Primer Caso Clinico EINA II

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGIA ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIﾃ前 Y EL ADOLESCENTE

CASO CLINICO

OPERADOR :

Villa Romero, Abraham

CODIGO

:

08010113

CICLO

:

7mo semestre

TURNO

:

Viernes 2-6PM

TUTOR

:

CD. Carmen Quintana Del Solar

2012

HC: 25971 PACIENTE: Gonzalo Gamboa Ramirez EDAD: 10 años 4 meses OPERADOR: Abraham Villa Romero

HISTORIA CLINICA I. FILIACION Y ANAMNESIS

1. DATOS PERSONALES -

Nombre del paciente :

Gonzalo Javier Gamboa Ramírez

-

Apelativo

Gonzalete

-

Fecha de Nacimiento :

26-02-2002

-

Edad

:

10 años 4 meses

-

Género

:

Masculino

-

Número de Hermanos:

4

-

Orden que ocupa

3°

-

Grado de instrucción :

Primaria

-

Lugar de nacimiento :

Lima

-

Dirección actual

:

Jr. Juan Velasco Alvarado N°351

-

Distrito

:

Carabayllo

-

Informante

:

Modesto Gamboa

-

Relación con el paciente:

:

:

Padre

2. MOTIVO DE CONSULTA “Quiero que le hagan una revisión general”

3. RELATO DE MOTIVO DE CONSULTA Informante refiere que su hijo necesita una evaluación de su salud oral

4. ANTECEDENTES DE SALUD 4.1 ANTECEDENTES FAMILIARES

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Algún familiar sufrió o sufre de (específica grado de parentesco): - Diabetes

(No)

- Asma

(No)

- Corazon

(No)

- Alergias

(No)

- Hepatitis

(No)

- VIH

(No)

- Cáncer

(No)

- Epilepsias (No)

- TBC

(No)

- Otra enfermedad: (No) 4.2 ANTECEDENTES PERSONALES 4.2.1 TIPO DE PACIENTE: Niño 4.2.2 PRENATALES: La madre tomo: - vitaminas (Si)

- calcio (No)

- fierro (No)

- ATB (No)

- ácido fólico (No)

El paciente sufrió: - traumatismos físicos (No)

- hemorragias (No)

- rubeola (No)

- otros: No

-ETS (No)

4.2.3 TRANSNATALES: El parto fue: - Eutosico (Si)

- Distosico (-)

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- A termino (Si)

- Post termino (-)

- Programado (Si)

- Emergencia (-)

- Cesárea (No)

APGAR N0: No refiere

Presento alguna anomalía: No 4.2.4 POSTNATALES a. Alimentación Lactancia:

- Diurna (X)

Tipo:

- Materna (X) desde: 0 meses

hasta: 18 meses

- Artificial (X) desde: 3 años

hasta: 6 años

- Mixta (-)

hasta:

Uso endulzantes:

- Nocturna (-)

- Ambas (-)

desde:

Azúcar (Si)

Miel (No)

Alimentación mixta prefiere: Solidos (Si)

Blandos (No)

Mastica bien: Si (X) No (-) Ingiere alimentos licuados:

Si (-)

No (X)

Necesita agua para pasar los alimentos:

Si (-)

No (X)

4.2.5 ENFERMEDADES DE LA INFANCIA - respiratorias (No) - virales (No)

- anemia (No)

-fiebre reumática (No)

- cardiacas (No)

-convulsiones (No)

- alergias (No)

- hematológicas (No)

- dermatológicas (No)

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¿Ha recibido medicamentos para alguna enfermedad? No ¿Ha sido hospitalizado alguna vez? Si (-)

No (X)

Ha recibido tratamientos especializados?

Psicológico (No)

Neurológico (No)

Vacunas completas: Si (X)

No (-)

4.3 CONDUCTA PSICOSOCIAL 4.3.1 DEL NIÑO: colaborador extrovertido 4.3.2 DE LOS PADRES - Amonestan 4.4 DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO DEL NIÑO 4.4.1 TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS ANTERIORES - Exodoncia 4.4.2 HABITOS a. De higiene oral Se cepilla 1 vez al día. Usa pasta dental. Sin supervisión. No usa enjuagatorios b. Nocivos Tipo de respiración:

Nasal (-)

Bucal (-)

Interpone la lengua:

Si (-)

No(X)

Mixta (X)

Rechina los dientes (No)

Succión Labial (No)

Succión digital (No)

Queilofagia (No)

Onicofagia (No)

Usa chupón (No)

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INTERPRETACION Y RESUMEN

Paciente niño de género masculino, de 10 años y 4 meses de edad, sin antecedentes familiares de enfermedad; de parto eutosico, a término y programado; que recibió lactancia hasta los 18 meses, sin antecedente de enfermedades de la infancia.

Es un paciente colaborador y extrovertido.

Tiene experiencia de tratamiento de exodoncia, se cepilla 1 vez al día con pasta dental sin supervisión al hacerlo. No posee hábitos parafuncionales.

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II.

1.

EXAMEN CLINICO

ECTOSCOPIA:  ABEG, ABEN, ABEH  PESO: 51kg  TALLA: 1.55cm  LOCOMOCION: No presenta trastorno de locomoción  PIEL Y ANEXOS: Tez trigueña, cabello bien implantado

2.

EXAMEN REGIONAL

2.1. EXTRAORAL  CRANEO: Mesocéfalo  CARA: Mesofacial  PERFIL (A-P): Convexo  FACIES: Simétrico  RESPIRACION: Nasal  GANGLIOS: Sin adenopatía aparente  ATM: Apertura normal

2.2.

INTRAORAL

 LABIOS: Hidratados, flexibles, rosados  CARRILLO: Rosados, papilas de Stenon permeables  FRENILOS: Frenillo labial de inserción media  PALADAR DURO: De características normales  PALADAR BLANDO: De características normales

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

OROFARINGE: Úvula central, única, móvil. Amígdalas conservadas



LENGUA: Normoglosia, papilas conservadas, saburra en tercio posterior



PISO DE BOCA: Frenillo lingual de inserción media, carúnculas permeables



GINGIVA: lisa, ligeramente inflamada



ENCIA LIBRE: lisa, ligeramente inflamada



ENCIA ADHERIDA: melánica mayor a 3mm



SALIVA: abundante, viscosa

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ANALISIS PIEZA POR PIEZA

HEMIARCADA SUPERIOR DERECHA Pza. 16: Pieza sana con fosas y fisuras profundas Pza. 54: Lesiones cavitadas en fosas mesial y distal, de consistencia blanda y coloración oscura Pza. 53: Presencia de movilidad HEMIARCADA SUPERIOR IZQUIERDA Pza. 24: Mancha de color blanco en cara oclusal Pza. 25: Mancha de color blanco en cara oclusal Pza. 26: Pieza sana con fosas y fisuras profundas HEMIARCADA INFERIOR IZQUIERDA Pza. 36: Pieza sana con fosas y fisuras profundas Pza. 35: Pieza con rotación hacia mesial HEMIARCADA INFERIOR DERECHA Pza. 85: Lesion cavitada con destrucción coronaria, presencia de movilidad Pza 46: Pieza sana con fosas y fisuras profundas

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INDICE DE HIGIENE ORAL DE GREEN Y VERMILLON

Superior

Inferior

M

I

M

M

I

M

Total I

Total M

Promedio

2

1

2

3

2

3

3

10

2.16

BUENO ( )

REGULAR ( )

MALO ( X )

0.0 a 0.6

0.7 a 1.8

1.9 a 3

ODONTOGRAMA DE ENTRADA

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ANALISIS FOTOGRAFICO EXTRAORAL FOTOGRAFIA FRONTAL

24.3%

35.1%

40.6%



Línea media: Perpendicular al plano bipupilar y equidistante a los ángulos internos de los ojos



Cinco Anchos Oculares: Anchos oculares simétricos



Tres Tercios: Tercio inferior aumentado

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ANALISIS FOTOGRAFICO EXTRAORAL FOTOGRAFIA DE PERFIL

44.5% 8 mm

55.5% 17 mm



Tres Tercios Desproporcionados



Dos Tercios Inferiores Amplio con respecto al tercio superior



Tercio Inferior Tercio inferior aumentado con respecto al tercio superior



Perfil convexo (13⁰)

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ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA EN OCLUSION

TEJIDOS BLANDOS: 

Encía marginal color rosa coral



Tinción melánica en encía adherida

TEJIDOS DUROS: 

Presencia de placa blanda

OCLUSION: 

Over jet de 3mm



Over bite de 30%,

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ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA DE ARCO SUPERIOR

TEJIDOS BLANDOS: 

Rugas palatinas prominentes

TEJIDOS DUROS.

Ausencia de la pieza 23



Manchas blancas en piezas 24 y 25



Fosas y surcos profundos en piezas 16 y 26



Lesiones cavitadas en fosas mesial y distal de coloración oscura en pieza 54

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ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA DE ARCO INFERIOR

TEJIDOS BLANDOS 

Frenillo lingual de inserción media



Carúnculas permeables

TEJIDOS DUROS 

Lesión cavitada con destrucción coronaria en pieza 85



Fosas y surcos profundos en pieza 36 y 46



Mesioversion de la pieza 35

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ANALISIS RADIOGRAFICO

RADIOGRAFIA PANORAMICA:



Estructuras óseas aparentemente conservadas



Senos maxilares asimétricos



Estructuras articulares en buena posición y morfología



Desarrollo dentario acorde a su edad

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Estadios de Nolla:

17: Nolla 7

21: Nolla 10

37: Nolla 7

41: Nolla 10

16: Nolla 10

22: Nolla 10

36: Nolla 10

42: Nolla 10

15: Nolla 7

23: Nolla 8

35: Nolla 8

43: Nolla 9

14: Nolla 8

24: Nolla 8

34: Nolla 8

44: Nolla 8

13: Nolla 8

25: Nolla 8

33: Nolla 9

45: Nolla 7

12: Nolla 10

26: Nolla 10

32: Nolla 10

46: Nolla 10

11: Nolla 10

27: Nolla 7

31: Nolla 10

47: Nolla 7

RADIOGRAFIA PERIAPICAL

Descripción: Pieza 54 con imágenes radiolúcidas en cara oclusal compatibles con caries dental

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ANALISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO

I. VISTA EN OCLUSION (Por planos) PLANO VERTICAL Overbite: 30%

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PLANO SAGITAL Over jet: 3mm

Relación

Derecha

Izquierda

Clase I

Clase I

NR

NR

Normal

Normal

molar

Relación canina

Plano de oclusión

PLANO TRANSVERSAL Línea media: No coincidente

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II. VISTA OCLUSAL

SUPERIOR

INFERIOR

FORMA DE ARCO

FORMA DE ARCO

( ) Ovoidea

( ) Ovoidea c

c

c

( )Triangular

( )Triangular

( )Cuadrática

( )Cuadrática

FORMA DEL PALADAR

INSERCIÓN DE FRENILLO LINGUAL

( )Profundo

( ) Normal

( ) Mediano

( ) Corto

c

d

c

d

d

d

c

d

d

c c

d

c

d

d

c

( )Plano

c

d

c d

d

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INSERCIÓN DE FRENILLOS

INSERCIÓN DE FRENILLOS

Labial

Labial

( )alto

( )alto

( ) medio

( ) medio

c

( ) bajo

c c

( ) bajo

d

c d

d

c d

c d

d

Laterales

Laterales

( )alto

( )alto

( ) medio

( ) medio

c

( )bajo

c c

( )bajo

d

c d

d

c d

c d

d

( )no registrable

( ) no registrable

TRASTORNOS DE DESARROLLO

TRASTORNOS DE DESARROLLO

Sin transtorno de desarrollo

Sin transtorno de desarrollo

FACETAS DE DESGASTE

FACETAS DE DESGASTE

Pzs.

Pzs.

GIROVERSIONES

GIROVERSIONES

I. Distoversión.

pzas.

I. Distoversión.

pzas.

II. Mesioversión

pzas.

II. Mesioversión

pzas. 35

III. Palatoversión

pzas.

III. Palatoversión

pzas.

IV.Vestibuloversión pzas.

IV.Vestibuloversión pzas.

V. Supraversión

pzas.

V. Supraversión

pzas.

VI.Infraversión

pzas.

VI.Infraversión

pzas.

Combinaciones

Combinaciones

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SUPERIOR

DIASTEMAS SI ( )

INFERIOR

DIASTEMAS

NO ( )

SI ( )

NO ( )

c

APIÑAMIENTO SI ( )

c c

d

c d

d

NO ( )

APIÑAMIENTO SI ( )

c

c d

c d

d

NO ( ) c

c d

c d

c

c d

d

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d

d

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ANALISIS DIETETICO

CLÍNICA ODONTOPEDIATRÍA. FICHA DIETETICA

Hist. Clinica: 26385

FICHA DIETETICA Nº 102

PACIENTE:

EDAD: 10 años

Gonzalo Gamboa Ramírez

4m

OPERADOR : Abraham Villa Romero

CODIGO :08010113

TUTOR :

FECHA : 02-05-12

ALIMENTO

Carmen Quintana del Solar

HORA

DESAYUNO 7:30

EXTRAS

10:30

1ª D I A

2º D I A

3º DIA

4º

DIA

__________

___________ __________

__________

Cereal con

Maca con

Cereal con

Maca con

leche

leche

leche

leche

(1

(1

(1 cucharada (1

cucharada

cucharada

azúcar) y

cucharada

azúcar) y

azúcar) y

pan

azúcar) y

pan

pan con

pan con

huevo

huevo

Plátano

Plátano

Galleta

Manzana

salada

ALMUERZO 13:00

Sopa de

Caldo de

Sopa de

Sopa de

verduras

gallina

verduras

pollo

con pollo

Tallarín

Arroz con

Estofado

Menestra

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pollo

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EXTRAS

CENA

16:00

20:00

Vaso de

Vaso de

Vaso de

Vaso de

leche(1

leche(1

leche(1

leche (1

cucharada

cucharada

cucharada

cucharada

azúcar) y

azúcar) y

azúcar) y

azúcar) y

pan

pan

pan

pan

Sopa de

Caldo de

Sopa de

Sopa de

verduras

gallina

verduras

pollo

con pollo

Tallarín

Arroz con

Estofado

Menestra

EXTRAS

------

TOTAL FINAL = 8

pollo

---------------

-----------------

----------------

----------------

2

2

2

2

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ANALISIS DIETÉTICO

TOTAL ALIMENTO

1º D Ì A

2º D Ì A

3º DÌA

4º DÌA

DIARIO

(FORMA) 0

SÒLIDOS

7 semillas

Maca con

7 semillas

Maca con

con leche

leche

con leche

leche

LIQUIDOS (1 cucharada (1

(1 cucharada (1

azúcar)

cucharada

azúcar)

cucharada

Vaso de

azúcar)

Vaso de

azúcar)

leche

Vaso de

leche

Vaso de

(1 cucharada leche

(1 cucharada leche

azúcar)

azúcar)

2

8

(1

(1

cucharada

cucharada

azúcar)

azúcar)

2

2

2

8

TOTAL (S + L)

TOTAL S+L =

8: 4 =2

PROMEDIO DE EXPOSICIONES = RIESGO BAJO

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CONSEJO DIETÉTICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño Gonzalo Gamboa Ramírez de 10 años y 4 meses de edad, se aconseja a los padres del niño tener como máximo tres exposiciones de azúcar y estos deben solamente limitarse a las comidas principal, por ende sugerimos: 

Incrementar el consumo de verduras frescas.



Es muy importante aconsejar y supervisar cada comida del niño

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DIAGNÓSTICO

1.-Tejidos blandos: 

Lesión en gingiva y mucosa oral:

 Gingivitis generalizada asociada a placa

2.-Tejidos duros: 

Fosas y fisura profundas (sanas) en piezas 16,26,36,46



Caries Dental:

i. Lesión cariosa irreversible profunda: Pieza 54 (oclusal) Pieza 85 (oclusal) o Con Necrosis pulpar: 

Pieza 54



Pieza 85

 Trastornos de desarrollo: Hipoplasia del esmalte en piezas 24 y 25

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PLAN DE TRATAMIENTO

1. Acondicionamiento: Decir mostrar y hacer, modelamiento.

2. Educativo: Fisioterapia oral (educación, motivación y profilaxis) 3. Preventivo: Fluorización con flúor gel acidulado. Sellantes no invasivos en piezas 16, 26, 36, 46.

4. Tratamiento: Exodoncia de la pieza 54 y 85 Mantenedor de espacio

5. Mantenimiento: Controles cada 3 meses.

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