Gestão Hospitalar - Nº8_maio_2003 by APAH

Maio de 2003 • 8

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AAcreditacão , dos Hospitais em Portugal '

"GH" faz um balanço do processo de acredita-ç ão desenvolvido em Portugal e dos resultados que se _ pretendem atingir - pág. 25 ., __ .

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Oprocesso de empresarialização das SA's por Jorge Varanda do Grupo de Missão - pág. 12

Gestão Hospitalar

Projecto do Governo e propostas da APAH

-pág.39

Revista da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares

ANTARES

consulting

Renovar a gestão e revitalizar o capital humano

Armanda Miranda CONSELHO REDACTORIAL

PROPRIEDADE

~ Planos de viabilidade de novas unidades de negócio;

~ Modelos de desenvolvimento da Gestão Clínica;

Associação Portuguesa de Administradores H ospitalares Empresa jornalística n º 209259 Apartado 22801 1146 Lisboa Codex

~ Metodologias e focalizações em unidades de serviço, normalmente consideradas

ADMINISTRAÇÃO E ASSINATURAS

"Caixas Negras", nomeadamente, Laboratórios, Blocos Cirúrgicos, Urgências e Radiologia; lmagiologia ~ Organização dos Cuidados de Enfermagem (Metodologia e ferramenta PRN); ~ Adequação e organização do Pessoal médico;

~ Modelos de Carreira Profissional, modelos de avaliação de competências e ~ Formação específica dos profissionais da Saúde.

~ Planificação e organização da investigação; ~ Avaliação da estrutura de custos não assistencial do hospital;

Incorporar a inovação e as novas tecnologias da informação

DIRECTORA

~ Planos de desenvolvimento de negócio, estudos de mercado e orientação competitiva;

sistemas de remuneração variável;

•

Editorial ............................................ Pág. 5

~ Planificação estratégica;

~ Planos funcionais e "layout" de instalações.

~ Modelo funcional e gestão da Investigação; ~ Planos de Sistemas de informação e Implementação de soluções aplicacionais

integradas de Gestão Hospitalar ~ Implementação de Ferramentas departamentais: solução Gestão Eficiente Bloco Cirúrgico, solução Gestão dos Serviços de Enfermagem, etc. ; ~ Implementação de soluções Balanced ScoreCard, para a gestão de Topo dos hospitais; ~ Desenvolvimento de plataformas B2B e soluções em ambientes Web.

A Antares Consulting é uma companhia internacional, com sede em Madrid e escritórios em Barcelona e Lisboa. Tem vindo a trabalhar com 90 clientes em 9 países distintos: Andorra, Bélgica, Bulgária, Espanha, França, Itália, México, Portugal e Suiça.

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Maio de 2003 • €7

Membro da Associação Europeia de Directores Hospitalares

Ana Isabel Gonçalves Teresa Sustelo Jorge Poole da Costa Manuel Ligeiro Manuel Delgado Pedro Lopes

A Antares desenvolve a sua actividade nas áreas Tecnologias e Sistema de Informação, Estratégia e Organização e Recursos Humanos e Formação, oferecendo os seguintes serviços:

Repensar 1 globalmente a Organização

Opinião • Ana Sofia Ferreira ......................... Pág. 7 • Jorge Varanda .............................. Pág. 12

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Investigação

Espaço Aberto Sistema de saúde em questão por Ana Manso .............................. Pág. 22

~i ~ ;J

XII Jornadas de Administração Hospitalar .... Pág. 40

..... Pág. 25

Entrevista com Joaquim Coimbra, presidente do Conselho de Administração da La besfa 1...... Pág. 10

DISTRIBUIÇÃO

Notícias • A realidade da Medicina Geral na Bélgica .................................... Pág. 32

Lei de Gestão Hospitalar • A regulamentação do Governo ... Pág. 42 • Posição da APAH ........................... Pág. 43 • Propostas de alteração ............... Pág. 50

NORMAS EDITORIAIS 1ª A Revista aceita trabalhos sobre qual.q_uer assunto relacionado com o tema geral da gestão de serviços de saúde entendida esta

no seu mais amplo sentido.

2ª Os artigos deverão ser enviados ao Director. A este caberá a responsabilidade de aceitar, rejeitar ou propor modificações. 3ª Os artigos deverão ser enviados em duplicado (incluindo quadros e figuras), dactilografados a duas entrelinhas em folha de formato A4. Em cada folha não deverão ser dactilografadas mais de 35 linhas. As folhas serão numeradas em ordem sequencial. 4 ª Os artigos deverão ser acompanhados, sempre que possível, por fotografia do( s) autor(es), tipo passe. 5º Os trabalhos deverão conter em folhas separadas o seguinte. a)- Título do trabalho, nome(s) do(s) autor(es) e pequeno esboço curricular do( s) autor( es) , principais funções ou títulos, até ao máximo de dois; b) - Pequena introdução ao artigo até ao máximo de uma página dactilografada; e)- O texto; d)- Quadros com títulos e legendas (folhas autónomas) ; e)- Gráficos desenhados a traço de tinta-da-china sobre papel vegetal sem números ou palavras ;

_ 10 11

ABRIL ' 2003

'l ir~

A Acreditação dos Hospitais em Portugal

Augusto Teixeira

PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL TIRAGEM - 2.000 exemplares Nº Registo 109060 Depósito legal n º 16288/87 ISSN: 0871 - 0776

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Dossiê

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Fontes de informação terapêutica e prescrição de genéricos .................. Pág. 16

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Empresarialização do Hospital úblico Português

Presidentes das Associações Europeias de Gestores Hospitalares reunem no Algarve ... Pág. 54

f)- Títulos , legendas ou elementos dos gráficos escritos em folhas de fo toe ópias destes, à parte; g)- Fotografias numeradas no verso, a lápis, segundo a ordem de entrada no texto e respectivas legendas ; h)- Pequenos resumos do artigo em língua francesa e inglesa, incluindo títulos; i)-Os originais , não deverão conter pés-de página.Todas as referências bibliográficas completas serão inseridas no final do artigo. 6 º Nas referências bibliográficas, os autores são coloca.dos por ordem alfabética (apelido seguido das iniciais o.JJJJJJle)~s~~~... completo do artigo , o título abreviado g~)@, Q, rn4rl).&tQN.O.L De do volume, os números da primeira e ltima págj~ -e ~-'El!t6l IC. A. da publicação. -0 Editorial e os Artigos não assinados ão da responsabilidadf__da Direcção da Associação. ~~ Os Artigos assinados são da exclusiva esponsabilidade dos seus autores, não comprometendo a Assoei ão com os pontos de vista neles expressos. Embora merecendo a 1 lbor atenção , a ca.k.il:wra.çã..a__ não solicitada não será devolvida, rese ando~se.,o ,dir,eitq r .._ \ ! . ou nao. n ' O L 1 U . :- '...., A 1 de a publicar

GESTÃO HOSPITALAR ~

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Administrador hospitalar a recibos verdes e avenças Sou administrador hospitalar e sócio, há uns anos, da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares. Exerço a minha acti vidade vai para seis anos, divididos por dois hospitais. O que acontece é que, pasme.-se!, ainda não tive acesso à carreira de administração hospitalar, não obstante a preocupação e o esforço da APAH para que esta situação . . que atinge tantos colegas meus . . se altere. Não quererá o Senhor Ministro colocar.-se na minha pele e trabalhar a recibos verdes ou avenças ao fim de quase seis anos de actividade? Como explica, Senhor Ministro, que tanto diz apostar na gestão dos hospitais, ainda não ter inexido uma palha para que, ao menos, possamos ter um elementar contrato indivi . . dual de trabalho? Serão também imposições da sua · colega Manuela Ferreira Leite? Leitor identificado

Foi pena, Senhor Ministro! Eu não duvido da seriedade do ministro Luís Filipe Pereira, nem tenho nada contra os hospitais ditos SA. E acredito mesmo que ele queira o melhor dos mundos para a saúde dos portugueses, e para a gestão dos hospitais, [] GESTÃO HOSPITALA R

e para fazer o máximo com o menor dos gastos! O que eu não entendo é que ele, um gestor, um gestor arejado, corajoso até, tenha querido transformar 34 hospitais em 31 sociedades anónimas sem aproveitar, como o interesse nacional exigiria, os recursos humanos que tem à sua disposição. Saberá o ininistro o que é a reconhecida Escola Nacional de Saúde Pública? Se calhar ninguém lhe disse que ali se formam administradores hospitalares, quadros com habilitação específica para gerir hospitais. E foi pena. Porque, se estivesse convenientemente informado, teria por certo sabido aproveitar melhor os recursos humanos que o Estado forma e internacionalmente se reconhece. Se alguém lhe tivesse dito, na gestão dos 31 hospitais SA estariam com certeza não apenas cerca de 30 por cento de ad1ninistradores hospitalares. Administrador hospitalar identificado

Mude de rumo! A razão desta meia dúzia de palavras é só uma, e de indignação. Neste bom par de anos de experiência de administrador hospitalar é a pnmetra vez que nos exigem cortes cegos no orçamento. Quer dizer, tudo o que aprendemos sobre os orçamentos, que devem ser feitos em função da produção e não da despesa,

vai agora por água abaixo. Parafraseando a canção, aceita um conselho, despartidarizado, senhor ministro? Mude de rumo! Leitor identificado

Parabéns, senhor ministro! A política do Governo para a área da Saúde, sobretudo dos medicamentos, está de parabéns. Refiro.-me à promoção de genéricos e ao sistema da comparticipação pelo preço de referência. Reconheça.-se que, finalmente, houve um governante, Luís Filipe Pereira, que proporcionou medicamentos mais baratos às pessoas. O ministro da Saúde está também de parabéns por ter tido a coragem de dar o pontapé de saída para acabar com o funcionalismo público nos hospitais. Além disso, reconheça.-se também, ao ministro da Saúde se deve igualmente uma medida muito importante . . a possibilidade de as pessoas escolherem os hospitais. ]osé António Pinto Porto

Sob o signo da empresarialização 1. O primeiro ano do actual Governo foi - na área da saúde - marcado pela ideia de empresarialização dos hospitais públicos. A aprovação de uma nova lei para a gestão hospitalar e a subsequente criação de 31 hospitais S.A. (praticamente metade da capacidade instalada) traçaram indelevelmente o futuro dos nossos hospitais, apresentando novas soluções para velhos problemas. Está realizada a tarefa porventura menos problemática. Ainda que não isenta de criticas - de natureza técnica, ideológica ou corporativa. As primeiras muito ténues, as segundas desfasadas no tempo, as terceiras marcadamente reactivas. Neste capitulo, fica por saber se todos os hospitais evoluirão para S.A. 'sou se a coexistência destas com os hospitais do sector público administrativo é para manter. 2. Mas os problemas começaram logo a seguir,

no processo de empresarialização, naturalmente a fase mais difícil. A passagem dos 31 hospitais para S.A. 's trouxe uma profunda alteração à composição dos órgãos de gestão desses estabelecimentos e nem sempre as escolhas foram as melhores. Das pequenas ou grandes amizades, das afinidades familiares às afinidades políticas, assistimos nos últimos meses à entrada de novos protagonistas na gestão hospitalar. A exclusão de gestores hospitalares com provas dadas foi evidente e a sua substituição por pessoas sem curriculum e sem perfil foi frequente. Nem a ideia, tantas vezes repetida, de que importava introduzir no sistema gestores de elevado gabarito provenientes de outros domínios, que trouxessem um novo espirita empreendedor mais compatível com as mudanças que se impunham, se confirmou face ao perfil dos nomeados. A desconfiança instalou.-se e a desilusão foi grande! Entre os profissionais, os cidadãos e a classe política.

3. Apesar de viverem já num novo cenário de

gestão, os hospitais S.A. não têm podido até agora dispor de todos os instrumentos previstos: a autonomia económico.-financeira tem sido rudemente posta em causa pelo aperto financeiro do Governo; o financiamento pela produção foi substituído pelo antigo modelo de orçamento histórico por rubrica de despesa; ainda não há condições para uma gestão de recursos humanos com base nos contratos individuais de trabalho e segundo modelo de incentivos adequado. A Unidade da Missão, em boa hora constituída para acompanhar a gestão destes hospitais, embora tardiamente, terá aqui uma importante tarefa a cumprir, em matéria de orientação técnica e mecanismos de acompanhamento e avaliação. Ao mesmo tempo, aguarda. .se com particular interesse o novo modelo de pagamento para os hospitais públicos, que se espera ser de aplicação universal. Os trabalhos preparatórios que se conhecem, fazem prever um modelo razoavelmente bem concebido, ponderado e de aplicação relativamente fácil e fiável. 4. Faltará definir como funcionará a competição entre os hospitais (públicos e privados) que integrarão a rede prestadora de cuidados secundários. O financiamento público desta rede , associado à liberdade de escolha dos doentes, coloca problemas novos de regulação e transparência, particularmente delicados no contexto de acumulações "à portuguesa". Papel importante caberá aqui à entidade reguladora, cujos alicerces estarão prontos lá para o Verão . 5. Depressa demais e voluntarismo excessivo são alguns dos comentários críticos que se ouvem.

É.-se preso por ter cão e preso por não ter. Mas sempre ficará a ideia de que o carro andou à frente dos bois, e que, consequentemente, os resultados da empresarialização só começarão a ser visíveis lá para o fim de 2004. E, naturalmente , espera--se que sejam bons . GESTÃO HOSPITALAR

~"O ministro acredita

firmemente que a mudança é para melhor, enquanto nós estamos firmemente convictos de que é para pior e que não vai resolver nenhum dos problemas que o SNS enfrenta, nomeadamente os cuidados . ,, . ,, pnmanos Luís Pisco, presidente da Associação Portuguesa dos Médicos de Clínica Geral, à revista "Hipócrates" de Março

~"É evidente que não quero destruir o SNS. Pelo contrário. Isso é algo que é dito por responsáveis anteriores que tiveram oportunidade para mudar e não o fizeram. Gostava de perguntar a essas entidades se se sentem bem com a herança que deixaram, porque se fizeram alguma coisa para mudar este estado de coisas, não se nota." Ministro da Saúde a "O Independente", em 11/04/2003

o médico e não apresenta vantagem em termos de custos sociais." Carlos Mendes Leal, presidente da Direcção do Colégio da Especialidade de Medicina Geral e Familiar da Ordem dos Médicos, em 14/04/2003, ao "Tempo Medicina" ~"Não ter gestores

hospitalares é tão letal para a actividade dos hospitais como a ausência de médicos" Manuel Delgado, presidente da APAH , nas XII ] ornadas de Administração Hospitalar, citado pelo "Tempo Medicina", na sua edição de 21/04/2003 ~"Não há nada de mais

corrosivo numa organização do que não podermos distinguir o inérito e o empenho das pessoas" Ministro da Saúde, no decorrer da sua intervenção na sessão de abertura das XII Jornadas de Administração Hospitalar, referido pelo "Tempo Medicina" em 21/04/2003 ~ "Os cortes cegos que

~"O modelo de Hospitais

SA é a negação do desenvolvimento natural do mercado, que mostra uma tendência para a privatização de empresas, em vez de as manter ineficazmente na órbita estatal." Professor Miguel Gouveia, ao "Diário Económico", em 11 /4/2003, no âmbito - das XII ]ornadas de Administração Hospitalar

estão a ser impostos aos 34 hospitais transformados em sociedades anónimas levarão a que, a meio do verão, as administrações possam ser confrontadas com a falta de verbas . " para os seus serviços Cílio Correia, secretário-geral da FNAM, em conferência de imprensa noticiada em "A Capital", na sua edição de 20/03/2003

~"A

~ "Nove

nossa receita médica é altamente desfavorável para os doentes, implica uma sobrecarga administrativa para ~GESTÃO HOSPITALAR

importantes hospitais da Grã--Bretanha construídos e1n parceria público--privada são "arrasados" numa auditoria

da Associação London Health Emergency. O modelo - que para os especialistas falhou - será importado para dez hospitais portugueses, dois com protocolos de colaboração já assinados. ( ... ) Mas é na assistência aos doentes que surgem as questões mais delicadas. A maioria dos 'entrevistados' afirma que há u1na diminuição do nível de cuidados. E para poupar, denunciam, generalizou--se a prática de requisitar pessoal para limpar os sanitários e depois servir comida e bebida aos doentes." "Expresso", 25/4/2003

Nova Lei de Gestão Hospitalar:

Indefinições de uma reforma por regular Por Ana Sofia Ferreira*

~"Os an alistas estimam

que a quota dos medica-mentos genéricos, no mer-cado farmacêutico total, atin ja, até final deste an o, uma expressão da ordem dos 8 a 1Opor cento" A. Hipólito de Aguiar, farmacêutico, em 23/04/2003, "Diário Económico"

Em relação à

do SNS, ao nível financeiro os incentivos para uma afectação cuidadosa dos recursos têm sido reduzidos, pelo facto de as restrições orçamentais, nomeadamente para o sector hospitalar, apesar de teoricamente assentes em parte na produção, serem meramente indicativas.

~"N ão há uma política

de formação e recrutamento de novos profissionais para fazer face à míngua em que vivem os centros de saúde" Bernardino Soares, em "a Capital", 23/04/2003 ~"O melh or contributo

que os partidos e os depu-tados da nação podem dar à credibilização do sistema político é o de serem eles próprios os melhores cumpri-dores das leis" António José Teixeira, "Diário de Notícias", 23/04/2003

s avaliações que têm sido produzidas acerca do nosso serviço nacional de saúde (SNS) 1 caracterizam~no genericamente como padecendo de sérias ineficiências, quer do ponto de vista técnico como social, e de algumas iniquidades, apesar da melhoria dos resultados em saúde registada em Portugal nas últimas décadas. Em relação à gestão do SNS, ao nível financeiro os incentivos para uma afectação cuidadosa dos recursos têm sido reduzidos, pelo facto de as restrições orçamentais, nomeadamente para o sector hospitalar, apesar de teoricamente assentes em parte na produção (mas também com uma componente histórica forte), gestão serem meramente indicativas

Por exemplo, a da OCDE (OECD 1998)

( soft budget constraints). Este aspecto tem facilitado a formação de elevados défices no sector, directamente financiados de modo incremental pela entidade central com orçamentos extraordinários (e pouco envolvimento directo das cinco Administrações Regionais de Saúde a este nível), o que tem contribuído para a não contenção de custos no sector. A par desta fraca restrição orçamental enfrentada pelas instituições do SNS, os incentivos para a gestão eficiente do sistema têm sido praticamente inexistentes, com uma manifesta ausência de mecanismos de autonomização e responsabilização das administrações hospitalares (a par dos restantes profissionais) pelo desempenho

verificado no sector. Não são comuns as avaliações sistemáticas de desempenho, nem ao nível individual, nem organizacional, nem sistémico, nem as penalizações face a resultados insatisfatórios, num sistema que se mantém fortemente integrado e centralizado. Apesar de algumas tentativas de reforma do sector, particularmente com a criação das Agências de Contratualização em 1997 ou a introdução de algumas experiências inovadoras de gestão desde 1995, é, em traços gerais, neste contexto que nos encontramos actualmente, e é nele que surge a nova Lei de Gestão Hospitalar (Lei nQ 2 7/2002 de 8 de Novembro), que altera alguns pontos da Lei de Bases de 1990 e estabelece o novo regime jurídico da gestão de hospitais. Alguns aspectos a realçar neste diploma são: o alargamento (e a tentativa de generalização) do regime laboral aplicável aos profissionais do sector, com base em contratos individuais de trabalho; a intenção de criar um novo sistema de financiamento assente numa posterior publicação de tabela de preços de serviços prestados; a definição de um novo conceito de "rede de prestação de cuidados de saúde", integrando hospitais públicos "tradicionais", hospitais públicos com natureza empresarial, hospitais~sociedades anónimas de capitais públicos e estabelecimentos privados, com ou sem fins lucrativos; a consagração da liberdade de escolha de estabelecimento hospitalar pelo utente; a previsão de divulgação anual de relatórios de avaliação do desempenho dos hospitais da rede; e a intenção da promoção de sistemas de incentivos ao desempenho GESTÃO HOSPITALAR ~

dos profissionais do sector. O objectivo genérico do diploma parece ser a promoção O modo como da eficiência dos hospitais, as nomeações têm através do incremento da flexibilidade interna sido feitas para na gestão e os incentivos os Conselhos à maior produtividade. de Administração A materialização desta dependerá, em grande medida, destes 34 hospitais da adesão dos profissionais tem sido alvo de de saúde aos contratos individuais de trabalho críticas dos mais e à capacidade dos gestores diversos quadrantes, de conceberem modelos por não haver de incentivos ao desempenho ..... inteligentes e que não exigencia contrariem a desejável de qualquer contenção de custos. formação específica No entanto, várias indefinições permanecem e alguns em "gestão aspectos,chave indevidamente de saúde" para acautelados podem vir a condicionar fortemente os recém-nomeados o sucesso destas intenções. novos gestores. Desde logo, o problema do modelo de financiamento. A optimização da eficiência técnica exige a regulação simultânea de "preços" de serviços (ou de financiamento por outros mecanismos) e de volumes de produção. É sabido que é contraproducente determinar "tabelas de preços" 2 para os serviços hospitalares sem Facto que publicamente tem sido alvo de críticas, com base estabelecer em paralelo mecanismos no argumento de favorecer de negociação da sua produção, a desorçamentação no sector dado o estímulo que tal facto traria da saúde, de modo a garantir o cumprimento da meta de défice para um aumento da oferta (e indução do sector público admin istrativo da procura pela oferta), sem garantia inferior a 3 % do PIB, tal como de eficiência social (ou seja, sem garantia negociado no Pacto de de que tal aumento da oferta responde Estabil idade e Crescimento da União Europeia. às efectivas necessidades dos utentes 3 Observatório Português dos e que, portanto, favoreça ganhos Sistemas de Saúde 2002, p. 34. em saúde) e com garantia - largamente 4 Tem sido, no entanto, documentada pela literatura da anunciada a intenção de economia da saúde - de indesejável o vi r a conceber e implementar aumento da despesa global. num futuro próximo (por exemplo, "Diário de Notícias" Ora, a especificação de como de 6 de Dezembro de 2002, ou será operacionalizada a separação entrevista do Ministro da Saúde financiador,prestador (para qualquer ao "Público" de 13 de Janeiro tipo de hospital), como será financiada de 2003). 5 a produção hospitalar, como será SALTMAN , R.; BUSSE, R.; MOSSIALOS, E. (eds.) acompanhada e que instituições Regulating entrepreneurial (do lado do financiador) o farão, behaviour in European health encontra,se por precisar de modo care systems. Buckingham: satisfatório. Open University Press, 2002.

Q GESTÃO HOSPITALAR

Também a forma exacta de consagrar a intenção de generalizar a avaliação do desempenho dos hospitais da "rede", está por definir, apesar de, em Dezembro de 2002, o Governo ter avançado com a empresarialização de 34 h ospitais (Decretos,Lei nº 272/2002 a 302/2002), transformando,os em 31 sociedades anónimas de capitais exclusivamente públicos, integradas no SNS, mas passando a pertencer ao sector empresarial do Estado 2, com muito maior autonomia de gestão do que até aqui. O modo, aliás, como as nomeações têm sido feitas para os Conselhos de Administração destes hospitais tem sido alvo de críticas dos mais diversos quadrantes, por não haver exigência de qualquer formação específica em "gestão de saúde" para os recém,nomeados novos gestores. Talvez em parte devido a este tipo de problemas, e à indefinição relativa à avaliação do desempenho, em Fevereiro de 2003, a Resolução do Conselho de Ministros nº 15/2003 cria uma unidade de missão, designada por "Hospitais SA", com a função específica de coordenar e acompanhar a empresarialização dos hospitais~sociedades anónimas de capitais públicos. No entanto, a coerência global e compatibilidade estratégica dos diversos tipos de hospitais do SNS não fica, obviamente, assegurada com este mecanismo. A definição de formas específicas de fortalecimento do papel do utente, ao qual parece poder vir a ser concedida maior liberdade de escolha do que até ao momento, não está, igualmente, explicitada, facto que constitui um motivo de preocupação dada a maior complexidade do cenário em que os utentes se movem e que poderá dificultar o respeito pleno dos seus direitos. Portanto, com base neste enquadramento legal, e naquilo que vier a ser o seu impacte efectivo no sistema de saúde, tende a verificar,se uma acrescida complexidade no sector hospitalar, com maior diversidade de actores e maior autonomia e descentralização do que vigorou até aqui. Mas isto exige uma muito mais exigente e específica capacidade de regulação do sistema

do que é corrente, com o reforço da supervisão das entidades autonomizadas, monitorização sistemática do seu desempenho e correcções atempadas de quaisquer desvios face ao definido como desejável. No entanto, não só a administração reguladora na saúde não tem demonstrado eficácia em Portugal (como tem sido demonstrado para as experiências inovadoras de gestão introduzidas até 2002 3 ), como não foi anunciado nenhum reforço da regulação a desenvolver no sector4 . O objectivo primordial do desenvolvimento de estratégias e mecanismos de regulação é, precisamente, o de compatibilizar a introdução de inovações organizacionais, maior competição entre os actores e "empreendorismo" na gestão - potenciadores da eficiência , , com a forte responsabilidade social que cabe ao Estado de garantir melhores resultados em saúde, em termos de efectividade, qualidade e equidade5 . Aguarda,se, assim, pelo desenvolvimento dos mecanismos reguladores adequados, ou seja, de regras formais de enquadramento da actividade dos hospitais e de sistemas de incentivos, financeiros e não financeiros, que orientem e balizem devidamente a estratégia produtiva dos hospitais, e que, em traços gerais e de modo sintético, julgamos que deveriam incluir: - a concepção de um sistema adequado de financiamento h ospitalar; - a criação de um modelo de avaliação do desempenho das instituições (que inclua devida previsão de recompensas/penalizações); - o desenvolvimento de instrumentos de garantia e promoção da qualidade global; - exigência de um sistema de informação preciso e comum a todos os hospitais da "rede de prestação de cuidados" do SNS; - formas de fortalecimento da posição dos utentes; e - definição precisa das instituições (e funções) reguladoras ao nível

central e regional. Ainda será cedo para concluir se estamos perante mudanças com impactes estruturais, embora essa pareça ser a intenção política por trás da reforma. Mas a actual indefinição relativamente ao modelo de regulação que há que implementar no sector poderá pôr em causa objectivos normativos desejáveis da própria política de saúde e, em última análise, o sucesso de qualquer tentativa de reforma do sector hospitalar. No campo da saúde, as reformas dos sistemas públicos de saúde são sistémicas e imprescindíveis a três níveis: reformas de gestão (micro), reformas organizacionais (mesa) e reformas dos mecanismos de financiamento e das entidades reguladoras (macro). No sector hospitalar, pelo menos neste terceiro plano, muito parece por definir. <a:>

* Economista. Finalista do XXXI Curso de Especialização em Administração Hospitalar da ENSP-UNL (2001-2003).

( ... ) a actual indefinição relativamente ao modelo de regulação que há que implementar no sector poderá pôr em causa objectivos normativos desejáveis da própria política de saúde e, em última análise, o sucesso de qualquer tentativa de reforma do sector hospitalar.

REFERÊNCIAS: DECRETOS - LEI N º 272/2002 A 302/2002 (criação das 31 sociedades anónimas hospitalares). Diário da república I série -A. 284 (2002.12.9), 285 (2002.12.10) e 286 (2002 .12.11) .

DIÁRIO DE NOTÍCIAS - Ministério cria comissão para fiscalizar hospitais. Diário de Notícias (6 de Dezembro de 2002). LEI N !l 27/2002 (aprova o novo regime jurídico da gestão hospitalar e procede à primeira alteração à Lei n º 48/90, de 24 de Agosto). Diário da República I série -A. 258 ( 2002 .11.8) 7 150~7 154. OBSERVATÓRIO PORTUGUÊS DOS SISTEMAS DE SAÚDE - O estado da Saúde e a saúde do Estado: Relatório da Primavera 2002. Lisboa: ENSP, 2002. OECD -OECD economic surveys: 1997-1998 Portugal. Paris : OECD, 1998.

PÚBLICO- Entrevista ao Ministro da Saúde. Público ( 13 de Janeiro de 2003). RESOLUÇÃO DO CONSELHO DE MINISTROS N º 15/2003 (cria a unidade de missão "Hospitais SA"). Diário da república I série - B. 30 ( 2003. 2. 5) SALTMAN, R.; BUSSE, R.; MOSSIALOS , E. (eds.) - Regulating entrepreneurial behaviour in European health care systems. Buckingham: Open University Press, 2002.

Palavras ,chave:

reforma; gestão h ospitalar; regulação. GESTÃO HOSPITALAR

Joaquim Coimbra, presidente do Conselho de Administração

Labesfal, uma referência na Indústria Farmacêutica Há cerca de meio século, junto à Serra do Caramulo, o Dr. João Almiro dava início à actividade de um dos mais importantes laboratórios farmacêuticos portugueses, os laboratórios LABESFAL, que são hoje uma referência de inovação e desenvolvimento tecnológico no contexto da indústria farmacêutica. Sob a liderança de Joaquim Coimbra, principal accionista e presidente do Conselho de Administração da LABESFAL, desenvolvem--se novas unidades produtivas e empresariais com recurso às mais modernas tecnologias. Paralelamente realiza--se um enorme esforço de valorização em recursos humanos, orientados pela inovação, sentido de mudança e destacada atenção ao cliente, cuja missão é produzir e fornecer produtos e serviços da mais elevada qualidade, aos profissionais dos serviços de saúde e aos doentes. APAH - Como situa a Labesfal no contexto da Indústria Farmacêutica? A Labesfal desenvolve estrategicamente a sua acção em dois campos fundamentais: internacional e nacional. No âmbito internacional a Labesfal, através das suas associadas, fabrica e comercializa produtos farmacêuticos em Cabo Verde, Espanha, Brasil e, desde início de 2003, na Argentina. Em Angola e Moçambique tem uma presença como distribuidor, armazenista e com um grupo de farmácias. No âmbito nacional a Labesfal tem instalações fabris na Venda Nova, em Campo de Besteiros e um moderno Complexo Industrial em Santiago de Besteiros. A Labesfal é o maior fornecedor nacional de medicamentos aos hospitais. Paralelamente, a Clintex, uma empresa do Grupo Labesfal, comercializa produtos de marca, para o mercado ambulatório e desenvolve ITi] GESTÃO HOSPITALAR

Joaquim Coimbra, presidente do Conselho de Administração da Labesfal

um projecto de co;marketing com produtos de um reputado laboratório multinacional. Se, e como prevemos, os genéricos de marca vierem a ser uma realidade, a Clintex estará na primeira linha da sua comercialização. Respondendo aos novos desafios esperamos ter, ainda no primeiro semestre de 2003, uma nova unidade de negócios, de produtos genéricos, em pleno funcionamento. APAH - A política e a gestão da saúde e do medicamento estão em mudança. Como reage a Labesfal aos novos desafios? As mudanças são geradoras de novas oportunidades e a Labesfal estará atenta, não só para prosseguir a sua afirmação no mercado hospitalar, mas também para conquistar uma posição importante na área dos genéricos. A Labesfal pretende assurriir,se como a empresa nacional dos genéricos.

APAH- Como vê a introdução dos preços de referência? Observar as consequências que tiveram, em vários países europeus, as medidas ora incrementadas em Portugal, permite,nos encarar o futuro com optimismo. O mercado farmacêutico é muito regulamentado em todo mundo, não só por implicar a saúde dos cidadãos, mas também por ter um grande peso no orçamento de cada país. O preço de novas moléculas está regulamentado (é o preço mais baixo praticado num dos países europeus de referência para Portugal - Espanha, França ou Itália), tal como a sua comparticipação. As cópias e os produtos genéricos representam, em regra, uma poupança por serem significativamente mais baratos que os produtos originais. Aferir a comparticipação em função do preço do produto genérico beneficia o doente, induz uma poupança para o SNS e para a Sociedade, de um ponto de vista geral. Será importante desenvolver estudos de fármaco,economia e dar maior relevância à área da Economia da Saúde, diferenciando as terapêuticas em função do custo/efectividade.

nível nacional, contribua também para o reconhecimento do nosso esforço, para o êxito e desenvolvimento da empresa e do orgulho nacional.

APAH - Temos a sensação de que a Labesfal é como um iceberg: há uma grande desproporção entre a realidade e a parte visível. •. Nos últimos anos a Labesfal aumentou exponencialmente a sua capacidade de produção e a sua penetração nos mercados nacionais e internacionais. A nível nacional, temos vindo a desenvolver uma actividade de relacionamento institucional com um vasto leque de entidades: ARS, INFARMED, Direcções Gerais e vários Serviços do Estado com os quais temos de interagir. Os grupos sócio,profissionais da saúde têm merecido a , nossa atenção. Apoios para acções de formação, jornadas e congressos têm tido a colaboração frequente da Labesfal. A interacção com a Associação Portuguesa de Economia da Saúde,.com a Associação Portuguesa de Farmacêuticos Hospitalares, com a Associação Portuguesa APAH - Sendo a Labesfal uma empresa de Administradores de grande vocação hospitalar, como Hospitalares e com os encara as recentes alterações? Hospitais a nível nacional, Encaramos sempre as alterações como um coloca a Labesfal entre os desafio à nossa capacidade de adaptação. mais prestigiados fabricantes Continuamos a responder às necessidades Labesfal é e fornecedores de hospitalares com uma vasta gama uma empresa medicamentos. de produtos de qualidade e com preços nacional, capitais Numa perspectiva ética, concorrenciais. como o mercado da saúde É também nosso objectivo tratar cada exclusivamente instituição de per si tendo em consideração merece e exige, vamos portugueses, cuja desenvolver uma campanha as suas especificidades. de imagem, coincidindo com A Labesfal é a única empresa que produção supre, num o lançamento de uma responde a solicitações individuais para valor importante, unidade de medicamentos produção e fornecimento de produtos, a necessidade importantes para o tratamento dos doentes, genéricos, para dar a conhecer as potencialidades mas sem interesse comercial e que não de importações, da Labesfal a todos se encontram no mercado. contribuindo assim, os outros parceiros A Labesfal é uma empresa nacional, do âmbito da Saúde. de forma positiva, de capitais exclusivamente portugueses, Internacionalmente cuja produção supre, num valor para a balança desenvolvemos a nossa importante, a necessidade de importações, de pagamentos. contribuindo assim, de forma positiva, para acção tendo em conta a especificidade de cada país a balança de pagamentos. e a missão da Labesfal. <mi Esperamos que a relevância estratégica, a

GESTÃO HOSPITALAR

Reforma dos Hospitais do Serviço Nacional de Saúde em Portugal Por Jorge Varanda *

Governo português saído das eleições do começo de 2002 empreendeu uma reforma major ao nível hospitalar do SNS, transformando em sociedades anónimas de capitais exclusivamente públicos 34 dos seus 82 h ospitais. A mudança foi empreendida a partir do início de Dezembro de 2002. Porquê ? A resposta exacta só o Governo a poderá dar. No entanto, pode adiantar~se que se trata de uma decisão Um dos três hospitais política tomada com um estatuto de serviço num processo de amadurecimento público quase empresarial da avaliação foi um êxito, o Hospital de problemas e de de São Sebastião, soluções que ao longo dos anos se foi de Santa Maria da Feira: produzindo no se io da a satisfação da população, comunidade das entidades e pessoas a eficiência e a resposta mais interessadas nas efectiva às necessidades questões h ospitalares em cuidados hospitalares em Portugal. Esse processo foi pontuado da área geográfica que por reformas de serve são reconhecidas sem aproximação aos contestação em Portugal. problemas conhecidos: a introdução, na Lei de Bases da Saúde Foco no cidadão I•

• O cidadão como foco da prestação e serviços. • Melhoria do acesso aos cuidados de saúde. • Liberdade de escolha. • Solidariedade, equidade e justiça social. • Informação mais acessível.

de 1990, de uma norma abrindo a possibilidade de experiências inovadoras de gestão hospitalar e a sua utilização para a concessão da gestão de um novo h ospital construído na periferia de Lisboa a um consórcio privado e a aplicação a três outros (dois no N orte e um no Algarve) de um estatuto quase empresarial. Um dos três hosp itais com um estatuto de serviço público quase empresarial foi um êxito, o Hospital de São Sebastião, de Santa Maria da Feira: a satisfação da população, a eficiência e a resposta efectiva às necessidades em cuidados h ospitalares da área geográfica que serve são reconhecidas sem contestação em Portugal. A través de um modelo de gestão de efectiva responsabilização dos profissionais e dos responsáveis clínicos dos diferentes serviços, acompanhada de um sistema de incentivos à produtividade e à qualidade, o Hospital afirmou~se como uma experiência inovadora de êxito. Esse êxito torna legítima a pergunta: "Se o H ospital de S. Sebastião pode, porque é que os restantes n ão podem também?" Estes são alguns aspectos do contexto da reforma empreendida. N o entanto, h averá que procurar perceber os objectivos da transformação operada. O quadro seguinte esquematiza a teleologia da reforma: Melhor Gestão

• Gestão empresarial. • Responsabilização orçamental. • Optimização da utilização de recursos. • Partilha do risco. • Desenvolvimento de parcerias. • Competitividade. • Incentivos à produtividade e ao mérito.

ffi GESTÃO HOSPITALAR

Mais Informação

• Informação mais acessível. •

ntegração de sol uções.

• Pa dronização dos sistemas de informação. • Reporting centralizado.

• Fomento de uma rede de cuidados continuados que permita a maximização da utilização dos recursos do internamento hospitalar, assegurando em simultâneo os cuidados apropriados aos doentes no momento da alta. • Existência de uma unidade de apoio directamente dependente do Ministro da Saúde, com a finalidade de apoio ao processo de empresarialização. • Abertura da rede de Hospitais SA à empresarialização de outros hospitais do SNS. • Poss ibilidade dos Hospitais SA alargarem as suas actividades a outras áreas diferentes da prestação de cuidados hospitalares.

O processo de empresarialização é, no entanto, apen as uma das componentes de uma reforma mais vasta do sistema de saúde, compreendendo um novo regime de gestão dos centros de saúde (cuidados de saúde primários), uma n ova política do medicamento, (preços de referência, prescrição pela Designação Comum Internacional, promoção dos genéricos), uma lei para os cuidados continuados, uma reformulação dos serviços centrais do Ministério da Saúde e a criação, e algo de inovador na Europa de uma Entidade Reguladora da Saúde, abrangendo, não apenas os serviços do SNS mas todo o sistema de saúde, quer seja público, quer seja privado, como garante do bom funcionamento do mercado, da qualidade e da não selecção adversa aos cuidados.

A SAÚDE EM PORTUGAL Prestação de Cuidados

Estrutura de Regulação

Estrutura de Gestão & Controlo

Governo: Ministério da Saúde

Gestão do Desempenho Autoridades de Saúde órgãos Tutelares da Saúde

Cuidados Primários Médicos de Família Centros de Sa úde Fa rmáci as Cuidados Diferenciados Urgências Hospitalares Hospitais Unidades Especializadas Cuidados Continuados Misericórdias Outras instituições privadas de solidariedade social Entidades com fins lucrativos

É ainda de assinalar que a lógica da reforma em curso implica a aplicação dos seguintes prÍncípios estruturadores da arquitectura do novo sistema: • Separação das funções estatais de financiamento (compra de serviços) e de prestação de cuidados de saúde. • Integração entre níveis de cuidados, assegurada pela entidade financiadora (compradora de cuidados). • Liberdade de escolha do cidadão. • Existência de uma tabela de preços de serviços hospitalares( internamento, cirurgia de ambulatório, consultas extern as, urgências, serviço domiciliário e meios complementares de diagnóstico e tratamento). • Regulação do sistema por entidade pública autónoma.

PESO DA ACTIVIDADE DOS HOSPITAIS SA NO TOTAL DO SISTEMA POR LINHA DE PRODUÇÃO

2000 765.122

33.714

5.834.144

5.497.152

51%

50%

440.134*

.!!?

!! 2 ·e. . . li) :::s o o :e • Ili

50%

45%

44%

.,,

:e (/)

•

Internamento (altas)

Cirurgia ambulatória

Consultas externas

Urgências

Hospital de Dia

GESTÃ O HOSPITALAR

- ---~----~-~ -=

- - -- -

~ ~--=-=-=- -

Em resumo, pode dizer-se que Hospitais SA correspondem a 4 5 % da a capacidade pública hospitalar em Portugal e a 50% da produção. Nos quadros seguintes, estes valores-resumo serão mais pormenorizados. Isto significa que se trata de um grupo hospitalar muito relevante, possuindo mais de 10 000 camas de agudos, cuja evolução futura, em termos de produção e de resultados de qualidade, poderá ter um impacto muito visível na resposta qualificada às necessidades populacionais.

estrutura cola-se aos grandes objectivos desta reforma hospitalar, facilitando os processos corporativos nesta fase de lançamento da reforma, e apoiando os Hospitais SA na criação e concretização de um programa de melhoria que tenha em conta o que esperam deles os seus diferentes stakeholders

RECURSOS DOS HOSPITAIS SA FACE AO TOTAL DO SISTEMA

( ••• ) pode dizer-se que os Hospitais SA correspondem a 45 por cento da capacidade pública hospitalar em Portugal e a 50 por cento da produção.

2000 100%=14.374

26.044

2.061

23.655

.!!?

l'CI UI..,

o ·... a. o

.., UI ::1

o :e

.!!!

46%

47%

45%

l'CI

33%

'ii UI o e(

f/)

Número de médicos

Número de enfermeiros

Número de residentes universitários

Recursos Humanos

O papel da Unidade de Missão Hospitais SA Com o início do processo de empresarialização o Governo decidiu criar uma estrutura ad hoc para assegurar e consolidar os objectivos assumidos com a reforma. Trata-se de uma estrutura de natureza técnica com um tempo de vida previsto de dois an os, podendo o Governo decidir a sua continuação por mais um. A sua composição organizacional abrange as seguintes três áreas: Produção, Recursos Humanos e Controlling, contando com meios técnicos especializados de grande diversidade de formação universitária e de experiência profissional (da saúde, de consultoria e outras actividades empresariais). O programa de acção desta [f] GESTÃO HOSPITALAR

Número de camas

381

373

(clientes, accionistas por parte do Estado-Ministérios da Saúde e das Finanças- e 53% 48% profissionais) . Esse programa é composto por iniciativas Número de Número de de curto prazo MCDT's MCDT's intermédios e básicos diferenciados e iniciativas Recursos Físicos de médio e longo prazo, desde a conformação da produção para dar resposta ao fluxo normal da procura e ao backlog e redução dos tempos de espera, a um inquérito de

individual de trabalho, estabelecendo os salários e prémios em função do desempenho inividual, em cumprimento dos objectivos da organização.

satisfação com base n a mesma metodologia e guião de questões, em orde1n a conhecer os aspectos prioritários a melhorar. Junta-se a este grupo de linhas de actuação um outro dedicado à melhoria da eficiência, em que pontifica a luta contra fontes de desperdício e a redução do tempo de internamento inapropriado, usando sistematicamente as técnicas de Planeamento de Altas e C ontinuidade de Cuidados e a Revisão de Utilização.

Conclusão O processo de reforma hospitalar em Portugal está, pois, em curso. O novo modelo implica uma lógica de gestão substancialmente diferente. Para tanto, foram definidas linhas de actuação destinadas a reforçar as condições favoráve is ao êxito da reforma e a superar os obstáculos existentes, a maior parte deles acantonados dentro da parte velha do sistema. Esperemos que esta reforma seja lembrada no futuro pela modernização Esperemos que que tenha trazido ao sistema de saúde esta reforma seja em Portugal, lembrada no futuro ajudando-o a pela modernização transformar-se num dos melhores entre que tenha trazido os melhores, objectivo ao sistema de saúde que os profissionais de saúde desejam para em Portugal, ajudando-o o sistema em que se a transformar-se integram qualquer num dos melhores que seja o seu País. <mi

Um ponto fulcral: incentivos Porque o êxito desta iniciativa está intimamente ligado à atracção dos profissionais de saúde, e em particular dos médicos para o projecto, tendo em conta que a sua esmagadora maioria possui um vínculo definitivo de funcionário público, com possibilidade de exercício de actividades privadas fora dos H ospitais SA, a Unidade de M issão assumiu no seu programa de curto prazo duas linhas de acção: • Definição de object ivos e incentivos para 2003. • Programas de formação adaptados aos diferentes grupos profission ais. Pretende-se desta forma substituir a prática da função pública, incapaz de alinhar o desempenho dos colaboradores com os objectivos de gestão por uma outra assim caracterizada pelo recrutamento e gestão do desempenho ao abrigo do contrato

entre os melhores. * Administrador hospita lar

COMPONENTES DO NOVO MODELO DE RETRIBUIÇÃO OBJECTIVOS DE CONSTITUIÇÃO DA ESTRUTURA DE MISSÃO HOSPITAIS SA Garantir uniformidade em matérias comuns às várias unidades (nomeadamente na fase de arranque)

• Pacote pago ~- _ - - - - - - - - - - - 'obrigatoriamente' 1 : ao colaborador -...., : Remuneração ~ • Retribuição ' : ._ Base (fixa) , 1 monetária :

______

1 1

1 1 1

Componentes do Novo Modelo de Retribuição

-1

1 1

Incentivos (variável)

1,_______ ,

Capturar sinergias entre as unidades, principalmente a nível da sua gestão operacional

(Parcela com maior peso relativo que poderá variar em função do tipo de função e do grau de responsabilidade do colaborador

• Componente variável dependente do contributo efectivo do colaborador para a produção do hospital (associada à quantidade, complexida de e padrões de qualidade)

'-- -- --- -- --- - -

Unidade de Missão Hospitais SA Criar e manter mecanismos de acompanhamento/ controlo por parte do accionista

• Componente fixa da retri buição e, por isso, não condicionada à performance do colaborador

•Parcela cujo '~ 'pagamento' pode estar condicionado Prémio de aos resultados do ~ Desempenho próprio hospital Anual (va riável) • Retribuição monetária ou não

(Deverá ter um peso relativo significativo para que produza os efeitos desej ados (i.e., incentivar a produt ividade individual)

• Componente variável, em função da avaliação de desempenho/ objectivos fixad os para o período em causa (Parcela de retribuição geralmente mais pequena mas fundamental para a credibilização do sistema de avaliação de desempenho)

GESTÃO HOSPITALAR [§

Fontes de informação terapêutica e prescrição de genéricos

"Generic medicines provide high quality medicines at affordable prices. Therefore, they provide the opportunity for major savings in health care expenditure ... "

(Trade and External Affairs Committee of the European Parliament, 2001). Embora em crescimento exponencial nos últimos meses, os genéricos representam menos de dois por cento do mercado farmacêutico nacional. Como tal, importa conhecer algumas das causas que concorrem para tal situação . Obj ectivo do Estudo

O conceito de "produto ético" reporta aos fármacos de prescrição médica, distinguindo-se assim do OTC (Over the Counter) que não necessita de receita médica para ser adquirido. 2

A designação de genérico aplica-se ao fá rmaco com o mesmo princípio activo do medicamento original de marca cuja patente chegou ao seu termo, razão pela qual tem indicações terapêuticas idênticas, embora seja come rcializado a um preço significativamente inferior. 3 Apenas uma das cinco secções que constituem o questionário foi utilizada neste estudo, dado que a mesma recolhe todos os dados necessários quanto ao grau de concordância dos médicos de família portugueses relativamente às diferentes fontes de informação terapêutica disponíveis.

rn GESTÃO HOSPITALAR

Tendo presente outras causas já detectadas para a baixa prescrição de geqéricos em Portugal (Rego e outros, 2001 ), o principal objectivo deste estudo é perceber até que ponto as fontes de informação terapêutica podem ser entendidas como uma das causas subjacentes à fraca prescrição de genéricos no nosso país.

Hipótese de Investigação Tendo presente a bibliografia internacional mais representativa neste domínio, é possível afirmar que existe uma forte correlação entre as fontes de informação e comportamento de prescrição (Gaither e outros, 1996). Como tal, a hipótese de investigação que iluminou esta reflexão foi: A fraca prescrição de genéricos em Portugal, até ao final do século passado, deve~se, em parte, à credibilidade

Ao olhar para os "loadings" e para as "communalities" do 1º factor (Tabela 2), o qual representa a fonte de informação "indústria faramacêutica" e é responsável por 23.4% da VTE, constatamos que as variáveis "credibilidade científica", "papel informativo" e "delegado de informação médica" são as mais relevantes para a compreensão da eventual discordância entre os inquiridos. Por outras palavras, os médicos de família portugueses divergem, embora não acentuadamente, n a apreciação do papel da indústria farmacêutica como fonte de informação com influência sobre o comportamento de prescrição, particularmente no tocan te às 3 variáveis referidas. O mesmo é verdade iro, embora com menor variância, para o 2 º factor (1 4.0% da VTE). Na génese desta apreciação encontra,se a atitude destes médicos face ao aparecimento dos "boletins terapêuticos" desenvolvidos pelas diferentes ARSs, sua credibilidade científica e também o papel atribuído ao INFARMED neste contexto. Quanto ao 3º factor, "perfil de prescrição", é a "relação estabelecida com as empresas farmacêuticas que os comercializam" e a "opção por fármacos de marca" que melh or explicam os 8.5 % de variância explicada. Se a este valor juntarmos os 14% do 2º factor, também associado com as fontes de informação promovidas pelas autoridades de saúde, obtemos 22.5 %. Este valor aproxima,se da percentagem de VTE obtida para o 1º factor "indústria farmacêutica" (23.4%) .

Resultados

Por Reinaldo A. G. Proença*

Sabendo..-se que a despesa com produtos éticos 1 em Portugal representa mais de 2% do PIB, compreende..-se a importância futura dos genéricos 2 numa política de contenção da despesa no âmbito dos cuidados primários de saúde:

o contrário verdadeiro para o algarismo 7. A partir das escalas de Likert, foi desenvolvida uma análise factorial exploratória (ver Tabela 1), por forma a determinar as dimensões que melhor explicam a fraca aderência à prescrição dos genéricos.

Análise Factorial Exploratória atribuída pelos médicos de família a cada uma das fontes de informação terapêutica ao seu dispôr.

Método Com base num estudo qualitativo sobre atributos, consequências e valores clínicos associados às classes terapêuticas (Proença, 2001), foi desenvolvido um question ário 3 para recolha da informação sobre a abordagem farmacológica da h ipertensão arterial (HTA). Tal decisão respeita a linha de investigação preconizada noutros estudos internacionais sobre comportamento de prescrição (Freeman e outros, 1993 ). Definição da Amostra O questionário fo i enviado pelo correio a uma amostra aleatória de 1500 médicos de família, os quais representam mais de 23 .0% dos clínicos a exercerem actividade nos diversos Centros de Saúde de Portugal Continental e Insular. U ma segunda vaga de questionários foi enviada 3 meses depois, tendo sido devolvidos 321 question ários até 31 de Dezembro de 1998, dos quais 309 foram sujeitos a análise estatística.

Taxa de Resposta Obtida A taxa de resposta (TR) obtida ultrapassou os 21 %, o que pode ser considerado bastante razoável se tivermos presente a existência de outros estudos internacionais sobre comportamento de prescrição cuja TR fo i de 17% (Freeman e outros, 1993).

Dado que os valores encontrados para as estatísticas de Kaiser,Meyer,Olkin e teste de Bartlett eram significativos (KMO=O. 77 4 78; Bartlett = 243 7,5946; p=0.00000), procedeu,se à extracção das componentes que pudessem explicar a variância máxima da amostra através de uma análise das componentes principais, com rotação varimax. A solução encontrada contempla 7 factores com "eigenvalues" superiores à unidade (Tabela 1 ), tendo sido analisado as "communalities" e os "loadings" de cada uma das variáveis desses factores (Tabela 2) para melhor os caracterizar. Numa primeira análise dos 7 factores encontrados e da variância total explicada (VTE), é possível argumentar que os médicos de família portugueses, a exemplo do que acontece noutros países da U.E., abordam as diversas fontes de informação terapêutica que estão ao seu dispôr de forma diferente, embora sem acentuadas clivagens. Apesar da aparente uniformidade, é possível descortinar posturas diferenciadas face a duas dessas fontes de informação: "indústria farmacêutica" e "autoridades de saúde", representadas pelos 2 primeiros factores , os quais são responsáveis por mais de metade (3 7,4%) da VTE (69.3 %) (ver Tabela 1).

Tabela 1: Análise Factorial Exploratória Factor 1

Os inquiridos assin alaram o seu o grau de concordância com as afirmações listadas através de escalas de Likert ( i.e., escalas ord inais), com ordenação crescente de 1 a 7. Ou seja, o menor algarismo representa uma discordância total, sendo

Factor 2

Factor 3

Factor 4

Factor 5

Factor 6

Factor 7

1.79

1.48

1.24

1.12

1.07

7.1

5.9

5.3

5.1

Eigenvalue: 4.90

Escalas Utilizadas e Análise dos Dados

médicos de família portugueses divergem na apreciação do papel da indústria farmacêutica como fonte de informação com influência sobre o comportamento de prescrição. ( ••• ) os

2.94

% da variância explicada:

23.4

14.0

8.5

Variância Total Explicada

=69.3 %

Cronbach's alpha (std) =0.8148 Número Total de Variáveis: 21 GESTÃO HOSP!TALAR ffi

Tabela 2: Factores, "Communalities 4 " e " Loadings 5 " Factor

Nome do Factor

Variáveis

COMMUN. LOADINGS

Indústria Farmacêutica 11_50 ·Credibilidade Científica li_49 · Papel Informativo li 53 · Delegado lnf. Médica li 48 · Brochura Promocional li 54 · Capacidade do DIM li 52 · Reuniões Clínicas

.74163 .74160 .75351 .59670 .61796 .58508

.85372 .84899 .84557 .75898 .73318 .70106

11_67 ·Boletim Terapêutico 11_68 · Credibilidade Científica 11_72 · Boletim INFARMED

.69553 .73397 .67508

.81120 .80084 .78734

11_75 ·Relação Médico-Indústria 11_74 ·Opção por Fármacos de Marca 11_73 ·Eficácia de Novas Marcas

.72855 .67119 .61252

.84045 .69565 .59698

Médicos a exercer 11_57 ·Reuniões Formais no Centro de Saúde/ 11_58 ·Reuniões Informais Informação Terapêutica

.80450 .80797

.88736 .87206

Leaders de Opinião

.70231 .66184

.78469 .73777

Credibilidade Global do 11_55 · Maior Performance/DIM Laboratório Farmacêutico 11_56 · Laboratório/Produto/DIM

.81645 .75463

.87711 .79208

Informação Científica

.78816 .47762 .56834

.86845 .48719 .47338

Autoridades de Saúde

Perfil de Prescrição

li_ 60 · Nacional 11_59 ·Regional

11_63 · Revistas Médicas (Iniciativa do Médico) 11_64 · UPDATE 11_65 · Sebentas de Farmacologia

Face ao exposto, convém acentuar que a fonte de informação "indústria

( ... ) os médicos de famaia portugueses assumem a prescrição como um vector muito pessoal da sua nobre actividade clínica.

As "comm unalities" representam a proporção da variância de cada variável explicada pelas componentes principais retidas.

5 Os "loadings"ou pesos espelham a relação existente entre as variáveis e os factores a que estão associados, sendo esta análise possível após rotação da mat riz das componentes.

rr;J GESTÃO HOSPITALAR

faramacê utica" ( 1 Qfactor) e "autoridades de saúde" (2Q e 3Q factores) aumentam a sua importância (45 .9%) na VTE pelos 7 factores (69.3%). Quanto ao 4º factor, "troca de informação terapêutica" (formal ou informal) entre médicos do mesmo centro de saúde, regista apen as 7.1 % da VTE. Tal significa, conforme é visível pela an álise da média e do desvio,padrão das variáveis que constituem este factor, que os médicos de família portugueses assumem a prescrição como um vector muito pessoal da sua nobre actividade clínica. Esta constatação ajuda a perceber a baixa taxa de resposta encontrada na maioria dos estudos publicados. Os "leaders de op inião" (regionais ou nacion ais), dão ao 5 Qfactor 5.9% da VTE, o que significa um baixo poder de explicação de eventuais divergências. Nesta linha de raciocínio, a conclusão é idêntica para os dois restantes factores, os quais registam pouco mais de 10% da VTE. É importante fazer notar que no 6Q factor, "credibilidade global do

Tabela 3: Média e Desvio-Padrão por Variável

laboratório farmacêutico", responsável por apenas 5 .3 % da VTE, é pacífica a influência conj ugada da triologia

Tabela 4: Frequências e Percentagens (absolutas e acumuladas) /Indústria Farmacêutica Variável

Variável 11_48 11_49 11_50 li 52 11_53 11_54 11_55 11_56 li 57 11_58 11_59 11_60 li 63 11_64 11_65 11_67 11_68 li 72 11_73 11_74 11_75

Atributo Brochura Promocional Papel Informativo Credibilidade Científica Reuniões Clínicas Importância do DIM Capacidade Técnica DIM Influência do DIM Triologia: Lab/Prod/DIM Troca lnf. Formal Troca lnf. Informal Leader Regional Leader Nacional Jornais Médicos UPDATE Sebentas Médicas Boletins Terapêuticos Credibilidade Científica Boletim INFARMED Eficácia Novas Marcas Opção Fármacos Marca Relacão Médico-lnd. Far.

Média 3.5893 4.6893 3,9250 4,5214 4,2500 4,2929 3,9929 5,0750 2,9607 2,7393 3,5071 5,0857 5,7786 5,3657 3,9536 2,3893 3,5107 3,5357 5,0679 4,9643 3,6537

Desvio-Padrão 1.3059 1.4810 1,3775 1,6547 1,6025 1,5098 1,9083 1,5651 1,6640 1,5310 1,5427 1,3116 1,0613 1,4389 1,7581 1,6918 2,0530 2,1316 1,6349 1,5423 1,8621

Valor Escolhido na Escala 7 2 3 4 5 6 1 n; % n·, %·, n·,o o/c n·, %·, n·, %·, n·, % n; %; (cum %) (cum %) (cum %) (cum %) (cum %) (cum %) (cum %) 12 3.9 3.9

53 17.2 21.1

80 25.9 47.0

90 29.1 76.1

49 15.9 92.0

16 5.2 97.2

9 2.8 100.0

li_49: Papel Informativo

2 0.6 0.6

23 7.4 8.1

45 14.6 22.7

68 22.0 44.7

66 21.4 66.0

60 19.4 85.4

45 14.6 100.0

11_50: Credibilidade Científica

6 1.9 1.9

48 15.5 17.5

63 20.4 37.9

86 27.8 65.7

58 18.8 84.5

39 12.6 97.1

9 2.9 100.0

11_52: Reuniões Clínicas

15 4.9 4.9

23 7.4 12.3

43 13.9 26.2

65 21.0 47.2

66 21.4 68.6

57 18.4 87.1

40 12.9 100.0

11_53: Importância do DIM

12 3.9 3.9

40 12.9 16.8

41 13.3 30.1

75 24.3 54.4

63 20.4 74.8

50 16.2 90.9

28 9.1 100.0

11·54: Capacidade Técnica do DIM

12 3.9 3.9

27 8.7 12.6

49 15.9 28.5

69 22.3 50.8

81 26.2 77.0

51 16.5 93.5

20 6.5 100.0

11_55: Influência do DIM /Prescrição

45 14.6 14.6

33 10.7 25.2

47 15.2 40.5

52 16.8 57.3

41 13.3 70.6

61 19.7 90.3

30 9.7 100.0

11_56: Triologia: Lab/Prod/DIM

13 4.2 4.2

10 3.2 7.4

20 6.5 13.9

50 16.2 30.1

65 21.0 51.1

93 30.1 81.2

58 18.8 100.0

li_48: Brochura Promocional: Qualidade Científica e Pedagógica

"Reability" da Escala: 0.8148

NQVar 1 2 ·3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

a postura ati tudinal dos médicos de família quanto a esta fonte de informação.

"laboratório farmacêutico", "produto farmacêutico" e "delegado de informação médica". No entanto, essa constatação é menos evidente quando a performance do delegado de informação médica (DIM ) é an alisada como fonte de informação individualmente considerada, (ver II_53; II_54; II_55/Tabela 3 ). Idêntica reflexão pode ser encontrada noutros estudos ( Creyer, 1998) . Sabendo, se que o 1Qfactor retrata a VT E sobre a influência da indústria farmacêutica no comportamento de prescrição, e sabendo,se que as variáveis/items que o constituem diferem no potencial de explicação desta dimensão, é de todo conveniente aprofundar

( ... ) os médicos de famaia portugueses procuram filtrar a informação que lhes é transmitida pela IF através de outras fontes de informação.

A análise da Tabela 4 confirma,nos que a variável que concorre para uma maior dispersão dos dados é a opinião expressa pelos méd icos de família ( MF) sobre a importância do delegado de informação médica (II_53) como veículo de informação. Sabendo,se que os mesmos estruturam a sua argumentação com base numa brochura promocional (II_ 48), cuja qualidade científica e pedagógica é conside rada média pela maioria dos MF, poder,se,à afirmar que o DIM é encarada como tendo pouca influência sobre o comportamento de prescrição, embora n ão desprezível (II_54 e II_55). Na base desta realidade parece estar a credibilidade científica (II_50) da informação que a indústria GESTÃO HOSPITALAR [!!]

farmacêutica (IF) transmite sobre os seus produtos, a qual é geradora de polémica, visível pela dispersão das respostas pelos diferentes valores da escala. Tendo presente a conclusão anterior, parece ser de admitir que os médicos de família portugueses procuram filtrar a informação que lhes é transmitida pela IF através de outras fontes de informação, de cariz mais científico, particularmente jornais / revistas médicas conceituadas (ver Tabela 2, factor 7 e Tabela 3, variável II_63 ). A procura de outras fontes de informação de cariz mais ( ... ) a futura evolução científico não invalida o reconhecimento dos genéricos em Portugal do papel informativo depende, em grande parte, da IF (II_ 49). da forma como as duas Sabendo-se que empresas principais fontes de farmacêuticas informação, indústria mais conceituadas promovem diversas farmacêutica e autoridades reuniões clinícas de saúde, equacionarem (II_52), algumas a sua argumentação delas com leaders de opinião nacionais terapêutica junto ou regionais, é fácil dos médicos de famaia. perceber a importância das mesmas n a estruturação da abordagem terapêutica do ME De certa forma, estas reuniões clínicas, dada a elevada capacidade técnico-científica da maioria dos palestrantes, reforçam a credibilidade científica da informação transmitida pelo DIM acerca dos fármacos da empresa farmacêutica que representa. Poder-se-à, por isso, afirmar que a "triologia" credibilidade científica do laboratório, qualidade terapêutica do fármaco e performance do DIM (II_56 ) é determinante na indução da prescrição de uma determinada marca farmacêutica. Face ao exposto, a questão que se coloca é perceber até que ponto a informação transmitida por várias empresas farmacêuticas de reconhecida competência científica, diverge da abordagem proposta nos boletins 6 terapêuticos das ARSs, ou na informação Para a análise estatística dos dados foi utilizado o software "Statist ica l transmitida pelo INFARMED. Package for Social Sciences", vulgarmente designado por SPSS, versão 10.0. Caso esta divergência se acentue, ffi GESTÃO HOSPITALAR

a prescrição de genéricos pelos médicos de família portugueses pode vir a não ser tão acentuada como as autoridades da saúde desejariam. Esta constatação resulta da análise das variáveis que constituem o 2º factor, seguindo a mesma linha de raciocínio que foi tida na abordagem da indústria farmacêutica. Percebe-se, pela análise do valor encontrado para a média (2,3893) , que o uso do boletim terapêutico (II_67), produzido pela Comissão de Farmácia e Terapêutica das diferentes ARSs do país, pelo menos para actualização do esquema terapêutico da HTA, é muito pouco significativo. Sendo o valor médio mais baixo de todas as 21 variáveis consideradas na análise factorial exploratória, e não tendo o seu desvio-padrão um valor que represente uma grande dispersão (1 ,6918), poder-se-à considerar que a influência deste boletim terapêutico no comportamento de prescrição é minímo. Também a validade do boletim terapêutico como fonte de actualização farmacológica credível, independente e necessária (11_68) é posta em causa, uma vez que o seu valor médio é de 3,5107. Neste caso, verifica-se um forte desvio-padrão (2,0530), só superado pela informação terapêutica distribuída pelo INFARMED (II_ 72 ), cujo valor atinge 2,1316, embora a sua média seja mais elevada (3,5357). Tendo estas duas últimas variáveis o maior desvio-padrão das 21 consideradas, é correcto afirmar que o papel das autoridades da saúde ( 2º factor) no tocante ao aconselhamento terapêutico era, no final do século passado, bastante problemático e gerador de forte polémica. Tal parece não ser o caso quando se aborda a informação sobre o perfil de prescrição (3 º factor), com excepção do uso dessa informação para evitar mal-entendidos na relação médicolaboratório farmacêutico (II_ 75).

Principais Conclusões A análise das Tabelas 1 e 2, que resultam do tratamento estatístico 6 de 309 dos 32 1 inquéritos recebidos,

.,.... ~!

sugere que os médicos de família portugueses estruturam o seu comportamento de prescrição em função do grau de concordância com as abordagens terapêuticas propostas pela "Indústria Farmacêutica" e "Autoridades de Saúde", as duas principais fontes de informação terapêutica. Como tal, a futura evolução dos genéricos em Portugal depende, em grande parte, da forma como as duas principais fontes de informação, indústria farmacêut ica e autoridades de saúde, equacionarem a sua argumentação terapêutica junto dos médicos de família. C onvém, no entanto, não esquecer que a maioria destes médicos n ão está muito disponível para discutir a sua abordagem farmacológica em reuniões formais ou informais (ver Tabela 2, factor 4 ). Tal significa que a prescrição, parte mais visível do acto médico, é uma decisão muito pessoal e intransmissível a outras entidades, por mais respeitáveis que as mesmas sejam. Assim sendo, é de admit ir que a baixa prescrição de genéricos em Portugal, até ao final do século passado, e eventualmente num futuro próximo, esteja relacionada com alguma resistência por parte dos médicos de família na aceitação da intervenção de outras entidades, ou de outros profissionais, sobre a esfera da decisão farmacológica. A conclusão anterior é ainda mais contundente se tivermos presente que na análise da matriz de correlações, a variável II_62 - Importância dos farmacêuticos como fonte de informação para a prescrição, sempre presente em estudos desta natureza, não aparece correlacionada com nenhuma das restantes variáveis, razão pela qual não fez parte das variáveis sujeitas à abordagem factorial. Este supreendente resultado levou à an álise da média ( 1.3821) e do desvio-padrão (0.8637 ) desta fonte de informação, constatando-se serem os mais baixos de todas as variáveis con sideradas na "purificação estatística". Tais valores permitem afirmar que os médicos de família portugueses rejeitam, inequívocamente, a intervenção dos farmacêuticos

como fonte de informação de apoio à prescrição. Caso a constatação anterior resulte da percepção de uma maior e mais frequente intervenção do farmacêut ico(a) n o desenvolvimento da abordagem farmacológica que tem sido veiculada pelos boletins terapêuticos distribuídos pelas ARSs, ou pelo INFARMED, poder-se-à estar em presença de um conflito de competências, com a consequente resistência à prescrição destes fármacos por parte de um número significativo de médicos de família. Sendo um resultado supreendente, como atrás se referiu, a rejeição dos farmacêuticos como fonte de informação de apoio à decisão de prescrição n ão é n ova e tem sido encontrada noutros estudos internacionais:

( ••• ) os médicos de famuia portugueses rejeitam, de maneira inequivoca, a intervenção dos farmacêuticos como fonte de informação de apoio ' . ,..., a prescriçao.

"Pharmacists have not changed as an unimportant source of pharmaceutical information . Because of pharmacists' training and education in pharmacology , this result is somewhat puzzling and illustrates the need for further research into the interaction between physicians and pharmacists in the health care system" (Williams and Hensel, 199 1: 58). Renova-se, por isso, o interesse de futura investigação científica neste domínio, uma vez que a baixa prescrição de genéricos em Portugal poderá ter aqui uma das suas causas . . . pnnc1pa1s. ~

Professor a uxi liar Institut o Superio r de Ciê ncias do Trabal ho e da Empresa (ISCTE)/ Escola d e Gest ão PhD: Univers ity of Glasgow/ Scotland/U .K. MSc: INDEG/ ISCTE

R eferências Cryer, Elizabeth H. e Hrsiscodoulakis, Ilias ( 1998) "Marketing Pharmaceutical Products w P/1ysicians Sales Reps lnjluence Physicians' Impressions of the lndustry", Marketing Health Services, 18 ( 2), pp: 35-38. Frecman,]., Bames , ]. , Summers, K. e Szeinbach, S. ( 1993) "Modeling Physicians' Prescribing Decisions for Patients wiih Panic Disorders" , ]oumal of Healih Care Marketing, 13 (1), pp : 34-39 Gaither, Caroline A., Bagoz<:i , Richard, Ascione, Frank]. e Kirking, Duane M. ( 1996) "A Reasoned Actinn A /)proach to Physicians' Utilization of Drug Information Sources" , Phannaceutical Research, 13 (9), pp: 129 1-1298.

Proença, Reinaldo A. G . ( 200 1) "Análise e Categorização do Componamenw de Prescrição dos Médicos de Medicina Geral e Familiar Ponugueses na Abordagem Fannacológica da Hipertensão", Revisw Pnnugue.1a de Gestão, Ano 16, N º 2. Rego, Guilhennina, Brandão. C1·istina e Nunes, Rui ( 200 J) " "Bolar" : Uma Escracégia para a Introdução

de Medicamenws Genéricos Marketing, Ano 5, N º 10.

1 ",

Revista Portuguesa de

Trade and Extemal Affairs Committee of the European Parliament, 2001. \,'(/illiams, James R. e Hemel , Paul]. ( 1991) "Changes in Physicians' Sources of Pharmaceutical Information: A Re~iew and Analysis", ]oumal of Health Cme Marketing, 11 (3) , /)p: 46-60.

GESTÃO HOSPITALAR

SISTEMA DE SAÚDE EM QUESTAO ~

"Espaço Aberto" é uma nova secção nesta versão renovada da "Gestão Hospitalar'~ na qual registamos, deforma plural, o pensamento dos principais líderes de opinião sobre saúde em Portugal. Primeiro tema: "Sistema de Saúde em Questão". Depois de Maria de Belém, vice-presidente do Grupo Parlamentar do PS, Aranda da Silva, bastonário da Ordem dos Farmacêuticos, e Bernardino Soares, presidente do Grupo Parlamentar do PCP, é a vez de Ana Manso, deputada do PSD.

1- O nosso Sistema de Saúde e, em

4- Afirma-se com frequência que a medicina

particular, o SNS é geralmente considerado

familiar, exercida de forma não institucional,

como despesista e incapaz de conter a subida

personalizada e de proximidade, concorreria

dos custos. Concorda com esta afirmação?

decisivamente para a diminuição das

E, se for o caso, que medidas consideraria

urgências hospitalares e, desta forma,

fundamentais para corrigir a situação?

contribuiria para a eficiência do Sistema. Como encara a situação dos cuidados primários em

2- O novo governo propõe-se flexibilizar

Portugal e que soluções preconiza?

o mercado da Saúde, admitindo a livre circulação dos doentes entre os sectores

5- O programa do governo, ao referir-se

público e privado (lucrativo ou social) baseada

ao financiamento público dos cuidados de

num financiamento público, cuja referência

Saúde "essenciais" e ao incentivar seguros

será uma tabela de preços a criar. Concorda

complementares, parece querer clarificar a

ou não com esta decisão e que vantagens

natureza e o âmbito dos subsistemas e dos

e/ou inconvenientes poderão daí advir?

seguros comerciais. Em que medida considera esta matéria importante para a racionalização

3- A acumulação de funções públicas com

do sistema de Saúde?

funções privadas é muitas vezes referida como factor impeditivo de um desempenho eficiente

6- A gestão dos hospitais públicos está

dos profissionais de Saúde, designadamente

sujeita a um modelo jurídico, designadamente

na área médica. Concorda com esta

na área das compras, recursos humanos e

afirmação?

dos órgãos de gestão, fortemente criticado

E como promover a clarificação desses

por diferentes quadrantes da opinião pública.

regimes ou, se for a sua opção, o fim das

Concorda com esse tipo de críticas?

acumulações?

E que soluções preconizaria para a gestão dos hospitais públicos?

ffi GESTÃO HOSPITALA R

Ana Manso, deputada do PSD

"Importa tratar bem quem precisa" 1

Embora todos tenhamos interiorizado q ue a saúde n ão tem preço, o certo é que o n osso Sistema Nacional de Saúde enferma de vícios que se vêm acumulando e que custam muito dinheiro. Este dinheiro desperdiçado será aplicado na melh oria da saúde dos portugueses e n ão, como acon teceu com a complacên cia, na alimen tação sistemát ica de erros h á muito detectados e que só agora começam a ser combatidos de forma eficaz. É por isso que as medidas n o âmbito da gestão h ospitalar ou do medicamento são fundamentais para melhorar o aproveitamento de cada euro dispen dido na área da saúde, travando o combate ao desperdício e à ineficiência n a utilização dos recursos existentes. Mas, n ão basta dispor de mais, melh ores e modern os instrumentos. Importa uma nova cu ltura e men talidade ao serviço do sector da saúde. É preciso racionalizar as infra,estruturas e melhorar o aproveitamen to dos profissionais do sector que têm demonstrado ser de uma gen erosidade sem limites. Generos idade que até tem permitido colmatar muitos dos erros da governação an terior n esta área e sem a qual não podemos deixar de contar se quisermos ser bem sucedidos nas medidas em curso.

Esta mudança só pode merecer o aplauso de todos os que estão preocupados com a eficácia e a eficiência do sistema - a melhoria dos cuidados de saúde e n ão só com o sistema em si. O que importa é tratar bem e em tempo útil quem precisa

de ser tratado. O sistema que este G overno precon iza permite, claramente, atin gir este obj ect ivo - tratar quem precisa, de forma rápida e eficiente. Por o utro lado, esta estratégia configura a consagração de um princípio básico de cidadan ia - o da liberdade de escolh a, reforçando,se o acesso generalizado dos cidadãos ao sistema, de forma gratuita ou tendencialmente gratuita, conforme estipula a Constituição. C urioso é que alguns sectores políticos que tanto apregoam

( ... ) não basta dispor de mais, melhores e modernos instrumentos. Importa uma nova cultura e mentalidade ao serviço do sector da saúde.

os direitos cívicos dos cidadãos fiquem em pân ico quando alguém passa do "slogan " à sua concretização. A criação da "Ta bela de Preços de Referência da Saúde" afigura,se assim , como indispensá ve 1 ao correcto e transparente fin anciamento do sistema. Se n ão associarmos o financiamen to à produt ividade como tem acon tecido até aqui em que se premiava sistematicamente quem men os produzia, ou seja, quem menos tratava quem precisava - os doentes, con tinuaremos a alimentar os vícios do passado. Deste modo, fazem todo o sentido as medidas que estão a ser operadas, quer ao nível das actuais estruturas organizacionais quer ao n ível dos métodos de trabalh o, com reais incen t ivos ao desempenho profission al, alcançan do,se mais e melhores ganh os em saúde. Quan do h á problemas temos que os resolver e não apen as atirar,lh es dinheiro para cima. Essa era a prática e o resultado viu,se: o dinheiro desaparecia e os problemas cresciam. A política de "trazer por casa" da oposição ao actual governo não tem apostado n a apresentação de propostas sérias e credíveis para a resolução das situações de acumulação, que, como se sabe, se agravaram, manifestamente, com a inércia dos seus govern os. É por isso que a mesma se preocupa an tes em lauçar a confusão e desconfian ça entre os profission ais de saúde para criar um mal,estar que inviabilize as n ecessárias e inadiáveis reformas estruturantes

GESTÃO HOSPITALAR ~

no sector. É a baixa política a funcionar, é o diz que disse, é o dividir para reinar. É imperioso e da mais elementar justiça reconhecer que, apesar dos graves problemas do sistema, só o esforço extremo dos profissionais da saúde tem permitido verdadeiros milagres e, apesar de todas as dificuldades, nunca, em circunstância alguma, baixaram os braços e deixaram de tratar quem precisa, num esforço que a todos honra e nos deve servir de exemplo.

( ... ) sem perder de vista as balizas constitucionais que regem os cuidados de saúde e os direitos dos cidadãos, o Governo preconiza medidas que viabilizam o sistema e o tornam mais justo e mais eficaz.

Nunca devemos estar satisfeitos com o realizado a cada momento. A insatisfação sistemática, aliada à vontade de bem,fazer, leva, nos a melhorar continuamente também a rede dos cuidados primários. A melhoria desta rede só será possível através da introdução de uma nova filosofia de gestão de meios conducentes à diminuição das urgências hospitalares. É por isso que as novas metodologias de gestão e a figura do médico assistente são medidas complementares tomadas a favor da melhoria da promoção

da saúde e da prevenção da doença. O programa do Governo reflecte, antes de mais, um conh ecimento profundo do que existe e do que é importante fazer para salvar o S istema Nacional de Saúde. De facto, nada fazer era empurrar o SNS para o colapso puro e simples. Assim, sem perder

de vista as balizas constitucionais que regem os cuidados de saúde e os direitos dos cidadãos, o Governo preconiza medidas que viabilizam o sistema e o tornam mais justo e mais eficaz. Acaba,se com a diabolização do privado ou do social e ao contrário apela, se à conjugação de esforços, a todos os níveis, sejam eles financeiros, materiais ou humanos para melhor atingir o grande desígnio do SNS - velar pela saúde dos portugueses. A gestão dos hospitais públicos tem tido falhas que todos conhecem e que importa eliminar. Por isso, e apesar das torpes insinuações e campanha de desinformação veiculada pela oposição, o Governo aprovou uma nova Lei de Gestão Hospitalar corajosa que aposta na gestão moderna e eficaz, que premeia o mérito, motiva os profissionais e torna a gestão mais racional e agilizada dos hospitais, que ficam assim mais aptos a cumprir a sua m issão. cm>

A Acreditação dos Hospitais em Portugal A Qualidade é um dos maiores desafios que os sistemas da saúde enfrentam em todo o mundo.

A' medida que as políticas de saúde se concentram no controlo dos custos e no uso racional dos recursos, a salvaguarda de uma prática clínica correcta e consistente com os ganhos em saúde, tornam essencial dar aos cidadãos garantias de que os serviços que utilizam são tecnicamente irrepreensiveis e economicamente aceitaveis. •

•

O Dossier sobre a Acreditação Hospitalar

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que apresentamos neste número da ''G.H.'', tem, assim, o duplo objectivo de dar a conhecer uma iniciativa relevante e pioneira na área da Qualidade e, simultaneamente, promover o desenvolvimento de metodologias que contribuíam para a apreciação objectiva desta importantíssima dimensão da prestação de cuidados.

rn GESTÃO HOSPITALAR

GESTÃO HOSPITALAR

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DOSSIE

Três anos de experiência Os programas de acreditação foram , na última década, alvo de um desenvolvimento crescente nos países da Europa , sendo que o programa regional da Catalunha, em Espanha, e os programas nacionais do King's Fund Health Quality Service (KFHQS) e do Hospital Accreditation Programme (CASPE), no Reino Unido, foram os pioneiros nos anos de 1984 e 1990. Nos restantes países da Europa o interesse por estes sistemas de melhoria da qualidade aumentou consideravelmente a partir destas datas, assumindo desenvolvimentos distintos que reflectiram a natureza dos sistemas de saúde e os objectivos dos próprios programas. Embora a Comunidade Europeia não assuma competências específicas na área da Qualidade, tem assumido posições claras acerca destas matérias. N este sentido , a Recomendação No. R (97) 17 do Conselho de Ministros , que com o objectivo de promoção da união dos estados membros e consequente adopção de políticas de saúde comuns , recomenda que os estados membros apoiem a criação de sistemas de melhoria da qualidade. Protocolo entre

o IQS e o KFHQS A parceria entre o Instituto da Q ualidade em Saúde (IQS) e o KFHQS resultou de dois actos celebrados no ano de 1999, n omeadamen te um protocolo de colaboração entre as du as partes e um contrato regulador dos direitos e obrigações do mesmo decorrentes. Estes documentos estabelecem como objectivos da parceria, a cooperação n o desenvolvimento de projectos de investigação da q ualidade n a saúde e de metodologias e instrumen tos para a melhoria da qualidade e o desenvolvimento e validação para Portugal da metodologia e n ormas do programa de acreditação de h ospitais

ffi GESTÃO HOSPITALAR

Pedro Lopes Ferreira, professor associado da Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra e director-adjunto do Instituto da Qualidade em Saúde, e Margarida França, adm inistradora hospit alar directora-adjunta do IQS.

Os programas originais constituíam primariamente ferramentas de desenvolvimento organizacional, com natureza voluntária , que se mantinham confidenciais à organização. A ctualmente alteram~se os valores da acreditação no sentido da atribuição de maior ênfase à transparência , responsabilização e participação os quais exigem, por sua vez, novos procedimentos , como é o caso da publicitação dos resultados e o livre acesso aos dados dos processos . As razões deste interesse quase generalizado pela acreditação apresentam~se intimamente ligadas às refarmas introduzidas nos sistemas de saúde, mais especificamente, com os novos modelos de financiamento, de organização e gestão dos serviços, de competição entre prestadores de cuidados de saúde, responsabilização, efectividade e valor dos serviços prestados .

do KFHQS. Com esta parceria foi feita uma opção clara pela consideração dos programas já existentes com aplicação prática e resultados efectivos. N este sentido foi repudiada a opção de construção de um programa de raiz, através da criação de base de normas e metodologias, tendo desta forma sido possível realizar a primeira auditoria em Dezembro de 2000 , n omeadamente no H osp ital Fern ando da Fonseca. C om efeito, os dois principais elementos de um processo desta n atureza são constituídos pelo manual de acreditação e pela equipa de auditores. O manual em uso pelo IQS, n os processos em curso, resultou de um processo de adaptação e validação para

a realidade n acion al da edição de 1997 do King's Fund do "Accreditation U K. A n organ isation al audit programme for acute, community, learning disabilit ies and men tal health services". Posteriormen te à sua tradução, o IQS procedeu à sua validação e adaptação para a realidade portuguesa, com a colaboração dos gestores dos processos de acreditação dos sete h ospitais piloto e consequente aprovação por parte do autor e en tidade acreditadora. No que respeita aos auditores , o programa originário distingue-se de outros programas de acreditação pela utilização de auditores pares, que colaboram com a entidade acreditadora numa base graciosa e n um espírito de desenvolvimento

pessoal e partilha de experiências. Até ao momento tem sido esta também a filosofia do Programa N acion al de Acreditação de Hospitais, que dispõe de uma bolsa de 59 auditores do Serviço N acion al de Saúde distribuídos pelas classes profissionais da administração h ospitalar, médica, enfermagem e dos técn icos superiores de saúde. Estes profission ais da bolsa de aud itores têm de igual modo acompanhado os auditores ingleses nas avaliações externas aos diversos hospitais em processo de acreditação, desempenh ando um duplo papel n a tradução e n o seu acompanhamento e observação. N a presente data iniciaram processo de acreditação vinte un idades hospitalares distribuídas por todo o Con tinente e Região A utón oma da Madeira, tal como apresentado n a figura 1. Do primeiro grupo de hospitais piloto os Hosp itais Fern ando da Fonseca e Pedro H ispano obtiveram, nas datas referidas n a figura 2, acreditação total e o Hospital Doutor José Maria Grande acreditação provisória pelo período de um ano. Por acreditação total deve-se entender o reconhecimen to de que a organização cumpre com a totalidade dos critérios considerados indispensáveis, após verificação através de uma auditoria independente realizada por pares. Por acreditação provisória deve-se en tender que a organização demonstrou bom cumprimen to geral

dos critérios em processo de avaliação mas, contudo, insufic iente n o quadro das exigências consideradas de prática indispensável e boa prática, à data da auditoria. Cabe também referir como elemento promotor da mudança e da inovação, o papel do apoio financeiro do 3.Q Q uadro Comunitário de apoio 2000-2006 - Medida 2.3 , Certificação e G aran tia da Q ualidade ao projecto do IQS de criação do Programa N acional de Acreditação de Hospitais

acompanhando o mais próximo possível a evolução dos projectos de acreditação nos h ospitais. Foi assim decidido realizar uma primeira medição da satisfação dos uten tes in ternados e que recorrem às urgências para, mais tarde, a poder comparar com outra medição subsequen te. Para além desta avaliação sob a perspectiva dos utentes, decidiu-se também n ão esquecer os profission ais da instituição a passar por todo o processo de melhoria da sua qualidade

Quadro 1 - Dimensões e aspectos do questionário de avaliação

Conhecimento • Sobre a existência do processo • Serviço visitado pelos auditores Participação

e envolvimento

• Grau de participação • Relação entre o grau de participação efectivo e aquele que estava em condições de oferecer • Valor do esforço despendido • Disponibilidade para se envolver de novo

Avaliação dos principais actores

• • • •

Avaliação do impacto

• Existência de propostas de solução e de melhoria para os problemas detectados • Capacidade de as alterações introduzidas facilita rem o • Capacidade de as alterações introduzidas terem impacto directo nos doentes • Melhoria de qualidade sentida • Orgulho pela partici pação do hospital no processo

trabalho

Consultores do King's Fund Grupo coordenador do processo de acreditação no hospital Conselho de Administração do Hospital Direcção do serviço · ·

e aos projectos h ospitalares de acreditação. Neste último caso, numa dupla perspectiva de fin an ciamen to, por um lado apoiando o desenvolvimento do processo de

organ izacion al e inquiri-los em relação ao conh ecimento que têm, ao seu envolvimento e à avaliação que fazem relativamente aos principais actores e às facetas do impacte do processo de

Quadro 2 - Primeiros seis hospitais em fase de acreditação

Por acreditação total deve entender-se o reconhecimento de que a . ,.., organizaçao cumpre com a totalidade dos , criterios considerados indispensáveis.

. .

•Hospital • Hospital •Hospital •Hospital •Hospital •Hospital

Fernando Fonseca - Amadora de Santa Marta - Lisboa Pedro Hispano - Matosinhos Dr. José Maria Grande - Portalegre do Barlavento - Portimão São Teotónio - Viseu

(ordem alfabética da localidade)

avaliação que conduz à acreditação e, por outro lado, apoiando as melhorias n ecessárias e a formação contínua exigida , esta última no âmbito da Medida 2.4, Formação de Apoio aos Projectos de Modernização da Saúde.

Avaliação do impacte interno dos processos de Acreditação Sempre fo i nossa inten ção ir

acreditação. Isto porque acreditamos que um processo como este tem necessariamente impacto na própria cultura organizacion al e de qualidade da instituição Assim, construímos um quest ionário essencialmen te orientado para as dimensões e aspectos apresentados no quadro l. Neste artigo apresentamos IJJi> GESTÃO HOSPITALAR ffi

DOSSIÊ Figura 1 - Unidades Hospitalares em Processo de Acreditação

Figura 5 ·Distribuição das respostas à afirmação "sente orgulho..."

Hospital Fernando da Fonseca Figura 2 - Hospitais com Acreditação

1º Grupo

Hospital Fernando Fonseca - Amadora/Sintra Acreditação Total ~=ti"'"" 6 Março 2002

Hospitais Piloto

Hospital Dr. José Maria Grande

Início do Projecto em 1999

Hospital S. Teotónio Hospital Santa Marta

"-''"""'""'""";#'""'-'

Hospital D. Estefânia

~~..w

Hospital Dr. José Maria Grande - Portalegre Acreditação Total 23 Janeiro 2002

os resultados da aplicação deste question ário aos seis primeiros hospitais portugueses em processo de acreditação, indicados no quadro 2. O s resultados obtidos (ver quadro 3) correspondem a 1.286 repostas de profission ais destes seis hospitais, num total de 7 .025 profission ais, o que corresponde a um erro amostral máximo de 2,5% associado a um grau de confiança de 95% (p=0,50). Em geral, tivemos respostas de 30% de profission ais do sexo feminino, de todas as categorias profission ais, havendo 55% de prestadores directos de cuidados e apen as 22 % a desempenhar um cargo de chefia. Estes profissiona is respondentes têm, em média, 38 anos de idade, de um mínimo de 19 an os a um máximo de 69 anos. Em relação ao conhecimento que possui de que o seu h ospital se encontra num processo de acreditação ao abrigo de um protocolo entre o IQS e o King's Fund H ealth Quality Service, praticamente todos os respondentes (em média, 97% ) estavam informados deste facto. Além disto, 93% teve o seu serviço visitado pelas equipas de auditores, valor que, no conjunto dos seis h ospitais, varia de 85% a 97%. O grau de participação e en volvimen to dos profission ais no processo de acreditação é francamente positivo, tendo sido encontrada a relação 2,3/1 ,Oquando os profissionais que tiveram um envolvimento grande ou muito grande são comparados com os que não estiveram de modo algum envolvidos ou tiveram um en volvimen to considerado pequeno. A melhorar ainda este aspecto podemos afirmar que 41 % destes ffi GESTÃO HOSPITALAR

Concordo

Hospital Dr. Francisco Zagalo Hospital Geral de Santo António IPO Coimbra Hospital S. Marcos Hospital S. João

e que os consultores do King's Fund são os menos penalizados. A figura 3 apresenta as avaliações feitas pelos profission ais a estes quatro principais actores. Por fim, medimos a percepção que os profission ais tem do desenvolvimento do processo de acreditação (figura 4). Cerca de 20% dos respondentes

7.025 1.286

Hospital Santa Luzia

% sexo feminino

Hospital Distrital de Mirandela

Idade - média - mínima - máxima

29,6% 38 19 69

% administradores % prestadores directos % em cargos de chefia

1,3% 55,2% 21,6%

% conhecimento da acreditação % casos em que o serviço foi visitado pelos auditores

97,1% 92,9%

Grau de participação - % nenhum + pequeno - % grande+ muito grande Participação foi a possível - % sim - % poderia ter participado mais Esforço valeu a pena - % sim Voltaria a participar - %sim +talvez

52,0% 22,2% 57,4% 40,8% 73,0% 90,7%

Avaliação dos consultores do King's Fund - % excelente - % mau + razoável

5,4% 37,4%

Avaliação do grupo coordenador - % excelente - % mau + razoável Avaliação do Conselho de Administração - % excelente - % mau + razoável Ava liação dos directores de serviço - % excelente - % mau+ razoável

5,7% 44,2% 3,4% 50,9% 9,1% 41,0%

Propostas de solução e de melhoria - % concordo muito - % concordo Alterações facilitam o trabalho - % concordo muito - % concordo Alterações têm impacto nos doentes - % concordo muito - %concordo Hospital melhorou de qualidade - % melhoras já sentidas Orgulho no hospital - % concordo muito - % concordo

21,8% 64,9% 17,0% 59,3% 19,1% 57,5% 30,4% 28.1% 64,4%

Hospital Distrital de Águeda animador constatar que só apenas 9% dos profissionais declaram que não estariam dispostos a estar tão envolvidos como estiveram. Em relação à avaliação feita pelos profissionais dos principais autores

Mau + Razoável 1

Grupo Coordenador Conselho de Administração Direcção do serviço

Figura 4 • Percepção do impacte do processo de acreditação Não sel

Não 1

Orgulho Propostas solução

Alterações facilitam Alteraçães 1mpacte

20%

80%

População inicial Respostas recebidas

Consultores do King's Fund

60%

Hospital Distrital de Anadia

1 • Mau + Razoável LJ Bom

40%

Quadro 3 - Principais resultados do inquérito de satisfação

IPO Porto

Figura 3 - Avaliação do papel desempenhado pelos principais actores

l• s1m

20%

deste processo de acreditação, houve evidência de alguma exigência. De facto, menos de 10% consideraram ter havido um desempenho excelente e 37% a 51 % disseram,nos que a avaliação deste desempenho se situava entre mau e razoável. De salientar que é o C onselho de Administração a entidade, em geral, a mais penalizada

Hospital S. José

profissionais considera Início do Projecto que a sua em 2000 participação poderia ter sido maior, tendo em conta aquela que estava 3º Grupo em condições de de Hospitais Início do Projecto oferecer e, em 2001/2002 em geral, 73% considera que o seu esforço valeu a pena, considerando os resultados esperados em termos de organização do seu serviço. Por fim, se o processo se estivesse a iniciar de novo, é

&,3%

Discordo mu to

Hospital Garcia da Horta

2º Grupo de Hospitais

64,4%

Discordo

Hospital Barlavento Algarvio

Hospital Pedro Hispano - ULS Matosinhos Acreditação Total 21 Agosto 2002

28,1%

Concordo mu to

Hospital Pedro Hispano - ULSM

40%

60%

80%

100%

tem a convicção muito vincada (e 76% a 87% apen as concordam ) que foram fe itas propostas de solução e de melhoria para os problemas detectados, sendo que as alterações introduzidas pelo processo de acreditação facilitam o trabalho e têm impacto directo n os doentes. Por outro lado, 30% considera que já se sentem melhoras n a q ualidade como consequência do h ospital estar a participar n o processo de acreditação, 60% defende que isso vai acontecer, mas ainda é cedo, e apenas os restan tes 10% defendem que isso não seria mesmo de esperar. Finalmente, e para completar estes indicadores de êxito de um processo ainda a dar os primeiros passos, questi on ámos até que ponto os profission ais sentem orgulho pelo seu h ospital estar a participar n este processo de acreditação. Este orgulho é um dos indicadores de uma cultura da qualidade em formação e deve, segundo nós, ser procurado. Os nossos resultados foram também aqui muito animadores. Feita esta pergunta, 93% dos profission ais responderam que concordam com a afirmação. A figura 5 indica a distribuição desta concordância.

Conclusões A principal conclusão a retirar do programa descrito e da avaliação dos primeiros seis processos de acreditação h ospitalares é positiva. N o entretanto, outras catorze unidades d istribuídas por todo o país prosseguem nos seus percursos de desenvolvimento e organização interna, consolidando um projecto verdadeiramen te pioneiro nos países do Sul da Europa. Esta experiência pode e deve ser con siderada como instrutiva para todos os intervenientes n o sistema n acion al de saúde, bem como, para todos os países que se encontrem a iniciar processos desta n atureza. Por último e tomando em consideração os mais recentes desenvolvimentos da acreditação nos países da Europa, cumpre,n os indicar como etapa seguinte a consolidação do programa, através da criação de uma comissão nacion al de acreditação independente e o inevitável reconhecimen to pelos pares e pelas instituições de referência, de nível internacion al, do Programa N acion al de Acreditação de Hospitais. GESTÃO HOSPITALAR

DOSSIE

Centro Hospitalar do Funchal

Aposta na qualidade

projecto de acreditação do Centro Hospitalar do Funchal ( CHF) foi apresentado n o dia 3 de Junho de 2002 e prevê,se que, até 2004, esteja concluída a primeira fase de uma trajectória que irá revolucionar e incrementar processos de qualidade continuados em todos os serviços desta instituição. Um passo fundamental para o Sistema Regional de Saúde e para todos os utentes da Região Autónoma da Madeira. Fruto de parcerias com instituições especializadas na matéria, este projecto consiste num sistema de auditoria organizacional, através do qual a instituição passará a ser acompanhada e reconhecida como cumprindo um conjunto de p adrões capazes de assegurar a qualidade do serviço que presta. A acreditação de um hospital significa avaliar, periodicamente, o cumprimento de padrões de qualidade estabelecidos, estimulando o desenvolvimento de uma cultura de melhoria contínua da qualidade. Procura,se, ass im, melhorar os c uidados prestados aos cidadãos, melhorar o desempenho da organização, da sua capacidade de gestão e inovação. Além dos benefícios que o resultado deste processo acarreta para todos os utentes, também os · profissionais ficam a ganhar com um serv iço reconhecido e com acreditação a nível regional, n acional e europeia. M ediante este projecto, será possível assegurar a melhoria dos cuidados prestados aos utentes, de modo a que as opções tomadas e a tomar possam corresponder à satisfação das suas necessidades, enquanto indivíduos que recorrem ao apo io dos serviços mas, também, enquanto cidadãos que fazem parte de uma sociedade cada vez mais exigente e determinada, n a busca da qualidade dos serviços, à qual têm direito. Este programa de acreditação n asceu de parcerias estabelecidas, n o primeiro trimestre deste ano, entre a Secretaria Regional dos A ssuntos Sociais, o C HF, o Instituto da Qualidade em Saúde rn oESTÃO HOSPITALAR

Conceição Estudante, Secretária Regional dos Assuntos Sociais

e o King's Fund H ealth Quality Service. No dia 4 de Março de 2002, a Secretaria Regional dos Assuntos Sociais assinou um protocolo de colaboração com o Instituto da Qualidade em Saúde, que assegura, por parte da última instituição, o apoio técnico às instituições regionais de saúde, bem como o reforço das valências humanas e da formação contínua dos profissionais. No dia 25 de Março, foi celebrado um protocolo de colaboração entre o Centro Hospitalar do Funchal, o King's Fund Health Quality S ervice e o Instituto da Qualidade em Saúde, tendo em vista a implementação de programas de melhoria continuada da qualidade. A par deste projecto, a criação de uma rede de informação de saúde pública n o Serviço Regional de Saúde e a criação dos grupos de qualidade, com actuação especifica em diferentes áreas, irá traduzir, com certeza, resultados mais eficazes e positivos em todas as componentes deste sector. Quanto aos cuidados primários, a implementação do programa MoniQuor está em fase adiantada em muitos centros de saúde da região, nomeadamente os con celhios.

Trata,se de uma programa que está a permitir a implementação duma avaliação permanente da qualidade organizacional e, consequentemente, traduzir,se,á na introdução de respostas mais adequadas e correctoras, fundamentais ao bom desempenho da sua missão. Responder aos desafios Esta opção pela qualidade é, sem dúvida, o percurso a seguir, se queremos satisfazer a população, se desejamos incentivar os profissionais e se queremos construir um S istema Regional de Saúde mais adaptado às necessidades actuais e futuras, mais capacitado em relação aos novos desafios e mais adequado às aspirações dos que nele estão envolvidos. A política da saúde, porque está directamente ligada à pessoa humana e ao seu bem,estar, não pode funcionar separada de uma política da qualidade. Na pratica, a junção destas d uas vertentes, determina a aposta num sistema de qualidade, onde o plan eamento das actividades, baseado n a definição de metas especificas

A política da saúde, porque está directamente ligada à pessoa humana e ao seu bem-estar, não pode funcionar separada de uma política da qualidade. e de objectivos concretos, permita uma avaliação contínua e permanente dos profissionais e serviços e da sua eficiência quer n o desempenho pessoal, quer do uso adequado dos meios postos à sua disposição. Queremos construir uma cultura da qualidade n as diversas instituições regionais afectas à saúde, de modo a que sejam elas próprias a defender, depois, este novo conceito, o que se traduzirá num avanço significativo n ão só na prestação dos cuidados, mas também n as atitudes e procedimentos inerentes a esta área, que se querem cada vez mais qualificados, inovadores e humanizados.

Qualidade Organizacional no Hospital Pedro Hispano

Hospital Pedro Hispano foi um dos sete hospitais que integrou o primeiro grupo que aderiu à aplicação do Programa de Qualidade Organizacional do King's Fund Health Quality Service (KFHQS) , n a sequência do protocolo estabelecido entre o Instituto da Qualidade em Saúde (IQS) e aquela instituição britânica, formalizado em 1999. Dando início à aplicação do Programa em Maio de 2000, com o apoio financeiro do Saúde XXI, o nosso h ospital viria a ser auditado em Outubro e N ovembro de 2001, ou seja, exactamente dezoito meses depois. Foram dezoito meses de trabalho intenso em que o grupo dinamizador, de que fui coordenador, viveu momentos de grande entusiasmo, mas em que também atravessou períodos de muita insegurança e, porque não dizê,lo, de algum desen can to. Entusiasmo pelo que pôde verificar da realidade q ue era o nosso hospital e das oportunidades de melhoria que se lhe apresentavam - que, afinal, pareciam de implementação tão fácil. De insegurança, pela percepção que ia tendo da falta de entendimento, por muitos dos seus pares, sobre o que caracteriza a qualidade em saúde. E, consequentemente, do real significado de melhoria contínua de qualidade. De desencanto por con statar, não raras vezes, que algumas das chefias intermédias e outros responsáveis da instituição, nem sempre demon stravam grande empenhamento. Sendo que, por vezes, revelavam do programa um conceito descentrado dos seus objectivos fundamentais: - desencadear um movimento de mudança real de comportamentos das pessoas. A auditoria final por pares (KFHQS), resultou na obtenção da acreditação do nosso h ospital. Foi para n ós motivo de grande orgulho sermos o primeiro h ospital, fora do Reino Unido, a obter a acreditação logo na primeira auditoria. Não pensamos, no entanto, termos ch egado ao fim do nosso trabalho. Consideramos, isso sim, que este foi o

Resultados da auto-avaliação inicial para os critérios de evidência documentada

Novembro de 2000

Nuno Morujão, presidente do Conselho de Administração do Hospital Pedro Hispano, S.A.

fim do princípio de um caminho que nunca mais poderá ser interrompido. Gostava de poder revelar os resultados da nossa primeira auto avaliação para, a partir dela e de algumas das reflexões que exprimi, poder dizer,vos alguma coisa sobre o impacte real da aplicação do programa n o HPH. Resultados globais da auto-avaliação inicial

Novembro de 2000 D Sim

50,76

D Parcial

27,85

• Não

21,39

Resultados da auto-avaliação inicial para os critérios de evidência observada

Novembro de 2000 O Sim

61,6

O Parcial

21,1

•

17,3

Não

D Sim

26,1

D Parcial

22,1

• Não

51,8

Foi a partir da identificação dos critérios de não conformidade ou conformidade parcial, relativos a cada uma das normas, distribuídos pelas diversas secções, que concluímos sobre as áreas de oportunidade de melhoria. Tom ar,se,ia fastidioso apresentar os resultados da nossa auto avaliação, norma por norma ou secção por secção. Será interessante, porém, revelar as principais áreas em que foi necessário in tervir por delas resultar uma ideia relativamente clara do trabalho desenvolvido. Assim, no que se refere à gestão institucion al, deve destacar,se: - a divulgação de documento de orientação estratégica da U n idade Local de Saúde de Matosinhos (ULS); - a elaboração do estatuto e regulamento da U nidade de Formação da ULS; - a instalação do Serviço de Saúde Ocupacional; - a definição da política de gestão de risco da ULS e, bem assim, da estrutura em que assenta a gestão de risco passando, nomeadamente, pela nomeação dos gestores de risco Geral e clínico e dos interlocutores para a gestão de risco nos diversos departamentos e serviços; - a elaboração e implementação do plano de emergência do H PH para catástrofes. No que toca à gestão de recursos, devo citar: - a elaboração de documento, tipo para elaboração do plano de .,... GESTÃO HOSPITALAR H]

DOSSIÊ

actividades dos serviços a apresentar ao Conselho de Administração; - a elaboração de um manual de integração geral para a ULS e para cada serviço em particular, abrangendo todos os grupos profissionais; - a elaboração e implementação de um plano de formação contínua, no qual se incluem as acções de frequência obrigatória para os diversos grupos profissionais (assim, por exemplo, foi feita formação em Suporte Básico de Vida a todos os médicos e enfermeiros, de Suporte Avançado de Vida a um conjunto de médicos e enfermeiros com vista à sua integração nas equipas de emergência interna do HPH totalizando mais de 800 profissionais - e de combate a incêndio a cerca de 1.200 profissionais). A secção de direitos e necessidades dos doentes determinou intervenção nos seguintes aspectos: - definição da política da instituição quanto aos procedimentos que exigem consentimento informado escrito; - definição de uma política da instituição de cuidados a doentes terminais; - directrizes sobre decisão de não reanimar e situações de alerta; - política da instituição sobre informação aos doentes e seus familiares, bem como a outras entidades (media, entidades judiciais e outros). No que se refere ao percurso do

O objectivo tem que ser: fazer sempre bem e à primeira e estar sempre atento a tudo o que afecta a qualidade do serviço que prestamos. ffi GESTÃO HOSPITALAR

doente, promovemos a compilação num único documento das directrizes sobre referenciação, acesso, admissão e saída/alta dos doentes, já existentes. Todas as secções que temos vindo a citar incluem normas de aplicação horizontal que, por esse motivo, foram trabalhadas por grupos multiprofi.ssionais, provenientes de diversos serviços, nomeados para o efeito. Muitas outras intervenções tiveram lugar, dando resposta a normas específicas dos serviços, as quais estiveram dependentes dos profissionais específicos de cada serviço. Só a título de exemplo, poderei citar: - definição de políticas e procedimentos em matérias de segurança (por exemplo, segurança contra rapto de crianças, evacuação de doentes, etc.); - definição de políticas e procedimentos sobre marcação, encaminhamento, adiamento e antecipação de consultas e exames em regime ambulatório; - produção de informação específica para os doentes, com vista à preparação para exames; - auditorias clínicas diversas. Muitos outros aspectos organizacionais importantes não são citados porque já existia conformidade com os critérios do programa. Como facilmente se percebe, foram visíveis melhorias que poderemos resumir em quatro pontos: - melhoria dos cuidados assistenciais; - segurança para os utentes e profissionais; - efectividade ao melhor custo; - responsabilidade médico, legal. Mas o verdadeiro impacte da aplicação do programa são as modificações de comportamentos que induziu, que ainda hoje não abrangem a totalidade dos profissionais. Mas que vai funcionando como a gota de tinta que caiu na folha "mata,borrão": 1. A consciencialização de que a qualidade não é um "adereço,, e está implícita em tudo o que fazemos. 2. A consciencialização de que em saúde a qualidade não pode ser confundida com a qualidade na indústria. Nesta, a produção e o consumo do produto não são simultâneas, o que permite "verificar" a conformidade do produto com as características de qualidade que se lhe exigem, antes que o consumidor

( •••) o trabalho, nomeadamente em saúde, é realizado através de processos, o que significa que cada profissional é simultaneamente cliente, processador e fornecedor de serviços. o adquira. Na saúde, a produção e consumo do serviço são simultâneos e o doente faz parte do processo de produção do serviço ... Por isso mesmo, em saúde, só podemos falar de melhoria contínua de qualidade. O objectivo tem que ser: fazer sempre bem e à primeira e estar sempre atento a tudo o que afecta a qualidade do serviço que prestamos. 3. A consciencialização de que o trabalho, nomeadamente em saúde, é realizado através de processos, o que significa que cada profissional é simultaneamente cliente, processador e fornecedor de serviços. Cada profissional é, portanto, um elo duma cadeia em que todo o trabalho tem que estar perfeitamente organizado, sob pena de ver comprometido, irremediavelmente, para cada doente em concreto, o resultado final. 4. A consciencialização de que o que caracteriza o trabalho no hospital é a multidisciplinaridade; a interdependência dos profissionais, a existência de procedimentos frequentes, de rotina realizados por muitas pessoas diferentes, a existência de procedimentos imprevistos (alguns raros) e a existência de procedimentos realizados em situações de grande stresse. Daqui resulta a consequente consciencialização da importância da especificação (definição de políticas, procedimentos e protocolos) e da realização de auditorias. 5. A consciencialização da importância do envolvimento e responsabilização das chefias. Compete,lhes dirigir pessoas e a forma mais eficaz de conseguir melhorias de produtividade com qualidade é motivar essas pessoas. Para

isso é preciso liderar pelo exemplo e adoptar um modelo de gestão participativa. Liderar pelo exemplo porque sem a existência de referências de empenhamento no trabalho e de crença nos objectivos, nos resultados a atingir, aqueles que connosco colaboram dificilmente se sentirão motivados. Modelo de gestão participativa, porque sem o envolvimento de todos os profissionais na produção de inteligência colectiva também será difícil conseguir a sua motivação. É indispensável a existência de mecanismos que nos diversos departamentos ou serviços, permitam a partilha de ideias entre todos os profissionais sobre a forma como se organiza o trabalho, o modo de desempenho das tarefas e os resultados obtidos - é aqui que reside a inteligência colectiva!. 6. A consciencialização de que a prestação global de cuidados de qualidade exige a integração dos cuidados primários e cuidados diferenciados através de uma estrutura de administração comum. De facto, diversas políticas já foram definidas e a sua aplicação iniciada, num contexto de Unidade Local de Saúde, ou seja, de uma estrutura de prestação de cuidados primários e diferenciados com uma administração comum. Citarei alguns exemplos: gestão de risco, cuidados continuados, referenciação e acesso, admissão e saída/alta, formação contínua e procedimentos em serviços de apoio de utilização comum. É evidente que o centro de todo o sistema de saúde são os cuidados primários. O seu bom funcionamento é condição necessária para uma prestação global e integrada de cuidados assistenciais de qualidade. Eis porque o Conselho de Administração a que presido considera como objectivo prioritário passarmos agora à implementação do programa de qualidade organizacional do KFHQS nos centros de saúde. Esta será uma oportunidade ímpar de potenciar as melhorias já obtidas e complementá, las com diversas outras, por forma a garantir um programa de melhoria continua de qualidade organizacional na prestação global e integrada de cuidados de saúde.

Fernando Marques

"Depois deste processo nada será como dantes''

Fernando Marques, presidente do Conselho de Administração do Hospital de Santa Luzia , Viana do Castelo.

PAH - Porquê e como nasceu esta preocupação com a qqualidade e porquê a opção pela acreditação do Hospital? Fernando Marques - A qualidade é um conceito de tal forma abrangente e global que tem a ver com tudo e com todos. Se a preocupação de uma organização, qualquer que ela sej a, passar pela vertente da eficiência, se pensarmos em racion alização de custos, no aumento do grau de satisfação dos profissionais e dos doentes/cidadãos, em melhorar o n ível de acessibilidade aos serviços de saúde, então o conceito de qualidade tem de estar presente. N o fundo, aos objectivos estratégicos das unidades de saúde deverá estar sempre associada uma compon en te de qualidade interiorizada de forma crescente pelos seus trabalhadores. A opção pela acreditação tem a ver com a abrangência do processo e a amplitude dos seus efeitos para o Hospital no seu conjunto. APAH - Será possível apresentar três exemplos de áreas de impacto do programa de acreditação no hospital? Estas áreas de impacte dizem respeito a que dimensão da qualidade dos cuidados de saúde ? FM - O processo de acreditação de qualquer unidade h ospitalar constitui um período único de reflexão de todos os seus sectores de acti vidade

relativamente às suas práticas, aos seus métodos de trabalho, à sua ligação com os objectivos gerais e específicos da unidade, interferindo naturalmente com os recursos humanos, com os meios organizacionais, instalações, equipamentos, etc. Pode dizer,se, sem margem para dúvidas, que após este processo nada será como dantes, particularmente na vertente organ izacion al onde se ganhará uma consciência mais n ítida do que é essencial conseguir, preservar e melh orar. APAH - Atendendo ao n ovo regime jurídico dos hospitais com natureza empresarial, como vê o futuro da acreditação? FM - Vejo,o, naturalmente, como um precioso aliado para que se consiga alcançar desta experiência de empresarialização dos h ospitais todos os objectivos subjacentes: reduzir o elevado grau de ineficiência do actual sistema, melhorar a sua performance, motivar e responsabilizar os profissionais e, finalmente, aumentar os níveis de satisfação da população utente. APAH - Muito rapid amente, identifique as cinco maiores vantagens do processo de acreditação n o h ospital. FM - O processo de acreditação leva a instituição a um mais profundo ..,. GESTÃO HOSPITALAR

DOSSIE Hospital Amadora/Sintra

Apenas um troféu sobre a lareira?

conhecimento dos seus pontos fracos (ou men os fortes) obrigando a intervir sobre eles; permite-nos avaliar a qualidade do que fazemos e a segurança com que o fazemos; controla custos a partir do momento em que se reduzam as ineficiências; é fonte de motivação dos profissionais e galvanização do conjunto organizacional; aumenta o reconhecimento e a confiança dos cidadãos n os serviços prestados.

O Programa Nacional de Acreditação dos Hospitais constituí um amplo projecto iniciado em 2000 pelo Ministério da Saúde , através do Instituto da Qualidade em Saúde (IQS) e integrado numa das Medidas do Programa Operacional da Saúde III Quadro Comunitário de Apoio - 2000/2006.

APAH - Identifique também as cinco maiores dificuldades n o desenvolvimento do Hospital de Santa Luzia - Viana do Castelo. processo de acreditação n o do esforço individual e colectivo h ospital. FM - O principal inimigo deste continuando todos a ass istir a uma processo é a cultura do imobilismo arrastada evolução do sector da saúde baseada n as boas vontades de instalada n a Administração Pública e que não é, de modo algum, alguns. Sendo um processo muito incentivador de um verdadeiro clima trabalhoso torna-se, por vezes, de de mudança; por outro lado, a difícil conciliação com as tarefas que ausência de incentivos, claros e os profissionais já têm a seu cargo no objectivos, aos profissionais n ão ajuda dia-a-dia. ao incremento da criatividade e APAH - Considera que estes programas devem ser estimulados e premiados ou, antes, possuir natureza principal obrigatória? Na hipótese de entender • • • deverem ser voluntários, que tipo de inimigo estímulos considera ma is adequados? deste processo FM - Os programas de melhoria da qualidade deveriam constituir é a cultura instrumentos permanentes de do imobilismo trabalho n as organizações de saúde n ão como um fim em si mesmo instalada na mas como suporte d a prestação Administração de serviços de qualidade crescente. O que deverá ser estimulado Pública ,, e premiado é essa prestação de e que nao e, serv iços (assistenciais e outros) com critérios não apen as quantitativos de modo algum, mas com o factor qualidade incentivador incorporado de forma a que, por via indirecta, as organizações de um sintam, elas próprias, a necessidade verdadeiro e con veniência de apostar na qualidade. clima de

mudança.

APAH - Entende que a acreditação deve ser um processo exclusivo do sector público ou, antes, que deve

rn GESTÃO HOSPITALAR

ser alargada ao sector privado da prestação dos cuidados? FM - A procura da prestação de cuidados de saúde de qualidade crescente é uma exigência do cidadão e, por conseguinte, deverá ser uma preocupação de toda e qualquer entidade prestadora de serviços, desta ou de outra natureza.

APAH - Como relacion a a acreditação com a avaliação do desempenho dos profissionais ? FM - Pelo simples facto de, em qualquer processo de acreditação, se ter de estudar o que se faz, como se faz, como se avalia, agindo sobre o que se faz, permite-nos, muito mais fácil e objectivamente, criar mecanismos de avaliação do desempenho individual e de grupo de forma a premiar os profissionais cujo trabalho e criatividade o justifique incentivando todos a fazer cada vez melhor.

APAH - Se o sistema de acreditação possuir um sistema de pontuação, é possível obter um ranking dos hospitais participantes. Qual é a sua opinião acerca de uma listagem desta n atureza? FM - Apesar de n ão ver nisso qualquer utilidade prática também não vejo inconveniente desde que os critérios sejam, tanto quanto possível, objectivos e conhecidos de todos, hospitais e opinião pública em geral.

Artur Morais Vaz e Maria João Amaral, respectivamente membro do Conselho de Administração e administradora do Hospital Amadora/Sintra.

Programa integra, neste momento e tanto quanto sabemos, mais de 20 hospitais, em diversos níveis de cumprimento do processo que leva à atribuição (ou não) da Acreditação definitiva pelo King's Fund H ealth Quality Service (e defin itiva não significa, neste caso, para sempre, antes significando que é válida pelo período de três anos, após o qual se verificará uma reacreditação) . Do pelotão dos primeiros hospitais a adoptar este projecto, o Fernando Fonseca foi o primeiro no país a obter a acreditação provisória (em 6 de Novembro de 2001) e, também, o primeiro a receber a acred itação definitiva (em Março de 2002), devendo ser sujeito à visita de monitorização em Dezembro de 2002 e à auditoria de reacreditação em Dezembro de 2003 . O esforço, empenho e entusiasmo necessários para desenvolver com sucesso um projecto pioneiro como este foram imensos. A satisfação de se ter alcan çado a tão desejada acreditação, também.

O processo Mas como foi a mudança sendo gerida (e assimilada) ao longo dos 24 meses de processo ? Qual o segredo (se de segredo se trata) do sucesso de uma experiência inovadora desta dimensão e importância? Em primeiro lugar, motivação: através do profundo envolvimento dos

colaboradores da instituição, os quais demonstraram ao longo de todo o processo a vontade, unidade e sabedoria necessárias à condução desta tarefa a bom porto. Em segundo lugar, liderança: a metodologia ada ptada foi vital para cumprir os objectivos determinados e determinantes ao sucesso do processo. A estrutura " em cascata" dentro da organização, permitiu que os cerca de 2000 colaboradores de 60 serviços dessem o seu contributo e se empenhassem n a implementação das mudanças necessárias. Estes colaboradores, de todos os grupos profissionais, organizaram-se em 260 grupos de trabalho, com o objectivo de enfrentarem e gerirem um processo organizacional que conta com 53 normas de qualidade e 11 24 critérios a cumpnr. O profundo e ((ciclópico" ( rnmbém

O esforço, empenho e entusiasmo necessários para desenvolver com sucesso um projecto pioneiro como este foram imensos.

porque temporalmente, o período de implemen tação escolhido foi muito limitado) trabalho desenvolvido por estes profission ais, cujas restantes funções e responsabilidades não foram em nenhum momento descuradas ou aligeiradas, só se revelou eficaz pela capacidade de liderança revelada em cada um dos grupos constituídos e em cada etapa cumprida. Mas liderança quis também sign ificar, desde o início do processo, um profundo e directo envolvimen to do Conselho de Administração, bem como a selecção de gestores do projecto com iniciativa, coragem e capacidade técnica de intervenção. Em terceiro e último lugar, informação. Qualquer processo tem como base prioritária e fundamental um bom sistema de informação. Esta verdade apodítica toma-se ainda mais óbvia quando estamos perante um processo e uma organ ização de grandes dimensões. A novidade não foi então tanto a metodologia, mas sim o conteúdo do processo em questão. A fim de dotar os profissionais envolvidos das bases necessárias à familiarização com o processo, foram organ izadas e ministradas cerca de 30.000 horas de formação, as quais se revelaram um precioso suporte de transferên cia de conhecimen tos e informação. O s resultados n ão se fizeram esperar: a elaboração de 4 20 dossiês de qualidade e 220 políticas e procedimen tos de âmbito geral, são h oje a base documental do processo vivido. Juntando os ingredientes referidos, nas doses aconselhadas, foi iniciado o Ciclo de Acreditação: avaliação in icial, plano de acção, implementação, auditoria interna, relatório, padrões cumpridos e fin almente a tão almejada acreditação! Mas a mudança só agora começou: o caminho da qualidade é contín uo e dinâmico e para que a acreditação não seja apen as um momento na vida do hospital, é necessário que este adquira a lógica da qualidade e a integre nos seus "produtos" como um atributo original e essencial. Não se trata de fechar alguns "ilum inados" numa sala, produzin do resmas de ::i.ormas e procedimentos. Trata-se antes de verdadeiro pensamento estratégico (e, para isso, é essencial que o h ospital e os seus serviços tenham missões e objectivos bem estruturados e adquiridos por todos os seus .,... GESTÃO HOSPITALAR

DOSSIÊ

colaboradores) que leva e determina a acção. Todavia, esse caminho é, em todos os sen tidos, Cmico e irrepetível. Ele resulta do património organ izacional, cultural e histórico de cada organização e passa a integrar esse mesmo património. N ão h á receitas de sucesso aplicáveis sem esta contextualização.

.... __

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E agora? Mas, é a acreditação apenas mais um troféu para colocar sobre a lareira do nosso conten tamento? Essa é, talvez, a questão mais candente e a que n ecessita de resposta mais urgente neste momento. Q ue não restem dúvidas de que o processo de acreditação - com a mudança de mentalidades e organizacional que envolve , constitui, por si só e independentemente do resultado final, um excelente exercício de pensamento estratégico e operacion al sobre o hospital e um exercício de desenvolvimento e crescimen to individual e institucional sem paralelo. E essa é apen as uma das vantagens que este processo apresenta sobre outros menos estruturados, mais voluntaristas ou desarticulados. Q ue não restem dúv idas de que q ualquer h ospital que passe pelo processo de acreditação ganha, para além de uma experiência institucion al inolvidáve l, uma capacidade redobrada para fazer face aos mais actuais desafios ao nível da sua gestão, organização e operação. Mas, para além dos evidentes ben efícios de percorrer o caminho, o que espera os hospitais que atinj am o seu objectivo (e os que o não atinj am) ? Como é

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Hospital Amadora Sintra

mudança de mentalidades e organizacional que envolve - constitui, um excelente exercício de pensamento estratégico e operacional sobre o hospital e um exercício de desenvolvimento e crescimento individual e institucional sem paralelo.

sabido, há países em que a acreditação é condição prévia para a con tratualização dos serviços dos hospitais com os diversos finan ciadores (sejam seguradoras, subsistemas ou o próprio estado ). O u seja, a acreditação é um elemento essencial do sucesso e sobrevivên cia dos hospitais. Seria suposto que, n um país como Portugal, em que tal não acon tece

eficientes ou dos mais relapsos, criar a diferença, reconhecer o mérito ou premiar a qualidade n ão é coisa fácil e pode, in clusivamente, constitu ir um risco adicional para os que já assumiram o risco do processo de acreditação. Mas não assumir esse risco, temer fazer a diferença, recusar reconhecer o mérito , demonstrar indiferença peran te a qualidade é claudicar perante o inimigo de sempre. O s profissionais e as instituições que enfrentaram o processo de acreditação precisam de reconhecimento social e político,

n aturalmente. Mas prec isam, também e sobretudo, de um claro sinal objectivo da sociedade civil portuguesa e das entidades políticas responsáveis pela Saúde. Propositadamente, n ão se avança nenh uma olução. Aliás, nesta fase do Programa, seria prematuro fazê, lo. Todavia, um processo de acreditação sem consequências , para os que são acreditados mas, também, para os que o não são , é o pior serviço que se pode prestar à qualidade. É tornar a acreditação num mero troféu sobre a lareira.

O administrador hospitalar e o papel de "Surveyor"

Um passo atrás para ver melhor

( ••• ) o processo de acreditação - com a

( •• •) a mudança só agora começou: o caminho da qualidade é contínuo e dinâmico e para que a acreditação não seja apenas um momento na vida do hospital, é necessário que este adquira a lógica da qualidade e a integre nos seu s "produtos" como um atributo original e essencial.

rn GESTÃO HOSPITALAR

lucrativos, independentemen te do seu grau de diferenciação técnica ou da diversidade da sua carteira de serviços. É um processo trans,n acion al e trans, sectorial. Se o não for, perderá a sua força transformadora. Como poderá, en tão, reconhecer,se e estimular,se a acreditação dos serviços de saúde em geral e dos hospitais em particular? Num país em que a inveja contin ua a ser, infe lizmente, a força motriz dominante e em que o princípio da igualdade tem sido instrumen talizado para servir os interesses dos menos

(e bem, pelo menos nesta fase de desen volvimento do processo) h ouvesse uma qualquer outra recompensa para os hospitais que lograssem obter a acreditação, um prémio à sua reconhecida e certificada qualidade organizacional. Afinal, qual é a diferença entre os hospitais acreditados e os n ão acreditados? Tirando o nível de amor,próprio institucion al, não existirá nenhuma diferença para os h ospitais. Já para os que os utilizam, essa diferença poderá ser preciosa. U m processo exigente de acreditação de serviços de saúde inscreve,se, obrigatoriamente, num caminho de sofisticação crescen te da sociedade (que exige e acredita na acreditação) e do sector da saúde (que se compromete com a acreditação e com a melhoria contínua da qualidade). Nesse sentido, trata,se de um projecto com um impacte diversificado e abrangendo todas as fases de planeamento, programação, construção, gestão e exploração dos serviços de saúde, públicos ou privados, lucrativos ou não,

m programa de garantia de qualidade, como o que está em curso em Portugal, numa parceria en tre o IQS (Instituto da Qualidade em Saúde) e o HQS (Health Quality Service), assenta numa estrutura de normas e critérios, nacional e intern acionalmente reconhecidos e validados, que possibilitam às organizações de saúde auto,avaliar,se criticamente, incentivando as boas práticas e definindo uma agenda perman ente para o desenvolvimento e a melhoria contínua dos serviços. A auditoria (survey ) levada a cabo por uma equipa de auditores independentes, eles próprios profission ais de saúde que enfrentam nas suas organizações os mesmos problemas e dificuldades que as organizações auditadas, é um momento crítico do processo de acreditação. É o momento em que toda a equipa (steering

group ) que conduziu o processo e todos os profission ais de uma organ ização de saúde sentem que o seu trabalho vai ser submetido a uma avaliação e, nessa medida, eles próprios irão ser avaliados. Não sign ifica isto que a auditoria seja a fase mais importante do processo. Se pensarmos em todo o trabalho produzido antes e depois do relatório de feed,back, no en volvimento de centenas ou milhares de pessoas (dependendo da dimensão do hospital), facilmen te se compreende que a auditoria é apenas um momen to. Mas é o momento de maior intensidade dramática, tanto mais intensa quanto é reconhecida a n ossa n atural resistência (quase aversão ) a uma cultura de avaliação.

O papel do auditor O papel do auditor é o de avaliar o grau de cumprimento das normas e

Carlos Manuel Gregório dos Santos, administrador hospitalar - Instituto Português de Oncologia Centro Regional de Oncologia de Coimbra S.A.

dos critérios por parte da organ ização e proporcion ar, lhe um feed,back susceptível de permitir o desenvolvimento organizacion al. ~

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ANTARES

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A Antares Consulting é uma empresa do Grupo IPG, co-participada pela ANTARES Espanha e especializada na prestação de Serviços de Consultoria para o Sector da Saúde, em particular para os seguintes segmentos: Hospitais e Outras Entidades Prestadores de Serviços Saúde (cuidados continuados), Companhias Seguros de Saúde, Indústria Farmacêutica, Biotecnologia e Investidores Privados no sector da Saúde. A Antares desenvolve a sua actividade nas áreas Tecnologias e Sistema de Informação, Estratégia e Organização e Recursos Humanos e Formação, oferecendo os seguintes serviços: A Antares Consulting é uma companhia internacional, com sede em Madrid e escritórios em Barcelona e Lisboa. Tem vindo a trabalhar com90 clientes em 9 países distintos: Andorra, Bélgica, Bulgária, Espanha, França, Itália, México, Portugal e Suiça. Largo das Palmei ras, nº 9 1050-1 68 Lisboa • Tel: 2135858 00 • Fax: 21 31605 05 email: ssalvador@antares-consulting.com •site: www.antares-consulting.com GESTÃO HOSPITALAR ffi

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DOSSIE

Exige-se do auditor a garantia de que todos os critérios sob a sua responsabilidade são avaliados e o seu grau de cumprimento é registado num relatório tipo. O grau de cumprimento dos critérios é avaliado por três formas distintas mas complementares: a)- revisão da documentação; b)- entrevista aos profissionais envolvidos e, em determinadas circunstâncias, aos doentes; c)- observação do ambiente e das práticas de trabalho. Após a avaliação do cumprimento dos critérios a equipa de auditores produz um relatório, primeiro verbal, depois escrito, sobre o que encontrou no hospital em matéria de cumprimento das normas. O relatório consiste basicamente em três grandes grupos: a)- elogio das práticas excelentes que tiverem sido observadas; b)- evidências para cada critério que não esteja a ser cumprido; c)- sugestões acerca do modo como a organização poderá continuar a desenvolver o seu trabalho por forma a garantir o cumprimento dos critérios. O auditor (surveyor) necessita de possuir um conjunto de qualidades que garantam o sucesso de uma auditoria. Tem que estar bem preparado em relação aos critérios que vai avaliar, em relação ao horário com que vai trabalhar, em relação aos documentos que necessita de examinar. Tem que ser preciso e ter objectivos claros para cada entrevista. Tem que ser pontual. O horário de uma auditoria é, regra geral, apertado. Tem que ser objectivo. Embora necessite de produzir juízos, estes devem basear-se em factos, suportados por evidências claras. Tem que ser diplomático por forma a tranquilizar os entrevistados, normalmente nervosos e ansiosos. Tem que ser flexível por forma a reconhecer e responder a uma variedade de comportamentos e situações. Tem que ser profissional. O auditor está num papel de representação institucional de uma organização de prestígio, no caso português o IQS, e o seu desempenho deve reflectir, com profissionalismo, esse papel institucional. rn oESTÃO HOSPITALAR

O papel do auditor é o de avaliar o grau de cumprimento das normas e dos critérios por parte da . - e organizaçao proporcionar-lhe um feed . .back susceptível de permitir o desenvolvimento organizacional. Para o desenvolvimento destas características e dos skills necessários ao controlo das situações que podem ocorrer durante uma entrevista de auditoria - o desenvolvimento e compreensão de uma linguagem não verbal, a capacidade de ouvir, a capacidade de síntese, o controlo do tempo - é fundamental a formação. Faço parte da bolsa de auditores do IQS desde Outubro de 2001 tendo, para o efeito, recebido formação intensiva em sala durante duas semanas (III Curso de Selecção e Treino de Auditores de Qualidade), ministrada por especialistas do HQS. Sendo indispensável a formação teórica, a simulação, o estudo de casos, o certo é que o treino em situação real, acompanhando um surveyor experiente ao longo de uma semana, vendo como actua, como entrevista, como regista as evidências, sendo verdadeiramente a "sua sombra", assistindo às reuniões no final do dia para alinhar ideias, cruzar referências com os colegas, participar das reuniões de preparação do feed-back à organização, tudo isto é vital para a formacão de um auditor. , Tive a oportunidade de participar, na qualidade de auditor "sombra" e em representação do IQS, em três auditorias. A primeira, no Hospital Fernando Fonseca (Amadora-Sintra) e as seguintes no Hospital de S. Teotónio (Viseu), a cujos Conselhos de Administração agradeço a confiança que permitiu que integrasse a equipa e a oportunidade de conhecer melhor as suas organizações. Todavia aquilo que, como profissional

de administração hospitalar, considero mais enriquecedor nestas experiências não é apenas o capital extraordinário de formação que é proporcionado pelo contacto com as excelentes práticas destas organizações e com aquelas áreas que constituem ainda uma oportunidade de melhoria. Mais importante ainda é o contributo desse olhar sobre uma outra organização, necessariamente mais objectivo porque mais d istante, para uma análise das fraquezas e das forças daquela em que trabalhamos. A participação numa equipa de auditores fac ulta-nos o privilégio de, com a distância necessária, analisarmos e questionarmos as nossas próprias práticas através da observação das práticas dos outros. E é por isso, ou é também por isso que, do meu ponto de vista, é tão importante para a credibilização de um programa de acreditação, que os auditores sejam profissionais de saúde. Para o h ospital auditado existe a garantia de que as suas práticas são analisadas por quem enfrenta problemas idênticos na sua própria organização. Para o auditor é uma oportunidade de ouro para questionar as suas próprias metodologias e contribuir para a melhoria da organização onde trabalha. Tal como na observação de uma obra de arte, nem sempre a melhor perspectiva é a mais próxima do objecto. Às vezes é necessário dar um passo atrás para ver melhor. <m>

A participação numa equipa de auditores facultanos o privilégio de, com a distância , . necessaria, analisarmos e q~estionarmos as nossas próprias práticas através da observação das práticas dos outros.

Realidade da Medicina Geral na Bélgica N a Bélgica verifica-se uma evolução qualitat ivamente positiva da medicina, quer quan to ao número de médicos, quer de actos praticados. A medicina geral tem, contudo, uma evolução própria, que fixa o seu lugar n o sistema de saúde belga. É esse lugar, o papel aí desempenhado e as perspecti vas de evolução da medicina geral e familiar que Willy Heuschen, secretário-geral da Asso.ciação Europeia de Gestores Hospitalares, abordou na conferência proferida na 6ª edição do Forum Gulbenkian - 2003, promovido pela APAH, e a que resumidamente se alude de seguida.

Segurança na doença O sistema de segurança na doença é, na Bélgica, quase universal, sendo constituído por seguro de doença obrigatório, que absorve uma cada vez maior fatia orçamental. De 1983 a 1998 passou de 22 para 30 por cento do total, em detrimento das prestações familiares, que caíram de 14 para 11 por cento; das indemnizações, que baixaram de 9 para 6 por cento; bem como dos subsídios de desemprego, que desceram de 14 para 11 por cento. Excepção para as pensões, que, no mesmo período, cresceram de 43 para 44 por cento. De sublinhar que os cuidados estão organizados por níveis com uma oferta variada e um custo controlado por tabelas de actos que condicion am a comparticipação para os doentes e a convenção com os prestadores. O seguro obrigatório é n egociado entre as entidades seguradoras, os profissionais de saúde e as autoridades públicas. A acessibilidade, à data, atinge 99 por cento da população, sem existên cia de listas de espera.

Cuidados de saúde O sistema de cuidados de saúde é con stituído por uma concepção liberal da medicina. N a sua maioria, os prestadores de cuidados são independen tes e pagos por acto, e a liberdade de escolha por parte do cidadão é total, quer quan to aos prestadores, quer n o que respeita aos actos médicos.

Willy Heuschen, secretário-geral da Associação Europeia de Gestores Hospitalares (à esq.), Alcindo Maciel Barbosa, ex-coordenador da Sub-Região de Saúde de Viana do Castelo (ao centro), e Luís Pisco, presidente da direcção da Associação Portuguesa de Médicos de Clínica Geral.

2003 dação Calouste Gulbenki AUDITÓ.RIO 2

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Esta característica tem implicado uma evolução numérica dos médicos generalistas e especialistas, maior no segundo caso em virtude dos melhores pagamentos em relação aos especialistas.

Médico generalista O médico generalista tem um papel fundamental n o aconselh amento do doente. É por vezes também design ado por médico de família, por ter a seu cargo todos os membros da família e porque exerce sobre ela um papel global de conselheiro de saúde, orientando-a, em caso de doença, para o especialista mais adequado. O exercício da medicina faz-se em consultório, mas também frequentemente ao domicílio ( cerca de 50 por cento das consultas), a qualquer hora do dia. O número de atendimentos em consulta destes médicos é maior do que de especialistas. Os dados demonstram que um cidadão belga recorre três vezes mais ao médico generalista, ou de família, do que ao especialista. Entre pessoas idosas (mais de 65

anos), o recurso a médicos generalistas é também três vezes superior relativamente a pessoas mais jovens, sendo que n as zonas rurais, a diferença é ainda maior, em virtude da menor disponibilidade de especialistas. Ao medico generalista é ainda atribuído o papel de "sujeito" de econom ia e de controlo sobre o consumo de cuidados de saúde, n a medida em que a sua "acreditação" vai evoluindo numa escola que respeita certas regras de boas práticas de prescrição, manutenção de níveis de saúde, prevenção da doença, etc., bem como manutenção de um processo clínico dos seus doentes.

Perspectivas de evolução As perspectivas de evolução da medicin a geral e familiar estão dependentes de diversos factores, nomeadamente: - Melh oria dos níveis de reembolso (tabelas de actos) dos médicos generalistas ou de família; associação destes médicos aos cuidados hospitalares, nomeadamente pela sua participação nos con selhos médicos de cada hospital, bem como nos comités de ética; assunção de um papel de coordenação nos lares de terceira idade com ou sem prestação de cuidados; e obtenção de uma protecção especial de forças de segurança nos serviços domiciliários. GESTÃO HOSPITALAR

XII Jornadas de administração hospitalar

A empresarialização do hospital público português

Escola N acional de Saúde Pública e a Associação Portuguesa de Administradores H ospitalares levaram a efeito, n os dias 10 e 11 de Abril, na Fundação Calouste Gulbenkian, as XII Jornadas de Administração H ospitalar, cuja sessão de abertura foi presidida pelo ministro da Saúde, Luís Filipe Pereira. S ubordinadas ao tema "Empresarialização do h ospital público português", as Jornadas incluíram três conferências, tendo

testemunho. Penso, aliás, que estamos todos envolvidos num novo processo de aprendizagem, independentemente das dúvidas ou erros de percurso, do ritmo das transformações, dos seus opositores irredutíveis o u dos seus aderen tes incon dicion ais. A os administradores h ospitalares colocam-se, h oje, n ovos desafios. Desde logo, saber liderar e concretizar novas fo rmas de gerir os n ossos h ospitais, através de instrumentos adequados, n ovos modelos de organização do trabalho, de financiamento, de gestão de recursos humanos, de negociação, de medida e avaliação dos resultados. Por outro lado, saber lidar com os novos cen ários que envolvem h oje a

A Mesa de Abe rtura das Jornadas. Da esquerda para a direita: Galvão de Melo, director da ENSP; Leopoldo Guimarães , reitor da UNL; Luís Filipe Pereira, Ministro da Saúde ; Manuel Delgado, presidente da APAH e Rui Vilar, presidente da Fundação Ca louste Gulbenkian.

O Ministro da Saúde, intervindo na sessão de abertura das Jorna das.

tido, entre outras person alidades, as presenças do reitor da Universidade N ova de Lisboa, do presidente da Fundação C alouste Gulbenkian, e da admimistradora Isabel Mota. N o primeiro dia, os grandes assuntos foram "A nova gestão pública" e "Modelos de financiamento", tendo ocorrido seminários simultâneos em que se analisou e discutiu o financiamento, modelos de distribuição region al de recursos, avaliação dos hospitais, processo de transfo rmação de entidades públicas em privadas, bem como sistemas de

O Auditório da Fundação Calouste Gulbenkian , praticamente repleto, na sessão de abertura das Jornadas. al) GESTÃO HOSPITALAR

qualidade são prioridades n o discurso da Saúde. N ão estamos porventura ainda preparados para separar o trigo do joio, o oportunismo da seriedade. Mas cabe-n os também a n ós uma quota-parte de responsabilidade na definição de regras que credibilizem esta área do conhecimento, n aturalmente com abertura e sem preconceitos, mas com a experiência, a profundidade e o treino a que nos h abituámos n a ENSP. A transformação do sector h ospitalar, quer n a compon en te pública, quer n a compon ente

incen tivos aos profissionais. No último dia, a conferência alud iu aos "Modelos de avaliação", matéria que foi repartida por dois seminários, um em que se avaliou a coisa pública e se apresentou uma experiência de financiamento; outro em que se avaliou uma experiência de regulação e se expôs o processo de uma experiência de empresarialização.

Os novos desafios N a intervenção da sessão de abertura, em que começou por agradecer de forma particular a presença honrosa do ministro da Saúde, bem como do reitor da Universidade Nova de Lisboa e do presidente da Fundação C alouste Gulbenkian, o presidente da APAH, Manuel Delgado, sublinhou: A realização destas Jornadas ocorre num momento particularmente importante para a vida dos h ospitais e, n aturalmente para o futuro dos doentes que tratamos. Vivemos sob o sign o da "empresarialização". Os profi ssion ais de gestão h ospitalar que aqui represento sentem-se particularmente motivados, disponíveis e ciosos de aprender n ovas metodologias, trabalhar com n ovos instrumentos e contactar com n ovas experiências. A sua significativa presença nestas Jornadas são d isso um incontornável

O Ministro da Saúde, Luís Filipe Pereira, em diálogo com o presidente e vice-presidente da APAH, Manuel Delgado e Pedro Lopes.

profissão que escolheram.. Apesar da n atural ansiedade que se vive nos h ospitais, uns porque já passaram a SA's, outros porque aguardam o impacte da mais recente legislação, con virá dizer que os A .H ., descontando algumas adversidades de percurso, têm mantido, n o essen cial, uma postura de disponibilidade e colaboração, que muito tem contribuído para a governabilidade destas complexas organizações. O desen volvimento de uma multiplicidade de formações académicas n a área da gestão da saúde, levadas a cabo por universidades e escolas diversas, públicas e privadas, atest a bem a importância que é dada a esta área do conhecimento e acompanha, n aturalmente, uma agenda política em que a gestão, a efi ciên cia e a

privada, exige o reforço e a sofist icação da área de gestão, com profission ais bem preparados e permanentemente actualizados. N ão só para os lugares de topo, mas também para a adm inistração intermédia ou n os mais diversos lugares de n atureza técnica. N um artigo publicado h á cerca de 15 dias n o insuspeito BMJ, alguém escrevia: "n ão haver gestores h ospitalares é tão letal para a actividade desses estabelecimen tos como a ausência de médicos". O fu turo estará assim do nosso lado. Sejamos opt imistas.

l A sessão de encerramento das XII Jornadas de Administração Hospitalar. Da esq. para a direita: Vasco Reis, Constantino Sakellarides,Nogueira da Rocha , Manuel Delgado e Correia de Campos. GESTÃO HOSPITALAR

Lei de Gestão Hospitalar

O projecto de regulamentação do Governo Preâmbulo A Lei 27/2002, de 8 de Novembro que aprovou o regime jurídico da Gestão Hospitalar, determina que a estrutura orgãnica das instituições hospitalares públicas, nomeadamente a composição, competências e funcionamento dos órgãos de administração, apoio técnico, fiscalização e de consulta, bem como os modelos de financiamento e de avaliação da actividade realizada, devem constar de um regulamento a aprovar por diploma próprio do Governo. Os hospitais constituem um sector estratégico da Rede de Prestação de Cuidados de Saúde em geral, destacando,se em todos os países e sistemas de saúde pela sua natureza e diferenciação técnico,científica, pelo seu impacte clínico,assistencial na comunidade, e pelo contributo relevante que tem dado à educação e investigação na saúde. O seu peso no orçamento de estado e na despesa pública, quer no plano logístico e tecnológico, quer em recursos humanos, justifica a necessidade de repensar os seus modelos de organização, métodos de gestão e regras de funcionamento. Não obstante os progressos alcançados, a realidade tem revelado que os modelos de organização dos hospitais . do Serviço Nacional de Saúde (SNS) se encontram desajustados às necessidades actuais das populações, aos novos padrões de doença e oportunidades terapêuticas, justificando as alterações legislativas em curso. Estas têm como principal objectivo, introduzir uma maior descentralização na estrutura funcional, uma maior capacidade directiva aos órgãos máximos e intermédios da gestão hospitalar, nomeadamente aos conselhos de administração e aos directores de departamento ou de serviço, bem como uma identificação clara das suas responsabilidades na cadeia hierárquica. O novo modelo de organização exige de todos os profissionais habilitações para trabalho em equipas de saúde multiprofission aís, e aos respectivos gestores capacidade de liderança e conhecimentos que lhes permitam ffi GESTÃO HOSPITALA R

utilizar de forma eficiente os instrumentos de gestão ao seu dispor. A par de se reconhecer o contributo insubstituível dos profissionais de saúde, e de respeitar as suas competências ou interesses legítimos, este novo regime atribui, lhes maior autonomia e correspondente responsabilização na gestão clínica, bem como incentivos à produtividade e qualidade assistenciais. Paralelamente, o modelo tradicional de financiamento dos hospitais, baseado em orçamentos históricos, será igualmente substituído por um novo regime de pagamento dos actos, técnicas e serviços efectivamente prestados, segundo uma Tabela de Preços única para todo o SNS, que simultâneamente os classifica, bem como a contratualização de serviços por objectivos concretos, adequados às necessidades das populações e às capacidades das instituições, premiando o mérito e o desempenho dos profissionais. Estes, serão monitorizados de acordo com um sistema de avaliação regular, incluindo um conjunto ponderado de factores, em estreita ligação com a produção realizada, a eficiência demonstrada e a qualidade dos resultados obtidos. Os indicadores da actividade dos hospitais, reportados ao ano civil anterior, constituirão matéria de divulgação e apreciação pública. Foram ouvidas as organizações representativas dos profissionais do sector, de harmonia com a Lei nº 23/98, de 26 de Maio. Assim, no desenvolvimento do regime jurídico estabelecido pelos n ºs 2 e 1, respectivamente dos artigos 9º e 11 º do Regime Jurídico da Gestão Hospitalar, aprovado pela Lei nº 27/2002, de 8 de Novembro, e nos termos das alíneas a) e c) do nº 1 do artigo 198º da Constituição, o Governo decreta o seguinte: CAPÍTULO 1 ÃMBITO E NATUREZA JURÍDICA Artigo 1º (Ãmbito de aplicação) O presente diploma aplica,se aos hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS) integrados na Rede de Prestação de Cuidados de Saúde, referidos na alíneas a) do n º 1 do

artigo 2º do Regime Jurídico da Gestão Hospitalar, aprovado pela Lei nº nº27/2002, de 8 de Novembro, sem prejuízo do disposto no artigo 42º. Artigo 2º (Natureza jurídica) 1, Os hospitais referidos no artigo anterior são pessoas colectivas públicas, dotadas de personalidade jurídica, com ou sem autonomia patrimonial, cuja capacidade jurídica abrange a universalidade de direitos e obrigações necessários à prossecução dos seus fins. 2, A autonomia financeira constante da natureza jurídica dos hospitais não prejudica o direito dos funcionários e agentes hospitalares de serem beneficiários da Assistência na Doença aos Servidores Civis do Estado (ADSE), de harmonia com o disposto no Decreto, Lei n º 118/83, de 25 de Fevereiro. CAPÍTULO II ESTRUTURA E ÓRGÃOS Secção I Disposições gerais Artigo 3º Estrutura de gestão 1, Nos termos do número 3 do artigo 11 º da Lei 2 7/2002 de 8 de Novembro, as estruturas orgânicas dos hospitais podem desenvolver a sua acção por centros de responsabilidade e de custo. 2, Os centros de responsabilidade são unidades orgãnicas descentralizadas dotadas de objectivos específicos e de um conjunto de meios materiais e humanos que permitem ao responsável do centro realizar o seu programa de actividade com a maior autonomia possível. 3, A organização do hospital em centros de responsabilidade deve reflectir um organograma de gestão que sistematize a divisão de responsabilidade ao longo da cadeira hierárquica. 4, O ãmbito da responsabilidade do centro varia, podendo recair: a) apenas sobre os custos (centros de custos), b) sobre custos e proveitos (centros de proveitos) , c) sobre custos, proveitos

e activos patrimon iais (centros de investimentos) . 5, Cabe ao con selho de administração aprovar o organigrama e a identificação dos respect ivos centros de responsabilidade a integrar n o regulamento interno do h ospital. Artigo 4º (Órgãos) 1, O s h ospitais referidos n o art igo 1º compreendem os seguintes órgãos: a) Órgão de administração; b) Órgãos de apoio técnico; e) Órgão de fiscalização; d) Órgão de con sulta. 2, O órgão de administração é o conselho de administração. 3, São órgãos de apoio técnico, as comissões de ética, de humanização e qualidade de serviços, de infecção hospitalar e de farmácia e de terapêutica, sem prejuízo de poderem ser criados outros órgãos de apoio técnico que, por lei ou por despacho do conselho de administração, hajam que existir, e cuja estrutura, composição e funcionamento constem do regulamento interno. 4, O órgão de fiscalização é o fiscal único. 5, O órgão de consulta é o conselho consultivo. Secção II Dos órgãos Subsecção l Do órgão de administração Artigo 5º (Composição e nomeação do conselho de admin istração) 1, O conselho de administração é composto pelo presidente, e por um vogal, como membros executivos, e pelos director clínico e enfermeiro, director que o integram como membros n ão executivos formando a direcção técnica. 2, Os membros executivos do conselho de administração são nomeados pelo Ministro da Saúde, sob proposta do Presidente do C on selho de Administração. 3, Os membros não execut ivos do conselho de administração, são n omeados pelo Ministro da Saúde, sob proposta do presidente do con selho de administração. 4, O Ministro da Saúde pode determinar que, face ao perfil do presidente do conselho de administração, n atureza e dimensão do h ospital, aquele assuma também

as competências dos outros mem bros, caso em que não haverá lugar à design ação do respect ivo titular. 5, A composição do con selh o de administração referida n o n º 1 pode variar face à natureza e dimen são do h ospital, de acordo com o que vier a ser fixado no regulamento interno mas sempre com o limite máximo de sete membros. 6, Sem prejuízo do disposto n os n ºs 1 a 4 , os membros executivos podem ser coadjuvados por um outro vogal, n omeado pelo Ministro da Saúde , sob proposta do presidente do conselho de administração. A rtigo 6 º ( C ompetên cias do conselh o de administração) 1, C ompete ao con selh o de administração a defin ição e cumprimento dos princípios fundamentais, bem como o exercício de todos os poderes de gestão que por lei estejam atribuídos aos órgãos máximos de gestão, e em especial: a), Elaborar os plan os de acção anuais e plurian uais, e respectivos orçamentos a submeter à aprovação do Ministro da Saúde, bem como, de h armonia com a alínea b) do n º 1 do artigo 1Oº do Regime Jurídico da G estão H ospitalar, aprovado pela Lei nº27/2002, de 8 de N ovembro, celebrar contratos,programa com a A dministração Regional de Saúde (ARS ) respectiva. b ), Definir as linhas de orientação a que devem obedecer a organização e funcionamento do hospital nas áreas clínicas e n ão clínicas, propondo a criação de n ovos serv iços, sua extinção ou modificação , e alteração da sua lotação; c), Acompanhar e avaliar sistematicamente a actividade desenvolvida pelo h ospital, designadamente, responsabilizan do os d iferentes sectores pela ut ilização dos meios postos à sua disposição e pelos resultados atin gidos, design adamente em termos da qualidade dos serviços prestados; d) , Definir as regras atinentes à assistência prestada aos doen tes, assegurar o funcionamento h armónico dos serv iços de assistência, garan t ir a qualidade e prontidão dos cuidados de saúde prestados pelo h ospital; e) , A provar as orientações clínicas

Posição da APAH ... 1 (Apreciação Geral) N a sequên cia da aprovação da Lei 2 7/2002, de 8 de N ovem bro sobre o regime jurídico da Gestão H ospitalar, o G overno dispon ibilizou para parecer dos d iferentes parceiros e associações profissionais, uma proposta de Decreto, Lei de Execução aplicável aos h osp itais d o SNS, com a excepção já conhecida dos h ospitais S.A., objecto de orientação enq uadradora procedimentalmente diferente. O projec to de Decreto, Lei em ap reço é, n a globalidade , um documento mal estruturado , tecn icamente inconsistente, juridicamente pobre e, em muitos aspectos, com uma redacção muito pouco cuidada. Mais se assemelha a uma man ta de retalhos, pela falta de sequência e deso rgan ização generalizada, incoerên cia conceptual e co nfli to potencial de competên c ias. O que torna a sua aplicabilidade materialmente muito difícil e n alguns casos impossível. Revela, por outro lado, uma en orme falta de sen sibilidade para o carac ter específico das organizações h ospitalares, pe la forma lige ira e errada co mo aborda os orgãos de gestão , com con tradições graves e desvalori:ação das direcções técn icas e , ain da, pela incapacidade manifesta em regular a estrutura de prestação de cuidados de fo rma con sistente e in ovadora. GESTÃ O HOSPITALAR

relativas à prescrição de medicamentos e meios complementares de diagnóstico e terapêutica, bem como os protocolos clínicos adequados às patologias mais frequentes, sob proposta do director clínico, e ratificar a respectiva avaliação; f)- Promover a realização, sob proposta do director clínico, da avaliação externa do cumprimento das orientações clínicas e protocolos mencionados, em colaboração com a Ordem dos Médicos e instituições de ensino médico e sociedades científicas; g)- Autorizar a realização de ensaios clínicos e terapêuticos nos termos da lei; h)- Autorizar a introdução de novos medicamentos e outros produtos de consumo hospitalar, com incidência significativa nos planos assistencial e económico; i)- Tomar conhecimento e determinar as medidas adequadas, se for caso disso, sobre as queixas e reclamações apresentadas pelos utentes; j )- Garantir a execução das políticas referentes aos recursos humanos, designadamente as relativas à sua admissão, nomeação, dispensa, avaliação, regimes de trabalho e horários, faltas, formação, segurança e incentivos; 1)- N omear e designar o pessoal dirigente, chefias e responsáveis pelos serviços h ospitalares; m)- Exercer a competência em matéria disciplinar prevista na lei independentemente da relação jurídica de emprego; n)- Aprovar os documentos de prestação de contas; o)- Acompanhar periodicamente a execução do orçamento aplicando as medidas destinadas a corrigir os desvios em relação às previsões realizadas; p)- Assegurar a regularidade da cobrança das receitas e da realização e pagamento da despesa do hospital, permitindo-lhe, declarar as suas dívidas como incobráveis; q)- Autorizar despesas com aquisição de bens e serviços até ao valor máximo legal permitido aos órgãos dirigentes de organismos com autonomia administrativa e financeira, que resultem da aplicação de regulamento específico ou que lhe forem delegados; r)- Tomar as providências necessárias

rn GESTÃO HOSPITALAR

à conservação do património,

designadamente autorizar todas as despesas com obras de construção, beneficiação, ampliação ou remodelação das instalações em execução do plano de acção, aprovado pela ARS, assim como as despesas de simples conservação e reparação e beneficiações das instalações e do equipamento; s)- Propor à ARS a celebração de contratos com entidades privadas e sociais sempre que a prática de boa gestão o justifique; t)- Aprovar o regulamento interno; u)- Fazer cumprir as disposições legais e regulamentares aplicáveis. 2- Compete ainda ao conselho de administração submeter a despacho do Ministro da Saúde a proposta de protocolo destinado a organizar o exercício da medicina privada, dentro do estabelecimento hospitalar, quando requerida pelos seus membros. 3- Sem prejuízo do disposto no número anterior e em normas especiais, os conselhos de administração detêm ainda as competências legalmente atribuídas aos directores gerais da administração central do Estado. 4- O conselho de administração pode, sem prejuízo do disposto no n ° 1, delegar ou subdelegar, nos termos da lei, nos seus membros ou demais pessoal dirigente e chefias, independentemente do vínculo laboral, as suas competências originárias bem como as que lhe forem atribuídas. 5- Sem prejuízo do disposto no número anterior, compete especialmente ao presidente do conselho de administração: a)- Coordenar a actividade do conselho de administração, e dirigir as respectivas reuniões; b)- Zelar pela correcta execução das deliberações do conselho de administração; c)- Representar o conselho de administração em juízo e fora dele. Artigo 7º (Funcionamento do conselho de administração ) 1- O conselho de administração reúne semanalmente e, ainda, sempre que convocado pelo presidente, por solicitação de dois membros do Conselho de Administração ou do

Diga-se a propósito, e n a sequência das críticas que já apresentamos aquando da aprovação da Lei de Gestão Hospitalar, que se perde aqui uma oportunidade única de criar formas mais integradas de organização do trabalho clínico, muito mais orientadas pelos processos de actuação face à patologia dos doentes do que pelas especialidades. Choca-nos por fim, a omissão absoluta dos profissionais de administração hospitalar. Aparentemente, não têm qualquer papel na estrutura de gestão dos hospitais, o que contradiz de forma categórica, o sentido responsável e altamente profissional que a Tutela quer atribuir à nova gestão hospitalar. Diga-se a propósito que todo o diploma aponta para um modelo de gestão cada vez mais politizado, desenvolvido em torno de interesses circunstanciais e sem autonomia decisional. A reforma de gestão hospitalar poderá ser assim uma caricatura das transformações enunciadas, com efeitos nefastos e perigosos para a segurança e bem-estar das populações.

II (Apreciação na Especialidade) Para melhor ilustração citam-se alguns exemplos paradigmáticos: 1. No artº 4º, sobre os · órgãos, não se prevê a existência de órgão(s) de direcção técnica. É a primeira vez, n a legislação hospitalar portuguesa, que tal facto, insólito, acontece. Todav ia, no artº 12 º referem-se competências do Director Clínico, e no artº 13 º, referem-se competências

fiscal único. 2- As regras de funcionamento do conselho de administração serão fixadas pelo próprio conselho na sua primeira reun ião e constam do regulamento interno do hospital. 3- O director clínico e o enfermeirodirector participam, com direito a voto, nas reuniões do conselho de administração. 4- O presidente do conselho de administração tem voto de qualidade. 5- Das reuniões do conselho de administração devem ser lavradas actas, a aprovar n a reunião seguin te. 6- Em tudo quanto não esteja previsto nos números anteriores, deve ser aplicado, subsidiariamente, o Código do Procedimento Administrativo (CPA), aprovado pelo Decreto-Lei nº 442/91, de 15 de Novembro, n a redacção que lhe fo i conferida pelo Decreto-Lei nº6/96, de 31 de Janeiro. Artigo 8º (Exoneração do conselho de administração) 1- O s membros do con selh o de administração podem ser livremente exonerados com fundamento em mera conveniência de serviço, mediante indemnização de valor correspondente aos ordenados vincendos até ao termo do mandato, mas nunca superior ao vencimento anual, ao qual será deduzido o montante do vencimento do lugar de origem que os respectivos membros tenham direito a reocupar. 2- A exoneração pode ainda fundamentar-se em falta de observãncia da lei ou dos regulamentos ou na violação grave dos deveres de gestor. 3- A exoneração fundamentada nos termos do número anterior é precedida de audição do interessado, mas sem dependência de qualquer processo e sem que haja lugar a indemnização. Artigo 9º (Dissolução do conselho de administração) 1- O Ministro da Saúde pode dissolver o conselho de administração nos seguintes casos: a)- Desvio substancial entre os orçamentos e a respectiva execução; b)- Deterioração dos resultados da actividade, incluindo a qualidade dos serviços prestados. 2- Não h averá lugar a dissolução

nos casos em que o conselho de administração tenha tomado todas as medidas adequadas para evitar a verificação dos factos referidos no número anterior. Artigo 10º (Estatuto dos membros) 1- O estatuto de gestor público aplica-se aos membros executivos do conselho de administração, designadamente quanto ao mandato, incompatibilidades, regime de trabalho e remunerações. 2- A remuneração dos membros do conselho de Administração do hospital é fixada por despacho dos Ministros das Finanças e Saúde e varia em função do nível e da lotação do hospital, não podendo a remuneração dos membros não executivos ser inferior ao valor a que têm direito por virtude da respectiva categoria e escalão da carreira. 3- Aplica-se aos membros não executivos do conselho de administração o regime de incompatibilidades previsto no artigo 20º do Decreto-Lei nº 11/93 de 15 de Janeiro. Subsecção II Da direcção técnica do hospital Artigo 11 º (Composição) A direcção técnica é composta pelos director clínico e enfermeiro director. Artigo 12º (Nomeação e competências do director clínico) 1- O director clínico é nomeado pelo Ministro da Saúde, sob proposta do presidente do conselho de admin istração, de entre médicos que trabalhem no SNS. 2- Compete ao director clínico coordenar toda a assistência prestada aos doentes, assegurar o funcionamento harmónico dos serviços de assistên cia e garantir a correcção e prontidão dos cuidados de saúde prestados e, sem prejuízo do disposto em sede de regulamento interno, n omeadamente: a)- Coordenar a elaboração dos planos de acção apresentados pelos vários serviços e departamentos de acção médica a integrar n o plano de acção global do Hospital; b)~ Assegurar uma integração adequada da actividade médica dos departamentos e serviços,

do Enfermeiro Director. Estas duas figuras, são até consideradas como "Direcção Técnica" n o artº 11 º, mas sem qualquer tipo de suporte orgânico, nem competências ... 2. A composição do único orgão de Administração o Conselho de Administração - é confusa e até aberrante: a) Define, no máximo, dois membros executivos (o Presidente e um Vogal). Inclui, como não executivos o Director Clínico e o Enfermeiro Director. E, de uma forma imprecisa e ligeira, admite, numa interpretação generosa do que vem escrito, até mais 3 membros não executivos (cf. Artº 5º). Como os membros não executivos têm direito a voto, pode gerar-se a situação absurda destes serem maioritários nas votações e liderarem estrategicamente o hospital. Refira-se a propósito, que não se entende a atribuição de direito de voto a membros não executivos. Em bom rigor o papel de membros não executivos em Conselhos de Administração, é, essencialmente de colaboração e consulta, numa perspectiva exclusivamente opinativa e não decisional. b) No nº 4 do artº 5º chega-se ao absurdo de admitir que o Presidente do Conselho de Administração possa assumir " ...as competências dos outros membros ... "(sic), tornando-se o Conselho de Administração um orgão uninominal. Só o conhecimento enciclopédico - de medicina, de enfermagem e de gestão - poderiam

GESTÃO HOSPITALAR

designadamente através de uma utilização não compartimentada da capacidade instalada; c)- Propor medidas necessárias à melhoria das estruturas organizativas, funcionais e físicas dos serviços de acção médica, dentro de parâmetros de eficiência e eficácia reconhecidos, que produzam os melhores resultados face às tecnologias disponíveis; d)- Propor ao conselho de administração a aprovação das orientações clínicas relativas à prescrição de medicamentos e meios complementares de diagnóstico e terapêutica, bem como dos protocolos clínicos adequados às patologias mais frequentes, efectuando um acompanhamento regular, designadamente a sua avaliação em termos de qualidade e de custo-benefício; e)- Propor ao Conselho de Administração a realização, sempre que necessário, da avaliação externa do cumprimento das orientações clínicas e protocolos mencionados, em colaboração com a Ordem dos Médicos e instituições de ensino médico e sociedades científicas; f)- Desenvolver a implementação de instrumentos de garantia de qualidade técnica dos cuidados de saúde; g)- Decidir sobre conflitos de natureza técnica entre serviços de acção médica; h)- Decidir as dúvidas que lhe sejam presentes sobre deontologia médica, desde que não seja possível o recurso, em tempo útil, à comissão de ética; i)- Participar na gestão do pessoal médico, designadamente nos processos de admissão e mobilidade interna; j)- Velar pela constante actualização do pessoal médico; 1)- Acompanhar e avaliar sistematicamente outros aspectos relacionados com o exercício da medicina e com a formação dos médicos. 3- O director clinico responde perante o conselho de administração pela qualidade da assistência prestada, dentro das regras da boa prática e melhor gestão de recursos. 4- N o exercício das suas funções, o director clínico é coadjuvado por um a três adjuntos, consoante o que for fixado no regulamento interno do ffi GESTÃO HOSPITALAR

Hospital, por si livremente escolhidos. Artigo 13.º (Nomeação e competências do enfermeiro director) 1- O enfermeiro director é nomeado pelo Ministro da Saúde, de entre enfermeiros que trabalhem no SNS, sob proposta do presidente do conselh o de administração. 2- Compete ao enfermeiro director, a coordenação técnica da actividade de enfermagem do Hospital velando pela sua qualidade e, sem prejuízo do disposto em sede do regulamento interno, nomeadamente: a)- Coordenar a elaboração os planos de acção de enfermagem apresentados pelos vários serviços a integrar no plano de acção global do Hospital; b)- Compatibilizar os objectivos do Hospital com a filosofia e objectivos da profissão de enfermagem; c)- Contribuir para a definição das políticas ou directivas de formação e investigação em enfermagem; d)- Definir padrões de cuidados de enfermagem e indicadores de avaliação dos cuidados de enfermagem prestados; e)- Elaborar propostas referentes à gestão do pessoal de enfermagem, designadamente colaborar na avaliação do pessoal de enfermagem; f)- Propor a criação de um sistema efectivo de classificação de utentes/ doentes que permita determinar necessidades em cuidados de enfermagem e zelar pela sua manutenção; g)- Elaborar estudos para determinação de custos/ben efícios no âmbito dos cuidados de enfermagem; h)- Acompanhar e avaliar sistematicamente outros aspectos relacionados com o exercício da actividade de enfermagem e com a formação dos enfermeiros. 3- O enfermeiro director responde perante o conselho de administração pela qualidade da assistência prestada, dentro das regras da boa prática e melhor gestão de recursos. 4- N o exercício das suas funções, o enfermeiro director é coadjuvado por um a três adjuntos, consoante o que for fixado no regulamento interno do Hospital, por si livremente escolhidos. Subsecção III Dos órgãos de apoio técnico

permitir tal coisa, na prática, inverosímil. 3 Quanto à estrutura de gestão o projecto é particularmente confuso, lacunar e sem visão estratégica: a) O artº 3 º, "Estrutura de Gestão", estranhamente colocado no início do diploma, apenas se refere a áreas de administração intermédia (os centros de responsabilidade). Omite, de forma incompreensível, a Administração Estratégica e a Gestão Operacional. b) Nos Centros de responsabilidade, considerados unidades orgânicas descentralizadas com objectivos e recursos próprios, refere-se a existência de um "Responsável.. ."(sic), mas não se define o seu perfil, as suas habilitações, a sua fo rma de designação ou as suas competências. c) Classificam-se os Centros de responsabilidade em três tipos o que parece corresponder ao que a ciência de gestão prevê (nº 4 do artigo 3º). Todavia, ao referir-se ao Centro de proveitos, mais correcto seria referir-se a Centro de resultados. Por outro lado, não nos parece adequado num hospital, cuja unidade, complementaridade e sinergias devem ser preservadas, a existência de Centros de investimento. Tal situação pode conduzir ao desenvolvimento excessivo de áreas ou serviços, com profundos desequilíbrios na estrutura da oferta de cuidados em prejuízo das opções estratégicas da Instituição. d) A não clarificação dos diferentes níveis de gestão conduz ao conflito latente

Artigo 14º (Comissão de ética) A comissão de ética rege-se pelas disposições do Decreto-Lei nº 97/95 de 1Ode Maio. Artigo 15 º (Comissão de humanização e qualidade dos serviços) A comissão de humanização e qualidade dos serviços rege-se pelas disposições contidas no Despacho do Secretário de Estado da Saúde de 15 de Dezembro de 1992, publicado no DR, 2ª, de 16 de Janeiro de 1993. Artigo 16º (Comissão do controlo da infecção hospitalar) A comissão de controlo da infecção hospitalar rege-se pelas disposições do Despacho do Director-Geral de Saúde datado de 23 de Agosto de 1996, publicado no DR, 2ª, de 23 de Outubro. Artigo 17º (Comissão de farmácia e terapêutica) A comissão de farmácia e terapêutica, tem por objectivo controlar o cumprimento das rotinas associadas ao formulário nacional de medicamentos, dar parecer sobre a terapêutica medicamentosa que não conste do mesmo formu lário, pronunciar-se sobre a correcção terapêutica da prescrição aos doentes, e apreciar, relativamen te a cada serviço, os custos da respectiva terapêutica utilizada. Subsecção IV Do órgão de fiscalização Artigo 18º (Fiscal único) 1- A fiscalização dos hospitais compete a um fiscal único, a nomear por despacho conj unto dos Ministros das Finanças e da Saúde. 2- Nos hospitais centrais, distritais e especializados o fiscal único deve ser revisor oficial de con tas ou sociedade de revisores oficiais de contas. 3- O fiscal único terá sempre um suplente . 4- Nos hospitais não referidos no nº 2, o Ministro da Saúde pode determinar que o fiscal único seja revisor oficial de contas, sempre que o entenda conveniente. 5- O fiscal único rege-se pelas disposições legais respeitantes ao exercício da actividade de revisor oficial de contas. 6- Não pode ser designado fiscal único

ou suplente quem for beneficiário de vantagens particulares do próprio hospital, tenha exercido funções de administração nos últimos três anos, nem os revisores oficiais de contas em relação aos quais se verifiquem outras incompatibilidades previstas na lei. 7- O funcionamento e competências do fiscal único são definidos pelo regulamento interno dos hospitais, a aprovar por portaria do Ministro da Saúde. Artigo 19º (Auditoria interna) 1- Nos hospitais com mais de 500 camas deve existir um serviço de auditoria interna dirigido por um auditor com a devida qualificação. 2- Este serviço tem como objectivo promover a manutenção de um sistema de controlo interno eficaz destinado a: a) - Assegurar a função de auditoria nos domínios contabilístico, financeiro , operacional, informático, ambiental, da segurança e qualidade; b)- Assegurar o desenvolvimento das acções de aud itoria solicitadas pelos órgãos de administração; c)- Fornecer ao conselho de administração e aos gestores operacionais, análises e recomendações sobre as actividades revistas para potenciar a melhoria da performance dos serviços; d)- Apoiar os órgãos de administração e gestão no cumprimento da sua missão; e)- Solicitar a realização de auditorias por entidades terceiras. 2- O auditor reporta em termos orgânicos ao presidente do conselho de admin istração, devendo fornecer, em resultado das suas acções, pareceres e recomendações a problemas surgidos nas actividades revistas. 3- No sentido de obter informação adequada para o desenvolvimento das auditorias, o auditor tem acesso livre a registos, computadores, instalações e pessoal do hospital. 4- O serviço de auditoria interna é dirigido por um auditor com a devida qualificação, nomeado pelos Ministros das Finanças e da Saúde. 5- O auditor elabora um plano anual de auditoria, de acordo com normas emanadas pelo conselho de administração, até 30 de Setembro de cada ano, para permitir a sua aprovação até 30 de Outubro do

entre o que poderão ser as competências do "Responsável" pelo Centro de responsabilidade, e as que são atribuídas ao Director de Departamento e ao Director de Serviço, numa descrição de responsabilidades pouco esclarecida e pouco inovadora. Diga-se, a propósito, que a estrutura de prestação de cuidados assente no conceito de serviço ou departamento é hoje questionável pelos especialistas em organização hospitalar, e há soluções implementadas em diferentes países que dão credibilidade e vantagens clínicas e económicas a modelos mais integradores. e) É particularmente preocupante a falta de clareza quanto aos poderes do Director de Serviço em matéria disciplinar (alínea m) do nº 2 do artº 25º), confrontados com os poderes do C onselho de Administração sobre a mesma matéria (alínea m) do nº 1 do artº 6º). Não é, do ponto de vista da gestão, desejável que o poder disciplinar seja, de forma integral e completo, atribuído ás direcções operacionais. Desse modo, um dos instrumentos fundamentais do Conselho de Administração, em matéria de regulação e controlo do clima organizacional, da disciplina e do desempenho de todos os profissionais, dentro de regras uniformes e equitativas, pode ser seriamente posto em causa. 4. A nomeação dos orgãos de gestão e das figuras de Director Clínico e Enfermeiro Director é matéria da maior relevância, GESTÃO HOSPITALAR

r ano anteri or a que diz respeito, o qual deve ser elaborado de acordo com o resultado de uma an álise de risco negativo para o desempenho do hospital. 6- Compete ao auditor entregar um relatório semestral ao conselho de administração no qual constem as principais deficiênc ias verificadas a n ível organizacion al e medidas correctivas correspondentes. 7- Sem prejuízo do disposto no número anterior, o auditor en viará, semestralmente, aos Ministros das Finanças e da Saúde, com conhecimento ao conselho de administração, um relatório sucinto sobre a act ividade desenvolvida em que se refiram os controlos efectuados e as anomalias detectadas. 8- A actividade do auditor deve ser articulada com a da Inspecção-Geral de Finanças, da Inspecção-Geral da Saúde e com o Instituto de Gestão Informática e Financeira da Saúde (IGIF) . 9- A remuneração do auditor é fixada por despacho conjunto dos Ministros das Finanças e da Saúde, suportado por verbas do orçamento do SNS. 10- N os h ospitais n ão referidos no n úmero 1, poderá igualmente existir um auditor, sempre que o Ministro da Saúde o entenda conveniente. S ubsecção V Do órgão de consulta A rtigo 20º (Composição do conselh o consultivo ) 1- O conselho consultivo é composto por um presidente e n ove vogais, nomeados de acordo com as seguintes regras: a)- O presidente e dois vogais designados pelo Ministro da Saúde; b)- U m vogal design ado pelo Ministro das Finanças; c)- Três vogais design ados pelas assembleias municipais dos municípios com maior número de utentes do h ospital no triénio imediatamen te an terior; d)- Três vogais design ados pelo conselh o de administração de en tre o pessoal h ospitalar, sendo obrigatoriamente um médico e um enfermeiro. O mandato dos membros do conselh o consultivo tem a duração de três anos, sem prejuízo da possibilidade da sua substitu ição, a todo o tempo , pelas entidades que os design aram. rrJ GESTÃO HOSPI TALAR

Artigo 21 º (Competên cias do conselho consultivo) Compete ao conselho consultivo: a )- Apreciar os planos de actividade e financeiros de natureza anual e plurianual e as respectivas alterações, bem como os relatórios e contas; b)- Apreciar todas as informações que tiver por n ecessárias para o acompanhamento da actividade do hospital. Artigo 22º (Funcion amento do C onselho Consultivo ) 1- O conselho consultivo reúne duas vezes por ano e as suas deliberações serão tomadas por maioria simples e constarão de acta, tendo o presidente voto de qualidade. 2- As demais regras de funcion amento do conselho consultivo são definid as em regulamento próprio, o qual deve incluir a previsão da substituição dos seus membros em situações de falta ou impedimento. 3- O s membros do conselho consultivo têm direito ao abono de senhas de presença, de montante a definir por despacho conjunto dos Ministros das Finanças e da Saúde C APÍTULO III DA DIRECÇÃO DOS SERVIÇOS E DEPARTAMENTOS Secção I Dos serviços de acção médica Artigo 23º (Nomeação dos directores de departamento e serviço) 1- O director de departamen to, se previsto em sede de regulamento interno, é n omeado, em comissão de serviço por um período de três an os, pelo conselho de administração, sob proposta do Director C línico, de entre médicos com condições para serem nomeados directores de serviço. 2- O director de serviço é nomeado pelo conselho de administração em comissão de serviço, por um período de três an os, entre chefes de serviço ou, n a sua falta, de en tre assistentes graduados que, em qualquer dos casos, manifestem notórias capacidades de organização e qualidade de chefia; n a falta de assisten tes graduados, e n as mesmas con dições, poderá ser nomeado de en tre assistentes. 3- O s n omeados para os cargos referidos nos números anteriores deverão apresentar, no prazo de 30

para a qual o documento em apreço, pouco ou n ada d iz: a ) Para o orgão de gestão n ão se define, minimamente, o perfil dos n omeados o que muito n os preocupa face ao processo, insofismavelmente desastroso, das n omeações para os Conselhos de Administração dos h ospitais S.A. É a primeira vez que o legislador se dispensa de indicar, ainda que de forma elemen tar e geral, as condições para que uma pessoa possa desempenhar cargos de tão grande complexidade e relevância social; b) N os casos do Director Clínico e Enfermeiro Director, a redacção utilizada é, n o mínimo, leviana e infeliz. A o admitir que estes altos responsáveis pela condução técnica dos cuidados de saúde, têm que ser apenas, médicos e enfermeiros que " ... trabalham n o SNS ... "(sic) , sem qualquer exigê ncia, em matéria de senioridade, experiên cia e, sobretudo , competên c ias reconhecidas, abre espaço a todo o tipo de aberrações, culminando n a inversão dos valores éticos e deontológicos ineren te aos cargos em referência, e no seu defin itivo desprestígio; c ) N ão se faz, ao longo de toda a proposta qualquer referên cia ao papel dos profissionais de gest ão h ospitalar. O legislador sabe da existência de um conhec imento específico n esta área, que obriga inclus ive a uma formação pós-graduada dada por uma instituição universitária pública - a Escola N acion al de Saúde Pública, da U niversidade Nova de Lisboa.

dias, con tados da data de início de funções, um programa de acção para o departamento ou serviço, conforme os casos, a submeter à aprovação do conselho de administração, com prévio parecer do director clínico e , se se aplicar, do director do departamento. A renovação da com issão de serviço está dependente da apreciação pelo conselho de administração de um relatório de act ividades que explicite os resultados alcançados no cumprimen to dos objectivos estabelecidos e de um programa de acção para n ovo mandato a apresen tar pelos interessados até 60 dias antes do seu termo. 5- As comissões de serviço podem, a todo o tempo, ser dadas por findas, por despacho do conselho de administração, com fundamento em: a) - N ão cumprimento dos objectivos previamente definidos, conforme estabelecido no n º 3 do artigo 1Oº da Lei n º2 7/2002 de 8 de N ovembro; b)- Não apresentação ou não aprovação do programa de acção previsto no n .º 3; c)- Procedimento disc iplin ar em que se tenha concluído pela aplicação de sanção disciplinar; d) - Requerimento do interessado.

Artigo 24º (Competências do director de departamento ) Ao director de departamento compete, com a salvaguarda das competências técnicas e cien t íficas atribuídas a outros profission ais: a)- Promover, coordenar e programar as in iciativas técnico-científicas e de investigação dos diversos serviços que integram o departamento; b)- Compat ibilizar e propor os planos de acção preparad os pelos diversos serviços do departamento com vista à sua integração no plano de exploração do hospital; c) - G aran tir a eficiente utilização da capacidade instalada, designadamente pelo pleno aproveitamento dos equipamentos e infra-estruturas existentes e pela diversificação do regime de horário de trabalh o, de modo a alcançar uma taxa óptima da utilização dos recursos disponíveis; d )- Defin ir, propor e adoptar as medidas adequadas à máxima rentabilização da capacidade

instalada do departamento, designadamente através de uma utilização não compartimentada da mesma, bem como acompanh ar o sistema de avaliação; e)- Propor e adaptar as medidas necessárias à melhoria das estruturas, organ izativas, funcion ais e fís icas dos serviços do departamen to, com vista ao incremento da eficiên cia conjunta da utilização dos recursos disponíveis, ao aumento da sua eficác ia e à obtenção dos melhores resultados; f)- Preparar informações, relatórios e outros documentos, com a periodicidade adequada, e submetê-los ao conselho de administração de forma a mantê-lo constan temente informado; g)- Assegurar a máxima integração da actividade dos serviços do departamento, design adamen te através da partilha de instalações e equipamento, multidisciplinaridade de actuação e desenvolv imento de proj ectos comuns, nomeadamente através de estruturas matriciais e transversais de prestação de cuidados; h )- Desenvolver a implemen tação de instrumentos de garantia de qualidade técnica dos serviços do departamento; i)- Velar pela constante actualização do pessoal, design adamente a que promova a multidisciplinaridade e intersectorialidade interna bem como pelos aspectos relativos à execução da política de recursos humanos definida para o h ospital. Artigo 25º (Competências do director de serviço) 1- Ao director de serviço compete, com a salvaguarda das competências técnicas e científicas atribu ídas a outros profission ais, planear e dirigir toda a actividade do respectivo serviço de acção médica, sendo responsável pela correcção e pron tidão dos cuidados de saúde a prestar aos doentes, bem como pela ut ilização e eficiente aproveitamento dos recursos postos à sua disposição. 2- Compete, em especial, ao director de serviço: a)- Definir a organ ização da prestação de cuidados de saúde e emitir orien tações, n a observãncia das normas emitidas pelas en tidades competen tes; b) - Elaborar o plano an ual de actividades e orçamento do serviço; c) - A nalisar mensalmente os desvios

Inclusivamen te, é o próprio SNS que contempla uma carreira própria, desde 1980, para os administradores hospitalares. Pois bem, tal formação e os profissionais que a possuem são completamente omit idos pelo legislador, e, em con trapart ida, os lugares de gestão estratégica, intermédia e operacional, ficam disponíveis para qualquer pessoa, independentemente da sua formação ou experiência. Tudo se conjuga, assim, para que, a exemplo do que se tem passado nos hospitais S.A., pessoas sem qualificação adequada,sejam nomeadas para lugares de elevada responsabilidade, tendo por único critério de escolha a am izade pessoal e/ou a afinidade partidária. É profundamente lamen tável e con trário aos mais elementares princípios de responsabilidade polít ica e social, utilizar os hospitais e as reformas que se anunciam , para, distribuir num círculo restrito, prebendas e compensações manifestamente ilegítimas. 5. Por fim, uma referência à natureza jurídica dos hospitais. O legislador, n o seu artº 2º, nºl, não se refere à auton omia administrativa e financeira dos h ospitais, situação que desde os anos 60 se verificava. Não temos qualquer informação que nos permita dizer se é um lapso ou uma vontade deliberada. A confirmar-se esta segunda hipóte:;e, representará um retrocesso inimaginável para a gestão hespitalar.

Lisboa, 25 de Fevereiro de 2003 A Direcção da APAH

GESTÃO HOSPITALAR

verificados face à actividade esperada e verbas o rçamentadas, corrigi-los, ou, sendo n ecessário, propor medidas correctivas ao D irecto r C línico, o u de Departamen to, q uando exista; d )- Assegurar a produtividade e eficiência dos cuidados de saúde prestados e proceder à sua avaliação sistemática; e )- Acompanhar a realização de en saios clínicos ou outras actividades promocion a is em que esteja en volvido o n ome do estabelecimento ou o serviço do h ospital sem colidir com o disposto n o número anterior; f)- Promover a aplicação dos programas de controlo de qualidade e de produtiv idade zelando po r uma melhoria contínua da qualidade dos cuidados de saúde; g)- Zelar pela organização e con stante actualização dos processos clínicos, design adamente a través da revisão das decisões de admissão e de alta, mantendo um sistema de codificação correcto e atempado das altas clínicas; h)- Propor ao director clínico ou de departamento, q uando n ecessário, a realização de auditorias clínicas; i) - Propor a celebração de protoco los de colaboração ou apo io, contratos de prestação de serviço ou con ven ções com profission ais de saúde e in stituições, públicas e privadas, no âmbito das suas activ idades e para a prossecução dos obj ectivos definidos; j )- Zelar pela actualização das técnicas utilizadas, promovendo por si ou propon do aos órgãos competentes as iniciativas acon selháveis para a valorização, aperfeiçoamento e formação profission al do pessoal em serviço, organizar e supervisionar todas as act ividades de fo rmação e investigação; k)- Tomar conh ecimento e determin ar as medidas adequadas em resposta a reclamações apresen tadas pelos uten tes; 1) - Assegurar a gestão adequada dos recursos humanos, incluindo a avaliação in tern a do desempenho global dos profissionais, dentro dos parâmetros estabelecidos; m)- Exercer o poder disciplin ar sobre todo o pessoal indepen den temen te do regime de trabalho que o liga ao ~ GESTÃO HOSP!TALAR

h ospital; n)- Promover a manuten ção de um sistema de controlo interno eficaz destinado a assegurar a salvaguarda dos activos, a integridade e fiab ilidade do sistema de informação, a observân c ia das le is, dos regulamentos e n ormas aplicáveis, assim como o acompanhamento dos obj ectivos globais definidos; o )- Zelar pelo registo atempado e correcto da contabilização dos actos clínicos, e providenciar pela gestão dos ben s e equipamentos do serviço; p)- A ssegurar a gestão adequada e o controlo dos con sumos dos produtos mais significativos, n omeadamente medicamen tos e material clínico. 3- O director de serviço pode delegar as suas competên c ias, reservan do sempre para si o controlo da actividade do mesmo. Artigo 26º (Enfermeiro -ch efe ) Compete ao enferme iro-ch efe, para além das competên cias con stantes do DecretoLei nº43 7/9 1, de 8 de N ovembro e sua legislação complementar: a)- Superv ision ar os cuidados de enfermagem e coorden ar, tecnicamente, a actividade de enfermagem; b )- Colaborar n a prep aração de plan os de acção e respectivos relatórios do serviço e promover a utilização optimizada dos recursos com espec ial relevo para o controlo dos con sumos; c)- Programar as actividades de enfermagem, definindo nomeadamente as obrigações específicas dos enfermeiros e do pessoal auxiliar que com eles colabora, em especial os auxiliares de acção médica, propondo medidas destinadas a adequar os recursos disponíveis às n ecessidades, nomeadamente quando da elaboração de h orários e plan os de férias; d) - Propor o nível e tipo de qualificação exigidas ao pessoal de enfermagem, em função dos cuidados de enfermagem a prestar; e)- Elaborar, de forma articulada, o plan o e relatórios anuais, referen tes às actividades de en fermagem ; f)- Incrementar métodos de trabalho que favoreçam um melh or nível de desempenho do pessoal de enfermagem e responsabilizar-se pela

...e propostas

de alteração I A Direcção da APAH n a sequên cia da reunião h avida com Sua Excelência o Ministro da Saúde sobre o projecto de Decreto-Lei em referência, n o passado dia 13 de Março, vem, conforme então solicitado pelo Senhor Ministro, remeter algumas alterações que, no seu entender, permitirão dotar o documento de maior consistência técnica e organ izacion al, design adamente, pelo reconhecimento do papel dos gestores h ospitalares na actividade dos nossos h ospitais públicos.

II A s alterações propostas são as seguintes:

1. No artº 3º - Estrutura de Gestão a) Justificação Os centros de responsabilidade são, no nosso entendimento, estruturas intermédias de gestão h ospitalar, para as quais se necessita de órgãos intermédios de administração (referidos, aliás, no preâmbulo do projecto) . Podem, por outro lado, envolver serviços de n atureza exclusivamente clínica ou de natureza logistica ou podem, horizontalmente, incluir serviços de n atureza mista. Ora, a liderança médica de um Centro de Responsabilidade, pressupõe a reunião de um conjunto vasto de conhecimentos, competências e aptidões que, em muito, tran scendem a prestação técnica de cuidados e a sua organização. As questões económicas, de gestão de recursos, de avaliação de resultados e de controlo de gestão, aconselham a presen ça de um profission al de Administração Hospitalar que acompanhe a actividade de cada um dos Centros de Respon sabilidade e permita estabelecer um diálogo permanente

garantia da qualidade dos cuidados de enfermagem prestados; g)- Promover a divulgação da informação com in teresse para o pessoal de enfermagem. Secção II Dos serviços não clínicos Artigo 27º (Nomeação do responsável dos serviços) 1- Os respon sáveis pelos serviços são nomeados pelo con selh o de administração, em comissão de serv iço , por um período de três an os. 2- Para efeitos do d isposto n o número an terior, a respectiva nomeação deve recair, preferencialmente e sempre que o q uadro de pessoal institucional o perm ita, em profission ais que man ifestem n otórias capacidades de organização e experiên cia de gestão e chefia, sem prejuízo do preenchimento dos requisitos legais necessários para o exercício dos respectivos cargos e fun ções. Artigo 28 º (Co mpetên cias) 1- Ao responsável pelo serviço compete, com salvaguarda das competências atribuídas por lei a outros órgãos, planear e dirigir toda a actividade do respectivo serviço, sen do responsável pela utilização e eficiente aproveitamento dos recursos postos à sua disposição. 2- C o mpete, em especial, ao respon sável pelo serviço, o seguin te: a)- Elaborar o plan o anual de actividades e o orçamento do serviço; b )- A n alisar mensalmente os desvios verificados face à actividade esperada e verbas orçamentadas, corrigi-los, ou, sendo necessário, propor medidas correct ivas ao Con selh o de A dminist ração ; c) - Promover a manuten ção de um sistema de con trolo interno eficaz destinado a assegurar a salvaguarda dos activos, a integridade e fiabilidade do seu sistema de informação, a observân cia das leis, dos regulamentos e n ormas aplicáveis, assim como o acompanhamen to dos object ivos globais definidos; d)- A ssegurar a gestão adequada dos recursos h umanos, incluindo a avaliação interna do desempenho global dos profission ais, dentro dos parâmetros estabelecidos e manter a disciplina do serviço, assegurando o

cumprimento integral por todo o pessoal, independentemente do regime de trabalho que o liga ao h ospital; e)- Promover a organ ização e registo da con tabilidade bem como providenciar pela organ ização e cadastro dos ben s, móveis e imóveis; f)- A ssegurar a gestão adequada dos artigos em armazém, respectivo circuito e controlo de con sumos dos produtos mais sign ificativos, utilizan do p ara o efeito as técnicas mais adequadas; g) - Promover a aplicação dos programas de controlo de qualidade e de produt ividade zelan do por uma melhoria contínua da qualidade dos serv iços, propondo ao con selho de administração, quando necessário, a realização de auditorias; h )- Propor a celebração de protocolos de colaboração ou apoio, contratos de prestação de serviço ou con venções com instituições, públicas e privadas, no âmbito das suas actividades e para a prossecução dos object ivos defin idos; i)- Zelar pela actualização das técnicas utilizadas, promoven do por si ou propondo aos órgãos competentes as iniciativas aconselháveis para a valorização, aperfeiçoamento e formação profiss ion al do pessoal em serviço, organ izar e supervisionar todas as actividades de formação e invest igação. C A PÍT U LO IV (RECURSOS HUMAN OS) Artigo 29 º (Pessoal) O s funcionários e agentes da A dministração Pública que prestam serviço n o h ospital, à data da entrada em vigor do presente diploma, regem-se pelas normas gerais previstas na Base XXXI da Lei nº 48/90, de 24 de Agosto, na redacção que lhe foi dada pela Lei 27/2002, de 8 de N ovembro. Artigo 30º (A d m issão ) 1- A admissão de pessoal, após a entrada em vigor do presente diploma, pode reger-se, de acordo com os princípios da publicidade, da igualdade, da proporcion alidade e da prossecução do interesse público , pelas normas aplicáveis ao contrato individual de trabalho, de h armonia com o disposto no artigo 14 º da Lei 27/ 2002, de 8 de N ovembro.

e un iforme com o C onselho de Administração. b ) A lteração proposta Propõe-se acrescentar en tre os n úmeros 2 e 3 , do artº 3º, um outro número (que passaria a 3 , assumindo os restan tes números do artigo, sucessivamente, os números 4, 5 e 6), com a seguinte formulação: 3. No sentido de promover o melhor acompanhamen to técn ico quanto à gestão, coorden ação e avaliação dos resultados, deverá o C onselh o de Administração designar um profissional de Administração Hospitalar para o exercício dessas funções junto de um ou mais Centros de Responsabilidade, sempre que o seu responsável n ão possua esse tipo de formação.

2. No artº 5º - C omposição e nomeação do Conselho de Administração a) Justificação O artigo em referência enferma, para além de uma deficien te e imprecisa redacção, de vulnerabilidades técnicas relevantes. Sobressai, desde logo, o facto dos membros executivos e nãO" executivos poderem constituir um n úmero par, pelo menos n a sua formulação básica, o que tom a o C onselho de A dministração menos operativo, contrariando até as exigências de composição previstas n os hospitais S.A ., sem razão lógica ou evidente. Releva também da proposta a ausência de um perfil mín imo ou enquadrador para os nomeados, situação que deve ser corrigida como garantia indispensável para a boa gestão de entidades tão complexas, específicas e socialmente importantes como são os hospitais. b ) A lterações propostas 1. O Con selho de Administração é composto pelo Presidente e dois vogais, como membros executivos... (o restante mantém-se). 2. Os membros executivos do C onselho de Admin istração são GESTÃO HOSP!TALAR ~

2- Mantém-se em vigor as dotações de pessoal definidas para os hospitais, bem como os concursos para ingresso ou acesso em curso à data de entrada em vigor do presente diploma, nos termos gerais da lei. CAPÍTULO V Financiamento Artigo 31 º (Receitas) Constituem receitas dos hospitais as constantes do artigo 13º do Regime Jurídico da Gestão Hospitalar, aprovado pela Lei nº27/2002, de 8 de Novembro, sem prejuízo do disposto no artigo 35º. Artigo 32º (Tabela de preços) 1- De harmonia com o nºl da Base XXXIII da Lei de Bases da Saúde, aprovada pela Lei nº48/90, de 24 de Agosto, na redacção que lhe foi dada pelo artigo 1ºda Lei nº 27/2002, de 8 de Novembro, os hospitais são financiados através do pagamento dos actos, técnicas e serviços efectivamente prestados, segundo uma Tabela de Preços que consagra uma classificação dos mesmos, a aprovar por Portaria do Ministro da Saúde. Artigo 33º (Contrato e forma de pagamento) 1- O Estado, através de organismo apropriado do Ministério da Saúde, negociará anualmente com cada Hospital um Contrato, que terá por objecto a definição de objectivos e meta~ quantitativas do plano de actividade do Hospital no âmbito da prestação de serviços e cuidados de saúde. 2- O referido Contrato disporá ainda sobre as prioridades e modalidades da prestação de cuidados, padrões de qualidade, níveis de serviço e sistema de monitorização e avaliação de resultados. 3- O pagamento dos serviços e cuidados de saúde prestados terá como base os valores definidos anualmente pelo organismo apropriado do Ministério da Saúde, para a globalidade das prestações e volumes de produção acordados para o período de vigência do Contrato, ponderados pelo índice de case-mix de cada hospital. 4- O C ontrato poderá ainda dispor sobre contrapartidas financeiras especiais, a auferir pelo Hospital, em função dos resultados obtidos ou da ~ GESTÃO HOSPITALA R

criação de incentivos de produtividade e da prestação mais eficiente de cuidados, associadas a programas e planos de convergência plurianuais. 5- O Hospital deverá emitir e enviar mensalmente à entidade responsável uma factura com a descrição dos actos, serviços e cuidados prestados, identificados por utente, relativa à actividade do mês anterior. 6- O Hospital receberá, mensalmente, por adiantamento do contrato, as importâncias correspondentes aos volumes de produção contratados, que serão objecto de acerto de contas trimestrais, face à facturação emitida e conferida pela entidade responsável. CAPÍTULO VI AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO Artigo 34º (Sistema de avaliação de desempenho) 1- O sistema de avaliação de desempenho hospitalar constitui um instrumento de gestão e motivação dos profissionais, associado ao sistema de objectivos traçado para cada hospital, atendendo às necessidades específicas e aos objectivos concretos a prosseguir em cada região ou unidade hospitalar num determinado período de tempo. 2- O sistema de avaliação de desempenho inclui um conjunto ponderado de factores de avaliação, em estreita ligação com a produção alcançada, eficiência conseguida na gestão dos recursos e com a qualidade dos resultados obtidos. 3- O sistema de avaliação do desempenho estabelecido pelo presente diploma será regulamentado por despacho do Ministro da Saúde, tendo em vista operacionalizar o relatório crítico de actividades, e pormenorizar outros aspectos relativos à aplicação do sistema. Artigo 35º (Divulgação pública) Nos termos do artigo 8º do Regime Jurídico da Gestão Hospitalar, aprovado pela Lei n º 27/2002, de 8 de Novembro, os conselhos de administração dos hospitais devem proceder, até 30 de Março de cada ano, ao envio de um relatório à respectiva ARS, com os indicadores de desempenho e eficiência que lhes venham a ser solicitados, reportados ao ano civil anterior, que permita

nomeados pelo Ministro da Saúde, na observância pelo estabelecido no número seguinte. 3. (Novo) Pelo menos dois dos membros executivos do Conselho de Administração deverão possuir formação especifica em gestão hospitalar e experiência efectiva de gestão de, no mínimo, 3 anos. 4. (Igual ao actual nº 3 ). 5. O Ministro da Saúde pode determinar que, face ao perfil do Presidente do Conselho de Administração, natureza e dimensão do hospital, aquele assuma também as competências de um dos outros membros executivos. 6. (Igual ao actual nº 5) Propõe-se, em conformidade com o anteriormente proposto, a eliminação do actual n º 6 deste artigo. 3. No artº 20º - Composição do Conselho Consultivo

a) Justificação Considerando as competências previstas para este órgão (cf. artigo 21 º)e o facto de os A.H. serem profissionais previstos e existentes nos quadros dos hospitais, a sua inclusão no Conselho Consultivo é uma mais-valia natural e óbvia que convirá repescar. Afigura-se-nos, assim, que a presença dos A.H. neste órgão, pelo conhecimento técnico que possuem e pela prática já obtida pelos actuais "Conselhos Técnicos" será, indiscutivelmente, das mais relevantes para o funcionamento do "novo" Conselho Consultivo. b) Alteraçõespropostas Propõe-se uma alteração na alínea d) do nº 1 que ficará com a seguinte redacção: ,. 1. d) três vogais designados pelo Conselho de Administração, de cada um: dos seguintes grupos profissionais: de administração hospitalar, médico e de enfermagem.

4. Secção II .. Dos Serviços não clínicos Artigo 2 7 º .. Nomeação do responsável dos serviços

a ) Justificação

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a posterior consolidação com as diferentes regiões, e a sua divulgação pública pelo Ministro da Saúde. C apítulo VI Disposições finais e transitórias A rtigo 36º (Regulamento interno) 1- Para efeitos do disposto n o n ° 2 do artigo 11º da Lei n º2 7/2002 , de 8 de N ovembro, o regulamento interno dos hospitais é aprovado pelo conselho de administração, e h omologado pelo Ministro da Saúde. 2- O regulamento interno deve ser aprovado no prazo de 120 dias a contar da data da entrada em vigor deste diploma. Art igo 37º (Grupos e centros hospitalares) 1- É aplicável a cada um dos hospitais integrados em grupos e aos centros hospitalares o esquema de órgãos previsto neste diploma, com as necessárias adaptações, bem como as respectivas competências, sem prejuízo do disposto no Decreto-Lei n º284/99 , de 26 de Julho, e com observância do disposto no número seguinte. 2- N o regulamento interno de cada centro ou grupo hospitalar serão definidos, além da composição dos seus órgãos, o grau de autonomia e o esquema de órgãos de cada um dos estabelecimentos que o constituem. Artigo 38º (Comissões de Serviço) A renovação das comissões de serviço dos mandatos dos directores de departamento, de serviço e equiparados, bem como de outros cargos, inseridos em estatutos das respectivas carreiras, que correspondam a corpos especiais do Ministério da Saúde, que terminam em 2003 está dependente da apreciação pelo conselho de administração de um relatório que explicite os resultados alcançados e de um programa de acção para o novo mandato, a apresentar no prazo de 90 dias após a entrada em vigor do presente diploma. Artigo 39º (Contratação de bens e serviços ) 1- A contratação de bens e serviços pelos h ospitais rege-se pelas normas de direito privado, sem prejuízo da aplicação das directivas comunitárias e do A cordo sobre Mercados Públicos celebrados no âmbito da Organização

Mundial do Comércio. 2- O regulamento interno dos hospitais, aprovado nos termos do artigo 35º, deve, para efeitos do número anterior, garantir o cumprimento dos princípios da publicidade, da livre concorrência e da não discriminação, da qualidade e da economicidade, de molde a alcançar a melhor gestão dos meios ao seu dispor, de harmonia com regulamento-tipo a aprovar por despacho do Ministro da Saúde. Artigo 40º (Tabela de preços) A Tabela de Preços prevista no nº l do artigo 32º deverá ser progressivamente aplicada para os devidos efeitos, durante o ano de 2003, de forma a poder entrar em vigor a 1 de Janeiro de 2004.

A designação "... serviços não clínicos" em oposição terminológica com serviços clínicos não nos parece a mais feliz. O carácter complemen tar e sinérgico desse tipo de serviços aconselha porventura uma termin ologia não dicotómica que sugira a inter-relação indispensável entre eles. Por outro lado, a existência de uma formação especializada em A .H. contemplada numa carreira própria, para a qual os hospitais dispõem de lugares nos seus quadros, pressupõe que a direcção e chefia deste tipo de serviços esteja a cargo de profission ais de A.H .. b ) A lterações propostas

Artigo 41 º (Sucessão) O s h ospitais referidos no artigo 1º sucedem n a universalidade dos direitos e obrigações de que sejam titulares, constituindo o presente diploma título bastante para o efeito. Artigo 42º (Extensão do âmbito de aplicação) Sem prej uízo do disposto no artigo 1 °, o presente diploma aplica-se subsidiariamente aos h ospitais do SNS integrados na Rede de Prestação de Cuidados de Saúde, referidos n a alíneas b) do n ºl do artigo 2º e nos temos do n º l do artigo 18º, bem como aos h ospitais referidos n o artigo 15 º, todos do Regime Jurídico da G estão H ospitalar, aprovado pela Lei n º27/2002, de 8 de Novembro. A rtigo 43º (N orma revogatória) São revogados: a)- Os artigos 1º, 2º, 5º e 6º do Decreto, Lei nº39/2002, de 20 de Fevereiro; b )- O Decreto-Regulamen tar nº3 /88, de 22 de Janeiro; e)- O Decreto-Regulamen tar n º7 /89, de 4 de Março; d), O Decreto,Regulamentar nºl 4/90, de 6 de Junho. A rtigo 43º (Entrada em vigor) O presente diploma entra em vigor no dia 1 do mês seguinte ao da sua publicação. Visto e aprovado em Conselho de Ministros, O Primeiro - Ministro A Ministra de Estado e das Finanças O Ministro da Saúde

O titulo da Secção II deverá ser modificado, e em vez da designação "Dos Serviços não Clínicos", propõe-se a designação de "Serviços de suporte operacional e de gestão". Propõe-se, também, a alteração do n º2, que passaria a ter a seguin te redacção: 2. Para efeitos do disposto no número anterior, a respectiva nomeação deve recair, sempre que possível e aplicável, em profissionais com formação específica em administração h ospitalar, sem prejuízo do preenchimento dos requisitos legais n ecessários para o exercício dos respectivos cargos e funções. III Notas finais Limitamo-nos, nestas sugestões, a dar cumprimento à amável solicitação de Sua Excelência o Ministro da Saúde, no que concerne aos interesses específicos dos profissionais de A.H., tendo em conta a gestão dos nossos hospitais públicos. Todavia, as restantes dúvidas, omissões e reparos que apresentamos n o nosso comentário inicial, mantêm-se, recome!'ldando esta Direcção a sua ponderação, no sentido de se promover a melhoria global do projecto do Decreto-Lei em apreço. Lisboa, 18 de Março de 2003 A Direcção da APAH GESTÃO HOSPITALAR

Comunicação para a Qualidade na Saúde

INA promove formação inovadora

qualidade dos serviços de saúde é um tema de grande actualidade. Contudo, quem garante que cidadãos e profissionais da saúde partilham a mesma ideia de "qualidade em saúde"? A fim de contribuir para a resposta a este desafio, o Instituto Nacional de Administração (INA) iniciou em 2002 um programa de formação em comunicação para os profissionais da saúde, que constitui o primeiro projecto na área oferecido em Portugal. Com a colaboração de um profissional especialista na matéria e com experiência adquirida quer no estrangeiro, quer em Portugal, o INA pretende ir ao encontro das necessidades há muito identificadas por utentes dos serviços de saúde, profissionais e responsáveis políticos. Atendendo ao êxito da primeira edição do curso "Comunicação para a Qualidade nos Hospitais", o INA

e a APAH promovem, de 26 e 27 de Junho e 11 de Julho, em Oeiras, no Palácio dos Marqueses de Pombal, a 2.ª edição desta acção de formação destinada a administradores hospitalares. Esta visa dar a conhecer os fenómenos da comunicação e a sua relevância para a "reforma cultural" subjacente a um programa de qualidade nos hospitais. A comunicação desempenha um papel fundamental na implementação de uma política de qualidade. Mas o conceito de "qualidade em saúde", o seu significado, necessita de ser "comunicado" aos públicos internos e externos das organizações do Serviço Nacional de Saúde (SNS).

Profundas alterações A implementação de políticas de qualidade exige profundas alterações de comportamentos e processos para

as quais a definição de planos e estratégias de comunicação eficientes é decisiva. Com efeito, torna-se necessário demonstrar que as propostas para a qualidade apresentam enormes vantagens para todos e saber como contrariar as percepções erradas entretanto estabelecidas, responsáveis pelas resistências à mudança e inovação. Importa reflectir sobre o papel da função "comunicação" e dos instrumentos estratégicos na promoção de políticas de qualidade na saúde e identificar alternativas práticas para fomentar as necessárias alterações comportamentais. O programa de formação em comunicação para a saúde surge no âmbito de um programa de formação mais alargado de comunicação pública, oferecido pelo IN A há já alguns anos, que se destina a promover a institucionalização na Administração Pública de políticas de comunicação enquanto instrumentos estratégicos de apoio à gestão pública. Para mais informação e inscrições: isalia.casimiro@ina.pt ou 21 41187 41.

Presidentes das Associações Europeias de Gestores Hospitalares reunem-se no Algarve

ilamoura foi o local escolhido para a reunião trimestral dos dirigentes da Associação Europeia de Gestores Hospitalares, nos passados dias 2 e 3 de Maio. Na agenda das sessões - da Direcção · e do Conselho de Administração incluiu-se a preparação da Assembleia Geral a ter lugar nos próximos dias 5 e 6 de Julho em Dresden, na Alemanha, designadamente a aprovação das contas de 2002 e o orçamento para 2004. Foi ainda analisado o alargamento da EAHM a novos países-membros, como p. ex. a Grécia, Malta e Turquia, bem como os trabalhos levados a cabo pela Subcomissão Cientifica, com vista à preparação de um Seminário Europeu sobre Acreditação Hospitalar. Ficou também decidido o lançamento de um questionário a ser preenchido por cada país-membro, que actualize a informação sobre o papel dos gestores hospitalares, as características profissionais e sociais do seu ÉE GESTÃO HOSPITALAR

desempenho, as suas competências e, ainda, que indique os aspectos mais marcantes da vida de cada Associação Nacional. Os resultados deste inquérito serão, em principio, apresentados na Assembleia Geral, a realizar-se proximamente em Dresden. Finalmente, foram apresentados os desenvolvimentos já registados na preparação do próximo Congresso da EAHM, em Oslo, em 2004, e

cuja organização está a cargo das Associações Norueguesa e Sueca. Com a presença dos Presidentes das Associações nacionais de cerca de 20 países membros e a APAH como anfitriã, este acontecimento decorreu com o maior sucesso, quer nas sessões de trabalho, quer na sua componente social, factos que foram amplamente reconhecidos, com simpatia e gratidão, por todos os participantes.

Presidente da APAH integra comissão organizadora

Conferência luso-francófona de saúde O presidente da Associação Portuguesa dos Administradores Hospitalares, Manuel Delgado, foi convidado pelas autoridades canadianas do Quebec para integrar, por Portugal, a comissão organizadora da Conferência Luso-Francófona de Saúde, a realizar em Montreal em 2005. A Comissão Organizadora será presidida pelo director da Universidade de Montreal, contando ainda com a participação do presidente da Associação Brasileira dos Secretários Estaduais da Saúde. ..

Em Alzira, Valência

Experiência de sucesso no Hospital de La Ribera O

s alunos do XXXI Curso de Especialização em Administração Hospitalar, da Escola Nacional de Saúde Pública, realizaram nos dias 9 e 10 de Dezembro, uma visita de estudo ao Hospital La Ribera, em Alzira (Valência), acompanhados pelo presidente da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares, Dr. Manuel Delgado, uma comitiva do Hospital dos Capuchos, presidida pelo director, Prof. Pereira Alves, e pelo administrador-delegado dos H ospitais da Universidade de Coimbra, Dr. Pedro Lopes. O interesse desta visita foi determinado pela experiência que representa para o sistema de saúde espanhol e, sobretudo, para a comunidade valenciana, a gestão deste novo hospital que, pelo segundo ano consecutivo, obteve o primeiro lugar no sistema de classificação de desempenho, Top 20 1, na categoria dos "Grandes Hospitales Generales". Os dois dias do programa foram preenchidos com sete palestras que abordara1n as principais áreas de gestão e organização do hospital, incluindo ainda uma visita ao hospital. Na sessão de abertura, Manuel Marin, representante da comunidade valenciana, e Alberto de la Rosa, gestor do hospital, fizeram um enquadramento do hospital La Ribera no sistema de saúde da comunidade valenciana e apresentaram o sistema de financiamento (capitação) que respeita exclusivamente ao La Ribera. Em Espanha a reforma do sistema de saúde passou pela entrega da gestão do sistema às comunidades autónomas, pertencendo a responsabilidade da concessão administrativa do hospital La Ribera à Comunidade Valenciana. Esta, por sua vez, definiu um modelo cujo financiamento é capitativo (224.58 Euros por habitante/ano - 230 mil pessoas); o terreno onde foi construído o hospital é público e reverterá num prazo de 1O anos para o domínio público; o controlo público é realizado através da figura do comissário

(criada para o efeito), com capacidade de controlo, inspecção e faculdade normativa e sancionatória. Entre as funções do comissário deve destacar-se a supervisão da realização de inquéritos aos utentes e o facto de ser o primeiro destinatário das queixas formuladas ao funcionamento do hospital. Tem ainda poderes de supervisão na definição da programação dos serviços ou da inclusão de novas especialidades à carteira de serviços definida inicialmente. A lista de espera do hospital nunca poderá exceder os 90 dias. O hospital La Ribera é um hospital público de gestão privada, entregue por concurso a um consórcio cujo capital é distribuído desta forma: 51 %, companhia de seguros ADESLAS; 44%, Cajas de Ahorros; 4%, empresas construtoras. As bases conceptuais do modelo a destacar para além do financiamento capitativo, do controlo público e da reversão para o domínio público, centram-se na contratação de pessoal que é realizada pelo contrato individual de trabalho. Seguindo o princípio de que o dinheiro segue o doente, o hospital paga a outros hospitais 100 % do custo do tratamento de doentes da sua área de influência e cobra 80 % do custo dos doentes tratados no hospital e

O Top 20 é um programa de avaliação dos hospitais, baseado em dados objectivos e disponíveis. A participação neste benchmarking é voluntária e visa constituir um padrão de referência para a identificação de áreas de melhoria no funcionamento dos hospitais. Os hospitais são classificados em cinco grupos, em função de critérios de tamanho, de ensino e nível tecnológico. Ql)pois de agrupados, os hospitais são confrontados com cinco indicadores chave que contemplam: critérios de qualidade, funcionamento e eficiência. Em cada grupo são escolhidos os quatro primeiros hospitais que formam o Top 20. Este ranking na edição de 2002 envolveu 143 hospitais públicos e privados.

GESTÃO HOSPITALAR ffi

oriundos de outras áreas. Os aspectos de diferenciação do hospital para a população residem na livre escolha do hospital, na livre escolha dos profissionais, n a inexistência de lista de espera, nos quartos individuais ( 225), no horário das consultas (segunda a sexta das 8:00 às 22:00), no horário de funcionamento dos blocos operatórios (segunda a sábado das 8:00 às 22:00), no sistema de incentivos por objectivos, na informatização total do hospital (história clínica electrónica - sistema radiológico digital). Neste momento, o H ospital La Ribera vive um período crucial n a sua história, visto o contrato realizado com a comunidade valenciana ter sido interrompido por comum acordo de forma a possibilitar a realização de um novo concurso que estipule prazos mais alargados (30 anos). A satisfação da en tidade financiadora, dos destinatários dos serviços e da entidade prestadora estará na base desta alteração. A experiência de gestão do La Ribera poderá também ser transferida para Portugal. O representante do consórcio espanhol revelou à comitiva portuguesa que se estão a preparar para se lançarem no mercado português.

Incentivos aos profissionais O Hospital La Ribera possui um quadro de incentivos que, meticulosamente, pondera os objectivos, individuais e colectivos, assente num eficaz arsenal de indicadores de gestão e num potente sistema de informação intra, h ospitalar. C riam,se alvos orçamentais colectivos e individuais. A avaliação de resultados é ponderada por meio dos Diagnosis Related Groups. N o ambulatório a valoração é ao acto, já n os serviços centrais, por exemplo, é de acordo com o tempo de resposta. A unidade entre os objectivos da empresa, do serviço e dos indivíduos é o princípio inspirador do esquema de incentivos no La Ri bera. Os sistemas de incentivos têm, neste h ospital, como fins primordiais: a diferenciação positiva dos funcionários; a criação de condições de atractividade em relação a outros hospitais da rede de saúde respondendo às reclamações do pessoal da rede pública através de um meio de remuneração e quadro de recursos 0'.11 GESTÃO HOSPITALAR

humanos distintos. Este modelo funciona n as denominadas áreas de: H ospitalização; Bloco Operatório; Urgências e Serviços Centrais. Para além dos incentivos pecuniários, o hospital financia cursos de formação, assistência a congressos e estágios com a apreciação prévia da Comissão de Dotações (a importância atribuída a esta questão encontra,se bem patente n as 483 assistências a cursos financiadas pelo hospital e 36.060,73 euros investidos em estágios de investigação, só no ano de 2001 ).

Política de Qualidade A missão do Hospital de La Ribera é resolver os problemas de saúde da população, de acordo com os critérios científicos mais actuais e utilizando a tecnologia mais modern a, com uma organização centrada no doente e numa assistência de qualidade, baseando,se numa gestão eficiente dos recursos e demonstrando a viabilidade do n ovo modelo de gestão que representa. N esse sentido, o Hospital de La Ribera está a implementar o Sistema de Gestão da Qualidade na área assistencial segundo o modelo internacional da EFQM, prosseguindo uma prestação de serviços acessíveis e equitativos, com um nível profissional óptimo, que tenha em conta os recursos disponíveis e a adesão e satisfação dos utentes. O grande objectivo a atingir é a satisfação do doente, o qual passa pelo desenvolvimento de uma estratégia de fidelização. Esta estratégia de fidelização Na nova forma do "cliente" assenta em 4 de organização, linhas mestras orientadas para o doente: ( 1) humanização os blocos e as camas na atenção dada aos doentes não pertencem (visível, por exemplo, no tipo de instalações que o h ospital a nenhuma dispõe, exclusivamente especialidade quartos individuais com cama em particular. para o acompanhante); (2) liberdade de escolha (o doen te pode escolher o médico a que

quer recorrer); (3) liberdade de acesso (disponibilização de vários canais de acesso aos ( ... ) primeiro e único serviços do hospital , linha hospital do território telefónica diária, marcação de consultas por internet); espanhol com uma (4) visão por processos história clínica (ciclo de melhoria contínua: electrónica análise redesenho e medição de resultados). completamente Prosseguindo a máxima de integrada e com todas que "lo que no se mide • n o se mejora", a avaliação as imagens de resultados desempenha radiológicas um papel fundamental n a digitalizadas, o política de qualidade do H ospital de La R ibera. Papel Hospital de La Ribera esse facilitado pelo sistema disponibiliza aos seus de informação que, de uma colaboradores uma forma integrada, percorre todas as áreas de hospital, rede interna permitindo a todo o (intranet) com 420 momento a recolha "online" dos mais diversos postos de trabalho indicadores. Paralelamente, (sendo 280 clínicos) o Hospital de La Ribera e 110 postos de preocupa,se com a inquirição regular da satisfação dos distribuição de seus doentes. O índice de • imagens. satisfação geral situa,se nos 8.51 pontos, numa escala de 10, sendo curioso que 80% dos doentes desconhece qual o sistema de gestão do h ospital.

A área cirúrgica A área cirúrgica está organizada de uma forma bastante simples e verticalizada já que elimina muitos dos cargos intermédios. Assim, é composta por uma direcção médica, da qual dependem o coorden ador da área cirúrgica, que é responsável pela coordenação da área administrativa, da área médica (coordenadores de serviço que são responsáveis pelos médicos especialistas) e da área de enfermagem (adjunto da direcção de enfermaria da área cirúrgica responsáveis pelos supervisores de enfermagem cirúrgica que coordenam os enfermeiros auxiliares) e o comité de bloco (responsável, através de um reunião com os coordenadores de serviço e responsáveis de en fermagem e administração da área, pela planificação trimestral e pela definição dos objectivos trimestrais) A actividade de cirurgia programada resulta da actividade das consultas

externas, já que é durante estas que é dada a indicação cirúrgica, após a qual é feita a classificação segundo o t ipo de intervenção (hospitalar, cirurgia de ambulatório maior ou cirurgia de ambulatório menor), é realizada uma folha pré,operatória, são solicitados estudos pré,operatórios e é dada entrada na lista de espera. A gestão do bloco cirúrgico assenta na planificação ajustada à procura e na valorização da cirurgia ambulatória, com o objectivo de garantir que a espera para cirurgia n ão seja superior a 90 dias. Esta opção tem implicações na planificação da actividade que deixa de estar dependente de uma organização em que cada serviço tinha um determinado número de camas e de blocos cirúrgicos ao qual a procura tinha de se ajustar (levando ao sub, aproveitamento de recursos em simultâneo com a existência de listas de espera muito longas). Na n ova forma de organização, os blocos e as camas não pertencem a nenhuma especialidade em particular e a planificação, realizada trimestralmente, é fe ita tendo em conta as indicações de gravidade/urgência cirúrgica e a forma de alcançar um tempo de espera inferior a 90 dias. Após considerar estas duas varian tes, a actividade cirúrgica é "distribuída" pelas várias especialidades de modo a possibilitar o alcance dos objectivos por especialidade/médico. Este sistema de planeamento exige uma grande flexibilidade e não assegura prioridade a esta ou aquela especialidade ou profissional. Este tipo de planificação conduz a indicadores em "bossa" já que como o object ivo é não ultrapassar os 90 dias de espera e a programação é fe ita trimestralmente a tendência é para a existência de picos de actividade de algumas especialidade durante um trimestre e o abrandamento no seguinte, e assim sucessivamente. A forma de gestão e planeamento adaptadas tem permitido um aumento do número de cirurgias programadas e de cirurgias maiores de ambulatório, um tempo de espera médio entre os 50,90 dias. As estratégias de gestão passam por um aumento da produtividade estrutural através da realização de benchmarking e manutenção da posição no TOP 20; pela redução do tempo em lista de espera cirúrgica; pela redução da incerteza através da GESTÃO HOSPJTALAR lfil

utilização de guias clínicas; pela actualização administrativa e auditorias periódicas das listas de espera cirúrgicas; pela gestão da área feita segundo modelos de eficiências considerados mais ajustados; pela utilização de um sistema de incentivos por objectivos; pela utilização do sistema de hospitalização único; pela utilização de sistemas informáticos e de ajuda à decisão de grande capacidade; pelo regime de contratação dos recursos humanos e; por um método de planeamento cirúrgico "original".

Os Sistemas de Informação Um dos factores críticos que fazem do Hospital de La Ribera um caso de sucesso ao nível da gestão das organizações prestadoras de cuidados de saúde é, sem dúvida, o reconhecimento por parte da empresa gestora, da importância detida pelos Sistemas de Informação (SI) na gestão estratégica e operacional do Hospital. Esta importância traduz,se numa equipa permanente de 26 elementos, sendo 4 pertencentes aos quadros do próprio hospital e os restantes profissionais a empresas de outsorcing de SI. Estas equipas, que funcionam sempre com base em projectos, garantem, em todo o momento, a manutenção e desenvolvimento da estrutura do SI, seja de software, seja de hardware. Se a quantidade de recursos humanos disponíveis impressionou, já o seu peso orçamental foi algo surpreendente comparativamente com essa estrutura de RH: são orçamentados cerca de 1,5 milhões de euros anualmente para exploração e foram investidos cerca de 4 milhões de euros inicialmente. Segundo os responsáveis este montante é perfeitamente justificável perante os resultados obtidos. Tratando,se do primeiro e único hospital do território espanhol com uma história clínica electrónica completamente integrada e com todas as imagens radiológicas digitalizadas, o Hospital de La Ribera disponibiliza aos seus colaboradores uma rede interna (intranet) com 420 postos de trabalho (sendo 280 clínicos) e 11 O postos de distribuição de imagens. A utilização do sistema que está disponível em todo o hospital é diferenciada por níveis de acesso que acedem ao processo clínico do doente. Este processo clínico §3 GESTÃO HOSPITALAR

detém todo o historial do doente na instituição de saúde, desde os resultados dos exames dos meios complementares aos diagnósticos médicos imputados por estes no momento da consulta, a actualização dos dados no processo clínico é realizada no momento da sua produção. No que respeita à arquitectura do sistema, é de salientar a completa integração entre os principais softwares utilizados nas diferentes áreas do hospital. Estes softwares são standards para cada uma dessas áreas e podem,se encontrar no mercado. O desenho e as intercomunicações foram desenvolvidos internamente. Em termos práticos, esta comunicabilidade entre os diferentes sectores permite saber a todo o momento, não só uma série de indicadores básicos que constituem o quadro de bordo do hospital, mas todo um conjunto de informação ESCOU\ NAC.Ot",ij,L l da qual se destaca o custo por doente, ~AUC-1~ P )8UC A a análise das prescrições médicas ou os desvios face aos objectivos propostos. Ficou bem patente nesta visita que os Sistemas de Informação representam J ()O 3 · O G · .9 4 nos nossos dias um factor,chave para o sucesso organizacional. O conecto B:BLiJTEC dimensionamento das estruturas físicas, humanas e financeiras dos SI permitem obter constantemente ganhos, que Ficou bem se traduzem em factores tão importantes como a patente nesta fiabilidade da informação visita que produzida, a rapidez com que os Sistemas ela obtida ou a forma como ela circula, é disponibilizada de Informação e compartilhada. representam Consequentemente nos nossos dias aumentarão os parâmetros de flexibilidade de resposta à um factor-chave mudança externa constante para o sucesso e de eficiência e eficácia no processo de tomada de organizacional. decisões. <mi

XXXI Curso de Especialização em Administração Hospitalar- ENSP/UNL

BANCO ESPIRITO SANTO Quem sabe, sabe e o BES sabe.

Roché Inovamos na Saúde