checkupreportform

วิทยาลั ยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตนวชิระ รายงานผลการตรวจรางกายของผูมี สิท ธิ์ส อบสัมภาษณ หลัก สูตรประกาศนียบั ตรผูชวยพยาบาล รุนที่ 6 ปงบประมาณ 2557-2558 สวนที่ 1 ผูมีสิทธิ์ เขาสัมภาษณ เป นผู กรอก เขียนที่ .............................................................. วันที่ .......... เดือน ............................. พ.ศ. ..................... ชื่อ(นาย,นาง,นางสาว) ................................................... นามสกุล ..................................... อายุ ............... ป เกิดวันที่ ....... เดือน ......................... พ.ศ. ............. สถานที่เกิด ........................................ จังหวัด ........................... ประวั ติการเจ็บ ปวยของผูมีสิทธิ์ เขาสัมภาษณ เคยไดรับ การผาตัดเกี่ยวกับ  สมอง  หัวใจ  กระดูก  อื่นๆ ระบุ ......................................................... เคยไดรับ อุบัติเหตุหรือเจ็บป วยถึงขั้นเขารัก ษาตัวที่โรงพยาบาล คือ ................................... เมื่อ พ.ศ. ............... ปจจุบันมีโรคประจําตัว และกําลั งรับการรักษา คือ ………...................................................................................... ประวั ติครอบครัว ชื่อบิดา .............................................................. นามสกุล ..................................................อายุ.....................ป  ยังมีชีวิต มีโรคประจําตัว คือ ............................................................................................................  ถึงแกกรรม ดวยสาเหตุ .................................................................................................................... ชื่อมารดา .......................................................... นามสกุล ....................................................อายุ.....................ป  ยังมีชีวิต มีโรคประจําตัว คือ ............................................................................................................  ถึงแกกรรม ดวยสาเหตุ ..................................................................................................................

ขาพเจาขอรับรองว าขอความดังกลาวขางตนเปน ความจริงทุ กประการ หากตรวจพบภายหลังวาไมถู กต อง หรือไมเปน ความจริง ขาพเจายิ นยอมสละสิท ธิ์จ ากการเขารับ การอบรม

ลงชื่อ .................................................................................. (ผูมีสิทธิ์ เขาอบรม)

ลงชื่อ .................................................................... ผูรับรอง (บิดา หรือมารดา หรือผูปกครอง)

สวนที่ 2 แพทย เปน ผู กรอก นายแพทย,แพทยหญิง ........................................................... นามสกุล ...................................................................... สถานที่ปฏิบัติงาน .............................................. อําเภอ/เขต ............................. จังหวัด ................................. เลขที่ ใบอนุญาตประกอบวิชาชี พเวชกรรม ..................... ไดตรวจรางกายของ............................................. แลว ไดผลดังนี้ ผลการตรวจรางกายทั่ว ไป นาหนัก ................ กก.สวนสูง ............... ซ.ม.ความดันโลหิ ต ....................... มม.ปรอท. ชีพจร ................ ครั้ง /นาที ลัก ษณะรู ปราง บุคลิ กภาพ  ปกติ  ผิดปกติ ระบุ ....................................... ลัก ษณะแขนและมือ  ปกติ  ผิดปกติ ระบุ ....................................... ลัก ษณะขาและเทา  ปกติ  ผิดปกติ ระบุ ....................................... กระดู กและกลามเนื้ อ  ปกติ  ผิดปกติ ระบุ ....................................... การออกเสียงพู ด  ปกติ  ผิดปกติ ระบุ ....................................... ลัก ษณะในช องปาก  ปกติ  ผิดปกติ ระบุ ....................................... ลัก ษณะผิว หนัง  ปกติ  ผิดปกติ ระบุ ....................................... โรคเรื้ อน  ไมเปน  เปน ระบุ ....................................... การเคลื่ อนไหวของรางกาย  ปกติ  ผิดปกติ ระบุ ....................................... ระบบประสาท  ปกติ  ผิดปกติ ระบุ ....................................... โรคเทาชาง  ไมเปน  เปน ระบุ ....................................... โรคลมชัก  ไมเปน  เปน ระบุ ...................................... การมองเห็ น (VA) ตาขวา  ปกติ  ผิดปกติ ระบุ ....................................... การมองเห็ น (VA) ตาซ าย  ปกติ  ผิดปกติ ระบุ .......................................

ตาบอดสี (โดยเฉพาะแม สี )

ใบหูแ ละลั กษณะภายนอก ของ หูขวา ใบหูแ ละลั กษณะภายนอก ของ หูซาย การไดยินหูขวา

 ปกติ

การไดยินหู ซาย

 ปกติ

จมูก

 ปกติ

ตอมทอนซิ ล

 ปกติ

ตอมไทรอยด

 ปกติ

ตอมนา เหลือง

 ปกติ

ลัก ษณะทรวงอก

 ปกติ

 ปกติ  ปกติ

โรคจิ ต สุขภาพจิ ต

โรคคนเผื อก

 ไมเปน

การทางานของหัวใจ

 ปกติ

ความผิดปกติอื่น ๆ ที่ตรวจพบ

 ไมเปนอุ ปสรรคตอ การศึกษา  เปนอุปสรรคต อการศึก ษา ระบุ ....................................................................  ผิดปกติ ระบุ .......................................  ผิดปกติ ระบุ .......................................  ผิดปกติ ระบุ .......................................  ผิดปกติ ระบุ .......................................  ผิดปกติ ระบุ .......................................  ผิดปกติ ระบุ .......................................  ผิดปกติ ระบุ .......................................  ผิดปกติ ระบุ .......................................  ผิดปกติ ระบุ .......................................  ไมเปนอุ ปสรรคตอ การศึกษา  เปนอุปสรรคต อการศึก ษา ระบุ ....................................................................  เปน ระบุ .......................................  ผิดปกติ ระบุ ....................................... ระบุ .................................................................................. ..................................................................................

ผลการตรวจทางหองปฏิ บั ติการ (แนบรายงานผลการตรวจทางหองปฏิ บัติการมาดวย) Urine analysis (UA) Albumin  ปกติ  ผิดปกติ ระบุ ...................................................................................

Sugar ปกติ  ผิดปกติ ระบุ ................................................................................... สารเสพติด (มอรฟน , แอมเฟตามีน ,ฯลฯ ตามดุลยพินิจของแพทย )  ปกติ  ผิดปกติ ระบุ ...................................................................................

Complete blood count (CBC) Hemoglobin  ปกติ  ผิดปกติ ระบุ ...................................................................................

Hematocrit  ปกติ  ผิดปกติ ระบุ ...................................................................................

Red blood cell morphology Anisocytosis  ปกติ  ผิดปกติ ระบุ ........................................................................

Poikilocytosis  ปกติ  ผิดปกติ ระบุ ........................................................................

Hypochromia  ปกติ  ผิดปกติ ระบุ ........................................................................

Microcytosis  ปกติ  ผิดปกติ ระบุ ........................................................................

Macrocytosis  ปกติ  ผิดปกติ ระบุ ........................................................................

White blood cell count Neutrophil  ปกติ  ผิดปกติ ระบุ ........................................................................

Basophl  ปกติ  ผิดปกติ ระบุ ........................................................................

Eosinophil  ปกติ  ผิดปกติ ระบุ ........................................................................

Lymphocyte  ปกติ  ผิดปกติ ระบุ ........................................................................

Monocyte  ปกติ  ผิดปกติ ระบุ ........................................................................

Platelets  ปกติ  ผิดปกติ ระบุ ................................................................................... ผลการตรวจทางรัง สีวิทยา Chest X-rays  ปกติ  ผิดปกติ ระบุ ................................................................................... ขาพเจามีความเห็นวา นาย,นาง,นางสาว ..................................................... นามสกุล ….......................................... มีสุขภาพอยู ในประเภท  ปกติ  ผิดปกติ ระบุ ....................................................................................................

(ลงชื่อ ) ............................................................................... (..............................................................) แพทยผูตรวจ

สวนที่ 3 คุณลั กษณะดานสุขภาพของผูมีสิทธ เขาสัมภาษณ จะตองไมเป น ผูทุพพลภาพ และไม เปน โรคประจําตัว ซึ่งเปน อุป สรรคตอ การอบรม ดังนี้ 1. โรคหัวใจที่มีพยาธิสภาพหัวใจ ทั้งชนิ ดเปน มาแตกําเนิด และเปนมาภายหลังจนเปนอุปสรรคตอการอบรม 2. ตาบอดแมแตขางเดียว หรือสายตาไมป กติเ มื่อรักษาโดยใชแวนแลว ยังวัดไดต่ํากวา 6/24 ทั้ง 2 ขางหรือโรคตา อื่นๆ ซึ่งจักษุแ พทยและคณะกรรมการ/คณะอนุ กรรมการตรวจรางกายเห็นวาเปนอุปสรรคตอการเขาอบรม 3. หูหนวก ชนิดที่ไ มสามารถรักษาใหหายขาดได หรือหูตึ งที่ใชเ ครื่องช วยฟง (Hearing aid) แลวการไดยินไมปกติ แมแตขางเดียว หรือโรคหูอื่นๆ ซึ่ งแพทย เฉพาะทางและคณะกรรมการ/คณะอนุกรรมการตรวจรางกายเห็นวาเปน อุปสรรคตอ การเขาอบรม 4. วัณโรคปอดในระยะติ ดตอเรื้ อรัง 5. โรคความดันโลหิตสูง ซึ่ง คณะกรรมการ/คณะอนุกรรมการตรวจรางกายเห็นวามีแนวโน มเกิดอันตรายจาก ความเครียดระหวางอบรม 6. โรคไตที่ไ มสามารถรักษาใหหายขาดได 7. โรคเบาหวานทุกระดับ 8. โรคจิต หรือมีสุขภาพจิตไม สมบูร ณ ซึ่งจิตแพทยค ณะกรรมการ/คณะอนุกรรมการตรวจรางกายเห็น เปนอุปสรรค ตอการอบรม 9. เสพสารเสพติดทุ กชนิด และโรคพิ ษสุราเรื้อรัง 10. โรคคนเผือก 11. โรคและอาการอื่นๆ ที่เปน อุปสรรคต อการปฏิบัติ งานทางการพยาบาลและการสาธารณสุข โดยพิจารณาเปน รายหลักสูตร เชน 11.1. รางกายตองไมผิ ดรูป หรือพิการจนเสียบุ คลิกลัก ษณะ เชน ศีรษะและสวนประกอบของใบหนาผิดรูป แขน ขา มือ หรือเทาผิดรูป ซึ่งคณะกรรมการ/คณะอนุกรรมการตรวจรางกายเห็นวาไม เหมาะสมตอวิชาชี พและ ลักษณะงาน 11.2. กระดูก หรือกลามเนื้อบางสวนมีความพิการที่ มีผลกระทบต อสมรรถภาพการเคลื่ อนไหวของรางกาย เชน เทาปุก อัมพาตหรือ มีกลา มเนื้อลีบ ออนแรง ทาใหเสียบุคลิก ภาพซึ่ง คณะกรรมการ/คณะอนุกรรมการตรวจ รางกายเห็นวาไมเหมาะสมต อวิชาชีพและลัก ษณะงาน 11.3. โรคเรื้อน หรือโรคผิวหนัง ที่ มีความผิดปกติเห็นเดนชัดจนเสีย บุคลิกภาพ 11.4. ตาพิการ หรือมีความผิดปกติ เชน ตาเหลอยางมาก 11.5. ตาบอดสี โดยเฉพาะแม สี หรือสีสําคัญ โดยใหพิจารณาเปนรายหลักสูตรวาเปนอุปสรรคต อการอบรม หรือไม ตามดุลยพินิจของคณะกรรมการ/คณะอนุกรรมการตรวจรางกาย

11.6. โรคเทาชาง 11.7. โรคลมชัก ที่ไ มสามารถควบคุมตัวเองได อันจะกออัน ตรายตอตนเองและผูอื่น หมายเหตุ คณะกรรมการ/คณะอนุกรรมการตรวจรางกายควรประกอบด วย แพทย พยาบาลวิชาชีพ และเจาหนาที่ ในแตละสาขาหลัก สูตรของกระทรวงสาธารณสุข