เลขที่ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์ วชิระ ชุดรับสมัคร เข้ าอบรมหลักสู ตรประกาศนียบัตรผู้ช่วยพยาบาล ปี การศึกษา 2556 *********************************** ประวัติผู้สมัคร 1. ประวัติส่วนตัว
ติดรู ปถ่ าย
เขียนที่............................................................................... ชื่อผูส้ มัคร (นาย/นาง/นางสาว)..............................................นามสกุล................................................................... เกิดวัน.........เดือน........................พ.ศ. .......... อาย..........ปี สถานภาพ โสด สมรส หย่า สถานที่ทาํ งาน...........................................................................ตําแหน่ง.................................................................. ชื่อบิดา..........................นามสกุล..............................ชื่อมารดา............................นามสกุล...................................... ที่อยูป่ ัจจุบนั บ้านเลขที่....................หมู่............ตรอก/ซอย.................................ถนน............................................. ตําบล/แขวง...............................................อําเภอ/เขต.................................................จังหวัด.................................. รหัสไปรษณี ย.์ ..........................................โทรศัพท์............................................มือถือ........................................... โรคประจําตัว........................................................................................................................................................... ชื่อคู่สมรส...............................................นามสกุลคู่สมรส.........................................จํานวนบุตร.....................คน อาชีพคู่สมรส............................................... โทรศัพท์................................รายได้ต่อเดือน..............................บาท สถานที่ทาํ งาน...........................................................................ตําแหน่ง.................................................................. ความสามารถพิเศษ คอมพิวเตอร์ โปรแกรม............................................................................................................. ดนตรี ....................................................................................................................................... กีฬา ....................................................................................................................................... อื่นๆ โปรดระบุ............................................................................................................................ 2. ประวัติการศึกษา วุฒิการศึกษาสู งสุ ด......................................................สถาบัน.................................................................. คะแนนเฉลี่ยสะสมตลอดหลักสู ตร..........................................วัน/เดือน/ปี ที่สาํ เร็ จการศึกษา.................................. หลักสู ตรที่ผา่ นการอบรม........................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................
.
3. ทัศนคติ เหตุผลในการสมัครเลือกหลักสู ตรผูช้ ่วยพยาบาล...................................................................................... ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. 4. หลักฐานการสมัคร
ผู้สมัครตรวจสอบ 1. ชุดสมัครเข้าอบรม 2. สําเนาใบระเบียนผลการศึกษา หรื อประกาศนียบัตร หรื อ ใบรับรองผลการศึกษาตามหลักสู ตรที่กระทรวงศึกษาธิ การรับรอง พร้อมเซ็นรับรองสําเนาถูกต้อง 3. สําเนาหลักฐานการเปลี่ยนชื่อและนามสกุล 4. สําเนาทะเบียนบ้าน 5. สําเนาบัตรประชาชน 6. รู ปถ่ายขนาด 1 นิ้ว จํานวน 3 รู ป 7. ค่าสมัคร 200 บาท
เจ้ าหน้ าทีต่ รวจสอบ
ข้าพเจ้าขอสมัครเข้าอบรมหลักสู ตรประกาศนี ย บัตรผูช้ ่ วยพยาบาล ที่ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิ ระ และข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นพร้อมหลักฐานการสมัครเป็ นความจริ งทุกประการ หาก ตรวจพบว่าหลักฐานการสมัครไม่ตรงกับความเป็ นจริ ง ข้าพเจ้าขอยอมรับในการพิจารณาของคณะกรรมการ ลงชื่อ............................................................ผู้สมัคร (......................................................) วันที.่ ...........เดือน..............................พ.ศ. ................. ลงชื่อ...................................................เจ้ าหน้ าที่รับสมัคร (................................................) วันที.่ ............เดือน................................พ.ศ. .................
บัตรประจําตัวสอบ
บัตรประจําตัวสอบ
ติดรู ปถ่ าย
ติดรู ปถ่ าย
ชื่อผู้สมัคร............................................................................ นามสกุล.............................................................................. เลขทีส่ อบ............................................................................ ห้ องสอบที.่ ................... ชั้น 4 อาคารเรียน 2 วันทีส่ อบ
เดือน เวลา
พ.ศ น.
.
ชื่อผู้สมัคร............................................................................ นามสกุล.............................................................................. เลขทีส่ อบ............................................................................ ห้ องสอบที.่ ................... ชั้ น 4 อาคารเรียน 2 วันทีส่ อบ
เดือน เวลา
พ.ศ น.
........................................................................... ลายเซ็นผู้สมัคร
........................................................................... ลายเซ็นผู้สมัคร
บัตรประจําตัวสอบ
บัตรประจําตัวสอบ
ติดรู ปถ่ าย
ติดรู ปถ่ าย
ชื่อผู้สมัคร............................................................................ นามสกุล.............................................................................. เลขทีส่ อบ............................................................................ ห้ องสอบที.่ ................... ชั้น 4 อาคารเรียน 2 วันทีส่ อบ
เดือน เวลา
พ.ศ น.
........................................................................... ลายเซ็นผู้สมัคร
.
.
ชื่อผู้สมัคร............................................................................ นามสกุล.............................................................................. เลขทีส่ อบ........................................................................... ห้ องสอบที.่ ................... ชั้ น 4 อาคารเรียน 2 วันทีส่ อบ
เดือน เวลา
พ.ศ น.
........................................................................... ลายเซ็นผู้สมัคร
.