วิทยาลั ยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตนวชิระ รายงานผลการตรวจรางกายของผูมี สิท ธิ์ส อบสัมภาษณ หลัก สูตรประกาศนียบั ตรผูชวยพยาบาล รุนที่ 6 ปงบประมาณ 2557-2558 สวนที่ 1 ผูมีสิทธิ์ เขาสัมภาษณ เป นผู กรอก เขียนที่ .............................................................. วันที่ .......... เดือน ............................. พ.ศ. ..................... ชื่อ(นาย,นาง,นางสาว) ................................................... นามสกุล ..................................... อายุ ............... ป เกิดวันที่ ....... เดือน ......................... พ.ศ. ............. สถานที่เกิด ........................................ จังหวัด ........................... ประวั ติการเจ็บ ปวยของผูมีสิทธิ์ เขาสัมภาษณ เคยไดรับ การผาตัดเกี่ยวกับ สมอง หัวใจ กระดูก อื่นๆ ระบุ ......................................................... เคยไดรับ อุบัติเหตุหรือเจ็บป วยถึงขั้นเขารัก ษาตัวที่โรงพยาบาล คือ ................................... เมื่อ พ.ศ. ............... ปจจุบันมีโรคประจําตัว และกําลั งรับการรักษา คือ ………...................................................................................... ประวั ติครอบครัว ชื่อบิดา .............................................................. นามสกุล ..................................................อายุ.....................ป ยังมีชีวิต มีโรคประจําตัว คือ ............................................................................................................ ถึงแกกรรม ดวยสาเหตุ .................................................................................................................... ชื่อมารดา .......................................................... นามสกุล ....................................................อายุ.....................ป ยังมีชีวิต มีโรคประจําตัว คือ ............................................................................................................ ถึงแกกรรม ดวยสาเหตุ ..................................................................................................................
ขาพเจาขอรับรองว าขอความดังกลาวขางตนเปน ความจริงทุ กประการ หากตรวจพบภายหลังวาไมถู กต อง หรือไมเปน ความจริง ขาพเจายิ นยอมสละสิท ธิ์จ ากการเขารับ การอบรม
ลงชื่อ .................................................................................. (ผูมีสิทธิ์ เขาอบรม)
ลงชื่อ .................................................................... ผูรับรอง (บิดา หรือมารดา หรือผูปกครอง)
สวนที่ 2 แพทย เปน ผู กรอก นายแพทย,แพทยหญิง ........................................................... นามสกุล ...................................................................... สถานที่ปฏิบัติงาน .............................................. อําเภอ/เขต ............................. จังหวัด ................................. เลขที่ ใบอนุญาตประกอบวิชาชี พเวชกรรม ..................... ไดตรวจรางกายของ............................................. แลว ไดผลดังนี้ ผลการตรวจรางกายทั่ว ไป นาหนัก ................ กก.สวนสูง ............... ซ.ม.ความดันโลหิ ต ....................... มม.ปรอท. ชีพจร ................ ครั้ง /นาที ลัก ษณะรู ปราง บุคลิ กภาพ ปกติ ผิดปกติ ระบุ ....................................... ลัก ษณะแขนและมือ ปกติ ผิดปกติ ระบุ ....................................... ลัก ษณะขาและเทา ปกติ ผิดปกติ ระบุ ....................................... กระดู กและกลามเนื้ อ ปกติ ผิดปกติ ระบุ ....................................... การออกเสียงพู ด ปกติ ผิดปกติ ระบุ ....................................... ลัก ษณะในช องปาก ปกติ ผิดปกติ ระบุ ....................................... ลัก ษณะผิว หนัง ปกติ ผิดปกติ ระบุ ....................................... โรคเรื้ อน ไมเปน เปน ระบุ ....................................... การเคลื่ อนไหวของรางกาย ปกติ ผิดปกติ ระบุ ....................................... ระบบประสาท ปกติ ผิดปกติ ระบุ ....................................... โรคเทาชาง ไมเปน เปน ระบุ ....................................... โรคลมชัก ไมเปน เปน ระบุ ...................................... การมองเห็ น (VA) ตาขวา ปกติ ผิดปกติ ระบุ ....................................... การมองเห็ น (VA) ตาซ าย ปกติ ผิดปกติ ระบุ .......................................
ตาบอดสี (โดยเฉพาะแม สี )
ใบหูแ ละลั กษณะภายนอก ของ หูขวา ใบหูแ ละลั กษณะภายนอก ของ หูซาย การไดยินหูขวา
ปกติ
การไดยินหู ซาย
ปกติ
จมูก
ปกติ
ตอมทอนซิ ล
ปกติ
ตอมไทรอยด
ปกติ
ตอมนา เหลือง
ปกติ
ลัก ษณะทรวงอก
ปกติ
ปกติ ปกติ
โรคจิ ต สุขภาพจิ ต
โรคคนเผื อก
ไมเปน
การทางานของหัวใจ
ปกติ
ความผิดปกติอื่น ๆ ที่ตรวจพบ
ไมเปนอุ ปสรรคตอ การศึกษา เปนอุปสรรคต อการศึก ษา ระบุ .................................................................... ผิดปกติ ระบุ ....................................... ผิดปกติ ระบุ ....................................... ผิดปกติ ระบุ ....................................... ผิดปกติ ระบุ ....................................... ผิดปกติ ระบุ ....................................... ผิดปกติ ระบุ ....................................... ผิดปกติ ระบุ ....................................... ผิดปกติ ระบุ ....................................... ผิดปกติ ระบุ ....................................... ไมเปนอุ ปสรรคตอ การศึกษา เปนอุปสรรคต อการศึก ษา ระบุ .................................................................... เปน ระบุ ....................................... ผิดปกติ ระบุ ....................................... ระบุ .................................................................................. ..................................................................................
ผลการตรวจทางหองปฏิ บั ติการ (แนบรายงานผลการตรวจทางหองปฏิ บัติการมาดวย) Urine analysis (UA) Albumin ปกติ ผิดปกติ ระบุ ................................................................................... Sugar ปกติ ผิดปกติ ระบุ ................................................................................... สารเสพติด (มอรฟน , แอมเฟตามีน ,ฯลฯ ตามดุลยพินิจของแพทย ) ปกติ ผิดปกติ ระบุ ................................................................................... Complete blood count (CBC) Hemoglobin ปกติ ผิดปกติ ระบุ ................................................................................... Hematocrit ปกติ ผิดปกติ ระบุ ................................................................................... Red blood cell morphology Anisocytosis ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................ Poikilocytosis ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................ Hypochromia ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................ Microcytosis ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................ Macrocytosis ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................ White blood cell count Neutrophil ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................ Basophl ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................ Eosinophil ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................ Lymphocyte ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................ Monocyte ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................ Platelets ปกติ ผิดปกติ ระบุ ................................................................................... ผลการตรวจทางรัง สีวิทยา Chest X-rays ปกติ ผิดปกติ ระบุ ................................................................................... ขาพเจามีความเห็นวา นาย,นาง,นางสาว ..................................................... นามสกุล ….......................................... มีสุขภาพอยู ในประเภท ปกติ ผิดปกติ ระบุ ....................................................................................................
(ลงชื่อ ) ............................................................................... (..............................................................) แพทยผูตรวจ
สวนที่ 3 คุณลั กษณะดานสุขภาพของผูมีสิทธ เขาสัมภาษณ จะตองไมเป น ผูทุพพลภาพ และไม เปน โรคประจําตัว ซึ่งเปน อุป สรรคตอ การอบรม ดังนี้ 1. โรคหัวใจที่มีพยาธิสภาพหัวใจ ทั้งชนิ ดเปน มาแตกําเนิด และเปนมาภายหลังจนเปนอุปสรรคตอการอบรม 2. ตาบอดแมแตขางเดียว หรือสายตาไมป กติเ มื่อรักษาโดยใชแวนแลว ยังวัดไดต่ํากวา 6/24 ทั้ง 2 ขางหรือโรคตา อื่นๆ ซึ่งจักษุแ พทยและคณะกรรมการ/คณะอนุ กรรมการตรวจรางกายเห็นวาเปนอุปสรรคตอการเขาอบรม 3. หูหนวก ชนิดที่ไ มสามารถรักษาใหหายขาดได หรือหูตึ งที่ใชเ ครื่องช วยฟง (Hearing aid) แลวการไดยินไมปกติ แมแตขางเดียว หรือโรคหูอื่นๆ ซึ่ งแพทย เฉพาะทางและคณะกรรมการ/คณะอนุกรรมการตรวจรางกายเห็นวาเปน อุปสรรคตอ การเขาอบรม 4. วัณโรคปอดในระยะติ ดตอเรื้ อรัง 5. โรคความดันโลหิตสูง ซึ่ง คณะกรรมการ/คณะอนุกรรมการตรวจรางกายเห็นวามีแนวโน มเกิดอันตรายจาก ความเครียดระหวางอบรม 6. โรคไตที่ไ มสามารถรักษาใหหายขาดได 7. โรคเบาหวานทุกระดับ 8. โรคจิต หรือมีสุขภาพจิตไม สมบูร ณ ซึ่งจิตแพทยค ณะกรรมการ/คณะอนุกรรมการตรวจรางกายเห็น เปนอุปสรรค ตอการอบรม 9. เสพสารเสพติดทุ กชนิด และโรคพิ ษสุราเรื้อรัง 10. โรคคนเผือก 11. โรคและอาการอื่นๆ ที่เปน อุปสรรคต อการปฏิบัติ งานทางการพยาบาลและการสาธารณสุข โดยพิจารณาเปน รายหลักสูตร เชน 11.1. รางกายตองไมผิ ดรูป หรือพิการจนเสียบุ คลิกลัก ษณะ เชน ศีรษะและสวนประกอบของใบหนาผิดรูป แขน ขา มือ หรือเทาผิดรูป ซึ่งคณะกรรมการ/คณะอนุกรรมการตรวจรางกายเห็นวาไม เหมาะสมตอวิชาชี พและ ลักษณะงาน 11.2. กระดูก หรือกลามเนื้อบางสวนมีความพิการที่ มีผลกระทบต อสมรรถภาพการเคลื่ อนไหวของรางกาย เชน เทาปุก อัมพาตหรือ มีกลา มเนื้อลีบ ออนแรง ทาใหเสียบุคลิก ภาพซึ่ง คณะกรรมการ/คณะอนุกรรมการตรวจ รางกายเห็นวาไมเหมาะสมต อวิชาชีพและลัก ษณะงาน 11.3. โรคเรื้อน หรือโรคผิวหนัง ที่ มีความผิดปกติเห็นเดนชัดจนเสีย บุคลิกภาพ 11.4. ตาพิการ หรือมีความผิดปกติ เชน ตาเหลอยางมาก 11.5. ตาบอดสี โดยเฉพาะแม สี หรือสีสําคัญ โดยใหพิจารณาเปนรายหลักสูตรวาเปนอุปสรรคต อการอบรม หรือไม ตามดุลยพินิจของคณะกรรมการ/คณะอนุกรรมการตรวจรางกาย
11.6. โรคเทาชาง 11.7. โรคลมชัก ที่ไ มสามารถควบคุมตัวเองได อันจะกออัน ตรายตอตนเองและผูอื่น หมายเหตุ คณะกรรมการ/คณะอนุกรรมการตรวจรางกายควรประกอบด วย แพทย พยาบาลวิชาชีพ และเจาหนาที่ ในแตละสาขาหลัก สูตรของกระทรวงสาธารณสุข