Gezondheidszorg wijkgericht werken

Alles uit deze uitgave mag worden gekopieerd en/-of verspreid zonder schriftelijke toestemming van GZN

y(7IJ0H0*QOOOTT(

Gezondheidszorg in het kader van wijkgericht werken 18 goede voorbeelden

De vereniging van Gezondheidscentra Zuid Nederland (GZN) speelt in gezamenlijkheid adequaat in op actuele ontwikkelingen in wijkgerichte zorg.

Een schat aan ervaring wordt opgedaan in de verschillende soorten wijken en buurten: een Vinex-wijk met jonge gezinnen vergt nu eenmaal een andere benadering dan een achterstandswijk in een grote stad, vanwege compleet verschillende gezondheidsvraagstukken. Veel ervaringskennis ligt besloten in verhalen die – wanneer verteld – werken als Goede Voorbeelden.

Met ondersteuning van Zorgonderzoek Nederland zorgt GZN ervoor, dat de in deze uitgave opgenomen verhalen verteld worden. Verhalen inspireren en Goede Voorbeelden nodigen uit tot volgen.

Van harte hoopt GZN dat ‘nieuwkomers’ daadwerkelijk gebruik gaan maken van de beschikbare kennis. Wellicht nog het meest: dat zij op hun beurt zélf tot Goede Voorbeelden worden.

Gezondheidszorg in het kader van wijkgericht werken 18 goede voorbeelden

Inhoudsopgave Inleiding

.................................................................................................................... pag. 3

Interview Hans Simons

Bestuur GZN

.................................................................................................................... pag. 7

Goede voorbeeld 1

.................................................................................................................... pag. 11

Zorgprogramma Palliatieve Zorg, Medisch Centrum de Poort, Bergen op Zoom

Goede voorbeeld 2

................................................................................................................... pag. 15

Integratie, Stichting Gezondheidscentra Maastricht en zorggroep ZIO

Goede voorbeeld 3

................................................................................................................... pag. 19

Multidisciplinaire aanpak zelfmanagement, GC Achtse Barrier + Medisch Centrum Artois, Eindhoven

Goede voorbeeld 4

.................................................................................................................. pag. 23

Goede voorbeeld 5

.................................................................................................................. pag. 27

Stuurgroep Preventie – Gezondheid, GC De Kroonsteen (Malden, gemeente Heumen), De Vuursteen (Molenhoek, gemeente Mook & Middelaar)

40 dagen zonder alcohol, GC Heikant, Veldhoven

Goede voorbeeld 6

................................................................................................................... pag. 31

Brugfunctie consulent Maatschappelijke Ondersteuning, GC Reeshof, Tilburg

Goede voorbeeld 7

.................................................................................................................. pag. 35

Pilot multidisciplinair overleg GGZ-problematiek, GC Lindenholt, Nijmegen

Goede voorbeeld 8

.................................................................................................................. pag. 39

Programma Complexe Ouderenzorg, Careyn GC De Akkers, Spijkenisse

Goede voorbeeld 9

.................................................................................................................. pag. 43

Goede voorbeeld 10

.................................................................................................................. pag. 47

Goede voorbeeld 11

................................................................................................................. pag. 50

Goede voorbeeld 12

................................................................................................................... pag. 51

Ketenaanpak ‘Overgewicht bij kinderen’, GC Noord, ‘s-Hertogenbosch

Psychiatrische consultatie / psychosociaal MDO, GC Hazenkamp, Nijmegen

Aanpak van eenzaamheidsproblematiek, GC Hazenkamp, Nijmegen

Beweegpas Venlo, GC Withuis, Venlo

Goede voorbeeld 13

.................................................................................................................. pag. 55

SGE PsyScan, De tien vestigingen van Stichting Gezondheidscentra Eindhoven (SGE)

Goede voorbeeld 14

.................................................................................................................. pag. 59

Goede voorbeeld 15

.................................................................................................................. pag. 63

Kersenboogerd Fit, GC Kersenboogerd, Hoorn

Zorgprogramma ‘Incontinentie op Kinderleeftijd; Zorg Nu voor Later, GC De Groote Wielen, ‘s-Hertogenbosch

Goede voorbeeld 16

.................................................................................................................. pag. 67

Goede voorbeeld 17

................................................................................................................... pag. 71

Goede voorbeeld 18

.................................................................................................................. pag. 75

Integrale ouderenzorg, GC Terwinselen, Kerkrade

Wijknetwerk Hulpsector Oost, 2.0, GC Samen Beter, ‘s-Hertogenbosch

Internist in de eerstelijn, GC Hoensbroek-Noord, gemeente Heerlen 2

Inleiding “Sterke eerstelijnszorg belangrijk voor wijkgericht werken” Voor Hans Simons is het zonneklaar: dit is hét moment om de eerstelijnszorg de dominante rol te laten spelen die hij ze al vele jaren toewenst en toedicht. Investeren in eerstelijnscentra en –professionals is belangrijk voor de toekomst. Het is aan alle partijen om daar hun verantwoordelijkheid in te nemen.

De visie van Hans Simons op een sterke eerstelijnszorg komt niet uit de lucht vallen. Al vele jaren vertelt en schrijft hij er bevlogen over. In 1999 was hij een van de opstellers van de publicatie Op uw gezondheid! , een ‘gedachte-experiment’ waarin de besturing van de zorg is gekanteld: niet de overheid, de verzekeraars en de ziekenhuizen trekken aan de touwtjes, maar de burger, samen met zijn arts. Waarbij de burger de regie over zijn gezondheid heeft en de huisarts per patiënt een individueel zorgbudget ontvangt om in te zetten voor goede zorg.

Zo’n tien jaar later scheef Simons Op één lijn in de zorg , een pleidooi voor een robuuste eerstelijnsgezondheidszorg die de cliënt persoonlijk tegemoet treedt; vertrouwd en herkenbaar in de buurt. Hierin lezen we onder meer: “Een versterkte eerstelijn kan veel bijdragen aan de oplossing van actuele dilemma’s en toekomstige uitdagingen in de zorg. Zo is nog veel gezondheidswinst te boeken met preventie, gedragsverandering en een ‘gezondere’

Drs. Hans Simons is voorzitter van de ZonMwprogrammacommissie Op één lijn. Tussen 1989 en 1994 was hij staatssecretaris met de portefeuille volksgezondheid en gehandicaptenbeleid. Later werd hij wethouder van Rotterdam. Hij vervult uiteenlopende bestuursfuncties in de zorg. Op 14 april 2015 was hij in Eindhoven de inleidende spreker bij de Kennismarkt van GZN. Daar deelde hij zijn visie op de toekomst van de gezondheidszorg in het kader van wijkgericht werken.

1. ‘Op uw gezondheid!’, uitgave Max Geldens Stichting, 1999 2. ‘Op één lijn in de zorg, pleidooi voor een robuuste eerstelijnszorg’, uitgave Vestia Groep, 2000 3. ‘Op één lijn; schetsen voor een betere eerste lijn’, uitgave ZonMw, 2014

3

leefomgeving. Dit vraagt bij uitstek om lokale programma’s dichtbij de doelgroepen”.

Een enorme kans Dan de recente ZonMw-uitgave Op één lijn; schetsen voor een betere eerste lijn , van december 2014. In deze bundel onder meer een verslag van een rondetafelgesprek waar Hans Simons en drie andere zorgdeskundigen hun visie op en ideeën voor de toekomst uiteenzetten. Veel van wat hij in die publicatie naar voren brengt, sprak hij in april 2015 ook uit in Eindhoven. Hij kan het immers niet vaak genoeg zeggen: om diverse redenen ligt er historisch gezien een enorme kans voor de eerste lijn.

De tijdgeest zit enorm mee, legt hij uit. “Om te beginnen is de uitgangspositie van de eerste lijn vele malen sterker dan tien, vijftien jaar geleden. We hebben gezondheidscentra, huisartsenposten, zorggroepen. Een aanmerkelijk steviger organisatiegraad, meer cohesie. Bovendien discussiëren die samenwerkingsverbanden op een positievere manier over verbreding. Zo zie je een toenemende interesse bij huisartsen in wijkverpleging, verbinding met psychiatrie en met jeugdzorg. Het staat nog in de grondverf, maar er is duidelijk beweging.”

Ook het ziekenhuisdebat werkt volgens Simons mee. “Er is volop discussie over concentratie en specialisatie. Vooruitstrevende ziekenhuizen bekijken wat terug kan naar de eerste lijn. Je ziet de opkomst van anderhalve lijns centra en experimenten met consultatie waarbij de patiënt snel terugverwezen wordt naar de huisarts.”

Gidsfunctie huisarts Een andere punt dat hij aanstipt, is de toenemende aan4

dacht voor het thema preventie, waarbij de huisarts een gidsfunctie heeft. Die ‘raadgeversrol’ wordt in de toekomst belangrijker, ook doordat de zorg steeds complexer wordt (deelspecialisaties) en er steeds meer mogelijk is. “Mensen twijfelen: is het wel verstandig om die of die behandeling nog te doen? De huisarts, die veel beter het geheel kan overzien, fungeert als een adviseur die met de patiënt alle plussen en minnen op een rij zet. Vervolgens stippelen ze samen de weg uit.” De overheveling van diverse zorgtaken naar gemeenten zorgt volgens Simons eveneens voor een versterking van de eerste lijn.

Financiën spelen ook een rol in het verhaal, vervolgt hij.

“Het staat vast dat de eerste lijn in Nederland, internationaal bezien, een geweldige bijdrage levert aan de beheersing van kosten in de tweede lijn. Het is de langdurige zorg waar de kostengroei plaatsvindt. Om die financiële druk te verminderen, zal er meer richting de eerste lijn gaan; bovendien kan daar steeds meer. En het bekostigingssysteem is er zo transparant en overzichtelijk ingericht dat je vrij eenvoudig de maatschappelijke winst kunt laten zien.”

Relatie wijkgericht werken Volop kansen dus voor de eerste lijn. Oók in relatie tot wijkgericht werken, aldus Hans Simons. “De klassieke eerste lijn, van de huisarts en wijkverpleging, speelde zich lange tijd losgezongen af van de bestuurlijke organisatie van de gemeente, van de wijk en van de welzijnsorganisaties die daar actief waren. Verder lag er een grote nadruk op somatiek en behandeling. De gedachte dat je via gerichte jeugdzorg, welzijnswerk en preventieve ouderenzorg dingen zou kunnen voorkomen, is lange tijd niet intrinsiek beleefd.”

Nu, stelt Simons, zitten we in een fase dat de gezondheids-

centra, zorggroepen en andere eerstelijns samenwerkingsverbanden in een positie komen om met elkaar ontmoeting in wijken te organiseren. “Verbinding maken is een grote opgave. Aan de ene kant om de inhoud van de zorg verder brengen. Aan de andere kant om aanspreekbaar te zijn voor de gemeente, jeugdvoorzieningen, welzijn in de wijk, dak- en thuislozenorganisaties, enzovoorts. Allemaal partijen waarmee huisartsen en andere eerstelijns werkers mee van doen hebben.”

Aanbevelingen Aan meer wijkgericht werken valt dus niet te ontkomen – en daar willen gezondheidscentra zich ook graag voor inzetten.

Maar hoe doe je dat zonder te verdrinken in extra werk? En waar liggen de grenzen? Simons heeft niet overal een kanten-klare oplossing voor, maar doet graag enkele aanbevelingen. Waarbij hij nadrukkelijk aangeeft dat ook de financiers van wijkgericht werken (zorgverzekeraars en gemeenten) hierin een verantwoordelijkheid hebben.

Om te beginnen pleit hij voor een stevige doorontwikkeling van zorggroepen. “Zij moeten nóg meer inzetten op serviceverlening en het ontwikkelen van vernieuwende formats.

Op die manier kun je de huisartsen, de spil van de gezondheidscentra, verder ontzorgen.” Formats voor innovatieve zorgconcepten zouden ontwikkeld en uitgevoerd kunnen worden in samenwerking met bijvoorbeeld jeugdzorg, de GGD of de GGZ. De ‘Handleiding wijkgericht werken’ van GZN geeft daar al voorbeelden van. In de ogen van Hans Simons ligt er op dat vlak nog een wereld van experimenteerruimte open. “Waarbij het goed zou zijn wanneer de financiers die samenwerking honoreren en substitutie van de tweede naar de eerste lijn bevorderen. Daarvoor is nodig dat verzekeraars

hun regionale rol oppakken, aangepaste financieringswijzen weten te creëren en niet meteen over financiële risico’s praten. Helaas bespeur ik nog vaak een te angstvallige houding van zorgverzekeraars.”

Mensen vrijstellen Niet alleen in de ontwikkelfase moet (financiële) ruimte geboden worden, vervolgt hij. Ook wanneer een project of nieuwe werkwijze in een gezondheidscentrum en/of wijk ingevoerd wordt, is het nodig dat mensen vrijgesteld kunnen worden om de kar te trekken. “Verzekeraars moeten gaan inzien dat dit de moeite waard is en erkennen dat het een voorwaarde is om de boel op gang te brengen.”

Ook voor de gemeenten heeft Simons een boodschap: “Investeer in contacten met professionals in de eerste lijn en benut hier ook de GGD voor. Daar zit veel kennis over verbinding. Stel vervolgens een gezamenlijke, scherpe agenda met prioriteiten op, bijvoorbeeld aan de hand van wijkscans. En stem dat beleid goed af met de zorgverzekeraars, zodat er geen dubbelingen ontstaan.”

Werk aan de winkel Om wijkgericht werken tot een succes te maken, moeten gezondheidscentra zelf ook aan de bak. Organisatorisch en zorginhoudelijk. Zo adviseert Simons om niet vast te houden aan één organisatiestramien, maar open te staan voor verschillende samenwerkingsvormen. “En pas op voor een ellenlange structuurdiscussie over leiding en bevoegdheden.

Bekijk per situatie wie het beste de rol van ‘local leader’ kan spelen. Bij de één is dat een wethouder of de leider van een gezondheidscentrum, bij de ander de directeur van een zorggroep of de financier.”

5

Kijkend naar de meest geslaagde projecten, ziet Simons dat die zich concentreren op gezondheids- en welzijnsdoelen.

Dus vooral níet op organisatiedoelen. “Je kunt nog zo’n mooi concept bedenken, uiteindelijk begint het met het enthousiast maken van de mensen in de praktijk. En zij raken het snelst gemotiveerd als ze aan de slag kunnen met een gezondheidsdoel.”

Grote uitdaging De goede voorbeelden van GZN spitsen zich stuk voor stuk toe op zulke doelen. Simons vindt de handreiking dan ook een prima initiatief. Er zitten veel raakvlakken in met de eerder genoemde publicatie van ZonMw. Ook daarin spelen succesvolle praktijkverhalen de hoofdrol. Toch ziet Hans Simons nog een grote uitdaging: hoe kun je ervoor zorgen dat al die mooie voorbeelden, verhalen en inzichten daadwerkelijk breed opgepakt worden? Hij prijst de initiatieven

6

van GZN (zoals de Kennismarkt), maar is het genoeg? “We moeten meer slimme methoden vinden om gebleken goede innovaties versneld ter plekke te krijgen.”

Een gepassioneerde professional iets horen vertellen maakt vaak het verschil, heeft hij gemerkt. Zoals die rector van een sociaal zwakke school in de VS, waar hij jaren geleden op werkbezoek was. “Van haar leerde ik in een kwartier hoe je een goede school leidt. Ze zei: ‘ik heb maar één rol en dat is elk kind kénnen. Weten hoe het met z’n vader of moeder gaat, dat opa is overleden, zien dat iemand nieuwe kleren aan heeft of er rommelig bijloopt. Ik ben voor de sociale context en daarin moet ik investeren, anders wordt het niks’.

Dat verhaal kwam bij mij echt aan. Eigenlijk wil je dat ook die eerstelijnswerker met passie in staat wordt gesteld zo’n verhalenverteller te zijn. Daar moeten we maar eens een mooi plan voor bedenken.”

Bestuur van Gezondheidscentra Zuid Nederland: “Kracht van gezondheidscentrum maakt vaak het verschil” Gezondheidscentra spelen een cruciale rol bij de verbinding tussen gezondheidsvraagstukken, welzijn, leefstijl en wijkgericht werken. De goede voorbeelden uit de ‘Handleiding wijkgericht werken’ spreken voor zich. In samenhang tonen ze de meerwaarde van duurzame verbinding tussen partners in en buiten de centra.

De voorbeelden geven ook aan dat samenwerking investeringen in tijd en energie vergen om tot succes te komen. Daarbij is de organisatie- en sturingskracht van gezondheidscentra vaak onmisbaar. Benut die kracht, is de oproep van Leo Kliphuis, Wim Ooms, Frans van Muilwijk en Ariane Hamming van GZN. De bundeling van goede voorbeelden maakt duidelijk dat zorgverzekeraars en gemeenten in veel gevallen het wiel niet zelf hoeven uit te vinden. Door slim samen te werken, kunnen zij volop gebruik maken van alle kennis en ervaring die de lokale gezondheidscentra hebben opgebouwd. De beschreven projecten sluiten immers naadloos aan op belangrijke maatschappelijke doelen: gezondheids-bevordering, preventie, leefstijlaanpassingen en participatie. “De voorbeelden laten zien dat een brede aanpak echt werkt.

Juist de samenhang is belangrijk en levert voor veel mensen iets op”, aldus Leo Kliphuis.

De netwerkorganisatie Gezondheidscentra Zuid Nederland (GZN) is vanaf 2010 actief. Inmiddels zijn hierbij 34 gezondheidscentra aangesloten. Via GZN bundelen zij hun krachten door kennisdeling en het gezamenlijk inzetten van innovaties en (product)ontwikkeling ten dienste van de lokale centra. Door deze samenwerking stimuleren en ondersteunen de gezondheidscentra elkaar, verbeteren zij hun eigen organisatie en ontwikkelen zij slagkracht om snel in te spelen op nieuwe ontwikkelingen.

Het bestuur van GZN bestaat uit Leo Kliphuis MPH (adviseur), Wim Ooms (manager/directeur diverse gezondheidscentra in Noord-Brabant) en Frans van Muilwijk, arts M&G (directeur gezondheidscentrum Reeshof in Tilburg).

Het bestuur wordt ondersteund door coördinator drs. Ariane Hamming.

7

Rode draden Ariane Hamming volgde de beschreven projecten. En nog steeds onderhoudt zij goede contacten met de kartrekkers.

Door alle voorbeelden heen ziet zij een aantal rode draden.

“Uit alles blijkt dat bij wijkgericht werken de betrokkenheid van een gezondheidscentrum het verschil kan maken. Zo’n centrum is voor veel wijkbewoners een zichtbare en vertrouwde plek, vooral omdat de eigen huisarts er zit. Een advies van de huisarts, doktersassistent of praktijkondersteuner wordt eerder opgevolgd dan van een anonieme organisatie. Bovendien zorgt de huisartsenconnectie voor een beter bereik van de doelgroep. Een huisarts heeft immers ook mensen zonder een medische indicatie in beeld.”

De goede voorbeelden illustreren dat gezondheidscentra ideale plekken zijn om dingen uit te proberen, gaat ze verder.

“Gezondheiscentra blijken vanwege hun kleinschaligheid zeer geschikt voor experimenten en zijn daarmee kraamkamers voor tal van innovaties in de zorg. Als iets blijkt te werken, kunnen daarna ook andere zorgverleners ermee aan de slag.”

Júist in een gezondheids-centrum kun je prima een vernieuwende werkwijze testen, stelt Ariane Hamming. “Vanuit een jarenlange ervaring met geïntegreerde 1ste lijnszorg zijn deze

Leo Kliphuis Voorzitter 8

Frans van Muilwijk bestuurslid en penningmeester

centra sterk in regievoering en het organiseren van multidisciplinaire bijeenkomsten. Verder hebben ze van nature te maken met partners van de 0de tot de 2de lijn. Dat maakt gezondheidscentra tot natuurlijke verbinders tussen publieke gezondheidszorg, Wmo, langdurige zorg, gemeente en zorgverzekeraars.”

Samenwerking verbreden En dus kan een gezondheidscentrum vaak moeiteloos de al soepel werkende 1ste lijnssamenwerking verbreden naar wijkgerichte zorg, vult Frans van Muilwijk aan. “Wij snappen dat je daarover duidelijke en heldere afspraken moet maken die iedereen nakomt, dat je van elkaar moet begrijpen en weten wat iedereen doet, want slechts zo kom je tot betere zorg.“ Alle GZN-bestuursleden zijn overtuigd van de meerwaarde van gezondheidscentra voor wijkgericht werken. “Voor ons is dat eigenlijk vanzelfsprekend”, zegt Van Muilwijk. Wel maken de voorbeelden zichtbaar dat succesvolle samenwerking niet vanzelf gaat. Wim Ooms haakt hierop in. “Vooral wanneer je een nieuw samenwerkingsverband wilt organiseren, merk je dat onze integrale werkwijze voor anderen niet vanzelfsprekend is.” Vanuit die optiek benadrukt Ariane Hamming

Wim Ooms bestuurslid

dat financiers een risico lopen door te denken dat als een samenwerking eenmaal is opgezet, het daarna vanzelf blijft lopen. “Alsof door één slinger het wiel eeuwig blijft draaien.

Dat is niet zo. Een goede verbinding tussen geïntegreerde 1ste lijnszorg en wijkgericht werken vraagt om continue aandacht en ondersteuning.”

Een duurzaam samenwerkingsbudget, zoals de gelden voor geïntegreerde 1ste lijns samenwerking (GES), is een randvoorwaarde om daadkrachtig met nieuwe ontwikkelingen aan de slag te kunnen, zegt Wim Ooms. “Dat geld stelt ons in staat om binnen een gezondheidscentrum te kunnen zorgen voor gestroomlijnde afspraken en een vast aanspreekpunt voor de (medische) zorg. Heel belangrijk als je het hebt over bijvoorbeeld privacy-afspraken, communicatie over medicijngebruik en andere specifieke medische deskundigheid. De samenwerking met wijkteams en generalistenteams maakt efficiënte afstemming hierover alleen maar belangrijker.”

Scharrelruimte bieden Een andere randvoorwaarde is ‘scharrelruimte’ bieden, zoals Leo Kliphuis het omschrijft. “Dus niet vooraf alles dichtregelen met indicatoren. De weerbarstige werkelijkheid maakt het

nodig dat professionals handelingsruimte hebben; zij gaan heus aan de slag met al die mooie voorbeelden. Goed voorbeeld doet nu eenmaal onweerstaanbaar volgen. Als mensen daartoe de ruimte maar hebben.” Wim Ooms put uit zijn eigen ervaring en maakt een vergelijking tussen de scharrelkip en diens soortgenoot in de legbatterij. “Producten uit de legbatterij zijn allemaal hetzelfde en van mindere kwaliteit. Voor vernieuwing in de 1ste lijnszorg, ook gekoppeld aan wijkgericht werken, is het van belang dat je de vrijheid en mogelijkheden hebt om gewoon ergens mee te beginnen, iets uit te proberen. Als je voor elk project een ingewikkelde aanvraag moet indienen, loop je het risico dat bij initiatiefnemers en partners de motivatie wegvloeit.”

Toch is en blijft het principe van geïntegreerd samenwerken de belangrijkste randvoorwaarde voor een succesvolle verbinding tussen gezondheidszorg en wijkgericht werken, zegt Ooms. “Dat is het fundament van al die mooie projecten, daarmee begint het. Je hebt vaak jaren nodig om dat voor elkaar te krijgen. Maar zie wat je ervoor terugkrijgt: betere zorg, betere service, gezondheidswinst, innovatie en een hoger kennisniveau bij medewerkers.”

Ariane Hamming Coördinator Gezondheidscentra Zuid-Nederland 9

Smeerolie nodig Frans van Muilwijk wijst op de ‘smeerolie’ die nodig is om goede relaties te onderhouden. Zeker nu het aantal samenwerkingspartners in en buiten gezondheidscentra blijft groeien. “Aan die smeerolie herken je meteen de kracht van onze gezondheidscentra: ze zitten niet één, twee of tien jaar in zo’n wijk, maar vaak al twintig of dertig jaar. Soms verandert de naam, maar iedereen weet ze makkelijk te vinden met vragen over samenwerking.” Zo ook de gemeente Tilburg, waar het gezondheids-centrum van Van Muilwijk is gevestigd.

“Ik hoor van de gemeente en collega-zorgprofessionals dat het vaak moeizaam is om wijkgericht werken van de grond te krijgen. Behalve in onze wijk. Hier kunnen ze probleemloos aansluiten bij de bestaande samenwerkingsstructuur van het gezondheidscentrum. Mensen weten elkaar snel te vinden. Zij vinden dat een verademing.” Zorg is mensenwerk, zegt Leo Kliphuis. “Je krijgt alleen maar dingen werkelijk voor elkaar als mensen in de wijken elkaar ontmoeten, leren kennen en vertrouwen. Als je wilt dat professionals goed hun werk doen, moet je ervoor zorgen dat het vooral over mensen gaat, en niet teveel over regels of voorschriften. In de goede voorbeelden komt dat treffend naar voren. Daarin zie je bijvoorbeeld hoe vanzelfsprekend een huisarts het vindt om sámen met de maatschappelijk werker te bekijken hoe iemand het beste geholpen kan worden.”

Werkplezier Niet alleen patiënten profiteren van een goede samenwerking.

Ook het werkplezier van zorg- en welzijnsprofessionals krijgt er een stevige boost door, vertellen zij zelf in de goede voorbeelden. Want problemen in hun spreekkamer krijgen ‘nabije’ oplossingen, waarover de regie in het gezondheids- centrum

10

blijft. Samenwerkingsprojecten zorgen voor concrete handvatten, betrouwbare partners en snelle feedback. Zorg- en hulpverleners ontwikkelen via succesvolle projecten meer lef om hun horizon te verbreden. Als uit een wijkscan of ervaringen in de spreekkamer aandachtspunten naar voren komen, weten ze dat hierop geanticipeerd kan worden. Bijvoorbeeld door nieuwe samenwerkingspartners te zoeken. Dat is vrij eenvoudig want het wiel hoeft niet telkens weer uitgevonden te worden. Niet voor niets herbergen de gezondheidscentra steeds meer disciplines; van diëtist tot kinderpsycholoog, van ergotherapeut tot verloskundige. Gezondheidscentra ontwikkelen zich steeds nadrukkelijker tot dé plek in de wijk, van waaruit de beweging ontstaat in positieve gezondheidszorg, preventie, participatie en waar de verbinding met welzijn ontstaat.

Kennisdeling GZN werkt hard aan het bevorderen van dit proces. Dat doet het samenwerkingsverband voor en samen met de zorgverleners in de aangesloten centra. Een belangrijk doel van GZN is kennisdeling. Daarom staan alle goede voorbeelden, gebundeld in de ‘Handreiking wijkgericht werken’, op de eigen website. Iedereen kan ze daar lezen. In april 2015 werd in Eindhoven een Kennismarkt georganiseerd voor collegazorgverleners, gemeenten en andere stakeholders. Kartrekkers van alle voorbeelden deden er enthousiast hun verhaal.

Het publiek werd er door aangestoken, en wilde alles weten van de voorbeelden. Zo’n netwerkbijeenkomst heeft echt een vliegwieleffect, merkte Ariane Hamming. “Veel professionals gaven aan over meerdere projecten meer te willen weten. Als GZN zorgen wij ervoor dat iedereen die dat wil, alles te weten krijgt over elk goed voorbeeld.”

Zorgprogramma Palliatieve Zorg, Medisch Centrum de Poort, Bergen op Zoom

Goede voorbeeld

1

Het goede voorbeeld: zorgprogramma Palliatieve Zorg

Locatie: Medisch Centrum de Poort, Bergen op Zoom

Bergen op Zoom

Rust en ruimte in de palliatieve zorg

Partners: MC de Poort, Buurtzorg, PrivaZorg

Doel: de laatste (terminale) fase in de thuissituatie zo comfortabel mogelijk organiseren en ondersteunen De stervensbegeleiding van ongeneeslijk zieke patiënten kon en moest beter, vonden ze in Medisch Centrum de Poort. Met veel betrokkenheid werd het zorgprogramma Palliatieve Zorg ontwikkeld. Belangrijkste uitgangspunt: de patiënt centraal. Het programma staat als een huis, vertelt Joyce Suijkerbuijk, manager van het medisch centrum. De kleinschalige, intensieve samenwerking heeft veel opgeleverd. Van tijdig wensen inventariseren tot betere pijnbestrijding, van optimale

Aanpak: • vast klein team van zorgverleners om het bed van de patiënt • korte lijnen tussen zorgverleners en onderlinge goede communicatie • bij pijnbestrijding een gebruiksvriendelijke (langwerkende) pomp inzetten • waarborgen van continuïteit van zorg, juiste overdracht en coördinatie

communicatie met naasten tot zorgvuldige nazorg.

11

“Een jaar of zes, zeven geleden bleek dat er rondom de palliatieve zorg veel klachten waren. Van patiënten en familie, maar ook van de huisartsen. Iedereen vond dat er te veel ruis omheen zat en er te veel verschillende mensen om het bed bezig waren”, blikt Joyce Suijkerbuijk terug. De stervensbegeleiding werd uitgevoerd door verschillende grote thuiszorgorganisaties. “Voor elke zorgtaak werd een aparte medewerker ingezet, dat maakte het onrustig.”

De onvrede kwam ook naar voren uit een enquête die de huisartsen zelf hadden ontwikkeld en die tot op de dag van vandaag gebruikt wordt. Nabestaanden kunnen via deze enquête (20 vragen) aangeven hoe ze de palliatieve zorg beleefd hebben, waar ze tevreden en ontevreden over zijn.

Cliëntenpanel Om goed in beeld te krijgen waar mensen juist wél behoefte aan hebben, werd het Cliëntenpanel van het eerstelijnscentrum bevraagd. “Ons belangrijkste uitgangspunt was dat we de patiënt en diens naasten centraal gingen stellen. Wat hebben zíj nodig om die laatste fase in alle rust te beleven.”

Het Cliëntenpanel bracht onder andere de volgende zaken naar voren: palliatieve zorg liefst in de eigen omgeving, met eigen spulletjes om je heen en zo min mogelijk verschillende zorgprofessionals om het bed.

Met die boodschap, aangevuld met de uitgangspunten ‘kwaliteit’ en ‘doelmatigheid’, gingen de zorgverleners van Medisch Centrum de Poort aan de slag. Bij het opstellen van het zorgprogramma bleek dat bij pijnbestrijding al meteen een drieslag gemaakt kon worden. “Het bestaande systeem voorzag alleen in spuiten met pijnmedicatie die je ter plaatse moest vullen en snel leeg zijn. Wij wilden met onze apotheek iets ontwikkelen waarmee mensen enkele dagen vooruit kun12

nen. Daarom werken we nu met een medicijnpomp. Dat geeft meer rust, vermindert het aantal escalaties, is sterieler en dus veiliger. En omdat verpleegkundigen minder vaak op en neer hoeven te rijden, is het ook nog een kostenbesparende werkwijze.” Kortom: patiëntvriendelijker, veiliger (kwaliteit) en goedkoper (doelmatig).

Kleinschalig Kleinschaligheid en nabijheid staan voorop in het palliatieve zorgprogramma van Medisch Centrum de Poort. Als de huisarts verneemt dat iemand ongeneeslijk ziek is, wordt actief een gesprek aangegaan. “We vinden het belangrijk om zo vroeg mogelijk betrokken te zijn. Ook om te voorkomen dat je halsoverkop allerlei zaken moet regelen.” In het gesprek wordt besproken welke ideeën en verwachtingen de patiënt heeft over de palliatieve zorg. Wil iemand thuis blijven of naar een hospice? Hoe zou de zorg thuis moeten verlopen?

“Hierover maken we op voorhand afspraken. Ook geeft de huisarts uitleg over eventuele pijnmedicatie”, schetst Joyce Suijkerbuijk.

Het voorgesprek met de huisarts leidt er meestal toe dat patiënten kiezen voor de kleinschalig georganiseerde palliatieve zorg. De huisarts werkt hiervoor samen met de apotheek en twee kleine thuiszorgorganisaties: Buurtzorg en PrivaZorg. “Zij hanteren dezelfde werkwijze, hebben verstand van zaken en de lijntjes met huisartsen en apotheek zijn kort.”

Als er vooraf geen afspraken zijn gemaakt, bijvoorbeeld bij ontslag uit het ziekenhuis, worden patiënten naar een willekeurige thuiszorgorganisatie verwezen. “Vaak verloopt het traject dan stroever. Dat is jammer, want we kunnen meetbaar aantonen dat kleinschaligheid kwalitatief beter scoort.”

Zo blijkt uit de enquêtes die nabestaanden kunnen invullen

dat goede afspraken op voorhand en een klein team het beste scoort. Hoe meer partijen, hoe onrustiger mensen de zorgverlening ervaren.

Vrijmaken Het uitgangspunt ‘de patiënt centraal’ blijkt geen loos begrip.

Als een stervende patiënt aangeeft dat contact met zijn/ haar huisarts gewenst is, zorgt het huisartsenteam in De Poort ervoor dat die arts vrijgemaakt wordt. “Als vanuit de triage blijkt dat een patiënt gezien moet worden, dan pakt een andere huisarts dat over. Dat is het voordeel van werken als een echte groepspraktijk.”

Binnen het medisch centrum is één huisarts de kartrekker van het zorgprogramma. Hij heeft speciale affiniteit met palliatieve zorg en ook extra scholing op dat vlak gevolgd.

Inmiddels hebben bijna alle huisartsen in de regio Bergen op Zoom de werkwijze van De Poort geadopteerd. Ook regionaal groeit de belangstelling. “Wij zijn aangesloten bij allerlei samenwerkingsvormen in de regio. Daar vertel je waar je mee bezig bent. Als je die regiofunctie oppakt, kloppen anderen vanzelf bij je aan als ze meer willen weten.”

Aanspreekpunt Om een goede uitvoering van het zorgprogramma in Bergen op Zoom en de regio te waarborgen, is er veel aandacht voor afstemming en coördinatie. Joyce Suijkerbuijk fungeert vaak als eerste aanspreekpunt; een rol die ze overigens ook heeft voor andere centrum overstijgende aangelegenheden. “De geïntegreerde eerstelijnszorggelden maken het mogelijk dat we voor de palliatieve zorg goed multidisciplinair overleg, scholing en externe communicatie kunnen regelen.”

Joyce Suijkerbuijk, manager

Tijdens multidisciplinaire overleggen die elk kwartaal voor meerdere zorgprogramma’s plaatsvinden, wordt gesproken over de samenwerking, de afspraken en eventuele aanpassingen in het werkprotocol. “En daarbuiten staat de deur 13

hier altijd open om te overleggen. Als het nodig is, kunnen we snel schakelen.”

Erg tevreden De enquêtes onder nabestaanden worden ook elk kwartaal geëvalueerd. “Als mensen ergens ontevreden over zijn, zorgen de huisarts of ik voor opvolging hiervan. Wij nemen contact op met de nabestaanden. Het hangt van het onder werp af wie van ons dit doet”, licht Joyce Suijkerbuijk toe.

Ze is er trots op dat het merendeel van de nabestaanden erg tevreden is. “De mensen geven letterlijk terug dat ze alle rust, ruimte en veiligheid gekregen hebben om het afscheid zelf te organiseren. Daar doen wij het dus voor.”

Ook de verpleegkundigen en huisartsen zijn te spreken over de aanpak, vervolgt Joyce. “Omdat iedereen weet wat hij van de ander mag verwachten. Hierover zijn duidelijke afspraken gemaakt, bijvoorbeeld als het gaat over bereikbaarheid, overdracht en pijnmedicatie. Hierdoor verloopt alles zorgvuldig, zijn er minder calamiteiten en wordt er minder aanspraak gemaakt op de huisartsenpost.”

Allochtone intermediairs Vanuit haar centrale rol heeft Suijkerbuijk ook contacten met intermediairs uit de Turkse en Marokkaanse gemeenschap. In de wijk waarin het medisch centrum ligt, wonen relatief veel mensen van allochtone afkomst. Zeker in de palliatieve zorg is het van belang om daar oog voor te hebben. “Als het nodig is, weet ik wie ik kan benaderen. Soms zijn dat mensen bij wie we eerder palliatieve zorg hebben geleverd. Zij kunnen

14

een adviseursrol vervullen en helpen als taal een barrière vormt. In zulke contacten moet je wel investeren, dat komt niet vanzelf.”

Na een overlijden is er nazorg; ook dat maakt deel uit van het zorgprogramma. “Mensen vallen vaak in een gat, daarom vraagt de huisarts nabestaanden altijd op consult. Als het nodig is, kan onze eigen POH GGZ mee opvolgen. Ook de thuiszorg organiseert minimaal één nazorggesprek.” In deze fase worden, waar nodig, verbindingen met het welzijnswerk gelegd. “Bijvoorbeeld als eenzaamheid een issue is. Mogelijk kunnen er activiteiten worden aangeboden, of een koppeling aan een vrijwilliger. Binnen het zorgprogramma Kwetsbare Ouderen doen we dit al, in samenwerking met de Stichting Welzijn Ouderen.”

Goede bodem Het zorgprogramma Palliatieve Zorg staat in Bergen op Zoom als een huis. De visie is helder, de structuur stevig en de werkwijze heeft zich bewezen. Hiermee is een goede bodem gelegd voor de ontwikkeling van nieuwe zorgpaden en aanpalende activiteiten. Zo vraagt de gemeente Bergen op Zoom, waar al prima contacten mee zijn, om een actieve inbreng van de eerstelijnszorg in wijknetwerken. En om het stimuleren van cliëntparticipatie. Ook zorgverzekeraars CZ en VGZ willen bekijken welke verbindingen met de wijk mogelijk zijn. Medisch Centrum de Poort wil hier graag sturing aan blijven geven, zegt Joyce Suijkerbuijk. “Maar dat kan niet zonder aanvullende financiering. Zonder de geïntegreerde eerstelijns samenwerkingsgelden stort de brug die de partijen met elkaar verbindt in elkaar.”

Integratie, Stichting Gezondheidscentra Maastricht en zorggroep ZIO

Maastricht

Broedplaats en versneller van zorgvernieuwing

Goede voorbeeld

2

Het goede voorbeeld: integratie Stichting Gezondheidscentra Maastricht en zorggroep ZIO

Locatie/partners Gezondheidscentrum Dr. Van Kleef, Gezondheidscentrum Heer, Medisch Centrum Mosea Forum, Gezondheidscentrum De Hofhoek, ZIO

Doel: Zorggroepen en gezondheidscentra kunnen elkaar aanvullen. Dat gebeurt op veel plaatsen ook. Wie een stap verder durft te gaan, krijgt nog meer voor elkaar. Dat hebben vier gezondheidscentra in Maastricht en zorggroep ZIO bewezen. Door organisatorisch samen te smelten, ontstond een krachtenbundeling die veel kansen biedt voor zorgvernieuwing.

door intensieve samenwerking een broedplaats en versneller zijn voor vernieuwende zorgconcepten.

Dit bereiken door de praktijkervaringen, daadkracht en infrastructuur van gezondheidscentra te koppelen aan het organisatie- en implementatievermogen van een robuuste zorggroep

Enthousiaste betrokkenen uit Zuid-Limburg vertellen er graag over.

Aanpak:

Guy Schulpen is de spin in het web van de bijzondere samenwerking. Hij is medisch directeur van ZIO en vanaf 2014 ook voorzitter van de Stichting Gezondheidscentra Maastricht (SGM). Vanaf die datum is de formele integratie een feit. Dat het op papier nog twee afzonderlijke stichtingen met aparte namen zijn, heeft een wat ingewikkelde achtergrond vanuit het declaratiesysteem van de zorgverzekeraars. In de praktijk opereren

In de gezondheidscentra worden – als in een kraamkamer - nieuwe ideeÍn en concepten uitgeprobeerd, ondersteund door de zorggroep. Als een en ander is uitgewerkt tot een definitief model, vindt uitrol plaats naar andere eerstelijns zorgverleners die aangesloten zijn bij ZIO 15

de gezondheidscentra en ZIO als één partij. En dat is voor Nederland uniek, vertelt Schulpen.

“ZIO telt negentig huisartsen in zestig praktijken die zich in regionaal verband prepareren op een snel veranderende toekomst. We hebben te maken met decentralisaties, wijkgericht werken en steeds meer zorg multidisciplinair uitvoeren. De vier gezondheidscentra fungeren als de bakermat voor innovatie. Daar kun je dingen beproeven, want juist op die plekken zit veel motivatie, denkvermogen en organisatiekracht.

Bovendien heb je voor het uitproberen van vernieuwingen een infrastructuur en multidisciplinaire werkwijze nodig die je alleen in gezondheidscentra vindt.”

Prominente rol De ervaringen in de centra gebruikt ZIO voor implementatiemodellen die naar alle andere huisartsenpraktijken uitgerold worden. Deze aanpak is overigens niet pas in januari 2014 gestart, geeft Schulpen aan. “Informeel doen we dat al langer. Sinds het bestaan van de zorggroep hebben de gezondheidscentra een prominente rol vervuld bij de ontwikkeling van zorgprogramma’s.” De organisatorische samenvoeging was een logische stap, vertelt Harry Huntjens, bestuurslid van SGM. “We realiseerden ons steeds vaker dat de huisartsen op twee fronten actief waren: bij onze stichting en in de zorggroep. Was het wel zo handig om twee organisaties naast elkaar op te tuigen? Bovendien merkten we dat de gezondheidscentra niet de stappen konden zetten die ze wilden. Voor zorgverzekeraars waren we een kleine club. Zij waren meer geïnteresseerd in de zorggroep.”

Buitenwereld Guy Schulpen licht toe: “Een gezondheidscentrum dat iets 16

wil veranderen, krijgt met een buitenwereld te maken die zegt: U bent maar één van de zoveel centra. De gemeente gaat een leuke pilot die in één centrum bedacht is, echt niet zomaar uitrollen tot een regionaal model. Als de zorggroep zich er organisatorisch aan verbindt en de gesprekspartner is, ligt er een ander verhaal.”

Huisarts Pie Castermans, werkzaam bij Gezondheidscentrum Dr. Van Kleef, heeft dat gemerkt. “Als individueel centrum kregen we rondom wijkgericht werken bij de gemeente weinig voor elkaar. Via ZIO lukte dat wel. Daarom zit ik nu aan tafel met een Sociaal Wijkteam. De gemeente wilde gaan experimenteren met die teams en koos óns uit om daaraan mee te doen. Ik ben er echt van overtuigd dat de daadkracht van een gezondheidscentrum pas uit de verf komt als je intensief samenwerkt met de zorggroep.”

Spreekkamer De voortdurende interactie tussen de gezondheidscentra en ZIO levert veel op, gaat Guy Schulpen verder. “In de regio ontstaat een enorme versnelling en slagkracht. In de gezondheidscentra werken gemotiveerde dokters die dagelijks in hun spreekkamer ervaren wat er wel en niet goed gaat.

Daardoor komen zij op ideeën en ontstaat de behoefte aan nieuwe concepten. Als zorggroep zit je vaak wat meer op afstand van het werkveld. De focus ligt vooral op zorgproducten, bijvoorbeeld voor chronisch zieken. ZIO wordt nu veel beter gevoed door ontwikkelingen in de praktijk. Natuurlijk staat niet elke individuele huisarts te trappelen, maar door deze aanpak maakt uiteindelijk de hele regio sneller stappen. Iedereen trekt elkaar een beetje mee. Ook zorgt het ervoor dat je kansrijker en effectiever aan de slag kunt met het aanvragen van subsidies.” In Maastricht leidt dit alles tot

veel innovatie rondom bijvoorbeeld ketenzorg, ouderenzorg en samenwerking met de tweedelijn. “Die samenwerking is nergens zo intensief als in onze regio”, aldus Schulpen. “Wij kennen bijvoorbeeld gezamenlijke consulten, de specialist in de eerstelijn en transmurale consultatie. Maar ook integratie tussen de huisartsenpost en spoedeisende hulp, en gezamenlijke scholing. Altijd vanuit de insteek hoe we het samen beter kunnen maken voor de patiënt.” Ook het actief screenen van ouderen hoort daarbij. “Als je dat goed doet, heb je eigenlijk geen indicatie meer nodig en kun je tijdig anticiperend handelen.” Om kwaliteitsbewaking naar een hoger niveau te tillen, voeren twee gezondheidscentra een pilot uit met HaZO24, een kwaliteitssysteem voor huisartsenpraktijk, huisartsenpost (HAP) en ketenzorg conform de ISO-norm Zorg en Welzijn.

Het gevolg van dit alles is dat veel zorgverlening in de wijken zelf plaatsvindt, vult Pie Castermans aan. “Ook op specialistisch niveau, zoals geavanceerde dementiezorg thuis.” Hij is lovend over de gezamenlijke consulten. “Die verhogen de kennis van huisartsen enorm, en dat zie je terug in lagere verwijscijfers. De regie blijft bij de huisarts.” Ter illustratie: in

Pie Castermans, huisarts

de regio Maastricht blijft 96% van de Diabetes type 2-populatie in de eerste lijn. Wat maar weer laat zien hoe effectief die eerste lijn kan zijn bij het verminderen van zorgkosten. Al plaatst Schulpen daar een kanttekening bij. “Je zou verwachten dat hierdoor de zorgkosten in de volle breedte dalen, maar dat is nog niet zo. Dat komt door het systeem waarmee de zorg ingekocht wordt, met name bij ziekenhuizen. Het zou goed zijn als de zorgverzekeraars dat nog eens heel goed tegen het licht houden.”

Wmo-contactpersoon Ook de werkwijze rondom de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo) is het resultaat van het intensief samen optrekken van gezondheidscentra en ZIO. “Daar zijn we enkele jaren geleden mee begonnen”, legt Castermans uit. “We hebben het voor elkaar gekregen dat elke huisartsenpraktijk in Maastricht een eigen Wmo-contactpersoon heeft. In onze praktijk is dat Nathalie. Ze is een keer komen kennismaken en we hebben elkaars mobiele nummer. Contact maken gaat heel gemakkelijk. Voor ons dus geen anoniem gemeentelijk Wmo-kantoor, maar gewoon Nathalie.”

Guy Schulpen hoopt dat de goede Wmo-ervaringen gebruikt worden bij een nieuwe decentralisatie, die van de Jeugdzorg.

“Uit een jeugdzorgpilot waar wij aan hebben meegewerkt, blijkt al dat huisartsen vooral gebaat zijn bij een vaste contactpersoon. Hierover ben ik in gesprek met de gemeente Maastricht.” Voor die pilot kwamen de gemeente en VGZ al snel uit bij ZIO. “Er moest een werkgroep komen met daarin ook huisartsen. Dat komt bij mij als vraag binnen. Ik speel dat door naar Pie Castermans, omdat ik weet dat in zijn praktijk enthousiaste mensen zitten die al met dit onderwerp bezig zijn. Zo kun je snel schakelen.”

17

Pilot Jeugdzorg In de pilot Jeugdzorg werkte ZIO samen met het Centrum Jeugd en Gezin, Bureau Jeugdzorg, een welzijnsorganisatie en een zorgorganisatie. Naast de gemeente waren ook de GGD en de provincie er (financieel) bij betrokken. De pilot liep van augustus 2013 tot eind januari 2015. Doel: via vier projecten bekijken hoe de relatie tussen huisarts en jeugdzorg het beste vorm kan krijgen. Huisarts Carolien Robertson van Gezondheidscentrum Dr. Van Kleef hield zich bezig met het thema ‘1 gezin, 1 plan’ en de verbinding met de jeugdgezondheidszorg. Het project heeft zinvolle zaken aan het licht gebracht, vertelt ze. “Duidelijk is geworden dat 1 gezin, 1 plan alleen nodig is voor kinderen in multiprobleemgezinnen. In zo’n situatie is het belangrijk dat je dubbele verwijzingen voorkomt, mensen goed in beeld houdt en weet wie waarbij betrokken is.”

Voorbeeld Een voorbeeld uit haar praktijk illustreert dit. “Er kwam een 22-jarige nieuwe patiënte bij me, met een kindje van 3 jaar met ernstige obstipatieklachten. Vader was niet in beeld. De moeder deed haar best, maar was erg onzeker. Zij en het kind gebruikten veel medicatie en er zat veel hulpverlening omheen. Vervolgens kreeg ze een partner met een criminele achtergrond. Moeder en kind waren dus op veel terreinen kwetsbaar, ook financieel. We hebben toen een 1 gezin, 1 plan bijeenkomst georganiseerd.”

Vanaf dat moment had huisarts Robertson korte lijntjes met de consultatiebureau-arts, een kinderpsycholoog, de psycholoog van de moeder, een kinderarts en de woningbouwvereniging. Dat bleek heel belangrijk toen de vrouw zwanger raakte van een niet-levensvatbare baby. “Ik was heel 18

blij met die lijntjes, daar kon ik op teruggrijpen. De consultatiebureau-arts fungeerde als casemanager. Verder stemde iedereen actiepunten met elkaar af en we hielden samen het dossier bij. In het oude systeem zou er veel minder onderling contact zijn geweest. Dan had ik bijvoorbeeld niet geweten dat de moeder al een eigen psycholoog had, en dat die prima de rouwverwerking over het kindje kon oppakken.” Bovendien gaf de goede afstemming tussen alle hulpverleners de moeder veel rust, aldus Robertson.

Zorg en welzijn De pilot legde ook pijnpunten bloot: privacy-issues en de gebrekkige ICT-ondersteuning. Voor de gemeente Maastricht was het een eye-opener dat de huisarts de meeste jeugdzorgzaken zelf of via een-op-een samenwerking met de kinderpsycholoog afvangt. “Daar hadden ze vooraf geen idee van.” De gemeente gebruikt de ervaringen uit de pilot om voor heel Maastricht een nieuwe werkwijze op te zetten.

Tegelijkertijd kan zij haar voordeel doen met de POH-GGZ Jeugd die, vanuit een dienstverband bij ZIO, voor alle huisartsenpraktijken gaat werken. “Ook dat is het resultaat van de innige samenwerking met de gezondheidscentra”, geeft Schulpen aan. “Een kleine praktijk kan zo’n POH nooit bekostigen, samen lukt dat wel.”

De relatie tussen huisartsenpraktijken en de gemeente zal blijven groeien, verwacht Guy Schulpen. “Wat vandaag eenzaamheid is, is morgen een consult bij de huisarts. Wat vandaag GGZ is, is morgen een verslaafd iemand die in wijk onrust veroorzaakt. Zorg en welzijn lopen steeds meer door elkaar heen. Daarom is het belangrijk dat gezondheidscentra een kraamkamer voor vernieuwing kunnen blijven. En dat beperkende financiële schotten verdwijnen.”

Multidisciplinaire aanpak zelfmanagement, GC Achtse Barrier + Medisch Centrum Artois, Eindhoven

Goede voorbeeld

3

Het goede voorbeeld: Multidisciplinaire aanpak zelfmanagement

Locatie: Gezondheidscentrum Achtse Barrier + Medisch Centrum Artois, Eindhoven

Eindhoven

Zelfmanagement begint bij de zorgverlener

Van patiënten wordt steeds meer zelfredzaamheid en eigen regie verwacht. Zorgverleners moeten mensen hierbij ondersteunen. Dit gaat het beste als samenwerkende professionals voor dezelfde aanpak kiezen, vinden ze bij elz’ Achtse Barrier in Eindhoven. Daarom zijn alle disciplines betrokken bij de visie op en uitwerking van zelfmanagement.

Het Zelfmanagementkompas van Vilans was een belangrijk hulpmiddel.

Partners: EersteLijnsZorg (elz’) Achtse Barrier, Vilans

Doel: zelfmanagement van patiënten optimaal stimuleren door gedeelde visie en multidisciplinaire aanpak; zorgverleners weten daarbij van elkaar welke zelfmanagementinstrumenten ze inzetten

Aanpak: multidisciplinaire inzet van Zelfmanagementkompas Vilans; multidisciplinaire werkgroepen werken SMART-geformuleerde ontwikkelpunten uit; zelfmanagement als vast onderdeel van zorgprogramma’s; professionals krijgen extra scholing

Want het begint bij de zorgverlener, aldus Chantal Staal en Jiska Vennix.

19

“Het uiteindelijke doel van dit project is dat onze wijkbewoners zelfredzamer worden. Dat gaat niet van vandaag op morgen. Het begint met een visie die je als zorgverleners samen moet ontwikkelen”, vertelt huisarts Chantal Staal, tevens medisch directeur van het eerstelijns samenwerkingsverband elz’ Achtse Barrier, waar twee gezondheidscentra onder vallen.

Zelfmanagement past bij veel ontwikkelingen rondom zorg en welzijn: mensen worden meer verantwoordelijkheid voor hun gezondheid; bij chronisch zieken is leefstijlaanpassing belangrijk; dure zorg wordt vervangen door goedkopere alternatieven; ondersteuning gebeurt zoveel mogelijk in de wijk. In de Achtse Barrier paste ook een eerder uitgevoerde wijkscan in dit plaatje. “Die scan liet zien dat veel bewoners gezondheidsproblemen hebben die samenhangen met leefstijl. Overgewicht en hoge bloeddruk scoren hoog”, aldus Jiska Vennix, zorgprogramma manager bij elz’.

Startpunt Mensen stimuleren om het heft in eigen hand te nemen en eigen keuzes te maken; dat vraagt om zorgverleners die bereid zijn daarin mee te gaan. Chantal Staal: “Het begint bij de zorgverlener zelf. Daarom was het Zelfmanagementkompas van Vilans een goed startpunt. Dit instrument geeft je als professional inzicht in jouw houding ten opzichte van zelfmanagement; hoe sta je erin, wat doe je al?

Als alle disciplines het kompas invullen, geeft dat een helder beeld van de stand van zaken binnen het samenwerkingsverband. En met die informatie kun je samen aan een visie werken.”

Het Zelfmanagementkompas bestaat uit 80 vragen die 20

betrekking hebben op drie niveaus: de zorgverlener, het team en de organisatie. Naast de vragen die zelfmanagementondersteuning meten, vullen de deelnemers ook ontwikkelpunten rondom zelfmanagement in op deze drie niveaus.

Voorbeelden van vragen zijn: “Ik betrek de patiënt bij de voorbereiding op het consult (vragenlijst invullen, gegevens noteren/invoeren etc.” en “Ik ben bereid om op een andere manier te werken”. Er was wel een hobbel te nemen, aldus Jiska Vennix. “Het Zelfmanagementkompas is ontwikkeld voor specifieke disciplines: huisartsen, praktijkondersteuners, fysiotherapeuten en apotheken. Wij wilden het breder inzetten, ook bij de verloskundigen, ergotherapeuten, psychologen, logopedisten, thuiszorg en jeugdarts. Dat hebben we ook gedaan en daarmee waren we de eersten. Zo werden we een pilot voor het multidisciplinair inzetten van het Zelfmanagementkompas. Op basis van onze ervaringen heeft Vilans de vragenlijst aangepast. Vervolgens hebben we ook meegedacht over de doorontwikkeling van het kompas, en daardoor voelen we ons extra betrokken hierbij.” Het kompas is door de input van elz’ onder andere compacter, eenvoudiger en interactiever gemaakt.

Samenwerkingsdag In totaal 54 zorgverleners vulden in april 2014 de vragenlijst in. De resultaten werden twee maanden later besproken tijdens de jaarlijkse Samenwerkingsdag van elz’, waar zo’n 60 professionals bijeen waren. Zij benoemden op deze dag ruim twintig ontwikkelpunten rondom zelfmanagement. Twee vervolgsessies later, met werkgroepen, lagen er vier SMARTgeformuleerde uitwerkdoelen op tafel.

Het eerste doel: eind 2015 ligt er een gedragen visie die te lezen is op de website van elz’. Dat proces is in volle gang,

vertelt Chantal Staal. “Hoe ver ga met zaken overlaten aan de patiënt? Is zelfmanagement een kwestie van ‘zoek het maar uit’ of toch niet? Wanneer stuur je wel, wanneer niet? Daar kun je verschillend tegenaan kijken. Wat dat betreft is het ook spannend om te horen hoe de gemeente Eindhoven hier tegenaan kijkt. De gemeente legt bij wijkgericht werken erg veel nadruk op de eigen regie van mensen. Voor mijn gevoel soms te veel. In onze visie op zelfmanagement blijft de rol van de zorgverlener van wezenlijk belang.”

Gedragsverandering Het tweede doel: eind 2015 heeft minimaal 80% van alle elz’ zorgverleners een scholing/cursus met de principes van MI (motiverende gespreksvoering) gevolgd. Dat is een hulpmiddel, benadrukt Staal. “Het gaat uiteindelijk om gedragsverandering bij de zorgverlener. Neem een diabeet met overgewicht. Vroeger zei de dokter: je moet gaan bewegen, je moet afvallen. Nu bespreek je met de patiënt of en welke problemen hij ervaart en of hij daar iets aan wil doen. Zo ja, wat dan, wat is daarvoor nodig en hoe kun je dat als hulpverlener mede ondersteunen. Je bent vooral een adviseur.”

De relatie tussen zelfmanagement en informele zorg krijgt meer aandacht. “Ik wijs mensen sneller op lotgenotengroepen. Met name mensen met psychische klachten kunnen daar veel baat bij hebben. Een paar jaar geleden zou ik iemand met een angstprobleem snel naar een psycholoog verwijzen.

Nu praat ik met de patiënt over opties, en wat iemand bij zichzelf vindt passen. En de patiënt kiest.”

Waarmee duidelijk wordt dat het onderwerp zelfmanagement de spreekkamer van huisarts Staal al gevonden heeft. “Zeker, maar door de aandacht binnen elz’ ben ik er nóg alerter op.

Bovendien bekijken we het nu door een multidisciplinaire bril.

Het werkt gewoon beter als we zaken goed op elkaar afstemmen. Zo is het voor een patiënt prettig als de apotheker weet naar welke voorlichting de huisarts al verwijst. Vaak doet ieder dat voor zich, met z’n eigen sites en folders. Wij zijn op zoek naar het gezamenlijke, we willen van elkaar leren en via kruisbestuiving elkaar verder helpen.”

Eye-opener Dat laatste sluit aan op het derde doel: eind 2015 staat op elz’ intranet wat de definitie van een zelfmanagementtool is en welke tools de verschillende disciplines binnen elz’ gebruiken. Tijdens de Samenwerkingsdag werden de eerste zaken uitgewisseld. Voor heel wat deelnemers een eye-opener, weet Chantal Staal. “Iedereen bleek al best goed bezig, maar we wisten van elkaar niet waarmee. Op dat vlak is zoveel winst te halen.”

Ze geeft een voorbeeld: “De wijkverpleegkundige vertelde hoe beeldbellen de eigen regie van mensen versterkt. Als huisarts ga je er al snel vanuit dat de thuiszorg elke ochtend op de stoep moet staan omdat mensen face-to-face contact willen. Maar willen ze dat wel? Blijkbaar werkt het op een andere manier ook. Het is goed én leuk om elkaar te inspireren, zodat je loskomt van denken in een vast stramien.” En kruisbestuiving ligt soms voor het oprapen, vult Jiska Vennix aan.

“Beeldbellen past mogelijk in de zorgprogramma’s depressie of ouderenzorg. Maar je moet wel weten dat het bestaat.”

Facebook Steeds meer zorgverleners van elz’ ondersteunen zelfmanagement met praktische hulpmiddelen: online afspraken maken en herhaalrecepten bestellen, en contacten/consulten 21

via e-mail. De een is verder dan de ander, bleek tijdens de Samenwerkingsdag. Chantal Staal: “De verloskundigen hebben een Facebook-pagina. Dat je ook op die manier contact kunt hebben met patiënten was nieuw voor mij. Zo zie je wat er allemaal mogelijk is.”

Ook de korte lijnen tussen elz’ en wijkorganisaties kunnen zelfmanagement stimuleren; regelmatig worden samen activiteiten georganiseerd. Zo is elz’ een van de partners in het project ‘Achtse Barrier in Beweging’, waarin zorgverleners en beweegaanbieders samen een passend aanbod organiseren voor wijkbewoners met en zonder gezondheidsbeperkingen.

“Als je de bal meer bij de patiënt legt, moet je hem of haar wel in staat stellen om die nieuwe weg te bewandelen.”

budget jaarlijks een overlegvergoeding. Ook de kosten voor de eenmalige inzet van het Zelfmanagementkompas zijn betaald uit de GES. Zonder een samenwerkingsbudget wordt het heel lastig om zelfmanagement multidisciplinair aan te blijven vliegen, zegt Chantal Staal. “En dan hebben wij nog het geluk dát we al zo lang intensief samenwerken. Het fundament is stevig.

Als het los zand is en je elkaar nog moet leren kennen, zal zo’n project moeizamer tot stand komen.”

Zorgprogramma’s Het laatste doel waar een multidisciplinaire werkgroep aan werkt, raakt de negen zorgprogramma’s van elz’: eind 2015 wordt in ieder zorgprogramma benoemd wat er aan zelfmanagement wordt gedaan. “Daar zijn we al best ver mee”, meldt Vennix. “Binnenkort gaan we die informatie met iedereen delen. Het gebeurt al in de programmacommissies, die twee keer per jaar bij elkaar komen. Daar staat zelfmanagement voortaan als vast onderwerp op de agenda.” Want de status quo beschrijven, daar blijft het niet bij. Voor elk zorgprogramma wordt bekeken of er voldoende zelfmanagement in zit, of dat dit meer moet worden.

Bij elz’ zijn ze ervan overtuigd dat in gezamenlijkheid het meest bereikt kan worden. Dat vraagt om sturing, organisatie en coördinatie. Jiska Vennix neemt dit voor haar rekening, bekostigd vanuit de geïntegreerde eerstelijns samenwerkingsgelden (GES). Daarnaast ontvangt elke discipline uit dit 22

Chantal Staal, huisarts

Stuurgroep Preventie Gezondheid, GC De Kroonsteen (Malden, gemeente Heumen) De Vuursteen (Molenhoek, gemeente Mook & Middelaar)

Preventiewerk stevig verankeren én uitbreiden Hoe zorg je ervoor dat succesvolle preventieactiviteiten duurzaam voortgezet worden als de belangrijkste ondersteuningsorganisatie gedwongen is te stoppen? In Heumen sloegen

Malden

Project:

Goede voorbeeld

4

Stuurgroep Preventie – Gezondheid

Locatie: Gezondheidscentrum De Kroonsteen (Malden, gemeente Heumen) De Vuursteen (Molenhoek, gemeente Mook&Middelaar)

Partners: GC De Kroonsteen - De Vuursteen, gemeente Heumen, gemeente Mook&Middelaar, GGD Gelderland-Zuid, ZZG zorggroep, Medisch centrum Mook, burgervertegenwoordiging vanuit KBO, Wmo-raad Mook&Middelaar en Burger Advies Raad Heumen

Doel: Regie voeren op lopende preventieve gezondheidsthema’s, inclusief doelmatigheid en efficiëntie; informatiefunctie t.a.v. lopende thema’s in de werkgroepen; prioriteiten stellen t.a.v. preventieve gezondheidsthema’s en samenhang creëren; monitoring en borging van thema’s, zorgen voor evenwichtige taakverdeling bij de gezondheidswerkers

de samenwerkingspartners de handen ineen.

Aanpak:

Bovendien werd het werkgebied uitgebreid

De stuurgroep komt drie keer per jaar bij elkaar, bespreekt de doelen, maakt concrete afspraken hierover en zet dit uit in de tijd. Activiteiten per thema en tijdsplanning worden schriftelijk vastgelegd en wanneer nodig geactualiseerd.

Deze aansturing wordt praktisch doorvertaald naar de werkgroepen die uitvoerend met de thema’s aan de slag gaan

met een buurgemeente. Nancy Stensen van Gezondheidscentrum De Kroonsteen – De Vuursteen vertelt. “

23

Toen Nancy Stensen vijf jaar geleden begon als manager van het gezondheidscentrum stond al snel één onderwerp hoog op haar prioriteitenlijst: in Heumen meer contact krijgen met de gemeenteambtenaren en de GGD. “Omdat ik preventie belangrijk vond en het gezondheidscentrum daar meer aan zou kunnen doen.” Het leverde meteen een positief resultaat op.

Samen met een enthousiaste ambtenaar en een ‘gezondheidsmakelaar’ van de GGD ging Stensen aan de slag. Met behulp van de GGD-monitor werd een wijkanalyse opgesteld. Voor de duidelijkheid: die wijk bestond uit de hele gemeente Heumen (ruim 16.000 inwoners, meerdere dorpskernen).

Vanuit de wijkanalyse en landelijk preventiebeleid pakten de initiatiefnemers twee onderwerpen als eerste bij de kop: stoppen met roken en valpreventie. Later werd dit aangevuld met de thema’s alcoholgebruik – met name onder oudere inwoners - en het voorkomen van depressie.

Wijkatelier Als logische partner bij diverse onderwerpen sloot de ZZG zorggroep (thuiszorg) als samenwerkingspartij aan. Stensen, praktisch ingesteld, wilde snel beginnen. “Ik ben niet zo van ellenlange visies en notities. Daarom was ik erg blij dat we konden aanhaken bij een eerstelijns ‘wijkatelier’ dat de ZZG zorggroep samen met de Radboud Universiteit had opgezet.

Het idee daarachter was om vanuit meerdere eerstelijns zorgorganisaties te bekijken wat er in een wijk nodig is en hoe je dat samen kunt vormgeven.” Het wijkatelier ontving ZonMwgelden in het kader van het thema Zorg en Ondersteuning in de Buurt. De Heumense werkgroepen sloten aan bij de werkgroepen van het wijkatelier.

Een wijkatelier – er zijn er diverse in de regio Nijmegen - 24

faciliteert het preventiewerk op allerlei manieren. Het fungeert als ontmoetingspunt van samenwerkingspartners, biedt ondersteuning in de wijk, is een plek om goede voorbeelden naar boven te halen en te delen, formats te ontwikkelen en de uitvoering goed te beschrijven. Belangrijk doel van het wijkatelier is dat partners gebruikmaken van elkaars kennis en ervaring. “Die werkwijze hebben we doorgetrokken naar de stuurgroep die in 2013 in Heumen gestart is”, legt Stensen uit.

Overzicht Die stuurgroep kwam er om twee redenen. “Op de eerste plaats hadden we in Heumen zoveel activiteiten opgezet dat het overzicht een beetje verloren ging. Er was behoefte om goed op een rij te krijgen waar we mee bezig zijn en of we dat allemaal goed kunnen neerzetten in de tijd. Mensen moeten niet overbelast worden. Op de tweede plaats verdween het wijkatelier eind 2014 omdat de financiering hiervoor werd stopgezet. We wilden voorkomen dat de structuur en aandacht rondom preventieve gezondheidszorg verloren zou gaan. Via onze eigen stuurgroep kunnen we nu het opgebouwde netwerk en de kennis zelf borgen en stevig verankeren.”

In 2014 werd de stuurgroep uitgebreid met deelnemers uit de gemeente Mook&Middelaar. “Heel prettig, want nu kunnen we de preventie-activiteiten vanuit onze beide gezondheidscentra oppakken. En dus de kennis delen met partners in twee gemeenten.”

Voorbeelden te over, geeft Nancy Stensen aan. Van diverse activiteiten rondom valpreventie tot een sportstimuleringsprogramma in diverse dorpskernen. Van aandacht voor

alcoholgebruik tot depressiepreventie. Waarbij niet alleen veel zorgpartners actief zijn, maar er ook samenwerking ontstond met de KBO en de seniorensportvereniging Old Socks. “Dat werkt heel goed en zij zorgen meteen voor een stukje PR, onder andere voor de voorlichtingsmiddagen valpreventie. Verder hebben we in het kader van depressiepreventie vrijwilligers van de KBO, Zonnebloem en Rode Kruis geschoold in het omgaan met signalen hiervan bij ouderen.”

Betrokken gemeente Stensen vindt de samenwerking met de gemeenten erg belangrijk. “De gemeente Heumen is vanaf het begin erg betrokken en vindt onze input belangrijk in het kader van haar gemeentelijk gezondheidsbeleid. Andersom faciliteren beide gemeenten ons soms met een klein budget voor een project of door het verzenden van brieven aan inwoners. En bij de start van de campagne ’40 dagen zonder alcohol’ is de burgemeester of een wethouder aanwezig. Dat levert mooie publiciteit op.” Stensen verwacht dat de relatie met de gemeente Mook&Middelaar nu ook van de grond gaat komen.

Een belangrijke succesfactor van het preventiewerk is de ‘hands on’ aanpak. Ook dat vindt zijn oorsprong in contacten met de gemeente. “Heumen houdt twee keer per jaar een zogenaamde werkconferentie. Daar komen op een heel breed terrein van wonen, zorg en welzijn actiepunten uit. Elk actiepunt wordt een jaar lang opgepakt door een werkgroep waarin diverse partners zitten. Heel concreet. Na een halfjaar is er een tussentijdse evaluatie: zo staan we ervoor en zo willen we verder. Die werkwijze hebben we doorgetrokken naar onze werkgroepen en de stuurgroep. Zo kun je thema’s kort en krachtig oppakken en maak je de dingen niet te groot.”

Nancy Stensen, manager

Praktische aanpak Met een praktisch aanpak krijg je niet alleen inwoners maar ook professionals het snelst enthousiast, is de ervaring van Stensen. “Blijf niet te lang hangen in theoretische verhandelingen, maar stel enkele doelen en ga dan gewoon doen!

Voor medewerkers is het belangrijk dat ze tools hebben om concreet aan te bieden.” De cursussen ‘Stoppen met roken’ zijn hiervan een mooi voorbeeld, licht ze toe. “Samen met de ZZG zorggroep organiseren we die. Vroeger was het: pas bij 25

voldoende deelname ging zo’n cursus van start. Nu plannen we vooraf en stellen als doel dat de cursus vol raakt. En dat lukt! De eerste keer was het aantal aanmeldingen zelfs zo groot dat we vier cursussen hebben gehouden. Wat helpt is dat professionals nu tegen een patiënt kunnen zeggen: over twee weken of een maand begint die cursus, geef je maar op.

Zo’n praktisch handvat, dat motiveert een medewerker om meer te doen dan alleen signaleren.”

Evalueren en bijsturen De preventiestuurgroep, die drie keer per jaar bij elkaar komt, stelde zichzelf bij de start een aantal taken: kritisch alle lopende projecten evalueren, bijsturen, het tempo bepalen en prioriteiten kiezen. Opnieuw speelde de wijkanalyse uit de GGD-monitor hierbij een rol. Stensen: “Hieruit is naar voren gekomen dat we de grote preventiethema’s vasthouden.

Daarnaast willen we meer aandacht geven aan bewegen in het algemeen, want dat heeft een relatie met alle thema’s.”

Dat de financiën onder druk staan door het verdwijnen van de ZonMw-subsidie voor het wijkatelier is vervelend. “Maar alle organisaties vinden dit zo belangrijk dat we zelf de ondersteuning gaan regelen. De samenwerkingspartners zien elkaars meerwaarde en zijn ervan overtuigd dat je samen meer voor elkaar krijgt.”

Effecten Stensen geeft toe dat effectmeting niet eenvoudig is bij preventiewerk. Zeker niet als het doel bewustwording is. Toch zijn er zeker positieve aanwijzingen. “De laatste ’40 Dagen zonder alcohol’ hebben we via mail geëvalueerd. Daaruit

26

bleek dat het merendeel van de 71 geregistreerde deelnemers zijn drinkgedrag blijvend wil veranderen. Ook uit gesprekken hoor ik dat. Zo’n langjarig project heeft echt een zwaankleef-aan effect. Bovendien weten we uit verhalen dat meer mensen hebben meegedaan, want niet iedereen heeft zich officieel opgegeven” Bij de valpreventiecursus deden de fysiotherapeuten een voor- en nameting. Ook hieruit bleek een verbetering bij de deelnemers. “En bij de laatste training bleek dat álle deelnemers doorgingen met een beweegactiviteit bij een reguliere aanbieder.” Een voorbeeld uit de praktijk: een patiënt met de ziekte van Parkinson loopt steeds moeizamer en beweegt minder. Het risico op vallen neemt toe. De wijkverpleegkundige verwijst hem naar de valpreventiecursus. Als de cursus na vijf weken is afgelopen, zijn meneers balans en loopfunctie sterk verbeterd. Hij stroomt door naar Meer Bewegen voor Ouderen. Voortaan heeft hij elke week een vast sportmoment met zijn zus, die ook meedeed aan de valpreventietraining.

In combinatie met fysiotherapie verkleint dit de kans om te vallen enorm.

Ouderen die minder vallen, ook doordat ze vanuit valpreventie in de nuldelijn blijven bewegen; dat kan zomaar op jaarbasis een aantal kostbare nieuwe heupen schelen. Interessant voor de zorgverzekeraar? Nancy Stensen: “VGZ ontvangt al onze halfjaarlijkse rapportages. Ze zien dat het werkt en daar zijn ze ook wel enthousiast over. Het zou mooi zijn als de zorgverzekeraar het nut van preventieve activiteiten erkent en vanuit die visie onze activiteiten ondersteunt.”

40 dagen zonder alcohol, GC Heikant, Veldhoven

Goede voorbeeld

5

Het goede voorbeeld:

Veldhoven

Alcoholproject zet wijkbewoners wél aan het denken

40 Dagen zonder alcohol Locatie: Gezondheidscentrum Heikant, Veldhoven

Partners: GC Heikant, GGD, Stichting Welzijn Ouderen Veldhoven (Swove)

Doel: Het is vaak moeilijk om wijkbewoners actief aan de slag te laten gaan met hun gezondheid. Ze hebben het te druk, geen zin in verplichtingen of twijfelen aan het nut. In Veldhoven lukte het met de campagne ’40 Dagen zonder alcohol’ wél. Wat was daarvoor nodig en welke ervaringen heeft het opgeleverd? Marijke Gerrits en Wim Ooms

mensen laten ervaren wat alcohol voor hen betekent, bewustwording van de (gezondheids)gevolgen van veelvoudig alcoholgebruik en een voorbeeldfunctie naar jongeren toe. Dit kan door inwoners te informeren over de effecten van veelvoudig alcoholgebruik en ze te motiveren om minder (of niet) te drinken

van Gezondheidscentrum Heikant over een succesvol initiatief met

Aanpak:

verrassende uitkomsten.

veldhovenaren kunnen zich via de website van GC Heikant inschrijven voor de actie 40 Dagen zonder alcohol. Dit wordt op diverse manieren vooraf bekendgemaakt. Deelnemers worden gemotiveerd en gestimuleerd via een start- en slotbijeenkomst, mailcontact en sociale media

Soms zegt één berichtje meer dan een uitgebreide evaluatie. Zoals deze mail: “Hallo Marijke, het gaat uitstekend, raar dat het nu wel lukt en dat ik het niet alleen kan. Maar wel fijn, ik zal het proberen zo vol te houden.

Sommige vrienden en mijn kinderen wisten wel dat ik te veel dronk en die heb ik ook verteld dat ik dit ging doen. Ze vonden het knap, eerst gestopt

27

met roken, daarvoor in de plaats meer gaan drinken en daar nu ook mee stoppen, en straks alles onder controle houden.”

Ondersteuning In je eentje overmatig alcoholgebruik aanpakken is moeilijk.

Samen met anderen, en met ondersteuning van iemand zoals Marijke Gerrits van Gezondheidscentrum Heikant, lukt het wel.

Gerrits, praktijkondersteuner en zorgprogramma manager, was de drijvende kracht achter de eerste Veldhovense editie van de landelijke actie ’40 Dagen zonder alcohol’. Samen met de GGD en Stichting Welzijn Ouderen Veldhoven (Swove) maakte ze een plan van aanpak, zocht publiciteit, organiseerde bijeenkomsten en experimenteerde met sociale media.

Ze stuurde geregeld motiverende mailtjes aan wijkbewoners die zich officieel voor de actie hadden aangemeld. “Dat ging via een groepsmail, maar ik kreeg vaak reacties terug die alleen aan mij waren gericht. Mensen lieten even weten hoe het ging; bijvoorbeeld dat ze trots op zichzelf waren. Daar reageerde ik dan weer op met een compliment. Ongemerkt was ik een soort coach. Heel leuk.”

Aansporen Om wijkbewoners te interesseren voor de actie, was er op zoveel mogelijk plekken aan PR gedaan. Via krantenartikelen, de website van en het beeldscherm in het gezondheidscentrum, posters en sociale media. Deelnemers die hiervoor toestemming gaven, werden met hun naam op de website vermeld.

Een mooie manier om andere wijkbewoners, maar ook andere inwoners van Veldhoven, aan te sporen ook mee te doen.

28

Voor de medewerkers van het gezondheidscentrum werd vooraf een voorlichtingslunch gehouden. “Daar hadden we een ervaringsdeskundige bij uitgenodigd. Die maakte veel indruk”, vertelt Wim Ooms, manager van het gezondheidscentrum. “Door zijn verhalen ging het onderwerp echt leven en kwamen er veel vragen los.” Het resultaat: kennis waarmee zorgverleners alerter alcoholproblematiek kunnen signaleren.

Maar ook: kennis over verwijsmogelijkheden naar informele (lotgenoten)hulp. Daarnaast werden medewerkers geprikkeld om zelf mee te doen aan 40 Dagen zonder alcohol.

Startbijeenkomst Alle deelnemers waren welkom bij de startbijeenkomst in Wijkcentrum MFA Noord. Daar kregen ze voorlichting over de gevolgen van te veel drinken. Ook hield een Veldhovense wethouder – tevens deelnemer – een motiverend praatje. “Deze wethouder was een boegbeeld voor ons, dat was heel fijn”, aldus Marijke Gerrits. “Het Eindhovens Dagblad heeft hem en een wijkverpleegkundige die ook meedeed, tijdens de actie gevolgd. Aan het begin en aan het eind van de 40 dagen zijn ze geïnterviewd.” Tijdens de startbijeenkomst kon geproefd worden van alcoholvrije cocktails, waarvan de recepten klaarlagen. Dit onderdeel had de gemeente Veldhoven voor z’n rekening genomen.

In totaal 90 geregistreerde deelnemers lieten van 8 maart tot 16 april 2014 (direct na carnaval) de alcohol staan – of probeerden dat in ieder geval. Achteraf bleek dat veel meer mensen hadden meegedaan, bijvoorbeeld geïnspireerd door een gezinslid. De deelnemersgroep bestond met name uit bewoners van de wijk Heikant en medewerkers van het gezondheidscentrum. Het aantal inschrijvingen overtrof de ver-

Mw. Marijke Gerrits, Praktijkondersteuner

wachtingen, zegt Wim Ooms. Eerdere pogingen om gezondheidsverbetering onder de aandacht van de wijk te brengen, hadden beduidend minder belangstellenden getrokken. Voor onder meer een leefstijlmiddag en een gezondheidsmarkt met workshops liep men in Heikant niet warm. “Ondanks echt leuke programma’s die we samen met allerlei partners opgezet hadden”, geeft Ooms aan. “Gelukkig leverde dat wel op dat we die samenwerkingspartners beter leerden kennen.

Daar plukken we nog steeds de vruchten van.”

Druk met werk De keuze voor een alcoholcampagne kwam onder meer voort uit de wijkscan, licht Ooms toe. Die gaf aan dat het percentage inwoners met een alcoholafhankelijkheid in Heikant op 6,7% lag, tegen 5,3% landelijk. “Ook werd duidelijk dat met name de groep tussen 40 en 65 jaar chronisch te veel drinkt.

Mensen die vaak nog heel druk zijn met werk en gezin. Daar moet je op inspelen.”

Dat je ’40 Dagen zonder alcohol’ in eigen tijd kunt doen, was daarom één van de succesfactoren. “Deelnemers hoefden er niet per se de deur voor uit. Wat ook helpt, is dat het een eenvoudige actie is, makkelijk uit te leggen en lekker concreet. Alcoholgebruik leidt snel tot gesprek, tot discussie. Het leeft, komt dichtbij mensen en is daarmee snel persoonlijk.

Bovendien realiseerden mensen zich dat meedoen daadwerkelijk iets zou kunnen opleveren.”

29

Voordelen Uit een enquête na afloop van de actie bleek inderdaad dat deelnemers de voordelen van niet of minder drinken ervaren hadden. “Ze sliepen beter, voelden zich fitter. Ongeveer de helft gaf aan de eigen leefstijl op alcoholgebied te willen aanpassen. Ze waren zich echt bewuster geworden van het effect van hun alcoholgebruik.” Dat bewustzijn vergroten was een van de doelen, gaat Ooms verder. Structureel veel drinken vergroot op latere leeftijd de kans op chronische aandoeningen zoals diabetes en hart- en vaatziekten. “Veel mensen hebben niet in de gaten dat ze een gewoonte hebben die zeer ongezond is en waar ze later veel problemen mee kunnen krijgen. Daarom was dat een onderdeel van onze voorlichting.” De campagne zorgde op bredere schaal voor meer bewustwording, merkte Wim Ooms, die zelf ook 40 dagen het glas liet staan. “Als je op verjaardagen opeens iets anders drinkt, komt het gesprek al gauw op alcoholgebruik. Maar ook in de kantine van mijn voetbalclub, waar ze eerder niet en nu wel alcoholvrij bier hebben. Het effect kan dus groot zijn.”

Groeien Het liefst zouden Marijke Gerrits en Wim Ooms volgend jaar opnieuw een 40 Dagen zonder alcohol organiseren, samen met partners. Ze zijn ervan overtuigd dat er dan nog meer deelnemers zijn. “Dit was de eerste keer, het was nieuw.

Zoiets moet groeien.” Uit de evaluatie blijkt dat vrijwel alle geënquêteerde deelnemers iemand in hun omgeving zouden adviseren aan de actie mee te doen. De eerste ambassadeurs zijn dus binnen, en het draaiboek dat Marijke Gerrits maakte ligt klaar.

Het is alleen nog onzeker of er een vervolg komt. Het organiseren van 40 Dagen zonder alcohol kost energie en tijd.

30

Iemand moet het aanspreekpunt zijn, overleg met partners initiëren en acties in gang zetten. “Energie mobiliseren, daar gaat het om. Dat is veel meer dan een poster in de wachtkamer ophangen, daar heb je samenwerkingskracht voor nodig. In een gezondheidscentrum zit dat al, dat maakt het vanuit die plek gemakkelijker.”

Potje noodzakelijk Ditmaal kon de inzet van GC Heikant betaald worden uit geïntegreerde eerstelijns samenwerkingsgelden (GES). Zo’n potje is noodzakelijk om samenwerkingsprojecten te kunnen blijven uitvoeren, aldus Ooms. Omdat het gezondheidscentrum de GES-financiering dreigt te verliezen, is bekeken wie de kartrekkersrol kan overnemen. Pakt de gemeente het stokje over, kijkend naar de verantwoordelijkheden binnen de publieke gezondheidszorg? Dat zou zeker passend zijn, aldus Ooms en Gerrits. “Als de financiën daar geregeld worden, willen wij best de uitvoering doen.”

Hoe dan ook zou het jammer zijn als een succesvol initiatief geen vervolg krijgt, vinden ze bij GC Heikant. Ze zijn er trots op dat de actie zoveel mensen heeft geïnspireerd om zich actief met hun gezondheid bezig te houden. Eén ervaring heeft al wel tot een concreet vervolg geleid. Omdat de zorgmedewerkers zo geïnspireerd werden door ervaringsverhalen, is bij een recent project rondom laaggeletterdheid óók een ervaringsdeskundige aangeschoven.

Brugfunctie consulent Maatschappelijke Ondersteuning, GC Reeshof, Tilburg

Project:

Goede voorbeeld

6

brugfunctie consulent Maatschappelijke Ondersteuning

Locatie: Gezondheidscentrum Reeshof, Tilburg

Schot in de roos: consulent Maatschappelijke Ondersteuning

Partners: GC Reeshof, welzijnsorganisatie ContourdeTwern, CZ, gemeente Tilburg

Doel: Tilburg

De aanloop verliep niet vlekkeloos, maar toen de juiste koers ontdekt was bleek de consulent Maatschappelijke Ondersteuning een schot in de roos. Frans van Muilwijk, arts M&G en directeur van Gezondheidscentrum Reeshof, over het succes van een bijzonder samenwerkingsproject.

“Het werkt en iedereen wordt er blij van.”

het verbeteren van toegang tot maatschappelijke ondersteuning voor patiënten van GC Reeshof met terugkerende klachten met (deels) een niet-medische oorzaak en gelijktijdig het verbeteren van de samenwerking tussen de zorg- en welzijnsaanbieders in de Reeshof. Dit moet leiden tot een verminderd beroep op het zorgaanbod, lagere zorgkosten, verhoogde maatschappelijke participatie, kwaliteit van leven en cliënttevredenheid en verhoogde medewerkerstevredenheid van de zorgverleners in GC Reeshof

Aanpak: een deskundige consulent in GC Reeshof vormt het aanspreekpunt voor de inzet van maatschappelijke ondersteuning. Hij/zij kent de sociale kaart en heeft of legt contacten met organisaties voor maatschappelijke ondersteuning en informele zorg in de wijk. De consulent vervult hierdoor een brugfunctie in de samenwerking tussen eerste lijn en maatschappelijke ondersteuning 31

Eind 2012 benaderde de toenmalige welzijnsorganisatie in Tilburg Frans van Muilwijk met het idee om een project POH Welzijn op te zetten. “Dat vond ik een goed idee. We waren al bezig met een praktijkverpleegkundige ouderenzorg, een POH GGZ en met Jeugdgezondheidszorg; dat had allemaal een link met samenwerking met andere partijen in de wijk. Een relatie opbouwen, verbindingen leggen. Iets dergelijks rondom welzijn leek mij goed om de verbinding met het sociaal domein vorm te geven, want die verbinding was er nauwelijks. Huisartsen hadden geen zicht op wie zich in de wijk allemaal met welzijnszorg bezighielden, wat dat precies inhield en welke projecten er waren. Terwijl veel van de mensen die daar werken met dezelfde gezinnen te maken hebben als de huisartsen.”

Projectplan en subsidie Er kwam een projectplan en er kwam subsidie van de zorgverzekeraars in de vorm van een VEZN-bijdrage (Versterking Eerstelijn Zuid-Nederland) van de zorgverzekeraars. De welzijnsorganisatie koos een medewerker uit die een vaste plek kreeg in GC Reeshof. Als consulent Maatschappelijke Ondersteuning ging ze kortdurend patiënten begeleiden bij wie volgens de huisarts of praktijkondersteuner sociale problemen een rol speelden bij de medische klachten. “Mensen klagen bijvoorbeeld over buikpijn, hoofdpijn, slapeloosheid én over dat het thuis moeilijk gaat. Met dat laatste deden wij nooit veel, behalve het aanhoren.” Daar moest de nieuwe consulent verandering in brengen. “Zij ging het probleem analyseren en oplossingen zoeken in het sociaal domein. Via lijntjes met bijvoorbeeld schuldhulpverlening, administratieve ondersteuning, vrijwilligersorganisaties, sportverenigingen, clubjes enzovoorts.”

32

Aanvankelijk verliep het project moeizaam. Het feit dat de consulent geen medische achtergrond had en niet mede door de huisartsen geselecteerd was, bleek een struikelblok.

De huisartsen misten hierdoor vertrouwen en stuurden nauwelijks patiënten door. Was dat wel zo, dan bleek de informatie-uitwisseling problematisch omdat de consulent geen toegang had tot het medisch dossier (HIS). Toch was

Marieke Couwenberg, teamcoordinator

al snel duidelijk dat het project veel potentie had: er kwam meer verbinding tussen de eerste lijn en maatschappelijke organisaties en voor patiënten pakte dat goed uit. Maar het lage aantal verwijzingen door de huisartsen naar de consulent vroeg om bijsturing.

Nieuwe kans “Het project kende een stuurgroep waarin ook iemand van zorgverzekeraar CZ en een ambtenaar van de gemeente Tilburg zaten. Zij hadden een convenant met elkaar. Het was goed dat iedereen erbij betrokken was, voor alle partijen. De gemeente was bijvoorbeeld op zoek naar hoe je dat doet, die verbindingen leggen. In het kader van de Wmo en nieuwe wijkteams wilden zij daar ook mee experimenteren.”

De stuurgroep besloot dat het project een nieuwe kans moest krijgen. Met hulp van advies- en projectbureau Opera werd na de zomer van 2013 een nieuwe start gemaakt. Hiervoor was aanvullende VEZN-subsidie ontvangen. Na een sollicitatieronde waar de huisartsen betrokken bij waren, startte een nieuwe consulent: een sociaal verpleegkundige van de GGD. “Dat was belangrijk, dat de huisartsen er op voorhand vertrouwen in hadden en zich met die medewerker engageerden.”

Groot succes De consulent ging 18 uur per week aan de slag in GC Reeshof. “En dat is een groot succes geworden. Het is iemand die met twee benen in beide velden staat: het sociale én het medische domein. De consulent communiceert gemakkelijk met de huisartsen en wordt als een volwaardige medewerker van de praktijk gezien. Formeel is dat natuurlijk niet zo, maar zo voelt het wel.” Deze consulent heeft wél toegang tot het Huisartsen Informatie Systeem (HIS), waardoor verslag-

Frans van Muilwijk, directeur

legging en overdracht soepel verlopen. Dat de consulent BIG-geregistreerd is, maakt gezamenlijke dossiervoering voor de huisartsen aanvaardbaar. De consulent is immers, ook tuchtrechtelijk, gehouden aan het beroepsgeheim.

Patiënten laten zich gemakkelijk doorverwijzen naar de consulent, zo is de ervaring. “Omdat het de huisarts of praktijkondersteuner is die dat doet. De huisarts zegt bijvoorbeeld: meneer, met pillen gaat het niet lukken; het lijkt me goed dat we iets anders proberen en daar hebben wij een hele goede medewerker voor in huis.” Praktijkondersteuners Somatiek zijn extra gewezen op verbreding van hun rol. “Niet meer alleen het luisterend oor zijn, maar actief bekijken of de consulent Maatschappelijke Ondersteuning een bijdrage kan leveren. En dat in de week leggen bij de patiënt.”

33

Quick scan De consulent ziet een patiënt gemiddeld twee tot drie keer, meestal in de thuissituatie. Soms is er aanvullend telefonisch contact. In een half jaar tijd zijn 80 patiënten begeleid. De consulent maakt per patiënt een analyse van de situatie met behulp van een quick scan waarin diverse leefgebieden worden afgetast. Vervolgens wordt naar oplossingen gezocht. “De begeleiding wordt afgerond wanneer zeker is dat het vervolg goed belegd is, dat het goed loopt.”

Over de resultaten van het project is iedereen enthousiast.

“Het werkt echt! Patiënten vertellen dat aan de huisarts of praktijkondersteuner, of we lezen het in het dossier.” Mensen worden vooral praktisch geholpen, waarbij goed aansluiten bij iemands leefwereld erg belangrijk is. “Stel je voor, er is een vrouw die altijd heeft gezorgd voor haar partner. Sinds die overleden is, kampt zij met eenzaamheid. Je kunt dan mantelzorg inzetten voor zo iemand. Maar je kunt ook bedenken: jij hebt altijd gezorgd, misschien vind je het fijn dat weer te doen.

Zou je zélf aan een mantelzorgproject of vrijwilligerswerk willen deelnemen? Dat soort ideeën en oplossingen, dat vind ik wel bijzonder.” Een paar andere voorbeelden uit de praktijk: een budgetteringscursus, formulierenhulp, bemiddeling naar loket Z. voor aanpassingen in de woning, voorlichting over mogelijkheden om eenzaamheid aan te pakken, stimuleren van bewegingsactiviteiten bij ziekte en mantelzorgondersteuning organiseren.

Verbindingen leggen Het project heeft ook de verbindingen in de wijk en met maatschappelijke organisaties extra gestimuleerd. Onder meer via netwerk- en kennismakingsbijeenkomsten. “Er wordt veel informatie met elkaar gedeeld. We zijn geen vreemden meer 34

voor elkaar. Vroeger hadden we nauwelijks een band met de welzijnsorganisatie. Dan zeiden we tegen de patiënt: bij die organisatie moet je zijn, hier is het telefoonnummer. Daar bleef het bij. En dat werkt niet. Mensen vinden nabijheid belangrijk en moeten soms schaamte overwinnen. Ze stappen niet graag met hun problemen bij een vreemde organisatie binnen. De huisartsenpraktijk biedt die nabijheid en zorgt voor een goede doorgeleiding.”

De nauwere samenwerking in het veld zorgt voor meer efficiency en effectiviteit, maar er is meer. “Samenwerken is leuk! Waarom? Omdat ik niet de enige ben die het leuk vindt.

Tijdens netwerkbijeenkomsten is dat tastbaar. Je krijgt positieve reacties op dingen je samen ondernomen hebt. Mensen worden er blij van als ze andere mensen kunnen betrekken bij hun probleem. Je hoeft dan niet in je eentje te ploeteren, alleen je weg te zoeken. Je kunt iets concreet aanpakken in plaats van dat je het probleem het probleem laat. Samenwerken is constructief. Je doet het beter dan je het vroeger deed, en daar word je blij van.”

Oneigenlijke zorg verplaatsen Niet alleen de huisartsen zijn blij. Alle partners in het project doen er hun voordeel mee. Ook de zorgverzekeraar. “Die wil graag dat oneigenlijke zorg vanuit de eerste lijn naar het sociaal domein verplaatst wordt. Dat sluit aan bij de visie van de participatiemaatschappij en kan uiteindelijk de zorgkosten in onze samenleving terugdringen. Dat is een politiek doel, maar daar kunnen huisartsen zich wel iets bij voorstellen. Bij ons komen soms mensen van wie je denkt: je zou dit ook aan je buurvrouw kunnen vragen. Met de inzet van de consulent Maatschappelijke Ondersteuning kunnen we het zelfoplossend vermogen van mensen stimuleren.”

Pilot multidisciplinair overleg GGZ-problematiek, GC Lindenholt, Nijmegen Hand in hand voor betere GGZ-ondersteuning

Nijmegen

Goede voorbeeld

7

Het goede voorbeeld: Pilot multidisciplinair overleg GGZ-problematiek

Locatie: Wijkgezondheidscentrum Lindenholt, Nijmegen

De komende drie jaar verdwijnt een derde van

Partners:

de GGZ-bedden. Ook wordt een deel van het

Huisartsen en POH-GGZ van Wijkgezondheidscentrum Lindenholt en Medisch Centrum Onder de Linde, Pro Persona, Psychologenpraktijken Oker en Miraculum, NIM Maatschappelijk werk, RIBW, Sociaal Wijkteam Lindenholt, gemeente Nijmegen, Radboud UMC (psychiater)

budget ambulante GGZ-hulp in de tweede lijn afgebouwd. Daarom wordt het in wijken met veel GGZ-problematiek steeds belangrijker om de afstemming tussen zorg- en welzijnswerk goed te organiseren. Geestelijke gezondheidszorg vindt immers vaker ambulant en via de eerste lijn plaats. Omdat goed samenwerken tussen zorg en welzijn niet vanzelf gaat, nam Wijkgezondheidscentrum Lindenholt het voortouw. In korte tijd is al veel bereikt, blijkt uit het verhaal van Marie-JosĂŠ Metz en Francien Simons.

Doel: rondom GGZ-problematiek kennen zorg- en welzijnswerkers in de wijk elkaar beter, ze hebben zicht op wie wat doet, weten elkaar te vinden en weten waar in de wijk, stedelijk ĂŠn regionaal aanvullende hulp beschikbaar is. Ontwikkelen van preventieve activiteiten voor de top-5 van GGZ-problemen in de wijk.

Ontwikkelen van een Hulpverlenerswijzer GGZ voor de wijk. Actieve participatie van wijkbewoners t.a.v. GGZ-problematiek

Aanpak: opstarten van een structureel multidisciplinair GGZ-overleg met kernpartners; verzamelen van informatie voor de ontwikkeling van een dynamische sociale kaart waar alle hulpverleners digitaal toegang toe hebben 35

“Dat in onze wijk veel GGZ-problematiek bestaat, weten we al lang; niet voor niets hebben wij al sinds 2002 een POHGGZ. Aan de ene kant zijn er de cijfers van de wijkscan en de zorgverzekeraar, aan de andere kant is het gewoon de ervaring in de praktijk”, vertelt Marie-José Metz, huisarts en directeur van Wijkgezondheidscentrum Lindenholt. De bevolkingssamenstelling speelt een belangrijke rol, legt ze uit. “In Lindenholt is tien procent van de huizen bestemd voor statushouders. Mensen uit alle vluchthaarden uit de wereld wonen hier. Door trauma’s kampen zij vaak met psychische problemen zoals depressie. Daarnaast wonen er veel autochtonen met een lage sociaaleconomische status en veel sociale en psychische problemen.”

De POH-GGZ in het wijkgezondheidscentrum is onder andere gespecialiseerd in de hulpverlening aan allochtonen. De caseload is fors, want bij zware problemen is doorverwijzing naar de tweede lijn niet vanzelfsprekend. Onder andere omdat in veel allochtone culturen psychische problemen taboe zijn. De drempel naar een GGZ-organisatie is hoog, soms ook vanwege financiële redenen, waardoor zware problemen lang in de eerste lijn blijven. Dat maakt goede afstemming en kennis over elkaars expertise extra belangrijk.

Elkaar leren kennen Na een voorbereidingsfase startte in maart 2014 de pilot multidisciplinair overleg GGZ (MDO-GGZ). Vier maanden lang vond er wekelijks een casuïstiekoverleg plaats. “Het belangrijkste doel was dat hulpverleners in de wijk elkaar beter leren vinden, leren kennen, weten wie wat wel en niet doet, en weten waar ze terechtkunnen als ze iets zelf niet doen” aldus Francien Simons, projectsecretaris van de pilot.

Elk overleg had een ander thema. “Bijvoorbeeld schuldhulp36

verlening als oorzaak van klachten, of seksueel misbruik, depressie, angststoornis of verslaving. Telkens werd vanuit twee casussen rond zo’n thema samen bekeken welke geschikte hulp in of buiten de wijk beschikbaar was rond het ingebrachte thema.

De pilot heeft veel opgeleverd, vindt Marie-José Metz. “De relatie tussen zorg en welzijn is echt verbeterd. Zeker in het begin liepen we aan tegen communicatieproblemen. Taal, begrippen, het zijn soms twee werelden en dat is wel eens lastig. We moeten samen op zoek gaan naar de meest passende hulp voor het individu, met erkenning en waardering voor elkaars professionaliteit. Vooral bij GGZ-problematiek kan niet alles ‘aan de keukentafel’ opgelost worden. Een asielzoeker met een traumaverleden kan baat hebben bij én pillen én welzijnsvoorzieningen. Je moet breed kijken.”

Overlap Huisarts Metz vindt het erg belangrijk om overlap in de hulpverlening te voorkomen. “Want die zit er, dat merken we. Je kunt daar iets aan doen door de goede zorg op de juiste plek te brengen. Zuinig, effectief en recht doende aan wat een patiënt of cliënt zelf wil en nodig heeft.”

Tijdige informatie-uitwisseling speelt hierbij een essentiële rol, geeft Metz met een praktijkvoorbeeld aan. “Een al oudere mevrouw veroorzaakte veel overlast naar buren. Ze maakte telkens stennis en was niet te corrigeren. Interventie door het Sociaal Wijkteam hielp niet. Vervolgens werd het Regieteam, dat zich met dwang en drang bezighoudt, erbij betrokkening. Pas na een halfjaar, en dus na veel ellende, vroeg iemand wie haar huisarts was. Bleek dat de vrouw een psychiatrische stoornis had. Toen werd duidelijk waarom de

huis- tuin- en keukeninterventies niet hielpen. Dat er meer nodig was.” Deze casus, ingebracht in het MDO, heeft er onder meer voor gezorgd dat het Regieteam voortaan standaard navraag doet bij de huisarts, binnen de privacyregels uiteraard.

Sociale kaart De pilot leverde nog veel meer op. Zoals een instrument waarmee hulpverleners inzicht hebben in verwijsmogelijkheden. Tijdens de MDO’s kwam naar voren waar de informatiebehoefte lag. Tegelijkertijd was het casusoverleg voor Francien Simons een geschikte plek om veel informatie op te halen; over organisaties (professioneel en informeel), contactpersonen, verwijsprocedures, bereikbaarheid, toegankelijkheid, wachtlijsten en bijzonderheden in relatie tot de wijk. Simons rubriceerde dit op thema’s en maakte er een soort sociale kaart van die inmiddels digitaal beschikbaar is.

Het is een groeidocument dat aangevuld wordt met nieuwe informatie.

Mw. Marie-José Metz huisarts

Andere opbrengsten uit de pilot: er is een casuïstiekmodel ontwikkeld en er werden wijkgerichte samenwerkingsafspraken gemaakt met alle GGZ-hulpverleners in Lindenholt.

Daarnaast is in samenwerking met de Organisatie voor Chronische Eerstelijnszorg (OCE) een triage-instrument ontwikkeld waarin zorg en welzijn geïntegreerd zijn. De huisarts-spelverdeler kan dit voortaan gebruiken bij de GGZ-hulpverlening. Het ‘Lindenholt-model’ sluit aan bij de lopende voorstellen voor een landelijk uniform triageinstrument.

Voor de hulpverleners bleek het MDO een uitgelezen kans hun kennis te verbreden en verdiepen. Daar werd gretig 37

38

gebruik van gemaakt. “Iedereen leest de casussen en denkt erover na: wat kunnen we hiermee? Zo was er een keer iemand die ons wees op een promotieonderzoek over posttraumatische stressstoornis (PTSS) bij vluchtelingen waarin bruikbare adviezen stonden. Zoiets kan echt als eyeopener werken. Voor mij geeft dat aan dat dit MDO een win-win is voor patiënten én hulpverlening”, vertelt Marie-José Metz.

aan te trekken, heeft het wijkgezondheidscentrum ervoor gezorgd dat het MDO kon plaatsvinden”, aldus Francien Simons. Haar ondersteuningswerkzaamheden worden bekostigd uit geïntegreerde eerstelijns samenwerkingsgelden (GES) en dat is heel hard nodig. Want voor de rest is het veel liefdewerk oud papier. De hulpverleners betalen de overleguren uit eigen zak, het Sociaal Wijkteam doet het ‘gratis’.

Mindset In oktober 2014 is de pilot omgezet in een officieel maandelijks MDO. Metz hoopt dat de positieve mindset waar de pilot voor gezorgd heeft, vastgehouden kan worden. “Elkaar ontmoeten blijft belangrijk, ook omdat er af en toe wisselingen van personen zijn. Nieuwe mensen moeten er goed in meegenomen worden.”

Extra financiële steun van de gemeente is er nog niet, ondanks een verzoek hiertoe. “We zouden bijvoorbeeld graag een POH-GGZ Jeugd aantrekken, maar daar is blijkbaar nu geen geld voor.” Metz geeft het niet op. “In deze aandachtswijk met 16.000 mensen zou de gemeente allerlei mooie pilots kunnen draaien.”

Bovendien wordt doorgewerkt aan andere ambities. “Als vervolg willen we goed in beeld krijgen wat de belangrijkste GGZ-problemen in de wijk zijn en daar preventie op zetten.

Vanuitzorg en welzijn samen bekijken wat je speciaal in deze wijk kunt creëren om problemen te verminderen.” Ook de verbinding leggen met GGZ-instellingen is een aandachtspunt. “De grote organisaties werken nog niet op wijkniveau.

Wij willen graag met ze in gesprek om ze beter te leren kennen en voor Lindenholt te interesseren.”

Ook zorgverzekeraar VGZ komt (nog) niet over de brug met structurele toezeggingen. “Ze hebben wel belangstelling voor de pilot, maar willen eerst in cijfers zien wat het oplevert. Voor ons is dat lastig aan te tonen en persoonlijk denk ik dat de zorgverzekeraar daar zelf meer gegevens voor in huis heeft. Maar we gaan het proberen en ook een goed preventieplan maken. Daarmee kloppen we opnieuw aan bij de gemeente en de zorgverzekeraar. Want wij denken echt dat onze aanpak ervoor zorgt dat patiënten/cliënten de juiste GGZ-zorg krijgen en minder in de tweede lijn terechtkomen.”

Liefdewerk oud papier Om de betrokkenheid van alle partners te behouden, blijft goede sturing vanuit Wijkgezondheidscentrum Lindenholt nodig. “Door er met een interne projectgroep met huisartsen

Bron: Lindenholt Leeft - oktober 2015

Programma Complexe Ouderenzorg, Careyn GC De Akkers, Spijkenisse Spijkenisse

Meer betekenen voor kwetsbare ouderen in de wijk

Kwetsbare ouderen zullen steeds langer zelfstandig thuis (moeten) blijven wonen. Dit betekent een forse taakverzwaring voor de eerstelijnszorg. Op welke manier kun je daar slim op inspelen en tegelijkertijd de zorgkwaliteit verhogen? Gezondheidscentrum De Akkers in Spijkenisse

Goede voorbeeld

8

Het goede voorbeeld: Programma Complexe Ouderenzorg

Locatie: Careyn Gezondheidscentrum De Akkers, Spijkenisse.

Partners: GC De Akkers, Careyn thuiszorg, Careyn zorgcentrum, CZ

Doel: kwetsbare ouderen zijn en blijven in beeld en worden ondersteund bij het zo optimaal mogelijk zelfstandig in de wijk wonen. Hierdoor worden voortijdige opnames voorkomen

maakte handig gebruik van eigen specialistische deskundigheid en

Aanpak:

verbindt dit nu met wijknetwerken, legt manager Martine Kooi uit.

huisartsen en wijkverpleegkundige screenen de doelgroep op kwetsbaarheid. Bij inclusie in zorgprogramma wordt een persoonlijk Zorgplan opgesteld. Oudere wordt elke zes tot acht weken besproken in multidisciplinair overleg (MDO)

Een gevoel van veiligheid. Dat ervaren kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers door de inzet van het programma Complexe Ouderenzorg, vertelt Martine Kooi. “Zij weten dat als er iets mis dreigt te gaan, ze altijd iemand kunnen bellen. En andersom geldt: als een professional bij iemand thuis iets zorgelijks opmerkt, is duidelijk waar dat signaal neergelegd moet worden.�

Doel: voorkomen is beter dan genezen. En daarmee bijvoorbeeld een plotse-

39

linge, vermijdbare ziekenhuisopname vóór zijn. “Denk aan de vrijdagmiddagopnames”, geeft Kooi als voorbeeld. “Dat een huisarts gebeld wordt met de boodschap dat vader of moeder zo het weekend niet in kan.” Maar het zorgprogramma biedt de patiënt veel meer: tijdig interveniëren rondom medicatie en hulpmiddelen, het organiseren van een steunstructuur en dagbesteding, en hulp bij het aanvragen van indicaties. Een pakket om trots op te zijn.

Anticiperen Gezondheidscentrum De Akkers startte circa drie jaar geleden met het programma Complexe Ouderenzorg, een gecontracteerde module van CZ. Hiermee kon geanticipeerd worden op de gevolgen van de naderende zorgtransities: minder intramurale indicaties, een verhoging van de zorgzwaarte in de eerstelijn en meer wijkgeorganiseerde zorg.

Een verdieping in ouderenzorg was voor De Akkers een logische keuze. Eén van de huisartsen is gepromoveerd op het onderwerp kwetsbare ouderen en volgt de NHG-kaderopleiding Ouderengeneeskunde. Martine Kooi: “Het is altijd goed om je af te vragen: hoe kun je als gezondheidscentrum extra betekenis geven aan de wijk. Natuurlijk moet je weten wat de wijk nodig heeft. Maar voor ons geldt ook: waar ligt ónze kracht? Wat biedt voor ons de beste kansen om mee te experimenteren en vervolgens uit te rollen naar andere wijken? Als je in eigen huis kijkt waar de drive zit, profiteert vervolgens iedereen daarvan.”

Model Complexe ouderenzorg dus. Maar hoe pak je dat aan? In de loop der jaren zijn via het Nationaal Programma Ouderenzorg talloze lokale initiatieven gelanceerd. “Maar wat in de 40

ene gemeente werkt, werkt niet altijd in andere gemeente.

Daarom hebben we eerst bekeken welk model ons aanstond, bij ons paste én zo min mogelijk vergadertijd zou kosten.

Want we willen het percentage niet-directe patiëntenzorg altijd tot een minimum beperken.” Er werd uiteindelijk vooral geput uit het CZ model Complexe Ouderenzorg en GOUD (gezond ouder worden in Limburg).

Verspilling tegengaan is een belangrijk uitgangspunt in het beleid van Gezondheidscentrum De Akkers. “Als de zorgzwaarte van ouderen toeneemt, loop je het risico dat er vijf, zes, zeven disciplines bij dezelfde klant komen zonder dat ze dat van elkaar weten. Ongecoördineerd werken levert verspilling op. Huisartsen willen juist niet verspillen want zij komen al tijd tekort.” Je kunt dus maar beter op multidisciplinair niveau het patiëntsysteem goed in beeld hebben.

Wat ook andere voordelen biedt, gaat Kooi verder. “Het helpt je bij het beter mobiliseren van de mantelzorger en zelfzorg, een speerpunt van met name de gemeente. Die zet nu immers eerst in op de mogelijkheden van het systeem, de buurt enzovoorts. Bovendien heeft ook de gemeente door de bezuinigingen steeds meer oog voor doelmatigheid. Ook zij wil zo min mogelijk verspilling.”

Screening De uitvoering van het zorgprogramma verloopt als volgt.

Eerst maakt de huisarts een uitdraai van de doelgroep. In Spijkenisse is begonnen met 80-plussers, maar nu wordt er wat flexibeler met die leeftijdsgrens omgegaan. Vervolgens loopt de huisarts elke patiënt na: is hij/zij bekend en zo ja, mogelijk kwetsbaar? De huisarts gebruikt hiervoor een in eigen huis opgestelde lijst met kwetsbaarheidsindicatoren.

Omdat ook een niet-bekende patiënt kwetsbaar kan zijn –

denk aan zorgmijders – wordt dit aspect als signaal meegenomen.

Aan de ouderen die als potentieel kwetsbaar uit de eerste screening komen, wordt gevraagd of de wijkverpleegkundige op bezoek mag komen. Deze verpleegkundige, extra geschoold via een ouderenmodule, maakt in de vervolgscreening gebruik van de Tilburg Frailty Indicator (TFI). “De score bepaalt of de oudere in het zorgprogramma kan worden opgenomen. Als de oudere dit zelf niet wil, dan houden we door middel van een jaarlijks telefonisch contact toch de vinger aan de pols”, vult Martine Kooi aan.

Zorgplan Voor elke deelnemer aan het zorgprogramma wordt een multidisciplinair zorgplan (standaard NHG-Zorgplan) gemaakt. Dit gebeurt in goed overleg met de patiënt en mantelzorger(s). In het zorgplan staan de sterke en zwakke punten van het patiëntsysteem. Ook bevat het praktische acties, toegesneden op het individu. Van het bevorderen van medicatietrouw tot het ondersteunen van de mantelzorger; van het inschakelen van een ergotherapeut tot het in de gaten houden van iemands eetpatroon.

De huisarts, praktijkondersteuner Ouderenzorg en wijkverpleegkundigen vormen het kernteam rondom de patiënt, geeft Martine Kooi aan. “Zij hebben zo vaak als nodig contact met elkaar en ook regelmatig met de apotheek.

De wijkverpleegkundige en de praktijkondersteuner fungeren als casemanager en dus als vaste contactpersoon voor de oudere en mantelzorger. Wat overigens precies aansluit bij het actuele gemeentelijk beleid van 1 gezin, 1 plan, 1 regisseur.”

Martine Kooi manager

Kooi geeft een voorbeeld van een mevrouw op leeftijd met meerdere gezondheidsproblemen.

“Zij heeft in de wijk weinig sociale contacten. Als zaken niet meer lukken, trekt ze zelf niet aan de bel. De familie woont ver weg en kan geen mantelzorg bieden. Mevrouw is in behandeling bij verschillende specialisten en de huisarts is niet op de hoogte van alle medicatie. Sinds zij is opgenomen in het zorgprogramma, zijn diverse zaken verbeterd. Het medicatiebeleid is afgestemd, er zijn contacten gelegd met de stichting Welzijn Ouderen en er is huishoudelijke zorg geregeld. Dat gebeurt allemaal vanuit één zorgplan, in plaats van dat goedwillende zorgverleners langs elkaar heen werken.”

Om de zes tot acht weken is er een MDO waarin de kwetsbare ouderen besproken worden. Het MDO bestaat uit de huisarts, praktijkondersteuner, POH GGZ en wijkverpleging.

Een specialist ouderengeneeskunde (verpleeghuisarts) zit er als adviseur bij.

41

Doorontwikkeling Op de stevige fundering van het zorgprogramma worden nu nieuwe stenen gezet. Zoals het online zetten van dossiers via de tool Zorg- en WelzijnsInfoPortaal (ZWIP). “Patiënt en mantelzorger kunnen hiermee in hun eigen dossier kijken en bepalen welke professional toegang krijgt.” Een belangrijk doel van de digitalisering is de coördinatie rondom de uitvoering van het zorgplan nóg efficiënter te laten verlopen. “Dit is de toekomst en daarom is het belangrijk met dit soort zaken te oefenen. Het past ook bij het stimuleren van zelfmanagement bij de patiënt.”

Een andere doorontwikkeling is de verbinding met het wijknetwerk-project waar het gezondheidscentrum bij betrokken is. “Steeds vaker zullen ouderen hun hulpbronnen in de wijk moeten vinden. Wij willen goed in beeld krijgen wat er allemaal is”, vertelt Martine Kooi. De gemeente speelt een belangrijke rol in het stimuleren van wijkinitiatieven, maar het gezondheidscentrum stuurt mee. Manager Kooi trekt samen met een gemeentelijke combinatiefunctionaris de kar van een werkgroep die wijkcoalities moet gaan smeden.

Hierin zit ook de Stichting Welzijn Ouderen. “Mogelijk leidt dit tot arrangementen waar ouderen gebruik van kunnen maken. Ontmoeting is belangrijk voor deze groep, om eenzaamheid te voorkomen.”

Aansluiting Naast deze verbreding heeft er nog een interessante ontwikkeling plaatsgevonden. Steeds meer huisartsen in De Akkers zijn met het zorgprogramma aan de slag gegaan,

42

en ook andere praktijken in Spijkenisse hebben zich aangesloten. “De wijkverpleegkundigen zijn zo enthousiast dat ze dit zelf bij die praktijken hebben aangekaart.”

Het enthousiasme van de wijkverpleging, maar ook van de praktijkondersteuners, zit ‘m vooral in de verbreding van hun werk. “Het gaat om meer dan alleen medische of verpleegkundige aspecten. Alle lagen van het systeem komen aan bod.” Ook zorgt de aanpak ervoor dat collega-professionals makkelijker vindbaar zijn. “Dit zorgprogramma heeft er onder andere voor gezorgd dat de wijkverpleging graag in ons gezondheidscentrum wilde gaan zitten. En de specialist ouderengeneeskunde, die hier vroeger nooit kwam, is nu betrokken als adviseur. Allemaal ontwikkelingen die bijdragen aan het vergroten van goede zorg.”

Duurzaam Goede zorg, maar dan wel duurzaam. Een losse projectsubsidie is handig voor opstartkosten, maar Martine Kooi wil niet afhankelijk zijn van subsidies. Daarom is het volgens haar goed dat het zorgprogramma onder de gecontracteerde zorg van CZ valt. “We krijgen daar een opslag voor. Het is niet heel veel, maar het is wel nodig om bijvoorbeeld zo’n ZWIP-traject mogelijk te maken. En om sturing te geven aan nieuwe ontwikkelingen zoals de link met het wijknetwerkproject.”

Investeren in de eerstelijn levert zorgverzekeraars beslist voordelen op, stelt Kooi. “Als je door ons zorgprogramma onnodige opnames van ouderen kunt voorkomen, scheelt dat veel geld.”

Ketenaanpak ‘Overgewicht bij kinderen’, GC Noord, ’s-Hertogenbosch

Goede voorbeeld

9

Het goede voorbeeld: ketenaanpak ‘Overgewicht bij kinderen’

’s-Hertogenbosch

Sterke keten helpt kinderen met overgewicht

Te zware kinderen lopen diverse gezondheidsrisico’s, nu en als ze volwassen zijn. Ernstig en langdurig overgewicht op jonge leeftijd verhoogt onder meer de kans op diabetes mellitus, hoge bloeddruk, glucose-intolerantie en hart- en vaatziekten. Investeren in de jeugd is dus belangrijk, vonden Gezondheidscentrum Noord en de gemeente Den Bosch. Nu is er een sterke ketensamenwerking tussen hulpverleners, gemeente, scholen en andere partners. Wim Ooms en Marieke van der Linden stonden aan de wieg van deze aanpak, die in

Locatie: Gezondheidscentrum Noord, ‘s-Hertogenbosch

Partners: GC Noord, GGD Hart voor Brabant, gemeente, basisscholen, Jeroen Bosch Ziekenhuis, gymnastiekvereniging Flik-Flak

Doel: overgewicht bij kinderen verminderen door betere signalering, verbetering/borging van ketenzorg en een passend ondersteuningsaanbod voor kinderen en hun ouders

Aanpak: huisartsen wegen en meten tijdens een consult standaard alle kinderen tussen 2 en 18 jaar. Waar nodig volgt verwijzing naar jeugdverpleegkundige, jeugdarts of kinderarts. Jeugdverpleegkundige voert regie over vervolgtraject. Hiervoor worden individuele begeleiding en specifieke interventies (programma LEFF, Ouder-Kind Guppiesport) ingezet

2014 bekroond is met een prijs.

43

“Uit onze wijkscan kwam naar voren dat overgewicht een relatief groot probleem is in Noord”, vertelt centrummanager Wim Ooms. “Ik ben toen naar de gemeente Den Bosch gestapt met de vraag: wij zijn van plan hier wat aan doen, willen jullie meewerken? Toen bleek dat de gemeente zelf al een conceptplan had opgesteld en daar twee pilotwijken voor zochten. Dus dat kwam goed uit.” Kortom: je partners kennen en er tijdig mee in gesprek gaan, kan veel opleveren.

Gezondheidscentrum Noord kreeg van de gemeente de kans om input te geven op het conceptplan. Dit resulteerde onder meer in een specifieke rol voor de huisartsen. “Wij hebben ingebracht dat onze huisartsen alle kinderen tussen 2 en 18 jaar die op consult komen, standaard wegen en meten. Zo dragen we bij aan casefinding”, vervolgt zorgprogramma manager Marieke van der Linden.

Daardoor kan er veel meer stimulerend met het gezin gewerkt worden.”

Projectleider De pilot in Noord startte begin 2013 en loopt tot eind 2015.

De gemeente Den Bosch financiert een projectleider. Alle deelnemende partijen betalen hun eigen ureninzet. GC Noord gebruikt hiervoor geïntegreerde eerstelijns samenwerkingsgelden (GES-gelden). “De projectleider bewaakt de voortgang, onderhoudt het contact met alle partijen en legt verbindingen”, geeft Ooms aan. “Het is een hele praktische en doelmatige manier van werken. Zo’n centraal aanspreekpunt met verstand van zaken is echt nodig. Ook om evaluatiepunten transparant te maken naar alle betrokkenen. Zo bevorder je integratie van activiteiten en voorkom je dubbel werk.”

Om tot een goede opvolging te komen, werkte het gezondheidscentrum mee aan de ontwikkeling van een diagnostisch instrument; een beslisboom die duidelijk aangeeft bij welke meetwaarden welke route bewandeld moet worden.

Zo kan een vervolgstap het meten van de bloeddruk zijn, een tweede consult of een verwijzing naar respectievelijk de jeugdverpleegkundige, jeugdarts (beiden GGD) of kinderarts (ziekenhuis).

Wat er ook gebeurt, de jeugdverpleegkundige houdt regie en blijft het kind/de jongere volgen. “Dat is de essentie van de pilot”, aldus Wim Ooms. “Want vroeger werd er ook wel door de huisarts verwezen, maar niemand hield bij of de ouders daadwerkelijk gingen en wat er verder gebeurde.

Nu fungeert de jeugdverpleegkundige als een spin in het web, of het nu om enkelvoudige of complexe zaken gaat.

44

Marieke van de Linden, projectleider

Bespreekbaar maken Het standaard meten en wegen door de huisarts had twee belangrijke doelen: het bewustzijn van huisartsen vergroten en overgewicht beter bespreekbaar maken met ouders. Marieke van der Linden licht dit toe. “Overgewicht bij kinderen blijkt aan de buitenkant niet altijd op te vallen bij huisartsen. Een kind met obesitas natuurlijk wel, maar het lijkt wel alsof we met z’n allen geaccepteerd hebben dat kinderen zwaarder zijn dan vroeger. Het wordt als normaal gezien. Pas als je ze op de weegschaal zet, wordt duidelijk dat sprake is van overgewicht.”

Gezien de gezondheidsrisico’s voor kinderen liggen nut en noodzaak van meten en wegen voor de hand. Toch hadden sommige huisartsen een zetje nodig. “Het leek hen belastend om dit tijdens het spreekuur te doen. Daarom spraken we af om het een maand uit te proberen.” Niet vrijblijvend, want Marieke van der Linden zorgde voor een wekelijkse ‘scorelijst’.

Via een uitdraai uit het HIS kon elke huisarts zien hoeveel kinderen hij/zij had gemeten/gewogen en hoe collega’s het hadden gedaan. “Dat werkte beslist motiverend. Maar je moet zoiets wel centraal aansturen, want huisartsen gaan dat echt zelf niet monitoren. Wij zorgden bijvoorbeeld elke dag voor een reminder bovenaan de agenda’s: Let op: wegen en meten!”

Na een maand werd de balans opgemaakt. De huisartsen bleken, werkend met de beslisboom, verschillende kinderen te hebben verwezen. “Hierdoor zagen ze het belang in van het meten en wegen en dat ze op deze manier konden bijdragen aan een hogere zorgkwaliteit.” Ook hielp de gekozen aanpak om het toch vaak gevoelige onderwerp ‘overgewicht’ beter bespreekbaar te maken met kinderen en ouders. “Juist als je

álle kinderen meet en weegt, is het makkelijker om het onderwerp tijdens het consult ter sprake te brengen. Het wordt iets gemeenschappelijks en dat motiveert gezinnen sneller om ermee aan de slag te gaan.”

Cirkel rond Het optimaliseren van de ketensamenwerking lukte op diverse fronten. In overleg met de jeugdarts werd het proces rondom het lab-formulier voor aanvullend bloedonderzoek vereenvoudigd. Resultaat: een snellere en klantvriendelijkere route voor ouders. Bovendien hebben huisarts en jeugdarts samen duidelijke afspraken gemaakt over afkapwaarden, zodat voor iedereen duidelijk is wie wanneer in actie komt.

Ook de afstemming met de jeugdverpleegkundige verloopt beter. “Zij had al wel een werkplek in ons gezondheidscentrum, maar nu is er veel meer contact.” De jeugdverpleegkundige op haar beurt heeft precies in beeld waar kinderen en ouders naartoe kunnen voor extra ondersteuning. Zo zijn in de pilot onder meer de programma’s LEFF (voor 7- tot 13-jarigen) en Ouder-Kind Guppiesport (voor peuters) opgestart. Ook is er intensief contact met basisscholen in de wijk. Zij hebben overgewicht hoog op hun agenda gezet, al dan niet ondersteund door een vakleerkracht/combinatiefunctionaris. De gemeente financiert de combinatiefunctionaris-uren.

Voor oudere kinderen is er vooral individuele begeleiding.

Een voorbeeld: Mieke (14 jaar) komt na een verwijzing door de huisarts op consult bij de jeugdverpleegkundige. Samen gaan ze aan de slag om op een gezonder gewicht te komen.

Mieke krijgt voedingsadviezen en wordt gestimuleerd om meer te bewegen, waarbij rekening wordt gehouden met haar lichamelijke klachten. Als het streefgewicht bereikt is, sluit 45

de jeugdverpleegkundige in samenspraak met Mieke en haar moeder het traject af. Na twee jaar volgt een reguliere check op school, zodat het gewicht van Mieke in beeld blijft.

Godshuizenprijs Eind juni 2014 werd de pilot beloond met de Godshuizenprijs, bestemd voor het meest innovatieve zorgproject in de regio Den Bosch op het gebied van ketensamenwerking en verhoging van kwaliteit van leven. Een mooie stimulans om door te gaan. “Sowieso zijn de mensen in het gezondheidscentrum trots op dit project”, aldus Wim Ooms. “Samen met de projectleider hebben we flink aan PR gedaan, waaronder diverse artikelen in een huis-aan-huis blad. Het gezondheidscentrum staat nu meer op de kaart. Goed voor de uitstraling, goed voor het imago.”

Marieke van der Linden is vooral trots op het feit dat de huisartsen zo actief meewerken. “Een ander gezondheidscentrum, dat later aangehaakt is, heeft dat niet voor elkaar gekregen.

Zij hebben veel zaken overgenomen, maar het meten en wegen tijdens het spreekuur kregen ze er niet door.”

Coördinatie nodig Het succes komt niet vanzelf, benadrukken Ooms en Van der Linden. “Alleen enthousiasme bij zorgverleners is niet genoeg.

Zonder regel- en organisatiekracht gebeurt er niks. Dan hadden we om te beginnen de gemeente niet actief opgezocht en was de hele pilot er misschien niet eens gekomen. We nemen initiatieven, coördineren en zorgen ervoor dat in het gezondheidscentrum zaken onder de aandacht blijven. Andersom stokt het bij weerstand in de uitvoering. Ook daar heb je voorlopers en kartrekkers nodig.”

46

Vervolg Gezondheidscentrum Noord wil de bereikte resultaten verder uitbouwen, om zo het overgewicht bij kinderen in de wijk te laten dalen. De huisartsen gaan door met wegen en meten. Wel wordt de werkwijze aangepast om het 10-minuten consult minder te belasten. De bedoeling is dat de praktijkassistentes het wegen voor hun rekening gaan nemen, voorafgaand aan het consult. Als het gaat over opvolging via beweegactiviteiten, is extra aandacht nodig voor de allochtone doelgroep. Wim Ooms: “Die vraagt om een specifieke benadering. Daarom is er samen met een circus een plan bedacht, gekoppeld aan een cultuuronderzoek. Hiervoor loopt nu een subsidieaanvraag bij Sportimpuls Kinderen sportief op gewicht.”

Om iedereen bij de les te houden, organiseert de combinatiefunctionaris sport in 2015 een workshop ‘overgewicht bij kinderen’, bedoeld voor huisartsen en andere disciplines.

Het gezondheidscentrum faciliteert dit en brengt de scholing onder de aandacht bij de hulpverleners.

Wim Ooms en Marieke van der Linden benadrukken dat het succes staat of valt met het nemen van verantwoordelijkheid van álle betrokken partijen. Waarbij het belangrijk is dat iemand die dichtbij de huisartsen staat, de regie voert. Iedereen heeft zijn eigen rol, inhoudelijk en/of financieel: gemeente, zorg- en welzijnspartijen, onderwijs, zorgverzekeraar en andere participanten. “Samen kun je voor deze kinderen het verschil maken, en dat is uitstekend aan te sturen vanuit de gezondheidscentra.”

Psychiatrische consultatie / psychosociaal MDO, GC Hazenkamp, Nijmegen

Goede voorbeeld

10&11

Het goede voorbeeld: Psychiatrische consultatie / psychosociaal MDO

Nijmegen

Maatwerk in de eerste lijn bij psychische problemen

Psychiaters komen weinig in gezondheidscentra. Een gemiste kans, want een nauwe samenwerking levert veel op. Patiënten van Gezondheidscentrum Hazenkamp in Nijmegen plukken er dagelijks de vruchten van. Bij psychische klachten worden zij op maat en dichtbij ondersteund. Uitgebreid multidisciplinair overleg versterkt deze aanpak, vertellen huisarts Hans van Gorp en maatschappelijk werker Erik Derks.

Gezondheidscentrum Hazenkamp heeft een indrukwekkende historie op het gebied van psychische zorg. Ruim dertig jaar geleden schoof de eerste psycholoog aan bij het overleg tussen huisartsen en maatschappelijk werk.

In de loop der jaren volgden meer psychologen, een psychotherapeut en een GZ-haptotherapeut. “De psychotherapeut deed toen al aan uitgebreide

Locatie: Gezondheidscentrum Hazenkamp, Nijmegen

Partners: huisartsen en praktijkondersteuner GGZ, maatschappelijk werk, GZ-haptotherapeut, psychotherapeut, kinderpsycholoog (allen werkzaam in GC Hazenkamp), psychiater (werkzaam buiten GC Hazenkamp)

Doel: mensen met psychische en psychosociale problemen goed, gericht en snel verwijzen naar de beste zorg en ondersteuning. Hiermee multiproblem-situaties en onnodige tweedelijnszorg voorkomen

Aanpak: psychiater als vast aanspreekpunt en partner in maandelijks multidisciplinair overleg in het gezondheidscentrum. Dit psychosociaal MDO omvat o.a. casuïstiekbespreking 47

diagnostiek, met vragenlijsten enzovoorts. Dat was voor die tijd bijzonder. En voor ons heel prettig”, vertelt Hans van Gorp.

Via diezelfde psychotherapeut vond begin jaren negentig een vrijgevestigd psychiater de weg naar het gezondheidscentrum. Het leek hem interessant zich in te zetten voor de eerstelijnszorg.

Op dat moment kende GC Hazenkamp ook al een psychosociaal multidisciplinair overleg. “De psychiater is daar maandelijks bij gaan zitten, en dat doet hij nog steeds”, gaat Van Gorp verder. “Daarnaast ontving hij op verwijzing van de huisartsen wekelijks een à twee patiënten in het gezondheidscentrum.

Soms zat je daar als huisarts bij.” Toen het aantal verwijzingen wat terugliep, verkaste de psychiater naar zijn eigen praktijk.

Het contact bleef intensief. “Als het nodig is, bel ik hem voor een consultatieadvies. Dat gaat meestal over diagnostiek of medicatie.”

Praktijk Van Gorp illustreert dit met een praktijkvoorbeeld. “Vanochtend was er een patiënt bij me die aan het hallucineren is.

Zojuist heb ik de psychiater telefonisch gevraagd welke medicatie ik deze mevrouw alvast kan geven en wanneer hij haar kan zien. In de regel is dat altijd binnen een week.”

Voor consultatie zou hij ook een GGZ-organisatie kunnen bellen, maar dat werkt veel minder efficiënt, is de ervaring. “Dan krijg ik telkens iemand anders aan de lijn, mensen die ik niet ken. Van onze psychiater heb ik het mobiele nummer. Het contact is snel gelegd, ik heb een kwartiertje met hem gesproken, kan vooruit met een goed advies en weet dat deze mevrouw snel gezien wordt. Voordat iemand bij een GGZ-instelling een psychiater ontmoet, ben je zo een halfjaar verder.”

48

Goedkoper De Hazenkamp-methode is beter voor de patiënt én voor het beteugelen van zorgkosten, legt Van Gorp uit. “Onze psychiater kan binnen een ‘klein’ DBC een adviesgesprek met mij voeren en de patiënt een keer zien. Dat kost de zorgverzekeraar 200 euro. Als ik contact opneem met een GGZ-instelling, dan krijgt de patiënt eerst een intake met een SPV’er.

Hans van Gorp huisarts

Dat wordt besproken in een team en dan gaat het weer door naar iemand anders. Al die tijd wordt mijn vraag niet beantwoord, is de zaak mogelijk geëscaleerd en is minimaal een groot DBC van 800 euro geopend.”

Niet alleen de korte lijn met de psychiater levert veel winst op.

Ook twintig jaar ervaring met een maandelijks psychosociaal multidisciplinair overleg (MDO) heeft de deskundigheid in de volle breedte van het centrum verhoogd. “Langzaam maar zeker is ons duidelijk geworden welke problematiek bij welke medewerker past. En waar de grenzen liggen. Wie kun je het beste naar een eerstelijns psycholoog verwijzen, wie naar de POH GGZ, de psychotherapeut of psychiater?” De verwijskwaliteit in het gezondheidscentrum is hoog, weet Hans van Gorp.

Alle betrokken disciplines koppelen terug dat zij prima uit de voeten kunnen met de verwijzingen; de gestelde vraag landt vrijwel altijd op de juiste plek. Geen onnodige verwijzingen naar dure zorg, geen oeverloze trajecten bij een achteraf nietpassende professional. Opnieuw prettig voor de patiënt én zorgportemonnee.

Casussen Het MDO wordt voorgezeten door een huisarts. De deelnemers bespreken maximaal twee vooraf ingebrachte casussen die een heldere vraagstelling bevatten. In een volgend MDO volgt terugkoppeling. Verder houden de disciplines regelmatig presentaties over inhoudelijke thema’s. Alle deelnemers aan het MDO ontvangen een uurvergoeding uit de geïntegreerde eerstelijns samenwerkingsgelden (GES).

Maatschappelijk werker Erik Derks wisselt tijdens de bijeenkomsten veel kennis en ervaringen. “Hierdoor groeit ieders persoonlijke deskundigheid en weet je precies wie je waarvoor kunt benaderen. We kennen en vertrouwen elkaar.” Dat leidt vaak tot mooie dingen, beschrijft hij in een praktijkvoorbeeld.

“Een 30-jarige meneer komt bij mij. Hij heeft van alles en er zijn diverse diagnoses op hem losgelaten, waaronder ADHD. Hij geeft aan dat hij behoefte heeft aan meer sociale contacten.

Ik praat hierover met hem: wat wil je voor contacten, met wie, hoe ga je dat aanpakken? Al snel wordt duidelijk dat het hem niet lukt om dat concreet op te pakken. Deze casus heb ik met Hans besproken, vervolgens kwam het in het MDO. Iedereen heeft zich verdiept in de achtergronden en het dossier. Samen constateerden we dat wat meneer wilde, voor hem te hoog gegrepen leek. Een traject bij MEE zou mogelijk passender zijn.”

Aanvullend heeft de psychiater de man een keer gesproken, vult Hans van Gorp aan. “Om er zeker van te zijn dat de diagnose ADHD klopte en er geen andere zaken in het spel waren.”

Uiteindelijk was duidelijk dat de man vanwege beperkte intellectuele capaciteiten geen baat zou hebben bij een psycholoog. Erik Derks wist wat hem te doen stond. “Niet naar een GGZ-instelling, want daar verdrinkt zo iemand. Bovendien is het risico groot dat deze man door zijn beperkte verstandelijke vermogens niets opschiet met een regulier traject.” Wat dan wel? Naar MEE, voor een sociale vaardigheidstraining. “Zorgen voor succesverhalen, want daar heeft hij baat bij. Dus toen ik zei dat hij wel eens de beste van zijn groep kon zijn, reageerde hij met: dus dan kan ik anderen wat leren! Prachtig toch. Dat je al pratend in een MDO hierop uitkomt, dat vind ik mooi.”

49

Aanpak van eenzaamheidproblematiek, GC Hazenkamp, Nijmegen Parel Derks omschrijft het Hazenkampse model graag als ‘de parel in het juweel dat Nijmegen heeft’. Het gezondheidscentrum is het juweel, het psychiatrisch consult/MDO is de parel. Een aanpak die kan dienen als blauwdruk voor de werkwijze van de nieuwe gemeentelijke sociale wijkteams, zo vinden ze bij GC Hazenkamp. Hans van Gorp: “Ik adviseer de gemeente om niet zelf het wiel uit te vinden. Wij hebben een unieke Best Practice hier, profiteer daarvan. We willen graag samenwerken om onze zorg te verbinden met de welzijnsopgaven in de wijk.”

Een voorbeeld zijn de ontmoetingsactiviteiten voor ouderen.

Erik Derks stond aan de wieg van dit initiatief. Aanleiding was een enquête onder patiënten in Hazenkamp – een redelijk welgestelde wijk met veel hoogopgeleiden. Ouderen, van wie de kinderen vaak niet meer in de buurt wonen, bleken behoefte te hebben aan ontmoeting. Vanuit het programma ‘Ateliers in de eerste lijn’ van de Radboud universiteit werden de mogelijkheden verkend. Er ontstond samenwerking met wijkgroepen, het Nijmeegse seniorennetwerk en studenten van de Hogeschool Arnhem en Nijmegen.

Na wat brainstormen met een aantal 60-plussers bedacht Derks de maandelijkse ‘Hazenlunch’ in een eetcafé in de wijk.

De deelnemers waren enthousiast en wilden meer. Derks 50

stimuleerde hen om contact op te nemen met de koster van de Maranathakerk, waar een zaaltje beschikbaar was. Twee wijkbewoners pakten dit op en organiseren nu in de kerk een maandelijkse Hazenontmoeting. Van het een kwam het ander, want de senioren werden steeds actiever. Ze zetten zelf nog twee maandactiviteiten op: een Hazeninloop en een Hazenwandeling. Erik Derks is nu alleen contactpersoon en ondersteunt als het nodig is, bijvoorbeeld door folders te laten drukken. De uitvoering van alle activiteiten is in handen van de wijkbewoners zelf.

Goed voorbeeld De ontmoetingsbijeenkomsten worden vermeld op de website van GC Hazenkamp. “Dat project zit bij de huisartsen goed op het netvlies”, aldus Hans van Gorp. “Als ik iemand op het spreekuur heb van wie ik denk dat hij of zij ondersteund kan worden door zo’n ’n activiteit, koppel ik dat terug aan Erik. Hij gaat er verder mee aan de slag. Ook dat is een goed voorbeeld van hoe wij elkaar in dit gezondheidscentrum versterken.”

Erik Derks maatschappelijk werker

Beweegpas Venlo, GC Withuis, Venlo

Goede voorbeeld

12

Het goede voorbeeld:

Venlo

De Beweegpas maakt én houdt chronisch zieke actief

Beweegpas Venlo

Partners: GC Withuis, Sportbedrijf gemeente Venlo, GGD Limburg-Noord, vrijwillige Beweegcoördinator

Doel: Meer bewegen levert mensen met chronische gezondheidsklachten een betere gezondheid op. Dat is geen nieuws. De uitdaging zit ‘m in het in beweging krijgen en houden van mensen met een chronische aandoening. In Venlo nam Arne van Hofwegen van Gezondheidscentrum Withuis het initiatief voor de Beweegpas. Nu sporten er wekelijks een kleine dertig patiënten die dat anders nooit hadden gedaan.

Fysiotherapeut Arne van Hofwegen is gespecialiseerd in chronische hart-, vaat- en longziekten. En een man met een missie. “Mijn ambitie is de wijk Venlo-Noord in beweging te krijgen. Een wijk met veel ouderen, allochtonen en een lage sociaaleconomische status. Diabetes, hart- en vaatziekten en longaandoeningen komen relatief vaak voor. Dat blijkt uit de wijkscan, maar bijvoorbeeld ook uit gegevens van het Nivel en ‘Venlo in Cijfers’. Zo hebben

via beweging de gezondheid van kwetsbare wijkbewoners met chronische (oudersdoms)problemen verbeteren en/of verergering van klachten voorkomen

Aanpak: zorgverlener verstrekt patiënt een Beweegpas als ‘verwijsbriefje’ naar een Beweegcoördinator.

Deze vrijwilliger begeleidt de wijkbewoner naar een passende beweegactiviteit, waar rekening wordt gehouden met de beperkingen van de deelnemers

51

landelijk 18 op de 1000 mensen COPD, in Venlo-Noord zijn dat er 28 op de 1000.”

Een kwetsbare wijk dus, maar net niet kwetsbaar genoeg om daar als gezondheidscentrum extra financiën voor te ontvangen. Bovendien krijgen veel chronische patiënten, bijvoorbeeld met obesitas of niet-ernstige COPD, een beweegactiviteit via fysiotherapie niet vergoed. “Tegelijkertijd lopen deze mensen jaar in, jaar uit de huisartsenpraktijk binnen. Als zorgverlener zie je dat bewegen hen veel gezondheidswinst en kwaliteit van leven kan opleveren.”

Verantwoordelijk Arne van Hofwegen wilde daarom iets doen, maar niet alleen. Hij nam contact op met de gemeente en sprak met de GGD. Toenmalig Withuis-directeur Gijsbert de Koning benaderde de verzekeraar waar driekwart van de Withuispatiënten bij aangesloten zijn. Deze gaf aan dat een dergelijk project niet tot de speerpunten behoorde. Het gaf allemaal weinig hoop, herinnert Van Hofwegen zich. “De komende twintig jaar groeit het aantal ouderen met chronische aandoeningen enorm. Hoe kunnen we voorkomen dat de gezondheidsproblemen van die risicogroep toenemen, wie pakt dit op? In mijn ogen hebben gemeente, zorgverzekeraars, GGD en zorgverleners een gezamenlijke verantwoordelijkheid. Maar de meesten zagen dat niet zo, of ze wezen naar elkaar.”

Directe financiële ondersteuning van de benaderde partijen kwam er dus niet. Wel kregen individuele medewerkers van GGD en gemeente de ruimte om vanuit persoonlijke betrokkenheid door te gaan. Zo ontstond een samenwerking tussen Van Hofwegen, een ambtenaar van het gemeentelijk Sport52

bedrijf en een GGD-medewerker. Gedrieën ontwikkelden ze het concept Beweegpas, dat in mei 2013 geïntroduceerd werd.

Polsen Het werkt als volgt: als de huisarts, praktijkondersteuner of fysiotherapeut denkt dat iemand baat heeft bij beweging buitenshuis, polst hij/zij hoe de patiënt daar tegenover staat.

Bij een positieve reactie, waaruit duidelijk blijkt dat iemand écht wil, wordt de Beweegpas meegegeven. In feite is het een verwijsbriefje – in de vorm van een visitekaartje - met daarop de contactgegevens van de vrijwillige Beweegcoördinator. Als iemand twijfelt over wat hij lichamelijk aankan, is het mogelijk om eerst een intake bij de fysiotherapeut te doen. Dit komt in de praktijk weinig voor.

De Beweegpas wordt niet zomaar verstrekt, benadrukt Van Hofwegen. “Anders wordt het te vrijblijvend. Het doel is een

Arne van Hofwegen fysiotherapeut

gedragsverandering tot stand brengen, daarom vinden we dat de patiënt actief moet aangeven dat hij dat echt wil.”

De Beweegcoördinator ontvangt van de verwijzer de contactgegevens van de patiënt – nadat deze hiervoor toestemming heeft gegeven - en neemt het stokje over. In Venlo-Noord is de Beweegcoördinator een vrijwilliger met ervaring op maatschappelijk gebied. “Zij werkte vroeger bij een welzijnsorganisatie en vindt het leuk om nu op deze manier bij te kunnen dragen aan het welzijn van wijkbewoners.” De coördinator belt de patiënt en maakt een afspraak voor een huisbezoek.

Samen bespreken ze de beweegmogelijkheden in de buurt en alles wat daarmee samenhangt. Is de keuze gemaakt, dan begeleidt de coördinator de wijkbewoner een of meer keer naar de activiteit. Dit maakt het voor mensen een stuk gemakkelijker om een vaak onbekende omgeving binnen te gaan. “Het zijn allemaal patiënten met een verhaal. Ze hebben die hand nodig; het zorgt ervoor dat ze daadwerkelijk aan de slag gaan en niet te gemakkelijk kunnen afhaken.”

Fysiotherapie Sinds de start van het programma, in mei 2013, zijn ruim dertig mensen actief met de Beweegpas aan de slag gegaan.

De ervaring van Hofwegen is dat mensen vooral vanuit de fysiotherapie belangstelling tonen. “Als mensen bij mij enige weken aan de gang zijn, raken ze vanzelf enthousiast over het bewegen. Als ik peil ik wat ze na de therapie zouden willen, vragen mensen mij vaak wat een goede optie zou zijn.

Dat is het moment waarop ik de beweegpas presenteer. Op dat moment is er dus al een hele goede kans dat iemand op die uitnodiging ingaat. Van de mensen die ik pols, wil 90% graag onder begeleiding van de Beweegcoördinator naar het fitnesscentrum. Het voordeel van de fysiotherapeut is dat ik

weken de tijd heb om mensen aan het idee te laten wennen.

Hierdoor stijgt de kans op succes aanmerkelijk. Voor een POH is dat een stuk lastiger, dat hoor ik ook terug. Het is gedurende het project duidelijk geworden dat de stap van zorg naar bewegen heel groot is. De schakel POH -> fysio -> Beweegcoördinator -> beweegaanbod loopt goed. De kloof tussen POH en Beweegcoördinator is groter.”

Fitness De meeste deelnemers vinden een plekje bij één van de plaatselijke fitnesscentra, dat speciale Withuis-uren heeft opgezet. Ze sporten er wekelijks in een groepje van zes, zeven mensen. Hiervoor betalen ze 10 euro per maand. Er is geschikte begeleiding die rekening houdt met de doelgroep.

Voor kwetsbare ouderen is het mogelijk mee te doen met een groepsactiviteit van de organisatie Samen in Beweging; dit kost 4 euro per keer.

De Beweegcoördinator beschikt over een gemeentelijke sociale kaart met alle beweegaanbod in de wijk, maar in de praktijk kiezen de meeste mensen voor de fitnessgroep.

“Veel sportaanbieders zijn niet ingesteld op onze deelnemers. Dan voelen mensen zich er niet thuis en haken ze snel af. Het fitnesscentrum zorgt er juist voor dat de mensen in een warm bad terechtkomen.” En dat is belangrijk, weet Van Hofwegen. “Door de begeleiding en de sociale structuur in het fitnesscentrum houden mensen het veel gemakkelijker vol. Als ze een keer niet komen, dan bellen ze van de fitness op om te vragen of er iets aan de hand is.”

Uit eten Deze aanpak zorgt ervoor dat mensen in beweging komen (en blijven!) die dat anders niet zouden doen. Arne van 53

Hofwegen geeft een voorbeeld. “Een 82-jarige man die ik behandelde voor rugklachten had net zijn vrouw verloren.

Vroeger werd hij gemasseerd, ik ben begonnen met bewegen. En ik heb op een bepaald moment gezegd: dit kun je ook ergens anders doen, via de Beweegpas. Uit zichzelf zou hij nooit naar fitness zijn gegaan, maar hij wilde de pas wel uitproberen. Een groot succes. Hij vond het geweldig dat de instructrice alle oefeningen meedeed. Nu gaat hij elke week.

En pas is het groepje met de instructrice uit eten geweest.”

Voor de zorgverleners biedt de Beweegpas een handvat om patiënten te helpen een goed voornemen om te zetten in daden. “Vroeger kon ik alleen zeggen: ga maar wandelen, of probeer eens een fitnesscentrum uit. Het bleef altijd bij een advies, terwijl je bij deze doelgroep eigenlijk wel weet dat dat niet genoeg is. Nu kan ik iets concreets aanbieden en dit begeleiden tot en met de daadwerkelijke start.”

Informeren disciplines Om in 2013 de Beweegpas in het gezondheidscentrum bekend te maken, organiseerden de initiatiefnemers een lunchbijeenkomst voor huisartsen, POH’s, de diëtist en andere disciplines. Arne van Hofwegen wilde onder meer duidelijk maken dat bij de Beweegpas het gezondheidsperspectief centraal staat, en niet het recreatieve aspect. “Een huisarts zou net zo makkelijk zijn weg moeten weten naar een geschikt fitnesscentrum voor een patiënt, als dat hij iemand voor een foto naar een specialist verwijst. Waarbij ik persoonlijk denk dat een verwijzing naar fitness honderd keer meer kan opleveren dan een foto of MRI. En het is nog goedkoper ook.”

De Beweegpas is een goed voorbeeld van hoe zorgpartijen, 54

de gemeente en beweegaanbieders met elkaar in contact kunnen komen, stelt Van Hofwegen. “Hoewel dit kleinschalig is, laten we wel zien dat het kan. Als iedereen er zijn schouders maar onder zet. Zorgverleners zouden het belang van beweging meer op het netvlies mogen hebben. Gemeenten en verzekeraars dienen de financiële voorwaarden te scheppen om het organisatorisch op te zetten en te onderhouden.” In het geval van de Beweegpas heeft GC Withuis hiervoor geïntegreerde eerstelijns samenwerkingsgelden (GES) ingezet. “Daarmee kon ik de organisatiestructuur opzetten, folders laten drukken, enzovoorts. Maar ik heb ook veel thuis gedaan, in mijn eigen tijd.”

Sportbedrijf Inmiddels heeft het gemeentelijk Sportbedrijf de meeste werkzaamheden rondom de Beweegpas overgenomen. Het Sportbedrijf rolt het programma nu uit naar andere plekken in Venlo. De Beweegpas lijkt dus tot bloei te komen vanuit een zaadje dat ooit geplant werd in Gezondheidscentrum Withuis. “Dat wij het initiatief namen is logisch, want het gaat ons in eerste instantie om het verbeteren van gezondheid. Bovendien heb je hier alle mensen bij elkaar die linken kunnen leggen met andere partijen.”

Door het ontbreken van financiën is het gezondheidscentrum gedwongen om in de organisatie een stapje terug te doen. Van Hofwegen vindt dit jammer, want hij zou graag het zorgaspect in het programma willen bewaken en uitbouwen. “Ik hoop dat de oorspronkelijke doelgroep van de Beweegpas - de patiënten in het bestand van de praktijkondersteuner – goed in beeld blijven. Gezondheid moet voorop staan, niet sport. Anders vallen de meest kwetsbaren opnieuw uit de boot.”

SGE PsyScan, De tien vestigingen van Stichting Gezondheidscentra Eindhoven (SGE)

Goede voorbeeld

13 1

Het goede voorbeeld:

Eindhoven

SGE PsyScan ondersteunt huisarts én patiënt

SGE PsyScan

Locatie: De tien gezondheidscentra van SGE

Partners: SGE, Maastricht University, twee ICT-leveranciers

Hoe kan de huisarts sneller een goede diagnose stellen bij psychische klachten? En hoe kunnen patiënten beter geïnformeerd worden over eventuele behandelmogelijkheden? Samen met Maastricht University ontwikkelde SGE de PsyScan. Een innovatieve tool die bijdraagt aan zelfredzaamheid, eigen regie en het voorkomen van (intensievere) zorg.

De PsyScan is op dit vlak het eerste hulpmiddel voor de huisartsenpraktijk dat eind 2015 wetenschappelijk onderzocht zal zijn, vertelt Mariëlle Nellen van SGE. Een op de tien Nederlanders kampte in 2012 met depressieve gevoelens, meldt het CBS in zijn ‘Bevolkingstrends 2013; depressiviteit en antidepressiva in Nederland’. De helft hiervan liet zich behandelen. Dit betekent dat jaarlijks al snel 3.500 Eindhovenaren met depressieve klachten zich melden bij SGE

Doel: bij psychische klachten de huisarts een praktisch instrument bieden voor ondersteuning bij een snellere en betere diagnosestelling; tegelijkertijd via deze tool de patiënt informeren over voorlopige diagnose en behandelmogelijkheden

Aanpak: patiënt vult thuis vragenlijsten in via digitaal instrument PsyScan; huisarts en patiënt ontvangen automatisch gegenereerde resultaten en behandelinformatie. Huisarts direct in zijn elektronisch dossier

55

(totaal 70.000 patiënten). En de ene wijk is de andere niet, aldus Mariëlle Nellen, manager strategische ontwikkeling. “Een aantal jaren geleden zag een huisarts van één van onze centra opmerkelijk veel depressieproblematiek. Vanwege haar affiniteit hiermee zijn we in 2008 in dat centrum begonnen met het Doorbraakproject Depressie. Hiervoor is een stepped-care zorgprogramma ontwikkeld, met subsidie van het TrimbosInstituut.”

Doel van dit programma was het beter organiseren van de ondersteuning bij lichte en matige depressieklachten. Stap voor stap werd het zorgprogramma uitgerold naar de tien SGE-centra. Vanaf het begin was hierbij een arts-onderzoeker van Maastricht University betrokken. “Hij heeft de programmatische zorg systematisch geanalyseerd en hoopt in 2016 op de ontwikkeling en effectiviteit van de SGE PsyScan te promoveren. Vanaf het begin heeft hij data verzameld en vergeleken.

Zo’n langjarig onderzoek maakt het mogelijk om een betrouwbaar beeld te geven over de effecten van goed georganiseerde en gestructureerde programmatische zorg in de eerstelijn. Een van de trends is bijvoorbeeld een forse daling van het gebruik van antidepressiva; 5% bij ernstige depressieve klachten en 10% bij mildere klachten.”

Focusgroepen Vanaf 2009 werden er in het kader van het zorgprogramma focusgroepen ingezet. Groepen met zorgverleners en groepen met patiënten. Zij bespraken de voortgang van het programma, knelpunten en mogelijke verbeteringen.

Deelnemers gaven aan dat ze moeite hadden met het vinden van geschikte hulp. “Dan heb je het over matched care, maar ook over het voorkomen van over- of onderbehandeling. Wat 56

past bij welk type persoon, wie heeft baat bij groepsbehandeling, wie bij medicatie? Wil je daar als patiënt een goed gesprek met je arts over voeren, dan moet je weten welke soorten hulp beschikbaar zijn. Andersom geldt hetzelfde. Voor een arts is het prettig als de patiënt voordat hij binnenkomt in kaart is gebracht en al het een en ander weet.”

Diagnose Voor de zorgverleners in de focusgroepen bleek de diagnosestelling een struikelblok. Hoe kun je tijdens een consult van tien minuten een goede diagnose stellen? “Huisartsen vinden dat ze een stevige basis moeten hebben om in zo’n situatie te bepalen wat er bij de patiënt speelt. Het spreekuur geeft daar vaak onvoldoende tijd voor”, vertelt Mariëlle Nellen.

Vanuit deze behoeften van huisartsen en patiënten ontstond het idee om een nieuw ondersteuningsinstrument te ontwikkelingen. De zorgverzekeraar was bijzonder geïnteresseerd en stelde een projectsubsidie beschikbaar. ICT-bedrijven zorgden voor de technologische ontwikkeling van het instrument en de benodigde koppeling van informatiesystemen. De aansluiting aan het al lopende wetenschappelijk onderzoek gaf het project een extra dimensie: dit zou in Nederland het eerste dusdanige geïntegreerde diagnostische instrument in de eerstelijn worden waarvan de effecten onderzocht werden. Zo werd de PsyScan geboren. Met als ‘moeder’ een gedreven SGE-huisarts en als ‘vader’ de arts-onderzoeker uit Maastricht.

Digitale tool De PsyScan is een digitale tool waarbij allereerst de patiënt aan zet is. Die logt na verwijzing door de huisarts, thuis met een wachtwoord in op patiëntenportaal MGP en vult daar een korte screeningslijst in. Als de klachten richting psychi-

sche klachten wijzen, volgt stap twee: het invullen van de VierDimensionale Klachtenlijst (4DKL). Het programma is zo opgebouwd dat er direct mogelijke indicatieve diagnoses uitrollen. “Die geven onder meer aan of er GGZ-problematiek als depressie of angst speelt of dat het meer in de hoek van psychosomatische klachten of stress zit. Ook wordt al iets vermeld over de gradatie van de problematiek”, licht Mariëlle Nellen toe.

De patiënt ontvangt ook deze voorlopige diagnose digitaal, meteen na het invullen van de vragenlijsten. Er wordt nog wel een slag om de arm gehouden; de huisarts moet de diagnose bevestigen; de PsyScan is een hulpmiddel. In ieder geval kan de patiënt alvast aan het idee wennen. En zich bovendien gaan verdiepen in eventuele behandelmogelijkheden. Want ook die reikt de PsyScan per diagnose ‘op maat’ aan. Zo leest de patiënt over de mogelijkheden van het zorgprogramma depressie, groepsbehandeling, medicatie, zelfhulpgroepen en lotgenotencontact.

Partners in dit aanbod zijn vooral eerstelijns zorgverleners van SGE, maar ook de tweedelijnsorganisatie GGzE en het Zelfhulpnetwerk Zuidoost-Brabant. “Daarnaast werken we met onderaannemers die bijvoorbeeld een online zorgmodule verzorgen.

Ook proberen we meer contacten te leggen met WijEindhoven, waar onder andere het maatschappelijk werk onder valt. Dat sluit aan bij de wens van de gemeente om zorg en welzijn in de wijken met elkaar te verbinden. Bij psychosociale klachten kan zo’n wijknetwerk zeker een meerwaarde hebben.”

Odette Herijgers huisarts

Verrassingen Circa één week na het invullen van de PsyScan zit de patiënt voor een vervolgafspraak bij de huisarts. Die heeft de uitslagen en adviezen dan direct in zijn Huisartsen Informatie Systeem ontvangen en kunnen bestuderen. Dat leidt soms tot verrassingen, weet Nellen. “Waar een huisarts een depressie vermoedde, geeft de uitslag bijvoorbeeld aan dat de klachten daar te licht voor zijn of dat er ook een angstprobleem speelt.

En dat een andere aanpak dus passender is.” In ieder geval gaan arts én patiënt goed geïnformeerd het gesprek in. De uitslag wordt besproken, de arts stelt officieel de diagnose en er wordt samen bekeken welke vervolgstappen zinvol zijn.

57

Onderzoek Het wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van de PsyScan wordt uitgevoerd via een gerandomiseerd onderzoek.

Alle SGE-huisartsen deden hieraan mee. Zij behandelden een deel van hun patiënten met behulp van de Psyscan en een controlegroep op de reguliere manier. “Dat we 530 patiënten in het onderzoek konden uitnodigen, daar zijn we wel trots op. De nabijheid van de arts-onderzoeker, die samen met de betrokken huisarts van SGE altijd klaar stond voor ondersteuning, heeft zeker geholpen.”

Bijzonder is ook de betrokkenheid van patiënten bij het project, vervolgt Nellen. “Hun input begon via de focusgroepen, maar ook daarna hebben we zaken bij ze getoetst. In het ontwikkelteam PsyScan zat een patiënt die in het verleden depressief was geweest. Ook is bij twintig patiënten een pilot gedaan om waar mogelijk verbeteringen in de PsyScan aan te brengen. Dat heeft er onder andere toe geleid dat sommige informatieve teksten over behandelmogelijkheden ingekort zijn. Het bleek dat als de tekst te lang was, mensen afhaakten.” Ook in de spreekkamer zorgt de PsyScan ervoor dat de patiënt meer zelf aan zet is.

De meerwaarde van de PsyScan is volgens Mariëlle Nellen al duidelijk. De ervaringen van de huisartsen zijn positief. “Dat patiënten op deze manier meer eigen regie krijgen, vinden de artsen erg nuttig. Het zorgt voor betere gesprekken in de spreekkamer. Die gaan nu gericht over hoe je samen de behandeling wilt inzetten. Anders dan dat een patiënt zomaar wat heeft lopen googelen.”

Belangstelling Vanaf 2015 geldt de PsyScan als een standaard diagnostisch 58

ondersteunend instrument binnen SGE. Bij elke nieuwe patiënt bij wie de huisarts psychische klachten vermoedt, kan de scan ingezet worden. De patiënten binnen het onderzoek worden een jaar gevolgd om de effecten in beeld te brengen.

Intussen kloppen andere zorggroepen belangstellend aan.

En dat is precies waar SGE op hoopte. “We willen de PsyScan graag verspreiden. Het is een krachtig instrument, ontwikkeld vanuit de praktijk; een mooie starttool die de diagnostiek en behandeling door huisartsen versterkt. En die perfect past in de brede GGZ-DBC’s van huisartsen. Bovendien heb je er geen extra personeelsbudget voor nodig, want het gaat om een volledig geautomatiseerd systeem. Wel moet de scan passen binnen de ICT-voorzieningen van de praktijk.”

Als er behoefte is aan scholing, wil SGE die waar mogelijk geven. “Het is fijn dat de zorgverzekeraar geld beschikbaar stelt voor de uitrol, want dit instrument kan ook besparingen op zorgkosten opleveren. Stel dat de PsyScan een vermoeden van een zware problematiek tegenspreekt, dan voorkom je onnodig medicatiegebruik en een onnodige verwijzing naar dure tweedelijnszorg.”

Samenwerkingskracht Dat de PsyScan bij SGE is ontwikkeld, is volgens Mariëlle Nellen geen toeval. “Innovatie is van oudsher een kracht van de regio Eindhoven. Daarnaast heb je voor zo’n initiatief schaalgrootte, tijd en ruimte nodig. Met daarbij de kennis en gedrevenheid van een gespecialiseerde huisarts. Als samenwerkende gezondheidscentra, in verbinding met Maastricht University, onze ICT-leveranciers en een enthousiaste zorgverzekeraar beschikken wij over al die randvoorwaarden. Dat levert de kracht op die nodig is voor vernieuwing.”

Kersenboogerd Fit, GC Kersenboogerd, Hoorn Hoorn

Kwetsbare wijkbewoners sterker door sport

Een succesvol beweegprogramma voor GGZ-patiënten vroeg om een vervolg. Om zo bij deelnemers de drempel om te sporten laag en de motivatie hoog te houden. In Hoorn nam Gezondheidscentrum Kersenboogerd het voortouw en maakte partners enthousiast.

Resultaat: het project Kersenboogerd Fit, dat zorgt voor nóg meer in verbinding met de wijk en steeds meer kwetsbare mensen lichamelijk en psychisch fit maakt. Directeur Joke Brouwer over een effectieve strategie voor de aanpak van beweegarmoede.

De voorloper van Kersenboogerd Fit is het BigMove GGZ-programma. Het gezondheidscentrum startte er in 2011 mee. “Omdat we er via onze wijkscan achter waren gekomen dat in de wijk Kersenboogerd veel GGZ-problematiek bestaat. Voor die groep mensen wilden we meer doen”, blikt Joke Brouwer

Goede voorbeeld

14

Het goede voorbeeld: Kersenboogerd Fit

Locatie: Gezondheidscentrum Kersenboogerd, Hoorn

Partners: GC Kersenboogerd, gemeente Hoorn, Stichting Netwerk, Big Move GGZ

Doel: zowel psychisch als lichamelijk kwetsbare wijkbewoners op weg helpen naar een structurele bewegingsactiviteit, die zowel lichamelijke als geestelijke gezondheidswinst oplevert

Aanpak: deelnemers kunnen een jaar lang gesubsidieerd sporten in de wijk. Ze worden begeleid door vrijwillige ‘beweegmaatjes’ en professionele Big Move-begeleiders

59

Joke Brouwer bestuurder

terug. Het doel van het BigMove zorgprogramma is om mensen met tweedelijns GGZ-problematiek én een chronische ziekte in een groep te laten bewegen. De BigMove organisatie zorgt voor begeleiding door een GZ-psycholoog en door fysiotherapeuten van het gezondheidscentrum die hiervoor speciaal door Big Move zijn opgeleid.

Het programma duurt een half jaar en kost de deelnemers niets; het wordt namelijk betaald vanuit de zorgverzekering.

De bedoeling is dat de deelnemers daarna zelfstandig als groep doorgaan met sport en beweging. “Big Move loopt goed, maar mensen zover krijgen dat ze na het programma doorgaan met sporten, bleek heel lastig. Daarom hebben we, in samenwerking met het gemeentelijk Sportopbouwwerk en de wijkopbouwwerker, het project Kersenboogerd Fit opgezet. ZonMw heeft hiervoor een 2-jarige subsidie gegeven vanuit het programma Sportimpuls. In september 2013 ging de eerste groep van start.”

60

Eigen kracht Deelnemers aan Kersenboogerd Fit kunnen een jaar lang voor 2 euro per keer meedoen aan een sport- of beweegactiviteit, maar dan zonder intensieve GGZ-begeleiding.

Wie het programma een jaar lang goed volhoudt, ontvangt de eigen bijdrage als ‘bonus’ terug. De eigen kracht wordt verder versterkt, zodat na dit jaar het sporten zelfstandig voortgezet kan worden. Daarnaast zet Kersenboogerd Fit de deuren open voor een bredere groep wijkbewoners. Ook mensen met lichtere psychische klachten kunnen zich ervoor aanmelden. Het aanbod bestaat uit wandelen, yoga, zwemmen en jeu-de-boules.

Bouwen aan een wijk met zoveel mogelijk beweegmogelijkheden. Daar gaat het de initiatiefnemers van Kersenboogerd Fit om. Zorgen voor lage drempels en rekening houden met de doelgroep. “Zij hebben vaak allerlei sores tegelijk, bijvoorbeeld met geld, huisvesting of opvoeding van kinderen. Ook hebben deze mensen als gevolg van hun psychische problematiek moeite met dagritme en discipline. Dan is de stap naar een beweegactiviteit erg uitdagend. Daarom willen wij een brug leggen tussen zorg en sport; een brug waar mensen op een gerieflijke manier overheen kunnen wandelen.”

Voor Joke Brouwer is het logisch dat een gezondheidscentrum bij een initiatief als Kersenboogerd Fit de kartrekker is.

“In de zorg ben je altijd bezig met gezondheid, met leefstijl.

Kijk maar eens wat de praktijkondersteuners op dat gebied allemaal doen. Bewegen bevordert op allerlei gebieden de gezondheid. Maar dan moeten er ook voor kwetsbare mensen adequate mogelijkheden zijn om hiermee aan de gang te gaan. Anders doen deze mensen niet mee.”

Kennismakingslessen Binnen het Big Move programma zijn belangrijke lessen voor het vervolg meegenomen, zegt Joke Brouwer. “Zo’n Big Move groep blijkt veel moeite te hebben met wisselingen. De overgang naar Kersenboogerd Fit moet dus geleidelijk gaan.

Daarom hebben we sportverenigingen in Hoorn gevraagd om kennismakingslessen te geven. Zo kan de groep zelf bepalen hoe ze het liefste verder wil.”

Ook de introductie van ‘beweegmaatjes’ maakt de overgang makkelijker. Het welzijnswerk leidt hiervoor vrijwilligers op.

De beweegmaatjes begeleiden mensen naar sportverenigingen, zorgen voor morele ondersteuning en houden de vinger aan de pols. “Als ze merken dat iemand de sportles overslaat, wordt er even met die persoon gebeld.” Op hun beurt krijgen deelnemende sportverenigingen ook ondersteuning.

BigMove verzorgt voor deze verenigingen een drietal clinics over het omgaan met psychisch kwetsbare mensen.

Doelgroep verbreed Nu de doelgroep is verbreed naar wijkbewoners met lichte psychische problemen, wordt er meer ingezet op zelfmanagement. “Mensen moeten zich hiervoor zelf aanmelden. Wel kan een zorgverlener ze erop attenderen. Big Move is uitsluitend beschikbaar op verwijzing van een zorgverlener.” Om bekendheid te geven aan Kersenboogerd Fit, zijn er folders gemaakt.

Ook werden persberichten verstuurd. Binnen het gezondheidscentrum zorgen themabijeenkomsten voor de nodige informatie naar alle disciplines. “De bedoeling is dat het steeds breder bekend wordt in de wijk, als een olievlek. Hier wonen veel mensen met GGZ-problemen. Het is zo belangrijk dat ze meedoen, participeren en een gezonde leefstijl ontwikkelen.

Een beweegactiviteit kan hieraan bijdragen.”

In de folder vertellen deelnemers over hun ervaringen. Zo zegt Sylvia over BigMove: “Iedereen moet weten dat dit bestaat. Niet alleen de zorg, ook de gemeente en sociale dienst. Ik zit al vijf jaar in een draaimolen van drie stappen vooruit en vijf achteruit. Nu voel ik me veel sterker.” Ze had wel behoefte aan een vervolg en vindt Kersenboogerd Fit ‘geweldig’. “We doen yoga, echt ontspanning en dat past bij ‘ons soort mensen’. Dat zou ik zelf nooit kunnen betalen.”

Actief zijn in een groep is prettig, geeft ze aan. “Vooral doordat het onderling contact blijft en je je praatje hebt tijdens het sporten.”

Met z’n allen Binnen het gezondheidscentrum werken vooral de huisartsen, praktijkondersteuners en fysiotherapeuten nauw samen rondom Kersenboogerd Fit. Een van de huisartsen volgt de kaderopleiding GGZ. Een assistente van de fysiotherapeuten regelt de aanmeldingen en dient als contactpersoon voor praktische vragen. De fysiotherapeuten informeren ook andere praktijken binnen de huisartsengroep in de wijk. Deze huisartsen verwijzen nu ook naar Kersenboogerd Fit. Hetzelfde geldt voor wijkverpleegkundigen en jeugdverpleegkundigen die betrokken zijn bij psychisch kwetsbare ouders.

Iedereen is enthousiast, merkt Brouwer. “Omdat we patiënten iets te bieden hebben en de lijnen kort zijn. Medewerkers merken dat de mensen er iets aan hebben. Ze zien niet voor niets het aantal aanmeldingen stijgen. Dat geeft een trots gevoel.”

De aansturing van Kersenboogerd Fit wordt deels betaald uit de Sportimpuls-subsidie van ZonMw en deels uit de geïntegreerde eerstelijns samenwerkingsgelden. Het is goed dat het gezondheidscentrum een spin-in-het-web positie heeft, 61

stelt Brouwer. “Wij kunnen flexibel opereren en snel schakelen met verwijzers. Bij de gemeente werkt het nu eenmaal toch wat bureaucratischer. Daarnaast faciliteer ik medewerkers op allerlei gebieden. De werkdruk bij de individuele zorgverleners is heel hoog. Zij kunnen niet ook nog allerlei organisatorische zaken erbij doen.”

Goede relaties Joke Brouwer zit nog steeds de projectgroep met kernpartners voor. Ook het goed onderhouden van contacten met deze samenwerkingspartijen is belangrijk en kost tijd.

“Aanvankelijk stelde de gemeente zich erg voorzichtig en formeel op. Nu werken we heel goed samen. De sportopbouwwerker heeft goede relaties met de verenigingen; daar kunnen wij gebruik van maken. Het welzijnswerk doet veel rondom de begeleiding van de groepen. We doen het echt met z’n allen.”

Deze goede relaties leveren iedereen iets op. Toen de gemeente in de knel zat omdat een bewegingsgroep voor ouderen niet meer in het naastgelegen woonzorgcentrum terechtkon, schoot het gezondheidscentrum te hulp. “De

62

ouderen sporten nu hier, in een ruimte van de fysiotherapie.”

Andersom raakte de gemeente Hoorn geïnspireerd door Kersenboogerd Fit, weet Joke Brouwer. “Vanaf september 2014 organiseert en betaalt de gemeente een wekelijkse sportinstuif in de wijk, speciaal voor de GGZ-doelgroep.” Wat ze erg leuk vindt: bij een gemeentelijk sportproject voor kinderen met overgewicht krijgen ouders een kwart van de contributie terug als het hele programma gevolgd is. “Volgens mij hebben wij ze op dat idee gebracht, want iets vergelijkbaars doen we al vanaf het begin van BigMove”, lacht ze.

Betaalbaar Joke Brouwer is overtuigd van het nut van Kersenboogerd Fit, ook vanuit het oogpunt van kostenbesparing. Wie zich lichamelijk en geestelijk fitter voelt, stapt immers minder snel naar een arts. Wel pleit ze ervoor dat de beweegactiviteiten betaalbaar blijven voor mensen met een laag inkomen. Anders is het risico op afhaken aanzienlijk, luidt de waarschuwing. Brouwer hoopt dat de Wet Maatschappelijke Ondersteuning en/of de zorgverzekeringen een oplossing bieden. Voordat ze in 2016 met pensioen gaat, wil ze daar graag nog enkele goede gesprekken over voeren.

Zorgprogramma ‘Incontinentie op Kinderleeftijd; Zorg Nu voor Later, GC D Groote Wielen, ’s-Hertogenbosch

Goede voorbeeld

15

Het goede voorbeeld: Zorgprogramma ‘Incontinentie op Kinderleeftijd; Zorg Nu voor Later’

Locatie:

’s-Hertogenbosch

Kinderincontinentie: de juiste zorg op de juiste plek

Gezondheidscentrum De Groote Wielen, Rosmalen (gemeente ’s-Hertogenbosch)

Partners: GC De Groote Wielen, Jeroen Bosch ziekenhuis, GGD Hart van Brabant

Doel: Incontinentieproblemen bij kinderen en jongeren komen vaak voor.

Ter illustratie: van de 4- tot 7-jarige jongetjes heeft 12% last van bedplassen. Ook is bekend dat veel 6-jarigen die hiermee kampen, deze klachten houden als ze volwassen zijn. Een goede aanpak kan dit voorkomen. Gezondheidscentrum De Groote Wielen, gelegen in een kinderrijke wijk in Rosmalen, nam daarom het initiatief voor een zorgprogramma. Door het succes groeit het bijna uit z’n jasje, vertellen Jolanda Menting en Jan Jansen.

kinderen van 0 – 18 jaar met incontinentieproblemen dichtbij huis de beste zorg bieden; waar nodig doorverwijzing van de juiste kinderen op het juiste moment naar de juiste zorgverlener

Aanpak: vergroten van kennis in de eerstelijn, werken volgens gestructureerde multidisciplinaire samenwerkingsafspraken, multidisciplinair casuïstiekoverleg

63

GC De Groote Wielen ligt in een grote nieuwbouwwijk met veel jonge gezinnen. In het centrum werkt een kinderbekkenfysiotherapeut die gespecialiseerd is in incontinentieproblematiek.

Het viel haar op dat er in de wijk relatief veel kinderen waren met ‘plas- en poepproblemen’; met als mogelijke verklaring dat door het drukke tweeverdienersleven bepaalde gezinsaspecten onder druk staan. Oog hebben voor specifieke wijkaspecten is een van de doelstellingen van het gezondheidscentrum.

Alles bij elkaar voldoende redenen voor het starten van een zorgprogramma Incontinentie op Kinderleeftijd.

Het zorgprogramma ging begin 2013 van start. Belangrijkste insteek was kennisverbreding in de eerstelijnszorg (huisartsen, apotheken, fysiotherapeuten, jeugdpsycholoog, jeugdverpleegkundige) en bij scholen en de kinderopvang. “Want je kunt een gespecialiseerde fysiotherapeut in huis hebben die heel goed werk verricht, als je daar niets omheen organiseert blijft het daarbij”, vertelt Jolanda Menting, zorgcoördinator bij De Groote Wielen. Naast kennisverbreding ging het ook om een brede aanpak en elkaar vinden in casuïstiek. Ander doel was het verminderen van het taboe op ‘plas- en poepproblemen’ (van zindelijkheidsstoornissen tot bedplassen, van terugkerende blaasontstekingen tot obstipatieklachten) bij ouders en leerkrachten.

Overleg De uitgebreide beschrijving van het zorgprogramma bevat onder meer stroomschema’s van het verwijsbeleid en van het stappenplan van de kinderbekkenfysiotherapeut. Een belangrijk programmaonderdeel is het multidisciplinair overleg, vertelt Jolanda Menting. “Zorgverleners bespreken met elkaar waar ze tegenaan lopen, hoe ze het beste verder kunnen, welke rol anderen hierbij kunnen spelen en wat eventueel 64

beter had gekund. Die kennisvergroting zorgt er onder meer voor dat zorgverleners hun eigen grenzen beter kennen. Wat kan ik zelf, wanneer moet ik iemand anders laten meekijken, en wie dan? Per situatie kun je beter inschatten wie de beste zorgverlener is.”

Ook buiten het gezondheidscentrum wordt kennis verspreid.

Zo verzorgt de kinderbekkenfysiotherapeut een lesprogramma op scholen om kinderen te leren wat normaal is aan poepen aan plassen. “Veel problemen beginnen op school”, weet Menting. “Bijvoorbeeld omdat kinderen de wc’s op school vies vinden; of het heel spannend vinden om daarop te zitten, en het daarom toiletbezoek uitstellen. Soms zijn er regeltjes in de klas waardoor je op bepaalde momenten niet naar de wc mag.

Dat soort zaken komt in het lesprogramma aan bod.”

Signalen oppakken Ook medewerkers van het consultatiebureau zijn door de gespecialiseerde fysiotherapeut geschoold. “Zodat zij signalen vroeg kunnen oppakken en op een juiste manier doorverwijzen.” Bij snelle en adequate begeleiding door school of consultatiebureau kan een chronisch probleem voorkomen

Netty Bluijssen kinderfysiotherapeut

worden en is verwijzing naar de tweede lijn niet nodig, is inmiddels de ervaring.

Kijkend naar de oudere jeugd ligt er een belangrijke signaleringstaak bij huisartsen, de jeugdpsycholoog en de praktijkondersteuners Jeugd, GGZ en Somatiek. Andersom kan het voorkomen dat incontinentieklachten een uiting zijn van andere problemen, zoals seksueel misbruik of psychische kwetsbaarheid. Ook dan is het belangrijk dat hulpverleners elkaar goed weten te vinden. Jan Jansen, bestuurder/manager van GC De Groote Wielen, ziet nieuwe kansen rondom het nieuwe basisteam Jeugd en Gezin van de gemeente Den Bosch. “In het licht van ketenzorg is het belangrijk dat daar een goede aansluiting mee komt. We willen immers meer doen dan symptoombestrijding. Het gaat ook over preventie en over het plaatsen van dit soort problemen in een brede context.”

Minder medicaliseren Het idee voor samenwerking via een zorgprogramma kwam van de kinderbekkenfysiotherapeut. “Zij zag in dat je daarmee de zorg beter én betaalbaar kunt maken. Hoe eerder je signalen oppakt en ermee aan de slag gaat, hoe makkelijker het is om de problemen op te lossen. Daarmee kun je een doorverwijzing naar het ziekenhuis voorkomen. Dat is kostenbesparend en veel minder medicaliserend; prettiger dus voor kinderen en hun ouders.” Dat het werkt, blijkt uit de toenemende vraag en uit de afname van verwijzingen naar de tweede lijn. Er kloppen inmiddels zoveel mensen bij het gezondheidscentrum aan dat het programma bijna uit z’n jasje groeit. Jolanda Menting: “Onze aanpak heeft een stuk taboe weggenomen. Het onderwerp is bekender en makkelijker bespreekbaar geworden. Ook weten mensen dat er, soms met eenvoudige middelen, iets aan gedaan kan worden.”

In de praktijk Een praktijkvoorbeeld. Het lukt een 8-jarige jongen niet om ’s nachts droog te blijven. Hij heeft een luier om omdat hij elke nacht in zijn bed plast, ondanks dat zijn ouders hem twee tot drie keer per nacht wekken. De jongen is bekend bij de kinderarts vanwege een autismespectrumstoornis en dwangmatig drinken. Daarbij is diabetes al uitgesloten. De huisarts verwijst de jongen naar de kinderbekkenfysiotherapeut. Ze voelen zich wanhopig en denken niet dat het nog lukt om de jongen ’s nachts zindelijk te krijgen.

De fysiotherapeut doet diverse onderzoeken. Hieruit blijkt onder meer dat de jongen overdag normale hoeveelheden urine per plasbeurt produceert, maar veel vaker naar het toilet moet dan een gemiddeld kind. Hij blijkt 2,5 tot 3 liter te drinken op een dag. De fysiotherapeut stelt de volgende behandeling voor: het reguleren van de vochtintake, goed verdeeld over de dag. Daarbij wordt vooral ingestoken op wat hij wél mag drinken, hoeveel en wanneer; dus niet ingaan op wat níet mag. Als de vochtintake genormaliseerd is, wordt gestart met met plaswekkertraining. Dit werkt.

Binnen twee maanden is de jongen dag en nacht droog, met af en toe één keer per nacht zelf wakker worden om te gaan plassen. Zonder de inzet van het zorgprogramma in de eerste lijn, was hulp mogelijk uitgebleven of uitgesteld, of was direct doorverwezen naar de tweede lijn.

Visie Het initiatief van de fysiotherapeut komt voort uit de visie van Gezondheidscentrum De Groote Wielen, vult Jan Jansen aan. “Een van onze uitgangspunten is dat elke discipline zich inhoudelijk verder ontwikkelt en dat iedereen daar kennis van neemt. Maar ook dat zaken die 65

je collectief oppakt, ten faveure komen van de individuele zorgverleners.”

Hierdoor moeten de ketenpartners meer kosten zelf dragen.

Je merkt nu al dat dit lastig is.”

Dat laatste is zeker het geval, aldus Jolanda Menting. “Met dit zorgprogramma leert iedereen van elkaar. Zo kun je meer betekenen voor een patiënt en uiteindelijk voor de hele wijk.

Medewerkers geven aan dat door het zorgprogramma zaken beter op hun netvlies staan, dat ze daardoor meer signaleren en concrete handvatten hebben om er iets mee te doen. Dat zorgt voor werkplezier en bij goede resultaten ook voor een gevoel van ‘dat hebben we hier met z’n állen gedaan’.”

Doorontwikkeling Zonder financiële ondersteuning loopt de doorontwikkeling van het zorgprogramma gevaar. Mogelijk biedt de intensieve samenwerking binnen de zorggroep BeRoEmD, waarin zestien huisartsenpraktijken in uit Berlicum, Rosmalen, Empel en ‘sHertogenbosch zijn verenigd, soelaas. De zorggroep wil graag het zorgprogramma dat in De Groote Wielen is opgezet, onder de hoede nemen, om zo in ieder geval alle opgedane kennis en ervaring te borgen.

Regelwerk Met z’n allen, want het opzetten en uitvoeren van een zorgprogramma gaat niet vanzelf, weet Jan Jansen. “Zorgverleners willen graag meewerken aan samenwerkingsprojecten, maar ze hebben echt geen tijd om alles wat daarbij komt te organiseren. Er moet ook iemand zijn die zorgt voor de aansturing en het regelwerk.” Als zorgcoördinator vervult Jolanda Menting die rol. Wat dat zoal inhoudt? Ze somt op: multidisciplinair overleg organiseren, stukken schrijven, het netwerk onderhouden, mensen met elkaar verbinden, financiën bewaken, verbeteracties doorvoeren, contact onderhouden met zorgverzekeraars en gemeente.”

Bekostiging van dit soort activiteiten vanuit de eerstelijns samenwerkingsgelden (GES) is volgens Jansen een must. “De zorgcoördinator heeft een bepalende functie. Als de financiering hiervoor wegvalt, stort er veel in. Dan loop je een groot risico dat dit gezondheidscentrum terugvalt naar een soort bedrijfsverzamelgebouw. Wij krijgen ook al te maken met het vervallen van Vinex-subsidie.

66

Daarnaast zijn er vergevorderde plannen voor een regionaal 1,5 lijnscentrum. Om daarmee de keten verder te versterken, behandelingen te optimaliseren en zorgkosten te verminderen. De bedoeling is dat er een 1,5 lijnspoli in het gezondheidscentrum komt, waar een gespecialiseerde kinderarts spreekuur houdt. Het ziekenhuis blijft beschikbaar voor aanvullende expertise rondom diagnosestelling en specifiek onderzoek.

Het innovatieve project volgt een groeimodel en is zo ingestoken dat ook andere regio’s het kunnen inzetten.

Jansen en Menting hebben er hoge verwachtingen van. “De kinderarts van het Jeroen Bosch Ziekenhuis schat dat hiermee het aantal verwijzingen naar het ziekenhuis met eenderde verminderd kan worden. Voor kind en ouders is dat heel fijn, want in een gezondheidscentrum voelt het toch minder medisch aan.” Of het 1,5 lijnscentrum er komt, hangt af van de financieringsmogelijkheden. In “Dit lijkt ons een schot voor open doel voor de zorgverzekeraar”, luidt het advies vanuit De Groote Wielen.

Integrale ouderenzorg, GC Terwinselen, Kerkrade

Goede voorbeeld

16

Het goede voorbeeld:

Kerkrade

Over de muur kijken voor optimale ouderenzorg

De wijk Terwinselen in Kerkrade, maar ook de omliggende regio, vergrijst

Integrale ouderenzorg

Locatie: Gezondheidscentrum Terwinselen, Kerkrade

Partners: GC Terwinselen, Wijkzorgcentrum Firenschat (onderdeel van MeanderGroep)

sterk. Het aantal ouderen tussen 65 en 74 jaar bedraagt 10,8%,

Doel:

tegen landelijk 8,6%. De verwachting is dat dit percentage in 2020

optimale multidisciplinaire ouderenzorg dichtbij mensen; de juiste expertise op de juiste plek door de juiste zorgverlener; kwetsbare ouderen zo vroeg mogelijk in beeld hebben

is opgelopen naar 14,3%. Cijfers over hoogbejaarden laten eenzelfde trend zien. Deze ontwikkeling geeft aan hoe belangrijk optimale ouderenzorg in de buurt is. Els Caris en René van Rooijen vertellen hoe Gezondheidscentrum Terwinselen dat succesvol opgepakt heeft.

Expert worden op het gebied van ouderenzorg in de wijk gaat niet van vandaag op morgen, blijkt uit de achtergrondschets van locatiemanager Els Caris. “Ons werkgebied strekt zich in een straal van zo’n tien kilometer uit over drie gemeenten: Kerkrade, Landgraaf en Heerlen. Dit gezondheidscentrum ligt op een soort Drielandenpunt en om ons heen is de vergrijzing al een tijd aan de gang. Wij hebben dan ook al vele jaren extra aandacht voor ouderen.

Aanpak: elke twee weken een breed MDO ouderenzorg; kennis van en toegang tot intensief netwerk formele en informele zorg; aanbod van eerstelijnszorg voor bewoners van het nabijgelegen zorgcentrum

67

Zo werken we met verschillende zorgprogramma’s rondom deze groep. Als eerste in Nederland gingen we aan de slag met het zorgprogramma dementie. Dat is samen met zorgverzekeraar CZ steeds verder ontwikkeld. Er kwam bijvoorbeeld een meetinstrument om cognitieve stoornissen op te sporen, en ook een protocol polyfarmacie. Verder hebben we meegedaan met het project Gezond Oud in Limburg (GOUD).”

De kennis en ervaring binnen het gezondheidscentrum nam flink toe. Ook groeiden de contacten met partners daarbuiten, vertelt René van Rooijen. Als praktijkondersteuner ouderenzorg en zorgtrajectbegeleider dementie ervaart hij dagelijks hoe belangrijk dat totale netwerk is. “Thuiszorgmedewerkers, ergotherapeuten, maatschappelijk werk, apothekersassistenten, fysiotherapeuten; allemaal partijen die in een vroeg stadium problemen bij ouderen kunnen signaleren. Ook de bloeddrukprikdienst, die soms bij mensen thuiskomt, weet ons te vinden als ze zich zorgen maken. Hetzelfde geldt voor vrijwilligersorganisaties die contact hebben met ouderen.”

Signaleren Er wordt vooral aan de bel getrokken als een oudere cognitieve problemen ontwikkelt. Dit doen niet alleen professionals en vrijwilligers, maar ook mantelzorgers en familieleden.

Ook het ontbreken van een goed sociaal netwerk komt als signaal bij het gezondheidscentrum binnen. Regelmatig zijn lichamelijke klachten de aanleiding, vertelt Van Rooijen. “De praktijkondersteuner Somatiek is vaak het eerste aanspreekpunt. Die ziet bijvoorbeeld een mevrouw in het kader van de controle cardiovasculair risicomanagement, maar vermoedt dat er meer naar de hand is.”

68

Als Van Rooijen vanuit zo’n signaal op huisbezoek gaat, kan hij door zijn kennis en ervaring snel een situatie inschatten.

“Soms kom je bij ouderen die wel lichamelijke problemen hebben, maar nog geen professionele zorg willen. Dan bekijken we in overleg of er andere manieren zijn om ze te ondersteunen. Bijvoorbeeld via mantelzorg of een vrijwilligersorganisatie. Ondertussen hebben we die mensen wel in beeld, en dat blijft zo. Ik durf te stellen dat wij 90 tot 95 procent van alle kwetsbare ouderen die tot dit gezondheidscentrum horen, in kaart hebben. Dat is een belangrijke sleutel tot succes, want dat kan ernstige problemen en crisissituaties voorkomen.” Dat blijkt ook, vult Els Caris aan: “Cijfers geven aan dat hier op vrijdagmiddag en in het weekend zelden een crisis gemeld wordt.”

Korte lijnen Goede persoonlijke contacten met collega-zorgverleners en andere partners zijn essentieel om tijdig de juiste ondersteuning en zorg te kunnen regelen. “Korte lijnen, elkaar kennen; zodat je samen kunt brainstormen: wat kunnen we in deze situatie, hoe kan ik verder, welke vervolgstap overweeg ik?

Een sociale kaart alleen is niet voldoende. Vaak is die niet actueel. Je moet elkaar veel spreken en actief opzoeken. We doen dat elke veertien dagen in een breed multidisciplinair overleg (MDO). Tussendoor bellen we als dat nodig is.” Bij het MDO zijn de volgende disciplines betrokken: huisartsen, praktijkverpleegkundigen, zorgtrajectbegeleiders dementie, praktijkondersteuner GGZ, ergotherapie, fysiotherapie, thuiszorgorganisatie, apotheek en Wijkzorgcentrum Firenschat.

De tandarts in het gezondheidscentrum zit er niet bij, maar participeert wel in een apart project rondom mondzorg bij dementie.

Het sterke netwerk van het gezondheidscentrum heeft ertoe bijgedragen dat CZ de ouderenzorg in Terwinselen tot een van de zes Best Practices in Zuid-Nederland heeft aangewezen. Verder participeert het centrum in onderzoek van CZ en de Radboud Universiteit rondom ouderenzorg.

Over de muur Een belangrijke partner in het netwerk is Wijkzorgcentrum Firenschat, onderdeel van de MeanderGroep. Het biedt verzorgingshuiszorg (beschut wonen in zelfstandige appartementen) en verpleeghuiszorg. Firenschat ligt tegenover het gezondheidscentrum en is daarmee qua locatie een voor de hand liggende partner. Maar ook dat gaat niet vanzelf, weet Els Caris. “Je moet wel over elkaars muur durven kijken en met elkaar in gesprek gaan. Bovendien moet samenwerking iedereen wat opleveren. Dat vraagt om met elkaar mee te denken.”

Mw. Els Caris locatiemanager

GC Terwinselen en het wijkzorgcentrum keken over hun muren en gingen met elkaar om tafel. Dat heeft tot veel goeds geleid. De eerste stap was de introductie van een verpleegkundig spreekuur in Firenschat, in 2012. Een praktijkondersteuner Somatiek steekt wekelijks de straat over om in het wijkzorgcentrum een inloopspreekuur van een uur te houden. Voor bewoners van het verzorgingshuisdeel is het spreekuur een uitkomst. “Zij melden zich sneller als ze in het verzorgingshuis kunnen blijven. Voor sommigen is lopen naar het gezondheidscentrum namelijk belastend. Doordat wij nu de eerstelijnszorg naar hen brengen, zien we kwetsbare mensen die anders misschien niet of te laat zouden komen.”

69

Succes Het bleek een succes, en dat smaakte naar meer. Stap twee ging in 2013 van start: het verlenen van huisartsenzorg op de psychogeriatrische afdeling (PG) van het verzorgingshuis. “Een van onze huisartsen is standaard twee keer per week een uur op de PG-afdeling, puur voor zorg die in de huisartsenpraktijk thuishoort. Denk aan een blaasontsteking, het zetten van injecties of oren uitspuiten.“ De ‘duurdere’ specialist ouderengeneeskunde van Firenschat hoeft dat dus niet meer te doen. Een mooi voorbeeld van de juiste expertise op de juiste plaats, vindt Caris. “Zeker omdat wij zoveel deskundigheid hebben op het gebied van ouderenzorg.” En er speelt nog wat, vult ze aan. “Veel van de mensen die in het verzorgingshuis wonen, waren voorheen bij ons patiënt.

Onze huisartsen kennen veel bewoners al lang.”

Ook daar bleef het niet bij. Inmiddels werken de huisarts, fysiotherapeut, apotheek en tandarts eveneens een uur per week in Firenschat. Op de begane grond is een speciale ‘Terwinselen-ruimte’ ingericht. Elke dag houdt een andere discipline daar spreekuur.

Gewoon beginnen Als je maar partijen hebt die willen is er veel mogelijk, is de boodschap van Els Caris. “Dan ga je gewoon beginnen, vanuit enthousiasme. Dat is wat inspireert, dat maakt het leuk.

Voor de huisarts met affiniteit is het hartstikke mooi om die PG-patiënten erbij te krijgen. Bovendien zorgen de intensieve contacten tussen huisarts en specialist ouderenzorg ervoor dat wij makkelijk een PG-consultatie kunnen regelen voor andere patiënten uit de wijk.”

70

Ook Firenschat profiteert van de goede samenwerkingsrelatie. Als de paramedische dienst een oefenruimte nodig heeft, staan de fysiotherapievoorzieningen in het gezondheidscentrum tot hun beschikking. Daarnaast kan de toegankelijkheid van eerstelijnszorg in het verzorgingshuis ervoor zorgen dat bewoners daar zo lang mogelijk kunnen blijven wonen.

Relaties Samenwerking, korte lijnen en herkenbaar zijn. Gezondheidscentrum Terwinselen blijft ermee aan de weg timmeren. “Het sterke punt van dit centrum is dat wij heel goed ons netwerk kunnen vinden en dat het netwerk ons weet te vinden”, vindt René van Rooijen. De kleurige nieuwsbrief Wel en Wee, gericht op patiënten en bezoekers, draagt hieraan bij. Hij verschijnt vier keer per jaar. In oktober 2014 stond de nieuwsbrief in het teken van de veranderingen in de ouderenzorg.

Ook Els Caris benadrukt nogmaals het belang van goede relaties met partners. “Doordat wij buiten de muren van ons centrum zijn getreden, kunnen we onze expertise op allerlei fronten inzetten. Zorg bij mensen thuis, maar ook in het verzorgingshuis. We hebben dit voor elkaar gekregen door als gezondheidscentrum te zorgen voor een krachtige aansturing, multidisciplinaire inzet en door steeds als één team op te trekken. Verder moet je altijd rekening houden met de belangen van anderen. Leg lastige kwesties eerlijk op tafel en maak er geen probleem van als een partner niet meteen ‘ja’ zegt tegen een idee. Daar kunnen goede redenen voor zijn. Je hoeft het idee niet meteen af te blazen, je kunt het ook uitstellen. Op die manier kun je echte win-win situaties creëren.”

Wijknetwerk Hulpsector Oost, 2.0, GC Samen Beter, ’s-Hertogenbosch

Goede voorbeeld

17

Het goede voorbeeld: Wijknetwerk Hulpsector Oost, 2.0

Locatie:

’s-Hertogenbosch

Nieuw samenwerkingselan voor betere ouderenzorg en aanpak laaggeletterdheid

Het is niet altijd nodig om het wiel uit te vinden. Wel moet zo’n wiel soms opgepoetst worden en voorzien van nieuwe onderdelen. Zo ook bij

Gezondheidscentrum Samen Beter, Den Bosch

Partners: GC Samen Beter, organisaties en vrijwilligers uit de wijk Den Bosch Oost

Doel: verbindingen leggen tussen zorg/welzijnsprofessionals, vrijwilligersorganisaties en overige actieve wijkbewoners. Om zo het zorg- en ondersteuningsaanbod breed te kunnen verspreiden

Hulpsector Oost in Den Bosch. Enkele aanpassingen bleken voldoende

Aanpak:

om dit samenwerkingsverband tussen Gezondheidscentrum Samen

thema/ontmoetingsbijeenkomsten, sociale kaart via wijkwebsite

Beter en andere wijkvoorzieningen weer goed op de rit te krijgen.

Hulpsector Oost 2.0 pakt vraagstukken van deze tijd op. Om zo de eigen kracht van wijkbewoners te versterken, vertelt huisarts Meggy van Kruijsdijk, tevens directeur van het gezondheidscentrum.

71

“Het oorspronkelijke wijknetwerk Hulpsector Oost is in de jaren ’80 opgezet, in de tijd dat Samen Beter van start ging”, schetst Meggy van Kruijsdijk de achtergrond. “Toen werd al gekeken naar welke zorg in de wijk nodig was. Via Hulpsector Oost was er veel verbinding tussen allerlei wijkinstanties, aangestuurd door Samen Beter. Wij hebben ons altijd als een echt wijkgezondheidscentrum geprofileerd; voor én met wijkbewoners. Er waren veel vrijwilligers actief in ons centrum, maar dat werd in de loop der jaren – door allerlei oorzaken - steeds minder. Ook het wijknetwerk stond al enige tijd op een heel laag pitje. Begin 2014 hebben we het nieuw leven ingeblazen.”

woners. “Daar realiseerden we ons dat als je eenzaamheid constateert, het noodzakelijk is dat je weet wat er in de wijk beschikbaar is. Zodat je die als ondersteuning kunt inzetten als dat binnen het eigen netwerk onvoldoende lukt. De verschillende betrokkenen bleken onvoldoende op de hoogte van de initiatieven die in de wijk aanwezig waren.”

Ouderenproject De aanleiding voor deze revival was de deelname van Samen Beter aan een ouderenproject van (en gesubsidieerd door) ZonMW. Dit project, dat van 2012 tot 2014 liep, was getiteld: ‘Een nieuwe ordening voor eerstelijnszorg aan kwetsbare ouderen in Den Bosch: het organiseren van een multidisciplinaire wijkgerichte netwerkstructuur in zorg, welzijn en wonen.’ Het maakte onderdeel uit van het ZonMW-programma ‘Op één lijn’.

Elke deelnemer in Den Bosch (drie gezondheidscentra en twee huisartsenpraktijken) pakte een thema aan, variërend van mobiliteit tot vallen en het voorkomen van depressie. De invalshoek van Samen Beter was eenzaamheid bij ouderen; een aandachtspunt uit de wijkscan. “Wij wilden weten hoe je dat kunt signaleren en hoe je daar vervolgens mee aan de slag gaat”, vertelt Van Kruijsdijk. Als signaleringsinstrument werd de TraZAG-vragenlijst ingezet. Daarnaast organiseerde het gezondheidscentrum een bijeenkomst voor professionele zorginstanties, vrijwilligersorganisaties en actieve wijkbe72

mw. Meggy van Kruijsdijk huisarts

Misten sturing Natuurlijk was er vanuit het verleden enig zicht op de wijkinstanties overgebleven. “We kenden bijvoorbeeld Trefpunt Oost, een soort wijkcentrum waar met name mensen met psychische klachten opgevangen worden. Ook waren er bijvoorbeeld nog contacten met een zorgboerderij. Maar er miste iets gemeenschappelijks en er was geen sturing. We waren minder goed op de hoogte van elkaars activiteiten, we kregen niet alle initiatieven mee.”

Op enig moment werd Hulpsector Oost in herinnering gebracht. Dát moest opgepakt worden. En zo gebeurde. Voortbordurend op het thema ‘eenzaamheid’ vond in juni 2014 de eerste en in november van dat jaar de tweede bijeenkomst van Hulpsector Oost 2.0 plaats. Dat Meggy van Kruijsdijk de kar trok, was geen toeval. “Zowel onze huisartsen als praktijkondersteuners zien veel ouderen met lichamelijke klachten waar bij nader inzien een isolementsprobleem onder ligt. Als je die eenzaamheid aanpakt, is de kans groot dat ook de lichamelijke klachten verminderen.”

Niet alleen ouderen die naar de dokter gaan, zijn in het vizier. “We proberen ook de zorgmijders te bereiken. De praktijkondersteuner doet dat via de huisbezoeken die deel uitmaken van de ouderenmodule waar we mee werken.”

Bijeenkomsten Hulpsector Oost 2.0 zorgt ervoor dat formele en informele zorg- en welzijnsmogelijkheden elkaar beter leren kennen. Zodat iedereen op de hoogte is van elkaars aanbod.

De bijeenkomsten spelen daar een belangrijke rol bij. Ze worden op wisselende locaties gehouden, onder meer in het wijkcentrum en in de Brede Bossche School. De organisatie is in handen van de initiatiefgroep; hierin zitten naast

Van Kruijsdijk nog een huisarts, een praktijkondersteuner, welzijnswerker en vrijwilligers (wijkplatform, wijkcentrum, burgerwijkteam, kinder/zorgboerderij). De bijeenkomsten worden divers ingestoken. “De laatste keer hadden we het nieuwe sociaal wijkteam van de gemeente uitgenodigd voor een introductie. We zullen ze blijven uitnodigen. Voor de gemeente lijkt me dat een goede manier om aangehaakt te blijven bij wat er in de wijk allemaal speelt.”

Naast de bijeenkomsten wordt hard gewerkt aan het up-todate maken van de sociale kaart. Het wijkplatform pakt dit grotendeels door een digitale versie bij te houden op www. wijkkrantoost.nl. Een medium dat ook wordt ingezet om informatie over Hulpsector Oost 2.0 met de wijkbewoners te delen.

Laaggeletterdheid Inmiddels heeft de initiatiefgroep een volgend thema opgepakt: laaggeletterdheid. “We zoeken altijd een onderwerp dat leeft bij hulpverleners en een raakvlak heeft met gezondheid. Laaggeletterdheid is heel actueel, ook binnen de Landelijke Huisartsen Vereniging”, geeft Meggy van Kruijsdijk aan. Ze benadrukt het belang van een brede aanpak. “Het gaat om mensen die relatief vaak een beroep doen op zorg. Ook een groep die instructies van de zorgverlener niet altijd goed uitvoert; bijvoorbeeld omdat ze de gebruiksaanwijzing van een medicijn niet kunnen lezen.

Daarom is ook de apotheek bij dit thema betrokken. Van patiënten bij wie in het gezondheidscentrum laaggeletterdheid wordt vastgesteld, wordt dit (met toestemming van de patiënt) doorgegeven aan de apotheek. Die geeft dan met behulp van pictogrammen aangepaste informatie.

Maar laaggeletterdheid gaat ook over slechte begripsvor73

ming. Verstandig omgaan met je gezondheid is lastig als je de uitleg van de huisarts niet begrijpt, en dus niet goed weet wat er precies aan de hand is.”

Ook laaggeletterdheid heeft een duidelijke verbinding met de wijk. Zo biedt de school naast het gezondheidscentrum gratis taallessen aan. “Dat moet je als verwijzer wel weten! Dus wordt de school er nu ook bij betrokken.” Het moet uiteindelijk als een olievlek werken: steeds meer hulpverleners en andere wijkorganisaties kennen het ondersteuningsaanbod én elkaar; tijdens de bijeenkomsten worden telefoonnummers uitgewisseld.

Aanjaagfunctie De betrokkenheid van de eerstelijnswerkers van Samen Beter bij Hulpsector Oost 2.0 is groot, is de ervaring van Van Kruijsdijk. “De fysiotherapie, apotheek, maatschappelijk werk, consultatiebureau; ze komen in hun eigen tijd naar de bijeenkomsten. Iedereen is zich bewust van de aanjaagfunctie die je als gezondheidscentrum in een wijk hebt.

Bovendien geeft de extra kennis je als professional meer handvatten om je werk goed te doen. Als wij ervoor kunnen zorgen dat iemand op de juiste plek de juiste ondersteuning krijgt, heeft dat een positieve uitwerking op de gezondheid van die persoon. En het gezonder maken van mensen blijft natuurlijk ons doel.”

Meggy van Kruijsdijk steekt graag energie in Hulpsector Oost 2.0. Dat blijft nodig, zegt ze. “Iemand moet de regie houden, anders gebeurt er niet veel. Professionals kunnen dat niet zomaar naast hun gewone werk doen. We steken er allemaal vrijetijd in.” Zelf kan ze een deel van haar coördinerende activiteiten via de eerstelijns samenwer74

kingsgelden declareren. De themabijeenkomsten worden bekostigd door het gezondheidscentrum en vanuit de regeling Bewonersinitiatiefgeld (BIG-regeling) van de gemeente Den Bosch. De gemeente heeft daarnaast aangeboden om, als daar behoefte aan is, gratis ruimten in de nabijgelegen school beschikbaar te stellen.

Verantwoordelijkheid De financiering van een initiatief als Hulpsector Oost 2.0 is in de ogen van Van Kruijsdijk de verantwoordelijkheid van alle partijen die zich druk maken over gezondheid en welzijn.

Ze vindt het daarom nodig dat als in bepaalde situaties het passend is om vrijwilligerswerk om te zetten naar reguliere arbeid, dit wordt vergoed. Als het specifiek om zorg gaat door de zorgverzekeraar, als het om welzijn gaat door de gemeente, en bij overlapping in gezamenlijkheid.

Ze illustreert dit met een voorbeeld: “In het buurthuis zijn twee afgestudeerde maatschappelijk werkers actief, gespecialiseerd in ouderen. In het kader van de eenzaamheidsbestrijding nemen zij mensen aan de hand mee naar activiteiten. Dat zijn ouderen die uit zichzelf hun huis niet uitkomen; want het is echt niet altijd voldoende te zéggen dat iemand ergens heen kan gaan.” Het begeleiden van deze kwetsbare ouderen raakt wat Van Kruijsdijk betreft het welzijns- én zorgspectrum. “Dit zijn vaak mensen die vanuit de huisbezoeken van de praktijkondersteuner opgemerkt worden. Als je door de opvolgende acties gezondheidsklachten kunt voorkomen, beperk je indirect de zorgconsumptie.

Daar mogen een zorgverzekeraar en de gemeente best wat tegenover stellen.”

Eind 2015 wordt Hulpsector Oost 2.0 geëvalueerd.

Internist in de eerstelijn, GC Hoensbroek-Noord, gemeente Heerlen

Goede voorbeeld

18

Het goede voorbeeld: Internist in de eerstelijn

Locatie:

Heerlen

Eerstelijns internist: winst voor wijk, zorg én financier

Gezondheidscentrum Hoensbroek-Noord, gemeente Heerlen

Partners: GC Hoensbroek-Noord, zelfstandig internist, Universiteit Maastricht, CZ

Doel:

Voor veel wijkbewoners van Hoensbroek-Noord is de drempel van een ziekenhuis te hoog. Gezondheidsklachten worden daardoor niet altijd op tijd aangepakt. Dat schaadt de gezondheid en leidt op de lange termijn tot hogere zorgkosten. Als de berg niet naar Mozes komt, moet Mozes maar naar de berg komen. Daarom startte Gezondheidscentrum Hoensbroek-Noord met het project ‘Internist in de eerstelijn’. Een nieuwe

specialistische zorg toegankelijker maken en daardoor ziektebeelden eerder opsporen; kennis in de eerstelijn vergroten waardoor minder verwijzing naar het ziekenhuis nodig is

Aanpak: zelfstandig internist is wekelijks in het gezondheidscentrum aanwezig voor spreekuur met patiënten, voor consultatie aan huisartsen/praktijkondersteuners en casuïstiekbespreking

formule die op alle fronten succesvol is, vertelt huisarts Micha Lutgens.

75

In Hoensbroek-Noord wonen veel ouderen. De sociaal-economische status van de wijk is laag. Veel bewoners kampen met meerdere (gezondheids)problemen tegelijk. Deze uitkomst van de wijkscan bevestigde het beeld dat zorgverleners al langere tijd hadden. Toch kloppen de wijkbewoners niet snel bij hen aan, vertelt Micha Lutgens. “De ziekenhuizen in Heerlen en Sittard liggen op een kwartier rijden met de auto. Dat lijkt een afstand van niets. Toch is het voor veel mensen uit deze wijk een stap te ver. Zelfs een bezoek aan het gezondheidscentrum stellen ze lang uit. Ik zie regelmatig hele zieke mensen op het spreekuur. Dan denk ik: was maar een halfjaar of jaar eerder gekomen, dan hadden we meer kunnen doen.”

Het idee om een internist te laten werken in het gezondheidscentrum kwam niet helemaal uit de lucht vallen. Een eerder initiatief, meer gespecialiseerde diabeteszorg in de eerste lijn, had z’n vruchten al afgeworpen. De huisarts en de medisch specialist die daarbij betrokken waren, stonden ook aan de wieg van het plan voor de internist. Zorgverzekeraar CZ, die wel oren had naar een vernieuwend idee dat én multidisciplinair én wijkgericht én overdraagbaar was, zorgde voor financiële ondersteuning via gelden voor geïntegreerde eerstelijns samenwerking (GES).

Pilot In 2011 ging de pilot ‘Internist in de eerstelijn’ van start. De internist begon met een dag per week in Hoensbroek-Noord.

“In die tijd zag hij mensen die wij doorverwezen en was er tijd voor patiëntbespreking.” Omdat de internist in het Huisartsen Informatie Systeem (HIS) rapporteert, is de interne informatie-uitwisseling optimaal.

Het nauwe contact tussen huisartsen, praktijkondersteuners en de internist leverde al snel veel op. “Wij hebben van de 76

internist veel geleerd en kunnen nu bepaalde zaken zelf oppakken. Het aantal doorverwijzingen naar hem en naar het ziekenhuis nam significant af. Daarom werkt de internist nu nog maar een halve dag per week in ons centrum en daarnaast in diverse andere praktijken.”

Lutgens geeft met een voorbeeld aan wat hij bedoelt. “We zien regelmatig patiënten met vage buikklachten. Voordat de internist hier zat, ontkwam je er vaak niet aan zo iemand door te verwijzen naar een specialist in het ziekenhuis. De internist eerste lijn heeft ons geleerd welke bloedtesten we zelf kunnen aanvragen. Zo is er een protocol buikklachten ontstaan. Ook kan de internist eerste lijn de patiënt natuurlijk zelf hier zien. Allemaal prettiger voor de patiënten en veel minder duur.”

Nierfunctiestoornis Ook op andere gebieden is het kennisniveau bij de centrummedewerkers flink gestegen, gaat Micha Lutgens verder.

“Tijdens de patiëntbesprekingen hadden we het vaak over nierfunctiestoornissen. Die komen hier veel voor, maar worden niet altijd tijdig herkend. Wanneer het wel herkend werd, zaten patiënten al snel in het ziekenhuis. Met veel controles, veel medicatie, soms zelfs dialyse. Kortom: hoge zorgkosten.”

Met deze patiëntengroep gingen de huisartsen, internist en praktijkondersteuners actief aan de slag. Er is ingezet op scholing, vroegtijdig signaleren en snel actie ondernemen.

“Enerzijds pakt de internist dit op, anderzijds hebben we zelf een leercurve doorgemaakt. De praktijkondersteuner Somatiek (POH-S), die de jaarlijkse controles cardiovasculair risicomanagement doet, is alert op de nierklaring. Als ze een afwijking constateert, reageert ze pro-actief. Ik krijg dan een

bericht met de vraag of er mogelijk extra medicatie of een extra labonderzoek nodig is.”

Gevolg: er worden nauwelijks nog patiënten met nierfunctiestoornissen naar het ziekenhuis doorverwezen. En de groep patiënten bij wie een mogelijke nierfunctiestoornis vroeger niet herkend werd, is een stuk verkleind. “Je let er beter op en omdat je weet wat je moet doen, grijp je sneller in. Zo werken we preventief tegen nierfalen. Dat levert op de lange termijn flinke gezondheidswinst op.”

Ongerust Een andere categorie die beter bediend wordt, zijn de ongeruste wijkbewoners die wél regelmatig op de stoep staan van de huisarts. Maar dan vooral met vage klachten. “Sommigen dringen aan op een verwijzing naar het ziekenhuis, anderen durven daar juist niet heen. Deze groep patiënten kan ik nu naar de internist eerstelijn doorverwijzen. Dichtbij, veilig.

Dhr. Micha Lutgens huisarts

Vaak is een gesprek met beperkt onderzoek voldoende. En als het echt nodig is, wordt iemand alsnog naar het ziekenhuis doorverwezen. Maar voor velen is dat niet nodig.

Ook daarmee houden we de zorg betaalbaar.”

Vanuit zijn eigen praktijk geeft Lutgens een voorbeeld. “Een 55-jarige vrouw met een schildklierprobleem had ook veel psychische klachten. Ze hamerde telkens op verder onderzoek omdat in haar ogen die klachten door de schilklier werden veroorzaakt. Onze internist heeft haar kunnen geruststellen: het ligt niet aan de schildklier. Nu gaat het prima en elk halfjaar komt ze hier op controle. Waar ik haar niet kon overtuigen, lukte dat de internist wel. Had ik haar naar het ziekenhuis verwezen, dan was daar een DBC* geopend en had ze mogelijk allerlei aanvullende onderzoeken gehad. En was ze dáár onder controle gebleven.”

De internist in de eerste lijn bevordert ook op een andere manier het beheersen van zorgkosten. Omdat er bij veel wijkbewoners multimorbiditeit voorkomt, is de kans groot dat iemand op meerdere fronten zorg nodig heeft. Is iemand eenmaal in het ziekenhuis onder behandeling, dan zal er bij nieuwe klachten sneller binnen die tweede lijn worden doorverwezen. De eerstelijns internist kiest er juist voor om, waar mogelijk, die zorg bij collega’s in het gezondheidscentrum te houden.

Regie houden Het opplussen van je eigen zorgmogelijkheden zonder dat je de regie verliest. Zo omschrijft Micha Lutgens de nieuwe formule. “Als huisarts blijven wij eindverantwoordelijk. Als onze internist een echo of labtest wil laten doen, kan hij dat zelf regelen. Die faciliteiten hebben we in eigen huis. Maar een 77

verwijzing naar het ziekenhuis loopt altijd via ons. De internist geeft hiervoor een advies en wij hebben daarover het laatste woord.”

Hij vindt het project ontzettend leuk en leerzaam. “Als huisartsen en praktijkondersteuners somatiek maken we allemaal een eigen leercurve door. Je ziet dat hierdoor een deel van de 1,5 lijnszorg verandert in reguliere eerstelijnszorg. Zo blijft het werk voor iedereen interessant. Projecten zoals dit worden ook echt gevoed door de werkvloer, dat is een grote kracht.

Waar lopen we tegenaan, hoe kan het anders en beter? Iedereen doet daar even hard aan mee: artsen, verpleegkundigen en praktijkassistentes.”

Prijskaartje Wat als een pilot begon, is intussen in een aantal huisartsenpraktijken in heel Limburg uitgerold. De zelfstandig internist (ZZP’er) pendelt op en neer tussen de diverse plaatsen. CZ betaalt het gezondheidscentrum een opslagtarief per ingeschreven patiënt. Vanuit dit opslagtarief wordt de internist eerste lijn betaald. Deze vorm van financiering voorkomt een negatieve productieprikkel. Overleg en scholing worden net zo goed betaald als consulten. Kwaliteit gaat dus duidelijk vóór kwantiteit. En toch is het stukken goedkoper dan het prijskaartje van een internist in het ziekenhuis.

De internist is niet verbonden aan een ziekenhuis, vertelt Lutgens. “Wij willen die directe lijn wel en de zorgverzekeraar ook, maar de ziekenhuizen zijn nog niet zo blij met deze ontwikkeling. Hopelijk verandert op termijn hun visie hierover.”

Het project heeft bij de gemeente Heerlen wél tot positieve beeldvorming geleid. “Je bouwt door zo’n project een goede naam op. Daardoor word je voor andere zaken sneller uitge78

nodigd om mee te praten. Zo zit een collega-huisarts daar aan tafel als het gaat om de transitie van de jeugdzorg.”

Onderzoek De projectsubsidie van CZ voor de eerstelijns internist is tot en met 2016 gegarandeerd. Vanuit de GES worden onder meer uren betaald van twee praktijkondersteuners Somatiek die aansluiten bij casusoverleg. Ook voor de niet-zorginhoudelijke overleggen met de internist, de zorgverzekeraar en de Universiteit Maastricht blijft de GES een belangrijk hulpmiddel.

Gezien alle voordelen gaan ze er in Hoensbroek-Noord vanuit dat de internist een blijvertje is. En dat de financiële ondersteuning op de een of andere manier voortgezet wordt. “Dat blijft nodig, want zoiets kun je als gezondheidscentrum nooit alleen opbrengen.” Misschien gaat het onderzoek dat CZ en de Universiteit Maastricht regionaal opgezet hebben, om de financiële effecten van het project te meten, nog een rol spelen als de voortgang aan de orde is. Dit onderzoek loopt vanuit de vakgroep Health and Services Research, onder leiding van professor Dirk Ruwaard. Doel is om de gebruikelijke zorg op de polikliniek in het ziekenhuis te vergelijken met de zorg van de internist in de huisartsenpraktijk. De resultaten worden op zijn vroegst eind 2016 verwacht. * Een diagnosebehandelingcombinatie (DBC) is het totale traject va naf de diagnose van de specialist tot en met de (eventuele) ziekenhuis-/medisch specialistische behandeling die hieruit volgt.

Een DBC bestaat dus uit alle activiteiten van een ziekenhuis en medisch specialist die gevolg zijn van een bepaalde zorgvraag.

Diagnose en behandeling leiden samen tot één prijs die het ziekenhuis in rekening brengt. Dit wordt vastgelegd in één administratieve code: de zogenoemde DBC-prestatiecode. Elke DBC heeft een eigen tarief dat bestaat uit honorariumbedragen voor de specialist en een kostenbedrag voor het ziekenhuis.

Contactgegevens voorbeelden 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13

14 15 16 17 18

Medisch Centrum De Poort Gezondheidscentra Maastricht Medisch Centrum Artois Gezondheidscentrum De Kroonsteen Gezondheidscentrum Heikant Gezondheidscentrum Reeshof

Wijkgezondheidscentrum Lindenholt Gezondheidscentrum De Akkers Gezondheidscentrum Noord Gezondheidscentrum Hazenkamp Gezondheidscentrum Withuis SGE

Bergen op Zoom Maastricht Eindhoven Malden Veldhoven Tilburg

Nijmegen Spijkenisse ‘s-Hertogenbosch Nijmegen Venlo Eindhoven

Joyce Suijkerbuijk, manager

Pie Castermans, huisarts Chantal Staal, huisarts Nancy Stensen, manager Mw. Marijke Gerrits, Praktijkondersteuner Marieke Couwenberg, teamcoordinator Frans van Muilwijk, directeur Mw. Marie-José Metz, huisarts Martine Kooi, manager Marieke van de Linden, projectleider Jorrin Straat, huisarts Arne van Hofwegen, fysiotherapeut Odette Herijgers, huisarts

Gezondheidscentrum De Akkers, Gezondheidscentrum De Parade, Gezondheidscentrum Meerhoven, Gezondheidscentrum Orion, Gezondheidscentrum Prinsejagt, Gezondheidscentrum Sibelius, Gezondheidscentrum Stratum, Gezondheidscentrum Strijp, Gezondheidscentrum Tongelre, Gezondheidscentrum Woensel

Gezondheidscentrum Kersenboogerd Hoorn Joke Brouwer, manager Gezondheidscentrum De Groote Wielen Rosmalen Netty Bluijssen, kinderfysiotherapeut Gezondheidscentrum Terwinselen Kerkrade Mw. Els Caris locatiemanager Gezondheidscentrum Samen Beter ‘s-Hertogenbosch mw. Meggy van Kruijsdijk, huisarts Academisch Gezondheidscentrum Hoensbroek Noord Hoensbroek Dhr. Micha Lutgens, huisarts Ga naar http://www.gezondheidscentrazuidnederland.nl/gezondheidscentra voor de actuele website en contactgegevens van de verschillende gezondheidscentra 79

Colofon Tekst en redactie: José van der Waerden www.vanderwaerden.nl Eindredactie en coördinatie: Ariane Hamming, coördinator Gezondheidscentra Zuid-Nederland Fotografie: Bart Hamming www.barthamming.nl Vormgeving en drukwerk: BakkerBaarn Deze uitgave is mede mogelijk gemaakt door Zorgonderzoek Nederland

80

80

Alles uit deze uitgave mag worden gekopieerd en/-of verspreid zonder schriftelijke toestemming van GZN

y(7IJ0H0*QOOOTT(

Gezondheidszorg in het kader van wijkgericht werken 18 goede voorbeelden

De vereniging van Gezondheidscentra Zuid Nederland (GZN) speelt in gezamenlijkheid adequaat in op actuele ontwikkelingen in wijkgerichte zorg.

Een schat aan ervaring wordt opgedaan in de verschillende soorten wijken en buurten: een Vinex-wijk met jonge gezinnen vergt nu eenmaal een andere benadering dan een achterstandswijk in een grote stad, vanwege compleet verschillende gezondheidsvraagstukken. Veel ervaringskennis ligt besloten in verhalen die – wanneer verteld – werken als Goede Voorbeelden.

Met ondersteuning van Zorgonderzoek Nederland zorgt GZN ervoor, dat de in deze uitgave opgenomen verhalen verteld worden. Verhalen inspireren en Goede Voorbeelden nodigen uit tot volgen.

Van harte hoopt GZN dat ‘nieuwkomers’ daadwerkelijk gebruik gaan maken van de beschikbare kennis. Wellicht nog het meest: dat zij op hun beurt zélf tot Goede Voorbeelden worden.

Gezondheidszorg in het kader van wijkgericht werken 18 goede voorbeelden