Ciudad de México, a 14 de agosto de 2018 Sra. Carmen Aristegui Aristegui Noticias Network redaccion@aristeguinoticias.com Estimada Carmen: Celebramos tu disposición a escuchar las diferentes posturas que existen en torno a los vaporizadores (cigarros electrónicos) y que hayas abierto un espacio para que los consumidores podamos exponer las razones por las cuales afirmamos que el cigarro electrónico debe ser valorado como un producto que contribuye al mejoramiento de la salud pública. Consideramos importante mencionar un dato poco conocido por la opinión pública en México que sirve para poner en su contexto debido al cigarro electrónico. Desde 2016 el gobierno del Reino Unido1, uno de los países de mejor calidad y práctica de la salud pública, ha adoptado al uso recreativo del vaporizador como parte integral de su política oficial contra el tabaquismo. El resultado es alentador2, la proporción de fumadores en la población adulta británica pasó del 20% al 15.1% entre 2011 y 2017, más de un millón y medio de fumadores británicos dejaron de fumar en este lapso por el uso del vaporizador. Mientras tanto, en México, donde las autoridades sanitarias y reguladoras aún consideran a los cigarros electrónicos como una amenaza, la proporción de fumadores aumentó de 17.0% a 17.6% en el mismo periodo (datos de la ENCODAT 2016-20173). Posterior al debate que tuvo lugar en tu programa el 3 de agosto, el Dr. Juan Zinser te envió una carta con diversas reflexiones acerca de los vaporizadores. Atentos a tu invitación a recibir información acerca de este tema, presentamos la presente carta con objeto de manifestar nuestro desacuerdo con algunas de las afirmaciones y conjeturas del Dr. Zinser en su misiva. Primero, celebramos que hay un punto importante en el que a grosso modo coincidimos con el Dr Zinser: La sustitución del cigarro de tabaco por el electrónico representa para los fumadores una reducción considerable de los riesgos a su salud. Sin embargo, el Dr. Zinser asevera que su opinión, vertida en torno a ocho puntos importantes, está sólidamente respaldada por una amplia literatura científica de calidad, por lo que, según afirma, ya no hay más controversia ni necesidad de debatir. No concordamos con esta aseveración: el Dr Zinser no cuenta con elementos para "cerrar el debate" en torno
“Towards a Smokefree Generation, A Tobacco Control Plan for England”. Department of Health, UK Government. Ver página 15. El documento se puede descargar en este enlace 2 Office for National Statistics. Adult Smoking in the UK: 2017. Enlace 3 La Encuesta Nacional de Consumo de Drogas, Alcohol y Tabaco ENCODAT 2016-2017 Descarga en este enlace 1
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a estos puntos. Además, en varios de estos temas presenta meras conjeturas como hechos probados, hace afirmaciones contundentes que carecen de respaldo empírico y omite mencionar que también hay opinión médica y científica de alta calidad (la cual citamos) que disputa sus afirmaciones. Desafortunadamente, no aporta referencia alguna de la literatura que menciona. Aclarar o debatir cada uno de los puntos de la carta enviada por el Dr. Zinser haría a este documento sumamente extenso, por lo que a continuación comentamos brevemente sobre los asuntos que consideramos de especial interés (proporcionamos referencias y citas que apoyan nuestros argumentos). 1. El Dr. Zinser afirma que que “En un estudio del Instituto Nacional de Salud Pública, se encontró que en la Ciudad de México la vía de entrada al tabaquismo fue el cigarro electrónico en el (sic) 7% de los jóvenes.” Es posible afirmar con todo rigor y sin duda alguna que esta afirmación contundente no puede ser sustentada por los resultados de dicho estudio. Este estudio 4 encontró, para una muestra de 4695 adolescentes de secundarias públicas de CDMX, Guadalajara y Monterrey, una asociación que no es estadísticamente significativa5 entre el vapeo exploratorio en 2015 y el "probar al menos un cigarro en el último mes" en 2017. Una asociación que no es estadísticamente significativa no solo impide confiar en la validez de porcentajes de adolescentes que fuman en 2017 por haber vapeado en 2015, no permite siquiera suponer la existencia de una relación de causalidad robusta entre vapear en 2015 y fumar en 2017. Consideramos que sería apropiado que el Dr Zinser admitiera el equívoco de haber presentado este resultado negativo como si fuera una prueba real de que el 7% de los adolescentes de la Ciudad de México entraron al tabaquismo por vía del cigarro electrónico. 2. El Dr Zinser afirma (sin aportar referencias ni argumentación alguna) que el cigarro electrónico produce "al menos" un 5% de "nuevos adictos" (nunca-fumadores que consumen nicotina por usar el cigarro electrónico). Esta cifra es una mera conjetura suya, no es un hecho. Los sondeos y censos muestran que la proporcion de estos "nuevos adictos" es insiginficante (mucho menor al 1%) en la población adulta de países de fácil acceso a los dispositivos (la Unión Europea 6 y los EEUU 7 ). 3. El Dr Zinser afirma, como si fuera un hecho probado y sin controversia de por medio, que el cigarro electrónico no contribuye al abandono del tabaquismo. Al ser éste un asunto aún controversial, un equipo de expertos publicó en 2017 un meta estudio8 de revisión (Villanti et al) que examinó a 91 estudios de la literatura que abordan este 4
P Lozano, I Barrientos-Gutierrez, E Arillo-Santillan, P Morello, R Mejia, J D. Sargent, J F. Thrasher. A longitudinal study of electronic cigarette use and onset of conventional cigarette smoking and marijuana use among Mexican adolescents. Short communication. Drug and Alcohol Dependence 180 (2017) 427–430. DOI: https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2017.09.001 5 El estudio fue reseñado en la página 109 del informe “E-cigarettes, smoking and health” del Commonwealth Scientific and Industrial Research Organisation (CSIRO) Acceso Libre 6 K E Farsalinos et al, “Electronic cigarette use in the European Union: analysis of a representative sample of 27 460 Europeans form 28 countries”. Addiction 2016 Nov 111(11) 2032-2040 doi: 10.1111/add 13506 Epub 2016 Aug 21 Acceso Libre 7 C.D. Delnevo et al “Patterns of Elecronic Cigarette Use Among Adults in the United States”, Nicotine and Tobacco Research, 2015, 15, doi:10.1093/ntr/ntv237 Brief Report 8 A C Villanti, S. P. Feirman, R. S. Niaura, J. L. Pearson , A. Glasser, L. K. Collins, D. B. Abrams (2017) “How do we determine the impact of e-cigarettes on cigarette smoking cessation or reduction? Review and recommendations for answering the research question with scientific rigor”. Addiction, doi: 10.1111/add.14020. Acceso Libre
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tema desde diferentes métodos y enfoques y obtienen resultados diversos. conclusión de esta gran revisión fue:
La
“Solamente una pequeña proporción de los artículos que tratan de estudiar el efecto del uso de cigarros electrónicos en el cese o reducción de fumar cumplen con los criterios de calidad propuestos. Aquellos que cumplen con estos criterios son consistentes con los resultados de estudios tipo ECA (Ensayos Controlados Aleatorizados), los cuales sugieren que el uso de cigarros electrónicos ayuda en el cese o reducción de fumar.” 4. El Dr. Zinser concluye que el uso del cigarro electrónico produce un balance perjudicial a la salud pública. Llega a esta conclusión en base a la supuesta existencia de un 5% de "nuevos adictos" y la supuesta nula contribución al cese de fumar (puntos 2 y 3), ambos entendidos como efectos negativos que anulan los beneficios de representar el cigarro electrónico un menor riesgo para los fumadores. Sin embargo, como ya hemos mostrado, el Dr Zinser ha evaluado a estos puntos en base a premisas cuestionables y datos erroneos. Una vez que se asume premisas ajustadas a las evidencias empíricas disponibles, varios estudios 9 10 basados en proyecciones demográficas muestran, incluso en sus escenarios más pesimistas, un claro balance benéfico a la salud pública, marcadamente distinto de la proyección sesgada del Dr Zinser. Los resultados del estudio demográfico de Levy et al (referencia 10) hablan por sí mismos: "En comparación con el status quo, el reemplazo de fumar cigarros convencionales por vapear con cigarros electrónicos por un periodo de 10 años bajo el escenario “optimista” arroja 6.6 millones menos muertes prematuras, con 86.7 menos años de vida perdidos. Bajo el escenario “pesimista”, se evitan 1.6 millones de muertes prematuras y 20.8 menos años de vida perdidos. Las ganancias mayores se dan entre los cohortes (grupos de observación) jóvenes, con una ganancia de 0.5 en el promedio de esperanza de vida proyectado para el cohorte de 15 años de edad en 2016". 5. El Dr Zinser afirma que el uso del cigarro electrónico es una "modalidad" del tabaquismo, solo por ser éste un mecanismo de entrega de nicotina. Esta afirmación es contradictoria a toda formulación del concepto de tabaquismo. Es además una definición inconsistente, ya que gran parte del uso de los dispositivos se da con líquidos sin nicotina (la mayoría del vapeo en adolescentes en los EEUU 11 y aproximadamente el 10-15% de vapeadores adultos 12).
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D Levy, R Borland, E N Lindblom, M L Goniewicz, R Meza, T R Holford, Z Yuan, R J O'Connor, R Niaura, D B Abrams. Potential deaths averted in the USA by replacing cigarettes with e-cigarettes. Tob Control 2017;0:1–8. doi:10.1136/tobaccocontrol-2017-053759 Acceso Libre 10 K E. Warner and D Mendez, E-cigarettes: comparing the possible risks of increasing smoking initiation with the potential benefits of increasig smoking cessation. Nicotine & Tobacco Research, 2018 Mar 29. doi: 10.1093/ntr/nty062 11 El consumo adolescente predominantemente sin nicotina está reportado en varios censos y sondeos, como por ejemplo Monitoring the Future 2017 Survey Results, Universidad de Michigan. Enlace. 12 Niveles de nicotina en adultos, ver K Farsalinos, “Patterns of flavoured e-cigarette use among adult vapers in the United States: an internet survey". Enlace. Aproximadamente el 80% de vapeadores adultos consumen dosis bajas de nicotina 1-6 mg/ml
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6. El Dr Zinser menciona a la nicotina como una sustancia "más adictiva que el alcohol y la cocaína". Esta descripción presenta erroneamente al consumo de nicotina (en toda modalidad o dosis) como conducente a una esclavitud farmacológica infranqueable. La adicción a la nicotina (entendida como dependencia) no es un efecto binario (adicto vs no-adicto), sino que se manifiesta en un continuo de niveles de dependencia según el producto con el que se consume 13 14 : mayor dependencia fumando cigarros, menor a través de parches farmacéuticos. Hay varios estudios clínicos 15 16 de buena calidad que muestran que administrada a través del cigarro electrónico produce menos dependencia que a través del cigarro de tabaco. Por último, comentamos sobre la regulación del cigarro electrónico. El Dr Zinser recomienda en su misiva regularlo en un marco exactamente igual al del cigarro convencional, o sea, como un producto de tabaco bajo la actual Ley General del Control de Tabaco, o bajo alguna modificación de la misma sobre la cual no aporta detalles. Su justificación se basa en la caracterización que hace del vapeo como una forma de tabaquismo, la cual como hemos argumentado, no está basada en evidencia incontrovertible ni (como erroneamente afirma) en un consenso científico sólido. Cabe reflexionar, si un producto como el vaporizador presenta una pequeñísima porción de los riesgos asociados a fumar cigarros ¿por qué se debe regular a ambos productos de la misma manera? Regular al vaporizador como cigarro convencional es inconsistente (a diferentes supuestos, diferentes cargas legales). La regulación de un producto depende del riesgo. Si se les regula de la misma forma, se envía un mensaje equivocado a los fumadores haciéndoles creer que el cigarro electrónico es tan dañino como el convencional (a tal punto de que normativamente se les trate igual). En la regulación siempre se busca una proporcionalidad en las cargas en función a las situaciones a regular. Un dispositivo demostradamente menos dañino (dicho también por el propio Dr. Zinser), no puede ser objeto de cargas (impositivas o regulatorias) similares al que, también se ha demostrado, ocasiona mayor daño. Los principios de proporcionalidad y libre determinación son clave para considerar legalmente la existencia de tecnologías disruptivas y de riesgo disminuido como las que con base en información sesgada, incompleta e inclusive a todas luces contraria a la evidencia y al consenso expresado en la literatura científica, pretende atacar el Dr. Zinser. Nuevamente agradecemos tu atención a la presente y quedamos a tu disposición para aportar cualquier otra información que considere necesaria y que esté a nuestro alcance. Atentamente,
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Karl Fagerström, Dependence on Tobacco and Nicotine, Nicotine Science and Policy. Acceso Libre El Profesor Fagerström es uno de los expertos más prominententes en investigaciones sobre nicotina, es le inventor de la famosa "Prueba Fagerström" de dependencia de la nicotina 14 Strong DR, Pearson J, Ehlke S, Kirchner TR, Abrams D, et al. 2017. Indicators of dependence for different types of tobacco product users: descriptive findings from wave 1 (2013–2014) of the Population Assessment of Tobacco and Health (PATH) study. Drug Alcohol. Depend. 178:257–66 15 Liu G, Wasserman E, Kong L, Foulds J. A comparison of nicotine dependence among exclusive E-cigarette and cigarette users in the PATH study. Prev Med. 2017;104:86-91 16 Foulds J, Veldheer S, Yingst J, Hrabovsky S, Wilson SJ, Nichols TT, Eissenberg T. Development of a questionnaire for assessing dependence on electronic cigarettes among a large sample of ex-smoking E-cigarette users. Nicotine Tob Res. 2015;17(2):186-192;
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Dr. Roberto Allan Sussman Livovsky Pro-Vapeo México, A.C. www.provapeo.org.mx contacto@provapeo.org.mx * Pro-Vapeo México A.C. es una asociación civil que no persigue fines de lucro. La formamos consumidores informados de productos que suministran nicotina sin combustión de por medio, por lo cual son sustancialmente menos dañinos que el cigarro tradicional. Nuestro propósito es dar a conocer a los fumadores adultos, y a la sociedad mexicana en general, los beneficios a la salud por la sustitución del hábito de fumar por el consumo de estos productos. Promovemos la estrategia de Reducción de Daños por el Tabaquismo, la cual señala que estos daños se deben preponderantemente a la alta toxicidad del humo inhalado del cigarro y no al consumo de nicotina. Por lo tanto, promovemos activamente el acceso fácil y legal de los fumadores adultos en México a productos no-combustibles de consumo de nicotina, para lo cual promovemos que exista una regulación de los mismos que sea proporcionada a sus riesgos sanitarios objetivos, que facilite la transición de los fumadores adultos que lo deseen a estos productos, y que no se los equipare con el cigarro convencional. Nuestra asociación civil comparte los principios, y es miembro activo, de la Red Internacional de Organizaciones de Consumidores de Nicotina (INNCO, por sus siglas en inglés), una organización no gubernamental que promueve a nivel global la estrategia de Reducción de Daños por el Tabaquismo mediante la sustitución del cigarro de tabaco por productos no combustibles de suministro de nicotina. Pro-Vapeo México, A.C. no tiene dependencia ni vínculos financieros con la industria tabacalera y/o las industrias que fabrican y venden cigarros electrónicos.
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