Tratamiento Asertivo Comunitario

El Tratamiento Asertivo Comunitario en España Dr. Juan José Martínez Jambrina SSM Avilés-Asturias Bilbao, 5 de junio de 2008

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La Reforma Psiquiátrica La llamada Reforma Psiquiátrica española se inicia con la Ley General de Sanidad de 1986. El modelo de atención a los enfermos mentales cambia. La atención centralizada en el hospital psiquiátrico se sustituyó por un modelo centrado en los servicios comunitarios.

Se cerraron muchas camas en los psiquiátricos y se ponen en marcha nuevos equipos y dispositivos para tratar a las personas con TMG.

Veinte años después, el proceso continúa…

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Nos preguntamos:

(I)

¿Es posible mantener en la comunidad a los pacientes con trastornos mentales más graves?

¿Es posible disminuir las urgencias y las rehospitalizaciones de dicho grupo?

¿Es posible reducir la duración de la rehospitalizaciones de estos pacientes?

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Las insuficiencias de la Reforma...

La Reforma mejoró la atención a la enfermedad mental en general pero en su desarrollo quedaron patentes ciertas insuficiencias e ingenuidades tales como una visión idealizada de la comunidad o una visión reduccionista de la enfermedad mental sobre todo en lo que se refiere a la cronicidad.

También hubo una falta de previsión en las actividades que habría que desarrollar en los Centros de Salud Mental. Muy pocos profesionales sabía cómo trabajar con y en la comunidad. Y los pacientes más graves empezaron a quedar desatendidos.

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Nos preguntamos:

(II)

¿Podemos incrementar la adherencia al tratamiento de estos pacientes?

¿Podemos disminuir los suicidios y los intentos de suicidio?

¿Podemos mejorar la calidad de vida de estos pacientes y de sus familiares?

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Programas de seguimiento en la comunidad para pacientes con TMG Tiene ya cierta tradición en Europa: -en 1930, Querido, clínica móvil. Amsterdam -hacia 1960 en Francia, Paul Sivadon.

-En 1964, Pasamanick en USA, visitas domiciliarias a personas con esquizofrenia.

El artículo que publican Stein y Test en 1980 se considera el punto de arranque mundial en la diseminación y desarrollo de estos programas

ARTÍCULO FUNDACIONAL

Alternative to mental hospital

treatment. I. Conceptual model, treatment program, and clinical evaluation L. I. Stein and M. A. Test Vol 37, número 4, april 1980

Founders of ACT

Leonard Stein and Mary Anne Test

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La opción TAC Intentando responder estas cuestiones el Servicio de Salud Mental de Avilés puso en marcha en 1999 un Equipo de Tratamiento Asertivo Comunitario, un modelo bien definido para desarrollar servicios que den cuidados y tratamiento en la comunidad a los enfermos mentales más graves.

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Pruebas que avalan el TAC Alternative to mental hospital treatment

Stein &Test (1980), Archives of General Psychiatry, 37, 392-397

Community care of the acutely mentally ill Hoult, J. (1986), British Journal of Psychiatry, 149, 137-144

Home based versus hospital based care for people with serious mental illness

Marks et al., (1994) British Journal of Psychiatry, 165, 179-194

Assertive community treatment for people with severe mental disorders Marshall M and Lockwood A (Feb 1998) Cochrane Schizophrenia Group, Cochrane database of systematic reviews. 1, 2003

Systematic review of RCT’s of ACT vs standard care 75 RCT’s identified, 17 included (15 US, 1 Sweden, 1 UK)

Resultados Cochrane Review  Los pacientes de un ETAC se desvinculan con más

dificultad, ingresan menos y sus ingresos son más breves que los pacientes que reciben un tratamiento estándar.

 Otras ventajas ETAC: empleo, estabilidad en la vivienda y satisfacción del usuario.

 No hay ventajas sobre el seguimiento estándar en

síntomas negativos ni en el funcionamiento social.

Proyecto para un Tratamiento Óptimo de la Esquizofrenia Optimal Treatment for Psychosis. Falloon, 1999-2004

Estudio internacional, multicéntrico, iniciado en 1994, con el objetivo de evaluar los beneficios y costes resultantes de aplicar estrategias de tratamiento farmacológicas y psicosociales en la esquizofrenia y psicosis afectivas durante un periodo de 5 años

Eficacia de la combinación de: • Tratamiento Farmacológico óptimo • Psicoeducación para los pacientes y sus familias • Gestión de Casos Intensiva Los efectos de las intervenciones psicosociales se disipan con el tiempo; necesidad de ofrecerlas de forma flexible, según las necesidades de cada paciente, de la misma manera en que se indica medicación de mantenimiento

¿Para qué es el tratamiento asertivo?

No hay propiedades mágicas atribuibles al contacto

regular con los pacientes ni al enganche con ellos. Es una herramienta, un prerrequisito para ofrecer un tratamiento efectivo para una enfermedad.

Si los tratamientos pueden ser aplicados por los

servicios habituales hay pocas razones para establecer un equipo TAC.

¿Para quién es el Tratamiento Asertivo?

Al poner en marcha un equipo de TAC la 1ª pregunta es ¿ a qué paciente debe dirigirse?

Es una pregunta equivocada. La cuestión fundamental debiera ser ¿para qué es el TAC?, o dicho de otra manera ¿qué tratamientos y actuaciones de probado valor no pueden administrarse actualmente y si podríamos hacer con un equipo TAC?

¿Para qué es el tratamiento asertivo?

L. Stein insiste mucho en que el próposito del TAC es para:

1. Mantener un contacto regular y frecuente para 2. Monitorizar la situación clínica para 3. Suministrar tratamiento efectivo y rehabilitación.

¿Dónde puede no ser necesario un ETAC? 1. En algunas áreas rurales con buen funcionamiento de AP y del CSM.

2. Si hay “conflictos” entre salud mental y servicios sociales.

3. Si no hay un consenso claro sobre la existencia de la enfermedad mental.

El modelo Asertivo Comunitario Stein y Test, manifiestan 8 requerimientos mínimos: 1. provisión de recursos materiales, como alimentación, alojamiento y atención médica.

2. generar habilidades de adaptación para responder a las demandas de la vida comunitaria, que deben ser aprendidas “in situ”.

3. motivar al paciente manteniéndolo implicado en la vida.

4. evitar establecimiento de relaciones de dependencia, favoreciendo la autonomía del paciente.

El modelo Asertivo Comunitario II

5. Apoyo a los miembros del entorno en contacto con él.

6. El programa debe ser asertivo, evitando abandonos.

7. Debe incluir tratamiento farmacológico y las intervenciones clínicas necesarias.

8. Hay que intervenir durante los 7 días de la semana, 24 hs. al día. La mayor parte de las intervenciones, fuera del despacho.

ELEMENTOS CLAVE DEL ACT (expertos) Staff con enfermería y trabajo social Equipo competente en altas e ingresos

hospitalarios.

Baja ratio staff: cliente Población diana claramente identificada Visitas domiciliarias y trabajo fuera despacho Trabajo en equipo con reuniones diarias y planificación compartida de intervenciones

INGREDIENTES BASICOS Comunes a los distintos modelos (USA, UK, etc).

Carteras de casos adecuadas y la presencia de un psiquiatra, asociación positiva con la reducción de ingresos.

Perspectiva del usuario

INGREDIENTES CRÍTICOS: -lo más importante: relación terapéutica -raramente mencionan el trabajo en equipo -relación terapéutica correlaciona con la satisfacción del usuario -las intervenciones domiciliarias prácticas y puntuales correlacionan con la disminución del uso de recursos hospitalarios

Datos de difusión en UK National service framework for mental health, 2005

 263 ACTTs, < 3,000 staff, 200 psychiatrists

 168 CRTs, 2,000 staff  41 EIS, 174 staff

Difusión del TAC en España En la actualidad, la atención a las personas con TMG en España está sufriendo una importante transformación.

En general, la atención a los TMG está siendo

reforzada pero la mayoría de los Servicios de Salud Mental encargan su atención a unos sobrecargados Centros de Salud Mental.

A la luz de los resultados obtenidos con el TAC

pensamos mientras que la asistencia a los TMG esté basada en los Centros de Salud Mental hay intervenciones como las visitas domiciliarias que tendrán un desarrollo muy débil.

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Difusión del TAC en España Hay lugares donde el seguimiento domiciliario de los TMG corre exclusivamente a cargo de personal dependiente de Servicios Sociales.

Desde nuestro punto de vista este enfoque puede

garantizar la prestación de cuidados a los pacientes pero no suministra tratamiento ni rehabilitación.

Proponemos el TAC como el modelo más efectivo

para desarrollar un tratamiento integral, rehabilitación y servicios de apoyo comunitario a los enfermos mentales más graves siempre coordinado con el apoyo domiciliario prestado desde S Sociales

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UK Research (Equipos autónomos o integrados en CSM)

Los equipos específicos usan muchas más intervenciones terapéuticas especializadas como intervenciones psicológicas y sociales, intervenciones con fármacos y trabajo con las familias que los equipos integrados en los CSM. También permiten el acceso de los pacientes a un espectro mayor de disciplinas profesionales.

Assertive Outreach England Characteristics Study. Wright. C. et al. In Press.

Difusión del TAC en España Por otro lado, los buenos resultados obtenidos por el

ETAC en Avilés han animado a otros gestores a incluir el TAC entre las prestaciones de su servicio.

El Modelo Avilés ha servido de guía poner en marcha el TAC en otras partes de España: Oviedo, Ferrol, Albacete, Las Palmas, Tenerife, Cartagena, Lorca, Puerto de Santa María, etc.

Desde el año 2004 celebramos en Avilés un

symposium anual para contribuir a la difusión del enfoque y contrastar distintas experiencias.

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Requisitos para poner en marcha un TAC… Un sistema sanitario fuerte Compromiso activo de los profesionales para trabajar en equipo

Objetivos centrados en el paciente y su familia con planteamientos a largo plazo.

Sólida coordinación con los recursos comunitarios.

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El TAC no puede ser un milagro en un sistema ca贸tico 29

El ETAC de Avilés

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Asturias ASTURIAS Tiene un millón de habitantes. El área sanitaria de Avilés tiene 165.000 usuarios.

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CLASIFICACION DE UN TMG

Decimos que una persona padece un TMG gracias a la combinación de criterios clínicos, de gravedad y de discapacidad.

ENTIDADES NOSOLOGICAS Trasts.esquizofrénicos (F20) Trasts.psicóticos agudos y transitorios con síntomas

de esquizofrenia (F23.1 y f23.2) Trast.esquizotípico (F21) Trasts. Delirantes (F22) Trasts. Bipolares (F31) TOC grave (F42) Trast. Depresivo grave recurrente (F33)

VALORACION DE LA GRAVEDAD CLÍNICA Y LA DISCAPACIDAD

La GRAVEDAD CLINICA se valora

mediante la escala de Impresión Clínica Global con puntuación de 4 ó mas.

La DISCAPACIDAD mediante la Escala de discapacidad, eje II de la CIE-10 con puntuaciones de 3 ó mas.

Tipología de TMG a/POR ESTADO CLÍNICO Y APOYOS A1-Casos estables con déficits y con apoyo familiar.

A2-Casos estables con situación familiar desfavorable.

A3-Casos inestables con apoyo familiar.

A4-Casos inestables sin apoyo familiar ni recursos sociales

Tipología de TMG B/Por contacto con los servicios: B1-Vinculados a los servicios B2-Desvinculados o en riesgo de desvinculación.

Las características descritas influyen en el plan de intervención:

Prioridades

Prioridad 1: Tipos a4-b2 Prioridad 2: Tipos a4-b1 Prioridad 3: Tipos a3-b2 Prioridad 4: Tipos a2-b2

Prioridad 5: Tipos a3-b1 Prioridad 6: Tipos a2-b1 Prioridad 7: Tipos a1-b1

Criterios de admisión de los pacientes: Se tendrán en cuenta componentes sociales (sobrecarga familiar, escaso apoyo, etc)y el nivel de utilización de los servicios (preferencia para aquellos casos con hospitalizaciones prolongadas o con revolving door).

TAC no parece indicado para aquellos usuarios cuyo diagnóstico principal sea un retraso mental, un trastorno mental orgánico o un trastorno de la personalidad.

No se incluirán pacientes menores de 15 años de edad ni mayores de 70 años.

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Los criterios de alta de los pacientes...

Los pacientes estarán un mínimo de 5 años en el ETAC:

tras los cinco primeros años, si el paciente está estabilizado se inicia un año de seguimiento con una sola visita domiciliaria al mes. Si no hay crisis ni recaídas en ese tiempo el paciente volverá al CSM. Pero la mayoría de los pacientes necesitarán los servicios del ETAC de manera indefinida tal y como establecieron Stein y Test.

Si pensamos que un paciente no se beneficia del TAC podemos plantear su retorno al CSM tras un año de seguimiento.

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EL ETAC EN LA RED DE S. M. La única vía de entrada al ETAC es la derivación desde el Centro de Salud Mental.

El Equipo ACT tiene capacidad para derivar pacientes al

Hospital de Día, a la Unidad de Rehabilitación o a la Unidad de Hospitalización Breve. El ETAC sigue a los pacientes en esos dispositivos.

Hay que enfatizar la sinergia que debe establecerse entre el ETAC y el resto de dispositivos de la red. El ETAC es un dispositivo de enganche y transición entre el CSM y los dispositivos rehabilitadores.

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USUARIO

A.Primaria U.H.B.

Dispositivos Rehabilitadores C.T. â&#x20AC;&#x201C; H.DĂ­a R. Laboral

C.S.M.

E.T.A.C.

Pisos

Asociaciones O.N.Gs

Servicios Sociales A.P.

El ETAC está formado por: Dos psiquiatras.

Cinco DUE. Tres auxiliares de psiquiatría.

Una Trabajadora Social.

Para las intervenciones domiciliarias los

profesionales cuentan con teléfonos móviles y tres coches propiedad del Servicio.

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Organización interna del ETAC (I) Presta atención de lunes a viernes, de 8 a 15 horas.

Hemos comprobado que si la coordinación del ETAC con los

dispositivos que trabajan 24 horas al día es buena, el número de urgencias que generan los pacientes del ETAC es escaso y suelen contenerse los ingresos hasta que el ETAC reaparece.

Sin embargo, de acuerdo a los criterios de fidelidad del modelo, pensamos que lo ideal sería que el ETAC funcionase 10 horas diarias todos los días de la semana. Es una de nuestras debilidades.

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Organización interna del ETAC (II) Cada paciente tiene un responsable principal ( Tutor) y un segundo responsable.

Todos los miembros del equipo salvo el psiquiatra realizan funciones de tutor.

Cada tutor es el referente principal para un máximo de 15 pacientes.

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VISITAS DOMICILIARIAS Una de las principales caracter铆sticas del ETAC es la disponibilidad para responder a las necesidades del paciente en su propio ambiente. Este rasgo de movilidad concede una especial personalidad al ETAC Las visitas domiciliarias corren a cargo generalmente del personal enfermero. El psiquiatra realiza visitas en las crisis o en la fase de evaluaci贸n del paciente.

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EL MODELO AVILÉS...

Es un modelo orientado a la rehabilitación, basado en el modelo TAC pero más flexible en algunos ingredientes.

Sabemos que el TAC es una intervención basada en pruebas con una fidelidad al programa que puede ser medida por la Dartmouth Scale.

Somos conscientes de que el Modelo Avilés no ha sido evaluado formalmente pero nuestros hallazgos observacionales en una comparación prepost son muy alentadores.

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EL MODELO AVILÉS: UNA PROPUESTA Por otro lado, aunque deudores del modelo de TAC americano no podemos obviar que nuestro sistema de salud mental público es muy distinto del estadounidense.

Las intervenciones psicosociales están muy influenciadas por la cultura, por el sistema de salud y por otros factores. Tampoco podemos olvidar que el TAC no ha podido ser replicado con tanto éxito como en USA en ningún otro país.

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EL MODELO AVILES: UNA PROPUESTA

Por lo tanto, nuestro modelo quiere ser una adaptación del modelo TAC a la realidad asistencial española para obtener las mejores prestaciones posibles.

Probablemente hoy ya no tenga sentido funcionar con una réplica exacta del primer equipo surgido en Dane County, Wisconsin hacia 1974.

También sabemos que las propuestas científicas deben ser resueltas mejor con datos que con opiniones por lo cual estamos intentando obtener una ratificación empírica para nuestra propuesta.

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DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS

122 PACIENTES Rural/Urbano:............ 69/53 Media Edad pacientes: 45,9 años Media Edad cuidadores:65,7 años Viven solos:.................29

ACTIVIDAD ETAC 1999-2007 PACIENTES ATENDIDOS.....122 ALTAS.....................................6 Abandonos..............................6 Iniciativa familiar..........3 Iniciativa usuario...........3

Éxitus.......................................12 Suicidios....................1 INGRESOS INVOLUNTARIOS….3

ACTIVIDAD DEL ETAC

Nº de pacientes...................65 Nº de urgencias somáticas 5 años

(1999-2004)

previos.............................97 Nº de urgencias somáticas 5 años ETAC................................56 Nº de hospitalizaciones 5 años previos..............160 (2628 días) Nº de hospitalizaciones 5 años ETAC.................39 (711 días)

Conclusiones  ‘El TAC es un instrumento clave para el desarrollo de un   

 

servicio moderno de salud mental comunitaria.

Especialmente útil para aquellos pacientes desvinculados o en riesgo de desvincularse de los servicios comunitarios tradicionales.

No es algo mágico- solo podemos esperar conseguir lo que se persiga y trabaje.

Los equipos TAC deben ser parte deben formar parte del nuevo sistema de servicios de salud mental que incluyen equipos de resolución de crisis, de internamiento domiciliario, camas de agudos, rehabilitación acute inpatient beds, rehabilitation y acceso a vivienda digna, trabajo y ocupación.

Los equipos TAC deben adaptarse a las particularidades de cada servicio.

El corazón de un equipo TAC efectivo son las relaciones terapéuticas entre staff y pacientes.