Alternativas de subsidio parcial para la salud by Azoma Criterio Editorial Ltda.

Alternativas de subsidio parcial para universalizar el aseguramiento social en salud

Proyecto nuevas estrategias para universalizar la salud en Colombia

Coordinador del Proyecto AUTORES

Fernando Ruiz Gómez Fernando Ruiz Gómez Director del Cendex, Pontificia Universidad Javeriana Enrique Peñaloza Quintero Director del Grupo de Políticas y Economía de la Salud del Cendex, Pontificia Universidad Javeriana Jeannette Liliana Amaya Lara Investigadora del Cendex, Pontificia Universidad Javeriana Liz Dexcy Garavito Beltrán Consultora del Cendex, Pontificia Universidad Javeriana

Comité Técnico

Elsa Victoria Henao – Fundación Corona Félix Nates – Departamento Nacional de Planeación Arleth Mercado – Gestar Salud Enrique Peñaloza – Cendex, Pontificia Universidad Javeriana Fernando Ruiz – Cendex, Pontificia Universidad Javeriana Elisa Torrenegra – Gestar Salud Miguel Uprimmy - Asocajas

Las opiniones planteadas en este documento reflejan el pensamiento de sus autores y no necesariamente la posición de los financiadores. Se autoriza la reproducción parcial o total de esta obra citando la fuente. Coordinación Editorial Elsa Victoria Henao Corrección de estilo Fernando Carretero Diseño y armada electrónica aZoma Criterio Editorial Ltda. Impresión y encuadernación Gente Nueva Editorial Ltda. ISBN: 978-958-8402-11-6 Primera edición Impreso en Colombia, febrero de 2009 Fundación Corona Calle 90 no. 13A - 20 · Of. 503 Teléfono: (57-1) 400 0031 Fax: (57-1) 401 0540 fundacion@fcorona.org www.fundacioncorona.org.co

Contenido

Agradecimientos

Presentación

Introducción

Capítulo 1

Protección social y acceso de la población informal a la seguridad social 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

Segmentación y progresividad en el aseguramiento El aseguramiento social en Colombia El modelo en la Ley 100 de 1993 Ámbito de ajuste en la Ley 1122 de 2007 Aseguramiento social y utilidad en la población independiente

Capítulo 2

Metodologías de análisis del aseguramiento 2.1 Utilidad y consumo 2.2 Metodología del estudio 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 2.2.7 2.2.8

Tipo de estudio Supuestos del diseño Hipótesis de diseño Análisis cuantitativo Datos y muestra Instrumentos de recolección Tratamiento de variables Criterio de selección, entornos territoriales, población de estudio y medición del ingreso 2.2.9 Definición de micropooles 2.2.10 Variables disponibles por micropooles

Capítulo 3

Acumulación del capital en la población pobre no asegurada

19 19 20 21 23 23

27 27 27 28 28 28 28 30 31 33 33 34 34

3.1 Composición de los micropooles 3.2 Condiciones socioeconómicas

37 41

3.2.1 Aportantes por micropool 3.2.2 Capacidad económica

41 45

3.3 Condición de salud

Capítulo 4

Utilidad del aseguramiento 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7

Densidad familiar Características de ingreso de la población Densidad salarial Características del riesgo Características de uso de servicios Gasto de bolsillo Utilidad y variación equivalente

51 52 54 54 56 60 62

4.7.1 Variación equivalente 4.7.2 Capacidad de contribución y subsidio

62 63

Capítulo 5

Alternativas de afiliación 5.1 Base normativa para el diseño 5.2 Subsidio a la cotización 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.2.5

Identificación de los beneficiarios y promoción del subsidio Financiación del mecanismo Afiliación Gestión del aseguramiento Seguimiento a las condiciones socioeconómicas y de uso y gasto

5.3 Subsidio a la unidad de pago por capitación 5.3.1 Identificación de los beneficiarios y promoción del subsidio 5.3.2 Financiación del mecanismo

5.4 Matriz comparativa de las alternativas de subsidio 5.5 Efectos macroeconómicos

71 71 72 72 73 74 75 75

75 75 75

77 77

Conclusiones

Referencias bibliográficas

Anexo 1 Utilidad esperada según ámbito territorial

Anexo 2

Anexo técnico

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ÍNDICE

DE TABLAS

Tabla 1. Resultados muestrales esperados y obtenidos

Tabla 2. Variables principales de la base de datos

Tabla 3. Número de hogares según número de trimestres en que reportaron

aportes (proxy del ingreso) en el momento de recolección

Tabla 4. Variables por micropool

Tabla 5. Porcentaje de cónyuges por micropool mes

Tabla 6. Porcentaje de hijos por micropool mes

Tabla 7. Porcentaje de personas en unión libre en la población mayor

de 18 años por micropool mes

Tabla 8. Porcentaje de separados o divorciados mayores

de 18 años por micropool mes

Tabla 9. Proporción años cursados en primaria respecto a años esperados

Tabla 10. Proporción años cursados en secundaria respecto a años esperados

Tabla 11. Proporción años cursados en estudios superiores

respecto a años esperados

Tabla 12. Porcentaje de personas que recibieron subsidios sociales

por micropool mes Tabla 13. Porcentaje de personas con subsidios compensación por micropool mes

41 41

Tabla 14. Porcentaje de personas mayores de 18 años trabajadores

por micropool mes Tabla 15. Porcentaje de desempleados por micropool mes

41 42

Tabla 16. Porcentaje de personas mayores de 18 años desempleados

por micropool mes

Tabla 17. Porcentaje de personas dependientes por micropool mes

Tabla 18. Porcentaje de trabajadores independientes por micropool mes

Tabla 19. Porcentaje de trabajadores independientes respecto a la población

trabajadora Tabla 20. Porcentaje de potenciales aportantes por micropool mes

44 45

Tabla 21. Porcentaje de mayores de 18 años potenciales aportantes

por micropool mes

Tabla 22. Porcentaje de aportantes por micropool mes

Tabla 23. Porcentaje de mayores de 18 años aportantes por micropool mes

Tabla 24. Ingreso promedio por micropool mes según tipo de aportante

Tabla 25. Distribución de micropooles por nivel de ingreso

Tabla 26. Ingreso promedio por micropool mes según tipo de destinación

Tabla 27. Porcentaje de personas con problemas de salud percibidos

por micropool mes

Tabla 28. Promedio de personas mes por micropool según su condición de

aseguramiento

Tabla 29. Desviación estándar personas del uso promedio mes por micropool

según condición de aseguramiento

Tabla 30. Promedio de personas mes por micropool de aseguramiento

Tabla 31. Definición de quintiles de ingreso

Tabla 32. Aporte promedio mes por rubro de gasto por micropool

Tabla 33. Ingreso promedio año por micropool

Tabla 34. Aportantes y densidad salarial promedio mensual por micropool

Tabla 35. Ponderador de riesgo por persona año según rango de edad y género

Tabla 36. Riesgo promedio por micropool año según tipo de aseguramiento

Tabla 37. Desviación estándar del riesgo promedio por micropool año

según tipo de aseguramiento Tabla 38. Uso promedio mes por persona según condición de aseguramiento

55 56

Tabla 39. Desviación estándar del uso promedio mes por persona

según condición de aseguramiento

Tabla 40. Uso promedio de servicios al mes por persona

Tabla 41. Desviación estándar del uso promedio de servicios al mes por persona

Tabla 42. Uso promedio mes por micropool según condición de aseguramiento

Tabla 43. Desviación estándar del uso promedio mes por micropool

según condición de aseguramiento

Tabla 44 Uso promedio de servicios al año por micropool

Tabla 45. Desviación estándar del uso promedio de servicios al año por micropool

Tabla 46. Uso promedio mes por persona por tipo de servicio

(ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total

Tabla 47. Uso promedio mes por micropool por tipo de servicio

(ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total

Tabla 48. Uso por unidad de riesgo por año

Tabla 49. Gasto promedio de servicios al año por micropool

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Tabla 50. Gasto por unidad de riesgo al año

Tabla 51. Gasto promedio año por micropool por tipo de servicio

(ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total

Tabla 52. Variación equivalente para afiliación del no vinculado

con capacidad de pago al régimen contributivo

Tabla 53. Variación equivalente para afiliación del no vinculado

sin capacidad de pago al régimen subsidiado

Tabla 54. Variación equivalente para afiliación del no vinculado

con capacidad de pago al régimen subsidiado

Tabla 55. UPC contributiva promedio por quintiles de ingreso, ajustada

según distribución poblacional y densidad familiar por grupo de edad, población no vinculada con capacidad de pago, indexada 2008

Tabla 56. UPC subsidiada promedio por quintiles de ingreso, ajustada

según distribución poblacional y densidad familiar por grupo de edad, población no vinculada sin capacidad de pago, indexada 2008

Tabla 57. UPC subsidiada promedio por quintiles de ingreso, ajustada

según distribución poblacional y densidad familiar por grupo de edad, población no vinculada con capacidad de pago, indexada 2008

Tabla 58. Gasto esperado año de no afiliados con capacidad de pago

según UPC contributiva (quintiles 2 a 5)

Tabla 59. Gasto esperado no vinculado sin capacidad de pago

según UPC subsidiada (quintiles 1 y 2)

Tabla 60. Gasto esperado no vinculado con capacidad de pago

según UPC subsidiada (quintiles 2 a 5)

Tabla 61. Cálculo de la base de cotización para la afiliación a régimen contributivo

Tabla 62. Cálculo de contribución y subsidio para el régimen contributivo

Tabla 63. Cálculo de la contribución y subsidio para el régimen subsidiado

Tabla 64. Cálculo de contribución de la población

Tabla 65. Cálculo de contribución cobertura porción no cubierta

en régimen subsidiado

Tabla 66. Matriz de alternativas de subsidio

Tabla 67. Impacto macroeconómico con subsidio a la cotización 2008

Tabla 68. Impacto macroeconómico con subsidio a la Unidad de pago

por capitación 2008

Tabla 69. Impacto macroeconómico con aportes a valor diferencial

entre las unidades de pago por capitación contributiva y subsidiada

Agradecimientos

todas las personas que colaboraron en el desarrollo de este proyecto, en especial a:

Roberto Angulo Diana Cárdenas Álvaro José Cobo Leonardo Cubillos Jorge Gutiérrez Carlos Jorge Rodríguez Alfredo Rueda

Y a todos aquellos que participaron en las discusiones y análisis que enriquecieron este proyecto y la publicación de sus resultados.

Presentación

l estudio que se presenta a continuación es producto de una iniciativa conjunta de la Fundación Corona, Asocajas, Gestar Salud y el Cendex de la Pontificia Universidad Javeriana, en la que se viene trabajando desde 2006 con el apoyo del Departamento Nacional de Planeación, del Ministerio de la Protección Social y de entidades de otros sectores con experiencias útiles en el tema. Para todos los efectos de este proyecto, el subsidio parcial se entiende como una afiliación al sistema en la que el individuo aporta una porción de los recursos nece sarios para asegurarse con su grupo familiar, y el Estado complementa este aporte, tal como quedó contemplado en la Ley 1122 de 2007. La población beneficiaria estaría conformada por personas de nivel 3 de Sisben que se desempeñan como trabajadores independientes, de cuenta propia o informales, mayoritariamente no profesionales, con alguna capacidad de pago, pero no suficiente para realizar una cotización plena al régimen contributivo. En esta publicación se plantean dos propuestas de subsidio parcial, que pueden contribuir con el avance de los principios fundamentales del actual sistema de salud, y que se ajustan a sus políticas, mecanismos y normas vigentes. La información que sustenta las propuestas proviene de diversos estudios, fuentes y expertos, y abarca características sociodemográficas; composición y estructura fami liar de la población objeto; necesidades y percepción del riesgo en salud; capacidad de pago y utilidad esperada de un esquema de seguros; comportamiento financiero y estrategias bancarias exitosas en otros sectores y que pudieran utilizarse para la vinculación de esta población al subsidio parcial, con menores riesgos financieros; entre otros aspectos. La primera propuesta, de competencia de los operadores del régimen contributivo, consiste en una estrategia de concurrencia de aportes del ciudadano con un subsidio del Estado y recursos de la compensación del régimen contributivo, para completar el valor de una contribución que afilie al grupo familiar a un plan de beneficios de dicho régimen, aplicando el principio de solidaridad del sistema. Para algunos expertos y autoridades del sistema este esquema puede representar un riesgo para el equilibrio financiero del régimen contributivo. Dadas las inquietudes, se exploró una segunda alternativa de subsidio a la unidad de pago por capitación (UPC), que sería operada por el régimen subsidiado y que consiste en una concurrencia de aportes del cotizante con un subsidio del Estado

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

para completar, entre los dos, el valor de las UPC requeridas para afiliar a todo el grupo familiar a un plan de beneficios de régimen contributivo. Junto con estas dos propuestas se exponen elementos técnicos para ilustrar el debate y orientar la política en este sentido. Sin embargo, dado que no se cuenta con información suficiente para predecir todos los efectos y resultados sobre la sos tenibilidad del sistema, sobre los operadores y sobre los usuarios, se recomienda la ejecución de una prueba piloto que permita, mediante un seguimiento sistemático de al menos un año, el comportamiento y las tendencias de las variables de mayor incertidumbre, y con base en esa experiencia, adoptar las alternativas que ofrezcan la mejor opción. Tanto el grupo de investigación como los miembros del Comité Técnico de este proyecto, consideran que una buena decisión y una implementación correcta del subsidio parcial pueden contribuir a la integralidad, flexibilidad y sostenibilidad del sistema de salud al que solo aporta el 20% de la población, y a mejorar la equidad entre los ciudadanos que hoy se diferencian por su capacidad económica, sus oportunidades de trabajo y su régimen de salud. Las distancias entre estos dos regímenes son, a su vez, causa y efecto de las deficiencias del sistema para captar las necesidades y capacidades reales de las personas y responder a ellas de manera eficaz y oportuna.

DOCUMENTO DE TRABAJO 16

Introducción

un cuando las políticas de aseguramiento de los países que se han adoptado dan por sentado su beneficio social, desde la teoría económica el debate sigue vigente: Kenneth Arrow (1963) puntualizó la naturaleza incierta de la incidencia de la enfermedad y la alta incertidumbre ligada a la recuperación de la salud, situaciones que permiten generar bienestar desde el aseguramiento. Mark V. Pauly (1968), en una crítica a Arrow, planteó que las pérdidas de bienestar, consecuencia del abuso moral en el consumo, podrían contrarrestar el efecto de la mancomunación de riesgo. Una persona al verse asegurada debería incrementar el consumo, debido a que el asegura miento reduce el precio de los servicios a un valor cercano a cero.

John Nyman (2003) contradice los argumentos sobre el efecto negativo del asegu ramiento sobre el bienestar, al indicar que bajo la definición de Pauly, sobre abuso moral, se pueden evidenciar dos condiciones con efectos contrarios sobre el bienestar: 1) abuso moral propiamente dicho, asociado a un consumo suntuario o inapropiado derivado del efecto precio1 y, 2) efecto acceso, que representa un consumo adicional que genera bienestar, particularmente en poblaciones sometidas al racionamiento de servicio consecuencia de sus costos. En el fondo, la contradicción se relaciona con los dos postulados teóricos sobre el bienestar y la función de utilidad del aseguramiento. La teoría clásica del seguro aplicada a la salud derivada del teorema de Bernoulli (Friedman y Savage, 1995) establece que los individuos preferirían adquirir un seguro a un valor de prima que los proteja contra el costo de los servicios de salud que asumirían. La ganancia de bienestar se genera, en un siniestro en la mancomunación (pooling) de los riesgos, al reducir el riesgo agregado y el de cada asegurado. Bajo la teoría de Bernoulli, existe una utilidad marginal decreciente en la cobertura del aseguramiento: en la medida que aumenta el ingreso de la persona, el efecto de la cobertura del seguro generará nueva utilidad. La teoría convencional del aseguramiento adaptó el teorema de Bernoulli especificando que la curvatura de la función de utilidad estaba relacionada con el grado de aversión al riesgo de la persona. En la otra vertiente se encuentra la teoría de la utilidad prospectiva (Kahnemad y Tversky, 1979) la cual planteó que la decisión de demandar seguro se hace desde los puntos de referencia reclamados con el nivel de ingreso de cada individuo, frente a su percepción de riesgo lo cual es opuesto a la teoría convencional: los consumidores preferirían pérdidas inciertas a pérdidas actuarialmente ciertas.

Efecto precio: puede entenderse como el mayor consumo de un bien como consecuencia de una reducción en su precio.

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

Estas teorías, desde el punto de vista del aseguramiento social, tienen varias im plicaciones:  La mancomunación obligatoria de riesgos puede ser ineficiente contra cierto tipo de eventos (Arrow, 1963), debido a las diferentes asimetrías en la demanda de aseguramiento y en sus efectos poscontractuales.  Asegurar poblaciones sometidas a restricciones en la demanda de servicios puede favorecer el acceso debido al efecto del seguro sobre el precio.  En ausencia de aseguramiento obligatorio o regulación del seguro, los riesgos tenderán a seleccionarse debido a las diferencias en la utilidad esperada entre personas o familias con diferente nivel o percepción del riesgo. En Colombia el aseguramiento social se abordó desde una definición de derecho y servicio público, con la pretensión de universalidad en cobertura de poblacio nes y riesgos en el corto plazo. Pero, adicionalmente, se implementó como una política de protección social con prioridad en aquello con mayor riesgo social y de salud, y por ende financiero. La restricción presupuestaria para la asignación de subsidios, determinó una política de focalización con base en las prioridades de la protección. La implementación de la política condujo a la selección (risk selection) de la población asegurada, tanto desde la política de protección de riesgos en salud como desde la de protección de los riesgos sociales de las familias. Esto llevó a una población residual, de características diferentes, conformada por trabajadores independientes, en su mayoría vinculados al sector informal de la economía. El modelo mixto de financiación combina contribuciones de los asegurados y financiación desde impuestos generales para la asignación de subsidios. Dada la restricción presupuestaria en un país que gasta cerca del 9% del PIB en salud (Barón, 2007), el incremento de la contribución para apalancar la cobertura de la población no asegurada puede ser una opción de política. Para la implantación de una política progresiva, desde la contribución, es necesario resolver dos preguntas:  ¿Cuál es el nivel óptimo de contribución que desde la conducta del demandante de seguro incentive su cotización o apoyo al financiamiento?  En una población ya seleccionada, ¿cuál es la utilidad (bienestar) esperada de un esquema de aseguramiento para la población no asegurada y, bajo los postulados de la teoría prospectiva, qué tanto afecta ese bienestar la distribución de los riesgos en el pool de no asegurados? Las diferentes mediciones realizadas sobre la utilidad del aseguramiento en Colombia tienden a mostrar niveles de utilidad apreciables. Esta utilidad se manifiesta tanto en reducción del gasto de bolsillo como en mayores frecuencias de uso (O’ Meara, 2001; Gideon, 2008). Sin embargo, parece existir una diferencia importante en la utilidad esperada entre regímenes de aseguramiento. La utilidad esperada, derivada de afiliar se al régimen subsidiado parece mayor que en el régimen contributivo (Ruiz, 2007). Es importante resolver esta incógnita ya que en el primer caso, el consumo esperado de servicios y, por ende, el valor de la primera deberían ser menores. En el segundo caso, no se debería esperar diferencias en el valor de la prima. 16

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Las decisiones de subsidio en el desarrollo del sistema de salud siempre han optado por la progresividad a través de su aplicación a la población con menor acumulación de capital (Sisben), o mediante la focalización direccionada a grupos vulnerables (indígenas, afroamericanos, otras étnias). Esto implica una garantía de progresi vidad. En el caso de la población residual no asegurada, esta progresividad solo es posible a través de 1) un adecuado aporte de la prima pagada por su cobertura, ó 2) la contribución de la población ajustada a su ingreso y la utilidad esperada del aseguramiento. Esta aparente contradicción puede estar relacionada con el mayor gasto de bolsillo en la población afiliada al contributivo, consecuencia de la selección de riesgos en ese régimen o de niveles de mayor consumo por fuera del seguro, derivada de su patrón de consumo. El diseño de un esquema de afiliación a la seguridad social para población no asegurada debe discriminar de manera eficiente a la población evasora que, aun disponiendo de altos ingresos, no tiene disponibilidad para pagar por la prima de seguro. Para optimizar el modelo se deberán separar además, las poblaciones que no tienen capacidad de contribución, y que son sujetos de subsidio pleno en el régimen subsidiado. Este documento presenta los resultados más relevantes del Proyecto de Análisis de Alternativas de Subsidio Parcial y plantea algunas alternativas para la generación de un esquema de afiliación y contribución al sistema, que permita el ingreso de la población independiente al aseguramiento social. El planteamiento insinúa incluso, alternativas para generar una “senda de progresividad” entre los dos regímenes, a partir del análisis de la utilidad del aseguramiento para las personas y las familias. Un sistema integrado era, de hecho, el objetivo final de equiparación en la Ley 100 de 1993. El trabajo fue realizado a instancias de la Fundación Corona, Asocajas y Gestar Salud y contó con la participación del Departamento Nacional de Planeación y el Ministerio de la Protección Social. Los análisis cuantitativos fueron realizados por el Cendex. El componente cualitativo fue abordado por un Comité Técnico confor mado por las organizaciones mencionadas y recibió aportes de diferentes expertos, organizaciones y otros sectores de la economía. El documento está organizado en cuatro partes que comprenden 1) una revisión sobre la teoría de la utilidad del aseguramiento y su aplicación en la normatividad; 2) una explicación contextualizada de la metodología; 3) la caracterización de la informalidad y la focalización a través de los resultados descriptivos de la población analizada en la Base de Datos de “Usos y gastos en salud” (2001); y 4) las estimacio nes sobre la utilidad y el planteamiento de alternativas de subsidio a la cotización y subsidio a la contribución. Al final, se presentan las conclusiones del proyecto, que recogen los principales resultados del análisis realizado por el grupo de trabajo.

Capítulo 1

Protección social y acceso de la población informal a la seguridad social

1.1 Segmentación y progresividad

no formalización de las empresas y hacia la no contribución de los trabajadores.

La Reforma de 1993 se planteó en su diseño teó rico (Londoño y Frenk, 1997) como una solución al problema de segmentación derivada de modelos previos de seguridad social. La segmentación entre empleados del sector público y del sector privado resultó, como en la mayoría de países del continente, en dos sistemas independientes coordinados por las cajas de provisión social y el Instituto de Seguros Sociales. Estos segmentos tomaron la estructura de monopolios naturales, con un alto componente de integración vertical.

Estos costos aún no han sido bien estimados. Según la Encuesta Nacional de Salud (Rodríguez, 2009), los afiliados al régimen contributivo habían sido superados aquellos que tenían cobertura por el régimen subsidiado: 16.500.000 y 17.200.000 respectivamente. La normatividad es diferencial para las poblaciones que migran del subsidiado al contributivo y posteriormente pierden el empleo. El modelo colombiano de aseguramiento social establece diferencias entre los regímenes tanto por el plan de beneficios como por el esquema de operación del aseguramiento. De esta manera no es posible establecer la capacidad de contribución del ciudadano del régimen al que está asegurado. La regulación, por su parte, ha direccionado a los aseguradores hacia la especialización y operación de un solo régimen, contribuyendo a la segmen tación. Igualmente, están definidos los controles, las limitaciones y los procedimientos administra tivos de los fondos destinados a los dos regímenes con una operación financiera más de tipo privado en el régimen contributivo y de naturaleza pública en el régimen subsidiado.

en el aseguramiento

El diseño de la Ley 100 de 1993 buscó resolver dicha segmentación mediante la integración en la prestación. Sin embargo, el resultado fue la transi ción a un sistema segmentado, alrededor de planes diferenciales de beneficios y por ende, dos siste mas de aseguramiento donde existen diferencias profundas en sus beneficios, sistema de precios y esquemas regulatorios. Este resultado generó una alta progresividad en la afiliación del no asegu rado, pero limitada en la transición del régimen subsidiado al contributivo. Adicionalmente, el regimen contributivo adoptó más características de un mercado privado mientras que el régimen subsidiado adoptó las de un sistema público. El modelo segmentado por plan de beneficios ha implicado restricciones en la demanda de aseguramiento social con incentivos hacia la informalidad en el trabajo y la contratación no laboral. Los costos de transacción asociados a las barreras existentes entre los regímenes contri butivo y subsidiado, generan incentivos hacia la

De otra parte, la restricción financiera del Estado y la dependencia en la solidaridad ocasionaron que los recursos disponibles hicieran poco factible la universalización, entendida como la cobertura universal y equiparación de los planes de benefi cios. La sostenibilidad misma de la afiliación al régimen subsidiado se encuentra comprometida en el mediano a corto plazo. Esta es una amena za de potenciales pérdidas de bienestar para los beneficiarios del sistema, en el largo plazo. 19

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

1.2 El aseguramiento social en Colombia La protección financiera frente a las contingencias ocasionadas por la enfermedad es un aspecto predominante en el aseguramiento en salud. Esta protección tiene que ver con el riesgo financiero de las familias, en razón a que la incidencia de la enfermedad y su curso clínico no son eventos de terminísticos. Se considera que tanto la demanda de servicios como sus resultados tienen un com portamiento incierto Dada esa incertidumbre, puede ser un bien asegurable (Arrow, 1963). Los esquemas de aseguramiento en salud pueden ser de naturaleza privada o social. En el primero, cada individuo paga por una protección para él o su familia, sin considerar las relaciones económicas y de riesgo con su entorno socioeconómico. En el segundo se generan mecanismos desde la sociedad para distribuir el riesgo, compensar solidaria mente a quienes no pueden pagar una cobertura o proteger selectivamente a grupos sociales o de riesgo de enfermedad (Normand, 1999). Dentro de un enfoque de aseguramiento social como el adoptado en Colombia, la eficiencia en la asignación de los recursos del Estado es una prioridad y medida fundamental de impacto del sistema. Si existen subsidios, estos deben llegar a la población más pobre, y asegurar su progresividad implica el diseño de estrategias de focalización y asignación eficientes. El esquema pluralista plasmado en la Ley 100 de 1993 se fundamentó en la financiación del aseguramiento social sobre las contribuciones de la población vinculada a la economía formal y recaudada a través de la nómina. A partir de esa fuente se diseñó el esquema de financiación para la población no contribuyente mediante subsidios avanzados. El esquema fue complementado con impuestos generales acopiando diversas fuentes nacionales y locales. Sin embargo, al final del año 2001, la fuente de contribución privada había per dido dinamismo y la cobertura del sistema apenas había llegado al 57% (Ruiz et al., 2001). Ante dicha situación, el Gobierno buscó generar mayor

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financiamiento al sistema a partir de sus propios recursos llegando al 71% de cobertura (Garavito, 2007). Empero, esta fuente también comienza a agotarse, en la medida en que la competencia de los demás sectores sociales por los recursos públi cos bajo el argumento de la alta participación del sector salud en el PIB (Barón, 2007). La Ley 100 previó un sistema donde la contri bución estuviese ajustada a los ingresos de la población (Ley 100 de 1993, artículo 2, literal d). Transcurridos más de 14 años de afiliación al sistema, la mayor parte de la población sin capacidad de contribución está cubierta por el régi men subsidiado. La mayor parte de la población sin aseguramiento corresponde a las personas no focalizadas y ubicados en el segmento medio-bajo de ingresos correspondiente al grupo clasificado en el nivel 3 del Sistema de Identificación de Bene ficiarios de Programas Sociales (Sisben). Además, subsiste alguna población independiente con ca pacidad de pago que no ha buscado una cobertura contra los riesgos en salud. Esta situación involucra una trampa de infraestruc tura: el precio del aseguramiento social es dema siado alto para la capacidad de pago de la mayor parte de la población carente de aseguramiento, lo cual acarrea un estancamiento en la dinámica de la oferta (infraestructura) de aseguramiento y servicios complementarios para dicha población; esta limitación en la inversión reduce aún más las posibilidades de obtener servicios por parte de la población no cubierta. La consecuencia social es una situación de inequidad donde las diferencias en bienestar social entre los grupos sociales afecta la valoración social sobre el sistema. Algunos estudios muestran de manera significativa cómo estas diferencias de acceso implican diferenciales en utilización y gasto de bolsillo en salud (Ruiz et al., 2007). La Ley 1122 de 2007 planteó un me canismo privilegiado para resolver la situación a través de la combinación de financiamiento del Estado mediante subsidios que apalancarían la contribución de las familias de medianos ingre sos, incrementando la participación privada en el financiamiento del sistema.

Capítulo 1

Protección social y acceso de la población informal a la seguridad social

Esta estrategia plantea un problema no resuelto de incentivos, todavía desde los modelos teóricos del aseguramiento en salud. ¿Cómo hacer que las familias sean conscientes del riesgo financiero asociado al riesgo de enfermedad y opten por contribuir de manera voluntaria cofinanciando una prima de seguro? La vía no voluntaria fracasó en el esquema colombiano y los esfuerzos para forzar dicha obligación no han sido exitosos por la carencia de información sobre ingresos de la población y de mecanismos eficaces de presión y control para la contribución de esas familias. De otra parte, el propio Estado coadyuva a esta situación al mantener servicios de salud sin res tricciones en el acceso a partir de la red pública, que se constituyen en sustitutos del seguro. La respuesta tiene que ver con la objetivación de la utilidad del aseguramiento por parte de las fa milias. Según el modelo clásico de aseguramiento, un comprador de aseguramiento debidamente informado adquiriría cobertura para su propio riesgo y el de su familia, tratando de ajustar el gasto del seguro con el gasto esperado de bolsillo durante el periodo de cobertura garantizada (Ellis, 1989). Una vez se alcanza un equilibrio entre el costo de seguro y gasto esperado, el consumidor adquirirá su protección. Este principio, válido para el aseguramiento privado, implica ajustes en el esquema de aseguramiento social planteado en Colombia. El cálculo del ajuste de riesgo necesario para el diseño de un esquema contributivo voluntario de aseguramiento requiere de la disponibilidad de información actuarial, no disponible en Colombia en el corto plazo. Por esta razón, la implanta ción de un aseguramiento contributivo para la población independiente se planteó en dos fases: una de diseño a partir de la mejor información disponible, y una segunda, de prueba piloto donde se hará un seguimiento de un grupo de asegurado res y asegurados con el esquema diseñado de los cuales se recolectará información necesaria para el cálculo y ajuste de la prima, de acuerdo con el riesgo esperado.

1.3 El modelo en la Ley 100 de 1993 La Ley 100 de 1993 fue promulgada como un modelo innovador para generar mayor cobertura de aseguramiento en salud y mejor acceso de la población colombiana a los servicios de salud. En 1990 la cobertura de aseguramiento no llegaba al 16% de la población (Yepes, 1990) y el gasto de bolsillo financiaba parte sustancial de los ser vicios de salud. Detrás de la reforma estaba una concepción técnica que buscaba partir del esque ma segmentado existente hacia uno integrado horizontalmente que progresivamente fueron generando acceso, equidad y universalización. La Ley 100 de 1993 define el Sistema de Seguridad Social Integral como garante de “los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingen cias que la afecten” (Ley 100 de 1993, artículo 1). Esta definición involucra una obligación taxativa de parte del Estado frente a los ciudadanos, en cuanto el compromiso se integra con el principio de universalidad, donde la garantía se hace exten sible a toda la población, en las diferentes etapas de la vida (Ley 100 de 1993, artículo 2, literal b). Esa garantía no es matizada en cuanto a su exten sión o profundidad, sin embargo se modera en el preámbulo de la Ley en cuanto a la temporalidad, quedando sujeta a una estructura programática de la parte del mismo Estado. Para armonización, se establece un mecanismo de progresividad para el cumplimiento de estos planes y programas. Este proceso es formulado en el artículo 3, donde se ligan garantía y progresividad. Por su parte, la sentencia T 760 de 2008, proferida por la Corte Constitucional, delimita y caracteriza el derecho a la salud. La seguridad social se define además como un servicio público obligatorio y esencial, en lo rela cionado con la salud (Ley 100 de 1993, artículo 4). La Constitución de 1991 estableció que la seguridad social (artículo 48), la atención en

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

salud y el saneamiento básico (artículo 49) son servicios públicos. La definición característica de los servicios públicos tiene larga tradición jurídica en el contexto, y hace referencia a “toda actividad organizada que tienda a satisfacer necesidades de interés general, en forma regular y continua, de acuerdo con un régimen jurídico especial, bien que se realice por el Estado, directa o indirecta mente, o por personas privadas” (Decreto 753 de 1956, artículo 1). La esencialidad es un desarrollo introducido en la Constitución de 1991 (artículo 56), donde se define, que por su naturaleza e impacto, este tipo de servicios públicos no pue den ser interrumpidos y consecuentemente su provisión se sobrepone al derecho de huelga que ostenten quienes tienen que ver con su provisión. Dos principios ajustan la obligación del Estado con los deberes de los ciudadanos: el primero, la solidaridad, bajo la cual la contribución se extiende más allá del beneficio propio e individual, hacia la contribución a poblaciones de menores recursos, y segundo, la contribución de los ciudadanos al sistema debe estar ajustada de acuerdo con su ca pacidad económica sin que la retribución esperada sea diferencial frente al resto de la población (Ley 100 de 1993, artículo 2, literales c y d). El Sistema de Seguridad Social parte de la base de prestaciones sociales consecuencia de la relación laboral o de aquellos no ligados laboralmente pero con capacidad económica; establece una complementariedad a esas prestaciones y a partir de la base prestacional, plantea el mecanismo de solidaridad para la cobertura de las poblaciones sin capacidad de contribución. De esta manera, se amplía el ámbito de la seguridad social desde los derechos propios del trabajo y lo extiende a un derecho de naturaleza social. El apalancamiento solidario y desde los impuestos generales comple menta la estructura del financiamiento (Ley 100 de 1993, artículo 6). También plantea un sistema equitativo en el cual exista un único plan de beneficios, independiente de la capacidad de pago de los ciudadanos, sepa rando la cobertura integral de beneficios de la capacidad de pago de las personas. El Estado asu 22

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me la obligación de llevar a cabo la financiación complementaria con los recursos de solidaridad. Desafortunadamente la contribución no se hace efectiva y se queda solo entre los principios del sistema, excepto aquella forzada por una rela ción laboral formal. Esto determinó un sistema financiado por las contribuciones ligadas a la nómina y complementadas por los recursos del Estado. La progresividad en la cobertura queda, de esta manera, ligada a la capacidad económica de los gobiernos para subsidiar la afiliación de la población más pobre (Ley 100 de 1993, artículo 154, literales d y h). El modelo de cobertura de riesgos tradujo la es tructura especializada propuesta en el pluralismo estructurado e incluyó elementos distintivos como el empoderamiento de los afiliados para modelar la oferta a través de la libertad de escogencia, la propagación por la estructura de articuladores-ad ministradores del sistema y facultó la autonomía de las organizaciones de salud, alinderando con la visión pluralista (Ley 100 de 1993, artículo 153, numerales 4, 5 y 6). Otro aspecto al cual se adhiere integralmente es el de la regulación ex ante sobre la base de una modulación basada en “reglas claras a los agentes” y una función pública reducida a la coordinación del sistema, con muy limitada capacidad regulatoria sobre los mercados de servicios generados a partir de la disolución del modelo centralizado previo, la consecuente fragmentación de funciones, mercados y agentes, adoptados por la Ley 100 de 1993. Una importante divergencia de la Ley 100 se deriva de la naturaleza del Plan de Beneficios que se ofrece a la población, según el régimen de aseguramiento. Mientras la propuesta pluralista establece un paquete “esencial” de intervenciones seleccionadas a partir de criterios de costo-efec tividad, el planteamiento de la Ley 100 optó por un paquete integral con muy pocas exclusiones para el régimen contributivo y otro de menores contenidos para el régimen subsidiado. Esta de cisión implicó una segmentación de la población según el plan de beneficios, dado que los fondos públicos no fueron suficientes para garantizar la cobertura universal de la población ni la integra

Capítulo 1

Protección social y acceso de la población informal a la seguridad social

lidad de las prestaciones en salud. Esta brecha se ha agrandado con posterioridad: los denominados “subsidios parciales”, cuyo plan de beneficios es menor al del paquete subsidiado, interrumpen la senda de progresividad y llevan a una mayor segmentación.

1.4 Ámbito de ajuste en la Ley 1122 de 2007 La Ley 1122 de 2007 constituyó la primera re forma al Sistema General de Seguridad Social en Salud y propició una mayor regulación técnica del sistema existente. Se introduce el concepto de subsidio parcial y da autonomía a la entidad reguladora (CRES) para delimitar la estructura y el funcionamiento del sistema (Ley 1122 de 2007, artículo 7, numeral 4). En otro sentido, definió la ampliación de cober tura con subsidios parciales a la contribución una vez fuera alcanzada una cobertura del 90% de los niveles I y II del Sisben, por el régimen subsidiado. Esta ampliación solo podría hacerse en favor de la población clasificada en el Sisben 3 y estaba sujeta a una reglamentación especial por parte del Ministerio de la Protección Social. Igualmente se establece una reglamentación particular desde los “mecanismos e incentivos para promover que la población clasificada en el nivel 4 de Sisben pue da, mediante aportes complementarios, afiliarse al régimen contributivo o reciba los beneficios plenos del régimen subsidiado. La UPC de los subsidios parciales no podrá ser inferior al 50% de la UPC-S” (artículo 14, literales b, c y d). La nueva Ley plantea el objetivo de lograr cober tura universal de aseguramiento hasta la pobla ción de nivel 3 de Sisben, para los siguientes tres años. Para apoyar su financiamiento, define un presupuesto del Gobierno para la subcuenta de solidaridad e incrementa en medio punto la coti zación que alimenta la subcuenta de solidaridad del Fosyga. Se establece una base de cotización máxima para los independientes relacionada por contratos de prestación de servicios en el 40% del valor mensualizado del contrato. Para los demás

tipos de contratos, se prevé una reglamentación prospectiva por parte del Gobierno. En el artículo 22 se estableció la prioridad de asignar subsidio a la cotización a la población que haya cotizado dos de cuatro años al régimen contributivo y tengan derecho al subsidiado, beneficio que se deberá mantener por al menos un año a todos los beneficios de subsidio a la cotización. La Ley 1122 de 2007 imprimió mayores posibili dades regulatorias al sistema que la figura modu ladora planteada por la Ley 100 de 1993 a partir de la fórmula pluralista. Reconoce la necesidad de regular el sistema, aborda los principales aspectos de mercado, y precisa la función del asegurador (no solo articulador) y su responsabilidad con el manejo del riesgo financiero y de salud. En los aspectos de cobertura de beneficios, mantiene la rigidez de los planes de beneficios con una forzada discrecionalidad en una de las funciones de la Comisión Reguladora. La Ley realiza un avance importante en la aper tura a la contribución individual y de las familias independientes como punto de partida para la expansión del aseguramiento en la búsqueda de la universalización, postulando el esquema con tributivo desde la población no cubierta.

1.5 Aseguramiento social y utilidad en la población independiente

Las políticas de aseguramiento social han sido impulsadas en diversos países como parte de las estrategias de protección social a los más pobres. Unos de sus objetivos es apalancar el financia miento de los sistemas de salud con el aporte del Estado, las empresas y las familias. Así mismo, se ha utilizado como mecanismo para expandir la cobertura de los sistemas de salud. Los resultados del aseguramiento social se suelen medir por la reducción del gasto de bolsillo de la población asegurada y la expansión de las coberturas de la seguridad social tradicional. Todas estas medidas son la expresión del beneficio social y la utilidad 23

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

del individuo y las familias, ya sea por el mayor acceso a los servicios o por la protección finan ciera del ingreso de las familias frente al impacto del gasto en salud. En Colombia, el aseguramiento social instaurado por la Ley 100 de 1993 ha sido exitoso en los dos aspectos: 1) crecimiento en la cobertura de la ga rantía de acceso a los servicios, cuyos resultados han crecido del 16% documentado en el Estudio Sectorial de Salud de 1990 (Yepes et al.,) al 81% arrojado por la Encuesta Nacional de Salud de 2007 (Rodríguez et al., 2009), y 2) el gasto de bolsillo de las familias, por su parte, se ha reducido del 52%, como participación del gasto total en salud en el país en 1993, hasta el 17% en 2003 (Barón, 2007). Estos resultados justifican la inversión pública y privada que ha implicado la reforma de salud, que también ha logrado demostrar un alto gra do de progresividad. El mecanismo de focaliza ción de los subsidios ha permitido orientar los recursos hacia las familias más pobres, lo cual ha posibilitado una mayor protección financiera de esas familias, frente a los riesgos de la enfer medad (Giedion, 2008). Sin embargo, el aseguramiento social ha mostrado limitaciones estructurales por su relación con el comportamiento del empleo formal que se hacen evidentes por:  La vulnerabilidad de la cobertura poblacional del régimen contributivo y consecuentemente la solidaridad que sustenta al régimen subsi diado. Esta eventualidad se manifiesta durante los ciclos recesivos de la economía, tal como fue evidente durante el estancamiento de la economía colombiana con altas tasas de desem pleo en el periodo 1997-2001.  La limitación del sistema para afiliar y mante ner la contribución de la población que labora de manera independiente, en su mayoría, vinculada al sector informal de la economía. En la práctica, estos fenómenos suelen ser com plementarios en tanto que para una economía 24

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de mediano desarrollo como la colombiana, los ciclos económicos recesivos suelen tener un mayor impacto en la informalidad del empleo con periodos de recuperación más prolongados, tal como lo comprueba la lenta reducción de la tasa de desempleo durante el ciclo expansivo en 2002-2007. Una vez cubierta la población en extrema pobreza, es imperativa la extensión de las garantías en salud a la población trabajadora independiente a través de la seguridad social. Los mecanismos diseñados para ese fin deben partir de las características propias del empleo en el sector internacional, como son la estacio nalidad en el ingreso y las características de los contratos no laborales que sustentan este tipo de vinculación. La fórmula para afiliar a los trabajadores indepen dientes planteada en la Ley 100 de 1993, fue particularmente regresiva e ineficiente. Durante varios años, la población independiente fue obligada a cotizar sobre la base dos salarios mí nimos legales vigentes. Este tratamiento fue inequitativo frente a la población con empleo formal cuya cotización estaba ligada salario y forzaba un financiamiento del 75% por parte de los empleadores. La operativización trató a los independientes no asegurados como evasores al sistema e incluso se llegó a calcular el monto de esa evasión como una “mora a la contribución del sistema” cercana a un billón de pesos por año, sustentada por cotizaciones no pagadas al sistema en el año 2000 (Piza et al., 2008). En ese momento se estimó que la población ocupada evasora repre sentaba 1.131.000 trabajadores independientes no afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Esta particular visión correspondió al diseño derivado de una aproximación del tipo “economía recaudista”, el cual se impuso sobre la visión de la economía de la salud, que se sustenta en la evaluación de la utilidad del demandante de servicios de salud y la incertidumbre asociada a los eventos de enfermedad (Arrow, 1963). Las políticas implementadas por los diferentes gobiernos para forzar la cotización no han sido exitosas, en particular por el enfoque de evasor dado al trabajador independiente y la limitada efec

Capítulo 1

Protección social y acceso de la población informal a la seguridad social

tividad de los instrumentos del Estado para obligar la cotización para esa población. Este impacto fue reconocido en la Ley 1122 de 2007, la cual dismi nuyo la base de cotización y abrió la puerta a otros mecanismos de financiación privada, diferentes a la cotización forzada sobre una base obligatoria. Sin embargo, algunas de las limitaciones del modelo son estructurales y el enfoque hacia el trabajador independiente planteado en la Ley 100 de 1993, tiene dos problemas:  Asume que el ingreso del trabajador inde pendiente no tiene estacionalidad y que su conducta previsiva sobre la porción de las prestaciones sociales es igual a la que se aplica por norma al empleado formal. Asume que es innata una conducta previsiva de la población, impulsada por una aversión al riesgo que lleva al trabajador independiente a destinar recursos de su ingreso a cubrir riesgos de invalidez, ve jez, muerte y enfermedad.  Supone que la cotización a salud representa para toda la población, una prima “actuarialmente justa” y que la persona efectuará su cotización no sobre la base de su propio riesgo de enferme dad sino sobre la base del riesgo medio impuesta por el Estado, representada en un porcentaje del ingreso definido y un mínimo de riesgo salarial equivalente a dos salarios mínimos. Así mismo, asume como innata una conducta benevolente que impulsa al cotizante independiente a la solidaridad voluntaria en el sistema. Es probable que la mayor parte de la población independiente asimile la contribución forzada a un impuesto ligado a la nomina más que a una

contribución social con un retorno esperado y objetivable. Varias características de la contri bución en salud refuerzan esta hipótesis: 1) la contribución en salud no está actuarialmente ajustada al riesgo individual, incluye el riesgo medio de las familias de los contribuyentes y un componente de solidaridad que de manera cruzada financia a otras personas y aporta a una cuenta de solidaridad; 2) es probable que un con tribuyente asalariado de ingresos medios o altos y con riesgo bajo de enfermedad, perciba una am plia desproporción entre el riesgo de enfermedad en su grupo familiar y el costo de la cotización; 3) así las cosas, visualizará la contribución más como un impuesto adicional para financiar el sistema de salud y no tanto para asegurar su riesgo y el de su familia; 4) ante la alternativa de un aseguramiento voluntario con opción de ase guramiento privado, es probable que opte por el último, ya que percibirá una prima más ajustada a su demanda potencial de servicios de salud y con menores cargas asociadas. Un trabajador indepen diente seguramente preferiría un aseguramiento privado, opción que tuvo que ser limitada para no generar una externalidad negativa al sistema desde la población con menos riesgo. Sumado a la limitada capacidad del Estado para forzar la contribución de trabajadores indepen dientes y la restricción al aseguramiento privado, está la débil conexión actuarial de la prima de aseguramiento social en Colombia. La población de mayores riesgos o con enfermedad crónica tenderá a asegurarse y seleccionará adversamente el régimen contributivo, como ya existe alguna evidencia (Garavito, 2007); por su parte, la po blación de menor riesgo por condiciones de edad y sexo, optará por no asegurarse.

Capítulo 2

Metodologías de análisis del aseguramiento

2.1 Utilidad y consumo No existen muchas metodologías para evaluar los efectos del aseguramiento sobre la población y las mediciones específicas de utilidad del seguro son aún más limitadas. El estudio clásico de medición de utilización y gasto de bolsillo en salud es el Rand Health Insurance Experiment (Newhouse, 1996). Este estudio se desarrolló entre 1973-1982, su diseño fue de tipo experimental, se aplicó en seis ciudades de los Estados Unidos y realizó el seguimiento de 20.190 personas por año, en cinco diferentes planes con coaseguros en el rango entre el 0% y el 95%. El método utilizado para estimar el uso y gasto correspondió al modelo de cuatro partes (Duan, 1983), en el cual se separa el uso de servicios ambulatorios del uso hospitalario al igual que el gasto correspondiente. Desde el punto de vista econométrico se utilizó el modelo estadístico de Probit. En diseños de encuesta se han aplicado modelos de dos y cuatro partes en diferentes escenarios como Egipto (Yip, 2001) y Colombia (Ruiz, 2007), en los cuales, la variante ha sido la estimación de modelos de tipo Logit. La principal virtud de estos, es la producción de promedios no sesgados de uso y gasto. Otra metodología utilizada en evaluación de programas de aseguramiento social son los de Propensity Score Matching y variables instrumentales, cuya principal ventaja es la posibilidad de reducir el sesgo de selección en estudios no experimentales, ya que mediante variables seleccionadas se pueden generar casos y controles de carac-

terísticas similares para generar las estadísticas descriptivas requeridas.

2.2 Metodología del estudio El objetivo de este estudio es evaluar la factibilidad y estimar un subsidio que apalanque la contribución de las familias de los trabajadores independientes no cubiertos por el aseguramiento social contributivo o subsidiado. Este análisis se plantea desde la evaluación de la demanda de aseguramiento a partir de la función de la utilidad esperada por los asegurados. La utilidad entendida como: 1) el efecto ingreso que se origina en el aseguramiento social y se traduce en un mayor consumo de servicios de salud en poblaciones sometidas a racionamiento, y 2) el efecto sustitución que se genera por la reducción del gasto de bolsillo del no asegurado y que seguramente se traslada al consumo de otros bienes. El análisis se enfrenta a dos problemas particulares: 1) el riesgo percibido por el trabajador independiente se relaciona con su propio riesgo y el de las personas que conforman su núcleo familiar y tienen derecho al aseguramiento, lo cual no necesariamente corresponde a la denominación demográfica de hogar, y 2) el régimen contributivo tiene, por diseño, cobertura familiar mientras el régimen subsidiado comparte un derecho individual a partir de la focalización de las personas. Esto se solucionó agrupando las fa-

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

milias en micropooles2 lo que implica, el total de personas que conviven, tienen un derecho similar o están afiliados al mismo asegurador.

2.2.1 Tipo de estudio El diseño combina tanto el análisis cuantitativo como técnicas de tipo cualitativo. Para el análisis cualitativo se recolectó evidencia secundaria sobre condiciones de la población no asegurada y se realizaron talleres y discusiones de grupo con diferentes actores institucionales del sistema incluyendo las instancias ministeriales directamente involucradas en el problema, instancias de planeación, agentes de varios gremios, de organizaciones no gubernamentales y académicos con experiencia en el Sistema Colombiano de Seguridad Social y conocimientos sobre el problema de la población no asegurada. El diseño de tipo cuantitativo tomó información del estudio de “Usos y gastos en salud” realizado en 2001 por el Cendex, en el marco de un análisis del régimen subsidiado3, en el que se seleccionó una cohorte de población de cuatro ciudades y se hizo seguimiento durante un año, a sus condiciones de utilización y gasto de bolsillo en salud.

2.2.2 Supuestos del diseño El diseño adoptado parte de los siguientes supuestos:  Existe una población no asegurada cuyos ingresos no le permiten contribuir efectivamente a la cotización.  Los recursos destinados a subsidiar la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud no alcanzan para garantizar la cobertura de la totalidad de la población ni de los beneficios para la población independiente no asegurada.

 De acuerdo con la Ley 100, el esquema de subsidio a la población debe ser progresivo, en la medida en que tienda a cubrir toda la población con un plan de beneficios del régimen contributivo y reducen la inequidad entre las diferentes poblaciones; los subsidios deben ser transitorios en tanto que deben suplir limitaciones transitorias de la capacidad de contribución de las personas.  La política coercitiva que busca forzar la contribución a partir de un régimen de obligatoriedad, ha sido ineficaz para lograr la contribución de la población no asegurada.

2.2.3 Hipótesis de diseño  La utilidad esperada del aseguramiento en salud para población no asegurada es menor que el costo de la contribución total individual al sistema.  Brindar un subsidio ajustado a la capacidad de contribución por parte de estas poblaciones puede incentivar su aporte al sistema en un monto acorde con la utilidad esperada por dichas poblaciones.  Un esquema progresivo de vinculación de esta población podría apalancar la afiliación y generar una vía efectiva hacia la integralidad y universalización del sistema.

2.2.4 Análisis cuantitativo Para realizar el análisis cuantitativo se tomó la to talidad de la población incluida en la base de datos del estudio de “Usos y gastos en salud”, (2001). Esta población fue segmentada según su condición de aseguramiento para generar micropooles de riesgo que incluyen a todos los integrantes de una familia vinculada a un único asegurador en un régimen determinado. Con esta metodología

Para todos los efectos en este documento, se utiliza la palabra o sufijo “pool”, como mancomunación. Según la Real Academia Española, esta palabra se entiende como la unión de personas, fuerzas o caudales para un fin. 3 Programa de Apoyo a la Iniciativa Privada en el Régimen Subsidiado de Salud en Colombia. Ejecutado por el Cendex y financiado por el Banco Interamericano de Desarrollo, la Fundación Social, la Fundación Corona y la Pontificia Universidad Javeriana, 2001. 2

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Capítulo 2

Metodologías de análisis del aseguramiento

se busca establecer las variables de uso, gasto y riesgo dentro de cada uno de los micropooles de aseguramiento. Una vez vinculada la población a su base de aseguramiento familiar, se definieron los siguientes siete grupos para el análisis: 1. Contributivo asegurado: población afiliada al régimen contributivo a través de un único asegurador. 2. Contributivo multiasegurado: población afiliada al régimen contributivo a través de más de un asegurador, de manera simultánea. 3. Regímenes especiales: población afiliada a regímenes excepcionales: Fuerzas Militares, maestros y profesores, Ecopetrol. 4. Multiafiliados: población afiliada al mismo tiempo a diferentes regímenes. 5. No vinculado con capacidad de pago: población dentro de micropooles con ingreso mensual mayor a un salario mínimo legal y que por ley, estarían obligados a contribuir. 6. No vinculado sin capacidad de pago: población dentro de micropooles con ingreso mensual menor a un salario mínimo legal vigente. 7. Subsidiado: población afiliada al régimen subsidiado. Las principales variables analizadas en el estudio fueron: las características del ingreso de la población, el uso de servicios, el gasto de bolsillo asociado al uso y el riesgo de las familias. A partir de esas variables, se calcularon los indicadores necesarios para la segmentación de los grupos analizados, como son las densidades salarial y familiar, la variación equivalente, la capacidad de contribución y los montos de subsidio estimado. Dentro de las características de la población se estudiaron sus diferencias en todas las variables en relación con los cuatro entornos urbanos estudiados como una cohorte única, y se calcularon las medias de manera integrada. El ingreso de la población fue medido a partir del proxy de aportes realizados por parte de la población y se segmentó la población para el análisis a partir de

los quintiles de ingresos establecidos teniendo en cuenta los aportes por micropool mes. Se analizó la distribución de los aportes de las familias a diferentes rubros como: educación, alimentos, arriendo y servicios públicos. El gasto de bolsillo fue evaluado bajo la condición de aseguramiento y de acuerdo con el tipo de servicios consumidos en los tres grupos: ambulatorios, hospitalarios y medicamentos. Esta segmentación se realizó dado que existen (Newhouse, 1996) diferencias en elasticidad-precio para la demanda entre los servicios ambulatorios, hospitalarios y los medicamentos. El gasto de bolsillo fue valorado de acuerdo con las condiciones de aseguramiento, y se buscó establecer la estacionalidad en el gasto. La distribución del riesgo al interior del micropool fue analizada teniendo en cuenta las condiciones de gasto de la cohorte, comparando el gasto medio de la cohorte con los gastos en los diferentes grupos de edad. Para el efecto estos últimos se contemplaron en el Sistema General de Seguridad Social en Salud: menores de 1 año, 1-4 años, 5-14 años, 15-44 años (mujeres), 15-44 años (hombres), 45-59 años y mayores de 60 años. En la frecuencia de utilización y gasto, se definieron unidades de riesgo de la población. La densidad salarial fue medida como el número de salarios a partir de los aportes; la densidad familiar se midió por el número de integrantes del micropool de riesgo. Mediante la variación equivalente, medida indirecta del excedente del consumidor, se buscó establecer la diferencia en la utilidad esperada entre la población asegurada y la no asegurada. A partir de la utilidad esperada se estimó la capacidad de contribución y el subsidio requerido por la población. Para la medición del subsidio se tomaron en cuenta los parámetros de la Ley 100 de 1993 y de la Ley 1122 de 2007. Para estimar la reacción de la demanda de servicios al aseguramiento, se requiere la realización de un estudio tipo Health Insurance Experiment o un experimento donde las personas o familias pasen de una condición de no asegurados a asegurados, 29

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

y se pueda medir el cambio en el consumo y gasto de bolsillo de cada individuo o familia. Esto no es posible en Colombia debido a que no existe una información de tipo experimental. Por esta razón, para el presente estudio se optó por la medición de la variación equivalente que mide los cambios de la renta (o ingreso), parte de la base de precios actuales y se pregunta qué variación de la utilidad equivaldría a la situación planteada por los nuevos precios y qué utilidad sería generada por el cambio. Esta medición se realiza bajo el supuesto de que el consumidor mantiene las condiciones de bienestar, en el punto de utilidad al cual se quiere llegar. El cambio en la utilidad se especifica de la siguiente manera o a partir de la medición en la diferencia de la utilidad indirecta (utilidad monetaria): M(q;p 1 ,m1) – M(q,p 0 ,m 0 )

Donde m0 y p0 son los precios y los presupuestos iniciales, m1 y p1 son los precios y presupuestos finales y M es la utilidad “normalizada”. La variación compensatoria sería: VE=M(q1 ;p 1 ,m1) – M(q1 ;p 0 ,m 0 )= m1 –m(q1 ;p 0 m 0 )

Si se supone que q=p0 entonces VE=m1 –m(p1;p 0 m 0)

En este caso, la medición de la variación equivalente busca establecer el efecto esperado del seguro, el efecto ingreso generado por el aseguramiento avanzado cuando se pasa de no asegurado a asegurado. Para solucionar la carencia de información experimental, el estudio de usos y gastos provee la opción de un análisis cuasi experimental en tanto que se puede comparar la utilidad entre grupos asegurados y no asegurados,

controlando las demás variables, particularmente el ingreso de las familias. Esta utilidad es ajustada además, por el “efecto acceso” que se genera al pasar a un grupo donde se puede consumir más servicios. A partir de la medición de la variación compensatoria más el efecto acceso, es posible estimar la utilidad esperada y derivar la capacidad de contribución de las familias.

2.2.5 Datos y muestra Para realizar el análisis se utilizó la base de datos de “Uso y gasto en salud”. Esta base de datos fue recolectada en un diseño longitudinal mediante el seguimiento del consumo y gasto mensual en salud de la población de las ciudades de Bogotá, Manizales, Campoalegre (Huila) y Palermo (Hui la). Los datos se recolectaron entre junio de 2000 y noviembre de 2001 y es representativa de la población total de las cuatro ciudades. La finalidad del estudio fue investigar las características de uso y gasto de la población afiliada al régimen subsidiado en comparación con el comportamiento de los afiliados a otros regímenes y de la población no afiliada. Dado que un estudio de seguimiento representativo a nivel nacional resulta muy dispendioso, se estableció como opción la selección de casos de acuerdo con la clasificación de municipios dado por el índice de tamaño funcional del Ministerio de Desarrollo4 y en concordancia con los operativos desarrollados por los demás componentes del proyecto “Programa de apoyo a la iniciativa privada en el régimen subsidiado de salud”. Con base en estos criterios fueron seleccionados cuatro entornos territoriales que corresponden a una metrópoli: Bogotá, un centro regional mayor; Manizales, un centro subregional intermedio: Campoalegre, y un centro local: Palermo. A partir de las variables aportadas por la base original con la cual se calculó el índice de tamaño funcional, se integraron otras variables como el ín-

Índice de tamaño funcional (ITF): determinado por un conjunto de indicadores que en conjunto expresan la magnitud de las funciones urbanas de cada municipio. Clasifica los municipios en cuatro niveles y siete tipos de municipios: Nivel 1: Tipo 1 Centro Metropolitano Nacional, Tipo 2 Centros Metropolitanos Regionales; Nivel 2: Tipo 3 Centros Regionales Mayores; Nivel 3: Tipo 4 Centros Regionales Intermedios; Nivel 4: Tipo 5 Centros Subregionales Mayores, Tipo 6 Centros Subregionales Intermedios y Tipo 7 Centros Locales.

DOCUMENTO DE TRABAJO 16

Capítulo 2

Metodologías de análisis del aseguramiento

dice de necesidades básicas insatisfechas para 1997, número de camas hospitalarias y concentración de aseguradores. La información sobre necesidades básicas insatisfechas (NBI) fue suministrada por el Departamento Nacional de Planeación (DNP), el número de camas hospitalarias se calculó a partir de una información previamente recolectada por el Cendex, y los índices de contratación del aseguramiento en el régimen subsidiado se calcularon teniendo en cuenta la información entregada por la Superintendencia Nacional de Salud. Los parámetros principales medidos en este es tudio corresponden al uso y gasto en servicios de salud, tomando como universo la población colombiana no institucional habitante de los mu nicipios anotados, y como unidad de análisis el hogar y las personas que lo conforman. El diseño incluye una muestra probabilística, autoponderada, de conglomerados, con elementos finales los hogares y las personas. Se considera probabilística y autoponderada por el método de selección en el que cada elemento de la población tiene la misma probabilidad de ser seleccionado, y de conglomerados puesto que se selecciona un segmento de diez viviendas en promedio donde se encuestan todas las viviendas y los hogares que las habitan. El marco muestral se conformó por el inventario cartográfico y el listado de viviendas ofrecido por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (Dane). A partir de este marco fue determinado el tamaño de la muestra con base en la variabilidad esperada de la principal variable dependiente: cobertura de la seguridad social con un error estándar relativo con un nivel de confianza del 95%, el respectivo ajuste por factor de conglomeración y el tamaño probable de la

tabla

cohorte al final del estudio. Originalmente fue asumido un porcentaje adicional de muestra contemplando la posibilidad de un 30% de deserción. Los tamaños de muestra correspondientes a cada uno de los municipios, con sus respectivos niveles de deserción al final del estudio son presentados en la tabla 1. Teniendo en cuenta el operativo de campo realizado y la selección de la muestra, el estudio resulta representativo por municipio. Dado el interés de comparar las cuatro cohortes (determinadas por el correspondiente índice de tamaño funcional), el análisis se enfocó en las cohortes muestrales seguidas independientemente en cada uno de los municipios (Cepal, 2002). En los estratos socioeconómicos altos de Bogotá y Manizales la efectividad de la muestra fue menor que la obtenida en los estratos bajos, aun cuando se establecieron diferentes incentivos. Del total de segmentos establecidos a nivel muestral en dichos estratos, el 78% y el 63% de los segmentos de Bogotá y Manizales respectivamente no lograron el tamaño mínimo estipulado para sus respectivos conglomerados, situación que limita la representatividad en los estratos altos.

2.2.6 Instrumentos de recolección Para la recolección de la información fueron utilizados dos formularios básicos: la “Encuesta general” y la “Encuesta de seguimiento de usos y gastos en salud”. La primera consta de tres partes que registran las características sociodemográfi cas, socioeconómicas y de seguridad social de cada integrante de los hogares entrevistados en cada uno de los municipios; la “Encuesta de seguimien-

Resultados muestrales esperados y obtenidos Datos

n segmentos esperados

Bogotá

Manizales

Campoalegre

Palermo

301

140

n esperado de hogares (asumiendo 30% de deserción)

4.000

1.440

450

350

n hogares encuestados al final del estudio

2.810

1.252

449

326

29,8%

13,1%

0,2%

6,9%

Porcentaje deserción final

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

to de usos y gastos en salud” se implementó mes tras mes durante los doce meses de ejecución del estudio, a cada uno de los hogares seleccionados. La encuesta de seguimiento cuenta adicionalmente con registro de cambios de afiliación, composición del hogar y actividad laboral, así como uso y gasto en salud y principal razón de no uso de los servicios de salud. El primero incluye las variables relacionadas con el informante, nueva ubicación del hogar tabla

en caso de traslados o cambios de nomenclatura, cambios en trabajo o seguridad social de todos o algunos de los integrantes del hogar, ingresos o egresos de personas del hogar y una parte de control de instrumento. El segundo incluye reporte sobre problemas de salud presentados en el mes y tipos de servicios de salud utilizados, forma de pago y nombre de las instituciones donde recibió el servicio. El tercero fue diseñado específicamente en el último mes de seguimiento con el fin de conocer

Variables principales de la base de datos Variables

Nombres

Especificación

Variables persona Edad

Eda560

(1) Entre 5 y 60 años (2) Menor de 5 y mayor de 60 años

Género

(1) Masculino (2) Femenino

Alfabetismo

ALFABE

(1) Alfabeta, (2) Analfabeta

Máxima escolaridad

MAXESCO

(1) Primaria, (2) Secundaria, (3) Superiores, (4) Ninguno

Subsidios

P32

(1) Recibe subsidios, (2) No recibe subsidios

Categoría de trabajo

P30CAT3

(1) Obrero empleado particular o del Gobierno, (2) Por cuenta propia, (3) Otros trabajadores, (4) No trabajadores

Profesionalidad

PROFESIO

(1) Mayor de 25 años con más de 5 años de estudio universitario

Formalidad laboral

FORMAL

(1) Mayor de 12 años trabajador afiliado a la seguridad social

Desempleo

DESEM

(1) Mayor de 12 años que busca trabajo

Ocupación

OCUPAC

(1) Mayor de 12 años que trabaja

Ocupación con baja calificación

OCUPBAJA

(1) Mayor de 12 años que trabaja y tiene máximo algún estudio de secundaria

Formalidad laboral

FORMALAB

(1) Mayor de 12 años que trabaja y se encuentra afiliado a la seguridad social

Dependencia laboral

DEPLAB

(1) Hombre mayor de 60 años, o mujer mayor de 55 años, que trabaja

Participación laboral público – privado

PUBPRIV

(1) Trabajador público, (2) Trabajador privado, (3) No trabajador

Jefatura femenina

JEFAFEM

(1) Hogar con jefatura femenina, (2) Hogar sin jefatura femenina

Dependencia demográfica

DEPDEM3

(1) Baja dependencia demográfica, (2) Alta o total dependencia demográfica

Tipo de hogar

TIPHOGPE

(1) Nuclear, (2) Compuesto, (3) Extendido

Tipo de padres

TIPPADPE

(1) Uniparentales, (2) Biparentales

Escolaridad del jefe del hogar

JEFE3AÑO

(1) Jefe con menos de 3 años de escolaridad, (2) Jefe con más de 3 años de escolaridad

Densidad ocupacional

DENOCU2

(1) Baja densidad ocupacional, (2) Alta densidad ocupacional

Clima educacional

CLIMAED

(1) Bajo clima educacional, (2) Alto clima educacional

Estado conyugal del jefe del hogar

ESTAJEF2

(1) Casado, (2) Unión libre, (3) Soltero, viudo, separado o divorciado

Desempleo

DESEM

Meses de desempleo del jefe del hogar

Grupo de ingreso

GRUPIN01

(1) Menos de $260.106, (2) Entre $260.106 y $520.212, (3) Más de $520.212

Tamaño del hogar

TAMHOG

Número máximo de personas en el hogar

Desempleo

DESEJEFE

Meses de desempleo del jefe del hogar

Línea de pobreza

(1) Por debajo de la línea de pobreza, (2) Por encima de la línea de pobreza, (3) No información

Línea de indigencia

(1) Por debajo de la línea de indigencia, (2) Por encima de la línea de indigencia, (3) No información

Variables hogar

DOCUMENTO DE TRABAJO 16

Capítulo 2

Metodologías de análisis del aseguramiento

el número de hogares que reportaron problemas de salud sin uso de servicios y las principales causas de no uso.

proxy de la variable de ingresos5. Dada la dificultad de obtener información verídica de esta variable, la recolección se realizó trimestralmente, de manera que, contando la encuesta de inicio, se obtuvieron cinco mediciones de los aportes.

2.2.7 Tratamiento de variables Como en todo estudio de seguimiento se presentaron diversos comportamientos identificados como ingresos y retiros. Los ingresos al estudio se diferencian por nacimientos y residentes habituales, mientras que los retiros se identifican por ausencias temporales, ausencias permanentes o muerte. De la misma manera, la estabilidad poblacional por grupo de asegurador y régimen se ve influenciada por los cambios de régimen durante el estudio, y por los cambios de asegurador dentro de un régimen determinado.

Teniendo en cuenta la movilidad de la población durante el periodo de estudio, y la importancia del nivel de ingresos para el análisis del gasto mediante datos panel, del total de los hogares se seleccionaron aquellos que permanecieron todo el periodo de estudio y que informaron el nivel de ingresos en cada uno de los meses de recolección de esta variable. En la tabla 3 se presenta la relación de hogares según los trimestres en que permanecieron en el estudio y en los que efectivamente reportaron nivel de ingresos. Se cuenta con información de una muestra representativa de hogares en cada uno de estos municipios, para un total de 280.281 registros de persona por mes, correspondientes a 6.353 hogares demográficos, tomando como definición de hogar aquella utilizada por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (Dane): “grupo de personas que comen de la misma olla”. De los 4.594 hogares que estuvieron todos los trimestres y reportaron los aportes, se seleccionaron solo 4.592 que cumplen adicionalmente con la condición de haber permanecido en el estudio durante todo el periodo.

2.2.8 Criterio de selección, entornos territoriales, población de estudio y medición del ingreso

Se cuenta con una base de datos que contiene información acerca de características sociodemográficas, socioeconómicas, afiliación a la seguridad social, uso y gasto en servicios de salud. Una de las variables que puede determinar en gran medida el uso y gasto en salud de la población bajo estudio es el aporte que realiza cada persona al mantenimiento del hogar, que corresponde a un

tabla

Número de hogares según número de trimestres en que reportaron aportes (proxy del ingreso) en el momento de recolección

Estuvo en el trimestre 1

Informó aportes (proxy de ingresos) en el trimestre 0

1 3

Promedio 667

354

267

198

664

361 275 211

214

4594

4839

Total

674

368

301

412

4594

6353

Para todos los efectos en este documento, se utiliza la palabra “proxy” como aproximación a una variable.

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

2.2.9 Definición de micropooles Como se muestra en la figura 1, se definieron siete grupos que identifican micropooles dentro de cada hogar. Los micropooles son: contributivo asegurado, contributivo multiasegurado, especial, multiafiliado, no vinculado con capacidad de pago, no vinculado sin capacidad de pago y subsidiado. Aquellos que se encuentran dentro del régimen contributivo pero cubiertos solamente por un asegurador, conforman el grupo de contributivo asegurado, mientras que aquellos que se encuentran en varios aseguradores se denominan contributivo multiasegurado. Los grupos especial y subsidiado se conforman por personas que se

figura

encuentran afiliados respectivamente a alguno, mientras que los multiafiliados corresponden a los que presentan afiliaciones en varios regímenes de salud. Por último, el grupo de no vinculados fue discriminado de acuerdo con la capacidad de pago, de manera que aquellos micropooles con ingresos inferiores a 1 SMLV fueron separados de aquellos con más de 1 SMLV, con capacidad de pago estos últimos.

2.2.10 Variables disponibles por micropooles A partir del registro de personas se generó una base por micropooles, mes a mes, que contiene información consolidada sobre las variables presentadas en la tabla 4.

Diagrama de definición de los micropooles

Familia demográfica

Vinculación seguridad social

No vinculados

Sin capacidad de pago (<1SMLV)

Distribución régimen

Subsidiado

Multiafiliados

Contributivo

Asegurados micropool

Multiasegurado

Aportantes

DOCUMENTO DE TRABAJO 16

Especiales

Beneficiarios

Con capacidad de pago (>1SMLV)

Capítulo 2

Metodologías de análisis del aseguramiento

tabla

Variables por micropool

Composición de los micropooles

Grupos

Variable

Descripción

Personas

Total de personas

Cónyuges

Total de cónyuges

Hijos

Total de hijos

Otros familiares

Total de otros familiares

Otros no familiares

Total de otros no familiares

Solteros

Total de solteros

Casados

Total de casados

Unión libre

Total de personas en unión libre

Viudos

Total de viudos

Divorciados

Total de divorciados

Analfabetismo

Total de personas analfabetas

Analfabetismo jefe

1 si el jefe de hogar es analfabeta; 0 en otro caso

Educación jefe

Total de años de educación del jefe

Educación cónyuge

Total de años de educación del cónyuge Por cada nivel de educación: primaria, secundaria, superior y posgrado:

Índice educación

Uso y gasto en salud

Condiciones socioeconómicas

Índice=

Años de educación de las personas del micropool Total de años que deberían haber cursado en ese nivel dada su edad

Subsidio social

Total de personas con algún subsidio social (subsidio de vivienda, subsidio escolar en especie, subsidio de alimento, beca de estudio)

Subsidio de compensación

Total de personas con algún subsidio de caja de compensación

Trabajadores

Total de personas cuya actividad principal es el trabajo

Desempleados

Total de personas cuya actividad principal es buscar trabajo

Dependientes

Total de personas que dependen de los trabajadores del micropool, dado que están buscando trabajo o estudiando o son incapacitados.

Independientes

Total de trabajadores por cuenta propia

Independencia jefe

1 si el jefe es trabajador por cuenta propia; 0 en otro caso

Potenciales aportantes

Total de personas cuya actividad principal es el trabajo y reciben alguna remuneración, por lo cual se consideran potenciales aportantes

Aportantes

Total de personas que aportan efectivamente al micropool

No trabajadores aportantes

Total de personas cuya principal actividad no es el trabajo, pero que aportan al mantenimiento del micropool

Ingreso

Ingreso total (aportes) de las personas del micropool

Salarios mínimos

<1 SMLV, 1-2 SMLV, 2-3 SMLV, 3-4 SMLV, 4-5 SMLV, ≥5 SMLV

Antigüedad

Tiempo de permanencia en el régimen (meses)

Problemas de salud

Total de personas que presentó por lo menos un problema de salud

Uso de servicios

Total de personas que usó algún servicio de salud en el mes anterior

Servicios de salud

Número de servicios de salud utilizados por el micropool

Gasto en salud

Gasto total en servicios de salud

Capítulo 3

Acumulación del capital en la población pobre no asegurada

n análisis realizado para el presente estudio, se generaron pruebas no paramétricas en diferencias de medias para cada uno de los resultados presentados en este capítulo, teniendo en cuenta que la mayoría de las variables no cumplen con el supuesto de normalidad. Inicialmente se generó la prueba no paramétrica de Kruskall-Wallis para verificar la igualdad de los valores generados en los siete micropooles tanto a nivel general como discriminado por municipio. Adicional a estas pruebas se revisó si había diferencias entre los resultados obtenidos para los micropooles de no vinculados con y sin capacidad de pago, por lo cual se aplicó la prueba no paramétrica de Mann-Whitney, que mide las diferencias entre dos poblaciones independientes.

3.1 Composición de los micropooles En relación con la composición de los micropooles, se hizo evidente una alta proporción de personas en los grupos de no vinculados con capacidad de pago y subsidiado respecto al resto de micropooles. En contraposición a los municipios pequeños, en Bogotá y Manizales los grupos subsidiados mostraron una mayor densidad familiar que en los otros municipios. Los resultados indican que dentro del grupo de población independiente, cuando se segmenta por ingreso, existen dos grupos diferentes, y que la densidad familiar es menor entre quienes no tienen ingresos. Hay que tener en cuenta que el proceso de focalización de beneficiarios de subsidios en salud, dadas sus prioridades, selecciona a poblaciones con ciertas características de edad,

sexo y carga familiar. Por tanto es posible que el grupo no asegurado de menores ingresos sea residual. En cuanto a la distribución de la población por micropool en términos de la relación de parentesco, se pudo observar que el comportamiento de Bogotá es muy similar al promedio, en el cual el grupo de no vinculados sin capacidad de pago presenta la menor proporción de personas con relación de cónyuge con el jefe del hogar. Estos porcentajes difieren significativamente de los encontrados entre los no vinculados con capacidad de pago y subsidiados (tabla 5). En el mismo contexto, se calculó el porcentaje de hijos como la cantidad de hijos mes respecto al total de personas del micropool por mes. En general se encuentra mayor densidad de hijos entre los no vinculados, con y sin capacidad de pago, y subsidiados. Aunque en Bogotá se encuentran diferencias significativas entre la proporción de hijos de los no vinculados con y sin capacidad de pago, en el resto de municipios tales proporciones no son significativamente diferentes. Al tomar como denominador la población mayor de 18 años de edad en unión libre, se encuentra, al igual que en el caso anterior, que no existen diferencias significativas entre los no vinculados con y sin capacidad de pago. Con excepción de un mayor número de personas en unión libre en los micropooles subsidiados de Campoalegre y Palermo. Manteniendo el mismo denominador, se incrementó la magnitud de separados o divorciados en 37

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

tabla

Porcentaje de cónyuges por micropool mes Micropooles

Bogotá

Manizales

Contributivo asegurado

19,4%

Contributivo multiasegurado

24,9%

Especial

Campoalegre

Palermo

Promedio

20,5%

22,1%

23,8%

20,1%

25,6%

100,0%

50,0%

25,5%

22,0%

16,8%

42,9%

20,7%

21,1%

Multiafiliado

19,4%

29,2%

58,7%

0,0%

23,5%

No vinculado con capacidad de pago

15,7%

14,0%

14,9%

18,5%

15,4%

No vinculado sin capacidad de pago

7,5%

7,7%

12,3%

13,2%

8,8%

17,1%

11,8%

15,1%

18,3%

15,8%

Subsidiado Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

la población multiafiliada de Palermo. En Bogotá se mantienen los más bajos niveles dentro de los micropooles subsidiados. Al igual que en los resultados presentados respecto a la población total, se encuentra que no hay diferencias significativas entre el número de divorciados de los micropooles de no vinculados con y sin capacidad de pago en los municipios de Bogotá y Palermo, a diferencia tabla

de los otros dos municipios donde sí resultan significativas. En el aspecto de escolaridad, se estableció una variable por cada nivel de educación (primaria, secundaria, superior y posgrado), la cual fue construida como el cociente entre la cantidad de años que han cursado los integrantes del micropool

Porcentaje de hijos por micropool mes Micropooles

Bogotá

Manizales

Campoalegre

Palermo

Promedio

Contributivo asegurado

42,2%

38,9%

44,9%

41,8%

41,4%

Contributivo multiasegurado

38,7%

31,0%

0,0%

37,2%

Especial

39,4%

42,0%

28,6%

52,7%

40,8%

Multiafiliado

44,9%

24,7%

0,0%

53,1%

37,6%

No vinculado con capacidad de pago

47,5%

48,0%

47,8%

49,2%

47,7%

No vinculado sin capacidad de pago

53,9%

47,6%

48,2%

50,3%

50,4%

Subsidiado

50,9%

46,0%

52,5%

46,9%

49,3%

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex. tabla

Porcentaje de personas en unión libre en la población mayor de 18 años por micropool mes Micropooles

Contributivo asegurado

Manizales

16,0%

10,3%

Contributivo multiasegurado

2,6%

6,0%

Especial

5,5%

5,8%

Multiafiliado

13,3%

9,7%

No vinculado con capacidad de pago

28,7%

No vinculado sin capacidad de pago

15,9%

Subsidiado

32,2%

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

Bogotá

DOCUMENTO DE TRABAJO 16

Campoalegre

28,7%

Palermo

Promedio

14,5%

15,0%

0,0%

3,1%

18,2%

38,9%

7,8%

17,5%

0,0%

12,4%

17,7%

30,2%

27,0%

26,4%

13,8%

26,0%

25,9%

17,4%

22,1%

30,1%

26,1%

28,7%

Capítulo 3

Acumulación del capital en la población pobre no asegurada

tabla

Porcentaje de separados o divorciados mayores de 18 años por micropool mes Micropooles

Bogotá

Manizales

Campoalegre

Palermo

Total

Contributivo asegurado

6,6%

7,1%

4,5%

2,7%

6,5%

Contributivo multiasegurado

5,9%

3,0%

0,0%

5,5%

Especial

7,6%

14,9%

0,0%

2,1%

8,7%

Multiafiliado

8,0%

6,6%

20,6%

46,7%

9,3%

No vinculado con capacidad de pago

7,1%

7,4%

3,3%

1,8%

6,3%

No vinculado sin capacidad de pago

7,0%

9,4%

6,0%

1,9%

7,3%

Subsidiado

6,1%

12,2%

7,5%

2,9%

7,4%

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

respecto al número de años que deberían haber cursado hasta el momento, dada su edad. De esta manera una cifra igual a 1 indica que las personas del micropoool han estudiado la cantidad de años requeridos para su edad, mientras que un indicador menor a 1 revela lo contrario. En la tabla 9 se encuentra que en todos los casos, excepto en los multiafiliados de Campoalegre, los indicadores son inferiores a 1, lo cual revela que en promedio los integrantes de los micropooles tienen menos educación primaria de la que deberían tener según su edad. Esta situación se presenta con más peso en el caso de los subsidiados y los no vinculados sin capacidad de pago. Al observar los grupos de no vinculados, se encuentra que las diferencias en el nivel de educación de primaria entre los dos grupos definidos a su interior, no son significativamente diferentes en Bogotá ni en Palermo. tabla

El indicador de secundaria se calculó como el cociente entre la cantidad de años de secundaria cursados por los integrantes del pool y la cantidad de años de primaria que deberían haber cursado hasta el momento, dada la edad de los integrantes. En este sentido, se espera que los menores de 10 años no cuenten con estudios de secundaria, los mayores de 16 años tengan secundaria completa de 6 años y la población entre 10 y 16 tengan el número de años de secundaria cursada según su edad. En este caso se observan igualmente proporciones inferiores a la unidad (tabla 10), lo cual indica bajo cumplimiento de los años de estudio que los integrantes del micropool deberían haber cursado de secundaria dada su edad. En Bogotá, los grupos que más se acercan a la cantidad de años esperados son los contributivos multiasegurados, especiales y multiafiliados, teniendo los restantes

Proporción años cursados en primaria respecto a años esperados Palermo

Promedio

Contributivo asegurado

Micropooles

Bogotá

0,912

Manizales

0,881

Campoalegre

0,792

0,881

0,895

Contributivo multiasegurado

0,942

0,893

0,800

0,500

0,928

Especial

0,944

0,910

0,883

0,821

0,927

Multiafiliado

0,812

0,960

1,000

0,850

0,870

No vinculado con capacidad de pago

0,893

0,851

0,795

0,836

0,869

No vinculado sin capacidad de pago

0,853

0,797

0,701

0,737

0,806

Subsidiado

0,784

0,690

0,670

0,721

0,741

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

tabla

Proporción años cursados en secundaria respecto a años esperados Micropooles

Bogotá

Manizales

Campoalegre

Palermo

Promedio

Contributivo asegurado

0,601

0,529

0,332

0,486

0,560

Contributivo multiasegurado

0,806

0,594

0,000

0,250

0,765

Especial

0,675

0,672

0,647

0,427

0,660

Multiafiliado

0,670

0,544

0,650

0,557

0,627

No vinculado con capacidad de pago

0,518

0,465

0,297

0,353

0,470

No vinculado sin capacidad de pago

0,540

0,448

0,259

0,356

0,459

Subsidiado

0,322

0,213

0,212

0,218

0,270

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex. tabla

Proporción años cursados en estudios superiores respecto a años esperados Palermo

Promedio

Contributivo asegurado

Micropooles

Bogotá

0,181

Manizales

0,113

Campoalegre

0,048

0,145

0,152

Contributivo multiasegurado

0,433

0,232

0,000

0,397

Especial

0,241

0,338

0,159

0,168

0,258

Multiafiliado

0,298

0,253

0,390

0,255

0,291

No vinculado con capacidad de pago

0,099

0,054

0,029

0,044

0,078

No vinculado sin capacidad de pago

0,099

0,063

0,029

0,085

0,077

Subsidiado

0,016

0,008

0,018

0,022

0,015

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

un promedio de estudios de secundaria inferior al esperado. Se observan proporciones de años de secundaria muy similares entre no vinculados con y sin capacidad de pago, sin embargo, tales semejanzas no son significativas excepto en el caso de Palermo donde la evidencia no es suficiente para rechazar la hipótesis de igualdad de medias entre las dos poblaciones. Para estudios superiores, se tomó como denominador el total de años que debería haber cursado cada persona, de tal manera que los mayores a 22 años deben tener estudios superiores completos (6 años), y los años de estudios superiores de los que se encuentran entre 16 y 22 años, dependiendo de su edad. En este nivel se reduce el cumplimiento de los años esperados de estudio, y se hacen evidentes los bajos niveles de educación superior entre la población subsidiada y no vinculada. Es de resaltar cómo la población no asegurada presenta niveles educativos inferiores a los de 40

DOCUMENTO DE TRABAJO 16

los grupos de asegurados, con excepción de los afiliados al régimen subsidiado. Las mayores proporciones de personas que reciben subsidios sociales se encuentran entre los contributivos asegurados de Manizales y los subsidiados de Palermo. No hay mayores diferencias entre los porcentajes calculados, por lo cual no se tiene evidencia suficiente para rechazar la hipótesis de igualdad de las proporciones encontradas en los dos grupos de vinculados en Campoalegre y Palermo. Estos resultados sobre acceso a subsidios indican alta regresividad en su destinación final. Los grupos cubiertos por el régimen contributivo y los regímenes especiales tienen también la mayor cobertura de subsidios. Esta diferencia probablemente es gerenciada por los subsidios asociados al Régimen de Compensación Familiar. Un comportamiento similar se presenta respecto a los subsidios directos o efectiva de compensación, sin

Capítulo 3

Acumulación del capital en la población pobre no asegurada

tabla

Porcentaje de personas que recibieron subsidios sociales por micropool mes

Micropooles

Bogotá

Manizales

Campoalegre

Palermo

Promedio

Contributivo asegurado

0,9%

10,6%

0,9%

2,4%

3,8%

Contributivo multiasegurado

0,8%

2,4%

0,0%

1,0%

Especial

3,1%

14,6%

14,3%

2,3%

6,1%

Multiafiliado

1,8%

0,0%

1,2%

No vinculado con capacidad de pago

0,1%

0,3%

0,1%

1,9%

0,3%

No vinculado sin capacidad de pago

0,7%

0,8%

0,0%

2,0%

0,7%

Subsidiado

0,4%

0,3%

3,8%

0,8%

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

tabla

Porcentaje de personas con subsidios compensación por micropool mes Palermo

Promedio

Contributivo asegurado

Micropooles

Bogotá

6,9%

Manizales

9,9%

Campoalegre

4,1%

7,4%

7,6%

Contributivo multiasegurado

2,2%

5,9%

0,0%

2,7%

Especial

6,1%

11,7%

14,3%

11,5%

8,0%

Multiafiliado

8,7%

3,4%

0,0%

6,6%

No vinculado con capacidad de pago

0,4%

0,6%

0,2%

0,8%

0,4%

No vinculado sin capacidad de pago

0,5%

0,3%

0,0%

0,1%

0,3%

Subsidiado

0,5%

0,3%

0,5%

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

tabla

Porcentaje de personas mayores de 18 años trabajadores por micropool mes Bogotá

Manizales

Campoalegre

Palermo

Promedio

Contributivo asegurado

Micropooles

55,5%

49,9%

50,5%

53,4%

Contributivo multiasegurado

60,3%

44,2%

0,0%

50,0%

57,7%

Especial

36,2%

45,6%

63,6%

39,3%

39,2%

Multiafiliado

61,8%

48,2%

82,5%

46,7%

59,3%

No vinculado con capacidad de pago

54,6%

48,2%

53,0%

48,2%

52,6%

No vinculado sin capacidad de pago

37,2%

34,8%

49,9%

39,2%

38,4%

Subsidiado

48,1%

46,9%

48,0%

32,2%

45,7%

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

embargo para este caso las mayores frecuencias en Bogotá se presentan en los micropooles de multiafiliados, contributivo asegurados y especiales. En los demás municipios la mayor cantidad de subsidios se concentran en los micropooles de regímenes especiales de salud. Entre los no vinculados y subsidiados la proporción de subsidios es bastante baja.

3.2 Condiciones socioeconómicas 3.2.1 Aportantes por micropool Tomando como denominador el total de personas mayores de 18 años, se encuentra una mayor proporción de trabajadores entre los multiafiliados y contributivo multiasegurados. En las grandes ciu41

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

dades, Bogotá y Manizales, la menor proporción de trabajadores se encuentra en los micropooles no vinculados sin capacidad de pago, contrario a lo encontrado en Campoalegre y Palermo, donde las menores proporciones se encuentran en micropooles subsidiados. En promedio, hay menor peso de población trabajadora entre los afiliados a regímenes especiales y los no afiliados sin capacidad de pago.

densidad de empleados es baja pero el ingreso medio es alto, situación contraria a los no asegurados sin capacidad de pago, la proporción de trabajadores aportantes es también baja pero presentan bajos ingresos. Si se considera la escasa educación, los bajos ingresos y el desempleo de la población, se podría esperar una alta posibilidad de progresividad en programas que aborden estos tres aspectos.

En respuesta a las hipótesis planteadas, no se encuentran diferencias significativas en las proporciones de trabajadores de los siete micropooles. Los porcentajes encontrados en Campoalegre para los no vinculados sin capacidad de pago y los subsidiados no son significativamente diferentes (Mann-Whitney U=4036571; Asymp. Sig. (2tailed)=0,160).

Los desempleados dentro de la población total, aquellos cuya principal actividad era buscar trabajo, se identifican con mayor peso en el micropool de no vinculados sin capacidad de pago, como era de esperarse, y seguido por una considerable proporción dentro del pool de no vinculados con capacidad de pago, especialmente en Manizales y Palermo.

De la tabla 14 se puede inferir el esfuerzo de las familias. En los regímenes excepcionales, la

Sin embargo, teniendo en cuenta que el anterior cálculo se realizó sobre la población total y que

tabla

Porcentaje de desempleados por micropool mes Micropooles

Bogotá

Manizales

Campoalegre

Palermo

Promedio

Contributivo asegurado

2,6%

2,1%

1,2%

4,8%

2,5%

Contributivo multiasegurado

0,6%

1,0%

0,0%

0,7%

Especial

2,3%

2,2%

0,0%

5,5%

2,5%

Multiafiliado

1,0%

9,7%

0,0%

12,5%

3,4%

No vinculado con capacidad de pago

6,5%

10,1%

3,5%

10,4%

7,0%

No vinculado sin capacidad de pago

15,2%

15,8%

4,5%

12,7%

13,4%

5,1%

8,0%

3,7%

10,1%

6,3%

Subsidiado Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex. tabla

Porcentaje de personas mayores de 18 años desempleados por micropool mes Palermo

Promedio

Contributivo asegurado

Micropooles

3,5%

3,0%

2,0%

7,4%

3,4%

Contributivo multiasegurado

0,8%

1,4%

0,0%

0,8%

Especial

2,8%

2,3%

0,0%

7,9%

2,9%

Multiafiliado

1,4%

11,5%

0,0%

4,2%

No vinculado con capacidad de pago

10,0%

14,7%

4,6%

16,2%

10,5%

No vinculado sin capacidad de pago

22,1%

23,1%

6,7%

20,6%

20,0%

8,3%

12,9%

5,0%

16,8%

10,3%

Subsidiado Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

DOCUMENTO DE TRABAJO 16

Bogotá

Manizales

Campoalegre

Capítulo 3

Acumulación del capital en la población pobre no asegurada

la mayor proporción de hijos se ubicó entre los no vinculados, es posible que esta alta proporción se deba a este hecho. Por este motivo se recalcularon estos porcentajes considerando la población mayor de 18 años. Aunque las proporciones se incrementan, se mantiene el mismo comportamiento analizado anteriormente, con mayor nivel de desempleo en los no vinculados sin capacidad de pago, seguidos por los no asegurados que tienen capacidad de pago y los subsidiados. El grupo de personas que dependen económicamente de los trabajadores del micropool, fue establecido como el conjunto de personas que realizan actividades diferentes al trabajo y los oficios del hogar, y que no son rentistas, pensionados ni jubilados. Es decir, dentro de este grupo se encuentran por ejemplo los estudiantes y las personas con incapacidad que no generan ingresos. En los micropooles de no vinculados al sistema o subsidiados se evidencia a nivel general, que más tabla

de la mitad de las personas son dependientes de quienes trabajan dentro del micropool. Respecto a la población total, se calculó la proporción de trabajadores independientes por micropool mes, estos son los trabajadores por cuenta propia. Se evidencia una gran proporción de las personas del micropool de no vinculados con capacidad de pago, que ejercen trabajos independientes, seguidos por los subsidiados y los no vinculados sin capacidad de pago en menores proporciones. Particularmente, en Bogotá se presentan los mayores niveles de tra bajadores independientes, en contraposición a los bajos porcentajes que se observan en los municipios pequeños. Ahora, si este cálculo se realiza solamente sobre la población que reporta haber tenido un empleo pago en el último mes, se encuentra en general una alta proporción de trabajadores por cuenta propia en los micropooles de no vinculados y

Porcentaje de personas dependientes por micropool mes

Micropooles

Bogotá

Manizales

Campoalegre

Palermo

Promedio

Contributivo asegurado

39,9%

38,5%

46,3%

45,1%

40,1%

Contributivo multiasegurado

30,6%

36,1%

0,0%

31,1%

Especial

41,5%

46,9%

28,6%

56,6%

43,7%

Multiafiliado

42,3%

29,6%

0,0%

78,1%

37,8%

No vinculado con capacidad de pago

50,3%

51,4%

47,9%

53,8%

50,4%

No vinculado sin capacidad de pago

61,0%

59,3%

50,3%

56,7%

58,3%

Subsidiado

54,5%

49,9%

52,8%

59,9%

53,9%

Palermo

Promedio

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

tabla

Porcentaje de trabajadores independientes por micropool mes Micropooles

Bogotá

Manizales

Campoalegre

Contributivo asegurado

12,9%

9,0%

9,3%

12,3%

11,5%

Contributivo multiasegurado

16,5%

6,8%

0,0%

14,9%

7,8%

2,6%

0,0%

5,8%

Multiafiliado

11,2%

20,6%

0,0%

12,5%

No vinculado con capacidad de pago

23,1%

18,0%

8,8%

9,2%

18,9%

No vinculado sin capacidad de pago

13,4%

12,7%

8,6%

7,0%

11,9%

Subsidiado

18,9%

16,9%

7,0%

6,7%

15,7%

Especial

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

subsidiados, especialmente en Bogotá y Manizales. Por el contrario, en los municipios pequeños se encuentra una alta cantidad de trabajadores independientes entre los trabajadores de los micropooles contributivo asegurado. Específicamente en Campoalegre, los porcentajes de trabajadores independientes en los grupos de no vinculados con y sin capacidad de pago no presentan diferencias significativas, mientras en los demás municipios, esos dos grupos sí presentan grandes diferencias. En los micropooles contributivo multiasegurado, especial y multiafiliado la población trabajadora no corresponde a trabajadores por cuenta propia, como se observa en la tabla 19. Se consideró como potencial aportante a aquella persona que trabaja y obtiene algún tipo de remuneración. Se calculó el porcentaje de aportantes sobre el total de la población del micropool. Al comparar este porcentaje con el de trabajadores, calculado sobre el total de la población, se puede deducir que son muy pocos los trabajadores familiares sin remuneración. La mayor proporción de potenciales aportantes se encuentra en los contributivos multiasegurados y los multiafiliados. Por otra parte, en todos los municipios, esta proporción es superior en el caso de no vinculados con capacidad de pago que entre aquellos sin capacidad de pago y subsidiados. Al realizar el cálculo tomando como denominador la población mayor de 18 años, se encuentra tabla

Respecto a la población total se calculó la proporción de aportantes efectivos al mantenimiento del hogar. En general, los micropooles que presentan mayor cantidad de aportantes son los multiafiliados y contributivos multiasegurados. La menor proporción de aportantes se evidencia en el micropool de no vinculados sin capacidad de pago y subsidiados, con el número de aportantes efectivos. Esto indica que la población se encuentra en una trampa de generación de ingreso en la cual las posibilidades de ingresos se reducen por la limitada participación de potenciales aportantes. También se evidencia una alta fragilidad en estas familias, ya que la pérdida del empleo del aportante principal, puede conducirlos a situación de indigencia. Teniendo en cuenta las pruebas de hipótesis de igualdad de la proporción de aportantes, en los municipios grandes el número de aportantes son significativamente diferentes entre los no vinculados sin capacidad y con capacidad de pago. Sin embargo, se resalta el hecho de que

Porcentaje de trabajadores independientes respecto a la población trabajadora Micropooles

Bogotá

Manizales

Campoalegre

Palermo

Promedio

Contributivo asegurado

33,3%

25,5%

29,2%

37,3%

31,1%

Contributivo multiasegurado

34,3%

19,8%

0,0%

32,4%

Especial

29,9%

9,2%

0,0%

21,6%

Multiafiliado

26,3%

50,5%

0,0%

28,6%

No vinculado con capacidad de pago

68,0%

56,9%

26,7%

32,0%

57,2%

No vinculado sin capacidad de pago

53,6%

54,5%

27,2%

28,9%

46,7%

Subsidiado

69,7%

58,6%

25,3%

36,2%

59,3%

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

que, con excepción de los micropooles especiales, no vinculados con capacidad de pago y subsidiados, más de la mitad de las personas mayores de 18 años son potenciales aportantes por su condición de trabajadores con algún tipo de remuneración. Específicamente en Bogotá, el menor peso de personas en condición de ser potenciales aportantes se encuentra en los no vinculados sin capacidad de pago, y difiere significativamente de lo encontrado en el micropool de no vinculados con capacidad de pago.

DOCUMENTO DE TRABAJO 16

Capítulo 3

Acumulación del capital en la población pobre no asegurada

en Campoalegre y Palermo no hay diferencias significativas de aportantes por mes entre los dos micropooles de no vinculados. Al tomar como denominador la población mayor de 18 años, se presenta el mismo comportamiento discriminado en la tabla 22, con los menores porcentajes dentro de los micropooles de no vinculados y subsidiado. Sin embargo, en este caso los porcentajes obtenidos en los no vinculados con capacidad de pago y los subsidiados se identifican con pesos similares, especialmente en Manizales (Mann-Whitney U=21278726 con Asymp. Sig. (2-tailed)=0,906) y Campoalegre (Mann-Whitney U=5606822 con Asymp. Sig. (2-tailed)=0,815) donde no hay evidencia estadística para rechazar la hipótesis de igualdad en el número de aportantes. Aunque se esperaría que la cantidad de potenciales aportantes fuera superior a la de aportantes

tabla

efectivos, no se observa este comportamiento en las tablas 20, 21, 22 y 23. Al analizar la población total se encuentra que la mayor parte de los trabajadores que aportan efectivamente al mantenimiento del micropool, corresponden a obreros, empleados particulares y trabajadores por cuenta propia. Sin embargo, de tal población, el 18,6% corresponde a personas que no trabajan, pero que dada su condición de pensionado o jubilado, o rentista, o por tener ingresos de otra fuente, aportan finalmente al hogar.

3.2.2 Capacidad económica Entrando ahora al nivel de ingresos del micropool, medido como el aporte efectivo de sus integrantes, se determinó el ingreso promedio por mes. En este ejercicio, se hizo evidente la gran diferencia de ingresos entre los micropooles, los cuales varían entre $745.458 en el grupo de contributivo asegurado, a $66.297 en los no vinculados sin

Porcentaje de potenciales aportantes por micropool mes Bogotá

Manizales

Campoalegre

Palermo

Promedio

Contributivo asegurado

Micropooles

38,9%

36,2%

32,2%

32,1%

37,5%

Contributivo multiasegurado

48,6%

34,3%

0,0%

46,0%

Especial

27,2%

29,7%

50,0%

19,5%

27,8%

Multiafiliado

44,2%

40,8%

82,5%

21,9%

44,9%

No vinculado con capacidad de pago

34,2%

32,0%

32,8%

28,9%

33,2%

No vinculado sin capacidad de pago

25,1%

24,3%

31,0%

24,9%

25,7%

Subsidiado

27,6%

29,8%

27,5%

19,3%

27,0%

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex. tabla

Porcentaje de mayores de 18 años potenciales aportantes por micropool mes Bogotá

Manizales

Campoalegre

Palermo

Promedio

Contributivo asegurado

Micropooles

56,0%

51,1%

50,9%

49,2%

54,1%

Contributivo multiasegurado

60,8%

44,2%

0,0%

57,7%

Especial

37,7%

47,5%

63,6%

39,3%

40,7%

Multiafiliado

64,4%

48,2%

82,5%

46,7%

60,9%

No vinculado con capacidad de pago

55,0%

48,8%

52,6%

49,3%

52,9%

No vinculado sin capacidad de pago

37,3%

36,2%

49,0%

40,6%

38,9%

Subsidiado

48,9%

48,3%

48,0%

33,8%

46,7%

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

tabla

Porcentaje de aportantes por micropool mes. Micropooles

Bogotá

Manizales

Campoalegre

Palermo

Promedio

Contributivo asegurado

43,9%

48,8%

33,9%

38,1%

44,5%

Contributivo multiasegurado

55,3%

48,1%

0,0%

50,0%

54,1%

Especial

43,9%

46,5%

42,9%

36,5%

43,9%

Multiafiliado

47,0%

67,0%

82,5%

34,4%

53,6%

No vinculado con capacidad de pago

35,3%

37,5%

31,4%

34,4%

35,1%

No vinculado sin capacidad de pago

23,6%

29,4%

30,7%

32,2%

27,5%

Subsidiado

29,0%

35,1%

27,8%

30,7%

30,6%

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex. tabla

Porcentaje de mayores de 18 años aportantes por micropool mes Bogotá

Manizales

Campoalegre

Palermo

Promedio

Contributivo asegurado

Micropooles

63,1%

69,0%

54,2%

58,5%

64,2%

Contributivo multiasegurado

69,2%

62,6%

0,0%

50,0%

67,8%

Especial

60,7%

74,3%

54,5%

70,4%

64,1%

Multiafiliado

68,5%

79,2%

82,5%

46,7%

72,3%

No vinculado con capacidad de pago

57,1%

50,6%

58,3%

56,1%

No vinculado sin capacidad de pago

35,1%

44,3%

49,9%

52,2%

41,9%

Subsidiado

51,5%

57,2%

50,3%

53,7%

53,1%

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

capacidad de pago. En general, los ingresos de los no vinculados con capacidad de pago son similares a los contributivos, lo cual sugiere que la ausencia de afiliación al sistema por parte de este grupo no se debe a bajos ingresos, caso contrario al encontrado entre los no vinculados sin capacidad de pago. Es importante resaltar que en todos los municipios, los ingresos de la población no vinculada sin capacidad de pago es inferior a los ingresos de la población asegurada por el régimen subsidiado. La tabla 24 demuestra cómo desde la perspectiva del ingreso de las familias, la focalización y asignación de subsidios tiende a ser regresiva seleccionando adversamente poblaciones de ingresos bajos. Esto sugiere una limitación del instrumento. Si se observa la proporción de micropooles no vinculados según niveles de ingreso, se encuentra

DOCUMENTO DE TRABAJO 16

que solo el 56% de ellos tienen ingresos inferiores a 1 SMLV, lo cual confirma lo encontrado en el párrafo anterior. En el caso específico de Bogotá, la proporción de micropooles no vinculados con ingresos de más de 2 SMLV es superior al promedio. Como ya se mencionó, los ingresos del hogar fueron medidos por medio de la variable de aportes al mantenimiento del mismo. Para la recolección de esta información, se indagó sobre el aporte que realizaba cada persona mensualmente para alimentos, arriendos o cuota de vivienda, servicios públicos, educación, salud y a otras destinaciones. En la tabla 26 se presenta el ingreso promedio total discriminado por el tipo de destinación. En los resultados generales se observa que los micropooles con mayor ingreso promedio por mes, son los contributivos asegurados, multiasegurados y especiales, y esta condición se mantiene

Capítulo 3

Acumulación del capital en la población pobre no asegurada

tabla

Ingreso promedio por micropool mes según tipo de aportante

Municipio

Bogotá

Manizales

Micropooles

Palermo

Otro familiar

Hijo

Otro no familiar

Total

552.287

94.026

72.896

20.455

5.794

745.458

Contributivo multiasegurado

758.762

215.525

60.847

24.670

917

1.060.721

Especial

623.248

111.775

31.239

12.384

8.908

787.553

Multiafiliado

521.291

159.554

29.649

5.512

716.005

No vinculado con capacidad de pago

522.196

64.173

58.939

23.496

6.678

675.481

No vinculado sin capacidad de pago

40.050

5.281

16.597

4.079

290

66.297

Subsidiado

277.314

45.305

30.153

5.256

737

358.765

Contributivo asegurado

386.413

63.718

58.702

22.766

1.668

533.268

Contributivo multiasegurado

569.675

111.173

17.272

698.120

Especial

434.789

98.654

43.004

2.769

579.217

Multiafiliado

350.707

55.387

8.763

414.858

No vinculado con capacidad de pago

368.166

37.899

90.565

24.035

7.694

528.359

No vinculado sin capacidad de pago

52.011

3.352

27.170

10.110

1.519

94.162

Subsidiado

131.148

20.075

45.989

12.091

1.238

210.541

Contributivo asegurado

323.717

45.582

13.859

1.489

384.646

26.697

Especial

158.959

123.403

282.362

Multiafiliado

397.266

198.990

596.256

No vinculado con capacidad de pago

388.573

32.399

41.033

3.894

4.824

470.724

No vinculado sin capacidad de pago

95.325

7.212

14.027

2.804

1.246

120.615

Subsidiado

161.019

21.280

12.359

2.596

697

197.951

Contributivo asegurado

373.453

43.636

18.995

1.120

2.822

440.025

Contributivo multiasegurado

145.434

Especial

381.356

110.397

1.770

493.522

Multiafiliado

263.258

1.570

264.828

No vinculado con capacidad de pago

361.307

34.855

21.322

7.779

6.899

432.161

No vinculado sin capacidad de pago

Total

Cónyuge

Contributivo asegurado

Contributivo multiasegurado Campoalegre

Jefe

73.766

6.434

8.680

3.494

1.727

94.102

Subsidiado

172.337

22.054

14.170

2.394

558

211.513

Contributivo asegurado

483.376

80.384

63.255

19.308

4.129

650.452

Contributivo multiasegurado

720.190

197.444

53.812

20.885

776

993.106

Especial

546.064

108.862

31.441

8.865

5.880

701.112

Multiafiliado

451.318

125.682

20.132

3.275

600.406

No vinculado con capacidad de pago

464.979

53.127

61.013

20.194

6.650

605.963

53.655

4.983

19.163

5.851

923

84.574

215.734

33.581

30.018

6.258

830

286.421

No vinculado sin capacidad de pago Subsidiado Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

tabla

Distribución de micropooles por nivel de ingreso

Micropooles

Contributivo asegurado

Contributivo multiasegurado

Especial

Multiafiliado

No vinculado con capacidad de pago

No vinculado sin capacidad de pago

Subsidiado

SMLV

Bogotá

Campoalegre

Manizales

Palermo

Promedio

<1 SMLV

18,0%

36,7%

27,9%

30,8%

22,5%

1-2 SMLV

30,8%

48,6%

41,2%

49,7%

35,6%

2-3 SMLV

23,1%

8,6%

16,6%

10,7%

19,9%

3-4 SMLV

12,0%

3,6%

6,4%

4,6%

9,6%

4-5 SMLV

6,0%

1,1%

3,3%

1,8%

4,8%

>=5 SMLV

10,0%

1,4%

4,6%

2,4%

7,6%

Total

100,0%

<1 SMLV

30,3%

100,0%

31,1%

76,9%

31,5%

1-2 SMLV

13,3%

0,0%

29,2%

23,1%

15,5%

2-3 SMLV

9,7%

14,0%

3-4 SMLV

8,8%

7,4%

4-5 SMLV

8,9%

7,8%

>=5 SMLV

28,9%

10,5%

Total

100,0%

<1 SMLV

24,4%

56,4%

22,7%

38,9%

26,0%

1-2 SMLV

25,0%

29,1%

36,0%

31,7%

28,2%

2-3 SMLV

19,8%

7,7%

21,1%

18,0%

19,6%

3-4 SMLV

11,7%

5,1%

10,7%

4,2%

10,8%

4-5 SMLV

5,7%

1,7%

6,1%

1,8%

5,5%

>=5 SMLV

13,3%

0,0%

3,3%

5,4%

9,9%

Total

100,0%

<1 SMLV

39,8%

36,0%

45,3%

68,8%

42,5%

1-2 SMLV

16,0%

34,0%

28,5%

12,5%

20,7%

2-3 SMLV

12,8%

16,0%

16,2%

3-4 SMLV

9,9%

6,0%

5,0%

12,5%

8,4%

4-5 SMLV

8,1%

0,0%

1,7%

6,3%

5,6%

>=5 SMLV

13,4%

8,0%

3,4%

0,0%

9,5%

Total

100,0%

1-2 SMLV

58,1%

82,3%

77,1%

87,2%

66,6%

2-3 SMLV

24,5%

13,5%

14,2%

11,2%

20,3%

3-4 SMLV

8,1%

2,4%

4,5%

1,0%

6,3%

4-5 SMLV

3,7%

0,7%

1,4%

0,3%

2,6%

>=5 SMLV

5,6%

1,1%

2,8%

0,4%

4,2%

<1 SMLV

100,0%

<1 SMLV

44,9%

70,5%

71,8%

68,6%

57,3%

1-2 SMLV

35,8%

26,9%

24,9%

27,4%

31,1%

2-3 SMLV

12,9%

1,9%

2,7%

3,4%

8,0%

3-4 SMLV

3,9%

0,3%

0,5%

0,3%

2,2%

4-5 SMLV

1,2%

0,0%

0,1%

0,6%

>=5 SMLV

1,2%

0,5%

0,1%

0,2%

0,7%

100,0%

Total

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

DOCUMENTO DE TRABAJO 16

Capítulo 3

Acumulación del capital en la población pobre no asegurada

tabla

Total

Palermo

Campoalegre

Manizales

Bogotá

Municipio

Ingreso promedio por micropool mes según tipo de destinación Micropooles

Contributivo asegurado Contributivo multiasegurado Especial Multiafiliado No vinculado con capacidad de pago No vinculado sin capacidad de pago Subsidiado Contributivo asegurado Contributivo multiasegurado Especial Multiafiliado No vinculado con capacidad de pago No vinculado sin capacidad de pago Subsidiado Contributivo asegurado Contributivo multiasegurado Especial Multiafiliado No vinculado con capacidad de pago No vinculado sin capacidad de pago Subsidiado Contributivo asegurado Contributivo multiasegurado Especial Multiafiliado No vinculado con capacidad de pago No vinculado sin capacidad de pago Subsidiado Contributivo asegurado Contributivo multiasegurado Especial Multiafiliado No vinculado con capacidad de pago No vinculado sin capacidad de pago Subsidiado

Arriendo

Servicios públicos

Educación

Salud

299.300

92.303

138.028

133.211

28.427

54.191

745.458

371.958

114.417

185.969

174.097

89.579

124.700

1.060.721

Alimentos

Otro

Total

316.917

72.072

149.514

163.692

39.745

45.614

787.553

255.632

64.027

132.812

157.485

56.251

49.799

716.005

276.989

110.998

115.379

101.343

27.410

43.362

675.481

35.045

8.538

15.002

2.605

1.970

3.136

66.297

173.772 209.020

50.525 55.775

64.371

38.462

8.698

22.938

358.765

98.804

82.920

15.975

70.773

533.268

252.794

48.590

134.817

150.046

10.712

101.163

698.120

212.576

49.437

110.179

118.439

11.251

77.334

579.217

172.047

55.988

76.815

50.462

14.947

44.599

414.858

224.300

78.467

91.384

62.685

19.587

51.936

528.359

48.496

9.476

19.455

3.269

2.577

10.890

94.162

108.896

24.979

37.915

13.061

4.710

20.980

210.541

236.108

13.661

58.847

51.529

13.610

10.891

384.646

12.835

6.674

7.188

26.697

145.574

4.617

34.636

64.075

1.091

32.369

282.362

220.516

57.239

269.312

37.886

11.303

596.256

284.304

25.846

55.811

64.370

28.635

11.758

470.724

90.807

3.590

17.689

4.182

2.677

1.671

120.615

134.683

2.778

26.057

19.907

10.444

4.082

197.951

231.861

12.809

73.094

78.097

24.395

19.769

440.025

95.847

33.478

2.679

13.429

145.434

229.557

27.356

77.191

121.431

15.675

22.312

493.522

117.289

41.559

75.120

19.978

10.881

264.828

239.059

17.567

69.860

61.279

25.273

19.124

432.161

61.504

1.944

17.740

5.122

1.709

6.082

94.102

132.992

7.161

34.846

21.828

6.001

8.685

211.513

266.484

73.979

119.421

111.561

23.740

55.267

650.452

349.940

103.334

175.890

167.409

77.490

119.043

993.106

279.856

61.532

131.572

146.443

29.916

51.793

701.112

222.748

53.624

106.806

132.288

41.520

43.421

600.406

265.322

88.289

100.275

86.544

25.878

39.655

605.963

48.679

7.722

17.015

3.211

2.243

5.704

84.574

148.519

33.576

50.025

28.147

7.553

18.601

286.421

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

3.3 Condición de salud en los municipios grandes. Los menores niveles de ingreso se identifican en los no vinculados sin capacidad de pago, con diferencias sustanciales respecto al ingreso encontrado en los micropooles subsidiado y no vinculado con capacidad de pago. Sin embargo, entre estos dos últimos grupos se evidencia superioridad de ingresos en los no vinculados con capacidad de pago, ya que son más del doble de los correspondientes a los subsidiados. Al observar el ingreso promedio por tipo de destinación, se encuentra que más del 80% de los ingresos se destinan a alimentos, arriendo, servicios públicos y educación, los cuales son básicos para el mantenimiento del micropool y el 20% restante se destinan a salud u otros aspectos. Como era de esperarse, los micropooles que presentan un ingreso menor para dedicar a salud corresponden a los no vinculados sin capacidad de pago y los subsidiados.

tabla

Con menores proporciones de personas que se perciben con problemas de salud, están los micro pooles contributivo multiasegurado, especial y multiafiliado. En promedio, seguido del contributi vo asegurado, los no vinculados con capacidad de pago y los subsidiados tienen mayor porcentaje de personas con problemas de salud respecto a los no vinculados sin capacidad de pago. Dado que la percepción de salud es bastante subjetiva, se estableció el porcentaje de personas que usaron los servicios de salud en el mes.

Porcentaje de personas con problemas de salud percibidos por micropool mes Micropooles

Palermo

Promedio

16,8%

1,8%

13,8%

1,0%

33,3%

Contributivo multiasegurado

1,5%

0,0%

0,3%

0,0%

1,8%

Especial

1,8%

0,0%

0,8%

0,1%

2,8%

Multiafiliado

0,3%

0,0%

0,1%

0,0%

0,4%

No vinculado con capacidad de pago

6,4%

1,5%

3,7%

0,7%

12,2%

No vinculado sin capacidad de pago

2,5%

1,0%

4,0%

0,5%

8,1%

Subsidiado

6,1%

1,0%

4,1%

1,5%

12,8%

Contributivo asegurado

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

Entre la información recolectada se cuenta con el reporte de la percepción de salud de cada persona por mes, de manera que fue posible calcular el porcentaje de personas que sintieron estar enfermas. En general, la mayor percepción de enfermedad se encuentra en los micropooles contributivos asegurados de lo cual se puede suponer una relación directa entre la posibilidad de acceder a los servicios y la percepción de enfermedad.

DOCUMENTO DE TRABAJO 16

Bogotá

Manizales

Campoalegre

Capítulo 4

Utilidad del aseguramiento

a población incluida en el análisis fue clasi ficada de acuerdo con sus condiciones de afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud, tomando como referentes los regímenes en el sistema. Todos los afiliados a una misma entidad aseguradora fueron considerados como un micropool de personas afiliadas. A partir de este núcleo se establecieron las características de las familias según sus condiciones de afiliación a la seguridad social. Por tanto, un hogar demográfico podría estar afiliado en diferentes micropooles, según las condiciones de afiliación dentro del mismo hogar.

4.1 Densidad familiar Los resultados se presentan en medias o indica dores acumulados por personas mes o micropool año. La primera unidad indica lo acumulado por

tabla

persona en un mes, la unidad de micropool año incluye los acumulados durante el año de segui miento para el conjunto de personas incluidas en un micropool. La tabla 29 presenta el promedio de personas por micropool mes. Se observa como los pooles de población no asegurada tienden a ser de menor tamaño que los de la población asegurada aun que hay diferencias entre los centros urbanos y los rurales. La tabla 30 segmenta la población según el grupo de aseguramiento. El tamaño de la población en el régimen contributivo es similar en los diferentes ámbitos territoriales. La población no afiliada diverge en cuanto a densidad familiar: los micropooles con mayor capacidad de pago tienden a ser más grandes, a diferencia de los de menor capacidad de contribución. La densidad

Promedio de personas mes por micropool según su condición de aseguramiento

Asegurado

Bogotá

Campoalegre

Manizales

Palermo

Promedio

2,45

2,67

2,44

2,88

2,52

2,83

2,95

2,77

3,11

2,84

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex. tabla

Desviación estándar personas del uso promedio mes por micropool según condición de aseguramiento

Asegurado

Bogotá

Campoalegre

Manizales

Palermo

Promedio

1,20

1,06

1,46

1,23

1,26

1,73

1,88

1,94

1,48

1,81

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

tabla

Promedio de personas mes por micropool de aseguramiento Micropool

Bogotá

Campoalegre

Manizales

Palermo

Promedio

Contributivo asegurado

2,85

3,03

2,76

3,07

2,84

Contributivo multiasegurado

2,03

1,00

2,00

1,00

2,01

Especial

2,35

1,56

2,32

3,09

2,35

Multiafiliado

1,81

1,33

1,11

1,00

1,59

No vinculado con capacidad de pago

3,00

3,40

3,10

3,71

3,12

No vinculado sin capacidad de pago

1,72

2,11

2,07

2,27

1,94

Subsidiado

3,21

3,03

3,05

3,20

3,15

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

familiar del subsidiado es mayor que la de los demás grupos. Por su parte, los micropooles de multiafiliados tienden a ser unipersonales. Los contributivos multiasegurados tienden a ser más pequeños que los contributivos asegurados. Estos resultados pueden sugerir que la población se ha selecciona do en algunos segmentos de aseguramiento. Se evidencia una importante diferenciación en la composición familiar, entre los grupos de riesgo afiliados y no afiliados al sistema, así como entre los distintos grupos de aseguramiento. Las dife rentes políticas de preferencia en la afiliación al subsidiado o afiliación selectiva al régimen contri butivo pueden ser causas de este resultado. Entre los cuatro grupos analizados se agregan 5.498 micropooles año, con mayor participación del régimen contributivo frente del régimen sub sidiado y no vinculados sin capacidad de pago. Es de anotar que para el año de ejecución del estudio (2001), el nivel de afiliación global al régimen subsidiado era menor al actual.

rubros de gasto. Esto se adoptó por la dificultad inherente para medir el ingreso. La población fue segmentada según quintiles de ingreso, determi nados teniendo en cuenta los aportes totales por micropool mes. La tabla 31 muestra la definición de quintiles de ingreso: el primer quintil es de micropooles cuyos ingresos mensuales fueron menores o iguales a $177.870; el segundo percentil incluye micro pooles cuyos ingresos mensuales llegaron a los $443.268, el tercero hasta los $674.618, el cuarto hasta $1.068.960 y el quinto a los micropooles cuyos ingresos mes fueron más de $1.068.960. El grupo ubicado en el percentil 1, percibe menos de un salario mínimo mensual de ingresos. Al evaluar las diferencias de gasto de los micro pooles según quintil de ingreso, se encuentran diferencias particularmente apreciables entre el quintil 1 y el 2. En el quintil 5, el gasto en alimentación casi triplica el gasto en arriendo y en los demás rubros, es igualmente alto en edu

tabla

4.2 Características de ingreso de la población

Para analizar el ingreso de la población, que se clasificaría como un nivel 3 del Sisben, es ne cesario considerar que la base original contiene información de ingreso medida como el proxy de los aportes de las familias a los diferentes 52

DOCUMENTO DE TRABAJO 16

Definición de quintiles de ingreso

Quintiles

Rangos en valores 2008

$177.870 ó menos

Entre $177.871 y $443.268

Entre $443.267 y $674.618

Entre $674.617 y $1.068.960

Mayor a $1.068.960

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

Capítulo 4

Utilidad del aseguramiento

tabla

Quintil

Aporte promedio mes por rubro de gasto por micropool Alimentos

Servicios públicos

Arriendo

Educación

Salud

Otro

Total

12.854

994

5.217

821

810

1.629

22.326

187.644

29.036

65.867

13.299

9.447

20.021

325.315

300.066

60.220

105.289

35.666

17.228

34.837

553.306

409.735

103.812

162.172

77.815

30.393

57.511

841.438

682.930

239.977

327.992

469.208

89.552

176.757

1.986.416

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

cación sugiriendo mayor consumo de educación privada o educación superior. Sin embargo, los altos promedios observados en este quintil se asocian a las altas desviaciones de los aportes por micropool, a diferencia de lo encontrado en los demás quintiles donde los ingresos tienden a ser más homogéneos. Entre los quintiles 3 y 4, las mayores diferencias en términos de gasto se dan en los rubros de servicios públicos y educación. En otros rubros, el gasto en los quintiles 1 y 2 es muy limitado y solamente en el quintil 5 se encuentran gastos diferentes a los de alimentos, arriendo, servicios públicos, educación y salud, o sea a los rubros básicos de gasto. El gasto en salud es diferente en los quintiles 4 y 5, tendiendo a ser un poco mayor respecto a los demás quintiles. Los resultados indican que la población del quintil 1 no tiene

tabla

ninguna capacidad de contribución y no pueden ser objeto de una partida de contribución. La tabla 33 discrimina el gasto del micropool según rubros de gasto. Se evidencian diferencias apreciables en el gasto, particularmente entre las poblaciones aseguradas y con capacidad de pago con la población afiliada al régimen subsidiado y la población no vinculada al sistema, en los rubros de alimentación, arriendo, servicios públicos y educación. En el rubro de gasto en salud, esta tendencia se in vierte de manera significativa: los menores gastos los hacen la población no vinculada sin capacidad de pago y los afiliados al régimen subsidiado. Esta tendencia se da en las cuatro ciudades analizadas. En Bogotá el gasto medio mes por micropool en salud es $12.214 en el régimen subsidiado, mien

Ingreso promedio año por micropool Alimentos

Arriendo

Servicios públicos

Educación

Contributivo asegurado

5.097.475

1.397.179

2.282.691

Contributivo multiasegurado

6.720.726

2.015.233

3.449.033

Especial

5.484.670

1.204.966

Multiafiliado No vinculado con capacidad de pago No vinculado sin capacidad de pago Subsidiado

4.309.273

Micropool

Salud

Otro

Total

2.152.584

447.534

1.051.570

12.429.033

3.173.903

1.566.446

2.283.426

19.208.767

2.601.484

2.940.454

609.862

1.029.473

13.870.909

881.090

2.196.491

2.558.342

899.764

840.084

11.685.043

3.469.766

1.171.751

1.264.819

1.181.706

344.824

477.630

7.910.498

781.572

137.846

231.884

51.267

37.956

58.686

1.299.211

2.785.982

603.253

950.390

519.192

140.137

334.555

5.333.508

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

tras la población no vinculada con capacidad de pago gasta $40.362, en Manizales estos valores son $6.916 y $32.246 respectivamente.

vinculados con capacidad de pago y régimen subsidiado. La dispersión del ingreso mensual en la población no vinculada con capacidad de pago es alta ya que va desde $425.052 hasta $10.898.727.

4.3 Densidad salarial

Los resultados indican que la densidad salarial entre las poblaciones contributiva asegurada y no afiliada con capacidad de pago, no difieren de manera importante mientras que sí resultan significativas las diferencias entre los grupos de contributivos asegurados y especiales. La densi dad salarial en los no vinculados sin capacidad de pago y en los subsidiados es menor que en el resto de la cohorte.

La densidad salarial es uno de los elementos críti cos para el análisis de la capacidad de contribución de las personas, por esta razón, esta variable se estudió en la base completa. El número de asala riados por micropool y la densidad salarial se mi dieron a partir de la población mayor de 18 años. En la tabla 34 se muestra el número de aportantes que hay en los micropooles. Los grupos de régi men subsidiado y no vinculado con capacidad de pago son los de mayor cantidad de personas promedio en el micropool. Sin embargo, los grupos con mayor número de aportantes son el contributivo y los no vinculados con capacidad de contribución. En estos dos grupos y en el de régimen subsidiado está la mayor proporción de personas mayores de 18 años.

4.4 Características del riesgo Un aspecto importante en la metodología del estudio, fue evaluar las condiciones de riesgo de la población según las características asociadas como edad y sexo y su representación en los diferentes grupos de aseguramiento. El riesgo se estimó como el cociente entre el gasto promedio por persona año, según rangos de edad y el gasto promedio por persona año en la cohorte completa.

Al analizar los ingresos promedio se encuentran diferencias importantes en los grupos de no tabla

Aportantes y densidad salarial promedio mensual por micropool

Micropool

Personas

Contributivo asegurado Contributivo multiasegurado

Aportante

Mayor de 18 años

Ingreso mínimo

Ingreso promedio

Salario

Densidad salarial

2,84

1,27

1,97

$ 16.108.605

$ 956.079

$ 461.500

2,07

2,01

1,02

1,61

$ 13.320.901

$ 1.477.597

$ 461.500

3,20

Especial

2,35

1,03

1,61

$ 18.690.496

$ 1.066.993

$ 461.500

2,31

Multiafiliado

1,59

0,83

1,18

$ 9.345.667

$ 898.849

$ 461.500

1,95

No vinculado con capacidad de pago

3,12

1,13

1,77

$ 425.052

$ 10.898.727

$ 895.394

$ 461.500

1,94

No vinculado sin capacidad de pago

1,94

0,57

1,15

$ 424.596

$ 150.258

$ 461.500

0,33

Subsidiado

3,15

0,92

1,78

$ 7.124.495

$ 410.270

$ 461.500

0,89

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

Ingreso máximo

DOCUMENTO DE TRABAJO 16

Capítulo 4

Utilidad del aseguramiento

En la tabla 35 se comparan los ponderadores de riesgo definidos por Ley y los ponderadores calculados en la cohorte, encontrando una ten dencia similar en términos del impacto según grupos de edad y género, pero con diferencias importantes en el valor de los ponderadores. El alto moderador de gasto evidenciado en la pobla ción de 45-59 años frente al determinado por ley, tabla

Ponderador de riesgo por persona año

según rango de edad y género Grupo de edad

Por ley

Cohorte

< 1 año

2,47

1,8051

1-4 años

1,28

0,9065

5-14 años

0,68

0,4788

15-44 años H

0,60

0,6334

15-44 años M

1,24

0,9664

45-59 año

0,81

1,3181

>60 años

2,28

2,3338

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

tabla

puede indicar una fuente de descompensación en el sistema, particularmente en la retribución a los aseguradores desde la compensación cubierta por la respectiva cuenta del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) en todos los grupos hasta los 44 años, y lo contrario en los dos grupos de mayores de 45 años. Estas diferencias son relevantes en los grupos de menores de 1 año, de 1 a 4 años, de 5 a 14 años y en el grupo mujeres de 15 a 44 años donde la frecuencia de utilización calculada da un pondera dor menor. También son relevantes en los grupos de 45 a 59 y en mayores de 60 años pero con un resultado inverso: el ponderador es mayor. En la tabla 37 se agregan los riesgos de cada subgrupo, por cohortes y de acuerdo con la condición de aseguramiento. Los mayores acu muladores de riesgo se encuentran en el régimen subsidiado, contributivos asegurados y no vincu

Riesgo promedio por micropool año según tipo de aseguramiento Micropool

Bogotá

Campoalegre

Manizales

Palermo

Promedio

Contributivo asegurado

3,03

3,11

3,04

3,14

3,04

Contributivo multiasegurado

2,27

2,28

2,50

1,03

2,28

Especial

2,67

1,48

2,37

2,91

2,56

Multiafiliado

2,06

1,37

1,67

0,60

1,88

No vinculado con capacidad de pago

2,80

3,20

2,93

3,33

2,94

No vinculado sin capacidad de pago

2,24

2,72

2,49

2,78

2,45

Subsidiado

3,24

3,11

3,19

3,21

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex. tabla

Desviación estándar del riesgo promedio por micropool año según tipo de aseguramiento Micropool

Bogotá

Contributivo asegurado

1,58

Contributivo multiasegurado Especial

Campoalegre

Manizales

Palermo

Promedio

1,67

1,57

1,42

1,58

1,32

1,28

0,30

1,30

1,47

1,07

1,12

1,74

1,40

Multiafiliado

1,35

0,22

0,95

1,22

No vinculado con capacidad de pago

1,58

1,60

1,52

1,41

1,57

No vinculado sin capacidad de pago

1,47

1,57

1,44

1,53

1,50

Subsidiado

1,68

2,12

1,67

1,54

1,71

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

lados con capacidad de pago. El nivel de riesgo en los no vinculados sin capacidad de pago también es apreciable. Las desviaciones estándar no mos traron diferencias importantes.

4.5 Características de uso de servicios La utilización de servicios se midió como eventos de uso realizados en un periodo determinado por parte de la persona o el micropool. Esta utiliza ción fue segmentada según condición y tipo de aseguramiento. En todos los municipios estudiados se encontró que la utilización promedio por mes entre las personas aseguradas, es casi el doble que la de población no asegurada con una desviación están tabla

dar igualmente mayor en la población asegurada. Este resultado sugiere que, en comparación a la población no asegurada al sistema de salud, los asegurados tienen mayor tendencia a valores atípicos de uso, resultado que puede estar condi cionado por un alto racionamiento de servicios en los no asegurados. Cuando se divide la utilización según tipo de ase guramiento, se evidencia como el uso promedio mes es mayor en la población afiliada a regímenes especiales, multiasegurados, multiafiliados y afiliados al régimen contributivo. La frecuencia de uso en la población no vinculada con capa cidad de pago es aproximadamente la mitad de la encontrada en la población asegurada y no difiere de manera importante con la población sin capacidad de pago, lo que indica cómo estas

Uso promedio mes por persona según condición de aseguramiento

Asegurado

Bogotá

Campoalegre

Manizales

Palermo

Promedio

0,53

0,48

0,89

0,62

0,61

Sí

0,97

1,60

0,83

1,14

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex. tabla

Desviación estándar del uso promedio mes por persona según condición de aseguramiento

Asegurado

Bogotá

Campoalegre

Manizales

Palermo

Promedio

0,67

0,57

0,85

0,64

0,70

Sí

0,86

0,84

1,07

0,72

0,92

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

tabla

Uso promedio de servicios al mes por persona Micropool

Campoalegre

Manizales

Palermo

Promedio

Contributivo asegurado

0,34

0,39

0,62

0,30

0,42

Contributivo multiasegurado

0,50

0,33

0,63

0,04

0,51

Especial

0,45

0,17

0,55

0,27

0,46

Multiafiliado

0,42

0,69

0,68

0,17

0,48

No vinculado con capacidad de pago

0,23

0,17

0,35

0,21

0,24

No vinculado sin capacidad de pago

0,19

0,38

0,22

0,25

Subsidiado

0,30

0,25

0,46

0,25

0,32

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

Bogotá

DOCUMENTO DE TRABAJO 16

Capítulo 4

Utilidad del aseguramiento

tabla

Desviación estándar del uso promedio de servicios al mes por persona

Micropool

Bogotá

Campoalegre

Manizales

Palermo

Promedio

Contributivo asegurado

0,86

0,92

1,11

0,80

0,95

Contributivo multiasegurado

1,03

0,78

1,14

0,20

1,04

Especial

0,97

0,53

1,00

0,77

0,96

Multiafiliado

0,84

1,50

1,02

0,58

0,93

No vinculado con capacidad de pago

0,69

0,57

0,82

0,62

0,69

No vinculado sin capacidad de pago

0,62

0,57

0,88

0,66

0,71

Subsidiado

0,78

0,71

0,92

0,67

0,80

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

poblaciones presentan un fuerte racionamiento. Por otro lado, el régimen subsidiado presenta un nivel de utilización relativamente menor al resto de la población asegurada. En las desviaciones estándar no hay diferencias importantes. Cuando se analiza la utilización anual, se observa cómo se mantiene la tendencia de menor utili zación en la población no asegurada; este hecho se confirma con la menor dispersión encontrada en la desviación estándar. Lo que sugiere que el consumidor no asegurado tiende a ajustar su gasto a un valor medio esperado, de manera más exacta que el asegurado. Al consolidar la información por micropooles, las diferencias son similares a las encontradas en la utilización por personas. La utilización por tabla

los micropooles asegurados es casi el doble de los no asegurados, aunque en este caso, es mayor la desviación estándar. Las tablas 44 y 45 muestran la menor utilización de la población no asegurada con una mayor diferencia en el micropool sin capacidad de pago y menor desviación estándar, lo cual sugiere que el racionamiento en esa población es mayor. La utilización anual por micropool de acuerdo con la tabla 45, mantiene la evidencia encontrada según la cual el uso en el régimen contributivo no es muy diferente al uso en régimen subsidiado, a los contributivos multiasegurados y a las personas afiliadas a regímenes especiales. Por el contrario, la utilización de las personas no vinculadas con capacidad de pago es menos de la mitad de los grupos con aseguramiento y la utilización de la

Uso promedio mes por micropool según condición de aseguramiento

Asegurado

Bogotá

Campoalegre

Manizales

Palermo

Promedio

0,53

0,48

0,89

0,62

0,61

Sí

0,97

1,60

0,83

1,14

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex. tabla

Desviación estándar del uso promedio mes por micropool según condición de aseguramiento

Asegurado

Bogotá

Campoalegre

Manizales

Palermo

Promedio

1,20

1,06

1,46

1,23

1,26

Sí

1,73

1,88

1,94

1,48

1,81

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

tabla

Uso promedio de servicios al año por micropool Micropool

Bogotá

Campoalegre

Manizales

Palermo

Promedio

Contributivo asegurado

11,62

14,07

20,52

10,89

14,36

Contributivo multiasegurado

12,27

4,00

15,00

0,50

12,38

Especial

12,78

3,11

15,33

10,18

12,91

Multiafiliado

9,12

11,00

9,11

2,00

9,08

No vinculado con capacidad de pago

6,25

4,34

7,74

5,48

6,16

No vinculado sin capacidad de pago

2,58

2,97

6,79

3,73

3,90

11,48

9,24

16,70

9,61

12,26

Subsidiado Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex. tabla

Desviación estándar del uso promedio de servicios al año por micropool Bogotá

Campoalegre

Manizales

Contributivo asegurado

Micropool

10,51

14,99

12,67

Palermo 8,76

Promedio 12,12

Contributivo multiasegurado

10,51

11,21

0,71

10,61

Especial

11,27

3,98

11,36

7,29

11,15

Multiafiliado

6,64

14,93

4,83

6,88

No vinculado con capacidad de pago

7,50

4,95

8,55

6,08

7,33

No vinculado sin capacidad de pago

4,03

3,84

6,84

4,34

5,26

Subsidiado

9,35

10,40

9,71

6,89

9,63

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

población sin capacidad de pago tiende a ser una tercera parte. Las desviaciones estándar acentúan este resultado al ser menores en los grupos de no asegurados. La tabla 46 ilustra la utilización promedio mes por micropool, según el tipo de servicios: ambu latorios, hospitalarios y medicamentos, y con centrados en tres grandes grupos de utilización: gasto de bolsillo, copago y total. La utilización con cargo a gasto de bolsillo en ser vicios ambulatorios de la población no vinculada con capacidad de pago, es más de cuatro veces mayor que la de la población afiliada al régimen contributivo y casi cinco veces más que en la po blación subsidiada. Esta tendencia se invierte de manera crítica en la utilización ambulatoria con copago, dado que la cobertura de los regímenes de aseguramiento es bastante alta en comparación a lo encontrado en la población no asegurada. Sin embargo, aún cuando pueda existir racionamien 58

DOCUMENTO DE TRABAJO 16

to, la utilización en servicios ambulatorios es alta por parte de la población no asegurada. Al evaluar los servicios hospitalarios se encuentra mayor homogeneidad en la utilización de todos los grupos, alrededor de 0,1 eventos hospitalarios por micropool mes. Este resultado corrobora que la utilización de servicios hospitalarios tiende a ser inelástica a la condición de aseguramiento de la población y que el aseguramiento no genera un acceso diferencial al tratamiento hospitalario. Esto puede ser consecuencia de una alta utiliza ción de la red pública complementaria o de la existencia de diferentes mecanismos solidarios en los que se apoyan las familias no aseguradas ante la eventualidad de los altos gastos generados por los eventos de internación. En medicamentos la utilización de bolsillo es más alta en la población contributiva o subsidiada; sin embargo, no difiere en gran medida del nivel de uso de medicamentos por parte de la población no

Capítulo 4

Utilidad del aseguramiento

tabla

Uso promedio mes por persona por tipo de servicio (ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total

Micropool

Ambulatorio

Hospitalario

Medicamentos

Total

Bolsillo

Copago

Total

Bolsillo

Copago

Total

Bolsillo

Copago

Total

Bolsillo

Copago

Total

0,08

0,66

0,73

0,00

0,01

0,13

0,32

0,45

0,21

0,99

1,20

0,09

0,61

0,70

0,00

0,02

0,19

0,12

0,32

0,29

0,74

1,03

Especial

0,05

0,67

0,72

0,00

0,01

0,08

0,26

0,35

0,14

0,94

1,08

Multiafiliado

0,05

0,43

0,48

0,00

0,01

0,06

0,21

0,27

0,12

0,64

0,76

No vinculado con capacidad de pago

0,34

0,04

0,38

0,01

0,00

0,02

0,34

0,01

0,35

0,70

0,05

0,74

No vinculado sin capacidad de pago

0,20

0,03

0,22

0,01

0,00

0,01

0,25

0,01

0,25

0,45

0,03

0,49

Subsidiado

0,07

0,53

0,60

0,00

0,02

0,17

0,23

0,40

0,25

0,78

1,02

Contributivo asegurado Contributivo multiasegurado

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

vinculada con capacidad de pago. El menor con sumo de medicamentos se encuentra entre la po blación no afiliada sin capacidad de contribución, siendo muy similar al consumo de la población afiliada a múltiples regímenes de salud.

mes analizado. En total, el uso de servicios de salud tiende a ser mayor en la población asegura da que en la población no asegurada, sugiriendo racionamiento, no solo de la población general, sino también de los usuarios.

La tabla 47 ilustra la tasa de consumo, medida en eventos de uso, entre la población que presentó al menos una utilización durante el periodo del

Hay diferencias, entre asegurados y no asegura dos, en la tasa de utilización de servicios ambu latorios. La tendencia es diferente en los servicios

tabla

Uso promedio mes por micropool por tipo de servicio (ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total

Micropool

Ambulatorio

Hospitalario

Medicamentos

Total

Bolsillo

Copago

Total

Bolsillo

Copago

Total

Bolsillo

Copago

Total

Bolsillo

Copago

Total

0,19

1,55

1,73

0,00

0,03

0,30

0,76

1,06

0,49

2,33

2,82

0,23

1,46

1,68

0,00

0,04

0,46

0,29

0,76

0,69

1,79

2,48

Especial

0,14

1,67

1,80

0,00

0,03

0,20

0,66

0,87

0,34

2,35

2,69

Multiafiliado

0,15

1,24

1,39

0,00

0,02

0,19

0,59

0,78

0,33

1,85

2,19

No vinculado con capacidad de pago

1,06

0,12

1,18

0,04

0,01

0,05

1,05

0,02

1,07

2,15

0,15

2,30

No vinculado sin capacidad de pago

0,80

0,11

0,91

0,03

0,01

0,04

1,00

0,03

1,02

1,83

0,14

1,97

Subsidiado

0,18

1,34

1,52

0,01

0,04

0,05

0,43

0,57

1,01

0,62

1,95

2,57

Contributivo asegurado Contributivo multiasegurado

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

hospitalarios, donde la utilización de la población no asegurada es similar e incluso mayor que en la población asegurada. En cuanto a medicamentos, la tendencia tiende a ser similar. Estos últimos dos resultados sugieren que la necesidad de servicios es relevante en la población no asegurada.

acuerdo con el riesgo concentrado en cada una de las poblaciones, lo cual ilustra el grado de racio namiento entre estas dos poblaciones.

En consecuencia, la población asegurada genera mayor utilidad del aseguramiento en el acceso a los servicios de tipo ambulatorio. En el caso de los medicamentos la mayor utilidad en el acceso afecta de manera similar a la población sin capaci dad de contribución.

El gasto de bolsillo se midió como el valor en pesos pagado por cada uno de los eventos de servicio consumidos durante todo el periodo del estudio, y se estableció el gasto promedio de bolsillo en cada uno de los micropooles de asegurameinto. Como se muestra en la tabla 49, el mayor gasto promedio de servicios por año se registra en los micropooles de multiasegurados en el régimen contributivo, con un promedio de $519.988, situación que induce a pensar que la población con mayor nivel de riesgo tiende a concentrar varios esquemas de aseguramiento para obtener una mayor protección.

En la tabla 48 se presenta el uso por unidad de riesgo por año, calculado como el cociente entre el uso promedio año por micropool y el riesgo promedio año por micropool. Se encuentra que la utilización en la población no asegurada es mucho menor que en la población asegurada, de

tabla

4.6 Gasto de bolsillo

Uso por unidad de riesgo por año Micropool

Bogotá

Campoalegre

Manizales

Palermo

Promedio

Contributivo asegurado

3,83

4,52

6,75

3,47

4,72

Contributivo multiasegurado

5,41

1,75

6,00

0,49

5,43

Especial

4,79

2,10

6,46

3,50

5,05

Multiafiliado

4,42

8,05

5,46

3,33

4,83

No vinculado con capacidad de pago

2,23

1,36

2,64

1,65

2,10

No vinculado sin capacidad de pago

1,15

1,09

2,73

1,34

1,59

Subsidiado

3,54

2,97

5,24

2,99

3,82

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex. tabla

Gasto promedio de servicios al año por micropool Micropool

Bogotá

Campoalegre

Manizales

Palermo

Promedio

Contributivo asegurado

258.948

142.248

183.213

105.621

224.052

Contributivo multiasegurado

555.834

52.131

364.088

519.988

Especial

206.158

29.918

96.262

71.187

164.669

96.889

508.852

23.370

46.584

110.322

308.006

228.753

209.112

178.558

263.897

78.166

129.128

116.952

118.728

102.243

120.172

196.304

69.391

101.136

113.377

Multiafiliado No vinculado con capacidad de pago No vinculado sin capacidad de pago Subsidiado Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

DOCUMENTO DE TRABAJO 16

Capítulo 4

Utilidad del aseguramiento

A este grupo le sigue la población no vinculada con capacidad de pago y los asegurados en el ré gimen contributivo, con gastos anuales promedio de $263.897 y $224.052 respectivamente. Los micropooles de los demás regímenes presentan un gasto promedio año inferior a $200.000, sin mayores variaciones.

capacidad de pago. El gasto por unidad de riesgo es mayor en los no vinculados con capacidad de pago que en los contributivos asegurados. Al considerar solo los micropooles que presenta ron gasto por servicios de salud en el año (tabla 51), los mayores gastos se encuentran en los grupos de contributivo multiasegurados y los no vinculados con capacidad de pago, con diferencias sustanciales respecto a los demás regímenes. Este comportamiento se mantiene al evaluar de mane ra discriminada por grandes grupos de servicios de salud: ambulatorios, hospitalarios y consumo

El gasto por unidad de riesgo, medido como el cociente entre el gasto promedio en servicios de salud al año por micropool y el riesgo pro medio año por micropool, resulta menor en los micropooles subsidiados y los no vinculados sin

tabla

Gasto por unidad de riesgo al año Micropool

Bogotá

Contributivo asegurado Contributivo multiasegurado Especial Multiafiliado

Campoalegre

Manizales

Palermo

85.452

45.702

60.253

33.610

Promedio

73.643

245.215

22.865

145.601

228.286

77.256

20.184

40.539

24.501

64.370

47.033

372.330

13.994

77.641

58.706

No vinculado con capacidad de pago

110.167

71.378

71.312

53.681

89.879

No vinculado sin capacidad de pago

34.858

47.475

47.038

42.773

41.751

Subsidiado

37.058

63.053

21.773

31.495

35.323

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

tabla

Gasto promedio año por micropool por tipo de servicio (ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total

Micropool

Ambulatorio

Hospitalario

Medicamentos

Total

Bolsillo

Copago

Total

Bolsillo

Copago

Total

Bolsillo

Copago

Total

Bolsillo

Copago

Total

92.364

28.562

120.925

22.444

13.223

35.667

72.252

11.558

83.810

187.060

53.342

240.402

143.403

120.768

264.171

19.160

259.378

14.128

273.506

402.781

154.056

556.838

Especial

95.969

15.737

111.706

8.723

5.001

13.723

55.612

2.377

57.989

160.303

23.116

183.419

Multiafiliado

53.915

14.846

68.761

1.066

42.133

4.326

46.459

96.047

20.238

116.286

No vinculado con capacidad de pago

153.316

1.349

154.664

57.054

847

57.901

130.630

112

130.743

341.000

2.308

343.308

No vinculado sin capacidad de pago

59.144

59.215

16.768

75.618

151.530

151.601

Subsidiado

32.482

11.800

44.282

7.181

8.485

15.667

58.606

3.510

62.116

98.270

23.795

122.065

Contributivo asegurado Contributivo multiasegurado

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

de medicamentos. Los menores gastos se encuen tran en los micropooles con múltiple afiliación y los no vinculados sin capacidad de pago.

4.7 Utilidad y variación equivalente 4.7.1 Variación equivalente El objeto de esta parte es estimar la disponibilidad a pagar el aseguramiento por parte del individuo y su micropool, de acuerdo con la ganancia de bienestar que obtendría. Esta ganancia se expre sa en la diferencia entre el gasto de bolsillo y el efecto acceso a los servicios contratados, en com paración con un grupo de similares condiciones. La medida de bienestar que expresa este cambio se denomina “variación equivalente” y estima la cantidad máxima que pagaría el individuo para entrar a un grupo de aseguramiento que presenta condiciones similares de riesgo. El monto que estaría dispuesto a pagar para re ducir su riesgo financiero se mide como el efecto ingreso y resulta al comparar su gasto de bolsillo con el de un grupo de ingreso similar. El efecto acceso por su parte, tasa el valor de los servicios adicionales que se obtendrían. Se considera que los hogares presentan ingresos similares si se encuentran dentro de un mismo quintil de ingreso (sección 6.2). Por la misma definición de micropooles con y sin capacidad de pago, aquellos que no cuentan con capacidad de pago se ubican en los quintiles 1 y 2 de ingreso, y particularmente, el grupo ubicado en el quin til 1 percibe ingresos que no superan un salario mínimo mensual.

tabla

Variación equivalente para afiliación del no vinculado con capacidad de pago al régimen contributivo

Quintil

Utilidad esperada (UE)

DifGasto (GastoNVCCP - GastoCA)

Variación equivalente (UE+DifGasto)

Quintil ingreso

Valor efecto acceso

Valor efecto ingreso

Utilidad indexada 2008

31.596

-137.372

-105.776

6.059

279.001

285.059

11.524

233.177

244.701

28.860

191.910

220.769

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex. tabla

Variación equivalente para afiliación del no vinculado sin capacidad de pago al régimen subsidiado

Quintil

Utilidad esperada (UE)

DifGasto (GastoNVSCP - GastoS)

Variación equivalente

Quintil ingreso

Valor efecto acceso

Valor efecto ingreso

Utilidad indexada 2008

12.102

141.766

153.868

6.681

246.753

253.434

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex. tabla

Variación equivalente para afiliación

del no vinculado con capacidad de pago al régimen subsidiado

Quintil

Utilidad esperada (UE)

DifGasto ((GastoNVSCP - GastoS

Variación equivalente

Quintil ingreso

Valor efecto acceso

Valor efecto ingreso

Utilidad indexada 2008

13.144

-13.494

-350

2.869

169.251

172.120

4 5

3.476

327.304

330.779

1.825

433.900

435.726

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

Las tablas 52, 53 y 54 muestran la variación equi valente calculada bajo los siguientes escenarios de aseguramiento:

 Para no vinculado con capacidad de pago (NVCCP) que pasa al régimen subsidiado.

 Para no vinculado con capacidad de pago (NVCCP) que pasa al régimen contributivo.  Para no vinculado sin capacidad de pago (NVS CP) que pasa al régimen subsidiado.

Como se puede observar en la tabla 54, en la población no asegurada de quintil 1, la variación equivalente es muy alta, debido al alto efecto ingreso ocasionado por el alto gasto de bolsillo

DOCUMENTO DE TRABAJO 16

Capítulo 4

Utilidad del aseguramiento

que enfrenta, frente al bajo nivel de gasto en el régimen subsidiado. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el ingreso mensual de esta población es muy reducido y sus características se acercan más a las de la población con condiciones de cobertura total en el régimen subsidiado. En el caso de la población no asegurada con capa cidad de pago, la mayor variación equivalente se relaciona con el bajo gasto de bolsillo en el régi men subsidiado de los quintiles más altos. En el quintil dos, la variación es negativa indicando que este grupo no tendría un incentivo para ingresar al régimen subsidiado. Las variaciones equivalentes son más bajas, cuando los aseguradores pasan al régimen contri tabla

Quintil

Quintil de ingreso

butivo. Este menor nivel de bienestar se relaciona con el alto gasto de bolsillo en la población de características similares, afiliada al régimen con tributivo, gasto que es mayor al de la población similar en el régimen subsidiado.

4.7.2 Capacidad de contribución y subsidio En las tablas 55, 56 y 57 se presenta el cálculo de la prima ajustada según ponderadores de densidad familiar, grupos de edad, sexo y distribución de la cohorte estudiada. El objetivo es determinar la base de cálculo para la estimación de la contri bución y subsidios en cada quintil de población y para cada régimen de aseguramiento. Debido a la diferencia en la distribución poblacional según densidad familiar, la UPC contributiva ponderada

UPC contributiva promedio por quintiles de ingreso, ajustada según distribución poblacional y densidad familiar por grupo de edad, población no vinculada con capacidad de pago, indexada 2008 Rangos edad

Grupos de edad

< 1 año 1 a 4 años 5 a 14 años 15 a 44 años hombres 15 a 44 años mujeres 45 a 59 años 60 años o más < 1 año 1 a 4 años 5 a 14 años 15 a 44 años hombres 15 a 44 años mujeres 45 a 59 años 60 años o más < 1 año 1 a 4 años 5 a 14 años 15 a 44 años hombres 15 a 44 años mujeres 45 a 59 años 60 años o más

Distribución NVCCP

Distribución densidad familiar

Ajuste distribución Distribución poblacional según poblacional no densidad familiar de vinculados con no vinculados con capacidad de pago capacidad de pago

2,0% 10,8% 21,2% 22,2% 22,8% 13,5% 7,4% 1,9% 9,4% 22,5% 21,3% 24,7% 13,8% 6,3% 1,5% 8,8% 24,2% 21,3% 25,2% 13,6% 5,3%

0,0564 0,3063 0,6005 0,6287 0,6448 0,3828 0,2096 0,0578 0,2854 0,6806 0,6443 0,7474 0,4167 0,1891 0,0489 0,2851 0,7797 0,6875 0,8146 0,4402 0,1705

UPC contributiva por ley 2008

UPC contributiva ponderada 2008

1.097.621,9 510.559,7 265.073,8 264.677,6 523.941,0 438.458,9 1.075.833,2 1.097.621,9 510.559,7 265.073,8 264.677,6 523.941,0 438.458,9 1.075.833,2 1.097.621,9 510.559,7 265.073,8 264.677,6 523.941,0 438.458,9 1.075.833,2

UPC contributiva

Promedio

UPC contributiva UPC ponderada 2008 contributiva ajustada por distribución promedio poblacional según ajustada densidad familiar

61.927 156.372 159.166 166.395 337.832 167.861 225.448 63.390 145.695 180.401 170.541 391.584 182.715 203.451 53.681 145.538 206.680 181.962 426.825 192.991 183.402

450.687

442.792

431.151

Continúa à

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

àContinuación

tabla

Quintil

Quintil de ingreso

Grupos de edad

Distribución NVCCP

Distribución densidad familiar

Ajuste distribución Distribución poblacional según poblacional no densidad familiar de vinculados con no vinculados con capacidad de pago capacidad de pago

UPC contributiva por ley 2008

UPC contributiva ponderada 2008

UPC contributiva

Promedio

UPC contributiva UPC ponderada 2008 contributiva ajustada por distribución promedio poblacional según ajustada densidad familiar

< 1 año

1,0%

0,0310

1.097.621,9

33.975

1 a 4 años

7,7%

0,2476

510.559,7

126.430

5 a 14 años

23,8%

0,7710

265.073,8

204.379

15 a 44 años hombres

21,1%

0,6838

264.677,6

180.985

15 a 44 años mujeres

26,4%

0,8554

523.941,0

448.204

45 a 59 años

14,6%

0,4727

438.458,9

207.280

60 años o más

5,4%

0,1745

1.075.833,2

187.697

429.209

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

tabla

Quintil

Quintil de ingreso

UPC subsidiada promedio por quintiles de ingreso, ajustada según distribución poblacional y densidad familiar por grupo de edad, población no vinculada sin capacidad de pago, indexada 2008 Rangos edad

Grupos de edad

< 1 año 1 a 4 años 5 a 14 años 15 a 44 años hombres 15 a 44 años mujeres 45 a 59 años 60 años o más < 1 año 1 a 4 años 5 a 14 años 15 a 44 años hombres 15 a 44 años mujeres 45 a 59 años 60 años o más

Distribución NVSCP

Ajuste distribución Distribución poblacional según poblacional no densidad familiar vinculados sin de no vinculados sin capacidad de pago capacidad de pago

DOCUMENTO DE TRABAJO 16

Por ley

UPC subsidiada 2008

UPC contributiva

Promedio

UPC subsidiada 2008 UPC ajustada por distribución subsidiada poblacional según ajustada densidad familiar

2,1%

0,0319

278.726

8.898

8,5%

0,1290

278.726

35.963

19,0%

0,2873

278.726

80.083

16,6%

0,2501

278.726

69.702

23,3%

0,3512

278.726

97.879

13,7%

0,2075

278.726

57.837

16,7%

0,2527

278.726

70.443

2,3%

0,0564

278.726

15.728

9,8%

0,2445

278.726

68.153

20,8%

0,5178

278.726

144.325

21,0%

0,5211

278.726

145.250

23,0%

0,5709

278.726

159.128

14,3%

0,3563

278.726

99.301

8,7%

0,2169

278.726

60.444

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

Distribución densidad familiar

278.726

Capítulo 4

Utilidad del aseguramiento

tabla

Quintil

Quintil de ingreso

UPC subsidiada promedio por quintiles de ingreso, ajustada según distribución poblacional y densidad familiar por grupo de edad, población no vinculada con capacidad de pago, indexada 2008 Rangos edad

Grupos de edad

Distribución NVSCP

Distribución densidad familiar

Por ley

UPC contributiva

Promedio

Ajuste distribución Distribución UPC subsidiada 2008 UPC poblacional según poblacional no ajustada por distribución subsidiada densidad familiar de UPC subsidiada 2008 vinculados con poblacional según promedio no vinculados con capacidad de pago densidad familiar ajustada capacidad de pago

< 1 año

2,0%

0,0564

278.726

1 a 4 años

10,8%

0,3063

278.726

15.725 85.367

5 a 14 años

21,2%

0,6005

278.726

167.364

15 a 44 años hombres

22,2%

0,6287

278.726

175.227

15 a 44 años mujeres

22,8%

0,6448

278.726

179.720

45 a 59 años

13,5%

0,3828

278.726

106.709

60 años o más

7,4%

0,2096

278.726

58.409

< 1 año

1,9%

0,0578

278.726

16.097

1 a 4 años

9,4%

0,2854

278.726

79.538

5 a 14 años

22,5%

0,6806

278.726

189.693

15 a 44 años hombres

21,3%

0,6443

278.726

179.593

15 a 44 años mujeres

24,7%

0,7474

278.726

208.315

45 a 59 años

13,8%

0,4167

278.726

116.151

60 años o más

6,3%

0,1891

278.726

52.710

< 1 año

1,5%

0,0489

278.726

13.632

1 a 4 años

8,8%

0,2851

278.726

79.452

5 a 14 años

24,2%

0,7797

278.726

217.326

15 a 44 años hombres

21,3%

0,6875

278.726

191.620

15 a 44 años mujeres

25,2%

0,8146

278.726

227.062

45 a 59 años

13,6%

0,4402

278.726

122.684

60 años o más

5,3%

0,1705

278.726

47.516

< 1 año

1,0%

0,0310

278.726

8.628

1 a 4 años

7,7%

0,2476

278.726

69.021

5 a 14 años

23,8%

0,7710

278.726

214.906

15 a 44 años hombres

21,1%

0,6838

278.726

190.592

15 a 44 años mujeres

26,4%

0,8554

278.726

238.436

45 a 59 años

14,6%

0,4727

278.726

131.767

60 años o más

5,4%

0,1745

278.726

48.628

278.726

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

del año 2008 es ajustada por la distribución del grupo de no vinculados con capacidad de pago, como se observa en la tabla 58. En la población no asegurada con capacidad de pago, la prima media disminuye en la medida que aumenta el quintil de ingreso, pasando de $450.687 en el quintil 2 a $429.209 en quintil más alto de ingreso. Al ajustar la UPC contributiva por la distribución poblacional según densidad fami liar, en todos los quintiles de ingreso se evidencia el mayor peso por parte de las mujeres en edad reproductiva y un menor valor en la población menor de 1 año de edad. A diferencia de los quin tiles de ingreso 2 y 3, los gastos esperados para los quintiles superiores son inferiores a la prima media definida por ley de $440.176 para el año 2008, diferencia que se debe en gran medida a la tabla

distribución poblacional y la densidad familiar de los mismos. El mismo ejercicio se realizó para la población no vinculada respecto al valor de la UPC subsidiada fijada para el año 2008 en $278.726. Puesto que la UPC subsidiada es fija, independientemente de la edad, sexo, quintil de ingreso o distribu ción de la población no vinculada con o sin capacidad de pago, la UPC subsidiada promedio por persona año corresponde al mismo valor para cada uno de los quintiles de ingreso. Los correspondientes cálculos se presentan en las tablas 56 y 57. Las tablas 58, 59 y 60 presentan el gasto esperado al año bajo los tres escenarios planteados. En cada uno de los casos, el gasto esperado por micropool

Gasto esperado año de no afiliados con capacidad de pago según upc contributiva (quintiles 2 a 5)

Quintil de Ingreso

Densidad familiar no vinculado con capacidad de pago

Gasto esperado persona año según UPC contributiva

Gasto esperado por micropool año según UPC contributiva

2,83

450.687

1.275.001

3,02

442.792

1.337.777

3,23

431.151

1.391.079

3,24

429.209

1.388.951

Fuente: Estudio Usos y Gastos Cálculo: Cendex tabla

Gasto esperado no vinculado sin capacidad de pago según UPC subsidiada (quintiles 1 y 2)

Quintil de Ingreso

Densidad familiar no vinculado sin capacidad de pago

Gasto esperado persona año según UPC subsidiada

Gasto esperado por micropool año según UPC subsidiada

1,51

278.726

420.805

2,48

278.726

692.328

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex. tabla

Gasto esperado no vinculado con capacidad de pago según UPC subsidiada (quintiles 2 a 5)

Quintil de Ingreso

Densidad familiar no vinculado con capacidad de pago

2,83

278.726

788.521

3,02

278.726

842.097

3,23

278.726

899.292

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

DOCUMENTO DE TRABAJO 16

Gasto esperado persona año según UPC subsidiada

Gasto esperado por micropool año según UPC subsidiada

Capítulo 4

Utilidad del aseguramiento

al año es calculado al ponderar las UPC contribu tiva y subsidiada promedio por persona año por la densidad familiar respectiva de cada uno de los quintiles de ingreso. Como se evidencia, el gasto esperado es mayor en la afiliación a la UPC con tributiva, oscilando entre $1.275.001 y $1.388.951 entre los quintiles de ingreso 2 a 5. Igualmente, resultan superiores los valores de gas to esperado en la afiliación a la UPC subsidiada por parte de los no vinculados con capacidad de contri bución, respecto al grupo que no tiene capacidad de pago. Mientras el gasto esperado del no vincu lado sin capacidad de pago no supera $700.000 en el quintil 2, este valor es de $788.521 en el quintil 2 a $901.978 en el quintil 5 dentro del grupo de no vinculados con capacidad de contribución. Esta diferencia radica esencialmente en la mayor capacidad de pago que tienen los hogares que se encuentran en los quintiles superiores de ingreso. Para establecer la capacidad de contribución de los micropooles, se tuvo en cuenta el marco regulato tabla

rio para la afiliación de la población independiente al régimen contributivo y las definiciones de ley para la operación de este régimen, como se puede observar en la tabla 61. Dado que de acuerdo con la normatividad vigente, la población independiente cotiza sobre el 40% de su ingreso promedio mensual, se encontró que solo el quintil 5 podría tener ingresos superiores al salario mínimo. Por esta razón, los quintiles del 2 al 4 se calcularon para cotizar sobre el salario mínimo. A partir de esta base, se consideró que la población contribuiría con el 33,33%, y el subsidio equivaldría al 66,67% de la cotización, simulando el comportamiento de la afiliación de un emplea do. Se construyó una UPC teniendo en cuenta las edades promedio y sexo de los integrantes de los micropooles, y este valor se multiplicó por la densidad familiar para establecer el gasto esperado año. Los resultados del ejercicio se muestran en la tabla 63, donde todos los quintiles tiene un com portamiento deficitario entre la cotización más el subsidio y el gasto esperado de su grupo familiar.

Cálculo de la base de cotización para la afiliación a régimen contributivo

Quintil

Densidad salarial

Densidad salarial ajustada a ley 1122

SMMLV 2008

IBC ajustado a Ley 1122

Cotización mes mínima Ley 1122

0,94

0,38

461.500

173.274

55.518

666.221

1,20

0,48

461.500

220.609

55.518

666.221

1,79

0,72

461.500

330.171

55.518

4,03

1,61

461.500

743.758

89.474

Cotización año mínima Ley 1122

Gasto esperado por micropool año según UPC contributiva

Cotización - gasto

IBC equilibrado

1.275.001

-608.780

1.275.001

1.337.777

-671.556

1.337.777

666.221

1.391.079

-724.857

1.391.079

1.073.689

1.388.951

-315.263

1.388.951

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex. tabla

Cálculo de contribución y subsidio para el régimen contributivo

33,33% de 33,33% de Utilidad esperada cotización mínima cotización mínima micropool año 2008 micropool año micropool mes Ley 1122 Ley 1122

33,33% de cotización mínima persona mes Ley 1122

66,67% de subsidio 66,67% de subsidio 66,67% de subsidio mínima micropool mínima micropool mínima persona año Ley 1122 mes Ley 1122 mes Ley 1122

-105.776

222.052

18.504

6.541

444.170

37.014

13.084

285.059

222.052

18.504

6.125

444.170

37.014

12.251

244.701

222.052

18.504

5.735

444.170

37.014

11.472

220.769

357.860

29.822

9.215

715.828

59.652

18.434

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

tabla

Utilidad esperada por micropool año

33,33% de pago a las UPC por micropool año

33,33% de pago a las UPC por micropool mes

33,33% de pago a las UPC por persona mes

278.726

420.805

153.868

140.254

11.688

7.742

2,48

278.726

692.328

253.434

230.753

19.229

7.742

2,83

278.726

788.521

-350

262.814

21.901

7.742

3,02

278.726

842.097

172.120

280.671

23.389

7.742

561.426

46.786

15.486

3,23

278.726

899.292

330.779

299.734

24.978

7.742

599.558

49.963

15.486

3,24

278.726

901.978

435.726

300.629

25.052

7.742

601.349

50.112

15.486

66.67% de pago a las UPC por persona mes

Gasto esperado por micropool año según UPC subsidiada

1,51

66,67% de pago a las UPC por micropool mes

Gasto esperado por persona año según UPC subsidiada

66,67% de pago a las UPC por micropool año

Densidad familiar

Cálculo de la contribución y subsidio para el régimen subsidiado

Quintil

280.550

23.379

15.486

461.575

38.465

15.486

525.707

43.809

15.486

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

Se construyó un primer escenario buscando afiliar esta población al régimen contributivo. Al analizar la información se observa por un lado, que la utilidad esperada con respecto a su cotiza ción, de los micropooles de los quintiles 1 y 5 era negativa, y positiva en micropooles 2 y 3. De otro lado, se estableció que el costo medio por micro pool mes para la población era de $18.504 para los quintiles del 2 al 4 y de $29.822 para el quintil 5; para el sistema era de $37.014 en los tres quintiles de menor ingreso y de $59.652 para el quintil 5. Para continuar con el ejercicio, se construyó un segundo escenario buscando afiliar esta población al régimen subsidiado. En este caso se optó por

Utilidad esperada por micropool año 2008

33,33% de pago a las UPC por micropool año

664.551

243.746

153.868

221.495

18.458

12.226

443.056

36.921

24.455

692.328

1.093.352

401.023

253.434

364.414

30.368

12.226

728.937

60.745

24.455

2,83

450.687

788.521

1.275.001

486.480

-350

424.958

35.413

12.518

850.043

70.837

25.039

3,02

442.792

842.097

1.337.777

495.680

172.120

445.881

37.157

12.299

891.896

74.325

24.601

3,23

431.151

899.292

1.391.079

491.787

330.779

463.647

38.637

11.975

927.432

77.286

23.954

3,24

429.209

901.978

1.388.951

486.973

435.726

462.937

38.578

11.921

926.014

77.168

23.846

DOCUMENTO DE TRABAJO 16

66.67% de pago a las UPC por persona mes

Prima - gasto por micropool año

66,67% de pago a las UPC por micropool mes

Prima año por micropool año

420.805

440.176

33,33% de pago a las UPC por persona mes

Gasto esperado por micropool año según UPC subsidiada

440.176

2,48

Densidad familiar 1,51

Quintil 1

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

66,67% de pago a las UPC por micropool año

Cálculo de contribución de la población Gasto esperado por persona año según UPC subsidiada

33,33% de pago a las UPC por micropool mes

tabla

comparar la utilidad esperada con el pago que ha rían como parte de la UPC. En este caso y mante niendo la misma participación en la financiación del régimen contributivo que opera actualmente con la población empleada, se encontró que en los quintiles 2 y 3, esta utilidad era negativa con respecto al gasto actual y el gasto que tendrían por aportes. Para el resto de los quintiles esta utilidad resultaba positiva. El gasto esperado como aportes a la UPC, se observa en la tabla 64 por micropool y por persona para cada uno de los quintiles de ingresos. Se encontró además, que este gasto sería mayor para las familias en el marco de sus aportes a la UPC que si se hace vía subsidio a la cotización.

Capítulo 4

Utilidad del aseguramiento

En el tercer escenario, se trabajó con una UPC de régimen contributivo, donde se otorgarían los mismos beneficios de ese régimen. En este escena rio el comportamiento de la utilidad esperada es negativo para todos los quintiles de ingresos y los aportes que tendría que realizar la persona y el sistema serían mucho mayores al no existir la compensación por parte de la subcuenta de compensación del Fosyga (tabla 65). Para finalizar, se construyó un cuarto escenario, donde el sistema pagaría el valor de la UPC sub tabla

Estos escenarios pretendieron mostrar cuatro alternativas para financiar la afiliación de esta población al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Cálculo de contribución cobertura porción no cubierta en régimen subsidiado

Quintil

sidiada más el 66,67% del valor diferencian entra la UPC contributiva y la subsidiada y las personas contribuirían con el 33,33% de esta diferencia. Si bien el pago por micropool es menor, el esfuerzo que tendía que hacer el sistema es mucho mayor (tabla 66).

Densidad familiar

UPC contributiva UPC subsidiada

33,33% de pago a las UPC por micropool año

33,33% de pago a las UPC por micropool mes

33,33% de pago a las UPC por persona mes

66,67% de pago a las UPC por micropool año

66,67% de pago a las UPC por micropool mes

66,67% de pago a las UPC por persona mes

1,51

161.449

53.811

4.484

2.970

107.638

8.970

5.941

2,48

161.449

53.811

4.484

1.805

107.638

8.970

3.611

2,83

161.449

53.811

4.484

1.585

107.638

8.970

3.171

3,02

161.449

53.811

4.484

1.484

107.638

8.970

2.969

3,23

161.449

53.811

4.484

1.390

107.638

8.970

2.780

3,24

161.449

53.811

4.484

1.386

107.638

8.970

2.772

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

Capítulo 5

Alternativas de afiliación

5.1 Base normativa para el diseño La Ley 100 de 1993 definió la operación del Sis tema General de Seguridad Social a través de dos alternativas de afiliación: el régimen contributivo y el régimen subsidiado. La afiliación se hace por medio de una entidad promotora de salud que la persona selecciona y de la que recibe un carné de salud con el cual entra a formar parte del sistema. Las personas que tienen una vinculación laboral formal o los independientes que tienen capacidad de pago, deben afiliarse al régimen contributivo, mientras que el grupo de personas que no tiene capacidad de pago y sean seleccionados a través de la encuesta de Selección de Beneficiarios para Programas Sociales (Sisben), tienen derecho a su afiliación en el régimen subsidiado. Como se ha ilustrado en los capítulos anteriores, existe una población colombiana sin suficiente capacidad de pago para afiliarse de manera autónoma, que no fue clasificada en los niveles 1 y 2 del Sisben como población objeto de subsidio y que se encuentra hoy sin afiliación al Sistema. La Ley 1122 de 2007, en su artículo 14 define el aseguramiento en salud y su organización, así: la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la repre sentación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario. Esta misma Ley plantea en el literal d, que el Gobierno Nacional reglamentará los mecanismos

e incentivos para promover que la población del nivel 3 del Sisben pueda, mediante los aportes complementarios al subsidio parcial, afiliarse al régimen contributivo o recibir los beneficios plenos del régimen subsidiado. Como alternativa para incorporar a la población de nivel 3 de Sisben que trabaja de manera in dependiente y que no está vinculada al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), se diseña la alternativa de subsidiar parte de su contribución, completar su aporte y obtener su afiliación. Para alcanzar este propósito, se plan tean varias posibilidades: por un lado, generar un subsidio a su cotización con el fin de que este grupo se afilie al régimen contributivo; o subsidiar parte del valor de la unidad de pago por capitación con el fin de unirlo a la operación del régimen subsidiado pero con beneficios del plan obligatorio de salud del régimen contributivo. Estas alternativas se desarrollaron bajo la premisa fundamental de no crear un nuevo mecanismo de afiliación por fuera de los dos regímenes existen tes. Para la operación de los subsidios se planteó un proceso enmarcado en la normatividad actual y que tiene subprocesos comunes a las dos alter nativas planteadas. En el siguiente cuadro, se presentan de forma comparativa las propuestas para una posible operación del subsidio parcial a través de las alternativas de subsidio a la contri bución y de subsidio a la UPC. A continuación se describen en detalle, los procesos necesarios para la operación de estas alternativas.

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

Características

Subsidio a la contribución

Beneficiarios

Población de Sisben 3 ubicada en los quintiles 2, 3 y 4

Quienes lo operan

EPS de régimen contributivo

EPS de régimen subsidiado

Aplicación del subsidio

A la contribución que debe hacer el aportante

A la UPC de cada beneficiario del régimen subsidiado

Financiación

Tripartita Recursos de la población beneficiaria (cotización) Recursos de solidaridad Recursos de la cuenta de compensación

Bipartita Recursos de la población beneficiaria. Recursos del régimen subsidiado con todas sus fuentes

Afiliación

Afiliación individual o colectiva siguiendo el proceso regular del régimen contributivo y se adiciona una encuesta de capacidad de contribución

Afiliación siguiendo el proceso regular del régimen subsidiado y se adiciona una encuesta de capacidad de contribución

Beneficios

Plan obligatorio de salud de régimen contributivo, sin prestaciones económicas Ahorro programado Microcrédito Recaudo por facturas de servicios públicos Pago directo

Mecanismos de cotización de los usuarios Recaudo

Por mecanismos actuales de recaudo del régimen contributivo

5.2 Subsidio a la cotización Para la operación del subsidio parcial a la coti zación se definieron cinco macroprocesos: 1) identificación de los beneficiarios y promoción del subsidio; 2) financiación del mecanismo; 3) afiliación; 4) gestión del aseguramiento; y 4) se guimiento a las características socioeconómicas de los beneficiarios. Esta operación se realizaría mediante operación del régimen contributivo.

5.2.1 Identificación de los beneficiarios y promoción del subsidio

Como política pública para mejorar la equidad en el acceso a los servicios públicos el Gobierno Nacional utiliza la herramienta de focalización Sisben, con la cual identifica, selecciona y prioriza la población beneficiaria de un subsidio de gasto social en salud, educación, vivienda o bienestar familiar. Este sistema de información permite el ordenamiento de las personas y las familias de acuerdo con su nivel de estándar de vida o de pobreza, medido por un indicador continuo. La identificación y selección de potenciales be neficiarios del Régimen Subsidiado de Salud con 72

Subsidio a la UPC

DOCUMENTO DE TRABAJO 16

Por desarrollo de procesos de recaudo en EPS de RS Por asignación de la operación a entidades que cuentan con operaciones que hacen recaudo de sus beneficiarios

base en la encuesta Sisben se reglamenta a partir de 1995 con la expedición del Acuerdo 23 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Posteriormente, los acuerdos 77 de 1997 y 244 de 2003, ratifican la obligatoriedad de identificar a los potenciales beneficiarios del Régimen Subsi diado de Salud mediante la encuesta Sisben o el instrumento que haga sus veces, con excepción para las comunidades indígenas y para algunos grupos vulnerables que se identifican mediante listados censales. Este marco normativo plantea que para otorgar un subsidio parcial a la cotización es necesario que la persona haya sido identificada mediante el Sisben y que se encuentre en el nivel 3. De acuerdo con los criterios establecidos de la población be neficiaria, la estrategia está orientada a población nivel 3 del Sisben no asegurada, sin capacidad de pago pleno del seguro, pero cuyas condiciones económicas le permiten hacer un aporte. Dado que los procesos de focalización se han dado en los territorios principalmente para identificar población de niveles 1 y 2 del Sisben, resulta claro que el número de personas de nivel 3 puede encon trarse subestimado en los territorios, por lo que

Capítulo 5

Alternativas de afiliación

se hace necesario que la entidad territorial iden tifique aquellas zonas donde no se han aplicado procesos de focalización, pero donde existe una alta probabilidad de concentración de población objeto de un subsidio como este. En la actualidad se adelanta una revisión por parte del Departamento Nacional de Planeación de la ficha de clasificación socioeconómica que utiliza el Sisben. Es necesario estar al tanto de los cambios que este proceso pueda producir, dadas las implicaciones que pueden tener sobre la población seleccionada. En los ámbitos territoriales donde se implemente la estrategia, se deberán realizar campañas de divulgación sobre el esquema de subsidio, con el fin de que la población solicite la aplicación de la encuesta por demanda, a la entidad territorial. Para esto se debe diseñar un plan de medios de acuerdo con las características del territorio, la dispersión y la localización de la población benefi ciaria. Dentro de las opciones se encuentra el uso de los medios masivos de comunicación (radio y prensa), medios personalizados (redes sociales en los territorios) y el entrenamiento de informantes calificados que servirían de enlace entre la comu nidad y los operadores de esta estrategia. Con el propósito de agilizar el proceso, una vez adelantada la promoción en las zonas seleccio nadas, se debe disponer de un punto para que la población pueda solicitar y coordinar para que le sea aplicada la encuesta Sisben, y una vez obtenida la información, clasificar la población mediante la asignación del puntaje de acuerdo con el procedi miento establecido en el marco normativo actual. Finalizado este proceso, se realizará la identifi cación de la población que en la encuesta Sisben haya sido clasificada como nivel 3 y que no esté afiliada a ningún régimen de aseguramiento. Para lo anterior, es necesario verificar en la bases de datos de afiliados al régimen subsidiado y contributivo, la presencia o no de la población incorporada al Sisben y clasificada como nivel 3. Esta actividad se realizará de acuerdo con el proce dimiento fijado en el marco normativo actual.

La actual ficha de clasificación socioeconómica no fue diseñada para caracterizar la capacidad de contribución que tiene la población del nivel 3. Por este motivo, es necesario desarrollar un modelo y un instrumento de presunción de ingresos, a par tir del cual se verifique y se estime la capacidad de contribución de la familia potencial beneficiaria, para su afiliación. Para esto, se adelantarán dos estrategias:  Aplicación de una encuesta estructurada a los miembros de la familia.  Búsqueda de esta población en las bases de datos de la población bancarizada. A partir de la información recolectada por estas estrategias, se construirá un perfil del gasto, desde la que se clasificaría la persona. Con el desarrollo de este macroproceso, se cons truye una base de datos de potenciales beneficia rios de los subsidios parciales a la contribución.

5.2.2 Financiación del mecanismo El financiamiento de la estrategia se haría de manera tripartita: recursos de las cotizaciones de la población, recursos de solidaridad para subsidiar la cotización y recursos de la cuenta de compensación. A continuación se expone el sistema de operación y recaudo para cada una de las fuentes mencionadas. n

Cotización del usuario

La operación regular del régimen contributivo plantea que el valor de la cotización es de 12% del salario mensual, 8% le corresponde pagarlo al patrono y 4% al empleado. Para el caso de la población independiente este paga el 12% del 40% de sus ingresos como valor de la cotización, y en ningún caso esta base puede ser inferior a un salario mínimo mensual legal vigente. Para el caso de la operación del subsidio parcial a la cotización se propone que la participación de la persona se homologue a la del empleado, o sea, que el usuario pague el 33,33 % y se subsidie el 66,67% sobre el 40% del promedio mensual de los 73

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

ingresos totales recibidos, con una base mínima de un SMMLV. En la operación regular, el recaudo de la cotización está delegada a la Empresa Promotora de Salud y el aporte lo realiza el empleador, previo recaudo directo o retención por nómina del aporte del empleado. Con el fin de facilitar la regularidad del aporte de este grupo de independientes, se propone explorar diferentes opciones entre ellas:  Ahorro programado: desarrollar un esquema de ahorro programado para los aportes y que estos recursos sean pagados de manera anti cipada a la EPS. Esto mejoraría el flujo de las cotizaciones y disminuiría la incertidumbre de los pagos periódicos por parte de los usuarios.  Microcrédito: se propone una estrategia de bancarización de esta población en la cual, ellos accedan a un microcrédito por parte de la banca que tiene por objeto regularizar los pagos a la EPS. El usuario adquiere el com promiso de crédito con la banca y el sistema asegura el flujo de las contribuciones. En esta estrategia se buscarían socios estratégicos del sector bancario, a través de los cuales la po blación beneficiaria pueda regularizar el pago de su contribución, superando obstáculos ya conocidos como la irregularidad de sus ingre sos. Por otro lado, el recibir microcréditos para seguridad social le permite a esta población abrir un conjunto nuevo de posibilidades para su desarrollo. De otro lado, estas alianzas pueden disminuir los costos de recaudo lo que haría más atractivo para los aseguradores participar en el proceso.  Adherir la cotización a un servicio público esencial: con el fin de asegurar el recaudo de la cotización, la persona adquiere un compro miso de pagos con la empresa de servicios pú blicos y esta giraría directamente a la EPS. En este sentido, la empresa de servicios públicos actuaría como un recaudador de la EPS.

DOCUMENTO DE TRABAJO 16

 Pago directo: esta alternativa buscaría que la persona realice sus pagos de manera directa, como realiza la cancelación de cualquier com promiso financiero o de servicios público, a través de los recaudadores autorizados para estos fines. n

Recursos de solidaridad para subsidiar la cotización

A partir de la población identificada y priorizada, se realizaría un proceso de compensación entre las subcuentas del Fosyga, donde la cuenta de solidaridad remite los recursos correspondientes al 66,67% del subsidio de cotización; una vez transferidos estos recursos, llegarían a las EPS que administren el aseguramiento de esta población, mediante la compensación regular n

Recursos de la cuenta de compensación

En caso de que la operación de esta población resultara deficitaria por la relación entre la den sidad salarial y la densidad familiar, entraría a operar la compensación interna de la subcuenta de compensación que se utiliza actualmente para cualquier grupo de afiliados cuyas cotizaciones no alcanzan a cubrir las UPC de su grupo familiar.

5.2.3 Afiliación El proceso de afiliación para esta población se ade lantará de acuerdo con la normatividad existente para el régimen contributivo. La EPS está obligada a informar al beneficiario sobre los mecanismos de operación de la entidad, la red prestadora y las causales de pérdida del subsidio. La única di ferencia radica en que al momento de diligenciar el formulario de afiliación, se deberá realizar la encuesta de capacidad de contribución con la cual se definirá la línea base. El asegurador reportará los nuevos afiliados a la entidad encargada. Una segunda alternativa de afiliación se puede realizar a través de la afiliación colectiva. En este caso el proceso se desarrollaría cumpliendo lo establecido en la Resolución 2228 de 2004.

Capítulo 5

Alternativas de afiliación

5.2.4 Gestión del aseguramiento En términos de la atención de estos usuarios, se deben desarrollar los mismos procesos que velan por la satisfacción del usuario en el régimen contributivo, que dan solución a sus necesidades y requerimientos, y que se derivan de la relación contractual para la administración del plan obli gatorio de salud como son: entrega de carnés, autorización de servicios, recepción de copagos y cuotas moderadoras, control de novedades, seguimiento de satisfacción de los usuario, re solución de dudas, quejas y reclamos, resolución de derechos de petición y tutelas. El asegurador utilizará la red prestadora ya conformada para su operación actual. La EPS deberá aplicar los procesos a través de los cuales determina el riesgo financiero derivado de las características del pool de usuarios así como las medidas de administración que se toman regular mente a este respecto, como son: la determinación del riesgo financiero y el manejo de reaseguros.

y tipologías de reconversión del gasto; modifica ciones en sus patrones de uso en salud a fin esta blecer el efecto acceso y abuso moral; la percep ción del riesgo en salud y diferenciales del servicio Adicionalmente, se deberá hacer seguimiento a las familias que se retiran con el fin de caracteri zar los motivos de este evento. Si el retiro es del SGSSS, se deberá buscar alternativas para man tener el aseguramiento de estas familias.

5.3 Subsidio a la unidad de pago por capitación

Para el desarrollo de la segunda alternativa de sub sidio, se plantea el subsidio de la UPC. Para esta alternativa se diseñaron los mismos macroproce sos del subsidio a la cotización y se realizaron los ajustes del caso en la operación, que se realizaría por vía del régimen subsidiado.

5.3.1 Identificación de los beneficiarios y promoción del subsidio

Con el fin de realizar el seguimiento y la evalua ción del esquema de subsidio a la contribución, la EPS deberá incorporar en su operación, un proceso mediante el cual, recoge y posteriormente sumi nistra información acerca del uso y gasto en salud de la población beneficiaria al proyecto.

5.2.5 Seguimiento a las condiciones socioeconómicas y de uso y gasto

Con el fin de identificar el equilibrio microeco nómico de la UPC de este grupo de población, su capacidad de contribución y el nivel de subsidios requerido para el equilibrio macroeconómico de la estrategia, se debe hacer seguimiento tanto al uso y gasto en salud como a los ingresos de las familias beneficiarias. Para esto, durante la prueba piloto o los primeros años de implementación, se debe aplicar una encuesta periódica a la población beneficiaria, mediante la cual se haga seguimiento a las mo dificaciones en sus patrones de gasto que arroje información sobre el efecto ingreso, efecto precio

El proceso de identificación de potenciales benefi ciarios implica desarrollar las mismas actividades descritas para el subsidio a la cotización.

5.3.2 Financiación del mecanismo El financiamiento de la estrategia se haría de manera bipartita: recursos del régimen subsidiado con todas sus fuentes y recursos de la población beneficiaria del subsidio. A continuación se presenta cómo sería el sistema de recaudo para cada una de estas fuentes. n

Cotización del usuario

La operación regular del régimen subsidiado plantea que el valor de la unidad de pago por capitación proviene de varias fuentes: el Sistema General de Participaciones, recursos de cofinan ciación de la cuenta de solidaridad del Fosyga, esfuerzo propio de las entidades territoriales y recursos de las cajas de compensación. Bajo este 75

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

esquema, y siendo consecuentes con la propues ta de financiación del subsidio a la cotización, se propone que el usuario aporte el 33,33% del costo y el sistema, el 66,67% restante en forma de subsidio. El hecho de que las personas contribuyan, hace necesario que el plan de beneficios de salud que se otorgue, sea el del régimen contributivo. La ope ración se enmarca en el esquema general actual de contratación del régimen subsidiado, aunque los contratos para este grupo de población difie ren en las fuentes que financiarían la UPC, los valores a reconocer al asegurador y los beneficios que recibirían los afiliados serían los del plan de beneficios del régimen contributivo. En esta propuesta se plantea que los beneficios que se otorgarían serian exclusivamente en materia de salud, lo que implica que estos usuarios no recibi rían compensaciones económicas por incapacidad o licencia de maternidad. En la operación regular del régimen subsidiado, las EPS no reciben recursos de los beneficiarios para financiar la UPC. Con el fin de hacer viable la estrategia, se debe establecer un mecanismo de recaudo que podría ser habilitando un pro ceso nuevo en las EPS de régimen subsidiado, o seleccionando para el desarrollo de la estrategia a entidades que ya tengan operación de régi men contributivo u operen otros servicios que requieren de recaudo, como EPS de régimen contributivo o cajas de compensación. Esto per mitiría que la EPS reciba los recursos de manera directa para que pueda incorporarlos con la con trapartida proveniente del contrato firmado con la entidad territorial con destinación para este grupo poblacional y para cubrir los beneficios del plan obligatorio de salud contratado. Si esta opción es factible, se podría utilizar las mismas estrategias de ahorro programado, microcrédito, adherencia de la cotización a un servicio público esencial o pago directo (ver sección 5.2.2), para la financiación del mecanismo de subsidio parcial a la contribución.

DOCUMENTO DE TRABAJO 16

Recursos del régimen subsidiado

El 66,67% de los recursos de subsidio, en esta alternativa, se aplicaría bajo el esquema actual de financiación del régimen subsidiado. En esta campo, se debe especificar que los contratos entre los entes territoriales y las EPS escogidas hagan referencia a esta población, al monto de los re cursos que aportan los usuarios y a los beneficios a que tendrían derecho en el marco del plan de beneficios del régimen contributivo. n

Afiliación

En términos generales, la afiliación para esta población se adelantaría de acuerdo con la nor matividad existente para el régimen subsidiado; sin embargo dicha alternativa requiere algunos ajustes en término de los beneficios y la red prestadora de servicios ya que si bien se contrata como régimen subsidiado, sus beneficios serían de POS contributivo, y la red prestadora debe tener la capacidad resolutiva para estos servicios adicionales. Al igual que en la alternativa de sub sidio a la cotización, al momento de diligenciar el formulario de afiliación se deberá realizar la encuesta de capacidad de contribución para con solidar la línea base. El asegurador reportará los nuevos afiliados a la entidad encargada. n

Gestión del aseguramiento

La gestión del aseguramiento implica los mismos procesos que hoy se realizan en la operación del régimen subsidiado y también en este caso, se deberá incorporar en su proceso de recolección y suministro de información sobre uso y gasto en salud de la población beneficiaria. n

Seguimiento a las características socioeconómicas de los beneficiarios.

El seguimiento a las características socioeconómi cas de los beneficiarios en este esquema, implica las mismas actividades descritas para el subsidio a la cotización.

Capítulo 5

Alternativas de afiliación

5.4 Matriz comparativa

de las alternativas de subsidio

Para comparar los efectos positivos y negativos de las dos alternativas la tabla 66 presenta la matriz.

5.5 Efectos macroeconómicos En el presente apartado se analizan los efectos macroeconómicos de las dos alternativas de sub sidio parcial diseñadas para la población de nivel 3 de Sisben, y que al interior de este nivel hayan sido ubicados en los quintiles 2, 3 y 4, dado que tiene alguna capacidad de pago y no se consideran evasores de seguridad social. Con la alternativa de subsidio a la cotización, se estima que el esfuerzo macroeconómico por fuentes que se presenta en la tabla 68, para afiliar 2.051.989 personas durante 2008, sería el siguien tabla

te: la población aportaría $150,2 mil millones, la subcuenta de solidaridad del Fosyga realizaría un aporte de $300,4 mil millones y por compen sación se generaría una financiación de $453,8 millones. El costo total sería de $904,4 mil millo nes. La población podría contribuir con el 16,6% del costo de afiliación, mientras las subcuentas de solidaridad y compensación financiarían el 33,2% y 50,2% respectivamente. Con la alternativa de subsidio a la UPC, la pobla ción haría un esfuerzo mayor que en el subsidio a la cotización, equivalente al 31,8% de la finan ciación requerida. Con este esquema (tabla 69), la población tendría que aportar $287,8 mil mi llones. De igual manera, los recursos que deberá aportar el régimen subsidiado ascienden a $616,5 mil millones, lo que corresponde al 68,2% y defi ne un esfuerzo mucho mayor que el que se realiza en el esquema de subsidio a la contribución.

Matriz de alternativas de subsidio Subsidio a la cotización

Subsidio a la UPC

Identificación de los usuarios

Igual para las dos alternativas

Financiación de la alternativa

• La contribución de la población es menor si cuenta con un grupo de beneficiarios. • La financiación con recursos del presupuesto general de la nación es menor. • La subcuenta de compensación contribuye en la financiación de la estrategia. • Una densidad familiar alta y una densidad salarian baja en los potenciales participantes podría generar déficit en la operación

• La contribución de la población es mayor si cuenta con un grupo de beneficiarios. • La financiación con recursos del presupuesto general de la nación es mayor. • La subcuenta de compensación no contribuye a la equidad del financiamiento. • No afecta la subcuenta de compensación. • Hay cofinanciación por parte de las entidades territoriales.

Afiliación

• Afiliación colectiva por grupo familiar. • El mecanismo contractual de la afiliación se desarrolla entre el usuario y la EPS. • El flujo de recursos es más rápido.

• Afiliación individual por la estructura de afiliación del régimen subsidiado. • El mecanismo contractual se realiza entre la entidad territorial y la EPS. • El flujo de lo recursos tiene un comportamiento histórico con retrasos importantes.

Gestión del aseguramiento

• La entidad territorial no ejerce vigilancia sobre la • La entidad territorial ejerce interventoría sobre la operación del régimen contributivo. operación del régimen subsidiado. • Existe una institucionalización de la participación comunitaria y control social.

Seguimiento a las características • Igual para las dos alternativas. socioeconómicas de los beneficiarios

• Igual para las dos alternativas.

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

tabla

Quintiles

Impacto macroeconómico con subsidio a la cotización 2008

Población estimada Sisben 3

Cotizantes

33,33% de cotización mínima micropool años Ley 1122 (aporte de la población)

66,67% de subsidio mínima micropool año Ley 1122

Cotizaciones año

Egresos por UPC

Resultado para la subcuenta compensación y solidaridad (if)

584.437

206.587

45.872.874.413

91.759.512.064

137.632.386.477

263.398.093.923,95

125.765.707.447

707.095

234.042

51.969.412.794

103.954.417.971

155.923.830.764

313.096.126.754,85

157.172.295.991

760.457

235.696

52.336.653.113

104.689.008.793

157.025.661.906

327.871.603.339,88

170.845.941.434

2.051.989

676.325

150.178.940.320

300.402.938.828

450.581.879.147

904.365.824.019

453.783.944.872

Totales

Fuente: Estimaciones de Cendex en miles de pesos. tabla

Quintiles

Impacto macroeconómico con subsidio a la UPC 2008 Población estimada Sisben 3

Gasto esperado persona año según UPC contributiva

Gasto esperado

Aportes año

Resultado

584.437

450.687

263.398.093.924

81.969.674.240

181.428.419.684

707.095

442.792

313.096.126.755

99.173.094.545

213.923.032.210

760.457

431.151

327.871.603.340

106.657.249.944

221.214.353.396

2.051.989

287.800.018.729

616.565.805.289

4 Totales

Fuente: Estimaciones de Cendex en miles de pesos.

Esto hace que se reduzcan los incentivos para la población objeto y disminuya la posibilidad de la afiliación de los trabajadores independientes. Otro escenario sería que a través de los subsidios de demanda se asigne al valor de la unidad de pago por capitación subsidiada más el 66,67% del diferencial de los valores entre la UPC contributi tabla

Quintiles

Este esquema daría como resultado que la finan ciación proveniente de las familias sería del 12,3% de las UPC, equivalente a $110,8 mil millones y la subcuenta de solidaridad aportaría el 87,7% correspondiente a $793,6 mil millones.

Impacto macroeconómico con aportes a valor diferencial entre las unidades de pago por capitación contributiva y subsidiada Población estimada Sisben 3

Gasto esperado

Aportes por UPCS (subsidio a demanda actual)

Diferencial de UPCC y UPCS

Aportes año de las familias (33,33%)

Aporte Aportes adicional subsidio totales solidaridad (66,67%)

584.437

263.398.093.924

162.897.905.715

100.500.188.208

33.496.712.730

67.003.475.479

229.901.381.194

707.095

313.096.126.755

197.086.173.081

116.009.953.674

38.666.117.559

77.343.836.114

274.430.009.195

760.457

327.871.603.340

211.959.396.035

115.912.207.305

38.633.538.695

77.278.668.610

289.238.064.645

2.051.989

110.796.368.984

221.625.980.203

793.569.455.035

Totales

Fuente: Estimaciones de Cendex en miles de pesos.

va y la UPC subsidiada, la población aportaría el 33,33% sobre el valor de esta diferencia (tabla 69).

DOCUMENTO DE TRABAJO 16

Conclusiones

egún datos del Departamento Nacional de Planeación, para 2006 el país tenía 3.216.120 personas pertenecientes al nivel 3 de Sisben que no se encontraban afiliadas al SGSSS. Entre esta población había personas no asalariadas (empleados domésticos y jornaleros), o profesionales independientes sin capacidad de pago, no pensionados y no jubilados. De esta población, un grupo importante no tiene capacidad de contribuir con el total de los recursos necesarios para acceder a la afiliación en el régimen contributivo pero sí podría aportar una parte para su aseguramiento en salud. Con este proyecto, se diseñaron dos esquemas de subsidio para dar respuesta a esta población del Sisben 3, no cubierta por SGSSS, sin capacidad de pago pleno del seguro, pero cuyas condiciones, definidas en la investigación, le permiten hacer un aporte. Las alternativas se encuentran entre el aseguramiento con subsidio a la cotización, con operación régimen contributivo o el aseguramiento con subsidio a la UPC con operación régimen subsidiado. Las diferencias fundamentales de los esquemas propuestos frente al subsidio parcial vigente, son la cofinanciación de la cotización o las UPCS, según sea el caso, para dar acceso a un plan de beneficios similar al de régimen contributivo. La recomendación del equipo técnico, en ambos casos, es realizar una prueba piloto de mínimo un año de duración, con el objetivo de aclarar los vacíos que se generen en cada una de las operaciones en prueba, mostrar evidencia sobre la factibilidad técnica y política de esta estrategia de afiliación, ajustar el esquema e identificar factores críticos en la implementación; idealmente, esta prueba se debe desarrollar en cuatro territorios para que se dé en diferentes contextos y arroje mayores elementos de juicio para su ajuste previo a su extensión como política pública del orden nacional; la participación de los entes territoriales y los aseguradores en el proceso deberá ser voluntaria y ampararse en un acuerdo expedido por la autoridad competente, que especifique los procesos excepcionales, la reglamentación especial y los compromisos adquiridos para el desarrollo del proyecto y debe existir una que permita la operación de las entidades territorales y aseguradoras, en el marco de una experiencia piloto. Para las dos alternativas, se han definido las premisas para el manejo de los factores críticos y los procesos involucrados en la operación y la prueba piloto. Entre estas

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

definiciones se encuentran: la preparación de los operativos, la concertación de alianzas bancarias, la identificación de los territorios de operación, la sensibilización sobre la estrategia a los funcionarios de los entes territoriales y operadores del seguro, la selección de la oferta aseguradora, la identificación y selección de la población beneficiaria en los territorios con la promoción del modelo en las zonas de interés, la aplicación de la encuesta Sisben por demanda, y un instrumento para la presunción de ingresos de la población, los mecanismos para el acceso a créditos, el mercadeo y la afiliación, la gestión de aseguramiento, el seguimiento a las características socioeconómicas de los beneficiarios y el esquema de financiamiento. A continuación se describen los aspectos relevantes de cada una de las alternativas con sus ventajas y desventajas: El “Aseguramiento con subsidio a la contribución (a la cotización)” –con operación de régimen contributivo– es en esencia el subsidio otorgado a una persona para completar su cotización al sistema de salud, que le da el derecho al plan obligatorio de salud del régimen contributivo para él y su grupo familiar. Las principales ventajas de esta opción son:  No se requieren ajustes normativos de fondo, dado que sigue los lineamientos y normas de operación del régimen contributivo.  Aproxima las operaciones del régimen contributivo y subsidiado.  La contribución y afiliación es del “grupo familiar del SGSSS”.  Otorga derechos de POS contributivo.  La UPC se ajusta por riesgo.  Es una operación que “impulsa” a las personas a la progresividad.  Se aplica el principio de solidaridad del sistema de salud y sus mecanismos. Las principales dificultades son:  No se conoce el impacto real sobre la subcuenta de compensación.  Se limita la operación a EPS de régimen contributivo o implica ajustes en las competencias y marco jurídico de la operación de las EPS del régimen subsidiado.  Puede no haber incentivos en el municipio para “motivar” esta afiliación.  Requiere la aplicación de la encuesta Sisben por demanda. Los principales elementos a observar son:  De las aseguradoras: la capacidad de afiliación, aplicación del modelo de presunción de ingresos a la población, y la capacidad de recaudo.  De los afiliados: las alteraciones y modificaciones en las características socioeconómicas del beneficiario: la capacidad y comportamiento de pago de los afiliados, los patrones de uso y gasto, la percepción del riesgo en salud y los diferenciales del servicio. El “aseguramiento con subsidio a la unidad de pago por capitación, UPC” –con operación régimen subsidiado– es el subsidio otorgado a cada beneficiario paracompletar el valor de la UPC y hacer efetivo su derecho al plan obligatorio de salud del régimen contributivo para cada uno de los cotizantes.

DOCUMENTO DE TRABAJO 16

Conclusiones

Las principales ventajas son:  Experiencia y conocimiento acumulado por los operadores (EPS de régimen subsidiado) de los territorios.  Desarrollo importante para los operadores del régimen subsidiado.  No afecta la subcuenta de compensación. Las principales dificultades son:  Se debe desarrollar competencias en las EPS de régimen subsidiado en particular, para realizar los procesos de recaudo y administrar estos recursos.  Se debe pagar la contribución por cada afiliado.  Requiere la aplicación de la encuesta Sisben por demanda.  No se aplica el principio de solidaridad del sistema de salud. Los principales elementos a observar son los siguientes:  De los afiliados: las alteraciones y modificaciones en las características socioeconómicas del beneficiario: la capacidad y comportamiento de pago de los afiliados, los patrones de uso y gasto, la percepción del riesgo en salud y los diferenciales del servicio.  De las aseguradoras: capacidad para aplicar el modelo de presunción de ingresos de la población, capacidad de recaudo y administración de un POS de régimen contributivo.  De los municipios: incentivos para implementar la estrategia, capacidad e incentivos para celebrar y hacer seguimiento a los contratos. Los resultados y sistematización de la prueba piloto permitirían generar una recomendación final con más elementos de juicio válidos y evidencia sobre la factibilidad técnica y política de desarrollar el subsidio parcial en los diferentes contextos territoriales e identificar los puntos críticos para una política de estas características. A partir de esta evidencia y de la discusión con los diferentes actores que participen durante el piloto, se podrá seleccionar, ajustar y consolidar la estrategia para que resulte viable desde lo técnico y lo político. Por último, la prueba piloto permitirá identificar las brechas en la normatividad y en los modelos de gestión, con lo cual podrá construir senderos estratégicos tendientes a una operación eficiente.

Referencias Bibliográficas

Arrow, K.J. (1963). Uncertainty and the welfare economics of health care. American Economics Review, (53), 941-973. Barón, G. (2007). Cuentas de salud de Colombia 1993-2003. Minprotección, PARS. Bogotá. Bernoulli, D. (1954). Exposition of a new theory of measurement of risk. Louise Sommer (trans.) Econometrica, (22), 23-36. Departamento Nacional de Planeación. (2006). Caracterización de la población objeto de subsidios parciales del SGSSS (ECV 2003). Duan, N.; Manning, W.; Morris, C.; Newhouse, J. (1983). A comparison of alternative models for the demand for medical care. Journal of Business & Economic Statistics, 1(2), 115–126. Ellis, R.P. (1989). Employee choice of health insurance. The Review of Economics and Statistics, (71), 215–233. Flórez, C.E.; Acosta, O.L. (2007). Avances y desafíos de la equidad en el sistema de salud colombiano. Fundación Corona, Departamento Nacional de Planeación, Universidad de los Andes, Universidad del Rosario. Bogotá. Friedman, M.; Savage, L.J. (1948). The Utility Analysis of Choices Involving Risk. Journal of Political Economy, 66(4), 279-304 Garavito, L.; Ruiz, F. (2007). Effects of regulation of market concentration in the subsidized insurance in Colombia. 6th IHEA World Congress. Copenhague. Giedion U. (2008). Los resultados del aseguramiento en salud en Colombia frente al acceso, utilización, protección financiera y estado de salud. Primer Congreso Acoes. Bogotá. Kahneman, D.; Tversky, A. (1979). Prospect theory: An analysis of decision under risk. Econometrica, (47), 263-91. Londoño, J. L.; Frenk, J. (1997). Pluralismo estructurado: hacia un modelo innovador para la reforma de los sistemas de salud en América Latina. Observatorio de la Salud, Necesidades, Servicios, Políticas. Economía y Salud, Funsalud. Primera edición, México D.F. Newhouse, J.P.; The Insurance Experiment Group (1996). Free for all? Lessons from the RAND health insurance experiment. Harvard University Press: Cambridge, MA. Normand, C. (1999). Using social health insurance to meet policy goals. Social Science and Medicine, (48), 865–869. Nyman, J. (2003). The Theory of Demand for Health Insurance. Stanford University Press. O’Meara, G.; Ruiz, F.; Amaya, J.L. (2003). Impacto del aseguramiento sobre uso y gasto en salud en Colombia. CEJA. Bogotá. Pauly, M.V. (1968). The Economics of Moral Hazard: Comment. American Economic Review, 58(3), 531-37.

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

Real Academia Española (1997). Diccionario Escencial de la Real Academia Española. Espasa. República de Colombia. Ley 100 de 1993, Sistema de Seguridad Social Integral. ECOE Ediciones, Bogotá, pp. 2-3. República de Colombia, Ley 1122 de 2007. República de Colombia (2008). Sentencia T-760. Corte Constitucional. Bogotá República de Colombia (1956). Decreto 753. Bogotá. Rodríguez, J.; Ruiz, F.; Peñaloza, E.: Eslava, J.; Gómez, L.C.; Sánchez; H., Amaya, J.L.; Arenas, R.; Botiva, Y. (2008). Encuesta Nacional de Salud. Ministerio de la Protección Social. Bogotá. Ruiz, F.; Ayala, U.; Acosta, O.L.; Matallana, M.A.; Jurado, C.; Camacho, S. (2001). Los recursos humanos de salud en Colombia: balance, competencias y prospectiva. Centro Editorial Javeriano. Ceja. Bogotá. Ruiz, F.; Amaya, L.; Venegas, S. (2007). Progressive segmented health insurance: Colombian health reform and access to Health services. Health Economics. Health Economics, (16), 3–18, Publicado 23 de agosto de 2006 en Wiley InterScience (www.interscience.wiley. com). DOI: 10.1002/hec.1147. Yepes, F. (1990). La salud en Colombia. Tomo II. Ministerio de Salud - DNP, Estudio Sectorial de Salud. Bogotá. Yip, W.; Berman P., (2001). Targeted health insurance in a low income country and its impact on access and equity in access: Egypt’s school health insurance. Health Economics, 10, 207-220.

DOCUMENTO DE TRABAJO 16

Anexo 1

Utilidad esperada según ámbito territorial

ANEXO

Variación equivalente para afiliación del no vinculado con capacidad de pago

1.A

al régimen contributivo. Bogotá

Quintil

Utilidad esperada (UE)

DifGasto (GastoNVCCP - GastoCA)

Utilidad final 2008

Quintil ingreso

Valor efecto acceso

Valor efecto ingreso

Utilidad indexada 2008

2 3 4 5

62.126 3.941 8.692 25.561

-274.372 366.452 291.429 176.758

-212.247 370.393 300.121 202.319

ANEXO

Variación equivalente para afiliación del no vinculado con capacidad de pago

1.B

al régimen contributivo. Manizales

Quintil

Utilidad esperada (UE)

DifGasto (GastoNVCCP - GastoCA)

Utilidad final 2008

Quintil ingreso

Valor efecto acceso

Valor efecto ingreso

Utilidad indexada 2008

2 3 4 5

10.108 5.296 9.676 31.178

-22.559 231.576 201.461 206.445

-12.451 236.872 211.137 237.623

ANEXO

Variación equivalente para afiliación del no vinculado con capacidad de pago

1.C

al régimen contributivo. Campoalegre

Quintil

Utilidad esperada (UE)

DifGasto (GastoNVCCP - GastoCA)

Utilidad final 2008

Quintil ingreso

Valor efecto acceso

Valor efecto ingreso

Utilidad indexada 2008

2 3 4 5

12.224 11.023 18.966 8.543

-22.766 112.223 51.763 429.951

-10.543 123.246 70.729 438.493

ANEXO

Variación equivalente para afiliación del no vinculado con capacidad de pago

1.D

al régimen contributivo. Palermo

Quintil

Utilidad esperada (UE)

DifGasto (GastoNVCCP - GastoCA)

Utilidad final 2008

Quintil ingreso

Valor efecto acceso

Valor efecto ingreso

Utilidad indexada 2008

2 3 4 5

5.000 818 4.617 14.248

11.364 140.288 112.443 -91.988

16.363 141.105 117.061 -77.740

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

ANEXO

Variación equivalente para afiliación del no vinculado sin capacidad de pago

1.E

al régimen subsidiado. Bogotá

Quintil

Utilidad esperada (UE)

DifGasto (GastoNVSCP - GastoS)

Utilidad final 2008

Quintil ingreso

Valor efecto acceso

Valor efecto ingreso

Utilidad indexada 2008

15.878

85.936

101.814

5.891

286.872

292.764

ANEXO

Variación equivalente para afiliación del no vinculado sin capacidad de pago

1.F

al régimen subsidiado. Manizales

Quintil

Utilidad esperada (UE)

DifGasto (GastoNVSCP - GastoS)

Utilidad final 2008

Quintil ingreso

Valor efecto acceso

Valor efecto ingreso

Utilidad indexada 2008

9.641

233.152

242.794

3.730

209.289

213.019

ANEXO

Variación equivalente para afiliación del no vinculado sin capacidad de pago

1.G

al régimen subsidiado. Campoalegre

Quintil

Utilidad esperada (UE)

DifGasto (GastoNVSCP - GastoS)

Utilidad final 2008

Quintil ingreso

Valor efecto acceso

Valor efecto ingreso

Utilidad indexada 2008

10.467

170.898

181.365

24.527

48.366

72.893

ANEXO

Variación equivalente para afiliación del no vinculado sin capacidad de pago

1.H

al régimen subsidiado. Palermo

Quintil

Utilidad esperada (UE)

DifGasto (GastoNVSCP - GastoS)

Utilidad final 2008

Quintil ingreso

Valor efecto acceso

Valor efecto ingreso

Utilidad indexada 2008

7.248

39.792

47.040

5.309

215.765

221.074

DOCUMENTO DE TRABAJO 16

Anexo 2

Anexo técnico

Concentración de población por micropool según aseguramiento Promedio de personas mes por micropool según su condición de aseguramiento personas x condición de aseguramiento del micropool (mes) # de micropooles según condición de aseguramiento (mes)

Promedio de personas mes por micropool según tipo de aseguramiento personas x micropool (mes) # de micropooles (mes)

Concentración de riesgo esperado por micropool Promedio del riesgo total por micropool año según tipo de aseguramiento Riesgo total x del micropool (año) # de micropooles (año)

Uso global de servicios según aseguramiento Uso promedio mes por micropool según condición de aseguramiento uso x condición de aseguramiento del micropool (mes) # de micropooles según condición de aseguramiento (mes)

Uso promedio de servicios al mes por persona según tipo de aseguramiento uso x persona (mes) # de personas (mes)

Uso promedio de servicios al mes por micropool según tipo de aseguramiento uso x micropool (mes) # de micropooles (mes)

Uso promedio de servicios al año por persona según tipo de aseguramiento uso x persona (año) # de personas (año)

Uso promedio de servicios al año por micropool según tipo de aseguramiento uso x micropool (año) # de micropooles (año)

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

Gasto según aseguramiento Gasto promedio por micropool según condición de aseguramiento gasto x micropool (mes) # de micropooles (mes)

Gasto promedio en servicios al mes por persona según tipo de aseguramiento gasto x persona (mes) # de personas (mes)

Gasto promedio en servicios al mes por micropool según tipo de aseguramiento gasto x micropool (mes) # de micropooles (mes)

Gasto promedio de servicios al año por persona según tipo de aseguramiento gasto x persona (año) # de personas (año)

Gasto promedio de servicios al año por micropool según tipo de aseguramiento gasto x micropool (año) # de micropooles (año)

Gasto y utilización según riesgo Uso por unidad de riesgo por año según tipo de aseguramiento uso x micropool (año) Riesgo promedio x micropool (año)

Gasto por unidad de riesgo por año según tipo de aseguramiento gasto x micropool (año) Riesgo promedio x micropool (año)

Uso y gasto según edad Promedio de uso de servicios por persona al año según rangos de edad y tipo de aseguramiento uso x persona año (edad) # personas año (edad)

Promedio de gasto servicios por persona al año según rangos de edad y tipo de aseguramiento gasto x persona año (edad) # personas año (edad)

Ingreso (aportes) por micropool según aseguramiento Ingreso promedio mes por micropool aporte x micropool mes (aseguramiento) # micropooles mes (aseguramiento) 88

DOCUMENTO DE TRABAJO 16

Anexo 2

Anexo técnico

Ingreso promedio año por micropool aporte x micropool año (aseguramiento) # micropooles año (aseguramiento)

Ingreso (aportes) segmentado por definición normativa Ingreso promedio mes por micropool según smmlv aporte x micropool mes (SMMLV) # micropooles mes (SMMLV)

Ingreso promedio año por micropool según SMLV aporte x micropool año (SMMLV) # micropooles año (SMMLV)

Ingreso (aportes) segmentado según estrato Ingreso promedio mes por micropool según estrato socioeconómico aporte x micropool mes (estrato) # micropooles mes (estrato)

Ingreso promedio año por micropool según estrato socioeconómico aporte x micropool año (estrato) # micropooles año (estrato)

Ingreso (aportes) segmentado según quintil de ingreso Ingreso promedio mes por micropool según quintil de ingreso aporte x micropool mes (quintil) # micropooles mes (quintil)

Ingreso promedio año por micropool según quintil de ingreso aporte x micropool año (quintil) # micropooles año (quintil)

Uso segmentado por tipo de servicio Uso promedio mes por micropool por tipo de servicio (ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total uso x micropool (mes) # micropooles (mes)

Uso promedio año por micropool por tipo de servicio (ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total uso x micropool (año) # micropooles (año)

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

Gasto segmentado por tipo de servicio Gasto promedio mes por micropool por tipo de servicio (ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total gasto tipo x micropool (mes) # micropooles (mes)

Gasto promedio año por micropool por tipo de servicio (ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total gasto tipo x micropool (año) # micropooles (año)

Uso en población usuaria Uso promedio mes por micropool por tipo de servicio (ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total uso tipo x micropool mes (usuarios) # micropooles mes (usuarios)

Uso promedio año por micropool por tipo de servicio (ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total uso tipo x micropool año (usuarios) # micropooles año (usuarios)

Gasto en población usuaria Gasto promedio mes por micropool por tipo de servicio (ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total gasto tipo x micropool mes (usuarios) # micropooles mes (usuarios)

Gasto promedio año por micropool por tipo de servicio (ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total gasto tipo x micropool año (usuarios) # micropooles año (usuarios)

Estacionalidad del gasto Gasto promedio en servicios de salud por mes por micropool gasto tipo x micropool mes (aseguramiento) # micropooles mes (aseguramiento)

Gasto promedio en servicios de salud por mes por quintiles de ingreso gasto x micropool mes (quintil) # micropooles mes (quintil)

DOCUMENTO DE TRABAJO 16

Anexo 2

Anexo técnico

Gasto promedio en servicios de salud por mes por smmlv gasto x micropool mes (SMMLV) # micropooles mes (SMMLV)

Gasto promedio en servicios de salud por mes por estrato socioeconómico gasto x micropool mes (estrato) # micropooles mes (estrato)

Densidad salarial

ingreso x micropool mes SMMLV

Variación equivalente S: subsidiado C: contributivo NVSCC: no vinculado sin capacidad de contribución NVCCC: no vinculado con capacidad de contribución Variación equivalente (no vinculado vs. contributivo asegurado) UtilidadNVCCC = Gasto diferencial+Utilidad esperada = Gasto Diferencial+[(Utilidad en gasto) x (Ponderador de riesgo x Ponderador poblaciónNVCCC)] = GastoNVCCC –GastosCA+ (FusoCA –FusoNVCCC) x

GastoCA UsoCA

x (Ponderador de riesgo x Ponderador poblaciónNVCCC)

Variación equivalente (no vinculado vs. subsidiado) UtilidadNVSCC = Gasto diferencial+Utilidad esperada

= Gasto Diferencial+[(Utilidad en gasto) x (Ponderador de riesgo x Ponderador poblaciónNVSCC)]

¡ = GastoNVSCC –GastoS+ (FusoS –FusoNVSCC) x

GastoS UsoS

x (Ponderador de riesgo x Ponderador poblaciónNVSCC)

Capacidad de contribución y subsidio Gasto esperado no afiliado con capacidad de contribución (Y x UPC contributivo 2007) =

grupos etáreo

# grupos etáreos

Y: participación del grupo de edad dentro de la densidad familiar del micropool Gasto esperado micropool año según UPC contributiva (quintil) = Gasto esperado micropool año según UPC contributiva (quintil) x densidad familiar (quintil) Costo esperado persona año según UPC subsidiada (quintil)=$227.578

Alternativas de subsidio parcial

para universalizar el aseguramiento social en salud

Costo esperado micropool año según UPC subsidiada (quintil) = Costo esperado persona año según UPC subsidiada (quintil) x densidad familiar (quintil)

Gasto esperado no afiliado sin capacidad de contribución Gasto esperado persona año según UPC subsidiada (quintil) (Y x UPC subsidiada 2007) grupo etáreo

# grupos etáreos

Y: participación del grupo de edad dentro de la densidad familiar del micropool Gasto esperado micropool año según UPC subsidiada (quintil) = Gasto esperado micropool año según UPC subsidiada (quintil) x densidad familiar (quintil)

Cálculo del índice base de cotización para afiliación a régimen contributivo Densidad salarial ajustada por Ley (quintil) = Densidad salarial (quintil) x 40% IBC ajustado a Ley 1122 (quintil) = SMMLV x densidad salarial ajustada por Ley (quintil) Cotización mes mínima Ley 1122 (quintil) = IBC mínimo Ley 1122 (quintil) x 12,03% Cotización año mínima Ley 1122 (quintil) =Cotización mes mínima Ley 1122 (quintil) x 12 Cotización - Gasto = Cotización mes mínima Ley 1122 (quintil) - Gasto esperado por micropool año según UPC contributiva (quintil) IBC equilibrado = Cotización año mínima Ley 1122 (quintil) - (Cotización-Gasto)

Cálculo contribución y subsidio para el régimen contributivo 32% cotización mínima micropool año Ley 1122= IBC equilibrado * 32%

32% cotización mínima micropool mes Ley 1122=

32% cotización mínima persona mes Ley 1122=

32% cotización mínima micropool año Ley 1122 12

32% cotización mínima micropool mes Ley 1122 densidad familiar (quintil)

68% subsidio mínimo micropool año Ley 1122= IBC equilibrado * 68%

68% subsidio mínimo micropool mes Ley 1122=

68% subsidio mínimo persona mes Ley 1122=

68% subsidio mínimo micropool año Ley 1122 12

68% subsidio mínimo micropool mes Ley 1122 densidad familiar (quintil)

Cálculo contribución y subsidio para el régimen subsidiado Prima por micropool año=UPC subsidiado x densidad familiar Prima - Gasto por micropool año = Prima por micropool año - Gasto esperado por micropool año según UPC subsidiada Utilidad esperada ajustada por subsidio parcial por micropool año 2007 = Utilidad esperada por micropool año 2007 - subsidio parcial (subsidio parcial= $90.000)

DOCUMENTO DE TRABAJO 16

Anexo 2

Anexo técnico

Utilidad esperada por persona año 2007 =

Utilidad esperada ajustada por subsidio parcial por micropool año densidad familiar

Utilidad esperada por persona año 2007=

Utilidad esperada por persona año 2007 12

Parámetros del modelo Ficha técnica modelo de aseguramiento Utilidad esperada por persona año 2007=

UPC subsidiado 12

- Contribución persona mes

Personas mes por quintil de ingreso Personas mes (quintil)=

Personas mes (quintil)= Personas mes quintil

Documentos de trabajo es una serie de publicaciones de la Fundación Corona, que hace parte de su estrategia de comunicaciones dirigida a divulgar la producción de

Este estudio busca incorporar a trabajadores independientes, de cuenta propia o informales, mayoritariamente no profesionales y con alguna capacidad de pago, al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

conocimiento científico y de saber práctico en sus campos de acción. El objeto de esta serie es aportar insumos para calificar los debates públicos y promover espacios de discusión, reflexión e intercambio de

En esta perspectiva se plantean dos propuestas de subsidio parcial, que pueden contribuir con el avance de la universalidad y la equidad en el sector y que se rigen por sus políticas, mecanismos y normas vigentes.

planteamientos y experiencias en torno a problemáticas especificas de interés para el país.

Como soporte de las propuestas se exponen una serie de elementos técnicos para ilustrar el debate y orientar la política en este sentido. El estudio es producto de una iniciativa conjunta de la Fundación Corona, Asocajas, Gestar Salud y el Cendex de la Pontificia Universidad Javeriana, en la que se viene trabajando desde 2006 con el apoyo del Departamento Nacional de Planeación, del Ministerio de la Protección Social y de entidades de otros sectores con experiencias útiles en el tema.