desejam administrar · hospitais e todos se consideram capazes de o fazer..• Mas o amadorismo faz correr riscos graves · qualquer que seja o seu fundamento ... Por certo que esses riscos podem também verificar-se em administradores de carreira. Só que, nesse caso, há um estatuto e uma responsabilidade profissional.» Citei Coriolano Ferreira, professor catedrático da cadeira de Administração Hospitalar da Escola Nacional de Saúde Pública de Lisboa, e quero aproveitar esta oportunidade para afirmar publicamente que foi ele o principal impulsionador da existência hoje de administradores hospitalares profissionais em Portugal. Porque de certo a opinião que manifestou em Março do ano passado, e que citei, já a tinha em 1950 quando optou pela actividade exclusiva no cargo de Administrador dos Hospitais da Universidàde de Coimbra, e, mais tarde, do Hospital de Santa Maria, de Lisboa. Porque foi um projecto seu em 1968, então como Director Geral dos Hospitais, que deu origem ao Estatuto Hospitalar e ao Regulamento Geral dos Hospitais. Hoje' é também o Director da Escola Nacional de Saúde Pública, e consideramos indiscutível que o Curso de Administração Hospitalar que nela criou e rege, é uma realidade irreversível apesar dos obstáculos ainda subsis8

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tentes: estamos convencidos de que soube criar um corpo profissional que garantirá essa irreversibilidade. . A Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares, que o vai ter em breve como o seu primeiro Sócio de Honra, tinha o dever de lhe prestar esta homenagem e julgo que o fazemos em ocasião oportuna: - dada a presença aqui dos superiores representantes do Estado e Governo portugueses; - porque de facto o professor Coriolano Ferreira constituiu o principal recurso intelectual necessário para a disciplina científica da administração hospitalar portuguesa ter vencido a parte inicial · do seu processo social inevitável; - e, finalmente, porque de certo fo.i nos recursos intelectuais já então largamente disponíveis em outros países europeus aqui representantes, que o professor Coriolano Ferreira soube seleccionar o que era adequado ou útil a Portugal. Mas subsiste ainda entre nós a dúvida se todos os responsáveis políticos da jovem democracia portuguesa conquistada com o 25 de Abril de 1974 têm plena consciência da necessidade de um corpo profissional de administradores hospitalares, e temos a certeza de que a nossa recém-nascida carreira enfrenta ainda os obstáculos constituídos pelo receio que outras carreiras profissionais sentem do incómodo que podemos causar à tradicional quietude charcosa dos habituais, mas não atávicos, amadorismo e improviso portugueses, ainda vanta~lguns.

Ã percentagem do nosso

orçamento dos serviços oficiais de saúde sobre o orçamento geral do Estado tem vindo a decrescer, tendo sido de 15,6% em 19n, para atingir 9,3% em 1983. A preços constantes, o mesmo orçamento dos Serviços oficiais de Saúde sofreu um acréscimo de 37 ,5% entre o mesmo ano de 1977 e o de 1981 , mas entre este e o de 1983 diminuiu 12%, enquanto, ainda a preços constantes, o orçamento

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geral do Estado cresceu entre 1977 e 1983 a percentagem de 65,9%. Relativamente ao Produto Interno Bruto, as despesas do Estado Português com a saúde apresentam a percentagem mais baixa da Europa, se11do da ordem dos 3,5%, valor ·mais ou menos constante desde 1977. Quanto a gastos hospitalares por natureza, as verbas aplicadas em investimentos hospitalares representam, relativamente aos gastos globais de exploração, 6,2% em 1981, 4, 1% em 1982, e 3,6% no ano . passado, o que não pode deixar de constituir um indicador de rápida degradação dos valores imobilizados. Não cabe à Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares discutir as causas políticas desta situação, mas compete-lhe constatá-la. Como profissionais, cumpre-nos . acatar as medidas políticas que os órgãos de soberania legitimanente definem. Mas também como profissionais cumpre-nos dizer que será sobretudo em épocas de crise que se torna necessário clarificar as regras de jogo de forma a m~lhor poderem ser rentabilizados os investimentos que o País realizou na nossa própria formação, ou seja, declaramos que estamos disponíveis para colaborar como técnicos no objectivo incontestável de vir a ser optimizada a relação custos I benefícios dos nossos serviços hospitalares. Se afirmámos que os hospitais são sistemas abertos, quer dessa situaç.ão se tome ou não consciência, e que portanto são interdependentes da comunidade a que se destinam, isso significa que os hospitais não podem ser independentes. A interdependência hospital I população organiza-se através do poder de tutela. A este compete criar as condições possíveis para aproximação ao equilíbrio entre a oferta e a procura de cuidados. Para tanto cria novos hospitais, redimensiona ou reafecta os existentes, acorda planos e programas de acção, ou seja, define

prioridades na satisfação da procura, fixa normas de financiamento, define padrões da qualidade das prestações, adequa aos fins a que devem prosseguir o estatuto legal dos hospitais e dos profissionais que neles actuam e, finalmente, avalia a acção que desenvolveram. Tal é necessário, é multo, e não poderá ser mais. Se esse limite for ultrapassado destrói-se a interdependência hospital I população. Se a tutela invade a administração interna, à responsabilidade pela produção de resultados sucede a simples dependência desresponsabilizante e corruptível. E não será pelo exercício de delegações do poder de tutela, do qual dimanam mais ordens concretas do que directivas gerais, e com a insegurança . de essas mesmas ordens poderem ser. revogadas em qualquer momento, que se pode afirmar a responsabilidade dos orgãos internos dos hospitais. Cremos ser característica do mundo moderno os hospitais constituírem entidades com administração autonomizada do Estado, na tendência clara de serem pessoas colectivas públicas com autonomia administrativa e financeira dotados de administração indlrecta, ou o que entre nós se costuma designar de institutos públicos. «Uma das mais sérias dificuldades que se têm deparado à gestão dos hospitais portugueses deriva do facto de muitos dos seus actos estarem sujeitos ao regime de autorização, de ratificação ou de confirmação pelos orgãos centrais de Administração Pública. Este regime, para além de burocratizar e tornar pesada e lenta a actividade de gestão, está em flagrante oposição com a natureza dos hospitais, que sendo orgãos de prestação directa de serviços, apresentam no dia a dia um sem número de situações em. que a actuação em tempo oportuno é condição indispensável de eficiência. A solução consiste em enumerar taxativamente os actos a submeter à tutela do

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pessoal quando um simples preparação quer na da -toEstado através dos orgãos contrato de aquisição evencompetentes da Administramada de decisão». tual de serviços tem de ser ção, deixando todos os resCitei agora parte do prevalidado por despacho mitantes na capacidade juríâmbulo do Decreto-Lei N.2 nisterial? dica dos estabelecimentos 101 I 80, de 8 de Maio, que - que se poderá esperar aprova o nosso actual estahospitalares. da organização dos nossos É evidente que não po- tuto da carreira de adminishospitais, quando a quase dendo o Governo deixar de tração hospitalar. totalidade não dispõe de rese interessar pela forma como é conduzida a gestão Mas da doutrina e das gulamentos internos aprovados hospitais, o seu regime próprias lels portuguesas, dos e previstos em diploma de autonomia tem como até à prática, vai uma legal de 1977? contrapartida a responsa- grande distância, também - que se pode esperar dos bilidade dos seus orgãos.>> infelizmente habitual entre nossos hospitais, quando os Acabo de citar parte do nós: orgãos de tutela não estapreâmbulo do Decreto-Lei - que se poderá esperar belecem planos de acção, N.º 12/77, de 2 de Abril, que da gestão financeira dos não definem as normas e estabelece a autonomia ad- nossos hospitais que não critérios de actuação hospiministrativa e financeira dos conhecem, à partida, os retalar, não avaliam os resulnossos hospitais, e as bases cursos de que podem distados obtidos e a qualide actuação dos orgãos de por? Que objectivos podem dade dos cuidados prestatutela. apresentar para a sua gesdos à população? «Sendo a responsabili- tão? Caros Colegas: Consideramos os dois tedade dos orgãos de gestão - que se poderá esperar mas que vão ser tratados hospitalares a contrapartida da gestão dos meios humaneste congresso - planificanecessária da sua autono- nos dos hospitais, .numa sição interna, financiamento e mia, esses objectivos não tuação de quase impossibilidirecção por objectivos - de poderão atingir-se sem are- dade de rever os seus quaprincipal importância para o formulação da carreira de dros inadequados desde o progresso dos nossos hospiadministração hospitalar, início, ou que há muito ultratais. dada a participação que aos passaram o período normal No que atrás dissemos profissionais nela integrados de vigência legal? O que se e pedida, quer na ,ase- de' -pocle fazerem--g~-stão de . -quisemos- rransparecer_qmr-

só nos parece possível uma · verdadeira planificação interna e direcção por objectivos, com base em real planificação e avaliação externas. Esse pressuposto ainda não foi atingido no nosso país, mas não se conclua das nossas palavras qualquer ideia de pessimismo: havemos de o conseguir. Para esse.desígnio necessário, os administradores hospitalares portugueses dispõem também do recurso intelectual consubstanciado na nossa Associação Europeia. O conhecimento e as ideias são armas poderosas em Democracia. Antes de 25 de Abril de 1974 não poderíamos ter ·proferido aqui estas palavras. Agora dissemo-las, livremente, frente a frente com principais responsáveis do nosso próprio Estado, convosco. E todos iremos procurar fazer o melhor. BEM HAJAM POR ESTARMOS TODOS AQUI. BOM TRABAL~O. O

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Neste número de 'G H são pubHcados quauo uabalhos apresentados ao V Congresso da A.E.A.H.. · Os critérios que presidiram à sua escolha foram ps seguintes: - Exemplaridade das experiências descritas. - Acuidade da temática para os Administradores da Saúde em Portugal . · A tradução que, por motivos de calendarização editorial, teve de ser efectuada em tempo reduzido e que, por essa razão, poderá apresentar deficiências, respeitou, no possível, o original em língua francesa. Assim, mantiveram-se as designações utilizadas no vocabulário técnico ou na realidade portuguesa {apenas se operando a sua tradução 'literal), tendo-se mantido, igualmente, as características coloquiais próprias de um texto destinado a ser apresentado oralmente.

Gestão H~spttalar • Ano li • N.0 8

- -Havia um sector privadOde fim mostrar em que sentido o finan- não lucrativo, abrangendo um ciamento influi no planeamento ou maior número de hospitais, a maioprogramação do funcionamento ria dos quais pertencentes às Midos hospitais portugueses. sericórdias. Estas, dotadas pela lei Para tanto convirá, em breves de pesonalidade jurídica e de autolinhas, carcterizar o hospital portu- nomia administrativa e de patrimóguês e pôr em evidência os aspec- nio, eram responsaveis da administos positivos e negativos do seu tração dos hospitais de dimensão financiamento. média - 200 ou 300 camas - ou de . Depois, em conclusão, serão pequena dimensão - muitos deles enunciados alguns aspectos sobre com 20 ou 30 camas; os quais se deverá actuar no futuro - Havia também um sector pripróximo, segundo a nossa opinião. vado de fim lucrativo sobre o qual a Toda a exposição é afectada, intervenção do Estado se limitava como é forçoso, pelo facto de se ao licenciamento dos estabelecidestinar a ser apresentada, em dez mentos. Estes existiam sobretudo minutos, perante os inscritos no em Lisboa, Porto e Coimbra. V Congresso da Associação EuroO Estado aceitava apenas uma peia de Administradores Hospitala- responsabilidade supletiva da dos . · res, provenientes de 16 países da indivíduos e das instituições de fim Europa. . não lucrativo; por isso, o financia1- O hospital português e o mento dos hospitais fazia-se atraseu financiamento vés de: - - 1. Para caracterizar os hospitais · - reembolso da t otalidade ou, portugueses até 1974, referindo mais frequentemente; de uma apenas os tópicos essenciais, dir- parte das despesas pelo próprio -se-á que: doente ou agregado familiar, se- Havia um sector estadual, gundo o escalão do seu rendiconstituído por uma meia dúzia de mento, ou então pelas companhias hospitais gerais localizados em Lis- de seguros no caso de haver resboa, Porto e Coimbra e por outros ponsabilidade para elas transferitantos hospitais especializados 1 da· · (Psiquiatria e Tuberculose) . Este - pagamento, na base de acorsector dispunha de, aproximada- dos, pela Previdência para os tra- , ment~ 1Q_OOO camas; balhadores da indústria e do comércio e seus familiares dependentes e, na fase .final, também * Administrador Geral -do Hospital para os rurais; . dt;! Santo António - Porto -:- afe~t~ção de rendimentos ou 1

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FINANCIAMENTO E PLANIFICAÇAO INTERNA

fundos do património das instituições responsáveis pela administração dos hospitais; - subsídios ·concedidos pelo Estado à exploração dos hospitais. O aumento ininterrupto da despesa de funcionamento dos hospitais, quer pela evolução da medicina quer em função do alargamento da consciência do direito à saúde, produziu consequências: • A parte do financiamento público - provindo de subsídios directos do Estado ou de reembolsos da Previdência - teve que aumentar ' progressivamente; • Consciente deste facto, o Estado sentia-se legitimado e apetente para uma intervenção mais estreita e mais condicionante da gestão dos hospitais, mesmo daqueles cuja entidade administrante gozava do estatuto jurídico de autonomia. 2. Após 1974 a Constituiçã~ Política de 1976 previu a criação de um Serviço Nacional de Saúde. Em consequência, por lei da Assembleia da República e por decreto ou decisão do Governo, produziram-se modificações importantes: - o sector privado de fim não lucrativo - em que a propriedade dos edifícios foi deixada às Misericórdias - foi incorporado e fundido no sector estadual através de contrato de arrendamento dos edifícios, passando este a ser constituído por cerca de 80 estabelecimentos hospitalares; - sendo a gratuitidade uma das características do Serviço Nacional de Saúde, o reembolso das despesas hospitalares pelos utentes foi suprimido. Actualmente o utente está sujeito ao pagamento de uma taxa moderadora, mas apenas para acesso à consulta externa; - praticamente, o Orçamento Geral do Estado converteu-se em fonte de financiamento quase única 12

dos hospitais, sendo excepção os casos em que tenha sido transferida a responsabilidade para companhias de seguro - situações de acidentes de trabalho ou de viação; - contra o que seria de esperar mas logicamen~e . porque não modificaram as condições objectivas do funcionamento dos hospitais - o sector privado de fim lucrativo permaneceu em condições idênticas às do período precedente; - a lei concedeu aos hospitais autonomia administrativa e financeira mas, na prática, esta está totalmente anulada pela dependência de financiamento - sem lei que o defina - e por numerosos decretos do Governo, tanto como pelo peso enorme da burocracia da Administração Pública. 3. O crescimento do envelope financeiro do Estado e o facto de os fundos dele provenientes constituírem cerca de 96°/o do total das receitas dos hospitais, puseram em evidência a necessidade de estabelecer e aprovar um criterio para a repartição equitativa desse envelope. Diga-se desde já que esse critério não constitui uma lei de financiamento dos hospitais mesmo abstraindo de que o não é em sentido formal - pois qtie lhes não garante a equação receitas I despesas. Trata-se apenas de repartir a parte afectada ao sector hospitalar do montante total atribuído pelo Orçamento Geral do Estado à Saúde. Com este objectivo o Departamento de Gestão Fiananceira dos Serviços de Saúde (DGFSS) apura, em cada ano, os custos médios de cada grupo de hospitais (hospitais centrais e hospitais distritais). Baseado sobre estes custos médios e no total a repartir, o DGFSS estabelece tabelas de reembolso das prestações hospitalares por especialidade e para cada

grupo de hospitais. Estas tabelas são constituídas por valores que variam em funçã.,o da demora média do serviço em causa (a uma demora média mais elevada corresponde um reembolso mais elevado por doente) e em função da ocupação média (se esta é mais elevada diminui o reembolso por doente tratado). Os gráficos n.ºs 1 e 2 fazem, respectivamente, a exemplificação do reembolso por doente e do reembolso total para três hipóteses de ocupação média de um Serviço de Cardiologia de hospital central que tivesse 60 camas, através da aplicação das tabelas aprovadas para 1983. Referimo-nos apenas ao reembolso das chamadas despesas directas do internamento e a ele · nos queremos confinar. O reembolso dos custos de estrutura e ainda o das restantes prestações hospitalares - consulta externa e urgência - é feito também a partir de custos médios apurados para cada grupo de hospitais. Efectivamente, o DGFSS inicia o processo determinando a despesa total da organização hospitalar nos sectores de hospitalização (despesas directas), de consulta externa, de urgência e com os custos de estrutura; prossegue com a repartição do envelope hospitalar por aqueles sectores de formação da despesa; vem depois a consideração dos custos médios dos hospitais, a determinaçao da percentagem de reembolso e o estabelecimento das respectivas tabelas. 4. Retomemos, porém, o reembolso das despesas directas do internamento. Qual a crítica que deverá fazer-se a este criterio de atribuição de fundos cujos aspectos essenciais - e só estes ficaram referidos? - Começando pelo seus aspectos positivos deverá dizer-se que Gestão Hospitalar • Ano li • N.0 8

, constitui progresso considerável relativamente à concessão de subsídios no período antecedente. Cada hospital pode agora compreender e conferir o montante da subvenção que lhe foi concedida. Depois - Haverá que reconhecer progresso quando se passa do número total de doentes hospitalizados e do número total de camas do hospital para a consideração do número de doentes e do número de camas por Serviço: os custos variam de serviço para serviço. Também - Existe agora um «standard» de comparação, ainda que mau. As bases para criar nos hospitais células de análise de gestão e para seguir atentamente a formação dos seus custos foram afirmadas, com objectivos e estímulo anteriormente inexistente. Finalmente - Dir-se-á que é fácil criticar o actual critério e bem mais difícil se não inviável - substituir-lhe outro melhor que, com base na informação disponível nos hospitais portugueses, se não limite a considerar quase tão somente os aspectos quantitativos do seu funcionamento. Se é certo que a equação receitas/ despesas não é garantida e, portanto, não pode falar-se de um sistema de financiamento, é igualmente evidente que o DGFSS só pode repartir os fundos que lhe são atribuídos. Se o orçamento da saúde não fosse inferior a 4°/o do produto nacional bruto e correspondesse a 8% ou mesmo mais como acontece em países da CEE ...:. seriam certamente mais benévolas as críticas dirigidas ao critério de repartição de fundos. 5. Se seria injusto ignorar estas considerações, elas não devem impedir o enunciado dos aspectos negativos do adual financiamento dos hospitais. Referir-se-ão aqueGestão Hospitalar • Ano li • N.º

les que parecem mais importantes. Assim - Nada prova - e ninguém intenta provar - que os estabelecimentos compreendidos nos grupos de hospitais (centrais e distritais) sejam homogéneos. As suas condições de operação podem ser muito diferentes mesmo para índices de demora média e de ocupação média muito próximos ou coincidentes. Ora, a aplicação de uma tabela de reembolso a todos os hospitais de cada grupo baseia-se sobre o pressuposto de uma homogeneidade suficiente dentro do grupo, ainda quando se decida não considerar a qualidade em si mesma e apenas estimá-la a partir de alguns sintomas. - Em termos praticamente idênticos se dirá que falta também homogeneidade à actividade dos Serviços ou especialidades médicas. Com efeito num mesmo serviço são tratados casos cl ínicos cuja complexidade é muito diferente. Em que medida haverá sobreposição da distribuição da patologia tratada por dois serviços da mesma especialidade? O pressuposto de que ela se verifica é totalmente gratuito e prejudica os serviços hospitalares que tratam doentes mais graves e que, gastando mais, não são compensados como deveriam ser. Depois - As tabelas de reembolso baseiam-se em custos médios. É então forçoso que os custos de alguns serviços se situem acima da média e fiquem financiados apenas parcialmente. Perguntamo-nos então o que vai acontecer a esses serviços que foram criados para responder à procura dos utentes, se a lei lhes não permite outras receitas além do financiamento do Estado, e, sobretudo, se não é possível ·provar que as suas despesas foram excessivas pois que

podem ter sido impostas por condições particulares do próprio esta-· belecimento. Deverá aceitar-se que o défice fique a cargo do hospital e que os seus custos vão pesar na exploração seguinte através do pagamento de juros aos fornecedores ou à banca? Será preferível a concessão de subvenções adicionais em fins de ano para evitar aquelas consequências? Se assim, para onde vai a lógica do sistema, do ponto de vista da justiça distributiva? Que efeitos perversos serão de esperar? - E ainda não é tudo. Viu-se que uma ocupação média mais alta provoca uma diminuição do reembolso por doente tratado. Suponhamos, então, que dois serviços ainda de Cardiologia e ainda em 1983 - com 60 e 90 camas, respectivamente, hospitalizaram e trataram, com a mesma demora média (por exemplo, 11 dias) cada um deles 1891 doentes. Para. tanto o serviço menor teve que operar com uma ocupação média de 95% enquanto que o outro trabalhou apenas a 63%. Pois bem, pela tabela aplicável este receberá 49 414$ por doente e aquele apenas 41 900$. Isto é, em termos de reembolso total haveria uma diferença de 14 208 974$ (1891 x7514$). Não será tentador instalar serviços sobredimensionados, procurando que a estatística apresente uma ocupação m~dia baixa?- Veja-se os gráficos n.º 3 e 4 que ilustram esta situação. li - A influência do financiamento no planeamento do funcionamento 6. Há, evidentemente, uma ética que não permite aos gestores hospitalares este tipo de manipulações; mas sabemos que no domínio hospitalar são poucos - se é que existe algum - os termos uní13

FINANCIAMENTO E PLANIFICAÇAO INTERNA .

vocos. Cama hospitalar ou doente internado são expressões que podem designar realidades diversas com consequências no domínio do financiamento. Aceitemqs, porém, que a ética profissional impere. Nem por isso é menos verdade que o gestor tem de considerar as consequências que derivam do critério de financiamento para o planeamento da actividade do hospi-1 tal. O problema que se apresenta, no contexto actual do hospital português, tem os seguintes contar- \ nos: • há excesso da procura sobre a oferta, sobretudo ao nível dos hospitais centrais; • segundo o critério de financiamento em vigor as receitas aumentam quando aumentar o número de internados e este é função de uma ocupação média elevada e de uma demora média curta (v. gráfico n.º 2) • a hospitalização dos doentes deve obedecer a prioridades de ordem clínica, sendo de excluir que a escolha dos doentes seja determinada por considerações relativas ao equilíbrio orçamental; • no curto prazo - e o orçamento é um instrumento para o . curto prazo - a intervenção sobre a demora média não compensa porque é difícil de reduzir; • se analisarmos as despesas de funcionamento ressalta de imediato que podem ser classificadas como: - despesas fixas, pois que, dentro de certos limites, não são afectadas pelo número de doentes ' tratados; estão neste grupo as despesas de amortização, de pessoal, de energia e outras (cerca de 75°/o do total); estas despesas fixas con1 vertem-se na parte variável do custo unitário por doente tratado (variável em função do número de -- - - . 14

FINANCIAMENTO HOSPITALAR EM PORTUGAL - REEMBOLSO DAS DESPESAS DIRECTAS POR DOENTE TRATADO (a)

CONTOS

62 OM = 65% OM = 80% OM = 95%

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DEMORA MÉDIA

FINANCIAMENTO HOSPITALAR EM PORTUGAL - RECEITA DE UM SERVl-,.u

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MILHARES DE CONTOS

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DEMORA MÉDIA

(a) Exemplificação na base das tabelas de reembolso das despesas directas dos Serviços de Cardiologia em 1983

Gestão Hospitalar • Ano li • N. 0 8

doentes); - despesas variaveis, proporcionais ao número de doentes, como as despesas de consumo. No custo por doente tratado estas despesas variáveis formam a parte constante, insensível ao número de doentes, salvo eventuais efeitos de escala abaixo de cujo limite nos estamos a situar. 7. Sendo estes os dados do problema não fica ao gestor grande amplitude para fixar os seus objectivos: o planeamento deverá prever para cada um dos serviços do hospital condições de operação tais que as despesas provocadas pelas actividades sejam, no mínimo, igualadas pelas receitas que o reembolso dessas actividades vai produzir. Dito de outro modo: a necessidade de cobertura financeira para as actividades leva o planeamento a prever a hospitalização do mais elevado número de doentes que, continuando compatível com o total de despesas fixas do estabelecimento (o que significa: sem perda de qualidade dos cuidados) possa assegurar o maior desvio das receitas sobre as despesas. Sendo o montante do reembolso fixado pelo DGFSS, este resultado será passivei quer pela redução da demora média (difícil, como já dissemos), quer pelo aumento da ocupaçao média, quer pelo efeito da intervenção conjugada sobre ambas. O mais provável será, no entanto, o mais fácil, ou seja, a procura da ocupação média mais elevada possível. Em quadro anexo - e continuando a considerar a especialidade de Cardiologia - mostram-se os valores do reembolso por doente tratado em função da demora média e da ocupação. Por sua vez o gráfico n.º5 - a duas escalas - exemplifica (para 3 valoGestão Hospitalar • Ano li • N.0

FINANCIAMENTO HOSPITALAR EM PORTUGAL MILHARES DE CONTOS

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Serviço de 90 camas

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Serviço de 60 camas

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DEMORA MÉDIA: 11 DIAS

FINANCIAMENTO E PLANIFICAÇAO INTERNA

FINANCIAMENTO HOSPITALAR EM PORTUGAL - 1983 MILHARES DE CONTOS

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8. Qualquer planeamento, para ter sucesso, precisa do apoio de quem deve executar as actividades e é sabido que se executa melhor aquilo em que se participou na fase da concepção. Os aspectos negativos do critério de financiamento dos hospitais parecem suficientemente sérios para afectar a sua aceitabilidade · pelo pessoal hospitalar e sobretudo pelo médico, sempre mais inclinado para valorar a qualidade e ,para considerar secundários os as·pectos quantitativos. Não se trata de condenar esta propensão para a primazia da qualidade: ela constitui magnífica defesa da saúde da população. Do que deve tratar-se é de aperfeiçoar o critério de financiamento do hospital baseando-o sobre factores cuja realidade seja comprovável e comprovada, melhorando a sua consistência lógica e dando relevo à consideração da qualidade dos cuidados. Para estes objectivos gerais seria, talvez, recomendável: - Promover o estudo da formação dos custos nos hospitais portugueses, tentando isolar e conhecer o peso dos diferentes factores: •peso da estrutura: edifícios e equipamentos pessoal ·peso do consumo: materiais serviços •peso da organização: medida em que esta influencia a estrutura e o consumo.

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00ENTES

DEMORA MÉDIA:

Escalões

11 DIAS

D.M. Base do escalão

adicional

Base do

p I décima

escalão

adicional p / décima

Base do escalão

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180

53720

180

65-70

52460

70-75

51202

19 . 21

17 - 19

15 - 17

13 - 15

11 • 13

adicional

p I décima

Base do escalão

57321

151

176

55978

172

adicional

p / décima

Base do escalão

60346

123

62801

• 123

148

58932

120

61330

120

54635

144

57517

117

59859

117

75-80

53292

141

56105

114

58386

114

80-85

51950

137

54691

111

56915

111

Reembolsos

doente

60-65

adicional

p / décima

85-90

53276

108

55444

108

90-95

51862

106

53973

106

95-100

50450

103

52502

103

Adicional p /unidade OM s Ia base do escalão

235

252

269

283

294

Exemplificação na base das tabelas de reembolso das despesas directas dos Serviços de Cardiologia em 1983

Gestão Hospitalar • Ano 11 • N.0 8

Custo fixo por doente

Custo variável por doente

CONTOS

Total do reembolso das despesas directas

Ili - Sugestões para o futuro próximo

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90 Camas

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60 Camas

100

res de ocupação média e mantendo inalterada a demora média) a evolução, de sentido inverso,do custo por doente e das receitas originadas no seu funcionamento.

Gestão Hospitalar • Ano li • N. 8

DM: 15 DIAS

OM : 80%

OM: 83%

OM: 86%

Serviço de 60 camas (Cardiologia)

- Definir, através de sintomas bantantes e mensuráveis, «Standards» de qualidade dos cuidados e fazer a sua avaliação periódica. - Definir, implantar e controlar regras de estatístiça hospitalar, vi-

sando aplicação unívoca pelos estabelecimentos. A partir daqui seria então praticável a revisão do critério de financiao mento dos hospitais.

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PRODUÇÃO

ESTRATEGIA DE PLANEAMENTO DO SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE EM MERSEY (1985-1994) SERVIÇOS

Por D. G. Nichol

1 ~UMA NOVA FILOSOFIA DE BASE PARA O PLANEAMENTO

Achave de cada sector chave A Burroughs compreende os objectivos da sua empresa, fornecendo-lhe o equipamento exacto e os sistemas informáticos _gue beneficiam os seus resultados finais. Com a Burroughs, a informatização da sua empresa, por maior que ela seja, nunca o ultrapassa: pelo contrário, dá-lhe a certeza de ficar sempre por dentro de cada solução. Porque a Burroughs, leader de informática há 100 anos, tem uma personalidade eficiente e versátil. Sendo o 2. 0 construtor mundial de sistemas de grande porte que servem factores fundamentais da economia e da indústria, a Burroughs sabe dialogar consigo. E dar-lhe uma assistência completa em hardware, software e formação. A Burroughs dá-lhe a chave de cada sector chave.

Burroughs

1.1 - O sistema de planeamento do S.N.S. evoluiu de forma típica desde os fins dos anos 70 e apresenta, actualmente, as seguintes caracteríticas. 1.1 .1 - Baseia-se na previsão e análise; tenta prever uma imagem de um futuro longínquo, simultaneamente em termos de modelo de prestação de cuidados e de valores políticos subentendidos por esses modelos, e analisar a melhor forma de realizar tal futuro. 1.1.2 - Tem um efeito centralizador. O planeamento é uma actividade abstracta levada a cabo por especialistas e na qual as direcções locais, a perspicácia e a informação constituem a matéria-prima da qual resulta um plano central. 1.1 .2 - Um tal planeamento constitui, antes de mais, um método de controlar o futuro, isto é, de controlar as decisões das direcções locais e as escolhas dos objectivos prosseguidos. 1.2 - Criticante este tipo de planeamento, poder-se-á afirmar que a tentativa de modelar o futuro desta forma resulta impossível, já que a nossa capacidade de previsão é fraca e que aspectos muitos significativos do futuro escapam ao Director Regional - Autoridade Regional de Mersey - Reino Unido lt

Gestão Hospitalar • Ano li • N.º

nosso controlo. Além disso, o modelo tradicional não considera os conflitos de valor existentes entre os agentes dos serviços destinários do planeamento. Deveria, antes, insistir-se sobre os pontos seguintes: 1.2. 1 - O planeamento deverá versar os pontos estratégicos do S.N.S.: - Decisões obrigatórias para as opções relevantes para o futuro previsível - mais investimento de capital , por exemplo. - Decisões de grande impacto ou que .não possam ser tomadas isoladamente, isto é, que envolvam outras organizações - por exemplo, o planeamento conjunto com a Segurança Social. - Decisões que representam compromissos a longo prazo, em relação a um fim ou objectivo prioritário - v. g. introdução de um programa orçamental para protecção à doença mental. Neste sentido, por exemplo, as decisões sobre o número preciso de traumatismos e de camas ortopédicas que cada distrito sanitário deverá possuir em 1994/ 95 não são estratégicas, pois cada decisão actual será falseada pela alteração dos recursos disponíveis, pelo desenvolvimento de novas formas de tratamento ou por mudança das expectativas das populações e utentes. Todavia, o desenvolvimento de um qualquer serviço poderá ser

submetido a referências estratégicas de forma a que a proporção de despesas dos serviços de ponta não se eleve; o crescimento deve fundar-se em ganhos de eficiência no tnterior do serviço; ou, quando as ccperformances» são reduzidas, deverão atingir-se os melhores níveis correntemente verificados noutros serviços similares. 1.2.2 - O planeamento não deverá procurar reduzir a incerteza do futuro, mas sim dirigir essa incerteza que, aliás, sempre existirá. Em termos práticos, tal significa dar aos dirigentes de todos os níveis o sentido de que o plano não os desliga da responsabilidade de responder. às alterações do meio quando elas se produzem. Isto implica que os planos deverão dirigir-se cede baixo para cima» e esforçarem-se por deixar opções em aberto. 1.2.3 - O planeamento - simultaneamente processo e produto deve ser avaliado. O planeamento é um processo de evolução e aprendizagem constantes.

2 - CONTRIBUIÇÃO DA A.S.R. DE MERSEY PARA UMA ESDE PLANEATRATÉGIA MENTO 2.1 - A A.S.R. pretende desligar-se de um conceito de estratégia do planeamento baseada em normas nacionais e regionais, encarando 19

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Reino Unido

antes uma aproximação baseada na carga de trabalho, «performances» e objectivos dos recursos específicos dos Distritos. A ver. tente normativa da estratégia do planeamento, se bem que tenha o mérito de apresentar hipóteses simples e directas sobre as quais planificar, vem perdendo credibilidade pelas seguintes razões: 2.1 .1 - Não considera, devidamente, as estruturas da população e dos factores demográficos específicos dos Distritos. 2.1.2 - Responde de forma insuficiente às oscilações da oferta de cuidados e ao desenvolvimento de novas formas de tratamento. 2.1.3 - Incentiva pouco a encarar meios alternativos de prestação de cuidados. 2.1 .5 - Incentiva pouco as autoridades locais a planificarem no sentido de uma melhor utilização dos seus recursos, antes encara-: jando a tendência para a descoberta de novas carências, incrementando o investimento. Pelo contrário, uma aproximação baseada na carga de trabalho e na oferta de cuidados pode fornecer aos Distritos referências específicas. 2.2 - A chave-mestra deste sistema é a análise dos dados de base (anexo A). Em resumo, a intenção é a de fornecer um objectivo para a maior parte dos aspectos do serviço baseado em factores locais, tal como a distribuição da população por sexo e grupos etários, troca de mortalidade, etc., relacionando-os com indicadores nacionais (mas não, necessariamente, com os mais elevados). Para insistir na importância de antever outros modelos de posicionamento e de relação com outros serviços, a maior parte dos indicadores representarão um limite dentro do qual os Distritos serão er20

corajados a operar.

3 - O QUE PRETENDE A A.S.R. DE MERSEY 3.1 - O objectivo do planeamento estratégico para 1985/ 86. 1994 / 5 é o de permitir aos Distritos assegurarem mais eficazmente a satisfação das necessidades da comunidade estimada para os 1O anos seguintes, com base nos recursos financeiros antecipadamente definidos. os distritos analizam as implicações dos seus próprios programas no que respeita a pessoal e integrando-os num contexto de exequibilidade. É importante sublinhar que os objectivos do serviço assim estabelecidos não são uma nova forma de regulamentação. Eles baseiam-se, apenas, em indicadores considerados bons e já existentes a nível nacional. Se os distritos julgarem estar em posição de melhorar os objectivos durante esses 1O anos, qualquer declaração de intenções será benvinda. Nos casos em que os obstáculos intransponíveis se opuserem, durante o período planeado, à prestação de cuidados de acordo com os padrões definidos, será exigida justificação do facto. 3.2 - Um dos objectivos principais da reorganização do S.N.S., em 1982 estipulava que, dentro dos Distritos, deveria haver o máximo de delegação em relação ao · unitário nível (Hospital/Comunidade). A delegação às unidades prestadoras considerou-se importante porque permitia aumentar o envolvimento dos médicos e dos dirigentes de enfermagem no processo de tomada de decisões, e porque oferecia a possibilidade de melhorar a qualidade das decisões e a rapidez de execu-

ção. 3.3 - Todos os Distritos possuem, presentemente, equipas de direcção ao nível das unidades e verifica-sê uma delegação positiva de responsabilidades e poderes a estas unidades. A Região (A.S.R.) pretende manter e, se possível, acelerar esta tendência, considerada como um passo vital para a melhoria da gestão dos serviços de saúde. A A.S.R. procurará aumentar a delegação às unidades e a implicação activa de médicos e outros trabalhadores de nível operacional na direcção dos serviços. Os médicos e os outros trabalhadores da saúde deverão estar activamente envolvidos nas decisões que respeitem ao conteúdo e execução dos planeamentos futuros, quer operacionais (a 2 anos) quer estratégicos (a 1O anos). 3.4 - Em particular, a A.S.R. de Mersey velará para que cada distrito demonstre que: 3.4.1 - Os planeamentos operacionais e estratégicos resultam de debates informados com a participação de médicos, enfermeiros e outros trabalhadores do sector de nível operacional, no que respeita às prioridades, tendo em conta. os recursos previsivelmente disponíveis; evidencia-se, assim, a importância do planeamento «de baixo para cima». 3.4.2-A execução dos planos não repousa apenas na expectativa de um crescimento que acontecerá ou não. O planeamento estratégico permite uma revisão profunda dos serviços existentes. Deverá aparecer claramente a vertente vertical do planeamento, ao nível unitário de serviço, com a escolha de opções de planeamento que recorram à imaginação, incluindo a possibilidade de realojaGestão Hospitalar • Ano li • N.º 8

menta ou reajustamento dos sectores principais dos serviços existentes. 3.4.3 - A planificação tem em conta a necessidade de desenvolver iniciativas correntes de acordo com a prestação de cuidados e os custos dos serviços clínicos e outros. Se tal for possível, os planos deverão incluir, em detalhe, hipóteses sobre as cargas de trabalho, trocas de prestação de cuidados, custos comparativos e outras medidas, de forma a que, logo que os programas produzam efeito, as prestações possam ser avaliadas e melhoradas. 3.4.4 - O planeamento é considerado não como estranho mas como parte integrante de trabalho quotidiano de execução de prestações de saúde, logo, transforma-se num processo contínuo, com actualização e modificação dos programas, quando se verificarem alterações das circunstâncias iniciais. 3.4.5 - Os hospitais e outros serviços prestadores de cuidados de saúde são geridos de forma a encorajar a participação activa dos médicos, enfermeiras e outro pessoal no debate do planeamento e existe uma circulação contínua de informação, obtendo-se, assim, um efeito recíproco, pois as alterações visíveis produzem nova circulação de informação e esta provocará novas alterações... 3.4.6-A própria A.S.R. estabeleceu uma política destinada a assegurar ao nível operacional formação e apoio para o desenvolvimento das capacidades individuais e colectivas, com vista à direcção das suas unidades e para assumirem a responsabilidade do planeamento à escala unitária. 3.5 - A A.S.R. velará, igualmente, para que os planos dos distritos considerem devidamente Gestão Hospitalar • Ano li • N.º 8

os serviços fornecidos pelas autoridades locais, pelos sectores de beneficiência e privados, e para que toda a planificação ulterior destes organismos seja considerada. 4-PLANEAMENTO,RECURSOS FINANCEIROS, RECURSOS HUMANOS E INSTALAÇÕES 4.1 - Recursos financeiros. Foi atribuída à A.S.R. de Mersey, no seu conjunto, uma troca média de crescimento anual de 0,2°/o, no que se refere aos próximos 1o anos. isto representa um aumento de recu rsos globais de 2°/o ( 9,1 milhões) sobre um crédito constante de 453,8 milhões e supõe, também, implicitamente, que a inflação será totalmente controlada. Para além de assegurar uma redistribuição geográfica nos seus Distritos para assegurar e promover a igualdade de acesso aos serviços, tendo em conta as características de idade, sexo e morbilidade da população, a estratégia regional procura também assegurar alterações nos grupos de cuidados prestados. As distribuições actualmente propostas afectando os grupos de cuidados estão reunidas no anexo

4.2 - A procura principal de um número cada vez maior de serviços hospitalares não psiquiátricos resultará do número crescente dos muito velhos e dos muito novos. Reconhecendo os custos suplementares, fornecendo serviços destinados aos atendimento destes grupos e facilitando o desenvolvimento dos serviços na comunidade por oposição aos serviços hospitalares, prevê-se um crescimento de ± 14°/o nos recursos financeiros postos à disposição dos serviços na comunidade.

Em geral, por conseguinte, irá verificar-se estagnação do montante disponível para os serviços hospitalares não psiquiátricos da Região. Os objectivos da prestação de cuidados constantes dos dados de fase da análise reconhecem a necessidade de aproveitar, ao máximo, as oportunidades apresentadas pelo avanço técnico da medicina para obstar ao aumento dos recursos. O lema subjacente para todos os Distritos é o aumento do número de doentes tratados e a diminuição do número de camas e dos custos unitários. A finalidade é atingir uma diminuição de gastos, na ordem de 20°/o, durante a década considerada. Os programas de redução de gastos definem-se como programas que, através da melhor utilização e da contenção dos recursos, tornam possível melhorar directamente os serviços de âmbito local e promover o seu desenvolvimento. 4.3 - Recursos humanos No conjunto, os gastos com pessoal deverão diminuir até 1994, a sua importância relativa no total dos gastos. A Região tentará in:iplementar significativas melhorias quanto à produtividade da mão-de-obra, utilizando medidas de rendimento e indicadores de actividade, estes últimos estando a ser estudados e actualizados em trabalho coordenado por uma equipa de âmbito nacional. O aumento do número de efectivos verificar-se-á, principalmente, entre pessoal prestador directo de cuidados aos doentes. Qualquer aumento nos serviços de apoio necessitará, pontualmente, de j ustificação. 4.4 - Os programas dos distritos serão examinados à luz dos indicadores de actividade nacionais. 21

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Reino Unido

Gestão por object·vos no hospital Para se manter a sua coerência e exequibilidade serao controlados comparando-os com os pressupostos financeiros e_as disposições previamente definidas para os serviços em causa. O programa de cada Distrito será, igualmente comparado com programas de outros Distritos, por um grupo pluridisciplinar constituído por prestadores directos de cuidados e outro pessoal. 4.5 - Instalações Aos distritos pede-se que forneçam a seguinte informação: 4.5.1 - Se possuem inventário com indicação das condições dos seus imóveis e com referência aos custos requeridos para a sua substituição ou reparação, de forma a atingirem um padrão de qualidade apropriado, reduzindo o grau de deterioração. 4.5.3 - Se foi realizado estudo para a racionalização da utilização do espaço disponível. 4.5.4 - Se foi efectuada avaliação de todas as instalações e equipamentos para a preparação de programas de controlo patrimonial. 4.6 - Trata-se de analisar o património com precaução, flexibilidade e racionalmente, a fim de determinar como poderá ele responder às pressões que as directivas estratégicas ocasionarão. Historicamente, o planeamento do S.N.S. considerou que as soluções baseadas na mera substituição de instalações constituíam o meio usual e, até, desejável de realizar os objectivos dos serviços. Mas tal situação não deve manter-se, devendo os Distritos demonstrar, antecipadamente, as insuficiências das suas instalações actuais, antes que novos planos de investimento sejam considerados apropriados e incluídos no programa estratégico regional. Isto é, o património constit.ui, 24

ANEXO B NfVEL

MOVIMENTO NO

1994/95

1984/85

NIVEL DE BASE

NIVE L PROJECTADO

(í 000)

IMPLEMENTAÇÃO NO HOSPITAL DE SANTA CRUZ E S. PAULO (Barcelona) - 8 ANOS DE EXPERIÊNCIA

SERVIÇOS NAO

POR MERCEDES BALCELLS BOIXtt I SILVIA BRESCO FLORtr I JÚLIA DE DIAGO SANCHEZtr I MAGDALENA GRANERO MARTltt

PSIQUIATRICOS Intern amento Ambul atório/hosp i tal de dia / / Adultos e Crianças Serviços na Comunidade Unidades Regionais

208 ,960

49,760 42,350 30 , 450

331,520

0,390

0,070 + 5,830 + 3,000

+ 9.290

o, 1

209,350

0,1% 13 ,8 %

49,820 48, 180 33,450

+ ~ + 2,8 %

340,810

DOENÇA MENTAL Inte rnamento Ambul tório/Hospital de dia / / Adulto s e Cria nças Servi ços na Comunidade Unidades Regionais

67,870

- 13.870

1,160

10,440

1,380

2 ,830

- 20,3 % %

11,600

4, 220

+ 306 %

5,500

73,240

0,430 + 1,320

+ 1,8 %

3,260 74,560

24,170

7 ,030

- 29'1 %

17 , 140

0,280

o.180

- 64, 1%

o' 100

0 , 210

5,340

+2. 54,3%

5,550

24,660

1,870

900

54. 100

DEFICIENTES MENTAIS Internamento Ambula tório/Hospital de Dia / / Adu ltos e Crianças Servi ços na Comunidade

AMBULANCIA

7,6%

22,790

10,960

+ 0.220

+ 0 ,2 %

11,180

HQ/BTS REGIONAL

8,840

+ 0.020

+ 0,2 %

8,860

RESERVAS REGIONAIS

4,540

+ 0,090

+ 2

4,630

TOTAL REGIONAL

simultaneamente, um trunfo e um obstáculo para a mudança, não devendo o S.N.S. permitir-se deter e gerir mais bens do que os que a sua função exige, devendo controlar os seus interesses de molde a satisfazer a procura e a assegurar uma utilização eficiente e em boas condições das suas instalações. Um estímulo à racionalização das instalações poderá ser constituído pela introdução de operações comerciais especulativas, sistema esse, todavia, que reconheça que a

462,830

propriedade do S.N.S. não deve ser tratada como um «bem livre». 5 - CONCLUSÃO 5.1 - O planeamento estratégico visará assegurar a completa integração dos componentes do planeamento: os níveis unitários dos serviços, a actividade dos serviços, os recursos financeiros, os recursos humanos e as instalações e equipamento. O Gestão Hospitalar • Ano li • N.º 8

A DESCENTRALIZAÇÃO DA GESTÃO E GESTÃO POR OBJECTIVOS NOS HOSPITAIS Um sistema descentralizado de ·tomada de decisões numa empresa tem como objectivo aproximar os centros de decisão dos órgãos executivos, a fim de obter uma eficiência máxima, através do conhecimento mais· aprofundado dos factos e da aplicabilidade prática de um sistema. A descentralização requer um método de trabalho comportando a delegação de competências, a qual permite ao delegado tomar as decisões adequadas, no quadro das directivas gerais, para atingir os objectivos que lhe foram fixados. Quanto mais complexa é uma ·organização, quer em volume quer em variáveis, tanto mais é necessário um sistema descentralizado que permita a descentralização da tomada de decisões, de molde a tornar os seus circuitos mais flexíveis e a assegurar a eficácia dos resultados. Toda a empresa possui uma série de recursos humanos e de organização para realizar os seus fins. Mas os custos actuais de funcionamento de. uma equipa no seio de uma qualquer organização impõem um sistema que optimize

·* Directoras dos Serviços Administrativos do Hospital de Sta. Cruz e S. Paulo - Barcelona - Espanha. Gestão Hospitalar • Ano li • N.0 8

ao máximo as suas possibilidades, sobretudo numa 'empresa complexa, difícil de dirigir devido à heterogeneidade do seu pessoal e difícil de planificar, organizar e controlar, como é um hospital. Já não é possível pensar, nos nossos dias, que os recursos sanitários dum país são inesgotáveis. É, pois, necessário aplicar tais técnicas de organização que permitam obter a maior eficiência possível dos recursos que são atribuídos. A gestão (ou direcção) participada por objectivos (DPO) é um método eficaz de gestão. A sua aplicação não é fácil, mas garante a produtividade e contribui para melhorar o ambiente de trabalho. Como sistema, a DPO parte de um esquema com as seguintes premissas: - Planificação - Objectivos claros - Critérios de evolução - Gratificação imediata e tangível Para atingir estes objectivos, o instrumento mais importante de que dispõe um dirigente é o pessoal que compõe as suas equipas de trabalho. A fim de obter resultados é necessário: - Sentido de «comunhão» com a empresa (espírito de corpo) - Coordenação e controlo dos esforços dos trabalhadores com vista à realização dos objectivos.

- Desenvolver as suas faculdades de forma a que os trabalhadores possam participar no melhoramento da organização, através de programas de formação adequados. - Obter um sentimento de bem-estar e de valorização da equipa que inicia um ciclo de compromissos expressos (projecto). E é ainda necessário juntar um novo elemento na gestão: A participação· na fixação dos objectivos, pois somente assim se obtém o acordo. B - EVOLUÇÃO HISTÓRICA DO HOSPITAL Cremos que a DPO pode e deve ser aplicada nos hospitais, talvez porque há longo tempo que o nosso Hospital tomou esse caminho e porque pudemos ser protagonistas dessa experiência. O Hospital de Sta Cruz e S. Paulo (HSCSP) situa-se em Barcelona. Tem uma lotação de 900 camas, albergando todas as especialidades médico-cirúrgicas e, conjuntamente com três outros grandes hospitais, assegura a cobertura em cuidados diferenciados a toda a Catalunha e às Baleares. Fundado no séc. XV, fu ncionou durante quatro séculos como centro de caridade, sendo mais um asilo do que um hospital. Foi edificado e manteve-se em funcionamento graças a contribuições filan25

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Gestão por objectivos

trópicas que representantes das Autarquias (Conselheiros Municipais) e da Igreja administram ainda actualmente. No princípio deste século o hospital foi destinado à assistência sanitária. Mudou de localização e começou a sua evolução de entidade caritativa para instituição social. Antes de tratar da implementação e evolução da DPO no HSCSP, devemos referir uma série de factores prévios que permitiram tomar uma tal decisão: - Tràta-se de um hospital pavilionar ou de horizontalidade predominante. • - O hospital, entretanto, foi-se gradualmente hierarquizando. - Definiu-se um organograma

onde figurava uma Direcção-Geral da qual depende a Administração, os órgãos de informação, os serviços gerais e os serviços de enfermagem. A Direcção Médica não se encontra ainda estruturada e é representada por um Conselho Médico com funções de staff em relação à Direcção-Geral e ao orgão de administração. Durante este período, a maior parte dos directores dos serviços médicos foi empossada. - Os equipamentos e as instalações modernizam-se, transformando as antigas enfermarias gerais em unidades de internamento. - O pessoal é reestruturado, procedendo-se à admissão de pessoal médico e de enfermagem,

FIG 2 - HORAS DISPONiVEIS (1.748 horas I ano) PESSOAL MÉDICO

aumentando os médicos de 40 para 219 e as enfermeiras de 380 para 703. - São criados centros de custos e é adaptado um plano contabilístico o qual, posteriormente, serviu de modelo para a elaboração do Plano Geral de Contabilidade da Assistência Sanitária publicada pelo Ministério da Saúde espanhol. Paralelamente introduz-se a informática. - O HSCSP é, na Catalunha, o principal serviço prestador de assistência médica aos inscritos no Seguro Doença Obrigatório. Em consequência, o sistema de. financiamento baseia-se no pagamento ao acto. A partir de 1975: - O organograma é alterado com

DISTRIBUIÇÃO DAS HORAS EM % Assistência

1 1 1

RELAÇÕES PÚBLICAS

1 1

PATRIMÓNIO

! SUGESTÕES E RECLA_MAÇÕES

1 DIRECÇÃO DE PESSOAL DE ENFERMAG.

1 DIRECÇÃO ADMINI STRATIVA E FINANCEIRA

DIRECÇÃO DO PESSOAL MÉDICO

\4 DIRECÇÃO DE RELAÇÕES CIO PESSOAL

COMITÉ DE ADMINISTRAÇÃO

Ensino e lnvestig.

Chefe Clínica

DIRECÇÃO DOS SERVIÇOS GERAIS

Gestão Hospitalar • Ano li • N.0

Formação

Residente 1

Residente 2

Residente 3

Residente 4

Residente 5

100

Gestão Hospltalar • Ano li • N.º B

Direcção

Ensino e lnvestig.

Formação

TOTAL

- - A Contabilidade Analítica é introduzida, ao mesmo tempo que se definem as contas de exploração por serviço, melhorançjo-se, simultaneamente, a informação estatística e implementando-se o controlo orçamental. - As direcções médica e administrativa são empossadas, ao mesmo tempo que se tomam novas medidas organizativas para implementar a DPO, as quais asseguram as condições de: Delegação de competências - Definição de responsabilidades - Atribuição de orçamentos por Direcção, Departamento e Serviço Médico. É impossível conceber uma função hospitalar na ausência de um edifício que a suporte. Por isso,

Assistência

Adjuntos

a introdução do posto de Secretário-Geral, com grandes poderes na gestão interna e externa, iniciando.-se a alteração da composição do órgão dirigente do hospital. - A admissão de pessoal médico e de enfermagem prossegue.

CONTENCIOSO / AUDITORIA JURÍDICA

DIRECÇÃO GERAL

Direcção

Director de Serviço

Chefe Serviço

FIG. 1 ORGANOGRAMA CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO

HORAS DISPONiVEIS

CATEGORIAS

supomos que a distribuição do hospital em pavilhões influenciou, notoriamente, o organograma e o modelo de gestão. No projecto inicial, tal como de resto, actualmente, cada pavilhão corresponde a uma especialidade. Na cave encontram-se as consultas externas de valência, destinando-se os pisos superiores às unidades de internamento. Esta disposição permitiu que os serviços médicos tenham gozado de uma autonomia, aliás já tradicional, superior à que se verifica noutros hospitais. De facto, o hospital é, por definição, uma instituição que exige uma grande descentralização de decisões técnicas, devido à ideossincracia da Medicina. Em consequência, certos hospitais, mais do que constituírem um organismo, parecem a soma de pequenos centros. A decisão de implementar um sistema de DPO foi uma forma de atingir a coesão necessária.

Tomando como exemplo a experiência norte-americana conhecida sob a denominação de «administração sectorizada» , a área assistencial constitui-se pelo agrupamento de vários serviços médicos e unidades de internamento em unidades homogéneas chamadas ÁREAS, à frente dos quais são colocados um responsável administrativo e um responsável de enfermagem. . Actualmente , as áreas encontram-se estreitamente ligadas ao conceito de Departamento Médico, pelo que as existentes são as seguintes: - Medicina e especialidades médicas .- Cirurgia e especialidades cirúrgicas - Materno-infantil e Central de Urgências - Oncologia (Cancerologia) - Serviços Centrais (Laboratórios, Blocos Operatórios, etc). Os seus responsáveis devem trabalhar em estreita colaboração 27

Gestão por oQjectivos

.. com cada um dos directores médicos dos serviços da Área, de molde a formarem uma equipa e a que a tomada de decisões que afectem cada um dos serviços seja solidária. Cada um dos m~mbros da equipa de gestão de Area possui funções atribuídas quer a título individual quer a título colegial, devendo, tanto umas como outras, encontrar-se claramente definidas. Esta definição, juntamente com a existência de boas relações entre os componentes das equipas foram factores vitais para o funcionamento do sistema: - Funções pessoais: Organização, sup~rvisão e controlo de pessoal da Area directamente sob a sua dependência. - Funções colegiais: Participação na definição dos objectivos, seu seguimento e controlo, através do controlo orçamental. C - EVOLUÇÃO DA DPO APLICADA NO HSCSP O Hospital não é alheio ao crescimento dos gastos com a assistência. O nosso, tal como os outros, sofreu um aumento crescente da procura e o desejo ilimitado de financiamento, pelo contrário, foi e continua ·a ser limitado. O sistema de financiamento do hospital baseou-se, até 1983, no pagamento ao acto. Foi por isso que, desde a implementação do sistema DPO, o modelo de gestão se baseia no controlo orçamental em grande escala, adaptando os objectivos à necessidade de reduzir os gastos e de aumentar o volume de receitas, através do aumento de actividade, permitindo o reinvestimento para se poder continuar a desenvolver uma medicina de alto nível.

1978-79 - Autonomia de gestão para dois 28

laboratórios (Serviços Centrais): Bioquímica e Hematologia. Objectivo: reduzir as despesas nos centros de custo mais importantes do hospital e implementação do sistema de estímulos (gratificações).

1980 - Extensão do sistema de autonomia orçamental/estímulos aos restantes laboratórios, Serviço de Reanimação e Cuidados Intensivos e aos Blocos Operatórios Centrais, prosseguindo, simultaneamente, a política de contenção de gastos.

1981 - Sistema de gratificação (estímulos) para o pessoal médico dos serviços . de internamento e ambulatórios, tendo por objectivo aumentar a produtividade assistencial do hospital e, por consequência, aumentar o volume de receitas, facilitando, ao mesmo tempo, a política de investimento (apesar de prosseguir a política de contenção de gastos iniciada nos anos anteriores).

1982 - Extensão do sistema de estí11'.lUlos ao pessoal de enfermagem e administrativo dos serviços de internamento e ambulatório.

1983 - Introdução de parâmetros de qualidade no sistema de estímulos e extensão desse sistema aos serviços para-assistenciais. D - MÉTODO DE FINANCIAMENTO Antes de se passar à exposição das técnicas utilizadas na definição de objectivos, serão comentados alguns dados gerais: a) Espaço e Nível - Hospital Geral b) Estrutura Jurídica - Instituição privada de beneficência com a participação de instituições oficiais no seu Conselho de Administração

(Governo Autónomo da Catalunha, Autarquia e Igreja). c) Clientela - Convenção com o Instituto Catalão de Saúde, representando 90°/o das receitas. d) Indicadores de Actividade (1983): - Número de camas (total) 907 - Urgência..................... 32 - Medicina..................... 469 - Cirurgia....................... 406 - Dias de Internamento .... 283 152 - N.º especialidades médicas 46 - Blocos Operatórios .. .. .. . 5 15 - N.ºSalas de operação... - Salas de Partos............. 3 - Serviços de Urgência.... 3 7 - Serviços Laboratoriais .. e) Indicadores Económicos (1983): - Despesas de exploração ... 6952milhões ptas - Despesas com pessoal ..... 4993" (68%) - Despesas com consumos 1959" (27%) -Amortizações e Reintegrações 355" " ( 5%) - Gastos com investimentos 589" " 11

f) Indicadores de Pessoal (1983): - Total de funcionários ......... 2 502 - Médicos............................ 498 - Enfermagem..................... 1361 -Administrativos eoutros.... 299 - Serviços Gerais ... .. ..... .. .. .. 344

O actual organograma tem três direcções dependentes da Direcção-Geral; Medicina (pessoal Médico), Pessoal de Enfermagem e Administração e esta estrutura repete-se a . nível das Áreas: Chefe de Serviço, Chefe da área de enfermagem, Chefe da área administrativa (cf. Figura 1). A nível da Direcção do Hospital, a equipa que gere os orçamentos é composta pelo Director-Geral e os três directores seguintes: Médico, enfermeio e administrativo. Ao nível de serviço, a sua equipa dirigente, responsável pela gestão do orçamento, é composta pelo Director do Serviço, pelo enfermeiroGestão Hospitalar • Ano li • N. 0

-chefe e pelo chefe da área administrativa a que pertence o serviço. Mais adiante detalharemos a forma como são elaborados os orçamentos por serviço e como se efectua o seu controlo. E. DEFINIÇÃO DE OBJECTIVOS Situando-se no último trimestre de um ano, começam a ser definidos pela Direcção-Geral, os objectivos gerais da instituição quanto à actividade, ao nível qualitativo e aos resultados económicos esperados. São os objectivos a prosseguir no exercício seguinte. Simultaneamente a estas directivas, elabora-se um primeiro orçamento previsional e global. A política e os objectivos colhidos neste orçamento global devem ser extrapolados para os diferentes centros de produção e de custo que constituem o hospital. Para tal, diversas reuniões, nas quais participam a Direcção do hospital e a direcção de cada um dos serviços, tem lugar durante todo o último trimestre, a fim de serem fixados os objectivos que serão escolhidos no quadro da política global do hospital. Para definir tais objectivos e o orçamento de cada serviço, utilizam-se os dados seguintes: a) Percentagem de distribuição de tempos médicos (cf. Figura 2); b) Cálculo dos tempos médicos disponíveis para diferentes tipos de actividade; e) Ratios de tempos médicos por acto médico; d) Cálculo das horas ocupadas pela actividade assistencial; e) Definição específica dos objectivos do serviço; f) Sistema de estímulos. a) A Direcção define as percen-

tagens de tempo consagrado por cada categoria do pessoal médico Gestão Hospitalar • Ano li • N.º 8

a cada um dos grupos de actividade: - Assistência -Direcção - Ensino e Investigação - Formação Estas percentagens são idênticas para todos os serviços. b) Seguidamente, calcula-se o tempo médico disponível nos diferentes grupos de actividade, tendo em conta o pessoal existente no serviço, as diferentes categorias e orientações e as percentagens de distribuição citadas em a). e) Uma vez calculados os tempos médicos disponíveis para a actividade assistencial, definem-se os «standards» de tempo médico por acto médico, baseando-se em dados históricos e estatísticos, nas listas de programação de consultas e exames, na bibliografia existente, nas comparações entre os serviços e, evidentemente, trocando impressões com os directores dos serviços. Dispomos, então, de referência para cada uma das actividades e para cada uma das valências do hospital: - Primeiras consultas - Consultas subsequentes - Tratamentos -Exames - Consultas intra-hospitalares - Intervenções cirúrgicas: anestesia local I anestesia geral - Internamentos. d) Em função do tempo médico disponível para cada actividade assistencial e dos «standards» dos tempos médicos por acto são calculadas as horas requeridas para a assistência, com referência à actividade do ano anterior. Os objectivos de actividade são estabelecidas com base na comparação entre horas disponíveis e horas ocupadas.

e) Os objectivos de actividade e

de pessoal são, então, concretizados: - Para o pessoal médico, em função dos objectivos de actividade (produtividade) e I ou dos projectos previstos pelo serviço, tendo e.m conta a ocupação do tempo determinado para a assistência. - O pessoal de enfermagem e administrativo é estudado e analisado previamente, globalmente e separadamente com as direcções respectivas, comparando as dotações das diferentes valências e o ratio desejável em cada uma delas. Assim , no decorrer de reuniões, e após discussão se foi caso disso, os projectos do serviço para o exercício seguinte são concretizados. Por último, o serviço apresenta as suas necessidades em instalações e equipamento. - Obras e instalações: - de con- . servação - de beneficiação - Equipamentos e mobiliário: de substituição - por amortização completa. - Por absolescência técnica. ~ De inovação: - Introdução de novas técnicas - Melhoria das já existentes. Estas necessidades são previamente avaliadas pelos serviços de compras e I ou de instalações e equipamento do hospital, especificando-se se a sua aquisição imporá o aumento das dotações em pessoal, permitirá aumentar ou diminuir a produtividade, etc. Este é o único aspecto que fica sujeito a análise posterior pela Direcção-Geral, e sendo fixado numa segunda fase, quando o serviço é notificado, por escrito, dos seus objectivos para o ano seguinte (Produtividade - Pessoal. Investimento - Resultado económico esperado ou Conta de Exploração) . 29

Gestão .por objectivos

F. CONTROLO DOS OBJECTlVOS E AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS

próprfas direcções dos serviços, com o INSALUD (Instituto Nacional através das suas aquisições e dos de Saúde) cujo tarifário (ao acto) contactos com os fornecedores das era inamovível; fixámos, então, firmas encarregadas da manutencomo objectivo, o maior aumento ção do seu diversificado equipapossível da produtividade. Um aspecto particular de D.P.O. mento, estimulariam e motivariam Partindo das previsões de activipraticado no HSCSP çoncerne à os Serviços Médico Centrais para dade, adoptaram-se os seguintes · implementação de um sistema de uma melhor gestão do seu próprio índices: estímulos semelhante ao praticado orçamento, já que a economia reaa) Internamento - Foram fornenas empresas privadas. O início lizada seria destinada, em grande cidos aos serviços diferentes valodeste sistema verificou-se em 1978 parte, aos investimentos nos próres, segundo a sua dimensão, para nos Serviços Médico Centrais alar- prios serviços. o crescimento da taxa de rotação No primeiro ano de funciona- das camas, de acordo com o objec- · gando-se em 1981 aos serviços médico directos. mento do sistema de estímulos nos tiva fixé;ldo (taxa de ocupação , Para que- um sistema de estí- ' serviços-piloto escolhidos (Bioquí- demora média). mulos possa ser aceite, é indispen- mica e Hematologia) os resultados -O estímulo deveria ser, de sável que seja o mais simples foram espectaculares, pois as des- certa maneira, proporcional no orpossível e de fácil compreensão. pesas diminuíram entre 15 e 18 por çamento económico do serviço Assim, devem existir índices de cento, não obstante ter-se verifi(maior número de camas, orça-· ·medida o mais objectivos possível cado um aumento da actividade do mento mais elevado, assim ·como hospital que, em 1979, se cifrou em para cálculo dos estímulos. maior número de trabalhadores a · A implementação do sistema de + 9o/o. beneficiar do estímulo em caso de Ou· seja, o aumento de activi- êxito na prossecução do objectivo). estímulos apenas será correcta, qualquer que seja a empresa, se o dade dos outros serviços represenb) Consultas externas - Redunível de qualidade não for afectado tou um maior esforço para os Servi- ção controlada da relação entre o negativamente. ços Centrais. A produtividade des- número de primeiras consultas e Passaremos a explicar o sistema tes últimos é recompensada cal- de consultas subsequentes. de estímulos utilizado nos Serviços culando a média dos resultados Ao introduzir, nos objectivos de Médico Centrais, a partir de 1978. positivos obtidos pelos serviços quantidade, critérios de qualidade, Foram estudadas as fórmulas médicos directos à qual se acres- tais como a redução da relação que garantissem que, em caso centam as economias efectuadas, consultas subsequentes, primeiras algum, a qualidade dos serviços com a diminuição das despesas, consultas, e da demora média com não diminuísse. nos próprios serviços centrais. o aumento da taxa de rotação das Foi decidido que a maior parte Falaremos, seguidamente, dos camas, aumentam os custos, para dos estímulos (75 por cento) seria estímulos à produtividade e de o hospital, dos módulos estadia I destinada ao capítulo de investi- extensão do sistema aos serviços dia e consulta, ainda que não se mento no próprio serviço e o res- médico directos. modifique a principal componente tante (25 por cento) destinado à Analisando as Contas de Explo- desses custos - o número de traformação do seu pessoal, através ração do hospital teria de tender-se balhadores ou os custos com pesde ajudas financeiras à participa- para a redução do défice que se soal. ção em cursos, congressos, simpó- projectava para 1981 . Este aumento significa exactasios, etc. Em muitos casos verifiAs despesas com o pessoal re- mente o contrário quando se refere cou-se ser este o estímulo adequa- presentavam 70°/o do total e não se ao custo social ou ao preço pago do para o pessoal médico e para- mostrava fácil agir sobre elas, pois pelo Instituto Catalãc de Saúde. -médico. o pessoal era fixo. Os restantes Muito diferente seria a situação A Direcção do hospital interroga- 30°/o, relativos a consumos e desse os hospitais fossem pagos não va-se, durante o exercício de 1978, pesas diversas, tinham menor inci- por módulos - dias de internasobre a forma de diminuir o ele- -dência ao nível dos resultados. . mento ou consultas - mas por vado orçamento dos Serviços MéDevia-se, pois, agir sob-re as processo. dico Centrais. receitas, considerando, no entanto, Por outro lado,_não pode esquePartiu-se do princípio de que as que 90°/o provinham da convenção cer-se que, para medir a qualidade,

existem diferentes comissões em funcionamento, aliás como em outros hospitais doutros países como as Comissões de História Clínica, de Mortalidade, o Departamento de Controlo de Qualidade, e o Serviço de Sugestões e Reclamações. Até aqui referimo-nos ao sistema de estímulos à produtividade. Falaremos agora do utilizado para a, redução das despesas com consumos. Baseando-se no orçamento de consumos e outras despesas (com excepção de pessoal) premeia-se e estimula-se a economia obtida com uma boa gestão de recursos. Se retirarmos a conta das despesas com o pessoal, que é tratada separadamente, veremos que a incidência da gestão do próprio serviço se repercute, unicamente, sobre as seguintes contas: - Produtos farmacêuticos - Material de Consumo Clínico - Produtos Alimentares - Previsões e Material de Manutenção - Material de Radiodiagnóstico - Material administrativo -Alugueres - Reparações e conservação - Exames no exterior

Gestão Hospitalar • Ano li • N.º 8

Gestão Hospitalar • Ano li • N.º

FIG. 3 - DISTRIBUIÇ;ÃO DOS ESTÍMULOS POR ACTIVIDADE, PESSOAL E RUBRICA (Produtividade / Consumo). ACTIVIDADES DIRECÇÃO PESSOAL

INTERNAMENTO PRODUTIVIDADE

MÉDICO

CONSULTA EXTERNA CONSUMO

100°/o

ENFERMAGEM ADMINISTRATIVO

PRODUTIVIDADE

CONSUMO

75°/o

100°/o

· 100°/o 25°/o

NOTA: Este quadro é da responsabilidade do tradutor - Transporte de doentes - Despesas diversas. Todos estes resultados, transformados posteriormente em quantidades monetárias perfeitamente definidas, terão, em caso de êxito da gestão do serviço, as utilizações seguintes (cf. Figura 3). Dada a enorme importância que a direcção do pessoal de enfermagem tem na gestão dos meios que se movimentam nas contas das despesas das unidades de internamento (consumos), são-lhe consagrados 100°/o do valor economizado. Dadas as características do sistema de consultas externas em vigor no hospital, o pessoal administrativo dos serviços médicos e, especialmente, o de recepção, tem uma enorme influência no desenvolvimento desta actividade, graças a uma boa coordenação das consultas e ao bom acolhimento que dispensa aos utentes. Por isso, como estímulo, são-lhe destinados 25°/o do valor obtido pelo aumento de produtividade nas consultas externas. A actividade do hospital é avaliada orçamentalmente, principalmente através do cálculo das horas

de assistência disponíveis da equipa médica de cada serviço. Para esta direcção os estímulos são os seguintes: 100% dos ganhos com o aumento da produtividade nas unidades de internamento. 75º/o dos ganhos com o aumento da produtividade nas consultas externas. 100°/o ·das economias obtidas pela redução das despesas no dispensário. No caso em que a diferença do orçamento dos consumos é negativa, essa diferença será subtraída ao «prémio» obtido em matéria de produtividade. Cada direcção (enfermagem I méd1ca /administração) distribuirá os estímulos obtidos, sendo 75°/o · para investimento no serviço e 25°/o para ajudas de custo, deslocação e inscrições em acções de formação. O sucesso obtido com este sistema nos serviços assistenciais levou a Direcção do hospital, durante a elaboração do orçamento para o exercício de 1983, a estendê-lo a todos os serviços do .hospital. Desta forma, a pouco e pouco, o sistema iniciado em 1978 nos Serviços Médicos Centrais, adaptado posteriormente ( 1981 ) nos serviços . médicos directos, e alargado aos serviços de apoio, cobriu a totalidade dos diferentes departamentos do hospital. Não queremos finalizar sem assinalar que a DPO é um sistema orgânico que apresenta a necessidade de crescer, de se desenvolver, mudar e aperfeiçoar-se. Justamente por isso e ·porque, actualmente, o sistema de financiamento do hospital foi alterado, passando de uma concertação por acto para uma concertação de orçamento global, somos obrigados a estudar novos modelos de gestão e de estímulos que, sem se afas31

.......·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.-.·.·.·. . . . . . .. . .. .. . . . . . . . .. .. . . . . . """" ....... . . . . ... " :-:-:-:-: :-·-: :-:-:" :""-::-: :-: : :-·-: :-···-:. :-:-· :-: : :-: : :-:: :-: : : : ..:-:· .-.·.-.;.:-:-:-:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.:.:.:.:-:.:-:-: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ::•;::::•:::::•:::::::::::::•::·:::;:::::_:::;::::::::•::•::•:::::::::::•:::::::::::::::::::::•::::_::·::::::::::::_:::::::;::•:•:••:::::::::;::·:•:•:::::::::::·:·•·:·:::•:•:•::::_:::;:;:::;::·:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::•::::::::;:::::;:_:::;:;:;:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::_::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::•:•:::.:.:.:.:.:.:::::::::::::::::::::::::::::

Gestão por objectivos

tarem da DPO, se adaptam à realidade do momento. G - IMPORTÂNCIA DE UM PERÍODO DE ADMINISTRAÇÃO NAS ÁREAS DE PRESTAÇÃO DE CUIDADOS EM GESTÃO POR OBJECTIVO, COMO PRÁTICA NECESSÁRIA PARA OS ADMINISTRADORES HOSPITALARES Ao longo de todo este texto fizemos referência à grande complexidade da organização hospitalar e, por consequência, parece indiscutível que para se atingir uma

eficaz gestão do hospital se deve possuir um conhecimento tão aprofundado quanto possível do funcionamento interno desta organização. Deve saber-se como se completam e se juntam os seus inúmeros componentes de modo a fazer funcionar o conjunto como um todo harmonioso. Por isso, parece-nos importante assinalar a ajuda inestimável que pode representar, na formação de um administrador hospitalar, e para além da formação teórica, a prática de 2 a 3 anos num serviço médico e sua administração. Frequentemente a tomada de

decisões ao mais alto nível da organização hospitalar é uma resposta permanente à urgência, em cada momento, esquecendo ou, pior ainda, desconhecendo, a maioria das vezes, as repercussões de tais decisões no contexto geral da organização. No momento que vivemos, com o objectivo de se ultrapassar os problemas, de se ser ágil para encontrar a sua solução e para que esta não implique a criação de novos problemas ou a interferência nos circuitos adequados, a experiência que propomos deverá ser encarada como obrigatória. O

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Gestão Hospitalar • Ano li • N.º 8

SERVIÇO DE INTERNAMENTO DIAS DE UMA UTILIZAÇÃO MAIS EFICIENTE DOS DEPARTAMENTOS MÉDICOS POR DAVID AASLAND *

O presente texto descreve o projecto de um hospital norueguês da cidade de Lillehammer, situada a 180 km ao norte de Oslo. O Hospital tem uma lotação de 400 camas e cobre uma população de 90 a 100 mil habitantes (180 mil para algumas especialidades). O projecto decorreu no departamento de medicina interna, sendo o Instituto Norueguês de Pesquisa Hospitalar o seu responsável. A penúria de· recursos suscitou um interesse crescente pelos métodos de economizar recursos financeiros no sector da saúde. A produtividade dos serviços de saúde pode ser assegurada por diferentes meios, pondo em jogo as iniciativas que visem a racionalização das organizações. Podem reduzir-se os gastos com a saúde a três diferentes níveis: - Controlando os consumos. - Controlando os processos de produção. - Controlando a produtividade. O presente exemplo diz respeito ao controle do processo produtivo. A organização do processo de produção visa assegurar o mesmo nível de produção utilizando idêntico nível de recursos. Tal pode_ atingir-se, por exemplo, assegurando uma melhor coordenaç~o das actividades dentro da organização ou simplificando as actividades de rotina. O SERVIÇO DE INTERNAMENTO DE 12 DIAS Num esforço para atingir uma utilização mais eficiente dos serviços assistenciais, muitas experiências tentaram reduzir a necessidade de mão-de-obra. Um dos principais esforços consistiu em reduzir o número de doentes durante os fins-de-semana. Para atingir tal resultado, um dos métodos mais correntes foi a criação "'Administrador hospitalar - Noruega Gestão Hospitalar • Ano li • N.º 8

dos serviços de internamento de 5 dias. Nos países da Europa Ocidental existem numerosos exemplos de serviços de internamento de 5 dias. Tanto a demora média como os recursos humanos foram consideravelmente reduzidos. No entanto verificaram-se algumas qificuldades quando foi necessário es.tabelecer uma base permanente para os serviços de 5 dias. Os principais problemas ligavam-se à planificação das admissões e do tratamento dos doentes no hospital e ao facto de ser necessário atingir e manter um nível de

utilização da capacidade dos serviços aceitável. Os serviços cirúrgicos depararam, igualmente, com problemas na planificação da utilização dos blocos operatórios. Tendo em conta as dificuldades de planificação e organização dos serviços de internamento de 5 dias teve lugar uma experiência de in-. ternamento de 12 dias no hospital de Lillehammer. O INTERNAMENTO DE 12 DIAS BASEIA-SE NA IDEIA DE QUE O SERVIÇO ENCERRA UM FIM-DE-SEMANA EM CADA DOIS, ENVIANDO OS DOENTES PARA O SEU DOMICÍLIO OU TRANSFERINDO-OS PARA OUTROS SERVIÇOS.

A análise das estadias dos doentes nos serviços de medicina do hospital em questão demonstrou que a demora média era de 12 dias. Pareceu, assim, que um serviço de internamento de 12 dias seria mais fácil de planificar do que um de 5 dias. Além disso, segundo a legislação e os acordos laborais, o pessoal tem direito a gozar um fim-de-semana de folga em cada dois. Um serviço de internamento de 12 dias permitiria preencher tal exigência, diminuindo, igualmente, a complexidade da elaboração de escalas e evitando o recurso a pessoal temporário. 33

SERVIÇO DE INTERNAMENTO DE 12 DIAS

FIG. 2 - NÚMERO DE DOENTES NOS SERVIÇOS DE 12 DIAS (1 OA e 108) E NOS SERVIÇOS NORMAIS (11 A e 118)

PREPARAÇÃO DA EXPERIÊNCIA O Departamento de Medicina Interna do Hospital é constituído por 4 serviços, com cerca de 25 camas cada, 1OA, 108, 11A e 11 B, indicando os números o piso em que estão situados. Em cada piso, os dois serviços partilham equipamentos e apoios. Foi decidido que os serviços do 1O.º piso participariam na experiência. Cada um trabalharia 12 dias, após o que encerraria durante dois dias, fechando os serviços em fim-de-semana alternados. Os serviços do 11 .º pisos serviriam de termo de comparação, já que não viriam a sofrer quaisquer alterações no seu funcionamento. O projecto iniciou-se no princípio de Outubro de 1981 . Foram dadas instruções às enfermeiras dos serviços, aos outros prestadores d.e

N.º DOENTES TRATADOS·

D ANTES

200

150

100

ANTES

DURANTE

(1981)

(1982)

100

10A

108

cuidados e às auxiliares de acção médica. A sua atitude face à experiência não foi muito receptiva. Entrevistas mostr~ram que enfermeiras e auxiliares estavam muito inquietas àcerca dos doentes idosos que aguardavam, nos serviços, a sua admissão em hospitais da rectaguarda ( «maisons- de conEncontravam-se valescence »). ainda apreensivas quanto ao seu futuro profissional. Para responder à ansiedade do pessoal, a administração do hospital determinou que nenhum membro do pessoal efectivo seria transferido para outros serviços durante o período experimental. Para enfrentar a menor necessidade de mão de obra, foi reduzido o número

-- -

DURANTE A EXPERIÊNCIA

103

FIG. 1 DOENTES TRATADOS ANTES E DURANTE A EXPERIÊNCIA NO DEPARTAMENTO DE MEDICINA

250

•

150

DA EXPERIÊNCIA

--~~=---~--- --- ------~---

11A

118

SERVIÇOS

de pessoal temporário. Por outro lado, decidiu-se adiar o começo da experiência até ao momento em que a maior parte dos doentes idosos fosse transferida para os hospitais de rectaguarda. A análise dos doentes dos dois serviços experimentais mostrou que quase 40 por cento esperavam transferência. De Novembro de 1981 a Fevereiro de 1982, a maioria desses doentes foi transferida, pelo que a experiência se iniciou em 15 de Março, tendo sido decidido que duraria até 15 de Junho de 1982. MÉTODOS A experiência deverá responder a diversas questões: Gestão Hospitalar • Ano li • N.º 8

- A quanto se elevam as reduções nos gastos dur~nte o ensaio? - Verifica-se ou nao uma alteração na caracterização dos doente~ entrados durante o período experimental? - Os serviços de 11 .º piso receberão mais doentes do que os do 10.º (onde se desenrola a experiência)? . - Como reagirão os doentes idosos, esperando transferê~cia, à mudança de unidade de internamento de 14 em 14 dias? Para verificar a alteração das características dos doentes recorreu-se à sua indexação. O índex continha informações sobre o nível de dependência dos doentes, os procedimentos médicos e para-médicos exigidos e se o doente se encontrava sujeito a tratamento ou se apenas aguardava ser admitido num hospital de rectaguarda. . A caracterização dos doentes foi efectuada cinco vezes: a primeira, um mês antes do início da experiência; a segunda, dois dias antes do seu arranque e as três restantes no seu decurso. Os gastos em pessoal foram recolhidos pela Administração. As enfermeiras foram entrevistadas duas vezes durante o ensaio. No seu término, todas as enfermeiras e auxiliares de enfermagem responderam a questionário. _As perguntas visavam as alteraçoes nas escalas de serviço, as reacções dos doentes, procurando~se indagar, também, se elas ~~e1t~ vam a continuação da expenenc1a durante o Outono de 1982. Havia também algumas questões sobre as condições gerais do trabalho nos serviços. Realizaram-se, igualmente, duas entrevistas de grupo com todas as enfermeiras e auxiliares do 1O.º piso. Gestão Hospitalar • Ano li • N.º 8

FIG. 3 - EXISTÊNCIA MÉDIA ANTES E DURANTE A EXPERIÊNCIA EXISTÊNCIA MÉDIA

10A ANTES \

\ \ \

\ \

DURANTE

\ \

L-- - -- - - ----- --- --- -- - - - ----- - - - -- ----

MARÇO

JUNHO

108

ANTES \ \

\ \ \ \

\ \

DURANTE

\ ________ ------- - - ------ - --- ----- --- - ·

MARÇO

JUNHO 35

SERVIÇO DE INTERNAMENTO DE 12 DIAS

UTILIZAÇÃO DA CAPACIDADE DOS SERVIÇOS A experiência decorreu, como já foi referido, entre 15 de Março e 15 de Junho de 1982. Comparando com igual período do ano precedente, houve um ligeiro acréscimo do número de doentes saídos do Departamento de Medicina (cf. figura 1). Houve, no entanto, um pouco significativo decréscimo do número de doentes tratados nos serviços do 1O.º piso e correspondente aumento nos serviços do 11 . piso (cf. figura 2). A figura 3 mostra um diagrama das existências médias dos quatro serviços. Como se vê, as taxas de ocupação baixaram significativamente nos serviços 1OA e 1OB, durante o período experimental. No entanto, o número de doentes tratados apenas diminuiu ligeiramente.

EXISTÊNCIA MÉDIA doentes que o serviço recebeu.

11A

----·--i------ ---

----

~--------------

DURANTE ANTES

MARÇO

118

------- ---- -----

DURANTE

t--~== --~-=~--~------ ------~~~~~ ANTES L-----

, MARÇO

JUNHO

JUNHO CARGA DE TRABALHO , O index de caracterização dos doentes pôde, também, servir como indicador de carga de trabalho de cada serviço. Ambos os serviços de 12 dias (diagramas à esquerda, na figura 4) viram a sua carga de trabalho reduzida após o início da experiência. Até certo ponto, isto foi igualmente verdade para os serviços de controle ( 11 A e 11 B - diagramas à direita, na figura 4). A primeira mensuração teve lugar no princípio de Janeiro, antes da maior parte dos doentes idosos ter sido transferida. O índex mostra que a carga de trabalho dos serviços de internamento de 12 dias diminuiu mais significativamente no 1OA. A carga total de trabalho diminuiu, igualmente, até certo ponto, nos outros serviços, se bem que o 11 B mostre um aumento na parte final do período ~xperimental. Tal facto coincide com o aumento, em igual período, do número de

OPINIÃO DO PESSOAL SOBRE O SERVIÇO DE 12 DIAS As entrevistas e reuniões de informação anteriores ao início da experiência demonstraram·que poderiam surgir problemas com os doentes idosos internados nos serviços. Estes doentes deveriam mudar de um serviço para outro de duas em duas semanas. Durante a experiência este problema apenas afectou 3 a 5 doentes em cada serviço, mas quase metade do pessoal envolvido considerou que os cuidados prestados se tinham deteriorado (cf. figura 5). Entrevistas com os auxiliares de acção médica mostraram que os doentes idosos ficavam confusos e inquietos por causa do novo ambiente que enfrentavam durante o fim-de-semana, quando eram transferidos para o outro serviço. Tal deve-se, provavelmente, ao facto dos doentes desconhecerem o respectivo pessoal. Este mesmo grupo profissional emitiu opinião positiva sobre as alterações introduzidas nas escalas de serviço dos serviços de internamento de 12 dias. Este pessoal distribui-se pelas equipas da manhã, tarde e noite. Com as novas escalas todas as auxiliares de acção médica passaram a gozar a folga no mesmo fim-de-semana, todos os 15 dias. As duas outras folgas eram gozadas no decurso do período de 12 dias. 60 por cento das auxiliares nos serviços de 12 dias reconheceram que a situação era melhor do que a antecedente. Somente 1O por cento pensaram que a situação tinha piorado, e para as restantes 30 por cento, não

Gestão Hospitalar • Ano li • N.º 8 Gestão Hospitalar • Ano li • N.º 8

CARGA DE TRABALHO (PONTOS ADL • N.º DE DOENTES) . PONTOS

200 ------·'

' ' ', ' ''

100

JANEIRO

FIM 10A , 108 .,,,"'

·---------•'' 2

JUNHO

PONTOS

FIM ~---..118

',•---

INÍCIO

--------· --------· --______. ______ --e 11 A

JANEIRO

JUNHO 37

·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·... ........ . .. . .. .......... .

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OPINIÕES ÀCERCA DA SITUAÇÃO DOS DOENTES IDOSOS % )

tinha havido alterações assinaláveis. Inquiridas sobre se gostariam de permanencer no serviço de 12 dias, 48 por cento foram de opinião favorável, 26 por cento mostraram indecisão e 26 por cento responderam negativamente. Estas últimas assinalaram que o serviço de internamento de 12 dias tornava os pacientos idosos inquietos e desorientados. As enfermeiras dos serviços experimentais mostraram-se satisfei~as com as novas escalas de serviço. REDUÇÃO DOS GASTOS A análise da redução de gastos verificada não é completa, mas a figura 6 mostra a quanto se elevou a despesa com o pessoal temporário durante a experiência. Em relação ao orçamento dos serviços, realizou-se uma economia de cerca de 33 000 coroas norueguesas durante os três meses de ensaio. Num ano, tal economia atingiria as 120 mil coroas norueguesas. Ainda que não seja uma quantia significativa, há que ter em conta que, durante o período experimental, não se processaram quaisquer transferências de pessoal efectivo para outros serviços. RESULTADOS DA AVALIAÇÃO Grande número de funcionários foi favorável à continuação da experiência sem interrupção para avaliação. Não foi fácil regressar à «velha maneira» de organizar os serviços, após o período experimental. Entretanto, a avaliação dos resultados conduziu à decisão de prosseguir, de forma permanente, com os serviços de internamento de 12 dias. Os erros detectados foram corrigidos. 38

48°/o

~ O período de ensaio demonstrou !

48%'

FIG. 7 - NÚMERO DE DOENTES TRATADOS

A. Departamento de Medicina Interna

40 30 N.º de camas

N.º Doentes trat.

que é necessária uma cooperação mais estreita entre os diversos sec- 1 tores profissionais, nomeadamente entre médicos e enfermeiras. Os procedimentos das admissões foram modificados, no sentido de tornar tal cooperação mais efectiva. · A interacção entre os dois serviços foi melhorada. . . Em 1 de Outübr~ o -=d~e=::;: 19;:;8;:::;2=,=o:-...: s serviços de internamento de 12 dias foram criadas com carácter definitivo. ·Em resumo, os resultados obtidos em mais de um a,no de experi,ência, são os seguintes: , O esquema constitui um desafio para o pessoal. - Uma base de 12 dias constitui uma base sólida para organizar um serviço de internamento. -A cooperação entre os diversos sectores profissionais é uma necessidade e um benefício. . - Os procedimentos de admis,1são dos doentes devem ser estrita!mente regulamentados. - O tratamento médico melhora, pois, assim, o doente é, permanentemente, o seu centro. - O número de doentes tratados no Departamento aumentou (cf. figura 7), mesmo nos serviços que não trabalham numa base de 12 dias. - O doente tem, permanentemente, uma equipa à sua cabeceira. - O pessoal dispõe de escalas de serviço por equipa com dias de folga fixos. - Os gélstos com pessoal são consideravelme~te reduziQO~ (cf. O figura 8). 1

1979

1980

1981

1982

1983

120

108

2.782

2.766

'2.675

2.797

3.001

·,.=

14,4

Demora média

10,1

4°/o 1

8. GLOBABILIDADE DO HOSPITAL

MELHOR IGUAL

PIOR 1979

N.º de camas

DESPESAS COM O PESSOAL TEMPORÁRIO

N.º Doentes trat.

COROAS NORUEGUESAS )

1980

1981 369

369

11.321

11.164

10.917

11.315

11.669 8,5

-·1

FIG. 8 - DESPESAS COM PES~OAL ANTES (1981) E DURANTE A EXPERIENCIA (1983)

60.000

393

10,2

60.000

1983

441

Demora média

1982

em milhares de coroas norueguesas

40.000

· 1. VENCIMENTOS (pessoal efect.) 2. PESSOAL TEMP. 3. COMPENSAÇÕES

27.000

11 B

TOTAL

1981

1983

1981

1983

1981

1983

1981

1983

1981

1983

1.566

1.551

1.303

1.480

1.530

1.593

1.485

1.582

5.884

6.206

280 416

51 255

247

193 461

162

236

396

22 218

384

486

94 414

956 1.759

1,271

2.262

1,857

1.946

1,720

2.184

2.139

2.207

2.090

8.599

7.806

329 .

- Horas ext.

20.000

- Trab. Noct. - Trab. feriad. - Trab. domlng.

4. TOTAL (1 +2+3) 5. ECONOMIA EM VENCIMENTOS 6. ECONOMIA EM PREST. SOCIAIS

10A 108

11 B

10 A

SERVIÇO

11A 118

405

226

117

793

140

473

272

136

933

SERVIÇOS

Gestão Hospitalar • Ano li • N.º

7. ECONOMIA TOTAL (5+6)

Gestão Hospitalar • Ano li • N.º 8

Exames de Saúde Infantil* POR ANTÓNIO TORRADO DA SILVA**

TÉ há muito pouco tempo, os exames de saúde infantil eram efectuados nos Serviços Médicos-Sociais (Caixas de Previdência), nos Centros de Saúde e nas Consultas Hospitalares. Nesta breve reflexão sobre o assunto, apenas nos referiremos às Consultas extrahospitalares. A muito recente integração dos Serviços MédicoSociais com os Centros de Saúde numa nova unidade funcional, se bem que desejável, contém alguns riscos muito sérios, se não for cuidadosamente regulamentada. Na verdade, os objectivos destas duas Instituições nunca foram idênticos: umas (as Caixas de Previdência) eram manifestamente orientadas para a doença, para os exames complementares, para o receituário, para a medicamentação; nas outras (Centros de Saúde), existia uma filosofia inversa, centrada na promoção da saúde, na prevenção da doença, e no uso ponderado dos medicamentos. Os vícios históricos, adquiridos ao longo dos anos nas Caixas de Previdência, poderão vir a contaminar os sãos princípios dos Centros de Saúde, pervertendo, de vez, a qualidade de medicina ambulatória em

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*Comunicação apresentada na Mesa Redonda Exames de Saúde 1. ªas Jornadas Luso-Espanholas de Pediatria Social. * * Director Clínico do Hospital

Pediátrico de Coimbra/ Professor da Faculdade de Medicina (Pediatria) Gestão Hospitalar • Ano li • N.º 8

CENTRO ?>E SAÚDE

fSt.:C.U

Fig. 1 - O Clínico Geral trabalhando no Centro de Saúde deverá estabelecer uma excelente relação com outras entidades da região que se ocupem de crianças. Deverá igualmente, em colaboração com ·

outros elementos da equipa de saúde, identificar a população que não acorre regularmente ao Centro de Saúde e que se encontra numa zona marginal ou marginalizada. Por fim deverá estabelecer um programa de vigilância periódica dos grupos vulneráveis: crianças, grávidas e pessoas da 3.• idade ou com afecções crónicas.

Portugal. Esperamos que a lucidez dos governantes impeça, através duma correcta regulamentação e dum paciente esforço de formação contínua, que esta tragédia se

verifique entre nós. Estas preocupações são sobretudo fundamentais em matéria de Saúde Infantil. Uma consulta de crianças não pode ser

1 - População Marginal ou Marginalizada 2 - Vigilância Planificada

apenas concebida em termos meramente curativos - o antibiótico para a amigdalite, o xarope para a tosse ou a pomada para a pele. Isto seria a completa negação da medicina ambulatória, dirigida a uma criança, inserida numa família e vivendo numa dada comunidade. É necessário que, desde o nascimento, a criança seja observada integralmente como um ser em crescimento e em desenvolvimento, com direitos próprios, com características próprias, extremamente vulnerável ao meio que a rodeia e que, por isso, necessita de apoios especiais de forma a poder desabrochar todas as suas potencialidades. Por todas estas razões, o CI ínico Geral. trabalhando num Centro de Saúde deverá ser um elemento importante no apoio à Criança e à Família, em estreita colaboração com outros profissionais da Comunidade para maximizar as condições que permitam um crescimento e um desenvolvimento normal da criança, num ambiente adequado e estimulante. (Fig. 1). O Clínico Geral procurara assim conhecer e colaborar com todas as forças vivas çja Comunidade e, especificamente, com os profissionais exercendo as suas actividades nos Jardins de Infância, nas Escolas, nos Serviços Sociais. Só através de um trabalho de verdadeira equipa será, po.r exemplo, possível identificar as ·. Famílias marginais ou marginalizadas, onde os problemas mais graves se acumulam e onde será necessário um grande esforço de esclarecimento, de apoio de promoção da saúde e de prevenção da doença. São estas Famílias os grandes consumidores de «consultas» e de «receitas», na ânsia sempre crescente de procura, desta forma, dum «remédio» p_ara as suas desgraças. E possível, através dum trabalho de equipa aliviar este eterno ciclo vicioso da miséria. Trata-se sobretudo dum esforço local com o objectivo da resolução dos problemas. O médico deve também constituir este objectivá, . se não se alhear dos problemas, se não se isolar na redoma do seu consultório e se diaiogar com outros profissionais da comunidade (enfermeiras, professores, _ 42

Exames de Saúde1 Infantil

educadores, assistentes sociais, etc) para identificar os problemas, procurar solucioná-los e contribuir assim para o bem estar da população. Nesta perspectiva, o médico nunca será o droguista que

interlocutor com a periferia. Deveria ser estabelecido um programa de reuniões e de visitas nas quais seriam examinados casos clínicos concretos seleccionados pelos Clínicos Gerais que necessitassem do apoio especializado do Pediatra do Hospital Distrital. Outra forma de estabelecer esta íntima e regular convivência entre médicos hospitalares e médicos dos cuidados essenciais de saúde seria a troca de relatórios clí nices circunstanciados sobre doentes enviados de um nível de cuidados para o outro. Estes relatórios constituem a melhor forma de ensino contínuo e favorecem de forma evidente, um elo de ligação entre Colegas e tnstituições.

QUADRO I Periodicidade dos Exames

< o ......

'../'J WJ

{/) WJ

1 -2 3 4 -5 6

Saúde Infantil

.....__

.....__ ...__ ......._

R.N.

DESENVOLVIMENTO

Crescimento Visão Audição Tuberculose Doenças Cardíacas

.._-+-EX. DESENVOLVIMENTO

M~nos

de 1 Ano

1 a 5 Anos

Idade Escola r

Ad olescência

Estatura Peso

Estat ura Peso

Estatura; Peso Per. Cefálico Refl. Pupilar

Hirschberg

BCG·2M:Volmer

Volmer ou Ma ntoux

+ Jx

por ano

Auscultação

Hipertensão

T. A .

Anemia

(Ht/ Hb)

Ht/ Hb

Luxação da Anca

Ortolani

T.A.

Ht / H b

Desenvolvimento

. .._

Linguagem / Escrita

: .._

~ ..,.._ .._.:,._EX.

18 (21) .

Q UADRO II

.._ ~~EX.

parâmetros fundamentais com registo obrigatório em ficha especial. Deve haver um registo diário dos problemas do RN. Um exame completo do RN deve ser executado pelo menos no 1.º ou 2.º dias de vida e no dia da alta. Ao sair da Maternidade, e após o BCG, a criança deverá ter sempre o seu Boletim,Individual de Saúde

Exames de Saúde Infantil e Diagnóstico Precoce

7 8 9 10 li 12 -

indispensáveis. Enumeraremos algumas: 1 . Necessidades próprias à criança (dimensões dos móveis, por ~xemplo). 2. Local aquecido (não é possível despir uma criança numa sala gelada). Espaço e luz. 3. Lavagem das mãos acessível (antes de tocar numa criança deverá sempre lavar-se as mãos; mas, é preciso ter-se com quê). 4. Alguns brinquedos simples que possibilitem o exame do desenvolvimento. 5. Necessidade absoluta de pesar e medir todas as crianças. Indispensável possuir tabelas de percentil, de acordo com as idades. 6. O Centro de Saúde deverá dispôr de exames rápidos semi-, quantitativos (urina e sangue). E aconselhável dispôr dur:n microhematócrito. 7. E necessário programar as consultas

DESENVOLVIMENTO

.....__ Anos: 2 Exames de Saúde por Ano

fornece drogas ou o burocrata que preenche atestados ou o financeiro · que passa recibos. É contra esta imagem degradante que todos teremos de lutar. De contrário, entraremos numa fase crítica, na qual a qualidade e a essência da própria medicina estarão em risco. O Clínico Geral trabalhando num Centro de Saúde deverá também manter um diálogo regular com o seu Hospital Distrital e vice-versa: Idealmente deveriam existir nos Hospitais Distritais 7 a 8 pediatras, dos quais 1 a 2 deveriam exercer fu':lções de consultor ou.de

As citadas reuniões clínicas não impedem que, de tempos a tempos, se organizem reuniões mais gerais, a fim de serem abordados temas de actualização, com a ajuda de Colegas doutros Distritos e Regiões. Só desta forma sen!_possível combater o isolamento, a frustração, a rotina e obter uma melhor informação ~pidemiológica através, por exemplo, da investigação clínica. Tal investigação deveria ser incentivada pelos Orgãos Centrais. Uma consulta de saúde infantil impõe certas condições Gestão Hospitalar • Ano li • N.0 8

de forma a que o clínico disponha de tempo para ouvir, tempo para observar, tempo para falar e tempo para escrever. 8. Nunca esquecer a grande importância de preencher cuidadosamente o Boletim Individual de Saúde e o Boletim de Vacinas e de solicitar que a mãe os traga sempre que vem à consulta. Os primeiros exames de saúde do RN, como todos os outros devem sempre ser feitos na presença da mãe. A consulta deve ser um momento ideal para a esclarecer sobre os aspectos essenciais da puericultura. Também aqui a enfermeira pode e deve ter o seu papel importante como educadora. No período neonatal a criança deverá sempre ser examinada na sala de partos. Trata-se dum exame rápido que incluirá Gestão Hospitalar • Ano li • N.º 8

preenchido, explicando-se à mãe a importância futura de tal documento. No quadro 1indica-se uma possível periodicidade dos exames de saúde. Trata-se de um esquema que poderá ser adaptado consoante as necessidades locais. Durante o primeiro ano de vida não será necessário que as crianças sejam observadas em todas as consultas pelo médico. Uma enfermeira bem treinada poderá certamente pesar, medir, vacinar, e avaliar dados essenciais sobre a saúde da criança, incluindo aspectos do desenvolvimento, preenchendo assim o Boletim Individual de Saúde. Ela terá a sensibilidade e a competência para solicitar o exame médico logo que surja qualquer suspeita. Duas palavras sobre o processo clínico do Centro de Saúde.

Idealmente deveria ser um processo orientado para os problemas que a criança apresenta incluindo: 1. Identificação. 2. Datas das vacinas. 3. Breve história familiar, da gravidez e do período perinatal. 4. História alimentar. 5. Grandes etapas do desenvolvimento. 6. Curva de peso, estatura e de perímetro craniano. 7. Motivo da consulta. 8. Observação. 9. Enunciado dos problemas, orientação e data da resolução de cada problema. 1O. Claramente enunciados, o diagnóstico ou diagnósticos da criança. É importante relembrar que cada observação deverá ser assinada e escrita de forma inteligível pensando ·q ue outro Colega poderá reobservar a mesma Criança. Um dos grandes objectivos da Consulta de Saúde Infantil será a identificação precoce de anomalias. Tal diagnóstico precoce pode ser vital, em termos de prognóstico se a terapêutica foi iniciada a tempo e horas e se a orientação e controlo foram correctos. No Quadro li estão indicados alguns exemplos destas situações clínicas que podem e devem ser diagnosticadas nos Centros de Saúde. Em resumo - parece urgente que as acções de educação em serviço sejam incrementadas no nosso País. Sobretudo, reuniões efectuadas de preferência nos Hospitais Distritais ou nos Centros de Saúde, com número reduzido de participantes, abordando os problemas concretos para os quais se procurem as melhores e as menos complicadas soluções. Seria curioso realizar uma análise de custo/ benefício entre este trabalho de ensino/ aprendizagem, persistente, regular e profundo e os magnos congressos espectaculares com nomes sonantes e tantas vezes vazios de conteúdo científico, com pouco ensino e nenhuma aprendizagem. Pensamos que a tal análise criteriosa dos exames de Saúde deveria ser tema pedagógico obrigatório, o que certamente melhoraria a qualidade de ~rabalhos prestados à criança portuguesa. 43

o s

-ara pés doentes ou para Pde\\cientes motore~s_____

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Hospital da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Bragança tem a seu cargo uma região com 2790 quilómetros quadrados abrangendo 4 concelhos com a população de 87 766 habitantes:

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2 200 556 813 742

38 234 12 944 13 210 23 378

c) livros de actas da A.G. e da mesa; d) um processo de cada servidor da Misericórdia com uma ficha biográfica, s/ assiduidade; e) pastas para o arquivo dinâmico da correspondência, ordenadas por entidades (usam-se até · estar preenchidas). Não há livro de pon(o. Q arquivo estatico e o tombo estão por organizar.

Contabilidade:

a) guias de receita em triplicado que são preenchidas, uma por uma, conforme o .modelo ainda 4 311 87766 2 790,36 TOTAIS usado nas Câmaras Municipais; b) livro de registo de guias de receita colunado, com as rubricas Vêm sendo feitas algumas obras parcimónia, justifica que as religiotendentes a tornar mais confortá- sas se privem mesmo de alimentos orçamentais; c) livro em que mensalmente se veis as enfermarias, mas tudo se e que o saldo· em 1958 tenha fazem os apanhados dessas guias, mantém acanhado, embora caiado subido de 73 000$00, em relação por rubricas orçamentais e em c/c ao do ano anterior. e limpo. 3. A Assembleia Geral e a Mesa · com o orçamento; O número de camas de que o d) ·registo· das contas dos médiHospital dispõe é de 102, insufi- governam o Hospital. A Mesa administra, secundada cos, em consignação; cientes para os 87 766 habitantes e) . ordens de pagamento em duda região carecida de uma capaci- pelo chefe de secretaria a quem é plicado sem químico; dade não inferior a 124, segundo a dada grande latitude de acção. f) conta de uma exploração agríDa Mesa fazem parte 9 irmãos. fórmula da Base XV da Lei 2011. 4. A Misericórdia assiste domi- cola com o ..respectivo meeiro; No entanto parece que essa capag) folhas de inventário que, no cidade será insuficiente se os su- ciliariamente, com roupas e alimenbregionais não puderem cobrir o tos, os tuberculosos indigentes da entanto, estão por actualizar; h) contas correntes com os cidade. Tem ainda a seu cargo o resto das necessidades. doentes e com as companhias de posto de protecção à infância. Está a Mesa ansiosa por dispor seguros. de um novo edifício ou, pelo meNão há planos de contas; nem se 5. Serviços Administrativos nos, de mais um pavilhão. apuram custos dos serviços. Ape2. O Hospital está instalado num pequeno pavilhão construído, aí 5. Serviço de Secretaria, Contabili- nas anualmente se fazem uns apanhados dos gastos com o Serviço dade e Tesouraria por 1916, e utiliza ainda o edifício de Radiologia e com a Farmácia. de uma antiga escola primária com Pensam iniciar em 1959 uma A Secretaria está situada em condições muitíssimo fracas, bem como 2 barracas que são pocilgas, casa separada e longe do Hospital. contabilidade de existência e actualizar o inventário. de móveis. Nestes serviços existem: lavandaria e morgue (com acesso Actualizam os rendimentos das a) um livro de registo de corresdirecto ao cemitério). Apenas uma rendas de prédios rústicos e urbapequena dependência destinada pondência recebida; nos de 3 em 3 anos. b) um copiador de corresponaos doentes infecto-contagiosos O património de rendimento é construída em 1956 oferece condi- dência expedida dactilografado e constituído por: ordenado cronologicamente; ções adequadas. Gestão Hospitalar • Ano 11 • N.0 8

o s

HOSPITAIS

DISTRITAIS

H Á

2 5

O S

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HOSPITAIS

DISTRITAIS

H Á

2 5

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O HOSPITAL DE BRAGANÇA

a) bens rústicos; B) urbanos; c) títulos: um certificado de renda perpétua da J.C.P., 1 dos Portos e obrigações do Banco de Portugal, rendendo à volta de 9000$00 por ano.

de medicamentos. Exploram uma quinta em regime de arrendamento por meação. Vendem algum gelo. Pensam nomear religiosas, fiéis dos depósitos de medicamentos, dos géneros alimentícios e das roupas.

çados a troco de cereal com certos médicos que lhes facilitam o internamento de urgência. Parece que o hospital sub-regional de Vinhais, onde opera o director clínico do Hospital Regional de Bragança, poderá dar bom apoio.

5.3 Serviços de Manutenção" do Pàtrimónio

Apesar da escassês de meios de transporte, é facilitado aos doentes de urgência o acesso aos hospitais, por meio de ambulâncias que existem em todos os concelhos, excepto em Vinhais. Também em Bragança as necessidades do banco são satisfeitas por um médico escalado que não tem obrigação de se manter a título permanenta. Os tratamentos no Banco são sempre pagos, excepto pelos indigentes.

Tesouraria: a) um caixa; b) um resumo diário de caixa; c) um balancete semanal com a posição de caixa. O pessoal encarregado dos serviços de Secretaria, Contabilidade, Tesouraria e Estatística e Arquivo Clínico, é o que se segue: 1 chefe de Secretaria - 3.º ciclo dos liceus ........................ 3000$00 1 encarregado da tesouraria com a 4.ª c. de l.P.................... 2000$00 1 escriturário com a 4.ª c. de l.P. ................................... 1500$00 1 servente-dactilógrafo com o 4.º ano dos liceus .................. 1000$00 5.1 Serviços de Estatística e Arquivo Clínico Estes serviços dispõem dos seguintes registos: a) livro de doentes do Banco;·· b) livro de consultas; c) livro de internamentos; d) livro do movimento do Serviço de Radiologia; e) livro do movimento do Serviço de Fisioterapia; f) livro de análises; g) livro de registo de requerimentos a pedir internamento; h) processo clínico e administrativo de cada doente internado. Do registo dos requerimentos referido se infere que, no dia 23 de Outubro p.p., aguardaram vez de internamento 55 doentes. Parece que se deverá substituir o requerimento e o livro de registo por uma simples relação de doentes que aguardem vez de internamento.

5.2 Serviços Económicos Todas as compras se fazem mediante consulta verbal, mesmo as 46

As obras são executadas por administração directa. A Misericórdia dispõe de um encarregado de obras de conservação e reparação das propriedades e edifícios da Irmandade a quem paga 700$00.

Serviços de Alimentação

A pequena cozinha e a despensa, embora de pequenas dimensões, estão bem adaptadas. 6.1 . Serviços Gerais de MediExiste uma fabriqueta de gelo cina que satisfaz as necessidades do Funciona todas as manhãs uma serviço de Alimentação e as de- consulta geral de Medicina e Cirurmais de todo o Hospital, vendendo- gia. -se ainda algum gelo. Em Medicina, a capacidade de Existe um cubículo que serve de internamento é de 14 leitos para refeitório para os criados. mulheres e 19 para homens. As instalações das copas satisfazem, no pavilhão de doenças infec- 6.2 Serviços Gerais de Cirurgia to-contagiosas. Para · os demais Em Cirurgia, há 14 camas de serviços a comida é transportada, mulheres e 21 de homens. pelo exterior, em «padiola» d~ um A sala de operações é acanhaprimitivismo impressionante. E cla- díssima: nada funcional. ro que a comida chega já fria, ao doente. 6.3 Serviços de especialidade Trabalham na cozinha: Funciona raríssimas vezes no 1 religiosa cozinheira ..... 300$00 . ano consulta de Otorrinolaringolo1 ajudante de cozinheira 220$00. gia. Com alguma regularidade a de Oftalmologia. 6. SERVIÇOS CLÍNICOS Existem as seguintes camas para especialidades: 6.0 Serviços de urgência e ada) Doenças infectomissão -contagiosas............................... g b) Maternidade................... 8 As admissões definiram-se, em 1958, como se segue: 6.4 Serviços Auxiliares de Diagde urgência ......................... .427 nóstico e Terapêutica normais .............................. 1365 O Hospital dispõe apenas de: Parece verificar-se um controlo a) Fisioterapia (5 aparelhos até certo ponto razoável, excepquase todos em mau estuando-se - segundo informes da tado). O funcionamento Mesa - os casos de doentes aventambém é mau por o serGestão Hospitalar • Ano li • N.º 8

viço dispôr apenas de um cubículo. b) Radiodiagnóstico - aparelho de 300 000 amperes em boas condições. Faz serviço mesmo para doentes externos, dando rendimento ao Hospital; c) Laboratório de análises; d) Sangue. 6.5 Tabelas de Serviços Clínicos Tratamentos no Banco.... 2$50 Consultas externas .... .... . 10$00 Internamento: a) pensionistas de 1.ª classe · (quartos) 70$00 e 60$00 mais honorários, sendo a 1.a visita paga por 20$00 e as subsquentes a 10$00; b) pensionista de 2. a classe (quartos) 50$00 e 40$00 1.ª visita 15$00, outras 10$00; c) pensionistas de 3.ª classe 20$00 e honorários clínicos, sendo a 1. a visita a 10$00 e as subsquentes a 7$50; a estes doentes são ainda debitados os medicamentos, os serviços operatórios (com . 10°/o de desconto) e os. meios de diagnóstico! ... d) Porcionistas, diárias de 2$50 a 15$00 e 20$00 por mês - ou fracção de 5 dias - por honorários clínicos e 30$00, por igual período para medicamentos. Os dos escalões D e E pagam as ta><as aprovadas e os meios de diagnóstico com descontos de 80°/o e 60°/o. e) O Sangue é debitado ao 1$00 pensionista por (300$00 a 500$00 por transfusão). Por ela o médico cobra até 1000$00 de honorários. Piso da sala de operações 1Oº/o do seu custo - a acrescer ao mesmo. Anotam-se estas modalidades de preçários de pagamento que divergem do estabelecido . ,_pela Direcção-Geral da Assis. - tência certamente com benefíGestão Hospitalar • Ano li • N.º 8

cio para o médico provavelmente com prejuízo para o Hospital.

domésticos Estão estes serviços confiados à. gerência de religiosas espanholas.

6.6 Qadro dos Serviços Clínicos Pessoal médico 1 director do Hospital ... 500$00 1 director da enfermaria de Cirurgia............................. 300$00 1 director da enfermaria de Medicina H .. .... .... ....... .... ....... 300$00 1 director da enfermaria de Medicina M............... .. .... ....... 300$00 1 director da enfermaria de Obstetrícia . ... .... .... ....... .... ... .... 300$00 1 director da enfermaria de Oftalmologia (vago) ....................... 300$00 1 director da enfermaria de Otorrinolaringologia (vago) ....................... 300$00 1 adjunto da enfermaria de Cirurgia ............................. 250$00 1 adjunto da enfermaria de Medicina H .. ... .... .... ....... .... .... 250$00 1 adjunto da enfermaria de Medicina M............................ 250$00

8.0 Serviços de enfermagem Do seu quadro constam: 1 enfermeira chefe (religiosa) ......................... 400$00 2 enfermeiras (religiosa) ..........................350$0~ 2 ajudantes de enfermeira (religiosa) ............................... 300$00 1 auxiliar de enfermagem civil ..................... ., . ........... 300$00 Uma das religiosas possua o curso geral de enfermagem. Todo o pessoal é interno.

1 adjunto da enfermaria de Obstetrícia .. ... .... .... ... .... .... ... ... 250$00 1 médico analista......... 250$00 1 médico encarregado dos Serviços de Radiologia (vago) .. .... ... .... .... ...... 400$00

8. 1 Serviços Domésticos É a irmã directora que superintende nos serviços domésticos. A limpesa e arranjo são executados por: 3 serventes (homens) 250$00 3 serventes (mulheres) 200$00 1 hortelão..................... 300$00 1 porteiro ..................... 300$00 O serviço de roupas dispõe: a) de uma cabana com um tanque dentro da loja de criação de suínos; b) de uma barraca onde se desinfectam as roupas de infecto-contagiosos queimando enxofre. Confrange vêr tanta miséria e tanto primitivismo condenável!. ..

Pessoal auxiliar 1 conservador do material cirúrgico, radiológico e de medicina eléctrica........... .. 650$00 Este técnico tem direito a alojaDispõe o Hospital de: mento e alimentação. 2 lavadeiras (surdas O médico analista tem ainda mudas)··· · ····· ········ · ·~········· 300$00 direito a 90°/o da receita do labora- . 1 costureira...... ............ 300$00 tório e o radiologista a 40°/o da receita de radiografias. 9. Serviço Social O Hospital cobra os honorários O serviços de inquérito, que é clínicos beneficiando de 1Oº/o sobre realizado pelo l.A.F. não consegue o seu montante. corrigir as deficiências que resultam das más informações das jun7. Serviços farmacêuticos tas de freguesia. Por isso, o HospiEstes reduzem-se a um pequeno tal procura rever as classificações depósito a cargo de uma rel.igiosa. em ordem a defender os seus Cada enfermaria tem um pequeno interesses. (Revisão feita pelo «stock». Não fornecem medica- Chefe da Secretaria). mentos de graça aos doentes. 1o. Serviço Religioso 8. Serviços de enfermagem e A Misericórdia tem uma Igreja

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CONTINUAÇAO DA PAGINA 47

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Conta que·seja construído brevemente o novo edifício hospitalar. Novembro de -

Dr. M. Dr. Dr.

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INDICAÇÕES AOS AUTORES «GESTÃO HOSPITALAR» é uma publicação trimestral de divulgação técnico-científica, opinião, actualidade e informação profissional. Embora se· dirija particularmente aos gestores hospitalares, pretende igualmente responder a todo o público interessado em problemas ·de saúde, designadamente médicos, engenheiros hospitalares e enfermeiros. A revista aceita colaboração diversificada, desde artigos de investigação e estudos orrginais até comentários, notícias, textos literários e mesmo trabalhos fotográficos. ·Os originais recebidos serão avaliados pelo Conselho Redactorial, a quem cabe decidir a sua aceitação ou recusa, consoante lhes reconheça ou não mérito suficiente ...

desempenha, outras qualificações e morada para troca de correspondência. - Apresentar além do texto, um resumo do mesmo, que não exceda as 200 palavras e que contenha a razão, objectivos e principais conclusões do trabalho. O resumo terá obrigatoriamente de ·ser traduzido em Inglês e facultativamente em Francês . . - Evitar abreviaturas ou siglas. Se utilizadas incluir a respectiva chave, de preferência no princípio.

ILUSTRAÇÕES Os gráficos, quadros e outras ilustrações deverão estar em separado do texto, numerados e devidamente referenciados no mesmo (preferencialmente a preto e branco). As fotografias deverão ter boa qualidade devidamente identificadas no verso e acom-

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Devem vir numeradas por ordem de citação no texto. Devem trazer nomes e iniciais de todos os autores. As iniciais dos nomes não devem vir seguidas de pontos. Segue-se o título do artigo ou do livro, o nome da revista (abreviaturas de acordo com o lndex Medicus) ou a editora do livro. No final figurarão o ano da publicação e a localização do texto referenciado (volume, número, páginas).

Os autores não deverão apresentar o texto a mais que uma o revista simultâneamente.

B. BRAUN DEXON NORMAS PARA APRESENTAÇÃO DOS MANUSCRITOS Os textos deverão: - apresentar-se dactilografados em papel normalizado (fornecido pela A.P.A.H.), ou em papel formato A4, dactilografado a dois espaços, 25 linhas com 60 batidas cada. Cada folha deverá ser numer!=tda no canto superior direito. - Ser acompanhados por uma cópia. - Todos os originais deverão ser enviados para a redacção da .revista Hospital Pediátrico - Av. Bissaia Barreto - 3000 COIMBRA

- Preceder o texto de uma primeira folha (folha de rosto) em que conste o título do artigo (que deverá ser curto), o(s) nome(s) do(s) autor(es), formação profissional, cargo e actividade que

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panhadas de legenda. Diagramas e esquemas deverão ser apresentados prontos para reprodução.

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ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ADMINIS 1RADORES HOSPITALARES

O 5. º Congresso da Associação Europeia de Administradores Hospitalares - Ao encerrar, solenemente, na tarde do dia 21 de Setembro de 1984, com a presença e a intervenção do senhor ministro da Saúde, deixava cumpridos um brilhante programa científico e um aliciante programa social (este a prolongar-se até ao dia 22), abrangendo, ainda, todo um empenhamento e um esforço de organização no sentido de trazer a Portugal a mais expressiva manifestação da Associação Europeia de Administradores Hospitalares. Dessa realização faremos uma breve resenha - da história e dos números. O 5.º Congresso da A.E.A.H. teve a antecedê-lo, na história da mesma, cuja constituição remonta a 1972, os Congressos de Stras· bourg - (1976), Bruges (1978), Barcelona (1980) e Klagenfurt (1982). A data da candidatura de Portugal para a realização deste 5. º Congresso, o nosso país não era, ainda, membro activo da Associação Europeia de Administradores Hospitalares, dado que, nesta, a representação se faz pelas respectivas Associações nacionais. Em Portugal, com efeito, só em Março de 1982, se constitui Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares, vindo a integrar, como 16.º país aderente, aquele Organismo Europeu, em 1&' 911982, aquando da realização da Assembleia Geral de Klagenturt.

A candidatura de Portugal é feita, pois, a título individual e pessoal, embora em

representação do Hospital de S. João no Porto, pelo, agora sócio número 1 da A$sociação Portuguesa de Administradores Hospitalares, dr. Sá Ferreira, na data administrador-geral ~do Hospital referido e ainda membro passivo (e, portanto, a título pessoal) da Associação Europeia de Administradores Hospitalares (desde 1972). Como curiosidade se regista o ofício · n. º 6932, SMi.S.J., de &'&'980, subscrito por Eduardo Sá Ferreira, solicitando ao presidente do Conselho de Administração da A.E.AH., que fosse, oficialmente, apresentada, na próxima Assembleia-Geral, a candidatura do H.S.J. - e na sequência de contactos pessoais estabelecidos, por ocasião do Congresso de Barcelona, entre o proponente e o presidente daquele Conselho de Administração - à realização do 5. º Congresso. Na reunião do Conselho de Administração de Sion (191091980), é aceite, com reservas, esta candidatura. As reservas ficam a dever-se à situação, no tempo, do Congresso. Acerta-se para o período do Outono de 1984 a realização do Congresso e o Conselho de Administração reunido em 121O&'981 (Strasbourg) aceita, definitivamente, a candidatura, posteriormente (1V091981) ratificada pela ·Assembleia Geral de Estocolmo, onde é apresentado o 1.º esboço do programa do Congresso. E como curiosidade, ainda, na sequência da correspondência, entretanto, trocada, é, abordada, pela

primeira vez, a hipótese de Portugal aderir, como membro activo, à A.E.AH., para tanto se impondo que os Administradores Hospitalares Portugueses se constituíssem em Associação (of. º E. BU/SJ. Strasbourg V091 981, Gabriel George Secretaire General). Já na Assembleia Geral de Reims, a 14" O&' 982, são apresentadas informações mais precisas sobre o 5. º Congresso, com data fixada para 20 e 21 de Setembro, ficando reservado o dia 19 para as reuniões do Conselho de Administração (manhã) e da Assembleia Geral estatutária (tarde), realizadas no mesmo local e também sob a responsabilidade da organizaçao do Congresso. Todo o trabalho realizado, no sentido de efectuar em Portugal esta importante manifestação científica e social, estiveré) a cargo do dr. Sá Ferreira. No entanto, dada a necessidade de desenvolver uma estrutura de apoio adequada àquela organização é, primeiro, solicitado o dr. Ferreira da Silva, também do Hospital de S. João e, posteriormente, o dr. Moreno Rodrigues, Administrador-Geral do Hospital de Santo António. Os três sócios da A.P.A.H. - constituíram a Comissão de Organização do 5.º Congresso da A. E.A. H., dando a expressão definitiva ao programa já delineado, a pártir de Janeiro de 1984. Assim, já na reunião do Conselho de Administração de Strasbourg (4" O&' 984), para a qual foi convidada, a Comissão de Organização apresentou o programa preliminar - científico e social do Congresso (e das reuniões do Conselho de Administração e da Assembleia Geral). É a partir desta data que se dá início a uma série de acções, sucessivas ou simultâneas: inscrições de congressistas; promoção do

Congresso junto dos meios de Comunicação Social, incluindo as revistas nacionais e estrangeiras, vocacionadas para a problemática hospitalar e da saúde; contactos com entidades públicas e particulares e com variadas instituiÇPes ou pessoas, visando os apoios logísticos necessários; recepção das comunicações ·a apresentar e sua duplicação nas três línguas oficiais do Congresso, etc., etc .. Movimentou este 5.º Congresso dezenas de tipos de impressos diferentes; teve, para além da colaboração de entidades públicas e privadas, o apoio e o trabalho (pontual ou permanente) de três dezenas de pessoas, bem como o esforço e dedicação da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares. Ao despedirem-se do Porto e de Portugal e do 5.º Congresso da Associação Europeia de Administra.; (a dores Hospitalares grande maioria na noite de 22 de Setembro de 1984, encerramento do programa social) os 314 Congressistas e os 138 Acompanhantes provindos de: Alemanha (49), Áustria (22), Bélgica (41), Dinamarca (21), Espanha (35), França (28), Holanda (67), Inglaterra (2), Itália (22), Noruega (2), Suécia (2), Suíça (11) e Portugal (150) - levaram, de certeza, uma nota de reconhecimento (e muitos a expressaram) pela sua participação e pela organização deste Congresso, dado que os objectivos foram conseguidos: chamar a atenção dos participantes e do público em geral para problem,as extremamentes importantes da Saúde e das lnstittJições Hospitalares, trocar experiências, reviver e criar amizade, prestigiar a Associação Europeia de Administradores Hospitalares e a Administração Hospitalar Portuguesa, e dignificar o País. 1

Congresso Europeu de Administradores Hospitalares

SOMOS FORÇAD0S A GERIR HOSPITAIS SEM CONHECER RECURSOS FINANCEIROS - afirmou o presidente da Associação Portuguesa, Santos Cardoso ccSubslste ainda entre nós a dúvida se todos os responsáveis políticos da jovem democracia portuguesa conquistada com o 25 de Abril de 1974 têm plena consciência da necessidade de um corpo proflsslonal de administradores hospitalares», disse o presidente da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares na abertura do V Congresso Europeu da classe. O presidente da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares, Santos Cardoso, acrescentou que «a recém-nascida carreira enfrenta ainda obstáculos constituídos pelo receio que outras carreiras profissionais sentem o incómodo que esta pode causar à tradicional quietude charcosa dos habituais amadorismos e improviso portugueses amadorismo ainda vantajoso para alguns». Num discurso de duas mil palavras, Santos Cardoso defendeu ainda a necessidade de os «hospitais constituírem entidades com administração autonomizada do Estado, na tendência clara de serem pessoas colectivas públicas com autonomia administrativa e financeira e dotadas de administração indirecta». Esta autonomia está consagrada na legislação em yigor, como aliás também o referiu Santos Cardoso, mas, e para citar ainda as palavras deste administrador hospitalar (Hospital Pediátrico de Coimbra). «da doutrina e das próprias leis portuguesas à prática vai uma grande distância, também infelizmente habitual entre nós». Quase no fim do discurso, Santos Cardoso interrogava-se, sem resposta, pelo futuro da gestão dos hospitais,

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«quando não se conhecem à partida os recursos financeiros», «quando a quase totalidade não dispõe de regulamentos internos» , «quando estão quase impossibilitados de rever os seus inadequados quadros». «O que se pode fazer em gestão de pessoal quando um simples contrato de aquisição eventual de serviços tem de ser validado por despacho ministerial?, interrogou Santos Cardoso que também acusou os órgãos de tutela de «não estabelecerem planos e programas de acção, não definirem as normas e critérios de actuação hospitalar e não avaliarem os resultados obtidos e a qualidade dos cuidados prestados à população». O tema deste 5. º Congresso Europeu 'de Administradores Hospitalares, que ontem começou e hoje termina em Espinho com a participação de 450 congressistas de 16 países, é pois um dos mais oportunos para a realidade portuguesa: «Planificação interna e financiamento, e direcção hospitalar por objectivos ». O confronto entre a realidade do que se passa na maioria dos países europeus e do que se passa em Portugal em matéria de financiamento e planificação dos hospitais foi doloroso de ou-

vir durante a primeira sessão de comunicações deste Congresso, ao qual estão a assistir representantes do Presidente da República e do ministro da Saúde. Estas presenças, se não se limitarem a ser protocolares, poderão ser benéficas para que se comece a atacar e tente irradicar todas as doenças que afligem o bom funcionamento dos hospitais portugueses, alguns administrados por profissionais que são contratados a prazo, como nos disse Santos Cardoso. Mas este Congresso é particularmente importante para os próprios administradores hospitalares que lutam para que esta carreira seja reconhecida e assegurada por profissionais· com habilitação científica adequada e sob um estatuto com normas de ingresso e de acesso baseadas em critérios de mérito, como também sublinhou o presidente da Associação Portuguesa de Admi-

nistradores Hospitalares. Os actuais administradores hospitalares portugueses estão não só preocupados com os problemas inerentes à gestão dos hospitais como também com a própria dignificação e reconhecimento da carreira que em Portugal só há uma dezena de anos começou a autonomizar-se. Não vai muito longe o tempo em que todos, Misericórdias, Faculades de Medicina, fundações, câmaras, instituições de previdência, desejavam administrar hospitais e se consideravam capazes de o fazer, como referiu há tempos Coriolano Ferreira, catedrático da Escola Nacional de Saúde Pública e o grande impulsionador da carreira profissional de administrador hospitalar. Esse tempo não mudou ainda totalmente, mas a realização em Portugal deste 5.º Congresso Europeu de Administradores Hospitalares poderá ajudar à compreensão de que o «amadorismo faz correr riscos graves qualquer que seja o seu fundamento» , para citar ainda uma frase de Coriolano Ferreira sobre a administração hospitalar. Quanto ao resto, às questões do financiamento intimamente ligadas à gestão dos hospitais, elas não se solucionarão só pelo facto de se reconhecer inequivocamente a existência de uma carreira profissional de administrador hospitalar que exija um curso superior próprio. Disto estão os administradores hospitalares portugueO ses certos.

O critério de selecção dos temas tratados neste JORNAL consiste, essencialmente, no Interesse que possam vir a ter para desenvolvlmento e publicação na própria Revista. São, assim, benvlndos ·pequenos relatos e notícias relativos a experiências em curso ou a quaisquer eventos de Interesse geral. Na secção ccPubllcações Recebidas» noticiaremos cr~lcamente as obras de que seja enviado gratuitamente um exemplar, e que farão parte da blblloteca da APAH que se está a constituir.

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