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ÍNDICE PÁG
CAPÍTULO 4
Arritmias e Dcei
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1. INTRODUÇÃO
A febre reumática (FR) é um distúrbio autoimune secundário a complicações não supurativas de faringoamigdalite, causada pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A. Sua prevalência é reflexo do nível de cuidado preventivo em uma comunidade, tendo, portanto, diminuição considerável no número de casos em países desenvolvidos, porém, mantendo sua grande prevalência em países em desenvolvimento, como o caso do Brasil.
A cardiopatia reumática crônica (CRC) é a manifestação mais temível da FR, sendo responsável por sequelas, muitas vezes incapacitantes, gerando grande custo socioeconômico. A FR afeta principalmente crianças e adolescentes, sendo um importante motivo de evolução para necessidade de cirurgia cardíaca valvar.
O estreptococo beta-hemolítico do grupo A é responsável por cerca de 15-20% das faringoamigdalites e na sua quase totalidade daquelas causadas por infecção bacteriana. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde, anualmente, no Brasil, temos 10 milhões de faringoamigdalites estreptocócicas, o que poderia totalizar cerca de 30.000 casos de FR, sendo que, a metade deles poderiam evoluir para acometimento cardíaco.
A prevalência de FR no Brasil é estimada em alguns estudos em cerca de 5 casos por 1.000 escolares, sendo significativamente menor que a encontrada nos Estados Unidos, onde varia de 0,1-0,4 casos/1.000 escolares. Cerca de 2-3% dos pacientes com FR aguda necessitam de internação, sendo a taxa de mortalidade por CRC em pacientes internados de aproximadamente 7%.
Os dados epidemiológicos disponíveis ainda são insuficientes para conhecermos a real magnitude do problema.
Conceito Importante
Manifesta Es T Picas Da Febre Reum Tica
• Cardite;
• Artrite;
• Coreia de Sydeham;
• Eritema marginatum;
• Nódulos subcutâneos.
Etiopatogenia
O desenvolvimento da FR depende da faringoamigdalite causada pelo estreptococo específico, em indivíduos geneticamente susceptíveis, tanto no que diz respeito ao quadro agudo, como na evolução para cardiopatia reumática crônica. Essa predisposição genética permite a reação cruzada de anticorpos (contra antígenos do estreptococo), com tecidos humanos.
O processo autoimune na gênese da FR foi demonstrado através da observação da presença de anticorpos nas lesões cardíacas que reconhecem tecido cardíaco por mimetismo molecular. A resposta mediada por linfócitos T (Th1 - celular) parece ser a mais importante na gênese da cardite reumática, enquanto os anticorpos (resposta humoral - Th2), provavelmente, participam da formação das manifestações da coreia de Sydenham e da poliartrite. A produção de citocinas (IL-1, TNF-alfa e IL-2) também influencia na resposta imune no paciente com FR.
2. DIAGNÓSTICO
Há mais de meio século, os critérios de Jones são utilizados para o diagnóstico de FR aguda. Tais critérios foram modificados em 1992, sendo divididos em critérios maiores e menores, baseado na especificidade da manifestação (Tabela 1). As manifestações dos critérios maiores podem ser neurológicas, cardiovasculares, osteoarticulares e cutâneas. O diagnóstico de FR é essencialmente clínico apresentando critério obrigatório de evidência de infecção pelo estreptococo do grupo A por meio de cultura de orofaringe, teste rápido ou elevação dos títulos de anticorpos (ASLO).
TABELA 1 - CONCEITO IMPORTANTE
CRITÉRIOS DE JONES MODIFICADOS PARA O DIAGNÓSTICO DE FR (1992)
Evidência de infecção pelo estreptococo do grupo A por meio de cultura de orofaringe, teste rápido ou elevação dos títulos de anticorpos (ASLO).
Critérios maiores:
• Cardite
• Artrite
• Coreia de Sydenham
• Eritema marginatum
• Nódulos subcutâneos
Critérios menores:
• Febre
• Artralgia
• Elevação do VHS e PCR
• Intervalo PR aumentado ao ECG
A Organização Mundial de Saúde, em 2004, elaborou critérios para o diagnóstico do primeiro surto, recorrência e cardiopatia reumática crônica, baseado nos critérios de Jones modificados (Tabela 2).
TABELA 2 - CONCEITO IMPORTANTE
CRITÉRIOS DA OMS PARA O DIAGNÓSTICO DE FR (2004)
• Evidência de infecção estreptocócica mais
Primeiro episódio de FR
• Dois critérios maiores ou
• Um critério maior e dois menores
Recorrência de febre reumática em paciente sem doença cardíaca reumática estabelecida
Recorrência de febre reumática em paciente com doença cardíaca reumática estabelecida
Coreia de Sydenham
• Evidência de infecção estreptocócica mais
• Dois critérios maiores ou
• Um critério maior e dois menores
• Evidência de infecção estreptocócica mais
• Dois critérios menores
• Não é exigida a presença de outra manifestação maior ou evidência de infecção estreptocócica anterior.
Lesões valvares crônicas da CRC: diagnóstico inicial de estenose mitral pura ou dupla lesão de mitral e/ou doença na valva aórtica, com características de envolvimento reumático.
• Não há necessidade de critérios adicionais para o diagnóstico de CRC.
TABELA 3 - CONCEITO IMPORTANTE
CRITÉRIOS DA AHA PARA O DIAGNÓSTICO DE FR (2015)
Crit Rios Maiores
População de baixo risco
• Cardite (clínica ou subclínica)
• Artrite (apenas poliartrite)
• Coreia de Sydenham
• Eritema marginatum
• Nódulo subcutâneo
População de moderado/alto risco
• Cardite (clínica ou subclínica)
• Comprometimento articular (monoartrite, poliartrite ou poliartralgia, excluídas outras causas de artralgia)
• Coreia de Sydenham
• Eritema marginatum
• Nódulo subcutâneo maior e dois menores
CRITÉRIOS MENORES
População de baixo risco
• Poliartralgia
• Febre (≥38,5ºC)
• VHS ≥ 60mm
• PCR ≥ 3mg/dL
• Intervalo PR aumentado
População de moderado/alto risco
• Monoartralgia
• Febre (≥ 38ºC)
• VHS ≥ 30mm
• PCR ≥ 3mg/dL
• Intervalo PR aumentado Evidência de infecção pelo estreptococo do grupo A (para todos os pacientes)
Diagnóstico de primeiro episódio de FR
• 2 critérios maiores ou
• 1 critério maior mais 2 menores
Diagnóstico de recorrência de FR
• 2 critérios maiores ou
• 1 critério maior mais 2 menores ou
• 3 critérios menores
4(2): 12-31
Recente publicação da AHA (American Heart Association), em 2015, fez uma nova análise dos critérios diagnósticos de FR, realizando nova modificação nos mesmos (Tabela 3). Segundo o documento, os critérios diagnósticos dependem da epidemiologia da população em questão, sendo então divididos em dois grupos, conforme o risco de FR: baixo risco, onde a incidência de FR é menor ou igual que 2 casos ao ano, por 100.000 escolares (ou 1 caso por 1.000 habitantes, independentemente da idade); e moderado/ alto risco, onde a incidência é maior que 2 casos por 100.000 escolares ao ano (ou maior que 1 caso por 1.000 habitantes).
A AHA incluiu como critérios maiores, em populações com alta incidência de FR, a presença de monoartrite ou poliartralgia, se excluídas outras causas de artralgia, como autoimune, viral ou artropatia reativa. Além disso, confirmou o conceito de cardite subclínica, que se refere aos pacientes onde não encontramos os achados clássicos de disfunção valvar ao exame físico, porém apresenta sinais ecocardiográficos de comprometimento valvar típico mitral ou aórtico (Tabela 4).
TABELA 4 - CONCEITO IMPORTANTE
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE CARDITE (VALVITE) SUBCLÍNICA
• Jato regurgitante holossistólico;
• Velocidade de pico > 2,5 m/s
Regurgitação mitral
• Extensão > 1 cm;
• Identificado no mínimo em dois planos.
• Jato regurgitante holodistólico;
• Velocidade de pico > 2,5 m/s
Regurgitação aórtica
ARTRITE
• Extensão > 1 cm;
• Identificado no mínimo em dois planos.
A artrite é um critério maior no diagnóstico de FR, sendo autolimitada e não deixando sequelas. Presente em até 75% dos casos de FR (manifestação mais comum), tipicamente, se apresenta como poliartrite, migratória e assimétrica, de grandes articulações, com acometimento principal nos membros inferiores. A resposta aos antiinflamatórios é rápida, com resolução do quadro em menos de uma semana. Envolvimento de pequenas articulações e da coluna é raro. A evolução é mais rápida em crianças, sendo mais grave em adultos jovens.
Como relatado acima, monoartrite e poliartralgia foram considerados pela AHA, com critérios maiores, quando estamos nos referindo a populações de moderado ou alto risco. Uma possível explicação para tal fato seria o uso precoce de anti-inflamatórios, o que evitaria a evolução típica de poliartrite migratória.
Cardite
A cardite, também considerado critério maior, tem seu diagnóstico clínico através da ausculta cardíaca, com comprometimento da valva mitral, aórtica ou ambos. É a manifestação mais grave da FR, deixando sequelas e podendo acarretar óbito. Acomete principalmente crianças e adolescentes (na forma aguda), encontrada em cerca de 50% dos pacientes.
Seu acometimento é caracterizado por pancardite. A pericardite é rara, sempre associado a lesão valvar, sendo diagnosticada pela presença de atrito ou derrame pericárdico. Miocardite se apresenta por alteração do exame físico (ritmo de galope ventricular), cardiomegalia ou insuficiência cardíaca franca. Já o acometimento do endocárdio (endocardite/ valvite) é a principal alteração para diagnóstico. Na fase aguda, as lesões mais frequentes são insuficiência mitral e aórtica. Já na fase crônica, as estenoses são mais típicas. Três sopros são típicos do primeiro episódio e podem não representar disfunção valvar significativa: sopro sistólico de regurgitação mitral, sopro diastólico de Carey Coombs (protomesodiastólico, em foco Mitral, secundário ao edema da valva Mitral na FR aguda, dificultando sua abertura) e sopro diastólico de regurgitação aórtica.
Conceito Importante
Manifesta Es Da Cardite
• Cardite subclínica: paciente com artrite ou coreia isoladas, sem achados auscultatórios de lesão valvar, exames radiológicos normais e eletrocardiograma normal (exceto, pelo intervalo PR aumentado); porém alterações ecocardiográficas (Tabela 4)
• Cardite leve: taquicardia, abafamento de bulhas, sopro sistólico mitral com área cardíaca normal. Ecocardiograma com alterações discretas e ventrículo esquerdo normal.
• Cardite moderada: sopro mitral mais intenso, sopro de Carey Coombs, sinais incipientes de insuficiência cardíaca. Ecocardiograma com regurgitação mitral e aórtica além de discretas.
• Cardite grave: insuficiência cardíaca franca (por valvopatia), arritmias, pericardite, disfunção valvar e aumento do ventrículo esquerdo (ecocardiograma).
Coreia De Sydenham
A coreia de Sydenham é caracterizada por movimentos involuntários, rápidos e incoordenados de grupos musculares estriados esqueléticos que desaparecem durante o sono e acentuam em situações de estresse e esforço. É uma manifestação pouco frequente na FR, sendo mais comum em crianças e adolescentes do sexo feminino, com acometimento tardio (ocorre até 7 meses após a infecção estreptocócica), encontrada em 5-30% dos pacientes. Importante relembrar que a presença de Coreia de Sydenham isolada já define a presença de FR, não sendo exigida a presença de outra manifestação maior ou evidência de infecção estreptocócica anterior.
Eritema Marginatum
Eritema com bordas nítidas, centro claro, contornos arredondados ou irregulares, sendo manifestação rara da FR. As lesões são múltiplas, indolores, localizadas principalmente no tronco, abdome e face interna dos membros, poupando a face. Ocorrem, geralmente, no início da doença, tem duração curta, desaparecendo em minutos ou horas. Caracteristicamente, essa manifestação se relaciona com a cardite.
N Dulos Subcut Neos
Os nódulos subcutâneos também são manifestações raras, sendo fortemente associados a manifestação de cardite grave. São nódulos múltiplos, arredondados, firmes, móveis, indolores, sem características inflamatórias. Sua apresentação é tardia e regride rapidamente, raramente persistindo por mais de um mês. Ocorrem preferencialmente em cotovelos, punhos, joelhos, tornozelos e coluna vertebral. Tem pouca especificidade, sendo encontrados em outras afecções reumatológicas.
Figura 4: Radiografia de tórax de um paciente com 8 anos de idade, com cardite reumática aguda, antes e após 4 semanas de tratamento. Fonte: MA Binotto, L Guilherme, and AC Tanaka. Rheumatic Fever. Images Paediatr Cardiol. 2002 Apr-Jun; 4(2): 12-31
A coreia é uma manifestação benigna e autolimitada, devendo ser tratada nos casos graves, com utilização de haloperidol, ácido valproico ou carbamazepina. Além disso, o repouso relativo e a permanência em ambientes calmos ajudam a evitar a manifestação.
TABELA 5 - CONCEITO IMPORTANTE MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA
Para monitorização do tratamento de FR, devemos observar:
• Desaparecimento da febre;
• Desaparecimento das principais manifestações clínicas;
• Normalização das provas inflamatórias a cada 15 dias (PCR e VHS).
4. PROFILAXIA
A profilaxia da febre reumática pode ser dividida em primária ou secundária. A primária é feita através do tratamento precoce das faringoamigdalites estreptocócicas até o nono dia de sua instalação, evitando, assim, o primeiro surto de FR. Já a secundária consiste em evitar novo surto de FR em paciente que já teve a doença anteriormente.
Apesar da profilaxia específica ser a melhor forma de prevenir o surto de FR, muitos pacientes podem apresentar infecção estreptocócica assintomática ou oligossintomático e, dessa forma, desenvolver FR. É importante salientar ainda que amigdalectomia não é medida recomendada para profilaxia primária de FR.
Profilaxia Prim Ria
A profilaxia primária para FR consiste no tratamento precoce (até o nono dia do início dos sintomas) das faringoamigdalites estreptocócicas, prevenindo, assim, o primeiro surto de FR. Isso é uma medida eficaz tanto na prevenção de desenvolvimento de FR no indivíduo acometido pela faringoamigdalite, como na prevenção de transmissão do estreptococo. Após 24h do início do tratamento com penicilina, o paciente já se torna minimamente contagiante.
A penicilina benzatina continua sendo o antibiótico de escolha, por sua ação bactericida, comprovada suscetibilidade do estreptococo beta-hemolítico, eficácia clínica, baixo preço e baixa taxa de efeitos colaterais. Penicilina V é a droga de escolha por via oral. Outras opções são amoxicilina e ampicilina, além de cefalosporinas de primeira geração (por 10 dias). Nos pacientes com comprovada alergia à penicilina, eritromicina é a droga de escolha, seguida pela clindamicinca, claritromicina e azitromicina (Tabela 6). Tetraciclinas, sulfas e cloranfenicol não devem ser utilizados para tratamento de faringoamigdalite estreptocócica pela alta prevalência de resistência a essas drogas.
Quest O Exemplo
4. TEC 2019 - Homem, 16 anos, portador de febre reumática. Apresentou quadro inicial de cardite com insuficiência mitral leve, que regrediu posteriormente (ecocardiograma subsequentes não demonstrou sequelas). Qual seria a melhor alternativa com relação à profilaxia secundária?
a) A profilaxia para febre reumática com cardite prévia, insuficiência mitral leve residual ou resolução da lesão valvar deve permanecer até os 25 anos de idade ou até 10 anos após o último surto, valendo o que cobrir maior período.
b) Para portadores de valvopatia reumática, não é recomendado o uso de lidocaína sem vasoconstritor como medida para diminuir a dor durante a aplicação, pois interfere na ação da penicilina benzatina c) A duração da profilaxia para a febre reumática com cardite prévia deve ser até os 21 anos de idade ou até 5 anos após o último surto, valendo o que cobrir o maior período d) Em caso de lesão valvar residual moderada a grave, a profilaxia deve permanecer até os 21 anos de idade ou por toda a vida e) A profilaxia com penicilina G benzatina deve ser aplicada a cada 15 dias até os 18 anos de idade e, depois dos 18 anos, a cada 30 dias
Quest O Exemplo
5. TEC 2019 - Gestante, 21 anos, portadora de doença reumática diagnosticada quando tinha 5 anos. Estava em uso regular da penicilina G-benzatina a cada 21 dias, pois tinha como sequela uma valvopatia mitral do tipo estenose mitral de grau leve. Durante o quarto mês de gestação, procurou pelo ambulatório de cardiologia muito preocupada, pois seu obstetra suspendera a administração profilática da penicilina G-benzatina. Com relação à profilaxia nesta situação, quais seriam as orientações adequadas para a paciente?
a) A sulfadiazina pode ser usada com segurança na gravidez, pois não traz riscos potenciais para o feto b) A profilaxia secundária deve ser suspensa durante a gestação, devido aos efeitos colaterais no feto c) O único antibiótico que deve ser restringido durante a gravidez é a eritromicina d) Reações anafiláticas verdadeiras à penicilina são frequentes durante a gestação, ocorrendo em cerca de 0,1% dos casos e) A profilaxia secundária deve continuar durante toda a vigência da gravidez para evitar a recorrência da febre reumática
Quest O Exemplo
6. TEC 2018 - A febre reumática (FR) é uma doença com múltiplas manifestações clínicas. O diagnóstico é auxiliado pelos critérios de Jones modificados (1992), que envolvem achados clínicos e laboratoriais, classificados como critérios maiores e menores. Em relação aos critérios maiores de Jones para o diagnóstico da febre reumática, escolha a alternativa CORRETA: a) A cardite é a manifestação mais grave da FR, uma vez que pode levar à doença cardíaca reumática crônica. A incidência de cardite é maior nos adolescentes do que nas crianças com até 6 anos de idade. b) A artrite é descrita como migratória, que se refere ao envolvimento sequencial das articulações, sendo mais frequente e grave em adultos jovens do que em adolescentes e crianças. c) A Coreia de Sydenham tem período de latência mais longo, ocorrendo seis a oito semanas após episódio de faringite estreptocócica e sendo mais frequente no sexo masculino. d) Podem ocorrer nódulos subcutâneos, semelhantes àqueles da artrite reumatoide. São geralmente vistos nos estágios pre-coces da FR e persistem por mais de um ano após o episódio agudo. e) O eritema marginatum ocorre em membros superiores, tronco e face, com um rash rosado centrífugo e pele central normal, afetando principalmente os pacientes sem cardite.
Quest O Exemplo
7. TEC 2017 - A manifestação clínica encontrada com maior frequência na febre reumática é: a) Coreia. b) Cardite. c) Poliartrite. d) Eritema marginado. e) Nódulos subcutâneos.
Quest O Exemplo
8. TEC 2017 - Com relação à cardite reumática, é CORRETO afirmar que: a) A valvulite é rara. b) A estenose aórtica é a lesão mais frequente em adultos. c) Em crianças, a manifestação mais comum é a estenose mitral.
CONFIRA AQUI SE ACERTOU TODAS E OS COMENTÁRIOS.
QUESTÃO 1
Comentário: Questão extremamente bem elaborada, que traz jovem com quadro infeccioso em investigação. Devemos começar levantando o diagnóstico da paciente e confirmando se realmente estamos diante de um quadro de Febre Reumática. Portanto, retornamos aos critérios diagnósticos:
CRITÉRIOS DA AHA PARA O DIAGNÓSTICO DE FR (2015)
CRITÉRIOS MAIORES
População de baixo risco
• Cardite (clínica ou subclínica)
• Artrite (apenas poliartrite)
• Coreia de Sydenham
• Eritema marginatum
• Nódulo subcutâneo
População de moderado/ alto risco
• Cardite (clínica ou subclínica)
• Comprometimento articular (monoartrite, poliartrite ou poliartralgia, excluídas outras causas de artralgia)
• Coreia de Sydenham
• Eritema marginatum
• Nódulo subcutâneo maior e dois menores
CRITÉRIOS MENORES
População de baixo risco
• Poliartralgia
• Febre (≥38,5ºC)
• VHS ≥ 60mm
• PCR ≥ 3mg/dL
• Intervalo PR aumentado
População de moderado/ alto risco
• Monoartralgia
• Febre (≥ 38ºC)
• VHS ≥ 30mm
• PCR ≥ 3mg/dL
• Intervalo PR aumentado
Evidência de infecção pelo estreptococo do grupo A (para todos os pacientes)
Diagnóstico de primeiro episódio de FR
• 2 critérios maiores ou
• 1 critério maior mais 2 menores
Diagnóstico de recorrência de FR
• 2 critérios maiores ou
• 1 critério maior mais 2 menores ou
• 3 critérios menores
Observe que a paciente apresenta a evidência de infecção estreptocócica através do ASLO elevado, e possui um critério maior (cardite - confirmado pela regurgitação mitral) + 3 critérios menores, mesmo que só fossem necessários 2 critérios menores para fechar o diagnóstico (febre, elevação do VHS/PCR e aumento do intervalo PR).
Seguimos então, tentando classificar melhor a gravidade da cardite, que também está sendo cobrada na questão. Valos voltar à tabela de classificação de cardite:
Manifesta Es Da Cardite
• Cardite subclínica: paciente com artrite ou coreia isoladas, sem achados auscultatórios de lesão valvar, exames radiológicos normais e eletrocardiograma normal (exceto, pelo intervalo PR aumentado); porém alterações ecocardiográficas (Tabela 4)
• Cardite leve: taquicardia, abafamento de bulhas, sopro sistólico mitral com área cardíaca normal. Ecocardiograma com alterações discretas e ventrículo esquerdo normal.
• Cardite moderada: sopro mitral mais intenso, sopro de Carey Coombs, sinais incipientes de insuficiência cardíaca. Ecocardiograma com regurgitação mitral e aórtica além de discretas.
• Cardite grave: insuficiência cardíaca franca (por valvopatia), arritmias, pericardite, disfunção valvar e aumento do ventrículo esquerdo (ecocardiograma).
Observe que a paciente apresenta taquicardia, sopro mitral e ecocardiograma demostrando alterações discretas, portanto cardite leve.
Voltando às alternativas, a “A” se encontra correta, visto estarmos diante de cardite reumática aguda, e se houver regurgitação mitral patológica, classificaremos esse paciente como cardiopatia reumática crônica (apesar da lesão crônica mais comum ser estenose mitral). Alternativa “B” incorreta, estamos sim diante de FR aguda, porém temos aqui duas considerações para torná-la errada: primeiro, que por ter cardite, não devemos considerar essa FR como leve e segundo que não há indicação de repouso no leito em pacientes com FR (como já foi indicado no passado). Alternativa “C” incorreta, sem qualquer critério para endocardite infecciosa. Alternativa “D” incorreta, a cardite neste caso é leve (mas a alternativa não afirma que é moderada), porém o tratamento na cardite moderada e grave deve ser feita com corticoide (apesar de algumas evidências não terem confirmado tal benefício), por 12 semanas, com redução progressiva da dose. Alternativa “E” incorreta, profilaxia secundária está indicada em casos de febre reumática (mesmo sem cardite).
No caso, como temos cardite leve, devemos manter profilaxia até 25 anos ou por 10 anos do último surto, o que cobrir período maior. Aproveitamos para rever a duração de profilaxia para FR:
GABARITO
A = B = C = D = E =
Dura O Da Profilaxia Secund Ria De Fr
FR sem cardite prévia Até 18 anos ou 5 anos do último surto (o que cobrir período maior)
FR com cardite prévia (lesão valvar leve ou resolução) Até 25 anos ou 10 anos do último surto (o que cobrir período maior)
Lesão valvar residual moderada a grave Até os 40 anos ou por toda a vida
Após cirurgia valvar Por toda a vida
Resposta:
QUESTÃO 2
Comentário: Questão extremamente recorrente, sobre profilaxia secundária de FR. Vale a pena lembrarmos que a cirurgia valvar não exclui a necessidade de manutenção da profilaxia secundária. A profilaxia previne colonização ou infecção causada pelo estreptococos, reduzindo a gravidade da cardiopatia residual (diminui mortalidade). Deve ser iniciada logo que o diagnóstico de FR for estabelecido e a droga de escolha é Penicilina Benzatina. Por fim, a alternativa “E” fala sobre profilaxia com antibiótico antes de procedimento dentário e geniturinário. Tal profilaxia está indicada em alguns procedimentos, porém ela é indicada para prevenir Endocardite Infecciosa e não FR (vide profilaxia de Endocardite Infecciosa).
Vamos então recordar a tabela de duração da profilaxia secundária de FR:
TABELA 8 - CONCEITO IMPORTANTE
DURAÇÃO DA PROFILAXIA SECUNDÁRIA DE FR
FR sem cardite prévia
FR com cardite prévia (lesão valvar leve ou resolução)
Lesão valvar residual moderada a grave
Até 18 anos ou 5 anos do último surto (o que cobrir período maior)
Até 25 anos ou 10 anos do último surto (o que cobrir período maior)
Até os 40 anos ou por toda a vida
Após cirurgia valvar Por toda a vida
Resposta:
QUESTÃO 3
Comentário: Questão rara sobre febre reumática, onde o examinador cobra dados do diagnóstico da patologia. Vamos relembrar os critérios diagnósticos, para na sequência, fazermos algumas considerações:
TABELA 1 - CONCEITO IMPORTANTE
CRITÉRIOS DE JONES MODIFICADOS PARA O DIAGNÓSTICO DE FR (1992)
Evidência de infecção pelo estreptococo do grupo A por meio de cultura de orofaringe, teste rápido ou elevação dos títulos de anticorpos (ASLO).
Critérios maiores:
• Cardite
• Artrite
• Coreia de Sydenham
• Eritema marginatum
• Nódulos subcutâneos
Critérios menores:
• Febre
• Artralgia
• Elevação do VHS e PCR
• Intervalo PR aumentado ao ECG
GABARITO
A = B = C = D = E =
TABELA 2 - CONCEITO IMPORTANTE
CRITÉRIOS DA OMS PARA O DIAGNÓSTICO DE FR (2004)
• Evidência de infecção estreptocócica mais
Primeiro episódio de FR
• Dois critérios maiores ou
• Um critério maior e dois menores
Recorrência de febre reumática em paciente sem doença cardíaca reumática estabelecida
Recorrência de febre reumática em paciente com doença cardíaca reumática estabelecida
Coreia de Sydenham
Lesões valvares crônicas da CRC: diagnóstico inicial de estenose mitral pura ou dupla lesão de mitral e/ou doença na valva aórtica, com características de envolvimento reumático.
• Evidência de infecção estreptocócica mais
• Dois critérios maiores ou
• Um critério maior e dois menores
• Evidência de infecção estreptocócica mais
• Dois critérios menores
• Não é exigida a presença de outra manifestação maior ou evidência de infecção estreptocócica anterior.
• Não há necessidade de critérios adicionais para o diagnóstico de CRC.
Então vamos analisar as alternativas: “a” incorreta, não foi relatado sobre nódulos subcutâneos e a evidência de infecção estreptocócica é critério obrigatório. Alternativa “b” pode ser incorreta, visto que poliartralgia faz parte dos critérios maiores em população de alto risco para FR. Alternativa “c” incorreta, pelos critérios de 2004, lesão crônica típica não necessidade de critério adicional para diagnóstico de FR crônica. Alternativa “d” incorreta, evidência de infecção pelo estreptococo do grupo A por meio de cultura de orofaringe, teste rápido ou elevação dos títulos de anticorpos (ASLO) é obrigatória no primeiro surto.
Alternativa “e” incorreta, pelos critérios de 2004, na presença de Coreia de Sydenham, não é necessária presença de outra manifestação maior ou evidência de infecção estreptocócica anterior.
Resposta: sem resposta, portanto questão anulada.
Quest O 4
Comentário: Questão bem direta, tema cobrado recorrentemente na prova TEC, sobre profilaxia secundária de febre reumática. Antes de recordarmos a tabela sobre profilaxia, vamos chamar atenção de alguns pontos: a profilaxia previne colonização ou infecção causada pelo estreptococos, reduzindo a gravidade da cardiopatia residual (diminui mortalidade). Deve ser iniciada logo que o diagnóstico de FR for estabelecido e a droga de escolha é a velha e boa Penicilina Benzatina.
Vamos então recordar a tabela de duração da profilaxia secundária de FR:
TABELA 8 - CONCEITO IMPORTANTE
Dura O Da Profilaxia Secund Ria De Fr
FR sem cardite prévia
FR com cardite prévia (lesão valvar leve ou resolução)
Lesão valvar residual moderada a grave
Até 18 anos ou 5 anos do último surto (o que cobrir período maior)
Até 25 anos ou 10 anos do último surto (o que cobrir período maior)
Até os 40 anos ou por toda a vida
Após cirurgia valvar Por toda a vida
Resposta:
Quest O 5
Comentário: Questão incomum e considerada difícil, sobre febre reumática, onde o examinador está cobrando além dos conhecimentos de profilaxia secundária de FR, contraindicações de uso de drogas em gestantes. Vamos então conhecer alguns conceitos importantes sobre esse tema, que nos auxiliarão na resposta:
• Não há restrição ao uso de corticosteroide, penicilina e eritromicina (estearato) na gestação.
GABARITO
A = B = C = D = E =
• Durante a gestação, está contraindicado o uso de: anti-inflamatórios não hormonais (AINE), carbamazepina, haloperidol, ácido valproico, inibidores de ECA e bloqueadores de receptores de angiotensina II.
• Sulfadiazina não deve ser usada na gravidez, devido aos riscos potenciais para o feto (hiperbilirrubinemia fetal), devendo ser substituída por outro antibiótico.
• Na coreia, benzodiazepínicos em doses baixas poderão ser utilizados.
• A profilaxia secundária deve continuar durante toda a vigência da gravidez para evitar a recorrência FR
Visto isso, ficamos facilmente com a alternativa “E” como correta
Resposta:
QUESTÃO 6
Aponte sua câmera ou leitor de QR Code para acessar o comentário desta questão EM VÍDEO, diretamente dentro do seu EAD CardioAula®!
QUESTÃO 8
Aponte sua câmera ou leitor de QR Code para acessar o comentário desta questão EM VÍDEO, diretamente dentro do seu EAD CardioAula®!
Resposta:
QUESTÃO 7
Comentário: Questão frequente na prova do TEC, que cobra conhecimento sobre os critérios maiores. A manifestação clínica mais comum é a poliartrite, presente em 75% dos pacientes, seguida pela cardite e coreia.
Resposta:
Resposta:
QUESTÃO 9
Comentário: Novamente, questão que cobra o conhecimento das características dos achados clínicos dos critérios diagnósticos maiores. Como cobrado no ano de 2017, a alterativa correta (C) mostra a relação da disfunção do ventrículo esquerdo com a valvite (e não a lesão miocárdica). Comentando as demais alternativas, a poliartrite é a mais frequente das manifestações, não há necessidade de exame de imagem para confirmar a coreia, os nódulos cutâneos são inespecíficos (presentes em outras patologias reumatológicas) e o eritema marginatum tem início precoce.
Resposta:
Quest O 10
Comentário: A coreia de Sydenham é um critério maior que devido a sua grande especificidade permite o diagnóstico de FR com ela isoladamente (Tabela 2). Seu tratamento é feito com antipsicóticos (haloperidos)
Resposta:
GABARITO
A = B = C = D = E =
TABELA 7 - CONCEITO IMPORTANTE
PROFILAXIA SECUNDÁRIA DE FEBRE REUMÁTICA
Penicilina G
Benzatina
Peso < 20Kg - 600.000 Ui IM
Peso > 20Kg - 1.200.000 Ui IM 21/21 dias
Penicilina V 250mg VO 12/12h Diariamente
Sulfadiazina
Peso < 30Kg - 500mg 1x ao dia
Peso > 30Kg - 1g 1x ao dia
Eritromicina 250mg VO 12/12h
Diariamente
Diariamente
TABELA 8 - CONCEITO IMPORTANTE
DURAÇÃO DA PROFILAXIA SECUNDÁRIA DE FR
FR sem cardite prévia
FR com cardite prévia (lesão valvar leve ou resolução)
Lesão valvar residual moderada a grave
Até 21 anos ou 5 anos do último surto (o que cobrir período maior)
Até 25 anos ou 10 anos do último surto (o que cobrir período maior)
Até os 40 anos ou por toda a vida
Após cirurgia valvar Por toda a vida
Resposta:
Quest O 16
Comentário: Questão bem simples, sobre os critérios maiores de Jones para diagnóstico de FR. Não podemos errar questões como esta. Não esquecer da possibilidade de serem colocados critérios conforme a AHA nos mostrou na sua última diretriz, com alteração conforme a epidemiologia da doença.
Resposta:
GABARITO
A = B = C = D = E =
Quest O 17
Comentário: Questão recorrente, que nos remete à Tabela 8. Observe que se trata de profilaxia secundária em paciente com cardite prévia e sequela valvar leve.
Resposta:
Quest O 18
Comentário: Questão simples sobre o diagnóstico de FR, com alternativas autoexplicativas, onde a incorreta é vista na letra “E”. Altos títulos de ASLO apenas demonstra estreptococcia prévia e não indica profilaxia.
Resposta:
