รายงานผลการตรวจร่างกายของผู้มีสิทธิ์ สอบสัมภาษณ์ หลักสูตรประกาศนี ยบัตรผูช้ ่วยพยาบาล รุ่นที่ 4 ปี การศึกษา 2555 วิ ทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิ ระ ส่วนที่ 1 ผูม้ ีสิทธิ์ เข้าสัมภาษณ์ เป็ นผูก้ รอก เขียนที่ .............................................................. วันที่ .......... เดือน ............................. พ.ศ. ..................... ชื่อ(นาย,นาง,นางสาว) ............................................... นามสกุล ..................................... อายุ ............... ปี เกิดวันที่ ....... เดือน ......................... พ.ศ. ............. สถานทีเ่ กิด ........................................... จังหวัด ........................... ประวัติการเจ็บป่ วยของผู้มีสิทธิ์ เข้าสัมภาษณ์ เคยได้รบั การผ่าตัดเกีย่ วกับ สมอง หัวใจ กระดูก อื่นๆ ระบุ .................................................... เคยได้รบั อุบตั เิ หตุหรือเจ็บป่วยถึงขัน้ เข้ารักษาตัวทีโ่ รงพยาบาล คือ .............................. เมือ่ พ.ศ. ............... ปจั จุบนั มีโรคประจําตัวและกําลังรับการรักษา คือ ………............................................................................... ประวัติครอบครัว ชื่อบิดา ....................................................... นามสกุล ..................................................อายุ.....................ปี ยังมีชวี ติ มีโรคประจําตัว คือ................................................................................................ ถึงแก่กรรม ด้วยสาเหตุ ...................................................................................................... ชื่อมารดา .................................................. นามสกุล ....................................................อายุ.....................ปี ยังมีชวี ติ มีโรคประจําตัว คือ ..................................................................................................... ถึงแก่กรรม ด้วยสาเหตุ ............................................................................................................
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็ นความจริ งทุกประการ หากตรวจพบภายหลังว่าไม่ ถูกต้อง หรือไม่เป็ นความจริ ง ข้าพเจ้ายิ นยอมสละสิ ทธิ์ จากการเข้ารับการอบรม
ลงชื่อ .................................................................................. (ผูม้ สี ทิ ธิ ์เข้าอบรม)
ลงชื่อ .................................................................... ผูร้ บั รอง (บิดา หรือมารดา หรือผูป้ กครอง)
ส่วนที่ 2 แพทย์เป็ นผู้กรอก นายแพทย์,แพทย์หญิง .............................................. นามสกุล ................................................................. สถานทีป่ ฏิบตั งิ าน .............................................. อําเภอ/เขต .......................... จังหวัด .............................. เลขทีใ่ บอนุ ญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม ..................... ได้ตรวจร่างกายของ....................................... แล้ว ได้ผลดังนี้ ผลการตรวจร่างกายทัวไป ่ น้าหนัก ........... กก.ส่วนสูง ............. ซ.ม.ความดันโลหิต ..................... มม.ปรอท. ชีพจร ............ ครัง้ /นาที ปกติ ผิดปกติ ระบุ ......................... ลักษณะรูปร่าง บุคลิ กภาพ ผิดปกติ ระบุ ......................... ลักษณะแขนและมือ ปกติ ปกติ ผิดปกติ ระบุ ......................... ลักษณะขาและเท้า ผิดปกติ ระบุ ......................... กระดูกและกล้ามเนื้ อ ปกติ ปกติ ผิดปกติ ระบุ ......................... การออกเสียงพูด ผิดปกติ ระบุ ......................... ลักษณะในช่องปาก ปกติ ปกติ ผิดปกติ ระบุ ......................... ลักษณะผิวหนัง ไม่เป็ น เป็ น ระบุ ......................... โรคเรือ้ น ผิดปกติ ระบุ ......................... การเคลื่อนไหวของ ปกติ ร่างกาย ปกติ ผิดปกติ ระบุ ......................... ระบบประสาท ไม่เป็ น เป็ น ระบุ ......................... โรคเท้าช้าง ไม่เป็ น เป็ น ระบุ ......................... โรคลมชัก ผิดปกติ ระบุ ......................... การมองเห็น (VA) ตา ปกติ ขวา ผิดปกติ ระบุ ......................... การมองเห็น (VA) ตา ปกติ ซ้าย ไม่เป็นอุปสรรคต่อการศึกษา ตาบอดสี (โดยเฉพาะแม่สี) เป็นอุปสรรคต่อการศึกษา ระบุ ................................................................ ใบหูและลักษณะ ภายนอกของ หูขวา ใบหูและลักษณะ ภายนอกของ หูซ้าย
ปกติ
ผิดปกติ
ระบุ .........................
ปกติ
ผิดปกติ
ระบุ .........................
การได้ยินหูขวา การได้ยินหูซ้าย จมูก ต่อมทอนซิ ล ต่อมไทรอยด์ ต่อมน้ าเหลือง ลักษณะทรวงอก โรคจิ ต สุขภาพจิ ต
ปกติ ปกติ ปกติ ปกติ ปกติ ปกติ ปกติ
ผิดปกติ ระบุ ......................... ผิดปกติ ระบุ ......................... ผิดปกติ ระบุ ......................... ผิดปกติ ระบุ ......................... ผิดปกติ ระบุ ......................... ผิดปกติ ระบุ ......................... ผิดปกติ ระบุ ......................... ไม่เป็นอุปสรรคต่อการศึกษา เป็นอุปสรรคต่อการศึกษา ระบุ ............................................................... ไม่เป็ น เป็ น ระบุ ........................ โรคคนเผือก ผิดปกติ ระบุ ........................ การทางานของหัวใจ ปกติ ระบุ ความผิดปกติ อื่นๆ ที่ตรวจพบ ........................................................................ ........................................................................ ผลการตรวจทางห้องปฏิ บตั ิ การ (แนบรายงานผลการตรวจทางห้องปฏิ บตั ิ การมาด้วย) Urine analysis (UA) Albumin ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................... Sugar ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................... สารเสพติด (มอร์ฟีน, แอมเฟตามีน,ฯลฯ ตามดุลยพินิจของแพทย์) ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................... Complete blood count (CBC) Hemoglobin ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................... Hematocrit ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................... Red blood cell morphology Anisocytosis ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................ Poikilocytosis ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................ Hypochromia ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................ Microcytosis ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................ Macrocytosis ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................ White blood cell count Neutrophil ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................ Basophl ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................ Eosinophil ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................
Lymphocyte ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................ Monocyte ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................ Platelets ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................ ผลการตรวจทางรังสีวิทยา Chest X-rays ปกติ ผิดปกติ ระบุ ....................................................................... ข้าพเจ้ามีความเห็นว่า นาย,นาง,นางสาว .................................... นามสกุล ….......................................... มีสุขภาพอยูใ่ นประเภท ปกติ ผิดปกติ ระบุ ....................................................................................
(ลงชื่อ) ............................................................................... (..............................................................) แพทย์ผตู้ รวจ
ส่วนที่ 3 คุณลักษณะด้านสุขภาพของผู้มีสิทธ์เข้าสัมภาษณ์ จะต้ องไม่เป็ นผูท้ ุพพลภาพ และไม่เป็ นโรค ประจําตัว ซึ่งเป็ นอุปสรรคต่อการอบรม ดังนี้ 1. โรคหัวใจทีม่ พี ยาธิสภาพหัวใจ ทัง้ ชนิดเป็ นมาแต่กําเนิดและเป็ นมาภายหลังจนเป็นอุปสรรคต่อการอบรม 2. ตาบอดแม้แต่ขา้ งเดียว หรือสายตาไม่ปกติเมือ่ รักษาโดยใช้แว่นแล้ว ยังวัดได้ต่ากว่า 6/24 ทัง้ 2 ข้างหรือ โรคตาอื่นๆ ซึง่ จักษุแพทย์และคณะกรรมการ/คณะอนุกรรมการตรวจร่างกายเห็นว่าเป็ นอุปสรรคต่อการเข้า อบรม 3. หูหนวก ชนิดทีไ่ ม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ หรือหูตงึ ทีใ่ ช้เครือ่ งช่วยฟงั (Hearing aid) แล้วการได้ยนิ ไม่ ปกติ แม้แต่ขา้ งเดียว หรือโรคหูอ่นื ๆ ซึง่ แพทย์เฉพาะทางและคณะกรรมการ/คณะอนุกรรมการตรวจร่างกาย เห็นว่าเป็ นอุปสรรคต่อการเข้าอบรม 4. วัณโรคปอดในระยะติดต่อเรือ้ รัง 5. โรคความดันโลหิตสูง ซึง่ คณะกรรมการ/คณะอนุกรรมการตรวจร่างกายเห็นว่ามีแนวโน้มเกิดอันตรายจาก ความเครียดระหว่างอบรม 6. โรคไตทีไ่ ม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ 7. โรคเบาหวานทุกระดับ 8. โรคจิต หรือมีสุขภาพจิตไม่สมบูรณ์ ซึง่ จิตแพทย์คณะกรรมการ/คณะอนุกรรมการตรวจร่างกายเห็นเป็ น อุปสรรคต่อการอบรม 9. เสพสารเสพติดทุกชนิด และโรคพิษสุราเรือ้ รัง 10. โรคคนเผือก 11. โรคและอาการอื่นๆ ทีเ่ ป็ นอุปสรรคต่อการปฏิบตั งิ านทางการพยาบาลและการสาธารณสุข โดยพิจารณา เป็ น รายหลักสูตร เช่น 11.1. ร่างกายต้องไม่ผดิ รูป หรือพิการจนเสียบุคลิกลักษณะ เช่น ศีรษะและส่วนประกอบของใบหน้า ผิดรูป แขน ขา มือ หรือเท้าผิดรูป ซึง่ คณะกรรมการ/คณะอนุกรรมการตรวจร่างกายเห็นว่าไม่เหมาะสมต่อ วิชาชีพและลักษณะงาน 11.2. กระดูก หรือกล้ามเนื้อบางส่วนมีความพิการทีม่ ผี ลกระทบต่อสมรรถภาพการเคลื่อนไหวของ ร่างกาย เช่น เท้าปุก อัมพาตหรือมีกล้ามเนื้อลีบ อ่อนแรง ทาให้เสียบุคลิกภาพซึง่ คณะกรรมการ/ คณะอนุกรรมการตรวจร่างกายเห็นว่าไม่เหมาะสมต่อวิชาชีพและลักษณะงาน 11.3. โรคเรือ้ น หรือโรคผิวหนัง ทีม่ คี วามผิดปกติเห็นเด่นชัดจนเสียบุคลิกภาพ 11.4. ตาพิการ หรือมีความผิดปกติ เช่น ตาเหล่อย่างมาก 11.5. ตาบอดสี โดยเฉพาะแม่ส ี หรือสีสาํ คัญ โดยให้พจิ ารณาเป็นรายหลักสูตรว่าเป็นอุปสรรคต่อการ อบรมหรือไม่ ตามดุลยพินิจของคณะกรรมการ/คณะอนุ กรรมการตรวจร่างกาย
11.6. โรคเท้าช้าง 11.7. โรคลมชัก ทีไ่ ม่สามารถควบคุมตัวเองได้ อันจะก่ออันตรายต่อตนเองและผูอ้ ่นื หมายเหตุ คณะกรรมการ/คณะอนุ กรรมการตรวจร่างกายควรประกอบด้วย แพทย์ พยาบาลวิชาชีพ และ เจ้าหน้าทีใ่ นแต่ละสาขาหลักสูตรของกระทรวงสาธารณสุข