Regeneraçao da Papila Interdentaria após Cirurgia de Aumento de Coroa

Artigo Inédito

Regeneração da papila interdentária após cirurgia de aumento de coroa

Marly Kimie Sonohara Gonzalez*, Sebastião Luiz Aguiar Greghi**, Luiz Fernando Pegoraro***, Ana Lúcia Pompéia Fraga de Almeida****

Resumo

Palavras-chave Papila interdentária.

Cirurgia de aumento de coroa.

Processo de reparo.

O objetivo deste estudo clínico foi monitorar longitudinalmente a regeneração da papila interdentária (PI) após cirurgia de aumento de coroa. Foi selecionado, em 23 pacientes (idade média 32,5 anos) sem doença periodontal, um total de 30 dentes pré-molares com coroa clínica curta ou com invasão do espaço da distância biológica pela cárie, fratura dentária ou término cervical préexistente. Os procedimentos cirúrgicos realizados foram: incisão, rebatimento de retalho total, ressecção óssea e sutura do retalho. Os parâmetros clínicos, como presença de placa e sangramento gengival nos sítios mesial e distal do pré-molar, e presença de cratera gengival, aspecto “stippling” e “dobra” nas PI, foram avaliados antes da cirurgia e nos períodos pós-operatórios de 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 12 meses. Os resultados evidenciaram alterações morfológicas na PI durante todo período pós-operatório. A porcentagem média inicial de PI com aspecto “stippling” foi de 18,2%, reduzindo para 9,2% no primeiro mês póscirúrgico, e aumentando significantemente para 80,8%, aos 12 meses. A porcentagem média inicial de PI com cratera gengival e “dobra” de 49% e 63,9% aumentou significantemente para 76% e 100%, um mês após cirurgia, e reduziu significantemente para 11,4% e 32,9%, aos 12 meses, respectivamente.

Os autores sugeriram a utilização da “dobra” como um parâmetro que permita ao profissional monitorar clinicamente a regeneração da PI.

* Professora Adjunta, Departamento de Odontologia, Universidade Estadual de Maringá (UEM), PR. ** Professor Associado, Departamento de Prótese, Disciplina de Periodontia, Faculdade de Odontologia de Bauru (USP), SP. *** Professor Titular, Departamento de Prótese, Faculdade de Odontologia de Bauru (USP), SP. **** Periodontista, Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo, Bauru-SP.

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Marly Kimie Sonohara Gonzalez, Sebastião Luiz Aguiar Greghi, Luiz Fernando Pegoraro, Ana Lúcia Pompéia Fraga de Almeida

formação completa da PI com ganho de inserção

INTRODUÇÃO

A regeneração da papila interdentária (PI)

clínica.

representa um grande desafio na Periodontia,

Na cirurgia ressectiva de aumento de coroa,

principalmente em áreas tratadas cirurgicamente.

indicada para melhorar a retenção da coroa pro-

Durante a realização de procedimentos cirúrgicos

tética ou para recuperar espaço para distância

a retalho, a PI pode ser rebatida juntamente com

biológica, os retalhos rebatidos permitem acesso

o retalho ou excisada, total ou parcialmente, para

à crista óssea, realização da osteotomia e expo-

obter acesso à crista óssea proximal. A exposição

sição de estrutura dentária saudável, coronal à

da porção mais coronal do espaço interdentá-

crista óssea, suficiente para a execução de pro-

freqüentemente ocorre

cedimentos restauradores9. Apesar dessa técnica

rio (“buraco negro”)

18,19

após sutura das margens proximais dos retalhos

cirúrgica ser amplamente utilizada, nenhuma ava-

vestibular e lingual. Nestes casos, observa-se que

liação foi realizada para compreender os eventos

a altura da PI pré-cirúrgica foi reduzida6. A partir

clínicos da formação da PI. O objetivo do presen-

desta posição, a margem gengival interdentária

te estudo clínico foi monitorar longitudinalmente

tende a migrar em direção coronal, durante os

a regeneração da PI após cirurgia de aumento de

períodos de reparação, para restabelecer a sua

coroa, por um período de 12 meses.

altura e função6,15. A altura clínica, que corresponde à medida do tecido gengival supra-ósseo11,20

MATERIAL E MÉTODOS

(medida do vértice da PI até crista óssea), pode

Esta pesquisa clínica foi aprovada pelo Co-

variar, em média, de 3,6 a 5mm . Microscopica-

mitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos

mente, a sua altura inclui a soma das medidas

da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP.

da inserção conjuntiva, epitélio juncional e sulco

Cada paciente recebeu uma carta com infor-

gengival . A PI, constituída por um tecido conjun-

mações e esclarecimentos sobre os procedi-

tivo denso coberto pelos epitélios oral (externa-

mentos a serem executados e assinou um ter-

mente), juncional e sulcular (internamente), atua

mo de consentimento livre e esclarecido, em

3

5

como uma barreira biológica protetora do perio-

concordância para participar da pesquisa. Foi

donto de suporte subjacente e, também, contribui

selecionado, em 23 pacientes (7 homens e 16

18

para a estética dentofacial .

mulheres, com idade média de 32,5 anos),

A regeneração da PI após cirurgia a retalho

um total de 30 dentes pré-molares, com coroa

foi primeiramente relatada após tratamento de

clínica curta ou com invasão do espaço para

bolsas periodontais, sem recontorno ósseo

.

distância biológica pela cárie, fratura dentária

Inicialmente, depressões ou crateras gengivais

ou término cervical pré-existente2, distantes

foram descritas nos períodos iniciais pós-cirúrgi-

da crista óssea alveolar até 2mm7. Os critérios

cos. Após controle de placa meticuloso, as cra-

de exclusão estabelecidos foram: presença de

teras gengivais desapareceram, resultando na

doença periodontal4; quantidade de mucosa

10,16,17

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ceratinizada vestibular <2mm12; alterações sistê-

ro de PI com cratera gengival, aspecto “stippling”

micas que pudessem comprometer o processo de

e “dobra” foram expressos em porcentagem do

reparo ; gestante e lactante ; fumante; usuário

número de sítios examinados. Após obtenção

de imunossupressores, anticonvulsivante ou blo-

dos valores percentuais, diferenças significantes

queadores de cálcio ; e terapia cirúrgica na área

foram verificadas pelo teste de McNemar.

10

13

13

nos últimos doze meses . Após preparo inicial, a 15

presença de placa bacteriana foi evidenciada com

RESULTADOS

solução de verde de malaquita a 1% e os índices

Nenhuma complicação periodontal foi obser-

de sangramento gengival após sondagem perio-

vada após a cirurgia. Durante todo período de ava-

dontal foram analisados nos sítios mesial (M) e

liação, 28 pré-molares (21 pacientes) foram exa-

distal (D) do pré-molar. A avaliação clínica da PI

minados em todos os períodos pós-operatórios.

1

incluiu análise visual da presença de cratera gen-

A porcentagem média inicial de sítios com

gival (forma côncava), aspecto “stippling” (pon-

placa bacteriana nos sítios M e D foi de 86,7%,

tilhado casca de laranja) e “dobra”. A presença

reduzindo significantemente para 41%, aos 12

de cratera gengival e “dobra” foi analisada numa

meses. Da mesma forma, houve uma redução

vista vestibular, enquanto a presença do aspecto

significante da porcentagem média de sítios com

“stippling” numa vista oclusal, após secagem com

sangramento gengival de 59,3% para 8,7%.

ar da seringa tríplice. Em seguida, os procedimen-

De acordo com a tabela 1, a porcentagem

tos cirúrgicos realizados foram incisão intra-sul-

média inicial de PI com cratera gengival (Fig. 1)

cular e/ou bisel inverso, retalho total vestibular e

aumentou significantemente de 49% para 76%,

lingual, debridamento, osteotomia/osteoplastia e

após 1 mês da cirurgia. Durante 12 meses, as

sutura dos retalhos9, pelo menos 2mm coronal à

crateras gengivais gradualmente foram repara-

crista óssea. Cimento cirúrgico não foi utilizado

das, estando presentes em apenas 11,4% das

sobre a área. Cada paciente realizou bochecho

PI examinadas. A porcentagem média de PI com

com solução de clorexidina a 0,12% durante

aspecto “stippling” (Fig. 2) foi de 18,2% antes

15 dias e as suturas foram removidas após uma

da cirurgia e 9,2% após 1 mês. A partir desse

semana. Novas coroas provisórias foram confec-

período, esse aspecto tornou-se mais freqüente,

cionadas e cimentadas após a segunda semana

totalizando 80,8% das PI, aos 12 meses. A por-

pós-cirúrgica. Os controles profissionais de placa

centagem média inicial de PI com “dobra” (Fig. 3)

bacteriana foram realizados semanalmente no

foi de 63,9%. No primeiro mês pós-operatório, to-

primeiro mês e mensalmente até o sexto mês.

das as PI apresentaram “dobra” e aos 12 meses

A reavaliação clínica da PI e presença de placa

sua presença atingiu 32,9% das PI.

e sangramento gengival foi realizada após 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 12 meses da cirurgia. O número de sítios com placa e sangramento gengival e núme-

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DISCUSSÃO

Os resultados encontrados no presente estu-

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Tabela 1 - Distribuição das papilas interdentárias com cratera gengival, aspecto “stippling” e “dobra” na fase pré-cirúrgica e de controle pós-operatório de 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 12 meses, em porcentagem. fase

cratera gengival

aspecto “stippling”

“dobra”

pré-cirúrgica

49,0

18,2

63,9

1 mês

76,0*

9,2

100,0*

2 meses

48,8

15,2

96,0*

3 meses

35,5

21,2

88,2*

4 meses

26,3

20,7

80,9

5 meses

30,1

31,9

79,1

6 meses

33,9

51,0

68,0

12 meses

11,4*

80,8*

32,9*

* Estatisticamente significante em relação à fase pré-cirúrgica (p<0,05).

do demonstraram alterações na forma, aspecto e

no primeiro mês pós-cirúrgico. Essa depressão

contorno da PI durante todo período de repara-

pode ocorrer devido à incisão que separa a PI em

ção após a cirurgia de aumento de coroa.

segmento V e L18. Apesar deste tipo de incisão

A cratera gengival, descrita como uma depres-

ter sido realizado em todas as áreas proximais,

são visível no tecido interdentário no sentido ves-

a cratera gengival não foi evidenciada em todas

tíbulo-lingual , esteve presente em 49% das PI

as PI.

10

na fase pré-cirúrgica. A sua presença pode estar

Isso demonstra que outros fatores relaciona-

relacionada à localização e extensão do contato

dos aos procedimentos cirúrgicos (tipo de reta-

proximal mais para apical e/ou lingual; ao con-

lho, recontorno ósseo e tipo de sutura), morfo-

torno convexo da superfície proximal; à desadap-

logia gengival e óssea, dificuldade e habilidade

tação marginal da restauração/coroa provisória;

técnica do profissional na manipulação dos reta-

ao acúmulo de placa bacteriana ou à localização

lhos podem influenciar no contorno da PI nos pri-

do término cervical dentro do espaço da distância

meiros meses de reparação. Por isso, a presença

biológica. A confecção de novas restaurações/

de cratera gengival pode ser considerada como

coroas provisórias com adaptação da margem

um estágio inicial da formação da PI.

cervical, localização do contato mais para oclusal

Nos períodos de avaliação, as crateras gen-

e vestibular e contorno proximal plano ou ligeira-

givais apresentaram três comportamentos: algu-

mente côncavo permitiu criar um espaço adequa-

mas PI adquiriram forma plana, outras adquiriram

do para regeneração da PI. A porcentagem média

forma convexa e algumas não modificaram a sua

de PI com cratera gengival aumentou para 76%

forma côncava inicial19. A porcentagem média de

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Figura 1 - Cratera gengival. Numa vista vestibular, observam-se crateras gengivais nas papilas interdentárias mesiais e distais dos pré-molares.

Figura 2 - Aspecto da papila interdentária. Numa vista oclusal, as papilas mesial do primeiro pré-molar e distal do segundo pré-molar apresentam-se com aspecto liso e brilhante e a papila interdentária entre pré-molares mostra-se com aspecto “stippling”.

Figura 3 - “Dobra” na papila interdentária. Numa vista vestibular, a papila mesial do primeiro pré-molar apresenta um contorno uniforme e biselado no sentido ocluso-gengival, enquanto a papila distal exibe uma “dobra” (seta) na sua porção mais coronal.

Figura 4 - Numa vista proximal da papila interdentária no modelo de gesso, a “dobra” representa um achatamento mais acentuado da sua porção vestibular (linha pontilhada).

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PI com cratera gengival reduziu significantemen-

base até o seu vértice, quando observada numa

te para 11,4%, aos 12 meses. Dessa forma, as

vista vestibular. Contudo, 63,9% das PI apresen-

crateras gengivais apresentam uma tendência de

taram um contorno vestibular com “dobra” na

reparação, sem interferir no restabelecimento da

sua porção mais coronal, na fase pré-cirúrgica.

saúde gengival . A sua presença nos períodos

Este sinal clínico na PI representa uma marca

10

pós-operatórios tardios deve ser analisada cuida-

horizontal bem definida e localizada apicalmen-

dosamente, pois pode representar a área do col,

te ao seu vértice da PI. Num modelo de gesso,

devido à proximidade com o contato proximal .

a “dobra” corresponde a um achatamento mais

8

Mesmo que o aspecto “stippling” seja uma

pronunciado na sua porção vestibular (Fig. 4).

característica clínica que nem sempre está pre-

A sua presença na fase pré-cirúrgica poderia

sente na gengiva inserida saudável , este estudo

estar relacionada ao término cervical invadindo

procurou avaliar o seu comportamento durante

espaço da distância biológica, contorno proximal

o processo de reparo. No primeiro mês pós-

inadequado ou desadaptação marginal das coro-

cirúrgico, esse aspecto foi evidente em 9,2%

as provisórias. Após um mês da cirurgia, todas

das PI, demonstrando que os procedimentos

as PI apresentaram “dobra”. Isso demonstra que

8

cirúrgicos realizados não alteraram essa carac-

a “dobra” pode ser um sinal clínico esperado du-

terística tecidual. Durante a reparação, houve um

rante o estágio inicial de formação da PI após

aumento gradual do aspecto “stippling” nas PI

cirurgia de aumento de coroa, ao contrário da

(80,8%). Isso sugere que as PI restabeleceram

presença da cratera gengival e ausência do as-

suas características saudáveis após maturação

pecto “stippling”. Aos 12 meses, houve redução

do tecido conjuntivo gengival ou que refletiram

significante na porcentagem de PI com “dobra”

a localização do contato proximal. Quando dois

para 39,2%. O seu desaparecimento pode ser

dentes adjacentes não apresentam contato pro-

explicado pelo deslocamento coronal do tecido

ximal ou quando da perda de um dente, a gen-

gengival, para restabelecer a altura total da PI.

giva inserida está presente em toda a extensão

Fatores como aumento da rugosidade superfi-

vestíbulo-lingual . No presente estudo, como os

cial das restaurações/coroas provisórias durante

contatos proximais foram localizados mais para

todo o período de avaliação clínica, permitindo

oclusal, distantes do vértice gengival, 80,8% das

acúmulo de placa, subcontorno proximal que re-

PI mostraram aspecto “stippling”. Na presença

sultou na localização do contato mais para oclu-

da área do col, relacionado ao contato proximal,

sal e regeneração incompleta da PI podem estar

o epitélio que cobre o tecido conjuntivo gengival

relacionados com a presença da “dobra” ao final

não é ceratinizado8 e, portanto, não apresenta

de 12 meses.

8

aspecto “stippling”.

Diferente de se estabelecer medidas médias

A PI clinicamente normal e saudável revela

fixas da distância da crista óssea até o conta-

um contorno uniforme e biselado desde a sua

to proximal, para prever a regeneração da PI3,11,

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o presente estudo procurou avaliar parâmetros

sugerem que a persistência da “dobra” na PI após

que permitam ao profissional compreender os

cirurgia de aumento de coroa representa um sinal

fenômenos clínicos da regeneração da PI após

clínico da regeneração incompleta da PI.

cirurgia a retalho.

Nenhum relato ou estudo clínico tem sido

CONCLUSÕES

encontrado na literatura sobre a presença da “do-

Os eventos clínicos que ocorrem durante a

bra” ou qualquer alteração morfológica na PI após

regeneração da PI após cirurgia de aumento de

cirurgia de aumento de coroa. O processo de re-

coroa envolvem, principalmente, alterações no

generação da PI pode ser compreendido clinica-

contorno vestíbulo-lingual do tecido interdentá-

mente como a migração coronal do tecido gen-

rio. A “dobra” pode ser considerada como um

gival

parâmetro clínico que permite ao profissional

, associado às alterações morfológicas no

6,15

sentido vestíbulo-lingual. Dessa forma, os autores

monitorar a completa regeneração da PI.

Regeneration of the interdental papilla following surgical crown lengthening ABSTRACT The aim of this clinical study was to longitudinally observe the regeneration of the interdental papilla (IP) following surgical crown lengthening. A total of 30 premolars, which presented short clinical crown or loss of biological width due to caries, tooth fracture or preexisting cervical preparation, from 23 patients (mean age 32.5 years) without periodontal disease, was selected. The surgical procedures comprised incision, full-thickness flap, osseous resection and flap suture. The clinical parameters included presence of plaque and gingival bleeding at the mesial and distal aspects of the premolar and presence of gingival crater, stippling aspect and “folding” of the IP, before surgery and at postoperative periods of 1, 2, 3, 4, 5, 6 and 12 months. The results revealed morphological changes in the IP throughout the postoperative period. The initial mean percentage of IP with stippling aspect was 18.2%, then reduced to 9.2% at the first postoperative month and significantly increased to 80.8% at 12 months. The initial mean percentages of IP with gingival crater and “folding”, 49% and 63.9%, were significantly increased to 76% and 100% at one month after surgery and significantly reduced to 11.4% and 32.9% after 12 months, respectively. The authors suggested utilization of “folding” as a parameter that allows the professionals to clinically observe the regeneration of the IP. KEY WORDS: Interdental papilla. Crown lengthening surgery. Healing process.

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Endereço para correspondência Marly Kimie Sonohara Gonzalez Rua Néo Alves Martins, 3.176, Sala 154 - Centro CEP: 87.030-060 - Maringá - Paraná E-mail: clinica@marlysonohara.odo.br

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