Ortho-nieuwsbrief 5

Van tendinopathie tot therapie dr. Jasmin Michels

Wat? Een gezonde pees is opgebouwd uit drie componenten: parallelle bundels collageen, cellen (fibroblasten en tenocyten) en een extracellulaire matrix die de collageenvezels als een gel omringt. Het histopathologisch substraat van een tendinopathie noemen we tendinose. Dit kenmerkt zich door degeneratie en desorganisatie van de collageenvezels en toename van respectievelijk neovascularisatie en grondsubstantie. Gezien de afwezigheid van inflammatoire mediatoren zoals prostaglandine E2 en de afwezigheid van ontstekingscellen bij chronische peesoverbelastingsletsels, wordt de term tendinitis voor deze letsels niet meer gebruikt.

Klinische presentatie Peesoverbelastingsletsels kenmerken zich klinisch door progressieve (belastingsgebonden) lokale pijnklachten ter hoogte van de pees (veelal insertie) en startpijn. Bij meer ernstige vormen is de pijn continu aanwezig. Tendinosen die gepaard gaan met de typische symptomen noemen we tendinopathieën.

Etiopathogenese Een peesoverbelastingsletsel ontwikkelt zich wanneer er een disbalans is tussen de gevraagde belasting en de belastbaarheid van het peesweefsel. De etiopathogenese is echter nog niet volledig opgehelderd en is het onderwerp van wetenschappelijk onderzoek. Het is wel duidelijk dat de ontwikkeling van een tendinopathie multifactorieel bepaald is. Zowel extrinsieke als intrinsieke risicofactoren dragen bij tot het al dan niet ontwikkelen van dergelijke letsels. Correctie van deze risicofactoren is dan ook één van de hoekstenen van de behandeling.

Diagnose De diagnose van een tendinopathie gebeurt aan de hand van de typische kliniek en wordt bevestigd door beeldvorming. Gezien de superieure spatiële resolutie van echografie is dit het diagnosemiddel bij uitstek. Enkel bij twijfel over de aanwezigheid van een andere pathologie is NMR aangewezen.

Behandeling 1. Correctie van risicofactoren • Intrinsieke risicofactoren: beenlengteverschil, voetstatiek, spieronevenwicht, verminderde lenigheid … • Extrinsieke risicofactoren: omgevingsfactoren (ondergrond), trainingsfouten, schoeisel …

ortho nieuwsbrief 3luik 20110704.indd 1

2. Behandelingen die structureel herstel van de pees induceren Excentrische peestraining • Diverse studies toonden een meerwaarde van deze oefenvorm aan ten opzichte van andere oefenvormen en lokale technieken. De exacte pathway naar herstel is hierbij nog niet helemaal gekend. • Deze actieve revalidatie bestaat uit oefeningen die de excentrische fase van de pees benadrukken (figuren 1 en 2). • Alfredson beschreef hierbij de volgende standaardrichtlijnen: -- duur van het programma: minimum 6-12 weken -- aantal sessies per dag: 2 -- aantal herhalingen: 3 reeksen (aantal afhankelijk van pijn) Progressie op pijngeleide (de belasting bouwen we zo op dat de pijn 2 uur na het oefenen verdwenen is en dat de patiënt de volgende dag niet méér last heeft dan voorheen). Het schema bouwen we op door het aantal herhalingen en de belasting op te drijven. ESWT-behandeling • ESWT staat voor Extracorporal Shock Wave Therapy, een therapie gebaseerd op geluids(schok)golven om het natuurlijke genezingsproces in overbelaste pezen op gang te brengen en te versterken. • ESWT is een niet-invasieve, kortdurende behandeling die de patiënt goed tolereert. (Eventueel adviseren we vooraf gebruik van paracetamol.) • Deze therapie dienen we in verschillende sessies toe om een cumulatief effect van de verschillende behandelingen te bereiken. • Belangrijkste contra-indicaties zijn respectievelijk de aanwezigheid van peesrupturen, stollingsstoornissen, zwangerschap en open groeikraakbeenschijven.

Besluit

Referenties

Tendinopathieën zijn een frequent voorkomend en hardnekkig probleem bij de actieve bevolking. Het histologisch substraat van dit letsel is een tendinose. Deze structurele afwijking visualiseren we het best door middel van een echografisch onderzoek. Klinisch presenteert een dergelijk peesoverbelastingsletsel zich door startpijn, progressieve belastingsgebonden pijn tot continue pijn en wordt dan tendinopathie genoemd.

• Alfredson H., Lorentzon R.: Chronic Achilles tendinosis: recommendations for treatment and prevention. Sports Med 2000;29(2):135-146. • Cook J.L. Conservative management of patellar tendinopathy. Phys Ther Sport 2001;2:54-65. • Khan K.M., Cook J.L., Bonar F. et al. Histpathology of common tendinopathies: update and implications for clinical management. Sports Med 1999;27(6):393-408. • Khan K.M., Cook J.L. The painful nonruptured tendon: clinical aspects. Clin Sports Med 2003;22:711-725. • Peers K.H.E., Lysens R.J.J. Patellar tendinopathy in athletes. Current diagnostic and therapeutic recommendations. Sports Med 2005;35(1):71-87.

De behandeling bestaat uit 3 facetten: correctie van extrinsieke en intrinsieke risicofactoren, symptomatische behandeling en structureel herstel inducerende therapie.

ortho-nieuwsbrief groeninge flash special - juni 2011

Om onze patiënten optimaal te behandelen, zijn verschillende zaken belangrijk. Voor gehospitaliseerde patiënten is de zorg op de afdeling een cruciale factor. Daarom evalueren we binnen az groeninge regelmatig de patiëntentevredenheid en vergelijken we de resultaten zowel intern als met andere ziekenhuizen. De orthopedische longstay afdelingen kaapten hierbij de 1ste en 4de plaats weg van de 51 chirurgische afdelingen die aan het onderzoek deelnamen. Ook de afdelingen shortstay en traumatologie scoorden zeer goed.

(a)

(b)

Figuur 1: Excentrische training van de achillespees. Beginpositie (a) en eindpositie met unilaterale heeldrop (b)

Figuur 2: Excentrische training van de patellapees door middel van declined squat

3. Symptomatische behandeling • Cryotherapie voor een analgetische effect • NSAID-gebruik heeft zijn plaats voor de behandeling van (sub)acute peesletsels en voor de analgesie van chronische peesletsels. Gezien het gebrek aan inflammatoire substraten in een (chronische) tendinopathie, zullen NSAID geen structureel herstel bieden. • Corticoïdinfiltraties kunnen op korte termijn de symptomatologie onderdrukken maar geven op langere termijn resultaten die vergelijkbaar zijn met placebo. Gezien het risico op rupturen zijn corticoïdinfiltraties ter hoogte van de patellapezen en achillespezen absoluut gecontraïndiceerd. • Voor lokale behandelingsmethoden zoals elektrotherapie, lasertherapie, ultrasone therapie en fricties is tot op heden geen wetenschappelijke evidentie voorhanden.

Het orthopedisch centrum az groeninge Kortrijk Orthopedie, campus vercruysselaan

Handgroep, campus loofstraat

Burg. Vercruysselaan 5 | 8500 Kortrijk

Loofstraat 43 | 8500 Kortrijk

t. 056 63 35 40

t. 056 63 35 80

dr. Pierre Adyns: heup - knie

dr. Marleen Dezillie: hand - pols - elleboog

dr. Filip Gheysen: heup - knie

dr. Jeroen Vanhaecke: hand - pols

dr. Frederick Michels: knie - voet en enkel

prof. dr. Filip Stockmans: hand - pols

dr. Dirk Oosterlinck: heup - knie - rug dr. Guy Putzeys: trauma - schouder - bekken dr. Jan Van Cauwelaert de Wyels: schouder - knie dr. Jan Van Der Bauwhede: knie - voet en enkel dr. Luc Vercruysse: heup - knie dr. Emmanuel Audenaert - UZ Gent: heup dr. Pierre Moens - UZ Leuven: kinderorthopedie dr. Anja Van Campenhout - UZ Leuven: kinderorthopedie

www.ortho-kortrijk.be

De ‘verstuiking’ van de pols dr. Jeroen Vanhaecke Casus: Na een val heeft de patiënt een pijnlijke gezwollen pols. De klassieke radiologie geeft normale resultaten. Is dit een einde van de diagnostiek of moeten we verder kijken?? Een verhaal dat de meesten onder ons kennen in de huisartsenpraktijk of op de spoedopname. Vaak sportieve, actieve personen die in het weekend hun grenzen willen verleggen en daarbij verkeerd op de pols terechtkomen. Dit kan gepaard gaan met wisselende gradaties van pijn en functieverlies. Zwelling diffuus, of meer specifiek dorsaal, is meestal aanwezig. Als algemene regel kunnen we in deze gevallen stellen dat iedere pijnlijke pols door een sportongeval een scaphoidfractuur of een ligamentair letsel is tot we het tegendeel bewijzen.

Daarnaast is het belangrijk om de nieuwste technieken aan de patiënten aan te bieden. Kraakbeentechnologie is een hot item in de media. Sinds 1 mei is België het eerste land in de wereld waar het RIZIV autologe kraakbeentransplantaties terugbetaalt. Gezien de kostprijs gebeurt dit onder zeer strikte criteria.

In deze ortho-nieuwsbrief laten we opnieuw verschillende collega’s aan het woord. Dr. Jeroen Vanhaecke schrijft over de verstuiking van de pols, een veel voorkomend probleem. Heuppijn bij jonge patiënten wordt belicht door dr. Emmanuel Audenaert. Dr. Jasmin Michels, de nieuwe aanwinst, van de dienst fysiotherapie bespreekt chronische peesoverbelastingsletsels. dr. Dirk Oosterlinck medisch diensthoofd

werking van de pols. Bij een val op de uitgestrekte hand met voorarm in pronatie en hand in hyperextensie, supineert het scaphoid en gaat het in extensie. Het teveel aan energie kan lijden tot een polsfractuur, scaphoidfractuur of verbreking van het scapho–lunaire ligament.

Figuur 2: Verbreking van het scapho-lunaire ligament

De polsfractuur zal meestal zichtbaar zijn op de normale radiologie, een nietverplaatste scaphoidfractuur moeilijker en een S-L verbreking zeer zelden in de acute fase. Volgende diagnostische en therapeutische stappen worden dan beter ook genomen.

az groeninge is één van de 10 Belgische ziekenhuizen die aan alle voorwaarden voldoet.

vu: Jan Deleu, Pres. Kennedylaan 4, 8500 Kortrijk

Chronische peesoverbelastingsletsels, ook wel tendinopathieën genoemd, zijn een hardnekkig probleem zowel bij recreatieve sporters als bij topsporters. Een ware uitdaging voor atleet en behandelaar! Dergelijke letsels zijn geen onbelangrijk fenomeen aangezien ze tot 30 à 50 % van alle sportblessures uitmaken.

Figuur 1: Ligamenten ter hoogte van handwortelbeentjes

Deze sportongevallen zijn meestal ongevallen waar veel kracht op de pols terechtkomt waardoor de kans op fracturen of ligamentaire letsels groter is. Een zekere verdere uitwerking is dan ook gerechtvaardigd, want het niet stellen van de diagnose van scaphoidfractuur of ligamentaire letsels kan gevolgen hebben voor de verdere

In de acute fase brengen we een gipsimmobilisatie aan voor een week. Na deze periode komt de patiënt terug op controle en zoeken we naar zwelling radio-dorsaal, pijn bij druk op het scaphoid in de anatomische snuifdoos en ook ter hoogte de scapholunaire overgang dorsaal. Voor het scapholunaire letsel is dynamisch testen met de test van Watson een gevoelige maar nietspecifieke test. Hierbij trachten we het scaphoid van zijn plaats te duwen. Bij een intacte verbinding tussen scaphoid

5/07/2011 15:14:44

Recente publicaties

• C. Pattyn, T. De Geest, P. Ackerman, E. Audenaert: Preformed Gentamicin Spacers in Two-stage Revision Artrhoplasty of the Hip. Functional Results and Complications. International Orthopaedics Int Orthop. 30 november 2010 • F. Michels , S. Guillo , C. de Lavigne, J. Van Der Bauwhede: The arthroscopic Lapidus procedure. Foot Ankle Surg. Maart 2011;17(1):25-8 • C. Pattyn, R. Verdonk, E. Audenaert: Hip Arthroscopy in Patients with Painful Hip following Resurfacing Arthroplasty. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 16 maart 2011 • F. Michels, F. Stockmans, S. Guillo, J. Van Der Bauwhede, D. Oosterlinck: Arthroscopic Subtalar Arthrodesis after a Calcaneus Fracture Covered with a Forearm Flap. Minimally Invasive Surgery Volume 2011 (2011), Article ID 930902 • E. Audenaert, I. Peeters, S. Van Onsem and C. Pattyn: Can We Predict the Natural Course of Femoroacetabular Impingement? Acta Orthopaedica Belgica. 2011, april 188-192

Recente voordrachten

• E. Audenaert, C. Pattyn: Pelvic Fractures. Interuniversitair Postgraduaat. 12/03/2011. UZGent, Belgium • G. Putzeys: Where is my tissue? Tissue bank software development at az groeninge: from donation and follow-up. BVWB/ABBT, 24/03/2011, Antwerpen • M. Dezillie, G. Putzeys: Open fracturen en externe ﬁxator. BVOT Lentesymposium, 2 april, 2011, Hasselt

Varia

• E. Audenaert, C Pattyn: Recent Developments in Hip Arthoscopy. Post Graduate Course, Ghent University, Belgium 29/03/2011. Organizer • E. Audenaert: Belgian Hip Arthroscopy Cadaver Course, 2728/04/2011, York, UK, Faculty Member • Frederick Michels werkte als wetenschappelijk directeur mee aan de organisatie van het ‘3rd International Congress of Minimallly Invasive Foot & Ankle Surgery’, 26-28 mei te Brugge • Op woensdag 8 juni 2011 organiseerde G. Putzeys in samenwerking met Stryker een avond in Kortrijk aangaande de aanpak van moeilijk helende fracturen met extra aandacht voor hun product Osigraft. • J. Vanhaecke en M. Dezillie behaalden het ‘European Diploma in Hand Surgery’ (Oslo, 23- 24 mei 2011) (organisatie: Federation of the european societies for surgery of the hand of FESSH) • In oktober 2010 behaalde M. Dezillie het Diplôme Inter-universitaire Européen de Pathologie Chirurgicale de la Main et des Nerfs Périphériques.

ortho nieuwsbrief 3luik 20110704.indd 2

en radius lukt dit niet. U voelt of hoort geen verspringing ten opzichte van de radius. Indien er geen verbinding meer is, voelt u een duidelijke klik. Dit dynamisch onderzoek voeren we altijd bilateraal uit, hyperlaxe personen kunnen ook een positieve test hebben. Is op basis van het verhaal en de kliniek de kans op een scaphoidfractuur of scapho-lunair letsel vergroot, dan is bijkomend onderzoek aangewezen. Gerichte radiografische opnames van het scaphoid kunnen de meeste scaphoidfracturen opsporen; voor ligamentaire letsels is de NMR superieur. Deze NMR heeft als pluspunt dat ook een scaphoidfractuur opgemerkt wordt door een verhoogd vochtgehalte in het scaphoid, het zogenaamde botoedeem. Voor we iedereen naar de NMR sturen, is een degelijk klinisch onderzoek belangrijk. Herhaaldelijke onderzoeken met een tussentijd van een week zijn een goede optie.

De therapie voor niet-verplaatste fracturen van het scaphoid kan twee wegen opgaan: niet-operatieve immobilisatie in een voorarmgips tot heling van de fractuur of directe percutane fixatie van het scaphoid, wat directe mobilisatie toelaat. Consolidatie van de fractuur wordt in beide gevallen beoordeeld op een CT-scan genomen na 6 weken therapie. De diagnostisch en therapeutisch finale optie voor een vermoeden van ligamentaire of gecombineerde (ligament – bot) letsels is de arthroscopie. Hierbij kunnen we de structuren beoordelen en ook testen. Voor recente ligamentaire letsels kunnen we dan ook een directe therapie uitvoeren (pinning, sutuur ...). Samenvattend kunnen we zeggen dat een grotere waakzaamheid noodzakelĳk is voor de zogenaamde ‘verstuiking’ van de pols. Herhaaldelĳk klinisch testen is waardevol in de planning van de volgende diagnostische stappen.

Orthopedisch centrum biedt nieuwste kraakbeentechnologie aan. dr. Jan Van Der Bauwhede en dr. Frederick Michels Sinds 1 mei is België het eerste land in de wereld waar het RIZIV autologe kraakbeentransplantatie terugbetaalt. De samenwerking verloopt via de Leuvense firma Tigenix. Op die manier kunnen kraakbeenletsels met de nieuwste technieken worden behandeld. az groeninge is één van de 10 Belgische ziekenhuizen die aan alle voorwaarden voldoet. De Leuvense firma Tigenix perfectioneerde de celvermenigvuldigingstechniek en kreeg hiervoor groen licht van het Europese Medische Agentschap. Welke letsels komen in aanmerking voor een kraakbeentransplantatie? De eerder recente diepe letsels (minder dan drie jaar oud) van het kraakbeen van de femurcondylen bij een persoon tot de leeftijd van 50 jaar. De procedure, autologe chondrocytenimplantatie (ACI), bestaat uit twee fasen. Bij de eerste arthroscopie nemen we een kraakbeencelbiopsie in de aangetaste knie. Deze kraakbeencellen worden in een cellenbank in vitro gekweekt. Daarna worden ze bevroren. Dit geeft de mogelijkheid om de tweede fase uit te voeren tussen week

10 en week 13 na de initiële kijkoperatie. Vanaf week 10 kan de implantatie gebeuren via een tweede, open ingreep. Tijdens deze operatie maken we het letsel proper, en brengen we een biotechnologisch collageenmembraan aan over het letsel. Op dit membraam injecteren we de gekweekte autologe cellen en het geheel wordt goed gefixeerd. Prospectieve studies tonen goede resultaten aan op korte en middellange termijn. Meer informatie: www.tigenix.com/ en/ index.php?id=139

Nieuwe inzichten in heuppijn bij jonge, actieve patiënten en de ontwikkeling van coxarthrose

het concept femoro-acetabulair impingement dr. Emmanuel Audenaert

CONVENTIONELE RX - Afvlakking van de kop-nekovergang (pistol-grip) - Voorgaand trauma of misvorming van femurkop/hals - Synoviale ‘herniation-pits’

Femoro-acetabulair impingement (FAI) is een aandoening van de heup gedefinieerd als een abnormaal contact tussen acetabulaire rand en proximale femur, waarbij secundair progressieve letsels van het heupkraakbeen en labrum kunnen ontstaan. Deze vrij recent beschreven pathologie zou verantwoordelijk zijn voor 40 tot 80% van de primaire coxarthose gevallen en is nog steeds ondergediagnosticeerd. Bij een vroege diagnose en behandeling van de symptomatische heup kan er een correctie van de letsels gebeuren in afwezigheid van kraakbeenschade. Een late diagnose kan echter leiden tot een progressieve ziekte, zelfs tot destructie van het heupgewricht.

MRI - Schade aan het acetabulaire labrum - Tekenen van impactieschade t.h.v. de (antero-) superieure kop-halsovergang - Degeneratie van het articulaire kraakbeen - Alphahoek > 50° - Vergrote verhouding tussen femurhals en femurkop

Figuur 1

Etiologie Het heupimpingementsyndroom wordt uitgelokt door bepaalde aandoeningen zoals fracturen van de femurhals, ziekte van Leg-Calvé-Perthes, epifysiolyse van de heup, heupdysplasie en coxa profunda. Bij de meeste patiënten is er echter geen duidelijke ontwikkelingsstoornis of traumatisch verworven deformatie van de heup.

Symptomen Klinisch manifesteert dit abnormaal contact zich als liespijn (88%), verminderde mobiliteit in flexie, endorotatie van de heup en discomfort bij gezonde en actieve jonge volwassenen. Er zijn twee vormen van impingement: • ‘Cam’-impingement is een afwijking van de femorale hoofd-halsovergang. Dit komt voornamelijk voor bij jonge mannelijke patiënten. Bij een normale heup is de overgang van femurkop naar nek concaaf. Bij cam-type impingement is deze vlak of convex. Tijdens diepe flexie, vaak gecombineerd met endorotatie en adductie, wordt deze zone in het gewricht geperst, met als gevolg subchondrale delamatie van het kraakbeen. In een verder stadium scheurt het kraakbeen in en kunnen er vrije kraakbeenflappen ontstaan in het gewricht. Dit repetitief conflict kan zelfs leiden tot osteofytvorming. • ‘Pincer’-impingement is een acetabulaire afwijking en komt vaak voor bij vrouwen tussen de dertig en veertig jaar. Er is een morfologische afwijking van de acetabulaire rand met als gevolg overbedekking van de femurkop. Typisch in flexie en endorotatie is er hierdoor een verminderde bewegingsvrijheid. De repetitieve impact van de normale femurhals veroorzaakt degeneratief inscheuren van het labrum dat de acetabulaire rand bedekt. Het kan gepaard gaan met de ontwikkeling van labrale cysten en zelfs kraakbeenschade ter hoogte van de chondrolabrale overgang. In de meeste casussen is er echter een combinatie van beide types (75%).

Naast deze klinische diagnostiek kan de medische beeldvorming helpen bij de differentiaaldiagnose.

Figuur 2

Figuur 1: Klassieke vooraanzichtsopname van de heup met aanwezigheid van een uitgesproken cam-deformiteit (pĳl) Figuur 2: Klassieke vooraanzichtsopname van de heup met aanwezigheid van een uitgesproken pincer-deformiteit (pĳl).

Diagnostiek Bij presentatie van de klachten is het vaak een hele uitdaging om onmiddellijk FAI te diagnosticeren. De symptomen overlappen vaak met andere aandoeningen van de heup, bekken en lage rug. Een studie toonde aan dat een correcte diagnose werd gesteld over een periode van gemiddeld 3,1 jaar, gemiddeld 4,2 artsen werden geconsulteerd en er gingen 19 vermeende diagnoses aan vooraf. Het is daarom belangrijk om deze pathologie steeds in het achterhoofd te houden. De belangrijkste klacht is een steeds erger wordende liespijn bij zitten en bij sport. Deze verdwijnt bij rust. De pijn wordt ervaren als knagend met sporadisch een acute bewegingsgebonden pijnopstoot met een stekend karakter. De pijnlocalisatie gebeurt zoals op onderstaande figuur (figuur 3): het zogenaamde C-teken. De impingementtest (figuur 4) lokt altijd pijn uit. De mobiliteit bij deze patiënten is vaak asymmetrisch en typisch verminderd in flexie en endorotatie.

CT - Ossificatie of calcificatie rond de acetabulaire boord in de impingementzone - Alphahoek > 50° - Vergrote verhouding tussen femurhals en femurkop - Subchondrale sclerose en cystevorming wijzend op vroege degeneratieve schade

Figuur 5: Radiologische kenmerken van FAI (naar Beall et al.)

Heelkundige behandeling Een heelkundige behandeling beoogt een hogere bewegingsvrijheid van de heup door de verwijdering of behandeling van alle conflictzones. Dit noemt men een resectieosteochondroplastiek. In ongeveer 80% van de gevallen worden gunstige korte en langetermijnresultaten beschreven.

Figuur 7: Arthroscopisch zicht op het centrale heupgewricht met een belangrĳk delaminatieletsel van het acetabulaire kraakbeen ten gevolge van cam-type impingement bĳ een 23-jarige patiënt.

Revalidatie Het ‘weight-bearing’ regime kan verschillen afhankelijk van de uitgevoerde procedure. Meestal mogen de patiënten steunen binnen de pijngrenzen. Krukken mogen meestal achterwege gelaten worden na ongeveer 1 à 2 weken. Indien er een procedure van microfracturatie werd uitgevoerd om het kraakbeenherstel te bevorderen, is er maximaal 6 weken steunverbod. In de eerste week postoperatief starten we met oefeningen, zoals isometrische oefeningen, om de spiertonus te verbeteren Dankzij hydrotherapie kan de terugkeer naar normale activiteiten versneld worden. Met deze therapie kunnen we echter maar starten nadat de wonden/portals genezen zijn. Stretching lokt een toename van de operatieve klachten uit en zorgt voor weinig winst in de bewegingsamplitude. Distractietechnieken kunnen nuttig zijn als er pijnlijke beweeglijkheid is van het heupgewricht. Dynamische stabiliseringsoefeningen stimuleren spiercontracties die de gewrichtskrachten in evenwicht brengen. Bij patiënten met gewrichtsschade is er vaak een proprioceptieve stoornis. Een proprioceptieve training kan stabiliteit en neuromusculaire controle helpen herstellen.

1. Open chirurgische behandeling Dit is een vrij invasieve behandeling die gepaard gaat met een volledige luxatie van de heup. Het voordeel is dat de chirurg 360° zicht heeft op de heupkop en het gewricht. Zo kan hij alle beenderige conflictzones verwijderen. Het nadeel is de moeilijkere revalidatie en verminderde proprioceptie. Figuur 6: Open benadering en resectie van een camletsel na chirurgische luxatie van de heup

Figuur 3

storend voor de patiënt maar meestal van tijdelijke aard. Soms wordt een combinatie gemaakt van beide technieken.

Functionele progressie tijdens de revalidatie hangt af van de pathologie, type chirurgie en de specifieke verwachtingen en eisen van de patiënt. Soms moeten we restricties opleggen aan de patiënt zoals andere positie in hun sport of zelfs volledig veranderen van sport. Belangrijk is dat de verwachtingen van de therapeut en de patiënt in overeenstemming gebracht worden.

Referenties •

Figuur 4

Figuur 3: Positief C-teken bĳ femoro-acetabulair impingement. De patiënt duidt de locatie van zĳn pĳn aan door naar de laterale heup te grĳpen, net boven de grote trochanter, tussen de duim en wĳsvinger. Figuur 4: De impingementtest wordt uitgevoerd bĳ 90° heupﬂexie. Maximale endorotatie en adductie in deze positie wekt typische pĳn op bĳ een femoroacetabulair impingement.

• 2. Arthroscopie van de heup Deze techniek werd ontwikkeld omdat deze minder invasief is. De belangrijkste nadelen van deze techniek zijn gerelateerd aan de tractie die tijdens de procedure wordt toegepast. Zo kunnen er huidletsels zijn maar ook letsels van de nervus pudendus en ischiadicus. Deze zenuwletsels zijn

Audenaert E., Goubau Y., Vanden Bossche L., Pattyn C. Nieuwe inzichten in heuppĳn bĳ jonge actieve patiënten en de ontwikkeling van coxartrose: het concept ‘femoroacetabulair impingement’. Tijdschrift voor geneeskunde. 2010 (66): 377-385 Beall D.P., Sweet C.F., Martin H.D., Lastine C.L., Grayson D.E., Ly J.Q., et al. Imaging ﬁndings of femoroacetabular impingement syndrome. Skeletal Radiol2005 Nov;34(11):691-701.

Overgenomen mits goedkeuring van het tijdschrift voor geneeskunde.

5/07/2011 15:14:48

Recente publicaties

• C. Pattyn, T. De Geest, P. Ackerman, E. Audenaert: Preformed Gentamicin Spacers in Two-stage Revision Artrhoplasty of the Hip. Functional Results and Complications. International Orthopaedics Int Orthop. 30 november 2010 • F. Michels , S. Guillo , C. de Lavigne, J. Van Der Bauwhede: The arthroscopic Lapidus procedure. Foot Ankle Surg. Maart 2011;17(1):25-8 • C. Pattyn, R. Verdonk, E. Audenaert: Hip Arthroscopy in Patients with Painful Hip following Resurfacing Arthroplasty. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 16 maart 2011 • F. Michels, F. Stockmans, S. Guillo, J. Van Der Bauwhede, D. Oosterlinck: Arthroscopic Subtalar Arthrodesis after a Calcaneus Fracture Covered with a Forearm Flap. Minimally Invasive Surgery Volume 2011 (2011), Article ID 930902 • E. Audenaert, I. Peeters, S. Van Onsem and C. Pattyn: Can We Predict the Natural Course of Femoroacetabular Impingement? Acta Orthopaedica Belgica. 2011, april 188-192

Recente voordrachten

• E. Audenaert, C. Pattyn: Pelvic Fractures. Interuniversitair Postgraduaat. 12/03/2011. UZGent, Belgium • G. Putzeys: Where is my tissue? Tissue bank software development at az groeninge: from donation and follow-up. BVWB/ABBT, 24/03/2011, Antwerpen • M. Dezillie, G. Putzeys: Open fracturen en externe fixator. BVOT Lentesymposium, 2 april, 2011, Hasselt

Varia

• E. Audenaert, C Pattyn: Recent Developments in Hip Arthoscopy. Post Graduate Course, Ghent University, Belgium 29/03/2011. Organizer • E. Audenaert: Belgian Hip Arthroscopy Cadaver Course, 2728/04/2011, York, UK, Faculty Member • Frederick Michels werkte als wetenschappelijk directeur mee aan de organisatie van het ‘3rd International Congress of Minimallly Invasive Foot & Ankle Surgery’, 26-28 mei te Brugge • Op woensdag 8 juni 2011 organiseerde G. Putzeys in samenwerking met Stryker een avond in Kortrijk aangaande de aanpak van moeilijk helende fracturen met extra aandacht voor hun product Osigraft. • J. Vanhaecke en M. Dezillie behaalden het ‘European Diploma in Hand Surgery’ (Oslo, 23- 24 mei 2011) (organisatie: Federation of the european societies for surgery of the hand of FESSH) • In oktober 2010 behaalde M. Dezillie het Diplôme Inter-universitaire Européen de Pathologie Chirurgicale de la Main et des Nerfs Périphériques.

en radius lukt dit niet. U voelt of hoort geen verspringing ten opzichte van de radius. Indien er geen verbinding meer is, voelt u een duidelijke klik. Dit dynamisch onderzoek voeren we altijd bilateraal uit, hyperlaxe personen kunnen ook een positieve test hebben. Is op basis van het verhaal en de kliniek de kans op een scaphoidfractuur of scapho-lunair letsel vergroot, dan is bijkomend onderzoek aangewezen. Gerichte radiografische opnames van het scaphoid kunnen de meeste scaphoidfracturen opsporen; voor ligamentaire letsels is de NMR superieur. Deze NMR heeft als pluspunt dat ook een scaphoidfractuur opgemerkt wordt door een verhoogd vochtgehalte in het scaphoid, het zogenaamde botoedeem. Voor we iedereen naar de NMR sturen, is een degelijk klinisch onderzoek belangrijk. Herhaaldelijke onderzoeken met een tussentijd van een week zijn een goede optie.

De therapie voor niet-verplaatste fracturen van het scaphoid kan twee wegen opgaan: niet-operatieve immobilisatie in een voorarmgips tot heling van de fractuur of directe percutane fixatie van het scaphoid, wat directe mobilisatie toelaat. Consolidatie van de fractuur wordt in beide gevallen beoordeeld op een CT-scan genomen na 6 weken therapie. De diagnostisch en therapeutisch finale optie voor een vermoeden van ligamentaire of gecombineerde (ligament – bot) letsels is de arthroscopie. Hierbij kunnen we de structuren beoordelen en ook testen. Voor recente ligamentaire letsels kunnen we dan ook een directe therapie uitvoeren (pinning, sutuur ...). Samenvattend kunnen we zeggen dat een grotere waakzaamheid noodzakelijk is voor de zogenaamde ‘verstuiking’ van de pols. Herhaaldelijk klinisch testen is waardevol in de planning van de volgende diagnostische stappen.

Orthopedisch centrum biedt nieuwste kraakbeentechnologie aan. dr. Jan Van Der Bauwhede en dr. Frederick Michels Sinds 1 mei is België het eerste land in de wereld waar het RIZIV autologe kraakbeentransplantatie terugbetaalt. De samenwerking verloopt via de Leuvense firma Tigenix. Op die manier kunnen kraakbeenletsels met de nieuwste technieken worden behandeld. az groeninge is één van de 10 Belgische ziekenhuizen die aan alle voorwaarden voldoet. De Leuvense firma Tigenix perfectioneerde de celvermenigvuldigingstechniek en kreeg hiervoor groen licht van het Europese Medische Agentschap. Welke letsels komen in aanmerking voor een kraakbeentransplantatie? De eerder recente diepe letsels (minder dan drie jaar oud) van het kraakbeen van de femurcondylen bij een persoon tot de leeftijd van 50 jaar. De procedure, autologe chondrocytenimplantatie (ACI), bestaat uit twee fasen. Bij de eerste arthroscopie nemen we een kraakbeencel-biopsie in de aangetaste knie. Deze kraakbeencellen worden in een cellenbank in vitro gekweekt. Daarna worden ze bevroren. Dit geeft de mogelijkheid om de tweede fase uit te voeren tussen week

10 en week 13 na de initiële kijkoperatie. Vanaf week 10 kan de implantatie gebeuren via een tweede, open ingreep. Tijdens deze operatie maken we het letsel proper, en brengen we een biotechnologisch collageenmembraan aan over het letsel. Op dit membraam injecteren we de gekweekte autologe cellen en het geheel wordt goed gefixeerd. Prospectieve studies tonen goede resultaten aan op korte en middellange termijn. Meer informatie: www.tigenix.com/ en/ index.php?id=139

Nieuwe inzichten in heuppijn bij jonge, actieve patiënten en de ontwikkeling van coxarthrose

het concept femoro-acetabulair impingement dr. Emmanuel Audenaert

CONVENTIONELE RX -- Afvlakking van de kop-nekovergang (pistol-grip) -- Voorgaand trauma of misvorming van femurkop/hals -- Synoviale ‘herniation-pits’

Femoro-acetabulair impingement (FAI) is een aandoening van de heup gedefinieerd als een abnormaal contact tussen acetabulaire rand en proximale femur, waarbij secundair progressieve letsels van het heupkraakbeen en labrum kunnen ontstaan. Deze vrij recent beschreven pathologie zou verantwoordelijk zijn voor 40 tot 80% van de primaire coxarthose gevallen en is nog steeds ondergediagnosticeerd. Bij een vroege diagnose en behandeling van de symptomatische heup kan er een correctie van de letsels gebeuren in afwezigheid van kraakbeenschade. Een late diagnose kan echter leiden tot een progressieve ziekte, zelfs tot destructie van het heupgewricht.

MRI -- Schade aan het acetabulaire labrum -- Tekenen van impactieschade t.h.v. de (antero-) superieure kop-halsovergang -- Degeneratie van het articulaire kraakbeen -- Alphahoek > 50° -- Vergrote verhouding tussen femurhals en femurkop

Figuur 1

Etiologie Het heupimpingementsyndroom wordt uitgelokt door bepaalde aandoeningen zoals fracturen van de femurhals, ziekte van Leg-Calvé-Perthes, epifysiolyse van de heup, heupdysplasie en coxa profunda. Bij de meeste patiënten is er echter geen duidelijke ontwikkelingsstoornis of traumatisch verworven deformatie van de heup.

Symptomen Klinisch manifesteert dit abnormaal contact zich als liespijn (88%), verminderde mobiliteit in flexie, endorotatie van de heup en discomfort bij gezonde en actieve jonge volwassenen. Er zijn twee vormen van impingement: • ‘Cam’-impingement is een afwijking van de femorale hoofd-halsovergang. Dit komt voornamelijk voor bij jonge mannelijke patiënten. Bij een normale heup is de overgang van femurkop naar nek concaaf. Bij cam-type impingement is deze vlak of convex. Tijdens diepe flexie, vaak gecombineerd met endorotatie en adductie, wordt deze zone in het gewricht geperst, met als gevolg subchondrale delamatie van het kraakbeen. In een verder stadium scheurt het kraakbeen in en kunnen er vrije kraakbeenflappen ontstaan in het gewricht. Dit repetitief conflict kan zelfs leiden tot osteofytvorming. • ‘Pincer’-impingement is een acetabulaire afwijking en komt vaak voor bij vrouwen tussen de dertig en veertig jaar. Er is een morfologische afwijking van de acetabulaire rand met als gevolg overbedekking van de femurkop. Typisch in flexie en endorotatie is er hierdoor een verminderde bewegingsvrijheid. De repetitieve impact van de normale femurhals veroorzaakt degeneratief inscheuren van het labrum dat de acetabulaire rand bedekt. Het kan gepaard gaan met de ontwikkeling van labrale cysten en zelfs kraakbeenschade ter hoogte van de chondrolabrale overgang. In de meeste casussen is er echter een combinatie van beide types (75%).

Naast deze klinische diagnostiek kan de medische beeldvorming helpen bij de differentiaaldiagnose.

Figuur 2

Figuur 1: Klassieke vooraanzichtsopname van de heup met aanwezigheid van een uitgesproken cam-deformiteit (pijl) Figuur 2: Klassieke vooraanzichtsopname van de heup met aanwezigheid van een uitgesproken pincer-deformiteit (pijl).

Diagnostiek Bij presentatie van de klachten is het vaak een hele uitdaging om onmiddellijk FAI te diagnosticeren. De symptomen overlappen vaak met andere aandoeningen van de heup, bekken en lage rug. Een studie toonde aan dat een correcte diagnose werd gesteld over een periode van gemiddeld 3,1 jaar, gemiddeld 4,2 artsen werden geconsulteerd en er gingen 19 vermeende diagnoses aan vooraf. Het is daarom belangrijk om deze pathologie steeds in het achterhoofd te houden. De belangrijkste klacht is een steeds erger wordende liespijn bij zitten en bij sport. Deze verdwijnt bij rust. De pijn wordt ervaren als knagend met sporadisch een acute bewegingsgebonden pijnopstoot met een stekend karakter. De pijnlocalisatie gebeurt zoals op onderstaande figuur (figuur 3): het zogenaamde C-teken. De impingementtest (figuur 4) lokt altijd pijn uit. De mobiliteit bij deze patiënten is vaak asymmetrisch en typisch verminderd in flexie en endorotatie.

CT -- Ossificatie of calcificatie rond de acetabulaire boord in de impingementzone -- Alphahoek > 50° -- Vergrote verhouding tussen femurhals en femurkop -- Subchondrale sclerose en cystevorming wijzend op vroege degeneratieve schade

Figuur 5: Radiologische kenmerken van FAI (naar Beall et al.)

Heelkundige behandeling Een heelkundige behandeling beoogt een hogere bewegingsvrijheid van de heup door de verwijdering of behandeling van alle conflictzones. Dit noemt men een resectieosteochondroplastiek. In ongeveer 80% van de gevallen worden gunstige korte en langetermijnresultaten beschreven.

Dit is een vrij invasieve behandeling die gepaard gaat met een volledige luxatie van de heup. Het voordeel is dat de chirurg 360° zicht heeft op de heupkop en het gewricht. Zo kan hij alle beenderige conflictzones verwijderen. Het nadeel is de moeilijkere revalidatie en verminderde proprioceptie.

Figuur 4

Figuur 3: Positief C-teken bij femoro-acetabulair impingement. De patiënt duidt de locatie van zijn pijn aan door naar de laterale heup te grijpen, net boven de grote trochanter, tussen de duim en wijsvinger. Figuur 4: De impingementtest wordt uitgevoerd bij 90° heupflexie. Maximale endorotatie en adductie in deze positie wekt typische pijn op bij een femoroacetabulair impingement.

Figuur 7: Arthroscopisch zicht op het centrale heupgewricht met een belangrijk delaminatieletsel van het acetabulaire kraakbeen ten gevolge van cam-type impingement bij een 23-jarige patiënt.

Revalidatie Het ‘weight-bearing’ regime kan verschillen afhankelijk van de uitgevoerde procedure. Meestal mogen de patiënten steunen binnen de pijngrenzen. Krukken mogen meestal achterwege gelaten worden na ongeveer 1 à 2 weken. Indien er een procedure van microfracturatie werd uitgevoerd om het kraakbeenherstel te bevorderen, is er maximaal 6 weken steunverbod. In de eerste week postoperatief starten we met oefeningen, zoals isometrische oefeningen, om de spiertonus te verbeteren Dankzij hydrotherapie kan de terugkeer naar normale activiteiten versneld worden. Met deze therapie kunnen we echter maar starten nadat de wonden/portals genezen zijn. Stretching lokt een toename van de operatieve klachten uit en zorgt voor weinig winst in de bewegingsamplitude. Distractietechnieken kunnen nuttig zijn als er pijnlijke beweeglijkheid is van het heupgewricht. Dynamische stabiliseringsoefeningen stimuleren spiercontracties die de gewrichtskrachten in evenwicht brengen. Bij patiënten met gewrichtsschade is er vaak een proprioceptieve stoornis. Een proprioceptieve training kan stabiliteit en neuromusculaire controle helpen herstellen.

1. Open chirurgische behandeling

Figuur 6: Open benadering en resectie van een camletsel na chirurgische luxatie van de heup Figuur 3

storend voor de patiënt maar meestal van tijdelijke aard. Soms wordt een combinatie gemaakt van beide technieken.

2. Arthroscopie van de heup Deze techniek werd ontwikkeld omdat deze minder invasief is. De belangrijkste nadelen van deze techniek zijn gerelateerd aan de tractie die tijdens de procedure wordt toegepast. Zo kunnen er huidletsels zijn maar ook letsels van de nervus pudendus en ischiadicus. Deze zenuwletsels zijn

Functionele progressie tijdens de revalidatie hangt af van de pathologie, type chirurgie en de specifieke verwachtingen en eisen van de patiënt. Soms moeten we restricties opleggen aan de patiënt zoals andere positie in hun sport of zelfs volledig veranderen van sport. Belangrijk is dat de verwachtingen van de therapeut en de patiënt in overeenstemming gebracht worden.

Referenties • Audenaert E., Goubau Y., Vanden Bossche L., Pattyn C. Nieuwe inzichten in heuppijn bij jonge actieve patiënten en de ontwikkeling van coxartrose: het concept ‘femoroacetabulair impingement’. Tijdschrift voor geneeskunde. 2010 (66): 377-385 • Beall D.P., Sweet C.F., Martin H.D., Lastine C.L., Grayson D.E., Ly J.Q., et al. Imaging findings of femoroacetabular impingement syndrome. Skeletal Radiol2005 Nov;34(11):691-701. Overgenomen mits goedkeuring van het tijdschrift voor geneeskunde.