MINICASO ASOCOLDERMA Servicio de Dermatología - Fundación Valle del Lili Universidad ICESI – Cali, Colombia
HISTORIA CLÍNICA • Sexo: Femenino. • Edad: 42 años. • Residente en Cali, Colombia. • Motivo de consulta: «Lesión en piernas».
ENFERMEDAD ACTUAL • Cuadro clínico de 2 años de evolución. • Aparición de placas en cara anterior de ambas piernas. • Posterior al embarazo (antecedentes de Diabetes Gestacional).
ANTECEDENTES PERSONALES • Dermatitis atópica en la infancia Manejada con esteroides y tacrolimus en crisis. • Dermatitis de contacto asociado al uso de accesorios metálicos (2012). • Dermatosis papulosa nigra (2015) Electrofulguración.
EXAMEN FÍSICO
¿Cuál es su impresión diagnóstica?
REPORTE DE PATOLOGÍA • Descripción microscópica: • Epidermis normal. • En dermis, grandes áreas de colágeno degenerado, rodeado por histiocitos en empalizada, asociadas a escasas células gigantes multinucleadas.
REPORTE DE PATOLOGÍA • Áreas de colágeno degenerado (Necrobiosis). • Detritus celulares. • Infiltrado de tipo inflamatorio (Linfocitos, plasmocitos y neutrófilos) perivascular superficial e intersticial. • Hallazgos compatibles con…
¿Cuál es su diagnóstico?
NECROBIOSIS LIPOIDICA
NECROBIOSIS LIPOIDICA Enero 2016. • Se indica manejo con infiltración intralesional. • Exámenes para descartar alteración metabólica. Marzo 2018. • Daivobet en el borde de la lesión y según evolución Cromus 0,1% en las noches. • Si no mejoría considerar manejo sistémico.
DEFINICIÓN • Enfermedad granulomatosa idiopática Degeneración de colágeno (Necrobiosis) y con potencial riesgo de ulcerarse. • Se ha asociado fuertemente a la presencia concomitante de DM Fuerza de asociación en duda (MBE?).
Sibbald, C., Reid, S., & Alavi, A. (2015). Necrobiosis lipoidica. Dermatologic clinics, 33(3), 343-360.
EPIDEMIOLOGÍA • Curso clínico difícil de predecir Enfermedad crónica o resolución espontánea. • El curso se ve influenciado por otras patologías Diabetes mellitus. • Incidencia 0,3% a 1,2%.
24%
Antes de DM
14%
Después del Dx de DMG
62%
En simultáneo
Sibbald, C., Reid, S., & Alavi, A. (2015). Necrobiosis lipoidica. Dermatologic clinics, 33(3), 343-360.
EPIDEMIOLOGÍA • Afecta más a mujeres que a hombres. • Erfurt-Berge y cols 77% de los casos eran mujeres. • Generalmente se presenta en mujeres jóvenes. • Si el afectado es hombre, la patología tiende a ser más severa (úlceras). • Probabilidad de formación de úlceras 15-35% (Erfurt-Berge y cols). Sibbald, C., Reid, S., & Alavi, A. (2015). Necrobiosis lipoidica. Dermatologic clinics, 33(3), 343-360.
EPIDEMIOLOGÍA Puede presentarse también en:
Se puede confundir con:
Enfermedad tiroidea
Enfermedad de Crohn
Granuloma anular
Eritema nodoso
Colitis ulcerativa
Artritis reumatoide
Xantogranuloma necrobiótico
Úlceras por estasis venosa crónica
Sarcoidosis
Sarcoidosis
Sibbald, C., Reid, S., & Alavi, A. (2015). Necrobiosis lipoidica. Dermatologic clinics, 33(3), 343-360.
ETIOPATOGÉNESIS • No está del todo conocida Se plantean varias hipótesis. • Controversia Diferentes estudios que apoyan diversas teorías. • Alteración de elementos del microambiente vascular, depósito de inmuno-complejos y cambios microangiopáticos.
Vasos sanguíneos
Colágeno
Depósito de inmunocomplejos
Defectos de los neutrófilos
Genética
Sibbald, C., Reid, S., & Alavi, A. (2015). Necrobiosis lipoidica. Dermatologic clinics, 33(3), 343-360.
ETIOPATOGÉNESIS Vasos sanguíneos
Colágeno
Inmunocomplejos
Defecto Neutrófilos
Genética
Adelgazamiento de la pared
Pérdida de colágeno y elastina
Fibrina, IgM, C3.
Alteración de la migración de los neutrófilos
Algunos casos en familiares
Fibrosis
Niveles altos de lysil oxidasa en DM
En unión dermoepidérmica y vasos sanguíneos
Macrófagos inician formación del granuloma
Diabetes presente o ausente
Oclusión en dermis profunda
Adelgazamiento de la membrana basal
Vasculitis mediada por Ac
Infiltrado inflamatorio en etapas tempranas
No genes identificados
Sibbald, C., Reid, S., & Alavi, A. (2015). Necrobiosis lipoidica. Dermatologic clinics, 33(3), 343-360.
PRESENTACIÓN CLÍNICA • Edad promedio 30-40 años. Se puede presentar a cualquier edad. • Lesiones comprometen superficie pretibial bilateral generalmente Algunos casos reportan en cara, tronco, genitales, miembros superiores.
Sibbald, C., Reid, S., & Alavi, A. (2015). Necrobiosis lipoidica. Dermatologic clinics, 33(3), 343-360.
PRESENTACIÓN CLÍNICA • Pápula o nódulo eritematoso. • Evolución a placa amarilla/café Bordes violáceoscentro atrófico con aspecto de «Cera» y telangiectasias. • Eritema perilesional. • Úlceras hasta en 1/3 de los casos. • Pueden hacer fenómeno de Koebner. • 4 subtipos. Sibbald, C., Reid, S., & Alavi, A. (2015). Necrobiosis lipoidica. Dermatologic clinics, 33(3), 343-360.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
PRESENTACIÓN CLÍNICA
NL PERFORANTE - No asociado a DM - Nódulos hiperqueratósicos sobre la placa típica de NL
NL PERIORBITARIA
NL DE CICATRICES
NL GENITAL
- Asociado a paraproteinemia
- Muy poco frecuente
- Generalmente afecta hombres
- Compromiso de párpados
- Pueden aparecer sobre cualquier cicatriz
- Compromete el glande
- Casos en cicatriz de laparotomías y flebotomías
- Ocurre en hombres mayores de 60 años
- Es muy raro
Sibbald, C., Reid, S., & Alavi, A. (2015). Necrobiosis lipoidica. Dermatologic clinics, 33(3), 343-360.
HISTOPATOLOGÍA. • Granulomas necrobióticos en dermis y TCS. • Vasculitis de pequeños vasos Progresa a grandes vasos. • Degeneración de colágeno se hace más evidente en lesiones más antiguas. • Pérdida del tejido elástico con presencia de células gigantes multinucleadas y gotas de lípidos. Sibbald, C., Reid, S., & Alavi, A. (2015). Necrobiosis lipoidica. Dermatologic clinics, 33(3), 343-360.
HISTOPATOLOGÍA. Empalizada
• Única o múltiples capas de colágeno necrobiótico. • Rodeadas por múltiples células inflamatorias. • Compromiso de los 2/3 inferiores de la dermis (Patrón de sandwich o pastel de bodas). • Alteración vascular, gotas lipídicas y células gigantes presentes.
Pseudotuberculoide
• Menos colágeno necrobiótico y más histiocitos epiteloides con mayor número de linfocitos, plasmocitos y células gigantes. • Generalmente no hay compromiso vascular y no se observan gotas lipídicas.
Inmunofluorescencia directa
• Depósito de IgM, IgA, C3, fibrinógeno, muy raramte IgG. • No es específico de NL y es controversial.
Sibbald, C., Reid, S., & Alavi, A. (2015). Necrobiosis lipoidica. Dermatologic clinics, 33(3), 343-360.
ASOCIACIONES SISTÉMICAS. Diabetes
Enfermedad tiroidea
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerativa
Artritis reumatoide
Sarcoidosis
NL y DM Controversia. • Presentación concomitante. • Importancia del control glicémico. • A mayor presencia de daños microvasculares, mayor presencia de NL. NL y tiroides Ac y complejos inmunes. Transformación a CEC (Pocos casos) Requiere seguimiento a las placas de NL.
Sibbald, C., Reid, S., & Alavi, A. (2015). Necrobiosis lipoidica. Dermatologic clinics, 33(3), 343-360.
ASOCIACIONES SISTÉMICAS: NL DIABETICORUM. 2/3 de los pacientes diabéticos con NL Insulinodependientes
Estudio Clínica Mayo 90% de casos de NL Alteración de glicemia o antecedentes de DM familiar
35% de las lesiones se ulceran
Hiperglicemia no es necesario para el desarrollo de NL
Algunos pacientes pueden referir anestesia parcial o total en áreas afectadas x disfunción neural local
Mendes, A. L., Miot, H. A., & Haddad Junior, V. (2017). Diabetes mellitus and the skin. Anais brasileiros de dermatologia, 92(1), 8-20.
DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN. • Sospecha clínica + Biopsia de piel para estudio histopatológico. • Dermatoscopia (Bakos y cols) Telangiectasis arborizantes, vasos «Hairpin» y fondo amarillo (Lesiones tempranas de NL). • Bioquímica sanguínea Hemograma, glicemia y HBA1C, TSH-T4L, FR. • Estudiar insuficiencia venosa crónica (Índice brazo-tobillo). Sibbald, C., Reid, S., & Alavi, A. (2015). Necrobiosis lipoidica. Dermatologic clinics, 33(3), 343-360.
MANEJO: GENERALIDADES. 17% de los casos resuelve espontáneamente tratamiento? Secuela.
En casos de DM El control glicémico debe estar dentro de las metas de manejo.
Manejo de insuficiencia venosa o linfedema Medias de compresión o vendaje compresivo.
Cambio en el estilo de vida Estilos de vida saludable.
Si úlcera Cuidados de la herida, manejo de la infección.
Sibbald, C., Reid, S., & Alavi, A. (2015). Necrobiosis lipoidica. Dermatologic clinics, 33(3), 343-360.
ALGORITMO DE MANEJO.
Sibbald, C., Reid, S., & Alavi, A. (2015). Necrobiosis lipoidica. Dermatologic clinics, 33(3), 343-360.
MANEJO: CORTICOIDES. • Tópico, intralesional o sistémico Manejo de 1ra línea. • Esteroide tópico Disminuye rápidamente la inflamación. • Esteroide intralesional o sistémico Detiene rápidamente la progresión y resuelve las lesiones en la mayoría de los casos. Sibbald, C., Reid, S., & Alavi, A. (2015). Necrobiosis lipoidica. Dermatologic clinics, 33(3), 343-360.
MANEJO: CORTICOIDES. • Su eficacia radica en su propiedad antiinflamatoria. • Entre más rápido el inicio de su uso, menor riesgo de ulceración. • En lesiones ulceradas su efectividad es nula. • No se debe usar sobre placas atróficas por riesgo de empeoramiento de la lesión. Sibbald, C., Reid, S., & Alavi, A. (2015). Necrobiosis lipoidica. Dermatologic clinics, 33(3), 343-360.
MANEJO: CORTICOIDES. • Aplicación intra-lesional solo en placas solitarias (Disminuir efectos secundarios de la terapia sistémica). • Terapia sistémica Tener en cuenta que uso prolongado puede causar hiperglicemia e hipertensión. • Se puede usar como ciclos cortos y se deben monitorizar dichos parámetros estrictamente. Sibbald, C., Reid, S., & Alavi, A. (2015). Necrobiosis lipoidica. Dermatologic clinics, 33(3), 343-360.
MANEJO: LUZ ULTRAVIOLETA. PUVA • Efecto en la unión dermo-subdérmica. • Reduce la actividad en el borde de la lesión pero casi nulo efecto en centro de la placa (Atrófica). • Dosis: psoraleno 0,005% + UVA a 0,5 -10 J/cm2 2 veces por sem. • Máximo 4 meses de tto o dosis acumulada de 200 J/cm2.
UVA-1 • • • •
Longitud de onda que alcanza mayor profundidad. Efectividad comparable con PUVA. Mayor beneficio si se usa en etapas tempranas. Terapia fotodinámica Algunos reportes de caso: Apoptosis en área de la placa necrobiótica por activación de radicales libres de O2. Sibbald, C., Reid, S., & Alavi, A. (2015). Necrobiosis lipoidica. Dermatologic clinics, 33(3), 343-360.
MANEJO: INMUNOMODULADORES E INMUNOSUPRESORES. Inhibidor de calcineurina
Ciclosporina 2-4 mkg/Kg/d
Metotrexate
Micofenolato mofetilo
Bloquea la producción de IL-2
Lesiones ulceradas refractarias a manejo de 1ra línea
Disminuye la activación de TNF alfa, IL-8, IL-12.
El que menor evidencia tiene
Efectividad variable sobre placas ulceradas
Mejoría rápida con remisión de lesiones entre 2-4 meses
Se recomienda uso combinado con ciclosporina y pentoxifilina
Recurre si se suspende tratamiento abruptamente
Se recomienda su uso en lesiones tempranas
Lesiones recurren si tto se suspende
Recurrencia si se suspende metotrexate
Riesgo de transformación a CEC (??).
Sibbald, C., Reid, S., & Alavi, A. (2015). Necrobiosis lipoidica. Dermatologic clinics, 33(3), 343-360.
MANEJO: BIOLÓGICOS. Adalimumab e infliximab • Ac monoclonales anti TNF. • Efectivos como monoterapia para NL ulcerada. • Respuesta muy rápida.
Etanercept • Anti-TNF. • Monoterapia. • Respuesta rápida. • Valoración previa a inicio de biológico.
Talidomida • Un reporte de caso en la literatura. • Efecto anti-TNF, efecto antiangiogénico. • Teratogenicidad y neuropatía periférica.
Sibbald, C., Reid, S., & Alavi, A. (2015). Necrobiosis lipoidica. Dermatologic clinics, 33(3), 343-360.
MANEJO: ANTIMALÁRICOS.
Cloroquina e hidroxicloroquina
Inhiben quimiotaxis de macrófagos
Disminuye riesgo de oclusión de los vasos sanguíneos
Evitan formación de granuloma
Requiere seguimiento por oftalmología-> Depósito del medicamento en córnea
Sibbald, C., Reid, S., & Alavi, A. (2015). Necrobiosis lipoidica. Dermatologic clinics, 33(3), 343-360.
MANEJO: ÉSTERES DE ÁCIDO FUMÁRICO. Inhiben alguna citoquina proinflamatorias y la actividad del LT
Generan curación entre 5to y 6to mes de tto
Paciente puede referir náuseas
Dosis de inicio: dimetil fumarato 30 mg/día hasta máx 240 mg
Sibbald, C., Reid, S., & Alavi, A. (2015). Necrobiosis lipoidica. Dermatologic clinics, 33(3), 343-360.
MANEJO: ANTIAGREGANTES. • Efectividad limitada en monoterapia. • Aspirina y dipiridamole. • Estudios son controversiales con respecto a su efectividad. • Pentoxifilina disminuye producción de TNF-Alfa 400 mg 3v/día Efectos grastro-intestinales que limitan su uso. Sibbald, C., Reid, S., & Alavi, A. (2015). Necrobiosis lipoidica. Dermatologic clinics, 33(3), 343-360.
MANEJO: OTROS.
IGIV No efectividad como primera línea
Tretinoína tópica útil para manejo de lesiones no úlceradas Inducen formación de neocolágeno tipo 1
Plioglitazona Estudios donde pacientes presentaron nuevas lesiones durante el tto
Cámara hiperbárica y CO2 fraccionada algo de efectividad
Luz pulsada intensa No evidencia de efectividad
Terapia Fotodinámica
Sibbald, C., Reid, S., & Alavi, A. (2015). Necrobiosis lipoidica. Dermatologic clinics, 33(3), 343-360.
Sibbald, C., Reid, S., & Alavi, A. (2015). Necrobiosis lipoidica. Dermatologic clinics, 33(3), 343-360.
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Sibbald, C., Reid, S., & Alavi, A. (2015). Necrobiosis lipoidica. Dermatologic clinics, 33(3), 343-360.
Sibbald, C., Reid, S., & Alavi, A. (2015). Necrobiosis lipoidica. Dermatologic clinics, 33(3), 343-360.
Sibbald, C., Reid, S., & Alavi, A. (2015). Necrobiosis lipoidica. Dermatologic clinics, 33(3), 343-360.