form_std

ใบสมัครขอรับทุนการศึกษา วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตนวชิระ ปการศึกษา................................ รหัสประจําตัวนิสิต..................................... สําหรับคณะกรรมการทุนฯ  อนุมตั ิให้ทุน ชื่อทุน............................................................................  ไม่ได้รับอนุมตั ิให้ทุน

โปรดกรอกขอมูลใหถูกตองและชัดเจน 1. ชื่อ-สกุล นาย/นางสาว..............................................................................................ชั้นป..............อายุ............ป อาจารยที่ปรึกษา....................................................................................คะแนนเฉลี่ยสะสม.................................... เปนนิสิตในทุนของโรงพยาบาล....................................................................จังหวัด................................................. ที่อยูตามภูมิลําเนาเดิม.............................................................................................................................................. ..............................................................................................โทรศัพทมือถือที่ติดตอได............................................ ที่อยูปจจุบันที่สามารถติดตอไดขณะศึกษา............................................................................................................... ................................................................................................โทรศัพทมือถือที่ติดตอได.........................................

2. ชื่อ-สกุลบิดา.....................................................................................................................................อายุ..........ป อาชีพ.........................................................................................................รายได/ป.........................................บาท ที่อยูของบิดา........................................................................................................................................................... ชื่อ-สกุลมารดา.......................................................................................................................................อายุ.........ป อาชีพ.........................................................................................................รายได/ป.........................................บาท ที่อยูของมารดา......................................................................................................................................................... สถานภาพสมรสของบิดามารดา อยูดวยกัน

บิดามารดาถึงแกกรรม

บิดาถึงแกกรรม

มารดาถึงแกกรรม

หยาราง

บิดาหรือมารดาสมรสใหม

แยกกันอยู เพราะ.............................................

3. มีพี่นองรวมบิดา มารดา เรียงตามลําดับดังนี้ รวมนิสิตผูสมัครดวย ชื่อ-สกุล 1.

2.

3.

4.

5.

ระดับการศึกษา

อาชีพ

สถานประกอบอาชีพ/สถานศึกษา

4. ผูสมัครไดรับเงินคาใชจายเดือนละ...........................บาท จาก บิดา มารดา ผูอุปการะ กยศ. ในกรณีที่ไดรับคาใชจายจากผูอุปการะ ซึ่งไมใชบิดา มารดา ผูอุปการะนั้นเกี่ยวของเปน......................................... อาชีพ............................................โทรศัพท..............................สถานที่ประกอบอาชีพ............................................ ผูอุปการะมีบุตรในอุปการะจํานวน...........................คน ผูสมัครเคยทํางานพิเศษระหวางหยุดภาคเรียน/ขณะเรียน หรือไม

เคย

ไมเคย

ถาเคย ไดรับคาจางเฉลี่ย สัปดาหละ............................บาท หรือเดือนละ.............................บาท ประเภทของงานที่เคยทําและที่ทําอยูในปจจุบัน......................................................................................................

5.ระบุทุนการศึกษาที่เคยไดรับมาแลว ปการศึกษา

ชื่อทุนการศึกษา

มูลคาทุน

1.

2.

3.

6.สุขภาพและโรคประจําตัวของผูสมัคร....................................................................................................................

7. ประสบการณการชวยเหลืองานสวนรวม/ชุมชน/สังคม/หรือที่เขารวม ขณะกําลังศึกษาอยู................................ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8. เหตุผลและความรูสึกที่เขาศึกษาวิชาชีพพยาบาล................................................................................................ ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ ลงชื่อ...........................................................ผูสมัครขอรับทุน (.............................................................) วันที่...........เดือน.................พ.ศ. .............. คํารับรองและความคิดเห็นของอาจารยที่ปรึกษา ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ลงชื่อ.......................................................อาจารยที่ปรึกษา (.............................................................) วันที่...........เดือน................พ.ศ. ................