MINICASO #168: Mujer con lesiones en las piernas.

MINICASO ASOCOLDERMA Servicio de Dermatología - Fundación Valle del Lili Universidad ICESI – Cali, Colombia

HISTORIA CLÍNICA • Sexo: Femenino.

• Edad: 42 años.

• Residente en Cali, Colombia.

• Motivo de consulta: «Lesión en piernas».

ENFERMEDAD ACTUAL • Cuadro clínico de 2 años de evolución.

• Aparición de placas en cara anterior de ambas piernas.

• Posterior al embarazo (antecedentes de Diabetes Gestacional).

ANTECEDENTES PERSONALES • Dermatitis atópica en la infancia Manejada con esteroides y tacrolimus en crisis.

• Dermatitis de contacto asociado al uso de accesorios metálicos (2012).

• Dermatosis papulosa nigra (2015) Electrofulguración.

EXAMEN FÍSICO

¿Cuál es su impresión diagnóstica?

REPORTE DE PATOLOGÍA • Descripción microscópica: • Epidermis normal.

• En dermis, grandes áreas de colágeno degenerado, rodeado por histiocitos en empalizada, asociadas a escasas células gigantes multinucleadas.

REPORTE DE PATOLOGÍA • Áreas de colágeno degenerado (Necrobiosis).

• Detritus celulares.

• Infiltrado de tipo inflamatorio (Linfocitos, plasmocitos y neutrófilos) perivascular superficial e intersticial.

• Hallazgos compatibles con…

¿Cuál es su diagnóstico?

NECROBIOSIS LIPOIDICA

NECROBIOSIS LIPOIDICA Enero 2016.

• Se indica manejo con infiltración intralesional.

• Exámenes para descartar alteración metabólica.

Marzo 2018.

• Daivobet en el borde de la lesión y según evolución Cromus 0,1% en las noches.

• Si no mejoría considerar manejo sistémico.

DEFINICIÓN • Enfermedad granulomatosa idiopática  Degeneración de colágeno (Necrobiosis) y con potencial riesgo de ulcerarse.

• Se ha asociado fuertemente a la presencia concomitante de DM Fuerza de asociación en duda (MBE?).

Sibbald, C., Reid, S., & Alavi, A. (2015). Necrobiosis lipoidica. Dermatologic clinics, 33(3), 343-360.

EPIDEMIOLOGÍA • Curso clínico difícil de predecir Enfermedad crónica o resolución espontánea.

• El curso se ve influenciado por otras patologías Diabetes mellitus.

• Incidencia 0,3% a 1,2%.

24%

Antes de DM

14%

Después del Dx de DMG

62%

En simultáneo

Sibbald, C., Reid, S., & Alavi, A. (2015). Necrobiosis lipoidica. Dermatologic clinics, 33(3), 343-360.

EPIDEMIOLOGÍA • Afecta más a mujeres que a hombres.

• Erfurt-Berge y cols 77% de los casos eran mujeres.

• Generalmente se presenta en mujeres jóvenes.

• Si el afectado es hombre, la patología tiende a ser más severa (úlceras).

• Probabilidad de formación de úlceras 15-35% (Erfurt-Berge y cols).

Sibbald, C., Reid, S., & Alavi, A. (2015). Necrobiosis lipoidica. Dermatologic clinics, 33(3), 343-360.

EPIDEMIOLOGÍA Puede presentarse también en:

Se puede confundir con:

Enfermedad tiroidea

Enfermedad de Crohn

Granuloma anular

Eritema nodoso

Colitis ulcerativa

Artritis reumatoide

Xantogranuloma necrobiótico

Úlceras por estasis venosa crónica

Sarcoidosis

Sarcoidosis

Sibbald, C., Reid, S., & Alavi, A. (2015). Necrobiosis lipoidica. Dermatologic clinics, 33(3), 343-360.

ETIOPATOGÉNESIS • No está del todo conocida Se plantean varias hipótesis.

• Controversia Diferentes estudios que apoyan diversas teorías.

• Alteración de elementos del microambiente vascular, depósito de inmuno-complejos y cambios microangiopáticos.

Vasos sanguíneos

Colágeno

Depósito de inmunocomplejos

Defectos de los neutrófilos

Genética

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ETIOPATOGÉNESIS Vasos sanguíneos

Colágeno

Inmunocomplejos

Defecto Neutrófilos

Genética

Adelgazamiento de la pared

Pérdida de colágeno y elastina

Fibrina, IgM, C3.

Alteración de la migración de los neutrófilos

Algunos casos en familiares

Fibrosis

Niveles altos de lysil oxidasa en DM

En unión dermoepidérmica y vasos sanguíneos

Macrófagos inician formación del granuloma

Diabetes presente o ausente

Oclusión en dermis profunda

Adelgazamiento de la membrana basal

Vasculitis mediada por Ac

Infiltrado inflamatorio en etapas tempranas

No genes identificados

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PRESENTACIÓN CLÍNICA • Edad promedio  30-40 años. Se puede presentar a cualquier edad.

• Lesiones comprometen superficie pretibial bilateral generalmente Algunos casos reportan en cara, tronco, genitales, miembros superiores.

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PRESENTACIÓN CLÍNICA • Pápula o nódulo eritematoso.

• Evolución a placa amarilla/café Bordes violáceoscentro atrófico con aspecto de «Cera» y telangiectasias.

• Eritema perilesional.

• Úlceras hasta en 1/3 de los casos.

• Pueden hacer fenómeno de Koebner.

• 4 subtipos.

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PRESENTACIÓN CLÍNICA

PRESENTACIÓN CLÍNICA

NL PERFORANTE - No asociado a DM - Nódulos hiperqueratósicos sobre la placa típica de NL

NL PERIORBITARIA

NL DE CICATRICES

NL GENITAL

- Asociado a paraproteinemia

- Muy poco frecuente

- Generalmente afecta hombres

- Compromiso de párpados

- Pueden aparecer sobre cualquier cicatriz

- Compromete el glande

- Casos en cicatriz de laparotomías y flebotomías

- Ocurre en hombres mayores de 60 años

- Es muy raro

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HISTOPATOLOGÍA. • Granulomas necrobióticos en dermis y TCS. • Vasculitis de pequeños vasos Progresa a grandes vasos.

• Degeneración de colágeno se hace más evidente en lesiones más antiguas.

• Pérdida del tejido elástico con presencia de células gigantes multinucleadas y gotas de lípidos.

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HISTOPATOLOGÍA. Empalizada

• Única o múltiples capas de colágeno necrobiótico.

• Rodeadas por múltiples células inflamatorias.

• Compromiso de los 2/3 inferiores de la dermis (Patrón de sandwich o pastel de bodas).

• Alteración vascular, gotas lipídicas y células gigantes presentes.

Pseudotuberculoide

• Menos colágeno necrobiótico y más histiocitos epiteloides con mayor número de linfocitos, plasmocitos y células gigantes.

• Generalmente no hay compromiso vascular y no se observan gotas lipídicas.

Inmunofluorescencia directa

• Depósito de IgM, IgA, C3, fibrinógeno, muy raramte IgG. • No es específico de NL y es controversial.

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ASOCIACIONES SISTÉMICAS. Diabetes

Enfermedad tiroidea

Enfermedad de Crohn

Colitis ulcerativa

Artritis reumatoide

Sarcoidosis

NL y DM Controversia.

• Presentación concomitante.

• Importancia del control glicémico.

• A mayor presencia de daños microvasculares, mayor presencia de NL. NL y tiroides Ac y complejos inmunes.

Transformación a CEC (Pocos casos) Requiere seguimiento a las placas de NL.

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ASOCIACIONES SISTÉMICAS: NL DIABETICORUM. 2/3 de los pacientes diabéticos con NL  Insulinodependientes

Estudio Clínica Mayo 90% de casos de NL Alteración de glicemia o antecedentes de DM familiar

35% de las lesiones se ulceran

Hiperglicemia no es necesario para el desarrollo de NL

Algunos pacientes pueden referir anestesia parcial o total en áreas afectadas x disfunción neural local

Mendes, A. L., Miot, H. A., & Haddad Junior, V. (2017). Diabetes mellitus and the skin. Anais brasileiros de dermatologia, 92(1), 8-20.

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN. • Sospecha clínica + Biopsia de piel para estudio histopatológico.

• Dermatoscopia (Bakos y cols) Telangiectasis arborizantes, vasos «Hairpin» y fondo amarillo (Lesiones tempranas de NL).

• Bioquímica sanguínea Hemograma, glicemia y HBA1C, TSH-T4L, FR. • Estudiar insuficiencia venosa crónica (Índice brazo-tobillo).

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MANEJO: GENERALIDADES. 17% de los casos resuelve espontáneamente tratamiento? Secuela.

En casos de DM El control glicémico debe estar dentro de las metas de manejo.

Manejo de insuficiencia venosa o linfedema Medias de compresión o vendaje compresivo.

Cambio en el estilo de vida Estilos de vida saludable.

Si úlcera Cuidados de la herida, manejo de la infección.

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ALGORITMO DE MANEJO.

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MANEJO: CORTICOIDES. • Tópico, intralesional o sistémico Manejo de 1ra línea.

• Esteroide tópico Disminuye rápidamente la inflamación.

• Esteroide intralesional o sistémico Detiene rápidamente la progresión y resuelve las lesiones en la mayoría de los casos.

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MANEJO: CORTICOIDES. • Su eficacia radica en su propiedad antiinflamatoria.

• Entre más rápido el inicio de su uso, menor riesgo de ulceración.

• En lesiones ulceradas su efectividad es nula.

• No se debe usar sobre placas atróficas por riesgo de empeoramiento de la lesión.

Sibbald, C., Reid, S., & Alavi, A. (2015). Necrobiosis lipoidica. Dermatologic clinics, 33(3), 343-360.

MANEJO: CORTICOIDES. • Aplicación intra-lesional solo en placas solitarias (Disminuir efectos secundarios de la terapia sistémica).

• Terapia sistémica Tener en cuenta que uso prolongado puede causar hiperglicemia e hipertensión.

• Se puede usar como ciclos cortos y se deben monitorizar dichos parámetros estrictamente.

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MANEJO: LUZ ULTRAVIOLETA. PUVA • Efecto en la unión dermo-subdérmica.

• Reduce la actividad en el borde de la lesión pero casi nulo efecto en centro de la placa (Atrófica).

• Dosis: psoraleno 0,005% + UVA a 0,5 -10 J/cm2 2 veces por sem.

• Máximo 4 meses de tto o dosis acumulada de 200 J/cm2.

UVA-1 • • • •

Longitud de onda que alcanza mayor profundidad.

Efectividad comparable con PUVA. Mayor beneficio si se usa en etapas tempranas.

Terapia fotodinámica Algunos reportes de caso: Apoptosis en área de la placa necrobiótica por activación de radicales libres de O2.

Sibbald, C., Reid, S., & Alavi, A. (2015). Necrobiosis lipoidica. Dermatologic clinics, 33(3), 343-360.

MANEJO: INMUNOMODULADORES E INMUNOSUPRESORES. Inhibidor de calcineurina

Ciclosporina 2-4 mkg/Kg/d

Metotrexate

Micofenolato mofetilo

Bloquea la producción de IL-2

Lesiones ulceradas refractarias a manejo de 1ra línea

Disminuye la activación de TNF alfa, IL-8, IL-12.

El que menor evidencia tiene

Efectividad variable sobre placas ulceradas

Mejoría rápida con remisión de lesiones entre 2-4 meses

Se recomienda uso combinado con ciclosporina y pentoxifilina

Recurre si se suspende tratamiento abruptamente

Se recomienda su uso en lesiones tempranas

Lesiones recurren si tto se suspende

Recurrencia si se suspende metotrexate

Riesgo de transformación a CEC (??).

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MANEJO: BIOLÓGICOS. Adalimumab e infliximab • Ac monoclonales anti TNF. • Efectivos como monoterapia para NL ulcerada.

• Respuesta muy rápida.

Etanercept • Anti-TNF. • Monoterapia.

• Respuesta rápida.

• Valoración previa a inicio de biológico.

Talidomida • Un reporte de caso en la literatura.

• Efecto anti-TNF, efecto antiangiogénico.

• Teratogenicidad y neuropatía periférica.

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MANEJO: ANTIMALÁRICOS.

Cloroquina e hidroxicloroquina

Inhiben quimiotaxis de macrófagos

Disminuye riesgo de oclusión de los vasos sanguíneos

Evitan formación de granuloma

Requiere seguimiento por oftalmología-> Depósito del medicamento en córnea

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MANEJO: ÉSTERES DE ÁCIDO FUMÁRICO. Inhiben alguna citoquina proinflamatorias y la actividad del LT

Generan curación entre 5to y 6to mes de tto

Paciente puede referir náuseas

Dosis de inicio: dimetil fumarato 30 mg/día hasta máx 240 mg

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MANEJO: ANTIAGREGANTES. • Efectividad limitada en monoterapia.

• Aspirina y dipiridamole.

• Estudios son controversiales con respecto a su efectividad.

• Pentoxifilina disminuye producción de TNF-Alfa 400 mg 3v/día Efectos grastro-intestinales que limitan su uso.

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MANEJO: OTROS.

IGIV No efectividad como primera línea

Tretinoína tópica útil para manejo de lesiones no úlceradas Inducen formación de neocolágeno tipo 1

Plioglitazona Estudios donde pacientes presentaron nuevas lesiones durante el tto

Cámara hiperbárica y CO2 fraccionada algo de efectividad

Luz pulsada intensa No evidencia de efectividad

Terapia Fotodinámica

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