Gestão Hospitalat Nº9 / 10 Ano III_jan-jun_1985

GESTÃO REVISTA DA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES

Revista da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares Membro da Associação Europeia de Dlrectores Hospitalares Ano Ili • N.º 9/ 10

7 OS HOSPITAIS E OS CUSTOS DE SAÚDE GUESA

SITUAÇÃO PORTU-

Por Augusto Mantas

Publicação Trimestral Dlrector

Santos Cardoso Coordenador

Lopes Martins Conselho Redactorlal

Ana Manso Artur Morais Vaz Ferreira Guiné Júlio Reis Lopes Martins Maria Helena Reis Marques Santos Cardoso

17 CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS - CUIDADOS DIFERENCIADOS / HOSPITALARES - UMA SIMPLES REFLEXÃO CONJUNTURAL Por J . Pedro Costa Alemão Teixeira

29 O EXERCÍCIO DE MEDICINA NAS COMUNIDADES EUROPEIAS Por Jorge Simões

Colaboram neste número:

Ana P. Manso Artur Moreira Vaz Augusto Mantas Jorge Simões José Carlos Lopes Martins José J .. Monteiro Jr. J . Pedro Costa Alemão Teixeira M. Pinho da Silva Pedro Lopes Ferreira Rui Alves Publicidade

35 ANÁLISE FACTORIAL APLICADA À REDE DE HOSPITAIS DISTRlT AIS - CONTRIBUTOS PARA A SUA CLASSIFICAÇÃO Por Artur Moreira Vaz, José Carlos Lopes Martins e Pedro Lopes Ferreira

40 DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS EM HOSPITAIS: UMA ABORDAGEM TEÓRICA Por Rui Alves

Isabel Andrade/ Tage Tel:633471 ~pa

Jorge Henrique/ 4.4 Propriedade

Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares Empresa jornalística n.º 209259 Hospital Pediátrico Av. Bissaia Barreto 3000 COIMBRA Produção Editorial

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47 O SERVIÇO DE APROVISIONAMENTO DOS H.U.C.: UMA EXPERIÊNCIA Por Ana P. Manso

57 SAÚDE MATERNO-INFANTIL. RESULTADOS DE UM INQUÉRITO PÓS-PARTO - MACAU 1984 Por M. Pinho da Silva e José J. Monteiro Jr.

ESCOLA NACtONAL SAf.JOE F>úBUCA

62 OS HOSPITAIS PORTUGUESES HÁ 25 ANO : O HOSPITAL DE SETÚBAL V

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O Editorial e os Artigos não assinad-os são da responsabilidade .da Direcção da Associação.

Os Artigos assinados são da

exlusiva responsabilidade dos seus autores, não comprometendo a Associação com os pontos de vista neles expressos.

Embora merecendo a melhor

atenção, a colaboração não solicitada não será devolvida, reservando-se o direito de a publicar ou não.

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3

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responsabilidade dos membros inatos ou eleitos dos conselhos de gerência, deixando intacto, no entanto , o seu vínculo institucional , pretende-se, pelo contrário, e recorrendo à livre escolha, a nomeação dos órgãos de gestão pela tutela, abrindo a porta à clara partidarização dos hospitais.

Ao espectáculo secundário post-eleitoral das exoneràções e nomeações dos gestores públicos, das Comissões instaladoras das A.R.S.s, dos Institutos e quejandos juntar-se-ão, tudo o indica, os conselhos de gerência dos· hospitais.

tem vindo a garantir, salvo alguns percalços pontuais, a normalidade do funcionamento e vida dos hospitais portugueses. É certo que, em situação de subfinanciamento que arrisca tornar-se crónico, de impossibilidade de racional gestão dos seus recursos humanos, de forçada atitude expectante perante uma tutela que se pretende cada dia mais interveniente e, por isso, mais paralizante e ainda, enfrentando a concorrência dum vastíssimo sector privado cujos agentes, em grande maioria actuam simultaneamente nas duas Por outro lado, e tendo presentes os interesses de todos quantos vêem nos gestores áreas, o funcionamento dos hospitais portugueses dificilmente poderá ser considerado normal. hospitalares profissionais apenas obstácüios Mas, tidas em consideração .as dificuldades aos seus desejos de grandeza, poder e inconenumeradas e outras porventura menos signifi- sequente desenvolvimento sectoriz ado dos cativas, ter-se-á de concordar que, nas condi- (seus) serviços, por falta de percepção global ções objectivas de exercício actuais, muito tem (e, infelizmente, são muitos ainda os que só floresta) , certasido feito pelos órgãos de gestão dos hospitais, vêem as árvores ignorando mente se assistirá ao coarctar da capacidade impedindo a degradação do parque hospitalar, gestionária e operacional dos únicos que, nos assegurando a paz social-nas instituições, aumentando e melhorando até a sua capacidade hospitais, se encontram vocacionados e devi, ' damente preparados para assegurar, de forma de resposta perante uma procura de dia para dia acrescida e mais ex.igente. 0 próprio poder fluente e integrada, a gestão da cada vez mais complexa empresa hospitalar. político o reconhece, ao afirmar que os hospi· Em resumo, à competência prefirirá o clientais funcionam melhor que a maioria das estruturas do S.N.S. telismo, ·à operacionalidade a confiança política.

Porquê, então, as tentativas mais ou menos E o espírito de• corpo institucional dará lugar à veladas, de alterar a situação? fragmentação, à oposição à " longa manus" goÉ que os hospitais se têm demonstrado par- vernamental , despido que fica o conselho de ticularmente imunes à partidararização a que gerência da sua fundamental condição de múse assiste na sociedade portuguesa e, seja tuo interlocutor privilegiado entre o hospital e a pelo aumento das clientelas partidárias seja tutela. pela "necessidade" político/eleitoral de agradar Apenas o desconhecimento da realidade a certos estratos sociais ou profissionais , é hospitalar justifica que se ignore o elevado preagora imperativo modificar os órgãos de gestão ço a pagar por tais alterações. E somente hospitalar e, em especial , a forma da sua indi- o . bom senso de todos os trabalhadores dos gitação. hospitais portugueses e a sua sedimentada Assim, em vez de se potenciarem as dispo- experiência de funcionamento em condições sições legais existentes , nomeadamente adversas poderão evitar ou minorar as nefastas _ª_c_r_e_sc_e_n_d_o_as_e_x_i_g_ê_n_c_ia_s_d_e_c_o_m_p_e_t_ê_n_c_iª-ª__c_o_n_s_e_q_u_ê_n_c_ia_s_q_u_e_s_e_a_n_t_e_v_ê_e_m_._____

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Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/10

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e os cusbs em saúde Situação portuguesa POR AUGUSTO MANTAS*

papel do médico na gestão dos Hospitais foi tema de um ciclo de Oconferências organizadas pela Associação de Saúde Infantil de Coimbra'!'* tendo ali sido apresentado, entre outros, um estudo relativo aos custos da saúde em Portugal, e que hoje inserimos na nossa revista.

O autor do estudo além de pôr em destaque a evolução orçamental do sector, e de a comparar com a de outros países, defendeu a necessidade da participação da classe médica na gestão hospitalar.

1- Orçamento da Saúde 1. Evolução e comparações do orçamento do S.N.S.

oferta quer no domínio da procura.

A média dos gastos públicos com a saúde nos países da O.C.D.E. foi de 5,9% do P. 1.8., em 1982 (Relatório da O.C.D.E., 1984). Deste Rela-

EVOLUÇÃO DO ORÇAMENTO DO S.N.S. QUADRO 1 (1000 c.)

A evolução do orçamento do Serviço Nacional de Saúde pode ver-se no Quadro 1. Após um crescimento da ordem dos 91°/o de que beneficiou o orçamento do Serviço Nacional de Saúde entre os anos de 1977 a 1980, verificou-se no sector, a partir desse ano uma baixa acentuada e só. em 1984 voltaria a subir 31,4°/o.

Sendo já conhecido que a base do orçamento para 1985 atinge os 112, 1 milhões de contos, o crescimento poderá prever-se na ordem dos 30% no caso de as remunerações de pessoal sofrerem um aumento de 18°/o.

Comparando o orçamento do S.N.S. · com o do Estado,

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Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/ 1O

* -

Director Geral do Departamento de Gestão Financeira dos Serviços de Saúde - Av. da República, 34 - 1000 LISBOA; Assistente da ENSP. * Ciclo de Conferências sobre o papel do médico na gestão dos hóspitais, organizado pela Associação de Saúde Infantil de Coimbra - 1984.

Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/ 10

Orçamento do S.N .S.· s/ PIDDAC

1977

1980

1983

1984

1985

21 940

41 908 /

70 678

92 900

120,8(1)

91 ,0%

68,7%

31,4%

30,0%

Acréscimo% % P.1.8.

3,5%

3,4%

3,1%

3,3%

o/os / O.E.

15,6%

11 ,5%

9,3%

10,4%

(1) Supondo que os aumentos de pessoal se situam em 18%.

verificamos um decréscimo preocupante de 1977 para 1983 e uma recuperação em 1984.

A mesma linha de tendência verifica-se na comparação com o P.1.8.

Em todos os países os gas- · tos públicos com a saúde têm crescido mais do que o P. 1.8. e, mais acentuadamente, os gastos com hospitais. Daí a preocupação dos governos em manter aqueles gastos ·no nível de evolução do P. 1.8. e daí todas as medidas de contenção de despesas públicas com a saúde, impostas e preocupantes, quer no domínio da

tório tiramos valores:

os

seguintes

Itália - 6,0°/o França - 6 ,7o/o Suécia - 9,0% Grécia - 4,0o/o Espanha - 4,4°/o A. Unido - 5,2°/o Entre nós, o orçamento do S.N.S., representa uma percentagem bastante baixa do P.1.8. (Quadro li) e tem vindo a baixar cada vez mais com

O orçamento do S.N.S. corresponde a mais de 80°/o da totalidade dos gastos públicos 7

G E S T Ã O

H O S- P 1 T A L A

com a saúde. Se a este orçada mento juntarmos o A.D.S.E. que, em 1984, foi de 9,2 milhões de contos(1), teremos mais de 90°/o dos gastos públicos com a saúde, ficando ainda de fora, as. despesas militares em saúde, o l.P.O. e algumas outras despesas.

Com os encargos da A.D.S.E. a percentagem sobre o P.1.8., em 1984, passaria a 3,66°/o. Mesmo com os restantes encargos não atingiríamos, em 1984, a percentagem mais baixa dos países da o.e.o.E. em 1982, na Grécia - 4,0o/o.

No Gráfico 1podemos visualizar a posição do S.N.S. em relação ao P.1.8. e aos orçamentos do Estado e da A.D.S.E. que têm crescimentos muito mais acentuados.

350

.-------, ,

I

,

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,

I

I

I

,

I

1977

1983

1984

54,4°/o 45,6°/o

55,0°/o 43,7 1,3°/o

56,0°/o 42,2 1,8°/o

I

ARS Hospitais Outros (S.A.)

DAR

SANGUE

O.E.

150 ~--- . S.N.S.

·1sn

78

79

80

81

82

83

84

QUADRO Ili

ARS

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900·

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800

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700 ./

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600 I

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O.E .

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500 400 /

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i

PIB S.N.S.

200 100 1983 1984

Mais preocupante ainda é a posição revelada pelo Gráfico 11 que mostra a evolução dos orçamentos a preços constantes e pelo qual verificamos que as verbas do S.N.S. têm vindo a diminuir, desde 1981, em termos reais.

Serviços Pr~prios _ 15 972 me - 21,8°/o 19 718 me - 21,2°/o 23,5°/o

1983 1984

Convenções Sect. Prívado 24 232 - 33,2°/o - 33,2°/o 32 308 - 34,8°/o 33,3°/o

2. - Estrutura do orçamento Os aspectos estruturais do orçamento têm também importância na análise do que se passou nos últimos anos.

Na estrutura por grandes grupos de serviços verificamos que os volumes gastos com os cuidados primários têm vindo a crescer e decrescem os gastos com os hospitais, apesar de estes representarem uma percentagem sobre o total muito inferior à que se verifica na maioria dos países europeus (sempre mais de 50°/o) .

Mais em pormenor, podemos ver que, nas ARS, nos anos de 1983 e 1984, os encargos com os serviços próprios - centros de saúde, postos de consultas e hospitais concelhios - representam apenas 21,8°/o e 21,2°k e as ·ccconvenções» transferências para o sector privado em pagamentos de meios complementares de diagnóstico e comparticipações em medicamentos - representam 33,2o/o e 34,8% do total.

Em termos de crescimento, de um ano para o outro, os primeiros crescem 23,5°/o e os segundos 33,3%.

8

T A L A R

I

200

1000

1980

p 1

Estrutura do Orçamento p I Grandes Grupos

I

I

1977

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QUADRO li

I

250

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300

COMPARAÇÕES DOS ORÇAMENTOS

I

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G E S T A O

GRÁFICO li

ORÇAMENTOS A PREÇOS CONSTANTES

GRÁFICO!

300

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Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/10

QUADRO IV

1983 1984

Hospitais

Centrais Distritais Maternidades 28266 35244 24,7°/o

Ex. Cone.

955 1 221 27,8°/o

Psiquiat.

2 739 3 119 13,9%

31 960 39584 23,9°/o

QUADRO V

Estrutura do Orçamento por Natureza das Receitas e Despesas 1983 - Receita

.

O. Estado

Fundo de Desemprego

Prestação Serviços

Reembolsos Diversos

Total

70400 89,6%

2 778 3,6°/o

2 819 3,6°/o

2 520 3,2°/o

78 517 100,0°/o

Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/10

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p 1 T A

Quadro VI

1983 - Despesa Outros Encargos

Consumos

Pessoal

1 796 2,2°/o

13406 16,7°/o

40974 51,0°/o

Pag. Serv.

Sect. Priv.

Totais

24232 30,1°/o

80408 100,0°/o

L A R

Valerá a pena ver com um pouco mais de pormenor, como cresceram as comparticipações nos medicamentos e os valores das outras convenções. Os pagamentos às Farmácias -representam, hoje, 19, 7% do total do orçamento do S.N.S. Neste capítulo, nós gastamos 14,6 embalagens por habitante/ano e, na o.e.O.E., apenas a França (28,9) e a (Itália (21,5) nos ultrapassam. Mas o A. Unido consome 6, 7 embalagens e a Finlândia 4,9 (Relatório O.C.D.E. 1984).

GRÁFICO Ili CRESCIMENTO DOS QUATRO GRUPOS PRINCIPAIS DE SERVIÇOS

Quadro VII

Consumos e outros

Pessoal

Pagamentos de serv.

Total

HOSPfTAJS MEOtCAMENTOS

32308 32, 1°/o (1)

19 767 19,6°/o

48672 48,3°/o

100,747 100,0°/o CUIDM>OS PRlllÁfUOS SERVIÇOS PAOPRtOS

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Ã

conjunto dos serviços do S.N.S., por insuficiência dos seus orçamentos.

Pagando mal aos fornecedores é evidente que compramos pior, acrescendo os juros aos preços normais, pelo menos. Mas o pior é que se cria um sistema permissivo e convidativo a fraudes e corrupção. O prazo médio das dívidas era, em Dezembro de 1983, de cerca de 2,5 meses, tendo em atenção que, nas convenções, se paga a 60 dias, nos termos das próprias convenções.

Tendo em atenção quanto ficou exposto poderemos concluir que gastamos pouco em saúde e não gastamos bem. · . -Gastamos pouco, pois que nem sequer acompanhamos a evolução do P.1.8., nos gastos públicos com a saúde e, em termos reais, o valor do orçamento do S.N.S. tem vindo a diminuir.

Não gastamos bem dado que. um terço do orçamento é gasto em comparticipações em medicamentos e meios complementares de diagnóstico, prescritos apenas no sector dos cuidados primários. Por outro lado, compramos com preços agravados por pagarmos com largos atrasos.

o

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p 1 T A L A

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QUADRO VIII

(1000 CONTOS) Anos

Inicial

Anal

Reforços

1980 1981 1982 1983 1984

36979 46 970 52 380* 58000* 78000

41908

4929 8 521

% s/o

Inicial 61188

9808

13,3% 18,1% 16,8%

73178

15 178 14 900

26,2% 16,0%

55491 92900

QUADRO IX

(1000 CONTOS) Convenções Hospitais Totais

80/81

81/82

5417 591

6 212

6008

620

82/83 7 247 1 673

83/84 . 8 766 3 213

6832

8920

11 979

li - HOSPITAIS QUADRO X 100

CONTOS

Por curiosidade refira-se que, entre nós, se verificam assimetrias profundas de consumos p~r distritos: Bragança 9 embalagens e Evora 18,7.

18 16

1~7%

SNS

esouro

14 12 10 8,3

8

1980

81

82

83

1984 GRÁFICO V

CONVENÇÕES Análl...

R.X. Diva.

Reembola.

Hosp. Prlv.

MILHÕES

CONTOS 14

12

·10

15,1'11. O.N.S.

• •

HOSP. PRIV. 1,5'11.

4 ,2

4

1980

10

HOSPITAIS - 1983

GRAFICO IV

FARMÁCIAS MEDICAMENTOS

MILHOES

...

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- Volumes Financeiros

82

83

1984

3. Orçamentos Iniciais e Finais do S.N.S. Um outro ponto vale a pena referir para demonstrar que não gastamos bem. No Quadro seguinte podemos ver as diferenças entre os valores iniciais recebidos do Orçamento do Estado nos últimos cinco anos e os reforços recebidos, na sua maior parte, no final do ano.

O grande problema é que nunca se sabe com que s_e conta nem quando são atribuídos reforços e de que montante.

Nestas circunstâncias, como planear (?), como distribuir(?), como estabelecer programas anuais (?), como fixar objectivos (?), como responsabilizar?

De notar, ainda, no Quadro anterior, que os orçamentos iniciais de 1982 a 1983 foram inferiores aos finais dos anos anteriores! Ignora-se a inflação e os aumentos inevitáveis de alguns grupos profissionais?

Alguns dos resultados são claros no Quadro IX. Trata-se dos valores que, em cada ano, transitaram em dívida, no Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/ 10

Receitas - Valores Financeiros Verbas do S.N.S.

Receitas Próprias

PIDDAC

Total

18 118 857 9 220 955 2 315

2 578 72 1 536 246 156

311 11 216 26 81

21 007 940 10 972 1 227 2 552

Totais

31 465

4 588

645

36 698

% s / Total

85,7%

12,5%

1,8%

100%

Pessoal

Compras Serviços e Outros

lnvestim.

Total

Novos Distrit.

Psiquiátricos

14 650 762 7 801 .745 1 845

7 436 230 3697 428 597

898 25 347 41 105

22 948 1 017 11 845 1 214 2 546

Totais

25 803

12 388

1 416

39 606

% do Total

61 ,1%

31 ,3%

3,6%

100,0%

Hospitais Centrais Maternidades Distritais Novos Distrit.

Psiquiátricos

Despesas - Valores Financeiros Hospitais Centrais Maternidades Distrit~is

Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/ 1O

No Quadro seguinte apresentam-se os volumes financeiros dos diferentes grupos de hospitais, em 1983.

Da receita cobrada, 85,7% são verbas do Estado atribuídas pelo S.N.S ..

Apenas 12,5% constituem receitas próprias e o Plano de Desenvolvimento representa apenas 1,8% do total cobrado.

A percentagem para investimentos de inovação nem seria baixa. Acontece, porém, que uma boa parte deste valor é aplicada em investimentos de substituição, dadas as dificuldades financeiras dos hospitais.

Estas dificuldades são bem visíveis na segunda parte do Quadro em que, globalmente, as despesas pagas e a pagar ascendem a 39 606 mil contos, mais 2908 mil contos do que as receitas cobradas.

Nas despesas, 65, 1% são encargos com o pessoal~ 31,3% são consumos e outras despesas e 3,6% são investimentos. Como se vê os hospitais investiram por verbas próprias 771 mil contos o que é muito pouco e corresponde a uma degradação constante do seu imobilizado.

As percentagens de investimento são muito rtiferentes por grupos de hospitais.

Centrais - 3,9% Maternidades - 2,4% Distritais - 2,9% 11

.1

1:

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Novos Distritais - 3,4% Psiquiatria. - 4, 1% Os encargos com pessoal atingem 65, 1% e a sua especificação é a seguinte: Vencimentos 17146 66,5% Encargos e/ o Dec. Lei 62 /79 2860 11,1% Outros 5796 22,4% Total 25802m.c.

100% Estas percentagens têm vindo a baixar nos hospitais centrais e distritais, uma vez que as remunerações têm tido crescimentos menores do que os consumados e outros encargos.

As despesas com o Dec-Lei 62/79 têm vindo a diminuir, em termos relativos, mas têm ainda um peso bastante grande. Em custos e em percentagens sobre os vencimentos os valores de 1983 foram os seguintes: .Centrais 1 517 15,5%

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MÉDIAS DIÁRIAS

2 - Evolução dos Hospitais de 1975 para 1983

Os encargos de exploração aumentam de 720%.

Vejamos agora as médias diárias de doentes tratados, referindo-as ao núniero de médicos, pois é este, sem dúvida, o principal factor de produção. (Não incluímos nos cálculos os Internos de policlínica).

2.1 - Hospitais Centrais Vamos considerar em 1975 e em 1983, os mesmos hospitais - H. Civis de Lisboa St.• Maria, São João, St.º António, Universidade de Coimbra, Centro Hospitalar, Egas Moniz e Maria Pia - comparando o número de camas, a demora média, a taxa de ocupação e o número de doentes tratados.

Curiosamente, o número de camas é aproximadamente o mesmo, tendo havido fortes alterações para mais no C.H.C., no H.S.M. e no E. Moniz, e para menos nos H.C.L. Diminuiu a ocupação e a. demora média. Aumentou, assim, o número de doentes tratados no internamento em 9,4% e aumentaram sensivelmente as consultas e as urgências. · Os efectivos de pessoal crescem 39%, aumentando o número de médicos do quadro e o de internos de especialidade, 76%; segue-se o número de enfermeiros com um crescimento de 4E1%.

De 1975 para 1983 o número de doentes saídos, por médico, diminuiu de 61,2 % e diminuíram, também, o número de consultas/dia/médico e o número de urgências/dia/médico.

Pode haver, nestes oito anos, certa diversificação de cuidados médicos. .Mas aificilmente ~sta hipótese justifica a diferença de produtividade!

Vejâmos o que se passou com os custos. Os valores de 1975 são os custos contabilísticos. Mas, os valores de 1983, foram calculados na seguinte base, por não termos ainda todos os custos dos hospitais: - consideramos os custos efectivos de 1982 e, nessa proporção, 1 doente saído no internamento, é equivalente a

Designação

1975

1983

73, 7 consultas e a 40,5 urgências; - conhecido o valor global da exploração e as estatísticas respectivas, foi

H

o s

p 1 T A L A R

fácil calcular custos aproximados para as diárias, doentes saídos, consultas e urgências.

QUADRO XIII Médias Diárias

Doente saído p/ médico Consultas p/ dia p/ médico Urgências p/ dia p/ médico

1975

1983

60,3

37,4

º/o

- 61,2%

1,05

0,90

- 16,6%

0,79

0,66

- 19,7%

1983

%

5 717$ 1 187$ 2160$ 87 467$ 2 256 e.

670% 418% 564% 523%

QUADRO XIV Hospitais Centrais

8824 95,% . 18,9 159 039 1 013 097 764 591

8886 82,5% 15,3d.

-12,5% - 3,6d.

9,4% 54,0% 47,7%

174 066 1560735 1 129 748

Designação Diária Consulta Urgência Doentes saídos Custo I cama/ ano

1975 742$ 229$ 325$ 14 042$ 277 c.

71

AOI

Produção Designação Lotação (camas) Ocupação Média Demora Média Doentes tratados Internamento Consulta Urgência

1975

1983

º/o

7 811 60,7% 12,1d.

7 815 71,5% 9,4d.

149 841 315 325 544 195

218 193 653 422 1 729 921

45,6% 107,3% 217,9%

1975

1983

º/o

10,8% 2,7d.

QUADRO XVI

Pessoal

1

Considera-se especialmente pesado o encargo nos hospitais centrais dado o elevado número de médicos que neles trabalha, em comparação com os hospitais distritais: H. Centrais - Médicos 7522, sendo 2390 policlínicos H. Distritais - Médicos 3265 sendo 1571 policlínicos Veremos estes números em mais pormenpr e em comparação com outros elementos nos quadros seguintes.

12

Designação

1975

1983

º/o

N.º de Médicos (Q. e 1. Espec.)

2637

4648

76,3%

N.º Policlínicas

1 976

2177

10,2%

N ~º

Totais Enfermeiros N.º Outros Profis.

4 613 4562 8 014

6825 6392 10 750

48,0% 40,1% 34,1%

Volume Enc. Explor.

(1000 c.)

2445

20046

719,8%

I

Designação N. 0 de Médicos (Q. e 1. Esp.) N.º de Policlínicas

744 261

1 694 1 571

127,6% 601,0%

3265 4 296(i) 8172

224,9% 111,9% 83,3%

Totais N.º de Enfermeiros N.º Outros Profis.

1 005 2027 4458

Total de Efect.

7490

15 733

110,0%

1 148

11 415

994,3%

Volum. Enc. Expiar. (mil contos) (i) Inclui 447 tarefeiros

Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/1 O

Como se vê os custos tiveram crescimentos acentuados, tendo aumentado mais as diárias do que os custos dos doentes saídos, como é natural, já que diminuiu a demora média.

Ainda um outro número curioso. Enquanto o número de análises aumentou de cerca de 160%, de 1975 a 1983, o número de exames radiológicos diminuiu ligeiramente.

2.2. - Hospitais distritais Vejamos o que se passou com estes hospitais. Retirados, em 1975, os hospitais das regiões autónomas e o de Vila Nova de Gaia · que passou a central, vamos encontrar praticamente o mesmo número de camas que existem hoje, consideradas as variações de lotação, para mais e para menos, que se verificaram nos diferentes hospitais.

Custos

QUADRO XV

QUADRO XII

Psiquiátricos 130 10,3%

,,li

o

T Ã

Produção

Vejamos também o que se passou com outros meios de produção, muito especialmente o pessoal.

N. Distritais 91 19,1%

s

Designação (a)

Maternldad~

74 20,6%

G E

QUADRO XI

Lotação (camas) Ocupação Média Demora Média Doentes tratados Internamento Consulta Urgência

Distritais 1 048 14,6%

p 1 T A L A R

Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.0 9/ 10

Como vemos aumentou a ocupação e diminuiu a demora média. Aumentou, assim, substancialmente o número de doentes tratados no internamento.

Verificaram-se também aumentos na consulta e mais espectacularmente na urgência.

Vejamos o que se passou com o pessoal.

Os efectivos globais cresceram 110% e os médicos dos quadros e internos de especialidade cresceram 127,6%. Os chefes de clínica e assistentes eram 959 e os internos do internato complementar 735, em 1983.

Como é sabido estes internos fazem alguns períodos, de certas especialidades, nos hospitais centrais.

O número de policlínicas é muitíssimo desproporcionado em relação a médicos dos quadros.

Haverá ainda que referir que 16 destes hospitais são novos e, portanto, requerendo efectivos de pessoal mais · elevados.

As médias diárias de doentes tratados foram as seguintes, não incluindo nos cálculos os internos de policlínica:

(Ver Quadro XVII) Como se vê diminuíram as médias diárias de doentes saídos, por médico, no internamento e também nas consultas, em proporções menores, que nos centrais e aumentou o número de urgências, por dia, por médico.

No Quadro XVIII indicam-se os custos nos dois anos que se comparam.

Tal como para os hospitais centrais também aqui vamos servir-nos de um cálculo para determinar os custos de 1983, usando uma fórmula equivalente, na proporção dos custos de 1982: 1 doente saído equivale a 40,2 consultas e a 30,4 urgências.

13

G E

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p I

T A L A R Tal como nos hospitais centrais os custos das diárias aumentaram mais do que os dos doentes saídos uma vez que diminuiu a demora média.

Se considerarmos os custos deflacionados pelo indice de saúde (INE) encontramos os seguintes valores: Diária 890$ 2,2 vezes o custo de 1975 Doente saído 8 376$ 1,6 vezes o custo de 1975 2.3 - Comparações dos dois grupos de hospitais Vale a pena, ainda, pôr em paralelo alguns números de 1975 e de 1983 nos dois grupos de hospitais.

Médias Diárias Designação Doentes saídos p/ médico Consultas p/ dia p/ médico Urgências p/ dia p/ médico

1975

1983

201,4

128,8

1, 16

1,06

2,00

2,70

º/o

- 36,0%

-

9,4% 35,0%

QUADRO XVIII Custos Designação Diária Consulta Urgência Doente saído Custo/ cama/ ano

1975

1983

º/o

400$ 215$ 250$ 5100$ 156c.

4 241$ 992$ 1 311$ 39 870$ 1 465c.

960% 465% 524% 680% 839%

QUADRO XIX 1975 Designação

HC

1983 HD

7 811 8825 Lotação Doentes tratados 149 841 159 039 Internamento 315 325 1013097 Consulta 764 591 544195 Urgência 2637 744 N.º Médicos não policl.

60,:, 201,4 Doentes saídos p/médico1,16 1,05 Consulta/ médico/ dia 2,00 0,79 Urgências I médico I dia 5100$ Custo I doente I saído 14 042$

14

HC

HD

8 88&

7 815

-21-8 193 174 066 1560735 653 422 1129 749 1729921 4648 1 694 37,4 128,8 0,90 1,06 0,66 2,70 87 467$ 39 870$

Os hospitais distritais têm menos cerca de 1 000 camas do que o grupo de hospitais centrais, com que os estamos a comparar. Em 1975 tratavam, no internamento, cerca de mais 44 000 doentes. As percentagens de crescimentos são muito diferentes num grupo e noutro.

2.4 - Comparações com hospitais franceses Julga-se interessante fazer algumas comparações com dois Centros Hospitalares franceses dos quais há elementos disponíveis de 1983. São eles o Centro Hospitalar Universitário de Bordeaux (4 hospitais) e o Centro Hospitalar Universitário de Rouen (3 hospitais).

Fomos procurar conjuntos de hospitais que tivessem um número de camas activas semelhantes para estabelecer as comparações.

Com Bordeaux, vamos comparar o conjunto de três hospitais - S. Maria, S. João e Centro Hospitalar de Coimbra e com Rouen, o conjunto dos Hospitais da Universidade de Coimbra e o H. St. 0 António. É claro que há diferenças entre um centro hospitalar e um conjunto de hospitais e as organizações de saúde são diferentes, os hábitos são diferentes, etc., etc. Mas há, também, alguns pontos que importa reter, muito especialmente, o número de médicos, a ocupação e a demora média.

Como se vê, o C.lfi.U. de Bordeaux tem mais 71 camas, ;tem muito menos médicos do quadro e internos comple: mentares e mais policlínicos.

A ocupação é inferior em 4,4% à média dos três hospitais e a demora média é inferior em 5,5 dias. Trata, no internamento, mais 40 000 doentes.

Faz menos consultas e menos urgencias, mas atende doentes do exGestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/ 10

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terior para meios complementares, em número elevado.

Se convertêssemos a diferença das nossas urgências em doentes tratados no internamento, pela fórmula de equivalência usada para os custos, teríamos cerca de 13 000 doentes.

A comparação com o C.H.U. de Rouen mostra-nos, também, uma situação semelhante - Quadro XXI. · Há uma diferença de mais 37 camas nos H. U. Coimbra + H. St.º António. O número de médicos do quadro e internos de especialidade é bastante menor do que nos dois hospitais portugueses. Estes têm bastantes mais internos de policlínica.

A ocupação é 6,9% mais baixa no C.H.U. Rouen do que nos dois hospitais que servem de comparação e a demora média é, também, mais baixa, em 6,5 dias.

O C.H.U.R. trata, no internamento, mais cerca de 25 000 doentes do que os dois hospitais portugueses.

Os dois hospitais portugueses têm muito mais urgências. A diferença de urgências convertida em doentes tratados no internamento dá cerca de 4300 doentes. Por outro lado, repare-se que 47% dos doentes atendidos na urgência foram internados, em Rouen, e entre nós, apenas menos de 10% das urgências dão lugar a internamento.

A questão fundamental que aqui se põe é a de produtividade. Com menos meios pessoais, especialmente médicos, e não obstante apresentarem mais baixas taxas de ocupação, os dois centros hospitalares franceses conseguem, merce de uma demora médoa bastante mais baixa do que é habitual entre nós, tratar muito mais doentes no internamento.

O problema, para os hospitais portugueses, pode pôr-se nos seguintes termos: - Se as 8886 camas dos oito hospitais centrais qye referimos nos Quadros XI e XIX, pudessem ser melhor aproveitadas passando a uma taxa de ocupação de 80% (- 2,5% do que a actual) e a uma demora média de 12 dias (- 3,3, dias do que a média actual, mas apenas 0,5 dias menos do que a praticada pelo H. St.º António, em 1983 e ficando ainda acima, 3 ou 4 dias, dos dois centros franceses), poderíamos tratar mais 42 135 doentes, no internamento, por ano.

Isto corresponderia a utilizar duas unidades hospitalares de 865 camas cada uma, a 80% de ocupação e 12 dias de demora média.

Uma cama nova de hospital central corresponde hoje a um investimento de 8/9000, contos. Fazendo os cálculos a 8000 contos, as duas unidades referidas corresponderiam a um investi_rrlento da ordem dos 14 milhões de Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/ 1O

o

H

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p 1 T A

L A

R

QUADRO XX

Designação Camas Activas Efectivos de Pessoal Ocupação Demora média Doente&'Ent/Saíd.

Consultas Urgências Doent. Ext. em M.C.D.T.

C.H.U. Bordeaux

H. S. Maria + H. S. João + C.H.C.

3454 7 970 (a) 79,3°/o 8,9 d.

112 587 337133 58 671 328 253

3 381 9 712 (b) 84,7°/o 14,4 d.

72 554 511 615 585 744

QUADRO XXI

Designação

C.H.U.

Camas efectlvas Efectlvos de pessoal Ocupação Demora média Doentes tratados I saídos Consultas Urgências

2012 4 817 {a) 75,5o/o 8,03 d.

67859 380 000 (2) 43 118 (1)

(1) 47°.4 foram Internados

Rouen

+

H. U. Coimbra H. S. António

2049 5 018 (b) 82,4°/o 14,5 d.

42 .407 382107 216 421

(2) N. 0 de 1982

contos que poderíamos não fazer!

- Do mesmo modo para os hospitais distritais. Se as 7815 camas referidas nos Quadros XV e XIX passassem a 75% de ocupação (a média de 1983 foi bastante baixa - 71 ,5% e a demora média fosse de 8 dias (9,4 dias em 1983), poderíamos tratar mais 49 226 doentes/ ano, no internamento.

Isto poderia corresponder à utilização de três hospitais distritais de 450 camas cada, a 75% de ocupação e ·a dias de demora média.

Uma cama de hospital distrital custará hoje 5 a 6 mil contos de investimento. Supondo 5000 contos, para os três hospitais, seria um investimento de

cerca de 6,7 milhões de contos!

Poderemos concluir que não aproveitamos bem os meios que temos à nossa disposição.

3. Associação dos Médicos à Gestão Como acabámos de ver, temos hoje muitos elementos de informação quantitativa sobre os hospitais. Os relatórios e outras publicações do Departamento de Gestão Financeira são disso prova bastante.

Desde que, em 1981 , foram lançados os critérios de financiamento dos hospitais, baseados na sua produção 15

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passamos a dispor de muitos dados, colhidos atempadamente com todo o ·pormenor sobre o seu movimento, em todas as disciplinas médicas e em todos os sectores do hospital. Ficámos, assim, a conheecer os seus dados estatísticos e os seus custos.

Foi, deste modo, dado um primeiro passo importante no sentido de se permitir um diálogo com os médicos, sobre dadgs concretos de cada um dos serviços.~onseguindo , de certo modo e em alguns casos, interessar os médicos na gestão dos seus próprios serviços. / Todos esses elementos são importantes e necessários ..e .. formam . um conjunto de medidas essenciais de funcionamento dos hospitais. Mas não são bastantes para avaliar completamente a gestão.

Há necessidade de medicalizar a informação, há necessidade de associar mais intimamente os médicos à gestão. É indispensável que os médicos participem na definição dos objectivos dos seus serviços, estabelecendo programas e controlando-os com elementos ·técnicos e valores que lhes são próprios, avaliando os resultados. É essencial que os objectivos sejam

H

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p 1 T A L A R

quantificados em orçamentos sectoriais e que os directores dos serviços se responsabilizem por atingir os objectivos que têm de ajudar a fixar.

Neste momento estão em curso alguns programas que concorrem para a medicalização da informação. Realizam-se algumas experiências-piloto em hospitais, sob a égide do Departamento de Gestão Financeira, envolvendo médicos, enfermeiros e administradores e que visam aqueles objectivos.

Os principais programas são: A) Relatórios de produtividade · b) Revisão de utilização c) Grupos de diagnósticos homogéneos Os relatórios de produtividade, permitem analisar, por cada serviço, os tempos úteis, gastos, em média, por cada grupo profissional, em cada dia de internamento ou por doente saído e, também, os respectivos consumos. Os relatórios são mensais e trimestralmente são postos à disposição dos hospitais mapas comparativos em que os dados colhidos podem comparar-se com os dos outros hospitais.

A Revisão de Utilização (b) tem por objectivo fundamental diminuir as demoras médias analisar os processos dos doentes de forma a pôr em evidência dias de hospitalização inapropriados. As experiências já realizadas em alguns hospitais e com médicos interessados no programa, mostraram as vantagens do sistema.

Os Grupos de Diagnósticos Homogéneos (c) vêm mudar o conceito de produção hospitalar. Deixa de ser doentes tratados ou saídos, para serem as patologias por grupos homogéneos. .As . patologias., agrupadas e .anónimas (não são os doentes) e ainda todos os elementos necessários para as tratar, são valorizados, criando-se, assim, ccstandards» de custos por grupos de patologias. São estes «Standards» que servem, depois, de referências para avaliar da justeza dos tratamentos e gastos realizados. O sistema é flexível e tem em atenção a gravidade dos doentes, as idades, etc.

Cria-se, desta forma, um novo tipo de informação médico-económica que pode servir para o financiamento mas que serve, sem dúvida, para uma melhor gestão médico-administrativa. D

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Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º-'9/ 10

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CUIDADOS DE SAUDE , PRIMARIOS -

CUIDADOS DIFERENCIADOS/HOSPITALARES

POR J. P. COSTA ALEMÃO TEIXEIRA *

Cíise em que o mundo A contemporâneo mergulhou , passada a época da expansão económica dos anos 60 e que se começou a desenhar com maior acuidade nos princípios da década 70 veio realçar as desigualdades que sempre existiram entre países ricos e países pobres, desigualdades estas que assumiram e assumem tal grandeza que tentar eliminá-las passou a ser um caso de consciência universal e uma chamada profunda à responsabilidade de todos, não só por uma questão puramente ética como também de auto-defesa.

A recessão geral embora afectando gradativamente de forma diferente os diversos pa íses , apresentou-se de forma ma is imediata e aguda no quadro das situações económicas dos países subdesenvolvidos, ditos do terceiro . mundo, onde as populações, privadas de um mínimo de condições de vida por carências de toda a ordem , sobrevivem entregues a si próprias apresentando índices sanitários, sociais e eco-

Licenciado em Direito - Presidente da Comissão Inter-Hospitalar de Coimbra - Av. Sá da Bandeira, 89-A 3000 COIMBRA

*-

Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/ 1O

UMA SIMPLES REFLEXÃO CONJUNTURAL nómicos de tal forma catastróficos que o próprio conceito de direitos do homem não têm al i, talvez , qualquer sentido.

Contudo a consciência univers a I, embora corrompida pela complexa malha de interesses e egoísmos, não poude ficar indiferente a tal panorama, cuja manutenção, a maior ou menor prazo, punha em causa a estabilidade do mundo. Impunha-se pois que do sentimento se passasse à acção , envo lvendo a tomada de medidas urgentes através da alteração de algumas estruturas e introduzindo meios de combate fundamentais à situação existente com o objectivo da inversão progressiva deste quadro de referência.

Começava-se também a ter consciência de que as acções çi empreender não podiam ser isoladas, dadas as correlações existentes entre as situações económicas e as sociais e sanitárias, e que só a instauração de uma no-

va ordem económica internacional poderia diminu ir o fosso cada vez mais profundo existente entre povos desenvolvidos e subdesenvolvidos.

Foi perante este conjunto de preocupações e tendo como principal objectivo a análise da situação sanitária do mundo e a procura de uma acção urgente dos governos, pessoas ligadas à saúde e ao desenvolvimento bem como da própria comunidade internacional, que se reuniu, por decisão da Organização Mundial de Saúde e do Fundo das Nações Unidas para a Infância (F.1. S. E. ) , a convite da URSS , a Conferência da ALMA ATA de 6 a 12 de Setembro de 1978.

Nesta con f ~rência , de onde emanou a célebre " Declaração" é fixado um objectivo - A Saúde para todos no ano 2000 - e apontando um meio - o desenvolvimento dos cuidados primários - os quais define, caracteriza e enquadra de forma exaustiva.

Aparece assim a primeira definição acabada de cuidados primários como sendo: " Os cuidados de saúde essenciais fundados em métodos e técnicas práticas , cientificamente válidos e socialmente aceitáveis, tornados uni17

li ··.-:·:-:-:-: :-: :-:-:-:·:-·-:-.·:- ·:-:-:-:-: :-. :-.-:-:·:· ·.·.-:·:-.·:-: :-:-:·:-··:-:-.-:· ·:-:-:-:-: .-: :-:-:-:-:- ·.·. :-: .. -... :-: .·.·.-'.·.·.·'.-.·.·.-: ..-:-: :-.. :-: : : : .. :-: : : : : :-: :-: : : : :·. ·-:: :-: : : .. : : : : : '.-.·:-. ·.. :. . ..·... ·... ·.. ·..·.·.. ·. ·" ......·. -:-:-:-:.:..-.-:-: :-:-:-:-.-.: .-:·.·.·.: .-: :-:-:-:-:-.-:·.·.·.-.·:-:: : .-: .·.<·>.-.-: :-: :-·.-.·

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CUIDADOS DE SAÚ·DE PRIMÁRIOS versalmente acessíveis a todos quemas orgânicos de saúde quer os indivíduos e a todas as famí- como meio a privilegiar ou a adilias com a sua plena participação cionar na assistência a prestar às e a um custo que a comunidade populações.

Entretanto, foram-se gerando e o país possam assumir em alguns equívocos, no que se retodos os estádios do seu desenvolvimento, num espírito de auto- fere ao binómio cuidados de saúresponsabilidade e de autodeter- de primários/cuidados hospitalaminação. Eles tazem .não só res, essencialment~ assentes na parte integrante do sistema de · ideia de que · os· p·rimeiros podesaúde nacional, de que são a riam constituir como que alternapedra base , como são a sede tiva aos segundos, confusão esta principal do desenvolvimento eco- que não deixou de ser aproveitanómico e social do conjunto da da politicamente e, o que é mais comunidade. Constituem também grave, mesmo por profissionais e o primeiro nível de contacto dos estudiosos de saúde.

Tais equívocos assentavam esindivíduos, da família e da comunidade com o sistema de saúde sencialmente em alguns preconnacional, aproximando o mais ceitos que podem exemplificar-se possível os cuidados de saúde assim: - Os cuidados primários dos lugares onde as pessoas vivem e trabalham, constituindo o destinam-se a resolver problemas primeiro elemento de um pro- dos países pobres e não têm cacesso ininterrupto de protecção bimento em países desenvolvidos sanitária (1 ). " e industrializados.

As repercussões mundiais - Os cuidados primários são desta conferência vieram não só um fenómeno novo e desconhecichamar a atenção para a impor- do dos países desenvolvidos. tância dos cuidados primários - Os cuidados primários secomo elemento essencial na pro- riam o único meio a pôr em prátimoção, manutenção e elevação ca na resolução dos problemas dos níveis de saúde como tam- da saúde e assim constituiriam bém e especialmente, vieram in- uma alternativa ?OS cuidados altroduzir um elemento novo que tamente especializados centrados era o de deverem ser tidos em no hospital. conta nas políticas de saúde dos - Existência de desproporções governos como função básica de entre os orçamentos de saúde qualquer sistema organizado. que são atribuídos aos hospitais Este é, de maneira sumária, o e os que são atribuídos aos cuienquadramento recente da pro- dados primários, saúde pública, blemática dos cuidados primários etc. após o alerta de Alma Ata que - Os hospitais, pela sua ri:lá impôs aos países a necessidade implantação, não servem senão de tirar desta profunda reflexão uma pequena parte das populaalgumas ilações práticas para em ções. função dos seus estádios de de- Os serviços hospitalares, dasenvolvimento, grau de organiza- da a sua alta tecnicidade, são ção dos respectivos esquemas de demasiadamente caros. saúde e capacidade financeira e - Certos diagnósticos e tratasem preconceitos de qualquer es- mentos realizados nos hospitais· pécie, atribuir a este tipo de cui- ·revelam-se não só inadequados dados o seu mais correcto posi- como desnecessários. cionamento nos respectivos es- Os hospitais não têm em

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18 I~

conta certos grupos de pessoas carenciadas, como designadamente os doentes· mentais crónicos, os idosos, os deficientes, etc.

- De um modo geral os hospitais não se interessam pelos problemas da prevenção e promoção dos. modos .de .vida que ..protejam -a saúde, nem pela educação para a saúde, etc.

São pois estes os tipos de "argumentos" que, com mais frequência, se ouvem referir nos meios ligados à saúde quando se confrontam mentalidades oriundas das áreas dos cuidados primários e até mesmo da área hospitalar.

Qualquer deles não constitui intrinsecamente uma verdade nem talvez m.eia verdade não pelo que . se afirma mas pela atitude de preconceito de quem o afirma, porque a questão não pode nem deve colocar-se assim.

De qualquer modo e antes de uma rápida análise genérica dos postulados que . vão indicados, importa salientar que este "embate" de posições teve pelo menos a virtude de, nos tempos em que vivemos, obrigar os países e os governos a uma reflexão sobre o papel que, na circunstância, deve caber a cada um dos subsistemas que são os pilares de qualquer orgânica de saúde, para, em termos de plano, programar com rigor qual o desenvolvim.ento que deve ser dado a cada ·um;.

A desmontagem das afirmações, atrás referidas não seria tarefa muito difícil mesmo que apreciadas desgarradamente, desde logo porque não têm qualquer <Valor quando encaradas dessa forma porque um sistema de saúde, constituindo um corpo organizado, em que os elementos que o compõem não podem ter vida independente, só poderá ser avaliado de forma globçil, sendo Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/10

errónea a tentativa de ver em qualquer dos subsistemas possibilidade de um const.ituir opção sobre o outro em termos de solução dos problemas de saúde de qualquer país. · O ·que na verdade tem aconte. cido é que, . ao longo dos tempos e por simples razões conjunturais, tem sido dado maior ênfase em alguns países aos cuidados hospitalares e noutros aos aspectos preventivos, não se podendc negar que nos países desenvolvidos especialmente no após guerra e mercê dos enormes avanços científicos · e tecnológicos, os cuidados hospitalares foram e são uma vanguarda do sistema.

A resolução dos problemas de saúde não est.á pois nos cuidados primários quando encarados de forma isolada nem estes são uma área de desenvolvimento exclusivo ou prioritário em termos perman...~ntes. Tudo · aponta antes para o seu desenvolvimento harmónico até que atinjam ai.tos graus de eficácia e eficiência dentro de um sistema de saúde organizado pois constituem, sem dúvida, uma zona se não esquecida, pelo menos negligenciada.

Um bom sistema de cuidados primários é absolutamente indispensável mas não sobreviveria sem o apoio de uma rede de cuidados hospitalares tecnicamente organizada e geograficamente bem distribuida.

Pode dizer-se também que é incorrecta a afirmação de que os cuidados primários são a solução para os problemas de saúde de apenas e só os países economicamente carenciados. Na verdade os países ditos desenvolvidos tiveram sempre preocupação com os problemas da medidna de primeira linha bem como a erradicação de doenças com incidência nefasta nas massas populacioGestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/ 10

nais. Apenas nestes países , mercê do seu desenvolvimento económico, social e tecnológico, tais problemas puderam ser resolvidos há mais tempo do que noutros em que o atraso cultural e económico tem mantido as suas populações desprovidas , nalguns casos, de um mínimo de assistência. E como, infelizmente, o fosso entre países desenvolvidos e subdesenvolvidos não tende a eliminar-se e antes pelo contrário parece acentuar-se, não será certamente 'pela via do desenvolvimento dos cuidados hospitalares, com custos elevados e enormes exigências tecnológicas que não estão em geral ao alcance dos .. países economicamente débeis, ·que s~ elevarão os baixíssimos níveis sanitários que apresentam. É pela análise das circunstâncias concretas que uma política centrada sobre os c ui dados pr imários pode· ser considerada prioritária, pela imediata repercussão que tem nas massas populacionais e tudo está pois, na correcta modulação do melhor meio de intervenção e não no valor " alternativo" que um assume sobre o outro.

De resto desde há muitos anos que mesmo os países mais desenvolvidos da Europa incluem nos seus programas de saúde os cuidados de primeira linha. Assim, já o relatório Beveridge (2) previa que . " nenhum obstáculo económico poderia impedir qUe fossem colocados à disposição de todos; cuidados preventivos e curativos os mais completos" . As recomendações da O.M.S. para a Europa, já nos finais dos anos 50, apontavam a necessidade de se encarar o problema da saúd.e das populações de forma global, dedicando especial atenção aos serviços susceptíveis de . atingir toda a população. E embora o hospital inicialmente representas-

se uma área centralizadora e, digamos, condutora das acções sanitárias, por razões bem explicáveis, não é menos verdade que, progressivamente, deixou de· ter esse papel hegemónico para se tornar naquilo que hoje é, e deve ser: uma simples peça de um sistema de que não importa fazer jUízos de valor comparativos.

Não é lícito, pois, pensar-se de forma al ternativa para os dois subsistemas porque nunca fo i questão que se colocasse em termos reais desde tempos mais recuado s e muit.o menos o é agora, em que os custos de saúde sobem a vectores exponen·ciais e em que a eficácia e eficiência global é preocupação prevalecente, procurando-se rentabi1i z ar todas as vertentes que conduzem ao bem estar das populações, desde as acções da promoção de saúde à medicina· de primeira linha e aos cuidados diferenciados.

Por outro lado, também não é correcto afirmar-se que exista uma desproporção estrutural e fatal entre os orçamentos atribuídos aos hospitais em detrimento dos atribu ídos aos cuidados de primeira linha, pois a realidade é bem diferente. Houve, é certo, uma acentuação das despesas com os cuidados ho~pitalares em determinada época, por três razões fundamentais e que foram: por um· lado o espectacula r " boom " económico-finance iro que se verificou em quase todos os países industrializados com a consequente euforia expansionista que tudo permitia, por outro, o não menos espectacular avanço da ciência e da tecnologia em geral e em especial no domínio da saúde e por último pela. necessidade de modern ização das estruturas f ísicas , humanas e tecnológicas dos hospitais. Foi sem dúvida um período de acen19

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CUIDADOS DE SAÚ·DE PRIMÁRIOS

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tuado pendor hospitalar mas em que não foram descurados, em menor ou maior grau, os cuidados de primeira linha em quase todos os países e também no nosso.

Em Portugal é dos princípios desta época a lei n. º 1998 de 1944, regulamentada pelo dec.-lei n.º 35 108 de 1945, onde já se dava primazia aos cuidados preventivos sobre os curativos e se estruturaram os chamados Institutos Coordenadores de Assistência destinados a, de forma sistemática e em $Stilo de campanha organizada, inverter alguns indícios negativos que o País apresentava v.g. no campo da tuberculose, da saúde materno-infantil , saúde mental, luta contra a lepra, etc., acções estas que foram acompanhadas, no campo da saúde pública, por campanhas permanentes de vacinação de massa, que no geral cumpriram a sua missão.

Foi também ao longo dessa época que se criaram formas de protecção individual na doença permitindo o acesso a cuidados de primeira linha a parte relevante da população, através de esquemas de seguro social ou Çe doença, mais ou menos estatizantes, de que em Portugal foram paradigma as popularmente conhecidas "Caixas de Previdência".

Temos pois que, mesmo neste período de acentuado hospitalo-centrismo, se dava larga importância aos aspectos da prevenção da doença e da medicina de primeiro contacto embora quanto e forma nem a esta última, d _ sempre muito eficaz nem especialmente muito humana.

Mas foi sem dúvida no final da época de 60 com a chegada da hora da verdade para todos os países, com a instalação da crise económica, de que alguns só 20

agora estão timidamente a sair, mas em que nós continuamos mergulhados, que se impôs a necessidade de rever muitos dos caminhos já percorridos no campo da saúde - cujos gastos começavam a ser alarmantes bem como do repensamento dos respectivos esquemas organizativos no sentido da aplicação de medidas de racionalização dos meios disponíveis com vista à necessária unidade de comando, planeamento e financiamento, numa visão integrada e global de todo D sistema.

A primeira das medidas que se impunha era a reforma estrutural dos órgãos e serviços de tutela da saúde, a todos os níveis. Outra era a de suster o crescimento incontrolado dos gastos hospitalares quer racionalizando a oferta, quer moderando a procura, acompanhada do desenvolvimento harmónico de uma certa acção de ''travagem na periferia'' através do potenciamento de uma rede eficaz de cuidados de primeira linha, agindo coordenadamente.

Não entrando aqui na análise dos processos seguidos noutros países, por não caber neste tipo de reflexão, e atendo-me apenas ao nosso caso, foi sintomático que após diversas reformas estruturais, voltadas essencialmente para os hospitais desde o final da guerra e de que foram paradigma as leis 2011 de 1946, 2120 de 1961 e os decretos-lei 48 357 e 48 358 de 1968, surgiu em 1971 o primeiro afloramento legal de uma reforma orgânica de todo o sistema de saúde e dos próprios serviços do Ministério com o decreto-lei n.º 413 de 1971, em que se dava primazia aos cuidados primários e de saúde pública, com nítido apagamento dos cuidados diferenciados-hospitalares.

Esta reforma, ou melhor dizendo, potencial reforma , porque

nunca chegou a ser integralmente posta em prática, foi sem dúvida um marco diferenciador do pensamento dominante ao tempo, designadamente ao referir pela primeira vez o direito . à saúde traduzindo uma certa abertura no campo político.

Coerente com os seus objectivos de privilegiar os cuidados de primeira linha deu especial relevo aos Centros de Saúde que considerava como responsávais pela prestação de cuidados médicos de base com a finalidade de assegurar a cobertura médico-sanitárias das áreas em que estavam implantados.

Contudo, curiosamente, é também um exemplo nítido de um certo tipo de mentalidade que assentava os seus pressupostos na dicotomia entre cuidados básicos e cuidados hospitalares, que genericamente atrás referi , e que atribuia essencialmente virtudes aos cuidados básicos considerando os hospitalares como simplesmente tolerados. É disto exemplo frisante a afirmação constante do preâmbulo daquele diploma ao dizer que, em boa lógica, se deveria eliminar a estrutura de tutela central que tinha jurisdição sobre os hospitais (Direcção-Geral dos Hospitais) - como um inimigo a abater - e, não tendo conseguido, no articulado de quase 100 artigos apenas lhe dedica uns magros 4 ou 5!

Finalmente também não tem sentido a afirmação, ainda neste quadro dicotómico, de que os hospitais não têm em conta certos grupos populacionais, designadamente velhos, deficientes, doentes crónicos, etc., bem como não se interessam pelos problemas da prevenção e promoção da saúde. É óbvio que não se trata dos hospitais se interessarem ou não por tais situações. É evidente, para quem tenha um Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/ 1O

mínimo de conhecimento da acti- e se modernizaram também os vidade especificadamente hospi- seus esquemas de organização e talar, que aquelas acções hão gestão. são desenvolvidas pelos hospitais Verificava-se contudo já uma não porque lhes interessem ou acentuada assimetria na capacinão , mas muito simplesmente dade de resposta dos hospitais porque não lhes competem. E das .regiões do litoral em relação mesmo assim a afirmação não é às ·do interior e uma marcada inteiramente· verdadeira· porque; -.concentração de meios nas grancomo é sabido , os hospitais des cidades em nítido desfavor ocupam-se de alguns daqueles do resto do País. Por outro lado, casos quando em situação de cri- iniciava-se também por essa altuse exijam tratamento e interna- ra o p rocesso de acelerada e continuada elevação dos custos mento hospitalar.

Em. suma, não deve hoje cons- em geral com especial incidência tituir dúvida para ninguém que os nos hospitais, processo este que cuidados primários não são a so- ainda não parou. Tudo isto conjulução preponderante para os pro- gado com a crise económica que blemas de saúde de qualquer se instalou por toda a parte, e país mas apenas uma das suas que não poupou o País, e ainda vertentes que em determinado o facto de após a Revolução ter momento histórico pode ou deve sido assegurado às populações o assumir papel mais acentuado. di reito à saúde, foram factores Nem há, nem pode haver, anta- decisivos que acentuaram a negonismo entre eles por que de- cessidade premente de se rever vem constituir sistemas comple- toda a organização de saúde, mentares permanentemente coo- desde as superestruturas - ministério e serviços de tutela perantes.

E se em termos sistémicos os aos subsistemas existentes dois tipos de intervenção na saú- saúde , ambulatórios e cuidados de de que estamos tratando são diferenciados.

Era pois já evidente a necessiapenas peças de um todo, impõe-se que funcionem de forma dade de introduzir profundas reequilibrada e harmónica e quando formas que apontassem para tal não aconteça, importa que o certos objectivos que na circunsseu ajustamento se efectue atra- tância pareciam prioritários, como vés de uma análise detalhada e designadamente o de privilegiar a global de todo o sistema, onde área dos cuidados primários que os órgãos de tutela, a todos os func ionavam mal e de forma níveis, não podem deixar de ter dispersa, rentabilizar os hospitais papel decisivo. E isto conduz-nos e reestruturar os Serviços a todos a uma breve nota sobre a situa- os níveis (central, regional e loção do nosso país nesta matéria. cal) , numa perspectiva de inteComo se disse , até final dos gração, unidade de acção e anos 60 a prioridade das priorida- descentralização possível. Concodes foi dada ao desenvolvimento mitantemente sentia-se também dos hospitais . que atingiram assi- já a necessidade de rever algunaláveis níveis de resposta técni- m as das carreiras de pessoal ca e humana bem como se intro- existente para melhor se adaptar duziram totais renovações ou aos novos objectivos , e ainda grandes beneficiações nas suas criar novas carreiras que viessem estruturas físicas, embora muito colmatar alguns vazios como v.g. ficasse por fazer, como é óbvio, a de clínica geral , as de algumas Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/ 10

áreas de enfermagem e a de paramédicos. · E se as responsabilidades do Estado nesta matéria eram e são profundas, impunha-se passar do modelo tím ido de um pretenso Sistema_Nacional de Saúde que o Dec.-Lei 413/ 71 inculcava, para a criação de ·~ u·m verdadeiro Serviço Nacional de Saúde. Isto mesmo foi ensaiado logo após a Revolução com os primeiros Governos mas só teorizado de forma expressa em 1976, dentro de umcerto quadro ideológico , com a cnamada Lei Arnaut a qual, embora contivesse lacunas e omissões de diversa ordem , representava, tem de dizer-se, um todo coerente e uma tentativa de visão global dos problemas de saúde.

Não foi porém , poss ível , ao tempo, aplicá-la em toda a sua extensão por falta de estabilidade pai ítica, nem mesmo anos mais tarde apesar de esforços nesse sentido - sempre pelos mesmos motivos - quedas sucessivas de governos e de experiências políticas.

E se mais recentemente se introduziram melhorias de· capital importância no sistema como as relativas às carreiras médicas impulsionando e desbloqueando situações que estavam paralisadas há longos anos , especialmente com a criação da carreira de clínico geral - o certo é que até hoje não foi possível ainda reorganizar de forma estável e inovadora a área chamada de tutela, condição fundamental para a prossecução de uma verdadei ra reforma global do sistema. Na verdade a experiência tem demonstrado que não é poss ível pretender-se levar a . cabo profundas alterações de· um sector tão amplo como a saúde que no nosso caso quase exigiria uma " revolução " , fora de um quadro

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CUIDADOS DE SAÚ·DE PRIMÁRIOS instituc_ional claro, organizado e com pessoal motivado o que, infelizmente, não é ainda uma rea1idade entre nós, embora se anunciem intenções neste sentido.

E se bem que não seja a sede própria para uma análise aprofundada desta problemática, nem por isso ela se pode escamotear, pois . que , quando se pretende lançar um serviço nacional ou outro qualquer esquema organizado, o papel do Estado é decisivo e não parece possível assegurar uma dinâmica de arranque a todo um sistema novo quando os própr_ i os órgãos dela encarregados estão em permanente reforma e a direcção política em contínua mutação. Pensamos que este é um dos aspectos mais perniciosos que têm afectado as estruturas da saúde nos últimos tempos: Na verdade o País tem vivido desde os finais dos anos 60 aguardando que, neste domínio da saúde, porque só deste. estamos falando, seja fixada uma doutrina que aponte para objectivos claros e adequados às situações concretas, com a necessária estabilidade, que permita por um lado reorganizar os serviços .çie suporte -e controlo e por outro dê aos agentes a indispensável motivação para a suaactividade, e às populações a garantia daquilo com que podem contar.

Infelizmente todas as "reformas jurídicas" com pretensão definitiva, têm sido digeridas pelo sistema, como diria René Mayer (3), ou recusadas pelos interessados e pouco mais têm sido que propriedade literária de uns quantos reformadores - e têm sido muitos - que têm passado pelas cadeiras do poder.

Esperemos que a breve prazo possamos dispor de uma filosofia coerente de princípios, apoiada por um corpo de leis correcta22

mente elaborado, que seja aceite pelas populações e que, quer se goste quer não, apontem um c~­ minho que responsabilize todos - serviços, agentes e utentes e ultrapasse uma certa entropia atrofiante com que nos vimos debatendo.

Entretanto pensamos que é chegada a altura de, todos os que de uma maneira ou de outra têm dedicado a sua vida às questões de saúde, procurarem cooperar seriamente, mesmo que ocasionalmente se sintam _marginalizados, sem · cómodos cepticismos intelectuais que nada resolvem. É que temos pela frente cada vez mais problemas que não podem deixar de ser enfrentados mesmo sem o apoio de estruturas ideais o que impõem a cooperação entre responsáveis a todos os níveis. E isto conduznos de novo ao nosso tema cuidados primários/cuidados hospitalares - para dar dele um rápido juízo de realidade.

Recentemente foi totalmente reorganizada a área dos cuidados primários com a integração, pelo menos legal, de serviços dispersos com o fim de lhes conferir unidade de acção e direcção orgânica. Foi também coberta a general idade do País com grande número de médicos de primeiro contacto o que veio proporcionar, até .o nde possível , a satisfação do direito das populações a escolher o seu médico e dar à relação médico/doente uma dimensão humana que seguramente o anterior regime de "Caixas" não conferia.

No que se refere à região Centro por ser aquela de que temos melhor conhecimento, constata-se que neste último ano e meio foram fixados nos seus seis distritos aproxJrriadamente 1100 clínicos gerais o que constituiu sem dúvida uma pedrada no charco

de um certo marasmo existente e trouxe consigo não apenas vantagens imediatas para as popula· saúde verdadeiramente regionais, com a autonomia inerente, agindo num espaço geográfico correspondente a uma população a servir situada entre um milhão e meio a dois milhões de habitantes, numa óptica de Serviço Nacional de Saúde, poderia e deveria encarar-se a possibilidade de, em termos de gestão de grandes espaços, descentralizar todos os seus instrumentos - financeiros, de pessoal, instalações e equipamento, etc. - e neste âmbito, âma administração deste tipo, não o seria apenas para os cuidados primários devendo englobar todos os subsistemas de saúde abarcando também os hospitais. Mas fiquemos por aqui.

Por sua vez a integração "jurídica" de Serviços! outrora autónomos, que recentemente se operou, não deixou também, nesta fase de transição, de trazer largos problemas quer para as A.R.S. sob cuja jurisdição ficaram, quer para os próprios serviços prestadores de assistência, porque o cordão umbilical que mantinham com as suas anteriores estruturas verticais não eram meramente administrativo mas fundamentalmente técnico. Ao quebrar-se este vínculo pela integração num órgão horizontal, cuja situação é a que atrás esbocei, e só por isso, não parece q1:1e se tenha melhorado a sua eficácia e eficiência.

Quanto à medicina de primeira linha, -de que apenas vou referir a acção dos clínicos gerais , também se não pode ter dela referências seguras e quantificadas que nos permitam ajuizar do impacto da sua presença junto das populações - razão da sua existência. Trata-se, com efeito de um fenómeno recente, num enGestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/10

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CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS

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quadramento novo para os médicos, na sua maioria jovens, que pela primeira vez se vêm· confrontados consigo próprios , perante a dura realidade dos doentes que os escolheram e neles confiam, sem grandes apoios e em que o seu valor pessoal é posto à prova de forma definitiva.

O que podemos dizer é que, tratando-se de funcionários, e não tenhamos complexos em o afirmar, o Estado é corresponsável com estes médicos no que de bom ou mau fizerem e por isso não ·pode limitar-se a ''gerir'' tacticamente efectivos, como se se tratasse de um exército em campanha, devendo preocupar-se mais com a qualidade da assistênCia que prestam do que com a quantidade das suas acções. E, por isso, no momento presente e talvez por mais alguns anos, os hospitais não podem deixar de representar um papel relevante e de apoio suplementar àqueles médicos, para além do que lhes compete ria normal cooperação inter-sistemas.

Estarão os hospitais preparados para esta dupla função? Eis a questão que tem de colocar-se.

E na afirmativa, ter-se-á de investigar quais as áreas prioritárias em que se deve processar aquele apoio e ascondições a que deve obedecer. Neste contexto, pensamos que o problema deve ser · visto separadamente para cada um dos três tipos de hospitais de que dispomos: os que apenas dispõem de algumas valências ditas básicas e que, embora controversos, existem; os que praticam a generalidade das especialidades consideradas correntes finalmente os que, dispondo também de todas estas valências, se diferenciam pela sua alta tecnicidade operacional pa ra al é m de outras que só nestes hospitais podem existir.

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Os p~imeiros não podem deixar de constituir o instrumento imediato de trabalho para os clínicos gerais desde que clarificadas a súa acção. É necessário, com efeito que seja esclarecida a ambiguidade da situação actual dos clíni.cos gerais que devendo actuar ·apenas na área dos ambulatórios vêm trabalhando dentro dos hospitais sendo até responsáveis · por sectores de natureza bem diferenciada, para que não foram preparados. Este desdobramento de personalidade não conduz a nada de saudável. ções mas também alguns problemas novos para os próprios médicos, para os órgãos de tutela centrais e intermédios, e, por fenómeno de onda de choque, para as tradicionais estruturas hospitalares que não estavam nem estão ainda preparadas para um perfeito diálogo inter-sistemas. É sabido que os centros de saúde, infraestrutura primordial de apoio dos clínicos gerais, aguardam ainda uma definição clara da sua natureza e funções pois que têm sido vítimas também das já referidas reformas jurídicas ·não completadas e por isso vivem numa ambiguidade nada saudável para o exercício da sua actividade. Não se sabe bem se são instituições destinadas à promoção da saúde e prevenção da doença promotoras . de cuidados médicos de base não especializados como deviam ser, ou se um misto disto com hospitais rurais, onde paralelamente se exercem ações de medicina diferenciada com internamento. Isto para já não falar de constantes alterações aparentemente funcionais que unidades deste tipo sofreram ao longo de alguns anos, passando de centros de saúde a hospitais e destes de novo a centros de saúde por simples mutações legais, que podiam ter

sido inóquas mas que de facto o não foram porque sempre mudaram alguma coisa embora sem rumo.

Também quanto aos órgãos intermédios (Administração de Saúde) as coisas não correm bem.

Desde a sua recente criação que têm carecido de uma filosofia transparente de actuação que lhes permita estruturar-se internamente de forma correcta e responder assim' eficaz e eficientemente aos novos desafios que se lhe apresentam e por outro porque sofrem as dificuldades de uma ambígua inserção territorial - região/distrito - que · não lhes define com rigor uma área geográfica e populacional de trabalho.

Por outro lado têm sido igualmente vítimas das flutuações das concepções do poder que têm por pressuposto a pacífica necessidade de descentralizar ou· desconcentrar poderes co.mo forma de modernizar o sistema e aproximar às responsabilidade-s de quem as deve exercer. Com efeito não foi possível até hoje fixar-lhes um modelo organizacional que corresponda completamente àqueles desideratos.

Não é fácil, é certo, caracterizar este tipo de órgãos como regionais ou distritais porque não se trata apenas de obter a satisfação simplista de lhes atribuir uma designação sistémica.

O problema aqui é mais grave porque contém implicações que extravasam do estrito · campo da saúde e por isso talvez não tenha sido ainda resolvido. Não nos podemos esquecer que pela primeira vez se pretendeu descentralizar ou desconcentn,l r poderes do Estado, num órgão novo, e numa perspectiva de região, que não tem tradições no País.

Talvez por isto se deveria ter sido mais prudente nas designaGest ão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/1O

ções a atribuir a este órgão.

E se o problema da regionalização é em si própria uma grande questão que não me proponho abordar aqui, não há dúvida que neste campo da saúde, os órgãos que foram criados e que ultimamente se chamam Administrações Regionais de Saúde, ainda o não são, não só porque não lhes corresponde área territor ia 1 adequada, como também porque não assumem ainda as características de um órgão descentralizado e com a autonomia que o seu conceito pressupõe.

De momento trata-se apenas mais de "Serviços" que sofrem as dificuldades de serem simples delegação, numa área restrita o distrito - de algumas direcções-gerais que, ao melhor estilo tradicional, detêm todo o poder, agindo verticalmente, por linhas paralelas e por isso sem coordenação.

Como simples aproximação ao problema poder-se-ia dizer que se houvess~ administrações · de saúde verdadeiramente regionais, com a autonomia inerente, agindo num espaço geográfico correspondente a uma população a servir situada entre um milhão e meio a dois milhões de habitantes, numa óptica de Serviço Nacional de Saúde, poderia e deveria encarar-se a possibilidade de, em termos de gestão de grandes espaços, descentralizar todos os seus instrumentos - financeiros, de pessoal, instalações e equipamento, etc. - e neste âmbito, uma administração deste tipo, não o seria apenas para os cuidados primários devendo englobar todos os subsistemas de saúde abarcando também os hospitais. Mas fiquemos por aqui.

Por sua vez a integração " jurídica" de Serviços, outrora autónomos, que recentemente se Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/1O

operou, não deixou também, nesta fase de transição, de trazer largos problemas quer para as A.R.S. sob cuja jurisdição ficaram, quer para os próprios serviços prestadores de assistência, porque o cordão umbilical que mantinham com as suas anteriores estruturas verticais não eram meramente administrativo mas fundamentalmente técnico. · Ao quebrar-se este vínculo pela integração num órgão horizontal, cuja situação é a que atrás esbocei, e só por isso, não parece que se tenha melhorado a sua eficácia e efidência.

Quanto à medicina de primeira linha, de que apenas vou referir a acção dos clínicos gerais, também se não pode ter dela referências seguras e quantificadas que nos permitam ajuizar do impacto da sua presença junto das populações - razão da sua existência. Trata-se, com efeito de um fenómeno recente, num enquadramento novo para os médicos, na sua maioria jovens, que pela primeira vez se vêm confrontados consigo próprios, perante a dura realidade dos doentes que os escolheram e neles confiam, sem grandes apoios e em que o seu valor pessoal é posto à prova de forma definitiva.

O que podemos dizer é que, tratando-se de funcionários, e não tenhamos· complexos em o afirmar, o Estado é corresponsável com estes médicos no que de bom ou . mau fizerem e por isso não pode limitar-se a "gerir" tacticamente efectivos, como se se tratasse de um exército em campanha, devendo preocupar-se mais com a qualidade da assistência que prestam do que com ,a quantidade das suas acções. E, por isso, no momento presente e talvez por mais alguns anos, os hospitçiis não podem deixar de representar um papel relevante e

de apoio suplementar àqueles médicos, para além do que lhes compete na normal cooperação inter-sistemas.

Estarão os hospitais prepara...: dos para esta dupla função? Eis a questão que tem de colocar-se.

E na afirmativa, ter-se-á -de investigar quais as áreas prioritárias em que se deve processar aquele apoio e ascondições a que deve obedecer. Neste contexto, pensamos que o problema deve ser visto separadamente para cada um dos três tipos de hospitais de que dispomos: os que apenas dispõem de algumas valências ditas básicas e que, embora controversos, existem; os que praticam a generalidade das especialidades consideradas correntes e finalmente os que, d•s:pondo também de todas estas valências, se diferenciam pela sua alta tecnicidade operaéional . para além de outras que só nestes hospitais podem existir~ Os primeiros n?p podem deixar de constituir o instrumento imediato de trabalho para os clínicos gerais desde que clarificadas a sua , acção. É necessário, com efeito que seja esclarecida a ambiguidade da situação actual dos clínicos gerais que devendo actuar apenas na área dos ambulatórios vêm trabalhando dentro dos hospitais sendo até responsáveis por sectores de natureza bem diferenciada, para que não foram preparados. Este desdobramento de personalidade não conduz a nada de saudável.

Mas dotados este$ pequenos hospitais periféricos de quadro de pessoal à sua dimensão e autorizado o seu preenchimento por profissionais das respectivas carreiras, como finalmente parece ser agora entendido o diálogo inter-sistemas torna-se natural, até porque próximo, en.tre pes25

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soai de formação diferente mas qualificada.

Quanto aos hospitais que chamarei de distritais - porque de momento me parece melhor designação do que regionais - por possuírem todas as valências correntes, serviços complementares de diagnóstico e terapêutico, sangue, etc., suficientemente dimensionados para poderem responder interna e externamente e ainda disporem de verdadeiros serviços de urgência, terão de constituir o polo principal do apoio hospitalar à área dos cuidados primários. Serão pois estes hospitais os que terão de assumir por um lado a responsabilidade pela assistência especializada aos doentes cuja casuística seja detectada pelos médicos de primeiro contacto nas valências de que o hospital local não disponha, e por outro resolver toda a~ situações de autêntica urgêncié que sé verifica · na sua área. o~ chamados serviços de atend i· menta permanente dos pequeno~ hospitais não são vocacionados para resolver as situações verdadeiramente agudas por falta de indispensáveis apoios de rectaguarda, podendo existir apenas para socorros imediatos e triagem para hospitais com outro apetrechamento situados a curta distância.

Estes hospitais serão chamados também , nesta fase transitória, a desempenhar o papel de "conselheiros" através de contactos, mesmo informais, a nível pessoal com os clínicos gerais da sua área prestando-lhes todos os esclarecimentos de que necessitem, não por uma atitude paternalista mas pelo contrário de autêntica cooperação e divisão de trabalho e garantia para os utentes de qualidade na assistência que lhes é prestada.

Também lhes deve competir,

numa perspectiva de rentabilização e cotrolo de custos a nível global do S.N.S. procurar até onde possível assegurar a realização de todos os exames complementares de diagnóstico e terapêutica em termos de permitir que o sector privado, neste campo , constitua apenas um apoio meramente subsidiário.

Finalmente, os hospitais centrais, para além da função de cúpulas técnicas de todos os outros hospitais das respectivas áreas de influência e consequentemente de apoio altamente especializado a todo o sistema, têm também uma responsabilidade didáctica extremamente importante, não tanto de conselheiros, digamos, "à distância" dos clín icos gerais, mas fundamentalmente de formação e informação. contínua, em conjugação com as faculdades de Medicina no que se refere à indispensável actualização de conhecimentos resultante do desenvolvimento da · ciência médica e da tecnologia.

Será este, segundo pensamos, o enquadramento dos apoios da área hospitalar à dos cuidados primários que no momento actual embora longe da eficácia desejável já se vão processando a ní. veis significativos como v.g. no campo da Obstetrícia, Pediatria, exames laboratoriais e em alguns casos de Radiologia.

Esta colaboração contudo, não pode nem deve desenvolver-se de forma anárquica porque ao lado do apoio traduzido em conselho ou esclarecimento médico, que pode assumir transitaria..: mente uma feição informal, há toda uma actividade permanent~­ mente ínter-sistemas que tem de ser ·convenientemente regulamentado. Assim, as movimentações de doentes nos dois sentidos, os pedidos de exames, consultos, ou

tratamentos especializados têm de efectuar-se sob responsabilidade pessoal dos médicos intervenientes através de documento apropriado. Não se deverá também perm itir que o doente encaminhado para o hospital ou deste para . o seu médico sem vir acompanhado de um protocolo contendo as razões que o.. justifiquem expressas de forma clara e fundamentada. Por outro lado, quer o clínico geral quero médico hospitalar devem respeitar mutuamente as indicações constantes desses protocolos.

Concluindo poderíamos dizer que o País dispõe neste campo da saúde de um excelente capital humano em todos os sectores quer em número quer em qualidade, possui infraestruturas senão ultramodernas pelo menos suficientemente capazes, actualizadas e geograficamente- bem d istribuídas e apesar disso os seus índices de produtividade em relação aos custos envolvidos no sistema não são infelizmente os melhores. E isto deve-se por um lado à falta de uma filosofia de saúde estável que permita a rápi da reorganização global das estruturas existentes e a introdução de sistemas de organização, planeamento e controlo eficazes e por outro à dificuldade de resolução dos problemas financeiros que se vêm sentido. o

(1 ) " Les Soins da Santé Primaires " Alma Ata, 1978.

(2) ln " L 'hôpital et la Cité " R. F. Bridgman.

(3) "Féudalités ou Démocratie " - René mayer.

,.w.__________________ ~~

Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/ 1O

27

CONGRESSOS• CONGRESSOS• CONGRESSOS• CONGRESSOS• CONGRESSOS

Calendário Internacional ~~ I j

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,~:_' 1'!_ esR ReDOílDR_ [FEVEREIRO 86

1

Acupuncture lnternational Association. Fev. 0309, Las Vegas NV, USA. lnt. Rehabilitation Medicine Association. Fev. 16-21, Manila, Phillipines.

[MARÇO 86

1

--~~~~~~__,

lnt. Symposiun on Complication of Diabets.

Mar. 02-05, Hague, Netherlands.

VI Conf. of The Bakey lnt. Surgical Society. Data não det,. Melbourne, Austrália.

VIII lnt. Cong. on Psychomatic Obstetrics and Gynaecology. Data não det., Melbourne, Austrália.

IV lnt. Child Neurology Congress. Mar. 16-21, Jerusalém, Israel.

World Society for Stereotactic and funtional neurosurgery. Data não det., Birmingham, UK

IABRIL 86

1

lnt. Dental Show. Abr. 07-12, Kóln, Germany.

VI European Conference on Health Records.

Mai 05-07, Valetta, Malta. lnt. Cong. of Hosp. Engineering. Mai 11-16, Barcelona, Spain.

NATURA - lnt. Cong. and Exb. of Praticai and natural Therapy. Mai 03-12, Basel, Suisse.

23rd Cong. of the European Society of Pediatric Radiology. Mai 21 -24, Barcelona, Spain.

28

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XXI CONGRESSO INTERNACIONAL DE PSICOLOGIA APLICADA JESUSALÉM - ISRAEL 13 a 18 de Julho de 1986 21.º Congresso Internacional de Psicologia Aplicada, sob o patrocínio da Associação Internacional de' Psicologia Aplicada oferece a oportunidade de acesso às mais actuais realizações ·de psicologia aplicada de todo o Mundo.

Do programa constam sessões plenárias, leituras, simpósios, filmes, apresentação de audio-visuáis e visitas profissionais.

Serão discutidos os aspectos teóricos, metodológicos e éticos do presente Estatuto de Psicologia Aplicada. Durante o Congresso terá ainda a possibilidade de explorar as dinâmicas da sociedade israelita e o desenvolvimento do seu fenómeno psicológico e social. Disfrutará também de descobertas arqueológicas e tesouros culturais da bela cidade de Jerusalém, centro espiritual de 3 grandes religiões e cidade de grande significado histórico.

O

XXX CONGRESSO INTERNACIONAL DE CIÊNCIAS FISIOLÓGICAS VANCOUVER - CANADÁ - De 13 a 18 de Julho de 1986

S fisiologistas do Canadá fizeram um convite entusiástico a todo o Mundo: VENHAM A VANCOUVER PARA O CONGRESSO DE 1986!

Estavam seguros do êxito conseguido com a organização do programa científico do Congresso.

Aerospace Medical Association. 57th Annual Scientific Meeting. Abr. 20-24, Nashville TN, USA. VANCOUVER é a 3.ª maior cidade do Canadá e o seu primeiro porto de n:ar. Costeada pelo mar em três lados, parece atravessar com o seu esplênDentistry Congress. Data não det., Pernambuco, porto, as montanhas cobertas de florestas da sua costa extensíssima. dido Brasil.

Os habitantes de Vancouver orgulham-se dos campos da Universidade de British Columbia, espaçosos e orlados pelo mar, onde o Congresso realizará IMAI0.86 J as suas sessões científicas.

114 simpósios sobre 30 temas seleccionados e 60 conferências especiais, 21 st. lnt. Society of Hematology and Blood foram plan_eadas por um comité internacional. Haverá ainda tempo e espaço Transfusion, Mai. 11-16, Sidney, Austrália. para sessoes de poster relativas a cada simpósio e a todos os encontros informais entre os cientistas, que muito contribuirão para a valorização de Prosthetics and Orthotics. Mai 7-27 Jun., Copenhagen, Danmark. um grande acontecimento científico.

Contamos que os participantes se façam acompanhar dos seus familiares.

IFOS - 25th lnt. Cong. of Ophtalmology. Mai, 05O conselho especialista que podem obter através do Secretariado do 1O, Rome, ltaly.

Congresso, acrescido da sua imaginação e iniciativa, sugerir-lhe-ão formas de combinar a recordação de uma experiência científica memorável com a Myopia lnt. Research Foundation, Mai, 05-1O, Rome, ltaly. de umas férias no cenário inviolável e selvagem da costa e das montanhas do Oeste do Canadá.

Glaucoma Society of the lnt. Cong. of OphtalInscrições até 1 de Abril de 1986. mology. Mai 02-04, Sorrento, ltaly.

SALMED - lnt. Trade Fair of Medical Equipment.

Abr. 17-18, Poznan, Polónia.

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Um congresso de grande interesse na R. F. Alemanha Hamburgo de 5 a 7 de Junho de 1986 ccVI Congresso da AssociaÇão Europeia dos Administradores Hospitalares» Pedido de informações, programas e inscrição para: MESA REDONDA - Encontros e Reuniões / Técnicas e Científicas, Lda. Av. Rovisco Pais, 42-7.º·Dt.º 1000 LISBOA - Portugal Telex: 14275 ENCIPA P Telefone: 525882 Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/10

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O EXERCICIO DA MEDICINA NAS COMUNIDADES EUROPEIAS POR JORGE SIMÕES *

1. NATUREZA JURÍDICA DAS COMUNIDADES EUROPEIAS As Comunidades Europeias (Comunidade Económica Europeia - CEE; Comunid"ade Europeia do Carvão e. do Aço CEGA; Comunidade Europeia da Energia Atómica - Euratom) instituíram uma ordem ·jurídica própria, não dependente dos Estados-membros, constituída por um complexo de normas que apresentam características indiciadoras da sua natureza jurídica, que não se confina a uma mera organização internacional.

Esta especificidade do qireito comunitário em ·face do d ireito interno dos Estados-membros assenta basicamente: -

na su_a autonomia; na aplicabilidade directa das normas comunitárias; na sua primazia, ou seja, no carácter superior da norma co·munitária:

* Administrador Hospitalar

-

Hospital Sobral Cid -

Coimbra

Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/ 10

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na interpretação e apreciação uniformes efectuadas pelo Tribunal das Comunidades Europeias.

Não estamos, porém, em presença de entidades " soberanàs uma vez que o poder constituinte básico, nomeadamente o direito de extinguir as Comunidades , permanece na esfera da compe-

tência dos Estados que lhes deram vida.

2. A LIVRE CIRCULAÇÃO DOS FACTORES DE PRODUÇÃO NAS COMUNIDADES EUROPEIAS O art.º 2.º do Tratado de Roma 29

11

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que institui a Comunidade Económica Europeia indica que "a Comunidade tem como missão promover, mediante o estabelecimento de um mercado comum, a aproximação progressiva das políticas económicas dos Estados-membros, um desenvolvimento harmonioso das actividades económicas nb· conjunto da ·Comunidade, uma expansão económica contínua e equilibrada, uma estabilidade acrescida, uma melhoria acelerada do nível de vida e relações mais estreitas entre os Estados que a constituem".

Estes objectivos exigiam não só uma união aduaneira, ou seja, a livre circulação de mercadorias com uma tarifa aduaneira comum, mas também a livre circulação dos factores de . produção que caracteriza o mercado comum.

São quatro as "liberdades" integradoras da livre circulação dos factores de produção: -

Livre circulação de pessoas; Livre circulação de capitais; Liberdade de estabelecimento; Livre · prestação de serviços . .

A livre circulação de pessoas " .. .implica a abolição de qualquer discriminação em razão da nacjonalidade, entre os trabalhadores nos Estados-membros, no que diz respeito ao emprego, à remuneração e demais condições de trabalho" (art.º 48, n.º 2, do Tratado de Roma).

Tal permite basicamente o exercício por um trabalhador do seu direito ao trabalho em qualquer Estado-membro, sem restrições à sua liberdade de circulação que não as previstas nas normas comunitárias (razões, nomeadamente, de ordem pública, de segurança pública e de saúde pública - art.º 48.º, n.º 3), de obtido um emprego num Estadomembro aí se instalar, solicitando uma autorização de residência, 30

acesso às actividades não assalariadas e o seu exercício, como a constituição e a gestão de empresas.

O Tratado de Roma prevê ainda a 1ivre prestação de serviços (art.º 59.º e seguintes) e considera serviços " ... as prestações realizadas normalmente mediante re. · -muneração , na ·medida em que não sejam reguladas pelas disposições relativas à livre circulação de mercadorias, de capitais e de pessoas.

Os serviços compreendem designadamente:

de beneficiar de idênticas regalias das concedidas aos trabalhadores nacionais, também a possibilidade das entidades patronais recrutarem assalariados sem restrições de âmbito nacional.

A livre circulação de capitais obriga os Estados-membros a suprimir '' ... progressivamente entre si, durante -o período de transição (1) e na medida em que tal for necessário ao bom funcionamento do mercado comum, -as restrições · aos movimentos de capitais · pertencentes a pessoas residentes nos Estados-membros, bem como as discriminações de tratamento em razão da naciona1idade ou da residêncfa das partes, ou do lugar da aplicação dos capitais" (art.º 67.º, n.º 1).

Duas consequências resultam do princípio acima indicado: a liberdade de. circulação e a não discriminação.

Os artigos 52.º e seguintes do Tratado CEE obrigam os Estadosmembros a eliminar progressivamente, durante o período de transição, as restrições à liberdade de estabelecimento dos nacionais de um Estado-membro no território de outro Estado-membro, que comporta ·tanto o

e

a) Actividades de natureza industrial; . b) Actividades de natureza comercial; e) Actividades artesanais; d) Actividades de profissões li. berais (art.º 60. 0 ).

Em 1961 a Autoridade Comunitária aprovou um "Programa Ge.: ral para a supressão das restrições à liberdade de estabelecimento" e um "Programa Geral para a supressão das restrições à livre prestação de serviços", a executar até ao termo do período transitório. Porém, muitas directivas, quer num, quer noutro campo, não estavam ainda aprovadas naquela data. O Tribunal das Comunidades Europeias, contudo, em 1974, nos Processos "Reyners" e "Van Binsbergen" não hesitou em considerar de aplicação imediata os artigos 52. º e 59. º do Tratado CEE, pelo que a inexistência de directivas de supressão de restrições não constitui obstáculo à liberdade de estabelecimento e à livre prestação de serviços.

3. AS COMUNIDADES EUROPEIAS E A SAÚDE PÚBLICA A influência dos princípios bás.iGestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/ 1O

cos enunciados em 2. na área da saúde pública faz-se sentir em múltiplos aspectos. Referimo-nos, a título de exemplo, ao comércio de medicamentos, de alimentos e outros produtos, designadamente cosméticos e substâncias perigosas. ·Em particular trataremos a li. berdade ·de circulação dos médicos.

4.

A LIBERDADE DE CIRCULAÇÃO DOS MÉDICOS NAS COMUNIDADES EUROPEIAS

4.1 -

Explicitação

A liberdade de circulação dos profissionais médicos na CEE resulta dos princípios g·e rais já enunciados e directamente do Trata,do de Roma ao indicar no art.º 57.º, n.º 3, que "no que diz respeito às profissões médicas, paramédicas e farmacêuticas, a liberalização progressiva das restrições dependerá de coordenação das respectivas condições de exercício nos diversos Estados-membros".

Respeitando esta disposição apenas com direito de estabelecimento o art. º 66. º alarga-lhe, porém, o seu âmbito à livre prestação de serviços.

4.2 .- Antecedentes Desde 1959 são conhecidos os esforços da Comunidade no sentido de coordenar as condições do exercício médico e de definir as áreas de competência dos Estados-membros e dos órgãos comunitários. As dificuldades surgiam nomeadamente do factor de haver diferenças consideráveis não só quanto à formação mas mesmo em relação à concepção da profissão, nuns casos mais próxima de um ''serviço público " , noutros da tradicional Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/ 10

actividade liberal. rectiva n. º 75/363 refere que O reconhecimento mútuo de "para realizar o reconhecimento diplomas encontrava dificuldades mútuo dos diplomas, certificados na diversidade de critérios educa- ou outros t ítulos de médico ... a tivos, duração e conteüdo dos s imilitude das formações dos estudos, requisitos para " a obten- Estados-membros permite limitar ção do título de especialista e cri- a coordenação no dom ínio da térios para o reconhecimento das formação médica, à exigência do respeito de normas mínimas, deiespecialidades. · o· caminho era difícil, os traba- . xando aos Estados-membros a lilhos morosos, visto os Estado~ berdade. de organizar o seu ennão quererem abdicar das suas sino" .

Também a coordenação das prerrogativas. Houve então que renunciar à ideia de se alcançar condições de formação dos espeuma harmonização das legisla- cialistas e da duração mínima do ções e optar pelo reconhecimento ensino é referida no texto com a das competências dos Estados, exigência de critérios mínimos mas abrir a Comunidade à livre para especial idades comuns a dois , a vár ios ou a todos os circulação dos médicos.

O fim do período de transição Estados-membros. chegou, porém, sem que se conFinalmente, a Directiva é apliseguissem as directivas de reco- cável quer a salariados quer a nhecimento mútuo dé diplomas. n.ão salariados (trabalhadores inO alargamento da Comunidade dependentes) e estabelece uma em 1973 à Grã-Bretanha, Irlanda diferenciação entre médico " tout e Dinamarca não veio melhorar a court" e médico especialista. situação pois agravam-se à disparidade das estruturas de 4.3.1 -A formação dos médicos saúde e dos estatutos médicos.

Porém , a organização ainda A formação do médico deveem 1973 de uma conferência -lhe proporcionar um conjunto de promovida pela Comissão das conhecimentos enumerados no Comunidades, com a participação art. º 1. º da Directiva (conhecide organizações profissionais dos mento adequado das ciências médicos, representantes dos nas quais se funda a medicina, hospitais, das faculdades de me- boa compreensão dos métodos dicina, dos estudantes e especial- científicos, conhecimento adequamente o papel do Tribunal de do da estrutura , funções e Justiça com os já citados acór- comportamento dos seres humadãos " Reyners " e " Van Bins- nos ... ) e deve durar, pelo menos, bergen ' ' , vieram desbloquear a 6 anos ou 5500 horas de ensino situação e facilitar a aceitação de teórico ou prático. directivas de coordenação das legislações e de reconhecimento · 4.3.2 - A formação dos especiamútuo de diplomas. listas Tal o sentido das Directivas 75/ 363/ CEE de 16 de Junho de .No respeitante à formação dos 1975 e 75/ 362/ CEE da mesma especialistas exige-se uma prévia data, de que nos passaremos a formação médica, que o ensino ocupar. seja teó rico e prático , que se efectue a tempo inteiro e num 4.3 - A Coordenação das legis" centro universitário" ou num eslações tabelecimento de saúde reconheO primeiro considerando da Di- cido pelo Estado''.

.

31

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Os art.os 4.º e 5. 0 da Directiva indicam a duração · mínima da formação dos especialJstas, estabelecendo-se três, quatro ou cinco anos consoante as especialidades (2).

O art.º 10.º institui, porém, uma cláusula de salvaguarda ao indicar que, se surgirem dificuldades em certos domínios para um Estado-membro, a Comissão das Comunidades examiná-las-à de colaboração com esse Estado e depois de parecer do "Comité de altos funcionários' '.

Este Comité, presidido por um representante da Comissão das Comunidades, é composto por responsáveis no domínio da saúde dos Estados-membros e neve reunir todas as informações úteis sobre as condições dispensadas pelos Estados aos cuidados médicos, ao exercício das especialidades e analisar as dificuldades na execução das Directivas n. º 362 e 363.

O "Comité Consultivo para a formação dos médicos" é um outro organismo que deve contribuir para se alcançar um alto nível de formação dos médicos e dos especialistas através nomeadamente, de recolha de informações e consultas mútuas que darão lugar a pareceres e recomendações. Este Comité é formado por três peritos de cada Estado_·membro, sendo um representante do corpo médico, outro das Faculdades de Medicina e um terceiro das autoridades competentes do Estado, propostos pelas estruturas respectivas mas nomeados pelo Conselho das Comunidades para assegurar a sua independência.

Finalmente a Directiva de coordenação das legislações nada diz sobre normas de deontologia, princípios de exercício da profissão, campo de actividade profissional. Deduzir-se-à que o médico migrante se deve submeter 32

às normas do país onde vai exercer a sua actividade.

4.4. -

Reconhecimento mútuo dos diplomas

O art.º 2.º da Directiva 75/362 dispõe, em relação aos médicos, que ''cada Estado-membro reconhece os diplomas, certificados ou outros títulos atribuídos aos nacionais dos Estados-membros pelos outros Estados-membros, de acordo com a Directiva 363" .

Assim, os diplomas reconhecidos como equivalentes são os que foram atribuídos por um Estadomembro da CEE e que produzem os mesmos efeitos em qualquer país membro.

Quanto aos especialistas o art.º 4.0 contém a afirmação do mesmo princípio geral, já referido no art.º 2.º mas com uma redacção restritiva: " Cada Estado- membro reconhece os diplomas... dando-lhes o mesmo efeito no seu território que os diplomas que a atribui " . Assim, um Estado não reconhece, uma especialidade que ele próprio não prevê.

4.5 - As actividades salariais Embora as directivas 362 e

363 se apliquem aparentemente aos médicos salariados e não salariados, o já referido art. º 2. º da Directiva 362 indica que cada Estado-membro reconhece os mesmos efeitos aos diplomas, certificados ou outros títulos no que diz respeito às actividades não salariadas do médico.

Parece assim não haver dúvidas que a actividade salariada do médico não especialista está fora do âmbito das Directivas, tanto mais que aquela redacção restritiva não aparece no referente aos especialistas. Aqui o reconhecimento mútuo de diplomas cobre as actividades salariadas e não salariadas.

Então, perguntar-se-á, nos países em que os Hospitais são públicos os especialistas de qualquer país membro terão livre acesso aos concursos e ao consequente preenchimento de lugares do Quadro de pessoal médico? E por esse .facto adquirem ·o estatuto de agentes públicos?

Em relação à primeira questão a resposta positiva não parece merecer contestação. Se bem que o art.º 48.º, parágr.afo 4, do Tratado de Roma e o Regulamento n.º 1612/68 excluam da livre . circulação de trabalhadores os empregos da Administração Pública, o Tribunal das Comunidades tem-se inclinado recentemente para uma noção comunitária de administração pública que " depende da questão de saber se determinados "empregos são ou não características das actividades específicas · da administração pública na medida em que está investida do exercício do po:. der público e da responsabilidade de salvaguarda dos interesses gerais o Estado" (3).

Restringe-se, assim , o campo de aplicação do parágrafo 4.º do art.º 48 .º do Tratado de Roma aos empregos da Administração Gestão Hospit alar • Ano Ili • N.º 9/ 10

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...

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Públ ica que reúnam as características acima indicadas, o que obviamente não é o caso das actividades médicas~ Aliás o Conselho das Comunidades também assim o entendeu como adiante se verá.

Em relação à segunda questão já a resposta é negativa pois se à acesso à actividade é livre já o estatuto de agente público o não é. Aliás, o Conselho das Comunidades em 1975 precisou que "[ ... ] quando , num Estado-membro, a actividade do médico exercida num Hospital público é submetida ao estatuto de agente público, esse Estado obriga-se [ ... ] num prazo máximo de 3 . anos depois da adopção [ ... ] das directivas [ ... ] a abrir aos nacionais de outros Estados-membros o acesso a essa actividade , de acordo com um estatuto particular" (4).

Questão diferente é o da participação no exercício da autoridade pública que o art.º 55.º parágrafo 1. º, do Tratado de Roma não permite os nacionais de outros Estados-membros. Assim seremos levados a concluir que lugares de gestão ou mesmo de direcção não poderão ser ocupados por médicos oriundos de outros Estados-membros.

4.6 - O direito de estabelecimento e a livre prestação de serviços dos médicos

A Directiva 7 5/ 362 contém disposições várias destinadas a limitar os obstáculos que se apresentam ao profissional que se estabelece ou presta os seus serviços em outro Estado, de. assegurar a não discriminação entre os médicos do Estado de acolhimento e os de outros Estados.

Com·o actividade temporária a prestação de serviços deve impor menos exigências que a instalação definitiva (estabelecimento).

Assim , dispensa-se a inscrição Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/ 10

nos organismos profissionais do Estado de acolh imento mas aplicam-se às disposições disciplinares, de carácter profissional ou administrativo desse Estado.

Quanto à liberdade de estabelecimento ele está limitado a exi~ gências de " moralidade" e "honorabilidade", aceitando o Estado de acolhimento como suficientemente o atestado passado pelo Estado de origem ou de proveniência. O mesmo se passa em relação às exigências de saúde física e psíquica.

Finalmente o Conselho das Comunidades poderá, no caso de se verificarem graves dificuldades, instituir cláusulas de salvaguarda que excluam temporariamente esse Estado-membro da aplicação das Directivas. Tal aconteceria,· por exemplo, se um país acolhesse um número reconhecidamente excessivo de médicos de outros Estados-membros.

A incidência destas Directivas na regulamentação portuguesa, a adaptação da legislação hospitalar nacional ao quadro jurídico comunitário será objecto de outra reflexão. o

ç~s

contagiosas, medicina comunitária, hematologia biológica.

3 anos: Anestesia, reanimação, oftalmologia, otorrinolaringologia, hematologia geral, endocrino/og i a, fis iatria, es tomato logi a, dermato-venerologia, a /ergo/~-. gia. . (3) Cons i de r a n do d e um a sentença do T.C.E. de 17 de Dezembro de 1980.

(4) Sublinhado do autor.

REFERÊNCIAS ALMEIDA, J.C. Moitinho de - A Saúde no direito comunitário (A publicar).

CAEN, A. Lyon - Droit Social internacional européen , Paris, 1980, pág. 391-441.

CAMPOS, João Mota de - Direito Comunitário, Lisboa, 1983.

RO IG, Euric Picariol - Libertad de estabelecimento y prestacion de servicios de las professions medicas en la CEE, " Revista de lnstitucion es Europeas ", vol. 1O, n.º 2, mayo-agosto 1983, págs. 509-528.

SOUBEYROL, Jacques - Les Médicins dans la Communanté Économique européenne, " Revue trimestrielle de Droit européen", Paris, 1976, pág. 601 -623.

(1) O te rmo do pe ríodo de

transição foi fixado em 1 de Janeiro .de 1970.

(2) 5 .anos: c iru ru g ia ge ral, . · d. · · t neuro-ctrurg1a, me tema m erna, urologia, ortopedia, cirurgia p lástica, c irurgia toráxica, cirurgia vascular, neuropsiquiatria, cirurgia pediátrica, cirurgia gastroenterologia; 4 anos: Ginecologia-obstetrícia, pediatria, pneumologia, cardiolo- · gia, gastroenterologia, neurologia, reumatologia, psiquiatria, biologia clínica, radiologia, radiodiagnóstico, medicina tropical, farmacolog ia, p· siq uiatria infantil~ m.icrobiologia-bacteriologia, anatomia patológica, medicina ocupacional, química biológica, imunologia, dermatologia, venerologia, geriatria, doenças renais, doen-

SUMÁRIO 1. NATUREZA JURÍDICA DAS COMUNIDADES EUROPEIAS _ A LIV RE CI RCULAÇÃO DOS 2 FACTORES DE PRODUÇÃO NAS COMUNIDADES EUROPEIAS 3. AS COMUNIDADES EUROPEIAS E A SAÚDE PÚBLICA 4. A LIBERDADE DE CIRCULAÇÃO DOS MÉDICOS NAS COMUNIDADES EUROPEIAS 4.1 - Explicitação 4.2-.Antecedentes 4.3 - A coordenação das legislações 4.3.1 - A formação dos médicos 4.3.2 - A formação dos especialistas 4.4 - Reconhecimento mútuo dos diplomas 4.5 _ As actividades salariadas 4.6- o direito de estabelecimento e a livre prestação de serviços médicos 33

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Universidad e Hospitais da . 1 r de Coimbra e centro Hospita a H do Funchal • e centro · do Heroismo Hospital de Angra , . nça Evora, . . de Aveiro, Braga , Hospitais Distritais e Vila Real Faro benkian - calouste Gu l Fundaçao CUF Particular (Lisboa) · tais da cruz Vermel~a, d ~- Francisco Hospi e Ordem Terceira e de Hemodiálise .

21 Centros Privados

Sociedade de Material de Apoio à Diálise, Lda. Rua Filipe da Mala.66-391600 Lisbca

lel.: 76 4L114 76 45 13 764598 llx: 64 848 HEMO P Recepção e Serviço Administrativo - Contabilidade 3Qandar Serviços Comerciais 4Qandar Serviços Técnicos e Armazém le/.:76 43 46 Loja

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Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/10

Envie, acompanhado da respectiva importância (em cheque ou vale postal), à ordem de

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Serviço de Assinaturas Rua José Magro, Lote 4-T 1300 LISBOA

ACTIVIDADES ASSOCIATIVAS 6 KONGRESS DER EUROPÃISCHEN VEREINIGUNG FÜR KRANKENHAUSVERWALTUNGGSLEllER 6'> CONGRESS OF THE EUROPEAN ASSOCIATION OF HOSPITAL ADMINISTRATORS VI- CONGRES DE L'ASSOCITION EUROPÉENNE DES DIRECTEURS D'HOSPITAUX 6.° CONGRESSO DA ASSOCIAÇÃO EUROPEIA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES

Congress Centrum Hamburg, 5. - 7. Juni 1986

RELACIONES ENTRE LAS ADMINISTRACIONES HOSPITALARIAS V LAS FUENTES DE FINANCIAMIENTO 1 PROGRAMA PROVISORIO

Sábado 7 de junio de 1986

Miércoles 4 de junio de 1986

09.00 a 18.00 H - Viaje en autobús a la ciudad de Lübeck y visita a la frontera de las dos Alemanias.

14.00 a 18.30 H -

18.30 a 19.30 H -

Registro de los participantes en la oficina dei congresso en el Congress Centrum Hamburg (CCH).

Saludo dei presidente de la Asociación Europea de Directores Administrativos de Hospitales en el CHH.

Jueves 5 de junio de 1986

10.00 a 12.00 H - Acto inaugural con la presencia dei alcalde de la Ciudad Libre y Hanseática de Hamburgo en el CCH. 12.30 H - Almuezo de camaradería en el CCH. 14.30 a 18.00 H - Primera sesión de trabajo en el CCH. 14.30 a 18.00 H - Visita a la ciudad y paseo por el puerto para acompanantes de los participantes.

19.00 a 20.00 H - Recepción dei Senado de la Ciudad Libre y Hanseática de Hamburgo en el palacio dei ayuntamiento.

09.00 a 12.00 H -

Segunda sesión de trabajo en el CCH. 12.30 H - Almuezo de camaradería en el CCH. 14.30 a 17.00 H - Segunda sesión de trabajo y acto final en el CCH. 14.30 a 17.00 H - Paseo por los canales de río Alster para acompanantes de los participantes.

20.00 a 24.00 H - Noche de fiesta.

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TARIFAS DEL CONGRESSO

PARTICIPANTES Hasta el 31.3.1986 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DM 160 Después dei 31.3.1986 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DM 200 ACOMPANANTES Hasta el 31.3.1986 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DM 120 Después dei 31.3.1986 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DM 160

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Dos Encontros de Trabalho realizados na Figueira da Foz, e das últimas Assembleias Gerais, resultaram posições consensuais expressas nos documentos que · a seguir transcrevemos, e a Direcção considera do maior interesse divulgar entre os Associados como contributo para posições unitárias dentro da APAH.

HOTELES hab. individual

Categoría de lujo (Hotel dei congresso: Hamburg Plaza) Categoría A Categoría C Categoría C (Hotels pensiones)

DM 195 DM 115/150 DM 78/115 DM 52/ 82

hab. doble

DM235 DM 160/208 DM 118/150 DM 82/118

En todas las catergorías, las habitaciones tienen bano o ducha/WC. Fuera de la de lujo, las otras categorías incluyen en el precio el desayuno. En los precios están incluídos el servicio y el IVA. EI programa de invitación y los formularias de inscripción se enviarán probablemente a finales de 1985.

ENCONTRO DE TRABALHO Nos dias 7 e 8 de Feve• reiro último realizou-se um encontro de trabalho de Administradores Hospitalares sob os temas genéricos de Gestão de Pessoal e Análise da Situação Financeira, com a participação dos Directores Gerais do Departamento de Recursos e Departamento de Gestão Financeira dos Serviços de Saúde.

No primeiro dia, entre as 14.30 h e 18.00 h foram abordadas as questões constantes do programa tendo sido passados em revista os problemas relacionados com cada um dos pontos e formuladas as seguintes conclusões.

O critério de selecção doa temas tratados neste JORNAL consiste, essencialmente, no Interesse que possam vir a ter para desenvolvimento e publicação na própria Revista.

Sio, assim, benvlndos pequenos relatos e notícias relativos a experiências em curso ou a quaisquer eventos de Interesse

1 .1 . Revisão Global

Na secção cocPubllcaç6es Recebidas• noticiaremos criticamente as obras de que seja enviado gratuitamente um exemplar e que fllrlo parte da blblloteca da APAH que se está a constituir. '

É imprescindível proceder à revisão global dos quadros dos HH; no entan-

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1.2. Revisões Sectoriais 1.2.1. Verificam-se atrasos significativos nas revisões que a própria lei impõe levando a que haja alterações de carreiras sem estar consolidada, em termos de quadro de pessoal, a alteração anterior.

Sugerem-se canais de resolução para estas alterações pontuais, diversos dos canais utilizados nas revisões globais.

1- GESTÃO DE PESSOAL 1. QUADROS DE PESSOAL

geral.

to há necessidade de resolução das seguintes ques· tões prévias: 1.1.1. Defin ição técnico-normativa de regras para elaboração de quadros.

O DRH deverá retomar os trabalhos já existentes sobre matéria de regras de densidade.

1.1.2. Obtenção de legis1ação específica para os serv iços hospitalares em matéria, de pessoal Existe a convição de que às restrições legais não corresponde contenção financeira em termos de despesas com pessoal.

1.1 .3. Criação de um grupo interministerial com representação do Ministério das Finanças, Secretaria de Estado da Administração Pública e Departamento dos Recursos Humanos (Ministério da Saúde) para apreciação conjunta das propostas de revisão dos quadros, com vista a uma maior celeridade processual.

1.1.4. Introdução de " standards" de produtividade como elemento negocial na discussão das propostas de quadros.

1.3. Comunicação entre o DRH e os Serviços Periféricos Como forma de simplificação na obtenção de informações, sugere-se a adopção de um esquema de informação sistemática aos

HH, sempre que haja alteração do estado dos processos, incluindo em outros departamentos ministeriais por onde devam circular.

2. MOVIMENTO DE PESSOAL 2.1 . Abertura de Concurso para Pessoal Vinculado Autonomia dos HH para abertura do concurso de pessoal vinculado ou , no mínimo, delegação de competências para o efeito, substituindo o controlo administrativo actual (aprovação da minuta de concurso pelo DRH) por mero conhecimento.

2.2. Despacho de Descongelamento Há necessidade de o despacho de descongelamento vir a abranger outro pessoal para além dos prestadores directos de cuidados, designadamente de pessoal auxiliar.

2.3. Contração de " Tarefeiros" Tendo em conta que: a) Existem necessidades reais de adm i ssão de pessoal nos HH; b) Há repercussões sociais negativas no ambiente das instituições pelas disparidades de situações entre o pessoal " tarefeiro" e o pessoal do quadro que executa as mesmas funções; e) Em termos globais não existe acréscimo de encargos; d) A contratação de " tarefeiros" ao abrigo da actual legislação . (art. º 17.º do Decreto-Lei n.º 41 /84, de 3 de Fevereiro) é ilegal, não sendo essa ilegalidade sanada perante o foro judicial pela intervenção ministerial

na contrataçãQ, e não havendo exclusão da responsabilidade dos contratantes (HH), torna-se imperioso: - obter enquadramento legal específico para o sector hospitalar; - na impossibilidade, retomar legislação anterior (Decreto-Lei n.º 135/ 80, de

20 de Maio, e Decreto-lei 166/ 82, de 1O de Maio), revogada pela legislação de Fevereiro de 1984. li. GESTÃO FINANCEIRA No dia 8 de Fevereiro , pelas 9 horas, foi tratado o tema " Situação Financeira nos Hospitais", tendo partic ipado na reunião o Sr. Director-Geral e outros Técnicos Superiores do Departamento de Gestão Financeira dos Serviços de Saúde, tendo a mesma decorrido numa toada de perguntas-respostas.

Considerando o sumário dos trabalhos, previamente distribuído, foram tratados os diversos assuntos.

1. ORÇAMENTO 1.1. Aprovação tardia dos Orçamentos A aprovação tardia dos Orçamentos, acrescida dos imperativos legais de equilíbrio financeiro, tem consequências gravosas para os HH , na med ida em que não pode ser estabelecida uma correcta política económico-financeira.

1.2. Regras de Financiamento Os HH têm necessidade de conhecer antecipadamente os critérios de financiamento e entendem que os mesmos carecem de reformulação.

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papel e vantagens de utilizar informação pertinente no processo de tomada de decisões - aliás já por si iniciada - muito contribuirá para criar as c.ondições favoráveis às mudanças necessárias evitando, simultaneamente, os riscos de potenciais conflitos.

ACTIVIDADES ASSOCIATIVAS

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1.3. Situação Deficitária dos HH A situação deficitária tem várias causas das quais se destacam: a) Descordenação a n ível central - são tomadas decisões que ultrapassam os poderes e decisões dos Órgãos de Gestão dos HH; b) Impossibilidade de apresentação e discussão dos Orçamentos Económicos - deveriam ser discuti dos com DGFSS de modo que os HH pudessem jogar com dados reais; c) Má utilização dos MCDT - seria importante conhecer a capacidade de oferta dos HH quanto aos Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica e calcular o custo marginal dos meios transferidos para o sector privado, no sentido de rentabilizar o equipament~ e material; d) Dedução das Receitas dos Q. P. - as receitas dos quartos particulares não deviam ser deduzidas do Subsídio atribuído aos HH; e) Falta de uma reformulação de legislação referente aos estabelecimentos hospitalares.

2. PLANO DE INVESTIMENTO Nesta matéria, seria interessante: a) Retomar a prática da elaboração dos planos plurianuais; b) Definir claramente as competências dos Organismos Centrais evitando a pulverização de interlocutores dos HH. O

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Ili. ASSEMBLEIA GERAL DE 14/15 FEVEREIRO Carta enviada ao M.S.: 1/MAR/1985

SENHOR MINISTRO DA SAÚDE EXCEl,.~NCIA

Assunto: Lei orgânica hospitalar Os Administradores Hospitalares, SOCIOS da A.P.A.H., reunidos em Assembleia Geral Extraordinária, a 14 e 15 de Fevereiro de 1985, a fim de se pronunciarem sobre problemas e princípios fundamentais da organização e gestão dos Hospitais, face ao anúncio de novas medidas legislativas destinadas a alterar os órgãos de gestão e face ao avolumar de problemas não solucionados, que prenunciam uma grave crise ao nível interno dos hospitais, de efeitos dificilmente reparáveis, deliberam trazer ao conhecimento de Vossa Exce/ênc ia o resultado da sua reflexão, certos de que a sua particular característica de gestores profissionais e as enormes responsabilidades que têm assumido na gestão dos hospitais lhes conferem legitimidade, e até posição preferencial, para interpretarem, com toda a isenção e tecnicidade, as matérias de fundo sobre que se pretende legislar.

Deste modo e assumindo, colectivamente, que é ao Governo e à Assembleia da República que compete legislar, mas entendendo, igualmente como cidadãos - neste caso com a responsabilidade acrescida de serem, também, gestores - que as leis devem acolher e ref/ectir as soluçõe_s mais adequadas a cada situação a que se aplicam, de-

liberam demarcar-se, desde já, das consequências que poderão advir para os hospitais portugueses se as soluções encontradas ignorarem os princípios fundamentais que entenderam dever enunciar.

Antes de mais, e como já o fizeram perante o Ministro que antecedeu Vossa Excelência e, em conferência de imprensa, aos órgãos _ d e comunicação social, entenderam reafirmar que, se é verdade que o funcionamento dos hospitais está longe de ser o desejável, tal se não deve, em primeira linha, aos órgãos de gestão nem aos instrumentos legais que regulamentam o seu funcionamento, mas antes às condições objectivas em que exercem as suas funções, sem autonomia, sem autoridade, sem meios adequados, sem a competência normativa da tutela seja adequadamente exercida, no quadro de uma burocracia asfixiante que demora ou entrava todas as suas iniciativas.

Assim, parece evidente que é prioritária a consagração prática e definitiva da especificidade dos hospitais e a sua dotação com instrumentos mais flexíveis e adequados, nomeadamente no que se refere à sua autonomia de acção, como contrapartida da obrigação de cumprirem planos e orçamentos previamente negociados com a tutela e a consequente responsabilização dos seus gestores pelos resultados alcançados.

Mas, se é certo que já hoje é movimento reconhecido que os hospitais, pelas características de organização do seu processo produtivo e pelos elevadíssimos custos de funcionamento, apresentam cunho marcadamente empresarial, embora com as singu-

/aridades que lhe impõe o facto de o seu produto final ser constituído por seres humanos carentes de cuidados de saúde diferenciados, parece incontroverso que as leis e regu1ame n tos que se lhes apliquem devam reflectir e favorecer essa característica consagrando, inequivocamente, soluções que permitam a sua organização e gestão nesses moldes.

Os administradores hospitalares estão conscientes das dificuldades que existem na aplicação de conceitos e de modelos diferentes dos tradicionais em instituições tão antigas e sensíveis como os hospitais. Mas nem por isso devem as mesmas deixar de ser introduzidas com coragem, mas também com a necessária precaução, sob pena de não só não se con$eguir uma melhoria significativa do funcionamento dos hospitais como, pelo contrário, se assistir à sua rápida e continuada degradação, acentuando-se o desconforto, o receio e os protestos daqueles que a eles recorrem, e o desentendimento e frustação dos milhares de profissionais que neles trabalham, sem conseguir travar-se a escalada éíos gastos, a qual não • significa, de todo, melhoria qualificativa aos cuidados ou até, em muitos casos, sequer, aumentos da produção.

Entendem os Administradores Hospitalares que uma ampla troca de opiniões entre os profissionais dos hospitais, nomeadamente aqueles que detêm responsabilidades de gestão e direcção, àcerca dos problemas com que se debatem os hospitais, dos pontos fortes e fracos da sua organização, de métodos alternativos e mais modernos de organização e gestão, do

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Deste modo, os administradores hospitalares apresentam a Vossa Excelência num conjunto de princípios que entendem devem ser acolhidos, caso se concretize a anunciada alteração legislativa, no sentido de esta se assumir como real instrumento, embora caute1os o, de mudança nos métodos de gestão e no funcionamento geral dos hospitais portugueses: - Colegialidade do órgão máximo de gestão Assegurando a participação e responsabilização dos principais ordenadores de despesas dos hospitais, nomeadamente médicos e pessoal de enfermagem, bem como ? de um gestor hospitalar.

- Unidade de comando - Claramente consagrado para o órgão colegial de gestão. Qualquer compartimentação de funções , ainda que apenas aflorado na lei, pretendendo conferir ao elemento médico ou de enfermagem poderes especiais na supervisão, orientação ou mesmo, apenas, no estabelecimento de contactos com os respectivos corpos profissionais, retiraria ao órgão colegial de gestão a capacidade de formar uma vontade única no processo de tomada de decisões, perdendo-se de vista a concepção do hospital como um todo, gerando-se, potencialmente, conflitos de competência e permitindo o desenvolvimento de posições corporativistas no seu seio.

-Isenção na nomeação dos Administradores Hospitalares, maxime , a do administrador membro do Conselho de Gerência, devendo as nomeações fazer-se de acordo com os mecanismos e obedecer

aos princ1p1os contemplados na respectiva carreira, sob pena de introduzir um factor de grande instabilidade na condução da gestão dos hospitais, tornando-os permeáveis ao cliente/ismo, aos conflitos políticos exógenos e às crises ou alterações governamentais. Pelo contrário, devem reforçar-se, se necessário, os instrumentos de avaliação objectiva dos gestores, de molde a assegurar que os lugares de maior responsabilidade sejam ocupados pelos mais preparados e experientes.

Como contrapartida, e tendo em conta as possibilidades do sistema, devem os gestores ser responsabilizados pelos resultados.

-Isenção na nomeação dos restantes membros do órgão colegial de gestão - sob a pena dos riscos apontados acima, deve a nomeação dos restantes membros do Conselho de Gerência dos hospitais, a realizar-se sob proposta da estrutura ou órgãos do hospital, recair sobre elementos idóneos e de reconhecidos mérito e capacidade profissional. no - Participação Conselho de Gerência, por inerência, do administrador principal - Recusa de que as funções dos administradores hospitalares se confinem às áreas dos serviços de apoio geral e consequente rejeição de qualquer projecto que configure a existência de um administrador para o Conselho de Gerência diferente do administrador principal, devendo este assumir por inerência, aquelas funções.

- Administradores Hospitalares e Gestão - É o administrador principal do hospital que compete assegurar o exercício quotidiano da gestão, no uso da sua competência própria e delegada, sem prejuízo da competência e primado do Conselho de Gerência, enquanto órgão máximo de gestão.

Igualmente, devem as funções desempenhadas

pelos restantes profissionais da administração hospitalar revestir a natureza de funções de gestão, reservando-se as funções de mera direcção para os profissionais das carreiras respectivas.

- Hospital-empresa Consagração definitiva e inequívoca do conceito de hospital-empresa e consequente criação dos mecanismos pertinentes, nomeac(amente: - Autonomia administrativa e financeira, com o alcance e limites negociados, anualmente, com o órgão de tutela, sob a forma de um plano e de um orçamento, os quais representem um acordo em que o hospital se compromete a uma determinada produção, devidamente quantificada, a um determinado preço. Após a negociação deste acordo, deverá ser garantida aos órgãos de gestão do hospital as autonomia e autoridade necessárias para alcançar os objectivos definidos, reservando-se o órgão de tutela, para além do papel normativo - com incidência especial no momento da negociação - o controlo de gestão, quer nos aspectos quantitativos quer nos qualitativos. Como contrapartida, deve consagrar-se o princípio da responsabilidade dos gestores pelos resultados obtidos.

- Maior flexibilidade, nomeadamente no que se refere à criação e organização de níveis intermédios de gestão, mais adequados às características de cada hospital.

- Consagração de um estatuto especial para o pessoal hospitalar, que traduza a sua especificidade e assegure os impedimentos de natureza legal que se tem demonstrado lesivos do correcto funcionamento dos hospitais.

Apresento a Vossa Excelência os melhor:es cumprimentos.

O PRESIDENTE DA DIRECÇÃO,

(SANTOS CARDOSO)

IV. ASSEMBLEIA GERAL DE 14/ 15 DE MARÇO Carta enviada ao M.S.: 1/ Abril/1985 Senhor Ministro da Saúde Excelência ASSUNTO: Carre i ra de Administração Hospitalar Conforme esta Direcção profl1eteu a Vossa Excelência na audiência que nos foi condedida a 16 de Fevereiro p.p., passamos a dar nota das principais preocupações dos Adminstradores Hospitalares sobre a sua própria carreira expressas na Assembleia Geral extraordinária realizada nos passados dias 14 e 15 de Março, e sobre as quais, a exemplo do que já solicitámos relativamente ao problema da revisão do Decreto-Regulamentar 301 177 temos todo o interesse em aprofundar em audiência, j á solicitada pe l a nossa carta de 4-3-85.

As normas da Carreira contidas do Decreto-Lei 101180 têm um período de vigência ainda pequeno para reformu l ação de fundo , sem prej uízo ·d e aperfeiçoamento pontua l que nos parece necessário. Trata·-se de uma carreira jovem, inovadora no nosso País, cujo pleno exercício virá a impôr o alargamento do âmbito da sua indispensabilidade no contexto dos hospitais, tal como sucedeu, com maior antecedência, nos países mais evoluídos nesta área.

Estamos seguros do reconhec imento no me i o hospitalar da validade do caminho encetado,c ao encontro da necessidade da profissionalização dos gestores, sobretudo após o reconhecimento em letra constitucional do direito à saúde dos portugueses, e dada a importância dos serviços p restados pelos hospitais para a sua efectivação. É sentimento unânim e desta Associação contribuir para a verdadeira prof iss ion aii za ç ão dos seus associados solicitando que sejam aceites pelo Govérno de que Vossa Excelência faz parte, os seguintes

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ACTIVIDADES ASSOCIATIVAS princípios: 1. Vimos defendendo a autonomia e consequente responsabilização pelos desvios entre os resultados previstos e acordados com os órgãos de tutela e os resultados efectivamente conseguidos. O conceito de autonomia hospitalar, dinâmica, a concretizar e desenvolver, virá a exigir no futuro o estatuto de gestor hospitalar, meta que esta Associação considera irreversível para os seus associados.

Nesta orientação defendemos que aos administradores hospitalares deverão ser sempre cometidas funções de gestão em todos os graus, não confundíveis com simples direcção de estruturas de serviços, com a diferenciação já apontada nos artigos 15. º e 16. º do Decreto-Lei n.. º 129177.

2. A formação escolar especifica dos administradores, e a formação que tem sido e virá a ser adquirida no próprio exercício profissional, indiscutivelmente se traduz na obtenção de perfil adequado para o desempenho de funções fora dos hospitais, nomeadamente em alguns postos de trabalho nos órgãos de tutela, no ensino e na área dos cuidados primários de saúde. Esta evolução poderá constituir um bom contributo para se conseguir melhor articulação de serviços, pelo que defendemos dever vir a ser progressivamente concretizada através de instrumentos legais que definam objectivamente a possibilidade e a forma de nomeação de admi-nistradores mas sem prejuízo do provimento das funções hospitalares, a inserir no regulamento da própria carreira e nas leis orgânicas dos serviços respectivos.

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3. As actuais regras de ingresso e de acesso na carreira, designadamente na organização dos concursos, instituídas por despachos ministeriais regulamentares do Decreto-Lei n.º 101180, deverão ser aperfeiçoacf.p.s, pelo que esta Associação constituiu um grupo de trabalho para elaborar propostas concretas a apresentar oportunamente a Vossa Excelência.

Esta questão está intimamente ligada à avaliação do exercício profissional que consideramos urgente venha a ser profundamente reformulada, de forma a torná-la mais objectiva, exigente e contínua, abrangendo todos os profissionais em exercício para além dos momentos de subida de grau, quando somente se efectua no presente.

Os administradores hospitalares querem ser avaliados pela sua prática profissional porque querem ser profissionais responsáveis.

O grupo de trabalho constituído ficou também encarregado de aprofundar esta matéria, e proximamente apresentaremos as respectivas conclusões, certos de ir ao encontro dos objectivos governamentais de disporem de regras objectivas que condicionem a correspondência dos vários níveis de respondabilidade de gestão hospitalar com a nomeação dos profissionais mais aptos. É nesta linha de orientação que foi deliberado manter a defesa intransigente de o princípio de carreira profissional fundamentar todas as nomeações dos administradores hospitalares, único que consideramos compatível na construção do Estado de Direito

Democrático, oposto a qualquer forma de poder discricionário. Em conformidade, esta Associação defenderá que os provimentos em lugares da Carreira de Administração Hospitalar devem ser fundamentados em critérios objectivos e previstos na lei, que conduzam à escolha dos profissionais melhor preparados para as funções a desempenhar, sem prejuízo da mobilidade que os cargos de gestão podem exigir.

4. Ainda no que se refere a problemas de ingresso e de acesso na Carreira foi abordada a situação inadequada da exigência de administradores hospitalares em regime de contrato/tarefa, o prejuízo que está a ser causado na contagem de tempo sobretudo para os formados após 1980, a necessidade de alargamento do quadro único e dos quadros hospitalares, bem assim a impossibilidade act u a I da subida de grau para os administradores mais jovens a médio e longo prazos.

Constata-se que a gestão da Carreira, por dificuldades do órgão de tutela e de origem normativa, necessita de ser activada, ultrapassando os estrangulamentos existentes.

Esta Direcção mais uma vez se declara disponível para aprofundar em conjunto esta problemática, e apoiar a formulação de medidas que conduzam a maior eficiência.

5. Consideramos injusta e desmotivante a situação do actual esquemas remuneratório dos administradores hospitalares, face às distorções surgidas pela compensação de funcões de gestão e direcção em outras carreiras hospitalares, o que eventualmente se virá a agravar a curto prazo. Na realidade existem nos nossos hospitais outros profissionais que exercem unicamente actividade de gestão e de direcção auferindo por isso maiores vencimentos e outras vantagens, como seja a acumulação com trabalho

privado e contagem de tempo para aposentação.

Defendemos, pois, o seguinte: a) As funções dos administradores hospitalares como membros de comissões instaladoras e de conselhos de gerência devem ter a remuneração complementar já prevista nas leis em vigor (D. L. 413171 e DR 30177). b) A revisão das remunerações do pessoal dirigente da função pública deverá abranger automaticamente a carreira de administração hospitalar, como sucede actualmente, não só na,, correspondência das letras dos vencimentos-base a prever no quadro único, como nas remunerações complementares de Direcção. c) Subsistindo as distorções na escala de vencimentos das várias Carreiras hospitalares, deve ser dada aos administradores a possibilidade de auferirem remunf!ração complementar por actividade exclusiva e renúncia a qualq u e r o u t.r a a c ti vida de extra-hospitalar.

Na audiência que Vossa Excelência nos concedeu foi-nos expressamente prometido que esta Associação será ouvida para dar parecer em todos os projectos de legislação que visem alterar o actual sistema normativo das áreas inter-dependentes do exercício da carreira de administração hospitalar, o ·que transmitimos a todos os associados com plena convicção. Se na própria elaboração de projectos for achada conveniente a constituição de grupos de trabalho por nosso intermédio, estamos claramente mandatados para afirmar a nossa disponibilidade, como contributo para a ·melhoria do funcionamento dos hospitais portugueses.

Apresentamos a Vossa Excelência os melhores cumprimentos.

O PRESIDENTE,

(SANTOS CARDOSO)

COMITÉ HOSPITALAR DA CEE

SEXTO PROGRAMA DE INTERCÂMBIO PARA JOVENS ADMINISTRADORES HOSPITALARES No prosseguimento dos seus objectivos, o Comité Hospitalar das Comunidades Europeias está a organizar o VI Programa de Intercâmbio para Jovens Administradores Hospitalares. O Programa é apoiado financeiramente pela Comissão das Comunidades em Bruxelas.

A intenção do Programa é conseguir alargar o conhecimento e compreensão dos sistemas de cuidados de saúde dentro da CEE e, em particular, proporcionar cooperação, ir:itercâmbio e movimentação de pessoal hospitalar.

O Programa é destinado a jovens administradores hospitalares que se encontrem a trabalhar em hospitais e aspirem a postos sénior em administração hospitalar. Os participantes devem estar incluídos no grupo etário dos 21 aos 28 anos; devem ter experiência apropriada em hospitalar; administração devem ser proficientes numa língua aceitável para o país no qual venham a ser colocados (poderá ser exigido aos candidatos uma prova de

proficiência linguística).

A duração do período de intercâmbios é de oito semanas, principiando em 21 de Abril de 1986 e terminando em 14 de Junho de 1986.

A participação dos estagiários seleccionados depende do interesse das direcções dos respectivos hospitais, permitindo-lhes ausentaremse as oito semanas com manutenção dos seus vencimentos. O Comité Hospitalar da CEE contribuirá com 75% das despesas de viagem de ida e volta. Além disso, o Comité pagará uma verba semanal de subsistência no valor de 120 ECU. Os administradores hospitalares interessados e que se encontrem nas condições indicadas, são convidados a candidatar-se.

Informações e impressos de candidatura podem ser obtidos no Secretariado da Cadeira de Administração Hospitalar da Escola Nacional de Saúde Pública, em Lisboa.

Prazo para a entrega de candidaturas: 6 de Dezembro.

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«SEGURANÇA»

âe matérias altamente peri-

GH recebeu da Associação Portuguesa de Seguros (A.P.S.) alguns exemplares das suas publicações periódicas: A revista trimestral «Segurança» e o boletim bimestral de distribuição gratuita «Prevenção».

Publicações de elevado interesse e vocacionadas para o tratamento dos problemas de segurança e prevenção de acidentes, nomeadamente dos acidentes profissionais, bom seria que fizessem parte da biblioteca básica dos hospitais portugueses.

De facto, a diversidade dos serviços prestados pelos hospitais, a utilização

gosas, o desenvolvimento das tecnologias aplicadas e o grande número de utentes e trabalhadores envolvidos, justificam um esforço de melhoria das condições de segurança dos estabelecimentos hospitalares e a tomada de medidas preventivas de acidentes cujas consequências facilmente poderão assumir dimensões catastróficas.

Assim para além dos nossos agradecimentos à A.P.S. aqui fica a sugestão para que <~Segurança» e cc Prevenção» passem a ser enviadas a todos os hospitais, nomeadamente aos seus Serviços de Instalações e Equipamentos.

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CONFERÊNCIA INTERNACIONAL DE INFORMÁTICA MÉDICA Nos dias 24 e 25 de Outubro a Associação Portuguesa de Informática levou a efeitD no Forum Picoas, em colaboração com a IMIA (lnternational Medical lnformatics Association) uma conferência Internacional de Informática Médica de grande projecção e qualidade, em que foram tratados os seguintes temas:

cos, administradores e outros técnicos de saúde, tendo revelado larga participação e entusiasmo.

Em breve balanço à conferência o responsável pela organização - Prof. Matos Barbosa, referiu em declarações prestadas à «Informática Hoje», publicação da API, o seguinte:

A situação actual no «Entre outras razões que campo da Informática justificam a importância desta Médica, por P. Reichertz realização, há a referir, em (RFA) particular, o facto de durante Uma estratégia de infor- dois dias termos tido a opormação para uma autori- tunidade de ouvir um largo dade regional de saúde, número de eminentes cientispor W. Abbott (Inglaterra) tas na área da informática Uma rede integrada de médica, na sua maioria «/eacomputadores no Hospi- ders» neste campo e aos tal Universitário de Lovai- quais se deve em grande ne, por J. Willems (Bélgi- oarte os avancos da informáca) tica no campo da medicina, - O Centro Holandês de por conseguinte, tornandoInformação para cuida- os reformadores da prática dos de saúde por H. Rol- clínica. lants (Holanda) Pelo entusiasmo demons- O sistema de informação trado por grande número de clínica em Itália, por A. de pessoas, na sua maioria Tallens (Itália) médicos, que assistiram a - «Expert System,, em esta conferência, parece eviMedicina. Instrumento de dente que é necessário proInvestigação ou ajuda curar não deixar arrefecer prática a médicos? por S. esse entusiasmo e procurarKaiara (Japão) se efectuar com uma certa - Dossiers Clínicos Infor- frequência realizações semematizados, por H. Peter- lhantes. Contudo, em vez de son (Suécia) se apresentar um largo - Utilidade de resumos clí- número de tópicos na nicos de alta, por J. Sher- mesma conferência, como rer (Suíça) sucedeu com esta a fim de - O uso do texto livre na satisfazer-se administradores documentação médica, hospitalares, informáticos e por G. Gell (Áustria) médicos em geral, será pre- Dezassete anos de expe- ferível que de futuro haja uma riência de um laboratório incidência das comunicações integrado, por P. Grõn- sobre um reduzido número ross (Finlândia) de assuntos, ou até mesmo, - Planeamento Monitoriza- num único tema, que se conção e Análise, por N. Vic- sidere de maior interesse. Só tor (RFA) assim se poderá aprofundar - Informática em Enferma- mais as comunicações que gem, por B. Barber (Ingla- vierem a ser apresentadas. terra) A finalizar, desejo fazer votos para que esta confeTratou-se de uma realização de grande ' importância rência tenha servido para quer pela oportunidade dos incentivar o processo de temas quer pela qualidade informatização, de que pratidos conferencistas. Estive- . camente todos os nossos ram presentes cerca de 120 hospitais e centros de saúde O pessoas, médicos, informáti- estão carecidos.»

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7

ATEHP ASSOCIAÇÃO DE TÉCNICOS DE ENGENHARIA HOSPITALAR PORTUGUESES Foi constituída a Associação de Técnicos de Engenharia Hospitalar Portugueses , cujos principais objectivos estatuários são os seguintes: 1. Definir a ética, a deontologia e a qualificação profissional dos técnicos de Engenharia Hospitalar Portugueses.

2. Defender os interesses dos técnicos de Engenharia Hospitalar, designadamente nos campos profissional, social e cultural.

3. Promover a organização da classe, assumindo

a representação e defesa dos seus interesses perante os órgãos do poder e perante todas as instâncias em que se decida dos seus interesses profissionais.

4. Colaborar com todas as entidades, nomeadamente organismos oficiais e associações com vista à melhoria dos cuidados prestados nas unidades hospitalares portuguesase emitindo pareceres sobre a legislação da orgânica hospitalar. .

5. Elaborar estudos e/ou pareceres sobre as carrei-

ras e regimes de trabalho dos técnicos de Engenharia Hospitalar, bem como do pessoal dos Serviços de Instalações e Equipamentos Hospitalares.

6. Organizar e/ou apoiar acções de formação.

7. Publicar boletim informativo ou revista de carácter periódico ou edições avulsas , contendo matéria informativa com interesse para a classe e artigos ou estudos sobre matérias conexas com a actividade profissional.

8. Dinamizar a cooperação e solidariedade entre os seus associados.

VI JORNADAS DE ECONOMIA DE LA SALUD «Sector público y sector privado en el sistema de salud»

VALENCIA 28, 29 y 30 mayo 1986 AMBITO Todos los sistemas de Salud presentan una cierta combinación de los sectores públicos y privados que refleja la forma de organización y la realidad sociopolítica y cultural de cada país. La mayoría de las veces el debate Sector público-privado en el sistema de Salud ha tenido un enfoque predominante ideológico, siendo mucho más limitadas las aportaciones realizadas a partir de una metodología sistemática de análisis social y econom1co. Las actuales transformaciones que vienen experimentando los sistemas sanitarios hacen especialmente pertinentes el análisis de los comportamientos de los sectores públicos y privados, sus condicionantes económicos y la repercusión de los mismos sobre el funcionamiento dei sistema de salud.

8

Las ponencias y comunicaciones a desarrollar en estas VI Jornadas se centrarán en torno a las cinco áreas siguientes:

PRIMERA PONENCIA Evolución de los Sectores Público y Privado en la configuración de los sistemas sanitarios - Análisis histórico y comparativo de la evolución dei derecho y la protección de la Salud.

- Evolución dei papel dei sector privado en el sistema sanitario.

- Evolución dei sistema de regulación dei sector privado.

SEGUNDA PONENCIA Delimitación y modelos de comportamiento de los sectores público y privado.

- Criterios de delimitación: Financiación y Provisión.

- Estudios descriptivos sobre la composición público-privada en general y en subsectores específicos (asistencia primaria, salud mental, odontología, obstetricia, pediatría, atención a la tercera edad, alta tecnologia, etc.).

- Modelos económicos de comportamiento de agentes económicos públicos y privados, individuales y colectivos.

TERCERA PONENCIA Efectos económicos y Sanitarios de las diversas combinaciones de los sectores público y privado.

Análisis empírico.

- Criterios y factores de evaluación.

- Efectos deseados y efectos perversos.

- Análisis de los incentivos y su regulación.

9. Desenvolver relações com associações afins, nacionais e estrangeiras, podendo para o efeito, aderir a uniões e federações internacionais.

Podem ser sócios da ATEHP os técnicos de Engenharia que desempenhem funções nos Serviços de Instalações e Equipamentos dos Hospitais Portugueses.

A sede da Associação é em Coimbra e localiza-se provisoriamente na Rua 1. 0 de Maio, 168-2.º E - 3000 Coimbra · Tel. 3 15 06.

Tratando-se a ATEHP e a APAH, de 2 Associações vir adas em última instância para a melhoria dos cuidados prestados nas unidades hospitalares portuguesas e para uma eficiente gestão da " empresa hospitalar ", auguramos muitas oportunidades de mútua colaboração , em assuntos que digam respeito a objectivos eventualmente comuns. D

CUARTA PONENCIA Crisis económica y conformación dei sector unitario.

- Debate sector públicosector privado a la luz de la crisis económica. Areas más afectadas.

- Niveles de desarrollo económico y combinación de sectores público y privado.

- Tendencias de publicación y privatización.

- Los déficits dei sector público y la crisis de financiación de los sistemas.

Centrifugación o centipretación de los déficits.

QUINTA PONENCIA Temas sectoriales

Organización: Ilustre Colegio de Economistas de Valencia.

Comisiones Gestoras de las Asociaciones de Economia de la Salud de Espana y Portugal.

Secretariado de las Jornadas.

José Luis Martínez Zahonero Colegio de Economistas de Valencia Colón, 48 Teléfono (96) 352 98 69 Valencia D

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ANÁLISE FACTORIAL APLICADA À REDE DE HOSPITAIS DISTRITAIS PORTUGUESES -

CONTRIBUTOS PARA A SUA CLASSIFICAÇÃO

POR ARTUR MORAIS VAZ */JOSÉ CARLOS LOPES MARTINS **/ PEDRO LOPES FERREIRA***

1- Introdução

-----------------------------,

ale TAGE - Técnica de Artes Gráficas e Edições, Lda Gabinete de Informações Técnicas Rua José Magro, Lote 4-T 1300 LISBOA ..

Se pretende infarmações mais detalhadas acerca dos produtos anunciados nesta revista, que se encontram assinalados com um círculo numerado , leia o verso desta página.

O subsistema hospitalar só poderá actuar funcionalmente integrado com observância dos princípios de complementaridade e ordenação técnica, - fundamentos que postu lam a adequação de· cada tipo de hospital ao grau de diferenciação que lhes deve ser próprio.

Esta ideia força está presente, no plano dos princípios, em toda a organização hospitalar iniciada com a lei 2011 de 2/4/46 que, embora de aplicação frouxa, lançou os fundamentos da: a) distribuição racional dos recursos; b) hierarquização de competência; e) complementaridade técnica.

A rede hospitalar passou, desde então , a poder ser definida como um conjunto de elementos em interacção dinâmica, organizados em função dos objectivo essencial que é a prestação de cuidados diferenciados e escalonados numa pirâmide cuja base é constituída pelos hospitais distritais e o topo pelos hospitais centrais.

Se é verdade que podemos encontrar alguma homogeneidade entre os hospitais centrais gerais, * Administrador Hospitalar

- H:U.C. ** Administrador Hospitalar - C.R.l.C. *** Técnico Superior de Informática - C.R.l.C. Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/ 1O

a componente hospitais distritais é extremamente diversificada e carece por isso, quaisquer que sejam as soluções de regionalização, de estratificação e ordenamento, pressupostos básicos para a constituição de uma rede coerente.

Em 1983 a heterogeneidade entre os hospitais distritais . foi . acen tu ada, qualificando-se, no mesmo escalão, realidades profundamente díspares e, sobretudo, titulando como hospitais distritais, estabelecimentos que não detêm , nem componentes nem vocação de entidades prestadoras de cuidados diferenci ados nem, muito menos, a sua " promoção" correspondeu a imperativos de planeamento.

A análise efectuada pretende traçar os contornos desta realidade e contribuir, por esta via, para um desejável escalonamento técnico baseado nos recursos e acti-

vidade desenvolvida. Os grupos encontrados dentro do largo espectro são naturalmente tendenciais embora de estrutura homogénea, tendo em conta as combinações de critérios que nos pareceram os mais significativos e que formam os eixos factoriais sobre os quais foi feito o agrupamento.

11 - Descrição da Amostra

Foi feito um levantamento das informações relativas a 59 Hospitais Distritais do País. Para cada hospital foram analisados os dados referentes à Lotação ao Envelope Financeiro ao Número de Efectivos ao Número de Altas ao Número de Consultas Externas e ao Número de Urgências, no ano de 1983.

Obtiveram-se os seguintes valores para a média desvio padrão, e valores mínimo e máximo.

QUADRO 1 Variável

Média

Lotação

Desvio Padrão

Mínimo

Máximo

174,07

107,82

23

482

Envelope Financeiro 207 635,00

165 785,00

26 763

619 622

308,00

235,48

35

900

4 398,90

3 067,60

432

14 006

Consultas Externas

13 604,60

9 903 ,90

1 125 .

35144

Urgências

36 728,90

22 938,90

Efectivos Altas

Fonte -

D.G.F.S.S. -

5357

108 558

Orçamento e Contas 1983 - S.N.S. e recolha directa

35

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ANÁLISE FACTORIAL Ili - Análise Factorial das Correspondências

Eixos Principais

Interpretação com três eixos principais

4Urgênc1as

Introdução

11

1

O método Ytilizado de análises dos dados foi o da Análise Factorial das Correspondências que permite descrever a população hospitalar agrupando as variáveis em vários grupos conforme estão mais ou menos ligadas. .

O primeiro estudo que se efectuo u foi uma análise com dois eixos factoriais. Rodando esses eixos obteve-se a melhor explicação para a população, ou seja, determinaram-se gerais os parâmetros que, de uma forma mais objectiva caracterizam (e individualizam) os hospitais distritais portugueses.

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1

1

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Lagos No sentido de se conseguir Alcobaça M. Cavaleiros uma maior separação das variá- Amarante Peso da Régua veis, foi tentada análise seme- Anadia Pombal lhante com três eixos principais. Cantanhede Ponte de Lima Esta análise veio confirmar que a Espinho Santiago Cacém Consulta Externa não se pode. Estarreja Serpa incluir nem no primeiro eixo, nem Fafe está ligada às Urgências. Feira/S. Paio O. Tondela Vila do Conde Verificou-se mais uma vez que Fundão um eixo. é formado pela variáveis Lotação, Envelope Financeiro, GRUPO 12 Efectivos e Altas .. Um segundo Hospitais caracterizados por teeixo pela Urgência e um terceiro rem baixos valores relativos ao eixo pela Consulta Externa.

A percentagem da variância 1 .º eixo e não tão baixos em reexplicada pelo primeiro eixo é de lação ao 2.º eixo (Gráfico 4). En39,5% a do segundo eixo é de globa 4 hospitais ex-concelhios 28.3%, e a do terceiro eixo de com lotação superior a 112 camas e com um forte sector de ur32,2% . gências e 8 hospitais distritais com lotação inferior a 200 camas IV - Classificação dos Hospitais e geograficamente situados em zonas cinzentas de influência A partir do gráfico de posicio- hospitalar. Compõem-se os senamento dos dive.rsos hospitais guintes hospitais: segundo os dois eixos factoriais Montijo Abrantes (Gráfico 2), foi possível agrupar Almada Ovar os 59 hospitais em cinco grupos, Chaves Portimão caracterizados_pela posição relatiPóvoa Varzim Elvas va e absoluta de cada um dos Lamego Santo Tirso estabelecimentos em relação a Mirandela Tomar cada eixo. A distribuição dos hospitais por cada um dos cinco agrupamentos (e a própria constituição de cinco grupos) é arbitrária atendendo, apenas, à proximidade física das representaçoes gráficas dos estabelecimentos.

Consulta Externa

•

•

•Envelope Efect1vos

•Altas

4Lotaçao Gráfico 1

Pos1c1onamento dos 59 Hospitais .. .... .... . . . ................. .. ... .... ........ .. ...... ............. ....... ....... ............... ...... ...... ....... .

........ .. ........ ........... .... ....... ......................................................... .. . ···· ····· ··· ········ ·················

1

Interpretação com dois eixos factoriais

1 l •i!

Os dois eixos factoriais expíicam 90,87% da amostra, sendo 61,98°/o explicado pelo primeiro eixo e 38,02o/o pelo segu.ndo eixo.

A interpretação do primeiro eixo não apresenta dúvidas. O estudo das contribuições absolutas das diferentes variáveis mostra-nos uma aproximação muito grande entre a Lotação, o Envelope Financeiro, os Efectivos e as Altas (ver gráfico 1) o que já era de prever após a análise da matriz de correlações das diferentes variáveis (correlações todas superiores a 0,90).

O segundo eixo é todo explicado pela variável Urgências, com um peso sobre esse eixo de 0,9485. É uma variável completamente à parte de todas as outras. A maior correlação que tem é com o Envelope Financeiro e com os Efectivos (0,76 e 0,74, respectivamente).

Há uma variável (Consulta Externa) que apresenta mais ou menos a mesma contribuição sobre os dois eixos.

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36

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Grâf1co 2

Grupo 1 - 1 cEsp1nho •Vila do Conde cLagos

4Amarante 4fstarreJa

4Alcobaça

GRUPO 11

4Ponte de Lima

Os hospitais deste grupo são caracterizados por terem baixos valores relativos a ambos os eixos, correspondendo a maioria dos hospitais recentemente (1983) promovidos a distrital. São instituiçoes com r-ecursos diminutos e cuja principal vertente assistencial é constituída pelas Urgências.

4Fare 4Pombal

cSant1ago Cacém

•Fundão

•Cantanhede

cTondela 4Serpa 4f1acedo de Cavaleiros .•Anadia

4Felra I S.Pa1o Oleiros

Hospitais caracterizados por terem valores médios relativos aos dois eixos (Gráfico 5).

Correspondem, genericamente, ao típico hospital dfstrital português.

A inclusão do H. D. do Barreiro neste grupo, com apenas 82 camas, deve-se ao facto de ser um hospital com um forte sector de consulta externa e urgência , apresentando simultaneamente, uma dotação em recursos humanos superior relativamente à dos restantes hospitais do grupo. O grupo li é constitu ído pelo seguintes hospitais: Matosinhos Portalegre Santarém Torres Novas Torres Vedras Vale Sousa a) Viana Castelo V. Franca Xira V. N. Famalicão Vila Real

Aveiro/ Norte a) Barcelos Barreiro Bragança C. Rainha a) Castelo Branco Covilhã Figueira Foz ~uarda

Guimarães Leiria

a) Centros ou grupos hospitalares

Grupo 1 - 2

•Almada

4Póvoa do Varzim

•Portimão

<>var 4Santo T1rso

4Tomar 4Mont1Jo •Abrantes •Lamego 1M1randela

· 1El11as

Grâf1co 4

Gráfico 3

Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/1O

Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/ 10

1 1

GRUPO li

4Peso da Régua

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(Gráfico 3) Engloba os seguintes hospitais:

37

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GRUPO Ili Hospitais caracterizados por terem valores elevados em relação ao 1 .º eixo e média relativamente ao 2.º (Gráfico 6).

Integra os maiores hospitais distritais portugueses, com excepção dos que pertencem ao grupo IV: Aveiro/Sul Faro · Beja Viseu Évora GRUPO IV Hospitais caracterizados por terem valores elevados relativamente a ambos os eixos (Gráfico 7). Ou seja, o que os diferencia dos hospitais do grupo anterior é a forte componente das urgências, o que se torna mais evidente no caso dos hospitais de Cascais e Setúbal. Não repugnará, portanto, a junção destes hospitais com os do agrupamento anterior.

Hospitais que integram o Grupo IV: Braga Cascais Setúbal A importância relativa de cada um dos grupos definidos em relação à totalidade do parque português de hospitais distritais, tendo em conta os 6 parâmetros recolhidos, consta do gráfico 8.

RESUMO Os autores ensaiam um escalonamento dos hospitais distritais portugueses com recurso à análise factorial de correspondências.

Tomando por base os dados disponíveis, referentes a 1983, no que diz respeito aos 6 parâmetros escolhidos , procedeu-se à distribuição dos 59 hospitais distritais existentes pelo espaço limitado por dois eixos factoriais (sobre os quais se localizam os parâmetros). .

De acordo com as posições relativas e absolutas assim determinadas , foi possível construir 5 grupos de hospitais distritais distintos, cada um correspondendo a diversos graus de escalonamento técnico e complexidade de funcionamento.

O 38

GRAFICO 8

Grupo li

.

•Vale de Sousa

Recursos Humanos

•Guimarães

Envelope Ftnance1ro

•Vila Franca de Xira •Aveiro Norte •Barreiro •Matosinhos

• Grupo 1-1 ~ Grupo 1-2

.santarém •Viana do Castelo

• V11a Nova de Famallcao

T Vedras •Caldas da Rainha •• •Barcelos Figueira da Foz T Novas •Leiria • •VIia Real •Covilhã •Castelo Branco •Bragança •Porta1egre

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Grupo li

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Grupo Ili

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Grupo IY

Gràf1co 5

Grupo 111

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Lot6ção •Faro

•Aveiro Sul

1~

•Viseu

15~

•Beja

•(vora Grãr1co 6

Grupo 1V

Urgências

Consultas Externas

•Cascais

15~

. setúbal

43~

Grárlco 7

Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/ 10

Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.0 9/ 10

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2. INTRODUÇÃO ~

DISTRIBUIÇAO DE MEDICAMENTOS EM HOSPITAIS - UMA ABORDAGEM TEÓRICA POR RUI ALVES *

1 - NOTA PRÉVIA O sistema de distribuição de medicamentos implantado num hospital - a "forma ", o " quando" e o " como" eles são armazenados, dispensados e administrados - assume papel de extrema importância na produção integrada dos cuidados de saúde ,de na.tureza curativa e reabilitadora aplicados ao doente.

Assim , para além da sua íntima ligação com os actos médicos, de e nfe rm age m e farmacê utico , é em última instância um problema de gestão global: porque significa a utilização de .determinad.o s recursos (medicamentos, horas de t raba lho, et c. ) e porqu e es se dispêndio visa obter determinados resultados.

Neste primeiro a·r tigo · far-se-á um abordagem teórica do problema, através de uma sistematização e síntese da abundante teoria

* Administrador Hospitalar

- Hospitais Civis de Lisboa 40

já elaborada sobre esta matéria, na qual são colocados em confronto os diversos tipos de sistemas de distribuição.

Em segundo artigo, a publicar posteriormente, procurar - se - á analisar este tema em termos da sua dimensão de problema de gestão e traçar-se-ão algumas linhas de intervenção e mudança possíveis de aplicação por parte das administrações dos hospitais.

Convém ainda dizer que, para além do d esenvolvim ento que esta questão tem sofrido nos últimos 20 anos (sobretudo a partir de estudos empíricos elaborados nos E.Li.A.) , no caso português a necessidade de organizar racionalmente a " distribuição de medicamentos" remonta já a 1504.

N a v e rdad e, o Regimento do Hospital· de Todos os Santos, determinava então, no Cap. IX, tão numerosas, surpreendentes e actu a is regras de fun c ioname nto qu e, a o ob se rv a rmo s hoj e o hospital público português, forços o é concluir t e r havido forte retrocesso nesta matéria.

Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/10

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A distribuição de medicamentos no interior do hospital, que compreende todo o conjunto de acções que se inicia com a prescrição médica e que termina com a administração do medicamento ao doente, pode ser distinguida em três fases: as das intervenções do médico, do farmacêutico e do enfermeiro.

O médico, ao prescrever para um determinado doente, escreve em impresso apropriado o nome do fármaco , dose , forma farmacêutica, via de administração, frequência e duração do tratamento, dando assim início ao ciclo.

Concluída que foi .a intervenção médica, mais ou menos comum a todos os sistemas de distribuição, as fases seguintes - dispensa e administração - variam em função da organização do sistema implantado no hOspital.

Se bem que seja possível afirmar que cada hospital possui um sistema particular de distribuição de medicamentos condicionado a circunstâncias próprias da sua especialização e organização internas, todavia, sistematizando , definem-se em teoria dois tipos fundamentais de sistemas: os sistemas tradicionais ou clássicos ·e os sistemas de distribuição de medicamentos em doses unitárias.

3 . SISTEMAS TRADICIONAIS OU CLÁSSICOS Estes sistemas são , basic amente, de três tipos:

3.1. Sistemas de reposição de stocks da "farmácia" do serviço clínico _Ne s te s.i s t e m a, o Se rviço Farmacêutico repõe os stocks de medicamentos dos serviços clíniGest ão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/1O

cos, através de requisições que a enfermeira ~feCtua segundo uma periodicidade estabelecida. É um sistema fortemente desencorajado, dadas as múltiplas desvantagens que apresente, designadamente:

a) Elevada ocorrência de erros de medicação, a saber, omissão na administração de medicamentos, erros de dosificação, forma de administração incorrecta, número de tomas diferentes das prescritas, troca de medicamentos, administração indevida de medicamente não prescritos e administração fora do horário prescrito.

Os primeiros estudos realizados nos E.Li.A. em 1962 sobre erros de administração de medicamentos por BARKER e Me · CONELL, revelaram uma incidência de 14%. Outros estudos realizados nas Universidades de ARKANSAS e IOWA, mostraram uma ocorrência de 7 a 9% de erros.

Um outro estudo realizado por CLIFTON LATIOLAIS sobre erros de medicação produzidos num programa de misturas intravenosas, encontrou uma percentagen de 21 % . Outros trabalhos americanos descobriram nos seus sistemas tradicionais erros de medicação que variam entre 15,3% e 18%.

Por outro lado, inquéritos rea1i z ado s nos hospitais de TILBURG (Holanda) constaram que entre os momento em que o médico prescrevia determinado medicamento a um determinado doente e o momento em que ele era administrado, decorria uma cadeia de 36 tarefas consecutiv as. Nestas condições afirma o Dr. VAN DER KUY, " .. . uma percentag em de erros da ordem de 10 a 20 % é inevitável" .

Aind a um outro es tudo comparativo entre a Universi-

dade de KENTUCKY e quatro outros hospitais, realizado por CLIFFORDE, HYNNIMAN e outros, sobre erros de medicação, detectou percentagens que variavam entre os 8,3 % e os 20,6%. b) Elevada percentagem de

medicamentos perdidos, por deterioração, apropriações indevidas e devolução de medicamentos com prazo de validade ultrapassado e já não mais utilizáveis.

Um estudo levado a cabo nos Hospitais de Veteran.os dos E.Li.A., avaliou as perdas de medicamentos em 43 o/o de toda a medicação. Num outro realiz'ado também dos E.Li.A., verificou-se que " ... uns 1Bo/o de medicação fornecida pela FARMÁCIA não era administrada aos doentes". Ainda um outro estudo realizado nos Hospitais de TILBURG, Holanda, concluiu existir uma diferença de 12% entre o emprego real de medicamentos e as quantidades de reaprovisionamento efectuadas.. e) Exposição do doente a elevado risco· de administração de medicamentos já deteriorados e/ou contaminadas.

São abundantes na literatura da especialidade, os estudos sobre a cor:itaminação, de medicamentos , nomeadamente de frascos de multidoses injectáveis, contaminação esta produzida quase sempre a nível do pessoal da enfermaria. LARRY K. SHOUP cita um estudo feito com 31 O seringas carregadas a nível da U.I., .no qual se verificou que " ... 3,8% estavam contaminadas" . Noutros estudos cons·tataram-se percentagens de contaminação da ordem dos 4,7% em frascos multidoses · de soro fi s iológ ico e águ a . para injecção, contaminações est as produz idas , d e igua l modo, a nível dá U.I. 41

DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS EM HOSPITAIS d) Elevada imobilização de capital em armazenamento de medicamentos em consequência, quer dos stocks· existentes nas múltiplas "farmácias" dos serviços clínicos, quer ainda na manutenção de grandes stocks no Serviço Farmacêutico, esterilizando-se assim uma importante fatia do orçamento e impedindo-se uma gestão racionalizada destes meios financeiros. e) Excesso de tempo dispen-

dido pelo pessoal de enfermagem em tarefas relacionadas com a medicação, nomeadamente, transcrição da prescrição médica, requisição de medicamentos ao Serviço Farmacêutico, revisão do stock da "farmácia " do serviço, preparação das doses , etc. Estas tarefas, provam-no numerosos estudos experimentais, absorvem de 15 a 25% do tempo de trabalho da .enfermaria por turno de serviço (entre 1 a 2 horas), impedindo assim a prestação de cuidados oe enfermagem não estritamente ligados à terapêutica medicamentosa. f) Sub-utilização da competência técnica e científico do farmacêutico já que, funcionando o Serviço Farmacêutico como um simples " grossista", fornecedor das " farmácias" dos Serviços Clínicos, este acaba por ser relegado principalmente para a função de armazenista alienando-se assim, no exercício da sua prática quotidiana, do medicamento e do doente. Estabelecido assim, o divórcio entre o Serviço Farmacêutico e os Serviços Clínicos, o seu papel de activo agente de informação e de controlo do sistema de distribuição, fica substancialmente reduzido.

pio, um erro de prescrição transforma-se quase sempre num erro de administração.

4. SISTEMA . DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS EM DOSES UNITÁRIAS

3.2. Sistema de prescrição individualizada

4.1. Classificação de . conceitos

Neste sistema, o Serviço Farmàcêutico recebe o original ou um duplicado da prescrição médica e fornece , para cada doente e para vários dias, os medicamentos prescritos pelo médico.

Este sistema apresenta vantagens em relação ao anterior já que, através de um fornecimento individualizado de medicamentos, o farmacêutico pode ter conhecimento da natureza da medicação de cada paciente, exercendo assim uma vigilância positiva sobre a farmacoterapêutica adaptada.

Todavia , apresenta algumas das desvantagens que foram apontadas anteriormente, designadamente, a probabilidade de ocorrência de erros de medicação, absorção de tempo do trabalho da enfermeira, perdas de medicamentos, etc.

3.3 .. Combinação da prescrição individualizada com o armazenamento dos Serviços Clínicos

Neste sistema, uma quantidade mais ou menos limitada de especialidades farmacêuticas são distribuídas somente em função de prescrição médica individualizada, enquanto os restantes medicamentos são distribuídos na forma clássica, isto é, para reposição dos stocks das "farmácias" dos serviços.

Os sistemas combinados podem variar muito, mas incorporam· sempre uma determinada quantidade de medicamentos que são armazenados no serviço clínico. g) Ausência de momentos de As desvantagens associadas a controlo eficaz durante as várias estes sistemas, embora em difefases do c iclo de medicação . rente·s graus, são as já c itadas Nestas circunstâncias, por exem- anteriormente.

42

O sistema de distribuição de medicamentos em doses unitárias representa um avanço .substançial em . relação ao sistema de prescrição individuali.zada . descrito anteriormente. A característica fundamental do sistema reside no facto do Serviço Farmacêutico efectuar a distribuição de medicamentos em embalagens de dose unitária, para cada doente devidamente individualizado, momentos antes de cada toma de medicação ou para o período que for acordado que, segundo a maioria dos autores, não deve nunca exceder as 24 horas.

Nestes sistemas, o farmacêutico recebe a prescrição médica, duplicado ou original, interpreta-a e, simultaneamente, elabora um perfil farmacoterapêutico de· cada doente. No momento, da preparação, as doses unitárias de medicamentos são colocadas num recipiente apropriado e individualizado. Posteriormente, a medicação de cada doente é enviada às respectivas Unidades de Internamento em tempo oportuno, através da utilização de equipamento de transporte adequado.

Do ponto de vista científico/ /hospitalar , os farmacêuticos hospitalares definem dose unitária como " ... a quantidade habitual de medicamento que um médico receita a um determinado paciente e a uma determinada hora". Isto é, a dose unitária é a quantidade de medicamento necessária a uma toma ou vez de administração. D istingue-se portanto da noção de embalagem unitária, que é uma embalagem contendo uma unidade de um determinado medicamento, apresentado numa determinada forma terapêutica.

Conhecem-se inúmeras variaGestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/ 10

DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS EM HOSPITAIS ções do sistema de distribuição de medicamentos em doses unitárias, quer no que diz respeito ao grau de centralização da preparação das doses, à quantidade de medicamentos distribuídos em dose unitária, método e periodicidade das distribuições, ou ainda, quanto ao grau de envolvimento do pessoal da farmácia na administração dos medicamentos.

Todavia, podemos classificá-los em dois grandes grupos: centralizados e descentralizados.

4.2. Sistemas centralizados Nestes sistemas, a interpretação e revisão da prescrição médica , a elaboração do perfil farmacoterapêutico, a preparação e a distribuição das doses, realizam-se centralizadamente no Serviço Farmacêutico do hospital.

Por outras palavras, as funções atrás enumeradas são completamente concentradas e executadas num único serviço central.

4.3. Sistemas descentralizados

Quando as operações anteriormente descritas são também executadas em "farmácias" satélites do Serviço Farmacêutico Central, localizadas dentro ou próximo das Unidades de Internamento, de modo a· poder servir áreas esp~cíficas do hospital. · 4.4. Variações aos sistemas centralizados e descentralizados a) Equipas de administração de medicação

Alguns hospitais dos E.U.A. e Canadá desenvolveram sistem·as de distribuição de medicamentos em doses unitárias, nos quais uma equipa de enfermeiros ou técnicos, debaixo do controlo do Serviço Farmacêutico administra os medicamentos aos doentes.

As vantagens que resultam desta 44

medotologia, são: absoluto COl'.ltrolo· da medicação pelo farmacêutico, desde a preparação até à administração. maior eficiência na administração de medicamentos. melhor aproveitamento do tempo de trabalho. do pessoal de enfermagem. b) Sistemas semi-automatizados

ou automatizados O desenvolvimento vertiginoso da informática na última década e a introdução de numerosas aplicações do domínio da saúde, designadamente na área hospitalar, permitiram que técnicas de processamento automatizado fossem incorporadas nalguns sistemas de distribuição de medicamentos ·em doses unitárias, através do emprego de mini-computadores ou computadores em "time-sharing" (26).

Elaboraram-se programas de distribuição, de administração de medicamentos, de gestão de stocks e aquisições em tempo real, de informação e interacções medicamentosas, de avaliação do consumo de medicamentos, de controlo do perfil farmacoterapêutica, etc.

As vantagens inerentes à utilização deste sofisticado equipamento são, entre outras , o aumento da eficiência, da segu".' rança e do controlo do sistema.

4.5. Vantagens do sistema de distribuição de medicamentos em doses unitárias As vantagens do sistema são inerentes à nova forma de apresentação do medicamento junto do doente e à distribuição individualizada: identificação completa do medicamento no momento da administração do mesmo, de-

signadamente, nome genenco, dosagem, lote de fabrico, via e ritmo de administração e prazo de validade. conservação mais higiénica do medicamento reduzindo-se fortemente os riscos de contaminação e de deterioração. redução a valores mínimos das perdas de medicamentos·. acondicionamento do medicamento para administração imediata, sem necessidade de manipulação ou de cálculos (no caso das formas líquidas).

4. 6. Benefícios do sistema

Os benefícios que resultam da implantação de um sistema de distribuição em doses unitárias são muito variados, tendo repercussões consideráveis a nível dos agentes do sistema e do doente e, em consequência, do próprio hospital.

Para o médico · redução dos erros de prescrição.

Garantia de que as suas ordens terapêuticas serão executadas com rigor.

Incremento da relação médico/farmacêutico.

Estímulo do conhecimento farmacológico do medicamento.

Garantia de que o medicamento que será administrado é aquele que foi prescrito e que ·estará estéril, activo, estável, na dose, hora e forma de administração correcta.

Criação de .um $istema de informação activo e clinicamente útil.

Supressão das prescrições clandestinas.

Para o farmacêutico Constituição do "triângulo terapêutico'' médico/enfermeira/farmacêutico , através da Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/ 1O

concessão de informações sobre os medicamentos ~ do exercício da farmácia clínica.

Utilizàção benéfica da competência técnica e científica dos farmacêuticos hospitalares.

Possibilidades de implantação de um programa de monitorização dos medicamentos administrados aos doentes, através da elaboração do perfi 1 farmacoterapêutico.

Realização de um controlo mútuo entre o pessoal médico e farmacêutico , no que concerne à farmacoterapêutica.

Aumento do grau de satisfação do farmacêutico na execução das suas tarefas profissionais.

Eliminação dos .stocks de med icàmentos das "farmácias" dos serviços clínicos, e redução dos níveis de armazenamento ·no Serviço Farmacêutico.

Para a enfermeira Diminuição· do trabalho em tarefas relacionadas com manipulação de medicamentos, permitindo-lhe uma maior dedicação ao doente e a execução de actos de enfermagem mais específicos.

Maior segurança na administração da medicação.

Extinção de problemas derivados do armazenamento e conservação de medicamentos na Unidade de Internamento.

Diminuição da tensão psicológica inerente à sobrecarga das tarefas executadas no sistema tradicional.

Para o doente Diminuição dos riscos inerentes a uma medicação incorrecta, resultante da redução dos- erros de prescrição, preparação e administração de Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/ 10

medicamentos, com o correspondente aumento de segurança.

Diminuição dos riscos de infecção devido a administração de medicamentos contaminados e/ou alterados.

Eliminação da prática da polifarmácia.

Imputação real do consumo de medicamentos por cada doente.

Para o hospital Redução significativa da apropriação indevida de medicamentos.

Diminuição do capital imobilizado em stock de med icamentos.

Aum·ento da qualidade dos cuidados prestados e do prestígio assistencial.

Maior controlo da utilização e dos gastos em medicação, através da possibilidade de estabelecimento de programas de avaliação e controlo do consumo de medicamentos.

Potencial redução da demóra mêdia , por diminuição do tempo de internamento.

Diminuição dos custos globais da medicação.

4.7. Desvantagens do sistema

Segundo alguns autores, a implantação de um sistema de distribuição de medicamentos em doses unitárias, determina o aumento do encargo global a efectuar com o Serviço Farmacêutico, quer em meios materiais quer em meios humanos. Todavia, segun·do outros, o crescimento desses ·encargos é largamente compensado pela redução obtida ··nas perdas de medicamentos e peJa mel h_ o ria do nível qualitativo fa rmacoterapêutico no hospita·I. Ainda outros referem uma certa tendência para a burocr~tização

do funcionamento do sistema, bem com.o a possibilidade de ocorrência de fricções entre os elementos do "triângulo terapêutico" .

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Triquell, Luis, et. ai., " Distribution y contrai de medicamentos en hospitaO les ' ', A.E.F.H. 45

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O SERVIÇO DE APROVISIONAMENTO DOS HOSPITAIS DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA: UMA EXPERIÊNCIA POR ANA P. MANSO *

1. CONSIDERAÇÕES GERAIS LAVAGEM MANUAL ou A MAQUINA DE INSTRUMENTOS CLINICOS, CIRÚRGICOS E DE LABORA TÓRIO NÃO PRECISA SER ESCOVADO NÃO DEIXA RESIDUOS NO MATERIAL BIODEGRADAVEL INOFENSIVO A PELE EMBALAGEM DE 5 LITROS

Ao tomar posse da Direcção do Serviço de Aprovisionamento em 1981 e depois da análise da situação existente, apercebi-me da necessidade e da vantagem económica e social em criar uma nova estrutura orgânico-funcional que permitisse responder melhor às necessidades do Hospital, por um lado, e também aos desejos de mudança de alguns dos funcionários por ventura mais dinâmicos, interessados e inovadores por outro.

O objectivo principal foi , como é óbvio , a prestação de serviço nas melhores condições técnicas e económicas. Para isso, utilizámos, de uma forma dinâmica os novos métodos e as novas técnicas da função aprovisionamento, e desenvolvemos um processo de diálogo franco, aberto e participativo, com os vários intervenientes do processo aprovisionamento.

Assim , nos anos de 1982 e 1983, os Serviços de Aprovisionamento dos Hospitais da Universidade de Coimbra, relançaram

significativamente a sua actividade, tendo tomado uma nova faceta no contexto dos serviços do Hospital e tendo alterado a sua artic ulação no quadro dos mesmos.

Este relance foi o resultado lógico da reestruturação do Serviço através da imp lementação do sistema de descentralização e verticalização do processo de aquisições, da introdução de gestão de stocks , da aplicação de novas técnicas de armazenagem, da informatização do serviço e da alteração dos principais suportes

1 - ORGANOGRAMA DOS SERVIÇOS DE APROVISIONAMENTO

li ri li METAL

VIDRO

198 1

BORRACHA

ESTERILIZAÇÃO A FRIO DE METAL, VIDRO E BORRACHA (LATEX)

(111t11x)

SERV . APROV.

RAP/DA ACÇÃO DESINFECTANTE

li

NÃO É CORROSIVO

/

NÃO É TÓXICO

1 INIBSA -

FACIL E CÓMODA UTILIZAÇÃO

ARMAZÉNS

INVENTÁRIO

AQUISIÇÕES EMBALAGEM DE 5 LITROS

LINHA HOSPITALAR - S. MARCOS 2735 CAC(M

PílOD. FARMAC.

P . ALIMENT.

* Administradora Hospitalar - Hospital Distrital Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/ 1O

ARM. GERAIS

ARS. CIRÚRGICO

Castelo Branco 47

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2-0RGANOGRAMA DOS SF.RVIÇOS DE APROVISIONAMENTO 1984

SERVIÇO DE APROVISKJNAMENTO

CON~~L~O DIRECÇAO

.·.·.·.·.·.

••••w•···--·--·-·--·-·••••••···i·--····------·--·-···

~~~~~~;~

DOCUMENTAÇÃO

1 ARMAZÉM DE PRODUTOS ALIMENTARES

ARMAZÉM DE MATERIAL DE C. CLINICO

ARMAZÉM DE PRODUTOS FARMACÉUTICOS

ARMAZÉM DE MATERIAL DE CONSUMO HOTEL.

ARMAZÉM DE MATERIAL DE CONSL.MO ADMINIST.

INFORMÁTICA

ARMAZÉM DE MATERIAL DE MANUT.-CONSERV.

ARMAZÉM DE BENS DE EQUIP. E INVENTÁRIO

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AQUISIÇÕES

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ARMAZÉM

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DIAGRAMA 1 - CIRCUITO DE AQUISIÇÃO DE BENS AO EXTERIOR

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N2 1

Emite Boletim de Serviço

2

Recebe 13oletim de Serviço apre eia e envia aMa.Zém respectivo

3

Recebe Boletim de Serviço e elabora Pecido de CarlJra

4

Recebe Ped ::.do de Car~:>ra e organiza Processo

5

Emite Consultas e envia aos Fornecedores

6

Recebe Consultas e fonrula Propostas

7

Recebe PrqxJs tas e e labora Mapa Corparativo de Propostas

8

Recebe ~ Corparativo de Propostas e escolhe

9

A.Jtoriza a despesa

~

o

10

Recebe o Processo autorizado, enite N.E. envia e arquiva

-r1

Recebe, fC>Meee e envia as facturas

12

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TAREFA

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1 Recebe,

S.UTILIZA- ~IR. APROV. DOR L\nMIN/C.GER

GESTÃO STOCKS

Recebe e arquiva

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Recebe rrercadoria e confere

15

Recebe e arquiva

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CONTABILI- IFORNECEDORES DADE

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DIAGRAMA 2 - CIRCUITO PARA AQUISIÇÃO DE BENS OE C~SUMO EXISTENTES EM ARMAZÉNS l'K)S H.U.C (bens incluídos em tabelas de consumos)

TAREFA

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CENTRO OE lNFORMÁTICA

ARMAZÉM

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Emite Requisição Interna

1

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S .UTILIZADOR 1GESTÃO STOCKS 1ENC. ARMAZÉM

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Recebe, controla, completa o seu preenchimento 2

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Autoriza o fornecimento

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Recebe a Requisição Interna, faz o aviamento, 4

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anota e envia

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Recebe, faz o prbcessamento e envia

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DIAGRAMA 3 - CIRCUITO PARA AQUISIÇÃO OE BENS DE EQUIPAMENTO E CONSUMO EXISTENTES EM ARMAZÉM

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(bens não incluídos em tabelas de consumo)

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Emite a Requisição Interna

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Recebe, controla, completa o seu preenchimento 1

e informa

3

Autoriza o fornecimento

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Requisição Interna, codifica, faz o seu

4

aviamento e anota em Inventário ou na Ficha

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Rec ebe, faz o processamento e envia

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O SERVIÇO DE APROVISIONAMENTO DOS HOSPITAIS DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA: UMA EXPERIÊNCIA de documentação e respectivos circuitos.

2. O SERVIÇO

DE APROVISIONAMENTO EM 1980

Em 1980 o Serviço de Aprovisionamento trabalhava dentro duma estrutura orgânico-funcional de tipo clássico, ou seja Aquisições e Armazéns (vidé organigrama n.º 1 em anexo).

Aos funcionários da secção de aquisições competia desenvolver o processo de compras de todo e qualquer artigo a adquirir para o Hospital, em termos puramente administrativos, não tendo portanto qualquer contacto pessoal ou simplesmente visual com os artigos adquiridos. Este facto levava a que esses funcionários desconhecessem muitas vezes o que estavam a adquirir.

Por outro lado os funcionários dos Armaz éns limitavam-se a controlar, administrativa e materialmente a entrada do material.

QUADRO Nº I

O sistema funcionava, assim totalmente divorciado: as necessidades sentidas pelos armazéns, manifestadas por rupturas de stocks, reais ou previsíveis, ou expressas pelos serviços utilizadores, não eram, igualmente sentidas, ou mesmo do simples conhecimento, da secção das aquisições.

O f1,.1ncionamento atribulado e desorganizado do serviço, assim como a sua não evolução, era pura e simplesmente o reflexo desta estrutura orgânica.

A proliferação de impressos, porventura bem concebidos mas ultrapassados uns, e mal concebidos outros , o não estabelecimento de circuitos, a não programação de obras e de aquisições de equipamentos, a não actualização do Inventário do Hospital e a não reciclagem de funcionários são alguns dos factores que obrigaram a que iniciássemos e desenvolvessemos rapidamente o processo de reestruturação total do serviço.

3. O SERVIÇO DE APROVISIONAMENTO EM 1984

A concepção organ1ca do Serviço de Aprovisionamento dos HUC e a sua estrutura funcional, estão hoje em dia, completamente divorciados dos esquemas tradicionais da organização e funcionamento de um serviço de Aprovisionamento em Geral e do próprio serviço até 1981.

A nova estrutura orgânico-funcional do serviço foi estabelecida após a análise do funcionamento do mesmo. O seu esquema actual de funcionamento baseia-se no sistema de descentralização e verticalização do processo de compras.

Mas em que consiste o sistema de descentralização e verticalização do processo de compras?

O sistema consiste essencial mente na criação de unidade funcionais autónomas, cada uma das quais e de per si com capacidade fís ica, material e técnica,

para desenvolver integralmente todo o processo de aprovisionamento: aquisição , gestão de stocks e armazenamento.

As unidades funcionais criadas tiveram em atenção vários factor e s, designadamente factores históricos, físicos (configuração física das instalações), humanos e .factores de identidade e/ou afinidade de artigos e/ou de processos e plano de contas.

Assim, criamos as seguintes Unidades Funcionais: -

Produtos Farmacêuticos Produtos de Consumo Clínico Produtos Alimentares Produtos de Hotelaria Produtos Administrativos Produtos de Manutenção e Conservação Bens de Equipamento e Inventário 1nformática

A nível de cada uma das uniQUADRO N!! l l

dades funcionais, (vidé organigrama n.º 2) então sim, instituimos todo o processo de aprovisionamento e de verticalização de compras, ficando cada funcionário(s), e em esquema rotativo, responsável pela compra e gestão (económica e administrativa) de uma família de artigos.

A grande vantagem do sistema, é que cada funcionário além de se poder tornar perito na matéria, com todas as vantagens que daí podem advir, tem conhecimento atempado, em relação a cada artigo, de qual o processo de compra a seguir (ajuste directo , concurso limitado ou concurso público) e de qual o " timing " que necessita de imprimir ao respectivo processo.

O Centro de Estudos e Documentação, assim como o sistema de informação montado e a Gestão Económica de Stocks fornecem os elementos necessários e suficientes que qualquer

o

1 9 8 1

1 9 8 2

1 9 8 3

(PREÇOS CORRFNTES l í Co ntos)

Cr escime n t o mé dio

1980

anual

PEDIDOS .DE COMPRA

2110

2354

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1981

%

1982

%

t resc itrento

1983

~io/anual

5,4

DESPESAS COM PESSOAL

794 .678

66 ,07

976 .363

60,00

611

-

CONSUMOS DE MATERIAL

279 . 4 34

23 ,Z:

455 . 995

28,0

436.205

DESPESAS DE CAPI TAL

44 . 314

3 ,ff

81 . 439

5,0

46 . 875

2,67

46 . 049

2,00

0,9

REINTEGRAÇÕES E PROVI SÕES

55 . 325

4 ,6

66 . 718

4, 1

57 . 519

3 ,27

8 2 . 650

3,74

'10,5

OUTRAS

29 . 007

2,41

47 . 360

2,90

6 2 .119

3,53

82 . 650

3,74

29,9

2 . 211. 781

100

16 , 4

31 87

2606

-

AJUSTES DIRECTOS

-

CONCURSOS LIMITADOS

465

401

233

319

- 8 ,9

8

8

7

39

48 , 6

NOTAS DE ENCOMENDA

8324

69 70

5839

9344

2,9

TO. TAL

109 07

973 3

9 266

12919

CONCURSOS PUBLICOS

- Codificação e classificação de todos os artigos.

- Normalização . do processo de compra e estabelecimento de respectivos ''timings' ' - Criação e Institucionalização de Comissões de Escolha, Recepção e Inutilização.

- Criação e montagem de novo sistema de informação.

- Implementação da Gestão de Stocks.

- Implementação de Estudos

H.U.C. - ESTRUTURA E EVOLUÇÃO DAS DESPESAS NO PER I OOO DE 198 0- 19 83 E SUA IMPOR TÂNCIA RELATI VA

- ESTRUTURA E EVOLUÇÃO DA ACTI VIDADE DOS SERVI ÇOS DE APROVI SIONAMENTO 1980/1983

1 9 8

funcionário necessita para o desempenho integral das suas funções, já que, e paralelamente , está definido um conjunto de regras e de princípios orientadores do processo Aprovisionamento.

Esse conjunto de regras e de princípios foi fixado em regulamento e em ordens de serviço internas e tiveram subjacentes um trabalho de fundo , que consistiu essencialmente no c.~11uinte :

1.1 55 . 960 ffi,73

24,8

1. 438 . 621

65 , ~

15,9

561 . 811 25 ,40

19,1

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TO T AL

4,3

100

1 . 627.875

100

1. 7 58. 678

100

l"ontc: JTUC

f·'o11 ~. e: !!UC

52

1. 202 .759

Gestão Hospitalar • Ano Ili •

~-º ·W10

Gestão Hos pitalar • Ano Ili • N.º 9/10

53

'::":'::'::'::'::'::'::'::'::'::':::.::: :.:.:: . :. :.:· . :. :.:.::::.:.:.:_:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.::.:.:._ :.:·:._:.<...:.::.:....: . :.·......·:.·.-:.·_: ....._:_:.:_:·:·:.:...:.:.:.:.·.:.:_:·:·: .:.: .:.:.:.:.:.:.:.:.:·. ·.:.: .>....<:.<.::..:::::::.·>.:.:.:.:.:.:.:.:.:.::.·.:.::.:.:::.::.::::·.::·.-:.::.::.-:::::.:..::.:.::.::.::.::.::.::. :.: .::::·.: ..:: ..·:.: .::.:.: . :.:...: .: ..:..:.:·.::.:.::.:.:·.:·.: ..: ::.:..:..:..:..:..:: .: .: .. ::::::·: :-::;·:·:·:::·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:::·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:::·:::·:·:::·:·::::::::::: .

:::::::::::::::::::::::::::::.;:::::::::::::::;.;::::·:::;::::::::::::.:.:::.:::::::.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:::.:.:.:.:.:.:.:.:::.:.:.:.:.:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.:::.:::::::::::::::.:.:.::::;:;:~:~:~'.~'.:'.~:~'.:'.::~:::::~:;:::~:::::~:~:~:~:~:~:~'.~:::::~:~:~:~:~:~:::~:~:::~:~:~:~:~:~:;:;:::::~:~:~:~:~:~:;:~:~:::;.;.::::::::

QUADRO NQ III- H.U.C. - ESTRUTURA E EVOLUÇÃO DAS AQUISIÇÕES 1980-1983

PRODUTOS FARMACÊUTICOS

MATERIAL DE CONSUMO CLINICO

Cr,escim. rréd~Ga.J

o

1 9 8 1

106.860

133.881

149.007

183.018

14,4

86.597

138.552

134.040

171.987

18' 7

1 9 8

1 9 8 2

1 9 8 3

PRODUTOS ALIMENTARES

82.981

119.853

126.417

142.856

14,5

MAT. DE CONSUMO HOTELEIRO

10.275

14.656

13 .190

20. 151

18,3

lrv1AT. DE CONSUMO ADMINIST.

4.617

6.585

5.927

8.286

15,7

14.347

17.923

18. 531

28.502

18,7

IMATERIAL DE MANUTENÇÃO E

O SERVIÇO DE APROVISIONAMENTO DOS HOSPITAIS DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA: UMA EXPERlêNCIA de Prospecções de Mercado.

- Criação de um Centro de Estudos e Documentação.

- Criação, normalizaçaão e/ou simplificação de suportes de documentação e estabelecimento dos respectivos circuitos (diagramas 1, 2 e 3).

- Definição e estabelecimento das condições gerais e especiais de fornecimentos aos HUC.

A fase de transição do sistema foi aproximadamente de um ano, tendo sido inicialmente realizada a nível de uma unidade - Produtos de Consumo Clínico - como experiência piloto.

Os resultados foram de tal maneira animadores que no ano seguinte alargamos o sistema a todo o serviço.

CONSERVAÇÃO E OUTRO MATERIAL

T O T A L

305.677

431.450

447.112

554.800

- Criação e implementação do sistema de avaliação do fornecedor.

16,1

NOTA: Dado que as rubricas do POCSS não correspondem às do Plano anterior e para efeitos de

- Formalização de programas e definição anual de objectivos.

comparação, os valores de material de Consumo Hoteleiro e Consumo Administrativo foram

4 . SERVIÇO DE APROVISIONAMENTO: QUE FUTURO?

As perspectivas do Serviço

parecem-nos bastante animadoras .

Os custos adicionais do serviço , não aumentaram para além da inflação, já que, os meios humanos se mantiveram os mesmos , havendo apenas cursos de reciclagem e redistribuição de tarefas.

Por outro lado a actividade desenvolvida pelo Serviço, tanto em valor como em quantidade, tem vindo a aumentar ao longo destes anos , notando-se claramente uma tendência ascendente, como podemos ver nos Quadros 1 a IV que apresentamos em anexo .

O

calculados com base na proporção relativa verificada em 82, isto é 69% Consumo Hotelei ro e 31% Consumo Administrativo.

Ji'onte:

rruc

Sistemas de microfilmagem de radiografias por contraste controlado.

QUADRO NQ TV- ESTRUTURA E EVOLUÇÃO DAS DESPESAS EM CONSUMOS

= 1980

- 1983

= Cresc irrente

1 9 8

PRODUTOS FARMACtUTICOS

o

1 9 8 1

105.759 37,8

1 9 8 2

131.884 28,9

141.257

32,4 194.500

34,0

16,4

25,3

.439

25,4

15,3

67.012 24,0

150 . 707 33,1

130.322

29,9 165.464

PRODUTOS ALIMENTARES

82.080 29,4

119.573 26,2

125,425

28,8

14~

anual

29,0

MATERIAL DE CONSUMO CLINICO

MATERIAL DE CONSUMO HOTELEIRO

médio

1 9 8 3

6.596

2,4

15 . 992

3,5

13.448

3, 1

24.172

4,2

38,3

MATERIAL DE CONSUMO ADMINISTRATIVO

2.964

1 •1

4.860

1'1

6.029

1 ,3

8.526

1,5

30,2

MATERIAL DE MANUTENÇÃO E CONSERVAÇÃO E OUTRO MATERIAL

15.023

5,3

32.979

7,2

19.724

4,5

33.729

5,9

22,4

571.830 1100,0

19,6

LogEtec • Qualidade óptima da informação transferida para o microfilme.

• Solução para o problema de espaço.

• Busca nos arquivos rápida e simples.

1 .

.

T O T A L

279.434 1 oo, e 455.995 100,C 436.205

Hoo,o

N0 ta : Dado que as rúbricas do POCSS não correspondem às do plano anterior e para efeitos de comparação ,

Representado por:

propo rção re l ati va ve r if i cada em 19 8 2 .

~~LIMA

Fon t e : ll1JC

Tel. Lisboa 8540 71 •Porto 693445 •Coimbra 715562

os valo re s de Material de Consu mo Hoteleiro e Consumo Administrativo foram calcula dos com base na

54

Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/ 10

Gestão Hospitalar •

Ano Ili • N.º 9/1O

55

ca ápio para refeit6rios Somos uma empresa especializada com soluções para qualquer problema de alimentação. .

Gerimos todo o tipo de refeitórios, a custos imbatíveis.

Elaboramos estudos e executamos os projectos de implantação mais adequados às possibilidades e preferências de cada tipo de empresa.

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VI JORNADAS NACIONAIS DE P~DIATRIA MACAU, 3 A 7 DE DEZEMBRO, 1984

,

SAUDE MATERNO-INFANTIL RESULTADOS DE UM INQUÉRITO PÓS-PARTO -

MACAU 1984

8 milhões de refeições POR M. PINHO DA SILVA */JOSÉ JOAQUIM MONTEIRO JR. ·**

gert

1nsuficiência de dados estatísticos que permitisse caracterizar a situação de Saúde em Macau, foi um dos obstáculos que a actual equipe, responsável pela Direcção dos Serviços de Saúde, encontrou ao iniciar a sua actividade no corrente ano.

Com -. alguma dificuldade foi, entretanto, . possível recolher alguns elementos que conduziram à elaboração do diagnóstico da situação e do Plano para 1985, publi.cados em Outubro sob o título " SAÚDE 84".

Contudo, face à apraximação do lançamento dos três primeiros centros de Saúde, cuja abertura se encontra escalonada ao longo do próximo ano, serviços prestadores de cuidados primários onde a Saúde Materna e Infantil irá ocupar lugar prioritário, tornou-se imperioso caracterizar melhor esta área de Saúde.

A

Av. Infante Santo, 21-A - Tele!. 60 85 32/29 - 67 67 34 - Telex 13737 Gertal P Lisboa - 1300 Lisboa Rua Gonçalo Sampaio, 395 - Tele!. 69 90 13 - 69 91 03 - Telex 23426 Gertal P Porto - 41 00 Porto

Metodologia: Aproveitando a experiência acumulada, ao longo dos cinco

últimos anos, na monitorização e avaliação da Saúde Materna e Infantil, realizada por um dos autores, ao nível do distrito de Via-

G R AF I C O

1

IDADE DOS PAIS

% 50

45,9

45 40

-

35 30 25 20

-

15

-

10

-

5 , 3 ·: ·"

5

* Chefe de Serviço de Saúde

Pública Director dos S. de Saúde de Macau ** Assistente de Saúde Pública Delegado de Saúde das Ilhas - MACAU 56

Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/10

Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/10

o 20 - 24

15 - 19

25 - 29

30 - 34

35 - 39

40 e+

Grupos etários •

- Mãe

CJ -

Pa i

57

· ..:.·_:.·_:.·_:.·_:.<.·.·.··.·.:._:.· .·._:._:.· ..·.:.·:.·_:.··.· .·.:._:.-: ..·.: .· ·. .•:.··...·•. •.:._:.·_:._:-....·.:._:.:_._:._: .. :.: _:.·_:_: _:.·_:_:_:_::_:_: •.·:___:·_..:_:·_:_..:._ ·..·:.·_:_.-. :_.-. _:.: _: _:_:.:_:_::_:_.. .._·.·.·••.•·.: .<_.·_:.·._:_.:_:_·_::_.::::_··.._:·.._:._: .. ·_:·. :_.::_.::_._: ::_: _ :: ':-·: :: :: :·-::::.:.:::::::··.:.: ::::·::--:::::·::·::·:··:·· .. ":......... . .

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:::::::::::::::::::::::::;:::::-:::::::::::::.:::::.:::::::.:::::::::::::::::::::::::;::::::.:.:.:::.::::::;::::::::::::.:::::::::::.:::::.:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.:::::.:.:.:.:::·:·:-:::.::::::::::::::::;:::::::::::::::::::•:::::•:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

SAÚDE MATERNO-INFANTIL

G R AF 1 e o 3 Profiss;o do m;e

0,2

l ......

2

QUADRO

_....

2,2 GRAU DE RISCO

2

GRÁFICO

Serviço~

HobilitoçÕes dos pc ia

%

34,6

c..M.6

-45-'40-

5

-35-30-

'

10

15

l - Estudante

-25-

Domésticos 20 25 30 2 - Pesca

53,7 35 40 45 50 55 3 - Sector comercial

N2 de filhos

Intervalo entre gravidezes .

-15-

4

o

.

- 20-

r-

4 2

<::: 17 e> 40 anos entre 30 e 39 anos entre 18 e 29 anos

Idade

53 2

-50-

~2

Pontuação

Características

Critério

5,8

Sector industrial

-55-

possível não representatividade da amostra utilizada, contudo, no caso citado de Viana do Castelo, foi possível demonstrar que não existi am variações estatisticamente sigr)ificativas na generalidade das variáveis, .ao longo dos diferentes meses.

Postas estas reservas , apresentam-se alguns resultados que mereceram, nesta' primeira fase, um tratamento estatístico muito sim pie$.

Veritréa-se que a prevalência da iqade dos pais se situa no grupo dos 25-29 anos (g~áfico 1), seguida do grupo dos 20-24 para a mãe e dos 30-34 para o pai, registando-se uma baixa percentagem de partos nas mãos em idades consideradas de risco.

Contrariando a ideia corrente, localmente, da existência de um número elevado de mães provenientes do exterior do Território, na amostra ·estudada, apenas se alcançou o valor de 3% de grávidas que não residiam em Macau há mais de um ano, contudo, 9o/o dos pais estavam nesta situaÇão.

O nível de instrução dos pais

3,5

3

~

2

-10-

5 ou mais

4

o ou

2

1

2 a 4

o

< 24 meses desde o Último parto

l

24 ou mais meses desde o Último parto

o

1

- 53

o

0,4

l

l

2

HÃ E

l.w, 2

3

4

QUADRO

ComplicoçÕes obstétricas prévios , mortes perinatais, abortos , etc.

Diabetes, doenças cardiacas, doen ças renais, psicoses , etc.

Antecedentes pessoais

1

~

Condições de Habitação \:.iíntese)

1 - Ens i no s uperi or

2 - Ens i no aecundório 3 - Ensino pri lnÓrio 4 - Ana lfa beto

Próprio

2

5, 8

Barco

2,

N2 de coabitantes

< 2

3 9, 5

por assoalhada

2 - 4

5 7, 8

>

4

completo Casa de banho

não tem

Analfabeto Sabe ler, escrever e interpretar

o, o

Madeira Construção

Grau de escolo ridade

8, 2

Alugada Casa

na do Castelo - Portugal; foi possível desenhar, um pequeno inquérito, o qual foi aplicado, em regime experimental, durante uma semana por enfermeira-parteira bilingue (cantonês-português), previamente treinada.

Após o ·teste, o questionário foi aplicad_ o nos dois estabelecimentos hospitalares (Central Conde de S. Januário e Kiang Wu) a todas as grávidas cujos partos ocorreram entre 9 de Julho a 8 de Agosto, num total de 549 (288 e 261 respectivamente), valor considerado coincidente com o total verificado no Território, no mesmo período, dado o não conhecimento de partos no domicílio.

%

o

Risco elevado:

5 pontos ou mais

Risco médio

3 ou 4 pontos

:

Risco normal :

3

5 1

o

O a 2 pontos

2, 7 6 8, 1

FONTE: Norma de serviço, 1982 Direcção-Geral de Saúde

4, 4

Ligacão à rede de esgotos

SIM

AbasteciMento de água

SIM

9 7, 6

luz eléctrica

SIM

9 8,

Telefone

SIM

2 2, 6

Frigorlfico

SIM

7 O, 9

'

'

9 6, 2 -

QU A DRO

3

QUADRO

o

4

INTERVALO ENTRE GRAVIDEZES

GRAU DE RISCO DA POPULAÇÃO MATERNA

População materno

Intervalo entre gravidezes

População materno Grou de risco

Máquina de lavar roupa

SIM

2 9, 9

Televisor a cores

SIM

8 2, 7

Fogão ~quentador

SIM SIM

N2

Risco elevado (5 pontos ou mais)

Casos

1 2 3

" 2 2, 4

4 6, 4 2 4, 2

Resultados:

Risco médio (3 ou 4 pontos) Risco normal (O a 2 pontos)

l 7 7 2 4 9

3 2, 2 4 5, 4

N2

Casos

"

4 6

l 3, 5

l 2 3

~

13-18 meses

5 6

1 6, 5

19-24 meses

2 9

8, 5

>

8 6

2 5, 3

<:::" 6 me ses 6-12 meses

24 meses

.

Estão os autores cientes da 58

Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/10

Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/ 10

59

SAÚDE MATERNO-INFANTIL

QUADRO

5

TAXAS ESPECÍFICAS PARA A IDADE - DE MÃES COM HISTÓRIA DE ABORTO ,.

Aborto espontaneó

I DA DE

1

o-

,r;

o

2, 2

-

1

o,

6

3 9

1 4,

o

1,

o

-

1 4,

o

o

2 5,

o

-

-

-

~4

3 ou+

2

1

3 ou+

2

1 3,

1 8 - 2 9 3

Aborto provocado

,r;

2, 2

-

o

1,

1 1,

o

-

-

pode considerar-se elevado,. pois excluindo os 3o/o de analfabetos; nota-se, no conjuntq, uma ligeira preponderância de indivíduos habilitados com o ensino· secundário.

Apenas 4 % da população estudada falava a língua portuguesa e dos 96% restantes, 13% para além· do cantonês conheciam outra língua, predominantemente o inglês.

No que diz respeito ao estado civil 1 % das mulheres · inquiridas eram solteiras, 5% foram inciuídas no grupo "outras'', por ser pouco clara a informação, e 94% eram casadas.'

Procurou-se avaliar o nível socio-económico da população inquirida, · através do estudo das condições da habitação e da situação profissional. Regista-se que 98°/o da população masculina estava empregada, dos quais 3% se dedicava à pesca, enquanto que 54% das mulheres eram domésticas, que não significa totalmente que não façam algumas tarefas remuneradas, sendo 35% operários fabris e apenas uma era· estudante.

Atendendo à muito elevada densidade populacional do Território, não é de · estranhar qu~ cerca de 60% das mulheres ocupasse partes de casa (quadro 1), dos quais, curiosamente, 15% vivem em partes de casa própria, reflexo claro da crise habitacional e só 2% morava em embarcações. Obviamente, a maioria vivia em condições de superpovoamento habitacional, com dois ou mais coabitantes por assoalhada.

No entanto, sob o ponto de vista de saneamento básico, os índices são muito aceitáveis.

Classificou-se a população estudada de acordo com o seu grau de risco, seguindo o critério fornecido pela Direcção Geral de Saúde em 1982 (quadro 2), ob1

QUADRO

6 QUADRO

7

PESO ,[)\ CRIANÇA AO NASCER COMPRIMENTO [)\ CRIANÇA AO NASCER Peso ao nascer Kgs

Crianças

< 2, 5 o o

ooool -

2, 5

3,

3,

4,

> 4, Peso móx.: Peso mln.:

6, 6

ooo ooo ooo

Crianças

Comprimento ao nascer cm

%

<5

3 2, 6

~5

%

o o

3 8, 6 2,

o o

5 9, 5 l ', 3

Compri mento máx.: 60 cm Comprimento min.: 42 cm

4,700 Kgs 1,800 Kgs

-

QUADRO

8 QUADRO

PERÍMETRO CEFÁLICO DA CRIAJIÇA AO NASCER

Perimetro cefÓlico cm

60

" o,

Crianças Índice de Apgar 12 minuto

3

~

6 9, 2

P.C.Máx. 38cm P.C.Min. 30cm

ÍNDICE DE APGAR

Crianças

< 3 3 3 3

9

8 3

o,

5

4 - 6

2,

o

o-

7 - 1

o

9 7, 5

"

52 minuto

o, o,

2

5

9 9, 3

Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/ 10

Gestão Hospitalar • Mo Ili • N.º 9/10

nascer, e índice de Apgar, que habitualmente constituiam váriaveis extremamente difíceis de obter na experiência portuguesa citada.

Da observação dos valores encontrados (quadros 6, 7, 8 e 9) parece-nos ser possivel concluir, de forma indirecta, que o nível nutricional das mães e a assistência à parturiente e recém-nascido, são razoáveis.

Um dadç negativo, a merecer investigação complementar, é o facto de só 28% das puérperas tendo-se que 22 ,4 o/o das mães ter iniciado o aleitamento mase encontravam em risco elevado terno.

Este pequeno ''flash'' de Saúe 32,2% em riscos médio (quade Materno-Infantil em Macau, dro 3).

Dois factores pesam significati- apesar da validade ou não da vamente para os valon~s citados, àmostra, parece-nos ser su fi o curto espaçamento das gravi - cientemente elucidativo para dezes e o número elevado de apontar alguns possíveis factores histórias de abortos expontâneos de risco bem como algumas ou provocados (quadro 4 e 5). áreas, que necessitam de ser traDada a cultura local, esta últimà balhad·as pelos se rviço s de variável, difícil de colher a nível Saúde.

Europeu, particularmente em Portugal, parece-nos aqui perfei- Bibliografia: tamente acessível.

Um facto não tido em conta na - Denisa Mendonça , Carolina Silva, M: e Pinho da Silva M. classificação do grau de risco, mas que se regista, com as re- "Saúde Materna no Distrito de Viana servas que ele merece foi que, do Castelo, local do parto", " Gestão 1Oo/o das mães inquiridas, infor- Hospitalar", n.º 3, ano 1, 1983.

- Denisa Mendonça , Carolina mou que a presente gravidez não Silva, M. e Pinho da Silva M. tinha sido desejada.

"Saúde para todos. Quando? (AnáliA vigilância pré-natal (p ara se da evolução dos Cuidados de efeitos deste trabalho considerou- Saúd~ à grávida - · Viana do .Castelo -se pelos menos uma consulta 80/ 82) ", " Saúde Infantil" , n.º 1, ano por motivo da gravidez) foi efec- VI, 1984. · - Monteiro Jr., José Joaquim tuada em cerca de 97% da população inquirida, da qual 19% ,.'Sistema de Informação em Cuidaem actividade privada extra- dos de Saúde .Primários", Trabalho realizado no âmbito do Curso de -hospitalar.

Saúde Pública, 1983-1984, Escola Uma vez que o inquérito se Nacional de Saúde Pública (Docente realizou pouco tempo após o parto e monitor responsável: M. Pinho da não foi possível colher muitos da-· Silva). dos referentes ao recém-nascido.

- Sampaio Faria, J. G. e Pinho da Contudo, foi para nós surpreen- Silva, M. - " More effective use of .dente ter 100% de respostas nos Maternity Services" , " Courrier", Censeguintes itens: Peso~- compri- tro Internacional de Infância, ParisD me.n to , perímetro cefálico ao -França, n.º 30, 1980.

61

OS HOSPITAIS DISTRITAIS HÁ UM QUARTO DE SÉCULO

OS HOSPITAIS DISTRITAIS HÁ UM QUARTO DE SÉCULO

O HOSPITAL DE ·SETÚBAL Hospital de São Bernado da Santa Casa da Misericórdia de Setúbal é destinado por lei a satisfazer as necessidades de uma região de 5104 quilómetros quadrados, com 251 342 habitantes, espalhados por 11 concelhos, a saber:

O

CONCELHOS

Ver-se-á oportunamente que os S'erviços Administrativos continúam desactualizados, como há dezenas de anos. E, no entanto, tudo acpnselharia que a tão belo e eficiente edifício correspondesse uma nova montagem em moldes adequados.

ÁREA EM KM2

. POPULAÇÃO INDUSTRIAL RESIDENCIAL

Alcácer do Sal Alcochete Grândola .

Moita Montijo Palmela Santiago do Cacém Seixal Sesimbra Setúbal Sines

1 454,80 92,88 813,16 51,84 376,36 482,88 1 040,64 198,97 206,12 197,92 189,84

1 170 1 010 1 590 4 859 6556 1 537 2 181 959 930 12 556 6497

TOTAIS

5 104,41

39 825

O Hospital, dispõe, presentemente de uma capacidade de 252 camas. A capacidade calculada, segundo a fórmula legal seria de 212 camas (Base Xv da Lei n.º 2011 ).

2. O edifício hospitalar é um magnífico bloco inaugurado em Maio de 1959, construído pela Comissão das Construções Hospitalares e subsídiado pela SAPEC. É pena que não se tenham dotado os serviços de uma orgânica adequada às possibilidades do edifício.

Também interessava que os hospital fosse devidamente apet re c h ado e funcionasse como hospital-piloto ou modelo.

62

22 247 7 864 21 375 19 375 25 887 ' 22 993 36 056 15 937 14 947 55 037 9 534 251 342

b) Copiador obtido ainda pelo antiquíssimo processo de "prensa a álcool"; . e) Relógio de ponto com assinatura; d) Folha mensal de assiduidade· ' e) Caixa "única" para arquivar a correspondência recebida; f) Arquivo antigo da Misericórdia, não sabemos se devidamente organizado.

Não há livro de registo, nem de correspondência recebida, nem da expedida. Não há fichas de pessoal.

Contabilidade a) Guias de receita, emitidas pela "aceitação"; verificadas pela Secretaria e pagas na Tesouraria; b) No fim do mês passam um conhecimento de receita por cada rubrica que é lançado no livro de contas correntes ·. por rubricas; e) Fazem um .registo numérico de guias;· d) Livro de despesas em ele, com . as rubricas orçamentais; ·e) Balancete mensal .

3. À Assembleia Geral e à Mesa - 9 irmãos - compete velar pelo governo e administração da Misericórdia.

4. A Misericórdia, além do Hospital, administra as enfermarias abrigos, o Asilo Dr. Paula Borba, o Asilo Acácio Barradas, o . As operações de Tesouraria Balneário Dr. Paula Borba e tem não são discriminadas. um cemitério privativo.

Não existe contabilidade patrimonial.

5. SERVIÇOS Aos produtos agrícolas, no ADMINISTRATIVOS valor aproximado de Esc.: 21 000$00, é dada entrada pelo 5.0. Serviços de Secretaria, valor do mercado.

Contabilidade e Tesouraria Só tem fichas de armazém para a despesa e artigos de hiDispõem estes serviços de: giene. a) Livro de protocolo da Não esté organizado o inventácorrespondência; rio. Pensam fazê~lo , agora que

Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/10

devem receber o novo mobiliário. 5.2. Serviços Económicos O património de ,·:rehd imento não tem afectação especial ao As compras , em regra fazemHospital. Dele constam: -se directamente.

Exploram uma padaria e uma a) Imóveis rústicos e urbanos; propriedade que praticamente dá b) Títulos. Estes devem render hortaliça. à volta de 32 000$00.

Embora se considerem cobrá- Pessoal privativo deste serviço· veis os débitos da Câmara 1 aspirante . ... . . ..... 1 750$00 são de montante apreciável: 5.3. Serviços de Manutenção 457 000$00. do Património Têm apenas algumas contas correntes com entidades responAlguns dos trabalhos das obras sáveis. são executados por .asilados a quem a Misericórdia dá pequenas Tesouraria gratificações. a) Uma folha de caixa com colunas por rubricas ; Têm ainda pessoal privativo b) Folha mensal da Tesouraria.

1 elettricista (com Pessoal de Secretaria, Conta- alimentação) ......... 1 200$00 1 serralheiro mecânico 1 800$00 bilidade e Tesouraria 1 ajudante de mecânico 900$00 1 cartorário (32 anos de serviço) . . . . . . . . . . 3 600$00 1 3.º oficial (31 anos 5.4. Serviço de Alimentação de serviço) . . . . . . . . . . 2 200$00 Já se disse que o Hospital dis1 aspirante (caixa) (2.º ciclo dos 1iceus) 1 750$00 põe de boa cozinha, copa, monta alimentos.

2 escriturários (2.º ciclo dos liceus) . . . ...... . 1 500$00 Pessoal deste serviço 5.1. Serviços de Estatística e Arquivo Clínico Existem:

1 cozinheiro ... . .... .

1 ajudante ... . ...... .

1 copeira ........... .

6 criadas .... .... . . . .

900$00 600$00 300$00 300$00

6. SERVIÇOS CLÍNICOS 6.0. Serviços de Admissão e Urgência A quase totalidade das Admissões é feita em regime de urgência.

Parece que a grande causa é o desrespeito pela obtenção tempestiva da documentação.

O Banco. funciona em regime de 24 horas seguidas sem médico destacado a título permanente.

6.1. Serviços Gerais de Medicina Funciona todas as manhãs uma consulta de medicina.

Há várias outras consultas na cidade - S.M.S. - C. dos Pescadores, Sindicatos, etc.

Lotação de medicina . 78 camas 6.2. Serviços Gerais de Cirúrgia Há uma corsulta de cirúrgia todos dos diaS', de manhã.

Lotação do serviçó

. . 78 camas

6.3. Serviços de Especialidades Funcionam consultas de: Ginecologia Obstetrícia Oftalmologia Pediatria Urologia

a) Livro de registo do Banco; b) Livro de registo das consultas; e) Livro de registo do internamento; · d) Ficheiro clínico.

Pessoal privativo 1 escriturário

1 500$00

Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/1 O

5.5. Serviços de Fiscalização

Além da lotação já referida, há ainda:

Das Misericórdias que visitqmos é esta a única que tem serviço de Fiscalização comum, aliás, ao Hospital e demais estabelecimentos com:

Doenças infectocontagiosas . . ....... 30 camas Obstetrícia .. . ....... 28 camas Pediatria . . . . . . . . . . . . ·12 camas

1 fiscal . . . . . . . . . . . . . . 2 200$00

continua na página 66

63

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O facto de esta película ser permeável a gases, permitindo a respiração cutânea e simultaneamente constituir uma barreira eficaz à penetração ou migração de germens e bactérias para o local da ferida, torna BARRIER-FLEX* o produto de eleição como campo cirúrgico estéril ou penso transparente.

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OS HOSPITAIS DISTRITAIS HÁ UM QUARTO DE SÉCULO continuação da página 63

O HOSPITAL DE SETÚBAL O Hospital dispõe também de 2 2.º assistente de 12 quartos particulares.

6.4. Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapêutica a) Fisioterapia; b) Radiodiagnóstico.

É impressionante que, num Hospital novo, que deveria ser modelar não se disponha ainda de um laboratório de análises.

6.5. Tabelas dos Serviços Clínicos Tratamento no Banco 2$50 a 7$50 Consultas externas 5$00 a 20$00 1nternamento - pensionistas de 1 .a 90$00 (quarto) ........ .

Internamento - pensionistas de 3. a 35$00 (enfermaria) ..... .

Pagam ainda os honorários médicos que são: 1 0$00 a 40$00 - nas horas de serviço; 20$00 a 80$00 - fora das horas de serviço; Sangue a 1$00 o cm3.

O Hospital cobra os honoráríos clínicos mediante a percentagem de 10o/o.

6.6. Quadro do Pessoal dos Serviços Clínicos Pessoal Médico 1 director dos serviços clínicos ............. . 300$00 2 500$00 1 director de Cirúrgia 1 1.º assistente de Cirúrgia ... . .. . . . ... . 1 600$00

Cirúrgia . . .......... .

1 director de Medicina 1 1.º assistente de Medicina 2 2. º assistente de Medicina ........... .

3 médicos de serviço de Urgência ........ .

4 especialistas ...... .

1 director do serviço de Sangue ......... .

1 director do serviço de Análises (vago) ...

1 director de Radiologia 1 director de Fisioterapia

.

8.1. Serviços Domésticos 1 200$00 2 OOQ$00 1 600$00 1 200$00

2 000$00 1 200$00 1 800$00 1 800$00 1 500$00 1 200$00

O director de Radiologia tem ainda 30% sobre a receita das radiografias.

Pessoal de limpeza e arranjo: 8 serventes (e alimentação) 12 criadas (e alimentação) 1 barbeiro (e alimentação)

DIVISÃO FLUIDOTERAPIA

......

800$00

. .....

300$00

. ... . .

500$00

Especializada na terapêutica das alterações do metabolismo hidro-electrolítico, soluções especiais e na nutrição enteral e parenteral.

O Hospital tem uma -lavandaria nova. Falta montar a estufa.

Dispõe de desinfecção a formol.

Têm apenas 4 lençóis por cama.

Dedicada à prevenção da infecção hospitalar com investigação, técnicas e métodos para conseguir uma adequada política de assepsia, especialmente nos serviços de alto risco.

DIVISÃO OSTOMIA

Pessoal:

DIVISÃO HEMODEPURAÇÃO

Fornecendo e desenvolvendo sistemas, produtos e técnicas ao serviço do paciente ostomizado.

300$00 300$00

2 costureiras 2 lavadeiras 9. SERVIÇO RELIGIOSO

Cobre o campo das terapêuticas da depuração do sangue por meios extracorpóreos.

7. SERVIÇOS FARMACÊUTICOS A produção de medicamentos é nula.

Há duas distribuições por semana às enfermarias:

· A Misericórdia tem uma igreja privativa e uma capela no Hospital.

DIVISÃO CARDIO

Pessoal:

Pessoal:

1 capelão (com alojamento e alimentação) 1 200$00

1 farmacêutico ...... . 2 200$00 1 Praticante ........ . 600$00 1 criado ............ . 500$00

1O. SERVIÇO SOCIAL

.

Centrada nos procedimentos e sistemas cirúrgicos da mais avançada bioengenharia médica, em especial a cardioci rú rgica .

.

O inquérito é feito por uma tra8 · SERVIÇO DE ENFERMAGEM E DOMÉSTICO

balhadora destacada oelo Instituto de Assi t@~êL~ iEJ~~A~<tf~ o efeito . ·· -. 1.,......,.);:·/ · .. -.•__ ,;;'-' ..... '\.'~ ve .··'· ,· . ·.,i

DIVISÃO CUIDADOS CLÍNICOS Especializada em dispositivos e meios adequados às principais terapêuticas clínicas, como a cateterização de vasos e cavidades anatómicas, respiração , diagnóstico e outras.

~

8.0. Serviço de Enfermagem (elementos a rectificar)

11 . ASPIR 'ÇÕES IMEDIATAS DA Ml:SA

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Pessoal: 1 enfermeiro geral (e alimentação) ...... . 1 300$00 23 auxiliares de enfermagem ........ . 300$00 A quase totalidade da enfermagem está a cargo de religiosas.

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Ver com Dletado o equipamento. ·-- -·· - .. ·- · .·

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Novembro def31l985- 1 Ci TECA w

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Dr. ~ogério Beatriz Dr. Augusto Mantas Dr. Renato Captista M. A. Cunha e Silva

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Gestão Hospitalar • Ano Ili • N.º 9/10

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DIVISÃO HIGIENE

Praceta Simões Almeida Júnior, 11 · 2745 QUELUZ · PORTUGAL Telefones: 437 63 85 - 437 63 60 - 437 63 35 · Telefax: 437 64 10

20.-23. 11.1985 THERAPIE D/AGNOSTIK TECHNIK

A Informação e o Aperfeiçoamento Médico Actual De 20 a 23 de Novembro de 1985 teve lugar no Parque de Exposições de Düsseldorf/RFA, a MEDICA - Congresso e Feira, onde perto de 700 comunicações e mais de 800 expositores apresentaram à classe média, especialistas e outras profissões ligadas à saúde, o mais actual conhecimento científico e os desenvolvimentos mais modernos obtidos no campo do medicamento e do equipamento sanitário.

seu objectivo de promover . a melhoria da qualidade dos cuidados de saúde, foi amplamente conseguido, tanto no que respeita aos doentes quanto para os · médicos, enfermeiros e outros profis-

O

sionais de saúde. Deve realçar-se que o sucesso da MEDICA se deve à excelente colaboração com as indústrias farmacêutica e de equipamento, pois só ela tem permitido aos médicos e outro pessoal de assistência

sanitária beneficiar de um sistema de aperfeiçoamento variado e actualizado, com garantia da independência dos profissionais envolvidos.

Sem medicamentos, um serviço de saúde moderno não seria operante. Medicamentos modernos são parte integrante de uma indústria farmacêutica moderna, resultado de interligação constante entre a pesquisa e o desenvolvimento, objectivos ·essenc1a1s do Congresso MEDICA 85.

Pode afirmar-se também

que a Exposição MEDICA 85 foi o grande espelho da moderna tecnologia médica europeia. A utilização de aparelhagem no quadro do diagnóstico é indispensável à saúde das populações. A . técnica médica participa decisivamente no progresso verificado no diagnóstico e na terapêutica. .

Resta aplicá-la de forma humana e encontrar o equilíbrio entre a técnica e bemestar da humanidade. Este é um grande desafio da MEDICA 85 que se repercuD tirá no futuro .

REHA 85 Hilfen fOr Behinderte lnternatio.nale Ausstellung mit Forum Aid for the Disabled lnternational Exhlbitlon and Forum

19.-22.11.85

Strdenbehn·Sllllon S1ockumerKJrchstt11h/ Kaileftwerthel"Str1&1 Unienn81 791111

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Rheln·Staclion, Oultburg Arrtt duTramway Stockumet KircNlra!M/

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MEDICA

Kongreu/Congreu/Congràs /

• Rne;n

20. - 23.11. 85

lRJ .....---__ 32 383 m 2

-

826 expositores - 19 países

MEDICA85

...............................~MEDICA~ 85~...................................

Diagnóstico M

A primeira e mais completa Feira e Congresso de Medicina Europeia gnósticos e terapêuticos obsoletos?

• Quais os métodos tradicionais injustamente esquecidos?

• Quais as novas técnicas que os novos médicos não podem ignorar?

• Qual a importância da noção custo-benefício em saúde?

reputação internacional da MEDICA reafirmou-se este ano mais uma vez no seu palco tradicional - DÜSSELDORF. Mais de 70 000 participantes compareceram no maior auditório médico europeu, onde se passou em revista os últimos avanços e descobertas da medicina.

Baseando-se numa múltipla visão - exposições , seminários aplicados e congresso médico, a MEDICA proporcionou amplos conhecimentos a todos os profissionais de saúde.

O Congresso respondeu às questões seguintes:

A

Nesta MEDICA 85 puderam observar-se uma vasta gama de produtos em sectores tão variados como a electromedicina, tecnologia clínica e laboratorial, reagentes, diagnóstico e produtos farmacêuticos, equipamento para organizações de prática médica e publicações médicas.

O

• Quais as novidades?

• Quais os métodos dia-

Terapêutica ARTICIPAÇÃO é a palavra de ordem. Participar! Participar! Toda a MEDICA 85 informa a nível técnico e ao leigo. Nos expositores de novos tratamentos surgem:

P

Novos medicamentos Equipamento electromédico (radioterapia, laserterapia.

Incubadoras, meios físicos e mecânicos.

Instalações terapêuticas.

Aspectos preventivos Todas as principais empresas da indústria farmacêutica mostraram os frutos da investigação.

Novos medicamentos da luta anti-infecciosa, como a associação imipenem-cilestatina (Merck, Sharp & Dohme), novos derivados quinoleínicos (Hoechst), novos antagonistas do cálcio, com actividade selectiva, apontam para evolução nos meios de tratamento. Nomeadamente 2

das infecções graves em ambiente hospitalar (Merck, Sharp & Dohme, Bayer) de infecções urinárias (Hoechst) de meios de tratamento vascular (Bayer).

A tecnologia farmacêutica mundial surge ainda a vários níveis, apresentando outras substâncias ou produtos novos: Rache (neuro e psicofarmacologia), Glaxo (digestiva e infecções), Cascan (digestiva e cardiovascular), Cassela (cardiovascular), Abbott (vascular e antibióticos), Sanai (prostaciclina de acção vascular) .

Mas todas ou quase todas as empresas operam em Portugal. Aguarda-se pois 1986 como um período de avanços importantes.

Nos meios fís_icos , o equipamento electromédico e o laser fazem lei . Estimuladores/bloqueadores de dor, utilizados sobretudo em reumatologia e alterações dos ossos e articulações. Electroterapia pulsátil e meios com que se pretende melhorar a consolidação de fracturas .

A tecnologia electrónica invadiu decisivamente os meios de tratamento com o tratamento magnético de lesões -ósseas e articulares.

Activação pelo laser da cicatrização da pele e de lesões ou úlceras da pele.

O ambiente hospitalar vai mudar. Na enfermagem, por exemplo, os doentes em cuidados intensivos podem ser programados para a injecção automática, mais ou menos rápida, de soluções ou serem alimentados directamente por via endovenosa.

Terapêutica é ainda o uso de novas e engenhosas formas de reduzir o desconforto ou os problemas dos hospitalismo. Camas anti-ferimento, em que a pressão sobre a pele vai mudando de zona e finalmente , compressores a

ar comprimido que, por pressão seriada como que «espremem» inchaços dos membros.

A estimulação eléctrica cardíaca encontra igualmente novos meios implantáveis adaptados por verdadeiro microminicomputador e alterações do esforço físico.

A administração de anes,tésicos de forma controlada (Dragerwerck) aumenta a segurança operatória. o, incuNo campo pediátric_ badoras (Medicar) e testes de função avançam a administração de cuidados hospitalares.

Tratar é também prevenir, Sshulke e Mayer apresentam novas linhas de desinfectantes, já adaptados ao problema SIDA O

AIS que na interven- ção, na saúde foram os sistemas e meios de diagnóstico que têm sofrido gigantesca evolução, com a química e a electromedicina. De tal forma avançam que se poderá perguntar dentro em pouco quais os aspectos do corpo humano que ficam por «espiar».

Electrodiagnóstico A coqueluche do momento na prática clínica, a Ressonância Nuclear Magnética, inicia já os primeiros passos.

Siemens, Fanar, General Electric, Philips, Palomex, introduzem este tão promissor método que produz imagens de fenómenos no interior do corpo humano.

Em campos banalizados, os T.A.C. (tomógrafos computorizados) apresentados atingem a 4.ª e 5.ª geração.

Evoluíram em rapidez, exactidão e clareza.

Muitos outros meios - «Ultrasohs», «Doppler», suplemehtam as instalações de Raios X banais, transformando a Radiologia na verdadeira especialização de electrodiagnóstico.

O software de computador

avança igualmente simplificando, ao simples toque de um botão, a obtenção de registo electrocardiográfico durante 24 horas. É hoje possível, de forma rápida e sim-pies, saber quase instantaneamente _as alterações e desvios dos traçados, controlar os «batimentos,~ anómalos, em tipo e número, enfim, saber a resposta a tratamentos e estímulos (GIM Technologies).

A Termografia (lnt. Products & Services - Milão) surgiu renovada, com um engenhoso sistema de placas móveis acoplado a fotografia de forma a permitir mais exames e maior rapidez de resposta.

As firmas ópticas (Olympus, Fuji, Machida, Pentax) quantas vezes associadas à foto e ao video avançam no diagnóstico visual dos aparelhos respiratório, digestivo, urinário e articular. O diagnóstico cardíaco, nervoso e muscular tem em mais de 40 empresas europeias e estadunidenses, canadenses e israelitas, novas gerações de material só possível através da electrónica e da computarização de circuitos.

Os outros heróis da MEDI-

CA, foram a química e a biotecnologia.

Novas linhas diagnósticas (Boehringer-Mannheim) permitem ao diabético o autocontrolo com melhor e mais adequado uso dos tratamentos.

Auto-analisadores cada vez mais polivalentes e económicos (Medicar, -ElectroNucleonics, Beecham, Kodak, Kontron) surgiram de maior ou menor sofisticação .

Todas as empresas farmacêuticas e de electromedicina surgem nesta área de tão

promissora expansão.

A biotecnologia e sobretudo o uso de anticorpos monoclonais, verdadeiros qu1m1cos, de detectores grande especificidade, permitiram a multiplicação de testes de diagnóstico. Só para o virus responsável pela SIDA mais de 8 testes estavam disponíveis.

A função respiratória e a biometria (desporto, performance) surgem com nomes como .Schiller, Jaeger, - Werner Gut, etc.

O

Centro • · de Negóci.o s

U

M serviço para os expositores e visitantes.

Nesta Exposição, o Centro de Negócios continuou a revelar-se de grande utilidade tanto para expositores como para os participantes e visitantes profissionais. Este serviço fornecia informaçôes gratuitas acerca das ofertas e pedidos de representações, possibilidades de importação e exportação, licenciamento e transferência de tecnologia ou de serviços.

Verificaram-se cerca de 250 ofertas e pedidos de e para 30 países, proporcionando-se na própria Exposição mais de 600 contactos profissionais.

O 3

MEDICAIS ELA terceira vez em Düsseldorf realizou-se a maior feira dedicada à reabilitação do deficiente: REHA 85 de 19-22 de Novembro de 1985.

A experiência das edições anteriores (1977 e · 1981) enformou a concepção actual da REHA na qual estão integrados

P

• A Feira Internacional • As Organizações de ajuda aos deficientes e grupos de auto-ajuda

A Informática ea Medicina

e

ONSTITUIU uma novidade a realização da MEDICA - Informática, com o objectivo de melhorar a compreensão da utilidade do papel cada vez maior que o tratamento de dados pelos computadores tem, tanto em hospitais, laboratórios, centros de saúde e consultórios médicos.

Em 14 seminários organizados no forum MEDICA, debateram-se váriós temas, desde a iniciação ao tratamento de dados nos consultórios, a informática para cuidados de enfermagem ou outros profissionâis de saúde, até à utilização de sistemas para especialistas ou para informação e documentação médica e mesmo de tr.atamento de texto.

A MEDICA - Informática estava completa com o material «hardware,, e «Software,, de 46 expositores. O 4

• O Congresso • O Centro de Desportos Durante a REHA 85 teve lugar também a li Conferência Europeia para a Pesquisa em Reabilitação. Os seminários da conferência de reabilitação consideraram a par dos factores psicológicos, educacionais e sociais a correcta utilização das próteses, órtoses e ajuda técnica, bem como os aspectos da mobilidade, destreza manual, actividades ao ar livre, atitudes

comportamentais e os síndromas dolorosos. A Feira Internacional teve lugar de destaque durante a REHA 85. 300 expositores de todo o mundo, ocupando cerca de 1O 000 m2 apresentaram a mais moderna aparelhagem no campo da reabilitação.

Em cada dez pessoas uma é deficiente. Assim foi dada especial atenção à necessidade da integração, desde o jardim infantil, do deficiente na sociedade.

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seguir estas 'vantagens sobre outras fibras cte. polipro~ileno, a Ethicon desenvolveu um processo exclusivo e patenteado que controla o alargamento linear do polipropileno, sendo a sutura Prolene o resultado final.

ETHICON Uma Companhia

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em todos s monofilamen os deve tomar- e cuidado para vitar danificar a superfĂ­cie do material com instrumentos cirĂşrgicos. '