เลขที่ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์ วชิระ ชุดรับสมัคร เข้ าอบรมหลักสู ตรประกาศนียบัตรผู้ช่วยพยาบาล ปี การศึกษา 2558 *********************************** ประวัติผู้สมัคร
ติดรูปถ่ าย
1. ประวัติส่วนตัว เขียนที่............................................................................... ชื่อผูส้ มัคร (นาย/นาง/นางสาว)..............................................นามสกุล................................................................... เกิดวัน.........เดือน........................พ.ศ. .......... อายุ..........ปี สถานภาพ โสด สมรส หย่า สถานที่ทางาน...........................................................................ตาแหน่ง.................................................................. ชื่อบิดา..........................นามสกุล..............................ชื่อมารดา............................นามสกุล...................................... ที่อยูป่ ั จจุบนั บ้านเลขที่....................หมู่............ตรอก/ซอย.................................ถนน............................................. ตาบล/แขวง...............................................อาเภอ/เขต.................................................จังหวัด.................................. รหัสไปรษณี ย.์ ..........................................โทรศัพท์............................................มือถือ........................................... โรคประจาตัว........................................................................................................................................................... ชื่อคู่สมรส...............................................นามสกุลคู่สมรส.........................................จานวนบุตร.....................คน อาชีพคู่สมรส............................................... โทรศัพท์................................รายได้ต่อเดือน..............................บาท สถานที่ทางาน...........................................................................ตาแหน่ง.................................................................. ความสามารถพิเศษ คอมพิวเตอร์ โปรแกรม............................................................................................................. ดนตรี ....................................................................................................................................... กีฬา ....................................................................................................................................... อื่นๆ โปรดระบุ............................................................................................................................ 2. ประวัติการศึกษา วุฒิการศึกษาสู งสุ ด......................................................สถาบัน.................................................................. คะแนนเฉลี่ยสะสมตลอดหลักสู ตร..........................................วัน/เดือน/ปี ที่สาเร็ จการศึกษา.................................. หลักสู ตรที่ผา่ นการอบรม........................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................
.
3. ทัศนคติ เหตุผลในการสมัครเลือกหลักสู ตรผูช้ ่วยพยาบาล...................................................................................... ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. 4. หลักฐานการสมัคร
ผู้สมัครตรวจสอบ 1. ชุดสมัครเข้าอบรม 2. สาเนาใบระเบียนผลการศึกษา หรื อประกาศนียบัตร หรื อ ใบรับรองผลการศึกษาตามหลักสู ตรที่กระทรวงศึกษาธิการรับรอง พร้อมเซ็นรับรองสาเนาถูกต้อง 3. สาเนาหลักฐานการเปลี่ยนชื่อและนามสกุล 4. สาเนาทะเบียนบ้าน 5. สาเนาบัตรประชาชน 6. รู ปถ่ายขนาด 1 นิ้ว จานวน 3 รู ป 7. ค่าสมัคร 200 บาท
เจ้ าหน้ าทีต่ รวจสอบ
ข้าพเจ้าขอสมัค รเข้าอบรมหลักสู ตรประกาศนี ยบัตรผูช้ ่ วยพยาบาล ที่ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิ ระ และข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นพร้อมหลักฐานการสมัครเป็ นความจริ งทุกประการ หาก ตรวจพบว่าหลักฐานการสมัครไม่ตรงกับความเป็ นจริ ง ข้าพเจ้าขอยอมรับในการพิจารณาของคณะกรรมการ
ลงชื่ อ............................................................ผู้สมัคร (......................................................) วันที.่ ...........เดือน..............................พ.ศ. .................
ลงชื่ อ...................................................เจ้ าหน้ าที่รับสมัคร (................................................) วันที.่ ............เดือน................................พ.ศ. .................
บัตรประจาตัวสอบ
บัตรประจาตัวสอบ
ติดรูปถ่ าย
ติดรูปถ่ าย
ชื่ อผู้สมัคร............................................................................ นามสกุล.............................................................................. เลขทีส่ อบ............................................................................ ห้ องสอบที.่ ................... ชั้น 4 อาคารเรียน 2 วันทีส่ อบ
เดือน เวลา
พ.ศ น.
.
ชื่ อผู้สมัคร............................................................................ นามสกุล.............................................................................. เลขทีส่ อบ............................................................................ ห้ องสอบที.่ ................... ชั้น 4 อาคารเรียน 2 วันทีส่ อบ
เดือน เวลา
พ.ศ น.
........................................................................... ลายเซ็นผู้สมัคร
........................................................................... ลายเซ็นผู้สมัคร
บัตรประจาตัวสอบ
บัตรประจาตัวสอบ
ติดรูปถ่ าย
ติดรูปถ่ าย
ชื่ อผู้สมัคร............................................................................ นามสกุล.............................................................................. เลขทีส่ อบ............................................................................ ห้ องสอบที.่ ................... ชั้น 4 อาคารเรียน 2 วันทีส่ อบ
เดือน เวลา
พ.ศ น.
........................................................................... ลายเซ็นผู้สมัคร
.
.
ชื่ อผู้สมัคร............................................................................ นามสกุล.............................................................................. เลขทีส่ อบ........................................................................... ห้ องสอบที.่ ................... ชั้น 4 อาคารเรียน 2 วันทีส่ อบ
เดือน เวลา
พ.ศ น.
........................................................................... ลายเซ็นผู้สมัคร
.