AYUNTAMIENTO DE LA MUY NOBLE Y HONORABLE VILLA DE BREÑA BAJA Plaza de las Madres s/n San José, Breña Baja C.P.: 38712 Tel: 922 43 59 55 Fax: 922 43 40 55
ANEXO I MODELO DE SOLICITUD AYUDA PARA MATERIAL ESCOLAR CURSO 2014/2015 DATOS PERSONALES DEL/LA beneficiario/a de la ayuda) APELLIDOS
SOLICITANTE
(padre,
madre
o
NOMBRE
tutor/a
legal
del/la
menor
DNI/NIE
DATOS DEL DOMICLIO FAMILIAR A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN Calle, Plaza, Avda, paseo, etc….: Municipio: Nº Letra
Escalera
Piso
Puerta
Edificio
TELÉFONO CONTACTO Tel.1: Tel.2:
DATOS DE LA UNIDAD FAMILIAR Nº de miembros que componen la unidad familiar:________ 1.- ( Padre) Nombre y Apellidos:_______________________________________ Minusvalía 33% ( ) En situación de desempleo ( ) 2.- ( Madre) Nombre y Apellidos:_______________________________________ Minusvalía 33% ( ) En situación de desempleo ( ) 3.- (Tutor/a 1 ) Nombre y Apellidos:___________________________________ Minusvalía 33% ( ) En situación de desempleo ( ) 4.- ( Tutor/a 2) Nombre y Apellidos:____________________________________ Minusvalía 33% ( ) En situación de desempleo ( ) DATOS ALUMNO/S: Nombre y Apellidos
Edad
Estudios
En Breña Baja a __________ de ________de 2014 Firmado:__________________________________
Centro Escolar