GOVERNO DE SANTA CATARINA Secretaria de Estado da Saúde Superintendência de Planejamento e Gestão Diretoria de Educação Permanente em Saúde Escola de Saúde Pública de Santa Catarina Prof. MSc. Osvaldo de Oliveira Maciel
CURSOS CRACK, ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO DADOS PESSOAIS: Nome Completo (Por extenso e sem abreviações): ____________________________________________________________________________ End. Residencial (Rua, Avenida, etc.): _____________________________________________________ Nº: __ Bairro: _____________________ Município: ________________ Estado: ________ CEP: _______________ Telefone Residencial: (
)__________________________
Telefone Celular: ( ) _______________________
Data de nascimento: ____/____/_____
Sexo: F ( )
M (
)
Cidade onde nasceu: ______________________________
Nacionalidade: _______________________________
E-mail particular: _____________________________________________________________________________ DOCUMENTOS CPF: _______________
RG: _________________
Órgão Expedidor/UF: ________________
DADOS PROFISSIONAIS Nº Matrícula Institucional ________________________ Órgão de Lotação (Instituição):__________________________________________________________________ Setor de Atuação: ___________________________________________________________________________ Cargo/Função: _____________________________________________________________________________ Endereço Profissional: _____________________ _________________________________________________ Nº: __________
Complemento: ______________________________
Bairro: __________________ Município: __________________
Telefone: ___________________
Estado: _____
CEP: ________________
E-mail institucional: _______________________________________________________________________________ FORMAÇÃO (
) Ensino Fundamental
(
) Ensino Médio
(
) Graduação - Instituição: _________________________________________________________________
(
) Pós Graduação Lato Sensu – Instituição/Curso: ______________________________________________
(
) Pós Graduação Strictu Sensu – Instituição/Curso: ____________________________________________
OPÇÃO DE CURSO (assinale com um X sua opção) (
) Curso 1 – Curso de Aperfeiçoamento em Crack para Médicos e Enfermeiros no ESF e outros profissionais atuantes nos NASF.
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) Curso 2 – Curso de Atualização em Atenção Integral aos Usuários de Crack e outras Drogas para profissionais atuantes em Hospitais Gerais.
(
) Curso 3 – Curso de Atualização sobre Intervenção Breve e Aconselhamento Motivacional em Crack e Outras Drogas para Agentes Comunitários de Saúde e Redutores de Danos e outros Agentes Sociais.
(
) Curso 4 – Curso de Atualização em Gerenciamento de Casos e Reinserção Social de Usuários de Crack e Outras Drogas para profissionais da Rede SUS e SUAS.
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) Curso 5 – Curso de Aperfeiçoamento em Crack e Outras Drogas para Agentes do Sistema Judiciário, Policial, Ministério Público e entidades que atuam no
(
) Curso 6 – Curso de Aperfeiçoamento em Crack e Outras Drogas para profissionais da Educação.
Atendimento/Apoio a Adolescentes em cumprimento de Medidas Sócio-Educativas, com privação de liberdade.
Local e data: ______________________________________________________________
Assinatura: ________________________________________