Artigo Inédito
Regeneração da papila interdentária após cirurgia de aumento de coroa
Marly Kimie Sonohara Gonzalez*, Sebastião Luiz Aguiar Greghi**, Luiz Fernando Pegoraro***, Ana Lúcia Pompéia Fraga de Almeida****
Resumo
Palavras-chave Papila interdentária. Cirurgia de aumento de coroa. Processo de reparo.
O objetivo deste estudo clínico foi monitorar longitudinalmente a regeneração da papila interdentária (PI) após cirurgia de aumento de coroa. Foi selecionado, em 23 pacientes (idade média 32,5 anos) sem doença periodontal, um total de 30 dentes pré-molares com coroa clínica curta ou com invasão do espaço da distância biológica pela cárie, fratura dentária ou término cervical préexistente. Os procedimentos cirúrgicos realizados foram: incisão, rebatimento de retalho total, ressecção óssea e sutura do retalho. Os parâmetros clínicos, como presença de placa e sangramento gengival nos sítios mesial e distal do pré-molar, e presença de cratera gengival, aspecto “stippling” e “dobra” nas PI, foram avaliados antes da cirurgia e nos períodos pós-operatórios de 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 12 meses. Os resultados evidenciaram alterações morfológicas na PI durante todo período pós-operatório. A porcentagem média inicial de PI com aspecto “stippling” foi de 18,2%, reduzindo para 9,2% no primeiro mês póscirúrgico, e aumentando significantemente para 80,8%, aos 12 meses. A porcentagem média inicial de PI com cratera gengival e “dobra” de 49% e 63,9% aumentou significantemente para 76% e 100%, um mês após cirurgia, e reduziu significantemente para 11,4% e 32,9%, aos 12 meses, respectivamente. Os autores sugeriram a utilização da “dobra” como um parâmetro que permita ao profissional monitorar clinicamente a regeneração da PI.
* Professora Adjunta, Departamento de Odontologia, Universidade Estadual de Maringá (UEM), PR. ** Professor Associado, Departamento de Prótese, Disciplina de Periodontia, Faculdade de Odontologia de Bauru (USP), SP. *** Professor Titular, Departamento de Prótese, Faculdade de Odontologia de Bauru (USP), SP. **** Periodontista, Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo, Bauru-SP.
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Marly Kimie Sonohara Gonzalez, Sebastião Luiz Aguiar Greghi, Luiz Fernando Pegoraro, Ana Lúcia Pompéia Fraga de Almeida
formação completa da PI com ganho de inserção
INTRODUÇÃO
A regeneração da papila interdentária (PI)
clínica.
representa um grande desafio na Periodontia,
Na cirurgia ressectiva de aumento de coroa,
principalmente em áreas tratadas cirurgicamente.
indicada para melhorar a retenção da coroa pro-
Durante a realização de procedimentos cirúrgicos
tética ou para recuperar espaço para distância
a retalho, a PI pode ser rebatida juntamente com
biológica, os retalhos rebatidos permitem acesso
o retalho ou excisada, total ou parcialmente, para
à crista óssea, realização da osteotomia e expo-
obter acesso à crista óssea proximal. A exposição
sição de estrutura dentária saudável, coronal à
da porção mais coronal do espaço interdentá-
crista óssea, suficiente para a execução de pro-
freqüentemente ocorre
cedimentos restauradores9. Apesar dessa técnica
rio (“buraco negro”)
18,19
após sutura das margens proximais dos retalhos
cirúrgica ser amplamente utilizada, nenhuma ava-
vestibular e lingual. Nestes casos, observa-se que
liação foi realizada para compreender os eventos
a altura da PI pré-cirúrgica foi reduzida6. A partir
clínicos da formação da PI. O objetivo do presen-
desta posição, a margem gengival interdentária
te estudo clínico foi monitorar longitudinalmente
tende a migrar em direção coronal, durante os
a regeneração da PI após cirurgia de aumento de
períodos de reparação, para restabelecer a sua
coroa, por um período de 12 meses.
altura e função6,15. A altura clínica, que corresponde à medida do tecido gengival supra-ósseo11,20
MATERIAL E MÉTODOS
(medida do vértice da PI até crista óssea), pode
Esta pesquisa clínica foi aprovada pelo Co-
variar, em média, de 3,6 a 5mm . Microscopica-
mitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos
mente, a sua altura inclui a soma das medidas
da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP.
da inserção conjuntiva, epitélio juncional e sulco
Cada paciente recebeu uma carta com infor-
gengival . A PI, constituída por um tecido conjun-
mações e esclarecimentos sobre os procedi-
tivo denso coberto pelos epitélios oral (externa-
mentos a serem executados e assinou um ter-
mente), juncional e sulcular (internamente), atua
mo de consentimento livre e esclarecido, em
3
5
como uma barreira biológica protetora do perio-
concordância para participar da pesquisa. Foi
donto de suporte subjacente e, também, contribui
selecionado, em 23 pacientes (7 homens e 16
18
para a estética dentofacial .
mulheres, com idade média de 32,5 anos),
A regeneração da PI após cirurgia a retalho
um total de 30 dentes pré-molares, com coroa
foi primeiramente relatada após tratamento de
clínica curta ou com invasão do espaço para
bolsas periodontais, sem recontorno ósseo
.
distância biológica pela cárie, fratura dentária
Inicialmente, depressões ou crateras gengivais
ou término cervical pré-existente2, distantes
foram descritas nos períodos iniciais pós-cirúrgi-
da crista óssea alveolar até 2mm7. Os critérios
cos. Após controle de placa meticuloso, as cra-
de exclusão estabelecidos foram: presença de
teras gengivais desapareceram, resultando na
doença periodontal4; quantidade de mucosa
10,16,17
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ceratinizada vestibular <2mm12; alterações sistê-
ro de PI com cratera gengival, aspecto “stippling”
micas que pudessem comprometer o processo de
e “dobra” foram expressos em porcentagem do
reparo ; gestante e lactante ; fumante; usuário
número de sítios examinados. Após obtenção
de imunossupressores, anticonvulsivante ou blo-
dos valores percentuais, diferenças significantes
queadores de cálcio ; e terapia cirúrgica na área
foram verificadas pelo teste de McNemar.
10
13
13
nos últimos doze meses . Após preparo inicial, a 15
presença de placa bacteriana foi evidenciada com
RESULTADOS
solução de verde de malaquita a 1% e os índices
Nenhuma complicação periodontal foi obser-
de sangramento gengival após sondagem perio-
vada após a cirurgia. Durante todo período de ava-
dontal foram analisados nos sítios mesial (M) e
liação, 28 pré-molares (21 pacientes) foram exa-
distal (D) do pré-molar. A avaliação clínica da PI
minados em todos os períodos pós-operatórios.
1
incluiu análise visual da presença de cratera gen-
A porcentagem média inicial de sítios com
gival (forma côncava), aspecto “stippling” (pon-
placa bacteriana nos sítios M e D foi de 86,7%,
tilhado casca de laranja) e “dobra”. A presença
reduzindo significantemente para 41%, aos 12
de cratera gengival e “dobra” foi analisada numa
meses. Da mesma forma, houve uma redução
vista vestibular, enquanto a presença do aspecto
significante da porcentagem média de sítios com
“stippling” numa vista oclusal, após secagem com
sangramento gengival de 59,3% para 8,7%.
ar da seringa tríplice. Em seguida, os procedimen-
De acordo com a tabela 1, a porcentagem
tos cirúrgicos realizados foram incisão intra-sul-
média inicial de PI com cratera gengival (Fig. 1)
cular e/ou bisel inverso, retalho total vestibular e
aumentou significantemente de 49% para 76%,
lingual, debridamento, osteotomia/osteoplastia e
após 1 mês da cirurgia. Durante 12 meses, as
sutura dos retalhos9, pelo menos 2mm coronal à
crateras gengivais gradualmente foram repara-
crista óssea. Cimento cirúrgico não foi utilizado
das, estando presentes em apenas 11,4% das
sobre a área. Cada paciente realizou bochecho
PI examinadas. A porcentagem média de PI com
com solução de clorexidina a 0,12% durante
aspecto “stippling” (Fig. 2) foi de 18,2% antes
15 dias e as suturas foram removidas após uma
da cirurgia e 9,2% após 1 mês. A partir desse
semana. Novas coroas provisórias foram confec-
período, esse aspecto tornou-se mais freqüente,
cionadas e cimentadas após a segunda semana
totalizando 80,8% das PI, aos 12 meses. A por-
pós-cirúrgica. Os controles profissionais de placa
centagem média inicial de PI com “dobra” (Fig. 3)
bacteriana foram realizados semanalmente no
foi de 63,9%. No primeiro mês pós-operatório, to-
primeiro mês e mensalmente até o sexto mês.
das as PI apresentaram “dobra” e aos 12 meses
A reavaliação clínica da PI e presença de placa
sua presença atingiu 32,9% das PI.
e sangramento gengival foi realizada após 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 12 meses da cirurgia. O número de sítios com placa e sangramento gengival e núme-
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DISCUSSÃO
Os resultados encontrados no presente estu-
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Marly Kimie Sonohara Gonzalez, Sebastião Luiz Aguiar Greghi, Luiz Fernando Pegoraro, Ana Lúcia Pompéia Fraga de Almeida
Tabela 1 - Distribuição das papilas interdentárias com cratera gengival, aspecto “stippling” e “dobra” na fase pré-cirúrgica e de controle pós-operatório de 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 12 meses, em porcentagem. fase
cratera gengival
aspecto “stippling”
“dobra”
pré-cirúrgica
49,0
18,2
63,9
1 mês
76,0*
9,2
100,0*
2 meses
48,8
15,2
96,0*
3 meses
35,5
21,2
88,2*
4 meses
26,3
20,7
80,9
5 meses
30,1
31,9
79,1
6 meses
33,9
51,0
68,0
12 meses
11,4*
80,8*
32,9*
* Estatisticamente significante em relação à fase pré-cirúrgica (p<0,05).
do demonstraram alterações na forma, aspecto e
no primeiro mês pós-cirúrgico. Essa depressão
contorno da PI durante todo período de repara-
pode ocorrer devido à incisão que separa a PI em
ção após a cirurgia de aumento de coroa.
segmento V e L18. Apesar deste tipo de incisão
A cratera gengival, descrita como uma depres-
ter sido realizado em todas as áreas proximais,
são visível no tecido interdentário no sentido ves-
a cratera gengival não foi evidenciada em todas
tíbulo-lingual , esteve presente em 49% das PI
as PI.
10
na fase pré-cirúrgica. A sua presença pode estar
Isso demonstra que outros fatores relaciona-
relacionada à localização e extensão do contato
dos aos procedimentos cirúrgicos (tipo de reta-
proximal mais para apical e/ou lingual; ao con-
lho, recontorno ósseo e tipo de sutura), morfo-
torno convexo da superfície proximal; à desadap-
logia gengival e óssea, dificuldade e habilidade
tação marginal da restauração/coroa provisória;
técnica do profissional na manipulação dos reta-
ao acúmulo de placa bacteriana ou à localização
lhos podem influenciar no contorno da PI nos pri-
do término cervical dentro do espaço da distância
meiros meses de reparação. Por isso, a presença
biológica. A confecção de novas restaurações/
de cratera gengival pode ser considerada como
coroas provisórias com adaptação da margem
um estágio inicial da formação da PI.
cervical, localização do contato mais para oclusal
Nos períodos de avaliação, as crateras gen-
e vestibular e contorno proximal plano ou ligeira-
givais apresentaram três comportamentos: algu-
mente côncavo permitiu criar um espaço adequa-
mas PI adquiriram forma plana, outras adquiriram
do para regeneração da PI. A porcentagem média
forma convexa e algumas não modificaram a sua
de PI com cratera gengival aumentou para 76%
forma côncava inicial19. A porcentagem média de
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Regeneração da papila interdentária após cirurgia de aumento de coroa
Figura 1 - Cratera gengival. Numa vista vestibular, observam-se crateras gengivais nas papilas interdentárias mesiais e distais dos pré-molares.
Figura 2 - Aspecto da papila interdentária. Numa vista oclusal, as papilas mesial do primeiro pré-molar e distal do segundo pré-molar apresentam-se com aspecto liso e brilhante e a papila interdentária entre pré-molares mostra-se com aspecto “stippling”.
Figura 3 - “Dobra” na papila interdentária. Numa vista vestibular, a papila mesial do primeiro pré-molar apresenta um contorno uniforme e biselado no sentido ocluso-gengival, enquanto a papila distal exibe uma “dobra” (seta) na sua porção mais coronal.
Figura 4 - Numa vista proximal da papila interdentária no modelo de gesso, a “dobra” representa um achatamento mais acentuado da sua porção vestibular (linha pontilhada).
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PI com cratera gengival reduziu significantemen-
base até o seu vértice, quando observada numa
te para 11,4%, aos 12 meses. Dessa forma, as
vista vestibular. Contudo, 63,9% das PI apresen-
crateras gengivais apresentam uma tendência de
taram um contorno vestibular com “dobra” na
reparação, sem interferir no restabelecimento da
sua porção mais coronal, na fase pré-cirúrgica.
saúde gengival . A sua presença nos períodos
Este sinal clínico na PI representa uma marca
10
pós-operatórios tardios deve ser analisada cuida-
horizontal bem definida e localizada apicalmen-
dosamente, pois pode representar a área do col,
te ao seu vértice da PI. Num modelo de gesso,
devido à proximidade com o contato proximal .
a “dobra” corresponde a um achatamento mais
8
Mesmo que o aspecto “stippling” seja uma
pronunciado na sua porção vestibular (Fig. 4).
característica clínica que nem sempre está pre-
A sua presença na fase pré-cirúrgica poderia
sente na gengiva inserida saudável , este estudo
estar relacionada ao término cervical invadindo
procurou avaliar o seu comportamento durante
espaço da distância biológica, contorno proximal
o processo de reparo. No primeiro mês pós-
inadequado ou desadaptação marginal das coro-
cirúrgico, esse aspecto foi evidente em 9,2%
as provisórias. Após um mês da cirurgia, todas
das PI, demonstrando que os procedimentos
as PI apresentaram “dobra”. Isso demonstra que
8
cirúrgicos realizados não alteraram essa carac-
a “dobra” pode ser um sinal clínico esperado du-
terística tecidual. Durante a reparação, houve um
rante o estágio inicial de formação da PI após
aumento gradual do aspecto “stippling” nas PI
cirurgia de aumento de coroa, ao contrário da
(80,8%). Isso sugere que as PI restabeleceram
presença da cratera gengival e ausência do as-
suas características saudáveis após maturação
pecto “stippling”. Aos 12 meses, houve redução
do tecido conjuntivo gengival ou que refletiram
significante na porcentagem de PI com “dobra”
a localização do contato proximal. Quando dois
para 39,2%. O seu desaparecimento pode ser
dentes adjacentes não apresentam contato pro-
explicado pelo deslocamento coronal do tecido
ximal ou quando da perda de um dente, a gen-
gengival, para restabelecer a altura total da PI.
giva inserida está presente em toda a extensão
Fatores como aumento da rugosidade superfi-
vestíbulo-lingual . No presente estudo, como os
cial das restaurações/coroas provisórias durante
contatos proximais foram localizados mais para
todo o período de avaliação clínica, permitindo
oclusal, distantes do vértice gengival, 80,8% das
acúmulo de placa, subcontorno proximal que re-
PI mostraram aspecto “stippling”. Na presença
sultou na localização do contato mais para oclu-
da área do col, relacionado ao contato proximal,
sal e regeneração incompleta da PI podem estar
o epitélio que cobre o tecido conjuntivo gengival
relacionados com a presença da “dobra” ao final
não é ceratinizado8 e, portanto, não apresenta
de 12 meses.
8
aspecto “stippling”.
Diferente de se estabelecer medidas médias
A PI clinicamente normal e saudável revela
fixas da distância da crista óssea até o conta-
um contorno uniforme e biselado desde a sua
to proximal, para prever a regeneração da PI3,11,
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Regeneração da papila interdentária após cirurgia de aumento de coroa
o presente estudo procurou avaliar parâmetros
sugerem que a persistência da “dobra” na PI após
que permitam ao profissional compreender os
cirurgia de aumento de coroa representa um sinal
fenômenos clínicos da regeneração da PI após
clínico da regeneração incompleta da PI.
cirurgia a retalho. Nenhum relato ou estudo clínico tem sido
CONCLUSÕES
encontrado na literatura sobre a presença da “do-
Os eventos clínicos que ocorrem durante a
bra” ou qualquer alteração morfológica na PI após
regeneração da PI após cirurgia de aumento de
cirurgia de aumento de coroa. O processo de re-
coroa envolvem, principalmente, alterações no
generação da PI pode ser compreendido clinica-
contorno vestíbulo-lingual do tecido interdentá-
mente como a migração coronal do tecido gen-
rio. A “dobra” pode ser considerada como um
gival
parâmetro clínico que permite ao profissional
, associado às alterações morfológicas no
6,15
sentido vestíbulo-lingual. Dessa forma, os autores
monitorar a completa regeneração da PI.
Regeneration of the interdental papilla following surgical crown lengthening ABSTRACT The aim of this clinical study was to longitudinally observe the regeneration of the interdental papilla (IP) following surgical crown lengthening. A total of 30 premolars, which presented short clinical crown or loss of biological width due to caries, tooth fracture or preexisting cervical preparation, from 23 patients (mean age 32.5 years) without periodontal disease, was selected. The surgical procedures comprised incision, full-thickness flap, osseous resection and flap suture. The clinical parameters included presence of plaque and gingival bleeding at the mesial and distal aspects of the premolar and presence of gingival crater, stippling aspect and “folding” of the IP, before surgery and at postoperative periods of 1, 2, 3, 4, 5, 6 and 12 months. The results revealed morphological changes in the IP throughout the postoperative period. The initial mean percentage of IP with stippling aspect was 18.2%, then reduced to 9.2% at the first postoperative month and significantly increased to 80.8% at 12 months. The initial mean percentages of IP with gingival crater and “folding”, 49% and 63.9%, were significantly increased to 76% and 100% at one month after surgery and significantly reduced to 11.4% and 32.9% after 12 months, respectively. The authors suggested utilization of “folding” as a parameter that allows the professionals to clinically observe the regeneration of the IP. KEY WORDS: Interdental papilla. Crown lengthening surgery. Healing process.
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Marly Kimie Sonohara Gonzalez, Sebastião Luiz Aguiar Greghi, Luiz Fernando Pegoraro, Ana Lúcia Pompéia Fraga de Almeida
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