1ª edição Jornal APRS by APRS

Dezembro 2014

O Hospital Psiquiátrico São Pedro não Fechou! + A palavra do Presidente + Editorial + Casos Clínicos + Revisões não sistemáticas + Drops + A Arte dos Psiquiatras + História da Psiquiatria + Instituições Psiquiátricas Gaúchas + Encontro entre gerações + Psiquiatras por aí + Homenagens + Notícias + Agenda APRS 2015

Expediente do Jornal – JÁ APRS Jornal da Associação de Psiquiatria do Rio Grande do Sul – JÁ Av. Ipiranga 5311/202 90610-001 – Porto Alegre – RS – Brasil www.aprs.org.br – aprs@aprs.org.br

Diretoria – Gestão 2014/2015 Presidente Carlos Alberto Iglesias Salgado

Carlos Augusto Ferrari Filho Carlos Renato Moreira Maia Tesoureiro Adjunto Flávio Milman Shansis Diretor Secretário Adjunto do Exercício Profissional Carlos Alberto Machado do Nascimento Diretor Científico Rodrigo Grassi Oliveira Diretora Secretária de Normas Patrícia Fuhro Vilas Boas Diretora de Divulgação Anahy Fagundes Dias Fonseca Membros Suplentes Fernando Lejderman / Madeleine Scop Medeiros / Marcelo Moraes Victor Conselho Fiscal Hans Ingomar Hermann Albert Schreen / Paulo Henrique Gomes de Seixas / Rafael Gomes Karam Vice-Presidente

Diretor Tesoureiro

Conselho Editorial do Jornal Editor Flávio Milman Shansis Editorial Bettina Cotliarenko Fichbein / Carla Hervê Moram Bicca / Daniel Tornaim Spritzer /Eneida Iankilevich / Fernanda Lia de Paula Ramos / Gustavo Schastatsky / José Caetano Dell Aglio Junior / Laís Knijnik / Lucas Spanemberg / Luis Guilherme Streb / Mário Tregnago Barcellos / Matias Strassburger / Miréia Fortes Vianna Sulzbach / Roberta Rossi Grudtner Projeto gráfico e editoração Marta Castilhos Revisão Jornalística Fernanda Dora Luzzatto / Mtb 10.870 Membros do Conselho

Publicação – Digital / Site da APRS

Secretaria da APRS Laís Witt Paim Sandra Maria Schmaedecke / RP 1464 Higienização Rosilei Carvalho Ferreira Assistente Administrativo

Secretária

Sumário A palavra do Presidente / 4 Editorial / 5 Matéria de capa / 7 Casos Clínicos / 10 Revisões não sistemáticas / 15 Drops / 23 A Arte dos Psiquiatras / 27 História da Psiquiatria / 28 Instituições Psiquiátricas Gaúchas / 29 Encontro entre gerações / 34 Psiquiatras por aí / 38 Homenagens / 40 Notícias / 50 Agenda APRS 2015 / 52

A palavra do Presidente Dr. Carlos Alberto Iglesias Salgado Presidente da APRS na gestão 2014/2015

A APRS avança com pleno fôlego para a oitava década. Nosso Jornal APRS contribui para a atualização permanente de nossa agremiação. Ele está agora sendo enriquecido com o novo esforço de Flávio Shansis e um grupo de empolgados editores associados. Oferecer informação clínica para o cotidiano do Psiquiatra é o foco do time de editores. Todos são psiquiatras atualizados em suas áreas de interesse. Essa massa crítica de colegas dá especial densidade ao novo formato do Jornal APRS tradicionalmente prestigiado. A veiculação digital viabiliza que um volume significativo de informação seja posto nas mãos do Associado. Imprimir em papel é, nos tempos atuais, uma afronta à Natureza que todos queremos preservar. Ler no formato digital é um hábito que vem sendo cada vez mais facilitado pelos equipamentos disponíveis em torno do conceito do computador pessoal. O grupo de editores do Jornal APRS cumpre o desafio de tornar os artigos irresistíveis, mesmo para os mais resistentes à leitura digital. Tratemos de ler, refletir, criticar e sugerir temas. Ademais, o Jornal APRS está obviamente aberto a todo associado que queira organizar suas ideias clínicas, no formato bastante flexível dos espaços do nosso periódico. Estou certo de que muitos associados poderão ler com prazer toda documentação da experiência clínica e reflexões dela decorrentes, pois estamos todos no mesmo barco da prática clínica cotidiana, seja em psicoterapias, seja em psiquiatria clínica. Na verdade, enorme parcela de nossos colegas combina as psicoterapias com intervenções farmacológicas e outros recursos biológicos, exatamente a prática complexa que mais nos diferencia como Psiquiatras no panorama nacional. Vamos à leitura!

Editorial Dr. Flávio Shansis Editor do Jornal da APRS

É com muita alegria e honra que apresentamos aos sócios da Associação de Psiquiatria do Rio Grande do Sul (APRS) o Jornal da APRS (JA) em sua nova fase: eletrônica e com novas seções. O convite dos colegas Carlos Salgado, atual Presidente da nossa APRS, e Rodrigo Grassi, atual Diretor Científico, assumimos a editoria e o conselho editorial. Imediatamente, a ideia foi de formar um conselho editorial o mais abrangente e o mais representativo do fazer psiquiátrico gaúcho. Entendemos que a ampla face da psiquiatria gaúcha está aqui delineada. A segunda tarefa foi a de, reunido o novo conselho, mantermos algumas seções do nosso antigo Jornal da APRS e acrescentar várias novas, com o intuito de torná-lo algo mais ágil e direto no contato com os sócios, assim como inovarmos dando um formato também acadêmico e clínico. Dessa forma, teremos as seguintes seções nesta e nas edições vindouras: a palavra do presidente, o editorial, uma matéria de capa, uma discussão de um caso clínico a partir de diferentes vertentes do pensamento, um seção de revisões não-sistemáticas, a manutenção dos chamados “drops”, uma seção dedicada às artes produzidas pelos nossos sócios (chamada de “Arte dos Psiquiatras”), uma dedicada à História da Psiquiatria, outra dedicada às Instituições Psiquiátricas Gaúchas, uma seção que estimula o fértil diálogo entre gerações de psiquiatras (“Encontro entre gerações”), outra que conta como estão os nossos colegas trabalhando em diferentes cenários (“Psiquiatras por aí”), uma seção de homenagens (nessa edição dedicada a dois ex-Presidentes da APRS) e, finalmente, a agenda da nossa Instituição. Não iremos aqui detalhar cada uma das seções desse número atual, pois queremos que tu — nosso colega sócio e finalidade desse projeto — tenha o privilégio de descobrir o que trouxemos de novo, de refletir sobre as matérias e de nos trazer, pelo nosso e-mail, novas sugestões e críticas, sempre tão bem-vindas. Desejamos uma ótima leitura a todos e que possamos dar início, de forma estimulante, à nova fase do nosso Jornal da APRS!

MATÉRIA DE CAPA

O Hospital Psiquiátrico São Pedro não Fechou! Dr. Eduardo Daura Ferreira Médico contratado do Hospital Psiquiátrico São Pedro (HPSP) e Professor da Residência em Psiquiatria do HPSP.

Escrevo este texto a pedido do meu colega e amigo Flávio M. Shansis que, sendo o editor deste jornal e preceptor da Residência em Psiquiatria do Hospital São Pedro, assim como eu, sente a necessidade de expor o que está acontecendo com o nosso centenário Hospital, dar uma visão do quadro atual e o que se gostaria que fosse feito com o apoio da comunidade médica e, principalmente, psiquiátrica, do Estado do RS. Vamos situar o Hospital Psiquiátrico São Pedro (HPSP). É um hospital psiquiátrico mantido pelo Estado do RS, com funcionários concursados pagos pelo Estado e que atende pacientes em crise aguda para internação de várias áreas e cidades do Estado – com exceção de Porto Alegre – assim como presta atendimento ambulatorial a pessoas que precisam, bem como a doentes psiquiátricos crônicos, moradores do hospital. Por ser um órgão do Estado do RS, é ligado à Secretaria de Saúde do Estado do RS e, por isso, possui uma direção de escolha política, que muda a cada novo Governo. Como todos sabemos, o HPSP possui moradores decorrentes de situações na maior parte social, ou seja, apresentam doença psiquiátrica e não têm mais família para se responsabilizar por eles. Estes moradores já foram em número de mais ou menos 5 mil na década de 1970,

sendo hoje em número de mais ou menos 250. O fato de ter pacientes moradores gera e gerou uma grande discussão e confusão quanto ao papel do HPSP. Imaginem o quanto este fato instiga e dá força para os apoiadores da luta antimanicomial e os da antipsiquiatria que no atual governo estão muito representados, sendo isso sentido por todos os funcionários do HPSP e pelas ações que lá acontecem. Imagino que todos nós seres humanos, não só os psiquiatras e os da luta antimanicomial, todos nós, obviamente não queremos ninguém morando num hospício, morando longe da sua família, tendo uma vida de menor autonomia: isso tem gerado muita discussão. O atual governo do RS está alugando casas para os moradores do HPSP irem morar sozinhos ou com outros, e para serem cuidados por uma equipe de cuidadores. Esta forma de saírem do Hospital nunca passou por uma discussão com nenhum psiquiatra de dentro do Hospital: foi sempre imposta pela Secretaria de Saúde e questionada ainda hoje nas mais variadas instâncias, Sindicatos e Ministério Público, pois se discute não apenas a ideia, mas também a forma, pois são pacientes muito comprometidos mental e fisicamente, além de muitos serem bastante idosos. Todos conhecemos a grandeza do HPSP na prestação de um serviço muito importante: a formação psiquiátrica. Muitos colegas psiquiatras

no RS e de fora dele foram formados pelo HPSP ou sempre se conhece alguém que o foi. O HPSP hoje tem em sua estrutura física capacidade de internar 120 pacientes adultos. Esses são distribuídos em quatro unidades para 90 adultos psicóticos e 30 adultos masculinos com problemas de dependência química e, ainda, dispõe de dez leitos para internação de crianças e dez leitos para internação de adolescentes. Estes espaços servem de campo de aprendizado para os residentes do próprio Hospital, em número de 6 /ano (3 anos), mais os residentes da psiquiatria infantil, todos com a autorização e de acordo com as diretrizes do MEC. Conta também com residentes médicos em psiquiatria vindos de outras instituições do RS e de fora do Estado, assim como alunos de cursos de especialização em Psiquiatria, de alunos que querem fazer estágio, sejam da medicina, da psicologia ou de outras profissões da área da saúde. Recebemos alunos de todo o Brasil e residentes da América Latina. Tínhamos nas dependências do Hospital São Pedro até o Governo anterior, a residência multidisciplinar (enfermeiros, psicólogos, educadores, assistentes sociais, artistas plásticos, profissionais do teatro, etc.), mas foi retirada do

HPSP, pois a visão da Escola de Saúde Pública (ESP) é de que estes profissionais ficariam muito ligados a uma visão “hospitalocêntrica” e de promoção da doença mental. A visão atual da ESP e do Governo atual é de que este pensar é um equívoco. Sofremos por parte da ESP uma tentativa de esvaziamento da residência médica, com diminuição do número de residentes /ano, do fim da residência em psiquiatria infantil, da saída do campo da residência médica do HPSP, mas graças ao trabalho incansável de todos os psiquiatras mas principalmente, da Dra. Roberta Grudtner — coordenadora da Residência em Psiquiatria do HPSPO —, junto à Assembleia Legislativa e ao MP, a residência em psiquiatria pode se manter aos moldes do que se quer e do que se preconiza pela ABP/MEC. Por não entenderem – A ESP e a Secretaria de Saúde do Estado do RS — que o HPSP deva tratar doentes, não o querem para a função de Hospital e sim para a cultura, a ponto que já foram gastos 3, 4 milhões de reais na reforma do prédio principal e este seria usado para a cultura e não para tratar doentes. Para estas internações de pacientes em crise aguda, o HPSP conta com o ambulatório Melanie Klein, no qual funcionam vários ambulatórios divididos por patologia ou não. Temos lá o ambulatório de pacientes borderline, esquizofrênicos, deprimidos, ansiosos, bipolares, dependentes

químicos, todos com a abordagem multidisciplinar e com o uso das técnicas atuais farmacológicas e psicoterápicas. Dispomos, como os poucos hospitais no Brasil que atendem pacientes psiquiátricos pelo SUS, a padronização de todos os medicamentos atuais, inclusive os de maior custo como aripiprazol, palmitato de paliperidona (Depot), quetiapina, lamotrigina, etc. Na pesquisa, temos atuante, o primeiro comitê de ética em Pesquisa em hospital psiquiátrico do Brasil, o que permite a segurança ética para as várias pesquisas que estão em andamento e são hoje realizadas por profissionais do HPSP somente, ou em cooperação com outras instituições nacionais ou internacionais, visando o trabalho de conclusão de curso (TCC) da residência médica, mestrado, doutorado ou pós-doutorado. São inúmeras as instituições que utilizam o HPSP das mais variadas formas.

O prédio central do HPSP é tombado, o gramado de frente para a Avenida Bento Gonçalves só pode ser um parque, não pode, por isso, ter nada ali construído. Diante do que foi exposto em poucas linhas, vemos a importância para a Saúde Pública, em termos de assistência, ensino e pesquisa do HPSP, mas falta uma coisa muito importante: falta segurança. A segurança de que os Governantes mantenham esta instituição como uma instituição médica de saúde, um hospital para atender a saúde do povo, talvez o transformando em uma fundação de doenças neuropsiquiátricas, ou um hospital geral com uma ala psiquiátrica moderna. É assim que vemos o HPSP, com seu passado de muita importância e grandeza na psiquiatria do RS e do Brasil. E assim queremos que seja o seu caminho futuro. Contamos com todos vocês.

CASOS CLÍNICOS

Coordenadores: Dr. Matias Strassburger, Dr. José Caetano Dell Aglio Jr, Dr. Gustavo Schestatsky e Dra. Bettina Fichbein

“Ansiosa por Natureza” Identificação: M., 28 anos, branca, secretária, casada, cursando faculdade de Ciências Contábeis, natural e procedente de Porto Alegre. Motivo da Consulta: M. busca ajuda terapêutica por indicação de seu cardiologista. Refere que está apresentando taquicardia, tremores de extremidades, inquietação e dificuldade para iniciar o sono. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: M. define-se como “ansiosa por natureza”. Acredita que sempre se percebeu, de um modo geral, mais preocupada que os outros, mas não observava prejuízos na sua vida. No ano passado, a partir de março, mês de sua entrada na faculdade, relata início dos sintomas de palpitações, tremores, dores musculares, dificuldade para iniciar o sono, cansaço e uma agitação que fazia com que não conseguisse ficar parada. Inicialmente acreditou que se tratava de um “estresse”, uma vez que estava sobrecarregada com o trabalho e os estudos, mas à medida que o tempo passava estes sintomas aumentaram de intensidade, obrigando-a a trancar a faculdade, o que a deixou muito frustrada. Realizou avaliações clínicas, onde ficou descartado qualquer comprometimento físico, estando em boas condições de saúde. Foi prescrito um ansiolítico e orientada a realizar uma avaliação psiquiátrica. Discordou, inicialmente, desta orientação, uma vez que entendia que psiquiatra era para “loucos”. No entanto, entendeu que não tinha mais escolha, pois seus sintomas não estavam diminuindo, vindo a

buscar ajuda terapêutica em março de 2014. Não se sente deprimida. Refere, todavia, que sua motivação e prazer possam estar diminuídos, mas entende que isto é uma consequência dos sintomas que está apresentando. Nega dificuldades nas relações sociais, salientando que, muitas vezes, necessita de trabalho e lazer para distrair sua mente. Tem preocupações com o fato de não ser uma boa mãe e esposa. Preocupa-se também com a saúde dos seus pais, principalmente por acreditar que seu irmão é uma sobrecarga para eles.

HISTÓRIA PASSADA E FAMILIAR: M. é a filha mais velha. Tem uma irmã de 25 anos e um irmão de 16 anos. Seus pais são vivos e não apresentam problemas de saúde. Refere que a relação com eles, atualmente, é boa, mas que, durante a infância, apresentava dificuldades com seu pai. Fala que ele era muito exigente e de pouca demonstra-

ção de carinho. Comenta que ocorreu uma mudança importante no humor do pai com o nascimento de seu irmão. Sempre ouviu seu pai falar que queria um filho homem. Tem a sensação de que todo o carinho que faltou para ela e sua irmã, o pai dá hoje para o filho homem. A imagem da mãe é de uma pessoa submissa. Sempre cuidou dos filhos, da casa, do marido. Ouvia a mãe falar que as “obrigações em primeiro lugar”, depois a diversão. Tem uma relação muito próxima com a irmã, considerando-a como sua grande amiga, e dificuldades de relacionamento com o irmão, referindo-se a ele como “um playboy que não tem onde cair morto”. Sempre foi muito cobrada por ser a filha mais velha: “tem que dar o exemplo, tem que cuidar dos irmãos menores”.

QUADRO ATUAL

Foi necessário mudar de cidade durante a infância, devido às trocas de emprego do pai. Relata que a adaptação na nova cidade era sempre muito estressante. Sempre apresentou

dificuldades para iniciar em uma nova escola. Acredita que isto contribuíra para ter poucos amigos na infância. Apesar disto, M. sempre foi uma boa aluna, tirando excelentes notas na escola. Começou a trabalhar como secretária, aos 17 anos, mantendo-se neste emprego até hoje. Conheceu R., seu companheiro, nesta empresa. Foi seu primeiro namorado. Aos 20 anos, engravidou. M. e R. passaram a morar juntos, não tendo realizado nenhum ritual de casamento, o que para a família de M. foi um verdadeiro “absurdo”. Considera a relação conjugal satisfatória, mas gostaria que R. aceitasse dividir mais as tarefas de casa, pois muitas vezes sente-se sobrecarregada. O desejo de cursar uma faculdade existia desde o final da adolescência. Inicialmente adiou este projeto por questões financeiras, depois por ter priorizado o namoro e, em seguida, pelo nascimento da filha. Ano passado, quando parecia que seria possível começou a apresentar os sintomas de ansiedade, motivo que ocasionou o afastamento da faculdade.

M. retorna aos estudos em março deste ano, após organizar melhor seus horários e contratar uma emprega para ficar durante o dia em casa. Foi solicitado um monitoramento da sua ansiedade e M. traz exemplos, de onde observou aumento deste sintoma:

SITUAÇÃO 1 “Eu estava na aula, na 3ª feira à noite, quando senti palpitações e tremores, pois me lembrei que não havia lembrando o R. de que tínhamos que ter comprado um material para A. levar para a escola no dia seguinte. Como eu ia sair tarde da faculdade, pensei em ligar para o R., mas, também, estava me sentindo desconfortável em ter que sair no meio da aula para fazer isto. Fiquei muito nervosa até que criei coragem. Pedi licença para sair da aula e ligar para a casa”.

SITUAÇÃO 2 Durante o final de semana, no domingo à tarde, revisando a matéria para a aula de 4ª feira ela percebe que não estava conseguindo fazer os exercícios. Observou que estava inquieta, voltou a sentir taquicardia, ficou irritada e deixou os exercícios de lado. Pensou mais uma vez em largar a faculdade.

SITUAÇÃO 3 Na 2ª feira, no trabalho, lembra que seu pai tinha uma consulta de rotina com o cardiologista. Percebe-se inquieta e angustiada. Não espera que o pai dê retorno da consulta e liga para o celular dele, mas este está desligado. Sente-se mais angustiada e começa a apresentar tremores nas mãos e sensação de falta de ar.

Comentário 1 Dra. Jussara Dal Zot Psiquiatra/UFRGS, Psicanalista da SPPA e professora do Curso de Especialização em Psicoterapia de Orientação Analítica do CELG.

Em primeiro lugar gostaria de agradecer o convite do Comitê Editorial do Jornal da APRS para comentar um caso clínico sucintamente.

Desejo e temor de engravidar? Também observo que com 28 anos recém começando uma faculdade deve ter se atrasado por alguma razão.

Imagino que me convidaram porque, pela minha formação e atividade, psiquiatra, psicanalista e psicoterapeuta de orientação analítica, transito pelas várias abordagens, mas com ênfase na compreensão psicodinâmica.

Esta é apenas uma forma de mostrar como apenas a partir dos dados de identificação podemos já levantar algumas hipóteses.

Assim, ao me aproximar da paciente que me foi apresentada por um relato escrito, vou tentar descrever como encaminharia este atendimento. M. é uma jovem mulher, de 28 anos, casada, secretária e iniciando um Curso Superior. Na identificação não aparece se tem filhos ou não. Já fico conjecturando sobre o que a fez procurar um tratamento. Problemas no casamento?

Mas, vamos adiante. No motivo da consulta surge uma sintomatologia basicamente ansiosa: taquicardia, tremores de extremidade, inquietação e dificuldades para iniciar o sono. Foram excluídas questões de ordem física. Ela se diz “ansiosa por natureza”, mas claramente relaciona a piora dos sintomas e a busca de atendimento clínico com sua entrada para a faculdade, sonho antigo, mas sempre postergado. Aqui podemos identificar um fator desencadeante para a eclosão da sintomatologia atual: sua entrada para a faculdade. Mas porque uma jovem de 28 anos, que acalentava o sonho de ter um curso superior, progredir, vai justamente piorar quando isto se torna possível? Bem, aí é preciso investigar sua história prévia, suas relações familiares, gravidez no final da adolescência e início da vida adulta, casamento, enfim, seu desenvolvimento. A primeira lembrança que me ocorre é de um velho pequeno texto de Freud, “Fracassados pelo êxito”. Refere-se às pessoas que por sentimento de culpa, por receio de triunfar sobre seus pais/irmãos, adoecem justamente quando conquistam algo muito desejado. Mas esta é apenas uma hipótese, a ser investigada.

Aparecem também relatos de sua necessidade de controlar os pais, o marido, a filha e exigências de alta performace em todas as suas atividades, traços obsessivos, que exacerbam os sintomas ansiosos. Então, com estes dados iniciais, o que indicaria a esta jovem? Sem dúvida indicaria uma psicoterapia de orientação analítica, considerando que existe um fator desencadeante claro, um conflito atual (a entrada para a faculdade) e a necessidade de compreender que relação existe entre sua história prévia, seu desenvolvimento, suas relações familiares com a eclosão da doença atual. Pelo relato também se pode pressupor um nível neurótico de funcionamento nesta paciente, sem perturbações mais graves, e um padrão de relações familiares

relativamente estável, todos fatores de bom prognóstico para psicoterapia de orientação analítica. Cogitaria também na utilização de algum psicofármaco, provavelmente na linha dos inibidores da serotonina, já que os sintomas ansiosos tem aumentado de intensidade obrigando-a a trancar a faculdade e interferindo na sua vida diária. Mas aguardaria um pouco para observar como reage à abordagem psicoterápica, e se os sintomas não se reduziriam a partir disso. Em breves linhas tentei demonstrar como penso a clínica e a prática da psicoterapia de orientação analítica, ao avaliar um caso clínico. Obrigada.

Comentário 2 Dr. Fernando Lejderman Médico Psiquiatra (UFRGS) de Porto Alegre, Psicoterapeuta (CELG), Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP), Presidente da Associação de Psiquiatria do Rio Grande do Sul (2008/2009). Membro do Departamento de Psiquiatria Clínica da APRS, Colaborador e parceiro do CELPCYRO, Coordenador na área de Humanismo Médico de CELPCYRO.

“ANSIOSA POR NATUREZA” A paciente “M” se define objetivamente como sendo uma pessoa “ansiosa por natureza” e, desde sempre, mais preocupada que os outros. No entanto, em março do ano passado, ao ingressar na Faculdade de Ciências Contábeis, iniciou a apresentar sintomas de ansiedade propriamente ditos. Com o passar do tempo, desenvolveu um quadro clínico de transtorno de ansiedade, presença de sofrimento psíquico e repercussões significativas no seu funcionamento habitual.

de em ter amigos. Apesar de “M” ou “ansiosa por natureza” atribuir estas dificuldades às constantes mudanças de cidade da família, podemos levantar a hipótese da presença de sintomas de ansiedade social na sua infância e adolescência. Também se observa que “ansiosa por natureza” é uma pessoa com uma estrutura estável de personalidade, é boa aluna, estabelece relações afetivas duradouras e permanece no mesmo emprego desde os 17 anos. Estes aspectos, levados em conjunto, sugerem estabilidade emocional e bom desempenho profissional.

Em sua história passada há referências de dificuldades de adaptação na escola e dificulda-

Verificando ainda a sua história, encontramos uma pessoa exigente que se cobra sempre um

melhor desempenho e, no momento, sente-se sobrecarregada pelas exigências e responsabilidades da sua vida, cuidar da filha e da casa, trabalhar e retomar a faculdade. Esta cobrança excessiva, provavelmente, é um dos maiores fatores etiológicos na eclosão do seu quadro atual. É interessante observar como o início dos sintomas de ansiedade surge no momento da realização do desejo antigo, desde a época da adolescência, de cursar o ensino superior. Considerando o aspecto psicológico, “ansiosa por natureza” pode estar apresentando um conflito ao tentar desenvolver seus aspectos profissionais e se afastar da imagem de sua mãe, descrita como uma mulher submissa que cuidava da casa e do marido. As possíveis causas clínicas na gênese dos sintomas foram descartadas, mas na vigência de sintomas de ansiedade é sempre prudente considerar que os sintomas de ansiedade não se devem aos efeitos fisiológicos de algumas substâncias, como por exemplo, drogas de abuso, medicamentos, Coca-Cola, café, chimarrão e chocolate. De acordo com o DSM 5, as características essenciais do transtorno de ansiedade generalizada são ansiedade e preocupações excessivas (expectativa apreensiva) acerca de diversos eventos ou atividades, tais como: desempenho escolar, desempenho profissional, condições de saúde física e situação financeira. A intensidade, duração ou frequência da ansiedade e preocupação é desproporcional à probabilidade real ou ao impacto do evento antecipado. Existe também uma dificuldade em controlar a preocupação e de evitar que os pensamentos preocupantes interfiram na atenção às tarefas em questão. Creio que este diagnóstico é o que mais se aproxima de “ansiosa por natureza”, de acordo com os dados disponíveis no relato do caso e

na descrição dos exemplos apresentados pela paciente. A seguir é realizada uma breve revisão das situações clínicas trazidas pela paciente “M” e os possíveis diagnósticos diferenciais para o caso. Na situação 1, a lembrança do material escolar da filha lhe perturba e o excesso de preocupação a impede de se concentrar na aula. A necessidade de falar com seu marido sobre este tema pode ser considerado uma preocupação excessiva. O material escolar da filha, simbolicamente, estaria representando uma ansiedade de separação da filha? Também está presente um grau de timidez ou ansiedade social em solicitar ao professor a saída da aula para entrar em contato com o marido. Na situação 2, no domingo à tarde, está preocupada com a aula da próxima quarta-feira e os sintomas de ansiedade a impedem de realizar os exercícios. Pode se considerar, e necessariamente deve-se verificar a hipótese da presença de transtorno de déficit de atenção na origem de sua dificuldade de atenção e concentração. Neste caso, os sintomas de ansiedade também seriam considerados como consequência deste diagnóstico. Já no exemplo 3, a paciente apresenta uma situação típica de preocupação excessiva em relação à saúde do seu pai, pois este iria realizar apenas uma consulta de rotina com o cardiologista. No entanto, os sintomas de ansiedade produzem tremores de extremidades, sensação de falta de ar e sensação de urgência. Se a intensidade dos sintomas de ansiedade persistir, poderia surgir o medo de morrer ou perder o controle. Então devemos verificar se “ansiosa por natureza” não estaria evoluindo para um transtorno no pânico. Desejo finalizar estes comentários agradecendo à equipe do Jornal da APRS o convite e a oportunidade de participar desta, sempre criativa, atividade de discussão de caso.

REVISÕES NÃO SISTEMÁTICAS

Coordenadores: Dr. Lucas Spanemberg e Dr. José Caetano Dell Aglio Jr.

Prescrição de Antidepressivos em Idosos: Uma Revisão Alfredo Cataldo Neto, Bruno Luiz Guidolin, Caroline Menta, Eduardo Lopes Nogueira, Elisa Fasolin Mello e Francisco Pascoal Junior Médicos Psiquiatras e membros integrantes do GPESM (Grupo de Pesquisa Envelhecimento e Saúde Mental – Programa de Pós-graduação em Gerontologia Biomédica do Instituto de Geriatria e Gerontologia da PUCRS).

INTRODUÇÃO O envelhecimento populacional é um fenômeno mundial. Projeções das Nações Unidas apontam que no Brasil a população de 60 ou mais anos de idade passará de 19,1 milhões (10%) em 2009 para mais de 64 milhões (29%) em 2050. Assim, a população idosa contribuirá significativamente para o aumento das taxas de depressão e, em muitos casos, o uso de medicamentos antidepressivos estará indicado(1). Qualquer intervenção farmacológica na velhice requer cautela, já que os pacientes idosos têm maior suscetibilidade a reações negativas a medicamentos, tais como efeitos anticolinérgicos que produzem constipação intestinal, retenção urinária, arritmias, delirium e disfunção cognitiva; efeitos anti-histamínicos, como sedação; e efeitos antiadrenérgicos, representados pela hipotensão postural. Esses efeitos, frequentes nos psicotrópicos, podem interferir nas atividades cotidianas do idoso, aumentando o risco de quedas, fraturas e morte(1). A disfunção cognitiva, interferindo no uso correto dos esquemas terapêuticos, a falta de motivação ou de insight e a má saúde do cuidador comprometem a adesão ao tratamento e incidem negativamente na efetividade e na segurança da psicofarmacoterapia, itens estes da maior importância na terapêutica com idosos. Por esse motivo, é fundamental despender um tempo adequado para orientação ao paciente e seu cuidador em consultas mais frequentes, especialmente as iniciais (1). Mesmo com todo o conhecimento disponível até o momento, a morbidade em idosos causada por medicamentos é considerável. Larroche e colaboradores (2) constataram que 66% das admissões de emergência em unidades geriátricas eram precedidas pela prescrição de, ao menos, uma medicação inapropriada. Em idosos, a depressão associa-se à perda das habilidades e a um maior número de comorbidades clínicas, de atendimentos em serviços

de saúde e de mortalidade. No entanto, o tratamento da depressão com o uso de antidepressivos tem demonstrado redução de risco de suicídio em idosos com esse potencial (3,4). Um importante ponto a observar é a grande parcela da população idosa com depressão que é tratada com esquemas terapêuticos muitas vezes inadequados. Um estudo transversal de 900 pacientes adultos e idosos atendidos pela consultoria psiquiátrica de urgência do Hospital São Lucas da PUCRS aponta que a maioria das hipóteses diagnósticas iniciais é de transtornos do humor; mas, ao analisarmos as prescrições desses pacientes oriundos da comunidade, observamos que, ao comparar não idosos com idosos, há um aumento significativo de prescrição de psicofármacos nos últimos anos, principalmente benzodiazepínicos e antipsicóticos (5). O objetivo deste artigo é fornecer uma revisão do uso de antidepressivos em pacientes idosos, através dos dados científicos disponíveis e atualizados.

PRESCRIÇÃO CONSCIENTE A tomada de decisão na escolha de um antidepressivo deve ser criteriosa, refletindo acerca da indicação precisa, da idade do paciente, da existência de comorbidade clínica e do risco de toxicidade, de interações medicamentosas e de efeitos colaterais; logo, admite-se que, nesta população, questões de segurança e tolerabilidade são muito importantes (1). Quando houver indicação de farmacoterapia, o início com doses baixas e a elevação mais vagarosa (start low, go slow) do que em outras populações é a regra (6,7). A faixa etária dos idosos, considerada a que mais contribui no impacto das doenças na população geral, é também a mais extensamente medicada e, por essas razões, sofre também mais intensamente com os efeitos adversos das medicações do que os outros segmentos da po-

pulação. Em um estudo com aposentados na cidade do Rio de Janeiro, Rosenfeld e colaboradores encontraram uma média de uso de 3,7 medicações por pessoa(8). Outros estudos trazem também a associação diretamente proporcional entre o aumento da idade e o aumento do número de medicações; isso alerta ao médico que o uso concomitante de muitas medicações é uma realidade, sendo importante o conhecimento mais aprofundado sobre metabolismo, interações e segurança farmacológica (6). Outro aspecto a ser avaliado é que a grande maioria dos psicotrópicos não é estudada extensivamente como é feito em populações mais jovens ou naquelas sem comorbidades clínicas, respeitando a farmacocinética específica e informando sobre dosagens. Quanto à absorção, não são relatadas alterações significativas na população geriátrica saudável capazes de determinar alterações na prescrição dos antidepressivos, a não ser em casos de certo grau de obstrução da via digestiva ou comprometimento patológico intestinal (por exemplo, neoplasia ou doença isquêmica), quando a via de administração da medicação poderá ser modificada (9). Quanto à distribuição, a principal modificação relacionada ao envelhecimento é a diminuição do percentual hídrico com relativo aumento do tecido adiposo do organismo. Isso implica uma maior latência e maior duração de efeito de moléculas apolares, como é o caso da maioria dos antidepressivos, que são altamente lipofílicos e de alta ligação a proteínas plasmáticas (1). A diminuição fisiológica nos níveis séricos de albumina, associada ao envelhecimento, resulta em um maior nível de antidepressivos em sua fração livre e, portanto, ativa. Além disso, outra implicação das modificações geradas pelo envelhecimento é o tempo maior observado para uma resposta terapêutica dos antidepressivos, já que os processos neuroquímicos também se dão de maneira mais lenta. Na maioria dos ensaios clínicos realizados com a população geriátrica na atualidade, este tempo

é de 6 a 12 semanas, maior do que o observado nas faixas etárias mais jovens. A própria preferência por antidepressivos de meia-vida mais curta e previsível (citalopram e sertralina) na população geriátrica reflete a preocupação com essas alterações fisiológicas na distribuição. No que se refere às principais rotas de metabolismo de fármacos, os pacientes idosos costumam apresentar alterações fisiológicas significativas no sistema de citocromo P450 intestinal e hepático, mas menor glicuronização relativa. Por isso, devemos estar atentos aos antidepressivos classicamente envolvidos em sua inibição, como a fluoxetina, a fluvoxamina, a paroxetina e a sertralina, este último em menor intensidade. Em hepatopatas, devemos sempre preferir os ISRS com meia-vida curta, venlafaxina ou bupropiona, todos em doses iniciais baixas. Por último, quanto à excreção, precisamos estar atentos à diminuição no clearance renal observada durante o envelhecimento, especialmente agravada por doenças como a hipertensão arterial sistêmica e o diabetes. Além disso, a associação de antiinflamatórios não esteroides e anti-hipertensivos pode reduzir a perfusão renal. Um clearance menor implica níveis séricos maiores de antidepressivos e/ou de metabólitos, que sofrem excreção renal quando administrados nas doses usuais. Em pacientes com insuficiência renal, a preferência é pelos ISRS, pois a diminuição em sua taxa de excreção é uma questão menos importante do que quando utilizamos a bupropiona ou os tricíclicos (9). Muitos médicos prescrevem doses inadequadas de antidepressivos e utilizam como critérios de melhora parâmetros mais flexíveis para os idosos. No entanto, um exame do estado mental mais minucioso poderá revelar que a redução das queixas ou a aparente “calma do paciente” são, na verdade, um negativismo ou mesmo um quadro de delirium hipoativo. Esta equivocada interpretação de parâmetros clínicos, por vezes corroborada por escalas que avaliam amplamente efeitos somáticos e neurovegetativos, pode criar uma cilada em que

uma reação negativa a medicamentos(10) é erroneamente avaliada como melhora. Certamente, tal problemática relacionada à prescrição nos pacientes de idade mais avançada torna o tema mais crítico, já que – além dos aspectos peculiares do envelhecimento – a presença de comorbidades e polifarmácia são verdades atuais em nossa prática profissional.

USO DE ANTIDEPRESSIVOS (ISRS) NO IDOSO Nos últimos anos, a gama de antidepressivos disponíveis vem crescendo. A classe dos inibidores da recaptação de serotonina (IRSS) trouxe uma ampliação do uso de antidepressivos, incluindo tratamento das patologias ansiosas tanto em idosos como em mais jovens. Esta classe de medicamentos tem sido vista por muitos clínicos como fármacos de primeira escolha no tratamento da depressão geriátrica, especialmente escitalopram, citalopram e sertralina. Ao planejarmos o tratamento do idoso deprimido, devemos primeiramente excluir doenças que predisponham à depressão (Tabela 1)(11) e medicamentos que possam desencadeá-la (Tabela 2)(11). A exclusão das causas predisponentes se

faz necessária, mas frequentemente não basta para atingir a remissão do episódio depressivo. Antidepressivos, psicoterapia, ou ambos, são geralmente necessários. O tratamento combinado é a primeira escolha na depressão maior do idoso. A escolha de um antidepressivo para idosos é multifatorial, dependendo não somente da eficácia do fármaco, mas de sua segurança, das comorbidades clínicas de cada paciente e da associação com outros fármacos, além do custo da medicação. Outros fatores que influenciam na escolha do antidepressivo incluem a sintomatologia específica de cada patologia e o histórico familiar de uso e de resposta aos antidepressivos. Estes medicamentos mostraram-se mais eficazes do que o placebo na grande maioria dos estudos realizados na população geriátrica. Uma meta-análise da base de dados Cochrane(12) analisou dados de 17 ensaios clínicos randomizados (ECR), que deram origem a mais 45 publicações. As medicações estudadas foram, entre

Tabela 2 Substâncias associadas a síndromes depressivas no idoso:

n Infecção viral n Endocrinopatia – hipo/hiper tireoidismo, hipo/hiper paratireoidismo, Sindrome de Cushing, Sindrome de Addison n Neoplasia – leucemia, linfoma, neoplasia de pâncreas n Doença cerebrovascular – infarto lacunares, AVE, demência vascular n Infarto agudo do miocárdio n Desequilíbrio metabólico – deficiência de vit. B12, desnutrição

n Metildopa n Benzodiazepínicos n Propranolol n Resperina n Esteróides n Agentes antiparkinsonianos n Beta-bloqueadores n Cimetidina n Clonidina n Hidralazina n Estrogênio n Progesterona n Tamoxifeno n Vinblastina n Vincristina n Dextropropoxifeno

Adaptado de: Alexopoulos, GS. Depression in the elderly. Lancet 2005; 365: 1961-1970

Tabela 1 Condições médicas gerais associadas a síndromes depressivas no idoso:

outras: nortriptilina, imipramina, fluoxetina, fenelzina, moclobemida, trazodona e mirtazapina. Foram excluídos ECRs em que os pacientes sofriam intervenção com mais de uma medicação. A amostra foi grande (1.326) e representativa, pois incluía também pacientes idosos institucionalizados e com diversas comorbidades. O desfecho primário era a melhora baseada na avaliação de clínico experiente (recuperado versus não recuperado) e em pontos de corte bem definidos em escalas como a HAM-D (Hamilton Depression Rating Scale) e a MADRS (Montgomery-Asberg Rating Scale). Os pacientes idosos que usaram antidepressivos apresentaram uma melhora significativamente maior do que aqueles que utilizaram placebo. Os autores concluíram que os antidepressivos tricíclicos, ISRS e IMAOs são eficazes no tratamento da depressão nos pacientes idosos internados e naqueles oriundos da comunidade, com ou sem comorbidades. O tempo necessário para obter o efeito esperado foi de 6 semanas. Outra meta-análise (13) comparou a eficácia e o perfil de efeitos adversos dos antidepressivos tricíclicos com relação aos ISRS. Foram incluídos pacientes com 55 ou mais anos de idade, sem doença psiquiátrica comórbida, porém alguns possuíam comorbidades não psiquiátricas. Foram analisados dados de eficácia de 17 estudos, com duração de 4 a 24 semanas. Os principais antidepressivos incluídos foram: amitriptilina, imipramina, clomipramina, nortriptilina, paroxetina, fluoxetina, citalopram, sertralina, fluvoxamina, bupropiona, venlafaxina, trazodona, fenelzina e moclobemida. Os achados do estudo sugerem que as diferentes classes de antidepressivos apresentam eficácias similares, porém perfis de efeitos adversos distintos. Por isso, pacientes idosos medicados com antidepressivos tricíclicos tendem a apresentar maiores taxas de abandono ao tratamento em função dos efeitos adversos, em especial os gastrointestinais e os neuropsiquiátricos. Os ISRS são as drogas de primeira linha no tratamento da depressão geriátrica (14), devido a sua eficácia tanto em sintomas de depressão

quanto de ansiedade, comodidade posológica, segurança e tolerabilidade. Além disso, o tratamento de manutenção com ISRS tem se mostrado efetivo (14). A revisão de muitos ensaios clínicos concluiu que os ISRS são eficazes, seguros e bem tolerados em idosos, incluindo aqueles com déficit cognitivo leve, demência, depressão menor, esquizofrenia, doença cardiovascular, doença cerebrovascular e outras condições médicas (15,16,17). Dados sugerem que todos os ISRS disponíveis no mercado se equivalem no que se refere à eficácia e tolerabilidade no tratamento da depressão em adultos jovens e idosos. Contudo, o posicionamento dos especialistas é em favor do citalopram, do escitalopram e da sertralina, quando comparados à fluvoxamina, à fluoxetina ou à paroxetina. Isso se deve, em grande parte, ao perfil farmacocinético favorável do primeiro grupo em relação ao segundo, ao baixo potencial para interações medicamentosas e, também, a alguns achados que sugerem uma superioridade em termos de melhora cognitiva. Entre os efeitos adversos, a hiponatremia severa devido à síndrome de secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIHAD), potencialmente fatal, evidenciando-se quase que exclusivamente na população geriátrica(18). Além disso, esta classe pode afetar diretamente o mecanismo de agregação plaquetária, estando associada a aumento significativo no risco de sangramento gastrointestinal ou pós-cirúrgico. Os ISRS podem causar ainda bradicardia e devem ser iniciados com cuidado em pacientes com frequência cardíaca baixa, como naqueles em uso de beta-bloqueadores. São bem tolerados por pacientes com Doença de Parkinson. O uso crônico e prolongado de ISRS pode contribuir para o aumento do risco de fraturas devido ao seu efeito direto no metabolismo ósseo (19).

Com relação ao suicídio, dados controlados disponíveis no FDA indicam uma redução importante no risco de ideação suicida em pacientes idosos em uso de ISRS quando comparados com o grupo placebo(20).

ANTIDEPRESSIVOS DE AÇÃO DUAL

MIRTAZAPINA O Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression Study (STAR*D) demonstrou eficácia modesta no tratamento da depressão resistente com uma combinação de mirtazapina e venlafaxina de liberação lenta quando comparado com a eficácia da tranilcipromina(23). Todavia, como poucos participantes do STAR*D eram idosos, a segurança dessa associação não foi estabelecida.

VENLAFAXINA É um inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina. Atualmente, sugere-se o uso de venlafaxina em idosos sintomáticos que não responderam aos ISRS. No entanto, a venlafaxina apresenta uma relação dose-resposta clara e os pacientes necessitam de altas doses (acima de 225 mg/dia) para obter o benefício do mecanismo inibitório duplo. Mesmo em doses baixas, a venlafaxina inibe a recaptação de serotonina, mas apresenta um perfil de efeitos adversos semelhantes aos ISRS, incluindo não apenas náusea, diarreia, cefaleia e suor excessivo, mas também SIHAD e hiponatremia, disfunção sexual, síndrome serotoninérgica e sintomas de abstinência em eventual retirada, mesmo com a venlafaxina de liberação lenta. Devido a sua ação no sistema adrenérgico, pode causar xerostomia, constipação, retenção urinária, aumento da pressão ocular, problemas cardiovasculares e agitação transitória.

DULOXETINA Semelhante à venlafaxina, este fármaco é um inibidor duplo da recaptação de serotonina e noradrenalina. Ensaios clínicos randomizados, controlados por placebo, em idosos demonstraram eficácia no tratamento da depressão e no alívio dos sintomas dolorosos(21,22).

BUPROPIONA Este fármaco é indicado para pacientes idosos deprimidos que não responderam ou toleraram o tratamento com ISRS. Pode ser útil para aqueles pacientes que apresentarem náusea, diarreia, fadiga ou disfunção sexual durante o tratamento com ISRS.

AJUSTE DE DOSE, MANUTENÇÃO E SUSPENSÃO Os ISRS podem ser iniciados com metade da dose e então elevados até a dose mínima efetiva após uma ou duas semanas, conforme a tolerabilidade. Esta dose pode então ser mantida por um período de três a quatro semanas antes de um novo aumento, já que a resposta não é acelerada por doses elevadas rapidamente, mas aumenta-se o risco de efeitos colaterais. Em geral, um ensaio clínico mínimo de seis semanas com dose terapêutica deve ser utilizado no paciente idoso antes de ser declarado “sem resposta”. Pacientes que não respondem em seis semanas provavelmente não demonstrarão remissão em 12 semanas. Num consenso de especialistas quanto à duração do tratamento antidepressivo (fase aguda e continuação), foi sugerido o seguinte: primeiro episódio de depressão maior, um ano; segundo episódio de depressão maior, dois anos ou mais. A partir deste ponto, a terapia de manutenção é indicada indefinidamente para pacientes suscetíveis: história de três ou mais episódios depressivos maiores, duas ou mais recorrências rápidas, distimia associada, episódios prolongados, episódios muito severos, resposta pobre na fase aguda, comorbidade com transtorno de ansiedade ou abuso de substância (1). A recuperação do paciente idoso pode levar vários meses, mesmo com a terapêutica ideal com antidepressivos. Por isso, durante seu se-

guimento, é importante a manutenção de um suporte baseado numa boa relação médico-paciente, e muitas vezes médico-paciente-cuidador; além, é claro, do contato sinérgico com profissionais assistentes de outras áreas da saúde envolvidos no processo terapêutico. Outro aspecto fundamental é a qualidade da informação passada com clareza para a compreensão da patologia em questão e de como se procederá ao tratamento, além de questões críticas na aderência a este e que propiciem resultados clínicos melhores. O objetivo ideal do tratamento é atingir a remissão completa dos sintomas. O risco de novos episódios da doença torna-se maior entre idosos com sintomas residuais e entre aqueles recuperados que mantêm prejuízo funcional e/ ou psicossocial. Para a maioria dos pacientes, a descontinuação do antidepressivo é feita com uma redução gradual em duas a quatro semanas. Para a fluoxetina, a medicação pode ser interrompida quando a dose estiver em 10-20 mg/dia. Quando a retirada é abrupta, uma síndrome de retirada com náusea, vômitos, mialgias, fraqueza, cefaleia e insônia pode ser observada 24-48 horas após o uso de algumas semanas de tricíclicos, paroxetina, sertralina e fluvoxamina. Marcada ansiedade e agitação podem ser observadas com a interrupção do uso de venlafaxina ou duloxentina.

MANEJO DO PACIENTE RESISTENTE Uma parcela significativa de idosos com depressão resistentes responderá a uma elevação da dose. Por exemplo, pacientes que não obtiveram remissão de sintomas em oito semanas com citalopram 20 mg podem responder com 30 ou 40 mg. Uma parcela menor de pacientes pode responder com a simples manutenção mais prolongada, já que nesta faixa etária a variação da resposta é grande; uma resposta parcial pode alcançar resposta plena em oito semanas. Para pacientes considerados resis-

tentes com diagnóstico de distimia, pode ser necessário aguardar 16 semanas para uma resposta completa. Para os pacientes que não respondem a um ensaio terapêutico inicial, as opções são a associação de fármacos, a elevação da dose ou a troca da classe do medicamento. A combinação e a elevação da dose são usadas quando a resposta inicial é parcial, enquanto a troca de classe antidepressiva é indicada quando não há resposta. As combinações mais efetivas são aquelas que agem sobre mais de um neurotransmissor. Um exemplo de associação comum é a da bupropiona com ISRS. O nível de evidência dessa associação é baixo, porém a inclusão de um antidepressivo estimulante como a bupropiona para um paciente com apatia, astenia ou disfunção sexual é relatada como satisfatória. Quando ocorre a associação deste fármaco com fluoxetina ou paroxetina, as doses de bupropiona e de ISRS devem ser reduzidas, devido à combinada ação inibitória em 2D6. Em caso de troca do antidepressivo, utilizam-se fármacos de ação mais ampla, como venlafaxina, mirtazapina ou duloxetina. Para isso, a primeira droga é retirada gradualmente em uma ou duas semanas.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Os antidepressivos não substituem uma relação médico-paciente de qualidade e também não devem deixar de ser prescritos quando necessários. Os autores utilizam em seu trabalho a combinação de uma boa prática farmacológica associada a suporte psicoterápico. Um dos melhores e mais poderosos antidepressivos é ainda a boa relação médico-paciente, sem a qual qualquer antidepressivo será pouco eficaz. Dados de uma pesquisa (24) recente demonstraram que mais de 70% dos quadros de depressão são ainda inadequadamente diagnosticados e tratados. Associado a isso, percebeu-se que

apenas 22,7% dos idosos deprimidos são tratados com antidepressivos no primeiro atendimento, sendo que 13,7% deles recebem doses inapropriadas. Para uma prescrição consciente, devemos considerar que os idosos constituem o principal grupo de risco para reações negativas a medicamentos, utilização de drogas em esquemas inapropriados, falta de aderência e polifarmácia. Portanto, o clínico, ao decidir pela utilização de um antidepressivo, deverá considerar todos os fatores complexos associados ao envelhecimento.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Cataldo Neto, A, Dargel A, Belém da Silva C, Nogueira, EL. O uso de antidepressivo em idosos. In : Crespo de Souza e colaboradores. O uso de antidepressivos na clínica médica. 1.ed, Porto Alegre, Editora Sulina, p. 275-291. 2. Larroche, ML e cols. Is inappropriate medication use a major cause of adverse drug reaction in the elderly? Br J Clin Pharmacol. 2007 February; 63(2): 177-186. 3. Barak Y, Olmer A, Aizenberg D, et al. Antidepressants Reduce the Risk of Suicide among Elderly Depressed Patients. Neuropsychopharmacology. 2006; 31: 178-181. 4. Bruce ML, Ten Have TR, Reynolds CF, Katz II, Schulberg HC, Mulsant BH, et al. Reducing suicidal ideation and depressive symptoms in depressed older primary care patients. Jama 2004; 291:1081-1091. 5. Belém da Silva CT, Spanemberg L, Cataldo Neto A, Menezes FS, Tramunt GK, Seganfredo G et al. Perfil dos pacientes psiquiátricos idosos avaliados no Pronto-atendimento do Hospital São Lucas da PUCRS. Revista Amrigs 55, p. 164-168, 2011. 6. Blay SL, Marinho, V. Tratamento farmacológico da depressão na terceira idade. In: Hototian SR, Dualibi K. Psicofarmacologia geriátrica: o que todo médico deve saber. 1ª Edição. São Paulo (SP): Artes Médicas, 2009. p.91-106. 7. Blazer DG, Steffens DC, Koenig HG. Mood Disorders. In: Blazer DG, Steffens DC, Editors. Textbook of Geriatric Psychiatry. 4th edition. Washington (DC). American Psychiatric Publishing, Inc. 2009. p. 275-300. 8. Rosenfeld S, Fonseca MJM, Acurcio FA. Drug utilization and polypharmacy among elderly in Brazil. Rev. Panam. Salus Publica. Am. J. Public Health 2008; 23(1): 34-43. 9. Schatzberg AF, Nemeroff CB. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychopharmacology. 3ª ed. Arlington: The American Psychiatric Publishing; 2005.

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Coordenadoras: Dra. Miréia Sulzbach, Dra. Fernanda Lia de Paula Ramos e Dra. Carla Bicca

MORTALIDADE E ANOS DE VIDA PERDIDOS ASSOCIADOS AO ÁLCOOL OU AO TABACO Recentemente o CDC (Centers for Disease Control and Prevention) publicou artigo sobre a contribuição do consumo excessivo de álcool nas mortes e nos anos de vida potencialmente perdidos nos EUA. Tal consumo segue sendo a principal causa de mortalidade precoce naquele país. Foram realizadas análises entre os anos de 2006 e 2010 e observou-se que o consumo excessivo de álcool entre adultos em idade produtiva (20-64 anos) foi responsável por: 1 a cada 10 mortes e por mais de 1 em 10 anos de vida potencialmente perdidos (Stahre M 2014 – http://www.cdc.gov/pcd/ issues/2014/13_0293.htm). Na contramão desses dados, o Brasil se deparou com a liberação da venda de bebidas alcoólicas nos estádios de futebol durante a copa do mundo, apesar de leis municipais prévias que proibiam esse consumo. Uma porta-voz da FIFA (Delia Fischer) chegou a declarar que a venda de álcool poderia ser suspensa em razão do aumento da violência entre os torcedores. Parece que essa foi uma “crônica de uma morte anunciada”, já que diversos trabalhos nos alertam sobre a associação do uso de álcool com um incremento significativo nos índices de violência. Já as medidas restritivas relacionadas ao controle do tabaco estão surtindo efeitos positivos. Recente artigo publicado no JAMA demonstrou que estima-se que medidas de controle do tabagismo realizadas entre 1964 e 2012 nos EUA foram capazes de evitar 8 milhões de mortes prematuras associadas ao tabaco. Isso resultou em uma estimativa de 157 milhões de anos de vidas salvas, gerando uma media de ganho de 20 anos por pessoa (Holford TR, JAMA 2014; 311(2):164-171).

SÍNDROMES PSIQUIÁTRICAS RARAS Na literatura encontramos uma série de Síndromes Psiquiátricas raras que, embora mencionado algumas vezes durante nossa formação acadêmica, raramente nos deparamos com elas. Algumas fazem parte de um diagnóstico mais abrangente e outras estão ligadas especialmente a aspectos culturais, essas últimas são as chamadas “síndromes ligadas à cultura”. As apresentações a seguir são destinadas a refrescar a nossa memória sobre síndromes que encontramos raramente ou nunca vimos, mas que devemos ser capazes de reconhecer, diagnosticar e gerenciar. As condições incluídas abrangem delírios; fenômenos mentais que variam de ansiedade aos fenômenos dissociativos e psicose induzida por trauma; reações a experiências traumáticas; e danos neurológicos. Como essas Síndromes são em um número razoável, publicaremos três delas a cada número do nosso Jornal.

SÍNDROME DE CAPGRAS Descrita pelo psiquiatra francês Josef Capgras (1923) como a “ilusão dos sósias“, também chamada de “Delírio de Capgras”. Caracteriza-se pela crença ilusória de que uma pessoa conhecida, normalmente um cônjuge ou outro familiar próximo, foi substituído por um impostor idêntico. Muitas vezes esses pacientes podem continuar convivendo com o “impostor” ou “duplo”, apesar de “secretamente saber” que ele não é a pessoa que se diz ser.

Ocorre mais frequentemente em pacientes com esquizofrenia, embora também venha sendo relatada em pacientes com demência, epilepsia e após lesão cerebral traumática. O manejo da Síndrome não difere do tratamento dos distúrbios subjacentes, e geralmente envolve medicamentos antipsicóticos. Em pacientes com demência, deve ser usado o aprimoramento cognitivo e estratégias não farmacológicas que visem diminuir desorganização.

SÍNDROME FREGOLI

Possui esse nome em homenagem ao ator italiano Leopoldo Fregoli, que era conhecido por sua capacidade de fazer mudanças rápidas de aparência durante o sua atuação no palco. É o inverso da síndrome de Capgras. Também é uma ilusão de erro de identificação. Caracteriza-se pela crença ilusória de uma pessoa próxima pode assumir o disfarce de estranhos, ou que diferentes pessoas são de fato uma única pessoa que muda sua aparência ou que aparece disfarçada. Ocorre mais frequentemente em pacientes com esquizofrenia, embora também tenha sido relatada em pacientes com demência ou epilepsia e após lesão cerebral traumática. A conduta não difere do tratamento das doenças de base, e, geralmente, envolve medicamentos antipsicóticos e reforço cognitivo.

SÍNDROME DE COTARD

Jules Cotard, neurologista francês descreveu a condição que ele chamou le délire de negação (delírio de negação), em 1880. Consiste em uma ilusão niilista específica na qual a pessoa afetada mantém a crença ilusória de que está morta, não existe, está em putrefação, perdeu o seu sangue ou seus órgãos internos. É mais frequentemente observada em pacientes com depressão psicótica ou esquizofrenia. O manejo recai sobre o tratamento da doença subjacente.

Foto: Sergio de Paula Ramos

A PARTIDA Com a Rural vermelho e branco rangendo enferrujada de um avô sorridente e econômico em parte – não na voz nem no sentido-, íamos até o cercado da avenida ainda pequena ver aviões pousar com soberba de som.

O cercado era longe de ser o limite, pegávamos na mão do outro avô, avó, as tias, irmã, um estranho uma vez, como se fosse a mãe, olhávamos olhares como se um toque de mão e, antes mesmo que um avião pousasse, estávamos salvos pelo nosso próprio voo. Celso Gutfreind

A ARTE DOS PSIQUIATRAS

PASSAGEM

Coordenadoras:

A vida fantasiada, efêmera ilusão passou.

Dra. Laís Knijnik e Dra. Eneida Iankilevich

Flores sem perfume, adornam a partida dos sentimentos. No esquecido vaso ficam apenas, folhas mortas que choram. Themis Groisman Lopes

Foto: Sergio de Paula Ramos

HISTÓRIA DA PSIQUIATRIA

Coordenador: Dr. Luis Guilherme Streb

Comentários iniciais sobre a evolução conceitual do exame do estado mental a partir de Christian Wolff (1679-1754) O eixo da clínica, formado pela psicopatologia, o diagnóstico e a classificação, depende do esforço clínico e científico em delimitar as unidades descritivas básicas das doenças: os sintomas. Sintomas são conceitos, termos vivos que nascem, evoluem e podem morrer. São entes híbridos, com uma parte que é sinal, oriunda da nossa atividade cerebral, e uma parte que é ruído, oriunda das transformações sofridas durante sua expressão e apreensão por alguém (que deve conhecê-lo!). A observação da evolução sintomática de pacientes possibilitou a reunião de grupos ou complexos sintomáticos no que chamamos transtornos (síndromes psicopatológicas). Mas no início era a loucura, Vesania, termo genérico latino que foi lentamente sendo desdobrado em várias vesanias, na evolução classificatória que origina nossos sistemas diagnósticos. No século XIX o termo foi sendo traduzido para os diversos idiomas, como insanity/ lunacy, Seelenstörung ou aliénation (inglês, alemão e francês). A descrição de disfunções mentais e comportamentais tem uma história longa e rica, iniciada no campo da Filosofia. Os filósofos buscavam descrever as capacidades ou faculdades da alma, notadamente a partir de Aristóteles e sua psicologia, exposta no “ De Anima”. Nutrição, percepção e mente foram as funções iniciais,

alargadas depois por percepção, pensamento e desejo. A filosofia das capacidades mentais foi migrando da Metafísica (Primeira Filosofia), para a Ontologia, que surgiu no inicio do século XVII como seu sucedâneo, e para a Psicologia, que surgia como campo investigativo a partir do distúrbio da “nous” (razão), a parte da mente que sabe e entende. Nosso assunto aqui é apontar um momento especial para a constituição da Psiquiatria (termo cunhado por JC Reil em 1808), a partir da confluência da Psicologia das Faculdades e da Ontologia elaboradas pelo filósofo e matemático C. Wolff, aluno de Leibniz, por volta dos anos 1730. É um exercício de composição na história das ideias. Nesta época publica os dois livros cujas capas das edições em latim são mostradas abaixo, onde oferece então os desenvolvimentos dos quais aqui falamos. Os excertos dão uma mostra do que já se passava àquela época neste campo, e uma visão muito avançada da qual vemos resquícios ainda hoje. “Há algumas coisas que são comuns a todos os seres, e que são predicados tanto de almas (mente) como de corpos naturais e artificiais. A parte da filosofia que trata do ser em geral e das afecções gerais do ser é chamada Ontologia, ou primeira Filosofia. Assim, Ontologia é definida como ciência do ser (being) em geral ou na medida em que é ser.”

INSTITUIÇÕES PSIQUIÁTRICAS GAÚCHAS

Coordenadores: Dr. Lucas Spanemberg, Dra. Roberta Rossi Grudner

Hospital São Lucas da PUCRS O Ambulatório de psiquiatria está localizado no 3º andar do setor de ambulatórios do hospital e presta atendimento (semi-privativo e convênios) para toda a comunidade. É atendido por médicos em formação psiquiátrica, sendo organizado por especialidades: Ambulatório Geral, Ambulatório de Psiquiatria Geriátrica (AMPEG), Ambulatório de Bipolaridade (AMBIP), Ambulatório de Psicoterapia Analítica (AMPA) e Ambulatório de Dependência Química (ADEQUI).

O Serviço de Psiquiatria do Hospital São Lucas da PUCRS está localizado nas dependências do hospital e desenvolve atividades de assistência, ensino e pesquisa em diversos níveis. É ligado ao Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da PUCRS e ao Centro de Estudos de Psiquiatria Integrada (CENESPI). O Serviço é composto por médicos psiquiatras colaboradores, professores da Faculdade de Medicina e médicos que realizam especialização em psiquiatria (residentes e cursistas). Dentre as inúmeras inserções dentro no HSL/ PUCRS, destacam-se o Serviço de Consultoria Psiquiátrica, o Ambulatório de Psiquiatria, a Unidade de Internação Psiquiátrica, o Centro de Atenção Psicossocial e o Centro de Extensão Universitária Vila Fátima. O Serviço de Consultoria atende as demandas psiquiátricas de todas as unidades do Hospital São Lucas, sendo um dos primeiros serviços especializados em consultoria do estado.

A internação psiquiátrica está localizada no sexto andar-sul do hospital e possui dezoito leitos semiprivativos. Atende convênios e particulares (doze leitos) e também possui seis leitos reservados para o Sistema Único de Saúde. Além disso, o serviço de psiquiatria também está presente em uma unidade comunitária (ambulatório Vila Fátima), na consultoria de emergência (ProntoPUC – convênio e particulares) e em ambulatórios especializados, como psiquiatria de ligação (Ambulatório de Abandono ao Tabagismo e Ambulatório do Centro de Obesidade e Síndrome Metabólica). As várias inserções do Serviço contam com o atendimento dos psiquiatras em formação e seus supervisores. A despeito de existirem duas modalidades de formação (Programa de Residência em Psiquiatria e Curso de Especialização), na prática a formação é praticamente idêntica, diferindo apenas na carga horária maior para os residentes.

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES 30

Chefe do Serviço de Psiquiatria: Prof. Dr. Paulo Roberto Zimmermann Chefe do Departamento de Psiquiatria: Prof. Dr. Cesar Brito Presidente do CENESPI: Profa. Me. Gibsi Possap Rocha Chefe da Internação Psquiátrica: Prof. Me. Marco Antônio Pacheco Chefe dos Ambulatórios: Profa. Me. Gibsi Rocha e Dra. Luísa Bisol

ATENDIMENTOS: Ambulatório: mais de 4000/ano Internação: cerca de 250 internações/ano Consultoria de emergência: cerca de 900/ano Consultoria eletiva: 250/ano

VAGAS DE RESIDÊNCIA EM PSIQUIATRIA: 2 vagas/ano VAGAS DO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PSIQUIATRIA: 6 vagas/ano CONTATOS: Hospital São Lucas da PUCRS (HSL/PUCRS) – Av. Ipiranga 6690, CEP 90610-000, Jardim Botânico, Porto Alegre – RS. Atendimento em Consultoria Psiquiátrica de Urgência 24 horas na Emergência do HSL/ PUCRS (PRONTO-PUC – convênios e particulares). CENESPI – Fone: 51 3339-5798. Ambulatório de Psiquiatria – Consultas semiprivativas e convênios. Conjunto 309, 3o andar, HSL/PUCRS. Agendamento – fone: 51 3320-3367. Internação Psiquiátrica – 6º andar-Sul, HSL/PUCRS. Fone: 51 3320-3041.

Hospital Espírita de Porto Alegre – HEPA O HEPA localiza-se na Praça Simões Lopes Neto, 175, Bairro Teresópolis, em Porto Alegre. Instalado sobre uma área privilegiada de 6ha em meio a natureza verde, possuindo 16.220 m2 de área física construída. Caracteriza-se como Hospital especializado em Psiquiatria, privado e filantrópico, que desde sua fundação, em 1926, cresceu e firmou-se como pioneiro, em sua atuação, pois engloba as funções de assistência, ensino, pesquisa, reabilitação bio-psicossocial e promoção da saúde mental, com direcionamento de atenção e qualidade no atendimento aos pacientes, seus familiares e à sociedade. A atual capacidade do Hospital é de 313 leitos, sendo 191 de internação integral pelo SUS, 30 vagas em Hospital-Dia-HD e 92 para convênios e particulares.

A Área assistencial é constituída por equipes multidisciplinares abrangendo Médicos Clínicos, Médicos Psiquiatras, Enfermeiros, Técnicos em Enfermagem, Psicólogos, Assistentes Sociais, Terapeutas Ocupacionais, Educadores Físicos, Nutricionais e Farmacêuticos que, conjuntamente, desenvolvem atividades com pacientes e familiares, na busca da reintegração da pessoa acometida de transtorno mental.

SERVIÇOS DO HOSPITAL INTERNAÇÃO INTEGRAL Esta é uma modalidade de internação destinada aos pacientes que encontram-se na fase mais crítica da doença, necessitando um atendimento mais direto. O tratamento é realizado por uma equipe assistencial integrada pelos Setores de

Campo de futebol

Academia ao ar livre

Cancha de Bocha

Biblioteca

Psiquiatria e Enfermagem 24 horas, e assistentes social, educadores físicos, terapeutas ocupacionais, psicólogos, nutricionistas e farmacêuticos.

imediatos. Trata-se de uma alternativa intermediária entre o Ambulatório e a Internação Integral. Consiste numa internação aberta, na qual o paciente tem a simulação de atividades diárias.

Tendo por objetivo auxiliar o paciente no resgate à sua integridade física, moral e psíquica, o Hospital adota dinâmicas e atividades terapêuticas em grupos e atendimento individualizado quando necessário, encorajando o paciente ao tratamento. Procuramos sempre fortalecer o vínculo do paciente com a família e a sociedade, valorizando a saúde mental do paciente e estimulando, assim, a inclusão social.

HOSPITAL DIA Esta unidade tem uma proposta de atendimento diferenciado para pacientes egressos da internação fechada ou para pacientes sem riscos

Funciona de segunda a sexta-feira, das 8h às 16hs, supervisionado pela equipe multiprofissional composta por médico psiquiatra, enfermeiro, técnicos de enfermagem, assistente social, educador físico, terapeuta ocupacional e psicólogo. O atendimento é oferecido aos pacientes em unidade exclusiva contendo sala de atendimento em grupo e individual, sala de jogos e sala de lazer. Conta também com uma extensa área externa arborizada com a proposta de ressocialização, humanização e qualidade de vida.

CORPO CLÍNICO O Hospital Espírita de Porto Alegre tem um Corpo Clínico aberto a todos os psiquiatras da comunidade que desejarem internar seus pacientes, mediante prévia aprovação pela Direção Técnica e Direção Clínica da instituição.

ATENDIMENTO AMBULATORIAL O atendimento ambulatorial visa atender pacientes da comunidade como também criar um vínculo terapêutico com os pacientes que receberam alta do Hospital. Todos os atendimentos precisam de agendamento prévio.

ENSINO E PESQUISA A Unidade de Ensino e Pesquisa do Hospital Espírita de Porto Alegre tem por objetivo desenvolver, executar e coordenar todas as atividades relacionadas à aprendizagem e ao crescimento pessoal e profissional dos nossos colaboradores, como também oportunizar estágios em parcerias estabelecidas com Universidades, Faculdades e Escolas Técnicas profissionalizantes.

COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA – CEP/ HEPA

DADOS GERAIS DO HEPA

O Comitê de Ética em Pesquisa – CEP/HEPA instituído em 2001 com registro da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa – CONEP, possibilita à Instituição avaliar e executar diversos estudos

e pesquisas implementados por estudantes em conclusão e de aperfeiçoamento de cursos.

ASSISTÊNCIA ESPIRITUAL – DAE O Departamento de Assistência Espiritual – DAE, possui a finalidade de prestar acolhimento espiritual à assistência técnica do Hospital, abrangendo além dos pacientes, familiares, funcionários da Instituição.

O HEPA ATUAL Nos últimos anos o Hospital Espírita de Porto Alegre implementou uma política de Gestão Estratégica, visando o aprimoramento e qualidade dos atendimentos realizados e a realização de obras e reformas em suas instalações físicas, com o objetivo de qualificara assistência prestada aos usuários de seus serviços e à própria sociedade, bem como prospectar novos serviços de saúde demandados pela população. Nesta perspectiva, foram implementadas e executadas as seguintes obras e realizações institucionais apresentadas em anexos: 1) Revitalização do Pórtico principal e fachada externa 2) Unidades de Internação 3) Oficinas Terapêuticas – Espaço das Artes 4) Casa do Parque 5) Cancha Esportiva 6) Academia ao Ar livre

Presidente: Gilberto da Silva Superintendente: Maria Eleoni Gomes Diretor Médico: Dr. Pedro Leopoldo de Araújo Ortiz CNPJ: 92.697.291/0001-37 Endereço: Praça Simões Lopes Neto, 175 – Bairro Teresópolis CEP: 91720-440 – Porto Alegre – Rio Grande do Sul – Brasil Telefones: (51) 3320-5700 – Fax: (51) 3318-5624 Site: www.hepa.org.br – E-mail: hepa@hepa.org.br

PRINCIPAIS CONVÊNIOS QUE ATENDE: IPE/SAÚDE – UNIMED – BRADESCO SAÚDE – CORREIOS – GEAP – CABERGS/SAÚDE MULTICLÍNICA/SAÚDE EMPRESARIAL – FUSEX – SUS

ENCONTRO ENTRE GERAÇÕES

Coordenadores: Dr. Mário Tregnago Barcellos e Dra. Carla Bicca

Rico convívio transgeracional Norma U. Escosteguy Médica pela UFRGS; Especialista em Psiquiatria Infantil pela Universidade Paris XIII; Professora aposentada da FAMED – PUCRS; Supervisora do CEAPIA – Centro de Estudos Pesquisa e Atendimento da Infância e Adolescência; Professora convidada da UFRGS.

Recebi o convite para este primeiro “Encontro de Gerações” como uma honra – e um desafio. Mas talvez seja menos difícil pensar sobre o que já se passou do que prever o futuro – especialmente nos dias atuais. Como o espaço deve conter mais de 40 anos de prática psiquiátrica (e mais de 30 anos de ensino de psiquiatria/psicoterapia) não vou fazer a história desta progressiva construção de vida, com suas principais influências e transformações. Vou logo tentar articular a resposta à pergunta: “Como enxergas a psiquiatria que praticaste e ensinaste?”. O que passo a enunciar são componentes do meu ECRO (Esquema Conceitual Referencial Operativo): este é um conceito do Pichon-Rivière, que traduz o processo, tão voluntário e consciente, quanto inconsciente, de construção permanente da identidade profissional de cada um de nós. Em 2007, o Congresso Brasileiro de Psiquiatria anunciou sua epígrafe – a Psiquiatria para a pessoa: o acolhimento da pluralidade. E o tema do Pré-Congresso de Psicoterapia foi Psicoterapia para a pessoa: Por detrás de um diagnóstico há uma pessoa com seu tratamento compartilhado, resultado de um encontro clínico.

Entendo que se podem adotar esses títulos, como rumos seguros para a prática psiquiátrica. Sem dúvida, minha vida profissional foi norteada pela psiquiatria da infância e da adolescência: uma psiquiatria do desenvolvimento. Mas a ideia de desenvolvimento não pode deixar de nortear o psiquiatra de adultos: a história de cada um, com sua bagagem transgeracional, começa antes do nascimento, incluindo as raízes genéticas – e sua seiva nunca deixa de correr, ao longo da vida, pelos meandros de conflitos, angústias, defesas, alegrias e tristezas. Desde os bebês, é certo que os processos afetivos e intelectuais necessários para a nutrição do desenvolvimento humano são inter-relacionais – ou intersubjetivos. A psicologia humana, a psicologia do desenvolvimento, tem múltiplas raízes: desde as teorias psicanalíticas do desenvolvimento, as teorias cognitivas, os aportes das neurociências, a grande área da psicofarmacologia, tantas pesquisas focais que devem continuamente ser filtradas para cada indivíduo. Paciente e médico (ou psicoterapeuta): trata-se de uma dupla no campo. É um encontro de duas mentes, solicitadas em suas funções

conscientes e inconscientes: estabelecem-se ressonâncias, verbais e não verbais, únicas em cada díade terapêutica – quaisquer que sejam as orientações teóricas que predominem. É interessante (e obrigatório) observar como a clássica equação etiológica de Freud se reatualiza, tornando-se ainda mais complexa, com os conceitos atuais, por exemplo, de epigenética. E mais relevante ainda é considerar a importância do ambiente como motor das interações que podem alterar – epigeneticamente – a expressão da carga genética original. Cresce a responsabilidade do ambiente, entendido como as interações e experiências humanas, com potencial protetor, patogênico ou terapêutico. A formação psiquiátrica deve acolher as múltiplas orientações que a contínua evolução científica aporta. Não há mais lugar, hoje, para quaisquer posições científicas ideológicas, dogmáticas ou intolerantes.

discussão sobre os recursos terapêuticos (sobretudo o manejo medicamentoso) que podem alterar o curso dos processos patológicos. Às exigências de nossas variadas experiências de formação: tratamento individual (para o necessário autoconhecimento); estudos teóricos, prática clínica com a competente supervisão, trabalhos de pesquisa (acadêmicos), acrescentaria a possibilidade de busca de consultores, com suas específicas especialidades.

Nos tempos atuais, podemos pensar que, quanto mais oportunidades houverem de trocas de conhecimento e informação, traduções mútuas de diferentes linguagens, mais poNÃO HÁ MAIS LUGAR, deremos avançar em direção ao HOJE, PARA QUAISQUER enriquecimento de possibilidades para desenvolver e praticar POSIÇÕES CIENTÍFICAS a psiquiatria – e a psicoterapia, IDEOLÓGICAS, em suas diferentes modalidades: nosso instrumento pessoal tamDOGMÁTICAS OU bém se treina diante de leituras INTOLERANTES. que despertam sentimentos e inquietações num fluxo contínuo de renovação.

Nossos tempos de complexidade desafiam nossa capacidade de integração, enquanto apontam simultaneamente, numa tensão dialética, para a necessidade de maior foco e especialização. E este é um desafio permanentemente reatualizado: como integrar, na prática psiquiátrica, os múltiplos vértices mobilizados na formação clínica e teórica, além da exigência de pesquisa... Ensinar é uma oportunidade ímpar para multiplicar sucessos e fracassos: compartilhar dúvidas, aceitar limites, questionar certezas, e conviver com o “negativo” – o tão importante que desconhecemos – convocando a humildade diante da complexidade, neutralizando a onipotência, sem nunca perder o interesse e a esperança. Além da avaliação diagnóstica com instrumentos cada vez mais sofisticados, amplia-se a

Finalizando: o exercício da psiquiatria tem significado para mim muito afeto, trabalho, envolvimento, responsabilidade – e prazer. Ensinar e aprender são experiências indissociáveis: ambas enriquecedoras e inesgotáveis. A cada paciente, busquei auxiliar na descoberta de si mesmo, na regulação da impulsividade, na ampliação da confiança em suas capacidades de enfrentar problemas e de fazer suas escolhas de vida. Sinto-me especialmente privilegiada por estes anos de convívio – que já é “transgeracional”, principalmente, por ter visto (e seguir acompanhando) meus ex-alunos (tantos e tão especiais!) crescerem em seus talentos, construindo suas vidas, tornando-se professores, colegas competentes e amigos queridos, e dando valor e sentido ao trabalho compartilhado.

O que espero em minha trajetória pela psiquiatria Mateus Reche Residente do 3º ano de psiquiatria do Hospital Psiquiátrico São Pedro.

O que querer de uma especialidade médica? Perguntei-me em voz alta – solilóquios de quem está diante de algo ainda desconhecido. Veio à mente de imediato busca no Pubmed – utilizando mesh/data base – ou quem sabe no UpToDate. Dei-me conta de que era algo singular: nada poderia configurar tal pretensão.

de Milos Forman e Peter Shaffer, comprovando a união entre arte, humanidade e psiquiatria. Psiquiatria: encantadora especialidade em que diferentes correntes duelam como escolas literárias, em que dúvidas pairam em alegorias de moléculas, partículas subatômicas ou chistes – provas de que não é apenas ciência, é arte.

Refleti sobre como um psiquiatra se depara com essa realidade – a de mergulhar na vida do outro para aliviar algum sofrimento. Quando tal ofício ocorre, o explorador esbarra com um rio não conhecido, do qual não sabe a nascente, a vegetação, os cardumes que o habitam. Ele sente a temperatura de suas águas – que depende do examinador, como as demais constatações. Dimensiona suas margens e a correnteza, sabidamente mutáveis, diante de algum aguaceiro. Não apenas o rio nunca é o mesmo, como também esse que se aventura a banhar-se.

Não há como não falar da ousadia farmacológica do Dr. Daura. Da seleção de artigos provocativos do Dr. Aroldo. Da voz aveludada e o olhar cuidadoso sobre os pacientes nas entrevistas feitas pelo Dr. Shansis. Do entusiasmo da Dra. Luciana em falar sobre as mentes e os cérebros de seus pacientes. Do olhar penetrante do Dr. Jaconi. Da limpidez nos dizeres da Dra. Norma. Do Dr. Eizirik discorrendo sobre a técnica, o Grêmio e a Gisele. Do Dr. Busnello, lenda viva na psiquiatria do Rio Grande do Sul, que não hesita em incitar pelo novo, pela melhora da especialidade. Quando 800 palavras são balizadas para esse texto, penso que os nomes da psiquiatria são infinitos, porque os homens e mulheres que servem como modelo são intermináveis. Vou me bastar de um mundo singelo, ainda tosco e rudimentar para descrever o que assim espero.

Pensei em uma série de nomes, autores, citações e vivências que pudessem exprimir algo experimentado por mim para que tal raciocínio pudesse ser alcançado. Heráclito, apresentado pela Profa. Natalina, professora de filosofia nos anos do científico. Dr. Goldani com seus nano-tecno-vanguardistas olhares sobre os velhos do Padre Cacique. As constantes recitações de Dra. Aida Santin em suas aulas de relação médico-paciente com os dizeres de que “para ver a alma, tem que dar a volta”. Dr. Osório com seus olhares encantados sobre fotografias de ruelas de Praga, revividas de um filme

Espero um aprimoramento em ver o outro. E me tornar servo da arte, permitir que a melhor música seja resgatada por esse dueto, em que um se basta a pequenos arpejos, para que possa soar a melhor melodia. “– Atrás da cinza mais densa / Existe uma brasa acesa!”, dizeres

do negro Lúcio em uma das payadas de Jayme Caetano Braun. Aperfeiçoar a técnica e tornar o soprar tão sutil que seja possível refazer a chama ou aceitar seu apagar. Sou um médico encantado com a profissão, um encanto que pensava não vivenciar quando criança. Pensava naquela tenra idade que não haveria mudanças tão surpreendentes na humanidade como as vivenciadas pela geração anterior, que conhecera a descoberta da eletricidade e o surgimento da televisão. E, quem diria, estou aqui em meio a esse processo infindável de descobertas e ressignificações. Lembro-me dos dizeres do Dr. Bianchini: ainda estamos de maneira tão rudimentar nos relacionando com essa tecnologia, teclados, mouses. Agora, as crianças com poucos meses estão tocando em telas. Neurônios espelhos, espelhos de uma cultura em que a distância e o toque são reescritos a cada nova descoberta. São conceitos e pensares que retomam a busca do outro e de nós mesmos.

A arte da psiquiatria que assusta a alguns e encanta a outros. Psiquiatras são como infantes às avessas – aqueles da infantaria que bradam o privilégio de ver a cor dos olhos do inimigo. Os psiquiatras se encantam por ter o privilégio de ver além dos olhos, não dos inimigos, mas sim, destes seres únicos que nos buscam ou que, não raras vezes, nos são trazidos por estarem perdidos. No início desta jornada, me vejo num misto de Virgílio, que auxilia e mostra aos pacientes seus infernos e céus, e de Hans Castorp, que, ao visitar o primo, se depara com sua vida, sua doença e sua morte, e assim pode descobrir-se diante desse novo mundo. Conhecer-se a si mesmo e tornar-se o homem que se é são desafios que a especialidade convoca. O que espero então dessa trajetória pela psiquiatria: espero o encanto, o brilho nos olhos da outra geração, daqueles que me espelho; mas, sobretudo, espero que o encontro com o outro torne possível o resgate daquilo que faz sentido.

PSIQUIATRAS POR AÍ

Coordenador: Dr. Mário Barcellos

Alencar Bernardi de Souza O analista de Ijuí O INÍCIO Nasci em Tenente Portela, região norte do estado, e lá passei minha infância e juventude. No início dos anos 70, decidi fazer medicina e fui aprovado no vestibular da Universidade Católica de Pelotas (UCPEL). Formei-me médico em 1977. Na época, era possível se dedicar a uma especialidade já no sexto ano do curso, e foi o que fiz em relação à psiquiatria. Fiquei vinculado à Clínica Olivé Leite, o hospital-escola psiquiátrico da UCPEL, e lá me tornei psiquiatra. No período de escolha da especialidade, meu irmão, Hamilton Jair Estanislau, foi uma figura importante. Jair era pediatra e posteriormente se dedicou à psiquiatria infantil. Permaneci trabalhando e estudando na Clínica Olivé Leite até 1981. Nesse período, trabalhava com pacientes hospitalizados e fazia atendimento ambulatorial. Além da parte prática, tínhamos grupos de estudos com psicanalistas vindos de Buenos Aires, como o Dr. Alberto Febres. Participavam desses grupos colegas como o Dr. Darci Post, o Dr. Marino Bugallo e o Dr. Vilmar Damiani. Em abril de 1981, mudei-me para Ijuí, onde comecei a trabalhar no Hospital de Caridade e no consultório particular. Tive também durante certo tempo atividades docentes, lecionando psicologia na UNIJUÍ, em cursos como Pedagogia e Letras. Após a vinda para Ijuí, comecei a ter contato com colegas de Porto Alegre, entre eles o Dr. Ernani Luz Junior, com o qual foram criados grupos de estudos sobre alcoolismo. Fiz

parte desses grupos, a partir dos quais também comecei a participar de congressos na área.

A PSICOTERAPIA A partir de 1985, o interesse se estendeu para a psicoterapia. Através do convite do Dr. Roberto Bellora, iniciei participação em outro grupo de estudos, o qual era coordenado pelo Dr. Carlos Gari Faria e tinha como local de encontro a antiga sede da AMRIGS no centro de Porto Alegre. Desse grupo, voltado para psiquiatras do interior do estado, participavam diversos outros colegas, como a Dra. Miriam Barbosa (Santa Maria), a

Dra. Lana Rúbia Barbaro (Santa Rosa), o Dr. Paulo Oleksiuk (Santa Cruz do Sul) e o Dr. Luiz Alberto Caputo (Santana do Livramento). Eventualmente, eram convidados outros coordenadores, como o Dr. Claudio Osório e o Dr. David E. Zimerman. Nessas ocasiões, estudávamos fundamentalmente noções teóricas sobre psicanálise associadas a discussões de casos clínicos.

federal de medicina de Pelotas dava à psicanálise. Os alunos estudavam e acompanhavam bebês desde o primeiro ano do curso, tendo como base teórica o livro “A Criança e o seu Mundo”, de Winnicott. A experiência de estudo e trabalho em psiquiatria desde então veio progressivamente fortalecendo esse interesse.

Junto a essa busca de conhecimento, de especialização em psicoterapia, vários colegas, eu incluso, começaram seus tratamentos individuais. Esses tratamentos, por motivos lógicos, como a necessidade de deslocamento para Porto Alegre e os custos, costumavam ser – e continuam sendo – condensados, geralmente com duas sessões no mesmo dia.

Após as experiências prévias já contadas de longos anos de estudos em psiquiatria psicodinâmica, minha busca seguinte foi a formação em psicanálise na Sociedade Psicanalítica de Porto Alegre (SPPA). Completei os quatro anos de seminários em 2012, mas a formação é contínua em função de necessidades minhas e de meus pacientes de termos uma compreensão maior e mais profunda das dificuldades que enfrentamos durante a vida.

Nos moldes desse último grupo sobre psicoterapia que citei, no ano de 2000 participei de seminários em Santa Maria coordenados também pelo Dr. Carlos Gari Faria. Desses seminários, participaram psiquiatras de cidades como Ijuí (Dr. Marcos Lins e Dr. Antonio Amaral) e Santa Maria (Dra. Cátia Goi, Dra. Miriam Barbosa, Dra. Maria Alice Arzeno, Dr. Angelo Cunha e Dra. Hilda Gonçalves). Na mesma época, foram criados os primeiros departamentos da então Sociedade de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, tendo eu participado do departamento de psicoterapia – assim como outros psiquiatras do interior que passavam períodos regulares em Porto Alegre. Alguns anos mais tarde, novamente em Santa Maria e dessa vez com diversos coordenadores ligados ao Centro de Estudos Luís Guedes (CELG), repetimos um grupo de estudos, cujas reuniões eram efetuadas uma vez por mês, durando o dia inteiro de sábado, além da manhã de domingo. O objetivo permaneceu o mesmo: estudar noções essenciais de psicanálise e discutir casos clínicos trazidos pelos participantes.

A PSICANÁLISE E A FORMAÇÃO PERMANENTE Desde o princípio da minha formação médica me chamava atenção o valor que a faculdade

Creio que o que motiva essa formação permanente é a busca por novos instrumentos através dos quais eu possa estar mais sintonizado com os conflitos meus e de meus pacientes. Assim, é possível decodificá-los e, como consequência dessa evolução, correr menos riscos de contra-atuações – ou seja, em suma, trabalhar melhor.

A CLÍNICA HOJE Uma das mudanças mais perceptíveis com o passar do tempo foi a procura específica por psicoterapia de orientação analítica e/ou psicanálise. Acredito que isso se dá pelo fato de, muitas vezes, os pacientes não conseguirem obter o resultado esperado com outras abordagens terapêuticas. Através do tratamento de base psicanalítica, à medida que o processo progride, apesar das dificuldades inerentes ao mesmo, esses indivíduos começam a apresentar a evolução que a cada um deles é possível. Hoje há um reconhecimento dessa perspectiva. Consequentemente, para muitos já existe uma crítica razoável de que somente com trabalho e tempo podemos chegar à também razoável elaboração dos conflitos internos intrínsecos ao ser humano.

Homenagens O JÁ homenageia aqui a todos os colega que nos deixaram em 2014, na figura de dois de nossos ex-presidentes.

Dr. David E. Zimerman 16/02/1930 – 03/07/2014

A mente disponível, criativa e generosa. Dr. David E. Zimerman por Idete Zimerman Bizzi A convite do corpo editorial do Jornal da APRS, escrevo esse texto, dedicado à memória de David Epelbaum Zimerman, e o faço, claro, sob uma ótica muito pessoal. Em meus registros mais remotos, encontro, já, meu pai acompanhado de livros. Confortável em sua poltrona, ouvindo música que emanava do aparelho de rádio, entretido em leituras. Ele era, verdadeiramente, um curioso. Buscava informações de fontes diversas, com o entusiasmo de quem não se intimida com o desconhecido. Era fascinante vê-lo imerso em letras, fatos, ideias. E, ao me aproximar dele nessas horas, eu, bem como meus irmãos, éramos sempre bem vindos e presenteados com algum conhecimento, algum raciocínio lúcido, cativante. E foi aí que eu, ainda muito jovem, intuí que o livro mais belo dentre todos os que me eram apresentados era a mente de meu pai. A mente disponível, criativa e generosa. Desde etimologia das palavras, até mitologia, passando por astronomia, história,... Tudo a ele interessava, e tudo, vindo dele, adquiria um caráter interessante. Era da sua natureza orga-

nizar o pensamento, e, nessa arte, tornou-se um mestre. São bem conhecidas as suas metáforas, sua forma didática de ordenar assuntos complexos, e seu hábito de cunhar termos para abarcar significados. Quem o acompanhou como aluno, supervisionando, ou ouvinte, provavelmente recorde de algum exemplo nesse sentido. Acho que se tratava de uma grande e genuína capacidade de FIGURABILIDADE. Mais do que uma forma de pensar, esse era um jeito seu de enxergar e transformar o mundo. Um pé posicionado firme no significado dos fatos, e o outro pé, naturalmente pousado na simplicidade do quotidiano. Sabia, como poucos, desmistificar assuntos complexos. E, inversamente, muito nos surpreendia, em casa, ao garimpar preciosas reflexões a partir de fatos corriqueiros. Eu costumava chamá-lo de “rebelde”, de forma jocosa. Ele achava muito engraçado, e sabia que eu tinha razão. Ríamos juntos. Ele sempre precisou, e soube ser autêntico. A começar por quando decidiu tomar um rumo profissional diferente da tradição de comerciantes de sua

família. Cedo, também, assumiu a identidade judaica de sua própria forma, despojada de religiosidade, para certo desgosto de meus avós. Conservou, por toda a vida, sem constrangimento, e com certo orgulho, até, seu jeito despojado e à vontade de se vestir e de ser. E, já casado, nunca abriu mão de seu gosto pelo trabalho e por suas leituras e escritos, mesmo quando isso demandava, dele e da família, um sacrifício em termos de convivência. Era autêntico, e tranquilo. Era difícil “perder a cabeça” perto dele, pois ele era o próprio equilíbrio. O que não significa que não pudéssemos discordar e discutir. Pelo contrário. Tivemos oportunidades inesquecíveis de dizer, um para o outro, duras verdades. Momentos, esses, que eu guardo na lembrança com muito carinho, pois foram a confirmação do amor e respeito profundos que nos uniam, e a maior lição que tive do que é ser, e deixar ser livre. Como profissional, penso que ele foi um apaixonado. Falava com orgulho do tempo em que foi clínico, e, depois, pediatra. E como psiquiatra e psicanalista, eu diria que encontrou plena realiza-

ção. Trabalhava no consultório da manhã à noite, e, por muito tempo, não fazia intervalo para almoço. Não porque fosse estoico, mas porque amava o que fazia. Dizia que não se cansava, e que, pelo contrário, era um prazer. Complementou sua prática profissional sendo professor, supervisor, palestrante, escritor. Queria fazer tudo, e bem, e brincava conosco, quando descansávamos mais, nos finais de semana, dizendo que “dormir é perda de tempo”. Em Atlântida, em férias, quando eu me juntava a ele pela manhã, na varanda, para ler o jornal, qualquer que fosse a hora, ele me dizia, em meio ao sorriso brincalhão, “o que houve, madrugaste, hoje?”. Pois ele, bem entendido, já estava produzindo há muito tempo! Considero que meu pai tenha sido não só um grande pensador, mas um livre pensador. Guiado por sua sólida formação acadêmica, ele se deixava levar por caminhos teóricos e técnicos algo diversos dos habituais em nosso meio científico. Tinha convicção de que o psicoterapeuta se forja, fortemente, com base no que ele, de fato, é. Cedo, portanto, mexeu com esse “abelheiro” de falar da pessoa real do ana-

lista. Assunto delicado hoje, e mais delicado ainda há trinta anos! Foi uma ideia de vanguarda. Assim como outras, que talvez tenham sua origem comum na forte familiaridade de meu pai com sua condição humana. Em grupos, grandes ou pequenos, com casais, grupos de pacientes, grupos de reflexão, grupos de estudo, ele se sentia muito à vontade. A multiplicidade de vínculos, e a pulsação intrincada de papeis e expectativas não o intimidava, e permitia que ele exercesse a arte de tecer novos fios, novas conexões. Como poderia fazer isso, se não fosse extremamente continente, para permitir que os fios se estendessem à vontade, a perder de vista, e se não tivesse coragem, a seguir, para engendrar novas padronagens, criações não só dos grupos, e não só suas, mas feitas em conjunto? Meu pai tornou-se referência nacional nessa área, a que tanto se dedicou, e de onde partiram seus primeiros livros editados. Os livros que se seguiram, dedicados a Bion, refletem, também, o pendor que meu pai tinha para SER, mais do que apenas exercer sua profissão. Foi um pioneiro, também, no estudo deste autor, que hoje em dia é forte referência teórica em nosso meio. Pegou o gosto pela escrita, como costumava dizer, e foi adquirindo, com o passar do tempo, uma maior liberdade para se expressar. Escreveu livros de técnica, de teoria, fez uma incursão corajosa pela área jurídica, que deu e segue dando excelentes frutos. Eis aí outra contribuição inusitada: estender os benefícios do olhar psicanalítico a outras áreas do âmbito social, além da área da saúde. Em seus últimos livros, meu pai sentiu-se à vontade para ousar mais. Em “Os quatro vínculos”, cunha uma terminologia, o “VÍNCULO DO RECONHECIMENTO”, que entende como uma contribuição original sua ao cabedal psicanalítico. E, em seu último livro, faz um voo livre através do que sempre o encantou e o guiou: a etimologia das palavras. Há algum tempo, vinha trabalhan-

do, em parceria com meu irmão, Leandro, em um livro dedicado à relação médico paciente, com uma abordagem muito interessante, baseada em exemplos clínicos, e na longa experiência profissional de ambos. E tinha planos, a seguir, de escrever um livro comigo sobre a inter-relação entre corpo e mente, incluindo as modernas noções de genética e imunidade. Foram sonhos acalentados, que não puderam se realizar. Deixo para comentar, por último, um dos livros que meu pai escreveu, que tenho, para mim, como uma joia entre as joias: “As vivências de um psicanalista”. Nele, eu acho que meu pai atinge o auge da sua capacidade de se comunicar, e de expor sua essência. Recheado de dados autobiográficos, e de passagens de sua experiência profissional, o livro convida o leitor a adentrar aquela mente a que eu me referi no início desse texto. Que é capaz de abarcar a realidade e os mistérios da vida, com bondade, e sobre eles fazer incidir um olhar minucioso e transformador. Que tem coragem para aventar hipóteses, sem a expectativa de encontrar verdades absolutas, mas buscando apenas as verdades íntimas. Que consegue ser profundo com simplicidade. Há alguns anos, quando tornou-se octogenário, ainda no exercício pleno de suas atividades, foi agraciado com uma bela e inesquecível homenagem exaltando sua contribuição à comunidade psicanalítica. Meu pai pôde ter esse grande prazer, de receber tantas e tão tocantes manifestações de reconhecimento e apreço. E, fato inédito em nosso meio, esse foi um evento organizado, em conjunto, por representantes de sete instituições da área psicoterápica. O restaurante Épico, naquela noite, foi palco de uma bela integração, e muito se comentou que “só o Davizinho para juntar tantas tribos”. Coerente, verdadeiro, agregador, inspirador, ele foi capaz semear a psicanálise, numa versão muito humana e profícua, por diversas paragens desse nosso vasto pampa, e além.

Em manifestação recente, após sua partida, uma colega comparou meu pai a um “cometa de luz, radiante, exuberante em sua sabedoria, e principalmente em seu olhar, acolhimento e palavras preciosas”. Tão marcante, e, infelizmente, efêmero. Ficam, porém, vivas em nossas mentes as lembranças da convivência, dos ensinamentos, as homenagens, as aulas, os livros,.... E eu, que um dia, amparada por seus braços aprendi a caminhar; que guiada por seu exemplo aprendi a pensar, só posso deixar registrados aqui minha mais profunda gratidão e meu infinito amor. Pelo pai herói que sempre e tanto me encantou, e me

fez acreditar na magia dos sentimentos, e pelo pai do dia a dia, meu querido “doutor”, que foi e será sempre o meu modelo maior. Finalizo, agradecendo, agora em nome do meu pai, aos colegas, alunos, pacientes, supervisionandos e amigos que com ele conviveram, que também foram seus mestres e parceiros, e contribuíram para que ele chegasse onde chegou, e fosse quem foi. E à Associação de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, em especial, obrigada pela homenagem que ora presta a meu pai, e pela rica e generosa acolhida de sempre.

Psiquiatra, escritor, professor, supervisor e sobre tudo um amigo. Dr. David E. Zimerman por Gustavo Soares Psiquiatra, Psicanalista, membro da SPPA, membro e atual presidente do CEPdePA, professor e supervisor do Programa de Psicoterapia Psicanalítica da Residência em Psiquiatria da SES/ESP/HPSP. A APRS é muito feliz ao propor esta justa homenagem ao Dr. David.E. Zimerman, através do seu Jornal e com muita honra escrevo algumas linhas acerca do David, Davizinho, para não ser confundido. Para levar adiante esta tarefa consultei alguns livros escritos por ele, um escrito de sua filha Idete, conversas com Guite, sua esposa, e depoimentos de colegas, além do que eu próprio escrevi por ocasião de uma homenagem realizada em agosto deste ano, pelo Centro de Estudos Psicanalíticos de Porto Alegre(CEPdePA), do qual era membro fundador. No dia 03 de julho deste ano faleceu o Dr. David.E. Zimerman aos 84 anos, Psicanalista, Psiquiatra, escritor, professor, supervisor e sobre tudo um amigo de todos nós. David, nasceu em 1930, na sua casa, no bairro Bom Fim, em Porto Alegre, de parteira. Conta-se que nos jardins de sua casa havia um butiazeiro famoso na família, que dava frutos do tamanho de uma bola de tênis. Pode ser que daí venha sua paixão pelo tênis, onde cultivou inúmeras amizades.

Foi o quarto filho de uma prole de seis e como conta Idete “esperava-se de David que cedo ajudasse no orçamento doméstico, e se juntasse ao próprio pai no ramo do comércio. Mas o guri tinha uma veia rebelde. Saudavelmente rebelde. Soube, cedo, reconhecer seu sonho: ser médico”. Formou-se em medicina, pela UFRGS, em 1954 e fez sua especialização em psiquiatria na Clínica Pinel, tornando-se especialista em 1964. Fo apresentado à psicanálise por Marcelo Blaya, realizando sua formação analítica no Instituto de Psicanálise da Sociedade Psicanalítica de Porto Alegre e onde desde 1990 foi analista didata. O seu espírito rebelde e curioso o fez percorrer uma intensa atividade profissional, foi Presidente da Sociedade de Psiquiatria do Rio Grande do Sul( hoje APRS), presidiu a Sociedade de Psicoterapia Analítica de Grupo, fundador do Programa de Educação Médica Continuada da Associação Médica do Rio Grande do Sul, um dos pioneiros no Brasil.

Em todos estes anos participou de inúmeros Congressos, seja de Psiquiatria, Psicanálise, Grupoterapia, Família, onde apresentou inúmeros trabalhos. Escrever sobre a produção científica do David é uma tarefa que vai além deste espaço, mas podemos fazer uma breve síntese, devido à extensão de sua obra. David foi talvez o primeiro autor gaúcho a escrever sobre o pensamento de Bion, seu livro “Bion: da teoria à prática” foi pioneiro e corajoso, em uma época em que este autor era muito pouco lido em nossos Institutos de psicanálise, mas acredito que a influência da Clínica Pinel, onde Bion era um autor lido e muitas de suas ideias eram aplicadas o fez seguir em seu projeto de tornar as ideias dele acessíveis aos psiquiatras, psicanalistas, psicólogos e outros profissionais interessados. Um grande amigo seu, Flávio Rotta Correa, escreveu que David era “um pensador original e estudioso sem preconceitos, foi capaz de desenvolver uma sólida cultura psicanalítica que lhe conferiu uma posição pluralista, aberta, mas sempre dentro dos conceitos fundamentais da psicanálise”. Por vezes criticado por este pluralismo responde com sabedoria que o “O pluralismo muito mais que um mero ecletismo,

consiste exatamente em permitir um espaço de coexistência entre diferentes correntes, sempre levando em conta que a verdade não está numa delas ou numa outra, mas sim entre elas”.

Conheci o David desde sempre David E. Zimerman por Flávio Milman Shansis Psiquiatra, Diretor Tesoureiro Adjunto da APRS, Editor do Jornal da APRS JÁ, Membro associado da Associação de Psiquiatria do RS – APRS

Conheci o David desde sempre. Conheci o David ainda antes de eu nascer — pela amizade do meu pai com ele — nos já longínquos tempos da Clínica Pinel, na década de 1960. Cresci, portanto, ouvindo falar em casa do “Davizinho”. E ouvindo falar maravilhas e sempre com muito carinho. Pois por essas idas-e-vindas da vida, por esses encontros-e-desencontros das nossas existências, fui me reencontrar com o David no final da minha adolescência, quando

vim novamente morar em Porto Alegre. Naquele difícil período, da morte do meu pai, o David e a família dele foram como braços que nos acolheram, que nos deram o conforto e a amizade que tanto precisávamos: coisa rara naqueles e nesses tempos. Mas o David era assim: raro. Raro na sua simplicidade, raro na sua humildade, raro na sua genialidade, raro na sua humanidade. A vida, depois, seguiu o seu rumo.

Alguns anos mais tarde, já psiquiatra, refiz o contato com o David em inúmeros Congressos, Jornadas e nos lançamentos dos seus livros. Em cada palestra dele que eu podia assistir, uma mistura de admiração e identificação me tomavam. As palavras ditas assim, de uma forma tão simples, afetivas e diretas, sempre me soaram como uma sinfonia aos meus ouvidos. Uma sinfonia conhecida e muito querida. Nas sessões de autógrafos, o David sempre me dizia algumas palavras que remetiam a minha infância e a lembranças dele de algum episodio daquele tempo: “Flavio, tu eras um guri assim ou assado”, para o meu espanto, pelas lembranças tão minuciosas. Uma memória afetiva que me ajudava, e muito, a me estruturar e a me reconhecer. Um “tio-colega” muito querido. Nos últimos anos, o David resolveu me encher de orgulho, quando passou a me encaminhar alguns pacientes, para que eu fizesse alguma avaliação clínica para checar a necessidade ou não de medicar. Lembro que o primeiro desses encaminhamentos foi, sem

dúvida, dos mais importantes momentos que tive na minha vida profissional: o encaminhamento feito por um colega que era um exemplo, um mestre. E, se passaram outros encaminhamentos e, em todos, a minha gratidão ao David por depositar essa confiança em mim. Uma história curiosa se passou entre nós e queria ainda repartir aqui. Há alguns anos eu estava em São José do Rio Preto, no interior paulista, para um encontro coma Sociedade de Psiquiatria de lá. A minha palestra seria na sexta à noite. Durante a tarde, fui dar uma corrida pelas ruas daquela calorenta cidade e me deparei com um enorme outdoor. Nele, estava uma foto gigante do David com uma propaganda para uma palestra dele no mesmo dia e horário da minha. Primeiro, o inusitado do tipo de publicidade; segundo, o peso de ter uma atividade no mesmo horário da do David. À noite, coincidentemente, encontrei o David no lobby do hotel. Depois de nos cumprimentarmos calorosamente, eu pude dizer para ele que aquilo era uma “covardia”: além dele ser o “Doutor David” tão conhecido, tinha uma campanha publicitária incomparável. Ele riu muito e nos divertimos com a situação. Obviamente que a minha palestra foi de um público minguado e a do David lotou um imenso auditório. Então, me dei conta, que o David era de fato – por esse Brasil – um popstar da psicanálise. Ele encantava as plateias por onde passava e acabava por popularizar a psicanálise com uma ética e uma correção impecáveis. Até que, enfim, o tempo passa para todos nós. E, com ele, as inevitáveis e sofridas perdas. Até que a vida nos tirou o David e a sua luminosa presença. E ficamos, todos, menos iluminados com a ausência do David. Mas seguem seus livros, suas palavras ditas, seus pacientes, seus supervisionandos. E segue a família tão querida do David que é exatamente como ele foi: simples, humilde, ética, correta e com enorme conteúdo. A Guite, a Idete e o Leandro, o Bizzi, a Adriana e todos os netos ficam com a essa presença luminosa do David nos seus corações. E eu, levo comigo o sorriso, o carinho e a inteligência desse tio-colega-amigo para sempre como um exemplo lindo de como ser humano.

“Fé” na psicanálise e no ser humano David E. Zimerman por Nazur Aragonez Psiquiatra associado da APRS.

David, era um apaixonado pela psicanálise, o que o fez seguir em sua produção científica. Assim escreveu: “Fundamentos Básicos das Grupoterapias”, escrito em 2000, segue ainda as ideias de Bion sobre grupos, experiência que viveu em sua clínica privada por longos anos e também na clínica Pinel. Foi fundamental na época para colegas que estudavam e praticavam grupoterapia, um pouco antes, em 1999, publicara “Fundamentos Psicanalíticos, Teoria, Técnica e Clínica: uma abordagem didática”, neste livro sintetiza os princípios fundamentais do método psicanalítico – teoria, psicopatologia, técnica e prática clínica – com uma abordagem didática sem, no entanto, perder uma necessária simplicidade e acessibilidade. Em 2001, publicou “Vocabulário Contemporâneo de Psicanálise”, livro para consulta dos principais conceitos em psicanálise e que se equivale aos grandes vocabulários de Psicanálise já escritos, escreveu ainda “Psicanálise em Perguntas e Respostas – Verdades, mitos e tabus, Vivências de um Psicanalista” um relato sensível e intimista do próprio David sobre seu trabalho, “Os Quatro Vínculos – Amor, Ódio, Conhecimento e Reconhecimento na Psicanálise e em Nossas Vidas, este de 2010, onde David propõe uma contribuição original ao acrescentar aos três tipos de vínculo propostos por Bion, amor, ódio e conhecimento, um quarto: o de reconhecimento. Seu último livro foi publicado em 2012: “Etimologia de Termos Psicanalíticos” onde aparece um David que sempre “brincava” com as palavras, remetendo-as a sua etimologia. Era

comum em suas palestras ouvi-lo falar nas origem das palavras, em uma delas que me chamava a atenção e tem a ver com sua personalidade, ele dizia: “agressividade” vem de movimento em direção a, e abolia o caráter destrutivo, pura e simples, do seu sentido. Este livro também assume um significado especial para mim porque o acompanhei em seu lançamento em Caxias do Sul, na X Feira do Livro Psicanalítico do CEdePA. A sala, lotada como sempre, e ele incansável, autografando seus livros. Nesta viagem fomos juntos com a Guite e a boa conversa não faltou, no almoço disse que ele estava trabalhando em um texto sobre uma revisão da Transferência e que logo sairia na Revista de Psicanálise da SPPA. Podemos ficar enumerando muito mais trabalhos, além dos livros, que apresentou ou publicou nas revistas de psiquiatria, psicanálise e outras, mas foge aos espaços aqui destinados para este trabalho. David não destacava-se apenas no campo profissional e das publicações, mas, no que mais lhe interessava quando atendia ou nos supervisionava: a pessoa. Entre suas inúmeras qualidades e que ele próprio referia ser indispensável a qualquer psicanalista, destacamos: compromisso com a verdade, coragem, capacidade de continência. Mas podemos acrescentar sua generosidade, seu jeito afetuoso e uma verdadeira “fé” na psicanálise e no ser humano. Segundo um colega “ele sempre via um lado bom no outro”. Além de sua contribuição científica, acolheu vários

colegas em supervisão e analisando, ministrou grupos de estudos, seminários e desta forma ficará sempre em nossa lembrança. Vou finalizando esta homenagem, mas gostaria de incluir um escrito da Idete para um momento mais “Se nos fosse dado um momentinho a mais, eu iria te falar dos milhares de telefonemas,

emails, homenagens que tens recebido, de todos os cantos do Brasil. Iria te falar de como disseminaste amor e conhecimento, e que os frutos do reconhecimento chegam numerosos e promissores”. Agradecemos ao David por sua generosidade e amizade por estes longos anos de convivência e a sua família por compartilhá-lo conosco.

Dr. Sérgio Paulo Annes 06/06/1922 – 30/07/2014

Sérgio Paulo Annes, psiquiatra e psicanalista por Cláudio Laks Eizirik Psiquiatra, Analista didata da Sociedade Psicanalítica de Porto Alegre – SPPA e ex-presidente da Associação Psicanalítica Internacional

Com o recente falecimento de Sérgio Annes, tanto a psiquiatria como a psicanálise de nosso Estado perdem um de seus membros mais criativos e estimulantes. Trabalhando ativamente, no primeiro período de sua vida profissional como psiquiatra, e tendo inclusive presidido a Sociedade de Psiquiatria do Rio Grande do Sul em 1961, além de participar de várias diretorias, Sérgio dedicou-se posteriormente ao

trabalho clínico como psicanalista e professor do Instituto de Psicanálise da Sociedade Psicanalítica de Porto Alegre. Manteve-se, no entanto, vinculado à psiquiatria, através de participações nas atividades da agora APRS, na redação de trabalhos e, indiretamente, através da análise de inúmeros psiquiatras e analistas, muitos dos quais tiveram

destacada participação na psiquiatria estadual e nacional. A produção científica de Sérgio, que teve início em 1963 com o trabalho Bases esquizo-paranóides de uma atuação na transferência, e se estendeu até 2007, com seu texto Meu início na Medicina e na Psiquiatria, pode ser acessada em sua página www.annes.com.br. Por um lado, pode-se pensar que não foi uma produção extensa, em termos quantitativos, mas de uma refinada e consistente qualidade, abordando uma ampla gama de temas, tantos psiquiátricos, como psicanalíticos, como de diversos âmbitos da cultura. Dentre tantos trabalhos, um que sempre me chamou a atenção em particular foi um pequeno texto de 1996, num simpósio sobre a supervisão, em que delineia, com clareza e precisão, sua maneira de ver e praticar essa especialíssima relação. Nesse trabalho, fica evidente também sua atitude com relação aos pacientes, alunos e supervisionados, que sempre foi a de estimular o percurso independente e autônomo, e as escolhas possíveis de cada um ou uma. Embora dedicasse seu longo dia profissional ao trabalho analítico, e com isto tenha acompanhado e ajudado um grande número de pacientes em seu percurso de busca de transformações e redução do sofrimento psíquico, Sérgio Annes era também um homem de grande cultura humanística e psicanalítica, e um observador atento e crítico do mundo em que vivemos, para usar o título de um livro de seu amigo Cyro Martins. Com essa cultura, em que se destacava um profundo conhecimento da Bíblia e das religiões, e um também profundo conhecimento da história, das tradições e dos costumes de nosso Estado, Sérgio acompanhava os fatos do presente com um olhar muitas vezes irônico ou crítico, outras vezes indignado, mas sempre ancorado nas vin-

culações entre o presente e o passado, e nas possíveis buscas de entendimento e de conexão. Em sua atitude face à vida, coexistiam de forma natural o antigo menino do interior, o psiquiatra, o psicanalista, o leitor incansável, o colega atento e interessado e o cidadão sempre ligado ao seu estado, país e ao mundo. Formava com sua esposa, Heloísa, uma doce, divertida e estimulante presença, um casal com quem dava gosto encontrar e trocar ideias. Uma de suas grandes alegrias era constituída por seus filhos e netos. Convivi por muitos anos com Sérgio Annes, em diferentes circunstâncias. Dentre tantas lembranças que tenho dele, me chamava a atenção sua fina capacidade de escuta do inconsciente, em suas múltiplas expressões, e de formular tal apreensão de forma clara, sempre que possível não descurando a interação com a realidade externa ou suas raízes no passado. Algumas situações de difícil enfrentamento institucional me mostraram como Sérgio era um homem de posições firmes, e de ideias claras, e que não deixava de expor e defender tais posições, independentemente do preço que poderiam lhe custar. Neste sentido, me parecem admiráveis sua coragem e sua coerência, e este é um dos bons exemplos que deixa como legado. Mas talvez seu maior legado seja sua dedicação ao trabalho clínico, e seu comprometimento com uma prática analítica em que o paciente era o objetivo maior, e a expansão de sua mente e suas próprias capacidades de escolha e desenvolvimento. Penso que todos aqueles que tiveram o privilégio de conviver com Sérgio Annes como colegas, familiares, alunos, pacientes ou amigos, ficam com sua lembrança, seus exemplos, e seu olhar e sorriso em que uma certa ironia não conseguia disfarçar sua profunda ternura e afeição, como uma permanente fonte de estímulo e esperança.

Sérgio Paulo Annes por Luiz Carlos Mabilde Psiquiatra, Psicanalítica.

Com o falecimento do Dr. Sérgio Paulo Annes, todos nós, amigos e colegas, SPPA e Psicanálise, perdemos uma preciosa figura humana, além de verdadeiro modelo de como analisar e de se conduzir como Psicanalista Didata, em relação aos seus analisandos, alunos, colegas e instituição. Discreto e absolutamente despretensioso, era natural não se importar com elogios, críticas ou cargos. Primou por distribuir independência aos seus analisados. O Sérgio era o que se poderia chamar de Psicanalista-Nato! Senão impraticável, seria muito difícil imaginá-lo exercendo outra atividade profissional que não a de Psicanalista em tempo integral. Não por acaso, ele analisou tanta gente, deu muitas supervisões e seminários. Entre seus analisados constam inúmeros Psiquiatras, Psicólogos e Psicanalistas, levando-se em conta seu grande número e ligação profunda com a Psicanálise, talvez não fosse demais dizer que essa foi sua marca mais conspícua para a causa psicanalítica. Afinal, Freud deixou claro acreditar ser a formação de novos Psicanalistas a força propulsora primordial da difusão da Psicanálise, bem como de seu engajamento ao acervo terapêutico e humanístico mundial. Não por mera coincidência, a aparência e jeito do Sérgio lembravam sobremaneira esse homem, que era discretamente admirado e, por vezes, jocosamente, referido, por ele, como o “Sigsmund”. Eu somente poderia comparar o Psicanalista Sérgio Annes com ele mesmo, pois nunca tive outro psiquiatra ou analista. Até por isso e pelo grande número de anos, em diferentes períodos, em que estive em análise com o Sérgio, posso afirmar ter sido ele, irretocavelmente, sempre o mesmo! O enunciado freudiano, por exemplo, de nexo estrutural entre ética e técnica, na experiência analítica, uma vez iniciado o contato com o Sérgio, não requeria mais explicações. Perce-

bia-se, em sua atitude linear, que o conceito central de verdade dependia estritamente de conclusões extraídas da experiência clínica e não de alguma ideia transcendental de verdade, anterior à prática analítica. Isto, no entanto, não o furtava de uma singular capacidade de continência e flexibilidade, cujas ilustrações excederiam o propósito de citá-la. Ao tomar as ruas rumo ao seu consultório, eu já sabia que iria encontrar sua bondade e compreensão. O Sérgio era um analista silencioso, mas que transmitia paz. Falava de maneira simples, sem rodeios, porém com acentuada capacidade analítica de dizer o que não se ouvira antes, menos ainda daquele jeito! Buscava, sem exatamente procurar, o que o próprio paciente perdera sem saber ou portava sem desejar. Não se apressava e, ao ocorrer o inusitado evento da descoberta, tornava-a um feito do analisando e não seu. Os anos passavam, as aquisições se sucediam – dentro de tal pressuposta meritocracia – sem que o Sérgio sequer aludisse às suas conjecturas. Se o paciente quisesse, por acaso, identificá-las em sua genuína acuidade, teria que fazê-lo devagar, aos poucos, para encontrá-las, consistentes, por detrás, de sua digna sobriedade! Sentindo-me tratado, assim, na sessão, a cada dia, eu retornava à minha casa. Primeiro descendo a Rua Sinke, depois a Silvério, contornava a Praça do Papa e, a seguir, cruzava a Ipiranga e o Ginásio da Brigada. Dobrava à direita na Felipe de Oliveira e, subindo mais uma e outra vias, chegava ao meu destino! Enquanto trafegava, a mente pensava na vida como arte dos encontros, na validade do que fazia ou em algo dito pelo meu amigo analista, a quem me sentia grato pelo seu coração e por mais um dia que eu tivera! Gostava muito dele!

NOTÍCIAS

Coordenadora: Dra. Anahy Fagundes Dias Fonseca

NUPE

Primeiro Simpósio Internacional de Espiritualidade na Prática Clínica Mais de 700 pessoas estiveram presentes nos dias 11 e 12 de abril deste ano para prestigiar o primeiro Simpósio Internacional de Espiritualidade na Prática Clínica organizado pelo Núcleo de Psiquiatria e Espiritualidade (NUPE) da Associação de Psiquiatria do Rio Grande do Sul (APRS). O evento contou com a presença de conceituados palestrantes nacionais e internacionais. Dentre eles, o psiquiatra e geneticista, Dr. C. Robert Cloninger, da Washington University, que proferiu a conferência magna intitulada “Uma Nova Perspectiva Científica da Natureza Humana”. O autor abordou a relevância da integração do conceito de autotranscedência na compreensão da saúde mental e acredita ser possível uma postura não crítica no levantamento de questões sobre os valores espirituais dos pacientes. O psicanalista norte-americano James Lomax, do Baylor College of Medicine, de Houston, a partir do trabalho “Momentos Sagrados em Psicoterapia”, debateu acerca da visão estereotipada da religião como meramente um mecanismo de defesa ou de coping, indicando que muitas pessoas buscam a religiosidade como um recurso vital que se presta a uma variedade de funções adaptativas como autorregulação, apego, conforto emocional, significado e espiritualidade. O professor Lionel Corbett, analista Junguiano do Pacifica Graduate Institute, da Califórnia, e autor de diversos livros sobre o tema, abordou o conceito de “Função Religiosa da Psique” e sua aplicação na prática clínica de psicoterapia. O debate e aproximações entre as diferentes correntes, incluindo a terapia cognitiva comportamental (TCC), foi inspirador.

Representando os pesquisadores nacionais, o professor Paulo Dalgalarrondo, da UNICAMP, revisou o conceito de espiritualidade e religiosidade do ponto de vista antropológico, e o professor Giancarlo Lucchetti, da UFJF, falou sobre a importância da inclusão do estudo destes conceitos e de suas relações com a saúde nos currículos de graduação em medicina. Como contribuição para o evento, o professor Alexander Moreira Almeida, coordenador do NUPES, da UFJF, apresentou uma revisão da literatura médica atual sobre a relação entre religiosidade/espiritualidade e saúde. Um dos pontos importantes da sua conferência foi a discussão dos diferentes paradigmas na compreensão da relação mente-cérebro. Destacou-se ainda, no simpósio, a participação internacional à distância dos professores de Oxford/UK, Gordon Claridge e Miguel Farias, entrevistados pela pesquisadora e colaboradora do NUPE, Dra. Letícia Oliveira Alminhana. Convidamos os colegas para os próximos eventos do NUPE e para, em breve, acessarem os vídeos das conferências na área restrita do site da APRS e na fanpage do NUPE! – https:// www.facebook.com/Nupe.APRS

Workshop

Intervenções baseadas em Mindfulness 04 de outubro de 2014 / 2 pontos ABP Intervencões baseadas em Mindfulness foi o tema do workshop promovido pelo NUPE em 4 de outubro de 2014, na Amrigs. Essa técnica de meditação, fundamentada na atenção plena, foi apresentada ao grande público de psiquiatras e psicólogos pelo Dr. Leandro Timm Pizutti, com formação pela Breathworks, UK. As evidências científicas, sobretudo estudos de neuroimagem, tem corroborado com a indicação desta técnica em diversos contextos clínicos, sobretudo quadros de ansiedade, prevenção de recaída depressiva e de uso de substâncias.

Fórum Interdisciplinar de Discussão Sobre

a Maldade, a Ética

e a Corrupção no Cotidiano A Maldade, a Ética e a Corrupção no Cotidiano foram o foco do 1º Fórum Interdisciplinar de Discussão, promovido pela APRS na manhã do dia 22 de novembro, no auditório do 3º andar do Centro de Eventos Amrigs. O psicanalista peruano Jorge Bruce abriu o evento com uma conferência, seguida de debate entre os convidados. A jornalista Cláudia Laitano e a delegada da Polícia Civil e titular do departamento de Investigações Criminais do Deic-RS, Silvia Regina de Souza, integraram a programação do evento. Coordenando as falas, estavam os médicos psiquiatras Carlos Augusto Ferrari Filho, Ana Lúcia Duarte Baron, Bettina Cotliarenko Fichbein e Fernando Lejderman. A interação entre os convidados e o público ganhou elogios dos participantes.

AGENDA APRS 2015

Caro colega,

O 28º Ciclo de Avanços em Clínica Psiquiátrica já está sendo delineado. A Comissão Organizadora recebeu, com muito gosto, um grande número de grupos inscritos, propondo assuntos instigantes e atuais para discussão. Já tradicionalmente, o Ciclo se tornou um evento bastante prazeroso por seu clima amistoso e leve, ao mesmo tempo em que temas centrais de nossa prática psiquiátrica são debatidos em alto nível científico. É enriquecedora a oportunidade de trocar ideias com os colegas, refletir e inquietar-se com novos questionamentos, pois a Psiquiatria está em constante movimento, acompanhando nossa sociedade atual. Esperamos uma expressiva adesão aos grupos para que possamos ter um “Ciclo” que seja representativo do pensamento contemporâneo da Psiquiatria. Adriana Denise Dal Pizol, Lucas Spanembreg e Madeleine Scop Medeiros  Coordenadores do 28º Ciclo de Avanços

23 de maio de 2015