pnformchek

รายงานผลการตรวจร่างกายของผู้มีสิทธิ์ สอบสัมภาษณ์ หลักสูตรประกาศนี ยบัตรผูช้ ่วยพยาบาล รุ่นที่ 4 ปี การศึกษา 2555 วิ ทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิ ระ ส่วนที่ 1 ผูม้ ีสิทธิ์ เข้าสัมภาษณ์ เป็ นผูก้ รอก เขียนที่ .............................................................. วันที่ .......... เดือน ............................. พ.ศ. ..................... ชื่อ(นาย,นาง,นางสาว) ............................................... นามสกุล ..................................... อายุ ............... ปี เกิดวันที่ ....... เดือน ......................... พ.ศ. ............. สถานทีเ่ กิด ........................................... จังหวัด ........................... ประวัติการเจ็บป่ วยของผู้มีสิทธิ์ เข้าสัมภาษณ์ เคยได้รบั การผ่าตัดเกีย่ วกับ สมอง หัวใจ กระดูก อื่นๆ ระบุ .................................................... เคยได้รบั อุบตั เิ หตุหรือเจ็บป่วยถึงขัน้ เข้ารักษาตัวทีโ่ รงพยาบาล คือ .............................. เมือ่ พ.ศ. ............... ปจั จุบนั มีโรคประจําตัวและกําลังรับการรักษา คือ ………............................................................................... ประวัติครอบครัว ชื่อบิดา ....................................................... นามสกุล ..................................................อายุ.....................ปี ยังมีชวี ติ มีโรคประจําตัว คือ................................................................................................ ถึงแก่กรรม ด้วยสาเหตุ ...................................................................................................... ชื่อมารดา .................................................. นามสกุล ....................................................อายุ.....................ปี ยังมีชวี ติ มีโรคประจําตัว คือ ..................................................................................................... ถึงแก่กรรม ด้วยสาเหตุ ............................................................................................................

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็ นความจริ งทุกประการ หากตรวจพบภายหลังว่าไม่ ถูกต้อง หรือไม่เป็ นความจริ ง ข้าพเจ้ายิ นยอมสละสิ ทธิ์ จากการเข้ารับการอบรม

ลงชื่อ .................................................................................. (ผูม้ สี ทิ ธิ ์เข้าอบรม)

ลงชื่อ .................................................................... ผูร้ บั รอง (บิดา หรือมารดา หรือผูป้ กครอง)

ส่วนที่ 2 แพทย์เป็ นผู้กรอก นายแพทย์,แพทย์หญิง .............................................. นามสกุล ................................................................. สถานทีป่ ฏิบตั งิ าน .............................................. อําเภอ/เขต .......................... จังหวัด .............................. เลขทีใ่ บอนุ ญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม ..................... ได้ตรวจร่างกายของ....................................... แล้ว ได้ผลดังนี้ ผลการตรวจร่างกายทัวไป ่ น้าหนัก ........... กก.ส่วนสูง ............. ซ.ม.ความดันโลหิต ..................... มม.ปรอท. ชีพจร ............ ครัง้ /นาที ปกติ ผิดปกติ ระบุ ......................... ลักษณะรูปร่าง บุคลิ กภาพ ผิดปกติ ระบุ ......................... ลักษณะแขนและมือ ปกติ ปกติ ผิดปกติ ระบุ ......................... ลักษณะขาและเท้า ผิดปกติ ระบุ ......................... กระดูกและกล้ามเนื้ อ ปกติ ปกติ ผิดปกติ ระบุ ......................... การออกเสียงพูด ผิดปกติ ระบุ ......................... ลักษณะในช่องปาก ปกติ ปกติ ผิดปกติ ระบุ ......................... ลักษณะผิวหนัง ไม่เป็ น เป็ น ระบุ ......................... โรคเรือ้ น ผิดปกติ ระบุ ......................... การเคลื่อนไหวของ ปกติ ร่างกาย ปกติ ผิดปกติ ระบุ ......................... ระบบประสาท ไม่เป็ น เป็ น ระบุ ......................... โรคเท้าช้าง ไม่เป็ น เป็ น ระบุ ......................... โรคลมชัก ผิดปกติ ระบุ ......................... การมองเห็น (VA) ตา ปกติ ขวา ผิดปกติ ระบุ ......................... การมองเห็น (VA) ตา ปกติ ซ้าย ไม่เป็นอุปสรรคต่อการศึกษา ตาบอดสี (โดยเฉพาะแม่สี) เป็นอุปสรรคต่อการศึกษา ระบุ ................................................................ ใบหูและลักษณะ ภายนอกของ หูขวา ใบหูและลักษณะ ภายนอกของ หูซ้าย

ปกติ

ผิดปกติ

ระบุ .........................

ปกติ

ผิดปกติ

ระบุ .........................

การได้ยินหูขวา การได้ยินหูซ้าย จมูก ต่อมทอนซิ ล ต่อมไทรอยด์ ต่อมน้ าเหลือง ลักษณะทรวงอก โรคจิ ต สุขภาพจิ ต

ปกติ ปกติ ปกติ ปกติ ปกติ ปกติ ปกติ

ผิดปกติ ระบุ ......................... ผิดปกติ ระบุ ......................... ผิดปกติ ระบุ ......................... ผิดปกติ ระบุ ......................... ผิดปกติ ระบุ ......................... ผิดปกติ ระบุ ......................... ผิดปกติ ระบุ ......................... ไม่เป็นอุปสรรคต่อการศึกษา เป็นอุปสรรคต่อการศึกษา ระบุ ............................................................... ไม่เป็ น เป็ น ระบุ ........................ โรคคนเผือก ผิดปกติ ระบุ ........................ การทางานของหัวใจ ปกติ ระบุ ความผิดปกติ อื่นๆ ที่ตรวจพบ ........................................................................ ........................................................................ ผลการตรวจทางห้องปฏิ บตั ิ การ (แนบรายงานผลการตรวจทางห้องปฏิ บตั ิ การมาด้วย) Urine analysis (UA) Albumin ปกติ ผิดปกติ ระบุ ...........................................................................

Sugar ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................... สารเสพติด (มอร์ฟีน, แอมเฟตามีน,ฯลฯ ตามดุลยพินิจของแพทย์) ปกติ ผิดปกติ ระบุ ...........................................................................

Complete blood count (CBC) Hemoglobin ปกติ ผิดปกติ ระบุ ...........................................................................

Hematocrit ปกติ ผิดปกติ ระบุ ...........................................................................

Red blood cell morphology Anisocytosis ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................

Poikilocytosis ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................

Hypochromia ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................

Microcytosis ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................

Macrocytosis ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................

White blood cell count Neutrophil ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................

Basophl ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................

Eosinophil ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................

Lymphocyte ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................

Monocyte ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................

Platelets ปกติ ผิดปกติ ระบุ ........................................................................ ผลการตรวจทางรังสีวิทยา Chest X-rays ปกติ ผิดปกติ ระบุ ....................................................................... ข้าพเจ้ามีความเห็นว่า นาย,นาง,นางสาว .................................... นามสกุล ….......................................... มีสุขภาพอยูใ่ นประเภท ปกติ ผิดปกติ ระบุ ....................................................................................

(ลงชื่อ) ............................................................................... (..............................................................) แพทย์ผตู้ รวจ

ส่วนที่ 3 คุณลักษณะด้านสุขภาพของผู้มีสิทธ์เข้าสัมภาษณ์ จะต้ องไม่เป็ นผูท้ ุพพลภาพ และไม่เป็ นโรค ประจําตัว ซึ่งเป็ นอุปสรรคต่อการอบรม ดังนี้ 1. โรคหัวใจทีม่ พี ยาธิสภาพหัวใจ ทัง้ ชนิดเป็ นมาแต่กําเนิดและเป็ นมาภายหลังจนเป็นอุปสรรคต่อการอบรม 2. ตาบอดแม้แต่ขา้ งเดียว หรือสายตาไม่ปกติเมือ่ รักษาโดยใช้แว่นแล้ว ยังวัดได้ต่ากว่า 6/24 ทัง้ 2 ข้างหรือ โรคตาอื่นๆ ซึง่ จักษุแพทย์และคณะกรรมการ/คณะอนุกรรมการตรวจร่างกายเห็นว่าเป็ นอุปสรรคต่อการเข้า อบรม 3. หูหนวก ชนิดทีไ่ ม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ หรือหูตงึ ทีใ่ ช้เครือ่ งช่วยฟงั (Hearing aid) แล้วการได้ยนิ ไม่ ปกติ แม้แต่ขา้ งเดียว หรือโรคหูอ่นื ๆ ซึง่ แพทย์เฉพาะทางและคณะกรรมการ/คณะอนุกรรมการตรวจร่างกาย เห็นว่าเป็ นอุปสรรคต่อการเข้าอบรม 4. วัณโรคปอดในระยะติดต่อเรือ้ รัง 5. โรคความดันโลหิตสูง ซึง่ คณะกรรมการ/คณะอนุกรรมการตรวจร่างกายเห็นว่ามีแนวโน้มเกิดอันตรายจาก ความเครียดระหว่างอบรม 6. โรคไตทีไ่ ม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ 7. โรคเบาหวานทุกระดับ 8. โรคจิต หรือมีสุขภาพจิตไม่สมบูรณ์ ซึง่ จิตแพทย์คณะกรรมการ/คณะอนุกรรมการตรวจร่างกายเห็นเป็ น อุปสรรคต่อการอบรม 9. เสพสารเสพติดทุกชนิด และโรคพิษสุราเรือ้ รัง 10. โรคคนเผือก 11. โรคและอาการอื่นๆ ทีเ่ ป็ นอุปสรรคต่อการปฏิบตั งิ านทางการพยาบาลและการสาธารณสุข โดยพิจารณา เป็ น รายหลักสูตร เช่น 11.1. ร่างกายต้องไม่ผดิ รูป หรือพิการจนเสียบุคลิกลักษณะ เช่น ศีรษะและส่วนประกอบของใบหน้า ผิดรูป แขน ขา มือ หรือเท้าผิดรูป ซึง่ คณะกรรมการ/คณะอนุกรรมการตรวจร่างกายเห็นว่าไม่เหมาะสมต่อ วิชาชีพและลักษณะงาน 11.2. กระดูก หรือกล้ามเนื้อบางส่วนมีความพิการทีม่ ผี ลกระทบต่อสมรรถภาพการเคลื่อนไหวของ ร่างกาย เช่น เท้าปุก อัมพาตหรือมีกล้ามเนื้อลีบ อ่อนแรง ทาให้เสียบุคลิกภาพซึง่ คณะกรรมการ/ คณะอนุกรรมการตรวจร่างกายเห็นว่าไม่เหมาะสมต่อวิชาชีพและลักษณะงาน 11.3. โรคเรือ้ น หรือโรคผิวหนัง ทีม่ คี วามผิดปกติเห็นเด่นชัดจนเสียบุคลิกภาพ 11.4. ตาพิการ หรือมีความผิดปกติ เช่น ตาเหล่อย่างมาก 11.5. ตาบอดสี โดยเฉพาะแม่ส ี หรือสีสาํ คัญ โดยให้พจิ ารณาเป็นรายหลักสูตรว่าเป็นอุปสรรคต่อการ อบรมหรือไม่ ตามดุลยพินิจของคณะกรรมการ/คณะอนุ กรรมการตรวจร่างกาย

11.6. โรคเท้าช้าง 11.7. โรคลมชัก ทีไ่ ม่สามารถควบคุมตัวเองได้ อันจะก่ออันตรายต่อตนเองและผูอ้ ่นื หมายเหตุ คณะกรรมการ/คณะอนุ กรรมการตรวจร่างกายควรประกอบด้วย แพทย์ พยาบาลวิชาชีพ และ เจ้าหน้าทีใ่ นแต่ละสาขาหลักสูตรของกระทรวงสาธารณสุข