Rinologia

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Otorrinolaringologia e-Manual da Cadeira de ORL

Vol 2-Rinologia

Edição da Clinica Universitaria de ORL da Faculdade de Medicina de Lisboa com a colaboração dos Estudantes da Cadeira de ORL da Faculdade de Medicina de Lisboa e o apoio da Associação de Estudantes da Faculdade de Medicina de Lisboa

e-learning.ul.pt Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Indice

Anatomia!

6

Anatomia das Fossas Nasais e Seios Perinasais!

7

Anatomia Endoscópica das Fossas Nasais!

17

Anatomia da Via Lacrimal!

18

A Mucosa Nasal!

28

Aparelho Olfactivo!

34

Vascularização das fossas nasais e seios perinasais!

43

Inervação das fosssas nasais e dos seios perinasais!

44

Fisiologia!

53

Semiologia!

61

Obstrução Nasal!

62

Obstrução nasal (Video)!

67

Rinorreia!

69

Anósmia!

79

Cefaleia!

85

Crises esternutatorias!

94

Patologia da Piramide Nasal!

102

Vestibulite!

103

Rinofima!

110

Fistula!

115

Traumatismo da piramide Nasal!

116

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Hematoma do septo nasal!

Patologia das Fossas Nasais e Seios Perinasais!

127

132

Rinite Aguda!

133

Desvio do septo!

140

Rinite ocupacional!

144

Rinite Alérgica 1!

145

Rinite alergica 2!

152

Rinite cronica nao alergica!

168

Rinite Ocupacional!

176

Rinite Vasomotora!

186

Sinusite aguda!

193

Sinusite cronica!

194

Sinusite de Causa Dentária!

202

Complicacoes da sinusite!

208

Mucocelo!

209

Osteoma!

210

Displasia Fibrosa das Fossas Nasais e dos Seios Perinasais!

220

Barotrauma dos Seios Perinasais!

227

Corpo estranho na fossa nasal!

233

Polipose Nasal!

239

Polipose Nasal associado a Asma (1)!

245

Polipose Nasal associado a Asma (2)!

254

Polipose nasal associado a bronquiectasias e situs inversus!

262

Papiloma invertido!

269

Tumor maligno da fossa nasal!

280

Infecção fúngica das fossas nasais!

284

Mucormicose!

289

Rinite profissional!

298

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Rinoscleroma!

299

Granuloma maligno medio facial!

306

Epistaxis anterior!

307

Epistáxis Posterior!

313

Epistaxis na crianca!

318

Hipertrofia dos Cornetos!

319

Imperfuração das choanas!

326

Traumatismo dos Seios Peri-nasais e Órbita!

330

Cefaleias!

344

Celulite peri-orbitaria!

345

Perfuracao do septo nasal!

357

Traumatismos nasais!

358

Hematoma do septo nasal!

366

Patologia da valvula nasal!

371

Complicações orbitarias da patologia naso-sinusal!

376

Complicacoes endocranianas da patologia naso-sinusal!

377

Consequências da Obstrução Nasal Crónica!

386

Terapeutica Medica!

393

Soro fisiologico!

394

Anti-histaminicos orais!

395

Anti-histaminicos orais!

396

Corticoterapia topica!

397

Corticoterapia sistemica!

398

Vasoconstritores e descongestionantes nasais!

399

Antibioticos!

400

Lavagens e inalacoes!

401

Crenoterapia!

402

Anti-fungicos!

403

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Cirurgia!

404

Septoplastia!

405

Rinoseptoplastia!

414

Redução de Fractura dos Ossos Próprios!

424

Turbinectomia!

430

Técnicas de Microcirurgia Endoscópica!

439

Técnicas Básicas de Microcirurgia Endoscópica Nasal!

445

Caldwell-Luc!

454

Via paralateronasal!

455

Cirurgia assistido por sistema de navegacao!

456

Imagiologia!

457

RX dos seios peri-nasais!

458

RX dos ossos proprios do nariz!

459

TAC dos seios peri-nasais!

471

RMN das fossa nasais e dos seios perinasais!

481

Outras Tecnicas!

482

Rinodebitomanometria!

483

Endoscopia de contacto!

487

Citologia!

488

O Nariz e o Ambiente!

489

O Nariz no envelhecimento!

490

A Patologia das Vias Lacrimais!

491

Patologia das Vias Lacrimais e Dacriocistorrinostomia!

492

Abcesso do Saco Lacrimal!

497

Teses de Mestrado!

501

Manifestações Otorrinolaringologicas de doenças Granulomatosas: Granulomatose de Wegener e Sarcoidose do Cavum!

502

Rinite Ocupacional!

504

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Atresia bilateral das Choanas no Recém-nascido a proposito de 2 casos clinicos!

506

Tratamento Endoscopico Endonasal de Tumores Nasosinusais Malignos ressecção e reconstrução!

508

Papiloma invertido das Fossas Nasais e seios Peri-nasais: revisão sistematica!

510

Rinossinusite Fúngica – Revisão!

512

Associação do Refluxo Gastro-Esofágico com a Doença Rinosinusal crónica no adulto; relação ou coincidência?!

514 Avaliação da Hipósmia como marcador de diagnóstico doença de Parkinson !

516 Alterações do olfacto - implicações na vida diária!

518

Fibroma ossificante -caso clínico e revisão da literatura!

520

A epistaxis ns telangiectasia hemorrágica hereditária!

522

Impacto do tabagismo na obstrução nasal: Análise baseada no score NOSE !

524 Impacto da obstrução nasal no sono e na qualidade de vida!

526

Sintomas nasosinusais em trabalhadores do bloco operatório, análise baseada no SNOT22-p!

528

Correlação entre a avaliação objetiva e subjetiva da obstrução nasal: revisão sistemática!

530 Prevalencia da alergia local na rinite não alérgica: revisão sistemática da literatura!

532 Factores que influenciam a compliance ao CPAP nos doentes com síndrome da apneia obstrutiva do sono: uma revisão sistemática!

534 Factores preditivos de gravidade de sintomas nasosinusais em idosos!

536

Os efeitos da cirurgia nasal no SAOS revisão sistemática da literatura!

538

Manifestações otorrinolaringológicas de doenças sistémicas!

540

The effects of Capsaicin in the treatment on non-allergic rhinitis: a systematic review!

542

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Anatomia

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Anatomia das Fossas Nasais e Seios Perinasais

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

ANATOMIA DAS FOSSAS NASAIS E SEIOS PERINASAIS

Inês Susana Pires Carreira da Conceição

ANATOMIA DAS FOSSAS NASAIS As fossas nasais têm múltiplas funções para além da função óbvia de transportar o ar do ambiente para a restante via respiratória: a) remoção de partículas por intercetação nos pelos nasais ou adesão ao muco que cobre o epitélio nasal; b) humidificação do ar por evaporação da água da mucosa ou das secreções serosas; c) aquecimento do ar por condução de calor do sangue que flui através dos vasos na lamina propria.

Constituem um sistema de duas cavidades, separadas por um septo sagital, ocupando a porção central da face, acima da cavidade bucal, abaixo da base do crânio e para dentro das cavidades orbitárias. Comunicam com cavidades pneumáticas, os seios perinasais, com o exterior através das narinas, e com a nasofaringe através das choanas.

A mucosa que reveste as fossas nasais é constituída por epitélio que varia de acordo com a localização: 1. A região anterior das fossas nasais, ou vestíbulo, está revestida por epitélio escamoso estratificado na continuação da pele da face, contendo pelos que impedem a passagem de partículas de grandes dimensões.

2. A região posterior das fossas nasais está revestida de dois tipos de epitélio: •

Epitélio olfativo (epitélio pseudoestratificado colunar contendo neurónios bipolares modificados com funções de células olfativas quimiorecetoras, cujos axónios se unem para formar o par craniano I – nervo olfativo). Encontra-se na superfície do corneto superior e teto das fossas nasais.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

•

Epitélio pseudoestratificado colunar, ciliado (o típico “epitélio respiratório”), cuja lamina propria subjacente está aderente ao periósteo, atapetando os acidentes ósseos e invaginando para os seios perinasais. Este epitélio contém vários tipos diferentes de células, sendo as mais importantes as células ciliadas, responsáveis pelo movimento do muco na superfície epitelial e as células caliciformes, que produzem o muco que reveste o epitélio.

As fossas nasais têm uma estrutura esquelética osteocartilagínea, delimitada por dois orifícios: o orifício piriforme (anteriormente) e as choanas (posteriormente). Podem considerar-se quatro paredes em cada fossa nasal:

Figura 1. Parede interna das fossas nasais. Observam-se o seio frontal e esfenoidal.

1. Parede Interna – corresponde ao septo das fossas nasais e é constituídos por uma parte óssea (Pars ossea) – lâmina perpendicular do etmóide, em cima, e vómer, em baixo e atrás; e uma parte cartilagínea (Pars cartilaginea), à frente (Figura 1).

2. Parede Superior – corresponde ao teto ou abóboda e é constituída por uma porção anterior ou nasal – ossos próprios do nariz e espinha nasal do frontal; uma porção média ou etmoidal – lâmina crivada do etmóide; e uma porção posterior ou esfenoidal – face anterior do corpo do esfenóide (Figura 1).

3. Parede Inferior – corresponde ao pavimento das fossas nasais e é constituída pela apófise palatina do maxilar superior, nos dois terços anteriores, e pela lâmina horizontal do palatino, no terço posterior (Figura 1).

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

4. Parede Externa – é constituída pelo osso lacrimal, a face interna do maxilar superior, pela asa interna da apófise pterigoideia do esfenóide, pelo corneto inferior, pela massa lateral do etmóide e pela lâmina vertical do palatino (Figura 2). Esta parede apresenta ainda:

!

!

Figura 2. Parede externa das fossas nasais.

•

Cornetos: superior, médio, inferior e inconstantes ou supremos (Santorini e Zuckerkandl). Têm a função de aumentar a superfície da fossa nasal, aumentando a eficiência de aquecimento do ar. Também aumentam a eficiência da filtração por precipitação turbulenta do ar, que ao entrar nas fossas nasais, é “quebrado” pelos cornetos e projetado contra a mucosa. o

Meatos: são o local de drenagem de várias estruturas (Figura 3).

o

meato superior – drenam o seio esfenoidal e as células etmoidais posteriores;

o

meato médio – apresenta duas saliências: 1) a apófise unciforme; e 2) a bula etmoidal, para onde drenam as células etmoidais anteriores. Entre estas duas saliências existe a goteira unci-bular (ou hiato semilunar), para onde drenam o seio frontal e o seio maxilar;

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

o

meato inferior – drena o canal lacrimo-nasal.

!

Figura 3. Meatos e drenagem dos seios perinasais.

ANATOMIA DOS SEIOS PERINASAIS As fossas nasais estão rodeadas por cavidades pneumáticas anexas com as quais estão em comunicação – os seios perinasais (frontal, etmoidal, esfenoidal e maxilar) (Figura 4), cujas funções são: •

Humidificação e aquecimento do ar inspirado

•

Regulação da pressão intranasal

•

Aumento da área de superfície olfativa

•

Leveza do crânio

•

Ressonância

•

Crescimento da face

O bebé não tem os mesmos seios perinasais que o adulto. Ocorre uma progressiva pneumatização destes até à adolescência tardia e idade adulta, sendo o processo e configuração anatómica final muito variável entre indivíduos. O bebé não tem os seios frontais nem os esfenoidais. Portanto, se tiver uma sinusite será do seio etmoidal ou maxilar. Na pré-puberdade e adolescência, o seio frontal e o esfenoidal começam a desenvolver-se.O bebé não tem os mesmos seios perinasais que o adulto. Ocorre uma progressiva pneumatização destes até à adolescência tardia e idade adulta, sendo o processo e configuração anatómica final muito variável entre indivíduos. O bebé não tem Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

os seios frontais nem os esfenoidais. Portanto, se tiver uma sinusite será do seio etmoidal ou maxilar. Na pré-puberdade e adolescência, o seio frontal e o esfenoidal começam a desenvolver-se.

!

!

Figura 4. Seios perinasais.

SEIO FRONTAL Localizado no interior do osso frontal, tem a forma de uma pirâmide triangular delimitada pela região supraciliar (anteriormente), pelas meninges e o lobo frontal do cérebro (posteriormente), pelo septo intersinusal (internamente), e pelo teto da órbita (inferiormente), onde é atravessado pelo canal do nervo supra-orbitário. O seio frontal drena para a goteira unci-bular do meato médio.

SEIO ESFENOIDAL Localizado no corpo do osso esfenoidal, tem uma forma cuboide. Apresenta relações próximas com a artéria carótida interna (externamente), o nervo ótico (súperoexternamente) e com a hipófise (superiormente). O seio esfenoidal drena para o meato superior.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

SEIO MAXILAR Localizado na pirâmide do maxilar superior, tem uma forma de pirâmide, delimitada pela parede externa da cavidade nasal (base), pela fossa canina (anteriormente), pela fossa pterigo-maxilar (posteriormente), e pelo pavimento da órbita (superiormente), sendo atravessado na porção média pelo nervo infra-orbitário. O seio esfenoidal drena para a goteira unci-bular do meato médio.

CÉLULAS ETMOIDAIS São entre 8 a 10 cavidades pneumatizadas que constituem o labirinto etmoidal e estão localizadas nas massas laterais do etmóide. Dividem-se em células etmoidais anteriores e posteriores. As anteriores, em número de 3 ou 8, cuja célula mais constante é a agger nasi (presente em 92% da população) (Figura 5), drenam para o meato médio (para a goteira unci-bular ou para a bula etmoidal). As posteriores, em número de 3 ou 4, drenam para o meato superior (ou meatos inconstantes).

!

!

!

Figura 5. Agger nasi.

VASCULARIZAÇÃO E INERVAÇÃO A irrigação das fossas nasais e dos seios perinasais é assegurada por 5 artérias, colaterais das artérias carótida externa e carótida interna (a confluência destas vascularizações ocorre na porção do septo nasal mais anterior, na área de Kisselbach). A artéria oftálmica, colateral da carótida interna, atravessa sucessivamente a cavidade orbitária e a lâmina crivosa do etmóide, onde se ramifica na artéria etmoidal anterior e na artéria etmoidal posterior, que irrigam as paredes interna e externa, nas porções anterior e superior. A artéria esfenopalatina, colateral da artéria maxilar (proveniente da carótida Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

externa), irriga ambas as paredes interna e externa, nas porções inferior e posterior.

Participam ainda na vascularização das fossas nasais, as artérias palatina maior (a. carótida externa ! a. maxilar) e labial superior (a. carótida externa ! a. facial) (Figura 6). Os plexos venosos submucosos drenam para as veias esfenopalatina, facial e oftálmica, que por sua vez, drenam para o seio cavernoso.

Figura 6. Vascularização das fossas nasais.

A inervação sensorial é feita pelos nervos olfativos (par craniano I), que atravessam as goteiras olfativas da lâmina crivosa, ramificando-se para a região superior da parede externa e interna (região superior do septo nasal e da parede medial do corneto médio e do corneto superior).

!

!

!

Figura 7. Inervação das fossas nasais.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

A inervação sensitiva, responsável pela sensação de tato, pressão e temperatura, é da responsabilidade do nervo trigémio: a porção antero-superior é inervada pelos ramos etmoidais do nervo nasociliar (ramo do nervo oftálmico – V1), enquanto a porção pósteroinferior é inervada pelos nervos nasopalatino (septo nasal) e palatino (parede externa), ramos do nervo maxilar (V2) (Figura 7). A inervação simpática é responsável pela constrição dos vasos da mucosa nasal, enquanto a inervação parassimpática (com origem no nervo facial) é responsável pelo controlo da secreção de muco.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Bibliografia:

•

http://faculty.rmc.edu/aconway/public_html/BIOL%20432%20HO%20Respiratory %20System.pdf

•

Esperança Pina, J.A. Anatomia Humana dos Órgãos. Edição 2004. LIDEL, Edições Técnicas, Lda. Páginas 5-15.

•

Anatomy of the Nasal Cavity (filme):

!

https://www.youtube.com/watch?v=UGj7d1aNhsE •

Netter

•

Sahin-Yilmaz, A. and Naclerio, R.M. (2011) Anatomy and Physiology of the Upper Airway.

Proc Am Thorac Soc, 8: 31–39.

•

http://quizlet.com/24836967/nasal-cavity-and-pterygopalatine-fossa-flash-cards/

•

Ross, H.M., Kaye, G.I. and Pawlina, W. Histology, Text and Atlas with Cell and Molecular Biology. 4ª edição (2003). Lippincott Williams & Wilkins, USA. Páginas 569-573.

Imagens:

•

https://web.duke.edu/anatomy/Lab24/Lab24.html

•

http://www.radiacaoemfoco.com.br/br/radiodiagnostico/aqui-tentamos-ajudar-em-suaspesquisas-em-radiodiagnostico-sejam-bem-vindos

•

https://www.studyblue.com/notes/note/n/ap-chapter-7-the-skull/deck/3076338

•

http://commons.wikimedia.org/wiki/File:724_Paranasal_Sinuses.jpg

•

http://medicine.academic.ru/99930/agger_nasi

•

http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=340

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Anatomia Endoscรณpica das Fossas Nasais

โ ข

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Anatomia da Via Lacrimal

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

ANATOMIA DA VIA LACRIMAL

Ana Cláudia Viseu Varandas

Trabalho(Individual(da(Cadeira

Módulo(VII.II(Cirurgia(Geral(:(Otorrin Sistema lacrimal

(

Anatomia(da(Via(Lacrima

O sistema lacrimal consiste nas estruturas que secretam o fluido lacrimal e nas estruturas que facilitam a sua drenagem.

(

O! sistema( lacr

que! secretam

estruturas!que! !

A! glândula( lac

avelã,! situa9se

frontal,! não! se !

!

Figura 1- Glândula lacrimal, vista anterior.

Figura(1:(Glândula(lacrimal,(vista(anterior. (

responsável! pela!situa-se produção! da! maior! parte! do!

A glândula lacrimal, do tamanho de uma avelã, na fossa lacrimal do osso frontal, não sendo visível nem palpável, e é responsável pela produção da maior parte do fluido fluido!lacrimal.!Existem!ainda!glândulas(lacrimais( lacrimal. Existem ainda glândulas lacrimais acessórias (glândulas de Krause ou de Wolfring). O tendão do músculo levantador da pálpebra divide a glândula lacrimal num acessórias!(glândulas!de!Krause!ou!de!Wolfring).! lobo orbital (que ocupa cerca de dois terços da glândula) e num lobo palpebral (que ocupa o terço restante).

O! tendão! do! músculo! levantador! da! pálpebra!

AEFML divide!a!glândula!lacrimal!num!lobo!orbital!(que!

Clinica Universitaria de ORL/FML

ocupa! cerca! de! dois! terços! da! glândula)! e! num!

frontal,! não! sendo! visível! nem! palpável,! e! é!

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

r.(

da! maior! parte! do!

glândulas(lacrimais(

se!ou!de!Wolfring).!

tador! da! pálpebra!

m!lobo!orbital!(que!

da! glândula)! e! num!

erço!restante).!! ! !

Figura(2(:(Glândula(lacrimal(e(tendão(do( Figura 2 - Glândula lacrimal e tendão do músculo levantador da pálpebra superior, corte sagital

músculo(levantador(da(pálpebra(superior,( nervação( sensorial! do! corte(sagital.( A glândula lacrimal recebe inervação sensorial do nervo lacrimal. As fibras simpáticas para a inervação da glândula lacrimal originam-se no gânglio cervical superior e áticas!para!a!inervação!da!glândula!lacrimal!originam9se! estendem-se para a glândula acompanhando as artérias. A inervação parassimpática provém do nervo intermédio. estendem9se!para!a!glândula!acompanhando!as!artérias.!

rovém!do!nervo!intermédio.!

Figura(3(:(Inervação(da(glândula(lacrimal.( Figura 3 - Inervação da glândula lacrimal.

!

A!lágrima!que!ocupa!a!conjuntiva!e!a!córnea!é!composta!por!três!camadas:!

• Camada(externa(oleosa!9!aproximadamente!0,1µm!de!espessura!–!produto!das!

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

glândulas! de! Meibomius1 e! das! glândulas! sebáceas! e! sudoríparas! ao! nível! da! margem!das!pestanas.!A!principal!função!desta!camada!é!de!estabilizar!o!filme!

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

A lágrima que ocupa a conjuntiva e a córnea é composta por três camadas: •

Camada externa oleosa - aproximadamente 0,1μm de espessura – produto das glândulas de Meibomius e das glândulas sebáceas e sudoríparas ao nível da margem das pestanas. A principal função desta camada é de estabilizar o filme lacrimal, sendo que, usufruindo das suas propriedades hidrofóbicas, evita a sua evaporação.

•

Camada média aquosa – aproximadamente 8μm de espessura – é produzida pela glândula lacrimal e pelas glândulas lacrimais acessórias (glândulas de Krause e de Wolfring). É responsável pela limpeza da superfície da córnea e assegura a mobilidade da conjuntiva palpebral sobre a córnea.

•

Camada interna mucinosa - aproximadamente 0,8μm de espessura – é secretada pelas células caliciformes da conjuntiva e pela glândula lacrimal. É hidrofílica, o que facilita a estabilização do filme lacrimal. Esta camada previne a formação de coleções de líquido na córnea e garante que a camada aquosa humedece uniformemente a superfície inteira da córnea e da conjuntiva.

Adicionalmente, as lisozimas, beta-lisinas, lactoferrina e gamma globulina (IgA) são proteínas que atribuem ao fluido lacrimal características antimicrobianas.

Para a melhor compreensão do aparelho lacrimal deve-se seguir o fluxo lacrimal. A propulsão mecânica do fluido lacrimal é feita através da contração do músculo orbicular do olho, durante o encerramento palpebral, que ocorre do sentido da região temporal para orbicular!do!olho,!durante!o!encerramento!palpebral,!que!ocorre!do!sentido!da!região! a região nasal, sendo controlado pelo nervo facial. temporal!para!a!região!nasal,!sendo!controlado!pelo!nervo!facial.!! !

Clínica:( Quando! existe! lesão! do! nervo! facial! ao! impedir! todo! o! mecanismo! descrito! anteriormente! ocorre! uma! diminuição! da! quantidade! de! lágrima! em! toda! a! córnea,! predispondo!para!lesões!da!mesma.! !

O! fluido! lacrimal! atinge! as! fossas!

O fluido lacrimal atinge as fossas nasais através das vias lacrimais, chegando por nasais! através! das! vias! lacrimais,! intermédio dos pontos lacrimais superior e continuando-se peloslacrimais superior e chegando! por! intermédio! dos! pontos! respetivamente, seguindo-se o saco lacrimal. Posteriormente é drenado pelo ducto

nasolacrimal até ao meato inferior, inferiormente ao corneto nasal inferior. Assim e lacrimais! superior! e! inferior,! detalhando continuando9se! pelos! canalículos!

Clinica Universitaria de ORL/FML lacrimais! superior! e! inferior,!

respetivamente,! seguindo9se! o! saco!

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

ANATOMIA ENDOSCÓPICA DAS FOSSAS NASAIS

Iolanda Soraia de Oliveira Santos

FOSSAS NASAIS As fossas nasais estão limitadas adiante pelas narinas, ou orifício anterior, e atrás pelas choanas, ou orifício posterior e para a sua observação procede-se à realização de uma endoscopia nasal que é o exame gold standard.

O equipamento necessário é o seguinte: fonte luminosa, cabo de fibra óptica e o próprio endoscópio. Este último pode ser de três tipos: endoscópio rígido, endoscópio de fibra óptica/flexível ou laringo-epifaringoscópio. É importante explicar o procedimento ao doente, sobretudo às crianças, para obtermos a sua colaboração.

Vamos começar esta viagem e analisar as estruturas constituintes das fossas nasais observando-as de diante para trás.

1º Introduzimos o endoscópio pelo orifício anterior das fossas nasais ou narinas esquerda ou direita.

!

!

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Deve ser feita anestesia local nas crianças e quando menores que 3 anos podem necessitar de sedação.

2º A narina é revestida interiormente por pele e pêlos e as fossas nasais por mucosa.

B

A

Figuras A e B - Narina direita.

Figura C (narina esquerda): 1 – Septo nasal; 2- Vestíbulo; 3 - Asa nasal

3º Ultrapassado o orifício anterior direito podemos observar:

C

3

1

!

!

!

Figura D: 1 – Corneto inferior; 2 – Corneto médio; 3 – 2Septo nasal; 4 – Pavimento das fossas nasais em forma de goteira

4º Ao nível da porção anterior do corneto médio, ou seja, dirigindo o endoscópio póstero-superiormente podemos observar:

D 2 1

3

4

Figura E: 1 - Recesso frontal; !! !

2 – Canal lacrimo-nasal; ! !

3 – Corneto médio; ! !

Clinica Universitaria de ORL/FML

! ! !

! ! !

Figura F (narina esquerda): Afastou-se o ! corneto médio em direcção à linha média. !

1 – Corneto médio; AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia ! !

Tracejado – Apófise unciforme do etmóide ! ! ! ! ! ! !

2 – Apófise unciforme; estrela – bulha etmoidal

E

F

5º Dirigindo o endoscópio inferiormente ao corneto médio, observa-se: 1

2

1 2 3

!

!

!

!

Figura G: 1 – Meato médio; 2 - Corneto médio; 3 – Septo nasal

G

6º Aqui tem-se uma vista do corneto inferior:

3

2

1

!

!

!

Figura H: 1 – Corneto inferior; 2 – Meato inferior; 3 – Pavimento nasal

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

7º De seguida avançamos entre o corneto inferior e o septo nasal até conseguirmos visualizar a porção posterior das fossas nasais.

HG

1

2

3

!

!

Figura I: 1 – Septo nasal; 2 – Recesso esfenoetmoidal; 3 – Cauda do corneto médio; 4 – Cauda do corneto inferior; Linha a tracejado – Limite superior do orifício posterior das fossas nasais Nota: cavum=nasofaringe=rinofaringe I 2

3

8º Ao nível das choanas devemos avaliar a mobilidade do palato e estar atentos à possível 1

presença de hipertrofia dos adenóides, quistos ou massas.

CAVUM 4

! !

Figura J: Linha a tracejado – limite superior das ! ! ! choanas ! ! !

Clinica Universitaria de ORL/FML

!

Figura L: Seta azul – Glândula de Thornwaldt; Seta laranja – Fosseta de Rosenmüller; AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia !

!

!

!

!

!

!

!

Seta verde: Trompa de Eustáquio

9º Retira-se o endoscópio e dá-se por terminado o procedimento.

J

L

Exemplos de alterações que podemos encontrar durante a realização desta técnica endoscópica:

Polipose Nasal!

1

!

Figura M e N: 1 – Corneto médio; 2 – septo nasal; estrela - polipos

Hipertrofia do corneto inferior

Esporão vomeriano

M

N

1 2

!

Figura O: 1 – Septo nasal; 2 – Corneto inferior ! hipertrofiado obstruindo a choana esquerda

Clinica Universitaria de ORL/FML

!

!

Figura P: 1 - Esporão

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

A existência de desvios do septo ou outras alterações anatómicas podem dificultar a realização do exame.

O

P

2

1

1

Referências bibliográficas e links úteis:

•

ANNIKO, M. et al: Otorhinolaryngology: Head & Neck Surgery. European Manual of Medicine. Springer, 2010

•

ESPERANÇA PINA, J. A.: Anatomia Humana dos Órgãos. 2ª edição, Lidel, Edições Técnicas.

•

Slides da disciplina de Otorrinolaringologia disponibilizados no Moodle

•

https://www.google.pt/search?q=nasofibrolaringoscopio&hl=ptPT&authuser=0&biw=1366&bih=667&site=imghp&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ei=Ez0oVP7lGZfAggTW3YHwBw &ved=0CAYQ_AUoAQ#facrc=_&imgdii=r_LDZW0wUS1RiM%3A%3BHTFZ7Ia7WpiZ_M%3Br_LDZW0wUS1RiM %3A&imgrc=r_LDZW0wUS1RiM%253A%3Byh_MaN2DVdSPIM%3Bhttp%253A%252F%252Forlcba.com %252Fimages%252Ffibroscopia_aparato.jpg%3Bhttp%253A%252F%252Forlcba.com%252Ffibroendoscopia.htm %3B599%3B566

•

https://www.google.pt/search?hl=ptPT&authuser=0&site=imghp&tbm=isch&source=hp&biw=1366&bih=667&q=nasophibroscopy&oq=nasophibroscopy&gs _l=img.3...711.11093.0.11791.17.8.1.8.0.0.201.1096.0j5j1.6.0....0...1ac.1.54.img..11.6.933.7kJ6ulD_ovI#hl=ptPT&authuser=0&tbm=isch&q=nasopharyngoscopy&spell=1&facrc=_&imgdii=_&imgrc=c-BF6na4erc7BM%253A %3B7bY-jUrnLzC37M%3Bhttp%253A%252F%252Fbreathing4kids.com%252Fwp-content%252Fuploads %252F2013%252F06%252Fimage012.jpg%3Bhttp%253A%252F%252Fbreathing4kids.com%252Fdisease%252Fcough %252F%3B170%3B240

•

https://www.youtube.com/watch?v=aoIZLoN1A9w

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

A Mucosa Nasal

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

A Mucosa Nasal

Estela Kakoo Brioso nº 12585

Apresentando uma forma aproximadamente triangular, as duas cavidades nasais são paralelas e encontram entre si uma estrutura denominada de septo nasal. As cavidades nasais comunicam, através das narinas (anteriormente) com o ambiente exterior e, através das choanas, com a nasofaringe (posteriormente).

Estas cavidades são divididas em 3 regiões: vestíbulo, segmento respiratório e segmento olfactivo.

Relativamente ao vestíbulo, este encontra-se revestido por epitélio estratificado pavimentoso e propicia o aprisionamento das partículas de maiores dimensões, evitando assim o seu deslocamento para a restante cavidade. No vestíbulo encontram-se também glândulas sebáceas, cujas secreções colaboram na detenção das referidas partículas.

Posteriormente, onde o vestíbulo termina, o epitélio estratificado pavimentoso experiencia uma transição para um epitélio pseudo-estratificado que caracteriza o segmento respiratório.

Constituindo a parte mais significativa do volume da cavidade nasal, o segmento respiratório é revestido por um epitélio pseudo-estratificado colunar que contém tanto células ciliadas como células caliciformes, que secretam muco para uma camada aquosa presente na superfície epitelial. No tecido conjuntivo podem encontrar-se glândulas serosas e sero-mucosas que (tal como as células caliciformes) secretam uma película de líquido na superfície epitelial. De facto, inicialmente dá-se uma adesão das partículas suspensas no ar à parede da cavidade nasal, que se encontra coberta de muco, e são transportadas para a faringe por meio por um conjunto de movimentos coordenados das estruturas ciliares, tendo como destino a deglutição. Aqui a defesa inespecífica é assegurada, em grande parte, pelo sentido do fluxo gerado pelo movimento dos cílios.

Compreende-se, desta forma, que alterações do movimento ciliar possam estar na origem de infecções respiratórias de repetição.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

!

!

•

!

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/9674.htm

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/9674.htm http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/9674.htm

!

! http://www.lab.anhb.uwa.edu.au/mb140/CorePages/Respiratory/respir.htm

•

http://www.lab.anhb.uwa.edu.au/mb140/CorePages/Respiratory/respir.htm

http://www.lab.anhb.uwa.edu.au/mb140/CorePages/Respiratory/respir.htm Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

sanguíneo também contribui para que o ar inalado seja aquecido (

que os capilares que ocupam a região mais próxima da supe E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

dispostos em fileiras, constatando-se um fluxo sanguíneo perpend

Anatomicamente, a parede medial corresponde ao septo e é lisa, enquanto que a parede lateral apresenta-sevasos pregueada, formandopodem 3 conchas (superior, e inferior). Este sanguíneos sofrer um média ingurgitamento durante re pregueamento viabiliza, por um lado, uma ampliação da superfície e por outro lado, a infecções virais, havendo distensãoumdamaior lâmina própria com ed turbulência do fluxo aéreo, propiciando consequentemente aquecimento, humidificação e filtração do ar inspirado. O seu amplo suprimento sanguíneo também restrição à passagem do ar, originando a sintomatologia característ contribui para que o ar inalado seja aquecido (pelo sangue), sendo que os capilares que ocupam a região mais próxima da superfície encontram-se dispostos em fileiras, O processo inflamatório da mucosa nasal designa-se, constatando-se um fluxo sanguíneo perpendicular ao do ar. Os vasos sanguíneos podem sofrer um ingurgitamento durante clinicamente reações alérgicas infecções virais, havendo caracteriza-se poroucrises esternutatórias, rinorreia, p distensão da lâmina própria com edema da mucosa e restrição à passagem do ar, nasal, podendo este quadro associar-se também a sintomas ge originando a sintomatologia característica.

O processo inflamatório da mucosa riniteos e caracteriza-se cansaço.

Numanasal fasedesigna-se, avançadaentão, da de rinite doentes podem clinicamente por crises esternutatórias, rinorreia, prurido e congestão nasal, podendo este quadro associar-seageusia. também a sintomas gerais de mal-estar e cansaço. Numa fase avançada da rinite os doentes podem ter mesmo anósmia e ageusia.

!

!

•

!

http://www.tappmedical.com/allergicrhinitis.htm

http://www.tappmedical.com/allergicrhinitis.htm

O segmento olfactivo é revestido por uma mucosa olfactiva especializada. No que diz respeito ao epitélio olfactivo, este apresenta-se (à semelhança do epitélio do segmento respiratório) pseudo-estratificado. Porém, apesar de conter muitos tipos celulares diferentes, verifica-se a ausência de células caliciformes neste segmento.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

ter

celularesverifica-se diferentes,averifica-se ausênciacaliciformes de células caliciformes neste segmento. celulares diferentes, ausência dea células neste segmento.

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

http://www.lab.anhb.uwa.edu.au/mb140/CorePages/Respiratory/respir.htm • http://www.lab.anhb.uwa.edu.au/mb140/CorePages/Respiratory/respir.htm

http://www.lab.anhb.uwa.edu.au/mb140/CorePages/Respiratory/respir.htm

ReferênciasReferências Bibliográficas: Bibliográficas: [1] – Bagatin[1] E,–Costa EA.E,Doenças dasDoenças vias aéreas Bras Pneumol.

Bagatin Costa EA. dassuperiores. vias aéreasJsuperiores.

J Bras Pneumol.

2006;32(Supl 2):S35-S44 2):S35-S44 2006;32(Supl [2] – Ross MH, W. Histologia Texto e Atlas.

Rio edeAtlas.

Janeiro: [2] –Pawlina Ross MH, Pawlina W.- Histologia - Texto RioGuanabara de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008 Koogan; 2008 [3] – Schünke Shulte E,M, Schumacher U, Voll M, Wesker - Atlas de - Atlas de [3]M, – Schünke Shulte E, Schumacher U, VollK. M,Prometheus Wesker K. Prometheus Anatomia - Volume 3 Cabeça e Neuroanatomia.

Rio de Janeiro: Anatomia - Volume 3 Cabeça e Neuroanatomia.

RioGuanabara de Janeiro:Koogan; Guanabara Koogan; 2007

2007

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Referências Bibliográficas:

•

[1] – Bagatin E, Costa EA. Doenças das vias aéreas superiores. J Bras Pneumol.

2006;32(Supl 2):S35-S44

•

[2] – Ross MH, Pawlina W. Histologia - Texto e Atlas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008

•

[3] – Schünke M, Shulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K. Prometheus - Atlas de Anatomia - Volume 3 Cabeça e Neuroanatomia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Aparelho Olfactivo

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Anatomia do Aparelho Olfativo

Anabela Barreto da Silva nº 12738

Introdução O sistema olfativo representa uma das mais antigas modalidades da história filogenética dos mamíferos, sendo responsável pelo olfato. Embora os seres humanos estejam menos dependentes deste sentido comparativamente a outros animais, a função do olfato continua a ter um importante papel na saúde e no comportamento. Como é um sensor químico, o sistema olfativo é responsável pelo deteção de comida, assumindo igualmente importância no comportamento sexual e nas relações sociais. As células sensoriais responsáveis pelo olfato encontram-se na parede superior das fossas nasais, pelo que se torna importante a sua compreensão.

Fossas Nasais As fossas nasais são duas cavidades anfractuosas, situadas de cada lado da linha média, acima da cavidade bucal, abaixo da base do crânio e para dentro das cavidades orbitárias. São consideradas quatro paredes: externa, interna, superior e inferior, e dois orifícios: anterior e posterior. A Parede externa é constituída pelo maxilar superior, esfenoide, únguis, palatino, corneto inferior e etmoide, sendo pronunciadamente irregular devido à presença de cornetos e dos meatos. Os cornetos em número de três são de baixo para cima, o corneto inferior, o corneto médio e o corneto superior. Por vezes podese contar um quarto corneto, o corneto de Santorini, situado acima do corneto superior.

O corneto inferior é um osso independente, sendo o mais longo de todos os cornetos. Os outros cornetos, designados de cornetos etmoidais, pertencem ao etmoide. Cada um dos cornetos limita, com a parte correspondente da parede externa uma cavidade designada meato, que são, portanto, em igual número dos cornetos e possuem o mesmo nome que estes.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

que são, portanto, em igual número dos cornetos e possuem E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

A formada próprios lâmina

crivosa) e

A

constituíd !

Fig.1 Parede Externa da

Fig.1 Parede Externa das Fossas Nasais

maxilar, palatino.

A parede superior ou abóbada é formada de frente para trás, pelos ossos próprios do nariz, espinha nasal do frontal, lâmina horizontal do etmóide (lâmina crivosa) e corpo do esfenoide.

A parede inferior ou pavimento é constituída à frente pela apófise palatina do maxilar, atrás pela lâmina horizontal do palatino.

A Parede interna ou septo nasal ou septo das fossas nasais compreende três peças esqueléticas, duas ósseas o vómer e a lâmina perpendicular do etmoide, e uma cartilagem, designada de cartilagem do septo nasal.

Anteriormente as duas fossas nasais abrem-se, à frente por um orifício comum. Este orifício é circunscrito pelo bordo anterior dos maxilares, por fora e em baixo e pelos ossos próprios do nariz em cima.

As fossas nasais abrem-se, atrás, por um orifício distinto para cada uma delas. Estes orifícios posteriores, designados de choanas, são retangulares, alongados de cima para baixo e de trás para a frente.

De referir ainda que as fossas nasais encontram-se revestidas internamente pela mucosa nasal ou pituitária, sendo esta classificada em pituitária vermelha (parte inferior mais próxima à entrada das fossas nasais) e pituitária amarela (parte posterior da entrada das fossas nasais, onde se encontram os recetores olfativos).

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

entrada das fossas nasais) e pituitária amarela (parte posterior da entrada das fossas nasais, onde

se encontram os recetores olfativos).

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

!

Fig. 2 – Fossas Nasais

Fig. . 2 – Fossas Nasais

Aparelho olfativo ar é inspirado e dentro da cavidade nasal é direcionado através dos cornetos para o Aparelho Oolfativo epitélio olfativo, localizado superiormente e posteriormente nas fossas nasais. Esta área contém mais 100 milhões de células olfativas recetoras.

O ar é inspirado e dentro da cavidade nasal é direcionado através dos cornetos para o epitélio olfativo, localizado superiormente e posteriormente nas fossas nasais.e Esta O epitélio olfativo é constituído por três tipos de células basais, de suporte célulasárea contém mais 100 milhões de células olfativas recetoras. olfativas recetoras. As células basais são células estaminais capazes de se dividirem e

O epitélio olfativo é constituído por três tipos de células basais, de suporte e células diferenciarem em células olfativas. Por outro lado, as células de suporte, que se encontram olfativas recetoras. As células basais são células estaminais capazes de se dividirem e diferenciarem em células olfativas. Por outro lado, as células de suporte, que se encontram localizadas entre as células olfativas recetoras, possuem inúmeras microvilosidades e grânulos secretores, esvaziando o seu conteúdo para a superfície da mucosa. As células olfativas recetoras são na realidade neurónio bipolares, constituindo os neurónios I. Os prolongamentos periféricos destes neurónios são muito pequenos e terminam em dilatações – as vesículas olfativas – que contêm os cílios olfativos, responsáveis pela captação de estímulos odoríferos. Os prolongamentos centrais, amielinicos, agrupam-se em feixes formando filamentos que em conjunto constituem o nervo olfativo. Estes filamentos atravessam os pequenos orifícios da lâmina crivosa do etmoide e terminam no bulbo olfativo, onde as suas fibras fazem sinapse com os neurónios II. Uma fratura na lâmina crivosa do etmoide em situações de trauma pode lesar estes filamentos e levar a disfunção olfativa. Além disso, o nervo trigémeo envia ramos para o epitélio olfativo para detetar químicos como a amónia.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

estes filamentos e levar a disfunção olfativa. disso, o nervo trigémeo envia ramos para o epitélio olfativo para detetar químicos como aAlém amónia. epitélio olfativo para detetar químicos como a amónia.

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

neurónios e neuróniosI II Fig.entre 4 Sinapse entreI neurónios e neurónios II Fig.3 Epitélio Olfativo Fig.3 Epitélio Olfativo e Fig. 4 Sinapse Fig. 4 Sinapse entre neurónios I e neurónios II Fig.3 Epitélio Olfativo

Fig.5 Olfativo Fig.5 Epitélio Epitélio Olfativo

Fig. 5 Epitélio Olfativo

O bulbo olfativo encontra-se situado inferiormente ao lobo frontal, sendo constituído por várias camadas. Da periferia para o centro são diferenciadas as seguintes: •

Glomerular

•

Plexiforme Externa

•

Células Mitrais

•

Plexiforme Interna

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

Células Mitrais Plexiforme Interna

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

•

Células Granulares Células Granulares

As célula

correspondem ao cujos

dendri

ramificados, faze

as extremidade

dos prolongame

das células olfativ constituindo,

d

camada glomerul

!

Fig.6 Bulbo Olfativo

Fig.6 Bulbo Olfativo As células mitrais são correspondem aos neurónios II cujos dendritos, muito ramificados, Os axónios das células mitrais de cada bulbo olfativo coalescem fazem sinapse com as extremidades ramificadas dos prolongamentos centrais das células olfativas (neurónio I) constituindo, deste modo, camada glomerular.

const

olfativo, através do qual se projetam no córtex cerebral, ipsilateralmente. As fibr

conexões talâ trato olfativo contactam com o núcleo olfativo anterior e com a áreaAsseptal.

Algum

projetam-se

para

contralateral

o

consciente dos odores, e

bulbo

através

entorrinal, que fazem par

da

estar envolvidos compon

comissura anterior. Admite-se que

os

impulsos

O lobo periforme

olfativos

e parte anterior da circu

conscientes seguem pelas fibras

áreas prepiriforme e peria

externas que contactam com o

representam o córtex o

neurónio III no córtex primário

!

olfativo é o único sistema

olfativo (área preperiforme e

corticais sem relação com

entorrinal). O neurónio III envia

dorsomedial do tálamo

!

!

Fig. 8oConexões Nervo Olfativo com Tálamo e Sistema Límbico olfativas que por últim projeções para núcleodo dorso-

Fig. 8 Conexões Clinica Universitaria de ORL/FML

medial do

do Nervo Olfativo com Tálamo e

Sistema Límbico tálamo e sistema

AEFML

frontal.

Fig.7 Projeção dos axónios das células mitrais no

entorrinal, que fazem parte do sistema límbico podem E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

estar envolvidos componentes afetivos do olfato.

Os axónios das células mitrais de cada bulbo olfativo coalescem constituindo o trato O lobo periforme inclui o trato olfativo, o uncus olfativo, através do qual se projetam no córtex cerebral, ipsilateralmente. As fibras internas do trato olfativo contactam com o núcleo olfativo anterior com a área septal.

Algumas As e parte anterior da ecircunvolução parahipocampal. destas fibras projetam-se para o bulbo contralateral através da comissura anterior. áreas prepiriforme e periamigdaloide do lobo temporal Admite-se que os impulsos olfativos conscientes seguem pelas fibras externas que contactam com o neurónio III no córtexrepresentam primário olfativo e entorrinal).

O o (área córtexpreperiforme olfativo primário.

O sistema neurónio III envia projeções para o núcleo dorso-medial do tálamo e sistema límbico.

olfativo é o único sistema sensorial que tem projeções

As conexões talâmicas permitem a perceção consciente dos odores, enquanto a amígdala corticais sem relação compodem núcleos talâmicos.

O núcleo e a área entorrinal, que fazem parte do sistema límbico estar envolvidos componentes afetivos do olfato.

dorsomedial do tálamo recebem algumas fibras

O lobo periforme inclui o trato olfativo, o uncus e parte anterior da circunvolução que por doúltimo atingemrepresentam o córtex oorbito As áreas prepiriformeolfativas e periamigdaloide lobo temporal 8 Conexõesparahipocampal. do Nervo Olfativo com Tálamo e córtex olfativo primário. O sistema olfativo é o único sistema sensorial que tem projeções frontal. ema Límbico corticais sem relação com núcleos talâmicos. O núcleo dorsomedial do tálamo recebem algumas fibras olfativas que por último atingem o córtex orbito frontal.

9 Conexão do nervo olfativocom com o o córtex (esquema) Fig.9Fig. Conexão do nervo olfativo córtexcerebral cerebral (esquema)

Correlações Clínicas Clínicas Correlações Estima-se que aproximadamente 14 milhões de Americanos tem uma dimunuição Estima-se quedoaproximadamente 14Amilhões dedesta Americanos tem pode uma dimunuição crónica crónica da função sentido do olfato. etiologia disfunção ser classificada em três da função do sentido do olfato. A etiologia desta disfunção pode ser classificada em três categorias: causas obstrutivas nasais, causacausa neurossensoriais resultantes de dano do do epitélio categorias: causas obstrutivas nasais, neurossensoriais resultantes de dano Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

olfativo ou disfunção central relacionada com doenças do Sistema Nervoso Central. Estas causas causas não são mutuamente exclusivas.

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

epitélio olfativo ou disfunção central relacionada com doenças do Sistema Nervoso Central. Estas causas causas não são mutuamente exclusivas.

A doença do sistema olfativo pode ser detectada com base em vários sintomas: perda total do olfato (anosmia); diminuição do olfato (hiposmia);dificuldade em identificar os odores (disosmia); sensação de um odor diferente do habitual para aquela substância (parosmia); percepção de um odor que não está presente (fantosmia).

As causas para o declínio do olfato são várias. A maioria estão relacionadas com o envelhecimento da população, seguidas pelas infeções do trato respiratório superior, traumas da cabeça, rinite e sinusite. Estas últimas doenças inflamatórias causam obstrução nasal, impedindo o fluxo aéreo pelas fossas nasais e consequentemente o contacto de odores com o epitélio olfativo. Além disso a própria inflamação subjacente pode danificar o epitélio neurosensorial. O trauma, nomeadamente fraturas da base do crânio, doenças congénitas como a atrésia das choanas ou quistos nasais podem afectar igualmente o fluxo aéreo e deste modo o olfato. As causas neurossensoriais podem resultar, como já referido, de processos inflamatórios, doenças autoimunes, síndromes congénitos como o sindrome de Kallamann ou agnesia do bulbo olfativo. Outras condições que alteram a função do sistema olfativo incluem alterações endócrinas como a gravidez, a diabetes, doença de Addison, assim como doença renal e hepática.

Infelizmente as opções para o tratamento são limitadas para a maioria dos doentes com disfunção do sentido do olfato. Por isso esta é uma área onde a investigação irá seguramente ajudar na melhoria da qualidade de vida destes doentes.

Conclusão Em conclusão, o conhecimento da anatomia do aparelho olfativo é fundamental, não só do ponto de vista académico, mas também devido à elevada prevalência de pessoas que apresentam disfunção deste sentido. Por essa razão é importante tentarmos perceber quais são as causas que estão na sua origem assim como as patologias que mais lhe estão associadas. Deste modo será possível pensarmos em primeiro lugar em formas de prevenção, tratatando as doenças de base e posteriormente pensar em possíveis tratamentos para este problema, que ainda são muito limitados.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Videos que ajudam na compreensão do tema:

•

https://www.youtube.com/watch?v=0ikzYaBDDSs https://www.youtube.com/watch?v=JFJFeHxd0U

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Vascularização das fossas nasais e seios perinasais

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Inervação das fosssas nasais e dos seios perinasais

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

INERVAÇÃO DAS FOSSAS NASAIS E SEIOS PERINASAIS

Rui Francisco Furtado Dias Barata

Introdução As fossas nasais têm uma dupla inervação – sensorial (responsável pelo olfato) e sensitiva (responsável pela sensibilidade das fossas e dos seios perinasais) (figura 1).

A inervação sensorial depende do nervo Olfativo (I par craniano), recobre, com os seus filetes, a parte superior da parede externa e interna das fossas nasais. A inervação sensitiva está a cargo de ramos do nervo Trigémio (V par craniano) nomeadamente o nervo Esfeno-palatino (um nervo sensitivo), através dos seus ramos nasais superiores (naso-palatino, ptérigo-palatino e palatino anterior) e o nervo Nasal Interno, para a parte mais anterior das fossas.

Além disso, toda a cavidade nasal, bem como os seios, são inervados por fibras do sistema nervoso autónomo. A inervação simpática dos vasos sanguíneos da mucosa causa vasoconstrição. A inervação parassimpática, com fibras com origem no nervo facial (VII par craniano) controlam a secreção das glândulas mucosas.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

parassimpática,$com$fibras$com$origem$no$nervo$facial$(VII$par$craniano)$controlam$a$secreção$das$glândulas$ mucosas.$

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

$

Figura 1 - Inervação das Fossas Nasais (septo desviado para cima)

Figura( 1( C( Inervação( das( Fossas( Nasais( (septo( desviado( para(

cima)(

INERVAÇÃO SENSORIAL – NERVO OLFATIVO O nervo olfativo, um nervo sensorial, entra nas fossas nasais pela goteira olfativo do osso etmóide.

ORIGEM O nervo olfativo tem origem em células nervosas especializadas – as células recetoras olfativas, localizadas ao nível da mancha amarela da mucosa olfativa (a zona sensorial), Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

um$nervo$sensorial,$entra$nas$fossas$nasais$pela$goteira$olfativo$do$osso$etmóide.$ E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

que recobre a parte superior das paredes externa e interna das fossas nasais (acima do bordo inferior do corneto superior) (figura 2).

$ tem$ origem$ em$

zadas$ –$ as$ células$

zadas$ ao$ nível$ da$

osa$olfativa$(a$zona$

parte$superior$das$

a$das$fossas$nasais$

rior$ do$ corneto$

vosas$ constituem,$

nglio”$estendido,$e$

nervo.$ São$ células$

m$ que$ têm$ dois$

periférico$ (que$ se$ !

!

$ de$ sustentação$ à$

Figura 2Figura(2(C(Nervo(Olfativo((Esquema)( - Nervo Olfativo (esquema)

que$ cobre$ os$ cílios$

Estas células nervosas constituem, no seu conjunto, um “gânglio” estendido, e acabam ónios$destas$células,$que$vão$formar$as$fibras$nervosas$do$nervo$olfativo.$

por originar o nervo. São células bipolares, na medida em que têm dois prolongamentos – um periférico (que se estende desde as células de sustentação à mucosa olfativa e muco vos$que$reagem$aos$odores$e$estimulam$as$células$olfativas.$ que cobre os cílios olfativos) e um central (axónios destas células, que vão formar as fibras nervosas do nervo olfativo. s$ do$ nervo$ olfativo$ continuam,$ sucessivamente,$ pelo$ bulbo$ olfativo$ (na$ goteira$

São os cílios olfativos que reagem aos odores e estimulam as células olfativas. a$fita$olfativa.$ As fibras nervosas do nervo olfativo continuam, sucessivamente, pelo bulbo olfativo (na

é$ uma$ estrutura$ ovoide$ contém$ vários$ tipos$ de$ células$ (a$ maior$ parte$ delas$ goteira olfativa doque$ etmóide) e pela fita olfativa.

$ nervosas$ que$ a$ ele$ chegam$ fazem$ sinapse$ com$ as$ dendrites$ das$ células$ mitrais,$

O bulbo olfativo é uma estrutura ovoide que contém vários tipos de células (a maior parte

sinápticos.$ Outras$ células$ nervosas$ aqui$nervosas existem$que incluem$ células$fazem em$ tudo$ e$ as$com as delas células mitrais).

As fibras a eleas$ chegam sinapse

dendrites das células mitrais,mitrais.$ formandoUm$ os glomérulos sinápticos. é$ Outras células nervosas ambém$ sinapsam$ com$ as$ células$ facto$ importanto,$ que$ o$ bulbo$

aqui existem incluem as células em tudo e as células granulosas, que também sinapsam

xónios$do$bulbo$olfativo$contralateral,$através$da$fita$olfativa.$ com as células mitrais. Um facto importanto, é que o bulbo olfativo recebe também axónios do bulbo olfativo contralateral, através da fita olfativa.

ma$faixa$de$substância$branca$que$se$estende$a$partir$da$extremidade$posterior$do$

A fita olfativa é uma faixa de substância branca que se estende a partir da extremidade

por$ baixo$posterior da$ superfície$ inferior$ lobo$ frontal$ do$ cérebro.$ Esta$inferior é$ formada$ do bulbo olfativo,do$ passando por baixo da superfície do lobopor$ frontal do Clinica Universitaria de ORL/FML

as$mitrais$e$das$células$em$tufo$do$bulbo,$bem$como$por$algumas$fibras$centrífugas$

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

cérebro. Esta é formada por axónios centrais das células mitrais e das células em tufo do bulbo, bem como por algumas fibras centrífugas do bulbo contralateral.

Quando o feixe olfativo atinge a substância perfurada anterior, divide-se nas estrias olfativas interna e externa. A estria olfativa interna conduz as fibras que cruzam o plano medio (na comissura anterior) e passam para o bulbo olfativo do lado oposto. A estria olfativa externa conduz os axónios para o córtex olfativo primário (área peri-amigdalina e área pré-periforme).

TRAJETO E RELAÇÕES

filetes do nervo olfativo ascendem na mucosa olfativa, contra a parede óssea (na qual osto.$ A$ Os estria$ olfativa$ externa$ conduz$ os$ axónios$ para$ o$ córtex$ imprimem pequenos sulcos) até à face inferior da lâmina crivada do etmóide, convergindo.

Neste trajeto submucoso os filetes nervosos formam ramos cada vez mais importantes, ea$préTperiforme).$$ unidos por várias anastomoses (disposição plexiforme).

Na face inferior da lâmina crivada, os ramos externos do nervo olfativo (da parede externa das fossas nasais) são 12-20, enquanto que os ramos internos (do septo nasal) são 12-16. Todos estes atravessam os orifícios da lâmina crivada, atingindo a face inferior do bulbo olfativo (figura 3). em$na$mucosa$olfativa,$contra$a$parede$óssea$(na$qual$imprimem$

da$ lâmina$

e$ trajeto$

mos$ cada$

r$

várias$

$os$ramos$

terna$ das$

os$ ramos$

dos$ estes$ atingindo$

!

Figura 3 - Nervo Olfativo (Septo Nasal) Figura(3(C(Nervo(Olfativo((Septo(Nasal)( Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

RELAÇÕES COM AS MENINGES Os ramos do nervo olfativo estabelecem relações importantes com as meninges.

A pia-máter forma uma bainha conjuntiva em redor de cada filete do nervo – o neurilema.

A aracnóideia fixa-se no contorno dos orifícios da lâmina crivada, mas o espaço subaracnoideu prolonga-se profundamente à mesma, em redor dos ramos nervosos, até à sua origem.

A dura-máter divide-se, ao nível dos orifícios da lâmina criavada, em dois folhetos: um que se confunde com o periósteo, e outro que penetra as cavidades nasais à volta dos ramos nervos, formando uma bainha que separa a bainha da pia-máter do tecido subaracnoideu.

LESÕES DO NERVO OLFATIVO Anósmia – ausência de olfato. Pode ser:

!

•

Unilateral – pode resultar de uma doença que afete os nervos, bulbos ou fitas olfativas;

•

Bilateral – pode ser causado por doença da membrana mucosa olfativa, como uma constipação comum ou rinite alérgica

A lesão do córtex olfativo de um dos lados não origina, normalmente, anósmia completa, porque as fibras de cada fita projetam-se para ambos os hemisférios cerebrais. Fraturas que envolvam a lâmina crivada do etmóide podem cortar os filetes olfativos. Tumores que pressionem o bulbo ou a fita olfativa (como tumores cerebrais ou meningiomas) também podem causar anósmia.

INERVAÇÃO SENSITIVA NERVO NASAL INTERNO (OU NERVO ETMOIDAL ANTERIOR) Tem origem no ramo Nasal do nervo Oftálmico (ramo do Trigémio).

Acompanha a artéria etmoidal anterior e percorre com esta, inicialmente, o canal etmoidal anterior e, depois, a goteira etmoidal, que o conduz até ao buraco etmoidal.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Através deste orifício, penetra nas fossas nasais, onde se divide em dois ramos: •

Ramo Interno, que se ramifica na porção superior do septo nasal;

•

Ramo Externo ou Naso-lobar, que desce por um sulco na face posterior dos ossos próprios do nariz, rodeando o seu bordo inferior, e termina na pele do lóbulo do nariz.

NERVO ESFENO-PALATINO O nervo esfeno-palatino tem origem no transfundo da fossa pterigo-maxilar, dirigindo-se para baixo e um pouco para dentro, passando externa e anteriormente ao gânglio esfenopalatino (ao qual está estreitamento unido por um ou dois ramos anastomóticos).

Divide-se depois, inferiormente ao gânglio, em vários ramos terminais (figura 4): •

Ramos orbitários – ramos finos que entram na cavidade orbitária e alcançam a mucosa do seio esfenoidal e células etmoidais posteriores (atravessando as suturas da parede interna da órbita);

•

Nervos Nasais Superiores – em número de 3 ou 4, são ramos finos que penetram nas fossas nasais pelo buraco esfeno-palatino, ramificando-se para a mucosa dos cornetos superior e médio;

•

Nervo naso-palatino – penetra nas fossas nasais pelo buraco esfeno-palatino, alcançando (juntamente com a artéria homónima) a mucosa do palato duro e o septo nasal. Percorre depois o septo de baixo para cima para baixo e de trás para a frente, proporcionando-lhe numerosos filetes, e penetra depois no canal palatino anterior, atravessando-o até à mucosa da porção anterior da abóbada palatina;

•

Nervo ptérigo-palatino (ou Nervo Faríngeo) – dirige-se posteriormente pela goteira ptérigo- palatina, terminando na mucosa da nasofaringe;

•

Nervos Palatinos Anterior (ou Nervo Palatino Maior) – depois de originar um ramo para o corneto inferior, desce pelo canal palatino posterior, ramificando-se pela mucosa do véu do palato e do palato duro;

•

Nervos Palatinos Médio e Posterior (ou Nervos Palatinos Menores) – descem pelos canais palatinos acessórios, distribuindo-se pela mucosa do véu do palato. O nervo palatino posterior origina ainda ramos que terminam no músculo periestafilino interno, no músculo glosso-estafilino (ou palato-glosso), no músculo palatoestafilino (ou uvular) e no feixe palatino do músculo faringo-estafilino (ou palatoestafilino).

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

glossoTestafilino$ (ou$ palatoTglosso),$ no$ músculo$ palatoTestafilino$ (ou$ uvular)$ e$ no$ feixe palatino$do$músculo$faringoTestafilino$(ou$palatoTestafilino).$

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

$ $

Figura(4(C(Ramos(do(Nervo(EsfenoCpalatino((Parede(Lateral(das(Fossas(Nasis)( Figura 4 - Ramos do Nervo Esfeno-palatino (Parede Lateral das Fossas Nasais)

INERVAÇÃO*DOS*SEIOS*PERINAIS* INERVAÇÃO DOS SEIOS PERINAIS SEIO*FRONTAL * Recebe$fibras$dos$nervos$supraTorbitário$e$supraTtroclear.$ $

SEIO FRONTAL

Recebe fibras dos nervos supra-orbitário e supra-troclear.

SEIO*ESFENOIDAL*

Recebe$ do$ nervo$ etmoidal$ posterior$ e$ das$ fibras$ pósTganglionares$ parassimpáticas$ com SEIOinervação$ ESFENOIDAL origem$no$gânglio$pterigoTpalatino.$

Recebe inervação do nervo etmoidal posterior e das fibras pós-ganglionares $ parassimpáticas com origem no gânglio pterigo-palatino.

SEIOS*ETMOIDAIS* SEIOS ETMOIDAIS

Recebem$fibras$sensitivas$dos$nervos$etmoidais$anterior$e$posterior,$bem$como$dos$ramos$orbitários Recebem fibras sensitivas dos nervos etmoidais anterior e posterior, bem como dos ramos orbitários do nervo pterigo-palatino.

do$nervo$pterigoTpalatino.$ $

Clinica Universitaria de ORL/FML

SEIO*MAXILAR*

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

SEIO MAXILAR Recebe fibras do nervo infra-orbitário e do nervo palatino anterior.

________________________________________________

BIBLIOGRAFIA:

•

Machado A. Neuroanatomia Funcional, 2a edição, Atheneu, 2007

•

Moore KL, Dalley AF, Agur AR. Clinically Oriented Anatomy, 6a edição, Lippincott

•

Williams!&!Wilkins,!2008!

•

Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 4a edição, Saunders, 2006 (de onde foram retiradas todas as imagens utilizadas)

•

Rouvière H, Delmas A. Anatomía Humana: Descriptiva, Topografica y Funcional, 11a edição, Masson, 2005

•

Snell RS. Clinical Neuroanatomy, 7a edição, Lippincott Williams & Wilkins, 2010 http:// www.medscape.com/

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Fisiologia

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

FISIOLOGIA NASAL

Ivo Palma Brito Ferreira

Introdução As fossas nasais são duas amplas cavidades que comunicam com o exterior pelos orifícios nasais, estando situadas sobre uma base constituída pelo osso maxilar e pelos ossos palatinos, que as separam da cavidade bucal. Comunicam posteriormente com a faringe através das coanas e estão separadas entre si pelo septo nasal.

!

!

!

!

Fig.1 – Nariz e Fossas Nasais

Desempenham duas funções principais: asseguram a ventilação pulmonar e são responsáveis pelo olfato. Por outro lado, participam na formação da linguagem (agindo como órgão de ressonância da voz) e na ventilação e drenagem dos seios perinasais, bem como na drenagem do aparelho lacrimal (fig.2).

!

!

!

!

Fig.2 – Drenagem do aparelho lacrimal

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Todos os dias, em média, um fluxo de ar de cerca de 12.000L atravessa o nariz de um adulto, sendo humidificado e filtrado. Este processo é de extrema importância para a protecção das vias aéreas distais da acção nefasta de certos gases, aerossóis e microrganismos.

A mucosa respiratória é também responsável pela produção de óxido nítrico (NO), implicado na regulação das vias aéreas inferiores.

Segue-se, de seguida, uma abordagem mais pormenorizada à fisiologia da mucosa nasal.

Fisiologia da Mucosa Nasal 1 – Ventilação O nariz constitui o percurso natural para a ventilação pulmonar. Recorde-se que a passagem de ar através da cavidade bucal é desenvolvida posteriormente ao longo dos primeiros anos de vida e que recém-nascidos com atrésia das coanas podem morrer por asfixia se medidas urgentes não forem rapidamente tomadas.

O nariz permite, também, que a ventilação e a ingestão de alimentos possam decorrer simultaneamente.

No que concerne à mecânica ventilatória propriamente dita, as fossas nasais permitem a condução do fluxo de ar do meio exterior para os alvéolos pulmonares e vice-versa, com pequenas nuances nos padrões dos fluxos, que de seguida se descrevem. Durante a inspiração, o fluxo de ar é lamelar (fig.3) ao passo que, durante a expiração, é turbulento – Eddy Currents. Esta turbulência é gerada, em parte, pela fricção proporcionada pela agger nasi, que desvia uma fracção da corrente para os seios perinasais, permitindo a sua ventilação.

!

!

!

Fig.3 – Fluxo aéreo nasal

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

2 - Função de limpeza As fossas nasais filtram cerca de 95% das partículas do ar inspirado com um diâmetro superior a 15 µm. Partículas com dimensões inferiores a 0,5 µm atingem as vias aéreas inferiores com relativa facilidade. A função de limpeza para o pólen e pó de pequenas dimensões é limitada, mas não desprezível. Cerca de 95% das gotículas inaladas em aerossóis são removidas pela mucosa nasal (versus boca: 50%).

Reflexo Esternutatório O espirro tem como objectivo a eliminação de partículas do nariz, sendo tipicamente provocado por corpos estranhos nas porções anteriores do nariz, que estimulam os receptores H1 das fibras-C trigeminais. Assim, após inspiração e encerramento da glote, segue-se um brusco aumento das pressões abdominal e torácica, por contracção da respectiva musculatura, o que resulta na abertura da glote e na expulsão de gotículas e corpos estranhos do nariz a velocidades na ordem dos 50 m/s.

Reflexo Nasolacrimal Consiste num aumento da secreção lacrimal após estimulação mecânica ou química da mucosa nasal. Fibras-C nociceptivas aferentes acompanham o trigémio até ao núcleo salivar superior; depois, continuam-se via gânglio geniculado, nervo grande petroso e, através do canal pterigoideu, os impulsos nervosos seguem para o gânglio esfenopalatino, de onde saem fibras colinérgicas para a glândula lacrimal. A estimulação de um dos lados também leva a uma reacção fisiológica, mais fraca, contralateral.

3 – Humidificação e Regulação da Temperatura O nariz é intitulado como “o ar-condicionado” dos pulmões, ajustando a temperatura e a humidade do ar inspirado antes que este atinja as vias aéreas inferiores.

O controlo da temperatura é regulado pela grande superfície de mucosa nasal, particularmente nas regiões dos cornetos médio e inferior e porções adjacentes do septo (locais altamente vascularizadas e com espaços venosos cavernosos). Assim, o ar inspirado a temperaturas ambiente de, por exemplo, 20ºC ou 0ºC pode ser aquecido à temperatura corporal em aproximadamente 0,25 segundos. Por outro lado, o ar quente também pode ser arrefecido à temperatura corporal.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

A mucosa nasal ajusta a humidade relativa do ar inspirado para valores de 75% ou mais.

A humidificação do ar é essencial para garantir a integridade e funcionalidade do epitélio ciliar, além de facilitar as trocas gasosas a nível alveolar.

4 – Mecanismos de defesa inespecíficos Mecanismos estáticos e dinâmicos (estrutura epitelial, dinâmica do fluxo aéreo endonasal) e mecanismos físicos e químicos auto-regulados (estrutura e conteúdo do muco nasal, clearance mucociliar, ciclo nasal, extravasão de plasma pelo NO) participam na defesa imunitária. As células epiteliais desempenham um papel chave ao actuar como barreira física e ao assegurarem o transporte mucociliar. A mucosa nasal caracteriza-se por possuir uma alta actividade enzimática, em particular do sistema citocromo P450. O NO, produzido principalmente pela mucosa dos seios perinasais, tem importantes efeitos bactericidas.

Clearance Mucociliar (MCC) e Muco Nasal Define-se pela limpeza das vias aéreas superiores e inferiores, sendo fruto da conjugação entre o muco nasal (cerca de 200g ou 2L/dia produzidos pela mucosa respiratória) e os batimentos ciliares. O número, estrutura e coordenação dos cílios são tão importantes como os efeitos bioquímicos, físicos e químicos do muco. O muco nasal tem uma rede tridimensional fraca e flexível, formada por moléculas de mucina lineares e hidratadas. A consistência do muco é assegurada por ligações dissulfito e conecções químicas secundárias entre os iões. Para prevenir infecções, o muco é ligeiramente ácido (pH entre os 5.5-6.5) e tem uma pequena capacidade de tampão químico. Através dos grupos hidroxilo e cadeias de oligossacáridos, pode formar ligações secundárias com patogéneos e drogas. As propriedades coesivas, adesivas e viscoelásticas do muco nasal são determinadas pelos compostos de glicoproteínas, os quais são também responsáveis pela carga eléctrica negativa do muco. A clearance mucociliar óptima é conseguida a uma temperatura de 37ºC e a uma humidade relativa de 100%.

O muco nasal tem uma espessura de cerca de 10-15 µm e é composto por duas camadas: uma fina camada líquida, inferiormente, com 6 µm de espessura, que é coberta por uma fase de gel viscosa, estruturalmente embebida em mucina. É composto por 90% de água e contém glicoproteínas e iões, sendo produzido pelas células de goblet, juntamente com transudado plasmático (que aumenta em caso de inflamação local), fluido do tecido mucoso e fluido lacrimal. Possui também elevadas quantidades de IgG e IgA, assumindo esta última um importante papel na colonização microbiológica da mucosa nasal. A IgG é sintetizada na submucosa nasal e secretada após estimulação muscarinérgica ou pela histamina. Não se detecta Ig-M no muco nasal, enquanto que os níveis de IgE estão abaixo da concentração plasmática. Também se podem encontrar alguns lípidos (ex.: surfactante (0.8%) e anidrase carbónica (1%)).

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Devido aos movimentos coordenados ciliares, a camada de muco é movida a uma velocidade de 2-25 mm/min. Desconhece-se detalhes acerca do controlo da frequência dos batimentos ciliares, mas sabe-se que aumentam quando as células são expostas ao NO, cloreto de sódio ou a estímulos mecânicos mediados pelo cálcio, e que diminuem pela acção da IL-13 e actividade física intensa.

!

!

!

Fig. 4 - Fisiologia da mucosa respiratória – o fluxo de ar segue à superfície da mucosa nasal; vasos sanguíneos aquecem o ar inspirado; as células de globet e as glândulas seromucosas secretam muco para remover as partículas no ar; os cílios movem o muco para a faringe.

5 – Mecanismos de defesa Humorais Certas substâncias tais como a lizosima (reconhece peptidoglicanos nas células de bactérias gram+), lactoferrina (inibe o crescimento bacteriano) e oligossacáridos estão presentes no epitélio e nas secreções nasais. Além disto, os granulócitos dos neutrófilos produzem protéases e hidrolases que destroem a membrana celular de bactérias e vírus.

As 20 proteínas do sistema de complemento também podem ser detectadas na mucosa nasal; destroem estruturas estranhas e marcam os patogéneos para a fagocitose. O sistema quinina-calicreína activa uma resposta inflamatória após infecção viral. O interferão intracelular impede a replicação viral e inibe a sua progressão.

6 - Mecanismos de defesa Celulares Neutrófilos, monócitos e macrófagos são componentes celulares envolvidos na defesa do tecido subepitelial do nariz e seios perinasais. O sistema imunitário específico na mucosa respiratória nasal constitui parte do sistema linfático (mucosa-associated lymphatic tissue - MALT).

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

7 – Ciclo nasal O ciclo nasal define-se como uma alteração espontânea e recíproca da congestão nasal, sem alteração do fluxo aéreo nasal total, que permite o controlo do fluxo de ar através das câmaras nasais. Pode ser detectada em 70-90% dos indivíduos. Os ciclos duram entre 2-12 horas (em média, 2,5-4h) e a sua frequência decresce com a idade.

O ciclo nasal é regulado pelo hipotálamo, com fibras eferentes que percorrem o nervo vidiano. Distinguem-se duas fases: fase activa (descongestiva) e fase de repouso (congestiva). Durante a fase activa, o tracto nasal em questão sofre um aumento do diâmetro hidráulico, do fluxo de ar que o atravessa e da sua turbulência, enquanto a resistência à passagem do ar está diminuída. Durante a fase de repouso, a resistência aumenta, enquanto o diâmetro hidráulico, o fluxo de ar e a turbulência diminuem. A clearance mucociliar é 2,5 vezes superior na fase activa em comparação com a fase passiva. A fase de repouso facilita a humidificação da mucosa. Os ciclos descritos estão implicados na limpeza e regeneração da mucosa nasal, promovendo também uma melhor performance imunitária.

8 – Colonização microbiológica As fossas nasais estão colonizadas por diversos microrganismos. A microflora normal e os patogéneos diferenciam-se pelo facto de os últimos desencadearem uma reacção imune mediada por linfócitos Th1/2. A flora comensal pode penetrar através da barreira epitelial sem evocar activação das células T.

9 – Regeneração e cicatrização de feridas O objectivo da sequência de cicatrização das feridas da mucosa nasal passa pela reparação estrutural e funcional do defeito tecidual. A preservação da membrana basal resulta numa rápida restauração da função epitelial, enquanto que a sua destruição leva a que o processo de reparação demore semanas a meses. A reparação fisiológica da ferida ocorre em diferente estádios, regulados por uma variedade de citocinas e factores de crescimento. Baseado no aspecto endoscópico da área da ferida, podem diferenciar-se três estádios: formação de crosta (até ao décimo dia), linfoedema obstructivo (até ao trigésimo dia) e crescimento mesenquimal (até três meses).

10 – Olfato (Consultar o respectivo capítulo)

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Bibliografia 1. GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de fisiologia médica. 11 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.

2. Physiology and pathophysiology of respiratory mucosa of the nose and the paranasal sinuses Review Article - Achim G. Beule - GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg 2010;9:Doc07 3. Ear, Nose, and Throat Diseases - Behrbohm & Cols, 2009.

4. http://pt.slideshare.net/AsheshNagar/physiology-of-nose

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Semiologia

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Obstrução Nasal

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

NASAL OBSTRUCTION

Iwona Kordasiewicz

Nasal obstruction is the blockage of the nasal passages usually due to membranes lining the nose becoming swollen from inflamed blood vessels.

It is characterized by insufficient airflow through the nose and can be a subjective sensation or the result of objective pathology.

This symptom has many causes and can range from a mild annoyance to a lifethreatening condition.

Greatly enhanced nasal obstruction can have a significant impact on quality of patients life cousing fatigue and reduced exercise capacity.

Nasal congestion can interfere with the hearing and speech. Significant congestion may interfere with sleep, cause snoring, and can be associated with sleep apnea.

It can also cause mild facial and head pain, and a degree of discomfort.

Basically there are two types of obstruction: Regular occlusion, a so-called nasal cycle, which consists of phase "clogging" (edema) and "unclog" nose.

This is a typical phenomenon which is cyclical larger blood vessels in the nose and their contraction.

The nasal cycle usually lasts from one to four hours, depending on individuals.

Usually one nostril is more "plugged" than the other, which easily can check the finger to one nostril and blowing air over.

Repeat this step for the other nostril clearly indicates a different amount of air coming out of the nose. After the end of one cycle there is a change of sides.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

The airflow in normal occlusion influenced by several factors, including body position.

When lying on the side nostril at the top becomes more "open".

The nose can be blocked also as a result of retention of secretions in the nasal cavity.

Atypical occlusion - causes a feeling of constant "clogging" of the nose.

This type of obstruction can be caused by various factors.

Possible causes of nasal obstruction: •

Allergic reaction (the most common is allergic reaction to pollen or grass).

•

Common cold or influenza.

•

Nasal polyps - soft, painless, noncancerous growths on the mucous membrane of the nose and paranasal sinuses.

•

Deviated septum

•

Rhinitis medicamentosa - nasal congestion without rhinorrhea or sneezing that is triggered by the use of topical vasoconstrictive medications for more than 4-6 days.

•

Sinusitis - inflammation of the paranasal sinuses. It can be caused by infection, allergy, or autoimmune problems. The most common couse is viral infection.

Sinusitis can be divided in: •

Acute rhinosinusitis - a new infection that may last up to four weeks

•

Recurrent acute rhinosinusitis — four or more separate episodes of acute sinusitis that occur within one year;

•

Subacute rhinosinusitis — an infection that lasts between four and 12 weeks, and represents a transition between acute and chronic infection;

•

Chronic rhinosinusitis — when the signs and symptoms last for more than 12 weeks;

•

Concha bullosa - air-filled cavity within the turbinate, usually considered as a normal anatomic variant. Large concha bullosa may be the couse of obstruction possibly leading to recurrent sinusitis.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

•

• • •

Obstruction caused by hormonal disorders – disturbances with a blood flow or increased activity of the glands caused by hypothyroidism, pregnancy, menopause, oral contraceptives.

Post-traumatic deformities of the external nose - the collapse of the nasal bone scaffold.

External trauma frequently complicates relations inside the nose intensifying anatomical deformity of the nasal septum.

Assessment of nasal obstruction Rhinomanometry is a functional examination of the nose, which is used to objectively assess its patency.

It is used both in the laryngological and allergological practice. It involves the simultaneous measurement of pressure gradient between the front section of the nasal passages and nasopharynx, and also induced nasal air flow. The test is performed using a special device called a pneumotachograph.

The two techniques are used: rhinomanometry front and rear.

In the anterior rhinomanometry each nasal cavity is examined separately using nostrils placed in front of the measurement terminals. This method can be used already in the 5-6year old children. The disadvantage is that the test probes may cause the actual results distorting reflexes.

In rear rhinomanometry measurement is made using a mask covering the nose and the probe in the mouth. This is a more physiological method and therefore probably more reliable, but unfortunately the part of the patient requires close cooperation.

https://www.youtube.com/watch?v=ER-ylPxC_X4

Treatment The treatment of nasal congestion frequently depends on the underlying cause.

•

The first treatment of choice are alpha-adrenergic agonists . They relieve congestion by constricting the blood vessels in the nasal cavity, thus resulting in relieved symptoms. Examples include oxymetazoline and phenylephrine.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

•

Acetaminophen (paracetamol), aspirin, and ibuprofen may help with the discomfort in case of the common cold and influenza, however both of those conditions are self-limiting.

•

Avoiding allergens is an indication in treatment of nasal obstruction in case if the reasone of this symptom is allergic reaction (for example hay fever coused by pollens).

•

Antihistamines (e.g. Loratadine) and decongestants can provide significant symptom relief although they do not cure hay fever.

•

Antihistamines may be given continuously during pollen season for optimum control of symptoms. Topical decongestants should only be used by patients for a maximum of 3 days in a row, because rebound congestion may occur in the form of rhinitis medicamentosa.

•

Nasal decongestants target the discomfort directly. These come as nasal sprays like naphazoline (Privine), oxymetazoline (Afrin, Dristan, Duramist), or phenylephrine (Neo-Synephrine, Sinex, Rhinall) or as oral pills (Bronkaid, Sudafed, Neo-Synephrine, Sinex, Rhinall).

•

Oral decongestants may be used for up to a week without consulting a doctor, with the exception of Bronkaid and Sudafed, which can be taken as long as needed, but nasal sprays could worsen the congestion if taken for many days; therefore nasal sprays should only be taken when discomfort cannot be remedied by other methods, and never for more than three days.

•

The continuing nasal disorders can be an indication for surgical intervention, the nature of which depends on the diagnosis.

___________________________ BIBLIOGRAPHY •

Janczewski, Grzegorz; Otolaryngologia praktyczna. Podręcznik dla studentów i lekarzy.

•

Maria Zalesska-Kręcicka, Tomasz Kręcicki; Zarys Otolaryngologii podręcznik dla studentów i lekarzy.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Obstrução nasal (Video)

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Obstrução nasal Video

Ana Alfaiate Bernardo Camacho Joana Teixeira Miguel Lopes

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Rinorreia

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

RINORREIA

Joana Almeida Leitão

DEFINIÇÃO: Produção excessiva de secreções provenientes das fossas nasais e seios perinasais, podendo ser eliminada para o exterior através das narinas – rinorreia anterior – ou para a rinofaringe através das choanas - rinorreia posterior.

FISIOPATOLOGIA: A cavidade nasal é revestida por uma mucosa pseudoestratificada ciliada, que apresenta um abundante número de células caliciformes produtoras de muco. Estas secreções são transportadas por movimentos ciliares coordenados em direcção à rinofaringe, sendo depois deglutidas. Situações patológicas como infecção, inflamação ou uma reacção alérgica, podem levar ao aumento da produção e/ou alterações das características do muco.

CAUSAS DE RINORREIA Para que seja possível determinar a etiologia de uma rinorreia é primeiro necessário apurar todas as suas características durante a colheita da história clinica: •

Coloração: transparente, avermelhada, amarelo-esverdeado;

•

Consistência: aquosa, mucosa;

•

Cheiro: sem odor, cheiro fétido;

•

Volume;

•

Lateralidade: unilateral/bilateral;

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

•

Factores desencadeantes: é importante perceber se é desencadeada após o contacto com um determinado agente alergénio;

•

Sintomas acompanhantes: Obstrução nasal, alterações do olfacto (hiposmia, anosmia), crises esternutatórias, cefaleias, febre, outros sintomas sistémicos;

•

Aguda ou Crônica.

A colheira minuciosa das características da rinorreia e todo o quadro clínico associado vai facilitar a obtenção de um diagnóstico. Em seguida serão abordados os diferentes tipos de rinorreia (aquosa, purulenta e hemática) e os diagnósticos que lhes estão mais frequentemente associados (Tabela 1).

TIPOS DE RINORREIA Rinorreia Aquosa A rinorreia aquosa é a mais comum, resultando de um aumento de produção do muco nasal (Fig.1). As situações mais frequentemente associadas a este tipo de rinorreia são as rinites infeciosas (habitualmente denominadas de “constipação”) e as rinites não infecciosas, sendo a mais frequente a rinite alérgica. É também necessário chamar a atenção para uma situação que poderá ser confundida com a rinite aquosa – a rinorráquia, que poderá ser uma consequência de uma fístula de liquór.

!

!

!

!

Fig. 1– Rinorreia aquosa

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Rinites Infecciosas É uma infecção viral do tracto respiratório superior, autolimitada. Os agentes mais frequentes são os rinovírus, podendo, no entanto, também estar associado aos vírus Parainfluenza, adenovírus, enterovírus ou o vírus sincicial respiratório, entre outros.

As principais manifestações clínicas são obstrução intestinal, rinorreia aquosa, esternutos, tosse, cefaleias, mal-estar geral, fadiga.

O diagnóstico é feito através da história clínica e como se trata de uma situação autolimitada, a terapêutica é apenas sintomática. Existe uma regressão completa dos sintomas até cerca de uma semana.! ! !

Pode existir uma infecção bacteriana secundária e neste caso, as secreções podem tornar-se mucopurulentas.

Rinites não infeciosas Existem diferentes tipos de rinites não infeciosas sendo a mais prevalente a rinite alérgica, que está associada a uma reação alérgica mediada por anticorpos da classe IgE. As suas principais manifestações clinicas são a obstrução nasal, rinorreia mucosa, crises esternutatórias, prurido nasal, ocular e do palato, lacrimejo e hiperémia conjuntival.

O seu diagnóstico baseia-se na história clínica, sendo importante determinar se existe algum agente desencadeador dos sintomas, assim como a presença de antecedentes pessoais e familiares de doenças atópicas (eczema atópico e/ou asma brônquica).

Para confirmar o diagnóstico, pode ser necessário realizar uma investigação imunoalergológica,, recorrendo, por exemplo, a testes cutâneos (prick tests).

Existem ainda outros tipos de rinite como a rinite medicamentosa, eosinofílica não alérgica, hormonal, ocupacional, vasomotora, gustatória e senil.

Rinorráquia – Fístula de Liquór Pode existir uma grande dificuldade na distinção entre rinorreia aquosa e rinorráquia (Fig. 2). Rinorráquia representa a eliminação nasal de líquido céfalo-raquidiano que pode surgir na presença de uma fistula (Fig.3).

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

As fístulas geralmente tem uma origem traumática (após fracturas craniofaciais ou cirurgias nasais em que inadvertidamente ocorre lesão da base do crânio), sendo a região mais propensa a este tipo de lesão a lâmina crivosa do etmoide devido à sua fragilidade e uma forte aderência da dura-máter.

Podem também existir fístulas espontâneas associadas geralmente a um aumento da pressão intracraniana.! ! ! ! ! ! ! !

Distingue-se da rinorreia por ser habitualmente unilateral, agrava com a flexão anterior da cabeça, decúbito ventral e com a manobra de Valssalva. É importante pesquisar na colheita da história clínica a existência de um traumatismo craniofacial ou cirúrgico.

O teste mais acessível e utilizado por rotina, embora que não específico, é a detecção de glicose no exsudado nasal com fitas (dipstick) ou fazer o seu doseamento sérico e nas secreções nasais (o líquor geralmente apresenta 60% da glicémia).

Pode também ser avaliada a dosagem de ß2-transferrina (isoforma da transferrina detectada quase exclusivamente no liquido céfalo-raquidiano) que é um marcador mais sensível e específico.

! ! !

! !

!

Fig. 2– Rinorráquia ! !

Clinica Universitaria de ORL/FML

! !

!

Fig.3 – Fistula ao nível da lâmina crivosa do etmoide (seta), que leva à existência de rinorráquia

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

RINORREIA PURULENTA

A presença de rinorreia purulenta geralmente traduz a existência de uma infeçcção bacteriana (Fig. 4). As características dessa secreção, assim como o tempo de instalação do quadro e a uni ou bilateralidade, ajudam a defenir o diagnóstico.

!

!

!

!

Fig 4. – Rinorreia Purulenta

Rinossinusites É uma inflamação simultânea das fossas nasais e dos seios perinasais que pode ser aguda (duração inferior a 4 semanas) ou crônica (se persistir durante mais de 12 semanas). Geralmente apresenta uma etiologia viral, apresentando como sintomas obstrução nasal rinorreia purulenta anterior e/ou posterior, dor ou sensação de pressão facial e sintomas gerais como febre e astenia. Em alguns casos pode ser de etiologia bacteriana, apresentando um quadro mais prolongado e com maior intensidade dos sintomas, sendo necessário recorrer a antibioterapia.

Corpo Estranho Em pacientes da faixa pediátrica ou deficits neurológicos e comportamentais, a presença de rinorreia purulenta unilateral, por vezes fétida, deve levantar a suspeita de corpo estranho nasal. Deve ser retirado o mais rápido possível para evitar o risco de aspiração do corpo estranho para a árvore brônquica. Se o corpo estranho for uma bateria química (p.ex pilha de relógio) deve ser retirado com urgência pelo risco de extravasamento do conteúdo na fossa nasal causando uma lesão caustica que pode inclusivamente levar a perfurações do septo nasal.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

RINORREIA HEMÁTICA Presença de sangue misturado com as secreções nasais, que geralmente não é em grande quantidade (Fig.5). Pode manifestar-se apenas como crostas hemáticas. A existência de sangue nas secreções nasais indica que ocorreu algum tipo de lesão na mucosa. Difere de epistaxis que denomina perda de sangue vivo pelas narinas, associado á ruptura de um vaso sanguíneo.

!

!

!

!

Fig. 5 – Rinorreia Hematica

Doenças Granulomatosas As doenças granulomatosas nasais são um conjunto de entidades patológicas representadas por inflamações específicas que causam um processo imunopatológico defensivo, o qual culmina na formação de células gigantes multinucleadas rodeadas por eosinófilos e linfócitos. Essa denominação envolve um grande número de doenças, algumas com causa conhecida e outras em que a etiologia ainda não foi definida (p.ex: associadas a infecções bacterianas, fúngicas ou parasitárias, doenças auto-imunes, neoplasias, entre diversas outras etiologias).

O quadro clínico comum é a formação de crostas nasais, rinorreia purulentosanguinolenta e em casos mais extremos lesões ulcerativas da mucosa nasal, das cartilagens e até mesmo dos ossos circundantes

Neoplasia das Fossas Nasais Deve-se sempre ter em mente esta hipótese de diagnóstico especialmente quando existe rinorreia hemática anterior ou posterior e unilateral.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Uso de drogas inaláveis O uso frequente de drogas inaláveis, especialmente a cocaína, causa uma lesão crónica da mucosa nasal, que ocorre devido ao efeito vasoconstritor da droga que diminui o aporte sanguíneo da mucosa nasal e em casos extremos pode provocar necrose da região. Pode também ocorrer a infecção bacteriana do local, causando infecção crónica.

Inicialmente o doente apresenta rinorreia aquosa, mas com o evoluir do quadro a rinorreia torna-se purulenta e hemática, apresentando crostas, cheiro fétido e pode ocorrer perfuração do septo.

Rinite atrófica É uma doença em que existe atrofia da mucosa nasal, com consequente formação de crostas e rinorreia purulenta com laivos de sangue (Fig. 6). Também é frequente a presença de cheiro fétido nas cavidades nasais. A sua etiologia não é completamente conhecida, embora na maioria dos casos seja isolada a bactéria Klebsiella ozaenae em culturas nasais.

!

!

!

!

Fig. 6 – Rinite atrófica

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Tipos de Rinorreia

Rinorreia Aquosa

Rinorreia Purulenta

Rinorreia Hemática

Diagnósticos prováveis • Rinite infecciosa • Rinites não infecciosas (rinite alérgica, medicamentosa, eosinofílica não alérgica, hormonal, ocupacional, vasomotora, gustatória e senil.

• Fistula de Liquido Céfalo-Raquidiano – Rinorráquia • Rinossinusite • Corpo Estranho • Rinite atrófica • Doenças Granulomatosas • Neoplasias das Fossas Nasais • Drogas inaláveis • Rinite atrófica

Tabela 1: resumo dos tipos de rinorreia e diagnósticos mais frequentemente associados

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Bibliografia:

•

UNDURRAGA, A.,C.; Manual de Otorrinolaringología; Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda.; 1999; Santiago, Chile.

•

PORTMAN, M.; PORTMAM,D.; Oto-Rhino-Laringilogy: MASSON; 4ªEdição;1991; Paris.

•

BENTO, R. F.; VOEGELS, R. L.; SENNES, L, U.; PINNA, F.R.; JOTZ, G, P; Otorrinolaringologia Baseada em Sinais e Sintomas; Fundação Otorrinolaringologia; 2011; São Paulo.

•

DUCLA SOARES, J.L.; Semiologia Médica. Principios, métodos e interpretação; LIDEL – Edições Técnicas, Lda.; 2007; Lisboa

•

BECKER, W; NORMAN, H.H.;PFALTZ, C. R.; Ear and Nose and Throat Diseases; Thieme Medical Publications. In.; 2nd Edition; 1991; New York

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

An贸smia

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

ANÓSMIA

Jéssica Eliana Vieira Chaves

INTRODUÇÃO Nervo olfactivo (I par) Os axónios não-mielinizados das células bipolares na mucosa olfactória fundem-se em cerca de 20 filamentos (fig.1), formando o nervo olfactório. Estendem-se a partir da cavidade nasal, pela lâmina cribiforme do etmóide para o bulbo olfactivo, na fossa anterior do crânio (fig.2). O bulbo olfactivo é um alargamento, em forma de êmbolo, do trato olfactivo que, por sua vez, representa uma via que se estende posteriormente para o telencéfalo. Portanto, não é um nervo verdadeiro, mas sim uma projecção do telencéfalo, envolta por meninges e contendo células específicas do SNC (por exemplo, oligodendrócitos e mocroglia). Antes da entrada no encéfalo, o trato olfactivo divide-se em duas estrias olfactivas medial e lateral. Muitos axónios provenientes do trato olfactivo terminam directamente, sem conexões nos núcleos, no córtex da área pré-piriforme ou no corpo amigdalino. O nervo olfactivo é um nervo exclusivamente sensitivo, cujas fibras conduzem impulsos olfactivos (proveniente da mucosa olfactiva, de uma região no tecto da cavidade nasal (concha nasal superior e septo nasal)), sendo, pois, classificados como aferentes viscerais especiais.

Fig.1 – Nervo olfactivo Clinica Universitaria de ORL/FML

Fig.2 – Neuroanatomia da cavidade nasal.

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Lesões na lâmina cribiforme podem danificar o envoltório meníngeo e os filamentos olfactivos levando à ocorrência de perturbações do olfacto e saída de líquor pelo nariz (“constipação” após traumatismo crânio-encefálico!). Existe o perigo de uma infecção bacteriana ascendente com meningite.

Anósmia A capacidade de sentir “cheiro” determina o sabor e a capacidade de sentir o paladar dos alimentos. A perda ou diminuição da capacidade olfactiva afecta aproximadamente 1% da população abaixo dos 60 anos e mais de metade da população acima desta idade, respectivamente.

As alterações do olfacto, incluem: anósmia: ausência de capacidade olfactiva; hipósmia: diminuição da capacidade olfactiva; disósmia: perturbação na capacidade de percepção; fantósmia: percepção de um odor quando este não está presente; e agnosia: incapacidade de identificar verbalmente um cheiro, mesmo que a capacidade de os distinguir pelo olfacto se mantenha sem alterações.

Classificação 1. Perturbação de condução São as perturbações do olfacto causadas por condições que interferem com o acesso dos odores ao neuroepitélio olfactivo. Estas situações podem resultar de: edema da mucosa nasal numa infecção respiratória aguda; rinite bacteriana e sinusite; rinite alérgica e lesões estruturais da cavidade nasal (p.e.: desvios do septo nasal, pólipos e neoplasmas). É também provável que alterações na secreção do muco no qual estão emersos os cílios, possam resultar numa perda da capacidade olfactiva.

2. Disfunção sensorial As situações de perda sensitiva dizem respeito às condições me que existem lesões na região receptora dos estímulos olfactivos, ou seja situações de lesão do neuroepitélio olfactivo. Estas podem ocorrer por diversas causas, nomeadamente: infecções virais, neoplasmas, inalação de químicos tóxicos, fármacos que afectem o turnover celular e radioterapia craniana.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

3. Disfunção neuronal Corresponde a situações de lesão da via olfactiva central. Esta pode ocorrer de várias formas, nomeadamente: traumatismo craniano (com ou sem fractura da base da fossa craniana anterior ou da área da placa cribiforme), doença de Parkinson, doença de alzheimer, psicose de Korsakoff, défice de vitamina B12, neoplasma da fossa craniana anterior, procedimentos neurocirúrgicos, administração de agentes neurotóxicos (etanol, anfetaminas, cocaína tópica, amoniglicosídeos, tetraciclinas, tabaco) e em algumas malformações congénitas como o Síndrome de Kallmann. Algumas perturbações endócrinas podem também afectar a percepção olfactiva, como o Síndrome de Cushing, o hipotiroidismo e a diabetes mellitus.

Como já foi referido anteriormente, mais de metade da população acima dos 60 anos refere uma ausência ou diminuição da capacidade olfactiva. Esta situação designa-se de Presbiósmia (perda olfactiva relacionada com a idade). Anatomicamente, os elementos celulares associados ao olfacto diminuem com a idade, como é exemplo a diminuição do volume do bulbo olfactivo (encontrado na base do córtex frontal). Estas alterações levam a uma diminuição da capacidade olfactiva entre a 60ª e 70ª décadas de vida.

Causas de disfunção olfactiva Perturbação da

Disfunção

Disfunção neuronal

condução -Rinite alérgica

sensorial -Fármacos ou

-SIDA

-Coreia de

-Rinite ou sinusite

drogas

-Alcoolismo

Huntington

bacteriana

-Neoplasmas

-D. de

-Síndrome de

-Malformação

-Radioterapia

Alzheimer

Kallmann

congénita

-Exposição a

-D. de

-Psicose de

(encefalocelo)

químicos tóxicos

Parkinson

Korsakoff

-Pólipos nasais

-Infecções virais

-Químicos

-Neoplasmas

-Desvio do septo

tóxicos

-Malnutrição

nasal

-Fármacos

-Neurocirurgia

-Cirurgia nasal

-Trauma

-Deficiência vit.

- Infecções virais

-Tagabismo

B12 ou de

-Diabetes

zinco

mellitus Hipotiroidismo -Depressão

Tabela 1.- Causas de disfunção olfactiva.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

CLÍNICA Sinais e Sintomas Os doentes com anósmia unilateral raramente apresentam queixas, pois esta é reconhecida apenas por detecção de odores em cada cavidade nasal separadamente. Os doentes com anosmia bilateral queixam-se frequentemente de perda de paladar, mesmo que os limiares deste se encontrem dentro dos valores normais.

Diagnóstico A avaliação clínica de uma disfunção olfactiva consiste em 4 componentes básicos. Na história clínica deve ser investigada a natureza e o grau da perda olfactiva, o modo de início, os sintomas associados, fármacos usados, intervenções cirúrgicas anteriores e antecedentes relevantes, como infecções virais, traumatismo craniano ou exposição a químicos. O exame objectivo da cabeça e do pescoço deve ser realizado com ênfase no exame endoscópico da cavidade nasal e no exame neurológico dirigido aos nervos cranianos. A função olfactiva é testada com recurso a diluições aquosas de vários odores.

O doente identifica se o odor está ou não presente com concentrações cada vez maiores do odor para que o limiar olfactivo seja determinado. O último componente da avaliação diagnóstica corresponde aos métodos de imagem. Estes devem ser usados quando existem dúvidas acerca do diagnóstico, quando a investigação adicional é necessária devido a alguns achados ao exame objectivo ou quando a resposta à terapia standard para as doenças encontradas no exame objectivo é limitada. A TAC encefálica e dos seios nasais mostra detalhes importantes no que respeita a patologias da mucosa nasal, malformações estruturais e presença de sinusite ou neoplasias. A RM com gadolíneo ajuda a definir o bulbo olfactivo.

Tratamento O tratamento das perturbações olfactivas depende inteiramente do correcto diagnóstico da causa das mesmas. A presença de uma perturbação na condução representa a melhor hipótese de recuperação do olfacto. O controlo da rinite alérgica e da polipose inclui corticosteróides tópicos e sistémicos, cromoglicatos nasais e imunoterapia. A presença de rinossinusite aguda implica a necessidade de instituição de antibioterapia sistémica de largo espectro. Descongestionantes nasais como a pseudoepinefrina ou a fenilpropanolamina podem ser usados. A intervenção cirúrgica pode ser útil em casos depolipose nasal, desvio do septo ou tumor nasal.

Uma disfunção neurosensorial é muito mais difícil de controlar do que uma perturbação da condução. Os corticosteróides podem ser úteis no controlo da infecção aguda das Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

estruturas nervosas que ocorre na anosmia pós-traumática ou pós-viral. O sulfato de zinco, a vitamina A e os β-carotenos são eficazes no tratamento de doentes com deficiência das mesmas.

Quanto à exposição ao fumo do tabaco ou a outros agentes químicos tóxicos, pode ocorrer recuperação epitelial espontânea com a descontinuação do insulto agressivo.

Prognóstico O prognóstico da disfunção olfactiva é totalmente dependente da causa da mesma. Uma disfunção olfactiva decorrente de uma obstrução por pólipos, neoplasmas, edema da mucosa ou desvio do septo é reversível. Quando a obstrução é corrigida, a capacidade olfactiva regressa ao normal. Os doentes que perdem capacidade olfactiva durante uma infecção do tracto respiratório superior são capazes de a recuperar totalmente. No entanto, num pequeno número de doentes esta recuperação pode nunca ocorrer. A recuperação da capacidade olfactiva após traumatismo craniano é de apenas 10% e a qualidade da recuperação, quando esta acontece é geralmente pobre. Quanto à exposição a tóxicos (fumo do cigarro), como já foi referido, a recuperação da capacidade olfactivo ocorre com a interrupção do agente agressor

Referências bibliográficas - BECKER, Walter; NAUMANN, Hans Heinz; PFALTZ, Carl Rudolph; “Ear, nose and throat diseases”, Second Edition, Thieme - COLMAN, Bernard H.; “Diseases of the nose, throat and ear, and head and neck”, Hall & Colman’s Fourteenth Edition, Churchill Livingstone - LUCENTE, Frank E. & HAR-EL, Gady; “Essentials of Otolaryngology”, Fifth Edition

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Cefaleia

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

CEFALEIA

Jessica França Sousa

INTRODUÇÃO A cefaleia é um sintoma muito frequente na prática clinica e, como tal, deve ser estudado e nunca desvalorizado. É importante conhecer as estruturas que podem desencadear dor, bem como a classificação sistemática das cefaleias. A sua classificação tem uma enorme utilidade clínica pois ajuda a estabelecer diagnósticos, prognósticos e abordagens terapêuticas.

No âmbito da otorrinolaringologia, as cefaleias mais frequentemente podem estar associadas a patologia otológica e rinológica, sendo abordadas neste trabalho em maior pormenor, no entanto, é importante ter em conta que representam uma minoria tendo em conta a generalidade das causas de cefaleias.

CLASSIFICAÇÃO Variadas estruturas podem desencadear dor cefálica, a parede dos vasos, meninges, nervos cranianos, seios perinasais, globos oculares, dentes, articulação têmporomandibular, coluna cervical, sendo por isso essencial a existência de uma classificação que possa orientar o raciocínio clinico e auxiliar o diagnóstico.

Segundo a Classificação Internacional de Cefaleias, estas podem classificar-se em primárias e secundárias.

As primárias são as que ocorrem sem que haja lesão estrutural identificável, não é demonstrável a etiologia pelos exames clínicos ou laboratoriais usuais e são geralmente crónicas ou crónicas recorrentes. Tendo como exemplos a cefaleia de tensão, a enxaqueca ou migraine e cefaleia em salvas.

As cefaleias secundárias estão associadas a patologia estrutural ou metabólica, intra ou extracraniana. Nestas há lesão estrutural identificável por métodos imagiológicos, bioquímicos e marcadores moleculares. Caracterizam-se também por episódios agudos e esporádicos. Cito como exemplos, a cefaleia associada a infecções, rinossinusite, Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

patologia cérebro-vascular, traumatismo crânio-encefálico (TCE), tumores, entre outros. O seu controlo centra-se no diagnóstico e tratamento da doença que despoleta a dor.

As cefaleias primárias, crónicas ou crónicas recorrentes, são as que originam mais idas às consultas. O diagnósJco é dado pela história clínica devido à ausência de marcadores biológicos fidedignos.

!

!

!

Imagem 1: Tabela com as causas mais comuns de cafaleia, Harrison Principles of Internal Medicine.

É de realçar que certas alterações no padrão das cefaleias requerem uma investigação complementar, por poderem indiciar alguma patologia mais grave, sendo as seguintes situações sinais de alarme: •

A primeira ou pior cefaleia da vida do paciente ou de início súbito

•

Cefaleia de início recente (<1 ano)

•

Cefaleia nova após os 50 anos de idade

•

Cefaleia associada a alterações do exame neurológico, alterações do nível de consciência, rigidez da nuca ou febre

•

Cefaleia nova em paciente com história de neoplasia, HIV ou coagulopatia

•

Cefaleia pós traumatismo crânio-encafálico

•

Cefaleia de esforço

•

Cefaleia progressiva ou refractária ao tratamento

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

CEFALEIAS EM CONTEXTO DE OTORRINOLARINGOLOGIA As cefaleias em otorrinolaringologia podem ser resultantes ou estar associadas a patologias ao nível dos ouvidos, nariz ou seios perinasais, essencialmente, e são designadas, segundo a Classificação Internacional de Cefaleias, de secundárias. Na sua generalidade representam uma minoria das causas de cefaleias secundárias.

Ao nível das patologias otológicas, as cefaleias podem ser desencadeadas por causas inflamatórias ou infecciosas, como otites médias agudas ou crónicas ou por complicações destas como mastoidites, meningites, abcessos sub-durais, extra-durais e cerebrais ou tromboflebite do seio lateral. Podem ter origem em neoplasias, como o neurinoma do acústico ou outras situações que afectem um ou os dois ouvidos.

!

!

!

Imagem 2: Abcesso cerebral no lobo temporal esquerdo

Para o diagnóstico é essencial haver evidência clínica, laboratorial e/ou imagiológica de infecção, neoplasia, lesão capaz de provocar a cefaleia. É importante que haja relação temporal entre o aparecimento da cefaleia e o início da patologia otológica, bem como melhoria da cefaleia com a melhoria da patologia. Pode também haver exacerbação da cefaleia por compressão das estruturas afectadas.

Relativamente ao nariz e seios perinasais as cefaleias podem ser secundárias, principalmente, à rinosinusite aguda. Os tumores benignos, fibromas, condromas, osteomas também podem ocasionar dor, dependendo da sua localização ou extensão.

Há uma grande controvérsia quanto à possibilidade da rinosinusite crónica ser ou não uma causa validada de cefaleia ou dor facial, sendo que actualmente é aceite, apesar de não ser muito comum.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

No caso da rinosinusite aguda, a inflamação dos seios e cavidades nasais é responsável pela cefaleia. Várias são as teorias subjacentes à origem da dor, quer seja por obstrução dos orifícios de drenagem dos seios perinasais, o que dificulta a sua ventilação e drenagem, quer por contactos da mucosa por desvio do septo, hipertrofia dos cornetos ou atrofia da mucosa sinusal.

A dor é descrita como uma pressão, latejante ou pulsátil, intensa e incapacitante ou moderada. Quanto à sua localização pode ser uni ou bilateral, periorbital e frontal dependendo dos seios envolvidos. Normalmente é pior pela manhã, com melhoria ao longo do dia e agrava com manobras que aumentam a pressão intrasinusal, como baixar a cabeça ou tossir.

A localização da dor pode ajudar a localizar os seios envolvidos:

!

•

seio frontal - dor frontal, retro orbital

•

seio maxilar - na região malar e arcada dentária superior

•

seio etmoidal - dor nasal e retro-orbitária e dor com irradiação temporal

•

seio esfenoidal - dor nas regiões occipital, frontal e retro orbital

!

!

Imagem 3: Seios paranasais

Os sintomas que acompanham a cefaleia são febre, mal-estar generalizado, edema da face, obstrução e congestão nasal, hipósmia/anósmia e rinorreia purulenta.

Segundo a Academia Americana de otorrinolaringologia são necessários dois factores major ou um major e dois minor para estabelecer o diagnóstico de rinosinosite:

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

!

Imagem 4: Factores associados ao diagnóstico da Rinosinusite

Os critérios de diagnóstico, segundo a Classificação Internacional de Cefaleias, para este tipo de cefaleias incluem: •

Evidência clínica, endoscópica e/ou imagiológica de rinosinusite

•

Relação temporal entre o aparecimento da cefaleia e o início da rinosinusite

•

Melhoria/pioria da cefaleia em paralelo com melhoria/pioria da rinosinusite

•

Localização da dor em áreas da cabeça e face perto dos seios com exacerbação por compressão

•

No caso de rinosinusite unilateral, localização da cefaleia concordante com a rinosinusite

É de salientar que algumas complicações da rinosinusite, nomeadamente intracranianas, também podem ser causas da cefaleia. As mais frequentes são meningite (origem etmoidal ou esfenoidal), abcesso epidural (origem frontal), abcesso subdural, abcesso cerebral, empiema subdural e trombose do seio cavernoso (sinusite esfenoidal).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA CEFALEIA ATRIBUÍDA À RINOSINUSITE AGUDA

A cefaleia de rinosinusite é facilmente confundida com a cefaleia migrane ou enxaqueca e também com a cefaleia de tensão devido a localização semelhante da dor despoletada.

Para diferenciar a cefaleia migrane da cefaleia de rinosinusite devemos estar atentos às características da dor, como localização, severidade, frequência e duração.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Na enxaqueca, a dor é pulsátil, unilateral/hemicraniana, fronto-têmporo-orbitária, pode acompanhar-se de náusea, vómitos ou fotofobia, e por vezes sintomas neurológicos transitórios, que constituem a aura.

Na Cefaleia de Tensão, a dor é descrita como uma pressão bilateral e simétrica que pode irradiar para a nuca e que não agrava com os movimentos nem com o esforço.

!

!

Imagem 5: Diagnósticos Diferenciais

Para além da anamnese e da caracterização da dor torna-­‐se essencial o auxílio de exames complementares de diagnósJco. É aconselhada a rinoscopia anterior, a radiografia dos seios nasais (achados de hipotransparência dos seios, nível hidroaéreos, espessamento da mucosa sinusal) e tomografia computorizada.

TRATAMENTO A abordagem terapêutica das cefaleias secundárias incide sobre o diagnóstico e tratamento da doença de base. O sucesso terapêutico implica a melhoria da cefaleia em simultâneo com melhoria dos outros sintomas associados a patologia responsável por despoletar a dor cefálica.

O tratamento da sinusite aguda consiste em antibióticos ou descongestionantes nasais, analgésicos, anti-inflamatórios, anti-histamínicos e hidratação. A antibioterapia com amoxicilina e ácido clavulânico deve ter a duração de 10 a 14 dias. Pode-se ainda melhorar a ventilação dos seios (aerossóis e vasoconstrictores) e eliminar factores de risco. Em caso de não resolução dos sintomas ou rinosinusite crónica pode-se usar tratamentos de segunda linha como cefalosporinas de segunda ou terceira geração, fluoroquinolonas e clindamicina.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Quando este tipo de terapêutica não alivia os sintomas existe a possibilidade de realização de correcção cirúrgica de defeitos (p.ex. desvios do septo).

CONCLUSÃO A avaliação de um paciente com queixas de dor cefálica deve ser minuciosa, deve-se conseguir classificar o tipo de cefaleia e atribuir a terapêutica mais adequada. A assertividade diagnóstica é fundamental, as cefaleias primárias têm tratamento específico e diferenciado das cefaleias secundárias. O diagnóstico diferencial é então importante para garantir que o paciente recebe a terapêutica adequada. Deve ser feita uma avaliação cuidada da parte dos médicos quando estão perante um doente que apresenta uma cefaleia com características secundárias a outra patologia.

Os neurologistas devem considerar a possibilidade das cefaleias serem secundárias a patologias do foro da otorrinolaringologia e reencaminhar os doentes quando necessário.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Bibliografia:

•

Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS), The International Classification of Headache Disorders 3rd edition;

•

American academy of otolaryngology- Head and Neck Surgery;

•

Roger K. Cady, md; David W. Dodick, Sinus Headache: A Neurology, Otolaryngology, Allergy, and Primary Care Consensus on Diagnosis and Treatment. Mayo Clin Proc. • July 2005;80(7):908-916;

•

Komatsu, Clarissa, Cefaleia e algias faciais. Fundação de Otorrinologia;

•

Paiva, Lamartine, Cefaleia do ponto de vista do otorrinolaringologista. Revista de Medicina(208-212);

•

Mendonça Jeferson; Filho Ivo, Dor craniofacial e anormalidades anatómicas das cavidades nasais. Revista Brasileira Otorrinolaringologia, vol.71 no.4 São Paulo Julho/Augusto 2005;

•

Aids for manegment of comom headache disorders in primary care, The Journal of headache and pain, Volume 8 • Supplement 1 • October 2007;

•

Ganesh Chaitanya, Headache in back of head - Location, Causes and Treatment, Medical hub (Imagem 5);

•

Harrisson Principles of Internal Medicine 19th edition;

•

www.medscape.com;

•

www.google.com (imagens).

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Crises esternutatorias

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

CRISES ESTERNUTATÓRIAS

Rita Ribeiro dos Reis do Vale Martins nº 12776

Introdução As crises esternutatórias caracterizam-se pela ocorrência de múltiplos espirros, em série, num curto intervalo de tempo, sendo vulgarmente designadas “crises de espirros”. O espirro (ou esternutação) é um reflexo protector coordenado que ocorre em resposta à estimulação das vias respiratórias superiores, particularmente das fossas nasais. [1]

Fisiologia do espirro Este reflexo divide-se em duas fases: (1) a sensitiva ou nasal e (2) a estimulatória ou respiratória.

A fase nasal inicia-se após estimulação dos receptores presentes na mucosa nasal por um agente irritante (físico ou químico). O estímulo nervoso é transmitido pelo nervo trigémio (V) até aos núcleos da protuberância e do bulbo raquidiano, onde se ultrapassado determinado limiar, é iniciada uma resposta eferente - a fase respiratória do espirro. Para que esta resposta ocorra são estimulados diversos centros de forma combinada e coordenada. As respostas obtidas serão: encerramento das pálpebras, inspiração profunda, expiração forçada contra a glote encerrada e aumento da produção de secreções nasais e lacrimais (Figura-1). A dilatação súbita da glote, resultante do aumento de pressão intratorácica permite a saída explosiva (com velocidades superiores a 150km/h) de ar pela cavidade bucal e fossas nasais, visando eliminar o estímulo irritante inicial. [1,2] É também possível desencadear o reflexo do espirro através da estimulação de terminações não nasais do V par, ou mesmo de outros nervos aferentes, como ocorre no caso da ACHOO, descrito adiante. [3] Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

.([3]( E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

!

!

Figura 1 - Reflexo do espirro, adaptado de Bhutta et al. (2008)

Figura&1&6&Reflexo&do&espirro,&adaptado&de&Bhutta&et&al.&(2008)&

Causas das crises de espirros As causas de esternutação e das crises esternutatórias aqui abordadas são as seguintes: Rinite (alérgica e não alérgica); Síndrome ACHOO; Irritantes físicos; Patologia do sistema nervoso central; Psicogénicas; Snatitation reflex; Actividade sexual.

a) Rinite A rinite consiste na inflamação da mucosa das fossas nasais, resultando em obstrução nasal, rinorreia, prurido nasal e esternutação/crises esternutatórias. Embora a rinite alérgica seja classicamente associada a estas crises, há que ter em conta a rinite nãoalérgica mediada por diferentes mecanismos e que também pode originar crises esternutatórias: vasomotora, NARES (nasal hyper-reactivity syndrome), ocupacional, tóxica, medicamentosa ou mesmo hormonal. [1] A rinite alérgica é uma doença imunologicamente mediada (caracterizando-se por produção excessiva de IgE) que afecta 15% da população. Pode ser perene ou sazonal, consoante o agente alergénico esteja presente durante todo o ano ou apenas numa época específica. Os alergénios mais frequentes são: pólen, ácaros, pelos de animais domésticos, alimentos, esporos de fungos.

Associa-se a uma importante diminuição da qualidade de vida. O primeiro sintoma é geralmente o espirro, ao qual se segue um acesso prolongado em salva dos mesmos, acompanhados de rinorreia e obstrução nasal, em consequência da vasodilatação e edema. O diagnóstico é baseado na clínica, testes cutâneos positivos para determinado(s) alergénio(s), pesquisa de IgE específicos e testes de provocação. [4,5]

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

A rinite vasomotora caracteriza-se por uma hiperreactividade nasal sem alergia demonstrável e sem eosinofilia nas secreções nasais. É causada por uma disfunção neurovascular a nível da mucosa nasal, com predomínio da actividade parassimpática. A sintomatologia é desencadeada por factores como alterações bruscas de temperatura e/ ou humidade do ambiente, ar frio, esforço físico, ansiedade, fumo do tabaco, etc. É um diagnóstico de exclusão, realizado após obtenção de testes negativos na pesquisa de rinite alérgica. [4,5]

b) Síndrome ACHOO e irritantes físicos A estimulação de terminações nervosas não nasais do trigémeo, como a tracção do cabelo, dos supra-cílios ou mesmo injecções peri-orbitárias podem desencadear espirros, contudo, também estão descritos mecanismos de estimulação do espirro que não envolvem directamente o V par. [1,3]

O ACHOO (autosomal dominant compelling helio-ophthalmic outburst), ou espirro de reflexo fótico, caracteriza-se pela ocorrência de espirros ou crises de espirros quando o individuo olha em direcção a uma fonte luminosa intensa. Tem um padrão de hereditariedade autossómico dominante e afecta 17-35% da população mundial. A exposição a uma fonte luminosa intensa causa estimulação do ramo oftálmico do V, o que condiciona uma condução acessória e inadvertida para o ramo maxilar superior que desencadeia o espirro. Adicionalmente, pensa-se que a luz estimula a produção de lágrima, que é drenada através do canal nasolacrimal para as fossas nasais, causando irritação da sua mucosa em indivíduos mais sensíveis. Por outro lado, o reflexo pupilar pode “cruzar-se” com a estimulação parassimpática da mucosa nasal, este fenómeno é designado somação parassimpática e significa que o output parassimpático para um órgão é acompanhado de output parassimpático para outros órgãos (Figura 2). significa que significa(que(o(output(parassimpático(para(um(órgão(é(acompanhado(de(output(parassimpático(para o output parassimpáJco [3] para um órgão é acompanhado de output parassimpáJco para outros órgãos outros(órgãos((Figura(2).( (( [3] (Figura 2).

!

!

!

Figura 2 – Hipótese da somação parassimpática, adaptado de Bhutta et al. (2008) (

Figura&2&–&Hipótese&da&somação&parassimpática,&adaptado&de&Bhutta&et)al.)(2008) Clinica Universitaria de ORL/FML AEFML

(c) Snatiation)Reflex)

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

c) Snatiation Reflex Caracteriza-se por uma crise de espirros induzida após dilatação gástrica, tem um padrão de hereditariedade autossómico dominante. Postula-se que tal como o ACHOO se relacione com o mecanismo de somação parassimpática. A hereditariedade poderá ser explicada pela persistência, geneticamente determinada, de ligações entre os diferentes componentes do sistema nervoso parassimpático como resultado de uma embriogénese aberrante. [1,3]

d) Actividade Sexual As primeiras associações entre a actividade sexual e a esternutação são descritas na literatura em 1875 por Mackenzie e depois em 1884 por Watson. Posteriormente, Fliess (um otorrinolaringologista alemão) postula que tal acontecimento se deve à presença de tecido eréctil quer na mucosa nasal quer nas áreas genitais e desenvolve uma teoria que intitula de “neurose do reflexo nasal”, contudo, não explica qual o mecanismo responsável pelo fenómeno. [1] Os indivíduos afectados iniciam crises de espirros quando têm pensamentos de cariz sexual ou imediatamente após o orgasmo, sendo rara a ocorrência de ambas as situações na mesma pessoa (parecendo ser entidades distintas). Um exemplo clássico, descrito por Bhutta et al. é o caso de um homem de 69 anos (sem rinite, patologia neurológica ou psiquiátrica) que apresentava crises de espirros incontroláveis face a pensamentos de natureza sexual. [1,3] Entre as hipóteses explicativas para este evento destacam-se: libertação de NO a nível dos órgãos genitais durante a actividade sexual, é difundido através da circulação até à mucosa nasal onde tem uma acção irritante.

No entanto, esta hipótese apresenta algumas limitações: (1) o efeito é mais rápido do que o esperado por esta via de transporte; (2) a libertação de NO é essencialmente local, e não sistémica.

(3) O outro mecanismo considerado é a somação parassimpática, anteriormente abordada. [3]

e) Patologia do sistema nervoso central As crises epilépticas são uma causa rara de crises de espirros, quando presentes associam-se geralmente a epilepsia do lobo temporal e podem ocorrer durante a aura ou ser parte da própria crise, como resposta à estimulação autonómica. [1,2] Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

f) Psicogénicas As crises esternutatórias de causa psicogénica surgem geralmente em adolescentes do sexo feminino. É um diagnóstico de exclusão, não se associa a rinite ou a qualquer lesão neurológica. Responde bem à psicoterapia, exercícios de relaxamento, terapia comportamental, biofeedback e ansiolíticos. Ao contrário do que acontece num espirro típico, num espirro de origem psicogénica a fase nasal é mais curta, as pálpebras permanecem abertas e o volume de secreções expelidas é inferior. [1,3]

Diagnóstico diferencial É fundamental a realização de uma boa anamnese, sendo mandatário compreender quais as características das crises (duração, frequência, desencadeantes, factores de agravamento ou de alivio, repercussão na vida quotidiana) e quais os sintomas que as acompanham, por exemplo, prurido nasal, obstrução nasal, rinorreia, etc. Quanto a antecedentes pessoais importa saber da ocorrência de traumatismos crâneo-encefálicos prévios (que poderiam associar-se a crises epilépticas), toma de medicamentos, cirurgias prévias, história familiar. !

A causa mais frequente de crises esternutatórias é a rinite alérgica na qual ao exame objectivo se pode observar a prega nasal resultante da típica saudação alérgica associada ao prurido nasal. Perante a suspeita de doença alérgica podem ser realizados testes como Prick Test, doseamentos de IgE específicas, etc.

Diagnóstico diferencial É fundamental a realização de uma boa anamnese, sendo mandatário compreender quais as características das crises (duração, frequência, desencadeantes, factores de agravamento ou de alivio, repercussão na vida quotidiana) e quais os sintomas que as acompanham, por exemplo, prurido nasal, obstrução nasal, rinorreia, etc. Quanto a antecedentes pessoais importa saber da ocorrência de traumatismos crâneo-encefálicos prévios (que poderiam associar-se a crises epilépticas), toma de medicamentos, cirurgias prévias, história familiar.

A causa mais frequente de crises esternutatórias é a rinite alérgica na qual ao exame objectivo se pode observar a prega nasal resultante da típica saudação alérgica associada ao prurido nasal. Perante a suspeita de doença alérgica podem ser realizados testes como Prick Test, doseamentos de IgE específicas, etc.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Abordagem terapêutica O tratamento é realizado de acordo com a causa, não sendo possível nalgumas das situações abordadas, passando nesse caso apenas pela evicção do agente desencadeante.

No contexto de rinite alérgica passa por evicção de alergénio e/ou imunoterapia específica, utilização de anti-histaminicos (anti-H1, nasais ou orais), cromoglicato de sódio (para inibir a desgranulação mastocitária), descongestionantes nasais como a efedrina, pseudo-efedrina, fenilpropanolamina, que devem ser usados com cautela, nas agudizações e não de forma crónica e continuada, pois acarretam o risco de rinite medicamentosa. É ainda possível recorrer a Corticóides tópicos (budesonide, dipropionato de beclometasona) – são os fármacos mais eficazes no controlo da rinite alérgica, reduzindo todos os sintomas, incluindo a obstrução nasal. Os a ticolinérgicos tópicos também poderão ser uteis no alívio sintomático.

O tratamento da rinite vasomotora passa por evitar os desencadeantes, utilização de antihistamínicos, descongestionantes nasais, corticóides tópicos e anticolinérgicos tópicos (bastantes eficazes).

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Bibliografia:

•

Murat Songul, Cemal Cingi; (2009) Sneeze reflex: facts and fiction. Ther Adv Resp Dis. 2009;3(3):131-141

•

Oscar Kofman. (1964) Paroxysmal Sneezing. Canad. Med. Ass. J., July 25, 1964, vol 91

•

Mahamood F Bhutta; Harold Maxwell. (2008): Sneezing induced by sexual ideation or orgasm: an under-reported phenomenon. J R Soc Med 2008: 101: 587–591. DOI 10.1258/ jrsm.2008.080262

•

Dhilon, R.S et East, C.A.; (1999) Ear, Nose and Throat and head and Neck Surgery; Second edition; Churchill Livinigstone (pp 30-54)

•

Pfaar, O. et al. (2009) Pathophysiology of itching and sneezing in allergic rhinitis. S W I S S M E D W K LY 2 0 0 9 ; 1 3 9 ( 3 – 4 ) : 3 5 – 4 0

Vídeos de apoio: •

https://www.youtube.com/watch?v=vScrDtGZmb0

•

https://www.youtube.com/watch?v=72ESxajlreA

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Patologia da Piramide Nasal

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Vestibulite

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

FOSSAS NASAIS: VESTIBULITE

Joana Filipa Maurício Aldeias Nº 12718

VESTIBULITE NASAL O que é a vestibulite nasal?

A vestibulite nasal é uma dermatite difusa do vestíbulo nasal (zona que se encontra mesmo por trás de cada narina, revestida por pele contendo folículos pilosos). Esta região anatómica infecta frequentemente. As infecções que afectam os folículos pilosos (foliculites), provocam a formação de furúnculos e crostas. Pode-se associar a hemorragia quando as crostas se soltam.

Etiologia e Factores de Risco A vestibulite nasal é uma infecção da pele do vestíbulo nasal que tem como agente etiológico principal a bactéria Staphylococcus aureus. Contudo, pode ter outras etiologias.

A vestibulite nasal pode ser secundária a infecções virais (herpes simplex, herpes zoster), rinorreia crónica, nose-picking (rinotilexia) e infecções do tracto respiratório superior.

Nas crianças, a introdução de corpos estranhos nas fossas nasais manifesta-se sobre a forma de rinorreia mucopurulenta e fétida, podendo complicar com vestibulite nasal.

Outras infecções, como as foliculites, que ocorrem nos folículos pilosos do vestíbulo, podem resultar na formação de crostas.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

!

Figura 1 - Vestibulite nasal secundária a rinorreia crónica (FONTE: DHILLON, p.38)

Figura 2 - Vestibulite nasal por infecção por Herpes Simplex (FONTE: DHILLON, p.38)

!

Figura 3 - Vestibulite nasal unilateral em criança com corpo estranho na fossa nasal direita (FONTE: BULL, p.143)

Figura 4 - Criança com vestibulite nasal à direita com evidência de crostas na pele (FONTE: BULL, p.143)

Manifestações clínicas: sinais e sintomas Na vestibulite aguda, a pele apresenta-se hiperemiada e edemaciada, traduzindo a inflamação do vestíbulo nasal.

A vestibulite crónica é caracterizada por endurecimento e formação de crostas da pele do vestíbulo nasal.

Relativamente a manifestações clínicas de vestibulite nasal, o doente poderá apresentar irritação e dor na narina afectada, que aumenta de intensidade à medida que a condição se agrava. A presença de hiperémia da mucosa nasal, lesões vesiculares na entrada nasal ou no exterior do nariz e dificuldade em respirar pela narina afectada são outras manifestações clínicas da patologia. O doente também pode apresentar dificuldade em dormir, decorrente da sintomatologia apresentada. !

Caso o doente apresente como complicação da vestibulite nasal, uma celulite facial, será evidente edema da face do lado afectado. Por outro lado, se houver Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

complicação com envolvimento do seio cavernoso, surgirão edema palpebral, proptose, diplopia e diminuição da visão.

Complicações A vestibulite nasal pode progredir e complicar-se com infecções graves com a formação de furúnculos que, por sua vez, podem resultar numa celulite, infecção extensa localizada sob a pele do nariz. Os furúnculos não devem ser lancetados, mas antes drenar por si só, porque a infecção poderá propagar-se até às veias, permitindo que as bactérias se desloquem até ao cérebro. Caso ocorra disseminação das bactérias até ao cérebro, poderá provocar trombose dos seios cavernosos, uma condição muito grave, que pode acarretar sequelas graves e até a morte.

Desta forma, é importante que o diagnóstico de vestibulite nasal não seja ignorado e que seja realizado um tratamento adequado a esta patologia, direccionado à etiologia da mesma e assim evitar as possíveis complicações associadas.

!

!

!

!

Figura 5 - Vestibulite nasal com disseminação da infecção ao dorso nasal e à área periorbitária direita (FONTE: ÖNERCI, p.69)

Tratamento No tratamento da vestibulite nasal são prescritos agentes tópicos como antibióticos e/ou corticosteróides de acordo com a etiologia.

A bacitracina e a mupirocina são antibacterianos tópicos usados no tratamento de infecções superficiais da pele e com bons resultados no tratamento da vestibulite nasal.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

O tratamento da vestibulite crónica consiste na limpeza das crostas do vestíbulo nasal com um cotonete embebido em peróxido de hidrogénio. As fissuras crónicas são tratadas por cauterização. É muito importante que o doente complete o curso de antibiótico, mesmo que os sintomas melhorem, para prevenir a recorrência de infecção.

Se a vestibulite nasal complicar com celulite facial, devem ser administrados antibióticos por via endovenosa (como a dicloxacilina) para combater a infecção e deve-se manter a antibioticoterapia por uma duração maior para evitar a recorrência da infecção.

Nos casos de vestibulite nasal de origem eczematosa, será útil a aplicação de corticosteróides tópicos.

Quando a vestibulite nasal se manifesta com furúnculos, deve-se deixar que estes drenem por si só, estando contra-indicado que sejam lancetados, devido ao risco de disseminação da infecção.

Após tratamento, a persistência da vestibulite com evidência de ulceração pode estar associada a processo neoplásico como carcinoma de células escamosas ou carcinoma baso-celular.

Figura 6 - Carcinoma baso-celular com ligeira hiperémia em vestibulite nasal persistente (FONTE: ÖNERCI, p.70)

Figura 7 - Hiperémia e edema da columella mimetizam vestibulite grave secundária a infiltração por carcinoma de células escamosas. Lesão neoplásica a ocupar passagem nasal esquerda (FONTE: ÖNERCI, p.70)

Conclusão A vestibulite nasal é uma infecção da pele do vestíbulo nasal, causada por agentes infecciosos, como Staphylococcus aureus, trauma (nose-picking) ou rinorreia crónica. A vestibulite pode apresentar-se sob a forma de furúnculos, devido à infecção de folículos pilosos do vestíbulo nasal, e consequente formação de crostas, que ocasionam hemorragia quando se soltam. A pele do vestíbulo nasal apresenta sinais inflamatórios à inspecção.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Se não for tratada a vestibulite nasal poderá complicar-se com celulite facial ou trombose dos seios cavernosos. Para evitar estas complicações graves é importante o tratamento da vestibulite nasal.

O tratamento consiste na aplicação de antibiótico e/ou corticosteróide tópico, de acordo com a etiologia da vestibulite. É importante realizar a limpeza das crostas do vestíbulo. Os furúnculos não devem ser lancetados, devido ao risco de disseminação da infecção.

Quando há complicações ou disseminação da infecção, é necessário recorrer a antibióticos sistémicos.

A persistência de vestibulite nasal com evidência de ulceração pode estar associada a processo neoplásico como carcinoma de células escamosas ou carcinoma baso-celular.

!

!

!

!

Figura 8 - Vestibulite nasal esquerda - evidência de ligeiro edema, hiperémia e escoriação da pele (FONTE: ÖNERCI, p.69)

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Referências bibliográficas: •

DHILLON, Ram S; EAST, Charles A. Ear, Nose and Throat and Head and Neck Surgery: An Ilustrated Colour Text. 4ª edição. Elsevier. p.38

•

(disponível em: <https://books.google.pt/books?id=TEH5Zqo0lgoC&pg=PP7&dq=Ear, +Nose+and+Throat+and+Head+and+Neck+Surgery:+An+Illustrated +Colour&hl=en&sa=X&ei=1FGWVMCaDYr0UtHSgKAL&ved=0CCMQ6AEwAA#v=onepage &q=Ear%2C%20Nose%20and%20Throat%20and%20Head%20and%20Neck%20Surgery %3A%20An%20Illustrated%20Colour&f=false> Acesso em Dez 2014)

•

ÖNERCI, T. Metin (2009). Diagnosis in Otorhinolaryngology: An Ilustrated Guide. Berlin, Springer. p.69-70 (disponível em: <http://books.google.pt/books? id=xigWD3Yzr4IC&printsec=frontcover&source=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepage&q &f=false> Acesso em Dez 2014)

•

BULL, Tony R.; Almeyda, John S. Color Atlas of ENT Diagnosis.5ªedição. Thieme. p.143 (disponível em:<<https://books.google.pt/books? id=CEO5iHFyDk8C&printsec=frontcover&dq=Colour+Atlas+of+ENT +Diagnosis&hl=en&sa=X&ei=UlKWVK3HOYirUfmIhLgL&ved=0CCAQ6AEwAA#v=onepage &q=Colour%20Atlas%20of%20ENT%20Diagnosis&f=false> Acesso em Dez 2014)

•

FIGUEIREDO, Ricardo R; AZEVEDO, Andreia A. Corpos estranhos de fossas nasais: descrição de tipos e complicações em 420 casos. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia; 2006; 72(1):18-23

•

http://www.manualmerck.net/?id=239&cn=1945

•

http://www.epainassist.com/face-mouth-throat/nasal-vestibulitis

•

http://www.umphysicians.org/specialties/otolaryngology/conditions-we-treat/nasalvestibulitis/index.htm

•

http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=854&sectionid=49695909

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Rinofima

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

telemóvel: 93 227 06 05 E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

RINOFIMA

TPC de ORL: „RINOFIMA“

Jonas Eggeling Nº 15998 (Erasmus)

Rhinophyma is a diesase characterised by a fibrous thickening of the nose. The underlying cause is most commonly an un- or insufficiently treated Rosacea.

Introdution Rosacea as the underlying process that leads to Rhinophyma: Rhinophyma is a diesase characterised by a fibrous thickening of the nose. The underlying is most commonly an un-behind or insufficiently treated Thecause exact pathomechanism Rosacea is Rosacea. still unknown. High levels of the

antimicrobial peptide cathelicidin, immune to increased numbers of Rosacea as the underlying process that leads to reaction Rhinophyma: Demodex mites, genetic disposition in general and a high expression of VEGF The exact pathomechanism behind Rosacea is still unknown. High levels of the

(vasoendothelial growth factor) immune are considered among possible antimicrobial peptide cathelicidin, reaction to increased numbers ofcauses.

DemodexThere mites, are genetic disposition in general andepisodes a high expression of VEGF certainly triggers to cause acute of Rosacea and (vasoendothelial which worsen the growth factor) are considered among possible causes. There certainly are triggers to

course the episodes disease.of Such are temperatures asthesunlight cold causeofacute Rosacea andextreme which worsen the course of disease. or Such are wind, extreme temperatures as sunlight or coldand wind, alcohol, nicotine, spicy food and alcohol, caffeine, nicotine, spicy food food with caffeine, high levels of histamines, stress, food with high levels of histamines, stress, anxiety, medications (especially acne and anxiety, medications (especially wrinkle treatments and steroids). acne and wrinkle treatments and steroids).

!

!

!

(Woman with papulopustular Rosacea)

(Woman with papulopustular Rosacea)

Rosacea mainly affects people in the ages of 30 to 50 and is more commonly found in Caucasians and three times more often in women than in men. The main symptoms are Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

facial redness, pustules and papules, superficially dilated blood vessels called teleangiectasia and swellings all in the centrofacial area of the nose, cheeks and forehead.

Burning and stinging sensations might go along. If the eyes are involved, people suffer photophobia and perhaps conjunctivitis or blepharitis.

Left untreated the couse of the diease is being aggravated, finally leading to Rhinophyma as one possible outcome. As there is no specific test yet for Rosacea the diagnosis is usually made by clinical inspection. The anamnesis of present trigger factors as mentioned above is important as well as an ophthalmologic consultation, if the eyes are afflicted.

Finally, Rosacea could be classified into three different stages by the extent of clinical symptoms. The first is called erythematotelangiectatic Rosacea and goes along with centrofacial reddening due to teleangiectasias and discomfort caused by burning sensations for example. The second - papulopustular Rosacea – adds papules and pustules to the picture. First nodular irregularities might also appear. The third and final stage is Rhinophyma and is described below.

A first step towards a proper treatment of Rosacea is some sort of lifestyle intervention that implies the avoiding of above mentioned trigger factors. This is of great importance as there is no curative treatment available today. One example is the conscientious use of sunscreen in order to avoid sunburns as a common trigger. In cases of papulopustular Rosacea metronidazole (local treatment) and tetracyclines (systemic treatment) are used because of their anti-inflammatory effects. The same applies to azelaic acid (local treatment). Low doses of isotretinoin might also be effective. Another remedy for the redness of the skin and for the teleangiectasias is the treatment with dermatological laser.

The laser causes metabolic damage to the small capillaries and leads to their regression.

Rhinophyma: We can never speak of Rhinophyma without mentioning Rosacea as it is considered a subtype or late symptom of the latter. Rhinophyma means “growing of the nose” and is characterized by fibroplasia and sebaceous hyperplasia. The fibrous tissue of the nose thickens and it also shows big pores and papules. The process is continuous with the hypertrophy of the sebaceous glands slowly getting more and more. Underlying causes and trigger factors are – naturally - the same as the above mentioned for Rosacea.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

more. Underlying causes and trigger factors are â&#x20AC;&#x201C; naturally - the same as the above

mentioned for Rosacea.

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

!

!

!

(Man with Rhinophyma)

(Man with Rhinophyma)

Contrary to common Rosacea, Rhinophyma affects more men (older than 50 years) than Contrarywomen. to common mennose (older than As the Rosacea, psychologicalRhinophyma component of affects having amore deformed should not50 be years) underestimated, surgical therapy may strongly be considered. Even although Rhinophyma than women.

As the psychological component of having a deformed nose should not is not a malign process in itself. Another cause for surgical intervention is a possible obstruction of vision and of the upper airways.

One may take biopsy for confirmation, be underestimated, surgical therapy may strongly be a considered.

Even but although generally there is no need for testing and the clinical diagnosis is sufficient.

Rhinophyma is not a malign process in itself. Another cause for surgical intervention

is a

Surgical treatments include paring the fibrous tissue with a sharp knife, scalpel or carbon possible of vision and oftothe upper airways. may However, take a biopsy dioxideobstruction laser. The treated area manages reepithelialise on its ownOne afterwards. larger excisions may call for a skin-graft or resculpturing of the nose.

for confirmation, but generally there is no need for testing and the clinical diagnosis is

sufficient.

Surgical treatments include paring the fibrous tissue with a sharp knife, scalpel or

carbon dioxide laser. The treated area manages to reepithelialise on its own

afterwards. However, larger excisions may call for a skin-graft or resculpturing of the

nose.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Sources:

•

Cohen, F.A. et al., (2002). Diagnosis and Treatment of Rosacea. J Am Board Fam Pract; 15: 214 –7.

•

Behrbohm, H. et al. (2012). Kurzlehrbuch Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Stuttgart: Thieme Verlag

•

http://medchrome.com/minor/rhinophyma-or-potato-tumor/

•

http://dermnetnz.org/acne/rosacea.html

Pictures:

•

http://www.dermnet.com/dn2/allJPG3/07rosacea010206OK.jpg

•

http://www.dermnet.com/images/Rosacea-Nose/picture/4802

•

(internet sources all: 2015, May 4)

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Fistula

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Traumatismo da piramide Nasal

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

TRAUMATISMO NASAL

José Miguel Graça Pereira Palma nº 12669

INTRODUÇÃO O nariz é a estrutura óssea mais frequentemente fracturada do complexo maxilofacial. A sua posição protuberante e a sua relativa falta de suporte tornam esta estrutura mais sensível ao trauma. De acordo com Hwang e colaboradores, é um achado três vezes mais frequente no sexo masculino que no feminino, tendo uma incidência particularmente alta entre os 13 e os 17 anos e decorre com maior frequência no contexto de agressões (34%), acidentes de viação (28%) e prática desportiva (23%).

O nariz é uma estrutura piramidal, constituída por uma porção óssea e uma porção cartilagínea. Na sua porção superior, os ossos próprios do nariz unem-se ao osso frontal.

Supralateralmente, estes ossos estão em estreita relação com os ossos lacrimais e inferolateralmente unem-se às apófises ascendentes do osso maxilar.

Posteriormente a estas estruturas, existe o septo nasal. A sua porção óssea é constituída superiormente pela lâmina perpendicular do etmóide, continuada para baixo pelo vómer.

Ambos unem-se à cartilagem quadrangular, que lhes é anterior. Esta tem, fundidas a ela, na sua metade superior, duas outras cartilagens trapezóides. A metade inferior é prolongada lateralmente pela grande cartilagem alar.

Cada parede lateral do nariz contém três ossos em forma de concha, o corneto superior, médio e inferior que, entre eles, delimitam os três meatos (superior, médio e inferior).

O tecto do nariz é constituído pela lâmina crivosa do etmóide por onde passam os filamentos sensoriais do nervo olfactivo. Inferoposteriormente a este, encontra-se a face óssea do seio esfenoidal.

O nariz é essencialmente vascularizado pelas artérias etmoidais anterior e posterior (ramos da artéria oftálmica) e pela artéria esfenopalatina, ramo terminal da artéria maxilar.

A sua inervação sensitiva é feita pelo nervo trigémeo: na superfície externa, a parte superior é inervada pelos nervos supratroclear (ramo do nervo frontal, que por sua vez é terminal do nervo oftálgico – V1) e infratroclear (colateral do nervo nasociliar, que também Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

posteromedialmente pelo nervo esfenopalatino (em estreita relação c mas considerado ramo de V2).

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

provém de V1), enquanto que a porção inferior é inervada pelos nervos infraorbital (proveniente do nervo maxilar – V2) e etmoidal anterior (ramo do nasociliar). A cavidade nasal propriamente dita é inervada na sua parte anterior pelo nervo nasociliar, superiormente pelo etmoidal posterior (ramo do nasociliar) e posteromedialmente pelo nervo esfenopalatino (em estreita relação com o gânglio pterigopalatino, mas considerado ramo de V2).

sfenopalatino (em estreita relação com o gânglio pterigopalatino, !

1 - Anatomia (complexoosteocartilagíneo) osteocartilagíneo) (Frank H. Netter, MD; MD; Figura 1 Figura - Anatomia nasalnasal (complexo (Frank H. Netter, ATLAS OF HUMAN ANATOMY; 5th Edition, Plate 38) ATLAS OF HUMAN ANATOMY; 5th Edition, Plate 38)

Figura 2 http://intr

Etiologia

Como visto anteriormente, o traumatismo nasal deriva de um

importante para o clínico compreender o mecanismo e direcção d

frontalmente causam danos que variam desde fracturas simple

! ! ! achatamento da totalidade do nariz. Forças aplicadas com uma traj neo) (Frank H. Netter, MD; Figura 2 - Inervação e vascularização nasal (fonte: Figura 2 - Inervação e vascularização nasalpode dar-se o caso de ocorrer deprimem apenas um osso nasal, mas ) http://intranasal.net/anatomyphysiology/default.htm) (fonte: http://intranasal.net/anatomyphysiology/default.htm)

ossos, bem como fractura septo. Nestes casos, alguns fragmentos d

dificultando a redução da fractura. Ainda que incomum, a força pod

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

infrasuperior (de baixo para cima), causando fracturas septais sev

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

ETIOLOGIA Como visto anteriormente, o traumatismo nasal deriva de uma força aplicada na face. É importante para o clínico compreender o mecanismo e direcção da dita força: forças aplicadas frontalmente causam danos que variam desde fracturas simples dos ossos nasais até ao achatamento da totalidade do nariz. Forças aplicadas com uma trajectória lateral habitualmente deprimem apenas um osso nasal, mas pode dar-se o caso de ocorrer o deslocamento de ambos os ossos, bem como fractura septo. Nestes casos, alguns fragmentos do septo podem interligar-se, dificultando a redução da fractura. Ainda que incomum, a força pode também ter uma direcção infrasuperior (de baixo para cima), causando fracturas septais severas, com deslocamento da cartilagem quadrangular.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA E CUIDADOS PRIMÁRIOS O doente aparece com evidências de trauma, como deformação nasal, edema, lacerações, equimoses (em que se destaca a equimose infraorbitária), rinorreia (no caso de extravasamento de líquido cristalino, suspeitar de fuga de líquido cefalorraquidiano – LCR) e epistaxis. Este último sintoma indica disrupção da mucosa nasal, o que favorece a hipótese de fractura nasal, possivelmente do septo.

No exame de um doente com possível traumatismo nasal, é relevante lembrar que o edema agudo adveniente do impacto poderá ocultar alguns danos. Assim sendo, torna-se importante que este exame seja executado com o doente numa posição horizontalizada, de forma a permitir a fácil observação da cavidade nasal, debaixo de uma luz adequada.

Dever-se-á tentar controlar a hemorragia que possa existir com uso de compressas embebidas numa solução vasoconstritora (como fenilefrina a 0,25%) e aspirar coágulos detectáveis. Deve-se ainda tentar objectivar a extensão das lesões através da observação directa, procurando desvios do septo nasal e hematomas do mesmo, mas tendo em atenção que o desvio septal não determina por si fractura, já que 33 a 50% da população possui um desvio do mesmo.

A aplicação de gelo e de descongestionante nasal reduz o edema, congestão nasal e epistaxis.

Em pacientes sem aparente deformação, deve-se proceder à reavaliação do nariz após melhoria do edema.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

m pacientes sem aparente deformação, deve-se proceder à reavaliação do nariz após

Em pacientes sem aparente deformação, deve-se proceder à reavaliação do nariz após

oria do edema.

melhoria do edema.

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Figura 3 - Traumatismo nasal comnasal epistaxis e desvio Figura 3 - Traumatismo com nasal (fonte: epistaxis e desvio nasal (*) http://www.drmkotb.com/EN/index.php?page=stud ents&case=&A=2&B=3&C=0)

Figura 4 - Edema facial devido a traumatismo nasal (fonte: http://www.drmkotb.com/EN/index.php?page Figura 4 - Edema=students&case=&A=2&B=3&C=0) facial devido a traumatismo

Figura 4 - Edema facial devido a nasal (fonte: traumatismo nasal (**) http://www.drmkotb.com/EN/index.php?page =students&case=&A=2&B=3&C=0)

- Traumatismo nasal com epistaxis e desvio * (fonte: http://www.drmkotb.com/EN/index.php?page=stud ents&case=&A=2&B=3&C=0) nte: **(fonte: http://www.drmkotb.com/EN/index.php?page =students&case=&A=2&B=3&C=0) ww.drmkotb.com/EN/index.php?page=stud e=&A=2&B=3&C=0)

!

!

!

!

Figura 5 - Desvio nasal e equimose infraorbitária,

exuberante infraorbitária, à esquerda Figura 5 - Desvio nasalmais e equimose mais exuberante à esquerda (***) (fonte:http://web.uniplovdiv.bg/stu1104541018/docs/res/emergency_ medicine_atlas/Ch.1.htm)

***(fonte:http://web.uni- plovdiv.bg/stu1104541018/docs/res/emergency_ medicine_atlas/ Ch.1.htm)

Exames Complementares de Diagnóstico A utilização de radiografia como exame complementar de diagnóstico é algo controversa, devido à sua alta taxa de falsos negativos (50% das fracturas nasais não são detectáveis por radiografia) e positivos (muitas vezes, marcas vasculares, fracturas prévias e suturas ósseas condicionam imagens que se assemelham a fracturas não resolvidas). Assim sendo, o gold standard

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

imagiológico é a tomografia computadorizada. Este exame mune o clínico com uma informação mais detalhada sobre a extensão da fractura óssea, podendo, no entanto, não detectar a lesão

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO A utilização de radiografia como exame complementar de diagnóstico é algo controversa, devido à sua alta taxa de falsos negativos (50% das fracturas nasais não são detectáveis por radiografia) e positivos (muitas vezes, marcas vasculares, fracturas prévias e suturas ósseas condicionam imagens que se assemelham a fracturas não resolvidas). Assim sendo, o gold standard imagiológico é a tomografia computadorizada. Este exame mune o clínico com uma informação mais detalhada sobre a extensão da fractura óssea, podendo, no entanto, não detectar a lesão cartilagínea.

Em pacientes com hemorragia extensa, é recomendado pedir um hemograma para averiguar os níveis plaquetário e de hemoglobina, bem como realizar estudos da coagulação (em especial o tempo de protrombina) e pedir tanto a tipagem sanguínea quanto a prova cruzada, no caso de ser necessária uma transfusão.

Figura 6 - TC coronal mostra fractura Figura 6 - TC coronal mostra ! ! dos ossos nasais com desvio septal fractura dos ossos nasais com ! para a direita (fonte: desvio septal para a direita(*) ! ! http://emedicine.medscape.com/artic le/391863-overview, imagem 11)

Figura 7 - TC axial mostra fractura nasal com desvio septal para a esquerda. Note-se que a fractura envolve também o septo (fonte: http://emedicine.medscape.com/article/391863Figura 7 - TC axialoverview, mostra imagem fractura19) nasal com desvio Figura 7 - TC axial mostra fractura nasal com

septal para esquerda. queNote-se a fractura desvioa septal para aNote-se esquerda. que aenvolve também o septo (fonte: fractura envolve também o septo(**) http://emedicine.medscape.com/article/391863coronal mostra fractura overview, imagem 19) sais com desvio septal * (fonte: http://emedicine.medscape.com/artic le/391863-overview, imagem 11) a (fonte: cine.medscape.com/artic **(fonte: http://emedicine.medscape.com/article/391863- overview, imagem 19) verview, imagem 11)

Abordagem Terapêutica Não existe uma clara recomendação do tipo de abordagem cirúrgica ou do timing da cirurgia Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

nos traumatismos nasais. A terapia standard prevê a redução da fractura no máximo até duas

semanas, mas o potencial de resultados óptimos reside na redução “rápida” após o traumatismo em Terapêutica

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

ABORDAGEM TERAPÊUTICA Não existe uma clara recomendação do tipo de abordagem cirúrgica ou do timing da cirurgia nos traumatismos nasais. A terapia standard prevê a redução da fractura no máximo até duas semanas, mas o potencial de resultados óptimos reside na redução “rápida” após o traumatismo ocorrer: 3 horas após a lesão, no caso de o doente apresentar um edema mínimo, ou, se o edema for significativo, 6 a 7 dias após o traumatismo. No caso de ser uma fractura simples dos ossos do nariz ou do complexo septo-nasal, a redução deverá ser incruenta/fechada. A anestesia será tópica, utilizando uma compressa embebida num anestésico (oximetazolina, fenilefrina ou lidocaína) associado a epinefrina (devido ao seu efeito vasoconstritor), colocando-a durante 10 a 15 minutos no interior da cavidade nasal. Poder-se-á optar por uma infiltração anestésica local, em que se injecta lidocaína a 2% com epinefrina 1:100,000 ao longo e por baixo do tecido mole do dorso nasal (para anestesiar o nervo infratroclear), bilateralmente, na área do forâmen infraorbitario (para anestesiar o nervo infraorbitario) e ainda na columela (estrutura externa, correspondente à porção inferior do septo nasal, que separa as duas narinas) e ao longo do pavimento nasal.

Posteriormente, deve-se medir a distância entre o bordo alar ipsilateral e a superfície deprimida. Após ter-se ideia desta distância, introduz-se um elevador de Boies ou Salinger dentro da cavidade nasal, até se alcançar a superfície deprimida. Aplica-se depois pressão com direcção externa na face posterior do nosso nasal, contrabalançando-a com pressão exercida pelo polegar, assente na zona de depressão. Se não for possível a redução utilizando elevadores, dever-se-á utilizar um fórceps de Walsham. Introduzindo uma das metades do fórceps na cavidade nasal, sob o osso deprimido, e repousando a outra sobre a face deprimida, o clínico deverá manipular o osso até alcançar a sua posição normal. Se a redução septal não for adequada, é aconselhada a utilização de um fórceps de Asch para elevar a pirâmide nasal enquanto se aplica pressão directa sob a porção deslocada do septo, até que este esteja na posição correcta.

Deve-se procurar hematoma septal (e drená-lo, caso existente) e estabilizar a redução com tamponamento nasal e a utilização de splints nasais externos. O tamponamento deverá ser retirado ao fim de 5 dias, durante os quais é aconselhável que o doente faça profilaxia antibiótica contra Staphylococcus aureus, enquanto que o splint nasal deverá ser retirado ao fim de 7 dias.

A redução cruenta/aberta reserva-se para fracturas extensas, com deslocação dos ossos e septo, fracturas septais expostas ou em casos de deformação persistente após redução incruenta. Ambas as técnicas têm resultados equiparáveis, devendo sempre ser realizadas por um otorrinolaringologista, cirurgião plástico ou maxilo-facial.

O doente deverá ser medicado com antibiótico (amoxicilina + ácido clavulânico, penicilina

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

(paracetamol ou hidrocodona) e AINE (geralmente, ibuprofeno). elhável que o doente faça profilaxia antibiótica contra

E-Manual ser de ORL (vol.3) - Rinologia nt nasal deverá retirado ao fim de 7 dias.

VK, clindamicina ou trimetropim + sulfametoxazol), descongestionante nasal (fenilefrina), para fracturas extensas, com deslocação dos ossos e analgésico (paracetamol ou hidrocodona) e AINE (geralmente, ibuprofeno).

os de deformação persistente após redução incruenta.

iparáveis, devendo sempre ser realizadas por um

maxilo-facial.

! tibiótico !(amoxicilina + ácido clavulânico, penicilina VK,

azol),

Figura 8 - Elevador de Boies (fonte: Figura 8 - Elevador de Boies(*) http://www.globalsurgicalinstruments.com/375258) descongestionante nasal (fenilefrina), analgésico

mente, ibuprofeno). *(fonte: http://www.globalsurgicalinstruments.com/375258)

258) !

!

!

!

Figura 9 - Redução de fractura Figura 9 - Redução de fractura nasal, utilizando um elevador de Salinger(**) nasal, utilizando um elevador

de Salinger (fonte: http://emedicine.medscape.co **(fonte: http://emedicine.medscape.co m/article/82831) m/article/82831)

Figura 11 - Fórceps de Asch (fonte: http://www.siragsurgicals.in/catelog.php?catgy=Forceps) Figura 10 - Fórceps de Walsham (fonte: http://www.siragsurgicals.in/catelog.php?catgy=Forceps) Figura 10 - Fórceps de Walsham(***) !

Figura 10 - Fórceps de Walsham (fonte: Clinica Universitaria de ORL/FML http://www.siragsurgicals.in/catelog.php?catgy=Forceps)

Figura 11 - Fórceps de Asch (fonte: http://www.siragsurgicals.in/catelog.php?catgy=Forceps)

!

Figura 11 - Fórceps de Asch(****)

AEFML

Vídeo 1 - https://www.youtube.com/watch?v=iiQms43jWdQ – Redução incruenta de

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

(fonte: http://www.siragsurgicals.in/catelog.php?catgy=Forceps) (fonte: http://www.siragsurgicals.in/catelog.php?catgy=Forceps)

Vídeo: •

https://www.youtube.com/watch?v=iiQms43jWdQ – Redução incruenta de fractura nasal (inglês)

•

https://www.youtube.com/watch?v=sBnJL5LgxfM – Redução cruenta de fractura nasal com desvio septal (inglês)

COMPLICAÇÕES Existem várias complicações que podem advir de um traumatismo nasal. A mais frequente é o já referido hematoma septal. Este trata-se de uma colecção hemática no espaço subpericondrial que, ao exercer pressão na cartilagem (lembrar que é um tecido avascular, nutrido unicamente através do pericôndrio), causa necrose septal. Esta destruição tecidual incrementa de forma aguda o risco de infecção, podendo a longo prazo causar deformação nasal, denominada Nariz em Sela. O hematoma septal tem indicação de drenagem imediata. Dever-se-á proceder à anestesia local (cocaína a 4%), seguida de uma incisão cirúrgica de forma a remover todo o sangue. Posteriormente, é aconselhada a colocação de um dreno de Penrose para prevenir nova acumulação hemática. Estes doentes necessitam ainda de tamponamento nasal e profilaxia antibiótica eficaz contra Staphylococcus.

Outra complicação que pode coexistir com o traumatismo nasal é a fractura da base da órbita (blowout fracture). Devido a um traumatismo de alto impacto, pode ocorrer fractura não só do complexo nasal, mas também da parede e/ou pavimento orbitário, causando alterações da anatomia e fisiologia oculares. Assim sendo, situações como estrabismo de novo ou diplopia devem alertar o clínico para a possibilidade de ocorrência desta situação.

Pelo mesmo mecanismo, pode ocorrer lesão do ducto nasolacrimal, situação que deve ser remetida para um especialista de otorrinolaringologia ou cirurgia maxilo-facial.

A fractura da lâmina crivosa do etmóide é uma complicação rara que também advém de um traumatismo de alto impacto. Esta situação é extremamente grave, uma fez que se abre uma solução de continuidade entre o meio externo e as estruturas intracranianas, favorecendo situações como meningites, encefalites ou abcessos cerebrais. Um achado sugestivo de fractura da lâmina crivosa é a existência de rinorreia de um líquido cristalino – líquido cefalorraquidiano – no momento ou dias mais tarde. No contexto de trauma, no Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

ca ou quedias pode sertarde. útil consiste em colocar uma de sangue numdevido papel.à hemorrag mais No contexto de trauma, nogota entanto, é difícildo dedoente visualizá-lo

umaconcêntricos técnica que pode serdo útil consiste em colocar uma gota doente num pap doisAssim, círculos (sinal halo, do anel ou do duplo anelde–sangue círculodo interior E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

seum formarem círculos concêntricos (sinal do halo, do possibilidade anel ou do duplo anel círculo inter entanto, é dois difícil de visualizá-lo hemorragia.

Assim, uma técnica quede pode ser–de útil do Se por círculo transparente de devido LCR), àexiste uma forte fuga consiste em colocar uma gota de sangue do doente num papel. Se se formarem dois

sangue rodeado por um(sinal círculo transparente LCR), uma forte possibilidade círculos concêntricos do halo, do anel oude docefalorraquidiano, duplo existe anel – círculo interior de sangue stede sinal não ocorre exclusivamente com líquido podendo dar de fuga

rodeado por círculo de LCR), existecom umalíquido forte possibilidade de fuga depodendo d LCR. Contudo, esteumsinal nãotransparente ocorre exclusivamente cefalorraquidiano,

ositivos. ALCR. fractura da lâmina crivosa etmóide tem indicação de redução cruenta.

Contudo, este sinal não do ocorre exclusivamente com líquido cefalorraquidiano,

dar origemA afractura falsos positivos. fracturado daetmóide lâmina crivosa do etmóide tem origempodendo a falsos positivos. da lâminaAcrivosa tem indicação de redução cruen indicação de redução cruenta.

eo 3 - https://www.youtube.com/watch?v=0lvMit8ynD4 – Drenagem de

Vídeo 3 - https://www.youtube.com/watch?v=0lvMit8ynD4 – Drenagem

Vídeo:

matoma septal (espanhol) •

hematoma septal (espanhol)

https://www.youtube.com/watch?v=0lvMit8ynD4 – Drenagem de hematoma septal (espanhol)

Figura 13 - TC de fractura do pavimento orbitário 12 - Fractura do pavimento Figura 13 - TC de fractura do pavimento Figura 12 Figura - Fractura do pavimento orbitário direito direito (blowout fracture) (fonte: Figura 13 -orbitário TC de fractura do pavimento orbitário orbitário direito (blowout fracture)* direito (blowout fracture)** (blowout fracture) (fonte: http://bestpractice.bmj.com/besta do pavimento orbitário direito direito (blowout fracture) (fonte: http://bestpractice.bmj.com/bestpractice/monograph/1172/resources/images.htm (fonte: http://bestpractice.bmj.com/bestpractice/monograph/1172/resources/images.html) .bmj.com/bestpractice/monograph/1172/resources/images.html) *(fonte: http://bestpractice.bmj.com/bestpractice/monograph/1172/resources/ ph/1172/resources/images.html) images.html) Follow-Up

Follow-Up

**(fonte: http://bestpractice.bmj.com/best- practice/monograph/1172/resources/ images.html)

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

FOLLOW-UP Os traumatismos nasais curam-se na totalidade em três semanas, num adulto saudável.

Atletas de desportos sem contacto podem voltar à prática desportiva em duas semanas.

Como dito anteriormente, o tamponamento nasal deverá ser retirado em 5 dias, enquanto que os splinters só se removem ao fim de 7. É reavaliado o resultado cosmético e a permeabilidade da via aérea.

Os doentes podem esperar uma excelente recuperação da função nasal e restauração cosmética, no entanto, deverão ser advertidos que estes traumatismos, na sua maioria, alteram irreversivelmente a anatomia nasal, pelo que, muito provavelmente, o nariz não voltará à sua forma inicial.

_________________________________________________

Bibliografia:

•

Frank H. Netter, MD; ATLAS OF HUMAN ANATOMY; 5th Edition

•

http://emedicine.medscape.com/article/84829 - Haraldson, SJ et al.; Nasal Fracture, Medscape, 5 de Agosto de 2014

•

http://emedicine.medscape.com/article/878595 - Becker, DG et al.; Nasal and Septal Fractures, Medscape, 21 de Outubro de 2014

•

http://emedicine.medscape.com/article/82831 - Mayorga, O et al.; Nasal Fracture Reduction, Medscape, 18 de Março de 2014

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Hematoma do septo nasal

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

HEMATOMA DO SEPTO NASAL

Definição Um hematoma do septo nasal consiste numa coleção de sangue localizada entre o periósteo e a cartilagem septal. Qualquer fractura do nariz ou das partes moles circundantes pode originar um hematoma septal, uma vez que a lesão dos vasos sanguíneos permite a extravasão de sangue e de fluido que se acumulam sob o revestimento da mucosa nasal. Ocorre mais frequentemente em crianças pois os seus septos são mais finos e flexíveis.

Figura 1- Hematoma do Septo Nasal

Diagnóstico O diagnóstico desta patologia pode ser enganador uma vez que o hematoma pode surgir apenas alguns dias após o traumatismo e ser secundário a um traumatismo minor.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Sintomas O sintoma major é a obstrução nasal (presente em 95% dos pacientes). A dor é inconstante (ausente em mais da metade das crianças). Ausência de febre.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Exame clinico A simples observação da cavidade nasal é suficiente para diagnosticar o hematoma. Este deve ser diferenciado das hemorragias secundárias a um desvio do septo nasal.

O diagnóstico do hematoma do septo nasal é clinico: levantando a ponta do nariz, podese observar diretamente o espessamento vermelho escuro ou violáceo.

Médecine & enfance Figure 1 Hématome de la cloison nasale

Figure 3 Fracture déplacée des os propres du nez A : déviation de l’arête nasale avec ecchymose paralatéronasale droite : fracture récente et déplacée des os propres du nez.

B : déviation de l’arête nasale, mais est-ce ancien ou récent ?

Exame radiológico

A

Fig Rad du

B

Os exames de imagem têm um interesse puramente didático, uma vez que o diagnóstico é clinico e o tratamento não difere com o volume do hematoma.

Figure 2

No caso de um traumatismo violento, a radiografia do nariz permite eliminar uma fratura Examen tomodensitométrique en coupe coronale montrant un hématome de la associado dos ossos próprios. cloison nasale

d’un os propre ? et de profil : y a-t-il modification du profil ? Autrement dit, il faut pouvoir comparer le nez tel qu’il est au moment de l’examen et tel qu’il était avant le traumatisme. Le praticien tient compte de ce que disent les parents, mais ils n’ont pas toujours observé que le nez de leur enfant n’était pas toutum à hematoma fait symétrique, et l’idéal Figure 2 - Tomografia axial computorizada em corte coronal, evidenciando do septo nasal est de donc attendre que l’enfant soit à jeun. disposer de photographies antérieures.

Après évacuation de la collection, pour En effet, autant dans le cas présenté fiéviter que celle-ci ne se reproduise, il gure 3a la présence d’un hématome est faut comprimer la cloison nasale par un en faveur d’un déplacement récent des Tratamento méchage antérieur bilatéral laissé en os propres du nez, autant dans celui place deux ou trois jours, et mettre l’en- présenté figure 3b il est bien difficile fant sous antibiotiques couvrant le sta- d’affirmer que la déviation de l’arête naO tratamento tem como objectivo evitar formação de um abcesso.

A infeção surge após sale fait suite au traumatisme et n’exisphylocoque doré apendant une huitaine pas auparavant. de jours. algumas horas ou dias, manifestando-se geralmente por febretait e dor.

Apenas o aspecto En dehors de leur intérêt médico-légal éventuel (traumatisme survenu à l’école LA FRACTURE DÉPLACÉE par exemple), les radiographies Clinica Universitaria de ORL/FML AEFMLstandards des os propres du nez (figure 4) ne DES OS PROPRES DU NEZ sont pas toujours d’une grande aide. Il y Les seules fractures des os propres du a une faible corrélation entre les résul-

interv La ré des os thésie ce : l dix à Il est jours sorbé du ne tude l’arête gé pen attelle un dé le réd faits, vent e forma sur le http:/ ce du pyram nosep

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

macroscópico do liquido recolhido por punção sob anestesia local pode diferenciar um hematoma de um abcesso. Um abcesso evolui para necrose da cartilagem septal com consequências estéticas a médio e longo termo, extremamente difíceis de corrigir.

O tratamento de um hematoma ou de um abcesso é uma urgência e consiste na incisão do hematoma e drenagem completa sob anestesia geral. Após a evacuação da coleção deve-se comprimir o septo nasal com a colocação de tampões compressivos bilateralmente, durante dois a três dias para evitar a recidiva. O doente deve também ser colocado sob antibioterapia cobrindo staphyloccocus aureus durante 8 dias.

Figure 3 - Drenagem (B – Incisão, C – Drenagem, D – Colocação de Tampão de compressão e hemóstase)

Bibliografia http://robertdebre.aphp.fr/wp-content/blogs.dir/23/files/2012/12/traumatisme-nasal.pdf

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Patologia das Fossas Nasais e Seios Perinasais

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Rinite Aguda

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

RINITE AGUDA

Joana Gomes Cochicho nº12653

A rinite aguda, também conhecida como coriza ou constipação comum, é uma infecção viral da mucosa nasal. Sendo esta a doença infecciosa mais prevalente e tendo em conta que não confere imunidade após a mesma, a rinite aguda constitui uma entidade importante do ponto de vista epidemiológico e económico.

EPIDEMIOLOGIA Esta infecção viral ocorre em todo o Mundo e ao longo de todo o ano, sendo mais prevalente nos meses frios, que correspondem à época de actividade escolar e à altura do ano em que as pessoas se concentram mais em espaços interiores, onde a transmissão é mais provável. Estudos indicam que as temperaturas baixas não afectam a susceptibilidade a infecções respiratórias virais.

Os vírus que causam rinite aguda persistem nas secreções nasais dos doentes vários dias após o início dos sintomas e são transmitidos a outras pessoas através do contacto directo ou indirecto com estas secreções, ou através de partículas libertadas durante a tosse ou crises esternutatórias.

As mãos dos doentes estão frequentemente contaminadas com vírus e a infecção pode, assim ser disseminada directamente pelo contacto entre duas pessoas, ou através do contacto com superfícies contaminadas, tratando-se, neste caso, de contaminação indirecta.

A infecção ocorre tipicamente através do contacto das próprias mãos infectadas com as mucosas nasal e conjuntival.

As crianças constituem um dos grupos que apresenta maiores taxas de infecção, o que pode ser explicado pela sua imaturidade imunitária. Também outros factores que comprometam a imunidade, como a malnutrição, infecção VIH e utilização de drogas imunossupressoras podem predispor ao desenvolvimento de infecções virais, como a rinite aguda.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

ETIOLOGIA !

O agente etiológico mais frequente na rinite aguda é o Rinovírus, do qual se conhecem actuamente mais de 100 serotipos. Sabe-se que este agente se propaga preferencialmente a uma temperatura alguns graus abaixo da temperatura corporal, razão pela qual a infecção está maioritariamente confinada ao tracto respiratório superior, cujas superfícies apresentam temperaturas mais baixas.

Os vírus Influenza, Parainfluenza e vírus Sincicial respiratório causam muitas vezes rinite aguda, que pode ser acompanhada de infecção respiratória baixa, uma vez que estes agentes sobrevivem melhor à temperatura corporal.

A rinite aguda pode ainda ser causada por Adenovírus.

Caso ocorra infecção bacteriana secundária, admitem-se como principais agentes Haemophilus influenzae, Streptococcus e Staphylococcus.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A infecção apresenta um período de incubação de 3 a 7 dias e evolui em três estádios: estádio prodrómico seco, estádio catarral e estádio mucoso.

Durante o estádio prodrómico seco, o doente apresenta sintomas generalizados, como arrepios, sensação de frio alternada com calor, cefaleias, anorexia, fadiga e sensação de secura nasal, apresentando-se a mucosa nasal seca e pálida.

!

!

!

!

Figura 1 – Apresentação da mucosa nasal durante o estádio prodrómico seco Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Horas depois inicia-se o estádio catarral, altura em que se agravam os sintomas sistémicos e começam a surgir os sintomas cardinais (locais) desta infecção: rinorreia (serosa), esternutos e obstrução nasal. Estes sintomas são consequência do atingimento da mucosa nasal, que se apresenta hiperemiada e cujo componente glandular se apresenta fortemente estimulado.

São também comuns, nesta fase, sintomas como anosmia temporária e epífora.

!

!

!

!

Figura 2 – Apresentação da mucosa nasal durante o estádio catarral

O estádio mucoso inicia-se dias depois, com a melhoria dos sintomas gerais. A rinorreia torna-se muco-purulenta (mais espessa) e o olfacto é recuperado. Os sintomas locais regridem gradualmente até ao seu desaparecimento completo, geralmente uma semana depois. No entanto, se a produção das glândulas secretoras não normalizar, o doente pode continuar com rinorreia posterior, devido à contínua secreção mucosa.

!

!

!

!

Figura 3 – Apresentação da mucosa nasal durante o estádio mucoso

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

!

!

!

Figura 4 – Sintomas cardinais da rinite aguda

COMPLICAÇÕES

!

!

!

!

Figura 5 – Apresentação da mucosa nasal na infecção bacteriana secundária

À infecção viral pode seguir-se uma infecção secundária, causada por agentes bacterianos com Haemophilus influenzae, Streptococcus ou Staphylococcus. Nesta infecção secundária, a rinorreia muco-purulenta apresenta uma cor amarelo-esverdeada e acompanha-se, geralmente de febre e cefaleias. Neste caso, a infecção é mais prolongada no tempo.

Apresentam-se ainda como possíveis complicações da rinite aguda: Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

•

otite média secretora;

•

otite média aguda;

•

nasofaringite;

•

sinusite aguda;

•

linfadenite cervical;

•

laringite e pneumonia.

DIAGNÓSTICO O diagnóstico é sustentado pela avaliação clínica.

TERAPÊUTICA Tratando-se de uma doença viral auto-limitada, o tratamento é sintomático.

Os descongestionantes nasais (em colírio ou via oral) ou a inalação de vapor de água podem ser usados com o objectivo de aliviar a congestão nasal.

Os anticolinérgicos (como o brometo de ipratrópio, em spray) podem ser usados no sentido de diminuir a produção de secreções glandulares.

Os antibióticos apenas devem ser usados caso haja infecção secundária por agentes bacterianos.

PREVENÇÃO Sendo a rinite aguda uma doença bastante contagiosa, deve ser recomendado o isolamento do doente, no sentido de prevenir outras infecções. A estratégia preventiva deve também incluir a lavagem frequente das mãos dos doentes assim como dos indivíduos com quem estes possam contactar, directa ou indirectamente.

A infecção causada pelo vírus Influenza tipo A e B pode ser prevenida através da vacinação. No entanto, é impossível o uso desta estratégia de forma a prevenir a infecção Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

pelo agente mais frequente da rinite aguda, uma vez que o Rinovírus apresenta um elevado número de serotipos, o que inviabiliza o desenvolvimento de uma vacina eficaz.

_______________________________________________

Referências bibliográficas:

•

Dhillon, R. S.; East, C. A.; Ear, Nose and Throat, and head and neck surgery; second edition; Churchill livingstone; 1999

•

Grevers, Gerhard; Probst, Rudolf; Basic Otorhinolaryngology: A Step-by-Step Learning Guide; Thieme, 2005

•

Root, Richard; Waldvogel, Francis; Clinical Infectious Diseases: A Practical Approach; Oxford University Press; 1 edition (January 15, 1999)

•

http://rhinitis.hawkelibrary.com/, consultado a 07/01/2015

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Desvio do septo

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

DESVIO DO SEPTO

O septo é formado pelo vómer, pela lâmina perpendicular do etmóide e pela cartilagem do septo nasal e constitui a parede medial das fossas nasais, dividindo-as em duas cavidades com dimensões idênticas.

Considera-se desvio do septo, quando o septo nasal está desviado da linha média e tem um formato anormal, tornando as duas fossas nasais de dimensões diferentes.

Estas alterações provocam alterações no padrão de fluxo de ar no nariz, causando obstrução nasal e fazendo com que a mucosa que reveste o septo nasal fique seca e com fissuras que podem causar epistaxis frequentes. Igualmente, as aberturas dos ostia dos seios perinasais podem ficar obstruídas, podendo levar a rinosinusite crónica.

- Os desvios do septo podem ser: • Congénitos (muito comum, como consequência do próprio desenvolvimento embrionário) • Adquiridos (no parto ou após um traumatismo)

Clínica • Obstrução das vias aéreas • Congestão nasal • Rinosinusites frequentes • Epistaxis frequentes • Características pouco estéticas

Diagnóstico Normalmente, o diagnóstico é feito através do exame objectivo. O exame objectivo é realizado colocando um espéculo nasal para inspeccionar a porção interna das narinas, Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

podendo ser necessário introduzir um endoscópio para observar a porção posterior do septo.

Na maioria dos casos, não é necessário outros exames complementares de diagnóstico.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Tratamento O tratamento é cirúrgico e denomina-se septoplastia (desvio simples do septo) ou rinoseptoplastia (quando há desvio da pirâmide nasal associado). Apenas é realizado quando se torna sintomático ou não estético.

Nas crianças, habitualmente espera-se até uma idade mais avançada, quando o crescimento tiver terminado.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Rinite ocupacional

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Rinite AlĂŠrgica 1

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

RINITE ALÉRGICA

Joana Roque nº 12930

INTRODUÇÃO A rinite alérgica é uma doença inflamatória da mucosa nasal do foro imunológico, não infeccioso, mediada por anticorpos (IgE). É muito frequente, atingindo cerca de 15% da população, com maior prevalência nas crianças e adultos jovens. É geralmente sazonal, pela sua relação com os alergénios aéreos, mas pode também ser perene, ou seja, estar sempre presente independentemente da época do ano.

Patogénese

Surge habitualmente em indivíduos atópicos, ou seja, em indivíduos com predisposição hereditária para produzir maiores concentrações de IgE específicas para os alergénios comuns. Assim sendo, o diagnóstico de rinite do tipo alérgico é feito apenas se houver evidência sistémica de atopia, comprovada através dos testes de sensibilidade cutânea (Prick Test) ou pelas IgE específicas no sangu, como se verá mais adiante.

!

!

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

À aspiração de um alergénio, segue-se a sua captação por um macrófago (célula APC), que vai transmitir a informação a um linfócito B. Este diferencia-se em plasmócito, que vai secretar IgEs específicas contra aquele antigénio.

Estas imunoglobulinas ligam-se a receptores apropriados na membrana dos mastócitos da mucosa e submucosas nasais, e dos basófilos circulantes nos vasos desta mucosa.

Quando há um novo contacto com o antigénio, este vai ligar-se às IgEs específicas na membrana destas células, iniciando, então, a reacção alérgica: libertam-se mediadores químicos pré-formados e armazenados nos grânulos dos mastócitos/basófilos, como a histamina e a serotonina, duas aminas vasoactivas, que vão provocar uma vasodilatação e um aumento da permeabilidade vascular. Além disso, é também desencadeado um processo inflamatório com a libertação de prostaglandinas e leucotrienos.

Os alergénios são proteínas e lipoproteínas de grande peso molecular, o que explica a facilidade com que ficam retidos na mucosa nasal.

Os mais frequentes são: •

Pólenes, principalmente das gramíneas- relacionados com a rinite sazonal (meses do ano em que as árvores polínicas florescem: Março a Julho)

•

Esporos de fungos;

•

Pêlos de animais domésticos;

•

Saliva de gato;

•

Ácaros (pó doméstico, em maior quantidade no quarto e em especial na cama, onde se alimentam de detritos da epiderme dos humanos e onde encontram as condições de temperatura e humidade ideias. São facilmente removidos pela lavagem de roupa da cama, mas o colchão permanece como reservatório, a partir do qual se faz a recolonização);

•

Alimentos (peixe, morangos, nozes, ovos, leite, farinha).

SINTOMAS Os sintomas incluem obrigatoriamente dois ou mais dos seguintea: •

crises esternutatórias;

•

rinorreia serosa ou seromucosa abundante (anteior e/ou posterior);

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

•

prurido nasal/nasopalatino

•

obstrução nasal.

Além destes, destacam-se também: •

pigarro;

•

lacrimejo;

•

edema palpebral;

•

hiperémia conjuntival;

•

sensação de pressão na cabeça;

•

alteração olfacto/paladar;

•

entre outros.

A gravidade do quadro clínico é muito variável, pelo que se pode classificar a rinite em ligeira ou moderada, consoante o impacto dos sintomas na qualidade de vida do doente.

•

Na rinite ligeira, o doente tem um sono normal, sem perturbações das actividades diárias, desporto e lazer;

•

sem impacto no trabalho e actividade escolar;

•

apresentando sintomas ligeiros.

Já na rinite moderada, o doente tem: •

o sono alterado;

•

perturbação das actividades diárias, desporto e lazer;

•

impacto na actividade escolar ou profissional;

•

sintomas exuberantes.

A rinite pode classificar-se, ainda: •

em intermitente se ≤ 4 dias por semana, e ≤ 4 semanas;

•

e em persistente se >4 dias por semana, ou > 4 semanas.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

DIAGNÓSTICO O diagnóstico de rinite é clínico e baseia-se na história clínica. Para classificar a rinite como alérgica, é necessário provar-se a evidência sistémica de atopia, com: •

Investigação Imunoalergológica – Testes cutâneos (prick tests) positivos para o(s) alergénio(s) em causa

•

Pesquisa de IgE secretória e sérica específica por RAST (RadioAllergoSorbent Test) ou por métodos enzimáticos (ELISA) – Têm elevado custo, são pouco sensíveis e pouco específicos, por isso, apenas se realizam quando os testes cutâneos forem negativos, ou quando existem alguma contra-indicação para a sua realização.

TRATAMENTO •

•

Causal o

Dessensibilização específica para os alergénios identificados – No fundo, é um tipo de imunoterapia. Os resultados são excelentes nas polinoses (rinite alérgica sazonal), e são bons na rinite perene. Após cada injecção subcutânea, o doente deverá permanecer em observação durante uma hora, pelo perigo de choque anafilático;

o

Evicção do alergénio – Evitar o contacto íntimo com animais e plantas; o quarto deve ser arejado diariamente, já que o frio e os raios UV destroem os ácaros; as almofadas e colchões devem ser encerrados em invólucros de plástico; a casa deve ser limpa e aspirada regularmente.

Sintomático o

Anti-histamínicos anti-H1 (não sedativos) orais (ex. cetirizina, loratadina) – têm efeitos nítidos sobre os sintomas dependentes dos receptores H1, apesar de efeito menos acentuado na obstrução nasal.

o

Corticosteróides nasais (ex. budesonido, fluticasona) – são os fármacos mais eficazes no controlo da rinite alérgica, reduzindo todos os sintomas, incluindo a obstrução nasal.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

o

Cromoglicato de sódio – de aplicação local, inibe a desgranulação mastocitária, porque é um estabilizador da membrana destas células. Tem um efeito apenas profiláctico.

o

Vasoconstritores (ex. efedrina)– a sua aplicação tópica nunca deve ser superior a 15 dias para evitar uma rinite iatrogénica crónica.

o

Anticolinérgicos (brometo de ipratrópio) – inibem as glândulas da mucosa nasal, reduzindo eficazmente a hipersecreção.

o

Cirúrgico – Destina-se a corrigir eventuais defeitos anatómicos, tais como desvios do septo nasal, ou a remover eventuais pólipos.

PROGNÓSTICO

O prognóstico é geralmente favorável, dado que a doença regride gradualmente à medida que o inidivíduo envelhece; como já foi dito, é uma doença principalmente das crianças e adultos jovens.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Bibliografia:

•

Manual CTO de Otorrinolaringologia

•

Marschall S. et al, Netter’s Internal Medicine, 2nd edition

•

Togias AG. Systemic immunologic and inflammatory aspects of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. Novembro 2000

•

Aula da Disciplina de Otorrinolaringologia lecionada pela Dra. Marta Canas Marques sobre Rinologia

•

Imagem: http://www.fpnotebook.com/legacy/ENT/Nose/AlrgcRhnts.htm

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Rinite alergica 2

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

RINITE ALÉRGICA

Maria Goretti dos Santos Mourinho nº

INTRODUÇÃO Rinite define-se como uma inflamação da mucosa que reveste as fossas nasais. Há quem advogue o termo rinosinusite, uma vez que a mucosa dos seios peri-nasais é contígua e muitas vezes também se apresenta inflamada em simultâneo.

O diagnóstico é baseado na colheita da história clínica e exame objectivo, correlacionando-os com os testes de alergia cutânea ou laboratoriais.

Uma história ambiental detalhada que identifique a presença de desencadeantes (triggers) externos é essencial para o diagnóstico e terapêutica subsequentes.

A rinite alérgica apresenta-se pela primeira vez, habitualmente, no indivíduo jovem. Em 70% dos doentes os sintomas iniciam-se antes dos 30 anos e na maioria dos casos desaparecem aos 50 anos. Sintomas nasais com início após esta idade raramente têm uma base alérgica, e devem-se a maior parte das vezes ao desenvolvimento de polipos nasais.

SINTOMAS Os sintomas típicos incluem: •

Esternutos

•

Prurido nasal

•

Rinorreia anterior e posterior

•

Congestão nasal

•

Prurido e lacrimejo ocular

•

Prurido faríngeo

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

iniciam+se" antes" dos" 30" anos" e" na" maioria" dos" casos" desaparecem" aos" 50" "com"início"após"esta"idade"raramente"têm"uma"base"alérgica,"e"devem+se"a" E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia "ao"desenvolvimento"de"polipos"nasais."

O estado alérgico de um indivíduo é determinado pela história alérgica e testes cutâneos, e não pela observação das fossas nasais. O seu exame pode mostrar, contudo, desvios SINTOMAS& do septo e polipos nasais.

cluem:""

erior"e"posterior" sal" mejo"ocular" eo"

de" um" indivíduo" é" tória"alérgica"e"testes" observação"das"fossas" ame" pode" ! mostrar," ! ! http://www.mch.com/care+guides/is+it+a+cold+flu+allergic+rhinitis+or+ epto"e"polipos"nasais."http://www.mch.com/care-guides/is-it-a-cold-flu-allergic-rhinitis-orsinusitis.aspx sinusitis.aspx"

EXAME&OBJECTIVO&

EXAME OBJECTIVO

rgica"é"temporária:"quando"o"alergénio"desaparece"a"rinite"melhora."

A obstrução nasal alérgica é temporária: quando o alergénio desaparece a rinite melhora. a"é"aquosa"e"clara."

Além disso, a rinorreia é aquosa e clara. sas"nasais"na"rinite"alérgica"não"complicada"mostra"tipicamente"os"cornetos" A observação das fossas nasais na rinite alérgica não complicada mostra tipicamente os ,"recobertos"com"secreções"finas"e"claras." cornetos edemaciados, pálidos, recobertos com secreções finas e claras. matórias"podem"obstruir"a"via"aérea"nasal"e"impedir"os"ostia"de"ventilarem"os" Estas alterações inflamatórias podem obstruir a via aérea nasal e impedir os ostia de ndo"a"rinosinusite." ventilarem os seios perinasais, levando a rinosinusite.

1"

Um doente com rinite alérgica pode ter um eritema da mucosa resultante de: •

Infecção viral

•

Tabaco

•

Uso abusivo de descongestionantes nasal

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

FISIOPATOLOGIA& E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

nio" os"FISIOPATOLOGIA indivíduos" atópicos" produzem" uma" imunoglobulina" IgE" gE" ligam+se" a" receptores" para" a" fracção" Fc–IgE," presentes" em" Após exposição a um alergénio os indivíduos atópicos produzem uma imunoglobulina IgE "basófilos"(no"sangue"periférico)." específica. Estes anticorpos IgE ligam-se a receptores para a fracção Fc–IgE, presentes em mastocitos (na mucosa nasal) e basófilos (no sangue periférico).

é" pos" am" vés" à" tos" de" al," cos" lar" http://vet.uga.edu/ivcvm/courses/VPAT5200/03_inflammation/07_imi/imi02.html " e" http://vet.uga.edu/ivcvm/courses/VPAT5200/03_inflammation/07_imi/imi02.htm as" Quando o mesmo alergénio é novamente inalado, os anticorpos IgE ligados a essas e" alérgica" e" estimulam" outros" elementos" do" sistema" imunitário" a" células formam pontes com outras células através dos antigénios, levando à activação celular. Os mastocitos iniciam um processo de desgranulação na mucosa nasal, libertando mediadores químicos pré-formados que vão estimular vasos sanguíneos, nervos e glândulas, que causam as manifestações clínicas da rinite alérgica e estimulam outros elementos do sistema imunitário a perpetuar o processo.

topia"envolve"um"repertório"de"respostas"associadas"aos"linfocitos" O mecanismo imunológico da atopia envolve um repertório de respostas associadas aos linfocitos T helper do tipo 2 (Th2), sob influência multifactorial, incluindo genética e luência"multifactorial,"incluindo"genética"e"ambiental." ambiental.

A provocação nasal com um alergénio foi associada ao aumento de linfocitos CD4+ na lâmina própria e no epitélio dos doentes alérgicos. Estes linfocitos possuem receptores para os complexos antigénio-MHC.

alergénio" foi" associada" ao" aumento" de" linfocitos" CD4+" na" lâmina" es"alérgicos."Estes"linfocitos"possuem"receptores"para"os"complexos"

Linfocitos&Th2&e&produção&de&IgE& Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Linfocitos Th2 e produção de IgE A sensibilização ao alergénio é fundamental para desencadear uma resposta mediada pelas IgE. Após a inalação, o alergénio é internalizado por células apresentadoras de antigénios (APC) e é processado em fragmentos peptídeos, que são posteriormente exteriorizados e apresentados a linfocitos T CD4+ (Th ou T helper) através de moléculas do complexo major de histocompatibilidade do tipo II (MHC II).

ta" os" er" to" to" ue"

os"

os"

ra" se" http://www.nature.com/nm/journal/v18/n5/fig_tab/nm.2755_F2.html " http://www.nature.com/nm/journal/v18/n5/fig_tab/nm.2755_F2.htm de" Em resposta a esta apresentação, os diferenciam-se em Th2 (T helper 2), um sub-tipo de alergénio"inalado"quando"contacta"com"a"mucosa"nasal"liga+se"à"IgE" linfocito essencial no desencadeamento da resposta alérgica e que secreta: ação"e"libertação"de"mediadores"num"processo"cálcio"dependente."

• IL-4 e IL-13: estimulam os linfocitos B a produzirem IgE. nos" indivíduos" alérgicos" tem" uma" concentração" cinquenta" vezes" • IL-5: factor de crescimento dos eosinófilos. superior" de" basófilos" e" mastocitos," Clinica Universitaria de ORL/FML AEFML relativamente" aos" indivíduos" não" alérgicos."

Estas" concentrações"

" Activação&de&mastocitos&

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

" Activação de mastocitos

As" IgE" específicas" para" determinado" alergénio" ligam+se" a" receptores" de" alta" afinidade" nos"mastocitos"(e"basófilos)."O"alergénio"inalado"quan específica,"levando"à"desgranulação"e"libertação"de"me A" superfície" da" mucosa" nasal" nos" indivíduos" alérgic Os mediadores mastocitários podem ser pré-formados e armazenados em grânulos

As IgE específicas para determinado alergénio ligam-se a receptores de alta afinidade nos mastocitos (e basófilos). O alergénio inalado quando contacta com a mucosa nasal liga-se à IgE específica, levando à desgranulação e libertação de mediadores http://www.n num processo cálcio dependente. A superfície da mucosa nasal nos indivíduos alérgicos tem uma concentração cinquenta vezes superior de basófilos e mastocitos, relativamente aos individuos não alérgicos. Estas concentrações aumentadas encontradas nas regiões adjacentes a vénulas pós-capilares, nervos sensoriais e glândulas mucosas, provocando aumento da permeabilidade vascular (com edema da mucosa), esternutos e estimulação da secreção mucosa (com rinorreia). Os mastocitos da mucosa nasal proliferam sob a influência de citocinas Th2. (como a histamina e a triptase), formados durante o processo de desgranulação (prostaglandinas, leucotrienos) ou gerados após transcrição.

http://dualibra.com/wp+content/uploads/2012/04/037800~1/Part% http://dualibra.com/wp-content/uploads/2012/04/037800~1/Part% 2014.%20Disorders%20of%20the%20Immune%20System,%20Conne ctive%20Tissue,%20and%20Joints/ 2014.%20Disorders%20of%20the%20Immune%20System,%20Conne Section%202.%20Disorders%20of %20Immune-Mediated%20Injury/311.htm ctive%20Tissue,%20and%20Joints/Section%202.%20Disorders%20of O mediador mais importante pré-formado nos grânulos" dos mastocitos é a histamina, que %20Immune+Mediated%20Injury/311.htm activa as três vias referidas acima.

(como"a"histamina"e"a"triptase),"formados"durante"o"p AEFML leucotrienos)"ou"gerados"após"transcrição."

Clinica Universitaria de ORL/FML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Os mastocitos activados, por acção da fosfolipase A2, libertam ácido araquidónico dos fosfolípidos da membrana, que é metabolizado em prostaglandinas e tromboxanos (pela via da ciclo- oxigenase) ou em leucotrienos (pela via da lipo-oxigenase). Portanto, a ão"da"fosfolipase"A2,"libertam"ácido"araquidónico"dos"fosfolípidos" prostaglandina D2 e os leucotrienos LTC4, LTD4, LTE4 são formados durante o processo izado" em" prostaglandinas" e" tromboxanos" (pela" via" da" ciclo+ de desgranulação.

(pela" via"Ada" lipo+oxigenase)."

Portanto," prostaglandina" D2" e"basófilos, os" prostaglandina D2 é sintetizada pelosa" mastocitos, mas não pelos e tem uma acção mais potente do que a histamina no processo de congestão nasal. o"formados"durante"o"processo"de"desgranulação."" mediadores também são formados durante a desgranulação, como o PAF (factor da" pelos"Outros mastocitos," mas" não" pelos" basófilos," e" tem" uma" acção" activador de plaquetas) e a bradicinina (através da acção da triptase). a"no"processo"de"

ão" formados" o" PAF" (factor" a" bradicinina"

os" amplificam" ndo" não" só" as" também" NF+alfa," TGF+

r" produção" de" e" eosinófilos," vida"celular."

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/patologanatom

/classes_stud/en/med/lik/ptn/ "o"movimento"http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/patologanatom /classes_stud/en/med/lik/ptn/Pathomorphology/3/04_Pathomorp Pathomorphology/3/04_Pathomorp h_immune_syst.htm nto"da"expressão" h_immune_syst.htm" ndotélio." Por" outro" lado," os" eosinófilos" secretam" IL+3" a" 5," IL+10" e" utros,"a"proliferação"de"células"Th2"e"mastocitos." ma" acção" autócrina" através" da" IL+3," IL+5" e" GM+CSF," que" são" iferenciação"e"sobrevida"dos"próprios"eosinófilos."

Clinica Universitaria de ORL/FML AEFML de"oxigénio"e"diversas"proteínas"(proteína"básica"major,"proteína" ão" associados" a" lesão" do" epitélio" nasal" e" descamação," fibrose"

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Infiltração celular Uma vez activados, os mastocitos amplificam a resposta alérgica, libertando não só substâncias vasoactivas mas também citocinas, incluindo GM-CSF, TNF-alfa, TGF- beta, IL1 a IL-6 e IL-13.

Estas citocinas promovem maior produção de IgE, crescimento de mastocitos e eosinófilos, quimiotaxia e aumento da sobrevida celular.

A IL-5, TNF-alfa e IL-1 promovem o movimento de eosinófilos, através do aumento da expressão dos receptores de adesão no endotélio. Por outro lado, os eosinófilos secretam IL-3 a 5, IL-10 e GM-CSF que favorecem, entre outros, a proliferação de células Th2 e mastocitos.

Os eosinófilos também têm uma acção autócrina através da IL-3, IL-5 e GM-CSF, que são importantes na hematopoiese, diferenciação e sobrevida dos próprios eosinófilos.

Os eosinófilos libertam radicais de oxigénio e diversas proteínas (proteína básica major, proteína catiónica, peroxidases) que estão associados a lesão do epitélio nasal e descamação, fibrose subepitelial e hiperreactividade.

Como resultado da activação de mastocitos e eosinófilos, os seguintes eventos ocorrem em sucessão: •

Expressão de moléculas de adesão pelas células do endotélio vascular.

•

Adesão de leucocitos ao endotélio vascular.

•

Migração trans-endotelial.

O óxido nítrico, um vasodilatador, também é produzido pela mucosa durante o processo de rinite alérgica e pode desempenhar um papel na obstrução nasal. A enzima sintase do óxido nítrico é expressa por mastocitos, neutrófilos e células endoteliais, entre outras.

Reacção alérgica imediata na mucosa nasal Segundos, a minutos, após a exposição ao alergénio observa-se uma resposta alérgica imediata com pico aos 15 a 30 minutos.

Os esternutos estão relacionados com o pico de histamina, produtos do cininogénio e prostaglandina D2 nas secreções nasais, onde também se detectam leucotrieno C4 e B4, triptase, cinina, albumina, proteína básica eosinófila major e PAF (factor activador das plaquetas).

A presença de histamina, triptase e PGD2 comprovam o papel central dos mastocitos na reacção imediata.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

prostaglandina"D2"nas"secreções"nasais,"onde"também"se"detec cinina,"albumina,"proteína"básica"eosinófila"major"e"PAF"(factor"a E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia A" presença Após 30 minutos, os níveis de histamina e PGD2 regressam aos valores basais. comprovam na"reacção" Após" 30" m PGD2"regre " Reacção& & Metade" do sazonal" de tardia," com ao" alergén importante cronicidade responsáve reacção"ime não" é" dete não" produ desempenh ! ! fase" tardia http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/patologana http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/patologana tom/classes_stud/en/med/lik/ptn/ tom/classes_stud/en/med/lik/ptn/Pathomorphology/3/04_Pat Pathomorphology/3/04_Pat homorph_immune_syst.htm concentraçã homorph_immune_syst.htm" nasal," bem Reacçãocélulas" alérgicamononucleadas." tardia na mucosa nasal São" doseados" níveis" aumentados" da outros"produtos"dos"eosinófilos"na"mucosa"nasal."

Metade dos doentes com rinite alérgica sazonal desenvolve uma reacção alérgica tardia, o" desafio" alergénico," os" linfocitos" continuam" com início Após" 6h a 12h após a exposição ao alergénio.

Esta resposta secundáriaa"éser" as" c importante no estabelecimento da cronicidade da doença. Os mediadores responsáveis nasal."

Estas" células" transcrevem" activamente" RNA" mensagei por esta fase são os mesmos da reacção imediata, excepção feita à PGD2 que não é aumentam"a"expressão"do"receptor"da"IL+2." detectada. Uma vez que os basófilos não produzem PGD2, deduz-se que estes desempenham um papel importante nesta fase tardia. Além disso, observa-se uma " concentração elevada de basófilos na mucosa nasal, bem como neutrófilos, eosinófilos, e Nesta"fase"pode"haver"recorrência"de"sintomas,"devido"a"uma"s Clinica Universitaria de ORL/FML AEFML mastocitários"durante"o"pico"de"produção"de"citocinas"por"estas"

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

células mononucleadas. São doseados níveis aumentados da proteína catiónica eosinofílica e outros produtos dos eosinófilos na mucosa nasal.

Após o desafio alergénico, os linfocitos continuam a ser as células predominantes na mucosa nasal. Estas células transcrevem activamente RNA mensageiro da IL-3, IL-4, IL-5, GM-CSF e aumentam a expressão do receptor da IL-2.

Nesta fase pode haver recorrência de sintomas, devido a uma segunda libertação de mediadores mastocitários durante o pico de produção de citocinas por estas células.

EXAMES LABORATORIAIS E CUTÂNEOS Na rinite alérgica e na asma pode haver eosinofilia, mas que não é específica. Na rinite infecciosa predominam os polimorfonucleados.

O diagnóstico de rinite alérgica requer a detecção de imunoglobulinas IgE específicas de alergénios ambientais, através de análises sanguíneas ou testes cutâneos.

Os testes cutâneos são os exames de eleição (excepto se a pele apresentar urticária generalizada ou eczema). Têm maior sensibilidade e permitem exames menos dispendiosos para um grande número de alergénios.

Para evitar falsos negativos, os bloqueadores histamínicos H1 e H2 devem ser descontinuados pelo menos dois dias antes do teste cutâneo. Os anti-histamínicos, tais como a hidroxizina e o astemizol devem ser descontinuados uma a quatro semanas antes.

Os corticosteróides, orais e tópicos, não interferem com os testes cutâneos de hipersensibilidade imediata, pelo que não é necessária a sua interrupção, nomeadamente em doentes asmáticos.

Os testes cutâneos alérgicos consistem em extractos aquosos de proteínas de pólens, mofo, ácaros e suas partículas fecais, pêlos de animais e alimentos.

Um teste intradérmico negativo, com controlo normal positivo, exclui a presença de IgE específica para o alergénio testado. Embora o teste negativo não exclua outros mecanismos de reacção para uma substância inalada ou ingerida, mostra a inutilidade de considerar a imunoterapia.

Por outro lado, um teste positivo mostra a existência de um mecanismo alérgico, mas não prova que esse alergénio seja o responsável pelos sintomas do doente. Resultados positivos devem ser correlacionados com a história clínica para se alcançar o diagnóstico final de rinite alérgica.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

uma"substância"inalada"ou"ingerida,"mostra"a"inutilidade"de"considerar"a"imunoterapia." uma"substância"inalada"ou"ingerida,"mostra"a"inutilidade"de"considerar"a"imunoterapia." uma"substância"inalada"ou"ingerida,"mostra"a"inutilidade"de"considerar"a"imunoterapia." "" " E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia "" " "" " "" " "" " "" " "" " "" " "" " "" " "" " "" " "" " "" " "" "

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/vnutrmed2/classes_stud/en/stomat/ptn/Clinical%20imunology/ http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/vnutrmed2/classes_stud/en/stomat/ptn/Clinical%20imunology/ http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/vnutrmed2/classes_stud/en/stomat/ptn/Clinical%20imunology/ http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/vnutrmed2/classes_stud/en/stomat/ptn/Clinical 5%20course/04.%20Allergic%20diseases%20in%20the%20dentist%20practice%20.htm "" " 5%20course/04.%20Allergic%20diseases%20in%20the%20dentist%20practice%20.htm 5%20course/04.%20Allergic%20diseases%20in%20the%20dentist%20practice%20.htm

%20imunology/ 5%20course/04.%20Allergic%20diseases%20in%20the%20dentist%20practice%20.htm

6" 6" 6"

COMPLICAÇÕES As complicações da rinite alérgica são a otite média e a rinosinusite. A primeira é mais frequente em crianças, enquanto a segunda é mais frequente nos adultos.

O edema da mucosa nasal e o excesso de secreções podem obstruir a trompa de Eustáquio resultando em otite média, e impedir os ostia de ventilarem os seios perinasais levando a rinosinusite.

TRATAMENTO O tratamento da rinite alérgica envolve três vertentes: •

Evicção alergénica

•

Farmacoterapia

•

Imunoterapia alergénica (também útil na prevenção da asma brônquica na criança com rinite alérgica)

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Neste trabalho será tratada apenas a terapêutica farmacológica.

O tratamento isolado mais eficaz são os inaladores nasais de glicocorticóides. Pelo contrário, os descongestionantes nasais estão contra-indicados e não devem ser utilizados como rotina no tratamento da rinite alérgica.

Inaladores nasais de glicocorticóides (ING) Como já foi referido, estes inaladores são o tratamento de primeira linha da rinite alérgica, nomeadamente para os doentes com sintomas significativos e persistentes.

São particularmente eficazes no tratamento da congestão nasal e têm poucos efeitos secundários nas doses habituais.

São mais eficazes do que os anti-histamínicos orais no alívio da obstrução nasal, rinorreia anterior e posterior, esternutos e prurido nasal.

Têm um início de acção ao fim de poucas horas, mas o seu efeito máximo só é sentido ao fim de vários dias ou semanas.

Os agentes específicos incluem a beclometasona, budesonida, fluticasona, mometasona, flunisolida e ciclesonida.

Os ING inibem a resposta inflamatória através da ligação a receptores intracelulares no citoplasma de células inflamatórias, que ao serem activados entram no núcleo celular activando genes que transcrevem RNA mensageiro de proteínas anti-inflamatórias.

Simultaneamente, inibem a transcrição da maioria dos genes das citocinas e quimocinas, cujos produtos promovem a inflamação.

Os ING são derivados da hidrocortisona, cuja estrutura foi alterada para lhe aumentar a potência. Podem ser divididos em ING de primeira e segunda geração.

Ambos são igualmente eficazes, mas a biodisponibilidade dos de segunda geração é muito menor, diminuindo o risco de efeitos sistémicos: •

1.a geração: Beclometasona, Flusinolida, Budesonida.

•

2.a geração: Fluticasona, Mometasona.

A posologia inicial deve ser a máxima recomendada para a idade. Quando os sintomas forem controlados a dosagem pode ser gradualmente diminuída a intervalos de 1 semana, até se atingir a dose mínima eficaz.

Doentes com sintomas graves necessitarão de uma utilização diária por tempo indefinido.

Para optimizar o efeito dos ING a mucosa deve estar limpa, devendo ser aplicado soro fisiológico previamente ao corticóide, se necessário.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Anti-histamínicos inalados (AHI) A combinação de ING com AHI pode ser benéfica nos doentes em que o ING, isoladamente, não obtém o alívio sintomático suficiente.

Neste grupo incluem-se a azelastina e a olopatadina.

Os AHI possuem algum efeito anti-inflamatório e podem melhorar a congestão nasal. Têm um início de acção rápido (menos de 15 minutos) pelo que a sua administração em SOS é adequada. No entanto, podem provocar alguma sedação.

Anti-histamínicos orais (AHO) Tipicamente diminuem o prurido, esternutos e a rinorreia, com menos impacto na congestão nasal quando comparados com os ING. Os anti-histamínicos H1 limitam a actividade do receptor H1 ao promover a sua forma inactiva.

• AHO de primeira geração Incluem a difenidramina, clorfeniramina, hidroxizina e bromfeniramina.

Desempenham um papel limitado no tratamento da maioria dos doentes, devido aos seus numerosos efeitos adversos.

Causam sedação significativa porque são lipossolúveis e atravessam com facilidade a barreira hemato-encefálica, podendo interferir com a capacidade de condução ou o desempenho escolar. Nas crianças podem causar agitação paradoxal.

Os idosos estão mais sujeitos aos seus efeitos anticolinérgicos, que incluem boca e olhos secos, urgência miccional e confusão mental.

• AHO de segunda e terceira geração Os AH de segunda geração incluem a loratadina, cetirizina, azelastina e olopatadina.

São agentes hidrossolúveis pelo que não causam efeitos indesejados a nível do SNC. O início de acção é de 1h para a maioria dos agentes, com picos séricos ao fim de 2-3 horas. São administrados 1 ou 2 vezes por dia.

Chamam-se AHO de terceira geração a determinados derivados dos AHO de 2.a geração, tais como a fexofenadina (metabolito da terfenadina), desloratadina (metabolito da loratadina) e levocetirizina (isómero purificado da cetirizina). Foram criados para ter ainda menos efeitos sobre o SNC, mas esta propriedade ainda não foi confirmada em estudos.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Os AHO de segunda e terceira geração têm uma variedade de propriedades antiinflamatórias, incluindo diminuição da libertação de mediadores pelos mastocitos, inibição da expressão da molécula de adesão e inibição da produção de IL-4 e IL-13.

A sua eficácia é menor quando comparados com os ING.

Cromoglicato de sódio É um estabilizador dos mastocitos que diminui a inflamação alérgica. Inibe os canais de cloro a nível dos mastocitos, eosinófilos, células epiteliais e endoteliais, fibroblastos e neurónios sensoriais. Inibe ainda a libertação mastocitária de histamina e outros mediadores inflamatórios. É particularmente útil nos indivíduos que experimentam sintomas episódicos a alergénios, tais como o pêlo do gato ou pólens sazonais, devendo ser utilizado 30 minutos antes da exposição. Não estão descritos efeitos adversos graves. É, no entanto, menos eficaz do que os ING e AHO de segunda geração.

Montelucaste Os ING são superiores ao montelucaste no controlo da rinite alérgica em qualquer grupo etário. Todavia, doentes que não toleram ou recusam ING podem optar pelo montelucaste isoladamente ou em combinação com AHO. Além disso, também pode ser útil em doentes que apresentam outras co-morbilidades associadas, como asma brônquica, polipose nasal ou conjuntivite alérgica.

Brometo de ipratrópio Pode ser útil para diminuir a rinorreia. Pensa-se que a sua acção se deve à inibição da substância P. São menos eficazes do que os ING nos restantes sintomas de rinite alérgica.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

VIDEOS:

VIDEOS& VIDEOS&

"" "

""""""""" "" "

! ! !

10:30 10:30"!

10:30" https://youtu.be/RFC3RP2jvxE" https://youtu.be/RFC3RP2jvxE" https://youtu.be/RFC3RP2jvxE https://youtu.be/RFC3RP2jvxE" “What&is&allergic&rhinitis?”& “What&is&allergic&rhinitis?”& “What&is&allergic&rhinitis?”& “ What is allergic rhinitis?”

Khan$Academy$ Khan$Academy$ Khan$Academy$ Khan Academy Set/14" Set/14" Set/14" Set/14 !!

"" " "" "" "" " "" " "" " "" " "" "

02:30" ! !

02:30 ! !

02:30" 02:30" https://youtu.be/oDruRNPuJgU" https://youtu.be/oDruRNPuJgU" https://youtu.be/oDruRNPuJgU https://youtu.be/oDruRNPuJgU" &“An&introduction&to&allergy&testing”& &“An&introduction&to&allergy&testing”& &“An&introduction&to&allergy&testing”& “An introduction to allergy testing” University$of$Missouri$Health$System$ University$of$Missouri$Health$System$ University$of$Missouri$Health$System$ University of Missouri Health Syst.

Jul/11" Jul/11" Jul/11" Jul/11! ! ! !

VIDEOS&

""! ""

00:30" !

01:53" ! !

00:30 ! ! !

01:53 00:30" 01:53" 00:30" 01:53" https://youtu.be/JgAZHAwifLg & 10:30" https://youtu.be/gafekFEbUg4" https://youtu.be/JgAZHAwifLg https://youtu.be/gafekFEbUg4"02:30" https://youtu.be/JgAZHAwifLg https://youtu.be/gafekFEbUg4 https://youtu.be/JgAZHAwifLg && https://youtu.be/gafekFEbUg4" “https://youtu.be/RFC3RP2jvxE" Allergic&Rhinitis:&The&Nasal& &&TypeRI&Hypersensitivity:&IgE& Allergic&Rhinitis:&The&Nasal& TypeRI&Hypersensitivity:&IgE& ““Allergic&Rhinitis:&The&Nasal& &https://youtu.be/oDruRNPuJgU" TypeRI&Hypersensitivity:&IgE& “Allergic Rhinitis: The Nasal Type-I Hypersensitivity: IgE Endoscopic&Findings”& Mediated & “What&is&allergic&rhinitis?”& &“An&introduction&to&allergy&testing”& Endoscopic&Findings”& Mediated Endoscopic&Findings”& Mediated && Endoscopic Findings” Mediated Dez/10" Biology/Medicine$Animations$HD$ Khan$Academy$ University$of$Missouri$Health$System$ Dez/10" Biology/Medicine$Animations$HD$ Dez/10" Biology/Medicine$Animations$HD$ Dez/10 Biology/Medicine Animations HD Jul/11" Set/14" Jul/11" Jul/11" Jul/11" ! ! ! !

Jul/11 "

01:21" ! !

01:21 01:21" 01:21" https://youtu.be/adgwtHzQXgo" https://youtu.be/adgwtHzQXgo" https://youtu.be/adgwtHzQXgo https://youtu.be/adgwtHzQXgo" Allergic&Reaction&Animation!!

Allergic&Reaction&Animation!!

Allergic&Reaction&Animation!!

“An introduction to allergy testing” Mar/14" Mar/14" Mar/14" Allergic Reaction Animation Mar/14

02:38" ! ! !

02:38 02:38" 02:38" https://youtu.be/+m1e5r8BP9U" 01:21" https://youtu.be/+m1e5r8BP9U" https://youtu.be/-m1e5r8BP9U https://youtu.be/+m1e5r8BP9U" Allergic&Reaction&Animation!! https://youtu.be/adgwtHzQXgo" Allergic&Reaction&Animation!!

Allergic&Reaction&Animation!!

Allergic Reaction Animation Mar/13" Allergic&Reaction&Animation!!

Mar/13" Mar/13" Mar/13 Mar/14"

"" " " "" "

" " " 1.

1.

1. " "

BIBLIOGRAFIA& BIBLIOGRAFIA& BIBLIOGRAFIA& ""

"

Hadley,"James"A.,"et"al."+"Diagnosis&and&Management&of&Rhinitis&and&Rhinosinusitis."New"York:" Hadley,"James"A.,"et"al."+"Diagnosis&and&Management&of&Rhinitis&and&Rhinosinusitis."New"York:" Hadley,"James"A.,"et"al."+"Diagnosis&and&Management&of&Rhinitis&and&Rhinosinusitis."New"York:" Professional"Communications"Inc.,"2005."ISBN:"1+932610+02+2" Professional"Communications"Inc.,"2005."ISBN:"1+932610+02+2" Professional"Communications"Inc.,"2005."ISBN:"1+932610+02+2" " "" 2. Alam,"Rafeul;"Kaliner,"Michael"A."+"Immunology&and&Allergy&Clinics&of&North&America,"Vol."31,"No."3."

2. Alam,"Rafeul;"Kaliner,"Michael"A."+"Immunology&and&Allergy&Clinics&of&North&America,"Vol."31,"No."3."

Alam,"Rafeul;"Kaliner,"Michael"A."+"Immunology&and&Allergy&Clinics&of&North&America,"Vol."31,"No."3."

00:30" 01:53" 02:38" 2.

2011."ISSN:"0889+8561" https://youtu.be/JgAZHAwifLg https://youtu.be/gafekFEbUg4" https://youtu.be/+m1e5r8BP9U" 2011."ISSN:"0889+8561"& 2011."ISSN:"0889+8561" " “Allergic&Rhinitis:&The&Nasal& &TypeRI&Hypersensitivity:&IgE& Allergic&Reaction&Animation!! "" 3.

Smith,"Blaine"T"+"Concepts&in&immunology&and&immunotherapeutics."2008."ISBN:"978+1+58528+127+5" Endoscopic&Findings”& Mediated& Mar/13" 3. Smith,"Blaine"T"+"Concepts&in&immunology&and&immunotherapeutics."2008."ISBN:"978+1+58528+127+5" Smith,"Blaine"T"+"Concepts&in&immunology&and&immunotherapeutics."2008."ISBN:"978+1+58528+127+5" 3. " Dez/10" Biology/Medicine$Animations$HD$ " Jul/11" 4. " D"deShazo,"Richard;"Kemp,"Stephen"F"+"Allergic&rhinitis:&Clinical&manifestations,&epidemiology,&and& 4.

D"deShazo,"Richard;"Kemp,"Stephen"F"+"Allergic&rhinitis:&Clinical&manifestations,&epidemiology,&and& 4. diagnosis."Uptodate,"2015." " D"deShazo,"Richard;"Kemp,"Stephen"F"+"Allergic&rhinitis:&Clinical&manifestations,&epidemiology,&and& diagnosis."Uptodate,"2015." diagnosis."Uptodate,"2015." " " " " 5. D"deShazo,"Richard;"Kemp,"Stephen"F"–"Pathogenesis&of"allergic&rhinitis:&Clinical&manifestations,& 5. D"deShazo,"Richard;"Kemp,"Stephen"F"–"Pathogenesis&of"allergic&rhinitis:&Clinical&manifestations,& D"deShazo,"Richard;"Kemp,"Stephen"F"–"Pathogenesis&of"allergic&rhinitis:&Clinical&manifestations,& BIBLIOGRAFIA& 5. epidemiology,&and&diagnosis."Uptodate,"2015." epidemiology,&and&diagnosis."Uptodate,"2015." epidemiology,&and&diagnosis."Uptodate,"2015." " " " 6. " D"deShazo,"Richard;"Kemp,"Stephen"F"–"Pharmacotherapy&of&allergic&rhinitis."Uptodate,"2015."

6.1. D"deShazo,"Richard;"Kemp,"Stephen"F"–"Pharmacotherapy&of&allergic&rhinitis."Uptodate,"2015."

D"deShazo,"Richard;"Kemp,"Stephen"F"–"Pharmacotherapy&of&allergic&rhinitis."Uptodate,"2015."

6.

Hadley,"James"A.,"et"al."+"Diagnosis&and&Management&of&Rhinitis&and&Rhinosinusitis."New"York:" " " " 7. Professional"Communications"Inc.,"2005."ISBN:"1+932610+02+2" Lieberman,"Philip"L"–"Chronic&nonallergic&rhinitis."Uptodate,"2015."

7. Lieberman,"Philip"L"–"Chronic&nonallergic&rhinitis."Uptodate,"2015."

Lieberman,"Philip"L"–"Chronic&nonallergic&rhinitis."Uptodate,"2015."

7. " 2. Alam,"Rafeul;"Kaliner,"Michael"A."+"Immunology&and&Allergy&Clinics&of&North&America,"Vol."31,"No."3."

10" 2011."ISSN:"0889+8561" 10" 10" " "Clinica Universitaria de ORL/FML AEFML "" 3. Smith,"Blaine"T"+"Concepts&in&immunology&and&immunotherapeutics."2008."ISBN:"978+1+58528+127+5" " 4. D"deShazo,"Richard;"Kemp,"Stephen"F"+"Allergic&rhinitis:&Clinical&manifestations,&epidemiology,&and&

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

BIBLIOGRAFIA:

1. Hadley, James A., et al. - Diagnosis and Management of Rhinitis and Rhinosinusitis. New York: Professional Communications Inc., 2005. ISBN: 1-932610-02-2 2. Alam, Rafeul; Kaliner, Michael A. - Immunology and Allergy Clinics of North America, Vol. 31, No. 3. 2011. ISSN: 0889-8561 3. Smith, Blaine T - Concepts in immunology and immunotherapeutics. 2008. ISBN: 978-1-58528-127-5 4. D deShazo, Richard; Kemp, Stephen F - Allergic rhinitis: Clinical manifestations, epidemiology, and diagnosis. Uptodate, 2015.

5. D deShazo, Richard; Kemp, Stephen F – Pathogenesis of allergic rhinitis: Clinical manifestations, epidemiology, and diagnosis. Uptodate, 2015.

6. D deShazo, Richard; Kemp, Stephen F – Pharmacotherapy of allergic rhinitis. Uptodate, 2015.

7. Lieberman, Philip L – Chronic nonallergic rhinitis. Uptodate, 2015.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Rinite cronica nao alergica

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

Rinite&crónica&não& alérgica&

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

RINITE CRÓNICA NÃO ALÉRGICA

João Tiago Reis Dias Correia ! ! !

!

! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!

!

!

Definição

João!Tiago!Reis!Dias!Correia!aluno!nº!2097!

As rinites não alérgicas são reações inflamatórias da mucosa nasal sem participação do mecanismo alérgico, ou seja, não ocorre uma reação do tipo I de Gell e Coombs mediada joaocorreia@campus.ul.pt!!!!!!!TM:!966559578! por IgE específica. As rinites não alérgicas são diagnóstico de exceção em relação à rinite alérgica. Pacientes com sintomas nasais inflamatórios crónicos, submetidos aos exames diagnósticos conhecidos até o momento, e que não mostraram reação positiva a um antígeno específico causador dos sintomas, têm rinite não alérgica.

Sintomas Os sintomas das rinites, tanto alérgicas quanto não-alérgicas, caracterizam-se por rinorreia, espirros, prurido e obstrução nasal. Podem ocorrer ainda hiposmia e roncos.

Todas as rinites apresentam sintomas semelhantes, variando apenas a intensidade em cada subtipo. A história clínica deve ser minuciosa e os exames complementares devem Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

sintomas!semelhantes,!variando!apenas!a!intensidade!em!cada!subtipo.!A!história!clínica!deve!ser! minuciosa!e!os!exames!complementares!devem!ser!feitos!corretamente!para!que!o!diagnóstico!

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia etiológico!seja!preciso!e!o!tratamento,!efetivo.!Em!relação!à!idade!de!início,!as!rinites!nãoXalérgicas!e! nãoXinfecciosas!são!mais!tardias,!e!a!relação!familiar!não!é!tão!clara,!ou!inexistente.!Geralmente,!nos! ser feitos corretamente para que o diagnóstico etiológico seja preciso e o tratamento, efetivo. Em relação à idade de início, as rinites não-alérgicas e não-infecciosas são mais casos!de!rinites!nãoXinfecciosas!e!nãoXalérgicas,!o!prognóstico!é!bom,!e!o!tratamento!clínico!ou!cirúrgico tardias, e a relação familiar não é tão clara, ou inexistente. Geralmente, nos casos de (quando!necessário)!é!eficaz.! rinites não-infecciosas e não-alérgicas, o prognóstico é bom, e o tratamento clínico ou !cirúrgico (quando necessário) é eficaz.

!

!

!

!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!

!

Causas e tipos de Rinite não Alérgica Causas&e&tipos&de&Rinite&não&Alérgica&

Normalmente, a causa da rinite não alérgica é idiopática. No entanto existem vários Normalmente,!a!causa!da!rinite!não!alérgica!é!idiopática.!No!entanto!existem!vários!fatores!que!podem! fatores que podem servir de “trigger” para espoletar uma crise. De acordo com o “trigger” servir!de!“trigger”!para!espoletar!uma!crise.!De!acordo!com!o!“trigger”!responsável!pelo!despertar!dessa responsável pelo despertar dessa mesma crise, podemos ordenar as rinites não alérgicas mesma!crise,!podemos!ordenar!as!rinites!não!alérgicas!por!tipos:! por tipos:

Rinite&Idiopática&&

Rinite Idiopática A!rinite!idiopática!é!de!etiologia!desconhecida,!acomete!geralmente!o!sexo!feminino,!entre!40!e!60! anos,!ocorre!devido!a!uma!hiperXreactividade!do!trato!respiratório!superior!a!substâncias!ambientais! inespecíficas,!como!mudanças!de!temperatura!e!humidade,!exposição!a!odores!fortes!ou!perfumes,!e!

A rinite idiopática é de etiologia desconhecida, acomete geralmente o sexo feminino, entre 40 e 60 anos, ocorre devido a uma hiper-reactividade do trato respiratório superior a substâncias ambientais inespecíficas, como mudanças de temperatura e humidade, exposição a odores fortes ou perfumes, e fumo de cigarro. No passado, era conhecida como rinite vasomotora, porém posteriormente descobriu-se que o componente vasomotor não era patognomónico e nem o único mecanismo fisiopatológico desse tipo de rinite.

Rinite Irritativa A rinite irritativa é um tipo de rinite não-alérgica que ocorre após exposição a um ou mais agentes irritativos. Após um intenso contacto de determinado agente com a mucosa Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

nasal, acontece uma irritação direta celular e neural, gerando os sintomas de obstrução e prurido nasal, rinorreia ou secura nasal. Geralmente, os sintomas diminuem quando o paciente se afasta do agente irritante. Muitas vezes, a lesão tecidual pode ser maior, necessitando de tratamento específico com corticoterapia tópica, e sintomática, com descongestionantes orais, após o diagnóstico específico.

Rinite Infecciosa A rinossinusite aguda viral é uma das doenças nasais mais frequentes. Pode ser classificada como aguda, aguda recorrente, crónica e exacerbações agudas da doença crónica. Pode ter etiologia viral, bacteriana ou de outros agentes infecciosos. Os agentes virais mais frequentes são Rhinovirus, vírus influenza e parainfluenza. Dentro das bactérias mais comuns, destacam-se o Streptococcus pneumoniae (20% a 35%) e o Haaemophilus influenzae (6% a 26%). Outras bactérias encontradas são Moraxella catarrhalis, Staphlycoccus aureus e anaeróbios. Etiologias menos frequentes podem ocorrer, como Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus, Mycobacterium tuberculosis, Klebsiella rhinoscleromatis, Mycobacterium leprae e Treponema pallidum.

Rinite Medicamentosa A rinite medicamentosa, decorrente do uso crónico de descongestionantes tópicos, altera a fisiologia nasal, diminuindo os batimentos ciliares e causando um efeito ressalto, levando a uma maior congestão nasal. Esses fármacos devem ser reservados para situações nas quais os descongestionantes orais não podem ser usados, restringindo seu uso para no máximo duas vezes ao dia por poucos dias (menos de cinco a sete).

Geralmente, o descongestionante causa uma complicação da obstrução nasal inicial do paciente. O tratamento deve ser a descontinuação do uso do vasoconstritor imediatamente, uso de descongestionantes orais para alívio do paciente, e corticoide tópico nos casos mais leves. Nos casos graves, pode-se introduzir corticoide oral em doses baixas. As rinites por fármacos têm a sua origem bem estabelecida. Os fármacos que mais frequentemente causam sintomas nasais são a aspirina ou outro antiinflamatório não esteróide, metildopa, inibidor da ECA, antagonistas α-adrenérgicos, reserpina, antidepressivos, contraceptivos orais, estrógenos e colírios com betabloqueantes.

Rinite Hormonal Os estrógenos e fatores de crescimento placentários atuam sobre o trofismo da mucosa respiratória e a velocidade de transporte mucociliar nasal. O mecanismo de ação mais Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

provável da rinite hormonal é através dos receptores estrogénicos nas terminações nervosas, glândulas da mucosa e submucosa do nariz. Os estrógenos ativam o sistema nervoso parassimpático, desencadeando obstrução nasal, espirros e rinorreia. As rinites podem ocorrer durante o ciclo menstrual, puberdade, gestação e desordens endócrinas específicas como o hipotireoidismo. A irregularidade hormonal pode ser responsável por atrofia da mucosa nasal na menopausa. Algumas mulheres têm obstrução nasal durante a menstruação ou em uso de contraceptivos hormonais com doses altas de estrógenos. A rinite gestacional caracteriza-se pela congestão nasal no último trimestre da gravidez, sem outros sinais de causas alérgicas ou infecciosas das vias aéreas superiores, desaparecendo completamente duas semanas após o parto. Atinge cerca de 30% a 40% das grávidas, pior em multíparas, e pode acontecer também no início da gestação. As grávidas devem evitar o consumo de medicamentos sem prescrição médica, devido ao risco de teratogénese.

Rinite Ocupacional A rinite ocupacional ocorre após exposição aos agentes aéreos no ambiente de trabalho, e pode ser alérgica ou não alérgica. Muitos agentes ocupacionais são irritativos. As causas mais comuns de rinite ocupacional incluem grãos (padeiros e agricultores), pó de madeira, látex, animais de laboratório (ratos, porcos e outros) e produtos químicos, como ácidos, sais, colas e solventes etc. A rinite ocupacional não alérgica, geralmente é devida à irritação direta de substâncias ambientais nocivas à mucosa nasal, com um quadro de obstrução e irritação nasal acompanhado de rinorreia. É comum em locais de trabalho onde os agentes ambientais são abundantes, como em fábricas com emissão de gases que provêm da combustão de óleos, ou na formação de produtos químicos. Em relação à alérgica, acomete geralmente trabalhadores de locais onde existem proteínas de plantas ou animais no local de trabalho. A rinite do padeiro ocorre por alergia à farinha ou a ácaros. Já em profissionais de saúde, a alergia ao látex, geralmente dermatite, é cada vez mais comum. A prevenção é essencial, com uso de máscaras e luvas hipoalergéneas. O ambiente deve ser protegido, com aspiradores, telas de proteção, filtros de ar, dependendo do agente irritativo.

Rinite do Idoso A rinite do idoso ocorre após os 65 anos de idade, devido a mudanças fisiológicas da vascularização e dos tecidos conectivos do nariz. Os sintomas mais frequentes são rinorreia anterior e posterior, principalmente ao ingerir alimentos quentes e ao deitar à noite. Pode ocorrer ainda obstrução nasal. A rinite por atrofia da mucosa nasal não é incomum e pode levar a uma pequena perfuração septal anterior, sem causa aparente. A rinite alérgica raramente acomete o idoso, pois a reatividade diminui com o tempo, Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

tornando-o anérgico. Ao contrário, a reatividade nasal torna-se exacerbada em alguns indivíduos. O uso de descongestionantes orais também é efetivo em alguns casos, mas podem causar efeitos colaterais em idosos, principalmente retenção urinária em pacientes com hipertrofia prostática. Devem-se evitar os descongestionantes em pacientes com cardiopatia grave e as drogas sedativas, pois podem causar efeitos colaterais graves.

Muitas drogas habitualmente usadas por idosos, como reserpina, guanetidina, fentolamina, metildopa, prazosin, clorpromazina e inibidores da enzima conversora de angiotensina, podem causar rinite, cujo sintoma costuma ser, normalmente, a obstrução nasal. Como última consideração, a incidência de tumores malignos aumenta na terceira idade. O exame minucioso da fossa nasal nessa faixa etária é imprescindível.

Existem ainda mais alguns tipos, menos vulgares mas dignos de registo como rinites não alérgicas causadas por alimentos ou pela prática desportiva.

Complicações As complicações da rinite não alérgica incluem: •

Pólipos nasais – massas benignas moles que crescem na região nasal ou nos seios nasais devido à inflamação crónica dessas áreas. Estes pólipos nasais podem ser pequenos e assintomáticos ou podem ser grandes e assim dificultar a passagem de ar, dificultando a respiração.

•

Sinusite crónica – A congestão nasal prolongada característica da rinite não alérgica aumenta a probabilidade de desenvolver sinusite. Se esta durar mais de 12 meses, passa a ser referida como sinusite crónica.

•

Infecções do ouvido médio – o aumento das secreções e da congestão nasal, aumenta a probabilidade do aprecimento de infecções do ouvido médio.

•

Perda da qualidade de vida – Rinite não alérgica pode ser muito incomodativa. As suas crises podem provocar diminuição da productividade laboral ou escolar, e pode ainda provocar absentismo e necessidade de diversas consultas médicas.

Tratamento O tratamento das rinites não alérgicas visa a combater a causa, afastando-a do paciente, porém o uso de algumas drogas e a lavagem nasal, já mencionados, são necessários em algumas ocasiões. Os anti-histamínicos são normalmente usados na rinite alérgica, porém Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

nas rinites não alérgicas eles também têm uma função importante. Inibem a ação da histamina no receptor da célula, ocasionando uma inibição da acção histamínica de origem não alérgica nos pacientes onde não existe a reação da IgE específica. Sua acção principal será a diminuição de prurido, espirros e rinorreia. Os descongestionantes orais produzem rápido alívio da obstrução em qualquer tipo de rinite inflamatória, levando a uma maior adesão ao tratamento. Os corticoides tópicos atuam em todo o processo inflamatório da mucosa nasal, de etiologia alérgica ou não, e são considerados a classe de medicamentos mais eficaz nas rinites não alérgicas em geral. Podem ser usados em adultos, e alguns são indicados também para uso em crianças. A sua absorção sistémica é mínima, existindo muito poucos efeitos colaterais, que geralmente ocorrem em sobredosagem ou mau uso por parte do doente.

Prevenção Normalmente, é difícil evitar as condições que podem despertar uma crise de rinite não alérgica. Ainda assim, ajuda manter-se o doente hidratado, com as fossas nasais devidamente humidificadas, mesmo com recurso a garrafas de soro fisiológico, e com boa higiene nasal.

Além disso, deve evitar-se os “triggers” que sabemos que podem despertar uma crise, evitar o uso abusivo de descongestionantes nasais, e em última análise recorrer novamente ao médico especialista para reorientação terapêutica, caso a que esteja instituída já não faça efeito.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Bibliografia:

•

http://www.saudedireta.com.br/

•

http://www.webmd.com/allergies/nonallergic-rhinitis

•

http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/nonallergic-rhinitis/basics/definition/ con-20026910

•

http://www.nhs.uk/conditions/rhinitis---non-allergic/pages/introduction.aspx

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Rinite Ocupacional

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

RINITE OCUPACIONAL

Laura Guida

A rinite ocupacional (RP) é um problema médico real e sócio-económico relacionado com o ambiente profissional. Apesar de sua alta frequência no contexto de doenças respiratórias ocupacionais, a RP continuam a "parente pobre" na literatura respeito ao asma ocupacional. Uma definição e uma classificação simples, semelhantes aos classificaçaos da asma ocupacional, juntamente com mensagens-chave, procuram facilitar o diagnostìco positivo e a etiologia da RP,com estratégias essencialmente preventivas e terapêuticas. Esta patologia nasal profissional ainda é largamente subdiagnosticada. O diagnóstico de RP é muitas vezes adiada, em caso do início da asma ocupacional.

DEFINIÇÃO A rinite ocupacional é uma doença inflamatória da mucosa nasal causada por estímulos diferentes associados ao ambiente de trabalho, com o aparecimento de uma série de sintomas como espirros, hipersecreção , obstrução nasal e coceira.

CLASSIFICAÇÃO DE RP •

Rinite Alérgica Profissional

•

não-rinite alérgica Profissional

•

Rinite Professional agravada pelo trabalho

O trato respiratório é diretamente exposto ao efeito nocivo do pó, gases, fumaças e vapores no local de trabalho e só perde para a pele como um órgão alvo de irritantes e alérgenos ocupacionais. Apesar de a asma ocupacional recordar muita da atenção das condições de trabalho, rinite ocupacional é o mais comum. A rinite ocupacional é um ocorrência episódica de espirros, rinorreia e obstrução nasal relacionada ao trabalho.

Ocorre frequentemente acompanhada por conjuntivite alérgica e freqüentemente ocorre em conjunto ou como um prelúdio de asma ocupacional.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

O intervalo entre a exposição inicial ao agente agressivo e o desenvolvimento de sintomas pode variar de algumas semanas a mais de vinte anos, com um período de latência variável entre um e três anos. O desenvolvimento dos sintomas nasais de natura alérgica no lugar do trabalho frequentemente correlaciona-se com o aparecimento de sintomas bronquiais, provavelmente devido a imunopatogénese comum.

O diagnóstico de rinite ocupacional depende quase inteiramente em uma investigação acurada da história clínica e do emprego.

EFEITOS SOBRE A VIDA DE TRABALHO: ! !

sonolência, falta de concentração, sintomas de rinite, resposta reduzida ao tratamento medicamentoso.

BAIXA PRODUTIVIDADE: !

horas perdidas de trabalho, mau desempenho das tarefas •

!

Problemas psicossociais: !

depressão, mau desempenho das tarefas

COMPLICAÇÕES: !

asma ocupacional, rinite crônica.

A gravidade da doença é definido pelo grau de desconforto,de incòmodo e e pela diminuição da produtividade que os sintomas causam,bem como a limitação drástica ou perda de rendimentos que alguns trabalhadores enfrentam.

Os personagens patognomônicos e pesquisas usadas para diagnosticar, dependem da patogênese.

CLASSIFICAÇAO PATOGÊNICO Mais de duzentos produtos químicos e orgânicos estavam envolvidos em profissionais, incluindo asma e rinite.

Clinica Universitaria de ORL/FML

doenças

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Agentes causais no local de trabalho

Ambiente de trabalho

• Rinite reativa: - perfumes salões de beleza!

!

!

!

- inventário departamento

- cozinhar odores

- restaurantes, indústrias

- escape gases

- garagem, transporte público

- detergents

- supermercados

- produtos de limpeza

- supermarcados

- purificadores de ar

- supermercados domésticos

- fragrâncias de flores

-florista,indústrias de jardim

- perfumes para lojas de roupas

- shop de roupas

- odores de cosmético

- cosméticos fábricas, armazéns

- fumo do tabaco em roupas • Rinite irritante: - fumo do tabaco - pólen - óxido de azoto

- indùstrias - quìmicas

- vapores de tinta - sprays para jardinagem, tolueno, xileno

- petróleo ,indústrias químicas

- capsaicina

- indústrias de alimentos

- formaldeído

- indústrias químicas

• Rinite imunológica: obras de proteína animal

- armazéns de animais

plantas de trigo

- processamento de alimentos

plantas de chá verde

- processamento de alimentos

piretro

- indústrias de inseticidas e de

!

!

!

!

!

fibras de algodão

!

!

!

horticultura - fabricas

corantes reactivos isocianato de tolueno

- pulverizador auto-dipingenti

fábricas Bacillus

- subtilis limpadores

tripsina Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

- papaína

- plantas para o processamento de alimentos

- látex !

- indústrias de suprimentos !

!

!

!

!

!

!

médicos

- Sais de platina - Colofonia

- indústrias de metal-eletrônico

- De dióxido de carbono

- indústrias de materiais adesivos

- Ácido plicatic

- cedro serraria

Dependendo da sua patogenia, rinite ocupacional podem ser classificados de acordo com uma das seguintes reacções na patogénese: •

reactivo;

•

irritante imunològica ou tóxica-necrotizante.

RINITE REATIVA: síndromes resultantes de reacções de irritação que normalmente ocorrem em pessoas com uma hiperreatividade olfativa. A reatividade pode resultar de rinite alérgica, polipose nasal e infecções dos seios nasais, ou do uso de tabaco ou de abuso de drogas ou sprays nasais.

RINITE IRRITATIVA: Uma exposição prolongada a uma ou mais substâncias irritantes ou a valores próximos da dose limiar podem causar rinite irritativa. Embora, neste caso, é mais provável a penetração de substâncias irritantes na mucosa subjacente e que alcançar as regiões periciliari, eles não necessariamente conduzir a alterações patológicas que resultam na inflamação.

Quando os receptores irritantes dos nervos olfatórios e trigêmeo são afetados, a exposição produz queimação no nariz, garganta e olhos.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

A inflamação neurogénica, quando é desencadeada pelo sistema nervoso, causa a libertação de mediadores inflamatórios a partir de nervos sensoriais, resultando em vasodilatação, edema e de infiltração de leucócitos. É demonstrado que a exposição à nicotina, fumaça de cigarro e capsaicina (uma substância encontrada em caiena e pimentão) provoca a liberação de neurotransmissores e substância P de terminações nervosas sensoriais no nariz, que pode ser responsável pela resposta inflamatória neurogênica .

A rinite irritativa ocorre entre os trabalhadores da construção civil envolvidos na construção de renovação. A produção de poeira em ambientes fechados, juntamente com exposição a tintas e outros compostos químicos, pode levar a irritação concentrações suficientes para causar sintomas em indivíduos susceptíveis.

RINITE ALÉRGICA: A maioria dos casos de rinite alérgica no local de trabalho, é resultado da exposição a alérgenos de proteínas de alto peso molecular, como proteinas animais, plantas, alimentos e enzimática. A estimativa atual de americanos que trabalham com animais de laboratório é de 10.000 unidades, enquanto que a dos agricultores e aqueles que cuidam de animais é de cerca de 2 milhões. Um estudo mostrou que cerca de 15% dos trabalhadores em contacto com animais podem desenvolver reações alérgicas e outro estudo descobriu que 5% das pessoas que trabalham com animais e 9% dos agricultores estão em risco de desenvolver asma ou rinite ocupacional. Embora se os indivíduos podem desenvolver sintomas diferentes,a rinoconjuntivite é predominante. A outra manifestação mais comum è asma alérgica.

Além asmogeni, inúmeros estímulos, também não específica (irritante, microclima, pós etc.), é podem determinar rinopatia.

Em particular, são freqüentemente relatados na literatura as substâncias maggiormente implicadas na patogênese do câncer ocupacional da cavidade nasal e seios paranasais (cromo, níquel, tanino, pó de madeira, formaldeído).

RINITE TÒXICO-NECROSANTE: Algumas pessoas expostas a concentrações elevadas de gases químicos, tóxicos e solúveis, e desenvolvem uma inflamação nasal significativa. Esta reacção pode ser acompanhada por uma intoxicação sistémica,pela hiper-reactividade das vias respiratórias Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

e pelo eventual alteração permanente das funções fisiológicas do nariz,como o sentido do olfato.

ANAMNESE A história completa a partir de um ponto de vista médico e de trabalho é a chave de diagnóstico de qualquer doença ocupacional.

O inìcio mais importante é a associação temporal entre a congestão nasal, os espirros, rinorrèia, e exposição a um agente físico específico no local de trabalho. Espirros tendem a ser explosivos, paroxísticos e geralmente acompanhada por prurido no nariz, nos olhos e no palato. Irritantes normalmente produzem uma reação imediata que se resolve rapidamente quando a exposição termina. Imunógenos causam uma reação de hipersensibilidade retardada e uma gradual intensificação dos sintomas; dependendo do imunogénio, a reacção pode ser continuada até à noite, mas também pode diminuir ao longo do fim de semana ou nas férias.

Os pacientes com rinite alérgica relacionada com o trabalho freqüentemente referem outras doenças atópicas relacionadas ao trabalho, como a asma (37,1%), conjuntivite (24,3%), ou dermatite (18,6%), como relatado em um estudo. Uma história familiar de atopia é relatado por, pelo menos, 30% dos trabalhadores alérgicos a proteínas de origem animal.

EXAME CLÍNICO Os elementos clássicos associados com a rinite ocupacional dependem dos mecanismos patogénicos envolvidos. Em contraste com os poucos achados associados à rinite reactiva ou que irritativa (como conjuntivite ou cornetos congestionados ou moderadamende inflamados), as reacções tóxicas podem ser caracterizados por "queimadura" da mucosa, ulceração franco ulceraçao, com ou sem sangramento ou de uma inflamação significativa da pele, boca ou olhos.

Na rinite alérgica clàssica os cornetos são lesões pálidas e inchadas e por vezes polipóide.

As secreções são geralmente claras.

O exame físico inclui inspeção do nariz com um espéculo nasal.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

A rinoscopia anterior, tanto antes como após a administração de um vasoconstritor tópica é particularmente útil, uma vez que permite uma avaliação mais precisa possível de um desvio do septo, pólipos nasais ou tumores. Pólipos nasais e tumores são geralmente localizado no meato médio e não podem ser identificada por simples inspeção .

A rinoscopia e o lavagem nasal para eosinòfilos são testes simples e fáceis de executar e podem logo distinguir entre rinite alérgica e não-alérgica. Contudo, eles não podem separar a rinite ocupacional da não profissional.

DIAGNÓSTICO O diagnóstico de rinite ocupacional é executado através de duas fases: •

! ! !

A primeira por chegar ao diagnóstico de "doença" e o segundo para o etiológico.

Em primeiro lugar, avaliar a relação entre os sintomas e a exposição ocupacional direcionando a investigação para o ambiente e para a profissão.

São necessàrio, portanto,a història clinica,o exame otorrinolaringológico, a documentação da relação entre o trabalho e o início dos sintomas. Útil também são estudos de hiper-reatividade inespecífica do trato respiratório superior e inferior.

•

! ! ! !

a segunda fase em vez caracteriza-se por a identificação de substâncias específicas responsáveis pelos sintomas e reactividade nasal. Contudo, as técnicas de diagnóstico são ainda imperfeitas, para formas imunológica (falta de padronização dos extratos de testes de pele, falta de fiabilidade dos testes 'in vitro') e para aqueles irritantes e vasomotores.

Uma importância certa tem o exame citológico da secreção nasal porquè a presença de eosinófilos no período sintomático e de trabalho é um critério suficiente para o diagnóstico de "rinite da hipersensibilidade específica professional".

•

Grande importância também está ligado ao teste de provocação nasal com "scoring" de sintomas (contagem de espirros, avaliação da rinorréia ,da obstrução basal,do prurido nasal,das sintomas de conjuntivite e do exame da mucosa nasal), concluído (quando possível) com rinomanometria ou plethysmograph.

TESTES LABORATORIAL: •

testes cutâneos de alergia.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

•

!

testes intradérmicos de pele ou, quando existem, alérgenos ou imunoensaios in vitro adequadas, em caso de suspeita alergia a produtos químicos.

Tem adequados para avaliar a alergia à proteína animal.

•

teste de provocação: pode ser realizada através da reprodução do nível de exposição no local de trabalho habitual e medindo o fluxo respiratório nasal antes e após o desafio. Um segundo método que pode simular o ambiente de trabalho consiste em expor o paciente a alérgenos ou antigénios ensaiados no laboratório.

O fluxo de ar também deve ser medido em intervalos regulares, antes e após o teste de provocação.

ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS: PREVENÇÃO A prevenção e controle de ambiente (incluindo ventilação adequada) são as medidas mais eficazes para a gestão de casos confirmados de rinite ocupacional. Medidas de higiene industrial podem ajudar a proteger os pacientes de agentes potencialmente irritantes ou tóxicos, bem como materiais alergênicos no local de trabalho.

Estas medidas podem incluir o uso de máscaras, roupas de proteção e luvas, eo controle ou eliminação de fumos ou gases nocivos através de sistemas de extracção eficazes.

Alèm disso è è importante Informar as pessoas respeito a potencial alergenicidade de "sensibilizantes" industrial, faria esta mais consciente dos precoses sinais de alerta e esperançosamente mais cooperativo com as medidas apropriadas para a propria proteçao.

FARMACOTEAPIA Se a prevenção não é possível, os pacientes com a variante de rinite alérgica profissional deve ser tratado com anti-histamínicos, descongestionantes, cromolina e corticosteróides tópicos.

O tipo adequado de medicamento deve ser escolhido usando os mesmos critérios para a rinite alérgica não ocupacional.

Em particular, é importante para evitar a prescrição de medicamentos que reduzem o desempenho do trabalho ou constituir doentes em risco de acidentes de trabalho. Por esta razão, são preferidos os anti-histamínicos não sedativos.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

A imunoterapia não é indicada para a maioria dos pacientes com uma alergia demonstrada para plantas, animais, ou proteínas alimentares ou enzimas no local de trabalho; Dado quea imunoterapia é eficaz, algumas exceções devem ser feitas para os pacientes que não podem escolher ou encontrar trabalho alternativo. Este tipo de tratamento deve ser realizado somente após discussão completa sobre os riscos e benefícios potenciais, bem como outras medidas alternativas.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Rinite Vasomotora

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

RINITE VASOMOTORA

Ricardo Jorge Marques Alves

INTRODUÇÃO O termo rinite indica a inflamação nasal causando uma combinação de rinorreia anterior, espirros, congestão, prurido nasal e/ou rinorreia posterior. A rinite alérgica (RA) é a forma mais prevalente e frequentemente reconhecida de rinite. No entanto, a rinite não alérgica (RNA) também é muito comum, afetando milhões de pessoas, mas é menos compreendida e menos frequentemente diagnosticada. A RNA inclui um grupo heterogéneo de condições, envolvendo vários fatores desencadeantes e patofisiologias distintas. A rinite não-alérgica vasomotora a é a forma mais comum de RNA e será o principal foco desta revisão. Entender e reconhecer a presença de RNA num paciente é essencial para a correta escolha terapêutica e para um tratamento de sucesso.

A RNA não é uma doença única com um mecanismo subjacente, mas sim um conjunto de múltiplas condições distintas que causam sintomas nasais semelhantes. A RNA é, por vezes, quase indistinguível da RA, embora normalmente o prurido nasal, espirros e irritação conjuntival sejam menos proeminentes. A RNA pode, e muitas vezes existe, simultaneamente com RA, uma condição conhecida como rinite mista. A forma clínica mais prevalente de RNA é a vasomotora ou rinite idiopática, caracterizada por sintomas nasais esporádicos ou persistentes que são provocados por condições ambientais, tais como a odores fortes, ar frio, mudanças de temperatura, humidade e pressão barométrica; emoções fortes; ingestão de bebidas alcoólicas; e alterações dos níveis hormonais. Estes fatores desencadeantes não envolvem a imunoglobulina E ou a liberação de histamina.

EPIDEMIOLOGIA E IMPACTO Quase todas as publicações sobre RNA são encontrados na literatura norte-americana e europeia. Assim, não está claro se a incidência ou a distribuição etária e entre géneros se aplica a populações ainda não estudadas em outras partes do mundo. Num estudo dos EUA, a classificação dos pacientes com rinite foi de 43% RA, 23% RNA e 34% rinite mista. Estes dados sugerem que, pelo menos, 57% dos pacientes com rinite têm alguma contribuição da RNA nos seus sintomas. Estudos europeus semelhantes indicam que aproximadamente 1 em cada 4 pacientes com queixas de sintomas nasais tem RNA pura.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Estimativas recentes sugerem que 50 milhões de europeus têm RNA, com uma prevalência total de mais de 200 milhões em todo o mundo. A RNA tende a surgir na idade adulta, com a idade típica de apresentação entre os 30 e 60 anos. Após o início dos sintomas, eles frequentemente duram para toda a vida. Se a RNA está presente em populações pediátricas, é mais provável que seja de natureza anatómica e ser causada por hipertrofia das adenoides ou dos cornetos nasais, levando a obstrução nasal persistente. Em adultos, a maioria dos estudos mostram uma clara predominância no sexo feminino (58-71% das pessoas afetadas são do sexo feminino). O impacto financeiro da RNA não foi estudado diretamente, mas inúmeros estudos analisaram os custos diretos e indiretos da RA. É provável que, dado a maior parte dos estudos indicarem que pelo menos 1 em cada 4 pacientes com sintomas nasais têm RNA pura, o custo bruto da doença seja aproximadamente um terço da RA. As despesas médicas diretas e indiretas nos EUA para a RA são superiores a 2,7 mil milhões de dólares. Quando é considerada a perda de produtividade devido à sonolência, défice cognitivo/motor e faltas à escola e trabalho, a estimativa de custo aumenta para 6 mil milhões de dólares. Assim, embora não hajam dados dos custos da RNA, é provável que estes ascendam a, pelo menos, 2-3 mil milhões de dólares por ano nos EUA.

RINITE NÃO ALÉRGICA: DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO RNA designa um grupo de síndromes heterogéneas com patofisiologias subjacentes distintas. Historicamente, as variantes de RNA foram divididas em dois grupos com base na citologia nasal: RNA com síndrome de eosinofilia (RNASE) e não-RNASE. No entanto, hoje em dia, a citologia nasal raramente é realizada na prática clínica. Assim, faz mais sentido classificar a RNA com base apenas nos sintomas e fatores desencadeantes. Além disso, quando se considera o diagnóstico da RNA, a presença concomitante de RA e/ou rinossinusite crónica precisa ser tomada em conta.

Como parte da marcha diagnóstica, a maioria dos pacientes são submetidos a testes de alergia ambiental específicos ou por teste cutâneo ou por RAST (radioallergosorbent test).

Na presença de testes cutâneos de alergia negativos e uma história de sintomas de rinite, a maioria dos pacientes têm alguma forma de RNA ou rinossinusite. A RNA pode ser classificado em 9 subtipos: rinite induzida por drogas, rinite gustativa (rinorreia associada com alimentos), rinite induzida por hormonas, rinite infeciosa, RNAES, rinite ocupacional, rinite senil, rinite atrófica e rinite vasomotora.

RINITE NÃO ALÉRGICA VASOMOTORA A forma mais frequente de RNA observada clinicamente é a vasomotora ou rinite idiopática, caracterizada por sintomas nasais esporádicos ou persistentes que são desencadeados por condições ambientais, como cheiros fortes; exposição ao ar frio; mudanças de temperatura, humidade e pressão atmosférica; emoções fortes; ingestão de Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

bebidas alcoólicas; e alterações nos níveis hormonais. O diagnóstico da rinite vasomotora (RVM) é feita principalmente pela história clínica. Se um paciente tem sintomas nasais compatíveis (rinorreia anterior, congestão, rinorreia posterior, cefaleias e tosse)desencadeados por um ou mais fatores ambientais, então a RVM está presente.

Sintomas oculares concomitantes tendem a ser mínimos, e os sintomas de prurido nasal e do palato, bem como os espirros não são comuns. Ao contrário de RA, a RVM geralmente tem início na idade adulta e não agravada por exposição a alérgenos clássicos como pólen, ácaros e pêlos de cão ou gato. Como a RVM pode ser causada por mudanças na temperatura e humidade, os pacientes podem apresentar sintomas sazonais durante a primavera e o outono. Desta forma, a RVM sazonal pode facilmente ser confundida com RA sazonal. O diagnóstico da RVM baseia-se unicamente nos sintomas do paciente e seus fatores desencadeantes, enquanto que o diagnóstico de RA requer uma história adequada e testes alérgicos de confirmação. Estas doenças não são mutuamente exclusivas e quase 60% dos pacientes com RA têm um componente de RVM que participa no desencadear dos sintomas. Num estudo de pacientes com rinossinusite crónica, a RA foi identificada como a causa base em 65% dos casos, sendo que a RVM coexistia em 25% desses casos. Assim, há uma extensa sobreposição entre as três doenças nasais crónicas mais comuns: RA, RVM e rinossinusite crónica. Os mecanismos subjacentes desencadeadores da RVM não são bem compreendidos. Existem evidências de que os nociceptores sensíveis à capsaicina da mucosa nasal podem estar envolvidos.

Por outro lado, existem alguns dados que indicam que pode haver ativação dos mastócitos na rinite provocada pela inalação de ar seco e frio, levando à liberação de histamina; esta situação não se verificou em outras formas de RVM. A predominância epidemiológica de mulheres com RVM sugere que as hormonas femininas podem desempenhar algum papel, mas não há nenhuma pesquisa que explique essa possibilidade.

TRATAMENTO Apesar de cada subtipo de RNA dever ser tratado individualmente, a RVM é a forma mais bem estudada e clinicamente importante de RNA e o único tipo de ARN para a qual existem estudos clínicos que levaram à aprovação de tratamentos. Na discussão seguinte, o tratamento de RAN irá focar a RVM, mas serão feitas algumas menções a outras formas de RAN, onde apropriado. Os medicamentos utilizados para o tratamento de RVM têm sido estudados menos extensivamente do que aqueles para a RA, mas ainda existem várias opções terapêuticas disponíveis. Na Figura 1, o algoritmo baseia-se na separação de RVM em três formas clínicas: predomínio do congestionamentos, predomínio da rinorreia e forma mista de RVM onde os pacientes apresentam tanto rinorreia como congestão.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Corticosteróides nasais Os corticosteróides nasais tratam condições inflamatórias independentemente da etiologia. Existem fortes evidências de que os corticosteróides nasais (por exemplo, propionato de fluticasona) são benéficos na RA, em algumas formas de RNA incluindo RVM e na rinossinusite crónica. Existem alguns dados que suportam a eficácia da budesonida e mometasona intranasal em alguns pacientes com rinite persistente.

Os corticosteróides nasais tratam a vasta maioria dos sintomas de RNA e parecem ter pelo menos algum grau de eficácia em todos os subtipos de RNA, incluindo RVM. Assim, são considerados terapêutica de primeira linha.

Figura 1: Algoritmo para o tratamento da rinite não-alérgica vasomotora (RVM). Quando um paciente é diagnosticado com RVM, o conjunto de sintomas predominante determina qual o tratamento inicial com base na gravidade dos sintomas. O tratamento inicial para pacientes moderadamente afetados envolve fármacos isolados, mas os pacientes com doença mais grave em que a monoterapia falhou devem ser tratados com associações de fármacos. A maioria dos pacientes, em última análise, irá responder à utilização de associações de sprays nasais, mais uma medicação oral. Uma vez sob controle, é aconselhável reduzir a medicação até à menor dose eficaz.

NAH: antihistamínicos nasais; NCCS: corticosteróides nasais; IB: brometo de ipratrópio

Antihistamínicos A liberação de histamina não surge na RNA, à exceção da RVM induzida pelo ar frio.

Assim, o uso de antihistamínicos orais faz pouco sentido e estes fármacos têm sido pouco estudados na RVM. No entanto, é possível que os antihistamínicos de primeira geração possam reduzir a rinorreia através da sua ação anticolinérgica, enquanto os antihistamínicos não-sedativos de segunda geração têm atividade anticolinérgica mínima.

Em contrapartida, os anti-histamínicos intranasais são muito eficazes no tratamento de RA (azelastina e olopatadina estão aprovados para o tratamento da rinite alérgica sazonal). A azelastina também está aprovado pela FDA para o tratamento da RVM. Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Embora a azelastina seja principalmente um antihistamínico, é pouco provável que a sua eficácia na RVM se deva ao bloqueio dos recetores da histamina. Em vez disso, é mais provável que seja a sua ação anti-inflamatória e bloqueadora da neuroinflamação que faça com que este fármaco seja útil no tratamento da RVM ou RNA. Uma metanálise sugeriu que corticosteróides nasais são ligeiramente mais eficazes do que a azelastina no tratamento da RA, mas ainda não existem tais análises comparando estes fármacos no tratamento RNA. Na associação de corticosteróides nasais com azelastina no tratamento da RA, verifica-se que os seus efeitos são aditivos. Esta associação na RVM ou RNA ainda tem de ser estudada, mas extensa experiência clínica sugere que essa combinação é altamente eficaz também na RVM. Com base tanto em estudos clínicos publicados como em extensa experiência clínica, a utilização de azelastina (e, possivelmente, olopatadina) isoladamente ou em associação com corticosteróides nasais, é um tratamento de primeira linha na RVM/RNA, bem como na RA.

Anticolinérgicos O brometo de ipratrópio é um anticolinérgico intranasal potente, com utilidade no tratamento da rinorreia na RAR e RNA. Tem sido estudado em adultos e crianças . O brometo de ipratrópio trata especificamente a rinorreia mas é pouco benéfico para a congestão.

Anticolinérgicos intranasais funcionam melhor para a rinorreia, em especial em certos subtipos de RNA como a rinite vasomotora por exposição ao ar frio, a rinite gustativa e a rinite senil. À semelhante dos antihistamínicos nasais, parece haver um efeito aditivo quando o brometo de ipratrópio é usado em associação com corticosteróides nasais.

Descongestionantes Tanto os descongestionantes orais e tópicos tratam efetivamente a congestão, independentemente da causa; no entanto, nenhum deles foi estudado na RNA. A pseudoefedrina oral é um descongestionante eficaz e pode ser considerado para utilização crónica. No entanto, efeitos secundários como estimulação neurogénica e cardíaca, palpitações e insónia, afetam um número significativo de pacientes. Além disso, este fármaco é relativamente contraindicado em pacientes com hipertensão. Assim, a pseudoefedrina deve ser utilizada com precaução.

A fenilefrina é também um descongestionante oral. Tem sido estudado muito menos do que a pseudoefedrina e é considerado um fármaco genericamente menos potente .

Os descongestionantes tópicos como oximetazolina e fenilefrina são potentes descongestionantes locais de ação rápida. Estes medicamentos não podem ser usados cronicamente porque o uso contínuo por mais de 3 a 10 dias leva a rinite medicamentosa.

Para pacientes com RNA e congestão nasal intermitente, um descongestionante tópico pode ser usado para alívio de curto prazo da congestão nasal.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

CONCLUSÕES A RNA afeta muitos pacientes mas é uma condição subdiagnosticada e inadequadamente tratada. O diagnóstico depende de uma história completa e exclusão de outras condições subjacentes, incluindo RA e rinossinusite crónica.

A RNA tende a necessitar de tratamento médico crónico, sendo que o uso de corticosteróides nasais e antihistamínicos nasais, usados isoladamente ou em associação, é muito eficaz na maioria dos pacientes. Esta combinação também é extremamente eficaz no tratamento da RA. Assim, reconhecendo que a combinação de ambos corticosteróides e antihistamínicos nasais é eficaz no tratamento da RA, RVM e rinite mista, esta associação de fármacos parece ser um tratamento de primeira linha útil para a grande maioria dos pacientes com rinite.

BIBLIOGRAFIA: Scarupa MD, Kaliner MA. Nonallergic rhinitis, with a focus on vasomotor rhinitis: clinical importance, differential diagnosis, and effective treatment recommendations. J World Allergy Org. 2009;2:20–25. doi: 10.1097/WOX.0b013e3181990aac. [PMC free article] [PubMed]

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Sinusite aguda

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

SINUSITE CRONICA

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Sinusite Crónica

Filipa Silva

Introdução A sinusite é definida como uma inflamação sintomática dos seios perinasais. Esta inflamação é quase sempre acompanhada de inflamação da mucosa das fossas nasais adjacentes, passando a denominar-se rinossinusite. A sinusite pode ser aguda ou crónica, consoante a duração dos sintomas, considerando-se crónica quando ou sintomas persistem por mais de 12 semanas.

Anatomia e Fisiologia Os seios perinasais são cavidades pneumáticas revestidas por mucosa, fisicamente contíguas às fossas nasais. Estão limitados pelos ossos da face e crânio e têm como principais funções: 1) actuar como câmaras de ressonância para a voz, 2) proteger o cérebro contra lesões traumáticas (“amortecem o choque”), 3) misturar e humidificar o ar ambiente e 4) diminuir o peso do esqueleto da face.

De um modo muito geral, cada fossa nasal está em comunicação com quatro seios perinasais: os seios maxilares (que se abrem no meato médio), os seios etmoidais (sendo que as células etmoidais anteriores se abrem no meato médio e as células etmoidais posteriores se abrem no meato superior), o seio frontal (que se abre no meato médio) e o seio esfenoidal (que se abre na extremidade posterior do meato superior).

As fossas nasais e os seios perinasais estão revestidos por epitélio pseudoestratificado cilíndrico, epitélio ciliado com células caliciformes e células seromucosas. O normal funcionamento dos seios perinasais depende da correcta ventilação e drenagem dos mesmos. Deste modo, o clearance mucociliar não se processa eficazmente quando ocorre: 1) obstrução do óstio (através do qual os seios perinasais comunicam com as fossas nasais) comprometendo a normal função de ventilação, 2) alteração da função das células ciliadas e/ou 3) alteração da consistência do muco produzido, o que pode dificultar a drenagem.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

O compromisso de qualquer um dos factores referidos anteriormente pode conduzir a estase das secreções que em condições propícias pode induzir crescimento bacteriano, com proliferação patológica da flora bacteriana saprófita, com consequente inflamação, espessamento da mucosa e agravamento cíclico de todo o quadro obstrutivo.

Fisiopatologia Ao contrário da sinusite aguda, que é normalmente provocada por uma infecção, a sinusite crónica tem habitualmente etiologia multifactorial mais complexa, estando envolvidos factores sistémicos, locais e ambientais na génese da patologia.

O quadro infeccioso pode contribuir para o desenvolvimento ou agravamento da patologia, porém os doentes com sinusite crónica têm habitualmente uma história de inflamação de longa data, que não pode ser explicada apenas pela ocorrência de infecção. Muitos autores consideram assim que a principal causa da doença consiste na disfunção muco-ciliar resultante do quadro infeccioso e inflamatório produzido por infecções recorrentes ocorridas no passado, e não meramente pela persistência de infecção bacteriana.

Deste modo, são vários os factores etiológicos envolvidos, entre os quais: infecção, desenvolvimento de reacção inflamatória a aeroalergenos, resposta alérgica a fungos (presentes no ar inalado), o que em todos os casos, pode ser agravado pela presença de pólipos nasais (presentes em alguns doentes), por dificultarem a drenagem do muco produzido.

Os microrganismos mais comumente isolados em doentes com sinusite crónica são: Staphylococcus aureus, anaeróbios e gram-negativos como a Pseudomonas aeruginosa.

Factores de Risco na Sinusite Crónica Alguns factores podem aumentar o risco de desenvolvimento de sinusite crónica ou agravar a sintomatologia previamente existente, nomeadamente: • Tabaco • Rinite alérgica • Produtos químicos irritantes (por exemplo o formaldeído, produto usado na indústria de resinas, na preservação de produtos de cosmética e detergentes, como agente esterilizante, entre muitas outras possíveis utilizações • Imunodeficiência humoral Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

• Desvios do septo nasal (presente desde o nascimento ou como resultado de traumatismo).

Sintomas A sinusite crónica é caracterizada pela associação de dois ou mais dos seguintes sintomas:

• Rinorreia anterior ou posterior (principal sintoma) • Obstrução ou congestão nasal • Sensação de congestão na face • Dor (apesar de não ser característico da sinusite crónica mas sim de sinusite aguda) ou sensação de pressão facial (mais característico de sinusite crónica) • Hiposmia (mais frequente nos doentes com pólipos nasais)

Diagnóstico O diagnóstico deve ser efetuado com recurso a: • História clínica • Exame objectivo: deve incluir rinoscopia, palpação dos seios perinasais e exploração da orofaringe. Deve ser pesquisada a presença de conteúdo mucopurulento, edema, desvio do septo nasal e existência ou não de pólipos nasais.

Figura 1: Imagem de rinoscopia da fossa nasal esquerda com edema da mucosa e presença de muco espesso no corneto nasal inferior. (Fonte: http://sinusite.org.br/) Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

• Avaliação endoscópica: a endoscopia nasal rígida ou flexível pode ser necessária em doentes com sinusite crónica, porque em muitos casos não existe correlação entre os sintomas referidos pelo doente e os achados clínicos no exame objectivo. A avaliação por endoscopia possibilita também a colheita de amostras para cultura.

Figura 2: Imagem de endoscopia da fossa nasal esquerda onde é visível a existência de secreção purulenta no meato médio. (Fonte: http://sinusite.org.br/)

• Radiografia dos seios perinasais: não é o exame imagiológico de eleição. A incidência deve ser pedida de acordo com os seios que se pretendem visualizar (tabela 1). Num doente com sinusite crónica poderá ser visualizada uma hipotransparência indicadora da presença de conteúdo anormal no interior dos seios perinasais, podendo igualmente ser visível a existência de níveis hidro-aéreos e/ou edema.

Tabela 1: Projecções radiológicas u=lizadas para correcta visualização dos seios perinasais.

Incidência

Seios Perinasais Visualizados

Posteroanterior (Incidência Caldwell)

Frontal e etmoidal

Occipitomentoniana (Incidência Waters)

Frontal e maxilar

Axial da face (Incidência Hirtz)

Esfenoidal e etmoidal

Perfil

Esfenoidal, frontal, sela turca e adenoides

• Tomografia Computorizada (TC): é o principal exame complementar de diagnóstico nos doentes com sinusite crónica porque os achados clínicos não se correlacionam com os sintomas habitualmente referido pelo doente. É igualmente útil no planeamento de cirurgia quando necessária.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

• Ressonância Magnética (RM): não é tão utilizada como a TC porque a visualização do osso é melhor conseguida na TC, porém a RM tem a vantagem de conseguir diferenciar o muco retido dos tecidos envolventes (por exemplo, no caso de existir uma neoplasia).

• Estudo laboratorial: caso exista suspeita de imunodeficiência ou de alergias.

Diagnóstico Diferencial Os diagnósticos diferenciais de sinusite crónica são vários e incluem os seguintes: rinite viral, dor na articulação temporomandibular (ATM), cefaleias (incluindo enxaqueca), patologia dentária, patologia do nervo trigémio e neoplasia dos seios perinasais.

Tratamento O tratamento da sinusite crónica inclui tratamento médico conservador e tratamento cirúrgico nos casos refractários à terapêutica médica.

No tratamento médico é fundamental o uso de antibioterapia, que deve cobrir os agentes infecciosos habitualmente envolvidos, nomeadamente Staphylococcus aureus, anaeróbios e gram-negativos. Assim, a primeira escolha será amoxicilina – ácido clavulânico, durante 3 a 6 semanas, à qual se deve seguir antibioterapia dirigida de acordo com o exame cultural.

Para conseguir efeito anti-inflamatório são aconselhados corticoides tópicos ou sistémicos (em casos de maior gravidade) ou eventualmente inibidores dos receptores dos leucotrienos.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Para facilitar a drenagem é aconselhada a irrigação nasal com soluções salinas hipertónicas e a utilização de fármacos vasoconstritores por períodos curtos (cerca de três dias) para alívio sintomático nas exacerbações agudas da sinusite crónica. Pode eventualmente ser necessário a utilização de mucolíticos para alívio sintomático.

Nos doentes com rinite alérgica é fundamental o controlo da doença alérgica de base.

Se o doente não responder ao tratamento médico, durante um período de 4 a 6 semanas, durante as quais são instituídas antibioterapia e corticoterapia (nasal e sistémica), o tratamento cirúrgico pode ser necessário. Os doentes que mais beneficiam da terapêutica cirúrgica são os que apresentam causas obstrutivas objetiváveis, nomeadamente desvios do septo nasal, pólipos nasais, tumores intranasais ou intrasinusais, abcessos, granulomas dentários ou outras causas obstrutivas. A cirurgia pode ser efetuada por via endoscópica (hoje em dia a mais utilizada) ou por laparotomia.

Complicações Na sinusite crónica podem ocorrer diversas complicações decorrentes da patologia. As mais frequentes são as complicações orbitárias como a celulite orbitária e a formação de abcesso. Também pode ocorrer meningite, abcesso cerebral (Figura 1), trombose do seio cavernoso e o Pott Puffy Tumor, uma complicação raríssima que consiste na osteomielite do osso frontal que surge como complicação de sinusite frontal.

Figura 4: Imagem de Tomografia Computorizada que mostra um abcesso cerebral (região frontal à esquerda) ocorrido como complicação de sinusite frontal. (Fonte: Lalwani A., Current Diagnosis and Treatment – Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2nd Edition. Mc Graw Hill Lange; 2008)

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Prognóstico O prognóstico da sinusite crónica está dependente do seu curso clínico. Mais de 90% dos doentes submetidos a intervenção cirúrgica têm uma melhoria clínica significativa, no entanto, em muitos casos ocorrem recidivas, motivo pelo qual estes doentes devem ser mantidos sob vigilância médica para que sejam instituídas medidas preventivas.

Bibliografia Consultada • Lalwani A., Current Diagnosis and Treatment – Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2nd Edition. Mc Graw Hill Lange; 2008.

• Manual CTO de Medicina y Cirurgía, 8.ª Edición. Grupo CTO – CTO Editorial (disponível online em: http://www.ug.edu.ec/Manual%20del%20CTO%20para%20ayudar%20al%20examen%20de %20habilitaci/Otorrinolaringolog%C3%ADa%20CTO%208.pdf) • Esperança Pina J.A., Anatomia Humana dos Órgãos, 1ª Edição. Lidel; 2004

•

h_p://www.uptodate.com/contents/chronic-­‐rhinosinusiJs-­‐beyond-­‐the-­‐basics

•

h_p://emedicine.medscape.com/arJcle/232791-­‐overview h_p://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/arJcle/000647.htm

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Sinusite de Causa Dentรกria

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

SINUSITE DE CAUSA DENTÁRIA

João Guilherme Gonçalves Rodrigues Alves nº 12741

INTRODUÇÃO A sinusite é geralmente considerada como uma doença de causa primariamente rinogénica. No entanto, uma infeção dentária pode constituir um importante fator predisponente e estima-se que 10 a 12% das sinusites maxilares tenham causa odontogénica (Mehra & Murad, 2004). Afeta igualmente ambos os sexos, parecendo haver uma particular suscetibilidade em indíviduos na terceira e quarta décadas de vida (Lee & Lee, 2010). Pretende-se com este trabalho fazer uma revisão das particularidades desta patologia, de acordo com a literatura mais recente.

ETIOLOGIA Apesar de ser geralmente aceite que os microrganismos mais frequentemente associados a sinusite maxilar são S. Pneumonie, H. Influenzae e M. Catarrhalis, Brook demonstrou que o mesmo não se aplica à sinusite maxilar de causa dentária. Na verdade, concluiu que as espécies mais frequentes eram anaeróbias, identificando nomeadamente Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Prevotella e Porphyromonas spp. A explicação para este resultado parece residir no facto de a flora oral ser mais rica em microorganismos anaeróbios, numa relação de 1:10 a 1:100 (Brook, 2005).

PATOFISIOLOGIA A sinusite de causa dentária pode ocorrer quando há uma perfuração da membrana de Schneider, que reveste a cavidade sinusal, contactando com o periósteo.

A causa mais frequente parece relacionar-se com as complicações de implantes dentários. Por um lado, pode verificar-se infeção dos tecidos que circundam os implantes, Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

com consequente reabsorção óssea que permite uma porta de entrada para infeção do seio maxilar. Por outro lado, pode haver migração dos implantes para a cavidade sinusal, que atuam como corpos estranhos, produzindo infeção crónica. Os motivos desta migração parecem estar relacionados com a pequena espessura do pavimento do seio maxilar em certos doentes, bem como com técnica cirúrgica inadequada (Lee & Lee, 2010). Outras causas iatrogénicas incluem as extrações dentárias e as osteotomias em cirurgia ortognática (Mehra & Murad, 2004).

As infeções dentárias, apesar de muito comuns, parecem constituir uma causa menos frequente de sinusite de origem odontogénica. De facto, se não tratadas, as infeções dentárias podem provocar penetração no seio maxilar através dos alvéolos dentários. No entanto, isto acontece raramente devido à natureza densa do pavimento ósseo do seio maxilar, quando comparado com a parede lateral do osso maxilar. Por esse mesmo motivo, infeções dentárias apresentam-se mais frequentemente com infeção dos tecidos moles vestibulares do que com sinusite (Mehra & Murad, 2004).

Fig. 1 – Lesão osteolítica envolvendo o ápex do dente pré-molar. As setas indica invasão do pavimento do seio maxilar.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS O sintoma principal mais frequente parece ser rinorreia purulenta unilateral, sendo de grande importância ter em conta o fator de unilateralidade, devendo sempre suspeitar-se da presença de uma causa odontogénica quando a sinusite se manifesta desta forma (Lee & Lee, 2010).

Os doentes podem, no entanto, apresentar queixas de dor dentária, cefaleias e dor à pressão na face, além dos sintomas de congestão nasal e rinorreia. Frequentemente existe história de sinusite, rinite alérgica, fístula oroantral ou de presença de corpo Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

estranho. Os sintomas dentários podem variar desde uma dor aguda intensa associada à exposição de um nervo dentário até a uma dor de uma infeção dentária que se propagou ao periodonto. Os doentes com sinusite aguda apresentam dor dentária e sensibilidade dos dentes adjacentes, sendo igualmente comum a presença de dor referida às estruturas adjacentes. !

O exame físico deve incluir inspeção dos tecidos moles da boca, no sentido de detetar a presença de edema e eritema, apesar destes sinais estarem frequentemente ausentes. A raiz apical dos dentes deve ser bem inspecionada, visto que a patologia desta região pode levar a desenvolvimento de sinusite. Deve recorrer-se à percussão dos dentes, de forma a identificar aqueles que são sintomáticos e que poderão estar relacionados com a doença (Mehra & Murad, 2004).

DIAGNÓSTICO A radiografia panorâmica é útil para avaliar a relação entre a dentição e o seio maxilar, bem como a sua pneumatização, a presença de pseudoquistos e de corpos estranhos ou raízes e dentes deslocados. A avaliação standard do seio maxilar é, no entanto, feita por TC, que tem a capacidade de visualizar os tecidos moles lesados (Mehra & Murad, 2004).

!

!

Fig. 2 – TAC que mostra uma raiz dentária no seio maxilar, provocando sinusite.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

TRATAMENTO O tratamento desta patologia normalmente envolve uma combinação de tratamento médico e cirúrgico. Para prevenir a recorrência, deve ser eliminada a fonte de infeção, seja ela um corpo estranho (raiz dentária) no seio maxilar ou um dente infetado. O tratamento médico geralmente inclui antibioterapia durante 7 a 14 dias, podendo ser associada a descongestionantes nasais sistémicos e locais.

Durante uma cirurgia de extração dentária, a existência de raízes divergentes, a presença de caries e de dentes restaurados, pode levar à sua fratura e deslocamento para o seio maxilar. Se se verificar que não existe perfuração da membrana sinusal, que o fragmento da raiz é inferior a 3 mm, e que não existem sinais de infeção, este não deve ser removido. Se o fragmento é superior a 3 mm ou está infetado, deve remover-se, verificando-se a sua posição através de radiografias intraoperatórias (Mehra & Murad, 2004).

Em conclusão, tendo em conta que a causa mais frequente de sinusite odontogénica é iatrogénica, antes de qualquer procedimento dentário, devem ser avaliados fatores de risco para desenvolvimento desta patologia, através do esforço combinado entre o dentista e o rinologista.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Bibliografia:

•

MEHRA, P., MURAD, H., 2004. Maxilary Sinus Disease of Odontogenic Origin. Otolaryngol Clin North Am. 2004; 37: 347–364.

•

LEE, K., LEE, S., 2010. Clinical Features and Treatments of Odontogenic Sinusitis. Yonsei Med J. Nov 1, 2010; 51(6): 932–937.

•

BROOK, I., 2005. Microbiology of Acute and Chronic Maxillary Sinusitis Associated with an Odontogenic Origin. Laryngoscope 115: May 2005: 823-825.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Complicacoes da sinusite

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Mucocelo

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Osteoma

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

OSTEOMA

João Miguel Dias Brás

DEFINIÇÃO Osteoma é a designação para o crescimento anormal de uma massa de tecido ósseo. É um tumor benigno, de crescimento lento, estimado em 1,61 mm/ano, variando de 0,44 a 6,0 mm/ano, com aspecto de tecido ósseo maduro que, ocasionalmente, pode ser encontrado em pacientes assintomáticos que fazem exames radiológicos por outros motivos. Representa a neoplasia benigna mais comum do nariz e seios perinasais.

Histopatologicamente os osteomas são classificados em compactos, fibrosos, ou mistos (fig.1). Os osteomas compactos originam-se a partir de ossificação membranosa e os fibrosos a partir de ossificação endocondral.

!

!

Fig. 1 – TC crânio, corte axial. A imagem revela uma massa no seio frontal, com áreas de osso denso (setas) intercaladas com áreas de menor densidade (pontas das setas) do tipo fibrosas

Estes tumores surgem geralmente nos seios perinasais, mas podem também desenvolver-se noutros ossos do crânio, como por exemplo, osso frontal, mandíbula e canal auditivo.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

EPIDEMIOLOGIA É difícil precisar a incidência desta patologia, já que a grande maioria dos casos são assintomáticos e portanto não são diagnosticados.

Childrey, em 1939, a partir da análise seriada de 3510 radiografias dos seios paranasais documentou uma incidência de 0,43%. Mehta e Grewal, em 1963 avaliaram 5086 radiografias de seios paranasais em indivíduos com sintomas sinusais e encontraram lesões sugestivas de osteomas em 50 casos, ou seja, 1% dessa população. Earwalker, em 1993, avaliou 1500 tomografias computadorizadas de seios paranasais e encontrou 46 (3%) lesões radiologicamente compatíveis com osteomas, sendo apenas dois indivíduos sintomáticos. Em suma, é possível estimar a sua incidência entre os 0,43% a 3%.

Quanto à sua localização os osteomas desenvolvem-se principalmente no seio frontal (57-75%), seguido dos seios etmoidais, maxilares e raramente no seio esfenoidal.

!

!

!

!

Fig. 2 – TC seios perinasais, corte coronal, evidenciando um osteoma do seio frontal direito com extensão para o seio etmoidal

Apresenta uma discreta predominância no sexo masculino, não sendo observado na literatura uma razão que justifique esta ocorrência. A idade mais comum de apresentação encontra-se entre segunda e quarta década de vida. porém pode ser encontrado em qualquer idade.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

ETIOLOGIA A etiologia dos osteomas é incerta, mas teorias geralmente aceitas sugerem três causas: embriológica, traumática e infecciosa.

De acordo com a teoria embriológica os tumores teriam origem na área de junção entre os ossos de origem endocondral (porção orbital do osso frontal, parte lateral da asa maior do esfenóide e os ossos da base do crânio) e membranosa (ossos que compõem a calote craniana). Desta forma haveria uma tendência para a origem dos osteomas em torno dos seios frontal e etmoidal.

A teoria traumática propõe que pequenos detritos ósseos consequentes da lesão originariam osteomas, baseando-se na relação de casos de osteoma com antecedentes de trauma craniano.

Por sua vez, o quadro infeccioso tem sido também sugerido como possível factor de origem dos osteomas, a partir do estímulo à proliferação de fibroblastos. No entanto, a elevada incidência de infecção sinusal comparada à raridade dos osteomas torna esta teoria menos provável que as anteriormente citadas.

Os osteomas múltiplos estão relacionados com o síndrome de Gardner, uma doença hereditária autossómica dominante na qual ocorre a associação de polipose intestinal com tendência maligna, quistos dermóides, fibromas e osteomas de seios paranasais.

Esta relação deve ser tida em conta perante um caso de osteoma.

SINTOMATOLOGIA !

O quadro clínico é decorrente do seu crescimento lento e depende da sua localização. A grande maioria dos osteomas é assintomática e é descoberta a partir de radiografias simples do crânio, sendo sintomáticos apenas 10% dos casos.

Os osteomas do seio frontal, quando próximos do ducto nasofrontal, podem produzir obstrução mecânica (fig.3), cursando principalmente com cefaleias e dor facial, seguidos de rinorreia, obstrução nasal, sinusite secundária e, mais raramente, epistáxis. O osteoma pode também apresentar um crescimento anterior com deformidade estética da face.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

!

!

!

Fig. 3 – TC seios perinasais, corte sagital, revelando um osteoma frontal com bloqueio do ducto nasofrontal

Devido ao seu crescimento ilimitado, quando o osteoma ultrapassa os limites do seio frontal ou etmoidal, este pode ser localmente agressivo com compressão e/ou invasão das estruturas adjacentes, principalmente a órbita e a base do crânio, que podem levar a complicações sérias, tais como diplopia, proptose, ptose palpebral, amaurose fugaz, epífora e síndrome de Brown adquirido, que são pouco frequentes, apesar de um terço dos casos se estenderem em direcção à órbita.

!

!

!

Fig. 4 – TC crânio, corte coronal, com compressão orbitária pelo osteoma

A invasão do sistema nervoso central pelo osteoma pode desenvolver complicações intracranianas como meningite, abscesso cerebral, fístula de liquór, mucocelo intracraniano e pneumoencéfalo.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

DIAGNÓSTICO O diagnóstico é realizado através de exames radiológicos, radiografia simples (fig. 5) ou tomografia computorizada (fig. 6) dos seios perinasais.

Fig. 5 – Radiografia dos seios perinasais com osteoma fronto-etmoidal direito

Fig. 6 – TC crânio com reconstrução tridimensional de um osteoma fronto-etmoidal esquerdo

!

O exame de escolha é a tomografia computadorizada, que fornece informações mais precisas sobre o tamanho e a localização da lesão.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O diagnóstico diferencial inclui osteomas fibrosos, displasia fibrosa, fibroma ossificante, osteoblastomas (fig. 7), tumor de células gigantes, osteosarcoma, mucocelos, meningioma intrasinusal calcificado, hematomas ou pólipos.

Alguns tumores metastáticos (cancro da próstata, pulmão e tiróide) podem simular um osteoma devido a sua actividade osteoblástica.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

!

!

!

!

Fig. 7 – Osteoblastoma

TRATAMENTO O tratamento cirúrgico do osteoma nasossinusal continua em discussão na literatura médica, principalmente no que se diz respeito às suas indicações.

Os osteomas pequenos localizados no seio frontal, lateralmente ao ducto nasofrontal, e assintomáticos, não requerem cirurgia e devem ser acompanhados clinicamente, com intervalos de seis meses a um ano, avaliando o seu crescimento a partir de exames radiológicos.

A indicação cirúrgica foi revista por Savic e Djeric, em 1990, a partir da avaliação de 61 casos de osteomas acompanhados no período entre 1970 e 1988, definindo que o tratamento cirúrgico seria o mais apropriado nas seguintes situações: •

Osteoma que ultrapassa os limites do seio frontal;

•

Sinais de crescimento nas avaliações radiológicas seriadas;

•

Proximidade do ducto nasofrontal;

•

Osteoma etmoidal, independente do tamanho, devido ao risco de obstrução do ducto nasofrontal e extensão para a órbita;

•

Sinais de sinusite crónica;

•

Osteoma sintomático, após exclusão de outras possíveis causas.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Existem várias opções de abordagens cirúrgicas para o tratamento do osteoma dos seios paranasais e todas com suas características próprias. Não existe uma abordagem ideal, sendo que o tamanho, a localização e a extensão do tumor são os principais factores a serem considerados.

!

!

!

Fig. 8 – TC seios perinasais, corte axial, evidenciando um osteoma etmoidal esquerdo

Para os osteomas etmoidais e frontoetmoidais, com extensão orbitária, pode ser utilizada a etmoidectomia externa. No caso de se estenderem mais profundamente, podem mesmo ter que vir a ser removidos por abordagem craniofacial, com o auxílio de um neurocirurgião.

!

!

!

Fig. 9 – Peça cirúrgica do osteoma etmoidal

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

No caso de um osteoma localizado no seio frontal bem pneumatizado pode ser utilizada uma abordagem endoscópica que, a partir do acesso lateral, possibilita uma adequada visualização e ressecção.

A cirurgia endoscópica tem-se mostrado uma excelente opção para o tratamento de osteomas etmoidais pequenos, sendo que as cirurgias clássicas externas ainda são melhores opções para o tratamento de tumores maiores.

!

Fig. 10 – TC seios perinasais, corte axial, ! ! no pós-operatório da ressecção transnasal! ! ! !

Fig. 11 – TC seios perinasais, corte no pós-operatório da ressecção transnasal esquerdo do osteoma etmoidal esquerdo

No acto cirúrgico é importante a remoção completa do osteoma, sob o risco de recidiva local do tumor, apesar da sua baixa taxa de crescimento.

PROGNÓSTICO No caso de intervenção cirúrgica, o quadro sintomático é alividado, porém o prognóstico está relacionado com o tamanho e crescimento do osteoma, com a sua proximidade de estruturas anatómicas essenciais e com a remoção cirúrgica completa, evitando o risco de recidiva local.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Fig. 12 – TC seios perinasais, corte coronal, ! revelando um osteoma frontal direito ! ! ! ! ! ! !

!

Fig. 13 – TC seios perinasais, corte coronal, no pós-operatório de ressecção do ! ! osteoma frontal

_________________________________________

Referências Bibliográficas: 1. Childrey JH. Osteomas of the sinuses, the frontal and sphenoid bone. Arch Otolaryngol 1939;30:63-72.

2. Mehta BS, Grewal GS. Osteoma of the paranasal sinuses along with a case of an orbitoethmoid osteoma.. J Laryngol Otol 1963;77:601-610.

3. Earwalker J. Paranasal sinus osteomas: a review of 46 cases. Skeletal Radiology 1993;22:417-23.

4. Savic DL, Djeric DR. Indications for the surgical treatment of osteomas of the frontal and ethmoid sinuses. Clin Otolaryngol 1990;15(5):397-404.

5. Balieiro FO, Bordash A, Stamm AEC, Sebusiani BB, Baraúna Filho IS. Surgical approaches to the paranasal sinuses osteoma 6. http://www.radiologycases.com 7. http://emedicine.medscape.com 8. http://www.pathologyoutlines.com

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Displasia Fibrosa das Fossas Nasais e dos Seios Perinasais

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

DISPLASIA FIBROSA DAS FOSSAS NASAIS

Miguel Carvalho, aluno nº 12923

Breve Revisão Anatómica As fossas nasais são duas cavidades paralelas que têm início nas narinas e se prologam até à faringe, separadas entre si pelo septo nasal. São constituídas por uma parede superior, uma parede inferior, uma parede medial e uma parede lateral.

A parede superior é constituída pelos ossos frontal e nasal, pela lâmina crivosa do etmóide e pelo corpo do esfenóide.

A parede inferior é composta pela apófise palatina da maxila e pela lâmina horizontal do osso palatino.

A parede medial é formada postero-inferiormente pelo vómer, postero-superiormente pela lâmina perpendicular do etmóide e anteriormente pela cartilagem do septo nasal.

A parede lateral é constituída, em sentido crânio-caudal, pelo recesso esfeno etmóidal (onde se localiza o óstio de drenagem do seio esfenóidal), pelo corneto superior (parte do etmóide), pelo meato nasal superior, pelo corneto médio (parte do etmóide), pelo meato médio (constituído pelo infundíbulo, pela bula etmóidal e pelo hiato semilunar), pelo corneto inferior (osso próprio) e pelo meato inferior (com o ducto nasolacrimal na sua porção anterior).

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

!

Figura 1 - Vista Lateral da Fossa Nasal

Em comunicação direta com as fossas nasais, existem os seios perinasais.

Superiormente à órbita temos os seios frontais; medialmente à órbita e separada desta pela lâmina papirácea temos os seios etmóidais; posteriormente à órbita temos os seios esfenóidais e inferiormente à órbita, os seios maxilares. A maioria dos seios são rudimentares ao nascimento. O primeiro a desenvolver-se é o seio etmóidal, seguido pelo seio maxilar, enquanto os seios frontal e esfenóidal só se desenvolvem aos 2-3 anos.

Displasia Fibrosa A Displasia Fibrosa define-se como uma doença benigna progressiva do sistema esquelético, na qual o osso normal é substituído por tecido fibrótico e trabéculas ósseas imaturas. Esta condição é devida a uma mutação do gene GNAS que leva a uma anomalia localizada na diferenciação e maturação osteoblástica. O osso continua a apresentar todos os componentes normais, à exceção da estrutura lamelar interna sendo, portanto, um osso imaturo.

Histologia e Radiologia Radiologicamente, a Displasia Fibrosa manifesta-se maioritariamente através de um padrão homogéneo em vidro polido, com uma zona cortical fina e sem limites bem definidos. Também se pode manifestar como lesões irregulares, radiolúcidas, circundadas por um halo de alta intensidade. Ainda se pode apresentar com características comuns a Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

estas duas formas de apresentação. Com a idade, as lesões tendem a ter uma forma menos heterogénea. À Ressonância Magnética, estas lesões apresentam sinais de baixa intensidade em T1 e T2, sendo heterogéneas com contraste.

!

Figura 2 - TC das Fossas Nasais com lesão em ! vidro fosco à esquerda!! ! ! ! ! ! ! !

!

Figura 3 - TC axial das Fossas Nasais.

Lesão Expansiva com densidade ! óssea que desloca o septo nasal

Histologicamente, apresenta uma matriz extra celular de colagénio imaturo, que contem trabéculas ósseas imaturas, com variável mineralização, não rodeadas por osteoblastos.

Nalguns casos pode apresentar ilhas cartilagíneas.

!

!

!

Figura 4 - Lâmina corada com H&E (200X) que mostra trabéculas ósseas imaturas não rodeadas por osteoblastos

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Sub-tipos A Displasia Fibrosa pode envolver apenas um osso, sendo designada por Displasia Fibrosa Monostótica, ou então afetar múltiplos ossos, designando-se por Displasia Fibrosa Poliostótica. Pode, também, estar associada a endocrinopatias. Não há evidência de progressão de um tipo de Displasia Fibrosa para outro. Existe ainda um subtipo especial de Displasia Fibrosa, a Cranio-facial, que não respeita os limites das suturas.

Epidemiologia A Displasia Fibrosa afeta predominantemente indivíduos entre os 3 e os 15 anos, com cerca de 75% dos doentes com menos de 30 anos. Pensa-se que é mais comum no sexo feminino, mas ainda não existe consenso. A Displasia Fibrosa Monostótica é 4 vezes mais comum que a Poliostótica. Embora a Displasia Fibrosa Cranio-facial seja a segunda Displasia Fibrosa mais frequente, a Displasia Fibrosa das Fossas Nasais é bastante rara.

Os ossos do crânio mais afetados por esta doença são o esfenóide, o frontal, o malar e o etmóide.

Apresentação Clínica A Displasia Fibrosa começa na infância, com as lesões a progredirem durante a adolescência, estabilizando na idade adulta, quando o crescimento esquelético para.

Embora normalmente tenha um crescimento lento e insidioso, nalguns casos esta doença pode ter um crescimento rápido (normalmente em crianças), estando associada a outas lesões, como quistos ósseos aneurismais ou mucocelos. Sendo geralmente indolor e assintomática, esta doença é diagnosticada acidentalmente ou quando se torna sintomática devido a compressão causada pelo remodelling ósseo.

!

!

!

!

Figura 5 - Mulher de 9 anos com Displasia Fibrosa. Na altura em que esta foto foi tirada, ela tinha sintomas de obstrucção nasal e amaurose esquerda Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Os principais sintomas devem-se ao aperto da órbita, da naso e da oro-faringe: congestão nasal, sinusite, epistáxis, disfagia, cefaleias, dor, parestesias, má-oclusão dentária, problemas dentários, proptose e conjuntivites bacterianas. Pode, também, causar deformações crânio-faciais e afetar os pares cranianos, causando, por exemplo, perda de visão ou de audição.

Embora seja extremamente raro, tem potencial para malignizar, podendo evoluir para osteossarcoma (ou fibrossarcoma, condrosarcoma ou fibro-histiocitoma maligno) em cerca de 0,5% dos casos. Cerca de 1/3 destas lesões recidivam após tratamento cirúrgico.

Diagnósticos Diferenciais Devido às semelhanças imagiológicas, esta doença faz diagnóstico diferencial com: • • • •

Fibroma Ossificante – esta doença histologicamente tem limites mais bem definidos e apresenta trabéculas rodeadas por osteoblastos.

Doença de Paget – esta doença normalmente poupa o crânio e a face.

Metástase Óssea – normalmente não afecta as fossas nasais.

Osteosarcoma – o diagnóstico diferencial faz-se pela imuno-histoquímia. A Displasia Fibrosa não expressa MDM2 ou CDK4 e o Osteosarcoma sim.

Tratamento O tratamento é conservador, sendo essencialmente dirigido à sintomatologia (congestão nasal, sinusite e dor) e com reavaliações anuais. Há evidência que o uso de bifosfonatos no tratamento da dor traz benefícios, uma vez que não apresentam muitos efeitos secundários, embora não impeçam o crescimento nem favoreçam a diminuição da lesão.

Deve investigar-se a presença concomitante de endocrinopatias, para despistar o síndrome de McCune-Albright (Displasia Fibrosa associada a manchas café-au-lait e puberdade precoce no sexo feminino) ou Acromegália.

O tratamento cirúrgico é reservado para os casos em que haja sintomatologia compressiva, deformações faciais inestéticas ou rápido crescimento lesional. Deve aguardar-se, se possível, pela idade adulta, quando o crescimento das lesões estabiliza, para se proceder à intervenção cirúrgica. Caso não seja possível aguardar, pode fazer-se uma intervenção descompressiva a qualquer altura. O osso anormal deve ser, se possível, totalmente ressecado. A ressecação completa pode ser difícil, já que há uma ausência de delimitação entre a lesão e o osso normal. Para além disto, tem que ser bem ponderada a reconstrução estética posterior e evitar grandes mutilações. Caso não seja possível a ressecação completa, há uma elevada probabilidade da lesão recidivar.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Radioterapia não é, de todo, recomendável. Os doentes devem ser acompanhados para detetar possíveis recidivas.

Bibliografia •

Lee et al. “Clinical guidelines for the management of craniofacial fibrous dysplasia” Orphanet Journal of Rare Diseases 2012, 7(Suppl 1):S2

•

Tung-Lung Tsai et al. “Case Report – Fibrous Dysplasia of the Ethmoid Sinus” Journal of the Chinese Medical Association 2003 Vol. 66, No. 2, 131-133

•

Taghi Niknejad , Mohammad e Gaillard, Frank et al. “Craniofacial fibrous dysplasia” em www.radiopaedia.org Pesquisado em 07/11/2014.

•

Weerakkody, Yuranga e Singh, Gagandeep et al. “Fibrous dysplasia” em www.radiopaedia.org Pesquisado em 07/11/2014.

•

Alves, Adriana L. et al. “Displasia fibrosa: relato de três casos.” Rev. Bras. Otorrinolaringol., São Paulo, v. 68, n. 2, Mar. 2002.

•

Netter, Frank H. “Atlas of Human Anatomy” – 5th Edition, Saunders Elsevier, plate 37

•

Esperança Pina, J. A. “Anatomia Humana da Locomoção” - 4ª edição, Lidel, Edições Técnicas.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Barotrauma dos Seios Perinasais

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

BAROTRAUMA DOS SEIOS PERINASAIS

João Nuno da Cruz Cardoso Nº12725

INTRODUÇÃO Qualquer indivíduo exposto alterações da pressão ambiental está em risco de desenvolver Barotrauma dos Seios Perinasais. Esta mudança da pressão resulta, na maioria das vezes, de viagens em regiões montanhosas, de mergulho ou voos. É caracterizado pela inflamação de um ou mais seios paranasais. A inflamação é causada por um gradiente de pressão, quase sempre negativo, entre a cavidade do seio e o ambiente.

Factores de Risco: •

Mergulho;

•

Voar em aviões militares/alta velocidade;

•

Sinusite em pessoas expostas a mudanças de pressão;

•

Alergias mal controladas;

•

Anormalidades anatómicas dos seios perinasais.

FISIOPATOLOGIA Os seis perinasais têm paredes rígidas com pequenos óstios para trocas gasosas e transporte de muco. Leis físicas dos gases, especialmente a lei de Boyle, aplicam-se a este espaço. A lei de Boyle diz que a uma temperatura constante, o volume de um gás é inversamente proporcional à pressão exercida sobre ele.

Exemplificando, considere o caso de um indivíduo com seios normais exposto a mudanças de pressão durante o voo, num avião não pressurizado. A maior altitude, a pressão ambiente que rodeia a cavidade diminui, o ar nos seios expande e equaliza Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

através dos óstios. Após a descida, o pressão aumenta e através dos óstios existe movimento de ar para o interior das cavidades dos seios, impedindo o gradiente de pressão de se desenvolver.

Agora, considerando o mesmo indivíduo, na mesma situação, com uma infecção do tracto respiratório superior, com edema de tecidos e secreções bloqueando os óstios dos seios.

Nesse indivíduo, o edema dos tecidos e as secreções não vão permitir que a pressão entre o ambiente e os seios se equalize. Quando o indivíduo está em elevada altitude, a pressão ambiente diminui, existe aumento de volume do ar no interior do seio, cria-se pressão positiva e esta permite que o edema diminua gradualmente e o ar saia, equalizando a pressão. Quando desce, a pressão do ar ambiente aumenta e não há equalização da pressão por bloqueio dos óstios, forma-se um gradiente de pressão negativa no interior do seio.

Cria-se uma condição em que o volume da cavidade deve ser preenchido. Nos casos leves a moderados, ocorre ingurgitamento vascular e edema submucoso generalizado. Ao longo do tempo, o transudado enche a cavidade do seio e ocorre progressiva diminuição da pressão negativa no interior do seio, com diminuição da sintomatologia. Nos casos graves, especialmente com início rápido, a mucosa da cavidade é removida do osso subjacente, resultando em dor aguda e forte, com formação de hematoma.

EPIDEMIOLOGIA A prevalência é de 3-4 episódios por 100.000 exposições, numa população saudável.

Seios frontais são os mais afectados, seguidos pelos seios maxilares Não há diferença entre sexos.

Crianças são menos afectadas. Os seios frontais, mais afectados, só se desenvolvem completamente no final da adolescência. Além disso, crianças não participam, geralmente, em actividades promotoras de desenvolvimento de barotrauma.

APRESENTAÇÃO DA DOENÇA A história da doença é particularmente importante no diagnóstico diferencial. No barotrauma, existe sempre uma condição de mudança de pressão associada, quer durante ou imediatamente após os sintomas.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Com Barotrauma leve, o doente revela: •

Leve pressão ou dor em um ou mais seios que resolve após o retorno ao nível do mar ou ao ponto de partida

•

Congestionamento nasal

•

Epistaxis ocasionais

Com Barotrauma mais grave, o doente revela: (sintomas mais incapacitantes) •

Início súbito de dor e pressão, tipicamente grave e agudo

•

Dor geralmente na zona frontal, nos meatos nasais ou retro-orbital

•

Epistaxis

EXAME OBJECTIVO Pode ter poucas observações físicas associadas. Nos casos graves, o doente pode ter dor acentuada na zona frontal, na face e nos dentes superiores. Essa dor é unilateral.

Eritema, edema, membranas mucosas congestionadas, epistaxis. Sensibilidade aumenta e dolorosa à palpação da face.

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO Exames Laboratoriais: Não acrescentam informação.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Exames de Imagem: A avaliação radiológica não é normalmente necessária para estabelecer o diagnóstico mas pode ajudar na localização de causas subjacentes, por exemplo, variabilidades anatómicas.

As radiografias são úteis para localizar a lesão. A visualização do edema da mucosa pode variar de leve espessamento a opacificação total de um ou mais seios. Pode haver níveis de ar-fluido. Formações de hematomas, geralmente no seio frontal, são lisas e ovais, podem ser pequenos ou ocupar a totalidade do seio.

Tomograficas Computorizadas são o melhor exame para avaliação do Barotrauma. A TC define com precisão os seios envolvidos, a extensão do hematoma e o espessamento da mucosa. Pode sugerir factores predisponentes (anormalidades anatómicas) e é um excelente exame para programar tratamento cirúrgico.

TRATAMENTO

Terapêutica médica Deve iniciar-se o mais precoce possível. Imediatamente após o sintoma, o doente deve retornar ao ponto onde se encontrava inicialmente. Descongestionar o nariz com agentes tópicos. Infelizmente nem sempre é possível realizar estes passos.

A terapêutica médica é direcionada para o controlo da dor e prevenção da infecção.

Controlo da dor é feito por via oral, com AINE ou codeína (evitar aspirina por risco de agravamento de hematoma).

Estabelecer a ventilação através de descongestionantes tópicos (oximetazolina e fenilefrina). Evitar anti-histamínicos porque tendem a secar as secreções da mucosa, embora possam ser utilizados se patologia alérgica.

Prevenir a infecção com antibióticos: Amoxicilina (1ª linha). Em doentes alérgicos à penicilina: trimetoprim/sulfametoxazol, clindamicina, macrólidos.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Terapêutica cirúrgica O objectivo é restaurar a ventilação normal dos seios. A terapêutica convencional inclui septoplastia, turbinectomia, janelas antrais, operação Caldwell-Luc, ectmoidectomias externa e trepanação do seio frontal (eficácia moderada). A cirurgia endoscópica tem aumentado o sucesso da terapêutica e a probabilidade de o doente desenvolver as capacidades completas.

SEGUIMENTO E PROGNÓSTICO Dependendo da extensão da cirurgia, a maioria dos doentes pode regressar às actividades normais 1-3 semanas após a cirurgia. Viagens em aviões comerciais e nadar na superfície é permitido em 2-3 dias.

Prevenir situações até resolução completa do quadro, evitando mudanças de pressão.

Repetidas situações de Barotrauma agudo pode causar danos permanentes na mucosa dos seios perinasais, desenvolvendo Barosinusite recorrente (formação de múltiplos hematomas, fibrose e espessamento da mucosa).

Complicações do Barotrauma são incomuns e incluem: celulite orbitária, abcesso e hematoma; enfisema subcutâneo; complicações associadas com sinusite perinasal.

O prognóstico é muito bom quando Barotrauma surge isolado e é seguido com tratamento hospital. Barosinusite recorrente sugere patologia anatómica dos seios perinasais e exige actuação cirúrgica para restabelecer a ventilação nos seios. Prognóstico excelente em indivíduos sem outras patologias de base. Doentes com alergias mal controladas, pólipos nasais e doença nas mucosas nasais podem ter mais complicações e redução do período pós-cirúrgico.

Educar o indivíduo para o futuro: Se os sintomas ocorrerem durante o mergulho, retornar imediatamente à superfície, se ocorrer durante o voo, retornar à superfície. Utilizar descongestionantes tópicos. A manobra de Valsava pode ser útil e bastante eficaz após o uso de descongestionantes.

______________________________________

Bibliografia: emedicine.medscape.com; •

www.sinussuergeryopJons.com; www.merckmanuals.com

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Corpo estranho na fossa nasal

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

CORPO ESTRANHO NA FOSSA NASAL João Nuno Jardim Carvão Nº: 12847

Introdução Os corpos estranhos constituem um problema bastante comum na otorrinolaringologia, principalmente quando lidamos com a idade pediátrica.

A criança, nas primeiras fases da vida, tem acesso a uma grande variedade de objectos e muitas vezes, durantes este processo coloca objectos em orifícios, como as orelhas e o nariz, dai ser necessário especial atenção dos pais.

Nos adultos, podemos ter casos propositados ou acidentais, sendo que nas fossas nasais o segundo é o mais prevalente nos pacientes sem distúrbios psiquiátricos. Os casos acidentais são causados, na maioria das vezes, por insectos que penetram nas fossas nasais ou por deslocamento de corpos estranhos da oro e hipfaringe para o cavum.

Definição O termo “corpo estranho”, no âmbito da otorrinolaringologia, significa qualquer elemento, animado ou inanimado, introduzido voluntária ou involuntariamente dentro do ouvido, nariz, boca, faringe, cavidades sinusais, laringe ou brônquios.

!

!

!

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Etiopatogénese Quando o corpo estranho é introduzido na cavidade nasal, este pode permanecer lá sem constituir uma urgência médica, com o doente a conseguir respirar pelas mesmas. Estes corpos estranhos podem ser “empurrados” para regiões mais posteriores pelo ar inspirado, de tal forma que o doente não consegue remover, podendo este ocluir a fossa nasal, constituindo assim uma urgência médica.

Classificação Podemos classificar os corpos estranhos como animados ou inanimados, sendo que estes últimos podemos dividir em orgânicos e não orgânicos. Temos de ter atenção para determinados corpos estranhos como por exemplo as baterias alcalinas que libertam substâncias que podem potenciar o risco de perfuração septal.

Diagnóstico Para fazer o diagnóstico é sempre importante colher uma história clinica completa, nem sempre é possível principalmente em doentes em idade pediátrica. Normalmente as lesões locais provocadas pelo corpo estranho provocam uma reação de defesa local que se manifesta com espirros, coceira no nariz e por vezes obstrução local. Provoca também secreção mucosa ou seromucosa inicialmente e mais tarde torna-se purulenta, mucopurulenta e fétida. Em seguida a observação das fossas nasais à procura do corpo estranho e de lesões por este provocadas. A rinoscopia anterior revela acentuada reação inflamatória na mucosa nasal e permite a identificação do corpo estranho. É também importante observar o cativo externo e o tímpano pois existe sempre a possibilidade de causar uma otite média aguda e auscultar o tórax para tentar perceber se à alterações dos sons pulmonares e despistar qualquer aspiração do corpo estranho.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Normalmente não existe necessidade de exames imagiológicos, mas podemos realiza-los quando querem fazer o diagnostico diferencial com um tumor ou sinusite por exemplo. É necessário ter em atenção a possibilidade de haver um corpo estranho metálico quando realizamos uma RMN. Quando existe suspeita de inspiração de corpo estranho podemos realizar uma radiografia ao tórax.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

!

!

Tratamento Após diagnóstico e localização do corpo estranho é necessário prosseguir com a sua remoção por um profissional experiente e com o material adequado. Trata-se de um procedimento simples e eficiente mas quando mal executado pode empurrar o corpo estranho mais para trás podendo provocar dor e epistaxis, dificultando ainda mais a sua remoção.

O material mais utilizado e a sonda de Itard ou estilete curvo com a ponta romba, imobilizando o paciente e introduzimos a sonda até a parte curva ultrapassar o corpo, prosseguindo com a tração para fora contra a parede inferior da fossa nasal.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Bibliografia

http://emedicine.medscape.com/article/763767-­‐overview#aw2aab6b9 http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-­‐72992006000100004 https://books.google.pt/books?id=9prLfsAVToMC&pg=PA426&lpg=PA426&dq=remo % C 3 % A 7 % C 3 % A 3 o + d e + c o r p o s + e s t r a n h o s + f o s s a s +nasais&source=bl&ots=OL5IO6t8Qz&sig=OET6X1cpOQoR8B_VjLPMeKfPfSw&hl=pt-­‐ PT&sa=X&ei=Wa6tVP23Jor2ULSxg_gJ&ved=0CGoQ6AEwDQ#v=onepage&q=remo %C3%A7%C3%A3o%20de%20corpos%20estranhos%20fossas%20nasais&f=false http://www.iapo.org.br/manuals/v_manual_br_11.pdf

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Polipose Nasal

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

POLIPOSE NASAL

João Paulo Barbosa Delgado nº 12795

INTRODUÇÃO Os pólipos nasais são tumores benignos resultantes de um processo de edema e hiperplasia da mucosa nasal ou sinusal. Por acção da gravidade, estas massas pendem para o interior das fossas nasais, podendo crescer e assim obstruir o fluxo respiratório e a drenagem dos seios perinasais.

A polipose nasal apresenta uma incidência média de 1 a 4% na população adulta, afectando duas vezes mais homens do que mulheres. As primeiras manifestações clínicas são mais comuns em adultos com mais de 40 anos de idade. São raros os casos que se iniciam antes dos 10 anos - a descoberta de pólipos nasais numa criança deve levantar a suspeita de fibrose quística.

!

!

!

!

FISIOPATOLOGIA Ainda não se conhece o mecanismo exacto responsável pela formação dos pólipos.

Contudo, sabe-se que na maioria dos casos o aparecimento de pólipos está associado à ocorrência de patologias que promovem a inflamação crónica da mucosa nasal, entre as Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

quais se destacam a asma brônquica (presente em 20 a 50% dos casos), a fibrose quística (6 a 48% dos doentes com FQ desenvolvem pólipos) e as rinites.

Com base nesta associação, a maioria das teorias correntes encaram a polipose como o resultado final de uma sequência iniciada pela inflamação crónica. Uma das teorias que reúne maior aceitação actualmente é a teoria de Bernstein (1995): •

A inflamação, motivada pela presença de um agente infeccioso ou por um fluxo de ar turbulento, afecta primeiro a parede externa das fossas nasais e a mucosa dos seios perinasais;

•

Com o passar do tempo, ocorre ulceração ou prolapso da submucosa, seguindo-se a reepitelização e a formação de novas glândulas.

•

Como este processo de reepitelização ocorre num ambiente ainda atingido por mediadores inflamatórios, pensa-se que há um compromisso na função dos canais de sódio nas células epiteliais respiratórias dessa zona da mucosa, que conduz a um aumento na absorção de sódio.

•

O excesso de sódio intracelular leva à retenção persistente de água, permitindo assim a formação e crescimento dos pólipos.

Outras teorias propostas para explicar a polipose envolvem desequilíbrio vasomotor e ruptura epitelial.

Segundo a teoria do desequilíbrio vasomotor, o crescimento dos pólipos resulta da sua vascularização altamente permeável e com pouca inervação vasoconstritora. Esta vascularização favorece a permanência de mediadores de inflamação libertados por mastócitos (Ex.: histamina), que induzem um edema prolongado no estroma do pólipo, que é retido por obstrução da drenagem venosa.

A teoria da ruptura epitelial sugere que o edema prolongado da mucosa nasal pode romper o seu epitélio, criando pontos onde a lâmina própria da mucosa pode prolapsar e, por acção da gravidade e obstrução da drenagem venosa, formar pólipos.

SINTOMATOLOGIA As manifestações clínicas dos pólipos nasais surgem quando o seu tamanho começa a interferir com o fluxo de ar normal e a drenagem dos seios perinasais: •

Sensação de obstrução nasal progressiva;

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

•

Sensação de preenchimento e desconforto facial

•

Rinorreia posterior;

•

Hipósmia/Anósmia;

•

Cefaleias;

•

Ressonar (A polipose nasal pode ser causa de Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono);

•

Sinusites crónicas ou recorrentes;

•

Alterações na estrutura facial e diplopia (situações raras).

INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO À observação por rinoscopia, os pólipos identificam-se como massas pálidas e translúcidas, de coloração cinzenta ou amarelada (semelhantes a uvas sem graínhas), móveis, indolores e não hemorrágicas.

!

Endoscopia do meato médio esquerdo, com um pólipo visível no centro

Habitualmente, os pólipos são massas bilaterais- a única excepção é o pólipo antrocoanal ou de Killian, mais comum em crianças, que surge do seio maxilar e emerge do meato médio em direcção posterior. Regra geral, uma massa unilateral e sangrante obriga à realização de TC para determinar malignidade.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

A TC pode também ser usada para determinar a origem, localização e tamanho dos pólipos e para a identificação e caracterização de focos infecciosos ou deformidades associadas.

!

!

!

!

Corte coronal de TC realizada a uma criança de 2 anos, com fibrose quística, revelando o preenchimento total dos seios etmoidais e maxilares.

Além da identificação dos pólipos, é importante para a decisão terapêutica investigar possíveis causas subjacentes, especialmente nas crianças- a polipose nasal múltipla em idade pediátrica obriga à pesquisa de Fibrose Quística, através de prova de suor ou testes genéticos. A pesquisa de alergénios (“prick test”, RAST) também é importante, particularmente em casos de sinusite fúngica alérgica. Outra entidade nosológica que merece atenção é a tríade de Widal - polipose nasal unilateral, asma e intolerância à aspirina.

A pesquisa de eosinófilos no muco nasal pode ajudar a distinguir rinossinusites de causa alérgica e não alérgica, indicando assim se existirá resposta ao tratamento com corticóides.

TRATAMENTO Os corticosteroides de aplicação tópica (gotas ou spray) são a terapêutica de primeira linha para pólipos de pequenas dimensões, contribuindo para a sua redução e prevenindo a recorrência. Em pólipos de grandes dimensões ou que não respondem a terapêutica médica optimizada, realiza-se polipectomia por via endoscópica (Vídeo), com corticoterapia tópica pós-cirúrgica.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Se existir patologia respiratória infecciosa ou alérgica associada, também deve ser tratada, de forma a controlar a possível causa da polipose e prevenir recorrências.

______________________________________________

Referências:

•

DHILLON, R.S. e EAST, C.A., Ear, Nose and Throat and Head and Neck Surgery: an Illustrated Color Text, Second Edition

•

Medscape: http://emedicine.medscape.com/article/994274-overview

•

Programa Harvard Medical School Portugal: https://hmsportugal.wordpress.com/ 2011/11/01/polipos-nasais-2/

•

Patient.co.uk: http://www.patient.co.uk/health/nasal-polyps-leaflet

•

Vídeo: Endoscopic Shaving of Nasal Polyps: https://www.youtube.com/watch? v=dSplW6UZxvU

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Polipose Nasal associado a Asma (1)

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

POLIPOSE NASAL ASSOCIADO A ASMA

João Pedro Bettencourt Soares de Abreu

Quando identificamos estas duas entidades (polipose nasal e asma) num determinado doente é importante ficarmos alerta para o facto, de o doente em causa, ter uma maior susceptilidade em apresentar uma asma induzida pelo ácido acetilsalicílico (aspirina) ou Síndrome de Widal.

Desta forma, para realizarmos um correcto diagnóstico deste síndrome é necessário sermos capazes de reconhecer e conhecer cada uma destas entidades que o constituem.

Assim, resumidamente temos:

POLIPOSE NASAL Um pólipo nasal é um tumor benigno com origem o nível da mucosa das fossas nasais e seios perinasais. Não existe predominância relativamente a qual das fossas nasais surge (esquerda/direita) e os principais sintomas que levam às queixas dos doentes são a dificuldade em respirar devido à turbulência causada por um obstáculo e defeitos na drenagem de secreções nasais com possíveis infecções dos seios nasais, se estes estiverem envolvidos.

!

!

!

!

Fig.1 – Pólipo nasal

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

A fisiopatologia permanece desconhecida pelo que têm sido sugeridas diferentes teorias sobre o tema. A grande maioria destas apoiam-se no facto de a génese do pólipo requerer um processo de inflamação crónico. A teoria mais aceite é a de Bernstein segundo a qual ocorre uma primeira agressão à mucosa ou por infecção viral/bacteriana ou, secundariamente, por turbulência do fluxo de ar e que leva ao estabelecimento de estado pró-inflamatório em toda a mucosa nasal afectada. Assim, todas as alterações decorrentes deste processo levam a que possa existir uma alteração na bomba de sódio induzindo uma maior absorção deste. Deste modo, verifica-se uma maior absorção deste e, por conseguinte, de água o que culmina na formação do pólipo propriamente dito.

Quanto ao tratamento, este visa dois objectivos principais: a redução do tamanho do pólipo ou a sua eliminação. Assim, quando nos referimos à redução do tamanho do pólipo invocamos terapêuticas conservadoras com recurso, essencialmente, a corticosteróides que podem ser tópicos (através de sprays) ou sistémicos (via oral). Podemos administrar apenas por via tópica (para menores dimensões) ou associar a via oral para aumentar a resposta ao tratamento e como tal, diminuir o processo inflamatório descrito anteriormente. Nas situações em que as dimensões dos pólipos impeçam o sucesso da terapêutica conservadora direcciona-se o doente para a remoção cirúrgica dos mesmos por via endoscópica.

ASMA A asma é uma doença inflamatória crónica das vias aéreas que, em indivíduos susceptíveis, origina episódios recorrentes de pieira, dispneia, aperto torácico e tosse particularmente nocturna ou no inicio da manhã, sintomas estes que estão geralmente associados a uma obstrução generalizada, mas variável, das vias aéreas, a qual é reversível espontaneamente ou através de tratamento. As vias aéreas cronicamente inflamadas tornam-se hiperreactivas e obstruídas, limitando o fluxo aéreo (através da broncoconstrição, rolhões de muco e aumento da inflamação) quando expostas a vários estímulos ou factores desencadeantes. A asma é uma doença episódica, com exacerbações agudas intercaladas por períodos assintomáticos. No entanto, apesar das crises de asma (ou exacerbações) terem carácter episódico, a inflamação das vias aéreas é crónica. Esta obstrução das vias aéreas ocorre por crises e é desencadeada por alergénios específicos para cada individuo (como pólenes e ácaros, por exemplo) e/ou por exposição ao ar frio no decurso de exercício físico, entre outros.

A asma é uma doença inflamatória crónica das vias aéreas que, em indivíduos susceptíveis, origina episódios recorrentes de pieira, dispneia, aperto torácico e tosse particularmente nocturna ou no inicio da manhã, sintomas estes que estão geralmente associados a uma obstrução generalizada, mas variável, das vias aéreas, a qual é reversível espontaneamente ou através de tratamento. As vias aéreas cronicamente Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

inflamadas tornam-se hiperreactivas e obstruídas, limitando o fluxo aéreo (através da broncoconstrição, rolhões de muco e aumento da inflamação) quando expostas a vários estímulos ou factores desencadeantes. A asma é uma doença episódica, com exacerbações agudas intercaladas por períodos assintomáticos. No entanto, apesar das crises de asma (ou exacerbações) terem carácter episódico, a inflamação das vias aéreas é crónica. Esta obstrução das vias aéreas ocorre por crises e é desencadeada por alergénios específicos para cada individuo (como pólenes e ácaros, por exemplo) e/ou por exposição ao ar frio no decurso de exercício físico, entre outros.

!

!

!

Fig.2 – Fisiopatologia da Asma

De forma a controlar esta patologia podemos actuar ao nível da inflamação crónica existente nas vias aéreas e nas crises agudas por exacerbação. Quanto à primeira podemos agir com o intuito de evitar o estimulo inflamatório através do controlo do ambiente e/ou com recurso a imunoterapia ou administrar anti-inflamatórios (corticosteroides) e broncodilatadores. Já num episódio agudo de doença devemos administrar broncodilatadores de acção rápida e anti-inflamatórios (corticosteróides) de modo a restabelecer o normal funcionamento das vias aéreas e, por conseguinte da função respiratória.

Assim, conhecendo estas duas entidades nosológicas podemos debruçarmo-nos sobre situações em que estas possam surgir associadas, como é o caso do Síndrome de Widal.

SÍNDROME DE WIDAL

Desde a descoberta do ácido acetilsalicílico (AAS), em 1897, vários relatos de reacções adversas após a ingestão de AAS foram observados. Essas reacções manifestavam-­‐se por urticária e/ou angioedema ou por broncospasmo, podendo evoluir para morte. Esta intolerância foi associada a asma severa e a polipose nasal tendo sido descrita pela primeira vez por Widal, em 1922. Verioicaram também, nos indivíduos com estas reacções adversas, rinorreia abundante após exposição a estes fármacos.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Epidemiologia Os dados estatísticos não são consensuais quanto à percentagem de asmáticos com esta patologia, calculando-­‐se que cerca de 2 a 10% da população asmática em geral e 20% das asmas graves estão associadas ao Síndrome de Widal. Existe um claro predomínio de indivíduos do sexo feminino, sendo o grupo etário entre os 20 e 40 anos o mais atingido.

Fisiopatologia O mecanismo subjacente a esta patologia é complexo, não estando totalmente esclarecido. A hipótese inicial de este síndrome resultar de uma reacção alérgica ao AAS foi posta de parte perante a detecção de reacções semelhantes à exposição a antiinflamatórios não esteróides (AINE), estruturalmente diferentes do AAS. Múltiplas hipóteses, muitas delas complementares, surgiram posteriormente. Destas, a teoria globalmente aceite na actualidade considera a presença de AAS e/ou AINE como um factor de desequilibro no metabolismo do ácido araquidónico (AA) pelas vias da ciclo e lipo-oxigenase.

Normalmente, durante a biossíntese de prostaglandinas, o AA da membrana celular lipídica é direccionado através da ciclooxigenase (COX) para formar prostaciclinas, prostaglandinas (PG) e tromboxano (TX) ou através da lipo-oxigenase (LOX) para formar ácidos hidroxieicosatetraenóicos (HETE) e, finalmente, para formar leucotrienos (LT) C4 e D4, os dois componentes da substância de reacção lenta da anafilaxia (SRS-A).

O AAS e os AINE apresentam uma acção farmacológica inibitória ao nível das COX (1 e 2) pelo que a metabolização do AA pelas COX vai ficar diminuída/ausente. Deste modo, o AA vai ser direccionado para uma via de metabolização alternativa através das LOX. Por esta via vão ser produzidos leucotrienos que, por serem substâncias broncoconstritoras e quimiotáxicas, vão originar todos os sinais e sintomas subjacentes a esta patologia.

Nestes doentes, algumas evidências apontam para o facto de os pólipos nasais apresentarem grandes infiltrações de eosinófilos que, por sua vez, constituem a principal fonte de leucotrienos.

As alterações nas concentrações destes metabolitos (diminuição de prostaglandinas e aumento dos leucotrienos) conduzem, então, a fenómenos de activação de mastócitos e quimiotactismo para eosinófilos ao nível da via aérea, com manifestações sintomáticas consequentes: broncoconstrição, edema da mucosa nasal e via aérea, edema periorbital, secreção mucosa, entre outros.

Por explicar encontra-se o motivo do aparecimento de manifestações deste síndrome mais frequentemente apenas após os 20 anos de idade, apesar da exposição prévia a AINE. Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

!

!

Fig.3 – Metabolismo do ácido araquidónico

Diagnóstico O diagnóstico nestes indivíduos é colocado como hipótese quando surge uma asma resistente ao tratamento e quando existem evidências de que o doente apresenta intolerância ao AAS, bem como a coexistência de polipose nasal.

Assim, um doente que já tenha um diagnóstico prévio de polipose nasal e de asma deve ser alertado para a eventualidade de surgirem efeitos adversos decorrentes do recurso a AAS.

Manifestações clínicas As manifestações clínicas surgem maioritariamente entre os 20 e 40 anos e com uma maior incidência no sexo feminino. As crises asmáticas são frequentes e cursam com tosse, pieira e dispneia (por broncospasmo) o que leva à existência de uma asma de difícil controlo. Sinais e sintomas das vias aéreas superiores também são frequentes como rinorreia, polipose nasal e obstrução que pode conduzir a lacrimejo.

Exames complementares de diagnóstico Como forma de avaliar e diagnosticar temos alguns exames aos quais nos podemos recorrer. O estudo analítico para ser útil tem de coincidir ou de ter existido uma exposição Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

recente ao AAS. O estudo funcional respiratório apresenta algumas desvantagens pelo facto de apresentarem elevada variabilidade inter e intra-individuais. Quanto ao estudo radiológico, a telerradiografia pulmonar pode não apresentar alterações ou uma hiperinsuflação pulmonar existente em indivíduos asmáticos. Já a tomografia computorizada (TC) aos seios nasais pode dar-nos informações importantes como a existência de pólipos nasais, desvio do septo nasal e ainda sinusite. Por fim, o teste de provocação, ao contrario dos anteriores, é o único que pode confirmar ou excluir a patologia sendo que tem de ser realizado em meio hospitalar de modo a prevenir eventuais efeitos adversos que possam surgir.

!

!

!

!

Fig.4 – Tomografia computorizada onde é observado um pólipo nasal na fossa nasal direita bem como uma sinusite (seio maxilar direito preenchido)

TRATAMENTO A principal forma de tratamento é a evicção de AAS e AINE, evitando desta forma o estimulo responsável pelo processo fisiopatológico. Existem alternativas seguras mas que devem ser utilizadas com precaução como o acetaminofeno, ácido salicilico e, provavelmente, os inibidores selectivos da COX-2.

Podemos recorrer a fármacos de modo a controlar melhor os sinais e sintomas existentes.

Em relação à asma recorrendo a protocolos internacionais (GINA), à polipose nasal com corticosteróides tópicos por via nasal e a sinusite com antibióticos. Recentemente tem existido uma forte esperança quanto à utilização dos inibidores dos leucotrienos, o que é perfeitamente perceptível através da compreensão da fisiopatologia do Síndrome de Widal.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Podemos ainda recorrer a uma polipectomia permitindo uma menor quantidade de recorrência da patologia.

Em casos específicos, em que o doente necessite de realizar AAS e AINE, podemos propor ao doente uma dessensibilização dos mesmos com o objectivo de diminuir a reacção inflamatória subjacente.

CONCLUSÃO Por tudo isto, é fácil compreender a importância que esta entidade merece. É necessário estarmos alertados para esta patologia na medida em que condiciona aos indivíduos que a possuem uma quantidade de sinais e sintomas que prejudicam a qualidade de vida.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Bibliografia:

1. Becker, Helena M. G. et al. Uso de analgésicos e antiinflamatórios em pacientes portadores de polipose nasossinusal eosinofílica tolerantes e intolerantes à aspirina. Rev. Bras.

Otorrinolaringol. [online]. 2003, vol.69, n.3 [cited 2014-10-25], pp. 296-302 . Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003472992003000300003&lng=en&nrm=iso>.

ISSN 0034-7299. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-72992003000300003.

2. Seabra, Bárbara, Duarte, Raquel, Sá, Raul César. Asma, polipose nasal e intolerância à aspirina - Uma tríade a recordarRevista Portuguesa de Pneumología [On-line] 2006, XII (Noviembre-Diciembre) : [Data de consulta: 25 / octubre / 2014] Disponível em:<http:// www.redalyc.org/articulo.oa?id=169718459005> ISSN 0873-2159 3. Bochenek G, Banska K, Szabo Z, Nizankowska E, Szczeklik A. Diagnosis, Prevention and Treatment of As- pirin-Induced Asthma and Rhinitis. Current Drug Targets – Inflammation &Allergy 2002; (1):1-11.

4. Settipane R A, Stevenson D D. Cross sensitivity with acetaminophen in aspirin-sensitive subjects with asthma. J Allergy Clinical Immunology 1989; 84 (1): 26-33.

5. http://emedicine.medscape.com/article/994274-overview 6. http://hmsportugal.wordpress.com/2011/11/01/polipos-nasais-2/

7. http://www.portaldasaude.pt/portal/conteudos/enciclopedia+da+saude/ministeriosaude/ doencas/doencas+respiratorias/asma.htm 8. http://emedicine.medscape.com/article/296301-overview

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Polipose Nasal associado a Asma (2)

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

POLIPOSE NASAL E ASMA

Ana Catarina Patrão Correia

FMUL – Otorrinolaringologia 2014/2015

INTRODUÇÃO

POLIPOSE NASAL

A polipose nasal é uma doença inflamatória crónica da mucosa nasal e dos seis perinasais qual se observa desenvolvimento póliposdacom origem na econcha A na polipose nasal é umao doença inflamatóriadecrónica mucosa nasal dos seis média, bulha etmoidal, processo unciforme e óstio dos seios maxilares ou etmoidais. perinasais na qual se observa o desenvolvimento de pólipos com origem na concha média, bulha Estes pólipos são moles, de aspecto liso, brilhante e de coloração rosada, sendo múltiplos etmoidal, processo unciforme e óstio dos seios maxilares ou etmoidais. Estes pólipos são moles, e bilaterais (imagem 1). de aspecto liso, brilhante e de coloração rosada, sendo múltiplos e bilaterais (imagem 1).

!

!

!

Imagem 1: pólipo nasal

Imagem 1: pólipo nasal

Os pólipos originam quadros de obstrução nasal bilateral, secreção e hiposmia/anosmia Os pólipos originam quadros de obstrução nasal bilateral, secreção e hiposmia/anosmia afectando 1 a 4 % da população. Apesar de obstruir os seis perinasais, não ocorre cefaleia e dor afectando 1 a 4 % da população. Apesar de obstruir os seis perinasais, não ocorre facial. e dor facial. cefaleia A etiologia da polipose nasal ainda é conhecida mas pensa-se que que esta esta sejaseja umauma A etiologia da polipose nasalnão ainda não é conhecida mas pensa-se manifestação uma relação relação entre entre aa polipose polipose nasal nasal e a manifestaçãocomum comumem emvárias váriasdoenças. doenças. Observa-se Observa-se uma Clinica de ORL/FML asma,Universitaria a rinite alérgica, a intolerância

AEFML de ao ácido acetilsalicilico, a fibrose cística, o síndrome Kartagener , o síndrome de Churg e o síndrome de Young (quadro 1).

facial.

A etiologia da polipose nasal ainda não é conhecida mas pensa-se que esta seja uma manifestação comum em várias doenças. Observa-se uma relação entre a polipose nasal e a e aasma, asma,a arinite rinitealérgica, alérgica,a aintolerância intolerânciaaoaoácido ácidoacetilsalicilico, acetilsalicilico,a afibrose fibrosecística, cística, o o síndrome de síndrome de Kartagener , o síndrome de Churg e o síndrome de Young (quadro 1).

Kartagener , o síndrome de Churg e o síndrome de Young (quadro 1).

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Quadro 1: Doenças associadas à polipose nasal !

!

!

Quadro 1: Doenças associadas à polipose nasal

A análise histológica de um pólipo revela: lesão epitelial, membrana basal espessa, estroma com fibroblastos e celulas inflamatórias como eosinófilos (em 80% dos pólipos), linfócitos e neutrófilos.

Os pólipos estão também associados a fenómenos de hereditariedade. Indivíduos com HLA-DR7-DQA1*0201 e HLA-DR7-DQB1*0202 possuem de duas a três vezes mais chances de desenvolver PN. •

À rinoscopia, os pólipos podem ser classificados em três graus, consoante a sua dimensão:

•

Grau 1 - Pólipos pequenos, restritos ao meato médio, que não atingem a borda inferior da concha média

•

Grau 2 - Pólipos que ultrapassam a borda inferior da concha média, mas não atingem a borda inferior da concha inferior

•

Grau 3 - Pólipos que ultrapassam a borda inferior da concha inferior, causando obstrução total ou quase total da passagem de ar. A

TAC é o exame de primeira linha para avaliação da extensão da doença. Observa-se a presença de conteúdo de densidade de partes moles nas cavidades nasais, seios paranasais e dificuldade de visualização do trabeculado ósseo dos seios etmoidais (imagem 2) Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

A TAC é o exame de primeira linha para avaliação da extensão da doença. Observa-se a presença de conteúdo de densidade de partes moles nas cavidades nasais, seios paranasais e dificuldade de visualização do trabeculado ósseo dos seios etmoidais (imagem 2) E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

!

!

!

Imagem 2: TAC em corte coronal com polipose nos seis maxilares e etmoidais

Imagem 2: TAC em corte coronal com polipose nos seis maxilares e etmoidais diagnóstico diferencial a polipose temos: tumores epiteliais e ComoComo diagnóstico diferencial para para a polipose nasalnasal temos: tumores epiteliais e mesenquimatosos, Papiloma invertido invertido(tumor (tumor benigno mesenquimatosos,doenças doençasgranulomatosas, granulomatosas, Papiloma benigno mas mas com com grande potencial de malignização obriga a biópsia dos pólipos) e angiofibroma grande potencial de malignização que que obriga a biópsia dos pólipos) e angiofibroma juvenil. Em juvenil. devemos Em crianças devemos excluir lesões congénitas (glioma,dermóide, quisto dermóide, crianças excluir lesões congénitas (glioma, quisto quisto quisto do ducto do ducto nasolacrimal) neoplasias (hemangioma, neurofibroma, rabdomiossarcoma). nasolacrimal) e neoplasiase(hemangioma, neurofibroma, rabdomiossarcoma).

O tratamento dos pólipos nasais visa diminuir o tamanho dos mesmos ou eliminá-los, melhorando assim os sintomas. Contudo, as recidivas são frequentes e nenhum tratamento até hoje dos consegue sintomas, estes O tratamento póliposeliminar nasais definitivamente visa diminuir o os tamanho dosdando mesmos ouapenas eliminá-los, uma melhoria da os qualidade de Contudo, vida temporária. melhorando assim sintomas. as recidivas são frequentes e nenhum tratamento até Os corticóides tópicos intranasais diminuem o tamanho dos pólipos, melhoram a respiração nasal, mas não são eficazes na melhoria do olfato e das rinossinusites. Por outro lado, os corticoides sistémicos são melhores para diminuir os pólipos nasais e para restituir o olfacto mas não são largamente utilizados devido aos seus inúmeros e conhecidos efeitos secundários sistémicos.

No periodo pré-operatório podemos usar furosemida tópica, para reduzir o edema do pólipo, antibiótico e corticóide sistémico, para reduzir o processo inflamatório.

O objetivo da cirurgia é restabelecer as funções fisiológicas nasais, remover os pólipos e restabelecer a drenagem e ventilação dos seios paranasais. Tem uma taxa de sucesso entre 60- 95%.

No pós-operatório, a manutenção do tratamento médico é fundamental. Contudo, a recidivivas ocorrem em cerca de 2 anos, podendo este periodo ser menor em doentes com atopia.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

ASMA Processo inflamatório crónico que condiciona hiperreactividade brônquica e remodeling das vias aéreas, caracterizando-se, clinicamente por episódios de broncoconstrição com ou sem sintomas (pieira, tosse e dispneia), reversíveis total ou parcialmente de forma espontânea ou com broncodilatadores.

Para fazermos um diagnóstico de asma devemos atentar a: episódios recorrentes de pieira, tosse, especialmente nocturna, dispneia e cansaço. Como factores predisponentes temos: história familiar, exposição a alergénios, medicação e as condições de habitação.

Como sinais temos dificuldade respiratória, com tiragem, frequentemente com ansiedade, um aumento do tempo expiratório e sibilos na auscultação. Contudo, os sinais podem não estar presentes. Nas formas muito graves de asma já nem há sibilos mas sim uma diminuição bilateral do murmúrio e/ou um silêncio auscultatório devido ao broncespasmo associado.

Investigação: O goldstandart da investigação da asma é a espirometria.

Epidemiologia: A prevalência de asma é maior em Portugal e nos países do centro e norte da Europa, curiosamente mais na Suécia que na Noruega.

Quanto à mortalidade, Portugal tem uma taxa de mortalidade relativamente elevada, ao contrário de alguns países do centro da Europa nomeadamente a Alemanha. Na Rússia a mortalidade é alta.

Global Iniciative for Asthma (GINA) O objectivo do programa Global Iniciative for Asthma (GINA) é controlar os doentes com asma. Isto significa: •

Controlar os seus sintomas;

•

Prevenir o agravamento das crises;

•

Manter a função respiratória normal ou próxima do normal;

•

Manter níveis de actividade normais, incluindo a prática de exercício físico;

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

asma. Isto significa: Controlar os seus sintomas; Prevenir o agravamento das crises; Manter a função respiratória normal ou próxima do normal; • Evitar efeitos secundários causados pela medicação; Manter níveis de actividade normais, incluindo a prática de exercício físico; efeitos secundários causados pela medicação; • Evitar Prevenir o desenvolvimento de obstrução aérea irreversível; Prevenir o desenvolvimento de obstrução aérea irreversível; • Prevenir a mortalidade por asma.

Prevenir a mortalidade por asma.

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Classificação da asma da Classificação

asma

FMUL – Otorrinolaringologia 2014/2015 Tratamento:

Tratamento:

Clinica Universitaria de ORL/FML

Avaliação e monitorização da gravidade da asma para re-ajuste terapêutico

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Avaliação e monitorização da gravidade da asma para re-ajuste terapêutico A avaliação da função por espirometria deve ser feita no início e periodicamente, e este “periodicamente” vai depender de vários factores: •

Um doente com asma grave no primeiro ano é visto de 3 em 3 meses e deve fazer uma avaliação por espirometria de 6 em 6 meses, e depois anualmente.

•

Nos doentes com asmas ligeiras ou moderadas não justifica mais que 2 em 2 anos

•

Nos casos mais complicados, fazem-se provas de função respiratória.

A quantificação dos sintomas é muito importante e sobretudo a monitorização dos quadros de agudização que necessitam de terapêutica.

Factores de agravamento Os factores de agravamento são: •

A má adesão;

•

A exposição a alergénios;

•

Os factores climáticos, às vezes não controláveis;

•

As infecções respiratórias;

•

O stress agudo;

•

O refluxo gastro-esofágico , que deve ser controlado.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

BIBLIOGRAFIA:

•

Santos, Rodrigo de Paula; Nakao, Leonardo. Polipose nasossinusal: diagnóstico e tratamento. RBM Revista

•

Ferreira, Manuel Branco; ABC das alergias, publicações ciência e vida

•

www.forl.org.br/pdf/seminarios/seminario_49.pdf www.clinicacoser.com

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Polipose nasal associado a bronquiectasias e situs inversus

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Polipose nasal + Bronquiectasias e situs inverso - Síndrome de Kartagener

Ana Filipa Rodrigues nº 14053

Introdução A síndrome de Kartagener, caracterizada pela presença de sinusite crónica, bronquiectasias e situs inversus , corresponde a um subgrupo clínico de patologias associadas a disfunção ciliar, denominadas discinésias ciliares primárias.

A discinésia ciliar primária (DCP) é uma patologia de transmissão autossómica recessiva, causada por alterações estruturais e/ou funcionais na motilidade dos cílios, que se tornam discinéticos, com comprometimento da eliminação do muco do tracto respiratório e consequentemente da eliminação bacteriana.

Além disto, uma vez que a rotação visceral durante a embriogénese está dependente de uma correcta motilidade ciliar, a sua disfunção leva a que a lateralidade normal dos órgãos seja deixada ao acaso, consequentemente, aproximadamente 50% dos doentes com DCP apresentam-se com situs inversus, o subgrupo correspondente à Síndrome de Kartagener (SK).

Esta síndrome afecta ambos os sexos com igual prevalência e as suas manifestações são mais graves durante a primeira década de vida.

Manifestações clínicas Período neonatal e infância É no período neonatal e infância que surgem as manifestações clínicas, no entanto o diagnóstico desta síndrome é muitas vezes tardio, uma vez que se trata de uma doença congénita rara, desconhecida por muitos profissionais de saúde, e porque não estão presentes à nascença nem sinusite, nem as bronquiectasias. No entanto, a grande maioria destes doentes apresenta no período neonatal dificuldade respiratória e rinite, e na infância rinite persistente e/ou tosse produtiva crónica. Neonatologistas e pediatras devem então estar alertados para a existência desta patologia e referenciar para diagnóstico precoce, antes de se instalarem danos irreversíveis no pulmão. Sendo que a Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

presença de dificuldade respiratória não explicada, particularmente se acompanhada de atelectasias, concomitantemente com situs inverso, num recém-nascido, deve levantar suspeita de SK.

Manifestações clínicas da via aérea superior: •

Congestão nasal e/ou rinorreia, com mucosa nasal edemaciada e diminuição do olfacto.

•

Rinossinusite crónica associada a cefaleias na região maxilar e peri-orbitária

•

Pólipos nasais presentes em cerca de 30% dos doentes

Manifestações clínicas da via aérea inferior: •

Tosse produtiva crónica, para compensar a deficiente clearence mucociliar

•

Episódios recorrentes de pneumonia

•

Bronquite crónica

•

Bronquiectasias

Outras manifestações clínicas •

Otites média crónica, muito prevalente nestes doentes

•

Clubbing digital

•

Infertilidade

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

Infertilidade$ $

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

!

$ Figura 1 – Esquema resumo das manifestações clínicas do SK. Figura'1'–'Esquema$resumo$das$manifestações$clínicas$do$SK.$$ Adaptado de http://www.slideshare.net/arpitakhasnavis/case-presentation-final Adaptado'de'http://www.slideshare.net/arpitakhasnavis/case6presentation6final$

$

Testes de diagnóstico:

Testes(de(diagnóstico:(

Análise(da(ultra.estrutura(ciliar(através(de(microscopia(eletrónica$$$$Até$recentemente,$ era$o$“goldUstandart”$e$o$único$teste$que$permitia$o$diagnóstico$definitivo,$com$demonstração$ Até de$alterações$na$ultraUestrutura$ciliar,$como$as$ilustradas$na$figura$1.$No$entanto$este$exame$é$ recentemente, era o “gold-standart” e o único teste que permitia o diagnóstico insuficiente$para$excluir$o$diagnóstico$da$SK,$uma$vez$que$existem$indivíduos$que$se$ definitivo, com demonstração de alterações na ultra-estrutura ciliar, como as ilustradas na figura 1. No entanto este exame é insuficiente para excluir o diagnóstico da SK, uma apresentam$com$um$fenótipo$clínico$compatível$com$esta$síndrome,$mas$com$uma$ultraU vez estrutura$ciliar$sem$alterações,$apresentando$no$entanto$alterações$na$sua$motilidade.$$ que existem indivíduos que se apresentam com um fenótipo clínico compatível com

• Análise da ultra-estrutura ciliar através de microscopia eletrónica

esta síndrome, mas com uma ultra-estrutura ciliar sem alterações, apresentando no entanto alterações na sua motilidade.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

$ Figura'2'–' Figura Imagens$de$microscopia$eletrónica.$A$mais$à$esquerda:$cílio$com$ultraUestrutura$ 2 – Imagens de microscopia eletrónica. A mais à esquerda: cílio com ultra-estrutura

normal,$de$um$individuo$saudável.$Restantes$imagens$de$cílios$provenientes$de$indivíduos$com$ normal, de um individuo saudável. Restantes imagens de cílios provenientes de indivíduos com PCD,$com$alterações$da$ultraUestrutura$ciliar.

PCD, com alterações da ultra-estrutura ciliar. $ Adaptado'de'Leigh,''M.W.,'et'al.'Clinical'and'genetic'aspects'of'primary'ciliary'dyskinesia/Kartagener'syndrome.$ Adaptado de Leigh, M.W., et al. Clinical and genetic aspects of primary ciliary dyskinesia/

Kartagener syndrome.

Avaliação(da(motilidade(ciliar$De$epitélio$ciliar$biopsado,$são$avaliadas$a$frequência$e$o$ padrão$do$batimento$ciliar,$sendo$que$se$pode$excluir$o$diagnóstico$se$os$dois$estiverem$ normais$ • Avaliação da motilidade ciliar Medição(de(NO(nasal$É$cada$vez$mais$utilizado$como$teste$de$rastreio$não$invasivo$nas$ De epitélio ciliar biopsado, são avaliadas a frequência e o padrão do batimento ciliar, discinesias$ciliares$primarias,$uma$vez$que$esta$demonstrado$que$a$produção$de$NO$nasal$esta$ sendo que se pode excluir o diagnóstico se os dois estiverem normais marcadamente$reduzida$em$indivíduos$com$esta$patologia.$ Testes(genéticos$Estão$a$ser$feitos$avanços,$no$âmbito$de$identificar$genes$relacionados$com$ • Medição de NO nasal as$alterações$ciliares,$sendo$que$no$futuro$poderá$vir$a$ser$um$método$complementar$de$ É cada vez mais utilizado como teste de rastreio não invasivo nas discinesias ciliares diagnóstico,$aliado$aos$testes$anteriores,$particularmente$em$casos$de$difícil$diagnóstico.$ primarias, uma vez que esta demonstrado que a produção de NO nasal esta marcadamente reduzida em indivíduos com esta patologia.

Diagnóstico+diferencial++ O$principal$diagnóstico$diferencial$é$a$fibrose$quística$(FQ),$uma$vez$que$ambos$se$apresentam$ com$tosse$produtiva,$crónica,$alterações$do$tipo$obstrutivo$nas$provas$de$função$respiratória$e$ • Testes genéticos alterações$imagiológicas$como$a$hiperinsuflação,$atelectasias$e$broquiectasias,$podendo$ também$estar$presentes$em$ambas$a$sinusite$crónica,$polipose$nasal$e$clubbing$digital.$Sendo$ Estão a ser feitos avanços, no âmbito de identificar genes relacionados com as a$que$se$a$tosse$estiver$presente$desde$o$nascimento$orienta$o$diagnostico$para$o$SK,$ alterações ciliares, sendo que no futuro poderá vir a ser um método complementar de enquanto$a$presença$concomitante$de$sintomas$gastrointestinais$e$alterações$nutricionais$ diagnóstico, aliado aos testes anteriores, particularmente em casos de difícil diagnóstico. aponta$para$a$fibrose$quística.$(

Tratamento((

Diagnóstico diferencial

Terapêutica(médica( Devido$às$semelhanças$desta$síndrome$com$a$FQ,$e$à$falta$de$estudos$que$demonstrem$a$ O principal diagnóstico diferencial é a fibrose quística (FQ), uma vez que ambos se eficácia$de$uma$terapêutica$específica$para$a$SK,$o$seu$tratamento$é$extrapolado$da$ apresentam com tosse produtiva, crónica, alterações do tipo obstrutivo nas provas de terapêutica,$já$bem$comprovada,$da$FQ.$ função respiratória e alterações imagiológicas como a hiperinsuflação, atelectasias e broquiectasias, podendo também estar presentes em ambas a sinusite crónica, polipose $Assim,$para$o$tratamento$médico,$recomendaUse$a$clearence$diária$da$via$aérea,$com$$ nasal e clubbing digital. Sendo a que se a tosse estiver presente desde o nascimento fisioterapia$respiratória$que$pode$ser$complementada$com$broncodilatadores$ou$mucolíticos,$ (embora$a$sua$eficácia$não$esteja$comprovada);$$tratamento$precoce$e$agressivo$da$infecção,$ Clinica Universitaria de ORL/FML AEFML com$antibioterapia$prolongada,$sendo$que$as$infecções$mais$comuns$são$por$pneumococo,$ H.influenza,'S.aureus,$mais$raramente$por$P.'aeruginosa;$imunização$contra$pneumococo$e$ influenza;$irrigação$nasal$para$aliviar$a$rinorreia;$corticosteroides$e$redução$da$exposição$ao$

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

orienta o diagnostico para o SK, enquanto a presença concomitante de sintomas gastrointestinais e alterações nutricionais aponta para a fibrose quística.

Tratamento Terapêutica médica Devido às semelhanças desta síndrome com a FQ, e à falta de estudos que demonstrem a eficácia de uma terapêutica específica para a SK, o seu tratamento é extrapolado da terapêutica, já bem comprovada, da FQ. Assim, para o tratamento médico, recomenda-se a clearence diária da via aérea, com fisioterapia respiratória que pode ser complementada com broncodilatadores ou mucolíticos, (embora a sua eficácia não esteja comprovada); tratamento precoce e agressivo da infecção, com antibioterapia prolongada, sendo que as infecções mais comuns são por pneumococo, H.influenza, S.aureus, mais raramente por P. aeruginosa; imunização contra pneumococo e influenza; irrigação nasal para aliviar a rinorreia; corticosteroides e redução da exposição ao fumo de tabaco.

Quanto à otite média, a principal preocupação é esta complicar-se com défice auditivo permanente, não há consenso quanto à utilização de tubos de ventilação timpânica para a sua prevenção, sendo que há quem advogue apenas a gestão conservadora da perda auditiva, com utilização de aparelho auditivo e terapia da fala.

Terapêutica cirúrgica A terapêutica cirúrgica da patologia pulmonar não esta recomendada, sendo que em casos particulares, de bronquiectasias graves e localizadas, se pode considerar a lobectomia. O transplante pulmonar bilateral é considerado como terapêutica quando existe insuficiência respiratória terminal. A cirurgia endoscópica é aconselhada no tratamento da rinosinusite crónica que não responde à medicação.

Casos clínicos •

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3519024/

•

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25489202

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Bibliografia:

•

Bent J.P., et al. Kartagener Syndrome. Medscape. (28 Fev 2014) Consultado a 21 Maio 2015, disponível em: http://emedicine.medscape.com/article/299299-overview

•

Kasper, D.L.; Harrison, T.R. (2005). Harrison's principles of internal medicine. New York, McGraw-Hill, Medical Pub. Division.

•

Leigh, M.W., et al. Clinical and genetic aspects of primary ciliary dyskinesia/Kartagener syndrome. Genet Med. 2009 Jul;11(7):473-87.

•

Lucas J.S., et al. Diagnosis and management of primary ciliary dyskinesia. Arch Dis Child 2014;99:850–856.

•

Tang X., Zou J., Liu S. Endoscopic sinus surgery for treatment of kartagener syndrome: a case report. Balkan Med J. 2013 Jun;30(2):244-7

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Papiloma invertido

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

PAPILOMA INVERTIDO

Marta Lopes Cravo Plancha dos Santos nº 12914

INTRODUÇÃO Os Tumores benignos da cavidade nasal e seios perinasais são tumores relativamente raros e que podem permanecer assintomáticos durante muito tempo. Estes tumores podem ter origem em vários tecidos: tumores epiteliais, como é o caso do Papiloma Invertido, tumores do tecido conjuntivo, tumores do músculo liso, tumores de nervos periféricos, ou ainda, tumores dos vasos sanguíneos.

O Papiloma Invertido é um tumor epitelial benigno composto por epitélio respiratório ciliado cilíndrico bem diferenciado. Apesar da sua benignidade é um tumor localmente agressivo, com capacidade de invadir estruturas adjacentes – órbita e Sistema Nervoso Central (SNC) – e com uma alta taxa de recorrência. Surge muitas vezes associado a neoplasias malignas síncronas e metácronas. É considerado uma lesão pré-cancerosa, em que ocorre transformação em carcinoma de células pavimentosas em 2-10% dos casos. O Papiloma Invertido tem inúmeros sinónimos: cancro viliforme, papiloma de Schneiderian, papiloma de células de transição, entre outras designações por vezes erradas.

!

!

!

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia Papiloma Invertido da Fossa Nasal Direita

EPIDEMIOLOGIA/INCIDÊNCIA Este tumor é mais prevalente no sexo masculino (3:1) e nos caucasianos. A maioria dos pacientes são diagnosticados entre a 5ª e a 7ª décadas de vida, com uma média de 53 anos de idade. No entanto não é exclusivo desta faixa etária, havendo alguns casos em crianças, adolescentes e idosos. É um tumor relativamente raro e corresponde aproximadamente a 0.5 – 4% dos tumores nasais primários. A sua incidência é entre 0.75 a 1.5 casos por 100.000 pessoas por ano.

ETIOLOGIA A etiologia do Papiloma Invertido é desconhecida.

Vários estudos que utilizaram PCR e hibridação detectaram Vírus do Papiloma Humano (HPV) em mais de 86% dos papilomas invertidos incluídos nos estudos. A maioria dos HPV associados foram o 6, 11, 16 e 18. Relacionaram ainda a presença do DNA de HPV com altas taxas de recorrência e transformação maligna. Outros estudos também demonstraram uma relação com o Vírus Ebstein Barr. Uma vez que o seu crescimento é semelhante ao de certas lesões causadas por vírus, (como por exemplo: condilomas, papilomas laríngeos, verrugas) foi colocada a hipótese do envolvimento viral na etiopatogenia deste tumor. No entanto, apesar dos vários estudos nesta área, ainda não foi possível comprovar o seu papel na etiopatogenia deste tumor.

Outros factores tais como o fumo do tabaco, exposição a certos químicos e inflamação crónica também já foram associados a esta lesão, no entanto o seu papel continua por provar.

LOCALIZAÇÃO Este tumor ocorre mais frequentemente na parede externa da cavidade nasal, seguida pela parede interna do seio maxilar. Ocorre com menos frequência no seio etmoidal, esfenoidal e frontal.

Além desta localização também estão descritos alguns casos de papiloma invertido com origem no saco lacrimal e no osso temporal.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

SINTOMATOLOGIA A sintomatologia depende da localização do tumor; é inespecífica e semelhante à de outros tumores nasosinusais. O sintoma mais comum é a obstrução nasal progressiva unilateral. Outros sintomas incluem: cefaleias, dor facial (normalmente referida como um “peso” facial), diminuição do olfacto ou anósmia, epífora e, mais raramente, epistáxis.

A maioria dos papilomas invertidos são unilaterais, mas o seu envolvimento bilateral ocorre em 1 – 9% dos casos.

EVOLUÇÃO O papiloma invertido é um tumor que pode evoluir para um carcinoma de células escamosas. Pensa-se que a metaplasia pavimentosa pode ter um papel importante nesta transformação. Existem algumas características que se associam à recorrência e transformação maligna deste tumor, tais como: invasão óssea, alto grau de displasia, actividade mitótica aumentada e hiperplasia epitelial. Por outro lado, certos achados histológicos parecem ser mais favoráveis: presença de pólipos inflamatórios e um grande número de células eosinofílicas.

DIAGNÓSTICO O diagnóstico baseia-se numa anamnese cuidada, com atenção à caracterização dos sintomas, e nos exames complementares de diagnóstico. O facto da sintomatologia ser inespecífica e semelhante à das doenças benignas (como sinusite, rinite, entre outras) leva os doentes e os próprios médicos a não valorizar as queixas. O tempo médio entre a instalação dos sintomas e o diagnóstico varia entre 6 – 12 meses. Mais a mais, o facto de ser uma região anatómica de difícil acesso leva a um diagnóstico tardio, sendo que na maioria dos casos o doente já apresenta uma doença avançada no momento do diagnóstico.

Na endoscopia observa-se uma lesão com um aspecto semelhante a um pólipo, mas com uma aparência mais granular e friável. O papiloma invertido é mais vascularizado que os pólipos, originando hemorragias mais facilmente. A sua coloração varia entre vermelho a rosa pálido.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

!

!

!

Imagem endoscópica de Papiloma Invertido

A Tomografia Computorizada (TC) é um exame que permite visualizar a extensão do tumor, sendo importante para localizar a origem do tumor, que em 89.1% dos casos se revela como uma área de hiperostose focal – espessamento difuso do osso. Existem também descritas outras alterações ósseas que podem ser detectadas por TC: calcificação intratumoral, crescimento/espessamento ósseo e erosão/destruição óssea.

!

!

!

TC coronal de paciente com papiloma invertido – hiperostose na parede superior do seio etmoidal posterior

No entanto, o diagnóstico definitivo apenas é estabelecido com observação histológica, sendo a biopsia obrigatória nestes casos. À observação microscópica observa-se proliferação digitiforme de epitélio pavimentoso com invaginação do epitélio para o estroma sub-adjacente – característica que lhe concedeu o nome – papiloma invertido, apresentando assim um crescimento endofítico. Por vezes observam-se microquistos que Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

contém muco “aprisionados” no epitélio em proliferação. As células demonstram uma atipia nuclear mínima, com a camada basal em proliferação – são observadas várias células em mitose. O estroma normalmente apresenta alterações inflamatórias agudas ou crónicas, com áreas de fibrose e edema.

!

!

!

Imagem Histológica invaginação de epitélio em proliferação a invaginar pelo estroma (seta)

TERAPÊUTICA O tratamento de primeira linha é a remoção cirúrgica. Devido à sua localização é um procedimento complicado, mas para prevenir recorrências é necessária a sua excisão completa, bem como, margens livres.

Existem diferentes abordagens possíveis: rinotomia lateral ou técnicas endoscópicas endonasais ou microendoscopicas. A rinotomia lateral tem a vantagem de permitir uma melhor exposição da lesão, sendo mais fácil a sua resseção. Mas também apresenta algumas desvantagens, tais como: cicatrização pós-operatória, epífora e difícil acesso a outras áreas – seio frontal, esfenoidal e etmoidal superior. Algumas complicações deste procedimento incluem: estenose vestibular, fístula oro-antral e epistáxis. Por outro lado, a endoscopia nasal tem uma menor taxa de complicações, mas caso o tumor tenha grandes dimensões a resseção completa nem sempre é possível. Ainda assim, vários estudos demonstram uma menor taxa de recorrência com o tratamento endoscópico (3 – 17%), comparativamente com a rinotomia lateral (18 – 24%). A resseção por endoscopia nasal apresenta algumas contra-indicações: •

presença concomitante de carcinoma de células escamosas;

•

erosão massiva da base do crânio;

•

extensão intradural ou intraorbital e envolvimento extenso do seio frontal.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

A rinotomia lateral pode ser usada em combinação com a endoscopia nasal prevenindo a cicatrização pós-operatória e permitindo um melhor acesso aos seios frontal, esfenoidal e etmoidal superior. !

A radioterapia por vezes é utilizada como tratamento alternativo. No entanto, existe um maior consenso que este tratamento deve ficar reservado para as situações de papiloma invertido associadas com carcinoma de células escamosas. !

Para diminuir as taxas de recorrência pode ser recomendado o uso de interferão ou cidofovir tópico.

PROGNÓSTICO Em 2007, Cannady et al. desenvolveram um sistema para o papiloma invertido que fornecia informação sobre o prognóstico e técnicas endoscópicas avançadas.

!

•

No grupo A encontram-se os papilomas invertidos confinados à cavidade nasal, seio etmoidal e parede interna do seio maxilar, com uma taxa de recorrência de 3.0%.

•

No grupo B incluem-se os papilomas invertidos com envolvimento da parede externa do seio maxilar, seio esfenoidal e seio frontal, apresentando uma taxa de recorrência de 19.8%.

•

No grupo C, por fim, abrangem-se os papilomas invertidos com extensão extrasinusal, com uma taxa de recorrência de 35.3%.

!

!

!

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia TC coronal de um paciente com papiloma invertido – tecido mole lobulado no seio maxilar esquerdo com extensão para a cavidade nasal

______________________________________________

Bibliografia:

•

“Basic Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery” – Goldenberg 2010 – Thiema (pág.

64).

•

PDF – Manual de Otorrinolaringologia (espanhol) (pág. 22).

•

“Diagnosis and Treatment of Sinosal Inverted Papilloma” – Review Article – Namaya Thapa.

•

“Skull Base Inverted Papilloma: A Comprehensive Review” – Review Article – Shafik N. Wassef, Pete S. Batra, and Samuel Barnett.

•

“Inverted papilloma” – Dr. Ian Bickle and Dr. Frank Gaillard et al.

•

http://radiopaedia.org/articles/inverted-papilloma

•

http://emedicine.medscape.com/article/862677-overview#showall

•

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17921720

•

http://www.drtbalu.com/inver_pap.html

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Anexos: Imagens (retirado de: http://radiopaedia.org/articles/inverted-papilloma)

Papiloma Invertido

!

Imagem Histol贸gica Papiloma Invertido

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

!

!

!

Papiloma Invertido com Sinusite Secundária

Outras Imagens / Vídeos:

A - TC dos seios perinasais com Papiloma Invertido B – Aspecto microscópico de Papiloma Invertido com densa hipercelularidade superficial

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Links para visualização de vídeos:

•

h_ps://www.youtube.com/watch?v=FPiF0EzzDSc (Papiloma Invertido do seio frontal com invasão da órbita. Imagens de TC e recessão endoscópica).

•

h_ps://www.youtube.com/watch?v=Ot2pzPtrn7M (Recessão endoscópica de Papiloma Invertido – Diferentes abordagens).

•

h_ps://www.youtube.com/watch?v=EzR6F_F0sYM&oref=h_ps%3A%2F%2Fwww.youtube.com %2Fwatch%3Fv%3DEzR6F_F0sYM&has_verified=1 (Rinotomia superior – Recessão de Papiloma Invertido)

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Tumor maligno da fossa nasal

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Tumor maligno da fossa nasal

Generalidades • Também afecta seios maxilar e etmoidal.

Epidemiologia • Poucos frequentes: entre 0,2 a 0,8% de todos os tumores e 2 a 3% dos tumores da cabeça e pescoço; • Maior incidência no sexo masculino (2:1); • Factores de risco: exposição ao níquel, pó de madeira e outros tóxicos; • Mais frequente no adulto: carcinoma epidermóide e adenocarcinoma; • Mais frequente na criança: rabdomiossarcoma e histiocitoma.

Tipos (frequência de acordo com o adulto) • Carcinoma epidermóide: 80%; • Adenocarcinomas: 4-10%; • Sarcomas (5%): fibrosarcoma, condrosarcoma, sarcoma osteogénico, plasmocitoma, rabdomiosarcoma e linfomas; • Outros: melanomas (localização muito rara) e tumores neurogénicos.

Sinais e sintomas

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

• Apresentação clássica: rinorreia unilateral purulenta; • Dor localizada; • Sinais de erosão óssea; • Se cursarem de forma silenciosa, o diagnóstico pode ser tardio e deve-se ao atingimento de zonas anatomicamente vizinhas (órbita, fossa pterigomaxilar, cavidade oral, entre outras).

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Diagnóstico • Fibroscópio • TAC

Terapêutica • Cirurgia seguida de radioterapia para tumores radiossensíveis; • Quimioterapia só para fins paliativos.

Prognóstico • Sobrevida global aos 5 anos: cerca de 20%; • Metástases cervicais: raras e de muito mau prognóstico (37% a 1 ano e 0% a 3 anos).

Bibliografia • Manual espanhol Otorrinolaringología

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Infecção fúngica das fossas nasais

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

INFECÇÃO FÚNGICA DAS FOSSAS NASAIS

João Pedro da Cruz Araújo

A incidência de infecções fúngicas tem vindo a aumentar, em virtude de um maior uso de imunossupressores nas áreas da oncologia e da transplantação, do aumento da incidência da infecção por HIV, do aumento da Diabetes Mellitus, do maior uso de cateteres vasculares e urinários e também do maior uso de antibióticos de largo espectro.

O conhecimento da flora fúngica, da sua prevalência, da apresentação sintomática, dos aspectos do exame físico e dos exames complementares de diagnóstico são fundamentais para um diagnóstico correcto e precoce e um tratamento adequado deste tipo de infeccções.

Rinossinusite é um processo inflamatório da mucosa de revestimento da cavidade nasal e dos seios perinasais. Essa resposta inflamatória representa uma reação a um agente físico, químico ou biológico (bacteriano, fúngico ou viral), ou também pode ser decorrente de mecanismos alérgicos. O termo rinossinusite é consensual, já que existe envolvimento concomitante da cavidade nasal e sinusal na maioria dos casos. A colonização das vias aéreas superiores e inferiores por fungos é uma situação comum, uma vez que os esporos dos fungos são constantemente inalados para os seios perinasais e para os pulmões. No entanto, a colonização é distinta da infecção, já que a maioria dos doentes colonizados não fica infectada.

Mucormicose A mucormicose é uma infecção fúngica da cavidade nasossinusal que ocorre em doentes imunocomprometidos . Mucor é um fungo omnipresente que pode tornar-se invasivo em pacientes susceptíveis, tipicamente em diabéticos com níveis de glicemia descontrolados, em doentes que foram sujeitos a transplantes de medula óssea ou quimioterapia. É uma doença grave, com um prognóstico reservado tendo associada uma mortalidade significativa, principalmente se os doentes tiverem outras co-morbilidades associadas (por exemplo, insuficiência renal). Outros fungos responsáveis pela doença são Rhizopus e Absidia. Através da germinação e formação de hifas, os fungos crescem nos vasos sanguíneos, causando trombose e isquemia distal e, em última análise, a necrose do tecido, que leva a um ambiente ácido, permitindo a sobrevivência do fungo. As espécies Rhizopus parecem ter um sistema de cetona reductase activo que lhes permite proliferar num pH ácido e meio rico em glicose. A hiperglicémia aumenta o crescimento de fungos e prejudica a quimiotaxia de neutrófilos.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Factores de risco para mucormicose incluem Diabetes mellitus, sobrecarga de ferro, queimaduras, infecção por VIH, discrasias hemorrágicas, transplantes, imunossupressão, quimioterapia e uso de drogas endovenosas.

Geralmente a infecção começa nos seios perinasais, mas rapidamente se dissemina para o nariz, olhos e palato, nervo óptico e cérebro.

Os sintomas da mucormicose rinocerebral são muitas vezes inespecíficos, dificultando o diagnóstico precoce. O principal sintoma é a dor facial, podendo no entanto existir cefaleias, letargia, perda visual, proptose, úlcera do palato, celulite perinasal e parestesias. O exame físico mostrará cornetos negros devido a necrose da mucosa. Os achados oculares podem incluir invasão orbital, celulite orbital, quemose conjuntival, Proptose e edema periorbital, Oftalmoplegia, síndrome do ápice orbital, nistagmo, perda visual secundária a trombose da artéria da retina ou invasão directa de fungos. Os achados neurológicos podem incluir paralisia de nervos cranianos II, III, IV, V, VI, e VII, edema cerebral e compromisso vascular - pode levar ao coma e acidente vascular cerebral. A mucormicose pode inicialmente simular uma sinusite bacteriana. A antibioticoterapia para sinusite deve ser interrompida imediatamente após o diagnóstico de mucormicose. Pode ser confundida com sinusite fúngica alérgica, que é causada por feo-hifomicoses em indivíduos com história de rinite alérgica, níveis de imunoglobulina E elevados, pólipos nasais, ou sinusite crónica. Sinusite fúngica alérgica progride lentamente durante meses ou anos, e embora possa provocar proptose ou um grande efeito de massa, não é invasiva. A aspergilose pode causar um quadro semelhante, com a invasão do SNC, tendo igualmente um prognóstico reservado. Uma diferença importante é que o itraconazole pode ter importância no tratamento.

As hemoculturas são frequentemente negativas.

O líquido cefalorraquidiano (LCR) pode mostrar um aumento da pressão de abertura, pleiocitose neutrofilica ligeira, níveis de proteína normais ligeiramente elevados e baixos níveis de glicose.

A imagiologia ajuda no diagnóstico e determina com precisão a extensão da doença. A radiografia aos seios revela espessamento da mucosa com ou sem níveis de líquido. A Tomografia Computadorizada mostra atingimento dos tecidos moles, espessamento da mucosa, opacificação dos seios, e posteriormente destruição óssea dos seios da face e órbita. A TC também pode demonstrar a trombose do seio cavernoso e as lesões do sistema nervoso central. A Ressonância magnética mostra resultados semelhantes aos de uma tomografia computadorizada. A RM também ajuda a definir precocemente a invasão vascular intracraniana e infecção dos nervos periféricos antes de desenvolverem os sinais clínicos. O exame microscópico directo pode ser realizado para identificar as hifas dos fungos. O diagnóstico definitivo é feito por biópsia.

A mucormicose pode resultar em oclusão da artéria carótida, trombose do seio cavernoso e enfarte do sistema nervoso central secundário a trombose de fungos, levando a Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

hemiparesia, hemiplegia, coma e morte. Outras complicações incluem hemorragia cerebral, abcesso e encefalite, bem como obstrução das vias aéreas, cegueira e infecções da cabeça e pescoço.

O tratamento consiste na correção imediata da acidose metabólica e estabilização do doente, de forma que a anestesia geral seja tolerada de forma segura (geralmente para doentes diabéticos em cetoacidose que precisam de várias horas para rehidratação, etc.).

Em seguida, é necessário desbridamento cirúrgico que consiste numa maxilectomia medial, com drenagem do abcesso. Muitas vezes o desbridamento estende-se a uma maxilectomia radical e exenteração orbital (remoção do olho e parte do palato duro).

A anfotericina B é o antifúngico de escolha para o tratamento destes doentes. Pode ser administrada por via endovenosa ou intratecal. Muitos doentes com mucormicose têm também insuficiência renal, o que impede uma dosagem adequada. Recentemente, formas lisossomais de anfotericina B tem demonstrado melhores resultados na sobrevivência destes doentes, permitindo doses mais altas do fármaco. É fundamental a resolução da causa imunológica subjacente, caso contrário a sobrevivência é reduzida, principalmente nos doentes neutropénicos.

Anexos:

!

!

!

!

!

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Figura 1. Face de um doente com mucormicose rinocerebral.È possível observar uma úlcera hemorrágica cutânea resultante da perfuração do fungo através da cavidade do seio.

!

!

!

!

Figura 2. TC de um doente com suspeita de mucormicose. É possível ver-se um envolvimento da órbita direita e seios adjacentes.

Bibliografia:

http://emedicine.medscape.com/article/227586-overview http://www.entnet.org/mktplace/primarycare.cfm “Ear, Nose, and Throat Diseases” – Behbohm & Cols, 2009 - Thieme “Basic otorhinolaryngology, a learning guide” – Probst & Cols, 2005 - Thieme

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Mucormicose

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

MUCORMICOSE

César Ricardo Coimbra de Matos

INTRODUÇÃO A Mucormicose, também designada por Zygomicose e Phycomicose, foi pela primeira vez descrita por Paultauf, em 1885.

O termo Mucormicose é normalmente utilizado como referência a infeções fúngicas causadas por fungos da classe Zygomicetes e da ordem Mucorales, sendo o representante mais comum o Rhizopusoryzae (responsável pela grande maioria das Mucormicoses – 60%). (1) São saprófitas frequentemente encontrados no solo, material vegetal em decomposição e nos indivíduos saudáveis no sistema respiratório e digestivo.

A sua distribuição é ubiquitária. (2) A Mucormicose atinge classicamente a mucosa nasal com invasão secundária dos seios perinasais, órbita e cérebro. É uma forma de sinusite aguda invasiva causada por um fungo da classe dos Mucorales. Trata-se de uma infeção rapidamente progressiva que geralmente afeta indivíduos imunologicamente deprimidos. Se não for tratada, é rapidamente fatal. (2) Os fatores de risco incluem diabetes mal controlada com ou sem cetoacidose, transplante de medula óssea ou órgão sólido, doença do enxerto contra o hospedeiro, patologia maligna hematológica, corticoterapia, sobrecarga de ferro, terapêutica com quelantes de ferro como a deferoxamina, desnutrição, prematuridade nos recém-nascidos, queimaduras, inoculação traumática e uso de substâncias ilícitas. (3) As formas clínicas de apresentação da Mucormicose são: a forma rino-cerebral, pulmonar, gastrointestinal, do sistema nervoso central (SNC), subcutânea e a forma disseminada. A forma de mucormicose rino-cerebral (MRC) é a mais comum destas formas e é subdividida em três tipos: rino-maxilar, rino-orbitária e rino-orbito-cerebral. No entanto, esta classificação da MRC tem pouco interesse prático, uma vez que a terapêutica é semelhante, independentemente da extensão. (2)

Epidemiologia Os fatores de risco incluem diabetes mal controlada com ou sem cetoacidose, Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

transplante de medula óssea ou órgão sólido, doença do enxerto contra o hospedeiro, patologia maligna hematológica, corticoterapia, sobrecarga de ferro, terapêutica com quelantes de ferro como a deferoxamina, desnutrição, prematuridade nos recémnascidos, queimaduras, inoculação traumática e uso de substâncias ilícitas. (3) A incidência de Mucormicose é significativamente inferior às infeções invasivas por Candida ou Aspergillus, ou seja, cerca de 10 a 15 vezes menor.

A incidência estimada nos EUA é de cerca de 1,7 casos por milhão por ano. (5) A prematuridade é o principal fator de risco subjacente para que recém-nascidos adquiram a doença. A doença gastrointestinal e cutânea é mais comum em recémnascidos do que em crianças mais velhas e adultos. Os recém-nascidos também apresentam risco elevado de doença disseminada. A mortalidade geral é de 64% em recém-nascidos comparada com 56% em crianças com mais de um mês e menos de 18 anos de idade. (13) Em adultos, a doença rino-orbito-cerebral é a apresentação mais comum (44% a 49%), seguida por doença cutânea (10% a 16%), pulmonar (10% a 11%), disseminada (6% a 11.6%) e gastrointestinal (2% a 11%). A doença rino-orbito-cerebral é mais comum em doentes diabéticos, enquanto a manifestação pulmonar é mais típica em doentes com neoplasias malignas hematológicas ou transplantes. A incidência por 1000 doentes num estudo ao longo de um período de 10 anos em doentes transplantados, foi de 0,4 a 0,5 em transplantes renais e 8 em transplantes cardíacos. (14)

A A Mucormicose Mucormicose maioria dos imunocomprometidos; casos em indivíduos ocorre ocorre na maioria na dos casos em indivíduos (com munocomprometidos; DiabetescomMellitus, principalmente com cetoacidose; Diabetes Mellitus,(com principalmente cetoacidose; neoplasias; transplantados; doentes medicados com corticoterapia em altas doses). neoplasias; transplantados; doentessistémica medicados com corticoterapia sistémica em altas doses).

!

!

Fig.1 – Lesão do palato Diabetes Mellitus tipo 1 com Fig.1 ulcerada – Lesão ulcerada do palatode de paciente paciente comcom Diabetes Mellitus tipo 1 com Mucormicose Rinosinoorbitária (16) Mucormicose Rinosinoorbitária (16) Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

No entanto, embora raramente, a doença pode surgir em indivíduos munocompetentes. Tem-se constatado um aumento da predisposição para este tipo de

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

No entanto, embora raramente, a doença pode surgir em indivíduos imunocompetentes.

Tem-se constatado um aumento da predisposição para este tipo de infeções em doentes sob terapêutica com quelantes do Ferro, devido à disponibilidade aumentada de Ferro livre sérico, nestes doentes. O Ferro é necessário para a proliferação e expressão da virulência de microrganismos que provocam a doença, como fungos Mucorales. É frequente nos doentes diabéticos, principalmente em cetoacidose, pelo aumento da libertação do Ferro das suas proteínas de transporte, na presença de acidose. (1)

Fisiopatologia A disponibilidade plasmática aumentada dos iões de Ferro é comum nos doentes com Mucormicose. O ferro é necessário para a proliferação e expressão de virulência de microorganismos que provocam a doença, particularmente para os fungos Mucorales.

São exemplo, os doentes tratados com quelantes de ferro, que apresentam incidência aumentada de Mucormicose. Nos doentes em cetoacidose, o pH ácido promove a dissociação do ferro da sua proteína transportadora (transferrina), aumentando a fração livre a ser incorporada à célula fúngica. A deficiência funcional de macrófagos e neutrófilos em doentes diabéticos e naqueles sob corticoterapia e, por neutropenia quando em quimioterapia são fatores predisponentes adicionais. (12)

Manifestações clínicas Apesar da forma de apresentação mais comum ser a rino-cerebral, a mucormicose pode apresentar formas pulmonares, gastrointestinais e do SNC. Os primeiros sintomas são inespecíficos, com febre, cefaleias e rinorreia. Frequentemente evoluem com edema periorbitário ou facial, com eventual diminuição da acuidade visual, oftalmoplegia e cegueira. Como é um fungo angioinvasivo, o envolvimento sistémico é rápido. A infeção pode disseminar-se para o SNC, através do ápex orbitário, do envolvimento das paredes ósseas dos seios perinasais ou da lâmina crivosa do etmóide. O envolvimento cerebral é caracterizado por alterações do estado de consciência, podendo estar na origem de convulsões e/ou hemiplegia. Se coexistir envolvimento do seio cavernoso é frequente a ocorrência de aneurismas micóticos da artéria carótida interna, que normalmente são fatais.

A doença rino-orbito-cerebral em geral manifesta-se com dor facial, sinusite, dor ocular, visão turva e proptose. Celulite periorbitária também é comum. (3) No exame otorrinolaringológico observam-se crostas de aspeto necrótico no septo nasal, cornetos e palato, por vezes com extensão à pele da face. (1)

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

sal, cornetos e palato, por vezes com extensão à pele da face. (1)

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia tico Diagnóstico A suspeita diagnóstica é estabelecida com base nos sintomas e sinais do doente.

Os exames sanguíneos de rotina raramente diagnosticam a Mucormicose, ma suspeita diagnóstica é estabelecida nos sintomas e sinais do judar a Aelucidar sobre qual o fatorcomdebase risco subjacente.

Osdoente. doentes diabético Os exames sanguíneosgasometria de rotina raramente diagnosticam a Mucormicose, podemcetónico ealizar estudo analítico, arterial e doseamento dos mas corpos ajudar a elucidar sobre qual o fator de risco subjacente. Os doentes diabéticos devem e urinários para detetar a presença de acidose metabólica. Os doentes com realizar estudo analítico, gasometria arterial e doseamento dos corpos cetónicos séricos e malignas ou com de imunossupressão devem realizar hemogram urinários para suspeita detetar a presença de acidose metabólica.

Os doentes comum doenças ou com suspeita de imunossupressão o com o malignas objetivo de detetar neutropenia.

(4,devem 5, 6)realizar um hemograma completo detetar neutropenia. (4, 5, 6) Do pontocomdeo objetivo vista deimagiológico, a tomografia computorizada (TC), é o mei Do ponto de vista imagiológico, a tomografia computorizada (TC), é o meio auxiliar de de diagnóstico mais utilizado, no entanto frequentemente a destruição óssea diagnóstico mais utilizado, no entanto frequentemente a destruição óssea é observada da tardiamente evolução da doença, tendo já ocorrido necrose de outro tardiamentena na evolução da doença, tendo já ocorrido necrose de outros tecidos.

Fig.2 – TC Cerebral com contraste que mostra um compromisso inflamatório do seio nasal esquerdo, cavidades etmoidais e esfenoidais. (17)

TC Cerebral com contraste que mostra um compromisso inflamatório do seio nasal esquerdo, cavidades etmoidais e esfenoidais. (17) A ressonância magnética (RM) é útil na identificação de possíveis extensões intradural e intracraniana. O envolvimento perineural, poderá ser demonstrado na RM com contraste. É possível que doentes em estadios precoces da doença apresentem exames

A ressonância magnética (RM) na identificação de possíveis extensõe imagiológicos normais, pelo que éa útil abordagem cirúrgica com realização precoce de biópsias, sempre exista suspeita clínica, é fundamental para o diagnóstico definitivo. al e intracraniana.

Oque envolvimento perineural, poderá ser demonstrado na RM traste. É possível que doentes em estadios precoces da doença apresentem exame Clinica Universitaria de ORL/FML ógicos normais, pelo que a abordagem cirúrgica com realizaçãoAEFML precoce d sempre que exista suspeita clínica, é fundamental para o diagnóstic

O diagnóstico histológico da Mucormicose baseia-se no achado de hifas am aspeto de faixas, não septadas ou pouco septadas (10-20µm), ramificadas E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia los retos e invadindo os vasos sanguíneos em amostras de tecido. Estas altera diagnóstico histológico da Mucormicose baseia-se no achado de hifas a não septadas distintas Ooudas encontradas, por exemplo, na coloração para Aspergillus, cuja hi pouco septadas (10-20μm), ramificadas em ângulos rectos e invadindo os vasos estreitasanguíneos e frequentemente O alterações género são e adistintas espécie de organismo pode em amostras deseptada. tecido. Estas das encontradas, por na coloração para Aspergillus, é mais estreita No e frequentemente minado exemplo, por cultura do tecido infetado cuja em hifa meio próprio. entanto, é raro qu O género e a espécie de organismo pode ser determinado por cultura do tecido iga isolarseptada. o microrganismo em culturas de sangue, líquido cefalorraquidiano (L infetado em meio próprio. No entanto, é raro que se consiga isolar o microrganismo em xpetoração.

(1,de4,sangue, 5, 6) líquido cefalorraquidiano (LCR) ou expetoração. (1, 4, 5, 6) culturas

Fig.3 – Hifas grosseiras compatíveis com Mucormicose (seta) (15) Fig.3 – Hifas grosseiras compatíveis com Mucormicose (seta) (15)

As culturas positivas são úteis e diagnósticas no contextono clínico apropriado.

As culturas As culturas positivas são úteis e diagnósticas contexto clínico apropriado negativas não excluem infeção. (5,11) ras negativas não excluem infeção. (5,11) Outros métodos de diagnóstico: as ferramentas diagnósticas diferentes de cultura e Outros métodos de diagnóstico: as ferramentas diagnósticas diferentes de cul histopatologia são limitadas. Técnicas moleculares que usam reação em cadeia da topatologia são com limitadas. moleculares usamCunninghamella reação em cadeia polimerase foco no Técnicas gene 18S RNAr fúngico paraque identificar bertholletiae certos casos fúngico para diagnósticos No merase com focoforam no usadas gene em 18S RNAr para confirmados. identificar(7,8) Cunningham essas ferramentas continuam a ser investigadas. A reação em cadeia da holletiaeentanto, foram usadas em certos casos para diagnósticos confirmados. (7, 8) polimerase com sequenciamento realizado em blocos de parafina com tecido fixado em nto, essas ferramentas continuam a serdeinvestigadas.

A reação formalina pode confirmar o diagnóstico tecidual mucormicose e identificar a espécieem do cadeia organismo, o que pode ser benéfico em casos culturas de negativas, fazendo da terapiamerase com sequenciamento realizado emdeblocos parafina com tecido fixado alvo uma opção. (9) O ensaio da reação em cadeia da polimerase múltipla em tempo real alina pode confirmar o diagnóstico tecidual de mucormicose e identificar a esp pode detectar Rhizopus oryzae, Rhizopus microsporus e espécies de Mucorales rganismo, o que pode ser benéfico em clínicas. casos Galactomanano de culturas enegativas, simultaneamente na cultura e nas amostras (1-3)-beta-D- fazendo sérico não (9) são úteis no diagnóstico de mucormicose.

(10) da polimerase múltipla ia-alvo glicano uma opção.

O ensaio da reação em cadeia o real pode detectar Rhizopus oryzae, Rhizopus microsporus e espé ucoralesClinica simultaneamente na cultura e nas amostras clínicas. Galactomanano e Universitaria de ORL/FML AEFML eta-D-glicano sérico não são úteis no diagnóstico de mucormicose. (10)

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Tratamento O tratamento desta situação deverá ser agressivo, atendendo ao seu carácter letal, e envolve o tratamento da causa subjacente (como a cetoacidose diabética ou a neutropenia), a terapêutica antifúngica apropriada e o desbridamento cirúrgico dos tecidos envolvidos.

A chave do tratamento baseia-se no desbridamento cirúrgico agressivo, que deverá ter como principal objetivo a remoção do máximo de tecido desvitalizado possível e proporcionar adequada drenagem sinusal. A abordagem por via endoscópica tem demonstrado ser a mais adequada.

Quanto à terapêutica médica, os antifúngicos indicados são: a anfotericina B e a anfotericina B lipossómica. A anfotericina B, para controle efetivo da doença, deve ser administrada em doses elevadas, que variam de 0,8 a 1,5 mg/kg/d; com esta dosagem aumenta o risco de efeitos adversos (toxicidade renal e hepática; potencial anémico; febre; alterações electrolíticas). É de salientar, a ineficácia da anfotericina B no envolvimento cerebral, pela incapacidade de penetração deste fármaco através da barreira hematoencefálica. A anfotericina B lipossómica, com dispersão coloidal, é uma formulação capaz de libertar doses elevadas do fármaco com reduzida nefrotoxicidade devido à alteração na distribuição farmacológica (dose recomendada 5mg/kg/dia, em perfusão). Atualmente é o fármaco de eleição para estes doentes.

Há estudos em curso com novos fármacos em estudo, por exemplo, o Posaconazol.

O Posaconazol é um antifúngico triazol lipofílico, aprovado em 2005, pela European Medicines Agency, para a profilaxia das infeções fúngicas em doentes adultos com Leucemia Aguda, Síndromes Mielodisplásicos e transplantados.

Em 2006, a United States Food and Drug Administration, aprovou a sua administração em doentes com idade igual ou superior a 13 anos, com os referidos fatores de risco. Apesar de comprovada eficácia no tratamento da mucormicose orbitaria e periorbitária, não é utilizado nestas situações por não existir fórmula EV (necessária para doentes críticos), estando apenas disponível para administração per os.

O uso de câmara de oxigénio hiperbárico parece constituir uma terapêutica adjuvante.

Está indicado em caso de abcesso cerebral. A sua ação é fungistática, desempenhando um papel importante na neovascularização, pelo aumento da cicatrização dos tecidos pouco perfundidos e acidóticos. (1)

Conclusão É importante ter a noção que a Mucormicose é uma doença extremamente agressiva, que exige eficácia na terapêutica. Estes doentes, na grande maioria, têm doenças Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

multissistémicas graves, pelo que a Mucormicose, é quase sempre fatal. O desbridamento cirúrgico deverá ser realizado na tentativa de remoção de todo o tecido desvitalizado e quando a cirurgia endoscópica se mostrar insuficiente para esse fim, optar por eventuais vias combinadas, com possível apoio da Neurocirugia.

O prognóstico da MRC é geralmente reservado e está relacionado com o tempo de diagnóstico e início do tratamento.

___________________________________________________

Bibliografia:

•

1. Ana Casas Novas et al. Mucormicose naso-sinusal – casos clínicos e revisão da literatura. Revista Portuguesa de Otorrinolaringologia e Cirurgica Cérvico- Facial. Vol.49.

Nº2. Junho 2011, 101-105

•

2. Maria Antónia Costa et al. Mucormicose Rino-Cerebral: Caso Clínico e Revisão de Literatura. Oftalmologia - Vol. 35: pp.355-359

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

•

3. Spellberg B, Edwards J Jr, Ibrahim A. Novel perspectives on mucormycosis: pathophysiology, presentation, and management. Clin Microbiol Rev. 2005;18:556-569.

•

4. Spellberg B, Edwards J Jr, Ibrahim A. Novel perspectives on mucormycosis: pathophysiology, presentation, and management. Clin Microbiol Rev. 2005;18:556-569.

•

5. Antachopoulos C, Gea-Banacloche JC, Walsh TJ. Zygomycosis (mucormycosis). In: Hospenthal DR, Rinaldi MG, eds. Diagnosis and treatment of human mycoses. New York, NY: Springer: 2008;227-243.

•

6. McAdams HP, Rosado de Christenson M, Strollo DC, et al. Pulmonary mucormycosis: radiologic findings in 32 cases. AJR Am J Roentgenol. 1997;168:1541-1548.

•

7. Kobayashi M, Togitani K, Machida H, et al. Molecular polymerase chain reaction diagnosis of pulmonary mucormycosis caused by Cunninghamella bertholletiae.

Respirology. 2004;9:397-401.

•

8. Rickerts V, Loeffler J, Bohme A, et al. Diagnosis of disseminated zygomycosis using a polymerase chain reaction assay. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001;20:744-745.

•

9. Hammond SP, Bialek R, Milner DA, et al. Molecular methods to improve diagnosis and identification of mucormycosis. J Clin Microbiol. 2011;49:2151- 2153.

•

10. Bernal-Martínez L, Buitrago MJ, Castelli MV, et al. Development of a single tube multiplex real-time PCR to detect the most clinically relevant Mucormycetes species. Clin Microbiol Infect. 2013;19:E1-E7.

•

11. Gonzalez CE, Rinaldi MG, Sugar AM. Zygomycosis. Infect Dis Clin North Am.

•

2002;16:895-914.

•

12. Ribes JA, Vanover-Sams CL, Baker DJ. Zygomycetes in human disease. Clin Microbiol Rev. 2000;13(2):236-301.

•

13. Roilides E, Zaoutis TE, Walsh TJ. Invasive zygomycosis in neonates and children. Clin Microbiol Infect. 2009;15:S50-S54.

•

14. Prabhu RM, Patel R. Mucormycosis and entomophthoramycosis: a review of the clinical manifestations, diagnosis and treatment. Clin Microbiol Infect. 2004;10(suppl 1):S31-S47.

•

15. Valéria Andrade, Jorge Velez, Bárbara Xavier. Mucormycosis - Clinical Report. Revista de Saúde Amato Lusitano 2013;33:16-20

•

16. Tiraboschi et al. Mucormicosis: Una micosis emergente. Medicina (B. Aires). 2012 Feb; 72( 1 ): 23-27

•

17. Maturana J, et al. Mucormicosis rinocerebral: Diagnóstico y manejo medicoquirúrgico precoz con evolución favorable. Presentación de un caso. Rev Estud Med Sur 2010;6(2): 22-25

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Rinite profissional

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Rinoscleroma

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

RINOSCLEROMA

Leon Dominik STRAUSS

INTRODUÇÃO O rinoscleroma (inglês: Rhinoscleroma. Scrofulous lupus. Hepra nose; francês: Sclérome; alemão: Sklerom. Nasen-Rachenrauminduration.) é uma doença crónica granulomatosa causada pela bactéria “Klebsiella rhinoscleromatis” e caracteriza-se pela presença de massas inflamatórias indolores que se desenvolvem no nariz e/ou noutras partes do trato respiratório superior.

O dermatologista austríaco Ferdinand von Hebra descreveu esta doença inicialmente em 1874, pensando que se tratava de uma forma de cancro da pele, embora a maioria dos investigadores pensasse que fosse uma manifestação de sífilis. Em 1882 um outro austríaco, Anton von Frisch, descobriu que os agentes responsáveis são bacilos gramnegativos.

Apesar do facto do rinoscleroma ter sido primeiramente descrito na Europa, hoje em dia a maioria dos casos ocorre nas regiões tropicais do mundo. Particularmente atingidas são as populações rurais e pobres da América Central (México, El Salvador, Costa Rica) e da África do Norte (sobretudo Marrocos e Egito). Outros foci endémicos ocorrem na África Ocidental e Oriental, tal como na América do Sul, sendo que pontualmente também surgem infeções em outras partes do mundo. Em consequência da falta de familiaridade em áreas não-endémicas (como Europa Ocidental ou América do Norte), é habitual o rinoscleroma ser confundido com outras doenças, o que leva a diagnósticos errados.

Os doentes tipicamente afetados têm entre 16 e 35 anos, sendo que não há uma predileção referente a raça. A relação entre mulheres e homens é quase equilibrada (incidência ligeiramente elevado nas mulheres).

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

ETIOLOGIA/PATOLOGIA Klebsiella rhinoscleromatis (subespécie de Klebsiella pneumoniae) é um diplococo gramnegativo, encapsulado, anaeróbio facultativo, e imóvel. É membro da Família das Enterobactérias. O comprimento é aproximadamente 2,5µm.

Embora a transmissão entre humanos seja difícil, a incidência aumenta em situações particulares, como através do contacto prolongado com pessoas contaminadas, como membros da respetiva família por exemplo. Há uma relação da infeção com a contaminação aérea e com a diminuição da imunidade celular.

!

!

A lesão começa com a infiltração de neutrófilos na submucosa, seguido de macrófagos e linfócitos. Essas lesões são moles, vermelhas, sem úlceras e formam grandes massas polipoides. Ocorre espessamento no nariz, nos seios perinasais e/ou na nasofaringe.

Durante o curso da doença há ulceração, incrustação e descarga. Por fim, o processo resulta em fibrose, tornando o granuloma pálido e duro, com desenvolvimento de uma cicatriz. O rinoscleroma afeta geralmente o nariz, mas a nasofaringe, a laringe, a traqueia e os brônquios também podem ser atingidos. As lesões propagam-se para o espaço adjacente e em casos raros é possível que invadam mesmo o cérebro através da lâmina crivosa, produzindo uma lesão semelhante a um tumor. Depois de muitos anos os elementos celulares são substituídos por um tecido fibroso denso com elevada dureza que justifica o nome “scleroma” (grego antigo: σκληρός skleros “duro”).

Histologicamente especialmente chamativas são as células de Mikulicz, histiócitos grandes (100-200µm), vacuolizados e não-lipídicos que contêm os restos fagocitados dos agentes patogénicos.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

!

!

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS O Rinoscleroma é caracterizado por deformações do nariz e menos frequentemente por estreitamento da via aérea superior. Isto origina-se dos nódulos inflamatórios crónicos que surgem espontaneamente e são indolores.

O curso da doença pode ser dividido em três fases:

1a fase: • Exsudativa, catarral ou fase da rinite [duração: meses a anos]: ! ! !

Sintomas principais são corrimento nasal aquoso, cefaleias fronto-etmoidais, obstrução e sangramento nasal. Ocorrem nódulos pequenos edematosos azulavermelhados.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

2a fase: • Proliferativa, granulomatosa, ou fase dos nódulos [duração: meses a anos]: ! ! ! !

Caracterizada por infiltração progressiva, fusão dos nódulos para grandes massas granulares de consistência dura. O que vai causar uma deformação grotesca do nariz, que através de crescimento e expansão origina uma configuração típica denominada “Nariz de Hebra”.

! ! ! !

O nariz pode ser completamente obstruído. As lesões nasais sangram facilmente.

Os doentes podem sofrer de asfixia, infeções secundárias, hemorragia ou fraqueza.

!

!

3a fase: • Fibrótica, fase da cicatrização ! ! !

As massas tornam-se progressivamente avasculares. A contração do tecido cicatrizado pode levar a estenoses que pode obstruir a via respiratória de uma forma letal.

Apesar do alargamento das glândulas linfá=cas o estado geral da saúde fica, na maioria dos doentes, inalterado.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

DIAGNÓSTICO As manifestações clinicas do doente parecem, por vezes, óbvias, mas o diagnóstico tem de ser confirmado por biópsia de tecidos. Os métodos diagnósticos disponíveis são esfregaço de tecido (Pappenheim, Warthin-Starry Brown-Hopps,…), deteção de anticorpos (immunoperoxidide technique; teste de fixação complementar ou teste de hemaglutinação “Middlebrook-Dubos”), e também como método auxiliar a imagiologia (Raio-X, TAC, IRM).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O diagnóstico diferencial do rinoscleroma inclui várias patologias muito diversas como lepra, sífilis, bouba, Leishmaniose mucocutânea, paracoccidioidomicose e rinosporidiose.

São necessárias grandes amostras de biopsias para possibilitar aos patologistas a distinção entre estas doenças.

TRATAMENTO K. rhinoscleromatis é sensível para muitos antibióticos (p.e. estreptomicina, tetraciclina, rifampicina ou cefalosporinas). No entanto convém usar antibióticos com uma boa penetração celular em macrófagos, como fluoroquinolonas ou sulfametoxazol-trimetoprim, por causa da tendência para a cronicidade e recorrência. O tratamento sistémico com antibióticos deve perdurar várias semanas ou meses para obter sucesso na cura. Depois podem ser consideradas medidas cirúrgicas plásticas reparadoras. A corticoterapia é útil nas primeiras semanas do tratamento e também em caso de estenose.

COMPLICAÇÕES O rinoscleroma geralmente não é uma doença com um prognóstico muito mau. Embora possam ocorrer complicações graves e perigosas no caso de não existir tratamento ou este ser incorreto. As complicações incluem obstrução da via aérea, hemorragia ou, muito raramente, extensões intracranianas, que podem ser letais.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Referências bibliográficas:

•

PALMER, Philip E.S. e REEDER, Maurice M. (2001). The Imaging of Tropical Diseases Volume 2. Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag

•

ALEXANDER, Meta e RAETTIG Hansjürgen (1998). Infektionskrankheiten, Stuttgart: Thieme Verlagsgruppe

•

SCHWARTZ, Robert A. et al. Rhinoscleroma. Acedido em 23 de Dezembro 2014.

Disponível em http://emedicine.medscape.com/article/1055113-overview#showall

•

Anabible: Laboratoire d’anatomie pathologique (2009). Rhinosclérome. Acedido em 23 de Dezembro 2014. Disponível em http://anabible.webethan.org/spip.php?article935

Fontes das imagens (todos acedido em 23 de Dezembro 2014):

•

http://www.brown.edu/Courses/Digital_Path/systemic_path/hn/rhinoscleroma4.jpg

•

http://www.brown.edu/Courses/Digital_Path/systemic_path/hn/rhinoscleroma3.jpg

•

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/b/bc/Wolkowitsch1.jpg

•

http://media-cache-ak0.pinimg.com/736x/ 15/70/03/15700302be117b7e1b47a0d7f862a86f.jpg

•

http://www.mdguidelines.com/images/Illustrations/rhinoscl.jpg

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Granuloma maligno medio facial

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Epistaxis anterior

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

EPISTAXIS ANTERIOR

Patrícia Matos Cruz da Silva Pereira

Introdução A epistaxis anterior é definida como sangramento do septo nasal anterior, chamada de plexo de Kiesselbach localizado na área de Little (Figura 1). Esta área corresponde à anastomose dos ramos da artéria labial superior, artéria esfenopalatina, artéria etmoidal anterior e artéria etmoidal posterior, juntamente com a artéria palatina maior (1).

Figura 1. Anatomia da área de Little – fonte de epistaxis anterior (www.drpaulose.com)

A epistaxis caracteriza-se por um pico bimodal em relação à sua incidência, com maiores picos em crianças menores de 10 anos e idosos na faixa entre os 70 a 79 anos. Entre os adultos a incidência é menor, mas pelo menos metade destes apresentou epistaxis durante a infância. A epistaxis é rara em crianças menores de dois anos de idade (1:10 000) e devem ser consideradas doenças como a Trombocitopenia, traumas e maus tratos.

A região anterior das fossas nasais apresenta maior frequência de sangramento, com cerca de 90% dos sangramentos nasais originados na região anterior do septo nasal.

Este tipo de epistaxis é mais comum nas crianças e adultos jovens, podendo apresentarse em quantidade moderada.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Existem factores predisponentes que aumentam a incidência desta patologia em determinadas épocas do ano, como a temperatura mais fria e a menor humidade do ar (2), uma vez que ambas ressecam a mucosa nasal, ficando esta mais friável, aumentando a probabilidade de sangramento ao menor trauma, como assoar o nariz ou espirrar.

Regiões com altas taxas de poluição atmosférica também podem influenciar o aumento da incidência desta patologia, devido à irritação da mucosa nasal.

Fisiopatologia A mucosa da cavidade nasal apresenta, em geral, células com epitélio cilíndrico pseudoestratificado ciliado aderido à membrana nasal e tecido conjuntivo subjacente, onde se localizam as glândulas submucosas, vasos sanguíneos e células inflamatórias.

Os vasos sanguíneos na submucosa formam lagos vasculares, conhecidos como seios cavernosos, responsáveis pelo grau de entumescimento da mucosa.

Lesões que levam à perda da integridade da mucosa nasal, seja por trauma, seja por factores que levam a uma maior fragilidade da mesma (como o ar ressequido e diminuição da eficiência muco-ciliar), levam ao extravasamento de sangue dos seios cavernosos para o espaço extravascular, e daí para o exterior da mucosa nasal.

Se o indivíduo não apresentar deficiências da coagulação e homeostasia, o sangramento será provavelmente autolimitado. No entanto, se a homeostasia estiver comprometida, ocorrerá perda de grandes quantidades de sangue através da mucosa.

Etiologia A epistaxis pode ser causada por uma ampla variedade de factores (Quadro 1). Nos indivíduos mais jovens, o trauma digital é a causa mais frequente (3). O trauma da mucosa nasal por medicamentos tópicos nasais, como anti-histamínicos e corticosteróides, pode resultar em epistaxis anterior. O ar seco, devido ao aquecimento durante os meses de inverno, conta provavelmente para o aumento do pico de incidência durante este tempo período. Epistaxis significativas também podem resultar de trauma nasal ou septal e podem ser associadas a fraturas ósseas nasais subjacentes. O consumo de drogas ilícitas pelo nariz pode resultar em epistaxis causadas por trauma local, inflamação ou efeitos vasoactivos destas substances (4) Várias outras causas podem estar na origem de epistaxis, incluindo perfurações septais, rinosinusite viral ou bacteriana e neoplasias. Causas iatrogénicas podem ocorrer como secundárias à intubação nasotraqueal, à inserção de uma sonda gástrica ou na via aérea nasal.

Para além das causas locais, causas sistémicas associadas com coagulopatias também podem estar associadas a epistaxis. Estas incluem doenças genéticas como a hemofilia, coagulopatias adquiridas devido a doença renal ou hepática, neoplasias hematológicas ou o uso de medicamentos anticoagulantes.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Quadro 1. Causas de Epistaxis •

Adquiridas

•

Congénitas Desvio do septo nasal Esporão septal

•

Vasculares Telangiectasia hemorrágica hereditária Granulomatose de Wegner Hipertensão Insuficiência cardíaca congestiva

•

Inflamatórias Rinosinusite Pólipos nasais Difteria nasal

•

Trauma/Toxinas Rinotilexomania Trauma facial Corpo estranho Drogas ilícitas Perfuração do septo nasal Barotrauma

•

Autoimunes Hemofilia Leucemia Doença de Von Willebrand

•

Metabólicas Urémia Insuficiência hepática Álcool

•

Idiopáticas

•

Iatrogénicas Agentes antiagregantes (aspirina, clopidogrel) Agentes anticoagulantes (varfarina, heparina) Trombolíticos Anti-inflamatórios não esteróides Medicamentos intranasais Pós cirurgia Passagem de tubos na região nasal (intubação nasotraqueal ou nasogástrica)

•

Neoplásicas Angiofibroma juvenil Carcinoma de Células Escamosas Tumores dos seios paranasais

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Tratamento Embora raramente fatais, a abordagem inicial da epistaxis deve centrar-se na avaliação e estabilização das vias aéreas, respiração e circulação do doente. É fundamental assegurar a estabilidade hemodinâmica e a permeabilidade das vias aéreas, e a reanimação deve ter prioridade inicial em relação ao estancamento da hemorragia.

Pontos importantes na história clínica devem incluir episódios anteriores, trauma, coagulopatia (fisiológica, familiar ou farmacológica), duração e gravidade. Deve ser prestada atenção a sinais de perda severa de sangue, tais como tonturas, dor no peito, síncope e dispneia. Ao exame objectivo, deve ser inspeccionada a mucosa nasal, com o auxílio de um espéculo nasal, para determinar a fonte de sangramento. Se a fonte não for identificada, deve ser inspeccionada a orofaringe posterior para identificação de sinais de sangramento, pois pode apontar para uma causa posterior da epistaxis (5).

A abordagem inicial pode começar simultaneamente com a história clínica e o exame objectivo. Muitas vezes é eficaz a aplicação de um vasoconstritor tópico (ex.: fenilefrina (0.5%–1%), cocaína 4%) e pressão bilateral da porção caudal do nariz para estancar temporariamente a epistaxis anterior (5).

O tratamento definitivo deve ser realizado assim que a fonte de sangramento seja identificada. Na epistaxis anterior a cauterização é normalmente a conduta mais indicada.

A cauterização pode ser realizada de forma química ou eléctrica. A cauterização química pode ser realizada com nitrato de prata ou com ácido tricloroacético, promovendo esclerose dos vasos e espessamento da mucosa. A cauterização eléctrica pode ser utilizada em casos de persistência do sangramento. Tal procedimento tem bons resultados, porém não são muito efectivos em sangramentos activos. Ambas as formas de cauterização podem provocar rinorreia, formação de crostas, queimaduras no lábio ou na pele do vestíbulo, além de poder levar à ulceração e perfuração do septo. A cauterização deve ser aplicada entre 10 a 20 segundos, e nunca se deve cauterizar os dois lados do septo na mesma secção para evitar a necrose do tecido (6).

Na presença de sangramento activo difuso, ou não localizado, ou no caso de epistaxis anterior cuja cauterização tenha sido infrutífera, o próximo passo é o tamponamento nasal. Existem muitas opções de materiais para a realização deste procedimento, desde o dedo de luva, ao preservativo com esponja, espuma de gelatina absorvível (gelfoam), gaze com vaselina, entre outros. Um dos mais disponíveis e utilizados é a gaze com vaselina. Para a realização deste procedimento é necessário uma pinça baioneta e um espéculo nasal (Figura 2). Algumas das complicações relacionadas com o tamponamento nasal são o reflexo vagal, epífora, rinosinusites e o síndrome do Choque Tóxico. A permanência do tampão é de cerca de 48 horas, se for necessário uma permanência mais prolongada deve ser introduzida antibioterapia de modo a cobrir o Staphylococcus aureus.

Uma alternativa é o uso de tampões nasais comerciais (espuma de Merocel ou sonda de Doyle) (7). O tampão é inserido cuidadosamente ao longo do piso da cavidade nasal, onde se expande em contacto com o sangue ou outros líquidos. A aplicação de geleia lubrificante na extremidade do tampão facilita a sua colocação. Após inserido o tampão nasal, a sua eficácia pode aumentar se este for molhado com uma pequena quantidade de vasoconstritor.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Pode ser necessário, no entanto, introduzir uma solução salina dentro da narina para obter a expansão completa do tampão se a hemorragia diminuiu no momento da sua inserção. Quando aplicado em ambulatório, o tampão nasal pode ser deixado no local por três a cinco dias para garantir a formação de um coágulo adequado (7).

O tamponamento bilateral pode muitas vezes ser necessário para atingir a pressão adequada para parar uma hemorragia difícil de controlar. Se o tamponamento bilateral for necessário deve ser considerado a admissão do doente, uma vez que tem sido demonstrado que este pode diminuir a saturação de oxigénio e aumentar a frequência cardíaca em doentes saudáveis (8). Doentes com comorbilidades significativas podem, por estas razões, ser colocados em risco, pelo que devem ser monitorizados de forma adequada durante e após o procedimento.

Referências 1. Koh E, Frazzini V, Kagetsu N. Epistaxis: vascular anatomy, origins, and endovascular treatment.

AJR Am J Roentgenol 2000;174:845–851.

2. Walker T, Macfarlane T, McGarry G. The epidemiology and chronobiology of epistaxis: an investigation of Scottish hospital admission 1995-2004. Clin Otolaryngol 2007;32:361–365.

3. Gilyoma J, Chalya P. Etiological profile and treatment outcome of epistaxis at a tertiary care hospital in Northwestern Tanzania: a prospective review of 104 cases. BMC Ear Nose Throat Disord 2011;11:8.

4. Jewers W, Rawal Y, Allen C. Palatal perforation associated with intranasal prescription narcotic abuse. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:594–597.

5. Kasperek, ZA and Pollock GF. Epistaxis: An Overview. Emerg Med Clin N Am 2013;31:443–454.

6. Kucik CJ and Clenney T. Management of Epistaxis. Am Fam Physician 2005;71:305-311.

7. Frazee TA, Hauser MS. Nonsurgical management of epistaxis. J Oral Maxillofac Surg.

2000;58:419–424.

8. Ögretmenoglu O, Yılmaz T, Rahimi K. The effect on arterial blood gases and heart rate of bilateral nasal packing. Eur Arch Otorhinolaryngol 2002;259:63–66.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Epistรกxis Posterior

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

EPISTÁXIS POSTERIOR João Pedro Gomes Pereira nº 12815

Introdução e Generalidades A Espitáxis é uma causa comum de recorrência ao Serviço de Urgência. Embora seja maioritariamente benigna, ela pode cursar com alterações que podem vir a comprometer a vida do doente. Até 60% da população, já teve pelo menos um episódio de epistáxis na vida. Deste grupo, 6% procuram atendimento médico para tratar a epistáxis, com 1,6 em 10.000 requerendo hospitalização. !

Um paciente com epistáxis deve ser avaliado de modo rápido com um exame objetivo completo e controlo completo da hemorragia. Como acontece com qualquer doente instável, a abordagem inicial passa sempre por avaliar o ABC (A irway, B reathing e C irculation). Em seguida, a fonte de hemorragia deve ser identificada através de um exame completo da nasofaringe.

Dez por cento das hemorragias nasais são de origem posterior, apresentando-se como uma hemorragia maciça que é inicialmente bilateral. A epistáxis posterior pode ainda apresentar-se de uma forma mais sugestiva de hemorragia do trato gastrointestinal (por exemplo, hemoptises, melenas, anemia, ou apenas náuseas). Uma fonte de hemorragia posterior deve ser procurada quando a epistáxis é bilateral, vermelho vivo, e não controlada com tamponamento nasal anterior.

A epistáxis posterior caracteriza-se ainda por ser geralmente mais abundante, e muitas vezes de origem arterial (por exemplo, a partir de ramos da artéria esfenopalatina na cavidade nasal posterior ou nasofaringe). Esta origem hemorrágica posterior apresenta um maior risco de comprometimento das vias aéreas, aspiração de sangue, e uma maior dificuldade de controlo.

Uma boa história clinica, ajuda numa boa abordagem de um doente com epistáxis.

Algumas perguntas essenciais devem ser colocadas: •

De que lado é a hemorragia?

•

De que lado estava a sangrar inicialmente?

•

Qual o valor estimado de perda de sangue?

•

É recorrente?

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

•

É na faringe?

•

Trauma ocorrido recentemente?

•

Sintomas de hipovolémia presente?

•

Medicação atual e pregressa?

Anatomia O nariz, como o resto da face, tem um fornecimento abundante de sangue. O suprimento arterial do nariz pode ser principalmente dividido em (1) ramos da carótida interna, ou seja, os ramos das artérias etmoidarias anteriores e posteriores provenientes da artéria oftálmica, e (2) ramos da carótida externa, ou seja, a esfenopalatina, a palatina maior, labial superior, e artérias angulares.

O local de hemorragia de uma epistáxis posterior ou é posterior ao corneto médio ou na porção póstero-superior da cavidade nasal. Os ramos da artéria esfenopalatina são os principais responsáveis pela hemorragia.

!

!

!

Figura 1- Vascularização Nasal

Etiologia da Epistáxis A etiologia das epistáxis é variada e por vezes complexa. Para uma melhor compreensão, opta-se por dividir as causas de epistáxis em locais e sistémicas:

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Causas Locais

Causas Sistémicas

IdiopáJca TraumáJcas (nose-­‐picking, SNG,

Crise Hipertensiva AnJagregação

oxigenoterapia, trauma facial…)

Pós-­‐operatória Perfuração septal Tumores

AnJcoagulação AnJhistamínicos Suplementos alimentares CoagulopaJas (hereditárias, IRC, DHC,

Pólipo angiomatoso do septo nasal

alcoolismo, leucemias, trombocitopenia,

Corpos estranhos…

esplenomegália…)

D. de Rendu-­‐Osler…

Tratamento Após a estabilização do doente, este deverá ser enviado para o especialista de Otorrinolaringologia que deverá: •

identificar se a hemorragia é de origem anterior ou posterior;

•

tipo de débito;

•

aspiração de coágulos;

•

avaliação de fatores locais;

•

identificação do ponto hemorrágico.

Após esta abordagem inicial, são então aplicadas medidas gerais (compressão local, gelo local…), cauterização (química ou elétrica), tamponamento nasal anterior ou posterior e em última análise recurso a cirurgia. Seguidamente iremos abordar a técnica de tamponamento posterior.

São indicação para o tamponamento posterior: tamponamento anterior não eficaz, alta suspeita de hemorragia posterior (paciente idoso com aterosclerose, sem local de hemorragia anterior visível…), paciente com diátese hemorrágica (telangiectasia hemorrágica hereditária, doença de von Willebrand, hemofilia, a anticoagulação, a terapia antiplaquetária). São contraindicações para tamponamento posterior a suspeita de traumatismos faciais em que é possível a fratura dos ossos da face bem como de alterações da consciência em que é necessária a estabilização da via aérea.

Para o tamponamento posterior é essencial: •

Internamento e antibioterapia de largo espectro;

•

Anestesia nasal e faríngea;

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

•

!

O tampão deve permanecer por 5 dias

!

!

Figura 2- Etapas do Tamponamento posterior 1. Introdução de sonda na narina sangrante; 2. Fixação de gase na extremidade da sonda junto à cavidade oral e puxar a extremidade nasal; 3. Ajuste da gaze às coanas.

Complicações potenciais deste procedimento incluem o seguinte: •

Sinusite;

•

Necrose septo nasal;

•

Abcessos;

•

Síncope neurogénica;

•

Síndrome do choque tóxico;

•

Hemorragia persistente e reinício da hemorragia.

Bibliografia: - http://emedicine.medscape.com/, Epistaxis, Posterior Epistaxis Nasal Pack, 2014/12/27; - Aula Teórica de Otorrinolaringologia lecionada na Faculdade de Medicina de Lisboa por Dra. Marta Canas- “Urgências em Otorrinolaringologia” ano letivo 2014-2015 Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Epistaxis na crianca

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Hipertrofia dos Cornetos

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Hipertrofia dos cornetos

João Pedro Rebeca Coelho N.º 12895

ANATOMIA E FUNÇÃO DOS CORNETOS NASAIS São geralmente em número de três e estão inseridos na parede externa das fossas nasais. Na sua forma habitual são finos, curvos, em forma de concha e cobertos por mucosa respiratória ciliada.

A sua função principal, com destaque para o corneto inferior, é a criação da pressão necessária no processo de inspiração, o que assegura a pressão intratorácica negativa.

Cada porção das fossas nasais tem o seu papel na inspiração: •

o vestíbulo nasal;

•

o istmo nasal – zona de maior resistência à passagem do ar, assegurando um fluxo laminar;

•

a zona dos cornetos – onde o ar diminui de velocidade e onde a forma e dimensão dos cornetos aumenta o contacto deste com a mucosa para a sua humidificação, aquecimento e limpeza; a mucosa dos cornetos tem, ainda, grande parte da função de protecção nasal pelo transporte mucociliar e pela defesa humoral;

•

e as choanas.

HIPERTROFIA DOS CORNETOS Em Setembro de 2014, foi publicado um artigo por Camacho et al, na revista The Laryngoscope, que pretende definir um novo sistema de classificação da hipertrofia dos cornetos nasais. Até agora, a hipertrofia dos cornetos era mais um diagnóstico de exclusão perante um quadro de obstrução nasal. No entanto, este sistema vem mudar um Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

pouco esta situação. Esta classificação, apresentada na figura 1, baseia-se na ocupação do espaço aéreo total (EAT) pelo corneto inferior, aumentando um grau a cada 25% de ocupação extra. O estudo pretende ainda validar a utilização deste sistema na rinoscopia anterior ou por métodos imagiológicos.

Assim, temos uma classificação em quatro graus: !

! ! !

! ! !

!

!

! ! !

! ! !

! ! !

! ! !

! ! !

Grau

Ocupação do EAT

1 (A)

0% -­‐ 25%

2 (B)

26% -­‐ 50%

3 (C)

51% -­‐ 75%

4 (D)

76% -­‐ 100%

Tabela 1 – Grau de classificação da hipertrofia dos cornetos e respectiva ocupação do espaço aéreo ! ! ! total (EAT)

Figura 1 – Classificação de hipertrofia dos cornetos: (A) Grau 1, (B) Grau 2, (C) Grau 3, (D) Grau 4.

É necessário ter em conta que tanto pode existir hipertrofia do osso e/ou da mucosa, não havendo critérios específicos. Estudos sugerem que a hipertrofia do tecido ósseo conte entre ½ a ¾ do total do tamanho do corneto hipertrofiado.

O ciclo nasal, consiste num conjunto de alterações da mucosa, principalmente dos cornetos inferior e médio, que podem ocorrer apenas num dos lados, nos dois em simultâneo ou ser completamente irregular. Outra situação que pode ocorrer é a associada a desvio do septo, sendo o espaço contralateral ao sentido de desvio preenchido com uma hipertrofia do corneto inferior (é uma forma de protecção da mucosa da secagem e de outros efeitos da passagem do ar).

Estas alterações são mostradas por estudos com Ressonância Magnética (R.M.). O edema dos cornetos pode ser agravado por alergia ou infecção, aplicação de fármacos tópicos (p.e., corticosteróides ou vasoconstritores), que levam a uma alteração do ritmo do ciclo nasal. Não se sabe exactamente qual a etiologia ou a razão fisiológica deste ciclo.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

CORNETOS E RINOPLASTIA A redução por rinoplastia altera a configuração interna e as dimensões da cavidade nasal, muito devido à alteração da posição do corneto inferior.

Apesar de 100% das rinoplastias terem tido redução do tamanho da cavidade nasal, apenas 8% parece ter sintomas de obstrução nasal 6 meses após a cirurgia. Não existindo, ainda, consenso ou estudos que o confirmem, muitos cirurgiões continuam a fazer redução do corneto inferior para evitar sintomas de obstrução nasal pós-rinoplastia.

Não se sabe ao certo quais as consequências desta prática nas características da cavidade nasal.

CORNETOS E SEPTOPLASTIA A septoplastia é o tratamento de eleição para os desvios anteriores do septo, havendo controvérsia sobre o papel dos cornetos nestas situações. As porções ósseas dos cornetos médio e inferior podem ter sofrido hipertrofia no lado mais largo das cavidades nasais, contralateral ao desvio do septo. Estes desvios podem ser congénitos ou posteriores a trauma da infância. O fenómeno é conhecido como hipertrofia dos cornetos compensatória, que pode ser óssea ou mucosa. Não há muita noção se uma cirurgia de redução de cornetos, pós septoplastia tem algum benefício para o doente.

!

!

!

!

Figura 2 – Desvio do septo nasal com hipertrofia do corneto inferior contralateral ao desvio.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

RONCOPATIA, APNEIA DO SONO E HIPERTROFIA DOS CORNETOS A patência da via aérea nasal está diminuída em decúbito.

90% dos doentes com roncopatia parecem demonstrar altos níveis de resistência nasal e curvas acústicas de rinometria que sugerem hipertrofia dos cornetos inferiores.

A redução cirúrgica do corneto inferior parece melhorar a roncopatia. Os doentes tratados com CPAP apresentam muitas vezes problemas de obstrução nasal, que pode estar relacionado com aumento da resposta vasomotora. Uma roncopatia só pode ser realmente tratada quando temos uma cavidade nasal permeável para que ocorra uma correcta passagem do ar. Terapêutica médica com corticosteróides tópicos podem ajudar.

Já a cirurgia de redução do corneto inferior não demonstrou qualquer benefício nestes casos.

RINITE CRÓNICA E RINOSSINUSITE Muito associadas a queixas de obstrução nasal. É característico o ingurgitamento vascular da cavidade nasal, mais pronunciado ao nível do corneto inferior. Em caso de obstrução nasal crónica não se deve deixar de pensar em diagnósticos como rinite alérgica, gravidez, fármacos antidepressivos, rinite medicamentosa por uso prolongado de vasoconstritores nasais. Nestes casos não está indicado tratamento cirúrgico, nem é muito fácil de perceber na clínica se a hipertrofia dos cornetos é reversível ou não, se é da mucosa ou da porção óssea ou de ambas.

A cirurgia de redução dos cornetos é eficaz em 90% dos casos de obstrução nasal crónica no alívio da sensação de obstrução. A ressecção submucosa do corneto (SMOFIT – submucous resection of the turbinate) parece ser uma técnica efectiva no longo termo e com poucos efeitos adversos.

Na rinossinusite crónica infecciosa, o corneto inferior está hipertrofiado secundariamente à infecção do meato médio. Alguns autores dizem que não fazem redução do corneto na rinossinusite crónica infecciosa, a não ser que faça oclusão das choanas e, aí, há indicação cirúrgica.

O papel do corneto médio ainda não é muito conhecido, e a sua pneumatização é uma variante anatómica frequente (não parece haver diferenças na incidência de doença inflamatória nos doentes com ou sem concha bulhosa). A situação muda de figura no caso de uma situação obstrutiva, que exige intervenção cirúrgica, devido a alterações de Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

drenagem. A remoção do corneto médio parece ter uma influência positiva no prognóstico cirúrgico, mas apenas a evitar lesões iatrogénicas, como a formação de sinéquias.

TERAPÊUTICA MÉDICA Os corticosteróides nasais de aplicação tópica parecem ser a opção de 1ª linha no tratamento da obstrução nasal, após exclusão de neoplasma ou de alterações major.

Os antihistamínicos parecem não ter tanto efeito em comparação com os corticosteróides.

Vasoconstritores podem ser usados durante algumas semanas, mas deve-se ter em atenção o risco de desenvolvimento de rinite medicamentosa.

O spray isotónico salino é recomendado como terapêutica neoadjuvante em todos os casos de doença nasal crónica.

TERAPÊUTICA CIRÚRGICA É um campo com muita controvérsia e com estudos que ainda não determinam qual a melhor abordagem nem no caso do corneto inferior nem no do corneto médio. Apesar disso, tem-se assistido a um grande desenvolvimento tecnológico. O principal objectivo é o de corrigir os factores de obstrução nasal e evitar complicações a médio/longo prazo.

Os métodos podem ser classificados em mecânicos, destrutivos ou de ressecção. As maiores complicações são hemorragia primária e secundaria, sinéquias e rinites (desde moderadas a atróficas). Os estudos são muito controversos, apontando benefícios mas também situações que se pretendem evitar. Um estudo prospectivo randomizado mais recente, refere que a ressecção submucosa do tecido cavernoso do corneto inferior com remoção lateral do osso, é a técnica com melhores resultados a longo prazo com melhorias na passagem do ar na cavidade nasal e normalização do transporte mucociliar, sem hemorragia pós-operatória.

O procedimento é feito: •

Através de uma incisão de 3-4mm na cabeça do corneto inferior, dissecção do tecido submucoso da face interna à inferior do osso;

•

Remoção do tecido cavernoso excessivo com fórceps de Hartmann na porção posterior do corneto inferior;

•

Utilização de Merocel.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Bibliografia:

•

GLEESON, Michael J; CLARKE, Ray C; Scott-Brown’s Otorhinolaryngology: Haed and Neck Surgery (3 volume set); 7th edition; 2008; páginas 1589-1593;

•

CAMACHO, M.; et al.; Inferior Turbinate Classification System, Grades 1to 4: Development and Validation Study; The Laringoscope; 2014;

•

AKOGLU, E.; et al; Evaluation of the turbinate hypertrophy by computed tomography in patients with deviated nasal septum; Otorhinolaryngology – Head and Neck Surgery; 2007; 136, 380-384;

•

BEULE, Achim G.; Physiology and pathophysiology of respiratory mucosa of the nose and the paranasal sinuses; GMS Current Topics in Otorhinolaryngology – Head and Neck Surgery; 2010. Vol.9.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Imperfuração das choanas

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Imperfuração das choanas

Inês Lopes Antunes

Introdução A imperfuração ou atrésia das choanas é uma malformação congénita rara do desenvolvimento da comunicação da cavidade nasal com a nasofaringe, em que existe um estreitamento ou um bloqueio das choanas por tecido ósseo, membranoso ou misto. É o defeito nasal mais comum nos recém-nascidos, afectando cerca de 1 em cada 7,000 nados-vivos, sendo 2 vezes mais prevalente no sexo feminino. Pode ser unilateral ou bilateral, sendo os primeiros mais frequentes.

Mais de metade das crianças afectadas apresenta outras alterações congénitas, sendo a mais comum a síndroma CHARGE (coloboma, defeitos cardíacos, atrésia das choanas, atraso do crescimento e mental, anomalias genitais e/ou urinárias e da orelha e surdez).

Figura 1 - TC de seios paranasais, corte sagital, evidenciando a atresia óssea (seta vermelha).

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Figura 2 - TC de seios paranasais, corte axial, evidenciando a atresia coanal óssea bilateral (setas vermelhas).

Figura 3 - Endoscopia nasal de fossa nasal esquerda evidenciando encerramento completo da fossa. À esquerda da figura, visualizamos a parte posterior septal e à direita, a cauda do corneto inferior.

Fisiopatologia A imperfuração das choanas deve-se a um defeito no desenvolvimento da comunicação entre a cavidade nasal posterior e a rinofaringe durante a embriogénese. Várias teorias têm sido colocadas, como a persistência da membrana bucofaríngea, a falha na rotura fisiológica da membrana buconasal, a adesão de tecido mesodérmico ou o crescimento de processos palatais.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Diagnóstico Os sintomas de imperfuração das choanas podem variar de dificuldade respiratória ligeira a grave. Os recém-nascidos respiram preferencialmente pelo nariz, utilizando a boca apenas quando choram. Assim, aqueles com imperfuração bilateral têm dificuldade respiratória aguda, com cianose e falência respiratória, podendo necessitar de manobras de reanimação logo após o nascimento. Por este motivo, a imperfuração bilateral das choanas tem geralmente um diagnóstico precoce. Já a imperfuração unilateral pode ser pouco sintomática, e manifestar-se por obstrução nasal unilateral e rinorreia, atrasando o diagnóstico.

Deve suspeitar-se de imperfuração das choanas se for impossível introduzir um cateter nasal ou se houver rinorreia persistente de uma ou de ambas as narinas. Outro sinal comum é a cianose quando a criança mama, já que nesta situação a respiração é dependente da permeabilidade nasal.

O diagnóstico é confirmado por métodos de imagem, geralmente por tomografia computorizada e nasofibroscopia, que são também essenciais para planear a terapêutica – avaliam a extensão, localização e distinguem entre atrésias ósseas, membranosas ou mistas.

Terapêutica O tratamento inicial nas emergências consiste na manutenção da via aérea, por cateter ou intubação orotraqueal. O tratamento definitivo é cirúrgico por abordagem transpalatal ou transnasal, com ou sem utilização de stent. A principal complicação cirúrgica é a recorrência de estenoses, com necessidade de múltiplas dilatações sob anestesia geral.

!

Referências

• Bergonse GF, Carneiro AF & Vassoler, TM. (2005). Atresia de coana: análise de 16 casos - a experiência do HRAC-USP de 2000 a 2004. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, 71(6), 730-733.

• Frota AE, Paes V, Esquenazi D, Felix F, Vasconcelos SR, Joffily L, et al. Congenital Choanal Atresia: 35 Years Old Patient . Int. Arch. Otorhinolaryngol. 2008;12(3):454-458 • Haddad J Jr. Congenital disorders of the nose. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 19ª ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011 • http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001642.htm • http://bancodeimagensorl.com.br

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Traumatismo dos Seios Peri-nasais e Ă&#x201C;rbita

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

TRAUMATISMO DOS SEIOS PERI-NASAIS E ÓRBITA

Jorge Miguel Aldinhas Ramos Ferreira nº 12867

ASPECTOS GERAIS Doentes sujeitos ao trauma da face e do crânio são vistos diariamente nos serviços de urgência hospitalares e entre as suas causas etiológicas podemos considerar desde acidentes na condução de veículos industriais/veículos a motor, até traumatismos relacionados com violência física, uso de armas ou mesmo o decorrer de algumas actividades desportivas. É frequente este tipo de ocorrências estarem relacionadas com o consumo de estupefacientes.

A prioridade nestes doentes será primariamente a estabilização da sua situação clínica, nomeadamente, no caso dos politraumatizados, através do seguimento do protocolo ABC preconizado no ATLS (Advanced Trauma Life Support) e posteriormente a reconstrução em segurança das regiões lesadas, procurando maximizar tanto a sua recuperação funcional como a sua componente estética.

FRACTURAS DO SEIO FRONTAL O crescimento do seio frontal inicia-se a partir das fossas nasais ainda durante a vida intra-uterina, mas apenas começa a invadir a porção vertical do osso frontal a partir dos 4 anos de idade (Figura 1). A sua configuração assemelha-se à do estado adulto aos 15 anos, contudo apenas atinge o seu tamanho máximo aos 20 anos.

As fracturas do seio frontal relacionam-se em regra com traumatismos de elevada energia, associando-se em 40-50% a lesões intracranianas e 75-90% a outras fracturas do maciço facial.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

!

!

!

Figura 1 - Desenvolvimento do seio frontal

FISIOPATOLOGIA Os acidentes com veículos a motor são o mecanismo que mais frequentemente produz fracturas do seio frontal (60-70% das ocorrências). A agressão física por outra pessoa dificilmente produz fracturas do seio frontal, exceptuando na presença de armas ou objectos contundentes. Perante fracturas da parede anterior do seio, devemos verificar também a integridade da parede posterior, uma vez que sendo esta mais frágil, é possível que a ambas as paredes do seio tenham sido fracturadas pelo mesmo traumatismo (Figura 2).

!

!

Figura 2 - Fractura das paredes anterior e posterior do seio frontal esquerdo

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Manifestações Clínicas Considerando a força necessária para fracturar o seio frontal estima-se que após a ocorrência de um traumatismo desta natureza, cerca de 25% dos doentes mantenha o estado de consciência; 50% recuperem a consciência num período de 4 horas e os restantes 25% se mantenham num estado de inconsciência prolongada.

Dos que se mantêm conscientes até à avaliação médica o principal sintoma será a dor na região frontal. Em 80% dos casos encontram-se lacerações neste local (Figura 3).

Outros achados menos frequentes durante o exame físico desta região destacam-se a ocorrência de parestesias, enfisema subcutâneo, produção de fístula de líquor, exposição óssea, exposição do cérebro, diplopia, oftalmoplegia e diminuição da acuidade visual.

Entre 5 a 10% destes doentes não apresentam achados clínicos relevantes ao exame físico.

!

!

!

!

Figura 3 - Laceração do seio frontal

Geralmente associam-se outras lesões, nomeadamente fracturas dos ossos que compõem a cavidade orbitária e os restantes seios peri-nasais (em mais de 95% dos casos). A co-ocorrência de lesões intracranianas tem uma frequência de 50% dos casos, sendo a contusão do lobo frontal a mais comum.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Exames imagiológicos 1. Tomografia Computorizada: A TC constitui o método de imagem de eleição para avaliação do seio frontal e outras fracturas da face/crânio. Através de cortes finos no plano axial e coronal é possível a determinação da extensão da lesão e a escolha do método operatório adequado.

2. Radiografia Simples: O seu papel nesta situação clínica é limitado, tendo maior aplicação em doentes com fracturas não operáveis e na presença de líquido no interior dos seios. Perante a realização de incidências de Caldwell seriadas torna-se possível monitorizar a drenagem progressiva desse líquido, assegurando-se a patência do ducto fronto-nasal.

Complicações

Existem diversas complicações associadas às fracturas do seio frontal. As mais graves correspondem à formação de mucoceles (Figura 4), produção de dor severa persistente e o surgimento de infecções intracranianas. A ocorrência destes eventos é incomum registando-se uma frequência de 6% para o surgimento de meningite ou mucocele e cerca de 1% para dor severa persistente ou abcesso cerebral.

Figura 4 – Mucocele com erosão extensa das paredes do seio frontal Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Já a manifestação de complicações de menor gravidade é mais frequente, como são exemplo as infecções locais da ferida, fístulas liquóricas, parestesias na extensão da região frontal e a existência de deformidade ligeira.

Tratamento O tratamento das fracturas do seio frontal depende substancialmente da extensão da fractura. Fracturas do ducto fronto-nasal e da tábua posterior do seio frontal requerem geralmente tratamento cirúrgico. A existência de fracturas descoaptadas requer tipicamente uma redução aberta.

As duas técnicas cirúrgicas mais frequentemente aplicadas na reparação de fracturas complexas do seio frontal são a técnica do retalho osteoplástico e a cranialização do seio.

Mais recentemente os avanços na instrumentação permitiram também o desenvolvimento de técnicas endoscópicas de reparação deste tipo de fracturas.

FRACTURAS MAXILARES E PERI-ORBITÁRIAS As forças exercidas pelo traumatismo no esqueleto facial têm um efeito razoavelmente previsível. Grande parte da energia no trauma de impacto é conduzida para o sistema de pilares de suporte que constitui o maciço facial. Este sistema pode ser subdividido num subsistema vertical e num subsistema horizontal. Os pilares do sistema horizontal compõem-se pelos arcos zigomáticos, arcadas orbitárias superiores e inferiores e pela glabela ou raíz nasal. No que respeita ao sistema vertical, este compõe-se pelo pilar zigomático, pilar pterigo-maxilar e pilar naso-maxilar (Figura 5).

A correcta reparação das fracturas da região média da face requer uma compreensão do impacto das forças no esqueleto e seus pilares, nomeadamente no reconhecimento de regiões de fraqueza inerentes a este sistema.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

!

!

!

Figura 5 - Sistema de pilares verticais

Fracturas orbitárias As fracturas orbitárias podem ocorrer como parte de um trauma facial massivo, ocorrendo em conjunto com as fracturas de Le Fort, ou podem surgir como fracturas isoladas. As fracturas do pavimento da órbita, também conhecidas como fracturas em “blowout” (Figura 6), encontram-se frequentemente como achados isolados e resultam habitualmente de um trauma directo anterior na região orbitária, como um soco ou o impacto de uma bola durante uma actividade desportiva. Os ossos que constituem a órbita, desde o osso maxilar superior, esfenóide, osso lacrimal, frontal, zigomático, etmóide e palatino, encontram-se conectados entre si e formam o sistema de pilares desta região. O pavimento da órbita, que é também o tecto do seio maxilar, possui uma fraqueza natural, onde o nervo maxilar superior o atravessa. Nos casos de traumatismo anterior, a pressão exercida no conteúdo orbitário pode ser suficiente para desencadear uma fractura no pavimento, provocando extrusão de conteúdo adiposo para o seio maxilar. Em alguns casos, pode haver um envolvimento da arcada orbitária inferior, ao nível do buraco infra-orbitário que pode desencadear um quadro de parestesia/hipostesia na região inervada pelo nervo maxilar superior.

A investigação diagnóstica destes quadros clínicos deve ser feita com a realização de um exame oftalmológico de base para avaliar a acuidade visual e amplitude dos movimentos oculares, bem como com recurso à tomografia computorizada de alta resolução para avaliação da extensão das lesões e planeamento cirúrgico.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

!

!

Figura 6 – Mecanismo de fractura em “blow out”

No que respeita ao tratamento, nem todas estas fracturas requerem exploração cirúrgica e reparação. Este tipo de tratamento está reservado para (1) os casos de fracturas orbitárias que causem aprisionamento de músculos extra-oculares, caracterizados por um quadro de limitação dos movimentos oculares e diplopia; (2) diminuição importante do conteúdo orbitário com produção de enoftalmia e consequente diplopia; (3) há evidência imagiológica de extrusão importante de conteúdo orbitário, apesar de quadro subclínico.

Executa-se neste último caso o tratamento cirúrgico como medida de prevenção da evolução desta complicação devido ao pior prognóstico que se associa a uma abordagem mais tardia.

O tempo ideal para a intervenção situa-se entre os 7-14 dias após a ocorrência da lesão, onde grande parte do edema já terá regredido. A técnica cirúrgica envolve uma incisão subciliar ou transconjuntival de forma a dar acesso ao periósteo orbitário, realizando-se subsequentemente uma elevação dos conteúdos extrusados para o interior da órbita que serão posteriormente suportados na zona de fractura por um implante que poderá ser de diversos materiais.

Fracturas do complexo nasoetmoidal O complexo nasoetmoidal envolve tanto o sistema de pilares horizontal, bem como o sistema vertical. O pilar horizontal é a raíz nasal (osso frontal) e o pilar vertical é o frontonasal. As fracturas do complexo nasoetmoidal requerem geralmente uma velocidade e impacto maior para serem produzidas, quando comparadas com as fracturas dos ossos próprios do nariz ou da órbita. A manifestação clínica chave nesta situação é o edema peri-orbitário severo, associado a equimose e telecanthus traumático, produzindo a impressão de um alargamento do olho. Devido à grande proximidade entre o etmóide e a Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

base do crânio, as hipóteses de trauma da base do crânio, bem como de fístula liquórica devem ser colocadas.

Considerando que as células etmoidais anteriores têm impacto na drenagem do seio frontal, deve ser feito um follow-up dos casos de fracturas importantes do complexo nasoetmoidal para garantir que a drenagem do seio frontal continua a ser realizada. Caso contrário incorremos no risco de complicações tardias graves como o mucocele frontal ou frontoetmoidal, com eventual envolvimento cerebral ou ocular.

Os princípios que guiam a reparação de fracturas deste complexo são o restabelecimento da altura mediana vertical da raíz nasal, uma vez que, desse modo, se previne o surgimento de deformidades tardias, bem como se restaura a inserção tendinosa da comissura interna palpebral para uma posição anatomicamente funcional (Figura 7).

!

!

!

Figura 7 – Método de reparação de fracturas do complexo nasoetmoidal por estabilização com placas metálicas e restabelecimento da inserção tendinosa da comissura interna palpebral esquerda

A abordagem cirúrgica para a reparação de fracturas do complexo nasoetmoidal é frequentemente realizada através de um retalho bicoronal da região frontal que permite uma exposição excelente da raíz nasal e a redução da fractura, embora existam outras abordagens alternativas. Em seguida são colocadas placas metálicas na região média da face, em diversas configurações, de forma a restabelecer a estabilidade anatómica das regiões fracturadas.

Fracturas do complexo zigomático

O complexo zigomático, também conhecido como complexo trimalar, corresponde ao osso da face mais frequentemente lesado no trauma de baixa velocidade. Traumatismos Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

laterais produzem frequentemente fractura do arco zigomático, podendo ocorrer porém, fracturas de todo o complexo nos impactos de maior energia. As fracturas podem-se localizar no arco zigomático, arcada orbitária inferior, apófise frontal do malar (que compõe o pilar zigomático), e inferiormente a nível do contacto do osso malar com o maxilar superior. Os doentes apresentam geralmente uma equimose infra-orbitária associada ou não a parestesias no território de inervação de V2, verificando-se uma diminuição da procidência malar na região geniana do lado afectado, que condiciona uma assimetria da face.

A reparação de fracturas do osso zigomático é frequentemente realizada numa base electiva, sendo a abordagem cirúrgica dependente do local da fractura. A abordagem de Gillies (Figura 8) é frequentemente utilizada para correcção de fracturas isoladas do arco zigomático.

!

!

!

Figura 8 – Abordagem de Gillies na reparação de fracturas isoladas do arco zigomático

Fracturas do maxilar superior As fracturas do maxilar superior resultam habitualmente de traumatismos de grande velocidade. As prioridades na reparação cirúrgica destas lesões são a recuperação do contorno normal do esqueleto facial e o restabelecimento da correcta oclusão dentária.

Este tipo de fracturas foram estudadas por René Le Fort e podem ser classicamente identificadas da seguinte forma (Figura 9):

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

!

Figura 9 – Fracturas de Le Fort, tipos I, II e III

Le Fort I Neste tipo de fractura, existe uma separação entre o palato e o andar médio da face, havendo por definição, um envolvimento das apófises pterigoideias de ambos os lados.

Clinicamente esta situação resulta num palato que é móvel em relação ao andar médio da face que lhe é superior, resultando numa situação de mal-oclusão dentária e deformidade no encerramento da cavidade bucal, que decorre do recuo do maxilar superior e que resulta numa mordedura anterior aberta e num eventual compromisso posterior da via aérea.

O objectivo da reparação deste tipo de fracturas é a sua redução para o estado de oclusão anterior ao traumatismo. Nesse sentido realiza-se frequentemente uma incisão bilateral no sulco gengival localizado no interior da cavidade bucal, prosseguindo-se em seguida para uma fixação intermaxilar (Figura 10) com recurso a placas metálicas com parafusos ou fios de aço e posterior estabilização com miniplacas de titânio. Devido à rica irrigação maxilar, raramente ocorrem complicações como osteomielite.

!

!

!

Figura 10 – Procedimento de fixação intermaxilar

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Le Fort III As fracturas deste tipo envolvem traumatismos semelhantes aos que dão origem às fracturas Le Fort II, contudo compreendendo uma maior força de impacto. Uma abordagem multidisciplinar a estes doentes é mandatória, devido às múltiplas repercussões que as lesões associadas a este tipo de traumatismo podem conduzir. Para além da fractura das apófises pterigoideias e do pilar fronto-nasal, este tipo de fracturas envolvem também o pilar fronto-zigomático, resultando numa completa dissociação entre a face e o crânio. A concomitância de lesões neurocirúrgicas é muito frequente.

A abordagem cirúrgica no tratamento deste tipo de fractura é muito semelhante à fractura de Le Fort II. Após a fixação intermaxilar é realizada uma incisão bicoronal posterior à linha de inserção capilar e de seguida expõem-se as áreas fracturadas, fazendo um degloving do retalho então formado. Este tipo de abordagem é frequentemente complementada com uma incisão médio-facial de forma a permitir o acesso à região inferior do maxilar superior (Figura 11). Posteriormente à estabilização com miniplacas, não é incomum recomendar-se nestes doentes a traqueotomia electiva devido às seguintes razões: (1) a intubação nasotraqueal não é segura por risco de lesão da base do crânio; (2) o doente deve ser submetido a uma fixação intermaxilar; (3) devido à sua situação clínica, o paciente irá necessitar de cuidados mais prolongados, pelo que será útil a instalação de uma medida mais duradoura; (4) a redução deste tipo de fractura causa também um edema temporário importante da via aérea.

!

!

Figura 11 – A: Exposição crânio-orbitária após degloving de retalho bicoronal; B: Exposição do andar médio da face por incisão circunvestibular Clinica Universitaria de ORL/FML AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Bibliografia:

•

Lalwani, AK. Current Diagnosis and Treatment in Otolaryngology – Head and Neck Surgery. New York, Mc Graw Hill, 2008, cap. 7 e 15.

•

Bailey,BJ. Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Philadelphia, JB Lippincott Company, 2001, vol. 1, cap.65-69.

•

Cummings, CW. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. St. Louis, USA, Mosby Year Book, 1993, vol. 1

•

English Otolaryngology-Plastic and Reconstructive Surgery of Head and Neck.

Philadelphia, J. B. Lippincott Company, 1993, vol. 4, caps. 34N, 35 e36.

•

Loré. An Atlas of Head and Neck Surgery. WB Saunders Company, 3 ed, cap. 13.

•

Miniti, A. Bento,R.F. Butugan, O. ORL Clínica e cirúrgica. São Paulo, Atheneu, 1993, cap.

29.

•

Birolini, D. Utiyama,E. Steinman,E. Cirurgia de Emergência. São Paulo, Atheneu, 1997, cap 22

•

The Washington Manual of Surgery. Lippincott-Raven 1997, cap 34

•

Juhl, J.H. Crummy A B. Paul & juhl´s Essential of Radiologic Imaging. 1996, cap 33 e 34

•

Seminários dos residentes de otorrinolaringologia do Departamento de Otorrinoloringologia e Oftalmologia de FMUSP, 2003-2004.

•

The Importance of Sagital Butresses, Soft Tissue Reduction and Sequening Treatment of Segmental Fractures. Plastic and Recontrutive Surgery. April 1999, 1287-1306

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

PATOLOGIA VIAS LACRIMAIS DACRIOCISTORINOSTOMIA

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Cefaleias

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Celulite peri-orbitaria

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

CELULITE PERI-ORBITÁRIA

Eduardo Francisco Ferreira de Sousa nº 12765

Introdução A celulite peri-orbitária é a principal infecção que acomete os anexos oculares e os tecidos em torno da cavidade orbitária, podendo classificar-se de acordo com a sua localização como celulite pré-septal ou celulite orbitária. Se os tecidos envolvidos no processo infeccioso estiverem posteriormente ao septo orbitário estamos perante uma celulite orbitária, que normalmente apresenta um pior prognóstico comparativamente à celulite pré-septal, que afecta os tecidos que se encontram numa posição anterior relativamente ao septo.

De acordo com estas informações e com as complicações mais frequentes destes quadros Chandler classificou as infecções peri-orbitárias em 5 estadios, sendo a celulite pré-septal o primeiro deles.

•

Estadio 1 – Celulite pré-septal

•

Estadio 2 – Celulite orbitária

•

Estadio 3 – Abcesso subperióstico

•

Estadio 4 – Abcesso orbitário

•

Estadio 5 – Trombose do seio cavernoso

Apesar da crescente gravidade entre os estádios, não é necessária a progressão de uns para outros.

Revisão anatómica Existem vários elementos na normal anatomia da cavidade orbitária e tecidos adjacentes Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

que permitem, não só classificar quanto à localização, mas também entender a extensão do processo infecioso e inflamatório.

O septo orbitário é uma fina estrutura fibrosa multilaminar que se estende desde o periósteo das margens anteriores da cavidade orbitária até ao tarso na pálpebra inferior e na superior, fundindo-se, neste último caso, com as fibras do músculo elevador da pálpebra na região central. A sua presença permite que todo o conteúdo da cavidade orbitária permaneça no seu interior, nomeadamente o tecido adiposo que envolve o olho, os seus músculos extrínsecos e as estruturas vasculonervosas associadas. Neste contexto, é importante destacar a sua capacidade de prevenir a extensão de processos infeciosos cutâneos e de tecidos moles adjacentes à cavidade orbitária para o seu interior.

região- central.- A-

conteúdo- da- cavi

interior,-nomeadam

o- olho,- os- seus- m vasculonervosas-

importante- destac

extensão- de- pro !

!

!

Figura 1 - Septo orbitário (dissecção das pálpebras) Figura'1')'Septo'orbitário'(dissecção'das' pálpebras)'

tecidos-moles-adjace interior.-

Relativamente ao periósteo que recobre os ossos da cavidade orbitária sabe-se que ele adere firmemente aos mesmos nas regiões de suturas ósseas, mas que nas restantes regiões está fixo de forma mais laxa delimitando um espaço virtual, o espaço Relativamente- ao- periósteo- que- recobre- os- ossos- dasubperióstico, e que num contexto infecioso pode facilitar a formação de abcessos ou a extensão da infecção para as regiões circundantes.

adere-firmemente-aos-mesmos-nas-regiões-de-suturas-óss

É também importante rever neste contexto que a drenagem venosa de toda a região interna da face, incluindo os seios perinasais, é feita pelas veias orbitárias, que drenam está-fixo-de-forma-mais-laxa-delimitando-um-espaço-virtual directamente para o plexo pterigoideu e para o seio cavernoso, destacando-se que as veias orbitárias sãocontextoavalvulares infeciosofavorecendo podea disseminação de amicroorganismos, tanto facilitarformação- deabcessosem sentindo anterógrado como retrógrado.

regiões-circundantes.Deve ser ainda relembrada a íntima relação dos seios perinasais com as paredes da cavidade orbitária. A parede interna da cavidade é particularmente fina nas crianças, tornando-as mais susceptíveis a pequenas fracturas que criam superfícies de contacto entre as células etmoidais e o interior importanteda cavidade orbitária. pavimento da órbitaque- a- d É- tambémrever-Onestecontexto-

AEFML interna- da- face,- incluindo- os- seios- perinasais,é- feita- p

Clinica Universitaria de ORL/FML

directamente- para- o- plexo- pterigoideu- e- para- o- seio- cave

os- perinasais,- é- feita- pelas- veias- orbitárias,- que- drenam-

oideu- e- para- o- seio- cavernoso,- destacando6se- que- as- veiasE-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

ndo-a-disseminação-de-microorganismos,-tanto-em-sentindotambém é constituído por uma lâmina óssea bastante fina que a separa do seio maxilar.

Comparativamente às paredes anteriormente referidas, a parede superior apresenta uma espessura superior, sendo menor o risco de contacto directo com o interior do seio frontal.

ntima-relação-dos-seios-perinasais-

ria.-A-parede-interna-da-cavidade-é-

,- tornando6as- mais- susceptíveis- a-

uperfícies- de- contacto- entre- as-

avidade-orbitária.-O-pavimento-da-

ma-lâmina-óssea-bastante-fina-que-

Comparativamente- às- paredes-

superior-apresenta-uma-espessura-

contacto-directo-com-o-interior-doFigura'2')'Íntima'relação'entre'os'seios' perinasais'(maxilar,'frontal'e'células' etmoidais)'com'a'cavidade'orbitária' ! ! ! ! !

Figura 2 - Íntima relação entre os seios perinasais (maxilar, frontal e células etmoidais) com a cavidade orbitária

Celulite pré-septal A celulite pré-septal inclui as infecções das pálpebras e dos tecidos moles em torno da cavidade orbitária anteriores ao septo, associando-se geralmente a um melhor prognóstico. No entanto o rápido diagnóstico e tratamento da mesma são de extrema importância na prevenção da progressão para quadros mais complicados como a celulite orbitária ou a trombose doseio cavernoso. A celulite pré-septal é mais frequente na infância (80% dos doentes têm menos de 10 anos) e tem como origem mais comum a infecção dos seios perinasais adjacentes ou uma dacriocistite (infecção do sistema lacrimal).

Sendo as infecções respiratórias superiores a principal origem das celulites pré-septais, os microorganismos mais frequentemente envolvidos são Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus spp, e anaeróbios. Neste âmbito destaca-se a importância da vacina polissacárida Haemophilus influenzae tipo b (Hib), uma vez que previamente à sua introdução este era o microorganismo mais frequentemente isolado.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Actualmente as infeccções por H. influenza são muito raras, no entanto desde a instituição da vacina, diminuíram também o número de culturas positivas para outros microorganismos, pelo que se pensa que a presença do H. influenza pudesse de alguma forma favorecer a infeccção por outros microorganismos, porém esta relação não está bem esclarecida.

septal(

clui-as-infecções-

idos- moles- em-

ia- anteriores- ao-

almente- a- um-

ntanto- o- rápido-

a-mesma-são-deprevenção- da-

mais-complicados!

!

u-a-trombose-doFigura 3 - Figura'3')'TC'em'que'é'visível'aumento'da'intensidade' TC em que é visível aumento da intensidade anteriormente ao septo orbitário

pré6septal-é-mais-

anteriormente'ao'septo'orbitário'

Apesar da sinusite perinasal ser o principal factor de predisponente para a celulite préseptal existem factores de anos)risco menos frequentes ainda maisassim devem ser %- dos- doentestêm- outros menosde- 10e- temcomo- que origemconsiderados: trauma, presença de corpos estranhos, picadas de insectos, infecções os- perinasaisadjacentesdacriocistitecutâneas, patologia oudasumapálpebras (hordéolo,(infecçãochalazion)doe sistemalesões iartrogénicas associadas a intervenções cirúrgicas nas pálpebras e na cavidade oral.

Porém, a própria celulite pré-septal pode ser factor predisponente para outros quadros, apresentando como possíveis complicações: celulite orbitária, abcesso orbitário, trombose do seio cavernoso, meningite e sépsis.

piratórias-superiores-a-principal-origem-das-celulites-pré6septais,-os-

uentemente-envolvidos-são--Staphylococcus'aureus,-Staphylococcus' Manifestações clínicas

spp,-e-anaeróbios.-Neste-âmbito-destaca6se-a-importância-da-vacina-

O quadro típico da celulite pré-septal é caracterizado pelo edema e eritema palpebrais. turva.

Podem ainda estar presentes uma febrícula e uma ligeira leucocitose, pelo que se admite o- mais- frequentementeisolado.- Actualmente- as- infeccções- por- H.' que estes dois parâmetros não devam ser utilizados na diferenciação entre este quadro e o de celulite orbitária.

'influenzae-tipo-b-(Hib),-uma-vez-que-previamente-à-sua-introduçãoAlguns doentes podem apresentar também de dor, conjuntivite, epífora e visão

- no- entanto- desde- a- instituição- da- vacina,- diminuíram- também- o-

as-para-outros-microorganismos,-pelo-que-se-pensa-que-a-presençaClinica Universitaria de ORL/FML

e-alguma-forma-favorecer-a-infeccção-por-outros-microorganismos,-

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

e- pré6septal- é- caracterizado-

rais.- Alguns- doentes- podem-

conjuntivite,- epífora- e- visão-

sentes- uma- febrícula- e- umase- admite- que- estes- dois-

zados-na-diferenciação-entre-

ária.--

Figura'4')'Edema'e'eritema' periorbitários' ! ! ! !

Figura 4 - Edema e eritema periorbitários

ortante- quesejafeito-é umoftalmológicocompletoao-oftalmológico Nestes casos muitoexameimportante que seja feito um exame

completo ao doente, incluindo avaliação da acuidade visual, reflexos pupilares, tonometria e cuidade-visual,-reflexos-pupilares,-tonometria-e-oftalmoscopia.oftalmoscopia.

Relativamente à colheita de sangue para hemograma com forma leucocitária e que a leucocitose, se presente não distingue a celulite pré-septal da orbitária, e que na grande maioria das r-grande-benefício,-uma-vez-que-a-leucocitose,-se-presente-nãovezes as hemoculturas são negativas.

- de- sanguepara- hemogramacom- grande forma-benefício, leucocitáriaehemoculturas, parece não existir uma vez

a-orbitária,-e-que-na-grande-maioria-das-vezes-as-hemoculturasDeve ser feita uma punção lombar em todos os neonatos e também

em indivíduos que

apresentem sinais ou sintomas sugestivos de meningite.

Caso o doente apresente algum abcesso bem delimitado e fácil de identificar, deve ser feita a drenagem e colheita do conteúdo para posterior cultura. Qualquer outro exsudado purulento que estar associado ao emprocesso infecioso em curso deve ser também o- lombar- emtodosos-possa neonatose- tambémindivíduosquecultivado.

sugestivos-de-meningite.No que diz respeito

a métodos imagiológicos de diagnóstico, a ecografia pode ser útil para distinguir um processo pré-septal de um orbitário, no entanto a própria clínica e observação doente são egeralmente suficientes para fazer esta distinção. Em caso de algum- abcessobem-do delimitadofácil- de- identificar,deveserdúvida no diagnóstico prefere-se a tomografia computorizada (TC) com contraste à ecografia, uma vez que permite uma avaliação com exsudadomelhor detalhe das estruturas ósseas o- conteúdopara- posteriorcultura.Qualqueroutroenvolvidas, nomeadamente as paredes da cavidade orbitária e dos seios perinasais.

sociado- ao- processo- infecioso- em- curso- deve- ser- tambémAbordagem terapêutica

dos-imagiológicos-de-diagnóstico,-a-ecografia-pode-ser-útil-paraMesmo nos casos em que existe exsudado e em que se pede um exame cultural deve ser

de imediato antibioterapia empírica seme-aguardar pelos resultados, dado o risco tal- de- um-iniciada orbitário,no- entantoa- própriaclínicaobservaçãode a infecção progredir para uma das suas complicações.

ficientes- para- fazer- esta- distinção.- Em- caso- de- dúvida- noClinica Universitaria de ORL/FML

rafia- computorizada- (TC)- com- contraste- à- ecografia,- uma- vezcom- melhor- detalhe- das- estruturas- ósseas- envolvidas,-

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Em casos de celulite pré-septal moderada, adultos e crianças com idade superior a 1 ano podem cumprir um esquema de antibioterapia de largo espectro em ambulatório, nomeadamente com uma associação de amoxicilina e ácido clavulânico, podendo ser consideradas também injecções intramusculares de ceftriaxone. A antibioterapia deve ser mantida entre 7 e 10 dias, associada a um seguimento apertado do doente de forma a detectar precocemente qualquer complicação que possa existir.

As crianças com idade inferior a 1 ano, os indivíduos não imunes ao H. influenza e ao S. pneumoniae, indivíduos imunocomprometidos, indivíduos que apresentem um estado grave com repercussões sistémicas do quadro infecioso e indivíduos que não tenham respondido à antibioterapia oral, têm indicação para serem internados para fazerem terapêutica antibiótica endovenosa. Nestes casos, normalmente opta-se por se fazer antibioterapia empírica com cefalosporinas de 2ª ou 3ª geração, como o ceftriaxone. Se após 48-72h existir uma evidente melhoria clínica pode-se tentar converter para antibioterapia oral e seguimento apertado do doente em ambulatório.

Em situações de abcessos palpebrais deve ser feita a drenagem cirúrgica.

Celulite orbitária A celulite orbitária engloba os processos infeciosos que envolvem os tecidos moles intraorbitários posteriores ao septo orbitário, nomeadamente o tecido adiposo. Tal como acontece com a celulite pré-septal, pode estar presente em todas as faixas etárias, mas predomina na infância. Porém dadas as graves complicações que desta podem advir, a celulite orbitária apresenta um pior prognóstico, reforçando-se a importância de um rápido diagnóstico e subsequente instituição de terapêutica.

As sinusites perinasais apresentam-se como a principal origem da celulite orbitária, destacando-se o contributo das células etmoidais, responsáveis por mais de 90% dos quadros de celulite orbitária, devido à fina lâmina óssea que as separa da cavidade orbitária. Outras possíveis origens dos microorganismos presentes nestes casos de celulite resultam de traumas ou cirurgias, da disseminação hematogénica a partir de outros focos infeciosos ou de um quadro de bacteriémia.

Uma celulite pré-septal não tratada pode estar também na origem da celulite orbitária, por isso é tão relevante o correcto e rápido diagnóstico de ambas as situações, bem como a instituição da terapêutica mais adequada, permitindo reduzir o risco de complicações.

Estas complicações podem ser bastante graves destacando-se as seguintes: abcesso subperióstico, abcesso orbitário, amaurose, oftalmoplegia, trombose do seio cavernoso, meningite e abcessos intracranianos.

Os microorganismos mais comummente envolvidos na celulite orbitária são S. aureus e Streptococcus spp, podendo existir algumas variações de acordo com a comunidade em que indivíduo se insere, uma vez que na maioria das vezes a sinusite subjacente é Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

lora-comensal-dos-próprios-seios-e-de-todo-o-tracto-respiratório-superior.-E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

conteceu- com- a- celulite- pré6septal,- verificou6se- com- a- introdução- da- vacina-

causada pela proliferação da flora comensal dos próprios seios e de todo o tracto uenza- tipo-respiratório b- uma- superior. drástica- redução- dos- casos- em- que- é- isolado- este-

Tal comoeraaconteceu comagentea celulite pré-septal,Actualmenteverificou-se com a introdução da vacina - que- no- passadoo- principaletiológico.H.' influenzapara o H. influenza tipo b uma drástica redução dos casos em que é isolado este

m-agente-etiológico-relevante-em-países-em-vias-de-desenvolvimento-em-quemicroorganismo, que no passado era o principal agente etiológico. Actualmente H.

influenza pode ser ainda um agente etiológico relevante em países em vias de mente-implantação-da-vacina-Hib.desenvolvimento em que não está devidamente implantação da vacina Hib.

Tal como aconteceu com a celulite pré-septal, verificou-se com a introdução da vacina espeito-à-etiologia-da-celulite-orbitária-devem-ser-ainda-referidas-as-infecções-

para o H. influenza tipo b uma drástica redução dos casos em que é isolado este adamente- microorganismo, a- mucormicose-que e- a-noaspergilose,quepodem- surgirdoentespassado era o principal agenteemetiológico.

Actualmente H. influenza pode ser ainda um agente etiológico relevante em países em vias de etidos,-como-os-diabéticos,-apresentando-a-mucormicose-uma-evolução-rápidadesenvolvimento em que não está devidamente implantação da vacina Hib.

anto- a- aspergilose- pode- evoluir- ao- longo- de- meses- até- atingir- a- cavidadeManifestações clínicas

ões(clínicas( Tipicamente

os doentes com celulite orbitária apresentam edema e eritema acentuados das pálpebras, proptose, diminuição da motilidade ocular, dor com os movimentos oculares, diminuição da acuidade visual,edemafebre ee- mal-estar geral. Podem ainda estar - os- doentescom- celuliteorbitáriaapresentameritema- acentuadospresentes situações de conjuntivite, quemose e aumento da pressão intra-ocular.

roptose,- diminuição- da-

ular,-

dor-

com-

os-

ulares,- diminuição- da-

febre-e-mal6estar-geral.-

tar- presentes- situações-

quemose-e-aumento-da-

cular.- É- comum- estar!

!

Figura'5')'Edema'e'eritema'periorbitários' Figura 5 - Edema e eritema periorbitários associados a quemose grave associados'a'quemose'grave'

É comum estar presente um quadro de sinusite aguda ou infecção do tracto respiratório superior nos dias que antecedem a instalação da celulite orbitária.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

presente-um-quadro-de-sinusite-aguda-ou-infecção-do-tracto-respiratório-superior-nos-dias-queantecedem-a-instalação-da-celulite-orbitária.-E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

! !

Figura 6 - A proptose pode ser ocultada pelo Figura'6')'A'proptose'pode'ser'ocultada'pelo'edema' ! edema periorbitário ! ! ! periorbitário' ! ! ! ! ! !

Figura 7 - A oftalmoplegia é um sinal que está Figura'7')'A'oftalmoplegia'é'um'sinal'que'está'muitas' muitas vezes presente nos quadros graves de vezes'presente'nos'quadros'graves'de'celulite'orbitária' ! ! celulite orbitária

Avaliação(diagnóstica(

Avaliação diagnóstica

Dado-o-risco-de-complicações-graves-associado-à-celulite-orbitária,-é-importante-que-estes-

doentes- sejam- avaliados- além- do- exame- oftalmológico- (igual- em- caso- de- celulite- pré6septal,Dado o risco de complicações graves associado à celulite orbitária, é importante que acrescentando6se-a-medição-da-proptose-e-da-diminuição-da-motilidade-ocular,-se-presentes),estes doentes sejam avaliados além do exame oftalmológico (igual em caso de celulite pré-septal, acrescentando-se a medição da proptose e da diminuição da motilidade considerando6se-relevante-avaliação-dos-sinais-vitais-como-possível-evidência-das-repercussõesocular, se presentes), considerando-se relevante avaliação dos sinais vitais como possível sistémicas-da-doença.evidência das repercussões sistémicas da doença.

Nestes doentes existe indicação para colheita de sangue para determinação do Nestes- doentes- existe- indicação- para- colheita- de- sangue- para- determinação- dohemograma com fórmula leucocitária, estando geralmente presente leucocitose superior a hemograma-com-fórmula-leucocitária,-estando-geralmente-presente-leucocitose-superior-a-1515 000/µL. Devem ser também feitas hemoculturas, dado o maior risco de bacteriémia e subsequente sépsis.

Destaca-se quehemoculturas,a colheita dasdadoamostras deveriscoser feita antes de se e000/µL.Devemser- tambémfeitaso- maiorde- bacteriémiainiciar qualquer antibioterapia. subsequente-sépsis.-Destaca6se-que-a-colheita-das-amostras-deve-ser-feita-antes-de-se-iniciarSempre que o quadro clínico sugira envolvimento do sistema nervoso central (SNC) deve qualquer-antibioterapia.ser feita punção lombar.

Relativamente ao diagnóstico imagiológico, pode ser feita uma ecografia para detectar se Sempre-que-o-quadro-clínico-sugira-envolvimento-do-sistema-nervoso-central-(SNC)-devea infecção é ao septo orbitário, apresentando como principal vantagem a ausência de radiação ionizante, especialmente importante nas crianças. No entanto a ecografia não ser-feita-punção-lombar.consegue detectar processos infeciosos que envolvam os tecidos da região mais posterior da Relativamente-ao-diagnóstico-imagiológico,-pode-ser-feita-uma-ecografia-para-detectar-seórbita, dos seios perinasais, nem o envolvimento intracraniano. Além disso não apresenta o mesmo detalhe anatómico que a tomografia computorizada (TC), pois as a-infecção-é-ao-septo-orbitário,-apresentando-como-principal-vantagem-a-ausência-de-radiaçãoestruturas envolventes são essencialmente ósseas. ionizante,- especialmente- importante- nas- crianças.- No- entanto- a- ecografia- não- consegueA TC com contraste permite uma avaliação mais completa da extensão do processo detectar-processos-infeciosos-que-envolvam-os-tecidos-da-região-mais-posterior-da-órbita,-dosinfecioso, permitindo uma avaliação simultânea dos seios perinasais. Porém, existindo a emissão de radiações tenta-se restringir aAlémsua utilização, nas seiosperinasais,nem- o-ionizantes, envolvimentointracraniano.disso- não- principalmente apresenta- o- mesmocrianças. Existem portanto, algumas indicações para a realizaçãodeste método detalhe- anatómico- que- a- tomografia- computorizada- (TC),- pois- as- estruturas- envolventes- sãoimagiológico, destacando-se quesempre que exista dúvida no diagnóstico e benéfica a essencialmente-ósseas.-execução do mesmo.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

mite- uma- avaliação-

são- do- processo-

valiação- simultânea-

existindo- a- emissão-

a6se- restringir- a- sua-

s- crianças.- Existem!

!

Figura 8 - Nesta TC é evidente o envolvimento orbitáriodo processo infeccioso - para- a- realizaçãoFigura'8')'Nesta'TC'é'evidente'o'envolvimento'

destacando6se- que-

orbitáriodo'processo'infeccioso'

As indicações para TC são as seguintes:

diagnóstico-e-benéfica-a-execução-do-mesmo.-As-indicações-para-

Incapacidade de realizar a observação e exame oftalmológico completo, nomeadamente por causa do edema palpebral extenso.

•

Edema periorbitário bilateral.

realizar- a- observação- e- exame- oftalmológico- completo,•

Proptose grave.

or-causa-do-edema-palpebral-extenso.•

Oftalmoplegia ou diminuição acentuada da motilidade ocular.

io-bilateral.-• •

Diminuição da acuidade visual e alterações cromáticas da visão.

Presença de sinais sugestivos de envolvimento do SNC.

diminuição-acentuada-da-motilidade-ocular.• Agravamento do quadro ou ausência de melhoria após 24 horas de terapêutica instituída.

uidade-visual-e-alterações-cromáticas-da-visão.•

Padrão flutuante de febre ao fim de 36 horas de terapêutica instituída.

-sugestivos-de-envolvimento-do-SNC.-

Caso exista um compromisso grave da capacidade visual deve se proceder

quadro- ouausência-à demelhoria-cirúrgica. após- 24- horas- de- terapêuticaimediatamente descompressão Abordagem terapêutica

de-febre-ao-fim-de-36-horas-de-terapêutica-instituída.-

Uma vez que este quadro apresenta uma maior risco de complicações que a celulite préseptal, todos os doentes têm indicação para serem internados de modo a fazerem sso-grave-da-capacidade-visual-deve-se-proceder-imediatamenteantibioterapia endovenosa até se apresentarem apiréticos e com francas melhorias do quadro. Geralmente opta-se por fazer antibioterapia com vancomicina, para garantir a

a(

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

cobertura de S. aureus meticilina resistentes (MRSA), associada ao metronidazol que cobre anaeróbios. Em caso de resistências pode-se associar ao metronidazol uma cefalosporina de largo espectro, como o cefuroxime. Nos doentes em que existe infecção fúngica deve ser incluída a anfotericina B no esquema terapêutico.

Em doentes com sinusite activa aconselha-se a higiene adequada com irrigações nasais de água salgada e a utilização de descongestionantes nasais, como a fenilefrina ou a oximetazolina. A utilização de corticosteroides, como a prednisona ou a prednisolona, é benéfica nestes doentes uma vez que permite uma redução dos sinais inflamatórios, nomeadamente o edema da mucosa, facilitando a drenagem dos seios perinasais. Porém esta não deve ser iniciada até que se cumpram 2-3 dias de antibioterapia adequada ou caso se preveja a necessidade de intervenção cirúrgica, devido ao seu efeito imunossupressor.

Nalgumas situações pode ser necessária a drenagem cirúrgica de abcessos ou colecções intra-orbitárias, nomeadamente: •

Diminuição acentuada da acuidade visual.

•

Alterações aferentes dos reflexos pupilares.

•

Ausência de resposta à antibioterapia: o

Agravamento da proptose.

o

Manutenção das dimensões do abcesso, quando se repete TC 48-72h após instituição de terapêutica médica.

o •

Presença de abcesso intracraniano.

Evidência na TC de colecção de fluido drenável, em doentes com mais de 16 anos.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Bibliografia:

Artigos:

•

HOWE, L.; JONES, N. S. Guidelines for the management of periorbital cellulitis/ abscess. Clinical Otolaryngology & Allied Sciences, 2004, 29.6: 725-728.

•

LEE, Seongmu; YEN, Michael T. Management of preseptal and orbital cellulitis. Saudi Journal of Ophthalmology, 2011, 25.1: 21-29.

•

OZKURT, Fazil Emre, et al. Managment of orbital complications of sinusitis.Arquivos brasileiros de oftalmologia, 2014, 77.5: 293-296.

•

ALDEMIR-KOCABAŞ, Bilge, et al. Periorbital and Orbital Cellulitis: From Presentation to Outcome. 2014.

Livros:

•

Lang, G., & Amann, J. (2000). Ophthalmology: A short textbook : [a pocket textbook atlas].

Stuttgart: Thieme.

•

Tillotson, J., & Field, D. (2008). Eye Emergencies a practitioner's guide. (1st ed.). Keswick: M&K Update.

•

Kanski, J. (2006). Clinical diagnosis in ophthalmology. St. Louis, Mo.: Elsevier Mosby.

•

Netter, F. (2011). Atlas of human anatomy (5th ed.). Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier.

Websites:

•

Wilkerson, G. (2014, November 3). Periorbital Infections. Retrieved May 14, 2015, from http://emedicine.medscape.com/article/798397-overview

•

Harrington, J. (2014, February 20). Orbital Cellulitis. Retrieved May 14, 2015, from http:// emedicine.medscape.com/article/1217858-overview

•

Kwitko, G. (2014, February 20). Preseptal Cellulitis. Retrieved May 14, 2015, from http:// emedicine.medscape.com/article/1218009-overview

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Perfuracao do septo nasal

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Traumatismos nasais

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Traumatismos Nasais - Fraturas e Desvios do Septo

Inês Filipa Salsa Guerra

Traumatismos!Nasais!,!Fraturas!e!Desvios!do!Septo!

Traumatismos!Nasais!,!Fraturas!e!Desvios!do!Septo!

Introdução!!

Introdução!!

Introdução

As! fraturas! da! pirâmide! nasal! as! terceiras! fraturas! mais! comuns! e! constituem! ! !

As! fraturas! da! pirâmide! nasal! são!são! as! terceiras! fraturas! mais! comuns! e! constituem! o! o As fraturas da pirâmide nasal são as terceiras fraturas mais comuns e constituem o tipo mais! comum! de! fratura! da! face,! ainda! sejam! frequentemente! subdiagnosticadas! tipo!tipo! mais! comum! de! fratura! da! face,! ainda! que!que! sejam! frequentemente! subdiagnosticadas! e! e mais comum de fratura da face, ainda que sejam frequentemente subdiagnosticadas e subtratadas.!

As!As causas! mais! de! fraturas! nasais! os! acidentes! (nomeadamente! subtratadas.!

As! causas! mais! comuns! de! fraturas! nasais! são! os! (nomeadamente! os! os subtratadas. causas maiscomuns! comuns de fraturas nasais sãosão! osacidentes! acidentes (nomeadamente os e os dea!viação), a de! prática de desportos ainda, as quedas,! quedas, sendo que esta pessoais! os!viação),! de! viação),! a! prática! de! desportos! e,!e,ainda,! as! sendo! que! esta! última pessoais! e! pessoais os!e!de! prática! desportos! e,! ainda,! as! quedas,! sendo! que! esta! última! última causa é a mais prevalente em crianças. causa!é!a!mais!prevalente!em!crianças.!! causa!é!a!mais!prevalente!em!crianças.!!

!

Imagem!

1! D! Fratura!

1! Imagem D! Fratura! nasal!nasal! com! epistáxis.!

In! In! 1 - Fratura nasalcom! com epistáxis.! epistáxis. ! Imagem!

!

!

!

!

In http://en.wikipedia.org/wiki/Nasal_fracture http://en.wikipedia.org/wiki/Nasal_fracture! http://en.wikipedia.org/wiki/Nasal_fracture!

!

!

!

!

!

!

!

!

Imagem!2!D!Fratura!nasal.!!

Imagem!2!D!Fratura!nasal.!!

Imagem 2 - Fratura nasal.

In http://www.facialtraumamd.com/ In!http://www.facialtraumamd.com/!

In!http://www.facialtraumamd.com/!

Caraterísticas das Fraturas Nasais

Caraterísticas!das!Fraturas!Nasais!

Caraterísticas!das!Fraturas!Nasais! !

As fraturas nasais podem ser classificadas em fechadas ou expostas, dependendo da As! fraturas! nasais! podem! ser! ser! classificadas! em! em! fechadas! ou! expostas,! dependendo! da! da integridade da mucosa.

As! fraturas! nasais! podem! classificadas! fechadas! ou! expostas,! dependendo!

! ! integridade!da!mucosa.!! integridade!da!mucosa.!!

As fraturas podem apresentar-se de formas bastante distintas, dependendo da direção, da intensidade e da forma como as forças foram exercidas no nariz:

! ! As!fraturas!podem!apresentarDse!de!formas!bastante!distintas,!dependendo!da!direção,!

As!fraturas!podem!apresentarDse!de!formas!bastante!distintas,!dependendo!da!direção, • Forças frontais - podem causar desde uma fratura nasal simples até fraturas da!intensidade!e!da!forma!como!as!forças!foram!exercidas!no!nariz:!! da!intensidade!e!da!forma!como!as!forças!foram!exercidas!no!nariz:!! múltiplas que destroem totalmente a anatomia da pirâmide nasal;

• •

•Forças!frontais!D!podem!causar!desde!uma!fratura!nasal!simples!até!fraturas!múltiplas!

Forças!frontais!D!podem!causar!desde!uma!fratura!nasal!simples!até!fraturas!múltiplas Clinica Universitaria de ORL/FML AEFML que!destroem!totalmente!a!anatomia!da!pirâmide!nasal;! que!destroem!totalmente!a!anatomia!da!pirâmide!nasal;!

•Forças!laterais!D!se!tiverem!baixa!intensidade,!podem!atingir!apenas!um!osso.!Tendem!

Forças!laterais!D!se!tiverem!baixa!intensidade,!podem!atingir!apenas!um!osso.!Tendem

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

•

Forças laterais - se tiverem baixa intensidade, podem atingir apenas um osso.

Tendem a causar frequentemente desvios e fragmentação do septo nasal.

•

Forças ascendentes - são as mais raras. Estão associadas a fraturas múltiplas do septo, assim como da cartilagem quadrangular.

Forma de Apresentação Devemos suspeitar de uma fratura nasal aquando da apresentação do doente se verificam: •

História de traumatismo nasal;

•

Edema do nariz e/ou da face;

•

Outras alterações da forma da pirâmide nasal;

•

Hematomas ou equimoses das áreas nasal, perinasal ou infraorbitárias;

•

Epistáxis;

•

Obstrução nasal;

•

Presença de crepitações e/ou de instabilidade da pirâmide nasal à palpação.

Diagnóstico O diagnóstico das fraturas nasais pode ser feito com recurso exclusivamente à clínica. No entanto, pode ponderar-se a realização de um raio-x da face com incidência de perfil, para visualização dos ossos próprios do nariz, para avaliação do septo ósseo, pirâmide dorsal e paredes nasais laterais. A pesquisa radiológica da fratura deve apenas ser efetuada caso seja necessário confirmar o diagnóstico, visto que implica a irradiação do doente, gasto de recursos e tem pouca utilidade.

A documentação fotográfica da apresentação da pirâmide nasal pode também ser útil para o diagnóstico, permitindo comparar com outras fotografias antigas, de modo a excluir uma deformação nasal prévia.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

tico! das! fraturas! nasais! m!recurso!exclusivamente! nto,! pode! ponderarDse! a! m! raioDx! da! face! com! fil,! para! visualização! dos! ! nariz,! para! avaliação! do! âmide! dorsal! e! paredes! pesquisa! radiológica! da! as!ser!efetuada!caso!seja! mar! ! o! diagnóstico,! visto! ! gasto! ! diação! do!! doente,!

Imagem 3 - Raio X facial incidência de perfil, fratura nasal.

Imagem!

3! ampliado D! Raio! X!em facial! ampliado! em! evidenciando incidência! de! pouca!utilidade.!!

In http://en.wikipedia.org/wiki/Nasal_fracture perfil,! evidenciando! fratura! nasal.! http://en.wikipedia.org/wiki/Nasal_fracture!

In!

entação! fotográfica! da! pirâmide! nasal! pode! também! ser! útil! para! o! diagnóstico,! permitindo!

Tratamento ras!fotografias!antigas,!de!modo!a!excluir!uma!deformação!nasal!prévia.!

Constituem indicações para tratamento das fraturas nasais os desvios do septo, a instabilidade da pirâmide nasal e a presença de complicações precoces pós-lesão. Pode proceder-se a dois tipos de redução das fraturas nasais: •

Redução fechada - é feita com anestesia local ou anestesia local associada a ligeira sedação. Aplica-se quando se trata de:

m! indicações! para! tratamento! das! fraturas! nasais! os! desvios! do! septo,! a! pirâmide! nasal! e! a!o presença! de! complicações!

Pode! do nariz; fraturas simples unilaterais ouprecoces! bilaterais pósDlesão.! dos ossos próprios !tipos!de!redução!das!fraturas!nasais:!! o

fraturas com desvios menores que a metade da profundidade da ponte nasal. echada! D! é! feita! com! anestesia! local! ou! anestesia! local! associada! a! ligeira!

AplicaDse!quando!se!trata!de:!

• Redução aberta - requer uma sedação mais profunda associada à anestesia local aturas!simples!unilaterais!ou!bilaterais!dos!ossos!próprios!do!nariz;! ou, em alternativa, anestesia geral. É utilizada quando estamos perante: aturas!com!desvios!menores!que!a!metade!da!profundidade!da!ponte!nasal.!! fratura-desvio extensa dos ossos próprios do nariz e doou,! septo; aberta! D! requer! uma!o sedação! mais! profunda! associada! à! anestesia! local! ativa,!anestesia!geral.!É!utilizada!quando!estamos!perante:! o desvio da pirâmide nasal que excede metade da profundidade da ponte aturaDdesvio!extensa!dos!ossos!próprios!do!nariz!e!do!septo;! nasal; svio!da!pirâmide!nasal!que!excede!metade!da!profundidade!da!ponte!nasal;! o fratura-desvio do septo caudal; aturaDdesvio!do!septo!caudal;! aturas!septais!abertas;! o fraturas septais abertas; Clinica Universitaria de ORL/FML

2!

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

o

deformidade que persiste após redução fechada;

o

deformidade combinada do septo nasal e da cartilagem alar;

o

deslocamento da espinha nasal anterior;

o

história de cirurgia nasal recente.

É importante frisar que algumas fraturas da pirâmide nasal não requerem correção, desde que o doente esteja satisfeito com a aparência e função do nariz, procedendo-se apenas a terapêutica sintomática.

Terapêutica Médica É utilizada para fraturas que não necessitem de correção ou para fraturas que requeiram correção mas em que, devido ao marcado edema ou à instabilidade do doente (em casos mais graves), a intervenção tem que ser protelada.

A terapêutica médica consiste na adoção de medidas sintomáticas, nomeadamente: •

Elevação da cabeceira e aplicação de compressas frias para promoção da reabsorção do edema;

•

Analgesia.

Terapêutica Cirúrgica Não existem recomendações bem definidas relativamente ao tipo de cirurgia a utilizar, ou ao melhor momento para submeter o doente a cirurgia. Ainda assim, de acordo com a prática geral e com a literatura dispersa, as reduções da fratura devem ser executadas entre 3 a 7 dias após a fratura e, no máximo, 2 semanas após a fratura. O resultado final tende a ser tanto melhor quando mais precoce for a redução da fratura, sendo que o ideal é ser feita nas primeiras horas após o traumatismo, antes do aparecimento de edema.

Quando esta janela de oportunidade tiver passado, é recomendada a reavaliação e planeamento da correção 4 a 7 dias depois do traumatismo. Caso se verifique que, aquando da apresentação do doente, a fratura está já em fase de consolidação, deve protelar-se a correção pelo menos 3 a 6 meses, de modo a garantir uma adequada consolidação e cicatrização dos tecidos envolventes.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

De acordo com a literatura, quanto maior é o desvio associado à fratura, piores resultados tendem a ter as reduções fechadas, o que implica necessidade de procedimentos cirúrgicos futuros. Assim, perante uma fratura da pirâmide nasal associada a um desvio significativo, a redução aberta parece ser o procedimento mais adequado, com vista a melhores resultados e redução da necessidade de reintervenção futura.

Complicações

as! da! pirâmide! nasal! consistem,! essencialmente,! em!

As complicações das fraturas da pirâmide nasal consistem, essencialmente, em obstrução deformações! significativas,! com! comprometimento! da! da via aérea nasal e deformações significativas, com comprometimento da componente demos!enumerar!mais!algumas.! estética. No entanto, podemos enumerar mais algumas.

es! da!

! mente! m,! de! ptal! e! am! a!

Imagem4!

4 - Hematoma septal e sua drenagem.

In http://www.aafp.org/afp/2004/1001/p1315.html Imagem!

D! Hematoma! septal! e! sua! drenagem.! In! http://www.aafp.org/afp/2004/1001/p1315.html!

Como complicações precoces da fratura nasal temos:

• Obstrução da via aérea nasal; es!tardias!da!fratura!nasal,!destacamDse:!!

•

Hematoma septal - habitualmente requer adequada drenagem, de modo ! necrose septal e sobreinfeção, que potenciam a destruição do septo nasal; al;!

• Epistáxis intermitente. esão!ou!necrose!isquémica!do!septo!nasal,!secundária!à!

Clinica Universitaria de ORL/FML eptal!(não!drenado);! mide!nasal;!

a evitar

AEFML

Imagem! 4! D! Hematoma! septal! e! sua! dre http://www.aafp.org/afp/2004/1001/p1315.html! http://www.aafp.org/afp/2004/1001/p1315.html!

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Relativamente às complicações tardias da fratura nasal, destacam-se:

Relativamente!às!complicações!tardias!da!fratura!nasal,!destacamDse:!!

Relativamente!às!complicações!tardias!da!fratura!nasal,!destacamDse:!!

•

Obstrução da via aérea nasal;

Obstrução!da!via!aérea!nasal;!

• Obstrução!da!via!aérea!nasal;!

• Contratura do tecido cicatricial; Contratura!do!tecido!cicatricial;!

• Contratura!do!tecido!cicatricial;!

• "Nariz em sela" - resulta de lesão ou necrose isquémica do septo nasal, secundária "Nariz!em!sela"!D!resulta!de!lesão!ou!necrose!isquémica!do!septo!nasal,!secundária • "Nariz!em!sela"!D!resulta!de!lesão!ou!necrose!isquémica!do!septo!nasal,!secun à formação de um hematoma septal (não drenado); formação!de!um!hematoma!septal!(não!drenado);! formação!de!um!hematoma!septal!(não!drenado);!

• Outras deformidades da pirâmide nasal; Outras!deformidades!da!pirâmide!nasal;!

• Outras!deformidades!da!pirâmide!nasal;!

• Perfuração septal.

Perfuração!septal.!!

• Perfuração!septal.!!

Imagem 5 - Nariz em sela. In http://www.exploreplasticsurgery.com/tag/saddle-nose-deformity/ Imagem!5!D!Nariz!em!sela.!In!http://www.exploreplasticsurgery.com/tag/saddleD Imagem!5!D!Nariz!em!sela.!In!http://www.exploreplasticsurgery.com/tag/saddleD noseDdeformity/! noseDdeformity/!

Prognóstico Após uma correta avaliação da fratura e adoção do procedimento terapêutico mais adequado à situação do doente, o prognóstico é excelente, com recuperação da via aérea nasal desobstruída e recuperação estética. No entanto, o médico deve informar o doente de que as fraturas nasais podem causar alterações permanentes na anatomia da pirâmide nasal. Assim, ainda que seja possível regressar à conformação pré-traumatismo, esta pode não ser conseguida na totalidade.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Bibliografia:

•

Bailey,B.J.; Head and Neck Surgery-Otolaryngology; Philadelphia; JB Lippincott Company; volume 1, capítulos 65-69; 2001.

•

Higuera, Stephen; Lee, Edward; Cole, Patrick; Hollier, Larry; Stal, Samuel; Nasal Trauma and the Deviated Nose; Plastic and Reconstructive Surgery, volume 120, tema 7, páginas 64s-75s; Dezembro 2007.

•

Hwang, K.; You, S.H.; Lee H.S.; Outcome analysis of sports-related multiple facial fractures. Journal of Craniofacial Surgery; Maio 2009.

•

Marcolino, Paulo Renato Barchi; Melo, José Antônio Palmeira; Silva, Paulo Alexandre; Fraturas nasais: uma opção de tratamento. Nose fracture: a treatment option; Revista de Cirurgia Traumatológica Buco-Maxilo-Facial, volume 12, número 4, páginas 57-60; Outubro/Dezembro 2012.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Hematoma do septo nasal

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

HEMATOMA DO SEPTO NASAL

Definição Um hematoma do septo nasal consiste numa coleção de sangue localizada entre o periósteo e a cartilagem septal. Qualquer fractura do nariz ou das partes moles circundantes pode originar um hematoma septal, uma vez que a lesão dos vasos sanguíneos permite a extravasão de sangue e de fluido que se acumulam sob o revestimento da mucosa nasal. Ocorre mais frequentemente em crianças pois os seus septos são mais finos e flexíveis.

Figura 1- Hematoma do Septo Nasal

Diagnóstico O diagnóstico desta patologia pode ser enganador uma vez que o hematoma pode surgir apenas alguns dias após o traumatismo e ser secundário a um traumatismo minor.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Sintomas O sintoma major é a obstrução nasal (presente em 95% dos pacientes). A dor é inconstante (ausente em mais da metade das crianças). Ausência de febre.Exame clinico A simples observação da cavidade nasal é suficiente para diagnosticar o hematoma. Este deve ser diferenciado das hemorragias secundárias a um desvio do septo nasal.

O diagnóstico do hematoma do septo nasal é clinico: levantando a ponta do nariz, podese observar diretamente o espessamento vermelho escuro ou violáceo.

Médecine & enfance Figure 1 Hématome de la cloison nasale

Figure 3 Fracture déplacée des os propres du nez A : déviation de l’arête nasale avec ecchymose paralatéronasale droite : fracture récente et déplacée des os propres du nez.

B : déviation de l’arête nasale, mais est-ce ancien ou récent ?

Exame radiológico

A

Fig Rad du

B

Os exames de imagem têm um interesse puramente didático, uma vez que o diagnóstico é clinico e o tratamento não difere com o volume do hematoma.

Figure 2

No caso de um traumatismo violento, a radiografia do nariz permite eliminar uma fratura Examen tomodensitométrique en coupe coronale montrant un hématome de la associado dos ossos próprios. cloison nasale

d’un os propre ? et de profil : y a-t-il modification du profil ? Autrement dit, il faut pouvoir comparer le nez tel qu’il est au moment de l’examen et tel qu’il était avant le traumatisme. Le praticien tient compte de ce que disent les parents, mais ils n’ont pas toujours observé que le nez de leur enfant n’était pas toutum à hematoma fait symétrique, et l’idéal Figure 2 - Tomografia axial computorizada em corte coronal, evidenciando do septo nasal est de donc attendre que l’enfant soit à jeun. disposer de photographies antérieures.

Après évacuation de la collection, pour En effet, autant dans le cas présenté fiéviter que celle-ci ne se reproduise, il gure 3a la présence d’un hématome est faut comprimer la cloison nasale par un en faveur d’un déplacement récent des Tratamento méchage antérieur bilatéral laissé en os propres du nez, autant dans celui place deux ou trois jours, et mettre l’en- présenté figure 3b il est bien difficile fant sous antibiotiques couvrant le sta- d’affirmer que la déviation de l’arête naphylocoque doré pendant une huitaine sale fait suite au traumatisme et n’exisClinica Universitaria de ORL/FML AEFML tait pas auparavant. de jours.

En dehors de leur intérêt médico-légal éventuel (traumatisme survenu à l’école LA FRACTURE DÉPLACÉE par exemple), les radiographies stan-

interv La ré des os thésie ce : l dix à Il est jours sorbé du ne tude l’arête gé pen attelle un dé le réd faits, vent e forma sur le http:/

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

O tratamento tem como objectivo evitar a formação de um abcesso. A infeção surge após algumas horas ou dias, manifestando-se geralmente por febre e dor. Apenas o aspecto

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

macroscópico do liquido recolhido por punção sob anestesia local pode diferenciar um hematoma de um abcesso. Um abcesso evolui para necrose da cartilagem septal com consequências estéticas a médio e longo termo, extremamente difíceis de corrigir.

O tratamento de um hematoma ou de um abcesso é uma urgência e consiste na incisão do hematoma e drenagem completa sob anestesia geral. Após a evacuação da coleção deve-se comprimir o septo nasal com a colocação de tampões compressivos bilateralmente, durante dois a três dias para evitar a recidiva. O doente deve também ser colocado sob antibioterapia cobrindo staphyloccocus aureus durante 8 dias.

Figure 3 - Drenagem (B – Incisão, C – Drenagem, D – Colocação de Tampão de compressão e hemóstase)

Bibliografia http://robertdebre.aphp.fr/wp-content/blogs.dir/23/files/2012/12/traumatisme-nasal.pdf

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Patologia da valvula nasal

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Patologia da válvula nasal

Elisabeth Lydia Reiser Nº 16038

1. Introdução As funções principais das fossas nasais são: respiratória, condicionamento do ar, filtração, olfacto e fonação. A função respiratória é a função mais importante do nariz, e só a respiração nasal é fisiológica.

Deficiências da ventilação nasal normalmente não geram situações que possam ter consequências fatais, mas podem ter consequências consideráveis não só para a função nasal mas sobretudo para o bem-estar e funcionalidade.

Para as causas de perturbações da função nasal contam alterações morfológicas na área do septo nasal e das narinas, pólipos naso-sinusais ou alterações da válvula nasal interior e exterior. A região da válvula nasal representa a zona mais estreita da cavidade nasal.

Ela causa cerca da metade a dois trecos da resistência das vias aéreas.

Estudos realizados por um período de 35 anos, em rinoplastias do septo nasal demonstram que 27 por cento dos pacientes não evidenciaram nenhuma melhoria da ventilação nasal1. Uma possível justificação para estes resultados poderão ter sido falsos diagnósticos relativamente à génese da obstrução nasal.

2. Anatomia Válvulas são estruturas que regulam o fluxo de ar ou líquido no corpo humano. No nariz, as cartilagens e o tecido erétil das cavidades nasais, principalmente das conchas nasais inferiores e do septo nasal, agem como válvulas, regulando o fluxo aerífero.

A válvula nasal externa é definida como a área no vestíbulo sob a asa, formada por septo caudal, cruras mediais das cartilagens alares, bordas da asa nasal e assoalho narinário.

__________________________________________________

1 Mlynski, G. and A. Beule (2008). "[Diagnostic methods of nasal respiratory! function]." Hno 56(1): 81-99 Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

!

E-Manualsão de ORL (vol.3) - Rinologia que regulam o fluxo de ar ou líquido no cor Válvulas estruturas A válvula nasal e interna é localizada a cerca 1,3 cm da entrada das principalment narinas e as cartilagens o tecido erétil dasdecavidades nasais, corresponde à região abaixo da porção lateral das cartilagens laterais superiores (porção inferiores e do septo nasal, agem como válvulas, regulando caudal), medialmente correspondendo à região dorsal do septo e inferiormente, à cabeça o fluxo

do corneto inferior.

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

!

!

O ângulo, de 10 a 15o no leptorrino, formado entre a cartilagem lateral superior e o septo nasal, é chamado de valvula nasa de Mink. A valvula nasal é uma estrutura tridimensional demarcada anteriormente pelo ostium internum.

A válvula nasal externa é definida como a área no vestíbulo sob a a caudal, cruras das cartilagens alares, asa nasal A porção anterior mediais das cavidades nasais, da narina à válvula nasal ,bordas é a regiãoda de maior

!

resistência nasal ao fluxo aéreo e onde se localizam os segmentos mais estreitos da cavidade nasal sendo, por causa disto, de suma importância para a fisiologia nasal e o principal sintoma nasal, a obstrução nasal.

A válvula nasal interna é localizada a cerca de 1,3 cm da entrada d Na base da pirâmide nasal abaixo localizam-seda as porção aberturas anteriores cavidades nasais, corresponde à região lateraldasdas cartilagens later

direita e esquerda, denominadas narinas. São delimitadas lateralmente pelas asas do nariz, direita e esquerda, e medialmente, pela columela. A columela corresponde à parte móvel doG. septo nasal é estrutura importante na determinação do ângulo nasolabial.

1 Mlynski, and A.eBeule (2008). "[Diagnostic methods of nasalAsrespirato narinas têm formato grosseiramente oval, sendo que nos caucasianos seu maior eixo é o function]."

Hno 56(1): 81-99seu maior eixo é o horizontal (platirrino) e, em outros vertical (leptorrino), nos negros casos, seu maior eixo é oblíquo, tendo forma arredondada (mesorrino). O movimento da cartilagem lateral inferior regula o fluxo de ar no vestíbulo.

2

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

cavidade nasal sendo, por causa disto, de suma importância para a fisiologia nasal e o principal sintoma nasal, a obstrução nasal.

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

!

Na base da pirâmide nasal localizam-se as aberturas anteriores das cavidades nasais, direita e esquerda, denominadas narinas. São delimitadas lateralmente pelas asas do 3. Patologia nariz, direita e esquerda, e medialmente, pela columela. A columela corresponde à parte móvel do septo nasal e é estrutura importante na determinação do ângulo narinas formato nasal grosseiramente oval, sendo que nos caucasianos seu Osnasolabial. distúrbiosAsda área têm da válvula podem ser distinguidos entre perturbações maior eixo é o vertical (leptorrino), negros seu maior eixo simultaneamente é o horizontal (platirrino) estáticas e perturbações dinâmicas. nos Podem também ocorrer ou de forma deé constrição da área de válvula nasal dão se e, eminterdependente. outros casos, seu Através maior eixo oblíquo, perturbações respiração nasal. tendo formanaarredondada (mesorrino). O movimento da cartilagem lateral inferior regula o fluxodedeperturbações ar no vestíbulo.

Causas estáticas podem ser um desvio de septo nas secações dianteiras

! ! !

do septo nasal, uma hiperplasia na região infra-ponta da lóbulo nasal, variantes anatomias das cartilagens alares e cartilagens triangulares, constrições ósseas da 3. Patologia abertura piriforme, cicatriz estenoses válvulas através de traumas ou intervenções anteriores. Vaiman et al. descreveu o aparecimento de um colapso de uma parede lateral Os após distúrbios da aárea da válvula podem ser distinguidos entre alar retirar inervacao da nasal musculatura mímica, através do perturbações bloqueio do nervo 2 estáticas facialis . e perturbações dinâmicas. Podem também ocorrer simultaneamente ou de Perturbações dinâmicas podem aparecer devido a uma debilidade da parede lateral 3 resultante de deficiência cartilaginosa e/ ou muscular que são congénitos, traumáticos através da rinoplastia, neurogenica ou relacionada com a idade.

Rettinger et al. classificou as causas de perturbacoes funcionais da depressao das paredes lateral alar como unilateral e bilateral3.

Uma outra classificação pode ocorrer em perturbações primárias e secundárias.

Nas perturbacoes primárias incluem-se um estreitamento da válvula interna que pode ser congênito ou adquirido durante da vida sem influencias externas com por exemplo trauma ou operações nasais. Alterações da nariz relacionadas à idade com a perda das qualidades elásticas do cartilagem e a perda do tonus da musculatura frequentemente resultam numa ponta nasal curvada. Em conjunto com o enfraquecimento da parede Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

lateral cartilaginosa resulta uma tendência das paredes laterais alares de colapsar mesmo com uma ventilação nasal em repouso4.

Causas secundárias são acontecimentos traumáticos, queimaduras e sobretudo em consequência de rinoplastias. Sheen estimou 1984 o numero de estruturas estreitas pósoperatórias as 75-85%5.

4. Diagnóstico O meio mais importante do diagnóstico é a colheita da história. A inspeccao das fossas nasais primeiro deve ser feito sem instrumentos. Aqui repara-se em deformações dos cartilagens laterais e alares, a elasticidade dos cartilagens, a extensão da abertura piriforme, as narinas e o ângulo, de 10 a 15o. Seguinte os exames devem ser feito por endoscópio ou espéculo. Mais exames na região das válvulas nasais são a prova de Cottle e a prova de Bachmann.

_________________________________________________

2 Vaiman, M., E. Eviatar, et al. (2003). "Intranasal electromyography in! evaluation of the nasal valve." Rhinology 41(3): 134-41.

3 Theissing, J., G. Rettinger (1996). HNO-Operationslehre. Georg Thieme! Verlag Stuttgart - New York 4 Siegel, N. S., R. E. Gliklich, et al. (2000). "Outcomes of septoplasty." Otolaryngol! Head Neck Surg 122(2): 228-32 5 Sheen, J. H. (1984). "Spreader graft: a method of reconstructing the roof of the! middle nasal vault following rhinoplasty." Plast Reconstr Surg 73(2): 230-9 Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Complicaçþes orbitarias da patologia naso-sinusal

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Complicacoes endocranianas da patologia naso-sinusal

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

COMPLICAÇÕES ENDOCRANIANAS DA PATOLOGIA NASO-SINUSAL

Mafalda Teixeira nº12642

As complicações da patologia naso-sinusal são consequência da expansão do processo infeccioso desde a região naso-sinusal até à órbita ou até ao Sistema Nervoso Central.

Ao nível do SNC, as complicações mais frequentes são a meningite, o abcesso epidural, a osteomielite, o empiema subdural, o abcesso cerebral e a trombose do seio cavernoso. A infecção pode atingir o SNC por extensão directa da infecção, que atinge as meninges e o tecido cerebral através de um defeito na parede óssea, defeito este que pode ser provocado por trauma ou por osteíte. Ou, então, por tromboflebite retrógrada (trombose séptica) a partir das veias oftálmicas até ao seio cavernoso.

O exame complementar de diagnóstico mais útil na detecção destas complicações é a tomografia computorizada crânio-encefálica (TC).

MENINGITE Como o próprio nome indica, trata-se de uma inflamação e/ou infecção das meninges e caracteriza-se pela tríade clássica de febre, cefaleias e rigidez da nuca (presente em apenas 44% dos adultos com meningite bacteriana). Outros sintomas podem incluir náuseas e vómitos, fotofobia, alterações do estado mental como sonolência, confusão, irritabilidade, delírio e, eventualmente, coma.

A meningite é raramente observada em adultos, ao contrário do que acontece nas crianças em que é a complicação mais frequente da patologia naso-sinusal. Como tal, é preciso estar alerta para sinais de meningite que são particulares das crianças, principalmente das mais pequenas, como: a fontanela abaulada, a irritabilidade paradoxal (a criança só chora quando é manuseada), o high-pitched cry e a hipotonia.

No exame objectivo de doentes com sintomas sugestivos de meningite, é fundamental procurar os sinais meníngeos (sinal de Kernig, sinal de Brudzinski e rigidez da nuca), ainda que a sua ausência não permita a exclusão do diagnóstico de meningite. Apesar de pouco frequente, é ainda possível encontrar ao exame objectivo, sinais neurológicos Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

focais como alterações isoladas dos pares cranianos, nomeadamente dos III, IV, VI e VII pares (presente em apenas 10 a 20% dos doentes), que se devem ao aumento da pressão intracraniana por edema cerebral, que pode ocorrer em situações de meningite.

O exame complementar de diagnóstico de eleição é a Punção Lombar (PL) e a análise citoquímica e microbiológica do Líquido Cefalorraquidiano (LCR). Por vezes, em determinadas situações, pode ser necessário realizar uma TC previamente à PL para avaliar o risco de herniação cerebral.

Tendo em conta que a meningite, enquanto complicação da patologia naso-sinusal, resulta de uma extensão directa do processo infeccioso naso-sinusal até às meninges, é de esperar que se trate de uma meningite bacteriana cujo agente infeccioso mais provável é o Streptococcus pneumoniae (com menor frequência, o Haemophillus influenzae). Como tal, na análise citoquímica do LCR, os resultados costumam mostrar: um aumento do número de leucócitos (100-5000) com predomínio de polimorfonucleares (>80% PMNs), uma diminuição da glicorráquia (<40 mg/dL) e um aumento da proteinorráquia (>100 mg/dL). Já na análise microbiológica, quando se trata de infecção por S. pneumoniae, é possível a visualização de cocos gram + e, posteriormente, o seu crescimento em cultura.

Tabela 1: Antibioterapia empírica recomendada para Meningite Bacteriana, de acordo com a idade e factores predisponentes para meningite

A meninigite bacteriana é uma emergência neurológica que está associada a mortalidade e morbilidade significativas. Como tal, o seu tratamento requer internamento hospitalar para a realização de antibioterapia empírica endovenosa agressiva, que deve ser iniciada de forma imediata. A escolha da associação antibiótica deve ter em conta a idade do doente, bem como o(s) factor(es) predisponente(s) para meningite (ver tabela abaixo).

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Após a recepção dos resultados da cultura do LCR e do TSA do agente infeccioso, a antibioterapia deve ser ajustada ao microorganismo identificado e ao seu padrão de resistência. Para além disto, pode ser ainda necessária a drenagem do seio perinasal afectado.

ABCESSO EPIDURAL INTRACRANIANO O abcesso epidural intracraniano é uma complicação endocraniana rara da patologia naso-sinusal, decorre da expansão directa do processo infeccioso naso-sinusal até às meninges, e consiste numa colecção de material purulento localizado entre a dura-máter e os ossos do crânio. A forte aderência que existe entre estas duas estruturas limita a expansão do abcesso ao longo do espaço epidural, resultando frequentemente num aumento significativo da pressão intracraniana, o que pode tornar esta situação numa emergência neurocirúrgica.

Devido à existência de veias emissárias que atravessam a dura, é possível a passagem de material purulento do espaço epidural para o espaço subdural e, assim, é frequente a co-existência de um abcesso epidural e de um empiema subdural (colecção purulenta localizada entre a dura-máter e a aracnóide).

As manifestações clínicas devem-se tanto à infecção como à expansão lenta de uma massa intracraniana (abcesso). Os doentes podem ter febre, cefaleias, náuseas, vómitos, alteração do estado mental e mal-estar geral. Raramente, os doentes podem experienciar saída de material purulento pelo nariz.

O exame complementar diagnóstico de eleição é a Ressonância Magnética (RMN), no entanto, caso não seja possível realizar uma RMN, pode ser feita uma TC com contraste.

Estes exames de imagem permitem a detecção de colecções de fluído, com forma lenticular ou lentiformes, externas ao cérebro, que correspondem a abcessos epidurais, e, ainda, o efeito de massa que essas colecções podem exercer sobre o tecido cerebral.

Como complicações de um abcesso epidural, os doentes podem desenvolver: convulsões, herniação cerebral (normalmente das amígdalas cerebelosas através do foramen magnum) devido à elevação da pressão intracraniana, hemorragia dentro do próprio abcesso (com consequente aumento da pressão intracraniana e do efeito de massa sobre o tecido cerebral), disseminação da infecção para os ossos do crânio (osteomielite) ou para as restantes meninges e tecido cereberal (empiema subdural, meningite, abcesso cerebral), e choque séptico.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

!

!

Imagens 1 e 2: Corte axial e coronal de uma RMN de crânio, que revela um abcesso epidural temporal esquerdo com uma cavidade abcessada no interior e uma cápsula captadora de contraste.

A dura adjacente também se encontra espessada. O efeito de massa é evidente.

Até à recepção dos resultados da hemocultura e do TSA do agente infeccioso, a escolha da antibioterapia empírica deve basear-se no factor predisponente existente para o aparecimento do abcesso. No caso do abcesso epidural ser decorrente de patologia naso-sinusal deve ser tratado empiricamente com uma associação de antibióticos que permitam a cobertura estafilocócica, e ainda de aeróbios e anaeróbios. Depois da identificação do agente infeccioso, a antibioterapia deve ser ajustada ao microorganismo e ao seu padrão de resistência aos antibióticos.

A descompressão cirúrgica e a drenagem do abcesso são também pilares fundamentais da terapêutica desta complicação endocraniana.

OSTEOMIELITE A osteomielite como complicação da patologia naso-sinusal decorre da extensão directa do processo infeccioso do seio perinasal até à sua parede óssea (ossos frontal, etmoidal, esfenoidal). Consiste na inflamação e infecção do osso por um agente infeccioso que normalmente o atinge por via hematogénea, ou por inoculação directa (ex: trauma, cirurgia, disseminação a partir da infecção de tecidos moles como acontece quando a osteomielite é uma complicação da patologia naso-sinusal, etc).

A osteomielite por inoculação directa tem uma progressão caracteristicamente de “fora para dentro”, ou seja, inicia-se ao nível do osso cortical e progride em direcção ao osso medular e trabecular. As manifestações clínicas são muito inespecíficas e incluem, a nível Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

sistémico, febre baixa/febrícula, arrepios e fadiga, e, a nível local, sinais inflamatórios clássicos: dor, calor, rubor e edema (a impotência funcional não se aplica quando nos referimos à osteomielite decorrente da patologia naso-sinusal).

Como principal complicação de uma osteomielite frontal, etmoidal ou esfenoidal, o doente pode desenvolver: osteólise e destruição completa do osso com deformação óssea permanente e disseminação da infecção até às meninges e tecido cerebral (abcesso epidural, empiema subdural, abcesso cerebral, meningite), e/ou até à órbita (celulite orbitária).

Os exames complementares de diagnóstico de eleição são os exames de imagem, nomeadamente a radiografia, a TC e a RMN. Apesar de não ser possível observar alterações típicas de osteomielite nos primeiros 5 a 10 dias após o ínicio infecção, a radiografia deve ser o primeiro exame a ser requisitado e os seus achados incluem espessamento ou elevação do periósteo, espessamento, esclerose ou irregularidade do osso cortical, e perda da arquitectura trabecular do osso medular. Para os casos em que a radiografia é normal e existe uma forte suspeita de osteomielite, ou para quando se pretende uma melhor visualização das estruturas adjacentes e das consequências da infecção, deve-se realizar uma TC ou uma RMN. Relativamente ao tratamento, este deve combinar a antibioterapia e o desbridamento cirúrgico do osso. A antibioterapia empírica deve ter em conta a etiologia da osteomielite e deve ser adaptada posteriormente ao agente infeccioso identificado e ao seu padrão de resistência aos antibióticos. Tendo em conta a gravidade das complicações de uma osteomielite decorrente de patologia naso-sinusal, a antibioterapia deve ser realizada por via endovenosa.

TROMBOSE DO SEIO CAVERNOSO (TSC) Apesar de ser extremamente rara, a TSC é uma complicação da patologia naso-sinusal com uma taxa de mortalidade muito elevada e, como tal, é importante reconhecer a sua possibilidade, bem como a sua clínica, de forma a poder fazer um diagnóstico correcto aquando da sua presença.

A disseminação do processo infeccioso desde a órbita ou desde os seios perinasais afectados, até ao seio cavernoso, é facilitada pelo facto das veias oftálmicas não terem válvulas, o que permite um fluxo venoso fácil entre o local de origem da infecção e o seio cavernoso.

Os sinais e sintomas iniciais de uma trombose do seio cavernoso são, na maioria dos casos, inespecíficos. A cefaleia, geralmente muito intensa, de agravamento progressivo, e localizada nos territórios de inervação dos ramos oftálmico e maxilar do nervo trigémio, é Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

frequentemente o primeiro sintoma de apresentação desta complicação e precede a febre, as alterações orbitárias e retinianas, e a oftalmoplegia.

Numa fase mais avançada, surgem os sintomas e sinais mais característicos, que estão relacionados com a obstrução venosa e com o envolvimento das estruturas anatómicas que se localizam no interior do seio cavernoso: os pares cranianos III, IV, VI (nervos responsáveis pela mobilidade ocular) e os ramos oftálmico e maxilar do V par. Assim, num doente com TSC pode ser possível observar edema periorbitário, que começa por ser unilateral e, 24 a 48 horas após o inicio do quadro, se torna bilateral - isto é patognomónico de TSC e ocorre devido à propagação do trombo através de veias comunicantes que permitem a conexão entre o seio cavernoso originalmente afectado e o contralateral. Para além disto, e ainda a nível ocular, é frequente encontrar-se quemose, congestão venosa da retina e uma oftalmoplegia rapidamente progressiva, acompanhadas por febre e mal-estar geral do doente.

!

!

!

Imagem 3: Ilustração do seio cavernoso esquerdo, onde é possível ver a relação anatómica entre o seio venoso e os pares cranianos III, IV, VI e os ramos oftálmico e maxilar do V par.

Sem intervenção médica, há uma rápida deterioração do estado mental do doente que pode incluir confusão, sonolência, estupor, e culminar eventualmente em coma, por envolvimento do SNC e/ou sépsis. A morte é certa sem tratamento.

Portanto, perante um doente com antecedentes recentes de patologia naso-sinusal e com cefaleias de características semelhantes às referidas acima, devemos pensar na possibilidade desta complicação e pedir uma tomografia computorizada (TC) com contraste. A TC com contraste permite, na maioria dos casos, confirmar o diagnóstico de TSC e excluir o diagnóstico diferencial de celulite orbitária que, para além de ser outra das possíveis complicações da patologia naso-sinusal, pode ainda ter manifestações clínicas semelhantes.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Relativamente ao tratamento médico, este requer internamento hospitalar para a realização de antibioterapia endovenosa agressiva, que deve ser iniciada de forma imediata. Apesar do Staphylococcus aureus ser o principal agente infeccioso a considerar, a antibioterapia empírica deve ser de largo espectro e cobrir gram+, gram- e anaeróbios.

Desta forma, está preconizado iniciar-se a antibioterapia com uma penicilina penicilinaseresistente em associação a uma cefalosporina de 3ª ou 4ª geração. O tratamento antibiótico deve, obviamente, ser posteriormente adaptado ao resultado das hemoculturas e ao respectivo TSA e deve ter uma duração mínima de 3 a 4 semanas.

Alguns autores propõem ainda a realização de anticoagulação no tratamento da TSC. Trata-se de um assunto controverso, uma vez que não existe evidência clara de que os anticoagulantes sejam seguros e/ou benéficos para doentes com TSC. No entanto, a realizar, deve ser utilizada a heparina de baixo peso molecular. Esta terapêutica está obviamente contraindicada na presença de hemorragia intracerebral ou de discrasias hemorrágicas.

Os corticóides (dexametasona ou hidrocortisona) podem ajudar a reduzir a inflamação e o edema e, por isso, devem ser considerados como terapia coadjuvante e devem ser instituídos depois da antibioterapia.

Relativamente ao tratamento cirúrgico, a cirurgia do seio cavernoso é difícil e nunca provou ser benéfica, mas a drenagem do seio perinasal primariamente infectado deve ser realizada.

Como complicações da TSC, o doente pode desenvolver: meningite, embolia séptica, cegueira, paralisias dos nervos cranianos referidos anteriormente, sépsis e choque.

A taxa de mortalidade é bastante alta (30%) e a maioria dos doentes que sobrevivem ficam com sequelas permanentes.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

BIBLIOGRAFIA:

•

Rivas, Mora Elvas. Manual CTO de Medicina y Cirugía - Otorrinolaringologia. 8ªedición.

Espanha: CTO Editorial, 2011

•

Manual de Otorrinolaringología. Espanha

•

http://emedicine.medscape.com/article/1348767-overview#a0112

•

http://emedicine.medscape.com/article/232915-overview

•

http://emedicine.medscape.com/article/232570-overview

•

http://emedicine.medscape.com/article/791704-overview

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Consequências da Obstrução Nasal Crónica

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

CONSEQUÊNCIAS DA OBSTRUÇÃO NASAL CRÓNICA

Margarida Leitão do Nascimento

INTRODUÇÃO Os doentes recorrem aos cuidados de saúde primários com uma variedade de queixas do foro nasal. Rinorreia e drenagem pós-nasal podem resultar de rinite alérgica, rinite nãoalérgica, rinite vasomotora e rinossinusite aguda e crónica. A obstrução nasal pode ter como causas quer deformidades anatómicas (desvio do septo, compromisso de válvula nasal, hipertrofia dos cornetos e pólipos nasais), quer alterações inflamatórias resultando em edema da mucosa. O sucesso do tratamento das diferentes causas de rinorreia e obstrução nasal é baseado num diagnóstico preciso da causa subjacente.

A obstrução nasal é, provavelmente, o sintoma mais comum em ORL e o que mais frequentemente leva os doentes à consulta. A obstrução nasal é a resistência ao fluxo de ar, em quantidade adequada, através das fossas nasais para suprimir as necessidades do organismo.

Causas de obstrução nasal Este sintoma tem várias etiologias (tabela 1), pode ser devida a deformidades anatómicas, distúrbios da mucosa ou estimulação do sistema nervoso autónomo. Uma etiologia alérgica é frequentemente apontada pelos doentes, onde os sintomas se manifestam após o contacto com possíveis alergéneos, como pêlos/penas de animais e pólenes. As infecções virais causam obstrução nasal severa, mas geralmente resolvem rapidamente em poucos dias. Uma hiperactividade do SN parassimpático relativamente ao simpático provoca uma dilatação da árvore vascular, o que ocorre na rinite vasomotora. Isto é, particularmente, notado por alguns doentes em situações de stress e de alterações da temperatura e humidade. A patologia neoplásica origina uma obstrução progressiva e pode causar problemas oftalmológicos e dentários devido à disseminação contígua.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

alguns'doentes'em'situações'de'stress'e'de'alterações'da'temperatura'e'humidade.'

A'patologia'neoplásica'origina'uma'obstrução'progressiva'e'pode'causar'problemas' oftalmológicos'e'dentários'devido'à'disseminação'contígua.'

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia ' Causas' Condições'associadas' Anatómicas' Desvio'do'septo' Hipertrofia'dos'adenoides' Neoplasia' Atrésia'das'choanas' Distúrbios'do'revestimento'nasal' Rinite'alérgica' Rinite'infecciosa' Polipose'nasal' Sistema'Nervoso'Autónomo' Rinite'vasomotora' Tabela!1!Causas%de%obstrução%nasal.

Tabela 1 Causas de obstrução nasal

A obstrução nasal tem várias classificações: unilateral/bilateral, transitória/permanente e parcial/completa. Uma divisão que se faz habitualmente é conforme o seu modo de instalação, ou seja, se é de forma súbita ou se tem uma evolução mais crónica.

Obstrução nasal de instalação súbita: •

Foliculite vestibular;

•

Furúnculo nasal;

•

Rinossinusite aguda (infecciosa, vasomotora, alérgica);

•

Nevralgia de Sluder (gânglio pterigopalatino);

•

Corpos estranhos;

•

Hematoma / abcesso septal;

Obstrução nasal de instalação crónica: •

Colapso alar;

•

Estenose valvular;

•

Rinite sicca anterior;

•

Perfuração septal;

•

Desvio septo nasal (unilateral/bilateral, cefaleia, roncopatia);

•

Rinite na gravidez;

•

Rinossinusite crónica (obstrução nasal intermitente e bilateral, rinorreia, crises esternutórias, roncopatia);

•

Polipose nasal;

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

•

Concha bolhosa;

•

Rinite medicamentosa (corticoides intranasais, anti-HTA, AINE e AIE, hormonas, antiplaquetários, antidepressivos);

•

Ozena/rinite atrófica (diminuição da sensibilidade da mucosa nasal);

•

Tumores nasais;

•

Atrésia das choanas;

•

Malformações nasais (cefalocelo);

•

Nasofaringe: hipertrofia dos adenoides, tumores, abcesso retrofaríngeo, angiofibroma juvenil, sinéquias);

Consequências da obstrução nasal crónica A respiração nasal tem funções muitos importantes, tais como, filtragem do ar, aquecimento, humidificação e participação no desenvolvimento facial. A respiração bucal é um mecanismo compensatório diante de uma ventilação nasal insuficiente. Inicia-se como uma necessidade que pode converter-se que pode converter-se num hábito, isto é, numa prática fixa, repetitiva e inconsciente que permanecerá por um tempo variável mesmo que a causa seja retirada, A respiração bucal é fisiológica quando aumenta o consumo de oxigénio, como no exercício físico. Portanto é um mecanismo compensatório, quer seja por uma alteração local nasal ou por aumento das exigências de oxigénio.

Como referido anteriormente, os processos obstrutivos nasais podem ser quadros agudos de curta evolução (rinite infecciosa, corpos estranhos...) que geralmente têm repercussões, principalmente, locais como alterações do olfacto, lacrimejo, rinorreia anterior e posterior; ou quadros crónicos de longa duração (desvio do septo, hipertrofia dos adenoides, tumores...) que levam a repercussões locais e sistémicas, tais como, alterações craniofaciais, da linguagem, estatoponderais, respiratórias, entre outras.

Repercussões locais •

Alterações no esqueleto craniofacial (hipoplasia do terço médio facial, crescimento facial vertical, palato ogival ou alto, lábio superior curto, sulco nasolabial curto, musculatura perioral flácida faciais);

•

Alterações oculares (lacrimejo);

•

Diminuição ou perda do olfacto;

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

•

Alterações da cavidade oral (protusão dos incisivos superior – lábioversão, retrusão dos incisivos inferiores – linguaversão, dentes superiores apoiados no lábio inferior, mordida cruzada uni ou bilateral, má oclusão molar);

•

Alteração da fala e da linguagem;

•

Alterações auditivas.

Repercussões sistémicas •

Sistema músculo-esqulético (desenvolvimento estatoponderal atrasado, desequilíbrio postural);

•

Sistema cardiovascular (hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca, cor pulmonale, HTA, arritmias);

•

Sistema respiratório (respiração oral, síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS), roncopatia, deformidades torácicas, tosse);

•

Sistema Neurológico (alterações do ciclo sono com agitação e despertares nocturnos, cefaleias, sonolência diurna, letargia, diminuição da concentração, agitação, irritabilidade e agressividade);

•

Sistema gastro-intestinal (halitose, aerofagia);

•

Sistema hematológico (poliglobulia na criança).

Caso de estudo: desvio do septo nasal e obstrução nasal Uma causa frequente de obstrução nasal é o desvio do septo. Estes doentes, muitas vezes, apresentam-se com história de obstrução nasal, possivelmente complicada por sinusite e cefaleias. Eles podem também ter roncopatia e síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS). Embora a cirurgia prontamente corrija a obstrução nasal e possa reduzir as cefaleias e a sinusite crónica, estudos têm demonstrado que a correção da obstrução nasal raramente cura a apneia do sono, mas pode melhorar a tolerância ao tratamento com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP). Quando a obstrução envolve a pirâmide nasal, esta, também, deve ser corrigida por rinoplastia. A rinoplastia envolve cortes controlados dos ossos (osteotomias) em ambos os lados do nariz e a colocação dos mesmos na posição correta. Uma tala é usada para manter esta posição durante uma semana após a cirurgia. A rinoplastia pode ser combinada com o “aparamento” da cartilagem nasal para subtilmente mudar o contorno da ponta do nariz. Quando a obstrução envolve o terço médio cartilaginoso do nariz e/ou as aberturas da narina, a Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

Neurológico' (alterações' do' ciclo' sono' com' agitação' e' despertares' ,'cefaleias,'sonolência'diurna,'letargia,'diminuição'da'concentração,' E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia rritabilidade'e'agressividade);' astroHintestinal'(halitose,'aerofagia);' correcção da válvula nasal pode estar indicada. Esta cirurgia pode implicar a colocação de enxertos de cartilagem para ampliar ou fortalecer a parede lateral da cavidade nasal, ematológico'(poliglobulia'na'criança).' de forma aliviar a obstrução nasal. Esta cirurgia pode ser realizada, concomitantemente, com uma septoplastia ou rinoplastia.

do:!desvio!do!septo!nasal!e!obstrução!nasal!

usa' frequente' de' é' o' desvio' do' septo.' ,' muitas' vezes,' com' história' de' sal,' possivelmente' sinusite' e' cefaleias.' bém' ter' roncopatia' e' pneia' obstrutiva' do' Embora' a' cirurgia' rija'a'obstrução'nasal' r' as' cefaleias' e' a' a,' estudos' têm' ! ! ! ue' a' correção' da' Figura 1 Doente comFigura!1!Doente%com%desvio%do%septo.%Notar%que%o% desvio do septo. Notar que o septo cartilaginoso extende-se para dentro da narina direita, resultando num fluxo de ar comprometido. ' raramente' cura' a' septo%cartilaginoso%extendeIse%para%dentro%da%narina% direita,%resultando%num%fluxo%de%ar%comprometido..

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Bibliografia:

•

Primary Care Otolaryngology. 3rd ed, eBook format. Alexandria: American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery FOUNDATION, 2011: 60-73.

•

Dhillon, R. S., and C. A. East. "Nose and Paranasal Sinuses." Ear, Nose and Throat and Head and Neck Surgery: An Illustrated Colour Text. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999: 30-54.

•

Lalwani, A. K. Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 2nd ed. New York: McGraw-Hill Medical, 2008: 232-293.

Bibliografia de imagens:

•

1 - Primary Care Otolaryngology. 3rd ed, eBook format. Alexandria: American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery FOUNDATION, 2011: 64.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Terapeutica Medica

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Soro fisiologico

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Anti-histaminicos orais

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Anti-histaminicos orais

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Corticoterapia topica

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Corticoterapia sistemica

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Vasoconstritores e descongestionantes nasais

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Antibioticos

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Lavagens e inalacoes

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Crenoterapia

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Anti-fungicos

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Cirurgia

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Septoplastia

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

SEPTOPLASTIA

Katharina Kalb 15941

INTRODUÇÃO A septoplastia é uma cirurgia desvio do septo nasal e assim a FMUL Universidade de corretiva Lisboa e bem efetivo do1° Semestre 2014/15 abordagem cirúrgica mais comum realizada em casos de obstrução nasal com taxas de Otorrinolaringologia sucesso encima de 80 % [1]. O objetivo desse texto será principalmente a apresentação das técnicas cirúrgicas, mas também esclarecer a anatomia relevante mesmo como aspetos fisiológicos, etiológicos e diagnósticos

Septoplastia

gia corretiva e bem efetivo do desvio do septo nasal e assim a abordagem

NATOMIA E FISIOLOGIA DO SEPTO NASAL lizada emAcasos de obstrução nasal com taxas de sucesso encima de 80 %

o será principalmente a apresentação das técnicas cirúrgicas, mas também

O septo nasal corresponde com a parede interna da fossa nasal, constituído pela lâmina perpendicular do etmóide, o vômer e a cartilagem hialina nasal. As demarcações do septo vante mesmo como aspetos fisiológicos, etiológicos e diagnósticos. nasal formam a crista maxilares na parte inferior, o seio esfenoide na parte posterior e os seios frontais na parte superior (figura 1). No papel fisiológico do nariz, ou seja, no processo do aquecimento de ar, o septo nasal divide o ar inalado verticalmente em dois o septo nasal jatos separados (figura 1), garantindo um fluxo de ar orientado ou laminar.

de com a parede constituído pela

tmóide, o vômer e

. As demarcações

crista maxilares na

sfenoide na parte

rontais na parte !

apel fisiológico do Figura 1: Anatomia do septo nasal Figura 1: Anatomia do septo nasal

Clinica Universitaria de ORL/FML o do aquecimento de ar, o septo nasal divide o ar inalado verticalmente em

ra 1), garantindo um fluxo de ar orientado ou laminar. Ao contrario disso,

AEFML

atam as conchas nasais, quais são responsáveis para um flux E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

contacto prolongado do ar com a mucosa nasal e assim diminu

Ao contrario disso, atam as conchas nasais, quais são responsáveis para um fluxo mais a base de varias como turbulento, permitindoconstitui o contacto prolongado do funções ar com anasais mucosa nasallimpeza, e assim humidific diminuindo a velocidade do fluxo, que constitui a base de varias funções nasais como Também o septo fornece suporte para o ponto do nariz assim como limpeza, humidificação, aquecimento e o olfato [2]. Também o septo fornece suporte para o ponto do nariz assim como o dorso dele.

A irrigação das fossas

assegurada por colatera

Isso é a artéria oftálmi

que se ramifica na a

etmoidária posterior, irr

das fossas nasais. A ar carótida externa, irriga !

!

!

Figura 2: Irrigação do septo nasal

parte inferior e posterio

Figura 2: Irrigação do septo nasal

A irrigação das fossas nasais e dos seios perinasais é assegurada por colaterais da carótida externa e interna. Isso é a artéria oftálmica, colateral da carótida interna, que se ramifica na artéria etmoidária anterior e na etmoidária posterior, irrigando a parte anterior e superior das fossas nasais. A artéria esfeno-palatina, colateral da carótida externa, irriga a parede externa e a interna, na parte inferior e posterior.

A confluência destas dois vascularizacões ocorre na porção anterior do septo nasal mais anterior, nomeadamente o Plexo de Kiesselbach (figura 2). Em situações de complicações, como o hematoma ou a perfuração do septo nasal ou epistaxis, o conhecimento da vascularização torna-se especialmente indispensável.

A inervação do nariz divide-se na parte sensorial pelo N. olfativo e a parte sensitiva pelo N. trigêmeo. Adicional, a inervação simpática assim como parassimpática está presente.

ETIOLOGIA A patologia subjacente, exigindo a cirurgia de septoplastia, e principalmente a obstrução do nariz. A sintomatologia da obstrução nasal representa uma grande variedade de patologias nasais [3], no entanto nesse trabalho se focará nos obstruções causadas pelo Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

simpática assim como parassimpática está presente.

Katharina Kalb- Rinologia E-Manual de ORL (vol.3) 15941

FMUL Universidade de Lisboa Otorrinolaringologia

1° Semest

septo nasal, nomeadamente o desvio do septo nasal. A etiologia do desvio pode ser traumática, congénita ou secundária. Causas congénitas são muito comum e devido a um A confluência destas dois vascularizacões ocorre na porção anterior do septo nasal ma crescimento descoordenado entre o septo e a pirâmide nasal. Quando a deformação é nomeadamente o Plexo Kiesselbach (figura Em situações de complicações provocado por uma massa, um de tumor ou polipose nasal,2). é designado de etiologia secundária. Uma das apresentações do desvio representa o esporão do vômer, ou seja, a hematoma ou a perfuração do septo nasal ou epistaxis, o conhecimento da vascularizaçã procidência óssea do vômer (figura 3,4). Nesse caso, a crista na zona de contacto com especialmente indispensável. o maxilar está desviada, e pode ter contacto com a parede externa nasal.

a cirurgia de septoplastia, e principalmente a obstrução do nariz. A

sal representa uma grande variedade de patologias nasais [3], no

ntanto nesseAtrabalho senariz focará nos naobstruções causadas pelo esepto inervação do divide-se parte sensorial pelo N. olfativo a parte

sensitiv

Além disso, uma perfuração do septo pode causar um fluxo do ar mais turbulento, trigêmeo.

Adicional, a inervação simpática como parassimpática está presente. semelhante ao desvio.

A turbulência resulta na falta assim da estimulação correta dos terminais sensitivos das fossas nasais que finalmente leve a uma percepção de obstrução nasal para o doente.

asal, nomeadamente o desvio do septo nasal. A etiologia do desvio

ode ser traumática, Etiologia congénita ou secundária. Causas congénitas são Muitas vezes acontece uma hipertrofia compensatória da concha nasal do lado obstruído

A patologia subjacente, exigindo a cirurgia dedescoordenado septoplastia, e principalmente muito comum e exige devido a um crescimento entre aoobstrução que também abordagem cirúrgica.

sintomatologia da obstrução nasal representa uma grande variedade de patologias nas

epto e a pirâmide nasal. Quandoentanto a deformação é provocado por nesse trabalho se focará nos obstruções causadas

nomeadamente o desvio do septo nasal. A etiologia ma massa, um tumor ou poliposenasal, nasal,

pode ser traumática, congénita ou secundária. Causas con

designado de etiologia secundária. Uma

muito comum e devido a um crescimento descoordena

as apresentações do desvio representa septo e o a pirâmide

nasal. Quando a deformação é prov

uma massa, um tumor ou polipose nasal, sporão do vômer, ou seja, a procidência

é designado

de etiologia secundária. Uma

Figurana 3 :zona Deformação se caso, a crista de contacto das com apresentações do desvio representa o simples, Esporão esimples, Figura 3 : Deformação Figura 4 : Imagem endoscopia dum E Figura 4 seja, : Imagem Esporão esporão do vômer, ou a procidência deformação óssea extensa er contacto com a parede externa nasal.

Esporão óssea do vômer (figura 3,4). Nesse caso, aendoscopia crista na zona dedum contacto com Figura septo pode ocausar umdesviada, fluxo edo artermais turbulento, semelhante ao 4 : Imag maxilar está pode contacto com a parede externa nasal.

endoscopia dum sem fossas

EPIDEMIOLOGIA Além disso, uma perfuração do septo pode causar um fluxo do ar mais turbulento,

a falta da estimulação correta dos terminais sensitivos das

desvio. A turbulência resulta na falta da estimulação correta dos terminais sensitivos

percepção de obstrução nasalseptal para o pode doente.

Em princípio, uma deformação leve ser encontrado em cada individuo, no nasais que finalmente leve a uma percepção de obstrução nasal para o doente.

entanto na maioria dos casos o desvio fica assintomático [4]. Entretanto uma vez evoluido sintomático, desvio acontece do septo uma nasal hipertrofia representa compensatória a patologia maisdafrequente Muitaso vezes concha causando nasal do lado obs obstrução nasal no grupo étnico caucasiano.

pertrofia compensatória da concha nasal do lado obstruído que

ca.

também exige abordagem cirúrgica.

Ao contrario disso, os grupos étnicos que se caracterizam por uma base nasal afastado.

A correlação entre o grau da obstrução e a severidade do desvio septal é mínimo.

Epidemiologia Também o desvio septal surge em qualquer idade e em ambos os sexos igualmente frequente Em[5]. princípio, uma deformação septal leve pode ser encontrado em cada individuo, no

maioria dosdecasos o Clinica Universitaria ORL/FML

desvio fica assintomático [4]. Entretanto uma vez evoluido sint AEFML

septal leve pode sersepto encontrado emacada individuo, no causando entantoobstrução na nasal desvio do nasal representa patologia mais frequente

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

DIAGNOSTICO O diagnostico do desvio do septo nasal compreende a rinoscopia anterior, associada com a endoscopia, com objetivo de verificação dos transformações morfológicas do septo.

Para objetivar a obstrução nasal aplica-se a rinomanometria que é complementado pela rinometria acústica [6].

O diagnostico diferencial em relação à obstrução deve ser feito com a polipose nasal, o hematoma septal e hipertrofia das conchas. Avaliando a perfuração do septo é importante não esquecer perfuração espontânea ao longo da tuberculose, a Granulomatose de Wegener, Lups vulguris e Sífilis como diagnósticos diferenciais possíveis [7].

ORIENTAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS È importante retirar os medicamentos anticoagulantes. Também o doente não pode mostrar sinais de uma sinusite aguda. Em termos de planeamento cirúrgico, um TC pode ser aconselhável.

PROCEDIMENTO DA SEPTOPLASTIA No procedimento da septoplastia, sendo uma das varias formas da correção cirúrgica do septo desviado, é importante exclusivamente ressecar as partes desviadas do septo (figura 5) e assim garantindo pós-operatório o suporte máximo da estrutura nasal. Ao contrario, o plano cirúrgico da Resecção submucosa (SMR) exige extração do septo inteiro, deixando apenas partes cartilagenosas dorsais e caudais de apoio de 1 cm.

A septoplastia pode ser realizado sob anestesia geral ou local, dependente do estado do doente e da extensão possível da operação, ou seja, uma cirurgia endoscopia subsequente dos seios perinasais (SPN).

O passo fundamental do procedimento é a infiltração da região subpericôndria, realizado por uma solução hemostatica como lidocaína 1% e epinefrina 1:100 000. A injeção deve ser no plano correto para elevar o pericôndrio, criando um trapo.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

sendo uma das varias

o desviado, é importante

viadas do septo

s-operatório o suporte

rario, o plano cirúrgico

xige extração do septo !

!

!

artilagenosas dorsais e Figura 5 : Remodelação do septo

Figura 5 : Remodelação do septo

anestesiaOgeral ou local, dependente do estado do doente e da efeito de vasoconstrição melhora com tempo avançado.

eja, uma cirurgia endoscopia subsequente dos seios perinasais

O local exato da incisão depende da área afetada. A hemitransfixação de Freer é o modo preferido quando a cartilagem caudal quadrângulo apresenta-se desviado. Se realiza a incisão de Killian, quer dizer uma incisão vertical 1-2cm distante da Columela (parte mais to é a infiltração região realizado porouuma anterior doda septo), no subpericôndria, casos de desvio septal posterior nas partes ósseas. A terceira possibilidade é uma incisão endoscopia feito bem paralelo do esporão preciso de 1% e epinefrina 1:100 000. A injeção deve ser no plano correto remoção [8]. No caso da hemitransfixação, ou seja, o procedimento segundo Cottle, a m trapo. incisão é seguida por uma Côndrotomia vertical, desprendendo a parte patologia da união septal. Para a remoção total dessa parte, é preciso levantar a mucosa contralateral no local exato da hemitransfixação, finalizar a incisão da cartilagem e retirar-a. Existe a possibilidade de reimplantação do cartilagem para melhor apoio estrutural, depois de rémodulação dele [9]. O passo final deve ser o ré-alinhamento do cartilagem restante com respeito aos parâmetros fisiológicos do nariz.

Para estabilizar o septo remodelado suturas internas, Splints (placas de silicone arranjado no ambos os lados do septo) ou gaze podem ser aplicadas.

PÓS-OPERATÓRIO Na bibliografia especializada existem grandes divergências sobre a abordagem pósoperatória em termos de materiais assim como dos prazos temporais. Materiais estabilizando o septo são os Splints e a Gaze, ambos possuindo a vantagem de impedir a ré-acumulação de sangue. No caso de Gaze entretanto, o fluxo de ar e permanente impedido, desencadeando infeções dos SPN assim como do trato respiratório por causa da respiração bucal forcada. Em termos de comportamento do doente repouso para pelo menos 14 dias e a higiene do nariz são bem importante.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

piração bucal forcada. Em termos de comportamento do E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

higiene do nariz são bem importante.

COMPLICAÇÕES

Os riscos principais são hemorragia, alterações da forma externa do nariz devido ao alterações do suporte cartilaginoso da pirâmide do nariz e perfuração do septo nasal [10].

ções da

ões do

nariz e

gem da

gura 6

strando

m e o

Figura 6 : Abordagem do hematoma septal Figura 6 : Abordagem do hematoma septal A abordagem da hematoma do septo é demonstrado na figura 6 [11].

(A) Imagem do hematoma septal, mostrando acumulação de sangue entre a cartilagem e o pericôndrio, abordagem exige anestesia, seguido por (B) incisão usando um hemostat, (C) drenagem do hematoma, e (D) inserção dum gaze estéril para impedir reacumulacao de sangue.

INDICAÇÃO Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Existem varias indicações para a septoplastia. Como já indicado antes, uma das indicações mais comuns é obstrução nasal intermitente ou permanente, qual pode ser acompanhado de Roncopatia, Respiração pela boca, doenças dos SPN ou Otite media.

Devido ao contacto da concha nasal média com o septo nasal podem surgir cefaleias unilaterais (Tension headache), semelhante à enxaqueca, também indicando a septoplastia. Outra indicação é um septo sob tensão, ou seja, um septo desviado que impede uma deformação do nariz externo. Também, a hemostase dificultada da epistaxis exige a septoplastia. Em último, septoplastia pode facilitar o acesso cirúrgico, necessitado nas cirurgias dos SPN ou da hipófise [12]. A indicação para a septoplastia realizado em jovens mais novo do que 16 anos deve ser bem rígido, tomando em consideração o crescimento do crânio facial ainda não terminado [13].

CONTRAINDICAÇÃO Septoplastia deve ser evitado num doente mostrando infeção nasal ou dos SPN aguda, diabetes mellitus não tratado, Hipertensão arterial grave ou diatése hemorrágica [14].

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Bibliografia: •

[1] ABC of ear, nose and throat (2012) [2] Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Probst, Grevers, Iro, pagina 10 [3] ABC of ear, nose and throat, capitulo 12, pagina 76 [4] Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, capitulo 3.2, pagina 30 [5] ABC of ear nose and throat, capitulo 12, pagina 78 [6] Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, capitulo 3.2, pagina 30 [7] Checkliste HNO (2011), Arnold/Ganzer, 5° versao, Thieme [8] Head and Neck Surgery, Otorlaryngology, 2006, Byron J. Bailey, Jonas T. Johnson [9] Praxis der HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie, Jürgen Strutz, Wolf Mann, Thieme, 2001 [10] ABC of Ear, Nose and Throat, capitulo 12, pagina 78 [11] Management of acute nasal fractures, The american family physician, http:// www.aafp.org/afp/2004/1001/p1315.html [12] Checkliste HNO, Thieme (2005), capitulo 28.7, pagina 551 [13] Checkliste HNO, 2005 [14] Dhingra, P.L (2010). Diseases of the ear, nose and throat. New Delhi, India: Elsevier Publications. pp. 429–430.

Figuras •

•

[1] http://www.singhealth.com.sg/PatientCare/ConditionsAndTreatments/Pages/SnoringandObstructive-Sleep-Apnoea-OSA-Surgery.aspx

•

[2] http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=340

•

[3] http://www.sankt-gertrauden.de/abteilungen-und-medizinische-bereiche/hals-nasen-

•

ohrenheilkunde/hno_leistungsspektrum/behinderte-nasenatmung

•

[4] http://www.flent.com/surgical-procedures-nasal-endoscopy-canandaigua-ny.php

•

[5] http://luizcantoni.com.br/septoplastia/

•

[6] Management of acute nasal fractures, The american family physician, http:// www.aafp.org/afp/2004/1001/p1315.html

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Rinoseptoplastia

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

RINOSEPTOPLASTIA Larissa Santos Lima de Morais nº 12666

A rinoseptoplastia 1, que na realidade é a fusão de duas intervenções cirúrgicas, a rinoplastia e a septoplastia, é considerada, por muitos, um dos procedimentos mais desafiantes da cirurgia facial. Esta modifica as propriedades funcionais e estéticas do nariz através da manipulação da pele, da cartilagem, dos ossos e do conteúdo nasal. Os seus principais objectivos são corrigir aparências estéticas indesejáveis, obstruções da via aérea e anomalias congénitas.

A rinoplastia é uma cirurgia que corrige deformidades nasais, reduzindo ou aumentando o seu volume. Por sua vez, a septoplastia, visa a correcção do septo nasal, envolvendo tanto a sua porção cartilaginosa quanto óssea, maioritariamente, para melhorar a funcionalidade do nariz.

As condições que necessitam deste procedimento podem ser divididas em etiologias congénitas e adquiridas. Nas causas congénitas temos, por exemplo, as fendas lábiopalatinas e as do véu do palato e as características étnicas e familiares. As etiologias adquiridas, por sua vez, podem ser secundárias a deformações traumáticas (fracturas nasais e naso-orbito-etmoidais, hematomas septais, queimaduras, entre outros), infecções (por exemplo, sífilis), lesões malignas (por exemplo, carcinomas pavimentocelulares) e a rinite alérgica e vasomotora.

RINOPLASTIA Na rinoplastia, o acesso às estruturas nasais pode ser feito através de incisões no interior do nariz (abordagem endonasal ou fechada) ou por incisões externas (abordagem externa ou aberta). Na última década, a rinoplastia aberta tem vindo a populariza-se, mas anteriormente a este fenómeno, rinoplastia e rinoplastia endonasal eram praticamente sinónimos. Apesar das denominações distintas, ambas as abordagens partilham algumas incisões, e muitas podem ser usadas independentemente da abordagem escolhida.

1 Rinoseptoplastia = Rinoplastia + Septoplastia. Tendo em conta que há um tema inteiramente dedicado à

septoplastia, o meu trabalho irá incidir mais sobre a rinoplastia Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Um diagnóstico pré-operatório preciso, tanto dos problemas estéticos como dos funcionais, é essencial para decidir o tipo de intervenção e as manobras a realizar. Uma rinoplastia bem sucedida inclui: simetria bilateral, contorno nasal alinhado na vista frontal, perfil dorsal adequado, ou seja, um nariz harmonioso com a restante face.

Inicialmente, é importante uma análise cuidada das queixas do doente, assim como das deformidades do nariz. Apesar de muitos doentes quererem realizar uma rinoplastia devido a questões estéticas, o papel funcional do nariz nunca deve ser esquecido, até porque uma rinoplastia isolada pode estreitar a via aérea.

Após a história clínica e o exame físico de rotina, o cirurgião focar-se-á na face e no nariz.

Na face é necessário analisar o tipo de pele, cicatrizes cirúrgicas, simetria e a harmonia das unidades estéticas faciais. De seguida faz-se a examinação do nariz, esta compreende duas fases, a externa e a interna. No exame externo, há que ter especial atenção à estrutura, aos ângulos e características dos ossos e das estruturas moles dos terços superior (1), médio (2) e inferior (3). Deve ser dada especial atenção ao dorso e a ponta do nariz.

Figura 1 – Avaliação do Nariz, externa e interna

De seguida, deve-se fazer o exame interno, onde o septo, as válvulas internas e externas e os cornetos devem ser analisados. Caso seja necessário, pode-se realizar testes específicos, nomeadamente, o teste de Cottle e testes com vasoconstritores.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

CONTRAINDICAÇÕES Assim como em todos os procedimentos estéticos, há que avaliar a estabilidade psicológica do doente e a sua capacidade para perceber os riscos e os benefícios que podem advir do procedimento.

De entre as contraindicações, salientam-se: •

Instabilidade psicológica ou psiquiátrica;

•

Abuso de substâncias por via endonasal, por exemplo cocaína;

•

Expectativas irrealista por parte do doente;

•

Co-morbilidades médicas associadas que inviabilizem a intervenção cirúrgica;

•

Pele nasal muito espessa, já que o edema no pos-operatório pode ser permanente.

RINOPLASTIA FECHADA Este método apresenta duas variações: •

clássica, em que a intervenção cirúrgica é realizada sem campo de visão;

Figura 2 – Rinoplastia Fechada, variante clássica

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

•

!

parcial, em que são feitas algumas incisões complementares no interior do nariz de forma a expor as cartilagens da ponta do nariz. Estas incisões permitem a visualização parcial dos actos que vão sendo realizados. Uma das suas desvantagens é o facto de distorcer ligeiramente a anatomia local, não garantindo assim uma percepção fiel da anatomia nasal, o que pode ser um problema em modificações que requerem precisão.

!

Figura 3 – Rinoplastia Fechada, variante parcial

Vantagens Entre as vantagens da rinoplastia fechada, a maior é a ausência de incisões externas, o que resulta numa cirurgia sem cicatrizes visíveis. Por outro lado, alguns defensores desta técnica alegam que é possível ter uma melhor noção do resultado final do nariz, pois este é visto por fora durante o procedimento.

Por fim, alega-se que esta abordagem garante um menor inchaço no pós-operatório.

Assim, alguns consideram que a recuperação da rinoplastia fechada é melhor.

Desvantagens Entre os pontos negativos desta técnica, e a mais relevante, é o facto da visibilidade da estrutura nasal se limitada. Por essa razão, esta técnica requer maior habilidade por parte do cirurgião, principalmente se a cirurgia for complexa e seja necessário realizar elevado e com várias alterações a serem feitas.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

!

!

Figura 4 – Rinoplastia Fechada, pré e pós operatório

RINOPLASTIA ABERTA A rinoplastia aberta permite a manipulação global das estruturas nasais e a correção de suas deformidades, demonstrando ser uma técnica de melhor visualização pelo cirurgião e, portanto, de fácil aprendizagem.

São várias as indicações para realização de rinoplastia aberta, nomeadamente: nariz sem projeção da cartilagem da ponta ou que requer avanço funcional da cartilagem nasal; laterorrinia, ou seja, desvio lateral do nariz; nariz traumático; casos de rinoplastia secundária; deformidades congénitas onde se inclui a fenda labial; e a valvuloplastia nasal.

O elemento fulcral da rinoplastia aberta é a incisão na columela, sendo que esta deve na sua região central e em forma de “V” invertido. Esta incisão permite que toda a estrutura do nariz seja exposta na sua totalidade.

!

Figura 5 – Rinoplastia Aberta, incisão na columela e exposiçãoo das estruturas endonais Clinica Universitaria de ORL/FML AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Vantagens Entre as vantagens da rinoplastia aberta está, obviamente, a ampliação do campo de visão do cirurgião. Este facto possibilita que a operação seja feita com maior precisão levando assim à detecção dos pontos exactos que devem a serem corrigidos. Além disso, é um método vantajoso no que diz respeito ao posicionamento preciso das suturas. Assim sendo, é possível ter um resultado mais consistente.

Desvantagens Em primeiro lugar, temos o fato deste método resultar em uma cicatriz externa fruto da incisão que é feita na columela. Contudo, se a incisão for feita por um profissional experiente, a cicatriz não será perceptível na maioria das pessoas.

Tanto o tempo da operação, como o de edema cicatrização são mais extensos com esta técnica, isto comparando com a fechada.

!

!

Figura 6 – Rinoplastia Aberta, evolução da cicatriz cirúrgica

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

!

!

Figura 7 – Rinoplastia Aberta, pré e pós operatório

! !

! !

!

!

!

!

! !

!

!

Figura 8 – Comparação entre técnica fechada (esq) e aberta (direita)

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

PÓS-OPERATÓRIO O pós-operatório de uma rinoplastia deve maximizar o conforto do doente, reduzir o edema nasal e promover a imobilização e estabilização do nariz.

De forma a garantir a eficácia da cirurgia e evitar possíveis complicações o doente deve seguir alguns cuidados específicos, nomeadamente:

!

•

Dormir com a cabeceira ligeiramente elevada, aproximadamente 30 graus;

•

Evitar movimentos súbitos, pois estes podem promover hemorragias nasais;

•

Não molhar o penso nasal;

•

O tampão nasal deve ser retirado no dia seguinte à cirurgia;

•

A imobilização nasal deve ser removida 7 a 10 dias após a cirurgia;

•

Não se expor ao sol, vento ou frio até que hematomas e/ou edema desapareçam completamente;

•

Não utilizar óculos até orientação do cirurgião.

!

!

!

!

Figura 9 – Imobilização com tala no pós operatório

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Bibliografia:

•

Aiach G. Atlas of Rhinoplasty: Open and Endonasal Approaches, Second Edition. Plast Reconstr Surg.

May 2005;115(6):1778-9.

•

Sheen JH. Closed versus open rhinoplasty--and the debate goes on. Plast Reconstr Surg.

Mar 1997;99(3):859-62

•

Arneja JH, Open Basic Rhinoplasty in Medscape

•

Vartanian AJ, Closed Bacic Rhinoplasty in Medscape

•

Gunther JP, Rohrich RJ, Adams WP Jr. Dallas Rhinoplasty: Nasal Surgery by the Masters.

St. Louis, Mo: Quality Medical Publishing; 2002.

Vídeo Ilustrativo:

- Rinoplastia Aberta x Fechada, Dr. Alan Landecker: http://youtu.be/rxEAMMB-­‐N2E

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Redução de Fractura dos Ossos Próprios

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

REDUÇÃO DE FRACTURA DOS OSSOS PRÓPRIOS

Introdução*

José Luís Fernandes Pires Nº 10724

! !

As! fraturas! dos! ossos! próprios! do! nariz! (OPN)! são! responsáveis! por! 39%! de! todas!as!fraturas!faciais.!Essa!alta!prevalência!se!deve!à!projeção!do!nariz!na!face!

INTRODUÇÃO e! a! sua! anatomia,! que! ostenta! paredes! ósseas! extremamente! delgadas.! As! As fraturas dosdestacamOse,! ossos própriosprincipalmente,! do nariz (OPN) são por 39% e! deacidentes! todas as fraturas!

OPN! nos!responsáveis casos! de! agressões! fraturas faciais. Essa alta prevalência se deve à projeção do nariz na face e a sua

desportivos.!O!diagnóstico!das!fraturas!OPN!é!fundamentalmente!clínico,!embora! anatomia, que ostenta paredes ósseas extremamente delgadas. As fraturas OPN destacam-se, principalmente, nos casos de agressões e acidentes desportivos. O radiografias!pósteroOanteriores!(PA),!perfil,!tomografia!computadorizada!(TC)!de! diagnóstico das fraturas OPN é fundamentalmente clínico, embora radiografias póstero-

face!e!endoscopia!nasal!(EN)!auxiliem!o!diagnóstico!e!o!tratamento.! anteriores (PA), perfil, tomografia computadorizada (TC) de face e endoscopia nasal (EN) !auxiliem o diagnóstico e o tratamento. !

!

! !Fraturas dos OPN podem oferecer difícil diagnóstico, pelo edema formado frente ao !trauma, sendo indicada reavaliação após 3 a 4 dias.

Fraturas!dos!OPN!podem!oferecer!difícil!diagnóstico,!pelo!edema!formado!frente! ao!trauma,!sendo!indicada!reavaliação!após!3!a!4!dias.!!

Sintomas

• Edema na face ou no nariz; Epistáxis; Sintomas*

! • Tensão ao palpar o nariz; !

Clinica Universitaria de ORL/FML Edema!na!face!ou!no!nariz;!

Epistáxis;!

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

•

Nariz com equimose;

•

Nariz deformado;

•

Crepitação ao tocar o nariz;

•

Dor e dispneia;

•

Qualquer outra anormalidade no nariz quando associado ao trauma local.

Sinais •

Epistáxis por mais de 5 minuto;

•

Sangramento volumoso;

•

Líquido claro drenando do nariz;

•

Outras lesões da face ou corpo;

•

Ferimento cortante do nariz ou face;

•

Perda da consciência;

•

Vómitos repetidos;

•

Dor de cabeça forte ou que não melhora;

•

Diminuição ou alteração da visão;

•

Dor cervical;

•

Confusão mental;

•

Fraqueza nos braços ou nas pernas;

•

Impossibilidade de respirar pelo nariz.

Diagnóstico •

Exame minucioso do nariz externamente e internamente;

•

Radiografia da face;

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

Tomografia!da!face!(considerado!o!melhor!exame!de!imagem!para E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

diagnóstico);!

•

Tomografia da face (considerado o melhor exame de imagem para este diagnóstico);

Nasofibroscopia.! !

•

Nasofibroscopia.

! !

Tratamento A conduta em fratura nasal segue duas condutas, uma imediata e a segunda tardia. A conduta imediata é a compressão nasal, com os dedos ou panos, associada a colocação de gelo na região para ajudar no controle do sangramento nasal e diminuir o inchaço imediato e se encaminhar a um serviço de emergência em otorinolaringologia. E após 5 a 7 dias com melhora do inchaço da face e com uma melhor avaliação das deformidades estéticas ocorridas no nariz, a cirurgia pode ser agendada para a de redução de fratura nasal. Esta cirurgia é realizada com sedação associada a uma anestesia local e consiste na colocação do nariz na sua posição o mais próximo do possível, imediatamente antes ao trauma. Em casos aonde a redução de fratura nasal não pode ser feita em um período de até duas semanas após o trauma uma rinoplastia reparadora pode ser agendada 6 meses após a fratura.

Conclusão As fraturas dos ossos próprios nasais são comuns, pelo fato deste ocupar posição de destaque na face. O diagnóstico dessas fraturas é basicamente clínico, embora exames radiográficos e/ou tomografias computadorizadas possam auxiliar. O tratamento das fraturas dos ossos próprios do nariz pode, de acordo com a literatura, ser sob anestesia Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

geral ou local, ocorrendo bons resultados em ambos. Contudo, a importância de se manter as vias aéreas e o contorno ósseo nasal por meio de splints, atualmente, é imprescindível, aumentando a quantidade de oxigênio circulante e diminuindo as chances de sinusopatias no pós-operatório. Nesse consenso, a associação de dispositivos préfabricados, mantendo a permeabilidade das vias aéreas e o contorno ósseo nasal, é mandatório.

!

* Bibliografia*

*

! http://www.raiosxbr.com/anatomiaO1/untitledpost! !

Clinica Universitaria de ORL/FML http://www.revistacirurgiabmf.com/2012/v12.n4/v12n4.9.pdf! !

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Bibliografia:

•

http://www.raiosxbr.com/anatomia-1/untitledpost

•

http://www.revistacirurgiabmf.com/2012/v12.n4/v12n4.9.pdf

•

http://emedicine.medscape.com/article/763767-overview#aw2aab6b9

•

http://www.ipo.com.br/ipo/saude-ipo-nariz.php http://drandrearaujo.com/blog/o-que-fazerna-fratura-de-nariz

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Turbinectomia

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Turbinectomia

Miriam Genoveva Rosinha Fernandes

Introdução As fossas nasais constituem um sistema de cavidades que ocupa a porção central da face, situando-se uma de cada lado da linha mediana. Encontram-se protegidas à frente pelo nariz e estabelecem comunicação com o exterior (através dos dois orifícios das narinas), com os seios perinasais e com a nasofaringe (através das coanas).

Cada fossa nasal possui quatro paredes – interna (ou septo), superior, inferior e externa.

Esta última: • É a parede mais extensa e dirige-se obliquamente para baixo e para fora; • É formada pela face interna do maxilar superior, asa interna da apófise pterigoideia do esfenóide, únguis, lâmina vertical do palatino, corneto inferior e massa lateral do etmóide; • Apresenta 3 cornetos e 3 meatos; • É revestida por mucosa muito aderente ao periósteo, que invagina para os seios perinasais. De referir que o corneto superior é revestido pela região olfactiva (Figura 2, 2) da mucosa nasal, enquanto que os cornetos médio e inferior são atapetados pela região respiratória (Figura 2, 1).

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Figura 1: Anatomia das fossas nasais, parede interna | Figura 2: Parede interna das fossas nasais revestida por mucosa nasal

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Os cornetos nasais podem também ser denominados “conchas nasais” ou “sistema turbinado”, e de modo geral são responsáveis por forçar o ar inalado a seguir um percurso regular, atingindo a maior área possível de epitélio ciliado, controlando assim a temperatura e humidade do ar.

Figura 3: Corneto inferior normal, septo ligeiramente desviado

Os cornetos inferiores são os que apresentam maiores dimensões e têm como funções a manutenção da direcção do fluxo, humidificação, aquecimento e filtração do ar inalado.

Os cornetos médios são menores e projectam-se para baixo, sobre as aberturas dos seios maxilar e etmoidal (células anteriores), protegendo-os de contactar directamente com o fluxo de ar nasal pressurizado.

Os cornetos superiores, também de pequenas dimensões, encontram-se ligados aos cornetos médios através de terminações nervosas e protegem o bulbo olfactivo.

Quando os cornetos se encontram hipertrofiados, especialmente os cornetos inferiores, ocorre obstrução nasal. Embora o edema da mucosa que reveste os cornetos faça parte do ciclo nasal normal, agentes externos, tais como microrganismos e alergénios e/ou substâncias irritantes inalados, ou ainda hiper-reactividade das mucosas ou deformidades do septo podem agravar este edema fisiológico. A principal etiologia da hipertrofia dos cornetos é a Rinite Alérgica.

Figura 4: Passagem do ar inalado através de cornetos normais e hipertrofiados Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

A hipertrofia dos cornetos é frequente em Otorrinolaringologia e deve ser tratada, na medida em que contribui para o desenvolvimento de Rinosinusite ou Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS). O tratamento inicial passa pela correcção da situação de base: tratamento da alergia, evicção de alergénios ou irritantes. Caso a terapêutica conservadora se mostre ineficaz, pode ser necessário o tratamento cirúrgico. Neste caso é muito importante saber qual a porção do corneto que afecta a passagem do fluxo de ar, permitindo ao cirurgião a escolha da técnica cirúrgica mais adequada, na medida em que existem várias técnicas para redução dos cornetos inferiores – turbinectomia, turbinoplastia, electrocauterização extramucosa ou submucosa, ablação por radiofrequência (RFA), ressecção ou ablação laser-assistida e criocirurgia.

Esta exposição focar-se-á na turbinectomia, que consiste na ressecção parcial ou total do corneto inferior, orientada ou não por endoscópio. Através deste procedimento pretendese desobstruir a via aérea nasal, removendo parte das estruturas dos cornetos nasais (tecidos moles e osso, em casos mais graves que cursam já com hipertrofia óssea).

Indicações Apesar da popularidade das intervenções cirúrgicas sobre os cornetos nasais, os otorrinolaringologistas não possuem um método uniforme e estandardizado para definir a hipertrofia dos cornetos ou para selecionar doentes para estes procedimentos. Além disso, também não existe um método que defina qual o tipo de intervenção mais adequado para cada doente. Assim, a decisão é clínica, tomada com base nos sintomas dos doentes e resultados do exame objectivo e nasoendoscopia. De modo geral, constituem indicação para a realização de turbinectomia: • Congestão nasal subjectiva subsequente a hipertrofia dos cornetos, que não respondeu à terapêutica médica adequada; • Acesso cirúrgico durante cirurgia endoscópica nasossinusal; • Tratamento a vários níveis do Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono, em combinação com outra intervenção cirúrgica sobre as vias aéreas, como a septoplastia; • Desvio do septo nasal; • Crescimento de tumores ou outras massas que dificultam a passagem do fluxo aéreo nasal.

CONTRAINDICAÇÕES Embora se trate de uma contraindicação relativa, doentes que vivem em ambientes secos ou com exposição a poeiras poderão não ser bons candidatos. A diminuição da área de sup Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

erfície subsequente à remoção de mucosa do corneto inferior pode predispor à secura da mucosa nasal, tendo como resultado a formação de crostas e obstrução.

Todavia, para cada doente nestas condições deverão ser ponderados os benefícios e os riscos da intervenção.

TÉCNICAS CIRÚRGICAS Existem dois métodos de redução dos cornetos inferiores – redução de tecidos moles ou uma verdadeira ressecção submucosa abrangendo o osso, ambos realizados sob anestesia geral (na maioria das circunstâncias).

A avaliação inicial do doente é feita primeiramente através de rinoscopia anterior sem recurso a descongestionante tópico, permitindo a avaliação do septo e respectiva forma, bem como do tamanho e aspecto da mucosa dos cornetos. Depois, aplica-se descongestionante tópico (oximetazolina, por exemplo) e torna-se a avaliar a via aérea nasal, recorrendo à rinoscopia anterior e nasoendoscopia.

Caso se verifique uma boa resposta da mucosa ao descongestionante nasal e exista evidência de que os tecidos moles desempenham um papel importante nesta situação clínica, procede-se apenas à redução destes tecidos.

Se o corneto inferior permanecer hipertrofiado após a aplicação do descongestionante, considera-se que é o próprio osso do corneto inferior que obstrui a via aérea nasal, recorrendo-se então a uma verdadeira ressecção submucosa abrangendo o osso. Este procedimento pode ser sumarizado em seis passos: • Injecção de 1% de lidocaína com epinefrina (Figura 5, A); • Remoção da mucosa lateral (Figura 5, B); • Remoção da mucosa inferior (Figura 5, C); • Levantamento da aba da mucosa (Figura 5, D); • Remoção do osso do corneto (Figura 5, E); • Lateralização da aba e corneto (Figura 5, F).

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Figura 5: Turbinectomia - verdadeira ressecção submucosa abrangendo o osso

A turbinectomia deve ser o último procedimento, caso seja realizada no mesmo tempo cirúrgico de uma septoplastia ou cirurgia endoscópica sinusal.

Nos últimos anos desenvolveu-se a turbinectomia com o auxílio de laser, o que permitiu cauterizar as incisões cirúrgicas, contribuindo não só para a minimização dos riscos de desenvolver infecções, como também para uma recuperação mais rápida dos doentes.

Figura 6: TC nasal antes e após turbinectomia total bilateral

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

COMPLICAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS A turbinectomia é considerada uma cirurgia de baixo risco, com uma elevada taxa de satisfação. Todavia, em casos mais raros podem ocorrer complicações, nomeadamente: • Formação de crostas nasais, com necessidade de desbridamento pós-operatório, devido à exposição de áreas mucosas e ósseas após esta intervenção; • Hemorragia dos bordos da mucosa, apesar das tentativas de controlo da hemorragia por electrocauterização, podendo ser necessário tamponamento nasal para atingir a hemostasia; • Dor; • Recorrência; • Odor fétido; • Formação de sinequias; • Epífora, devido a lesão do ducto nasolacrimal; • Rinite atrófica ou Síndorme do Nariz Vazio, típicos de turbinectomias totais ou radicais.

Apesar de existir alguma evidência de correlação entre turbinectomia e Síndrome do Nariz Vazio (condição iatrogénica, causada pela remoção excessiva de cornetos nasais, que afecta o fluxo aéreo nasal normal, provocando secura da mucosa nasal e inflamação crónica, bem como obstrução paradoxal, resultante da lesão de terminações nervosas responsáveis pela percepção da passagem do ar), estudos diferentes apresentam resultados controversos, sugerindo que a existência ou não desta complicação é operador-dependente.

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS Habitualmente o doente tem alta no mesmo dia em que é realizada a intervenção cirúrgica, devendo ser informado quanto à necessidade de manter repouso relativo nas 48h seguintes à cirurgia (período durante o qual pequenas hemorragias nasais ou orofaríngeas devem ser encaradas como normais) e restrição de actividade física durante 10 dias.

Deve-se realçar a importância da limpeza nasal rigorosa, especialmente no primeiro mês após o procedimento cirúrgico. É também durante este primeiro mês que o doente tem direito a uma observação semanal, de modo a remover possíveis crostas que se possam ter formado.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

De referir que em doentes com Rinite Alérgica é essencial o acompanhamento e tratamento da doença, mesmo após a intervenção cirúrgica, de modo a evitar a recorrência de sintomas.

RESULTADOS A LONGO PRAZO Segundo alguns autores (Gupta et al), após um follow-up de 40 meses pós-turbinectomia, cerca de 96% dos doentes referiram melhoria dos sintomas das vias aéreas nasais, e perto de 25% mencionaram já não necessitar de recorrer a esteroides nasais ou descongestionantes orais.

Comparativamente com um grupo de doentes submetido a uma de outras técnicas disponíveis para redução dos cornetos inferiores, a ablação por radiofrequência (RFA), o grupo submetido a turbinectomia reportou uma maior melhoria subjectiva da congestão nasal.

Referências Bibliográficas • Esperança Pina, J.A. 2004. Órgãos Respiratórios – Fossas Nasais e Anexos in Anatomia Humana dos Órgãos, 1ª Edição (páginas 5 a 14). Lidel – edições técnicas; • Patrocínio, L. Turbinectomia. 2013. Disponível online em http://www.cirurgiadaface.med.br/ turbinectomia.php (último acesso a 18/04/2014); • Treatment of Enlarged Inferior Turbinates. Março de 2014. Disponível online em http:// www.medtronic.com/for-healthcare-professionals/products-therapies/ear-nose-throat/ therapies/powered-inferior-turbinoplasty-procedure/index.htm (último acesso a 18/04/2014); • TURBINECTOMIA: Como é Feita, Indicações, Pós Operatório. Disponível online em http:// rinoplastiaonline.com/turbinectomia/ (último acesso a 19/04/2014); • Zapanta, P.E. Turbinectomy. Junho de 2012. Disponível online em http:// emedicine.medscape.com/article/2051775-overview (último acesso a 18/04/2014).

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

T茅cnicas de Microcirurgia Endosc贸pica

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

TÉCNICAS DE MICROCIRURGIA ENDOSCÓPICA

Rita Carvalho

Tratam-se de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, em que são utilizados instrumentos endoscópicos. Estes, de pequenas dimensões, para além de permitirem uma maior precisão diagnóstica, podem ser simultaneamente usados em procedimentos cirúrgicos, nomeadamente em áreas menos acessíveis, como o nariz ou os seios perinasais, ou mesmo a base do crânio. Desta forma, evitam-se grandes intervenções cirúrgicas associadas a maior tempo de hospitalização e maior risco de complicações peri-opertaórias.

VANTAGENS DA MICROCIRURGIA ENDOSCÓPICA: • Comodidade para doente (≤ 24h de hospitalização, ausência cicatrizes, procedimento menos doloroso, poucos cuidados pós operatórios como remoção de pensos) • Maior precisão no tratamento, assegurando remoção radical da lesão sem destruição de áreas saudáveis • Menos hemorragias intraoperatórias (abordagem com melhor exposição da área a dissecar) Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

• Menos invasivo • Menor número de recorrências de pólipos nasais, pós-polipectomia • Maior segurança (consequente da maior precisão e menor invasão) • Possibilidade tratamento problemas acessórios como dificuldades de respiração e crises de insónia • Menor absentismo laboral

Príncípios da Microcirugia Endonasal e Requisitos Pré-cirúrgicos O valor da microcirugia endoscópica do nariz e dos seios perinasais passa pela capacidade de detectar e eliminar as causas, muitas vezes subtis, das doenças inflamatórias crónicas das cavidades perinasais.

Desta forma, uma avaliação endoscópica detalhada apresenta-se como um pré-requisito essencial para a realização desta técnica, uma vez que os achados endoscópicos e imagiológicos providenciam o conhecimento necessário para delinear um planos de tratamento individualizado.

Assim sendo, para além da avaliação pré-cirúrgica standart é ainda necessário: • Exame endoscópico ao nariz (simples e indolor, feito no gabinete de consultas) • TC dos seios perinasais O procedimento pode ser feito com anestesia local ou com anestesia geral e intubação endotraqueal.

Metodologia e técnicas utilizadas Sinoplastia por balão - colocação de balão de dilatação no orifício de drenagem dos seios perinasais

(www.youtube.com/watch?v=arQdjPZnLwc)

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Polipectomia e septoplastia - utilização de laser de radiofrequências para destruição dissecção dos tecidos

https://www.youtube.com/watch?v=bOFooC7NujU https://www.youtube.com/watch?v=PJ7s3_zsDNY https://www.youtube.com/watch?v=0C5QV8iBw9M Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Indicações cirúrgicas São várias as indicações possíveis para este procedimento cirúrgico: • Sinusite recorrente (etmoidal, frontal ou maxilar) • Sinusite crónica hiperplásica, hiperplasia do cornetos • Pólipos nasais • Epixtasis • Tumores nasais benignos (e alguns tumores malignos) • Patologias da base do crânio (fístulas de líquor, encefalocelos, adenomas hipofisários) • Patologias oculares ou do saco lacrimal (epífora, orbitopatia endócrina, tumores oculares)

Cuidados pós-cirúrgicos Como o objectivo de garantir a cicatrizarão e restituição das funções nasais o mais normal e rapidamente possível, é necessária uma observação regular pelo médico, com limpeza meticulosa da região. Esta observação é feita, normalmente, 2-4 vezes no primeiro mês após a cirurgia.

Taxas de sucesso Sinusite Crónica ou Recorrente (maxilar, frontal, etmoidal e esfenoidal) O alívio dos sintomas (cefaleias, sensação de peso facial, tonturas, dificuldade respiração, corrimento nasal) é observado em mais de 85% dos casos, um ano após a cirurgia. Por vezes as cefaleias não regridem, considerando-se, nestes casos, que existem outras causas para este sintomas, para além da doenças dos seis perinasais, nomeadamente enxaqueca e/ou nevralgia.

Pólipos Nasais Sabe-se que os pólipos nasais têm altas taxas de recorrência, nomeadamente nos casos de grandes massas de pequenos pólipos, ao contrário do que acontece com um ou dois pólipos de grandes dimensões.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

No entanto, ficou provado que a remoção radical dos pólipos associada a uma boa ventilação da área de remoção destes, em combinação com o uso esporádico de tópicos, observação pós-cirurgica e limpeza regulares, se traduz num gare aumento do tempo de recorrência, com consequente maior tempo de alívio sintomático para os doentes.

Tumores Nasais e Cerebrais, Fístulas de Líquor, Intervenções Orbitárias Taxas de sucesso semelhantes aos métodos convencionais, com a vantagem de resultarem em menor custo e maior comodidade para o doente.

Complicações As complicações são raras, nomeadamente quando o procedimento é feito por cirurgiões experientes. Quando existentes são em menor frequência e gravidade quando comparadas com procedimentos cirúrgicos convencionais.

Bibliografia Behrbohm, H., Trady, M.E., Essentials of Septorhinoplasty, 2011, Thieme Stamm, A.; Draf, W.; Micro-endoscopic Surgery of the Paranasal Sinuses and the Skull Base, 2000, Springer

www.orlplus.gr

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Técnicas Básicas de Microcirurgia Endoscópica Nasal

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

TÉCNICAS BÁSICAS DE MICROCIRURGIA ENDOSCÓPICA NASAL

Manuel Matos nº 12709

INTRODUÇÃO A cirurgia endoscópica nasal é uma técnica minimamente invasiva utilizada na otorrinolaringologia, com interesse também noutras áreas como a neurocirurgia e oftalmologia, consistindo em diversos procedimentos cirúrgicos por via nasal, recorrendo ao auxílio de um endoscópio, e assim dispensando a necessidade de realizar incisões exteriores. Este tipo de cirurgia tem bastantes vantagens em relação às cirurgias realizadas por via externa, sendo a principal o reduzido período de recuperação do doente.

O ENDOSCÓPIO O principal instrumento neste tipo de cirurgia é o endoscópio, já que sem ele não seria possível a observação do interior das cavidades cirúrgicas.

O primeiro endoscópio, percussor da versão atual que hoje dispomos, foi inventado no século XIX em Frankfurt pelo médico alemão Philipp Bozzini ao qual deu o nome de Condutor de Luz, que utilizava velas como fonte luminosa.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

!

Figura 1 Desenho da ! fonte luminosa (vela) para o endoscópio de Bozzini.

!

Figura 2 a) Filipp Bozzini !

!

b) Condutor de Luz

Com a descoberta da luz elétrica e comercialização da lâmpada por Thomas Edison umas décadas depois, Maximilian Nitze e Joseph Leiter desenvolveram um novo endoscópio, mais próximo do que utilizamos hoje em dia. Este eventualmente começou a ser utilizado por otorrinolaringologistas, principalmente para manipulação da trompa de Eustáquio e remoção de corpos estranhos.

Com o desenvolvimento da tecnologia os instrumentos foram-se tornando cada vez mais sofisticados, principalmente no século XX, e temos agora à nossa disposição instrumentos com inúmeras possibilidades de utilização, como por exemplo adaptação de câmaras de vídeo.

Indicações para cirurgia endoscópica •

Sinusite crónica

•

Pólipos nasais

•

Neoplasias malignas ou benignas

•

Papilomas invertidos

•

Desvios do septo

•

Hipertrofia dos cornetos

•

Obstrução do ducto lacrimal

•

Extravasão de LCR

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

•

Rinite alérgica

•

Concha bolhosa

•

Atresia das coanas

TIPOS DE CIRURGIA Turbinectomia Os cornetos são estruturas importantes na fisiologia nasal, desempenhando funções importantes como filtração, aquecimento, e humificação do ar inspirado. No entanto pode ocorrer, por vários motivos, aumento do volume destas estruturas limitando o fluxo de ar e provocando uma sensação de obstrução nasal. Caso o tratamento médico não seja eficaz pode ser então necessário a terapêutica cirúrgica de redução, incidindo mais frequentemente no corneto inferior.

Figura 4 Hipertrofia dos cornetos

Figura 3 Tecidos envolvidos nas diferentes técnicas cirúrgicas ao nível do corneto inferior, representados pelas linhas brancas.

O asterísco representa o seio maxilar. Para legenda das letras ! ! ! ver esquema abaixo.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

(A) Lateralização do

(B) Redução de tecidos

(C) Ressecção da

corneto inferior com

moles da submucosa

porção óssea do

fractura externa

- Electrocauterização, Coblation®, microdebrider

corneto inferior

(D) Ressecção da

(E) Ressecção ou

porção óssea do

ablação parcial da

corneto inferior

mucosa e tecidos moles

Turbinectomia total

- Turbinectomia a laser

Esquema 1: Técnicas cirúrgicas para correção da hipertrofia do corneto inferior

Vídeos:

•

https://www.youtube.com/watch?v=Ombw9nMXnGU

•

https://www.youtube.com/watch?v=-eMa-kVy0Go

SEPTOPLASTIA A septoplastia é um procedimento cirúrgico que consiste em corrigir defeitos ao nível do septo nasal. Em certos casos as deformidades do septo podem originar dificuldade na passagem do ar pela cavidade nasal, sinusites de repetição e epistaxis, casos em que a cirurgia deverá ser considerada.

Este tipo de cirurgia pode ser efectuado por via endoscópica ou por via direta, no entanto salienta-se que a via endoscópica apresenta a grande vantagem de ter melhor visualização da deformidade anatómica e do campo cirúrgico.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

!

!

!

Figura 5 Septoplastia consiste na remoção da porção cartilagínea desviada e verticalização do septo

Passos cirurgicos principais: •

Elevação da membrana mucosa que cobre a parede do septo.

•

Remoção ou mobilização da cartilagem/osso responsável pela deformidade.

•

Colocação da membrana mucosa na posição original, fixando com suturas, talas nasais ou tamponamento nasal.

Vídeos:

•

http://player.vimeo.com/video/83787732?wmode=transparent

•

https://www.youtube.com/watch?v=ImkmJsRS0pY

Cirurgia endoscópica dos seios paranasais Neste tipo de cirurgia minimamente invasiva utiliza-se o endoscópio para visualizar e aceder aos seios paranasais e base anterior do crânio, com o objetivo de os desobstruir de forma a melhorar a drenagem mucociliar e ventilação dos mesmos.

Os doentes indicados para este tipo de cirurgia são principalmente aqueles com sinusite crónica sem resposta a terapêutica médica.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

A cirurgia pode envolver os seios maxilares, etmoidais, esfenoidal ou frontal e pode ser realizada com sedação e anestesia local, ou anestesia geral.

Passos cirúrgicos: •

Pré-operatório - administra-se um descongestionante nasal de forma a reduzir o edema, podendo ser feita terapêutica antibiótica (cefalosporina, por exemplo) ou corticosteroides (dexametasona IV, por exemplo) dependendo do cirurgião.

•

Anestesia local - Lidocaína + epinefrina, administrada na parede nasal lateral próxima da apófise unciforme, face anterior do corneto médio e septo, se a possibilidade de septoplastia estiver presente. Seguidamente são colocados 4 mL de 45 cocaína em packs bilateralmente nas narinas.

•

Septoplastia – Caso seja necessário para aceder ao meato médio.

•

Uncinectomia – Caso a apófise unciforme não seja visualizada diretamente manipula-se o corneto médio com a porção curva do elevador de Freer de modo a poder realizar a uncinectomia, Esta é feita com uma incisão, com a porção cortante do elevador de Freer ou uma faca em foice no segmento mais anterior da apófise unciforme. Posteriormente com um fórceps de Blakesley remove-se a aba livre da apófise.

Figura 6 Uncinectomia Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

•

!

Antrostomia maxilar – Identifica-se o orifício do seio maxilar, que normalmente se localiza ao nível do limite inferior do corneto médio. Pode então realizar uma incisão circunferencial de forma a alargar o orifício natural.

!

!

!

Figura 7 Antrostomia maxilar

•

• •

Etmoidectomia Anterior – Identifica-se a bula etmoidal e o hiato semilunar e perfura-se a parede anterior da bula criando uma abertura para as células etmoidais anteriores, tendo o cuidado de não penetrar a lâmina papirácea.

Etmoidectomia Posterior – Se for necessária a realização deste passo cirúrgico, a abordagem às células etmoidais posteriores é feita através da lamela basal que se localiza na junção das células posteriores e anteriores.

Figura 8 Células Etmoidais

•

Figura 9 Etmoidectomia

Esfenoidotomia – Após identificação das coanas posteriores, percorre-se a parede posterior da cavidade nasal até ao ponto médio do arco das coanas. Identifica-se o orifício de abertura do seio esfenoidal e procede-se ao alargamento deste mesmo orifício. É importante estar ciente de que a artéria carótida interna e o nervo ótico percorrem a parede lateral do seio esfenoidal, pelo que ao limpar do seu conteúdo pode-se lesar estas estruturas.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Vídeos:

•

https://www.youtube.com/watch?v=KzQHiRaU6XU

___________________________________________

Referências bibliográficas:

•

Mochloulis, George. ENT and Head and Neck Procedures an Operative Guide. N.p.: CRC, 2014. Print.

•

Lalwani, Anil K. Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology: Head & Neck Surgery.

New York: McGraw-Hill Medical, 2008. Print.

•

Goldenberg, David, and Bradley J. Goldstein. Handbook of Otolaryngology: Head and Neck Surgery. New York: Thieme, 2011. Print.

•

http://www.medscape.com/viewarticle/520945_2

•

Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery Volume 25, Issue 2, June 2014, Pages 160–170 Contemporary Sinonasal Surgery: Revisiting Common Endoscopic Procedures

•

Indian Journal Otolaryngology Head Neck Surgery (July–September 2010) 62(3) (Rhinology):310–312 Endoscopic Septoplasty: The Open Book Method

•

Probst, Rudolf, Gerhard Grevers, and H. Iro. Basic Otorhinolaryngology a Step-by-step Learning Guide. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 2006. Print.

•

Jourdy, Deya. "Inferior Turbinate Reduction." Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Volume 25, Issue 2.

•

Marques, Marta. "Anatomia Das Fossas Nasais E Septoplastia." Departamento De ORL, Voz E Perturbações Da Comunicação Director:Professor Mário Andrea (2007)

•

https://www.youtube.com/watch?v=KzQHiRaU6XU

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Caldwell-Luc

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Via paralateronasal

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Cirurgia assistido por sistema de navegacao

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Imagiologia

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

RX dos seios peri-nasais

â&#x20AC;˘

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

RX dos ossos proprios do nariz

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

RAIO-X DOS OSSOS PRÓPRIOS DO NARIZ

Raio%X'dos'Ossos'Próprios'do' Nariz' Tânia&Araújo,&nº&6515& Taniaraujo18@gml.com& 912461603& &

Tânia Araújo nº 6515

1. Revisão Anatómica da região do nariz

1 REVISÃO)ANATÓMICA)DA)REGIÃO)DO)NARIZ)

O nariz é o segmento mais anterior do trato respiratório superior, juntamente com os seios danariz& face, é& e o& tem como funções a olfação, condução e o condicionamento do ar, e acom& os& sei O& segmento& mais& anterior& do&atrato& respiratório& superior,& juntamente& receção de secreções dos seios paranasais e de lágrima proveniente do ducto lacrimal. face,&e&tem&como&funções&a&olfação,&a&condução&e&o&condicionamento&do&ar,&e&a&receção&de&secr

dos&seios&paranasais&e&de&lágrima&proveniente&do&ducto&lacrimal.& Pode ser dividido em: & • Nariz Externo (ou Pirâmide Nasal): formação piramidal formada por um esqueleto Pode&ser&dividido&em:& osteofibrocartilaginoso.

A parteNasal):& óssea éformação& superior epiramidal& é constituída pelos ossos R& Nariz' Externo& (ou& Pirâmide& formada& por& um& esqu próprios do nariz, que se articulam medialmente entre si, cranialmente com o osteofibrocartilaginoso.& A& parte& óssea& é& superior& e& é& constituída& pelos& ossos& próprios& do& nariz,& q frontal (parte nasal), e lateralmente com a apófise frontal de cada um dos maxilares articulam&medialmente&entre&si,&cranialmente&com&o&frontal&(parte&nasal),&e&lateralmente&com&a&ap superior. A parte cartilagínea é formada por seis componentes - septo nasal, cartilagens laterais, alares maiores e menores, nasais acessórias e outras frontal&de&cada&um&dos&maxilares&superior.&A&parte&cartilagínea&é&formada&por&seis&componentes&R& menores. nasal,&cartilagens&laterais,&alares&maiores&e&menores,&nasais&acessórias&e&outras&menores.&

!

!

Figura 1. Nariz Externo: Parte óssea e cartilagenea & Figura'1.'Nariz&Externo:&Parte&óssea&e&cartilagenea' Clinica Universitaria de ORL/FML AEFML & R& Cavidade' Nasal:& comunica& com& o& exterior& pelas& narinas& anteriormente,& e& com& a& nasofa

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

•

Cavidade Nasal: comunica com o exterior pelas narinas anteriormente, e com a nasofaringe pelas coanas, posteriormente.

O& assoalho& da& cavidade& nasal& corresponde& ao& palato& duro,& formado& pela superior& processos& palatinos& e& pelas& dos O teto da dos& cavidade nasal é formado pelodos& ossomaxilares& frontal e nasal, lâmina lâminas& crivosa do horizontais& etmoide e corpo esfenoidal. palatinos,&separando&a&cavidade&nasal&da&cavidade&oral.&& O assoalho da cavidade nasal corresponde ao palato duro, formado pela parte superior A& parede& medial& (septo)& é& formada& por& uma& parte& óssea& (vómer& e& l dos processos palatinos dos maxilares e pelas lâminas horizontais dos ossos palatinos, perpendicular& do& etmoide)& na& região& separando a cavidade nasal da cavidade oral. mais& posterior,& e& por& uma& porção& cartila (cartilagem&do&septo&nasal),&na&região&mais&anterior,&dividindo&a&cavidade&nasal&em A parede medial (septo) é formada por uma parte óssea (vómer e lamina perpendicular do etmoide) na região mais posterior, e por uma porção cartilaginosa (cartilagem do septo metades.&&& nasal), na região mais anterior, dividindo a cavidade nasal em duas metades.

A&parede&lateral&é&irregular&e&com&3&cornetos&(superior&e&médio&como&par A parede lateral é irregular e com 3 cornetos (superior e médio como partes do osso osso& etmoidal& e& o& inferior& como& osso&eindependente)& e& meatos,& que&de são& espaç etmoidal e o inferior como osso independente) meatos, que são espaços em forma fenda entre a curvatura dos cornetos e a parede propriamente dita. forma&de&fenda&entre&a&curvatura&dos&cornetos&e&a&parede&propriamente&dita.&&

& Figura 2. Relações dos ossos prórpios do nariz. Cornetos e meatos da parede lateral Figura'2.'Relações&dos&ossos&prórpios&do&nariz.&Cornetos&e&meatos&da&parede&lateral'

ascularização:& &aporte&arterial&da&cavidade&nasal&é&realizado&por&ramos&da&artéria&carótida&externa&e&ca Vascularização: &O&sistema&da&artéria&carótida&externa&fornece&a&maior&parte&do&fluxo&sanguíneo&nasal.&A&a O aporte arterial da cavidade nasal é realizado por ramos da artéria carótida externa e alatina&(ramo&da&artéria&carótida&externa),&as&artérias&etmoidais&anterior&e&posterior&(ram carótida interna. O sistema da artéria carótida externa fornece a maior parte do fluxo oftálmica)&e&a&artéria&labial&superior&(ramo&da&artéria&facial)&são&as&principais&responsáve sanguíneo nasal. A artéria esfenopalatina (ramo da artéria carótida externa), as artérias o&sanguínea&das&fossas&nasais.& Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

rtéria& Carótida& Externa& →& Artéria& Maxilar& →& Artéria& Esfonopalatina& →& Artéria& Nasal& Po

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

etmoidais anterior e posterior (ramos da artéria oftálmica) e a artéria labial superior (ramo da artéria facial) são as principais responsáveis pela irrigação sanguínea das fossas nasais.

• Artéria Carótida Externa → Artéria Maxilar → Artéria Esfonopalatina → Artéria Nasal Posterior Lateral e Septal Posterior • Artéria Carótida Interna → Artéria Oftálmica → Artéria Etmoidal Anterior e Posterior

As veias têm distribuição similar à das artérias.

&

!

!

!

Figura 3. Vascularização arterial do nariz

& & Inervação: Inervação:& O&nariz&apresenta&inervação&motora,&sensitiva&e&autónoma.& O nariz apresenta inervação motora, sensitiva e autónoma.

A&inervação&sensitiva&da&cavidade&nasal&(2/3&anteriores)&é&fornecida&por&ramos&do&Nervo&Trigé os& Nervos& Maxilar& e& Oftálmico.& Na& porção& encontraRse& a& região& olfativa,& cujos& filame A inervação sensitiva da cavidade nasal superior& (2/3 anteriores) é fornecida por ramos do Nervo Trigémio, os Nervos Maxilar e Oftálmico. Na porção superior encontra-se a região olfativa, atravessam&a&lâmina&crivosa&do&osso&etmóide,&originados&do&bolbo&olfativo.& filamentos atravessam a lâmina crivosa do osso etmóide, originados do bolbo O& cujos suprimento& nervoso& da& metade& pósteroRinferior& até& dois& terços& da& túnica& mucos olfativo. principalmente,& proveniente& do& nervo& maxilar,& por& meio& do& nervo& nasopalatino& para& o& septo,& e ramos& nasais& laterais& posteriores& do& nervo& palatino& maior& para& a& parede& lateral.& Na& metade& an superior& Clinica a& inervação& dáRse& pelos& nervos& etmoidais& anterior& e& posterior,& ramos&AEFML do& nervo& naso Universitaria de ORL/FML proveniente&do&nervo&oftálmico.& Figura'3.'Vascularização&arterial&do&nariz'

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

O suprimento nervoso da metade póstero-inferior até dois terços da túnica mucosa é, principalmente, proveniente do nervo maxilar, por meio do nervo nasopalatino para o septo, e dos ramos nasais laterais posteriores do nervo palatino maior para a parede lateral. Na metade antero-superior a inervação dá-se pelos nervos etmoidais anterior e posterior, ramos do nervo nasociliar proveniente do nervo oftálmico.

!

!

Figura 4. Inervação do nariz Figura'4.'Inervação&do&nariz'

2. Fraturas dos ossos próprios do nariz • Tipos e localização das fraturas de nariz

ATURAS)DOS)OSSOS)PRÓPRIOS)DO)NARIZ)

O tipo e a localização das fraturas de nariz estão relacionados com o local do impacto, com a idade do paciente e com a direção e a intensidade da força envolvida no trauma. os'e'localização'das'fraturas'de'nariz& Um impacto de direção frontal acomete a região do dorso nasal, podendo levar a uma tipo& e& a& localização& nariz& estão& com& o& local& lesão do septodas& nasalfraturas& com perda de& da projeção do nariz,relacionados& que “afunda” sobre a face.

Já as do& imp forças laterais, relacionadas à maioria dos casos de fraturas nasais, podem levar a paciente&e&com&a&direção&e&a&intensidade&da&força&envolvida&no&trauma.&Um&impact inúmeras variações de deformidades. Os pacientes mais jovens tendem a apresentar maiores de nasal,& osso fraturado, enquanto os pacientes idosos omete& a& fragmentos região& do& dorso& podendo& levar& a& uma& mais lesão& do&tendem septo&anasal& co apresentar fraturas cominutivas.

do&nariz,&que&“afunda”&sobre&a&face.&Já&as&forças&laterais,&relacionadas&à&maioria& Clinica Universitaria de ORL/FML AEFML asais,&podem&levar&a&inúmeras&variações&de&deformidades.&Os&pacientes&mais&jove r& fragmentos& maiores& de& osso& fraturado,& enquanto& os& pacientes& mais& idoso

acomete& a& região& do& dorso& nasal,& podendo& levar& a& uma& lesão& do& septo& nasal& com& pe o&do&nariz,&que&“afunda”&sobre&a&face.&Já&as&forças&laterais,&relacionadas&à&maioria&dos&ca E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia &nasais,&podem&levar&a&inúmeras&variações&de&deformidades.&Os&pacientes&mais&jovens&ten Quando a intensidade da força é grande, podem ocorrer múltiplas fraturas dos ossos tar& fragmentos& de& osso& fraturado,& os&região, pacientes& mais& idosos& ten nasais, maiores& com o comprometimento de outras enquanto& estruturas da como os ramos montantes da maxila, o osso lacrimal, as áreas etmoidais e até mesmo a região tar&fraturas&cominutivas.& orbitária. uando&a&intensidade&da&força&é&grande,&podem&ocorrer&múltiplas&fraturas&dos&ossos&nasa rometimento& de& outras& estruturas& da& região,& como& os& ramos& montantes& da& maxila,& • Classificação das fraturas de nariz ,&as&áreas&etmoidais&e&até&mesmo&a&região&orbitária.& As fraturas nasais decorrentes de um impacto frontal foram classificadas por Stranc em

lassificação'das'fraturas'de'nariz& três grupos, conforme a extensão da área fraturada. O tipo I corresponde à fratura nasal compromete apenas de& as regiões distais dos ossosforam& nasais classificadas& e septo. O tipo As& fraturas&que nasais& decorrentes& um& impacto& frontal& por&II Stranc& e corresponde a uma lesão mais extensa, envolvendo toda a parte distal dos ossos nasais conforme&a&extensão&da&área&fraturada.&&O&tipo&I&corresponde&à&fratura&nasal&que&comp e o processo frontal da maxila na região da abertura piriforme. O septo também se as& regiões&fratura distais& dos& ossos& nasais& e& septo.&& corresponde& a& uma&frontal lesão& mais& e e geralmente perde sua projeção.

O O& tipotipo& III deII&fratura nasal por impacto a uma lesão que envolve um ou os dois processos frontais da maxila, se ndo& toda&corresponde a& parte& distal& dos& ossos& nasais& e& o& processo& frontal& da& maxila& na& região& da& ab extendendo para o osso frontal, caracterizando uma fratura nasoetmoidorbitária. me.&O&septo&também&se&fratura&e&geralmente&perde&sua&projeção.&&O&tipo&III&de&fratura&na

Figura& 5.& Classificação& de& Stranc& para& fraturas& de& nariz.& Tipo& I:& envolve& a& pirâmide& nasal& e& a& parte& ante o.&Tipo&II:&atinge&a&base&da&pirâmide&nasal&e&o&septo&mais&posteriormente.&Tipo&III:&se&extende&para&a&maxila&e al;&corresponde&a&uma&fratura&nasoidorbitária.& Figura 5. Classificação de Stranc para fraturas de nariz.

Tipo I: envolve a pirâmide nasal e a parte anterior do septo.

Tipo II: atinge a base da pirâmide nasal e o septo mais posteriormente.

Tipo III: se extende para a maxila e o osso frontal; corresponde a uma fratura nasoidorbitária.

• Diagnóstico da fratura de nariz As fraturas de nariz são muito comuns e devem ser consideradas após um trauma direto sobre o nariz. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na anamnese detalhada e no exame físico do paciente. O diagnóstico pode ser confirmado com exames de imagem apropriados.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

• Diagnóstico Clínico A história de trauma envolvendo a região do nariz é fundamental no estabelecimento do diagnóstico. A direção do impacto e a sua intensidade devem ser questionadas e ajudam a entender a localização das fraturas. A presença de epistaxe, de intensidade variável, costuma ser comum. A presença de dor local e obstrução nasal também são sintomas frequentes. É importante avaliar uma foto antiga do paciente para detectar desvios e deformidades existentes antes do trauma.

O exame físico do paciente pode evidenciar sinais externos indicativos de fratura nasal, sendo o mais característico o desvio do nariz. Outros sinais envolvem a presença de edema local, equimoses, feridas e lacerações, selamento do nariz e o telecanto traumático.

A palpação da pirâmide nasal pode identificar degraus ósseos, com áreas de crepitação e pontos dolorosos. É preciso ainda investigar a cavidade nasal, para identificação de possíveis obstruções nasais, fraturas ou desvios do septo, hematomas septais, lacerações da mucosa nasal e sangramentos ativos.

3. Raio X - Generalidades Considerações sobre o posicionamento • Ortostatismo VS Decúbito • As incidências do crânio podem ser obtidas com o paciente em decúbito ou de pé, dependendo da condição do paciente.

• A posição ortostática permite que o paciente seja rápida e facilmente posicionado e faz com que um feixe horizontal possa ser usado. Um feixe horizontal é necessário para visualizar quaisquer níveis hidroaéreos existentes nas cavidades cranianas ou nos seios.

• Conforto do Paciente •

A movimentação do paciente quase sempre resulta numa imagem insatisfatória.

Durante a radiografia de crânio, a cabeça do paciente tem de ser colocada nas posições precisas e mantida imóvel por tempo suficiente para obter uma exposição.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

• Causas de Erros no Posicionamento Durante o posicionamento da cabeça do paciente, é necessário observar vários aspetos faciais e palpar marcos anatómicos para posicionar o plano corporal adequado precisamente em relação ao plano do filme.

Embora se espere que o corpo humano seja simétrico bilateralmente, isso não é sempre verdadeiro. As orelhas, o nariz e a mandíbula são frequentemente assimétricos. Por exemplo o nariz frequentemente é desviado para um lado do plano mediossagital.

Partes ósseas, como os processos mastóides e as margens orbitárias, são marcos seguros para uso.

• Cinco Erros Comuns de Posicionamento Os cinco erros potenciais de posicionamento relacionados às posições do crânio: •

Rotação

•

Inclinação

•

Flexão excessiva

•

Extensão excessiva

•

Angulação incorreta do RC

• Rotação e inclinação são dois erros muito comuns de posicionamento. A inclinação é um declive ou queda lateral do plano mediossagital, ainda que possa não haver rotação.

• Flexão excessiva ou extensão excessiva da coluna cervical, juntamente com uma angulação incorreta do RC, devem ser evitadas.

Aplicações Pediátricas • Comunicação Uma exposição clara do procedimento é necessária para obter confiança e cooperação máximas da criança e dos seus pais. Usar técnicas de distração que usem brinquedos e outros itens são também eficazes na manutenção da cooperação do paciente.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

• Imobilização As crianças (dependendo da idade e da condição) são muitas vezes incapazes de permanecer nas posições exigidas. A utilização de dispositivos de imobilização para apoiar o paciente é recomendada para reduzir a necessidade de contenção do paciente, reduzindo assim a exposição à radiação. Se o paciente precisar ser contido pelo responsável, este deve vestir um avental de chumbo e/ou luvas. Se o responsável for uma mulher, o técnico deve garantir que não há a possibilidade de gravidez.

Aplicações Geriátricas • Comunicação e Conforto Perda de algum dos sentidos (por exemplo, vista e audição diminuídas) associada ao envelhecimento, pode levar o paciente geriátrico a exigir assistência, tempo e paciência adicionais para obter as posições exigidas para radiografia craniana. Tranquilização e atenção por parte do técnico ajudam o paciente a sentir-se seguro e confortável.

44 RRAIO) SSOS)PRÓPRIOS)DO) AIO)X X))– –))D DIAGNÓSTICO)DE)FRATURA)DOS) IAGNÓSTICO)DE)FRATURA)DOS)OOSSOS)PRÓPRIOS)DO) NARIZ )) NARIZ 4. Raio X – Diagnóstico de fratura dos Ossos próprios do nariz Os& são& secundários& secundários&no& no&diagnóstico& diagnóstico&de& de&uma& uma&fratura& fratura&nasal.& nasal.&Entre& Entre& diversas& Os&exames& exames& de& de& imagem& imagem& são& as&as& diversas& incidências& radiográficas& existentes,& as& mais& mais&indicadas& indicadas& para&avaliação& avaliação& do&nariz& nariz& são:&a& a&incidência& incidência& de& Os exames de imagem são as& secundários no diagnóstico de do& uma fratura nasal.

Entrede& as incidências& radiográficas& existentes,& para& são:& Caldwell&(frontonaso),&a&incidência&de&Waters&(mentonaso)&e&a&incidência&de&perfil.& diversas incidências radiográficas existentes, as mais indicadas para avaliação do nariz Caldwell&(frontonaso),&a&incidência&de&Waters&(mentonaso)&e&a&incidência&de&perfil.& são: a incidência de Caldwell (frontonaso), a incidência de Waters (mentonaso) e a &&incidência de perfil.

& &

&&

Clinica Universitaria de ORL/FML

&& &&

Figura 6. Incidência de Caldwell Figura'6.'Incidência&de&Caldwell' Figura'6.'Incidência&de&Caldwell'

AEFML

&

Figura'6.'Incidência&de&Caldwell' Figura'6.'Incidência&de&Caldwell'

&

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

& &

& &

& &

& & Figura 7. Incidência de Waters No&entanto,&é&a&tomografia&computadorizada&o&exame&de&imagem&mais&sensível&e&específico&para& & & o& diagnóstico& de& uma& fratura& nasal,& fornecendo& uma& visão& definitiva& do& deslocamento& dos& ossos& da& pirâmide&nasal&e&da&cartilagem&septal.&Além&disso,&exclui&a&lesão&de&estruturas&adjacentes,&como&a&órbita,& No entanto, é a tomografia computadorizada o exame de imagem mais sensível e o&seio&frontal&e&a&área&nasoetmoidorbital.& específico para o diagnóstico de uma fratura nasal, fornecendo uma visão definitiva do deslocamento dos ossos da pirâmide nasal e da cartilagem septal. Além disso, exclui a lesão de estruturas adjacentes, como a órbita, o seio frontal e a área nasoetmoidorbital.

Figura'7.'Incidência&de&Waters' Figura'7.'Incidência&de&Waters'

Figura 8. Tomografia computadorizada mostrando fratura nasal com pequeno deslocamento ósseo Figura&8.&Tomografia&computadorizada&mostrando&fratura&nasal&com&pequeno&deslocamento&ósseo&

De seguida encontram-se algumas radiografias exemplificativas de fractura dos ossos próprios do nariz: De&seguida&encontramRse&algumas&radiografias&exemplificativas&de&fractura&dos&ossos&próprios&do&nariz:& &

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

& & &

& & & & & & & &

De&seguida&encontramRse&algumas&radiografias&exemplificativas&de&fractura&dos&ossos&pr贸prios&do&nariz:& De&seguida&encontramRse&algumas&radiografias&exemplificativas&de&fractura&dos&ossos&pr贸prios&do&nariz:& & & E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

& &! &

!

!

!

!

Figura 11 !

Figura 9 !

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

Figura 10

Figura 12

Figura&12& Figura&9&

Figura&11&

Figura&9&

Figura&12&

Figura&10&& Figura&10&&

Figura&11&

& & & & & & Clinica Universitaria de ORL/FML & &

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

!

!

!

!

! !

! !

&! & & & & & & & &

!

Figura&13 Figura&13

&

5 BIBLIOGRAFIA)

! DHILLON,&R,;&EAST,&C.;&Ear,'Nose'and'Throat,'and'head'and'neck'su texto;'2nd&edition;&Churchill&Livingstone;& Bibliografia: ! MAFEE,&M.;&VALVASSORI,&G.;&BECKER,&M.;&Imaging'of'the'Head'and enlarged;&Thieme& ! Nose PRANDO,&A.;&MOREIRA,&F.;&Fundamentos'de'Radiologia'e'Diagnósti • DHILLON, R,; EAST, C.; Ear, and Throat, and head and neck surgery, an illustrated Elsevier;& colour texto; 2nd edition; Churchill Livingstone; ! BONTRAGER,&K.;&Tratado'de'Técnica'Radiologica'e'Base'Anatómica • MAFEE, M.; VALVASSORI, G.; BECKER, M.; Imaging of the Head and neck, 2nd edition revised nd enlarged; Thieme Koogan;&& & __________________________________________________

•

PRANDO, A.; MOREIRA, F.; Fundamentos de Radiologia e Diagnóstico por Imagem; 2007; Elsevier;

•

BONTRAGER, K.; Tratado de Técnica Radiologica e Base Anatómica; 5º edição; Guanabara Koogan;

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

TAC dos seios peri-nasais

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

TAC dos seios perinasais

Pedro Miguel Gonçalves de Freitas nº 14536

Introdução Os seios perinasais correspondem a câmaras ocas pneumáticas localizadas nos ossos do crânio (esfenóide, etmóide e frontal) e da face (maxilares superiores) e que comunicam e mantêm continuidade com a mucosa da cavidade nasal. A mucosa dos seios apresenta, contudo, diferenças entre esta: é mais fina, menos vascularizada e não tão aderente à parede óssea. Os seios perinasais diminuem o peso dos ossos, mantendo a sua resistência e forma e dão ressonância à voz. Existem quatro grupos: (1) maxilares, (2) etmoidais, (3) frontais e (4) esfenoidais.

Embora o seu desenvolvimento ocorra durante a vida fetal, o seu crescimento é progressivo durante os primeiros anos de vida: (1) os seios maxilares medem aproximadamente 6 a 8mm ao nascer, podem ser identificados por CT entre os 4 e 5 meses após o nascimento e apresentam dois picos de crescimento rápido (desde o nascimento aos 3 anos e entre os 7 anos e os 12 anos, aproximadamente); (2) os seios etmoidais iniciam o seu desenvolvimento durante a vida fetal (3º mês de gestação) e podem ser identificados por TC ao nascer ou alguns meses depois; por volta dos 12 anos têm um tamanho próximo ao do adulto; (3) os seios frontais, ao nascer, são difíceis de distinguir da porção anterior das células etmoidais e o seu crescimento é lento e progressivo até ao final da adolescência; (4) os seios esfenoidais iniciam o seu desenvolvimento pelo terceiro mês de vida fetal, apresentando-se como uma pequena cavidade ao nascer; o seu crescimento é mais relevante entre os 7 anos (apresentam-se posteriormente até ao nível da sela turca) e os 12 anos.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

mais relevante entre os 7 anos (apresentam-se posteriormente até ao nível da sela turca) e os 12 anos.

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Na figura 1 e 2 observam-se TC de crianças com 3 meses. Os seios maxilares não se encontram Na figura 1 e 2 observam-se TC de crianças com 3 meses. Os seios pneumatizados e são de pequenas dimensões, contrariamente aos seios etmoidais, visualizáveis maxilares na imagem 2.não se encontram pneumatizados e são de pequenas dimensões,

contrariamente aos seios etmoidais, visualizáveis na imagem 2.

Na figura 3 e 4 observam-se TC de crianças com 6 anos. Observamos um

Na figura 3 e 4 observam-se TC de crianças com 6 anos. Observamos um crescimento normal dos seios perinasais relativamente às perinasais imagens anteriores; 1 – seio maxilar, 2 – septoanteriores; nasal, a – crescimento normal dos seios relativamente às imagens globo ocular, b – septo nasal, c – células etmoidais, d – seios esfenoidais.

1 – seio maxilar, 2 – septo nasal, a – globo ocular, b – septo nasal, c – células etmoidais, d – seios esfenoidais.

Anatomia dos seios perinasais Seios Frontais Os seios frontais situam-se, tal como o nome indica, no interior do osso

frontal. Correspondem a duas cavidades irregulares, que se estendem posterior, lateral e superiormente a partir da glabela. Apresentam variabilidade Clinica Universitaria de ORL/FML AEFML morfológica considerável entre indivíduos. O seu desenvolvimento inicia-se pelo quarto mês de vida fetal, sendo que ao nascimento são indistinguíveis das

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Anatomia dos seios perinasais Seios Frontais Os seios frontais situam-se, tal como o nome indica, no interior do osso frontal.

Correspondem a duas cavidades irregulares, que se estendem posterior, lateral e superiormente a partir da glabela. Apresentam variabilidade morfológica considerável entre indivíduos. O seu desenvolvimento inicia-se pelo quarto mês de vida fetal, sendo que ao nascimento são indistinguíveis das células anteriores do etmóide. O seu crescimento é lento, sendo possível visualizá-los a partir do segundo ano de vida.

Atingem o seu tamanho máximo após a puberdade, ainda que, devido a processos de reabsorção óssea com o avançar da idade possam atingir dimensões maiores. Cada seio frontal abre-se no meato médio nasal correspondente através dos ductos frontonasais (Apertura sinus frontalis). Encontram-se separados pelo septo dos seios frontais (Septum intersinuale frontale).

Na figura 5 observa-se uma TC dos seios perinasais, em corte sagital. 1-

Na figura 5 observa-se uma TC dos seios perinasais, em corte sagital. 1- seio frontal, 2- seio seio frontal, seio maxilar, 3- arco alveolar. A figura 6 corresponde a uma TC maxilar, 3- arco 2alveolar.

corte axial, onde se TC observa: 1-axial, cavidade 2- cavidade seios frontais, Aem figura 6 corresponde a uma em corte onde seorbitaria, observa: 1orbitaria, 32- seios frontais, 3 esfenóide. esfenóide. etmoidais SeiosSeios etmoidais As cavidades pneumáticas localizadas no interior do osso etmóide As cavidades pneumáticas localizadas no interior do osso etmóide designam-se de designam-se de O células etmoidais.

O seu conjunto define Podemos o labirintodividi-las etmoidal. células etmoidais. seu conjunto define o labirinto etmoidal. em dois grupos, consoante a sua nas fossas nasais:aum grupo anterior se abre no Podemos dividi-las em abertura dois grupos, consoante sua abertura nasque fossas meato médio; um grupo posterior, que se abre no meato superior e de Santorini. Existe nasais: um grupo anterior que se abre no meato médio; um grupo posterior, Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

que se abre no meato superior e de Santorini. Existe uma variabilidade considerável entre indivíduos no referente ao número e tamanho das células.

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

uma variabilidade considerável entre indivíduos no referente ao número e tamanho das células.

O desenvolvimento das células etmoidais inicia-se entre o terceiro e quarto mês de vida fetal, sendo que ao nascer poucas podem ser visualizadas. Por volta dos 12 anos, o tamanho dos seios atingiu praticamente o seu estado adulto. Embora de uma forma geral se considere como limite do labirinto etmoidal o osso etmóide, as células etmoidais podem continuar-se em qualquer um dos ossos adjacentes, invadindo anteriormente o osso nasal e lacrimal, o esfenóide posteriormente, o maxilar superior inferiormente e a porção orbitária do osso frontal superiormente. Algumas células não se encontram totalmente inclusas no etmóide e marcam uma continuidade entre o etmóide e ossos adjacentes – células extramurais. As células etmoidais intramurais mais anteriores correspondem às do recesso frontal (figura 9): estas continuam-se antero-superiormente com o osso frontal e é a partir delas que se iniciam os seios frontais, bem como as células etmoidais supraoritárias. Após estas, as células etmoidais mais anteriores correspondem às infundibulares, a partir das quais se encontram as células extramurais mais anteriores – células de agger nasi (presentes em 80% das pessoas), que se localizam no osso lacrimal e processo frontal do maxilar superior (figuras 7, 8, 9 e 10). Pela sua frequência e proximidade ao recesso frontal, estas são bons marcos cirúrgicos e a abordagem cirúrgica das mesmas permite visualizar os ductos frontonasais.

A nível do meato médio, as células etmoidais médias originam uma protuberância arredondada denominada de bulla etmoidal. Abaixo desta e acima da apófise unciforme, encontramos o hiato semilunar. A apófise unciforme corresponde a uma projecção óssea lateral ao labirinto etmoidal que forma parte da parede lateral das fossas nasais.

O infundíbulo etmoidal corresponde a uma cavidade que se encontra abaixo da bulla etmoidal e supero-lateralmente à apófise unciforme. As células etmoidais anteriores e médias podem drenar para o infundíbulo, bem como os seios frontais e maxilares. Em algumas pessoas, o infundíbulo pode continuar-se superiormente como o ducto frontonasal até aos seios frontais.

Atrás (recesso retrobullar) ou superiormente (recesso suprabullar) à bulla etmoidal existe uma cavidade de proporções variáveis que drena para o meato médio – sinus lateralis.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

etmoidal existe uma cavidade de proporções variáveis que drena para o meato médio – de sinus E-Manual ORL lateralis. (vol.3) - Rinologia

Na figura emem corte coronal) observa-se a célula de agger nasiB-(A).

Na figura 78(TC (TC corte sagital): A- célula de agger nasi; bulla

etmoidal; sinus lateralis; p- Acélulas posteriores; O- nervo Na figura SL8 (TC em corte sagital): célula etmoidais de agger nasi; B- bulla etmoidal; SL-óptico; sinus lateralis; p- células etmoidais posteriores; O- nervo óptico; S- curvaseio esfenoidal; abertaSseio esfenoidal; seta abertacorneto médio; seta apófise seta unciforme; corneto médio; seta curva- apófise unciforme; setas duplas- corneto inferior; linha em

setas duplascornetoseta inferior; tracejado- infundíbulo; seta longa- ducto tracejadoinfundíbulo; longa-linha ducto em frontonasal. frontonasal.

Figura 9 (TC em corte coronal): F- seio frontal; FR cell- célula etmoidal do

Figura 9 (TC em corte coronal): F- seio frontal; FR cell- célula etmoidal do recesso frontal; Aagger nasi; LS- saco ar. recesso frontal; A-lacrimal aggerdireito nasi;preenchido LS- sacocom lacrimal direito preenchido com ar.

Figura 10 (TC em corte coronal): A- agger nasi; seta- recesso frontonasal; T- célula terminal Figura 10 (TC em corte coronal): A- agger nasi; seta- recesso frontonasal; (porção anterior da apófise unciforme que se associa a uma célula etmoidal).

T- célula terminal (porção anterior da apófise unciforme que se associa a uma célula etmoidal).

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

Figura 10 (TC em corte coronal): A- agger nasi; seta- recesso frontonasal; T- célula terminal (porção anterior da apófise unciforme que se associa a uma E-Manual ORL (vol.3) - Rinologia célulade etmoidal).

Figura 11 (TC em corte coronal): A- agger nasi; setas- recesso frontal; FFigura 11 (TC em corte coronal): A- agger nasi; setas- recesso frontal; F- seio frontal; NL- canal seio frontal; NL- canal nasolacrimal; ponta de seta- lâmina perpendicular do nasolacrimal; ponta de seta- lâmina perpendicular do etmóide; S- septo nasal.

etmóide; S- septo nasal.

Figura 12 (TC e corte axial): 1- canal nasolacrimal; 2- apófise unciforme, 3- infundíbulo; 4- hiato semilunar; 5- lâmina basal do corneto médio (ligação posterior do corneto médio à lâmina cribriforme); 6- sinus lateralis; 7- buraco grande redondo; B- bulla etmoidal; PE- células etmoidais posteriores; S- seio esfenoidal. Note-se que, na ausência de espaço entre a lâmina basal e as células etmoidais posteriores à direita, não existe sinus lateralis.

Seios esfenoidais Tal como o nome indica, os seios esfenoidais encontram-se dentro do corpo do osso esfenóide, estando separados pelo septo do seio esfenoidal (septum intersinusale sphenoidale). Raramente os seios são simétricos devido à deflexão do septo, na maioria dos casos, para um dos lados. Em algumas pessoas, os seios podem prolongar-se além do corpo do esfenóide: para as raízes das apófises pterigoideias, para as grandes asas do esfenóide e para as pequenas asas do esfenóide.

Os seios esfenoidais originam-se no terceiro mês de vida fetal, sendo que ao nascer são de pequenas dimensões. A partir dos 5 anos o crescimento dos seios é mais rápido; pelos 7 anos estende-se posteriormente até ao nível da sela turca. Existe uma variabilidade interpessoal relevante no que toca ao tamanho e morfologia dos seios.

Na face anterior do esfenóide encontramos a abertura dos seios esfenoidais, de cada lado da crista esfenoidal anterior (crista sphenoidalis anterior), através da qual os seios esfenoidais drenam para o meato superior das fossas nasais. Ainda na face anterior do esfenóide encontramos pequenas hemicélulas que, juntamente com outras existentes no etmóide, condicionam a formação das células etmoidais posteriores.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Figura 13 (TC em corte coronal): 1- septo do seio esfenoidal (como Figura 13 (TC em corte coronal): 1- septo do seio esfenoidal (como referido anteriormente, referido anteriormente, observa-se uma assimetria entre ambos os seios observa-se uma assimetria entre ambos os seios resultante de um desvio septal fisiológico); 2resultante desvio septal fisiológico); 2- recesso se situal recesso lateral de queum se situal entre o buraco grande redondo (3) elateral o canalque vidiano (4); 5-entre apófise clinoideia pneumatizada. o buraco grande redondo (3) e o canal vidiano (4); 5- apófise clinoideia Figura 14 (TC em corte axial): 1-seio esfenoidal; 2- células etmoidais; 3- porção superior da pneumatizada. cavidade nasal; seta- septo nasal.

Figura 14 (TC em corte axial): 1-seio esfenoidal; 2- células etmoidais; 3-

porção superior da cavidade nasal; seta- septo nasal.

Seios Maxilares Seios Maxilares Tal como o nome sugere, os seios maxilares encontram-se no interior dos maxilares Tal como o nome sugere, os seios maxilares encontram-se no interior dos superiores. Correspondem a cavidades de forma piramidal, que se estendem desde a maxilares a cavidades piramidal, se o parede lateral superiores. da cavidadeCorrespondem nasal ao processo zigomáticode do forma maxilar, podendo que evolver osso zigomático.

Superiormente, o seio maxilar nasal é limitado pela base da órbita estendem desde a parede lateral da cavidade ao processo zigomático do e inferiormente pelos processos alveolares do maxilar superior. Embora tenham dimensões maxilar, podendo evolver o osso zigomático. Superiormente, o seio maxilar é maiores que os restantes seios perinasais, as suas características morfológicas e limitado pela base da órbitapara e inferiormente pelosrelativamente processos àalveolares do dimensionais variam de indivíduo indivíduo e mesmo mesma pessoa (quando comprados direito com o esquerdo). maxilar superior.o Embora tenham dimensões maiores que os restantes seios Osperinasais, seios maxilares drenam para o meato médio, na sua eporção superior, habitualmente as suas características morfológicas dimensionais variam de posterior à bulla etmoidal. Além da abertura principal, podem encontrar-se em 30% das indivíduo indivíduo e mesmo mesmado pessoa pessoas uma para abertura acessória.

Devido àrelativamente localização daàabertura seio, a (quando drenagem do comprados mesmo não o é direito óptima;com alémodisso, pela orientação do hiato semilunar, pus que esteja a esquerdo). drenar dos seios frontais ou das células etmoidais anteriores pode ser orientado para a Os seios maxilares drenam para o meato médio, na sua porção superior, entrada dos seios maxilares, servindo estes como reservatório secundário de material habitualmente posterior à bulla etmoidal. Além da abertura principal, podem expelido pelos mesmos.

das pessoas uma abertura pelo acessória.

Devido à Osencontrar-se seios maxilaresem são30% os primeiros a se formar, originando-se 63º dia de gestação.

Podem ser visualizados por TC aos 3/4meses ou mais cedo, em alguns casos. além O seu localização da abertura do seio, a drenagem do mesmo não é óptima; disso, pela orientação do hiato semilunar, pus que esteja a drenar dos seios Clinica Universitaria ORL/FML frontais ou dasdecélulas etmoidais

AEFML anteriores pode ser orientado para a entrada

expelido pelos mesmos.

Os seios maxilares são os primeiros a se formar, originando-se pelo 63º

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

dia de gestação. Podem ser visualizados por TC aos 3/4meses ou mais cedo, crescimento máximo evidencia-se entre os 7 e 18 anos, estando relacionado com a em alguns casos.

O seu crescimento máximo evidencia-se entre os 7 e 18 erupção da dentição definitiva. anos, estando relacionado com a erupção da dentição definitiva.

Figura 15 (TC em corte coronal): 3- seio maxilar; 4- ostium do seio maxilar

Figura 15 (TC em corte coronal): 3- seio maxilar; 4- ostium do seio maxilar que se abre para o que se(seta), abre localizado para o infundíbulo (seta), localizado a bulla etmoidal infundíbulo entre a bulla etmoidal (be) e aentre apófise unciforme (u). (be) e a

apófise unciforme Figura 16 (TC em corte (u). axial): observa-se um seio maxilar septado; 1- septo; 2- canal do nervo infraorbital;Figura 3- ducto 16nasolacrimal.

(TC em corte axial): observa-se um seio maxilar septado; 1septo; 2- canal do nervo infraorbital; 3- ducto nasolacrimal.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Bibliografia:

•

MAFEE, Mahmood F.; VALVASSORI, Galdino. E. e BECKER, Minerva. Imaging of the Head and Neck. 2 ed. Stuttgart; New York : Thieme, 2005.

•

PINA, J. A. Esperança. Anatomia Humana da Locomoção. 3 ed. Lisboa: Lidel, 2001.

•

http://w-radiologia.pt/tomografia-seios-perinasais.php, visitado em 1 de Abril de 2015.

•

http://www.manualmerck.net/?id=235&cn=1901, visitado em 31 de Março de 2015.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

RMN das fossa nasais e dos seios perinasais

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Outras Tecnicas

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Rinodebitomanometria

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

RINODEBITOMANOMETRIA

O que é? É o estudo objectivo da resistência nasal ao fluxo de ar, permitindo assim avaliar a permeabilidade nasal através da medição das pressões inspiratórias e expiratórias bem como do volume de ar mobilizado em cada movimento respiratório. Mede então o fluxo, pressão e resistência nasal.

A rinomanometria é especialmente importante para o diagnóstico da insuficiência ventilatória nasal, sendo o único estudo objectivo que existe para esta patologia, pois transforma a queixa subjectiva do doente “não consigo respirar pelo nariz” em algo objectivo passível de ser quantificado. Quando as fossas nasais não têm uma permeabilidade normal (de um ou ambos os lados) este exame identifica de forma fiável essa alteração.

Este exame complementar de diagnóstico também poderá ser realizado para uma avaliação pré-operatória do doente (p. ex. septoplastia), para avaliar o grau de patologia rinológica (com interesse laboral ou legal) e em casos de diagnóstico diferencial no caso de patologia respiratória nasal (desvio do septo nasal, hipertrofia dos cornetos nasais, polipose nasal, adenoidite, etc).

Também poderá ser usado para a objectivação da resposta nasal a estímulos específicos e inespecíficos (útil no caso de rinite alérgica) bem como na avaliação da resposta à terapêutica.

Ilustração 1- Rinomanómetro com máscara

Clinica Universitaria de ORL/FML

Ilustração 2 – Rinomanometria com duas sondas

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

É um estudo minimamente invasivo, indolor, sem necessidade de preparação prévia, contudo é demorado (cerca 30 min) e necessita de colaboração do doente. É realizado através do uso de um rinomanómetro que por sua vez está ligado a um computador que realiza o tratamento de dados e apresenta os resultados do exame.

Poderá ser usada uma máscara facial se obstruirmos uma válvula vestíbulo-nasal com um dispositivo que mede a pressão (Pascal). Na outra fossa nasal mede-se o fluxo aéreo ( inspiratório e expiratório através da máscara. Também se poderá utilizar adaptadores e colocar uma sonda de pressão numa fossa nasal e outra de fluxo na outra fossa nasal.

Se existir uma estenose ou disfunção do suporte cartilaginoso da válvula vestíbulo-nasal verificar-se-á logo uma alteração nesta altura.

De seguida instila-se uma substância vasoconstritora, repete-se a medição e comparamse os resultados.

Ilustração 3 - Resultados de uma Rinodebitomanometria

Ilustração 4 - Análise genérica de curvas de uma rinomanometria Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Bibliografia:

•

h_p://www.cechin.com.ar/

•

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Endoscopia de contacto

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Citologia

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

O Nariz e o Ambiente

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

O Nariz no envelhecimento

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

A Patologia das Vias Lacrimais

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Patologia das Vias Lacrimais e Dacriocistorrinostomia

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

PATOLOGIA DAS VIAS LACRIMAIS E DACRIOCISTORRINOSTOMIA

Ana Curado

Introdução A epífora ocorre por obstrução da drenagem do sistema lacrimal, impedindo a normal drenagem das lágrimas através das vias lacrimais para o nariz. A infecção recorrente pode ser uma das complicações causada pela estase criada pela obstrução. Nestes casos, a dacriocistorrinostomia (DCR) é uma opção terapêutica, geralmente, eficaz no alívio dos sintomas, uma vez que cria um bypass à drenagem do canal lacrimonasal através da fistulização do saco lacrimal para a cavidade nasal. A abordagem cirúrgica do saco pode ser externa (Fig. 1) ou endoscópica (Fig. 2), podendo esta última utilizar telescópios rígidos ou microscópios.

Figura 1: DCR Externa

Figura 2: DCR Endoscópica

DCR endoscópica vs. externa Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

A via endoscópica tem múltiplas vantagens, entre elas: (1) melhor resultado estético, sem cicatriz externa; (2) corrigir ainda eventual patologia nasal associada num único procedimento; (3) evita lesões do canto interno do olho e/ou formação de cicatriz

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

patológica; (4) preserva a função do músculo orbicular das pálpebras; (5) não tem como contraindicação cirúrgica a infecção activa do sistema lacrimal; (6) é superior à abordagem externa em casos com necessidade de uma segunda cirurgia de correcção; (7) causa menos hemorragias comparativamente à abordagem externa; (8) o tempo de recuperação perioperatória é mais curto; (9) a sua taxa de sucesso é semelhante à abordagem externa.

No entanto, apresenta como desvantagens a necessidade de treino especializado em cirurgia nasal endoscópica e o custo elevado do material endoscópico utilizado.

Etiologia A causas podem dividir-se em congénitas ou adquiridas, sendo que as últimas incluem a dacriocistite recorrente e canaliculite; dacriolitíase; tumores do sistema lacrimal; patologia nasal obstrutiva e trauma, o qual pode ser iatrogénico. As causas não identificáveis classificam-se como etiologia idiopática.

Fisiopatologia Verifica-se um compromisso da drenagem lacrimal normal para a cavidade nasal causada por obstrução do canal lacrimonasal, cursando com epífora. A estase das lágrimas no saco lacrimal e canais adjacentes facilita o desenvolvimento de infecção e de complicações associadas à mesma.

Figura 3: Anatomia do sistema lacrimal

Clínica Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Os doentes podem apresentar-se com epífora unilateral ou bilateral, que interfere com a visão. A desvalorização persistente deste sintoma pode culminar em dacriocistite crónica com drenagem purulenta dos canalículos. Em situações de exacerbação aguda, pode haver inflamação cutânea da pele adjacente ao canto interno do olho afectado.

Indicações para DCR • Epífora socialmente incompatível causada por obstrução anatómica ou funcional do saco lacrimal ou do canal lacrimonasal; • • • •

Dacriocistite crónica com drenagem purulenta dos canalículos; Inflamação da pele que cobre o saco lacrimal, no canto interno do olho; Dacriolitíase; Massa benigna do saco lacrimal.

Contraindicações As contraindicações relativas da DCR incluem síndromes do olho seco.

Outras contraindicações são discrasias hemorrágicas e outras alterações sistémicas que possam complicar a cirurgia.

Bibliografia 1. Valentine Fernandes, B Viswanatha, Francisco Talavera, Stephen Batuello, Christopher Slack, Arlen Meyers, Dacryocystorhinostomy, Medscape, March 5, 2012; 2. G. Lang, Ophthalmology: A Pocket Textbook Atlas. Thieme, 2007, 2nd edition; 3. G. Savino, R. Battendieri, S. Traina, G. Corbo, G. D'amico, M. Gari, E. Scarano, And G. Paludetti, External vs. endonasal dacryocystorhinostomy: has the current view changed?, Acta Otorhinolaryngologica Italica Feb 2014; 34(1): 29–35; 4. Küpper, Daniel Salgado; Cassiano Demarco, Ricardo; Resende, Renato; Anselmo-Lima, Teresinha; Cardoso P. Valera, Fabiana; Moribe, Iracema; Dacriocistorrinostomia endoscópica nasal: resultados e vantagens sobre a abordagem externa, Revista Brasileira Otorrinolaringologia vol.71 no.3 S. Paulo, May/June 2005.

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML

E-Manual de ORL (vol.3) - Rinologia

Abcesso do Saco Lacrimal

Clinica Universitaria de ORL/FML

AEFML