EDITORIAL Enero-2011
¿USA USTED PRODUCTOS DENTALES FALSIFICADOS O DEL “MERCADOGRIS” EN SU CONSULTA? EDITORIAL Dentsply Noticias Enero 2011
Agustín Sanchez Durán Director General
En un reciente artículo (JADA Vol. 141 http://jada.ada.org de Junio de 2010), el Dr. Gordon J. Christensen, Director y cofundador de la Fundación Clinical Research (CRA Fundation - USA) reflexionaba sobre este problema y apuntaba soluciones posibles. En su artículo el Dr. Christensen describe el problema: Vd. puede estar usando productos falsos o del “mercado gris” sin saberlo. Productos del “mercado gris” son aquellos que el fabricante ha producido para su venta en un territorio pero que se reempaqueta, re-envía y vende en otro por distribuidores no autorizados. Cuando esto ocurre, la trazabilidad y seguridad en el uso de los productos se ha perdido. Además a menudo estos productos tienen una fecha de caducidad vencida que ha sido extendida artificialmente. Otros problemas que a menudo ocurren también son transporte inadecuado o almacenamiento en dependencias sin control de temperatura. Esto, obviamente, compromete la eficacia del producto. Productos falsos son aquellos que no ha producido el fabricante original aunque se venden como tales. Estas actividades violan las leyes civiles y criminales y el dentista facilita esta actividad pues para ojos no entrenados el cartonaje parece idéntico al original del fabricante. Esto incluye códigos como los originales distribuidos por empresas autorizadas por el fabricante. Es posible ahorrar dinero comprando productos con grandes descuentos pero, ¿ vale la pena correr el riesgo de comprar y usar tales productos? El ahorro que la compra de estos productos puede suponer en la factura global de la clínica es insignificante comparado con el riesgo de que genere algún problema a los pacientes y que, entonces, el único responsable sea el profesional dental. ¿Cómo identificar productos falsos o del mercado gris? El Dr. Christensen explica que hay varias formas de identificar estos productos: Precio bajo. Estos productos tienen un precio de mercado significativamente menor que el habitual del mercado. Vd. puede conocer el precio de mercado consultando los catálogos de los grandes
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distribuidores de catálogo por internet de su país. Distribuidor desconocido. Si la compañía que le hace la oferta no tiene un nombre reconocido, tiene razones para sospechar. Investigue sobre el proveedor antes de tomar la decisión de comprar. Cartonaje sospechoso. Examine todos los cartonajes y su contenido y compruebe que la marca es la actual y no una versión previa, que los caracteres están bien impresos, de forma regular e indeleble, que no tiene caracteres extraños (símbolos chinos, etc.), que tiene la certificación que lo acredita para su venta en el país [marcado CE que garantiza que el producto se distribuye oficialmente en Europa en el caso de España]. Compruebe la fecha de caducidad. ¿Está vencido o con baja caducidad?, ¿la fecha está modificada?, etc. Acciones preventivas a emprender para evitar la compra de producto falso o del “mercado gris” Use distribuidores autorizados. Si tiene dudas, hable con el fabricante y solicite la verificación de la autenticidad del Distribuidor Esté dispuesto a pagar un precio de mercado razonable por los productos Evite comprar productos con precios muy baratos. Si el precio es “demasiado bueno para ser verdad”, probablemente se trate de un producto sospechoso. Investigue. Si tiene dudas, compare los productos sospechosos con los del fabricante en su página web, consultando con ellos, etc. Como se puede ver, es cada vez mayor la alarma en todo el mundo por la circulación y venta de productos dentales falsificados o del mercado gris. Es una tarea de todos eliminar estos riesgos para la salud de nuestros pacientes. Los fabricantes estamos tomando medidas para prevenir estas prácticas como nuevos tipos de marcado, etc. Cuando se identifican estos productos en algún territorio, se toman acciones contundentes contra las empresas implicadas para eliminarlas del mercado y así evitar que vuelvan a poner en riesgo la salud de nuestros pacientes y la reputación de los profesionales.
NOVEDADES Enero-2011
NUEVO RESTAURADOR DE IONÓMERO DE VIDRIO REFORZADO CON ZINC CON DURACIÓN SUPERIOR, OFRECE: - Una fortaleza un 25% mayor que otras marcas líderes - Resistencia superior a la fractura y el uso. - Sellado marginal a dentina y esmalte comparable al que ofrecen los composites. - Aplicación en cápsulas con un sistema de aplicación avanzado. INTRODUCE NUEVOS COMPONENTES QUE MEJORAN LAS PROPIEDADES MECÁNICAS COMO SON:
INVESTIGACIONES IN-VITRO Los estudios relativos a resistencia flexural, desgaste, límites de fatiga y resistencia a la fractura de muestran su idoneidad para restauraciones posteriores permanentes, en concreto la resistencia flexural biaxial de Chemfil Rock fue un 25% superior a la de otros ionómeros de vidrio estudiados (Figura 1) (Fig. 1) En cuanto a resistencia a la fractura, Chemfil Rock demostró un comportamiento significativamente mejor al de otros ionómeros analizados (Figura 2) CONCLUSIONES Los resultados de las investigaciones in vitro indican que ChemFil Rock presenta una mayor fortaleza y resistencia a la fractura y al uso en restauraciones posteriores bajo fuerzas oclusales comparado con otros ionómeros de vidrio líderes en el mercado. Las simulaciones masticatorias demuestran que ChemFil Rock proporciona al menos 2 años de supervivencia de la restauración. (Figura 3)
(Fig. 2)
F = 29.4 N DURANTE 30 SEG. DESPUÉS DE 3 H.
CFRock
-Cristales que liberan iones de zinc para un mejor refuerzo así como liberación de flúor y radiopacidad. -Un novedoso copolímero ácido acrílico que facilita la resistencia y su uso en posteriores. Estos cambios permiten desarrollar mayor fortaleza de forma temprana y elevar la resistencia a las fracturas.
Ketac Molar
(Fig. 3) Considerando las principales aplicaciones de los ionómeros de vidrio, CHEMFIL ROCK REPRESENTA UN IMPORTANTE AVANCE HACIA UN MATERIAL RESTAURADOR BÁSICO, SENCILLO, ECONÓMICO Y FIABLE ESPECIALMENTE PARA RESTAURACIONES POSTERIORES.
Fuji IX GP
PRESENTACIONES
CHEMFIL ROCK KIT DE INTRODUCCIÓN
CHEMFIL ROCK REPOSICIÓN
CAPSULE EXTRUDER 2
La presente publicación se remite a los profesionales que constan en los archivos de DENTSPLY ESPAÑA, S.L. por medio de la cesión de sus datos a la Compañía Mailingshop dicha cesión de datos se efectúa únicamente a los efectos de remitir correctamente las comunicaciones de DENTSPLY ESPAÑA, S.L. En cumplimiento de la Ley Orgánica de Protección de Datos y su normativa de desarrollo, en caso de no aceptar dicha cesión y no desear recibir sucesivas publicaciones y/o comunicaciones de DENTSPLY ESPAÑA, S.L. deberá comunicarlo por correo a la siguiente dirección: Avenida de Burgos nº 39, 2ª pl, 28036 Madrid. Asimismo, podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los datos de carácter personal en dicha dirección. La política de privacidad de datos de DENTSPLY ESPAÑA, S.L. se encuentra a su disposición en la página web. Su solicitud será atendida de inmediato.
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Con la aparición de los composites fluidos a finales del siglo pasado se revolucionó la técnica restauradora en obturaciones de composites. Esta categoría de resina ha ido perfeccionándose industrialmente permitiendo su radio-opacidad, control de la viscosidad, tonalidades, etc. Todas estas características remarcadas por los fabricantes sólo son de manejo y alguna que otra propiedad físico-química. ¿Pero entre tantos materiales hay alguno que sobresalga cohesionando diversas propiedades tanto de manejo como propiedades físico-químicas, como de estabilidad en el tiempo? La respuesta basada en la evidencia es que no; sin embargo, probablemente estamos experimentando un acercamiento al comportamiento de la dentina cuando es sustituida por resinas con consistencia fluida.
DENTINA ARTIFICIAL ¿DÓNDE ESTAMOS?
Thomas P. Keogh Médico Estomatólogo, Práctica privada. Pamplona, Navarra
Como premisa básica podemos aseverar que toda reacción química de polímeros implica una contracción del material ya que la polimerización consiste en la formación de un polímero a partir de monómeros. La polimerización de un composite en una restauración genera tensiones bidireccionales en la unión de éste a las superficies de la cavidad (Fig 15) aparte de una disminución del volumen del composite colocado. Si se deja un bloque de composite polimerizar sin paredes a las que fijarse se contraerá centrípetamente, bien sea activado químicamente o por fotones (Fig 6-7). Sin embargo, la dentina se construye merced a las órdenes que contienen los genes con su ADN, con material biológico sintetizado por el propio individuo a partir de materia prima (sustancias orgánicas e inorgánicas) De todos es conocido que el empleo de composites fluidos viene justificado por su baja proporción de relleno inorgánico comparado a la matriz orgánica, lo cual le otorga unas excelentes propiedades para rellenar huecos inalcanzables por el composite “obturador”, reducir el tiempo de trabajo para bien del dentista y del paciente, reducir la microfiltración y sus efectos secundarios perniciosos como 5
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sensibilidad, caries secundaria pero que son contrapuestas: relajación (por el número de superficies libres o Factor C) y contracción (alta proporción de resina orgánica). La preponderancia de resina orgánica y su contrapunto se magnifica en una restauración tipo clase I con factor C bajo, (Fig 8). Por este motivo se ha recomendado usar composite fluido en capas finas en clases I y II (Reality). Todos estos problemas tienen su origen primordial en el fenómeno del volumen que se contrae y a la tensión generada durante la contracción de polimerización. Existen diversas formas de regular el estrés de un composite fluido: • Contracción de Polimerización dirigida en donde se deposita un material de resina de polimerización auto o dual sobre un adhesivo de polimerización auto o dual (Fig 7). • Jugar con la proporción materia inorgánica/orgánica, bien aumentando el tamaño de las partículas, su porcentaje, etc. • En caso de fluidos foto-inducidos existen modalidades de polimerización
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DENTINA ARTIFICIAL Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 6
Fig 1. Algunas de las variables que pueden incidir sobre el fenómeno de la contracción de polímeros. Fig 2. Contracción de polimerización según Kempe-Scholte.
Fig 3. La contracción y la tensión generada sobre la interface dienteadhesivo-composite pueden dividirse en dos: contracción inicial y residual (durante 24 hrs). Cualquier propiedad fisicoquimica o técnica que pueda mantener estos valores lo mas cerca de cero mejor será. Fig 4. Demostración del cambio volumétrico producido por la polimerización.
Fig 5. Cambio volumétrico post-polimerización.
Fig 6. Dirección de la contracción del composite fotopolimerizado.
lenta para disipar la contracción y el estrés que se genera sobre la interfase diente-adhesivo-composite (Fig 9). Aunque carecemos de una dentina artificial real, Dentsply (Konstanz, Germany) acaba de dar un paso importante en esa dirección, de confirmarse los datos partisanos. SDR (Dentsply, Konstanz, Germany), es un nuevo composite de bajo estrés de contracción de reciente aparición, cuyas propiedades reológicas y de polimerización presentan novedades que la asemejan a la dentina en grosores de 3 a 4 mm, además de aportar mejoras técnicas y radiológicas: • Su viscosidad le confiere una mejor flui-
dez dentro de la cavidad sin escurrirse pero adaptándose íntimamente a las paredes también gracias a un bajo porcentaje de burbujas. • SDR es un material que ofrece una química muy eficaz en la reducción de la tensión provocada por la contracción volumétrica. Incorpora una molécula moduladora de polimerización que reduce la contracción volumétrica de la cual desconocemos su naturaleza (Fig 10). Heraeus Kulzer acaba de presentar un material fluido con similares propiedades o eso sugieren los fabricantes. • Otra característica versátil de SDR es 6
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la profundidad de polimerización mediante la activación lumínica. Dentsply hace el reclamo de que polimeriza más del 80% del composite fluido en grosores de 4 mm. Yo no estaría tan seguro de esto en el 100% de los casos. El foco de luz tiene que estar situado perpendicular y casi pegado al composite (ver video en www.dentsply.es). Las situaciones clínicas son de lo más dispares y en no poca veces el foco de luz se encuentra a 3-4 mm y en el mejor de los casos casi perpendicular a la superficie. No obstante, en estas situaciones, hemos visto en Reality que se consigue una conversión cercana al 80% en la capa
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¿Dónde estamos? Fig. 7
Fig. 8
Fig 7. Comparación de la intensidad de contracción inducida químicamente o por luz. Fig 8. El Factor C.
Fig. 9
Fig. 10
Fig 9. Modalidades de foto-polimerización. Fig 10. Posible explicación a la polimerización controlada del SDR (practiquemos inglés).
Fig. 11
Fig. 12
Fig 11. Observen como las distancias del foco de luz y la intensidad pueden influenciar la contracción y la tensión generada sobre la interface. Fig 12. Datos de Reality ( w w w. r e a l i t y e s t h e tics.com) sobre el grado de conversión del SDR modificando el tiempo de exposición y el espesor del composite fluido.
oclusal empleando una exposición a la luz halógena (500 mW/cm2) durante 40 segundos (Fig 11-12). • SDR presenta una característica muy interesante para el clínico que es su opacidad radiológica cosa que no poseen todos los composites, fluidos o no. Sin embargo, solo se presenta en un tono “Universal” que tiene cierta traslucidez y genera un efecto grisáceo, que en ocasiones hay que enmascarar con tintes o capas de composites con opaquer (Clases II mesiales en premolares superiores). Se debería aportar al menos tres tonos pero eso podría incidir negativamente en sus propiedades
reológicas y profundidad de polimerización. • Por último y no menos importante es que este material colocado con grosores de 3 a 4 mm posee muchas similitudes con la dentina, lo cual no ocurre con otros composites. Su grado de conversión le confiere mejores propiedades físicas que las de los fluidos. No obstante, hasta que dispongamos de datos clínicos más concluyentes, sugiero que la superficie de contacto con el diente contiguo sea de composite híbrido. Existen pocos datos científicos y clínicos 7
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independientes sobre este nuevo composite fluido, y datos de longevidad. Sin embargo, después de dos años de aplicación clínica de SDR con diversos adhesivos todo parece indicar que se obtiene un magnífico rendimiento con todos ellos. SDR parece tener un comportamiento similar a la dentina y con sustanciales mejoras técnicas y radiológicas empleado en capas de 3 a 4 mm. Esto puede romper con el mito de capas de composites universales o fluidos inferiores a 2 mm convirtiendo este tipo de material como el “casi” ideal en obturaciones posteriores y en ocasiones con maquillaje en anteriores.
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En la actualidad las restauraciones con composite forman parte de la rutina en las clínicas dentales y habitualmente proporcionan excelentes resultados si se siguen fielmente los protocolos de tratamiento. El nuevo composite SDR™ Smart Dentin Replacement ofrece considerables ventajas en cuanto a sus propiedades y características de manejo. La contracción de polimerización es uno de los principales problemas que pueden influir en el éxito a largo plazo de las restauraciones con composite. Provoca la creación de estrés en la interfase de la restauración y la estructura dental, que puede causar daños que no se aprecian inicialmente. Pueden formarse gaps y fisuras en la interfase dentina/adhesivo, que frecuentemente causan sensibilidad postoperatoria. A nivel del esmalte pueden producirse filtraciones que conducen a decoloración y caries recurrente. Las zonas con menor espesor de esmalte pueden desarrollar deformaciones y micro-roturas debidas al estrés, y ser más susceptibles a las fracturas bajo la carga oclusal. Para dar solución a estos problemas, los investigadores han intentando desarrollar materiales con baja contracción. Al mismo tiempo, las mejoras en los agentes adhesivos han aumentado la resistencia adhesiva entre la restauración y la estructura dental, lo que, en parte, ha tenido como efecto que ahora los daños relacionados con el estrés se produzcan entre dentina y esmalte, por ejemplo, en forma de fracturas. Los intentos de reducir la contracción también incluyen la utilización de composites fluidos en la base de la cavidad y la aplicación y fotopolimerización de los restauradores de composite con técnicas incrementales. SDR™, nuevo composite desarrollado por DENTSPLY, se basa en un aspecto diferente, no solo en la contracción por polimerización, sino también, y sobre todo, en la reducción del estrés de contracción. En los composites tradicionalmente utilizados hoy en día, la solución más comúnmente utilizada para reducir los efectos de la contracción de polimerización y el estrés consiguiente es la incorporación de rellenos inorgánicos en la matriz de resina polimerizable. En cambio, en SDR™ incorpora un “modulador de la polimerización” en la resina polimerizable. El resultado es el desarrollo de un modulo de elasticidad menor y una reducción del estrés sin que esto disminuya el ratio de polimerización o grado de conversión.
NUEVA TÉCNICA DE RELLENO CON COMPOSITE PARA SUSTITUCIÓN DE LA DENTINA CASO CLÍNICO DR. WOLFGANG STOLTENBERG. PRÁCTICA PRIVADA. BOCHUM (ALEMANIA)
Técnica de relleno en bloque Gracias a la reducción sustancial del estrés de polimerización, el nuevo composite SDR™ puede aplicarse en incrementos de hasta 4mm, sin que se esperen los efectos negativos mencionados anteriormente. La Figura 1 muestra la situación inicial de este caso clínico, con una restauración temporal. La cavidad se prepara de la forma habitual, según los criterios de las restauraciones adhesivas con composite, que se centran en preservar la estructura dental sana. Se colocó un dique de goma, principalmente para prevenir la contaminación del área proximal y para asegurar un trabajo rápido y tranquilo sin interrupciones. El diente se separó ligeramente utilizando un sistema de matriz proximal Palodent Matrix, las matrices preformadas permitieron una adaptación óptima, por lo que los puntos de contacto se realizaron sin dificultad. (Figura 2). Para la adhesión pueden utilizarse tanto 9
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adhesivos de grabado total como autograbadores. En este caso se seleccionó un adhesivo autograbador (Xeno® V, DENTSPLY DeTrey) . El adhesivo se aplicó y se evaporó el solvente hasta que se hubo formado una capa uniforme, fina y brillante (Figura 3). Tras fotopolimerizar el adhesivo –en varias direcciones si existen zonas socavadas– se dispensó SDR™ directamente desde la compula (Figura 4). La delgada punta metálica de la Compula facilita la aplicación del composite SDR™ incluso en zonas de difícil acceso. La consistencia del material asegura su adaptación óptima, incluso en los márgenes de la cavidad. SDR™ se aplica en bloque, por lo que cavidades de hasta 6 mm. de profundidad pueden rellenarse en un único incremento (4 mm) hasta el límite amelodentinario, dejando 1-2mm para una capa final realizada con un composite convencional, en este caso Ceram•X™ mono+. El incremento de SDR™ se fotopolimerizó durante 20 segundos para asegurar una polimerización completa. La superficie de SDR™ se
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autonivela rápidamente, lo que facilita considerablemente la técnica de aplicación (Figura 5). La capa final, aproximadamente de 1-2
mm de Ceram•X™ mono+, permite al clínico modelar una superficie oclusal de elevada estética (Figuras 6 y 7) y ajustar la oclusión y articulación para lograr una
estabilidad óptima bajo la carga oclusal. Este paso se realiza de la forma habitual y no difiere de las técnicas convencionales de restauración con composite. (Figura 8).
Figura 1. Situación inicial
Figura 2. Preparación y colocación de la matriz.
Figura 3. Aplicación del adhesivo Xeno V
Figura 4. Aplicación de SDR directamente con la Compula.
Figura 5. Fotopolimerización del incremento de SDR
Figura 6. Modelando la capa final
Figura 7. Superficie oclusal finalizada
Figura 8. Ajuste de la oclusión y articulación
CONCLUSIÓN SDR™ puede aplicarse en bloque (incrementos de hasta 4mm) en cavidades Clases I y II gracias a su excepcionalmente bajo estrés de polimerización y su gran profundidad de curado y grado de conversión. Esto puede permitir un ahorro de hasta un 30% de tiempo comparado con las laboriosas técnicas incrementales convencionales Las características de manejo de SDR™ y su capacidad de autonivelado aseguran una adaptación ideal a las paredes de la cavidad. La combinación del color universal de SDR™ con el color del composite aplicado como capa final proporciona unos resultados estéticos excelentes.
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PROTOCOLO SENCILLO, RÁPIDO Y FIABLE PARA UNA REHABILITACIÓN ESTÉTICA Este caso clínico describe un protocolo sencillo, rápido y fiable para la rehabilitación estética de un paciente que presentaba una gran restauración de composite discoloreada y con vitalidad pulpar comprometida en el incisivo superior izquierdo. Un paciente varón de 21 años fue visto en la clínica de Graduate Operative Dentistry de la Universidad de Guarulhos con la principal queja de una “pobre estética” especialmente debida a la presencia de un incisivo superior izquierdo decolorado. La historia dental incluía un accidente con resultado de fractura horizontal del diente. Este fue restaurado mediante composite y se utilizaron postes metálicos intradentinarios para retener la restauración. El test térmico reveló una vitalidad pulpar comprometida. La propuesta de tratamiento incluye tratamiento endodóntico, cementación de postes de fibra y preparación para restauración con corona cerámica.
El tratamiento endodóntico y la cementación del poste fueron realizados en una sola cita. Para el tratamiento endodóntico se utilizó el sellador de conduc-
tos AH Plus® Jet™ y para la cementación del poste y reconstrucción del muñón se utilizó el sistema Core&Post de DENTSPLY.
CASO CLÍNICO AUTORES: DR. ANDRE REIS, Y DR ÉRICO DE MELLO LEMOS UNIVERSIDAD DE GUARULHOS, BRASIL. PRÁCTICA PRIVADA.
DESCRIPCIÓN DEL PROTOCOLO PASO A PASO:
Figura 2. Vista palatina de los incisivos centrales superior. Nótese la presencia de postes metálicos utilizados para la retención de la antigua restauración con composite.
Figura 1. Vista intraoral preliminar del frente anterior superior, con severa discoloración debido a traumatismo y diversos tratamientos restauradores previos
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Figura 3. Se realiza una radiografía inicial. Aunque no se distinguen signos de alteraciones periapicales o síntomas clínicos, el diente presentaba una vitalidad comprometida.
Figura 4. Acceso quirúrgico al canal radicular bajo aislamiento mediante dique de goma.
Figura 5. Instrumentación rotatoria NiTi: Se utilizaron limas ProTaper Universal (DENTSPLY Maillefer) hasta F5.
Figura 6. Se seleccionó una punta de Gutta-percha ProTaper Universal F6 (DENTSPLY Maillefer). Se alcanzó una adaptación perfecta a la longitud de trabajo determinada.
Figuras 7 y 8. Aplicación del cemento endodóntico AH Plus en el conducto radicular con la ayuda de una jeringa de automezcla y punta intraoral.(DENTSPLY DeTrey). El sistema AH Plus Jet facilita este paso. La jeringa de automezcla hace que la aplicación del sellador sea más rápida y proporciona una mezcla homogénea de los componentes del cemento. Debido a la coincidencia del instrumental y punta de gutapercha seleccionados, se utilizó una técnica de obturación de un solo cono. Esto evita la necesidad de insertar puntas secundarias, ahorrando tiempo a la vez que proporciona un relleno apical hermético.
Figura 10. Radiografía inmediatamente después del tratamiento endodóntico.
Figura 9. La imagen muestra el diente inmediatamente después del tratamiento endodóntico y previo a la retirada de la guttapercha para la preparación del poste.
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Figura 11. Tras utilizar Largo Peeso Reamer No 1. (DENTSPLY Maillefer) para retirar la gutta-percha y el cemento endodóntico, se utilizó una fresa Precision Drill No. 2 (DENTSPLY Maillefer) para preparar el canal radicular de acuerdo con el tamaño de poste seleccionado (X-Post No. 2, DENTSPLY DeTrey).
Figura 12. Imagen radiográfica tras la retirada de la gutta-percha para preparación del lecho del poste.
Figura 13. Antes de proceder al cementado, se comprobó el ajuste del poste en el conducto radicular.
Figura 14. Aplicación de ácido fosfórico (De Trey Conditioner 36, DENTSPLY)) en el conducto...
Figura 15. ...y sobre las superficies de dentina y esmalte durante 15 segundos.
Figura 16 . Después de aclarar con agua, se procede a secar con puntas de papel.
Figura 17. Una vez mezcladas una gota del adhesivo XP Bond con el activador de curado dual Self Cure Activator en el pocillo de mezcla CliXdish, la mezcla resultante se aplicó sobre la superficie del poste de fibra y el exceso de solvente se retiró con un chorro de aire suave.
Figura 18. La mezcla del sistema adhesivo y el activador también se aplicó en el conducto, evaporando el exceso de solvente con aire y eliminando el exceso de solución adhesiva con puntas de papel para evitar la presencia de charcos en el canal radicular.
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Figura 20 . Inserción de la punta de mezcla en el conducto.
Figura 19 . La imagen muestra la solución adhesiva remanente retirada mediante una punta de papel.
Figuras 21 y 22. Inserción del cemento Core X flow en el canal radicular. El cemento de composite Core X flow es un material excelente para el cementado del poste y la reconstrucción del muñón. Core X flow consiste en dos componentes que se mezclan mediante la punta mezcladora de la jeringa de automezcla, resultando en un composite de curado dual, del color del diente y de elevado relleno. Una de sus características más beneficiosas es su reducida viscosidad, que permite que la resina se distribuya al insertar el poste, sin ejercer presión en las paredes del conducto.
Figura 23. Tras la inserción del poste en el conducto ya relleno con Core X flow, se fotopolimerizó durante 1 minuto desde la superficie bucal y 1 minuto desde palatino.
Figura 24 . Vista palatina del diente inmediatamente después de la fotopolimerización. El uso de las puntas intraorales permite la aplicación de Core X flow de forma sencilla en el lecho del poste, evitando una acumulación de material innecesaria gracias a su precisa aplicación. Al mismo tiempo, este sistema de aplicación reduce en gran medida la formación de burbujas.
Figura 25 . EL exceso de material del muñón se trabajo con una fresa de diamante montada en una pieza de mano de alta velocidad. El muñón reconstruido con este composite tiene un corte similar a la dentina.
Figura 26. Aspecto tras la retirada del aislamiento con dique de goma y ajuste oclusal.
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Figura 27. Aspecto radiográfico tras la cementación del poste. Se aprecia el ajuste perfecto del poste en el conducto. La radiopacidad de Core X flow permite una sencilla identificación del composite y las estructuras dentales adyacentes.
Figura 28. En una segunda cita se preparó el diente para restauración mediante corona cerámica y se colocó una restauración provisional. Se preparó el diente para una corona de cobertura total.
Figura 29. Aspecto bucal de la preparación. Se utiliza una técnica de impresión de doble hilo. Esta técnica permite un mejor control de la contaminación y resultados más predecibles. La figura muestra el primer hilo de retracción, más delgado, insertado en el surco gingival.
Figura 30 . La imagen muestra el primer hilo de retracción ya insertado en el surco gingival.
Figura 31. Aspecto bucal de la preparación. La imagen muestra la inserción del segundo hilo de retracción en el surco gingival.
Figura 32. El segundo hilo de retracción, más grueso, se retira antes de la toma de impresión. El primer hilo de retracción, más fino, se mantiene en el surco gingival. La imagen muestra la aplicación del material de impresión Aquasil XLV DENTSPLY.
Figura 33 . Impresión final, nótese la precisión de detalle de los márgenes de la preparación.
Figura 34. Se realizó un provisional inmediato mediante un molde de silicona hecho del diente existente. Para ello se utilizó una resina de metacrilato de automezcla y autocurado (Integrity, DENTSPLY, shade A1).
Figura 35. Aspecto final del provisional de laboratorio.
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CASO CLÍNICO Enero-2011
La sustitución de las piezas dentarias perdidas ha sido una constante en la historia. Desde tiempos remotos buscamos soluciones a la mutilación dental. Desde la época de los egipcios en la que se encuentra la primera pieza protésica con uniones de ligaduras metálicas a otros dientes, o la incorporación de dientes de terneros o de marfil de elefantes (Imperio romano) hasta la utilización de dientes provenientes de reos ajusticiados (más demanda que oferta) o de dientes de hipopótamos (famosos por el mal olor que desprendían), el ser humano se las ha ingeniado para tratar esta deficiencia. Nada comparable al progreso técnico y científico que nos han proporcionado los últimos años en los que tenemos la sensación de que todo lo que el ser humano es capaz de imaginar, lo puede realizar. Utilizamos un nuevo lenguaje para nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas: titanio, composites, siliconas, sustitutos de dentina, técnicas CAD-CAM... forman parte de nuestro vocabulario habitual.
y con un material de impresión con una excepcional resistencia al desgarro. La silicona de adición Aquasil soft putty y Aquasil Ultra XLV o LV (vinil-poli-siloxano) con su carácter hidrofílico gracias a la incorporación de los surfactantes nos da la confianza de un índice de reproductibilidad excelente en condiciones de humedad como las que encontramos en el sul-
cus, y si además realizamos una adecuada retracción gingival evitamos desgarros al reproducir márgenes muy finos. En nuestra experiencia en la utilización de este tipo de material, hemos conseguido minimizar la presencia de poros, conseguir mayor adaptación, con una captura del detalle y una resistencia al desgarro, con unos límites marginales más precisos.
BUSCANDO LO QUE PERDIMOS
Reproducción fiable = éxito Para buscar la perfección en la rehabilitación oral necesitamos reproducir fielmente las estructuras sobre las que se colocarán las prótesis dentales. La toma de impresión y por tanto la imagen en negativo tiene que ser exacta, sin distorsiones y con límites precisos. Un tratamiento previo de los problemas gingivales, un trato cuidadoso de los márgenes dentales evitando hemorragias en los sulcus (a veces ocasionadas por exceso de trabajo con los hilos retractores) y un material altamente fiable nos dará el éxito.
CASOS CLÍNICOS DRA. DOLORES C. MARTÍNEZ VISO MÉDICO ESTOMATÓLOGO. F.E.A. SERVICIO DE CIRUGÍA MAXILOFACIAL DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO NUESTRA SEÑORA DE LA CANDELARIA. SANTA CRUZ DE TENERIFE.
En todos nuestros casos hemos utilizado cubetas rígidas cerradas, en un solo paso
CASO CLÍNICO 1:
Figura 2. En proceso de reconstrucción con el sistema Core & Post de Dentsply.
Figura 1. 24 endodonciado, fractura con gran destrucción de corona.
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CASO CLÍNICO Enero-2011
Figura 4. Detalle de la impresión con Aquasil soft putty y Aquasil Ultra XLV.
Figura 3. Reconstrucción y tallado del 24
Figura 5. La paciente tenía una prótesis implanto soportada en el 1º cuadrante. Para evitar que nuestro material ejerza una excesiva retención y potencial desgarro en dicha zona, aplicamos en las posibles zonas retentivas "Oli bor" que fotopolimerizamos una vez que es arrastrado en la impresión.
Figura 6 . Detalle preparación modelo de laboratorio.
CASO CLÍNICO 2:
Figura 1. Colocación de implante XIVE (Dentsply Friadent) de 3.4/13 en 14
Figuras 2, 3 y 4 . Detalles del Tem bas con el que tomamos el registro de medida para la fabricación de una prótesis provisional inmediata. 17
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CASO CLÍNICO Enero-2011
Figura 6. Detalle de la prótesis provisional inmediata con los registros oclusales 48 h después.
Figura 5. Impresión con Aquasil putty y XLV.
CASO CLÍNICO 3: Paciente con un implante unitario IMZ en zona 21 desde hace 19 años. Después de una intubación con apoyo del laringoscopio en dicha pieza se observa que la prótesis cementada sufre una fractura que obliga a la revisión del implante que soportó el impacto, y la fabricación de una nueva prótesis.
Figura 1. Imagen de la impresión con Aquasil.
Figura 2. Aditamento almenado que conecta el implante IMZ con la prótesis del 21.
Figura 3. Conector roscado en el interior del implante.
Figura 4. Llave que termina de ajustar el elemento antirrotatorio.
Figuras 5 y 6. Vista palatina.
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Figura 7. Detalle de papilas
CASO CLÍNICO 4: : (O LO QUE NO SE DEBE HACER) Tan importante como aprender lo que nos da buenos resultados sin sufrir es, sin duda, evitar errores y despistes que puedan causar una mala pasada. Paciente de 70 años que acudió a una consulta para rehabilitar su oclusión mediante prótesis parcial removible. Un error en la elección del material de impresión (escayola) hizo que no pudieran retirarle la cubeta de la boca. El paciente nos cuenta que ha pasado la noche con la cubeta puesta, y así acude de urgencia 18 horas más tarde ya que a pesar de que le comentan que el material se deshace en boca, observa que eso no ocurre. El paciente presenta sialorrea, dificultad para la fonación, deglución e imposibilidad de ingerir cualquier tipo de alimento. Dolor a nivel de ambas articulaciones temporomandibulares. Con paciencia y gran número de fresas de carburo de tungsteno conseguimos cortar la cubeta, y eliminar la escayola de unas piezas dentarias que tenían un soporte óseo ya precario.
Figura 1. Comenzando a cortar cubeta.
Figura 2. Se ve claramente la escayola azul.
Figura 3. Detalle de la cubeta y del material retirado.
CONCLUSIONES Un material de impresión fiable, inocuo y predecible son la clave para reproducir con toda exactitud los detalles. La experiencia al trabajar con materiales como el Aquasil nos da la tranquilidad de que nuestro laboratorio tendrá una excelente base de trabajo y nosotros la satisfacción de nuestros pacientes.
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