pn6_1

เลขที่ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์ วชิระ ชุดรับสมัคร เข้ าอบรมหลักสู ตรประกาศนียบัตรผู้ช่วยพยาบาล ปี การศึกษา 2557 *********************************** ประวัติผู้สมัคร

ติดรูปถ่ าย

1. ประวัติส่วนตัว เขียนที่............................................................................... ชื่อผูส้ มัคร (นาย/นาง/นางสาว)..............................................นามสกุล................................................................... เกิดวัน.........เดือน........................พ.ศ. .......... อาย..........ปี สถานภาพ โสด สมรส หย่า สถานที่ทางาน...........................................................................ตาแหน่ง.................................................................. ชื่อบิดา..........................นามสกุล..............................ชื่อมารดา............................นามสกุล...................................... ที่อยูป่ ั จจุบนั บ้านเลขที่....................หมู่............ตรอก/ซอย.................................ถนน............................................. ตาบล/แขวง...............................................อาเภอ/เขต.................................................จังหวัด.................................. รหัสไปรษณี ย.์ ..........................................โทรศัพท์............................................มือถือ........................................... โรคประจาตัว........................................................................................................................................................... ชื่อคู่สมรส...............................................นามสกุลคู่สมรส.........................................จานวนบุตร.....................คน อาชีพคู่สมรส............................................... โทรศัพท์................................รายได้ต่อเดือน..............................บาท สถานที่ทางาน...........................................................................ตาแหน่ง.................................................................. ความสามารถพิเศษ  คอมพิวเตอร์ โปรแกรม.............................................................................................................  ดนตรี .......................................................................................................................................  กีฬา .......................................................................................................................................  อื่นๆ โปรดระบุ............................................................................................................................

2. ประวัติการศึกษา วุฒิการศึกษาสู งสุ ด......................................................สถาบัน.................................................................. คะแนนเฉลี่ยสะสมตลอดหลักสู ตร..........................................วัน/เดือน/ปี ที่สาเร็ จการศึกษา.................................. หลักสู ตรที่ผา่ นการอบรม........................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................

.

3. ทัศนคติ เหตุผลในการสมัครเลือกหลักสู ตรผูช้ ่วยพยาบาล...................................................................................... ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................

4. หลักฐานการสมัคร

      

ผู้สมัครตรวจสอบ 1. ชุดสมัครเข้าอบรม 2. สาเนาใบระเบียนผลการศึกษา หรื อประกาศนียบัตร หรื อ ใบรับรองผลการศึกษาตามหลักสู ตรที่กระทรวงศึกษาธิการรับรอง พร้อมเซ็นรับรองสาเนาถูกต้อง 3. สาเนาหลักฐานการเปลี่ยนชื่อและนามสกุล 4. สาเนาทะเบียนบ้าน 5. สาเนาบัตรประชาชน 6. รู ปถ่ายขนาด 1 นิ้ว จานวน 3 รู ป 7. ค่าสมัคร 200 บาท

เจ้ าหน้ าทีต่ รวจสอบ

      

ข้าพเจ้าขอสมัค รเข้าอบรมหลักสู ตรประกาศนี ยบัตรผูช้ ่ วยพยาบาล ที่ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิ ระ และข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นพร้อมหลักฐานการสมัครเป็ นความจริ งทุกประการ หาก ตรวจพบว่าหลักฐานการสมัครไม่ตรงกับความเป็ นจริ ง ข้าพเจ้าขอยอมรับในการพิจารณาของคณะกรรมการ

ลงชื่อ............................................................ผู้สมัคร (......................................................) วันที.่ ...........เดือน..............................พ.ศ. .................

ลงชื่อ...................................................เจ้ าหน้ าที่รับสมัคร (................................................) วันที.่ ............เดือน................................พ.ศ. .................