Masster augustus 2015

1 BelgiĂŤ - Belgique P.B. - P.P. 3500 Hasselt BC 15472

tijdschrift van vzw asster melveren-centrum 111 | 3800 sint-truiden | www.asster.be augustus 2015, jaargang 4, nr. 1

Isolatie en fixatie enkele reflecties Dr. Marc Hebbrecht

Ethische reflectie over het afzonderen in de geestelijke gezondheidszorg Ridder Raf De Rycke

Gedwongen opname in de ambulante sector Dr. Esmeralda Vandamme

Overleg justitie geestelijke gezondheidszorg over gedwongen opnames in Limburg Dr. Marie-Paule Clerinx

2

Inhoud

inhoud

masster | augustus 2015

3 Editoriaal

7

13

20

23

4

Vrijheidsbeperkende maatregelen in de psychiatrie

5

Afzonderen (isoleren) en fixeren: een ingrijpende gebeurtenis voor patiĂŤnt en verpleegkundigen

7

Isolatie en fixatie enkele reflecties

9

Humane psychiatrische zorg vanuit het perspectief van een mens met ervaring

13 Ethische reflectie over het afzonderen in de

geestelijke gezondheidszorg 16

Gedwongen opnames in Asster.

Wanneer de cijfers spreken

20

Gedwongen opname in de ambulante sector

21

Medicatie bij gedwongen opname

23

Overleg justitie – geestelijke gezondheidszorg over gedwongen opnames in Limburg

25 Gedwongen opname toezicht- en vrijheidsmaatregelen 26

Nieuwe visie op de geestelijke gezondheidszorg vraagt een aanpassing van de wet inzake gedwongen opnames

29

Bestuurder Raf De Rycke schrijft mee aan boek Psychiatrie

29 Dr. Marc Hebbrecht, redacteur van het boek

Empathie. Het geheime wapen van psychiaters en psychotherapeuten.

Editoriaal

3

Editoriaal

Beste lezer,

Met enige vertraging houdt u ons voorjaarsnummer in handen. Ja, ook voor de redactieraad liet de lente op zich wachten ‌ Wachten loont echter de moeite, meen ik.

We bieden u een Masster-exemplaar dat handelt over een thema dat meer dan ooit actueel is.

Controle en dwang in de psychiatrie staan immers volop in de kijker.

Wij willen met open vizier het maatschappelijk debat hierover aangaan en hopen hiertoe een bijdrage te leveren met artikels over verschillende aspecten van controleverlies en van beschermingsmaatregelen, bedoeld om de veiligheid van de persoon met psychische problemen te bevorderen.

We hopen dat u kritisch met ons meedenkt. Uw reacties zijn altijd welkom.

Namens de redactieraad, Â Dr. Marie-Paule Clerinx Hoofdgeneesheer Asster

4

Controle en dwang - vrijheidsbeperkende maatregelen

Vrijheidsbeperkende maatregelen in de psychiatrie

Vrijheidsbeperking is elke beperking van de keuzevrijheid van de persoon. Samenleven onder welke vorm dan ook brengt altijd een beperking mee: de vrijheid van de ander beperkt mijn vrijheid.

In een psychiatrisch ziekenhuis waar mensen in kleine of grotere groepen samenwerken en samen leven, worden vaak maatregelen genomen die verder reiken dan de gewone maatschappelijke leefregels.

We onderscheiden structurele maatregelen en situationele maatregelen.

De eerste dienen om het samen wonen en werken in een voorziening mogelijk te maken en de meest kwetsbare individuen voldoende bescherming en “lebensraum” te bieden. We hanteren huisregels, maar ook regels die pogen een therapeutisch klimaat te organiseren en te ondersteunen. In de leefgroep bieden mensen elkaar immers de mogelijkheid om via woord en gedrag inzicht te verwerven en in de praktijk te oefenen binnen een beschermde context.

Maar ook ten aanzien van de individuele patiënt, als dialoog niet meer mogelijk is, kan een vrijheidsbeperkende maatregel nodig zijn om een risicovolle situatie het hoofd te bieden. Dit noemen we situationele maatregelen. Ze worden individueel op maat van de persoon besproken en afgesproken.

De meest eenvoudige maatregel is het separeren: het weghalen van de persoon met dreigend controleverlies uit de situatie. Een gesprek of enige afleiding kan voldoende zijn. Is er meer nodig, bij escaleren van agitatie en controleverlies, kan er gebruik gemaakt worden van de eigen kamer om tot rust te komen. Een volgende stap - zo nodig - kan het gebruik van een zogenaamde comfortroom zijn: een troostkamer voor patiënt om bij toenemende onrust gebruik van te maken.

Het is een aangepaste ruimte met rustgevende elementen zoals comfortabel meubilair, muziek, aangename verlichting of knuffels, waar de patiënt vrijwillig gebruik van kan maken.

Een teamlid kan, bij toenemende onrust of geladenheid, de patiënt stimuleren om gebruik te maken van zulke comfortroom. Een verpleegkundige kan eventueel begeleiding geven in de comfortroom.

Ten slotte is er de isolatiekamer met extra beveiligingsmaatregelen zoals verzonken meubilair, beveiligde ramen en de mogelijkheid tot fixatie en het veilig afsluiten van de kamer.

We hanteren een aantal criteria en uitgangspunten: Vrijheidsbeperkende maatregelen zijn uitzonderlijk en enkel toe te passen als alle andere maatregelen falen. Ze zijn gericht op het verhogen van veiligheid. Hulpverleners dienen zich terughoudend op te stellen en na te denken over doelen en effecten, vooraleer te beslissen tot vrijheidsbeperkende maatregelen.

Voorafgaand aan deze maatregelen moet overleg gepleegd worden met de behandelende arts (of arts van permanentie/wacht) en het interdisciplinair team.

Patiënt (of zijn vertegenwoordiger) dient in principe toestemming te geven voor een behandeling (Wet betreffende rechten van de patiënt 22.08.02). Deze maatregelen worden daarom met patiënt besproken voor, tijdens en na de maatregel.In acute situaties kan het noodzakelijk zijn dat de verpleegkundige onmiddellijk overgaat tot de maatregel. Overleg dient dan zo snel mogelijk te gebeuren.

Dr. Marie-Paule Clerinx Hoofdgeneesheer Asster

Proportionaliteit is nodig tussen de graad van vrijheidsbeperking en de ernst van mogelijke schade.

De genomen maatregel past in het beleid van de afdeling/cluster/ziekenhuis inzake vrijheidsbeperkende maatregelen en wordt uitgevoerd volgens de geldende richtlijnen van het ziekenhuis.

Vrijheidsbeperkende maatregelen worden zo kort mogelijk toegepast.

De maatregel van isolatie en fixatie is de meest ingrijpende en wordt enkel uitgevoerd als de andere beschermingsmaatregelen falen. Hij moet technisch zorgvuldig worden uitgevoerd, in combinatie met verhoogd toezicht en intensieve zorg omwille van het verhoogd risico op lichamelijk letsel en de verhoogde nood aan ondersteuning bij de patiënt.

Goede informatie over het hoe en waarom van de maatregelen, waar mogelijk met inspraak van de patiënt en/of de patiëntengroep, is een belangrijk middel om het gevoel van controleverlies bij de betrokkenen te beperken. Bespreken van de beleving rond vrijheidsbeperking op de afdeling en/ of ten aanzien van het individu, is zowel voor patiënt als voor zijn familie belangrijk. Ook de betrokken hulpverleners hebben nood aan ondersteuning bij ingrijpende gebeurtenissen die aanleiding gaven tot vrijheidsbeperkende maatregelen.

Analyse op casusniveau van mogelijke oorzaken van onrust en controleverlies, van de mogelijke hulpmiddelen en van de genomen maatregelen, kan het inzicht van patiënt en hulpverlener verbeteren en bijdragen tot het voorkomen van recidieven.

Regelmatige evaluatie van de structurele vrijheidsbeperkende maatregelen maakt aanpassingen aan en inspelen op veranderingen in de doelgroep of het leefklimaat mogelijk.

Het is immers nodig dat we als hulpverlener kritisch blijven kijken naar ons handelen met betrekking tot de veiligheid van de aan ons toevertrouwde patiënten, rekening houdend met hun kwetsbaarheden maar ook met hun krachten en hun mogelijkheden tot zelfzorg.

Controle en dwang - vrijheidsbeperkende maatregelen

5

Luc Awouters Zorgmanager Orion Asster

Afzonderen (isoleren) en fixeren: een ingrijpende gebeurtenis voor patiënt en verpleegkundigen

Afzonderen en fixeren behoren tot de meest ingrijpende vrijheidsbeperkende maatregelen die in een psychiatrisch ziekenhuis worden toegepast. Ingrijpend en traumatiserend voor de patiënt, voor de betrokken hulpverleners, medepatiënten, familie. Er is geen afzondering zonder patiënt, maar ook niet zonder verpleegkundigen. Beiden zijn direct betrokken partij.

Voor de patiënt gaat het gelukkig meestal om een éénmalige ervaring. Afhankelijk van de afdeling waar men werkt, is het voor verpleegkundigen soms een terugkerende opdracht.

“Patiënt én verpleegkundige, oog in oog, samentegen, dichtbij maar toch veraf, strijdend tegen datgene wat op‘n moment dreigt ieders Zijn te overspoelen.”

(Citaat: anoniem)

Van controle en beheersing naar verbindende zorg Humaan Niemand doet dit omdat hij dat graag doet. Het voelt echt niet oké. Met het besef soms machteloos te staan en tekort te schieten in het aanbieden van zorgzame alternatieven, trachten verpleegkundigen afzondering en fixatie met de grootst mogelijke zorg, nabijheid en aandacht uit te voeren.

Richtlijnen Om zorgvuldig en humaan te handelen, werd in PZ Asster veel aandacht geschonken aan het beleid inzake vrijheidsbeperkende maatregelen.

In het bijzonder het aspect ‘zorg’. Dit mondde uiteindelijk uit in de richtlijn ‘intensieve zorg’ bij

Erwin Reyskens Afdelingshoofd Libra 3 Asster

afzondering. Meteen hadden teams en in het bijzonder de verpleegequipes een referentiekader voor een kwaliteitsvolle uitvoering van het zorgplan, alsook handvaten voor evaluatie en reflectie.

Intensieve zorg Van zodra een patiënt afgezonderd wordt, start het intensief zorgplan. Dat zorgplan wordt opgevolgd door het interdisciplinair behandelteam.

Hierin is de rol van de verpleegkundigen bijzonder. De verpleegkundigen onderhouden het meest van alle hulpverleners, direct contact met de patiënt. En dat contact is cruciaal doorheen alle interventies die te maken hebben met het afzonderingsgebeuren.

“Menselijke aandacht is belangrijker dan opleidingen. Met een hulpverlener die laat zien dat hij of zij ook mens is, is het gemakkelijker praten. Er moet aandacht zijn voor de cliënt, maar ook voor de verwarring zelf door na te gaan wat onrustig maakt. Het leren omgaan met emoties, dat is wat je als cliënt meestal moet leren. Verpleegkundigen gaan het gesprek vaak uit de weg uit angst dat ze het gesprek niet kunnen managen en de situatie uit de hand loopt.” (bron: Rapport dwang en drang. Eindrapportage door Maria Wassink en Gee de Wilde, 2009) Voor de patiënt zijn de verpleegkundigen meestal het eerste aanspreekpunt. Niet altijd evident voor de patiënt die zopas door diezelfde verpleegkundige in afzondering werd geplaatst. Gevoelens van onrecht, ontgoocheling en onmacht leven zowel bij de patiënt als bij de verpleegkundige.

Iemand moeten afzonderen heeft altijd iets van ‘falen’. De vertrouwensrelatie krijgt een deuk.

De communicatie loopt moeizaam. De beleving en de emoties overspoelen de zopas gemaakte afspraken. Elkaars geduld wordt op de proef gesteld. Hoe menselijk is professionaliteit en hoe deskundig ben ik als mens?

“Hoewel hulpverleners doorgaans van goede wil zijn, is er per definitie sprake van ongelijkheid in de relatie. Een cliënt is op zijn of haar hoede en

6

Controle en dwang - vrijheidsbeperkende maatregelen

kan emoties niet kwijt. De dreiging van isoleren werkt vlakheid in de hand hetgeen ook consequenties heeft voor het evalueren. De vraag is of de cliënt werkelijk durft te zeggen en te laten zien hoe de dwangmaatregel ervaren is.” (bron: Rapport dwang en drang. Eindrapportage door Maria Wassink en Gee de Wilde, 2009) We spreken van intensieve zorg omdat er heel wat noodzakelijke observatie- en zorginterventies worden opgestart zodra een patiënt in afzondering gaat. We durven dit dan ook te vergelijken met de intensive care-unit van een algemeen ziekenhuis. De zorgintensiteit bij patiënten in afzondering is hoog en indien dit kwaliteitsvol gebeurt, kost het veel tijd. Soms een dilemma voor verpleegkundigen om de schaars beschikbare tijd zo goed mogelijk in te zetten.Het zorgplan omvat telkens de vier grote componenten ‘veiligheid’, ‘fixatie’, ‘toezicht’ en ‘zorg’. Deze vier topics vormen bij elke afzondering de fundamenten om tot een kwaliteitsvolle zorg te komen.

het uiteindelijk niet meer verantwoord is dat ik terugga naar de afdeling.” (bron: Rapport dwang en drang. Eindrapportage door Maria Wassink en Gee de Wilde, 2009) Intensieve zorg. Naast observatie van lichamelijke en psychische parameters, heeft de verpleegkundige veel aandacht voor zowel de lichamelijke als psychische zorg voor de afgezonderde patiënt: met aandacht voor de beleving, de intimiteit en de privacy, het gedrag en de gevoelens van deze patiënt en de impact op zijn autonomie.

Van zodra de afzondering beëindigd kan worden, is er een nazorgtraject mogelijk, ook op maat. De nazorg richt zich naar de patiënt zelf (reconstructiegesprek), de medepatiënten (nabespreking), het betrokken team (debriefing) en familie (opvang samen met patiënt).

Doorheen het afzonderingsgebeuren is er een geëigende rapportage voorzien zodat de zorg kan gecontinueerd worden, geëvalueerd en zonodig bijgestuurd.

Veiligheid. Hoe ingrijpend ook, een afzondering houdt een veiligheidsrisico in, zowel voor patiënt als hulpverlener. Het gebruik van een veilige afzonderingskamer met scheur- en brandvrij materiaal is hierbij aangewezen. De patiënt correct informeren en het onderhouden van de dialoog, dragen hiertoe bij.

Vorming

Fixatie. Het wordt beschouwd als de meest uitgesproken vorm van beveiliging en begrenzing.

De traumatiserende impact voor de patiënt kan groot zijn. Niet elke afzondering gaat gepaard met fixatie of omgekeerd. De toepassing ervan is onderworpen aan strikte richtlijnen en afspraken.

Verpleegkundigen staan in voor opvolging, informatie aan en communicatie met de patiënt.

“...vriendelijke bejegening van jezelf en de ander, zelfinzicht, zelfkritiek en empathie blijken gek genoeg geen vast onderdeel van de cultuur binnen een psychiatrische instelling. Ze worden beschreven als speciale capaciteiten die deëscalerend werken. Om deze persoonlijke aspecten en capaciteiten als normaal te gaan beschouwen is een cultuuromslag nodig die menselijkheid als norm heeft. Voorlopig heet dit nog met een duur woord deëscaleren ...”

Toezicht. Verpleegkundigen hebben een toezichtsopdracht. Toezichtsafspraken kunnen op maat gemaakt worden.

“Als een verpleegkundige belooft om 15.00 uur te komen, duurt iedere minuut later een uur. Een kwartier te laat maakt me dermate onrustig dat

Voor alle hulpverleners die ingezet worden bij afzondering en fixatie, is er een specifiek vormingspakket voorzien. Er wordt verwacht dat ieder van hen deze opleiding volgt en regelmatig de herhalingssessies bijwoont.

(Bron: Preventie van en Alternatieven voor Separeren-Universiteit van Amsterdam-Faculteit der Maatschappij- en GedragswetenschappenProgrammagroep Klinische Psychologie-Auteur: Linda Kramer)

Steunteam De medewerkers van PZ Asster kunnen beroep doen op het steunteam wanneer zij schokkende gebeurtenissen hebben meegemaakt of voor hen traumatiserende ervaringen. Sommige afzonderingen hebben een traumatiserend effect bij de hulpverleners. Collegiale contacten en gesprekken worden dan aangemoedigd en voorzien, naast het beroep kunnen doen op leden van het steunteam.

Ombuds- en vertrouwenspersoon Voor de patiënt is het niet altijd makkelijk om op verhaal te komen en zijn beleving rond afzondering te bespreken met de hulpverleners. Hij/ zij kan ook terecht bij de ombudspersoon of een vertrouwenspersoon.

Besluit In het psychiatrisch ziekenhuis is afzondering een vrijheidsbeperkende maatregel waarbij de impact voor alle betrokkenen groot is.

Hoe hard we ook inzetten op preventie, afzondering blijft soms de enige mogelijke interventie om op een bepaald moment de veiligheid van patiënt en/of omgeving te waarborgen. Verpleegkundigen krijgen hierin een zeer belangrijke opdracht bij de uitvoering van deze vrijheidsbeperkende maatregel. Naast voldoende kennis en kunde, mogen we niet vergeten dat de teams en in het bijzonder dan het verpleegteam, een ethiek hanteren waarin menselijke waardigheid steeds weer op het voorplan staat. Zeker naar patiënten, maar evenzeer naar en met de collega’s zodat er een klimaat ontstaat waarin ruimte is voor kwetsbaarheid, warmte en gedragenheid, als voedingsbodem voor een gezond kritische reflectie over deze steeds weer zo ingrijpende gebeurtenis.

Controle en dwang - vrijheidsbeperkende maatregelen

7

Dr. Marc Hebbrecht Psychiater, psychoanalyticus, psychoanalytisch psychotherapeut Sint-Truiden/Kortenberg Beleidspsychiater De Lier

Isolatie en fixatie, enkele reflecties

Op 12.02.2015 werd een medical audit georganiseerd rond het onderwerp vrijheidsbeperking, isolatie en fixatie met bijdragen van Dr. Marie-Paule Clerinx, Dr. K. Callens en mezelf.

Bij deze vergaderingen waren alle psychiaters, enkele leden van de directie en afdelingshoofden uitgenodigd. Er zijn tal van redenen om aan dit onderwerp aandacht te besteden.

Ook in ons ziekenhuis klagen patiënten wel eens bij de externe ombudsdienst over afzonderingen. Het terugdringen van isolatie en fixatie is een noodzaak en een kwaliteitsindicator die opgelegd wordt door de overheid.

Het blijft ons streefdoel om het beleid in verband met isolatie en fixatie te uniformiseren.

De richtlijnen op ziekenhuisniveau wat betreft dit gegeven kunnen best voor elke arts en verpleegkundige duidelijk zijn en in een procedure worden vastgelegd.

Vooraleer tot een procedure te komen, vertrekken we van enkele overwegingen. Eerst wat betreft vrijheidsbeperking. Dit is altijd een beschermingsmaatregel tegen mogelijk gevaar die alleen wordt toegepast in noodsituaties. Separatie kan niet als een therapeutische maatregel gelden. Het separeren van een patiënt op eigen verzoek moet in vraag gesteld worden en zeer terughoudend gehanteerd. Vrijheidsbeperking dient zo menselijk mogelijk worden toegepast.

In het ideale geval zou na de afzondering best een debriefing met de patiënt plaatsvinden. Uit onderzoek blijkt dat isolatie als een laatste redmiddel dient en dat patiënten de voorkeur geven aan dwangmedicatie boven separatie (Knutzen e.a., 2011).

Als principe geldt dat vrijheidsbeperking zo min mogelijk, zo kort mogelijk en in verhouding met het gevaar wordt toegepast binnen een juridisch en zorg-ethisch kader, met continue kritische evaluatie en feedback van anderen (Milissen e.a., 2006). Wanneer toch vrijheidsbeperking noodzakelijk is, zal men er voor zorgen dat ernstig zieke patiënten goed gevolgd worden. Dit veronderstelt een intensiveren van de verpleegkundige en medische aandacht.

De fysieke fixatie van een patiënt is een interventie van laatste keuze die dient om de veiligheid van de patiënt te waarborgen. Het is technisch gezien een verpleegkundige act die gesteld wordt onder medische verantwoordelijkheid. De arts beslist mee over isolatie en fixatie. Er moet dus altijd overlegd worden bij het begin van een isolatie en fixatie en ook wanneer deze maatregel langer dan zeven uur duurt. Vooraleer tot fysieke fixatie over te gaan, zullen we eerst minder ingrijpende alternatieven overwegen zoals het toedienen van medicatie (liever peroraal dan inspuiten).

Andere mogelijke alternatieven zijn: het aanpassen van de medicatie, begeleide afzondering, het

voorzien van een eenpersoonskamer om medische redenen, meer bezoek toelaten, het voorzien van een comfortroom.

Van zodra iemand gefixeerd wordt, mag men de patiënt niet te lang alleen laten, moet men voldoende comfort verzekeren en een frequent toezicht garanderen.

Fysieke fixatie houdt risico’s in. Vooreerst moet men voor- en nadelen van fixeren goed afwegen.

Niet fixeren houdt ook risico’s in, denk maar aan bejaarde of verwarde patiënten die ronddwalen en vallen met alle gevolgen van dien. In de

8

Controle en dwang - vrijheidsbeperkende maatregelen

literatuur wordt regelmatig gewezen op het risico van psychische traumatisering na isolatie en fixatie: achteraf voelt de patiënt zich beschaamd of vernederd, soms wordt fixatie ervaren als machtsmisbruik van hulpverleners (Froyen, 2014). In zeldzamere gevallen kan de patiënt zelfs een posttraumatische stressstoornis ontwikkelen (Steinert, 2013).

Ten gevolge van de fysieke fixatie wordt de patiënt gedurende een periode geïmmobiliseerd wat kan leiden tot medische complicaties zoals trombose, embolie, urineretentie, luchtweginfecties (Pirsoul e.a., 2014). Een fysieke fixatie moet ook veilig zijn, zodat de patiënt zichzelf niet kan stranguleren.

Mede dankzij de humaniseringsbeweging in de psychiatrie en de toenemende inspraak van patiënten, is er aandacht voor alternatieven voor isolatie en fixatie. Ook schenkt men meer aandacht aan het comfort van de patiënt: afzonderingsruimten kunnen aangenamer worden ingericht (aanwezigheid van een klok, muziek, rustgevende beelden).

Een betere personeelsbestaffing in de psychiatrie en het voorzien van intensive care eenheden, kunnen ertoe leiden dat isolaties verder verminderen. De psychiatrie heeft echter niet zoveel impact op deze factoren, daarvoor is een breder maatschappelijk debat nodig en gerichte politieke beslissingen.

Tot besluit werden concrete antwoorden gegeven op vragen vanuit de verpleegkundige equipe van afdeling De Lier 3: •• Isolatie en fixatie moet goed afgewogen worden en kan dus alleen bij dreigend gevaar voor de patiënt, voor zijn omgeving en voor de behandelaars als andere alternatieven niet lukken.

•• Isoleer zo kort als mogelijk en verwittig de arts zo snel als kan.

•• Overleg opnieuw met de arts als een isolatie langer dan zeven uur duurt.

•• Gelieve fixatie zoveel als mogelijk te vermijden. De arts kan nagaan of de patiënt beter gesedeerd kan worden. Als fixatie toch nodig is, doe het zo kort mogelijk en veilig.

•• Vermijd separatie in het kader van limit setting en/of houvastplannen tenzij de patiënt dit uitdrukkelijk wenst. In dit geval wordt dit uitdrukkelijk in het dossier vermeld.

•• Gefixeerde patiënten worden best onder camerabewaking geplaatst.

•• Familie en vertrouwenspersonen worden best op de hoogte gebracht van de isolatie en fixatie.

•• Men kan bezoek aan de patiënt door een andere arts, vertrouwenspersoon, advocaat, ombudspersoon niet weigeren.

•• We kunnen verder werken aan humanisering van ons isolatie- en fixatiebeleid.

•• Aftekenen van afzonderingsformulieren gebeurt door de psychiater die verantwoordelijk is voor de patiënt.

Van zodra iemand gefixeerd wordt, mag men de patiënt niet te lang alleen laten, moet men voldoende comfort verzekeren en een frequent toezicht garanderen.

Literatuur: Froyen, B. (2014). Kortsluiting in mijn hoofd.

Over het beest dat psychose heet. Antwerpen: Uitgeverij Manteau.

Knutzen, M. e.a. (2011). Characteristics of psychiatric inpatients who experienced restraint and those who did not: a case-control study.

Psychiatric Services, 62, 492-497.

Milissen, K. e.a. (2006). Richtlijn betreffende vrijheidsbeperkende maatregelen ter beveiliging van de patiënt in de UZ Leuven. Tijdschrift voor Geneeskunde, 62, 1659-1663.

Pirsoul, S., De Backer, L. & Schrijvers, D. (2014).

Longembolieën tijdens fixatie bij een man met een acute manische episode. Tijdschrift voor Psychiatrie, 56, 608-611.

Steinert, T. e.a. (2013). Subjective distress after seclusion or mechanical restraint: one year follow-up of a randomized control.

Controle en dwang - vrijheidsbeperkende maatregelen

Humane psychiatrische zorg vanuit het perspectief van een mens met ervaring

Ingrid Lammerant won met dit artikel de Prijs Humane Psychiatrische Zorg 2014, uitgereikt door het P.C. Gent-Sleidinge. Ze kreeg op haar dertigste de diagnose schizo-affectief en treedt op als ervaringsdeskundige.

Samen naar een betere zorg. Ik geloof dat iedere hulpverlener dat wil en de stem van de patiënt moet daarin ook gehoord worden. Dat is een evolutie die de zorg enkel maar ten goede kan komen ...

Voor alle duidelijkheid, het is niet mijn bedoeling de psychiatrische zorg af te breken. Dat kan misschien wel zo lijken omdat ik de vinger op een wonde leg. In mijn ogen is dwang zelfs de grootste wonde van de huidige psychiatrische zorg.

Daarom een discours over humane psychiatrische zorg vanuit mijn patiëntenperspectief. Ik heb namelijk geleerd dat je als persoon niet alle stemmen kan vertegenwoordigen, maar dat juist je eigen stem een aanvulling is op andere stemmen.

Ik spreek als een persoon met ervaring, maar in de eerste plaats als mens ...

Separatie en fixatie

Kan er humane psychiatrische zorg zijn zolang er dwang wordt gebruikt?

Op een avond heb ik een goed gesprek met een aloude vriend. We praten over medicatie, psychiatrische ziekenhuizen, separatie, fixatie en zachte dwang ... alles komt aan de orde. Het idee rijpt om het eens allemaal neer te schrijven. Om de huidige gang van zaken in vraag te durven stellen. Niet dat ik zo direct oplossingen heb, maar ik wil een aantal pijnpunten aankaarten. Ik zeg dat ik al een titel weet. “Ze hebben het beste met u voor?”. We grappen over andere titels. “Kunnen ze echt niet beter?”, “Waarom eens niet naar de patiënt luisteren?”, “Wie spreekt er nu van waanzin?” tot titels als “Weg van de medicijnkast?”, “Wat ga ik allemaal nog moeten slikken?” en het in mijn ogen zeer grappige “Is er toch een complot?”.

Het valt ons op dat het allemaal titels zijn in vraagvorm. De grote vraag is: “Wie zijn ze?”. Ik wil namelijk niet een discours brengen van wij tegen zij, maar veeleer oplossingen zoeken, of als dat niet kan, de huidige problemen in de psychiatrie schetsen. Al is dat dan enkel in de vorm van vragen. Kan er humane psychiatrische zorg zijn zolang er dwang gebruikt wordt? Dat is de vraag die ik mij stel. Zowel separatie en fixatie, de dwang om medicatie te nemen als zachte dwang.

Ik heb ze alle drie mogen ondergaan. Ik heb drie opnames achter de rug en ik voel me dan ook gerechtigd om te spreken als ervaringsdeskundige.

9

Ik moet mijn groene muts uitdoen en dat beangstigt mij, want die beschermde mij. Ik krijg zelfs andere kleren, een soort wit laken rond mij. Dit beangstigt mij ook. Ga ik worden geopereerd? Ze praten niet echt met mij, maar doen dingen, ze zeggen niet wat ze doen of waarvoor en ik voel me daardoor niet op mijn gemak. Op mijn kamer bekijk ik alles, op de gang ook. Ze zien me niet echt en ik neem de trap naar een andere verdieping.

Ik dwaal wat rond en kom in een keuken terecht.

Iemand vindt mij en ze komen me met drie halen.

Ze binden me vast met een buikriem in mijn bed.

Ik begrijp het niet en ze leggen het niet echt uit, enkel dat ik niet in de gangen mag komen, maar dat wist ik niet (dat hadden ze mij namelijk niet gezegd) en moeten ze mij daarom vastbinden?

Ik weet het nu wel en ik ben een welopgevoed mens. Mijn gedachten vliegen op hol en eindelijk begrijp ik het en valt alles op zijn plaats. Dit is geen echt ziekenhuis, maar een nepziekenhuis voor de buitenwereld, eigenlijk gaan ze mij folteren en experimenteren op mij. Ik moet ontsnappen. Ik worstel me uit die buikriem en ga lopen, maar ze pakken mij weer op en binden nu ook mijn voeten vast. Ik moet pillen nemen, maar ik wil niet. Ik neem namelijk nooit pillen en waarvoor dienen ze? Ik krijg een spuit. Ze leggen uit dat ik dan ga slapen. Daar heb ik schrik van, wat gaan ze doen in mijn slaap, en ik probeer wakker te blijven. Ik lig uiteindelijk de hele nacht wakker vol doodsangsten. Pas ‘s anderendaags kalmeer ik wat als ik mijn ouders zie. Ik leef nog en zij leven nog!

Neen, dit klinkt niet goed. Ik begin opnieuw.

Ik krijg een kamer met een bed, bureau en schrijfpapier voor “als je wat wil opschrijven”. Ik ga met mijn kleren en mijn groene muts nog aan op het bed liggen. “Wil je je muts niet uitdoen?”, vraagt

een man. “Neen”, zeg ik. “Wil je dat er iemand op je kamer blijft?”, vraagt een vrouw. “Ik weet het niet”, zeg ik. Ze knikken. “We gaan nu weg, maar als je ons wil zien, druk je op die knop daar. Ofwel vind je ons op het einde van de gang. Probeer nu wat te slapen.” Ik kan niet slapen, ik wil een sigaret roken, ik wil de bomen zien en ik wil de zee zien. Ik ga uit mijn kamer en ik ga naar de openstaande deuren. Er zitten mensen buiten te praten. De vrouw van daarnet komt naar me toe en vraagt of ik wat van de buitenlucht wil genieten.

“Ja”, zeg ik, “ik wil nog een keer de zee zien.”

“Mag ik meegaan?”, vraagt zij. “Ja”, zeg ik, en zij neemt mijn hand vast. Even later kijken we samen naar de golven op het strand. “Waarom wou je naar hier?”, vraagt ze. “De zee roept me, de vuurtoren wijst de weg. Engeland is waar ik moet zijn.” “Waarom?”, vraagt ze en ik leg mijn missie uit en dat ik dat moét doen. “Mag er iemand met je meegaan?”, vraagt ze. “Graag”, zeg ik, “iedereen mag mee.” “Ken je iemand die misschien meewil?” “Een vriend misschien”. “Mogen we hem bellen?” “Ja.” “Morgen zullen we verder zien”, zegt ze en we gaan terug. Hoopvol gestemd kruip ik in mijn bed en ik doe mijn groene muts uit, want het is toch wel warm ... en naast mij zal die mij ook beschermen.

De volgende ochtend staat mijn beste vriend aan mijn bed. Er wordt afgesproken dat we samen twee dagen naar Londen gaan, maar daarna terug naar dit ‘oord van rust’ terugkeren, omdat dat hen toch beter lijkt. Ik stem toe, twee dagen lijkt me voldoende om de duivel te overwinnen.

De twee dagen Londen brengen echter niet wat ik had gehoopt. Er moest een andere manier zijn. Misschien toch eerst wat sterker worden in dat ‘oord van rust’? Misschien ligt de oplossing toch in België, zoals mijn vriend zegt? Mijn vriend brengt me terug. Hij zegt me dat het goed is dat ik daar een tijdje blijf en ik geloof hem. Er worden afspraken gemaakt. Ik mag vooral praten met mensen, schrijven, tekenen en wandelen en natuurlijk heeft iedereen ook taken. Dat vind ik niet meer dan normaal ...

Dit klinkt toch wel te melig, komt in mijn gedachten op. Maar is dat wel zo? Had ik dat niet nodig?

10 Controle en dwang - vrijheidsbeperkende maatregelen

Vriendelijke woorden, een poging tot begrijpen en meegaan in mijn gedachtegang. Me laten voelen dat ik niet alleen was ... dat ik een beroep kon doen op mensen. En daardoor langzaamaan op andere gedachten komen en weer vertrouwen in het leven. Ik kan natuurlijk niet weten of het zou gewerkt hebben, het is utopisch. Ik maakte de eerste versie mee.

Mijn vraag is, wil je dit iemand aandoen of misschien zelfs, zou je dit zelf willen meemaken? Het

“Dat wegdrukken, zo typisch in onze maatschappij, is volgens mij juist één van de oorzaken van de vele psychische ziekten de dag van vandaag.” was mijn grootste nachtmerrie en die beleefde ik niet in mijn psychotische belevenissen voor mijn ziekenhuisopname, maar juist in het ziekenhuis!

Het was mijn eerste kennismaking met de psychiatrie en dan zou je daarna moeten vertrouwen op de kennis van de medische staf?

Ik was niet agressief. Later zou ik leren dat men je ook vastbindt als je angstig bent en in paniek.

Ik kan je verzekeren, echt kalmerend werkt dat niet! Je wordt uiteindelijk wel zo mak als een lammetje, dat wel, maar enkel omdat je hoopt dat ze je dan loslaten. Als er geen ruimte, tijd en geld is voor een mens naast mij die me vriendelijk toespreekt, waar zijn we dan mee bezig? Misschien toch een positieve noot: ook fixatie went ... de eerste keer dacht ik dat ik het niet zou overleven, de tweede keer wist ik van wel. Toch zou ik nog graag meemaken tijdens mijn leven, dat fixatie verboden wordt omdat het een mensonwaardige maatregel is. Men tolereert geen fysieke slagen meer tegen mensen of kinderen, maar is urenlang vastgebonden liggen dan zoveel beter? Ik heb ooit gehoord van een les in een aula studenten, waar werd gevraagd of mensen zich vrijwillig wilden laten vastbinden om te ervaren hoe fixatie voelt. Eén van die vrijwilligsters kreeg toen een

acute hyperventilatie-aanval en hebben ze direct moeten losmaken. En die mensen deden het vrijwillig ...

Er zijn volgens mij nochtans een aantal andere dingen mogelijk. Vraag gewoon of je een muts mag afdoen. Een gewone muts, een handtas, persoonlijke bezittingen zijn een belangrijke houvast in een vreemde omgeving en geven je het gevoel dat je nog iets in handen hebt. Besef ten tweede dat je met een psychotisch mens wel kunt praten. Ik was wel degelijk nog bij bewustzijn. Ik zou echt wel begrepen hebben dat ik niet in de gangen mocht komen, als ze mij dat gezegd hadden. Ik had het enkel niet door omdat ik mij in een gewone ziekenhuisafdeling waande, en eigenlijk ook nog nooit in een ziekenhuis was terechtgekomen. Begrijp ook dat je gedachten in een psychose op de loop met je gaan. Fixatie is daarom juist nog veel traumatiserender dan als je niet in de war bent.

En zelfs als je niet in de war bent, is het traumatiserend. Je voelt je totaal overgeleverd aan de willekeur van mensen die je niet kent en van wie je op dat moment denkt dat ze het slecht met je voor hebben, want waarom zouden ze dat anders doen?

Medicatiedwang Ik heb mensen gezien die neervielen na een dosis kalmeermiddelen, mensen die schimmen waren van zichzelf, mensen die nauwelijks nog konden praten door hun medicatie, een mens met tardieve dyskinesie, die diagnose is ‘levenslang’!

Je moet maar de gelukkige zijn. Jonge mensen schuifelend door de gangen met de gang van een bejaarde, een mens helemaal in de war na elektroshocks. Is het niet juist de bedoeling je minder verward te maken? De huidige medicatie wordt volgens mij te pas en te onpas gegeven en in veel te hoge dosissen. En wat erger is, je kan ze in eerste instantie niet weigeren, wat er ook beweerd wordt i.v.m. patiëntenrechten. Ik moet de eerste persoon nog tegenkomen die bij een eerste opname in de psychiatrie geen spuit in zijn billen kreeg toen hij of zij tegenstribbelde.

Er werd mij een bepaald antipsychoticum toegediend. Mijn wanen verdwenen wel op den duur, maar ik leefde in een viskom. Ik voelde me buiten het echte leven, alles leek vertraagd, ik was vertraagd, ik voelde me niet meer betrokken bij het leven, de realiteit zei me niets meer, alles leek zo ver weg. Is het niet juist de bedoeling dat je weer in de realiteit komt te staan? Ik had mijn maandstonden niet meer en ik maakte me ongerust. De toenmalige psychiater zei: “Oh, dat is normaal, dat is maar een bijwerking”. Sorry, mijn hormonenhuishouding die niet meer werkt, vind ik niet normaal. Later kreeg ik een ander antipsychoticum. Ik was voortdurend moe, moe, moe en dan moet je therapie volgen. Ik moest een lange fietstocht maken op de eerste dag dat ik die medicatie nam, terwijl ik me echt beroerd voelde. Een normaal mens gaat dan in zijn bed liggen, niet?

Daarenboven kreeg ik vijftien kilo erbij op een half jaar tijd (en ik heb het er nooit meer helemaal afgekregen), nu nog altijd heb ik een verhoogd risico op suikerziekte. Los van het feit of ik nu al dan niet suikerziekte krijg, denk ik aan de mensen die dit al gekregen hebben door hun medicatie, of nog andere bijwerkingen hebben. Mijn oude kwaadheid tegen medicatie komt weer boven.

In de eerste jaren van mijn ziekte was ik namelijk een fanatiek tegenstandster geweest van medicatie.

Langzaamaan was dit weggeëbd, na tien jaar had ik nu medicatie waar ik relatief goed mee was, psychisch gezien dan toch. Eenmaal per week kotste ik wel een maaltijd uit, maar ik had liever dat dan het zombiegevoel of de constante moeheid van andere medicatie die ik had ‘geprobeerd’ dus ik liet het er maar bij. Stiekem was ik blij dat mijn lichaam zo hevig reageerde op dat ‘gif’. Ik had me neergelegd bij het idee die medicatie mijn hele leven te gebruiken. Of zoals de dokters en hulpverleners het zeiden: “Momenteel is er niets beters”.

Ik neem nu nog medicatie maar ik wil ooit eens stoppen met mijn neurolepticum. Ik droom ervan om zelf mijn voorwaarden te bepalen bij een heropname. Ik wil de volgende keer tijdens een

Controle en dwang - vrijheidsbeperkende maatregelen 11

opname zonder neuroleptica behandeld worden, toch de eerste maand of maanden, als er dan geen beterschap optreedt, ben ik wel akkoord met de toediening ervan. Maar in het begin wil ik enkel een symptomatische behandeling zoals de toediening van een slaappil als ik nachtenlang niet kan slapen. Ik wil hier zelf de verantwoordelijkheid voor nemen. Zo zei ik tegen mijn psychiater: “Beschouw mij dan maar als een experiment.” Ik weet dat zij niet gelooft dat je uit een psychose kunt komen zonder neurolepticum, maar zij is bereid mij dat toe te staan. Ik wil het op zijn minst eenmaal geprobeerd hebben. De achterliggende reden daarvoor is dat ik mijn psychoses beschouw als een oplossing, weliswaar een vergaande en bizarre oplossing, voor de problemen waarin ik vastgeraakt was. Een psychose schotelt je die problemen in tienvoud voor, weliswaar verhuld, maar je moet er toch naar kijken. Dat biedt dan ook de mogelijkheid er iets aan te doen. Ik wil niet zomaar aannemen dat mijn hersenchemie hopeloos is, en dat ik er zelf niets aan kan doen.

Ik leg me niet zomaar neer bij de veroordeling ‘levenslang’. Suikerziekte, impotentie, tardieve dyskinesie, dan kies ik liever voor de bijwerkingen van mijn psychische ziekte. Misschien cru gezegd, maar die bijwerkingen ken ik en ik heb er mee leren omgaan. Ik ken in mijn omgeving een ervaringsdeskundige die vroeger zo’n zeven psychoses heeft gehad en nu al meer dan tien jaar goed is en medicatieloos door het leven gaat.

Niet zonder moeilijke periodes, maar af en toe een rustpauze brengt hem er weer bovenop. Dat wordt meestal verzwegen, medicatie is tegenwoordig dé manier en vaak de enige manier. Men heeft tegenwoordig voor alles een genetische uitleg. Ik geloof wel in een erfelijke psychische kwetsbaarheid, maar niet dat dit automatisch tot ziekte leidt. Dan had ik het volgens mij wel gekregen in mijn pubertijd en niet op mijn dertigste.

Er waren bij mij wel degelijk psychosociale oorzaken. Daar zou ook naar gekeken moeten worden.

Waarom wordt iemand depressief of krijgt hij of zij een psychose? Waarom is iemand niet gelukkig?

Dat is namelijk dé trigger om ziek te worden.

“Maar de hersenschade”, hoor ik al roepen, “de hersenschade bij een psychose”. “En medicijnen dan”, zeg ik. Medicijnen grijpen in op hersenen, medicijnen veranderen fysiek je hersenen, dat noem ik ook hersenschade. Ik geloof trouwens dat je moet afkicken van neuroleptica en daardoor juist je kans op een psychose verhoogt als je nog niet lang gestopt bent. Zo creëer je een vicieuze cirkel. Men zegt dan: “Zie je wel, je hervalt zonder medicatie”, maar is het misschien niet een afkickverschijnsel? Neuroleptica remmen de neurotransmitters. Misschien worden bij het stoppen ermee, je hersenen overspoeld met neurotransmitters. Het duurt dan misschien een tijd voor dit gereguleerd wordt in je hersenen. Is dit een waan van mij? Wat was er eerst, de kip of het ei? Zijn de afwijkingen in het brein er altijd al of zijn ze louter tekenen van de huidige ziekte, zoals rode vlekken bij mazelen. Wat is de waarde ervan als ze pas ontstaan bij ziekte, vraag ik mij af? Ik ken hulpverleners die bij het minste probleem een pilletje geven, ik ken mensen die bij het minste probleem een pilletje vragen in plaats van dat ze steun krijgen om hun problemen onder ogen te zien en aan te pakken op een constructieve manier. Zo creëer je een levenslange afhankelijkheid van medicatie. Op den duur kun je niets meer aan, er wordt je geleerd dat je altijd gelukkig moet zijn terwijl tegenslagen bij het leven horen. Waarom die niet toelaten en hun plaats erkennen, in plaats van ze direct weg te drukken. Dat wegdrukken, zo typisch in onze maatschappij, is volgens mij juist één van de oorzaken van de vele psychische ziekten de dag van vandaag.

Voor alle duidelijkheid, ik pleit niet tegen medicatie. In tijdelijke periodes, namelijk crisissituaties zoals een sterfgeval in de naaste omgeving, ben ik bereid ze in te nemen, na degelijke uitleg hierover en overleg.

“Ik heb het er al met je over gehad, Ingrid. Wil je echt geen extra medicatie bovenop je slaapmedicatie? Het zal je helpen je gedachten te ordenen.” “Liever niet, dokter. Ik schrijf liever om mijn gedachten te ordenen.” “Misschien kan schrijven je inderdaad helpen, Ingrid, maar ik geloof echt dat die medicatie je zou helpen.” “Ik wil het eerst

zo proberen dokter.” “Ik zal het er nog eens met je over hebben als ik geen beterschap zie. Vergeet niet er met ons over te praten als je vastzit ...”

Zachte dwang Eens je dan aan de beterhand bent, word je met zachte dwang begeleid naar een zinvolle daginvulling, met andere woorden: structuur. Het codewoord, ik ben er ondertussen allergisch voor geworden. Dagtherapie, begeleiding naar beschut wonen, vrijwilligerswerk. Niemand stelde zich de vraag of ik die structuur zelf niet kon vinden. Enkel mijn huidige psychiater zag in dat ze mij op dit gebied kon vertrouwen. En misschien heb ik wel een hoge dosis ‘niet-structuur’ nodig om me goed te voelen in dit leven? Ik leef niet graag aan de lopende band.

Je moet al sterk in je schoenen staan om de liefdevol aangeboden structuur te durven weigeren. Nochtans was dat noodzakelijk voor mijn beter worden. Ik teken, ik schrijf, ik bepaal elke dag opnieuw wat ik doe en ik ben blij met die vrijheid. Ook nietsdoen hoort er bij. Ik volg mijn eigen ritme, dat was een zoektocht en dat moest ik zelf doen. Geen opgelegde structuren konden me daarbij helpen. Integendeel. Van opgelegde structuren werd ik moe. Depressief. Opgelegde structuur maakte me ongelukkig, want waar stond ik in dat verhaal, was ik een mens of een robot?

Langzamerhand creëerde ik zelf mijn zogenaamde ‘structuur’. Ik doe nu op vrijwillige basis vrijwilligerswerk als een ervaringsdeskundige, maar dit pas na een aantal jaar beter te zijn. Daarvoor weigerde ik. Alles op zijn tijd ... Nu nog volg ik geen cursussen, heb ik geen vast werkritme. Ik weet dat ik dan misluk en de zoveelste mislukking kan ik wel missen. Ik ben gelukkig met het ritme dat ik nu heb en ik ben vooral gelukkig omdat ik dat zo gemaakt heb, zélf.

Als ik een ander codewoord zou inroepen zou het zelfbeschikkingsrecht zijn. Een mens heeft het recht om te vallen en weer op te staan. Zelf. Je moet het uiteindelijk toch zelf doen. Ik zie enkel

12 Controle en dwang - vrijheidsbeperkende maatregelen

begeleiding bij dat proces mogelijk. Geen snelle oplossingen, maar tijd durven geven. Zelfzorg is belangrijk, je eigen traject bepalen. Zelf heb ik geleerd mijn grenzen te kennen, geleerd ‘neen’ te zeggen en mijn eigen ritme te volgen, los van de druk van de maatschappij. En los van de hulpverleners die vaak willen dat je structuur hebt, een zinvolle daginvulling. Ik heb dikwijls opgelegde structuur geweigerd en door de tijd die ik daardoor voor mijzelf had, kon ik mijzelf beter leren kennen en begrijpen wat er gebeurd was.

Dat herstel was volgens mij niet of minder goed gelukt als ik dagelijks vrijwilligerswerk gedaan had of naar een dagactiviteitencentrum was geweest. Ik had namelijk tijd en rust nodig. Onlangs kreeg ik tijdens een lezing de opmerking van een hulpverlener dat zijn patiënten niet zo sterk waren als ik. Dat maakt me eigenlijk kwaad. Je had mij moeten zien in die eerste jaren, ik lummelde maar wat aan en ik denk dat niemand toen geloofde dat ik ooit zou staan waar ik nu sta. Iedere mens heeft krachten en capaciteiten en het gaat erom die te ontdekken.

Een belangrijk aspect is dat dit proces tijd vraagt. Al te veel wordt er gekozen voor een snelle oplossing.

Er wordt ook meestal gekeken naar re-integratie in de maatschappij. Zou er niet moeten gekeken worden naar wat die mens gelukkig zou maken, zelfs al is dat een leven aan de rand van de maatschappij.

De taak van hulpverlening is, volgens mij, mensen begeleiden naar een kwaliteitsvol leven en niet direct naar werk. Patiënten hebben door de maatschappijdruk sowieso de neiging om veel te snel naar werk te zoeken, ik spreek uit ervaring, omdat men zich een profiteur voelt. Men kan patiënten leren dat een ander zinvol leven wel degelijk mogelijk is. De meesten kunnen zich dat echter nog niet voorstellen.

Ik had tijdens mijn opname ook de nood om over mijn psychoses te praten. Dat is nooit echt gebeurd. Er werd enkel gepraat over toewerken naar een terugkeer naar de maatschappij en het typische zinnetje “hoe voel je je nu?”. Als ik al vroeg naar de betekenis van mijn wanen werden die afgedaan als symptomen van mijn ziekte. Het is niet omdat het in de meeste gevallen is aangewezen niet naar oorzaken te zoeken, dat men dit niet kan proberen op vraag van een patiënt zelf.

Het zou mijn opnames in mijn ogen veel zinvoller gemaakt hebben. Ik zeg met opzet ‘proberen’ en dat mag ook uitgesproken worden naar de patiënt.

Het maakt de hulpverlener ook een mens. “Weet je nog, Ingrid, vorige week dacht je dat de wereld ging vergaan. Denk je dat nog?” “Ja dokter, maar misschien nog niet direct. Omdat we nu allemaal samenwerken naar een betere wereld.” “Volgens mij proberen we dat altijd al, Ingrid, maar soms zie je dat niet meer.”

“Misschien ja ...”

“Weet je nog, Ingrid, dat je in het begin Eli wou terugvinden? Dat je geloofde dat hij op een bankje

“Als ik een ander codewoord zou inroepen, zou het zelfbeschikkingsrecht zijn.

Een mens heeft het recht om te vallen en weer op te staan. Zelf.” zou zitten op 4 maart.” “Jazeker dokter, en toen zijn we samen gegaan en toen zat hij daar niet ...”

“En nu, wil je hem nog altijd terugvinden?” “Het is niet meer nodig, dokter, hij zat daar niet, ik moet het zelf oplossen.” “Wat wil je oplossen, Ingrid?” “De uitweg uit de eeuwigdurende cirkel.” “Wat bedoel je met die cirkel, Ingrid?” “We zitten er middenin en kunnen er niet uit.” “Hoe komt het dan dat ik dat niet ervaar?” “Omdat je er blind voor bent.” “Misschien zie ik het niet omdat die cirkel die je beschrijft voor mij niet bedreigend overkomt, ik voel me er misschien goed in. Zou het misschien niet gaan over je goed voelen?”

“De liefde is misschien een probleem voor jou, Ingrid?” “Ik weet het niet, dokter ...”

Het langzaam toewerken naar inzicht. Vragen die mij zouden hebben doen nadenken. Zou het mij geholpen hebben? Ik denk het wel.

Wat mij ook geholpen heeft? Mensen die er gewoon ‘zijn’ en een luisterend oor bieden. Mensen die geen goede raad geven. Al is het goedbedoeld, het komt vaak over dat je je weer een mislukkeling voelt, want je bent op dat moment meestal toch niet in staat de raad op te volgen. Een persoonlijke aanpak. Mijn therapieën werden in mijn laatste opname namelijk op mijn vraag aangepast. Ik mocht meer uren creatief bezig zijn in plaats van sport, want meedoen aan een match volleybal is voor mij een gruwel. Er werd ook de vraag gesteld hoe men het beste kon reageren bij een crisismoment. Of ze me dan met rust moesten laten, met me praten of er gewoon zijn. Ik heb dit als zeer positief ervaren, ondanks dat ik toen op de vraag niet direct kon antwoorden.

Toen ik het eens moeilijk had in de gesloten afdeling kreeg ik opeens laarzen van een verpleger en mocht ik op een privéwandeling naar het bos.

Ik herleefde. En betrokkenheid. Een mooi voorbeeld van wat ik betrokkenheid noem betreft mijn moeder.

Ik was zwaar depressief en uitte weer eens mijn zelfmoordgedachten. Ze zei toen: “Ik zou kunnen begrijpen dat je zelfmoord pleegt, als ik je na een jaar nog zo zie afzien, maar ik wil dat je het een tijd de kans geeft om te beteren.” Misschien vind jij dat antwoord cru, maar ik herleefde. Ze zag namelijk in de eerste plaats mijn lijden. Anderzijds gaf ze me toch moed om nog verder te gaan. Hoop doet leven.

Besluit Ik wil hulpverleners aan het denken zetten over dwang. Waarom zijn sommige patiënten na vele jaren nog niet te spreken over hun behandeling.

Hulpverleners deden het toch voor hun bestwil en ze gaan daar later toch dankbaar voor zijn, niet?

Niet iedereen blijkbaar. Zolang er dwang is, zal de scheidingslijn hulpverlener-patiënt blijven bestaan in plaats van de relatie mens-mens.

Creëren we door de dwang geen zorgmijders en kan je het hen kwalijk nemen? Ik vind dat een mens die opstandig reageert, gezond reageert en in potentie vatbaar is voor herstel. Want het moet uit jezelf komen! Weerstand zou als positief kunnen gezien worden door hulpverleners. Je hebt namelijk een dosis vechtlust nodig. Ik geloof namelijk dat vele mensen die psychisch ziek worden dit krijgen omdat ze geen ‘nee’ konden zeggen en daardoor over hun grenzen gingen gaan. Die inwendige frustratie keert zich dan tegen henzelf.

Een ’ja’ is dikwijls een ‘ja’ uit angst. Zeker als je in een afhankelijke positie staat tot de hulpverleners. Eigenlijk zouden we mensen soms moeten aanmoedigen om ‘nee’ te zeggen. Als je kunt ‘nee’ zeggen, luister je naar jezelf, respecteer je jezelf en ben je jezelf. Willen we dat niet allemaal?

Ook ik heb geen pasklare oplossingen. Iedere patiënt zoekt zijn eigen oplossingen, daar geloof ik in. Die eigen oplossingen zouden dan ondersteund kunnen worden door de zorg. Ik pleit in de eerste plaats voor dialoog en overleg en het vertrouwen dat de patiënt mettertijd zelf zal vinden wat het beste voor hem is. Daarom pleit ik voor meer inspraak in de behandeling en het herstelproces. Ik wil hulpverleners ook een hart onder de riem steken. Ik weet dat de maatschappijdruk op psychiaters en hulpverleners groter wordt. De verantwoordelijkheid voor als er iets mis gaat, wordt volledig bij de hulpverlening gelegd. Dat maakt dat de hulpverlening niet geneigd is risico’s te nemen. Men opteert voor voorzichtigheid. Een spijtige evolutie, vind ik. Daartegenover staat de hedendaagse slingerbeweging naar weer meer ‘psychologische psychiatrie’, waarin de mens weer meer is dan zijn brein en weer centraal komt te staan, een tendens die ik enkel maar kan toejuichen.

Ik hoop dat het huidige medisch-genetische discours en het psychosociale discours elkaar uiteindelijk gaan vinden en elkaar aanvullen. Er is nog een lange weg te gaan waarin iedereen gehoord moet worden. Dus roep ik iedereen, patiënt en hulpverlener, op om zich te laten horen, al is het alleen maar om aan de hedendaagse maatschappijdruk van efficiëntie, cijfers en resultaten weerwerk te bieden en zo de volledige mens weer centraal te stellen, want zoals Daniel B. Fisher het stelde: “We’re all healthy people deep within.”

Dit artikel werd met goedkeuring overgenomen uit ‘Psychiatrie en Verpleging’

Controle en dwang - vrijheidsbeperkende maatregelen 13

Ethische reflectie over het afzonderen in de geestelijke gezondheidszorg

Ridder Raf De Rycke Bestuurder vzw Asster en Voorzitter Provincialaat Broeders van Liefde

1. Vormen van vrijheidsbeperking Vrijheidsbeperking kan verschillende vormen aannemen. Laten we daarom enkele, soms door elkaar gebruikte termen, definiëren. Afzonderen betekent het onderbrengen van een patiënt in een gesloten en beveiligde afzonderingskamer en kan al dan niet samengaan met fixeren. Onder fixeren verstaan we het aanbrengen van fixatieen beschermingsmiddelen. Een patiënt kan ook ondergebracht worden in een open, prikkelarme ruimte met als doel de invloed van externe prikkels te beperken en de patiënt tot rust te laten komen om alzo zijn leefwereld te helpen structureren. Een time-out betekent het tijdelijk wegnemen van de patiënt uit een voor hem interessante ruimte om het storend gedrag van de patiënt te verminderen.

Vrijheidsbeperking hoeft niet per se een dwangmaatregel te zijn. Er zijn vormen van vrijheidsbeperking waartoe de patiënt zijn toestemming geeft of er zelf naar vraagt. Enkel indien de patiënt op het moment van de vrijheidsbeperking weigert of er zich fysiek tegen verzet, kan van dwang gesproken worden. Dat geldt ook voor het afzonderen.

Binnen de sector geestelijke gezondheidszorg kan een spanningsveld ontstaan tussen het respect voor vrijheid en de beperking van de vrijheid. Hoe kunnen de zorgverleners in deze sector zoveel mogelijk die vrijheid respecteren en wanneer is het verantwoord om deze te beperken? Vrijheidsbeperking mag nooit als een vanzelfsprekendheid worden beschouwd. Elke vorm van vrijheidsbeperking dient kritisch bevraagd te worden en moet zoveel mogelijk bespreekbaar gesteld worden met de patiënt en zijn omgeving. In de praktijk moeten vrijheidsbeperkende maatregelen slechts voor een relatief kleine groep van patiënten met een psychiatrische aandoening worden toegepast. De overgrote meerderheid

van opnames en behandelingen gebeurt op vrijwillige basis. Dit neemt zeker niet weg dat het afzonderingsgebeuren op een zeer zorgvuldige wijze moet gebeuren. Procedures en protocollen kunnen een belangrijke houvast bieden, maar er dient voldoende ruimte te blijven voor ethische reflectie met een mogelijke betrokkenheid van de ethische comités. In de sector geestelijke gezondheidszorg in het algemeen moet altijd een veelheid van waarden worden afgewogen. Ethiek is een kritische en systematische reflectie op die waarden en ons intuïtief moreel aanvoelen ervan. In hetgeen volgt wordt de ethische reflectie gefocust op een specifieke vorm van vrijheidsbeperking, met name het afzonderingsgebeuren.

Vanuit juridisch oogpunt kunnen de volgende belangrijkste vrijheidsbeperkende maatregelen onderscheiden worden: gedwongen opname, internering en beschermingsmaatregelen op het vlak van het beheer van goederen of van de persoon.

2. Situering binnen bemoeizorg Bemoeizorg is een term die naar aanleiding van de vermaatschappelijking van de geestelijke gezondheidszorg en de concretisering hiervan onder andere artikel 107-projecten op de voorgrond treedt. Bemoeizorg gebeurt uiteraard ook in de residentiële sector. Alternatieve termen voor bemoeizorg zijn assertieve zorg, aanklampende zorg, proactieve zorg, … Welke term men ook kiest, het gaat over een niet vanzelfsprekende vorm van zorg, maar wel een verantwoorde en soms noodzakelijke zorg. Bemoeizorg kan

14 Controle en dwang - vrijheidsbeperkende maatregelen

omschreven worden als een ongevraagde zorg vanuit betrokkenheid en gericht op het verbeteren van de kwaliteit van leven en/of het vermijden van overlast bij personen met een psychiatrische aandoening die zorg op een zorgwekkende manier mijden. De nadruk ligt op de verbondenheid en betrokkenheid van mensen waaruit verantwoordelijkheid voortvloeit. Het opbouwen van een vertrouwensrelatie is een voorwaarde voor bemoeizorg. Deze relatie roept op tot verantwoordelijkheid die we kunnen plaatsen op een continue lijn tussen eigen, gedeelde en plaatsvervangende verantwoordelijkheid. Op deze continue lijn situeren zich veel gradaties: van het zich beschikbaar stellen en informeren, over adviseren, overleggen, overhalen tot overnemen en dwingen. De gepaste vorm van bemoeizorg volgt uit de dialoog tussen zorgverleners, patiënten en hun omgeving. Afzonderen kunnen we beschouwen als een vorm van bemoeizorg die zich situeert binnen de plaatsvervangende verantwoordelijkheid.

3. Redenen voor het afzonderen van patiënten Ingeval vrijheidsbeperking onder de vorm van afzondering aangewezen is, kunnen de zorgverleners zichzelf bevragen aan de hand van de volgende drie voorwaarden: 3.1 Keuzebekwaamheid Het gaat hier over de uiterlijke vrijheid om te kiezen tussen verschillende mogelijkheden die vaak beperkt wordt door de psychiatrische aandoening. We zouden ook de term beslissingsbekwaamheid of wilsbekwaamheid kunnen hanteren. In een aantal gevallen is deze problematiek zo bepalend voor het gedrag van de patiënt, dat hij zijn gedrag niet meer autonoom kan kiezen.

3.2 De ernstige schade die zonder afzondering zou aangericht worden aan de gezondheid, de integriteit of het leef- en zorgklimaat Zonder afzondering zou ernstige schade aangericht worden aan de gezondheid, de morele, fysieke of psychische integriteit van de patiënt. De

afzondering is gericht op de behandeling van de psychiatrische aandoening, de bescherming van de integriteit van de patiënt, medepatiënten of zorgverleners en het waarborgen van het leef- en zorgklimaat. In meer dan de helft van de gevallen dringt afzondering zich op, omdat de patiënt een reëel gevaar betekent voor zichzelf (intoxicatie, zelfverwonding, agitatie, verwardheid, suïcidegevaar, …). In mindere mate is agressie naar anderen een reden tot afzonderen.

3.3 Proportionaliteit Proportionaliteit houdt in dat er geen alternatieven zijn voor afzondering en dat de afzondering niet langer en intensiever wordt uitgevoerd dan noodzakelijk.

Vertrekkende van deze voorwaarden spelen bij het afzonderen de volgende vier waarden een essentiële rol: •• De waarde van de bewegingsvrijheid van de patiënt; •• De waarde van de privacy van de patiënt; •• De waarde van de fysieke en psychische integriteit van de patiënt, de medepatiënten en de zorgverleners; •• De waarde van de keuzebekwaamheid van de patiënt.

Afzonderen komt altijd neer op het beperken van de bewegingsvrijheid van de patiënt tot een gesloten en beveiligde ruimte. De bewegingsvrijheid kan nog verder beperkt worden door fixatie indien de afzondering nog als onvoldoende wordt ervaren. Het beperken van de bewegingsvrijheid staat haaks op de vrijheid of autonomie om te komen tot zelfontplooiing. Het is daarom belangrijk het afzonderen zoveel mogelijk te beperken in tijd of te vervangen door alternatieven die minder vrijheidsbeperkend zijn.

Het afzonderen gaat gepaard met een aantal maatregelen zoals observatie, beveiliging door het wegnemen van voorwerpen en kledingstukken. Dergelijke maatregelen staan in schril contrast met de privacy en de persoonlijke levenssfeer van de patiënt.

De schending van de waarde van de bewegings-

vrijheid en de waarde van de privacy kan ethisch verantwoord worden door het belang van de waarde van de fysieke en psychische integriteit. Bij het ontbreken van deze voorwaarde is het moeilijk om de twee vorige waarden nog te verantwoorden.

De keuzebekwaamheid is ook een belangrijke waarde in de ethische afweging. Het ontbreken van de wilsbekwaamheid kan leiden tot het bedreigen van de fysieke en psychische integriteit.

Afzonderen houdt niet alleen in het beperken van de bewegingsvrijheid, maar tegelijkertijd ook heel intensief werken aan het opnieuw stimuleren van de keuzebekwaamheid. Een goede communicatie met de patiënt en een kwaliteitsvolle zorgrelatie tussen de patiënt en de zorgverstrekkers zullen ongetwijfeld bijdragen tot het bevorderen en herwinnen van de keuzebekwaamheid.

In elke situatie zullen de hulpverleners samen met de naastbetrokkenen van de patiënt deze waarden tegenover elkaar moeten afwegen met het oog op het nemen van de meest verantwoorde ethische beslissing. De ethische uitdaging bestaat erin deze waarden te maximaliseren door ze te beschermen en te bevorderen en de bedreiging of schending van deze waarden te minimaliseren.

Het handelen is ethisch verantwoord indien er een proportionele of redelijke verhouding is tussen enerzijds de waarden die beschermd of bevorderd worden en anderzijds de waarden die bedreigd of geschonden worden. Als de maatregel tot afzonderen niet langer in verhouding staat tot de ernst van de toestand, is hij vatbaar voor herziening.

Zeker in het verleden ging een gedwongen opname in veel gevallen automatisch gepaard met het afzonderen van de patiënt. Een dergelijk automatisme kan bezwaarlijk als ethisch verantwoord beschouwd worden. Het argument “het is de gewoonte” snijdt geen ethisch hout. Ook bij elke gedwongen opname dienen de voornoemde waarden tegenover elkaar te worden afgewogen ingeval een afzondering wordt overwogen.

Controle en dwang - vrijheidsbeperkende maatregelen 15

4. Verantwoordelijkheid voor het afzonderen De verantwoordelijkheid voor het afzonderen ligt bij het interdisciplinair behandelingsteam.

Alle teamleden (verpleegkundigen, paramedici, psychiaters, … ) dragen een gedeelde en gezamenlijke verantwoordelijkheid. In de praktijk zijn het de aanwezige hulpverleners, omdat het team meestal niet voltallig aanwezig zal zijn. In geval van afwezigheid van de psychiater op het moment van de beslissing tot afzonderen, dient de psychiater de beslissing na het acuut afzonderen te bevestigen om de verantwoordelijkheid alzo effectief te delen. Ethisch teamoverleg en overleg met de naastbetrokkenen van de patiënt staan dus heel centraal en hebben betrekking op alle fasen van het afzonderen (beslissing tot afzonderen, intensieve zorg tijdens het afzonderen, beëindigen van het afzonderen en nazorg).

Zorgverleners mogen niet te snel de stap zetten naar vrijheidsbeperking en de vrijheidsbeperking mag niet meer en niet langer zijn dan strikt noodzakelijk.

5. Aandachtspunten bij de uitvoering van vrijheidsbeperking Bij de uitvoering van vrijheidsbeperking zijn de volgende twee aandachtspunten van belang voor de zorgverleners.

5.1 Aandacht voor menswaardigheid Van de zorgverleners wordt verwacht dat ze een houding aannemen van respect voor de patiënt en handelen op een manier die recht doet aan zijn waardigheid. Het humane karakter van de uitvoering van de vrijheidsbeperking maakt het ethisch verschil. Meer concreet komt dit onder meer neer op het duiden van het hoe en het waarom van de genomen vrijheidsbeperkende maatregel. De hoogst mogelijke menswaardigheid blijft de ethische doelstelling.

5.2 Aandacht voor beleving Aandacht voor de persoonlijke beleving van de patiënt en zijn omgeving is een tweede belangrijk aandachtspunt voor de zorgverleners.

Patiënten bekijken het afzonderen vooral vanuit hun belevingsperspectief. Hulpverleners kijken dan vooral vanuit het behandelingsperspectief naar het afzonderingsgebeuren. Het in een open sfeer los van hiërarchie of functie bespreekbaar maken tussen alle partners in de zorg van zowel het behandelings- als het belevingsperspectief, vormt de basis voor het ethisch onderbouwd afzonderen.

Referentielijst DE RYCKE, R. & SABBE, B. (2014). Psychiatrie.

Wat je moet weten. Leuven: Campus Lannoo.

Bij de beleving door de patiënten mogen ook de familie en de medepatiënten niet uit het oog verloren worden. Omdat elke persoon uniek is, zal de beleving verschillen van patiënt tot patiënt.

Dat geldt uiteraard ook voor de omgeving van de patiënt.

Ethisch advies “Omgaan met vrijheid en dwang in de geestelijke gezondheidszorg” (2003).

Werkgroep ethiek in de geestelijke gezondheidszorg Broeders van Liefde.

De patiënt en zijn omgeving kunnen de vrijheidsbeperking beleven als een situatie van overmacht, vernedering of straf. Hulpverleners moeten luisteren naar hun beleving, hun emoties en hun gevoelens.

De hulpverleners zullen vanuit het behandelingsperspectief het afzonderen minder negatief beleven in vergelijking met de patiënten en hun omgeving. Dit neemt niet weg dat naarmate het belevingsperspectief op de voorgrond treedt, ook de hulpverleners het afzonderen als negatief zullen ervaren. Enerzijds mogen ze de negatieve beleving niet onderdrukken. Anderzijds moeten ze oppassen dat ze er niet in verstrikt geraken waardoor het afzonderen een taboe zou worden en mogelijk kan leiden tot het niet meer of te laat afzonderen. Daarom is een ondersteuning door collega’s, afdelingshoofden en directie van groot belang. Ook specifieke vormingsinitiatieven kunnen een vorm van ondersteuning bieden.

Ethisch advies “Afzonderen niet afzonderen. Een ethische benadering van het afzonderen van psychiatrische patiënten” (1995). Werkgroep ethiek in de geestelijke gezondheidszorg Broeders van Liefde.

Ethisch advies “Bemoeizorg in de geestelijke gezondheidszorg” (2014). Werkgroep ethiek in de geestelijke gezondheidszorg Broeders van Liefde.

GASTMANS, C. & DIERICKX, K. (2002). Ethiek in witte jas. Zorgzaam omgaan met het leven.

Leuven: Davidsfonds.

16 Gedwongen opname

Gedwongen opnames in Asster.

Wanneer de cijfers spreken ...

Gedwongen opname is een thema dat niemand echt onberoerd laat. Het is een beperking van de vrijheid van een persoon met een psychiatrische aandoening met als doel deze persoon en/of zijn omgeving te beschermen.

Het beperken van de autonomie van de persoon is nooit vanzelfsprekend. In 2014 werd in het ziekenhuis één patiënt op vijf met een gedwongen statuut opgenomen. Het is bijgevolg belangrijk om gegevens over de evolutie van gedwongen opnames en factoren die hiermee samenhangen op te volgen. Dit artikel wenst een beeld te geven over i) de evolutie van de gedwongen opnames binnen PZ Asster, ii) kenmerken van de betrokken patiënten en iii) het verloop van de procedure en behandeling. Waar mogelijk vergelijken we onze gegevens met de gegevens uit het meest recent beschikbare Jaarverslag (2012) van de zorginspectie, waardoor de mogelijkheid ontstaat om PZ Asster te vergelijken met de Limburgse of Vlaamse situatie.

1. Evolutie In 2014 werden er historisch gezien in PZ Asster een record aantal nieuwe procedures voor gedwongen opnames (n=342) gestart (Tabel 1).

Deze maatregel had invloed op 312 personen of 21% van de opgenomen personen in het ziekenhuis. Het gaat hier dus over een grote groep van patiënten van het ziekenhuis. Bij de personen die een eerste maal opgenomen worden is er eenzelfde verhouding (20%) vast te stellen.

Om een vergelijking met andere ziekenhuizen te kunnen maken wordt er vaak gebruik gemaakt van de verhouding van het aantal gedwongen opnames binnen een jaar ten opzichte van het aantal medische opnames van hetzelfde jaar. In 2012 bevond Asster zich (14%) boven het Vlaamse (12%), maar onder het Limburgse niveau (15%).

Voor 2014 bedraagt deze verhouding voor Asster 17% (Tabel 1). Dit is een duidelijke stijging ten opzichte van de vorige jaren. Hier moeten we ook vermelden dat 2014 we het hoogste aantal medische opnames kende van de afgelopen jaren. Op

Johan De Greef Medewerker kwaliteit en patiëntveiligheid

Tabel 1: evolutie gedwongen opnames 2010-2015 (* voor 2015 geldt eerste trimester) 2010

2011

2012

2013

2014

2015*

Totaal medische opnames

1878

1996

1985

1843

2029

730

Aantal gedwongen opnames

288

242

286

294

342

121

15,28%

12,02%

14,31%

15,74%

17,00%

16,58%

Proportie gedwongen opnames/ medische opnames (%)

basis van de gegevens voor het eerste trimester 2015 lijkt deze tendens zich verder te zetten in 2015. Aangezien de noemer van de verhouding bestaat uit het aantal medische opnames, wordt het percentage wat gedrukt. Omdat deze gegevens van Vlaanderen voor 2014 nog niet beschikbaar zijn, is het niet mogelijk om een actuele vergelijking met andere ziekenhuizen te maken.

determinatiecoëfficiënt (R²) die groter is dan 0,9 (Figuur 1).

Dit geeft aan dat de stijgende relatie als uitermate sterk gezien wordt. Indien er gekeken wordt naar de voorbije 5 jaren (Figuur 2) wordt er een matige relatie (R² = 0,5) gevonden die voornamelijk bepaald wordt door het aantal gedwongen opnames in 2014.

Het aantal gedwongen opnames vertoont over de jaren een stijgende trend. Als we het aantal gedwongen opnames correleren met de tijd van de afgelopen 12 jaar krijgen we een

2. Kenmerken van de patiënt met een gedwongen opnamestatuut Om een beeld te kunnen vormen over de groep patiënten bij wie een gedwongen opname werd

400

320

240

160

R² = 0,92541 80

0 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Figuur 1: Aantal gedwongen opnames (1992-2014)

Gedwongen opname 17

400

320

240

160

R² = 0,50761 80

0 2010

2011

2012

2013

2014

Figuur 2: Aantal gedwongen opnames (2010-2014) gestart, worden de gegevens verder geëxploreerd op basis van het geslacht, de leeftijd, de woonsituatie en de afkomst van de mensen.

In het validatierapport van het rapportageinstrument van de zorginspectie werd beschreven dat gedwongen opnames vaker gebeuren bij mannen, jongere patiënten en alleenwonenden (Schoevaerts, Bruffaerts, Vandenberghe,2012).

Deze tendensen doen zich ook voor in PZ Asster.

In 2014 waren 73% van de gedwongen opnamen mannen tegenover 56% voor alle opnames in het ziekenhuis. Dit is een stijging met 5% ten opzichte van de vorige zes jaren.

Bijna 52% van de gedwongen opnames bevindt zich in de leeftijdscategorie 21-40 jaar.

De gemiddelde leeftijd is met 38 jaar bijna 10 jaar minder dan de gemiddelde leeftijd voor de

Thuis of thuisvervangend milieu Algemeen ziekenhuis

patiënten van het ziekenhuis in zijn geheel.

Mannen zijn gemiddeld jonger dan vrouwen. In 2014 werden 12 jongeren (leeftijd minder dan 18 jaar) opgenomen onder een gedwongen statuut.

Het grootste deel van de gedwongen opnames (55%) woont in een gezinssituatie en bijna 40 % woont alleen. Dit is vergelijkbaar met het Vlaamse gemiddelde, maar is hoger dan het gemiddelde aantal alleenwonende patiënten die in Asster wordt opgenomen (30%).

Algemeen ziekenhuis - spoed Algemeen ziekenhuis - niet spoed Eigen psychiatrisch ziekenhuis Ander psychiatrisch ziekenhuis Politie Elders 0

30

Figuur 3: verblijf van patiënt bij start procedure

60

90

120

150

Van de opgenomen patiënten is 83% geboren in België. 6% komt uit de EU en 8% van de gedwongen opnames komen uit niet-EU landen. Voor de opnames van niet Belgische origine is dit respectievelijk ongeveer 1% boven en 1% onder het Vlaamse gemiddelde.

18 Gedwongen opname

3. Kenmerken van de procedure Een gedwongen opname kan op twee manieren gestart worden. Bij de gewone procedure wordt een verzoek ingediend bij de vrederechter, die vervolgens een zitting organiseert waar een beslissing tot een gedwongen opname wordt genomen. Bij een spoedprocedure wordt in spoedeisende situaties een verzoekschrift ingediend bij de Procureur des Konings. Deze geeft een bevel tot opname in het ziekenhuis. Binnen de tien dagen wordt deze door de vrederechter al dan niet bevestigd.

Alhoewel de wetgever het anders bedoeld heeft, starten de meeste gedwongen opnames op basis van een spoedprocedure. In vergelijking met het Vlaamse gemiddelde (+/- 85%) wordt er in PZ Asster vaker gebruik gemaakt van de spoedprocedure (90%).

De meeste patiënten verblijven bij de start van de procedure thuis of bij de politie (Figuur 3). Hier wijkt PZ Asster af van het Vlaamse gemiddelde.

Gemiddeld gezien bevonden patiënten die in Asster toekomen zich in 48,4% van de procedures thuis en in 28,6% van de procedures bij de politie, tegenover respectievelijk 26% en 18,65% voor de gemiddelde Vlaamse patiënt. Opvallend is ook dat in 2014 het aandeel patiënten verblijvend bij de politie 39,6% bedroeg. In Vlaanderen starten gemiddeld gezien meer gedwongen opnames vanuit algemene ziekenhuizen en hun spoeddiensten.

Tabel 2: Diagnoses verdeeld per geslacht Man 2014 St. Kind & Adolescent

••

4. Reden van opname •• Bij het starten van een procedure voor een gedwongen opname moet er aan twee belangrijke criteria voldaan zijn: psychiatrische stoornis en gevaarcriterium. Er moet met andere woorden een psychiatrische stoornis aanwezig zijn.

De vier belangrijkste diagnosegroepen op As 1 (Tabel 2) waarbij een gedwongen opname gestart wordt, zijn de middelengerelateerde stoornissen, psychose en schizofrenie, de stemmingsstoornissen en aanpassingsstoornissen.

•• Middelengerelateerde stoornissen: Hier valt een sterke aanwezigheid van mannen op.

••

7,6%

Vrouw

gemiddelde 5 jaar 5,0%

2014 2,2%

gemiddelde 5 jaar 1,9%

Dement. & Cognit. St.

1,2%

1,5%

1,1%

1,7%

Aanpassing St.

11,2%

9,0%

8,6%

11,5%

St. Middelen

37,8%

36,3%

24,7%

21,2%

Schiz. & Psychotische St.

21,3%

25,6%

19,4%

23,9%

Stemmingsstoornissen

12.0%

11,4%

30,1%

24,4%

Angststoornissen

0,8%

0,7%

1,1%

1,1%

Somatoforme St.

0,4%

0,1%

0,0%

0,0%

Seksuele St.

0,4%

0,3%

0,0%

0,2%

St. Impulsbeheersing

1,2%

1,2%

0,0%

0,2%

Andere aandoening

0,0%

0,1%

0,0%

0,0%

Bijkomende codes

0,4%

0,1%

0,0%

0,0%

Geen diagnose gevonden

2,8%

6,1%

5,4%

8,3%

Diagnose of aandoening op As 1 uitgesteld

2,0%

1,2%

7,5%

3,4%

Geen diagnose op As 1

0,8%

1,3%

0,0%

2,1%

Vergeleken met het Vlaamse gemiddelde vinden we in deze groep voor PZ Asster 6.5% meer mannen en 2% meer vrouwen terug.

Deze groep bestaat uit personen met problemen i.v.m. illegale drugs (20%), alcohol (15,2%) en medicatie (6,5%).

Psychose en schizofrenie: ten opzichte van het Vlaamse gemiddelde bevinden zich in PZ Asster ongeveer 5% minder patiënten in deze diagnosegroep.

Stemmingsstoornissen: hier vinden we een relatief sterke vertegenwoordiging van vrouwen.

Aanpassingsstoornissen komen hier als vierde groep naar voor. Opmerkelijk is dat het aandeel van mannelijke patiënten voor 2014 gestegen is t.o.v. het gemiddelde in Asster.

In 2014 bevinden zich voor PZ Asster 6% van de opnames in deze klasse. Deze groep wordt gekenmerkt door een verandering in gedrag en emoties ten gevolge van een life event. Vaak gaat het hier over personen in crisis die geen majeure vertonen.

••

As 2 diagnoses: zijn beperkt ingevuld en geven een heel divers beeld. Op deze as wordt onder andere een mentale beperking gescoord. Gemiddeld over 5 jaar wordt dit in 6% van de procedures vermeld. Dit is vergelijkbaar met de spreiding van deze groep in de totale populatie van het ziekenhuis.

Duur en verloop In 2014 werden bijna 71% (Tabel 3) van de procedures beëindigd na een medische beslissing.

Dit wil zeggen dat de behandelende arts oordeelt dat de gedwongen maatregel niet nodig is. Deze tendens is stijgend over de jaren. Ook op Vlaams niveau zien we dit toenemen, maar minder uitgesproken dan in Asster. Het valt op dat in 35 % van de gevallen de procedure binnen de tien dagen wordt beëindigd door de vrederechter. De beslissingen tijdens een latere periode worden wisselend juridisch en medisch genomen, met een meerderheid aan medische beslissingen.

Opmerkelijk is ook dat in 2014 het aandeel van

Gedwongen opname 19

Reden einde procedure Medische beslissing Juridische beslissing Overlijden door zelfdoding Overlijden door andere oorzaak Totaal

2010 30 14,7% 171 83,8% 1 0,5% 2 1,0% 204 100,0%

2011 74 36,1% 130 63,4% 0 0,0% 1 0,5% 205 100,0%

het beëindigen van de spoedprocedure door de vrederechter gestegen is met 10% op jaarbasis tot 35,1% (n=120) ten opzichte van 2013. Dit wil zeggen dat de vrederechter bij de zitting (binnen tien dagen na de opstart van spoedprocedure) beslist om de gedwongen maatregel niet te bevestigen, nadat hij advies van de behandelende geneesheer ingewonnen heeft.

Besluit Het aantal gedwongen opnames blijft trendmatig stijgen. In Asster werden in 2014 een recordaantal van 342 procedures gestart voor 312 personen (~20% van alle personen in Asster opgenomen).

Hiernaast bestaan ook 1/5 van het aantal eerste opnames uit gedwongen opnames en is de procureur naast de patiënt en zijn familie de belangrijkste initiatiefnemer voor een opname. Gezien

Jaar einde 2012 141 52,8% 126 47,2% 0 0,0% 0 0,0% 267 100,0%

Totaal 2013 160 62,7% 92 36,1% 1 0,4% 2 0,8% 255 100,0%

2014 193 60,9% 123 38,8% 1 0,3% 0 0,0% 317 100,0%

598 47,9% 642 51,4% 3 0,2% 5 0,4% 1248 100,0%

de schaal van het fenomeen kan een gerichte en meer diepgaande bevraging naar de emotionele en sociale impact van een gedwongen opname op het individu en zijn omgeving aan te bevelen zijn.

Het is voorlopig niet duidelijk wat de stijging in het aantal procedures veroorzaakt, maar de trend lijkt zich in 2015 verder te zetten. Elementen die mogelijks hiermee samenhangen kunnen afgeleid worden uit andere stijgende variabelen. Voor 2014 zijn deze: •• meer procedures starten bij politie •• meer procedures gestart bij mannen •• meer procedures gestart bij DSM diagnose “gebruik van middelen” •• ten opzichte van het Vlaamse gemiddelde ook meer procedures gestart in spoedprocedure

Referenties: Schoevaerts, K. , Bruffaerts , R , Vandenberghe, J. ,(2012) Wetenschappelijke validatie van gegevens en cijfers met betrekking tot gedwongen opname in Vlaanderen 2007-2010. UPC KU Leuven.

Vlaamse zorginspectie (2012), Jaarverslag omtrent de toepassing van de wet op de bescherming van de persoon van de geesteszieke in Vlaanderen, geraadpleegd op 7 mei 2015, http:// www4.vlaanderen.be/wvg/zorginspectie/publicaties/Documents/AnySurfer%20Jaarverslag%20 GO%202012.pdf

20 Gedwongen opname

Gedwongen opname in de ambulante sector

België blijft wereldwijd koploper in het opnemen van patiënten in psychiatrische instellingen. Het aantal gedwongen opnames is met 42% gestegen tussen 1999 en 2008, nog voorafgaand aan de crisis. Recent, in de periode 2004 - 2008, kennen we een stijging van 10% in aantal opnames in de psychiatrische ziekenhuizen, vooral in Vlaanderen.(*) Een gedwongen opname is een ingrijpende ervaring voor veel patiënten. Het is een ervaring die door velen als traumatiserend of stigmatiserend beleefd wordt.

Toch is het duidelijk dat een crisis meestal de aanleiding is tot gedwongen opname . Ook op het moment van crisis waarbij patiënt moeilijk aanspreekbaar of bereikbaar is, is het van belang uit te gaan van een grondhouding van respect voor de patiënt.

Voldoende duidelijke en begrijpelijke informatie is daarbij een uiting van respect. Het is belangrijk dat de patiënt in crisis steeds opnieuw wordt verteld waarom men die maatregelen neemt en hem zoveel mogelijk probeert op zijn gemak te stellen, ook al lijkt hij daar niet voor open te staan.

Menselijk contact, begrip en empathie reeds van bij de start in de procedure tot gedwongen opname is noodzakelijk.

In meerdere landen lijkt het aantal gedwongen opname toe te nemen, in sommige eerder af te nemen (Salize&Dressing 2005; Priebe e.a. 2005).

Stefano en Ducci (2008) stellen dat in meerdere Europese landen een eerdere toename van het aantal gedwongen opname plaatsvond ondanks een wetswijziging die net als doel had het aantal te verminderen.

In Vlaanderen worden jaarlijks ongeveer 2900 mensen gedwongen opgenomen. 50% hiervan als gevolg van alcohol of drugmisbruik. Die stijging staat haaks op de evolutie in de geestelijke gezondheidszorg naar meer respect voor vrijheid, zelfbeschikking en zeggenschap van patiënten. (**) In de ambulante sector gebeuren collocaties meestal via spoedprocedures gezien de omstandigheden en moet daarin vaak direct gehandeld worden.

Dr. Esmeralda Vandamme Psychiater Tienen

Enerzijds is het feit dat je al een vertrouwensband hebt een voordeel om duidelijk te maken aan de patiënt dat dit de enige oplossing biedt en het rond veiligheid en verantwoordelijkheid draait. Dit komt ten goede aan de verdere behandeling.

Anderzijds komt soms de vraag van de familie en wordt in samenspraak de invulling van documenten overgelaten aan een eerstelijns- of arts op spoedgevallen.

Moeilijker loopt het als het niet gaat rond crisis, maar een bestaande situatie van disfunctioneren met toenemende verergering (o.a. suïcidaliteit). De moeilijkheid situeert zich in inschatten van kwetsbaarheid en uitlokkende factoren (van Heeringen 2007) en wegvallen van beschermende factoren (Mannet et al. 1999).

De vraag blijft steeds: wanneer breek je de ambulante behandeling af en ga je over tot gedwongen opname? Ook voor familie is dit vaak een groot dilemma.

Ondanks een uitgebreide mobiele zorg, ambulante behandeling en omkadering van familie, derden, kan soms de toestand van patiënt niet opklaren en moet er overgegaan worden

tot gedwongen opname, waar ook geprobeerd moet worden om de noodzaak hiervan duidelijk te maken aan de patiënt. Het blijft in deze omstandigheden ook moeilijk te voorspellen hoe het verblijf in het ziekenhuis gaat verlopen en hoe de nazorg terug opgepakt gaat worden (vertrouwen, zelfbeschikkingsrecht).

Een toename van het aantal gedwongen opnames kan te wijten zijn aan volgende factoren: Een afname van de opnamedagen maakt wel dat patiënt eerder wordt ontslagen maar hierdoor ook misschien vaker moet heropgenomen worden.

Ook de toename van aanhoudende contacten waardoor de patiënt dichter op de huid gezeten wordt en gevaar eerder wordt gesignaleerd.

Een cultuur van risicovermijding en verantwoordelijkheid geeft druk op de arts m.b.t. geneeskundige verklaring en beoordeling. Ook stellen we vast dat de maatschappij psychiatrische antwoorden verwacht op maatschappelijke problemen zoals overlast en onveiligheid, maar ook eenzaamheid of zinloosheid.

Een afname van aantal gedwongen opnames kan te wijten zijn aan volgende factoren: •• De uitbreiding van de ambulante zorg nl. mobiel team.

•• Het gebruik van crisisplan.

•• Verbeteren van therapietrouw.

De geschiedenis leert ons dat het gevaarlijk is psychiatrie disciplinerend te gebruiken. We moeten ons bewust blijven om dwang steeds terughoudend te gebruiken. Een wettelijk kader, zorgvuldige besluitvorming en controle zijn noodzakelijk. Psychiatrie is in de eerste plaats zorgen hulpverlening en geen middel tot ordehandhaving. Dwang kan kentering geven, helaas soms ook ondergraving van bereidheid tot therapie.

Toch blijft het een ingrijpende gebeurtenis en ondanks goed overwogen redenen een moeilijke beslissing .

Bronnen * Vlaamse Vereniging voor geestelijke gezondheidszorg ** Vlaamse Vereniging voor Psychiatrie (artikel ‘De Standaard’ 22.02.2013)

Gedwongen opname 21

Medicatie bij gedwongen opname

Nadine Joris Hoofdapotheker Asster

Het doel van een gedwongen opname is het afwenden van gevaar voor de patiënt zelf en/ of zijn omgeving dat voortkomt uit een ernstige geestesziekte, en waarbij de patiënt weigert zich te laten behandelen. Er zijn dus drie voorwaarden voor gedwongen opname: (1) gevaar, (2) ernstige geestesziekte en (3) de onmogelijkheid van vrijwillige behandeling.

Het gezond verstand laat veronderstellen dat een gedwongen opname ook een gedwongen behandeling impliceert. Dat is nochtans niet zo, omdat de beslissings (on)bekwaamheid van de patiënt op beide gebieden niet gelijk hoeft te zijn.

Ook bij een gedwongen opname moet men de patiënt informeren en zo mogelijk zijn toestemming verkrijgen voor het instellen van een behandelplan. In feite verschilt deze werkwijze dus niet echt van deze bij een vrijwillig opgenomen patiënt.

Is de patiënt beslissingsonbekwaam tijdens de eerste fase van de behandeling, dan zal steeds gekozen worden voor de minst invasieve vorm van medicatietoediening. Eerste keuze is orale toediening. Weigert patiënt orale medicatie dan kan het nodig zijn om toch te kiezen voor een parenterale toediening. Hier kiest de arts bij voorkeur een product met zo weinig mogelijk bijwerkingen. Hij kiest voor een product met korte werking dat het mogelijk laat om de therapie snel bij te sturen. Liefst ook een product dat de patiënt tot rust brengt en niet volledig sedeert.

In een latere fase waarbij agressie en agitatie zijn afgenomen en patiënt niet meer verward is, en wel weer beslissingsbekwaam is, zal de arts een aangepast behandelplan met hem bespreken.

Antipsychotica

Bij toediening van kalmerende medicatie is het van groot belang om de patiënt goed op te volgen. Waakzaamheid is nog extra nodig als patiënt daarbij onder invloed is van ongekende hoeveelheden drugs en/of alcohol.

Bij hevige agitatie is Haldol®(1–6 mg) de eerste keus. In veel gevallen van acute agitatie geeft men bij onvoldoende effect van benzodiazepinen, een antipsychoticum oraal. In speciale omstandigheden (bv. bij gedwongen opname) bij de behandeling van acute beelden, acute verwardheid of hevige agitatie kan Haldol® IM (meestal 5 mg) gebruikt worden. Ook bij delirium en perioden van ernstige onrust bij het dementeringsproces gaat

Hieronder een opsomming van de geneesmiddelen die de geneesheer ter beschikking heeft voor het kalmeren/sederen van de patiënt.

Voor de parenterale toediening van de antipsychotica onderscheiden we gewone injecties en depotpreparaten. De gewone injecties werken kortdurend en dient men toe bij acute toestanden (agitatie, psychose) wegens het sederende effect. Het antipsychotische effect treedt pas na twee weken in. Een depotpreparaat heeft geen plaats bij acute toestanden van agitatie. Een depotpreparaat is slechts te gebruiken na nauwkeurige instelling van de patiënt op de orale toedieningsvorm en als gebleken is dat het wordt verdragen en werkzaam is en indien grote zekerheid bestaat dat een langdurige therapie noodzakelijk is (in de regel bij schizofrene aandoeningen).

de voorkeur uit naar Haldol®. Het is een product dat goed gekend is en waar reeds veel ervaring rond bestaat.

Clopixol Acutard® kan ook worden gebruikt voor kortdurende acute behandeling. Clopixol Acutard® heeft een werkingsduur van 2 à 3 dagen. Dit is soms te lang en laat een snellere aanpassing van de therapie niet toe.

Een product dat minder gebruikt wordt maar bij een geagiteerde toestand snel kan verlichten is Dehydrobenzperidol® bij IM toediening. De sterke dopamine receptor binding maakt dat dit product zeer effectief is om een toestand van agressie en agitatie te behandelen.

Het gebruik van haloperidol en droperidol is vanwege QT-verlenging gecontra-indiceerd bij hartaandoeningen, bij patiënten met een verlengd QTinterval en bij niet-gecorrigeerde hypokaliëmie.

Etumine® wordt ook nog steeds gebruikt. Vooral omwille van zijn sterk sederende eigenschappen.

Handig dat er naast de inspuitbare vorm ook tabletten op de markt zijn.

Een aantal van de oudere neuroleptica hebben een uitgesproken antidopaminerge (D2-)werking.

22 Gedwongen opname

De mate van het blokkeren van de dopamine receptoren is evenredig met het optreden van hinderlijke, extrapiramidale stoornissen (EPS) (*).

Ter preventie van acute EPS zoals acute dystonie, glottisspasme, raadt men aan te combineren met een anticholinerg werkend middel. Andere aandachtspunten bij het gebruik van de typische neuroleptica zijn de bloeddrukverlagende en de convulsiedrempel verlagende eigenschappen.

De arts houdt waar mogelijk al rekening met het feit dat later verdere medicatietherapie zal nodig zijn en hij probeert een medicatieswitch met mogelijks een rebound psychose te vermijden. In geval het een eerste psychotische opstoot is, zijn de nieuwere atypische antipsychotica een betere keuze. De kans op extrapiramidale verschijnselen van atypische antipsychotica (risperidon, olanzapine) zijn geringer bij patiënten zonder een verleden van EPS. Bij een verleden van EPS lijkt er geen verschil te zijn. Hier geeft de arts de voorkeur aan kortdurend parenteraal gebruik van de nieuwere of atypische neuroleptica Zyprexa® of Abilify®.

Abilify® heeft minder sederende eigenschappen en daar kan het nodig zijn om een benzodiazepine toe te voegen aan de therapie.

De atypische neuroleptica geven veel minder EPS. Deze groep stelt ook weer andere problemen. Ze geven meer aanleiding tot gewichtstoename en het zogenaamd ‘metabool syndroom’. Dit is wel een probleem bij langere behandelperiodes.

••

Tot de atypische antipsychotica behoren: •• Zyprexa® gewonetabletten, velotab tabletten en ampullen •• Abilify® tabletten en ampullen •• Risperdal® gewone tabletten en instasolv tabletten Benzodiazepines: Lorazepam •• Temesta® Expidet smelttablet.

•• Temesta® ampullen.

Tranxene® tabletten en caps Diazepam •• Diazepam® tabletten •• Valium® ampullen.

Bij gedwongen opnames die met alcoholverslaving te maken hebben zal het meestal voldoende zijn de ontwenning te ondersteunen met afbouwschema’s van benzodiazepines.

Temesta® ampullen zijn beschikbaar in de spoedkast indien er zich een epilepsie aanval moest voordoen ten gevolge van de ontwenning.

Oversedatie en ademhalingsdepressie zijn hier de niet gewenste effecten en dienen goed opgevolgd te worden.

Andere ••

Deze nieuwere neuroleptica geven over het algemeen minder nevenwerkingen. De patiënt wordt rustiger zonder volledig gesedeerd te zijn. De mate van agitatie en agressie die patiënt vertoont is bepalend voor de therapie. Bloeddruk en pols worden in het begin van de therapie opgevolgd: ervaring leert dat deze in de verdere therapie zelden verstoord worden.

Smelttabletten worden vaak gebruikt. Het is een handige farmaceutische vorm die het gebruik van parenterale toediening kan vermijden bv Expidet, Instasolv, Velotab, …

Verpleging is attent bij een behandeling met neuroleptica op symptomen die mogelijks een voorbode kunnen zijn voor het ontwikkelen van het malign neurolepitca syndroom (MNS).(**) Binnen de antipsychotica onderscheiden we traditioneel klassieke of typische en atypische antipsychotica, hoewel geen van beide homogene groepen zijn.

Tot de klassieke of typische antipsychotica behoren: •• Etumine® tabletten en ampullen •• Dominal® forte tabletten •• Dipiperon® druppels en tabletten •• Haldol® tabletten, druppels en ampullen •• Dehydrobenzperidol® ampullen

Clopixol® acutard ampullen

••

en anticoagulans, heparine met laag moE leculair gewicht, kan indien nodig worden voorgeschreven. Eén toediening per 24u, zolang een immobilisatie door fixatie duurt.

Clexane®, Fraxiparine® Inspuitbare Anticholinergica bij acute EPS

symptomen. Akineton® ampullen (te bestellen in buitenland). Phenergan® ampullen, H1 antihistaminicum met belangrijke anticholinerge werking.

In ons eigen ziekenhuis zie ik dat het gebruik van Haldol® amp, Clopixol acutard®, Etumine® amp de laatste jaren sterk is afgenomen in het voordeel van Zyprexa® amp. Het is duidelijk dat men steeds meer kiest voor de nieuwere neuroleptica om de hierboven opgesomde redenen.

Abilify® ampullen of Dehydrobenzperidol® ampullen worden in PZ ASSTER zelden voorgeschreven.

Voor parenteraal en oraal gebruik is Zyprexa® het meest gebruikt. Helpt dit onvoldoende dan zal ook Etumine® worden toegevoegd.

Etumine®, Dipiperon®, Dominal®, Temesta®expidet en Diazepam® EG oraal vinden we veel terug op de medicatieplannen onder vorm van een ‘indien nodig’ voorschrift.

Zyprexa®IM is een product dat enkel in gespecialiseerde centra gebruikt wordt. Het is jammer dat de terugbetaling sinds april 2015 gestopt werd.

Het blijft gelukkig wel beschikbaar op de markt.

Het heeft een belangrijke plaats in de behandeling bij gedwongen opnames.

Bronnen BCFI – Belgisch centrum voor farmacotherapeutsche informatie SKP – samenvatting kenmerken product Haldol® Pubmed – abstract – Management of the violent patient – Dropiridol versus haloperidol for chemical restraint of agitated and combative patients.

Farmacotherapeutisch Kompas (*) De meest voorkomende klinische beelden ten gevolge van extrapiramidale symptomen (EPS) zijn: •• Acute dystonieën: torticollis, trismus, oculogyrische crisissen en spierkrampen, zoals laryngeale dystonieën; •• Acathisie: onvermogen om stil te blijven; •• Parkinsonisme: bradykinesie, akinesie, spierstijfheid, moeilijkheden bij het gaan, afwezigheid van mimiek, micrografie, beven, hypersalivatie, enz. (**) Het maligne neurolepticasyndroom (MNS): Dit zeldzaam voorkomende syndroom, dat geassocieerd wordt met alle neuroleptica, bestaat uit een acute, centraal vegetatieve ontregeling, met als gevolg ernstige stoornissen van de belangrijkste vegetatieve functies, zoals thermoregulatie, ademhaling, cardiovasculaire automatismen e.a.

Het klinisch beeld bestaat vooral uit algemene spierrigiditeit, zware hyperthermie, bewustzijnsstoornissen en neurovegetatieve ontregeling, coma, verhoogde CPK (creatinefosfokinase)spiegels, rhabdomyolyse en acuut nierfalen.

Het syndroom heeft een fatale afloop in meer dan 15% van de gevallen. De behandeling in een vroeg stadium biedt de meeste kansen op succes. Die vroege fase wordt gekenmerkt door de volgende symptomen: verhoogde spierrigiditeit, akinesie, sterke agitatie, mutisme, speekselvloed, slikmoeilijkheden, een intens bucco-linguo-masticatoir syndroom, zweten, tachycardie en hoge koorts zonder aanwijsbare oorzaak. De behandeling dient in een intensieve-verpleegafdeling te worden uitgevoerd en is, buiten het stopzetten van de neuroleptische medicatie, vooral symptomatisch: afkoelen, herstellen van het elektrolytenevenwicht, bestrijden van de spierhypertonie met bijvoorbeeld natriumdantroleen (1 tot 10 mg/ kg, eventueel te herhalen volgens het bekomen resultaat). Ook bromocriptine, anticholinergica, amantadine en elektroshock worden als behandeling van MNS gebruikt.

Gedwongen opname 23

Overleg justitie – geestelijke gezondheidszorg over gedwongen opnames in Limburg

Dr. Marie-Paule Clerinx Hoofdgeneesheer Asster

Naast de gedwongen opname wordt het dwingende of het gedwongen karakter van de behandeling als sterk ingrijpend ten aanzien van de eigen autonomie ervaren.

Bij een gedwongen opname lijken de principes van overleg, participatie en informatie over het behandelplan, in het gedrang te komen. De beslissingsvrijheid van de patiënt staat hier onder druk ten gevolge van de bezorgdheid om zijn of haar veiligheid.

Er kunnen vanuit dit onderzoek en vanuit de aanhoudende stijging van het aantal gedwongen opnames, vragen gesteld worden bij de mate van tolerantie van de maatschappij ten aanzien van afwijkend gedrag.

Bezorgdheid over respect voor de waardigheid van de patiënt van bij het begin van de procedure, dringt zich dan ook op. De vraag rijst of op één of andere manier de stijgende trend een halt kan toegeroepen worden.

Een gedwongen opname is voor de meeste patiënten een ingrijpende ervaring.

Onderzoek in de VVGG (Vlaamse Vereniging Geestelijke Gezondheid) in 2010 naar de beleving hiervan bij de patiënten aan de hand van interviews met 24 gedwongen opgenomen patiënten uit Oost- en West-Vlaanderen en uit Vlaams-Brabant, door de heer Van Speybroek, stelde een aantal knelpunten in het licht.

Een gedwongen opname berooft de patiënt van zijn vrijheid. Deze vrijheidsberoving wordt vaak als plots en onverwacht ervaren. Hierbij overheerst het gevoel van verbazing, ongeloof en kwaadheid.

De vragen over waarom een gedwongen opname nodig was of wie deze in gang heeft gezet, blijven hangen.

Velen klagen over de leegte tijdens de gedwongen observatie: hun dagelijks leven werd abrupt stopgezet. Gevoelens van schaamte, controleverlies en minderwaardigheid steken de kop op.

Een tekort aan informatie geeft aanleiding tot verwarring. Het feit dat men hier zelf geen controle over kan uitoefenen, als wilsonbekwaam wordt beschouwd, wordt als traumatiserend en stigmatiserend beleefd.

Overleg gedwongen opnames in Limburg De vaststelling van het grote aantal gedwongen opnames in Vlaanderen, jaar na jaar, evenals het feit dat Limburg met zijn 7% nieuwe gedwongen opnames per 10.000 inwoners boven het Vlaamse gemiddelde van 5% scoort (cijfers van 2012), vormden het uitgangspunt voor overleg tussen de verschillende betrokken actoren.

Op initiatief van vrederechter J. Nollet werd er in de schoot van Spil, het Limburgs overlegplatform psychiatrie, op 25 maart 2015 overleg gepland tussen de vrederechters van Limburg en de geneesheren hoofd van dienst (voor de gedwongen opnames) en de algemeen directeurs van de drie Limburgse psychiatrische ziekenhuizen. De beschikbare cijfergegevens werden overlopen en enkele mogelijke denkpistes ter verklaring verkend.

Zo is het bijvoorbeeld opvallend dat er bij inwoners van regio’s in Limburg waar geen psychiatrisch ziekenhuis is, minder gedwongen opnames gestart worden. Middelenmisbruik is prominent aanwezig bij de psychiatrische diagnoses, vermeld

24 Gedwongen opname

in het medische verslag. Spoedprocedures zijn in heel Vlaanderen de “gewoonte” geworden: in 2012 zijn er 85% spoedprocedures ten opzichte van 15% gewone procedures. Dezelfde trend is herkenbaar in onze eigen provincie.

Het stopzetten van de gedwongen maatregel door een medische beslissing stijgt eveneens over de jaren: ongeveer een verdubbeling in 2012 ten opzichte van de cijfers van 2009.

Een aantal vragen werden in dit overleg geformuleerd. Wat is het gewicht van de nabijheid van een psychiatrisch ziekenhuis in de beslissing tot een gedwongen procedure? Wat is het aandeel van middelenmisbruik in de gehanteerde beslissingsboom? Hoe wordt de urgentie van de vraag ingeschat? Wat is de betekenis van het stijgend aantal stopzettingen van de ingezette procedure door de geneesheer hoofd van dienst?

In een tweede overleg - op 23 april 2015 - onder leiding van de heer J. Nollet, waren ook de procureur des konings G. Vermeiren en de substituutprocureur des konings M. Vossen, evenals de parket-substituut procureur des konings V.Cielen aanwezig, evenals hoofdcommissaris van politie D. Claes, lesgever gedwongen opnames in de politie-opleiding en de schouwarts dokter L. Janssen.

Aan de hand van de cijfergegevens werden de vragen en bedenkingen uit de vorige vergadering toegelicht. De vergadering in zijn geheel uitte zijn bezorgdheid over het stijgend aantal gedwongen opnames, gezien de emotionele en sociale impact hiervan op patiënt en zijn omgeving.

Vanuit de vrederechters werd gevraagd om de mogelijkheid van een gewone procedure ook bij een urgente vraag ter overweging mee te nemen.

De vrederechter heeft wettelijk tien dagen de tijd maar vonnist in de gewone procedure meestal binnen de 48 à 72 uur. Zowel politie als parket engageren zich om hierrond intern te sensibiliseren. De vrederechters op hun beurt willen de griffie responsabiliseren om de gewone procedure te promoten. Belangrijke beweegreden hiervoor is dat bij een gewone procedure, in samenspraak met huisarts, politie en vrederechter, de tijd genomen kan worden om andere oplossingen te

overwegen, zodat in een aantal gevallen een gedwongen opname mogelijk vermeden kan worden.

De schouwarts is een belangrijke schakel in de procedure. Tijdens een overleg met de Orde van Geneesheren, is duidelijk gesteld dat een algemeen geschoolde huisarts een inschatting kan maken over het al dan niet aangewezen zijn van een gedwongen opname. De Orde van Geneesheren wenst hiervoor geen specialisme te voorzien. Het voorstel om de artsen uit de Geestelijke Gezondheidszorg en de schouwartsen samen expertise en ervaring te laten delen met betrekking tot de inschatting voor gedwongen opnames, wordt positief onthaald.

Ten slotte wordt beslist om gezamenlijk een draaiboek uit te werken. Een ad hoc werkgroep werd hiervoor samengesteld, met deelnemers vanuit de verschillende aanwezige actoren.

In het draaiboek kan ook een checklist i.v.m. het psychiatrische diagnosen gevaarscriterium, opgenomen worden.

Een voorstel van draaiboek zal afgetoetst worden op een volgend overleg in november 2015, en zal stof leveren voor een colloquium ten behoeve van alle relevante actoren, nadien.

Gedwongen opname 25

Gedwongen opname toezicht- en vrijheidsmaatregelen

Deze tekst wil een algemeen kader geven m.b.t. toezicht- en vrijheidsmaatregelen m.b.t. gedwongen opnames.

Inleiding: wat zegt de wet?

Wij baseren ons hierbij op volgende bron: Kristiaan Rotthier, Gedwongen opname: de rechtsbescherming van de psychiatrische patiënt, Die Keure, 2007.

Toezicht en bewaking “De geneesheer van dienst is belast met de behandeling van de geesteszieke: hij is belast met het toezicht en bewaking van de zieke en bepaalt de graad van vrijheidsbeperking waaraan de zieke is onderworpen” (p.140).

Mogen vrijheden toegekend worden?

“Onder zijn gezag en verantwoordelijkheid kan de geneesheer van dienst beslissen dat de patiënt de instelling mag verlaten voor beperkte tijd, al of niet onder begeleiding. De arts kan eveneens toelaten dat de geesteszieke slechts deeltijds, overdag of ’s nachts in de instelling moet verblijven” (p. 41).

“De bewaking maakt deel uit van de therapie, en dit valt onder de verantwoordelijkheid van de arts (p. 152).

“Het bepalen van de draagwijdte van de bewaking en beveiliging behoort tot de bevoegdheid van de arts” (p. 152).

De uitvoering van de door de psychiater voorgeschreven bewaking valt onder de verantwoordelijkheid van de instelling. Het gaat om een inspanningsverbintenis (P. 152).

“Het is niet mogelijk uit te gaan van de gelijkstelling gedwongen opname = gesloten afdeling. Een patiënt die is opgenomen in toepassing van de WPG kan immers de mogelijkheid worden gegeven de instelling te verlaten tijdens het weekend, of zelfs om te gaan werken of studeren” (p. 137) De gedwongen opgenomen patiënt heeft recht op gelijkwaardige behandeling.

Jaak Poncelet Algemeen directeur Asster

“Het is de bedoeling dat de gedwongen opgenomen patiënt wordt bewaakt en geobserveerd zodat een gefundeerde diagnose kan worden gesteld en hij de noodzakelijke behandeling krijgt.

De zieke heeft recht op behandeling op gelijkwaardige wijze als een vrije patiënt”. (p. 40).

De ziekenhuisdiensten en de psychiater moeten de zieke behandelen en verzorgen volgens de regels van de (genees)kunst overeenkomstig de verworvenheden inzake medische kennis. Het betreft een inspanningsverbintenis. (p. 151).

Risicotaxatie Een gedwongen opname is maar gerechtvaardigd indien er sprake is van een gevaarscriterium. Onder meer daarom moet de patiënt toezicht krijgen en bewaakt worden. De arts en zijn team trachten een zo correct mogelijk beeld te krijgen van de risicofactoren en de mate waarin de patiënt een gevaar is voor zichzelf en voor anderen.

Dit is geen statisch gegeven. In functie van het risico worden veiligheidscontroles ingebouwd en beschermingsmaatregelen genomen. Deze maatregelen worden genomen naast de klassieke behandelingsmethodes zoals o.m. medicamenteuze en psychotherapeutische behandelingen. De genomen maatregelen worden geregeld geëvalueerd en met alle betrokkenen grondig besproken. De psychiater kan veiligheidsmaatregelen stop zetten.

Gericht op herstel Het doel van de behandeling en begeleiding staat verwoord in onze identiteitsbepaling: “Wij willen psychiatrische patiënten behandelen en begeleiden naar een betere geestelijke gezondheid en hen bijstaan in hun streven naar een waardig, betekenisvol leven dat voldoening geeft”.

Dit geldt uiteraard ook voor de gedwongen opgenomen patiënt: ook deze patiënt willen we professioneel behandelen en ondersteunen om een zo volwaardig mogelijk leven te kunnen uitbouwen.

Wij verwijzen naar onze visie op zorg: zie www. asster.be

Vooral omwille van het gevaarscriterium worden maatregelen van beveiliging en toezicht ingebouwd. Gedurende het behandelproces kunnen deze maatregelen gradueel afgebouwd worden.

Deze afbouw van beschermingsmaatregelen is ook belangrijk, omdat de patiënt – vanuit een herstelgerichte benadering – in staat moet worden gesteld om meer autonoom een kwaliteitsvol leven uit te bouwen. Het toekennen van vrijheden door de behandelende arts, gebeurt na multidisciplinair teamoverleg, weloverwogen en aan de hand van degelijke observaties. Niet zelden worden hiertoe specifieke instrumenten gehanteerd.

In goed contact met de patiënt (en zijn omgeving) wordt een behandeltraject opgezet, waarbij het toekennen van (bepaalde) vrijheden, een belangrijk onderdeel is. De toegekende vrijheden kunnen verschillende vormen aannemen: bv. het mogen verlaten van de afdeling, al of niet onder begeleiding, een dag doorbrengen bij de familie, enz.

Helaas is niet alles te voorkomen en kan de hulpverlening, ondanks goede zorg en begeleiding, soms met bv. een geslaagde suïcide of ernstige suïcidepoging geconfronteerd worden. Soms botst de hulpverlening hier tegen hun grenzen in de behandeling van mensen met een ernstige psychiatrische aandoening. Ook en vooral in deze situaties willen medewerkers van Asster alle betrokkenen nabij zijn en steun verlenen.

26 Gedwongen opname

Nieuwe visie op de geestelijke gezondheidszorg vraagt een aanpassing van de wet inzake gedwongen opnames

Ridder Raf De Rycke Bestuurder vzw Asster en Voorzitter Provincialaat Broeders van Liefde

Dit jaar bestaat de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke een kwart eeuw. Deze verjaardag moeten we niet echt aangrijpen om de wet te vieren, maar wel om een dringende hervorming aan Justitie en Volksgezondheid voor te stellen en dit om meerdere redenen.

Een aantal betreurenswaardige casussen (gedwongen opnames van minderjarigen in psychiatrische ziekenhuizen voor volwassenen, gedwongen opnames van agressieve patiënten, …) en de aanhoudende stijging van het aantal gedwongen opnames wijzen op lacunes in de wet.

De Interministeriële conferentie Volksgezondheid (IMC) van 18 juni 2012 gaf het startschot om onder meer de wet van 26 juni 1990 te analyseren. Ook minister Onkelinx stelde op 30 oktober 2012 de vraag aan de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen (NRZV) om een advies te formuleren over de nodige aanpassing van deze wet. Het advies werd uitgewerkt door de permanente werkgroep psychiatrie na consultatie van een aantal experten en goedgekeurd door de NRZV op 9 juli 2015.

We brengen even het eerdere uitgebrachte advies van december 2002 van de NRZV in herinnering waarin al heel wat aanpassingen werden geformuleerd. Jammer genoeg lieten de toenmalige bevoegde overheden dat advies in de schuif liggen. Het nieuwe advies heeft de meeste bepalingen van het advies van 2002 overgenomen en aangevuld rekening houdend met de nieuwe visie op de geestelijke gezondheidszorg (vermaatschappelijking, zorg op maat, netwerken, ...).

Laat ons even de belangrijkste punten uit het advies kort toelichten.

1. Meer kwalitatieve criteria 1.1. Omstandig geneeskundig verslag In de praktijk zijn de meeste geneeskundige verslagen verre van omstandig. Nochtans is een

omstandig, objectief en gespecialiseerd verslag voor een goede diagnose van de psychiatrische aandoening en een correcte inschatting van het veiligheidsrisico voor de patiënt en de maatschappij heel belangrijk ter ondersteuning van de meest aangewezen maatregel voor de vrederechter, jeugdrechter of procureur. Voorts worden de huisarts en de omgeving van de patiënt zelden of nooit betrokken. In bijlage tot het advies bevindt zich een standaardmodel van omstandig geneeskundig verslag. Het advies voorziet dat voor volwassen personen idealiter het verslag wordt opgemaakt door een psychiater of een arts niet-psychiater die specifiek voor gedwongen opname moet geaccrediteerd zijn. Voor kinderen en jongeren moet beroep gedaan worden op een kinder- en jeugdpsychiater.

Voor de consultatie en het opmaken van het

verslag moet een specifieke vergoeding worden toegekend op basis van een nieuw nummer binnen de RIZIV-nomenclatuur.

Voor het onderzoek van de patiënt moet een observatieperiode worden ingebouwd van maximum 24 uur om een duidelijk beeld te krijgen over de psychiatrische problematiek, de mogelijke intoxicatie, het veiligheidsrisico en de noodzakelijke behandeling. De observatieperiode betekent nog niet dat de patiënt het juridisch statuut krijgt van een gedwongen opname. Een bestuurlijke arrestatie op basis van art. 31 van de wet van 5 augustus 1992 op het politieambt (WPA) duurt maximum 12 uur en is mogelijk te kort voor de nodige observatie indien de patiënt zich blijft verzetten tegen een ziekenhuisopname en de stap naar een gedwongen opname nog niet wordt gezet. Misschien moet na verdere reflectie een specifieke juridische maatregel hiervoor nog worden

Gedwongen opname 27

uitgewerkt. In de praktijk gaat het over een beperkt aantal personen die nood hebben aan een observatieperiode.

1.2. Crisisplan Bij een gedwongen opname of in geval van een alternatief zorgtraject onder voorwaarden (cf. punt 2) is het aangewezen in overleg met de patiënt een crisisplan op te maken met relevante factoren en informatie over wat er best gebeurt met een patiënt bij een toekomstige crisis. Deze gegevens kunnen opgeslagen worden op een elektronische crisiskaart die via e-health raadpleegbaar is door bepaalde zorgverstrekkers met toepassing van de wet op de privacy.

1.3. Keuze van de voorziening In het advies wordt een voorafgaand overleg voorzien tussen het netwerk en de vrederechter, jeugdwerker of procureur welke de meest aangewezen voorziening of centrum is voor de gedwongen opname. Hierbij zal rekening gehouden worden met de meest geschikte behandeling, de differentiatie van het behandelaanbod, de bekendheid van de patiënt met een concrete behandelomgeving, de reële context bij minderjarigen, de voorkeur van de patiënt (indien mogelijk) en de programmatie en erkenning van voorzieningen. Het toevertrouwen aan een andere voorziening met het oog op bijvoorbeeld een meer geschikte behandeling, moet ook mogelijk worden. Voor het netwerk geldt een onderhandelde opnameplicht.

1.4. Betrokkenheid van de patiënt, de omgeving en de huisarts Het advies voorziet een versterking van de rol van de patiënt, zijn omgeving en de huisarts.

Uiteraard moet hierbij rekening gehouden worden met de wetgeving op de privacy. In een aantal gevallen zal het niet wenselijk zijn om de omgeving te betrekken als een vertrouwensrelatie ontbreekt.

1.5. Registratie Een registratie van relevante data is belangrijk voor het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek, het ontwikkelen en implementeren van het

beleid en het verantwoorden van gedwongen opnames. We verwijzen hierbij naar het advies van de NRZV van 12 december 2013 over de noodzakelijke aanpassingen van de minimale psychiatrische gegevens (MPG). Dat advies beoogt een uniforme registratie voor alle voorzieningen, centra en diensten binnen de sector geestelijke gezondheidszorg met de mogelijkheid om data te verzamelen voor specifieke doelgroepen of specifieke juridische statuten zoals de gedwongen opnames.

1.6. Programmatie en erkenning In het advies worden twee onderscheiden programmaties voor gedwongen opnames voorzien: één voor volwassenen en één voor minderjarigen. De psychiatrische ziekenhuizen en algemene ziekenhuizen met een psychiatrische afdeling kunnen vrijwillig een erkenning voor gedwongen opname aanvragen. De mogelijkheid wordt voorzien om een erkenning op te leggen in geval van een zeer ongelijke geografische spreiding.

Een gedwongen opname van minderjarigen (-18 jaar) op een afdeling voor volwassenen is niet aangewezen. Wettelijk kunnen minderjarigen vanaf de leeftijd van 15 jaar opgenomen worden in de volwassenpsychiatrie. De justitiële crisisbedden en de FOR K-bedden moeten normaal gezien instaan voor gedwongen opnames van minderjarigen. Voor de FOR K-bedden geldt uiteraard de voorwaarde dat een delict werd gepleegd. Kinderen onder de 12 jaar moeten uitgesloten worden voor gedwongen opname. Voor deze kinderen moet de jeugdbeschermingswet een antwoord bieden. Van de andere kant mogen gedwongen opnames van volwassenen niet in K-bedden gebeuren.

1.7. Betere personeelsomkadering Rekening houdend met de ernst en de complexiteit van de pathologie van de gedwongen opgenomen patiënten, de behoefte aan meer beveiliging en een frequent toezicht, is een aangepaste personeelsomkadering verantwoord. Voor de gedwongen opname van volwassenen wordt in het advies de omkadering voorgesteld van 1,875 VTE (voltijdse equivalenten) per bed, zoals van

toepassing voor de intensieve behandeleenheden (IBE-eenheden). Voor de gedwongen opname van minderjarigen wordt verwezen naar de bestaande norm van de FOR K-bedden die zich momenteel nog in een experimentele fase bevinden. Het advies spreekt zich niet uit over de omkadering voor de niet direct zorggerelateerde activiteiten (administratie, sociale diensten, …).

2. Bredere invulling van de maatregel “verpleging in het gezin” en een alternatief zorgtraject

In het kader van de vermaatschappelijking van de geestelijke gezondheidszorg moet tot een bredere invulling van de bestaande wettelijke maatregel van verpleging in het gezin gekomen worden. Meer concreet wordt gepleit om de thuissituatie van de patiënt te verruimen tot de thuisvervangende situatie zoals de psychiatrische verzorgingstehuizen, de woon- en zorgcentra en zelfs de initiatieven beschut wonen. Ook de centra voor geestelijke gezondheidszorg, de mobiele crisisteams in het kader van de artikel 107-projecten (ambulante intensieve behandelteams) kunnen hier een rol vervullen.

Om het aantal gedwongen opnames terug te dringen voorziet het advies een alternatief zorgtraject voor gedwongen opnames. De patiënt beantwoordt aan de toepassingscriteria van de wet inzake gedwongen opnames met evenwel een minder stringente toepassing van de gevaarscriteria. De patiënt krijgt niet het statuut van een gedwongen opname, maar er is wel inspraak van een rechter. In overleg met de patiënt worden een aantal voorwaarden afgesproken zoals het behandelplan dat zal opgevolgd worden door de behandeld psychiater. Bij het niet naleven van de afspraken, gaat het dossier naar de rechter of procureur voor de opstart van een gedwongen opname.

3. Maatregelen voor personen in urgentie- of crisisfase Bijzondere aandacht gaat naar maatregelen voor personen die zich bevinden in een ernstige staat

28 Gedwongen opname

van agressie of opwinding, een gevaar opleveren voor de samenleving en/of zorgpersoneel en/ of medepatiënten, met een mogelijke psychiatrische achtergrond, die al dan niet strafbare feiten hebben gepleegd en die al dan niet dringend medische zorg nodig hebben. We denken dan bijvoorbeeld aan personen met een ernstige acute intoxicatie als gevolg van drugs of alcohol, verward, onrustig of agressief overkomen. Dergelijke personen hebben vaak nood aan zowel een medische als een psychiatrische urgentie en dan is een goede samenwerking en afstemming tussen politie, parket, somatische en psychiatrische zorgsector van cruciaal belang. De eerste inschatting van de situatie gebeurt best door de politie die de nodige maatregelen moet nemen om de toestand veilig te stellen. In geval van tekenen van verwardheid, psychose, invloed van drugs of alcohol, … wordt medische hulp gevraagd. Indien nodig kan tot een bestuurlijke of gerechtelijke vrijheidsberoving worden overgegaan. Zoals eerder aangehaald kan een bestuurlijke arrestatie maximum 12 uur duren. Een gerechtelijke arrestatie kan gebeuren wanneer een persoon reeds ernstige concrete strafbare feiten heeft gepleegd zoals slagen en verwondingen, brandstichting, vernieling, …

De bestuurlijke arrestatie kan overgaan in een gerechtelijke arrestatie in geval van nieuwe strafbare feiten. Indien de persoon een lichamelijke problematiek vertoont die prioritair medisch onderzoek vergt en desgevallend gestabiliseerd moet worden, krijgt de somatische zorg voorrang.

Een psychiatrische evaluatie met het oog op een mogelijk gedwongen opname volgt zo spoedig mogelijk. Indien blijkt dat een gedwongen opname nodig is, start de procedure met het opmaken van een omstandig medisch verslag. Politie en parket worden gecontacteerd in geval van een strafbaar feit. Het medisch en zorgpersoneel kan in geval van agressie altijd beroep doen op de lokale politie. De vraag stelt zich waar zowel de medische als psychiatrische urgentie het best gebeurt.

Een gespecialiseerde spoedgevallendienst van een algemeen ziekenhuis waar urgentieartsen en psychiaters samenwerken op continue basis

(24/24 en 7/7), is de meest aangewezen setting.

Per provincie zou zo’n dienst operationeel moeten zijn. Vanzelfsprekend maken deze diensten deel uit van het netwerk (cf. punt 1.3). Nadat de intoxicatiesymptomen onder controle zijn en een psychiatrische aandoening wordt vastgesteld, kan de patiënt getransfereerd worden naar een psychiatrisch ziekenhuis of psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis waar dan mogelijk de procedure van gedwongen opname wordt opgestart.

nieuwe interneringswet voorziet dat een veroordeling niet meer kan omgezet worden in een internering, ook niet in aansluiting bij een straf. Als gevolg hiervan blijft na de uitvoering van een veroordeling voor personen die mogelijk een groot veiligheidsrisico stellen en een ernstige psychiatrische problematiek alleen maar de gedwongen opname over indien men een terugkeer naar de maatschappij wil voorkomen. Dat zou eigenlijk neerkomen op het misbruiken van de wet inzake de gedwongen opnames.

In de toekomst kunnen ook de mobiele 2a-teams van de artikel 107-projecten een rol vervullen voor personen in een crisisfase.

6. Beschermende opnames

4. Samenwerking en overleg In het advies wordt gewezen op de verantwoordelijkheden van het netwerk waar samenwerking en overleg tussen de verschillende actoren centraal staan. Het overleg kan zich zowel situeren op casusniveau als op casusoverstijgend niveau.

Het casus gebondenoverleg moet de voorziening waar de gedwongen opname plaatsvindt kunnen overstijgen. Zo moet bijvoorbeeld ook de hulpverlening voorafgaand aan de gedwongen opname of de sociale dienst van de jeugdrechtbank in het overleg worden betrokken. Tot de actoren van het casusoverstijgend niveau behoren de hulpverleners, magistraten, advocatuur, politie, …

5. Raakvlak met andere wetgevingen De wet betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke vertoont raakvlakken met andere wetgevingen zoals de wet van 5 mei 2014 betreffende de internering van personen, de wet van 13 juni 2006 tot wijziging van de wetgeving betreffende de jeugdbescherming en het ten laste nemen van minderjarigen die een als misdrijf omschreven feit hebben gepleegd de wet van 22 augustus 2002 inzake de patiëntenrechten, …

We beperken ons tot het belangrijke raakvlak met de nieuwe interneringswet. Het advies pleit voor een strikte scheiding tussen beide wetten. De

Een aangepast taalgebruik in de sector geestelijke gezondheidszorg kan zeker bijdragen tot destigmatisering. Niettegenstaande in de wet van 26 juni 1990 de termen ‘bescherming van de persoon’ en ‘gedwongen opnames’ worden gehanteerd en niet ‘collocaties’ of ‘gecolloceerde patiënten’ horen en lezen we deze laatste termen nog veel te vaak. Ik zou zelfs willen suggereren om de term ‘gedwongen opnames’ te vervangen door ‘beschermende opnames’, een term die veel beter aanleunt bij de doelstelling van de wet, meer bepaald tijdelijk een beschermd statuut geven aan een patiënt met het oog op het zo spoedig mogelijk teruggeven van zijn autonomie bij de opstart van, tijdens of na de behandeling.

Conclusie Het is te hopen dat Justitie en Volksgezondheid deze keer het advies van de NRZV ernstig nemen en de wet van 26 juni 1990 op een aantal vlakken grondig aanpassen. Dat is op de eerste plaats belangrijk voor de patiënten die tijdelijk nood hebben aan een beschermd statuut en hun directe omgeving, maar ook voor het imago van de sector geestelijke gezondheidszorg.

Verba volant 29

Bestuurder Raf De Rycke schrijft mee aan boek Psychiatrie

Dr. Marc Hebbrecht, redacteur van het boek Empathie. Het geheime wapen van psychiaters en psychotherapeuten Het concept empathie is niet onomstreden. Waar de ethologische school van Frans de Waal zelfs mensapen (bonobo’s) inlevingsvermogen toekent lijkt de neurobiologische school van Dick Swaab zaken als empathie inexistent te verklaren.

Binnen de geestelijke gezondheidszorg wordt de roep om een rustig, empatisch contragewicht tegenover het ontregelende snelle maatschappelijk leven van vandaag steeds groter (getuige bijvoorbeeld de boeken van Dirk De Wachter en Paul Verhaeghe).

De opleiding tot psychiater of psychotherapeut selecteert studenten niet op empatisch vermogen. Een beetje natuurtalent zou zeker helpen.

Gelukkig is het beslist mogelijk om de effectiviteit van empathie binnen de werkalliantie in het therapeutische proces te verbeteren. De patiënt is geholpen met het zachte wapen van de empathie dat de goede therapeut altijd in de aanslag houdt.

Beheerder Raf de Rycke is medeauteur van het boek ‘Psychiatrie’, dat recent door Lannoo werd uitgegeven. Na een helikopterblik op onze geestelijke gezondheidszorg gaan auteurs Raf De Rycke en Bernard Sabbe in op de verschillende ziektebeelden, de verscheidenheid aan behandelingsmogelijkheden, de plaats van de psychiatrische patiënt in de samenleving en nog een veelvoud aan andere thema’s. De psychiatrie wordt los van alle misverstanden, helder en volledig in kaart gebracht.

Raf De Rycke studeerde Toegepaste Economische Wetenschappen (UFSIA) en werkt sinds 1969 in de organisatie van de Broeders van Liefde. Momenteel is hij voorzitter van de organisatie. Hij doceert aan de hogeschool Odisee en bekleedt verscheidene bestuursmandaten in social-profitorganisaties. De Rycke is ook beheerder van vzw Asster. Voor zijn inspanningen en vernieuwende visie op zorg en management kreeg hij de adellijke titel van ridder.

EAN 9789401421454 280 pagina’s Uitgever: Lannoo Campus

Zonder empathie geen goede therapeutische relatie. Zonder goede alliantie tussen patiënt en therapeut geen optimaal behandelingsresultaat.

Wonderlijk daarom dat in de meeste leerboeken een afzonderlijk hoofdstuk over empathie ontbreekt.

Seminarie: Empathie.

Het geheime wapen van psychiaters en psychotherapeuten Dr. Hebbrecht geeft op 15/10/2015 om 19.30 u in Asster Campus Melveren, Dr. Jules Knapenzaal, een seminarie over zijn boek met als titel: Empathie. Het geheime wapen van psychiaters en psychotherapeuten.

In dit seminarie wordt ingegaan op het zachte wapen dat de goede therapeut best altijd in aanslag houdt: empathie.

ISBN: 978-94-91969-03-4 256 pagina’s.

Leusden: Diagnosis Uitgevers.

30

Psychiatrisch Ziekenhuis Asster

versie augustus 2015

Doelgroep kinderen en jongeren Cluster kinderen en jongeren psychiaters

campus Melveren

Dr. Jan De Corte (beleidsarts) Dr. Cindy Creemers Dr. May Vrijens

Doelgroep jongvolwassenen Cluster jongvolwassenen psychiater

campus Melveren

Dr. Marie-Paule Clerinx (beleidsarts)

Doelgroep volwassenen campus Stad

Cluster psychose psychiaters

Dr. Valérie Christiaens (beleidsarts)

campus Stad

Dr. Nele Delahaye

campus Stad

Dr. Geraldine Einfinger

campus Stad

Dr. Johan Kusters

campus Stad

Cluster angst-, stemmings-, persoonlijkheids- en somatoforme stoornissen psychiaters

Dr. Marc Hebbrecht (beleidsarts)

campus Stad campus Stad

Dr. Olivier Bollen

campus Stad

Dr. Katrien Callens

campus Stad

Dr. Sarah Janssens

campus Stad

Dr. An Hulstaert

campus Stad campus Stad + campus Melveren

Cluster afhankelijkheid psychiaters

Dr. Emmanuel Maes (beleidsarts)

campus Melveren

Dr. Marc Hebbrecht (alcohol)

campus Melveren

Dr. Inge Jeandarme (drugs & SGS)

campus Stad

Dr. Elke De Heyn

campus Melveren

Dr. May Vrijens (ad interim)

campus Melveren

Cluster volwassenen met een psychiatrische stoornis en een verstandelijke beperking campus Melveren psychiater

Dr. Marie-Paule Clerinx (beleidsarts)

Doelgroep ouderen campus Melveren

Cluster ouderen psychiaters

Dr. Jan Adriaensen (beleidsarts) Dr. An Hulstaert Dr. Vincent Schreurs

Enkele belangrijke telefoonnummers campus Melveren t 011/78 80 11 (onthaal); campus Stad t 011/78 80 11 (onthaal); info@asster.be Binnen het netwerk Reling (West-Limburg-subregio Zuid) Mobiel A-team Reling-Zuid: zorg aan huis bij crisis (niet urgentie) psychiater

Dr. Olivier Bollen

Reling Zuid

011/69 33 80

ateamzuid@reling.be

Mobiel B-team Reling-Zuid: zorg aan huis bij gekende chronisch psychiatrische patiënten psychiater

Dr. Nele Delahaye

Reling Zuid

011/69 33 70

bteamzuid@reling.be

Binnen het netwerk Reling (subregio Noord) Mobiel A-team Reling-Noord: zorg aan huis bij crisis (niet urgentie) psychiater

Dr. C. De Raedt

Reling Noord

011/56 96 80

ateamnoord@reling.be

Mobiel B-team Reling-Noord: zorg aan huis bij gekende chronisch psychiatrische patiënten psychiater

Dr. E. Dewaet

Reling Noord

011/56 96 85

bteamnoord@reling.be

In West- en Midden-Limburg is een team Psychiatrische Zorg in de thuissituatie actief PZT Reling West

011/44 74 70

pztwest@reling.be

PZT Reling Midden

011/26 25 20

pztmidden@reling.be

Voor meer info over Asster: www.asster.be en over Reling: www.reling.be

31

JAARVERSLAG ASSTER 2015: zie www.asster.be 1. 10 hoogtepunten •• •• •• •• •• •• •• •• •• ••

nieuwbouwprojecten renovatie en verhuizen stijging aantal opnames communicatie en informatie nieuwe (interne) projecten samenwerking: Reling en andere projecten samenwerking in teams kwaliteit en patiëntveiligheid deskundig personeel financieel gezonde organisatie

2. Informatie over de zorgclusters 3. Cijfergegevens

Colofon Leden van het redactieteam masster Dr. Jos Bollen, psychiater Dr. Marie-Paule Clerinx, psychiater, hoofdgeneesheer (eindredacteur) Dr. Marc Hebbrecht, psychiater

Nadine Joris, hoofdapotheker Mieke Knapen, medische secretaresse & fotografie Karel Mampuys, klinisch psycholoog Jaak Poncelet, algemeen directeur Erwin Reyskens, fotografie Hans Vandermolen en idearté, coverontwerp

Hans Vandermolen, interne coördinator masster Ine Wanten, klinisch psycholoog Hilde Wirix, apotheker

Verantwoordelijke uitgever: Jaak Poncelet

V.U. Jaak Poncelet, p.a. Halmaalweg 2, 3800 Sint-Truiden

vzw asster maatschappelijke zetel melveren-centrum 111 3800 sint-truiden 011 78 80 11 www.asster.be