Manual para o Uso Racional de Sangue - Banco de Sangue/HU/UFSC

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO BANCO DE SANGUE

Manual para o Uso Racional de Sangue

2017

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MANUAL PARA O USO RACIONAL DE SANGUE

2017

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROF.POLYDORO ERNANI DE SÃO THIAGOUNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINAUFSC/EBSERH Superintendente: Profª. Maria de Lourdes Rovaris Gerente de Atenção à Saúde: Prof.ª Francine Lima Gelbcke Gerente de Ensino e Pesquisa: Prof.ª Rosemeri Maurici da Silva Gerente Administrativo: Paulo Peixoto Portella Diretora de Apoio Assistencial: Prof.ª Raquel Kuerten de Salles Diretora de Medicina: Adriane Pogere Diretora de Enfermagem: Eliane Matos Diretor Administrativo: Nélio Francisco Schmitt Núcleo de Vigilância Hospitalar: Dr.ª Ivete Ioshiko Masukawa

AUTORES - 1ª EDIÇÃO 2010 COMISSÃO HOSPITALAR DE TRANSFUSÃO SANGUÍNEA Dra. Adriane Pogere – Divisão de Tocoginecologia Dra. Andréa Thives de Carvalho Hoepers – Serviço de Hemoterapia Profa. Dra. Clarice Bissani – Departamento de Pediatria Enf.ª Maria Cristina da Silva Mund – Serviço de Hemoterapia Dr. Joel de Andrade – Divisão de Clínica Médica Dra. Lygia Goretti Brüggemann Peters – Serviço de Hemoterapia Dra. Maria Anita Spindola – Divisão de Clínica Cirúrgica Dra. Vera Lúcia Paes Cavalcante Ferreira – Serviço de Hemoterapia Farm.ª Zuleide Gonzaga da Silva Besen- Gerente de Risco NUVISAH

1ª REVISÃO 2017 COMISSÃO HOSPITALAR DE TRANSFUSÃO SANGUÍNEA / SERVIÇO HEMOTERAPIA: Enf.ª Daiana de Mattia Enf.ª Neuza Libra Daniel Enf.ª Maria Cristina da Silva Mund Biomédico Anderson Padilha da Rocha Dra. Andréa Thives de Carvalho Hoepers Dr. David Cavalcanti Ferreira Dra. Lygia Goretti Bruggemann Peters Dra. Vivian Karla Brognoli Franco Bolsista da Hemovigilância Fernanda Amâncio Soares da Silva AGRADECIMENTO ESPECIAL Dr. Giovani de Figueiredo Locks – Serviço de Anestesiologia – HU/UFSC Dra. Maria Anita Spindola -Núcleo de Vigilância Epidemiológica – HU/UFSC Prof.ª Dra. Lisandra Andrade – Curso de Design EGR/CCE/UFSC Prof.ª Ma. Mayara Atherino Macedo – Curso de Design EGR/CCE/UFSC (projeto gráfico manual) Danilo Hermano –Estagiário de Design (arte da capa) Luiza Rogerio Meirelles de Miranda - Estagiária de design (arte do fluxograma)

SUMÁRIO I. APRESENTAÇÃO ............................................................. 11 II. PRINCÍPIOS GERAIS ....................................................... 15 1. Informações úteis para o uso racional do sangue .............. 16 III. ESTRATÉGIAS RECOMENDADAS PARA A REDUÇÃO DE TRANSFUSÕES ............................................................. 19 1. Reduzir coletas de sangue para exames laboratoriais . 20 2. Racionalizar o uso de linhas arteriais ............................ 20 3. Otimizar o atendimento ao paciente com hemorragia aguda...................................................................................... 21 4. Cirurgias eletivas ............................................................. 21 5. Uso de agentes hemostáticos e antifibrinolíticos ......... 22 5.1 Desmopressina................................................................ 22 5.2 Análogos da lisina ........................................................... 24 5.2.1 EACA: Ácido épsilon aminocapróico............................ ........................................................................................... 24 5.2.2 Ácido tranexâmico (ATX) ......................................... 25 6. Uso de eritropoetina ........................................................ 26 7. Uso de ferro ..................................................................... 27 8. Uso de vitamina B12........................................................ 30 9. Uso de folatos .................................................................. 32 IV. SELEÇÃO DE HEMOCOMPONENTES ........................... 33 1. Seleção de grupos sanguíneos para transfusão de concentrado de hemácias................................................... 34 2. Seleção de grupos sanguíneos para transfusão de plasma, plaquetas e crioprecipitado .................................. 36 3. Testes pré transfusionais ............................................... 38 4. Hemocomponentes especiais......................................... 39

4.1 Produtos irradiados........................................................ 39 4.2 Produtos leucodepletados ............................................. 40 4.3 Produtos lavados ........................................................... 41 V. USO RACIONAL DE SANGUE ......................................... 43 1. Sangue total...................................................................... 44 2. Concentrado de hemácias (ch)........................................ 44 3. Concentrado de plaquetas............................................... 46 3.1 Hemocomponentes plaquetários disponíveis .................... 46 3.2 Indicações: podem ser profiláticas ou terapêuticas ........... 47 3.2.1 Plaquetopenias por falência medular ........................ 47 3.2.2 Distúrbios associados a alterações de função plaquetária ........................................................................ 48 3.2.3 Plaquetopenias por diluição ou destruição periférica .......................................................................................... .. 49 3.2.4 Procedimentos cirúrgicos ou invasivos em pacientes plaquetopênicos ................................................................ 50 3.3 Indicação restrita de transfusão plaquetária ..................... 51 3.4 Compatibilidade ABO e RhD ............................................ 51 3.5 Dose e modo de administração ........................................ 51 3.6 Tempo de infusão da dose de CP .................................... 52 4. Refratariedade à transfusão de plaquetas ...................... 52 5. Manejo da refratariedade plaquetária ............................. 56 5.1 Transfusão Profilática em Pacientes Refratários .............. 56 5.2 Prevenção da aloimunização plaquetária ......................... 57 6. Plasma fresco congelado (pfc) ........................................ 57 6.1 Pacientes com deficiência de múltiplos fatores da coagulação ............................................................................ 61 6.1.1 Hepatopatia .............................................................. 61 6.1.2 Coagulação intravascular disseminada (CIVD) ......... 61 6.1.3 Tratamento da CIVD ................................................. 62

6.1.4 Hemoterapia na CIVD .............................................. 62 6.2 Sangramento grave causado por uso de anticoagulantes orais (warfarina) ou necessidade de reversão urgente da anticoagulação ...................................................................... 63 6.3 Transfusão maciça com sangramento por coagulopatia .. 64 6.4 Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) .................... 65 7. Crioprecipitado ................................................................ 66 8. Fatores de coagulação .................................................... 68 8.1 Fator VIII.......................................................................... 68 8.2 Fator IX ........................................................................... 69 8.3 Concentrado de Fator VIII com fator de Von Willebrand .. 76 8.4 Concentrado de complexo protrombínico ativado (CPPa) 76 8.5 Fator VII ativado .............................................................. 77 8.6 Concentrado de fibrinôgenio humano -Haemocomplettan®... ................................................................................................. 78 VI. TRANSFUSÃO EM PEDIATRIA ...................................... 80 1. Concentrado de hemácias .............................................. 81 1.1 Recém-nascidos (RNs) e lactentes menores de 4 meses de idade ....................................................................................... 81 1.2 Reposição de ferro .......................................................... 82 1.3 Critérios para ex sanguíneo transfusão (EST) ................. 83 1.4 Eritropoetina .................................................................... 84 2. Concentrado de plaquetas .............................................. 87 3. Plasma fresco congelado................................................ 90 4. Crioprecipitado ................................................................ 91 VII. TRANSFUSÃO NAS HEMOGLOBINOPATIAS .............. 93 1. Talassemias ..................................................................... 94 1.1 Beta Talassemia Major ................................................. 94

1.2 Beta Talassemia Intermedia ............................................. 94 2. Anemia falciforme ............................................................ 95 VIII. TRATAMENTO DA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA SECUNDÁRIA À HIPERTENSÃO PORTAL COM RUPTURA DE VARIZES ......................................................................... 99 1. Medidas gerais no sangramento varicoso agudo ........ 100 2. Suporte Hemoterápico ................................................... 100 3. Reposição de plaquetas e fatores de coagulação ....... 101 IX. SUPORTE TRANSFUSIONAL NO TRANSPLANTE HEPÁTICO .......................................................................... 103 X. TRANSFUSÃO EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA .... 107 1. Anemia na gestação ....................................................... 108 2. Hemorragia ginecológica / obstétrica ........................... 108 3. Gestação e doença falciforme ....................................... 109 4. Plaquetopenia ................................................................. 110 5. Parto em gestantes plaquetopênicas............................ 110 6. Outras causas de plaquetopenia................................... 111 6.1 Púrpura Trombocitopênica Imune ................................... 111 6.2 Hemorragia durante ou pós-parto imediato..................... 112 XI. EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS À TRANSFUSÃO .................................................................... 113 1. Eventos adversos agudos ............................................. 114 1.1 Reação febril não hemolítica .......................................... 115 1.2 Reação urticariforme ...................................................... 115 1.3 Reação anafilática .......................................................... 116 1.4 Contaminação bacteriana ............................................... 118

1.5 Injúria pulmonar aguda relacionada à transfusão - TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury) ou edema pulmonar não cardiogênico ..................................................................118 1.6 Hipervolemia ou sobrecarga de volume ..........................120 1.7 Reação hemolítica aguda (imunológica) .........................121 1.8 Reações metabólicas .....................................................123 1.9 Hipotermia ......................................................................125 1.10 Complicação embólica .................................................125 2. Complicações tardias da transfusão .............................126 2.1 Púrpura pós-transfusional ...............................................126 2.2 Doença do enxerto versus hospedeiro ............................126 2.3 Sobrecarga de ferro transfusional (hemocromatose secundária) ..........................................................................127 2.4 Agentes infecciosos transmissíveis por transfusão .........128 XII. ATUAÇÃO DA ENFERMAGEM NA TERAPIA TRANSFUSIONAL ...............................................................129 1. Etapas do processo transfusional.................................130 2. Solicitação de transfusão de sangue ............................131 3. Coleta de amostra sangue .............................................132 4. Exames pré transfusionais ............................................133 5. Condutas frente à transfusão sanguínea ......................134 6. Registros .........................................................................137 7. Condutas de enfermagem frente às reações transfusionais.....................................................................139 XIII. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS E LEITURAS SUGERIDAS ........................................................................142

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USO RACIONAL DO SANGUE

I.APRESENTAÇÃO

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USO RACIONAL DO SANGUE

A edição 2017 deste manual foi revisada com zelo e sua atualização fundamenta-se na melhor evidência científica

disponível

em

hemoterapia,

baseada

em

recomendações nacionais e internacionais.

O principal objetivo é auxiliar a prescrição e o acompanhamento da transfusão de hemocomponentes contribuindo para execução de um procedimento seguro aos pacientes do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (HU/UFSC).

As

orientações

aqui

apresentadas

seguem

a

legislação vigente em nosso país e as Diretrizes do Ministério da Saúde, como as do Guia para o Uso de Hemocomponentes.

Os critérios para o preenchimento da requisição médica, a coleta e transporte de amostras devem ser observados

rigorosamente.

hemocomponente

deverá

ser

A

liberação

realizada

de

de forma

individualizada conforme a urgência, a velocidade de infusão tolerada e as comorbidades presentes, para minimizar eventuais reações adversas à transfusão, quando o risco poderá ser maior que o benefício.

Esperamos que possa ser uma ferramenta útil de consulta aos médicos quando prescreverem a transfusão de um hemocomponente, sejam hemácias, plaquetas, plasma e/ou criopreciptado, produtos de conteúdo variável 12

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USO RACIONAL DO SANGUE

e extremamente complexo, para os quais não se tem assegurado a isenção de riscos, com a incrível capacidade de salvar uma vida tanto quanto a levar ao óbito um paciente.

Ainda, ao acrescentarmos um novo tópico sobre a atuação

da

enfermagem

na

terapia

transfusional,

desejamos que as orientações possam efetivamente auxiliar aos enfermeiros e aos demais profissionais envolvidos com o processo transfusional.

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USO RACIONAL DO SANGUE

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USO RACIONAL DO SANGUE

II. PRINCÍPIOS GERAIS

15

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1.

USO RACIONAL DO SANGUE

INFORMAÇÕES ÚTEIS PARA O USO RACIONAL DO SANGUE Toda transfusão de sangue traz em si um risco, seja

imediato ou tardio, devendo, portanto, ser criteriosamente indicada. Sua indicação poderá ser objeto de análise pelo Serviço de Hemoterapia/HU/UFSC. Este manual faz parte de um programa destinado a minimizar os riscos a saúde para os pacientes, doadores e, de alguma forma, aos profissionais de saúde que manipulam os produtos hemoterápicos.

Conforme a Portaria 158 de 4 de fevereiro de 2016 do Ministério da Saúde (MS) e a RDC 34 de 11 de junho de 2014, que dispõe sobre as boas práticas do ciclo do sangue da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA/MS), toda e qualquer instituição de saúde que tenha serviço de hemoterapia deve ter constituída e em funcionamento uma comissão hospitalar de transfusão sanguínea,

multidisciplinar,

que

monitore

a

prática

hemoterápica institucional. Está também contemplado nesta resolução que a responsabilidade técnica pelos serviços de hemoterapia deve ficar a cargo de um médico, de preferência Hematologista/Hemoterapeuta, que terá entre

suas

responsabilidades

a

determinação

da

adequação das indicações das transfusões de sangue e componentes no âmbito de sua Instituição. É ainda 16

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USO RACIONAL DO SANGUE

atribuição dos serviços que transfundem sangue a educação continuada em hemoterapia, a hemovigilância e a elaboração de protocolos hemoterápicos específicos.

A consulta nos casos duvidosos é uma premissa útil e oportuna, e poderá ser feita utilizando as informações contidas

neste

manual.

Caso

haja

necessidade,

a

justificativa para realizar uma transfusão ou não, poderá ser definida em conjunto com os médicos do Serviço de Hemoterapia e da Comissão Hospitalar de Transfusão Sanguínea do HU, compartilhando a responsabilidade pela decisão tomada.

A indicação de transfusão deve ser baseada em critérios clínicos As recomendações da OMS: •

Questionar a necessidade de transfusões eletivas.

•

Planejar e incentivar o uso de transfusões autólogas.

•

Considerar o uso de estratégias e medicamentos que podem reduzir ou eliminar o uso de componentes sanguíneos.

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USO RACIONAL DO SANGUE

III. ESTRATÉGIAS RECOMENDADAS PARA A REDUÇÃO DE TRANSFUSÕES

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1.

USO RACIONAL DO SANGUE

REDUZIR COLETAS DE SANGUE PARA EXAMES LABORATORIAIS a) Analisar criteriosamente a necessidade da solicitação de todo e qualquer exame laboratorial. b) Planejar cuidadosamente os exames laboratoriais diários e periódicos, evitando coletas fracionadas de sangue e maiores perdas. c) Estabelecer protocolos de controle das variáveis laboratoriais para as diversas doenças nos distintos ambientes hospitalares (infarto agudo do miocárdio, tromboembolismo pulmonar, hemorragia digestiva alta, insuficiência renal aguda, leucemias, etc.). d) Priorizar o uso de medicamentos que demandem menor quantidade de amostras de sangue no curso do tratamento (heparina de baixo peso molecular). e) Garantir o máximo cuidado e agilidade no fluxo das amostras entre as unidades e o laboratório. f)

Aprimorar os mecanismos de registro e o controle da solicitação de exames de laboratório para evitar a duplicidade.

g) Buscar o melhor perfil do profissional que realiza as coletas de amostras evitando perdas.

2.

RACIONALIZAR O USO DE LINHAS ARTERIAIS a) Analisar criteriosamente a necessidade do uso de toda e qualquer linha arterial de curta ou longa permanência.

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USO RACIONAL DO SANGUE

b) As linhas arteriais de curta permanência estão restritas a cirurgias de grande porte e as de longa a pacientes instáveis dependentes de drogas vasoativas. c) Estabelecer protocolos de controle para a desconexão e outras perdas acidentais de sangue no uso destes dispositivos. d) Registrar a retirada de amostras de sangue, em especial daqueles pacientes submetidos a múltiplas coletas em curto período, buscando o melhor controle destas situações.

3.

OTIMIZAR O ATENDIMENTO AO PACIENTE COM HEMORRAGIA AGUDA a) Abreviar ao máximo o tempo entre a admissão do paciente e seu tratamento cirúrgico. b) Estabelecer mecanismos internos que garantam agilidade e prioridade no manejo destes pacientes. c) Definir protocolo institucional para manejo dos pacientes com hemorragia aguda. d) Utilizar preferencialmente cristalóides (soro fisiológico ou Ringer-lactato) para expansão volêmica. O uso de colóides sintéticos ou albumina constitui regime de exceção.

4.

CIRURGIAS ELETIVAS Considerar ações que reduzam o sangramento intra-

operatório e consumo de sangue alogênico, e métodos 21

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como

a

realização

USO RACIONAL DO SANGUE

de

transfusão

autológa

ou

de

recuperação intraoperatória.

5.

USO DE AGENTES HEMOSTÁTICOS E ANTIFIBRINOLÍTICOS

5.1

Desmopressina É o DDAVP (1-deamino-8-D-arginina vasopressina),

um análogo sintético do hormônio antidiurético L-arginina vasopressina.

Mecanismo de ação: aumento dos níveis do fator de Von Willebrand e do fator VIII, estimulando assim a hemostasia primária.

A desmopressina encurta o tempo de sangramento em pacientes com disfunção plaquetária relacionada também com: uremia, cirrose hepática e uso de anti-inflamatórios não hormonais.

Indicações:

22

•

Hemofilia A leve e moderada;

•

Doença de Von Willebrand tipo I, onde a estrutura da proteína do fator de Von Willebrand é normal, mas o nível plasmático é reduzido;

•

Causas adquiridas de doença de von Willebrand (como uremia e valvulopatias cardíacas);

•

Para a profilaxia de sangramento em pacientes com disfunção plaquetária (mas com baixo risco pessoal

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de sangramento), submetidos a procedimentos com alto risco de sangramento como: neurocirurgia, cirurgia vascular, cirurgia de mucosas (urogenital, oral, otorrino), anestesia raqui e peridural, biópsia de órgãos sólidos.

Não tem indicação para pacientes com hemofilia B, pois não tem efeito sobre o fator IX. Dose: 0,3 µg/kg de peso corporal, em infusão intravenosa em 30 minutos, para prevenir hipotensão. Doses repetidas após 6 horas.

Apresentação: •

DDAVP (acetato de desmopressina)

•

Ampola = 4 mcg/ml (1 ml/ampola)

•

Spray nasal = 0,1 mg/dose

•

Solução intra nasal = 0,1 mg/dose

•

Comprimido = 0,1 e 0,2 mg

Efeitos adversos: Cefaleia, dor abdominal, náuseas, eritema facial, hipotensão

(infusão

rápida),

pacientes,

hiponatremia

hipertensão

(pelo

efeito

em

alguns

antidiurético),

intoxicação hídrica, convulsões.

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5.2

USO RACIONAL DO SANGUE

Análogos da lisina Os análogos da lisina inibem a fibrinólise por

bloquearem competitivamente os sítios de ligação de alta afinidade da lisina da proenzima plasminogênio, prevenindo assim a formação do complexo terciário com o ativador do plasminogênio (t-PA) e fibrina.

Esses agentes apresentam características em comum: baixo peso molecular, são hidrofílicos e têm eliminação renal.

O uso profilático desses agentes diminui a perda sanguínea em cirurgia cardíaca, cirurgias ortopédicas e transplante hepático.

5.2.1 EACA: Ácido épsilon aminocapróico Utilizado no tratamento e profilaxia de hemorragia associada à fibrinólise excessiva, com contagem normal de plaquetas e fibrinogênio diminuído.

Dose: Inicial de 4 – 5 g em infusão, em uma hora, seguida de 1 g por hora. Normalmente tratamento durante 8 horas é suficiente. Meia vida de eliminação de aproximadamente 2 horas.

Não ultrapassar 24 g em 24 horas. Em pacientes com insuficiência renal, a dosagem deve ser reduzida.

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5.2.2 Ácido tranexâmico (ATX) Em cirurgia eletiva, o ATX diminui em cerca de 30% a necessidade de transfusão sanguínea, sem afetar a mortalidade e nem aumentar as complicações pósoperatórias. O ATX recentemente foi associado com uma redução da taxa de mortalidade em um grande número de pacientes traumatizados com sangramento.

Recomendações do uso de ácido tranexâmico no tratamento da hemorragia no trauma: a)

Pode ser usado rotineiramente em protocolos de atendimento a pacientes politraumatizados com evidência de sangramento (contraindicado em casos de hematúria);

b) Deve ser administrado apenas nas 3 primeiras horas após o trauma; c) Administrar 1g intravenoso (bolus em 10 minutos), seguido pela infusão de 1g ao longo de 8 horas.

Dose Adultos: •

VO: 15 a 20 mg/kg/dose 3 a 4 vezes ao dia.

•

EV: 0,5 a 1,0 g (ou 10 a 15 mg/kg), em injeção intravenosa lenta, 3 vezes ao dia ou em infusão contínua na dose de 25 a 50 mg/kg por dia. São doses utilizadas por curto período.

Dose Crianças: •

VO: 15 a 20 mg/kg/dose, 2 a 4 x/dia

•

EV: 10 mg/kg/dose, 2 ou 3 x/dia 25

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USO RACIONAL DO SANGUE

Meia vida de eliminação de aproximadamente 2 horas.

Reduzir doses em casos de insuficiência renal.

Apresentação: • •

Comprimido: 250 mg e 500 mg Ampola: 5 ml = 250 mg O comprimido ou o conteúdo de uma ampola podem

ser utilizados de forma tópica.

Efeitos adversos dos análogos da lisina: Trombose intravascular, miopatia (músculos cardíacos e esqueléticos), efeitos no SNC e hipotensão.

6.

USO DE ERITROPOETINA A eritropoetina é um hormônio glicoproteico produzido

pelo rim, sendo o principal regulador humoral da produção de hemácias. Portanto pode ser útil na terapia de alguns tipos de anemia.

Critérios aceitáveis para utilização de eritropoetina:

26

•

Anemia da insuficiência renal crônica;

•

Programas intensivos de transfusão autóloga;

•

Anemia de doenças crônicas;

•

Casos selecionados de doenças oncológicas*;

•

Pacientes infectados pelo vírus HIV em terapia antirretroviral;

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•

Transplante de medula óssea;

•

Síndrome mielodisplásica.

* Em dezembro de 2007, o “Food and Drugs Administration” informou aos profissionais de saúde os achados de dois estudos clínicos. Esses estudos mostraram aumento de mortalidade em pacientes portadores de neoplasias, principalmente câncer de mama, colo de útero, pulmão e linfomas e em uso concomitante de estimulantes da eritropoiese para atingir níveis de Hb ≥ 12 g/dl.

7.

USO DE FERRO

Indicações: •

Tratamento de anemia por deficiência de ferro

•

Ferropenia para prevenção deficiência de ferro

•

Uso profilático pode ser indicado nos seguintes casos: a) lactentes, a partir da introdução de alimentos complementares na dose de 1 gota/kg/dia até os 2 anos de idade, b) gestantes com risco para deficiência de ferro (condições socioeconômicas): 40 mg de ferro ao dia ao início da gestação até o 3º mês pós-parto.

de

anemia

por

Além de prescrever o ferro, recomenda-se: •

Identificar e tratar a causa da anemia;

•

Acrescentar à dieta alimentos ricos em ferro (carnes em geral, folhas verdes escuras, ovo, leguminosas, cereais) e que aumentem a absorção de ferro (vitamina C, presente em frutas cítricas);

•

Atentar para sua menor absorção com uso de tetraciclinas, inibidores de bomba de prótons,

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medicações antiácidas, fitatos, cálcio, café, chá e infecção concomitante por Helicobacter pylori; •

Iniciar precocemente reposição de ferro após perdas sanguíneas, independente das transfusões.

Diagnóstico da anemia ferropênica: Anemia microcítica e hipocrômica com anisocitose (↓VCM, ↓CHCM, ↑RDW. Estudo do perfil de ferro: redução da ferritina, do ferro sérico, do índice de saturação da transferrina. Ocorre aumento da capacidade total de ligação de ferro (CTLF ou TIBC) e capacidade latente de ligação de ferro (CLLF ou LIBC).

Tratamento: ORAL (Via de administração preferencial): •

Adultos: 150 a 200 mg de ferro elementar/dia VO, em 2-3 tomadas

•

Crianças: 4 a 6 mg/kg/dia de ferro elementar VO; máximo: 200 mg/dia.

•

Preferencialmente divididas em duas a três doses, antes das principais refeições, com sucos cítricos.

•

Efeitos indesejáveis: náusea, epigástrico, constipação, diarreia.

desconforto

Apresentação do sulfato ferroso: •

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Gotas – 1 mg de ferro elementar/gota (25 mg/mL)

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•

USO RACIONAL DO SANGUE

Comprimido – 40 mg ou 60 mg de ferro elementar (200 mg a 300 mg de sulfato ferroso, respectivamente)

Apresentação ferripolimaltose: •

Comprimidos – 100 mg de ferro elementar

•

Gotas – 50 mg/mL

PARENTERAL: Para cada 1g/dL de Hb abaixo do normal para o paciente, fazer 250 mg de ferro parenteral.

Apresentação: Noripurum EV® ampola 100 mg/5 ml Indicações: Perda

sanguínea

excessiva

(TGI,

hemodiálise

crônica); má-absorção intestinal (ressecções, bypass, gastrite atrófica, doença celíaca, gastroplastia); falha da terapia oral (efeitos indesejáveis e baixa aderência).

Para cálculo da deficiência de ferro utilizar a fórmula a seguir: Deficiência total de Fe (mg) = [peso (kg) x Dhb (g/dl) x 2,4] + reservas de Fe (mg) Dhb = diferença entre a hemoglobina ideal para o sexo e idade do paciente e a hemoglobina encontrada no exame laboratorial do paciente (em g/dl)

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Total em ml a ser aplicado = Deficiência total de Fe (mg) / 20 mg/ml Para administração intravenosa, diluir o Noripurum ® em 250 ml de SF (0,9%), infundindo em no mínimo 2 horas, sendo lentamente nos primeiros 20 minutos. A dose máxima não deve exceder 300 mg/dose.

Efeitos adversos: Hipotensão,

cefaleia,

náusea,

flebite

e

reação

anafilática.

8.

USO DE VITAMINA B12 O requerimento diário médio de vitamina B12 estimado

em adultos é de 2,4 µg/dia. Para as gestantes, 3 µg/dia.

Quando suspeitar da deficiência de vitamina B12:

30

•

Dieta: indivíduos em dieta estritamente vegetariana, sem leite, queijo ou ovos; hábito de comer peixe cru ou seu manuseio, pela possível infestação com Diphylobothrium latum;

•

Sintomas neurológicos: parestesia, alteração da marcha, alteração visual por neurite ou atrofia óptica, sintomas psiquiátricos;

•

Má-absorção: esteatorreia;

•

Cirurgia prévia: gastrectomias parciais ou totais, ressecção ileal;

diarreia,

perda

de

peso

e

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USO RACIONAL DO SANGUE

•

Doenças autoimunes: gastrite atrófica, vitiligo, doença tireoideana, hipofunção da adrenal, Síndrome de Zollinger-Ellison, Doença de Crohn;

•

Drogas: metformina, inibidores da bomba de prótons, antagonistas H2, óxido nitroso, aminossalicilatos, inibidores da diidrofolato redutase, anticonvulsivantes, antipurinas e antipirimidinas, ciclofosfamida, procarbazina.

Exames: A dosagem de vitamina B12 no plasma ou soro é o teste mais utilizado para identificar ou excluir sua presença.

O teste, no entanto, possui baixa especificidade e sensibilidade. A elevação do ácido metilmalônico parece ter melhor capacidade de avaliar a presença de deficiência de vitamina B12.

Dose: •

Uso Intramuscular: Anemia Perniciosa: Vitamina B12 1000 µg/dia por 7 dias; após, 1000 µg/semana por 4 semanas; após, 1000µg/mês. Devido à maior disponibilidade de ampolas de 5000 µg no mercado, esta tem sido a dose utilizada.

•

Uso oral: 1 a 2 mg VO 1x/dia, e posteriormente 1 mg/semana e 1 mg/mês. Em pacientes com déficit de absorção, dar preferência para apresentação parenteral.

Apresentação: Ampolas de 2 ml com 1.000, 5.000 e 15.000 µg.

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9.

USO RACIONAL DO SANGUE

USO DE FOLATOS

Deficiência de ácido fólico: Há uma distribuição mundial ampla da deficiência de folato que contribui com aumento de morbidade. A ingesta adequada de folato é essencial porque ele participa como cofator na síntese e replicação de DNA. Situações onde é preconizado repor ácido fólico: •

Anemia megaloblástica;

•

Anemia hemolítica;

•

Uso de drogas que interferem com o metabolismo do ácido fólico (anticonvulsivantes, metotrexate, uso crônico de corticoide);

•

Pacientes em hemodiálise;

•

Infecções;

•

Períodos de crescimento rápido;

•

Uso de leite de cabra integral;

•

Gestantes e mulheres intenção de engravidar.

com

possibilidade

ou

Dose: 5 a 10 mg, VO, ao dia. Trabalhos demonstram que doses menores (1 mg/dia) podem ser suficientes.

Apresentação:

32

•

Comprimidos de 5 e 10 mg

•

Gotas 0,2 mg/ml

•

Solução oral 2 mg/5 ml

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USO RACIONAL DO SANGUE

IV. SELEÇÃO DE HEMOCOMPONENTES

33

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1.

USO RACIONAL DO SANGUE

SELEÇÃO DE GRUPOS SANGUÍNEOS PARA TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS Há mais de 300 proteínas identificadas, descritas na

literatura, que contribuem para determinar o tipo de sanguíneo, constituindo mais de trinta grupos sanguíneos distintos, com antígenos expressos na membrana das hemácias, portanto a classificação em ABO e Rh positivo ou negativo é muito simplista.

No entanto, para a prática transfusional, o sistema ABO,

com

três

alelos

expresso

na

membrana

e

determinada geneticamente (locus ABO, cromossoma 9) é o mais importante de todos os grupos sanguíneos. Esta importância deve-se a presença de anticorpos que se desenvolvem naturalmente no soro de todos os indivíduos para os antígenos ausentes das suas hemácias, pela exposição a bactérias, partículas de pólen e outras substâncias da natureza que são quimicamente similares aos antígenos A e B. Por este motivo, os anticorpos do sistema do grupo sanguíneo ABO são considerados naturais ou regulares, ou seja, são produzidos sem qualquer exposição às hemácias.

A ocorrência de anticorpos imunes (aloimunização) do sistema ABO é possível por exposição a antígenos de soros antidiftérico ou antitetânico de origem animal ou 34

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USO RACIONAL DO SANGUE

bacteriana, transplantes, transfusão ou gestação. Os anticorpos

com

(potencialmente

capacidade hemolíticos)

de

provocar

são

hemólise

referidos

como

hemolisinas. A presença de altos títulos de anticorpos antiA

e

anti-B

são

hemocomponentes

identificados

nas

simplesmente como:

etiquetas

dos

presença de

hemolisina A e/ou B. Já todos os outros sistemas de grupos sanguíneos não possuem no seu soro anticorpos de ocorrência natural para antígenos que não existem em suas hemácias, ou seja, se o indivíduo não possui determinado antígeno na membrana eritrocitária poderá desenvolver anticorpos se receber tal antígeno, por exemplo, durante uma transfusão.

Na prática transfusional, a infusão de um concentrado de hemácias ABO incompatível causará no paciente a lise imediata das células do doador, reação transfusional grave e até o óbito. Essa é a maior causa reportada de morte por reação transfusional relacionada a erro humano.

Em uma agência transfusional é muito importante a seleção apropriada de unidades de sangue para se evitar erros transfusionais. Na maioria dos casos o sangue e componentes do sangue do grupo sanguíneo ABO e fator Rh do próprio paciente são a primeira escolha para transfusão. Quando esta escolha não é possível, grupos

35

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USO RACIONAL DO SANGUE

sanguíneos alternativos são escolhidos, como especificado a seguir.

Seleção de grupos sanguíneos para a transfusão de hemácias Grupo ABO 1ª Escolha 2ª Escolha 3ª Escolha Receptor AB AB A B A A O B B O O O Adaptado de Técnicas Modernas em Banco de Sangue e Transfusão, 6ª edição, 2015.

Os sistemas de grupos sanguíneos Kell, Kidd, Duffy e MNSs

podem

desenvolver

anticorpos

clinicamente

significativos capazes de provocar reação transfusional hemolítica e/ou doença hemolítica do recém-nascido (DHRN).

A produção destes anticorpos se faz de forma irregular e pode ocorrer após transfusão, transplante ou gestação, dependendo do seu potencial imunogênico.

Este conhecimento é importante para a avaliação clínica transfusional e para a seleção do hemocomponente, e, em especial para os pacientes politransfundidos, expostos a uma grande variedade de antígenos.

2.

36

SELEÇÃO DE GRUPOS SANGUÍNEOS PARA TRANSFUSÃO DE PLASMA, PLAQUETAS E

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USO RACIONAL DO SANGUE

CRIOPRECIPITADO Devido a presença de anticorpos circulantes nos produtos

contendo

plasma

a

transfusão

de

hemocomponentes deve seguir os seguintes critérios: Seleção de grupos sanguíneos paratransfusão de plasma, plaquetas ou crioprecipitado Plasma, plaquetas ou crioprecipitado Grupo Receptor para a transfusão A A ou AB(B) (O) B B ou AB(A) (O) AB AB(A) (B) (O) O O, B,A ou AB Inconclusivo AB, A, B, O

As escolhas entre parênteses não são compatíveis.

Utilizar a sequência de opções somente em situações de emergência,

quando

não

houver

disponível

o

hemocomponete ABO compatível, e com autorização do médico assistente e/ ou hemoterapêuta O crioprecipitado em crianças deve ser isogrupo ou ABO compatível. Em recém-nascido o plasma contido no concentrado de plaquetas deve ser compatível com as hemácias do receptor. Plaquetas O poderão ser utilizadas em pacientes A ou B quando identificadas com baixo títulos de hemolisina anti-A e anti–B. Para a realização de transfusões de plasma fresco e crioprecipitado

não

é

necessário

considerar

a

compatibilidade em relação ao grupo sanguíneo RhD. 37

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USO RACIONAL DO SANGUE

Para a transfusão de plaquetas em pacientes RhD negativos deve-se optar por plaquetas Rh D negativo. Caso não seja possível, em mulheres em idade fértil, crianças do sexo feminino Rh negativos, considerar profilaxia com imunoglobulina anti-D a cada 6 a 8 unidades incompatíveis, ou a cada oito semanas enquanto houver necessidade transfusional de plaquetas.

A maioria das unidades de plaquetas contém menos de 0,5 mL de hemácias. Uma dose de imunoglobulina Rh (D) 200 microgramas é suficiente para prevenir a aloimunização de até 10 mL de hemácias Rh (D) positivas.

3.

TESTES PRÉ TRANSFUSIONAIS Para a realização de transfusão de todos os

hemocomponentes é necessário a realização de testes prétransfusionais. Os principais testes a serem realizados são: •

Classificação sanguínea ABO e RhD;

•

Pesquisa de anticorpos irregulares;

•

Testes de compatibilidade entre doador e receptor.

Quando não é possível aguardar a realização destes

testes (para os quais é necessário um período de 30 a 50 minutos até a liberação da bolsa), devido à extrema urgência/risco de morte, o médico assistente do paciente deverá assinar o termo de responsabilidade, concordando 38

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USO RACIONAL DO SANGUE

com a transfusão sem os testes. Estes testes deverão ser realizados sempre, mesmo que a transfusão já tenha sido efetuada.

O médico solicitante deverá especificar o caráter de urgência de uma transfusão de acordo com a indicação, condição clínica, parâmetros laboratoriais e o histórico transfusional do paciente. A classificação do caráter de urgência da transfusão é a seguinte: a) Programada – para determinado dia e hora b) “Rotina” – a ser realizada dentro de 24 horas c) “Urgente” – a se realizar dentro de 3 horas d) Emergência – quando o retardo da transfusão pode acarretar risco de morte. É importante registrar no pedido os dados de peso e idade do paciente, especialmente para transfusões em pediatria.

As

transfusões

deverão

ser

realizadas

preferencialmente no período diurno considerando os riscos de eventos adversos transfusionais.

4.

HEMOCOMPONENTES ESPECIAIS

4.1 Produtos irradiados Dose padrão de 25 Gy. Objetivo: prevenir doença do enxerto versus hospedeiro.

39

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USO RACIONAL DO SANGUE

Indicações: •

Receptores de transplante de medula óssea (autólogo, alogênico ou células de cordão umbilical ou placenta), cardíaco, pulmão e fígado;

•

Fetos submetidos a transfusões intrauterinas ou a exsanguíneo transfusões;

•

Recém-nascido com peso inferior a 1.200 g ou prematuros com < 28 semanas;

•

Imunodeficiências congênitas graves;

•

Portadores de linfomas, leucemias agudas e Anemia Aplástica;

•

Transfusões específicas onde o doador parente em primeiro grau do receptor;

•

Pacientes submetidos a terapia com fludarabina, cladribina, deoxicoformicina;

•

Transfusões HLA compatíveis.

seja

4.2 Produtos leucodepletados Filtros específicos para a remoção de leucócitos.

Indicações:

40

•

Prevenção da aloimunização e antígenos HLA (pacientes cronicamente transfundidos, especialmente crianças portadoras de anemias hemolíticas hereditárias como síndromes falciformes, talassemias, esferocitose);

•

Manuseio de pacientes com história prévia de duas reações febris não hemolíticas;

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USO RACIONAL DO SANGUE

•

Prevenção de transmissão do citomegalovírus (e possivelmente de HTLV I e II) em: candidatos a transplante de medula óssea e renal, imunossuprimidos, pacientes refratários à transfusão de plaquetas, recém-nascidos com peso inferior a 1.200 g e transfusão intra-útero;

•

Síndromes de imunodeficiência congênita, anemia aplástica e leucemia agudas;

•

Transplante hepático SHMT/HU/UFSC).

(conduta

do

4.3 Produtos lavados Com solução salina fisiológica Objetivo: evitar reações imunológicas graves.

Indicações: •

Déficit grave de IgA, haptoglobina ou transferrina, com história de reação anafilática durante transfusão anterior;

•

Recém-nascido com aloimunização plaquetária (ideal transfundir plaquetas maternas lavadas);

•

Histórico de reações alérgicas transfusões sem controle, com medicamentos.

graves pós o uso de

41

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42

USO RACIONAL DO SANGUE

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USO RACIONAL DO SANGUE

V. USO RACIONAL DE SANGUE

43

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1.

USO RACIONAL DO SANGUE

SANGUE TOTAL Sem indicação atualmente

Sangue total reconstituído: Plasma e hemácias Indicações: Quando se necessita repor os vários componentes do sangue.

•

Ex sanguíneo transfusão: tratamento de doença hemolítica perinatal (ideal até 5 dias de estocagem);

•

Cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea.

OBS: o Serviço de Hemoterapia do HU/UFSC não realiza a reconstituição em sangue total. Quando necessários, os hemocomponentes serão administrados individualmente.

2.

CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (CH) A única indicação para a transfusão de concentrado de

hemácias é aumentar a capacidade de transporte da hemoglobina para melhorar o fornecimento de O 2 tecidual.

44

•

Volume: 1 unidade de CH contém +/- 350 ml.

•

Temperatura de armazenamento: 2 a 6oC

•

Tempo de conservação: até 42 dias (conforme solução aditiva)

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USO RACIONAL DO SANGUE

•

Compatibilidade: deve ser compatível com os sistemas ABO e Rh. Outros sistemas: se houver anticorpos clinicamente significativos.

•

Incremento transfusional: 1 unidade de CH aumenta 1g/dl de Hb ou 3% no Ht (paciente de 70 kg).

•

Tempo máximo de infusão por unidade: 4 horas, desde a saída da refrigeração.

Indicações: I.

Anemias de instalação aguda

Na presença de sinais vitais estáveis, a reposição de volume deve ser realizada com cristaloides ou coloides.

Antes de iniciar a reposição de fluidos, deve-se coletar uma amostra de sangue para níveis basais de hemoglobina e hematócrito.

O critério de transfusão de hemácias pode ser baseado na monitorização clínica do paciente e estimativa de perdas, de acordo com a tabela a seguir: Classe I II III IV

Sinais clínicos Taquicardia Hipotensão ortostática I + II + oligúria Alteração da consciência, colapso

% de perda de volume < 15 15 – < 30 30 – < 40 ≥ 40

Classes I e II: a indicação de transfusão vai depender da avaliação individual do paciente, conforme fatores de risco como idade, anemia prévia, doença cardiovascular associada, cirurgia de emergência, e outros.

45

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USO RACIONAL DO SANGUE

Indivíduos adultos saudáveis assintomáticos sem doença associada toleram bem níveis de hemoglobina de 7-8 g/dl, desde que não coexista hipovolemia.

Em indivíduos idosos (> 65 anos) e/ou com doença cardiovascular ou respiratória associada sugere-se manter valores de hemoglobina superiores a 8 g/dl.

II.

3.

Anemias crônicas

•

Se houver sintomas cardiopulmonar;

•

Se o valor da Hb for:

•

< 6 g/dl: em geral há indicação para transfusão

•

6-8 g/dl: considerar transfusão se morbidades associadas (sepse, insuficiência hepática, insuficiência renal)

•

8-10 g/dl: transfusão geralmente não indicada, exceto em pacientes coronariopatas

•

> 10 g/dl: evitar transfundir (exceções: protocolos de regimes de transfusão regular)

de

descompensação

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

3.1 Hemocomponentes plaquetários disponíveis a) Concentrados de plaquetas (CP) unitários: contém aproximadamente 5,5 x 1010 plaquetas em 50-60 ml de plasma. b) Concentrados de plaquetas de aférese: contem 3,0 x 1011 plaquetas em 200-300 ml de plasma (correspondente a 6-8 U de CP unitários).

46

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USO RACIONAL DO SANGUE

c) Pool de plaquetas: equivale a 6 plaquetas unitárias em uma única bolsa, com volume menor de plasma. Não disponível no Serviço de Hemoterapia do HU/UFSC. Em geral, cada 1U de plaquetas eleva a contagem plaquetária periférica em cerca de 10.000/mm 3/m2 de superfície corpórea de receptor. Em algumas condições como hemorragia ativa, septicemia e CIVD este incremento poderá ser menor.

3.2

Indicações: podem ser profiláticas ou terapêuticas 3.2.1 Plaquetopenias por falência medular Secundárias

a

doenças

hematológicas

e/ou

quimioterapia/radioterapia. Considerar transfusão quando: •

Contagem inferior a 10.000/µl na ausência de fatores de risco;

•

Contagem inferior a 20.000/µl na presença de fatores como febre (>38°C), doença enxerto versus hospedeiro (GVHD – graft versus host disease), queda rápida da contagem de plaquetas, presença de outras alterações da hemostasia (por exemplo, leucemia promielocítica aguda – neste caso manter contagem acima de 30.000/µl);

•

Pacientes pediátricos: toleram contagens plaquetárias mais baixas, definindo-se como critério de indicação de transfusão de CP contagens inferiores a 5.000/µl em pacientes estáveis;

47

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USO RACIONAL DO SANGUE

•

Pacientes adultos portadores de tumores sólidos: teriam maior risco de sangramento quando submetidos à quimioterapia e/ou à radioterapia associados à necrose tumoral, sendo considerada transfusão de CP se contagens inferiores a 20.000/µl.

•

Plaquetopenia por falência medular de caráter crônico (por exemplo, anemia aplástica grave, síndrome mielodisplásica), os pacientes devem ser observados sem transfusão de CP. Esta estaria indicada profilaticamente somente se contagens inferiores a 5.000/µl ou se inferiores a 10.000/µl, na presença de manifestações hemorrágicas.

3.2.2 Distúrbios associados a alterações de função plaquetária:

48

•

Síndromes congênitas: a recomendação terapêutica é de transfusão de CP pré-procedimentos cirúrgicos ou invasivos e no caso de sangramentos após utilização, sem resultados, de outros métodos como agentes antifibrinolíticos e DDAVP (1-deamino-8-Darginina vasopressina).

•

Pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de grande porte (neurocirurgia ou cirurgia cardíaca com utilização de circulação extracorpórea por tempo superior a 90-120 min). São comuns alterações na função plaquetária por mecanismos associados à ativação plaquetária, desencadeando sangramento difuso intraoperatório. Nesta situação, mesmo com contagens superiores a 50.000/µl, está indicada a transfusão de CP.

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•

USO RACIONAL DO SANGUE

Sangramento graves por uso de agentes antiplaquetários 3.2.3 Plaquetopenias por diluição ou destruição periférica:

•

Transfusão maciça: espera-se uma contagem plaquetária inferior a 50.000/µl se aproximadamente duas volemias sanguíneas forem trocadas do paciente. Recomenda-se a transfusão de CP se a contagem for inferior a 50.000/µl e, se inferior a 100.000/µl, na presença de alterações graves da hemostasia, trauma múltiplo ou de sistema nervoso central;

•

Coagulopatia intravascular disseminada (CIVD): a reposição de plaquetas e fatores de coagulação é desencorajada, pois não há evidência de efeitos benéficos profilaticamente. Na presença de sangramentos, mesmo que sem gravidade no momento, deve-se iniciar a reposição de fatores de coagulação (PFC) e de CP objetivando manter contagens superiores a 20.000/µl;

•

Plaquetopenias imunes: a mais frequente forma de plaquetopenia imune é a púrpura trombocitopênica imune (PTI), associada à presença de autoanticorpos antiplaquetários. Nesta situação, a transfusão de CP é restrita a situações de sangramentos graves que coloquem em risco a vida dos pacientes. A terapêutica de reposição deve ser agressiva, de 2 a 3 vezes a dose habitual e sempre associada a formas de tratamento específico como altas doses de corticoides (metilprednisolona 30 mg/kg/dia, por 3 dias) e imunoglobulina EV (1g/kg/dia por 2 dias).

49

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•

USO RACIONAL DO SANGUE

Dengue hemorrágica: a trombocitopenia que acompanha os casos de dengue hemorrágica é causada pela presença de anticorpos que, dirigidos contra proteínas virais, apresentam reação cruzada contra antígenos plaquetários. Na prática, esta plaquetopenia se comporta como a da PTI, portanto não há indicação para a transfusão profilática de plaquetas independentemente da contagem de plaquetas no sangue periférico. A transfusão profilática de plaquetas também não está indicada nas trombocitopenias que podem acompanhar a leptospirose e as riquetsioses.

3.2.4 Procedimentos cirúrgicos ou invasivos em pacientes plaquetopênicos Contagem superior a 50.000/µl são suficientes para a

maioria

dos

casos.

Exceção:

procedimentos

neurocirúrgicos e oftalmológicos para os quais níveis mais elevados são exigidos (superiores a 80.000 a 100.000/µl).

Quadro 1 - Indicação de transfusão de plaquetas para procedimentos cirúrgicos e/ou invasivos Condição Nível desejado (/µl) Punção lombar para coleta de líquor ou Pacientes pediátricos quimioterapia superior a 20.000/µl superior a Biópsia e aspirado de medula óssea 20.000/µl Sem biópsia Endoscopia digestiva superior a 20.000 – 40.000/µl Biópsia hepática superior a 50.000/µl Sem biópsia Broncoscopia com superior a 20.000 – instrumento de fibra óptica 40.000/µl 50

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USO RACIONAL DO SANGUE

Cirurgias de médio e grande porte Cirurgias oftalmológicas e neurológicas

superior a 50.000/µl superior a 100.000/µl

Baseado no Guia para o Uso de Hemocomponentes do Ministério da Saúde, 2014.

3.3 Indicação restrita de transfusão plaquetária Apenas em sangramentos graves com risco de óbito •

Púrpura trombocitopênica trombótica (risco de complicações tromboembólicas)

•

Plaquetopenia induzida por heparina: (risco de complicações tromboembólicas)

•

Púrpura pós-transfusional

•

Síndrome hemolítico-urêmica

•

Síndrome HELLP

•

Coagulação intravascular disseminada crônica

3.4

Compatibilidade ABO e RhD A

compatibilidade

ABO

é

aconselhável

(reduz

aloimunização em 2 a 5 vezes), porém não é obrigatória, conforme

descrito

no

item

“Seleção

de

Hemocomponentes”.

3.5

Dose e modo de administração Geralmente, a dose utilizada é de 1 U de CP para

cada 7 a 10 kg de peso do paciente: •

> 55 kg: 8 a 10 U de CP ou 1 U de plaquetas obtida por aférese

51

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3.6

USO RACIONAL DO SANGUE

•

≥ 15 e < 55 kg: 4 a 6 U de CP ou 0,5 a 1 U de plaquetas obtidas por aférese

•

< 15 kg: 5-10 ml/kg (para CP ou plaquetas obtidas por aférese) Tempo de infusão da dose de CP Deve ser de aproximadamente 30 min. em pacientes

adultos ou pediátricos. Temperatura de armazenamento: 20 a 24oC, em agitação constante. Validade: 3 a 5 dias.

4.

REFRATARIEDADE À TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS A Refratariedade Plaquetária (RP) será estabelecida

quando não ocorrer incremento plaquetário adequado póstransfusão, considerando transfusão de plaquetas ABO compatíveis, que foram coletadas recentemente (≤ 48 horas). A RP pode ocorrer por causas não-imunes (CIVD, infecção, gestação) ou imunes (aloimunização HLA ou HPA).

O cálculo está baseado na contagem corrigida do incremento plaquetário (CCI), a partir de dois resultados laboratoriais

consecutivos

(CCI-1

e

CCI-

24).

A

necessidade de dois exames laboratoriais deve-se aos inúmeros fatores clínicos e/ou farmacológicos capazes de provocar a falha na transfusão plaquetária, com pobre

52

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USO RACIONAL DO SANGUE

recuperação e/ou curta sobrevivência das plaquetas transfundidas.

O diagnóstico será considerado quando o CCI for inferior a 5.000 plaquetas/ml na primeira hora (CCI-1), de amostra coletada entre 15 minutos a 1 hora pós término da infusão, ou inferior a 2.500 plaquetas/mL em 24 horas (CCI-24), amostra coletada entre 18 e 24 horas após o término da transfusão. O CCI-1 corresponde à recuperação plaquetária e o CCI- 2 à sobrevida plaquetária. Em geral, quando não há refratariedade, as plaquetas transfundidas apresentam queda gradual nas 72h após transfusão.

CCI- 1h≥ 5000 CCI-24h≥ 2500 Para avaliar o aumento adequado da contagem plaquetária o cálculo do CCI (contagem do incremento corrigida - corrected count increment), pode ser obtido pela seguinte fórmula: CCI=IP X SC X1011/L n IP= incremento plaquetário = (contagem pós transfusional – contagem pré-transfusional) SC= superfície corpórea (m2) n = nº de plaquetas transfundidas (1011/L) (contagem de plaquetas em unidade de aférese X volume do componente). Considerar uma

53

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USO RACIONAL DO SANGUE

aférese de plaquetas contendo 3,0 x1011/L e para meia aférese 1,5 x1011/L).

Quando não é possível a realização deste cálculo, uma forma prática, porém menos precisa para estabelecer o diagnóstico de refratariedade à transfusão plaquetária, é considerar o incremento inferior a 10.000/mm 3 após 15 min a 1h da administração de uma aférese de plaquetas.

A

falha

no

politransfundidos desenvolvem

incremento com

anticorpos

ocorre

plaquetas

em

pacientes

alogênicas

direcionados

ao

que

antígeno

leucocitário humano (HLA) de classe I, dependente da: •

Condição da base do paciente (ocorrendo em 40 a 70% dos pacientes politransfundidos em terapia imunossupressora e, em 80 a 100% nos politransfundidos sem imunossupressão);

•

Tipo de componente transfundido (hemocomponente não leucodepletado);

•

Exposição prévia a antígenos HLA por transfusão, transplante ou gravidez.

A

presença

de

anticorpos

anti-HLA

não

necessariamente definem a RP (somente 30% dos anticorpos anti HLA provocam refratariedade). Em 10 a 20 % a RP desenvolve-se pela produção de anticorpos direcionados contra os antígenos plaquetários humanos (HPAs). A frequência de aloimunização anti-HPA varia de

54

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USO RACIONAL DO SANGUE

2% a 11%, principalmente contra o antígeno HPA-1a e raramente contra os antígenos HPA-5a e HPA-5b.

55

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5.

USO RACIONAL DO SANGUE

MANEJO DA REFRATARIEDADE PLAQUETÁRIA a) Realizar estudo prévio do HLA do paciente com indicação de múltiplas transfusões plaquetárias, por exemplo, leucemias agudas; b) Investigação laboratorial da Refratariedade Imune; c) Transfusão de plaquetas compatíveis ao Painel de Reatividade Antigênica (PRA) /HLA. O PRA pode ser realizado por metodologia de citotoxicidade dependente de complemento, por ELISA ou por citometria de fluxo.

Se persistir com baixo rendimento ou enquanto não for

possível

obter

plaquetas

PRA/HLA

compatíveis

em

pacientes com sangramento ativo, transfusões plaquetárias com maior frequência e/ou uso de plaquetas randômicas podem ser utilizadas. Embora não existam evidências sobre a superioridade de um produto sobre o outro (aférese ou plaquetas randômicas) a transfusão de plaquetas randômicas

pode

ser

uma

alternativa

para

melhor

incremento plaquetário, considerando maior possibilidade de se obter plaqueta compatível ou com antígenos não relacionados aos anticorpos do paciente refratário.

5.1

Transfusão Profilática em Pacientes Refratários Não está indicada transfusão profilática de plaquetas.

Esta somente deverá ser realizada se paciente apresentar 56

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USO RACIONAL DO SANGUE

CIVD, sepse ou outro comprometimento hemostático (avaliação de TP, TTPa, fibrinogênio) ou em casos de procedimentos invasivos.

5.2 Prevenção da aloimunização plaquetária

6.

•

Uso de hemocomponentes leucorreduzidos. A redução de leucócitos diminui a incidência de aloimunização por antígenos HLA classe I;

•

Utilização de plaquetas ABO idênticas ou ABO compatíveis sempre que possível;

•

Pacientes com previsão de transfusões frequentes de plaquetas (pacientes hematológicos, oncológicos) devem ser reavaliados regularmente pois os anticorpos podem ser transitórios ou até mesmo haver surgimento de novos anticorpos antiHLA ou anti-plaquetários;

•

Recrutamento de familiares com HLA compatível, ou seja, que não apresentem o antígeno relacionado à aloimunização.

PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)

Definição: Hemocomponente que é separado do sangue total por centrifugação, transferido em circuito fechado para bolsa satélite e congelado dentro das 8 horas após coleta.

Contém níveis normais dos fatores da coagulação.

57

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USO RACIONAL DO SANGUE

Composição: Contém todos os fatores lábeis e estáveis da coagulação, fibrinólise e complemento, além de outras proteínas (7%), gorduras + carboidratos (2%) e sais minerais.

Características: •

Volume: 150 a 200 ml

•

Temperatura de armazenamento: -30oC a -20oC (ideal)

•

Tempo de conservação: 1 a 2 anos.

•

Validade desde a saída do freezer até o fim da transfusão: 4 horas.

•

Descongelar em banho-maria a 37°C com equipamento apropriado, transfundir de imediato.

•

Não pode ser recongelado. Após descongelamento = DESCARTAR!

Compatibilidade ABO e Rh: Não há necessidade da realização de provas de compatibilidade antes da transfusão de PFC, mas os componentes devem ser ABO compatíveis.

A hemólise por transfusão de plasma incompatível é incomum, porém doadores do grupo O com altos títulos de anticorpos anti-A e anti-B podem levar a hemólise de receptores do grupo A ou B.

58

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USO RACIONAL DO SANGUE

Não há necessidade de compatibilidade ao sistema Rh para transfusão de plasma.

Dose: A utilização de 10-20 ml de PFC por quilo de peso aumenta de 20% a 30% os níveis dos fatores de coagulação do paciente, chegando a níveis hemostáticos.

Ataque: 10 a 15 ml/kg em infusão rápida. Doses subsequentes podem

ser

necessárias,

conforme

intensidade

de

sangramento e alteração dos exames de coagulação, especialmente em pacientes críticos e em casos de transfusão maciça. Assim, sugere-se não prescrever PFC de horário, sem avaliação de parâmetros clínicos e laboratoriais antes da próxima dose.

Indicações: Em procedimentos invasivos urgentes, TAP e TTP com valores da relação D/N > 2,0 podem ser usados como parâmetros para transfusão. Lembrar que, em casos de hepatopatia, não há correlação direta entre TAP e risco de sangramento, pela alteração concomitante de fatores protrombóticos

e

anticoagulantes.

Nestes

casos,

a

indicação será baseada no quadro hemorrágico.

59

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USO RACIONAL DO SANGUE

Transfusão de PFC em coagulopatias hereditárias só é indicada caso não haja disponibilidade do fator deficiente.

Aplica-se especialmente para: •

Deficiência dos Fatores V, X e II;

•

Deficiência congênita de Fator XI (hemofilia C),

•

Deficiência de antitrombina, proteínas C e S, em casos de Púrpura fulminante do recém-nascido;

•

Edema angioneurótico recidivante por deficiência de inibidor de C1 esterase, em serviços onde o concentrado de inibidor de C1 esterase (Berinert® ou Cinryze®).

O intervalo entre as doses está correlacionado com a

meia-vida do fator específico a gravidade da manifestação hemorrágica ou ao procedimento a que o paciente será submetido.

Concentração e meia-vida dos fatores de coagulação no PFC Concentração Meia-vida Nível FATOR PFC (UI/ml)* em horas hemostático Fibrinogênio 2 a 67 100-150 1 m/m Fator II 80 50-80 40-50% Fator V 80 12-24 10-30% Fator VII 90 6 10-20% Fator VIII 92 12 30-100% Fator IX 100 24 20-60% Fator X 85 30-60 10-40% Fator XI 100 40-80 20-30% Fator XIII 83 150-300 10% Fator vW 80 24 20-50% Proteína C 8 Proteína S 12-22 Fibronectina 24-72 60

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ATIII

USO RACIONAL DO SANGUE

100

45-60

-

* 1 ml de PFC contém 1 U de atividade de cada fator

6.1 Pacientes com deficiência de múltiplos fatores da coagulação 6.1.1 Hepatopatia •

Com hemorragia e alteração de coagulação. Há benefícios da reposição de PFC em pacientes com TAP alargado (D/N >2,0) e com sangramento. Não há evidências que indiquem a eficácia da transfusão de PFC antes da realização de procedimentos invasivos. Utilização de técnica cirúrgica cautelosa realizada por profissional experiente parece ser o principal fator para prevenir complicações hemorrágicas nesta população.

•

Fatores predisponentes a sangramento no paciente hepatopata: cirurgia, biópsia hepática ou ruptura de varizes.

6.1.2 Coagulação intravascular disseminada (CIVD) Não existe exame laboratorial que isoladamente estabeleça ou afaste o diagnóstico de CIVD, porém a combinação

de

alterações

clínicas

e

laboratoriais

compatíveis e, principalmente, a presença de doença sabidamente relacionada à síndrome, permitem diagnóstico confiável na maioria dos casos. O quadro clínico varia de alterações laboratoriais isoladas a sangramentos intensos.

61

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USO RACIONAL DO SANGUE

Pacientes com distúrbios graves da hemostasia secundários*, geralmente apresentam todos os fatores da coagulação diminuídos, principalmente o fibrinogênio, FVIII e FXIII. *Septicemia, injúria vascular grave, traumas cirúrgicos, principalmente obstétricos (embolia de líquido amniótico, DPP, aborto séptico, ruptura uterina, doença hipertensiva específica da gestação, HELLP, feto morto retido, lesão SNC, embolia gordurosa, queimaduras, cirurgia cardíaca com bypass, transplante de órgãos, aneurisma de aorta, tumores vasculares, pancreatites.

6.1.3 Tratamento da CIVD A estratégia principal no manejo da CIVD é o tratamento da doença de base.

Estratégias de “suporte” (administração de fluidos, antibioticoterapia, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e do

equilíbrio

ácido-básico,

suporte

ventilatório

e

cardiocirculatório) podem ser necessárias.

6.1.4 Hemoterapia na CIVD

62

•

Transfusão de plaquetas – se plaquetopenia com sangramentos

•

Transfusão de plasma e/ou crioprecipitado – se sangramentos

•

Concentrados de inibidores (antitrombina, proteína C) em serviços onde os mesmos estejam disponíveis

•

Antifibrinolíticos: contraindicados!!!

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USO RACIONAL DO SANGUE

No paciente com CIVD sem hemorragia a transfusão de hemocomponentes não se justifica (não existem estudos bem controlados que provem a eficácia da transfusão “profilática” de plasma e plaquetas).

Reposição de concentrados de fatores da coagulação não está indicada.

6.2 Sangramento grave causado por uso de anticoagulantes orais (warfarina) ou necessidade de reversão urgente da anticoagulação Pode ser corrigido por uma série de medidas como: 1.

A suspensão do anticoagulante;

2.

Administração oral ou parenteral da vitamina K. Se não for suficiente para cessar o sangramento, passar para o item 3;

3.

Transfusão de PFC ou de Complexo Protrombínico (Concentrado de Fatores II, VII, IX e X), de acordo com a gravidade do quadro apresentado pelo paciente.

PFC  dose 15 ml/kg a 20 ml/kg (1x) associado à vitamina K Quando disponível, o Complexo Protrombínico é

preferível ao PFC, por apresentar menor risco de transmissão de vírus, apesar do potencial risco trombótico.

OBS: em casos de pacientes anticoagulados com TAP/RNI em valores supraterapêuticos, orienta-se:

63

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USO RACIONAL DO SANGUE

•

RNI até 5,0 e paciente sem sangramento = omitir uma dose e reduzir a dose total semanal do anticoagulante (sugestão = reduzir 10 a 20% a dose semanal total);

•

RNI 5,1 a 9,0 e paciente sem sangramento = omitir uma a duas doses, redução de 10 a 20% da dose semanal do anticoagulante. Pode ser administrada vitamina K (1 a 2,5 mg de vitamina K);

•

RNI acima de 9,0 e paciente sem sangramento = suspender anticoagulação, aplicar vitamina K2,5 a 5 mg e reduzir a dose semanal de anticoagulação.

A maioria dos serviços no Brasil não dispõe de

vitamina K na forma oral. A ampola de vitamina K (Kanakion® 10 mg/mL) pode ser utilizada via oral (diluir o conteúdo de uma ampola em 9 mL de água destilada – 1 mg/mL da solução e oferecer 1 a 5 mL), conforme valor de RNI citado acima. A vitamina K possui absorção oral satisfatória, exceto em pacientes com vômitos ou demais alterações absortivas.

Em casos de sangramentos, doses posteriores de vitamina K poderão ser adicionadas a cada 4 a 6 horas, conforme gravidade da hemorrogia e valor de TAP/RNI. 6.3 Transfusão maciça com sangramento por coagulopatia Definição:

64

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USO RACIONAL DO SANGUE

Transfusão de 10 ou mais concentrados de hemácias em 24 horas ou perda sanguínea maior do que1 a 1,5 volemia (1 volemia em adulto = 75 mL/Kg) A proporção de reposição de PFC e plaquetas em pacientes recebendo transfusão maciça de hemácias, utilizando fórmulas automáticas (1:1:1 ou 1:1:2), não estão totalmente estabelecidas na literatura, mas há uma tendência em considerar sua eficácia na prevenção de distúrbios da coagulação nestes pacientes, especialmente a relação 1:1:1. Atentar para manter valores séricos de fibrinogênio acima de 100 a 150 mg/dL. Por outro lado, embora TAP e TTPa não apresentem boa correlação com a necessidade de reposição, sua alteração é um critério mais racional para guiar a indicação e monitoramento da transfusão, principalmente se estes valores estiverem acima de 1,5 a 2 vezes do valor de referência do INR (TAP) e relação D/N (TTPa).

6.4 Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) A utilização do PFC como líquido de reposição na plasmaférese terapêutica é considerada tratamento de primeira linha para pacientes com PTT. A adoção de esquemas de reposição de PFC em regime de plasmaférese diária representou grande impacto

65

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USO RACIONAL DO SANGUE

na história natural da PTT reduzindo a mortalidade de 90% para taxas inferiores a 30%, em alguns estudos.

Contraindicações para o uso do plasma:

7.

1.

Nas hipovolemias agudas como expansor volêmico;

2.

Sangramentos sem coagulopatia;

3.

Correção de imunodeficiências;

4.

Septicemia;

5.

Grandes queimados;

6.

Complementação de alimentação parenteral;

7.

Manutenção de pressão oncótica plasmática;

8.

Tratamento de pacientes desnutridos, com ou sem

9.

Hipoalbuminemia.

hipovolêmicos

ou

CRIOPRECIPITADO Fração do plasma obtida a partir do PFC, com volume

aproximado de 15 mL. Contém FVIII, FvW, FXIII, fibrinogênio, fibronectina.

Indicações: Deficiência quanti ou qualitativa de fibrinogênio ou de fator XIII, quando não houver concentrado específico industrializado.

Em

hipofibrinogenemia

(congênita

ou

adquirida), indicado uso quando fibrinogênio < 100 mg/dL.

66

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USO RACIONAL DO SANGUE

São exemplos de hipofibrinogenemia adquirida: terapia trombolítica, CIVD, transfusão maciça.

Não deve ser indicado para reposição de outros fatores de coagulação que não sejam os acima citados.

67

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8.

USO RACIONAL DO SANGUE

FATORES DE COAGULAÇÃO

8.1 Fator VIII Indicação: Hemofilia A (fração anticoagulante do fator VIII) Dose: •

Peso x aumento da porcentagem desejada de fator VIII dividido por 2 (1 U/kg de peso aumenta o nívelplasmático do paciente em 0,02 U/ml – 2%) de 8/8 ou 12/12 horas.

•

Quantidade de fator a ser prescrita em UI= peso x atividade desejada / 2 Em geral, o aumento de atividade desejada nas

diversas situações é o seguinte: •

Sangramento de mucosa: 30%

•

Hemartrose: 50%

•

Sangramento / hematoma de grandes músculos: 70%

•

Cirurgia: 80%

•

SNC: 100%

Observações: Pode ser administrado em infusão contínua em casos de hemorragias do SNC, episódio de sangramentos graves (como a síndrome compartimental), situações operatórias e pós-operatórias.

68

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USO RACIONAL DO SANGUE

8.2 Fator IX Indicação: Hemofilia B Dose: Peso x aumento da porcentagem desejada de fator IX (1 U/kg de peso aumenta o nível plasmático do paciente em 0,01 U/ml – 1%) de 24/24 horas.

Aumento de atividade desejada: •

Sangramento de mucosa: 30%

•

Hemartrose: 50%

•

Sangramento/ hematoma de grandes músculos: 70%

•

Cirurgia: 80%

•

SNC: 100%

69

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USO RACIONAL DO SANGUE

Tratamento das intercorrências hemorrágicas em hemofilia A Tipo de sangramento EQUIMOSE HEMATOMA SUPERFICIAL Leve

HEMATOMA MUSCULAR

Grave (manter profilaxia após intercorrên cia)

EPISTAXE * ou GENGIVORRAGIA (gengivorragia avaliação odontológica)

HEMARTROSE

20 a 30% (10-15 UI/kg) – SN –

–

Dose única é suficiente na maioria dos casos

– 1x ao dia por 1 a 5 dias

–

HEMORRAGIA

–

80 a 100% (40-50 UI/kg) – – –

Hematoma de iliopsoas com Hematoma de compressão iliopsoas sem neurológica: compressão Elevar a 100% neurológica: na 1a infusão.

Elevar a 60% a Após, a 80% a cada 12 h por2 cada 12h por 2 dias. Após, 40% a dias. Elevar a cada 12h por 5 a 40%, a cada 7 dias 12h nos 5 a 7 dias subsequentes

–

1x ao dia, por 1 a Hemartrose em 3 dias, repouso quadril: 1 a 2x ao e gelo local dia, por 3 a 5 dias

HEMATÚRIA

70

F VIII 40 a 50% (20-30 UI/kg) –

–

–

Hidratação oral e/ou IV. Se indicada reposição de fator, – aplicar 1x ao dia até controle do sangramento ** A seguir, elevar a Elevar a 100%

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Tipo de sangramento GASTROINTESTINAL

FERIMENTO CORTO-CONTUSO Sem sinais neurológicos (Após tratamento da intercorrência, manter profilaxia) *** HIC Com sinais Neurológicos(Após tratamento da intercorrência, manter profilaxia) ***

USO RACIONAL DO SANGUE F VIII 40 a 50% 80 a 100% (20-30 UI/kg) (40-50 UI/kg) 50%, 1 ou 2x ao 1 ou 2x ao dia, dia. Manter por por até 7 dias até 3 dias após (conforme cessar gravidade) sangramento Ferimento não Ferimento profundo: dose profundo: 1x ao – única SN dia, por 3 a 5 dias 20 a 30% (10-15 UI/kg)

–

Manter a 50%, 2x Elevar a 100% ao dia, por 14 dias na 1a infusão

–

Elevar a 80A seguir, manter a 100% de 50% 1 a 2x ao dia, 12/12h, por 7 até o 21º dia dias

Manter níveis de HEMORRAGIA EM Após, elevar a 30% até o 14o dia PESCOÇO, ASSOALHO 50% de 12/12h, (conforme DALÍNGUA OUFACE por 7 dias evolução) Após, manter a HEMORRAGIA 50%, 1 a 2x ao RETROPERITONEAL – dia, por 7 a 14 Considerar avaliação dias(conforme cirúrgica evolução)

Na 1a infusão, elevar a 100%

Elevar a 100% na 1ª infusão

71

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USO RACIONAL DO SANGUE

Tratamento das intercorrências hemorrágicas em hemofilia B F IX Tipo de sangramento EQUIMOSE

20 a 30% (20-30 UI/kg) –

HEMATOMA SUPERFICIAL

SN

–

–

1x ao dia por 1 a 5 dias Hematoma de iliopsoas sem compressão neurológica: Elevar a 60% 1x/dia, por2 dias. Após, elevar a 40%, 1x/dia, por 5 a 7 dias

Leve

HEMATOMA MUSCULAR

Grave (manter profilaxia após intercorrência)

–

EPISTAXE * ou GENGIVORRAGIA (gengivorragia  avaliação odontológica)

Dose única é suficiente na maioria dos casos

HEMARTROSE

1x ao dia, por 1 a 3 dias, repouso e gelo local

HEMATÚRIA

–

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL

–

FERIMENTO CORTO-CONTUSO HIC 72

Sem sinais

Ferimento não profundo: dose única SN –

40 a 50% (40-50 UI/kg) –

– Hemartrose em quadril: 1x/ dia, por 3 a 5 dias Hidratação oral e/ou IV. Se indicada reposição de fator, aplicar 1x ao dia até controle do sangramento ** A seguir, elevar a 50%, 1x ao dia.

Manter por até 3 dias após cessar sangramento Ferimento profundo: 1x ao dia, por 3 a 5 dias Manter a 50%, 1 a

HU | UFSC | EBSERH neurológicos (Após tratamento da intercorrência, manter profilaxia) *** Com sinais Neurológicos(Após tratamento da intercorrência, manter profilaxia) *** HEMORRAGIA EM PESCOÇO, ASSOALHO DA LÍNGUA OU FACE HEMORRAGIA RETROPERITONEAL Considerar avaliação cirúrgica

USO RACIONAL DO SANGUE 2x ao dia, por 14 dias

–

Manter níveis de 30% até o 14o dia (conforme evolução) –

A seguir, manter a 50%, 1 a 2x ao dia, até o 21º dia Após, elevar a 50%, 1 a 2x ao dia, por 7 dias Após, manter a 50%, 1x ao dia, por 7 a 14 dias (conforme evolução)

Adaptado de: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada e Temática.

Manual de Hemofilia. Brasília: Ministério da Saúde, 2015.

Abreviações: UI, unidades internacionais; SN, se necessário; HIC, hemorragia intracraniana. * Se epistaxe de pequena monta, fazer compressão externa e/ou uso de antifibrinolítico (ácido tranexâmico 15-20 mg/Kg/dose de 8/8h via oral por 3 a 7 dias). Evitar uso de adrenalina. Considerar avaliação com otorrinolaringologista. ** Hematúria: iniciar hidratação oral e/ou intravenosa intensa. Em geral, a hematúria cessa nas primeiras 24 a 48 horas, sem necessidade de reposição de fator. Descartar infecção urinária ou cólica renal por nefrolitíase. Não usar antifibrinolítico. Se em 48h, a hematúria não houver cessado, utilizar FVIII ou FIX (elevar a 3050% a cada 24h, até controle do sangramento), mantendo hidratação. *** O tempo da profilaxia dependerá da causa da hemorragia intracraniana: se ocorrer após trauma, manter por 3 meses. Se espontânea, manter por 6 meses. Se recorrente, manter por tempo indefinido.

73

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74

USO RACIONAL DO SANGUE

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USO RACIONAL DO SANGUE

Terapia de reposição para procedimentos invasivos em hemofílicos Procedimento F VIII F IX FREQUÊNCIA DURAÇÃO % % F VIII F IX UI/Kg UI/Kg Vacinas intramusculares pré Punção arterial 50 25 50 50 DU DU procedimento Eletromiografia pré Mielograma 50 25 50 50 DU DU procedimento pré Biópsia 50 25 50 50 DU DU procedimento pré Broncoscopia 50 25 50 50 DU DU procedimento pré Endoscopia/ 50 25 50 50 DU DU procedimento.

Colonoscopia Repetir SN 100 100 pré Punção lombar DU DU 50 100 procedimento Exodontias Associar pré DU DU antifibrinolíticos 80 40 80 80 procedimento e medidas locais Adaptado de: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada e Temática.

Manual de Hemofilia. Brasília: Ministério da Saúde, 2015.

Abreviações: DU, dose única; SN: se necessário

75

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USO RACIONAL DO SANGUE

8.3 Concentrado de Fator VIII com fator de Von Willebrand Indicado

para

doença

de

von

Willebrand

não

responsiva ao DDAVP (geralmente tipos 2 e 3) Tipo de Sangramento

Dose (UI/kg)

Cirurgia de grande porte

40 – 50

Frequência Diária, por 5 a 10 dias

Cirurgia de pequeno porte

30

Diária ou em dias alternados, por 2 a 4 dias

Exodontia

20

Dose única

Espontâneo

25

Diária, por 2 a 4 dias

Parto e Puerpério

40

Diária, por 3 a 4 dias

Ministério da Saúde. Manual de diagnóstico e tratamento da doença de Von Willebrand, 2008.

Cirurgia de grande

porte:

cirurgias

abdominais,

torácicas, neurológicas ou ortopédicas que necessitem de anestesia geral por mais de 30 minutos Cirurgias de pequeno porte: cirurgias envolvendo outros órgãos, com duração inferior a 30 minutos.

8.4 Concentrado de complexo protrombínico ativado (CPPa) Contém os fatores II, VII, IX e X, proteínas C e S e quantidade variada de fatores da coagulação parcialmente ativados.

76

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USO RACIONAL DO SANGUE

Indicação: Tratamento de pacientes portadores de hemofilia congênita, com altos títulos de inibidores de fator VIII ou IX Dose: 50 a 75 UI/kg por dose (dose máxima diária: 200UI/Kg/dia). Dependendo da extensão do sangramento, doses repetidas devem ser administradas a cada 8-12 horas, ou com intervalos de 24 horas.

Observações: •

Complicações trombóticas podem estar associadas ao seu uso, principalmente em pacientes imobilizados em período pós-operatório ou em pacientes que apresentam disfunção hepatocelular.

•

Deve-se evitar o uso de altas doses (dose máxima: 200U/Kg/dia).

8.5 Fator VII ativado Utilizado

como

alternativa

na

terapêutica

dos

pacientes hemofílicos portadores de inibidores e que não respondem adequadamente ao complexo protrombínico e pacientes com deficiência congênita de Fator VII. Dose para deficiência congênita de Fator VII: 15 a 30 mcg/kg. Para sangramentos leves a moderados, dose única pode ser suficiente. Para episódios

77

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USO RACIONAL DO SANGUE

graves, como cirurgias de grande porte, deve ser administrado a cada 4 a 6 horas.

Dose para hemofílicos com altos títulos de inibidor: 90 mcg/kg a cada 4 a 6 horas ou dose única de 270 mcg/kg

(esta

última

para

sangramentos

leves

a

moderados).

8.6 Concentrado de fibrinôgenio humano Haemocomplettan® Apresentação: Frasco-ampola com 1 g de fibrinogênio. O produto contém 20 mg/mL de fibrinogênio após reconstituição com 50 mL de água para uso exclusivamente intravenoso.

Indicação: Tratamento e profilaxia de sangramento em pacientes com: •

Hipofibrinogenemia (baixos níveis de fibrinogênio), disfibrinogenemia (deficiência da função do fibrinogênio) ou afibrinogenemia (ausência de fibrinogênio) congênitas.

Dose para deficiências congênitas: DOSE (mg) = incremento desejado em mg/dL (Atividade de Fibrinogênio desejada – Atividade de Fibrinogênio medida) ÷ 1,7 x peso (kg).

78

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USO RACIONAL DO SANGUE

A dose de manutenção consiste em 1/3 da dose inicial diariamente com duração que varia de poucos dias até duas a três semanas no caso de uma cirurgia de grande porte.

•

Hipofibrinogenemia adquirida (casos de coagulação intravascular disseminada, hiperfibrinólise, cirrose hepática e procedimentos cirúrgicos como transplante hepático).

A dose inicial de Haemocomplettan® P a ser

administrada é de 1g a 2g, com demais infusões de acordo com a necessidade.

79

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USO RACIONAL DO SANGUE

VI. TRANSFUSÃ&#x192;O EM PEDIATRIA

80

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1.

USO RACIONAL DO SANGUE

CONCENTRADO DE HEMÁCIAS

1.1 Recém-nascidos (RNs) e lactentes menores de 4 meses de idade A indicação de transfusão deve ser baseada no valor da hemoglobina e no suporte ventilatório que o paciente necessita. Muitos RNs podem manter-se bem com Hb = 6,5-7 g/dl. O nível da Hb isoladamente não deve indicar transfusão.

Pode-se considerar transfusão de hemácias nas situações agudas quando: •

Hemorragia aguda com perda > 20% da volemia;

•

Hemorragia aguda com perda > 10% da volemia, com hipoxemia persistente (ex. Acidose persistente após reposição de volume) e/ou repercussão clínica (taquicardia, hipotensão, má perfusão);

•

Hemorragia aguda em curso.

Casos especiais: •

Hb ≤ 12 g/dl: cardiopatia congênita cianótica, insuficiência cardíaca congestiva;

•

Hb ≤ 10g/dL: doenças pulmonares que necessitam de suporte ventilatório com FiO2 ≥ 0,4 e MAP > 8cm H2O em ventilador convencional ou MAP > 14 em ventilador de alta frequência;

•

Hb ≤ 8g/dL: doenças pulmonares que necessitam de suporte ventilatório com FiO2 < 0,4 e MAP ≤ 8cm H2O em um ventilador convencional ou MAP ≤ 14 em um ventilador de alta frequência; 81

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1.2

USO RACIONAL DO SANGUE

•

Necessidade de oxigênio suplementar de baixo ou alto fluxo, mas não de ventilação mecânica, e uma ou mais das seguintes situações: taquicardia e taquipnéia por período ≥ 24hrs, dobramento da necessidade de oxigênio nas últimas 48hrs, acidose metabólica, ganho de peso < 10g/kg/d durante 4 dias (recebendo ≥120kcal/kg/d). Pode também ser indicativo de transfusão RN em programação de cirurgia de grande porte nas próximas 72h.

•

Hb ≤ 6g/dL: lactentes Reticulócitos < 2%.

•

Recém-nascido pré-termo (RN PT): em RN PT de muito baixo peso (< 1500 g), a causa de maior impacto para a anemia é a coleta diária de sangue para exames. Tentativas de redução da expoliação devem ser incentivadas como dosagens por microtécnica e orientações aos coletadores quanto ao volume exato necessário. Cada RN deverá ser avaliado quanto à necessidade e aos riscos da transfusão.

assintomáticos

com

Reposição de ferro RNT, AIG em aleitamento materno exclusivo –

1mg/kg/dia a partir dos 6 meses (ou da introdução de outros alimentos) até 24 meses.

RNT, AIG em uso de fórmula infantile > 500ml – não recomendado RNPT e RN de Baixo peso até 1.500g, a partir do 30 dia de vida – 2mg/kg/dia, durante 1 ano, após esse prazo 1mg/kg/dia mais um ano.

82

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USO RACIONAL DO SANGUE

RNPT com peso entre 1.500 e 1.000g – 3mg/kg/dia durante 1 ano, após esse prazo 1mg/kg/dia mais um ano.

RNPT com peso < 1.000g – 4mg/kg/dia durante 1 ano, após esse prazo 1mg/kg/dia mais um ano.

Indicada suplementação de ferro (2 a 4 mg/Kg/dia) em RN PT e/ou baixo peso ao nascer e filhos de mãe com anemia ferropênica (não controlada) na gestação.

Em RN a termo com peso adequado para a idade gestacional (AIG) e em aleitamento materno, iniciar 1 mg/Kg/dia a partir dos 6 meses até 2 anos de idade.

1.3 Critérios para ex sanguíneo transfusão (EST) Para RN < 24 h de vida: •

Hb < 11 g/dl e/ou bilirrubina do cordão > 4,5 mg/dl

•

Aumento da bilirrubina acima de 1,0 mg/dl/h mesmo em fototerapia

•

Hb entre 11 e 13 g/dl e aumento da BI acima de 0,5 mg/dl/h

•

RN hidrópico e severamente anêmico (Hb < 10 mg/dl)

•

Considerar EST com BI > 20 mg/dl

Para RN > 24 horas: •

RN a termo com hemólise e com fatores de agravo: BI > 20 mg/dl

•

RN a termo saudável: BI > 24 mg/dl

83

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•

USO RACIONAL DO SANGUE

RN pré-termo: Peso < 1.500 g 1.500 – 1.999 g 2.000 – 2.499 g

Com hemólise 13 16 18

Sem hemólise 16 18 20

•

É importante sempre a avaliação clínica em relação à presença de fatores de agravo (hemólise, infecção, acidose).

•

Sangue a ser utilizado: em incompatibilidade ABO substituir por hemácias do doador com o antígeno ausente na incompatibilidade sanguínea.

•

Deve ser realizada com sangue com até 5 dias de coleta, reconstituído com plasma fresco congelado coletado com anticoagulante citrato, fosfato e dextrose (RDC no 153 de 14/06/04). O sangue coletado com SAG-M (Soro fisiológico, adenina, glicose e manitol) não deve ser utilizado em pacientes com troca de > 50 % da volemia em 3 horas ou troca de uma volemia (não apenas em ex sanguíneo transfusão) em 24H devido toxicidade do manitol. Caso não se disponha de outro CH, orienta-se que o CH seja lavado antes da transfusão para remoção dessa solução.

•

Volume de troca: duas volemias = 160 a 180 ml/kg (troca 87% do sangue do RN).

1.4 Eritropoetina O uso da eritropoietina (EPO) parece ter eficácia limitada em reduzir o número de exposição aos doadores de sangue, ou seja, a necessidade de transfusões em RN. 84

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USO RACIONAL DO SANGUE

É uma terapia de alto custo e com maior risco para retinopatia da prematuridade. Não há recomendação para uso rotineiro de EPO. Se a opção for o uso de EPO, recomenda-se dose de 300 a 500 UI/kg/semana três

vezes

por

semana,

subcutâneo. Em menores de 1000 g pode ser administrado dose de 0,2 ml subcutâneo (apresentação com 2000 UI/mL. Deve-se suplementar ferro na dose de 3 a 6 mg/kg/dia.

Observa-se aumento de reticulócitos a partir do 5o dia e do hematócrito a partir do 10o dia. A terapia com EPO pode ser suspensa após seis semanas, ou quando chegar a idade corrigida de 34 semanas e hematócrito acima de 35%.

Crianças maiores de 4 meses de idade: •

Hb < 7g/dL (Ht < 21%): normalmente a transfusão é necessária

•

Hb 7 – 10g/dL (Ht 21-30%): dependerá da situação clinica e demais comorbidades

a)

Hemorragias agudas: perda superior a 10% da volemia não responsiva a colóides e/ou cristalóides;

b)

Pacientes estáveis (sem perda aparente): •

Com níveis de Hb < 8 g/dl e que irão submeter-se a procedimentos invasivos (cirurgias, cateterismo, etc.) nas próximas 12 horas;

85

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USO RACIONAL DO SANGUE

•

Na presença de sinais clínicos de anemia que não respondem a tratamento clínico.

•

Anemia crônica Hb 6 - 7 g/dL ou Ht < 20% se oxigenação adequada e sem intercorrências

c)

Com doença pulmonar ou doença cardíaca cianótica e descompensada: Hb < 12 g/dl ou Ht < % 36- em demais cardiopatias estáveis Hb 7 a 9,5g/dL.

d)

Pacientes oncológicos toleram valores de Hb 6 a 7 g/dL, em radioterpaia é preconizado transfusão com valores < 8 g/dL.

Volume a ser administrado: •

Maneira simples: 10 ml/kg de peso (5 a 20 ml/ kg).

Observar, como para todos os outros componentes o volume tolerado, considerar balanço hídrico para evitar sobrecarga de volume e consequente edema agudo pulmonar. Controle hemoglobina após 2 horas da transfusão. Considerar o uso de diurético durante ou após a transfusão para crianças hipertensas ou com disfunção cardíaca, para evitar sobrecarga de volume.

•

Cálculo ideal: Volume a transfundir = (volemia x peso) x (Hb desejada – Hb paciente) Hb (g/dl) do componente

Volemia = 85 ml/kg Hb do componente = 20 g/dl Ht (%) do componente = 80%

Critérios para transfusão em cirurgia pediátrica: • 86

Avaliação clínica e laboratorial;

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USO RACIONAL DO SANGUE

•

Hb <7 g/ dL

•

Hb pré < 10 g/dl se em cirurgia eletiva sob anestesia geral, dependente da doença de base, morbidades e perda volêmica prévia, sem possibilidade de aumento da hemoglobina por meios alternativos.

•

Previsão das perdas sanguíneas relacionadas com a cirurgia que se vai realizar;

•

Cálculo das perdas máximas aceitáveis para cada paciente:

•

Perda máxima = volemia (30 ml/kg) x (Ht inicial – Ht final)

•

Hemorragia com perda volêmica independente dos valores Ht ou Hb.

2.

>

15%

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

Indicações clínicas: •

RN a termo sem evidência de sangramento: < 20.000/mm3;

•

RN pré-termo sem evidência de sangramento: < 30.000/mm3

•

RN com trombocitopenia aloimune: plaquetas < 30.000/mm3;

•

RN a termo ou pré-termo instável (ex: PA flutuante e evidência de hemorragia, sepse, febre persistente) e/ou uso de fármacos que causam disfunção plaquetária (ex: Indometacina, NO inalatório): plaquetas < 50.000/mm3;

87

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•

USO RACIONAL DO SANGUE

RN termo ou pré-termo com sangramento ativo de SNC: plaquetas < 100.000/mm3;

** Lembrar que em RNPT < 1.200g e imunodeficientes: plaquetas devem ser irradiadas antes do uso

Indicações em procedimentos cirúrgicos: Transfundir imediatamente antes do procedimento ou durante o ato anestésico.

Pequenos procedimentos (punção lombar, cateter profundo dissecção venosa, punção torácica): •

Em pacientes com doenças malignas< 20.000/mm3

•

Em pacientes 50.000/mm3

•

Anestesia epidural < 80.000/mm 3

•

Neurocirurgia 100.000/mm3.

sem

ou

doenças

cirurgia

malignas

<

oftamológica

<

Indicações em outras situações: •

Crianças com diminuição de produção <5.000 a 10.000/mm3.

•

Pacientes com trombocitopatia (defeito qualitativo das plaquetas) independe do número, se sangramento ativo ou submetido a procedimento cirúrgico.

Volume a ser administrado: 05 a 10 ml/kg de peso em 20-30 minutos (concentrado de plaquetas obtido por aférese ou por coleta comum,

88

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USO RACIONAL DO SANGUE

randômica) ou 1U de plaqueta comum para cada 10 kg de peso da criança.

89

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3.

USO RACIONAL DO SANGUE

PLASMA FRESCO CONGELADO

Indicações: •

Coagulopatias por deficiência de fatores de coagulação quando o concentrado industrial não é disponível*, ou deficiência de múltiplos fatores de coagulação.

Deve ser transfundido com manifestação hemorrágica ou coagulopatias sem sangramentos antes de procedimento cirúrgico, ou hemorragias por cumarínicos.

•

TP e/ou KPTT acima de 1,5x o valor do controle normal, para a idade em criança, com sangramento e/ou antes de procedimentos invasivos.

Não é indicado para expansão do volume intravascular.

Não tem benefício superior aos cristaloides ou outros coloides na hipotensão no recém-nascido.

Não deve ser utilizado em transfusão de troca na policitemia, a não ser que exista coagulopatia associada. * É proibido o uso de plasma ou crioprecipitado para reposição de fator de coagulação aos pacientes portadores de coagulopatias hereditárias, para as quais são disponibilizados, pelo Ministério da Saúde, o fator liofilizado específico como deficiência de fator VIII, IX e von Willebrand.

Volume: 10 a 20 ml/kg. Aumenta os níveis das proteínas de coagulação

em

20

a

30%;

pode

ser

repetido

preferencialmente a cada 24, podendo ser transfundido a

90

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USO RACIONAL DO SANGUE

12 a 6 horas, conforme situação clínica após avaliação com hematologista e ou hemoterapeuta.

Infusão: Para crianças ou pacientes com comprometimento cardíaco sem hemorragia, a taxa de transfusão não deve passar de 2-4 ml de plasma/kg/h. fazer reavaliação clínica e laboratorial após transfusão.

4.

CRIOPRECIPITADO

Indicação: Paciente com fribrinogênio baixo ou disfibrinogenemia com sangramento ativo e/ou previamente a procedimentos cirúrgicos.

Paciente com deficiência de fator XIII, se sangramento ativo ou procedimento invasivo dose 1U/10 Kg de peso Dose: 1 a 2 U/10 kg de peso (1 U = 15 a 20 ml). Deve ser administrado em até 4 horas. Para menores de10 kg transfundir 2 ml/kg ou 1 U/7 kg.

91

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92

USO RACIONAL DO SANGUE

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USO RACIONAL DO SANGUE

VII. TRANSFUSÃ&#x192;O NAS HEMOGLOBINOPATIAS

93

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1.

USO RACIONAL DO SANGUE

TALASSEMIAS

1.1 Beta Talassemia Major O

início

das

transfusões

baseia-se

parâmetros clínicos e possui 3 objetivos:

mais

correção

em da

anemia, supressão da eritropoese e inibição da absorção de ferro. Com isso evita-se: •

Aparecimento de anomalias ósseas;

•

Retardo no desenvolvimento estato-ponderal;

•

Aumento do volume hepatoesplenomegalia.

sanguíneo

total

e

Suporte Hemoterápico: •

Manutenção de Hb pré transfusional entre 9,0 a 10,5 g/dL ou 11,0 a 12,0 em cardiopatas, geralmente transfusões a cada 2 a 5 semanas de intervalo. Manter hb pós transfusional abaixo de 15,0 g/dL;

•

Transfundir 8 a 15 mL/Kg em 1 a 2 horas em pacientes clinicamente estáveis;

•

Seleção imunológica: realizar tipagem sanguínea ABO, Rh, Kell, e se possível, Duffy, Kidd;

•

Uso de hemocomponente leucodepletado.

1.2 Beta Talassemia Intermedia Sintomas geralmente ocorrem quando o valor de Hb está inferior a 7 g/dL. A transfusão pode ser necessário em

94

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USO RACIONAL DO SANGUE

períodos de crescimento rápido, infecção, crises aplástica, cirurgias e gestação.

Indicações para transfusão regular (a cada 2 – 5 semanas): •

Pacientes com comprometimento cardiopulmonar

•

Sinais e sintomas de eritropoiese extra-medular, fraturas patológicas e hepatoesplenomegalia progressiva

2.

ANEMIA FALCIFORME A

transfusão

na

anemia

falciforme

é

utilizada

terapeuticamente e em esquema de transfusão regular para evitar complicações graves relacionadas. Além de aumentar os valores de hemoglobina, a transfusão reduz o percentual de hemoglobina S e aumenta a saturação de oxigênio da hemoglobina. Evitar Hb > 11 g/dL com a transfusão, para não provocar hiperviscosidade.

Indicações para transfusão: •

Crise aplástica: queda de Hb > 3g/dl do valor basal, com reticulocitopenia, geralmente por infecção por parvovírus B19 (supressão da eritropoese por 7 a 10 dias). Transfundir lentamente;

•

Sequestro esplênico: em crianças, queda de Hb > de 2 g/dl do valor basal com aumento súbito do baço, reticulocitose e risco de choque hipovolêmico.

Transfundir 3 a 5 ml/kg, pelo risco de auto-

95

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USO RACIONAL DO SANGUE

transfusão (o baço devolve rapidamente o que sequestrou para a circulação);

96

•

Síndrome torácica aguda: indicado transfusão simples ou de troca. A transfusão de troca pode ser manual ou automatizada (eritrocitoferese), indicada se piora dos parâmetros clínicos e necessidade de suporte ventilatório;

•

Pré-operatório: em pequenas cirurgias sem anestesia geral, transfusão não é recomendada, exceto oftalmológicas (devido microvasculatura envolvida). Indica-se transfusão simples, para manter Hb aproximadamente de 10 g/dl. Em cirurgias com anestesia geral, transfundir previamente, devido ao risco importante de hipóxia, precipitando crises vaso-oclusivas e síndrome torácica aguda. Em cirurgias com circulação extracorpórea ou pacientes com doença pulmonar, realizar transfusão de troca, com objetivo de manter HbS < 30%. Em portadores de HbSC, considerar transfusão em cirurgias abdominais.

•

Queda da Hb > 2 g/dl da Hb basal, com sintomatologia nas seguintes situações: o

Gravidez (atentar hemodiluição própria da gestação);

o

AVC: eritrocitaferese preferencialmente, alvo Hb S < 30% com Hb entre 10 e 11 g/dl.

Avaliar transfusão regular contínua para profilaxia;

o

Necrose papilar com hematúria;

o

Priapismo;

o

Falência cardíaca.

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USO RACIONAL DO SANGUE

Indicação de Esquema de transfusão Regular: •

Prevenção secundária de AVC;

•

Síndrome torácica aguda de repetição;

•

Hipertensão pulmonar grave

OBS:

utilizar

produto

leucodepletado

e

hemácias

fenotipadas para os sistemas Rh (D, Cc, Ee), Kell e fenotipagem estendida para aloimunizados.

Pacientes portadores de hemoglobinopatias, com necessidade de transfusão crônica devem ser monitorados quanto à sobrecarga de ferro secundária e à necessidade de quelação.

97

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98

USO RACIONAL DO SANGUE

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USO RACIONAL DO SANGUE

VIII. TRATAMENTO DA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA SECUNDÁRIA À HIPERTENSÃO PORTAL COM RUPTURA DE VARIZES

99

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1.

USO RACIONAL DO SANGUE

MEDIDAS GERAIS NO SANGRAMENTO VARICOSO AGUDO Os pontos fundamentais no manejo da hemorragia

digestiva são: a reposição volêmica, o controle do sangramento com terapêutica farmacológica/hemoterápica, endoscópica e o controle de infecções.

2.

•

Prevenir bronco aspiração: se o paciente apresentar diminuição do nível de consciência proceder à intubação traqueal;

•

Acesso venoso, de preferência em veia (s) calibrosa (s);

•

Reposição volêmica: soluções cristaloides;

•

Monitorização: oximetria, monitorização cardíaca, pressão arterial, Pressão Venosa Central (PVC), controle de diurese

•

Exames laboratoriais: hemograma, contagem plaquetária, TAP, transaminases, creatinina.

SUPORTE HEMOTERÁPICO A reposição volêmica deve ser cuidadosa, utilizando

soro fisiológico, visando não aumentar o gradiente de pressão venosa hepática rapidamente e em demasia, pois a normalização dos níveis pressóricos pode desencadear novo sangramento ou aumentar o volume de perda em curso.

100

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USO RACIONAL DO SANGUE

Sugere-se a transfusão de concentrado de hemácias para manter Hb entre 7-8 g/dl. Atentar para pacientes hepatopatas com comorbidades (coronariopatia, doença pulmonar crônica, idosos) que possam requerer nível de hemoglobina > 8 g/dL.

3.

REPOSIÇÃO DE PLAQUETAS E FATORES DE COAGULAÇÃO Deverá ser criteriosamente avaliada, e sua indicação

deverá ser baseada nas resoluções do Ministério da Saúde, Coordenação Geral de Sangue e Hemoderivados (CGSH), utilizadas nas orientações deste manual.

Quando consideradas necessárias, as reposições de plaquetas

e/ou fatores

de coagulação poderão ser

discutidas com o Comitê Transfusional do HU-UFSC ou com o hemoterapeuta de sobreaviso no hospital.

O manejo dos pacientes cirróticos é um desafio e deve ser individualizado, pois apresentam deficiências de fatores pro e anticoagulantes. Por isso podem sangrar ou apresentar trombose sem correlação com os exames laboratoriais.

Várias situações clínicas podem desencadear ou piorar os sangramentos dos pacientes hepatopatas, tais como acidose, uremia, hipocalcemia, hipotermia, sepse, uso de medicamentos anticoagulantes ou antiagregantes 101

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USO RACIONAL DO SANGUE

que devem ser

controladas

simultaneamente.

Estas

condições podem causar disfunção plaquetária ou de fatores de coagulação, sem alterações quantitativas.

Apesar

de

não

haver

protocolos

com

níveis

consistentes de evidência para transfusão em hepatopatas, deve-se considerar, sempre que possível, os valores de (nível 5, grau D): •

Fibrinogênio < 100 mg/dL (para transfusão de crioprecipitado);

•

TAP/TTPa 1,5 vezes o valor de referência (para transfusão de plasma fresco congelado);

•

contagem de plaquetas < 50.000 mm3 com sangramento ativo (para transfusão de plaquetas).

Não há dados suficientes, até o momento, para o uso

de FVIIa neste contexto clínico.

Medidas colocação

de

farmacológicas balão

de

e

procedimentos

como

Sengstaken-Blakemore

e

escleroterapia deverão ser avaliadas pela equipe de Gastroenterologia.

102

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USO RACIONAL DO SANGUE

IX. SUPORTE TRANSFUSIONAL NO TRANSPLANTE HEPÁTICO

103

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USO RACIONAL DO SANGUE

Pacientes com hepatopatia apresentam graus e formas diferentes de alterações na coagulação. Várias são as interações entre doença hepática, processo inflamatório e

equilíbrio

hemostático,

tornando

difícil

prever

o

comportamento da coagulopatia.

Apesar de o transplante hepático ser um procedimento cirúrgico com potencial de grande perda sanguínea, as equipes cirúrgicas têm se empenhado em diminuir a necessidade de transfusão no transoperatório. Fatores como aprimoramento da técnica cirúrgica e anestésica, com controle rigoroso de variáveis clínicas e sinais vitais, adoção de protocolos transfusionais, encurtamento do tempo de cirurgia, utilização de fármacos antifibrinolíticos têm contribuído para a redução das transfusões.

Com base em levantamentos bibliográficos, é possível reduzir transfusões de hemocomponentes em até 25% dos pacientes durante o procedimento cirúrgico propriamente dito. Aproximadamente 10% dos transplantados poderá não receber transfusão em nenhum momento de sua internação.

Indicações: •

104

Concentrado de Hemácias (CH): conforme recomendação da Sociedade Americana de Anestesiologia, não existe valor alvo de Hb para justificar seu uso. Em geral, utiliza-se o valor de Hb

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USO RACIONAL DO SANGUE

de 8,0. Deve-se realizar avaliação individualizada e tomar decisão final com base em critérios clínicos.

•

Concentrado de plaquetas: considerar transfusão se contagem<a 50.000/mm3 com sangramento ativo ou inferior a 20.000 mm3 sem sangramentos. A avaliação criteriosa do paciente é o ponto primordial para a indicação da transfusão.

•

Fibrinogênio: sua reposição pode ser necessária no trans e pós-operatório de transplante hepático. A indicação está baseada no valor do fibrinogênio sérico e presença de manifestações hemorrágicas.

Valor inferiores a 100 mg/dL sem sangramentos ou de 150 mg/dL com sangramentos pode indicar a necessidade de reposição de fibrinogênio.

Uma das apresentações disponíveis no HU-UFSC é o

produto industrializado eliofilizado, em frasco de 1 g (Hemocompletam® P 1 g), que, quando indicado, deverá ser administrado após reconstituição, por via intravenosa. A mesma dose poderá ser repetida para controle do quadro hemorrágico (dose habitual utilizada = 2 a 4 g). É possível a administração de fibrinogênio a partir do crioprecipitado. Quando não

houver

disponibilidade

de

fibrinogênio industrializado, pode-se utilizar crioprecipitado, na dose de 1U para cada 10 kg de peso do paciente, até que o quadro hemorrágico esteja controlado.

•

Plasma Fresco Congelado (PFC): a transfusão de PFC com o objetivo de corrigir alterações laboratoriais da coagulação não foi associada à 105

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USO RACIONAL DO SANGUE

diminuição de transfusão de CH durante o transplante hepático. Portanto, a administração profilática não deve ser realizada, especialmente se RNI < a 2,0. A correção de distúrbio da coagulação pode provocar trombose vascular no enxerto.

Quando disponibilizado pelo hospital, pode-se utilizar complexo protrombínico em substituição ao PFC.

106

•

Antifibrinolíticos e desmopressina: podem ser utilizados, em situações especiais. Indicado em casos de sangramento por hiperfibrinólise na fase de reperfusão, na dose de 10 a 15 mg/Kg/dose, sendo repetida conforme avaliações clínica e laboratorial. Doses detalhadas estão disponíveis no capítulo 1 deste Manual.

•

Máquina de salvamento de sangue (Cell Saver): este equipamento utilizado durante o transoperatório é capaz reduzir o uso de sangue heterólogo, já que proporciona a recuperação de sangue do paciente, que ao final do procedimento é infundido como transfusão autóloga.

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USO RACIONAL DO SANGUE

X. TRANSFUSÃO EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

107

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1.

USO RACIONAL DO SANGUE

ANEMIA NA GESTAÇÃO Definição de anemia na gestação: Hb < 11 g/dl (Ht =

33) no 1º e 3º trimestre; Hb < 10,5 g/dl (Ht = 32) no 2º trimestre e Hb < 10,0 g/dl no período pós-parto (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2015).

A maioria das anemias na gravidez decorre de deficiência de ferro e pode ser corrigida pela administração de ferro. Ferritina sérica abaixo de 15 µg/L é altamente sugestiva de anemia ferropênica.

O ferro via oral é a primeira linha de tratamento e o ferro parenteral está indicado quando o oral não é bem tolerado, absorvido ou a paciente não adere ao tratamento.

2.

HEMORRAGIA GINECOLÓGICA / OBSTÉTRICA A hemorragia primária na paciente obstétrica é aquela

que ocorre nas primeiras 24 horas do parto. O Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia estima que 5% das puérperas perdem 1000 ml ou mais de sangue durante o parto. Esta perda é considerada grave quando superior a 2000 mL. Os critérios de transfusão estão baseados em parâmetros clínicos e laboratoriais. Em geral, sugere-se:

108

•

Se Hb > 10 g/dl, a transfusão é raramente indicada;

•

Se Hb < 7 g/dl, a transfusão é normalmente necessária;

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•

USO RACIONAL DO SANGUE

Se Hb entre 7 e 10 g/dl, depende dos sinais clínicos e da persistência ou não do sangramento.

O produto a ser transfundido deve ser CMV negativo

para gestantes ou mulheres em idade reprodutiva que possuem status negativo ou desconhecido para CMV.

3.

GESTAÇÃO E DOENÇA FALCIFORME A doença falciforme está relacionada a: •

Aborto espontâneo, restrição do crescimento intraútero, aumento da taxa de morte fetal intra-útero;

•

Parto prematuro, principalmente relacionado à préeclâmpsia que é 5 vezes mais grave nestas pacientes.

Transfusão sanguínea profilática é controversa. Pode

ser considerado eritrocitaférese. A transfusão em Doença Falciforme está especialmente recomendada em casos de: •

Síndrome torácica aguda

•

Novo evento neurológico (como Acidente Vascular Cerebral)

•

Anemia severa (Hb < 7 g/dl) ou na preparação para cirurgia

•

Toxemia

•

septicemia

•

Gestação gemelar

•

Mortalidade perinatal prévia

109

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USO RACIONAL DO SANGUE

Via de parto: A indicação é obstétrica; atentar para hidratação, oxigenação (o parto é uma situação de stress podendo desencadear crise vaso-oclusiva) e analgesia.

4.

PLAQUETOPENIA Contagem de plaquetas entre 80.000 a 150.000/mm3

ocorre em aproximadamente 6% das gestantes no terceiro trimestre. É denominada trombocitopenia gestacional e seu diagnóstico é de exclusão. Trombocitopenia grave é definida

como

contagem

de

plaquetas

inferior

a

3

50.000/mm .

Em situações de plaquetopenia em gestantes, a transfusão de plaquetas está geralmente indicada: •

Se sangramento importante;

•

Se plaquetas < 20.000/mm3 em pacientes com fatores de risco para sangramento como infecções graves;

•

Considerar transfusão profilática quando contagem de plaquetas < 10.000/mm3, exceto em casos de Púrpura Trombocitopênica Imune.

5.

PARTO EM GESTANTES PLAQUETOPÊNICAS •

110

O manejo do parto será adequado conforme a indicação obstétrica

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6.

USO RACIONAL DO SANGUE

•

Contagem de plaquetas < contraindicam anestesia epidural

•

Parto cesáreo: manter contagem de plaquetas > 50.000/mm3

50.000/mm3

OUTRAS CAUSAS DE PLAQUETOPENIA

6.1 Púrpura Trombocitopênica Imune Pode ocorrer concomitantemente com a gravidez, em mulheres com diagnóstico prévio ou se manifestando primeiramente na gestação. A contagem plaquetária atinge níveis mais baixos no terceiro trimestre, porém a instituição de tratamento antes do parto é realizada somente se houver indicação clínica materna e visa a manter a contagem contagem plaquetária em aproximadamente 30.000/mm3 ou maior, se houver sangramento ativo. A administração

de

prednisona

(1

mg/Kg/dia)

e/ou

imunoglobulina intravenosa (1g/Kg/dia por 2 dias) deve ser considerada.

O tratamento da mãe não diminui o risco de plaquetopenia

fetal,

podendo

ocorrer

hemorragia

intracraniana em 5 a 10% dos recém-nascidos durante o parto ou após o nascimento.

Plaquetopenia associada à hemólise e microangiopatia trombótica: síndrome HELLP (hemólise, plaquetopenia, alterações

das

enzimas

hepáticas),

SHU

(síndrome 111

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USO RACIONAL DO SANGUE

hemolítico-urêmica) e PTT (Púrpura Trombocitopênica Trombótica). Esta última é tratada com plasmaférese.

Em relação à síndrome HELLP, o parto é a opção curativa. Se optado por parto cesáreo, a contagem de plaquetas deve ser superior a 50.000/mm3.

6.2 Hemorragia durante ou pós-parto imediato A hemorragia maciça (> 1000 mL) pode ser decorrente de coagulopatias adquiridas como CIVD (já descrita anteriormente). Em casos de sangramentos maciços, valores de fibrinogênio < 200 mg/dL (ou 0,2 g/dL) devem ser considerados para transfusão de crioprecipitado. Neste cenário, transfundir plaquetas se valor inferior a 50 – 75.000/mm3. Embora valores de TAP/TTPa não estejam diretamente relacionados à intensidade do sangramento, valores de RNI e de rel D/N (TTPa) superiores a 1,5 - 2,0 podem ser indicativos de transfusão de Plasma Fresco Congelado.

112

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USO RACIONAL DO SANGUE

XI. EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS À TRANSFUSÃO

113

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USO RACIONAL DO SANGUE

Várias são as complicações agudas ou crônicas que podem ocorrer durante ou após o ato transfusional. As principais são: •

Sobrecarga circulatória

•

Reação febril não hemolítica

•

Injúria/lesão transfusão

•

Dispneia associada à transfusão

•

Reação alérgica

•

Reação hipotensiva

•

Reação transfusional hemolítica aguda e tardia

•

Doença do enxerto contra o hospedeiro

•

Púrpura pós transfusional

•

Infecções transmitidas por transfusão

1.

pulmonar

aguda

relacionada

à

EVENTOS ADVERSOS AGUDOS Ocorrem durante o ato transfusional ou 24 horas após

ao mesmo.

Na suspeita de qualquer evento adverso:

114

•

Suspender a transfusão

•

Manter o equipo protegido

•

Conferir as identificações hemocomponente e do receptor

de

bolsa

do

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USO RACIONAL DO SANGUE

1.1 Reação febril não hemolítica •

Febre (temperatura acima de 37,8°C em paciente afebril ou aumento de 1ºC em paciente com febre), em geral uma hora após o início da transfusão;

•

Desconforto, mal-estar generalizado, calafrios.

Fatores predisponentes: Transfusão plaquetária, múltiplas transfusões prévias, gravidez ou infusão rápida do hemocomponente.

Incidência: 0,5 a 1% Conduta imediata: •

Suspender imediatamente a transfusão;

•

Manter acesso venoso com SF (0,9%);

•

Antitérmico, meperidina (se calafrios intensos).

Afastar hemólise e contaminação bacteriana, enviar

amostras para o banco de sangue. Solicitar hemocultura da bolsa e do paciente.

1.2 Reação urticariforme Podem ocorrer eritema, pápulas, prurido, edema, tontura,

cefaléia durante ou

imediatamente após

a

transfusão, dispneia ou sibilos.

115

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USO RACIONAL DO SANGUE

Conduta imediata: •

Suspender imediatamente a transfusão;

•

Manter acesso venoso com SF (0,9%);

•

Anti-histamínico (difenidramina injetável); Se a reação ocorrer por mais de duas vezes, o anti-

histamínico pode ser utilizado anteriormente à próxima transfusão (medicação pré-transfusional): Doses: •

Adulto - difenidramina (Benadryl®) = 25 a 50 mg VO, IV ou IM

•

Criança

•

5 mg/kg/dose VO, IV ou IM; não exceder a 300 mg.

•

Acima de 12 kg = 12,5 a 25 mg/dose

Apresentação: •

Difenidramina injetável - ampola de 1 ml = 50 mg

•

Difenidramina xarope 5 ml = 12,5 mg

1.3 Reação anafilática É rara, com alto índice de mortalidade, início em geral imediato à transfusão, independe do volume infundido, principalmente em pacientes com deficiência de IgA. Incidência: 1:20.000 a 1:50.000 transfusões.

116

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USO RACIONAL DO SANGUE

Quadro clínico: Hipotensão, tremores, rouquidão, rubor, edema facial, urticária, prurido, broncoespasmo, dispneia, dor torácica, náuseas, vômitos e dor abdominal.

Conduta: •

Interromper imediatamente a transfusão;

•

Manter acesso venoso com SF (0,9%);

•

Manter paciente em decúbito;

•

Instalar cateter de O2;

•

Adrenalina 1:1000 (1mg/ml)

•

Adulto: 0,2-0,5mg (dose máxima) IM (face anterolateral da coxa)

•

Criança: 0,01mg/kg até o máximo de 0,3mg IM (face antero-lateral da coxa)

•

Anti-histamínicos: difenidramina

•

Adulto: 25 - 50 mg, VO, IM ou EV. Dose máxima diária de 400 mg.

•

Criança: 1 mg/kg (máximo 50 mg) VO, IM, EV. Dose máxima diária de 200 mg.

•

Corticoterapia: se utilizada, metilprednisolona na dose de 1 a 2 mg/Kg/dia, por 1a 2 dias.

•

Investigar deficiência de IgA e presença de anticorpo anti-IgA. É indicado transfusão com hemácias lavadas para próximas transfusões, com objetivo de IgA.

117

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USO RACIONAL DO SANGUE

1.4 Contaminação bacteriana Pode ocorre a contaminação do hemocomponente desde a coleta, armazenamento até a infusão.

Incidência maior em transfusão de plaquetas Sepse ocorre em 1 para 25 mil transfusões Pode ocorrer hipertensão, seguida de hipotensão se choque séptico.

Sinais e sintomas: •

Febre acima de 2 °C, com calafrios intensos

•

Taquicardia com frequência cardíaca > 120 bpm ou aumento > 40 bpm.

Bactérias: Pseudomonas sp, Yersínia enterocolítica, Enterobacter sp, E. coli, Citrobacter freudii, proliferam a 4°C. Treponema pallidum não sobrevive mais de 72 horas a esta temperatura; É necessário realizar cultura do paciente e do hemocomponente, 1.5 Injúria pulmonar aguda relacionada à transfusão TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury) ou edema pulmonar não cardiogênico Incidência: 1: 5.000 a 1: 90.000 transfusões.

118

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USO RACIONAL DO SANGUE

Relaciona-se com a transfusão de anticorpos antileucocitários e anti HLA presentes no plasma do doador ou do receptor.

Quadro clínico e radiológico de edema agudo de pulmão, por reação na microcirculação pulmonar, com aumento da permeabilidade vascular pulmonar.

Os sintomas observados durante ou logo após a transfusão, usualmente rápida resolução do quadro, até 6 horas na maioria dos casos. Porém óbito relacionado ao TRALI pode ocorrer em até 15 % dos casos.

•

Dispneia e hipóxia;

•

Hipotensão com normovolemia;

•

Tosse seca;

•

Febre por várias horas;

•

RX tórax: lesão pulmonar tipo ICC e ou SARA;

•

Ausculta pulmonar: praticamente normal.

Conduta imediata: Terapia de suporte.

•

Interromper a transfusão;

•

Manter acesso venoso com soro fisiológico;

•

Manter o paciente em decúbito elevado;

•

Instalar cateter nasal de oxigênio, RX tórax, ecocardiograma;

•

Altas doses de corticoides podem ser benéficas: metilprednisolona 30 mg/kg, EV.

119

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•

USO RACIONAL DO SANGUE

Afastar sobrecarga de volume, reação hemolítica aguda e contaminação bacteriana.

Conduta preventiva de novo episódio de TRALI: •

Usar hemácias pobres em leucócitos em novas transfusões;

•

Doação autóloga;

•

Pesquisar anticorpo anti-leucocitário.

1.6 Hipervolemia ou sobrecarga de volume •

Dispneia súbita, cianose, espumosa, aumento da PA,

•

Ingurgitamento das veias do pescoço

•

Agitação psicomotora

•

Hipóxia

•

Dificuldade de manter decúbito dorsal.

tosse,

expectoração

Conduta: Pré-transfusional: •

Transfusões criteriosas, lentas, não excedendo a 4 horas

•

Alíquotas menores de 1 concentrado de hemácias/dia, principalmente nos pacientes com insuficiência renal e cardíaca.

•

Avaliar sinais vitais PA, FC e FR (evitar iatrogenia).

Conduta imediata:

120

•

Interromper imediatamente a transfusão

•

Manter acesso venoso com soro fisiológico

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USO RACIONAL DO SANGUE

•

Manter paciente em decúbito elevado

•

Instalar cateter de oxigênio

•

Diurético

•

Aminofilina

•

Corticoide

•

Controle clínico e radiológico

1.7 Reação hemolítica aguda (imunológica) É uma reação severa, que acontece entre minutos após o início da transfusão até horas após o seu término.

Não há relação entre o volume infundido e a intensidade da reação.

•

Hemólise imuno-mediada: antígenos de hemácias.

•

Hemólise não imuno-mediada: hemácias estocadas de muito tempo, deficiências enzimáticas ou drogas adicionadas ao sangue doado, contaminação bacteriana do sangue, e sangue aquecido ou refrigerado.

anticorpos

contra

Incidência: 1:38.000a 1:70.000 transfusões Quadro clínico: •

Febre (com ou sem calafrios)

•

Dor torácica ou lombar

•

CIVD

•

Hipotensão

•

Dispneia 121

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USO RACIONAL DO SANGUE

•

Dor abdominal

•

Vômitos, diarreia

•

Oligúria, anúria, hemoglobinúria, insuficiência renal

•

Sangramentos espontâneos

•

Dor no local da infusão

Conduta pré-transfusional: •

Conferir os dados da requisição da transfusão, checando-os com os dados do paciente;

•

Verificação da tipagem ABO do paciente com o da bolsa de sangue;

•

História transfusional pregressa do paciente;

•

Observação criteriosa do paciente, com checagem dos sinais vitais antes, durante e depois da transfusão;

•

Observação adversa.

de

qualquer

esboço

de

reação

Conduta imediata: •

Interrupção imediata da transfusão

•

Acesso venoso com solução fisiológica correndo rápido

•

Cateter de oxigênio

•

Paciente em decúbito elevado

•

Uso de diurético:

•

Furosemida: apresentação: amp 20 ou 40 mg.

Dose = 20 a 80 mg, EV, até atingir diurese.

122

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USO RACIONAL DO SANGUE

•

Manitol (Manitol 20%).Dose: sol. a 20%, EV, 250 ou 500 ml associado à infusão de soro fisiológico para promover diurese e excreção de hemoglobina.

Utilizar em oligúria severa ou anúria.

•

Controle de volume e coloração da urina sonda uretral para controle exato volume urinário.

•

CIVD com sangramentos tratamento com transfusões de plasma fresco congelado, crioprecipitado (hipofibrinogenemia) e ou concentrados de plaquetas.

Conduta pós-transfusional: •

Exames: hemograma, coagulograma, parcial de urina, uréia, creatinina, bilirrubinas (8 horas após estabilização)

•

Realizar checagem da tipagem sanguínea do paciente, enviar amostras para o banco de sangue que repetirá os testes imunohematológicos e cultura de bolsa e receptor.

•

Preencher o Protocolo de Notificação e Investigação de Incidentes Transfusionais do Serviço de Hemoterapia.

1.8 Reações metabólicas Incidência desconhecida. São mais frequentes em transfusões maciças.

•

Acidose metabólica

•

Hipercalemia, podendo levar a arritmias cardíacas fatais

•

Hipocalcemia, alcalose ou hipocalemia 123

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USO RACIONAL DO SANGUE

•

Hipotermia arritmia ou assistolia, principalmente com cateter venoso central por estímulos do nó sinoatrial ao líquido gelado

•

Apneia, hipotensão e hipoglicemia em crianças e neonatos

•

Coagulopatia

•

Trombocitopenia coagulação

•

Redução dos níveis de 2,3 DPG.

dilucional

ou

de

fatores

da

Quadro clínico: •

Tetania, parestesia perioral e/ou de extremidades e

•

Dispneia (insuficiência respiratória)

•

Dores na região da panturrilha

•

Sangramentos coagulação

•

Arritmia cardíaca

pela

diluição

dos

fatores

de

Conduta:

124

•

Interromper a transfusão ao primeiro sinal de reação

•

Manter a venopunção com soro fisiológico

•

Manter paciente em decúbito elevado

•

Instalar cateter de oxigênio

•

Repor cálcio (se hipocalcemia)

•

Diurético

•

Controlar diurese (volume e cor)

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•

USO RACIONAL DO SANGUE

Solicitar: hemograma, hemoglobina livre no plasma, plaquetas, coagulograma (TAP, KPTT, TS, RC, fibrinogênio), parcial de urina.

Avisar ao Serviço de Hemoterapia para que realize:

P.A.I., tipagem ABO/Rh, teste de Coombs direto, prova de compatibilidade.

1.9 Hipotermia Grandes

volumes

de

hemocomponentes

com

temperatura inferior (plasma e hemácias), quadro clínico de desconforto,

arritmia,

calafrios,

sangramentos

devido

alteração função plaquetária Conduta: Diminuir a velocidade de infusão, uso de cobertor térmico, aumentar temperatura do ambiente, é possível usar SF aquecido para infusão em membro contralateral.

1.10 Complicação embólica É uma reação transfusional rara, porém fatal conforme a intensidade do evento. Com dispnéia, tosse, cianose súbita, dor torácica, hipotensão, arritmia. Conduta deitar paciente decúbito lateral E, pernas elevadas (acima do tronco e cabeça), suporte ventilatório.

125

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2.

USO RACIONAL DO SANGUE

COMPLICAÇÕES TARDIAS DA TRANSFUSÃO Ocorrem dias ou anos após a transfusão.

2.1 Púrpura pós-transfusional Situação

clínica

rara,

caracterizada

por

trombocitopenia grave (< 20.000 mm3), ocorrendo, 5 a 10 dias após a transfusão por aloanticorpos contra antígenos plaquetários

específicos

(predominantemente

em

mulheres). Pode persistir por dias a semanas. O tratamento é realizado com altas doses de Ig EV (2 g/Kg, divididos em 2 a 5 dias). Plasmaférese e corticoides também são indicados.

2.2 Doença do enxerto versus hospedeiro Reação imune desencadeada por linfócitos do doador em receptor imunocompetente ou doador HLA homozigoto.

Ocorre 4 a 30 dias após a transfusão. Febre, rash maculopapular

que

pode

evoluir

com

eritrodermia

generalizada, dor abdominal, náuseas e diarreia intensa são as principais manifestações clínicas. Laboratorialmente pode cursar com pancitopenia, alteração de enzimas hepáticas e distúrbios hidroeletrolíticos secundários à diarreia. Trata-se de um quadro potencialmente fatal. Não há tratamento efetivo. É descrito o uso de corticoides, 126

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azatioprina,

USO RACIONAL DO SANGUE

globulina

anti-timocítica,

metotrexate

e

ciclosporina.

Para sua prevenção, os pacientes com maior potencial em

desenvolvê-la

(imunossuprimidos,

receptores

de

transplante de células tronco hematopoiéticas, receptores de transfusão de doadores familiares) deverão receber sangue irradiado.

2.3 Sobrecarga de ferro transfusional (hemocromatose secundária) Uma unidade de concentrado de hemácias possui aproximadamente 250 mg de ferro. A transfusão de 15 a 20 unidades de concentrados de hemácias pode ocasionar sobrecarga de ferro.

A hemocromatose secundária à transfusão ocorre em pacientes submetidos à terapia transfusional crônica (como talassemias, doença falciforme, síndrome mielodisplásica).

O tratamento é individualizado e geralmente baseado no uso de quelantes de ferro.

Aquelação regular está indicada para aquele com mais de 6 transfusões/ano e apresentem uma das seguintes condições: •

ferritina sérica acima de 1.000 ng/mL (duas dosagens com intervalo entre um a dois meses) ou

•

biópsia hepática com concentração de ferro acima de 3,2 mg/g de fígado seco 127

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•

USO RACIONAL DO SANGUE

ressonância magnética por T2* com sobrecarga cardíaca ou hepática de ferro (ou demais órgãos).

Quelantes disponíveis no Brasil: •

Desferroxamina:20-60 mg/kg/dia, em infusão subcutânea através de bomba de infusão, durante 8 a 24 horas. Esquema alternativo em adultos: 2.000 mg, por via intravenosa, durante a transfusão.

•

Deferiprona:75 mg/kg/dia, em 3 administrações, por via oral. Dose máxima: 100 mg/kg/dia. Atentar leucopenia com o uso desta medicação.

•

Deferasirox: 20 mg/kg/dia, por via oral, em dose única inicial. Dose máxima: 40 mg/kg/dia. Monitorar função renal e transaminases.

2.4 Agentes infecciosos transmissíveis por transfusão

128

•

Bactérias: Pseudomonas sp, Yersínia enterocolítica, Enterobacter sp, E. coli, Citrobacter freudii, proliferam a 4°C. Treponema pallidum não sobrevive mais de 72 horas a esta temperatura;

•

Vírus: hepatites B eC, vírus da imunodeficiência humana (HIV), vírus linfotrópico de célula T humana (HTLV I/II), Parvovírus, HPV B19, Epstein-Barr, Citomegalovírus e os vírus da dengue, Zika e Chikungunya;

•

Outros: Toxoplasmose, Chagas, doença de Lyme (causada pela bactéria Borrelia burgdorferi, transmitida por carrapatos), além de príons e outros micro-organismos ainda não descritos.

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USO RACIONAL DO SANGUE

XII. ATUAÇÃO DA ENFERMAGEM NA TERAPIA TRANSFUSIONAL

129

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USO RACIONAL DO SANGUE

Em 2006, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), normatizou a atuação do enfermeiro e da equipe de enfermagem em hemoterapia por meio da Resolução número 306/06. Essa resolução dispõe as ações de planejamento,

execução,

coordenação,

supervisão

e

avaliação dos procedimentos de hemoterapia nas unidades de saúde, visando assegurar a qualidade do sangue, hemocomponentes

e

hemoderivados.

É

função

do

enfermeiro prestar assistência integral aos receptores e suas famílias, tendo como base o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem e as normas vigentes.

A equipe de enfermagem atua diretamente em todo o ciclo do sangue (captação de doadores, recepção, triagem clínica, triagem hematológica, coleta de sangue do doador, exames sorológicos e imuno-hematológicos, distribuição, armazenamento e o ato transfusional propriamente dito).

1.

ETAPAS DO PROCESSO TRANSFUSIONAL Para realizar a transfusão sanguínea, algumas etapas

devem ser rigorosamente observadas: solicitação dos serviços hemoterápicos, coleta de amostra de sangue do receptor, realização dos testes pré transfusionais, seleção, preparo e administração do hemocomponente e cuidados pós transfusionais.

130

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2.

USO RACIONAL DO SANGUE

SOLICITAÇÃO DE TRANSFUSÃO DE SANGUE A

solicitação

de

transfusão

de

sangue

é

de

responsabilidade médica e deverá ser realizada em formulário específico que contenha informações suficientes para a correta identificação do receptor. A solicitação transfusional é uma consulta prévia ao serviço de transfusão, que será avaliada pelo médico responsável pelo serviço de hemoterapia local, com a responsabilidade legal para autorizar ou não a transfusão, após discussão com o médico solicitante, em caso de discordância.

Conforme portaria vigente (no 158, 04/02/16, Ministério da Saúde), na guia de solicitação de transfusão de sangue é necessário conter, os seguintes dados: nome completo do paciente sem abreviaturas, data de nascimento, sexo, idade, número do prontuário ou registro do paciente, número

do

leito

(no

caso

de

paciente

internado),

diagnóstico e indicação clínica, componente sanguíneo solicitado (com o respectivo volume ou quantidade), modalidade da transfusão (programada, rotina, urgência, emergência), resultados laboratoriais que justifiquem a indicação do componente sanguíneo, com dados do médico solicitante (nome completo, assinatura e número do CRM), peso do paciente (em crianças, recém-nascidos e pacientes de baixo peso com risco de sobrecarga de 131

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USO RACIONAL DO SANGUE

volume), antecedentes transfusionais, gestacionais e de reações à transfusão quando relatados pelo paciente.

Requisições fora desse padrão, não poderão ser aceitas pelos serviços de hemoterapia, somente em casos excepcionais. Essa medida visa garantir a segurança da transfusão e que a mesma seja realizada no paciente correto.

3.

COLETA DE AMOSTRA SANGUE A obtenção de uma amostra de sangue do paciente,

que será submetido à transfusão, tem a finalidade de realizar os exames pré transfusionais preconizados pela legislação. Os responsáveis por este procedimento são profissionais do serviço de hemoterapia devidamente capacitados para este fim, porém em algumas situações, profissionais da enfermagem de outros setores podem realizar a coleta.

No momento da coleta da amostra, será realizada a identificação do tubo com o nome do paciente, número do prontuário, data de nascimento, data e hora da coleta e o nome do profissional responsável pela coleta. Os dados deverão ser conferidos com o paciente ou responsável. As amostras coletadas têm validade de 72 horas.

132

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A

coleta

USO RACIONAL DO SANGUE

de

preferencialmente

ser

amostras

de

realizada

por

sangue acesso

deve venoso

periférico exclusivo para este fim. Se for selecionado acesso central pré-existente, deve-se desprezar o fluxo inicial de sangue (equivalente a 5 ml) para posterior coleta da amostra.

Preferencialmente, coletar amostra por meio de dispositivo com vácuo (deve-se evitar abrir o tubo para transferência

do

conteúdo

coletado).

Caso

seja

imprescindível, realizar a transferência do conteúdo da seringa com o uso da agulha, e deixar o conteúdo escorrer por meio da parede interna do tubo, para evitar hemólise da célula. Para este procedimento é necessário utilizar tubo com anticoagulante (EDTA) com capacidade de 4 ml.

Os pacientes submetidos à coleta de amostra de sangue para exames pré transfusionais deverão ser identificados por meio de uma pulseira que contenha o nome completo, data de nascimento, data e hora da coleta.

Essa pulseira tem validade de 72 horas a contar pela data e horário da coleta. Após esse período, ela poderá ser retirada.

O Serviço de Hemoterapia deve aceitar apenas as amostras rotuladas e acondicionadas adequadamente.

4.

EXAMES PRÉ TRANSFUSIONAIS 133

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USO RACIONAL DO SANGUE

Os exames pré transfusionais realizados na agência transfusional são: 1. Tipagem sanguínea – determina sistema ABO e RhD do paciente; 2. Pesquisa de anticorpos irregulares; 3. Prova de compatibilidade – exame realizado entre as hemácias do doador e o soro ou plasma do receptor. Em situações de emergência, a liberação de CH antes do término da prova de compatibilidade poderá ser feita com a solicitação escrita do médico responsável pelo paciente conforme formulário disponível na Agência Transfusional. Neste caso, os exames são finalizados após a transfusão e, em caso de incompatibilidade, o médico do paciente será informado pela Agência Transfusional para eventuais medidas terapêuticas e para assinatura do Termo de Responsabilidade de Transfusão Incompatível.

A partir do resultado destes exames, serão realizados a seleção e preparo do hemocomponente disponível mais adequado para o paciente com o intuito de garantir a segurança transfusional.

5.

CONDUTAS FRENTE À TRANSFUSÃO SANGUÍNEA Após a seleção do hemocomponente adequado, com

base nos testes pré transfusionais e dupla checagem, será realizada 134

a

liberação

para

a

transfusão.

Todo

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USO RACIONAL DO SANGUE

hemocomponente

liberado

deve

ser

devidamente

identificado com etiqueta, contendo os dados do receptor (nome completo, enfermaria ou leito, a tipagem sanguínea e pesquisa de anticorpos irregulares) e os dados do hemocomponente identificação

e

a sua

ser

transfundido

tipagem

(número

sanguínea,

prova

de de

compatibilidade, data da realização do teste, data da coleta e validade da bolsa e o responsável pela liberação). Além destes dados constam a data, o horário de início e término previsto da transfusão e o responsável.

No ato transfusional é necessário que seja confirmado no prontuário do paciente se o hemocomponente e o volume a ser transfundidos estão devidamente prescritos.

Deve-se realizar a identificação correta do paciente por meio da informação de seu nome completo prestada por ele ou por seu acompanhante. No caso de paciente inconsciente confirmar os dados com a equipe de enfermagem assistente.

Os sinais vitais deverão ser verificados antes, durante e após a transfusão de sangue. O paciente deve ser acompanhado durante os primeiros 10 minutos pelo profissional do serviço de hemoterapia ou profissional de enfermagem qualificado para tal atividade, objetivando identificar sinais e sintomas que possam indicar reação transfusional aguda.

135

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USO RACIONAL DO SANGUE

Para a transfusão de hemocomponentes deverá ser utilizado equipo próprio para este fim. Este equipo possui um filtro para microagregado em seu interior (com poros que variam de 170 a 260 micra de diâmetro), capaz de reter pequenas partículas que se formam durante a estocagem do produto. Estes equipos não devem ser reutilizados, ou seja, utilizar um equipo para cada unidade de hemocomponente sanguíneo.

O tempo de infusão de cada hemocomponente não deve ultrapassar 4 horas. Porém, o tempo médio adequado para

a

administração

da

transfusão

em

pacientes

hemodinamicamente estáveis é de 90 a 120 minutos para cada unidade de concentrado de hemácias. Os demais hemocomponentes devem ser transfundidos entre 30 a 60 minutos. O tempo para infusão do hemocomponente prescrito depende do volume a ser administrado e da condição clínica de cada paciente. No caso de idosos e crianças, a infusão rápida poderá ocasionar sobrecarga circulatória.

Quando

removido

armazenamento,

é

de

suas

recomendado

condições que

de os

hemocomponentes sejam transfundidos imediatamente devido ao risco de proliferação bacteriana ou perda de sua função. Para uma transfusão adequada, é essencial a seleção de um acesso venoso próprio, preferencialmente 136

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USO RACIONAL DO SANGUE

utilizando-se Abocath 20 ou 22. No caso de se optar por um acesso venoso pré-existente é importante avaliar sinais de infiltração, inflamação, infecção, interação com soluções parenterais,

duração

da

terapia

medicamentosa,

compatibilidade para infusão do hemocomponente (tipo de componente, volume e tempo de administração) e a validade da punção venosa.

Nenhum medicamento pode ser adicionado à bolsa do hemocomponente, nem ser infundido em paralelo (no mesmo acesso venoso). Exemplo: soluções de glicose 5% podem causar hemólise das hemácias; soluções de ringer lactato podem ocasionar formação de coágulos pela presença de cálcio.

Ao término da transfusão, recolher a bolsa e descartar, no coletor de resíduos hospitalares (saco branco leitoso quando a bolsa estiver vazia ou com volume de até 50 mL).

As bolsas com volume residual acima de 50 mL deverão ser encaminhadas para a Agência Transfusional para autoclave.

6.

REGISTROS No prontuário do paciente devem ser registrados os

seguintes

dados:

número

de

identificação

do

hemocomponente, data da transfusão, responsável pela

137

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USO RACIONAL DO SANGUE

transfusão, horário de início e término, volume infundido, sinais vitais verificados no inicio, durante e após a transfusão.

Esses dados são importantes para verificar se a transfusão ocorreu dentro dos padrões preconizados pela legislação vigente.

138

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7.

USO RACIONAL DO SANGUE

CONDUTAS DE ENFERMAGEM FRENTE ÀS REAÇÕES TRANSFUSIONAIS O profissional de enfermagem deverá reconhecer os

sinais e sintomas potencialmente associados à reação transfusional aguda, para os pacientes que estão sendo submetidos à transfusão ou receberam transfusão de qualquer hemocomponente nas últimas 24 horas. São eles: febre com ou sem calafrios, tremores com ou sem febre, náusea com ou sem vômitos, dor no local da infusão, dor torácica ou abdominal, hipotensão ou hipertensão arterial, alterações no padrão respiratório (dispneia, taquipneia, hipóxia), aparecimento de urticária, prurido, eritema, broncoespasmo,

edema

periorbitário,

de

glote

ou

generalizado e alteração da cor da urina.

Na presença destes sinais e sintomas durante o ato transfusional, deverá: •

Interromper imediatamente a comunicar o médico assistente;

•

Manter acesso venoso com solução salina 0,9%;

•

Verificar sinais vitais (frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória e temperatura axilar) no início da reação e registrá-los;

•

Conferir novamente as etiquetas da bolsa e todos os registros pertinentes para verificar se houve erro

transfusão

e

139

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na identificação transfundidas;

140

USO RACIONAL DO SANGUE

do

paciente

ou

das

bolsas

•

Providenciar todos os equipamentos, materiais e medicamentos necessários para o atendimento médico emergencial, em caso de reação moderada ou grave;

•

Comunicar à Agência Transfusional;

•

Quando quadro sugestivo de contaminação bacteriana (aumento de temperatura axilar superior a 1o C), encaminhar amostras da bolsa, do equipo e do paciente para culturas;

•

Registrar a reação transfusional em livro protocolo preestabelecido pela instituição, preenchendo os campos solicitados;

•

Encaminhar a bolsa de sangue para a Agência Transfusional;

•

Registrar a ocorrência no prontuário e na ficha do paciente, e a conduta instituída;

•

Após análise e classificação do tipo de reação, a Agência Transfusional encaminhará os dados para notificação no Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária (NOTIVISA).

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141

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XIII. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS E LEITURAS SUGERIDAS

142

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USO RACIONAL DO SANGUE

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19767. _____. Ministério da Saúde; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução no153, de 14 de junho de 2004.

Regulamento técnico para os procedimentos hemoterápicos.

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Fluxograma de Reações Transfusionais Agudas - O que fazer?

Sintomas: febre, tremores, calafrios, náuseas, vômitos, rubor facial, dor lombar, dor abdominal, dor torácica, dor óssea, dor muscular, ansiedade, dispneia, ortopneia, taquipneia, tosse, taquicardia, sibilos, estertores, estridor, crepitações, urticária, rash cutâneo, cianose, icterícia, edema periorbital, edema conjuntival, angioedema, rouquidão, hemoglobinemia, hemoglobinúria, diarreia, sangramentos e choque.

Reação febril não hemolítica

Reação Hipotensiva

Leve e moderada: febre inexplicada TAX≥38ºC até 38,9ºC e/ou elevação ≥1ºC da temp. pré transfusional.

Pressão arterial ≤80mmHg, queda abrupta de 30% ou queda PAS > 30mmHg da PA pré. Ocorre durante ou na 1ª hora pós transfusão. Pode haver dor abdominal e rubor facial. *mais frequente em pacientes usuários de iECA.

Reduzir velocidade de Infusão.

Administrar Antipiréticos VO: Adultos: Paracetamol 500mg-1g.

Crianças: Paracetamol 1gt/kg.

(10 a 15 mg/Kg/dose)

Grave: febre TAX≥39ºC e/ou elevação da temp. pré transfusional ≥2ºC, associada a tremores, calafrios, náuseas, vômitos, hipotensão.

Administrar antipiréticos.

Se calafrios e/ou tremores intensos e persistentes: Adultos: Meperidina (2mL+8mL AD) aplicar 2mL IV da solução.

Coletar amostras do paciente e da bolsa para hemoculturas.

Administrar SF 0,9% IV. Considerar diagnóstico diferencial com as demais reações transfusionais.

Reação alérgica

Reação séptica/ Contaminação Bacteriana

Prurido e rash cutâneo

Febre, tremores e calafrios intensos, hipotensão arterial, choque, dificuldade respiratória, hipóxia, sibilos, náuseas e vômitos.

Leve: menos de 2/3 da superfície corporal, sem sintomas associados.

Administrar SF 0,9% IV. Coletar amostras do paciente e da bolsa para hemoculturas.

Observar ou suspender a transfusão, podendo reiniciá-la se assintomático.

Iniciar antibioticoterapia com cobertura para microorganismos de pele, entéricos e gram negativos (Yersinia enterocolitica, Pseudomonas fluorescens, Enterobacter, Serratia).

Reação hemolítica aguda

Moderada: 2/3 ou mais da superfície corporal, sem sintomas associados.

Iniciar anti-histamínico.

Difenidramina:25-50mg VO, IM ou IV. Crianças:0,5-2mg/kg, VO, IM ou IV. Corticoterapia opcional.

Se utilizada, metilprednisolona IV: 1 a 2 mg/kg/dia, por 1 a 2 dias.

Grave/anafilática: mais de 2/3 da superfície corporal e presença de sintomas associados: hipotensão, choque, taquicardia, sibilos, estridor, rouquidão, angioedema, edema de glote, edema de úvula, dor abdominal, ansiedade.

Tratamento primário: manter vias aéreas pérvias, oxigenioterapia. Elevar MMII. SF 0,9% IV rápido até PAS > 90 mmHg Crianças: 20 mL/kg Administrar: Adrenalina pura IM - 1:1000 (1mg/mL) na face lateral da coxa, com seringa de insulina > 12 anos - 500 mcg = 0,5 mL Pré-pubere - 300 mcg = 0,3 mL 6 m - 6 anos - 120 mcg = 0,12 mL < 6 m - 50 mcg = 0,05 mL *avaliar resposta, repetir em intervalo de 5-10 min se necessário.

Difenidramina: 25 a 50 mg IV. Crianças: 0,5-2mg/kg IV Ranitinida: 50mg IV. Crianças: 1mg/kg (máx 50mg) IV

Raio-X de tórax, gasometria, haptoglobina, Anti-IgA.

Em caso de broncoespasmo resistente a adrenalina: Salbutamol 2,5- 5mg em 3 mL de soro via nebulizador.

E/ou Hidrocortisona 500mg EV 6/6h ; >12a: 100-500mg 6-12a: 100mg 1-6a: 50mg RN - 1mês: 15mg

Febre, tremores e calafrios intensos, hipotensão arterial, choque, desconforto respiratório, hipóxia, sibilos, náuseas e vômitos.

Investigar hemólise: hemograma, LDH, reticulócitos, Coombs D e I, haptoglobina, bilirrubinas e parcial de urina.

Administrar SF 0,9% IV. Diuréticos: Furosemida IV Adulto: 40 a 80 mg Criança: 1 a 2mg/kg Manter diurese >100mL/h em 24h. Sonda vesical de demora se necessário.

Pacientes de maior risco - com LLA - Idosos - Crianças - Cardiopatas - Alteração de consciência

TACO (sobrecarga de volume associada à transfusão)

TRALI (injúria pulmonar associada à transfusão)

Hipertensão arterial, dispneia, ortopneia, taquipneia, estertores crepitantes, edema pulmonar agudo, tosse, cefaleia, estase jugular.

Dispneia, cianose grave, hipotensão, hipoxemia (saturação de O2 < 90%).

Elevar Cabeceira.

Diurético: Furosemida 1-2mg/Kg IV. Administrar O2 Controlar balanço hídrico.

Manter vias aéreas pérvias: administrar O2 e sintomáticos.

Monitorar diurese.

Solicitar RX tórax (infiltrado difuso bilateral).

Dosar BNP sérico.

Solicitar avaliação cardiológica a critério.

Medidas Imediatas 1.

2.

3.

4.

5.

Reduzir velocidade de infusão Interromper a transfusão Manter acesso venoso pérvio Monitorar sinais vitais Conferir identidade do paciente e etiqueta da bolsa 6. Notificar à hemoterapia e hemovigilância

Contato: Banco de Sangue HU UFSC: (48) 3721-9183 / (48) 3721-9114